NOC dan NIC
June 17, 2019 | Author: Nurul Azizah | Category: N/A
Short Description
Download NOC dan NIC...
Description
3.3 NOC dan NIC NIC
Hari No
Tanggal/
Diagnosa
Tujuan/Kriteria Evaluasi
keperawatan
(NOC)
Tindakan/Intervensi (NIC)
Rasional
Waktu 1.
Minggu,
Ketidakefektifan
Pasien akan
pola perrnafasan 1. Menunjukkan batuk November berhubungan yang efektif dan dengan 2011 suara napas yang 27
Pukul 09.00 WIB Pukul
gangguan
bersih, tidak ada
pertu pertukar karan an
gas
sianosis dan dyspneu
1. Manajemen Airway a. Buka jalan napas, menggunakan
Membuka jalan nafas
teknik mengangkat dagu atau dorong rahang jika perlu b. Posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
terjaga
ditandai ditandai dengan dengan
(mampu
sesak
menghilangkan
pasien untuk instalasi sebuah
nafas yang cocok bagi
dahak, bisa bernapas
perangkat saluran napas buatan
pasien
n af afas,
10.00 WIB peningkatan frekuensi
dengan mudah, tidak
pernafasan,
mengerutkan bibir)
batuk-batuk.
2. Menunjukkan jalan
napas paten (pasien tidak merasa tercekik, ritme napas, frekuensi pernapasan
c. Mengidentifikasi kebutuhan
Ventilasi pasien
d. Tempatkan Mayo jika
diperlukan e. Lakukan fisioterapi dada jika
Menentukan alat bantu
Menjaga lidah pasien tidak jatuh Memobilisasi sekret
diperlukan f. Keluarkan sekresi oleh batuk
atau suction g. Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya suara tambahan
Menjaga kepatenan jalan nafas pasien Menentukan letak secret
38
dalam rentang
h. Lakukan hisap pada Mayo
normal, tidak ada
i.
Berikan bronkodilator jika perlu
suara napas yang j.
vita vitall
dalam dalam batas batas normal normal (tekanan (tekanan darah, darah, nadi, respirasi)
Membantu proses pengeluaran secret
abnormal) Tand Tandaa-ta tand ndaa
Mengeluarkan sekret
Mengatur asupan untuk
Menjaga pasien dari
mengoptimalkan keseimbangan
dehidrasi
cairan. 1. Terapi oksigen a. Bersihkan hidung, mulut dan
trakea pasien b. Mempertahankan jalan napas
paten c. Atur peralatan oksigenasi
Menjaga kepatenan jalan nafas Menjaga pasien tetap bernafas Mempermudah perawat melakukan tindakan
d. Monitor aliran oksigen
Menjaga aliran O2 tetap sesuai
e. Menjaga posisi pasien
Mencegah pasien dari jatuh
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi
Mencegah hipoventilasi pada pasien
38
g. Memantau kecemasan pasien
untuk oksigenasi
Mencegah turunnya koping pasien
1. Pemantauan Tanda Vital a. Memantau tekanan darah,
nadi, suhu, dan kecepatan
Mengetahui TTV pasien
pernapasan b. Perhatikan adanya fluktuasi
tekanan darah
Tekanan darah turun menyebabkan IABP terganggu
c. Memantau tekanan darah,
Perawat dapat
nadi, frekuensi pernapasan,
membandingkan
sebelum, selama, dan setelah
efektivitas tindakan
kegiatan
yang diberikan
d. Memantau kualitas denyut
nadi
Denyut nadi lemah menandakan penurunan CO
e. Memantau tingkat
pernapasan dan irama f. Memantau pola abnormal
pernapasan
Mengetahui ventilasi pasien Mengetahui efektivitas tindakan
38
g. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Turgor kulit buruk menandakan cairan elektrolit sedikit
h. Memantau sianosis perifer
CRT > 2 detik menandakan perfusi jaringan terganggu
2.
Minggu,
Tidak efektifnya
Pasien akan jaringan perfusi 27 menunjukkan keefektifan berhubungan November pompa jantung, perfusi dengan 2011 jaringan jantung, dan Pukul 15.00 WIB Pukul 15.20 WIB Pukul 15.40 WIB Pukul 16.10 WIB
gangguan aliran perfusi jaringan perifer darah sekunder 1. Setelah dilakukan akibat gangguan tindakan vaskuler keperawatan ditandai dengan selama 2x24 jam nyeri, cardiac tidak ada out put gangguan pada menurun, status sirkulasi sianosis, edema pasien dengan (vena). indikator: a. Tekanan
darah
1. PERAWATAN SIRKULASI
a. Kaji
secara
ko mp rehensif
sirkulasi perifer (nadi perifer,
Mengetahui kondisi sirkulasi edema, kapillary refill, warna perifer dan temperatur ekstremitas) b. Evaluasi nadi perifer dan edema
Hasil
evaluasi
menunjukkan
dapat penurunan
atau perkembangan sirkulasi perifer c. Inspeksi kulit adanya luka
Luka
dapat
menyebabkan
infeksi/kerusakan/ kehilangan jaringan d. Kaji tingkat nyeri
sensasi
nyeri
indikator
trombosis e. Elevasi anggota badan 20 derajat
untuk meningkatkan venous
38
sistolik dbn
atau lebih tinggi dari jantung
b. Tekanan
darah
Ubah posisi pasien minimal
diastolik dbn c. Kekuatan
setiap 2 jam sekali nadi
f. Monitor status cairan masuk dan
dbn
keluar
g. Gunakan therapeutic bed
Tekanan
vena
sentral dbn
memudahkan
perubahan
posisi pasien h. Dorong latihan ROM selama
g. Tidak ada bunyi
bedrest
menurunkan
stasis
vena,
meningkatkan aliran balik
jantung
vena
abnormal
meningkatkan aliran balik
h. Tidak ada angina i.
AGD dbn
j.
Kesimbangan
i.
j.
Dorong pasien latihan sesuai
vena dan sirkulasi perifer
kemampuan
untuk
Jaga keadekuatan hidrasi
peningkatan viskositas darah
intake dan output 24 jam
mencegah k. Kolaborasi
jaringan
perifer l.
dan
sirkulasi
e. Nadi dbn
k. Perfusi
intake
berpengaruh pada volume
darah dbn
hipo
mengetahui
output cairan pasien yang
d. Rata-rata tekanan
f.
return
l.
pemberian
mencegah
penggumpalan
darah bila tirah baring lama
antiplatelet atau antikoagulan
memantau
Monitor laboratorium Hb, Hmt
lanjut pasien
kondisi
lebih
Kekuatan pulsasi
39
perifer m. Tidak
ada
pelebaran vena n. Tidak
indikator
VITAL
vena
jugularis
perifer p. Tidak ada asites
b. Monitor
jumlah
dan
irama
c. Monitor bunyi jantung suhu,
warna
dan
kelembaban kulit
1. Setelah dilakukan
a. Catat intake dan output cairan
keperawatan
b. Monitor status hidrasi
selama
c. Monitor tanda-tanda vital
.......x24 tidak
perifer
ada
mengetahui
intake
dan
output cairan pasien yang berpengaruh pada volume
1. MANAJEMEN CAIRAN
tindakan
perfusi
kondisi
suhu dan RR
d. Monitor
gangguan
perkembangan
atau
jantung
o. Tidak ada edema
jam
penurunan
a. Monitor tekanan darah, nadi, pasien
ada
distensi
1. MONITOR TANDA
sirkulasi
d. Monitor status nutrisi
pada jaringan
i.
pasien
dengan indikator: a. Pengisian kapiler b. Warna
kulit
normal
38
c. Kekuatan fungsi otot d. Kekuatan kulit e. Suhu kulit hangat f.
Tid ak ada nyeri ekstremitas
3.
Senin, 28 November 2011 Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 11.00 WIB
Nyeri
akutPasien
akan ACTIONS/INTERVENTION 1. MANAJEMEN NYERI berhubungan menunjukkan teknik Intervensi : dengan trauma relaksasi secara a. lakukan pengkajian nyeri jaringan dan individual yang efektif secara komprehensif spasme reflek untuk mencapai termasuk lokasi, otot sekunder kenyamanan karakteristik, durasi, akibat gangguan frekuensi, kualitas dan viseral jantung faktor presipitasi ditandai dengan b. observasi reaksi non verbal nyeri dada, dari ketidaknyamanan dispnea, gelisah, c. gunakan teknik meringis. komunikasi terapeutik untuk
a. berguna dalam pengawasan keefektifan
obat,
kemajuan
penyembuhan mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pasien pasien merasa percaya dan mau
bercerita
mengenai
nyerinya pada perawat mengetahui riwayat kesehatan
mengetahui
38
1 . Setelah
pengalaman nyeri pasien
dilakukan
d. evaluasi pengalaman nyeri
tindakan
mengurangi kecemasan pasien
masa lampau
keperawatan
pas ien
dan keluarga akan kondisi
e. bantu pasien dan keluarga
selama 1x24 jam
untuk
dapat
mengontrol nyeri
pasien
dapat mempengaruhi nyeri seperti
a. Mengenali
suhu
penanganan dan mempercepat
kebisingan g. pilih
b. Mengenali
lakukan
penanganan (farmakologi,
sakit)
farmakologi
c. Menggunakan
nyeri non
dan
inter
personal)
untuk
d. Menggunakan
menentukan
intervensi i.
tepat
penyembuhan
menentukan intervensi yang tepat bagi pasien pasien dapat mandiri untuk merelaksasi rasa nyerinya
h. kaji tipe dan sumber nyeri
pencegahan
yang
pasien
dan
onset (lamanya
nonanalgetik
ruangan,
pencahayaan
faktor
metode
meningkatkan relaksasi pasien
f. kontrol lingkungan yang
indikator:
metode
pasien
dan
menemukan dukungan
dengan
penyebab
mencari
mengurangi rasa nyeri pasien meningkatkan relaksasi pasien
ajarkan tentang teknik non farmakologi
38
untuk
j.
mengurangi nyeri
berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri k. tingkatkan istirahat
e. Menggunakan analgetik
berguna dalam pengawasan
sesuai kebutuhan f.
Mencari
kesehatan
p ada
dan
derajat
kesehatan
obat b. cek
n yeri
pemberian
instruksi jenis
menghindari pemberian obat yang merupakan alergen bagi pasien indikator
obat,
pemberian analgetik
tentang
yang tersedia
dosis dan frekuensi c. cek riwayat alergi
obat
dokter
sumber-sumber
gejala-gejala
j.
lokasi,
karakteristik, kualitas,
sebelum
Mengenali
kemajuan
prinsip 6 benar pemberian
tenaga
h. Menggunakan
i.
Intervensi : a. tentukan
g. Melaporkan
obat,
penyembuhan
ADMINISTRATION
bantuan tenaga
gejala
keefektifan
2. ANALGETIC
efektivitas
mengurangi rasa nyeri pasien dengan cepat
nyeri
mengetahui
Mencatat
efek samping analgetik
efektivitas
dan
38
pengalaman
d. monitor
vital
sign
nyeri
sebelum dan sesudah
sebelumnya
pemberian
k. Melaporkan
pertama kali
nyeri
sudah
e. berikan analgetik tepat
terkontrol
waktu
2. Setelah dilakukan tindakan
analgetik
terutama
saat
nyeri hebat f.
ev aluasi
efektifitas
keperawatan selama
analgetik,
1 x24 jam pasien
gejala (efek samping)
dapat
tanda
dan
mengetahui
tingk atan
nyeri
dengan indikator: a. melaporkan adanya nyeri b. luas
a. Place
ice
bag
on
abdomen
periodically during initial 24–48 hr, as appropriate.
bagian
tubuh
yang
terpengaruh c. frekuensi nyeri d. panjangnya
38
episode nyeri e. pernyataan nyeri f. ekspresi nyeri pada wajah g. pos isi
tubuh
protektif h. kurangnya istirahat
39
4.
Senin, 28
Intoleransi
Pasien
November
aktivitas
berpartisipasi
2011
berhubungan
aktivitas
dengan
dibutuhkan
ketidakseimban
Pukul
akan
1. ACTIONS/INTE
dalam
fisik
RVENTION TE
yang
RAPI
dengan
AKTIVITAS
peningkatan
yang 15.00 WIB Intervensi : gan suplai memadai pada denyut a. Kaji tanda dan gejala Pukul oksigen dan jantung, frekuensi yang menunjukan 15.30 WIB kebutuhan pernapasan, dan ketidaktoleransian (penurunan/terb tekanan darah dan pola terhadap aktivitas dan atasnya curah yang dipantau dalam memerlukan pelaporan jantung) batas normal terhadap perawat dan ditandai dengan 1. Setelah dilakukan dokter kelelahan, tindakan b. Tingkatkan pelaksanaan kelemahan, keperawatan ROM pasif sesuai pucat, tidak selama 3x24 jam indikasi bergairah. daya tahan pasien akan
meningkat
dengan indikator: a. Menun juk kan kebiasaan rutin
Respon
pasien
terhadap
aktivitas
dapat
mengkaji
respon
terh adap
aktivitas
Penghematan menurunkan
jadwal
penggunaan
Penghematan menurunkan
energi penggunaan
energi tubuh, menghindari kerja jantung berlebihan
pasien
untuk
latihan beraktivitas
aktivitas secara bertahap Menghargai untuk pasien dan berikan pasien periode istirahat
energi
energi tubuh
Memotivasi c. Buat
stres
pencapaian serta
lebih
memotivasinya 38
1.4 Discharge Planning
Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau. Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau. Manfaat Discharge Planning (Perencanaan Pulang) yaitu:
40
1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa diagnosa. 2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.
3. Bahan pendokumentasian keperawatan.
DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK Tahap I
Tahap II
Tahap III
Tahap IV
Tahap V
Pengetahuan
Tindakan
Pencegahan berulang
Pertemuan keluarga
Rencana Tindak Lanjut
Objektif Evaluasi
Objektif
Evaluasi
Objektif
Evaluasi
Objektif
Evaluasi
Objektif
Evaluasi
38
Pengertia Bagaimana anda n syok mengetahui bahwa kardioge penyakit yang anda nik rasakan berulang ? Penyeba b syok kardioge nik
Tanda & Gejala syok kardioge nik Penatala ksanaan
Kompli-
Apa yang anda lakukan bila mengalami batuk batuk, sesak nafas? Berapa lama anda akan minum obat dan memeriksakan kondisi ke pelayanan kesehatan jika mengalami sakit seperti ini? Apa yang akan terjadi bila anda
a. N a p a s d a l a m b. B a t u k e f e k t i f c. R e l a k s a s
Apa yang Nutrisi anda lakukan bila anda merasakan batuk batuk dan sesak nafas ?
Makanan apa yang bisa meningk atkan daya tahan tubuh?
Apa Obat yang dan pemeri anda ksaan lakukan ke bila lupa pelaya minum nan kesehat obat dan jarang an memerik sakan kondisi kesehata n Anda?
Pemantau Gaya Hidup
Support system
Siapa yang akan menjadi pemantau gaya hidup pasien?
Apa yang keluarga lakukan agar mendapatk an dukungan untuk menyemb uhkan pasien?
1. Menen Puskesm tukan as atau sarana rumah pelaya sakit ? nan kesehat an yang Olahraga mudah teratur dijangk au Makan2. Menen tukan peruba han gaya hidup pasien
makanan bergizi, rendah kolestero l jahat Tidak merokok dll.
Lingkun
38
kasi
tidak memeriksakan kondisi Anda?
Pencegahan
Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini?
Apa yang anda Diagnosi lakukan untuk s syok memastikan bahwa kardioge anda terkena nik penyakit syok kardiogenik? EKG Rontgen dada
i d. P o s i s i
gan dan gaya hidup
Bagaima na upaya anda untuk mencipta kan lingkung an dan gaya hidup yang sehat untuk anda?
38
3.4 Evaluasi
No.
Hari/Tanggal
Dx
Jam
1.
Evaluasi
Minggu, 27
S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
November 2011
Pasien mengatakan sudah tidak batuk-batuk
Pukul 10.00 WIB
O : Frekuensi pernapasan 20x/menit Pasien tampak tidak batuk-batuk A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan kondisi pasien.
2.
Minggu, 27
S: pasien mengatakan badannya tidak terasa panas
November 2011
lagi
Pukul 17.00
O: tekanan darah pasien 110/70 mmHg, suhu tubuh
WIB
37°C A: Tujuan tercapai P: pertahankan kondisi pasien
39
3.
Senin, 28
S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada
November 2011
dadanya
Pukul 12.00
O : Tidak ada sianosis, cardiac output normal, tidak
WIB
ada edema (vena) A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien
4.
Senin, 28
S: Pasien mengatakan dirinya sudah bisa berjalan ke
November 2011
kamar mandi
Pukul 16.00
O: Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, pasien
WIB
sudah bisa beraktivitas ringan A: Tujuan tercapai P: Pertahankan kondisi pasien
40
BAB 4. PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Syok kardiogenik adalah syok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung; manifestasinya meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental, dan kegelisahan. Etiologi syok kardiogenik antara lain penyakit jantung iskemik, obatobatan yang mendepresi jantung, dan gangguan irama jantung.
4.2 Saran
Sebagai perawat, hendaknya kita harus mengetahui hal-hal yang bersifat memberikan perlindungan bagi pasien agar pasien merasa aman. Salah satu yang dilakukan perawat yaitu dengan mengetahui sebab-sebab terjadinya syok kardiogenik. Selain itu, perawat juga harus bisa untuk melakukan tindakan kolaboratif dengan cara melakukan pemberian tindakan dengan menggunakan alat IABP ( Intra Aortic Balloon
Pump).
41
DAFTAR PUSTAKA
Craft-Rosernberg, Martha & Smith, Kelly. 2010. NANDA Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka. Gruendemann, Barbara J. dan Fernsebner. 2006. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif.
Volume 2 Praktik. Jakarta:EGC. Permana, I Made Adi. 2010. Intra Aortic Balloon Pump, Volume 28 Nomor 3 . Jakarta. Saunders, W.B. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland . Alih bahasa oleh Poppy Kumala. Jakarta: EGC. Schwartz, Seymour I. dkk. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta:
EGC. Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Volume 1. Edisi 8.Jakarta: EGC. Price, Sylvia Anderson, & Wilson, Lorraine McCarty. 2006. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit . Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.Jakarta: EGC.
42
View more...
Comments
