NIC DAN NOC CKD

DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA PASIEN Acute On CKD Stage IV Inisiasi HD 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan membrane alveolar-kapiler atau ventilasi-perfusi NOC

NIC

Setelah diberikan tindakan keperawatan, Manajemen jalan nafas: klien menunjukkan status respirasi: 1. Buka jalan nafas (gunakan teknik chin pertukaran gas yang adekuat dengan lift atau jaw thrust bila klien tidak indikator: sadar) 1. Status mental sesuai yang diharapkan 2. Pasang oral atau nasofaringeal airway. 2. Kemudahan bernafas 3. Monitor status hemodinamik. 3. Tidak ada dispnea pada saat istirahat 4. Dukung nafas dalam dan lambat, ganti 4. Tidak ada dispnea pada saat aktivitas posisi dan batuk. 5. Tidak ada kelelahan 5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya 6. Tidak ada sianosis daerah yang menurun atau tidak ada 7. Tidak ada somnolen ventilasi dan adanya suara paru 8. PaO2 dalam batas normal abnormal. 9. PaCO2 dalam batas normal 6. Ajarkan klien bagaimana 10. pH arteri dalam batas normal menggunakan inhaler. 11. Saturasi O2 dalam batas normal 7. Kolaborasi untuk terapi nebulasi 12. Rontgen dada sesuai yang ultrasonic. diharapkan 8. Atur posisi untuk mengurangi dispnea. 9. Posisikan klien untuk ventilasi yang Keterangan skala: maksimum. 1: Tidak pernah menunjukkan 10. Lakukan fisioterapi dada. 2: Jarang menunjukkan 11. Beri humidifikasi udara atau O2. 3: kadang-kadang menunjukkan 12. Monitor status respirasi dan 4: Sering menunjukkan oksigenasi. 5: Selalu menunjukkan 13. Identifikasi klien: membutuhkan insersi jalan nafas (actual/potensial) 14. Beri bronkodilator (sesuai program terapi) 15. Bantu klien memakai spirometri insentif. 16. Lakukan suction 17. Atur intake cairan untuk optimalisasi keseimbangan cairan. 18. Kolaborasi pemberian terapi aerosol. Monitor respirasi: 1. Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

2. Catat pergerakan dada, penggunaan otot respirasi, retraksi otot interkostal dan supraklavikula. 3. Monitor bunyi gaduh saat bernafas (crackles, ronki) 4. Monitor pola nafas: takipnea, apnea 5. Palpasi kemungkinan adanya pembesaran paru. 6. Kaji kebutuhan suction bila pada asukultasi terdengar bunyi crackles dan ronki. 7. Gunakan resusitasi jika perlu. Terapi oksigen: 1. Bersihkan secret pada hidung, oral dan trakea. 2. Menjaga jalan nafas tetap terbuka. 3. Pasang peralatan oksigen dan beri humidifier. 4. Berikan suplai oksigen pada klien. 5. Monitor aliran oksigen. 6. Monitor posisi peralatan oksigen. 7. Observasi tanda hipoventilasi. 8. Monitor tanda keracunan oksigen dan absorbs atelektasis. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan Fluid Management : keperawatan, klien dapat 1. Monitor BB tiap hari mencapai keseimbangan cairan 2. Ukur peningkatan BB dengan indikator: 3. Pertahankan catatan intake dan output cairan 1. Vital sign dalam batas selama 24 jam, balance cairan normal 4. Pasang DC bila perlu 2. Rata-rata tekanan arteri 5. Monitor status hidrasi (membrane mukosa, dalam batas normal nadi, tekanan darah ortostatik) 3. Tekanan vena sentral dalam 6. Monitor hasil laboratorium yang batas normal berhubungan dengan retensi cairan 4. Tekanan paru dalam batas 7. Monitor status hemodinamik normal 8. Monitor Vital sign 5. Nadi perifer teraba 9. Monitor indikasi overload cairan (edema, 6. Tidak ada hipotensi ortostatik asites) 7. Keseimbangan intake dan 10. Kaji lokasi edema output 24 jam 11. Kelola terapi intravena 8. Tidak ada suara nafas 12. Monitor status nutrisi

tambahan 13. Kelola pemberian diuretic (kolaborasi) 9. Berat badan stabil 14. Monitor respon klien selama terapi cairan 10. Tidak ada asites 11. Tidak ada distensi vena Fluid Monitoring : jugularis 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake 12. Tidak ada edema perifer cairan dan eliminasi 13. Kelembaban kulit dalam 2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari batas normal ketidak seimbangan cairan (hipertermi, terapi 14. Membrane mukosa lembab diuretic, kelainan renal, diaphoresis, disfungsi 15. Elektrolit serum dalam batas hati, gagal jantung, dll) normal 3. Monitor Berat Badan 16. Nilai hematokrit dalam batas 4. Monitor serum dan elektrolit urine normal 5. Monitor serum dan osmolalitas urine 17. Berat jenis urin dalam batas 6. Monitor BP