Normas de Diagnostico y MedicinaTratamiento en Ginecologia y Obstetrica

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NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 1 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Martin Maturano Trigo VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. René Mena Coca DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO Dr. N. Jhonny Aquize Ayala JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD

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Lic. Helmuth R. Navarro Yaque JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad. Departamento Técnico de Salud Depósito Legal Nº 4-1-466-12 P. O. NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA AUTORES Dr. Jerry Riveros M. (CNS) Dra. Elizabeth Zelada (C.S.B.P.) Dr. Alfredo Dulón P. (HOSPITAL DE LA MUJER) Dr. Alberto Suarez (HOSPITAL DE LA MUJER) Dr. Fernando Luna O. (MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES) Dr. Javier Orozco M. (C.N.S.) Dr. Jhonny Gonzales (C.N.S.) Dr. Oscar Palma G. (C.S.B.P.) Dra. Roció Turdera M. (C.S.B.P.) Dr. José Antonio Uzeda Peredo (C.P.S.) Dr. Sergio Silvetty Pardo (S.S.U. ORURO) Dra. Susana Sánchez (S.S.U. COCHABAMBA) Dr. Jorge Carreón Moreno (S.S.U. LA PAZ) Dr. J. Fernando Luna Orozco O. (C. CAMINOS Y R.A) Dr. Javier Losantos (COSSMIL) COORDINADOR GENERAL: Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa CO-AUTORES: Departamento Técnico de Salud INASES

EDICION: DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES. Dra. Gloria Leaño Román Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo: Caja Nacional de Salud - CNS Caja Petrolera de Salud - CPS Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES Seguro Social Universitario - SSU Caja de Salud CORDES Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC Corporación del Seguro Social Militar - COSSMIL Caja de Salud de la Banca Privada –CSBP SINEC Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Diagnóstico y Tratamiento Impresión: Producciones Gráficas “Makro” Telf.: 2 492659 1ra Edición, año 2012 Impreso en Bolivia

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Dr. Jhonny Aquize Ayala Dra. Mónica Quisbert Castillo Dra. Yolanda Montoya García Dr. Harold Téllez Sasamoto Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa Dr. David Severich Giloff Dr. Herbert Claros García Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez Dra. Gloria Leaño Roman Lic. Marlen Yucra Cama Dr. Rodgers Quiroz Llanos

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PRESENTACION El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la atención de los pacientes.

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La elaboración de las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento”, en la Seguridad Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las “Normas de Diagnóstico y Tratamiento” en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.

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INDICE

ALTERACIONES DE LA ESTATICA PÉLVICA NORMA N° 31 - DISTOPIAS GENITALES..................................................................................................... 89 ONCOLOGIA GINECOLÓGICA NORMA N° 32 - NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC............................................................. 91 OBSTETRICIA NORMA N° 33 - CONTROL PRENATAL......................................................................................................... 97

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NORMA N° 1 - CONTROL GINECOLÓGICO............................................................................................... 15 NORMA N° 2 - ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLIMATERIO Y MENOPAUSIA...................... 17 NORMA N° 3 - AMENORREA........................................................................................................................ 20 NORMA N° 4 - ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL.................................................................... 24 NORMA N° 5 - HIPERPROLACTINEMIA..................................................................................................... 27 NORMA N° 6 - HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA......................................................................... 29 NORMA N° 7 - REPRODUCCION ESTERILIDAD E INFERTILIDAD...................................................... 32 NORMA N° 8 - ENDOMETRIOSIS................................................................................................................ 35 NORMA N° 9 - PLANIFICACION FAMILIAR.............................................................................................. 37 NORMA N° 10 - Infecciones Genitales - INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (I.T.S.)................. 41 NORMA N° 11 - SÍFILIS (LUES - CHANCRO DURO)................................................................................... 42 NORMA N° 12 - CHANCROIDE (Chancro Blando)......................................................................................... 45 NORMA N° 13 - HERPES GENITAL................................................................................................................ 47 NORMA N° 14 - LINFAGRANULOMA VENEREO........................................................................................ 48 NORMA N° 15 - CONDILOMATOSIS............................................................................................................. 50 NORMA N°16 - GONORREA (Blenorragia-Gonococia)................................................................................. 52 NORMA N° 17 - CLAMIDIA............................................................................................................................. 55 NORMA N° 18 - TRICOMONIASIS................................................................................................................. 57 NORMA N° 19 - CANDIDIASIS VAGINAL.................................................................................................... 60 NORMA N° 20 - ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)........................................................... 61 NORMA N° 21 - PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA MIOMATOSIS INTRAUTERINA................. 64 NORMA N° 22 - PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA.................................................................................... 66 NORMA N° 23 - SÍNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS............................................................ 69 NORMA N° 24 - EMBARAZO ECTOPICO...................................................................................................... 71 NORMA N° 25 - ABORTO................................................................................................................................. 75 AMENAZA DE ABORTO................................................................................................................................. 75 NORMA N° 26 - ABORTO EN CURSO (INMINENTE O INEVITABLE)...................................................... 77 NORMA N° 27 - ABORTO INCOMPLETO...................................................................................................... 78 NORMA Nº 28 - ABORTO SÉPTICO............................................................................................................... 80 NORMA Nº 29 - ABORTO RETENIDO............................................................................................................ 82 NORMA N° 30 - ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola Hidatiforme Benigna–Mola Invasora-Coriocarcinoma................................................. 84

Instituto Nacional de Seguros de Salud NORMA N° 34 - VACUNACION EN EL EMBARAZO................................................................................... 101 NORMA N° 35 - FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO......................................................................... 112

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PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA NORMA N° 36 - INDUCCIÓN Y CONDUCCION........................................................................................... 115 NORMA N° 37 - CESAREA............................................................................................................................... 118 NORMA N° 38 - ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIÉN NACIDO..................................... 121 NORMA N° 39 - COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA......... 128 NORMA N° 40 - PLACENTA PREVIA............................................................................................................. 130 NORMA N° 41 - DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA...................... 134 NORMA N° 42 - AMENAZA DE PARTO PREMATURO Amenaza de Parto Pretermino Pérdida Fetal temprana............................................................................................................ 137 NORMA N° 43 - ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS...................................................................... 141 NORMA N° 44 - DISTOCIAS............................................................................................................................ 145 NORMA N° 45 - OLIGOHIDRAMNIOS........................................................................................................... 147 NORMA N° 46 - POLIHIDRAMNIOS.............................................................................................................. 149 NORMA N° 47 - HIPERTENSIONINDUCIDA POR EL EMBARAZO ToxemiaGravídica-Preeclampsia– Eclampsia–HELLP.................................................................................................................. 151 NORMA N° 48 - ISOINMUNIZACION Isoinmunización ABO - Isoinmunización Rh Enfermedad hemolítica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad de Grupo de Rh............................................................................................................................................ 158 NORMAN°49 - RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO.......................................................... 163 NORMA N° 50 - SUFRIMIENTO FETAL Distress Fetal - Asfixia Fetal - Insuficiencia Utero Placentaria Sufrimiento Fetal lntraparto...................................................................... 165 NORMA N° 51 - OBITO FETAL....................................................................................................................... 169 NORMA N° 52 - ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO DENGUE EN EL EMBARAZO.......................................................................................................................... 173 NORMA N° 53 - RUBEOLA.............................................................................................................................. 177 NORMA N° 54 - VARICELA y EMBARAZO................................................................................................... 178 NORMA N° 55 - SARAMPIÓN Y EMBARAZO.............................................................................................. 181 NORMA N° 56 - TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO............................................................................... 183 NORMA N° 57 - TOXOPLASMOSIS................................................................................................................ 186 NORMA N° 58 - VIH-SIDA Y EMBARAZO.................................................................................................... 190 NORMA N° 59 - PATOLOGÍA MÉDICA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO................................ 195 NORMA N° 60 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO...................................................................................... 199 NORMA N° 61 - HIPERTIROIDISMO.............................................................................................................. 201 TORMENTA TIROIDEA................................................................................................................................... 205 NORMA N° 62 - CARDIOPATIAS EMBARAZO............................................................................................. 207 NORMA N° 63 - NEUMONÍA Y EMBARAZO................................................................................................ 210 NORMA N° 64 - INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASINTOMÁTICA..................................................... 212 NORMA N° 65 - CISTITIS................................................................................................................................. 214 NORMA N° 66 - INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS............................................... 215 NORMA N° 67 - INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO GLOMERULONEFRITIS................................. 217 NORMA N° 68 - DIABETES EMBARAZO...................................................................................................... 219 NORMA N° 69 - ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO......................................................................... 222 NORMA N° 70 - ANEMIA................................................................................................................................. 224 NORMA N° 71 - COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO............................ 227

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GINECOLOGÍA NORMA N° 1 CONTROL GINECOLÓGICO CIE 10 Z 014 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Diagnóstico correcto de un problema ginecológico (o nó) que incluye el examen físico, la anamnesis, el examen ginecológico, la especuloscopía y el examen mamario. II. ANAMNESIS Constituye un importante paso en la exploración clínica y orienta hacia un probable diagnóstico, las preguntas deben dirigirse siempre a la paciente, su edad y la patología motivo de la consulta, se completa la misma con su ocupación y estado civil. III. ENFERMEDAD ACTUAL Ø Debe incluir motivo de la consulta, debe ser dirigida sin mellar el pudor de la paciente, debemos dejar que la misma relate su problema, preguntar con acierto y con términos que la paciente comprenda y entienda. Ø Cualquiera sea el motivo de consulta, el médico debe interrogar sin precipitación y con tacto, pero de forma metódica y minuciosa IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES El conocimiento de las enfermedades de los padres, hermanos o familiares próximos pueden ser de vital importancia en ciertas patologías, deben investigarse alteraciones del desarrollo, alteraciones endócrinas, enfermedades crónicas, infecciones de transmisión sexual, operaciones ginecológicas y abdominales y hábitos relacionados con el tabaco y drogas. HISTORIA GINECOLÓGICA Ø Menarca Ø Ritmo menstrual y sus alteraciones Ø Inicio de vida sexual activa Ø Antecedentes obstétricos, especificar cada uno de ellos Ø Periodo de lactancia Ø Medidas anticonceptivas tipo y duración. Ø Historia sexual (solo en casos de esterilidad o cuadros específicos). Ø Antecedentes quirúrgicos. Ø Edad de aparición del climaterio y de la menopausia. Ø Tratamientos hormonales realizados (especificación de los mismos y duración)

VI. EXAMEN GINECOLÓGICO El estudio de la paciente debe incluir una completa revisión ginecológica y un examen clínico general, ya que no solo debe circunscribirse a la esfera ginecológica. VII. EXAMEN CLÍNICO GENERAL Ø Constitución Ø Estatura

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V.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Distribución pilosa Ø Examen mamario Ø Inspección de tiroides Ø Inspección y palpación del abdominal VIII. EXAMEN GINECOLÓGICO Ø Inspección, visualización y palpación de mamas Ø Paciente en posición ginecológica Ø Empleo de guantes lubricados Ø Lámpara de iluminación El examen ginecológico Ø Examen mamario Informe sobre la presencia de tumores, galactorrea, circulaciónco lateral y anomalías del desarrollo. Ø Inspección (distribución pilosa, desarrollo de labios mayores y menores, desarrollo del clítoris, descenso del útero, vejiga y recto). Ø Especuloscopía (previa colocación del espéculo vaginal) Ø Tacto vaginal bimanual (características de la vagina, genitales internos, útero y anexos). Ø Tacto rectal

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IX. MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO EN GINECOLOGÍA Ø Citología (PAP) Ø Colposcopía Ø Perfil hormonal Ø Laboratorio microbiológico Ø Pruebas de embarazo Ø Laboratorio inmunológico Ø Seminograma y espermocultivo al esposo Ø Cromatina sexual Ø Biopsia dirigida Ø Biopsia de endometrio Ø Histerosalpingografía Ø Ecografía ginecológica Ø Laparoscopia Ø Histeroscopía Ø Punción exploradora Ø Tomografía axial computarizada Ø Mamografía Ø Densitometría osea X. RECOMENDACIONES Se debe orientar a las pacientes que realicen un control ginecológico anual y a toda pacientes mayor de 40 años debe indicársele un estudio mamográfico. Toda paciente ginecológica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar mínimamente con una unidad de sangre de reserva.

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NORMA N° 2 ENDOCRINOLOGIA GINECOLÓGICA CLIMATERIO Y MENOPAUSIA CIE 10 N 951 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Debe considerarse como una etapa fisiológica y nó como un estado patológico. Menopausia es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva de la mujer. Climaterio es la etapa que se inicia uno o dos años previos a la menopausia y señala el inicio del fin de la vida reproductiva de la mujer. II. ETIOLOGÍA Disminución en la producción de hormonas ováricas III. CLASIFICACIÓN Ø Climaterio: Es la etapa que señala el inicio del fin de la vida reproductiva en la mujer Ø Menopausia: Es el cese de las menstruaciones de seis meses a un año y señala el fin de la vida reproductiva en la mujer. Ø Pre-menopausia: Es la etapa que incluye el lapso de 1a 2 años previos al cese de las menstruaciones. Ø Post-menopausia: Es el lapso que se extiende un año posterior a la desaparición de as menstruaciones. Ø Perimenopausia: Incluye 1 a 2 años anteriores a la menopausia, hasta 1 año después de la menopausia.

V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Estado multisintomático Trastornos vasomotores Ø Bochornos Ø Sudoración Ø Palpitaciones Ø Parestesias Ø Cefalea Ø Insomnio Ø Vértigo

17 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IV. FACTORES DE RIESGO Ø Quimioterapia Ø Histerectomía (adelanta aproximadamente en un año la aparición de la menopausia) Ø Oforectomia Ø Salpingoclasia bilateral Ø Consumo de cigarrillo y alcohol Ø Bulimia Ø Anorexia nerviosa Ø Desnutrición Ø Enfermedades sistémicas, metabólicas, diabetes, hipertensión arterial, etc.

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Trastornos urogenitales Ø Sequedad vaginal Ø Incontinencia urinaria Ø Polaquiuria Ø Disuria Ø Dispareunia Ø Alteraciones menstruales Trastornos neurovegetativos Ø Ansiedad Ø Depresión Ø Tensión Ø Irritabilidad Ø Insomnio Trastornos de la sexualidad: Ø Disminución de la lívido Ø Frigidez Ø Atrofia y menor humedad de la mucosa vaginal Ø Dispareunia Trastornos metabólicos Ø Osteoporosis Ø Artritis y artrosis menopausica Ø Obesidad Ø Diabetes Trastornos cardiovasculares Ø Ateroesclerosis Ø Esclerosis coronaria Ø Infarto de miocardio Ø Accidentes vásculo-cerebrales Trastornos psicosociales Ø Síndrome depresivo Ø Síndrome del nido vacío (partida de los hijos) Ø Somatización de las menstruaciones Ø Sensación de incomprensión del grupo familiar Ø Actitud negativa del esposo hacia la mujer climatérica VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel Ø Ecografía si existieran posibilidades Ø Papanicolau II y III nivel Ø Igual al primer nivel más Ø Perfil hormonal de FSH, LH, estrógenos, progesterona y prolactina Ø Perfil tiroideo Ø Perfil lipídico Ø Pruebas funcionales hepáticas y renales Ø Glicemia Ø Mamografía bilateral anual Ø Densitometría ósea Ø Ecografía ginecológica y mamaria bilateral.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ø Otros trastornos metabólicos Ø Otros trastornos psíquicos Ø Falla ovárica prematura Ø Insuficiencia adenohipofisiaria y adrenocortical Ø Mixedema Ø Tumores productores de andrógenos Ø Embarazo VIII. COMPLICACIONES De la Patología asociada a la menopausia Ø Osteoporosis Ø Trastornos de la sexualidad Ø Cardiovasculares Ø Estática pelviana Ø Psico-sociales Ø Otros De la terapia de reemplazo hormonal Ø Hemorragia Ø Cáncer de endometrio Ø Cáncer de mama Ø Trastornos cardio vasculares Ø Cefalea IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Diagnosticada la paciente referir al nivel superior

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X. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel Proseguir el tratamiento instaurado en nivel superior Indicaciones generales • Estilos de vida saludables (ejercicios, alimentación adecuada, hábitos saludables, etc.) II y III Nivel • La terapia de reemplazo hormonal continúa debe tener indicaciones específicas e información adecuada a la paciente. • Estrógenos de 0,625 mg por 28 días + Acetato de Medroxi Progesterona 2,5 a 5 mg VO del día 14 al 28 del ciclo. Terapia cíclica de acuerdo a criterio médico, no más de 5 años: Estrógenos solos 0,625 mg VO día de acuerdo a criterio médico y evaluación periódica, para pacientes histerectomizadas. • Enantato de Prasterona más Estradiol Valerato inyectable mensual (riesgo de androgenización). • Calcio + vitamina D3, 500 mg VO/día o ínterdiaria. • Ansiolíticos, alprazolam de 0,5 mg VO hora sueño de acuerdo a criterio médico • Antidepresivos tricíclicos, amitriptilina 25 mg o fluoxetina 20 mg, una o mitad de dosis VO a horas 10:00 am. día de acuerdo a criterio médico. • Aplicación vaginal de estrógenos, según criterio médico, no más de 0,625 mg día. • Si existiera un endometrio mayor a 5 mm en mujeres postmenopaúsiacas o pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal (TRH) continúa, debe realizarse biopsia de endometrio • Alendronato (diario, semanal o mensual según disponibilidad)

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO Cita periódica para continuar o reajustar terapia de reemplazo hormonal. Suspender en caso necesario XII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA No hay alta médica de la menopausia XIII. PREVENCIÓN Estilos de vida saludables Detección precoz de factores de riesgo

NORMA N° 3 AMENORREA CIE 10 N 910, N 011, N 912 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es la ausencia de tres o más ciclos menstruales (amenorrea secundaria) en cualquier momento después de la menarquia o bien cuando no haya ocurrido en ningún momento durante la vida de la mujer (amenorrea primaria).

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II. ETIOLOGÍA Primaria Ausencia de la primera menstruación dos años después de la aparición de los caracteres sexuales secundarios (o mayor a 18 años) • Gonadales - Por alteración gonadal - Por deficiencia de la 17 alfahidroxilasa - Por disgenesia gonadal o síndrome de Turner - Por síndrome de feminización testicular • Extra gonadales - Útero no funcionante, síndrome de Rokitansky–Kûster-Hauser (útero hipoplásico y agenesia de vagina, función ovárica normal; anomalías renales; cariotipo 46XX) - Útero funcionante con obstrucción por himen imperforado o tabique vaginal transverso, con presencia de hematocolpos o hematometra. - Aplasia o displasia de los conductos Mullerianos: presentan ausencia congénita completa de útero y vagina con función ovárica normal. - Hiperplasia adrenal congénita puede ser causa de amenorrea primaria, algunas pacientes pueden menstruar y ovular. - Lesiones de la hipófisis y del Sistema Nervioso Central, asociadas a síntomas neurológicos pronunciados: Síndrome de Kallman (hipogonadismo, hipogonadotrófico asociado con anosmia, himen imperforado, ausencia del tercio inferior de la vagina, falla en la función gametogénica y en la producción de esteroides, caracteres secundarios poco desarrollados, FSH y LH bajas, el sitio primario del defecto es a nivel hipotalámico en el área de producción de GnRH.

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III. CLASIFICACIÓN • Primarias • Secundarias • Fisiológicas

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Secundarias Ausencia de menstruación durante más de tres meses en una paciente anteriormente bien reglada • Causa hipotalámica - Por disfunción de los neurotransmisores hipotalámicos ° Ideopática ° Secundaria a fármacos ° Secundaria a estrés - Secundaria a pérdida de peso ° Pérdida de peso simple ° Anorexia nerviosa - Por fallas del hipotálamo y Sistema Nervioso Central ° Amenorrea psicógena ° Amenorrea por lesiones del área hipotalámica - Por disfunción hipotálamo ováricoadrenal ° Síndrome de ovarios poliquísticos • Por causas ováricas - Falla ovárica prematura (Menopausia precoz) - Pérdida de la funsión gonadal - Síndrome del ovario resistente - Sindrome de Stein Leventhal • Por causas uterinas - Estenosis cicatricial del cuello uterino - Síndrome de Asherman • Por causas hipofisiarias - Procesos destructivos ° Síndrome de Sheeham ° Tumores pituitarios (Adenomas pituitarios) • Por causa hipotalámicas - Amenorrea después de la píldora - Amenorrea de atletas - Amenorreas psicógenas - Amenorrea de la anorexia mental • Por causa de la corteza adrenal y tiroides - Síndrome de Cushing - Función tiroidea subnormal y el hipertiroidismo Fisiológicas - Amenorrea prepuberal - Embarazo - Lactancia - Menopausia

Instituto Nacional de Seguros de Salud Clasificación Amenorreas según grupo de trabajo OMS 1976

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IV. FACTORES DE RIESGO Ø Ejercicios extremos prolongados Ø Obesidad extrema Ø Uso inadecuado de hormonas Ø Ingesta de drogas Ø Consumo de tabaco–alcohol Ø Inactividad, anorexia Ø Ansiedad Ø Factores psicológicos y/o psiquiatricos V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de la etiológia.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Glicemia - Test de embarazo • Gabinete - Ecografía II y III nivel • Laboratorio - Igual al primer nivel - Solicitar de acuerdo a la posible etiología • Gabinete - Ecografía - Solicitar de acuerdo a la posible etiología VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Estos son de acuerdo a la etiología VIII. COMPLICACIONES • De acuerdo a la etiología IX. CRITERIO DE REFERENCIA Todo caso diagnosticado referir al II y III nivel

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X. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel Solo manejo de amenorrea fisiológica de acuerdo anormas II y III nivel Amenorrea primaria - Si la causa es hipotalámica o hipofisiaria y el eje útero ovárico esta conservado, se debe administrar terapia de reemplazo con estrógenos, para la maduración de los caracteres sexuales secundarios. - Si existe deseo de fertilidad, se administrará citrato de clomifeno o hMG - En pacientes con genitales ambiguos o con cromosoma y, puede ser necesaria la exéresis de las gónadas luego de la pubertad. - En el Síndrome de Rokitansky-Kuter-Hauser se debe efectuar cirugía para crear una nueva vagina y en los casos de himen imperforado se debe efectuar cirugía para permitir la salida de la sangre menstrual. Otros manejos de acuerdo a la etiología Amenorrea secundaria - La falla ovárica prematura, requiere terapia de reemplazo con estrógenos y progesterona. - En el síndrome de ovario poliquístico, si existe deseo de fertilidad se indica inductores de ovulación, como citrato de clomifeno, FSH pura o hMG. - Para el tratamiento del hirsutismo se emplean antiandrógenos - En el síndrome de Asherman, se debe efectuar lisis de adherencia, terapia de reemplazo hormonal e inserción de DIU. - El manejo debe estar de acuerdo a la etiología y en concomitancia con las especialidades comprometidas. Otros manejos de acuerdo a la etiología

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. CRITERIO DE ALTA Resuelto el caso XII. PREVENCIÓN Estilos de vida saludables

NORMA N° 4 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL CIE 10 N 93 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Engloba a las alteraciones del ciclo menstrual, consistentes en cambios del sangrado, en su duración, cantidad o frecuencia, consecutivos a la formación de un endometrio generalmente con una maduración imperfecta.

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II. ETIOLOGÍA Compartimento I: trastornos del canal genital o del útero Ø Anomalías müllerianas Ø Agenesia mülleriana Ø Insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular) Compartimento II: Asociadas a trastornos cromosómicos • Síndrome de Turner • Mosaicismo • Disgenesia gonadal XY No asociados a alteraciones cromosómicas • Síndrome de ovario resistente • Insuficiencia ovárica prematura • Efectos de la radiación y la quimioterapia • Síndrome del ovario poliquístico Compartimento III: Alteraciones adenohipofisarias • Tumores hipofisarios • Síndrome de la silla turca vacía • Síndrome de Sheehan Compartimento IV: Trastorno del Sistema Nervioso Central • Amenorreas hipotalámicas • Trastorno del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia • Ejercicio físico intenso Otras: • Medicamentos, iatrogénica, etc. III. CLASIFICACIÓN • General - Origen endometrial - Alteraciones hemorrágicas funcionales • Funcional - Alteraciones en la frecuencia

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° Amenorrea: ausencia de tres o más ciclos menstruales consecutivos ° Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5 días en su aparición ° Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de mas de 5 días en el ciclo del flujo sanguíneo menstrual. Alteraciones en la duración y cantidad ° Polimenorrea: sangrado menstrual demás de 8 días de duración ° Oligomenorrea: sangrado menstrual de menos de 3 días de duración Alteraciones en la cantidad y ritmo ° Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual ° Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad del sangrado menstrual habitual Pérdidas hemáticas intermenstruales ° Metrorragias disfuncionales (ovulatorias y anovulatorias) ° Pérdidas hemáticas con ciclos regulares Signo de Long y Evans (embarazo) Ausencia de flujo menstrual ° Amenorrea ° Retraso menstrual ° Embarazo

V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Embarazo • Amenaza de aborto • Aborto en curso • Pólipos • Miomasa de nomiosis • Cáncer de Cervix • Hiperplasia endometrial • Infecciones genitales • Seudociesis

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Hemograma • Grupo y Rh • RPR-VDRL • Glicemia • Ecografía ginecológica en centros que tengan capacidad

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IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Flujos menstruales muy espaciados • Flujos menstruales muy frecuentes • Flujos menstruales escasos • Flujos menstruales abundantes • Déficit en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios • Alteraciones en el desarrollo ponderal • Labilidad neurovegetativa y vascular • Galactorrea • Ausencia de menstruación

Instituto Nacional de Seguros de Salud II nivel • Similar al anterior • Perfil hormonal si existe capacidad de resolución • Biopsia de endometrio • Estudio histopatológico III nivel • Similar al anterior • Histerosalpingografía • Histeroscopía • Laparoscopía • Biopsia de endometrio VII. TRATAMIENTO MÉDICO • Hormonal de acuerdo a la etiología • AINES de acuerdo a criterio clínico • Antibiótico terapia de acuerdo a etiología VIII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Legrado uterino instrumental • Polipectomía • Miomectomia • Electrofulguración • Laparotomía • Laparoscopía • Retiro de dispositivo • Otras de acuerdo a etiología

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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel al nivel superior • Compromiso del estado general • Metrorragia abundante • Dolor pélvico intenso II nivel a III nivel • Ante dificultad de resolución del cuadro X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Compromiso del estado general • Metrorragia abundante • Dolor pélvico intenso • Indicación quirúrgica XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • Resolución del cuadro • Control y seguimiento ambulatorio XII. PREVENCIÓN • De acuerdo a la etiología si existiera

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NORMA N° 5 HIPERPROLACTINEMIA CIE 10 E 221 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN El exceso de Prolactina (PRL) por encima de los valores normales (20 ng/ml)

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II. ETIOLOGÍA • Estímulo de los lactotropos hipofisiarios - Exceso de estrógenos - Embarazo - Anticonceptivo oral- otros estrógenos - Influencias neurales - Estimulación del pezón -trauma o cirugía pared torácica - Herpes zoster torácico - Estimulación de la TRH • Disfunción en la inhibición de dopamina - Depleción de dopamina hipotalámica - Reserpina-Alfametildopa - Bloqueo del receptor de dopamina - Fenotiazina anti -psicóticos (Torazine, Stelazine, etc.) - Antagonistas de la dopamina - Metoclopramida -sulpiride • Alteraciones primarias hipotalámicas / hipofisiarias - Hipotálamo ° Craneo faringioma ° Sarcoide y otras alteraciones granulomatosas - Tumores hipofisiarios ° Microadenoma láctotropo ° Adenomas ° Tumores mixtos que producen PRL como el Adenoma secretor de GH y PRL o el Adenoma secretor de ACTH y PRL (síndrome de Nelson y enfermedad de Cushing) - Hipófisis ° Hiperprolactinemia idiopática ° Micro y macro adenoma hipofisiario ° Sección del tallo hipofisiario-Síndrome de silla turca vacía Otros • Falla renal o hepática crónica - Medicamentos ° Antagonistas de los receptores de Dopamina: Butirofenonas (haloperidol), Fenotiazinas (CPZ), Sulpiride, Metoclopramida. ° Agentes que agotan la Dopamina: Metildopa, Reserpina, Estrógenos, Opiáceos, Verapamilo, Cimetidina, algunos antidepresivos. - Síndromes: Síndromes de Chiari-Frommel (galactorrea-amenorrea posparto), de Ahumada del Castillo (galactorrea-amenorrea no asociada con el embarazo), de Forbes-Albright (galactorrea-amenorrea secundaria a una denoma cromófobo). • Idiopática • Lactancia prolongada

Instituto Nacional de Seguros de Salud III. CLASIFICACIÓN • Primaria • Secundaria • Idiopática (esconde nuestra ignorancia) IV. FACTORES DE RIESGO • Dieta deficiente en calcio • Inactividad • Anoréxicos • Consumo de alcohol, cigarrillo, cafeína V.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Galactorrea • Oligomenorrea, amenorrea • Puede llegar a infertilidad • Disminución de la líbido • Hirsutismo leve • Otra sintomatología asociada a la etiología

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel Laboratorio: - Dosificación de prolactina con estimulo de TRH • Gabinete - Rx de sillaturca II y III nivel • Igual al primer nivel • TAC • Otros de acuerdo a la etiología VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Embarazo • Climaterio menopausia • Amenorreas secundarias a otros factores • Galactoforitis • Síndrome de ovario poliquístico VIII. COMPLICACIONES • Infertilidad • Diplopía • Panhipopituitarismo • Osteoporosis • En mujeres embarazadas con prolactinomas: - Hipopituitarismo - Diabetes insípida - Apoplejía hipofisaria por hemorragia aguda (excepcional) IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel superior

Instituto Nacional de Seguros de Salud X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II y III

• Bromocriptina 2,5 mg día VO, mínimo 6 meses (se maneja de acuerdo a dosis respuesta). • Otro de acuerdo a la etiología. XI. CRITERIOS DE ALTA Controles de valores de prolactina dentro de parámetros normales, por más de 6 meses Desaparición de síntomas y signos asociados

NORMA N° 6 HORMONOTERAPIA EN GINECOLOGIA CIE 10 A 50, A 53 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es el manejo hormonal adecuado y eficiente por estimulación, inhibición, reemplazo, privación y tópico. II. ETIOLOGÍA De acuerdo a la patología correspondiente III. CLASIFICACIÓN • Hormono terapia en la adolescencia • Hormono terapia en la hemorragia uterina disfuncionales • Hormono terapia en la amenorrea • Hormono terapia en las complicaciones del embarazo • Hormono terapia en la esterilidad

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XII. PREVENCIÓN • Estilo de vida saludable

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Hormono terapia en patología mamaria • Misceláneas IV. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL • Polimenorrea - Medroxiprogesterona 2.5 a 5 mg x 8 días a partir del día 16 del ciclo - Acetato de noretisterona 5 mg x 8 días comenzando el día 16 del ciclo • Oligomenorrea - Valerianato de estradiol 2 mg x 14 días o valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO x 7 días. • Metrorragias de la pubertad IV. TRATAMIENTO • Agudo - Metrorragia grave ° Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg + benzoato de estradiol 10mg, 1 ampolla I M. cada 6 a 8 horas. ° 2da fase, al ceder la hemorragia pasara vía oral con tabletas de acetato de Noretisterona 2mg + Etinilestradio l0.010 mg cada 6 a 8 horas durante 20 días. • Crónico de mantenimiento - Acetato de Noretisterona 5 mg cada 8 a 12 horas, VO entre los días 16 y 25 del ciclo.

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VI. AMENORREAS SECUNDARIAS • Amenorrea por pérdida de peso - Aumentar la ingesta calórica, disminuir el ejercicio, en atletas de alto rendimiento Etinil estradiol 0.020 mg + Progesterona por periodos prolongados, según evolución clínica. • Anorexia nerviosa - Tratamiento multi disciplinario con endocrinólogo-psicólogo-nutricionista - Esquemas estrogénicos cíclicos con dosis bajas (0.020 mg) + Progesterona por periodos prolongados. • Retraso puberal - Si la paciente ha cumplido 15 años con feno tipo normal y buen nivel estrogénico se induce la menarca con citrato de clomifeno 100mg VO por 7 días. - Si la adolescente no tiene fenotipo normal se debe optar por el tratamiento sustitutivo para inducir caracteres sexuales secundarios, mediante estrógenos conjugados 0.625 mg por día, una vez obtenido el desarrollo se induce la menstruación con valerianato de estradiol 2 mg durante 11 días y a continuación valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg durante 10 días. • Pubertad precoz - Lo ideal sería la administración de factor liberador de las neuro hormonas gonadotrópicas hipofisiarias, hormona Gonadotrofina Coriónica Humana GnRH hasta alcanzar la edad cronológica, pero dicho medicamento “no se encuentra en el Formulario Terapéutico Nacional”. • Dismenorrea Inhibidores de prostaglandinas Indocid 25 mg VO cada 8 horas, 2 días antes del ciclo menstrual + psicotrópicos suaves de acuerdo a criterio clínico, diazepam 5 mg vía oral hora sueño. Hormonoterapia en las hemorragias uterinas disfuncionales • Metrorragia de la ovulación Aparece entre los días 14 y 16 del ciclo, acetato de noretisterona 10 mg VO día entre los días 10 y 26 por 3 ciclos menstruales, luego evaluar clínicamente.

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• Polimenorrea ovulatoria Ciclos breves de 21 días - 1er. esquema: Acetato de noretisterona VO 10 mg día entre los días 16 y 25 del ciclo - 2do. esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO entre los días 5 y 26 del ciclo. • Oligomenorrea ovulatoria Ciclos con duración de 35 a 45 días - Acetato de noretisterona 10 mg VO día entre los días 16 y 25 del ciclo • Hemorragia Disfuncional anovulatoria - Para lograr ovulación, Citrato de Clomifeno 50 mg VO, apartir del 5to al 9no día del ciclo menstrual. - Para regularizar el ciclo, Progesterona oleosa 100 mg 1 ampolla IM los días 24 y 25 del ciclo - Medroxiprogesterona 10 mg diarios entre los días 16 y 25 del ciclo, también se puede utilizar la Noretistesterona de10 mg diarios del día 16 al 25 del ciclo menstrual - En caso de deseo de embarazo utilizar Citrato de Clomifeno, 50 mg VO, a partir de 5to al 9no día del ciclo menstrual. • Terapéutica hormonal en las amenorreas - Amenorrea primaria ° Estrógenos conjugados 0.625 a 1.25 mg diarios por 20 días +Acetato de Medroxiprogesterona 20 mg diarios durante 7 días, por 3 meses, ó inductores de ovulación de acuerdo a criterio clínico. - Amenorrea secundaria - Síndrome de asherman ° Lisis de adherencias, inserción de DIU y regeneración del endometrio con una combinación estrógeno progesterona. ° Esquema: Valerianato de estradiol 2 mg + norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 meses - Falla ovárica prematura ° Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 a 6 meses • Hormonoterapia en las complicaciones del embarazo - Amenaza de aborto ° Acetato de Medroxiprogesterona oleosa intramuscular 50 a 100mg diarios hasta la desaparición de los trastornos. Se continúa VO 20 a 30mg por día, en casos de insuficiencia comprobada. - Aborto habitual (durante la gestación) ° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto ° En caso de antecedente de abortos entre las semanas 14 a 16 investigar incompetencia ístmico cervical. - Aborto habitual (fuera del embarazo) ° Mismo esquema terapéutico que en la amenaza de aborto, hacia el día 25 del ciclo se realiza una determinación de sub. Unidad beta de la hCG si es positiva se continúa con acetato de medroxiprogesterona de 20 a 30mg VO, diarios hasta la semana 12 de gestación. ° Si la causa es hiperprolactinemia se usará Bromocriptina 2.5 a 5mg diarios de acuerdo a norma • Hormonoterapia en la esterilidad ° Se remite al capítulo de manejo de la pareja infértil y estéril • Hormonoterapia en patología benigna y maligna de mama Se remite al capítulo de manejo de la patología de mama

Instituto Nacional de Seguros de Salud Misceláneas • Síndrome premenstrual - Noritesterona 15 mg día entre los días 21 y 28 del ciclo menstrual - Bromocriptina 2,5 mg a 5 mg éntre los días 6 a 25 del ciclo menstrual - Valerianato de Estradiol 2 mg + Norgestrel 0.5 mg VO, ciclos de 21 días por 3 meses • Aplazamiento de la menstruación - Acetato de Noretisterona 10 mg diarios comenzando del día 15 del ciclo y prolongando su empleo por tiempo necesario de acuerdo a criterio medico. • Pseudo embarazo - Indicaciones hipoplasia uterina y endometriosis ° Noretistesterona acetato de 10 a 15 mg diarios del día 5to por el tiempo necesario ° Si el ciclo breve de 50 a 60 días, y de 4 a 6 meses si es pseudo embarazo prolongado

NORMA N° 7 REPRODUCCION ESTERILIDAD E INFERTILIDAD CIE 10 N 46, N 97 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN • Esterilidad: Es la imposibilidad de lograr la gestación luego de un año de relaciones sexuales sin el empleo de medidas contraceptivas. • Infertilidad: Es la imposibilidad de lograr la gestación después de haber tenido uno o más embarazos

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II. ETIOLOGÍA • Factor cervical • Factor uterino corporal • Factor tubo peritoneal • Factor endócrino y ovárico • Factor masculino • Factor coital III. CLASIFICACIÓN • Infertilidad primaria: se divide en: - Infertilidad primaria femenina: es la mujer que nunca concibió un hijo - Infertilidad primaria masculina: hombre que no logra fecundar • Infertilidad secundaria: se divide en: - Infertilidad secundaria femenina: mujer que tuvo uno o más hijos, pero no logra retornar a su fertilidad. - Infertilidad secundaria masculina: hombre que tuvo uno o más hijos pero no logra retornar a su fertilidad. • La infertilidad no explicada, (ESCA Esterilidad Sin Causa Aparente) es aquella que no se pudo detectar alteraciones anatomofisológicas en el aparato reproductor masculino y femenino, pese al uso del manejo de los esquemas actuales en fertilidad.

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO • Infecciones cérvico vaginales • Prácticas abortivas • Síndrome de Asherman • Tuberculosis • Radiaciones a nivel de pelvis • Orquitis y ooforitis urliana • Maniobras quirúrgicas sin la consecuente asepsia • Tumores endouterinos • Poliquistosis ovárica bilateral • Tabaquismo • Alcoholismo • Drogadicción • Orquitis y epididimitis • Criptoorquidea • Endometriosis • Hiperprolactinemia • Enfermedades sistémicas, síndrome antifosfolipídico, Lupus eritematoso sistémico • Colagenopatías V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son muy pocas excepto en los casos de pérdida de la líbido, anorgasmia, eyaculación precóz, impotencia orgánica. Una de las manifestaciones clínicas más importantes son los trastornos psicológicos que acompañan a las parejas (fantasma de la esterilidad). Signos y síntomas propios de enfermedad de base diagnosticada.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No existe

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VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Ecografía ginecológica • Citología cervico-vaginal II nivel • Ecografía ginecológica • Citología cérvico vaginal • Seminograma • Perfil hormonal (FSH, LH, Estrógenos, Progesterona, Prolactina con estimulo TRH, T3, T4, TSH) • En caso de hiper prolactinemia (radiografía de silla turca AP y Lateral) • Cultivo y antibiograma de flujo genital • Histerosalpingografía • Seguimiento de ovulación por ecografía transvaginal. III nivel Igual al segundo nivel Otros exámenes de acuerdo a criterio médico • GNRH • Tomografía

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Evaluada la pareja derivar a niveles superiores II nivel y III nivel tratamiento de cada caso en particular IX. PREVENCIÓN • Evitar maniobras abortivas • Evitar las infecciones cervico-vaginales • Restringir el uso del tabaco y el alcohol • Mejorar aspectos relacionados con el estilo de vida, como el estrés, la alimentación o la práctica muy intensa de ciertos deportes.

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X. TRATAMIENTO I nivel Realizada la historia clínica derivar a II y III nivel II y III nivel Realizar la historia clínica orientada a infertilidad y esterilidad • Factor cervical - Moco deficiente (estrógenos con acción selectiva sobre el tracto genital inferior) - Endocervicitis (cultivo y antibiograma) - Hostilidad cervical (coito con preservativo periodo variable) - Alteraciones mecánicas (cirugía extirpación de pólipos y tumores) • Factor uterino corporal - Malformaciones (cirugía) - Miomas (Miomectomía) - Sin equias intra uterinas (de bridación de las mismas) - Infecciones (tratamiento antibiótico) • Factor ovárico - Anovulación (inductores de ovulación Clomifeno iniciar con 50 mg apartir del quinto día del ciclo por cinco días e indicar relaciones programadas 12-14 y 16 del ciclo. También se pueden utilizar gonadotrofinas de mujer meno paúsica. - Bloqueos ováricos fertilización invitro 3er nivel no contempla ésta prestación la Seguridad Social de Corto Plazo. • Factor masculino - Biopsia de testículo para conocer la patología dominante - En las endocrinopatías manejo de acuerdo a órgano afectado • Factor coital - Dispareunia (manejo de acuerdo a su etiología) - Factores psicógenos (psicoterapia) • Factor tubo peritoneal - Salpingitis (tratamiento antibiótico) - Endometriosis (tratamiento específico) - Microcirugía - Adherencias - Permeabilización de trompas • No contempla en las prestaciones de la Seguridad Social acorto plazo - Fertilización invitro - Transferencia uterina - Transferencia tubárica

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NORMA N° 8 ENDOMETRIOSIS CIE 10 N 80.0 – N 80.9 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Enfermedad tipificada por la presencia de tejido endometrial ectópico fuera de la cavidad uterina II. ETIOLOGÍA Aún no bien establecida • Menstruación retrógrada - Metaplasia celómica - Implante directo del endometrio • Factores inmunológicos - Prostaglandinas elevadas - Diseminación hematógena (Teoría metastásica vascular o linfática) - Cambios en la inmunidad celular y humoral - Factor congénito • El Síndrome LUF (Luteinización folicular sin rotura ni expulsión del ovocito) • Teorías mixtas

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III. CLASIFICACIÓN Según la Sociedad de Fertilidad Americana (1985) Según Kistner (1977) (De Acosta y colaboradores) 1973 • Leve - Lesiones frescas escasas (Ej. Implantes no asociados con retracción del peritoneo), en el fondo de saco anterior o posterior o en el peritoneo pelviano. - Implantes superficiales delgados en el ovario, sin endometrioma, ni cicatrices superficiales, ni retracción y sin adherencias peri ováricas. - ausencia de adherencias peritubáricas • Moderada - Endometriosis en uno o ambos ovarios, con lesiones superficiales múltiples, con cicatrices y retracción o endometriomas pequeños. - Adherencias periováricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas - Adherencias peritubáricas mínimas asociadas con lesiones ováricas descritas - Implantes superficiales en fondo de saco anterior y/o posterior con cicatrices y retracción pocas adherencias pero sin invasión al sigmoide. • Severa - Endometriosis en uno o usualmente ambos ovarios con endometriomas mayores a 2 x 2 cm. - Uno o ambos ovarios fijos por adherencias asociadas con endometriosis, con adherencias tubáricas a ovarios o sin ellas. - Una o ambas trompas fijas u obstruidas por endometriosis, adherencias asociadas a lesiones. - Obliteración del fondo de saco de Douglas por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis - Engrosamiento de los ligamentos útero sacros y fondo de saco de Douglas por endometriosis invasiva con obliteración del fondo de saco. - Compromiso significativo del intestino o del tracto urinario

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO • Historia familiar de endometriosis • Menarca temprana • Factores menstruales que posibilitan el reflujo de sangre menstrual • Paridad retardada (después de los 30años) • Hormonas exógenas • Hormonas endógenas (¿hiper estrogenemia persistente?) • Baja paridad V.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Asintomática: • Sintomática (estos son de acuerdo al sitio de implantación del foco endometriósico): - Dolor anexial (75 % de los casos) - Dolor pelviano premenstrual - Esterilidad - Nódulos pelvianos - Metrorragia premenstrual - Disuria - Sensación de pesadez pelviana - Constipación y tenesmo - Dispareunia - Dismenorrea - Sangrados en sitios ectópicos relacionados con la menstruación

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Ecografía ginecológica en caso de existir y derivar al II y III nivel II nivel • Ecografía ginecológica • Determinaciones seroinmunológicas III nivel • Determinaciones seroinmunológicas • Ultrasonografía • Resonancia magnética nuclear (para evaluar focos múltiples) • Laparoscopía. • Histerosalpingografia • Otros de acuerdo a la localización del foco endometriósico VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Adenomiosis • Patología ovárica • Enfermedad pelviana inflamatoria • Síndrome adherencial • Dismenorrea primaria • Embarazo ectópico • Piosalpinx unilateral • Síndrome pélvico doloroso agudo • Tuberculosis • Apendicitis

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. COMPLICACIONES • Esterilidad e infertilidad • Dismenorrea IX. TRATAMIENTO • Médico (no existe en el Cuadro Esencial de Medicamentos de la Seguridad Social) - Gestrinona (19 nor-esteroide) 2.5mg dos a tres veces a la semana, la concentración plasmática se alcanza a las dos horas y al tercer día es de solo 5% la máxima alcanzada. - Agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (GnRh) da lugar a un hipogonadismo hipogonadotrófico reversible, se administran por vía nasal 300 microgramos tres veces al día durante 6 meses o por implantes sub dérmicos. - Danazol (etiltestosterona) 200 a 800mg por 4 a 6 meses - Inhibidores de las prostaglandinas - Análogos de LH-RH • Quirúrgico Radical Conservador - Exéresis de quistes endometriósicos de ovario - Lisis de adherencias - Coagulación de focos endometriósicos • Tratamiento sintomático - Analgésicos y los inhibidores de prostaglandinas

XI. ALTA MÉDICA Resuelta la patología, efectuar seguimiento XII. PREVENCIÓN No realizar laparoscopia, en días de menstruación No realizar histerosalpingografías en días de menstruación

NORMA N° 9 PLANIFICACION FAMILIAR CIE 10 Z30-Z39 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es un componente de la salud reproductiva, que se concibe como un derecho fundametal de las parejas o individuos, para decidir libre y espontáneamente el número de hijos y el espaciamiento de sus embarazos, en un marco de mutuo respeto entre el hombre y la mujer. Se basa en el principio según el cual la procreación es un derecho privado y no un privilegio social.

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X. CRITERIOS DE REFERENCIA. I nivel Ante sospecha clínica derivar a nivel inmediato superiores II nivel Manejo de acuerdo a capacidad de resolución III nivel Manejo de acuerdo a normas y protocolos establecidos

Instituto Nacional de Seguros de Salud Condiciones de un anticonceptivo reversible • Aceptabilidad: Representa la disposición de la pareja de emplear un determinado método de anticoncepción. • Inocuidad: El anticonceptivo no debe producir daño • Reversibilidad: La acción del anticonceptivo debe ser reversible, es decir que al cesar su acción, la fertilidad se recupera espontáneamente. • Efectividad: depende del grado de aplicación y correcto empleo del método. El papel del médico es informar a la paciente sobre las ventajas del método elegido, sus inconvenientes, fracasos y modo de acción.

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II. CLASIFICACIÓN • Temporales - Naturales ° Método de ogino-knaus; conocimiento preciso de los días fértiles de cada ciclo. ° Método de Billings (Modificaciones del moco cervical, para establecer la fecha de ovulación y el periodo de abstinencia). ° Coitos interruptus, baja efectividad ° Método del ritmo por la temperatura basal ° Método mela de la lactancia materna exclusiva y amenorrea, es de baja efectividad • Científicos - Barrera ° Condón o preservativo masculino ° Preservativo femenino ° Diafragma ° Espermicidas ° Esponjas - Disposivos intrauterinos Es un adminículo flexible que se inserta dentro el útero para evitar el embarazo Existen diferentes tipos: Líppes, 7 de cobre, SafT, Coil, Multiload, T de Cobre, etc. III. INDICACIONES • Deseo de la pareja de regular su fertilidad. • Deseo de la mujer a regular su fertilidad • Mujeres de cualquier edad o paridad que deseen anticoncepción eficaz y de larga duración y que no requiera una acción diaria • Mujeres que hayan utilizado antes un DIU con éxito • Mujeres que estén lactando y requieran la anticoncepción • En el post aborto sin evidencia de infección • Mujeres que tengan bajo riesgo de contraer ETS en dispositivos intrauterinos • Mujeres que tengan alto riesgo de contraer ETS condón IV. CONTRAINDICACIONES Varían de acuerdo al método elegido • Embarazo • Sangrado vaginal sin explicación • Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria • Flujo agudo o purulento • Cavidad uterina distorsionada • Cáncer de tracto genital • Mujeres que tengan más de una pareja sexual

Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

EFECTOS SECUNDARIOS Varían de acuerdo al método elegido: • Sangrado transvaginal irregular • Dismenorrea • Enfermedad pélvica inflamatoria • Flujo genital • Lipotimia o episodio vaso vagal durante la inserción • Perforación uterina.

VII. INDICACIONES • Deseo de un método efectivo de anticoncepción • Anemia por sangrado menstrual abundante • Dismenorrea severa • Quistes de ovario • Historia de embarazo ectópico • Síndrome premenstrual • Historia familiar de cáncer de ovario • Disminuye las enfermedades benignas de mama • Ciclos irregulares VIII. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Obesidad • Hipertensión arterial • Diabetes • Cardiopatía • Tabaquismo • Epilepsia • Miomatosis uterina • Ictericia

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VI. MÉTODOS HORMONALES Los anticonceptivos hormonales son asociaciones anovulatorias estrógenos progestágenos, eficaces en el control de la fertilidad. Pueden ser: • Mini píldoras (progestágeno solo) • Monofásicos combinados (Estrógeno + progestágenos) • Trifásicos (Estrógenos + Progestágenos con tres combinaciones que semejan niveles hormonales fisiológicos). • Inyectables mensuales y trimestruales • Implantes subdérmicos Acciones • Sobre la hipófisis • Supresión de los niveles de FSH y LH; bloqueo del pico ovulatorio • Sobre el ovario • Inhibición esteroidea y del desarrollo de los folículos • Sobre el moco cervical • El progestágeno lo modifica y lo vuelve no receptivo al paso del espermatozoide • Sobre el endometrio • Inflamación • Disminución de la motilidad espermática • Producen atrofia glandular y decidualización de la estroma

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Cardiopatía isquémica • Embarazo • Sospecha de embarazo • Hepatopatías • Litiasis vesicular • Cáncer de mama • Tromboflebitis o antecedentes de trombosis venosa profunda • Glaucoma • Accidentes cerebro vascular • Migrañas • Efectos colaterales Indeseables • Pérdidas intermenstruales • Amenorrea • Amenorrea postpíldora • Depresión • Náuseas • Hipertricosis • Mastalgia • Hipertensión arterial • Dolor agudo precordial, disnea (infarto de miocardio o trombosis pulmonar) • Disminución de la agudeza visual • Dolor severo de miembros inferiores • Aparición súbita de ictericia • Tumores de mama • Asma

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X. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y CÁNCER • Adenocarcinoma de endometrio: Los anticonceptivos orales combinados producen atrofia endometrial y su empleo reduce la posibilidad del cáncer de endometrio. • Cáncer de ovario: se supone que la ovulación continua sería la causa de esta patología, y los contraceptivos orales, al inhibirla, actuarían previniendo su aparición. • Cáncer de cuello uterino: Es difícil evaluar esta relación, pues las asociaciones con mayor actividad sexual, número de parejas y enfermedades de transmisión sexual constituyen parámetros variables para cada usuaria. • Cáncer de mama: no se ha establecido la existencia de una relación entre esta patología y los contraceptivos hormonales. • Se ha señalado un efecto protector respecto a ciertas enfermedades benignas (Fibroadenoma de mama). XI. DEFINITIVOS • Anticoncepción quirúrgica - Es un procedimiento quirúrgico voluntario (autorizado), para eliminar la fertilidad de las mujeres y de los hombres en forma definitiva. ° Salpingoclasia‚ bilateral ° Minilaparotomía ° Laparoscopía. ° Vasectomía.

Instituto Nacional de Seguros de Salud XII. INDICACIONES • Parejas que no deseen tener más descendencia • Mujeres cuyo embarazo determinará un alto riesgo obstétrico XIII. CONTRAINDICACIONES • Embarazo • Infección pélvica activa • Infección sistémica aguda • Diabetes • Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos • Obesidad • Cicatrices múltiples en hipogastrio • Mujer soltera • Nuligesta • Problemas culturales y/o religiosos XIV. COMPLICACIONES • Infección de la herida • Hematomas o hemorragias • Lesiones intestinales o de vejiga Contraindicaciones • Infección genital • Varicocele • Hernia inguinal • Tejido cicatricial • Cirugía previa de escroto • Cardiopatía sintomática o trastornos tromboembólicos

I. DEFINICIÓN Son infecciones causadas por microorganismos patógenos que se contagian mediante contacto sexual II. ETIOLOGÍA • Bacterias • Virus • Parásitos III. FACTORES DE RIESGO • Prostitución • Prácticas sexuales aberrantes • Prepucio redundante • Drogadicción • Alcoholismo • Promiscuidad sexual

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NORMA N° 10 Infecciones Genitales INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (I.T.S.) CIE10 A 50 - A 64 NIVEL: I - II

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Nivel socio económico bajo Mecanismos de contagio • Relaciones sexuales • Transfusión de sangre infectada • Soluciones de continuidad en contacto con exudados y trasudados de personas infectadas • Contacto directo Variantes sexuales • Coitoanal: Condilomas, chancro, gonococia, HIV, etc. • Anolinguismo (Buco-anal): Amebiasis, Salmonelosis, Hepatitis, etc. • Cunilinguis (Buco-vaginal. Candidiasis, Herpes, HPV, Sífilis, Gonococia, Hepatitis, HIV, etc. • Felatio (Buco-peneano): Sífilis, Gonococia, Herpes, Hepatitis, HIV, HPV, etc. • Tribadismo: (Contacto entre mucosas vulvares). Candidiasis, Trichomoniasis, Vaginosis, Herpes, etc.

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IV. CLASIFICACIÓN • Virus: - Herpes virus hominis tipo II - Molusco contagioso venéreo - Condiloma acuminado - HIV-SIDA - Hepatitis B • Chlamydias - Conjuntivitis de inclusión tracomatosa - Linfogranuloma venéreo • Micoplasmas - Infección por micoplasma hominis - Infección por Ureaplasma urealyticum (MicoplasmaT) • Parásitos - Vulvo vaginitis por tricomonas vaginales - Infestación por ladillas (Phthirius pubis) - Sarna (Sarcoptes scabiei) - Vaginosis bacteriana • Bacterias - Blenorragia (Neisseria gonorrhea) - Chancroide o chancro blando (Hemophilus Ducrey) - Granuloma inguinal (Donovania granulomatis) - Espiroquetas.

NORMA N° 11 SÍFILIS (LUES - CHANCRO DURO) CIE 10 A50 - A53 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN La sífilis o lúes es una enfermedad infecciosa de evolución crónica y distribución universal, que puede generalizarse y se transmite por vía transplacentaria de la madre al feto después de la décima semana de gestación, produciendo la sífilis congénita, que trascurre entre periodos de actividad y de latencia, con manifestaciones cutáneo mucosas y viscerales diversas, las que alternan con periodos asintomáticos.

Instituto Nacional de Seguros de Salud II. ETIOLOGÍA Espiroqueta –Treponema Pallidum (periodo de incubación de 10 a 90 días) III. CLASIFICACIÓN • Temprana o primaria (chancro) de 3 a 12 semanas • Secundaria (lesión muco cutánea o linfadenopatia con compromiso orgánico) 4 a 12 semanas - Latente temprana hasta 1 año del contacto - Latente tardía mayor a 1 año ° Remitente (2/3) ° Sífilis terciaria (Neurosífilis, lesiones cardiovasculares, etc.(1/3) IV. FACTORES DE RIESGO Igual a los nombrados en ITS V.

43 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Primaria chancro sifilítico (duración de 3 a 12 semanas) Características epidemiológicas: - Infectocontagiosa - Lesiones habitadas por treponemas - Curación clínica “ad integrum”, con tratamiento adecuado - Chancro duro. Lesión erosiva (úlcera), indolora, única, limpia y de bordes netos, halo eritematoso alrededor, redondeada dura. - Adenopatía inguinal. Lesión en labios, introito, margen del ano, glande y prepucio - Lesiones en piel, mucosas y faneras - Cefalea - Fiebre - Dolores articulares - Adenopatías generalizadas • Periodo secundario, latente temprano (de 4 a 12 semanas) - Lesiones no dermatológicas ° Cefalea ° Poliadenopatía generalizada ° Dolores articulares - Lesiones dermatológicas ° Mácula (Roseola) ° Pápula (escamosa, costrosa, erosiva, pigmentadas, hipertróficas y Condilomas planos) ° Ampollas (Seudo pénfigo del recién nacido) ° Lesiones en faneras (alopecia moteada o areata, alopecias en cola de cejas) ° Lesiones en mucosas (Boca, ano y genitales, eritemato erosiva, opalinas, hipertróficas y vegetantes). • Periodo latente tardío - Remitente, sin signos y síntomas clínicos, serología positiva - Sífilis terciaria ° Sistema Nervioso: cerebro y médula espinal, etc. ° Cutáneo-mucosa: aparición de gomas y tubérculos ° Neurológicas: Meningitis sifilítica, parálisis general progresiva ° Cardiovasculares: aneurisma aórtico, dilatación cardiaca ° Osteoarticulares: artropatía deformante ° Digestivas, etc.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel • Laboratorio - Campo oscuro - VDRL - RPR • Gabinete - Ecografía de acuerdo a criterio médico VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Chancroide • Granulosa-inguinal • linfogranuloma-venéreo • Herpes-genital • Carcinoma • TB cervico uterino • Pitiriasis rosácea • Psoriasis • Tiña versicolor • Rágades • Condiloma acuminado • Alopecia areata • Liquen plano • Exantemas agudos, etc.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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VIII. COMPLICACIONES • Cardiovasculares • Lesiones Sistema Nervioso Central • Lesiones osteoarticulares • Ceguera • Meningitis • Aborto habitual • Óbitofetal • Infección pélvica aguda • Sífilis congénita del recién nacido IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso diagnosticado de sífilis tardía debe ser referido a nivel superior X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II, III nivel (a la pareja sexual) Menos de un año de duración: • Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades, (IM). Dosis única • Doxiciclina, 100mg por vía oral, cada 12 horas durante 2 semanas • Tetraciclina, 500mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas • Eritromicina, 500mg por vía oral, cada 6 horas durante 2 semanas • Ceftriaxona, 250mg, IM (inyección intramuscular) diaria durante 10 días Para el tratamiento de la sífilis de más de un año de duración • Penicilina benzatínica, 2,4 millones unidades, IM semanalmente durante 3 semanas • Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días • Tetraciclina, 500 mg por vía oral, cada 12 horas durante 30 días

Instituto Nacional de Seguros de Salud Para el tratamiento de la Neurosífilis: • Penicilina G. 12 a 24 millones de U. (IV) diariamente durante 10 días seguida de penicilina benzatínica, 2,4 millones de unidades una vez por semana durante 3 semanas. • Penicilina procaínica, 2,4 millones unidades IM diariamente administrada con probenecid oral 500 mg cuatro veces al día, ambos durante 10 días. Sífilis y embarazo Se recomienda la Penilicina como el único medicamento real de elección de acuerdo a estadios, ya que la tetraciclina no se puede utilizar a causa de la toxicidad para el feto y la Eritromicina puede no evitar la sífilis congénita en el feto. De igual manera, los individuos alérgicos a la penicilina deben ser desensibilizados y luego tratados con el medicamento. III nivel Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a la patología XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Búsqueda de contactos sexuales • Estudio y tratamiento de los contactos sexuales • Exámenes periódicos serológicos, la reacción de elección en esta etapa es el VDRL • Solicitar VDRL cada 3 meses en el primer año y cada 4 meses en el segundo • Consejería. XII. CRITERIOS DE ALTA • Concluido el tratamiento • Resuelta la patología

NORMA N° 12 CHANCROIDE (Chancro Blando) CIE 10 A 57 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Infección transmisión sexual, aguda, de piel o mucosas de los genitales (guarda fuerte relación de trasmisión con el VIH). II. ETIOLOGÍA Bacilo Gram negativo aeróbico, Haemophilus Ducreyi III. CLASIFICACIÓN • Simple • Asociada (enfermedades oportunistas u otras ITS)

45 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

XIII. PREVENCIÓN • A toda paciente embarazada se le solicitara VDRL • Evitar la promiscuidad sexual • Recomendar el uso de preservativos • Higiene adecuada de los genitales

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO Igual a los nombrados para ITS V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Periodo de incubación en 1 a 5 días • Tomalabios, clítoris, horquilla perianal, vestíbulo, ano y cuello uterino, mucosa bucal • La adenopatía inguinal se desarrolla 2 semanas después de desaparecer las lesiones cutáneas • Lesiones bubones en un solo lado úlceras dolorosas superficiales y no induradas, con bordes irregulares, varían de tamaño, tienden a confluir, muy dolorosa. • Linfadenitis inguinal dolorosa, necrótica y drena espontáneamente (bubón) material purulento

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel • Tinción Gram de la base de la úlcera o aspiración de bubón) • Tinción Giemsa (observación de cuerpos de Donovan) VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (VER CUADRO) • Sífilis • Herpes simple • Linfogranuloma venéreo • Granuloma inguinal TB de cervix

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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VIII. COMPLICACIONES • Intensa destrucción tisular y deformante • Estenosis uretral, fístula uretral • Estenosis rectal, fístula recto vaginal y recto perineal IX. CRITERIOS DE REFERENCIA En caso de complicaciones y no contar con medios de tratamiento X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II y III nivel. (a la pareja sexual) • Eritromicina 500mg vía oral c/6horas por 7 días en embarazo • Tetraciclina 500mg Vía oral c/6 horas por 7 días • Ciprofloxacina 500mg vía oral c/12 horas por 3 días • Metronidazol 500mg vía oral c/8 horas por 7días XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Control mensual durante 3 meses con pruebas para otras I.T.S. a la pareja y posible contactos • Consejería XII. CRITERIOS DE ALTA • Concluido el tratamiento • Resuelta la patología XIII. PREVENCIÓN • Consejería en salud sexual y reproductiva

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NORMA N° 13 HERPES GENITAL CIE 10 A 60.0 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Infección de transmisión sexual que afecta piel, mucosas de genitales y ano rectales caracterizadas por vesículas de tipo recidivante. II. ETIOLOGÍA • Virus DNA- virus del Herpes Simple tipo II • Algunos casos son producidos también por VHS-I III. CLASIFICACIÓN • Primaria • Secundaria

V.

FACTORES DE RIESGO Igual a los nombrados en ITS

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Tinción de Wrighto Giemsa: se observan células gigantes multinucleadas II y III nivel Igual al anterior • ELISA para herpes virus simple.

47 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Primaria - Ausencia de anticuerpos para VHS - 1 o VHS - 2 - Periodo de incubación 5 a 10 días - Pequeñas vesículas ubicadas en labios mayores, labios menores y monte de Venus, mucosa rectal y piel. - Adenopatía inguinal bilateral dolorosa, durante la segunda y tercera semana de la enfermedad - Fiebre - Malestar general - Dolor genital local - Anomalías de tipo sistémico o extragenital (Sistema Nervioso Central, pulmón, hígado, riñón) - Prurito - Lesiones genitales típicas: vesículas múltiples que progresan hasta la ulceración superficial - Disuria • Secundaria - Cuadro clínico similar al anterior - Presencia de anticuerpos paraVHS - 1 o VHS - 2 - Manifestaciones extragenitales raras o ausentes - Pronóstico benigno - Infecciones recidivantes

Instituto Nacional de Seguros de Salud VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ver cuadro VIII. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel. (a la pareja sexual) • Higiene de genitales - anestésicos locales • Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 7 a 10 días • Lidocaina en jalea al 2% cada 6 a 8 horas sobre la superficie de las lesiones • Analgésicos sistémicos Durante la gestación, en la primo infección y si existen lesiones diseminadas, está indicada la administración de aciclovir por vía endovenosa. II y III nivel • Igual al primer nivel • Operación cesárea cuando las lesiones están activas • Laboratorios solicitar de acuerdo a criterio médico IX. COMPLICACIONES • Meningitis aséptica • Neuralgia intensa región sacra • Infección neonatal con: secuelas neurológicas permanentes y oftálmicas • Aborto espontáneo • Retardo de crecimiento intrauterino • Parto prematuro • Crisis psicotónica y emocional X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • En caso de complicaciones

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XI. CRITERIOS DE REFERENCIA • En caso de complicaciones XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO • A la pareja y posibles contactos • Consulta posterior al tratamiento • Consejeria XIII. CRITERIOS DE ALTA • Concluido el tratamiento.

NORMA N° 14 LINFAGRANULOMA VENEREO CIE 10 A 55 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es una infección de transmisión sexual causada por una bacteria intracelular chlamydia II. ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis, inmunotipos o serovariantes L1, L2, L3, microorganismo intracelular obligado, clasificado como bacteria que contiene DNA y RNA.

Instituto Nacional de Seguros de Salud III. CLASIFICACIÓN • Primaria • Secundaria IV. FACTORES DE RIESGO • Igual a los nombrados en ITS • Especialmente contactos buco-ano-vaginal V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Elperiodo de incubación es de 7 a 12 días (o más) en la etapa primaria y en la etapa secundaria de 10 a 30 días (hasta 6 meses). Primaria • Pápula pasajera indolora • Erosión superficial o úlcera, pequeñas úlceras o erosiones agrupadas (herpetiforme) o uretritis inespecífica. • Puede localizarse en pared vaginal posterior, horquilla, labio posterior del cervix, vulva • Cuando la lesión primaria es intrauretral, la presentación es de una uretritis inespecífica con descarga mucopurulenta delgada. • Adenopatía inguinal no dolorosa Secundaria • Buba unilateral en dos terceras partes de los casos • Marcado edema y eritema de la piel que cubre al nódulo • Una tercera parte de las bubas singuinales se rompe dos terceras partes involucionan de manera lenta. • Signo de «canal»: masa inflamatoria de los nódulos femorales e inguinales separada por depresión o un canal hecho por el ligamento de Poupart. • El 75% de los casos presenta participación de los nódulos ilíacos con una masa pélvica que a veces supura.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Etapa primaria: herpes genital, sífilis primaria, chancroide. Carcinoma de cervix, gonococia genital • Síndrome Inguinal: hernia inguinal encarcelada, peste, tularemia, tuberculosis, herpes genital, sífilis, chancroide, enfermedad de Hodgking. • Síndrome Ano-genito-rectal: estrechez rectal causada por cáncer rectal, trauma, actinomicosis, tuberculosis, esquistosomiasis, fístulas de otras etiologías. • Estiómeno, filariosis,micosis VIII. COMPLICACIONES • Síndrome ano-genito-rectal: proctocolitis, hiperplasia del tejido linfático intestinal y perirrectal. Abscesos perirrectales, fístulas isquiorrectales y rectovaginales, fístulas anales, estrechez rectal. El sobre crecimiento de tejido linfático causa linforroides (que se parecen a las hemorroides) ocondiloma perianal. • Estiómeno: elefantiasis de la vulva, la cual puede ulcerarse, en uno a veinte años después de la infección primaria.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel Pruebas serológicas: prueba de fijación de complemento (CF)1: 64 positivo.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud • • • • • • • • • •

Aborto habitual Óbito fetal Infertilidad Infección neonatal y perinatales: conjuntivitis y neumonitis Salpingitis Embarazo ectópico Enfermedad pélvica inflamatoria Pielonefritis Endometritis Perihepatitis

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso diagnosticado en un primer nivel, debe ser referido al nivel superior X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II nivel (A la pareja sexual) • Doxiciclina, 100 mg por VO c/12 horas, durante 21 días • Tetraciclina, 500 mg por VO c/6 horas durante 21días ó • Eritromicina, en embarazo 500 mg por VO, c/6 horas durante 21días • Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única III nivel • Igual al primer nivel • Tratamiento multidisciplinario de las complicaciones

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Búsqueda de contactos sexuales XII. CRITERIOS DE ALTA • Resuelta la patología XIII. PREVENCIÓN Igual a las anteriores

NORMA N° 15 CONDILOMATOSIS CIE 10 A51.3 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es una enfermedad vírica de la piel y mucosas, considerada como una infección de transmisión sexual II. ETIOLOGÍA Virus del Papiloma Humano (HPV) es un virus ADN que pertenece a la familia de los Papovavirus, se describen 60 serotipos. En Bolivia los más frecuentes son las cepas 16 y 18, con periódo de incubación variable (días a meses y años).

Instituto Nacional de Seguros de Salud III. CLASIFICACIÓN • Clínica: - Condilomas Acuminados - Condilomas Planos - Infección latente • Según la sintomatología - Sintomáticos - Asintomático (50%) IV. FACTORES DE RIESGO • Exposición y contacto con personas infectadas • Condición socio económica baja • Inmuno deprimidos (VIH-SIDA) • Presencia de herpes virus V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Condiloma Acuminado: se presentan como pequeñas neoformaciones sésiles, papilares, múltiples, en forma de pequeñas crestas cubiertas con un epitelio queratósico. Se localizan en regiones húmedas, en especial en aquellas expuestas a roces durante el coito (en la mujer: parte posterior del introitovaginal, labios menores, vestíbulo; en el hombre: glande, prepucio y surco balano prepucial; en ambos sexos: zona anal y perianal). • Condilomas Planos: su localización preferencial es en el cuello uterino, pero también se localiza en vagina, vulva y pene. La observación se hace mediante colposcopía. • Infección latente: es la presencia de ADN viral en el genoma de las células humanas, no se puede evidenciar ni por citología, ni por colposcopía.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Carcinoma de uretra • Carcinoma verrugoso • Complejo relacionado con el SIDA • Condyloma Lata • Epitelioma Cuniculatum • Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck • Papulosis bowenoide • Pénfigo vegetante • Pápula Pseudo verrucosa • Lues secundaria

51 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio - I nivel ° PAP ° RPR ° ELISA para VIH-SIDA (previo consentimiento informado) - II y III nivel ° Igual al primer nivel más ° Colposcopía ° Biopsia de la lesión según criterio médico

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. TRATAMIENTO I nivel • Podofilina al 10% - 25%, aplicación local por profesional médico, matrona o enfermera. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones. • Los condilomas genitales externos y perianales deben lavarse profusamente con agua corriente 1 a 2 horas después de la aplicación. Su uso durante el embarazo y la lactancia está contraindicado. • Ácido Tricloracético al 50%, aplicación local sobre las lesiones, repetir aplicación a intervalos semanales hasta la desaparición de las lesiones Físico • Crioterapia (nitrógeno líquido) • Electrocauterio II y III nivel Igual al primer nivel, más • Extirpación quirúrgica. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA • Toda paciente con embarazo y condilomatosis genital debe ser referida al II o III nivel • Toda paciente con diagnóstico de condilomatosis gigante X. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la patología XI. PREVENCIÓN Evitar el contacto con personas infectadas

NORMA N°16 GONORREA (Blenorragia - Gonococia) CIE 10 A 54 NIVEL: I - II

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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I. DEFINICIÓN Infección de transmisión sexual más común del epitelio del aparato genito urinario femenino y mucosas de recto, faringe y epitelio conjuntival que pueden conducir a bacteriemia y complicaciones a distancia. II. ETIOLOGÍA Diplococo gram negativo, intracelular y anaerobio, Neisseria gonorrea III. CLASIFICACIÓN Por su localización • Gonococia genital alta • Gonococia genital baja • Gonococia sistémica Por su evolución • Gonococia no complicada • Gonococia diseminada • Gonococia en el embarazo

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO Similares a los nombrados para ITS V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Período de incubación 2 a 5 días. Gonococia alta • Endometritis • Salpingitis anexitis Gonococia baja • Localización uretral: uretritis, polaquiuria, disuria • Bartolinitis • Localización vagino cervical: secreción purulenta, cervicitis relación sexual dolorosa • Enfermedad pélvica inflamatoria • Localización rectal: linfadenitis cervical Gonococia sistémica • Clínica de endocarditis, meningitis, artritis dermatitis • Localización faringea: faringitis, linfadenitis • Cutánea

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Tinción de Gram • Cultivo Trymm Martín VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Chlamidia • Sífilis • Neisseria meningitidis • Otras Neisserias

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VIII. COMPLICACIONES • Parto prematuro • Óbito fetal • Ruptura prematura de membranas • Embarazo ectópico • Enfermedad pélvica inflamatoria • Salpingitis - absceso tubárico • Absceso Bartholino • Pelvi Peritonitis • Vulvovaginitis • Estenosis uretral • Infertilidad • Dispareunia • Artritis gonocócica - Perihepatitis - rara vez: (pericarditis - endocarditis) • Conjuntivitis gonocócica • Gonococemia • Conjuntivitis neonatal • Infección Gonocócica Diseminada (IGD) con bacteremia • Faringitis gonocócica.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA • Todo caso diagnosticado como gonococia diseminada o del embarazo debe ser referido del I nivel al inmediato superior. X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II, III nivel • Se aconseja tratamiento combinado con asociación para Clamidia.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • A la pareja y posibles contactos • Control posterior al tratamiento, a los 15 días (tinción Gram) • Consejería. XII. CRITERIOS DE ALTA • Concluido el tratamiento • Resuelta la patología de base • Resueltas las complicaciones

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NORMA N° 17 CLAMIDIA CIE 10 A 56.0 - A 56.8 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Clamidia trachomatis, asociada a otras ITS, gonorrea 60%. II. ETIOLOGÍA Bacteria Chlamydia trachomatis III. CLASIFICACIÓN • Según el tiempo - Aguda - Crónica • Según el modo de transmisión - Vertical (infección cervical. En estos casos, el riesgo de adquirir la infección es del 60% al 70%. Aproximadamente el 20% al 50% de los recién nacidos expuestos desarrollan conjuntivitis dentro de las 2 semanas de vida y el 10% al 20% padecen neumonía por este gérmen, entre los 3 y los 4 meses de vida). - Sexual • Clínica - Sintomática (solo cerca del 30%) - Asintomático

V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Cervicitis • Flujo vaginal. • Disuria • Dispareunia • Anexitis • Sintomatología de enfermedad inflamatoria pélvica • Sintomatología de bartholinitis • Sintomatología de uretritis • Sintomatología de endometritis • Dolor o secreción rectal • Sinosurragia • Fiebre • Sangrado entreperiodos menstruales

55 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IV. FACTORES DE RIESGO • Edad menor de 20 años • Cambio reciente de pareja o múltiples parejas (más de una pareja en tres meses) • Nuliparidad • No uso de métodos anticonceptivos de barrera • Otras enfermedades sexuales asociadas (tricomonas, gonorrea, VIH,etc.) • DIU • Las personas con historia de ETS

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - PAP II y III nivel - Igual al primer nivel - Cultivo específico si existe la posibilidad laboratorial • Gabinete: I nivel - Ecografía II y III nivel - Ecografía VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Gonorrea • Colpitis trichomoniásica • Cade Cervix • Vaginosis bacteriana Diagnóstico diferencial entre uretritis por Chalamydia Trachomatis y gonococia Gonorrea

Uretritis por Chiamydia trachomatis

Incubación

1-7 días

3-21 días

Inicio

Brusco

Gradual

Prominentes

Moderados

Solo disuria

2%

27%

Solo flujo

27%

47%

Ambos

71%

38%

Purulenta (91%)

Mucoide (58%)

Síntomas

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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Secreción

VIII. COMPLICACIONES • Embarazo ectópico (cinco a siete veces más frecuente cuando se trata de pacientes con antecedentes de EPI). • Infertilidad (alrededor del 10% después de un episodio, del 30% después de dos, y mayor del 50% si ha habido tres o más episodios). • Dolor crónico pelviano • Rotura prematura de membranas • Amenaza de parto prematuro • En el neonato conjuntivitis, naso faringitis y neumonía IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II o III nivel de atención X. TRATAMIENTO Mujer no embarazada: • Tetraciclina 500mg VO cada c/8 horas por 8 días ó Doxiciclina 100 mg VO cada/12 horas por 7 días. • Elección Azitromicina 300mg dosis única no hay en vademecun

Instituto Nacional de Seguros de Salud Mujer embarazada • Eritromicina 500mgVOc/6horas por8días • Amoxicilina1gVOc/8horaspor8días XI. CRITERIOS DE ALTA • Resueltoelcaso XII. PREVENCIÓN • Utilice condón masculino o femenino • Si se piensa que puede estar infectado o haber estado expuesto, evitar todo contacto sexual hasta el alta médica.

NORMA N° 18 TRICOMONIASIS CIE 10 A 59.0 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es una infección de transmisión sexual que afecta esencialmente a la vagina y puede estar asociada a otras I.T.S. como VIH, PVH, gonorrea, etc. II. ETIOLOGÍA Trichomona vaginalis, parásito unicelular III. CLASIFICACIÓN • Sintomática • No sintomática

V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Período de incubación: 4 a 20 días • Sintomática - Flujo vaginal espumoso de color gris o amarillo-verde - Incomodidad o dolor durante relaciones sexuales - Edema vulvar ocasional - Polaquiuria - Disuria - Dispareunia

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IV. FACTORES DE RIESGO Ø Uso inadecuado del condón. Ø Violencia Sexual. Ø Relaciones sexuales sin protección. Ø Alcoholismo. Ø Múltiples parejas sexuales. Ø Drogadicción. Ø Inicio precoz de relaciones sexuales. Ø Susceptibilidad hormonal para la adquisición de ITS Ø Trabajadoras/es sexuales sin control

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Instituto Nacional de Seguros de Salud - Algia pélvica - Prurito ocasional del área genital - Cérvix aframbruesado Durante el embarazo puede predisponer a RPM y/o parto prematuro • Asintomática - Puede permanecer asintomático varios meses VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio: - Examen en fresco - Citología Cervico vaginal - VDRL II y III nivel • Laboratorio: similar al I nivel + RPR prueba rápida para VIH, cultivo y antibiograma de secreciones • Colposcopía (de acuerdo a criterio médico) • Biopsia (de acuerdo a criterio médico) • Otros exámenes para ITS de acuerdo a criterio médico VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Gardenella • Ca de Cérvix

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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VIII. COMPLICACIONES • Infección neonatal • Rotura prematura de membranas • Amenaza de parto prematuro • Endometritis • Se puede asociar con otras infecciones de trasmisión sexual IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso complicado referir al nivel superior X. TRATAMIENTO I, II y III (a la pareja sexual) • Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas a la pareja, por 7 a 10 días • Metronidazol 2 g VO, dosis única • Vía vaginal como coadyuvante de acuerdo a criterio médico • En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía oral a aquellas pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante el tratamiento paliativo local. XI. CRITERIOS DE ALTA Evolución clínica favorable XII. RECOMENDACIONES En todo momento promover el tratamiento en pareja o parejas sexuales • Se debe advertir a los pacientes que reciben metronidazol u otros imidazoles que eviten el consumo de alcohol mientras dure el tratamiento y hasta 24 horas después de la última dosis.

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Todo paciente que acude al servicio de salud se debe realizar la prueba rápida para VIH previo consentimiento informado

59 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

XIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETÉTICAS Informe a la usuaria y familiares acerca de: - Su condición general de salud y la gravedad del cuadro. - El tiempo aproximado necesario para el tratamiento. • Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios. - La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere. - Explicación de la importancia del aseo de manos y área perineal. - La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado. - Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades - Recomendar: - Abstinencia sexual. - Tratamiento a la pareja o parejas sexuales. - Medidas higiénico dietéticas. Evitar comportamientos sexuales de riesgo. - Uso adecuado del condón masculino y femenino - Fidelidad con la pareja sexual. - Consejería para la realización de la prueba rápida de detección del VIH. - La importancia del cumplimiento estricto del tratamiento. • Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables: • Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patología o problema, deben ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del Sistema Nacional de Salud: - NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol - Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie. - Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la temporada. - Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra. - Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al día. No utilizar el salero. Los alimentos salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua. • Medidas preventivas en adolescentes: • Además, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse énfasis en los siguientes aspectos: - Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia. - Violencia intrafamiliares y escolar. - Violencia sexual - Ejercicio responsable de la sexualidad - Postergar el inicio de relaciones sexuales - Reconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos - Reconocimiento de situaciones de violencia física, psicológica y sexual. - Fidelidad con la pareja. - Uso adecuado y correcto del condón para evitar embarazos no deseados y para la prevención de ITS y VIH. - Consensué y programe visitas de seguimiento - Pregunte si existe algún tema pendiente para aclaración de dudas o profundización de la información

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NORMA N° 19 CANDIDIASIS VAGINAL CIE 10 B 37.3 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es una infección en la vagina causada por un hongo, que forma parte de la flora normal de la misma y del organismo en general, piel, boca e intestino. También llamada moniliasis. Se caracteriza por flujo vaginal grumoso, blanquecino, parecido a la leche cortada o quesillo. II. ETIOLOGÍA Cándida Albicans y Cándidas no Albicans III. CLASIFICACIÓN • Candidiasis no complicada • Candidiasis complicada (diabética, VIH positivas o con otros problemas inmunológicos, con alteraciones hormonales u otro factor que modifique las condiciones basales). IV. FACTORES DE RIESGO • Embarazo • Diabetes no controlada • Uso de antibióticos • Uso de anticonceptivos hormonales • Dispositivos intrauterinos (DIU) • Inmunosupresión

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Prurito • Dispareunia • Flujo espeso blanco, con apariencia de requesón • Dolor vaginal • Disuria • En vulva, eritema, edema, excoriaciones y fisuras labiales

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio: - Citología Cervico vaginal - Examen en fresco II y III nivel • Cultivo antibiograma en colpitis micótica recidivante y recurrente. • VIH de acuerdo a criterio médico y con consentimiento informado. VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Otras colpitis VIII. COMPLICACIONES • Infección neonatal • Amenaza de parto prematuro • Se puede asociar con otras infecciones de trasmisión sexual

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso complicado referir al nivel superior X. TRATAMIENTO MÉDICO I, II y III (a la pareja sexual) Utilizar cualquiera de los siguientes esquemas antimicóticos: • Fluconazol 150 mg VO dosis única, ó • Itraconazol 200 mg VO cada 12 Hrs. por 7 días ó • Clotrimazol, óvulos vaginales de 100 mg, vía vaginal, por 7 noches al acostarse (no usar en el primer trimestre del embarazo) ó. • Clotrimazol, crema vaginal al 1%, una aplicación por noche, por siete noches, ó • Nistatina 100.000 UI óvulos por 7 noches En casos de Recidiva: • Ketoconazol 100 mg VO, c/ 24 horas por 6 meses • Fluconazol 150 mg VO, semanal por 6 meses • Clotrimazol 500 mg Via Vaginal 1 ovulo semanal por 6 meses En embarazo y lactancia: • En el segundo y tercer trimestre, se recomienda limitar su uso vía vaginal, en pacientes cuyos síntomas no se controlan mediante tratamiento paliativo local. • Clotrimazol óvulos de 100 mg. XI. CRITERIOS DE ALTA Evolución clínica satisfactoria XII. PREVENCIÓN • No realizar lavado vaginal excesivo • Prevención de otras patologías de riesgo

I. DEFINICIÓN Son alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los órganos genitales femeninos, situados en la pelvis menor y que habitualmente se originan por vía ascendente desde el tracto genital inferior. II. ETIOLOGÍA Por lo general son mixtas: • Chlamydia Trachomatis • Neisseria Gonorreae • Estreptococo Beta Hemolítico • Gardenella Vaginalis • Echerichia coli • Mycoplasma Hominis • Trichomona vaginalis

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NORMA N° 20 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI) CIE 10 N 73 NIVEL: I – II – III

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Instituto Nacional de Seguros de Salud III. CLASIFICACIÓN • Por evolución (De Hossband): - Toma endometrio (endometritis) - Toma trompa (salpingitis) - Absceso en trompa - Pelviperitonitis • Por tiempo - Crónica - Aguda • Etiología - Primaria Infección ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causada: por agentes exógenos, ITS, iatrogénica. - Secundaria Agentes endógenos, ascenso de la flora vaginal o perianal y salpingitis secundaria infección de genitales internos por diseminación desde órganos vecinos apéndice o colon sigmoide.

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IV. FACTORES DE RIESGO • Promiscuidad sexual • Manipulación genital instrumental • Aborto provocado espontáneo reciente • Higiene genital deficiente • Uso de DIU o Tampones • Enfermedad pélvica inflamatoria previa • Post – Histerosalpingografía • Infecciones puerperales • Infecciones de transmisión sexual • Inmunodeprimidos • Antecedente de un primer episodio de Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Dolor abdominopélvico con o sin rebote • Dolor a la movilización del cuello uterino • Masa anexial dolorosa • Temperatura igual o mayor a 38 grados °C • Flujo purulento por cuello • Manifestaciones de síndrome tóxico infeccioso • Sangrado transvaginal irregular • Síntomas urinarios • Náuseas y vómitos • Polaquiuria, cistitis, dispareunia • Esterilidad secundaria • Depresión

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma

Instituto Nacional de Seguros de Salud II y III nivel - Hemograma - Tinción Gram de flujo endocervical - Cultivo y antibiograma, de flujo endocervical - Inmunofluorescencia para Chlamydia Trachomatis (Nivel III) - Punción y cultivo de líquido peritoneal (por culdocentesis y/o laparoscopía) RPR y prueba rápida para VIH • Gabinete - Ecografía - Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio médico - Laparoscopia de acuerdo a criterio médico VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Amenaza de aborto • Embarazo ectópico • Quiste de ovario de pedículo torcido • Apendicitis aguda • Infección de vías urinarias • Cólico renal • Endometriosis pelviana • Diverticulitis

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA • I nivel Manejo ambulatorio, la severidad del cuadro implica referencia al nivel inmediato superior X. TRATAMIENTO • Ambulatorio • Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis única, más • Azitromicina 1 gr. Dosis única vía oral; más • Metronidazol 500 mg VO dos veces al día, cada 12 horas, por 10 a 14 días. • Analgésicos y antiinflamatorios por requerimiento Mujeres embarazadas: • Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 a 10 días ó • Azitromicina 1 g VO, dosis única ó • Ceftriaxone 250 mg IM dosis única ó

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VIII. COMPLICACIONES • Dolor pélvico crónico • Infertilidad • Choque séptico • Embarazo ectópico • Perihepatitis • Periapendicitis • Pelviperitonitis • Ascitis exudativa masiva • Tromboflebitis séptica • Tromboembolismo pulmonar • Coagulación intra vascular diseminada (CID) • Muerte materna

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Clindamicina 300 mg VO c/12 horas por 7 días ó • Metronidazol 250 mg c/8 horas por 10 días a partir del segundo trimestre de la gestación. Contraindicaciones en el embarazo: • Durante el primer trimestre: Metronidazol • Durante todo el embarazo: Ciprofloxacina • Hospitalario - Esquema I ° Ceftriaxona 500 mg cada 8 horas IV +Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas por 5 a 7 días hasta la remisión del cuadro. - Esquema II ° Triasociado: Metronidazol 500 mg IV cada 12 horas + ° Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas + ° Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas • Quirúrgico: en EPI grado III y IV - Laparatomía - Laparoscopia - Antibióticoterapía triasociado XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA A la remisión del cuadro XII. PREVENCIÓN • Las mismas que para las ITS

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NORMA N° 21 PATOLOGÍA GINECOLÓGICA BENIGNA MIOMATOSIS INTRAUTERINA CIE 10 D 25 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Tumor benigno originado en el miometrio, formado por fibras musculares lisas y por estroma conjuntivo con escasos vasos. II. ETIOLOGÍA Desconocida, aunque hay pruebas de que los estrógenos estimulan su crecimiento al incrementar la circulación miometrial. III. CLASIFICACIÓN • Submucosos • Subserosos • Intramurales • Intraligamentarios • Cervicales IV. FACTORES DE RIESGO Ø Nuliparidad. Ø Alteración en el metabolismo de los esteroides sexuales

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Menarca precoz Ø Ritmo menstrual regular Ø Obesidad V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los miomas uterinos pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo, cuando dan sintomatología esta varía de acuerdo a su localización. • Trastornos menstruales: - Proimenorrea - Hipermenorrea - Polimenorrea - Leucorrea acompañada de sangre - Dismenorrea - Anemia • Deterioro del estado general • Aumento de volumen en el bajo vientre • Sensación de pesantez abdominal • Presión vesical • Compresión ureteral e hidronefrosis • Esterilidad • Aborto y parto prematuro

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Embarazo • Tumor ovárico • Procesos anexiales • Carcinoma de endometrio • Aborto incompleto • Embarazo ectópico • Hemorragia uterina disfuncional

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VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I Nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Examen general de orina º Citología cervical • Gabinete Ecografía en centros que cuenten con este servicio II y III Nivel • Laboratorio - Hemograma Completo - Examen general de orina - Pruebas de función renal - Pruebas de coagulación - Grupo Sanguíneo y Rh • Gabinete - Ecografía ginecológica transvaginal - Urografía descendente (en caso de miomas gigantes) - Valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de riesgo.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Diagnosticada la miomatosis sintomática, referir al II o al III nivel IX. TRATAMIENTO • Médico - Tratamiento de la anemia - Después de los 40 años observación si no son de gran volumen • Quirúrgico - Miomectomia (extirpación del núcleo único o múltiple conservando el cuerpo uterino). Está indicada en pacientes con deseos de fertilidad. - Miomectomía por torsión (en casos de miomas que emergen por el cuello uterino y vagina) - Histerectomía total. • Miomatosis y embarazo - Está contraindicada la miomectomía, la misma debe ser reevaluada posteriormente - Cesárea por indicación obstétrica: En caso de mioma segmentario, cesárea corporal. - El manejo del mioma será expectante siempre y cuando no se complique con necrosis del mioma. X. COMPLICACIONES Degeneración hialina, quística, calcificante, infecciosa, necrótica, grasosa y sarcomatosa XI. ALTA MÉDICA Resuelta la patología, paciente en buenas condiciones generales

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XII. PREVENCIÓN Control anual ginecológico

NORMA N° 22 PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA CIE 10 N 60 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Son alteraciones histopatológicas de la glándula mamaria que se traducen en un desequilibrio en el efecto biológico de las hormonas y del tejido conjuntivo, de las glándulas mamarias y/o sus conductos excretores, sin evidencia histopatológica de células neoplásicas. II. ETIOLOGÍA • Desequilibrio estrógeno progesterona III. CLASIFICACIÓN DISPLACIA MAMARIA CÍCLICA • Mastalgia cíclica sin nodulaciones • Mastalgia cíclica con nodulaciones • Mastopatia benigna fibroquistica DISPLACIAS NO CICLICAS • Fibroadenoma

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IV. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes Familiares • Menarca temprana • Menopausia tardía • Nuliparidad • Primigesta tardía funcional • Ausencia o breve periodo de lactancia • Tratamiento prolongado con estrógenos • Enfermedad mamaria benigna • Obesidad • Antecedentes de traumatismos • Tratamiento prolongado con progestágenos

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• Papiloma ductal • Tumor Philloides • Papiloma intraductal • Hiperplasia y adenosis • Fibroadenoma gigante del adolescente Anomalías del desarrollo: • Por defecto (amastias, atelias, pezón invaginado, etc.) • Por exceso (mamas y pezones supernumerarios, etc.) Trastornos funcionales: • Galactorrea • Telorrea Procesos inflamatorios: • Aséptico (mastitis neonatal, mastitis postraumáticas, hematomas o necrosis grasa) • Sépticos (mastitis agudas, abscesos) Lesiones proliferativas no tumorales: • Hiperplasias epiteliales sin atipias y con atipias; adenosis • Fibromatosis • Ginecomastia del niño, del adolescente y del adulto Otros procesos benignos no tumorales: • Fibrosis • Quistes • Ectasia ductal, esteatonecrosis y amiloidosis Tumores benignos: • Del tejido epitelial (parenquimatosos): adenoma, papiloma, etc. • Del tejido epitelial y del estroma (mixtos): fibroadenoma, tumor philloides, etc. • Del estroma: fibroma, lipoma, etc. • De la piel: papiloma, quiste sebáceo, etc. Procesos papilares mamarios benignos: • Adenoma de pezón (en senos lactíferos) • Papilomas intracanaliculares • Papilomatosis (en displasias) • Papilomatosis intraquística Mastopatías complejas • Mastopatía fibroquística • Mastopatía proliferativa

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fibroadenoma - Tumor único que mide de 0,5 a 4 cm de diámetro, movible, de forma regular, bordes netos, superficie lisa y consistencia firme. - No se acompaña de adenopatias axilares • Papiloma ductal - Derrame espontáneo o provocado, sanguinolento por el pezón - Tumoración no palpable • Galactoforitis - En forma aguda dolor de intensidad variable, con signos locales de flogosis y derrame purulento por el pezón. - En forma crónica, derrame purulento por el pezón con anomalías teleaereolares, retracción o umbilización (exige diagnóstico diferencial con el carcinoma). • Mastitis - Tumor - Dolor - Rubor - Congestión - Ingurgitación venosa - Fiebre - Ocasionalmente excreción de líquido a través del pezón • Philloides - Tumor de tamaño variable y en ocasiones voluminoso, multilobulaciones características, bordes netos, superficie lisa, aumenta de tamaño con rapidez, tiende a ocupar todo el seno, consistencia variable, no muestra adherencias a planos adyacentes, no existe adenopatía axilar.

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel - Estudio citológico (PAP) de secreción por pezón o punción de mama - Citopunción con agua fina de acuerdo a criterio médico - Ecografía de acuerdo a capacidad de resolución II y III nivel Según patología: - Estudio citológico de secreción por pezón o de punción de mama (PAP) - Ecografía de mama - Mamografía bilateral - Biopsia - Citopunción con aguja fina - Cultivo y antibiograma. VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Patología maligna de mama VIII. COMPLICACIONES • Infecciones • Hematomas • Degeneración maligna • Recurrencia • Accidentes quirúrgicos

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA • De acuerdo a patología y/o complicaciones • Toda paciente diagnosticada debe ser referida a un II o III nivel

XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • De acuerdo al cuadro que originó la patología detectada XII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • Resolución de la patología XIII. PREVENCIÓN • Examen mamográfico anual por encima los 40 años • Educación en autoexamen de mamas • Antioxidantes

NORMA N° 23 SÍNDROME DE LOS OVARIOS POLIQUISTICOS CIE 10 E 28.2 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Es un trastorno endocrinológico caracterizado por un estado anovulatorio, hiperandrogénico crónico, asociado generalmente a quistes en el ovario se caracteriza por presentar anovulación

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X. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel • Mastitis: drenaje y Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas durante una semana • Paracetamol 500 mg VO. c/ 8 horas y PRN • Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico • Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas de acuerdo a criterio clínico II y III nivel • Mastitis igual al primer nivel • Fibroadenoma: - Resección quirúrgica • Papilomatosis ductal • En mujeres jóvenes: extirpación del segmento afectado en los canalículos a través de una incisión periaereolar, eliminando la parte terminal de los conductos. • En pacientes perimenopausicas: practicar la resección total de los conductos y estudio histopatológico • Galactoforitis Tratamiento en la forma aguda: - Cefradina 500 mg VO c/ 6 horas por 7 días - Indometacina 25 mg VO c/ 6 a 8 horas ó - Diclofenaco 50 mg VO cada 12 horas ó - Diclofenaco 75mg IM cada 12 horas Tratamiento en la forma crónica: - Quirúrgico, resección del sector mamario afectado con fines diagnóstico y terapéutico - Tumor Philloydes: ° Tratamiento quirúrgico: tumorectomía amplia. En casos de recidiva o de transformación sarcomatosa se recurre a la adenomastectomía subcutánea o mastectomía simple.

Instituto Nacional de Seguros de Salud crónica, aumento del tamaño de los ovarios, amenorrea, hirsutismo, esterilidad y obesidad, y alteraciones bioquímicas. II. ETIOLOGÍA • Factores genéticos • Hiperandrogenismo • Alteración de la foliculogenesis III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Anovulación (80%) • Esterilidad (75%) • Hirsutismo (70%) • Alteraciones menstruales (60%) • Obesidad (40%) • Acné • Oligomenorrea entre el 29% y 47% • Historia de abortos espontáneos IV. CLASIFICACIÓN No existe V.

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Exámenes complementarios I nivel • Ecografía abdominal II y III nivel • Ecografía abdominal y/o transvaginal • Determinación de gonadotropinas • Determinación de estrógenos • Determinación de testosterona • Determinación de prolactina • Prueba de tolerancia a la glucosa e insulinemia • Determinación de dehidroepiandrosterona • Estudio histopatológico si el manejo fuese quirúrgico • Generalmente se encuentra elevación de la testosterona en suero y aumento de la relación entre la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH).

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Síndrome de Cushing • Hiperplasia adrenal congénita • Alteraciones tiroideas • Tumores ováricos androgénicos • Tumores adrenales androgénicos VII. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel Diagnosticada referir al II o III nivel II y III nivel • Tratamiento de las alteraciones cutáneas (ver protocolos de dermatología y endocrinologia) • Tratamiento de las alteraciones menstruales (amenorrea, oligomenorea)

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Tratamiento de la esterilidad (deseo de la mujer en edad reproductiva de tener hijos) • Tratamiento de la insulino resistencia manejado en forma conjunta con endocrinología, no dar en el embarazo por no existir pruebas clínicas claras de inocuidad. • Con la incorporación de los modernos inductores de la ovulación. • Tratamiento quirúrgico: • Resección cuneiforme de ovarios ó Drilling de ovario por laparoscopia VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO Paciente debe retornar para evaluar respuesta ovulatoria y en su caso embarazo IX. ALTA MÉDICA Resuelta la patología X. PREVENCIÓN No existe

NORMA N° 24 EMBARAZO ECTOPICO CIE 10 O 00 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Se define embarazo ectópico a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina o muy bajo a nivel cervical.

III. CLASIFICACIÓN • Según el momento de implantación: - Primitivos: la gestación ocurre en el sitio de implantación, puede ser tubárico, ovárico o abdominal - Secundarios: si el huevo se desprende de su ubicación original y se implantan en otro sitio • Según sitio de implantación: Embarazo tubarico: 98%, (Ampular: 80%, Istmico: 13%, Infundibular: Muy raro, 5% Intramural o intersticial: excepcional, menos del 2%: - Embarazo ovárico: 0,5 a 1%.) Hay 2 variedades: ° Superficial: se ubica en la corteza ovárica ° Profunda: se ubica en un folículo distinto al que origina al óvulo fecundado - Embarazo abdominal: excepcional - Otros: Heterotópico (trompa y cavidad uterina) Ectópico doble (en ambas trompas) • Según la evolución clínica - Complicado - No complicado

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II. ETIOLOGÍA • Salpingitis aguda y especialmente crónica • Síndrome adherencial • Síndrome parcial de Ascherman • Enfermedad pélvica inflamatoria • Síndrome de cilios inmóviles • Tratamiento de infertilidad: aumento de las técnicas de reproducción asistida • Hipermigración ovular externa o interna

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO • Raza: más frecuente en raza negra • Edad: se triplica entre los 35 y 44 años • Anomalías del desarrollo: divertículos congénitos, trompas atrésicas o hipoplásicas, también en hijas de madres que han usado dietilestilbestrol. • Antecedente de embarazo ectópico previo • DIU • Anticonceptivos con progesterona sola • La “pastilla del día siguiente” está asociada con un aumento de riesgo 10 veces mayor de esta condición cuando su consumo no evita el embarazo. • Trompas poco desarrolladas, largas, flexuosas V.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Embarazo ectópico no complicado: Ø Retraso menstrual. Ø Señales y síntomas de embarazo: nauseas y vómitos. Ø Escasa hemorragia genital (borra de café). Ø Dolor discreto y tolerable en hipogastrio o fosas iliacas. Ø Al tacto vaginal, útero más pequeño que el correspondiente a la edad gestacional. Ø Anexos: algunas veces se puede palpar una masa en uno de ellos, sensible a la palpación. • Embarazo ectópico complicado: - Dolor en la parte inferior del abdomen o en la pelvis - Compromiso del estado general - Dolor cólico de moderada intensidad en uno de los anexos - Retraso menstrual o amenorrea - Hemorragia vaginal anormal, por lo general en pequeñas cantidades, con manchas - Sensibilidad mamaria - Náuseas – vómitos - Mareo cefalea sudoración lipotimia - Dolor lumbosacro - Hipotensión - Omalgia - Signos de irritación peritoneal - Signo de shock hipovolemico - Dolor a la movilización cervical - Anexo (s) doloroso (s) - Fondo de saco posterior abombado, doloroso - Tamaño uterino que no guarda relación a la edad gestacional • Si hay rotura y se presenta hemorragia, los síntomas pueden empeorar e incluir: - Dolor agudo, súbito y severo en la parte inferior del abdomen - Sensación de mareos - Omalgia - Signos de shock hipovolémico - Signos de irritación peritoneal • Gestaciones ectópicas avanzadas: Pueden alcanzar el 2do a 3er trimestre, la mayoría corresponden a embarazos abdominales, rara vez ovárico, tubárico o intraligamentario. Al final del embarazo puede producir síntomas graves de oclusión intestinal, hemorragia interna o peritonitis aguda. En su evolución coexisten síntomas de gestación normotópica y síntomas peritoneales

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio: I nivel • Hemograma • Grupo Rh • VDRL • EGO • Glucemia • Creatinina II y III nivel • Igual al primer nivel + prueba rápida de VIH • Glicemia • NUS • Creatinina • Hepatograma • Cuagulograma • Hormona gonadotrophica coriónica humana sérica Gabinete: I nivel: • Ecografía II y III nivel: • Ecografía transvaginal

VIII. COMPLICACIONES • Muerte materna • Shock hipovolémico • Infertilidad secundaria IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente con complicaciones debe ser transferida a un II ó III nivel de atención X. TRATAMIENTO Tratamiento médico I nivel • Referencia al nivel superior • Tratamiento del Shock hipovolémico de acuerdo a normas II y III nivel Procedimientos previos al acto quirúrgico

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VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Quiste folicular hemorrágico • Apendicitis • Diverticulitis • Quistes para salpingiarios complicados • Quiste de ovario de pedículo torcido o no complicado • Embarazo normo tópica • Salpingitis aguda • Aborto • Tumores de ovario

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Administre metrotrexate si el caso tiene indicación de tratamiento médico tomando en cuenta los efectos adversos. Requisitos para el uso de Metotrexate, (por el riesgo quirúrgico de hemorragia y difícil acceso): Ø Saco gestacional menor a 30 mm de diámetro (ecografia). Ø Fondo de saco posterior con menos de 200 cc de líquido peritoneal (ecografia). Ø HGC-B < 2500 UI. Ø Manejo especializado. Ø Orientación a la usuaria. Ø Consentimiento informado. Si se cumplen estos requisitos, administre 50 mg IM, dosis única, además de ácido fólico 5 mg VO. Ø Control ecográfico y HGC-B a la semana y reevaluar para descartar hemorragia intraperitoneal (termodinámicamente estable). Criterios de exclusión para el uso de Metrotexate: Ø Enfermedad renal o hepática. Ø Plaquetopenia menor a 100.000. Ø Gestación heterotópica. Ø Leucopenia menor a 2.000. Ø Tratamiento con AINEs y diuréticos. Ante efectos adversos del Metotrexate: Ø Ácido fólico 5 mg VO, por 7 días. Ø Metoclopramida 10 mg, VO por 7 días. Control de evolución: Ø Disminución del 15% de HCG fracción Beta. Ø Caso contrario administrar otra dosis o realizar cirugía laparoscópica o laparotomía. Seguimiento: Ø Día cuarto, HCG fracción Beta y anamnesis. Ø Día séptimo, HCG Fracción Beta, hemograma, leucocitos y anamnesis. Día décimo cuarto, HCG fracción Beta y anamnesis. Ø Entre el día 21 al 35, HCG Beta, normal, alta médica. TRATAMIENTO QUIRURGICO. MEDIDAS GENERALES: • Hospitalización. • NPO. • Oxigeno húmedo a 4-6 litros/minuto. • Control de signos vitales cada 15 minutos. • Posición de Trendelemburg. • Control de diuresis horaria. • Canalización con bránula N° 16 o de mayor calibre, inicie solución fisiológica o rínger normal 1000 cc. • Exámenes complementarios. • Valoración preanestésica. MEDIDAS ESPECÍFICAS: Cuando el embarazo ectópico tiene fácil acceso quirúrgico, la vía laparoscópica es de elección (salpingectomía o anexectomía) prevea transfusión sanguínea segura. • En caso de no contar con laparoscopía realice laparotomía exploratoria y salpingectomía de la trompa afectada de acuerdo a procedimientos de técnica. • Envíe pieza operatoria a anatomía patológica

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. CRITERIOS DE ALTA • Resuelto el caso XII. PREVENCIÓN • Eliminar los factores principales que favorecen la aparición de las inflamaciones pélvicas, como son las infecciones de transmisión sexual. • Mantener una pareja estable • Utilizar métodos anticonceptivos • Colocación de DIU por personal capacitado y que cumpla normas correspondientes • Pacientes con dolor en región pélvica y hemorragia transvaginal que no coincida con la menstruación, consultar al médico.

NORMA N° 25 ABORTO CIE lO O 03 – O 06 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas después de la fecha de la menstruación (FUM) y el producto de ésta interrupción pesa menos de 500 g. (OMS). II. ETIOLOGÍA • Maternas • Paternas • Ovulares • Fetales

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AMENAZA DE ABORTO CIE lO O 20.0 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Es el peligro de expulsión del producto de la gestación antes de la semana 20 II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hemorragia vaginal • Contracciones uterinas dolorosas • Sin modificaciones cervicales • Útero aumentado de volumen

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II. CLASIFICACIÓN • Amenaza de aborto • Aborto en curso • Aborto inminente • Aborto incompleto • Aborto séptico • Aborto retenido

Instituto Nacional de Seguros de Salud III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • HCG • Hemograma • Examen general de orina • Grupo sanguíneo y factor Rh • Prueba de reacción rápida para el VIH • TORCH • VDRL • Ecografía ginecológica transvaginal en embarazos menores de 12 semanas IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Enfermedad trofoblástica • Embarazo ectópico • Infección de vías urinarias • Pseudociesis • Descartar otras patologías abdómino pélvicas (ej. quiste torcido de ovario, apendicitis, cólica intestinal, etc.).

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V. TRATAMIENTO Médico • Hospitalización • Reposo absoluto • Medidas higiénico dietéticas • Psicoterapia Ø Si el embarazo es mayor de 12 semanas agregue: Indometacina, supositorio de 100 mg, vía rectal, uno cada 24 h por tres días. Ø Si el embarazo es menor a 12 semanas indique: Progesterona 200mg VO c/12Hrs o 400 mg VO ó Vía Vaginal/día, por 7 días Ø Control o monitoreo ecográfico cada 7 días o según criterio médico. Quirúrgico • Cerclaje (en caso de Incompetencia ístmico Cervical) VI. COMPLICACIONES • Aborto VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Ø Imposibilidad de cumplir reposo domiciliario. Ø Aumento de la hemorragia genital o del dolor Ø Contracciones uterinas dolorosas VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIÓN • Paciente con diagnóstico establecido referir a II ó III nivel IX. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria • Luego en control prenatal X. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • No dolor • No hemorragia genital

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NORMA N° 26 ABORTO EN CURSO (INMINENTE ó INEVITABLE) CIE IO 003 - 006 NIVEL I-II-III I. DEFINICIÓN Proceso evolutivo irreversible de la amenaza de aborto, que ya presenta modificaciones Cervicales. II. ETIOLOGÍA • Maniobras inductivas • lngesta de tóxicos • Embarazo con dispositivo intrauterino • Anemia severa • Maternas, paternas, ovulares y fetales III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hemorragia genital con coágulos • Contracciones uterinas dolorosas • Fragmentos ovulares en vagina ó cuello uterino • Orificio cervical interno abierto • Compromiso del estado general

V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • No tiene

VI. TRATAMIENTO Médico • Establecer vía venosa permeable • Evaluar magnitud de la Hemorragia • Valorar compromiso del estado general • Oxitócicos en úteros grandes • Corrección de la volemia • Antibióticos si es necesario Quirúrgico • Legrado uterino instrumental, ó AMEU si es menor de 12 semanas de gestación VII. COMPLICACIONES • Infección uterina • Retención de restos ovulares

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IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Hemograma • Examen general de orina • Grupo sanguíneo y factor Rh • Pruebas de coagulación • Prueba rápida del VIH • RPR • Ecografía ginecológica transvaginal

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Perforación uterina • Hemorragia genital severa VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Hemorragia • Contracciones uterinas dolorosas • Compromiso del estado general IX. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIÓN • Los de hospitalización X. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Post tratamiento quirúrgico • En consulta externa una semana después del alta hospitalaria • Consejería sobre salud sexual y reproductiva XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • Restablecimiento del estado general • Escaso sangrado genital

NORMA N° 27 ABORTO INCOMPLETO CIE lO O 06.3 NIVEL: I - II - III

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I. DEFINICIÓN Expulsión parcial del huevo II. ETIOLOGÍA • Materna: incompetencia istmico cervical Maniobras para evitar el aborto fallidas III. CLÍNICA • Hemorragia genital • Expulsión de coágulos y fragmentos ovulares • Orificios cervicales externo e interno abiertos • Reducción del volumen uterino (en relación a la edad gestacional) • Disminución del dolor uterino IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - Hematocrito y Hemoglobina - Grupo sanguíneo y factor Rh - Examen general de orina • Gabinete - Ecografía ginecológica transvaginal - Estudio Histopatológico (LUI ó AMEU)

Instituto Nacional de Seguros de Salud II y III nivel • Igual al I nivel + cuagulograma • Prueba rápida para VIH • RPR V.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Embarazo ectópico • Ciclo monofásico prolongado • Dismenorrea pseudomembranosa • Mioma submucoso • Enfermedad trofoblástica gestacional

VI. TRATAMIENTO MÉDICO • Hospitalización • Establecer vía venosa permeable • Valorar compromiso del estado general • Valorar magnitud de la hemorragia • Evitar exámenes ginecológicos continuos • Medidas higiénico dietéticas • Antibioticoterapia de acuerdo a criterio medico - Amoxicilina 1 g IV. c/8 horas y luego 500 mg VO c/6 horas ó - Eritromicina 500 mg VO c/8 horas ó - Metronidazol 500 mg VO. c/8 ó 12 horas ó - Cotrimoxazol 800/160 mg VO. c/12 horas VII. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • AMEU ó Legrado uterino instrumental

IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Los que se indican en clínica, diagnóstico diferencial y complicaciones X. CRITERIOS DE REFERENCIA O DERIVACIÓN • Una vez diagnosticado referir a un centro de II ó III nivel XI. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria • Consejería en salud sexual y reproductiva XII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • Reducción del sangrado genital • Ausencia de complicaciones

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VIII. COMPLICACIONES • Infección uterina • Retención de restos ovulares • Choque hipovolémico • Perforación uterina (como consecuencia del procedimiento quirúrgico)

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NORMA Nº 28 ABORTO SÉPTICO CIE O 08 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Constituye una complicación infecciosa grave que se presenta con los abortos incompletos, sean estos espontáneos o provocados realizados en condiciones precarias, con temperatura igual ó mayor a 38, 5°C.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ø Malestar general Ø Fiebre Ø Taquicardia Ø Hipotensión. Ø Oliguria. Ø Escalofríos Ø Metrorragia Ø Dolor abdominal y pélvico Ø Dolor a la movilización del cérvix Ø Secreción purulenta transvaginal Valorar la gravedad y estadio de la sepsis, que depende de: • Edad de la paciente • Valorar el estado general de la paciente • Tipo de maniobras realizadas y material utilizado. • Virulencia del germen • Tiempo y evolución del aborto • Tiempo de gestación • Hipotensión arterial • Taquicardia, taquipnea, Leucocitosis (más de 12000) oliguria, Leucopenia (menos de 4000) • Dolor supra púbico y anexial, peritonismo • Antecedente de D.I.U. y embarazo. • Cuadro séptico limitado a útero con restos abortivos intracavitarios (estadio I), si el proceso infeccioso se ha extendido a los anexos (estadio II), ó si existe un absceso pélvico (estadio III). III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I Nivel - Hematocrito y Hemoglobina - Grupo sanguíneo y factor Rh - Examen general de orina • Gabinete - Ecografía ginecológica II y III Nivel • Igual al I nivel más: - VES, glucemia, creatinina - Pruebas de coagulación - Proteína C reactiva - Pruebas de función hepática y renal.

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Electrolitos séricos - Gases en sangre - Examen general de orina - Hemocultivo, urocultivo. - cultivo y antibiograma de la secreción purulenta • Gabinete - Rx simple de abdomen, de pie y en decúbito dorsal - Ecografía ginecológica y rastreo abdominal.

V. COMPLICACIONES Ø Endometritis Ø Endomiometritis Ø Anexitis Ø Peritonitis Ø Coagulación Intravascular Diseminada Ø Perforación uterina Ø Insuficiencia renal Ø Shock séptico

81 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IV. TRATAMIENTO Médico Se debe definir el esquema terapéutico de acuerdo a la severidad del cuadro: • Hospitalización • N.P.O. • Sonda vesical • Control de líquidos ingeridos y eliminados • Control de signos vitales según gravedad de la sepsis • Interconsulta con otras especialidades de acuerdo a la gravedad del caso. • Penicilina Procainica 800.000 UI por vía IM. c/12 horas • Penicilina G sódica 6.000.000 UI c/6 horas vía IV + Gentamicina 80 mg c/8 horas IV o IM o Cloranfenicol 1g IV. c/8 horas. • Esquema alternativo: ° Cefotaxima 1g IV. c/8 horas + Gentamicina 80 mg/Kg/peso c/8 horas + Metronidazol 500mg/Kg IV. (Goteo en 30 minutos) por 2 a 3 días, luego pasar Metronidazol 500mg VO c/8 - 12 horas + Amoxicilina 500mg c/8 horas VO + Gentamicina 80mg IM c/8 - 12 horas. Dexametasona 4 a 8mg c/8 horas, según criterio médico se debe valorar nivel de creatinina. • Esquema asociado en alergia a betalactámicos: Eritromicina 500Mg VO c/6 horas por 7 a 10 días más ciprofloxacina 500 mg VO c/12 hrs. Los esquemas pueden modificarse de acuerdo a los reportes del cultivo y antibiograma Quirúrgico • AMEU ó legrado uterino instrumental en embarazos menores de 12 semanas, previo Consentimiento Informado. • En embarazos mayores a 13 semanas, previo Consentimiento Informado: - Inducción del aborto con Oxitócina (20 a 80 U.I.) En Ringer Normal según dosis y respuesta. - Administración de Misoprostol vía oral y transvaginal de acuerdo a esquema. - AMEU ó legrado uterino instrumental - Laparoscopía diagnóstica ó quirúrgica - Colpotomía posterior y tubo de drenaje en caso de absceso pélvico - Laparotomía exploradora y posible histerectomía

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Shock Hipovolemico. Ø Muerte VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Toda paciente con diagnóstico de aborto séptico debe ser hospitalizada VII. CRITERIOS DE REFERENCIA • Toda paciente con diagnóstico establecido y evidenciadas las complicaciones debe ser transferida a un centro de II ó III nivel. VIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Durante su internación • Medidas higiénico dietéticas • Control laboratorial • Cita por consulta externa, una semana después del alta hospitalaria • Consejería en salud sexual y reproductiva IX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Ø Mejora del estado general Ø Ausencia de complicaciones. Ø Remisión total del cuadro séptico

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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NORMA Nº 29 ABORTO RETENIDO CIE 10 O 02.1 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Es la retención del producto de la concepción trátese de un embarazo embrionario ó anembrionado muerto hace un tiempo dentro del útero espontáneamente. II. ETIOLOGÍA Multifactorial asociado al primer trimestre del embarazo III. CLASIFICACIÓN No existe IV. FACTORES DE RIESGO • No existe V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS . Detención del desarrollo ovular o embrión con desprendimiento parcial o no del huevo, los vómitos y nauseas presentes al inicio del embarazo ceden al igual que la turgencia mamaria. . Metrorragia. . Dolor pélvico . Al examen el cuello se encuentra cerrado, útero de consistencia firme, ligeramente aumentado de tamaño pero menor al esperado para la edad gestacional.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio: I nivel - Hemograma - Examen general de orina - Pruebas de coagulación - Dosificación de Beta HCG cuantitativa en sangre • Gabinete - Ecografía ginecológica es de mucha utilidad ya que nos muestra ausencia de la vitalidad embrionaria, saco gestacional o huevo con signos de deformación, bordes irregulares. También podemos ver hematomas retrocoriales o retroplacentarios. II y III nivel - Igual al I nivel VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Pseudociesis • Embarazo incipiente

83 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VIII. TRATAMIENTO MÉDICO • Antibióticos si se sospecha de infección inicie tratamiento: I NIVEL - Internación transitoria. - Control de signos vitales (en caso de choque, refiérase a protocolo correspondiente). - Canalice vía venosa con bránula N° 16 o de mayor calibre. Inicie solución fisiológica o Rínger lactato 1000 cc para mantener vía durante la referencia. - Si se sospecha de infección inicie antibióticos biasociado: Penicilina G sódica, 2 millones de UI, IV c/6 Hrs o Ampicilina, 2 gr IV, STAT y c/6Hrs más Gentamicina 240 mg IM c/24 Hrs. - Si no existe capacidad resolutiva, refiera con personal de salud a II o III nivel II y III NIVEL Internación. Como opción además de lo realizado en el I nivel, utilice Misoprostol bajo uno de los siguientes esquemas: - Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis única. - Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de diferencia. - Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), c/48 Hrs hasta 3 dosis. Observaciones para su administración: Cuando se emplea el Misoprostol, por vía vaginal, se recomienda humedecer las tabletas con 1cc de agua o suero fisiológico para facilitar la disolución y mejorar la concentración sanguínea de la misma. Efectos secundarios del misoprostol: - Oriente a la paciente sobre los posibles efectos secundarios: escalofríos, fiebre, nauseas, vómitos y diarrea que son leves y no requieren tratamiento adicional. - En pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, coagulopatía, disfunción hepática severa, enfermedad cerebrovascular, debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica y hospitalización. - Su uso, está contraindicado en caso de: Ø Hipotensión severa. Ø Epilepsia. Ø Fiebre o signos de sepsis. Ø Mal estado general. Ø Alergia a las prostaglandinas. Ø Sospecha de embarazo ectópico.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Ø Antecedentes de trastornos de la coagulación. Ø Usuarias que estén tomando anticoagulantes o consumidoras frecuentes de aspirinas. Ø DIU inserto (retírelo antes de utilizarlo). IX. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Legrado uterino instrumental o AMEU X. COMPLICACIONES De la patología propia del caso: • CID. La complicación más temida, si la retención es de más de un mes se debe controlar el nivel de fibrinógeno en sangre, si tenemos una hipofibrinogenemia afrinogenemia, esto nos indicara que estamos frente a un CID. • Infección Del procedimiento quirúrgico: • Perforación uterina • Restos ovulares • Metrorragia • Infección XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Diagnosticada la patología debe ser hospitalizada en un centro de II ó III nivel

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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XII. CRITERIOS DE REFERENCIA • I nivel - Referir al nivel superior • II y III nivel - Manejo de acuerdo a protocolos establecidos XIII. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Medidas higiénico dietéticas • Control laboratorial • Consejería en salud sexual y reproductiva XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA • Resuelta la patología • Ausencia de complicaciones - Control por consulta externa

NORMA N° 30 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola Hidatiforme Benigna– Mola Invasora-Coriocarcinoma CIE lO O 01 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Es una enfermedad relacionada con la gestación, anomalía del desarrollo de la placenta caracterizada por proliferación atípica del trofoblasto, es una neoplasia benigna, pudiendo convertirse en maligna, es la lesión más común que antecede al coriocarcinoma.

Instituto Nacional de Seguros de Salud II. ETIOLOGÍA Genética Es una degeneración idiopática y tumefacción del tejido estromal de las vellosidades, ausencia o escasez de vasos sanguíneos en las vellosidades, proliferación más o menos intensa del epitelio corionico, aunque por lo general las 2 capas del trofoblasto presentan proliferación. III. CLASIFICACIÓN • Enfermedad Trofoblástica Gestacional no Metastásica - Mola completa o clásica - Mola parcial - Tumor Trofoblástico de asiento placentario • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Metastásica - Mola invasora - Coriocarcinoma - Enfermedad Molar persistente. Sistema de puntaje pronóstico de la OMS. Clasificación clínica de Enfermedad Trofoblástica Gestacional, por el National Institute of Health, 1994. Estadio 1

ETG Benigna

a.- Mola Hidatiforme completa b.- Mola Hidatiforme parcial

Sistema de puntaje pronóstico de la OMS Factor pronóstico

Puntaje * 0

Edad (años) Antecedente de embarazo Intervalo de tratamiento HCG sub ß inicial Grupos sanguíneos Tamaño Tumor Sitios de metastásis Número de metastásis Quimioterapia previa

< 39 Mola hidatiforme < 4 meses 3 < 10 mU/ml < 3 cm No detectadas Vagina - Pulmón 0

* Bajo riesgo: 4 ó menos Riesgo intermedio: 5-7 Riesgo elevado; 8 o más

1

2

4

> 39 Aborto Emb. ectópico Emb. de término 4-6 meses 7-12 meses > 12 3 4 4 5 5 10-10 mU/ml 10-10 mU/ml > 10 mU/ml OxA AxO B, AB 3-5 cm > 5 cm TractoBazo Riñón Encéfalo gastrointestinal 1-4 4-8 >8 Monodroga Dos ó más drogas

85 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

a.- ETC maligna no metastásica 1.- Buen pronóstico o bajo riesgo. Ausencia absoluta de todo factor de riesgo. 2.- Mal pronóstico o alto riesgo. ETG b. ETG En presencia de factores de riesgo. Estadio 2 Maligna Maligna Duración mayor de 4 meses desde concluido el evento gestacional. metastásica HCG subunidad B mayor de 40000 mU/ml. previo al inicio de la terapia. Metastasis en cerebro o hígado. ETG luego de embarazo de término. Terapia fallida previa.

Instituto Nacional de Seguros de Salud Sistema de estatificación FIGO para Enfermedad Trofoblástica Gestacional Estadio

Descripción

I

Limitado al cuerpo uterino

II

Se extiende a los anexos, por fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales.

III

Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin él.

IV

Todos los demás sitios de metástasis

IV. FACTORES DE RIESGO Ø Edad extrema Ø Raza Ø Países con niveles socioeconómicos bajos. Ø Desnutrición Ø Grupos sanguíneos A-B Ø Mola hidatidiforme previa V.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ø Retraso menstrual Ø Hiperémesis gravídica Ø Dolor en abdomen inferior Ø Metrorragia Ø Suelen simular una borto incompleto o amenaza de aborto Ø Crecimiento uterino discordante con la edad gestacional, es de mayor tamaño. Ø Hipertensión inducida por el embarazo antes de las 24 semanas Ø Ausencia de latido cardiaco fetal Ø Expulsión de vesículas Ø Alteración de la función tiroidea Ø Ausencia de partes fetales a la palpación Ø Tumor anexial SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

Sangrado Vaginal

MOLA COMPLETA % 97

PARCIAL % 73

Tamaño Uterino Mayor a Edad Gestacional

51

4

Quistes Luteinicos

50

0

Toxemia

27

3

Hiperemesis

26

0

Hipertiroidismo

7

0

Embolias Trofoblasticas

2

0

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo y factor Rh II y III nivel Laboratorio • Cuantificación de Hormona Gonadotrofina Coriónica fracción beta

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Hemograma completo • Grupo sanguíneo y factor Rh • Creatinina • Glicemia. • VDRL o RPR, PR-VIH. • Pruebas de coagulación Gabinete - Ecografía pélvica y abdominal - Rx de Tórax - Estudio anátomo patológico fraccionado VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Embarazos múltiples • Miomatosis uterina • Gestación intrauterina normal • Aborto incompleto o amenaza de aborto • Pre-eclampsia • Hipertiroidismo DIFERENCIA ENTRE MOLA Tejido Embrionario Edema y Tumefacción de las Vellosidades Hiperplasia Trofoblastica Inclusiones Corionicas en las Vellosidades Inclusiones EstromalesTrofoblasticas

COMPLETA

Y PARCIAL

Ausente Difusa Difusa Ausente Ausente

Presente Focal Focal Presente Presente

87 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VIII. TRATAMIENTO MÉDICO I nivel • Referencia al nivel superior II o III nivel • Quimioterapia Pacientes de bajo riesgo (WHO Score: 4 o menos) Las pacientes con enfermedad no metastásica y metastásica de bajo riesgo (WHO score 4 ó menos) son tratadas con quimioterapia de agente único. 1° línea el METOTREXATO (MTX) - Metotrexato, 30 mg/ml vía IM, semanal con aumento de las dosis hasta 50 mg/ml - Metotrexato 0,4 mg/Kg durante 5 días, cada 15 días, (máximo 25 mg IM o IV) - Metotrexato 1 mg/kg. IM (días 1 - 3 - 5 - 7) más ácido fólico 1mg/kg. 24 a 48 horas (días 2 - 4 - 6 y 8), para prevenir la toxicidad del metotrexato. - Los períodos de descanso (una semana) son necesarios para disminuir la toxicidad y el intervalo entre los cursos de MTX. deben ser los más breves posibles para evitar la resistencia a la droga y la recidiva del tumor. - Metotrexato 25 mg/día vía oral durante 5 días, con intervalos de 9 días - El monitoreo durante la quimioterapia se realizará con HCGß semanal, función renal y hepática - Control hematológico en cada ciclo Quirúrgico II y III nivel: En caso necesario se realizara maduración cervical con misoprostol según esquema: - Misoprostol vaginal 800 mcg (4 tabletas) en dosis única

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Misoprostol sublingual 600 mcg (3 tabletas), hasta 2 dosis con 48 horas de diferencia. - Misoprostol vaginal 400 mcg (2 tabletas), c/48 Hrs hasta 3 dosis. • El método de evacuación de elección es por aspiración AMEU (seguida de legrado uterino instrumental si el caso amerita). • Si el caso amerita se debe realizar el legrado uterino las veces que se considere necesario • Apoyo con oxitócicos (20 U.I. de oxitocina IV en 1000 ml solución salina a 40 - 50 gotas por minuto) debe efectuarse luego de la dilatación cervical. IX. COMPLICACIONES Médicas: • Anemia • Embolia • Coagulopatía • Mola persistente • Mola invasora • Coriocarcinoma • Metástasis Quirúrgicas: • Perforación uterina • Shock hipovolémico X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN • Diagnóstico establecido

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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XI. CRITERIOS DE REFERENCIA • En caso de no contar con capacidad resolutiva • Diagnóstico establecido • Complicaciones XII. CONTROL Y SEGUIMIENTO • Rayos X de tórax que se repite a la cuarta y octava semana de la evacuación • Ecografía ginecología que se repite a la cuarta y octava semana de la evaluación uterina • Exploración física y ginecológica cada dos semanas hasta la remisión completa • Dosificación del HGC fracción beta semanalmente (un total de cuatro), mensualmente por 6 meses y por último cada dos meses hasta el año. • Anticoncepción oral, métodos de barrera, por 1 año • Consejería en salud sexual y reproductiva • Quimioterapia si los niveles de HGC fracción beta persisten en meseta o aumentan o si aparecen metástasis (en forma conjunta con oncología). Factores de pronóstico • Tamaño del útero, cuanto mayores la altura uterina el riesgo es mayor • Presencia de quistes luteínicos mayor a 6 cm • HGC por encima de 100.000 Ul • Mola iterativa • Abortos previos • Tres abortos previos riesgo de 31% • Dos abortos previos riesgo de 23% • Cuando la gestación es mayor a 20 semanas pronóstico reservado • Cuadro de tirotoxicosis empeora el pronóstico

Instituto Nacional de Seguros de Salud XIII. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Ausencia de signos y síntomas durante un año XIV. PREVENCIÓN No existe

ALTERACIONES DE LA ESTATICA PÉLVICA NORMA N° 31 DISTOPIAS GENITALES CIE 10 N 81 NIVEL II - III I. DEFINICIÓN Son alteraciones del tracto genital inferior caracterizadas por desplazamientos parciales, totales, o anormales de los órganos genitales. II. ETIOLOGÍA. • Tumoral • Modificaciones del ángulo de flexión • Desplazamiento del útero a la pelvis menor • Traumatismos obstétricos • Factor funcional. Insuficiencia del piso pélvico secundaria o primaria, relajación de los medios de fijación y suspensión del útero. • Factor hormonal • Factor genético constitucional • Hábitos defecatorios y miccionales, que influyen en la presión infra abdominal utilizada

IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Sensación de cuerpo extraño vulvo vaginal • Dispareunia • Trastorno de micción • Infecciones urinarias a repetición • Presión vesical

89 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

III. CLASIFICACIÓN • Útero - Distopias uterinas de flexión (hiper, ante flexión, retro flexión y latero flexión) - Distopias uterinas de posición (ante posición, retroposición, dextro posición, siniestro posición) - Distopias uterinas de versión (hiperante versión, retroversión, latero versión) • Genitales - Cistocele (de 1er, 2do y 3er grado) - Recto cele (bajo, alto, élitro cele y Dougla cele) - Histero cele (descenso del útero aislado o asociado al de vejiga y recto) • Por el grado de desplazamiento - 1er grado el cisto cele no alcanza el plano del introito - 2do grado alcanza el plano del introito - 3er grado el cisto cele sobre pasa el introito

Instituto Nacional de Seguros de Salud • • • • • V.

Compresión uretral e hidronefrosis Dificultad de defecación y/o en la continencia fecal cuando existe recto cele Historia de sangrado, sobre todo cuando existen ulceras o laceraciones del cérvix uterino Dolor lumbar Deterioro de la calidad de vida

FACTORES DE RIESGO • Obesidad • Multiparidad • Trabajo de parto prolongado • Atención de parto por vía vaginal de productos macrosómicos • Inadecuada aplicación de fórceps

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Infección urinaria a repetición o crónicas • Mioma nacen o abortado • Tumores de vagina • Cáncer de cuello uterino

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

90

VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Examen general de orina - Hemograma completo • Gabinete - Ecografía en centros que cuenten con este servicio II nivel–III nivel • Laboratorio - Ídem al I nivel más - Pruebas de coagulación • Gabinete - Ecografía ginecológica - Urografía excretora de acuerdo al criterio médico - Uretrocistografía de acuerdo al criterio médico - Cistoscopia de acuerdo al criterio médico - Cistometría de acuerdo al criterio médico - Citología cérvico vaginal VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Diagnosticada la distopia grados II o III referir al nivel superior II nivel Referir cuando no exista posibilidad de resolución del cuadro al nivel superior IX. TRATAMIENTO I nivel • Médico - Estrógeno terapia de acuerdo a protocolos - Ejercicios de Kegel

Instituto Nacional de Seguros de Salud II y III nivel • Quirúrgico - Según protocolos quirúrgicos (colpoperinorrafia anterior y posterior, Burch, Kelly), valoración cardiológica en pacientes mayores de 45 años y/ o con criterios de riesgo de acuerdo a la edad. - colocación de mallas de poli – propileno en casos de IUE de 1.5 o 1,7 x 30 cm. TVT retro púbica o TOT a través del agujero trans obturador. - Manejo conjunto uro-ginecológico X. COMPLICACIONES • Quirúrgicas - Fístulas - Lesión de uretra y/o uréter • Lesión de recto - Hematomas - Infecciones - Estenosis del ángulo uretro vesical XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro, referir al nivel inferior XII. PREVENCIÓN • Ejercicios de Kegel postparto • Correcta atención del parto evitando desgarros y lesiones obstétricas

I. DEFINICIÓN La displasia cervical es el crecimiento anormal del tejido epitelial que cubre la superficie del cérvix, con importante alteración de las células dentro su epitelio con trastornos de maduración y crecimiento. Las modificaciones celulares recaen íntegramente sobre la relación del núcleo y del citoplasma. II. ETIOLOGÍA • Virus Papiloma Humano (HPV) l, Herpes virus y Citomegalovirus • Potencial oncogénico de los tipos de PVH • No oncogénico: 6, 11, 42, 43, 44 • Oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 III. CLASIFICACIÓN • NIC I: Displasia leve un tercio inferior de la capa celular afectada • NIC II: Displasia moderada, dos tercios inferiores de la capa celular afectada • NIC III: Displasia severa y Carcinoma insitu, toda la altura epitelial afectada

91 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

ONCOLOGIA GINECOLÓGICA NORMA N° 32 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC CIE D 06 NIVEL: I - II - III

Instituto Nacional de Seguros de Salud Clasificación de Bethesda (Modificada) • Frotis representativo • Tipo infeccioso • Alteraciones escamosas • Reactivas (cambios inflamatorios) • Anomalías en células epiteliales • Tipo atípico, indeterminado • Lesiones Intraepiteliales Escamosas (SIL) • Debajo grado: PVH ó displasia leve (CIN I) • De alto grado: displasia moderada agrave: - Carcinoma insitu (CIN II - III) - Células glandulares - Atípicas y de origen - Adenocarcinoma y de origen

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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IV. FACTORES DE RIESGO • Relaciones sexuales no protegidas • Nivel socioeconómico bajo • Presencia del virus del papiloma humano • Inicio temprano de las relaciones sexuales • Múltiples compañeros sexuales • Tabaquismo • Déficit de vitamina A y de ácido fólico • Mujeres sin control citológico previo • Mujeres con más de 2 años sin control citológico • Mujeres mayores de 35 años • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS) • Multiparidad, espacio ínter genésico corto Uso de anticonceptivos hormonales por más de 5 años asociado a alguno de los otros factores de riesgo V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • Asintomático • Leucorrea • Sinusorragia • Sangrado genital intermenstrual

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Citología anual, iniciada vida sexual II y III nivel • Igual al anterior • Colposcopia • Biopsia • Citología a requerimiento según antecedente de infección por HPV VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Cáncer de cérvix • Pólipos cervicales • Cervicitis (trichomoniasis, gonorrea, etc.)

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. COMPLICACIONES • Cáncer de cérvix uterino invasor IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Organización del Manejo de Casos Positivos (+)

(+) Resultados PAP Positivos

Lesion intraepitelial de Bajo Grado ó Displasia Leve o NICI antes de 21 días

Centros Colposcopia Colposcopia

(+)

Lesion intraepithelial de Cáncer Alto Grado Displasia Invasor Moderada, severa, Cáncer in Antes de situ y NICII antes de 15 días 7 días

Colposcopia Biopsia

Colposcopia Biopsia

(+) II o III nivel de atención

TAMIZAJE

REPORTE CITOPATOLÓGICO INAD = Frontis inadecuadoo insuficiente para lectura NILM = Frontis negativo para células neoplásticas: Normal y variates (Embarazadas). Cambios reactivos (Embarazadas).

CONDUCTA Repetir la muestra Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la causa. Repetir PAP cada año, de ser tercer negativo consecutivo: repetir cada 3 años, en caso de ser negativos. Si el informe indica presencia de inflamación, tratar la ASC_US = Atypical squamos cells of uncertain causa. Repetir PAP en 3 meses, de ser negativo repetir significance (células escamosas atípicas de significado PAP al año. Luego repetir cada tres años. De ser positivo, incierto) remitir a Unidad de Patología Cervical. ASC_H = Atypical squamous cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) (células escamosas atípicas Remitir a Patología Cervical para colposcopia y biopsia sugestivas de alto grado) LIEBG = Lesión intraepitelial de bajo grado • Remitir a Patología Cervical para colposcopia y biopsia LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado NIC2, NIC • Remitir a Patología Cervical para colposcopia y biopsia 3 / Carcinoma In Situ (CIS) Sugerente de carcinoma microinvasor o de invasión • Remitir a Patología Cervical para colposcopia y biopsia franca Citologia concluyente de malignidad (adenocarcinoma, CA = Cáncer invasor carcinoma escamoso y para otras variedades).

93 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

A. Prueba citológica (Papanicolaou) Técnica de detección citológica que permite detectar lesiones pre cancerosas y cáncer de cuello uterino mediante la recolección de células descamadas del epitelio cervical o de la zona escamocolumnar, para su estudio microscópico, procedimiento que se basa en el raspado con espátula de Aire o cepillo en docervical, fijación, tinción y observación con microscopio, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: • Debe aplicarse la técnica correctamente: recolección, fijación, identificación de la lamina llenado de formulario y remisión, de manera que permita tomar la decisión pertinente en cuanto a la conducta, tal como se detalla en el siguiente cuadro:

Instituto Nacional de Seguros de Salud • El laboratorio de citopatología una vez procesada la muestra debe estructurar el informe citológico de acuerdo a los siguientes parámetros principales basados en el Sistema Bethesda: Nuestra inadecuada para la interpretación Dentro de parámetros normales (NILM) Cambios reactivos y reparativos Células escamosas atípicas de significado indeterminado L-SIL o LIEBG Incluye condiloma L-SIL o LIEBG Incluye condiloma H-SIL o LIEAG H-SIL o LIEAG H-SIL o LIEAG Carcinoma invasor

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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• El informe citológico debe ser entregado en el plazo de una semana en el área urbana y tres semanas, como máximo, en el área rural. • Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolau positivo deben ser sometidas a confirmación diagnóstica previa al tratamiento en establecimiento de salud de mayor complejidad que cuentes o no con unidades de patología de tracto genital inferior (Colposcopia). • Las mujeres con informe de la prueba de Papanicolau negativo deben realizar nueva prueba de control en tres años. • No debe realizarse ningún tratamiento basado únicamente en el reporte citológico y/o informe IVA A (Salvo casos excepcionales pacientes de difícil seguimiento). B. Inspección Visual con ácido acético - IVAA Técnica de detección de lesiones pre cancerosas mediante la observaación del cuello uterino aplicando ácido acético, procedimiento que se inicia con la visualización del cuello uterino mediante especuloscopia, limpieza del cérvix del moco cervical, identificación de la zona de transformación (Zona T) orificio cervical y unión escamo columnar, aplicación de solución de ácido acético al 5% al cuello uterino, esperando su absorción y reacción. Se considera positiva cuando en el cuello uterino se observan zonas acetoblancas anormales (coloración Blanquecina) El resultado de la Inspección visual de la aplicación del ácido acético tiene las siguientes conseuencias: • Si es negativo se consigna en el expediente clínico y se cita a control en tres meses. • Si es positivo con presencia de lesión bien localizada, no sospechosa de invasión o no muy extensa se preocede a realizar la confirmación diagnóstica en caso de encontrarse en un estblecimiento de salud con personal capacitado y tecnología adecuada procediéndose a la toma de biopsia para conformación diagnóstica seguida de electroacauterio, citándola para control en 7 días. • En caso de no contarse con personal capacitado ni tecnología adecuada, si se observa una lesión positiva o sospechosa, es decir con lesión acetoblanca bien definida, la paciente Inmediatamente ser referida al establecimiento del siguiente nivel de mayor complejidad. • No debe realizarse ningún tratamiento basado únicamente en el reporte citológico y/o informe IVAA (Salvo casos excepcionales pacientes de difícil seguimiento). A continuación se presenta la Clasificación Citológica oficial adoptada del Sistema Bethesda (2001), nomenclatura permite relizar el análisis estadístico, válido para los informes al SIstema Nacional de Información en Salud – SNIS-VE.

Instituto Nacional de Seguros de Salud CATEGORIAS DEL BETHESDA LESIÓN DE BAJO GRADO (LIE-B) INAD

Citología inadecuada para interpretación

NILM

Negative for Intraepitelial Neoplasm or Malignancy Negativo Para Neoplasia Intraepitelial o Malignidad

ASC US ASC H LSIL (LIEBG)

LESIÓN DE BAJO GRADO (LIE-B) 2HSIL Lesión intraepitelial escamosa (LIEAG) de alto grado AGC

Atypical squamos cells of uncertain significance Células escamosas atípicas de significado incierto

Atypical glandular cells, Células glandulares atípicas (CGA - AGC)

ACIS

Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA) Células escamosas atípicas sugerente de alto grado

CA

Adenocarcinoma in situ (endocervical) Citología concluyente de malignidad (adeno carcinoma, carcinoma escamoso y para otras variedades).

Low squamous intraepitelial lesion Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

95 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

CONFIRMACION DIAGNOSTICADA La confirmación diagnóstica se realiza mediante colposcopia, biopsia dirigida, cepillado del canal endocervical y Conización cervical, en los siguientes casos: • Prueba citológica de Papanicolau positiva • Inspección Visual con ácido acético - IVAA - positiva A. Colposcopia Indicaciones: • Paciente con citología anormal (PAP+) o IVAA (+) • Paciente con sospecha clínica de cáncer de cuello uterino. • Control de las LIE durante el embarazo. • Estudio de vagina y región vulvoperineal y anal. • Complemento para la toma de biopsia dirigida. • Como modalidad de seguimiento a toda paciente con diagnóstico de LIE-BG o LIE-AG o cáncer in situ y microinvasor que recibió tratamiento. Objetivos: • Contribuir a la localización de lesiones • Determinar las características de la lesión y su extensión en cuello uterino. • Seleccionar la conducta terapéutica y el tipo de tratamiento de acuerdo a diagnóstico histopatológico. • Realizar seguimiento pos tratamiento. Informe • El informe colposcópico debe ser de acuerdo a la Terminología Colposcópica Barcelona 2002, del Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia. B. Biopsia dirigida: Indicaciones: • Se realizará si se encuentran imágenes sospechosas. • Grupos II-III-IV-V de la Clasificación Colposcópica Barcelona 2002. • De manera excepcional cuando la prueba IVAA es positiva, se puede realizar la biopsia del cuello uterino sin observación colposcópica; en estos casos el procedimiento deberá efectuarlo personal capacitado en la técnica y con material respectivo. • Su resultado debe ser entregado máximo en 15 días.

Instituto Nacional de Seguros de Salud C. Cepillado del canal cervical Indicaciones: • Colposcopia con zona de transformación anormal (ZTA) que penetra en endocérvix (colposcopia no satisfactoria). • Citología de LIE – BG y colposcopia no satisfactoria • Citología de LIE – BG y colposcopia normal o no satisfactoria • Citologíacon células glandulares atípicas o adenocarcinoma (en este caso con una biopsia endometrial) • Antes de indicar un tratamiento • Después de practicar una conización con Asa Electro quirúrgica (LEEP) • Después de practicar una conización LEEP o Cono quirúrgico (cono frío) D. Conización cervical Indicaciones • Considerada como la técnica más segura para el diagnóstico de LIE y fundamentalmente para el carcinoma in situ. Debido a que estas lesiones son a menudo multicentricas. • Permite valorar la invasión incipiente o la existencia de un verdadero cáncer invasor. • Tiene utilidad terapéutica definitiva cuando los márgenes del cono son negativos en el examen histopatológico. Nota: Todo procedimiento de confirmación diagnostica, debe incorporar la biopsia de endometrio por aspiración o LUI para estudio histopatologico y descartar cáncer uterino.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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X. TRATAMIENTO La elección del tratamiento dependerá de: Ø Características de la lesión (tipo, localización y extensión) Ø Edad Ø Deseos de paridad Ø Detección de factores de riesgo para cáncer de cuello uterino Ø Accesibilidad al servicio de salud Ø Gestación Ø Patología ginecológica coexistente. I nivel • Diagnosticada la patología transferira II o III nivel de atención II y III nivel • Toma de nueva muestra • Colposcopia y biopsia dirigida Candidatas a colposcopia: • Toda paciente con citología alterada • Lesiones de bajo y alto grado y carcinomas invasores • Toda paciente con lesión clínica sospechosa • Todo paciente con lesiones de vagina y vulva • Clase III recidivante de antigua clasificación de PAP o NIC I de la nueva • Terapia Ablativa - Crioterapia - Cauterización • Tratamiento escisional - Conización - Histerectomía

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DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

OPCIONES TERAPÉUTICAS

NIC I - (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL GRADO I)

• Seguimiento citológico semestral • Crioterapia ó electrocauterización (con más de 2 años de persistencia de lesión)

NIC II - (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL GRADO II)

• Cono con ASA ELECTROQUIRURGICA (LEEP) – • Crioterapia solo si la colposcopia muestra lesión mínima no invasiva • Cono con bisturi (cono frio) con compromiso glandular no mayor de 5mm de profundidad.

• Cono con ASA ELECTROQUIRURGICA (LEEP) – NIC III - (NEOPLASIA • Crioterapia si la colposcopia muestra lesión mínima no invasiva. INTRAEPITELIAL • Cono con bisturi (cono frío) con compromiso glandular no mayor de 5mm de CERVICAL GRADO III) profundidad. CIS (CARCINOMA IN • En casos excepcionales Histerectomía Total Abdominal Simple dependiendo SITU) de paridad, edad y/o coexistencia de otra patología (Miomas, prolapso, etc) previa conización. CANCER MICROINVASOR I a I

• Histerectomía extrafasial total abdominal ampliada o vagina con colpectomia parcial (manguito vaginal) • Histerectomía radical abdominal Técnica de Wertheim Meigs (Piver 2 o 3) si es estadio 1 y 2.

XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el caso y ausencia de complicaciones

OBSTETRICIA NORMA N° 33 CONTROL PRENATAL CIE 10 Z 34 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es el control de la salud de la madre en el transcurso del embarazo, parto, puerperio y del niño en su etapa de vida intrauterina. II. ETIOLOGÍA Producto de la concepción confirmado inútero

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

XII. PREVENCIÓN • Relaciones sexuales protegidas (condón) • Pareja estable • Toma de PAP de acuerdo a guías

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Instituto Nacional de Seguros de Salud III. MODIFICACIONES GRAVÍDICAS • Cambios locales • Cambios en el útero • Cambios en la vagina • Modificaciones en las mamas • Modificaciones en la pelvis • Alteraciones de la pared abdominal • Cambios en la marcha IV. CAMBIOS GENERALES (ADAPTACIONES FUNCIONALES) • Aparato circulatorio (corazón, presión arterial, velocidad circulatoria, pulso, volumen minuto, presión venosa, varices) • Sangre (volemia) • Aparato respiratorio (capacidad vital, consumo de oxigeno) • Cambios metabólicos • Aparato urinario • Aparato digestivo (náuseas, vómitos, sialorrea, geofagia, alteraciones del gusto, pirosis, constipación) • Piel (cloasma, hiper-pigmentación) • Sistema nervioso (labilidad emocional, irritabilidad, fatiga) • Citología hormonal gravídica • Hiperosmia V.

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EXAMEN GENERAL DE LA EMBARAZADA Debe comprender: • Control prenatal eficiente (consultorio externo) • Atención eficiente del parto (en medio hospitalario) • Control post-natal eficiente (en medio hospitalario y consultorio externo

VI. CONTROL PRENATAL EFICIENTE • Primer control de la semana 12 o la semana 20 • Óptimo primer control antes de la semana 12 • Completo e integral Acciones de fomento a la salud materna • Seguimiento y atención del embarazo (valoración del crecimiento y maduración fetal) • Valoración de la evolución materna • Valoración del estado nutricional de la embarazada • Educación sanitaria (higiene personal, preparación física, actividad laboral) • Mental (preparación psíquica) • Saneamiento ambiental • Control dental y tratamiento específico Acciones de protección de la salud • Vacunación de la embarazada • Administración de sulfato ferroso 200 mg, ácido fólico 5mg, vitamina C 150 mg, un comprimido vía oral día por 90 días, post-prandial. • Hasta la semana 12 de gestación, solo usar ácido fólico 5 mg vía oral día

Instituto Nacional de Seguros de Salud VII. HISTORIA CLÍNICA Debe comprender: • Antecedentes gineco-obstétricos • Antecedentes personales patológicos • Antecedentes heredofamiliares • Hábitos (alcohol, tabaco, drogas) • Peso (previo al embarazo) • Talla VIII. EXAMEN DE LA EMBARAZADA • Integral (corazón, pulmones, presencia o no de varices, etc.) • Altura de fondo uterino • Situación y presentación fetal • Frecuencia cardiaca fetal • Examen de mamas • Examen ginecológico

X. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel (debe derivar a II y III nivel los embarazos que cursen con alto riesgo obstétrico de acuerdo a normas). XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el embarazo la paciente debe ser dada de alta, debe recibir orientación sobre espaciamiento gestacional y factores que condiciona con alto riesgo obstétrico en caso de que así hubiera cursado su embarazo. XII. PREVENCIÓN Toda paciente obstétrica que deba ser intervenida quirúrgicamente debe contar con una Unidad de sangre de reserva.

99 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

IX. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Grupo sanguíneo, factor Rh - Reacción de VDRL - Examen general de orina - Glicemia • Gabinete - Ecografía obstétrica en caso de disponibilidad en I nivel - Citología

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1

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Consultas 2 3

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4

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Siguientes

1.- Explique la importancia del examen de mama para la lactancia materna y trate de respetar su intimidad de la embarazada para el examen. 2.- En caso de asistir a la atención prenatal al finalizar el embarazo debe realizar en esa consulta. 3.- En la parte final de la presente guía se encuentra anexada la Clasificación de Riesgo Obstétrico. (anexo 1) 4.- A partir de la 20ava. semana, entregue 30 tabletas de sulfato ferroso, ácido fólico y vitamina C, para tomar diaria, 2 horas después del almuerzo o cena. No debe tomar junto a leche, café o té. En caso de anemia duplique la dosis de acuerdo a paquete. En la primera consulta posparto se entregarán 90 tabletas, también para tomar diaria. (*) Si la consulta es antes de la 16 semana no se puede auscultar la frecuencia cardiaca fetal con el estetoscopio de Pinard.

9 10 11 12 13 14 15 16 17

8

2 3 4 5 6 7

Realice la apertura de la Historia Clínica y Carnet Perinatal en la primera consulta y llene correctamente en cada consulta Mida y registre la talla materna Controle y registre el peso materno Mida y registre la presión arterial Realice el examen clínico general, incluyendo mamas (1) Realice examen odontológico o refiera a Salud Oral Determine la edad gestacional por FUM, a través de la medición de la altura uterina y el gestograma Establezca la vitalidad fetal por medio de la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales (*) Evalúe el crecimiento fetal a través de la medición de la altura uterina Realice el diagnóstico de la presentación fetal (*) Evalúe la proporción feto pélvica Realice el examen genital, toma de PAP y detección de ITS Evalúe o refiera el alto riesgo obstétrico (3) Entregue comprimidos de sulfato ferroso (4) Vacune con toxoide tetánico, por lo menos dos dosis en el actual embarazo Informe y oriente a la embarazada y su familia (6) Solicite de rutina análisis de laboratorio * Hemograma * Glicemia * Grupo y factor Rh * VDRL o RPR * Ex. General de orina

Consultas

100

1

Nº

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NORMA N° 34 VACUNACION EN EL EMBARAZO NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es la administración de un antígeno, su epitopo o hapteno, capaz de estimular al sistema inmunológico para responder y crear memoria inmunológica, ante una agresión viral o bacteriana específica capaz de poner en riesgo el binomio madre feto. II. CLASIFICACIÓN • Vacunación sin peligro a la mujer embarazada - Tétanos - Influenza estacionaria H1N1 • Vacunacion es que no interfieren el normal desarrollo del embarazo. - BCG - Coqueluche - Difteria - Meningocócica - Fiebre amarilla, en caso de viaje (ningún peligro según Smith Saenz, Sturax) - Rabia: en caso de contaminación confirmada, ningún peligro con la vacuna inactiva HDC o la vacuna inactivada Vero. - Vacunación es evitar por principio en el trascurso del embarazo ° Vacuna Variólica (vacuna viva atenuada) CDC actualizado noviembre 2002 Vacuna

Debe Considerarse Contraindicadas Recomendación especial o en caso de estar durante el ausente (ver texto) indicada embarazo Vea Hepatitis en texto

Hepatitis B

X

Gripe

X

Sarampión

X X

Rutina Parotiditis Neumocócica (polisacárido)

Vea Neumocócica en texto

Poliomielitis (VIP)

Vea Polio en texto

Rubéola Tétano/Difteria

X X

Varicela

X

Ánfrax

Vea Ántrax en texto

BCG Viajes Encefalitis Japonesa y Otros Meningococo Rabia Tifoidea (Parenteral y Ty21a) Fiebre amarilla

X Vea Encefalitis Japonesa en texto X X Vea Tifoidea en texto Vea Fiebre amarilla en texto

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Hepatitis A

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Instituto Nacional de Seguros de Salud III. FACTORES DE RIESGO • Hipersensibilidad a la vacuna administrada • Pacientes inmuno deprimidas • Vacunación con virus vivos activos IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Propias a la sensibilidad de cada paciente V.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Determinación de anticuerpos específicos solo en II y III nivel

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No describe

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VII. COMPLICACIONES La mujer embarazada usualmente no debe recibir vacunas al menos que éstas presenten una indicación precisa, la recomendación se basa en el riesgo potencial que éstas podrían tener sobre el producto de la concepción. Sin embargo en algunas circunstancias el beneficio de la vacunación durante el embarazo es mayor al riesgo de infección, así se ha estandarizado por ejemplo como indicación absoluta la vacunación antitetánica durante el embarazo. • Aborto • Reacción alérgica • Alzas térmicas no cuantificadas • Malformación • Óbito • Infección activada por la vacuna VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Solo en caso de complicación referir de un I nivel a un II o III nivel IX. TRATAMIENTO La vacunación durante el embarazo puede plantearse por tres motivos diferentes: “La necesidad de proteger a la gestante susceptible de contraer una infección prevenible por vacunación, el interés de prestar protección al recién nacido frente a una enfermedad vacunable en la gestante através de la inmunización transplacentaria del feto y por ambos motivos a la vez.

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Enfermedad Tipo de Vacuna

Comentario

Dosis

Rubéola Sarampión Paperas

Vacunas a virus vivo

Contraindicada

Tétano

Toxoide

I. INDICADA

1 dosis luego del primer trimestre de gesta

Antigripal

Particula Viral

Indicada en mujeres con fecha probable de parto en época inverna

Dos dosis separadas por 30 días Luego del primer trimestre

Hepatitis A

Vacuna a virus inactivado

No aprobada

Hepatitis B

Vacuna recombinante. Realizada por ingenieria genética

No contraindicada. Indicada solo en aquellas embarazadas de alto riesgo. Indicada ante preexposición o postexposición con el virus

0,5 cc Subcutánea. Se deben de administrar 3 dosis. Las dos primeras separadas por 30 días. La tercer dosis a los 6 meses de la primera

NORMA N° 35 FARMACOTERAPIA EN EL EMBARAZO NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es el uso racional y adecuado de fármacos durante el embarazo evitando tener consecuencias adversas para la madre y el producto de la concepción. II. CLASIFICACIÓN DE RIESGOS SEGÚN LA F.D.A. • Clase A Estudios controlados no han demostrado riesgo en ningún trimestre del embarazo • Clase B - Estudios en animales no han demostrado un riesgo fetal, pero no se dispone de estudios en mujeres embarazadas. - Los estudios en animales han de mostrado algunos riesgos, que no han sido confirmados en mujeres embarazadas del primer trimestre se pueden utilizar en trimestres posteriores.

103 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

X. CRITERIOS DE ALTA Y PREVENCIÓN No existe

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Clase C - Estudios en animales han demostrado efectos adversos sobre el feto pero no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas. - No se dispone de estudios en mujeres embarazadas ni en animales, solo deben emplearse cuando el beneficio esperado justifica el riesgo potencial. • Clase D - Se incluyen los medicamentos que en los experimentos en los seres humanos han demostrado asociación con defectos en el nacimiento, solo deben ser usados en enfermedades graves para la cual no se disponga de otra alternativa (consentimiento Informado). • Clase X - Estudios en animales y en seres humanos han demostrado anormalidades fetales. - No se deben usar en mujeres embarazadas. • Leche materna y fármacos - Se debe evaluar el riesgo y el beneficio sobre el recién nacido - Utilizar - Fármacos de acción corta - Evitar la lactancia en los niveles llamados ”pico”del medicamento - Utilizar presentaciones que se administra en periodos prolongados dos veces al día - Utilizar esquemas únicos - Considerar la suspensión temporal de la lactancia Aparato Digestivo

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PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA NORMA N°35 INDUCCIÓN Y CONDUCCION

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I. DEFINICIÓN • Inducción Es el procedimiento mediante el cual en forma artificial se provoca contractibilidad uterina, con características de trabajo de parto normal; en caso de no desencadenarse espontáneamente. • Conducción Es el conjunto de procedimientos que tienen el fin de regularizar en forma artificial la intensidad, la frecuencia, y/o la duración de la contractibilidad uterina, con antecedente de inicio de trabajo de parto en forma espontánea. Cuidados Durante la Inducción al Parto (I.P.) Paciente con inducto-conducción debe ser considerada de alto riesgo obstétrico • La Inducción del parto debe realizarse en un centro hospitalario de II y III nivel • La Inducción con ocitocina debe ser realizada en la sala de preparto y tener el control médico estricto de la paciente. • Control de la vitalidad fetal • Control de la contractilidad uterina y tono uterino • Requiere un índice de Bishop favorable (Se considera desfavorable si el score es menor de 5 por Bishop) ver tabla

115 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA NORMA N° 36 INDUCCIÓN Y CONDUCCION CIE lO O 61.9 NIVEL: II

Instituto Nacional de Seguros de Salud Escala de Bishop modificada FACTOR

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PUNTUACION

Dilatación (cm) Borramiento

0 Cerrado 0 a 30

Consistencia

Rígido

Posición Estación de la cabeza

Posterior Flotante libre

1 1-2 40 a 50 Intermedia Semi-blanda Central Insinuado

2 3-4 60 a 70

3 5 o más Mayor a 80

Blanda

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Anterior Encajado

------

Indicaciones la inducto - conduccion debe realizar previa evaluación del bienestar materno fetal • Ruptura prematura de membranas • Ruptura precoz de membranas • Retardo de crecimiento intrauterino (sí el caso amerita) • Embarazo prolongado después de las 41 semanas completas de gestación 287 dias, previa verificación del bienestar fetal (perfil biofísico más ecodopler) • Pre eclampsia, hipertensión arterial (según criterio médico) • Cardiopatía-neumopatia -nefropatía • Diabetes • Malformaciones congénitas fetales incompatibles con la vida y compatibles con parto vaginal • Óbitofetal • Distocias de contracción • Aborto en curso y/o inevitable • Inmunización Rh • Oligoahidramnios Contraindicaciones Absolutas • Cesárea iterativa • Presentaciones anómalas • Situación transversa • Prematuridad • Desproporción céfalo pélvica • Cicatrices uterinas de tipo corporalo “clásica” • Sufrimiento fetal agudo • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta • Cáncer de cérvix • Tumores del canal del parto • Miomectomía y cirugía de cuello uterino • Cirugía vaginal. • Cardiopatías III –IV • Condilomatosis obstructiva del canal vaginal Relativas • Cesárea previa, de acuerdo a criterio médico y consentimiento informado. • Distocias de contracción • Cirugía reconstructiva del canal de parto • Malformaciones uterinas (útero didelfo) • Algunas distocias de origen fetal (presentación cefálica deflexionada de cara,etc.) Complicaciones • Hipercontractilidad uterina que puede llevar al sufrimiento fetal agudo • Parto precipitado • Hemorragia posparto • Embolia de líquido amniótico

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117 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

II. TÉCNICAS DE LA INDUCCIÓN TECNICA DE LA INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN Con feto vivo Misoprostol vía vaginal: • Humedecer con unas gotas de agua hervida entibiada o suero fisiológico, una fracción de la tableta (25 ug) y aplíquela en el fondo de saco posterior de la vagina. • Si después de 6 horas de aplicada la primera dosis no hubiera actividad uterina igual o mayor que 3 contracciones en 10 minutos, aplicar otra dosis semejante a la primera. • Se recomienda no exceder de 3 dosis de 25 ug cada una y con intervalos no menores de 6 horas, el primer día. • Si no se consiguiera desencadenar actividad uterina el primer día con las 3 dosis recomendadas, se puede repetir el procedimiento en la misma forma al día siguiente. • Si eventualmente se decidiera continuar con oxitocina, no administrar la misma antes de 6 horas después de la última dosis de misoprostol. • En embarazos igual es o menores de 28 semanas, aplicar dosis de 50 ug (cuarta tableta) a los mismos intervalos y con todas las precauciones descritas. Con feto muerto vía vaginal • Además: de confirmar la muerte fetal. • Informar a la mujer y su familia ampliamente. • Pruebas de coagulación (tiempos de sangría, coagulación y protrombina) y conteo de plaquetas. Con feto muerto en el tercer trimestre del embarazo • Si el cuello no está maduro, aplicar 25 ug en el fondo de saco posterior de la vagina; si se requiere, repetir a las 6 horas. • Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 ug, aumentar a 50 ug c/6 Hrs y no exceder 4 dosis (200 ug en total). • No administrar una nueva dosis si ya hay actividad uterina. • No emplear misoprostol para la aceleración del parto. • No usar oxitocina antes de 6 horas de la última dosis de Misoprostol. Con feto muerto en el segundo trimestre del embarazo: • Si el óbito fetal ocurrió entre las 13 y 17 semanas de gestación, aplicar 200 ug de misoprostol por vía vaginal c/12 Hrs hasta completar 2 dosis, de ser necesario. • Si el óbito fetal ocurrió entre las 18 y 26 semanas de gestación, aplicar 100 ug de misoprostol por vía vaginal c/12 Hrs hasta completar 4 dosis, de ser necesario. • No usar nueva dosis de misoprostol si se inicio la actividad contráctil uterina aunque esta sea leve. Una inducción que se inicia debe terminar en parto o cesárea si el caso amerita, no debiendo la misma prolongarse por más de 24 horas con dinámica uterina adecuada. • Registrar en el partograma, la evolución de las contracciones: tono, frecuencia, borramiento y dilatación • La Oxitócina debe diluirse en solución glucosada isotónica (10 U.l.por litro), e iniciar el procedimiento con 8 gotas por minuto (4 miliunidades internacionales por minuto), con aumento aritmético cada 30 minutos hasta alcanzar dosis máxima de 60 gotas por minuto y obtener 3 contracciones de intensidad adecuada en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos. • Cuando se emplea la Ocitocina en dosis mayores de 32 mili unidades por minuto, en especial si se lo hace por varias horas, debe vigilarse la diuresis. • Cardiotocografía fetal y uterina • Control de signos vitales de la madre, cada hora • Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada15 minutos En el uso de misoprostol debe considerarse: Es importante recordar que la sensibilidad del útero al misoprostol es mayor cuanto mayor es la edad gestacional del embarazo.

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Dado que en el país no están disponibles preparados farmacéuticos de uso vaginal y solo se cuenta con tabletas orales de 200 ug (microgramos) para uso vaginal, se debe fraccionar la tableta en 8 partes (25 ug), con un instrumento cortante y en un recipiente adecuado para evitar su dispersión. • La embarazada debe estar internada desde el inicio del procedimiento. • Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal electrónica o clínicamente, cada hora antes de presentarse las contracciones uterinas y cada 30 minutos cuando estas se presentan. • Disponer de personal, así como de tocolíticos para tratamiento de Taquisistolia e hipertonía (con o sin síndrome de hiperestimulación) • Disponer de ambiente quirúrgico equipado y disponible ante el fracaso del tratamiento o eventuales complicaciones. • Tener presente que se pueden presentar (en menos del 2%) efectos secundarios como nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos. III. INDUCCIÓN FALLIDA • Se planteara la cesárea por fracaso de la inducción • Si existen complicaciones maternas o fetales que arriesguen la vida del binomio • Si luego de una inducción con membranas rotas no se ha conseguido una contractibilidad y dilatación adecuada. • Si no hay modificaciones cervicales ni descenso de la presentación, luego de 6 a 8 horas de inducción • Si no se logra obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, luego de 6 a 8 horas de inducción. IV. INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN • Consentimiento informado

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V.

CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Toda paciente para inducto conducción debe ser referida a II o III nivel

VI. CRITERIOS DE ALTA Puerperio fisiológico o quirúrgico

NORMA N° 37 CESAREA CIE 10 O 82. NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Es un procedimiento quirúrgico, que tiene como resultado el nacimiento de un niño a través de la pared abdominal debe contar con consentimiento informado. II. ETIOLOGÍA • Maternas - Iterativa - Distocias óseas ° Estrechez pélvica ° Deformaciones pélvicas ° Tumores óseos pélvicos

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- Sangrado ° Placenta previa ° Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta - Distocia de contracción ° Inercia irreductible ° Polisistolia ° Hipertonía ° Tetanismo ° Amenaza de rotura uterina - Por problemas de partes blandas ° En los anexos ° Tumores anexiales previos impactados o no - En el útero ° Infección amniótica indicación relativa ° Peligro de dehiscencia de cesárea previa ° Antecedente de rotura uterina ° Cirugía ginecología previa (metroplastía, miomectomía y fijaciones uterinas) ° Malformaciones congénitas ° Desviaciones fijas ° Miomatosis múltiple a medianos y grandes elementos ° Antecedente de cesárea corporal o segmento corporal - En el cuello uterino ° Distocia cervical (aglutinado, conglutinado anomalías hipoplasia, fibrosis, atresia, cicatrices retráctiles) ° Cáncer del cuello uterino ° Miomatosis cervical ° Cirugía previa ° Conización, amputaciones altas, operaciones de Manchester, Bursch, etc. - En vagina ° Atresias y semiatresia ° Tabiques longitudinales y transversales ° Traumatismos ° Cicatrices ° Padecimientos inflamatorios graves ° Tumores ° Operaciones previa (fístulas vesico vaginal y recto vaginales, plastias,etc.) ° Vaginismo ° Varices - En la vulva ° Defectos congénitos (vulva rudimentaria) ° Fibrosis ° Traumatismos ° Varices ° Cicatrices con retracción ° Tumores ° Hematomas ° Edema exagerado ° Padecimientos infeccioso graves, condiloma, bartholinitis purulenta - Por padecimientos generales ° Preeclampsia, eclampsia, HELLP ° Nefropatías

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° Cardiopatía grado IV ° Neuropatías severas que restrinjan la capacidad respiratoria ° primíparidad tardía y funcional ° Desprendimiento de retina ° Tuberculosis avanzada - Por otras causas ° Neurológicas y psíquicas ° Traumatismos pélvico y de miembros inferiores ° Heridas abdominales y uterinas ° Padecimientos de recto y vejiga • Fetales - Por problemas en el parto ° Sufrimiento fetal ° Prolapso del cordón, acortamiento real ó aparente ° Situación transversa ° Presentación pélvica ° Presentación de cara y frente ° Embarazo gemelar ° Variedad posterior persistente ° Macrosomía fetal ° Hidrocefalia ° Malformaciones incompatibles con la vía vaginal ° Circular de cordón diagnosticado previo trabajo de parto (relativa) - Para salvaguardar la vida ° Izoinmunización moderada, grave ° Diabetes (macrosomía fetal) ° Muerte habitual del feto intrauterina ° Embarazo prolongado ° Faselatente prolongada (relativa) ° Operación cesárea postmorten III. CLASIFICACIÓN

Por el tipo de procedimiento quirúrgico: • Peritoneales - Clásica - Simplificada - Segmento corporal - Corporal • Extra peritoneales - Vaginal - otras abandonadas

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. COMPLICACIONES • Hemorragias trans y post cesarea • Infecciones postquirúrgicas • Absceso de pared • Dehiscencia de histerorrafia • Fístulas vesicales • Endometritis • Muerte materna • Muerte fetal V.

CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Toda paciente con indicación obstétrica de cesárea referir al nivel superior II y III nivel Intervención indicada

VI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Evolución satisfactoria, alta médica VII. PREVENCIÓN No existe

NORMA N° 38 ATENCIÓN DEL PARTO EUTOCICO Y DEL RECIÉN NACIDO CIE 10 O 80 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN: Es la expulsión del producto de la concepción a través del canal del parto

III. CLASIFICACIÓN • Eutócido • Distócico Periodos del trabajo de parto • 1er periodo dilatación y borramiento • 2do periodo expulsivo • 3er periodo alumbramiento • 4to periodo las 4 primeras horas post parto IV. FACTORES DE RIESGO • Causas maternas • Causas Fetales • Causas ovulares

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II. ETIOLOGÍA Del trabajo de parto • Teoría inmunológica • Teoría hormonal • Teoría física • Teoría eicosanoide (Prostaglandinas, Tromboxanaos, Leucotrienos) • Teoría vascular - orgánica • Teoría genetica • Teoría mixta

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Contracciones uterinas progresivas • Eliminación del tapón mucoso • Aumento de sensación de dolor en cada contracción • Leve disminución de la altura del fondo uterino • Leve disminución de la movilidad fetal • Examen Físico: - Signos vitales estables de la gestante - Pelvis viable • Palpación: - Presencia de un producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo en mayoría de los casos ° Auscultación • FCF entre 120 a 160 latidos por minuto • Tacto: - Dilatación de 2 cm o más en primigestas - Dilatación de 3 cm o más en multigestas - Reblandecimiento del cuello uterino - Borramiento del cuello uterino - Palpación de bolsa amniótica o polo cefálico

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel Prueba rápida para VIH • Si no tuviera los exámenes de rutina solicitar: - Hemograma, grupo y factor Rh - VDRL RPR - EGO - Ecografía de acuerdo a criterio clínico, (en primer nivel si existen los medios) 2do y 3er nivel Gabinete: • Tococardiografía externa monitorización fetal VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Falso trabajo de parto • Pseudociesis VIII. COMPLICACIONES

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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo parto complicado, sin poder de resolución en un primer nivel debe ser referido a un II y/o III nivel

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X. TRATAMIENTO I, II y III nivel • Realice una evaluación del estado general de la gestante, signos vitales • Evalué el estado del feto: - Frecuencia cardiaca fetal posterior a una contracción, cada 30 minutos en fase activa y cada 10 minutos en el segundo periódo. • Interne a la embarazada con 2 o más cm de dilatación cervical y contracciones regulares (2 o más contracciones uterinas en 10 minutos, en la última hora). • No realice tricotomía • Indique que la embarazada utilice la posición de su preferencia, caminar o el decúbito lateral izquierdo preferentemente. • Controle sus signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, dilatación y borramiento del cuello uterino, y grado de encajamiento de la presentación, cada hora, o con intervalos no mayores a 30 minutos desde los 4 cm de dilatación. Registre estos datos en el partograma modificado de la OMS. • Diagnostique el periodo y la fase del trabajo de parto • Examen vaginal una vez cada 4 horas, determine los planos de Hodge • Determine la presentación y posición • No debe realizar amniotomía temprana. • Valore si hay ruptura prematura de membranas Período expulsivo • Si el centro cuenta con espacio físico adecuado para la privacidad de la paciente se permite el ingreso del familiar de confianza se debe considerar aspectos y normas de bioseguridad de cada centro.

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• Permita que la mujer embarazada elija la posición según su comodidad, costumbre y cultura en el primer periodo de trabajo de parto. • Facilite el ingreso de familiares o acompañantes a la sala de prepartos, si la parturienta lo desea • Mantenga el aseo de la mujer y del ambiente que la rodea, aliente a la mujer para que se mueva libremente, enseñele técnicas respiratorias. • De acuerdo a criterio médico, administrar: 1. Butil bromuro de hioscina 1 ampolla IV lento + 1 ampolla de dimenhidrinato• Realice un lavado perineal con antiséptico (cloruro de cetil piridonio (DG-6), 20 gotas en medio litro de agua hervida tibia. 2. Analgesia de parto de acuerdo a normas y condiciones de cada hospital • No realice episiotomía en forma rutinaria, excepto: - Cuando el tejido vaginal no es elástico, donde existe riesgo de desgarro, excesiva compresión de la cabeza fetal y prematurez. - Parto vaginal complicado ( parto de nalgas, distocia de hombro, parto con forceps) - Cicatrices de mutilación de genitales femeninos o desgarros de 3er o 4to grado mal cicatrizados. - Sufrimiento fetal ° Antes de seccionar el tejido infiltre 10 ml de lidocaína HCL al 2% sin epinefrina ° De preferencia utilice la técnica de episiorrafiacontínua en la reparación • Vigile y controle el desprendimiento de la presentación ayudando con maniobras suaves la expulsión fetal. Proteja el periné para evitar desgarros. • En caso de rotura prematura de membranas inicie Amoxicilina 1g.c/8 horas IV (por 3 días), continuando con Amoxicilina 500 mg VO, c/ 8 horas, por 5 días. Período de alumbramiento (manejo activo del alumbramiento) • Previene la retención de la placenta • Reduce la hemorragia en el post parto • Previene la atonía uterina posparto y reduce la duración del periodo del alumbramiento XII. MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO • Administre a la madre 10 UI de Oxicitocina intramuscular o IV en goteo, luego de expulsado al feto, y una vez descartada la presencia de un embarazo gemelar. • Tracción controlada del cordón umbilical, sostenga el cordón umbilical con una pinza Kocher; cuando se produzca una contracción uterina, con la mano izquierda rechace el útero hacia arriba y con la mano derecha realice una tracción controlada del cordón umbilical, jale del cordón hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que salga un chorro de sangre antes de aplicar tracción al cordón. • Masaje uterino: hasta que el útero se contraiga, repetir y enseñar a la paciente, el masaje cada 15 minutos durante las 2 primeras horas. • Revise la placenta para verificar su integridad • La lactancia materna precoz favorece la involución uterina • Administre ergonovinicos y soluciones de acuerdo a criterio médico • Revise cuidadosamente las paredes vaginales y cuello uterino • En caso de haber realizado episiotomía, o haberse producido un desgarro, suture por planos con catgut cromado 0 o 00, preferentemente utilice la técnica de la episiorrafiacontínua • Realice una limpieza perineal y control de sangrado vaginal • Consulte a la mujer o familiares que quieren hacer con la placenta y devolverla si la misma es requerida • Controle los signos vitales, involución uterina, características de los loquios. Facilite y oriente sobre la lactancia materna.

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XI. CRITERIOS DE ALTA En puerperio fisiológico XII. PREVENCIÓN Orientación y uso de métodos anticonceptivos

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Puerperio El puerperio se extiende hasta los 60 días y se lo divide en: • Puerperio inmediato que abarca las primeras 24 horas • Puerperio propiamente dicho o mediato, que comprende los primeros 10 días • Puerperio tardío que se extiende hasta los 45 • Y el puerperio alejado desde los 45 hasta los 60 días Puerperio inmediato • Traslade a la madre con su recién nacido, facilite el inicio precóz de la lactancia y el alojamiento conjunto • Asegure que la puérpera este suficientemente abrigada e hidratada • La puérpera debe permanecer bajo estricta vigilancia durante las 2 primeras horas después del parto • Efectúe los siguientes controles en la puérpera cada 30 minutos o con mayor frecuencia si hay algún riesgo. • Control de signos vitales • Control de la retracción uterina, verifique la formación del globo de seguridad de Pinard, que indica una buena retracción uterina, y control del sangramiento genital. • Administre a la puérpera, una cápsula de 200.000 UI de vitamina A por única vez • Administre paracetamol 500 mg vía oral cada 8 hrs • En caso de falta de involución uterina, no corregida por alumbramiento activo o a través de la lactancia, administre maleato de ergometrina, comprimidos de 0.5 mg vía oral cada 8 horas durante dos días. No administrar en casos de hipertensión. • Concluya el llenado de la Historia Clínica Perinatal Base, partograma, y otros registros vigentes • En caso de hemorragia genital identifique rápidamente el origen de la misma, e inicie tratamiento (ver protocolos hemorragia del parto). Si existe atonía, haga masaje para estimular su contracción y salida de coágulos. • Evalúe la capacidad resolutiva disponible para el adecuado manejo de la complicación, si es insuficiente derivar al nivel de mayor complejidad, con las medidas indicadas para tratamiento. Información y orientación • Permita la presencia de algún familiar según deseo de la embarazada • Permita el pujo espontáneo • Dialogue frecuentemente con la embarazada y explique el avance del trabajo de parto. Motive continuamente su participación activa y la de su acompañante. • Permita a la parturienta caminar, tomar líquidos libremente y motive a que pregunte sobre sus necesidades, costumbres dudas o temores relacionados con el parto. • Oriente y motive a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna • En el puerperio, informe a la pareja, o a la mujer sobre los beneficios del espaciamiento intergestacional, todos los métodos de anticoncepción, higiene personal, y del recién nacido, aspectos nutricionales, técnica de lactancia. • Cite a control post parto en siete días

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NORMA N° 39 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EMESIS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA CIE 021 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Son disturbios del sistema neurovegetativo, que se presenta en un 70-85% de mujeres embarazadas. • La emesis gravídica. Sindrome del primer trimestre caracterizado por nauceas y vómito de corta duración, generalmente en la mañana o después de las comidas, sin compromiso del estado general • La hiperemesis es la presencia de vómitos en ausencia de otra causa medica mismos que por su frecuencia determinan trastornos en la nutrición, alteración del balance hidro - electrolítico, pérdida del 5% o más del peso corporal, cetosis y acetonuria, que puede llevar a trastornos neurológicos, daño hepático, hemorragia retinal o daño renal.

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II. ETIOPATOGENIA • Hormonales - Aumento de estrógenos, de hormona gonadotropina coriónica humana, HGC-B - Hipertiroidismo transitorio en la hiperémesis gravídica - Supresión transitoria de la TSH en el primer trimestre • Factores psicológicos - Trastornos de la personalidad - Síntomas psicopatológicos - vulnerabilidad al estrés - Primiparidad juvenil - Gestación no deseada - Acontecimientos vitales de pérdida y amenaza - Antecedentes de alto riesgo obstétrico - Falta de pareja estable, apoyo social y de confianza en el nuevo rol • Infecciosos - Helicobacter pylori III. CLASIFICACIÓN • Emesis • Hiperemesis moderada • Hiperemesis severa IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Leve: Es más severa entre las semanas 11 a 13 - Vómitos en una frecuencia de 8 a 9 veces por día - Sialorrea - Pirosis - Astenia • Moderada - Idem al anterior más: - Vómitos incohersibles - Signos de deshidratación moderada (hipotensión, taquisfigmia, lengua seca agrietada, etc.) - Pérdida de peso menor al 5 %

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Severa - Idem al interior más: - Desnutrición - Signos de deshidratación severa, más desequilibrio hidrolectrolítico severo con cetoacidosis, oliguria e ictericia. - Aliento fétido con leve olor a frutas - Trastornos neurológicos (confusión, neuritis periférica) - Pérdida de peso mayor al 5% Complicaciones • Síndrome de Mendelsson: neumonía por aspiración • Síndrome de Mallory-Weiss: hematemesis por desgarros mucosos lineales en esófago cerca de la unión gastroesofágica pudiendo llegar al Síndrome de Boerhaave. • Encefalopatía de Wernike: por déficit de tiamina (vitamina B1)11 V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Patología digestiva (Gastroenteritis, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, carcinoma gástrico, pancreatitis, hepatitis, apendicitis, oclusión intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal). • Patología neurológica (hipertensión endocraneal, tumoral o no y meningitis) • Patología endocrino-metabólica (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo y cetoacidosis diabética) • Otras patologías (trastornos, psiquiátricos, alcoholismo y pielonefritis)

VII. TRATAMIENTO I nivel: - Tratamiento de la forma leve ° Alimentación fraccionada, en poca cantidad y frecuente (cada 2 - 3 horas) ° Separar los alimentos sólidos de los líquidos ° Consumir una rica dieta en carbohidratos (cereales de granos completos, arroz, papas fritas) ° Tomar jugos dulces sin gas

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VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Hiperémesis gravídica debe ser tratada en II y III nivel de atención por que requiere hospitalización • Laboratorio I nivel - Hemograma Grupo y factoRh - VDRL - EGO - Glicemia - Hepatograma II y II nivel - Urea - NUS ,Creatinina - Perfil hepático - Equilibrio ácido-base - Ionograma; osmolaridad; eventualmente TSH y T4 libre • Gabinete: I nivel - Ecografía (si existiera la posibilidad de hacerla) II y III nivel - Ecografía ostetrica del primer trimestre y rastreo abdominal

Instituto Nacional de Seguros de Salud ° Según criterio medico: Complejo B1 tableta vía oral cada 8 horas Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO, cada 6 horas. ( Máximo 0,5 mg/ Kg/día) Ranitidina 1 comp 150 mg cada 12 hrs II y III nivel (moderado y severo) Ídem al primer nivel más: - Canalice vena con bránula No. 19 e inicie goteo con suero glucosado al 5 % 1000 cc Ringer lactato o fisiológico 1000 cc. El volumen mínimo diario perfundido será de 3.000 ml, hasta remitir la clínica de deshidratación, mantener vía de acuerdo a cuadro clínico presentado por la embarazada. - Incluya en cada suero una ampolla de complejo B y una de ácido ascórbico - Metoclopramida, tabletas 10 mg 5-10 mg VO. cada 6 horas (máximo. 0,5 mg./ Kg./día) - Metoclopramina, ampollas 10 mg IM ó IV. c/8 horas - Antiácido oral suspensión (hidróxido de aluminio y magnesio) en caso de sintomatología de gastritis, 5 ml cada 8 horas. - Simeticona comprimido de 100 mg VO, como indicación específica y por corto tiempo. - Dimenhidrinato ampolla de 50 mg en solución de 500 ml de dextrosa al 5% IV para 8 o 12 horas según respuesta clínica, o 50 mg supositorios vía rectal cada 8 o 12 horas: no debe usarse en el 3º trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina). III nivel: En casos muy graves puede tener que recurrirse a nutrición parenteral - Interconsulta con las especialidades que sean necesarias VII. CRITERIOS DE ALTA • Evaluar el estado general de la embarazada • Controlar tolerancia oral a alimentación • Puede continuar control prenatal

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VIII. PREVENCIÓN No existe

NORMA N° 40 PLACENTA PREVIA CIE 10 O 44 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir parcial o totalmente el orificio interno del cuello uterino, que puede determinar hemorragia antes o durante el trabajo de parto, pudiendo ser: lateral, marginal, oclusiva parcial y oclusiva total. II. ETIOLOGÍA • Abortos l (Síndrome de Asherman) • Endometritis (I.T.S.) • Endometritis post parto • Miomas submucosos, pólipos endometriales • Malformaciones uterinas • Tumores que alteren el contorno del útero

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Implantación baja del lecho placentario • Cicatrices uterinas • Antecedente de cesárea u otra cirugía uterina III. CLASIFICACIÓN • Anatómica - Placenta previa total, (cuando el orifico cervical interno está cubierto completamente por la placenta). - Placenta previa parcial (cuando el orificio cervical interno está parcialmente cubierto por la placenta) - Placenta previa marginal (cuando el borde de la placenta no llega a cubrir el orificio cervical interno, pero se inserta muy cerca al mismo). • Clínica de acuerdo a los grados de hemorragia consecutivos a la placenta previa - Hemorragia leve - Hemorragia moderada - Hemorragia severa IV. FACTORES DE RIESGO • Edad sobre los 35 años • Antecedentes de legrados uterinos • Antecedentes de endometritis • Multiparidad • Antecedentes de placenta previa anterior • Embarazo Múltiple • Antecedente de placenta Previa • Malformaciones uterinas MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hemorragia es el síntoma fundamental y con las siguientes características: - Comienzo intempestivo - Indolora - De diferente magnitud, según el nivel de su implantación y la edad del embarazo. - Ocurre generalmente en el tercer trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto - Sangre roja, rutilante, líquida en cantidad moderada, e intensidad variable (lavado de carne), sin causa aparente, existe tendencia a la hemostasia espontánea. - No suele existir compromiso fetal agudo, en el primer episodio hemorrágico. - generalmente nocturno - Se presenta en episodios repetitivos • Signos: - Hipotensión - Taquicardia - Palidez - Sufrimiento fetal - Shock hipovolémico - No se acompaña de actividad uterina, consistencia uterina normal - Presentación anómala del feto

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Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma y grupo sanguíneo, factor Rh - Coagulograma • Gabinete - Ecografía si existe disponibilidad II y III nivel Igual al primer nivel • Laboratorio - hemograma, Grupo Rh - Electrolítos - Glucosa - Pruebas de coagulación - Nitrógeno Ureico Sérico - Examen general de orina - Creatinina • Gabinete - Eco doppler color - Perfil biofísico fetal - Cardiotocografia

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VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Abrupto de placenta • Rotura de vasa previa • Patología cérvico vaginal: cervicitis, CA de cervix, pólipo endocervical, várices vaginales y traumatismos vaginales. • Rotura uterina VIII. COMPLICACIONES • Maternas: - Hemorragias Síndrome de Sheehan. - Shock hipovolémico - Acretismo placentario - Atonía uterina - Anemia - Infecciones - Accidentes tromboembólicos - Propias derivadas de la cesárea - Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta - Placenta previa percreta con invasión a órganos vecinos - Muerte materna • Fetales - Prematuridad - Retardo de crecimiento intrauterino - Sufrimiento fetal agudo y/o crónico - Hipoxia perinatal - Posibles traumatismos obstétricos - Óbito fetal

Instituto Nacional de Seguros de Salud IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al centro de mayor complejidad

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X. TRATAMIENTO I nivel • No tacto vaginal • Maduración pulmonar fetal de acuerdo a normas • Especuloscopía cuidadosa • Canalice vía venosas Bránula No. 18 y administre soluciones de Ringer Lactato, para referencia • Monitorización con frecuencia de signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal II y III nivel Manejo expectante de la hemorragia leve • Internación • Confirme diagnóstico por ecografía o por examen con espéculo, bajo estrictas medidas de bioseguridad y solamente en ambiente quirúrgico. • Reposo absoluto • Mantener vía endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido los síntomas que obligaron a la hospitalización. • Evaluar la viabilidad fetal y maduración pulmonar para el posible uso de corticoides de acuerdo a norma • Realizar exámenes de gabinete y laboratorio de acuerdo a criterio clínico • Contar con paquetes de sangre segura para emergencia Hemorragia moderada • Si el embarazo supera las 36 semanas: cesárea • Si el embarazo está entre la semana 32 y 36 realizar evaluación de madurez pulmonar fetal, con paciente estabilizada. • En embarazos entre 21 y 28 semanas, realice cesárea si está comprometida la vida de la paciente, independientemente del estado fetal. • Entre 29 y 35 semanas busque mantener el embarazo con el fin de lograr la madurez fetal, a menos que la hemorragia comprometa la vida de la madre. Evalúe vitalidad fetal diariamente. • Si existe madurez pulmonar, el feto debe ser extraido. • Si existe inmadurez fetal, monitorizar 24 a 48 horas y madurar de acuerdo a normas • Mantener niveles de hemoglobina encima de 11 g /dl • Mantener vía venosa permeable • Diuresis horaria • Reposición de líquidos y electrolítos • Realizar perfil biofísico fetal, ecografía doppler • Si la paciente continua inestable, con requerimiento de transfusiones sanguíneas, y persistencia del sangrado, extraer al producto no interesando la edad gestacional ni la madurez pulmonar. Hemorragia grave 3er trimestre • Soporte vital • Interrupción quirúrgica del embarazo • Monitorización constante • Medir la presión venosa central • Administración IV de líquidos por 2 vías • Transfusión de sangre • Control de la función renal y hemodinámica • Las pacientes nunca deben quedarse solas

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Control de líquidos administrados y eliminados • Ante la posibilidad de coexistir acretismo placentario, o hemorragia incoercible por atonía uterina o del lecho placentario, realizar histerectomía obstétrica. XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelta la patología y complicaciones XII. PREVENCIÓN No se describe

NORMA N° 41 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA CIE 10 O 45 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Es la separación parcial o total de la placenta normalmente implantada, entre la 20 semana de embarazo y antes del tercer período del parto (antes del alumbramiento). Acompañada de hemorragia.

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II. ETIOLOGÍA • Multifactorial: - Hipertensión inducida por el embarazo o toxemia gravídica - Cordón umbilical corto - Malformaciones y tumores uterinos - Descomprensión brusca del útero - Compresión de la vena cava inferior - Polihidroamnios - Alteraciones de la placenta - Hipoplasia de los vasos venosos uteroplacentarios - Iatrogenias (versiones uterinas, maniobras bruscas, uso inadecuado de las prostaglandinas y oxitócicos. - Deficiencia de ácido fólico - Deficiencia de histamina III. FACTORES DE RIESGO Embarazos múltiples Antecedente de HIE Antecedente de traumatismo directo o inditecto Tabaquismo, alcoholismo, drogadicción (cosumo de cocaína) Diabetes Uso de ocitosicos, inducción con soluciones hipertónicas, mates caseros y otros Anemia y/o desnutrición materna crónica Violencia intrafamiliar IV. CLASIFICACIÓN • Ecográfica - Grado I ó leve

Instituto Nacional de Seguros de Salud ° Desprendimiento placentario de pequeña intensidad menor al 20 % o un coágulo de más o menos de 30 ml. - Grado II ó moderado ° El desprendimiento placentario abarca del 20 al 50 % de la superficie placentaria, con un coágulo de 30 a 150 ml. - Grado III ó grave ° El Desprendimiento placentario es mayor del 50% de la superficie placentaria, un coágulo mayor a 150 ml. - Grado IV ° Desprendimiento total de la placenta. Alta morbi-mortalidad materna fetal

II y III nivel - Similar al primer nivel - Examen general de orina - Grupo sanguíneo y factor Rh - Tiempo de protrombina - Fibrinógeno - Pruebas de función renal y hepática - RPR y prueba rápida para VIH - Ecografía - Cardiotocografia - Perfil biofísico fetal

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V. DIAGNÓSTICO • Criterio clínico - Hemorragia genital leve o moderada, oscura, con o sin coágulos de evolución progresiva - Hiperdinamia uterina (hipertonía y aumento de la contractilidad) - Dolor abdominal súbito, severo y persistente - Antecedente de hipertensión - Antecedente de traumatismo - Mal estado general - Equimosis , gingivorragias u otro dato de transtorno de coagulación - Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo u óbito fetal) • Laboratorio I nivel - Hemograma grupo sanguíneo y factor Rh - Tiempo de sangría, coagulación

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VI. TRATAMIENTO I nivel: • Controle los signos vitales y coloque a la embarazada en posición de semifowler en DLI • Canalice vena con bránula y administre solución Ringer Lactato, 1000 ml a goteo continuo, refiera inmediatamente. Dependiendo de la distancia del nivel inmediato superior aumentar la cantidad de soluciones salinas. • Transfusión de sangre bajo supervisión medica y de acuerdo a criterio clínico • En caso de parto inminente: mantenga reposición de líquidos de acuerdo a la presión arterial materna. Atienda el parto. Si en el alumbramiento persiste la hipotonía uterina, proceda a la extracción manual de placenta (según norma). Si persiste la hipotonía y hemorragia una vez evacuada la placenta, refiera inmediatamente al III nivel. II y III nivel El esquema de tratamiento está en relación a las formas clínicas. Grado I leve • Tratamiento expectante; reposo; decidiendo la finalización del embarazo de acuerdo a la madurez fetal. • Feto vivo de preferencia CESÁREA • Si la paciente está en proceso de parto: amniorrexis artificial; monitorización fetal; si existe hipertonía uterina o signos de sufrimiento fetal CESÁREA. Grado II o moderada • Tratamiento inmediato incluir medidas generales si el caso lo requiere • Feto vivo: CESAREA • Multípara con algún grado de dilatación y sin sufrimiento fetal se procede, amniorrexis artificial, si la evolución no es satisfactoria CESÁREA. • Feto muerto: Debe intentarse parto vía vaginal recurriendo a CESÁREA si el parto no evoluciona satisfactoriamente o si el estado general de la paciente empeora. Grado III o grave • Medidas generales: tratamiento multidisciplinario • Reposición de la volemia especialmente sangre total • Control presión venosa central • Control diuresis; signos vitales; PH y equilibrio electrolítico • Estudio de coagulación El tratamiento obstétrico; buscará obtener una rápida evacuación del útero. • Vía vaginal si el estado general de la paciente lo permite • La intervención CESÁREA si el estado general es malo o la vía vaginal no evoluciona de manera favorable • Si en la cesárea se encuentra útero de Couvelaire: no es indicación histerectomía, deberá considerarse en casos que el útero no responda a dosis a de oxitocina o tratamiento con misoprostol Información y orientación • Explique a la embarazada y familiares sobre el estado de salud, riesgos de histerectomía e incluso muerte materna y fetal. VII. CRITERIOS DE ALTA • Con el puerperio controlado • Con signos vitales estables VIII. PREVENCIÓN Control prenatal Ácido fólico

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NORMA N° 42 AMENAZA DE PARTO PREMATURO Amenaza de Parto Pretermino - Pérdida Fetal temprana CIE 10 O 60 NIVEL: I - II - II I. DEFINICIÓN Presencia de contracciones uterinas regulares con modificaciones cervicales a partir de la semana 22 a la 36 semanas de gestación, con un recién nacido que pesa entre 501 y menos de 2500 gramos, con membranas íntegras.

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II. ETIOLOGÍA Causas locales - Ovulares ° Rotura prematura de membranas ° Placenta previa ° Insuficiencia placentaria ° Embarazo múltiple ° Polihidramnios - Malformaciones Uterinas ° Miomatosis ° Incompetencia ístmico cervical ° Hipoplasia uterina • Causas generales - Enfermedades infecciosas Ø Corioamnionitis. ° Infección de vías urinarias ° Estreptococo del grupo B ° Tuberculosis ° Sífilis ° Paludismo ° Brucelosis ° Chagas ° Toxoplasmosis ° Listeriosis ° Hepatitis ° Rubéola • Hipertensión inducida por el embarazo - Enfermedad cardiovascular preexistente ° Hipertensión crónica ° Nefropatía crónica ° Cardiopatías - Enfermedad del metabolismo ° Diabetes - Deficiencias maternas ° Desnutrición severa ° Anemia severa • Intoxicaciones

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Tabaquismo - Alcoholismo - Intoxicación por órgano fosforados • Factores psicógenos • Causas traumáticas Adolescencia materna. Violencia intrafamiliar. Baja estatura y bajo peso. Ingesta de mates caseros oxitócicos. III. CLASIFICACIÓN • ln maduro: - Entre 21 y 27 semanas y peso de 501 a 1000 gramos. • Prematuro propiamente dicho: - Entre 28 y 36 semanas y peso de 1001 a < 2500 gramos. IV. FACTORES DE RIESGO • Riesgo severo: embarazo múltiple, dilatación cervical a las 32 semanas, cirugía abdominal previa o en el embarazo, parto prematuro previo, borramiento cervical a las 32 semanas, anomalía morfológica uterina. • Riesgo moderado: contractibilidad uterina, polihidramnios, trabajo de parto prematuro previo, cono cervical, metrorragia después de las 12 semanas, antecedentes de más de un aborto del segundo trimestre. • Riesgo leve: un parto prematuro en el segundo trimestre, tabaquismo, más de dos abortos de primer trimestre y pielonefritis. La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez

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V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Embarazo entre 22 y 37 semanas de gestación. - Cervico metría transvaginal ≤ 20 mm. - Bishop ≥ 6. - Fibronectina (+). Ø Trabajo de parto pretérmino inicial: - Dolor lumbosacro. - Dolor abdominal (bajo y alto). - Sensación opresiva en región genital. - Pérdida de moco o líquido por los genitales. - Contracciones uterinas (más de 9 por hora). - Modificaciones cervicales: borramiento ≤ 50% y dilatación ≤ 3 cm. Ø Trabajo de parto pretérmino establecido: - Contracciones uterinas regulares dolorosas y palpables: 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 segundos deduración. - Modificaciones cervicales: dilatación ≥ 4cm y borramiento ≥ 50%. Criterios mayores - Edad gestacional menor a 37 semanas - Contracciones uterinas dolorosas, progresivas y con periodos de relajación - Modificación cervical, dilatación 1 cm o más en primigesta, dilatación de 2 cm o más en multigesta - Sangrado vaginal escaso

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Criterios menores: - Molestias en hipogastrio de tipo menstrual - Dolor lumbar sordo - Sensación de opresión en la pelvis - Aumento de secreción vaginal - Borramiento cervical 50 % Dos criterios mayores y uno menor, o dos criterios menores y uno mayor nos orientan a la amenaza de parto prematuro.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Retardo de crecimiento intrauterino • Contracciones fisiologicas • Embarazo de término • Cólico abdominal y renal • Falso trabajo de parto VIII. COMPLICACIONES • Hemorragias • Ruptura prematura de membranas • Infecciones • Sufrimiento fetal agudo • Óbito fetal • Muerte del recién nacido prematuro IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo caso diagnosticado en I nivel referir a un II o III nivel

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VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I, II y III nivel • Laboratorio - Hemograma - Examen general de orina - Glicemia - VDRL - Grupo sanguíneo II y III nivel • Laboratorio - Cultivo de estreptoco B hemolítico (de acuerdo a criterio médico) - Cultivo antibiograma de flujo vaginal - Test de Clements según disponobilidad - Tinción Gram de flujo genital - Urocultivo - Fibrinectina fetal • Gabinete - Anmiocentesis (si hay disponibilidad) cultivo de líquido amniotico - Ecografía: o Obstétrica o Transvaginal para evaluar cérvix uterino y determinar signos predictivos de parto,prematuro - Cardiotocografia externa - Perfil biofísico fetal

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X. TRATAMIENTO MÉDICO Antes de iniciar tratamiento, considere que no se debe administrar útero inhibidores en caso de: • Dilatación cervical mayor de 4 cm • Rotura prematura de membranas (excepto II y III nivel) • Diabetes descompensada • Feto muerto y retenido • Pre-eclampsia severa o eclampsia • Retardo de crecimiento intrauterino • Anomalía congénita incompatible con la vida • Abrupto placentario I nivel • Valore la edad gestacional • Controle los signos vitales, frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales • Registre la frecuencia de las contracciones uterinas cada 30 minutos • Indometacina 100 mg, 1 supositorio vía rectal cada 12 horas, no en periodo mayor a las 48 horas y no más allá de las 24 semanas. Control de liquido amniótico, en caso de oligoamnios, suspender el tratamiento • Maduración pulmonar (Betametazona 12 mg l.M. cada cada 24 horas durante dos días (48mg), se puede iniciar el tratamiento desde la semana 24 a la 34. • Valore la evolución de las contracciones en 12 horas. Si remiten los signos, mantenga el tratamiento con fenobarbital hasta cinco días. • Considere posibles infecciones del tracto urinario o cérvico vaginal • Si las contracciones persisten a las doce horas, remita a la paciente en compañía de un personal de salud ante la eventualidad de un parto. II y III nivel Igual al anterior más: • Ritodrina 50 mg diluir en 500 ml de solución glucosada al 5% • Canalice vena con bránula No.18 y administre la solución preparada a 20 gotas por minuto, incrementando el goteo de 10 en 10 gotas hasta conseguir el efecto deseado sin sobrepasar las 60 gotas por minuto. Cuando la frecuencia cardiaca materna sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 por minuto y la presión arterial no menor de 90/55 mm Hg disminuir o suspender el goteo. • Si las contracciones persisten por más de las 12 horas o la dilatación persiste a pesar del tratamiento comunicar a neonatología o pediatría para la atención del recién nacido prematuro. • Nifedipino 20 mg VO cada 8 a 12 horas, para tocolísis • Periodo de dilatación - Decúbito lateral izquierdo preferentemente - Evitar amniotomía - Traslado a sala de parto con antelación - Presencia de Neonatólogo • Periodo expulsivo - Episiotomía amplia de acuerdo a criterio médico - Evitar amniotomía hasta el desprendimiento cefálico - Aplicar fórceps de alivio de acuerdo a criterio médico - Revisión de cavidad uterina Operación cesárea, por indicación obstétrica • Contraindicaciones para detener el parto prematuro • Absolutas - Ruptura Prematura de Membranas con sospecha de infecciones

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XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Resuelto el cuadro clínico XII. PREVENCIÓN No existe

NORMA N° 43 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CIE O 42 NIVEL: I - II - II I. DEFINICIÓN La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica a cualquier edad gestacional antes del inicio de trabajo de parto.

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- Abruptioplacentae - Placenta previa con hemorragia importante - Malformaciones congénitas graves o incompatibles con la vida. - Diabetes no estabilizada - Neuropatía crónica en evolución - Corioanmionitis - Retraso severo del crecimiento fetal - Óbito fetal - Fase activa del trabajo de parto - Registro por test estresante, “registro ominoso” • Relativas - Polihidramnios - Eritroblastosis fetal - Hipertensión arterial crónica - Toxemia gravídica moderado o grave - Retardo de crecimiento y sufrimiento fetal - Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación cervical • Exclusivas para los betamiméticos - Cardiopatías orgánicas descompensada - Ritmos cardiácos patológicos - Fiebre reciente sin etiología conocida - Hipertiroidismo - Diabetes - Hipertensión pulmonar • Exclusivas para los glucocorticoides - Evidencia de madurez pulmonar - Antes de las 24 semanas (relativa) - Después de las 34 semanas (relativas) - Infecciones maternas graves - Edad menor a las 24 semanas de gestación - Edad mayor a las 34 semanas de gestación - Parto inminente

Instituto Nacional de Seguros de Salud II. ETIOLOGÍA Multifactorial III. CLASIFICACIÓN • Rotura prematura de membranas baja - Pérdida de líquido amniótico, originada por el desgarro de las membranas que se encuentran por debajo del segmento inferior del útero. • Rotura prematura de membrana alta - Pérdida de líquido originada por un desgarro en las membranas que se encuentra por encima del segmento inferior del útero.

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IV. FACTORES DE RIESGO Factores desencadenantes • Factores mecánicos - Hiperactividad uterina - Hipertensión de la cámara amniótica - Movilidad fetal exagerada Factores predisponentes • Alteración de las estructuras de las membranas - Infección endouterina Antecedentes de RPM. - Vaginitis y cervicitis - Incompetencia ístmico cervical - Metrorragia Embarazo multiple. - Meconio y sangre fetal - Infecciones genitourinarias - Relaciones sexuales traumáticas - Deficiencia de ácido ascórbico - Tabaquismo - Tactos ginecológicos repetidos - Actividad aumentada de la proteasa - Bajas concentraciones de alfa 1 Antitripsina. - Falta de deslizamiento, entre el corion y el amnios - Presencia o no de actividad uterina - Deficiencias nutricionales que determinan estructura anormal del colágeno Incompetencia itsmico – cervical - Cirugias de cérvix - Amniosentesis Polihidramnios. Enfermedad del tejido conjuntivo (Síndrome de Ehler-Danlos). V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Salida de líquido amniótico transvaginal • Presencia o no de actividad uterina • Disminución de volumen o altura uterina

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Partes fetales de fácil palpación • Al examen evidencia de eliminación de liquido por el orificio cervical externo • Señales de alarma: • - Eliminación de líquido transvaginal. • - Fiebre. • - Malestar general. • Leucocitosis (utilización de corticoides puede causarla) • PCR positiva • Eliminación de líquido meconial

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Leucorrea • Incontinencia urinaria • Eliminación del tapón mucoso • Rotura del quiste vaginal • Hidrorrea desidual. • Rotura de bolsa amniocorial VIII. COMPLICACIONES • Infecciones ovulares, fetales y maternas • Prematurez (membrana hialina) • Hipoplasia pulmonar • Desprendimiento de placenta normo inserta • Sufrimiento fetal

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VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio: - Hemograma completo - Grupo sanguineo Rh - Glicemia - VDRL - Examen general de orina II y III nivel - Hemograma completo - Grupo sanguineo Rh - Glicemia - VDRL - Examen general de orina - Test de cristalización (la prueba es válida solo en las primeras 6 hrs) - Cultivo y antibiograma, según criterio médico - Leucograma diario - Tinción de Gram - PCR Prueba de PH (papel de nitracina). Prueba rápida para VIH • Gabinete - Ecografía obstétrica + Dopler - Perfil biofísico

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Anomalías congénitas • Óbito fetal IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel • Diagnosticada la rotura prematura de membranas referir al nivel correspondiente II y III nivel • Manejo adecuado de la patología referida

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X. TRATAMIENTO • Consideraciones - Edad del embarazo - Vitalidad del feto - Presencia o no de infección. - Condiciones obstétricas - Capacidad de la unidad de neonatología • Grupo de 36 semanas o más - Interrupción del embarazo por vía vaginal o cesárea de acuerdo a la condición obstétrica. • Grupo de 31 a 35 semanas - Maduración pulmonar Betametasona 12 mg IM c/24 Hrs dos dosis. Ø Antibióticos: Dosis inicial de Eritromicina, 500mg VO ó Amoxicilina 1 g IM. Ø Refiera en forma inmediata al siguiente nivel con acompañamiento de personal de salud Embarazo de 36 semanas o más, sin trabajo de parto activo, refiera de forma inmediata. • Grupo de 28 a 31 semanas - Maduración pulmonar - Interrupción del embarazo si presenta síntomas y signos de corioamnionitis - Similar manejo al anterior • Grupo de 22 a 28 semanas - Similar manejo • Paciente con trabajo de parto: - No realizar ningún esfuerzo para detener el mismo • Pacientes con rotura de membranas y maduración pulmonar fetal adecuada, se debe permitir la interrupción del embarazo o la continuación del trabajo de parto. • Pacientes con Sufrimiento fetal por compresión de cordón y presentaciones anómalas: - Cesárea • Pacientes con infección manifiesta: coriamnionitis - Inducir el trabajo de parto, si no existen contraindicaciones obstétricas - Cesárea en presentaciones anómalas • Pacientes con amnionitis subclínica: manejo con antibióticos de acuerdo a esquema propuesto • Régimen de antibióticos: de acuerdo a criterio médico - Amoxicilina más inhibidor de betalactamasa 1 gr I.V cada 8 horas, más - Gentamicina 80 mg cada 12 horas vía intramuscular - Ampicilina 1gr cada 6 horas vía endovenoso más Gentamicina 80 mg cada 12 horas vía intramuscular. - Metronidazol 500mg cada 12 horas vía endovenosa XI. ALTA MÉDICA • Control y seguimiento • Control en el puerperio • Consejería en planificación familiar

Instituto Nacional de Seguros de Salud XII. PREVENCIÓN • Consejeria

NORMA N° 44 DISTOCIAS (CIE lO 0 66) NIVEL: I - II - II I. DEFINICIÓN Es la perturbación o anormalidad que dificulta el mecanismo del parto vaginal e interfiere con la evolución fisiológica del mismo II. ETIOLOGÍA • Defectos o alteraciones maternas, fetales o mixtas, alteraciones en la dinámica uterina, congénitas, enfermedades intercurrentes, tumores de partes blandas maternas, fetales. III. CLASIFICACIÓN • Distocia fetal • Distocia ósea • Distocia de la Dinámica • Distocia funicular • Distocia ovular, útero • Distocia del canal blando

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IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • De las distocias fetales - Macrosomías fetales - Malformaciones y enfermedades fetales - Procidencia de miembros - Situaciones y presentaciones anómalas • De las distocias óseas - Estrechez pelviana - Pelvis simétricas estrecha - Pelvis asimétricas • De las distocias dinámicas - Con conservación del triple gradiente descendente - Con disociación del triple gradiente descendente • Distocias ovulares y del cordón umbilical - Placenta previa oclusiva total - Accidente de Baudelocke - Oligoamnios y polihidramnios (relativas) - Modificación de la longitud - Procidencia de cordón • De las distocias cervico vaginal - Procesos que impiden la dilatación cervical - Procesos que impiden la dilatación vagino - vulvoperineal - Alteraciones congénitas

Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Factor Rh Coagulograma Prueba rápida para el VIH - Grupo sanguíneo • Gabinete - Ecografía obstétrica II y III nivel • Laboratorio - Hemograma completo - Factor Rh - Grupo sanguíneo - Glucemia - Otras de acuerdo a criterio médico • Gabinete - Ecografía obstétrica

VI. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda distocia diagnosticada en un I nivel debe ser referida a un II o III nivel

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VII. TRATAMIENTO I nivel • Referir a un centro de mayor complejidad con una solución de Ringer Lactato 1000cc, de acuerdo a criterio médico utilizar beta miméticos. II y III nivel Valoración y tratamiento de acuerdo a criterio médico el origen de la distocia • TTo Médico - Estabilización del binomio madre niño de acuerdo al origen de la distocia • TTo Quirúrgico - Operación Cesárea - Fórceps VIII. COMPLICACIONES • Sufrimiento fetal agudo • Óbito fetal • Histerectomía • Rotura uterina • Desprendimiento de Placenta normoinserta • Infecciones • Fístulas (recto-vaginales y vesico vaginales) • Hipotonia y/o atonia uterina IX. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA • Resuelto el cuadro clínico X. PREVISIÓN • Control prenatal

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NORMA N° 45 OLIGOHIDRAMNIOS CIE 10 041.0 NIVEL: II - III I. DEFINICIÓN Es la disminución del volumen de liquido amniótico con índice de LA menor a 5 cm. asociada a veces a patología concomitante o a Ruptura prematura de membranas. Un volumen diagnosticado ecograficamente de 2 desviaciones estándar por debajo de la media para una edad gestacional, se considera oligohidramnios.

III. CLASIFICACIÓN • Ecografíca: (El índice del líquido amniótico equivale a la suma de 4 mediciones en centímetros en los 4 cuadrantes “bolsones de líquido amniótico” en sentido vertical) - Oligo hidramnios leve: cuando el índice es menor de 5 cm y Polihidramnios mayor de 20 cm. - Oligohidramnios moderado: si el índice de líquido amniótico es de 2 a 8 cm. - Oligohidramnios severo si el índice de líquido amniótico es menor a 2 cm. IV. FACTORES DE RIESGO Antecedentes de partos prematuros. Ø Violencia intrafamiliar. Ø Accidentes y traumatismos. Patologías sobre agregadas

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II. ETIOLOGÍA • Maternas - Hipertensión inducida por el embarazo - Nefropatías - Diabetes Mellitus vascular - Hipertiroidismo - Infecciones TORCH - Hipovolemia - Ingestión de medicamentos (indometacina, ibuprofeno, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) - Anticuerpos antifosfolipidicos • Ovulares: - Insuficiencia útero placentaria - Rotura espontánea de membranas - Desprendimiento crónico de placenta • Fetales: - Anomalías de aparato urinario fetal - Otras anomalías fetales (S. Potter, bloqueo cardiaco congénito, triploidia, enanismotanatoforico, agenesia de tiroides). - Restricción del crecimiento intra-uterino - Simdrome de posmadurez - Síndrome transfusional gemelo-gemelo • Otros: - Pérdida de líquido amniótico por amniocentesis

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Disminución de la altura uterina en relación a la edad gestacional • Palpación directa de las partes fetales • Hipo actividad fetal • FCF en alto porcentaje normal

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Test de cristalización en caso de sospecha de rotura prematura de membranas • Gabinete - Ecografía Obstétrica II y III nivel • Igual al anterior nivel más • Laboratorio - TORCH Alfa feto proteína 2do o 3er trimestre del embarazo - Test de Nitrazina • Gabinete - ECO doppler - Monitorización fetal - Perfil biofísico fetal - Resto de exámenes complementarios de acuerdo a la patología de la madre VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - RPM

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VIII. COMPLICACIONES • Fetales: hipoplasia pulmonar, Síndrome de Potter, óbito fetal, aumento de la morbilidad mala presentación, de compresión del cordón umbilical, concentración de meconio en el líquido y dificultad o imposibilidad de efectuar la versión cefálica externa. • Materna: aumento de la morbilidad y mortalidad IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al II o III nivel II nivel Ante la imposibilidad de resolución del cuadro, referir al III nivel X. TRATAMIENTO I nivel Referencia al nivel inmediato superior II y III nivel • A las pacientes con alteraciones fetales como rotura prematura de membranas antes de las 20 semanas de gestación, se les puede ofrecer la interrupción del embarazo, ante la inviabilidad fetal y riesgo de complicaciones maternas. • Una excepción es de las pacientes con rotura de membranas tras una amniocentesis, es normal que se recuperen y en las mujeres cuyo feto es viable el tratamiento de acuerdo a normas. • Hidratación oral materna mas de 3 litros de agua al día

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro clínico XII. PREVENCIÓN No existe

NORMA N° 46 POLIHIDRAMNIOS CIE 10 O 40 NIVEL: I - II - III I. DEFINICIÓN Aumento anormal del líquido amniótico, a las 20 semanas de gestación mas de 1000 ml y más de 2000 cerca del termino del embarazo.

III. CLASIFICACIÓN • Cronológica - Temprana ° De mal pronóstico, entre las 20 a 26 semanas - Tardía ° De mejor pronóstico, se desarrolla en el 3er trimestre Ecográfica • Máximo bolsillo vertical ecografía Indice Líquido Amniótico

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II. ETIOLOGÍA • Factores fetales - D.2 Anomalías cromosómicas: En un 3,2% de los polihidramnios clasificados como idiopáticos por examen ecográfico se han encontrado aneuploidías. (Trisomía 18 y 21). - D.3 Infecciones intrauterinas: Rubeóla, Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Parvovirus y Sífilis producen hídrops fetal no inmunológico. - Embarazo múltiple - Acondroplasia - Síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, viceromegalia, macrosomía, hernia umbilical, onfalocele e hipoglicemia neonatal) - Hernia Diafragmática - Hidropesia fetal - Gastrosquisis • Factores maternos - Diabetes Mellitus (DBT) - Isoinmunización: 1% - Consumo de Litio: desarrollo de DBT insípida fetal • Ovulares - Corioangioma placentario - Síndrome de la placenta circunvalada

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO • Mas de las 3/4 partes no presentan factores de riesgo identificables • Antecedentes familiares de malformaciones y/o de polihidramnios anterior • Edad materna mas de 35 años • Infecciones • Tabaquismo • Isoantigenicidad de grupos sanguíneo V.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Altura de fondo uterino mayor a lo esperado • Peloteo fetal fácil • Amenaza de parto prematuro • Hipotensión supina • Difícil palpación fetal • Fatiga fácil • Insomnio • Disnea predominantemente nocturna • Sensación de peso que dificulta la ambulación

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma - VDRL - Grupo Sanguíneo y factor Rh - Examen general de orina - Glicemia • Gabinete - Ecografía II y III nivel • Laboratorio - Igual al I nivel - Índice de LA - Alfa feto proteína - Indice de tolerancia a la glucosa - TORCH • Gabinete - Ecografía, perfil biofísico fetal VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Obesidad • Ascitis • Quiste gigante de ovario • Embarazo múltiple • Enfermedad trofoblástica gestacional VIII. COMPLICACIONES • Maternas: - Hipertensión inducida por el embarazo - Amenaza y parto pretérmino

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Rotura prematura de membranas - Insuficiencia respiratoria - Morbilidad y mortalidad fetal • Durante el parto: - Desprendimiento de placenta - Accidentes del cordón umbilical (prolapso de cordón, circulares de cordón, etc.) - Insuficiencia placentaria - Retardo de crecimiento intrauterino - Posiciones fetales anómalas - Mayor incidencia de cesáreas - Morbilidad y la mortalidad fetales • Puerperio - Hemorragia post parto - Atonía uterina IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Toda paciente diagnosticada en un I nivel, referir al nivel superior

XI. CRITERIOS DE ALTA Resuelto el cuadro XII. PREVENCIÓN No se conoce

NORMA N° 47 HIPERTENSIONINDUCIDA POR EL EMBARAZO Toxemia Gravídica Preeclampsia - Eclampsia - HELLP (CIE lO 0 16) NIVEL: I - II

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X. TRATAMIENTO MÉDICO I y II nivel • Maduración pulmonar precoz de acuerdo a normas • Referencia a un nivel de complejidad superior ante la imposibilidad de resolución del caso II y III nivel • Indometacina oral de la semana 27 SG a la semana 34 SG, 25 mg cada 6 h o 100 mg diarios durante 7 días; se descansa una semana sin administrar el medicamento y se realiza una biometría fetal y una ecocardiografía. De no existir constricción del ductus se continúa la terapia durante 7 días más hasta realizar 3 ciclos con tratamiento. • Maduración pulmonar precoz • Durante el embarazo, amniocentesis evacuatoria de acuerdo a criterio médico • Durante el alumbramiento, por riesgo de atonía uterina, atención de parto vaginal con solución de Ringer lactato 1000 cc + 10 UI de oxitocina IV, goteo de acuerdo a criterio médico no sobrepasar las 60 gotas por minuto, continuar con ergotrate 0,2 mg VO cada 8 horas iniciar 30 minutos antes de descontinuar la solución. • Cesárea de acuerdo a indicaciones obstétricas

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NORMA N° 48 ISOINMUNIZACION Isoinmunización ABO - Isoinmunización Rh Enfermedad hemolítica Feto neonatal - Eritroblastosis Fetal - Incompatibilidad de Grupo de Rh CIE 10 0 36.1 NIVEL: I - II

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NORMA N°49 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO CIE 10 P 05 NIVEL: I - II

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NORMA N° 50 SUFRIMIENTO FETAL Distress Fetal - Asfixia Fetal - Insuficiencia Utero Placentaria Sufrimiento Fetal lntraparto CIE lO 0 68 NIVEL: II - III

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NORMA N° 51 OBITO FETAL CIE lO 0 36.4 NIVEL: I - II

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NORMA N° 52 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS Y EMBARAZO DENGUE EN EL EMBARAZO CIE lO O 98, A 90 NIVEL: I - II

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NORMA N° 53 RUBEOLA CIE 10 O 98.5, B 06.9 NIVEL: I - II

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NORMA N° 54 VARICELA y EMBARAZO CIE 10 O 98.5, B 01 NIVEL: I - II

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NORMA N° 55 SARAMPIÓN Y EMBARAZO CIE 10 O 98.5, B 05 NIVEL: I - II

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NORMA N° 56 TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO CIE 10 O 98.0 NIVEL: I - II

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NORMA N° 57 TOXOPLASMOSIS CIE 10 O 35.8 NIVEL: I - II

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NORMA N° 58 VIH-SIDA Y EMBARAZO CIE 10 B 20 NIVEL: I - II

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NORMA N° 59 PATOLOGÍA MÉDICA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO CIE 10 O 99.3, G 40 NIVEL: I - II

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NORMA N° 60 HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO CIE 10 O 99.2, E 03 NIVEL: I - II

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NORMA N° 61 HIPERTIROIDISMO CIE 10 O 99.2, E 05 NIVEL: I - II

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Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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NORMA N° 62 CARDIOPATIAS EMBARAZO CIE 10 O 99.4 NIVEL: I - II

II. ETIOLOGÍA • Valvulopatia Reumática • Miocardiopatía Chagásica • Cardiopatías Congénitas • Cardiopatía Inmunológica III. CLASIFICACIÓN • Funcional - Clase I, sin limitación de la actividad física. La actividad física habitual no causa fatiga disnea o ángor. - Clase II, limitación moderada de la actividad física, la actividad física habitual si produce síntomas. - Clase III, marcada limitación física, alivio solo en reposo, ya que actividades menores causan síntomas. - Clase IV, incapacidad para desarrollar actividad física incluyendo la habitual, los síntomas se presentan incluso en el reposo.

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I. DEFINICIÓN Es la patología cardiaca asociada al embarazo

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Instituto Nacional de Seguros de Salud Factores de riesgo • Maternas “momentos de descompensación” - Al final del 2do trimestre (28 a 32 semanas, periodo de mayor volumen plasmático) - Trabajo de parto - Puerperio inmediato - Riesgo de mortalidad asociado al embarazo • Grupo I mortalidad menor al 1% - Comunicación interauricular no complicada - Comunicación interventricular no complicada - Persistencia del conducto arterioso - Enfermedad pulmonar tricuspidea - Tetralogía de Fallot corregida - Válvula porcina - Estenosis mitral NYHA I y II • Grupo II mortalidad entre el 5 y 15% - Estenosis mitral con fibrilación auricular - Válvula artificial - Estenosis mitral, NYHA III o IV - Estenosis aórtica - Coartación de la aorta no complicada - Tetralogía de Fallot no corregida - Infarto de miocardio antiguo - Síndrome de Marfan, con aorta normal • Grupo III entre 25 a 50% - Hipertensión pulmonar - Coartación aórtica complicada - Marfan con daño aórtico • Fetales - Parto pretermino 20 a 30% - Retardo de crecimiento intrauterino 10% - Aborto - Factores perinatales - Óbito

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IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Desdoblamiento fijo del 2do ruido cardiaco • Soplo sistólico irradiado a la región axilar, inter escápulo vertebral y hemitórax derecho • Desarrollo súbito de edema agudo pulmonar • Arritmias con descompensación hemodinámica • Cianosis peribucal, ungueal y en la cara • Hipertensión arterial sistémica, hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía congénita • Pulsos periféricos patológicos • Congestión hepática concomitante con disnea Cualquiera de estos signos obliga al obstetra a realizar interconsulta con cardiología V.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I Nivel • Laboratorio - Hemograma

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Glicemia - VDRL - Examen general de orina - Grupo y Rh - Valoración y tratamiento por cardiología II y III Nivel • Laboratorio - Igual que en primer nivel más - Pruebas de coagulación - Otros de acuerdo a criterio médico multidisciplinario • Gabinete - Ecografía obstétrica - Perfil biofísico fetal - Tococardiografía externa - Ecodoppler - Electrocardiografía VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Síndromes neurológicos • Neumopatías • Hipertensión arterial inducida por el embarazo • Anemia VII. COMPLICACIONES • Muerte materna y fetal

IX. TRATAMIENTO Internación en grado III y IV hasta la conclusión del embarazo y adecuado control hemodinámica. • Interconsulta con el cardiólogo • Control riguroso obstétrico y cardiológico • Restricción actividad física, reposo en decúbito lateral izquierdo • Restricción de sodio, aporte nutricional adecuado (4 a 6g por día) • Prevención y tratamiento de factores precipitantes de ICC: Anemia, infecciones respi ratorias y urinarias, arritmias, exposición al calor o humedad excesiva. • Evaluación periódica de unidad feto placentaria. - Ecografía seriada a partir de la semana 30 de gestación para biometría y perfil biofísico fetal - Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal si la cardiopatía es I y II con aplicación de fórceps profiláctico para evitar pujos del expulsivo. - Digitalización no existe contraindicación X. ALTA MÉDICA Concluida la gestación remitir al cardiólogo

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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA I Nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior II y III Nivel Resuelto el embarazo, continua con cardiología para su seguimiento

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. PREVENCIÓN Evitar la aparición de focos infecciosos recurrentes

NORMA N° 63 NEUMONÍA Y EMBARAZO CIE 10 O 99.5 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Enfermedad bacteriana producida por neumococos, que es la segunda causa de muerte no obstétrica en el embarazo. II. ETIOLOGÍA • Bacterianas - Neumococo - Haemophilus influenzae - Staphilococus aureus 1. Klebsiella penumoniae - Pseudomonas • Viral • Micótica (90% de óbito fetal) • Parasitaria • Química • Obstructiva de vías aéreas superiores

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III. CLASIFICACIÓN • Neumonía bacteriana • Neumonía viral • Neumonía micótica y parasitaria • Neumonía por aspiración IV. FACTORES DE RIESGO • Inmunosupresión • Contacto con personas infectadas • Malformaciones de vías respiratorias altas • Otros V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fiebre elevada • Cefalea • Malestar general • Disnea • Tos (purulenta o hemoptoica) • Dolor pleurítico torácico • Síndrome de condensación pulmonar Cualquiera de estos signos obliga al obstetra a realizar interconsulta con Med.Interna o Neumología.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I Nivel. • Laboratorio - Hemograma completo Exámen General de orina - Glicemia - VDRL - Grupo y actor Rh • Gabinete - Rx de Tórax AP y lateral - Valoración por Med. Interna o Neumología II y III Nivel • Laboratorio - Ídem al I nivel - Tinción de Gram - Cultivo de esputo - Hemocultivo - Creatinina • Gabinete - Ecografía obstétrica para valorar edad gestacional - Broncoscopía en caso necesario - Monitorización fetal de acuerdo a criterio clínico - Otros de acuerdo a pedido de Med. Interna o Neumología

VIII. COMPLICACIONES • Trabajo de parto pretermino • Mortalidad materna fetal IX. TRATAMIENTO I Nivel Ante sospecha de la patología debe ser derivada a niveles inmediato superior II y III Nivel • Neumonía clásica Manejo multidisciplinario con Neumología y Medicina Interna. Fármacos ideales - Ampicilina1a 2g IV cada 4 a 6horas - Penicilina G Sódica 1.000.000 UI IV cada 6 horas - Gentamicina 80 mg IM cada 8 horas (solicitar Creatinina al 7mo día) valorar edad gestacional Alternativa - Eritromicina – Cefalosporinas Para todos los casos debe considerarse: • Oxigeno terapia • Hidratación

211 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Bronquitis catarral • Asma • Bronquitis tabáquica • Bronquitis química

Instituto Nacional de Seguros de Salud • • • • • •

Control de episodios febriles Si existe derrame pleural está indicada la toracocentesis Si existe empiema drenaje por toracotomía Encaso de amenaza de parto prematuro referirse a la norma correspondiente Iniciar maduración pulmonar de acuerdo a normas Otros de acuerdo a etiología

X. CRITERIOS DE REFERENCIA I Nivel Ante sospecha del cuadro debe ser derivada a niveles inmediato superiores por los riesgos implícitos sobre la madre y el feto. II y III Nivel Manejo adecuado de cada caso en particular e interconsulta a neumología y Med. Interna para tratamiento multidisciplinario. XI. CRITERIOS DE ALTA Ausencia de complicaciones XII. PREVENCIÓN Evitar el contacto de madres gestantes con pacientes contaminados

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NORMA N° 64 INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS ASINTOMÁTICA CIE 10 O 98.9 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es la respuesta inflamatoria del urotelio, usualmente a infección bacteriana II. ETIOLOGÍA • Escherichia coli origina el 80% de las infecciones agudas en personas sin riesgo • Proteus y Klebsiella los aislados con más frecuencia en personas con litiasis • Enterobacter o Serratia y Pseudomona Entre los Gram positivos • Stphylococcus saprophyticus • Streptococcus agalactiae • Enterococos Indica infección mixta o patología urinaria orgánica • Staphylococus aureus, ante su presencia debe descartarse la vía hematógena si el paciente no es portador de sonda vesical. • Cándida más frecuentes en diabéticos, pacientes con sonda vesical y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previamente. III. CLASIFICACIÓN • Leve (de 20.000 a 50.000 colonias bacterianas por ml de orina) • Moderada (de 50.000 a 100.000 colonias bacterianas por ml de orina) • Severa (de 100.000 o más colonias bacterianas por ml de orina)

Instituto Nacional de Seguros de Salud IV. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición • Anatómicas (cisto-uretrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) • Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores • Infecciones del tracto genital inferior • Pacientes inmúnodeprimidas V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • No existen manifestaciones clínicas

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I Nivel - Examen general orina II y III Nivel - EGO - Urocultivo y antibiograma - Creatinina. VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • No existe VIII. COMPLICACIONES • Rotura prematura de membranas • Amenaza de parto prematuro

X. TRATAMIENTO I Nivel • Amoxicilina de 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días • Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (no usar en el primer trimestre de embarazo) • Sulfametoxazol trimetroprin 800/160 mg VO cada 12 horas (no usar en el primer trimestre de embarazo) luego puede ser utilizada hasta el final de la gestación de gestación por 7 días. II y III Nivel • Ídem al primer nivel más • Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7días • Solicitar creatinina en pacientes en las cuales se usa cefalosporinas • Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento • Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes con antecedentes de infección urinaria a repetición, pacientes con prótesis valvular, o cardiopatía valvular, pacientes que sean sometidas a instrumentación diagnóstica.

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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I Nivel Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel inmediato superior. II y III Nivel • Tratamiento de acuerdo a cultivo y antibiograma • Internación de acuerdo a severidad del cuadro

Instituto Nacional de Seguros de Salud XI. CRITERIOS DE ALTA Paciente con Urocultivo negativo XII. PREVENCIÓN A toda paciente embarazada se debe solicitar examen general de orina, en el primer control prenatal y en el 2do o 3er trimestre.

NORMA N° 65 CISTITIS CIE 10 O 23 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es la infección urinaria de localización vésico-uretral II. ETIOLOGÍA Escherichia coli, estreptococo fecalis, Klebsiella neumoniae, Proteus mirabilis, Enterococos, Pseudomona, Clamydia, etc. III. CLASIFICACIÓN • Aguda • Crónica

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IV. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición • Anatómicas (cistouretrocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) • Maniobras invasivas en vías urinarias inferiores • Infecciones del tracto genital inferior • Pacientes inmunodeprimidas V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Disuria • Polaquiuria • Tenesmo vesical • Urgencia urinaria

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - Examen general orina II y III nivel • Examen general de orina • Urocultivo y antibiograma • Creatinina VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No existe.

Instituto Nacional de Seguros de Salud VIII. TRATAMIENTO I nivel • Amoxicilina 500 mg VO, cada 8 horas por 10 días • Nitrofurantoina 100 mg cada 8 horas por 10 días, (luego de las 12 semanas de gestación) • Sulfametoxazol trimetroprin 800/160 mg VO cada12 horas, solo en el segundo trimestre del embarazo, hasta el final de la gestación por 7 días. • Butilbromuro de hioscina 10 mg VO, cada 6 horas mientras persista la sintomatología • Calor local según criterio médico II y III nivel • Ídem al primer nivel mas • Cefradina de 500 mg vía oral cada 8 horas por 7 días • Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se usa cefalosporinas • Urocultivo y antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento • Se realizara profilaxis antibiótica en los casos de infección urinaria severa, pacientes con antecedentes de cistitis crónica a repetición deberá también investigarse alteraciones o defectos anatómicos, pacientes con prótesis valvular o cardiopatía valvular, pacientes que serán sometidas a instrumentación. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Todos los casos que no responden al tratamiento en este nivel deben ser referidos al nivel inmediato superior II y III nivel Tratamiento de acuerdo a normas X. PREVENCIÓN Toda paciente embaraza se debe solicitar su examen general de orina, en el primer control prenatal y otro en el 2do o 3er trimestre

I. DEFINICIÓN Es la infección del sistema pielocalicial II. ETIOLOGÍA Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos comúnmente identificados se originan en vías intestinales. La más frecuente es Escherichia Coli, seguido del estreptococo, también se nombran las clamidias, tricomonas, Cándida, etc. III. CLASIFICACIÓN • Aguda • Crónica IV. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición

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NORMA N° 66 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS CIE 10 O 23.0 NIVEL: I - II

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Instituto Nacional de Seguros de Salud • • • • V.

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Anatómicas (cistouretrocele, colpocele, malformaciones del aparato urinario, etc.) Maniobras invasivas en vías urinarias Infecciones del tracto genital inferior Pacientes inmunodeprimidas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fiebre • Escalofríos • Dolor costo vertebral • Náuseas • Vómitos • Malestar general, astenia adinamia • Deshidratación • Orinas turbias o sanguinolentas

VI. TRATAMIENTO I nivel • Todos los casos diagnosticados referencia al nivel superior • Paracetamol 500 mg, VO STAT (para referencia) • Butilbromuro de hioscina comprimidos y/o inyectables para referencia II y III nivel • Esquema 1 - Ampicilina1g IV cada 8horas + gentamicina 80mg IM cada 8 horas • Esquema 2 - Cefazolina 1g IV cada 8 horas, con evolución favorable pasara vía oral cambiara Cefradina 500 mg VO cada 6 horas. • Esquema3 en pacientes con alergia a las penicilinas - Sulfametoxazol Trimetroprin 800/160 mg VO cada12 horas - Solicitar creatinina en pacientes en los cuales se uso cefalosporinas - Urocultivo antibiograma de control a los 4 días de terminado el tratamiento - Butilbromuro de hioscina 10 mg VO cada 6 horas o IV según criterio médico - Indometacina 100 mg VR día por 3 días o paracetamol 500 mg VO cada 8 horas - Hidratación parenteral que mantenga diuresis de 30 ml por hora - Maduración pulmonar de acuerdo a normas - Profilaxis antibiótica de acuerdo a normas. VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - Examen general orina - Hemograma 2do y 3ernivel - Ídem al primero - Urocultivo y antibiograma - Pruebas de función renal (Creatinina, NUS, proteínas en orina de 24 horas, clearence de creatinina, etc.). - Ionograma • Gabinete - Tococardiografía externa - Ecografía doppler

Instituto Nacional de Seguros de Salud COMPLICACIONES Muerte fetal y muerte materna. Insuficiencia respiratoria aguda (distres respiratoria aguda) VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Pre eclampsia, eclampsia • Litiasis renal • Pielonefritis, insuficiencia renal • Riñón poliquístico • Apendicitis aguda IX. CRITERIOS DE ALTA Buena evolución clínica y ausencia de las complicaciones. X. PREVENCIÓN A toda paciente embaraza se debe solicitar su EGO, en el primer control prenatal y en el 2do o 3er trimestre.

NORMA N° 67 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO GLOMERULONEFRITIS CIE 10 O 99.8, N 03 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es la infección del sistema glomerular, con daño en la barrera de filtración glomerular

III. CLASIFICACIÓN Por el tiempo: • Aguda • Crónica Por la severidad: • Leve • Moderada • Grave IV. FACTORES DE RIESGO • Antecedentes de infecciones urinarias crónicas a repetición • Infecciones del tracto genital inferior • Infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal • Pacientes inmunodeprimidas

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II. ETIOLOGÍA Los microorganismos involucrados son los mismos que en la mujer no gestante y los organismos comúnmente identificados se originan en vía intestinal. La más frecuente es E.Coli, seguido del estreptococo, también se nombran las Clamidias, Tricomonas, Cándida, etc.

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Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Generalmente se diagnostica antes de las 24 semanas • Tendencia a la hipertensión arterial • Edema facial no relacionado con horarios • Anasarca • Cansancio acentuado • Alteraciones visuales: forma de una retinitis albuminoidea, pudiendo llegar a la amaurosis total. • Albuminuria acentuada • Pruebas función renal similar a una insuficiencia renal • Acidosis metabólica • Hematuria

VI. COMPLICACIONES • Eclampsia típica • Coma urémico • Parto prematuro • Óbito fetal • Aborto • Muerte materna

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VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - Examen general orina - Hemograma II y III nivel - Ídem al primero - Urocultivo y antibiograma - Hemocultivo - Pruebas de función renal • Gabinete - Toco-cardiografía externa - Ecografía VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Enfermedad inflamatoria pélvica • Apendicitis • Litiasis reno-uretral • Amenaza de parto prematuro • Coledocolitiasis IX. TRATAMIENTO I y II nivel • Ante la sospecha diagnóstica referir al nivel superior III nivel • Internación • Manejo interdisciplinario con Medicina Interna y Nefrología • Preferentemente se debe permitir el embarazo a pacientes con enfermedad renal crónica cuyos

Instituto Nacional de Seguros de Salud niveles de Creatinina sean menores de 1,5 mg/ml. • Monitorizar durante el embarazo: cifras tensiónales, grados de proteinuria niveles de azoados, niveles de electrolitos y equilibrio ácido base. • Detección de focos infecciosos sobre todo de vías urinarias • Perfil biofísico fetal a partir de las 32 semanas de gestación • Maduración pulmonar de acuerdo a normas • Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional. • Valorar la esterilización quirúrgica, con consentimiento informado X. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Todos los casos diagnosticados deben ser referidos al nivel inmediato superior II y III nivel Tratamiento multidisciplinario de acuerdo a normas XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA Ausencia de complicaciones XII. PREVENCIÓN Paciente con diálisis no deben embarazarse.

NORMA N° 68 DIABETES EMBARAZO CIE 10 O 24 NIVEL: I - II

II. ETIOLOGÍA Falla de las células beta pancreáticas en la producción de insulina III. CLASIFICACIÓN • Diabetes mellitus gestacional tipo A - Pacientes con intolerancia a los carbohidratos y pacientes insulino dependientes • Diabetes mellitus gestacional tipo B - Pacientes con diabetes después de los 20 años y con evolución menor a los 10 años • Diabetes mellitus gestacional tipo C - Pacientes que presentan diabetes desde los 10 a los 19 años, evolución de 10 a 19 años • Diabetes mellitus gestacional tipo D - Inicio de la diabetes a los10 años y tiempo de evolución de la diabetes de 20 años. • Diabetes mellitus gestacional tipo F - Pacientes con nefropatía diabética • Diabetes mellitus gestacional tipo R - Pacientes que presentan retinopatía diabética • Diabetes mellitus gestacional tipo H - Pacientes con Miocardiopatía

219 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

I. DEFINICIÓN Es la intolerancia a carbohidratos detectada en el embarazo

Instituto Nacional de Seguros de Salud Clasificación de gestantes diabéticas 1.- Diabetes gestacional no insulino dependientes . De bajo riesgo . De alto riesgo 2.- Diabetes insulinodependientes sin lesión orgánica . Estable . Inestable 3.- Diabetes insulinodependientes con lesión orgánica. IV. FACTORES DE RIESGO • Predisposición genética • Raza • Área geográfica • Vida sedentaria • Obesidad • Marcadores obstétricos de alto riesgo (antecedentes de macrosomía fetal, hipertensión previa, antecedente de óbito fetal, muerte neonatal, etc.). • Historia de diabetes, hipertensión • Uso de medicamentos (tiazidas, esteroides, betabloqueantes, etc.) • Metabolismo inadecuado controlado solo con dieta V.

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Asintomático • Sintomático - Polidipsia - Poliuria - Polifagia - Pérdida de peso - Vulvo vaginitis especialmente moniliasis - Infecciones genito urinaria - Cetoacidosis diabética - Nefropatía, cardiopatía, neuropatía, enfermedad vascular periférica - Oftalmopatía (visión borrosa, amaurosis, etc.) - Artropatía

VI. COMPLICACIONES • Maternas - Pre-eclampsia grave - Cetoacidosis - Uremia - Descompensación cardiaca - Retinopatía diabética • Fetales - Prematurez - Fetopatías (malformaciones, macrosomía) - Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipo-calcemia) - Trastornos cardio-rrespiratorios - Alteraciones hematológicas - Hiperbilirrubinemia

Instituto Nacional de Seguros de Salud - Síndrome de hiperviscosidad - Sufrimiento fetal crónico/agudo - Óbito VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel - Glicemia - Hemograma II y III nivel - Glicemia - Hemograma - Curva de tolerancia a la glucosa - Perfil lipídico - Hemoglobina glucosilada - Pruebas defunción renal - Urocultivo y antibiograma - EGO - Alfa-feto-proteína • Gabinete - Ecografía/Ecodopler - Perfil biofísico fetal - Toco-cardiografía externa - Amniocentesis de acuerdo a criterio médico

IX. TRATAMIENTO I nivel • Todo caso diagnosticado referir al 2do o 3er nivel II y III nivel • Procurar mantener a la paciente con niveles de glucosa normales dentro las 24 horas del día - Internación - Tratamiento con endocrinólogo y Medicina Interna. - Todas las pacientes deben ser sometidas a curva de tolerancia a la glucosa entre la semana 24 a 28 y a cualquier edad de gestación si existen factores de riesgo. - Plan de alimentación - Dieta de 30 a 35 kilocalorías por kilogramo de peso ° Paciente obesa 30 kilocalorías por kilogramo de peso ideal - Si se detecta cetonuria o peso fetal menor a la edad gestacional aumentar la ingesta a 40 kilocalorías por kilogramo de peso ideal - Si no recibe insulina: ° Manejar en tercios, del total calculado de calorías un tercio en el desayuno, un tercio en el almuerzo y otro en la cena. - Si recibe insulina

221 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Diabetes insípida • Polidipsia psicógena • Síndromes poliúricos • Lupus • Polihidramnios

Instituto Nacional de Seguros de Salud En cuartos, un cuarto en el desayuno, dos cuartos en el almuerzo y un cuarto en la cena - Del total de kilocalorías 60 % debe provenir de los carbohidratos, 15 % de las proteínas, 25%de las grasas vegetales. No ingerir edulcorantes, no bebidas alcohólicas, no fumar. - Paciente insulino dependiente debe ser manejada por endocrinólogo - Conclusión del embarazo por vía vaginal bajo estricto control, cesárea de acuerdo a criterio médico X. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Toda paciente diagnosticada debe ser referida al nivel de complejidad superior II y III nivel Resuelto el caso de intolerancia a los carbohidratos debe seguir control en primer nivel. Otros tipos realizar control permanente. XI. CRITERIOS DE ALTA Paciente asintomática asigno lógica XII. PREVENCIÓN Estilo de vida saludable

NORMA N° 69 ARTRITIS REUMATOIDE Y EMBARAZO CIE 10 O 99, M 13 NIVEL: I - II

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I. DEFINICIÓN Es una enfermedad sistémica que afecta al tejido osteo-articular y que puede remitir durante la gestación II. ETIOLOGÍA • Causa desconocida • Activación de las células Thelper por medio de las células dendríticas • Estimulación inmunitaria crónica que origina alteraciones del fenotipo de las células sinoviales • Cifras aumentadas de globulina alfa 2 sérica • Factor genético • Factor vírico • Factor hormonal III. CLASIFICACIÓN • Crónica • Aguda IV. FACTORES DE RIESGO • Nuliparidad • Tabaco • Focos infecciosos • Patología del colágeno • Patología autoinmune • Factores ambientales

Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio: I nivel - Proteína C reactiva - Test de Látex - ASTO - Velocidad de eritrosedimentación II y III nivel - Igual al primer nivel - Determinación de factores del complemento • Gabinete I nivel - Ecografía obstétrica

223 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Los síntomas de la artritis reumatoidea pueden mejorar durante el embarazo. Aproxi- madamente el 70 por ciento de las mujeres con AR experimentan una mejoría en los síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de unas seis semanas después del parto. • Poliartritis simétrica • Rigidez articular de la columna cervical • Rigidez articular de inactividad • Derrame sinovial en articulaciones grandes Toda paciente con Dx de AR. Debe ser remitida a Reumatología O Med. Interna para tratamiento multidisciplinario Criterios de diagnóstico de (ACR: American College of Rheumatologist) • Deformidades en las manos • Rigidez matutina • Afectación de 3 ó más articulaciones • Afectación de las articulaciones de la mano • Artritis simétrica • Nódulos reumatoideos • Factor reumatoide sérico • Cambios radiológicos característicos Se establece el diagnóstico de artritis reumatoide cuando la paciente cumple 4 de los 7 Criterios del ACR. Manifestaciones extra articulares • Oculares: - Epiescleritis, escleritis • Cardiacas - Pericarditis, vasculitis y nódulos • Pulmonares - Pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, S.de Kaplan (múltiples nódulos pulmonares en pacientes con neumoconiosis y AR), Bronquiolitis obliterante. • Inmunitarias - Síndrome de Felty (AR deformante grave, Neutropenia y esplenomegalia) • Glandulares - S. de Sjögren (AR más sequedad de conjuntivas) • Vasculares - Vasculitis reumatoide

Instituto Nacional de Seguros de Salud II y III nivel - Ecografía obstétrica - Citoquímico del líquido articular VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Otras colagenopatias • Artrosis VIII. COMPLICACIONES • No se describe complicaciones con el embarazo IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel: • Toda paciente con complicaciones extra articulares debe ser referida al nivel inmedia- to superior • Toda paciente diagnosticada debe ser referida en el puerperio para tratamiento específico

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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X. TRATAMIENTO I nivel • Referencia al nivel superior • Corticoides a dosis baja en el embarazo, sin embargo en el trabajo de parto dosis para estrés y en pacientes que han recibido esteroides a largo plazo, dar hidrocortisona goteo continuo (100mg en 500 ml de Dextrosa al 5% 10 a 15 mg por hora) previa valoración por Reumatología • AINES desde la semana 12 hasta las 34 semanas de gestación II y III nivel • Similar al primer nivel • Otros de acuerdo a las manifestaciones extra articulares . Siempre manejo multidisciplinario con reumatología y Medicina Interna. XI. CRITERIOS DE ALTA Concluido el embarazo proseguir manejo con reumatólogo XII. PREVENCIÓN Evitar focos infecciosos

NORMA N° 70 ANEMIA CIE 10 O 99 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN Es el hallazgo de hemoglobina en muestra de sangre periférica menor a la considerada normal. La cifra varia según la altitud sobre el nivel del mar del lugar donde vive la embarazada. II. ETIOLOGÍA • Carenciales • Parasitarias • Genéticas

Instituto Nacional de Seguros de Salud • Auto-inmunitarias • Secundarias III. CLASIFICACIÓN • De acuerdo a su gravedad se clasifica en moderada o severa:

IV. FACTORES DE RIESGO • Población socioeconómicamente baja • Espacio intergenésico corto • Pica

225 Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

Fuente: Mother Care - Bolivia, 1996 • Disminución en la producción de eritrocitos • Baja en la síntesis de hemoglobina - Deficiencia de hierro - Disminución en la síntesis de globina (talasemia) • Síntesis defectuosa del DNA - Deficiencia de ácido fólico (anemia megaloblástica) • Disminución de precursores de eritrocitos - Anemia aplásica - Infiltración medular (leucemia, linfoma) - Enfermedades crónicas • Aumento en la destrucción de eritrocitos • Anomalías intrínsecas - Esferocitosis - Drepanocitemia • Anomalías extrínsecas - Anemia hemolítica auto-inmunitaria - Anemia por enfermedad hepática - Anemia por trastornos cardiacos - Anemia micro-angiopatica (preeclampsia) - Anemia por secuestro retículo endotelial (esplenomegalia) • Pérdida sanguínea - Aguda - Crónica Por severidad • Leve • Moderada • Grave

Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Palidez de piel y mucosas • Decaimiento o fatiga (astenia) • Dolor de cabeza • Mareos • Sudoración • Taquicardia • Lipotimias (pérdida del conocimiento) • Soplo cardiaco funcional Todo paciente con Dx de Anemia tener valoración y tratamiento mutltisciplinario con hematólogo y Medicina Interna

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS I nivel • Laboratorio - Hemograma - Hemoglobinemia - Hematocrito II y III nivel - Igual al primer nivel más - De acuerdo a la patología base VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • No se describe

Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia

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VIII. COMPLICACIONES • Nacimiento prematuro • Bajo peso al nacer IX. CRITERIOS DE REFERENCIA I nivel Referir al nivel superior en caso de que existan: • Signos clínicos exacerbados (franca palidez, taquicardia, mareos y lipotimias, etc.) • Anemia moderada o severa • Falla cardiaca • Signología de shock hipovolémico X. TRATAMIENTO I nivel Ante casos de anemia moderada a severa: • Sulfato ferroso 200mg + Ácido fólico 0,5 mg y Vitamina C 150mg, VO dos veces por día durante 90 días. II y III nivel • Igual al primer nivel • Efectuar tratamiento específico de la patología causa de la anemia • Transfusión de sangre en cuadros de anemia severa XI. ALTA MÉDICA Resuelto el cuadro y compensada la paciente

Instituto Nacional de Seguros de Salud XII. PREVENCIÓN Mejorar la calidad de vida

NORMA N° 71 COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y EMBARAZO CIE 10 D 65 NIVEL: I - II I. DEFINICIÓN. Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatológica sistémica, trombo hemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o falla orgánica múltiple, que por consiguiente podrían hacer peligrar la vida de la madre y el feto. II. ETIOLOGÍA

IV. FACTORES DE RIESGO • Estados de hiper-coagulabilidad

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III. CLASIFICACIÓN • Aguda • Crónica

Instituto Nacional de Seguros de Salud V.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hemorragia: - Púrpura - Bulas hemorrágicas - Gangrena (ocasional) • Trombo embolismo - Trombos de fibrina en diferentes órganos que producen isquemia, necrosis o ambas • Shock • Disfunción renal • Disfunción hepática • Disfunción del Sistema Nervioso Central • Disfunción pulmonar (SDRA)

VI. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio I nivel • Diagnosticado el caso debe ser inmediatamente derivado al nivel superior II y III nivel - Hemograma completo - Pruebas de coagulación y sangría - Tiempo de protrombina - Grupo y Rh - Pruebas defunción renal - Pruebas de función hepática - Otras de acuerdo a patología sobre agregada Paciente con Dx de CID debe ser valorada y tratada por Hematología y Medicina Interna. • Gabinete I nivel - Ecografía obstétrica II y III nivel - Igual al anterior más - Monitorización fetal - Rx de tórax AP y Lateral VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con cuadros que alteren los factores de coagulación y que no tengan relación con las patologías obstétricas arriba descritas. Ejemplo Hemofilia. VIII. COMPLICACIONES Alta morbimortalidad materno fetal IX. CRITERIOS DE REFERENCIA La paciente debe ser derivada al nivel inmediato superior ante la sospecha de cualquiera de las patologías obstétricas descritas y factores de riesgo observados. X. TRATAMIENTO Manejo multidisciplinario La base fundamental del tratamiento de la CID comprende un programa de 5 puntos: • Eliminar el factor desencadenante

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- Guiarse de acuerdo a patologías obstétricas descritas - Los tejidos desvitalizados o necróticos retirados, los restos placentarios y amnióticos legrados, e incluso en los casos más graves se debe realizar histerectomía radical, etc. - Esto puede será veces suficiente para mejorar una situación de CID que atenta contra la vida. Minimizar la afección local - Tratamiento del shock es la restauración de la micro-circulación - El reemplazamiento de fluidos - Vasodilatación con adecuada oxigenación tisular Detener la actividad proteolítica - Heparina y otros de acuerdo a criterio médico Reponer los componentes deplecionados - Plasma fresco o crioprecipitados - Concentrados de plaquetas - Plasma fresco congelado - La transfusión de componentes sanguíneos se hará exclusivamente cuando el paciente esté sangrando y tenga un diagnóstico establecido de CID, con factores hemostáticos bajos. Vitamina K, ácido fólico y otros de acuerdo a criterio médico Soporte vital de órganos afectados - De acuerdo a criterio clínico

XI. CRITERIOS DE ALTA Una vez resuelto el caso la paciente será dada de alta y controlada por consulta externa XII. PREVENCIÓN No se describe

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