NIC, NOC, NANDA

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA

Autor o Autores: Comisión Asesora en Planes de Cuidados y Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos Haya Diseño & Maquetación: www.multiser.es • Antonio Terroba Rueda • Andrés Fernández Molina Impresión: www.multiser.es Depósito Legal: MA-I 757-2005 Málaga, Enero de 2006. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN ENFERMERÍA PRESENTACION Los Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería suponen una herramienta muy útil para nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologías comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la formación para el desarrollo profesional y se facilita la aplicación del Proceso Enfermero en su aplicación y registro; llevándonos, todo ello, a una mejor práctica de los cuidados y a la adaptación de un modelo conceptual para su sistematización. El presente libro recoge este proceso de estandarización: homogenizando y unificando criterios, a partir del consenso y experiencia de muchos profesionales de enfermería de nuestro hospital. Espero que esta herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de enfermería, pues es el fruto de sus propios conocimientos y evidencias. Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho posible este trabajo. Cipriano Viñas Vera Director de Enfermería

PROLOGO Si manejamos la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) en su cuarta edición (2005) y buscamos la Primera Intervención Clasificada Alfabéticamente, en su página 131: “Acuerdo con el Paciente (4420)”. Si leemos su Definición y sus Actividades propuestas, las cuales operativizan cómo negociar y reforzar un cambio en las prácticas de salud del individuo. Y si asimilamos en nuestro contexto lo que hemos leído sólo en esa página, estaremos en el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de salud. Estos objetivos de salud y autonomía del individuo en su cuidado, los hemos tenido siempre la Comisión Asesora en Planes de Cuidados como compañeros, en el viaje de contextualizar la 1

Metodología Enfermera Internacional, a los criterios establecidos para la elaboración de los Planes de Cuidados Estandarizados de este Hospital. Desde los inicios de la Comisión, al principio de esta década, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta llegar a la consecución de este libro. Sensaciones de Ilusión, por desarrollar el proyecto más significativo de la Enfermería de este hospital en los últimos años. Sensaciones de Inseguridad y Angustia ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y Expectación ante lo que supone una manera más autónoma de desarrollar nuestra profesión. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te encuentras ante un folio en blanco. Sensación de Desaliento cuando hay que repetir un esfuerzo. Pero también Sensación de Confianza cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensación de Asombro cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegría y Esperanza, cuando esta obra que tienes en tus manos, supone un nuevo comienzo. Todas estas y muchas más, han sido las sensaciones vividas en el desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermería del Hospital Carlos Haya. El resultado ha sido una Herramienta Equilibrada, Fácil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonomía de la Enfermera en el Equipo de Salud. La Enfermería como Disciplina Basada en la Práctica, su Objeto de Investigación es crear y desarrollar una sólida base de conocimiento científico en el que se apoye el desarrollo de la teoría y la praxis de la disciplina, lo cual se logra mediante la generación y validación de conocimiento que promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes. Esta Práctica basada en la Investigación es la característica fundamental de la Enfermería Profesional. La obra que hoy ve la luz bebe de esas fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto así lo hemos vivido. Comisión Asesora en Planes de Cuidados RESUMEN • Introducción: El uso de taxonomías elaboradas en contextos ajenos al nuestro obliga a una validación preliminar que posibilite la adecuación de éstas a nuestra realidad asistencial. • Objetivos: Mejorar la organización de los cuidados en las unidades de hospitalización y desarrollar e implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. • Metodología: El proyecto se desarrolla en dos fases: Formación para los profesionales que actuarán como dinamizadores del proyecto; y elaboración e implementación de planes de cuidados estandarizados mediante grupos de discusión y consenso entre 4-7 profesionales expertos en el cuidado de las patologías de mayor prevalencia en las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Conclusiones: La elaboración de planes de cuidados estandarizados mediante la técnica del consenso y el uso de las taxonomías enfermeras son herramientas válidas para la homogeneización de cuidados y el desarrollo de la disciplina enfermera. Palabras clave: Taxonomías NANDA, NOC, NIC. Cuidados de enfermería. INTRODUCCION • Los servicios sanitarios actualmente se orientan a la introducción de una filosofía y herramientas que propicien una mayor satisfacción de los pacientes, de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos [1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo en las últimas décadas. En efecto, la satisfacción del paciente ha dejado de estar determinada por la cualificación científico-técnica de los profesionales proveedores de cuidados y, aunque continúa siendo importante, se incluyen otros 2

factores en esta valoración, entre los que destacan: la participación en la toma de decisiones respecto a su salud, y la percepción de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una atención integral y continuada, determinado por los estilos de vida. En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del proceso de cuidar. • En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan suficientes evidencias respecto a cómo determina el éxito de un proyecto la participación y el conocimiento de los fines y objetivos por parte de los profesionales implicados [2]. • Por último recordemos que es responsabilidad de las administraciones garantizar la calidad de la atención y la optimización de los recursos. En este sentido, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante el Plan de Mejora de Calidad [3], establece el compromiso social de ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las demandas y expectativas de los ciudadanos y profesionales. • Orientada por estos propósitos la Dirección de Enfermería del hospital, realiza un estudio [4] cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organización de los cuidados y de las unidades de hospitalización. De éste se deducen algunas líneas de acción estratégicas entre las que destaca la que orienta el presente análisis: la necesidad de desarrollare implementar un método de trabajo para enfermería, con unos registros coherentes y eficientes. OBJETIVOS • Dinamizar la disciplina enfermera mediante la implementación del proceso enfermero. • Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las enfermeras y protocolizar las que corresponden al ámbito de colaboración con otros profesionales. • Definir la cartera de servicios de las unidades de hospitalización ámbito de estudio. • Proveer de una herramienta que propicie la satisfacción de los pacientes y profesionales. • Monitorizar la calidad en el proceso de cuidar. • Validar las taxonomías en nuestro entorno hospitalario. MATERIAL Y METODO • El proyecto se desarrolla en el Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, con un total de 1216 camas, organizado en tres pabellones: 1. Hospital General: Alberga especialidades médicas y quirúrgicas más complejas. 2. Hospital Materno Infantil: Referente de calidad en la atención de mujeres y niños de la provincia de Málaga. 3. Hospital Civil: Especializado en unidades de corta estancia y cirugía mayor ambulatoria, así como unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Geriatría y Salud Mental. • Se establecen dos fases bien definidas: 1. Formación /acción. 2. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Diagnósticos NANDA. 3. Desarrollo y elaboración de planes de cuidados estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC.

1a FASE: FORMACIÓN/ACCIÓN DE MANDOS INTERMEDIOS • En el año 2001 se detecta la necesidad de formación en temas específicos: Gestión de proyectos, habilidades de comunicación, metodología y proceso enfermero [5], estableciéndose un programa docente con estos contenidos. • La priorización de los procesos asistenciales a estandarizar exigía que fueran fácilmente identificables y con una alta prevalencia. Por esta razón se eligieron los GRD (Grupos relacionados de diagnósticos) más frecuentes. 3

• Se establecieron los criterios metodológicos para la elaboración de los planes de cuidados y los criterios de selección de profesionales que integrarían la Comisión Asesora para la Elaboración de Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son: dinamizar el proceso, y garantizar la homogeneidad y el mantenimiento de los criterios establecidos. • Estos criterios pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados y la orientación interdisciplinaria o de ayuda/suplencia, que en cada caso tendrán sus acciones. 2a FASE: CONSENSO Y ELABORACION DE PLANES DE CUIDADOS • La formación se desarrolla mediante talleres en las unidades de hospitalización. Se proporcionó bibliografía básica y se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomías enfermeras (NANDA [6], NIC [7], NOC [8]) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson[5]. • Se diseñó y comunicó un circuito para la revisión y discusión de los planes de cuidados estandarizados elaborados. (Página siguiente). • La estandarización de los cuidados se realizó mediante el consenso en grupos de discusión, integrados por 4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada caso. • Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales o potenciales, así como las intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. A continuación se ordenan los problemas en tres grupos: de colaboración, de autonomía y diagnósticos de enfermería. • Definimos como problema de colaboración aquel que requiere la intervención de otro profesional para su resolución y los derivados de procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Se formulan como problemas de autonomía aquellos que expresan limitaciones en la autosatisfacción de las necesidades básicas de higiene, alimentación, eliminación y movilidad. Los problemas de competencia enfermera exclusivamente, se formulan como diagnóstico enfermero con taxonomía NANDA. La formulación debe incluir necesariamente la relación con las características definitorias y los factores relacionados.

CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION DE LOS CUIDADOS

* La revisión de los planes de cuidados estandarizados se realiza en Comisión abierta con los enfermeros que han participado en su elaboración.

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3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS • Se establecen las características definitorias más consistentes para cada etiqueta diagnóstica, con la intención de que sean observables y distintas en cada caso. Las manifestaciones del diagnóstico sugieren un determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo: manifestaciones de nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o sensación de amenaza sugieren respuestas que pueden influir en la percepción, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase emocional. • Se han formulado exclusivamente como diagnósticos enfermeros los problemas, respuestas humanas, que son de competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el resultado, y que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre la causa o el origen. • Los indicadores NOC se han seleccionado mediante consenso conforme a los factores relacionales propuestos y las características definitorias, seleccionando, en todos los casos, aquellos que son observables, medíbles y realistas con la situación del paciente durante su ingreso hospitalario. • Tras la valoración, la evaluación de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen a la discriminación de la formulación de los problemas. • La selección de las actividades en cada intervención NIC se ha hecho conforme a los recursos disponibles y la situación real en el ámbito de estudio. • Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de valoración, los problemas de colaboración, de autonomía y los diagnósticos enfermeros, y que ha permitido la elaboración de los distintos planes a través de los resultados obtenidos en el proceso de estandarización de cuidados. • El estado actual del proyecto obliga a continuar validando la estandarización de cuidados y las taxonomías, y a establecer indicadores de proceso y resultado que permitan monitorizar la calidad de los planes de cuidados durante el año en curso. Queda por delante una amplia fase de investigación que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomías enfermeras. RESULTADOS • El plan de formación ha sido valorado como satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en el 70%. • En el año 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados validados para los procesos de mayor prevalencia en nuestro entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuación de enfermería, todos ellos referidos a los procesos asistenciales integrados. • El grado de cumplimiento de los criterios establecidos para la elaboración de los planes de cuidados y protocolos de enfermería ha sido del 100%. • La estandarización de los cuidados ha permitido establecer las características definitorias y los factores relacionados que con más frecuencia se asocian a los problemas formulados en los procesos estandarizados, así como las intervenciones realizadas en nuestra práctica asistencial y los resultados esperados. • Actualmente se está llevando a cabo la implementación de planes de cuidados en las unidades de hospitalización. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ASISTENCIAL El uso de las taxonomías enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado que los diagnósticos de enfermería formulan respuestas humanas a cambios en la situación de salud, determinadas socio-culturalmente, cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la investigación en este sentido y obliga a incorporar en la estandarización de cuidados los hallazgos de investigaciones previas, la experiencia clínica, las preferencias y valores de los pacientes y el sentido común, que exige establecer y tratar los problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del contexto. 5

• Las taxonomías enfermeras han sido confeccionadas con la participación de colectivos de profesionales del mundo anglosajón, y consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y resultados que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno sanitario, social y legal distinto. • El concepto de contexto se configura como un entramado en el que confluyen múltiples aspectos físicos, psíquicos, socioculturales y antropológicos que determinan los modos de interacción en los procesos de salud-enfermedad. Desde esta perspectiva hemos realizado una interpretación del modelo accesible, útil y factible, planteando resultados coherentes con la estancia del individuo en la unidad, los recursos del profesional y las capacidades y valores del individuo y familia. • Consideramos que la estandarización de cuidados refleja la línea de decisión y de actuación de las enfermeras, el uso de taxonomías contribuye a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados. OTRAS IMPLICACIONES EN EL AMBITO DE LA GESTION La revisión bibliográfica pone de manifiesto la asignación de tiempos directos de cuidados a las actividades de enfermería en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos Haya). • Los tiempos asignados a cada intervención enfermera han sido validados mediante técnica Delphi realizada en profesionales de enfermería de tres unidades diana del hospital. • La descripción de tiempos para cada actividad de cuidados permitirá la distribución del trabajo en función de las necesidades de cuidados de cada paciente.

LIMITACIONES • Nos encontramos en un entorno sanitario caracterizado por un elevado índice de ocupación y de rotación, tendencia a la reducción de estancias medias y complejidad de procesos atendidos, que genera una elevada demanda de cuidados. • Ante esta realidad, la principal limitación es plasmar en la historia clínica del paciente el plan de cuidados íntegro (valoración, diagnóstico, planificación, evaluación e informe de continuidad de cuidados), utilizando las taxonomías enfermeras. Así como determinar la demanda de cuidados de cada paciente, proceso, o unidad. • Esperamos disponer en el futuro de sistemas de información eficaces, que permitan la gestión del conocimiento generado por la implementación de la metodología en el proceso de cuidar y la monitorización continua de la calidad y demanda de cuidados dados. Con el objeto de agilizar la recogida y el registro de información relevante en la historia del paciente se han diseñado planillas de registro de cuidados que incluyen: 1. Hoja de valoración inicial: En la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la observación participante y la entrevista al ingreso del paciente. Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario. 2. Hoja de planificación de cuidados: Conforme a los datos recogidos en la valoración inicial, la enfermera responsable del paciente registra la planificación de cuidados precisa en cada caso. Durante la estancia del paciente se realizará en ella el seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos problemas si procede, así como la evaluación final al alta del paciente. 3. Hoja de observaciones de enfermería: En la que la enfermera recoge las incidencias y datos relevantes ocurridos durante el turno. 4. Hoja de registro de constantes vitales. 5. Hoja de control de tratamiento médico y farmacológico. 6. Hoja de Informe de Continuidad de cuidados.

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BIBLI0GRAFIA 1. González Linares R.M., La estandarización de cuidados en la gestión del proceso asistencial. Rey Calidad Asistencial 1999;14:273-278. 2. Mora Martínez J.R. En: Gula Metodológica para la Gestión Clínica por Procesos. Aplicación en las organizaciones de enfermería. Ed Díaz de Santos. Madrid.2003. 3. Plan de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Dirección General de Organización de Procesos y Formación. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2001. 4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de mejora para la organización de los cuidados de enfermería. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga. 2001. (no publicado). 5. Bonnemaison SánchezA. Descripción del contexto de los mandos intermedios de enfermería previo a la implantación de estrategias de calidad total. y Diploma de Gestión Sanitaria. EscuelaAndaluza de Salud Pública. Granada. 2001. (no publicado). 6. North American NursingDiagnosisAssociation (NANDA). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (2003-2004). Ed.Harcourt. 7. Joanne C. MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificación de intervenciones deEnfermería (CÍE): Nursing lnterventions Classification (NIC). 4 edición. Editorial Mosby. 2005. 8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE). 3 Edición. Editorial Mosby. 2005. Bibliografía complementaria: L Duarte Climents G., Montesinos Alfonso N. El consenso como estrategia de implementación del diagnóstico enfermero, valoraciones estandarizadas y selección de etiquetas diagnósticas. Enfermería Clínica 1999. Vol 9(4): 12-2 2. Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El método PRN. ROL de enfermería.1 988; Xl (119-120): 41-46. 3. Ferrús L., Portella E., Mata R. Determinación de estándares sobre cuidados enfermeros. Rol de enfermería 1991. XIV (153): 37-42. 4. Ferrús L., Honrado G., Pintado D. GRD e intensidad de cuidados en enfermería: estudio descriptivo. Enf Clínica 2000. Vol 10 (5): 192-199. 5. Ferrús L., Tilquin C., Gil M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como herramienta complementaria a los GRD. Enf. Clínica Vol 9 (5): 213-216. 6. Jonson,M.; Bulechek, G.; McCloskey, J.; Maas, M.; Moorhead, S.;Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones (Interrelaciones NANDA, NOC, NIC). Ed. Harcourt. Barcelona.2002. 7. Luis Rodrigo M.T., Fernández Ferrín C., Navarro Gómez M.V.. En: El pensamiento de Virginia Henderson en el sigloXXl. Ed. Masson. Barcelona 1998.

ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 1 Diagnósticos de enfermería Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo Aislamiento social Ansiedad Ansiedad ante la muerte Baja autoestima situacional Cansancio del rol del cuidador Conducta desorganizada del lactante Confusión aguda Confusión crónica Conocimientos deficientes Déficit de actividades recreativas Desesperanza Deterioro de la comunicación verbal Deterioro de la integridad cutánea Disposición para mejorar la conducta desorganizada del lactante Duelo anticipado Incontinencia funcional

Código NANDA Pág. 00074 8 00069 9 00053 11 00146 12 00147 14 00120 15 00061 16 00115 18 00128 19 00129 20 00126 21 00097 23 00124 24 00051 25 00046 27 00116 28 00136 30 00020 31

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ÍNDICE DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2

Diagnósticos de enfermería Interrupción de la lactancia materna Interrupción de los procesos familiares Lactancia materna eficaz Lactancia materna ineficaz Limpieza ineficaz de la vía aérea Manejo inefectivo del régimen terapéutico Patrón sexual inefectivo Riesgo de aspiración Riesgo de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de deterioro de la mucosa oral Riesgo de estreñimiento Riesgo de lesión Riesgo de síndrome de estrés del traslado Riesgo de soledad Riesgo de violencia autodirigida Riesgo de violencia dirigida a otros Sufrimiento espiritual Temor Trastorno de la imagen corporal

Código NANDA Pág. 00105 32 00060 33 00106 34 00104 36 00031 37 00078 38 00065 39 00039 41 00155 42 00047 43 00045 45 00015 46 00035 47 00149 49 00054 50 00140 51 00138 52 00066 53 00148 54 00118 56

Afrontamiento familiar comprometido 00074 La persona manifiesta: CARACT. DEFINITORIAS