Nic Noc

 

1.  Ketidakefektifan  bersihan jalan nafas  berhubungan dengan mukus  berlebihan

 NIC : manajemen jalan nafas

 NOC : status pernafasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas

area ventilasi dan adanyasuara

Batuk Dipertahankan pada ditingkatkan ke 4

-

memaksimalkan ventilasi 1.2.  Auskultasi suara nafas, catat

klien tidak terganggu dengan indikator :

-

1.1.  Posisikan klien untuk

skala

3

1.4.  Lakukan fisioterapi dada

Akumulasi sputum Dipertahankan

nafas tambahan 1.3.  Berikan nebulizer

pada

skala

3

1.5.  Monitor statuspernafasan dan oksigenasi

ditingkatkan ke 4 Ket : 1.  Deviasi berat dari normal 2.  Deviasi cukup berat dari normal 3.  Deviasi sedang dari normal 4.  Deviasi ringan dari normal 5.  Tidak ada deviasi dari normal

2.   Nyeri Akut  berhubungan dengan agen cidera  biologis

 NOC: kontrol nyeri  Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan  NIC : manajemen nyeri

3x24 jam diharapkan nyeri klien berkurang

secara komprehensif

dengan indikator :

-

-

2.2.  Observasi adanya ekspresi non

Melaporkan nyeri terkontrol Dipertahankan

pada

skala

2

pada

skala

ditingkatkan ke 4 Ket : 1.  Tidak pernah menunjukkan 2.  Jarang menunjukkan 3.  Kadang-kadang menunjukkan 4.  Sering menunjukkan 5.  Konsisten menunjukkan

verbal mengenai nyeri 2.3.  Dorong istirahat adekuat 2.4.  Ajarkan metode

ditingkatkan ke 4 Melaporkan perubahan gejala nyeri Dipertahankan

2.1.  Lakukan pengkajian nyeri

2

nonfarmakologi 2.5.  Kolaborasi dengan pemberian analgetik

 

  3.  Gangguan eliminasi  NOC : eliminasi urin  NIC: perawatan inkonteinesia urin urin berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan 3.1. Monotor eliminasi urin dengan Obstruksi anatomi 3x24 jam diharapkan kesulitan eliminasi 3.2. Sediakan popok kain yang urin tidak terganggu dengan inidkator

-  Nyeri saat kencing Dipertahankan pada

skala

nyaman dan melindungi 3.3. Bersihkan kulit sekitar are genitalia 3 3.4. Lakukan pemeriksaan kultur

ditingkatkan ke 4

-

Kejernihan urin

urin

Dipertahankan

pada

skala

3 3.5. Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat pola dan jumlah

ditingkatkan ke 4 Ket :

urin output

1.  Sangat terganggu 2.  Banyak terganggu 3.  Cukup terganggu 4.  Sedikit terganggu 5.  Tidak terganggu 4.  Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan  berhubungan dengan kurang asupan makanan

 NIC : manajemen nutrisi

 NOC : status nutrisi Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan 4.1. monitor kecenderungan

3x24 jam diharapkan status nutrisi An. A

terjadinya penurunan dan

tercukup dengan indikator :

kenaikan BB

-

4.2. Identifikasi adanya alergi atau

Asupan makanan Dipertahankan pada ditingkatkan ke 4

-

skala

intolenrasi makanan yang dimiliki klien 4.3. Monitor asupan makan

Asupan cairan Dipertahankan

2

pada

skala

ditingkatkan ke 4 Ket : 1.  Sangat menyimpang dari normal 2.  Banyak menyimpang dari normal 3.  Cukup menyimpang dari normal 4.  Sedikit menyimpang dari normal

2 4.4. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik 4.5. Anjurkan klien untuk duduk saat makan

 

5.  Tidak menyimpang dari normal

Pola nafas tidak efektif NOC : status pernafasan  berhubungan

dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8

hiperventilasi

 jam diharapkan pernafasan klien tidak

NIC : manajamen jalan nafas

1.1. Monitor respirasi dan status O2

terganggu dengan indikator -frekuensi pernafasan

1.2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan

1.3. Auskultasi suara nafas, catat

ke skala 5

adanya suara tambahan

Keterangan :

1.4.  berikan berikan terapi oksigen

1.  Deviasi berat dari kisaran normal

1.5.  pasang pasang sensor pemantauan

2.  Diviasi cukup berat dari kisaran normal

oksigen on invansif

3.  Diviasi sedang dari kisaran normal 4.  Deviasi ringan dari kisaran normal 5.  Tidak ada deviasi

Kelebihan

volume NOC: keseimbangan cairan

cairan

NIC : managemen cairan

berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan gangguan 1x8jam diharapkan keseimbangan cairan mekanisme regulasi klien tidak terganggu dengan indikator

2.1.  Kaji lokasi dan luas edema 2.2.  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

-berat badan stabil Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke

2.3.  Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2.4.  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.5.  Berikan diuretik sesuai interuksi

5 Keterangan 1.  Sangat terganggu 2.  Banyak terganggu 3.  Cukup terganggu 4.  Sedikit terganggu 5.  Tidak terganggu

 

Insomnia

b/d

ketidaknyaman fisik

Diare

 NOC : tidur Setekah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 jam diharapkan tidur klien tidak terganggu dengan indikator -kesulitan tidur Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke 4 Ket : 1. Berat 2.  Cukup berat 3.  Sedang 4.  Ringan 5.  Tidak ada

b/d

inflamasi  NOC : eliminasi usus gastrointestinal Setekah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 jam diharapkan diare tidak terjadi dengan indikator : -diare Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke 4 Ket : 1. Berat 6.  Cukup berat 7.  Sedang 8.  Ringan 9.  Tidak ada

 NIC : peningkatan tidur 1.1 jelaskan  jelaskan penitngnya tidur yang cukup 1.2 monitor/catat pola tidur  pasien dan jumlah jam tidur 1.3 anjurkan untuk tidur di siang hari 1.4 anjurkan klien untuk menghindari makanan/minuman yang menggnaggu tidur

 NIC : manajemen diare 2.1 monitor buang air termasuk frekuensi , konsistensi, bentuk, volume dan warna 2.2 monitor bising usus 2.3 monitor tanda dan gejala diare 2.4 mendorong penurunan asupan mkanana pembentukan gas 2.5 lapor [eningkatan frekuensi/bising usus

 NOC : keparahan kehilangan darah Resiko perdarahan Setekah dilakukan asuhan keperawatan dengan faktor resiko 1x8 jam diharapkan tidak terjadi kehilangan darah dengan indikator : ganggun -penurunan HB gastroinstestinal Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke 4 Ket : 1. Berat 10. Cukup berat 11. Sedang 12. Ringan 13. Tidak ada

 NIC : pencegahan perdarahan 1.1 catat nilai hb dan hematokrit 1.2 instruksikan klien unutk meningkatkan makanan kaya vit. K 1.3 lakukan orosedur invansif  bersamaan denvgan pemberiaan transfusi jika diperlukan 1.4 monitor tanda dan gejala  perdarahan

Kerusakan

 NIC : perawatan luka 1.1. berikan perawatan luka pada insisi 1.2 Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 1.3 perkuat balutan sesuai kebutuhan 1.4 dorong asupan cairan yang

kulit

intergritas  NOC : intergritas jaringan : kulit & membran mukosa Setekah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 jam diharapkan kerusakan kulit menurun dengan indikator : -lesi pada kulit Dipertahankan pada skala 3 ditinkatken ke 4

sesuai 1.5 anjurkan pasien atau anggota

 

-pengelupasan kulit Dpertahankan pada skala 3 diingkatkan ke 4 Ket : 1. Berat 14. Cukup berat 15. Sedang 16. Ringan 17. Tidak ada

 

keluarga terntang prosedur  perawatam luka.

Intolenrasi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara

suplai

kebutuhan oksigen

 NIC : manajemen energi  NOC : daya tahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 1.1 monitor intake/asupan nutrisi unutk mengetahui sumber energi dan  jam diharapkan aktifitas klien tidak yang adekuat terganggu dengan indkator : 1.2 anjurkan tidur siang bila perlu -aktivitas fisik Diperthankan pada skala 3 diitngkatkan ke 1.3 lakukan rom aktif/pasif 1.4 evaluasi secara bertahap 4 kenaikan level aktvitas pasien Keterangan 1.5 bantu  bantu pasie untuk aktifitas 1.  Sangat treganggu sehari-hari yang teratiur sesuai 2.  Banyak terganggu kebutuhan (ambulansi, adl ) 3.  Cukup terganggu 4.  Sedikit terganggu 5.  Tidak terganggu

Gangguan pola tidur  berhubungan dengan halangan lingkungan

Noc : tidur

Nic : peningkatan tidur

Setelah diberikan asuhan keperawatan

2.1. monitor jumlah jam tidur

3x24 jam diharapkan adanya peningkatan

2.2. anjurkan klien menghindari

tidur dengan indikator :

makan & minum yang

Jam tidur dari skala 2 ditingkatkan ke 4

mengganggu tidur

 

2.3. anjurkan klien tidur di siang hari

 

2.4.  jelaskan jelaskan pentingnya tidur yang cukup 2.5. sesuaikan lingkungan Hambatan mobilitas fisik  berhubungan dengan nyeri

Noc : ambulansi

Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan kesulitan  beraktifitas klien berkurang dengan inidkator Menopang berat badan dari skala 2 ditingkatkan ke 4

bergerak dengan mudah Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke 4 Ket : 1. Sangat terganggu

Nic : terapi latihan : ambulansi 3.1. dorong klien untuk duduk di

tempat tidur 3.2. dorong klien untuk bangkit sesering mungkin 3.3.  bantu bantu klien untuk pindah sesuai kebutuhan 3.4.  bantu bantu klien untuk berdiri dengan  jarak tertentu 3.5. sediakan tempat tidur yang  berketinggian rendah

2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

NIC :terapi latihan : gerak sendi 2.1. kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik 2.2. jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan 2.3. kaji lokasi nyeri/ketidaknyaman selama latihan 2.4. bantu klien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif ataupun aktif 2.5. beri reiinforcement positif setiap kemajuan

 

Konstipasi berhubungan dengan perubahan kebiasaan makan

Noc : eliminasi usus

Nic : manajemen konstipasi

Setelah diberkan asuhan keperawtan

4.1. indentifikasi faktor-faktor yang

3x24 jam diharapkan konstipasi tidak

menyebabkan konstipasi ( tirah

terjadi dengan indikator :

 baring, diet)

Kemudahan BAB

4.2. monitor tanda gejala konstipasi

Dari skala 3 ditingkatkan ke 4

4.3. monitor bising usus 4.4. dukung peningkatan asupan cairan 4.5. instruksikan pasien/keluarga untuk diet inggi serat 4.6. instrusikan klien menggunakan me nggunakan laksatif

Difungsi seksual  berhubungan dengan gangguan fungsi tubuh

Noc : fungsi seksual

Nic : konseling seksual

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien merasa

5.1. monitor timbulnya stres  5.2.  bangun bangun hubungan hubungan terapeutik  

nyaman dengan keadaan seksualnya

5.3.  barikan barikan privasi dan jaminan

dengan indikator : Mengkomunikasikan kenyaman dengan  pasangan Dariskala 3 ditingkatkan ke 4

kerahasiaan  5.4. dorong klien mengungkapkan ketakutan  5.5. diskusikan efek dari perubahan seksualitas 

Resiko infeksi dengan faktor resiko penurunan Hb 

NOC : status imunitas Setealah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan

NIC : perlindungan infeksi 3.1. monitor adanya tanda gejala infeksi

resiko infeksi berkurang dengan

3.2. monitor wbc, Hb

indikator :

3.3. anjurkan asuhan makanan

-jumlah sel darah putih Dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan ke 5

dan cairan yang cukup 3.4. instruksikan kien untuk istirahat

Keterangan :

3.5. batasi pengunjung

1. Sangat terganggu

kolaborasi dengan pemberiaan

 

2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

antibiotik