初診の方は、下記の質問にお答えください。 shosin no kata wa,kaki no shitsumon ni okotae kudasai. きにゅう
かた
めんかいうけつけまどぐち
もんしんひょう
だ
くだ
(記入された方は、面会受付窓口にある「問 診 表 ボックス」にお出し下さい。) (kinyuusareta kata wa,menkaiuketsukemadoguchi ni aru「monshinhyoobokkusu」ni odashi kudasai.) じゅしん び
へいせい
ねん
(受診日)平成 (jushinbi)heesee おとこ
おんな
めい
たい
しょう
へい
たいじゅう
氏名 shimee しょくぎょう
職 業
体重
kg
taijuu
kiro
しょうじょう
こま
nichi
にちうまれ
月
日生
gatsu
さい
才
nichiumare sai
たいおん
ど
体温
℃
taion
do
cm
shinchoo
ごろ
gatsu
せんち
身長
shokugyoo
nen がつ
nen
きろ
しんちょう
日
年
(otoko・onna)mei・tai・shoo・hei し めい
にち
月
ねん
( 男 ・ 女 )明・大・ 昭 ・平
がつ
年
senchi
いた
ば あい
ぶ
い
か
くだ
1.いつ頃からどのような 症 状 でお困りですか。 (痛みのある場合は、その部位もお書き下さい。 ) itsugoro kara do-noyoo-na shoojoo de okomari desu ka.(itami no aru baai wa,so-no bui mo okaki kudasai.)
じょせい
かた
こた
くだ
2.女性の方のみお答え下さい。 josee no kata nomi okotae kudasai. にんしんちゅう
じゅにゅうちゅう
妊 娠 中 ですか( はい ・ いいえ )
授 乳 中 ですか( はい ・ いいえ )
ninshinchuu desu ka( hai ・ iie ) げっけい
月経(
じゅんちょう
順 調
ふじゅん
・ 不順 )
gekkee(junchoo・fujun) いま
びょうき
ju-nyuuchuu desu ka( hai ・ iie )
さいしゅうげっけい
最 終 月経(
saishuugekkee( まる
かこ
がつ
にち
月
がつ
日~
gatsu
月
nichi~
くだ
にち
日) gatsu nichi)
ごろ
ねんれい
3.今までにかかった病気を○で囲んで下さい。また、それはいつ頃(または年齢)ですか。 imamade ni kakatta byooki o maru de kakonde kudasai.mata,sore wa itsu goro(matawa nenree)desu ka. ごろ
ごろ
いつ頃(itsu goro) ちゅうすいえん
虫 垂 炎(
いつ頃(itsu goro) かんぞうびょう
)
肝 臓 病(
chuusuien
kanzoobyoo
じんぞうびょう
腎 臓 病(
しんぞうびょう
)
心 臓 病(
jinzoobyoo 高血圧(
とうにょうびょう
)
糖 尿 病(
kooketsuatsu
)
too-nyoobyoo
いかいよう
胃潰瘍(
ぜんそく
)
喘息(
ikaiyoo くすり
)
shinzoobyoo
こうけつあつ
いま
)
)
zensoku た
もの
しょうじょう
ほっしん
き ぶんふ かい
お
4.今までに 薬 や食べ物でアレルギー 症 状 (発疹、気分不快など)を起こしたことがありますか。 imamade ni kusuri ya tabemono de arerugiishoojoo(hossin,kibunfukai nado)o okoshitakoto ga arimasu ka.
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