Notas de Enfermería

 

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Título de la Monografía: Notas de Enfermería AUTORES: - Velasquez Tufinio Gloria Magdalena (0000-0003-4941-6288) - Zavaleta Huamán Yomara Carolina (0000-0003-3853 (0000-0003-3853-0261) -0261)

ASESOR: Lic: Neuza Marilia de la Trinidad Huertas Salvatierra (0000-0003-0983-4696)  

LINEA DE INVESTIGACION: Políticas y gestación en Salud

TRUJILLO – PERÚ 2021-II

 

INDICE I. INTR INTROD ODUC UCCI CIÓN ÓN.......................................................................................................................3 ANTECEDENTES:.....................................................................................................................3 OBJETIVOS:...............................................................................................................................4 Objetivo general:..................................................................................................................4 Objetivos específicos:.........................................................................................................5 JUSTIFICACIÓN:.......................................................................................................................5 Profesional:............................................................................................................................5 Académico:............................................................................................................................5 II. II. CUE UER RPO....................................................................................................................................6 NOTAS DE ENFERMERÍA...........................................................................................................6 III. CONCL CONCLUSION USIONES ES......................................................................................................................8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................................9 ANEXOS:......................................................................................................................................11

 

I. IN INTR TROD ODUC UCCI CIÓN ÓN Las estudiantes de 2do ciclo de la escuela de enfermería de la universidad cesar  vallejo realizaremos la siguiente monografía notas de enfermería elegimos este tema debido a la gran importancia que contiene este documento que brindara al paciente en sus cuidados, este contenido de información refleja las acciones que el personal de enfermería, que realiza para mejorar el estado de salud del paci pa cien ente te,, y lo logr grar ar una una pr pron onta ta re rein inco corp rpor orac ació ión n ante ante la soci socied edad ad,, fami famililia a y comunidad. También se considera que este contendido tiene importancia en la vía legal. Floren Flo rence ce Nighti Nightinga ngale le señ señala ala:: “Qu “Que e de nin ningun guna a man manera era est estas as notas notas tienen tienen la intención de ser una regla de pensamiento por la cual las enfermeras puedan enseñarse a sí mismas a cuidar, ni mucho menos un manual para enseñar a las enfermeras el arte de cuidar. 1  La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a la calidad como el "Alto nivel de excelencia profesional usando eficientemente los recursos con un mínimo de riesgos para el paciente para lograr un alto grado de satisfacción de las necesidades de este y produciendo un impacto final positivo en salud" 2 Hoy en día se registra que el personal de enfermería tiene deficiencia en registro y conocimientos de la nota de enfermería según las normas establecidas. Estos registros son incompletos tomando en cuenta los criterios de redacción, mala ortogr ort ografí afía, a, fal falta ta de cla clarid ridad ad

inc inclus luso o algunas algunas nota notass sin anota anotarr y esto ca causa usa

confusiones en cuanto al plan de cuidado y recuperación del paciente. 4

ANTECEDENTES: Exist Ex isten en estud estudios ios rel relaci aciona onados dos a la inv invest estiga igació ción, n, com como o es el rea realiz lizado ado por   Anglade. V Las anotaciones de enfermería constituyen uno de estos rregistros egistros ya que aquí se plasman la planeación, ejecución y evaluación de los cuidados que brinda el personal de enfermería, por tanto, en estos registros se evidencian las competencias de la enfermera y la calidad de atención que se brinda en la institución.5

 

 Así mismo Quispe. P la calidad del cuidado tiene un valor tan importante como la salud; es por ello que el personal de enfermería, como miembro del equipo de salud, debe desarrollar una cultura de calidad y brindar atención con una actitud proactiva.6 Se dio que el siglo XIX que Florence Nightingale buscaba algo diferente para la enfermería, que se valore el cuidado y no solo el hecho que con la enfermería signifique la administración de medicinas. Demostró con datos estadísticos y definió a la enfermería como el poner al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actué, ella considera que la enfermería necesita preparada e inteligente y deberá ser remunerado por la calidad de trabajo, ya pasado un siglo se dio la importancia a la profesión de enfermería y a la enfermera. En estos años, está la búsqueda para que cada vez más se pueda profesionalizar  el trabajo de enfermería. En el Perú, el Proceso de Atención de Enfermería es brindar cuidado integral de enfermería, se entiende como cuidado integral de enfermería el brindado a la persona en todas las etapas de la vida, desde la concepción hasta la muerte, incluyendo los procesos de salud y enfermedad, aplicando el método científico a través tra vés de dell Pro Proces ceso o de Atenci Atención ón de Enferm Enfermerí ería, a, gar garant antiza izando ndo la calida calidad d del del cuidado, una enfermera debe ser objetiva y veraz en sus informes, declaraciones, testimonios verbales o escritos, relacionados con su desempeño profesional. Es po porr ello ello la im impo porta rtanc ncia ia de lo loss re regi gist stro ross de en enfe ferm rmer ería ía,, la lass cu cual ales es so son n anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería. Avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y evita errores. Además, son un respaldo

legal

a

posibles

demandas

y

también

permiten

evaluar 

retros ret rospec pectiv tivame amente nte la calida calidad d de los cuidad cuidados os bri brinda ndados dos dur durant ante e la estanc estancia ia hospitalaria.

 

OBJETIVOS: Objetivo general: 

Promover las notas de enfermería que benefician al paciente, familia y profesionales de enfermería.

Objetivos específicos: 

Dar a co Dar cono noce cerr lo loss re resu sultltad ados os de co como mo la lass no nota tass de en enfe ferm rmer ería ía es importante en la pronta recuperación de salud en el paciente.



Contribuir al cuidado integral del paciente de tal forma que los registros constituyan a un valioso recurso para la evolución constante del proceso de enfermería.

JUSTIFICACIÓN: Profesional: Por lo expuesto, hay una necesidad de contribuir con la importancia respecto a las notas de enfermería.

Académico: Elabor Ela borar ar el an análi álisis sis de notas notas de enfer enfermer mería ía apl aplica icando ndo los co conoc nocimi imient entos os adquiridos durante la asignatura de Metodología para el cuidado del paciente de la Universidad César Vallejo.

 

II II.. CU CUER ERPO PO NOTAS DE ENFERMERÍA La nota nota de enf enferm ermerí ería a es una he herram rramien ienta ta esc escrita rita con concre creta, ta, cla clara, ra, ob objet jetiva iva,, comp co mpre rens nsib ible le y si sist stem emát átic ica a de lo loss ha hallllaz azgo gos, s, ac activ tivid idad ades es,, ob obse serv rvac acio ione nes, s, decis ecisio ione ness y cuid ida ado doss br brin ind dado doss a la person rsona a, fam famililia ia o com omu uni nid dad, ad, inmediatamente después de su realización.3 Dugas lo considera como “La constancia escrita que se deja de los hechos esen es enci cial ales es co con n el fin de te tene nerr un hist histor oria iall co cont ntin inuo uo de lo loss ac acon onte teci cimi mien ento toss ocurridos durante un periodo determinado”. 7 Según la Norma Técnica N° 029-MINSA sobre la Auditoria de la Calidad de  Atención en Salud del MINSA, indica que las notas de enfermería es un instrumento básico del enfermero, pues brindara información del estado diario del paciente durante toda su estancia hospitalaria, así de cuidado y evolución. 8 Por lo tanto, las notas de enfermería son importante para el cuidado que brinda el personal de enfermería, permitiendo en un registro que se llama Kardex (Anexo 1), en el que se indicar entrega y recibo de turno, prescripción de medicamentos, constantes vitales, balance hidroelectrolítico, evaluación neurológica de cada día. La calidad y evidencia escrita del cuidado, este documento testimonial ante la autori aut oridad dad jud judici icial, al, es leg legal. al. Asimis Asimismo mo,, bri brind nda a dic dicha ha informac información ión es úti útill en la formación de pregrado, posgrado y la investigación.9 Los tipos de registros será: narrativo, descriptivo, consolidado, diagrama y/o flujo, notas de ingreso y notas de alta. 10 Como característica en el registro de los cuidados debe reflejar los problemas, necesidades, fortalezas y limitaciones evidenciadas en los pacientes, registrando con exactitud, no debe alterarse hay que escribir tal como se encontró al paciente en el mome moment nto o exac exacto to.. Va ev evid iden enci ciar ar de form forma a ló lógi gica ca,, cl clar ara a y co comp mple leta ta el proced pro cedimi imient ento o que se se real realizó izó y

la co condi ndició ción n de salud salud qu que e se encuen encuentra tra el

paci pa cien ente te,, así así co como mo de dell tr trat atam amie ient nto o admi admini nist stra rado do,, su suss po posi sibl bles es reac reacci cion ones es adversas y todos los cuidados brindados durante la estancia hospitalaria. 11

 

Por lo tanto, las notas de Enfermería siendo un documento legal que respalda todo el servicio de salud no debe tener presencia de borrones, enmendaduras ni espacios en blanco (se trazará una línea oblicua en los espacios en blancos) y mucho menos ilegibilidad; la información debe redactarse en forma descriptiva. Inicia con fecha y hora, así como los datos subjetivos (expresados por el paciente que serán anotados entre comillas), datos objetivos (basados en la observación del personal), valoración, planificación de actividades, ejecución, comprobación y evaluación de estas. Descriptiva; inicia con datos subjetivos (expresados por el paciente), datos objetivos (basados en la observación del personal), valoración, planificación de actividades, ejecución, comprobación y evaluación de estas. 11 Se puede utilizar colores según la hora de anotación, el color negro será para 7:00am a 7:00pm y el rojo será de 7:00pm a 7:00 am esto varía según la institución de salud y/o país en la cual se labore. 10 Existe el SOAPIE (método sistemático del registro e interpretación de problemas de salu salud d de dell pa paci cien ente te); ); sus sus sigl siglas as co corre rresp spon onde den n al si sigu guie ient nte e co cont nten enid ido: o: S: subjetivo, O: objetivo, A: análisis de datos e interpretación, P: plan de atención, I: intervención, y E: evaluación de resultados esperados; se culmina poniendo sello y firma del enfermero (Anexo 2). 12 Calidad de las notas de enfermedad según su contenido pueden ser: evaluación física, comportamiento interacción, estado de conciencia, condiciones fisiológicas, educación, información.5

 

III.CONCLUSIONES 

Las notas de enfermería es el registro detallado y ordenado del estado físico, mental y emocional, evolución de la enfermedad y los cuidados respectivos del paciente.



Se utiliza el acrónimo SOAPIE para redactarle cuidando los estándares de calidad de toda historia clínica puesto que es este es un documento legal.



Sirve de tanto de investigación, académica, administrativa en pregrado y posgrado.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Naranjo Naranjo Y, Ál Álvarez varez R, Mirabal Mirabal J, Álvar Álvarez ez B. Floren Florence ce Nig Nighting htingale, ale, la prime primera ra enfermera investigadora. Arch Méd Camagüey. 2020;24(3):450-9 2. SalusP SalusPlay lay.. Cla Clasif sifica icació ción n co compl mpleta eta de diagnó diagnósti sticos cos enferme enfermeros ros NAND NANDA-I A-I 2015-2017 [Internet]. Salusplay.com. 2017 [citado el 30 de Abril de 2021]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/diagnosticos-enfermerosnanda-2017/ 3. Fernán Fernández dez S S,, Ruy Ruydia diazz K, Tor Toro o M. Notas Notas de enf enferm ermerí ería: a: una m mira irada da a su calidad. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2016; 32 (2): 337-345 4. Angl Anglad ade e C. Ca Cara ract cter erís ístitica ca de la lass nota notaci cion ones es de en enfe ferm rmer ería ía y fact factor ores es personales e institucionales asociados de su elaboración en el hospital dos de mayo [Licenciatura]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2006 5. Quispe Quispe E. Calida Calidad d de llas as notas notas de enfer enfermería mería en la U Unidad nidad de Tratamie Tratamiento nto Interm Int ermedi edio o del Instit Instituto uto Nac Nacion ional al de Enf Enferm ermed edade adess Neo Neoplá plásic sicas as 201 2016 6 [Licenciatura]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2016 6. In Info foSa Salu lud d Hom ome. e. Not ota as de enf nfer erme merí ría a mater atern no infan nfantitill [Int [Inter erne net] t].. Slideshare.net.

2013

[cited

2021

Jun

4].

Disponible

en:

https://es.slideshare.net/wildert31/notas-de-enfermera-   https://es.slideshare.net/wildert31/notas-de-enfermera7. Duga Dugas, s, Berb Berbel elyy (2 (200 000) 0).. Tr Trat atad ado o de Enfer nferme merí ría a Pr Prac actitica ca.. 4ª 4ª.. Ed Edic ició ión n McGraw – Hill - Interamericana. España. pág. 98-99 8. Minist Ministeri erio o de Salud Salud del Per Perú. ú. Norm Norma a Técnica Técnica de Audit Auditori oria a de la Calidad Calidad de  Atención en Salud. NT N° N° 029-MINSA/DGSP- V.01. 2005 9. Gutiérrez Gutiérrez J, J, Esquén Esquén O, G Gómez ómez E. Nivel Nivel de ccumpli umplimient miento o de lo loss reg registros istros de Enfermería en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Nacional Madre Niño San Bartolomé, 2012. Revista Científica de Ciencias de la Salud. 2014;7(1):51-56 10. Cedeño Cedeño K, Cevallos S. Calidad Calidad de registros registros de enfermeri enfermeria a que realiza el personal que labora en los sub-procesos de cirugia y clinica, Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda Portoviejo Diciembre/2013 –Mayo/2014 [Licenciatura]. Universidad Técnica De Manabí; 2014. 11. Baut Bautis ista ta L. Regis istr tro os de enf nfer erme merí ría a. Re Revvis ista ta Ci Cien enci cia a y Cu Cuid ida ado. 2015;12(2):5-9

 

12.. Magaly 12 Magaly,, Per Perfil fil VT. Model Modelos os de anotac anotacion iones es de enferm enfermerí ería. a. SOA SOAPIE PIE de Enfe En ferm rmer eria ia [Int [Inter erne net] t].. Blog Blogsp spot ot.p .pe. e. [cita [citado do el 26 de ju juni nio o de 20 2021 21]. ]. Disponible en: http://celessoapie.blogspot.pe/

 

ANEXOS: Anexo 1: Modelo de notas de Enfermería

 

Anexo 2: Método sistemático SOAPIE