Notas Gine Enarm

Dismenorrea  Primaria  Secundaria o Endometriosis  Laparoscopia gold standard en dolor crónico  Tx o Aines o ACO o Vitamina E  Primaria aines revaloras en 3 meses Notas gine enarm MIOMAS    Tumoración musculo liso  5TA DECADA DE LA VIDA  35 a 45 años  mayores de 35 realizar biopsia para descartar malignidad  vigilancia a las q se realicen miomecomia cada 6 y 12 meses con USG  tacto bimanual detecta miomas de 3 o más cms  clasificación tamaño o 3 menores o 3-5 mediano o mayor de 5 grande elemento  localización o submucosos  afecta infertilidad sobretodos los del fondo uterino  sangrado o intramurales  sangrados  fertilidad afectada en menor cantidad o subserosos  NO PRODUCEN SANGRADO  No afectan fertilidad  Factores de riesgo o Menarca temprana o Exposición prolongada a estrógeno  Signos y síntomas o 1 metrorragia o 2 dolor abd o 3 dismenorrea  degeneración  durante el embarzo es más común que courra degeneración roja

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leiomiosarcoma o 5ta década

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tratamiento en miomatosis o GnRh  No más de 6 nmeses o Antagonistas de estrógenos o Medroxi  Permeno y solo para sangrados o Danazol o Cx  Abierta  Laparo abdo via de eleccion  Histerescopica  Miomectomia submucosas se puede hacer por via histeroscopica  10% tx adicional SINTOMAS PARA EXCERESIS DE MIOMAS  submucosos: sangrado, dolor, infertilidad  subseroso: mioma grande con tendencia a ser pediculado ESPERAR 1 AÑO DESPUES DE MIOMECTOMIA PARA EMBARAZO, siempre indicar AO posterior a una miomectomia ENDOMETRIOSIS  Riesgo o hiperestrogenismo o Aumenta si sus familiares hayan tenido o tengan endometriosis  Epidemiologia o 7-10% o Dolor o Infertilidad o dispareunia  Etiologia o Teorías 1. Menstruación retrograda es la más difundida: CADA CICLO MENSTRUAL hay una parte minima que se vierte al interior de cavidad pélvica (regurgitación)  La sangre va acompañada de cels endometriales que tienen alta afinidad de implantarse sobre todo en peritoneo que tiene buen acantidad de irrigación, al implantarse empiezan a crecer

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2. Metaplasia celómica: transformaciones patológicas inducidas por inflamcion o endocrino 3. Diseminación hematógena 4. Linfática Fisiopatología o Hormonal o Inmunológico  Disminuyen NK  Expuestas a los antígenos propios del endometrio, al implantarse células ocurre fenómeno de antieno anticuerpo  Al no reconocer a estos antígenos las células no serán destruidas y habrá proliferación endometrial ectópica Tipos de lesiones o Primarias  Rojiza  Papulas y vesículas crecen de tamaño, acumulan material hemorrágico o Avanzada  Cambian de color o Añejas  Cicatrizal  Disminuye respuesta a hormonas o Entre más metabólicas sean más rojas y amarillas serán Infertilidad 2 causas o Tubarico o Inmunológico Clasificacion o Solo durante el operatorio 1. Minima a. 1-5 2. Leve a. 6-15 3. Moderada a. 16-20 4. Severa a. >40 TX o Aines para dismenorrea y dolor pélvico si no responde envio a 2ndo nivel o ACO primera línea en dolor pélvico asociado a endometriosis o Análogos GNRH o Progestágenos o danazol

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DX HISTOPATOLOGICO

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Se recomienda USG vaginal inicial en sospecha de endometriosis  Triada clásica: dismenorrea, dispareunia, infertilidad  Localización más frecuente ovario  Laparoscopia elección  Adenomiosis es en utero posterior más frecuente  Dismenorrea secundaria más común en adolescentes  Ca 125 puede estar elevado  Recurrencia de dolor post ablación es en 2 años  Sitio mas frecuente d recurrecias es el intestino ADENOMIOSIS  Glándulas sin estroma diseminada en el MIOMETRIO  Pared posterior usualmente  La histerectomía es la resolución definitiva  USG en tormenta de nieve  Tx Qx histerectomía total abdominal  Dx GOLD es el USG marca pauta para decisión Qx CERVICOVAGINITIS  Garnderela más frecuente, candida la que más da síntomas  VAGINOSIS es por bacterias solamente o Metronidazol tx de elección para vaginosis, clinda para alérgicas  Clamidia o Doxiciclina 100 mgs vo c/12 x 15 dias o Dar tb Ceftria DU  Myco y ureaplasma o Descartar mycoplasma en px estirilidad ENFERMEDADES TRANSMISION SEXUAL Gonorrea  Relación con VIH  Facilita su infección  Sitio más frecuente CUELLO UTERINO  PUEDEN AFECTAR BARTHOLIN Y GLANDULAS D SKENE  Ceftria gold standard  Cefalosporinas d 3 gen son terapia d primera línea  Combinar con azitro y/o doxiciclina  Embarazo o Ceftria y azitro  Complicaxion en mujer salpingitis

SIFILIS  Incubación 2 a 6 semanas aparece lesión  VDRL 1:8 positiva para sífilis  Pruebas serológicas se vuelven reactivas 1 a 4 semanas después de q aparece el chancro  Secundaria 2 a 6 semanas despeus de que se quita el chancro  Cuello uterino y labios  Adenopatías bilaterales no dolorosas  Secundaria o Maculas tronco y proximal d miembros  Tx o Primaria penicilina s es alérgico doxicilina o Doxi x 2 semanas Chancroide  Azitro  Empiea comp papula doble borde de pertges  Adenopatía dolorosa multiples forma de corona chancro de Nisbet  En gram se ve banco d peces  Cultivo standard d oro VAGINITIS ATROFICA  ADELGAZAMIENTO DE LA PARED VAGINAL Todos los tips de la dermatisis 3 edad, es a base de esteroides y estrógenos NORMA OFICIAL CERVICOVAGINITIS  Candidiasis o Itraconazol 200 mg vo c 12 hrs x 1 dia o Fluconazol 150 mgs vo c 24 hrs dosis única o Clotrimazol 100 mgs 2 tabs intravaginal  Vaginosis metronidazol 500 mg vo c 12 hrs x 7 dias o Clindamicina 300 mg 1 cap c 12 hrs x 7 dias o Metronidazol 2 gr vo dU o CLINDA CREMA 2% APLICADO 5 G INTRAVAGINAL X 7 NOCHES  Tricomona o Metronidazol 2 gr vo oral dosis unoica o Metronidazol tabs 500 mg vo c 12 hrs x 7 dias  Gonorrea o cefalosporina o qunolona  ceftria 125 mg im dosis única  ciprofloxacino 500 mg vo dosis única

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ofloxacino 400 mg vo en dosos única agregando azitromicina 1 g dosis única más doxiciclina 100 mg vo cada 12 hrs x 7 dias o cefixime 400 mg

clamidia doxicilina 100 mg vo c 12 hrs x 7 dias en no embarazadas myco o ureoplasma  azitro 1 g dosis uica  doxi 100 mg vo c 12 hrs x 7 dias  eritro 500 mg vo c 6 hrs x 7 dias  oflox 300 c 12 x 7 dias  levo 500 mg vo c 24 hrs x 7 dias erpes genital o Aciclovir 400 mg vo 3 veces al dia x 7 dias x 10 dias o Aciclovir 200 mg vo 5 veces al dia x 7 a 10 dias o Famciclovir 250 mg 3 vece sal dia x 7 a 10 diuas o Fase recurrente  Aciclovir embarazo 200 mg vo c 6 hrs 

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CLIMATERIO  MENOPAUSIA o Perido de 1 año de amenorrea  MENOPAUSIA Temprana o Antes de lso 40 años  POSMENOPAUSIA o 2 AÑOS  peri menopausia o patrón alterado de función ovárico o aumenta FSH  Arriba de 25 ui/l fsh  Pedir o Citología cervical o Perfil d lípidos o Gluocosa sérica o Mastografía o Usg o Ego o Tsh o Densitometría  TX o Hormonal  Disminuye síntomas vasomotores o Peri y transición  Combinados o Pos menopoausia

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 Continuo combinado o Utilizar progestágeno 12 a 14 dias Terapia tópica solo cuando es urogenital Riesgo TH o CA mama o Tromboembolismos o EVC TH combinada valorar 3 a 5 años riesgo de ca mamario Tx no hormonal o Desvenlafaxina para vasomotores inhibe recaptura de norepi y seroto

MENOPAUSIA Pre menopausia aumenta FSH y Lh se mantiene igual En la menopausia el estradiol baja y el principal estrógeno es estrona Según el STRAW Transicion temprana  Ciclo que se prolonga más de 7 dias o más en paarecer Transicion tardia  Más de 2 ciclos Manfestaciones  Vasomotoras  Urogenital o Disminuye distensibilidad de vagina TERAPIA HORMONAL Cíclicos Cíclico combinado Continuo cíclico Prolongados Continuo combinado Sin utero  Estrógenos solamente o aumenta triglicéridos Baja   

de libido Estrógeno con andrógeno Que no responden bien a TRH ordinaria NO USAR POR MÁS DE 6 MESES

 TIBOLONA par avasomotores posmenopáusicos y baja d libido Trimegestona progestina recomendada cuando la TH causa mucho sangrado Combinada usarse solo 3 años simple hasta 7 años METODO DE PLANIFICACION Temporales o definitivos Naturales  Ogino o Temperatura  Billings o Moco filante ACO  Monofásicos o triclicos  Alteran diversas funciones hormonales, alteran motilidad tubarica  Primera elección monofásicos o Etinilestradiol con un gestageno  Contraindicaciones o Hormono dependientes o Sangrados uterinos desconocido o Problemas trombitocos Progestina e la lactancia Seguimiento  Diu a las 3 y 6 semanas  Medroxi depot cada 12 semanas  Testo cada 8

DISPLASIA CERVICAL  Bethesda reporta o Escamosas o Glandulares  Cáncer escamoso es el más frecuente 95%  METODOS ANTICONCEPTIVOS Reversibles  Permanente  No permanentes

irreversibles MAMA  Microcalcificaciones primer dato en mamografía  Pronostico más importante ganglionar  Lobulillar metástasis peritoneo intestinales  Tamoxifeno perimenopasuicas hasta x 5 años  Antraciclinas adriiamicina+ taxanos  Radioterapia esperar 2 semanas post quirúrgicas no más de 16  2 a 10 mm márgenes  5 cm y >4 ganglios radioterapia  epirrubicina menos cardiotoxico  trastazumab en >1 para her2  quimio neoayduvante IIb a IIIC  examen clínico 20 a 39 años mal pronostico  más de 2 cms  ganglios  receptores negativos TX 

cx conservadora o siempre acompñada de radioterapi  quimio o factores de riesgo  tumor mayor de 2 cms  premenopausica  her2  gnglios  tamoxifeno o protector oseo o inconveniente  patología endometrial  efectos tromboticos  inhibidores de aromatasa o no afectan endometrio o FRACTURAS PATOLOGICAS fibroadenoma 15-35 años mamografía palomita d maíz vaginitis

cultivo diamond para tricomona tx VB metronidazol 500 mg vo c 24 hrs x 7 dias / metro 2 g vo DU o clinda tópica 1 vez al dia x 7 dias o clinda 300 mg VO c 12 hrs x 7 dias EIP Laparoscopia standard d oro Amikacina con penicilinas o cefalosporinas para EIP

CANCER FIGO APLICA PARA CUALQUIER GINECOLOGICO Estadio 1 esta localizado en el órgano EN CUALQUIER ESTADIO 2 esta propagado a otro órgano genital Estadio 3 organos extragenitales pero en la pelvis Estadio 4 metastasis Todos los 1 a g 1 Son candidatos a conservador Cáncer de ovario propaga sanguínea Cnacer de cérvix y endometrio LINFATICA Adyuvancia en ovario es quimio Adyugancai en endometrio y cérvix es la radioterapia

OBSTETRICIA

No se debe de usar técnica hormonal o radiológica Dx y control prenatal va encaminado en encontrar el riesgo obstétrico, antes de los 16 años y después de los 35 es alto riesgo En medio rural, síntomas (ausencia de menstruación y la característica es 90 dias 12 semanas o 3 ciclos) presencia d nausea, congestion mamaria, percepción de movimientos fetales, irritablidad aparato urinario Signos aumento temperatura, eritema palmar, mascara del embarzo, línea morena abdomen, obscurecmiento pezones, aparición estrías

Signos d probablidad aumento tamaño uterino, aparición de contracciones de braxton HICKS (SEMANA 28) Los cambios en aparato genital SIGNO DE CHADWICK (COLORACION VIOLACEA), GOODELL (REBNLANDCECIMIENTO Y ENDURECIMIENTO DEL CERVIX) PULSO DE OSSIANDER PARED POSTERIOR DE VAGINA E SIENTEN PULSASIONES SIGNO DE LADIN (REBLANDECIMIENTO LINEA MEDIA UTERO CERVIX) SIGNO DE HEGAR ( REBLANDECIMIENTO DEL CERVIX) MC DONAL FLEXIBILIDAD DEL UTERO PISCACEK (CRECIMIENTO IRREGULAR DEL UTERO uno de ambos cuernos crece) Signo de noble y budín Prueba de orina Detecta fracción bETA HCG , El rango de deteccinn es de 5-50 La hCG se detecta 1 semana posterior a la concepción MANIFESTACIONES DE CERTEZA Incluyen 1. auscultación FCF a. dopller 12 b. pinard 18-20 sdg 2. palpación de partes fetales a. movimientos fetales pueden palparse cuando esta entre la 18-20 b. maniobra de leopold i. primer manibora 1. parte del feto ocupa fondo uterino ii. segunda maniobra 1. situacion del producto (longitudinal y transversa) iii. tercera 1. polo se a avocado a la pelvis presentacion a. cefálica o pélvica iv. actitud 1. relación de partes fetales entre si a. libremente escogida 3. descubrir partes fetales mediante placa de rayos X o USG a. todo lo que sea en obstetricia el método de elección el USG b. 5-6 actividad cardiaca c. 7-8 semanas movimiento de extremitdades d. dedos 9 y 10 embarazo normal 280 dias 40 Semanas después de ultima regal primer dia de ultima menstruación

266 o 38 semanas muerte fetal  perdida de la actitud del producto  ausencia de latidos cardiacos  cabalgamiento de huesos del cráneo  gas en cavidades lleva o + de 72 hrs o flictenas genrealmente aparecen apartir de 24 hrs Parametros clínicos  longitud fetal  fondo uterino  movimientos fetales  FCF o Doppler 12 SDG o Pinard 18-20 sdg PARA ESTABLECER DX DE EMBARAZO, no utilizar estudios radiológicos ni admkinistrar medicamentos hormonales CUIDADOS PRENATALES Objetivo primordial IDENTIFICAR RIESGO OBSTETRICO Examen pélvico  Detemrinar constitución tejidos blandos pélvicos  Determinar constitución de pelvis  Tipos de pelvis 4 tipos o Ginecoide 45-50% o Platipeloide o Androide GLICEMIA 24-28 SDG por el pico máximo de la Quad screen (marcadores genéticos hCG, estriol, AFP, inhibina)  Para detectar down Si se  Si se 

quiere corroborar Semana 9 y 13 biopsia vellosidades uqiere confirmar cariotipo mediante amniocentesis Semana 15 y 20 sdg

USG OBSTETRICO Solo se recomienda entre la 24 y 26 sdg A que edad gestacional debemos de iniciar el control prenatal  A la semana 12  Minimo 5 consultas  24 32 y 36 USG los usg de primer trimestre son los mas importantes

a la semana 36 valorar liquido aminiotic, madurez placentaria , presencia o no de alteraciones de cordon umbilical y longitud cervical a partir de SDG 6 ultrasonido vaginal se descubre la FCF abdominal 8 SDG doppler 12 semanas estetocomun a las 24 SDG PRUEBAS DE ORINA  ego  urocultivo  pruebas de detección con tiras  proteína, glucosa, y cetonas urinarias en cada visita primer causa de parto pre termino son las IVU detección especial de gonorrea chlamydia CONSULTA SUBSECUENTE Realizar 1 consulta cada 4 semanas hasta la 32 semanas una cada 2 seamnas de la 32 a la 36 De la 36 en delante 1 consulta cada semana Siempre registrar peso, altura de FU, FCF, búsqueda de bacterias en orina, trazas de proteínas Preparación para el trabajo de parto  RECOMENDACIONES DE URGENCIA OBSTETRICA o Rotura de membranas o Hemorragia vaginal o Hipomotilidad fetal o Sd de vasoespasmo o Fiebre o Dolor abdominal agudo APORTES ALIMENTICIOS RECOMENDADAS  Hierro 30 mg/dia  Ac fólico 4 mg minimo 1 mes antes d ela concepción  Aporte calórica entre 100-300 /kg al dia PRIMER CAUSA DE MUERTE MATERNA EN MEXICO  Trastornos hipertensivos del embarazo  Segunda causa trastorno hemorrágico  Tercer causa causas infecciosos

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Cuarta causa infeccioso hemorrágicos por terapias abortivas

Primer consulta  Semana 12  22 24  27 29  33 35  38 40 VIGILANCIA PRENATAL Descubrir FCF Talla actual y ritmo de la FCF Liquido aminiotico (volumen) Presentación Determinar si hueco pélvico es amolio PESO FETAL  regal de jhonson tosach o a-n x 155 (altura uterina , n es 12 , si el vértice del producto esta pro arriba de las espinas y 11 si esta por debajo de las espinas ) esta regala es si la Px no rebaza los 80 KG viajes a partir de semana 20 y antes de la semana 36 relaciones sexuales no s epuede de la semana 36 CONTROL DE PESO  1er trimestre 1 kg  2do trimestre 5 kg  3 trimestre 5 kg el peso al final sea alrededor de 11 +/- 3 kg cuanto retiene en grasas y agua? 2400 COMO IDENTIFICAS SI UN PX SE ENCUENTRA EN TRABAJO DE PARTO Cuales son los movimeintos cardinales del trabajo de parto en un feto En fase latente poner a deambular

Base fisiopatológica de la paciente Prostaglandinas TRABAJO DE PARTO Clasificación  eutócico  distócico o culmina con maniobras o alguna razón se utiliza la aplicación de fórceps o la NOM proscribe la utilización de fuerzas externas o maniobra de kristeler FASES Latente y activa Activa  acelaracion  máxima pendiente  deceleración extracción manual es que este bloqueada 1ER ETAPA dilatación y borramiento 2 etapa de expulsión 3 etapa alumbramiento la 4ta etapa es d recuperación donde se puede permitir que la p pueda lelgar a tener de hasta 500 ml MOVIMIENTO SCARDINALES EN FASE DE EXPULSION El ombro que sale primer Mirando hacia abajo 7 movimientos cardinales ESTUDIOS DE GABINETE Toda px tendrá q ser vigilada mediante partograma Y auscultación de la FCF CARACTERISTICAS DEL REGISTRO EFECTO POSEIRO compresión de grandes vasos pq al momento de tomar registro se coloca en forma inadecuada Las primeras contracciones de sienten cuando cursan la 20 SDG son meores a los 20 mm HG

A partir de semana 20 se intensifican Las contracciones se originan en cuernos derecho e izquierdo donde se encentran los marcapasos Las características de la contracción uterina verdadera, duración intensidad y frecuencia Duración es entre 50 y 90 segundos En proceso de expulsión puede durar hasta 120 segundos Intensidad entre 50 y 60 mmHg y en periodo expulsivo hasta 90 mmHg La frecuencia es de 3 a 4 , ya más de 5 en 10 mins se habla de polisistolia Cuando hay polisistolia quitar la oxitocina Se hace dolorosa arriba de 30 mmHg Diámetro biparietal rara vez se modifica, mide 9.5 CM SI PESA MÁS DE 4 KG es considerado como macrosomico aunque la paciente aparentemente tenga una pelvis clínicamente útil, puede hacer una distocia de hombro , por lo tanto hay que hacer cesarea LEOPOLD SINCLITISMO Es cuando los huesos parietales en una presentación de vértice pasan al mismo tiempo y existe la misma distancia entre el promontorio y pubis Posterior cuando el parietal posterior y la sutura sagital se acerca mas al pubic Diámetro transverso 11.5 cms Diámetro anteroposteiror hasta 11 cms El tipo de pelvis más común es el GINECOIDE EXISTE ANDROIDE, PLATIPELOIDE Y ANTROPOIDE EL diámetro obstétrico más importante es el CONJUGADO ONBSTETRICO DIAGONAL QUE MIDE APROX 12.5 de ahí se determina el conjugado obstétrico AMNIOTOMIA No debe de hacerse de forma rutinaria pq el riesgo de prolapso de cordon si la presentación no eta encajada es inminente

Solo se debe de hacer cuando este encajada cuando dilatación este entre 6 y 7 cms, y neceistmeos valorar el estado del producto mediante el liquido amniótico OBLIGADO posterior a la instalación del bloqueo peridural Liquido vinoso es desprendimiento de placenta EPISIOTOMIA La NOM la proscribe, pq predispone a desgarros más importantes Si en el examen se pregunta, se realiza en productos prematuros en presentación pélvica, productos encajados aparentemente macrosomicos, productos encajados en lso cuales se haya colocado fórceps , perines muy amplios , introitos vaginales muy reducidos ALUMBRAMIENTO 2 tipos MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO Se permite el uso de la oxitocina en la fase activa Queda estrictamente prohibido utilizar medios que adelanten apronten o acorten el trabajo de parto, como consecuencia la oxitocina solo será restringida al uso del experto Posterior a alumbramientooxitocina se puede dar20 UI IM o diluidas en 5% glucosado de manera continua REVISION DEL CANAL Desgarro 1. primer 2. 2ndo 3. tercer a. se degarra esfínter anal 4. cuarto a. se lesiona esfínter y mucosa rectal INDUCCION TRABAJO DE PARTO EL OBJETIVO ES BORRAMIENTO Y DILATACION CONDUCCION PRINCIPAL REQUISITO PARA INDUCTO CONDUCCION  La vigilancia  fetal o Obito es la PRINCIPAL INDICACION PIC corto aquella paciente que entre 1 embarazo no ha rebazado la edad de 2 años

Para que se lleve acabo inducción o conducción hay que tener un índice de bishop = o más de 6 Índice de bishop favorable 6 o más Dosis de oxitocina  12-20 UI o 64-128  30-30 o 32 A 64  30 A 36 o 16 A 32  36 EN DELANTE o 2 A 16 UI (1 ML X MIN ) hiperestmulacion uterina, se pasa Hartman dar oxigeno a la madre y  el antídoto es para lo de la oxitocina o terbutalina IV 250 mcg en bolo 10 UNIDADES DE OXITOCINA IM PARA MANEJO ACTIVO DE ALUMBRAMIENTO

CLASE 14 DE febrero de 2014 La fracción Beta es la que se mide, pq la alfa se parece a la fracción alfa de la FSH Registro cardiotocografico  estudio que evalua el estado de salud fetal  objetivo principal es detectar si por riesgo de patología materna , esta sufriendo  identificar hipoxia fetal para prevenir asfixia fetal  requisitos o mayor a 32 SDG  no se hace antes pq predomina el vago causando bradicardia  120-160 o ayuno no mayor a 2 hrs o posición semifowler decúbito lateral izquierdo  polisistolia se refiere al utero Indicaciones

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toda px con enfermedad fondo uterina por debajo de percentil 10 hemorragias o desprendimiento de plancenta previa o placenta previa

interpretación  duración del RCTG o 40 minutos  FCF basal o Generalmente 140  Aceleraciones o Es capaz de aumentar de 15-25 latidos, durante 15 segundos o 3 a 4 ascensos seria una prueba sin estrés reactiva  Desaceleraciones o Cuando la px presenta disminución de FCF de 15 latidos hacia abahjo a 25 con duración de 15 segundos o Aquí se identifica de acuerdo a  DIP 1  Desaceleración en espejo , por compresión de vasos uterinos  No es reflejo d epatologia  DIP 2  Se presenta posteiror al pico de la contracción  Generalmente 15 segundos después  La reserva feto placentaria se esta viendo alcanzada y no alcanzo a compensar el momento de estrés  Continua con disminución del aporte de oxigeno  Si presenta 3 decensos en un lapso de 10 minutos es un producto comprometido .. hay que hacer reanimación in utero  DIP 3  Variables  Se presentan en cualquier momento  PELIGROSAS  Actividad uterina  Motalidad fetal o Se debe de mover 10 veces en 1 hora  Variabilidad hammacher o Basal normal  120-160 o bradicardia moderada

o o o 

la fcf

 100-110 bradi marcada  180 debe estar sostenida por 10 minutos

medidas de reanimación in utero  dar solución glucosada al 10%  decúbito lateral  izq, oxigeno a razón de 3 a 6 lts por min  se toma el perfil pre operatorios INTERPRETACION DEL REGISTRO reactivo  continuar embarazo  vigilancia del trabajo No reactivo  tiene desensos de 15 a 25 lpm con duración de 15 segundos durante 10 minutos  se pueden presentar 3 a 4  es candidata a realizarle prueba de stress a la oxitocina o positiva interrupción del embarazo (si presenta nuevamente descensos) o negativa continuidad del TDP toda px que acuda a consulta a las 38 SDG no se puede ir a su domicilio si no tiene un registro que sea REACTIVO PUERPERIO Periodo donde la mujer embarazada regresa a la normalidad Se divide  inmediato o primeras 24 hrs o Se debe de dar lactancia en los primeros 30 minutos  mediato o 2 a 7 dias o se debe de ofrecer 1 minimo de 3 consultas  1er semana  termino 1 mes  segundo control dar MPF  vigilar

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 SV  Loquios  Involucion uterina Utero  7 dias hasta 500 g  15 dias hasta 300 grs  al mes 100 grs  a los 6 meses alcanza el peso normal de 6080 gramos

tardío o 8-42 dias

el utero después d ela expulsión debe de estar a nivel d ela cicatriz umbilical en toda px con Rh negativo antes de las 72 hrs siguientes al  parto  aborto  amniocentesis donde esta teñido de meconio o ictérico MODIFICACIONES UTERINAS  el utero disminuye tamaño 2 cms en promedio al dia  al final del 2da semana es difícil introducir un deod  12 dia esta cerrado todo esto sirve para saber en cuando aplicar el DIU tenemos 12 dias para aplicarlo sin dificultad y sin dolor Loquios  eritrocitos  leucos  desechos de desidua  bacterias su permanencia es de 15 dias, a los 10 dias de haber expulsado cambian de ser rojos a completamente blancos la degeneración endometrial se necrosa y se desprenden loquios la vagina disminuye su tamaño gradualmente y recupera su regurosidad, hasta la 3 semana post parto 6 meses después el abdomen voleran a ser “planos” Aparato urinario Recobra su normalidad entre la 2 y 8 semana postparto El volumen caridaco

Se normaliza a la 2nda semana CAMBIOS HORMONALES Gonadotropina Disminye al 3 dia Se negativiza a los 15 dias postparto La ovulación a la 8va semana post parto El 30% ovulan a los 3 meses Mamas Ingurgitación se produce en las primeras 24 hrs posterior al alumbramiento Esta ingurgitación elevan la temperatura, y registren una temp de 38.5 aprox Hacerle caso a esta temperatura a las 48 hrs, todo pico febril después de las 24 hrs 36 hrs en delante, es un pico febril proceso probablemente infeccioso Proveniente de  cavidad  partos mal atendidos considerar estado mental  depresión postparto que se presenta entre las primeras 72 hrs y primer semana el alta hospitalaria es a las 24 hrs Caso clínico de parto mediato a los 5 dias postparto :  se promueve lactancia, se orienta sobreMPF, explican signos de alarma posparto, cita en 15 dias y 30 dias PUERPERIO PATOLOGICO SE DETECTA DESPUES DE 24 HRS En el puerperio antes de las 24 hrs la prolactina aumenta la temperatura por eso no se detecta PUERPERIO PATOLOGICO Perida sanguínea >500 ml después del parto En cesarea podrá perder entre 800 -1000 ml En ambos casos es hemorragia obstétrica, o cuando el HTO baje 10 o más ptos porcentuales Trastornos hemorragicos  tempranos o 24 hrs

o atonías uterinas  hay que dar infusión continuo de oxitocina a nivel hospitalario son 20 mg iv a carga rápida  la nom dice 10 IM  efecto más imoortante colateral es la hipotensión sevea o laceración del conducto del parto  hay que explorar o retención de restos  en pretermino ya que esas todavía están muy fijas  tardías o hasta las 6 seamnas o responden a infecciones o retención de restos placentarios factores de reisgo  trabajo de parto prolongado o una primopara que dure más de 18 horas o bien más de 20 hora con la misma dilatación  trastornos hipertensivos  hemorragia en embrazo previo  anemia durante el trabajo de parto  parto gemelar  uso de fórceps Cuadro clínico Sangrado continuo y datos de bajo gasto El Dx siempre es clínico Realizar especuloscopia Tx depende la causa  desgarro cervical o sutura  vaginal o sutura  resto placentario o legra roma  atonía uterina o prmero maniobra mecánica  masaje en el fondo uterino o si no responde se da oxitoicina o si no responde a la oxi se da ergonovina o si no responde a la ergo se da calcio o si no responde a l calcio se da prostaglandinas via rectal o si no responde se da carbetocina

MANEJO IDEAL PARA HEMORRAGIA ES LA CARBETOCINA o SI NADA DE ESO FUNCIONA  LLAMAS AL GINE 

INFECCION PUERPERAL Aquella infección bacteriana posterio al alumbramiento, excluyendo las primeras 24 hrs, puede ser hasta que se acabe el puerperio Riesgos   

Pobre nutrición, primíparas, px con carencias, ruptura prematura RPM avanzada es la que lleva ya más de 12 hrs Más de 5 tactos

Causas mas comunes de mastitis  Staph aureus  No se suspende lactancia  Se extrale leche con tiraleche  Tx de elección es o DICLOXACILINA INFECCIONES UTERINAS  Lo q se infecta primero es la decidua o Puede progrsar a endometritis  El endometrio progresa a o Endomiometritis  La endomiometrisis o Provoca una Endo parametritis  TX o Amplio espectro  Amplicilina  Cefalosporinas  Cefalotina  cefalexna o Triple esquema  Ampi, cgram negativo y metro o Si no cede  Histerectomía  Dx o Dolora movilización del utero o Loquios fétidos  Exámenes o Bh completa o Hemocultivo o Pruebas renales

o USG  Retención de restos placentarios Profilaxis antibiótica antes de cesarea  1 hora antes 1 gramo de cefalosporinas o cefalotina o cefalexina si se infecta herida hay que debridar, agua y jabon TROMBOFLEBITIS PELVICAS

SINDROME DE SHEEHAN Pan hipopituitarismo a consecencia de eventos hemorragiparos severos

DEPRESION POPARTO  leve  mayor 2ndo a 4 dias posparto 2 a 10 dias remite de forma ESPONTANEA 80% de las pacientes HEMORRAGIA OBSTETRICA 20% de mujeres pierden 500 durante su trabajo de parto facores de reisgo  embrazos multiples  eventos anestésicos mal manejados  partos distócicos  macrosomia  enfermedades concomitantes  sulfato de magnesio es el tocolitico q mas daño causa clasificación 1. 900 ml 2. perdida entre 1200 y 1500 3. perdida entre 1800 y 2 mil 4. rebasado 250 ml etiología  uterinas o atonía es la principal o acretismo  se sospecha en pxs que tienen cesáreas previas  extrauterina o desgarros o laceraciones o px con anticoagulante

PRIMER CAUSA DE MUERTE EN EL PAIS ES LA HIPERTENSIVA TX DE ELECCION PARA HEMORRAGIA OBSTETRICA CARBETOCINA

EMPAQUETAMIENTO PELVICO  mickulicz 5 y 8 compresas se quita en 24 hrs máximo 48 hrs

SANGRADOS PRIMER MITAD DEL EMBARAZO 

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ABORTO o Por su origen  Espontaneo  Inducido o provocado o De acuerdo a edad gestacional  Precoz  Antes de las 12  Tardío  Después de la 12 o Etiología LA CAUSA MÁS FRECUENTE DEL SD DE ABORTO o Ovulares secundarias a CROMOSOMOPATIAS o El sd de aborto en condiciones normales se presenta en el 20% o Causa mas común son por problemas cromosómicos Aborto inevitable o Todo aquello que tenga menos de 28 semanas no es viable no se dan maniobras de resucitación Aborto completo o Expuslsion de tejido o Siempre hay que hacer revisión de cavidad

Aborto inevitable  Incompleto  Completo Este progresa a un aborto séptico o infectado si es que se llega a infectar Cuando la paciente ha presentado este mismo episodio 3 o más ocasiones ya se habla de una abortadora habitual de forma espontanea CAUSA PRINCIPAL DE ABORTOS habiuales e sla

INCOMPETENCIA ISTMICO CERVICAL, Tx cerclaje que se realiza entre la 11 y 16 Amenaza de aborto: hemorragia escasa dolor tipo colico , hemorragia genital leve  MOLA

Aborto séptico Toda PCS no reactiva es igual a PTO Punto toconomico saliente osea más prominente de la presentación

Toda aquella alteración posteriores a la SDG 20 Hipertensión arterial crónica al embarazo o mola MOLA Complicacion es mola invasora Del tx es perforación Si en el enarm viene AMEU esa es la respuesta, pero se usa Plazo de segumineto es de 16 meses Anticoncepción ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO 2.5 x cada 1000 embarazos mola hidatidiforme  Progresa hacia la invasión normalmente Enfermedades carenciales 5% evoluciona a metastasica factores de riesgo  Etnias  Edad materna  Antecedente de 1 mola tiene el 2% de recidiva, 2 molas 28%  Grupo sanguíneo A  Carencia de proteínas

La mola hidatidiforme se clasifica  COMPLETA  INCOMPLETA  PARCIAL LA COMPLICACION MÁS COMUN DE LA MOLA HIDATIDIFORME ES LA INVASON Características  Edema estroma velloso  Proliferación del trofoblasto El cariotipo es tripoloide 69 XXX en mola parcial En la completa es 46 XX es paterna MOLA COMPLETA  Vesículas repartidas en racimos y ausencia de tejido embrionario INCOMPLETA  Proliferaicon trofoblastica leve  Hay feto  Edema vellosidades coriales CUADRO CLINICO  Sangrados en más del 90% de los pacientes  Nausea  Vomito  Expulsión de “uvas”  Semana 16 y 20  Dolor tipo colico  Puede cursar con preclampsia o Que hagan hipertension antes de las 20 SDG es una mola EXPLORACION FISICA  Quistes tecaluteinicos masas anexiales bilaterales  Utero aumentado de tamaño metastasis  Pulmón o Embolia de liquido amniótico DX Clínica + USG



USG o Utero en copos de nieve o Quistes tecaluteinicos en anexos  Expulsasn contenido entre 16 y 20 SDG (vesículas en forma de uva)  Nausea y vomito Preparar para evacuación  Maduradores cervicales o Citotec 200 mcgs DX definitivo ANATOMIA PATOLOGICA TRATAMIENTO  Tele de torax o Para ver metástasis o Si hay se deriva a onco  Labs  Evacuación de mola  Seguimiento Legrado tiene que ser por succion , si no responde con legra roma >40 grados y paridad satisfecha hacer histerotomía en bloque SEGUIMIENTO  Medir gonadotrofina 1 a 2 semanas , al descender o 1 vez al mes x 6 meses o la nom dice 12 meses quimio no se da cuando las gonadotrofinas disminuyen evacuamos a la semana se estudia nuevamente las gonadotrofinas y a la 2nda semana ENFERMEDAD PERSISTENTE  retención tejido molar  persistencia de cuadro clínico  nausea vomito e hipertension o descartar metastassi la neoplasia trofoblastica gestacional es una neoplasia invasiva al miometrio coriocarcinoma  versión maligna de mola hidatidiforme  metástasis o pulmón

o vagina tumor trofoblastico de sitio placentario  se presenta en el sitio de presentación d la placenta evolución clínica  hemorragia continua  subinvolucion  metástasis distales TRATAMIENTO EN MALIGNOS Metrotexate Actinomicina Histerectomia Embarazo molar Esperar 1 año para embarazarse

EMBARAZO ECTOPICO Hemorragia profusa Factores de riesgo  10% presentan 1 previo  DIU  OTB  Patología tubaria o Chlamidia o Adherencias  Tabaquismo  Abortos previos Clasificación  La mayoría son tubaricos  El sitio mas compun o Es AMPULAR o  cervicales muy peligrosos o al crecer el trofoblasto puede alcanzar la arteria cervicovaginal o tx histerectomía rotura tubaria existe en las primeras semanas (6-8) normalmente en la 7

aborto tubario  dolor abdominal  rebote positivo  tacto cuello doloroso  se realiza USG o liquido libre en cavidad EMBARAZOS INTERSTICIALEs (cuerno)  RUPTURA OCURRE MÁS TARDE Embarazo heterotopico  1 afuera del utero  1 adentro del utero pruebas de lab  determinación de gonadotropina Dx  

se hace con USG ELECCION culdocentesis

método más común para embarazo ectópico es  laparo Dx diferencial  quiste hemorrágico TRATAMIENTO  salpingotomia  radical es la salpingectomia o sangrados muy profusos  medico o sensibilizar con Ig Rh o metotexate  gonadotropina menos de mil  saco q mida menos de 3.5 cms  ausencia de actividad cardiaca  cuando es ectópico cervical o histerectomía o si cumple con gonadotropina menos de 1000 o embarazo menos de 3.5 o ausencia de actividad cardiaca fetal EXPECTANTE  usg no concluyente  se deja 48 hrs más por lo d las gonadotropinas

Sitio más frecuente es el ámpula seguida del istmo Metrotexate solo se usa si no  Hay sangrado en abdomen  Tamaño menor a 4 cm  Feto muerto  hGC menor a 15 mil (2 mil) SANGRADO DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO  LA fascitis es una complicaicon muy importante de la episio

Triada de desprendimiento normo inserta  Dolor abdominal  Sangrado transvaginal escaso  Bradicardia fetal Compliación en desprendimiento couvelaire CID

la tardia seria un

DPPNI  ESPASMO de los vasos deciduales  Trastnros hipertensivos la desprende  20 SDG Etiologia  estados hipertensivos FORMAS CLINICAS Grado 0  asintomática  menos del 15%  no compromete la circulación feto placentaria grado 1  ,menos del 30% grado 2 30-50 grado 3 se desprende totalmente DIAGNOSTICO Clínico Triada  dolor

 

sangrado bradicardia

en el USG hematomas retroplacentarios complicación  utero de vouvelaire dx diferencial lacenta previa ruptura uterina altaraciones d vasa previa tratamiento  expectante o si el feto es inmaduro o hemorragia escasa o se hospitaliza o se observa entre 24 a 48 hrs o feto inmaduro y vivo  parto vaginal o si desprendimiento es limitado o feto muerto o contraindicacido si la hemorragia es rápida e incontrolada cesarea  feto viable  si condiciones obstétricas no son adecuadas manejo lo determina el estado materno fetal objetivo reposicion de volumen

PLACENTA PREVIA SANGRADO ROJO Rutilante SIN DOLOR Episodios de sangrado Antecedente de cicatrizes Dx USG abdominal Se diagnostican a partir de 28 semanas 

intensidad variable hemorragia

 sangrado rojo rutilante  silencioso  sin actividad uterina Manejo  el dx suele ser hallazgo de USG de rutina  interrupción electiva o 36-38  en la sintomática o metrorragia escasa sin copromiso matenro o ftal o reposo y abstinencia o registro  confiabildad después las 28 sdg o usg o decidir el momento  sintomática con compromiso o manejo hemodinámico o interrupción del embarazo toda px q llegue con inserción baja es la única indicación para darle trabajo de parto

PENETRACION AORMAL D LA PLACENTA EN LA PARED UTERINA  ACRETA o Vellosidades se adhieren al miometrio  Increta o Atraviesan mitad miometrio  Percreta o Todo espesor de miometrio y órganos vecinos DX  

Usg Resonancia

TX ACRETISMO  Histerectomía Sd de asherman no menstrúan , se adhieren caba basal endometrio y se pega, después de un legrado energico

AMEU hasta las 12 semanas Sintomatología en la mola 16 sdg LIU cuando hay retención de restos placentarios Cerclaje 2 11 y 16 , sobre todo 11 DX especifico de placenta previa es USG vaginal Laparoscopia método de elección para Dx de ectópico Intercambio sanguíneo al desprender placenta

ROTURA UTERINA  MUERTE MATERNA complicación más grave  Antecedente de cirugía  Desgarro de la poricon supravaginal del cuello del segmento inferior o del cuerpo del utero  Con cesarea previa separación total de la incisión uterina antigua ocn membranas fetales Epidemiologia  30-50%  mortalidad materna 10-40%  mortalidad fetal 61% factores presdisponentes  hiperedinamia = hipersistolia, polistolia e hipertonía  hidrofcefalia  macrosomia  situacion transversa  pelvis estrecha viscera involucrada  completas todo el espsor de musculo y peritoneo visceral  incompletas sin peritoneo  totales involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino  parciales solo segmeento o el cuerpo

cuadro clínico toda paciente q llegue en trabajo de parto a termino y antecedente de una cesarea previa y se queje de dolor suprapubico hay que descartar que el utero primero se esta separando (dehisencia) cuando se le quite súbitamente el dolor y se desmaye ya se rompió PIC corto (2 años) no hay que dar trabajo de parto Más de 2 años es candidata en realizar prueba de trabajo de parto , que es inducto conducción con oxitocina vigilancia estrecha vigilando dolor en segmento uterino ( suprapubico) Sensación de desgarro, sangrado vaginal, palpación de partes fetales, perdida de presentación, hipovolemia, dolor en torax con hemorragia, alta tasa de mortalidad fetal DIAGNOSTICO Clínico USG como predictor Segmento uterino < 2 mm Diferencial  DPP  Placenta previa TRATAMIENTO Al sospechar dolor intenso suprapubico, antecedente de cesarea o cx uterina Suspender la conducción Iniciar tocolisis y prepararla para cesarea Manejo hemodinámico, soluciones cristaloides Manejo quirúrgico

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EL 80% desencadenara TDP en las primeras 24 hrs , hay que dar manejo expectante Si pasan de las 6 horas dar antibióticos Peridodo de latencia es entre la 1 -12 hrs 12 hrs ya se considera niño infectado

clasificación  A TERMINO DESPUES DE 37 SDG  Pretermino antes de las 37 sdg o Previable menos de 23 semanas o Lejos del temrino 24 a 32 o Cerca de termino 33 a 36 ETIOLOGIA  Normlamente infecciosas o IVU es la primera o Cervico vaginal 2nda causa 

Aumento de volumen o Diabéticas  Polhidramnios

VITAMINA C , definciencia carencial anémica desde semana 20 se asocia a RPM Especuloscopia antes del tacto Se pide haga valsalva si sale liquido es + Dx 

Método más utiliado es la CRISTALOGRAFIA por su accesibilidad Deshidratación da forma de helecho      

Prueba de la flama Nitracina azul a verdoso USG o Corroborar disminución de liquido aminiotico Amniocentesis o En desuso Fibronectina total o Valor predictivo si va a desencadenar trabajo de parto

TRATAMIENTO Va de acuerdo a edad gestacional USG intentar determinar el peso fetal mediante regla de jhonson En termino  Oxitocina  Siempre y cuando haya pasaod más de 6 hrs 32-36 sdg  Conservador se asocia a aumento del riego de Amnioitis 32-34 sdg  Corroborar madurez pulonar

CRITERIOS DE GIBBS Hace pensar que ya hizo aminoitis o corioaminiotis  Sensibilidad uterina anormal.  Secreción purulenta a través de OCE.  Taquicardia materna.  Leucocitosis materna (15,000 cels / mm3).  Taquicardia fetal.  Aumento de la contractilidad uterina  Dolor pélvico al movimiento cervical Tratamiento con coritcoides y antibiótico Corticoides apartir 28 a 32 INDICACIONEES PARA INTERRUPCION DE EMBARAZO Perfil biofísico fetal menor de 6 ptos Liquido aminiotico igual o menor a 2 cms Corioamnioitis Embarazos mayores de 34 sdg Betametasona 12 mg c 24 hrs x 2 dosis Dexametasona 6 mg c 12 hrs x 4 dosis

En condiciones normales el liqudio va de 8 a 18 Menos de 5 es oligo severo y hay que sacar al producto 5 a 8 se da terapia hídrica via ORAL el liquido como agua de coco es normal, en liquido en agua de roca es prematuro

PARTO PREMATURO 24 a 28 probablmente viable 28 ya es viable y es candidado a maniobras de reanimación fetal fisiopatogenia  Enzimas proteolíticas Cuadro clínico  Actividad uterina se desencadena antes de las 37  Dolor en abdomen cara interna de muslos  Sangrados vaginales en 1 y 2ndo trimestre  Modificaciones cervicales

En codniciones normales debe de medir 4 centimetros menos de 2 centimetros hay que vigilarlo pq se esta borrando

Medidas generales Aumentar liberación de antiduretica y disminuir oxitocina Hidroterapia IV pq se ocupa diuresis, se hemodiluya y disminuya sus niveles d oxitocina Índice de gruber da factor pronostico para trabajo de parto (si se desencadena o no) CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBIR Hemorragia avtica por vagina Trastornos hipertensivos durante el embarazo Ritodrine es el único betamimetico aprobado por el FDA En placentas previas el utero inhibidor es el sulfato de magnesio AGENTES TOCOLITICOS Efecto adverso edema pulmonar **Paciente q curse con embarazo y parto pretermino tx de elección de utero inhibidor NIFEDIPINA oral Si no bien ees orziprenalina si no terbutalina si no ferbuterol Sulfato de mangesio SOLAMENTE EN PLACENTA PREVIA CORTICOSTEROIDE LA RESPUESTA ES BETAMETASONA 12 mg c 12 hrs 2 dosis TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO IGUAL O MAYOR DE 140 MM HG Diastolica mayor a 90 mmHg Criterios Hipertension y proteinuria para preclampsia Fisiopatología Falla de la invasión de la placenta 140/100 y aumenta de 3 a 5 gramos ya es preclampsia severa

toda paciente que llegue con hipertension arterial se ingresa a hospital, se estabiliza durante 6 hrs , dx y se interrumpe el embarazo