NOTA MEDICA de Embarazadas

González Flores Cirila

Edad 38 años

Expediente: 505

 NOTA MÉDICA Se trata de paciente femenino de 38 años de edad, la cual acude a su segunda consulta de control prenatal refiriéndose asintomática, tolerando la vía oral sin datos de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigástrico, edema), a febril A la exploración física se encuentra consciente, activa, reactiva, orientada en tiempo, lugar y espacio, adecuado estado de hidratación y coloración de piel y tegumentos, cráneo normocefalo, ojos con pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico, corto, no doloroso a la palpación, pulsos carotideos homocrotos y sincrónicos a radial, tórax normolineo, campos pulmonares limpios, con buena entrada y salida de aire, no estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono intensidad y frecuencia, frecuencia, no soplos, abdomen ligeramente aumentado, fondo uterino uterino de 18 centímetros y frecuencia cardiaca fetal no valorable por edad gestacional, puntos ureterales y Giordanos negativos, negativos,  peristalsis normoactiva, extremidades integras, simétricas, sin presencia de lesiones, llenado capilar inmediato, sin edema, reflejos osteotendinosos normorreflexicos, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, resto sin c ompromiso. Paciente que se le realiza tira de uroanalisis con resultado negativo, al momento vitales dentro de parámetros de normalidad, aun es espera de resultado resultado de laboratorios laboratorios y ultrasonido ultrasonido obstétrico, para envió a segundo nivel nivel para valoración al contar con riesgo por edad y multiparidad Diagnóstico: Multigesta Multigesta con embarazo de 19 Semanas de gestación por fecha de última regla en riesgo medio por edad y multípara al momento normoevolutivo. normoevolutivo. Gesta 7, Para 6, Cesárea 0, Aborto 0. Plan: Acido fólico 0.4mg tomar 1 tableta cada 24 horas vía oral por 30 días. Se solicitan de nuevo prenatales y ultrasonido obstétrico, Se orienta sobre salud bucal con técnica correcta de cepillado dental y uso de hilo dental. Se realizan acciones de paquete garantizado: Realiza exploración física completa/Proporciona micronutrimentos/ Proporciona orientación-consejería a la embarazada y a su pareja/Registra todas las actividades en la Historia Clínica Perinatal y en el Carnet Perinatal. Se orienta sobre datos de alarma durante el embarazo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigástrico, hinchazón, disminución o aumento en la movilidad fetal, sangrado o salida de líquido transparente transvaginal). Brinda orientación-consejería sobre métodos de planificación y se invita a usar uno posterior a su embarazo. Cita abierta en c aso necesario. Revisión 22/03/2012 Pronóstico ligado a evolución. DRA. NOEMI ALVAREZ DIAZ Cédula 6938598

 NOTA MEDICA (Vanessa Exp. 941) Se trata de paciente femenino de 29 años de edad, la cual acude a consulta de control prenatal refiriéndose asintomática, tolerando la vía oral sin datos de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigástrico, edema), a febril, sin datos de actividad uterina. A la exploración física se encuentra consciente, activa, reactiva, orientada en tiempo, lugar y espacio, adecuado estado de hidratación y coloración de piel y tegumentos, cráneo normocefalo, ojos con  pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico, corto, no doloroso a la palpación, pulsos carotideos homocrotos y sincrónicos a radial, tórax normolineo, campos pulmonares limpios, con buena entrada y salida de aire, no estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono intensidad y frecuencia, no soplos, abdomen ligeramente aumentado a expensas de útero gestante con fondo uterino de 18 centímetros, con producto único, en actitud libremente escogida, frecuencia cardiaca fetal no la ausculto, puntos ureterales y Giordanos negativos, peristalsis normoactiva, cérvix posterior cerrado reblandecido con  presencia de ligera leucorrea, extremidades integras, simétricas, sin presencia de lesiones, llenado capilar inmediato, sin edema, reflejos osteotendinosos normorreflexicos, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, resto sin compromiso. A: Paciente que se le realiza tira de uroanalisis con la presencia de leucocitos 2 cruces, se realiza toma de VIH resultando no reactiva IDx: Secundigesta con embarazo de 19 Semanas de gestación por fecha de última regla + cervicovagintis. G2P2. P: Cuenta con cita al hospital de maternidad de atlacomulco para el 15 de marzo del 2010. Acido fólico 0.4mg tomar 1 tableta cada 24 horas vía oral por 30 días. Se realizan acciones de línea de vida: Realiza exploración física completa/Proporciona micronutrimentos/ Proporciona orientación-consejería a la embarazada y a su pareja/Registra todas las actividades en la Historia Clínica Perinatal y en el Carnet Perinatal. Se orienta sobre datos de alarma durante el embarazo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigástrico, hinchazón, disminución o aumento en la movilidad fetal, sangrado o salida de líquido transparente transvaginal). . Brinda orientación-consejería sobre métodos de planificación y se invita a usar uno posterior a su embarazo. Se orienta sobre plan de seguridad. Cita abierta en caso necesario. Revisión 14-Marzo- 2012. Pronóstico ligado a evolución.

DRA. NOEMI ALVAREZ DIAZ Cédula 6938598