Normas de Diagnostico y Tratamiento en Cirugia

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NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CIRUGIA 1 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD

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Lic. Helmuth R. Navarro Yaque JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Departamento Técnico de Salud Depósito Legal Nº: 4-1-465-12 P. O. NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CIRUGIA AUTORES: CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Roger Laguna Rada. Dr. Osmar Reyes C. CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. José Jordán Vaca CAJA DE SALUD CORDES Dr. Carlos Bellot Aranda SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO Dr. Pablo Morato Arancibia SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ Dr. Otto Brieguer Rocabado CAJA DE CAMINOS Y RAMAS AFINES Dr. Luis Ibañez Guzmán COORDINADOR GENERAL: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa CO-AUTORES: Departamento Técnico de Salud INASES Dr. Jhonny Aquize Ayala Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dra. Gloria Leaño Roman Lic. Marlen Yucra Cama Dr. Rodgers Quiroz Llanos

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EDICION:

Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Caja Nacional de Salud - CNS Caja Petrolera de Salud - CPS Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES Seguro Social Universitario - SSU Caja de Salud CORDES Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC Corporación del Seguro Social Militar - COSSMIL Caja de Salud de la Banca Privada –CSBP SINEC Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento Impresión: Producciones Gráficas “Makro” Telf.: 2 492659 1ra Edición, año 2012 Impreso en Bolivia

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DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES. Dra. Gloria Leaño Román Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa

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PRESENTACION El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes. La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento”, en la Seguridad Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.

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INDICE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO............................................................................................. 15 APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA................................................................................. 18 PERITONITIS AGUDA................................................................................................................... 23 COLECISTITIS AGUDA................................................................................................................. 26 SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO..................................................................................... 30 ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO PANCREATITIS AGUDA................................................................................................................ 34 HERNIA EPIGÁSTRICA O DE LA LÍNEA ALBA........................................................................ 39 ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO COLECISTITIS CRONICA............................................................................................................. 42

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HERNIA UMBILICAL..................................................................................................................... 45

HERNIA CRURAL........................................................................................................................... 49 VÓLVULO DE SIGMOIDES.......................................................................................................... 51 QUISTE HIDATIDICO HEPÁTICO............................................................................................... 55 POLITRAUMATIZADO.................................................................................................................. 58

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HERNIA INGUINAL....................................................................................................................... 47

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ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE -10 R 10.0 I. DEFINICIÓN. Síndrome clínico–quirúrgico, de etiología múltiple, caracterizado por dolor abdominal persistente que puede ser localizado o generalizado, de intensidad variable y con signos de irritación peritoneal, que puede llevar a compromiso multisistémica y del estado general en los casos graves y que generalmente requiere tratamiento quirúrgico de urgencia II. FACTORES PREDISPONENTES No aplica. III. CLASIFICACIÓN. Ø Peritonítico. Ø Inflamatorio. Ø Obstructivo. Ø Hemorrágico. Ø Traumático. Ø Vascular. Ø Mixto.

V. PATOGENIA. Variable de acuerdo a la causa etiológica. VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø De acuerdo a la etiología, Dolor abdominal intenso de aparición brusca. Ø Náuseas y vómitos Ø Anorexia. Ø Fiebre. Ø Distensión abdominal, falta de eliminación de heces y gases. Ø Defensa y/o contractura muscular. Ø Descompresión dolorosa: Signo de Blumberg y de Guéneau de Mossy + Taquicardia. Ø Hipotensión, palidez, compromiso del estado general. Ø Sepsis. Ø Ictericia. Ø Enterorragía. Ø Oliguria. Ø Choque.

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IV. INCIDENCIA. ETIOLOGÍA. Ø Procesos agudos de apéndice, vesícula biliar, páncreas y anexos. Ø Íleo mecánico. Ø Patología vascular abdominal Ø Trauma abdominal con compromiso de víscera maciza y/o víscera hueca Ø Hemoperitoneo. Ø Perforación de víscera hueca Ø Embarazo ectópico. Ø Procesos supurativos localizados o generalizados. Ø Otros.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. II y III NIVEL. Laboratorio. Ø Hemograma. Ø Grupo sanguíneo y factor Rh. Ø Glucemia. Ø Creatinina. Ø Coagulograma Ø Examen general de orina Ø Prueba rápida VIH (de acuerdo a norma) Gabinete. Ø Radiografía simple de abdomen (de pie). Ø Ecografía abdominal. Ø TAC de abdomen de acuerdo a criterio médico. Ø Radiografía PA tórax. VIII. DIAGNOSTICO. Ø Clínico. Ø Laboratorial. Ø Gabinete.

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IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Abdomen agudo médico. Ø Cólico reno-ureteral y procesos renales agudos. Ø Colon irritable. Ø Infarto agudo de miocardio. Ø Gastroenteritis aguda. Ø Cetoacidosis diabética. Ø Síndrome conversivo. Ø Cólico intestinal. Ø Porfiria. Ø Adenitis mesentérica. Ø Pancreatitis aguda. Ø Patología ginecológica aguda. Ø Procesos renales agudos. Ø Síndrome ulceroso. Ø Herpes zoster. Ø Hepatitis. Ø Neumonía basal. X. TRATAMIENTO. XI. MEDIDAS GENERALES I NIVEL. Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atención. Indicaciones prereferencia: Ø N.P.O. Ø Control de signos vitales. Ø No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos. Ø No administrar purgantes ni enemas.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. II y III NIVEL DE ATENCIÓN Consentimiento informado firmado. XIII. TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO. Ø Manejo preoperatorio (debe ser lo más rápido posible) Ø N.P.O. Ø Control de Signos vitales Ø Sonda Naso gástrica de acuerdo a criterio Ø Sonda vesical de acuerdo a criterio Ø Catéter venoso central.(de acuerdo a gravedad del caso) XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO De acuerdo a etiología. XV. CRITERIOS DE REFERENCIA Ø De I a II y III nivel de atención. Ø Todo paciente con sospecha de abdomen agudo quirúrgico debe ser transferido a hospital de II o III nivel de atención. XVI. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez resuelto el cuadro. Ø Estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. Ø De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Ø Todo paciente con sospecha o diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico debe internarse de inmediato en un centro de II o III nivel.

XIX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización activa. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.

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XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Buena tolerancia oral Ø Paciente asintomático. Ø Ausencia de complicaciones postoperatorias.

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APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE -10 K 35.9 I. DEFINICIÓN. Inflamación aguda del apéndice cecal por obstrucción de la luz apendicular. Puede ser congestiva o catarral, flemonosa, supurada, gangrenada no perforada. II. FACTORES PREDISPONENTES. No aplica. III. CLASIFICACIÓN. No aplica. IV. INCIDENCIA: 2-3 casos por cada mil habitantes por año sin predominio de sexo. Mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida. V. ETIOLOGÍA. Ø Fecalitos. Ø Hipertrofia de nódulos linfoides. Ø Parasitosis. Ø Tumores cecales y apendiculares. VI. PATOGENIA. Obstrucción de la luz apendicular que desencadena la fisiopatología de la enfermedad.

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VI. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Dolor abdominal. Típico: De inicio difuso, central y de mínima severidad (dolor visceral) progresivo, continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se hace más intenso y se localiza en fosa iliaca derecha (6 a 8 horas, dolor somático), aumentando con la presión y los movimientos. Atípico: No sigue la sucesión clásica, sino que es sólo somático o visceral localizado en fosa iliaca derecha; dolor lumbar en caso de apéndice retrocecal y en la mujer embarazada, a medida que avanza el embarazo, el dolor se localiza más hacia el flanco derecho sobre todo en el tercer trimestre. Ø Disociación térmica axilo-rectal con una diferencia de un grado (su ausencia no excluye el diagnóstico). Ø Signos de irritación peritoneal con defensa muscular en fosa iliaca derecha. Ø Los diferentes signos serán positivos de acuerdo a la ubicación del apéndice. o Signo de Blumberg + (fosa iliaca derecha). o Signo de Rovsing positivo. o Signo de Chutro + (ocasional). o Puntos de Mc Burney, Lanz y Lecene dolorosos. o Maniobra de Haussman dolorosa. o Maniobra del obturador interno dolorosa. o Maniobra del psoas positiva. o Maniobra de San Martino. Ø Frecuencia de pulso generalmente con taquicardia en caso de fiebre. Ø Náuseas y vómitos posteriores al inicio del dolor.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Tactos vaginal y rectal pueden ser dolorosos al dirigir el dedo hacia el lugar del apéndice inflamado. Ø En pacientes ancianos los signos de apendicitis aguda pueden no ser claros, excepto por el llamado “síndrome apendicular mínimo”, que cursa solamente con dolor en fosa ilíaca derecha, distensión y dolor abdominal progresivo, ¨sensación de peso en F.I.D.¨ continuo y sin intermitencias, que se inicia generalmente en epigastrio o región umbilical y luego se localiza en fosa iliaca derecha; aumentando con la presión abdominal y con los movimientos. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio (II ó III Nivel). Ø Hemograma completo (leucocitosis, neutrofilia con desvío izquierdo). Ø Glicemia. Ø Creatinina. Ø Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Pruebas de coagulación (tiempos de coagulación, sangría, protrombina, INR). Ø Examen general de orina. (Puede haber discreta piuria en el exámen de orina). Pruebas de gabinete (Nivel II ó III). En casos de duda diagnóstica y a criterio de especialidad: Ø Radiología simple de abdomen en posición de pie. Ø RX PA de tórax. Ø Ecografía abdominal. IX. DIAGNÓSTICO. Esencialmente Clínico, con apoyo de laboratorio y exámenes de gabinete, en casos especiales se puede hacer laparoscopia diagnostica.

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X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Fiebre tifoidea. Ø Orquiepididimitis derecha. Ø Parasitosis intestinal. Ø Enteritis Infecciosa. Ø Diverticulitis aguda (de Meckel). Ø Adenitis mesentérica. Ø Diverticulitis colónica. Ø Cólico renoureteral derecho. Ø Colecistitis aguda. Ø Úlcera péptica perforada. Ø Pancreatitis aguda. Ø Embarazo ectópico. Ø Anexitis derecha. Ø Intususcepción. Ø Rotura de folículo ovárico. Ø Quiste de ovario torcido derecho. Ø Infecciones urinarias. Ø Cólico intestinal. Ø Piosalpinx. Ø Síndrome de Sjoren. Ø Purpura de Schonlein Henoch Ø Cetoacidosis diabética. Ø Hepatitis.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. TRATAMIENTO. XII. MEDIDAS GENERALES I Nivel. Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II ó III Nivel de atención. XIII. TRATAMIENTO PRE–REFERENCIA. Transferencia inmediata, con las siguientes medidas: Ø N.P.O. Ø Control de Signos Vitales. Ø No administre antibióticos, analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos. Ø No administre laxantes, ni enemas.

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XIV. MEDIDAS ESPECÍFICAS. II y III Nivel PRE-OPERATORIO (dentro de 6 horas máximo de hospitalización). Todo procedimiento quirúrgico debe contar con el consentimiento del paciente o familiares. Ø N.P.O. Ø Control de Signos Vitales. Ø Sonda Nasogástrica en caso de vómitos a repetición. Ø Micción previo ingreso a quirófano o colocación de sonda Foley. Ø Hidratación parenteral canalizando vía de acuerdo a criterio de cirujano. Ø Analgésicos y/o antiespasmódico una vez definida el diagnóstico y decidida la intervención quirúrgica. o Metamizol inyectable: Niños 10 a 20 mg/kg IV, c/8 – 6 horas. Adultos: 500 mg a 1 g. IV c/6-8 horas de forma lenta y diluida o Butilbromuro de hioscina inyectable: Adultos: 20 mg/ml; 1 ampollas. IV lenta cada 6-8 horas. Ø Profilaxis antibiótica: de acuerdo a criterio del cirujano Ø Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal. Ø Valoración Anestésica Preoperatoria. Ø Aseo abdominal (tricotomía abdominopúbica en caso necesario). Ø Traslado del paciente a quirófano en camilla. NOTA: La aplicación de enemas evacuantes está totalmente contraindicada. XV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Ø Antisepsia con yodopovidona o alcohol yodado del abdomen de acuerdo a técnica. Ø Preparación del campo quirúrgico de acuerdo a técnica. Ø Apendicectomía vía: o Laparotomía o Laparoscópica (si existe capacidad instalada). Envío de pieza operatoria a Anatomía Patológica. XVI. TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO. Ø N.P.O. por 6-12 horas, de acuerdo a evolución clínica y tipo de anestesia empleada (regional o general). Ø Control de signos vitales c/ 15 min. hasta estabilización, luego por turno. Ø Hidratación parenteral según evolución clínica y criterio del cirujano. Ø Analgésicos a horario o requerimiento de acuerdo a necesidad.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XVII. COMPLICACIONES. Ø Absceso de pared. Ø Absceso intrabdominal. Ø Hematoma. Ø Hemorragia intraabdominal y pared. Ø Seroma. Ø Dehiscencia de suturas. Ø Evisceración. Ø Íleo paralítico. Ø Pileflebitis. Ø Infección de herida operatoria. Ø Fasceítis necrotizante. Ø Fístula intestinal. Ø En la embarazada aborto o parto prematuro. Ø Granuloma de muñón apendicular. Ø Procesos patológicos respiratorios. Ø Infección de vías urinarias. Ø Sepsis residual. Ø Falla orgánica múltiple.

XIX. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos. Ø Estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. Ø De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen. XX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Todo paciente con alta sospecha de apendicitis. XXI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Apendicitis aguda no perforada. Ø Signos vitales estables. Ø Herida operatoria en buenas condiciones. Ø Dolor post- operatorio mínimo. Ø Buena tolerancia oral. Ø Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano.

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XVIII. CRITERIOS DE REFERENCIA. I a II Nivel. Ø Todo paciente con dolor abdominal nauseas vómitos, fiebre y taquicardia debe ser referido para valoración por un cirujano. Ø Debe internarse al paciente inmediatamente en diagnóstico o sospecha de apendicitis aguda es indicación de laparotomía o laparoscopia exploradora más apendicetomía. Ø Manifestaciones clínicas compatibles con apendicitis aguda, dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos. Ø Dolor inespecífico, abdominal difuso en el adulto mayor que hace sospechar apendicitis. Nota. En diagnóstico o sospecha de apendicitis aguda es indicación de laparotomía o laparoscopia exploradora y apendicetomía, por lo tanto se debe referir inmediatamente a un establecimiento de Nivel II ó Nivel III

Instituto Nacional de Seguros de Salud XXII. RECOMENDACIONES. Ø Movilización activa. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XXIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.

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PERITONITIS AGUDA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE -10 K 65.0 I. DEFINICIÓN. Inflamación aguda de las superficies peritoneales parietal o visceral de la cavidad abdominal. II. FACTORES PREDISPONENTES. No aplica. III. CLASIFICACIÓN. Ø Primaria. Ø Secundaria. Ø Terciaria. IV. INCIDENCIA. No aplica.

VI. PATOGENIA. Variable de acuerdo a la causa etiológica. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø De acuerdo a la etiología, dolor abdominal de aparición brusca y de intensidad variable. Ø Náuseas, vómitos, anorexia. Ø Fiebre. Ø Distensión abdominal, falta de eliminación de heces y gases.

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V. ETIOLOGÍA. Perforación de víscera hueca: Ø Apendicitis. Ø Úlcera péptica. Ø Colecistitis Aguda gangrenosa. Ø Fiebre tifoidea perforada. Ø Hernia estrangulada. Ø Diverticulitis colónica. Ø Necrosis intestinal. Ø Trauma abdominal con lesión visceral. Ø Cáncer de víscera hueca complicado. Lesión de órganos macizos: Ø Abscesos y Quistes complicados (hepáticos, esplénicos, pancreáticos, ováricos). Ø Traumatismos abdominales cerrados y abiertos. Otras entidades: Ø Pancreatitis Aguda necrotizante. Ø Patología Gineco-obstétrica (Perforación uterina e infecciones pélvicas, salpingitis). Ø Derrame de líquidos naturales (orina, sangre, bilis). Vascular: Ø Íleo por estrangulación. Ø Vólvulo complicado. Ø Isquemia intestinal. Ø Cuerpos extraños (Óbitos y talco). Ø Complicaciones postquirúrgicas.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Defensa y/o contractura muscular, abdomen en tabla. Ø Descompresión dolorosa: Signo de Blumberg y de Guéneau de Moss y Taquicardia. Ø Hipotensión. Ø Palidez. Ø Compromiso del estado general. Ø Sepsis. Ø Ictericia. Ø Oliguria. Ø Choque. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. II Y III NIVEL. Laboratorio: Ø Hemograma. Ø Grupo sanguíneo y factor Rh. Ø Glucemia. Ø Creatinina. Ø Coagulograma. Ø Examen general de orina. Ø Prueba rápida VIH (de acuerdo a norma). Gabinete: Ø Radiografía simple de abdomen (de pie). Ø Ecografía abdominal. Ø TAC de abdomen de acuerdo a criterio médico. Ø Radiografía PA tórax.

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IX. DIAGNOSTICO. Ø Clínico. Ø Laboratorial. Ø Gabinete. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Abdomen agudo médico. Ø Cólico reno-ureteral y procesos renales agudos. Ø Colon irritable. Ø Infarto agudo de miocardio. Ø Gastroenteritis aguda. Ø Cetoacidosis diabética. Ø Síndrome conversivo. Ø Cólico intestinal. Ø Porfiria. Ø Adenitis mesentérica. Ø Pancreatitis aguda. Ø Patología ginecológica aguda. Ø Procesos renales agudos. Ø Síndrome ulceroso. Ø Herpes Zoster. Ø Hepatitis. Ø Neumonía basal. Ø Absceso del Psoas. Ø Tabes dorsal.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. TRATAMIENTO. I NIVEL. Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II o III Nivel de atención. Indicaciones pre-referencia: Ø N.P.O. Ø Control de signos vitales. Ø No administrar analgésicos, sedantes ni antiespasmódicos. Ø No administrar purgantes ni enemas. XII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. II y III NIVEL DE ATENCIÓN. Consentimiento informado firmado XIII. TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO Ø Manejo preoperatorio (debe ser lo más rápido posible). Ø N.P.O. Ø Control de Signos vitales. Ø Sonda Naso gástrica de acuerdo a criterio. Ø Sonda vesical de acuerdo a criterio. Ø Catéter venoso central. (de acuerdo a gravedad del caso). XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. De acuerdo a etiología XV. CRITERIOS DE REFERENCIA. De I a II y III nivel de atención. Todo paciente con sospecha de abdomen agudo quirúrgico debe ser transferido a hospital de II o III nivel de atención. XVI. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. Ø De ser posible comuníquese con el médico del establecimiento de salud de origen.

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Resuelto el caso y sin complicaciones Ø Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano. XIX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización activa. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal y fiebre. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.

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XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Todo paciente con sospecha de peritonitis.

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COLECISTITIS AGUDA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K 81.0 I. DEFINICIÓN Inflamación aguda de la vesícula biliar. II. FACTORES PREDISPONENTES. Presencia de edema de la mucosa del conducto cístico o colelitiasis, cuyos cálculos obstruyen el cístico o bacinete. III. CLASIFICACIÓN Litiásica: Ø Obstrucción a nivel del cístico o bacinete por cálculos en 90-95%. Alitiásica: Ø Tumoral. Ø Vascular. Ø Traumática. Ø Séptica. Ø Nutrición parenteral. IV. INCIDENCIA. Más frecuente en el sexo femenino por arriba de la cuarta década de la vida. V. ETIOLOGÍA. Obstrucción a nivel de cístico o bacinete por cálculos o edema.

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VI. PATOGENIA. Obstrucción al flujo biliar asociándose proceso inflamatorio con hipertensión endoluminal, congestión vascular con éxtasis biliar y posterior proliferación bacteriana VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. CLÍNICA. Ø Dolor abdominal intenso y continúo localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio con irradiación dorso-lumbar, duración > 3 horas Ø Náuseas, vómitos. Ø Alzas térmicas, escalofríos, diaforesis. Ø Compromiso del estado general. Ø Contractura muscular en hipocondrio derecho y Murphy positivo. Ø Masa palpable en hipocondrio derecho con signos de irritación peritoneal. Ø Puede haber antecedentes de cólicos biliares previos y dispepsia a los alimentos colecistoquinéticos. Ø Puede asociarse ictericia. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio (II O III NIVEL). Ø Hemograma completo. Ø Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Coagulograma (tiempos de coagulación, sangría, protrombina, INR).

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Hepatograma en caso de ictericia clínica. Ø Fosfatasa alcalina (sospecha de obstrucción vía biliar). Ø Glicemia. Ø Creatinina, NUS. Ø Amilasemia. Ø Examen general de orina. Pruebas de Gabinete (NIVEL II Ó III). Ø Ecografía hepato-biliar y pancreática. Ø ERCP en casos de ictericia. IX. DIAGNÓSTICO. Clínico, laboratorial y gabinete. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Enfermedad ulcero péptica. Ø Pancreatitis aguda. Ø Apendicitis aguda. Ø Cólico intestinal. Ø Cólico renoureteral. Ø Neumonía basal derecha. Ø Infarto agudo de miocardio. Ø Aneurisma de aorta abdominal. Ø Isquemia intestinal. XI. TRATAMIENTO. I NIVEL. Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a centro de II o III Nivel de atención.

XIII. QUIRÚRGICO Ø Colecistectomía laparoscópica (casos indicados). Ø Colecistectomía convencional. Ø Considerar colangiografía trans operatoria de acuerdo al caso. Ø Considerar exploración de vía biliar de acuerdo a hallazgos de CIO. Ø Envío de pieza operatoria a estudio Anatomía Patológica. Post Operatorio. Ø Iniciar vía oral si no hay náuseas, vómitos o ilio post operatorio. Ø Control de signos vitales.

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XII. TRATAMIENTO PRE OPERATORIO. II Y III NIVEL. Ø Nada por vía oral. Ø Control de signos vitales. Ø Sonda nasogástrica en caso de vómitos. Ø Hidratación parenteral 35 ml/kg/peso. Ø Espasmo analgésicos en horario, se puede asociar Diclofenaco. Ø Antibióticoterapia. Ø Valoración anestésica preoperatoria. Ø Valoración cardiológica y otras de acuerdo a protocolos. Ø Consentimiento informado.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Hidratación parenteral. Ø Analgésicos. Ø Si se inició antibióticos completar esquema de 7 días, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora antes de la cirugía o durante inducción, no más de 24 horas XIV. COMPLICACIONES. Ø Perforación de la vesícula. Ø Plastrón y absceso perivesicular. Ø Colangitis ascendente. Ø Absceso hepático. Ø Fístula biliobiliar. Ø Fístula biliodigestiva. Ø Sepsis. XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Ø Hemorragia. Ø Abscesos superficial o profundo. Ø Fístulas. Ø Lesión de la vía biliar. Ø Coledocolitiasis inadvertida. Ø Colangitis aguda.

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XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA. I a II o III Nivel. Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de II o III nivel. II A III Nivel. Cundo el cuadro clínico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel XVII. CRITERIOS DE RETORNO. Retorno al paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro clínico y retirado los puntos. Estable y sin complicaciones Formulario de retorno adecuadamente llenado. XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Todo paciente con diagnóstico de colecistitis aguda debe ser internado en un establecimiento de II o III nivel para recibir tratamiento médico y planificar tratamiento quirúrgico de urgencia relativa. XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Signos vitales estables. Ø Herida operatoria en buenas condiciones. Ø Dolor post- operatorio mínimo. Ø Buena tolerancia oral. Ø Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano. XX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización paulatina. Ø Evitar esfuerzo físico.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Cumplimiento estricto de la medicación y recomendaciones médicas. Ø Medidas higiénico dietéticas. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal o fiebre. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación ante un cuadro de dolor abdominal.

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SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K83.1 I. DEFINICIÓN. Obstrucción mecánica de la vía biliar. II. FACTORES PREDISPONENTES. No aplica. III. CLASIFICACIÓN. No aplica. IV. INCIDENCIA. Mayor frecuencia en sexo femenino. V. ETIOLOGÍA. Ø Cálculos. Ø Parásitos. Ø Infiltración neoplásica. Ø Patología propia de la vía biliar. Ø Compresión extrínseca. Ø Iatrogenia. Ø Origen congénito.

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VI. PATOGENIA. Obstrucción del flujo biliar. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, irradiado a región infra escapular derecha. Ø Ictericia de escleras, mucosas y piel. (Ictericia progresiva y silenciosa- alta sospecha de neoplasia). Ø Coluria. Ø Hipocolia, acolia. Ø Náuseas y vómitos. Ø Fiebre en aquellos casos de éstasis biliar prolongada con colangitis (Triada de Charcot dolor, fiebre con escalofríos, ictericia), que provoca además compromiso del estado general. Ø Manifestaciones cutáneas hemorragia para y/o sangrado de mucosas, cuando el tiempo y actividad de protrombina se encuentran secundariamente alterados. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. No se realizan en I Nivel; por tratarse de cuadro de emergencia quirúrgica debe ser referido de inmediato al II ó III Nivel. Laboratorio (II O III Nivel). Ø Hemograma completo. Ø Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh. Ø Bilirrubinas total y fraccionadas. Ø Transaminasas. Ø Fosfatasa alcalina.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Creatinina. Ø Glicemia. Ø Amilasa sérica. Ø Pruebas de coagulación sanguínea (tiempos de coagulación, sangría y protrombina INR.). Ø Examen general de orina. Ø Prueba rápida de VIH. (Consentida). Pruebas de Gabinete (II O III Nivel). Ø Ecografía hepato-bilio-pancreática. Ø Colangiografía Retrógrada Endoscópica (E.R.C.P.) en casos de requerirse precisión diagnóstica, o por necesidad de realizar papilotomía endoscópica terapéutica con la posibilidad de eliminar la obstrucción, y mejorar el estado séptico del paciente. Ø Colangiografía transparieto-hepática con o sin catéter para descompresión biliar (PTC y PTCD), recomendable para evaluar otras posibilidades diagnósticas y terapéuticas en pacientes con duda diagnóstica respecto al estado de la vía biliar superior o imposibilidad de realizar la E.R.C.P. Ø ECG mas valoración cardiológica (en pacientes mayores de 45 años o con antecedentes cardiológicos). IX. DIAGNÓSTICO. Ø Clínico. Ø Laboratorial. Ø Exámenes de gabinete. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Hepatitis viral. Ø Hepatitis tóxica. Ø Insuficiencia hepática descompensada. Ø Cirrosis hepática descompensada. Ø Otras enfermedades que producen ictericia. Síndrome de Gilbert Rotor, Dubin-Johnson. Ø Colestasis por estrógenos.

XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. I Nivel. Ø Tratamiento pre–referencia. Ø Vit. K. 10 mg. IM. Ø Administrar analgésicos, antiespasmódicos. XIV. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO II o III Nivel. ERCP diagnostica y/o terapéutica si corresponde con papilotomía y extracción de los cálculos, colocación de prótesis biliar.

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XI. TRATAMIENTO. XII. MEDIDAS GENERALES. I Nivel. Sospecha diagnostica: Encaso de diagnóstico o alta sospecha de Síndrome Ictérico Obstructivo, refiera inmediatamente a centro de resolución quirúrgica de II ó III nivel.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Observaciones. Ø En embarazadas se sugiere tratamiento conservador hasta que nazca el producto (de no existir colangitis). Ø Encaso de colangitis y embarazo: realizar ERCP+ papilotomía descompresiva. XV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Colecistectomía y/o exploración de la vía biliar. Tratamiento Postquirúrgico. Ø N.P.O. hasta la restitución del tránsito intestinal. Ø Control de signos vitales cada 15 minutos hasta estabilización del paciente, luego por turno. Ø Reposo. Ø Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica Ø Control de sonda T de Kher y drenajes. Ø Antibioticoterapia de acuerdo a criterio del cirujano. Ø Analgésicos antiinflamatorios.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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XVI. COMPLICACIONES. Ø Colangitis. Ø Abscesos hepáticos. Ø Sepsis. Ø Hemorragias. Ø Síndrome hepato-rrenal. Ø Cirrosis biliar secundaria. Ø Falla orgánica múltiple. Ø Fistula biliar o enteral. Ø Estenosis de la vía biliar. Ø Calculo residual. Ø Pancreatitis. Ø Lesión de vía biliar. Ø Hemorragia. Ø Absceso de pared. Ø Dehiscencia de suturas. Ø Oditis esclero-rretráctil Ø Colédoco litiasis residual. Ø Biliperitoneo. Ø Luxación de sonda T de Kher. XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA. Referencia de II a III Nivel. Ø Hallazgos quirúrgicos incompatibles con la capacidad de resolución instalada. Ø Complicaciones incompatibles con la capacidad de resolución instalada. XVIII. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorno al paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro clínico. Ø Estable y sin complicaciones Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. XIX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Todo paciente con sospecha de síndrome ictérico obstructivo.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Paciente asintomática/o. Ø Buena tolerancia oral. Ø Tránsito intestinal adecuado. Ø Ausencia de complicaciones. Ø Retiro de drenajes y sonda T cerrada de acuerdo a la evolución y criterio del cirujano. XXI. RECOMENDACIONES. Ø Movilización activa. Ø Evitar esfuerzo físico intenso. Ø No movilizar el drenaje T Kher, hasta que así lo decida su médico tratante. Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Explicar señales de alarma: para retorno inmediato a consulta. XXII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación.

33 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO PANCREATITIS AGUDA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K 85 I. DEFINICIÓN Respuesta inflamación súbita del páncreas sobre una glándula previamente sana, debido a la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas con repercusión local y/o sistémica. II. FACTORES PREDISPONENTES. Pacientes con antecedentes de litiasis biliar, alcoholismo, obesidad, enfermedades metabólicas, etc. III. CLASIFICACIÓN. Ø Clasificación de Atlanta. Ø Pancreatitis aguda leve (PAL). Ø Pancreatitis aguda grave (PAG). IV. INCIDENCIA. Más frecuente en el sexo femenino (etiología biliar) y en el hombre (etiología alcohólica), entre la cuarta y sexta décadas de la vida.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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V. ETIOLOGÍA. Ø Obstructiva (Litiasis biliar 90%). Ø Alcohólica. Ø CPRE. Ø Post quirúrgica. Ø Idiopática. Ø Metabólica (HiperIipidemia, hipercaIcemia). Ø Fármacos (Azatioprina, diuréticos de asa, estrógenos, etc.). Ø Infecciosa (Bacterias, Virus, Parásitos). Ø Transgresiones alimentarias. Ø Traumatismos abdominales. VI. PATOGENIA. Ø Obstrucción del esfínter Oddi y conducto pancreático e hipertensión ductal. Ø Activación de enzimas pancreáticas, activación intracelular. Ø Acción de fermentos pancreáticos sobre: Páncreas, grasa peripancreática, peritoneo y retro peritoneo. Ø Acción sistémica de fermentos pancreáticos. Ø Perdida de líquidos y electrolitos. Ø Hipotensión. Ø Taquicardia. Ø Congestión e infiltrado pulmonar. Ø Derrame pleural. Ø Depósitos de fibrina en glomérulos. Ø Necrosis parenquimatosa hepática. Ø Trombosis intravascular temprana. Clasificación Anatomo Patológica. Ø Leve o edematosa.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Necrótica. Ø Hemorrágica. VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Dolor abdominal agudo localizado principalmente en hemiabdomen superior. Ø Irradiación lumbar bilateral (dolor en cinturón). Ø No cede a analgésicos y antiespasmódicos. Ø Nauseas, vómitos copiosos de contenido gástrico y bilioso Ø Íleo reflejo. Ø Distensión abdominal. Ø Hipersensibilidad abdominal. Ø Compromiso del estado general. Ø Hipotensión arterial. Ø Taquicardia. Ø Derrame pleural generalmente izquierdo. Ø Timpanismo abdominal. Ø Ascitis. Ø Shock. Ø Ictericia

35 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Laboratorio (II o III NIVEL). Ø Hemograma completo. Ø Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Glicemia. Ø Creatinina, NUS. Ø Amilasa sérica. Ø Lipasa. Ø Calcemia. Ø Electrolitos. Ø Gases en sangre. Ø Coagulograma (tiempos de coagulación, sangría, protrombina, INR). Ø Hepatograma. Ø Proteína C reactiva inespecífica. Ø Examen general de orina. Ø Electrocardiograma. Pruebas de Gabinete (Nivel II ó III). Ø Radiografía simple de abdomen (posición de pie) ver asa centinela e íleo. Ø Radiografía PA de tórax (buscar derrame pleural). Ø Ecografía hepato-bilio-pancreática. Ø Tomografía computarizada de elección. Ø Clasificación de Baltazar: o Páncreas normal. o Aumento de volumen, edema pancreático. o Compromiso de grasa peri pancreática. o Colección única mal definida. o Dos o más colecciones mal definidas con gas en el espesor. Ø CPRE (Papilotomia). Ø Punción lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. DIAGNÓSTICO. Ø Clínico. Ø Laboratorial. Ø Gabinete. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Enfermedad ulcero péptica. Ø Colecistitis aguda. Ø Apendicitis aguda. Ø Peritonitis aguda. Ø Isquemia intestinal aguda. Ø Neumonía basal izquierda. Ø Herpes zoster izquierdo. Ø Infarto de miocardio. Ø Cetoacidosis diabética. Ø Coma urémico. Ø Embarazo ectópico complicado.

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XI. TRATAMIENTO. XII. MEDIDAS GENERALES. I NIVEL. Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser transferido a un establecimiento de II o III nivel. II Y III NIVEL. Todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda debe ser internado en un establecimiento de II o III nivel. Tratamiento Pre Operatorio. El tratamiento inicial de todos los casos de PA es médico y de manejo multidisciplinario. La pancreatitis aguda leve puede ser manejada en sala común, las severas y graves en terapia intensiva. Ø Nada por vía oral. Ø Control estricto de signos vitales, líquidos ingeridos y eliminados. Ø Sonda nasogástrica a caída libre. Ø Hidratación de acuerdo grado de desequilibrio hidroelectrolítico. Ø Control de presión venosa central. Ø Sonda vesical. Ø Tratamiento sintomático (Analgésicos, AINES, Bloqueantes H2, Antieméticos). Evitar opiáceos y espasmolíticos. Ø CPRE más Papilotomia precoz si se confirma etiología biliar en pacientes con Coledocolitiasis. Ø Tratamiento antibiótico bi o triasociado. Ø Consentimiento informado firmado. Ø Valoración cardiológica de acuerdo a protocolos. Signos pronósticos de Ramson: Al ingreso. Ø Edad mayor a 55 años. Ø Leucocitosis mayor a 16.000/mm3. Ø Glucemia mayor a 200 mg/dl. Ø DHL mayor a 350 UI/L. Ø Transaminasa glutámica oxalacética (SGOT) mayor a 250 UI/dl. Dentro las 48 horas. Ø Hematocrito disminuido en 10%.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Nitrógeno ureico elevado en 5 mg/dl. Ø Calcio sérico menor a 8 mg/dl. Ø Pa O2 menor a 60 mmHg. Ø Déficit de base mayor a 4 mEq/L. Ø Secuestro estimado de líquido mayor a 6000 ml. Interpretación. Ø 1 a 2 signos positivos: evolución favorable. Ø 3 a 4 signos positivos: 40% de complicación y mortalidad (manejo en tercer nivel en unidad de terapia intensiva (UTI). Ø 5 a 6 signos positivos: > 50% de mortalidad (UTI). Ø 7 a 8 signos positivos: 98 – 100% de mortalidad (UTI).

XIV. COMPLICACIONES. Tempranas: Ø Shock. Ø Insuficiencia respiratoria. Ø Insuficiencia renal aguda. Ø Hemorragia digestiva. Ø Complicaciones hepatobiliares.

37 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

XIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Consentimiento informado. En relación al tratamiento quirúrgico deben formularse las siguientes interrogantes: Ø ¿Qué pacientes operar?. Ø ¿En qué momento operarlos?. Ø ¿Qué tipo de cirugía debe efectuarse?. Operaciones terapéuticas tempranas. Ø En pacientes con pancreatitis necro hemorrágica grave y en sepsis. Ø Cuando las condiciones hemodinámicas, metabólicas y fallas multi orgánicas se hayan corregido. Ø Los procedimientos quirúrgicos varían de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios y condiciones generales del paciente. o Operaciones sobre vesícula y vía biliar. o Drenaje pancreático. o Necrosectomía, lavado local y cierre primario. o Resección pancreática: retiro de tejido necrótico. o Necrosectomía mas curaciones programadas. o Operaciones para tratar las complicaciones; abscesos, quistes. Post Operatorio. Ø Antibióticos: Quinolonas, Cefalosporinas de 2° ó 3° generación o Imipenem. Ø Reposiciones hidroelectrolíticas rigurosas. Ø Manejo del íleo paralítico. Ø Analgesia o anestesia peridural. Ø Control de la función renal: diuresis horaria (sonda vesical). Ø Control y sostén respiratorio: oxigeno, respiración mecánica (selectivo). Ø Sostén nutricional: alimentación parenteral total. • Control metabólico. • Restauración de la vía oral tardía de acuerdo a resolución del cuadro. • Iniciar vía oral si no hay náuseas, vómitos o ilio post operatorio.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Complicaciones cardiacas. Ø Desequilibrio hidroelectrolítico. Tardías: Ø Necrosis pancreática. Ø Pseudoquiste pancreático. Ø Abscesos. Ø Ascitis. Ø Oclusión intestinal. Ø Sepsis. XV. CRITERIOS DE REFERENCIA. I a II o III Nivel. Todo paciente con pancreatitis aguda debe ser transferido a un establecimiento de II o III nivel. II A III NIVEL. Cuando el cuadro clínico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel XVI. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorno del paciente a su establecimiento de origen una vez solucionado cuadro de base y retirados los puntos. Ø Clínicamente estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con diagnóstico de pancreatitis aguda debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel para recibir tratamiento médico y planificar tratamiento quirúrgico programado.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Ø Signos vitales estables. Ø Herida operatoria en buenas condiciones. Ø Dolor post- operatorio mínimo. Ø Buena tolerancia oral. Ø Alta y control postoperatorio de acuerdo a criterio del cirujano. XIX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización paulatina. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de la medicación y recomendaciones médicas. Ø Medidas higiénico dietéticas. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación.

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HERNIA EPIGÁSTRICA O DE LA LÍNEA ALBA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K31.9 I. DEFINICIÓN Es la protrusión de contenido intra-abdominal por un orificio debido a un defecto aponeurótico de la línea media abdominal a nivel supra-umbilical (en ocasiones a nivel infra-umbilical). II. FACTORES PREDISPONENTES. Debilidad de pared. III. CLASIFICACIÓN. Ø Única. Ø Múltiple. IV. INCIDENCIA. Constituye el 1% todas las hernias. V. ETIOLOGÍA. Ø Defectos congénitos y desgarros de la aponeurosis secundarios a esfuerzos. Ø Ampliación de defectos por los sitios de penetración de vasos y nervios. VI. PATOGENIA. Aumento de la presión intraabdominal, defectos y debilidad de la línea alba . VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Tumoración en región de la línea media abdominal que protruye al esfuerzo y se pierde (o se perdía) en reposo en decúbito dorsal. Ø Dolor abdominal en región afectada al esfuerzo.

IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Lipoma. Ø Quiste. Ø Fibroma.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. No se realizan exámenes complementarios en el I Nivel por tratarse de un cuadro quirúrgico que debe resolverse en II ó III Nivel. Laboratorio (II o III Nivel). Ø Hemograma Completo. Ø Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Glicemia. Ø Creatinina. Ø Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y protrombina). Ø Examen de Orina completo. Ø Prueba de VIH (de acuerdo a criterio médico). Pruebas de Gabinete (II o III Nivel). Ø Radiografía de abdomen simple de pie en caso de sospecha de obstrucción intestinal. Ø ECG mas valoración cardiología Adultos mayores. Ø Ecografía de partes blandas de acuerdo a criterio Médico.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud X. COMPLICACIONES. Ø Incarceración. Ø Estrangulación. Ø Obstrucción Intestinal. Ø Perforación. Ø Peritonitis. Ø Sepsis. XI. TRATAMIENTO MEDICO. XII. MEDIDAS GENERALES. I Nivel. Ø Sospecha diagnostica en casos de Hernia de la línea media debe ser trasferido a II o III nivel. Ø Datos clínicos y tratamiento pre–referencia.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. II Y III Nivel. Ø Criterios de hospitalización: Todo paciente con diagnóstico de Hernia Epigástrica con complicaciones, debe ser internado de emergencia. Paciente sin complicación, su internación es programada. Ø Obtención del consentimiento informado. Tratamiento Pre Quirúrgico. Ø N.P.O.(6 hrs previas si es una cirugía programada). Ø SNG y sonda Foley encaso de hernia epigástrica complicada. Ø Control de S.V. Ø Hidratación parenteral canalizando vía. Ø Reposo. Ø Valoración Preanestésica. Ø Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico. Ø Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal. Ø Aseo abdominal y tricotomía (En casos necesarios). Ø Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente. Ø Analgésicos y antiespasmódicos, (solamente después de haberse establecido claramente el diagnóstico). Ø Profilaxis antibiótica de acuerdo a criterio medico. Ø Traslado del paciente a quirófano. XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Ø Herniorrafia. Ø Hernioplastía. Ø Encaso de Hernia Epigástrica complicada, tratamiento de la complicación de acuerdo a hallazgos operatorios. Tratamiento Postquirúrgico. Ø Reposo. Ø Control de S.V. Ø Inicio de vía oral progresivo. Ø Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica. El volumen puede incrementarse de acuerdo al grado de deshidratación del/la paciente. Ø Analgésicos-antiinflamatorios según criterio clínico médico. Ø Antibiótico terapia según criterio clínico médico.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Ø Hematoma. Ø Ceroma. Ø Rechazo a malla protésica. Ø Recidiva. Ø Infección. Ø Dehiscencia de suturas. XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA. Todo paciente con sospecha de Hernia de la línea media complicada o no complicada debe referirse a II ó III Nivel, sin requerir tratamiento de pre-referencia. XVII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA. Ø Paciente asintomática/o con signos vitales estables. Ø Buena tolerancia oral. Ø Tránsito intestinal restablecido. Ø Diuresis espontánea. Ø Ausencia de complicaciones. XVIII. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorne al paciente a su establecimiento de origen una vez retirados los puntos. Ø Estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado.

XX. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS Y ORIENTACION. Cumplimiento estricto de la dieta recomendada e indicaciones medicas.

41 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

XIX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización activa. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Explicar señales de alarma: retorno inmediato a consulta. o Dolor abdominal. o Anorexia, nauseas y vómitos. o Fiebre. o Distensión abdominal. o Signos de infección de herida operatoria: Ø Dolor local. Ø Apósitos con mayor cantidad de contenido.

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ENFERMEDADES QUIRUGICAS DEL SISTEMA DIGESTIVO COLECISTITIS CRONICA NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K81.1 I. DEFINICIÓN. Proceso inflamatorio de la pared vesicular de evolución crónica, con episodios sintomáticos recidivantes II. FACTORES PREDISPONENTES. No aplica. III. CLASIFICACIÓN. Ø Litiásica: 95% de los casos. Ø Alitiásica 5% (Inflamatoria, infecciosa). IV. INCIDENCIA. Más frecuente en el sexo femenino a partir de la cuarta década de la vida. V. ETIOLOGÍA. Litiasis vesicular, en el 95% de los casos. VI. PATOGENIA. Proceso inflamatorio crónico de la pared vesicular por obstrucción transitoria al flujo biliar que condiciona disfunción vesicular, hiperplasia, inflamación pudiendo asociarse proliferación bacteriana.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho del abdomen con o sin irradiación a región dorso lumbar derecha, duración < 3 horas. Ø Puede asociarse náuseas, vómitos, alzas térmicas y escalofríos (Colecistitis crónica reagudizada). Ø Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias. Ø Puede presentarse como cuadros dispépticos abdominales inespecíficos e intolerancia a los alimentos grasos. Ø Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpación. VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio II ó III Nivel. Ø Hemograma completo. Ø Determinación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Coagulograma (tiempos de coagulación, sangría, protrombina, INR). Ø Hepatograma en caso de ictericia clínica. Ø Fosfatasa alcalina (sospecha de obstrucción vía biliar). Ø Glicemia. Ø Creatinina. Ø Examen general de orina. Pruebas de Gabinete (Nivel II y III). Ø Ecografía hepato-biliar y pancreática. Ø ERCP en casos de ictericia asociada o dilatación de vía biliar (II y III nivel).

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. DIAGNÓSTICO. Ø Clínico. Ø Laboratorial. Ø Gabinete. X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Enfermedad ulcero péptica. Ø Pancreatitis aguda. Ø Apendicitis aguda. Ø Cólico intestinal. Ø Cólico uretral. Ø Patología anexial. XI. TRATAMIENTO. XII. MEDIDAS GENERALES. I NIVEL. Determina sospecha diagnostica y prepara la referencia a II ó III Nivel de atención. Tratamiento Pre operatorio. II y III NIVEL. Ø Nada por vía oral. Ø Control de signos vitales. Ø Sonda nasogástrica en caso de vómitos. Ø Hidratación parenteral. Ø Espasmo analgésicos en horario, se puede asociar Diclofenaco. Ø Antibióticos a criterio médico y de acuerdo al cuadro clínico. Ø Valoración anestésica preoperatoria. Ø Valoración cardiológica y otras de acuerdo a protocolos. Ø Consentimiento informado.

XIV. COMPLICACIONES. Ø Plastrón y absceso peri-vesicular. Ø Colecistitis aguda. Ø Coledocolitiasis. Ø Escleroatrofia. Ø Pancreatitis aguda.

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XIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Ø Colecistectomía laparoscópica (casos indicados). Ø Colecistectomía convencional. Ø Considerar colangiografía trans operatoria de acuerdo al caso. Ø Considerar posibilidad de exploración de la vía biliar de acuerdo a hallazgos de CIO. Ø Envío de pieza operatoria a estudio Anatomía Patológica. Post Operatorio. Ø Iniciar vía oral si no hay náuseas, vómitos o ilio post operatorio. Ø Control de signos vitales. Ø Hidratación parenteral. Ø Analgésicos. Ø Si se inició antibióticos completar esquema de 7 días, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora antes de la cirugía o durante inducción, no más de 24 horas.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Fístula biliodigestiva. Ø Cáncer de vesícula. Complicaciones Postoperatorias. Ø Hemorragia. Ø Absceso. Ø Fístula. Ø Lesión de la vía biliar. Ø Coledocolitiasis inadvertida. Ø Infección de la herida. XV. CRITERIOS DE REFERENCIA. I a II ó III Nivel. Todo paciente con colecistitis crónica debe ser transferido a un establecimiento de II o III nivel para tratamiento quirúrgico. II a III Nivel. Cuando el cuadro clínico o compromiso del estado general del paciente amerite manejo en UTI o multidisciplinario con los que no se cuenta en establecimiento de II nivel. XVI. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Retorno del paciente a su establecimiento de origen una vez solucionada patología de base y retirados los puntos. Ø Clínicamente estable y sin complicaciones. Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Todo paciente con diagnóstico de colecistitis crónica debe ser internado en un establecimiento de II o III nivel para recibir tratamiento médico y planificar tratamiento quirúrgico programado.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Signos vitales estables. Ø Herida operatoria en buenas condiciones. Ø Dolor post- operatorio mínimo. Ø Buena tolerancia oral. Ø Ausencia de complicaciones post operatorias. XIX. RECOMENDACIONES. Ø Movilización paulatina. Ø Evitar esfuerzo físico. Ø Cumplimiento estricto de indicaciones y recomendaciones médicas. Ø Medidas higiénico dietéticas. Ø Explicar señales de alarma: para su retorno inmediato a consulta. XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación.

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HERNIA UMBILICAL NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K 42 I. DEFINICIÓN Protrusión visceral por defecto congénito real que ocurre a través del anillo umbilical. II. ETIOLOGÍA Ø Congénitas Ø Adquiridas • Factores desencadenantes: incremento de la presión intraabdominal (embarazo, obesidad, etc.) III. CLASIFICACIÓN Ø Directa Ø Indirecta IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ø Dolor Ø Tumor V. DIAGNÓSTICO Ø Clínico VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ø Onfalitis

VIII. COMPLICACIONES Ø Incarceración Ø Estrangulación Ø Pérdida de domicilio IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con diagnóstico de hernia umbilical debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Internación para cirugía en establecimiento de II o III nivel XI. TRATAMIENTO Ø Manejo preoperatorio: • NPO 6 horas antes de la cirugía • Aseo y tricotomía a criterio médico

45 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Ø Laboratorio • Laboratorio mínimo preoperatorio Ø Gabinete • Radiografía simple de abdomen en caso de obstrucción

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Valoración pre-anestésica • Consentimiento informado firmado por el paciente y los familiares XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ø Herniorrafia: • Técnica de Mayo • Técnica de Senon • Reconstrucción anatómica XIII. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Ø Inicio de la vía oral pro gresivo Ø Control de signos vitales Ø Ambulación precoz Ø Analgésicos PRN. XIV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Ø Hematoma Ø Infección Ø Seroma Ø Recidiva XV. ALTA MÉDICA Ø Ausencia de complicación

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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HERNIA INGUINAL NIVEL DE RESOLUCIÓN II III CIE 10 K 40 I. DEFINICIÓN Protrusión de contenido abdominal a través de un orifico preformado, en la región inguinal. II. ETIOLOGÍA Ø Congénita persistencia del conducto peritoneo vaginal Ø Adquirida: Factores predisponentes Ø Factores desencadenantes III. CLASIFICACIÓN Ø Directa - Lipomatosa - Sacular - Visceral Ø Indirecta - Punta de hernia - lntra funicular - lnguino escrotal Ø Mixta IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ø Tumor Ø Dolor Ø Alteración del tránsito intestinal ocasional V. DIAGNÓSTICO Ø Clínico

VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS o Laboratorio preoperatorio mínimo o Rayos X: en caso de oclusión VIII. COMPLICACIONES Ø lncarceración Ø Estrangulación Ø Obstrucción intestinal Ø Peritonitis Ø Deslizamiento Ø Pérdida de domicilio

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ø Hernia crural Ø Adenitis inguinal Ø Lipoma Ø Aneurismas Ø Hidrocele Ø Varicocele Ø Tumor testicular Ø Orquiepididimitis

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Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal debe ser transferido a un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con diagnóstico de hernia inguinal o hernia inguinal complicado debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel. XI. TRATAMIENTO Manejo preoperatorio: Ø Nada por boca 6 horas previa a cirugía Ø Valoración pre-anestésica Ø Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico Ø Aseo, tricotomía de acuerdo a criterio médico Ø Antibióticoterapia - profilaxis Ø Consentimiento informado firmado por paciente y familiares XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hernioplastía Inguinal: Ø Con tensión técnica de Shouldice Ø Sin tensión hernioplastía laparoscópica. Lichtenstein, Rousdof Ø Hernia recidivada se sugiere prótesis: Técnica de Lichtenstein

Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

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XIII. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Ø Inicio de vía oral Ø Movilización precoz Ø Hidratación 35ml/kg/peso Ø Analgésicos Ø Control de cordón y testículo XIV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Ø Hemorragia Ø Edema de cordón y testículo Ø Hematoma de pared Ø Hematoma testicular Ø Necrosis testicular Ø Neuritis Ø Deslizamiento Ø Fístulas XIV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Ø Ausencia de complicaciones Ø Seguimiento en consultorio externo por cirujano tratante

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HERNIA CRURAL NIVEL DE RESOLUCIÓN II III CIE 10 K 41 I. DEFINICIÓN Protrusión de contenido abdominal a través del conducto crural II. ETIOLOGÍA Ø Adquirida Ø Congénita III. CLASIFICACIÓN Ø Interna Ø Externa Ø Pre-vascular Ø Retro-vascular Ø Multisacular IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ø Dolor Ø Tumor, crecimiento progresivo Ø Alteración del tránsito intestinal V. DIAGNÓSTICO Ø Clínico

VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Ø Laboratorio • Laboratorio preoperatorio mínimo Ø Gabinete • Rayos X: casos complicados VIII. COMPLICACIONES Ø lncarceración Ø Estrangulación Ø Obstrucción intestinal Ø Peritonitis

49 Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Cirugía

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ø Hernia inguinal Ø Adenitis inguinal Ø Lipoma Ø Aneurismas Ø Hidrocele Ø Varicocele Ø Tumor testicular Ø Orquiepididimitis

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con diagnóstico de hernia crural debe ser transferido o un establecimiento de segundo o tercer nivel. X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Todo paciente con diagnóstico de hernia crural debe ser internado en un establecimiento de segundo o tercer nivel. XI. TRATAMIENTO Ø Quirúrgico Manejo preoperatorio: Ø NPO 6 horas antes de la cirugía Ø Aseo y tricotomía a criterio médico Ø Valoración pre-anestésica Ø Consentimiento informado firmado Ø Antibiótico profilaxis de acuerdo a criterio médico

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XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ø Hernioplastía crural: • Vía inguinal: o Técnica de Mac Vay o Técnica pre peritoneal o Cono de polipropileno • Técnica laparoscópica Ø Hernia recidivada: o Técnica pre-peritoneal o Técnica de Mac Vay o Prótesis (polipropileno y otras) XIII. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Ø Hemorragia Ø Seroma Ø Infección Ø Lesión vascular XIV. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Ø Inicio de vía oral en forma pro gresiva Ø Movilización precoz Ø Hidratación 35ml/kg/ peso Ø Analgésicos PRN. Ø Curación y control por cirujano tratante XV. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Ø Ausencia de complicaciones postoperatorias

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VÓLVULO DE SIGMOIDES NIVEL DE RESOLUCIÓN: II - III CIE 10 K 56.2 I. DEFINICIÓN. Es la torsión del colon sigmoide sobre su eje mesentérico, en diferente grado de intensidad y en cualquier sentido horario, que provoca obstrucción intestinal y posteriormente puede causar compromiso vascular y necrosis segmentaria. II. FACTORES PREDISPONENTES. Ø Más frecuente en pacientes de edad avanzada. Ø Estreñimiento crónico. Ø Raza, predominio en pobladores indígenas del campo y ciudad. Ø Dieta rica en tubérculos y cereales. Ø Aumento del diámetro y longitud del asa. Ø Mesenteritis retráctil. III. CLASIFICACIÓN. Etiológica: Ø Dolicomegacolon de altura o andino. Ø Dolicomegacolon Chagasico. Ø Ideopatico. IV. INCIDENCIA. No aplica V. ETIOLOGÍA. Rotación del asa sigmoides sobre su eje. VI. PATOGENIA. No aplica

VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. En el I Nivel, por tratarse de una emergencia quirúrgica debe referirse de inmediato al II ó III nivel. Laboratorio. (II y III Nivel). Ø Hemograma completo. Ø Glicemia.

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VII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ø Dolor abdominal tipo cólico, intermitente y de intensidad variable. Ø La distensión abdominal precoz, asimétrica con predominio en hemi abdomen superior. Ø Constipación temprana, con falta de eliminación de gases y heces. Ø Náuseas y/o vómitos tardíos y fecaloideos. Ø Signos de desequilibrio hidro electrolítico. Ø A la palpación, abdomen tenso, doloroso, renitente y timpánico. Ø Ruidos hidroaereos de lucha, de timbre metálico, que tienden a desaparecer. Ø Al tacto rectal, ampolla vacía; presencia de heces con estrías muco sanguinolentas en etapas avanzadas sugieren sufrimiento vascular o necrosis del asa volvulada, siendo un signo que nos obliga a una pronta intervención quirúrgica y contraindica de manera absoluta exámenes o maniobras mecánicas por vía rectal.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Creatinina. Ø Clasificación de Grupo Sanguíneo y Factor Rh. Ø Pruebas de coagulación (Tiempos de coagulación, sangría y Protrombina). Ø Electrolitos. Ø Examen de Orina completo. Ø Proteínas totales y albumina. Ø Serología para Chagas de acuerdo a perfil epidemiológico. Ø Prueba rápida de VIH consentida. Gabinete (II ó III Nivel) Ø Radiografía simple de abdomen en posición de pie, que mostrará imágenes características propias de vólvulo de sigmoide. Ø Recto sigmoidoscopía en hospitales con capacidad instalada. Ø Valoración cardiológica en pacientes mayores a 50 años o menores con antecedente cardiológico. IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ø Íleos funcionales. Ø Oclusión intestinal alta. Ø Fecaloma. Ø Impactación fecal. Ø Enfermedad de Chron. Ø Cáncer obstructivo de colon. Ø Embarazo. Ø Otras causas de abdomen agudo quirúrgico que produzcan íleo mecánico o paralítico con irritación peritoneal. Ø Oclusión intestinal por bridas adherenciales.

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X. COMPLICACIONES. Ø Necrosis Intestinal y perforación. Ø Peritonitis. Ø Choque. Ø Sepsis. Ø Falla multiorgánica Ø Muerte. XI. TRATAMIENTO MEDICO. XII. MEDIDAS GENERALES. I Nivel. Ø Sospecha diagnostica clínica y referencia inmediata a II ó III nivel. Ø N.P.O. Ø No administrar purgantes ni enemas. Ø El bastonaje está proscrito. XIII. MEDIDAS ESPECÍFICAS. II y III Nivel. Criterios de hospitalización: Ø Signo-sintomatología clínica compatible. Ø Datos de gabinete confirmatorios. Tratamiento Prequirurgico. Ø N.P.O.

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Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

Control de Signos Vitales. Colocación de SNG. Colocación de sonda Foley. Hidratación parenteral. Mantener o canalizar vía venosa para la administración de fluidos en volúmenes adecuados para una reposición pronta y adecuada en aquellos pacientes con deshidratación de mayor gravedad y compromiso de sus signos vitales, sin que esto signifique postergación innecesaria de su intervención quirúrgica. Sonda rectal. Valoración preanestésica. Valoración por otras especialidades de acuerdo a criterio médico. Consentimiento informado firmado por el/la paciente y/o familiares o representante legal. Tratamiento antibiótico según criterio del cirujano. Preparación de región operatoria de acuerdo a norma del Servicio. Otras medidas de cuidado de acuerdo al estado general del paciente. Analgésico y Antiespasmódicos de acuerdo a criterio del cirujano.

XV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. Ø Seroma y Absceso de pared. Ø Hemorragia de cavidad. Ø Hematoma de pared. Ø Dehiscencia de suturas. Ø Evisceración. Ø Fasceitis necrotizante. Ø Absceso de cavidad peritoneal. Ø Peritonitis. Ø Obstrucción intestinal por adherencias o hernia interna Ø Fístula entero cutánea. Ø Trastornos metabólicos. Ø Infección Urinaria. Ø Complicaciones de colostomía.

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XIV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Técnica quirúrgica de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios y criterio del cirujano. Tratamiento Postquirúrgico. Ø N.P.O. por tiempo variable y de acuerdo a evolución del paciente y criterio del cirujano. Ø Mantener SNG, hasta restablecimiento de actividad intestinal, eliminación de gases (+) y presencia de ruidos hidroaereos normo activos. Ø Dieta progresiva, de acuerdo a tolerancia del paciente. Ø Balance de líquidos ingeridos y eliminados. Ø Sonda vesical. Ø Mantener hidratación parenteral de acuerdo a la evolución clínica. Ø Analgésicos y/o antiinflamatorios de acuerdo a criterio del cirujano. Ø Administración de Antibióticos según cuadro clínico del paciente y criterio del cirujano. Cuidados Postoperatorios. Ø Ejercicios respiratorios. Ø Movilización activa precoz. Ø Curación plana de herida operatoria por requerimiento. Ø Control de apósitos. Ø Control de los drenajes de cavidad, cuantificando la cantidad y calidad. Ø Control, curación y retiro de puntos en consulta externa por médico tratante.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Complicaciones inherentes a la anestesia. Ø Complicaciones respiratorias. Ø Complicaciones renales. Ø Trombo embolismo pulmonar. Ø Falla multi orgánica. Ø Necrosis de asa. Ø Sepsis. Ø Muerte. XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA. Ø Ausencia de complicaciones. Ø Buena tolerancia oral. Ø Tránsito intestinal adecuado. Ø Control de la colostomía por consultorio externo y programación de la restitución del tránsito. XVII. CRITERIOS DE REFERENCIA. Sospecha diagnostica clínica y referencia inmediata a II o III nivel. XVIII. CRITERIOS DE RETORNO. Ø Estable y sin complicaciones Ø Formulario de retorno adecuadamente llenado. XIX. RECOMENDACIONES Ø Régimen dietético Ø Movilización activa Ø Cumplimiento estricto de la medicación recomendada. Ø Educación al paciente y familiares para manejo y control de bolsa colostómica.

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XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS. Ø Se debe difundir entre la población las ventajas de acudir a consulta médica lo más pronto posible en caso de presentarse dolor abdominal. Ø Cumplimiento estricto de la dieta recomendada. Ø Promover el lavado de manos antes y después de las comidas. Ø El aseo corporal puede ser con baños de esponja o ducha, evitar tina o piscina hasta que su médico lo autorice. Ø Evitar la automedicación.

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QUISTE HIDATIDICO HEPÁTICO NIVEL DE RESOLUCIÓN II - III CIE- 10 B67.0 I. DEFINICIÓN La hidatidosis o equinococosis es una zoonosis de distribución mundial, causada por la forma quística de la larva Echinococcus granulosus y que al hombre compromete eventualmente como huésped accidental. II. CLASIFICACIÓN Según el número de quistes: Ø Únicos Ø Múltiples. Según la localización: Ø Lóbulo Derecho Ø Lóbulo izquierdo Ø Bilateral Clasificación Ultrasonográfica: Clasificación de Gharby (tipo de quiste): TIPO I : Hialino TIPO II : Membranas “plegadas” TIPO III : Con Vesículas Hijas TIPO IV : Sólido Heterogéneo TIPO V : Calcificado III. INCIDENCIA Áreas donde abunda el ganado, especialmente ovino. Con clima templado o frío húmedo, con agua dulce, faenamiento sin control sanitario, abundancia de perrosy promiscuidad con el hombre.

V. PATOGENIA Una vez que la forma larvaria llega del intestino al torrente sanguíneo llega al filtro del hígado y si pasa este, está el segundo filtro que es el pulmón para luego poder localizarse en cualquier órgano. Los órganos más afectados son el hígado, en un 50-70% de los casos, habitualmente el lóbulo hepático derecho (80% lesión única y 20% lesiones múltiples) VI. MANIFESTACIONES CLINICAS: Ø Asintomáticos. Ø Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable. Ø Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado. Ø Síndrome hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte. Los síntomas más frecuentes se producen en el quiste hepático e incluyen dolor en hipocondrio derecho, masa palpable, ictericia y fiebre entre otros.

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IV. ETIOLOGÍA Agente etiológico: Echinococcus granulosus

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Instituto Nacional de Seguros de Salud El shock anafiláctico y la siembra peritoneal o pleural suelen observarse en el caso de roturas espontáneas o durante el tratamiento quirúrgico. VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Ø Hemograma completo. Ø Grupo sanguíneo y factor Rh Ø Glicemia Ø Creatinina Ø Perfil hepático Ø Coagulograma Ø Examen de orina completo Ø Proteínas totales y albúmina Reacciones serológicas. Serología para hidatidosis Imágenes Ø Radiografía de abdomen simple. Ø Radiografía de tórax. Ø Ecografía abdominal. Ø Tomografía axial computada. Ø Resonancia nuclear magnética. Ø ERCP solo en caso de quiste hidatídico hepático complicado con ictericia.

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VIII. DIAGNOSTICO Antecedentes epidemiológicos Hallazgos clínicos Técnicas imagenológicas Serología. IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Quistes no parasitarios Tuberculoma hepático Absceso hepático Tumores hepáticos X. TRATAMIENTO XI. MEDIDAS GENERALES: Albendazol 10 mg /Kg/peso /día utilizado en: Pacientes pediátricos con quistes idealmente menores a 5 cm de diámetro y univesiculares. Preoperatorio TRATAMIENTO PERCUTÁNEO Opcional en manos de radiólogos intervencionistas. XII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cirugía Convencional Cirugía Laparoscópica Principios quirúrgicos incluyen:

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Eliminación del o los quistes parasitarios. - Corregir los efectos de la presencia del quiste en el órgano afectado (periquística, cavidad residual, etc.). - Tratar las complicaciones que el quiste ha provocado por su evolución de acuerdo a hallazgos intraoperatorio (fístulas biliares, siembra peritoneal, etc.). Técnicas quirúrgicas de resección de la periquística en: - Técnicas conservadoras o no resectivas. - Periquistectomía parcial. - Posadas - Marsupialización. - Capitonaje. - Epiploplastia. - Periquisto yeyuno anastomosis.. - Técnicas radicales o resectivas. - Periquistectomías totales. - Resecciones hepáticas segmentarias o lobares Cirugía laparoscópica Consideraciones Uso de escolicidas en el transoperatorio Uso de Albendazol preoperatorio XIII. COMPLICACIONES Cirrosis hepática Obstrucción biliar Perforación en conductos o vísceras vecinas Siembra secundaria abdominal. Lesiones parietales en el hemidiafragma Infección Abscesos hepáticos. Shock Anafiláctico

XV. PREVENCIÓN La estrategia consiste en romper el ciclo biológico del parásito, con particular énfasis en las zonas endémicas. Medidas en relación con los perros XVI. MEDIDAS HIGIÉNICAS Ø Lavarse las manos antes de comer y después de acariciar o jugar con un perro. Ø Lavar la fruta y productos de la huerta antes de su consumo.

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XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con diagnóstico de hidatidosis hepática debe ser transferido a II o III nivel.

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POLITRAUMATIZADO NIVEL DE RESOLUCIÓN I- II-III CIE 10 (S00 – S09) I. DEFINICION. Es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, que involucran varias regiones del organismo y que puede ocasionar riesgo vital para el paciente.

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II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La clínica depende de la magnitud de las lesiones y de los órganos afectados, cuyas manifestaciones pueden ser las siguientes: Ø Dolor en varias partes del cuerpo, Ø Equimosis, Ø hematomas, Ø erosiones o heridas, Ø hemorragias externas, Ø Fracturas, Ø alteración en ejes de miembros, Ø deformidades de miembros, Ø neumotórax, Ø cianosis, Ø disnea, Ø tiraje, Ø taquipnea, Ø silencio o disminución del murmullo vesicular, Ø Enfisema subcutáneo, Ø Defensa en la pared abdominal, Ø ausencia de peristaltismo, Ø Matidez difusa o localizada en abdomen, Ø Hipovolemia inexplicable, Ø hematuria o anuria, Ø En el tacto rectal presencia de sangre o alteración del esfínter anal, Ø Alteración del llenado capilar, Ø Nauseas, Ø Vómitos, Ø palidez, Ø hipotermia, Ø hipotensión (Shock). Ø Alteraciones de la conciencia. COEXISTENCIAS: Coexistencias de TCE, lesiones viscerales o periféricas. Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones periféricas. Coexistencia de dos o más lesiones periféricas graves. III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS. LABORATORIO.Ø Hemograma completo

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Grupo sanguíneo y RH Ø Glucemia Ø NUS Ø creatinina Ø amilasa sérica Ø lipasa sérica Ø Coagulograma Ø EGO. Ø Pruebas de función renal Ø Prueba inmunológica de embarazo Ø Examen toxicológico para alcohol y sustancias prohibidas Ø gasometría. PRUEBAS DE GABINETE.Ø Radiografías de todos los lugares que se sospeche traumatismo (miembros, abdomen, pelvis, tórax, cráneo, etc.) Ø Ecografías (FAST) abdominal, Ø TAC con o sin contraste valorar con creatinina, según las regiones afectadas y de acuerdo a criterio médico. LAPAROCENTESIS, LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA, LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO, si el caso amerita. IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ø Epilepsia, Ø Púrpura anafilactoide, Ø Síndrome del niño maltratado, Ø Taponamiento cardiaco.

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V. TRATAMIENTO. MÉDICO: Medidas inmediatas: Nivel I-II-III Evaluación rápida de mecanismos y evento del accidente Triage en situaciones de desastre: • NEGRO: cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas • ROJO: cuando el paciente afectado tiene posibilidades de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata. • AMARILLO: poli traumatizado que no requiere atención médica de urgencia, ya que no existe un compromiso vital inmediato. • VERDE: paciente con lesiones leves, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial. Inmovilización del cuello y evitar movilizaciones bruscas. EVALUACIÓN PRIMARIA: A. Vía aérea y control cervical B. Respiración y ventilación C. Circulación con control de hemorragia externa y sospecha de hemorragia interna D. Déficit neurológico y pupilas E. Exposición y control de ambiente. Resucitación ABC: Ø Control de la vía aérea: limpiar la boca de cuerpos extraños, aspiración de secreciones Ø No mejora, proceder a colocar cánula oro nasofaríngea, luego intubación según criterio médico

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Control de la respiración, visualizar movimientos respiratorios Ø Oxigenoterapia Ø Descomprimir neumotórax si existe Ø Control hemodinámico y llenado capilar Cohibir hemorragias visibles con apósitos o vendajes compresivos Canalizar vía venosa periférica o central de acuerdo a criterio médico Diuresis horaria Determinar si hay hipovolemia Sonda nasogástrica si requiere el paciente. Líquidos intravenosos Ringer (excepto en TEC) Tratamiento del Shock Analgésicos (Sólo si se tiene diagnóstico) Tratamiento de anemia aguda (Transfusiones sanguíneas) Profilaxis antitetánica según requerimiento Tratamiento quirúrgico según el caso clínico EVALUACIÓN SECUNDARIA: De cabeza a los pies, ojos, dedos, y sondas en todos los orificios, se deben realizar estudios especiales (si es necesario: urografía descendente, colon por enema, arteriografía, tomografías, etc.) y las interconsultas a subespecialidades si el caso amerita (neumología, neurocirugía, cirugía de tórax, cardiología, urología, etc.) VII. COMPLICACIONES. Ø Shock hipovolémico o neurogénico Ø Infecciones localizadas o generalizadas Ø Estenosis uretral Ø Inherentes al órgano u órganos afectados.

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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA: Al nivel II y III IX. CRITERIOS DE ALTA: Resuelta la emergencia y solucionadas las complicaciones.