NIC NOC.docx

DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSIS NO

1

DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC KEPERAWATAN Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak  tindakan keperawatan Definisi : mengurangi nyeri dan menyenangkan dan selama ...... x24 jam menurunkan tingkat nyeri yang  pengalaman emosional yang  pasien dapat mengontrol dirasakan pasien. muncul secara aktual atau nyeri dengan indikator: Intervensi :  potensial, kerusakan Mengenali faktor  lakukan pengkajian nyeri secara  jaringan atau  penyebab komprehensif termasuk lokasi, menggambarkan adanya Mengenali onset (lamanya karakteristik, durasi, frekuensi, kerusakan.. sakit) kualitas dan faktor presipitasi Batasan karakteristik : Menggunakan metode observasi reaksi non verbal dari Laporan secara verbal atau  pencegahan ketidaknyamanan non verbal Menggunakan metode gunakan teknik komunikasi akta dan observasi nonanalgetik untuk  terapeutik untuk mengetahui erakan melindungi mengurangi nyeri  pengalaman nyeri pasien ingkah laku berhati-hati Menggunakan analgetik  kaji kultur yang mempengaruhi Gangguan tidur (mata sayu, sesuai kebutuhan respon nyeri tampak capek, sulit atau Mencari bantuan tenaga evaluasi pengalaman nyeri masa gerakan kacau, menyeringai) kesehatan lampau ingkah laku distraksi (jalan- Melaporkan gejala pada evaluasi bersama pasien dan tim  jalan, menemui orang lain, tenaga kesehatan kesehatan lain tentang aktivitas berulang-ulang) Menggunakan sumber- ketidakefektifan kontrol nyeri espon autonom (diaphoresis, sumber yang tersedia masa lampau  perubahan tekanan darah, Mengenali gejala-gejala  bantu pasien p asien dan keluarga untuk   perubahan pola nafas, nadi nyeri mencari dan menemukan dan dilatasi pupil) Mencatat pengalaman dukungan Tingkah laku ekspresif  nyeri sebelumnya kontrol lingkungan yang dapat (gelisah, marah, menangis, Melaporkan nyeri sudah mempengaruhi nyeri seperti merintih, waspada, napas terkontrol suhu ruangan, pencahayaan dan  panjang, iritabel) kebisingan erfokus pada diri sendiri Setelah dilakukan kurangi faktor presipitasi uka topeng tindakan keperawatan  pilih dan lakukan penanganan okus menyempit (penurunan selama ...... x24 jam nyeri (farmakologi, non  persepsi pada waktu,  pasien dapat mengetahui farmakologi dan inter personal) kerusakan proses berfikir, tingkatan nyeri dengan kaji tipe dan sumber nyeri untuk   penurunan interaksi dengan indikator: menentukan intervensi orang dan lingkungan) melaporkan adanya nyeri ajarkan tentang teknik non erubahan nafsu makan dan luas bagian tubuh yang farmakologi minum terpengaruh  berikan analgetik untuk  frekuensi nyeri mengurangi nyeri Faktor yang berhubungan  panjangnya episode nyeri evaluasi keefektifan kontrol  pernyataan nyeri nyeri : Agen injury (fisik, biologis, ekspresi nyeri pada wajah tingkatkan istirahat  psikologis)  posisi tubuh protektif  kolaborasikan dengan dokter 

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

kurangnya istirahat ketegangan otot  perubahan pada frekuensi  pernafasan  perubahan nadi  perubahan tekanan darah  perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan

2

PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF : PERIFER  Definisi : penurunan  pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan  jaringan pada tingkat kapiler.

NIC

 jika keluhan dan tindakan tindaka n nyeri n yeri tidak berhasil ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi  pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik  ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik  tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute  pemberian dan dosis optimal  pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik   pertama kali  berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI tindakan keperawatan Kaji secara komprehensif  selama sirkukasi perifer (nadi perifer, .......x24 jam tidak ada edema, kapillary refill, warna gangguan pada status dan temperatur ekstremitas) sirkulasi psien dengan Evaluasi nadi perifer dan edema indikator: Inpseksi kulit adanya luka Tekanan darah sistolik  Elevasi anggota badan 20 derajat

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC

kurangnya istirahat ketegangan otot  perubahan pada frekuensi  pernafasan  perubahan nadi  perubahan tekanan darah  perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan

2

PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF : PERIFER  Definisi : penurunan  pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan  jaringan pada tingkat kapiler.

NIC

 jika keluhan dan tindakan tindaka n nyeri n yeri tidak berhasil ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi  pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik  ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik  tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute  pemberian dan dosis optimal  pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur  monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik   pertama kali  berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI tindakan keperawatan Kaji secara komprehensif  selama sirkukasi perifer (nadi perifer, .......x24 jam tidak ada edema, kapillary refill, warna gangguan pada status dan temperatur ekstremitas) sirkulasi psien dengan Evaluasi nadi perifer dan edema indikator: Inpseksi kulit adanya luka Tekanan darah sistolik  Elevasi anggota badan 20 derajat

NO

DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC KEPERAWATAN Batasan karakteristik  : dbn atau lebih tinggi dari jantung Perifer : Tekanan darah diastolik  untuk meningkatkan venous Edema dbn return Tanda hofman positif  Kekuatan nadi dbn ubah posisi klien minimal setiap Perubahan karakteristik kulit Rata-rata tekanan darah 2 jam sekali (rambut, kuku, kelembaban) dbn Monitor status cairan masuk dan Denyut nadi lemah atau tidak  Nadi dbn keluar  ada Tekanan vena sentral dbn Gunakan therapeutic bed Diskolorisasi kulit Tidak ada bunyi hipo Dorong latihan ROM selama Perubahan suhu kulit  jantung abnormal  bedrest Perubahan sensasi Tidak ada angina Dorong pasien latihan sesuai Kebiru-biruan AGD dbn kemanpuan Perubahan tekanan darah di Kesimbangan intake dan Jaga keadekuatan hidrasi untuk  ekstremitas output 24 jam mencegah peningkatan Terlambat sembuh Perfusi jaringan perifer  viskositas darah Pulsasi arterial kurang Kekuatan pulsasi perifer  Kolaborasi pemberian Warna kulit pucat, warna Tidak ada pelebaran vena antiplatelet atau antikoagulan tidak kembali pada Tidak ada distensi vena Monitor laboratorium Hb, Hmt  penurunan kaki  jugularis Faktor yang Tidak ada edema perifer  MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi, berhubungan: Hipovolemi Setelah dilakukan suhu dan RR  Hipervolemi tindakan keperawatan Monitor jumlah dan irama aliran arteri terputus selama .......x24 jam  jantung exchange problems tidak ada gangguan pada Monitor bunyi jantung Aliran vena terputus  perfusi jaringan perifer  Monitor suhu, warna dan Hipoventilasi  pasien dengan indikator: kelembaban kulit Kerusahan transport oksgen Pengisian kapiler  melalui alveoler atau Warna kulit normal MANAJEMEN CAIRAN membran kapiler  Kekuatan fungsi otot Catat intake dan output cairan Tidak sebanding antara Kekuatan kulit Monitor status hidrasi ventilasi Suhu kulit hangat Monitor tanda-tanda vital dengan aliran darah Tidak ada nyeri Monitor status nutrisi Keracunan enzim ekstremitas Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalam darah Setelah dilakukan TERAPI AKTIVITAS INTOLERANSI tindakan keperawatan Definisi: petunjuk rentang dan AKTIVITAS Definisi: ketidakcukupan selama  bantuan dalam aktivitas fisik, energi secara fisiologis .......x24 jam daya tahan kognitif, sosial dan spiritual yang maupun untuk meneruskan  pasien akan meningkat meningkat spesifik untuk menentukan atau menyelesaikan aktivitas dengan indikator: rentang frekuensi dan durasi

NO

DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC KEPERAWATAN yang diminta atau aktivitas Menunjukan kebiasaan aktivitas individu atau sehari-hari (adanya respon rutin kelompok.  jantung dan paru) paru) Aktivitas Intervensi : Kaji tanda dan gejala yang Faktor yang berhubungan: Konsentrasi Imobilisasi Tertarik dengan lingkungan menunjukan ketidaktoleransi Kelemahan fisik  Pola makan terhadap aktivitas dan Ketidakseimbangan suplay Tidak ada letargi memerlukan pelaporan terhadap oksigen dengan kebutuhan Hb normal  perawat dan dokter  dokter  Ht normal Tingkatkan pelaksanaan ROM Gula darah normal  pasif sesuai indikasi indikasi Elektrolit serum normal Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan Setelah dilakukan  berikan periode istirahat tindakan keperawatan Berikan suport dan libatkan selama .......x24 jam keluarga dalam program terapi toleransi aktivitas pasien Berikan berikan reinforcemen akan meningkat dengan untuk pencapaian aktivitas sesuai  program latihan latihan indikator : Saturasi oksigen dalam Kolaborasi ahli fisioterapi rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas PENGELOLAAN ENERGI/ Heart rate dalam rentang MANAJEMEN ENERGI yang diharapkan dalam Definisi: pengaturan penggunaan respon aktivitas energi untuk merawat dan RR dalam rentang yang mencegah kelelahan dan diharapkan dalam respon mengoptimalkan fungsi. aktivitas Intervensi: Tekanan darah dalam Bantu pasien untuk  rentang yang diharapkan mengidentifikasi pilihan-pilihan dalam respon aktivitas aktivitas Rencanakan aktivitas untuk   periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak  Bantu dengan aktivitas fisik  teratur  Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

Sumber :  Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGC  Nursing Outcomes Classification (NOC) (NOC) fifth Edition.  Nursing Interventions Classifikation Classifikation (NIC) Fifth Edition.

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis No.

Diagnosa

Tujuan 1

Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi

Rencana Keperawatan Intervensi

Nursing Outcome Classification (NOC) Electroliyte and AcidBase Balance Definisi: Fluid Balance Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh Hydration Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh Kriteria hasil Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea Bebas dari distensi vena  jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau

Nursing Intervetion Classification (NIC) on going assesment (pengkajian terus menerus) Monitor status hidrasi Monitor lokasi dan perluasan edema Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output Monitor tanda vital, irama gallop Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit Monitor intake dan output makanan dan minuman Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan Monitor albumin serum Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik) intervensi terapi keperawatan Pasang kateter urin jika perlu Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter 

2

mencegah kelebihan Memberikan makanan tinggi protein jika volume cairan, khususnya perlu pembatasan cairan dan Memberikan diuretik jika perlu diet, dan pengobatan Batasi intake cairan jika diinstruksikan, Mendeskripsikan gejala terutama jika sodium serum rendah yang mengindiksikan Mengatur tetesan infus dengan hati-hati kebutuhan konsul dengan Menyediakan waktu istirahat yang cukup penyedia pelayanan Meningkatkan bogy image dan harga diri kesehatan Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan pendidikan kesehatan Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan Ketidakseim NOC Label: NIC: Status nutrisi bangan Manajemen nutrisi nutrisi Kriteria hasil: Definisi: Membantu dan atau menyediakan asupan makanan dan cairan yang seimbang kurang dari Masukan nutrisi Masukan makanan dan Aktivitas: kebutuhan Tanyakan pada pasien/keluarga tentang tubuh b.d cairan Tingkat energi cukup alergi terhadap makanan ketidakmam b. Tanyakan makanan kesukaan pasien puan ingesti Massa tubuh Berat badan stabil Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah (pemasukan Nilai laboratorium kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan makanan) d.  Anjurkan masukan kalori yang tepat dan  Anjurkan peningkatan masukan zat besi absorbsi yang sesuai f.  Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C g. Berikan makanan yang bersih dan lunak h. Berikan gula tambahan akinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah konstipasi  j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori k. Berikan makanan pilihan l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup  Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan setiap hari n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan o. Timbang berat badan pasien p. Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien

Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam mendapatkan makanan Enteral Tube Feeding: i: Penyampaian nutrien dan air melalui tube gastrointestinal. Aktivitas: Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu Monitor status cairan dan elektrolit Konsultasikan dengan tim kesehatan lain dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral. Tinggikan kepala selama pemberian makan Peluk dan bicaralah dengan infant selama pemberian makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara intermitten. Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube. Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung. Cek residu tiap 4-6 jam

3

Resiko infeksi b.d Prosedur  invasive, Penekanan system imun (imunosupre si)

NOC : Status Immune Pengetahuan: kontrol infeksi Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah sel darah putih dalam batas normal

NIC : KONTROL INFEKSI Intervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Menunjukkan perilaku tindakan kperawtan hidup sehat (menjaga Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat kebersihan) seperti pelindung mencuci tangan, Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan mulut, dan lain- pemasangan alat lain. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

PROTEKSI INFEKSI Deinisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Intervensi : nitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal nitor hitung granulosit, WBC nitor kerentanan terhadap infeksi asi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah  Ambil kultur  Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Monitor perubahan tingkat energi Dorong peningkatan mobilitas dan latihan Dorong batuk dan napas dalam Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi Berikan ruangan pribadi Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif  4

Koping Tidak Efektif  b.d status kesehatan

Nursing Outcome Classification (NOC) 1. Coping (koping) efinisi: mengatur stresor  2. Pengambilan keputusan Definisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebih Kriteria hasil Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan meminta bantuan jika perlu Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia

Nursing Interventian Classification (NIC) 1. Suport pengambilan keputusan Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar  keputusan mengenai perawatan kesehatan 2. perubahan koping Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran Intervensi

pengkajian terus menerus Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat  Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup.  Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan intervensi keperawatan terapeutik Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan  Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan) Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan

perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah Diskusikan perubahan dengan pasien Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif  dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat) Hindari penenangan yang salah; berikan  jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang digunakan Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien waktu untuk bersantai Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka miliki  Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik, guided imagery ) Gunakan teknik selingan selama prosedur  yang menyebabkan klien merasa ketakutan Gunakan cara menghilangkan kepekaan yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur  yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan Tunjukkan konseling selama diperlukan 3. health education (pendidikan kesehatan)  Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan  Ajarkan teknik relaksasi  Anjurkan untuk mendengarkan musik,

ajarkan guided imagery  Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping  Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber  yang tersedia di komunitas (terapis, konselor) Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan

5

Cemas b.d Nursing Outcome krisis Classification (NOC) : situsional Anxiety Control (kontrol kecemasan) Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas. Coping enhancement (perubahan koping) Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi menghadapi stressor, perubahan, dan ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup dan peran. Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan

level cemas 1 9

2 10

3

4

5

6

7

8

ringan sedang berat NIC: Anxiety reduction (penurunan kecemasan) Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui Intervensi Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku paien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6

7

berkurangnya kecemasan. Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir  Menunjukkan peningkatan fokus eksternal Kurang NOC Label: pengetahua Knowledge: Diit n tentang Kriteria hasil: diit b.d Mendiskripsikan diit yang direkomendasikan dan kurangnya rasionalnya paparan Mendiskripsikan informasi, misinterpret keuntungan diit yang direkomendasikan asi Mendiskripsikan makanan informasi yang harus dihindari Mendiskripsikan cara menyiapkan makanan Merencanakan menu sesuai petunjuk Mendiskripsikan potensial interaksi antara makanan dan obat-obatan

Kelelahan NOC b.d faktor  Nutritionl Status: Energy psikologis Kriteria hasil Mengatakan meningkatnya energi dan kesejahteraan Menjelaskan rencana konservsi energi untuk mengurangi kelelahan

NIC: 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang dianjurkan i: Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan benar diit yang dianjurkan Aktivitas:  Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang diit yang dianjurkan Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang sesuai Jelaskan tujuan diit Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana cara merencanakan makanan Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis Kolaborasi dengan ahli gizi Informasikan kemingkinan interaksi antara obat dengan makanan.

NIC 1. intervensi terapeutik perawat Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi kelelahan, aktivitas yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan pola aktivitas rutin. Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur.  Anjurkan klien istirahat yang cukup Dengan bantuan praktisi perawatan primer  menentukan apakah ada penyebab fisiologis atau psikologis dari kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika klien mempunyai gejala kronis kelelahan

 Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif  dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber  harapan  Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian yang tidak menimbulkan kelelahan Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali sehari Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk memonitor program latihan aerobik Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosishati.html#ixzz2WlRt3Bu0

Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif  berhubungan dengan: Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: Dispneu DO: Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Respiratory status : Airway patency

Berikan O2 ……l/mnt, metode………

 Aspiration Control

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Kesulitan berbicara

aturasi O2 dalam batas normal

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Intervensi

oto thorak dalam batas normal

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : ……………………… ………………………. ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Produksi sputum Monitor respirasi dan status O2 Gelisah Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :

NOC:

NIC:

Respiratory status : Ventilation

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Respiratory status : Airway patency

Pasang mayo bila perlu

Vital sign Status

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Hiperventilasi Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -…………………..

Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas Injuri tulang belakang

DS: Dyspnea Nafas pendek DO: Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

……………………. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :

NOC:

Intervensi

NIC :

Respiratory Status : Gas exchange

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Pasang mayo bila perlu



perubahan membran kapiler-alveolar 

Respiratory Status : ventilation

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Vital Sign Status

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

DS: 

sakit kepala ketika bangun



Dyspnoe



Gangguan penglihatan

DO: 

Penurunan CO2



Takikardi



Hiperkapnia



Keletihan



Iritabilitas



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -………………….

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

-…………………. Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Hypoxia

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)



kebingungan

anda tanda vital dalam rentang normal

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot



sianosis

GD dalam batas normal

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

tatus neurologis dalam batas normal

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur 

 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan



Hipoksemia

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental



hiperkarbia

Observasi sianosis khususnya membran mukosa



AGD abnormal



pH arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:

Intervensi

NIC :

Kowlwdge : disease process

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Kowledge : health Behavior 

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko Aspirasi

NOC :

NIC:

DO:

espiratory Status : Ventilation

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Peningkatan tekanan dalam lambung

spiration control

elevasi tubuh bagian atas

wallowing Status

penurunan tingkat kesadaran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:

Monitor status paru Pelihara jalan nafas

peningkatan residu lambung

Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan

menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan NGT Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal

Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Hipertermia

NOC:

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

penyakit/ trauma peningkatan metabolisme

NIC :

onitor suhu sesering mungkin onitor warna dan suhu kulit

aktivitas yang berlebih

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :

dehidrasi

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

onitor tekanan darah, nadi dan RR onitor penurunan tingkat kesadaran onitor WBC, Hb, dan Hct onitor intake dan output

uhu 36 – 37C

rikan anti piretik:

adi dan RR dalam rentang normal

lola Antibiotik:………………………..

idak ada perubahan warna kulit

limuti pasien

DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

Intervensi

dan tidak ada pusing, merasa

serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR

nyaman

rikan cairan intravena mpres pasien pada lipat paha dan aksila ngkatkan sirkulasi udara

takikardi

ngkatkan intake cairan dan nutrisi

Kulit teraba panas/ hangat

onitor TD, nadi, suhu, dan RR tat adanya fluktuasi tekanan darah onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC:

Kaji adanya alergi makanan

Nutritional status: Adequacy of nutrient

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor  biologis, psikologis atau ekonomi.

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Nyeri abdomen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Muntah

lbumin serum

DS:

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Kejang perut

re albumin serum

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

ematokrit

DO:

emoglobin

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar  Ht

Diare

otal iron binding capacity

Monitor mual dan muntah

Rontok rambut yang berlebih

umlah limfosit

Monitor turgor kulit

Kurang nafsu makan

Monitor pucat, konjungtiva

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

Monitor intake nuntrisi

Bising usus berlebih

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Konjungtiva pucat

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

Denyut nadi lemah

 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:.....  Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit Volume Cairan

NOC:

Berhubungan dengan:

Fluid balance

Kehilangan volume cairan secara aktif 

Hydration

Kegagalan mekanisme pengaturan

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:

DS : Haus

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

DO: Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Penurunan urine output

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50  – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

 Atur kemungkinan tranfusi

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

Persiapan untuk tranfusi

pH urin dalam batas normal

Pasang kateter jika perlu

Intake oral dan intravena adekuat Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

HMT meningkat Kelemahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kelebihan Volume Cairan

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

lectrolit and acid base balance

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Mekanisme pengaturan melemah

luid balance

 Asupan cairan berlebihan

ydration

Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,

DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: erbebas dari edema, efusi, anaskara

 Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

unyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema

erbebas dari distensi vena jugularis, Monitor masukan makanan / cairan Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai i nteruksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Immune Status Faktor-faktor risiko :

Knowledge : Infection control

Prosedur Infasif 

Risk control

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi

Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

Peningkatan paparan lingkungan patogen Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder  (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Penyakit kronik Imunosupresi

Menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya infeksi

keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

untuk Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Jumlah leukosit dalam batas normal Tingkatkan intake nutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Malnutrisi

Pertahankan teknik isolasi k/p

Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Intoleransi aktivitas

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

elf Care : ADLs

bservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Tirah Baring atau i mobilisasi

oleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

onservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

ampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Gaya hidup yang dipertahankan. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :

olaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

eseimbangan aktivitas dan istirahat

merencanakan progran terapi yang tepat. antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai antu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan

NOC :

Intervensi

NIC : Pressure Management

Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur  Wound Healing : primer dan sekunder   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali integritas kulit pasien teratasi dengan  Monitor kulit akan adanya kemerahan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang dipertahankan (sensasi, elastisitas, tertekan temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien idak ada luka/lesi pada kulit

 Monitor status nutrisi pasien

erfusi jaringan baik

 Memandikan

enunjukkan pemahaman dalam proses  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandaMampu melindungi kulit dan tanda infeksi lokal, formasi traktus mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Menunjukkan terjadinya penyembuhan luka

proses

 Kolaburasi ahli

Internal :

 Cegah

Perubahan status metabolik

 Lakukan

Tonjolan tulang

 Berikan

Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi

pasien dengan sabun dan air hangat

gizi pemberian diae TKTP, vitamin

kontaminasi feses dan urin tehnik perawatan luka dengan steril

posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan

NOC :

NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Koping

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

DO/DS: Insomnia

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien mengurangi takut

untuk

memberikan

keamanan

dan

Kurang istirahat

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Berfokus pada diri sendiri

ital sign dalam batas normal

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Kontak mata kurang

Iritabilitas Takut

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian

Nyeri perut Identifikasi tingkat kecemasan Penurunan TD dan denyut nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur 

Bantu pasien kecemasan

mengenal

situasi

menimbulkan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Gemetar  Kelola pemberian obat anti cemas:........  Anoreksia, mulut kering

yang

Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan

NOC :Anxiety control

NIC:

Fear control

Coping Enhancement

DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :

Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit

DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

Memiliki informasi mengurangi takut

Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga

untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut

Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang berkesinambungan Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran Mengontrol respon takut

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :

NIC :

Cardiac Pump effectiveness

Evaluasi adanya nyeri dada

Circulation Status

Catat adanya disritmia jantung

DO/DS:

Vital Sign Status

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Aritmia, takikardia, bradikardia

Tissue perfusion: perifer 

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Palpitasi, oedem

Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:

Monitor balance cairan

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

Kelelahan Peningkatan/penurunan JVP Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress

Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria, kaplari refill lambat

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Nafas pendek/ sesak nafas

Tidak ada penurunan kesadaran

Perubahan warna kulit

 AGD dalam batas normal

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan

Tidak ada distensi vena leher  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Warna kulit normal Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

Intervensi

NOC :

NIC :

ardiac pump Effectiveness

onitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor  presipitasi)

irculation status bservasi perubahan ECG issue Prefusion : cardiac, periferal uskultasi suara jantung dan paru

DS: Nyeri dada Sesak nafas DO  AGD abnormal  Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otot-otot tambahan

ital Sign Statusl onitor irama dan jumlah denyut jantung Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi  jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan VP dalam batas normal adi perifer kuat dan simetris idak ada oedem perifer dan asites enyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal unyi jantung abnormal tidak ada yeri dada tidak ada elelahan yang ekstrim tidak ada idak ada ortostatikhipertensi

onitor angka PT, PTT dan AT onitor elektrolit (potassium dan magnesium) onitor status cairan valuasi oedem perifer dan denyut nadi onitor peningkatan kelelahan dan kecemasan nstruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak elola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. ingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif  b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO Gangguan status mental Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara

Intervensi

NOC :

NIC :

irculation status

onitor TTV

eurologic status

onitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

issue Prefusion : cerebral

onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi  jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

onitor level kebingungan dan orientasi onitor tonus otot pergerakan onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

atat perubahan pasien dalam merespon stimulus

idak ada ortostatikhipertensi

onitor status cairan

omunikasi jelas

ertahankan parameter hemodinamik

enunjukkan konsentrasi dan orientasi

inggikan kepala 0-45 o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

upil seimbang dan reaktif  ebas dari aktivitas kejang idak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS: Nyeri perut Mual DO Distensi abdominal Bising usus turun/ tidak ada

NOC :

NIC :

owl Elimination

onitor TTV

irculation status

onitor elektrolit

lectrolite and Acid Base Balance

onitor irama jantung

luid Balance

atat intake dan output secara akurat

idration

aji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

issue perfusion :abdominal organs elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi  jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:

olaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan asang NGT jika perlu

umlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal idak ada nyeri perut ising usus normal ekanan systole dan diastole dalam rentang normal istensi vena leher tidak ada angguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal a, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal idak ada bunyi nafas tambahan ntake output seimbang idak ada oedem perifer dan asites dak ada rasa haus yang abnormal embran mukosa lembab ematokrit dalam batas normal

onitor output gaster 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

NOC :

NIC :

irculation status

bservasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)

lectrolite and Acid Base Balance luid Balance

DO Penigkatan rasio ureum kreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba

Intervensi

idration issue Prefusion : renal rinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi  jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: ekanan systole dan diastole dalam batas normal

onitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin bservasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) ertahankan intake dan output secara akurat onitor TTV Pasien Hemodialisis: bservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang bservasi reaksi tranfusi onitor TD

idak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot a, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal idak ada distensi vena leher  idak ada bunyi paru tambahan ntake output seimbang idak ada oedem perifer dan asites dak ada rasa haus yang abnormal embran mukosa lembab ematokrit dbn arna dan bau urin dalam batas normal

onitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit imbang BB sebelum dan sesudah prosedur  aji status mental onitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: aji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB aji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur  onitor adanya respiratory distress onitor banyaknya dan penampakan cairan onitor tanda-tanda infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

NOC :

Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Intervensi

NIC :

Self Care assistane : ADLs onitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. onitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. orong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.  jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. rikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

NOC :

Faktor-faktor risiko:

Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur  Status Nutrisi Jaga kebersihan kulit agar t etap bersih dan kering

Eksternal :

NIC

: Pressure Management

Hipertermia atau hipotermia

Tissue Perfusion:perifer 

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Substansi kimia

Dialiysis Access Integrity

Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan Monitor status nutrisi pasien integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Integritas kulit dipertahankan

Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Ekskresi dan sekresi Internal : Perubahan status metabolik

yang

baik

bisa

Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Tulang menonjol

Status nutrisi adekuat

Defisit imunologi

Sensasi dan warna kulit normal

Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

NOC :

NIC :

utritional Status : food and Fluid Intake

Weight Management

utritional Status : nutrient Intake

iskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara

Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

eight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak

DS :

seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:

Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas

engerti factor yang meningkatkan berat badan

DO: Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal

engidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien emodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB iskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB iskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB iskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB orong pasien untuk merubah kebiasaan makan erkirakan BB badan ideal pasien

enurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

enggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

Nutrition Management

 ji adanya alergi makanan olaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  jurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  jurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C rikan substansi gula akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi erikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) arkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori rikan informasi tentang kebutuhan nutrisi aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB erkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB entukan tujuan penurunan BB eri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  jarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:  Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

NOC :

vel, ntrol,

DS: Laporan secara verbal DO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke

Intervensi

NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor  presipitasi

level

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti Mampu mengontrol nyeri (tahu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi Kurangi faktor presipitasi nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, dengan menggunakan manajemen distraksi, kompres hangat/ dingin nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur 

Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

DS: Kelelahan Takut untuk injuri ulang

NOC:

Gangguan aktifitas  Anoreksia Perubahan pola tidur  Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

NIC :

Comfort level

Pain Manajemen

Pain control

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

Pain level

Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi

 Atropi otot

Intervensi

Tidak ada gangguan hubungan interpersonal Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot

Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan punggung)

tehnik

nonfarmakologis

(relaksasi,

masase

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan mobilitas fisik

NOC :

Berhubungan dengan :

oint Movement : Active

Gangguan metabolisme sel

obility Level

Keterlembatan perkembangan

elf care : ADLs

Pengobatan

ransfer performance

Kurang support lingkungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang

Intervensi

NIC : Exercise therapy : ambulation

onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan ntu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Klien meningkat dalam aktivitas fisik  ji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

tih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan ampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. rikan alat Bantu jika klien memerlukan. arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan  jika diperlukan

Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan  ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko trauma

Intervensi

NOC :

NIC :

Knowledge : Personal Safety

Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Faktor-faktor risiko

Safety Behavior : Fall Prevention

Internal:

Safety Behavior : Fall occurance

Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Safety Behavior : Physical Injury

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran

Menghindarkan lingkungan memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur 

Eksternal:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:

Lingkungan

pasien terbebas dari trauma fisik

yang

berbahaya

(misalnya

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko Injury

NOC :

Intervensi

: Environment NIC lingkungan)

Management

(Manajemen

Risk Kontrol Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Faktor-faktor risiko :

Immune status

Eksternal

Safety Behavior 

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia Perubahan faktor pembekuan, Trombositopeni

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur 

Klien terbebas dari cedera Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup

Mampumemodifikasi untukmencegah injury

gaya

hidup

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Mual berhubungan dengan:

NOC:

Intervensi

NIC :

Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, Comfort level obat kemoterapi, toksin Hidrasil Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / Setelah dilakukan tindakan pankreas. keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: Situasional: faktor psikologis seperti nyeri,

Fluid Management

takut, cemas.

 Anjurkan untuk makan pelan-pelan

DS: Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan

Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)

Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus

Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

Menyatakan mual / sakit perut

yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Diare berhubungan dengan

NOC:

NIC :

psikologis: stress dan cemas tinggi

Bowl Elimination

Diare Management

Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

Fluid Balance

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

Hidration

Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

Electrolit and Acid Base Balance

Evaluasi jenis intake makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

DS: Nyeri perut Urgensi

Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal

Kejang perut Elektrolit normal  Asam basa normal Lebih dari 3 x BAB perhari Bising usus hiperaktif 

Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Konstipasi berhubungan dengan Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi

Intervensi

NOC:

NIC :

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

Hidration

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: Nyeri perut Ketegangan perut  Anoreksia Perasaan tekanan pada rektum Nyeri kepala Peningkatan tekanan abdominal Mual

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola BAB dalam batas normal Feses lunak Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Defekasi dengan nyeri

Feses dengan darah segar  Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen atau rektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan pola tidur  berhubungan dengan:

NOC:

Intervensi

NIC :

Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

 Anxiety Control

Sleep Enhancement

Comfort Level

Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur 

Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Pain Level

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Rest : Extent and Pattern

Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur  (membaca)

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh

Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas

Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur 

sesudah tidur 

normal

DO :

Pola tidur,kualitas dalam batas normal

Penurunan kemempuan fungsi Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

Penurunan proporsi tidur REM Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.

Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur 

Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Retensi urin berhubungan dengan:

NOC:

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination reflek, spingter kuat Urinary Contiunence DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin Disuria

Intervensi

NIC :

Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder 

Bladder terasa penuh

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

DO :

Kandung kemih kosong secarapenuh

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

Distensi bladder 

Tidak ada residu urine >100-200 cc

Sediakan privacy untuk eliminasi

Terdapat urine residu

Intake cairan dalam rentang normal

Inkontinensia tipe luapan

Bebas dari ISK

Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.

Urin output sedikit/tidak ada

Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor  mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

NIC :

NOC:

Tissue integrity : skin and mucous membranes

Pressure ulcer prevention Wound care

Wound healing : primary and secondary intention

 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan

Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda infeksi

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Ketebalan dan tekstur jaringan normal Monitor status nutrisi pasien 

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Menunjukkan terjadinya penyembuhan luka

proses Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan:

NOC:

Body image Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Self esteem situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) keperawatan selama …. gangguan body image DS: Depersonalisasi bagian tubuh

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

NIC :

Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya

Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :

Mampu mengidentifikasi kekuatan personal

Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh

Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Mempertahankan interaksi sosial

Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan

NOC:

Intervensi

NIC :

Complience Behavior 

Self Modification assistance

Knowledge : treatment regimen

Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan,

Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik

Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle

Mampu mencegah perilaku yang berisiko

DO : Percepatan gejala-gejala penyakit

Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan

Hargai pengetahuhan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi

NOC:

Intervensi

NIC :

Activity Tollerance

Energy Management

Energy Conservation

Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)

Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas

Kemampuan aktivitas adekuat

Monitor intake nutrisi

Mempertahankan nutrisi adekuat

Monitor pemberian dan efek samping obat depresi

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan

Menggunakan tehnik energi konservasi Mempertahankan interaksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik

 Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit