Ngoại bệnh lý Tập 1+2 - PGS. TS. Phạm Văn Lình (chủ biên)

January 1, 2018 | Author: University Bookshelf Official | Category: Vietnam, Vietnamese People, Works

Short Description

LINK DOCS.GOOGLE: https://drive.google.com/file/d/0B-Is2ndO7ca0SVNYQ1dlR2RYQU0/view?usp=sharing...

Description

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Bé y tÕ

Ư

N

G

Đ

Ngo¹i bÖnh lý H

TËp 1

ẦN

S¸ch ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa

TR

M∙ sè: §.01.Z.09

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Chñ biªn: PGS. TS. Ph¹m V¨n L×nh

Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ Néi - 2007 1

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ChØ ®¹o biªn so¹n:

H Ơ

N

Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ

Chñ biªn:

U Y

N

PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh

TP .Q

Nh÷ng ng−êi biªn so¹n: 1. PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh

ẠO

2. PGS.TS. Bïi §øc Phó 3. PGS.TS. NguyÔn Dung

Đ

4. TS. NguyÔn V¨n L−îng

N

G

5. TS. Lª M¹nh Hµ

H

ẦN

7. TS. Ph¹m Anh Vò

Ư

6. ThS. BS. GVC. NguyÔn §¨ng §éi

TR

HiÖu ®Ýnh :

1. TS. NguyÔn V¨n L−îng

00

B

2. TS. Ph¹m Anh Vò

10

3. ThS.GVC. NguyÔn Khoa Hïng

Í-

H

Ó

A

4. KTV. Ng« ThÞ Vui

ThS. PhÝ V¨n Th©m

© B¶n quyÒn thuéc Bé Y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Tham gia tæ chøc b¶n th¶o:

2

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

H Ơ

N

LêI GIíI THIÖU

ẠO

TP .Q

U Y

Thùc hiÖn mét sè ®iÒu cña LuËt Gi¸o dôc, Bé Gi¸o dôc vµ §µo t¹o vµ Bé Y tÕ ®· ban hµnh ch−¬ng tr×nh khung ®µo t¹o ®¹i häc ngµnh Y tÕ. Bé Y tÕ tæ chøc biªn so¹n tµi liÖu d¹y – häc çc m«n c¬ së, chuyªn m«n vµ c¬ b¶n chuyªn ngµnh theo ch−¬ng tr×nh trªn nh»m tõng b−íc x©y dùng bé s¸ch chuÈn trong c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

S¸ch Ngo¹i bÖnh lý ®−îc biªn so¹n dùa trªn ch−¬ng tr×nh gi¸o dôc cña Tr−êng ®¹i häc Y D−îc HuÕ trªn c¬ së ch−¬ng tr×nh khung ®· ®−îc phª duyÖt. S¸ch ®−îc çc nhµ gi¸o l©u n¨m vµ t©m huyÕt víi c«ng t¸c ®µo t¹o biªn so¹n theo ph−¬ng ch©m: KiÕn thøc c¬ b¶n, hÖ thèng; néi dung chÝnh x¸c, khoa häc; cËp nhËt çc tiÕn bé khoa häc, kü thuËt hiÖn ®¹i vµ thùc tiÔn ViÖt Nam. S¸ch trang bÞ cho sinh viªn çc kiÕn thøc c¬ b¶n cña ngo¹i khoa nh− çch kh¸m bÖnh nh©n nh»m ph¸t hiÖn triÖu chøng, çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng, chØ ®Þnh vµ çc gi¸ trÞ cña chóng trong th¨m kh¸m bÖnh nh©n còng nh− nh÷ng ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ míi trong lÜnh vùc ngo¹i khoa.

10

00

B

S¸ch Ngo¹i bÖnh lý ®· ®−îc Héi ®ång chuyªn m«n thÈm ®Þnh s¸ch vµ tµi liÖu d¹y – häc cña Bé Y tÕ thÈm ®Þnh vµo n¨m 2006. Bé Y tÕ ban hµnh lµm tµi liÖu d¹y – häc chÝnh thøc cña ngµnh Y tÕ. Trong thêi gian tõ 3 ®Õn 5 n¨m, s¸ch ph¶i ®−îc chØnh lý, bæ sung vµ cËp nhËt.

-L

Í-

H

Ó

A

Bé Y tÕ xin ch©n thµnh c¶m ¬n PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh vµ çc nhµ gi¸o cña Bé m«n Ngo¹i, Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ ®· dµnh nhiÒu c«ng søc hoµn thµnh cuèn s¸ch nµy, c¶m ¬n GS.TS. NguyÔn §×nh Hèi, GS.TS. §ç §øc V©n ®· ®äc, ph¶n biÖn ®Ó cuèn s¸ch ®−îc hoµn chØnh kÞp thêi phôc vô cho c«ng t¸c ®µo t¹o nh©n lùc y tÕ.

Vô khoa häc vµ ®µo t¹o Bé Y tÕ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

V× lÇn ®Çu xuÊt b¶n nªn cßn khiÕm khuyÕt, chóng t«i mong nhËn ®−îc ý kiÕn ®ãng gãp cña ®ång nghiÖp, çc b¹n sinh viªn vµ çc ®éc gi¶ ®Ó lÇn xuÊt b¶n sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n.

3

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

4

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

S¸ch Ngo¹i bÖnh lý 1 vµ Ngo¹i bÖnh lý 2 do Bé m«n Ngo¹i, Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ biªn so¹n lµ tµi liÖu chÝnh thøc ®Ó d¹y – häc cho sinh viªn tõ n¨m thø 4 ®Õn n¨m thø 6, ®µo t¹o b¸c sÜ ®a khoa theo ch−¬ng tr×nh khung ®−îc Bé tr−ëng Bé Gi¸o dôc vµ §µo t¹i ban hµnh n¨m 2001.

H Ơ

N

Lêi nãi ®Çu

N

G

Đ

ẠO

S¸ch cã 52 bµi ®−îc chia lµm 2 phÇn: Ngo¹i bÖnh lý 1 bao gåm çc kiÕn thøc c¬ b¶n ngo¹i khoa vÒ tiªu ho¸, gan mËt, nhi khoa…; Ngo¹i bÖnh lý 2 bao gåm çc kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ ngo¹i khoa tiÕt niÖu, chÊn th−¬ng chØnh h×nh, thÇn kinh sä n·o, tim m¹ch, lång ngùc… Çc bµi gi¶ng ®−îc biªn so¹n theo sè tiÕt ®· quy ®Þnh trong ch−¬ng tr×nh ®µo t¹o. Cuèi mçi bµi cã phÇn c©u hái l−îng gi¸ d−íi h×nh thøc tr¾c nghiÖm vµ cã ®¸p ¸n ë phÇn cuèi cña s¸ch.

TR

ẦN

H

Ư

S¸ch do tËp thÓ çn bé gi¶ng d¹y Bé m«n Ngo¹i, Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ biªn so¹n, trong qu¸ tr×nh biªn so¹n chóng t«i ®· cè g¾ng sö dông nhiÒu tµi liÖu cËp nhËt, phï hîp. Do nhu cÇu kiÕn thøc vÒ ngo¹i khoa rÊt lín, trong khu«n khæ quy ®Þnh, cuèn s¸ch nµy chØ biªn so¹n nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n nhÊt nªn ch¾c ch¾n cßn cã nh÷ng thiÕu sãt, mong nhËn ®−îc sù gãp ý, bæ sung cña quý ®éc gi¶, çc ®ång nghiÖp ®Ó t¸i b¶n lÇn sau ®−îc hoµn thiÖn h¬n.

HuÕ, th¸ng 9 n¨m 2007 Thay mÆt tËp thÓ biªn so¹n Tr−ëng Bé m«n Ngo¹i PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Bé m«n Ngo¹i Tr−êng §¹i häc Y D−îc HuÕ ch©n thµnh çm ¬n Héi ®ång thÈm ®Þnh s¸ch gi¸o khoa, Vô Khoa häc vµ §µo t¹o, Bé Y tÕ ®· cho phÐp xuÊt b¶n cuèn s¸ch nµy.

5

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

6

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Lêi nãi ®Çu

5

Ung th− thùc qu¶n

2.

Thñng d¹ dµy – t¸ trµng

3.

HÑp m«n vÞ

4.

Ung th− d¹ dµy

5.

Sái èng mËt chñ

6.

¸p xe gan amÝp

7.

Ung th− gan

8.

XuÊt huyÕt tiªu ho¸

9.

ChÊn th−¬ng bông kÝn - vÕt th−¬ng thÊu bông

TP .Q

1.

20

ẠO Đ G N Ư H ẦN

TR

57 67 75 85

00

10

122 136

14. Teo thùc qu¶n

254

Ó

A

13. Ung th− ®¹i - trùc trµng

163

16. HÑp ph× ®¹i m«n vÞ

173

-L

Í-

H

15. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh

181

18. Lång ruét cÊp ë trÎ bó mÑ

191

19. T¾c ruét s¬ sinh

201

20. Ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh (BÖnh Hirschsprung)

210

21. DÞ d¹ng bÈm sinh vïng rèn

220

22. BÖnh lý èng phóc tinh m¹c

228

23. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng

234

ÁN

17. Teo ®−êng mËt bÈm sinh

TO ÀN

45

109

12. Tho¸t vÞ bÑn- tho¸t vÞ ®ïi

Đ

35

96

B

11. T¾c ruét

IỄ N

9

27

10. Ruét thõa viªm cÊp

D

N

3

U Y

Lêi giíi thiÖu

H Ơ

N

Môc lôc

§¸p ¸n

244

Tµi liÖu tham kh¶o

247

7

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

8

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 1

TP .Q

U Y

N

H Ơ

Ung th− thùc qu¶n

Môc tiªu

ẠO

1. M« t¶ ®−îc gi¶i phÉu bÖnh lý cña ung th− thùc qu¶n.

ẦN

H

Ư

N

G

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ung th− thùc qu¶n.

Đ

2. ChÈn ®o¸n ®−îc ung th− thùc qu¶n.

TR

1. §¹i c−¬ng

A

10

00

B

Ung th− thùc qu¶n lµ lo¹i ung th− hay gÆp vµ n»m trong danh s¸ch 10 lo¹i ung th− hµng ®Çu ë ViÖt Nam, bÖnh tiÕn triÓn ban ®Çu rÊt thÇm lÆng. TÇn suÊt m¾c bÖnh thay ®æi tïy theo vïng ®Þa d−, cã thÓ do yÕu tè m«i tr−êng vµ dinh d−ìng. HiÖn nay, mÆc dï cã nhiÒu tiÕn bé trong ngo¹i khoa vµ çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phèi hîp nh−ng tû lÖ bÖnh nh©n sèng sau 5 n¨m chØ d−íi 20%.

H

Ó

2. Çc yÕu tè thuËn lîi

Í-

− Nguy c¬ ung th− thùc qu¶n gia t¨ng theo tuæi. Ung th− thùc qu¶n gÆp

-L

chñ yÕu ë nam giíi, tû lÖ nam: n÷ lµ 9:1.

− ChÕ ®é ¨n vµ thãi quen sinh ho¹t: r−îu vµ thuèc l¸ ®−îc chøng minh cã

TO

ÁN

liªn quan mËt thiÕt ®Õn gia t¨ng tÇn suÊt ung th− thùc qu¶n, trong khi ë nh÷ng ng−êi theo chÕ ®é ¨n nhiÒu tr¸i c©y vµ rau, tÇn suÊt ung th− thùc qu¶n thÊp râ rÖt.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− ChÕ ®é ¨n thiÕu çc chÊt nh− vitamin C, vitamin A hay riboflavin cã thÓ lµm t¨ng tÇn suÊt m¾c ung th− thùc qu¶n, nh− çc nghiªn cøu ë Trung Quèc hay Iran cho thÊy.

− Çc bÖnh lý ë thùc qu¶n: trµo ng−îc d¹ dµy-thùc qu¶n, viªm thùc qu¶n m¹n tÝnh do trµo ng−îc, loÐt Barette thùc qu¶n, ph×nh thùc qu¶n, sÑo thùc qu¶n do báng hãa chÊt... ®Òu cã thÓ dÉn ®Õn ung th− thùc qu¶n.

V× vËy, ë nh÷ng ng−êi cã çc yÕu tè thuËn lîi hay m¾c çc bÖnh lý trªn, thÇy thuèc cÇn theo dâi s¸t vµ tiÕn hµnh néi soi kÞp thêi ®Ó ph¸t hiÖn −ng th− ë giai ®o¹n sím. 9

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Thùc qu¶n lµ mét èng c¬ b¾t ®Çu tõ chç tiÕp theo hÇu, t−¬ng øng víi bê d−íi cña sôn nhÉn hay bê d−íi ®èt sèng cæ VII trªn phim chôp c¾t líp, tõ ®ã thùc qu¶n ®i qua trung thÊt, c¬ hoµnh vµ tËn cïng cña t©m vÞ cña d¹ dµy. Thùc qu¶n dµi kho¶ng 25cm, dÑt do çc thµnh ¸p s¸t vµo nhau, khi cã khèi thøc ¨n ®ang nuèt th× thùc qu¶n cã h×nh èng. Thùc qu¶n dÝnh chÆt ®Çu trªn cña nã víi sôn nhÉn vµ ®Çu d−íi c¬ hoµnh.

N

3. S¬ l−îc gi¶i phÉu

Cung r¨ng

VÒ mÆt phÉu thuËt thùc qu¶n ®−îc chia lµm 3 ®o¹n:

ẠO

HÇu

− 1/3 trªn b¾t ®Çu tõ miÖng

25cm

15cm

N

H

Ư

C¬ th¾t trªn thùc qu¶nTQ

G

Đ

thùc qu¶n (çch cung r¨ng trªn 14-15cm) cho tíi bê trªn quai ®éng m¹ch chñ (çch cung r¨ng trªn 25cm) ®o¹n nµy chØ dµi chõng 10cm.

ẦN

− 1/3 gi÷a: b¾t ®Çu tõ bê trªn

Cung ®éng m¹ch chñ 25cm

TR

40cm

10

00

B

quai ®éng m¹ch chñ cho tíi bê d−íi tÜnh m¹ch phæi d−íi (çch cung r¨ng trªn 33cm), ®o¹n nµy dµi chõng 8cm liªn quan tíi çc m¹ch m¸u lín cña tim.

TP .Q

Çch ph©n chia thùc qu¶n

A

− 1/3 d−íi: b¾t ®Çu tõ bê d−íi

C¬ hoµnh C¬ th¾t d−íi thùc qu¶n

-L

CÊu t¹o

H×nh1.1: Ph©n ®o¹n thùc qu¶n

Í-

H

Ó

tÜnh m¹ch phæi cho tíi t©m vÞ (çch cung r¨ng trªn 40cm), ®o¹n nµy dµi chõng 7cm.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Thùc qu¶n ®−îc cÊu t¹o bëi 3 líp: trong cïng lµ líp niªm m¹c bao gåm nh÷ng tÕ bµo biÓu m« ®¸y (ë phÇn lín ®o¹n trªn thùc qu¶n) vµ biÓu m« trô (ë ®o¹n cuèi thùc qu¶n), kÕ tiÕp theo lµ líp d−íi niªm m¹c chøa nh÷ng tÕ bµo tuyÕn nhÇy, ngoµi cïng lµ líp c¬, víi nh÷ng d¶i c¬ däc ë ngoµi vµ nh÷ng sîi c¬ vßng ë trong. 1/3 trªn thùc qu¶n lµ c¬ v©n, cßn 2/3 d−íi lµ c¬ tr¬n. 4. Gi¶i phÉu bÖnh

4.1. §¹i thÓ Còng nh− ë mäi ®o¹n kh¸c cña ®−êng tiªu hãa, vÒ mÆt ®¹i thÓ cña ung th− thùc qu¶n cã nh÷ng thÓ sau:

10

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ThÓ sïi: mét vïng niªm m¹c thùc qu¶n dµi 1-2cm, cã khi 7-8cm sïi lªn

H Ơ

N

nh÷ng nô tr«ng gièng nh− h×nh hoa sóp-l¬ kh«ng ®Òu, cøng, trªn bÒ mÆt cã nh÷ng nô sïi cã nh÷ng chç ho¹i tö, mñn n¸t, rím m¸u, cã khi t¹o thµnh nh÷ng æ loÐt.

− ThÓ th©m nhiÔm: ung th− thÓ

TP .Q

U Y

N

th©m nhiÔm chñ yÕu ph¸t triÓn ë líp niªm m¹c x©m lÊn vµo líp d−íi niªm m¹c råi vµo líp c¬, ph¸t triÓn theo h×nh vßng nhÉn, do ®ã lµm èng thùc qu¶n bÞ chÝt hÑp.

ẠO

− ThÓ loÐt: ung th− thÓ loÐt lµ hay

G

Đ

gÆp nhÊt, kÝch th−íc cã thÓ lín nhá kh¸c nhau, cã bê râ, chung quanh æ loÐt thµnh thùc qu¶n bÞ nhiÔm cøng. Cã loÐt chiÕm hÕt chu vi cña lßng thùc qu¶n.

H

Ư

N

H×nh 1.2. §¹i thÓ ung th− thùc qu¶n sau mæ

TR

ẦN

Ba h×nh th¸i trªn Ýt gÆp ®¬n ®éc mµ th−êng kÕt hîp víi nhau ®Ó t¹o thµnh çc thÓ trung gian. Ngoµi ra kÕt hîp víi khèi u th−êng thÊy gi·n thùc qu¶n bªn trªn khèi u kÌm hiÖn t−îng viªm nhiÔm.

B

4.2. Vi thÓ

Ó

A

10

00

PhÇn lín lµ ung th− biÓu b× hay cßn gäi lµ ung th− biÓu m« tÕ bµo gai, chiÕm 90%, th−êng lµ tÕ bµo biÖt hãa cã sõng hoÆc kh«ng cã sõng. Ung th− biÓu m« d¹ng tuyÕn chØ gÆp kho¶ng 5-10%, ë phÇn d−íi cña thùc qu¶n vµ t©m vÞ. Lo¹i ung th− nµy khã ph©n biÖt ®−îc lµ tõ thùc qu¶n hay tõ d¹ dµy ph¸t triÓn ra, hay gÆp ë thùc qu¶n Barrett.

-L

Í-

H

Sarcoma thùc qu¶n rÊt hiÕm gÆp, cã tû lÖ kho¶ng 0,1-1,5% trong tÊt c¶ çc khèi u cña thùc qu¶n. Lo¹i nµy th−êng ®Þnh vÞ ë ®o¹n thùc qu¶n ngùc hoÆc cæ. 4.3. Lan trµn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Ung th− 1/3 gi÷a n»m trong phÇn hÑp cña trung thÊt nªn dÔ x©m lÊn sang çc tæ chøc chung quanh nh− khÝ phÕ qu¶n, quai ®éng m¹ch chñ, mµng phæi, d©y thÇn kinh quÆt ng−îc, èng ngùc. Ung th− 1/3 d−íi thùc qu¶n n»m ë vïng réng cña trung thÊt, cã m« mì láng lÎo bao bäc, v× vËy chËm x©m lÊn ra chung quanh; ë ®©y khèi u x©m nhËp vµo cét sèng, mµng tim, mµng phæi ph¶i vµ cã thÓ vµo c¬ hoµnh, cét sèng, ®éng m¹ch chñ d−íi. §−êng di c¨n cña ung th− thùc qu¶n lµ ®−êng b¹ch m¹ch vµ ®−êng m¸u. Theo ®−êng b¹ch m¹ch, ung th− thùc qu¶n di c¨n xuèng vïng t©m vÞ, m¹ch vµnh phÇn bông, di c¨n lªn trªn vµo d©y thÇn kinh quÆt ng−îc vµo hè trªn ®ßn vµ cæ, khèi h¹ch gi÷a thanh qu¶n vµ khÝ qu¶n. Theo ®−êng m¸u, tæ chøc ung th− di c¨n vµo gan, x−¬ng vµ phæi.

11

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. BiÓu hiÖn l©m sµng

H Ơ

N

5.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

N

5.1.1 Nuèt nghÑn

ẠO

TP .Q

U Y

Lóc bÖnh míi b¾t ®Çu, tæ chøc ung th− cßn khu tró, biÓu hiÖn bëi nh÷ng rèi lo¹n khi nuèt, nhÊt lµ víi thøc ¨n ®Æc. NghÑn cã khi t¨ng lªn, cã khi gi¶m xuèng ®«i chót nh−ng bao giê còng cã, v× ngoµi th−¬ng tæn thùc thÓ do khèi u, bÖnh th−êng cã kÌm theo yÕu tè viªm nhiÔm, phï nÒ t¹i chç. Sau kho¶ng 2 th¸ng, triÖu chøng nuèt nghÑn sÏ t¨ng lªn dÇn vµ kÐo dµi, míi ®Çu chØ thÊy nuèt nghÑn víi thøc ¨n ®Æc, vÒ sau nghÑn c¶ víi thøc ¨n láng nh− ch¸o, n−íc.

N

G

Đ

Nuèt nghÑn th−êng hiÖn diÖn muén trong tiÒn sö bÖnh v× thùc qu¶n kh«ng cã líp thanh m¹c nªn c¬ tr¬n gi·n ra mét çch dÔ dµng. KÕt qu¶ lµ khi dÊu hiÖu nuèt nghÑn ®· râ ®Ó bÖnh nh©n ®i kh¸m bÖnh th× cã trªn 60% sè tr−êng hîp ®· bÞ ung th− giai ®o¹n muén.

TR

ẦN

H

Ư

Mét vµi tr−êng hîp ung th− thùc qu¶n kh«ng cã triÖu chøng nuèt nghÑn bëi v× khèi u tiªn ph¸t chØ x©m lÊn vµo nh÷ng cÊu tróc l©n cËn mµ kh«ng x©m lÊn vµo lßng thùc qu¶n. Khi khèi u x©m lÊn vµo khÝ-phÕ qu¶n bÖnh nh©n cã thÓ thay ®æi giäng nãi vµ ho d÷ déi. 5.1.2. N«n

Ó

A

10

00

B

Th−êng thÊy ë giai ®o¹n muén, khi khèi u t¨ng kÝch th−íc lµm chÝt hÑp lßng thùc qu¶n. N«n xuÊt hiÖn khi biÓu hiÖn nuèt nghÑn ®· râ rÖt. N«n cã thÓ x¶y ra trong b÷a ¨n ngay sau khi ¨n. ChÊt n«n lµ thøc ¨n võa míi ¨n vµo cßn nguyªn c¶ h¹t c¬m, h¹t ch¸o kh«ng cã lÉn dÞch vÞ. Cã thÓ cã vµi tia m¸u nhá trong chÊt n«n.

Í-

H

5.1.3. TiÕt nhiÒu n−íc bät

ÁN

-L

Khi bÖnh nh©n nuèt nghÑn nhiÒu th× n−íc bät hÇu nh− kh«ng xuèng ®−îc d¹ dµy. V× n−íc bät tiÕt nhiÒu mµ kh«ng nuèt ®−îc nªn bÖnh nh©n lu«n ph¶i nhæ n−íc bät.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Ngoµi nh÷ng triÖu chøng trªn, nh÷ng bÖnh nh©n ung th− thùc qu¶n ®Õn muén ng−êi ta còng ghi nhËn mét sè triÖu chøng c¬ n¨ng kh¸c nh−: ho nhiÒu, c¬n nÊc, ®au tøc ngùc, ®au sau x−¬ng øc (thÓ hiÖn x©m lÊn cña khèi u vµo vïng cét sèng), h¬i thë cã mïi h«i thèi hoÆc çc triÖu chøng cña biÕn chøng nh− sÆc, khµn tiÕng... 5.2. TriÖu chøng thùc thÓ Khi bÖnh nh©n ®Õn t−¬ng ®èi sím th× th¨m kh¸m thùc thÓ th−êng kh«ng ph¸t hiÖn g×. Nh−ng khi ®Õn muén, lóc ®· cã di c¨n th× cã thÓ sê thÊy h¹ch th−îng ®ßn, h¹ch vïng trªn rèn, gan læn nhæn, di c¨n x−¬ng...

12

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Trong khi triÖu chøng thùc thÓ rÊt nghÌo nµn th× triÖu chøng toµn th©n l¹i rÊt râ rÖt: ng−êi bÖnh sót c©n nhanh chãng, trong vßng vµi ba th¸ng cã thÓ sót tíi 10-15kg c©n nÆng. BÖnh nh©n hèc h¸c, mÊt n−íc, da kh« vµ nh¨n nheo tr«ng rÊt dÔ nhËn biÕt. §«i khi cã trµn dÞch mµng phæi, næi h¹ch cæ, gan to, bông b¸ng, héi chøng Horner (®ång tö co nhá, sôp mi m¾t vµ gi¶m tiÕt må h«i). Lý do cña gÇy sót ngoµi do ung th− cßn do kh«ng ¨n uèng ®−îc.

N

5.3. TriÖu chøng toµn th©n

TP .Q

6. CËn l©m sµng

ẠO

6.1. X quang

G

Đ

Trªn h×nh ¶nh X quang chiÕu hoÆc chôp, cÇn ph¶i x¸c ®Þnh râ vÞ trÝ cña th−¬ng tæn, møc ®é ph¸t triÓn cña khèi u theo chiÒu däc cña thùc qu¶n, t×nh tr¹ng cña thùc qu¶n trªn chç cã tæn th−¬ng, çc tæ chøc chung quanh thùc qu¶n.

H

Ư

chç cã ung th− kh«ng cã nhu ®éng vµ cøng ®ê.

N

− ChiÕu sau khi cho uèng baryt thÊy thµnh thùc qu¶n nham nhë, nh÷ng

ẦN

− Chôp thùc qu¶n cã baryt ë çc t− thÕ th¼ng, nghiªng, chÕch lÊy toµn bé thùc qu¶n, ta cã thÓ thÊy nh÷ng h×nh ¶nh sau:

B

TR

+ Mét h×nh khuyÕt cã ®−êng bê nham nhë, ngo»n ngoÌo, thÊy trong ung th− thÓ sïi.

10

00

+ Lßng thùc qu¶n ë mét ®o¹n nµo ®ã hÑp nhá l¹i, cøng gÆp trong ung th− thÓ th©m nhiÔm.

Ó

A

+ Mét æ ®äng thuèc h×nh trßn, h×nh bÇu dôc hay h×nh thÊu kÝnh t−¬ng øng víi ung th− thÓ loÐt.

ÁN

-L

Í-

H

Çc biÓu hiÖn trªn lµ biÓu hiÖn cña çc th−¬ng tæn lín khi bÖnh nh©n ®Õn trÔ. Trong giai ®o¹n sím cña bÖnh, khi th−¬ng tæn cßn nhá, víi ph−¬ng ph¸p chôp X quang th«ng th−êng kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc, lóc ®ã cÇn ph¶i dïng çc ph−¬ng ph¸p X quang kh¸c.

− Chôp ®èi quang kÐp: cho thÊy h×nh d¹ng çc líp niªm m¹c bÞ thay ®æi.

TO

§©y lµ triÖu chøng sím nhÊt cña ung th− thùc qu¶n.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Quay phim X quang cho thÊy mét ®o¹n thùc qu¶n khi co bãp kh«ng cßn mÒm m¹i b×nh th−êng.

Tãm l¹i, X quang gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, chÈn ®o¸n vÞ trÝ ung th− vµ chÈn ®o¸n ®é lín cña th−¬ng tæn. Bªn c¹nh chôp thùc qu¶n, ng−êi ta cßn chôp phim phæi th¼ng, nghiªng ®Ó x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng nhu m« phæi, t×nh tr¹ng mµng phæi vµ bãng tim.

13

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

B.

ẠO

A.

Đ

H×nh 1.3. Chôp thùc qu¶n c¶n quang

B. §èi quang kÐp

N

G

A. C¶n quang th−êng

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Soi thùc qu¶n b»ng èng soi mÒm cho phÐp quan s¸t trùc tiÕp th−¬ng tæn vµ x¸c ®Þnh ®−îc ®ã lµ lo¹i u sïi, loÐt hay phèi hîp, çch cung r¨ng bao nhiªu, tõ ®ã ta x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ khèi u. Nh÷ng th−¬ng tæn ë giai ®o¹n sím, h×nh ¶nh thÊy ®−îc lµ niªm m¹c mÊt nÕp, ph¼ng ra. Giai ®o¹n sau, niªm m¹c thùc qu¶n vïng cã th−¬ng tæn ung th− sïi lªn nh÷ng nô lÊn vµo lßng thùc qu¶n. Trªn th−¬ng tæn sïi cã nh÷ng ®¸m ho¹i tö loÐt, nªn th−êng thÊy 2 th−¬ng tæn sïi vµ loÐt ®i kÌm nhau, khi ch¹m vµo th−¬ng tæn rÊt dÔ ch¶y m¸u. Khi th−¬ng tæn ®· qu¸ lín th× lßng thùc qu¶n hÑp h¼n l¹i vµ ngay trªn chç hÑp cã ø ®äng thøc ¨n.

Ư

6.2. Néi soi vµ sinh thiÕt

ÁN

H×nh 1.4. Néi soi ung th− thùc qu¶n

TO

6.3. Siªu ©m néi soi

D

IỄ N

Đ

ÀN

Ph−¬ng ph¸p nµy rÊt h÷u hiÖu trong viÖc ®¸nh gi¸ ®é x©m lÊn cña ung th− ra ngoµi thùc qu¶n vµ ph¸t hiÖn çc h¹ch di c¨n. Kü thuËt nµy gióp çc phÉu thuËt viªn kh«ng ph¶i më ngùc v« Ých khi khèi u ®· tiÕn triÓn xa. Siªu ©m qua néi soi ®¸nh gi¸ møc ®é x©m lÊn t¹i chç chÝnh x¸c h¬n CT scan. HiÖn nay, ë çc n−íc ph¸t triÓn vµ çc trung t©m lín, siªu ©m qua néi soi ®−îc xem lµ

H×nh 1.5. Siªu ©m néi soi ung th− thùc qu¶n

14

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh dïng ®Ó ph©n giai ®o¹n T cña ung th− thùc qu¶n còng nh− th©m nhiÔm h¹ch vïng chÝnh x¸c nhÊt.

H Ơ

N

6.4. Çc xÐt nghiÖm cao cÊp kh¸c

U Y

N

HiÖn nay, tïy theo ®iÒu kiÖn ë mét sè n¬i ng−êi ta sö dông mét sè xÐt nghiÖm cao cÊp nh− CT scan ngùc, CT scan bông hay thËm chÝ PET-scan ®Ó l−îng gi¸ møc ®é lan réng cña khèi ung th−, h¹ch lympho vµ çc nèt di c¨n ë gan, cung m¹ch vµnh vÞ vµ ®Ó xem bÖnh nh©n cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt ®iÒu trÞ triÖt ®Ó kh«ng.

ẠO

TP .Q

H×nh 1.5. Siªu ©m néi soi ung th− thùc qu¶n

H×nh 1.6. Chôp c¾t líp vi tÝnh ung th− thùc qu¶n

G

Đ

7. ChÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt

H

Ư

N

Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, mÆc dï cã nhiÒu tiÕn bé vÒ mÆt kü thuËt th¨m dß nh−ng tû lÖ ung th− thùc qu¶n ®−îc ph¸t hiÖn sím kh«ng nhiÒu (10%) v× khã thÊy th−¬ng tæn sím cña ung th− thùc qu¶n trªn phim chôp thùc qu¶n.

00

B

TR

ẦN

ChÈn ®o¸n ung th− ë giai ®o¹n muén th−êng dÔ dµng v× bÖnh nh©n ®Õn viÖn víi c¶m gi¸c nuèt v−íng hay ®· cã nghÑn, cã khi bÞ nghÑn ®· nhiÒu th¸ng. Cã tr−êng hîp vµo viÖn ®· hoµn toµn nghÑn kh«ng thÓ ¨n uèng ®−îc, ngay c¶ víi thøc ¨n láng còng kh«ng nuèt ®−îc. Th−êng xuyªn ø ®äng n−íc bät, ®êm d·i, h¬i thë h«i... T×nh tr¹ng toµn th©n xÊu, gÇy sót nhiÒu, cã khi chØ cßn da bäc x−¬ng.

A

10

Tïy theo giai ®o¹n cã thÓ kÕt hîp víi X quang, néi soi thùc qu¶n, sinh thiÕt, siªu ©m néi soi ®Ó chÈn ®o¸n.

Ó

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

Í-

H

Trong giai ®o¹n muén cña ung th− thùc qu¶n, chÈn ®o¸n dÔ, nh−ng khi ®Õn sím cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi çc bÖnh sau:

-L

− Co th¾t t©m vÞ lµ bÖnh còng th−êng gÆp, nh−ng tiÕn triÓn bÖnh kh¸ dµi

ÁN

vµ kh«ng th−êng xuyªn khã nuèt nh− trong ung th− thùc qu¶n.

− HÑp thùc qu¶n do viªm. Nguyªn nh©n lµ do hiÖn t−îng trµo ng−îc d¹

ÀN

TO

dµy- thùc qu¶n. Cã tiÒn sö trµo ng−îc trong nhiÒu n¨m, triÖu chøng nghÑn t¨ng tõ tõ vµ th−êng cã kÌm theo ®au, t×nh tr¹ng toµn th©n Ýt thay ®æi.

D

IỄ N

Đ

− Tói thõa thùc qu¶n: ph¸t triÓn chËm, kh«ng cã gÇy sót c©n, trªn X quang cã chuÈn bÞ thÊy thµnh thùc qu¶n låi.

− Th−¬ng tæn thùc qu¶n do chÊn th−¬ng: bÖnh nh©n nuèt khã, nuèt ®au bëi nh÷ng vÕt s−ít, vÕt loÐt do dÞ vËt g©y nªn. ChÈn ®o¸n ®−îc nhê chôp X quang hoÆc soi thùc qu¶n.

15

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

VÊn ®Ò ®Æt ra ®Çu tiªn ®èi víi mét bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n lµ ung th− thùc qu¶n ®ã lµ bÖnh nh©n cã thÓ ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt ®Ó, ®iÒu trÞ phÉu thuËt t¹m thêi hay chØ ®iÒu trÞ triÖu chøng kh«ng phÉu thuËt. §©y lµ mét vÊn ®Ò thùc sù khã kh¨n bëi v× ®¸nh gi¸ giai ®o¹n cña ung th− thùc qu¶n tr−íc phÉu thuËt Ýt chÝnh x¸c. Sau phÉu thuËt ta cã thÓ ph©n chia giai ®o¹n theo TNM ®−îc AJCC vµ UICC ®−a ra n¨m 1988.

N

8. Ph©n chia giai ®o¹n trong ung th− thùc qu¶n

TP .Q

B¶ng 1.1. Ph©n chia giai ®o¹n ung th− thùc qu¶n theo ATCC vµ UICC n¨m 1988 U nguyªn ph¸t

U nguyªn ph¸t kh«ng ®¸nh gi¸ ®−îc

To

Kh«ng thÊy u nguyªn ph¸t

Tis

U t¹i chç

T1

U tíi líp d−íi niªm m¹c

T2

U x©m lÊn líp c¬ niªm

T3

U lan ra líp m« quanh thùc qu¶n

T4

U lan ra c¬ quan kÒ bªn

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

Tx

H¹ch b¹ch huyÕt

H¹ch vïng kh«ng ®¸nh gi¸ ®−îc

No

H¹ch vïng kh«ng bÞ x©m lÊn

B

TR

Nx N1

00

Cã h¹ch vïng

10

Di c¨n xa

Mx

A

Mo

H

Ó

M1

Í-

Giai ®o¹n

-L

So SIIA SIIB

TO

SIII

ÁN

S1

Kh«ng cã di c¨n xa Cã di c¨n xa Gi¶i phÉu bÖnh Tis, No, Mo T1, No, Mo T2 hay T3, No, Mo T1 hay T2, N1, Mo T3, N1, Mo hay T4, mäi N, Mo Mäi T, mäi N, M1

D

IỄ N

Đ

ÀN

SIV

Kh«ng ®¸nh gi¸ di c¨n xa ®−îc

9. §iÒu trÞ

Cã 3 ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ c¬ b¶n ®èi víi ung th− thùc qu¶n ®ã lµ phÉu thuËt, x¹ trÞ liÖu vµ ®iÒu trÞ hãa chÊt. Tõng ph−¬ng ph¸p riªng th× kh«ng ®¶m b¶o ®−a l¹i kÕt qu¶ kh¶ quan. Tèt nhÊt lµ kÕt hîp 3 ph−¬ng ph¸p nµy víi nhau. HiÖn nay cã rÊt nhiÒu nhãm hãa trÞ liÖu, mçi nhãm theo mét c«ng thøc ®iÒu trÞ ®Þnh s½n. 16

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9.1. PhÉu thuËt

H Ơ

U Y

N

PhÉu thuËt triÖt ®Ó ®−îc thùc hiÖn víi c¾t thùc qu¶n mang theo khèi u vµ t¸i lËp l−u th«ng tiªu hãa. PhÉu thuËt cã thÓ qua ®−êng mæ bông-ngùc, bông ®¬n thuÇn, bông-ngùc-cæ hay quan ®−êng néi soi bông-ngùc. L−u th«ng tiªu hãa ®−îc t¸i lËp b»ng v¹t d¹ dµy cuén èng, quai ruét non hay ®¹i trµng.

N

9.1.1. PhÉu thuËt triÖt ®Ó

TP .Q

Tãm l¹i, hiÖn nay ®èi víi ung th− thùc qu¶n cã 5 lo¹i phÉu thuËt vµ mçi lo¹i cã ®Æc ®iÓm riªng:

− PhÉu thuËt Sweet (më ngùc-bông). §©y lµ ®−êng mæ tèt cho th−¬ng tæn 1/3

ẠO

d−íi thùc qu¶n. Nh−îc ®iÓm lµ kh«ng bãc t¸ch vµ n¹o h¹ch lªn cao ®−îc.

− PhÉu thuËt Lewis-Santy (më ngùc ph¶i-bông) ¸p dông chñ yÕu cho u ë

N

G

Đ

1/3 gi÷a thùc qu¶n. ¦u ®iÓm lµ ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng bông vµ h¹ch quanh thùc qu¶n ngùc. NÕu cã ph−¬ng tiÖn nèi b»ng m¸y sÏ gióp ®¬n gi¶n hãa phÉu thuËt.

Ư

− C¾t thùc qu¶n toµn bé (më thùc qu¶n cæ-bông-ngùc). §©y lµ phÉu thuËt

H

−a chuéng khi tæn th−¬ng 1/3 gi÷a.

ẦN

− C¾t thùc qu¶n kh«ng më ngùc, chØ më bông, cæ, t¸ch thùc qu¶n (ph−¬ng

B

TR

ph¸p Orringer). Nh−îc ®iÓm lµ kh«ng lÊy réng m« quanh thùc qu¶n, chØ ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp u nhá, míi khu tró ë 1/3 trªn vµ d−íi. ¦u ®iÓm lµ Ýt ®au sau mæ.

10

9.1.2. PhÉu thuËt t¹m thêi

00

− C¾t thùc qu¶n qua néi soi lång ngùc: hiÖn nay ®−îc ¸p dông ngµy cµng nhiÒu.

-L

Í-

H

Ó

A

Nh÷ng bÖnh nh©n ®Õn muén khi th−¬ng tæn qu¸ lín hoÆc ®· cã di c¨n hoÆc t×nh tr¹ng toµn th©n xÊu kh«ng cho phÐp tiÕn hµnh phÉu thuËt ®iÒu trÞ triÖt ®Ó, nh− nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi, nuèt nghÑn ®é IV trë lªn, khèi u ®· x©m lÊn sang khÝ qu¶n, ®éng m¹ch chñ, tim..., phÉu thuËt nh»m môc ®Ých ®Ó cho bÖnh nh©n cã thÓ nuèt ®−îc.

ÁN

− §Æt èng nong trong lßng thùc qu¶n: èng nµy cho phÐp nu«i d−ìng bÖnh nh©n b»ng çc chÊt láng vµ çc thøc ¨n ®Æc ®· ®−îc nghiÒn nhá.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− PhÉu thuËt b¾c cÇu (Pontage): trong phÉu thuËt nµy, th−¬ng tæn ®−îc gi÷ nguyªn. Dïng mét ®o¹n èng tiªu hãa (mét quai ruét non, mét ®o¹n) c¾t hai ®Çu, gi÷ nguyªn m¹c treo, b¾t cÇu tõ thùc qu¶n cæ tíi d¹ dµy. §o¹n ghÐp nµy n»m tr−íc hoÆc sau x−¬ng øc. PhÉu thuËt kh«ng cÇn më lång ngùc.

− NhiÒu t¸c gi¶ chñ tr−¬ng më th«ng d¹ dµy ®Ó nu«i d−ìng bÖnh nh©n. D¹ dµy ®−îc më th«ng b»ng ph−¬ng ph¸p Fontan hoÆc Witzel. Tuy nhiªn, më th«ng d¹ dµy kh«ng ®−îc bÖnh nh©n −a thÝch v× kh«ng ®−îc ¨n b»ng miÖng vµ mét sè tr−êng hîp bÖnh nh©n bÞ nhiÔm khuÈn lan vµo æ bông lµm tö vong nhanh.

17

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

X¹ trÞ ®¬n thuÇn hiÖn nay Ýt ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ ung th− thùc qu¶n v× hiÖu qu¶ thÊp h¬n h¼n hãa trÞ liÖu. Tuy nhiªn, x¹ trÞ ®−îc sö dông phèi hîp víi phÉu thuËt vµ hãa trÞ cho thÊy hiÖu qu¶ trong c¶i thiÖn triÖu chøng còng nh− kiÓm so¸t khèi u t¹i chç.

N

9.2. X¹ trÞ

TP .Q

U Y

Tuy nhiªn, x¹ trÞ phèi hîp ch−a cho thÊy hiÖu qu¶ trªn kÐo dµi thêi gian sèng thªm. 9.3. Hãa trÞ

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

§iÒu trÞ hãa chÊt cã thÓ ®−îc sö dông tr−íc hay sau phÉu thuËt. Hãa trÞ liÖu tr−íc phÉu thuËt kh«ng lµm t¨ng kh¶ n¨ng phÉu thuËt triÖt ®Ó còng nhu tû lÖ biÕn chøng sau phÉu thuËt. Tuy nhiªn, hãa trÞ liÖu cho thÊy cã thÓ kÐo dµi thêi gian sèng thªm sau 5 n¨m.

TR

ẦN

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

B. Di c¨n gan

00

A. H¹ch th−îng ®ßn

B

1. Ung th− thùc qu¶n ë giai ®o¹n muén cã çc triÖu chøng (chän c©u ®óng nhÊt):

A

C. LiÖt d©y thÇn kinh quÆt ng−îc

H

Ó

D. GÇy do kh«ng nuèt ®−îc, mÆc dï vÉn muèn ¨n

Í-

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

-L

2. Ung th− thùc qu¶n cã nh÷ng nguy c¬ cao: A. TiÕn triÓn thÇm lÆng

ÁN

B. GÆp nhiÒu ë ng−êi uèng r−îu

TO

C. GÆp nhiÒu ë ng−êi ¨n vµ uèng nãng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

3. Nh÷ng yÕu tè nµo sau ®©y trªn phim X quang thùc qu¶n cã thuèc c¶n quang gîi ý khèi u thùc qu¶n cßn phÉu thuËt c¾t bá ®−îc:

IỄ N

Đ

ÀN

D. ¡n nhiÒu thøc ¨n chøa nitrosamin

A. H×nh vÆn vÑo cña trôc thùc qu¶n trªn n¬i cã khèi u

D

B. Trôc thùc qu¶n ë ®o¹n trªn vµ d−íi khèi u lÖch nhau C. Thùc qu¶n bông mÒm m¹i vµ th¼ng trôc

18

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Trôc thùc qu¶n bÞ gÊp gãc ë n¬i cã khèi u E. §o¹n cã khèi u bÞ kÐo lÖch ra xa khái trôc gi÷a cét sèng

N

4. Trong phÉu thuËt ung th− thùc qu¶n cã çc lo¹i ph−¬ng ph¸p sau:

H Ơ

A. Tèi thiÓu t¹m thêi

N

B. Nèi t¾t t¹m thêi

U Y

C. C¾t bá khèi u

TP .Q

D. A vµ B ®óng E. A, B, C ®óng

ẠO

5. Ung th− thùc qu¶n: triÖu chøng c¬ n¨ng nµo sau ®©y cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n quan träng nhÊt: A. Nuèt nghÑn

N

G

C. C¬n nÊc hoÆc quÆn ®au sau x−¬ng øc

Đ

B. î trµo ng−îc çc thøc ¨n nuèt khái miÖng

Ư

D. î nhiÒu n−íc d·i

H

E. H¬i thë cã mïi h«i

ẦN

6. ChÈn ®o¸n l©m sµng ung th− thùc qu¶n:

TR

A. GÇy nhanh B. Nuèt nghÑn

10

D. H¹ch th−îng ®ßn

00

B

C. LiÖt d©y thÇn kinh quÆt ng−îc E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Ó

A

7. Çch ph¸t hiÖn ung th− thùc qu¶n sím:

H

A. Dùa vµo çc yÕu tè cã nguy c¬ cao + nuèt nghÑn

Í-

B. Chôp thùc qu¶n - d¹ dµy - t¸ trµng

-L

C. QuÐt niªm m¹c thùc qu¶n hµng lo¹t ®Ó lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo häc.

ÁN

D. Néi soi thùc qu¶n kÕt hîp sinh thiÕt E. A vµ D ®óng

TO

8. §iÒu trÞ tèt nhÊt cho ung th− qu¶n ®o¹n bông B. PhÉu thuËt c¾t bá u + ho¸ trÞ C. PhÉu thuËt c¾t bá khèi u + ho¸ trÞ + x¹ trÞ D. PhÉu thuËt c¾t bá khèi u + x¹ trÞ E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

A. PhÉu thuËt c¾t bá u

19

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 2

U Y

N

H Ơ

THñNG D¹ DµY - T¸ TRµNG

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n vµ gi¶i phÉu bÖnh cña thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ cña thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

00

B

TR

Thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa th−êng gÆp. ChÈn ®o¸n th−êng dÔ v× trong ®a sè tr−êng hîp çc triÖu chøng kh¸ ®iÓn h×nh, râ rÖt. §iÒu trÞ ®¬n gi¶n vµ ®−a l¹i kÕt qu¶ rÊt tèt nÕu ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ xö trÝ kÞp thêi.

10

2. Nguyªn nh©n

Ó

A

2.1. Giíi

Í-

H

Th−êng gÆp ë nam giíi nhiÒu h¬n n÷ giíi víi tû lÖ: nam 90% vµ n÷ 10%.

-L

2.2. Tuæi

TO

ÁN

Th−êng tõ 20 - 40. Nh−ng còng cã nh÷ng thñng d¹ dµy ë bÖnh nh©n trªn 80 - 85 tuæi. LoÐt Ýt gÆp ë trÎ em nªn Ýt thÊy thñng nh−ng kh«ng ph¶i lµ kh«ng cã. 2.3. §iÒu kiÖn thuËn lîi

IỄ N

Đ

ÀN

− Thêi tiÕt: thñng d¹ dµy- t¸ trµng th−êng x¶y ra vµo mïa rÐt h¬n lµ vµo mïa nãng hoÆc khi thêi tiÕt thay ®æi tõ nãng chuyÓn sang l¹nh hay tõ l¹nh chuyÓn sang nãng. BiÕn chøng nµy th−êng x¶y ra vµo çc th¸ng 1, 2, 3, 4 h¬n lµ vµo çc th¸ng 5, 6, 7, 8, 9.

D

− B÷a ¨n: thñng cã thÓ x¶y ra bÊt cø lóc nµo trong ngµy nh−ng mét sè lín bÖnh nh©n bÞ thñng sau b÷a ¨n.

20

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. Gi¶i phÉu bÖnh

N

non hay ë mét æ loÐt chai cøng. Cã thÓ ë mét æ loÐt ®· ®−îc kh©u lÇn tr−íc hay mét æ loÐt ë miÖng nèi.

H Ơ

− Th−êng chØ mét lç, rÊt Ýt khi 2 hay nhiÒu lç. Cã thÓ thñng ë mét æ loÐt

N

3.1. Lç thñng

U Y

− VÞ trÝ æ loÐt th−êng ë mÆt tr−íc t¸ trµng hay d¹ dµy. Theo thèng kª gÆp

TP .Q

nhiÒu ë lç thñng ë t¸ trµng h¬n ë d¹ dµy. 3.2. T×nh tr¹ng æ bông

Đ

ẠO

S¹ch hay bÈn tïy theo bÖnh nh©n ®Õn sím hay muén, xa hay gÇn b÷a ¨n, lç thñng to hay nhá, tïy theo vÞ trÝ lç thñng vµ tïy theo m«n vÞ cã hÑp hay kh«ng

N

G

4. TriÖu chøng

Ư

4.1. TriÖu chøng toµn th©n

TR

ẦN

H

Sèc cã thÓ gÆp trong kho¶ng 30% tr−êng hîp. Sèc lµ do ®au nhÊt lµ lóc míi thñng. Sèc cã thÓ tho¸ng qua hoÆc kÐo dµi ®Õn mét giê, sau ®ã m¹ch, huyÕt ¸p sÏ trë l¹i b×nh th−êng.

B

4.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng

00

− §au ®ét ngét, d÷ déi lµ dÊu hiÖu chñ yÕu.

10

− N«n: kh«ng ph¶i lµ dÊu hiÖu th−êng gÆp.

Ó

A

− BÝ trung ®¹i tiÖn: kh«ng cã trong nh÷ng giê ®Çu.

H

4.3. TriÖu chøng thùc thÓ

-L

Í-

− Nh×n: bông cøng, Ýt hoÆc kh«ng di ®éng. − Bông cøng nh− gç, co cøng thµnh bông lµ mét

TO

ÁN

triÖu chøng bao giê còng cã (nh−ng møc ®é kh¸c nhau) vµ cã gi¸ trÞ bËc nhÊt trong chÈn ®o¸n.

− Gâ: vïng ®ôc tr−íc gan mÊt; gâ ®ôc vïng thÊp

ÀN

hai bªn m¹n s−ên vµ hè chËu.

D

IỄ N

Đ

− Th¨m trùc trµng: ®au tói cïng Douglas.

4.4. TiÒn sö d¹ dµy

H×nh 2.1. LiÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh

− Cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n thñng (80-90%). − Mét sè Ýt kh«ng cã thÓ râ rµng, cã bÖnh nh©n thñng lµ dÊu hiÖu ®Çu tiªn cña loÐt.

21

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.5. X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ

H Ơ

N

Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh “liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh” mét bªn hay c¶ hai bªn. Cã thÓ gÆp trong kho¶ng 80% tr−êng hîp.

N

4.6. Siªu ©m

U Y

H×nh ¶nh h¬i tù do vµ dÞch trong æ phóc m¹c

TP .Q

5. DiÔn biÕn

ẠO

NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ, cã thÓ ®−a ®Õn t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c toµn thÓ, viªm phóc m¹c khu tró hoÆc h×nh thµnh çc æ ¸p xe trong æ bông.

Đ

6. ChÈn ®o¸n

N H

− Bông co cøng nh− gç.

Ư

− §au ®ét ngét, d÷ déi vïng th−îng vÞ.

G

6.1. ChÈn ®o¸n

ẦN

− TiÒn sö ®au loÐt d¹ dµy- t¸ trµng: kho¶ng 80-90% bÖnh nh©n thñng d¹ dµy-

TR

t¸ trµng cã tiÒn sö bÖnh loÐt hay ®−îc ®iÒu trÞ bÖnh loÐt d¹ dµy- t¸ trµng

− X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ: 80% bÖnh nh©n cã h×nh ¶nh liÒm h¬i

10

6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

00

B

d−íi c¬ hoµnh.

H

Ó

A

Khi triÖu chøng cña thñng d¹ dµy kh«ng râ rµng cÇn ph©n biÖt mét sè tr−êng hîp ®au bông ë vïng trªn rèn cã thÓ ®−a ®Õn nhÇm lÉn thñng d¹ dµy t¸ trµng:

Í-

− Viªm tói mËt, sái èng mËt chñ, viªm gan, ¸p xe gan tr¸i, c¬n ®au do loÐt

-L

d¹ dµy - t¸ trµng.

ÁN

− Viªm tôy cÊp do giun hoÆc ch¶y m¸u: ®au bông l¨n lén, n«n nhiÒu vµ

TO

bÖnh nh©n vïng vÉy chø kh«ng chÞu n»m yªn. Bông tr−íng lµ chÝnh. DÊu co cøng thµnh bông kh«ng râ rµng. Çc men tuþ t¨ng cao trong m¸u. X quang kh«ng cã h×nh ¶nh liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh.

IỄ N

Đ

ÀN

− ¸p xe gan vì hoÆc ung gan vì g©y co cøng thµnh bông: bÖnh nh©n cã bÖnh sö tr−íc ®ã víi sèt, nhiÔm trïng, ®au vïng gan sau ®ã lan ra toµn bông. Siªu ©m bông gióp Ých nhiÒu cho chÈn ®o¸n.

− Viªm phóc m¹c do thñng ruét thõa: bÖnh nh©n ®au ®Çu tiªn ë hè chËu

D

ph¶i sau lan ra toµn bông. TriÖu chøng nhiÔm trïng th−êng râ rµng.

− Thñng mét t¹ng kh¸c: thñng ruét do th−¬ng hµn, viªm tói thõa Meckel. Th−êng mæ ra míi chÈn ®o¸n ®−îc. 22

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− T¾c ruét: bÖnh nh©n ®au bông tõng c¬n, n«n nhiÒu. Kh¸m thÊy dÊu r¾n bß, quai ruét næi vµ t¨ng ©m ruét. X quang cã h×nh ¶nh çc møc h¬i- dÞch.

H Ơ

N

− BÖnh phæi cÊp tÝnh khu tró ë ®¸y phæi...

N

7. §iÒu trÞ

U Y

7.1. Ph−¬ng ph¸p hót liªn tôc kh«ng mæ

TP .Q

N¨m 1935 Wangensteen vµ Turner c«ng bè nh÷ng kÕt qu¶ ®Çu tiªn. N¨m 1946 Taylor më réng çc chØ ®Þnh dïng cho çc tr−êng hîp ®Õn sím: hót s¹ch d¹ dµy, ®Ó lç thñng tù bÝt, dïng kh¸ng sinh chèng nhiÔm trïng, chØ ®Þnh:

ẠO

− Ch¾c ch¾n cã thñng

Đ

− BÖnh nh©n ®Õn sím

G

− Thñng xa b÷a ¨n, bông Ýt h¬i, Ýt dÞch.

Ư

N

− Theo dâi chu ®¸o.

TR

7.2. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt

ẦN

H

§©y lµ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n nh−ng cã nhiÒu nh−îc ®iÓm nªn chØ ®Þnh rÊt giíi h¹n.

− Kh©u lç thñng: ng−êi ®Çu tiªn kh©u lç thñng trong cÊp cøu lµ Mikulicz

10

00

B

(1897), hoÆc chØ ®Þnh: æ loÐt nhá, æ loÐt non, bÖnh nh©n trÎ, thñng ®Õn muén. §©y lµ mét phÉu thuËt t−¬ng ®èi phæ biÕn. Tuy nhiªn nã khã khái hoµn toµn, nguyªn nh©n g©y loÐt cßn tån t¹i.

A

− C¾t d¹ dµy cÊp cøu: lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ triÖt ®Ó v× cïng lóc gi¶i

Ó

quyÕt æ loÐt vµ lç thñng. ChØ ®Þnh:

H

+ æ loÐt x¬ chai, kh©u khã kh¨n

-L

Í-

+ æ loÐt thñng lÇn hai, hay cã ch¶y m¸u hoÆc hÑp m«n vÞ. + BÖnh nh©n ®Õn sím tr−íc 12 giê, æ bông s¹ch, ch−a cã viªm phóc m¹c.

ÁN

+ Toµn tr¹ng tèt.

TO

− Kh©u lç thñng + c¾t d©y thÇn kinh X

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ Dïng cho thñng t¸ trµng + æ bông s¹ch + Lµm çc phÉu thuËt dÉn l−u phèi hîp nh− nèi vÞ trµng hoÆc më réng m«n vÞ.

− DÉn l−u lç thñng æ loÐt d¹ dµy – t¸ trµng theo ph−¬ng ph¸p Newmann: ®−îc chØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, tæng tr¹ng bÖnh nh©n kÐm, æ loÐt x¬ chai kh«ng thÓ kh©u kÝn ®−îc æ loÐt. 23

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

H×nh 2.2. Kh©u lç thñng d¹ dµy t¸ trµng

A

Ó

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

00

B

H×nh 2.3. C¾t thÇn kinh X, t¹o h×nh m«n vÞ

H

1. Thñng d¹ dµy th−êng gÆp ë:

Í-

A. N÷ giíi nhiÒu h¬n nam giíi

-L

B. N÷ giíi chiÕm 50%

ÁN

C. Nh÷ng ng−êi lín tuæi

TO

D. Nam giíi chiÕm 90%

Đ

ÀN

E. Tr−íc b÷a ¨n

2. VÒ gi¶i phÉu bÖnh cña lç thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng, th−êng cã: A. Hai hay nhiÒu lç thñng

IỄ N

B. ë mÆt sau d¹ dµy C. ë mÆt sau t¸ trµng

D

D. ë mÆt tr−íc d¹ dµy, t¸ trµng E. Thñng ë d¹ dµy nhiÒu h¬n ë t¸ trµng

24

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. Ngay sau khi thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ trµng triÖu chøng sèc th−êng gÆp lµ: A. M¹ch t¨ng, huyÕt ¸p h¹

N

B. NhiÖt ®é t¨ng, m¹ch, huyÕt ¸p ®Òu t¨ng

H Ơ

C. M¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p ®Òu gi¶m. E. HuyÕt ¸p h¹, m¹ch t¨ng, nhiÖt ®é b×nh th−êng

TP .Q

4. TriÖu chøng c¬ n¨ng chñ yÕu trong thñng æ loÐt d¹ dµy lµ:

U Y

N

D. M¹ch, nhiÖt huyÕt ¸p trë l¹i b×nh th−êng

A. N«n d÷ déi B. BÝ trung ®¹i tiÖn.

ẠO

C. §au th−êng xuyªn d÷ déi.

Đ

D. §au ®ét ngét, d÷ déi vïng th−îng vÞ

G

E. §au ®ét ngét vïng th−îng vÞ nh−ng thµnh c¬n

Ư

N

5. TriÖu chøng thùc thÓ chñ yÕu vµ sím trong thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng lµ:

TR

C. Gâ ®ôc vïng thÊp

ẦN

B. Gâ mÊt vïng ®ôc tr−íc gan

H

A. Bông cøng nh− gç

D. Gâ ®ôc hai m¹n s−ên vµ hè chËu

00

B

E. Th¨m trùc trµng: ®au tói cïng Douglas

10

6. LiÒm h¬i trong æ bông khi bÞ thñng d¹ dµy chiÕm: A. 100%

Ó

A

B. 80%

Í-

D. 30%

H

C. 20%

-L

E. 50%

ÁN

7. Thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng th−êng gÆp ë løa tuæi nam giíi: A. 20 - 40 tuæi

TO

B. 60 - 80 tuæi

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. D−íi 20 tuæi D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng

8. Thñng æ loÐt d¹ dµy t¸ - trµng gÆp ë : A. Mïa nãng nhiÒu h¬n mïa l¹nh B. Th−êng x¶y ra ë çc th¸ng 5, 6, 7, 8 C. Mïa rÐt nhiÒu h¬n mïa nãng 25

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Ýt x¶y ra ë çc th¸ng 1, 2, 3, 5 E. C vµ D ®óng

N

9. Thñng d¹ dµy - t¸ trµng cã thÓ lµ:

H Ơ

A. Thñng ë mét æ loÐt non hay mét æ loÐt chai cøng

N

B. Thñng chØ gÆp ë loÐt non

U Y

C. Thñng chØ gÆp ë mét æ loÐt chai cøng

TP .Q

D. Thñng chØ gÆp ë æ loÐt ung th− ho¸ E. C vµ D ®óng

10. Trong thñng æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, co cøng thµnh bông lµ dÊu hiÖu:

ẠO

A. Khi cã khi kh«ng

Đ

B. Kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n

G

C. Ýt gÆp

Ư

N

D. Khã x¸c ®Þnh

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

E. Bao giê còng cã nh−ng ë møc ®é kh¸c nhau

26

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 3

U Y

N

H Ơ

HÑP M¤N VÞ

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña çc giai ®o¹n hÑp m«n vÞ.

Ư

N

G

Đ

2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ hÑp m«n vÞ tïy theo nguyªn nh©n.

ẦN

H

1. §¹i c−¬ng

TR

HÑp m«n vÞ lµ mét biÕn chøng cña nhiÒu bÖnh, nh−ng hay gÆp h¬n c¶ lµ do loÐt vµ ung th−.

10

00

B

VÒ l©m sµng, hÑp m«n vÞ ë giai ®o¹n muén th−êng cã nh÷ng triÖu chøng kh¸ râ rµng, dÔ dµng cho chÈn ®o¸n. Ngµy nay, nhê X quang vµ néi soi ®· cã thÓ ph¸t hiÖn nh÷ng hÑp m«n vÞ sím, ch−a cã biÓu hiÖn l©m sµng.

A

2. Nguyªn nh©n

H

Ó

2.1. LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng

ÁN

-L

Í-

LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt. TÊt c¶ mäi vÞ trÝ cña æ loÐt ë d¹ dµy hay t¸ trµng, ë gÇn hay xa m«n vÞ, ®Òu cã thÓ g©y nªn hÑp m«n vÞ t¹m thêi hay vÜnh viÔn.

TO

2.1.1. C¬ chÕ g©y hÑp

D

IỄ N

Đ

ÀN

− æ loÐt ë m«n vÞ, gÇn m«n vÞ cã thÓ g©y nªn hÑp t¹i chç.

H×nh 3.1. Khèi u sïi g©y hÑp m«n vÞ

− Co th¾t: th−êng phèi hîp vµ lµm hÑp nhiÒu h¬n. − Viªm nhiÔm: phï nÒ vïng hang vÞ.

Co th¾t vµ viªm nhiÔm chØ lµ t¹m thêi vµ cã thÓ khái h¼n sau mét thêi gian ng¾n ®iÒu trÞ néi khoa.

27

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.1.2. L©m sµng

H Ơ

U Y

N

hiÖn tõng ®ît, v× cã hiÖn t−îng co th¾t vµ viªm nhiÔm phèi hîp. Cã khi viªm, phï nÒ chiÕm −u thÕ víi ®Æc ®iÓm lµ xuÊt hiÖn tõng ®ît rÊt ®ét ngét, nh−ng còng gi¶m hoÆc mÊt ®i nhanh chãng d−íi t¸c dông cña ®iÒu trÞ néi khoa. VÒ sau hÑp trë thµnh thùc thÓ, xuÊt hiÖn th−êng xuyªn, mçi ngµy mét nÆng thªm.

N

− Çch tiÕn triÓn: bÖnh tiÕn triÓn tõ tõ, chËm ch¹p. Lóc míi b¾t ®Çu xuÊt

TP .Q

− TiÒn sö: th−êng bÖnh nh©n ®· cã thêi gian ®au tr−íc ®ã mét vµi n¨m

hoÆc l©u h¬n. §au theo mïa, nhÞp theo b÷a ¨n, mçi c¬n ®au kÐo dµi mét vµi tuÇn.

ẠO

2.2. Ung th−

Ư

N

G

Đ

Lµ nh÷ng ung th− vïng hang-m«n vÞ, th−êng lµ ung tth− nguyªn ph¸t. Nguyªn nh©n nµy ®øng hµng thø hai sau loÐt. HÑp th−êng diÔn biÕn nhanh chãng nh−ng còng cã thÓ diÔn biÕn tõ tõ, chËm ch¹p.

H

2.2.1. L©m sµng

10

2.2.2. X quang vµ néi soi

00

B

TR

ẦN

Th−êng lµ mét vµi th¸ng nay bÖnh nh©n thÊy ¨n uèng kh«ng ngon, cã c¶m gi¸c n»ng nÆng, ch−¬ng ch−íng ë vïng trªn rèn. §au nhÌ nhÑ, ng−êi mÖt mái, sót c©n... Nh÷ng triÖu chøng nµy kh«ng cã g× ®Æc hiÖu nªn rÊt dÔ bá qua. Hay bÖnh nh©n ®Õn viÖn lµ v× mét khèi u ë vïng trªn rèn, khèi u cßn hay ®· mÊt tÝnh di ®éng.

Ó

A

− X quang gióp Ých nhiÒu cho chÈn ®o¸n. Cã nhiÒu h×nh ¶nh kh¸c nhau:

H

+ èng m«n vÞ chÝt hÑp l¹i thµnh mét ®−êng nhá, khóc khuûu, bê kh«ng ®Òu.

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

+ Vïng hang vÞ cã h×nh khuyÕt râ rÖt.

D

H×nh 3.2. D¹ dµy gi·n h×nh ®¸y chËu dµy cã baryt

H×nh 3.3. D¹ dµy gi·n h×nh má chim trªn phim chôp d¹ dµy cã baryt (khi quay ng−îc phim)

28

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Néi soi: néi soi d¹ dµy - t¸ trµng b»ng èng soi mÒm thÊy thøc ¨n cßn ®äng

N

l¹i ë d¹ dµy, kh«ng thÓ ®−a ®−îc èng xuèng t¸ trµng, sinh thiÕt x¸c ®Þnh chÝnh x¸c nguyªn nh©n.

H Ơ

2.3. Çc nguyªn nh©n kh¸c

N

2.3.1. T¹i d¹ dµy

U Y

− H¹ch trong bÖnh lympho h¹t

TP .Q

− U lµnh tÝnh − U lao

− Báng: do nhÇm lÉn hay cè t×nh, bÖnh nh©n uèng ph¶i çc chÊt toan hay

ẠO

kiÒm cã tÝnh chÊt ¨n mßn m¹nh.

Đ

2.3.2. Ngoµi d¹ dµy

G

− Sái tói mËt

Ư

N

− Tôy: Ung th− ®Çu tôy.

ẦN

+

H

+ Viªm tôy m¹n tÝnh thÓ ph× ®¹i

TR

3. Héi chøng hÑp

B

3.1. Giai ®o¹n b¾t ®Çu

00

3.1.1. L©m sµng

10

− §au: th−êng lµ ®au sau b÷a ¨n; tÝnh chÊt ®au kh«ng cã g× ®Æc biÖt; kh«ng

A

®au nhiÒu l¾m.

H

Ó

− N«n: khi cã khi kh«ng; th−êng cã c¶m gi¸c ®Çy, hay buån n«n.

Í-

3.1.2. Hót dÞch vÞ

ÀN

TO

ÁN

-L

Hót vµo buæi s¸ng, tr−íc giê ¨n s¸ng th−êng lÖ hµng ngµy ®Ó tr¸nh nh÷ng ph¶n x¹ tiÕt dÞch. B×nh th−êng hót ®−îc chøng 40-60 ml. ë ®©y th−êng lµ trªn 100ml. Trong ®ã cã thÓ lÉn nh÷ng cÆn thøc ¨n cßn sãt l¹i. Nh÷ng mÈu thøc ¨n nµy cã khi nh×n thÊy râ rµng, nh−ng th−êng th× ph¶i chó ý thËt cÈn thËn míi kh¼ng ®Þnh ®−îc. DÞch vÞ nhiÒu chøng tá cã hiÖn t−îng ø ®äng, nh−ng cã thÓ mét phÇn lµ do ®a tiÕt.

D

IỄ N

Đ

3.1.3. X quang Cã ø ®äng nhÑ, còng cã khi thÊy m«n vÞ vÉn më thuèc xuèng t¸ trµng b×nh th−êng do nh÷ng co bãp cè g¾ng cña d¹ dµy. H×nh ¶nh c¬ b¶n vµ sím nhÊt trong giai ®o¹n nµy lµ t¨ng nhu ®éng, d¹ dµy co bãp nhiÒu h¬n, m¹nh h¬n. H×nh ¶nh nµy ph¶i nh×n trªn mµn ¶nh míi thÊy, chôp kh«ng cã gi¸ trÞ. HiÖn t−îng t¨ng sãng nhu ®éng nµy xuÊt hiÖn tõng ®ît, xen kÏ, cã lóc d¹ dµy nghØ ng¬i. 29

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.1.4. Néi soi

N

D¹ dµy ø dÞch Ýt vµ h×nh ¶nh hÑp m«n vÞ.

H Ơ

3.2. Giai ®o¹n sau

N

3.2.1. L©m sµng

U Y

− §au: ®au muén, 2-3 giê sau khi ¨n, cã khi muén h¬n n÷a. §au tõng c¬n,

TP .Q

çc c¬n ®au liªn tiÕp nhau. V× ®au nhiÒu nªn cã khi bÖnh nh©n kh«ng d¸m ¨n mÆc dï rÊt ®ãi.

− N«n: lµ triÖu chøng bao giê còng cã vµ cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu cña nã. N«n

ẠO

ra n−íc ø ®äng cña d¹ dµy, trong cã thøc ¨n cña b÷a ¨n míi lÉn víi thøc cña b÷a ¨n cò. Çc tÝnh chÊt cña n«n trong hÑp m«n vÞ:

Đ

+ N«n muén sau ¨n

G

+ N«n ra n−íc xanh ®en, kh«ng bao giê cã dÞch mËt

Ư

N

+ N«n ®−îc th× hÕt ®au, cho nªn cã khi v× ®au qu¸ bÖnh nh©n ph¶i mãc häng cho n«n.

H

− Toµn th©n: xanh, gÇy, da kh«, mÊt n−íc, uÓ o¶i; tiÓu Ýt vµ t¸o bãn.

ẦN

− Kh¸m thùc thÓ:

TR

+ ãc ¸ch lóc ®ãi: buæi s¸ng, khi bÖnh nh©n ch−a ¨n uèng, nÕu l¾c bông sÏ nghe râ ãch ¸ch. TriÖu chøng nµy rÊt cã gi¸ trÞ vµ gÆp th−êng xuyªn.

10

00

B

+ Sãng nhu ®éng: xuÊt hiÖn tù nhiªn hay sau khi kÝch thÝch b»ng çch bóng nhÑ lªn thµnh bông. + DÊu hiÖu Bouveret: nÕu ®Æt tay lªn vïng trªn rèn, thÊy c¨ng lªn tõng lóc.

H

Ó

A

+ Bông lâm lßng thuyÒn: bông trªn rèn th× tr−íng, bông d−íi rèn th× l¹i lÐp kÑp t¹o nªn dÊu hiÖu bông lâm lßng thuyÒn.

Í-

3.2.2. Hót dÞch vÞ

ÁN

-L

LÊy ®−îc nhiÒu n−íc ø ®äng. 3.2.3. X quang d¹ dµy cã chuÈn bÞ

TO

− H×nh ¶nh tuyÕt r¬i.

ÀN

− D¹ dµy gi·n to. − Sãng nhu ®éng: xen kÏ víi çc ®ît co bãp m¹nh, d¹ dµy × ra kh«ng co bãp.

D

IỄ N

Đ

− ø ®äng ë d¹ dµy: sau 6 giê, nÕu chiÕu hoÆc chôp l¹i sÏ thÊy thuèc cßn l¹i ë d¹ dµy.

3.2.4. Néi soi X¸c ®Þnh nguyªn nh©n g©y hÑp m«n vÞ.

30

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.3. Giai ®o¹n cuèi 3.3.1. L©m sµng

− N«n: Ýt n«n h¬n, nh−ng mçi lÇn n«n th× ra rÊt nhiÒu n−íc ø ®äng vµ thøc

U Y

N

¨n cña nh÷ng b÷a ¨n tr−íc, cã khi 2-3 ngµy tr−íc. BÖnh nh©n th−êng ph¶i mãc häng cho n«n.

H Ơ

N

− §au liªn tôc nh−ng nhÑ h¬n giai ®o¹n trªn.

− Toµn th©n: t×nh tr¹ng toµn th©n suy sôp râ rÖt. BÖnh c¶nh cña mét bÖnh

TP .Q

nh©n mÊt n−íc: toµn th©n gÇy cßm, mÆt hèc h¸c, m¾t lâm s©u, da kh« ®Ðt, nh¨n nheo. BÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng nhiÔm ®éc kinh niªn, cã khi l¬ m¬ v× ure m¸u cao hay co giËt v× calci m¸u h¹ thÊp.

ẠO

− Kh¸m thùc thÓ: d¹ dµy d·n rÊt to, xuèng qu¸ mµo chËu, cã khi chiÕm gÇn

G

Đ

hÕt æ bông, tr−íng kh«ng chØ riªng ë th−îng vÞ mµ toµn bông. L¾c nghe ãc ¸ch.

Ư

N

3.3.2. X quang

ẦN

H

Çc h×nh ¶nh tuyÕt r¬i, d¹ dµy h×nh chËu l¹i cµng râ rÖt. D¹ dµy kh«ng cßn sãng nhu ®éng, hay nÕu cã th× rÊt yÕu ít vµ v« hiÖu. Sau 12-24 giê hay h¬n n÷a, baryt vÉn cßn ®äng l¹i ë d¹ dµy kh¸ nhiÒu, cã khi vÉn cßn nguyªn.

TR

Sau khi chôp X quang, nªn röa d¹ dµy ®Ó lÊy hÕt baryt ra ®Ó phßng thñng.

B

3.3.3. Néi soi

10

00

X¸c ®Þnh nguyªn nh©n vµ møc ®é hÑp m«n vÞ.

A

4. ChÈn ®o¸n

H

Ó

4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

Í-

Çc triÖu chøng kh¸ râ vµ ®Æc hiÖu, nªn chÈn ®o¸n th−êng dÔ dµng, Ýt nhÇm lÉn, dùa vµo:

-L

− TriÖu chøng c¬ n¨ng: ®au, n«n, ph¶i mãc häng cho n«n.

ÁN

− TriÖu chøng thùc thÓ: l¾c ãc ¸ch khi ®ãi; dÊu hiÖu Bouveret.

TO

− TriÖu chøng X quang: h×nh ¶nh tuyÕt r¬i, d¹ dµy h×nh chËu, sau 6 giê d¹ dµy cßn baryt.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Néi soi: x¸c ®Þnh nguyªn nh©n hÑp m«n vÞ.

Trong nh÷ng tr−êng hîp hÑp nhÑ, chÈn ®o¸n th−êng dùa vµo X quang vµ néi soi. 4.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

− BÖnh gi·n to thùc qu¶n. − HÑp gi÷a d¹ dµy. 31

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− HÑp t¸ trµng.

N

− LiÖt d¹ dµy do nguyªn nh©n thÇn kinh.

H Ơ

4.3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n Ph©n biÖt hÑp m«n vÞ do loÐt vµ hÑp m«n vÞ do ung th− dùa vµo:

U Y

N

− TiÒn sö. − TriÖu chøng l©m sµng.

TP .Q

− H×nh ¶nh néi soi hay X quang. − Néi soi sinh thiÕt.

ẠO

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

Ư

N

G

Đ

Tr−íc hÕt ph¶i ph©n biÖt lµ hÑp c¬ n¨ng hay thùc thÓ. HÑp m«n vÞ c¬ n¨ng kh«ng cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. ChØ cÇn mét thêi gian ®iÒu trÞ néi b»ng çc thuèc chèng co th¾t, bÖnh sÏ khái h¼n. Ng−îc l¹i, mét hÑp m«n vÞ thùc thÓ lµ mét chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tuyÖt ®èi.

ẦN

H

HÑp m«n vÞ thùc thÓ dï ë møc ®é nÆng còng kh«ng cÇn phÉu thuËt ngay, mµ sau khi nhËn bÖnh nh©n, ph¶i kÞp thêi båi phô l¹i sù thiÕu hôt vÒ n−íc, ®iÖn gi¶i vµ n¨ng l−îng cho bÖnh nh©n.

00

B

TR

§iÒu trÞ néi khoa: chñ yÕu lµ bï dÞch - ®iÖn gi¶i, n©ng cao thÓ tr¹ng cho bÖnh nh©n. Ngoµi ra, cã thÓ kÌm theo sö dông çc thuèc kh¸ng tiÕt hay thuèc ®iÒu trÞ bÖnh loÐt nÕu nh− hÑp do loÐt vµ ë giai ®o¹n sím.

10

§iÒu trÞ phÉu thuËt: cã hai ph−¬ng ph¸p chÝnh lµ nèi vÞ trµng vµ c¾t d¹ dµy.

Ó

A

+ §èi víi hÑp do ung th−: ph¶i c¾t bá d¹ dµy. Trõ nh÷ng tr−êng hîp ®Æc biÖt: hoÆc toµn th©n qu¸ yÕu, hoÆc tæn th−¬ng lan réng hay cã di c¨n, míi lµm phÉu thuËt nèi vÞ trµng t¹m thêi.

TO

ÁN

-L

Í-

H

+ §èi víi hÑp do loÐt: tèt nhÊt còng lµ phÉu thuËt c¾t ®o¹n d¹ dµy. NÕu bÖnh nh©n yÕu, t×nh tr¹ng chung kh«ng cho phÐp, æ loÐt ë vÞ trÝ c¾t bá, th× nªn dïng phÉu thuËt nèi vÞ trµng ®¬n gi¶n.

1. HÑp m«n vÞ lµ mét biÕn chøng cña nhiÒu bÖnh, nh−ng nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt lµ: A. LoÐt d¹ dµy - t¸ trµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

CÂU hái l−îNG GIÁ

B. Do ung th− vïng hang m«n vÞ C. Khèi u vïng tôy 32

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Viªm tôy m¹n tÝnh thÓ ph× ®¹i E. Sái tói mËt

H Ơ

N

2. Giai ®o¹n ®Çu cña hÑp m«n vÞ th−êng ®au A. Tr−íc b÷a ¨n

N

B. Sau b÷a ¨n

U Y

C. §au rÊt ®Æc hiÖu

TP .Q

D. §au rÊt nhiÒu E. Kh«ng ®au

ẠO

3. H×nh ¶nh X quang c¬ b¶n cña hÑp m«n vÞ giai ®o¹n ®Çu lµ: A. T¨ng s¸ng nhu ®éng

G

Đ

B. ø ®äng nhiÒu thuèc c¶n quang D. èng m«n vÞ chÝt hÑp

ẦN

H

E. Cã nhiÒu mÈu thøc ¨n trong d¹ dµy

Ư

N

C. D¹ dµy kh«ng co bãp

4. Giai ®o¹n cuèi cña hÑp m«n vÞ so s¸nh víi giai ®o¹n ®Çu th−êng thÊy:

TR

A. N«n rÊt nhiÒu

B

B. §au liªn tôc vµ ®au nÆng h¬n

00

C. D¹ dµy t¨ng s¸ng nhu ®éng

A

E. Kh«ng ®au

10

D. §au liªn tôc nh−ng nhÑ h¬n

H

Ó

5. Trong ®iÒu trÞ hÑp m«n vÞ thùc thÓ cÇn ph¶i:

Í-

A. PhÉu thuËt ngay

-L

B. CÇn båi phô n−íc vµ ®iÖn gi¶i tr−íc mæ

ÁN

C. Kh«ng cÇn phÉu thuËt

TO

D. Dïng çc thuèc chèng co th¾t vµ theo dâi

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. Phèi hîp nhiÒu lo¹i kh¸ng sinh

6. C¬ chÕ g©y hÑp m«n vÞ cã thÓ do: A. æ loÐt ë m«n vÞ B. Viªm nhiÔm C. Co th¾t D. A, B, C ®óng E. A, B, C sai 33

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. HÑp m«n vÞ lµ mét bÖnh tiÕn triÓn nhanh vµ lóc ®Çu cã thÓ xuÊt hiÖn tõng ®ît:

N

A. §óng

H Ơ

B. Sai

N

8. Trong hÑp m«n vÞ giai ®o¹n muén kh¸m toµn th©n thÊy:

U Y

A. Xanh, gÇy, da kh« B. T¸o bãn

TP .Q

C. Phï toµn th©n D. §¸i Ýt

ẠO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 9. DÊu ãc ¸ch lóc ®ãi cña hÑp m«n vÞ:

Đ

A. ThØnh tho¶ng míi gÆp

N

G

B. Th−êng xuyªn

Ư

C. RÊt hiÕm gÆp

H

D. Khi bÖnh nh©n ¨n no

ẦN

E. A vµ D ®óng

00

B. HÑp gi÷a d¹ dµy

B

A. BÖnh gi·n to thùc qu¶n

TR

10. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt hÑp m«n vÞ víi:

10

C. HÑp t¸ trµng

D. LiÖt d¹ dµy do nguyªn nh©n thÇn kinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

E. ChØ cã A vµ B ®óng

34

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 4

U Y

N

H Ơ

UNG TH¦ D¹ DµY

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc çc yÕu tè nguy c¬ cña ung th− d¹ dµy.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc ung th− d¹ dµy.

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ngo¹i khoa trong ung th− d¹ dµy

1. §¹i c−¬ng

A

10

00

B

TR

Ung th− d¹ dµy lµ một trong những ung th− ống tiªu hãa th−êng gÆp, trong thùc tÕ tiªn l−îng vẫn kh«ng thay ®æi nhiÒu tõ nhiÒu n¨m nay. Thêi gian sèng ®Õn 5 n¨m cña ung th− d¹ dµy kho¶ng 15% vµ thêi gian sèng 5 n¨m sau phÉu thuËt triÖt c¨n kho¶ng 30%. KÕt qu¶ nµy lµ do chÈn ®o¸n muén mÆc dï cã néi soi chÈn ®o¸n vµ do Ýt tiÕn bé trong ®iÒu trÞ ngo¹i khoa.

H

Ó

2. DÞch tÔ häc

Í-

− Ung th− d¹ dµy ph©n bè kh«ng ®ång ®Òu ë mäi vïng trªn thÕ giíi.

-L

− ChiÕm tû lÖ cao ë NhËt B¶n vµ Nam Mü. Tû lÖ thÊp ë B¾c Mü vµ óc.

ÁN

− ë Ph¸p, ung th− d¹ dµy ®øng hµng thø t− sau ung th− ®¹i trµng 14%, ung th− vó 12%, ung th− phæi 11%.

TO

− Ung th− d¹ dµy hiÕm gÆp < 50 tuæi, tÇn suÊt nµy t¨ng lªn theo tuæi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− T¹i Hµ Néi, theo thèng kª th× tû lÖ ung th− d¹ dµy cïng ung th− phæi chiÕm 30% çc lo¹i ung th−. T¹i Thµnh phè Hå ChÝ Minh, ung th− d¹ dµy chiÕm hµng thø ba trong çc lo¹i ung th− ë nam giíi vµ ®øng hµng thø t− trong çc lo¹i ung th− ë n÷ giíi.

− Ung th− d¹ dµy cã liªn quan ®Õn yÕu tè di truyÒn, yÕu tè m«i tr−êng vµ chÕ ®é ¨n uèng - dinh d−ìng.

35

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. Gi¶i phÉu bÖnh

N

3.1. §¹i thÓ

H Ơ

Cã 3 lo¹i theo Borrmann vµ Kajitani

N

− Khu tró: d¹ng loÐt hoÆc loÐt sïi.

U Y

− Th©m nhiÔm

TP .Q

− ThÓ trung gian 3.2. VÞ trÝ

ẠO

GÆp nhiÒu ë vïng hang, m«n vÞ 60%

Đ

− KÝch th−íc cña khèi u còng cã gi¸ trÞ tèt

N

G

cho viÖc tiªn l−îng. U < 2cm: thêi gian sèng ®Õn 5 n¨m kho¶ng 80%.

Ư

− X©m lÊn çc h¹ch l©n cËn th−êng gÆp kho¶ngH×nh 60%4.1. tr−êng hîpd¹ng ung loÐt th−sïi d¹ Ung th−

H

dµy.

bê cong nhá

TR

ẦN

− X©m lÊn çc chuçi h¹ch xa lµ mét yÕu tè xÊu cho tiªn l−îng cña bÖnh. 3.2.1. VÒ tÕ bµo häc

00

B

− Ph©n lo¹i cña Lauren 1965: lo¹i biÖt hãa tèt (ung th− biÓu m« tuyÕn thÓ ruét- Adenocarcinoma týp intestinal) vµ lo¹i kh«ng biÖt hãa (týp diffuse).

10

− Kho¶ng 50% ung th− d¹ dµy lµ lo¹i biÖt ho¸ tèt, 30% lo¹i kh«ng biÖt ho¸

A

vµ 15% kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

− Tiªn l−îng tèt ®èi víi ung th− lo¹i biÖt ho¸ tèt.

D

H×nh 4.2. Ung th− biÓu m« tuyÕn x©m nhËp líp c¬ d¹ng biÖt ho¸ võa

H×nh 4.3. Ung th− biÓu m« tuyÕn tÕ bµo nhÉn d¹ng kÐm biÖt ho¸

36

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2.2. Nh÷ng bÖnh cã nguy c¬ cao

N

− LoÐt d¹ dµy, polyp d¹ dµy, thiÕu m¸u Biermer.

H Ơ

− BÖnh MÐnetrier, tiÒn sö c¾t 2/3 d¹ dµy h¬n 15 n¨m.

U Y

N

− Viªm d¹ dµy x¬ teo, m¹n tÝnh.

− Ph©n chia lµm 3 lo¹i (Hautefeuille,1982). N0

X©m lÊn h¹ch quanh khèi u

N1

=

X©m lÊn h¹ch ë çc cuèn m¹ch

M0

=

Kh«ng cã di c¨n

M1

=

Di c¨n

G

B

TR

ẦN

H

− Ph©n lo¹i cña çc t¸c gi¶ NhËt B¶n: chia 16 nhãm h¹ch: N1 nhãm h¹ch gÇn, N2 nhãm h¹ch xa, N3 di c¨n xa. Th−¬ng tæn thay ®æi tïy theo vÞ trÝ cña ung th− d¹ dµy.

Đ

ẠO

N+0 =

N

Di c¨n

Kh«ng cã sù x©m lÊn h¹ch

Ư

H¹ch

=

TP .Q

3.3. Ph©n chia çc nhãm h¹ch d¹ dµy

10

00

4. TriÖu chøng

A

4.1. L©m sµng

H×nh 4.4. Ph©n lo¹i çch nhãm h¹ch cña NhËt B¶n (1981)

Í-

H

Ó

TriÖu chøng l©m sµng cña ung th− d¹ dµy th−êng kh«ng ®iÓn h×nh, ®Æc biÖt ë giai ®o¹n sím:

-L

− Ch¸n ¨n kÌm sót c©n lµ dÊu hiÖu hay gÆp nhÊt cña ung th− d¹ dµy, gÆp trong 95% çc tr−êng hîp ®−îc chÈn ®o¸n ung th− d¹ dµy.

ÁN

− Héi chøng hÑp m«n vÞ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− N«n ra m¸u ®¹i thÓ gÆp < 5% çc tr−êng hîp, mÆc dï thiÕu m¸u vµ cã m¸u Èn trong ph©n rÊt hay gÆp. ThiÕu m¸u d¹ng nh−îc s¾c.

− Nuèt khã lµ triÖu chøng næi bËt khi ung th− n»m ë t©m vÞ d¹ dµy. N«n vµ buån n«n cã thÓ x¶y ra khi tæn th−¬ng ë xa lµm hÑp m«n vÞ.

− §au th−îng vÞ xuÊt hiÖn muén vµ hiÕm gÆp, ®au l©m r©m kh«ng ®iÓn h×nh, kh«ng cã chu kú.

H×nh 4.5. H×nh ¶nh ung th− d¹ dµy qua néi soi

37

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

50% çc tr−êng hîp. Cã thÓ cã gan lín, dÊu hiÖu nµy gîi ý di c¨n gan. Di c¨n phóc m¹c cã thÓ g©y bông b¸ng nhiÒu, hoÆc di c¨n buång trøng (u Krukenberg) hoÆc di c¨n tói cïng Douglas. Çc biÓu hiÖn muén nµy cã thÓ g©y ®au ë tiÓu khung vµ t¸o bãn. Cã thÓ sê thÊy h¹ch ë hè th−îng ®ßn tr¸i, ®©y lµ nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng kinh ®iÓn chøng tá ung th− d¹ dµy ®ang tiÕn triÓn.

N

− Tr−íng bông lµ dÊu hiÖu rÊt hiÕm gÆp nh−ng cã thÓ sê thÊy khèi u trong

bé thµnh d¹ dµy vµ çc c¬ quan kÕ cËn hoÆc di c¨n réng. 4.2. CËn l©m sµng

ẠO

4.2.1. Néi soi

TP .Q

− BÖnh nh©n cã thÓ kh«ng cã triÖu chøng cho ®Õn khi u x©m lÊn vµo toµn

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Néi soi cho phÐp x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n vÒ mÆt ®¹i thÓ (thÓ loÐt, thÓ sïi hay thÓ th©m nhiÔm), vÞ trÝ, h×nh ¶nh tæn th−¬ng. Néi soi cßn gióp sinh thiÕt tæn th−¬ng ®Ó x¸c ®Þnh tÝnh chÊt m« bÖnh häc. H¹n chÕ cña néi soi: khi tæn th−¬ng ë ®¸y vÞ, tæn th−¬ng ung th− n«ng d¹ng viªm x−íc niªm m¹c hoÆc ung th− ë nhiÒu vÞ trÝ. Trong tr−êng hîp ung th− d¹ng loÐt cÇn ph¶i sinh thiÕt nhiÒu vÞ trÝ, tèi thiÓu 15 vÞ trÝ ë bê æ loÐt. Trong tr−êng hîp ung th− th©m nhiÔm hoÆc thÓ teo ®Ðt hoÆc sinh thiÕt qu¸ n«ng th× kÕt qu¶ cã thÓ ©m tÝnh.

00

B

Néi soi cßn gióp sµng läc ung th− d¹ dµy trong céng ®ång. Th−êng tiÕn hµnh néi soi ë nh÷ng bÖnh nh©n cã nguy c¬ cao, trªn 40 tuæi.

10

4.2.2. Chôp thùc qu¶n – d¹ dµy - t¸ trµng c¶n quang (TOGD)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

§©y chØ lµ xÐt nghiÖm hç trî. Trong ung th− d¹ dµy th−êng thÊy h×nh ¶nh khèi u nh« vµo trong lßng d¹ dµy, ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng hÑp m«n vÞ. Tuy nhiªn X quang kh«ng nh¹y khi th−¬ng tæn chØ ë líp niªm m¹c. GÇn ®©y ®Ó t¨ng ®é nh¹y ng−êi ta ¸p dông kü thuËt ®èi quang kÐp (double contrast) vµ Ðp vµo d¹ dµy khi chôp. Chôp d¹ dµy c¶n quang kh«ng ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp nghi ngê thñng ung th− d¹ dµy.

H×nh 4.6. H×nh ¶nh ung th− d¹ dµy trªn CT scan

H×nh 4.7. Ung th− d¹ dµy trªn phim chôp d¹ dµy c¶n quang

38

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Chôp c¾t líp vi tÝnh ë tÇng trªn æ bông cã c¶n quang (®−êng tÜnh m¹ch vµ ®−êng uèng) rÊt cã Ých ®Ó ph©n chia giai ®o¹n ung th− d¹ dµy tr−íc khi phÉu thuËt. Chôp c¾t líp vi tÝnh cßn gióp ph¸t hiÖn çc tæn th−¬ng di c¨n trong æ bông (di c¨n gan, di c¨n phóc m¹c...).

N

4.2.3. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scan)

U Y

4.2.4. Siªu ©m qua néi soi

TP .Q

Kü thuËt nµy cung cÊp th«ng tin chÝnh x¸c vÒ ®é s©u cña sù x©m lÊn qua thµnh d¹ dµy. Tuy nhiªn kü thuËt nµy ®ßi hái trang thiÕt bÞ ®¾t tiÒn vµ ng−êi thùc hiÖn cã chuyªn m«n cao.

ẠO

4.2.5. Soi æ bông

Ư

N

G

Đ

Soi æ bông ngµy cµng ®−îc sö dông nhiÒu h¬n vµ ®−îc xem nh− lµ c«ng cô gióp ph©n ®é ung th− ®ång thêi x¸c ®Þnh sù hiÖn diÖn cña di c¨n nhá trong æ phóc m¹c hoÆc ë gan mµ kh«ng thÓ ph¸t hiÖn ®−îc trªn CT scan.

H

4.3.5. Çc chÊt chØ ®iÓm ung th−

TR

ẦN

Cho ®Õn nay, cã nhiÒu chÊt chØ ®iÓm hay cßn ®−îc gäi lµ chÊt ®¸nh dÊu ung th− kh¸c nhau ®−îc sö dông trong chÈn ®o¸n, theo dâi vµ tiªn l−îng çc u ¸c tÝnh ë bông vµ ë èng tiªu ho¸.

10

00

B

§èi víi ung th− d¹ dµy, cã mét sè chÊt ®−îc sö dông nh− CEA hay CA199, tuy nhiªn, gi¸ trÞ cña chóng trong chÈn ®o¸n cßn rÊt thÊp. V× vËy, çc chÊt ®¸nh dÊu ung th− nµy ®−îc sö dông chñ yÕu trong theo dâi t¸i ph¸t t¹i chç hay di c¨n xa sau phÉu thuËt ung th− d¹ dµy.

Ó H

5.1. ChÈn ®o¸n

A

5. ChÈn ®o¸n

ÁN

-L

Í-

Do triÖu chøng l©m sµng th−êng m¬ hå vµ xuÊt hiÖn muén, do ®ã ®øng tr−íc tr−êng hîp cã tiÒn sö bÖnh víi nh÷ng triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh cña ®−êng tiªu ho¸ (ch¸n ¨n, sôt c©n, ®au th−îng vÞ...), ng−êi thÇy thuèc ph¶i lu«n nghÜ ®Õn chÈn ®o¸n ung th− d¹ dµy.

TO

ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo cËn l©m sµng, trong ®ã quan träng nhÊt lµ néi soi d¹ dµy b»ng èng soi mÒm. Chôp d¹ dµy c¶n quang chØ cã t¸c dông hç trî.

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.2. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n 5.2.1. Ph©n chia giai ®o¹n theo TNM T: Khèi u (Tumor) Tis: U giíi h¹n ë niªm m¹c, kh«ng ®i qua mµng ®¸y. T1: U giíi h¹n ë líp niªm m¹c hay d−íi niªm m¹c.

39

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

T2: U x©m lÊn vµo líp c¬ niªm vµ cã thÓ lan réng nh−ng kh«ng v−ît qu¸ líp thanh m¹c.

N

T3: U xuyªn qua líp thanh m¹c nh−ng kh«ng x©m lÊn vµo c¬ quan kÕ cËn.

H Ơ

T4: U x©m lÊn vµo çc c¬ quan kÕ cËn.

N

N: H¹ch (Nodes)

U Y

N0: Kh«ng cã x©m lÊn h¹ch b¹ch huyÕt vïng.

TP .Q

N1: X©m lÊn h¹ch b¹ch huyÕt quanh d¹ dµy trong vßng 3cm quanh khèi u nguyªn ph¸t vµ ch¹y däc theo bê cong nhá hoÆc bê cong lín.

Đ

ẠO

N2: X©m lÊn h¹ch b¹ch huyÕt vïng trªn 3cm so víi khèi u nguyªn ph¸t, kÓ c¶ nh÷ng h¹ch n»m däc theo ®éng m¹ch vÞ tr¸i, ®éng m¹ch l¸ch, ®éng m¹ch th©n t¹ng vµ ®éng m¹ch gan chung.

N

G

N3: X©m lÊn çc h¹ch b¹ch huyÕt kh¸c trong æ bông nh− h¹ch c¹nh ®éng m¹ch chñ, h¹ch rèn gan t¸ trµng, h¹ch sau tuþ vµ çc h¹ch m¹c treo.

Ư

M: Di c¨n

H

M0: Kh«ng cã di c¨n xa

ẦN

M1: Cã di c¨n xa

TR

5.2.2. Ph©n chia giai ®o¹n ung th− d¹ dµy theo CT scan

B

Giai ®o¹n 1: Khèi u trong lßng d¹ dµy, kh«ng cã dµy thµnh d¹ dµy.

00

Giai ®o¹n 2: Dµy thµnh d¹ dµy > 1cm t¹i vÞ trÝ u.

10

Giai ®o¹n 3: U x©m lÊn trùc tiÕp vµo çc cÊu tróc kÕ cËn.

Ó

A

Giai ®o¹n 4: Di c¨n xa.

H

6. §iÒu trÞ

Í-

Can thiÖp ngo¹i khoa lµ chñ

-L

yÕu.

− Kh¶ n¨ng mæ ®−îc kho¶ng

ÁN

80% trong ®ã cã thÓ c¾t ®−îc 60-70%.

TO

− Tû lÖ ®iÒu trÞ triÖt c¨n kho¶ng 50%.

D

IỄ N

Đ

ÀN

§iÒu trÞ ung th− d¹ dµy cÇn thiÕt ph¶i cã sù phèi hîp chÆt chÏ gi÷a phÉu thuËt viªn víi nhµ gi¶i phÉu bÖnh. Çc t¸c gi¶ ph−¬ng T©y vµ NhËt B¶n ®· ®−a ra nhiÒu ph©n lo¹i ung th− dùa trªn nh÷ng th−¬ng tæn ®¹i thÓ trong lóc mæ vµ sù x©m lÊn

H×nh 4.8. C¾t d¹ dµy b¸n phÇn (A) vµ c¾t d¹ dµy toµn phÇn (B)

40

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

6.1. C¾t d¹ dµy b¸n phÇn hay toµn bé

H Ơ

Cho dï ph©n lo¹i nµo ®i n÷a th× môc ®Ých ®iÒu trÞ ung th− d¹ dµy lµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó c¾t tõ 2-5 cm trªn khèi u tïy theo kÝch th−íc khèi u, lÊy tÕ bµo lµm sinh thiÕt tøc thêi trong mæ, c¾t bá m¹c nèi lín.

N

ra thµnh d¹ dµy, h¹ch vµ trªn tiªu b¶n c¾t u... nh»m môc ®Ých ®−a ra tiªn l−îng thÝch hîp vµ ®ång thêi ph©n tÝch kÕt qu¶ sau khi mæ.

TP .Q

dµy ë vïng hang vÞ hay 1/3 phÇn xa cña d¹ dµy (60% tr−êng hîp).

U Y

− C¾t d¹ dµy b¸n phÇn hoÆc c¾t 3/4 ®−îc ¸p dông cho nh÷ng ung th− d¹ − C¾t d¹ dµy toµn bé theo yªu cÇu ®−îc ¸p dông cho nh÷ng ung th− d¹ dµy

ë 1/3 gi÷a hoÆc 1/3 trªn hoÆc nh÷ng ung th− lín x©m lÊn toµn bé d¹ dµy, sau ®ã t¸i lËp l−u th«ng tiªu hãa b»ng miÖng nèi Y.

ẠO

− C¾t d¹ dµy toµn bé theo nguyªn t¾c cho nh÷ng ung th− vïng hang vÞ

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

d¹ng x©m lÊn hoÆc lan táa, ung th− d¹ dµy nhiÒu chç hoÆc ung th− t¸i ph¸t ë mám c¾t d¹ dµy cßn l¹i.

Ó

A

H×nh 4.9. Çc ph−¬ng ph¸p t¸i lËp l−u th«ng tiªu ho¸: A. Billroth I, B. Billroth II, C - Roux - en-y

H

6.2. N¹o lÊy h¹ch bÞ x©m lÊn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

§©y lµ mét kü thuËt b¾t buéc, cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ tiªn l−îng cña bÖnh.

H×nh 4.10. Ph©n bè çc nhãm h¹ch d¹ dµy (R1: C¾t d¹ dµy n¹o h¹ch møc 1, R2: C¾t d¹ dµy n¹o h¹ch møc 2)

41

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.3. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c

N

− Hãa trÞ liÖu, ¸p dông cho nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã chØ ®Þnh mæ hoÆc

H Ơ

N

KÕt qu¶: tö vong phÉu thuËt tõ 20% theo çc phÉu thuËt viªn NhËt B¶n vµ 10% theo çc phÉu thuËt viªn ph−¬ng T©y. KÕt qu¶ phô thuéc vµo çch phÉu thuËt, vÞ trÝ, tÝnh chÊt x©m lÊn cña ung th−.

U Y

mæ mµ kh«ng c¾t d¹ dµy ®−îc. HiÖn nay ng−êi ta sö dông ®a hãa trÞ liÖu.

TP .Q

Ph¸c ®å F.A.M (5FU + Adriamycin + Mytomicin), hoÆc FAMe (5 Fu + Adriamycin + Methyl CCNV) ®«i lóc còng kh«ng c¶i thiÖn ®−îc tiªn l−îng. + 5FU (tiªm tÜnh m¹ch): 600mg/m2 c¬ thÓ/ngµy (vµo çc ngµy 1-8-29-36).

ẠO

+ Adriamycin (tiªm tÜnh m¹ch): 30mg/m2/ngµy (1-29 ngµy).

Đ

+ Mytomicin (tiªm tÜnh m¹ch): 10mg/m2/ngµy 1. Chu kú 56 ngµy.

G

Hãa trÞ liÖu hç trî sau phÉu thuËt tá ra còng cÇn thiÕt, tuy nhiªn vÊn ®Ò c¶i thiÖn tiªn l−îng còng ch−a râ rµng.

Ư

N

− X¹ trÝ liÖu: cã thÓ ¸p dông khi ung th− t¸i ph¸t, ung th− d¹ dµy di c¨n

TR

ẦN

H

phæi, h¹ch th−îng ®ßn.

B

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

00

1. Çc tæn th−¬ng sau ®−îc cho lµ tæn th−¬ng tiÒn ung th− trong ung th− d¹ dµy:

A

A. Viªm teo niªm m¹c d¹ dµy

Ó

B. D¹ dµy v« toan

H

C. LoÐt d¹ dµy ®o¹n bê cong vÞ lín

Í-

D. A vµ B ®óng

-L

E. B vµ C ®óng

ÁN

2. Ba h×nh th¸i ®¹i thÓ th−êng gÆp cña ung th− d¹ dµy lµ:

TO

A. ThÓ sïi, thÓ loÐt vµ thÓ chai ®Ðt

Đ

ÀN

B. ThÓ loÐt, thÓ sïi vµ thÓ th©m nhiÔm C. ThÓ chai ®Ðt, thÓ sïi vµ thÓ th©m nhiÔm D. A vµ B ®óng

IỄ N

E. A vµ C ®óng 3. Tæn th−¬ng vi thÓ cña ung th− d¹ dµy bao gåm:

D

A. Ung th− biÓu m« tuyÕn B. Ung th− m« liªn kÕt

42

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Carcinoid D. A vµ B ®óng

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H Ơ

4. Ung th− d¹ dµy lan réng theo ®−êng:

N

A. B¹ch huyÕt

U Y

B. Theo bÒ réng

TP .Q

C. Theo bÒ s©u D. A, C ®óng, B sai E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẠO

5. BÖnh nh©n bÞ ung th− d¹ dµy ë n−íc ta khi vµo viÖn cã ®Æc ®iÓm:

Đ

A. PhÇn lín vµo viÖn khi ®· cã biÕn chøng

G

B. PhÇn lín vµo viÖn ë giai ®o¹n muén qu¸ kh¶ n¨ng phÉu thuËt

Ư

N

C. PhÇn lín ®· ®−îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ tr−íc ®ã v× mét bÖnh lý kh¸c vµ th−êng lµ bÖnh loÐt

H

D. A vµ C ®óng

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TR

6. Çc biÕn chøng cña ung th− d¹ dµy bao gåm: A. Thñng

00

B

B. Ch¶y m¸u

10

C. HÑp m«n vÞ

D. Di c¨n ®Õn çc t¹ng kh¸c

Ó

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Í-

A. Gan

H

7. Çc di c¨n th−êng gÆp trong ung th− d¹ dµy:

-L

B. Phæi

ÁN

C. N·o

TO

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

8. §iÒu trÞ ung th− d¹ dµy chñ yÕu lµ: A. PhÉu thuËt B. Néi khoa C. Ho¸ trÞ liÖu D. X¹ trÞ liÖu E. C vµ D ®óng

43

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt th−êng ®−îc ¸p dông trong ®iÒu trÞ ung th− d¹ dµy cã hÑp m«n vÞ bao gåm:

N

A. C¾t phÇn xa d¹ dµy + vÐt h¹ch

H Ơ

B. C¾t b¸n phÇn d¹ dµy cùc trªn

N

C. C¾t toµn bé d¹ dµy E. B vµ C ®óng

TP .Q

10. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bæ trî trong ung th− d¹ dµy lµ:

U Y

D. A vµ C ®óng

A. Ho¸ trÞ liÖu

ẠO

B. X¹ trÞ liÖu C. MiÔn dÞch

Đ

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

E. A vµ C ®óng

44

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 5

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc mét bÖnh nh©n bÞ sái èng mËt chñ.

N

G

Đ

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái èng mËt chñ.

TP .Q

U Y

N

H Ơ

SáI èNG MËT CHñ

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

TR

ẦN

Sái èng mËt chñ lµ bÖnh hay gÆp vµ cã thÓ g©y nhiÒu biÕn chøng; biÕn chøng t¹i chç nh− g©y thÊm mËt phóc m¹c, viªm phóc m¹c mËt; ch¶y m¸u ®−êng mËt... HoÆc biÕn chøng toµn th©n nh− sèc nhiÔm trïng, suy thËn cÊp, viªm tôy cÊp vµ cã thÓ dÉn ®Õn tö vong.

H

Ó

A

10

00

B

Trong cÊp cøu ngo¹i khoa hµng ngµy sè bÖnh nh©n cÇn ®−îc mæ cÊp cøu ngµy cµng gi¶m dÇn nhê çc ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n, bªn c¹nh nÒn kinh tÕ ngµy mét n©ng cao, bÖnh nh©n th−êng kh¸m b¸c sÜ sím h¬n so víi tr−íc (mæ cÊp cøu tõ 95% nh÷ng n¨m tr−íc 1990 nay gi¶m xuèng chØ mæ cÊp cøu kho¶ng 20% t¹i BÖnh viÖn Trung −¬ng HuÕ vµ tû lÖ tö vong còng gi¶m râ rÖt tõ 15% (n¨m 1986) xuèng cßn d−íi 2% trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y.

-L

Í-

2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ ø ®äng

MËt t¹o sái

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Ngµy nay nguyªn nh©n t¹o sái ®−êng mËt cßn ch−a ®−îc c«ng bè trªn çc y v¨n thÕ giíi còng nh− ë ViÖt Nam. Çc n−íc ¢u Mü, NhËt B¶n gÆp sái l¾ng ®äng cholesterol lµ chñ yÕu, ë n−íc ta sái cholesterol lµ phèi hîp víi s¾c tè mËt, calci gÆp Ýt. Theo çc nghiªn cøu trong n−íc th× sái l¾ng ®äng s¾c tè mËt lµ chñ yÕu trªn c¬ së cña nh©n viªn sái lµ trøng hoÆc m¶nh x¸c giun ®òa. Theo §ç Kim S¬n tãm t¾t çc thuyÕt t¹o sái nh− sau:

YÕu tè t¹o nh©n sái

H×nh 5.1. Çc yÕu tè h×nh thµnh sái èng mËt chñ

45

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Do vi khuÈn tÊn c«ng g©y tæn th−¬ng thµnh ®−êng mËt, lµm ®¶o lén cÊu tróc mËt vµ çc tÕ bµo viªm loÐt bong vµo dÞch mËt, çc muèi calci cïng çc tæ chøc ho¹i tö vµ s¾c tè mËt kÕt tña vµ h×nh thµnh sái.

N

2.1. ThuyÕt nhiÔm trïng

U Y

2.2. ThuyÕt nhiÔm ký sinh trïng

Đ

ẠO

TP .Q

Ký sinh trïng ®−êng ruét (chñ yÕu lµ giun ®òa). Khi giun chui lªn èng mËt (GCOM) mang theo c¶ trøng giun ®òa, hoÆc b¶n th©n con giun m¾c kÑt chÕt ngay trong ®−êng mËt ®Ó l¹i çc m¶nh vá x¸c, t¹o nßng cèt cho s¾c tè mËt l¾ng ®äng b¸m vµo ngµy cµng nhiÒu dÇn dÇn thµnh viªn sái, nghiªn cøu khi c¾t ngang viªn sái ®· t×m thÊy nßng cèt lµ trøng giun ®òa hoÆc m¶nh x¸c giun ®òa).

N

G

2.3. ThuyÕt chuyÓn hãa vµ t¨ng cholesterol m¸u

ẦN

H

Ư

GÆp ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo ph×, ®¸i th¸o ®−êng, thiÓu n¨ng gi¸p tr¹ng, phô n÷ mang thai... l−îng cholesterol trong mËt t¨ng cao, vµ h×nh thµnh sái mËt (c¾t ngang viªn sái thÊy çc tinh thÓ cholesterol xÕp theo h×nh ®ång t©m).

B

TR

Nh− vËy ë ViÖt Nam nguyªn nh©n t¹o sái ph¶i kÓ ®Õn nhiÔm trïng ®−êng mËt vµ nhiÔm ký sinh trïng (giun ®òa) (liªn quan ®Õn vÊn ®Ò phßng bÖnh).

00

3. L©m sµng

-L

Í-

3.1. §au bông

H

Ó

A

10

BÖnh sái mËt vµ ®Æc biÖt lµ sái èng mËt chñ, tam chøng Charcot lµ m« h×nh chÈn ®o¸n l©m sµng th−êng xuyªn ph¶i ®Ò cËp ®Õn lµ: ®au bông vïng h¹ s−ên ph¶i, sèt cao vµ vµng da. Ngoµi ba triÖu chøng trªn nÕu bÞ t¸i diÔn tõ 2 lÇn trë lªn th× chÈn ®o¸n sái èng mËt chñ th−êng ch¾c ch¾n.

TO

ÁN

Vïng h¹ s−ên ph¶i th−êng xuÊt hiÖn ®ét ngét vµ d÷ déi sau b÷a ¨n 1-2 giê; mét sè ng−êi xuÊt hiÖn c¬n ®au bÊt kú thêi ®iÓm nµo trong ngµy. §au lan lªn ngùc, lan ra sau l−ng. §au th−êng liªn tôc, ®«i khi còng thµnh c¬n ®au nh− c¬n ®au giun chui èng mËt.

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.2. Sèt

Sèt th−êng x¶y ra sau c¬n ®au vµi giê, Ýt tr−êng hîp x¶y ra ®ång thêi víi ®au bông; th−êng sèt cao 39 - 400C. KÌm theo run l¹nh sau ®ã v· må h«i.

3.3. Vµng da XuÊt hiÖn muén h¬n 2 triÖu chøng ®au vµ sèt, vµng da th−êng xuÊt hiÖn sau 24-48 giê, vµng da chØ thÊy ë bÖnh nh©n sái èng mËt chñ cã t¾c mËt râ. 46

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¬ chÕ triÖu chøng:

− §au bông do 3 lý do: + T¨ng nhu ®éng tói mËt vµ co bãp èng mËt.

C−êng ®é ®au

§ao kÐo dµi trong nhiÒu giê

§au t¨ng lªn nhanh

− Vµng da: khi t¾c mËt, dÞch mËt

Thêi gian (giê)

H

Ư

N

G

Đ

kh«ng xuèng t¸ trµng mµ ø ®äng trong gan. S¾c tè mËt, muèi mËt vµo m¸u, bilirubin m¸u t¨ng cao, do s¾c tè mËt cã mµu vµng nªn da, gi¸c m¹c m¾t cã mµu vµng.

ẦN

H×nh 5.2. S¬ ®å m« t¶ c¬n ®au trong sái èng mËt chñ

B

TR

Ngoµi ra, triÖu chøng n«n Ýt ®−îc quan t©m tíi. N−íc tiÓu mµu vµng do th¶i ra s¾c tè mËt. Ph©n b¹c mµu (Ýt quan t©m) do kh«ng cã s¾c tè mËt. Ngøa do nhiÔm ®éc muèi mËt.

TP .Q

ph¸t triÓn nhanh tiÕt ra néi ®éc tè, x©m nhËp vµo m¸u, rÐt run trong khi sèt cao 39 - 400C lµ do néi ®éc tè cña vi khuÈn.

ẠO

− Sèt: do ø trÖ dÞch mËt, vi khuÈn

U Y

N

+ T¨ng ¸p lùc ®−êng mËt (b×nh th−êng ¸p lùc ®−êng mËt 10-15cm n−íc), khi t¨ng gÊp 1,5 lÇn sÏ xuÊt hiÖn ®au.

H Ơ

N

+ Viªn sái di chuyÓn.

00

3.4. Kh¸m thùc thÓ

A

10

Toµn tr¹ng: vÎ mÆt nhiÔm trïng, hèc h¸c, lê ®ê, m«i kh«, l−ìi bÈn, v· må h«i, sèt cao, m¹ch nhanh, vµng da vµng m¾t.

H

Ó

Kh¸m bông:

− Nh×n: thÊy gå lªn h×nh trßn, bÇu dôc vïng h¹

-L

− Sê:

Í-

s−ên ph¶i trong tr−êng hîp cã tói mËt c¨ng to.

ÁN

+ Sê thÊy tói mËt c¨ng to

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ Lµm nghiÖm ph¸p Murphy (+) nÕu kh«ng sê thÊy tói mËt. + Gan mÊp mÐ h¹ s−ên ph¶i (do ø mËt)

H×nh 5.3. Sái èng mËt chñ trªn phim chôp ERCP

+ Ph¶n øng nhÑ h¹ s−ên ph¶i.

3.5. TriÖu chøng cËn l©m sµng 3.5.1. XÐt nghiÖm m¸u

− Bilirubin t¨ng cao (b×nh th−êng 10mg/l).

47

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Men phosphatase kiÒm t¨ng cao (b×nh th−êng 10 ®¬n vÞ King-Amstrong). − Thêi gian Quick t¨ng.

H Ơ

N

− Tû lÖ prothrombin gi¶m do gi¶m hÊp thu vitamin K.

N

3.5.2. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu

U Y

S¾c tè mËt, muèi mËt d−¬ng tÝnh (b×nh th−êng kh«ng cã trong n−íc tiÓu)

TP .Q

3.5.3. XÐt nghiÖm h×nh ¶nh

− Chôp ®−êng mËt c¶n quang ngµy nay Ýt cßn øng dông v× Ýt chÝnh x¸c,

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

phiÒn phøc vµ nhiÒu tai biÕn. Ngµy nay nhê kü thuËt néi soi b»ng èng soi mÒm, nªn kü thô©t chôp ®−êng ng−îc dßng ®−îc ¸p dông réng r·i vµ cho kÕt qu¶ kh¸ chÝnh x¸c. Chôp ®−êng mËt ng−îc dßng qua néi soi (ERCP) cßn gióp ®iÒu trÞ trong mét sè tr−êng hîp nhÊt ®Þnh.

Ó

A

H×nh 5.4. Sái èng mËt chñ trªn siªu ©m

H×nh 5.5. Sái èng mËt chñ trªn siªu ©m qua néi soi

H

− Siªu ©m bông: lµ ph−¬ng ph¸p phæ biÕn, dÔ ¸p dông, kh«ng g©y ®au cho

-L

Í-

bÖnh nh©n, cã thÓ lµm l¹i nhiÒu lÇn, tû lÖ chÈn ®o¸n ®óng trªn 95%. Siªu ©m x¸c ®Þnh cã sái hay kh«ng, kÝch th−íc vµ vÞ trÝ cña sái, t×nh tr¹ng ®−êng mËt vµ t×nh tr¹ng æ bông.

ÁN

− Siªu ©m qua néi soi: cho phÐp x¸c ®Þnh ®−îc nh÷ng viªn sái rÊt nhá, tuy

TO

nhiªn cÇn trang thiÕt bÞ ®¾t tiÒn vµ ng−êi thùc hiÖn cã chuyªn m«n cao. nh©n..., tuy nhiªn Ýt cã gi¸ trÞ thùc tiÔn.

4. ChÈn ®o¸n

4.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

− Dùa vµo tam chøng Charcot: ®au bông + sèt + vµng da, xuÊt hiÖn theo

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Ngoµi ra, mét sè xÐt nghiÖm kh¸c nh− CT scan, chôp céng h−ëng tõ h¹t

mét tr×nh tù nhÊt ®Þnh, kÌm theo nÕu tam chøng nµy bÞ t¸i diÔn l¹i th× chÈn ®o¸n cµng râ rµng h¬n. 48

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Dùa vµo siªu ©m vµ çc th¨m dß kh¸c kÕt luËn cã sái èng mËt chñ. − Dùa vµo çc xÐt nghiÖm m¸u:

N

+ T¨ng bilirubin

H Ơ

+ T¨ng men phosphatase kiÒm

N

− Dùa vµo çc xÐt nghiÖm n−íc tiÓu: cã s¾c tè mËt, muèi mËt.

U Y

4.2. ChÈn ®o¸n gi¸n biÖt

TP .Q

− ThÓ vµng da:

ẠO

+ CÇn ph©n biÖt víi khèi u ®Çu tôy hoÆc ung th− bãng Vater. Trong tr−êng hîp nµy kh«ng cã tam chøng Charcot. Th−êng khi thÊy vµng da râ råi míi cã triÖu chøng ®au bông, Ýt sèt, chØ sèt nhÑ khi cã béi nhiÔm.

Đ

+ Viªm gan virus (l−u ý khi thÊy bilirubin gi¸n tiÕp cao h¬n lµ nghÜ ®Õn viªm gan virus). XÐt nghiÖm thªm transaminase (SGPT cao).

G

− ThÓ kh«ng vµng da:

Ư

N

+ LoÐt hµnh t¸ trµng (cÇn chôp d¹ dµy c¶n quang hoÆc néi soi d¹ dµy t¸ trµng) ®Ó chÈn ®o¸n.

TR

ẦN

H

+ Sái tói mËt: th−êng kh«ng cã vµng da, ngo¹i trõ sái tói mËt phèi hîp sái èng mËt chñ. 5. §iÒu trÞ

00

B

5.1. §iÒu trÞ kh«ng phÉu thuËt

10

− §iÒu trÞ néi khoa t¹m thêi trong t¾c mËt nhiÔm trïng trong t¾c mËt cÊp

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

tÝnh bao giê còng kÌm theo nhiÔm trïng hoÆc lµ t¾c mËt g©y ø ®äng mËt lµm cho vi khuÈn ho¹t ®éng vµ ph¸t triÓn; hoÆc lµ cã nhiÔm trïng ®−êng mËt bÞ phï nÒ vµ «m s¸t hßn sái c¶n trë sù l−u th«ng dÞch mËt; ®iÒu trÞ chñ yÕu lµ çc lo¹i kh¸ng sinh chèng vi khuÈn Gram (-), thuèc d·n c¬ tr¬n. Ph−¬ng ph¸p nµy t¹m thêi ®iÒu trÞ triÖu chøng ®Ó h¹n chÕ biÕn chøng do sái g©y nªn.

H×nh 5.6. C¾t c¬ vßng Oddi qua néi soi ®Ó lÊy sái

49

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Dïng çc ho¸ chÊt lµm tan sái mËt nh−:

H Ơ

N

+ Hçn hîp MTBE (Methyl - Tertiary - Butyl - Ether) b¬m vµo ®−êng mËt qua néi soi.

N

+ Sö dông çc hãa chÊt lµm tan sái nh− cho uèng chenodeoxycholic vµ ursodeoxycholic.

U Y

− Néi soi qua t¸ trµng, c¾t c¬ vßng Oddi lÊy sái.

TP .Q

− T¸n sái qua da, t¸n sái qua néi soi ®−êng mËt.

− T¸n sái ngoµi c¬ thÓ : hiÖn nay nhiÒu n−íc trªn thÕ giíi ¸p dông t¸n sái OMC ngoµi c¬ thÓ, kÕt qu¶ thµnh c«ng kh¸ cao.

ẠO

5.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

G

Đ

5.2.1. PhÉu thuËt kinh ®iÓn (mæ hë)

Ư

N

Më èng mËt chñ lÊy sái dÉn l−u Kehr: ph−¬ng ph¸p nµy tr−íc ®©y ®ang ®−îc sö dông th−êng quy ®Ó ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái èng mËt chñ.

ẦN

H

Tõ xa x−a cho ®Õn nay vÊn ®Ò chñ yÕu vÉn lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt, mæ bông vµ tiÕn hµnh çc thao t¸c trªn ®−êng mËt tuú theo çc tæn th−¬ng bÖnh lý cña nã.

TR

• ChØ ®Þnh

B

− Mæ cÊp cøu: th−êng chØ ®Þnh trªn bÖnh nh©n cã biÕn chøng cña sái ®−êng

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

mËt: nh− thÊm mËt phóc m¹c, viªm phóc m¹c mËt do ho¹i tö tói mËt, ho¹i tö ®−êng mËt ngoµi gan...

H×nh 5.7. DÉn l−u tói mËt

IỄ N

− Mæ cÊp cøu tr× ho·n: chØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp sái ®−êng mËt kÌm

D

theo sèc nhiÔm trïng cÇn ph¶i håi søc néi mét thêi gian ng¾n, khi t×nh tr¹ng bÖnh t¹m æn ®Þnh, thùc hiÖn phÉu thuËt.

− Mæ theo kÕ ho¹ch: ®−îc chØ ®Þnh ë çc bÖnh nh©n cã sái mËt ch−a cã biÕn chøng. 50

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

VÊn ®Ò sái èng mËt chñ ®¬n thuÇn vµ sái tói mËt ®¬n thuÇn cho ®Õn nay Ýt cã bÊt ®ång vÒ chØ ®Þnh vµ ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt; viÖc lÊy sái th−êng Ýt gÆp khã kh¨n. Tuy nhiªn ®èi víi nh÷ng viªn sái c¾m chÆt vµ phÇn thÊp cña èng mËt chñ, viÖc lÊy sái cÇn ®−îc l−u ý h¬n ®Ó tr¸nh tæn th−¬ng c¬ Oddi vµ tuþ t¹ng.

H Ơ

Môc ®Ých cña phÉu thuËt lµ lÊy sái vµ dÞ vËt ®−êng mËt, t¹o sù l−u th«ng mËt - ruét, dÉn l−u ®−êng mËt hoÆc mæ nhÑ th× ®Çu cÊp cøu ®Ó chuÈn bÞ cho lÇn mæ tiÕp theo triÖt ®Ó h¬n.

N

5.2.2. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt

Đ

ẠO

§èi víi sái ®−êng mËt trong gan dÔ bÞ bá sãt trong khi mæ hoÆc kh«ng ph¸t hiÖn hÕt khi th¨m dß hoÆc kh«ng thÓ lÊy hÕt sái ra ®−îc. HiÖn nay ë ViÖt Nam lÊy sái chñ yÕu vÉn lµ nhê dông cô MÐrizzi hoÆc Desjardin cã çc cì sè ®é cong thÝch hîp ®Ó xoay së trong viÖc lÊy sái. Dïng èng sonde Nelaton cho s©u vµo trong gan råi dïng n−íc Êm b¬m sóc röa ®Ó lÊy sái nhá vµ dÞ vËt nhá.

H

Ư

N

G

§èi víi sái n»m s©u trªn cao hoÆc trong çc èng gan h¹ ph©n thuú, viÖc lÊy sái cÇn cã soi ®−êng mËt trong mæ hoÆc dïng çc sonde nh− Dormia hoÆc Fogarty ®Ó lÊy sái dÔ dµng h¬n çc dông cô cøng.

H×nh 5.8. PhÉu thuËt nèi tói mËt - t¸ trµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

§èi víi sái gan tr¸i: nhê nhu m« gan máng sê thÊy sái mµ kh«ng thÓ lÊy qua ®−êng èng mËt chñ, mét sè t¸c gi¶ cã khuynh h−íng më nhu m« gan lÊy sái, nh−ng th−êng bÞ rß mËt, cã khi g©y viªm phóc m¹c sau mæ còng rÊt nguy hiÓm, do vËy ®èi víi tr−êng hîp ®−êng mËt bÞ nhiÔm trïng th× kh«ng cã chØ ®Þnh nµy.

Sau khi gi¶i quyÕt lÊy sái vµ dÞ vËt ®−êng mËt ph¶i kh©u èng mËt chñ, ®Ó ®¶m b¶o an toµn cho ®−êng kh©u èng mËt chñ ta th−êng dÉn l−u dÞch mËt b»ng sonde Kehr. Môc ®Ých chÝnh lµ lµm gi¶m ¸p lùc ®−êng mËt, theo dâi diÔn biÕn ®−êng mËt sau mæ vµ lîi dông sonde Kehr ®Ó chôp kiÓm tra ®−êng mËt trong hoµn c¶nh mæ sái mËt ë ViÖt Nam. Ph−¬ng ph¸p dÉn l−u dÞch mËt trong c¬ thÓ b»ng çch nèi mËt ruét víi nhiÒu kü thuËt. Ph−¬ng ph¸p nµy ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp cã hÑp c¬ 51

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p nèi mËt-tiªu ho¸ kh¸c nhau, viÖc lùa chän ph−¬ng ph¸p nµy tuú thuéc vµo bÖnh lý còng nh− thãi quen cña phÉu thuËt viªn. Ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n nhÊt lµ nèi èng mËt chñ-t¸ trµng, tuy nhiªn ®· cã nhiÒu nh−îc ®iÓm: ®Ó l¹i tói bÞt èng mËt chñ H×nh 5.9. Më èng mËt chñ lÊy sái phÝa d−íi lµ nguyªn nh©n cña l¾ng ®äng sái vµ ung th− ho¸, nhiÔm trïng ng−îc dßng. Xu h−íng hiÖn nay lµ nèi èng mËt chñ-hçng trµng theo ph−¬ng ph¸p Roux-en-Y víi nhiÒu −u ®iÓm: tr¸nh ®−îc nhiÔm trïng ng−îc dßng, kh«ng cã tói bÞt èng mËt chñ.

H Ơ

N

Oddi, chÝt hÑp ®−êng mËt, sái mËt kÌm theo nang èng mËt chñ. Ngoµi ra sái mËt trong gan r¶i r¸c nhiÒu n¬i, nhiÒu sái hoÆc sái mËt ®· ph¶i mæ ®i mæ l¹i nhiÒu lÇn.

H×nh 5.11. Chôp ®−êng mËt kiÓm tra qua èng ch÷ T

10

00

H×nh 5.10. Dïng dông cô lÊy sái cßn sãt qua èng ch÷ T

A

− Ph−¬ng ph¸p më réng c¬ Oddi qua ®−êng t¸

H

Ó

trµng (cßn ®−îc gäi lµ nèi èng mËt chñ - t¸ trµng bªn trong).

Í-

− Ph−¬ng ph¸p nèi èng mËt chñ t¸ trµng kiÓu

TO

ÁN

-L

miÖng nèi bªn bªn: dÔ lµm, Ýt biÕn chøng nh−ng cã nguy c¬ nhiÔm trïng ng−îc dßng do çc vi khuÈn ®−êng ruét, giun, thøc ¨n trµo lªn ®−êng mËt.

IỄ N

Đ

ÀN

− Ph−¬ng ph¸p nèi èng mËt chñ - hçng trµng kiÓu Ronal-Smith: ®−îc ¸p dông trong tr−êng hîp èng mËt chñ bÞ chÌn Ðp vµ u ®Çu tuþ g©y hÑp t¸ trµng.

H×nh 12. Nèi mËt ruét Roux-en-Y

− Ph−¬ng ph¸p nèi èng mËt chñ – hçng trµng kiÓu Roux en Y: cã −u ®iÓm

D

h¹n chÕ tû lÖ nhiÔm trïng ®−êng mËt ng−îc dßng do trµo ng−îc.

− PhÉu thuËt c¾t ph©n thuú + h¹ ph©n thïy gan trong ®iÒu trÞ sái gan.

52

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Ngµy nay nhiÒu t¸c gi¶ n−íc ngoµi dïng ph−¬ng ph¸p lÊy sái qua ®−êng néi soi t¸ trµng-c¾t c¬ vßng Oddi (ERCP). HiÖn nay ViÖt Nam ®· ¸p dông ph−¬ng ph¸p nµy, tuy nhiªn chØ míi tiÕn hµnh ë mét sè bÖnh viÖn thuéc tuyÕn Trung −¬ng. ChØ ®Þnh tèt trong nh÷ng tr−êng hîp sái nhá th−êng lµ mét viªn vµ ë nh÷ng bÖnh nh©n ®· ®−îc mæ bông tr−íc ®ã. Tuy nhiªn chØ ®Þnh cÇn c©n nh¾c trong tr−êng hîp bÖnh nh©n nhi.

N

C¾t c¬ vßng Oddi qua néi soi

TP .Q

PhÉu thuËt b»ng ph−¬ng ph¸p néi soi æ bông

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

§Ó c¾t bá tói mËt hoÆc më èng mËt chñ lÊy sái ë ViÖt Nam b−íc ®Çu ®· ¸p dông nh−ng ch−a ®−îc phæ biÕn réng r·i.

TR

H×nh 5.13. PhÉu tÝch tói mËt trong phÉu thuËt néi soi æ bông

H

Í-

6. Phßng bÖnh

Ó

A

10

00

B

Víi sù ph¸t triÓn cña phÉu thuËt néi soi æ bông, ngµy nay ngoµi më èng mËt chñ lÊy sái b»ng ®−êng më bông xu h−íng míi lµ më èng mËt chñ lÊy sái b»ng néi soi æ bông. Tuy nhiªn, më èng mËt chñ lÊy sái b»ng ®−êng néi soi æ bông cã nh÷ng chØ ®Þnh cô thÓ. ChØ ®Þnh chñ yÕu trong tr−êng hîp sái ®¬n gi¶n vµ mæ lÇn ®Çu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

NhiÔm trïng, nhiÔm ký sinh trïng ®−êng ruét g©y viªm nhiÔm lªn ®−êng mËt lµ nguyªn nh©n g©y sái mËt kh¸ phæ biÕn ë n−íc ta. VËy phßng bÖnh lµ ph¶i ¸p dông thùc hiÖn chÕ ®é ¨n uèng s¹ch. T¨ng c−êng vËn ®éng th©n thÓ; cã chÕ ®é tÈy giun ®Þnh kú.

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. T×m triÖu chøng quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n thÊm mËt phóc m¹c do sái èng mËt chñ: A. §au bông h¹ s−ên ph¶i B. Sèt cao cã rÐt run 53

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Vµng da D. Tói mËt c¨ng to ®au

H Ơ

N

E. H¹ s−ên ph¶i ®Ò kh¸ng 2. TriÖu chøng quan träng nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n viªm phóc m¹c mËt lµ:

N

A. §au bông h¹ s−ên ph¶i

U Y

B. Sèt vµ rÐt run

TP .Q

C. Vµng da vµng m¾t D. Tói mËt kh«ng c¨ng, kh«ng ®au E. Kh¸m bông cã ®Ò kh¸ng toµn bé

ẠO

3. C©u nµo sau ®©y ®óng nhÊt:

G

Đ

A. §Þnh luËt Courvoisier cho r»ng vµng da t¾c mËt kÌm tói mËt lín lµ do sái mËt

Ư

N

B. §Þnh luËt Courvoisier cho r»ng vµng da t¾c mËt kÌm tói mËt lín lµ do u chÌn Ðp ®−êng mËt

H

C. §Þnh luËt Courvoisier chØ ®óng ë ch©u ¢u

ẦN

D. A vµ C ®óng

TR

E. B vµ C ®óng

4. §au bông h¹ s−ên ph¶i trong sái èng mËt chñ lµ do:

00

B

A. Viªn sái di chuyÓn

10

B. Viªm loÐt niªm m¹c ®−êng mËt

A

C. T¨ng ¸p lùc ®−êng mËt cÊp tÝnh

Ó

D. T¨ng co bãp tói mËt

Í-

H

E. Gan ø mËt

-L

5. Trªn l©m sµng chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n cã sái èng mËt chñ dùa vµo:

ÁN

A. Tam chøng Charcot B. Chôp ®−êng mËt b»ng ®−êng tiªm thuèc tÜnh m¹ch

TO

C. XÐt nghiÖm bilirubin m¸u t¨ng cao

Đ

ÀN

D. Kh¸m siªu ©m ®−êng mËt kÕt luËn cã sái E. X quang cã h×nh ¶nh c¶n quang cña sái

IỄ N

6. Trong bÖnh sái ®−êng mËt chÝnh, khi kh¸m tói mËt lín th× cã nghÜa lµ: A. BÖnh nh©n cã viªm tói mËt cÊp do sái

D

B. BÖnh nh©n bÞ viªm phóc m¹c mËt C. BÖnh nh©n bÞ thÊm mËt phóc m¹c

54

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. VÞ trÝ t¾c lµ ë èng mËt chñ E. TÊt c¶ ®Òu sai

H Ơ

N

7. Çc xÐt nghiÖm sau, xÐt nghiÖm nµo ®Æc biÖt ®Ó nãi t¾c mËt: A. C«ng thøc b¹ch cÇu t¨ng

U Y

N

B. Bilirubin m¸u t¨ng C. Men phosphatase kiÒm t¨ng cao trong m¸u

TP .Q

D. Tû lÖ prothrombin m¸u gi¶m nhiÒu E. Cã s¾c tè mËt, muèi mËt trong n−íc tiÓu

ẠO

8. Trong 5 biÕn chøng do sái mËt g©y ra sau ®©y, biÕn chøng nµo cã tû lÖ cao nhÊt (hay gÆp nhÊt):

G

Đ

A. Ch¶y m¸u ®−êng mËt

N

B. ¸p xe gan ®−êng mËt

H

Ư

C. Viªm phóc m¹c mËt

ẦN

D. ThÊm mËt phóc m¹c

TR

E. Viªm tôy cÊp

9. H×nh ¶nh siªu ©m trùc tiÕp cña sái mËt bao gåm:

00

B

A. H×nh ¶nh t¨ng håi ©m cña sái

10

B. HiÖu øng “bãng l−ng”

C. H×nh ¶nh d·n ®−êng mËt bªn trªn chç t¾c

Ó

A

D. H×nh ¶nh thÊm mËt phóc m¹c vµ viªm phóc m¹c mËt

H

E. H×nh ¶nh viªm nhiÔm ®−êng mËt

-L

Í-

10. Siªu ©m lµ xÐt nghiÖm h×nh ¶nh −u tiªn trong bÖnh lý gan mËt lµ do: A. RÎ tiÒn vµ kh«ng th©m nhËp

ÁN

B. Cã thÓ lÆp l¹i nhiÒu lÇn

TO

C. Cã thÓ lµm t¹i gi−êng

D

IỄ N

Đ

ÀN

D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

11. Lµm nghiÖm ph¸p Murphy d−¬ng tÝnh khi: A. Viªm tói mËt ho¹i tö g©y viªm phóc m¹c B. Viªm tói mËt g©y ®¸m qu¸nh tói mËt C. Sái tói mËt g©y viªm mò tói mËt

55

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Viªm tói mËt nh−ng tói mËt kh«ng c¨ng to

N

A. NhiÔm ký sinh trïng (giun ®òa)

H Ơ

12. Nguyªn nh©n nµo sau ®©y g©y ra sái mËt chñ yÕu ë vïng nhiÖt ®íi trong ®ã cã ViÖt Nam:

N

E. T¾c tói mËt do sái èng tói mËt

U Y

B. NhiÔm trïng ®−êng mËt

TP .Q

C. ChuyÓn hãa vµ t¨ng cao cholesterol m¸u D. ø ®äng do viªm hÑp c¬ Oddi

ẠO

E. Phèi hîp võa nhiÔm vi trïng vµ ký sinh trïng

Đ

13. Nguyªn nh©n t¹o sái ®−êng mËt phæ biÕn nhÊt ë n−íc ta lµ:

G

A. Sái l¾ng ®äng cholesterol

N

B. Sái l¾ng ®äng s¾c tè mËt

H

Ư

C. Nh©n cña sái chñ yÕu lµ x¸c giun ®òa hay trøng giun

ẦN

D. U ®Çu tôy

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

E. B vµ C ®óng

56

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 6

U Y

N

H Ơ

¸P XE GAN AMÝP

TP .Q

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh ¸p xe gan do amÝp.

N

G

Đ

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ¸p xe gan do amÝp.

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

ẦN

¸p xe gan lµ lo¹i bÖnh ®· ®−îc nghiªn cøu tõ h¬n mét thÕ kû nay. TriÖu chøng th−êng ®iÓn h×nh víi sèt, gan to, ®au. ¸p xe gan do amÝp th−êng chØ cã mét æ. Mñ mµu n©u, kh«ng mïi vµ th−êng lµ v« trïng, rÊt Ýt khi t×m ®−îc amÝp trong mñ (5-15%). §èi víi ¸p xe gan amÝp, cã thuèc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, nªn vÒ mÆt diÔn biÕn vµ tiªn l−îng t−¬ng ®èi tèt. Ngoµi ra, hiÖn nay kü thuËt chäc hót ¸p xe qua siªu ©m ®−îc øng dông réng r·i, nªn phÉu thuËt ®iÒu trÞ ¸p xe gan hÇu nh− kh«ng cßn ¸p dông.

Ó

A

2. Nguyªn nh©n

H

− Do çc thÓ amÝp g©y ra, trong ®ã hay gÆp nhÊt lµ thÓ Entamoeba hystolitica.

-L

Í-

− BÖnh gÆp ë nam nhiÒu h¬n n÷.

ÁN

− Løa tuæi th−êng m¾c nhÊt tõ 30-50, ng−êi giµ vµ trÎ em Ýt gÆp h¬n.

TO

3. C¬ chÕ bÖnh sinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

KÐn amÝp vµo ruét gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi ph¸t triÓn thµnh thÓ ho¹t ®éng vµ g©y bÖnh. AmÝp g©y loÐt ë ruét vµ th−êng lµ vïng manh trµng, sau ®ã ®i tíi gan. AmÝp ®i tíi gan b»ng ®−êng nµo ? Cã nhiÒu gi¶ thuyÕt: cã t¸c gi¶ cho lµ b»ng ®−êng trùc tiÕp. Sau khi g©y loÐt ë ruét, amÝp l¸ch qua çc c¬, thµnh m¹c, vµo æ bông råi trùc tiÕp tíi gan. Cã ng−êi cho amÝp tíi gan b»ng ®−êng b¹ch huyÕt. Nh−ng cho ®Õn nay thuyÕt cho r»ng amÝp ®Õn gan b»ng ®−êng tÜnh m¹ch cöa v÷ng h¬n c¶ v× trong mæ tö thi ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh ®−îc cã amÝp trong ®o¹n tÜnh m¹ch bÞ nghÏn.

57

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

4. Gi¶i phÉu bÖnh 4.1. §¹i thÓ

ẠO

Thêi kú viªm gan lan réng: gan to, ø m¸u, mµu tÝm sÉm.

TP .Q

U Y

N

AmÝp g©y loÐt s©u vµo thµnh ruét lµm th−¬ng tæn thµnh m¹ch, qua ®ã theo vµo tÜnh m¹ch treo råi ®æ vµo hÖ thèng tÜnh m¹ch cöa, lªn gan. Ng−êi ta cho r»ng khi ®æ vµo gan, m¸u vÉn ch¶y riªng thµnh hai luång: mét bªn do tÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn xuÊt ph¸t tõ tÜnh m¹ch ruét non, manh vµ ®¹i trµng ph¶i ®æ vµo gan ph¶i; bªn kia tõ tÜnh m¹ch l¸ch vµ ®¹i trµng tr¸i ®æ vµo gan tr¸i. V× vËy ¸p xe gan do amÝp thÊy ë vïng gan ph¶i nhiÒu h¬n. §Õn gan, amÝp lµm t¾c çc tÜnh m¹ch nhá g©y nhåi huyÕt vµ ®éc tè cña amÝp g©y ho¹i tö çc tÕ bµo gan.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Khi ®· thµnh mñ, mñ khu tró trong mäi æ râ rÖt vµ th−êng lµ mét æ ®éc nhÊt. Nh−ng còng cã nhiÒu tr−êng hîp cã nhiÒu æ ¸p xe nhá. æ ¸p xe cã thÓ rÊt lín, chiÕm c¶ thïy gan ph¶i hoÆc tr¸i, trong chøa hµng lÝt mñ; cã thÓ nhá h¬n, b»ng n¾m tay, b»ng qu¶ chanh hoÆc nhá h¬n n÷a. ¸p xe th−êng gÆp ë thïy ph¶i nhiÒu h¬n (80-90%). Thµnh ¸p xe míi ®Çu ngãc ng¸ch kh«ng ®Òu v× do nhiÒu nèt nhá hîp l¹i. Lóc nµy, thµnh mÒm vµ mñn. Sau ®ã, mét líp vá râ rÖt ®−îc t¹o nªn vµ gåm hai líp; trong lµ tæ chøc nhu m« gan bÞ hñy ho¹i, ngoµi lµ tæ chøc sîi do x¬ hãa çc tæ chøc liªn kÕt cña gan.

10

00

B

TR

ChÊt chøa ®ùng trong ¸p xe míi ®Çu ®Æc qu¸nh, mµu n©u do m¸u vµ tæ chøc hñy ho¹i cña gan trén lÉn víi nhau, sau láng dÇn ra, mµu gièng mµu cµ phª s÷a, kh«ng mïi. NÕu mét æ ¸p xe h×nh thµnh ®· l©u mµ kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ th× mñ cã mµu vµng nh¹t. 4.2. Vi thÓ

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Lóc ®Çu amÝp lµm t¾c nh÷ng m¹ch nhá cña tÜnh m¹ch cöa vµ sau ®ã tho¸t khái chç m¹ch bÞ th−¬ng tæn ®Ó g©y nªn hñy ho¹i tÕ bµo gan kÒ bªn t¹o nªn mét t×nh tr¹ng tho¸i hãa h¹t, lóc ®ã xung quanh vá cã mét líp b¹ch cÇu bao bäc. ChÊt chøa ®ùng cña ¸p xe lóc nµy kh«ng ph¶i lµ mñ thËt, mµ lµ mét hçn hîp kh«ng thuÇn nhÊt, gåm nh÷ng tÕ bµo gan Ýt nhiÒu bÞ tho¸i hãa, hång cÇu, b¹ch cÇu (víi tØ lÖ ®a nh©n nhiÒu h¬n ë trong m¸u b×nh th−êng); ®¹i thùc bµo... Khi ¸p xe tiÕn triÓn, trong mñ xuÊt hiÖn nh÷ng tinh thÓ acid bÐo vµ chËm h¬n n÷a sÏ trë thµnh “mñ chÕt”. Lóc nµy chØ cßn thÊy nh÷ng b¹ch cÇu tho¸i hãa, nh÷ng h¹t mì vµ tinh thÓ acid bÐo.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Giai ®o¹n ®Çu, trong tæ chøc ho¹i tö ®Çy amÝp. Nh−ng khi ¸p xe tiÕn triÓn, çc chÊt nµy biÕn thµnh mñ chÕt vµ amÝp chØ cßn cã thÓ thÊy trong thµnh ¸p xe nhÊt lµ ë s©u, chç gi¸p giíi víi tæ chøc gan lµnh.

5. TriÖu chøng

5.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng Hai triÖu chøng th−êng thÊy vµ t−¬ng ®èi cè ®Þnh lµ: 58

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sèt cã thÓ rÊt cao: th−êng lµ nhiÖt ®é t¨ng ®ét ngét 39-400C, cã thÓ kÌm

ẠO

TP .Q

U Y

N

vïng gan. VÞ trÝ ®au th«ng th−êng nhÊt lµ ë vïng ®¸y ngùc ph¶i vµ cã c¶m gi¸c lan réng trong toµn bé gan. H−íng lan th−êng lªn ngùc vµ vai ph¶i, lµm cho bÖnh nh©n khã chÞu. §au cã thÓ ©m Ø, liªn tôc, hoÆc thµnh nh÷ng c¬n nhøc buèt vµ th−êng t¨ng lªn khi ho, cö ®éng m¹nh, n»m nghiªng bªn ph¶i, hoÆc hÝt vµo s©u; v× vËy trong mäi ®éng t¸c bÖnh nh©n ph¶i cè g−îng nhÑ ngay c¶ khi thë. §au liªn tôc, kÓ c¶ trong lóc nghØ, nªn bÖnh nh©n th−êng mÊt ngñ.

H Ơ

− §au lµ triÖu chøng cã nhiÒu gi¸ trÞ. BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c nh− bÞ Ðp ë

N

theo rÐt run, sau ®ã v· må h«i. Nh−ng cã thÓ chØ t¨ng dÇn dÇn vµ víi møc ®é võa ph¶i.

Đ

5.2. TriÖu chøng toµn th©n

Ư

N

G

Ng−êi gÇy yÕu, da s¹m, l−ìi bÈn, m«i kh«... kh«ng th−êng xuyªn vµ cã Ýt gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

ẦN

H

5.3. TriÖu chøng thùc thÓ

TR

TriÖu chøng næi bËt nhÊt lµ gan to vµ ®au.

B

5.3.1. Gan to

Ó

A

10

00

Khi ¸p xe thïy ph¶i, bê d−íi cña gan cã thÓ v−ît khái bê s−ên kho¶ng 2-3 kho¸t ngãn tay, bê ®Òu, mÆt nh½n, mËt ®é ch¾c, gâ ®ôc vµ Ên rÊt ®au. §«i khi n¾n cã c¶m gi¸c lïng nhïng nÕu ¸p xe to vµ n«ng. NÕu ¸p xe thïy tr¸i th× thÊy khèi u n»m ch¾n ngang trªn rèn vµ liÒn víi gan.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Trong nh÷ng tr−êng hîp gan to vÒ phÝa trªn, gâ sÏ ph¸t hiÖn vïng ®ôc cña gan lªn cao, v−ît qu¸ kho¶ng liªn s−ên 5, nghe mÊt rung thanh phÝa sau nªn ngùc ph¶i. ¸p xe ë ®Ønh hay g©y ph¶n øng mµng phæi, nªn khi gâ vïng ®ôc cã thÓ cao h¬n th−¬ng tæn thùc thÓ. Khi ¸p xe ®· ®−îc thµnh lËp râ rÖt, ®«i khi cã thÓ thÊy çc kho¶ng liªn s−ên ë phÝa d−íi gi·n réng, ®¸y ngùc nh« cao h¬n so víi bªn ®èi diÖn, ®i ®«i víi phï thµnh ngùc t¹i chç. 5.3.2. Kh¸m l©m sµng vïng gan

D

IỄ N

Đ

ÀN

− T×m ®iÓm ®au: dïng ngãn tay Ên ë çc kho¶ng liªn s−ên VII, VIII, IX trªn ®−êng n¸ch gi÷a, bÖnh nh©n sÏ ®au nhãi. TriÖu chøng nµy xuÊt hiÖn rÊt sím, ngay trong giai ®o¹n viªm gan toµn thÓ.

− DÊu hiÖu rung gan: ®©y lµ triÖu chøng cã gi¸ trÞ h¬n c¶. §Ó bÖnh nh©n n»m ngöa, bµn tay tr¸i xße, çc ngãn tay däc theo çc kho¶ng liªn s−ên phÝa tr−íc vïng gan, dïng tay ph¶i chÆt lªn tay tr¸i, bÖnh nh©n sÏ ngõng thë ®ét ngét v× rÊt ®au.

59

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.4. TriÖu chøng cËn l©m sµng

N

5.4.1. X quang kh«ng chuÈn bÞ

H Ơ

− C¬ hoµnh bÞ ®Èy lªn cao, th−êng lµ ë bªn ph¶i.

N

− Bê d−íi cña bãng gan th−êng thÊp h¬n

U Y

− Mê ®¸y phæi ph¶i do ph¶n øng m¹nh cña mµng phæi, thÓ hiÖn b»ng gãc s−ên hoµnh bÞ lÊp ®Çy hay mê.

TP .Q

− Khi chiÕu ta cã thÓ thÊy thªm mét dÊu hiÖu lµ c¬ hoµnh ph¶i kÐm di ®éng.

ẠO

5.4.2. Siªu ©m

Đ

Cho h×nh ¶nh æ ¸p xe, vÞ trÝ, kÝch th−íc vµ tÝnh chÊt cña ¸p xe.

G

5.4.3. Chôp c¾t líp vi tÝnh

H

Ư

N

Chôp c¾t líp vi tÝnh gióp x¸c ®Þnh h×nh ¶nh, vÞ trÝ æ ¸p xe. Ngoµi ra CT scan cßn x¸c ®Þnh t×nh tr¹ng cña khoang mµng phæi ph¶i.

ẦN

5.4.4. Çc xÐt nghiÖm kh¸c

TR

− Ph©n: cÊy hoÆc soi t−¬i t×m amÝp vµ kÐn amÝp rÊt Ýt khi thÊy. − M¸u: b¹ch cÇu th−êng t¨ng cao trung b×nh lªn tíi 10.000, cã khi lªn tíi

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

20.000mm3 víi 75-80% b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.

H×nh 6.2. æ ¸p xe gan trªn CT scan

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh 6.1. H×nh ¸p xe gan trªn siªu ©m

Trong çc xÐt nghiÖm, cã gi¸ trÞ vµ trung thµnh nhÊt lµ tèc ®é l¾ng m¸u. Th−êng t¨ng rÊt râ, sau giê thø hai tõ kho¶ng 75-125mm (ph−¬ng ph¸p Westergreen) nã biÓu thÞ qu¸ tr×nh hñy ho¹i cña tÕ bµo gan. Ngoµi gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, tèc ®é l¾ng m¸u cßn lµ mét tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ vµ theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ. Khi viªm gan gi¶m th× tèc ®é l¾ng m¸u xuèng dÇn vµ trë l¹i b×nh th−êng khi khái bÖnh.

60

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®Ó x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ng−êi ta t×m ph¶n øng miÔn dÞch ®Æc hiÖu cña c¬ thÓ ®èi víi amÝp. Nguyªn t¾c dïng kh¸ng nguyªn lµ lo¹i amÝp g©y bÖnh ®· ®−îc x¸c ®Þnh vµ gi÷ l¹i trong m«i tr−êng nu«i cÊy. Cho kÕt hîp víi kh¸ng thÓ lÊy tõ huyÕt thanh bÖnh nh©n vµ dïng mét chÊt ph¸t quang ®Ó cã thÓ thÊy ®−îc ph¶n øng khi soi trªn kÝnh hiÓn vi. V× vËy nã cßn ®−îc gäi lµ “ph¶n øng miÔn dÞch huúnh quang”.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

U Y

HiÖn nay nhiÒu ph¶n øng miÔn dÞch nh− Elisa test, Latex test ®−îc thùc hiÖn vµ gãp phÇn vµo chÈn ®o¸n d−¬ng tÝnh ¸p xe gan amÝp. Mét sè çc xÐt nghiÖm kh¸c nh− Gros, Mac-Lacgan, ®iÖn di, transaminase th−êng kh«ng cã thay ®æi râ rÖt.

ẠO

6. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Khi viªm gan amÝp ®−îc ph¸t hiÖn sím vµ ®iÒu trÞ ®óng, bÖnh cã thÓ khái. Emetin ®· lµm thay ®æi toµn diÖn. Tuy nhiªn vÉn cßn cã mét sè tr−êng hîp mÆc dÇu ®−îc ®iÒu trÞ ®óng vµ tÝch cùc mµ bÖnh vÉn tiÕn triÓn. Trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ, mét sè cã thÓ tù khái, nh−ng ®ã lµ viÖc h·n h÷u, th−êng th× bÖnh tiÕn tíi giai ®o¹n ¸p xe khu tró. NÕu trong thêi kú nµy ¸p xe kh«ng ®−îc dÉn l−u th× bÖnh nh©n sÏ chÕt do suy nh−îc trong vßng tõ 3-6 th¸ng, hoÆc chÕt do çc biÕn chøng.

B

− Vì mµng phæi

TR

6.1. Vì vµo çc æ thanh m¹c

10

00

− Vì vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c toµn thÓ − Vì vµo æ phóc m¹c khu tró do çc t¹ng xung quanh g©y dÝnh tr−íc khi ¸p

Ó

A

xe vì, gÆp nhiÒu h¬n.

H

6.2. Vì vµo çc t¹ng trong æ bông: Ýt gÆp

-L

Í-

− Vì vµo d¹ dµy, ruét

ÁN

− Vì vµo tói mËt hay ®−êng dÉn mËt lµm th«ng gi÷a ®−êng mËt vµ ¸p xe.

TO

6.3. Vì ra thµnh bông

D

IỄ N

Đ

ÀN

¸p xe cã thÓ vì qua phóc m¹c ra sau vµo æ thËn lµm nhÇm víi viªm tÊy quanh thËn, do nguyªn nh©n kh¸c. 6.4. Nh÷ng biÕn chøng kh¸c Ngoµi çc biÕn chøng nãi trªn, mét sè çc biÕn chøng kh¸c cã thÓ gÆp nh−ng hiÕm h¬n:

− Ch¶y m¸u trong æ ¸p xe. − Béi nhiÔm, lµm ¸p xe nÆng h¬n. 61

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. Çc thÓ l©m sµng

ë trªn. hoµnh ph¶i bÞ ®Èy lªn cao, cã n−íc mµng phæi.

TP .Q

− ¸p xe phÝa sau thïy ph¶i g©y ®au khu tró ë vïng th¾t l−ng.

U Y

N

− ¸p xe ë ®Ønh víi triÖu chøng ån µo cña lång ngùc: khã thë. X quang: c¬

H Ơ

− ¸p xe thïy ph¶i th−êng gÆp nhÊt cã triÖu chøng ®iÓn h×nh nh− ®· m« t¶

N

7.1. Theo vÞ trÝ

− ¸p xe mÆt d−íi cã thÓ lµm ta t−ëng lµ u thËn hoÆc u ®¹i trµng.

ẠO

− ¸p xe thïy tr¸i biÓu hiÖn bëi mét khèi u n»m trong vïng trªn rèn nh−ng

Đ

liÒn víi gan.

G

7.2. Theo triÖu chøng

Ư

N

− ThÓ ¸p xe amÝp l¹nh: nhiÖt ®é kh«ng t¨ng, tù nhiªn kh«ng ®au, b¹ch cÇu

H

t¨ng Ýt, kho¶ng 10.000, nh−ng cã thay ®æi cña t×nh tr¹ng toµn th©n râ rÖt, gÇy nhanh do ®ã rÊt dÔ nhÇm víi ung th− gan.

ẦN

− ThÓ gi¶ viªm phóc m¹c: bÖnh b¾t ®Çu ®ét ngét víi co cøng thµnh bông

TR

g©y nªn mét bÖnh c¶nh gièng nh− thñng d¹ dµy.

− ThÓ h« hÊp: bÖnh nh©n tíi víi triÖu chøng cña viªm mµng phæi hoÆc viªm

00

B

phæi. Cã thÓ triÖu chøng dÉn bÖnh nh©n tíi bÖnh viÖn lµ kh¹c ra mñ.

10

7.3. Theo tiÕn triÓn

A

− ThÓ tèi cÊp rÊt hiÕm gÆp, th−êng x¶y ra ë ng−êi giµ, kÐm søc ®Ò kh¸ng.

Í-

H

Ó

TiÕn triÓn cña thÓ nµy rÊt nÆng. Th−êng dÉn tíi tö vong kho¶ng tõ 1-6 tuÇn. BÖnh nh©n gÇy nhanh, cã thÓ cã cæ tr−íng, phï chi d−íi, ®«i khi do mét biÕn chøng nh− vì vµo phóc m¹c, ch¶y m¸u lµm tö vong.

-L

− ThÓ m¹n tÝnh, khëi ph¸t cã thÓ ©m thÇm hoÆc rÇm ré nh− çc tr−êng hîp

ÀN

TO

ÁN

viªm gan th«ng th−êng kh¸c, nh−ng sau ®ã qua ®i vµ tiÕn triÓn mét çch thÇm lÆng. Çc triÖu chøng kh¸c vÒ cËn l©m sµng còng th−êng kh«ng râ rÖt trõ chiÕu hoÆc chôp cho ta thÊy gan to. Chäc dß sÏ cho phÐp x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.

D

IỄ N

Đ

8. ChÈn ®o¸n

8.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh §øng tr−íc mét bÖnh nh©n bÞ kiÕt lþ, bao giê còng ph¶i t×m triÖu chøng cña viªm gan, vµ tr−íc mét bÖnh nh©n cã sèt, ®au vµ gan to, bao giê còng ph¶i nghÜ tíi ¸p xe gan. ViÖc hái tiÒn sö còng gãp phÇn trong chÈn ®o¸n song kh«ng quan träng l¾m. 62

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Ngoµi vÊn ®Ò x¸c ®Þnh lµ mét tr−êng hîp ¸p xe, siªu ©m cßn cho phÐp ta biÕt ®−îc gan hiÖn cßn ®ang ë trong giai ®o¹n viªm lan réng hay ®· thµnh ¸p xe khu tró. Chäc dß x¸c ®Þnh lµ ch¾c ch¾n nhÊt, nÕu cã mñ. Ngoµi ra, chäc dß cßn cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n nguyªn nh©n, hoÆc ®«i khi lµ mét ph−¬ng tiÖn ®iÒu trÞ.

N

Çc xÐt nghiÖm: b¹ch cÇu t¨ng, tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng, chôp kh«ng chuÈn bÞ hay cã chuÈn bÞ b»ng b¬m h¬i ®¹i trµng hoÆc uèng chÊt c¶n quang sÏ cho thÊy gan to, c¬ hoµnh ph¶i kÐm di ®éng, gãc s−ên hoµnh mê.

8.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

ẠO

8.2.1. Giai ®o¹n viªm gan

G

Đ

CÇn ph©n biÖt víi mét sè bÖnh nh− viªm tói mËt, sèt rÐt... VÊn ®Ò c¨n b¶n ®Ó ph©n biÖt ë ®©y lµ nghÜ tíi nã, t×m ph¶n øng miÔn dÞch ®Æc hiÖu víi amÝp.

Ư

N

8.2.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

H

Khi ¸p xe thµnh h×nh, cã mét sè bÖnh th−êng ph¶i ph©n biÖt nh− sau:

ẦN

− Ung th− gan, nhÊt lµ víi thÓ ¸p xe gan tr−êng diÔn kh«ng g©y nªn çc triÖu

TR

chøng chøc n¨ng ån µo, kh«ng sèt nh−ng t×nh tr¹ng toµn th©n suy sôp dÇn vµ gan to, ®«i khi cã cæ tr−íng vµ phï ch©n trong tr−êng hîp tíi muén.

B

− Nang n−íc cña gan.

00

− Ngoµi ra, cßn mét sè bÖnh kh¸c nh−: th−¬ng hµn hoÆc nhiÔm trïng huyÕt

A

10

trong ¸p xe tèi cÊp, sèt rÐt, lao, bÖnh do Brucella... lµ nh÷ng tr−êng hîp rÊt hiÕm vµ trong viÖc chÈn ®o¸n ph©n biÖt gÆp nhiÒu khã kh¨n.

H

Ó

8.3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

ÁN

-L

Í-

CÇn ph©n biÖt ¸p xe gan amÝp víi ¸p xe ®−êng mËt do sái hoÆc giun trong tr−êng hîp triÖu chøng t¾c mËt kh«ng râ, vµ víi nh÷ng ¸p xe do nh÷ng nguyªn nh©n nhiÔm trïng kh¸c. Trong tr−êng hîp nµy; lµm thªm mét sè xÐt nghiÖm kh¸c nh− cÊy m¸u, thö ph¶n øng miÔn dÞch ®Æc hiÖu ®èi víi amÝp sÏ gióp x¸c ®Þnh ®−îc nguyªn nh©n.

TO

9. Tiªn l−îng

D

IỄ N

Đ

ÀN

¸p xe gan vÉn lµ biÕn chøng t−¬ng ®èi nÆng cóa çc bÖnh amÝp ®−êng ruét. Tuy nhiªn, vÒ mÆt tiªn l−îng, cã thay ®æi kh¸ nhiÒu tõ khi metronidazol ra ®êi. Trõ mét sè rÊt h·n h÷u cã thÓ tù khái, cßn th× tiªn l−îng phô thuéc vµo ®iÒu trÞ vµ kÕt qu¶ ®¹t ®−îc sÏ tïy theo sù ph¸t hiÖn sím hay muén, ®iÒu trÞ cã ®óng hay kh«ng.

Cã nh÷ng tr−êng hîp sau mét thêi gian l¹i t¸i ph¸t cÊp diÔn, b¸n cÊp hoÆc tr−êng diÔn, v× vËy mÆc dï çc triÖu chøng viªm gan ®· hÕt, vÉn ph¶i tiÕp tôc ®iÒu trÞ duy tr×. 63

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Nãi nh− vËy kh«ng ph¶i bao giê tiÕn triÓn còng tèt, mµ cã nh÷ng tr−êng hîp mÆc dÇu ®−îc ®iÒu trÞ ®Çy ®ñ vÉn tiÕn triÓn ®Õn thµnh mñ. Khi ¸p xe thµnh h×nh, chäc hót, hoÆc mæ dÉn l−u phèi hîp víi ®iÒu trÞ b»ng Metronidazole vµ kh¸ng sinh th−êng lµ khái.

N

10. §iÒu trÞ

TP .Q

U Y

Ta ®· biÕt r»ng ¸p xe gan lµ mét giai ®o¹n tiÕp diÔn cña mét qu¸ tr×nh viªm gan lan réng kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ tèt mµ trªn çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng còng khã biÕt ®−îc ch¾c ch¾n r»ng bao giê cßn ë giai ®o¹n viªm gan vµ lóc nµo ®· thµnh mñ. Môc ®Ých ®iÒu trÞ cã hai phÇn: diÖt amÝp, dÉn l−u æ mñ.

ẠO

10.1. §iÒu trÞ néi khoa

H

Ư

N

G

Đ

Qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ b»ng thuèc cña ¸p xe gan amÝp cã thÓ chia lµm ba thêi kú: tÊn c«ng, duy tr× vµ cñng cè. Giai ®o¹n ®Æc biÖt dµnh cho amÝp khu tró ë gan; cßn hai giai ®o¹n sau chØ lµm v÷ng bÒn kÕt qu¶ ®¹t ®−îc cña giai ®o¹n ®Çu vµ môc ®Ých lµ ®Ó diÖt çc thÓ kh¸c cña amÝp ë ruét, lµ nguån gèc g©y ¸p xe míi sau nµy.

TR

ẦN

Thùc tÕ ë n−íc ta th−êng chØ cÇn tiÕn hµnh mét ®ît ®iÒu trÞ tÊn c«ng lµ ®ñ, nªn trong phÇn nµy chØ tr×nh bµy phÇn ®iÒu trÞ tÊn c«ng.

00

10.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa

B

Cho tíi nay ®èi víi amÝp thuèc tèt nhÊt vÉn lµ metronidazol.

10

Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ chØ ®Þnh:

Ó

A

10.2.1. §èi víi ¸p xe ch−a g©y biÕn chøng

H

− Chäc hót mñ: tõ 1908, Rogers ®· ®Æt ra chäc dß vµ hót mñ lµ mét ph−¬ng

-L

Í-

ph¸p ®iÒu trÞ ¸p xe gan amÝp. Kü thuËt: g©y tª t¹i chç, dïng kim to cã ®−êng kÝnh 10/10 dµi 10-12 cm. N¬i chäc dß lµ chç tíi æ mñ ng¾n nhÊt nghÜa lµ ë chç ®au vµ phång nhÊt. LÊy mñ t×m amÝp vµ vi trïng.

ÁN

− Chäc hót mñ d−íi sù h−íng dÉn cña siªu ©m lµ mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ

TO

®¬n gi¶n, ®−a l¹i kÕt qu¶ tèt.

ÀN

10.2.2. §èi víi çc biÕn chøng

Đ

− Vì vµo æ bông khu tró g©y ¸p xe d−íi c¬ hoµnh: chÝch dÉn l−u ¸p xe d−íi hoµnh hoÆc chäc hót d−íi sù h−íng dÉn cña siªu ©m.

IỄ N

− Vì vµo æ bông tù do: mæ lau æ bông, dÉn l−u ¸p xe vµ dÉn l−u æ bông khi

D

cÇn thiÕt.

− Vì vµo mµng phæi: ®iÒu trÞ néi khoa: metronidazol, kh¸ng sinh, vµ dÉn l−u mµng phæi. 64

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Vì vµo mµng phæi: dÉn l−u nh− víi mäi tr−êng hîp viªm mñ mµng phæi kh¸c.

N

H Ơ

N

− Vì vµo mµng tim: rÊt hiÕm gÆp, nÕu cã ph¶i dÉn l−u ngay mµng ngoµi tim.

TP .Q

U Y

CÂU HáI L−îNG GIÁ

1. ¸p xe gan amÝp th−êng gÆp ë:

ẠO

A. TrÎ em. B. Ng−êi giµ.

Đ

C. Nam giíi.

ẦN

2. ¸p xe gan amÝp th−êng cã ®Æc ®iÓm:

H

E. A vµ B ®óng

Ư

N

G

D. N÷ giíi

A. NhiÒu æ C. Mñ cã mïi h«i

10

E. Mò mµu tr¾ng ®ôc

00

D. Mñ mµu cµ phª s÷a

B

TR

B. Gan ø m¸u.

A. Sèt

Í-

B. Gan to.

H

Ó

A

3. TriÖu chøng ®iÓn h×nh cña ¸p xe gan amÝp lµ:

-L

C. §au.

ÁN

D. B, C ®óng.

TO

E. A, B, C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

4. NÕu kh«ng ®iÒu trÞ, ¸p xe gan dÔ vì nhÊt vµo: A. Vì vµo mµng phçi B. Vì vµo æ bông C. Vì vµo çc t¹ng l©n cËn D. Vì ra da E. Vì vµo d¹ dµy

65

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ¸p xe gan th«ng dông hiÖn nay: A. Mæ tèi thiÓu dÉn l−u ¸p xe

H Ơ

N

B. Mæ bông hót hÕt mñ C. Chäc hót ¸p xe E. C, D ®óng

TP .Q

6. ¸p xe gan do amÝp th−êng gÆp ë gan tr¸i nhiÒu h¬n ë gan ph¶i:

U Y

N

D. §iÒu trÞ néi khoa

A. §óng

ẠO

B. Sai

G

Đ

7. AmÝp lµm t¾c çc ®éng m¹ch nhá g©y nhåi huyÕt vµ ®éc tè cña amÝp g©y ho¹i tö çc tÕ bµo gan:

N

A. §óng

H

Ư

B. Sai

ẦN

8. Siªu ©m cã thÓ cho h×nh ¶nh cña æ ¸p xe gan víi:

TR

A. VÞ trÝ B. KÝch th−íc

00

B

C. TÝnh chÊt

10

D. A vµ B ®óng E. C©u A, B, C ®óng

-L

B. Sai

Í-

A. §óng

H

Ó

A

9. Tèc ®é l¾ng m¸u chØ cã thÓ dïng chÈn ®o¸n ¸p xe gan kh«ng cÇn thiÕt ®Ó lµm tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ vµ theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ:

ÁN

10. Mét æ ¸p xe gan cã ®−êng kÝnh > 6cm s¸t bao nªn ®−îc chäc hót cÊp cøu:

TO

A. §óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

B. Sai

66

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 7

U Y

N

H Ơ

UNG TH¦ GAN

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc çc yÕu tè thuËn lîi g©y ung th− gan.

ẠO

2. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng vµ ph©n lo¹i ung th− gan.

Đ

3. ChÈn ®o¸n ®−îc ung th− gan.

ẦN

H

Ư

N

G

4. Nªu ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ung th− gan nguyªn ph¸t hiÖn nay.

TR

1. §¹i c−¬ng

B

Ung th− gan nguyªn ph¸t lµ ung th− xuÊt ph¸t tõ tÕ bµo gan hoÆc lµ liªn bµo èng mËt hoÆc phèi hîp, trong ®ã ung th− tÕ bµo ung th− gan chiÕm 80 - 90%.

Ó

A

10

00

Ung th− gan nguyªn ph¸t ë çc n−íc ¢u - Mü rÊt hiÕm gÆp chiÕm kho¶ng 1-2% çc lo¹i ung th−. Trong khi ch©u ¸, Phi rÊt hay gÆp. §©y lµ lo¹i ung th− tiÕn triÓn rÊt nhanh vµ ®iÒu trÞ ®ang cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n.

H

2. Nguyªn nh©n vµ yÕu tè thuËn lîi

-L

Í-

Cho ®Õn nay vÉn ch−a x¸c ®Þnh ch¾c ch¾n vÒ nguyªn nh©n, nh−ng ng−êi ta thÊy cã mét sè yÕu tè thuËn lîi liªn quan sau:

ÁN

2.1. Giíi vµ tuæi

ÀN

TO

GÆp nhiÒu ë nam h¬n n÷ (nam 80%, n÷ 20%). Løa tuæi trung b×nh ë ViÖt Nam: 45 tuæi; çc n−íc ¢u, Mü th−êng ë nh÷ng bÖnh nh©n lín tuæi h¬n, ngoµi ra còng gÆp ë trÎ em.

D

IỄ N

Đ

2.2. Çc bÖnh gan cã tr−íc

− X¬ gan: kho¶ng 65-85% ung th− gan x¶y ra trªn bÖnh nh©n cã x¬ gan. − Mét sè bÖnh m¹n tÝnh kh¸c do r−îu, do chuyÓn hãa hoÆc nhiÔm s¾c tè s¾t. − Viªm gan siªu vi: ®Æc ®iÓm lµ virus viªm gan B. Ng−êi ta t×m thÊy tû lÖ nhiÔm virus viªm gan B m¹n tÝnh ë bÖnh nh©n ung th− gan cao h¬n ng−êi b×nh th−êng.

67

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.3. Vai trß cña nÊm mèc ®Æc biÖt

TP .Q

U Y

N

Sù xuÊt hiÖn ung th− ë nam nhiÒu h¬n n÷ còng gîi ý vai trß cña néi tiÕt sinh dôc. Ngoµi ra ng−êi ta còng cßn thÊy xuÊt hiÖn ung th− gan ë nh÷ng ng−êi ®−îc ®iÒu trÞ dµi ngµy víi androgen hoÆc ë nh÷ng phô n÷ dïng thuèc tr¸nh thai.

H Ơ

2.4. YÕu tè néi tiÕt

N

Aflatoxin ®−îc tiÕt tõ nÊm Aspergilles flavus cã nhiÒu trong l¹c, mÌ...bÞ lªn mèc.

2.5. ChÊt ®éc hãa häc

Đ

ẠO

ë ViÖt Nam ng−êi ta t×m thÊy mèi liªn quan gi÷a ung th− gan vµ chÊt hãa häc diÖt cá (chÊt ®éc mµu da cam: Dioxin).

G

3. Gi¶i phÉu bÖnh

Ư

N

3.1. §¹i thÓ

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ung th− cã thÓ xuÊt hiÖn ë bÊt cø vÞ trÝ nµo, cã thÓ lµ mét khèi u khu tró, nh−ng còng cã thÓ gÆp nhiÒu nh©n r¶i r¸c kh¾p gan vµ tiÕn triÓn rÊt nhanh. U th−êng lµ khèi tr¾ng bãng, kÝch th−íc nhá hoÆc to, cã khi chiÕm c¶ mét thïy gan. BÒ mÆt cña u læn nhæn kh«ng ®Òu. Cã khi khèi u n»m s©u, trªn bÒ mÆt kh«ng thÊy, ph¶i sê n¾n míi ph¸t hiÖn ®−îc. Khi u ®· ph¸t triÓn th× th−êng thÊy hiÖn t−îng t¨ng sinh m¹ch m¸u. Cã khi toµn bé gan sÇn sïi ®en thÉm vµ ch¾c: 20% tr−êng hîp cã huyÕt khèi tÜnh m¹ch cöa.

H×nh 7.2. H×nh ¶nh vi thÓ ung th− gan

ÀN

H×nh 7.1. H×nh ¶nh ®¹i thÓ ung th− gan

3.2.1. Ung th− liªn bµo: 2 lo¹i chÝnh:

IỄ N

Đ

3.2. Vi thÓ

− Ung th− liªn bµo gan: lo¹i nµy chiÕm ®a sè (80-90%) çc tÕ bµo xÕp thµnh

D

nang, bÌ hoÆc lµ kh«ng theo mét trËt tù nµo c¶.

− Ung th− liªn bµo èng mËt chiÕm kho¶ng 5-10% tr−êng hîp.

68

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2.2. Ung th− liªn kÕt

3.2.3. Di c¨n

U Y

N

Theo m¸u th−êng lµ di c¨n lªn phæi, n·o, cét sèng hoÆc th©m nhiÔm çc t¹ng l©n cËn nh− d¹ dµy, ®¹i trµng, c¬ hoµnh, tÜnh m¹ch chñ d−íi hoÆc lan vµo phóc m¹c.

H Ơ

N

ChiÕm tû lÖ rÊt Ýt kho¶ng 1%.

TP .Q

4. TriÖu chøng l©m sµng

ẠO

Giai ®o¹n ®Çu triÖu chøng l©m sµng nghÌo nµn. BÖnh nh©n ®Õn kh¸m khi bÖnh ®· tiÕn triÓn nhanh vµ ®· cã khèi u ë h¹ s−ên ph¶i.

Đ

4.1. C¬ n¨ng

N

G

NghÌo nµn, th−êng thÊy ch¸n ¨n, th−êng cã ®au tøc h¹ s−ên ph¶i vµ sôt c©n.

Ư

4.2. Thùc thÓ

H

− Giai ®o¹n sím: chñ yÕu lµ gan to, kh¸m khèi u gan r¾n ch¾c, læn nhæn

TR

ẦN

kh«ng ®Òu, Ên kh«ng ®au, nghe trªn khèi u cã thÓ cã tiÕng thæi do t¨ng sinh m¹ch m¸u. Cã khi u bÞ ho¹i tö béi nhiÔm hoÆc ¸p xe hãa trë nªn mÒm vµ Ên ®au (dÔ nhÇm víi ¸p xe gan).

B

− Giai ®o¹n muén: vµng da, bông b¸ng, ch©n phï, tuÇn hoµn bµng hÖ, u

00

lan táa mÊt tÝnh chÊt di ®éng vµ cã thÓ cã l¸ch to.

A

10

(Vµng da ë ®©y lµ do hñy ho¹i tÕ bµo gan + chÌn Ðp ®−êng mËt + ung th− liªn bµo èng mËt).

H

Ó

4.3. Toµn th©n

-L

Í-

Giai ®o¹n ®Çu ch−a cã biÕn ®æi nhiÒu, vÒ sau gÇy sót vµ suy kiÖt nhanh chãng: phï, vµng da, bông b¸ng, ®au liªn tôc vµ bÖnh nh©n sèt.

ÁN

5. CËn l©m sµng

TO

5.1. XÐt nghiÖm

D

IỄ N

Đ

ÀN

Alfa foetoprotein gÆp trong thêi kú bµo thai trong huyÕt thanh víi sè l−îng cao. Sau sinh kho¶ng 2 – 4 tuÇn cßn l¹i rÊt Ýt, lo¹i globulin nµy t¨ng cao trong ung th− tÕ bµo gan. Dïng ph−¬ng ph¸p Ouchterlony ®Þnh tÝnh tû lÖ (+) tõ 50-70%. Ph−¬ng ph¸p nµy (+) khi mµ hÖ sè alfa-FP rÊt cao nªn rÊt ®Æc hiÖu vµ l−u ý (nÕu ©m tÝnh) vÉn ch−a thÓ lo¹i trõ ung th− gan. HiÖn nay nhiÒu c¬ së y tÕ dïng ph−¬ng ph¸p ELISA (®Þnh l−îng) alfa FP > 300 mg/ml cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ung th− gan, ph−¬ng ph¸p nµy cßn cã gi¸ trÞ theo dâi vµ tiªn l−îng.

69

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.2. XÐt nghiÖm arginase cña tæ chøc gan

N

Ph¶i sinh thiÕt ®Ó lµm xÐt nghiÖm

H Ơ

B×nh th−êng: 120UI, trong ung th− gan < 30UI

N

5.3. XÐt nghiÖm LDH

U Y

Tû lÖ LDH1 > 1

TP .Q

5.4. Siªu ©m bông

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

Qua siªu ©m bông ta cã thÓ ph¸t hiÖn khèi u ë gan, vÞ trÝ cña u, t×nh tr¹ng x©m lÊn çc c¬ quan l©n cËn, vµ t×nh tr¹ng cña æ bông. Siªu ©m gan cßn gióp h−íng dÉn chäc khèi u lµm gi¶i phÉu bÖnh lý.

10

H×nh 7.3. Khèi ung th− gan trªn siªu ©m

Ó

A

5.5. X quang

H×nh 7.4. Khèi u gan tr¸i trªn h×nh ¶nh chôp ®éng m¹ch gan

H

− Chôp bãng gan xa: thÊy bãng gan lín

ÁN

-L

Í-

hoÆc h×nh ¶nh bê cong nhá cña d¹ dµy hoÆc c¬ hoµnh bÞ ®Çy (h×nh ¶nh mÆt trêi mäc ë c¬ hoµnh).

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Chôp cã chuÈn bÞ (cã thuèc c¶n quang): + Chôp ®éng m¹ch gan chän läc: thÊy vïng khèi u t¨ng sinh m¹ch m¸u, Ýt ¸p dông ®Ó chÈn ®o¸n ung th− gan. ChØ lµm ph−¬ng ph¸p nµy nh»m ®Ó xÐt vÒ kh¶ n¨ng phÉu thuËt. + Chôp tÜnh m¹ch

H×nh 7.5. H×nh ¶nh khèi u gan trªn CTScan (dÊu mòi tªn)

5.6. Soi æ bông: Ýt lµm

70

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Th−êng dïng kim Menghini g¾n vµo b¬m tiªm nhá, kÝn. Chäc vµ hót mét m¶nh tæ chøc gan ®Ó xÐt nghiÖm. Ph−¬ng ph¸p nµy dÔ cã biÕn chøng ch¶y m¸u. Th−êng dïng khi nghi ngê gi÷a ung th− vµ ¸p xe gan hoÆc khi nghi ngê xÐt nghiÖm αFP (–).

N

5.7. Chäc dß sinh thiÕt

U Y

5.8. Chôp nhÊp nh¸y b»ng ®ång vÞ phãng x¹

TP .Q

KÕt qu¶ thÊy ®−îc h×nh khuyÕt do tæ chøc khèi u kh«ng g¾n chÊt phãng x¹. 5.9. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scan)

ẠO

Chôp c¾t líp cho thÊy çc khèi u cã ®−êng kÝnh d−íi 2cm. Ngoµi ra chôp CT scan cßn ®¸nh gi¸ sù x©m lÊn cña u.

Đ

5.10. Chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n (IRM)

N

G

5.11. Çc xÐt nghiÖm kh¸c

ẦN

Bilirubin toµn phÇn: mæ ®−îc khi < 15mg%.

TR

Men gan Tû lÖ prothrombin ph¶i trªn 50%.

B

BSP: chøc n¨ng gan cßn trªn 40%.

00

− − − −

H

Ư

Ngoµi ra sau khi ®· chÈn ®o¸n ®−îc ung th− gan cÇn lµm mét sè xÐt nghiÖm kh¸c: cã t¸c dông tiªn l−îng vµ chØ ®Þnh mæ.

10

6. ChÈn ®o¸n

A

6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

Th−êng kh«ng khã v× bÖnh nh©n th−êng ®Õn muén khi u ph¸t triÓn. Khi nghi ngê ung th− gan ph¶i lµm xÐt nghiÖm tæ chøc häc hay tÕ bµo häc, cho kÕt qu¶ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c. Cã thÓ lµm xÐt nghiÖm αFP nÕu (+): ch¾c ch¾n, cßn nÕu αFP (–) th× kh«ng lo¹i ®−îc ung th− gan, khi ®ã míi lµm çc th¨m dß kh¸c. Khi ®· cã chÈn ®o¸n d−¬ng tÝnh th× cÇn ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng phÉu thuËt nh−: vÞ trÝ, kÝch th−íc, møc ®é di ®éng, sù x©m lÊn vµo çc t¹ng l©n cËn hoÆc ®· cã di c¨n xa hoÆc ch−a.

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ¸p xe gan, x¬ gan ph× ®¹i, ung th− gan thø ph¸t.

7. ThÓ l©m sµng

− ThÓ t¨ng ¸p tÜnh m¹ch cöa. − ThÓ h¹ ®−êng huyÕt: cã nhiÒu gi¶ thuyÕt kh¸c nhau, nh−ng ®−îc chÊp thuËn nhiÒu nhÊt lµ gi¶ thuyÕt cho r»ng tÕ bµo ung th− tiÕt ra mét chÊt t−¬ng tù insulin lµm h¹ ®−êng huyÕt. 71

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Th−êng do vì khèi u dÔ g©y chÈn ®o¸n nhÇm.

H Ơ

U Y

N

HÇu hÕt bÖnh nh©n chÕt trong vßng 3-6 th¸ng do xuÊt huyÕt d¹ dµy-ruét (t¨ng ¸p tÜnh m¹ch cöa) do suy kiÖt, suy gan hoÆc do di c¨n xa. Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn khèi u cã thÓ g©y vì ch¶y m¸u æ bông.

N

8. DiÔn biÕn vµ biÕn chøng

TP .Q

9. §iÒu trÞ

9.1. PhÉu thuËt

Đ

ẠO

Cho ®Õn nay, phÉu thuËt c¾t gan ®−îc xem lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ duy nhÊt cã tÝnh chÊt triÖt c¨n. Tuy nhiªn, th−êng chØ cã mét sè bÖnh nh©n ung th− gan cã thÓ c¾t gan ®−îc, do phÇn lín bÖnh nh©n ung th− gan vµo viÖn muén khi ®· x¬ gan, t¨ng ¸p cöa nhiÒu hay ®· di c¨n xa.

Ư

N

G

ChØ ®Þnh c¾t gan khi thÓ tr¹ng bÖnh nh©n cßn cho phÐp, ung th− cßn khu tró vµ ch−a cã di c¨n xa.

ẦN

H

Çc khèi u kÝch th−íc nhá cã thÓ ch÷a triÖt c¨n khi c¾t gan víi giíi h¹n an toµn vÒ mÆt ung th− häc tèt. PhÉu thuËt c¾t gan cho phÐp nh÷ng bÖnh nh©n ung th− gan kÐo dµi thêi gian sèng thªm sau 5 n¨m kho¶ng 25%.

00

B

TR

Tuy nhiªn, phÇn lín bÖnh nh©n ung th− gan t¸i ph¸t u sau ®ã. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy, phÉu thuËt c¾t gan l¹i lµ gi¶i ph¸p ®−îc chän lùa ®Çu tiªn tuy nhiªn th−êng th× kh«ng thÓ ®−îc.

10

9.2. §iÒu trÞ hãa chÊt

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

§èi víi ung th− gan lan táa cã thÓ dïng 5.F.U adriamycin vinecristin methotrexat... Nãi chung Ýt kÕt qu¶, cã thÓ mæ ®Ó th¾t ®éng m¹ch gan nh»m môc ®Ých gi¶m nguån nu«i d−ìng lµm cho khèi u chËm ph¸t triÓn hoÆc tho¸i triÓn, th−êng lµ th¾t ®éng m¹ch gan riªng. Ngoµi ra cßn kÕt hîp ®iÒu trÞ t¨ng c−êng miÔn dÞch kh«ng ®Æc hiÖu: BCG, Levamisol LH1 (L¹c hång 1-Aslem) ë n−íc ngoµi ®èi víi khèi u rÊt nhá cã thÓ tiªm cån vµo u hoÆc m¹ch m¸u nu«i khèi u (g©y hñy ho¹i u).

TO

9.3. X¹ trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

X¹ trÞ liÖu trong ung th− gan nguyªn ph¸t còng nh− thø ph¸t cã nhiÒu h¹n chÕ do nguy c¬ suy gan sau x¹ trÞ. Mét sè nghiªn cøu cho thÊy x¹ trÞ phÇn nµo gióp bÖnh nh©n c¶i thiÖn triÖu chøng khi sö dông liÒu thÊp. Mét sè nghiªn cøu trong 5 n¨m trë l¹i ®©y vÒ vai trß cña dao gamma ®èi víi ung th− gan cho thÊy kÕt qu¶ tèt. 9.4. GhÐp gan Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, vai trß cña ghÐp gan th× ®Çu ®èi víi ung thu gan nguyªn ph¸t ®−îc nghiªn cøu nhiÒu vµ b−íc ®Çu cho kÕt qu¶ kh¶ quan.

72

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

H Ơ

N

GhÐp gan th× ®Çu ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n ung th− gan ®· x¬ gan, ung th− gan c¶ hai thuú lµm cho phÉu thuËt c¾t gan kh«ng thùc hiÖn ®−îc. KÕt qu¶ cho thÊy ghÐp gan ®èi víi ung th− gan nguyªn ph¸t ë ng−êi lín vµ trÎ em ®· mang l¹i nh÷ng kÕt qu¶ kh¶ quan.

TP .Q

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Ung th− gan nguyªn ph¸t B. Cã thÓ lµ ung th− xuÊt ph¸t tõ liªn bµo èng mËt

Đ

C. Lµ lo¹i ung th− tiÕn triÓn nhanh

ẠO

A. Cã thÓ lµ ung th− xuÊt ph¸t tõ tÕ bµo gan

G

D. §iÒu trÞ cßn khã kh¨n

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ư

2. YÕu tè thuËn lîi cho ung th− gan lµ:

ẦN

A. Hay gÆp ë nam giíi

B. Çc bÖnh gan cã tr−íc nh−: x¬ gan, nghiÖn r−îu, viªm gan virus B

TR

C. Néi tiÕt ®ãng vai trß quan träng

00

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

B

D. ChÊt ®éc ho¸ häc

10

3. XÐt nghiÖm nµo sau ®©y cã ý nghÜa chuÈn ®o¸n ung th− Gan

A

A. Chôp phim bông kh«ng chuÈn bÞ

Ó

B. Nång ®é foetoprotein trong m¸u

H

C. Néi soi tiªu ho¸

Í-

D. C«ng thøc m¸u cã tiÓu cÇu t¨ng

-L

E. Transaminase t¨ng

ÁN

4. Cã thÓ chuÈn ®o¸n ung th− gan ë giai ®o¹n sím:

TO

A. Ch¸n ¨n, ®au h¹ s−ên ph¶i, sôt c©n

D

IỄ N

Đ

ÀN

B. Suy kiÖt nhiÒu + vµng da C. Phï, vµng da, b¸ng, ®au liªn tôc vµ kÌm sèt D. Gan lín læn nhæn vµ cøng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

5. Çc thÓ l©m sµng cña ung th− gan: A. ThÓ t¨ng ¸p tÜnh m¹ch cöa B. ThÓ h¹ ®−êng huyÕt

73

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. ThÓ ch¶y m¸u trong æ bông D. A vµ C ®óng

N

E. A, B, C ®óng

H Ơ

6. §iÒu trÞ ung th− gan:

N

A. PhÉu thuËt c¾t phÇn gan kÌm u

U Y

B. §iÒu trÞ ho¸ chÊt

TP .Q

C. Tia x¹ b¾t buéc D. A vµ B ®óng E. A, B, C ®óng

ẠO

7. Ung th− gan nguyªn ph¸t:

Đ

A. Th−êng lµ mét khèi

G

B. Th−êng n»m ë gan ph¶i

N

C. Th−êng xuÊt ph¸t tõ tÕ bµo gan

Ư

D. DÔ bÞ huyÕt khèi tÜnh m¹ch

ẦN

H

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

8. ë ViÖt Nam nguyªn nh©n ung th− gan nguyªn ph¸t hay gÆp nhÊt lµ:

TR

A. Viªm gan virus B

00

C. ChÊt ®éc digoxin

B

B. §éc tè aflatoxin

10

D. Hót thèc l¸, uèng r−îu

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Ó

9. H×nh ¶nh siªu ©m cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n ung th− gan lµ:

H

A. Khèi u bê kh«ng ®Òu

Í-

B. H×nh ¶nh håi ©m kh«ng ®ång nhÊt

-L

C. X« ®Èy m¹ch m¸u

ÁN

D. HuyÕt khèi tÜnh m¹ch

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

Đ

ÀN

10. §iÒu trÞ ung th− gan: A. PhÉu thuËt B. PhÉu thuËt kÕt hîp víi hãa trÞ liÖu vµ ®èt nhiÖt cao tÇng.

IỄ N

C. Quang tuyÕn trÞ liÖu D. Hãa trÞ liÖu

D

E. PhÉu thuËt + hãa trÞ liÖu

74

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 8

U Y

N

H Ơ

N

XUÊT HUYÕT TI£U HO¸

1. KÓ ®−îc çc nguyªn nh©n g©y xuÊt huyÕt tiªu hãa th−êng gÆp. 2. Tr×nh bµy ®−îc møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt tiªu hãa cao.

Ư

N

G

Đ

ẠO

3. M« t¶ ®−îc nguyªn t¾c xö trÝ xuÊt huyÕt tiªu hãa.

TP .Q

Môc tiªu

H

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

ẦN

XuÊt huyÕt tiªu ho¸ (XHTH) ®−îc ®Þnh nghÜa lµ sù ®µo th¶i qua ®−êng miÖng vµ hay lµ qua ®−êng ®−êng hËu m«n mét sè l−îng m¸u tõ çc th−¬ng tæn cña ®−êng tiªu ho¸. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ cã thÓ do nhiÒu nguyªn nh©n, ®¹i thÓ hoÆc vi thÓ. §øng tr−íc mét tr−êng hîp XHTH cao hoÆc thÊp th× th¸i ®é cÊp cøu ®Çu tiªn rÊt quan träng, bao gåm ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt, x¸c ®Þnh nguyªn nh©n vµ cã kÕ ho¹ch theo dâi vµ th¸i ®é xö trÝ.

A

2. Ph©n lo¹i

H

Ó

Ng−êi ta chia XHTH ra lµm hai lo¹i:

-L

Í-

2.1. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao

TO

ÁN

N«n ra m¸u t−¬i vµ ®¹i tiÖn ph©n ®en. Nguyªn nh©n th−êng n»m ë ®−êng tiªu ho¸ bªn trªn gãc Treitz. Trong tr−êng hîp nµy cÇn ph©n biÖt víi n«n ra m¸u vµ ho ra m¸u.

ÀN

Çc nguyªn nh©n hay gÆp cña XHTH cao bao gåm: loÐt d¹ dµy - t¸ trµng, viªm d¹ dµy - t¸ trµng cÊp, vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n gi·n do t¨ng ¸p tÜnh m¹ch cöa.

D

IỄ N

Đ

2.2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ thÊp XHTH thÊp ®−îc ®Þnh nghÜa lµ sù ®µo th¶i m¸u qua hËu m«n. GÇn 20% tr−êng hîp ch¶y m¸u tiªu ho¸ thÊp vÉn kh«ng gi¶i thÝch ®−îc, nghÜa lµ rÊt khã chÈn ®o¸n. Nguån ch¶y m¸u n»m ë d−íi gãc Treitz. Çc nguyªn nh©n hay gÆp cña XHTH thÊp lµ trÜ, viªm tói thõa, loÐt ®¹i trµng, u ®¹i - trùc trµng...

75

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. L©m sµng vµ cËn l©m sµng

− §¹i tiÖn ph©n ®en: ph©n sÖt, ®en mµu h¾c Ýn, mïi thèi kh¾m.

U Y

N

®ã buån n«n vµ n«n ra m¸u t−¬i cã thÓ lÉn m¸u côc vµ thøc ¨n. M¸u kh«ng cã bät khÝ.

H Ơ

− N«n ra m¸u: bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c tanh lîm mïi m¸u trong miÖng, sau

N

3.1. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao

TP .Q

− Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy ph¶i kh¸m hÇu häng ®Ó lo¹i trõ ch¶y m¸u tõ mòi, häng. Kh¸m hÖ h« hÊp ®Ó lo¹i trõ ho ra m¸u.

ẠO

− §Æt sonde d¹ dµy hót th−êng cã m¸u t−¬i hoÆc lÉn m¸u côc vµ thøc ¨n. − §¸nh gi¸ møc ®é mÊt m¸u trªn l©m sµng rÊt khã, cã thÓ dùa vµo t×nh

G

Đ

tr¹ng huyÕt ®éng vµ khèi l−îng m¸u n«n ra ngoµi vµ hoÆc ®¹i tiÖn ph©n ®en, nh−ng çc yÕu tè nµy chØ cã tÝnh çch t−¬ng ®èi.

Ư

N

− Toµn th©n: tïy theo t×nh tr¹ng mÊt m¸u, l−îng m¸u mÊt mµ t×nh r¹ng

ẦN

H

toµn th©n cã thay ®æi hay kh«ng. Trong tr−êng hîp ch¶y m¸u cÊp tÝnh l−îng nhiÒu, bÖnh nh©n cã thÓ r¬i vµo t×nh tr¹ng sèc do mÊt m¸u: thay ®æi m¹ch, huyÕt ¸p, tri gi¸c...

TR

− CÇn tiÕn hµnh çc th¨m dß cÇn thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh nguyªn nh©n: néi soi

10

00

B

®−êng tiªu ho¸ trªn rÊt cã gi¸ trÞ cho chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. Néi soi x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ ch¶y m¸u, cã thÓ phèi hîp tiªm x¬ trong mét sè tr−êng hîp. Ngoµi ra, cÇn lµm çc xÐt nghiÖm cÊp cøu nh− nhãm m¸u, c«ng thøc m¸u, hematocrit, hemoglobin...

A

− Chôp ®−êng tiªu ho¸ cã c¶n quang kh«ng cã gi¸ trÞ trong nh÷ng tr−êng

H

Ó

hîp nµy.

Í-

3.2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ thÊp

-L

− §¹i tiÖn ph©n m¸u hoÆc Øa m¸u hoÆc ph©n ®en. NÕu ®en lµ do m¸u ø

TO

ÁN

®äng trong èng tiªu ho¸, mïi ®Æc biÖt thèi kh¾m vµ th−êng cã nguån gèc ë cao. M¸u ®á t−¬i th−êng lµ do míi ch¶y vµ cã nguån gèc ë thÊp (trÜ, u trùc trµng ...).

Đ

ÀN

− T×nh tr¹ng toµn th©n th−êng Ýt thay ®æi vµ tuú thuéc vµo møc ®é ch¶y m¸u. Ng−êi ta chia XHTH thÊp thµnh 2 lo¹i: ch¶y m¸u nÆng (®ßi hái ph¶i truyÒn m¸u cÊp cøu) vµ ch¶y m¸u võa hoÆc nhÑ (kh«ng cÇn thiÕt ph¶i truyÒn m¸u).

− Th¨m kh¸m trùc trµng th−êng cã m¸u ®en dÝnh g¨ng. §«i khi sê ®−îc

IỄ N

khèi u trùc trµng thÊp hoÆc ph¸t hiÖn ®−îc çc bói trÜ ®ang ch¶y m¸u.

D

− Néi soi ®¹i trùc trµng b»ng èng soi mÒm cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nguyªn nh©n ch¶y m¸u: khèi u ®¹i trùc trµng, viªm loÐt ®¹i trµng, tói thõa ®¹i trµng ch¶y m¸u, nøt kÏ hËu m«n...

76

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Trong nh÷ng tr−êng hîp ch¶y m¸u Ýt, ®«i khi ph©n kh«ng cã mµu ®en mµ

4. §¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt tiªu hãa

TP .Q

U Y

N

ch¶y m¸u: khèi u, tói thõa... Chôp ®¹i trµng c¶n quang chèng chØ ®Þnh trong tr−êng hîp XHTH thÊp kÌm t¾c ruét hoÆc nghi ngê thñng vµo æ phóc m¹c.

H Ơ

− Chôp ®¹i trµng c¶n quang cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc çc nguyªn nh©n g©y

N

ph¶i xÐt nghiÖm t×m m¸u Èn trong ph©n. Trong nh÷ng tr−êng hîp nµy th−êng do bÖnh lý u lµnh tÝnh ®¹i trùc trµng (polyp, bÖnh polyp ®¹i trµng, bÖnh Crohn...).

Đ

ẠO

§¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña XHTH dùa vµo khèi l−îng m¸u mÊt (qua ph©n, qua chÊt n«n), t×nh tr¹ng huyÕt ®éng (m¹ch, huyÕt ¸p) vµ çc xÐt nghiÖm huyÕt häc (hång cÇu, Hct).

N

G

Ng−êi ta ph©n thµnh 3 møc ®é mÊt m¸u: nhÑ, võa vµ nÆng. Trong ®ã, XHTH ®−îc gäi lµ nÆng khi:

H

Ư

− HuyÕt ¸p t©m thu d−íi 90mmHg.

ẦN

− M¹ch nhanh trªn 120 lÇn/phót.

TR

− L−îng m¸u mÊt −íc tÝnh tõ 1500-2000ml (tuy nhiªn khã x¸c ®Þnh chÝnh x¸c). − Hång cÇu d−íi 2 triÖu.

00

10

− Hemoglobin d−íi 10g/dl.

B

− Hematocrit d−íi 30%.

− Trªn l©m sµng cÇn ph¶i truyÒn Ýt nhÊt 3 ®¬n vÞ m¸u ®Ó duy tr× huyÕt ¸p

H

Ó

A

®éng m¹ch.

Í-

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

-L

5.1. Nh÷ng biÖn ph¸p cÇn lµm ngay khi chÈn ®o¸n

ÁN

− §¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt (nh− trªn).

TO

− §Æt ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch. − X¸c ®Þnh nhãm m¸u, hång cÇu, hematocrit, hemoglobin.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− §Æt tÜnh m¹ch trung −¬ng ®Ó båi phô thÓ tÝch tuÇn hoµn vµ theo dâi ¸p lùc tÜnh m¹ch trung −¬ng.

− §Æt sonde tiÓu ®Ó theo dâi l−îng n−íc tiÓu hµng giê. − §Æt sonde d¹ dµy, nhÊt lµ trong tr−êng hîp XHTH cao. Cã thÓ phèi hîp sóc röa d¹ dµy b»ng dung dÞch l¹nh vµ b¬m çc thuèc b¨ng niªm m¹c.

− LËp b¶ng theo dâi t×nh tr¹ng huyÕt ®éng, çc xÐt nghiÖm huyÕt häc.

77

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.2. §iÒu trÞ triÖu chøng

H Ơ

N

TruyÒn m¸u ®ång nhãm, truyÒn dung dÞch cao ph©n tö. Tèc ®é vµ thÓ tÝch truyÒn phô thuéc vµo møc ®é mÊt m¸u vµ ®−îc theo dâi b»ng ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m.

N

Båi phô thÓ tÝch tuÇn hoµn:

U Y

5.3. Theo dâi diÔn tiÕn ch¶y m¸u

TP .Q

− Theo dâi t×nh tr¹ng huyÕt ®éng.

− Theo dâi dÞch hót tõ èng sonde d¹ dµy, t×nh tr¹ng n«n ra m¸u, ®¹i tiÖn

ẠO

ph©n ®en.

− Theo dâi çc xÐt nghiÖm huyÕt häc, cã 2 kh¶ n¨ng x¶y ra:

Ư

N

G

Đ

+ M¸u ngõng ch¶y: t×nh tr¹ng huyÕt ®éng æn ®Þnh dÇn, hÕt n«n ra m¸u, dÞch qua sonde d¹ dµy nh¹t dÇn råi trong h¼n, çc chØ sè huyÕt häc dÇn dÇn trë vÒ b×nh th−êng.

TR

ẦN

H

+ M¸u tiÕp tôc ch¶y hoÆc ch¶y l¹i sau khi t¹m ngõng: t×nh tr¹ng huyÕt ®éng xÊu dÇn hoÆc kh«ng æn ®Þnh, tiÕp tôc n«n ra m¸u; hång cÇu vµ hematocrit gi¶m nhiÒu, truyÒn dÞch hoÆc m¸u nh−ng vÉn kh«ng duy tr× ®−îc huyÕt ®éng.

00

B

5.4. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

Í-

H

Ó

A

10

Sau khi chÈn ®o¸n XHTH, x¸c ®Þnh møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt vµ tiÕn hµnh çc b−íc ®iÒu trÞ ban ®Çu, ta cÇn x¸c ®Þnh nguyªn nh©n ®Ó cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ tiÕp theo. §Ó x¸c ®Þnh nguyªn nh©n, ngoµi nh÷ng dÊu hiÖu l©m sµng cña XHTH cao hoÆc thÊp nh− ®· nãi trªn, cÇn tiÕn hµnh soi d¹ dµy - t¸ trµng vµ hoÆc soi ®¹i trµng cÊp cøu hay tr× ho·n. Tïy theo nguyªn nh©n mµ cã kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ cô thÓ.

-L

6. Çc nguyªn nh©n xuÊt huyÕt tiªu hãa hay gÆp

ÁN

6.1. XuÊt huyÕt tiªu hãa cao cao

TO

6.1.1. LoÐt d¹ dµy - t¸ trµng

ÀN

− XHTH lµ biÕn chøng rÊt th−êng gÆp vµ rÊt nÆng nÒ cña loÐt d¹ dµy - t¸ trµng.

IỄ N

Đ

− Hái bÖnh nh©n: chÈn ®o¸n t−¬ng ®èi dÔ nÕu bÖnh nh©n cã tiÒn sö loÐt ®iÓn h×nh ®· biÕt tr−íc ®· ®−îc ®iÒu trÞ vµ ®· ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bëi néi soi hoÆc X quang chuÈn bÞ.

D

− ChÈn ®o¸n vÉn cßn nghi ngê khi bÖnh nh©n ®· dïng nh÷ng thuèc gäi lµ ®éc h¹i cho d¹ dµy ch¼ng h¹n nh− corticoid vµ nhÊt lµ nh÷ng thuèc chèng viªm kh«ng steroid, vÝ dô aspirin vµ nh÷ng chÊt dÉn xuÊt cña nã,

78

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

loÐt, mét æ hay nhiÒu æ. Nh÷ng vÞ trÝ cña æ loÐt d¹ dµy - t¸ trµng mµ cßn ®Þnh vÞ æ loÐt so víi nh÷ng m¹ch m¸u lín. VÝ dô mÆt sau th× gÇn víi ®éng m¹ch vÞ t¸ trµng do loÐt hµnh t¸ trµng hay æ loÐt ë bê cong nhá th× gÇn víi ®éng m¹ch vµnh vÞ.

H Ơ

− Néi soi b»ng èng soi mÒm ®Ó ph¸t hiÖn ra æ loÐt. KÝch th−íc, tÝnh chÊt æ

N

®ång thêi nh÷ng lo¹i thuèc chèng ®«ng m¸u lµm thuËn lîi cho sù ch¶y m¸u ë nh÷ng th−¬ng tæn cã tõ tr−íc. Sau cïng trong 1/3 ®Õn 2/3 tr−êng hîp ch¶y m¸u tiªu ho¸ lµ khëi ®Çu cña bÖnh loÐt d¹ dµy - t¸ trµng.

ẦN

H×nh 8.1. Néi soi: ch¶y m¸u æ loÐt d¹ dµy-t¸ trµng

TR

− TiÕn triÓn: tïy thuéc vµo çc yÕu tè nguy c¬ chung cña XHTH, nguyªn

10

00

B

nh©n g©y loÐt, vÞ trÝ vµ t×nh tr¹ng æ loÐt. Trong 70-80% tr−êng hîp, XHTH tù cÇm sau mét thêi gian ®iÒu trÞ néi khoa. 20-30% tr−êng hîp cÇn ph¶i can thiÖp phÉu thuËt ®Ó tr¸nh sù t¸i ph¸t hay XHTH d÷ déi ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n.

− VÒ ®iÒu trÞ: cã 3 nguyªn t¾c ®iÒu trÞ c¬ b¶n ®−îc ®Ò cËp cho loÐt d¹ dµy -

H

Ó

A

t¸ trµng ch¶y m¸u, bao gåm: ®iÒu trÞ néi khoa c¬ b¶n, tiªm x¬ qua néi soi, vµ phÉu thuËt.

Í-

6.1.2. Viªm d¹ dµy - t¸ trµng xuÊt huyÕt

-L

Kh¸m l©m sµng cã thÓ gîi nhí ®Õn hai hoµn c¶nh xuÊt hiÖn:

ÁN

− Dïng thuèc ®éc h¹i ®Õn d¹ dµy - t¸ trµng lµ nguyªn nh©n th−êng gÆp dÉn

TO

®Õn viªm d¹ dµy - t¸ trµng, ngoµi ra nã cã thÓ lµm thuËn lîi cho nh÷ng tr−êng hîp loÐt ch¶y m¸u thËm chÝ thñng æ loÐt. Ngoµi nh÷ng tr−êng hîp ngé ®éc r−îu cã thÓ ®−a ®Õn viªm d¹ dµy cÊp ch¶y m¸u.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Trong hoµn c¶nh bÞ stress t−¬ng øng trong nh÷ng tr−êng hîp suy yÕu nh÷ng phñ t¹ng trÇm träng cÊp tÝnh hoÆc m¹n tÝnh.

− Tr−êng hîp suy yÕu n·o bé: h«n mª cho dï lµ nh÷ng nguyªn nh©n nµo nhÊt lµ sau nh÷ng chÊn th−¬ng sä n·o (Cushing ulcer), viªm mµng n·o hay xuÊt huyÕt mµng n·o vµ u n·o.

− Suy h« hÊp cÊp tÝnh hay m¹n tÝnh thËm chÝ trong nh÷ng tr−êng hîp mÊt bï trõ h« hÊp ngay c¶ khi bÖnh nh©n ®−îc th«ng khÝ hç trî. 79

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Suy thËn cÊp hay m¹n tÝnh víi thiÓu niÖu-v« niÖu thËm chÝ ë nh÷ng bÖnh nh©n ®ang thÊm mËt phóc m¹c.

N

nh÷ng æ ¸p xe s©u, nh÷ng æ ho¹i tö (viªm tuþ ho¹i tö), nhiÔm trïng d¹ dµy - ruét cÊp tÝnh vµ nhiÔm trïng tiÕt niÖu.

H Ơ

− NhiÔm trïng s©u, th«ng th−êng víi nhiÔm trïng m¸u ch¼ng h¹n nh−

N

− Suy gan cÊp tÝnh hoÆc trong nh÷ng mÊt bï cña suy gan m¹n tÝnh (x¬ gan)

U Y

− Trôþ tim m¹ch cho dï lµ nh÷ng nguyªn nh©n g×.

TP .Q

− BiÕn chøng hËu phÉu. − Sau báng nÆng.

Đ

ẠO

Dïng néi soi ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n, th«ng th−êng lµ chØ ra viªm d¹ dµy - t¸ trµng cã nhiÒu tæn th−¬ng xuÊt huyÕt, ch¶y m¸u tõng chç, viªm ®á niªm m¹c.

N

G

Trong mét vµi tr−êng hîp th−¬ng tæn cã thÓ khu tró vïng d−íi t©m vÞ hoÆc vïng hang vÞ.

H

Ư

VÒ ®iÒu trÞ: chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ bÖnh nguyªn.

ẦN

6.1.3. Vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n gi·n do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa

TR

− Nguyªn nh©n cña t¨ng ¸p cöa th«ng th−êng do x¬ gan, nghiÖn r−îu. VÊn

00

B

®Ò chÈn ®o¸n dùa vµo kh¸m l©m sµng vµ xÐt nghiÖm cËn l©m sµng. Møc ®é suy gan tuú thuéc vµo ph©n lo¹i cña CHILD hay cña PUGH ®Ó cho phÐp cã th¸i ®é trÞ liÖu thÝch hîp vµ cã tiªn l−îng tr−íc m¾t vµ l©u dµi.

10

− ChÈn ®o¸n: dùa vµo l©m sµng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh chñ yÕu b»ng néi soi.

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Trong 5% tr−êng hîp ch¶y m¸u cã thÓ ë tÜnh m¹ch gi·n cña d¹ dµy trong vïng t©m vÞ hoÆc ph×nh vÞ lín.

IỄ N

H×nh 8.2. Néi soi gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n

− §iÒu trÞ: bao gåm ®iÒu trÞ cÊp cøu ch¶y m¸u b»ng sonde Blakemore vµ

D

®iÒu trÞ dù phßng nÕu t¸i ph¸t b»ng phÉu thuËt. Ngoµi ra ng−êi ta cßn dïng ph−¬ng ph¸p tiªm x¬ b»ng somatostatin.

80

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 8.4. Sonde Linton

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

H×nh 8.3. Sonde Blackemore

00

B

H×nh 8.5. Th¾t gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n qua néi soi

10

6.1.4. Trµo ng−îc d¹ dµy - thùc qu¶n-tho¸t vÞ thùc qu¶n

A

§©y lµ nguyªn nh©n thø t− g©y XHTH cao.

-L

Í-

H

Ó

− Héi chøng Mallory-Weiss: lµ do r¸ch niªm m¹c d¹ dµy ë chç nèi t©m vÞ do cè søc ®Ó n«n ë nh÷ng bÖnh nh©n cã tho¸t vÞ khe hoµnh bëi sù tr−ît ë lç t©m hoµnh hay bÊt th−êng vÒ vÞ trÝ cña vïng t©m vÞ vµ ph×nh vÞ lín. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n: dùa vµo l©m sµng, hái bÖnh vµ dïng néi soi. §iÒu trÞ cã thÓ b»ng tiªm x¬ qua néi soi, kh©u chç r¸ch, phÉu thuËt chèng trµo ng−îc.

ÁN

− Viªm thùc qu¶n: nh÷ng viªm thùc qu¶n ho¹i tö víi d¹ng loÐt n«ng, phôc

TO

håi rÊt tèt víi ®iÒu trÞ néi khoa

D

IỄ N

Đ

ÀN

− LoÐt thùc qu¶n Barrett: lµ do ®Þnh vÞ l¹c chç cña niªm m¹c d¹ dµy ë vïng d−íi thùc qu¶n bÞ loÐt do trµo ng−îc. Ýt t¸c dông víi ®iÒu trÞ néi khoa, do ®ã ph¶i can thiÖp phÉu thuËt, th«ng th−êng c¾t bá ®o¹n loÐt vµ nèi thùc qu¶n víi d¹ dµy.

6.2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ thÊp 6.2.1. XuÊt huyÕt nÆng Th−êng cã çc nguyªn nh©n sau: 81

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− LoÐt do nhiÖt (ulcÐration thermometrique): ë nh÷ng bÖnh nh©n kÑp nhiÖt ®é hËu m«n h»ng ngµy, ®iÒu trÞ lµ kh©u l¹i chç loÐt b»ng soi hËu m«n vµ g©y tª.

− Vì bói trÜ: ph¶i lo¹i trõ nguyªn nh©n kh¸c, nhÊt lµ ung th− ®¹i - trùc

N

trµng tiÒm tµng.

H Ơ

N

− Viªm ®¹i trµng ch¶y m¸u.

U Y

− XuÊt huyÕt tói thõa cña ®¹i trµng sigma. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n nhê chôp

TP .Q

®éng m¹ch m¹c treo trµng hoÆc soi ®¹i trµng. §iÒu trÞ ngo¹i khoa cÊp cøu hoÆc tr× ho·n.

− Viªm tói thõa Meckel ch¶y m¸u.

ẠO

6.2.2. XuÊt huyÕt tiªu hãa võa hoÆc nhÑ

Đ

Nã cã thÓ tù cÇm m¸u hoÆc nhê ®iÒu trÞ néi khoa, nguyªn nh©n cã thÓ do:

G

− BÖnh lý cña trùc trµng, ®¹i trµng

Ư

N

+ U lµnh tÝnh

H

+ Ung th−

ẦN

+ BÖnh Crohn

TR

+ LoÐt trùc trµng hËu m«n, nøt kÏ hËu m«n ch¶y m¸u.

A

Ó

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

00

B

− BÖnh lý ruét non: u lµnh tÝnh hay ¸c tÝnh ruét non vµ loÐt ruét non do loÐt

H

1. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ t×nh tr¹ng:

Í-

A. M¸u ch¶y trong æ phóc m¹c

-L

B. M¸u trong èng tiªu ho¸

TO

ÁN

C. M¸u ch¶y cã nguån gèc tõ èng tiªu ho¸ còng nh− nguån gèc ganmËt-tuþ

Đ

ÀN

D. B vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu sai

2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao cã ®Æc ®iÓm:

IỄ N

A. Lµ t×nh tr¹ng ch¶y m¸u cã nguån gèc tõ gãc t¸-hçng trµng trë lªn ®Õn t©m vÞ - thùc qu¶n vµ th−êng ®−îc biÓu hiÖn ra ngoµi bëi n«n ra m¸u

D

B. Lµ t×nh tr¹ng ch¶y m¸u cã nguån gèc tõ d¹ dµy - t¸ trµng cho ®Õn xoang miÖng vµ th−êng ®−îc biÓu hiÖn ra ngoµi bëi n«n ra m¸u

82

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Bao gåm c¶ nh÷ng tr−êng hîp ch¶u m¸u cã nguån gèc tõ gan mËt - tuþ D. A vµ C ®óng

H Ơ

N

E. B vµ C ®óng 3. Çc nguyªn nh©n th−êng gÆp cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao lµ:

U Y

N

A. LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng B. Ch¶y m¸u ®−êng mËt

TP .Q

C. Vì gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n D. A vµ C ®óng

ẠO

E. A, B, C ®óng

Đ

4. Çc nguyªn nh©n th−êng gÆp cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ thÊp lµ:

G

A. Ch¶y m¸u ®−êng mËt-tuþ

Ư

N

B. Viªm tói thõa Meckel ch¶y m¸u

H

C. Polyp ®¹i-trùc trµng

ẦN

D. Ung th− ®¹i - trùc trµng

TR

E. A sai, C, D ®óng

00

A. Uèng thuèc cã carbon

B

5. Ph©n biÖt ®¹i tiÖn ph©n ®en trong xuÊt huyÕt tiªu ho¸ víi:

10

B. Uèng çc thuèc cã nhiÒu s¾t

Ó

D. A vµ B ®óng

A

C. Ph©n ®en do t¸o bãn

H

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

-L

Í-

6. Çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng −u tiªn lµm tr−íc hÕt trong cÊp cøu xuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ:

ÁN

A. C«ng thøc m¸u vµ nhãm m¸u

TO

B. Néi soi tiªu ho¸

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Siªu ©m bông D. Chôp X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ E. A vµ B ®óng

7. Trong xuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao, néi soi tiªu ho¸ cã ý nghÜa: A. Gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh xuÊt huyÕt tiªu ho¸ B. Gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ nguån gèc cña ch¶y m¸u

83

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Can thiÖp cÇm m¸u qua ®−êng néi soi nÕu cÇn D. B vµ C ®óng

N

8. §øng tr−íc mét bÖnh nh©n vµo viÖn do xuÊt huyÕt tiªu ho¸, çc c«ng viÖc cÇn lµm ngay lµ:

H Ơ

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TP .Q

U Y

A. Lµm ngay çc xÐt nghiÖm ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ còng nh− nhãm m¸u

B. LÊy ngay çc ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch, nÕu ®−îc nªn cã mét ®−êng truyÒn trung u¬ng

Đ

ẠO

C. Néi soi tiªu ho¸ nhanh nhÊt cã thÓ ngay khi cã gîi ý vÞ trÝ cña nguån gèc ch¶y m¸u

G

D. A vµ B ®óng

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ư

9. Çc yÕu tè gãp phÇn tiªn l−îng nÆng cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ:

ẦN

A. Lín tuæi (trªn 60tuæi)

TR

B. Ch¶y m¸u t¸i diÔn trong vßng 4-8 ngµy kÓ tõ lÇn xuÊt huyÕt cuèi cïng C. BÖnh lý néi khoa nÆng kÌm theo kh¸c nh− d·n phÕ qu¶n, suy tim

10

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

00

B

D. A vµ B ®óng

Ó

A

10. Trong xuÊt huyÕt tiªu ho¸ nÆng do vì gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n, ®iÒu trÞ cÊp cøu bao gåm:

H

A. TruyÒn dÞch vµ m¸u ®Ó duy tr× huyÕt ®éng + sonde Blackmore

Í-

B. §Æt sonde d¹ dµy theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u tiÕp tôc

-L

C. PhÉu thuËt cÊp cøu t¹o cÇu nèi cöa-chñ

ÁN

D. Néi soi thùc qu¶n - d¹ dµy ®Ó chÈn ®o¸n vµ can thiÖp

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

E. A vµ C ®óng

84

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 9

N

H Ơ

N

CHÊN TH¦¥NG BôNG KÝN - VÕT TH¦¥NG THÊU BôNG

U Y

Môc tiªu

TP .Q

1. Tr×nh bµy ®−îc çc ®Þnh nghÜa vÒ chÊn th−¬ng bông kÝn vµ vÕt th−¬ng thÊu bông

2. Tr×nh bµy ®−îc çc c¬ chÕ g©y chÊn th−¬ng bông kÝn vµ çc nguyªn nh©n cña vÕt th−¬ng thÊu bông.

ẠO

3. ChÈn ®o¸n ®−îc chÊn th−¬ng bông kÝn vµ vÕt th−¬ng thÊu bông.

H

Ư

N

G

Đ

4. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ mét bÖnh nh©n bÞ chÊn th−¬ng bông kÝn vµ vÕt th−¬ng thÊu bông.

TR

ẦN

A. CHÊN TH¦¥NG BôNG KÝN 1. §¹i c−¬ng

Ó

2. Gi¶i phÉu bÖnh

A

10

00

B

ChÊn th−¬ng bông kÝn hay gäi lµ ch¹m th−¬ng bông bao gåm c¶ nh÷ng tæn th−¬ng vÒ bông, tæn th−¬ng cã thÓ chØ ë ngoµi thµnh bông nh−ng cã thÓ tæn th−¬ng çc t¹ng ®Æc trong æ bông (nh− gan, l¸ch, tôy...) hoÆc t¹ng rçng (d¹ dµy, ruét, bµng quang hoÆc çc th−¬ng tæn phèi hîp kh¸c).

H

2.1. Tæn th−¬ng thµnh bông

-L

Í-

Lµ th−¬ng tæn bªn ngoµi mµ kh«ng g©y tæn th−¬ng t¹ng trong æ bông.

ÁN

Th−¬ng tæn bÇm m¸u, phï nÒ d−íi da, cã khi lµ khèi m¸u tô do ®øt ®éng m¹ch th−îng vÞ; ®øt giËp n¸t c©n c¬ thµnh bông, lãc da.

TO

2.2. Tæn th−¬ng t¹ng bªn trong

D

IỄ N

Đ

ÀN

Th−¬ng tæn mét t¹ng hoÆc nhiÒu t¹ng phèi hîp kÓ c¶ t¹ng ®Æc vµ t¹ng ræng, chÈn ®o¸n tr−íc mæ khã chÝnh x¸c, vÊn ®Ò lµ khi mæ bông, phÉu thuËt viªn ph¶i th¨m dß tû mû vµ cã ph−¬ng ph¸p ®Ó kh«ng bá sãt t¹ng bÞ th−¬ng tæn. 3. L©m sµng

3.1. Hái bÖnh NÕu n¹n nh©n cßn tØnh t¸o tr¶ lêi chÝnh x¸c çc c©u hái vµ gîi ý cña thÇy thuèc th× cã thuËn lîi cho viÖc th¨m kh¸m thùc thÓ. 85

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

NÕu n¹n nh©n bÞ h«n mª th× hái ng−êi nhµ hoÆc ng−êi ®−a bÖnh nh©n vµo viÖn:

N

− Hoµn c¶nh bÞ tai n¹n:

H Ơ

+ Giê bÞ tai n¹n.

N

+ C¬ chÕ g©y chÊn th−¬ng: c¬ chÕ trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp.

U Y

− Çc triÖu chøng x¶y ra sau khi bÞ tai n¹n:

TP .Q

+ §au bông: lµ triÖu chøng th−êng xuyªn gÆp, vÞ trÝ ®au nhiÒu nhÊt. + N«n: tÝnh chÊt cña chÊt n«n (cã m¸u hay kh«ng).

ẠO

+ TiÓu tiÖn: ®¸i m¸u hay n−íc tiÓu trong.

Đ

3.2. Kh¸m thùc thÓ

G

− Kh¸m toµn th©n:

TR

ẦN

H

Ư

N

+ T×nh tr¹ng sèc mÊt m¸u: khi bÞ tæn th−¬ng t¹ng ®Æc hoÆc m¹ch m¸u lín trong æ phóc m¹c sÏ g©y héi chøng ch¶y m¸u trong cÊp tÝnh, l−îng m¸u mÊt th−êng nhiÒu vµ ¶nh h−ëng ®Õn toµn th©n sím: da xanh nhît, niªm m¹c m¾t tr¾ng nhît, hèt ho¶ng, v· må h«i, ®Çu chi l¹nh, sèng mòi l¹nh, çnh mòi phËp phång vµ bÖnh nh©n kªu kh¸t n−íc.

− Kh¸m thùc thÓ: ph¶i kh¸m toµn diÖn (bao gåm kh¸m toµn th©n vµ kh¸m

B

t¹i chç):

10

00

+ Nh×n: t×m vÞ trÝ th−¬ng tæn do chÊn th−¬ng g©y nªn nh− x©y x¸t, tô m¸u, bÇm giËp c¬, r¸ch da vµ c¬... nhÞp thë bông.

H

Ó

A

+ Sê n¾n: t×m ®iÓm ®au khu tró vïng chÊn th−¬ng hay bÞ ®au kh¾p bông, t×m dÊu hiÖu ph¶n øng thµnh bông hoÆc co cøng tù nhiªn cña thµnh bông.

ÁN

-L

Í-

+ Gâ: gâ vïng gan ®Ó t×m dÊu hiÖu cã tiÕng vang bÊt th−êng (mÊt vïng ®ôc tr−íc gan). Gâ hai hè chËu ®Ó t×m dÊu hiÖu ®äng dÞch tù do vïng thÊp cña bông (gâ nghe tiÕng ®ôc).

+ Kh¸m phèi hîp çc t¹ng kh¸c: lµ ®éng t¸c v« cïng quan träng kh«ng ®−îc bá sãt mét c¬ quan nµo. •

Kh¸m lång ngùc-h« hÊp: t×m tæn th−¬ng thµnh ngùc cã g·y x−¬ng s−ên hay kh«ng. T×m dÊu hiÖu cña trµn m¸u, trµn khÝ khoang mµng phæi: nÕu cã tæn th−¬ng phèi hîp mµ ph¸t hiÖn chËm bÖnh nh©n sÏ nhanh chãng bÞ tö vong.

•

Kh¸m c¬ quan kh¸c: kh¸m c¬ quan sinh dôc, tiÕt niÖu, kh¸m sä n·o vµ tø chi ®Ó t×m çc th−¬ng tæn phèi hîp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ Th¨m kh¸m trùc trµng, ©m ®¹o: t×m dÊu hiÖu cña tói cïng Douglas, tói cïng c¨ng phång ®au.

86

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

chøng l©m sµng gîi ý cã ch¶y m¸u trong, dÔ hót vµ m¸u kh«ng ®«ng, ®©y lµ thñ thuËt nªn lµm sím vµ ®óng kü thuËt sÏ cho ta chÈn ®o¸n sím nhÊt. Trong tr−êng hîp chäc hót æ bông kh«ng ra dÞch, kh«ng ra m¸u; nÕu bÖnh nh©n kh«ng bÞ sèc, huyÕt ®éng Ýt dao ®éng th× nªn lµm thñ thuËt chäc röa æ bông ®Ó gióp chÈn ®o¸n.

N

− Thñ thuËt th¨m dß: chäc æ bông ®Ó hót ra m¸u bÇm khi cã çc triÖu

U Y

3.3. Çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng:

TP .Q

− XÐt nghiÖm m¸u: + Sè l−îng hång cÇu, huyÕt s¾c tè vµ hematocrit.

ẠO

+ Sè l−îng b¹ch cÇu, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.

Đ

+ Nhãm m¸u (A, B, O)

G

− Siªu ©m bông: lµ xÐt nghiÖm t−¬ng ®èi tin t−ëng nh−ng chØ nªn ¸p dông

ẦN

H

Ư

N

cho nh÷ng bÖnh nh©n nghi ngê mµ toµn th©n kh«ng bÞ cho¸ng. Trong tr−êng hîp bÖnh nh©n cho¸ng th× cã thÓ siªu ©m t¹i chç ®Ó ph¸t hiÖn çc th−¬ng tæn nhÊt lµ t¹ng ®Æc (gan, l¸ch, l−îng dÞch trong æ phóc m¹c, h¬i tù do...).

− X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ: t×m h¬i tù do, dÞch tù do trong æ

B

TR

bông (t×m liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh; t×m h×nh ¶nh mê vïng thÊp trªn phim X quang), x¸c ®Þnh bãng gan-bãng l¸ch môc ®Ých chÈn ®o¸n th−¬ng tæn d−íi bao gan, bao l¸ch.

00

− Chôp c¾t líp vi tÝnh: lµ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh rÊt cã gi¸ trÞ

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

trong chÈn ®o¸n t¹ng th−¬ng tæn, ®Æc biÖt lµ trong th−¬ng tæn t¹ng ®Æc.

A

B

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh 9.1. H×nh ¶nh chôp c¾t líp vì gan c¶ 2 thïy (A) vµ vì c¾t ngang gan tr¸i (B)

4. §iÒu trÞ

4.1. Theo dâi ChØ ®Þnh theo dâi ®èi víi n¹n nh©n kh«ng bÞ cho¸ng, kh«ng cã héi chøng mÊt m¸u cÊp; kh«ng cã dÊu hiÖu vì t¹ng rçng (tøc lµ n¹n nh©n ch−a cã chØ ®Þnh mæ tøc th×). 87

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Theo dâi toµn th©n: m¹ch, huyÕt ¸p, nhiÖt ®é, t©m - thÇn kinh (quan träng nhÊt lµ m¹ch).

N

− Theo dâi bông: t×nh tr¹ng bông (mÒm hay ph¶n øng), ®au toµn bông.

H Ơ

− Th¨m trùc trµng.

U Y

+ C«ng thøc m¸u, hematocrit, huyÕt s¾c tè, b¹ch cÇu, hång cÇu.

N

− Theo dâi cËn l©m sµng:

n»m nghiªng (Mondor).

ẠO

+ Siªu ©m nhiÒu lÇn vµ so s¸nh lÇn sau víi lÇn tr−íc

TP .Q

+ Chôp X quang bông ®øng nhiÒu lÇn hoÆc chôp X quang bông t− thÕ

Đ

4.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

Ư

− Ph−¬ng ph¸p v« c¶m: g©y mª toµn th©n.

N

G

ChØ ®Þnh phÉu thuËt trong tr−êng hîp vì t¹ng ®Æc (trµn m¸u æ bông l−îng nhiÒu), vì t¹ng rçng, vì t¹ng ®Æc diÒu trÞ b¶o tån kh«ng cã kÕt qu¶.

ẦN

H

− Chän ®−êng mæ: ®−êng tr¾ng gi÷a trªn d−íi rèn.

− Th¨m dß tæn th−¬ng: tû mû, nhiÒu lÇn tr¸nh bá sãt tæn th−¬ng.

TR

− Xö trÝ tæn th−¬ng:

H

Ó

− Tæn th−¬ng gan:

A

10

00

B

+ Tr−êng hîp trong æ bông cã m¸u ®á t−¬i phÉu thuËt viªn ph¶i dïng tay th¨m dß gan-l¸ch ®Ó cÇm m¸u t¹m thêi gi¶m l−îng m¸u ch¶y ra gióp cho håi søc cã hiÖu qu¶ nhanh h¬n. Sau ®ã lÊy m¸u trong æ bông ra ®Ó cã thÓ cho phÐp truyÒn tr¶ l¹i cho n¹n nh©n sau khi th¨m dß kü l−ìng kh«ng bÞ tæn th−¬ng t¹ng rçng vµ ®−êng mËt lín.

Í-

+ Kh©u cÇm m¸u

-L

+ Kh©u cÇm m¸u-th¾t ®éng m¹ch gan chung hoÆc gan riªng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ C¾t phÇn gan kh«ng ®iÓn h×nh.

H×nh 9.2. NghiÖm ph¸p Pringle vµ c¾t gan kh«ng ®iÓn h×nh trong vì gan nÆng

88

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Tæn th−¬ng l¸ch: + C¾t l¸ch toµn phÇn hoÆc b¸n phÇn.

N

+ Kh©u cÇm m¸u l¸ch b¶o tån.

H Ơ

− Tæn th−¬ng tôy:

N

+ NhÐt mÌche cÇm m¸u.

U Y

+ C¾t phÇn tôy (vïng thËn, vïng ®u«i tôy).

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

+ Nèi phôc håi èng tôy chÝnh.

H×nh 9.4. C¾t l¸ch b¸n phÇn do chÊn th−¬ng

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

H×nh 9.3. §−êng më bông trong vì l¸ch

H×nh 9.6. Kh©u cÇm m¸u l¸ch cã chÌn m¹c nèi

-L

H×nh 9.5. Bäc l¸ch b»ng mµng collagen

ÁN

− Tæn th−¬ng thËn:

TO

+ C¾t thËn toµn phÇn. + C¾t thËn b¸n phÇn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− M¹ch m¸u m¹c treo ruét : + Kh©u nèi phôc håi l−u th«ng. + C¾t ®o¹n ruét ho¹i tö t−¬ng øng m¹ch m¸u bÞ tæn th−¬ng.

− Bµng quang: kh©u phôc håi vµ dÉn l−u.

− T¹ng rçng: + D¹ dµy: kh©u kÝn tæn th−¬ng.

89

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

+ Trùc trµng: tæn th−¬ng trong phóc m¹c Ýt gÆp. §Æc biÖt t¸ trµng tæn th−¬ng cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p xö trÝ thùc thô (nªn mêi phÉu thuËt viªn chuyªn khoa tiªu hãa hoÆc t¹m thêi kh©u kÝn vµ chuyÓn tuyÕn trªn xö trÝ l¹i).

H Ơ

+ Ruét giµ: ®−a tæn th−¬ng ra ngoµi lµm hËu m«n nh©n t¹o. Kh©u kÝn tæn th−¬ng vµ lµm hËu m«n nh©n t¹o ®o¹n ®¹i trµng phÝa trªn tæn th−¬ng.

N

+ Ruét non: kh©u lç thñng, c¾t xÐn vµ kh©u lç thñng, c¾t ®o¹n ruét non vµ nèi ruét phôc håi l−u th«ng tiªu hãa.

B. VÕT TH¦¥NG THÊU BôNG

ẠO

1. §¹i c−¬ng

Đ

− VÕt th−¬ng thÊu bông lµ th−¬ng tæn hoÆc trùc tiÕp vµo thµnh bông xuyªn

ẦN

H

Ư

N

G

thÊu tõ ngoµi da ®Õn thñng líp phóc m¹c, hoÆc gi¸n tiÕp ®i tõ çc vïng kh¸c nh− vÕt th−¬ng ngùc - bông (thñng c¬ hoµnh); vÕt th−¬ng chäc thñng tÇng sinh m«n xuyªn thÊu vµo phóc m¹c, thËm chÝ vÕt th−¬ng tõ phÝa l−ng xuyªn ra tr−íc g©y thñng phóc m¹c... Çc t¹ng bªn trong hoÆc lµ bÞ th−¬ng tæn hoÆc lµ kh«ng bÞ th−¬ng tæn.

− VÕt th−¬ng thÊu bông cÇn ®−îc chÈn ®o¸n vµ xö trÝ sím v× tæn th−¬ng

00

B

TR

t¹ng tiªu hãa bªn trong cã thÓ g©y nªn nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng ng−êi bÖnh ®Æc biÖt lµ çc tæn th−¬ng t¹ng ®Æc-m¹ch m¸u lín g©y mÊt m¸u cÊp tÝnh dÔ ®−a ®Õn tö vong nhanh.

− C¬ chÕ g©y ra vÕt th−¬ng bông: cã thÓ do b¹ch khÝ (dao, sõng tr©u bß...)

A

10

hoÆc do m¶nh ®¹n, m¶nh bom m×n... VÕt th−¬ng chét (do bom bi).

H

Ó

2. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu

Í-

2.1. VÕt th−¬ng kh«ng g©y thñng phóc m¹c

-L

− Thùc tÕ khi cã vÕt th−¬ng trùc tiÕp vµo thµnh bông mµ kh«ng xuÊt hiÖn

ÁN

héi chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh hoÆc héi chøng viªm phóc m¹c, chóng ta chØ cÇn më réng th¨m dß tæn th−¬ng thµnh bông.

TO

− NÕu kh«ng g©y thñng r¸ch líp phóc m¹c thµnh th× ®ã lµ vÕt th−¬ng thµnh bông, mµ kh«ng lo l¾ng cã tæn th−¬ng néi t¹ng bªn trong.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− VÊn ®Ò çc th−¬ng tæn tõ n¬i kh¸c nh− vÕt th−¬ng ngùc-bông, vÕt th−¬ng tÇng sinh m«n, vÕt th−¬ng sau bªn. ViÖc th¨m dß vÕt th−¬ng lµ rÊt phøc t¹p.

2.2. VÕt th−¬ng g©y thñng phóc m¹c Cã t¹ng tiªu hãa lßi qua vÕt th−¬ng (ruét non, m¹c nèi lín) thËm chÝ lé râ ®Ó hë néi t¹ng ra ngoµi. ViÖc chÈn ®o¸n ®· râ rµng, vÊn ®Ò quan träng lµ th¸i ®é xö trÝ.

90

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

2.2.2. VÕt th−¬ng thÊu bông cã tæn th−¬ng t¹ng

H Ơ

NÕu vÕt th−¬ng cã thñng r¸ch phóc m¹c mµ kh«ng g©y tæn th−¬ng néi t¹ng, th× quyÕt ®Þnh ph−¬ng ph¸p xö trÝ cÇn ph¶i thËn träng, nªn theo dâi s¸t t×nh tr¹ng toµn th©n vµ t×nh tr¹ng bông bÖnh nh©n.

N

2.2.1. VÕt th−¬ng thÊu bông ®¬n thuÇn

TP .Q

U Y

Tæn th−¬ng t¹ng ®Æc, m¹ch m¸u lín trong æ bông: héi chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh. Cã thÓ thÊy m¸u t−¬i ®á ch¶y qua lç vÕt th−¬ng ra ngoµi liªn tôc, khèi l−îng nhiÒu. 3. L©m sµng

ẠO

− BÖnh nh©n xanh t¸i, v· må h«i, vËt v·, bÊt an, ®Çu chi vµ sèng mòi l¹nh,

Đ

dÊu bÊm mãng tay (–), m¹ch nhanh nhá 140 lÇn/phót. HuyÕt ¸p ®éng m¹ch tôt.

G

− Quan s¸t vµ ®Þnh h−íng vÕt th−¬ng nh»m ®o¸n tr−íc tæn th−¬ng thuéc

Ư

N

vïng liªn quan ®Õn çc t¹ng nh−:

H

+ VÕt th−¬ng h¹ s−ên ph¶i (nghÜ ®Õn tæn th−¬ng gan).

ẦN

+ VÕt th−¬ng h¹ s−ên tr¸i (nghÜ ®Õn tæn th−¬ng l¸ch).

TR

+ VÕt th−¬ng h«ng ph¶i (nghÜ ®Õn th−¬ng tæn ®¹i trµng lªn). + VÕt th−¬ng h«ng tr¸i (nghÜ ®Õn th−¬ng tæn ®¹i trµng xuèng).

00

B

+ VÕt th−¬ng h¹ vÞ (th−¬ng tæn bµng quang, tö cung).

10

Tuy nhiªn trªn ®©y lµ çc vÝ dô ®èi víi vÕt th−¬ng th¼ng trôc c¬ thÓ, ngoµi ra çc vÕt th−¬ng xuyªn chÐo th−¬ng tæn bªn trong æ bông th−êng lµ nhiÒu t¹ng.

Ó

A

− X¸c ®Þnh kÝch th−íc vÕt th−¬ng, sè l−îng vÕt th−¬ng.

H

− Kh¸m bông t×m dÊu hiÖu ph¶n øng thµnh bông, co cøng thµnh bông tù nhiªn.

Í-

− Çc triÖu chøng kh¸c: n«n ra m¸u, Øa ra m¸u, ®¸i m¸u gióp chóng ta

-L

nghÜ ®Õn çc t¹ng t−¬ng øng bÞ tæn th−¬ng.

ÁN

Tr−êng hîp bÖnh nh©n tíi muén h¬n: cÇn chó ý 2 héi chøng:

TO

3.1. Héi chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh

− Toµn th©n: bÖnh nh©n bÞ sèc, rèi lo¹n huyÕt ®éng häc.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− XÐt nghiÖm: sè l−îng hång cÇu gi¶m.

3.2. Héi chøng viªm phóc m¹c

− Toµn th©n: tæng tr¹ng nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc, sèt, m¹ch nhanh, vÎ mÆt nhiÔm trïng, kh¸m bông tr−íng cã ph¶n øng phóc m¹c, th¨m trùc trµng - tói cïng ®au.

− XÐt nghiÖm: sè l−îng b¹ch cÇu t¨ng cao, tû lÖ b¹ch cÇu trung tÝnh t¨ng râ. 91

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. §iÒu trÞ

N

− Chän thêi gian mæ: ph¶i mæ sím, cµng sím cµng tèt, ®èi víi bÖnh nh©n bÞ

H Ơ

VÊn ®Ò ®¸nh gi¸ vµ th¨m dß vÕt th−¬ng lµ b−íc ®Çu gióp cho thÇy thuèc cã ph−¬ng ph¸p xö lý ®óng ®¾n.

N

4.1. Çc nguyªn t¾c chung

TP .Q

U Y

sèc mÊt m¸u võa tiÕn hµnh håi søc võa phÉu thuËt. Môc ®Ých chÝnh lµ cÇm m¸u, khi th−¬ng tæn ch¶y m¸u ®−îc lo¹i trõ sÏ gióp cho håi søc ®¸p øng nhanh vµ hiÖu qu¶.

− TuyÖt ®èi kh«ng do dù, chê håi søc kh¸ lªn míi ®em mæ th× sÏ bÞ thÊt b¹i,

ẠO

bÖnh nh©n sÏ kh«ng phôc håi mµ sèc ngµy cµng nÆng thªm.

Ư

N

G

Đ

+ §èi víi bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n th−¬ng tæn t¹ng rçng cã thÓ mæ chËm l¹i, tuy vËy ph¶i mæ tr−íc 6 giê kÓ tõ khi bÞ tai n¹n, nÕu ®Ó chËm qu¸ t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c nÆng lªn sÏ g©y nhiÔm ®éc, viÖc håi søc sau mæ sÏ gÆp khã kh¨n h¬n.

ẦN

H

+ Chän ®−êng mæ: ph¶i chän ®−êng mæ thÝch hîp, réng r·i ®Ó th¨m dß hÕt çc tæn th−¬ng bªn trong.

VÝ dô:

TR

− Lç vµo ë ngùc thÊp: chän ®−êng r¹ch ngùc-bông.

B

− Lç vµo ngùc cao hay ë phÝa sau lång ngùc: chän 2 ®−êng mæ riªng biÖt

10

00

(®−êng mæ ngùc, mét ®−êng mæ bông). 4.2. §iÒu trÞ th−¬ng tæn cô thÓ

Ó

A

− L¸ch: tïy theo th−¬ng tæn cô thÓ ®Ó chän çch xö trÝ:

H

+ GiËp n¸t, ®øt cuèng l¸ch: c¾t l¸ch.

-L

Í-

+ R¸ch c¹n, gän: kh©u cÇm m¸u b¶o tån l¸ch.

− Gan: tïy theo th−¬ng tæn cô thÓ ®Ó chän çch xö trÝ.

ÁN

+ Çc ®−êng r¸ch gän ®é I, II, III cã thÓ kh©u cÇm m¸u 2 mÐp th−¬ng tæn.

TO

+ Çc ®−êng r¸ch phøc t¹p hay giËp nhu m« mét phÇn th× c¾t gan kh«ng ®iÓn h×nh.

Đ

ÀN

− Tôy: + NhÐt g¹c cÇm m¸u.

IỄ N

+ C¾t mét phÇn tôy. + NÕu ®øt èng tôy chÝnh (Wirsung) ph¶i kh©u phôc håi.

D

+ Kh©u phôc håi l−u th«ng m¸u ®éng m¹ch m¹c treo. + C¾t bá phÇn ruét t−¬ng øng bÞ thiÕu m¸u.

92

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− D¹ dµy: kh©u vÕt th−¬ng. − Ruét non: tïy tæn th−¬ng cô thÓ ®Ó xö trÝ

H Ơ

N

+ Kh©u lç thñng + C¾t xÐn vµ kh©u lç thñng.

U Y

N

+ C¾t ®o¹n ruét non, kh©u nèi phôc håi l−u th«ng tiªu hãa.

Đ

ẠO

TP .Q

Nguyªn t¾c lµ ®−a ®o¹n ®¹i trµng cã vÕt th−¬ng ra ngoµi lµm hËu m«n nh©n t¹o; ngoµi ra cßn thay ®æi kü thuËt tïy vµo phÉu thuËt viªn nh−ng ph¶i b¶o ®¶m nguyªn t¾c.

N

G

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H

Ư

1. Tæn th−¬ng t¹ng ®Æc th−êng gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng bông kÝn theo thø tù lÇn l−ît lµ:

ẦN

A. ThËn, gan, l¸ch, tuþ

TR

B. L¸ch, gan, thËn, tuþ

00

D. Gan, tuþ, thËn, l¸ch

B

C. L¸ch, thËn, gan, tuþ

10

E. Gan, tuþ, l¸ch, thËn

Ó

A

2. Tæn th−¬ng t¹ng rçng th−êng gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng bông kÝn lµ:

H

A. Ruét giµ vµ d¹ dµy

Í-

B. Ruét non vµ d¹ dµy

-L

C. Ruét non vµ bµng quang

ÁN

D. Ruét vµ ®−êng mËt

TO

E. TÊt c¶ ®Òu sai

D

IỄ N

Đ

ÀN

3. PhÇn ruét non hay bÞ tæn th−¬ng nhÊt trong chÊn th−¬ng bông kÝn lµ: A. Hçng trµng ®o¹n cuèi vµ håi trµng ®o¹n ®Çu B. Hçng trµng ®o¹n ®Çu vµ håi trµng ®o¹n cuèi C. Håi trµng ®o¹n cuèi vµ hçng trµng ®o¹n cuèi D. §o¹n ®Çu cña hçng trµng vµ håi trµng E. TÊt c¶ ®Òu sai 93

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Trong chÊn th−¬ng bông kÝn do c¬ chÕ gi¶m tèc ®ét ngét, bÖnh nh©n th−êng vµo viÖn víi: B. Tæn th−¬ng th−êng phøc t¹p vµ ®a t¹ng

U Y

N

C. BÖnh c¶nh nÆng nÒ vµ ®e do¹ tö vong nÕu nh− kh«ng kÞp thêi hèi søc vµ can thiÖp phÉu thuËt kÞp thêi

H Ơ

N

A. Tæn th−¬ng th−êng lµ chØ mét t¹ng nµo ®ã

D. BÖnh c¶nh l©m sµng bông tr−íng, huyÕt ®éng æn ®Þnh

TP .Q

E. B vµ C ®óng

ẠO

5. TriÖu chøng l©m sµng cña héi chøng ch¶y m¸u trong do vì t¹ng ®Æc trong chÊn th−¬ng bông kÝn bao gåm: A. DÊu chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh.

ẦN

H

D. Bông tr−íng gâ ®ôc vïng thÊp E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

N

Ư

C. Chäc dß æ phóc m¹c ra m¸u kh«ng ®«ng

G

Đ

B. DÊu chøng ë bông víi dÞch tù do trong æ phóc m¹c, ®Ò kh¸ng thµnh bông..

00

B. DÞch tiªu ho¸

B

A. M¸u kh«ng ®«ng

TR

6. Chäc dß æ bông hay chäc röa æ bông trong chÊn th−¬ng bông kÝn ®−îc gäi lµ d−¬ng tÝnh khi hót ra dÞch vÒ mÆt ®¹i thÓ ghi nhËn cã:

10

C. DÞch d−ìng trÊp tr¾ng ®ôc nh− s÷a

Ó

A

D. N−íc tiÓu trong æ phóc m¹c

H

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

-L

Í-

7. VÞ trÝ chäc dß æ bông ®−îc sö dông tèt nhÊt ®Ó hót m¸u kh«ng ®«ng trong æ phóc m¹c lµ: A. §iÓm Mac Burney

ÁN

B. §èi xøng víi ®iÓm MB qua bªn tr¸i

TO

C. VÞ trÝ nghi ngê cã m¸u ®äng nhÊt E. TÊt c¶ ®Òu sai

8. Trong héi chøng ch¶y m¸u trong, chäc röa æ bông ®−îc gäi lµ d−¬ng tÝnh khi t×m thÊy trong dÞch hót ra cã: A. Hång cÇu (HC) > 100.000/mm3

D

IỄ N

Đ

ÀN

D. A vµ B ®óng, C sai

B. HC > 1 triÖu/mm3 C. B¹ch cÇu (BC) > 500/mm3 94

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng

H Ơ

N

9. Trong héi chøng ch¶y m¸u trong, chØ ®Þnh më bông lµ: A. Khi chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n cã ch¶y m¸u trong æ phóc m¹c

U Y

N

B. Ngay khi chäc dß æ phóc m¹c cã m¸u kh«ng ®«ng

TP .Q

C. Khi chäc dß cã m¸u kh«ng ®«ng trong æ phóc m¹c vµ siªu ©m ghi nhËn cã tæn th−¬ng gan hay l¸ch

ẠO

D. Khi chäc dß cã m¸u kh«ng ®«ng trong æ phóc m¹c vµ bÖnh nh©n cã triÖu chøng cho¸ng mÊt m¸u mµ kh«ng thÓ gi¶i thÝch ®−îc tõ çc phÇn kh¸c cña c¬ thÓ

Đ

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

G

10. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ phÉu thuËt trong chÊn th−¬ng bông kÝn bao gåm:

H

Ư

N

A. BÖnh nh©n cã triÖu chøng cña trµn m¸u æ phóc m¹c kÌm cho¸ng mÊt m¸u

ẦN

B. BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn viªm phóc m¹c sau chÊn th−¬ng bông kÝn

TR

C. BÖnh nh©n cã héi chøng ch¶y m¸u trong vµ kh«ng ®¸p øng ®iÒu trÞ b¶o tån tÝch cùc dï cha cã ghi nhËn t¹ng th−¬ng tæn trªn siªu ©m bông

B

D. A vµ B ®óng, C sai

00

E. A, B, C ®óng

Ó

H

A. C¾t l¸ch

A

10

11. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt trong tr−êng hîp vì l¸ch do chÊn th−¬ng bông kÝn:

Í-

B. Kh©u l¸ch cÇm m¸u

-L

C. C¾t b¸n phÇn l¸ch cÇm m¸u

ÁN

D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

12. Sù kh¸c nhau gi÷a vÕt th−¬ng thÊu bông (VTTB) do ho¶ khÝ vµ do b¹ch khÝ lµ: A. VTTB do ho¶ khÝ th−êng phøc t¹p h¬n B. VTTB do b¹ch khÝ th−êng ®¬n gi¶n h¬n nªn xö trÝ chñ yÕu lµ c¾t läc vÕt th−¬ng thµnh bông t¹i chç lµ ®ñ C. VTTB do ho¶ khÝ lu«n lu«n g©y nªn th−¬ng tæn t¹ng lµ sè ch½n (2,4,6..) D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng 95

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 10

U Y

N

H Ơ

N

RUéT THõA VI£M CÊP

TP .Q

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc mét tr−êng hîp ruét thõa viªm cÊp thÓ ®iÓn h×nh. 2. Tr×nh bµy ®−îc çc thÓ l©m sµng cña ruét thõa viªm cÊp.

ẠO

3. Tr×nh bµy ®−îc çc biÕn chøng hay gÆp cña ruét thõa viªm cÊp.

H

Ư

N

G

Đ

4. Nªu çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt bÖnh viªm ruét thõa cÊp.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

Ruét thõa viªm (RTV) cÊp lµ mét trong nh÷ng bÖnh lý cÊp cøu ngo¹i khoa hay gÆp nhÊt. TÇn suÊt RTV cÊp song hµnh víi tÇn suÊt cña qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña m« b¹ch huyÕt, víi tû lÖ cao nhÊt ë giai ®o¹n ®Çu cña thËp niªn. RTV th−êng x¶y ra ë nam giíi, ®Æc biÖt vµo tuæi dËy th×. Tû lÖ nam/n÷ kho¶ng 1,3:1.

-L

Í-

H

Ó

A

Trong giai ®o¹n nghiªn cøu tõ 1975-1991, tû lÖ gi¶m tõ 100 tr−êng hîp/100.000 xuèng 52 tr−êng hîp/100.000 d©n. Sù thay ®æi nµy d−êng nh− kh«ng gi¶i thÝch dùa vµo c«ng t¸c chÈn ®o¸n ®· ®−îc c¶i thiÖn, vµ lêi gi¶i thÝch cho hiÖn t−îng nµy vÉn cßn ch−a râ rµng. HiÖn nay 84% tr−êng hîp c¾t ruét thõa (RT) ®−îc tiÕn hµnh v× mét bÖnh lý cÊp. Tû lÖ c¾t bá RT b×nh th−êng trung b×nh lµ 16%.

ÁN

2. Gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng ruét thõa

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

RT lÇn ®Çu tiªn nh×n thÊy ®−îc trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ph«i thai lµ vµo tuÇn lÔ thø 8 cña thai kú, cã h×nh ¶nh nh− mét chç nh« lªn ë phÇn cuèi cña manh trµng (MT). Trong c¶ giai ®o¹n ph¸t triÓn tr−íc vµ sau sinh, tèc ®é ph¸t triÓn cña MT v−ît xa tèc ®é ph¸t triÓn cña RT, nã lµm di lÖch vÞ trÝ cña RT ®i vµo trong vµ xuèng d−íi van håi MT. Mèi liªn hÖ gi÷a gèc RT vµ MT vÉn h»ng ®Þnh, trong khi ®ã cã thÓ thÊy ®Çu cña RT ë sau MT, tiÓu khung, d−íi MT, tr−íc håi trµng, hoÆc ë quanh ®¹i trµng (§T) ph¶i.. Trong nhiÒu n¨m, RT ®−îc xem nh− lµ mét c¬ quan vÕt tÝch kh«ng cã chøc n¨ng. HiÖn nay ng−êi ta ®· nhËn thÊy r»ng RT lµ mét c¬ quan miÔn dÞch, nã tham gia tÝch cùc vµo sù chÕ tiÕt globulin miÔn dÞch (Ig), ®Æc biÖt lµ IgA. 96

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

H Ơ

N

§M håi trµng

TP .Q

U Y

Håi trµng

Đ

ẠO

§M ruét thõa

§M ruét thõa phô

N

G

M anh trµng

H

Ư

H×nh 10.1. Gi¶i phÉu vµ m¹ch m¸u ruét thõa

ẦN

MÆc dï RT lµ mét thµnh phÇn phèi hîp gi÷a ruét víi hÖ thèng tæ chøc b¹ch huyÕt, nh−ng chøc n¨ng cña nã kh«ng quan träng vµ c¾t RT kh«ng ®i kÌm theo bÊt kú yÕu tè nµo lµm thuËn lîi cho qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn hay bÊt kú biÓu hiÖn nµo vÒ suy gi¶m miÔn dÞch. Tæ chøc b¹ch huyÕt lÇn ®Çu tiªn hiÖn diÖn ë RT lµ vµo tuÇn lÔ thø hai sau sinh. Sè l−îng tæ chøc gia t¨ng trong suèt giai ®o¹n dËy th×, vÉn cßn duy tr× nh− vËy trong thËp kû kÕ tiÕp vµ sau ®ã b¾t ®Çu gi¶m ®Òu ®Æn theo tuæi. Sau 60 tuæi, thùc sù kh«ng cßn tæ chøc b¹ch huyÕt trong RT, vµ th−êng cã t¾c hoµn toµn lßng RT.

TR

3. Nguyªn nh©n vµ sinh lý bÖnh cña ruét thõa viªm cÊp

10

00

B

T¾c nghÏn lßng RT lµ yÕu tè g©y bÖnh næi bËt nhÊt trong RTV cÊp. Sái ph©n lµ nguyªn nh©n g©y t¾c RT hay gÆp. Ýt gÆp h¬n lµ do ph× ®¹i m« b¹ch huyÕt; cã thÓ do chÊt baryt bÞ c« ®Æc l¹i khi chôp X quang tr−íc ®©y; do rau vµ qu¶ h¹t; do giun ®òa.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Mét chuçi sù kiÖn x¶y ra sau khi t¾c lßng RT nh− sau: vËt t¾c nghÏn ë gèc sÏ t¹o ra sù t¾c nghÏn mét quai kÝn trong khi sù bµi tiÕt cña niªm m¹c RT vÉn tiÕp tôc lµm cho RT c¨ng ra. ThÓ tÝch lßng RT b×nh th−êng chØ kho¶ng 0,1ml. Nã kh«ng cã mét lßng èng thùc sù. Sù tiÕt cña niªm m¹c RT chØ kho¶ng 0,5ml cã thÓ lµm cho ¸p lùc lßng RT t¨ng ®Õn kho¶ng 60cm H2O. Sù c¨ng to cña RT kÝch thÝch lªn ®Çu mót thÇn kinh h−íng t©m mang c¶m gi¸c ®au t¹ng, nã g©y triÖu chøng ®au m¬ hå, ©m Ø, lan to¶ ë gi÷a bông hoÆc phÝa d−íi cña vïng th−îng vÞ. Nhu ®éng ruét còng bÞ kÝch thÝch do sù c¨ng gi·n ®ét ngét ®«i khi cã thÓ t¹o ra c¬n co th¾t.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Niªm m¹c ®−êng tiªu ho¸ (kÓ c¶ RT) rÊt nh¹y víi sù thiÕu m¸u. Do vËy nã mÊt ®i tÝnh toµn vÑn cña niªm m¹c ngay trong giai ®o¹n ®Çu cña qu¸ tr×nh nµy. §iÒu ®ã t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn x©m nhËp vµo líp s©u h¬n. Sù c¨ng gi·n tiÕp diÔn sÏ ¶nh h−ëng ®Õn ¸p lùc cña tiÓu §M, vïng mµ cã nguån cung cÊp m¸u kÐm nhÊt sÏ bÞ ¶nh h−ëng nhiÒu nhÊt: diÖn nhåi m¸u cã h×nh bÇu dôc xuÊt hiÖn ë bê tù do. Khi c¨ng gi·n vi khuÈn x©m nhËp, suy gi¶m cung cÊp m¸u vµ sù nhåi m¸u tiÕp diÔn sÏ g©y thñng RT. Th−êng lµ ®i qua mét trong nh÷ng vïng bÞ nhåi m¸u ë bê tù do cña RT.

97

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

TP .Q

U Y

N

Vi khuÈn häc trong RTV: ng−êi ta ®· t×m thÊy nhiÒu vi khuÈn kþ khÝ, ¸i khÝ hay tuú ý tõ dÞch thu ®−îc trong æ phóc m¹c, dÞch ¸p xe vµ tæ chøc RT ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ RTV ho¹i th− hay thñng. Trung b×nh cã kho¶ng 10 chñng vi khuÈn kh¸c nhau ®−îc ph¸t hiÖn trªn mét mÉu nghiÖm. Trong hÇu hÕt mÉu nghiÖm, ng−êi ta ®· ph©n lËp ®−îc Bacteroides fragilis vµ E. coli. Chñng vi khuÈn hay gÆp kh¸c lµ Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) vµ Lactobacillus (30%). Nghiªn cøu vi khuÈn häc ë thµnh RT cña trÎ em cho thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt cã ý nghÜa gi÷a khuÈn chÝ cña RT b×nh th−êng vµ RT bÞ viªm cÊp. Bacteroides fragilis vµ E. coli vµ Streptococcus lµ nh÷ng vi khuÈn ®−îc ph©n lËp phæ biÕn nhÊt. Ng−êi ta ®· ghi nhËn ®−îc RTV phèi hîp víi Cytomegalovirus ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ AIDS.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẠO

4. TriÖu chøng vµ chÈn ®o¸n

Đ

4.1. C¬ n¨ng

N

G

− §au bông: ®©y lµ triÖu chøng ®Çu tiªn cña RTV cÊp. VÒ kinh ®iÓn th× ®au

00

B

TR

ẦN

H

Ư

bông b¾t ®Çu lan to¶ ë vïng th−îng vÞ vµ vïng rèn. §au võa ph¶i, kh«ng thay ®æi, ®«i khi cã nh÷ng c¬n co th¾t tréi lªn. Sau mét thêi gian tõ 1-12 giê (th−êng trong vßng 4-6 giê), c¬n ®au sÏ khu tró ë hè chËu ph¶i (HCP). ë mét sè bÖnh nh©n, ®au cña RTV b¾t ®Çu ë HCP vµ vÉn duy tr× ë ®ã. Sù thay ®æi vÒ vÞ trÝ gi¶i phÉu cña RT ®· gi¶i thÝch cho nh÷ng thay ®æi vÒ vÞ trÝ cña c¬n ®au kiÓu t¹ng. Sù quay bÊt th−êng cña ruét còng lµm cho triÖu chøng ®au phøc t¹p h¬n. PhÇn thÇn kinh t¹ng ë vÞ trÝ b×nh th−êng, nh−ng phÇn thÇn kinh b¶n thÓ nhËn c¶m gi¸c ë vïng bông-n¬i manh trµng bÞ gi÷ l¹i trong khi xoay.

10

− Ch¸n ¨n: hÇu nh− lu«n ®i kÌm theo RTV. Nã h»ng ®Þnh ®Õn møc khi

A

bÖnh nh©n kh«ng cã ch¸n ¨n th× cÇn ph¶i xem l¹i chÈn ®o¸n.

Ó

− N«n möa: x¶y ra trong kho¶ng 75% bÖnh nh©n, nh−ng kh«ng næi bËt vµ

H

kÐo dµi, hÇu hÕt bÖnh nh©n chØ n«n 1-2 lÇn.

Í-

− Chuçi xuÊt hiÖn triÖu chøng cã ý nghÜa rÊt lín ®Ó chÈn ®o¸n ph©n

ÁN

-L

biÖt. Trªn 95% bÖnh nh©n RTV cÊp th× ch¸n ¨n lµ triÖu chøng ®Çu tiªn, sau ®ã lµ ®au bông, ®Õn l−ît n«n möa (nÕu cã x¶y ra). NÕu n«n möa x¶y ra tr−íc khi cã triÖu chøng ®au th× cÇn xem l¹i chÈn ®o¸n.

TO

4.2. DÊu hiÖu thùc thÓ

IỄ N

Đ

ÀN

− DÊu hiÖu sèng kh«ng thay ®æi nhiÒu ®èi víi RTV nÕu nh− ch−a cã biÕn chøng. NhiÖt ®é Ýt khi t¨ng qu¸ 390C, m¹ch b×nh th−êng hay h¬i t¨ng. Nh÷ng thay ®æi qu¸ møc th−êng gîi ý lµ ®· cã biÕn chøng hoÆc nªn xem xÐt ®Õn mét chÈn ®o¸n kh¸c.

− BÖnh nh©n RTV th−êng thÝch n»m ngöa, víi hai ®ïi (®Æc biÖt lµ ®ïi ph¶i)

D

th−êng kÐo gÊp lªn - bëi v× bÊt kú cö ®éng nµo còng lµm ®au gia t¨ng. NÕu nh− yªu cÇu cö ®éng, bÖnh nh©n còng chØ lµm chËm ch¹p vµ thËn träng.

98

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− DÊu hiÖu ®au thùc thÓ kinh ®iÓn ë HCP chØ cã khi RT bÞ viªm n»m ë vÞ

®iÒu ®ã cho thÊy cã sù kÝch thÝch phóc m¹c.

N

− DÊu Rovsing (®au ë hè chËu ph¶i khi ®Ì vµo hè chËu tr¸i) còng chØ cho

H Ơ

− DÊu gi¶m ¸p (dÊu Blumberg) th−êng gÆp vµ dÊu hiÖu nµy râ nhÊt ë HCP,

N

trÝ phÝa tr−íc. C¶m gi¸c ®au th−êng nhiÒu nhÊt ngay ë ®iÓm ®au Mac Burney hoÆc gÇn víi ®iÓm Mac Burney.

U Y

thÊy vÞ trÝ cña sù kÝch thÝch phóc m¹c.

TP .Q

− Qu¸ c¶m da ë trong vïng do d©y thÇn kinh tuû T10, T11, T12 bªn ph¶i

ẠO

chi phèi còng hay gÆp, nh−ng trong mét sè tr−êng hîp sím, th× nã cã thÓ lµ dÊu hiÖu d−¬ng tÝnh ®Çu tiªn. Kh¸m triÖu chøng nµy b»ng kim ch©m hoÆc tèt h¬n lµ kÑp nhÑ da gi÷a hai ngãn tay çi vµ trá. Th«ng th−êng nghiÖm ph¸p nµy hay g©y ®au cho bÖnh nh©n.

Đ

− §Ò kh¸ng thµnh bông th−êng song song víi ®é trÇm träng cña qu¸ tr×nh

H

Ư

N

G

viªm. Trong giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh, sù ®Ò kh¸ng (nÕu cã) chñ yÕu lµ do sù phßng vÖ cè ý. Khi cã sù kÝch thÝch phóc m¹c, sù co th¾t c¬ gia t¨ng vµ trë nªn kh«ng cè ý - ®©y lµ ph¶n x¹ thùc sù tr¸i ng−îc víi sù phßng vÖ cè ý.

ẦN

− Nh÷ng thay ®æi vÒ vÞ trÝ cña RTV t¹o nªn nh÷ng thay ®æi vÒ dÊu hiÖu

H

Ó

A

10

00

B

TR

thùc thÓ kh¸c víi th«ng th−êng. Víi RTV sau MT, dÊu hiÖu ë bông tr−íc Ýt næi bËc vµ nh¹y c¶m ®au cã thÓ næi tréi nhÊt ë vïng m¹n s−ên hay trªn gai chËu sau trªn. Khi RTV thÓ tiÓu khung, triÖu chøng ë bông th−êng nhÑ nhµng vµ cã thÓ chÈn ®o¸n nhÇm trõ khi cã th¨m trùc trµng. Khi dïng ngãn tay kh¸m Ðp vµo phóc m¹c cña tói cïng Douglas, bÖnh nh©n ®au vïng trªn x−¬ng mu còng nh− t¹i chç. DÊu hiÖu kÝch thÝch c¬ khu tró còng cã thÓ gÆp. DÊu hiÖu c¬ th¾t l−ng chØ cho thÊy ®iÓm kÝch thÝch n»m gÇn c¬ nµy. DÊu hiÖu c¬ bÞt g©y ®au ë h¹ vÞ khi cho kÐo c¨ng c¬ bÞt trong cho thÊy cã kÝch thÝch n»m ë vÞ trÝ ®ã.

-L

Í-

4.3. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng

− B¹ch cÇu t¨ng nhÑ (tõ 10.000-18.000/mm3) th−êng gÆp ë nh÷ng bÖnh

TO

ÁN

nh©n RTV cÊp kh«ng cã biÕn chøng vµ th−êng kÌm theo t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n võa ph¶i. NÕu c«ng thøc b¹ch cÇu b×nh th−êng vµ kh«ng cã t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n, th× nªn xem xÐt l¹i chÈn ®o¸n RTV cÊp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Chôp phim bông th¼ng: Ýt khi gióp Ých cho chÈn ®o¸n RTV cÊp. DÉu ®«i khi cã gióp cho lo¹i trõ bÖnh lý phô kh¸c, ë bÖnh nh©n RTV cÊp, ng−êi ta th−êng nhËn thÊy cã h×nh ¶nh ruét. Tr−íng h¬i bÊt th−êng, nh−ng kh«ng ®Æc hiÖu. HiÕm khi cã thÓ thÊy ®−îc h×nh ¶nh sái ph©n trªn phim.

− Siªu ©m bông: lµ mét çch chÝnh x¸c ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n RTV. X¸c ®Þnh RT víi h×nh ¶nh mét quai ruét kh«ng cã nhu ®éng, mét ®Çu côt vµ xuÊt ph¸t tõ MT. Khi Ðp ®Çu dß tèi ®a, ®o ®−êng kÝnh cña RT theo kÝch th−íc tr−íc sau. Ng−êi ta cho l¸t c¾t lµ d−¬ng tÝnh khi kÝch th−íc >6mm 99

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

theo ®−êng kÝnh ngang nÕu nh− kh«ng thÓ Ðp RT ®−îc n÷a theo chiÒu tr−íc sau. Cã sái ë RT sÏ lµ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. H×nh ¶nh siªu ©m RT b×nh th−êng ®ã lµ dÔ dµng Ðp ®−îc mét cÊu tróc èng cã ®Çu côt mµ ®o ®−îc < 5mm. H×nh ¶nh siªu ©m ®−îc xem nh− lµ ©m tÝnh nÕu nh− kh«ng nh×n thÊy RT vµ kh«ng cã dÞch hoÆc mét h×nh khèi ë quanh MT.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 10.3. Ruét thõa h×nh bia b¾n trªn siªu ©m

Ư

H×nh 10.2. X quang trong RTV (sái ph©n)

ẦN

H

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh RTV cÊp b»ng siªu ©m cã ®é nh¹y tõ 78-96% vµ ®é ®Æc hiÖu tõ 85-98%.

TR

− Kü thuËt X quang hç trî bao gåm chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp ®¹i trµng cã baryt Ýt ¸p dông vµ gi¸ thµnh ®¾t h¬n nhiÒu.

B

− Soi æ bông cã thÓ xem lµ thñ thuËt võa gióp chÈn ®o¸n võa ®Ó ®iÒu trÞ

H

Ó

A

10

00

bÖnh nh©n bÞ ®au bông cÊp vµ nghi ngê RTV cÊp. Soi æ bông cã lÏ h÷u Ých nhÊt nh»m ®¸nh gi¸ trong tr−êng hîp phô n÷ cã ®au bông d−íi, bëi v× c¾t RT khi RT b×nh th−êng chiÕm ®Õn 30-40% tr−êng hîp nµy. Ph©n biÖt bÖnh phô khoa cÊp tÝnh víi RTV cÊp dÔ dµng thùc hiÖn ®−îc khi sö dông soi æ bông.

-L

Í-

4.4. Viªm ruét thõa vì mñ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Tõ l©u c¾t RTV ®−îc xem nh− lµ biÖn ph¸p ®iÒu trÞ RTV cÊp (do diÔn tiÕn dÉn ®Õn vì RT nh− ta ®· biÕt). Kh«ng cã biÖn ph¸p chÝnh x¸c ®Ó x¸c ®Þnh xem khi nµo RT sÏ vì vµ RT cã vì tr−íc khi lµm gi¶m qu¸ tr×nh viªm hay kh«ng. MÆc dï ng−êi ta ®· gîi ý r»ng chØ theo dâi vµ ®iÒu trÞ kh¸ng sinh cã thÓ lµ mét biÖn ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp ®èi víi RTV cÊp, nh−ng ®iÒu trÞ kh«ng phÉu thuËt cã nguy c¬ rÊt cao vµ lµm gia t¨ng tû lÖ biÕn chøng vµ tö vong do vì RT. Vì RT th−êng x¶y ra ë chç t¾c nghÏn trong lßng RT vµ däc theo bê tù do cña RT. NÕu nghi ngê RT bÞ vì khi cã sèt > 390C, vµ c«ng thøc b¹ch cÇu > 18.000/mm3. Trong ®a sè tr−êng hîp qu¸ tr×nh vì ®−îc v©y chÆn l¹i vµ bÖnh nh©n cã triÖu chøng ®au déi khu tró. Trong 2-6% tr−êng hîp khi th¨m kh¸m thùc thÓ cã thÓ ph¸t hiÖn mét khèi kh«ng râ rµng. Khèi nµy cã thÓ biÓu hiÖn mét sù viªm tÊy - ®ã lµ mét quai ruét bÖn l¹i, dÝnh víi RT bÞ viªm ë kÕ cËn hoÆc lµ mét æ ¸p xe quanh RT. BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn nh− vËy th× thêi gian 100

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

xuÊt hiÖn triÖu chøng kÐo dµi h¬n, th−êng Ýt nhÊt 5-7 ngµy. Kh¶ n¨ng ph©n biÖt RTV cÊp kh«ng cã biÕn chøng víi RT bÞ thñng th−êng khã kh¨n, nh−ng mét ®iÒu hÕt søc quan träng lµ ph¶i ph©n biÖt ®−îc bëi v× th¸i ®é ®iÒu trÞ cña chóng kh¸c nhau.

N

5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

TP .Q

U Y

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt RTV cÊp lµ chÈn ®o¸n rÊt cÇn thiÕt trong tr−êng hîp ®au bông cÊp. CÇn nh− vËy bëi v× biÓu hiÖn l©m sµng kh«ng ®Æc hiÖu cho mét bÖnh lý nµo ®ã, nh−ng nã ®Æc hiÖu cho mét rèi lo¹n vÒ mét hoÆc nhiÒu chøc n¨ng sinh lý häc. TÝnh chÝnh x¸c cña chÈn ®o¸n tr−íc mæ chØ ®¹t kho¶ng 85%.

ẠO

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt RTV phô thuéc vµo 3 yÕu tè:

− VÞ trÝ gi¶i phÉu cña RT bÞ viªm.

Đ

− Giai ®o¹n viªm: viªm ®¬n thuÇn hay ®· vì.

Ư

N

G

− Tuæi vµ giíi cña bÖnh nh©n.

H

5.1. Viªm h¹ch m¹c treo cÊp tÝnh

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

§©y lµ mét bÖnh lý th−êng nhÇm lÉn víi ruét thõa viªm cÊp ë trÎ em. HÇu nh− kh«ng ®æi, hiÖn ®ang cã mét nhiÔm trïng h« hÊp d−íi hoÆc qu¸ tr×nh nhiÔm trïng míi gi¶m bít ®i. §au th−êng Ýt lan to¶ h¬n, vµ c¶m gi¸c ®au kh«ng khu tró râ rµng nh− trong ruét thõa viªm. §«i khi cã sù phßng vÖ cè ý, nh−ng hiÕm khi cã thùc sù. Cã thÓ ghi nhËn cã bÖnh lý h¹ch b¹ch huyÕt.. xÐt nghiÖm cËn l©m sµng Ýt gióp Ých cho chÈn ®o¸n chÝnh x¸c, mÆc dï khi cã t¨ng lympho bµo t−¬ng ®èi th× cã thÓ gîi ý viªm h¹ch m¹c treo. CÇn theo dâi trong vµi giê nÕu nh− nghÜ nhiÒu ®Õn viªm h¹ch m¹c treo, bëi v× viªm h¹ch m¹c treo lµ mét bÖnh lý tù giíi h¹n; nh−ng nÕu chÈn ®o¸n gi¸n biÖt vÉn cßn nghi ngê, th× phÉu thuËt ngay tøc kh¾c lµ biÖn ph¸p an toµn duy nhÊt.

Í-

5.2. Viªm d¹ dµy- ruét cÊp

ÀN

TO

ÁN

-L

RÊt hay gÆp ë trÎ em, nh−ng th−êng dÔ dµng ph©n biÖt ®−îc víi RTV. Viªm d¹ dµy ruét do virus, mét nhiÔm trïng cÊp tù giíi h¹n do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸c nhau ®Æc tr−ng bëi tiªu ch¶y nhiÒu n−íc, buån n«n vµ n«n. C¬n co th¾t ë bông do t¨ng nhu ®éng ruét xuÊt hiÖn tr−íc khi ®¹i tiÖn ph©n n−íc. Bông gi·n mÒm gi÷a c¬n co th¾t, vµ kh«ng cã dÊu hiÖu khu tró. xÐt nghiÖm cËn l©m sµng ®Òu b×nh th−êng.

D

IỄ N

Đ

5.3. BÖnh lý cña nam giíi

Ph¶i xem ®Õn bÖnh lý cña nam giíi trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi RTV, bao gåm xo¾n tinh hoµn vµ viªm mµo tinh hoµn cÊp tÝnh, bëi v× ®au ë vïng th−îng vÞ cã thÓ lµm lu mê triÖu chøng t¹i chç xuÊt hiÖn sím trong bÖnh lý nµy. Viªm tói tinh còng cã thÓ gièng nh− RTV nh−ng cã thÓ chÈn ®o¸n ®−îc khi thÊy tói tinh lín, t¨ng c¶m gi¸c ®au th¨m kh¸m trùc trµng.

101

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

BÖnh nµy g©y ra h×nh ¶nh l©m sµng rÊt gièng víi bÖnh c¶nh cña RTV cÊp. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt tr−íc mæ chØ cã tÝnh chÊt lý thuyÕt su«ng vµ kh«ng cÇn thiÕt, bëi v× viªm tói thõa Meckel phèi hîp víi biÕn chøng gièng nh− trong RTV vµ ®ßi hái ®iÒu trÞ gièng nhau - ®ã lµ can thiÖp phÉu thuËt tøc kh¾c.

N

5.4. Viªm tói thõa Meckel

U Y

5.5. Lång ruét

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

Tr¸i víi viªm tói thõa Meckel, ®iÒu hÕt søc quan träng lµ chÈn ®o¸n ph©n biÖt lång ruét (LR) víi RTV cÊp, bëi v× th¸i ®é ®iÒu trÞ hoµn toµn kh¸c nhau. Tuæi cña bÖnh nh©n rÊt quan träng: RTV cÊp Ýt gÆp ë trÎ < 2 tuæi, tr¸i l¹i hÇu nh− tÊt c¶ tr−êng hîp lång ruét tù ph¸t x¶y ra d−íi 2 tuæi. LR x¶y ra ®iÓn h×nh ë trÎ ®−îc nu«i d−ìng tèt - nh÷ng trÎ nµy −ìn ng−êi ng−êi ®ét ngét do c¬n ®au bông râ rÖt. Gi÷a c¬n ®au, trÎ h×nh nh− hoµn toµn b×nh th−êng sau vµi giê, bÖnh nh©n th−êng ®¹i tiÖn ph©n cã nhÇy m¸u, cã thÓ sê thÊy mét khèi cã h×nh khóc dåi ë hè chËu ph¶i. Khi LR tiÕn triÓn xa h¬n, hè chËu ph¶i c¶m gi¸c nh− bÞ rçng mét çch bÊt th−êng.

ẦN

H

5.6. LoÐt d¹ dµy-t¸ trµng bÞ thñng

00

5.7. Çc th−¬ng tæn kh¸c

B

TR

LoÐt d¹ dµy t¸ trµng bÞ thñng gÇn gièng víi RTV nÕu nh− chÊt trong d¹ dµy t¸ trµng theo träng l−îng ®i xuèng r·nh kÕt trµng víi MT vµ nÕu nh− chç thñng sím ®−îc bÞt l¹i, do ®ã dÊu hiÖu ë bông trªn rÊt Ýt.

H

Ó

A

10

Viªm tói thõa hoÆc ung th− MT hoÆc ung th− phÇn §T sigma n»m vÒ bªn ph¶i bông bÞ thñng th× kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc víi RTV. CÇn chÈn ®o¸n tÝch cùc ®Ó ®−a ra mét chÈn ®o¸n ph©n biÖt tr−íc mæ.

Í-

5.8. Viªm tói thõa m¹c nèi ®¹i trµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Viªm tói thõa m¹c nèi lµ do tói thõa m¹c nèi xo¾n g©y nhåi m¸u. TriÖu chøng rÊt Ýt hoÆc cã thÓ cã ®au bông liªn tôc ë vïng t−¬ng øng víi khung ®¹i trµng, nã kÐo dµi trong nhiÒu ngµy. §au thay ®æi thÊt th−êng vµ kh«ng cã mét chuçi triÖu chøng ®Ó chÈn ®o¸n. BÖnh nh©n nh×n nh− lµ kh«ng cã bÖnh, buån n«n vµ n«n rÊt hay gÆp vµ th−êng râ rÖt khi th«i Ên tay nh−ng kh«ng cã co cøng bông. Trong 25% tr−êng hîp ghi nhËn, ®au dai d¼ng hoÆc t¸i diÔn cho ®Õn khi c¾t bá phÇn m¹c nèi bÞ nhåi m¸u. 5.9. NhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu

Viªm thËn-bÓ thËn cÊp (®Æc biÖt ë bªn ph¶i) rÊt gièng RTV cÊp sau håi trµng. L¹nh run, nh¹y c¶m ®au ë gèc sèng-s−ên ph¶i, cã tÕ bµo mñ vµ ®Æc biÖt lµ cã vi khuÈn trong n−íc tiÓu th−êng lµ ®ñ ph©n biÖt gi÷a hai bÖnh lý nµy.

102

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

5.11. Sái niÖu qu¶n

H Ơ

Viªm vµ ¸p xe c¬ th¾t l−ng chËu bªn ph¶i, ®iÓm ®au th−êng ë ngay trªn gai chËu tr−íc trªn bªn ph¶i, ®iÓn h×nh nhÊt lµ ch©n ph¶i kh«ng duçi th¼ng ®−îc, khi duçi th¼ng bÖnh nh©n rÊt ®au.

N

5.10. Viªm hoÆc ¸p xe c¬ th¾t l−ng chËu bªn ph¶i

TP .Q

U Y

NÕu nh− sái n»m ë ®o¹n gÇn RT nã cã thÓ gièng hÖt nh− RTV sau MT. §au lan xuèng m«i lín, b×u hay d−¬ng vËt, ®¸i m¸u vµ hoÆc cã sèt hoÆc t¨ng b¹ch cÇu sÏ gîi ý ®Õn sái. Chôp bÓ thËn sÏ ®−îc x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. 5.12. Viªm phóc m¹c nguyªn ph¸t

N

Ư

5.13. BÖnh do vi khuÈn gièng Yersinia g©y ra

G

Đ

ẠO

Viªm phóc m¹c nguyªn ph¸t Ýt khi gièng víi RTV cÊp ®¬n thuÇn, nh−ng nã biÓu hiÖn t−¬ng tù nh− viªm phóc m¹c lan to¶ do RT vì. ChÈn ®o¸n dùa vµo chäc æ phóc m¹c.

ẦN

H

Viªm h¹ch m¹c treo, viªm håi trµng, viªm §T vµ RTV cÊp. Kho¶ng 6% tr−êng hîp viªm h¹ch m¹c treo vµ 5% tr−êng hîp RTV cÊp lµ do Yersinia g©y ra.

TR

5.14. Viªm phÇn phô vµ vì nang De Graaf 5.15. Çc bÖnh kh¸c Ýt gÆp

10

00

B

Thñng ruét do dÞ vËt; t¾c ruét; t¾c m¹ch m¸u m¹c treo; viªm mµng phæi ph¶i; viªm tói mËt cÊp; viªm tuþ cÊp; tô m¸u thµnh bông.

A

6. Mét sè thÓ ruét thõa viªm cÊp ®Æc biÖt

H

Ó

6.1. BÖnh ruét thõa viªm ë trÎ em

TO

ÁN

-L

Í-

ChÈn ®o¸n RTV cÊp ë trÎ nhá khã h¬n ë ng−êi tr−ëng thµnh. TÊt c¶ yÕu tè gãp phÇn lµm khã chÈn ®o¸n h¬n lµ do trÎ em kh«ng thÓ cho ta tiÒn sö chÝnh x¸c, do bè mÑ vµ thÇy thuèc lµm chËm trÔ chÈn ®o¸n, th−êng hay bÞ rèi lo¹n vÒ ®−êng tiªu ho¸. Qu¸ tr×nh diÔn tiÕn rÊt nhanh vµ bÞ vì vµ m¹c nèi lín ch−a ph¸t triÓn ®Çy ®ñ sÏ kh«ng cã kh¶ n¨ng bäc l¹i RT vì lµm cho bÖnh rÊt nÆng ë trÎ em.

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.2 . Ruét thõa viªm ë ng−êi giµ MÆc dï tÇn suÊt RTV ë ng−êi giµ thÊp h¬n ë bÖnh nh©n trÎ tuæi, nh−ng tû lÖ bÖnh tËt vµ tö vong t¨ng ®¸ng kÓ ë nhãm bÖnh nh©n nµy. NÕu chÈn ®o¸n muén th× nhanh chãng dÉn ®Õn thñng. ChÈn ®o¸n RTV rÊt tÕ nhÞ vµ Ýt ®iÓn h×nh h¬n so víi ng−êi trÎ, vµ cÇn ph¶i duy tr× “chØ sè nghi ngê cao” ë nh÷ng bÖnh nh©n > 80 tuæi, ng−êi ta ®· ghi nhËn tû lÖ RT viªm thñng lµ 49% vµ tû lÖ tö vong lµ 21%.

103

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

RTV lµ bÖnh tõ bªn ngoµi tö cung hay gÆp nhiÒu nhÊt mµ cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa trong thai k×. TÇn suÊt xÊp xØ 1/2000 ng−êi mang thai. RTV cÊp cã thÓ x¶y ra ë bÊt cø lóc nµo trong thai kú, nh−ng th−êng gÆp nhÊt trong hai quý ®Çu. Khi thai nhi ph¸t triÓn, chÈn ®o¸n RTV ngµy cµng trë nªn khã kh¨n h¬n do RT bÞ di lÖch lªn trªn vµ ra ngoµi.

N

6.3. Ruét thõa viªm trong thai kú

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

PhÉu thuËt trong khi mang thai sÏ cã nguy c¬ ®Î non tõ 10-15%, vµ nguy c¬ nµy gièng nhau ë c¶ hai tr−êng hîp më bông ©m tÝnh (RT b×nh th−êng) vµ tr−êng hîp c¾t RT viªm ®¬n thuÇn. YÕu tè quan träng nhÊt phèi hîp víi tö vong cho mÑ vµ thai nhi ®ã lµ thñng RT. Tû lÖ tö vong cña thai trong RTV sím lµ 3-5%, nã t¨ng lªn ®Õn 20% khi RT viªm bÞ thñng. Nªn chÈn ®o¸n nhanh vµ can thiÖp phÉu thuËt khi nghi ngê RTV trong thai k×.

G

6.4. Ruét thõa viªm ë bÖnh nh©n nhiÔm HIV hoÆc AIDS

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

Nguyªn nh©n RTV ë bÖnh nh©n HIV (+) vµ bÖnh nh©n bÞ AIDS t−¬ng tù nh− nguyªn nh©n RTV ë trong céng ®ång nãi chung. Tuy nhiªn, trong mét sè tr−êng hîp, nhiÔm trïng c¬ héi (th−êng thø ph¸t do Cytomegalovirus hoÆc sarcoma Kaposi) cã thÓ chÞu tr¸ch nhiÖm cho sù ph¸t triÓn cña qu¸ tr×nh RTV. MÆc dï biÓu hiÖn l©m sµng cña RTV ë BN bÞ AIDS hoÆc HIV (+) kh«ng kh¸c nhau nhiÒu so víi bÖnh nh©n kh«ng bÞ AIDS hay HIV (-), nh−ng cã thÓ kh«ng cã t¨ng b¹ch cÇu trong RTV cÊp. Viªm ruét do u lympho ë ®o¹n cuèi håi trµng cã thÓ gièng hÖt nh− RTV. Soi æ bông chÈn ®o¸n cã thÓ gióp Ých ®−îc, qua ®ã ta cã thÓ chØ ®Þnh c¾t RT qua néi soi khi thÊy RT bÞ viªm. NÕu c¾t RT tr−íc khi RT bÞ thñng, th× tû lÖ bÖnh tËt vµ tö vong kh«ng t¨ng.

Ó

A

7. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng cña ruét thõa viªm cÊp

Í-

H

− Tù khái, rÊt Ýt gÆp − TiÕn triÓn

-L

+ T¹o ®¸m qu¸nh RT

ÁN

+ Vì mñ h×nh thµnh ¸p xe RT + Vì mñ hay ho¹i tö g©y viªm phóc m¹c toµn thÓ

TO

+ H×nh thµnh ¸p xe RT sau ®ã ¸p xe RT vì g©y viªm phóc m¹c.

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ Ruét thõa viªm m¹n.

8. §iÒu trÞ

MÆc dï cã nhiÒu tiÕn bé trong chÈn ®o¸n, nh−ng kh«ng nªn lµm gi¶m tÇm quan träng cña viÖc can thiÖp phÉu thuËt sím. Mét khi ®· cã quyÕt ®Þnh phÉu thuËt v× RTV cÊp th× nªn chuÈn bÞ bÖnh nh©n tèt, ®¶m b¶o båi phô n−íc -®iÖn gi¶i ®Çy ®ñ, vµ bÖnh lý tim phæi-thËn.

104

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

NhiÒu thö nghiÖm ®· cho thÊy tÝnh hiÖu qu¶ cña kh¸ng sinh tr−íc mæ trong viÖc lµm gi¶m tû lÖ nhiÔm trïng sau mæ. NÕu RTV ®· thñng hay ho¹i th−, nªn kÐo dµi sö dông kh¸ng sinh cho ®Õn khi bÖnh nh©n hÕt sèt vµ cã c«ng thøc b¹ch cÇu b×nh th−êng.

N

8.1. C¾t ruét thõa hë

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

HÇu hÕt phÉu thuËt viªn ®Òu sö dông hoÆc ®−êng Mac Burney (chÐo) hoÆc ®−êng Rocky-Davis (ngang) ë hè chËu ph¶i khi nghi ngê RTV. Trung t©m cña ®−êng r¹ch n»m trªn ®iÓm ®au nhÊt hoÆc ngay trªn mét khèi cã thÓ sê ®−îc. NÕu nghi ngê cã æ ¸p xe, b¾t buéc ph¶i r¹ch ë phÝa bªn ngoµi ®Ó tr¸nh vÊy nhiÔm toµn bé æ phóc m¹c. NÕu chÈn ®o¸n cßn nghi ngê, ng−êi ta khuyªn mæ ®−êng gi÷a thÊp ®Ó kiÓm tra toµn bé æ phóc m¹c. Mám RT cã thÓ chØ th¾t ®¬n thuÇn hoÆc th¾t vµ vïi. Khi gèc RT cßn nguyªn mµ MT kh«ng bÞ viªm th× cã thÓ th¾t mám RT b»ng sîi chØ kh«ng tiªu. Röa æ phóc m¹c vµ ®ãng vÕt mæ theo tõng líp. NÕu RT ®· thñng hay ho¹i th− nªn ®Ó hë tæ chøc da, d−íi da vµ ®ãng da th× 2 hay kh©u muén sau 4- H×nh 10.5. §−êng Mc Burney 5 ngµy sau lÇn kh©u ®Çu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

ë trÎ em, mì d−íi da Ýt, ®ãng vÕt mæ th× ®Çu kh«ng lµm t¨ng nguy c¬ nhiÔm trïng vÕt mæ. NÕu ruét thõa kh«ng viªm, cÇn t×m mét çch hÖ thèng ®Ó cã chÈn ®o¸n kh¸c. §Çu tiªn nªn th¸m s¸t manh trµng vµ m¹c treo, kÕ ®ã, kiÓm tra ruét non ng−îc tõ van Bauhin lªn. Riªng ë n÷, cÇn chó ý ®Õn c¬ quan trong tiÓu khung, cÇn kiÓm tra c¬ quan ë tÇng trªn æ bông. Nªn gëi dÞch æ phóc m¹c ®i nhuém Gram vµ cÊy vi khuÈn. NÕu thÊy cã dÞch mñ th× x¸c ®Þnh nguån gèc cña nã. Cã thÓ kÐo dµi ®−êng mæ vµo trong vµ c¾t l¸ tr−íc vµ sau cña bao c¬ th¼ng bông nÕu cã chØ ®Þnh ®¸nh gi¸ ë vïng bông thÊp. NÕu gÆp bÖnh lý cña tÇng trªn æ bông th× ®ãng ®−êng mæ ë hè chËu ph¶i l¹i vµ më bông ®−êng gi÷a trªn rèn.

H×nh 10.6. Më líp da, c©n c¬ chÐo lín, kÑp gèc ruét thõa

H×nh 10.7. KÑp c¾t m¹c treo ruét thõa, c©n c¬ chÐo bÐ

105

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

8.2. C¾t ruét thõa viªm qua néi soi æ bông

U Y

N

VÒ mÆt lý thuyÕt ph−¬ng ph¸p néi soi cã nhiÒu −u ®iÓm so víi ph−¬ng ph¸p mæ hë truyÒn thèng h¬n 100 n¨m qua. −u ®iÓm nµy bao gåm:

H Ơ

C¾t RTV qua néi soi ®−îc −a chuéng ë nh÷ng ng−êi bÐo ph×, hoÆc ë nh÷ng bÖnh nh©n ®Æc biÖt quan t©m ®Õn vÊn ®Ò thÈm mü.

N

Soi æ bông ®· xuÊt hiÖn nh− mét kü thuËt míi c¶ vÒ chÈn ®o¸n còng nh− ®iÒu trÞ RTV cÊp.

em vµ phô n÷.

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

− Gi¶m tû lÖ nhiÔm trïng vÕt th−¬ng. − BÖnh nh©n Ýt ®au. − Rót ng¾n thêi gian n»m viÖn vµ trë l¹i lµm viÖc nhanh

TP .Q

− Gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c trong nh÷ng tr−êng hîp khã, ®Æc biÖt lµ ë trÎ

H

H×nh 10.8. T− thÕ bÖnh nh©n trong mæ néi soi (bªn tr¸i) vµ vÞ trÝ ®Æt trocart (bªn ph¶i)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

A: B¸c sü g©y mª; AE: m¸y g©y mª; SN vµ IT: mµng h×nh vµ m¸y néi soi; S: phÉu thuËt viªn; I vµ II: ng−êi phô; VM: bµn dông cô; C1: trocart 10mm; C2 vµ C3: trocart 5mm

H×nh 10.9. T×m ruét thõa, c¾t m¹c treo ruét thõa, c¾t ruét thõa vµ chuÈn bÞ ®−a ruét thõa ra ngoµi æ bông trong phÉu thuËt néi soi.

106

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

CÂU HáI L−îNG GIÁ 1. TriÖu chøng c¬ n¨ng chñ yÕu trong viªm ruét thõa lµ:

U Y

N

A. §au tõng c¬n ë hè chËu ph¶i B. §au ©m Ø kh«ng thµnh c¬n ë hè chËu ph¶i

TP .Q

C. §au d÷ déi ë hè chËu ph¶i D. Buån n«n hoÆc n«n

ẠO

E. BÝ trung - ®¹i tiÖn

Đ

2. §iÓm ®au ë gi÷a ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn vµ rèn:

G

A. §iÓm Mac-Burney

Ư

N

B. §iÓm Clado

H

C. §iÓm Lanz

ẦN

D. §iÓm Rockey

TR

E. §iÓm David

3. ChÈn ®o¸n ruét thõa viªm dùa vµo:

00

B

A. Héi chøng nhiÔm trïng

10

B. Cã rèi lo¹n tiªu hãa: buån n«n, bÝ trung - ®¹i tiÖn

A

C. §au hè chËu ph¶i vµ ph¶n øng thµnh bông

Ó

D. Th¨m trùc trµng vµ ©m ®¹o: vïng bªn ph¶i ®au

H

E. KÕt hîp tÊt c¶ çc c©u trªn.

-L

Í-

4. T¨ng c¶m gi¸c da lµ mét dÊu hiÖu lu«n lu«n cã trong viªm ruét thõa cÊp A. §óng

ÁN

B. Sai

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

5. N¬i gÆp nhau cña ®−êng liªn gai chËu tr−íc trªn vµ bê ngoµi c¬ th¼ng to ph¶i lµ ®iÓm ®au: A. §iÓm Mac Burney B. §iÓm Lanz C. §iÓm Clado D. §iÓm niÖu qu¶n ph¶i E. Kh«ng cã ®iÓm nµo ®−îc x¸c ®Þnh

107

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Chç nèi phÇn ba ngoµi vµ phÇn ba gi÷a cña ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn ph¶i vµ rèn lµ ®iÓm ®au:

N

A. §iÓm Mac Burney

H Ơ

B. Kh«ng cã ®iÓm nµo ®−íc x¸c ®Þnh

N

C. §iÓm Clado

U Y

D. §iÓm niÖu qu¶n ph¶i

TP .Q

E. §iÓm Lanz 7. ë phô n÷ cã thai lín, khi kh¸m ruét thõa viªm:

ẠO

A. Ên tay vµo hè chËu ph¶i

Đ

B. BÖnh nh©n n»m nghiªng tr¸i råi kh¸m vµo hè chËu ph¶i

G

C. BÖnh nh©n n»m ngöa dïng tay ®Èy tö cung sang ph¶i

N

D. B vµ C ®óng

H

Ư

E. A vµ B ®óng

ẦN

8. ¸p xe ruét thõa lµ ¸p xe kh«ng cã vá bäc:

TR

A. §óng B. Sai

00

B

9. ¸p xe ruét thõa do:

10

A. Viªm ruét thõa tiÕn triÓn thµnh B. §¸m qu¸nh ¸p xe ho¸

Ó

A

C. Do tói thõa Meckel t¹o thµnh

H

D. A vµ B ®Òu sai

-L

Í-

E. A vµ B ®Òu ®óng 10. ChÈn ®o¸n l©m sµng ruét thõa viªm trong tiÓu khung dùa vµo:

ÁN

A. Çc dÊu chøng ®¸i khã, mãt ®¸i

TO

B. Ên ®au vïng h¹ vÞ D. Héi chøng gi¶ lþ E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Th¨m trùc trµng ®au chãi tói cïng Douglas

108

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

– 20.000/mm3

H Ơ

N

nam giíi løa tuæi

U Y

N

metronidazol vµ kh¸ng sinh th−êng lµ khái.

biÓu d−íi

cholinergic, phæi

phæi

d−íi

ph¸t).

®¹i

c¾t

Ư

rß

Typ IIIa

Typ IIIb

TR

Typ II

ẦN

H

rß

N

G

Đ

d−íi

kü

ẠO

th−¬ng

TP .Q

adriamycin vincristin

10

00

B

Baryt (A-B-C-D)

tinh m¹c

Ó

A

rß

rß

H

− DÉn l−u lç thñng æ loÐt d¹ dµy – t¸ trµng theo ph−¬ng ph¸p Newmann:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

®−îc chØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén, tæng tr¹ng bÖnh nh©n kÐm, æ loÐt x¬ chai kh«ng thÓ kh©u kÝn ®−îc æ loÐt.

109

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 11

U Y

N

H Ơ

T¾C RUéT

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc sinh lý bÖnh cña t¾c ruét c¬ häc.

ẠO

2. Kh¸m vµ chÈn ®o¸n ®−îc çc thÓ l©m sµng cña t¾c ruét.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¾c ruét.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

T¾c ruét lµ mét héi chøng chø kh«ng ph¶i lµ mét bÖnh, nã ®−îc ®Þnh nghÜa bëi sù ng−ng trÖ l−u th«ng cña chÊt r¾n, h¬i, dÞch trong lßng ruét do sù t¾c nghÏn tõ gãc t¸ hçng trµng cho ®Õn hËu m«n (t¾c ruét c¬ häc) hoÆc do t×nh tr¹ng mÊt nhu ®éng ruét (t¾c ruét c¬ n¨ng, t¾c ruét do liÖt ruét). Cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n g©y t¾c ruét. TriÖu chøng l©m sµng, hËu qu¶ vµ triÖu chøng cÊp cøu cña t×nh tr¹ng t¾c ruét rÊt kh¸c nhau ë mçi bÖnh nh©n tïy thuéc vµo c¬ chÕ vµ vÞ trÝ chç t¾c.

Ó

A

VÊn ®Ò chÈn ®o¸n vµ ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ lµ nh÷ng vÊn ®Ò khã kh¨n nhÊt trong çc tr−êng hîp cÊp cøu ngo¹i khoa.

H

Rß mËt – ruét

Í-

2. DÞch tÔ häc

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

T¾c ruét ®øng hµng thø hai sau viªm ruét thõa cÊp trong çc tr−êng hîp cÊp cøu ngo¹i khoa ë ng−êi lín. Tuy nhiªn còng cÇn ®Ó ý ®Õn mét sè nguyªn nh©n hay gÆp nh−ng dÔ chÈn ®o¸n mµ g©y nªn t×nh tr¹ng t¾c ruét lµ tho¸t vÞ hoÆc sæ thµnh bông sau mæ. Ngo¹i trõ çc bÖnh c¶nh trªn, t¾c ruét chiÕm 8-10% çc tr−êng hîp cÊp cøu bông ngo¹i khoa.

3. Nguyªn nh©n

3.1. T¾c ruét c¬ häc 3.1.1. T¹i bªn trong lßng ruét

Sái mËt g©y t¾c ruét

H×nh 11.1. T¾c ruét do sái mËt

− ë ruét non: 109

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ T¾c ruét do sái mËt: sái tõ tói mËt r¬i vµo ruét non g©y nªn t×nh tr¹ng t¾c ruét ë nh÷ng møc ®é kh¸c nhau.

N

+ T¾c ruét vËt thÓ l¹: b· thøc ¨n, bói giun.

H Ơ

− ë ®¹i trµng: nhÊt lµ ®¹i trµng tr¸i, t¾c ruét hay gÆp lµ do u ph©n.

N

3.1.2. Ngay t¹i thµnh ruét

U Y

− Ung th− ®¹i trµng, ruét non.

TP .Q

− HÑp lßng ruét do t×nh tr¹ng viªm nhiÔm hoÆc do sÑo gÆp trong çc tr−êng

hîp: bÖnh Crohn, tói thõa ®¹i trµng sigma, viªm ruét do lao, hÑp ruét sau chÊn th−¬ng, hÑp sau kh©u nèi ruét...

ẠO

− Khèi m¸u tô t¹i thµnh ruét trªn bÖnh nh©n dïng thuèc chèng ®«ng.

Đ

− Lång ruét: lång håi-håi trµng, lång håi-®¹i trµng hoÆc lång ®¹i-®¹i trµng.

N

G

3.1.3. ë ngoµi thµnh ruét

Ư

− Ung th− phóc m¹c hoÆc çc khèi u trong æ phóc m¹c (nh− u buång trøng)

H

hoÆc ¸p xe ë phóc m¹c (¸p xe ruét thõa, ¸p xe hè chËu...).

ẦN

− Do d©y ch»ng hoÆc do dÝnh ruét: gÆp trong 80% tr−êng hîp cã tiÒn sö

A

10

00

B

TR

phÉu thuËt, cßn l¹i lµ do t×nh tr¹ng viªm nhiÔm, chÊn th−¬ng hoÆc bÈm sinh. Çc nguyªn nh©n trªn th−êng h×nh thµnh çc d¶i x¬ kÕt dÝnh hai quai ruét l¹i víi nhau hoÆc mét quai ruét hoÆc m¹c nèi lín víi chç kh«ng cã phóc m¹c bao phñ do tæn th−¬ng (sÑo phÉu thuËt, vïng ®¸y tö cung, vïng phóc m¹c thµnh...), g©y gËp gãc mét quai ruét hoÆc g©y xo¾n ruét hay cÇm tï mét ®o¹n ruét. Trong tr−êng hîp ®ã ruét l¹i cÇm tï th× sÏ cã mét hoÆc nhiÒu quai ruét l¹i th¾t nghÏn t¹i gèc m¹c treo (gièng trong tr−êng hîp tho¸t vÞ).

Ó

− Tho¸t vÞ néi (tho¸t vÞ khe Winslow, tho¸t vÞ gãc Treitz ...) còng cã thÓ

H

dÉn ®Õn t×nh tr¹ng cÇm tï çc quai ruét.

Í-

− Xo¾n ruét: lµ mét tr−êng hîp t¾c ruét nghiªm träng do t¾c nghÏn hoÆc

TO

ÁN

-L

xo¾n mét quai ruét ngay t¹i gãc m¹c treo ë ruét non, xo¾n ruét gÇn nh− lµ mét hÖ qu¶ cña t×nh tr¹ng t¾c quai ®Õn do di chøng sau mæ. ë ruét giµ, xo¾n ruét hay gÆp trong bÖnh c¶nh ®¹i trµng sigma dµi hoÆc hiÕm h¬n lµ xo¾n chç nèi håi-manh trµng (gäi lµ xo¾n manh trµng).

ÀN

3.2. T¾c ruét c¬ n¨ng

D

IỄ N

Đ

− Lo¹i t¾c ruét nµy chiÕm 5-10% héi chøng t¾c ruét. − T¾c ruét do liÖt ruét gÆp trong çc tr−êng hîp: sái tiÕt niÖu, chÊn th−¬ng cét sèng hoÆc khung chËu (tô m¸u sau phóc m¹c), viªm phóc m¹c, viªm phóc m¹c mËt, trµn dÞch tiªu hãa hoÆc dÞch tôy trong æ phóc m¹c...

− Nhåi m¸u m¹c treo ruét cÊp tÝnh, huyÕt khèi tÜnh m¹ch cã thÓ dÉn ®Õn liÖt ruét hay nhiÔm trïng nhiÔm ®éc...

110

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Ngoµi ra, liÖt ruét do thÇn kinh c¬ còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn gäi lµ gi¶ liÖt

TP .Q

U Y

N

Viªm PM do thÊm

H Ơ

ø dÞch vµ ®iÖn gi¶i

T¨ng bµi tiÕt

N

Phï nÒ thµnh ruét

Gi¶m hÊp thu

ẠO

th−êng do rèi lo¹n chuyÓn hãa: gi¶m kali m¸u, t¨ng calci m¸u; hoÆc do dïng thuèc: thuèc kh¸ng cholinegic, an thÇn. Gi¶ liÖt ruét còng gÆp trong mét sè tr−êng hîp cã bÖnh c¶nh toµn th©n: ®¸i th¸o ®−êng, suy gi¸p, rèi lo¹n chuyÓn hãa porphyrin, bÖnh x¬ cøng b×, nhiÔm ®éc ch×, bÖnh Hirschprung, héi chøng Oglivie (bÖnh ®¹i trµng d·n cÊp tÝnh kh«ng t¾c nghÏn, cã thÓ håi phôc) hoÆc trong tr−êng hîp ®¹i trµng tr¬ hay gÆp ë ng−êi giµ, do dïng thuèc g©y mª.

Đ

H×nh 11.2. Çc c¬ chÕ sinh lý bÖnh cña t¾c ruét

G

4. Sinh lý bÖnh cña t¾c ruét

N

− T¹i ruét non hÑp ruét ngang chç t¾c x¶y ra nhanh vµ nÆng nÒ. Nhu ®éng

ẦN

H

Ư

ruét sÏ t¨ng nh»m ®−a thøc ¨n qua khái chç hÑp. T×nh tr¹ng nµy sÏ gi¶m dÇn khi xuÊt hiÖn triÖu chøng ®au bông. Quai ®Õn tr−íng c¨ng, ®Çy h¬i vµ dÞch (l−u l−îng dÞch tiªu hãa tiÕt ra t¹i gãc Treitz lµ kho¶ng 6lÝt/24 giê).

− Sù gia t¨ng ¸p lùc thµnh ruét g©y nªn t×nh tr¹ng phï vµ ø trÖ tuÇn hoµn

10

00

B

TR

tÜnh m¹ch. Mét khi ¸p lùc trong lßng ruét t¨ng cao sÏ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng trµo ng−îc dÞch tiªu hãa, n«n dÉn ®Õn mÊt n−íc ®iÖn gi¶i, xÐt nghiÖm sinh hãa sÏ gi¶m thÓ tÝch m¸u, hematocrit t¨ng vµ protid m¸u t¨ng, gi¶m natri m¸u, t¨ng kali m¸u. Suy thËn víi t¨ng ure, creatinin m¸u. Cuèi cïng, çc quai ruét tr−íng c¨ng sÏ chÌn Ðp c¬ hoµnh lµm gi¶m chøc n¨ng h« hÊp vµ ph¸ bá c¬ chÕ bï trõ.

Ó

A

− ë quai ®i, trong nh÷ng giê ®Çu nhu ®éng ruét cã thÓ cßn vµ bÖnh nh©n cã

H

thÓ trung ®¹i tiÖn.

Í-

− ë ruét giµ, hËu qu¶ còng x¶y ra t−¬ng tù nh−ng chËm h¬n. Nhu ®éng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

ruét gi¶m hoÆc mÊt. TriÖu chøng tr−íng bông lµ næi bËt nhÊt, chñ yÕu lµ h¬i nhiÒu h¬n dÞch (l−îng dÞch bµi xuÊt qua van Bauhain: 7001200ml/ngµy). NÕu t×nh tr¹ng quai ruét tr−íng c¨ng cø tiÕp tôc th× çc quai ®¹i trµng d·n to cã thÓ kh¸m ph¸t hiÖn ®−îc. Khi dïng tay ®Ì Ðp lªn thµnh bông th× sÏ lµm gia t¨ng kÝch th−íc ®¹i trµng ban ®Çu lªn rÊt nhiÒu - ®Þnh luËt Laplace. Khi thµnh ®¹i trµng d·n c¨ng, máng cã thÓ dÉn ®Õn hËu qu¶ thñng hay gÆp nhÊt lµ thñng ë manh trµng.

5. ChÈn ®o¸n

Hái vµ kh¸m l©m sµng lµ ®ñ ®Ó chÈn ®o¸n t¾c ruét. Chôp x quang chØ mang tÝnh bæ sung gi¶ thuyÕt ®Æt ra, gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ t¾c hoÆc ®«i khi gióp x¸c ®Þnh c¬ chÕ t¾c; cßn nÕu ®Ó x¸c ®Þnh ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ chñ yÕu dùa vµo triÖu chøng l©m sµng.

111

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

− §au: ®au ®ét ngét hoÆc ©m Ø vïng quanh rèn hoÆc m¹n s−ên, kh«ng lan.

N

kh«ng lµm gi¶m ®au. §Çu tiªn lµ n«n thøc ¨n, sau n«n dÞch mËt xanh, mËt vµng vµ vÒ sau n÷a sÏ n«n bÊt cø thøc ¨n g× ®−a vµo.

H Ơ

− N«n möa: n«n cã thÓ xuÊt hiÖn cïng lóc víi ®au, nh−ng n«n xong vÉn

N

§«i khi ®au co th/¾t d÷ déi nh− chuét rót víi t− thÕ gi¶m ®au.

U Y

− BÝ trung - ®¹i tiÖn: triÖu chøng nµy cã thÓ ®i cïng víi hai triÖu chøng

TP .Q

trªn. Ban ®Çu bÖnh nh©n cã thÓ trung ®¹i tiÖn ®−îc nh−ng rÊt Ýt vµ kh«ng ®em l¹i c¶m gi¸c ®ì ®au, dÔ chÞu nµo. 5.2. TriÖu chøng toµn th©n

Đ

ẠO

NhiÖt ®é cã thÓ b×nh th−êng hoÆc cao kho¶ng 380C. Kh«ng cã biÓu hiÖn sèc trong nh÷ng giê ®Çu vµ t×nh tr¹ng toµn th©n kh«ng thay ®æi nhiÒu.

G

5.3. TriÖu chøng thùc thÓ

Ư

N

(Ph¶i th¨m kh¸m l©m sµng tr−íc khi cho thuèc gi¶m ®au)

H

− Bông tr−íng c¨ng kh«ng ph¶i xuÊt hiÖn ngay tøc kh¾c mµ tiÕn triÓn tõ

ẦN

tõ, b¾t ®Çu næi gå lªn ë ®−êng gi÷a rèn sang hai bªn m¹n s−ên, nh×n bông thÊy çc gîn sãng nhu ®éng trong nh÷ng giê ®Çu. TriÖu chøng nµy phô thuéc vµo vÞ trÝ vµ c¬ chÕ t¾c ruét.

TR

− Khi kh¸m b»ng tay ®Ì lªn thµnh bông thÊy cã mét c¶m gi¸c ®µn håi

00

B

nh−ng kh«ng cã ph¶n øng thµnh bông vµ kh«ng ®au.

10

5.4. NghÏn ruét - T¾c kÝn mét quai ruét

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Lµ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng xo¾n ruét hoÆc do d©y ch»ng. Çc triÖu chøng trªn chç tæn th−¬ng ®−îc miªu t¶ nh− trªn. TriÖu chøng t¹i chç th−¬ng tæn lµ ®Ò cËp ®Õn çc th−¬ng tæn m¹ch m¸u kÕt hîp tÝnh tiªn l−îng bÖnh. Quai ruét l¹i th¾t nghÏn kh«ng chøa nhiÒu h¬i ngo¹i trõ xo¾n ë ®¹i trµng. ø trÖ tÜnh m¹ch sÏ dÉn ®Õn t×nh tr¹ng tho¸t dÞch huyÕt t−¬ng vµ hång cÇu vµo quai ruét ®ang bÞ xo¾n vµ vµo trong æ phóc m¹c. H×nh 11.3. T¾c ruét do d©y ch»ng

Líp niªm m¹c thµnh ruét bÞ ph¸ vµ do xo¾n ruét hñy vµ t¨ng sinh vi khuÈn t¹i quai ruét bÞ th¾t vµ phãng thÝch néi ®éc tè vµo khoang phóc m¹c g©y t×nh tr¹ng sèc nhiÔm trïng (bªn c¹nh t×nh tr¹ng sèc do gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoµn). Nhåi m¸u ®éng m¹ch lµm ho¹i th− ruét ®−a ®Õn thñng ruét vµ viªm phóc m¹c toµn thÓ.

112

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Ngo¹i trõ mét sè bÖnh c¶nh nh−: nhåi m¸u, tho¸t vÞ bªn trong æ phóc m¹c th× t¾c ruét c¬ n¨ng th−êng g©y nªn mét sè hËu qu¶ cã tÝnh diÕn tiÕn chËm h¬n. Tr−íng bông lµ triÖu chøng quan träng xuÊt hiÖn ®Çu tiªn, chñ yÕu lµ tr−íng h¬i. N«n Ýt x¶y ra do t×nh tr¹ng liÖt ruét. ThÓ tÝch dÞch ø ®äng th−êng lµ nhiÒu nh−ng Ýt g©y t×nh tr¹ng tho¸t dÞch vµ c¬ chÕ hÊp thu dÞch nµy th−êng kÐo dµi mét thêi gian kh¸ l©u. Tuy nhiªn, ®¹i trµng d·n, t−íi m¸u kÐm cã thÓ lµm xuÊt hiÖn mét vµi cïng ho¹i tö lµm thñng vµ viªm phóc m¹c nghiªm träng:

N

5.5. T¾c ruét c¬ n¨ng (t¾c ruét do liÖt ruét)

− Gâ bông nghe vang

ẠO

− Kh«ng cã ©m ruét

Đ

− Th¨m trùc trµng: trùc trµng rçng

N

G

5.6. ChÈn ®o¸n vÞ trÝ t¾c

Ư

− Tr−íng bông nhiÒu, gÆp trong xo¾n ®¹i trµng; t¾c ®o¹n hçng trµng thÊp

ẦN

H

th× cã triÖu chøng nµy; t¾c ®o¹n håi trµng thÊp th× cã triÖu chøng bông ë trung t©m; t¾c ®¹i trµng th× bông tr−íng nhiÒu.

− BÖnh sö cã thÓ gîi ý t×nh tr¹ng t¾c ruét non (héi chøng Koenig: ®au bông

10

00

B

TR

tõng c¬n d÷ déi trong vµi phót råi ®ì dÇn vµ biÕn mÊt víi tiÕng s«i bông. C¬n ®au kÌm næi quai ruét nh− r¾n bß, t¸i diÔn nhiÒu lÇn sau b÷a ¨n hoÆc t¾c ®¹i trµng (c¬n ®au Duval hoÆc t×nh tr¹ng b¸n t¾c ruét kÐo dµi 23 ngµy cã kÌm ®¹i tiÖn).

Ó

H

6.1. BÖnh néi khoa

A

6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

Í-

− C¬n ®au quÆn thËn: ®au lan táa ra hai bªn th¾t l−ng vµ lan xuèng d−íi,

-L

bông kh«ng tr−íng, chôp UIV cÊp cøu.

ÁN

− C¬n ®au quÆn gan. − H«n mª ®¸i th¸o ®−êng.

TO

− Trµn dÞch mµng phæi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Nhåi m¸u c¬ tim.

6.2. BÖnh ngo¹i khoa

− Tho¸t vÞ nghÑt do kh«ng th¨m kh¸m kü, ®©y lµ mét sai sãt hay gÆp trªn l©m sµng khi kh«ng th¨m kh¸m lç bÑn n«ng trong tr−êng hîp bÖnh nh©n ®au bông cÊp nh»m t×m kiÕm mét khèi cøng nhá Èn nÊp d−íi d©y ch»ng bÑn cã kÌm ®au ë cæ tho¸t vÞ, tho¸t vÞ ®ïi.

113

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Tr−êng hîp bông ngo¹i khoa cã kÌm sèt nh− ruét thõa viªm cÊp, nhiÔm

N

ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo xÐt nghiÖm sinh hãa vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh.

H Ơ

− Viªm tôy cÊp: ®au liªn tôc, d÷ déi cã thÓ cã biÓu hiÖn sèc vµ dÊu t¾c ruét.

N

trïng ®−êng mËt, viªm tói thõa sigma, viªm phóc m¹c toµn thÓ... cã thÓ biÓu hiÖn d−íi d¹ng mét t×nh tr¹ng t¾c ruét, tuy nhiªn ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo t×nh tr¹ng nhiÔm trïng vµ triÖu chøng l©m sµng t¹i chç.

U Y

− Nhåi m¸u m¹c treo ruét th−êng diÔn ra trong bÖnh c¶nh cña bÖnh m¹ch

TP .Q

m¸u: dÊu t¾c ruét lµ thø ph¸t sau mét c¬n ®au lan táa, liªn tôc, ®Ò kh¸ng vµ toµn th©n biÓu hiÖn tr¹ng th¸i sèc.

− T¾c ruét do liÖt kh«ng ®iÓn h×nh: kh«ng ®au, tr−íng toµn bông, kh«ng cã

ẠO

©m ruét. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng çch hái bÖnh sö vµ chôp x quang.

Đ

7. CËn l©m sµng

G

7.1. X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ

N

− Quai ®Õn tr−íng c¨ng trªn chç t¾c møc h¬i vÞ trÝ n»m nghiªng vµ møc h¬i

Ư

dÞch ë vÞ trÝ ®øng th¼ng.

H

− Kh«ng thÊy møc h¬i dÞch ë phÇn d−íi chç t¾c.

ẦN

− VÞ trÝ, h×nh d¹ng møc h¬i dÞch gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ t¾c.

00

B

TR

+ Ruét non: møc h¬i dÞch n»m ë trung t©m, ®¸y réng, vßm thÊp, thµnh ruét máng, Ýt gi·n. HoÆc bãng khÝ ®¬n ®éc hoÆc h×nh ¶nh h¬i n−íc cã vßm thÊp hoÆc h¹ s−ên ph¸i hoÆc tr−íc cét sèng.

A

10

+ §¹i trµng: h×nh møc h¬i n−íc cã thÓ tÝch lín, vßm cao, ®¸y hÑp, quai ruét gi·n ®Çy h¬i, Ýt dÞch, ë vÞ trÝ ngo¹i vi. Thµnh ruét dµy. Tuy nhiªn ®«i khi khã ph©n biÖt râ rµng t¾c ruét non hay ®¹i trµng mét çch râ rµng.

Ó

+ T¾c ruét do liÖt: d·n toµn bé ruét non, ®¹i trµng cã mét Ýt møc h¬i dÞch.

-L

Í-

H

+ DÊu hiÖu ©m tÝnh trªn X quang: kh«ng cã h¬i tù do trong æ phóc m¹c, kh«ng cã trµn dÞch æ phóc m¹c.

ÁN

7.2. Siªu ©m bông

TO

Tr−íng h¬i, quai ruét d·n, t¨ng nhu ®éng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

7.3. XÐt nghiÖm C«ng thøc m¸u, ®iÖn gi¶i ®å, ure m¸u, protid m¸u.

7. ChÈn ®o¸n thÓ l©m sµng t¾c ruét 7.1. T¾c mét quai ruét non khÐp kÝn

− SÑo thµnh bông. − §au ®ét ngét, liªn tôc, khu tró, thØnh tho¶ng ®au c¬n m¹nh lªn kÕt hîp cã ph¶n øng thµnh bông, t¨ng nhiÖt ®é (50% tr−êng hîp). 114

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

7.3. Xo¾n ®¹i trµng

H Ơ

TiÕn triÓn theo thêi gian, ®«i khi kh«ng ®iÓn h×nh hoÆc tr−íc ®ã cã c¬n ®au Koenirg (khi hái bÖnh sö). Bông gå lªn tr−êng hîp t¾c ruét kh«ng hoµn toµn, quai ruét tr−íng võa, l−u th«ng ruét cßn nªn cã thÓ cã Ých cho chØ ®Þnh.

N

7.2. T¾c ruét non do u hoÆc hÑp ruét

7.3.1. Xo¾n ®¹i trµng tr¸i: hay gÆp nhÊt

TP .Q

− GÆp ë løa tuæi trung niªn. − TiÒn sö t¸o bãn, ®au ©m Ø bông bªn tr¸i.

ẠO

− Bông tr−íng mÊt c©n ®èi.

Đ

− ASP: h×nh ¶nh nßng sóng víi 4 trô.

G

− Chôp ®¹i trµng chuÈn bÞ cã h×nh ¶nh

Ư

ẦN

H

− Toµn th©n tèt.

N

má chim ë chç nèi trùc trµng vµ ®¹i trµng sigma (h×nh 11.4).

TR

7.3.2. Xo¾n manh trµng

− Khëi ph¸t ®ét ngét.

00

B

− N«n.

10

− Bông tr−íng lÖch.

H×nh 11.4. H×nh ¶nh X quang cña xo¾n manh trµng

Ó

A

− §au bông ph¶n øng khu tró hè chËu ph¶i.

H

7.3.3. Xo¾n ®¹i trµng ngang vµ ®¹i tµng gãc l¸ch

-L

Í-

7.4. T¾c ruét ë ng−êi giµ 7.4.1. T¾c ®¹i trµng (do ung th−)

ÁN

− Hay gÆp ®¹i trµng tr¸i vµ chç nèi trùc trµng vµ ®¹i trµng sigma.

TO

− Cã hay kh«ng cã c¬n ®au Duval (®au trùc trµng).

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Trùc trµng d·n vµ ®au, bông tr−íng däc khung ®¹i trµng hîp víi çc møc h¬i n−íc ë ruét non.

− Trªn phim cã c¶n quang, cã h×nh ¶nh t¾c ®ét ngét víi h×nh ¶nh hÑp lßng §T. (nÕu t¾c ë ®¹i trµng ph¶i cã thÓ kh¸m ph¸t hiÖn ®−îc khèi u).

− Nªn soi ®¹i trµng: ph¸t hiÖn nhanh chãng khèi u ®¹i trµng.

115

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.4.2. T¾c ruét non (t¾c ruét do sái mËt)

− Hay gÆp ë nh÷ng phô n÷ cã tuæi hay kh«ng cã tiÒn sö nhiÔm trïng ®−êng

N

mËt, cã sèt ë giai ®o¹n khëi bÖnh.

TP .Q

7.4.3. Gi¶ t¾c ruét (do u ph©n ®¹i trµng)

U Y

− T¹i vïng gan cã dÊu hiÖu ®−êng mËt cã h¬i ë èng mËt chñ.

N

− H¹ s−ên ph¶i vµ vïng trung t©m cã thÓ thÊy bãng trßn cña viªn sái.

H Ơ

− TiÕn triÓn t¾c ruét t−¬ng øng víi sù di chuyÓn cña sái.

G

Đ

ẠO

Hay gÆp ë ng−êi giµ, tiÒn sö th−êng cã rèi lo¹n tiªu ho¸. ChÈn ®o¸n dùa vµo th¨m kh¸m l©m sµng, ASP vµ chôp khung ®¹i trµng cã c¶n quang. Héi chøng Ogillvie th−êng diÔn ra trong bÖnh c¶nh cña mét rèi lo¹n chuyÓn ho¸. Khung ®¹i trµng ®Çy h¬i.

Ư

N

9. TiÕn triÓn vµ tiªn l−îng

H

9.1. §èi víi t¾c ruét do nghÏn mét quai ruét

ẦN

− Tæn th−¬ng sÏ kh«ng håi phôc sau 6-12 giê trong nghÏn ruét non vµ xo¾n

TR

®¹i trµng ph¶i víi çc biÓu hiÖn: sèc, bông ®Ò kh¸ng toµn bé, cÇn chØ ®Þnh can thiÖp phÉu thuËt.

B

− Xo¾n ®¹i trµng tr¸i th−êng biÓu hiÖn çc triÖu chøng gièng nh− mét t×nh

10

00

tr¹ng nhåi m¸u m¹c treo nh−ng chËm h¬n.

A

9.2. §èi víi t¾c ruét non ®¬n thuÇn

Ó

− T¾c ruét cao víi hÑp håi trµng, giai ®o¹n ®Çu th−êng Ýt ®au, nh−ng n«n

H

sím, m¹ch nhanh, thë nhanh n«ng, nhiÖt ®é t¨ng, mÖt mái.

Í-

− NÕu kh«ng can thiÖp g× sau 24-36 giê th× dÔ dÉn ®Õn suy thËn, suy tuÇn hoµn,

-L

suy h« hÊp.

ÁN

− TiÕn triÓn phøc t¹p h¬n: nghÏn ruét (th¾t ruét), thñng ruét.

TO

9.3. §èi víi t¾c ®¹i trµng thÊp (ung th− hoÆc viªm ®¹i trµng sigma).

ÀN

− T¾c hoµn toµn hoÆc kh«ng. − ChÌn Ðp van Bauhin: nÕu kh«ng cã d·n ruét non th× nguy c¬ thñng ®¹i trµng rÊt cao cÇn ph¶i cÈn träng khi kÝch th−íc ®¹i trµng lªn ®Õn 9cm, tr−íng c¨ng dÇn theo thêi gian kh«ng biÓu hiÖn triÖu chøng t¾c, ph¸t hiÖn râ b»ng néi soi ®¹i trµng.

D

IỄ N

Đ

− KÕt hîp víi mét ¸p xe trong æ phóc m¹c.

116

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9.3.1. T¾c ruét cã kÌm sèt: cã rÊt nhiÒu nguyªn nh©n

N

− Tói thõa ®¹i trµng sigma: biÓu hiÖn çc triÖu chøng cña t¾c ®¹i trµng,

H Ơ

vµ nguyªn nh©n sÏ ®−îc x¸c ®Þnh râ sau khi më bông. Nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt lµ ¸p xe ruét thõa.

N

− Viªm phóc m¹c khu tró: chØ ®Þnh mæ sím dùa vµo triÖu chøng l©m sµng

TP .Q

U Y

nh−ng ®«i khi còng cã nh÷ng biÓu hiÖn t¾c ruét non trong tr−êng hîp viªm quanh ®¹i trµng víi çc dÊu chøng ë vïng hè chËu tr¸i. Chôp khung ®¹i trµng cã c¶n quang lµ mét chØ ®Þnh thËn träng vµ néi soi ®¹i trµng lµ mét chèng chØ ®Þnh cã tÝnh b¾t buét.

− BÖnh Crohn, bÖnh viªm ®o¹n cuèi håi trµng.

ẠO

9.3.2. T¾c ruét sím sau mæ

Đ

TiÒn sö cã phÉu thuËt vÒ bông, chÈn ®o¸n kh«ng ®¬n gi¶n.

G

− NÕu bÖnh nh©n cßn trung tiÖn, kh«ng sèt th−êng nghÜ nhiÒu nhÊt ®Õn

N

mét bÖnh c¶nh t¾c ruét c¬ häc (d©y ch»ng hoÆc tho¸t vÞ néi).

H

Ư

− NÕu bÝ trung tiÖn th× cã thÓ lµ mét t×nh tr¹ng t¾c ruét do liÖt nh−ng

TR

ẦN

nÕu cã t¨ng th©n nhiÖt th× cÇn ph¶i ®Ó ý ®Õn triÖu chøng nhiÔm trïng bªn trong æ phóc m¹c (bôc chØ...), cÇn ®Æt ra vÊn ®Ò can thiÖp phÉu thuËt trë l¹i.

B

9.3.3. T¾c cao ®¹i trµng (u van Bauhin, xo¾n manh trµng)

00

Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ lµ c¾t bá vµ nèi håi - ®¹i trµng ngang.

10

9.3.4. T¾c ®¹i trµng ®o¹n thÊp do ung th−

Ó

A

− Lµm hËu m«n nh©n t¹o vµ c¾t bá ®¹i trµng + u sau nµy.

H

− C¾t ®¹i trµng toµn bé hoÆc b¸n phÇn ngay lËp tøc. ChÈn ®o¸n nµy lµ sù

-L

Í-

chän lùa −u tiªn trong tr−êng hîp cã thñng ®¹i trµng hoÆc cã t×nh tr¹ng ®¹i trµng d·n lín tr−íc khi thñng.

ÁN

9.3.5. T¾c ruét do çc biÕn chøng: ¸p xe, viªm phóc m¹c.

− Sóc röa æ phóc m¹c vµ ®Æt dÉn l−u.

TO

− Chèng chØ ®Þnh c¾t bá vµ nèi ruét cÊp cøu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

9.3.6. Lång ruét

− Hót d¹ dµy. − §iÒu chØnh çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸. − Tr−êng hîp ®au bông nhiÒu (héi chøng Ogillvie) th× cÇn ph¶i gi¶m ¸p b»ng ®−êng néi soi ®¹i trµng, nÕu thÊt b¹i th× can thiÖp phÉu thuËt (mæ ®¹i trµng gi¶m ¸p).

117

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9.3.7. T¾c ruét sau mæ

− T¾c sím: ®iÒu trÞ néi khoa vµ ph¸t hiÖn çc biÕn chøng nhiÔm trïng x¶y

N

ra bªn trong æ phóc m¹c.

N

H Ơ

− T¾c muén, chËm: phÉu thuËt khi ®iÒu trÞ néi thÊt b¹i.

U Y

10. §iÒu trÞ t¾c ruét c¬ häc

TP .Q

Chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt. Tr−íc khi phÉu thuËt cÇn chuÈn bÞ çc b−íc sau: 10.1. §¸nh gi¸ bilan huyÕt ®éng

ẠO

− §iÖn gi¶i ®å.

Đ

− Sonde tiÓu.

N

G

− Catheter tÜnh m¹ch trung t©m.

Ư

− §iÖn t©m ®å.

H

− X quang phæi.

TR

ẦN

− Chøc n¨ng ®«ng m¸u. 10.2. §iÒu trÞ néi khoa

00

B

− Hót d¹ dµy nh»m gi¶m ¸p vµ h¹n chÕ nguy c¬ trµn dÞch vµo ®−êng khÝ qu¶n.

10

− Båi phô n−íc - ®iÖn gi¶i: sù båi phô n−íc - ®iÖn gi¶i nµy kÐo dµi Ýt nhÊt lµ

A

6 giê; trong thêi gian ®ã ph¶i theo dâi m¹ch, huyÕt ¸p ®éng m¹ch, huyÕt ¸p tÜnh m¹ch trung t©m vµ l−îng n−íc tiÓu.

H

Ó

− Kh¸ng sinh phæ réng.

-L

Í-

10.3. Nguyªn t¾c phÉu thuËt

− Më bông ®−êng gi÷a.

ÁN

− T×m chç t¾c, tr×nh bµy ®o¹n ruét tæn th−¬ng.

TO

− Xö trÝ th−¬ng tæn ruét nÕu cã (c¾t ®o¹n ruét tæn th−¬ng vµ nèi l¹i nÕu t×nh tr¹ng ruét cho phÐp).

10.4. Mét sè tr−êng hîp ®Æc biÖt

− Xo¾n ®¹i trµng sigma: tr−íc hÕt lµ ®Æt mét sonde trùc trµng ®Ó th¸o xo¾n. NÕu th¾t l¹i th× phÉu thuËt, c¾t bá ®o¹n xo¾n; nÕu ho¹i tö vµ t¸i lËp l−u th«ng tiªu ho¸.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− §Æt sonde gi¶m ¸p b¶o vÖ miÖng nèi nÕu cÇn.

118

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Héi chøng Ogillvie: héi chøng t¾c ®¹i trµng mµ kh«ng cã c¶n trë c¬ häc,

N

H Ơ

N

cã thÓ do tæn th−¬ng thÇn kinh thùc vËt, hoÆc do b¶n th©n héi chøng cã tÝnh thø ph¸t sau mét tæn th−¬ng ë sau phóc m¹c, hoÆc do u hoÆc kh«ng cã u.

U Y

C¢U HáI L¦îNG GI¸

TP .Q

1. Çc nguyªn nh©n nµo sau ®©y lµ t¾c ruét c¬ häc:

B. T¾c ruét do ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh ë trÎ em

Đ

C. T¾c ruét do viªm phóc m¹c

ẠO

A. T¾c ruét do dÝnh sau mæ

N

G

D. A vµ B ®óng

Ư

E. A vµ C ®óng

H

2. Çc nguyªn nh©n nµo sau g©y bÖnh c¶nh t¾c ruét c¬ n¨ng

ẦN

A. T¾c ruét do tho¸t vÞ bÑn nghÑt

TR

B. LiÖt ruét sau mæ

B

C. T¾c ruét do ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh ë trÎ em

00

D. A vµ B ®óng

10

E. B vµ C ®óng

Ó

A

3. §au bông trong t¾c ruét c¬ häc cã ®Æc ®iÓm:

H

A. §au nhiÒu vµ liªn tôc kh«ng thµnh c¬n

-L

Í-

B. §au gi¶m khi bÖnh nh©n n«n hay trung tiÖn ®−îc C. §au t¨ng khi bÖnh nh©n uèng n−íc hay ¨n

ÁN

D. A vµ B ®óng

TO

E. B vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

4. Çc ®iÓm kh¸c nhau gi÷a t¾c ruét cao vµ t¾c ruét thÊp lµ: A. BÖnh nh©n t¾c ruét cao th−êng n«n sím h¬n vµ nhiÒu h¬n B. BÖnh nh©n t¾c ruét cµng cao, bông cµng tr−íng C. Møc h¬i-dÞch trong t¾c ruét cao d¹ng ®¸y hÑp vµ vßm cao D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng 119

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. §Æc ®iÓm cña h×nh ¶nh X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ trong t¾c ruét c¬ häc cao lµ:

N

A. Møc h¬i-dÞch d¹ng ®¸y hÑp vµ vßm cao

H Ơ

B. Møc h¬i-dÞch d¹ng ®¸y réng vµ vßm thÊp

N

C. TËp trung ®ãng khung æ bông

U Y

D. T¾c cµng cao, møc h¬i-dÞch cµng nhiÒu

TP .Q

E. TÊt c¶ ®Òu sai

6. §Æc ®iÓm cña h×nh ¶nh X quang bông ®øng kh«ng chuÈn bÞ trong t¾c ruét c¬ häc ë ®¹i trµng lµ:

ẠO

A. Møc h¬i-dÞch d¹ng ®¸y hÑp vµ vßm cao

G

C. TËp trung ®ãng khung æ bông

Đ

B. Møc h¬i-dÞch d¹ng ®¸y réng vµ vßm thÊp

Ư

N

D. A vµ B ®óng

H

E. A vµ C ®óng

TR

A. C«ng thøc m¸u, hematocrit.

ẦN

7. Çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng cÇn −u tiªn ®−îc lµm trong t¾c ruét lµ:

B

B. X quang bông kh«ng chuÈn bÞ

00

C. §iÖn gi¶i ®å

10

D. A vµ B ®óng

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ó

8. Siªu ©m trong t¾c ruét cã thÓ thÊy:

Í-

A. Nguyªn nh©n g©y t¾c ruét vµ vÞ trÝ t¾c

-L

B. H×nh ¶nh t¨ng nhu ®éng ruét trong t¾c ruét c¬ häc

ÁN

C. Møc h¬i-dÞch t−¬ng tù nh− trong X quang bông kh«ng chuÈn bÞ D. A vµ B ®óng

Đ

ÀN

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

9. Çc nguyªn nh©n th−êng g©y t¾c ruét c¬ häc ë trÎ ®é tuæi ®i häc lµ: A. Bói giun ®òa

IỄ N

B. B· thøc ¨n C. Lång ruét

D

D. A vµ C ®óng E. A vµ B ®óng 120

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

10. Çc nguyªn nh©n th−êng g©y t¾c ruét c¬ häc ë ng−êi tr−ëng thµnh lµ: A. Lång ruét

H Ơ

N

B. T¾c do dÝnh sau mæ C. Tho¸t vÞ nghÑt E. B vµ C ®óng

TP .Q

11. Çc nguyªn nh©n th−êng g©y t¾c ruét c¬ häc ë ng−êi giµ lµ:

U Y

N

D. TÊt c¶ ®Òu ®óng

A. Lång ruét

ẠO

B. Ung th− ®¹i trµng

Đ

C. U ph©n hay b· thøc ¨n

G

D. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Ư

N

E. ChØ B vµ C ®óng

H

12. Tam chøng xo¾n ruét lµ:

ẦN

A. Tr−íng khu tró, sê kh«ng cã nhu ®éng vµ Ên ®au

TR

B. Tr−íng khu tró, Ên ®au vµ ph¶n øng thµnh bông C. Ph¶n øng thµnh bông, ®au tõng c¬n vµ kh«ng n«n

00

B

D. A vµ C ®óng

10

E. B vµ C ®óng

A

13. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¾c ruét lµ:

Ó

A. Gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng t¾c ruét

H

B. Gi¶i quyÕt nguyªn nh©n g©y nªn t¾c ruét

-L

Í-

C. Ng¨n ngõa t¾c ruét t¸i ph¸t D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

121

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 12

H Ơ

THO¸T VÞ BÑN - THO¸T VÞ §ïI

TP .Q

U Y

N

A. THO¸T VÞ BÑN

Môc tiªu

Đ

2. Kh¸m vµ chÈn ®o¸n ®−îc mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ bÑn.

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc çc kh¸i niÖm tho¸t vÞ thµnh bông vµ tho¸t vÞ bÑn.

TR

ẦN

H

Ư

N

G

3. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ bÑn vµ mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®ïi

B

1. §¹i c−¬ng vÒ tho¸t vÞ vµ tho¸t vÞ bÑn

00

1.1. §Þnh nghÜa

Í-

H

Ó

A

10

Tho¸t vÞ (TV) lµ t×nh tr¹ng çc t¹ng bªn trong æ phóc m¹c ®i ra ngoµi æ phóc m¹c trong mét tói thõa phóc m¹c gäi lµ “tói tho¸t vÞ”, qua çc ®iÓm yÕu tù nhiªn cña thµnh bông. Çc ®iÓm yÕu nµy cã thÓ lµ bÈm sinh hay m¾c ph¶i. §Þnh nghÜa nµy cho phÐp lo¹i ®i bÖnh c¶nh th−êng ®−îc gäi tr−íc ®©y lµ “tho¸t vÞ ®−êng mæ” mµ thùc chÊt chØ lµ t×nh tr¹ng sæ thµnh bông (eventration).

-L

Tho¸t vÞ bÑn (TVB) lµ t×nh tr¹ng çc t¹ng bªn trong æ phóc m¹c ®i ra ngoµi qua ®iÓm yÕu ë thµnh sau cña èng bÑn.

TO

ÁN

Tho¸t vÞ nãi chung gÆp trong kho¶ng 5% d©n sè thÕ giíi. Trong ®ã TVB chiÕm kho¶ng 80% trong tæng sè çc lo¹i tho¸t vÞ. Trong TVB, nam giíi bÞ gÊp 7-8 lÇn n÷ giíi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

1.2. Ph©n lo¹i Cã nhiÒu çch ph©n lo¹i tho¸t vÞ vµ nhiÒu thuËt ng÷ kh¸c nhau:

− Theo ®Þnh khu: TVB, tho¸t vÞ ®ïi, tho¸t vÞ rèn, TV qua tam gi¸c th¾t l−ng. − Theo nguyªn nh©n: TV bÈm sinh, TV m¾c ph¶i. − Theo tÝnh chÊt: TV ngÑt, TV ®Èy lªn ®−îc, TV cÇm tï.

122

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− TV néi: t¹ng TV chui qua ®iÓm yÕu bªn trong æ phóc m¹c vµ kh«ng nh×n

N

thÊy tõ bªn ngoµi ®−îc, nh− TV qua khe Winslow, qua lç bÞt, qua lç c¬ hoµnh, qua khe thùc qu¶n.

H Ơ

1.3. Gi¶i phÉu bÖnh

U Y

N

Cã 3 yÕu tè gi¶i phÉu t¹o nªn tÊt c¶ çc lo¹i TV

TP .Q

1.3.1. §−êng ®i

Çc t¹ng TV lu«n lu«n ®i qua ®iÓm yÕu cña thµnh bông, cã thÓ chØ lµ mét lç ®¬n thuÇn ( TV rèn), hay mét èng thËt sù nh− trong TVB gi¸n tiÕp.

ẠO

1.3.2. Tói tho¸t vÞ

H

Ư

N

G

Đ

Lµ mét tói thõa phóc m¹c, bªn ngoµi ®−îc bao phñ bëi çc tæ chøc nh− c©n c¬, mì, m« d−íi da. Tói bao gåm mét cuèng hay cßn gäi lµ cæ tói TV, mét th©n vµ mét ®¸y. Tuy nhiªn tïy lo¹i TV mµ çc thµnh phÇn nµy cã râ rµng hay kh«ng.

ẦN

1.3.3. T¹ng tho¸t vÞ

00

2. Gi¶i phÉu vïng bÑn

B

TR

Th−êng lµ çc t¹ng trong æ phóc m¹c nh− ruét, m¹c nèi lín, phÇn phô. HiÕm khi cã thÓ thÊy çc t¹ng ngoµi phóc m¹c nh− bµng quang, mì.

A

10

Vïng bÑn ®−îc quy −íc lµ khu vùc gåm phÇn thÊp cña hè chËu vµ h¹ vÞ mçi bªn, n»m trªn nÕp l»n bÑn.

Í-

H

Ó

BÖnh lý cña vïng bÑn chñ yÕu lµ tho¸t vÞ bÑn, kh«ng nh÷ng thÓ hiÖn triÖu chøng ë vïng bÑn mµ cßn ë bé phËn sinh dôc ngoµi (b×u hay m«i lín) vµ c¶ ë ®ïi. V× vËy mµ b×u, m«i lín ®−îc xem nh− mét liªn quan më réng cña vïng bÑn.

ÁN

-L

CÊu tróc gi¶i phÉu chñ yÕu ë vïng bÑn lµ èng bÑn. èng bÑn gåm 4 thµnh vµ 2 lç:

− Thµnh tr−íc: lµ tËn cïng cña c©n c¬ chÐo bông ngoµi víi çc cét trô ngoµi

TO

vµ trong.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Thµnh sau: phøc t¹p, gåm cã çc phÇn ë sau c©n c¬ cña thµnh bông, trong ®ã ®¸ng chó ý lµ m¹c ngang.

− Thµnh trªn: gåm çc thí c¬ thÊp nhÊt cña c¬ chÐo bông trong vµ c¬ ngang, xuèng thÊp t¹o thµnh liÒm bÑn hay g©n kÕt hîp.

− Thµnh d−íi: lµ cung ®ïi gåm çc thí c©n cña c¬ chÐo bông ngoµi cuèn chung quanh d©y bÑn ngoµi Hence tõ tr−êc ra sau vµ tõ ngoµi vµo trong lµm thµnh mét cÊu tróc h×nh m¸ng h−íng lªn trªn.

123

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D©y ch»ng bÑn ph©n chia èng bÑn ë trªn vµ vßng ®ïi ë phÝa d−íi.

− Lç bÑn n«ng: ë møc gai mu, n»m gi÷a cét trô ngoµi vµ cét trô trong.

H Ơ

Lç bÑn s©u

N

− Lç bÑn s©u: n»m ë phÝa trªn trung ®iÓm cña nÕp bÑn kho¶ng 1,5-2cm.

N

C¬ chËu côt

U Y

Bê c¾t cña c¬ chÐo bông

D¶i Thom son

TP .Q

Cung chËu - l

Cung ®ïi

D¶i chËu - m u

ẠO

D ©y ch»ng bÑn

Đ

D©y ch»ng Couper

Ư

N

G

H×nh 12.1. Gi¶i phÉu vïng bÑn

Gai m u

ẦN

H

H×nh 12.2. Çc cÊu tróc vïng bÑn (nh×n tõ trong ra ngoµi)

TR

C©n c¬ ngang bông

Lç bÑn s©u

00

B

Bê tr−íc c¬ th¼ng bông Bã m¹ch th−îng vÞ d−íi §−êng tr¾ng bªn

A

10

§M chËu ngoµi TM chËu ngoµi

Ó

èng ®ïi

Í-

H

D©y ch»ng Cooper

-L

Bao c¬ th¼ng bông

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Khíp mu

H×nh 12.3. Gi¶i phÉu èng bÑn

ë nam, èng bÑn lµ ®−êng ®i cña tinh hoµn tõ æ bông xuèng b×u trong thêi kú ph«i thai vµo tuÇn thø 12 cuèi thai kú. Tinh hoµn xuèng b×u kÐo theo phóc m¹c t¹o thµnh èng phóc tinh m¹c. Sau khi tinh hoµn ®· xuèng b×u, èng bÑn sÏ chøa thõng tinh, cßn èng phóc tinh m¹c sÏ bÝt l¹i t¹o thµnh d©y ch»ng Cloquet. Cßn ë n÷, èng bÑn chøa d©y ch»ng trßn.

124

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

chÐo ngoµi gi¸n tiÕp.

N

− Hè bÑn gi÷a: n»m gi÷a ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi vµ thõng ®éng m¹ch

H Ơ

− Hè bÑn ngoµi: n»m ngoµi ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi, lµ n¬i x¶y ra TVB

N

MÆt trong cña vïng bÑn cã ®éng m¹ch th−îng vÞ d−íi, thõng ®éng m¹ch rèn vµ d©y treo bµng quang ®éi vµo phóc m¹c t¹o nªn çc nÕp nh« vµ chia vïng bÑn ra thµnh 3 hè bÑn:

U Y

rèn, lµ n¬i x¶y ra TVB trùc tiÕp.

TP .Q

− Hè bÑn trong: n»m gi÷a thõng ®éng m¹ch rèn vµ d©y treo bµng quang, lµ n¬i x¶y ra TVB chÐo trong, rÊt hiÕm gÆp.

ẠO

3. Nguyªn nh©n vµ sinh lý bÖnh

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Cho ®Õn nay, nguyªn nh©n t¹i sao chØ cã mét sè ng−êi bÞ TVB, ®èi víi TVB thÓ trùc tiÕp, vÉn ch−a ®−îc biÕt râ. Riªng ®èi víi TVB thÓ gi¸n tiÕp, tån t¹i èng phóc tinh m¹c ®−îc xem lµ nguyªn nh©n chñ ®¹o. MÆc dï, trong mét sè kh«ng Ýt tr−êng hîp, kh«ng cã TVB dï tån t¹i èng phóc tinh m¹c (PTM). NhiÒu nghiªn cøu ®· cè g¾ng t×m hiÓu ®¸p øng cña vßng bÑn trong ®èi víi sù gia t¨ng ¸p lùc trong æ phóc m¹c. Çc nghiªn cøu nµy ®· chØ ra r»ng, lç bÑn s©u cã t¸c dông nh− mét cÊu tróc d¹ng van, cã vai trß ng¨n c¶n kh«ng cho çc t¹ng chui qua lç bÑn s©u khi cã t¨ng ¸p lùc ®ét ngét nh− khi ho, rÆn ... Trong TVB gi¸n tiÕp, chøc n¨ng nµy bÞ suy yÕu hay hÇu nh− mÊt h¼n.

H

Ó

A

10

00

B

§èi víi TVB trùc tiÕp, nhiÒu nghiªn cøu ®· chØ ra çc biÕn lo¹n vÒ chuyÓn hãa vµ sinh hãa ®ãng vai trß quan träng trong h×nh thµnh mµ ®Æc biÖt lµ kh¶ n¨ng t¸i ph¸t. Trong ®ã næi bËt lµ vai trß cña çc sîi collagen. ë çc bÖnh nh©n bÞ TVB trùc tiÕp, ng−êi ta ghi nhËn sù gi¶m t¹o collagen, gi¶m hµm l−îng collagen vµ gi¶m träng l−îng çc sîi collagen. Tuy nhiªn b¶n chÊt cña qu¸ tr×nh nµy vÉn ch−a ®−îc hiÓu biÕt ®Çy ®ñ.

-L

Í-

4. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ bÑn

4.1. Theo vÞ trÝ gi¶i phÉu

ÁN

− TVB chÐo ngoµi: ®a sè lµ TV bÈm sinh, t¹ng chui ra ngoµi qua hè bÑn

TO

ngoµi, vµo èng PTM ®Ó xuèng b×u. Tói TV n»m trong bao x¬ thõng tinh.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− TVB trùc tiÕp: ®a sè lµ TV m¾c ph¶i, t¹ng chui ra ngoµi ®i qua hè bÑn gi÷a. Tói TV n»m ngoµi bao x¬ thõng tinh.

− TVB chÐo trong: t¹ng chui ra ë hè bÑn trong, rÊt hiÕm gÆp.

4.2. Theo nguyªn nh©n

− TV bÈm sinh: do tån t¹i èng phóc tinh m¹c, lµ TV chÐo ngoµi vµ th−êng gÆp ë trÎ em.

125

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− TV m¾c ph¶i: do yÕu c©n c¬ thµnh bông, th−êng gÆp ë ng−êi giµ, t¹ng chui ra ë hè bÑn gi÷a.

H Ơ

N

4.3. Theo tiÕn triÓn

− TV chám: t¹ng míi võa chui qua khái lç bÑn s©u.

U Y

N

− TV kÏ: t¹ng chui ra khái lç bÑn s©u vµ n»m trong èng bÑn. − TV bÑn-mu: t¹ng chui ra n»m ë gèc d−¬ng vËt.

TP .Q

− TV bÑn-b×u: t¹ng TV xuèng ®Õn b×u.

ẠO

5. TriÖu chøng

Đ

5.1. C¬ n¨ng

G

− Hái lý do vµo viÖn: th−êng cã 2 lý do chÝnh khiÕn bÖnh nh©n vµo viÖn,

N

®au tøc ë vïng bÑn b×u hoÆc khèi phång ë vïng bÑn b×u.

Ư

− Hái hoµn c¶nh xuÊt hiÖn cña triÖu chøng võa hái ®−îc: tõ sau sinh, míi

ẦN

H

xuÊt hiÖn trong thêi gian gÇn ®©y, sau khi khu©n v¸c nÆng hay ch¹y nh¶y nhiÒu.

TR

− TriÖu chøng kh¸c kÌm theo nh− t¸o bãn, tiÓu khã, ®¹i tiÖn ra m¸u (trÜ).

B

5.2. Thùc thÓ

00

5.2.1. Nh×n

10

− TriÖu chøng t×m thÊy chñ yÕu lµ khèi phång víi çc tÝnh chÊt cña nã nh−

H

Ó

A

n»m trªn nÕp l»n bÑn, ch¹y däc theo chiÒu cña èng bÑn tõ tr−íc ra sau vµ tõ trªn xuèng d−íi, tõ ngoµi vµo trong. Khèi phång thay ®æi kÝch th−íc theo t− thÕ vµ khi lµm çc nghiÖm ph¸p t¨ng ¸p lùc æ bông nh− ho, rÆn....

ÁN

5.2.2. Sê

-L

Í-

− NÕu lµ TV bÑn-b×u th× thÊy b×u lín bÊt th−êng.

Lµ ®éng t¸c quan träng nhÊt trong kh¸m TVB biÕn chøng, t¨ng kÝch th−íc khi t¨ng ¸p lùc æ bông. NÕu t¹ng TV lµ quai ruét thi sê cã c¶m gi¸c läc xäc, sê c¶m gi¸c ch¾c nÕu t¹ng TV lµ m¹c nèi.

− Lç bÑn n«ng réng − Mét sè nghiÖm ph¸p th−êng dïng trong chÈn ®o¸n tho¸t vÞ bÑn: + “Ch¹m ngãn”: dïng ngãn tay ®éi da b×u ®i ng−îc lªn vµo lç bÑn n«ng, −íc l−îng khÈu kÝnh cña nã. TiÕp ®ã quay ¸p mÆt móp cña ngãn vµo thµnh sau èng bÑn rèi b¶o bÖnh nh©n ho m¹nh. §ãn nhËn c¶m gi¸c

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Khèi phång vïng bÑn: cæ n»m trªn nÕp l»n bÑn, kh«ng ®au nÕu ch−a cã

126

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

+ “Thñ thuËt Zieman”: dïng 3 ngãn tay ®Ó x¸c ®Þnh lo¹i tho¸t vÞ. Kh¸m bªn nµo th× dïng bµn tay bªn ®ã: ngãn trá ë nÕp bông-mu thÊp, ngãn gi÷a theo nÕp bÑn cßn ngãn nhÉn ë hâm bÇu dôc ë ®¸y tam gi¸c Scarpa. Råi b¶o bÖnh nh©n ho m¹nh: nÕu c¶m gi¸c ch¹m ë ngãn trá lµ TVB trùc tiÕp, nÕu ë ngãn gi÷a lµ TVB gi¸n tiÕp cßn nÕu ë ngãn nhÉn lµ TV ®ïi.

N

ch¹m tói tho¸t vÞ vµo ngãn tay, nÕu ë ®Çu ngãn lµ TVB thÓ gi¸n tiÕp, nÕu ë mÆt móp ngãn lµ TVB trùc tiÕp.

TP .Q

+ Ngoµi ra cßn cã mét sè nghiÖm ph¸p kh¸c nh− nghiÖm ph¸p l¨n thõng tinh cña Ladd (rolling test), dÊu hiÖu cä x¸t cña lôa...

ẠO

5.2.3. Soi ®Ìn

H

Ư

N

G

Đ

Soi b»ng ®Ìn bÊm, trong phßng tèi. Soi tõng bªn b×u vµ so s¸nh víi bªn ®èi diÖn. Trong tr−êng hîp trµn dÞch mµng tinh hoµn, trµn dÞch èng Nuck hay nang n−íc thõng tinh, nang èng Nuck th× cã hiÖn t−îng thÊu s¸ng. Trong tr−êng hîp TVB th× gi¶m s¸ng so víi bªn ®èi diÖn.

ẦN

5.3. Siªu ©m

B

TR

NhiÒu nghiªn cøu cho thÊy vai trß cña siªu ©m trong chÈn ®o¸n TV. Siªu ©m cho thÊy h×nh ¶nh cña çc quai ruét hay m¹c nèi bªn trong khèi phång. §«i khi siªu ©m cßn cho phÐp ®o ®−îc ®−êng kÝnh lç bÑn s©u.

00

5.4. Néi soi æ bông

10

Cho phÐp thÊy ®−îc lç bÑn s©u réng, t¹ng TV chui qua lç bÑn s©u.

Ó

A

6. ChÈn ®o¸n

H

6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: dùa vµo

ÁN

-L

Í-

− L©m sµng. − Siªu ©m. − Néi soi æ bông.

TO

6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

ÀN

6.2.1. Trµn dÞch mµng tinh hoµn

D

IỄ N

Đ

− Da b×u c¨ng. − Lç bÑn n«ng kh«ng réng. − Kh«ng sê ®−îc t¹ng trong tói TV. − Soi ®Ìn. − Siªu ©m. 127

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.2.2. Nang n−íc thõng tinh

− Lç bÑn n«ng.

H Ơ

N

− Siªu ©m.

N

6.2.3. D·n tÜnh m¹ch thõng tinh

U Y

− Lç bÑn n«ng.

TP .Q

− Sê c¶m gi¸c nh− bói giun. − Siªu ©m.

Đ

− Tuæi

ẠO

6.2.4. Ph©n biÖt tho¸t vÞ bÑn trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp

N

G

− TiÒn sö, bÖnh sö

H

Ư

− NghiÖm ph¸p “ch¹m ngãn”

ẦN

6.2.5. Ph©n biÖt tho¸t vÞ bÑn nghÑt víi xo¾n tinh hoµn

TR

NÕu lµ xo¾n tinh hoµn th×:

− TiÒn sö kh«ng cã TVB.

00

B

− Da b×u cã thÓ nÒ ®á.

H

Ó

− Siªu ©m, Doppler.

A

− Çc nghiÖm ph¸p.

10

− Tinh hoµn bªn bÞ xo¾n lªn cao h¬n b×nh th−êng.

-L

Í-

7. TiÕn triÓn

ÁN

NÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ kÞp thêi th× TV ngµy cµng to vµ thµnh bông ngµy cµng yÕu, kh¶ n¨ng phôc håi thµnh bông cµng khã vµ dÔ t¸i ph¸t.

TO

Mét sè biÕn chøng th−êng gÆp:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− NghÑt: triÖu chøng sím nhÊt lµ ®au ë cæ tói TV. NÕu t¹ng TV lµ quai ruét th× bÖnh nh©n cã çc triÖu chøng cña t¾c ruét. Tr−êng hîp chØ nghÑt mét thµnh cña quai ruét, bÖnh nh©n kh«ng cã çc triÖu chøng cña t¾c ruét nh−ng rÊt dÔ g©y thñng ruét vµ viªm phóc m¹c, ®−îc gäi lµ TV cña Rickter.

− Viªm dÝnh t¹ng TV víi bao TV. − ChÊn th−¬ng khèi TV lµm th−¬ng tæn t¹ng bªn trong.

128

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

8.1. TrÎ em

H Ơ

Nguyªn t¾c lµ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa. Tuy nhiªn, tïy thuéc vµo tuæi vµ t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n mµ cã chØ ®Þnh can thiÖp ngo¹i khoa hay kh«ng vµ nÕu cã th× nªn can thiÖp ngo¹i khoa khi nµo.

N

8. §iÒu trÞ

TP .Q

8.1.1. VÊn ®Ò b¨ng treo b×u

Đ

ẠO

Kh«ng cã chØ ®Þnh trong ®iÒu trÞ TVB ë trÎ em. NÕu nh− ch−a can thiÖp phÉu thuËt v× mét lý do g× ®ã (tuæi, bÖnh lý kÌm theo.. ..) th× chØ nªn theo dâi. ViÖc b¨ng treo b×u hay b¨ng Ðp vïng bÑn sÏ ¶nh h−ëng ®Õn sù tr−ëng thµnh còng nh− chøc n¨ng cña tinh hoµn sau nµy.

G

8.1.2. PhÉu thuËt

N

− TrÎ nhá d−íi 1 tuæi: theo dâi cho ®Õn 1 tuæi, nÕu kh«ng tù khái th× mæ,

Ư

ngo¹i trõ khi cã biÕn chøng.

H

− TrÎ trªn 1 tuæi: mæ th¾t cao tói TV (èng phóc tinh m¹c), kh«ng cÇn t¸i

ẦN

t¹o thµnh bông.

TR

8.2. Ng−êi tr−ëng thµnh

Í-

Bê c¾t m¹c ngang

H

Ó

A

10

00

B

VÊn ®Ò b¨ng treo b×u cã thÓ ¸p dông cho nh÷ng ng−êi qu¸ giµ yÕu, hay bÖnh lý néi khoa nÆng nÒ, kh«ng cã chØ ®Þnh phÉu thuËt. Ph−¬ng ph¸p nµy chèng chØ ®Þnh khi cæ tói TV nhá vµ ®«i khi nã cã thÓ lµm cho mét tr−êng hîp TV kh«ng nghÑt nh−ng “cÇm tï” trë nªn nghÑt.

ÁN

-L

Bê c¾t c©n c¬ chÐo bông ngoµi Líp mì tr−íc phóc m¹c

D¶i chËu mu

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

D¶i chËu mu

Bê cña d©y ch»ng bÑn

Thõng tinh

D©y ch»ng bÑn bªn ph¶i

H×nh 12.4. PhÉu thuËt Shouldice trong tho¸t vÞ bÑn

− PhÉu thuËt: nh»m 2 môc ®Ých − Kh©u cæ tói vµ c¾t bá tói TV − T¸i t¹o thµnh bông. 129

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Çc ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông tr−íc thõng tinh: Ýt dïng.

N H Ơ

+ Çc ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông sau thõng tinh: Bassini, Shouldice.

N

D©y ch»ng bÑn Thõng tinh

U Y

+ §Æt tÊm nh©n (ProthÌse).

C©n c¬ chÐo bông trong

Bê c¾t cña c©n c¬ chÐo bông ngoµi

TP .Q

t¹o

G

Đ

ẠO

+ Mæ néi soi tr−íc phóc m¹c hay trong phóc m¹c.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

H×nh 12.5. PhÉu thuËt t¸i t¹o thµnh èng bÑn b»ng tÊm nh©n t¹o

130

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

B. THO¸T VÞ §ïI

N

Môc tiªu

U Y

1. M« t¶ ®−îc gi¶i phÉu vïng ®ïi.

TP .Q

2. ChÈn ®o¸n ®−îc mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®ïi.

G

Đ

ẠO

3. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ mét bÖnh nh©n tho¸t vÞ ®ïi.

Ư

N

1. §¹i c−¬ng

TR

ẦN

H

Tho¸t vÞ ®ïi lµ t×nh tr¹ng çc t¹ng trong æ bông chui qua lç c¬ l−îc ë bªn d−íi d©y ch»ng bÑn, ®©y lµ chç yÕu cña ®¸y tam gi¸c Scarpa xuèng mÆt tr−íc x−¬ng ®ïi. Tho¸t vÞ rÊt hiÕm gÆp (kho¶ng 6% trong çc lo¹i TV), th−êng gÆp ë n÷. RÊt hiÕm gÆp ë trÎ em.

00

B

2. Gi¶i phÉu bÖnh

10

2.1. Tói tho¸t vÞ

H

2.2. T¹ng tho¸t vÞ

Ó

A

Tói nµy ®−îc t¹o nªn bëi l¸ phóc m¹c thµnh vµ còng bao gåm: cæ tói, th©n vµ ®¸y tói.

-L

Í-

Th−êng lµ ruét non, m¹c nèi lín, rÊt hiÕm gÆp manh trµng vµ çc t¹ng kh¸c. 2.3. VÞ trÝ tho¸t vÞ

ÁN

2.3.1 Th−êng gÆp nhÊt lµ tho¸t vÞ ë khoang trong cña vßng ®ïi

TO

Khoang nµy giíi h¹n bëi:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− − − −

PhÝa sau lµ mµo l−îc vµ d©y ch»ng Cooper. PhÝa tr−íc lµ cung ®ïi. PhÝa ngoµi lµ tÜnh m¹ch ®ïi. PhÝa trong lµ d©y ch»ng Gimbernat.

Khi lç tho¸t vÞ ®ïi ë vÞ trÝ nµy ph¶i chó ý: phÝa ngoµi cæ tói cã tÜnh m¹ch ®ïi vµ phÝa trªn cæ tói cã ®éng m¹ch th−îng vÞ vµ nh¸nh nèi ®éng m¹ch th−îng vÞ víi m¹ch bÞt.

131

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Lç bÑn n«ng

(1)

H Ơ

L¸ tr−íc bao c¬ th¼ng bông

§M chËu ngoµi TM chËu ngoµi

Bã m¹ch th−îng vÞ d−íi §−êng tr¾ng bªn

N

H×nh 12.5. S¬ l−îc gi¶i phÉu vïng bÑn-®ïi vµ çc lo¹i tho¸t vÞ: (1).TVB gi¸n tiÕp (2). TVB trùc tiÕp (3). Tho¸t vÞ ®ïi

N

M¹c ngang

U Y

èng ®ïi

TP .Q

D©y ch»ng Cooper

ẠO

L¸ sau bao c¬ th¼ng bông

(3)

Đ

(2)

G

2.3.2. Çc vÞ trÝ kh¸c rÊt hiÕm gÆp

Ư

N

2.4. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ

H

Tuú theo møc ®é tho¸t vÞ ng−êi ta chia lµm hai lo¹i:

− Tho¸t vÞ kh«ng hoµn toµn: t¹ng chui ra tr−íc ®ïi nh−ng ®ang n»m d−íi

ẦN

c©n sµng.

TR

− Tho¸t vÞ hoµn toµn: t¹ng ®· chui qua lç bÇu dôc vµ n»m tr−íc c©n sµng.

B

2.3. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

H

Ó

A

10

00

Tho¸t vÞ ®ïi chñ yÕu gÆp ë n÷, nhÊt lµ ng−êi chöa ®Î nhiÒu lÇn. NhiÒu ng−êi cho r»ng c¬ thµnh bông bÞ yÕu do mang thai nhiÒu lÇn, mÆt kh¸c khi ®Î khung chËu co gi·n chót Ýt. §ã lµ 2 yÕu tè chÝnh lµm cho çc c©n, d©y ch»ng vïng ®¸y tam gi¸c Scarpa bÞ yÕu dÔ g©y tho¸t vÞ. VËy tho¸t vÞ ®ïi lµ do m¾c ph¶i kh«ng cã tho¸t vÞ bÈm sinh.

-L

4.1. C¬ n¨ng

Í-

4. TriÖu chøng l©m sµng

− ThÊy khèi phång ë gèc ®ïi, khèi nµy lóc cã lóc kh«ng vµ th−êng xuÊt

ÁN

hiÖn khi ®i l¹i.

ÀN

TO

− Cã khi thÊy phï mét ch©n vÒ chiÒu. − Çc biÓu hiÖn kh¸c nh− tøc nhÑ, khã chÞu vïng bÑn, ®ïi Ýt ®−îc chó ý h¬n.

D

IỄ N

Đ

4.2. TriÖu chøng thùc thÓ Nh×n thÊy khèi phång nhá ë gãc trªn trong cña tam gi¸c Scarpa víi ®Æc ®iÓm:

− Trßn hoÆc bÇu dôc kh«ng to l¾m vµ ë d−íi nÕp l»n bÑn. − Khèi u mÒm, kh«ng ®au. − Cã thÓ n¾n nhá l¹i ®−îc hoÆc lµm khèi mÊt ®i, nh−ng kh«ng dÔ dµng nh− TV bÑn. 132

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Gâ vang hoÆc nghe tiÕng ãch ¸ch nÕu lµ ruét chui xuèng. − B¾t m¹ch: ®éng m¹ch bÑn ë phÝa ngoµi khèi phång.

5.1. Tho¸t vÞ bÑn

U Y

N

− Tho¸t vÞ ®ïi chñ yÕu ë phô n÷. − Khèi phång cña tho¸t vÞ ®ïi ë d−íi nÕp l»n bÑn (d−íi cung ®ïi). Khèi

H Ơ

N

5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

TP .Q

phång cña tho¸t vÞ bÑn ë trªn nÕp l»n bÑn. 5.2. Viªm h¹ch bÑn

Đ

ẠO

− Sèt, s−ng, nãng, ®á, ®au t¹i chç. − XÐt nghiÖm m¸u: b¹ch cÇu t¨ng.

G

5.3. ¸p xe l¹nh

Ư

N

− Khèi phång lµ chÊt dÞch tô l¹i. − Khèi phång ë phÝa ngoµi ®éng m¹ch ®ïi v× dÞch lao tõ cét sèng theo c¬

ẦN

H

th¾t l−ng chËu xuèng ®ïi.

TR

5.4. Khèi phång tÜnh m¹ch

B

Khèi phång còng to lªn khi rÆn, khi ho hoÆc khi ®i l¹i, Ên còng mÊt ®i xong cã ®Æc ®iÓm:

10

00

− KÌm theo gi·n tÜnh chi d−íi. − Khèi phång mÒm Ên nhá l¹i nh−ng khi bá tay khèi phång l¹i xuÊt hiÖn nhanh. − Dïng mét ngãn tay ®Ì phÝa d−íi chç phång th× khèi phång nhá l¹i nh−ng

Ó

A

nÕu ®Ì ngãn tay ë phÝa trªn th× khèi phång l¹i to dÇn ra.

Í-

H

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Mæ lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ triÖt ®Ó.

H×nh 12.6. PhÉu tÝch tói tho¸t vÞ- t¸i t¹o thµnh bông

133

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §−êng mæ cã thÓ tam gi¸c Scarpa däc theo mÆt tr−íc khèi phång vµ lªn trªn cung ®ïi.

− Cã thÓ mæ theo ®−êng tho¸t vÞ bÑn tõ phÝa trong cung ®ïi. T×m tói tho¸t

U Y

N

H Ơ

N

vÞ, kh©u cæ tói vµ c¾t tói tho¸t vÞ råi t¸i t¹o thµnh bông.

TP .Q

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Tho¸t vÞ bÑn chÐo ngoµi ë trÎ em lµ do: A. Më l¹i èng phóc tinh m¹c ë trÎ nam

ẠO

B. Më l¹i èng Nuck ë trÎ g¸i

Đ

C. BÈm sinh

G

D. A vµ C ®óng

Ư

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

2. Tho¸t vÞ bÑn bÈm sinh lµ:

ẦN

A. Tho¸t vÞ chÐo ngoµi C. Tho¸t vÞ chÐo trong

00

E. Tho¸t vÞ ë ng−êi giµ

B

D. Tho¸t vÞ t¸i ph¸t sau mæ

TR

B. Tho¸t vÞ trùc tiÕp

10

3. Tho¸t vÞ b×u cã thÓ nhÇm chÈn ®o¸n víi:

A

A. U nang thõng tinh

H

Ó

B. Xo¾n tinh hoµn

Í-

C. N−íc mµng tinh hoµn

-L

D. Tinh hoµn l¹c chç E. Tô m¸u b×u do sang chÊn

ÁN

4. B¶n chÊt cña bao (tói tho¸t vÞ): chän c©u ®óng nhÊt:

TO

A. Lµ mét tæ chøc x¬

Đ

ÀN

B. Lµ mµng máng t©n t¹o C. Lµ tói phóc m¹c D. Lµ bao x¬ chung

IỄ N

E. Lµ líp c©n ngang bông

D

5. Çc yÕu tè cÊu thµnh tho¸t vÞ bao gåm: A. T¹ng tho¸t vÞ B. Tói tho¸t vÞ 134

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. §−êng ®i cña t¹ng tho¸t vÞ D. A vµ C ®óng

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H Ơ

6. Ph©n chia tho¸t vÞ bÑn thµnh chÐo ngoµi hay chÐo trong lµ dùa vµo:

N

A. §éng m¹ch bÑn

U Y

B. D©y treo bµng quang

TP .Q

C. §éng m¹ch th−îng vÞ d−íi D. D©y ch»ng trßn E. Lç bÑn n«ng

ẠO

7. Nguyªn t¾c mæ tho¸t vÞ bÑn bao gåm:

Đ

A. Th¾t cao cæ tói tho¸t vÞ

G

B. T¸i t¹o thµnh bông ë ng−êi lín.

N

C. T¸i t¹o thµnh bông ë trÎ em

Ư

D. A vµ B ®óng

ẦN

H

E. A vµ C ®óng

8. ChØ ®Þnh mæ cÊp cøu tho¸t vÞ bÑn khi: (chän triÖu chøng nhÊt)

B

B. T¹ng tho¸t vÞ ®au nhiÒu

TR

A. T¹ng tho¸t vÞ n»m trong b×u qu¸ lín

00

C. T¹ng tho¸t vÞ kh«ng tù lªn ®−îc

10

D. T¹ng tho¸t vÞ lµ ruét bÞ nghÑt g©y t¾c ruét

A

E. T¹ng tho¸t vÞ ®· lªn nh−ng bÖnh nh©n thÊy ®au bông

H

Ó

9. BÖnh nh©n bÞ tho¸t vÞ bÑn khi cã triÖu chøng t¾c ruét (chän mét chØ ®Þnh hîp lý nhÊt):

Í-

A. Cè g¾ng n¾n ®Èy t¹ng tho¸t vÞ vÒ æ bông

-L

B. TiÒn mª vµ ®Èy t¹ng va×o æ bông

ÁN

C. Gi÷ khèi tho¸t vÞ vµ mæ cÊp cøu ngay D. Chê ®îi hy väng t¹ng tho¸t vÞ tù lªn

TO

E. XÐt nghiÖm vµ mæ tr× ho·n ngµy h«m sau

D

IỄ N

Đ

ÀN

10. T¹ng tho¸t vÞ ®−îc gäi lµ nghÑt khi (chän mét triÖu chøng chøng minh ch¾c ch¾n nghÑt): A. ThÇy thuèc cè ®Èy kh«ng lªn ®−îc B. BÖnh nh©n ®au ®ín nhiÒu C. BÖnh nh©n sèt D. BÖnh nh©n cã héi chøng t¾c ruét E. Mµu s¾c da b×u thay ®æi vµ c¨ng mäng 135

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 13

U Y

N

H Ơ

UNG TH¦ §¹I - TRùC TRµNG

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc çc h×nh th¸i gi¶i phÉu bÖnh cña ung th− ®¹i - trùc trµng vµ ph©n ®é ung th− ®¹i - trùc trµng theo Dukes.. 2. Tr×nh bµy ®−îc çc ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ chÈn ®o¸n ung th− ®¹i-trùc trµng.

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ vµ çc yÕu tè gióp theo dâi trong ung th− ®¹i-trùc trµng.

TR

A. UNG TH¦ §¹I TRµNG

B

1. §¹i c−¬ng

Í-

H

Ó

A

10

00

Ung th− ®¹i trµng (UT§T) lµ lo¹i ung th− hay gÆp ®øng hµng thø hai trong çc lo¹i ung th− ®−êng tiªu ho¸ vµ lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y tö vong do ung th− nãi chung. Tiªn l−îng ung th− ®¹i trµng kh¸ tèt nÕu ®−îc chÈn ®o¸n vµ phÉu thuËt ë giai ®o¹n sím. Do ®ã viÖc nhËn biÕt çc yÕu tè nguy c¬, ph¸t hiÖn sím UT§T trong céng ®ång lµ mét trong nh÷ng yÕu tè quan träng gióp mang l¹i kÕt qu¶ tèt trong c«ng t¸c ®iÒu trÞ UT§T.

-L

2. YÕu tè thuËn lîi - nguy c¬ cao

ÁN

Nh÷ng yÕu tè g©y UT§T:

TO

− YÕu tè di truyÒn: mét sè bÖnh lý di truyÒn cã liªn quan mËt thiÕt ®Õn ung

D

IỄ N

Đ

ÀN

th− ®¹i - trùc trµng nh− : polyp ®¹i – trùc trµng, héi chøng Gardner, héi chøng Lynch, yÕu tè gia ®×nh chiÕm 5% trong ung th− ®¹i - trùc trµng.

Ngµy nay, víi sù tiÕn bé cña y häc, c¬ chÕ sinh bÖnh ung th− ®¹i - trùc trµng ®ang dÇn dÇn s¸ng tá qua c¬ chÕ gen sinh ung th−, çc nhµ nghiªn cøu ®· t×m ®−îc gen APC n»m ë nhiÔm s¾c thÓ 5 vµ gen p53 ë nhiÔm s¾c thÓ 17 khi bÞ ®ét biÕn sÏ sinh ra ung th−.

− YÕu tè m«i tr−êng ®Æc biÖt lµ thùc phÈm cã vai trß rÊt quan träng. Nh÷ng kh¶o cøu thùc nghiÖm cho thÊy næi bËt lµ sö dông th¸i qu¸ mì ®éng vËt vµ thiÕu nh÷ng thøc ¨n sîi. 136

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sù tho¸i biÕn nh÷ng steroid mËt vµ mì ë trong ph©n biÕn vi khuÈn kÞ khÝ ë ruét thµnh acide mËt ®ãng vai trß quan träng lµ t¸c nh©n g©y ung th−.

H Ơ

U Y

N

t¨ng thÓ tÝch cña ph©n vµ lµm t¨ng nhanh sù l−u th«ng trong lßng ruét, lµm gi¶m thêi gian tiÕp xóc cña nh÷ng t¸c nh©n g©y ung th− ®èi víi niªm m¹c ®¹i trµng.

N

− Nh÷ng sîi thùc phÈm ®ãng vai trß b¶o vÖ ®èi víi UT§T bëi v× nã lu«n gia

TP .Q

3. Gi¶i phÉu bÖnh

3.1. §¹i thÓ

H×nh 13.1. §¹i thÓ çc lo¹i ung th− ®¹i trµng

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

UT§T cã thÓ cã d¹ng sïi, th©m nhiÔm vµ loÐt. VÒ mÆt ®¹i thÓ tïy thuéc vµo 3 tÝnh chÊt: khèi u sïi, vßng th¾t, d¹ng loÐt

TO

3.2. Vi thÓ

VÒ mÆt m« häc 80% tr−êng hîp lµ ung th− biÓu m« tuyÕn typ Liberkhunier, 10-20% lµ u d¹ng nhÇy.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Nh÷ng ung th− kh«ng ph¶i biÓu m« (u lympho kh«ng Hodgkin, u carcinoid, ung th− m« liªn kÕt) chiÕm kho¶ng 5% çc ung th− m« ®¹i trµng.

137

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TR

H×nh 13.2. Çc çch ph©n ®é trong ung th− ®¹i – trùc trµng

00

B

Sù x©m lÊn cña khèi u th«ng th−êng lµ theo chiÒu s©u cña thµnh ®¹i trµng (§T) råi ®Õn çc chuçi h¹ch b¹ch huyÕt vµ sau cïng lµ çc c¬ quan l©n cËn, chñ yÕu lµ gan.

10

Ph©n ®é trong ung th− ®¹i - trùc trµng chñ yÕu dùa vµo ph©n ®é DUKES.

Ó

A

4. L©m sµng

H

− UT§T th−êng ®−îc ph¸t hiÖn khi bÖnh ë giai ®o¹n 1, lóc çc triÖu chøng

-L

Í-

®· râ rµng hoÆc khi bÖnh ®· cã biÕn chøng. ë giai ®o¹n sím, tû lÖ ph¸t hiÖn bÖnh cßn thÊp do çc triÖu chøng kh«ng ®iÓn h×nh vµ do sù chñ quan cña thÇy thuèc lÉn bÖnh nh©n.

ÁN

− ë giai ®o¹n sím, tïy theo th−¬ng tæn vµ vÞ trÝ ®Þnh khu mµ ung th− ®¹i -

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

trùc trµng cã nh÷ng biÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau nh−: sôt c©n, thiÕu m¸u. Tuy nhiªn, cã mét sè dÊu hiÖu b¸o ®éng sím mµ ta kh«ng nªn bá qua nh− ®¹i tiÖn ph©n ®en, cã m¸u, rèi lo¹n tiªu ho¸ (cã nh÷ng ®ît t¸o bãn vµ tiªu ch¶y xen kÏ). Lóc ®ã cÇn ph¶i th¨m kh¸m mét çch hÖ thèng nh»m ph¸t hiÖn sím ung th−.

VÒ l©m sµng, ung th− ë ®¹i trµng ph¶i th−êng cã t×nh tr¹ng thiÕu m¸u m¹n tÝnh do ch¶y m¸u vi thÓ (thiÕu m¸u nh−îc s¾c). BÖnh nh©n cã çc ®ît tao bãn xen kÏ tiªu ch¶y, ph©n ®en. Th−êng cã biÓu hiÖn cña héi chøng b¸n t¾c ruét, th¨m kh¸m l©m sµng cã thÓ ph¸t hiÖn khèi u bÊt th−êng ë vïng hè chËu ph¶i hoÆc vïng h¹ s−ên ph¶i.

138

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

§èi víi ung th− ®¹i trµng tr¸i, biÓu hiÖn l©m sµng th−êng gÆp lµ: ®¹i tiÖn ra m¸u, héi chøng t¾c ruét, Ýt khi sê ®−îc khèi u.

H Ơ

U Y

N

vµo çc biÕn chøng: bông tr−íng, gan to, t¾c ruét, thñng ruét, ch¶y m¸u chç th−¬ng tæn, ¸p xe quanh u. Th¨m kh¸m l©m sµng ë giai ®o¹n nµy cã thÓ ph¸t hiÖn khèi u t−¬ng ®èi râ.

N

− ë giai ®o¹n muén, ung th− ®¹i - trùc trµng th−êng ®−îc ph¸t hiÖn dùa

TP .Q

5. CËn l©m sµng

ChÈn ®o¸n UT§T chñ yÕu dùa vµo cËn l©m sµng

ẠO

5.1. Chôp khung ®¹i trµng c¶n quang

N

G

Đ

Chôp khung ®¹i trµng cã c¶n quang cã thÓ ph¸t hiÖn h×nh ¶nh c¾t côt, h×nh ¶nh khuyÕt. §Ó ph¸t hiÖn chÝnh x¸c h¬n, ng−êi ta ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®èi quang kÐp.

H

Ư

5.2. Soi ®¹i trµng

00

B

TR

ẦN

§©y lµ mét th¨m dß gióp x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. Néi soi cho phÐp x¸c ®Þnh vÞ trÝ, h×nh ¶nh ®¹i thÓ cña tæn th−¬ng. Néi soi cßn cho phÐp sinh thiÕt tæ chøc u ®Ó x¸c ®Þnh b¶n chÊt m« häc. Néi soi cßn gióp t×m kiÕm mét çch hÖ thèng çc polyp hoÆc nh÷ng th−¬ng tæn ung th− n»m r¶i r¸c (gÆp trong 2-5% tr−êng hîp). Ngoµi ra, trong tÊt c¶ çc tr−êng hîp cã h×nh ¶nh X quang nghi ngê th× còng cÇn ph¶i tiÕn hµnh néi soi ®¹i trµng.

10

5.3. Siªu ©m

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Lµ h×nh ¶nh cã gi¸ trÞ x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ, kÝch th−íc, liªn quan cña khèi u, t×nh tr¹ng dÞch trong æ bông vµ di c¨n cña ung th− ®Õn çc t¹ng kh¸c trong æ bông trªn phim chôp ®¹i trµng c¶n quang

H×nh 13.3. Khèi u ®¹i trµng

H×nh 13.4. Khèi u ®¹i trµng trªn néi soi

139

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

5.4. §Þnh l−îng kh¸ng nguyªn ung th− bµo thai (ACE)

H Ơ

X¸c ®Þnh vÞ trÝ, kÝch th−íc, møc ®é x©m lÊn cña ung th−. Ph¸t hiÖn nh÷ng khèi u nhá ë gan mµ trªn siªu ©m kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc ®Ó cã h−íng ®iÒu trÞ.

N

5.4. CT scan, chôp céng h−ëng tõ (MRI)

TP .Q

U Y

Kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, tuy nhiªn rÊt h÷u Ých trong viÖc theo dâi sau mæ. Kh«ng cã mét chÊt chØ ®iÓm lý t−ëng nµo ®Ó chÈn ®o¸n ung th−. §Þnh l−îng nhiÒu lÇn çc chÊt chØ ®iÓm nµy trong viÖc theo dâi sau mæ cã thÓ cho phÐp chÈn ®o¸n sím ung th− t¸i ph¸t.

− Kh¸ng nguyªn ung th− bµo thai (ACE): lµ mét chÊt chØ ®iÓm ®· ®−îc sö

Ư

N

G

Đ

ẠO

dông tõ l©u trong bÖnh lý ®¹i trùc trµng. §ã lµ mét glucoprotein ®−îc tiÕt ra bëi biÔu m« tuyÕn, ®Æc biÖt lµ niªm m¹c èng tiªu ho¸. ChÊt nµy ®−îc ®Þnh l−îng b»ng ph−¬ng ph¸p miÔn dÞch phãng x¹. Gi¸ trÞ b×nh th−êng kho¶ng 2,5 ng/ml. Sù t¨ng cao cña nã cã thÓ gÆp trong çc bÖnh t©n sinh khèi u. Trong ung th− tuyÕn cña §T, xÐt nghiÖm nµy cã ®é nh¹y lµ 67% vµ ®é ®Æc hiÖu lµ 79%. Tuy nhiªn, ACE Ýt ®Æc hiÖu h¬n CA 19-9.

TR

ẦN

H

Sau c¾t bá UT§T hoÆc trùc trµng gi¸ trÞ nµy gi¶m xuèng nhanh chãng vµ tÊt c¶ mäi sù gia t¨ng vÒ sau ®Òu b¸o ®éng ung th− t¸i ph¸t hoÆc lµ di c¨n. Theo biÓu ®å theo dâi ®Þnh l−îng mçi th¸ng trong 2 n¨m ®Çu vµ mçi 6 th¸ng cho ®Õn 5 n¨m sau mæ.

B

− CA 19-9: ®©y lµ kh¸ng nguyªn ung th− bµo thai cã trong ®¹i ®a sè ung

Ó

A

10

00

th− tuyÕn d¹ dµy vµ ®èi víi çc UT§T, ®é ®Æc hiÖu cña xÐt nghiÖm nµy lµ 95%. Tuy nhiªn, nã cã thÓ t¨ng cao trong tr−êng hîp t¾c mËt, nhiÔm trïng cÊp tÝnh cña hÖ thèng gan mËt vµ viªm tôþ cÊp tÝnh (gÆp trong 1/4 çc tr−êng hîp). HiÖn nay nã lµ chÊt chØ ®iÓm tèt nhÊt trong UT§T (®é ®Æc hiÖu lµ 75% vµ ®é nh¹y lµ 91%).

H

− CA 50: ®©y còng lµ mét kh¸ng nguyªn ung th− bµo thai míi ®−îc sö

-L

Í-

dông. Nã còng cã liªn hÖ trong çc ung th− vÒ tiªu ho¸, tuy nhiªn ch−a ®−îc sö dông réng r·i.

ÁN

6. §iÒu trÞ ung th− ®¹i trµng

TO

6.1. PhÉu thuËt triÖt ®Ó

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.1.1. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ Chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt: c¾t bá ®¹i trµng ph¶i hoÆc ®¹i trµng tr¸i tïy theo vÞ trÝ khèi u cïng víi n¹o h¹ch vµ t¸i lËp l−u th«ng ®−êng tiªu ho¸.

6.1.2. §iÒu trÞ ung th− ®¹i trµng ch−a cã biÕn chøng

− ChuÈn bÞ bÖnh nh©n tèt vÒ thÓ chÊt vµ tinh thÇn. − Th¨m dß kû vµ ®¸nh gi¸ th−¬ng tæn, di c¨n, th©m nhiÔm b»ng çch kh¸m l©m sµng vµ çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng. 140

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Ung th− ®¹i trµng ph¶i: c¾t nöa

U Y

N

H Ơ

N

§T ph¶i nÕu u n»m ë §T lªn. Tr−êng hîp ung th− manh trµng, cã thÓ c¾t nöa §T ph¶i, tuy nhiªn hiÖn nay xu h−íng chung lµ chØ cÇn c¾t ®o¹n §T lªn mang theo u. KÕt qu¶ cña 2 ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt nµy lµ nh− nhau.

TP .Q

− Trong tr−êng hîp u §T gãc gan th× phÉu thuËt c¾t nöa §T ph¶i më réng.

ẠO

− Ung th− ®¹i trµng ngang: phÉu

Đ

thuËt c¾t §T ngang.

G

− Ung th− ®¹i trµng xuèng: c¾t ®o¹n

Ư

N

§T nh− h×nh vÏ nÕu lµ u n»m ë gãc l¸ch. c¾t nöa §T tr¸i.

H

− Tr−êng hîp u n»m ë §T xuèng th×

ẦN

H×nh 13. 5. Çc giíi h¹n c¾t ®¹i trµng

H×nh 13.6. PhÉu thuËt hë: phÉu tÝch trong c¾t 1/2 ®¹i trµng ph¶i A. §éng m¹ch håi trµng B. §éng m¹ch håi ®¹i trµng C. Nh¸nh ph¶i cña ®éng m¹ch §T gi÷a

− HiÖn nay, ng−êi ta cßn ¸p dông kü thuËt mæ néi soi trong c¾t ®o¹n §T do ung th−.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

− Ung th− ®¹i trµng sigma: c¾t ®o¹n ®¹i trµng.

141

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

Đ

ẠO

H×nh 13.7. PhÉu thuËt hë: c¾t - kh©u nèi ®¹i trµng b»ng dông cô (GIA)

N

G

H×nh 13.8. PhÉu thuËt néi soi c¾t ®¹i trµng

00

B

TR

ẦN

H

Ư

A. Dông cô viªn B. Mµn h×nh ti vi C. Camera D. Ng−êi phô thø nhÊt (gi÷ camera C vµ dông cô phÉu tÝch E) E vµ G. Dông cô phÉu tÝch. F. PhÉu thuËt viªn

10

6.1.3. §iÒu trÞ ung th− ®¹i trµng cã biÕn chøng

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Trong tr−êng hîp cã biÕn chøng nh− §T g©y t¾c ruét ®èi víi §T ph¶i sau khi båi phô n−íc, ®iÖn gi¶i, chuÈn bÞ tèt bÖnh nh©n ®Ó mæ cÊp cøu. Cã thÓ c¾t nöa §T ph¶i nèi l¹i l−u th«ng tiªu ho¸ b»ng håi trµng §T ngang. NÕu khèi u x©m lÊn réng kh«ng thÓ c¾t bá ®−îc th× nèi håi trµng - §T ngang. NÕu ung th− §T tr¸i g©y t¾c, cã thÓ c¾t bá §T tr¸i kÌm khèi u; tèt nhÊt ®−a hai ®Çu ruét ra ngoµi vµ lµm hËu m«n nh©n t¹o.

A: Th× 1: Më hËu m«n nh©n t¹o ®¹i trµng sigma trªn chç t¾c

D

IỄ N

Đ

B: Th× 2: C¾t ®o¹n ®¹i trµng tr¸i thÊp kÌm khèi u vµ hËu m«n nh©n t¹o

H×nh 13.9. PhÉu thuËt 2 th× trong tr−êng hîp ung th− §T tr¸i thÊp g©y t¾c ruét

142

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Th× 1: Më hËu m«n nh©n t¹o bªn trªn khèi u

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Cã thÓ t¸i lËp l−u th«ng tiªu ho¸ tøc th× nh−ng tû lÖ biÕn chøng dß ph©n vµ bôc miÖng nèi rÊt cao nªn Ýt thùc hiÖn. Cã thÓ thùc hiÖn kü thuËt nµy b»ng çch sóc röa ®¹i trµng trong khi mæ.

Th× 3: §ãng hËu m«n nh©n t¹o

G

Đ

Th× 2: C¾t ®o¹n ®¹i trµng tr¸i thÊp

Ư

N

H×nh 13.10. PhÉu thuËt 3 th× trong ung th− §T tr¸i g©y t¾c ruét

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

NÕu khèi u ë §T tr¸i g©y t¾c ruét nªn kh«ng thÓ c¾t bá ®−îc th× chØ ®Þnh lµm hËu m«n nh©n t¹o ë §T ngang.

C¾t ®o¹n ®¹i trµng tr¸i kÌm khèi u vµ hËu m«n nh©n t¹o

Í-

H

HËu m«n nh©n t¹o bªn trªn khèi u

H×nh 13.12. Nèi t¾t håi trµng-®¹i trµng ngang trong tr−êng hîp t¾c ruét do ung th− §T ph¶i

ÁN

-L

H×nh 13.11. HËu m«n nh©n t¹o t¹m thêi ë §T ngang trong t¾c ruét do ung th− §T tr¸i

TO

6.2. PhÉu thuËt t¹m thêi

D

IỄ N

Đ

ÀN

− PhÉu thuËt nèi t¾t bªn trong: ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp u g©y t¾c hoµn toµn hoÆc gÇn hoµn toµn lßng §T nh−ng kh«ng thÓ thùc hiÖn ®−îc çc phÉu thuËt triÖt ®Ó do nhiÒu lý do nh− bÖnh nh©n qu¸ giµ yÕu, m¾c bÖnh néi khoa nÆng m¹n tÝnh kh¸c kÌm theo, ®· di c¨n ®a t¹ng..

− PhÉu thuËt lµm hËu m«n nh©n t¹o t¹m thêi hay vÜnh viÔn: ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp nh− trªn hoÆc tr−êng hîp bÖnh nh©n bÞ ung th− §T biÕn chøng thñng ho¹i tö u g©y viªm phóc m¹c.

143

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.3. §iÒu trÞ hç trî sau mæ

C v× ë giai ®o¹n nµy nguy c¬ t¸i ph¸t rÊt cao.

N

− §iÒu trÞ ®a ho¸ trÞ: th«ng th−êng ng−êi ta hay sö dông lo¹i 5FU víi acid

H Ơ

− §−îc chØ ®Þnh trong nh÷ng tr−êng hîp ung th− §T giai ®o¹n Dukes B vµ

N

Nh»m môc ®Ých kÐo dµi thêi gian sèng sau mæ. VÊn ®Ò nµy ®ang ®−îc bµn c·i.

TP .Q

X¹ trÞ kh«ng cã t¸c dông trong ®iÒu trÞ ung th− §T. N©ng cao thÓ tr¹ng

ẠO

MiÔn dÞch trÞ liÖu.

§Þnh l−îng ACE hoÆc CA 19.9. NÕu nh÷ng chÊt chØ ®iÓm nµy gia t¨ng sau mæ th× nguy c¬ t¸i ph¸t rÊt cao. Trong tr−êng hîp nµy ph¶i cho soi §T.

Đ

− − − −

U Y

folic hoÆc 5FU víi levamisol.

N

G

7. Tiªn l−îng

ẦN

H

Ư

Tiªn l−îng UT§T Ýt ®−îc c¶i thiÖn tõ nhiÒu n¨m nay do çc tæn th−¬ng th−êng ph¸t hiÖn muén. Tû lÖ sèng 5 n¨m sau phÉu thuËt kho¶ng 20%. Ng−îc l¹i nÕu chÈn ®o¸n ë giai ®o¹n A, di c¨n xa Ýt (kho¶ng 4%) th× tû lÖ sèng sau 5 n¨m gÇn 90%.

TR

B. UNG TH¦ TRùC TRµNG

B

1. §¹i c−¬ng

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Ung th− trùc trµng (UTTT) lµ mét bÖnh th−êng gÆp ë ViÖt Nam còng nh− trªn thÕ giíi. Kho¶ng 8000 tr−êng hîp UTTT ë Ph¸p mçi n¨m. Tû lÖ nam/n÷ lµ 1,5. BÖnh Ýt gÆp tr−íc 40 tuæi, tuæi cµng cao tû lÖ m¾c bÖnh cµng nhiÒu. UTTT chñ yÕu lµ ung th− biÓu m« tuyÕn.

§MMT trµng dæåïi

ÁN

§M cïng gi÷a

ÀN

TO

§MTT trªn

IỄ N

Đ

§MTT gi÷a

D

§M thÑn trong §MTT d−íi

H×nh 13.13. S¬ l−îc gi¶i phÉu vïng trùc trµng

144

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. S¬ l−îc gi¶i phÉu

TP .Q

U Y

N

Trùc trµng (TT) lµ ®o¹n cuèi cña èng tiªu ho¸ ®i tõ chç nèi ®¹i trµng sigma cho ®Õn ®−êng l−îc, dµi kho¶ng 15 cm. TT ®−îc chia lµm 3 phÇn: TT trªn çch ®−êng r×a hËu m«n tõ 12-18 cm, TT gi÷a çch r×a h©u m«n tõ 6-12 cm vµ TT d−íi çch r×a hËu m«n d−íi 6 cm .

H Ơ

N

Quan ®iÓm vÒ ®iÒu trÞ UTTT ®· thay ®æi rÊt nhiÒu trong hai thËp niªn g©n ®©y. Môc ®Ých lµ ®Ó gi÷ l¹i c¬ vßng hËu m«n nªn giíi h¹n an toµn ë d−íi khèi u lµ tõ 2-3cm thay v× 5cm nh− quan niÖm cò.

ẠO

TT ®−îc cung cÊp m¸u bëi ®éng m¹ch trùc trµng trªn, ®éng m¹ch trùc trµng gi÷a vµ trùc trµng d−íi.

G

Đ

TT lµ t¹ng phÇn lín n»m ngoµi phóc m¹c, gåm cã 2 phÇn: TT chËu (bãng TT) vµ TT tÇng sinh m«n.

Ư

N

3. S¬ l−îc gi¶i phÉu bÖnh

H

3.1. Ung th− biÓu m« tuyÕn

ẦN

§a sè UTTT lµ ung th− biÓu m« tuyÕn biÖt ho¸ tèt, võa hay kÐm.

00

B

TR

Nh÷ng lo¹i gi¶i phÉu bÖnh kh¸c rÊt Ýt gÆp: ung th− biÓu m« tuyÕn nhÇy, ung th− biÓu m« tÕ bµo kh¸c, ung th− biÓu m« tÕ bµo l¸t tÇng, ung th− biÓu m« tuyÕn - c¬ tr¬n, ung th− biÓu m« tÕ bµo nhá, ung th− biÓu m« kh«ng biÖt ho¸.

10

3.2. Ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh

H

Ó

A

Theo Dukes: gåm cã 4 giai ®o¹n (xem h×nh 13.2), theo TMN. Ngoµi ra ng−êi ta cßn sö dông ph©n lo¹i cña Astler-Coller trong viÖc ®¸nh gi¸ møc ®é tæn th−¬ng m« häc.

-L

Í-

4. ChÈn ®o¸n

ÁN

4.1. Rèi lo¹n ®¹i tiÖn nhÑ

ÀN

TO

Cã nhÇy hoÆc cã m¸u t−¬i trong ph©n, khu«n ph©n (lÐp, nhá nh− sîi bón) biÕn d¹ng, t¸o bãn nÆng lªn trong thêi gian ng¾n, c¶m gi¸c mãt rÆn vµ nÆng ë TT lµ nh÷ng dÊu hiÖu gîi ý cña UTTT.

D

IỄ N

Đ

4.2. Th¨m trùc trµng

Lµ th¨m dß cã gi¸ trÞ ®èi víi çc tæn th−¬ng TT, tuy nhiªn cÇn thùc hiÖn phèi hîp víi çc th¨m dß kh¸c. §¸nh gi¸ møc ®é lan réng cña ung th−, kh¸m l©m sµng cã thÓ tin cËy ®−îc víi nh÷ng ung th− cã kÝch th−íc nhá. VÒ mÆt l©m sµng cã thÓ ph©n biÖt ®−îc khèi u cßn khu tró ë thµnh TT hay lµ ®· lan réng trong h¬n 80% tr−êng hîp. 145

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

4.4. Soi trùc trµng

H Ơ

Nh»m môc ®Ých th¨m dß toµn bé TT, ®«i khi chôp víi kü thuËt ®èi quang kÐp. Cã thÓ ph¸t hiÖn tõ 55-85% cho nh÷ng ung th− giai ®o¹n Duckes A vµ Duckes B.

N

4.3. Chôp trùc trµng cã c¶n quang

TP .Q

Soi trùc trµng kÌm sinh thiÕt lµm tæ chøc häc cho chÈn ®o¸n chÝnh x¸c nhÊt. 4.5. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scan)

ẠO

X¸c ®Þnh vÞ trÝ, kÝch th−íc x©m lÊn vµ di c¨n cña ung trùc trµng ®Ó chän lùa ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp.

N

G

Đ

4.6. XÐt nghiÖm t×m m¸u Èn trong ph©n: ChØ cã t¸c dông sµng läc vµ ph¸t hiÖn sím ung th−

Ư

4.7. Siªu ©m

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Cã thÓ siªu ©m ®−êng bông, tèt nhÊt lµ siªu ©m qua tÇng sinh m«n hoÆc siªu ©m víi ®Çu dß qua trùc trµng x¸c ®Þnh râ ®−îc ung th− trùc trµng.

H×nh 13.14. Siªu ©m néi soi ung th− trùc trµng

TO

5. §iÒu trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.1. PhÉu thuËt triÖt c¨n 5.1.1. Nguyªn t¾c chung

− C¾t bá TT kÌm khèi u v−ît qu¸ bê d−íi Ýt nhÊt 2-3cm, phÝa trªn th−êng c¾t bá réng r·i h¬n so víi yªu cÇu.

− LÊy bá réng r·i tÕ bµo vµ líp mì tr−íc x−¬ng cïng côt, c¾t bá m¹c treo TT (lµm gi¶m ®¸ng kÓ tû lÖ t¸i ph¸t. 146

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− N¹o vÐt h¹ch b¹ch huyÕt réng r·i, bao gåm çc nhãm sau TT, däc ®éng m¹ch TT trªn, cã khi lªn tíi gèc ®éng m¹ch m¹c treo trµng d−íi.

− C¾t bá TT qua ®−êng bông vµ tÇng sinh m«n (phÉu thuËt Miles): c¾t bá

ẠO

TP .Q

U Y

N

toµn bé TT, hËu m«n, ®¹i trµng sigma, c¬ th¾t, tæ chøc xung quanh vµ n¹o vÐt h¹ch lµm hËu m«n nh©n t¹o vÜnh viÔn. ChØ ®Þnh cho ung th− TT mµ bê d−íi u çch r×a hËu m«n d−íi 6cm.

H Ơ

N

5.1.2. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt

§T TT

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

§T TT

TT

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

èng HM

TO

ÁN

H×nh 13.15. Çc kü thuËt c¾t bá trùc trµng bÞ ung th− A. C¾t bá b»ng EEA B. Kh©u nèi tËn tËn 1 líp C. MiÖng nèi tËn-bªn D. Kü thuËt Pull-though E. C¾t TT qua x−¬ng cïng

D

IỄ N

Đ

ÀN

− C¾t ®o¹n TT: ®èi víi ung th− TT mµ bê d−íi khèi u çch r×a hËu m«n trªn 6cm: + Víi khèi u çch r×a hËu m«n trªn 10cm: c¾t ®o¹n TT kÌm khèi u, c¾t ®¹i trµng sigma, lÊy tæ chøc tÕ bµo xung quanh, n¹o vÐt h¹ch vµ kh©u nèi ®¹i trµng xuèng víi TT thÊp tøc th×. + Víi khèi u çch r×a hËu m«n 6-10cm: c¾t ®o¹n TT cã khèi u, b¶o tån c¬ th¾t, c¾t ®Þa trµng sigma, n¹o vÐt h¹ch vµ kh©u nèi ®¹i trµng víi TT 147

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

H×nh 13.17. Giíi h¹n c¾t bá trùc trµng

H×nh 13.18. PhÉu tÝch trùc trµng

− PhÉu thuËt Hartmann: C¾t bá ®o¹n TT kÌm khèi u, ®Çu d−íi TT ®ãng kÝn, ®−a ®¹i trµng sigma ra lµm hËu m«n nh©n t¹o vÜnh viÔn. ChØ ®Þnh trong mæ cÊp cøu t¾c ruét do u vïng TT trªn bÖnh nh©n giµ yÕu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

H×nh 13.16. Çc mèc gi¶i phÉu cÇn biÕt khi phÉu tÝch trùc trµng

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

C¶ hai çch nµy ®Òu cã thÓ lµm hËu m«n nh©n t¹o ®Ó b¶o vÖ miÖng nèi, sau ®ã ®ãng hËu m«n nh©n t¹o sau 2 th¸ng nÕu miÖng nèi kh«ng bÞ hÑp.

N

thÊp hoÆc ®¹i trµng víi èng hËu m«n (phÉu thuËt Pull-through). Cã thÓ nèi b»ng tay hoÆc b»ng dông cô.

148

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H×nh 13.19. Kü thuËt kh©u nèi ®¹i - trùc trµng b»ng EEA

ẠO

5.2. PhÉu thuËt t¹m thêi

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

− Lµm hËu m«n nh©n t¹o ë ®¹i trµng sigma: víi ung th− TT kh«ng cßn kh¶

Đ

n¨ng c¾t bá hoÆc ung th− TT ®· x©m lÊn réng vïng tiÓu khung.

G

− C¾t ®o¹n TT ®Ó ®iÒu trÞ t¹m thêi hoÆc phÉu thuËt Hartmann: ®èi víi ung

N

th− TT di c¨n nhiÒu n¬i nh−ng khèi u cßn kh¶ n¨ng c¾t bá.

Ư

− PhÉu thuËt néi soi: cã thÓ dïng trong phÉu thuËt c¾t bá TT, lµ phÉu thuËt

ẦN

H

nhÑ nhµng nh−ng tiªn l−îng bÖnh kh«ng thay ®æi víi phÉu thuËt hë. 5.3. §iÒu trÞ hç trî

TR

Sau phÉu thuËt triÖt c¨n, ®iÒu trÞ hç trî lµ cÇn thiÕt lµm gi¶m tû lÖ t¸i ph¸t vµ cã thÓ kÐo dµi thêi gian sèng (®ang cßn bµn c·i).

00

B

− X¹ trÞ: ®iÒu trÞ tia x¹ tr−íc mæ kh«ng lµm gi¶m tû lÖ t¸i ph¸t mµ chØ lµm

Ó

A

10

h¹n chÕ sù ph¸t triÓn cña khèi u ®Ó chuÈn bÞ cho phÉu thuËt ®−îc tèt. X¹ trÞ sau mæ kÕt hîp víi ho¸ trÞ liÖu cho thÊy lµm gi¶m t¸i ph¸t t¹i chç vµ c¶i thiÖn tiªn l−îng ë nh÷ng bÖnh nh©n ung th− TT cã di c¨n hay x©m lÊn m« quanh TT. LiÒu tia x¹ lµ 40-60Gy/1 lÇn.

H

− Ho¸ trÞ: phèi hîp víi tia x¹ th−êng dïng lµ 5FU víi acid Folid hoÆc 5FU

ÁN

-L

Í-

víi levamisol, hoÆc 5FU víi CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) lµm gi¶m t¸i ph¸t t¹i chç vµ c¶i thiÖn ®êi sèng sau mæ 5 n¨m ë giai ®o¹n.

TO

C¾t bá t¹i chç b»ng ®−êng hËu m«n chØ ®èi víi çc khèi u nhá h¬n 3 cm, di ®éng khi th¨m TT.

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.4. §iÒu trÞ t¹i chç

− Nh»m môc ®Ých ®iÒu trÞ triÖt c¨n cho nh÷ng khèi u cã ®−êng kÝnh < 3cm, ch−a v−ît qu¸ thµnh TT, ch−a cã di c¨n h¹ch, rÊt biÖt ho¸ vÒ vi thÓ vµ çch r×a hËu m«n 3 ®èt sèng bao gåm:

G

A. T¹o h×nh thùc qu¶n b»ng ®¹i trµng

H

Ư

C. T¹o h×nh thùc qu¶n b»ng d¹ dµy

N

B. T¹o h×nh thùc qu¶n b»ng ruét non

ẦN

D. A vµ C ®óng

TR

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

B

11. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phÉu thuËt teo thùc qu¶n thÓ mÊt ®o¹n > 3 ®èt sèng bao gåm:

00

A. T¹o h×nh thùc qu¶n b»ng ®¹i trµng

10

B. KÐo dµi thùc qu¶n ngoµi c¬ thÓ

A

C. T¹o h×nh thùc qu¶n b»ng d¹ dµy

H

Ó

D. C©u A vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

162

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 15

U Y

N

H Ơ

THO¸T VÞ C¥ HOµNH BÈM SINH

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc çc thÓ gi¶i phÉu bÖnh cña tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

TR

Tho¸t vÞ c¬ hoµnh lµ t×nh tr¹ng çc t¹ng trong æ phóc m¹c ®i vµo trong lång ngùc qua mét lç khiÕm khuyÕt cña c¬ hoµnh.

A

10

00

B

TÇn suÊt m¾c bÖnh, theo phÇn lín t¸c gi¶, trong kho¶ng 1/2.000-1/5.000 trÎ s¬ sinh sèng. Tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh th−êng gÆp ë bªn tr¸i, chiÕm kho¶ng 80%. Tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh c¶ hai bªn rÊt hiÕm. MÆc dï mét sè tr−êng hîp tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh trong gia ®×nh ®· ®−îc th«ng b¸o, quan niÖm chung vÉn thèng nhÊt r»ng ®©y chØ lµ ngo¹i lÖ.

H

Ó

2. Nh¾c l¹i ph«i thai häc c¬ hoµnh

-L

Í-

Ph«i thai häc cña c¬ hoµnh cho ®Õn nay vÉn ch−a ®−îc hiÓu râ hoµn toµn vµ bao gåm nhiÒu giai ®o¹n phøc t¹p. §Ó cã thÓ hiÓu ®¬n gi¶n, ng−êi ta ph©n qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn c¬ hoµnh thµnh 4 phÇn riªng biÖt:

ÁN

− B¶n ngang.

TO

− Hai cÆp l¸ phóc-phÕ m¹c mçi bªn. − PhÇn chñ m« ph¸t triÓn tõ cÊu tróc gäi lµ “m¹c treo thùc qu¶n”.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− PhÇn c¬ ph¸t triÓn tõ c¬ thµnh ngùc-bông.

B¶n ngang ®−îc t×m thÊy ®Çu tiªn vµo tuÇn thø 3 cña thai kú (ph«i 2mm) nh− lµ phÇn dµy vµ nh« lªn cña ngo¹i t©m m¹c. Vµo thêi ®iÓm nµy, tim ph¸t triÓn bªn ngoµi vµ phÝa tr−íc cña ph«i. Víi sù ph¸t triÓn dÇn dÇn cña khoang bông-ngùc, tim dÇn ®i vµo n»m ë vÞ trÝ trong lång ngùc. B¶n ngang lµ thµnh phÇn chÝnh yÕu trong viÖc t¹o nªn cÊu tróc mµng ng¨n çch hai khoang bông vµ ngùc, tuy nhiªn nã kh«ng bao giê ®i ®Õn ®−îc thµnh bông-ngùc. 163

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

Mµng ngoµi tim vµ mµng phæi trung thÊt

HÇu KhÝ qu¶n Thùc qu¶n TK hoµnh ph¶i

B¶n ngang

Đ

ẠO

Gãc mµng ph¶i ph¶i

H

Ư

N

G

L¸ phóc phÕ m¹c

Xoang bông

ẦN

H×nh 15.1. Sù ph©n chia khoang phóc -phÕ m¹c

TR

Sù ph©n chia khoang phóc m¹c vµ khoang phÕ m¹c ®−îc hoµn tÊt vµo kho¶ng tuÇn thø 8 cña thai kú (ph«i 19-21mm). Lóc ®ã, b¶n ngang, 2 l¸ phóc-phÕ m¹c nhËp l¹i nhau, phÇn hoµ nhËp sau cïng nhÊt cña b¶n ngang vµ 2 l¸ phóc-phÕ m¹c n»m ë phÝa sau bªn vµ t¹o thµnh mét cÊu tróc ®−îc gäi lµ “lç” mµ thùc chÊt lµ èng phóc-phÕ m¹c. ChÝnh sù tån t¹i vµ më l¹i cña cÊu tróc nµy mµ h×nh thµnh nªn tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh kiÓu sau-bªn th−êng gÆp.

N

Hai cÆp l¸ phóc-phÕ m¹c ph¸t triÓn tõ thµnh bªn cña c¬ thÓ. Nã ®−îc thÊy lÇn ®Çu tiªn ë ph«i 5mm. Theo sù ph¸t triÓn cña ph«i, 2 l¸ phóc-phÕ m¹c nµy trë thµnh çc cÊu tróc mµng h×nh tam gi¸c mµ ®¸y n»m däc theo thµnh bªn cña c¬ thÓ.

B

3. Gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh cña tho¸t vÞ c¬ hoµnh

10

00

thÓ sau - bªn

A

3.1. Gi¶i phÉu bÖnh

ÁN

-L

Í-

H

Ó

Tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh thÓ sau-bªn cã thÓ thay ®æi tõ kÝch th−íc rÊt nhá ®Õn rÊt lín. Nã cã thÓ n»m bªn tr¸i (80%) hay bªn ph¶i. Dùa vµo qu¸ tr×nh ph¸t triÓn trong bµo thai cña c¬ hoµnh cã thÓ gi¶i thÝch ®iÒu nµy dÔ dµng. KhiÕm khuyÕt cã thÓ ®¬n gi¶n tõ mét lç khuyÕt nhá cho ®Õn kh«ng cã hoµn toµn c¬ hoµnh mét bªn, ®−îc gi¶i thÝch bëi sù bÊt s¶n hoµn toµn 4 cÊu tróc nªu trªn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Quan s¸t b»ng siªu ©m thai ë nh÷ng bÖnh nhi bÞ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh, ng−êi ta nhËn thÊy t×nh tr¹ng tho¸t vÞ çc t¹ng lªn ngùc kh«ng ph¶i lµ h»ng ®Þnh, cã nghÜa lµ cã nhiÒu lóc ng−êi ta kh«ng ghi nhËn thÊy ®iÒu g× bÊt th−êng trªn ngùc. Tuy nhiªn, trÎ sau sinh míi xuÊt hiÖn triÖu chøng, hay còng cã thÓ xuÊt hiÖn muén h¬n nhiÒu vÒ sau. ThiÓu s¶n phæi xuÊt hiÖn khi sù ph¸t triÓn cña phæi bÞ chÌn Ðp bëi hiÖn t−îng khèi cho¸n chç do t×nh tr¹ng tho¸t vÞ ruét lªn trong ngùc. ThiÓu s¶n phæi trong tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh ®−îc ®Æc tr−ng bëi t×nh tr¹ng gi¶m sè l−îng çc nh¸nh phÕ qu¶n còng nh− sè l−îng phÕ nang toµn bé. M¹ch m¸u phæi còng bÞ ¶nh h−ëng trong thiÓu s¶n phæi do tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh, mao

164

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

m¹ch phæi tû lÖ thuËn víi sè l−îng tiÓu phÕ qu¶n, v× vËy nã còng gi¶m khi thiÓu s¶n phæi.

Phæi

T¨ng ¸p phæi lµ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng thiÓu s¶n phæi. C¬ chÕ lµ do t×nh tr¹ng gi¶m sè l−îng m¹ch m¸u phæi vµ gi−êng mao m¹ch, còng nh− sù gia t¨ng sù c¶n thµnh m¹ch do sù dµy lªn bÊt th−êng cña thµnh m¹ch.

N

L¸ch

H Ơ

Ruét non

U Y

N

Ruét giµ

TP .Q

Gan

H×nh 15.2. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bªn tr¸i

ẠO

3.2. Sinh lý bÖnh

N

G

Đ

Sau sinh, do phæi bªn bÞ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh bÞ chÌn Ðp kÌm víi teo, trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn, nªn trÎ h« hÊp rÊt khã kh¨n. ¸p lùc hÝt vµo trë nªn ©m tÝnh l¹i lµm cho t¹ng cµng thªm tho¸t vÞ lªn ngùc.

ẦN

H

Ư

MÆt kh¸c, do ph¶i g¾ng søc nªn trÎ nuèt vµo nhiÒu kh«ng khÝ h¬n b×nh th−êng, lµm cho bông tr−íng vµ chÌn Ðp h« hÊp ngùc.

B

TR

Ngay c¶ khi phæi ph¸t triÓn t−¬ng ®èi b×nh th−êng, b¶n th©n tho¸t vÞ hoµnh ®· lµm cho h« hÊp bÞ chÌn Ðp vµ suy h« hÊp, tr−êng hîp tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh, th−êng phæi cã t×nh tr¹ng thiÓu s¶n cho nªn l¹i cµng lµm trÇm träng thªm t×nh tr¹ng thiÕu oxy còng nh− gi¶m th¶i CO2.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Do sè l−îng mao m¹ch phæi gi¶m, nªn t©m thÊt ph¶i gia t¨ng ¸p lùc tèng m¸u ®Õn gi−êng mao m¹ch nhá h¬n b×nh th−êng, mµ hËu qu¶ lµ lµm t¨ng ¸p phæi vµ t¨ng ¸p thÊt ph¶i.

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh 15.3. Nhu m« phæi ë trÎ b×nh th−êng

H×nh 15.4. Nhu m« phæi ë trÎ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh

4. ChÈn ®o¸n

4.1. ChÈn ®o¸n tr−íc sinh Cïng víi sù ph¸t triÓn ngµy cµng m¹nh cña siªu ©m bµo thai, ®Æc biÖt lµ siªu ©m 3 chiÒu, ngµy cµng cã nhiÒu tr−êng hîp tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh ®−îc chÈn ®o¸n trong thêi kú bµo thai. 165

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ViÖc chÈn ®o¸n tr−íc sinh dùa vµo:

− MÑ ®a èi. − HiÕm khi, cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc khiÕm khuyÕt c¬ hoµnh, nhÊt lµ nh÷ng

N

tr−êng hîp tho¸t vÞ lç lín.

H Ơ

N

− ThÊy ®−îc h×nh ¶nh d¹ dµy hay çc quai ruét trong ngùc, th−êng lµ ngùc tr¸i.

U Y

− Sau khi thai nhi ®−îc chÈn ®o¸n lµ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh, cÇn tiÕp tôc

TP .Q

t×m kiÕm çc dÞ tËt bÈm sinh kh¸c kÌm theo. Ngoµi ra, cÇn lµm thªm ph©n tÝch n−íc èi ®Ó nhËn d¹ng çc bÊt th−êng vÒ nhiÔm s¾c thÓ.

ẠO

4.2. ChÈn ®o¸n sau sinh

Đ

4.2.1. ThÓ s¬ sinh

Ư

N

G

Sau khi ®−îc sinh ra, ngay khi trÎ cÊt tiÕng khãc chµo ®êi, do t×nh tr¹ng ruét tho¸t vÞ lªn trong lång ngùc, trÎ cã biÓu hiÖn thë g¾ng søc, tÝm t¸i vµ suy h« hÊp.

H

Kh¸m trÎ ph¸t hiÖn çc triÖu chøng ®Æc thï:

ẦN

− Bông ph¼ng bÊt th−êng: do phÇn lín èng tiªu ho¸ lªn trªn ngùc.

TR

− Tim lÖch sang ph¶i.

− Nghe phæi ph¸t hiÖn ©m phÕ bµo bªn nghi tho¸t vÞ gi¶m hay mÊt vµ nghe

00

B

®−îc ©m ruét cïng bªn.

− Chôp phim phæi th¼ng-nghiªng: ph¸t hiÖn h×nh ¶nh çc quai ruét n»m

A

10

trong ngùc, khÝ qu¶n bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn.

Ó

− Siªu ©m vµ chôp c¾t líp cã

Tho¸tTV vÞ

qua lç

ÁN

-L

Í-

H

thÓ gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c, ®«i khi nã gióp x¸c ®Þnh ®−îc lç tho¸t vÞ còng nh− ®o ®−îc ®−êng kÝnh cña nã.

DÞ tËt nh·o c¬ h µ h

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Tuy nhiªn, trong thÓ khëi ph¸t tèi cÊp tÝnh nh− thÕ nµy, 60-65% trÎ bÞ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh tö vong do suy h« hÊp.

Tho¸t vÞ hoµnh kiÓu sau-bªn qua lç Bochdalek

Lç thùc qu¶n

H×nh 15.5. Çc vÞ trÝ tho¸t vÞ c¬ hoµnh

4.2.2. ThÓ muén Tïy theo nghiªn cøu, 5-25% tr−êng hîp bÖnh nhi bÞ tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh xuÊt hiÖn triÖu chøng ngoµi thêi kú s¬ sinh. 166

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Mét sè tr−êng hîp, bÖnh nhi hoµn toµn kh«ng cã triÖu chøng, vµ chØ ®−îc ph¸t hiÖn t×nh cê lóc ®· tr−ëng thµnh.

N

Th«ng th−êng, trÎ vµo viÖn v× lý do viªm phæi t¸i diÔn nhiÒu lÇn vµ ph¸t hiÖn khi cho trÎ chôp phim phæi. Mét sè Ýt trÎ vµo viÖn do triÖu chøng cña t¾c ruét do tho¸t vÞ néi nghÑt.

ẦN

H×nh 15.6. H×nh ¶nh X quang tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh bªn (T)

TR

5. §iÒu trÞ

00

B

5.1. §iÒu trÞ ban ®Çu

10

− Ngay khi cã chÈn ®o¸n, trÎ ph¶i ®−îc ®Æt néi khÝ qu¶n cµng sím cµng tèt ®Ó hç trî h« hÊp.

A

− Tr¸nh kh«ng ®−îc hç trî h« hÊp b»ng çch chôp mÆt n¹ vµ bãp bãng, v×

H

Ó

®iÒu nµy sÏ lµm t¨ng ®−a h¬i vµo trong d¹ dµy - ruét cña trÎ vµ lµm cho t×nh tr¹ng tr−íng bông ngµy cµng t¨ng.

-L

Í-

− TrÎ ®−îc cho gi·n c¬ vµ thë m¸y ¸p lùc kh«ng nªn qu¸ 45mmHg v× phæi trong tr−êng hîp nµy ®· thiÓu s¶n s½n vµ rÊt dÔ vì.

ÁN

− Luån catheter ®éng m¹ch rèn vµ nhÜ ph¶i ®Ó ®iÒu trÞ vµ theo dâi, ®Æc biÖt

TO

lµ çc th«ng sè vÒ ¸p lùc oxy, CO2.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Vai trß cña hÖ thèng trao ®æi oxy qua mµng (ECMO: Extracorporal Membrane Oxygenation): hiÖu qu¶ trong viÖc lµm gi¶m tû lÖ tö vong ch−a ®−îc çc t¸c gi¶ thèng nhÊt.

5.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt 5.2.1. V« c¶m vµ ®−êng mæ

− Mª toµn th©n vµ gi·n c¬.

167

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §−êng mæ: th−êng dïng lµ ®−êng ngang trªn rèn bªn tr¸i, còng cã thÓ sö

U Y

TP .Q

- D−íi s−ên - Ngang - Tr¾ng bªn - Tr¾ng gi÷a

N

H Ơ

N

dông ®−êng gi÷a trªn rèn, ®−êng c¹nh gi÷a, hay ®−êng d−íi s−ên.

Đ G

Ư

N

§−êng tÜnh m¹ch

ẠO

§−êng ®éng m¹ch

ẦN

H

H×nh 15.7. VÞ trÝ çc ®−êng mæ söa ch÷a tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh

TR

5.2.2. Kü thuËt mæ (tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh qua Bochdalek)

− §−a tr¶ toµn bé t¹ng tho¸t vÞ vÒ l¹i æ bông, cÇn chó ý cÈn thËn khi ®−a

00

B

l¸ch xuèng v× rÊt dÔ tæn th−¬ng cuèng l¸ch.

10

− NÕu cã tói tho¸t vÞ, nªn c¾t bá tói. GÆp trong 20% tr−êng hîp.

H

Ó

A

Thïy gan (T)

-L

Í-

DÉn l−u ngùc

§¹i trµng

TO

ÁN

ThËn&vµ tuyÕn ThËn th−îng TTT (T) thËn (T)

H×nh 15.8. Kü thuËt ®−a t¹ng trë l¹i æ bông

− Xö lý lç tho¸t vÞ:

D

IỄ N

Đ

ÀN

Ruét non

+ NÕu lç nhá, dïng chØ kh«ng tiªu 2/0 hay 3/0 kh©u ®ãng l¹i.

168

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ G N Ư H

TR

ẦN

+ NÕu lç lín, cÇn c©n nh¾c gi÷a kh©u mét th× hay dïng miÕng v¸ nh©n t¹o. Th«ng th−êng, do phÇn lín t¹ng tho¸t vÞ lªn ngùc trong tr−êng hîp lç lín nªn æ bông cña trÎ rÊt kÐm ph¸t triÓn. NÕu ®ãng mét th×, trÎ rÊt dÔ bÞ suy h« hÊp do bông qu¸ c¨ng tr−íng sau mæ. V× vËy, nÕu ®−îc, nªn kh©u v¸ lç tho¸t vÞ lín b»ng tÊm nh©n t¹o nh− Teflon mesh hay tèt h¬n nh− Goretex.

ẠO

H×nh 15.9. Kü thuËt kh©u ®ãng lç tho¸t vÞ c¬ hoµnh

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

00

B

− §ãng ®−êng mæ bông: §ãng bông lµ

H×nh 15.10. Kü thuËt dïng miÕng

-L

Í-

H

Ó

A

10

mét th× khã kh¨n trong phÉu thuËt v¸ nh©n t¹o cho lç tho¸t vÞ lín tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh vµ tho¸t vÞ cuèng rèn bÈm sinh (omphalocele). §èi víi nh÷ng tr−êng hîp tho¸t vÞ lç lín, ®ãng bông th−êng ®ßi hái ph¶i t¹o h×nh bông tr−íc ®ã, thËm chÝ ph¶i sö dông m¶nh ghÐp nh©n t¹o ®Ó che t¹ng. Sau ®ã, mçi 1-2 ngµy kh©u hÑp m¶nh ghÐp råi ®ãng bông muén vµo ngµy thø 7-10 sau mæ nh− kü thuËt Schutter trong mæ tho¸t vÞ cuèng rèn bÈm sinh.

− §Æt dÉn l−u ngùc nÕu cÇn. Quan niÖm cßn kh¸c nhau gi÷a çc t¸c gi¶.

TO

ÁN

PhÇn lín çc phÉu thuËt viªn Nhi kh«ng ®Æt dÉn l−u ngùc mµ chØ dïng kü thuËt hót ®uæi khÝ tr−íc khi hoµn tÊt th× kh©u lç tho¸t vÞ.

ÀN

5.3. Ch¨m sãc sau mæ

D

IỄ N

Đ

− DÉn l−u ngùc ®−îc nèi víi bèc n−íc vµ ®Ó dÉn l−u tù do chø kh«ng nªn hót ¸p lùc v× nguy c¬ vì phæi hay l¾c l− trung thÊt.

− Theo dâi s¸t t×nh tr¹ng biÕn ®æi khÝ m¸u sau mæ. Th«ng th−êng sau mæ, phæi bªn b×nh th−êng sÏ në l¹i tr−íc tiªn vµ sau ®ã lÊn sang bªn tho¸t vÞ, thËm chÝ lÊn h¼n. Sau ®ã vµi ngµy thËm chÝ vµi tuÇn, khi phæi bªn tho¸t vÞ në ®−îc th× míi phÇn nµo c©n b»ng. Tuy nhiªn, phæi bªn tho¸t vÞ hiÕm khi në tèt mµ chØ mét phÇn. 169

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H Ơ

N

1. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. ChØ gÆp ë bªn tr¸i

N

B. ChØ gÆp ë trÎ em

U Y

C. Hay gÆp nhÊt lµ tho¸t vÞ qua lç sau bªn tr¸i

TP .Q

D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng.

ẠO

2. Tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

Đ

A. Do sù kh«ng hoµn chØnh trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña ph«i thai

G

B. Do sù kh«ng hoµn chØnh trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña trÎ

N

C. Liªn quan ®Õn sù kh«ng hoµ nhËp cña hai l¸ phóc-phÕ m¹c

H

Ư

D. A vµ B ®óng

ẦN

E. C©u A vµ C ®óng 3. Tho¸t vÞ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

TR

A. Th−êng gÆp nhÊt lµ tho¸t vÞ qua lç sau bªn tr¸i

B

B. Mét sè tr−êng hîp kh«ng triÖu chøng ph¸t triÓn ë tuæi tr−ëng thµnh

00

C. Th−êng cã triÖu chøng ë tuæi s¬ sinh

10

D. A vµ B ®óng

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ó

4. ChÈn ®o¸n tr−íc sinh tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

Í-

A. Chñ yÕu dùa vµo siªu ©m thai

-L

B. §¸nh gi¸ tiªn l−îng sèng dùa vµo chôp céng h−ëng tõ C. Th−êng thÊy ®−îc h×nh ¶nh khuyÕt c¬ hoµnh

ÁN

D. C©u A vµ B ®óng

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Đ

ÀN

5. ChÈn ®o¸n tr−íc sinh tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. Tiªn l−îng sèng cña thai dùa vµo kÝch th−íc phæi trªn chôp céng h−ëng tõ

IỄ N

B. Tiªn l−îng sèng cña thai dùa vµo kÝch th−íc phæi trªn siªu ©m C. Gióp cho quyÕt ®Þnh ®×nh chØ thai nghÐn hay kh«ng

D

D. A vµ C ®óng E. A, B vµ C ®óng 170

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. TriÖu chøng l©m sµng cña tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh ë trÎ s¬ sinh cã ®Æc ®iÓm:

N

A. TrÎ tÝm t¸i vµ suy h« hÊp sau sinh ra

H Ơ

B. TrÎ n«n

N

C. TrÎ sïi bät cua

U Y

D. A vµ B ®óng

TP .Q

E. A, vµ C ®óng

7. Tiªn l−îng sèng cña bÖnh nhi tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh phô thuéc vµo:

ẠO

A. T×nh tr¹ng thiÓu s¶n phæi bªn tho¸t vÞ B. T×nh tr¹ng chÌn Ðp phæi bªn ®èi diÖn

G

Đ

C. DÞ tËt tim bÈm sinh kÌm theo

N

D. A vµ C ®óng

H

Ư

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẦN

8. H×nh ¶nh X quang ngùc - bông kh«ng chuÈn bÞ trong tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

TR

A. H×nh ¶nh møc h¬i-dÞch trªn ngùc

B

B. H×nh ¶nh trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn

00

C. H×nh ¶nh khuyÕt c¬ hoµnh bªn tho¸t vÞ

10

D. A vµ B ®óng

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ó

9. H×nh ¶nh X quang ngùc - bông kh«ng chuÈn bÞ trong tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

Í-

A. H×nh ¶nh trung thÊt bÞ ®Èy sang bªn ®èi diÖn

-L

B. H×nh ¶nh çc quai ruét trªn ngùc

ÁN

C. H×nh ¶nh l¸ch ë trªn ngùc phÝa tho¸t vÞ

TO

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

10. Siªu ©m bông trong tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. ThÊy ®−îc h×nh ¶nh çc quai ruét trªn ngùc B. ThÊy ®−îc h×nh ¶nh thiÓu s¶n phæi bªn tho¸t vÞ C. ThÊy ®−îc h×nh ¶nh khuyÕt c¬ hoµnh bªn tho¸t vÞ D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

171

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. Çc bÖnh lý hay dÞ tËt cÇn ph©n biÖt víi tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh lµ: A. TËt nh·o c¬ hoµnh

H Ơ

N

B. KÐn phæi bÈm sinh C. Viªm xÑp phæi

U Y

N

D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TP .Q

12. Çc bÖnh lý hay dÞ tËt cÇn ph©n biÖt víi tho¸t vÞ c¬ hoµnh bÈm sinh lµ: A. KÐn phæi bÈm sinh

ẠO

B. Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t

Đ

C. TËt nh·o c¬ hoµnh

G

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

E. A vµ C ®óng

172

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 16

U Y

N

H Ơ

HÑP PH× §¹I M¤N VÞ

TP .Q

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc mét tr−êng hîp hÑp ph× ®¹i m«n vÞ.

N

G

Đ

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ hÑp ph× ®¹i m«n vÞ.

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

TR

ẦN

HÑp ph× ®¹i m«n vÞ lµ mét bÖnh ngo¹i khoa th−êng gÆp ë gi÷a ®é tuæi s¬ sinh vµ bó mÑ (3 tuÇn-6 th¸ng). BÖnh cã biÓu hiÖn l©m sµng b»ng héi chøng n«n do hÑp lßng m«n vÞ bëi sù ph× ®¹i th¸i qu¸ cña líp c¬ vïng m«n vÞ.

Ó

2. Gi¶i phÉu bÖnh

A

10

00

B

HÑp ph× ®¹i m«n vÞ nÕu chÈn ®o¸n muén vµ ®iÒu trÞ kh«ng ®óng sÏ ®−a ®Õn t×nh tr¹ng mÊt n−íc, sót c©n nhanh chãng, suy kiÖt nÆng vµ khã håi phôc. Sù tiÕn bé cña kü thuËt mæ vµ g©y mª håi søc trong thêi gian gÇn ®©y ®· ®em l¹i cho bÖnh nhi nh÷ng kÕt qu¶ rÊt kh¶ quan.

ÁN

-L

Í-

H

Th−¬ng tæn gi¶i phÉu trªn ®¹i thÓ d−íi d¹ng u c¬ m«n vÞ h×nh bÇu dôc, ®−êng kÝnh ngang kho¶ng 2cm, dµi 3-4cm. Ph©n tÝch bªn trong cho thÊy líp thanh m¹c vÉn b×nh th−êng, líp c¬ chñ yÕu lµ c¬ vßng bÞ ph× ®¹i lµm hÑp lßng cña m«n vÞ.

TO

3. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

Cho ®Õn nay ch−a cã mét nguyªn nh©n nµo ®−îc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c. Mét sè t¸c gi¶ cho lµ bÖnh cã liªn quan ®Õn gia ®×nh, di truyÒn, chñng téc. Mét sè kh¸c l¹i ®−a ra thuyÕt v« h¹ch, thuyÕt thÇn kinh - thÓ dÞch.

4. TriÖu chøng l©m sµng

TrÎ sau sinh cã mét thêi gian hoµn toµn b×nh th−êng kho¶ng 2-4 tuÇn, sau ®ã míi xuÊt hiÖn çc triÖu chøng l©m sµng.

173

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

§©y lµ dÊu hiÖu rÊt ®Æc thï vµ gîi ý trªn l©m sµng b»ng çc ®Æc ®iÓm:

N

− B¾t ®Çu b»ng hiÖn t−îng trí råi dÇn vÒ sau míi n«n d÷ déi. − Sè lÇn n«n t¨ng dÇn, lóc ®Çu chØ n«n vµi lÇn trong ngµy, vÒ sau cø mçi lÇn bó

H Ơ

N

4.1.1. N«n

U Y

lµ mét lÇn n«n.

TP .Q

− N«n cã kho¶ng trèng tøc lµ x¶y ra chËm sau khi bó. − N«n cã vßi vµ ra toµn dÞch tr¾ng (s÷a bó vµo), kh«ng bao giê cã sù hiÖn diÖn cña dÞch mËt (vµng hoÆc xanh).

ẠO

− Sau n«n ®øa trÎ trë nªn ®ãi vµ ®ßi bó ngay.

Đ

4.1.2. T¸o bãn

G

Sè l−îng ph©n ®i Ýt vµ cã mµu xanh nh− d¹ng ph©n su.

N

4.1.3. TiÓu Ýt

H

Ư

N−íc tiÓu vµng ®Ëm do hËu qu¶ cña sù mÊt n−íc.

ẦN

4.2. TriÖu chøng toµn th©n

10

− Bông mÒm, xÑp.

00

4.3. TriÖu chøng thùc thÓ

B

TR

§øa trÎ trong tr¹ng th¸i mÊt n−íc nÆng, nÕu ®Õn muén c©n nÆng sôt so víi lóc sinh, da nh¨n, m¾t s©u ho¾m, suy dinh d−ìng - nh×n vµo nh− mÆt mét «ng (bµ) giµ.

A

− Vïng th−îng vÞ cã thÓ cã nh÷ng lµn sãng nhu ®éng cña d¹ dµy ®i tõ vïng

Ó

d−íi s−ín tr¸i ®Õn vïng trªn rèn vµ lan sang vïng h¹ s−ên ph¶i.

H

− Sê ë vïng trªn rèn s¸t ngay bªn ph¶i cña ®−êng gi÷a cã thÓ sê thÊy mét u

ÁN

-L

Í-

nhá trßn nh− h×nh h¹t mÝt (oliu) l¨n ë d−íi tay. §©y lµ dÊu hiÖu rÊt quan träng vµ ®ãng vai trß quyÕt ®Þnh cho chÈn ®o¸n l©m sµng. Tû lÖ sê ®−îc u c¬ m«n vÞ thay ®æi theo tõng t¸c gi¶. Nh×n chung nÕu kh¸m kû, kiªn nhÉn vµ kh¸m ®i kh¸m l¹i nhiÒu ®ît th× tû lÖ sê thÊy cã thÓ lªn ®Õn 80-95%.

TO

5. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.1. Siªu ©m bông

Cho phÐp nhËn d¹ng vµ ®o ®−îc ®−êng kÝnh cña u c¬ m«n vÞ: h×nh ¶nh Echo giµu bao bäc quanh èng m«n vÞ. §©y lµ dÊu hiÖu cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh.

Tiªu chuÈn vµng ®Ó chÈn ®o¸n hÑp ph× ®¹i m«n vÞ trªn siªu ©m lµ: bÒ dµy cña thµnh m«n vÞ tèi thiÓu lµ 3mm. Ngoµi ra, çc tiªu chuÈn kh¸c rÊt cã Ých nÕu cã nh− chiÒu dµi m«n vÞ tèi thiÓu lµ 16mm, ®−êng kÝnh ngang m«n vÞ tèi thiÓu lµ 14mm.

174

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

§−êng kÝnh

H Ơ

N

Tr−íc

ChiÒu dµi

U Y

N

Tr¸i

TP .Q

Ph¶i Sau C¾t däc

G

H×nh 16.1. Siªu ©m hÑp ph× ®¹i m«n vÞ

Đ

ẠO

Ngang

H

− Cho h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña d¹ dµy gi·n to

Ư

N

5.2. Chôp d¹ dµy c¶n quang

ẦN

vµ ø ®äng thuèc.

TR

− Thuèc qua ®¹i trµng chËm hoÆc rÊt Ýt.

− Tr−êng hîp ®iÒn h×nh cã thÓ thÊy h×nh má

00

B

chim cña m«n vÞ hoÆc h×nh èng m«n vÞ kÐo dµi vµ thu nhá nh− h×nh sîi chØ.

Í-

H

Ó

A

10

Chôp c¶n quang d¹ dµy ngoµi viÖc gióp chÈn ®o¸n hÑp m«n vÞ cßn gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ t©m vÞ; chÈn ®o¸n ®−îc çc tr−êng hîp l¹c chç t©m vÞ, ph×nh vÞ lín d¹ dµy hoÆc tho¸t vÞ kÏ kÌm theo.

H×nh 16.2. HÑp ph× ®¹i m«n vÞ trªn phim chôp d¹ dµy c¶n quang N: HÑp khÝt m«n vÞ. DÊu mòi tªn: kÐo dµi m«n vÞ

-L

6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

ÁN

6.1. N«n cã nguån gèc çc bÖnh n·o (ch¶y m¸u)

TO

Th−êng xuÊt hiÖn ngay sau sinh. Chäc dß n−íc n·o tuû gióp chÈn ®o¸n lo¹i trõ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.2. N«n cã nguån gèc thøc ¨n Th−êng do chÕ ®é ¨n cña trÎ, hoÆc do dÞ øng víi protein trong s÷a. TrÎ th−êng cã bÖnh c¶nh cña viªm d¹ dµy - ruét cÊp. 6.3. N«n cã nguån gèc nhiÔm trïng

Th−êng kÌm bÖnh c¶nh nhiÔm trïng nh− nhiÔm trïng ®−êng tiÓu, viªm phæi, viªm mµng n·o. 175

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.4. Çc lo¹i t¾c ruét s¬ sinh

− Çc lo¹i t¾c t¸ trµng d−íi bãng Vater th−êng cã n«n ra dÞch mËt (vµng

U Y

N

thÊy u m«n vÞ vµ h×nh ¶nh X quang hoÆc siªu ©m cho phÐp chÈn ®o¸n lo¹i trõ.

H Ơ

− §èi víi t¾c t¸ trµng trªn bãng Vater hoÆc teo m«n vÞ th−êng kh«ng sê

N

hoÆc xanh)

TP .Q

6.5. Trµo ng−îc d¹ dµy - thùc qu¶n hoÆc l¹c chç t©m vÞ thùc qu¶n

ẠO

BÖnh nhi th−êng n«n sau sinh, n«n gi¶m trong thÕ ®øng vµ t¨ng lªn trong t− thÕ n»m. §iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n kÕt hîp t− thÕ sÏ cho kÕt qu¶ bÖnh thuyªn gi¶m. X quang cho chÈn ®o¸n ®Æc thï cña bÖnh.

G

Đ

6.6. Co th¾t m«n vÞ

− N«n tõ sau khi sinh. − Cã giai ®o¹n n«n tù thuyªn gi¶m.

ẦN

H

− N«n kh«ng liªn quan ®Õn b÷a ¨n cña trÎ.

Ư

N

Trong co th¾t m«n vÞ, ®øa trÎ th−êng:

TR

− §iÒu trÞ chèng co th¾t bÖnh kh¸ dÇn vµ cã thÓ khái.

B

− Sê kh«ng cã u c¬ m«n vÞ.

10

00

− Siªu ©m bông gióp chÈn ®o¸n lo¹i trõ.

A

7. §iÒu trÞ

H

Ó

Chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa.

-L

Í-

7.1. §iÒu trÞ néi khoa

ÀN

TO

ÁN

Tr−íc ®©y ®· ®−îc mét sè t¸c gi¶ ë ch©u ¢u ¸p dông cÇn ®ßi hái mét sù theo dâi l©u dµi trong bÖnh viÖn nh−ng tû lÖ biÕn chøng vµ tö vong vÉn cßn cao nªn Ýt ®−îc phæ biÕn. Çc t¸c gi¶ th−êng xem ®iÒu trÞ néi khoa chñ yÕu lµ ®Ó hç trî vµ chuÈn bÞ tèt cho phÉu thuËt, nhÊt lµ khi trÎ nhËp viÖn muén trong t×nh tr¹ng mÊt n−íc, suy kiÖt vµ rèi lo¹n ®iÖn gi¶i nÆng.

D

IỄ N

Đ

7.2. ChuÈn bÞ tr−íc mæ

− Bï dÞch vµ ®iÖn gi¶i. − Th¨ng b»ng kiÒm – toan. − Kh¸ng sinh chèng béi nhiÔm. − TruyÒn m¸u hoÆc truyÒn ®¹m vµ plasma. 176

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.3. Thñ thuËt më m«n vÞ ngoµi niªm m¹c theo Fredet-Ramstedt

H Ơ N U Y ẠO

TP .Q

§Çu tôy Â áö u tuû y

M än vë

G

Đ

M«n vÞ

Ư

N

D¹ dµy D aûdaì y

H×nh 16.3. Kü thuËt Fredet - Ramste

H

Sau khi vµo æ bông, vÐn gan lªn sÏ thÊy u c¬ m«n vÞ tråi lªn ngay vÕt mæ. KÑp chÆt u c¬ gi÷a ngãn trá vµ ngãn çi tay tr¸i, dïng dao nhá r¹ch ë mÆt tr−íc theo chiÒu dµi cña u c¬ trªn ®−êng v« m¹ch r¹ch ®øt líp thanh m¹c, líp c¬ cho ®Õn khi thÊy niªm m¹c phång lªn gi÷a hai mÐp cña ®−êng r¹ch. VÒ phÝa t¸ trµng khi bãc t¸ch ®Ó níi réng ®−êng r¹ch cÇn thËn träng v× cã thÓ lµm thñng tói cïng cña niªm m¹c t¸ trµng. VÒ phÝa d¹ dµy, ®−êng r¹ch cã thÓ kÐo dµi qu¸ m«n vÞ ®Õn vïng hang vÞ v× líp c¬ cña thµnh d¹ dµy ë ®©y vÉn cßn kh¸ dµy nªn kh«ng sî tai biÕn thñng nh− phÝa t¸ tµng.

N

§©y lµ mét thñ thuËt ®¬n gi¶n, nhanh, thùc hiÖn b»ng mét ®−êng mæ nhá ë d−íi bê s−ên ph¶i, ®−êng gi÷a hoÆc ®−êng vßng quanh rèn.

ẦN

− §−êng r¹ch nÕu kh«ng ®ñ ®é dµi vµ ®é s©u th× sÏ lµ nguyªn nh©n lµm

TR

®øa trÎ n«n t¸i ph¸t vÒ sau.

− Khi bãc t¸ch nÕu ph¸t hiÖn thñng niªm m¹c th× cã thÓ kh©u l¹i ®−êng

00

B

r¹ch ®ã vµ chän mét ®−êng r¹ch kh¸c.

10

− KiÓm tra cÇm m¸u vµ ®ãng bông

Ó

A

7.4. Ch¨m sãc - Theo dâi sau mæ

Í-

H

Sau mæ 6 giê cã thÓ b¾t ®Çu cho bÖnh nhi uèng ngay vµ theo dâi. NÕu trÎ cßn n«n th× ph¶i tr× ho·n viÖc cho uèng.

-L

Th«ng th−êng chÕ ®é ¨n nh− sau:

ÁN

− 3-4 th×a dung dÞch glucose 10% (2 giê/1 lÇn). − Sau 24 giê cho uèng s÷a mÑ pha lo·ng víi n−íc 5-6 th×a mçi 2 giê.

TO

− Ngµy thø ba cho bó s÷a mÑ sè l−îng Ýt 3 giê/1 lÇn.

ÀN

− Ngµy thø t− cho bó mÑ nh− b×nh th−êng.

D

IỄ N

Đ

− Tr−êng hîp trÎ n«n Ýt vÉn tiÕp tôc duy tr× chÕ ®é ¨n nh− trªn.

7.5. KÕt qu¶ KÕt qu¶ sau khi mæ th−êng rÊt tèt. TrÎ bó tèt, kh«ng n«n vµ lªn c©n râ rÖt. Nh÷ng tr−êng hîp n«n vÉn cßn tån t¹i sau mæ cã thÓ do nguyªn nh©n:

177

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §−êng mæ c¬ m«n vÞ kh«ng ®ñ c¶ chiÒu dµi vµ chiÒu s©u cÇn thiÕt.

N

hîp thay ®æi t− thÕ th−êng cã kÕt qu¶.

H Ơ

− Tån t¹i trµo ng−îc d¹ dµy - thùc qu¶n kÕt hîp cÇn ®iÒu trÞ néi khoa kÕt

N

Tr−êng hîp nµy chØ cÇn ®iÒu trÞ néi khoa vµ theo dâi mét thêi gian n«n sÏ gi¶m dÇn Ýt khi ph¶i mæ l¹i.

TP .Q

U Y

Nh×n chung kÕt qu¶ phÉu thuËt rÊt kh¶ quan, Ýt biÕn chøng vµ tû lÖ tö vong kh«ng ®¸ng kÓ.

ẠO

CÂU HáI L−îNG GIÁ

Đ

1. Nguyªn nh©n cña hÑp ph× ®¹i m«n vÞ lµ:

N

G

A. Kh«ng râ

ẦN

D. A vµ B ®óng

H

C. Nh− trong teo hÑp ruét bÈm sinh

Ư

B. HiÖn t−îng ph× ®¹i c¬ m«n vÞ

TR

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

B

2. Çc nguyªn nh©n g©y nªn t¾c hÑp m«n vÞ bÈm sinh lµ:

10

B. Ph× ®¹i c¬ m«n vÞ

00

A. HÑp bÈm sinh hay teo bÈm sinh m«n vÞ

Ó

A

C. Mµng ng¨n bÈm sinh m«n vÞ

H

D. A vµ B ®óng

Í-

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

-L

3. TriÖu chøng cña hÑp ph× ®¹i m«n vÞ th−êng xuÊt hiÖn vµo thêi gian:

ÁN

A. Trong th¸ng ®Çu tiªn cña trÎ s¬ sinh

TO

B. Tõ tuÇn thø 3 ®Õn tuÇn thø 6

Đ

ÀN

C. Trong tuÇn ®Çu tiªn cña trÎ s¬ sinh D. A vµ B ®óng E. B vµ C ®óng

IỄ N

4. L©m sµng cña hÑp ph× ®¹i m«n vÞ bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

D

A. Th−êng xuÊt hiÖn sím trong tuÇn ®Çu hay tuÇn thø hai cña trÎ s¬ sinh B. N«n s÷a míi uèng hay s÷a cò C. N«n s÷a cã lÉn mËt vµng 178

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

H Ơ

N

5. L©m sµng cña hÑp ph× ®¹i m«n vÞ bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. TriÖu chøng th−êng xuÊt hiÖn muén tõ tuÇn thø 3-4 trë ®i

U Y

N

B. N«n s÷a cã lÉn mËt vµng C. Sê ®−îc u c¬ m«n vÞ lµ ®ñ ®Ó chÈn ®o¸n

TP .Q

D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

ẠO

6. N«n trong hÑp ph× ®¹i m«n vÞ cã ®Æc ®iÓm:

Đ

A. Th−êng n«n sím tõ tuÇn thø 2 cña trÎ s¬ sinh

G

B. N«n xong trÎ l¹i bó tiÕp ngay

N

C. N«n ra s÷a kh«ng lÉn mËt vµng

H

Ư

D. A vµ B ®óng

ẦN

E. B vµ C ®óng

7. Çc tiªu chuÈn siªu ©m trong chÈn ®o¸n hÑp ph× ®¹i m«n vÞ lµ:

TR

A. Thµnh m«n vÞ dµy tèi thiÓu lµ 3mm

B

B. ChiÒu dµi cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ 14mm

00

C. §−êng kÝnh cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ 16mm

A

E. A vµ C ®óng

10

D. A vµ B ®óng

H

Ó

8. Çc tiªu chuÈn siªu ©m trong chÈn ®o¸n hÑp ph× ®¹i m«n vÞ lµ:

Í-

A. Thµnh m«n vÞ dµy tèi thiÓu lµ 5mm

-L

B. ChiÒu dµi cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ16mm

ÁN

C. §−êng kÝnh cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ14mm D. A vµ B ®óng

TO

E. B vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

9. Çc tiªu chuÈn siªu ©m trong chÈn ®o¸n hÑp ph× ®¹i m«n vÞ lµ: A. Thµnh m«n vÞ dµy tèi thiÓu lµ 3mm B. ChiÒu dµi cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ 12mm C. §−êng kÝnh cña m«n vÞ tèi thiÓu lµ 14mm D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

179

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

10. H×nh ¶nh X quang d¹ dµy c¶n quang trong hÑp ph× ®¹i m«n vÞ cã ®Æc ®iÓm: A. D¹ dµy d·n lín vµ ø ®äng thuèc

H Ơ

N

B. èng m«n vÞ kÐo dµi C. H×nh ¶nh ®éi vµo trong lßng hang vÞ cña c¬ m«n vÞ

U Y

N

D. A vµ C ®óng 11. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt hÑp ph× ®¹i m«n vÞ víi çc dÞ tËt:

TP .Q

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng A. Mµng ng¨n hay hÑp m«n vÞ bÈm sinh kh«ng do ph× ®¹i c¬

ẠO

B. B¸n t¾c t¸ trµng bÈm sinh do mµng ng¨n cã lç

Đ

C. T¾c t¸ trµng bÈm sinh do teo t¸ trµng

G

D. A vµ B ®óng

Ư

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

12. PhÉu thuËt trong hÑp ph× ®¹i m«n vÞ cã ®Æc ®iÓm:

ẦN

A. Nguyªn lý lµ më c¬ m«n vÞ vµ t¹o h×nh m«n vÞ

TR

B. Nguyªn lý lµ më c¬ m«n vÞ cho ®Õn khi g©y tho¸t vÞ niªm m¹c m«n vÞ C. NÕu thñng niªm m¹c cã thÓ kh©u lç thñng niªm m¹c l¹i lµ ®ñ

00

B

D. A vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

E. B vµ C ®óng

180

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 17

U Y

N

H Ơ

TEO §¦êNG MËT BÈM SINH

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc çc thÓ gi¶i phÉu bÖnh lý cña teo ®−êng mËt bÈm sinh.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh teo ®−êng mËt bÈm sinh.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh teo ®−êng mËt bÈm sinh.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

10

2. Ph©n thÓ gi¶i phÉu

00

B

TR

Teo ®−êng mËt bÈm sinh rÊt hiÕm gÆp. T¹i NhËt B¶n vµ çc n−íc ch©u ¸, tû lÖ bÖnh kho¶ng 1/10. 000 trÎ s¬ sinh sèng. Tû lÖ n÷/nam = 1:0,64. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ rÊt phøc t¹p, ®iÒu trÞ tïy thuéc vµo tõng tr−êng hîp gi¶i phÉu bÖnh lý cô thÓ.

H

Ó

A

Cã nhiÒu çch ph©n thÓ teo ®−êng mËt bÈm sinh. VÒ mÆt ®¹i thÓ vµ chôp ®−êng mËt c¶n quang, cã thÓ ph©n thµnh 3 thÓ chÝnh:

Í-

− Typ I: teo ë èng mËt chñ (¤MC) 10%.

-L

− Typ II: teo lªn ®Õn èng gan chung (¤GC) 2%.

ÁN

− Typ III: teo ®Õn rèn gan 88%.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Ng−êi ta cßn ph©n teo ®−êng mËt thµnh çc d−íi-thÓ t−¬ng øng hoÆc lµ víi sù th«ng th−¬ng hay kh«ng cña ®Çu xa ®−êng mËt (¤MC) hay víi ®Çu gÇn (rèn gan). Çc d−íi-thÓ tïy theo sù th«ng th−¬ng cña ®Çu xa:

− ¤MC cßn, chØ teo ®o¹n cuèi khi ®æ vµo t¸ trµng. − ¤MC x¬ teo hoµn toµn. − BÊt s¶n ¤MC. − Kh¸c.

181

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

A

Çc d−íi-thÓ tïy theo sù th«ng th−¬ng cña ®Çu gÇn:

N

− Çc èng gan gi·n. − DÞ d¹ng kiÓu t¹o "hå mËt" ë rèn gan.

H Ơ

− ThiÓu s¶n çc èng gan.

N

B

U Y

− X¬ ho¸ çc èng gan.

TP .Q

− Toµn bé ®−êng mËt ngoµi gan x¬ ho¸ thµnh m¶ng.

− BÊt s¶n çc èng gan.

ẠO

C

G N Ư

Teo ®−êng mËt ®−îc xem nh− lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh ph¸t triÓn t¹o èng cña ®−êng mËt trong thêi kú t¹o ph«i.

Đ

3. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ bÖnh sinh

B

TR

ẦN

H

HÖ thèng ®−êng mËt ®−îc t¹o nªn tõ tói H×nh 17.1. Çc thÓ gi¶i phÉu thõa gan cña ruét tr−íc vµo tuÇn thø 4 cña ph«i cña teo ®−êng mËt bÈm sinh vµ biÖt ho¸ thµnh 2 thµnh phÇn ®Çu vµ ®u«i. Tói mËt, èng tói mËt vµ ¤MC ®−îc t¹o nªn tõ phÇn ®Çu. Cßn ®−êng mËt trong gan còng nh− phÇn ®−êng mËt ngoµi gan cßn l¹i ®−îc t¹o nªn tõ phÇn ®u«i.

A

10

00

Ngoµi ra, mét sè yÕu tè còng ®−îc xem nh− lµ cã liªn quan ®Õn nguyªn nh©n cña teo ®−êng mËt nh− nhiÔm virus, thiÕu t−íi m¸u, bÊt th−êng vÒ chuyÓn ho¸ mËt vµ tån t¹i kªnh mËt-tuþ chung bÊt th−êng. D¹ dµy

ÁN

-L

Í-

H

Ó

D¹ dµy

B¶n ngang

B¶n ngang

mËt chñ èngmËt èng chñ Tói mËt mËt Tói

Đ

ÀN

TO

H×nh 17.2. Ph«i thai häc ®−êng mËt - tôy

BÌ BÌgan gan

bông Tuþ Tôy bông

IỄ N

Trung b× b× Trung Néi b×

Tôy l−ng Tuþ l−ng

D

Néi b×

182

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Gi¶i phÉu bÖnh

− NhiÒu nghiªn cøu vÒ m« bÖnh häc cho thÊy cã h×nh ¶nh viªm lan to¶, dÉn − Tuy nhiªn t×nh tr¹ng x¬ ®−êng mËt nµy thay ®æi theo tõng bÖnh nh©n cô

U Y

N

thÓ. ChÝnh ®©y lµ yÕu tè ®Ó gi¶i thÝch cho sù thµnh c«ng cña phÉu thuËt Kasai ë chØ mét sè bÖnh nh©n.

H Ơ

N

®Õn x¬ vµ biÕn mÊt cÊu tróc èng cña ®−êng mËt.

− ø mËt, vÆn xo¾n bÌ gan, ho¹i tö tÕ bµo gan d¹ng æ vµ x¬ ho¸ trung t©m lµ

TP .Q

nh÷ng h×nh ¶nh ®Æc tr−ng cña teo mËt bÈm sinh.

ẠO

5. TriÖu chøng chÈn ®o¸n

Đ

5.1. L©m sµng

G

− L©m sµng chñ yÕu biÓu hiÖn bëi tam chøng kinh ®iÓn lµ vµng da, ph©n

TR

ẦN

H

Ư

N

b¹c mµu vµ gan lín. Vµng da cã thÓ xuÊt hiÖn ngay tõ thêi kú sau sinh, tiÕp liÒn sau giai ®o¹n vµng da sinh lý. Tuy nhiªn ë mét sè trÎ, vµng da xuÊt hiÖn muén h¬n vÒ sau. TriÖu chøng ph©n b¹c mµu xuÊt hiÖn muén. ë phÇn lín trÎ, ph©n su cã mµu s¾c b×nh th−êng. Ng−êi ta nhËn thÊy, ë h¬n mét nöa sè bÖnh nhi, ph©n su cã mµu vµng hay vµng nh¹t. N−íc tiÓu trë nªn ®Ëm mµu.

− Gan lín lµ do hiÖn t−îng ø mËt. V× vËy, gan lín t¨ng dÇn kÝch th−íc theo

00

B

tuæi trÎ.

− Mét ®iÓm ®¸ng l−u ý n÷a lµ phÇn lín trÎ bÞ teo ®−êng mËt bÈm sinh cã

Ó

A

10

sù ph¸t triÓn c©n nÆng vµ thÓ chÊt hoµn toµn b×nh th−êng trong nh÷ng th¸ng ®Çu, thËm chÝ cho ®Õn lóc phÉu thuËt. Tuy nhiªn, vÉn cã mét sè Ýt trÎ cã t×nh tr¹ng suy dinh d−ìng, thiÕu m¸u hay chËm ph¸t triÓn.

H

− TriÖu chøng kÌm theo: çc triÖu chøng cña gi¶m tû lÖ prothrombin do t×nh

-L

Í-

tr¹ng kÐm hÊp thu vitamin K, nh− ch¶y m¸u néi sä, ch¶y m¸u ngoµi da...

ÁN

5.2. CËn l©m sµng 5.2.1. Sinh ho¸

TO

− Bilirubin m¸u t¨ng, chñ yÕu lµ bilirubin trùc tiÕp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Nång ®é acid mËt trong m¸u t¨ng. − Nång ®é lipo-protein X (Lp-X) trong m¸u t¨ng. − Nång ®é gamma-glutamyl transpetidase trong m¸u t¨ng.

5.2.2. H×nh ¶nh Siªu ©m:

183

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Cho ®Õn nay, siªu ©m gan mËt vÉn ®−îc xem lµ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®−îc sö dông ®Çu tiªn ë mét bÖnh nhi ®−îc nghi ngê teo ®−êng mËt bÈm sinh. Trªn siªu ©m gan mËt, ®Çu tiªn ng−êi ta t×m kiÕm h×nh ¶nh hiÖn h÷u cña tói mËt. Siªu ©m cÇn ®−îc lµm ë hai thêi ®iÓm, lóc trÎ ®ãi vµ sau khi trÎ bó. Môc ®Ých cña siªu ©m ë hai thêi ®iÓm lµ nÕu cã tói mËt vµ kh«ng teo ®−êng mËt th× sau khi trÎ bó, tói mËt sÏ t¨ng co bãp theo ®¸p øng sinh lý b×nh th−êng. Ngoµi ra, mét ®iÓm quan träng trong chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt thÓ cã kÌm theo t¹o nang ë rèn gan th× siªu ©m rÊt h÷u Ých trong viÖc ph¸t hiÖn nang.

TR

ẦN

H×nh 17.3. Siªu ©m teo ®−êng mËt bÈm sinh - DÊu hiÖu "thõng tam gi¸c”

10

00

B

Ngoµi ra, gÇn ®©y, theo mét sè t¸c gi¶, cã mét h×nh ¶nh rÊt ®Æc tr−ng cho teo ®−êng mËt bÈm sinh ngoµi gan. §ã lµ h×nh ¶nh ®−îc gäi lµ dÊu hiÖu thõng h×nh tam gi¸c (triangular cord sign). Víi dÊu chøng nµy, siªu ©m cho phÐp chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh víi ®é nh¹y lµ 84% vµ ®é ®Æc hiÖu lµ 98%.

-L

Í-

H

Ó

A

Tuy nhiªn, siªu ©m chØ cho phÐp nghi ngê chø kh«ng thÓ kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n. §é nh¹y còng nh− ®é ®Æc hiÖu cña siªu ©m trong chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh kh«ng cao, theo phÇn lín nghiªn cøu chØ trong kho¶ng 80-85% mµ th«i. Ngoµi ra, trong nh÷ng tr−êng hîp thÊy cã tói mËt, còng kh«ng thÓ ph©n biÖt ®−îc gi÷a mét bÖnh nhi teo ®o¹n cuèi èng mËt chñ vµ viªm gan s¬ sinh.

ÁN

Chôp nhÊp nh¸y gan-mËt:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Sö dông ®ång vÞ phãng x¹ Tc99 ®−îc sö dông réng r·i ë çc n−íc ch©u ¢u. Sù cã mÆt cña ®ång vÞ phãng x¹ ë ruét non sau khi sö dông thuèc cho phÐp lo¹i trõ ®−îc bÖnh teo ®−êng mËt bÈm sinh. Tuy nhiªn, trong nh÷ng tr−êng hîp héi chøng mËt ®Æc hay trong tr−êng hîp thiÓu s¶n ®−êng mËt, xÐt nghiÖm h×nh ¶nh nµy Ýt gióp ®−îc chÈn ®o¸n ph©n biÖt.

Chôp mËt-tôy ng−îc dßng qua ®−êng néi soi (ERCP): víi sù ra ®êi cña çc dông cô néi soi kÝch th−íc phï hîp víi ®é tuæi trÎ s¬ sinh, qua ®−êng néi soi ng−îc dßng, ng−êi ta cã thÓ b¬m thuèc c¶n quang lªn ®−êng mËt ®Ó chÈn ®o¸n cã teo ®−êng mËt hay kh«ng. Theo nhiÒu nghiªn cøu, víi sù ra ®êi cña çc ph−¬ng tiªn hiÖn ®¹i víi kÝch th−íc phï hîp hiÖn nay, ERCP cho phÐp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c trong 86% tr−êng hîp.

184

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

G

Đ

ẠO

H×nh 17.4. H×nh ¶nh chôp nhÊp nh¸y gan - mËt: A: Chôp nhÊp nh¸y trÎ ®−êng mËt b×nh th−êng; B: Chôp nhÊp nh¸y trÎ teo ®−êng mËt, C: Chôp nhÊp nh¸y trÎ vµng da kh«ng do teo mËt (L: liver- gan, I: intestin-ruét, UB: urinary bladder- bµng quang)

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

Vai trß cña néi soi æ bông trong chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh: Ngµy nay, víi sù ph¸t triÓn ngµy cµng nhanh cña néi soi æ bông, nhiÒu nghiªn cøu ®· b¾t ®Çu ¸p dông néi soi æ bông trong chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt ngoµi gan, tuy nhiªn míi chØ trªn mét sè l−îng bÖnh nhi cßn h¹n chÕ. Néi soi nh»m môc ®Ých x¸c ®Þnh cã tói mËt hay kh«ng vµ phèi hîp víi chôp ®−êng mËt trong mæ, cho phÐp chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh ngoµi gan trong ®Õn h¬n 90% tr−êng hîp. Cã thÓ tãm t¾c ph¸c ®å sö dông néi soi æ bông trong chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh nh− sau:

Néi soi æ bông

Í-

H

Ó

A

10

Nghi ngê teo ®−êng mËt bÈm sinh

Kh«ng cã tói mËt

Chôp ®−êng mËt qua néi soi æ bông

§−êng mËt l−u th«ng tèt

Kh«ng l−u th«ng mËt

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Cã tói mËt

Viªm gan s¬ sinh

Sinh thiÕt gan

Teo ®−êng mËt bÈm sinh

PhÉu thuËt Kasai

185

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Sinh thiÕt vÉn ®−îc xem lµ yÕu tè quyÕt ®Þnh trong chÈn ®o¸n nh÷ng tr−êng hîp teo ®−êng mËt bÈm sinh khã. Sinh thiÕt th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nhi cã tói mËt. ViÖc sinh thiÕt ®−îc tiÕn hµnh qua ®−êng mæ th−êng, qua ®−êng néi soi æ bông hay thËm chÝ qua da. Çc ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh cña teo ®−êng mËt bÈm sinh bao gåm: − §¹i thÓ: gan ø mËt xanh thÈm, bÒ mÆt sÇn sïi, th« r¸p. − Vi thÓ: h×nh ¶nh ø mËt, x¬ ho¸ quanh kho¶ng cöa, vÆn xo¾n çc bÌ gan.

N

5.2.3. Sinh thiÕt

5.3. ChÈn ®o¸n 5.3.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: dùa vµo:

ẠO

− L©m sµng: vµng da s¬ sinh kÐo dµi + ph©n b¹c mµu + gan lín, sinh ho¸:

Ư

N

G

Đ

t¨ng nång ®é bilirubin m¸u vµ Lp-X m¸u. − H×nh ¶nh: siªu ©m, chôp nhÊp nh¸y gan mËt, néi soi æ bông kÕt hîp chôp ®−êng mËt trong mæ. − Sinh thiÕt gan: h×nh ¶nh ø mËt, x¬ ho¸ quanh kho¶ng cöa.

H

5.3.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

B

TR

ẦN

− Viªm gan s¬ sinh. − Héi chøng mËt ®Æc hay thiÓu s¶n ®−êng mËt bÈm sinh. − Çc nguyªn nh©n g©y vµng da néi khoa kh¸c.

10

00

Ph¸c ®å chÈn ®o¸n teo ®−êng mËt hiÖn nay ë çc trung t©m phÉu thuËt nhi lín trªn thÕ giíi cã thÓ ®−îc x©y dùng nh− sau:

Siªu ©m, chôp nhÊp nh¸y

Í-

H

Ó

A

BÖnh nhi cã t¨ng nång ®é bilirubin trùc tiÕp

ÁN

-L

Nghi ngê cã teo ®−êng mËt

Đ

ÀN

TO

Kh«ng cã tói mËt hay tói mËt nhá ERCP

Kh¸c

Tói mËt b×nh th−êng Chôp ®−êng mËt qua da, qua mæ bông hay qua néi soi æ bông Sinh thiÕt gan

D

IỄ N

§−êng mËt ngoµi gan

Teo

Th«ng th−¬ng

PhÉu thuËt Kasai

186

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. §iÒu trÞ

nh÷ng ngµy ®Çu chê mæ.

U Y

N

− NhÞn ¨n 24 giê tr−íc mæ.

H Ơ

− Vitamin K ®−îc cho qua ®−êng toµn th©n víi liÒu 1-2mg/kg/ngµy trong

N

6.1. ChuÈn bÞ bÖnh nhi tr−íc mæ

TP .Q

− §iÒu chØnh çc rèi lo¹n vÒ dinh d−ìng vµ xÐt nghiÖm. 6.2. PhÉu thuËt

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

ChØ ®Þnh: tr−íc ®©y, phÇn lín t¸c gi¶ cho r»ng phÉu thuËt chØ cã thÓ thµnh c«ng ë nh÷ng bÖnh nhi ®−îc phÉu thuËt tr−íc th¸ng thø 4, cã nghÜa lµ mæ tr−íc 90 ngµy tuæi. Tuy nhiªn, gÇn ®©y, mét sè nghiªn cøu l¹i cho thÊy tû lÖ thµnh c«ng vÉn cßn cao ë nh÷ng bÖnh nhi ®−îc phÉu thuËt muén h¬n, thËm chÝ cho ®Õn 120 ngµy tuæi. ChÝnh v× vËy, phÉu thuËt vÉn ®−îc chØ ®Þnh ë nh÷ng bÖnh nhi ®−îc chÈn ®o¸n muén, ®Æc biÖt lµ ë nh÷ng bÖnh nhi ®−îc chÈn ®o¸n trong kho¶ng tõ 90-120 ngµy tuæi.

H×nh 17.5. PhÉu thuËt Kasai

D

IỄ N

Đ

ÀN

PhÉu thuËt nèi èng gan chung - hçng trµng: ®−îc ¸p dông cho nh÷ng thÓ ®−îc gäi lµ cã thÓ ch÷a ®−îc. PhÉu tÝch vµo rèn gan cã thÓ t×m thÊy mét cÊu tróc d¹ng nang mµ khi c¾t ngang th× cho thÊy cã ch¶y mËt ra ngoµi. Nang nµy kh«ng ®−îc c¾t bá mµ ph¶i ®−îc sö dông ®Ó nèi víi ruét. PhÉu thuËt Kasai: cßn gäi lµ ph−¬ng ph¸p nèi rèn gan - hçng trµng (porto-jejunostomy). PhÉu thuËt theo ph−¬ng ph¸p Kasai ®−îc ¸p dông cho nh÷ng thÓ ®−îc gäi lµ kh«ng thÓ ch÷a khái ®−îc cña teo ®−êng mËt bÈm sinh. 187

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

PhÉu thuËt Kasai I MiÖng nèi rèn gan - ruét

N

D©y ch»ng Treitz

PhÉu thuËt Sawaguchi MiÖng nèi rèn gan - ruét

TP .Q

D©y ch»ng Treitz

ẠO

Mám t¸ trµng

Ư

N

G

Đ

PhÉu thuËt Suruga MiÖng nèi rèn - gan- ruét

6.3. BiÕn chøng vµ ch¨m sãc sau mæ 6.3.1. Ch¨m sãc sau mæ

D©y ch»ng Treitz

H

Mám t¸ trµng

U Y

N

H Ơ

Nguyªn lý cña phÉu thuËt theo ph−¬ng ph¸p Kasai lµ c¾t bá thµnh mét khèi toµn bé di tÝch ®−êng mËt ngoµi gan, theo sau bëi t¹o sù th«ng th−¬ng mËt - tiªu ho¸ b»ng çch sö dông mét quai ruét non ®Õn nèi víi rèn gan, trong ®ã sù th«ng th−¬ng nµy ®−îc ®¶m b¶o bëi sù tån t¹i cña çc cÊu tróc ®−êng mËt ë d¹ng vi thÓ ®−îc t×m thÊy ë diÖn c¾t cña rèn gan.

ẦN

H×nh 17.6. Mét sè phÉu thuËt cã cïng nguyªn t¾c víi Kasai

TR

− Kh¸ng sinh

B

− Corticoid: nh»m môc ®Ých h¹n chÕ ph¶n øng viªm còng nh− lµm t¨ng l−u

10

00

l−îng dßng ch¶y dÞch mËt, tuy nhiªn quan ®iÓm vÉn ch−a hoµn toµn thèng nhÊt gi÷a çc t¸c gi¶.

Ó

®−îc thèng nhÊt.

A

− Thuèc lîi mËt: còng nh− viÖc sö dông corticoid, quan ®iÓm vÉn cßn ch−a

H

6.3.2. BiÕn chøng sau mæ

-L

Í-

− Viªm vµ nhiÔm trïng ®−êng mËt: tû lÖ thay ®æi tuú theo nghiªn cøu vµ

− T¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa (ALTMC): vµo thêi ®iÓm phÉu thuËt, dï Ýt hay nhiÒu, tÊt c¶ bÖnh nhi ®Òu cã x¬ gan víi mét møc ®é nµo ®ã. T¨ng ALTMC xuÊt hiÖn sau mæ víi tÇn suÊt kho¶ng 34-76%. XuÊt huyÕt tiªu hãa do vì gi·n tÜnh m¹ch thùc qu¶n cã thÓ gÆp trong 20-60% bÖnh nhi sau mæ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

dao ®éng trong kho¶ng 40-60%. Nguån gèc cã thÓ tõ nhiÔm trïng ngù¬c dßng sau phÉu thuËt nèi mËt-ruét. L©m sµng biÓu hiÖn d−íi d¹ng bÖnh nhi sèt, gi¶m l−u l−îng mËt ch¶y ra, vµ nång ®é bilirubin trong m¸u t¨ng. Nh÷ng bÖnh nhi nµy ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ víi dÞch truyÒn vµ kh¸ng sinh. Th«ng th−êng, sau 6-9 th¸ng sau mæ, khi mµ t×nh tr¹ng dßng ch¶y còng nh− l−u l−îng mËt tiÕt ra ®· ®¹t møc b×nh th−êng, nhiÔm trïng còng nh− viªm ®−êng mËt sÏ gi¶m thiÓu.

188

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Çc biÕn chøng kh¸c:

H Ơ

N

+ Rèi lo¹n chuyÓn ho¸. + Gi¶m chøc n¨ng gan. + Suy d−ìng.

N

7. VÊn ®Ò ghÐp gan

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

Tõ khi ghÐp gan ®−îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nhi teo ®−êng mËt, tû lÖ bÖnh nhi sèng sau 10 n¨m lªn ®Õn h¬n 90%. VÊn ®Ò lín hiÖn nay lµ thiÕu m¶nh ghÐp, ®Æc biÖt lµ ®èi víi nh÷ng bÖnh nhi cßn qu¸ nhá tuæi. ChÝnh v× vËy, ghÐp gan trong gia ®×nh, hay nãi mét çch dÔ hiÓu lµ ghÐp gan cho trÎ b»ng çch lÊy mét nöa gan cña bè hay cña mÑ ®Ó ghÐp cho trÎ trë nªn phï hîp trong ®iÒu kiÖn khan hiÕm m¶nh ghÐp hiÖn nay.

H

Ư

CÂU HáI L−înG GIÁ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

1. DÞ d¹ng bÈm sinh ®−êng mËt bao gåm: A. Teo ®−êng mËt bÈm sinh B. D·n ®−êng mËt bÈm sinh C. Sái mËt bÈm sinh D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 2. Çc thÓ gi¶i phÉu trong teo ®−êng mËt bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. Tuú thuéc vµo rèi lo¹n ë thµnh phÇn nµo cña l¸ ph«i B. §−îc ph©n thµnh 3 thÓ chÝnh C. Chñ yÕu lµ thÓ teo èng mËt chñ ®¬n thuÇn D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng 3. L©m sµng cña teo ®−êng mËt bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. TriÖu chøng cña t¾c mËt ®iÓn h×nh víi ph©n b¹c mµu vµ vµng da vµng m¾t B. Th−êng cã biÓu hiÖn râ tõ ngay sau sinh C. RÊt gièng víi triÖu chøng cña viªm gan s¬ sinh D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 4. ChÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh dùa vµo: A. L©m sµng vµng da t¾c mËt B. Siªu ©m kh«ng thÊy tói mËt 189

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Sonde t¸ trµng kh«ng cã mËt D. C©u A vµ C ®óng

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H Ơ

5. ChÈn ®o¸n teo ®−êng mËt bÈm sinh dùa vµo:

N

A. L©m sµng vµng da t¾c mËt

U Y

B. Mæ th¨m dß vµ chôp ®−êng mËt

TP .Q

C. Sinh thiÕt gan D. C©u A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẠO

6. PhÉu thuËt teo ®−êng mËt bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

Đ

A. PhÉu thuËt cã kÕt qu¶ tèt nhÊt tr−íc 3 th¸ng tuæi

G

B. PhÉu thuËt theo ph−¬ng ph¸p mang tªn Duhamel

N

C. PhÉu thuËt nh»m t¸i lËp l−u th«ng mËt-ruét b»ng nèi rèn gan víi ruét

Ư

D. A vµ C ®óng

ẦN

H

E. A vµ B ®óng A. Tuæi trÎ lóc phÉu thuËt

B

B. T×nh tr¹ng x¬ gan

10

00

C. ThÓ gi¶i phÉu D. A vµ B ®óng

TR

7. Trong dÞ tËt teo ®−êng mËt bÈm sinh, tiªn l−îng xa phô thuéc vµo:

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Ó

8. ThuyÕt cña Babbit vÒ bÖnh sinh cña d·n ®−êng mËt bÈm sinh lµ:

H

A. BÖnh do sù trµo ng−îc dÞch tuþ vµo ®−êng mËt

Í-

B. BÖnh do sù trµo ng−îc dÞch mËt vµo ®−êng tuþ

-L

C. KÌm theo hÑp ®o¹n cuèi èng mËt chñ

ÁN

D. A vµ B ®óng

TO

E. A vµ C ®óng

Đ

ÀN

9. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt bÖnh d·n ®−êng mËt bÈm sinh lµ: A. Nèi phÇn ®−êng mËt ngoµi gan d·n víi èng tiªu ho¸ B. C¾t bá phÇn ®−êng mËt ngoµi gan d·n ®èi víi thÓ d·n toµn bé ®−êng mËt

IỄ N

C. GhÐp gan ®èi víi thÓ d·n toµn bé ®−êng mËt d¹ng nang D. TÊt c¶ ®Òu ®óng

D

E. TÊt c¶ ®Òu sai

190

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 18

U Y

N

H Ơ

LåNG RUéT CÊP ë TRÎ Bó MÑ

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc çc h×nh th¸i gi¶i phÉu vµ nguyªn nh©n bÖnh sinh cña bÖnh.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc çc thÓ l©m sµng cña lång ruét.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çch chän lùa ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp.

ẦN

1. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

B

TR

Lång ruét th−êng x¶y ra ë bÐ trai nhiÒu h¬n ë bÐ g¸i (2/1) trong ®é tuæi bó mÑ cao nhÊt lµ tõ 4 - 8 th¸ng. Tû lÖ gÆp thÊp h¬n sau 1 - 2 tuæi vµ hiÕm gÆp ë trÎ lín.

10

1.1. Theo nguyªn nh©n

00

Ng−êi ta ph©n biÖt 3 lo¹i lång ruét:

Ó

A

1.1.1. Lång ruét nguyªn ph¸t

ÁN

-L

Í-

H

GÆp ë trÎ bó mÑ. Cã liªn quan ®Õn bÖnh lý cña ®−êng h« hÊp trªn do lo¹i Adenovirus. Lo¹i virus nµy g©y ra viªm h¹ch m¹c treo ruét chñ yÕu lµ ®o¹n håi trµng vµ viªm h¹ch sÏ lµm gia t¨ng nhu ®éng ruét t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho lång ruét th−êng x¶y ra ë ®o¹n håi - manh trµng. §iÒu nµy gi¶i thÝch ®−îc lång ruét th−êng x¶y ra cao ®iÓm tïy theo mïa dÞch cña virus.

TO

1.1.2. Lång ruét thø ph¸t

D

IỄ N

Đ

ÀN

X¶y ra trong kháang 10% tr−êng hîp. ë ®©y ng−êi ta t×m thÊy mét vµi th−¬ng tæn thùc thÓ g©y ra lång ruét nh− çc lo¹i u lµnh tÝnh hoÆc ¸c tÝnh cña ruét, çc dÞ d¹ng ruét (ruét ®«i, tói thõa Meckel...). 1.1.3. Lång ruét sau mæ §©y lµ mét biÕn chøng sau phÉu thuËt bông ë trÎ em nhÊt lµ sau nh÷ng phÉu thuËt cña c¬ hoµnh hoÆc nh÷ng phÉu thuËt tho¸t vÞ c¬ hoµnh.

191

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

1.2. Theo tiÕn triÓn

1.2.1. Lång ruét cÊp tÝnh

U Y

N

X¶y ra chñ yÕu ë trÎ bó mÑ. BÖnh cã diÔn tiÕn nhanh vµ ®−a ®Õn nhiÒu biÕn chøng nguy hiÓm nh− t¾c ruét, ho¹i tö ruét, viªm phóc m¹c, nhiÔm ®éc. §©y còng lµ mét trong nh÷ng cÊp cøu bông th−êng gÆp ë løa tuæi bó mÑ.

H Ơ

N

Lång ruét ®−îc chia thµnh 3 lo¹i

TP .Q

1.2.2. Lång ruét b¸n cÊp

ẠO

X¶y ra ë løa tuæi trÎ lín (3-15 tuæi). DiÔn tiÕn chËm, Ýt khi g©y ra çc biÕn chøng t¾c ruét vµ ho¹i tö ruét.

Đ

1.2.3. Lång ruét m¹n

Ư

N

G

X¶y ra ë ng−êi lín hoÆc ng−êi giµ. TiÕn triÓn chËm, cã kh¶ n¨ng tù khái vµ t¸i ph¸t nhiÒu lÇn, th−êng do nguyªn nh©n çc khèi u cña ®¹i trµng. Ýt cã nguy c¬ ho¹i tö ruét.

ẦN

H

Trong ph¹m vi bµi nµy tËp trung chñ yÕu vµo çc lo¹i lång ruét cÊp tÝnh ë trÎ bó mÑ.

TR

2. Gi¶i phÉu bÖnh

2.1. CÊu t¹o gi¶i phÉu bÖnh

10

00

B

TÊt c¶ çc khèi lång ruét ®Òu ®−îc cÊu t¹o bëi 3 thµnh phÇn chÝnh: 2.1.1. Bói lång

§o¹n cuèi HT

-L

Í-

H

Ó

A

Cßn gäi lµ ®Çu lång bao, gåm ®o¹n ruét bÞ lång vµo kÕt hîp víi phÇn ruét bÞ lén ng−îc, bói lång th−êng sê ®−îc dÔ dµng trªn l©m sµng còng nh− trªn bµn mæ.

Cæ khèi lång Bói lång Van Bauhin

ÁN

2.1.2. VÞ trÝ vµ h×nh th¸i

M¹ch m¸u bÞ chÌn Ðp

Cæ khèi lång Gãc l¸ch Bói lång

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Lång ruét chñ yÕu x¶y ra ë vïng håi manh trµng (chiÕm 90% çc tr−êng hîp) gi÷a ®o¹n ruét di ®éng (håi trµng) vµ ®o¹n ruét cè ®Þnh (manh trµng vµ ®¹i trµng lªn).

Cæ khèi lång Bói lång

Çc lo¹i lång ruét ®¬n gi¶n th−êng chØ cã kÕt hîp 3 líp vá, nh÷ng tr−êng hîp phøc t¹p h¬n khèi lång cã thÓ ®Õn 5 - 7 líp ¸o. Çc líp nµy biÓu hiÖn trªn siªu ©m b»ng h×nh ¶nh cña nhiÒu vßng ®ång t©m.

Håi trµng

H×nh 18.1. Çc lo¹i bói lång vµ cÊu t¹o gi¶i phÉu bÖnh

192

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ThÓ lång håi - manh trµng vµ van Bauhin hiÖn diÖn d−íi d¹ng ®Çu lång

N

lång vµ van Bauhin trë thµnh mét vßng th¾t rÊt chÆt.

H Ơ

− ThÓ lång håi - ®¹i trµng Ýt gÆp h¬n. ThÓ nµy nguy c¬ ho¹i tö rÊt cao v× cæ

N

lµ lo¹i lång ruét th−êng gÆp nhÊt. Ruét thõa vµ manh trµng bÞ cuèn vµo trong khèi lång.

U Y

− ThÓ håi - håi manh trµng do ®Çu lång n»m ë håi trµng phÝa trªn vµ còng lµ mét thÓ lång cã tû lÖ ho¹i tö ruét cao.

TP .Q

− Çc thÓ lång ®¬n thuÇn gi÷a ruét non víi ruét non hoÆc ®¹i trµng víi ®¹i trµng th−êng lµ thø ph¸t sau th−¬ng tæn cña thµnh ruét t−¬ng øng.

ẠO

3. TiÕn triÓn

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Lång ruét kh«ng ®−îc ph¸t hiÖn vµ xö lý sÏ tiÕn triÓn nÆng dÇn lªn. Do ruét vµ m¹c treo kh«ng cè ®Þnh nªn khèi lång tiÕp tôc tiÕn s©u vµo däc theo khung ®¹i trµng. Trong çc thÓ cæ ®iÓn khèi lång sÏ dõng l¹i ë phÇn gi÷a cña ®¹i trµng ngang. H¹n h÷u cã tr−êng hîp qua ®Õn ®¹i trµng tr¸i hoÆc vµo trong sigma - trùc trµng. Sù th¾t nghÑt cña m¹c treo ë vïng cæ lång g©y ra mét sù thiÕu m¸u ®o¹n ruét t−¬ng øng. Lóc ®Çu lµ xuÊt huyÕt niªm m¹c do ø trÖ tÜnh m¹ch gi¶i thÝch hiÖn t−îng ®¹i tiÖn ra m¸u. Sau ®ã sù thiÕu m¸u do t¾c nghÏn ®éng m¹ch sÏ ®−a ®Õn ho¹i tö vµ thñng ruét, viªm phóc m¹c nhiÔm ®éc víi tû lÖ tö vong cao.

10

4. L©m sµng vµ chÈn ®o¸n

A

4.1. ThÓ ®iÓn h×nh ë trÎ bó mÑ 6 th¸ng

Ó

− TrÎ ®ang ch¬i ®ïa th× ®ét ngét lªn c¬n khãc thÐt n«n vµ bá vó. Sau vµi

Í-

H

phót c¬n ®au dÞu ®i trÎ yªn tÜnh trë l¹i n»m thiÕp ®i råi tiÕp ®Õn c¬n ®au thø hai. Çc c¬n ®au nèi tiÕp nhau lµ dÊu hiÖu gîi ý cho chÈn ®o¸n.

-L

− Sau 6 - 8 giê kÓ tõ c¬n ®au ®Çu tiªn trÎ xuÊt hiÖn ®¹i tiÖn ra m¸u t−¬i.

ÁN

− Kh¸m bông thÊy hè chËu ph¶i rçng vµ sê ®−îc bói lång n»m däc theo

TO

khung ®¹i trµng h×nh qu¶ chuèi di ®éng vµ ®au.

− Th¨m trùc trµng: bãng trùc trµng th−êng rçng vµ cã m¸u dÝnh g¨ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ: Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, th−êng ®Ó so s¸nh vµ ®èi chiÕu víi phim chôp sau th¸o lång b»ng h¬i.

− Chôp ®¹i trµng c¶n quang: h×nh cµng cua, ®¸y chÐn hoÆc h×nh c¾t côt ®¹i trµng. Ng−êi ta th−êng kÕt hîp thôt ®¹i trµng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ th¸o lång nÕu bÖnh nh©n ®Õn sím.

193

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẠO

H×nh 18.2. H×nh ¶nh bói lång trªn X quang: h×nh ¶nh cho¸n chç (tr¸i) H×nh c¾t côt hay ®¸y chÐn (ph¶i)

Đ

− Siªu ©m bông: c¾t ngang khèi lång

H

Ư

N

G

cho h×nh ¶nh çc vßng ®ång t©m. §©y lµ xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n nhÊt lµ ë nh÷ng thÓ lång ruét kh«ng ®iÓn h×nh.

ẦN

4.2. Çc thÓ l©m sµng kh¸c

TR

Tãm l¹i ë thÓ ®iÓn h×nh chÈn ®o¸n th−êng ®¬n gi¶n chñ yÕu dùa vµo l©m sµng. Tr−íc ®©y trong kinh ®iÓn hai t¸c gi¶ FÌvre vµ OmbrÐdance ®· ®−a ra çc ph−¬ng tr×nh chÈn ®o¸n lång ruét cÊp ®Õn sím vµ ®Õn muén.

10

00

B

H×nh 12.3. H×nh ¶nh bói lång trªn siªu ©m

§au bông khãc thÐt + sæ ®−îc bói lång

= Lång ruét

§au bông khãc thÐt + ®¹i tiÖn ra m¸u

= Lång ruét

Í-

H

Ó

A

− NÕu ®Õn sím dïng ph−¬ng tr×nh FÌvre:

-L

§au bông khãc thÐt + h×nh ¶nh X quang = Lång ruét

ÁN

− NÕu ®Õn muén dïng ph−¬ng tr×nh OmbrÐdance: = Lång ruét ®Õn muén

TO

Héi chøng t¾c ruét + ®¹i tiÖn ra m¸u

D

IỄ N

Đ

ÀN

Tuy nhiªn kh«ng ph¶i bao giê bÖnh nhi còng cã ®Çy ®ñ çc triÖu chøng nh− trªn. Trong mét sè tr−êng hîp chÈn ®o¸n sÏ rÊt khã kh¨n do thiÕu çc triÖu chøng l©m sµng c¬ b¶n. CÇn thiÕt ph¶i cã sù trî gióp cña çc ph−¬ng tiÖn xÐt nghiÖm cËn l©m sµng nh− X quang ®Æc biÖt lµ siªu ©m. 4.2.1. ThÓ b¸n cÊp ë trÎ lín (2-3 tuæi) BiÓu hiÖn bÖnh Ýt rÇm ré h¬n, c¬n ®au l©m r©m dÔ nhÇm lÉn víi viªm ruét thõa hoÆc viªm h¹ch m¹c treo. BiÕn chøng t¾c ruét vµ ho¹i tö ruét Ýt khi

194

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

x¶y ra do bói lång th−êng láng lÎo. Siªu ©m vµ chôp ®¹i trµng c¶n quang th−êng gióp cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

TP .Q

U Y

N

XuÊt hiÖn d−íi d¹ng mét t¾c ruét cÊp tÝnh vµ rÊt khã chÈn ®o¸n ®−îc nguyªn nh©n tr−íc mæ. Th−êng nhÇm lÉn víi xo¾n ruét hoÆc tói thõa Meckel. ChÈn ®o¸n chØ x¸c ®Þnh ®−îc ngay trªn bµn mæ.

H Ơ

4.2.2. Lång håi - håi trµng

4.2.3. Lång ruét sau mæ

N

G

Đ

ẠO

Th−êng gÆp ë ®o¹n håi - håi trµng. Çc triÖu chøng th−êng bÞ lu mê do bÖnh c¶nh liÖt ruét sinh lý sau mæ. TriÖu chøng ®−îc gîi ý kho¶ng ngµy thø 3 hoÆc thø 4. Kh«ng cã nhu ®éng hoÆc ®· cã råi mÊt nhu ®éng trë l¹i ®ång thêi xuÊt hiÖn n«n. X quang h×nh ¶nh t¾c ruét ®iÓn h×nh. PhÇn lín ®Òu ®−îc mæ víi chÈn ®o¸n “t¾c ruét sím” sau mæ.

ẦN

Cã hai ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ chÝnh:

H

Ư

5. §iÒu trÞ

TR

5.1. Th¸o lång b»ng thñ thuËt (kh«ng mæ)

B

5.1.1. Th¸o lång b»ng thñ thuËt b¬m kh«ng khÝ

10

00

− ChØ ®Þnh

+ TÊt c¶ lång ruét cÊp ®Õn sím tr−íc 24 giê.

Í-

− Kü thuËt

H

Ó

A

+ H¹n chÕ ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp ®Õn trong kho¶ng 24 - 48 giê ch−a cã dÊu t¾c ruét vµ ch−a cã dÊu hiÖu nhiÔm ®éc.

ÁN

-L

+ Dïng dông cô b¬m h¬i kÝn cã theo dâi ¸p lùc (mmHg). Cã thÓ dïng ph−¬ng ph¸p ®iÒu chØnh b»ng tay hoÆc ph−¬ng ph¸p ®iÒu chØnh tù ®éng (b»ng m¸y th¸o lång).

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ ¸p lùc b¬m tèi ®a lµ 100mmHg. Trªn ¸p lùc nµy tai biÕn vì ruét dÔ x¶y ra. + TrÎ ph¶i ®−îc tiÒn mª tèt hoÆc g©y mª tÜnh m¹ch trong suèt qu¸ tr×nh th¸o ®Ó tr¸nh tai biÕn ¸p lùc t¨ng ®ét ngét do trÎ vïng vÉy vµ rÆn. + Sau 3 ®ît b¬m ®Õn ¸p lùc tèi ®a nÕu kh«ng thµnh c«ng th× nªn ngõng thñ thuËt mµ chuyÓn sang phÉu thuËt.

− §¸nh gi¸ kÕt qu¶: nÕu th¸o thµnh c«ng th×:

195

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Ngay trªn bµn th¸o: ¸p lùc ®ång hå tôt ®ét ngét.

•

Bông bÖnh nhi c¨ng trßn ®Òu

•

B¬m tiÕp ¸p lùc kh«ng lªn hoÆc lªn rÊt chËm.

•

X¶ h¬i ra bông bÖnh nhi kh«ng xÑp l¹i.

•

Sê bông kh«ng cßn thÊy bói lång.

•

§Ó kiÓm tra ngay trªn bµn th¸o cã thÓ ®Æt 1 sonde d¹ dµy vµ ®Çu sonde nhóng vµo ly n−íc. Khi th¸o ®−îc lång h¬i ®i ng−îc lªn ®Õn d¹ dµy vµ sñi bät ra ë ly.

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

•

Đ

+ Sau khi th¸o lång: Chôp X quang h¬i qua ®Òu ë ruét non h×nh tæ ong.

•

Siªu ©m bông kh«ng cßn h×nh ¶nh bói lång.

•

Cho uèng than hoÆc trÎ ®¹i tiÖn ph©n ®en sau 12 giê.

•

TrÎ hÕt ®au, ch¬i ®ïa l¹i, bó kh«ng n«n, ®¹i tiÖn b×nh th−êng.

ẦN

H

Ư

N

G

•

TR

− Çc biÕn chøng do th¸o lång b»ng kh«ng khÝ

00

B

+ Vì ruét: Do ¸p lùc v−ît cao trªn møc an toµn, trÎ xuÊt hiÖn tÝm t¸i, suy h« hÊp, ngõng thë do c¬ hoµnh bÞ chÌn Ðp.

10

Xö trÝ: h« hÊp hç trî, th¸o h¬i nhanh ra khái phóc m¹c (chäc kim lín hoÆc r¹ch thñng phóc m¹c) chuyÓn mæ ®Ó xö trÝ th−¬ng tæn.

Ó

A

+ Khã thë vµ trµo ng−îc d¹ dµy + viªm phæi do hÝt:

-L

Í-

H

§Ò phßng: h« hÊp hç trî, thë oxy. §Æt sonde d¹ dµy hót s¹ch thøc ¨n trong d¹ dµy tr−íc khi tiÕn hµnh thñ thuËt.

ÁN

5.1.2. Th¸o lång b»ng thôt th¸o ®¹i trµng (¸p lùc thuû tÜnh)

Trong ph−¬ng ph¸p nµy thêi gian th¸o lång sÏ kÐo dµi tèn kÐm bÖnh nh©n, ¨n tia nhiÒu vµ tû lÖ thµnh c«ng thÊp do kh«ng kiÓm so¸t ®−îc ¸p lùc.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Ph−¬ng ph¸p nµy rÊt th«ng dông ë çc n−íc ph¸t triÓn, th−êng ®−îc tiÕn hµnh t¹i phßng X quang. Dung dÞch ®Ó th¸o tr−íc ®©y lµ dung dÞch baryt, tuy nhiªn gÇn ®©y do cã nhiÒu tai biÕn nªn ®−îc thay b»ng çc dung dÞch hoµ tan d¹ng gastrographin.

196

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

A

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

A

10

C D H×nh 18.4. TiÕn triÓn cña th¸o lång b»ng Baryte ( A-B-C-D)

H

Ó

5.2. Th¸o lång b»ng phÉu thuËt

H×nh 18.5. PhÉu thuËt th¸o lång

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

ChØ ®Þnh: ë nh÷ng trÎ lång ruét ®Õn muén sau 48 giê, nh÷ng tr−êng hîp t¾c ruét, cã dÊu nhiÔm ®éc hoÆc nh÷ng tr−êng hîp th¸o lång b»ng h¬i thÊt b¹i hoÆc cã biÕn chøng. Tïy theo th−¬ng tæn mµ th¸o lång b¶o tån hoÆc ph¶i c¾t nèi ruét.

197

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

CÂU HáI L−îNG GIÁ

N

1. Lång ruét cÊp tÝnh cã ®Æc ®iÓm lµ:

H Ơ

A. Chñ yÕu gÆp ë trÎ em

N

B. Cã thÓ gÆp ë ng−êi tr−ëng thµnh

U Y

C. Cã thÓ gÆp ë bÊt cø mïa nµo trong n¨m

TP .Q

D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 2. Lång ruét lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n cña:

ẠO

A. T¾c ruét c¬ häc

Đ

B. T¾c ruét c¬ n¨ng

N

G

C. Xo¾n ruét

Ư

D. A vµ B ®óng

H

E. A vµ C ®óng

ẦN

3. §Æc ®iÓm l©m sµng cña lång ruét cÊp ë trÎ nhò nhi lµ:

TR

A. Th−êng x¶y ra ®ét ngét hay cã tiÒn sö viªm long h« hÊp trªn tr−íc ®ã

B

B. TrÎ khãc −ìn ng−êi vµ n«n sau bó

00

C. Th−êng n«n dÞch mËt vµng

10

D. A vµ B ®óng

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

Ó

4. Çc yÕu tè tiªn l−îng thµnh c«ng trong th¸o lång b»ng h¬i:

Í-

A. ¸p lùc gi¶m ®ét ngét

-L

B. Bông trßn ®Òu

ÁN

C. Kh«ng cßn sê thÊy khèi lång

TO

D. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu sai

5. Kü thuËt th¸o lång ruét b»ng h¬i cã nh−îc ®iÓm lµ: A. Kh«ng thÊy ®−îc tiÕn triÓn cña khèi lång ®−îc th¸o

IỄ N

B. Ph¬i nhiÔm bëi tia X

D

C. Kh«ng cã dÇu hiÖu kh¸ch quan vÒ th¸o lång D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng 198

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. §¸nh gi¸ tèt nhÊt lång ruét ®−îc th¸o b»ng h¬i thµnh c«ng dùa vµo: A. Kh«ng cßn sê thÊy khèi lång

H Ơ

N

B. Bông bÖnh nhi trßn ®Òu C. H¬i ra ë x«ng d¹ dµy

N

D. A vµ B ®óng

U Y

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TP .Q

7. Chèng chØ ®Þnh tuyÖt ®èi th¸o lång b»ng h¬i:

A. BÖnh nhi cã biÓu hiÖn mÊt n−íc râ nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc

ẠO

B. BÖnh nhi ®¹i tiÖn ph©n m¸u

Đ

C. BÖnh nhi ®Õn muén sau 24 giê

G

D. A vµ C ®óng

Ư

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

H

8. ChØ ®Þnh tuyÖt ®èi th¸o lång phÉu thuËt lµ:

ẦN

A. BÖnh nhi cã biÓu hiÖn viªm phóc m¹c

TR

B. BÖnh nhi ®Õn muén sau 24 giê

B

C. Khèi lång n»m bªn tr¸i æ bông

00

D. A vµ B ®óng

10

E. A vµ C ®óng

A

9. ChØ ®Þnh mæ trong lång ruét ë trÎ em lµ:

H

Ó

A. Lång ruét cã nguyªn nh©n thùc thÓ râ rµng

Í-

B. Lång ruét t¸i ph¸t nhiÒu lÇn

-L

C. Lång ruét ë trÎ lín

ÁN

D. A vµ B ®óng

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

10. Nguyªn t¾c chung phÉu thuËt trong th¸o lång cÊp tÝnh ë trÎ nhò nhi lµ: A. Th¸o lång ruét vµ gi¶i quyÕt nguyªn nh©n B. C¾t ruét thõa C. Cè ®Þnh håi manh trµng D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

199

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. KÕt qu¶ kh¸ch quan nhÊt ®−îc ghi nhËn ngay sau khi th¸o lång b»ng h¬i thµnh c«ng trong ®iÒu trÞ lång ruét cÊp lµ:

H Ơ

N

A. Bông bÖnh nhi trßn ®Òu B. ¸p lùc ®ång hå th¸o trôt ®ét ngét D. Sê kh«ng ®−îc bói lång

TP .Q

E. Cã h×nh tæ ong trªn phim X quang bông kh«ng chuÈn bÞ

U Y

N

C. X¶ h¬i ra bông kh«ng xÑp

12. Trong çc d÷ kiÖn sau ®©y, d÷ kiÖn nµo lµ c¬ së chÝnh yÕu ®Ó chØ ®Þnh phÉu thuËt th¸o lång:

ẠO

A. BÖnh nh©n ®Õn muén sau 24 giê

Đ

B. BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn viªm phóc m¹c

N Ư

D. X quang bông cã çc møc h¬i n−íc

G

C. Siªu ©m bông bói lång lín vµ n»m ë cao

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

E. Kh¸m trùc trµng cã nhiÒu m¸u dÝnh g¨ng

200

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 19

U Y

N

H Ơ

t¾c RUéT S¥ SINH

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc chÈn ®o¸n cña héi chøng t¾c ruét s¬ sinh vµ chÈn ®o¸n nguyªn nh©n. 2. M« t¶ ®−îc biÓu hiÖn l©m sµng cña tõng nguyªn nh©n g©y t¾c ruét s¬ sinh.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çch chän lùa çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

Ó

A

10

00

B

TR

T¾c ruét s¬ sinh lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa th−êng gÆp trong lÜnh vùc ngo¹i nhi. BÖnh th−êng x¶y ra trong 15 ngµy ®Çu cña ®êi sèng. BÖnh liªn quan mËt thiÕt ®Õn çc ngµnh s¶n khoa vµ nhi khoa lµ n¬i trÎ ®−îc ph¸t hiÖn bÖnh tr−íc khi ®−îc chuyÓn ®Õn tay phÉu thuËt viªn. Sù tiÕn bé trong lÜnh vùc g©y mª vµ håi søc nhi cïng víi chÈn ®o¸n vµ xö trÝ sím ®· lµm gi¶m tû lÖ tö vong sau phÉu thuËt.

H

2. ChÈn ®o¸n

-L

Í-

2.1. ChÈn ®o¸n tr−íc khi sinh

ÁN

Víi sù tiÕn bé trong lÜnh vùc siªu ©m bµo thai, ng−êi ta cã thÓ chÈn ®o¸n ®−îc nhiÒu lo¹i dÞ tËt bÈm sinh tr−íc mæ. Hai dÊu hiÖu gîi ý cña t¾c ruét qua siªu ©m bµo thai lµ:

TO

− Sù gi·n në bÊt th−êng cña çc quai ruét cña bµo thai.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Sù gi·n në cña khoang èi (dÊu hiÖu ®a èi).

2.2. ChÈn ®o¸n sau khi sinh 2.2.1. Hai dÊu hiÖu b¸o ®éng

− N«n möa: th−êng x¶y ra trong nh÷ng giê ®Çu cña ®êi sèng. Trong chÊt n«n th−êng cã lÉn dÞch mËt vµng hoÆc xanh, cã khi n«n ra c¶ dÞch ruét (dÞch nh− mµu ph©n).

H×nh 19.1. H×nh ¶nh siªu ©m bµo thai

201

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ChËm ®µo th¶i ph©n su: b×nh th−êng ph©n su xuÊt hiÖn trong vßng 12 - 24 giê mµ kh«ng thÊy ph©n su ë hËu m«n lµ dÊu hiÖu chËm.

U Y

N

Lµ dÊu hiÖu muén, dÊu hiÖu nµy cßn tïy thuéc vµo vÞ trÝ t¾c, nÕu t¾c cao th× th−êng bông kh«ng tr−íng mµ ®«i khi l¹i xÑp.

H Ơ

N

2.2.2. Bông tr−íng

TP .Q

2.2.3. Th¨m kh¸m trùc trµng

ẠO

Dïng mét sonde NÐlaton nhá cã b«i dÇu nhên ®ót vµo hËu m«n. Tïy theo lo¹i bÖnh mµ ®Çu sonde sÏ cã dÝnh nhiÒu, Ýt hoÆc kh«ng cã ph©n su. §©y còng lµ çch kh¸m b¾t buéc ®Ó h−íng tíi nguyªn nh©n g©y bÖnh.

Đ

2.2.4. BÖnh c¶nh l©m sµng

Ư

N

G

SÏ ®−îc gîi ý h¬n tr−íc mét trÎ ®Î non vµ cã tiÒn sö ®a èi cÊp trong trong nh÷ng th¸ng ®Çu cña thai kú. DÊu hiÖu ®a èi rÊt th−êng gÆp ë nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nhi t¾c ®−êng tiªu hãa ë cao (thùc qu¶n, m«n vÞ, t¸ trµng, hçng trµng).

10

2.2.5. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

00

B

TR

ẦN

H

DÊu hiÖu ®a èi trong t¾c ruét bµo thai ®−îc çc t¸c gi¶ gi¶i thÝch nh− sau: b×nh th−êng n−íc èi ®−îc hÊp thu qua ®−êng tiªu ho¸ cña bµo thai (do thai nhi nuèt n−íc èi qua ®−êng miÖng). NÕu ®−êng tiªu ho¸ kh«ng cã c¶n trë th× n−íc èi sÏ ®−îc hÊp thu ®Çy ®ñ vµ trë l¹i vÒ hÖ tuÇn cña nhau thai vµ mÑ. Trong tr−êng hîp t¾c ruét nhÊt lµ t¾c ë cao th× sè l−îng n−íc èi hÊp thu sÏ gi¶m ®i vµ ø ®äng l¹i ngµy mét nhiÒu t¹o thµnh ®a èi.

A

− Chôp bông kh«ng chuÈn bÞ: gióp ®¸nh gi¸ nguyªn nh©n, vÞ trÝ cña chç t¾c

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

dùa vµo h×nh ¶nh vµ sè l−îng cña møc h¬i n−íc, ®¸m v«i hãa, h¬i tù do trong æ bông. H×nh ¶nh X quang sÏ ®Æc thï cho tõng lo¹i t¾c ruét s¬ sinh.

D

(A)

(B)

H×nh 19.2. X quang t¾c ruét s¬ sinh do teo hçng trµng (A) vµ teo håi trµng (B)

202

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Chôp c¶n quang ®−êng tiÓu ho¸: gióp chÈn ®o¸n nguyªn nh©n çc bÖnh nh− mÐgacolon, ruét ng−ng quay, t¾c t¸ trµng...

H Ơ

®−êng tiÕt niÖu vµ gan mËt.

N

− Siªu ©m gióp ph¸t hiÖn çc dÞ tËt kh¸c kÌm theo, nhÊt lµ nh÷ng dÞ tËt ë

N

3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

U Y

Chia thµnh 3 nhãm:

TP .Q

3.1. Nguyªn nh©n néi t¹i

ẠO

Nguyªn nh©n g©y t¾c ruét cã tõ bªn trong lßng ruét bao gåm: teo ruét vµ t¾c ruét ph©n su.

G

Nguyªn nh©n g©y t¾c ruét tõ bªn ngoµi chÌn vµo:

Đ

3.2. Nguyªn nh©n ngo¹i lai

N

− T¾c ruét do d©y ch»ng hoÆc dÝnh.

H

Ư

− Viªm phóc m¹c bµo thai.

ẦN

3.3. Nguyªn nh©n c¬ n¨ng

TR

− Ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh (bÖnh Hirschsprung).

B

− Héi chøng nót ph©n su.

10

00

Ngoµi ra trªn cïng mét bÖnh nh©n cã thÓ cïng mét lóc kÕt hîp nhiÒu nguyªn nh©n. VÝ dô: viªm phóc m¹c bµo thai kÕt hîp víi teo ruét.

A

4. Mét sè thÓ t¾c ruét s¬ sinh hay gÆp

Ó

4.1. Teo ruét

H

− Cã thÓ gÆp bÊt cø vÞ trÝ nµo trªn ®o¹n ruét, cã thÓ teo mét chç hoÆc nhiÒu

Í-

chç. Th−êng hay gÆp nhÊt lµ teo ë ®o¹n cuèi håi trµng.

-L

− Cã 3 thÓ gi¶i phÉu th−êng gÆp: teo gi¸n ®o¹n c¶ ruét vµ m¹c treo (IIIa +

ÁN

IIIb), teo gi¸n ®o¹n cã d©y x¬ (II).

− TriÖu chøng l©m sµng: bÖnh c¶nh t¾c ruét s¬ sinh, th¨m trùc trµng

TO

kh«ng cã ph©n su mµ chØ cã çc kÕt thÓ nhÇy mµu tr¾ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Chôp phim bông kh«ng chuÈn bÞ: h×nh ¶nh t¾c ruét ®iÓn h×nh víi nhiÒu møc h¬i n−íc. Sè l−îng cña møc h¬i n−íc tïy thuéc vµo vÞ trÝ teo ë cao hoÆc ë thÊp.

− Chôp ®¹i trµng c¶n quang: cho thÊy h×nh ¶nh ®¹i trµng bÐ c¬ n¨ng. − §iÒu trÞ: chñ yÕu lµ phÉu thuËt, c¾t bá ®o¹n ruét teo vµ mét phÇn ®o¹n ph×nh ë trªn råi t¸i lËp l−u th«ng tiªu hãa theo kiÓu bªn - bªn, tËn chÐo hoÆc tËn - bªn cã dÉn l−u (Bishop-Koop).

203

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẠO

H×nh 19.3. Minh häa mét sè thÓ gi¶i phÉu teo ruét

G

Đ

4.2. T¾c ruét ph©n su

H

Ư

N

Do ph©n su bÞ kÕt dÝnh vµo niªm m¹c cña toµn bé ®o¹n cuèi håi trµng g©y t¾c ruét. Trªn ®¹i thÓ toµn bé håi trµng teo nhá trong lßng ®Çy çc kÕt thÓ ph©n su cøng, phÇn håi trµng ë trªn gi·n to trong lßng ®Çy ph©n su láng.

00

B

TR

ẦN

Sù kÕt dÝnh cña ph©n su lµ do sù hiÖn diÖn cña chÊt nhÇy (mucoprotÐine), chÊt nµy cßn hiÖn diÖn trong mét sè çc tuyÕn ngo¹i tiÕt kh¸c cña c¬ thÓ nh− ë gan, tôy, phÕ qu¶n, tuyÕn må h«i. Do ®ã ng−êi ta xem t¾c ruét ph©n su nh− lµ mét biÓu hiÖn sím cña c¨n bÖnh hÖ thèng cã tªn lµ bÖnh x¬ nang tuþ.

H

Ó

A

10

ChÈn ®o¸n dùa vµo tam chøng t¾c ruét s¬ sinh. Th¨m trùc trµng kh«ng cã ph©n su mµ chØ cã Ýt kÕt thÓ ph©n su tr¾ng.

Håi trµng ®o¹n cuèi

P h©n su kÕt dÝnh

H×nh 19.4. H×nh ¶nh kÕt thÓ ph©n su

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

X quang bông cho h×nh ¶nh t¾c ruét kh«ng ®iÓn h×nh vµ møc h¬i dÞch, ®Æc biÖt ë vïng hè chËu ph¶i cã h×nh lÊm tÊm xen kÏ gi÷a çc bät h¬i vµ ph©n su nh− h×nh “bät xµ phßng”.

§iÒu trÞ: thôt th¸o ®¹i trµng b»ng dung dÞch gastrografin víi hy väng dung dÞch nµy sÏ thÈm thÊu qua van Bauhin vµ hßa lo·ng çc kÕt thÓ ph©n su ®Ó tèng ®−îc ra ngoµi. Theo dâi kÕt qu¶ tõ 6-12 giê nÕu thÊt b¹i th× chuyÓn mæ. PhÉu thuËt lÊy s¹ch kÕt thÓ ph©n su ë håi trµng. C¾t bá ®o¹n ruét bÞ gi·n vµ t¸i lËp l−u th«ng tiªu hãa theo kiÓu Bishop-Koop.

204

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

ChÈn ®o¸n dùa vµo bÖnh c¶nh t¾c ruét s¬ sinh. Th¨m trùc trµng ®Çu x«ng cã dÝnh mét Ýt ph©n su ®en. X quang h×nh ¶nh t¾c ruét ®iÓn h×nh víi çc møc h¬i n−íc.

H Ơ

Do hËu qu¶ cña viªm dÝnh tõ thêi kú bµo thai vµ t¹o thµnh çc d©y ch»ng hoÆc çc ®o¹n ruét dÝnh g©y t¾c ruét.

N

4.3. T¾c ruét do d©y ch»ng hoÆc dÝnh

TP .Q

§iÒu trÞ chñ yÕu lµ phÉu thuËt c¾t bá d©y ch»ng gì dÝnh vµ gi¶i phãng ruét. 4.4. Viªm phóc m¹c bµo thai

N

G

Đ

ẠO

Th−êng do thñng ruét thêi kú bµo thai, dÞch ph©n su theo lç thñng ®æ ra ngoµi æ bông. Do ®äng dÞch l©u ngµy, æ phóc m¹c cã thÓ h×nh thµnh çc mµng ng¨n gi¶, ng¨n kÐn chøa ®Çy dÞch ph©n su, cßn ruét bÞ chÌn Ðp vµ co côm l¹i s¸t víi cét sèng.

ẦN

H

Ư

BÖnh c¶nh l©m sµng: t¾c ruét s¬ sinh víi ®Æc ®iÓm bông tr−íng c¨ng, cã tuÇn hoµn bµng hÖ. ë bÐ trai cã thÓ thÊy thªm dÊu hiÖu trµn dÞch mµng tinh hoµn hai bªn do dÞch ph©n su trµn xuèng theo èng phóc tinh m¹c.

TR

X quang bông mê hoµn toµn, ruét non bÞ Ðp s¸t vµo cét sèng, cã thÓ thÊy liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh.

Ó

A

10

00

B

§iÒu trÞ chñ yÕu lµ phÉu thuËt hót s¹ch dÞch ph©n su trong æ bông, ph¸ bá çc ng¨n, çc kÐn, mµng gi¶, gi¶i phãng ruét vµ t×m lç thñng. Lç thñng th−êng hay gÆp ë ®o¹n håi trµng. §Æt mét x«ng Kehr ®Ó dÉn l−u lç thñng ®−a ra ngoµi. Sonde ®−îc rót vµo ngµy 7-10 vµ lç dß sÏ tù bÝt. §«i khi cã thÓ ph¸t hiÖn vµ xö lý çc th−¬ng tæn kh¸c kÌm theo nh−: teo ruét, t¾c ruét ph©n su...

Í-

H

4.5. Ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh (bÖnh Hirschsprung)

-L

Tham kh¶o bµi ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh

ÁN

4.6. Héi chøng nót ph©n su

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Th−êng do thiÓu n¨ng t¹m thêi cña tôy g©y t×nh tr¹ng t¸o bãn vµ ø ®äng ph©n su ë trùc trµng. §©y lµ mét thÓ t¾c ruét s¬ sinh ®¬n gi¶n nhÊt mµ trong ®iÒu trÞ chØ cÇn thôt th¸o ®¹i trµng lµ cã thÓ tèng ®−îc nót ph©n su ë trùc trµng.

ChÈn ®o¸n dùa vµo héi chøng t¾c ruét s¬ sinh kÕt hîp víi th¨m trùc trµng cã héi chøng th¸o cèng. TiÕp tôc thôt th¸o thö trong nh÷ng ngµy sau trÎ ®i ngoµi b×nh th−êng trë l¹i. Do cã bÖnh nµy ng−êi ta khuyªn nªn thôt th¸o ®¹i trµng thö cho tÊt c¶ bÖnh nhi t¾c ruét s¬ sinh ®Ó tr¸nh ph¶i can thiÖp phÉu thuËt sai lÇm trªn héi chøng nót ph©n su.

205

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bông tr−íng

H Ơ

N«n möa

N

ChËm ®i ph©n su

N

Ph¸c ®å chÈn ®o¸n t¾c ruét s¬ sinh

U Y

T¾c ruét s¬ sinh

KÕt thÓ nhÇy tr¾ng

Viªm phóc m¹c bµo thai T¾c ruét do dÝnh hoÆc d©y ch»ng

G

Đ

Teo ruét bÈm sinh T¾c ruét ph©n su

Ư

N

BÖnh Hirschprung Héi chøng nót nhÇy ph©n su

Cã dÝnh Ýt nhÇy tr¾ng

ẠO

Héi chøng th¸o cèng

TP .Q

Th¨m trùc trµng

Chôp X quang bông

T¾c ruét t¸i diÔn

T¾c ruét ®iÓn h×nh

T¾c ruét kh«ng ®iÓn h×nh

TR

§¹i tiÖn b×nh th−êng

ẦN

H

Thôt th¸o ®¹i trµng

10

00

B

Chôp ®¹i trµng c¶n quang (®¹i trµng sigma gi·n h×nh phÔu)

BÖnh Hirschprung Bông mê cã liÒm h¬i d−íi c¬ hoµnh

Cã çc møc h¬i n−íc

H×nh bät xµ phßng

Viªm phóc m¹c bµo thai

Chôp ®¹i trµng C¶n quang T¾c ruét ph©n su

T¾c ruét do dÝnh hoÆc d©y ch»ng

Teo ruét

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Héi chøng nót nhÇy

206

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H Ơ

N

1. Nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt cña t¾c ruét s¬ sinh lµ: A. Xo¾n ruét

N

B. Teo ruét

U Y

C. Ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh

TP .Q

D. A vµ B ®óng E. B vµ C ®óng

ẠO

2. T¾c ruét s¬ sinh ®−îc ®Þnh nghÜa lµ:

Đ

A. T¾c ruét x¶y ra trong thêi kú trÎ bó mÑ

G

B. T¾c ruét x¶y ra trong thêi kú trÎ d−íi 4 tuÇn tuæi

N

C. TÊt c¶ nguyªn nh©n g©y nªn t¾c ruét ë trÎ em

H

Ư

D. A vµ B ®óng

TR

3. Tam chøng t¾c ruét s¬ sinh lµ:

ẦN

E. A vµ C ®óng

A. §au bông, n«n möa, bÝ trung + ®¹i tiÖn

B

B. §au bông, n«n möa, chËm ®i ph©n su

00

C. §au bông khãc thÐt, n«n möa, ph©n m¸u

10

D.N«n möa, bông tr−íng, chËm ®i ph©n su

Ó

A

E. N«n möa, bông tr−íng vµ bÝ trung tiÖn

H

4. Th¨m trùc trµng trong t¾c ruét s¬ sinh nh»m môc ®Ých:

Í-

A. Xem cã ph©n su kh«ng

-L

B. Xem cã m¸u kh«ng

ÁN

C. Ph©n biÖt t¾c ruét c¬ n¨ng vµ t¾c ruét c¬ häc

TO

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. A vµ C ®óng

5. H×nh ¶nh X quang bông trong teo ruét bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. H×nh ¶nh çc møc h¬i-dÞch ®iÓn h×nh B. H×nh ¶nh d·n çc quai ruét non C. H×nh ¶nh hai bãng h¬i trong t¾c t¸ trµng D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng 207

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. H×nh ¶nh X quang bông trong t¾c t¸ trµng bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. H×nh ¶nh hai bãng h¬i

H Ơ

N

B. H×nh ¶nh çc møc h¬i dÞch ®iÓn h×nh xÕp theo h×nh bËc thang C. Phim cã thuèc cho h×nh ¶nh d¹ dµy t¸ trµng d·n vµ kh«ng qua thuèc E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TP .Q

7. Çc nguyªn nh©n t¾c ruét c¬ häc g©y nªn t¾c ruét s¬ sinh lµ:

U Y

N

D. A vµ C ®óng

A. Héi chøng nót ph©n su

ẠO

B. Ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh

Đ

C. T¾c ruét ph©n su

G

D. A vµ B ®óng

Ư

N

E. A vµ C ®óng

ẦN

A. Tam chøng t¾c ruét s¬ sinh

H

8. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh t¾c ruét s¬ sinh ph¶i dùa vµo:

TR

B. X quang cã h×nh ¶nh møc h¬i dÞch ®iÓn h×nh C. Siªu ©m cã h×nh ¶nh t¾c ruét

00

B

D. A vµ B ®óng

10

E. A vµ C ®óng

A

9. §Æc ®iÓm siªu ©m chÈn ®o¸n tr−íc sinh teo ruét bÈm sinh lµ:

H

B. §a èi

Ó

A. D¹ dµy vµ çc quai ruét non d·n

-L

Í-

C. §«i lóc thÊy ®−îc nguyªn nh©n cña t¾c ruét D. A vµ B ®óng

ÁN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Đ

ÀN

TO

10. X quang ®¹i trµng c¶n quang ®−îc chØ ®Þnh trong tr−êng hîp nµo sau ®©y cña t¾c ruét s¬ sinh: A. Nghi ngê ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh B. Nghi ngê héi chøng nót ph©n su

IỄ N

C. Nghi ngê t¾c ruét ph©n su

D

D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

208

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. §iÒu trÞ néi khoa t¾c ruét ph©n su bao gåm: A. Båi phô n−íc ®iÖn gi¶i vµ ñ Êm

H Ơ

N

B. Sö dông thuèc cã t¸c dông kÐo n−íc vµo lßng ruét b»ng ®−êng miÖng C. Sö dông thuèc cã t¸c dông kÐo n−íc vµo lßng ruét b»ng ®−êng sóc röa

U Y

N

D. A vµ B ®óng 12. §iÒu trÞ ngo¹i khoa teo ruét bao gåm: A. C¾t bá ®o¹n ruét teo vµ t¸i lËp l−u th«ng tiªu ho¸

ẠO

B. §−a hai ®Çu ruét ra ngoµi theo kiÓu hai nßng sóng

TP .Q

E. A vµ C ®óng

Đ

C. Nèi ruét theo ph−¬ng ph¸p Quenu

G

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

209

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 20

TP .Q

U Y

N

H Ơ

PH×NH §¹I TRµNG BÈM SINH (BÖNH HIRSCHSPRUNG)

Môc tiªu

ẠO

1. X¸c ®Þnh ®−îc çc h×nh th¸i gi¶i phÉu bÖnh cña bÖnh ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh.

Đ

2. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh.

ẦN

H

Ư

N

G

3. Tr×nh bµy ®−îc çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®iÒu trÞ bÖnh ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh.

TR

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

BÖnh Hirschsprung lµ mét bÖnh kh¸ phæ biÕn ë trÎ em. Hµng n¨m ë Mü cã kho¶ng 700 trÎ s¬ sinh m¾c bÖnh nµy. ë ch©u ¢u tû lÖ bÖnh lµ 1/5000 trÎ míi sinh.

Ó

A

Theo thèng kª cña ViÖn Nhi trung −¬ng Hµ Néi cho thÊy bÖnh Hirschsprung chiÕm tû lÖ 10,5% trong tæng sè çc bÖnh cÇn can thiÖp ngo¹i khoa.

ÁN

-L

Í-

H

BÖnh Hirschsprung cã thÓ cã biÓu hiÖn l©m sµng rÊt sím ë trÎ s¬ sinh b»ng bÖnh c¶nh t¾c ruét cÊp tÝnh dÔ ®−a ®Õn tö vong nÕu kh«ng can thiÖp kÞp thêi hoÆc cã biÓu hiÖn b¸n cÊp tÝnh vµ m¹n tÝnh ë trÎ nhò nhi vµ trÎ lín víi bÖnh c¶nh t¸o bãn vµ tiªu ch¶y kÐo dµi tr−êng diÔn ®−a ®Õn t×nh tr¹ng suy dinh d−ìng, tr−íng bông, chËm ph¸t triÓn vÒ thÓ chÊt còng nh− tinh thÇn.

TO

2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

C¬ chÕ cña sù th¸o ph©n lµ mét qu¸ tr×nh sinh lý phøc t¹p, nã ®−îc chi phèi bëi nhu ®éng cña ®¹i trµng phèi hîp víi ho¹t ®éng cña c¬ th¾t hËu m«n, khi nh÷ng kÝch thÝch phã giao c¶m ®i tõ çc nh¸nh h¹ch cña S2 S3 S4 thuéc ®¸m rèi thÇn kinh h¹ vÞ d−íi. Çc nh¸nh nµy truyÒn kÝch thÝch tíi çc vïng thÇn kinh cã ruét Anerbach vµ Meissner lµm t¨ng c−êng sù co bãp c¬ ruét, nhÊt lµ sù co c¬ vßng vµ t¹o thµnh nhu ®éng ®éc lËp cña ®¹i trµng. Trong bÖnh Hirschsprung, do bÖnh nh©n thiÕu çc h¹ch phã giao c¶m nªn luång thÇn kinh kÝch thÝch cña phã giao c¶m bÞ c¾t ®øt vµ ®−a ®Õn hËu qu¶ lµ ®o¹n ®¹i trµng 210

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

bÖnh lý (®o¹n v« h¹ch) bÞ mÊt nhu ®éng vµ ngµy cµng teo nhá l¹i (v× kh«ng ho¹t ®éng) cßn ®¹i trµng bªn trªn do hËu qu¶ t¾c ë bªn d−íi sÏ cè g¾ng co bãp vµ ngµy cµng gi·n to ra, nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nhi ®Õn muén ®¹i trµng sÏ gi·n gÇn nh− toµn bé t¹o thµnh bÖnh lý mÐgacolon th−êng gÆp ë trªn l©m sµng.

N

3. Gi¶i phÉu bÖnh

U Y

3.1. §¹i thÓ

TP .Q

− §¹i trµng sigma gi·n rÊt to, ®−êng kÝnh gÊp 4-5 lÇn b×nh th−êng, thµnh

®¹i trµng dµy cã sù ph× ®¹i çc líp c¬, ®¹i trµng th−êng dµi h¬n th−êng lÖ, trong lßng cã u ph©n, niªm m¹c phï nÒ do viªm loÐt m¹n tÝnh.

ẠO

− §¹i trµng bªn trªn còng gi·n to, chñ yÕu do tr−íng h¬i, thµnh ruét kh«ng

Đ

dµy v× cµng lªn cao dÇn th× kÝch th−íc trë l¹i b×nh th−êng

G

− §¹i trµng bªn d−íi cµng ®i xuèng cµng teo nhá gièng nh− h×nh çi phÔu.

H

Ư

N

§o¹n ®¹i trµng hÑp lµ ®o¹n v« h¹ch, chiÒu dµi trung b×nh cña ®o¹n v« h¹ch lµ 6-10cm. ChiÒu dµi nµy cã liªn quan ®Õn çc biÓu hiÖn l©m sµng cña bÖnh.

ẦN

− NiÖu qu¶n vµ bµng quang: kho¶ng 2-3% bÖnh Hirschsprung cã gi·n niÖu

TR

qu¶n vµ bµng quang kÌm theo.

B

3.2. Vi thÓ

A B H×nh 20.1. H×nh ¶nh vi thÓ: ®¹i trµng b×nh th−êng (A), ®¹i trµng v« h¹ch (B)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

A

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

TÕ bµo h¹ch v¾ng mÆt hoµn toµn ë ®o¹n ruét hÑp. §¸m rèi thÇn kinh Meissner-Auerbach chØ cßn lµ çc sîi thÇn kinh. 90% bÖnh Hirschsprung cã ®o¹n v« h¹ch tËp trung ë vïng sigma-trùc trµng, 10% cßn l¹i v« h¹ch cã thÓ r¶i r¸c hoÆc chiÕm toµn bé ®¹i trµng.

211

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. ChÈn ®o¸n

4.1.1. ThÓ cÊp tÝnh

U Y

N

GÆp ë giai ®o¹n tuæi s¬ sinh t−¬ng øng víi gi¶i phÉu bÖnh lµ ®o¹n v« h¹ch dµi 15-20cm. Çc dÊu hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n bao gåm:

H Ơ

N

4.1. ChÈn ®o¸n l©m sµng

TP .Q

− ChËm ®i ph©n su sau 24 giê. − N«n möa: ra s÷a hoÆc dÞch mËt vµ dÞch ruét.

− Bông tr−íng c¨ng cã tuÇn hoµn bµng hÖ vµ da bông bãng l¸ng.

ẠO

− Th¨m trùc trµng b»ng sonde NÐlaton (hoÆc b»ng ngãn tay ót), khi rót

Ư

N

G

Đ

sonde ra cã “héi chøng th¸o cèng” nghÜa lµ ph©n, dÞch vµ h¬i ®ïn ra nhiÒu ë hËu m«n vµ bông xÑp h¼n ®i. Víi çc dÊu hiÖu nµy cho phÐp chÈn ®o¸n l©m sµng vµ cÇn x¸c ®Þnh thªm b»ng chôp ®¹i trµng hoÆc sinh thiÕt trùc trµng.

ẦN

H

4.1.2. ThÓ b¸n cÊp tÝnh

TR

X¶y ra ë ®é tuæi bó mÑ t−¬ng øng víi chiÒu dµi cña ®o¹n v« h¹ch trung b×nh (6-10cm).

00

®ît vµ kÐo dµi dai d¼ng.

B

− BÖnh nhi vµo viÖn chñ yÕu v× t¸o bãn vµ tiªu ch¶y xen kÏ víi nhau tõng

10

− Bông tr−íng quai ruét næi, cã u ph©n ë hè chËu tr¸i.

A

− TrÎ chËm lín, thiÕu m¸u, suy dinh d−ìng.

Ó

− Bông cã tõng ®ît b¸n t¾c ruét t¸i diÔn.

Í-

H

− Th¨m trùc trµng cã u ph©n do ø ®äng.

-L

Sinh thiÕt trùc tµng vµ chôp ®¹i trµng cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.

ÁN

4.1.3. ThÓ m¹n tÝnh

TO

X¶y ra ë trÎ lín t−¬ng øng víi chiÒu dµi ®o¹n v« h¹ch ng¾n (< 6cm). §øa trÎ nhËp viÖn víi bÖnh c¶nh:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− B¸n t¾c ruét kÐo dµi tr−êng diÔn. − Suy dinh d−ìng, chËm ph¸t triÓn thÓ chÊt vµ tinh thÇn. − Bông tr−íng to, khèi u ph©n (FÐcalome) rÊt lín do ø ®äng. − TiÒn sö t¸o bãn kÐo dµi tõ lóc sinh. X quang vµ sinh thiÕt cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh.

212

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. ChÈn ®o¸n X quang

− Trªn phim kh«ng chuÈn bÞ cã h×nh ¶nh t¾c ruét thÊp, ®¹i trµng gi·n

U Y

N

gi·n to, trùc trµng teo nhá, gi÷a lµ ®¹i trµng trung gian gièng nh− h×nh çi phÔu hoÆc h×nh ®u«i lîn.

H Ơ

− Chôp ®¹i trµng cã c¶n quang b»ng baryt cho h×nh ¶nh ®¹i trµng sigma

N

nhiÒu h¬i, ë trÎ lín cã h×nh ¶nh u ph©n lÊm tÊm ë hè chËu.

− Ngoµi ra cßn cã çc h×nh ¶nh phô kh¸c nh− ®¹i trµng dµi ra, thuèc ngÊm

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

kh«ng ®Òu ë ®o¹n v« h¹ch, thuèc l−u l¹i trong ®¹i trµng trªn 24 giê.

−

00

B

H×nh 20.2. H×nh ¶nh X quang trong bÖnh ph×nh ®¹i trµng bÈm sinh: X quang kh«ng chuÈn bÞ (tr¸i), vµ cã b¬m baryt (ph¶i)

-L

Í-

H

Ó

A

10

Chôp ®¹i trµng cã c¶n quang lµ xÐt nghiÖm c¬ b¶n gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh Hirschsprung víi tû lÖ chÝnh x¸c lµ 85%. XÐt nghiÖm nµy kh«ng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n trong tr−êng hîp v« h¹ch toµn bé ®¹i trµng, v« h¹ch cùc ng¾n hoÆc trªn nh÷ng bÖnh nhi ®· ®−îc lµm hËu m«n nh©n t¹o.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

4.3. ChÈn ®o¸n gi¶i phÉu bÖnh Sinh thiÕt trùc trµng qua ®−êng hËu m«n, hót sinh thiÕt cho kÕt qu¶ v¾ng mÆt çc tÕ bµo H×nh 20.3. H×nh ¶nh v« h¹ch h¹ch phã giao c¶m ë ®¸m rèi thÇn kinh b»ng nhuém acetylcholyn Meissner Auerbach. XÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh esterase cho tû lÖ chÝnh x¸c 95-100%. 4.4. §o ¸p lùc bãng trùc trµng - hËu m«n

Cho kÕt qu¶ kh«ng thÊy cã hiÖn t−îng chun gi·n cña c¬ th¾t trong, xÐt nghiÖm nµy th−êng chØ ¸p dông ®−îc ë trÎ s¬ sinh tõ ngµy thø 12 trë ®i. §é chÝnh x¸c cña ph−¬ng ph¸p nµy kh¸ cao tõ 85-100%. 213

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

5.1. §iÒu trÞ néi khoa

H Ơ

§iÒu trÞ triÖt ®Ó bÖnh Hirschsprung chñ yÕu lµ phÉu thuËt c¾t bá ®o¹n v« h¹ch vµ t¸i lËp l−u th«ng tiªu ho¸ trªn c¬ së t«n träng cÊu tróc gi¶i phÉu ®Ó b¶o ®¶m chøc n¨ng ®¹i tiÖn, tiÓu tiÖn vµ chøc n¨ng sinh dôc vÒ sau.

N

5. Th¸i ®é xö trÝ

TP .Q

Chñ yÕu lµ hæ trî cho ngo¹i khoa hoÆc chê ®îi cho ®Õn mét ®é tuæi thÝch hîp ®Ó mæ bao gåm: 5.1.1. §iÒu trÞ håi søc

ẠO

§èi víi nh÷ng tr−êng hîp t¾c ruét cÊp tÝnh ë trÎ s¬ sinh vµ nhò nhi.

Đ

5.1.2. §iÒu trÞ ®Æc hiÖu

Ư

N

G

§èi víi nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nhi cã biÕn chøng viªm ruét cÊp tÝnh víi kh¸ng sinh, bï dÞch - ®iÖn gi¶i, håi søc chèng cho¸ng.

H

5.1.3. §iÒu trÞ thôt th¸o

00

B

TR

ẦN

§Ó lµm gi¶m ¸p vµ chèng ø ®äng trong lßng ®¹i trµng. Thôt th¸o cã thÓ t¹m thêi ®èi víi nh÷ng thÓ cÊp tÝnh hoÆc thôt th¸o kÐo dµi trong nhiÒu th¸ng ®èi víi nh÷ng bÖnh nhi cã ®äan v« h¹ch ng¾n vµ trung b×nh ®Ó chê ®îi phÉu thuËt triÖt ®Ó khi ®iÒu kiÖn cho phÐp.

10

5.1.4. §iÒu trÞ hç trî

Ó

A

Nu«i d−ìng, chÕ ®é ¨n, chèng t¸o bãn, chèng suy dinh d−ìng, chèng béi nhiÔm ë ®−êng tiªu ho¸ vµ ®−êng h« hÊp.

Í-

H

5.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa t¹m thêi

ÁN

-L

Më th«ng ®¹i trµng víi môc ®Ých gi¶m ¸p, gi¶i quyÕt t×nh t¹ng t¾c ruét vµ ø ®äng ®· ®−îc thùc hiÖn th−êng quy trong phÇn lín çc tr−êng hîp Hirschsprung. VÞ trÝ yªu cÇu lµ ph¶i thiÕt lËp chç më th«ng ®¹i trµng ngay trªn ®o¹n ®¹i trµng lµnh vµ ph¶i tho¸t ph©n triÖt ®Ó.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− VÞ trÝ lý t−ëng theo Swenson lµ ë ®o¹n ®¹i trµng lµnh ngay trªn ®o¹n v« h¹ch víi sù h−íng dÉn cña sinh thiÕt h¹ch. VÞ trÝ nµy rÊt thÝch hîp ®Ó tiÕn hµnh phÉu thuËt 2 th× (th× 1 më th«ng ®¹i trµng vµ th× 2 phÉu thuËt Swenson).

− NÕu kh«ng cã ®iÒu kiÖn sinh thiÕt h¹ch çc phÉu thuËt viªn sÏ chän vÞ trÝ ®¹i trµng ngang vµ ¸p dông phÉu thuËt 3 th× (th× 1 më th«ng ®¹i trµng, th× 2 phÉu thuËt c¾t ®o¹n v« h¹ch, th× 3 ®ãng chç më th«ng ®¹i trµng).

− Tr−êng hîp ®o¹n v« h¹ch dµi hoÆc chiÕm toµn bé ®¹i trµng th× vÞ trÝ më th«ng sÏ ë håi trµng hoÆc manh trµng. 214

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa triÖt ®Ó

H Ơ

U Y

N

Kinh ®iÓn çc t¸c gi¶ chän ®é tuæi trªn 1 tuæi hoÆc c©n nÆng tõ 10kg trë lªn. Víi sù tiÕn bé trong lÜnh vùc g©y mª håi søc vµ phÉu thuËt nhi, tuæi mæ ®· h¹ thÊp d−íi 6 th¸ng hay sím h¬n.

N

5.3.1. Chän løa tuæi phÉu thuËt

TP .Q

5.3.2. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Cã 4 ph−¬ng ph¸p th«ng dông:

− Ph−¬ng ph¸p Swenson: c¾t bá toµn bé ®o¹n v« h¹ch. Nèi ®¹i trµng lµnh

ẠO

víi èng hËu m«n ë vÞ trÝ çch r×a hËu m«n tõ 0,5-2cm (H×nh 20.4). §o¹n v« h¹ch

Đ

§o¹n chuyÓn tiÕp

H×nh 20.4. Ph−¬ng ph¸p Swenson

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

§o¹n cã h¹ch

TO

− Ph−¬ng ph¸p Duhamel: chõa l¹i bãng trùc trµng v« h¹ch. Nèi ®¹i trµng lµnh víi èng hËu m«n ë thµnh sau trªn ®−êng l−îc.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Ph−¬ng ph¸p Soave: chõa l¹i mét phÇn bãng trùc trµng v« h¹ch, bãc toµn bé niªm m¹c chØ chõa l¹i èng thanh c¬ trùc trµng. H¹ ®¹i trµng lµnh luån qua èng thanh c¬ vµ nèi víi èng hËu m«n trªn vÞ trÝ ®−êng l−îc.

− Ph−¬ng ph¸p Rehbein vµ State: ¸p dông nh− trong çc phÉu thuËt c¾t thµnh tr−íc (Resection anterieure) miÖng nèi ®¹i trµng lµnh vµ trùc trµng çch r×a hËu m«n kho¶ng 5cm.

215

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 20.5. PhÉu thuËt Soave ®−êng hËu m«n

Ư

N

G

Đ

GÇn ®©y cïng víi sù ph¸t triÓn cña phÉu thuËt néi soi, phÇn lín çc bÖnh viÖn ®· triÓn khai vµ ¸p dông trong ®iÒu trÞ bÖnh Hirschsprung víi kÕt qu¶ rÊt tèt.

H

5.3.3. BiÕn chøng sau mæ

ẦN

BiÕn chøng sím

TR

− Rß miÖng nèi Swenson: t¹o ¸p xe ë hè ngåi trùc trµng hoÆc ¸p xe quanh

B

trùc trµng. Th−êng chØ cÇn r¹ch th¸o mñ theo ®−êng trùc trµng, tuy nhiªn hËu qu¶ rß miÖng nèi sÏ ®−a ®Õn x¬ hÑp miÖng nèi vÒ sau.

00

− Rèi lo¹n tiÕt niÖu vµ sinh dôc: biÕn chøng nµy chñ yÕu gÆp trong phÉu

Ó

BiÕn chøng muén

A

10

thuËt Swenson do bãc t¸ch th¸i qu¸ lµm th−¬ng tæn thÇn kinh bµng quang vµ sinh dôc.

H

− Sãt ®o¹n v« h¹ch: gÆp tõ 9-14%. Sãt ®o¹n v« h¹ch cã thÓ gÆp ë ®o¹n ®¹i

ÁN

-L

Í-

trµng bªn trªn do kh«ng ®¸nh gi¸ ®−îc trong khi mæ hoÆc hoÆc x¶y ra ë phÇn d−íi do chõa l¹i mám trùc trµng qu¸ dµi. Sãt ®o¹n v« h¹ch sÏ biÓu hiÖn trªn l©m sµng b»ng héi chøng t¸o bãn kÐo dµi sau mæ. Tïy theo møc ®é ®Ó cã th¸i ®é xö lý thÝch hîp.

D

+ §èi víi thÓ trung b×nh vµ nÆng: cÇn x¸c minh l¹i b»ng sinh thiÕt hoÆc chôp ®¹i trµng vµ cã kÕ ho¹ch mæ l¹i.

− BiÕn chøng hÑp miÖng nèi: th−êng do hËu qu¶ cña bôc, rß hoÆc sau mæ

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ §èi víi thÓ nhÑ: chØ cÇn nong hËu m«n vµ theo dâi nÕu t×nh tr¹ng kh«ng ®ì th× c¾t c¬ trßn trong.

kh«ng ®−îc nong hËu m«n ®Òu ®Æn. Tuú møc ®é ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ nong hËu m«n, c¾t vßng x¬ hÑp hoÆc phÉu thuËt lµm l¹i miÖng nèi.

− BiÕn chøng sãn ph©n: biÕn chøng nµy th−êng x¶y ra sau mæ nh−ng th−êng c¶i thiÖn dÇn tõ 6 th¸ng ®Õn 3 n¨m, nguyªn nh©n cã thÓ do sù gi·n réng 216

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

biÕn chøng nµy.

H Ơ

− Sù tu©n thñ çc nguyªn t¾c vÒ kü thuËt mæ sÏ gióp tr¸nh vµ gi¶m ®−îc

N

qu¸ møc cña hËu m«n, do c¨ng ®Çy ®¹i trµng, do ph©n láng hoÆc do kÝch thÝch vµ th−¬ng tæn thÇn kinh vïng chËu. Tïy theo møc ®é sãn ph©n bÖnh nhi sÏ ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa, tËp luyÖn dÇn ph¶n x¹ hoÆc t¹o h×nh l¹i c¬ vßng hËu m«n.

ẠO

C¢U HáI L¦îNG GI¸

A. Lµ bÖnh di truyÒn trªn nhiÔm s¾c thÓ th−êng

Đ

1. BÖnh Hirschsprung cã ®Æc ®iÓm:

N

G

B. G©y nªn bÖnh c¶nh t¸o bãn tr−êng diÔn hay t¾c ruét ë trÎ em

Ư

C. Cã thÓ gÆp ë bÊt cø løa tuæi nµo

H

D. A vµ B ®óng

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TR

2. BÖnh Hirschsprung ®−îc ®Æc tr−ng bëi:

00

B

A. HiÖn t−îng kh«ng cã tÕ bµo h¹ch thÇn kinh ë çc ®¸m rèi d−íi niªm m¹c vµ líp c¬

10

B. Di truyÒn trªn nhiÔm s¾c thÓ th−êng

Ó

D. A vµ C ®óng

A

C. T×nh tr¹ng t¸o bãn tr−êng diÔn ë trÎ em

H

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Í-

3. Çc ®¸m rèi thÇn kinh tù chñ ë ruét cã ®Æc ®iÓm:

-L

A. Chi phèi vËn ®éng tù chñ cña ruét

ÁN

B. Ýt dÇn vÒ phÝa thùc qu¶n vµ hËu m«n

TO

C. Khi qu¸ ph¸t triÓn hay qu¸ Ýt th× g©y nªn t×nh tr¹ng rèi lo¹n tiªu ho¸ d¹ng t¸o bãn hay ®¹i tiÖn qu¸ nhiÒu lÇn trong ngµy

D

IỄ N

Đ

ÀN

D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

4. L©m sµng cña bÖnh Hirschsprung thÓ ®¹i trµng sigma ®iÓn h×nh lµ: A. TriÖu chøng th−êng xuÊt hiÖn thêi kú s¬ sinh d¹ng t¾c ruét B. TriÖu chøng th−êng xuÊt hiÖn khi trÎ ®· lín d−íi d¹ng t¸o bãn m¹n tÝnh C. Cã dÊu hiÖu th¸o cèng ®iÓn h×nh

217

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng

U Y

C. Ýt gÆp nhÊt lµ thÓ ®¹i trµng tr¸i.

H Ơ

B. Hay gÆp nhÊt lµ thÓ trùc trµng-®¹i trµng sigma, kho¶ng 75-80%.

N

A. Hay gÆp nhÊt lµ thÓ hËu m«n-trùc trµng, kho¶ng 70%.

N

5. TÇn suÊt çc thÓ gi¶i phÉu cña bÖnh Hirschsprung cã ®Æc ®iÓm lµ:

TP .Q

D. A vµ C ®óng. E. B vµ C ®óng.

ẠO

6. §Æc ®iÓm X quang ®¹i trµng c¶n quang cña bÖnh Hirschsprung lµ:

G

B. Th−êng cã h×nh phÔu ®iÓn h×nh ë thÓ trÎ lín.

Đ

A. Th−êng cã h×nh phÔu ®iÓn h×nh ë thÓ trÎ s¬ sinh.

N

C. H×nh ¶nh nµy râ nhÊt trªn phim chôp th¼ng.

Ư

D. A vµ C ®óng.

ẦN

H

E. B vµ C ®óng.

7. ChÈn ®o¸n bÖnh Hirschsprung cã thÓ chØ dùa vµo:

TR

A. L©m sµng vµ X quang.

B

B. L©m sµng vµ gi¶i phÉu bÖnh.

Ó

A

E. A vµ C ®óng.

10

D. A vµ B ®óng.

00

C. Siªu ©m vµ néi soi tiªu ho¸.

H

8. YÕu tè ch¾c ch¾n nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh Hirschsprung lµ:

Í-

A. X quang ®¹i trµng c¶n quang .

-L

B. Sinh thiÕt tr−íc mæ.

ÁN

C. Gi¶i phÉu bÖnh trong vµ sau mæ.

TO

D. Néi soi tiªu ho¸ .

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt bÖnh Hirschsprung víi çc bÖnh: A. Héi chøng nót nhÇy ph©n su ë giai ®o¹n s¬ sinh.

IỄ N

B. T¾c ruét ph©n su ë giai ®o¹n s¬ sinh.

D

C. T¸o bãn cã nguån gèc néi khoa ë trÎ lín. D. A vµ C ®óng. E. TÊt c¶ ®Òu ®óng. 218

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

10. Nguyªn t¾c phÉu thuËt bÖnh Hirschsprung lµ: A. C¾t bá ®o¹n ®¹i- trùc trµng v« h¹ch.

H Ơ

N

B. Nèi b¾t cÇu tõ ®o¹n b×nh th−êng bªn trªn víi èng hËu m«n. C. H¹ bãng trùc trµng.

U Y

N

D. A vµ C ®óng. 11. PhÉu thuËt bÖnh Hirschsprung theo 3 th× cã nghÜa lµ:

TP .Q

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

ẠO

A. Th× 1 lµm hËu m«n trùc trµng, th× 2 h¹ bãng trùc trµng vµ th× 3 ®ãng hËu m«n trùc trµng.

Đ

B. Th× 1 lµm hËu m«n trùc trµng vµ h¹ bãng trùc trµng, th× 2 ®ãng hËu m«n trùc trµng vµ th× 3 lµm l¹i miÖng nèi.

Ư

N

G

C. Th× 1 phÉu thuËt Pull-through, th× 2 më hËu m«n trùc trµng vµ th× 3 ®ãng hËu m«n trùc trµng.

H

D. A vµ B sai.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

219

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 21

U Y

N

H Ơ

DÞ D¹NG BÈM SINH VïNG RèN

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc ph«i thai häc cña tho¸t vÞ rèn.

ẠO

2. M« t¶ ®−îc triÖu chøng l©m sµng cña tho¸t vÞ rèn.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ cña tho¸t vÞ rèn.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

B

TR

Tho¸t vÞ cuèng rèn lµ mét dÞ d¹ng bÈm sinh trong ®ã mét sè t¹ng bông tråi ra ngoµi æ bông qua lç hæng cña vµnh ®ai rèn t¹o thµnh mét khèi ph×nh ®−îc bäc kÝn bëi líp phóc m¹c nguyªn thuû vµ líp mµng èi ë vïng rèn.

10

00

DÞ d¹ng ®−îc gäi b»ng nhiÒu tªn kh¸c nhau vµ còng ch−a thèng nhÊt víi nhau vÒ tªn gäi nªn trong phÇn lín y v¨n ®Òu ®−îc dïng chung d−íi mét danh tõ lµ OmphalocÌle.

-L

Í-

H

Ó

A

§©y lµ mét dÞ tËt t−¬ng ®èi Ýt gÆp víi tÇn suÊt kho¶ng 1/5.000 - 1/10.000 tr−êng hîp sinh. Ngµy nay víi sù tiÕn bé trong phÉu thuËt vµ g©y mª håi søc nhi, nhiÒu tr−êng hîp bÖnh nÆng ®· ®−îc cøu sèng ngay c¶ ®èi víi nh÷ng thÓ tho¸t vÞ cuèng rèn khæng lå.

ÁN

2. Ph«i thai häc

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Ruét nguyªn thuû b¾t ®Çu quay tõ tuÇn thø 5 ®Õn tuÇn thø 10 cña thai kú: do ruét gi÷a ph¸t triÓn nhanh trong lóc khoang bông l¹i ph¸t triÓn chËm nªn kh«ng ®ñ chæ ®Ó chøa, lóc ®ã çc quai ruét sÏ tho¸t vÞ qua vßng ®ai rèn ®Ó ra ngoµi t¹o thµnh hiÖn t−îng tho¸t vÞ sinh lý. Tõ tuÇn lÔ thø 11 ®Õn 12 trë ®i, ruét tiÕp tôc quay vµ ®i dÇn vµo l¹i, khoang bông lóc nµy ph¸t triÓn réng h¬n vµ vßng ®ai rèn tõ tõ khÐp l¹i chØ cßn l¹i d©y rèn ®i qua. NÕu v× mét lý do nµo ®ã mµ thµnh bông ngõng ph¸t triÓn vµ vßng ®ai rèn kh«ng khÐp l¹i, ruét sÏ ng−ng l¹i bªn ngoµi æ bông cho ®Õn ngµy sinh mµ kh«ng ®−îc da che phñ, tr−êng hîp nµy ®−îc gäi lµ tho¸t vÞ cuèng rèn. Nh− vËy cã thÓ nãi r»ng tho¸t vÞ cuèng rèn lµ sù tån t¹i sau sinh cña tho¸t vÞ sinh lý tõ thêi kú bµo thai. 220

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. BÖnh c¶nh l©m sµng

H Ơ

N

Chñ yÕu dùa vµo siªu ©m bµo thai. Siªu ©m cã thÓ cho h×nh ¶nh chÝnh x¸c cña khèi tho¸t vÞ ®o ®−îc ®−êng kÝnh cña khèi ®Ó cã tiªn l−îng ban ®Çu cho h−íng xö trÝ vÒ sau vµ ®ång thêi còng ph¸t hiÖn ®−îc çc dÞ tËt phèi hîp.

N

3.1. ChÈn ®o¸n tr−íc sinh

U Y

3.2. ChÈn ®o¸n sau sinh

TP .Q

3.2.1. ChÈn ®o¸n

ChÈn ®o¸n dÔ dµng sau sinh b»ng sù xuÊt hiÖn mét khèi bÊt th−êng vïng rèn víi çc ®Æc ®iÓm:

ẠO

− Khèi bÊt th−êng n»m ngay vïng gi÷a rèn ®−êng kÝnh thay ®æi tõ vµi cm

Đ

cho ®Õn lín b»ng ®Çu cña ®øa bÐ.

G

− Thµnh bông ph¸t triÓn ngõng l¹i quanh ch©n cña khèi, chØ cßn l¹i mét

Ư

N

líp mµng tói máng phñ lªn khèi, qua líp mµng nµy cã thÓ thÊy çc quai ruét hoÆc gan ë bªn d−íi.

H

− Da ngõng ph¸t triÓn quanh ch©n khèi vµ t¹o thµnh mét ®−êng viÒn trßn

ẦN

theo chu vi cña ch©n cuèng rèn.

TR

− Cuèng rèn n»m ë gi÷a khèi ngay trªn ®Ønh hoÆc cùc d−íi cña khèi.

B

3.2.2. Kh¸m l©m sµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Sê n¾n khèi ph×nh ®Ó kiÓm tra çc t¹ng ë bªn d−íi nh− gan, l¸ch hoÆc çc quai ruét. KiÓm tra t×nh tr¹ng dÝnh cña çc t¹ng vµo mµng tói, ®ång thêi Ên thö khèi vµo bªn trong ®Ó tiªn l−îng sù t−¬ng hîp gi÷a thÓ tÝch cña khèi tho¸t vÞ vµ thÓ tÝch æ bông.

A B H×nh 21.1. Çc dÞ d¹ng bÈm sinh vïng rèn th−êng gÆp A. Omphalocele (tho¸t vÞ cuèng rèn) B. Khe hë thµnh bông (sæ t¹ng bÈm sinh)

3.2.3. X quang vµ siªu ©m Gióp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng çc t¹ng trong æ phóc m¹c, ph¸t hiÖn çc dÞ tËt kh¸c kÌm theo nh− t¾c ruét s¬ sinh, t¾c t¸ trµng ... 221

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Kho¶ng 50 - 70% dÞ tËt tho¸t vÞ cuèng rèn cã kÌm theo çc dÞ tËt kh¸c phèi hîp. Trong ®a sè çc dÞ tËt nµy kh«ng ®ßi hái ph¶i can thiÖp cÊp cøu nh− søt m«i, hë hµm Õch, lé bµng quang... Tuy nhiªn, còng cã tr−êng hîp ph¶i can thiÖp cÊp cøu nh− : teo thùc qu¶n, teo ruét... Th−êng chÝnh çc dÞ tËt phèi hîp nµy sÏ lµm cho tiªn l−îng cña bÖnh cµng nÆng nÒ h¬n nhÊt lµ bÖnh th−êng hay x¶y ra trªn c¬ ®Þa cña nh÷ng trÎ ®Î non, thiÕu th¸ng, thiÕu c©n...

N

3.3. Çc dÞ tËt phèi hîp

TP .Q

4. Th¸i ®é xö trÝ

4.1. §iÒu trÞ tæng qu¸t

ẠO

− B¨ng Èm mµng tói tho¸t vÞ víi dung dÞch n−íc muèi sinh lý. D−íi sù b¶o

G

Đ

vÖ cña b¨ng Èm, mµng tói sÏ ®−îc b¶o vÖ chèng nhiÔm trïng, chèng va ch¹m g©y tæn th−¬ng vµ chèng mÊt dÞch, mÊt nhiÖt ë trÎ s¬ sinh.

N

− §Æt sonde d¹ dµy ®Ó ng¨n ngõa t×nh tr¹ng tr−íng d¹ dµy vµ ruét, lµm

Ư

gi¶m thÓ tÝch cña ruét ë trong khèi tho¸t vÞ vµ trong æ bông.

H

− KÝch thÝch hoÆc thôt ®¹i trµng qua ®−êng hËu m«n ®Ó th¸o ph©n su. Víi

ẦN

®éng t¸c nµy sÏ ®µo th¶i mét l−îng ph©n su kho¶ng tõ 150 - 180ml.

TR

− Kh¸ng sinh ®−îc dïng tõ ®Çu víi lo¹i cã kh¸ng khuÈn phæ réng ®Ó chèng vµ ng¨n ngõa nhiÔm trïng.

B

− Cung cÊp n¨ng l−îng vµ dÞch ®iÖn gi¶i víi sè l−îng kho¶ng 140 - 160ml/

00

kg/24 giê b»ng ®−êng tÜnh m¹ch

A

10

− Cho thªm vitamin K vµ truyÒn m¸u trong mæ nÕu cÇn thiÕt.

Í-

4.2.1. ChØ ®Þnh

H

Ó

4.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

-L

Tïy thuéc vµo thêi gian vµo viÖn, kÝch th−íc cña khèi tho¸t vÞ vµ biÕn chøng vì mµng tói tho¸t vÞ.

ÁN

− Thêi gian: nªn phÉu thuËt cµng sím cµng tèt v× lý do mµng tói chØ b¶o vÖ

ÀN

TO

khèi tho¸t vÞ trong vßng 12 – 24 giê ®Çu sau sinh, sau thêi gian nµy biÕn chøng ho¹i tö, nhiÔm trïng vµ thñng mµng tói tho¸t vÞ dÔ x¶y ra vµ ®−a l¹i kÕt qu¶ xÊu cho phÉu thuËt.

IỄ N

Đ

− KÝch th−íc cña khèi tho¸t vÞ: dùa vµo kh¶ n¨ng phôc håi thµnh bông ng−êi ta chia tho¸t vÞ cuèng rèn thµnh 3 nhãm chÝnh: Nhãm I: khèi tho¸t vÞ cã ®−êng kÝnh < 5 cm.

D

Nhãm II: khèi tho¸t vÞ cã ®−êng kÝnh tõ 5 - 8 cm. Nhãm III: khèi tho¸t vÞ cã ®−êng kÝnh > 8cm.

222

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ë çc trÎ s¬ sinh thuéc nhãm I: thµnh bông vµ khoang bông ®· ph¸t

TP .Q

U Y

N

thµnh bông mét th×, tuy nhiªn do t×nh tr¹ng æ bông ch−a ph¸t triÓn ®Çy ®ñ nªn khi ®−a khèi tho¸t vÞ vµo æ bông ph¶i theo dâi s¸t çc biÕn chøng do chÌn Ðp. NÕu cã xuÊt hiÖn dÊu hiÖu thiÓu n¨ng tuÇn hoµn vµ h« hÊp sau phôc håi thµnh bông mét th× th× ph¶i chuyÓn ngay qua ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông 2 th×.

H Ơ

− ë çc trÎ s¬ sinh thuéc nhãm II: còng cã chØ ®Þnh phÉu thuËt phôc håi

N

triÓn t−¬ng ®èi hoµn chØnh, kh¸ ®ñ chæ cho khèi tho¸t vÞ do ®ã cã thÓ ®−a khèi vµo æ bông mµ kh«ng g©y chÌn Ðp vµ cã thÓ phôc håi thµnh bông mét th×.

− ë trÎ s¬ sinh nhãm III: phÉu thuËt th−êng gÆp nhiÒu khã kh¨n do æ bông

ẠO

ch−a ph¸t triÓn ®Çy ®ñ trong lóc thÓ tÝch khèi tho¸t vÞ l¹i qu¸ to, do ®ã nÕu cè g¾ng lµm th× sÏ x¶y ra tai biÕn do chÌn Ðp nh−:

Đ

+ Rèi lo¹n h« hÊp do chÌn Ðp c¬ hoµnh vµ çc t¹ng trong trung thÊt

N

G

+ ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi g©y c¶n trë tuÇn hoµn trë vÒ.

Ư

+ NghÑt ruét vµ çc t¹ng tiªu ho¸

ẦN

H

Nh÷ng tai biÕn nµy cuèi cïng dÉn ®Õn tö vong sau phÉu thuËt. Do ®ã, ®èi víi nhãm nµy çc phÉu thuËt viªn th−êng chän ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông hai th× hoÆc çc ph−¬ng ph¸p b¶o tån kh¸c.

TR

− BiÕn chøng vì mµng tói tho¸t vÞ hoÆc nhiÔm trïng phóc m¹c: cÇn ph¶i

10

00

B

mæ cÊp cøu khÈn ®Ó gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c vµ phôc håi thµnh bông. ë ®©y tiªn l−îng th−êng kh¸ nÆng nÒ vµ tö vong cao do t×nh tr¹ng viªm phóc m¹c kÕt hîp víi t×nh tr¹ng thÊt b¹i trong phôc håi thµnh bông do nhiÔm trïng.

Ó

A

4.2.2. Kü thuËt mæ

H

− Ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông mét th×: ®−îc ¸p dông trong nhãm 1 vµ

ÁN

-L

Í-

mét sè tr−êng hîp cña nhãm 2. Kü thuËt mæ th−êng ®¬n gi¶n bao gåm bãc t¸ch líp da, c¬ ngay ch©n cña tói tho¸t vÞ sau khi ®· th¾t ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch rèn. Më mµng tói, gi¶i phãng ruét nÕu cã dÝnh, kiÓm tra çc dÞ tËt kh¸c cña tiªu ho¸, ®−a ruét vµo æ bông nhÑ nhµng vµ ®ãng thµnh bông.

− Ph−¬ng ph¸p phôc håi thµnh bông 2 th×: môc ®Ých ®Ó ng¨n ngõa çc tai

TO

biÕn do chÌn Ðp khi phôc håi thµnh bông.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Ph−¬ng ph¸p Gross: r¹ch quanh khèi tho¸t vÞ bãc t¸ch líp c¬ vµ da ®ñ réng ®Ó phñ lªn khèi tho¸t vÞ chØ chõa l¹i líp c©n vµ mµng tói. Ph−¬ng ph¸p nµy cã çc −u ®iÓm sau: + Do cã mµng tói che chë nªn æ bông chèng ®ì ®−îc t×nh tr¹ng nhiÔm trïng vµ dÝnh ruét sau mæ. + Néi t¹ng kh«ng bÞ chÌn Ðp nªn tr¸nh ®−îc çc tai biÕn vÒ h« hÊp vµ tuÇn hoµn. Sau khi mæ xong ®øa trÎ sÏ cã mét khèi xæ thµnh bông ë vïng rèn, tuy nhiªn vÉn thÝch nghi ®−îc. 223

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

•

Do kÐo da qu¸ c¨ng nªn x¶y ra t×nh tr¹ng thiÕu d−ìng vµ ho¹i tö da. §Ó tr¸nh biÕn chøng nµy Bairov khuyªn nªn xÎ thªm vµi ®−êng r¹ch phô trªn v¹t da ®Ó võa gi¶m c¨ng vµ gióp tho¸t dÞch ø ®äng.

H Ơ

Do ®Ó l¹i líp mµng tói nªn mét sè tr−êng hîp nhiÔm trïng tõ mµng tói lan ra g©y nhiÔm trïng vµ bôc l¹i vÕt mæ nhÊt lµ ë nh÷ng bÖnh nhi ®Õn muén sau 24 giê.

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

•

N

+ Th× 2 cña phÉu thuËt phôc håi thµnh bông sÏ tiÕn hµnh sau mét n¨m khi æ bông ®· t¨ng thÓ tÝch vµ ph¸t triÓn b×nh th−êng. Bªn c¹nh −u ®iÓm ph−¬ng ph¸p nµy còng cã mét sè h¹n chÕ nh−:

G

− Ph−¬ng ph¸p dïng m¶nh ghÐp

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

(silo): ph−¬ng ph¸p nµy ®−îc Schuster giíi thiÖu tõ n¨m 1947. Lóc ®Çu ng−êi ta dïng m¶nh ghÐp H×nh 21.2. PhÉu thuËt ®ãng da ®¬n thuÇn ®Ó che t¹ng cña Gross chÊt dÎo b»ng teflon, sau nµy thay thÕ b»ng chÊt dÎo silon hay silastic silo. Hai m¶nh silon ®−îc kh©u vµo hai bê c¬ quanh ch©n khèi tho¸t vÞ råi kh©u chËp dÝnh ë hai bê trªn. Sau 5-10 ngµy khèi phång tôt thÊp dÇn lµm hai m¶nh silon trë nªn láng lÎo. Ng−êi ta kh©u tiÕp ®−êng kh©u thø hai ®Ó th¾t chÆt tói vµ c¾t bá phÇn ë trªn, cø tiÕp tôc cho ®Õn khi khèi tho¸t vÞ vµo h¼n trong æ bông ng−êi ta míi tiÕn hµnh phôc håi thµnh bông. Víi ph−¬ng ph¸p nµy cã thÓ rót ng¾n ®−îc thêi gian so víi kü thuËt mæ hai th×.

A B H×nh 21.3. Ph−¬ng ph¸p silo: kinh ®iÓn (A), sö dông tói chÕ s½n (B)

− Ph−¬ng ph¸p b¨ng Ðp ¸p lùc tõ bªn ngoµi: víi ph−¬ng ph¸p nµy, Barlow vµ céng sù ®· ¸p dông ®−îc cho nh÷ng khèi tho¸t vÞ cã ®−êng kÝnh > 10cm.

224

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

U Y

N

§øa trÎ ®−îc x«ng d¹ dµy hót liªn tôc ®Ó lµm gi¶m tr−íng bông do h¬i dÞch trong d¹ dµy vµ ruét kÕt hîp víi viÖc gióp ®µo th¶i ph©n su ø ®äng ë trong ®¹i trµng. Khèi tho¸t vÞ ®−îc b¨ng Ðp b»ng lo¹i b¨ng ®µn håi vµ ®Ønh cña khèi ®−îc treo ®Ó gi÷ cho toµn bé khèi cè ®Þnh ngay trªn vßng rèn cña bÖnh nhi. Theo chiÒu cña träng lùc khèi sÏ vµo æ bông dÇn lµm cho d©y treo vµ b¨ng láng ®i trong ngµy h«m sau vµ ng−êi ta sÏ tiÕn hµnh b¨ng Ðp l¹i h»ng ngµy. Trong vßng 5-7 ngµy khèi sÏ vµo h¼n trong æ bông vµ lóc ®ã ng−êi ta sÏ tiÕn hµnh phôc håi thµnh bông mét th×.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

Ph−¬ng ph¸p nµy cã nhiÒu −u ®iÓm h¬n ph−¬ng ph¸p silo. Tuy nhiªn, trong qu¸ tr×nh thùc hiÖn cÇn ph¶i theo dâi ¸p lùc æ bông liªn tôc ®Ó tr¸nh biÕn chøng chÌn Ðp vµ ®ång thêi ph¶i thùc hiÖn d−íi g©y mª toµn th©n vµ thë m¸y nªn chØ ®−îc thùc hiÖn ë çc trung t©m lín cã ®iÒu kiÖn vÒ phÉu thuËt s¬ sinh.

ẠO

4.3. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån

N

G

Đ

§èi víi çc khèi tho¸t vÞ qu¸ lín hoÆc nÕu ë nh÷ng trung t©m kh«ng cã ®iÒu kiÖn ®Ó phÉu thuËt ng−êi ta cã thÓ ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa b¶o tån sau:

Ư

4.3.1. Ph−¬ng ph¸p Grob

TR

ẦN

H

Nguyªn t¾c cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ gi÷ Èm mµng tói tho¸t vÞ vµ chèng nhiÔm khuÈn b»ng çch ch¨m sãc vµ b«i thuèc ®á 2% vµ b¨ng v« khuÈn hµng ngµy vµ chê ®îi cho tæ chøc h¹t vµ da phñ kÝn toµn bé khèi tho¸t vÞ. VÊn ®Ò phôc håi thµnh bông sÏ ®−îc thùc hiÖn vÒ sau tïy theo tõng tr−êng hîp.

00

B

Nh−îc ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ thêi gian ®iÒu trÞ kÐo rÊt dµi, ph¶i n»m bÖnh viÖn ®Ó theo dâi s¸t diÔn biÕn vµ can thiÖp khi cã tai biÕn x¶y ra.

10

4.3.2. Che phñ khèi tho¸t vÞ b»ng mµng sinh häc

Ó

A

Mµng èi ®−îc chän lùa lµm mµng sinh häc ®Ó phñ lªn khèi tho¸t vÞ gióp che phñ chèng nhiÔm khuÈn vµ kÝch thÝch tæ chøc h¹t ph¸t triÓn nhanh.

Í-

H

4.3. Che phñ b»ng mµng tæng hîp (polymer)

-L

Mµng Opsite th−êng ®−îc chän ®Ó che phñ vµ t¸i t¹o l¹i mµng tói tho¸t vÞ nh− çc mµng sinh häc.

ÁN

5. KÕt qu¶ vµ tiªn l−îng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Tr−íc khi çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån ®−îc ¸p dông th× tû lÖ tö vong chung cña çc tho¸t vÞ cuèn rèn rÊt cao kho¶ng 30-70%. Tiªn l−îng rÊt xÊu ®èi víi tho¸t vÞ to, ®Õn muén vµ cã biÕn chøng. Ngµy nay, nhê sù tiÕn bé trong g©y mª vµ phÉu thuËt ë trÎ s¬ sinh nªn ®· lµm gi¶m ®¸ng kÓ çc tai biÕn vµ biÕn chøng cña phÉu thuËt, gãp phÇn lµm gi¶m tû lÖ tö vong cña phÉu thuËt xuèng d−íi 20%. KÕt qu¶ cña çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån cho phÐp çc t¸c gi¶ më réng chØ ®Þnh vµ thµnh c«ng trong çc tr−êng hîp mµ tr−íc ®©y phÉu thuËt th−êng cho nh÷ng kÕt qu¶ kh«ng ch¾c ch¾n ®· mang l¹i mét triÓn väng tèt ®Ñp cho viÖc ®iÒu trÞ tho¸t vÞ cuèng rèn bÈm sinh ë trÎ em.

225

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

CÂU HáI L−îNG GIÁ

H Ơ

N

1. Sæ t¹ng bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm: A. GÇn nh− lu«n lu«n ë bªn tr¸i cña rèn

N

B. GÇn nh− lu«n lu«n ë bªn ph¶i cña rèn

U Y

C. Khe hë ngay ë trung t©m rèn

TP .Q

D. Chñ yÕu x¶y ra ë çc bµ mÑ lín tuæi E. TÊt c¶ ®Òu sai 2. Sæ thµnh bông bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

ẠO

A. GÇn nh− lu«n lu«n ë bªn tr¸i rèn

Đ

B. KhiÕm khuyÕt ë ngay trung t©m rèn

H

Ư

E. TÊt c¶ ®Òu sai

N

D. Tiªn l−îng sèng cña trÎ th−êng tèt

G

C. Chñ yÕu x¶y ra ë çc bµ mÑ d−íi 20 tuæi

ẦN

3. Trong sæ t¹ng bÈm sinh, rÊt th−êng cã dÞ tËt kh¸c kÌm theo lµ: A. NhiÔm s¾c thÓ

TR

B. Tim bÈm sinh D. A vµ B ®óng

10

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

00

B

C. Ruét quay kh«ng hoµn toµn

A

4. ChÈn ®o¸n tr−íc sinh khiÕm khuyÕt thµnh bông bÈm sinh cã ®Æc ®iÓm:

Ó

A. ChÈn ®o¸n th−êng dùa vµo siªu ©m thai

-L

Í-

H

B. Th−êng thÊy ®−îc h×nh ¶nh trùc tiÕp cña t¹ng sæ ra hay cña khèi sæ thµnh bông

ÁN

C. Gióp cho thÇy thuèc cã th¸i ®é xö trÝ vµ lêi khuyªn ®èi víi s¶n phô vÒ thai nhi

TO

D. A vµ B ®óng

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

5. S¨n sãc tr−íc mæ bÖnh nhi sæ t¹ng bÈm sinh bao gåm: A. Håi søc vµ ñ Êm

IỄ N

B. Bï dÞch mÊt vµ bæ sung vitamin K

D

C. §¸nh gi¸ çc dÞ tËt bÈm sinh kÌm theo D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 226

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Tiªn l−îng sèng cña bÖnh nhi dÞ tËt khuyÕt thµnh bông bÈm sinh phô thuéc: A. Çc dÞ tËt kÌm theo nÆng kh¸c

N

B. C©n nÆng vµ tuæi thai khi sinh

H Ơ

C. Tuæi vµ t×nh tr¹ng søc khoÎ cña mÑ khi sinh

N

D. A vµ B ®óng

U Y

E. A vµ C ®óng

TP .Q

7. Tiªn l−îng sèng cña bÖnh nhi dÞ tËt khuyÕt thµnh bông bÈm sinh phô thuéc: A. S¨n sãc vµ håi søc bÖnh nhi tr−íc vµ sau mæ B. DÞ tËt bÈm sinh kh¸c kÌm theo

ẠO

C. Tuæi thai khi sinh

Đ

D. A vµ B ®óng

G

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẦN

B. §ãng bông dÇn theo nguyªn lý silo C. Thoa thuèc g©y sõng ho¸

TR

D. A vµ B ®óng

H

A. §ãng bông mét th×

Ư

N

8. §iÒu trÞ phÉu thuËt dÞ tËt sæ thµnh bông bÈm sinh bÈm sinh bao gåm:

B

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

10

A. §ãng bông mét th×

00

9. §iÒu trÞ dÞ tËt sæ t¹ng bÈm sinh bao gåm:

A

B. Thoa thuèc g©y sõng ho¸

Ó

C. §ãng bông dÇn theo nguyªn lý silo

H

D. A vµ B ®óng

Í-

E. A vµ C ®óng

-L

10. §iÒu trÞ dÞ tËt sæ thµnh bông bÈm sinh bao gåm:

ÁN

A. §ãng bông mét th×

TO

B. §ãng bông dÇn theo nguyªn lý silo D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Thoa thuèc g©y sõng ho¸

227

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 22

U Y

N

H Ơ

BÖNH Lý èNG PHóC TINH M¹C

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc nguån gèc bµo thai häc cña bÖnh lý èng phóc tinh m¹c

N

G

Đ

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc çc bÖnh lý èng phóc tinh m¹c hay gÆp.

Ư

1. §¹i c−¬ng

ẦN

H

Sù tån t¹i cña èng phóc tinh m¹c lµ mét lo¹i bÖnh lý rÊt th−êng gÆp ë trÎ em mµ bÖnh c¶nh l©m sµng th−êng biÓu hiÖn b»ng hai h×nh th¸i:

TR

− H×nh th¸i cÊp tÝnh ®ßi hái ph¶i can thiÖp phÉu thuËt nh− tho¸t vÞ bÑn. − H×nh th¸i m¹n tÝnh mµ sù ph¸t hiÖn th−êng lµ t×nh cê qua th¨m kh¸m

00

B

tæng qu¸t nh− u nang thõng tinh.

A

10

2. Bµo thai

Ó

Khoang phóc m¹c

Mµo tinh Tinh hoµn Bao phóc tinh m¹c

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

èng phóc m¹c tinh trong qu¸ tr×nh t¾c

H×nh 22.1. Nguån gèc bµo thai häc cña bÖnh lý èng phóc tinh m¹c

228

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sù kÐo dµi cña tói thõa phóc m¹c ngang qua èng bÑn vµ ®i ra ë lç bÑn

U Y

N

nam vµ n÷. ë nam lµ èng dÉn tinh vµ bã m¹ch m¸u thõng tinh; ë n÷ lµ d©y ch»ng trßn.

H Ơ

− Çc thµnh phÇn dÝnh ë mÆt sau cña èng phóc tinh m¹c kh¸c nhau gi÷a

N

ngoµi ®· t¹o thµnh èng phóc tinh m¹c. ë bÐ trai èng phóc tinh m¹c kÐo dµi cho ®Õn b×u d¸i vµ tinh hoµn; ë bÐ g¸i èng tËn cïng ë m«i lín vµ t¹o thµnh èng Nuck.

TP .Q

− B×nh th−êng ë cuèi thêi kú bµo thai èng phóc tinh m¹c sÏ tù bÝt l¹i, riªng

ë bÐ trai phÇn d−íi sÏ t¹o thµnh tinh m¹c. NÕu v× lý do nµo ®ã èng kh«ng bÝt ®−îc th× sÏ t¹o ra çc d¹ng bÖnh lý sau ®©y:

ẠO

+ NÕu lç th«ng réng, ruét vµ çc t¹ng trong bông cã thÓ ch¹y xuèng vïng bÑn - b×u vµ g©y ra bÖnh lý tho¸t vÞ bÑn ë trÎ em.

N

G

Đ

+ Mét sù bÝt kh«ng hoµn toµn tõng nÊc sÏ t¹o thµnh bÖnh lý trµn dÞch khu tró hay u nang thõng tinh ë bÐ trai vµ u nang èng Nuck ë bÐ g¸i.

ẦN

H

Ư

+ Mét sù tô dÞch tõ phóc m¹c xuèng mµng tinh hoµn t¹o thµnh bÖnh lý trµn dÞch mµng tinh hoµn bÈm sinh.

TR

3. L©m sµng vµ chÈn ®o¸n

3.1. Tho¸t vÞ bÑn ë bÐ trai

00

B

3.1.1. Tuæi ph¸t hiÖn bÖnh th−êng rÊt thay ®æi

10

− Cã thÓ lµ ngay sau sinh nhÊt lµ ë trÎ ®Î non.

A

− Cã thÓ lµ sau vµi th¸ng hoÆc vµi n¨m.

Ó

− Cã thÓ x¶y ra sau mét ®ît trÎ ho nhiÒu hoÆc rÆn nhiÒu (t¸o bãn).

H

− Siªu ©m cã thÓ gióp chÈn ®o¸n nÕu cÇn trong nh÷ng tr−êng hîp míi xuÊt

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

hiÖn vµ triÖu chøng l©m sµng cßn ch−a râ rµng.

H×nh 22.2. Siªu ©m tån t¹i èng phóc m¹c tinh A. Lóc ¸p lùc æ bông b×nh th−êng B. Lóc t¨ng ¸p lùc æ bông

229

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Tho¸t vÞ cã thÓ mét bªn hoÆc c¶ hai bªn, ph¸t hiÖn d−íi d¹ng mét khèi u mÒm n»m trªn nÕp bÑn, u thay ®æi thÓ tÝch, thu nhá khi trÎ n»m vµ ph×nh to khi khãc hoÆc ch¹y nh¶y. Th¨m kh¸m th−êng ®Èy khèi tho¸t vÞ lªn dÔ dµng. KiÓm tra lç tho¸t vÞ réng so víi phÝa ®èi diÖn.

N

3.1.2. VÞ trÝ tho¸t vÞ

H

Ư

H×nh 22.3. Tho¸t vÞ bÑn (P) ë bÐ trai

ẦN

3.1.3. TiÕn triÓn

B

TR

èng phóc tinh m¹c cã thÓ tù bÝt trong nh÷ng th¸ng ®Çu cña ®êi sèng. Sau 3 th¸ng tû lÖ bÝt sÏ thÊp dÇn cho ®Õn 1 n¨m tuæi.

00

3.1.4. BiÕn chøng

Ó

A

10

NghÑt còng th−êng x¶y ra v× èng phóc tinh m¹c trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh kh«ng ph¶i lµ mét èng th¼ng mµ cã 3 chç hÑp tù nhiªn: ë lç bÑn s©u, ë lç bÑn n«ng vµ ë chç vßng lªn cña èng ®Ó t¹o thµnh tinh m¹c.

-L

Í-

H

TriÖu chøng ®Ó ph¸t hiÖn lµ khèi tho¸t vÞ trë nªn ®au vµ kh«ng ®Èy lªn ®−îc nÕu ®Õn muén h¬n lµ bÖnh c¶nh cña t¾c ruét.

ÁN

3.1.5. Th¸i ®é xö trÝ Tr−êng hîp kh«ng nghÑt + B¨ng Ðp vïng bÑn víi hy väng èng phóc tinh m¹c sÏ tù bÝt ®−îc. BiÖn ph¸p nµy trªn thùc tÕ rÊt khã thùc hiÖn. + §iÒu trÞ çc nguyªn nh©n g©y t¨ng ¸p lùc æ bông nh−: ho, t¸o bãn kÐo dµi, lþ mãt rÆn nhiÒu, hÑp bao quy ®Çu g©y tiÓu khã....

− Sau 1 tuæi: phÉu thuËt th¾t èng phóc tinh m¹c s¸t lç bÑn s©u sau khi ®· gi¶i phãng t¹ng tho¸t vÞ. VÊn ®Ò mæ kiÓm tra èng phóc tinh m¹c bªn kia trong cïng mét lÇn mæ còng ®−îc çc t¸c gi¶ ®Æt ra ®Ó tr¸nh bá sãt th−¬ng tæn phèi hîp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Tr−íc 1 tuæi:

230

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Tr−êng hîp nghÑt

+ NÕu ®Õn muén cã dÊu t¾c ruét: phÉu thuËt.

N

− Sau 1 tuæi: chØ ®Þnh phÉu thuËt gi¶i phãng t¹ng tho¸t vÞ vµ th¾t èng

H Ơ

+ NÕu bÖnh nhi ®Õn sím ch−a cã biÓu hiÖn t¾c ruét th× tiÒn mª, ®Èy tho¸t vÞ lªn vµ b¨ng Ðp.

N

− Tr−íc 1 tuæi:

TP .Q

U Y

phóc tinh m¹c s¸t lç bÑn s©u kh«ng nªn cè g¾ng bãc tói tho¸t vÞ nh− ng−êi lín v× dÔ g©y th−¬ng tæn èng dÉn tinh vµ m¹ch m¸u thõng tinh; h¬n n÷a phÇn d−íi èng phóc tinh m¹c sÏ tiÕp tôc ph¸t triÓn ®Ó thµnh tinh m¹c vÒ sau.

ẠO

3.2. Tho¸t vÞ bÑn ë bÐ g¸i

− Tû lÖ gÆp th−êng Ýt h¬n so víi bÐ trai nh−ng l¹i ®Æt ra mét vÊn ®Ò cÇn

Ư

N

G

Đ

th¶o luËn trong ®iÒu trÞ ®ã lµ tho¸t vÞ buång trøng kÕt hîp. Sau khi ®Èy ruét lªn cã thÓ sê thÊy buång trøng hiÖn diÖn d−íi mét khèi nhá trßn l¨n ë d−íi tay vµ kh«ng ®Èy lªn ®−îc. Trong tr−êng hîp nµy cÇn cã chØ ®Þnh phÉu thuËt sím v× çc lý do sau:

ẦN

H

+ Buång trøng ®· xuèng kh«ng mÊy khi tù lªn ®−îc, dÔ phï nÒ vµ thiÕu m¸u v× cuèng bÞ kÐo dµi vµ c¨ng lµm cho buång trøng ngµy cµng biÕn d¹ng vµ to mäng ra.

TR

+ Loa vßi th−êng xuèng vµ dÝnh víi phóc m¹c cña tói. + Giai ®o¹n phï nÒ chuyÓn nhanh sang ho¹i tö v× buång trøng bÞ xo¾n ë cuèn.

00

B

− §èi víi tho¸t vÞ èng Nuck, cæ tói cã thÓ th¾t chung víi d©y ch»ng trßn ®·

10

®−îc c¾t bá, lç bÑn ®−îc kh©u kÝn hoµn toµn nªn tû lÖ t¸i ph¸t hÇu nh− kh«ng x¶y ra.

Ó

A

3.3. Trµn dÞch mµng tinh hoµn bÈm sinh

H

− Cã thÓ xuÊt hiÖn ngay sau sinh hoÆc sau mét thêi gian.

Í-

− B×u d¸i c¨ng võa kh«ng ®au v× kh«ng sê

TO

ÁN

-L

®−îc tinh hoµn. Räi ¸nh s¸ng xuyªn thÊu thÓ tÝch cña b×u cã thÓ thay ®æi trong ngµy; to lªn khi ®i l¹i ch¹y nh¶y nhiÒu lÇn vµ thu nhá h¬n khi n»m ngñ.

− Sù tho¸i håi tù nhiªn cña bÖnh cã thÓ x¶y

ÀN

ra trong nh÷ng th¸ng ®Çu cña ®êi sèng.

D

IỄ N

Đ

− ChØ ®Þnh phÉu thuËt cña trÎ sau 2 tuæi,

H×nh 22.4. NghiÖm ph¸p soi ®Ìn trong trµn dÞch mµng tinh hoµn

hót s¹ch dÞch, th¾t lç th«ng cña èng phóc tinh m¹c hoÆc më cöa sæ mµng tinh hoµn.

3.4. U nang thõng tinh

− §ã lµ mét khèi trßn hoÆc bÇu dôc, thÓ tÝch thay ®æi, n»m trªn ®−êng ®i cña thõng tinh. Khèi th−êng tr¬n l¸ng, kh«ng ®au, n¾n kh«ng nhá l¹i v× chiÕu ¸nh s¸ng xuyªn thÊu. Tinh hoµn sê thÊy râ ë bªn d−íi cña khèi. 231

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− Sù tho¸i håi cña bÖnh còng ®−îc ghi nhËn. − Sù kÕt hîp gi÷a u nang thõng tinh, tho¸t vÞ bÑn rÊt th−êng gÆp. − ChØ ®Þnh phÉu thuËt ë trÎ lín - bãc bá u nang th−êng ®¬n gi¶n. CÂU HáI L−îNG GIÁ

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

1. VÒ mÆt ph«i thai häc, èng phóc tinh m¹c cã ®Æc ®iÓm: A. Liªn quan ®Õn sù di chuyÓn cña tinh hoµn trong thêi kú ph«i thai B. Th−êng bÝt l¹i sau khi sinh, cho dï trÎ ®Î non th¸ng hay ®ñ th¸ng C. Cßn cã tªn gäi lµ èng Nuck D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng 2. VÒ mÆt ph«i thai häc, èng phóc tinh m¹c cã ®Æc ®iÓm: A. Cßn ®−îc gäi lµ d©y ch»ng Cloquet sau khi bÞ bÝt hoµn toµn sau sinh B. Th−êng cßn th«ng th−¬ng ë trÎ ®Î non th¸ng C. Liªn quan ®Õn çc bÖnh lý nh− tho¸t vÞ bÑn hay xo¾n tinh hoµn D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 3. §Æc ®iÓm l©m sµng cña çc bÖnh lý cña èng phóc tinh m¹c lµ: A. Cã ®Æc ®iÓm chung lµ liªn quan ®Õn sù ®ãng hay cßn më cña èng B. Liªn quan ®Õn tuæi thai khi ®−îc sinh ra C. Liªn quan ®Õn méi bÖnh lý th−êng gÆp ë trÎ em lµ xo¾n tinh hoµn D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 4. Trµn dÞch mµng tinh hoµn bÈm sinh ë trÎ em cã ®Æc ®iÓm: A. RÊt th−êng gÆp ë trÎ ®Î thiÕu th¸ng

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

-L

Í-

B. Cã thÓ d−íi d¹ng th«ng th−¬ng hay kh«ng th«ng th−¬ng cña èng phóc tinh m¹c

ÁN

C. Cã thÓ tù lµnh cho ®Õn tr−ëng thµnh D. A vµ B ®óng

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Đ

ÀN

5. L©m sµng cña trµn dÞch mµng tinh hoµn vµ tho¸t vÞ bÑn ë bÐ trai cã ®Æc ®iÓm: A. Th−êng gÆp ë bªn ph¶i

IỄ N

B. Cã thÓ tù lµnh cho ®Õn 2 tuæi C. Soi ®Ìn kh«ng thÓ gióp ph©n biÖt ®−îc 2 bÖnh lý nµy

D

D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 232

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

6. Trªn l©m sµng, ph©n biÖt gi÷a trµn dÞch mµng tinh hoµn vµ tho¸t vÞ bÑn dùa vµo: A. Sê ®−îc tinh hoµn hay kh«ng B. Lç bÑn n«ng réng hay kh«ng C. Soi ®Ìn b×u cho thÊu quang hay kh«ng D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 7. L©m sµng cña tho¸t vÞ bÑn ë bÐ g¸i cã ®Æc ®iÓm: A. RÊt hiÕm gÆp B. Cßn ®−îc gäi lµ tho¸t vÞ èng Nuck C. Cßn ®−îc gäi lµ tho¸t vÞ m«i lín D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 8. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt trµn dÞch mµng tinh hoµn víi tho¸t vÞ bÑn ë bÐ trai dùa vµo: A. Kh«ng sê ®−îc tinh hoµn bªn cã trµn dÞch B. Lç bÑn n«ng bªn trµn dÞch kh«ng réng C. Soi ®Ìn b×u bªn trµn dÞch cho ¸nh s¸ng qua dÔ dµng D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a tho¸t vÞ bÑn tr¸i ë bÐ trai víi: A. Trµn dÞch mµng tinh hoµn B. H¹ch bÑn ph× ®¹i C. D·n tÜnh m¹ch thõng tinh D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 10. §iÒu trÞ trµn dÞch mµng tinh hoµn bÈm sinh ë bÐ trai lµ: A. Theo dâi kh«ng phÉu thuËt nÕu bÐ trai d−íi 2 tuæi B. PhÉu thuËt ngay khi cã chÈn ®o¸n C. Më cöa sæ mµng tinh hoµn D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 11. §Æc ®iÓm ®iÒu trÞ tho¸t vÞ bÑn ë bÐ trai lµ: A. Theo dâi kh«ng phÉu thuËt nÕu bÐ trai d−íi 2 tuæi B. Th¾t cao cæ tói tho¸t vÞ C. T¸i t¹o thµnh bông lµ b¾t buéc D. A vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

233

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 23

U Y

N

H Ơ

DÞ D¹NG HËU M¤N - TRùC TRµNG

TP .Q

Môc tiªu

1. X¸c ®Þnh ®−îc çc ph©n lo¹i dÞ d¹ng vµ b¶ng ph©n lo¹i gi¶i phÉu l©m sµng.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc çc thÓ dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çch chän lùa çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ dÞ d¹ng hËu m«n trùc trµng thÝch hîp.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

Tõ x−a ng−êi ta ®· biÕt ®Õn dÞ tËt hËu m«n - trùc trµng d−íi mét tªn th«ng dông lµ "kh«ng cã hËu m«n”. M·i cho ®Õn thÕ kû thø VII Paulus lµ ng−êi ®Çu tiªn ®· ¸p dông mét phÉu thuËt khoan th¨m dß tõ tÇng sinh m«n. Çch lµm nµy tuy mï qu¸ng nh−ng ®· ®−îc thÞnh hµnh trong rÊt nhiÒu thÕ kû. Cho m·i ®Õn 1710 LittrÐ ®−a ra phÉu thuËt lµm hËu m«n nh©n t¹o ë nh÷ng trÎ khoan th¨m dß kh«ng cã kÕt qu¶.

-L

Í-

H

Ó

A

Rhoads (1948) ®· dïng ph−¬ng ph¸p mæ kÕt hîp ®−êng bông vµ ®−êng tÇng sinh m«n. N¨m 1953 Stephens ®· nªu lªn vai trß cña c¬ mu trùc trµng vµ cÇn thiÕt ph¶i b¶o tån c¬ nµy trong phÉu thuËt. N¨m1970 héi nghÞ quèc tÕ chuyªn ®Ò “DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng” ®−îc tæ chøc t¹i Melbourne (Australia) ®· ®−a ra mét b¶ng ph©n lo¹i vµ ®· ®−îc ¸p dông réng r·i trªn nhiÒu n−íc.

ÁN

2. T−¬ng quan sinh lý - Gi¶i phÉu

TO

HÖ thèng c¬ vßng b×nh th−êng ®−îc cÊu t¹o bëi 3 nhãm c¬:

D

IỄ N

Đ

ÀN

2.1. C¬ trßn ngoµi C¬ v©n, ®iÒu khiÓn theo ý muèn, n»m quanh r×a hËu m«n, cã vai trß trong vÊn ®Ò ®¹i tiÖn nhÊt lµ ®èi víi ph©n láng hoÆc h¬i. 2.2. C¬ trßn trong Lµ sù dµy lªn cña líp c¬ vßng thµnh trùc trµng. §©y lµ c¬ tr¬n nªn kh«ng chÞu sù ®iÒu khiÓn theo ý muèn. C¬ tr¬n trong kh«ng hiÖn diÖn trong çc dÞ d¹ng thÓ cao. 234

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

C¬ v©n, lµ mét phÇn cña c¬ n©ng hËu m«n. C¬ b¸m vµo x−¬ng mu phÝa tr−íc vµ bäc quanh trùc trµng vµ b¸m vµo x−¬ng côt ë phÝa sau. C¬ t¹o thµnh sù gËp gãc gi÷a trôc cña trùc trµng vµ èng hËu m«n. C¬ ®ãng vai trß quan träng ®iÒu khiÓn vÊn ®Ò ®¹i tiÖn vµ ®Òu cã hiÖn diÖn trong tÊt c¶ çc thÓ cña dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng.

N

2.3. C¬ mu trùc trµng

U Y

3. Çch ph©n lo¹i dÞ d¹ng

TP .Q

3.1. Mèc gi¶i phÉu

Đ

B

C¬ th¾t

NiÖu ®¹o

ẦN

Bµng quang

H

C¬ mu - trùc trµng

Ư

N

G

A

ẠO

Çc t¸c gi¶ ®Òu nhÊt trÝ chän c¬ mu trùc trµng lµm mèc gi¶i phÉu chÝnh ®Ó ph©n biÖt 3 thÓ dÞ d¹ng:

TR

Trùc trµng §−êng l−îc

Sîi däc BiÓu m« l¸t tÇng

Çc sîi c¬ däc

C

H

Ó

A

10

00

B

C¬ th¾t trong

BiÓu m« trô

Í-

BiÓu m« trô

-L

Khoang trªn c¬ th¾t

ÁN

C¬ mu trùc trµng X−¬ng côt

§−êng l−îc

C¬ th¾t trong C¬ th¾t ngoµi

TO

BiÓu m« l¸t tÇng

D

IỄ N

Đ

ÀN

Da r×a hËu m«n

H×nh 23.1. Gi¶i phÉu vïng hËu m«n - trùc trµng

− NÕu d < 2cm: thÓ thÊp − NÕu d > 2,5cm: thÓ cao − NÕu 2 < d < 2,5cm: thÓ trung gian 235

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

§−êng mu côt Gai mu

H Ơ

TP .Q

X−¬ng côt Rß trùc trµng - niÖu ®¹o

U Y

N

§Ó kh¾c phôc ng−êi ta ph¶i chôp phim tõ 12-24 giê sau sinh vµ thêi gian ng−îc ®Çu tõ 3-5 phót.

N

Kho¶ng çch (d) thiÕu chÝnh x¸c v× phô thuéc vµo t− thÕ chôp phim cña bÖnh nhi vµ thêi gian dèc ng−îc ®Çu vµ thêi gian khÝ ®i tõ d¹ dµy ®Õn trùc trµng.

X−¬ngcôt

N

G

Đ

ẠO

C¬ th¾t ngoµi

H

Ư

Çc sîi vßng c¬ tr¬n BiÓu m« trô

ẦN

Çc sîi däc c¬ tr¬n

TR

C¬ mu trùc trµng

BiÓu m« l¸t tÇng

00

B

C¬ th¾t trong

Rß trùc trµng - niÖu ®¹o

10

H

Ó

A

C¬ th¾t ngoµi

Çc sîi däc

-L

Í-

H×nh 23.2. Tæn th−¬ng phèi hîp trong dÞ tËt hËu m«n - trùc trµng

ÁN

3.2. Mèc X quang

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

N¨m 1970 Stephens ®· dïng ®−êng mu-côt (P-C) (Puhococcygeal-line) ®Ó ®¸nh gi¸ çc dÞ d¹ng thay v× dïng vËt c¶n quang. §−êng P-C lµ ®−êng nèi tõ ®Ønh cña x−¬ng côt víi phÇn gi÷a cña x−¬ng mu. §−êng nµy trªn thùc tÕ sÏ trïng víi mÆt ph¼ng cña c¬ mu trùc trµng. Do ®ã nÕu:

− Tói bÞt n»m trªn ®−êng PC: thÓ cao. − Tói bÞt n»m ngang ®−êng PC: thÓ trung gian. − Tói bÞt n»m d−íi ®−êng PC: thÓ thÊp.

H×nh 23.3. Hinh ¶nh X quang phim chóc ng−îc ®Çu

236

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Tuy nhiªn cã nhiÒu tr−êng hîp x−¬ng côt ch−a cèt hãa nªn Creamin c¶i biÕn t− thÕ chôp ng−îc ®Çu b»ng çch cho gËp 2 ch©n ®Ó ®ïi th¼ng gãc víi bông. Hai ®iÓm cèt hãa cña ô ngåi sÏ trïng víi ®−êng PC cña Stephens tøc lµ trïng víi mÆt ph¼ng cña mu-trùc trµng.

N

3.3. B¶ng ph©n lo¹i gi¶i phÉu-l©m sµng

U Y

3.3.1. Lo¹i trªn c¬ n©ng hËu m«n (cao)

TP .Q

− BÊt s¶n hËu m«n trùc trµng gåm: kh«ng cã èng hËu m«n vµ tói bÞt trùc trµng ®øng l¹i trªn ®−êng PC.

− BÊt s¶n trùc trµng: èng hËu m«n b×nh th−êng vµ tói bÞt trùc trµng dõng

ẠO

l¹i trªn ®−êng PC.

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Lo¹i trªn c¬ n©ng hËu m«n th−êng kÌm theo çc ®−êng rß vµo bµng quang hay niÖu ®¹o kho¶ng 70% ë bÐ trai vµ rß vµo ©m ®¹o ë tói cïng sau kho¶ng 90% ë bÐ g¸i.

-L

Í-

H

H×nh 23.4. Minh ho¹ çc thÓ cao dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng A. ThÓ cao + dß trùc trµng - niÖu ®¹o B. ThÓ cao, niÖu ®¹o, ©m ®¹o vµ trùc trµng ®æ chung mét th©n

ÁN

3.3.2. Lo¹i trung gian

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− BÊt s¶n hËu m«n: gåm kh«ng cã èng hËu m«n vµ tói bÞt trùc trµng ®· xuèng s¸t ®−êng PC. Lo¹i trung gian còng cã rß vµo tiÕt niÖu ë bÐ trai vµ ©m ®¹o thÊp ë bÐ g¸i, tû lÖ chiÕm kho¶ng 10%.

− HÑp hËu m«n trùc trµng: hËu m«n vµ trùc trµng b×nh th−êng nh−ng ®o¹n nèi hËu m«n trùc trµng bÝt hÑp ngang ®−êng PC.

H×nh 23.5. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng thÓ thÊp - HËu m«n tiÒn ®×nh ©m hé

237

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.4. Lo¹i d−íi c¬ n©ng hËu m«n

H Ơ

N

Trùc trµng vµ èng hËu m«n ®Òu b×nh th−êng nh−ng lç hËu m«n bÞ bÝt kÝn bëi mét líp mµng tr¾ng máng, qua mµng cã thÓ thÊy ph©n su bªn d−íi.

N

3.4.1. HËu m«n mµng

U Y

3.4.2. HËu m«n n¾p

TP .Q

− ThÓ n¾p kÝn: hËu m«n ®−îc bÝt kÝn bëi mét n¾p da dµy, kh«ng cã chç rß ph©n. − ThÓ n¾p hë: cã çc lç rß ph©n. Tïy theo vÞ trÝ cña lç rß ta cã çc lo¹i dÞ d¹ng:

ẠO

+ DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng tÇng sinh m«n tr−íc: Rß ë tÇng sinh m«n tr−íc.

Đ

+ DÞ d¹ng hËu m«n b×u: lç rß n»m ë gãc b×u d¸i.

Ư

N

G

+ DÞ d¹ng hËu m«n-©m hé: lç rß n»m ë ©m hé (m«i lín, m«i bÐ hoÆc tiÒn ®×nh).

H

Lç hËu m«n nhá h¬n b×nh th−êng ®«i lóc chØ nhá nh− ch©n t¨m xe ®¹p.

ẦN

4. ChÈn ®o¸n

TR

4.1. ChÈn ®o¸n dÞ d¹ng hËu m«n trùc trµng

10

00

B

§¬n gi¶n dùa vµo sù th¨m kh¸m cã hÖ thèng vïng tÇng sinh m«n cña tÊt c¶ çc trÎ s¬ sinh. Hai dÊu hiÖu chÝnh lµ:

− Kh«ng thÊy sù hiÖn diÖn cña lç hËu m«n

Ó

A

ë vÞ trÝ b×nh th−êng.

H×nh 23.6. Kh«ng thÊy lç hËu m«n ë bÐ s¬ sinh trai

-L

Í-

trùc trµng.

H

− HoÆc ®Æt mét sonde kh«ng vµo ®−îc

ÁN

4.2. Ngoµi ra cÇn ph¶i

TO

X¸c ®Þnh çc lç rß ph©n ë tÇng sinh m«n tr−íc, gãc b×u d¸i hoÆc ë ©m hé trong tr−êng hîp thÓ thÊp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.3. Quan s¸t n−íc tiÓu §Ó ph¸t hiÖn dÊu hiÖu cã ph©n su + h¬i trong n−íc tiÓu ë tr−êng hîp cã rß trùc trµng-tiÕt niÖu ë bÐ trai vµ ph©n ra ©m ®¹o ë bÐ g¸i. 4.4. Kh¸m toµn diÖn §Ó ph¸t hiÖn çc dÞ tËt kh¸c kÌm theo (lång ngùc, tim m¹ch, cét sèng...)

H×nh 23.7. H×nh ¶nh X quang chóc ng−îc ®Çu kh«ng hËu m«n thÓ thÊp

238

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Dùa vµo h×nh ¶nh X quang t− thÕ ng−îc ®Çu. Cã thÓ chôp ®−êng rß cã c¶n quang ®Ó x¸c ®Þnh tói bÞt trùc trµng hoÆc chäc dß vïng tÇng sinh m«n d−íi sù h−íng dÉn cña siªu ©m ®Ó b¬m thuèc c¶n quang vµo tói bÞt trùc trµng. Ph−¬ng ph¸p nµy cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c giíi h¹n cña tói bÞt trùc trµng so víi tÇng sinh m«n.

N

4.5. ChÈn ®o¸n thÓ gi¶i phÉu

TP .Q

U Y

Thêi gian gÇn ®©y siªu ©m cã mét vµi trß rÊt quan träng trong chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh thÓ dÞ d¹ng (dùa vµo ®o kho¶ng çch tõ tÇng sinh m«n ®Õn tói bÞt trùc trµng), x¸c ®Þnh çc ®−êng rß ph©n qua bµng quang, niÖu ®¹o ë bÐ trai vµ ©m ®¹o ë bÐ g¸i, x¸c ®Þnh çc dÞ tËt kÕt hîp.

N

G

Đ

ẠO

Ngoµi ra ®Ó kh¾c phôc çc nh−îc ®iÓm do ph−¬ng ph¸p chôp ng−îc dßng (invertogram) ng−êi ta cã thÓ cho trÎ n»m sÊp vµ kª m«ng lªn thËt cao (t− thÕ chæng m«ng). Víi t− thÕ nµy trÎ cã thÓ n»m mét thêi gian rÊt l©u ®Ó chê h¬i xuèng ®Õn ®¹i trµng vµ ®ång thêi do bông vïng h¹ vÞ bÞ Ðp nªn dån h¬i lªn tói bÞt rÊt râ rµng.

H

Ư

5. §iÒu trÞ

ẦN

Mçi lo¹i dÞ d¹ng ®Òu cã mét chØ ®Þnh ®iÒu trÞ t−¬ng øng

TR

5.1. DÞ d¹ng d−íi c¬ n©ng hËu m«n (thÊp)

B

5.1.1. HËu m«n mµng: c¾t bá mµng

00

5.1.2. HËu m«n n¾p kÝn

Ó

A

10

C¾t bá n¾p vµ t¹o h×nh lç hËu m«n míi. Dïng ®−êng mæ tÇng sinh m«n, béc lé tói bÞt trùc trµng, ®−a xuèng tÇng sinh m«n ®Ýnh niªm m¹c vµ da theo kiÓu loa kÌn.

Í-

H

5.1.3. HËu m«n n¾p hë

TO

ÁN

-L

(HËu m«n ©m hé, hËu m«n tÇng sinh m«n tr−íc, hËu m«n b×u). ¸p dông phÉu thuËt "cut back” c¾t bá ®−êng rß vµo t¹o h×nh lç hËu m«n míi. Sau khi xÎ ®−êng rß ®Ó hë hoµn toµn vÕt mæ. Thêi gian sau tÇng sinh m«n ®øa trÎ sÏ tù ®Çy lªn trë l¹i. 5.1.4. HÑp hËu m«n

D

IỄ N

Đ

ÀN

ChØ cÇn nong hËu m«n b»ng tay hoÆc b»ng dông cô (Bougie de HÐgar). 5.2. DÞ d¹ng thÓ cao (trªn c¬ n©ng) ¸p dông phÉu thuËt 3 th×: 5.2.1. Th× 1: lµm hËu m«n nh©n t¹o

H×nh 23.8. PhÉu thuËt lµm hËu m«n nh©n t¹o trong dÞ d¹ng hËu m«n-trùc trµng

239

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Th−êng lµm cÊp cøu ®Ó gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng t¾c ruét vµ t×nh t¹ng ø ®äng ph©n. Ngoµi ra hËu m«n nh©n t¹o cßn lµm gi¶m çc triÖu chøng nhiÔm trïng trong tr−êng hîp cã rß gi÷a trùc trµng vµ bµng quang, ©m ®¹o. Çc ph−¬ng ph¸p th−êng ®−îc ¸p dông th× 2 lµ: tÇng sinh m«n.

U Y

N

− PhÉu thuËt Rhoads: h¹ bãng trùc trµng b»ng ®−êng bông kÕt hîp ®−êng

H Ơ

N

5.2.2. Th× 2: h¹ bãng trùc trµng, th¾t çc ®−êng rß ph©n, t¹o h×nh lç hËu m«n míi.

− PhÉu thuËt Kiesewetter: h¹ bãng trùc trµng qua èng thµnh c¬ trùc trµng

TP .Q

b»ng ®−êng bông kÕt hîp ®−êng cïng vµ ®−êng tÇng sinh m«n.

− PhÉu thuËt PÐna: h¹ bãng trùc trµng b»ng ®−êng cïng, ¸p dông ë çc thÓ

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

dÞ d¹ng trung gian. HiÖn nay, ®©y lµ ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®−îc hÇu hÕt phÉu thuËt viªn nhi trªn thÕ giíi sö dông.

B C H×nh 23.9. Nguyªn lý phÉu thuËt PÐna

D

A

10

A

H

Ó

5.2.3. Th× 3: ®ãng hËu m«n nh©n t¹o

-L

Í-

Th«ng th−êng th× 1 lµm ë tuæi s¬ sinh. Th× 2 khi trÎ > 1 tuæi, c©n nÆng > 10kg. Th× 3 sau th× 2 tõ 3-6 th¸ng.

ÁN

5.3. DÞ d¹ng thÓ trung gian

TO

− ë thÓ hÑp hËu m«n trùc trµng: nong b»ng tay hoÆc dông cô − ë trÎ cã rß ra da ë tÇng sinh m«n cã thÓ ¸p dông phÉu thuËt cut back.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Çc thÓ cßn l¹i ®Òu ¸p dông phÉu thuËt 3 th× nh− trong thÓ cao. Nh−ng trong th× 2 cña phÉu thuËt cã thÓ ¸p dông ph−¬ng ph¸p PÐna h¹ bãng trùc trµng b»ng ®−êng cïng vµ tÇng sinh m«n kh«ng cÇn ph¶i mæ bông.

Thêi gian gÇn ®©y víi sù tiÕn bé trong phÉu thuËt còng nh− trong g©y mª håi søc, çc phÉu thuËt viªn nhi ®· cã thÓ gi¶m løa tuæi mæ triÖt ®Ó sím h¬n (6 th¸ng) vµ ¸p dông phÉu thuËt 2 th×. Ngoµi ra ë mét sè bÖnh viÖn phÉu thuËt néi soi còng ®· ®−îc ¸p dông kÕt hîp ®Ó ®iÒu trÞ çc thÓ dÞ d¹ng ë cao.

240

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Sau phÉu thuËt t¹o h×nh hËu m«n trùc trµng, ngoµi çc biÕn chøng th«ng th−êng nh− çc phÉu thuËt kh¸c ë ®−êng tiªu ho¸ nh− nhiÔm trïng, ch¶y m¸u, dÝnh ruét... th× cã 2 biÕn chøng rÊt ®Æc thï cña bÖnh cÇn ph¶i ®−îc ®¸nh gi¸ l©u dµi lµ:

N

6. Theo dâi - §¸nh gi¸ sau mæ

U Y

6.1. HÑp hËu m«n

ẠO

TP .Q

Do hËu m«n sau khi t¹o h×nh kh«ng ®−îc nong th−êng xuyªn nªn h×nh thµnh çc líp x¬ lµm hÑp hËu m«n thËm chÝ cã nhiÒu tr−êng hîp bÝt l¹i hoµn toµn do ®ã ®Ó ®Ò phßng biÕn chøng nµy cÇn t¹o h×nh hËu m«n cã thõa mét Ýt niªm m¹c lén ra ngoµi ®Ó tr¸nh dÝnh 2 mÐp hËu m«n vÒ sau vµ ®ång thêi ph¶i cã kÕ ho¹ch nong hËu m«n ®Þnh kú vµ ®Òu ®Æn sau mæ (th× 2 vµ th× 3). Tèt nhÊt lµ huÊn luyÖn cho bµ mÑ tù nong cho con cña m×nh b»ng tay (cã ®eo g¨ng).

G

Đ

6.2. Sãn ph©n

N

Do tæn th−¬ng hÖ c¬ vßng cña hËu m«n.

Ư

− NÕu ë møc ®é nhÑ cã thÓ ®iÒu trÞ néi khoa (chÕ ®é ¨n, sinh ho¹t, tËp

H

luyÖn ph¶n x¹ cã ®iÒu kiÖn).

ẦN

− NÕu møc ®é nÆng ¶nh h−ëng sinh ho¹t bÖnh nh©n cÇn ®Æt vÊn ®Ò phÉu

B

TR

thuËt t¹o h×nh l¹i hÖ c¬ vßng hËu m«n.

10

00

CÂU HáI L−îNG GIÁ

1. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng cã nguån gèc ph«i thai häc tõ:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

A. æ nhíp B. B¶n ngang C. Xoang niÖu dôc D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 2. Çc c¬ quan th−êng bÞ dÞ tËt kÌm theo trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng lµ: A. HÖ niÖu dôc B. Tim bÈm sinh C. Cét sèng D. A vµ B ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 3. DÞ tËt hay gÆp nhÊt trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng lµ: A. HÖ niÖu dôc B. Cét sèng 241

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Tim D. Thùc qu¶n

H Ơ

N

4. VÒ mÆt gi¶i phÉu häc, dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng ®−îc ph©n lo¹i cao hoÆc thÊp dùa vµo:

N

E. Rèi lo¹n nhiÔm s¾c thÓ

U Y

A. §−êng mu- côt B. C¬ n©ng hËu m«n- trùc trµng

TP .Q

C. Cã rß víi hÖ niÖu dôc hay kh«ng D. A vµ B ®óng

ẠO

E. A vµ C ®óng

Đ

5. VÒ mÆt X quang, dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng ®−îc ph©n lo¹i cao hoÆc thÊp dùa vµo:

G

A. §−êng mu- côt

Ư

N

B. C¬ n©ng hËu m«n- trùc trµng

H

C. Cã dß víi hÖ niÖu dôc hay kh«ng

ẦN

D. A vµ B ®óng

TR

E. A vµ C ®óng

6. §Æc ®iÓm X quang cña dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng lµ:

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

A. Ph¶i chôp ë t− thÕ chèc ®Çu míi cã chÈn ®o¸n thÓ chÝnh x¸c ®−îc B. CÇn ®îi sau sinh tèi thiÓu 12-24 giê ®Ó h¬i lªn ®Õn tËn cïng tói bÞt C. Cã thÓ dùa vµo ®−êng nèi mu-côt ®Ó chÈn ®o¸n thÓ D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng 7. Bilan dÞ tËt kÌm theo trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng bao gåm: A. X quang vµ siªu ©m hÖ niÖu dôc B. Siªu ©m tim C. NhiÔm s¾c thÓ D. B vµ C ®óng E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

Đ

ÀN

8. Çc thÓ gi¶i phÉu nµo sau ®©y trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng cã thÓ cã rß vµo hÖ tiÕt niÖu: A. HËu m«n - tiÒn ®×nh ©m hé

IỄ N

B. HËu m«n l¹c chç tÇng sinh m«n tr−íc

D

C. HËu m«n n¾p D. A vµ B sai E. TÊt c¶ ®Òu sai 242

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9. Çc thÓ gi¶i phÉu nµo sau ®©y trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng cã thÓ cã rß vµo hÖ tiÕt niÖu:

N

A. HËu m«n - tiÒn ®×nh ©m hé

H Ơ

B. Tån t¹i æ nhíp

N

C. BÊt s¶n hËu m«n- trùc trµng

U Y

D. A vµ B ®óng E. B vµ C ®óng

TP .Q

10. Çc thÓ gi¶i phÉu nµo sau ®©y trong dÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng cã rß vµo hÖ tiÕt niÖu: A. Rß hËu m«n - ©m ®¹o ë bÐ g¸i

ẠO

B. HËu m«n tÇng sinh m«n tr−íc

Đ

C. HËu m«n tiÒn ®×nh ©m hé

G

D. A vµ C ®óng

Ư

N

E. TÊt c¶ kh«ng ®óng

H

11. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng thÓ hËu m«n tiÒn ®×nh ©m hé cã ®Æc ®iÓm:

ẦN

A. Kh«ng bao giê cã rß vµo hÖ tiÕt niÖu

TR

B. Lu«n lu«n lµ thÓ trung gian hay cao C. Lu«n lu«n lµ thÓ thÊp

B

D. A vµ B ®óng

00

E. A vµ C ®óng

10

12. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng víi 2 lç ë tÇng sinh m«n bao gåm çc thÓ:

A

A. HËu m«n - tiÒn ®×nh ©m hé ë bÐ g¸i

H

Ó

B. Tån t¹i æ nhíp

Í-

C. ThÓ dÞ d¹ng cã rß hËu m«n - trùc trµng víi ©m ®¹o ë bÐ g¸i

-L

D. A vµ C ®óng E. B vµ C ®óng

ÁN

13. DÞ d¹ng hËu m«n - trùc trµng víi 1 lç ë tÇng sinh m«n bao gåm çc thÓ:

TO

A. Tån t¹i æ nhíp C. DÞ d¹ng thÓ rß trùc trµng-©m ®¹o ë bÐ g¸i D. A vµ C ®óng E. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

B. BÊt s¶n hËu m«n hay hËu m«n- trùc trµng ë bÐ trai

243

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

§¸P ¸N

U Y

N

ÇC C¢U HáI L¦îNG GI¸ NGO¹I BÖNH Lý I

c©u 2: E

c©u 3: C

c©u 4: E

c©u 5: A

C©u7: E

c©u 8: E

C©u 1: D c©u 2: D

c©u 3: E

c©u 4: D

c©u 5: A

C©u 7: A c©u 8: E

c©u 9: A

c©u 10: E

C©u 1: A c©u 2: B

c©u 3: B

c©u 4: D

C©u 7: B c©u 8: E

c©u 9: E

c©u 10: E

c©u 6: B

ẠO

C©u 1: E

TP .Q

Bµi1:

c©u 6: B

Ư

N

G

Đ

Bµi 2:

c©u 6: D

c©u 5: E

c©u 6: E

TR

c©u 5: B

00

B

Bµi 4:

ẦN

H

Bµi 3:

c©u 3: E

c©u 4: E

c©u 9: D

c©u 10: D

10

C©u 1: D c©u 2: A

Ó

A

C©u 7: D c©u 8: A

H

Bµi 5:

c©u 3: E

c©u 4: C

c©u 5: A

c©u 6: D

c©u 9: A

c©u 10: E

c©u 11: D

c©u 12: E

C©u 1: E c©u 2: D

c©u 3: E

c©u 4: B

c©u 5: E

c©u 6: B

C©u 7: B c©u 8: E

c©u 9: B

c©u 10: A

C©u 1: E c©u 2: B

c©u 3: B

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: D

C©u 7: E c©u 8: A

c©u 9: E

c©u 10: B

-L

Í-

C©u 1: E c©u 2: E C©u 7: C c©u 8: B

ÁN

C©u 13: E

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Bµi 6:

BµI 7:

244

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 8: c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: E

C©u 7: E c©u 8: E

c©u 9: E

c©u 10: A

C©u 1: B c©u 2: C

c©u 3: B

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: E

C©u 7: C c©u 8: D

c©u 9: D

c©u 10: E

c©u 11: E

c©u 12: A

C©u 1: B c©u 2: A

c©u 3: E

c©u 4: B

c©u 5: B

C©u 7: D c©u 8: B

c©u 9: E

c©u 10: E

C©u 1: A c©u 2: E

c©u 3: E

c©u 4: D

C©u 7: E c©u 8: D

c©u 9: E

c©u 10: E

N

c©u 3: D

H Ơ

C©u 1: D c©u 2: D

TP .Q

ẠO

Bµi 10:

U Y

N

Bµi 9:

G

Đ

c©u 6: A

H

ẦN

c©u 5: B

c©u 6: E

c©u 11: E

c©u 12: A

c©u 5: E

c©u 6: C

TR

C©u 13: E

Ư

N

Bµi 11:

C©u 1: E c©u 2: A

c©u 3: C

c©u 4: C

C©u 7: D c©u 8: B

10

00

B

Bµi 12:

c©u 10: D

A

c©u 9: C

H

Ó

Bµi 13:

c©u 3: A

c©u 4: C

c©u 5: E

c©u 6: E

c©u 9: E

c©u 10: A

c©u 11: C

c©u 12: E

c©u 3: D

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: C

c©u 9: B

c©u 10: E

c©u 11: E

C©u 1: C c©u 2: E

c©u 3: E

c©u 4: D

c©u 5: E

c©u 6: E

C©u 7: D c©u 8: D

c©u 9: D

c©u 10: D

c©u 11: E

c©u 12: E

Í-

C©u 1: D c©u 2: E

-L

C©u 7: E c©u 8: E

ÁN

C©u 13: E

TO

Bµi 14:

ÀN

C©u 1: A c©u 2: E

D

IỄ N

Đ

C©u 7: B c©u 8: C

Bµi 15:

245

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

c©u 3: D

c©u 4: B

c©u 5: A

c©u 6: D

C©u 7: D c©u 8: B

c©u 9: A

c©u 10: E

c©u 11: E

c©u 12: D

C©u 1: D c©u 2: A

c©u 3: A

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: D

C©u 7: E c©u 8: D

c©u 9: A

TP .Q

U Y

N

Bµi 17:

ẠO

Bµi 18: c©u 3: D

c©u 4: D

c©u 5: E

c©u 6: B

C©u 7: A c©u 8: A

c©u 9: E

c©u 10: D

c©u 11: B

c©u 12: B

C©u 1: B c©u 2: B

c©u 3: D

c©u 4: E

C©u 7: E c©u 8: A

c©u 9: E

c©u 10: E

G

Đ

C©u 1: D c©u 2: A

Ư

N

Bµi 19:

c©u 6: D

c©u 11: D

c©u 12: E

c©u 4: C

c©u 5: E

c©u 6: E

c©u 10: D

c©u 11: E

c©u 3: E

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: D

c©u 9: E

c©u 10: D

C©u 1: A c©u 2: D

c©u 3: D

c©u 4: D

c©u 5: D

c©u 6: E

C©u 7: E c©u 8: E

c©u 9: E

c©u 10: A

c©u 11: B

C©u 1: A c©u 2: E

c©u 3: A

c©u 4: B

c©u 5: E

c©u 6: E

C©u 7: E c©u 8: E

c©u 9: E

c©u 10: E

c©u 11: E

c©u 12: C

c©u 3: E

C©u 7: A c©u 8: C

c©u 9: E

ẦN

10

00

B

C©u 1: D c©u 2: A

TR

Bµi 20:

H

c©u 5: E

H

Ó

C©u 1: B c©u 2: B

A

Bµi 21:

TO

ÁN

-L

Í-

C©u 7: E c©u 8: E Bµi 22:

H Ơ

C©u 1: D c©u 2: E

N

Bµi 16:

C©u 13: E

D

IỄ N

Đ

ÀN

Bµi 23:

246

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

H Ơ

N

TµI LIÖU THAM KH¶O

TP .Q

U Y

TiÕng ViÖt

1. Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa, tËp V, §HYD thµnh phè Hå ChÝ Minh, 1989.

ẠO

2. Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa, tËp I, §HY Hµ Néi, 1990.

Đ

3. TriÖu chøng häc ngo¹i khoa, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, 1984.

Ư

N

G

4. NguyÔn Thanh Liªm, PhÉu thuËt tiªu ho¸ trÎ em, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, 2000.

ẦN

H

TiÕng n−íc ngoµi

1. Hepato-gastro-enterologie clinique, Fourth Edition, Simep, 1992.

TR

2. Mastery of surgery, Fifth Edition, Lippincolt Raven, 1998.

B

3. Pathologie chirurgicale, Tome 2, +Masson 1991.

10

00

4. Pediatric Surgery, Fifth Edition, Mosby, 1998. 5. Pediatric Surgery, Third Edition, WB Saunder, 2000.

Ó

A

6. Principles of Surgery- Mc Graw – Hill, Seventh Edition. and

practice,

Fifth

Edition,

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

7. Surgery: Scientific principles Lippincolt Raven, 1998.

247

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Bé y tÕ

ẦN

TËp 2

H

Ư

N

G

Ngo¹i bÖnh lý TR

Gi¸o tr×nh ®µo t¹o hÖ b¸c sÜ ®a khoa

B

M∙ sè: §.01.Z.10

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Chñ biªn: PGS.TS. Ph¹m v¨n l×nh

Nhµ xuÊt b¶n y häc Hµ Néi - 2008 http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

1

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ChØ ®¹o biªn so¹n:

H Ơ

N

Vô Khoa häc & §µo t¹o, Bé Y tÕ

Chñ biªn:

U Y

N

PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh

TP .Q

Nh÷ng ng−êi biªn so¹n: 1. PGS.TS. Ph¹m V¨n L×nh

ẠO

2. PGS.TS. Bïi §øc Phó 3. TS. NguyÔn V¨n L−îng

Đ

4. PGS.TS. Lª §×nh Kh¸nh

N

G

5. ThS. NguyÔn Khoa Hïng

Ư

6. ThS.BS GVC Hµ Quang Dòng

H

7. ThS. BS GVC Bïi Huy Th¸i

ẦN

8. ThS. BS GVC L− Thíi

TR

9. ThS. BS Ph¹m V¨n Miªn

B

10. ThS. BS. Lª Nghi Thµnh Nh©n

00

11. ThS. BS. Lª Quang Thøu

10

12. ThS.BS. TrÇn Thóc Khang

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

HiÖu ®Ýnh :

1. TS. NguyÔn V¨n L−îng 2. TS. Ph¹m Anh Vò 3. ThS.BS. NguyÔn Khoa Hïng 4. KTV. Ng« ThÞ Vui

Tham gia tæ chøc b¶n th¶o:

IỄ N

Đ

ÀN

Çc thµnh viªn th−êng trùc Héi ®ång khoa häc §µo t¹o Tr−êng §¹i häc Y khoa HuÕ

D

© B¶n quyÒn thuéc Bé Y tÕ (Vô Khoa häc vµ §µo t¹o)

2

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

LêI GIíI THIÖU

N

Vô khoa häc vµ ®µo t¹o

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

Bé Y tÕ

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

3

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Lêi nãi ®Çu

TP .Q

Thay mÆt nh÷ng t¸c gi¶

U Y

N

.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

PGS. TS. PHAN QUAN CHÝ HIÕU

4

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

5

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

6

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9 28

ChÊn th−¬ng thËn

39

U Y

N

NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu

51

TP .Q

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

ẠO

Ung th− thËn Ung th− bµng quang

Đ

ChÊn th−¬ng ngùc kÝn vµ vÕt th−¬ng ngùc hë

N

G

ChÊn th−¬ng m¹ch m¸u ngo¹i biªn

Ư

T¾c ®éng m¹ch cÊp tÝnh ë chi

H

U trung thÊt vµ u phæi

ẦN

Viªm mµng tim co th¾t

TR

B 00

10

A Ó H

Í-

G·y th©n x−¬ng çnh tay

118 130 140 154

186 200 208 222 235 243

G·y hai x−¬ng c¼ng tay

254

ÁN

-L

G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay

268

G·y th©n x−¬ng ®ïi

279

G·y x−¬ng c¼ng ch©n

290

Báng

300

ChÊn th−¬ng sä n·o kÝn

314

VÕt th−¬ng sä n·o hë

325

ChÊn th−¬ng cét sèng

332

U n·o

341

TO

G·y cæ x−¬ng ®ïi

ÀN

106

171

U x−¬ng

Đ

92

X¬ v÷a ®éng m¹ch Viªm x−¬ng - lao x−¬ng

IỄ N

79

162

G·y x−¬ng hë

D

63

Ph×nh ®éng m¹ch vµ th«ng ®éng tÜnh m¹ch ngo¹i biªn

TrËt khíp

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H Ơ

Sái tiÕt niÖu

N

Môc lôc

7

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 1

U Y

N

H Ơ

SáI HÖ TIÕT NIÖU

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng cña sái tiÕt niÖu 3. Tr×nh bµy ®−îc çc biÕn chøng cña sái thËn-sái niÖu qu¶n

G

Đ

4. Nªu ®−îc çc chØ ®Þnh ®iÒu trÞ cña sái hÖ tiÕt niÖu

ẠO

2. KÓ tªn ®−îc çc xÐt nghiÖm h×nh ¶nh cÇn lµm ®Ó chÈn ®o¸n sái tiÕt niÖu.

TR

ẦN

H

Ư

N

5. KÓ ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa vÒ sái hÖ tiÕt niÖu vµ tr×nh bµy ®−îc chØ ®Þnh cña çc ph−¬ng ph¸p ®ã

B

1. §¹i c−¬ng

10

00

Sái hÖ tiÕt niÖu bao gåm sái thËn, sái niÖu qu¶n, sái bµng quang vµ niÖu ®¹o, sái thËn, niÖu qu¶n vµ bµng quang hay gÆp h¬n:

− Sái thËn lµ mét bÖnh phæ biÕn trªn thÕ giíi. ViÖt Nam n»m trong “vµnh

-L

Í-

H

Ó

A

®ai” m¾c sái thËn kh¸ cao. Theo Nordin bÖnh nh©n bÞ sái thËn chiÕm 23% tæng sè bÖnh nh©n nhËp viÖn, nh−ng ë çc n−íc thuéc vïng “vµnh ®ai” sái th× tÇn sè ng−êi m¾c bÖnh cµng cao h¬n: NhËt B¶n, Trung Quèc, ViÖt Nam, Indonesia, Ên §é... TÇn sè bÞ sái ë nam gÊp hai lÇn ë n÷. Tuæi m¾c bÖnh hay gÆp lµ tõ 30-50 tuæi.

TO

ÁN

Nh÷ng ng−êi lµm viÖc tÜnh t¹i, trong çc hÇm má hay chç nãng bøc dÔ m¾c bÖnh sái. ChÕ ®é ¨n, n−íc uèng nhiÒu calci, phosphat, oxalat...®−îc cho lµ nh÷ng nguyªn nh©n thuËn lîi g©y sái thËn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

KhÝ hËu nãng, kh«, h¹n chÕ khèi l−îng n−íc tiÓu bµi tiÕt còng dÔ g©y m¾c bÖnh sái. Sau cïng yÕu tè di truyÒn ®−îc nªu lªn trong mét sè bÖnh nh− bÖnh sái Cystine, sái calci trong bÖnh toan èng thËn.

− Sái niÖu qu¶n phÇn lín lµ do sái thËn r¬i xuèng (80% çc tr−êng hîp). Sù di chuyÓn cña sái thËn xuèng niÖu qu¶n cã 80% xuèng bµng quang ra ngoµi (theo A. Jaclin: sái cã ®−êng kÝnh < 6mm th× 80% ®−îc th¶i ra ngoµi trong vßng 3 th¸ng). Sè cßn l¹i n»m l¹i çc chç hÑp sinh lý (niÖu qu¶n s¸t bµng quang, niÖu qu¶n b¾t chÐo ®éng m¹ch chËu) vµ nhanh chãng dÉn ®Õn biÕn chøng cho thËn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

9

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sái bµng quang: ngoµi nh÷ng ®Æc ®iÓm chung cña sái hÖ tiÕt niÖu cßn cã

H Ơ

N

ViÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ sái bµng quang ®¬n gi¶n h¬n so víi sái ë phÇn trªn cña hÖ tiÕt niÖu.

N

nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng, th−êng x¶y ra ë nam giíi vµ liªn quan ®Õn sù ø ®äng cña n−íc tiÓu do ch−íng ng¹i ë cæ bµng quang hay niÖu ®¹o.

U Y

2. Lý thuyÕt vÒ h×nh thµnh sái

TP .Q

2.1. Sái thËn

ẠO

Thµnh phÇn cÊu t¹o sái rÊt kh¸c nhau vµ qu¸ tr×nh h×nh thµnh sái còng rÊt phøc t¹p. HiÖn nay ch−a cã mét lý thuyÕt tæng qu¸t vÒ h×nh thµnh sái. Cã 2 h−íng nghiªn cøu vÒ vÊn ®Ò nµy:

Đ

− Sái ®−îc h×nh thµnh trong nhu m« thËn: Randall (1937) vµ Carr (1954).

N

G

− Sái ®−îc h×nh thµnh trong lßng hÖ tiÕt niÖu: ®©y lµ lý thuyÕt ®−îc c«ng

ẦN

H

Ư

nhËn réng r·i nhÊt. Sù h×nh thµnh sái ph¶i tr¶i qua nhiÒu giai ®o¹n: h×nh thµnh nh©n sái, kÕt tô çc nh©n sái, cè ®Þnh sái ë mét vÞ trÝ nhÊt ®Þnh vµ tõ ®ã sái to dÇn lªn.

TR

Lý thuyÕt vÒ h×nh thµnh sái ®−îc ¸p dông cho tÊt c¶ çc lo¹i sái, ®Æc biÖt ®èi víi sái calci lµ lo¹i hay gÆp nhÊt.

00

B

2.1.1. Sái calci

10

D−íi d¹ng oxalat calci hoÆc phosphat calci. Çc hoµn c¶nh bÖnh lý cña sái calci th−êng gÆp lµ:

A

− T¨ng calci niÖu

H

Ó

− Rèi lo¹n chuyÓn hãa

-L

Í-

− T¨ng oxalat niÖu

ÁN

2.1.2. Sái kÕt hîp víi nhiÔm khuÈn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Thµnh phÇn bao gåm phosphat, amoniac vµ magnesi. Trªn thùc tÕ th−êng kÕt hîp víi carbonat apatit, d−íi d¹ng sái san h« hai bªn thËn dÉn ®Õn suy thËn, hay gÆp ë n÷. Çc vi khuÈn ProtÐus, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus... t¸c ®éng lªn urª niÖu lµm cho n−íc tiÓu biÕn thµnh kiÒm (pH > 7) vµ lµm t¨ng çc thµnh phÇn bicarbonat vµ ion amonium g©y ra lo¹i sái nµy. 2.1.3. Sái acid uric

Acid uric ®−îc läc qua cÇu thËn råi t¸i hÊp thu ë èng l−în xa víi l−îng kho¶ng 400mg/24 giê. ë pH = 5, n−íc tiÓu b¶o hßa víi 60mg acid uric, ë pH = 6 n−íc tiÓu b¶o hßa víi 220mg acid uric. Nh− vËy ë pH thÊp cña n−íc tiÓu sái acid uric dÔ h×nh thµnh. 10

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Nh− trªn ®· nãi sái niÖu qu¶n 80% lµ do r¬i tõ thËn xuèng. Mét sè sái niÖu qu¶n sinh ra t¹i chç do dÞ d¹ng niÖu qu¶n nh−: niÖu qu¶n ph×nh to, niÖu qu¶n t¸ch ®«i, niÖu qu¶n sau tÜnh m¹ch chñ... §ã lµ çc yÕu tè lµm dÔ cho sù ø ®äng n−íc tiÓu dÉn ®Õn sù l¾ng ®äng çc tinh thÓ ®Ó kÕt tô thµnh sái.

N

2.2. Sái niÖu qu¶n

U Y

2.3. Sái bµng quang: cã 2 lo¹i:

TP .Q

2.3.1. Sái cã tÝnh chÊt ®Þa ph−¬ng

ẠO

GÆp ë çc trÎ em nam ë çc n−íc ®ang ph¸t triÓn. Nguyªn nh©n lµ do thøc ¨n thiÕu chÊt ®¹m vµ t×nh tr¹ng mÊt n−íc (dÐhydratation) kÐo dµi. Thµnh phÇn chñ yÕu cña sái lµ urat anmonium, oxalat calci.

G

Đ

2.3.2. Sái thø ph¸t

ẦN

H

Ư

N

Hay gÆp nhÊt, do ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn. Sù ø ®äng m¹n tÝnh n−íc tiÓu trong bµng quang hay gÆp ë nam giíi trong bÖnh u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, x¬ hÑp cæ bµng quang, hÑp niÖu ®¹o... NhiÔm khuÈn ë bµng quang do ®Æt èng th«ng tiÓu l©u ngµy, do trøng s¸n m¸ng (bilharziose), do u bµng quang... còng lµ nguyªn nh©n g©y sái bµng quang.

00

B

TR

Sái bµng quang do sái trªn thËn vµ niÖu qu¶n r¬i xuèng chØ khi cã bÊt th−êng t¹i cæ bµng quang : x¬ hÑp cæ bµng quang, u bµng quang n»m t¹i cæ bµng quang, bµng quang thÇn kinh...

10

3. Gi¶i phÉu bÖnh lý

Ó

A

3.1. Thµnh phÇn hãa häc cña sái

Í-

H

Sái calci (Oxalate vµ phosphate) chiÕm tû lÖ cao nhÊt (80%) tiÕp ®Õn lµ phospho anmoniaco magnesi (15%), acid uric (2-3%) vµ cystin (1%).

-L

− Sái oxalat calci cã mµu n©u, nhiÒu gai, rÊt r¾n, c¶n quang, gÆp c¶ 2 giíi nh−ng sái phospho-anmoniac magnesi hay gÆp ë n÷ giíi.

ÁN

− Sái acid uric cã mµu hung, r¾n, kh«ng c¶n quang, gÆp ë ch©u ¢u nhiÒu

TO

h¬n ch©u ¸.

− Sái Cystin cã mµu n©u nh¹t, r¾n, Ýt c¶n quang, xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n trÎ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Thùc tÕ çc thµnh phÇn nµy th−êng phèi hîp víi nhau ®Ó t¹o thµnh sái hçn hîp. 3.2. H×nh th¸i vµ vÞ trÝ sái 3.2.1. Sái thËn

− Sái ®µi thËn h×nh trßn hay nhiÒu c¹nh nh−ng bê ®Òu. Sè l−îng tõ mét ®Õn hµng chôc, cã khi hµng tr¨m viªn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

11

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sái bÓ thËn h×nh tam gi¸c, n»m trong xoang (sinus) hay ngoµi xoang thËn. − Sái san h« cã h×nh d¹ng nh− cµnh san h« víi th©n lµ ë bÓ thËn vµ çc 3.2.2. Sái niÖu qu¶n

N

− Th−êng cã h×nh bÇu dôc hoÆc h×nh trô, bê nh½n hay xï x× nh− qu¶ d©u,

H Ơ

N

nh¸nh n»m lan ra cæ ®µi thËn vµ ngän ë çc ®µi thËn.

U Y

®−êng kÝnh thay ®æi tõ vµi mm ®Õn trªn 1cm.

TP .Q

− Sè l−îng th−êng lµ 1 viªn, cã khi 2 viªn. NÕu nhiÒu viªn xÕp kÕ tiÕp nhau th× t¹o thµnh “chuçi sái niÖu qu¶n”. Sái niÖu qu¶n 2 hai bªn rÊt nguy hiÓm, dÔ dµng dÉn tíi v« niÖu (anurie)

ẠO

− VÞ trÝ: 70-75% tr−êng hîp sái niÖu qu¶n n»m ë 1/3 d−íi, 25-30% gÆp ë 1/3

Đ

trªn vµ 1/3 gi÷a niÖu qu¶n.

N

G

3.2.3. Sái bµng quang

Ư

− Sái bµng quang cã kÝch th−íc kh¸c nhau, b»ng h¹t ng« hay qu¶ trøng vÞt,

H

h×nh trßn hay bÇu dôc, bê ®Òu, th−êng lµ 1 viªn.

ẦN

− Sái bµng quang n»m ë ®¸y bµng quang vµ di chuyÓn theo t− thÕ cña bÖnh

00

B

TR

nh©n. Cã khi sái n»m ë cao do dÝnh vµo niªm m¹c bµng quang hoÆc lät trong tói thõa bµng quang. Cã tr−êng hîp sái cã h×nh d¹ng nh− qu¶ chïy c¾m vµo xoang tiÒn liÖt tuyÕn.

10

4. TriÖu chøng l©m sµng

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Sái thËn vµ sái niÖu qu¶n ®Òu g©y nªn t¾c nghÏn cña ®−êng tiÕt niÖu trªn, do ®ã triÖu chøng l©m sµng cña 2 lo¹i sái nµy gÇn nh− gièng nhau. Trong khi ®ã sái bµng quang chñ yÕu g©y ra çc triÖu chøng kÝch thÝch ®−êng tiÓu d−íi. Do ®ã sÏ tr×nh bµy lµm hai phÇn kh¸c nhau (H 1.1).

ÀN

4.1. Sái thËn vµ sái niÖu qu¶n

Đ

4.1.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

IỄ N

− C¬n ®au quÆn thËn (®iÓn

D

h×nh): ®©y lµ c¬n ®au kÞch ph¸t, xuÊt hiÖn ®ét ngét sau khi bÖnh nh©n lµm çc ®éng t¸c cè g¾ng hoÆc lao ®éng

12

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 1.1: Çc lo¹i sái tiÕt niÖu

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

KÌm theo cã thÓ n«n, bông ch−íng, bÝ trung ®¹i tiÖn, tiÓu r¾t buèt, tiÓu m¸u toµn b·i. C¬n ®au kÐo dµi vµi chôc phót, thËm chÝ vµi ngµy.

N

nÆng (g¸nh v¸c, ch¹y nh¶y...). §au d÷ déi nh− nghiÒn n¸t phñ t¹ng, ®au nhÊt lµ ë vïng th¾t l−ng, lan däc xuèng d−íi kÕt thóc ë bé phËn sinh dôc ngoµi hay mÆt trong ®ïi. BÖnh nh©n kh«ng thÓ n»m yªn trªn gi−êng ®−îc. Ên vµo vïng th¾t l−ng g©y ®au d÷ déi (ph¶n øng c¬ th¾t l−ng).

U Y

− §au quÆn thËn kh«ng ®iÓn h×nh: ®au ©m Ø vïng th¾t l−ng, t¨ng lªn khi lao

TP .Q

®éng nÆng hoÆc ®Êm nhÑ vµo vïng th¾t l−ng. §au kh«ng cã h−íng lan.

− Rèi lo¹n tiÓu tiÖn (®¸i r¾t, ®¸i buèt): gÆp trong tr−êng hîp sái niÖu qu¶n

ẠO

n»m s¸t thµnh bµng quang, kÝch thÝch bµng quang g©y nªn çc triÖu chøng nh− viªm bµng quang.

− §¸i m¸u: lµ lo¹i ®¸i m¸u toµn b·i. N−íc tiÓu ®á hång, ®á t−¬i, cã khi cã

G

Đ

m¸u côc. §¸i m¸u x¶y ra sau khi lao ®éng nÆng, di chuyÓn xa trªn ®−êng xãc, kÌm theo cã ®au quÆn thËn.

Ư

N

− §¸i ®ôc: N−íc tiÓu tõ vÈn ®ôc tíi ®ôc nh− n−íc vo g¹o, mïi thèi...do cã

H

biÕn chøng nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

ẦN

− V« niÖu: l−îng n−íc tiÓu < 150ml/24 giê. §©y lµ mét biÕn chøng nguy

TR

hiÓm cña sái niÖu qu¶n hai bªn hoÆc mét sè sái thËn hai bªn.

00

− ThËn to, ®au Ýt do ø n−íc.

B

4.1.2. TriÖu chøng thùc thÓ: chØ khi sái ®· g©y biÕn chøng:

10

− ThËn to, ®au, rung thËn (+) do bÞ ø n−íc nhiÔm trïng hoÆc ø mñ.

Ó

A

4.1.3. TriÖu chøng toµn th©n

Í-

H

Sái thËn-niÖu qu¶n g©y biÕn chøng suy thËn m¹n, cã thÓ kh¸m thÊy çc triÖu chøng cña t×nh tr¹ng t¨ng urª m¸u cao m¹n tÝnh.

-L

− ThiÕu m¸u

ÁN

− GÇy sót

TO

− Nhøc ®Çu, mÊt ngñ, ¨n uèng kÐm.

ÀN

4.2. Sái bµng quang

D

IỄ N

Đ

− B×nh th−êng bÖnh nh©n kh«ng c¶m thÊy g× hoÆc chØ thÊy tøc, nÆng ë h¹ vÞ nÕu sái to. ChØ khi bÖnh nh©n ®i tiÓu th× c¶m gi¸c ®au míi râ rÖt, ®au tøc h¹ vÞ, t¨ng lªn vµo cuèi b·i, ®au lan theo niÖu ®¹o ra miÖng s¸o. ë trÎ em v× ®au nªn trÎ cÇm lÊy d−¬ng vËt khãc, n−íc tiÓu sãn ra tay nªn ngöi cã mïi khai, triÖu chøng “bµn tay khai”.

− §¸i r¾t do t×nh tr¹ng bµng quang bÞ kÝch thÝch th−êng xuyªn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

13

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §¸i t¾c gi÷a dßng: b¾t ®Çu ®i tiÓu th× tiÓu dÔ nh−ng ®−îc mét lóc th× c¶m

N

thÊy viªn sái di chuyÓn xuèng thÊp g©y t¾c tia tiÓu. XuÊt hiÖn tiÕp theo ®ã ®au buèt däc niÖu ®¹o.

H Ơ

− §¸i ra m¸u cuèi b·i.

N

− §¸i ®ôc nÕu cã nhiÔm khuÈn kÌm theo.

U Y

− Kh¸m thùc thÓ cã thÓ ph¸t hiÖn hÑp niÖu ®¹o, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn hoÆc

TP .Q

nÕu sái to cã thÓ sê thÊy ®−îc qua th¨m trùc trµng. 5. TriÖu chøng cËn l©m sµng

ẠO

5.1. XÐt nghiÖm sinh hãa m¸u vµ n−íc tiÓu

Đ

− §Þnh l−îng Creatinin m¸u, Ure m¸u, ®é thanh th¶i Creatinin vµ Ure;

N

G

lµm ®iÖn gi¶i ®å, dù tr÷ kiÒm... rÊt cÇn thiÕt ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn vµ ¶nh h−ëng cña sái tíi thËn, cã gi¸ trÞ tiªn l−îng vµ theo dâi.

H

khuÈn ®Ó ph¸t hiÖn nhiÔm trïng tiÕt niÖu.

Ư

− T×m hång cÇu trong n−íc tiÓu, t×m b¹ch cÇu vµ cÊy n−íc tiÓu t×m vi

ẦN

− X¸c ®Þnh pH n−íc tiÓu, ph©n tÝch çc lo¹i tinh thÓ ®Ó biÕt b¶n chÊt sái.

TR

5.2. XÐt nghiÖm h×nh ¶nh: RÊt quan träng ®Ó chÈn ®o¸n sái

00

B

5.2.1. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ (H 1.2)

Í-

5.2.2. Siªu ©m

H

Ó

A

10

Cho chÈn ®o¸n sái trong > 95% çc tr−êng hîp, theo møc ®é c¶n quang gi¶m dÇn: sái phosphat calci (Oxalate calci, phospho-ammoniaco-magnesi, cystine). Cã 3-4% kh«ng ph¸t hiÖn ra sái. Sái kh«ng c¶n quang (sái acid uric vµ xanthine).

-L

− Cã mét sè tr−êng hîp lµ sái c¶n quang nh−ng khã ph¸t hiÖn ra: sái n»m

ÁN

chång lªn x−¬ng (®èt sèng, x−¬ng chËu) hoÆc thËn ø n−íc lín n»m che tr−íc viªn sái.

TO

− CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt sái c¶n quang víi sái tói mËt, sái tôy, v«i hãa

ÀN

tÜnh m¹ch (phlÐbolithe) tho¸i hãa cét sèng.

Đ

− Ph¸t hiÖn ra ®−îc c¶ sái c¶n quang lÉn sái kh«ng c¶n quang do tÝnh chÊt ph¶n ©m cña 2 lo¹i gièng nhau.

IỄ N

− §¸nh gi¸ ®−îc møc ®é ¶nh h−ëng cña sái thËn niÖu qu¶n lªn thËn qua

D

h×nh ¶nh d·n ®µi bÓ thËn vµ ®é dµy nhu m« thËn.

14

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B

C

ẠO

A

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

G

Đ

H×nh 1.2: Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: Sái thËn (A), sái niÖu qu¶n (B), sái bµng quang (C)

TR

ẦN

Çc h×nh ¶nh sau ®©y hay gÆp trong sái thËn vµ niÖu qu¶n (sÏ nãi râ h¬n trong bµi biÕn chøng sái tiÕt niÖu).

H

(UIV: Urographie Intraveineuse) (H1.3):

Ư

N

5.2.2. Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch

B

− ChËm bµi tiÕt

00

− ChËm lµm ®Çy

10

− §µi, bÓ thËn, niÖu qu¶n gi·n phÝa trªn

A

sái.

Ó

− NÕu lµ sái kh«ng c¶n quang (cÇn kÕt H×nh 1.3: UIV: thËn tr¸i chËm bµi tiÕt, çc ®µi thËn d·n do sái niÖu qu¶n tiÓu khung tr¸i (sè 1)

ÁN

-L

Í-

H

hîp thªm víi siªu ©m) th× thÊy h×nh khuyÕt s¸ng trong ®−êng bµi tiÕt hoÆc thuèc c¶n quang dõng t¹i mét vÞ trÝ cña niÖu qu¶n.

TO

5.2.3. Chôp niÖu qu¶n-bÓ thËn ng−îc dßng (UPR: UrÐtÐro-pyelographie rÐtrograde)

D

IỄ N

Đ

ÀN

§−îc sö dông khi kh«ng ph¸t hiÖn ra sái trªn phim hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ vµ UIV. Thuèc c¶n quang b¬m ng−îc tõ d−íi lªn sÏ dõng t¹i viªn sái.

6. BiÕn chøng cña sái tiÕt niÖu 6.1. §¹i c−¬ng T¾c nghÏn ®−êng tiÕt niÖu ®Æc biÖt lµ ®−êng tiÕt niÖu trªn (do sái thËn vµ niÖu qu¶n), vµ nhiÔm trïng tiÕt niÖu lµ hËu qu¶ chñ yÕu cña sái tiÕt niÖu vµ lµ

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

15

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Xu h−íng t¸i ph¸t sái tïy thuéc vµo nguyªn nh©n g©y sái

N

− ¶nh h−ëng cña sái lªn chøc n¨ng thËn do t¾c nghÏn nhiÔm trïng vµ ®«i

H Ơ

N

nguyªn nh©n cña tÊt c¶ çc biÕn chøng. T×nh tr¹ng t¾c nghÏn ®−êng tiÕt niÖu trong ®a sè çc tr−êng hîp ®Òu dÔ dµng ®¸nh gi¸ ®−îc b»ng siªu ©m thËn vµ chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch (UIV). Tiªn l−îng cña sái thËn phô thuéc vµo hai yÕu tè:

U Y

khi lµ hËu qu¶ cña çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ niÖu khoa lÊy sái.

TP .Q

6.2. TiÕn triÓn cña sái tiÕt niÖu

6.2.1. Mét viªn sái cã thÓ n»m yªn t¹i chç trong thËn nhiÒu th¸ng ®Õn nhiÒu n¨m

ẠO

− Trong kho¶ng thêi gian nµy, viªn sái cã thÓ t¨ng kÝch th−íc nÕu çc bÊt

G

Đ

th−êng vÒ sinh hãa g©y ra sái vÉn cßn tån t¹i, nÕu kh«ng th× kÝch th−íc cña nã kh«ng thay ®æi. Viªn sái cã thÓ g©y ra:

N

+ §¸i m¸u vi thÓ hay ®¹i thÓ.

H

Ư

+ T¾c nghÏn ®−êng tiÕt niÖu phÝa trªn sái, dÉn tíi gi·n ®µi-bÓ thËn vµ nhiÔm trïng tiÕt niÖu.

TR

ẦN

+ Sái n»m l©u trong thËn nhÊt lµ sái ë çc ®µi thËn d−íi hoÆc sái t¹o thµnh trong çc tói thõa bÓ thËn hay ®µi thËn.

− Sái thËn-niÖu qu¶n cã thÓ di chuyÓn xuèng d−íi, vµo bµng quang vµ ®−îc

B

th¶i ra ngoµi hay kh«ng lµ phô thuéc vµo:

00

+ VÞ trÝ sái: sái ®µi d−íi khã di chuyÓn

A

10

+ KÝch th−íc: ®−êng kÝnh sái < 4mm th× 80% ®−îc ®¸i ra tù nhiªn, < 6mm cã 60%.

H

Ó

+ H×nh d¸ng sái vµ bÒ mÆt : Sái trßn hay bÇu dôc, bê ®Òu dÔ dµng di chuyÓn xuèng d−íi h¬n sái gãc c¹nh xï x×.

-L

Í-

+ B¶n chÊt sái: sái kh«ng c¶n quang (acid uric vµ trong vµi tr−êng hîp, sái urate vµ cystine) cã thÓ tan ra khi kiÒm hãa n−íc tiÓu.

TO

ÁN

6.2.2. Mét viªn sái niÖu qu¶n nÕu kh«ng ®−îc th¶i ra ngoµi tù nhiªn hoÆc ®iÒu trÞ thÝch hîp sÏ nhanh chãng ¶nh h−ëng tíi chøc n¨ng thËn

− ThËn gi·n do ø n−íc.

ÀN

− Viªm thËn bÓ thËn cÊp

D

IỄ N

Đ

− ThÊn ø mñ do nhiÔm trïng − MÊt chøc n¨ng cña thËn nÕu t¾c nghÏn niÖu qu¶n thêi gian dµi

6.3. Sái bµng quang §−îc t¹o thµnh do çc bÊt th−êng vïng cæ bµng quang + niÖu ®¹o (u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, hÑp niÖu ®¹o...) rÊt hiÕm khi ®−îc ®¸i ra ngoµi mµ th−êng ph¸t 16

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

triÓn ngµy cµng to lªn, nhiÒu tr−êng hîp ®¹t kÝch th−íc rÊt lín. Sái bµng quang do r¬i tõ thËn xuèng th−êng cã kÝch th−íc nhá, ®a sè tr−êng hîp ®−îc ®¸i ra ngoµi tù nhiªn. Cã nhiÒu tr−êng hîp do ®−êng kÝnh sái lín h¬n khÈu kÝnh niÖu ®¹o, viªn sái mÆc dï ®· lät vµo niÖu ®¹o råi nh−ng kh«ng ®−îc ®¸i ra ngoµi g©y t¾c niÖu ®¹o hoµn toµn dÉn ®Õn bÝ tiÓu cÊp. Mét sè Ýt sái n»m trong mét tói thõa niÖu ®¹o, kh«ng c¶n trë l−u th«ng n−íc tiÓu.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

6.4. Sái thËn vµ sái niÖu qu¶n

TP .Q

6.4.1. ThËn ø n−íc

− L©m sµng:

Đ

ẠO

+ NhiÒu bÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng cho ®Õn khi thÊy xuÊt hiÖn mét khèi ngµy cµng to dÇn ë vïng th¾t l−ng hay vïng h«ng. Cã bÖnh nh©n tíi viÖn v× chÊn th−¬ng thËn trªn thËn ø n−íc do sái.

ẦN

H

Ư

N

G

+ Th«ng th−êng trong bÖnh sö bÖnh nh©n cã: ®au th¾t l−ng ©m Ø, cã mét vµi bÖnh nh©n bÞ ®au quÆn thËn ®iÓn h×nh xa trong qu¸ khø nh−ng kh«ng nghÜ lµ bÞ bÖnh thËn nªn kh«ng ®iÒu trÞ g× hoÆc chØ ®iÒu trÞ gi¶m ®au.

00

B

TR

+ Kh¸m thÊy thËn lín: ch¹m thËn (+), bËp bÒnh thËn (+). ThËm chÝ nhiÒu tr−êng hîp nh×n ®· thÊy thËn gå lªn ë vïng th¾t l−ng hay vïng h«ng b»ng qu¶ cam, qu¶ b−ëi, to v−ît qu¸ ®−êng gi÷a. ThËn to nh−ng kh«ng ch¾c mµ Ên c¨ng.

10

+ Rung thËn: ®au Ýt.

− CËn l©m sµng: Phim hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ: (AUSP: Arbre Urinaire

Ó

A

Sans PrÐparation)

H

− Bãng thËn lín: mê vïng hè thËn, che khuÊt bê ngoµi c¬ th¾t l−ng (psoas),

-L

Í-

chiÒu cao thËn tõ cùc trªn ®Õn cùc d−íi lín h¬n chiÒu cao 3 ®èt sèng th¾t l−ng, bê thËn cã thÓ cong ®Òu hoÆc nhiÒu mói.

ÁN

− Sái c¶n quang: th«ng th−êng ph¸t hiÖn ra sái g©y t¾c nghÏn:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ Sái niÖu qu¶n: kÝch th−íc th−êng lín ( > 10mm), n»m ë çc vÞ trÝ hÑp (trªn chç b¾t chÐo ®éng m¹ch chËu, tiÓu khung s¸t bµng quang) + Sái thËn: th−êng lµ mét viªn sái bÓ thËn lµ nguyªn nh©n g©y t¾c vµ rÊt nhiÒu viªn sái nhá trßn ®Òu n»m ë ®µi thËn d−íi: ®©y lµ çc viªn sái t¹o thµnh do sù ø ®äng n−íc tiÓu qu¸ møc trong thËn.

Siªu ©m:

− Tr−íc mét thËn lín siªu ©m cho phÐp ph©n biÖt thËn lín do ø n−íc hoÆc do çc nguyªn nh©n kh¸c (ung th− thËn, nang thËn ®¬n ®éc, thËn ®a nang...)

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

17

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− X¸c ®Þnh ®−îc t×nh tr¹ng ø n−íc cña ®µi-bÓ thËn ®¸nh gi¸ ¶nh h−ëng cña

N

sái lªn thËn: kÝch th−íc thËn, tÝnh ®Òu ®Æn cña bê thËn, ®é dµy vµ tÝnh chÊt c¶n ©m cña nhu m« thËn.

H Ơ

Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch: (UIV)

N

− Cho thÊy h×nh ¶nh hÖ tiÕt niÖu vµ chøc n¨ng thËn.

U Y

− Ph¶i lu«n chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ tr−íc. Trªn UIV thÊy çc h×nh ¶nh sau:

TP .Q

+ Sái c¶n quang biÓu hiÖn b»ng h×nh ¶nh tr¾ng ®Ëm, sái kh«ng c¶n quang lµ h×nh khuyÕt n»m gi÷a chÊt c¶n quang.

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

+ ChËm bµi tiÕt thuèc c¶n quang: b×nh th−êng trªn phim chôp ngay sau khi tiªm thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch ®· thÊy ®−îc thuèc c¶n quang ngÊm ®Çy nhu m« thËn vµ çc èng thËn vµ trªn phim chôp sau 3 phót thÊy thuèc c¶n quang lÊp ®Çy çc ®µi thËn vµ bÓ thËn. ThËn cã sái th× ngÊm thuèc chËm h¬n (vµi phót ®Õn vµi chôc phót, thËm chÝ vµi giê),hoÆc hoµn toµn kh«ng bµi xuÊt thuèc c¶n quang. V× vËy ph¶i chôp trªn çc phim chËm sau 6 giê - 12 giê - 24 giê ®Ó ®¸nh gi¸ ®−îc chÝnh x¸c chøc n¨ng vÒ h×nh th¸i thËn.

00

B

TR

+ §µi bÓ thËn gi·n: b×nh th−êng çc ®µi bÓ thËn lâm. NÕu cã t×nh tr¹ng t¾c nghÏn lµm t¨ng ¸p lùc çc ®µi thËn sÏ gi·n ra trë thµnh låi. NÕu thËn ø n−íc lín sÏ thÊy çc ®µi thËn gi·n to nh− nh÷ng bãng tr¾ng mê nhá. NÕu lµ sái niÖu qu¶n th× cã thÓ c¶ bÓ thËn niÖu qu¶n còng gi·n mÊt tr−¬ng lùc, gi¶m nhu ®éng.

H

Ó

A

10

+ UIV cßn gióp ph¸t hiÖn nh÷ng bÊt th−êng h×nh th¸i bÈm sinh hay m¾c ph¶i: héi chøng khóc nèi bÓ thËn - niÖu qu¶n, tói thõa bÓ thËn hay ®µi thËn, ph×nh niÖu qu¶n bÈm sinh...

Í-

6.4.2. Viªm thËn bÓ thËn cÊp

-L

− L©m sµng:

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ Sèt cao > 390, rÐt run. NÕu cã biÕn chøng nhiÔm trïng huyÕt th× cã thÓ cã shock : m¹ch nhanh, huyÕt ¸p tôt. §©y lµ mét cÊp cøu niÖu khoa. T×nh tr¹ng t¾c nghÏn g©y nhiÔm trïng do sái nµy cÇn ®−îc gi¶i quyÕt cÊp cøu b»ng dÉn l−u n−íc tiÓu (qua sonde niÖu qu¶n) vµ kh¸ng sinh m¹nh, håi søc tÝch cùc. + §au th¾t l−ng mét bªn, th−êng lµ ®au ©m Ø Ýt lan. Mét sè Ýt tr−êng hîp tr−íc ®ã vµi giê, vµi ngµy cã ®au quÆn thËn ®iÓn h×nh.

IỄ N

+ N−íc tiÓu cã thÓ ®ôc.

D

+ Kh¸m thËn lín võa ph¶i. + Rung thËn rÊt ®au, ph¶n øng c¬ th¾t l−ng (+).

18

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− CËn l©m sµng: Ngoµi çc xÐt nghiÖm h×nh ¶nh (chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng

H Ơ

N

chuÈn bÞ, siªu ©m, UIV...) ®Ó chÈn ®o¸n sái vµ ¶nh h−ëng cña sái, cÇn lµm ngay cÊy n−íc tiÓu tr−íc khi cho kh¸ng sinh ®Ó x¸c ®Þnh lo¹i vi khuÈn vµ lµm kh¸ng sinh ®å gióp chän kh¸ng sinh thÝch hîp.

N

6.4.3. ThËn ø mñ

TP .Q

U Y

Lµ hËu qu¶ cña thËn ø n−íc béi nhiÔm (ø n−íc nhiÔm trïng) hoÆc viªm thËn bÓ thËn cÊp kh«ng ®iÒu trÞ triÖt ®Ó. BiÓu hiÖn l©m sµng t¹i chç Ýt rÇm ré h¬n viªm thËn bÓ thËn cÊp nh−ng triÖu chøng toµn th©n th× næi bËt vµ chøc n¨ng thËn bÞ ¶nh h−ëng nÆng nÒ do t×nh tr¹ng x¬ thËn v× mñ kÌm theo.

− BÖnh nh©n Ýt khi sèt cao rÐt run mµ th−êng lµ sèt ©m Ø, cã bÖnh nh©n

ẠO

hoµn toµn kh«ng sèt.

Đ

− Toµn tr¹ng suy sôp: gÇy sót, xanh xao, niªm m¹c nhît nh¹t...biÓu hiÖn

N

§au ©m Ø th¾t l−ng

Ư

§¸i ®ôc, ®¸i mñ.

ẦN

H

Kh¸m thËn lín, c¨ng ®au võa ph¶i.

Rung thËn (+) nh−ng kh«ng cã ph¶n øng c¬ th¾t l−ng. Çc xÐt nghiÖm:

TR

− − − − −

G

mét t×nh tr¹ng nung mñ s©u kÐo dµi.

+ CÊy n−íc tiÓu lµm kh¸ng sinh ®å

00

B

+ AUSP, UIV, siªu ©m: thÊy ®µi bÓ thËn gi·n cã dÞch lîn cîn håi ©m (mñ)

H

Ó

6.4.4. Suy thËn cÊp

A

10

ThËn ®å ®Ó ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c thËn cßn bao nhiªu % chøc n¨ng ®Ó quyÕt ®Þnh ®iÒu trÞ lÊy sái , dÉn l−u thËn hay c¾t bá thËn.

-L

Í-

T×nh tr¹ng v« niÖu cã thÓ x¶y ra khi cã sái niÖu qu¶n 2 bªn, hoÆc sái niÖu qu¶n bªn nµy kÕt hîp sái thËn bªn kia, hoÆc sái mét bªn thËn cßn thËn bªn kia mÊt chøc n¨ng v× nguyªn nh©n kh¸c:

ÁN

− V« niÖu: vµi ngµy tr−íc bÖnh nh©n thiÓu niÖu (l−îng n−íc tiÓu (Vnt) < 300ml/24 giê) sau ®ã ®i vµo v« niÖu (Vnt < 150ml/24 giê).

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Héi chøng ure m¸u cao, næi bËt nhÊt lµ çc triÖu chøng vÒ thÇn kinh: nhøc ®Çu, mÊt ngñ, l¬ m¬, h«n mª... kÌm theo lµ çc triÖu chøng tiªu hãa: buån n«n, n«n, Øa ch¶y, bông ch−íng...

− §au th¾t l−ng c¶ hai bªn nh−ng cã mét bªn tréi h¬n. − Kh¸m thËn lín, ®au, bông ch−íng. − XÐt nghiÖm: + XÐt nghiÖm sinh hãa m¸u (CrÐatinine, ®iÖn gi¶i ®å, dù tr÷ kiÒm, pH m¸u...)

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

19

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ §iÖn t©m ®å: ph¸t hiÖn t¨ng K+ m¸u.

6.4.5. Suy thËn m¹n do sái

U Y

N

T×nh tr¹ng t¾c nghÏn vµ nhiÔm trïng sÏ dÉn ®Õn xuÊt hiÖn viªm thËn kÏ m¹n tÝnh mét bªn hay hai bªn. Suy thËn m¹n giai ®o¹n cuèi do sái chiÕm kho¶ng 5% tæng sè çc nguyªn nh©n suy thËn m¹n. BiÓu hiÖn:

H Ơ

N

+ Chôp AUSP, siªu ©m. Trong tr−êng hîp nµy UIV kh«ng ®−îc chØ ®Þnh.

TP .Q

− Phï − Cao huyÕt ¸p.

ẠO

− Protein niÖu

Đ

− ThiÕu m¸u.

N

G

6.5. Sái bµng quang

ẦN

H

Ư

Sái bµng quang kh«ng g©y nguy hiÓm cho thËn trõ tr−êng hîp cã trµo ng−îc bµng quang-niÖu qu¶n kÌm theo, lóc ®ã viªm bµng quang do sái cã thÓ dÉn tíi viªm thËn bÓ thËn cÊp do trµo ng−îc.

TR

6.5.1. Viªm bµng quang cÊp

− Kh«ng sèt, toµn tr¹ng Ýt thay ®æi

00

B

− §au tøc nhÑ h¹ vÞ, ®au t¨ng khi ®i tiÓu

10

− TiÓu ®au buèt däc niÖu ®¹o, tiÓu nhiÒu lÇn

A

− N−íc tiÓu ®ôc, cã m¸u cuèi b·i.

H

Ó

− XÐt nghiÖm:

Í-

+ Chôp AUSP, siªu ©m

-L

+ CÊy n−íc tiÓu lµm kh¸ng sinh ®å.

ÁN

6.5.2. Sái kÑt niÖu ®¹o:

TO

Hay gÆp ë nam thanh niªn

D

IỄ N

Đ

ÀN

− − − − −

Tr−íc ®ã cã çc triÖu chøng cña sái bµng quang BÖnh nh©n rÆn nhiÒu, viªn sái lät vµo niÖu ®¹o vµ kÑt l¹i. BÝ tiÓu hoµn toµn. BÖnh nh©n kh«ng tiÓu ®−îc tõ nhiÒu giê vµ ®au d÷ déi Kh¸m cÇu bµng quang: c¨ng to, Ên ®au d÷ déi. Sê däc niÖu ®¹o cã thÓ thÊy viªn sái n»m ë niÖu ®¹o tÇng sinh m«n, gèc d−¬ng vËt... Cã thÓ ph¸t hiÖn çc vÕt sÑo cò g©y hÑp niÖu ®¹o...

− XÐt nghiÖm: chôp AUSP ®Ó x¸c ®Þnh sái.

20

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. §iÒu trÞ ngo¹i khoa sái tiÕt niÖu

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Trong vßng vµi thËp niªn gÇn ®©y, ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ sái hÖ tiÕt niÖu trªn thÕ giíi cã nhiÒu biÕn ®æi to lín nhê nh÷ng tiÕn bé trong lÜnh vùc quang häc, siªu ©m vµ laser. Víi çc ph−¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh− “T¸n sái ngoµi c¬ thÓ”, “LÊy sái thËn qua da”, “LÊy sái qua èng soi niÖu qu¶n”... Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt cæ ®iÓn dÇn dÇn thu hÑp ph¹m vi chØ ®Þnh. §Ó hiÓu ®−îc chØ ®Þnh còng nh− biÕt ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái hÖ tiÕt niÖu, ta lÇn l−ît nghiªn cøu tõng c¬ quan hÖ tiÕt niÖu.

N

7.1. §¹i c−¬ng

ẠO

7.2. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái thËn 7.2.1. T¸n sái ngoµi c¬ thÓ

G

Đ

T¸n sái ngoµi c¬ thÓ lµ mét ph−¬ng ph¸p Ýt g©y hoÆc kh«ng g©y sang chÊn, ¸p dông kh¸ réng r·i trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y.

Ư

N

− VÒ nguyªn lý: Sãng xung ®éng tõ hÖ thèng ®iÖn ¸p hoÆc ®iÖn tõ, ®Þnh vÞ

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

sái b»ng X quang hoÆc b»ng siªu ©m. Sãng xung ®éng tËp trung vµo mét tiªu ®iÓm (sái thËn) víi mét ¸p lùc cao (trung b×nh 800 - 1000 bares) lµm vì hoÆc lµm vôn sái sau ®ã bµi xuÊt ra ngoµi theo ®−êng tù nhiªn (H1.4)

B

C

-L

A

ÁN

H×nh 1.4: Çc nguyªn lý t¹o sãng xung ®éng: ®iÖn thñy lùc (A), ®iÖn tõ tr−êng (B), sãng ¸p ®iÖn(C)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− ChØ ®Þnh: + Ph−¬ng ph¸p nµy chñ yÕu ¸p dông cho sái ®µi bÓ thËn. + Sái cã ®−êng kÝnh < 2cm, kh«ng r¾n qu¸. + BÖnh nh©n kh«ng cã nhiÔm trïng niÖu. + BÖnh nh©n kh«ng cã bÖnh vÒ m¸u hoÆc ®ang ®iÒu trÞ thuèc chèng ®«ng m¸u + §−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu ph¶i th«ng th−¬ng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

21

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.2.2. LÊy sái thËn qua da

− Ph−¬ng ph¸p: ®Æt èng soi vµo

N

H Ơ

N

thËn xuyªn qua thµnh l−ng vµ nhu m« thËn, dïng dông cô ®Æc biÖt ®−a qua èng néi soi lÊy sái (H1.6)

TP .Q

U Y

Kü thuËt ®Æt èng soi khã, dÔ g©y tai biÕn ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn, thñng ®¹i trµng...

Đ

G

H×nh 1.5: T¸n sái ngoµi c¬ thÓ

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

thiÖp lÇn ®Çu. Sái ®¬n gi¶n (sái bÓ thËn, sái ®µi d−íi) cã ®−êng kÝnh > 2cm mµ t¸n sái ngoµi c¬ thÓ kh«ng hiÖu qu¶.

ẠO

− ChØ ®Þnh: çc sái thËn can

-L

H×nh 1.6: Dông cô vµ çch tiÕn hµnh lÊy sái thËn qua da

ÁN

7.2.3. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt

ÀN

TO

MÆc dï ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt thu hÑp l¹i, nh−ng vai trß cña nã vÉn quan träng, ®−îc ¸p dông tïy theo ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ, tr×nh ®é kü thuËt, t×nh tr¹ng bÖnh lý cña ng−êi bÖnh.

Đ

− ChØ ®Þnh:

IỄ N

+ Sái nhiÔm khuÈn g©y ø n−íc, ø mñ thËn. + Sái trªn thËn hoÆc ®−êng tiÕt niÖu dÞ d¹ng.

D

+ Sái trªn thËn bÖnh lý (lao, u, ch¶y m¸u...) + Çc ph−¬ng ph¸p lÊy sái kh¸c thÊt b¹i.

22

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Ph−¬ng ph¸p: + Mæ lÊy sái vµ dÉn l−u thËn

H Ơ

N

+ Mæ lÊy sái vµ t¹o h×nh bÓ thËn + C¾t thËn mét phÇn

U Y

N

+ C¾t thËn

TP .Q

7.3. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái niÖu qu¶n 7.3.1. ChØ ®Þnh

Ư

N

G

Đ

ẠO

C¨n cø vµo vÞ trÝ, kÝch th−íc, tÝnh chÊt cña sái, t×nh tr¹ng bÖnh lý cña çc c¬ quan hÖ tiÕt niÖu vµ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n ®Ó chän mét trong çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp d−íi ®©y.

H×nh 1.7: Néi soi niÖu qu¶n lÊy sái niÖu qu¶n b»ng Dormia

H

7.3.2. Ph−¬ng ph¸p

ẦN

− Thñ thuËt niÖu khoa

TR

+ §Æt èng th«ng t¹i chç (2 - 3 èng th«ng xo¾n kÐo sái ra)

00

B

+ Néi soi niÖu qu¶n (H1.7): t¸n sái t¹i chç b»ng sãng hoÆc mãc kÐo sái ra ngoµi b»ng èng th«ng mãc (Ellik, Davis), èng th«ng giá (Johnson, Dormia).

10

+ Nong niÖu qu¶n (èng th«ng kÌm khÝ hoÆc èng th«ng cã bãng)

A

+ C¾t ®èt ®iÖn hay c¾t néi soi miÖng niÖu qu¶n

H

Í-

− PhÉu thuËt

Ó

+ Nong miÖng niÖu qu¶n.

-L

+ æ lÊy sái niÖu qu¶n

ÁN

+ æ lÊy sái niÖu qu¶n + t¹o h×nh niÖu qu¶n.

TO

+ C¾t bá thËn vµ niÖu qu¶n

7.4. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái bµng quang

D

IỄ N

Đ

ÀN

7.4.1. Sái nhá Kh«ng t¾c ®−êng tiÓu d−íi, kh«ng cã bÖnh t¹i bµng quang. Cã thÓ sö dông çc ph−¬ng ph¸p sau:

− Nong niÖu ®¹o ®Ó sái tù tho¸t ra ngoµi − G¾p sái b»ng k×m kÑp sái − G¾p sái b»ng néi soi http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

23

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.4.2. Sái t−¬ng ®èi lín

H Ơ

N

Kh«ng qu¸ r¾n, kh«ng bÕ t¾c ®−êng tiÓu d−íi, kh«ng x¬ hãa cæ bµng quang, kh«ng cã u hay viªm phï nÒ, dÞ d¹ng...

− Bãp vì vµ nghiÒn sái b»ng k×m bãp sái.

N

− T¸n sái b»ng m¸y Urat, siªu ©m, laser

U Y

− Mæ bµng quang lÊy sái ®¬n thuÇn

TP .Q

− Mæ bµng quang lÊy sái + t¹o h×nh bµng quang.

ẠO

7.5. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa sái niÖu ®¹o

− G¾p sái: sái kÑt ë miÖng niÖu ®¹o hay ë niÖu ®¹o tr−íc.

G

Đ

− Nong niÖu ®¹o: sái kÑt ë niÖu ®¹o sau, niÖu ®¹o mµng

N

− §Èy sái vµo bµng quang råi g¾p sái.

H

Ư

− Më bµng quang lÊy sái (lÊy sái qua bµng quang)

ẦN

− Mæ niÖu ®¹o lÊy sái: chØ ¸p dông cho nh÷ng tr−êng hîp trªn thÊt b¹i

TR

hoÆc sái lín kÑt chÆt ë niÖu ®¹o. Sau khi lÊy sái kh©u kÝn niÖu ®¹o vµ dÉn l−u bµng quang.

00

B

KÕt luËn

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

Sái hÖ tiÕt niÖu lµ mét bÖnh th−êng gÆp vµ cßn rÊt phøc t¹p vÒ nguyªn nh©n, c¬ chÕ sinh bÖnh. Do ®ã viÖc phßng bÖnh cßn rÊt h¹n chÕ - mµ çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hiÖn nay còng chØ lµ gi¶i quyÕt çi ngän. VÒ mÆt ®iÒu trÞ ngo¹i khoa, cã rÊt nhiÒu ph−¬ng ph¸p. ¸p dông ph−¬ng ph¸p nµo lµ c¨n cø vµo chØ ®Þnh cô thÓ cña tõng lo¹i sái ë tõng vÞ trÝ c¬ quan niÖu vµ trªn tõng c¬ thÓ ng−êi bÖnh. Ph−¬ng ph¸p ®ã cßn tïy thuéc vµo trang thiÕt bÞ , tr×nh ®é kü thuËt vµ kh¶ n¨ng cña tõng c¬ së mµ thùc hiÖn.

Đ

ÀN

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Sái niÖu qu¶n cã çc ®Æc tÝnh sau, trõ mét:

IỄ N

A. 80% lµ do tõ thËn r¬i xuèng.

D

B. 75% çc tr−êng hîp n»m ë ®o¹n 1/3 d−íi cña niÖu qu¶n. C. Khi bÞ hai bªn th× rÊt nguy hiÓm v× cã thÓ g©y v« niÖu.

24

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Khi bÞ hai bªn th× rÊt nguy hiÓm v× cã thÓ g©y bÝ tiÓu.

H Ơ

N

2. Sái bµng quang lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y ra çc biÕn chøng sau, trõ mét:

N

E. Khi bÞ mét bªn th× còng nhanh chãng dÉn tíi h− h¹i chøc n¨ng thËn cïng bªn.

U Y

A. NhiÔm trïng niÖu.

TP .Q

B. X¬ hÑp cæ bµng quang. C. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn.

ẠO

D. BÝ tiÓu cÊp. E. §¸i m¸u.

G

Đ

3. TriÖu chøng l©m sµng hay gÆp nhÊt cña sái ®−êng tiÕt niÖu trªn:

N

A. §¸i m¸u

H

Ư

B. §¸i m¸u toµn b·i

ẦN

C. §¸i m¸u cuèi b·i

E. §au ©m Ø th¾t l−ng

00

B

4. C¬n ®au quÆn thËn do sái:

TR

D. §au quÆn thËn

10

A. Khëi ph¸t ®ét ngét sau ho¹t ®éng m¹nh B. Cã c−êng ®é d÷ déi kh«ng cã t− thÕ gi¶m ®au

Ó

A

C. VÞ trÝ ®au tïy theo vÞ trÝ sái

H

D. Lan vÒ phÝa ®ïi bé phËn sinh dôc ngoµi

-L

Í-

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

5. §¸i m¸u trong sái ®−êng tiÕt niÖu trªn lµ:

ÁN

A. §¸i m¸u tù nhiªn

TO

B. §¸i m¸u ®Çu b·i

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. §¸i m¸u cuèi b·i D. §¸i m¸u toµn b·i vµ tù nhiªn E. §¸i m¸u toµn b·i sau khi vËn ®éng m¹nh

6. Mét bÖnh nh©n lªn c¬n ®au quÆn thËn kÌm ®i tiÓu buèt tiÓu r¾t lµ do: A. NhiÔm trïng tiÕt niÖu B. Cã sái bµng quang kÌm theo

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

25

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Sái niÖu qu¶n kÝch thÝch bµng quang

N

D. Hai triÖu chøng trªn kh«ng cã liªn quan g× ®Õn nhau

U Y

N

7. §Ó chÈn ®o¸n sái tiÕt niÖu, xÐt nghiÖm nµo sau ®©y cÇn ph¶i lµm ®Çu tiªn:

H Ơ

E. Sái niÖu qu¶n kh«ng bao giê g©y rèi lo¹n tiÓu tiÖn

A. §Þnh l−îng calci m¸u

TP .Q

B. §Þnh l−îng oxalate n−íc tiÓu C. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ

ẠO

D. Siªu ©m hÖ tiÕt niÖu

Đ

E. Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch

A. Viªm tiÒn liÖt tuyÕn cÊp

ẦN

B. GiËp niÖu ®¹o sau chÊn th−¬ng

H

Ư

N

G

8. Mét thanh niªn vµo viÖn v× bÝ tiÓu tiÖn, nguyªn nh©n nµo sau ®©y hay gÆp nhÊt:

TR

C. Sái kÑt niÖu ®¹o

B

D. HÑp niÖu ®¹o

00

E. U bµng quang

10

9. TriÖu chøng hay gÆp nhÊt trong sái bµng quang lµ:

Ó

A

A. §¸i m¸u cuèi b·i

H

B. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn d¹ng tiÓu r¾t tiÓu buèt

Í-

C. §¸i t¾c gi÷a dßng

-L

D. §¸i m¸u toµn b·i

ÁN

E. §¸i khã

TO

10. Sái niÖu qu¶n cã thÓ g©y ra çc biÕn chøng sau, trõ mét :

Đ

ÀN

A. ThËn ø n−íc B. ThËn ø mñ

IỄ N

C. Suy thËn D. V« niÖu

D

E. BÝ tiÓu cÊp

26

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. BiÕn chøng nµo sau ®©y cña sái niÖu qu¶n cã triÖu chøng sèt cao, rÐt run :

H Ơ

N

A. ThËn ø n−íc B. ThËn ø mñ

N

C. V« niÖu

U Y

D. Viªm thËn bÓ thËn cÊp

TP .Q

E. Kh«ng cã biÕn chøng nµo

12. V« niÖu cã thÓ x¶y ra trong çc tr−êng hîp sau, trõ mét :

ẠO

A. Sái niÖu qu¶n hai bªn

Đ

B. Sái niÖu qu¶n bªn nµy, sái thËn bªn kia

H

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

E. Sái niÖu qu¶n trªn thËn duy nhÊt

Ư

N

D. Sái thËn hai bªn

G

C. Sái niÖu qu¶n mét bªn, sái bµng quang

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

27

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 2

U Y

N

H Ơ

NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n bÖnh sinh cña nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu

ẠO

2. M« t¶ ®−îc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

H

Ư

N

G

Đ

3. ChÈn ®o¸n vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

TR

NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu (NKTN) nãi chung gåm hai lo¹i kh¸c biÖt :

− NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu ®Æc hiÖu (Specific infection) do mét sè lo¹i vi

B

khuÈn ®Æc biÖt g©y nªn nh− vi khuÈn lao hoÆc nÊm (Actinomycosis).

00

− NhiÔm khuÈn tiÕt niÖu kh«ng ®Æc hiÖu (Non- specific infection) lµ lo¹i

H

Ó

A

10

nhiÔm khuÈn th−êng gÆp cña ®−êng tiÕt niÖu do çc lo¹i trùc khuÈn gram (-) hoÆc cÇu khuÈn gram (+) g©y nªn. Bµi nµy chñ yÕu nãi vÒ nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu kh«ng ®Æc hiÖu.

Í-

Trong NKTN cã 2 yÕu tè:

ÁN

-L

1. NhiÔm khuÈn chÊt ®−îc chøa ®ùng víi ý nghÜa cã sù hiÖn diÖn cña vi khuÈn trong n−íc tiÓu (khuÈn niÖu).

TO

2. NhiÔm khuÈn vËt ®Ó chøa ®ùng víi ý nghÜa viªm chñ m« thËn hay ®−êng tiÕt niÖu trªn hoÆc d−íi.

NhiÔm khuÈn cã thÓ x¶y ra ë bÊt cø n¬i nµo trªn ®−êng tiÕt niÖu kÓ c¶ c¬ quan sinh dôc nam giíi. Tïy theo vÞ trÝ nhiÔm khuÈn, chia lµm hai lo¹i :

− NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu trªn : nhiÔm khuÈn tõ thËn cho tíi lç niÖu

D

IỄ N

Đ

ÀN

NKTN bao gåm c¶ hai yÕu tè trªn. NÕu thiÕu mét trong hai sÏ kh«ng cã t×nh tr¹ng nhiÔm trïng tiÕt niÖu.

qu¶n trong thµnh bµng quang, mµ chñ yÕu lµ tæn th−¬ng t¹i thËn (viªm ®µi-bÓ thËn cÊp).

28

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu d−íi : tõ bµng quang tíi miÖng s¸o niÖu

N

− NhËn biÕt NKTN vµ x¸c ®Þnh vi khuÈn g©y bÖnh còng nh− ®é nh¹y c¶m

H Ơ

TÊt c¶ nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu ®Òu cã ba vÊn ®Ò vÒ chÈn ®o¸n cÇn ®Æt ra ®Ó cã th¸i ®é ®iÒu trÞ thÝch hîp:

N

®¹o, kÓ c¶ c¬ quan sinh dôc nam.

− X¸c ®Þnh vÞ trÝ nhiÔm khuÈn: ®−êng tiÕt niÖu trªn hay d−íi.

U Y

cña chóng ®èi víi çc kh¸ng sinh.

TP .Q

− X¸c ®Þnh nguyªn nh©n vµ xem cã kÌm t×nh tr¹ng t¾c nghÏn ®−êng tiÓu

ẠO

hay kh«ng nh»m cã thÓ ®iÒu trÞ triÖt c¨n, tr¸nh t¸i ph¸t vµ b¶o tån ®−îc chøc n¨ng thËn.

Đ

2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

N

G

2.1. Vi khuÈn g©y bÖnh

Ư

E. Coli lµ nguyªn nh©n chñ yÕu g©y NKTN (> 75%).

TR

ẦN

H

Mét vµi lo¹i vi khuÈn Gr (+) còng cã thÓ lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh: liªn cÇu nhãm D, tô cÇu (tô cÇu vµng th−êng g©y viªm tiÒn liÖt tuyÕn, ¸p xe thËn vµ nhiÔm khuÈn sau mæ). Cã thÓ gÆp çc lo¹i vi khuÈn kþ khÝ, Mycoplasma, Corynebacteria.

00

B

Mét sè lo¹i vi khuÈn ®−îc t×m thÊy trong n−íc tiÓu trong tr−êng hîp nhiÔm trïng toµn th©n: Leptospira, Salmonella....

H

Ó

A

10

Ng−êi ta nhËn thÊy cã mèi liªn quan chÆt chÏ gi÷a sù khu tró cña vi khuÈn ë vïng tÇng sinh m«n, sè l−îng vi khuÈn ®−îc t×m thÊy trong n−íc tiÓu vµ tÇn suÊt nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu.

Í-

2.2. Çc ®−êng dÉn vi khuÈn tíi c¬ quan tiÕt niÖu

ÁN

-L

RÊt khã x¸c ®Þnh con ®−êng x©m nhËp cña vi khuÈn tõ mét æ nhiÔm khuÈn cña c¬ thÓ tíi mét c¬ quan thuéc ®−êng tiÕt niÖu.

TO

Nãi chung cã 4 ®−êng x©m nhËp chÝnh cña vi khuÈn 2.2.1. NhiÔm khuÈn ng−îc dßng

D

IỄ N

Đ

ÀN

§©y lµ ®−êng x©m nhËp hay gÆp nhÊt cña vi khuÈn vµo ®−êng tiÕt niÖu. Vi khuÈn tõ miÖng s¸o vµo niÖu ®¹o, tíi bµng quang vµ lªn tíi thËn. Çc yÕu tè sau ®©y lµm cho vi khuÈn dÔ dµng ®i ng−îc dßng:

− DÞ d¹ng ®−êng tiÕt niÖu : hÑp bao quy ®Çu (Phymosis), van niÖu ®¹o sau, niÖu qu¶n l¹c chç...

− T¾c nghÏn vµ ø ®äng n−íc tiÓu : hÑp niÖu ®¹o, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn...

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

29

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− DÞ vËt ®−êng tiÓu : sái tiÕt niÖu, khèi u ®−êng tiÕt niÖu ®Æc biÖt lµ u bµng quang.

U Y

N

kiÖn vÖ sinh kÐm, v× vi khuÈn cã thÓ tõ tÇng sinh m«n lan tíi tiÒn ®×nh, ©m ®¹o råi vµo niÖu ®¹o lªn bµng quang.

H Ơ

− Phô n÷ bÞ nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu tû lÖ thuËn víi ho¹t ®éng t×nh dôc vµ ®iÒu

N

− Trµo ng−îc dßng bµng quang-niÖu qu¶n

TP .Q

2.2.2. NhiÔm khuÈn theo ®−êng m¸u

Tû lÖ nhiÔm khuÈn theo ®−êng m¸u thÊp h¬n theo ®−êng ng−îc dßng nh−ng l¹i rÊt quan träng.

N

G

Đ

ẠO

L−u l−îng m¸u qua çc m¹ch m¸u thËn chiÕm kho¶ng 1/4 l−îng m¸u l−u th«ng trong tuÇn hoµn chung, ë bÊt cø thêi ®iÓm nµo. Do ®ã khi trong m¸u cã vi khuÈn xuÊt ph¸t tõ bÊt cø æ nhiÔm khuÈn nµo cña c¬ thÓ còng dÔ dÉn tíi nhiÔm khuÈn ë thËn, nhÊt lµ khi trªn ®−êng niÖu l¹i cã ø t¾c hoÆc thËn bÖnh lý.

ẦN

H

Ư

Lo¹i vi khuÈn hay x©m nhËp theo ®−êng nµy lµ cÇu khuÈn, tíi thËn g©y viªm nhiÔm t¹o thµnh nh÷ng ¸p-xe ë vá thËn vµ cø thÕ lan réng ra tæ chøc xung quanh g©y ¸p-xe quanh thËn.

00

B

TR

§«i khi nhiÔm khuÈn m¸u l¹i ph¸t sinh ngay tõ thËn. Çc vi khuÈn Gr (-) cã s½n ë thËn, vµo m¸u råi trë l¹i g©y t¸i nhiÔm khuÈn ë thËn b»ng çc æ ¸p-xe nhá.

10

2.2.3. NhiÔm khuÈn theo ®−êng b¹ch huyÕt

-L

Í-

H

Ó

A

Ýt gÆp h¬n. Mét sè t¸c gi¶ cho r»ng nhiÔm khuÈn ë ®¹i trµng cã thÓ tíi ®−êng tiÕt niÖu qua hÖ thèng b¹ch m¹ch. N¨m 1910 Franke cã chøng minh ®−êng b¹ch huyÕt tõ ruét thõa vµ manh trµng th«ng víi thËn ph¶i. Mét sè t¸c gi¶ kh¸c cho r»ng viªm cæ tö cung cã thÓ g©y nhiÔm khuÈn thËn qua ®−êng b¹ch m¹ch qua niÖu qu¶n.

ÁN

2.2.4. NhiÔm khuÈn trùc tiÕp tõ çc c¬ quan kÕ cËn

ÀN

TO

Çc ¸p-xe trong æ bông nh− ¸p-xe ruét thõa, viªm tói thõa ®¹i trµng sigma... cã thÓ g©y nhiÔm khuÈn ë bµng quang.

D

IỄ N

Đ

2.3. Çc yÕu tè thuËn lîi g©y nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu 2.3.1. T¾c nghÏn vµ ø ®äng n−íc tiÓu Nh− trªn ®· ®Ò cËp, t×nh tr¹ng t¾c nghÏn vµ ø ®äng n−íc tiÓu lµ yÕu tè thuËn lîi cho sù ph¸t sinh ph¸t triÓn cña vi khuÈn vµ n−íc tiÓu trµo ng−îc lªn trªn mang theo vi khuÈn.

30

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.3.2. DÞ vËt ®−êng tiÓu

− Sái tiÕt niÖu, ngay c¶ khi sái kh«ng g©y ø ®äng t¾c nghÏn ®−êng tiÓu. − Çc lo¹i èng dÉn l−u : sonde tiÓu, sonde dÉn l−u bµng quang, dÉn l−u

U Y

N

thËn...

H Ơ

N

− Çc u ®−êng bµi tiÕt.

TP .Q

2.3.3. Søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ BÖnh nh©n bÞ ®¸i ®−êng dÔ bÞ nhiÔm khuÈn niÖu.

ẠO

2.3.4. Vai trß kÕt dÝnh cña vi khuÈn vµo niÖu m¹c

Đ

Vi khuÈn dÝnh vµo niÖu m¹c lµ ®iÒu kiÖn ®Ó ph¸t sinh NKTN.

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Nghiªn cøu trªn vi khuÈn E. Coli ng−êi ta nhËn thÊy mµng vi khuÈn bao gåm nhiÒu yÕu tè rÊt quan träng. Mµng tÕ bµo cã g¾n çc nhung mao (kh¸ng nguyªn H) vµ çc nhung mao gióp vi khuÈn b¸m dÝnh vµo niÖu m¹c. Çc Lipopolisaccharide vi khuÈn cã tÝnh chÊt miÔn dÞch vµ gióp cho viÖc ph©n t¸n réng çc néi ®éc tè, ngoµi ra cßn cã t¸c ®éng lªn c¬ tr¬n vµ lµm gi¶m nhu ®éng ®−êng tiÓu, tõ ®ã gãp phÇn lµm t¨ng t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn. Çc Lipopolisaccharide nµy mang kh¸ng nguyªn O vµ tõ ®ã gióp x¸c ®Þnh çc typ huyÕt thanh kh¸c nhau cña vi khuÈn E. Coli. Kh¸ng nguyªn K (kh¸ng nguyªn vá) lµ yÕu tè ®éc lùc quan träng, nã chèng l¹i sù thùc bµo vµ ho¹t ho¸ hÖ thèng bæ thÓ.

Ó

A

NiÖu m¹c còng cã nh÷ng thô thÓ ®Æc hiÖu ®Ó ®ãn nhËn cÊu tróc ngo¹i bµo cña vi khuÈn.

-L

Í-

− N−íc tiÓu

H

2.3.5. Sù ®Ò kh¸ng tù nhiªn cña hÖ tiÕt niÖu chèng l¹i nhiÔm khuÈn

ÁN

Nång ®é ure, çc acid h÷u c¬ trong n−íc tiÓu, pH gãp phÇn ng¨n c¶n sù t¨ng sinh vµ g¾n cña vi khuÈn vµo niÖu m¹c.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

§−êng trong n−íc tiÓu sÏ gióp E. Coli ph¸t triÓn. ë phô n÷ mang thai, tÝnh thÈm thÊu gi¶m vµ pH Ýt acid h¬n ng−êi kh«ng mang thai t¹o ®iÒu kiÖn cho vi khuÈn ph¸t triÓn trong n−íc tiÓu ë thêi kú thai nghÐn. ChÊt tiÕt cña tiÒn liÖt tuyÕn cã t¸c dông øc chÕ vi khuÈn.

− NiÖu ®¹o, vïng quanh niÖu ®¹o vµ tÇng sinh m«n

IgA trong chÊt tiÕt ©m ®¹o, pH ©m ®¹o thÊp cã t¸c dông ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña çc vi khuÈn nguån gèc tõ ruét.

− C¬ chÕ ®Ò kh¸ng kh«ng ®Æc hiÖu cña bµng quang

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

31

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ThËn:

TP .Q

− C¬ chÕ miÔn dÞch cña ®−êng tiÕt niÖu chèng l¹i nhiÔm khuÈn

U Y

N

Thùc nghiÖm cho thÊy vïng tuû vµ nhó thËn nh¹y c¶m nhÊt víi t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn. Vïng vá thËn cÇn ph¶i cã mét l−îng vi khuÈn nhiÒu gÊp 1000-10.000 lÇn so víi l−îng vi khuÈn g©y ra nhiÔm khuÈn nh− vËy ë thËn

H Ơ

N

Bµng quang cã kh¶ n¨ng lo¹i trõ vi khuÈn nhê vµo viÖc tèng hÕt n−íc tiÓu lóc ®i tiÓu. Ngoµi ra niªm m¹c bµng quang cßn ®−îc phñ bëi mét líp mucopolysaccharide gióp ng¨n c¶n sù b¸m dÝnh cña vi khuÈn.

IgA dÞch tiÕt cã vai trß chèng l¹i sù b¸m dÝnh cña vi khuÈn vµo niÖu m¹c.

N

G

Đ

ẠO

Trong viªm thËn bÓ thËn ph¶n øng sinh kh¸ng thÓ sÏ x¶y ra. Ng−êi ta ®· ph¸t hiÖn ra çc kh¸ng thÓ chèng kh¸ng nguyªn O vµ kh¸ng nguyªn K cña E. Coli. Trong qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu trªn, ng−êi ta thÊy cã xuÊt hiÖn trong n−íc tiÓu IgG vµ IgA chèng l¹i protein thµnh vi khuÈn.

Ư

3. TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng

ẦN

H

3.1. TriÖu chøng l©m sµng

00

B

TR

NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu lµ mét danh tõ chung, tuy vËy bÖnh cã thÓ x¶y ra ë bÊt cø c¬ quan nµo cña ®−êng tiÕt niÖu, do ®ã triÖu chøng l©m sµng rÊt ®a d¹ng, tïy thuéc vµo vÞ trÝ tæn th−¬ng, diÔn biÕn cÊp hoÆc m¹n tÝnh vµ vµo tuæi m¾c bÖnh. Theo gi¶i phÉu sinh lý cña ®−êng tiÕt niÖu ta cã thÓ chia lµm hai nhãm

10

− NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu trªn

Ó

A

− NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu d−íi

Í-

H

3.1.1. NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu trªn

Sèt cao 390 - 400C, rÐt run, m¹ch nhanh.

Đ

ÀN

TO

− − − −

ÁN

-L

Lµ tr¹ng th¸i nhiÔm khuÈn cña thËn cho tíi miÖng niÖu qu¶n, mµ chñ yÕu lµ ë nhu m« thËn vµ thµnh cña ®µi bÓ thËn, t¹o nªn mét bÖnh lý ®Æc thï lµ viªm ®µi-bÓ thËn cÊp (PyÐlonÐphrite aigue), víi çc triÖu chøng ®iÓn h×nh nh− sau: §au th¾t l−ng mét bªn (hiÕm khi ®au hai bªn) TiÓu ®ôc, ®¸i m¸u, ®¸i buèt, ®¸i r¾t. Khi nhiÔm khuÈn x¶y ra trªn mét ®−êng tiÕt niÖu bÞ t¾c nghÏn (do sái, chÝt hÑp niÖu qu¶n...) th× tr−íc ®ã bÖnh nh©n cã c¬n ®au quÆn thËn.

IỄ N

− Kh¸m l©m sµng cã thÓ thÊy ®au nhiÒu vïng hè th¾t l−ng, ph¶n øng c¬

D

th¾t l−ng (+), cã thÓ thËn lín ®au.

− Toµn tr¹ng thay ®æi : buån n«n, n«n, gÇy sót, mÊt ngñ...

32

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Lµ t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn cña bµng quang niÖu ®¹o kÓ c¶ bé phËn sinh dôc cña nam giíi (tiÒn liÖt tuyÕn, tinh hoµn). Cã thÓ gÆp çc h×nh th¸i sau : viªm bµng quang, viªm niÖu ®¹o, viªm tiÒn liÖt tuyÕn, viªm tinh hoµn cÊp, viªm mµo tinh cÊp...

N

3.1.2. NhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu d−íi

U Y

− Viªm bµng quang cÊp tÝnh th−êng kh«ng cã sèt. Ng−îc l¹i viªm tiÒn liÖt tuyÕn vµ tinh hoµn th× th−êng cã sèt, 390C.

TP .Q

− Toµn tr¹ng Ýt thay ®æi

− Næi bËt lµ çc triÖu chøng kÝch thÝch bµng quang : ®¸i buèt, ®¸i r¾t, ®au

ẠO

tøc h¹ vÞ. N−íc tiÓu ®ôc, cã mñ hoÆc cã m¸u.

Đ

− Viªm mµo tinh-tinh hoµn cÊp th× ®au ë b×u d÷ déi, cÊp tÝnh. NhiÒu

G

tr−êng hîp nhÇm lÉn víi xo¾n thõng tinh.

N

− Kh¸m l©m sµng thÊy ®au ë h¹ vÞ khi Ên, cã khi ph¸t hiÖn thÊy cÇu bµng

ẦN

H

Ư

quang m¹n tÝnh (ø ®äng n−íc tiÓu trong bµng quang m¹n tÝnh), th¨m trùc trµng thÊy tiÒn liÖt tuyÕn to ®au (viªm tiÒn liÖt tuyÕn cÊp); tinh hoµn mét bªn s−ng nãng ®á (viªm tinh hoµn mµo tinh cÊp).

B

TR

Ngoµi hai thÓ bÖnh trªn, cã nhiÒu tr−êng hîp nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng, chØ ph¸t hiÖn ®−îc khi cÊy n−íc tiÓu cã vi khuÈn.

00

3.2. CËn l©m sµng

Í-

H

Ó

A

10

Ngoµi çc triÖu chøng l©m sµng kÓ trªn, chÈn ®o¸n NKTN dùa vµo xÐt nghiÖm t×m vi khuÈn trong n−íc tiÓu. Çc xÐt nghiÖm kh¸c (X quang, siªu ©m, xÐt nghiÖm m¸u) gióp t×m ra çc t¾c nghÏn cña ®−êng tiÕt niÖu, ®¸nh gi¸ møc ®é tæn th−¬ng...

-L

3.2.1. CÊy n−íc tiÓu

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

NKTN ®−îc chÈn ®o¸n khi sè l−îng vi khuÈn trong n−íc tiÓu >105/ml hoÆc cã nhiÒu b¹ch cÇu víi sè l−îng >104/ml. Khi nu«i cÊy vi khuÈn, nhÊt thiÕt ph¶i lµm kh¸ng sinh ®å ®Ó x¸c ®Þnh lo¹i vi khuÈn vµ t×m ra kh¸ng sinh thÝch hîp ®Ó ®iÒu trÞ ®óng. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu rÊt quan träng cho chÈn ®o¸n do ®ã khi lÊy mÉu xÐt nghiÖm ph¶i s¸t trïng kü vïng bé phËn sinh dôc vµ cho bÖnh nh©n ®¸i bá n−íc tiÓu ®Çu b·i ®Ó tr¸nh t¹p khuÈn. 3.2.2. XÐt nghiÖm m¸u

− B¹ch cÇu t¨ng, nhÊt lµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

33

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Tèc ®é l¾ng m¸u (VSS) cao. − CRP (C Reactive Proteine) t¨ng (b×nh th−êng 2-8).

H Ơ

cã t¾c nghÏn ®−êng bµi tiÕt n−íc tiÓu.

N

− §Þnh l−îng ure, creatinin m¸u ®Ó ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn, nhÊt lµ khi

U Y

N

3.2.3. X quang

TP .Q

DÊu hiÖu X quang rÊt cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn çc dÞ vËt ®−êng tiÕt niÖu, t×m ra çc chç t¾c nghÏn vµ møc ®é t¾c nghÏn, ph¸t hiÖn trµo ng−îc bµng quang-niÖu qu¶n...lµ çc yÕu tè thuËn lîi cho nhiÔm trïng ®−êng niÖu trªn.

ẠO

− Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ

N Ư

− Chôp hÖ tiÕt niÖu qua tÜnh m¹ch (UIV)

G

Đ

Chñ yÕu ®Ó ph¸t hiÖn sái c¶n quang hÖ tiÕt niÖu. §èi víi mäi nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu dï lµ lÇn ®Çu vµ ®èi víi nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu d−íi t¸i ph¸t, ph¶i chôp phim nµy.

TR

ẦN

H

§Ó ph¸t hiÖn t¾c nghÏn, çc dÞ d¹ng, møc ®é tæn th−¬ng cña ®−êng tiÕt niÖu. XÐt nghiÖm nµy ®−îc lµm mét çch hÖ thèng cho tÊt c¶ çc bÖnh nh©n nam dï lµ m¾c bÖnh lÇn ®Çu, cho nh÷ng bÖnh nh©n n÷ hay bÞ t¸i ph¸t.

B

− Chôp niÖu qu¶n-bÓ thËn ng−îc dßng

A

10

00

§−îc chØ ®Þnh khi cã viªm thËn-bÓ thËn cÊp do t¾c nghÏn ®−êng tiÕt niÖu mµ çc ph−¬ng ph¸p trªn kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc vÞ trÝ vµ b¶n chÊt cña t¾c nghÏn. Tuy vËy xÐt nghiÖm nµy chØ nªn lµm sau khi bÖnh nh©n ®· ®−îc ®iÒu trÞ qua c¬n nhiÔm trïng cÊp tÝnh.

H

Ó

− Chôp niÖu ®¹o-bµng quang ng−îc dßng

-L

Í-

+ Chôp niÖu ®¹o ng−îc dßng ®Ó ph¸t hiÖn ra hÑp niÖu ®¹o, rß niÖu ®¹o, niÖu qu¶n c¾m l¹c chç...

ÀN

TO

ÁN

+ §Æc biÖt ë nh÷ng phô n÷ trÎ hay bÞ viªm thËn - bÓ thËn cÊp t¸i ph¸t th× cÇn chôp bµng quang ng−îc dßng ®Ó ph¸t hiÖn trµo ng−îc bµng quang-niÖu qu¶n.

− Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT Scan):

Đ IỄ N D

+ Còng nh− xÐt nghiÖm kÓ trªn, chôp niÖu ®¹o-bµng quang ng−îc dßng nªn ®−îc lµm xa ®ît cÊp.

Tr−íc çc tr−êng hîp viªm thËn-bÓ thËn cÊp cã tiÕn triÓn kh«ng thuËn lîi (sèt kÐo dµi, ®au th¾t l−ng t¨ng lªn), nghi ngê tæn th−¬ng nhu m« chuyÓn sang ¸pxe, cÇn chôp CT Scan niÖu cã tiªm thuèc c¶n quang (Uroscan) ®Ó ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c tæn th−¬ng.

34

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

4. ChÈn ®o¸n

H Ơ

§©y lµ xÐt nghiÖm lµm nhanh cho kÕt qu¶ chÝnh x¸c, gi¸ rÎ, cã thÓ lµm l¹i nhiÒu lÇn, do ®ã nªn lµm cho tÊt c¶ çc bÖnh nh©n bÞ NKTN. Nã cho phÐp chÈn ®o¸n t×nh tr¹ng t¾c nghÏn ®−êng tiÓu trªn, çc dÞ vËt, u...

N

3.2.4. Siªu ©m

TP .Q

Dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng kÓ trªn 5. TiÕn triÓn bÖnh

ẠO

− BÖnh ph¸t triÓn nÆng lªn

G

Đ

Vi khuÈn vµo m¸u g©y v·ng trïng huyÕt vµ nÆng h¬n lµ nhiÔm trïng huyÕt, cã thÓ dÉn tíi sèc nhiÔm khuÈn rÊt nÆng. BÖnh nh©n sèt cao 39-400C, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹, vËt v· khã thë, tÝm t¸i vµ dÔ tö vong.

Ư

N

− BÖnh lui dÇn khi ®−îc ph¸t hiÖn, ®iÒu trÞ kÞp thêi vµ cã hiÖu qu¶. CÇn

H

tiÕp tôc cÊy n−íc tiÓu t×m vi khuÈn sau khi khái bÖnh. §iÒu trÞ triÖt ®Ó nguyªn nh©n g©y bÖnh.

ẦN

− BÖnh ®iÒu trÞ ch−a ®óng nguyªn t¾c, ch−a ph¸t hiÖn ®−îc nguyªn nh©n

10

00

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

B

TR

hoÆc míi ®iÒu trÞ lui bÖnh t¹m thêi ®· ngõng ®iÒu trÞ, æ vi khuÈn vÉn tån t¹i, bÖnh sÏ t¸i ph¸t vµ chuyÓn dÇn sang m¹n tÝnh.

A

6.1. §iÒu trÞ nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu trªn (viªm thËn - bÓ thËn)

H

Ó

§©y lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa

Í-

6.1.1. §iÒu trÞ néi khoa

-L

§iÒu trÞ kh¸ng sinh m¹nh, kÕt hîp 2 lo¹i kh¸ng sinh

ÁN

− Çc lo¹i kh¸ng sinh th−êng dïng: gièng nh− ë nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu

TO

thÊp + Gentamicin IM hay Gentamicin IV 3mg/kg/ngµy chia 3 lÇn (chó ý chøc n¨ng thËn)

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Çch cho thuèc: + TuÇn ®Çu tiªn: mét kh¸ng sinh th«ng th−êng b»ng ®−êng uèng + Gentamicin IV hay Gentamicin IM. + Hai tuÇn tiÕp theo: kh¸ng sinh th«ng th−êng b»ng ®−êng uèng

Tæng thêi gian ®iÒu trÞ kh¸ng sinh lµ 3 tuÇn.

− 48 giê vµ 15 ngµy sau khi kÕt thóc liÖu tr×nh kh¸ng sinh, xÐt nghiÖm cÊy n−íc tiÓu kiÓm tra.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

35

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− NÕu cã çc biÕn chøng, ®Æc biÖt lµ sèc nhiÔm khuÈn: + Båi phô n−íc ®iÖn gi¶i

H Ơ

N

+ Thuèc trî tim

N

6.1.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa

U Y

− NÕu ph¸t hiÖn thÊy cã t¾c nghÏn ®−êng tiÕt niÖu th× ®iÒu trÞ ngo¹i khoa lµ cÇn thiÕt vµ cÊp cøu : ®Æt sonde niÖu qu¶n hoÆc dÉn l−u thËn qua da.

TP .Q

− Çc tr−êng hîp kh¸c (sái tiÕt niÖu hoÆc dÞ d¹ng) th× ®iÒu trÞ ngo¹i khoa tr× ho·n ®Ó ®Ò phßng t¸i ph¸t nhiÔm khuÈn.

ẠO

6.2. §iÒu trÞ nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu d−íi

G

Đ

6.2.1. Néi khoa

N

Chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ kh¸ng sinh.

Ư

− ViÖc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh cÇn dùa trªn kh¸ng sinh ®å, ngoµi ra cÇn xem

TR

− Çc kh¸ng sinh th−êng dïng:

ẦN

H

xÐt ®Õn t×nh tr¹ng bÖnh, c¬ ®Þa ng−êi bÖnh ®Ó chän kh¸ng sinh thÝch hîp, ®−êng ®−a kh¸ng sinh vµo c¬ thÓ, liÒu l−îng...

B

+ Ampicillin: 2g/ngµy ë ng−êi lín; 50mg/kg/ngµy ë trÎ em

10

00

+ Sulfamid (Bactrim forte): ë ng−êi lín vµ trÎ em trªn 12 tuæi: 4 - 8 viªn/ngµy + Quinolon: chØ nªn dïng cho ng−êi lín, liÒu 400- 800mg/ngµy chia 2 lÇn.

Ó

A

+ Nitrofuran: 150mg/ngµy

H

− Kh¸ng sinh th−êng dïng b»ng ®−êng uèng, trong vßng Ýt nhÊt 10 ngµy.

-L

Í-

− 48 giê sau khi kÕt thóc ®ît ®iÒu trÞ ph¶i cÊy n−íc tiÓu kiÓm tra.

ÁN

− Uèng nhiÒu n−íc.

TO

6.2.2. Ngo¹i khoa

ÀN

Khi ph¸t hiÖn ra cã çc nguyªn nh©n g©y bÖnh th× ph¶i ®iÒu trÞ th× míi tr¸nh t¸i ph¸t nhiÔm khuÈn, ®ã lµ:

Đ

− Çc t¾c nghÏn ®−êng tiÓu : hÑp niÖu ®¹o, hÑp bao quy ®Çu, u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, x¬ hÑp cæ bµng quang...

D

IỄ N

− Çc dÞ d¹ng ®−êng tiÓu: rß bµng quang, rß niÖu ®¹o...

36

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H Ơ

N

1. NhiÔm trïng tiÕt niÖu kh«ng triÖu chøng ®−îc ®Þnh nghÜa lµ khi cÊy n−íc tiÓu t×m thÊy Ýt nhÊt cã khuÈn l¹c cña mét lo¹i vi khuÈn/ml: A. 1.000

N

B. 10.000

U Y

C. 100.000

TP .Q

D. 1.000.000 E. 10.000.000

Đ

G

A. Tæn th−¬ng nhiÔm trïng ®−êng tiÕt niÖu trªn.

ẠO

2. NhiÔm trïng ®−êng niÖu trªn, cßn ®−îc m« t¶ d−íi tªn viªm thËn - bÓ thËn cÊp, cã çc ®Æc ®iÓm sau ®©y:

N

B. Tæn th−¬ng nhiÔm trïng nhu m« thËn.

H

Ư

C. Nguy c¬ ®Ó l¹i çc di chøng nÆng cho thËn. E. TÊt c¶ çc c©u trªn ®Òu ®óng

ẦN

D. Nguy c¬ ph¸ huû dÇn dÇn nhu m« thËn.

TR

3. Lo¹i vi khuÈn nµo hay gÆp nhÊt trong viªm thËn - bÓ thËn cÊp ?

B

A. Proteus mirabilis

00

B. Staphylococcus saprophyticus

10

C. Escherichia coli

Ó

A

D. Hemophylus influenza

H

E. Salmonella typhi

Í-

4. Dùa vµo xÐt nghiÖm trùc tiÕp khi lµm tÕ bµo vi trïng n−íc tiÓu, cã thÓ:

-L

A. X¸c ®Þnh cã nhiÔm trïng.

ÁN

B. B¾t ®Çu dïng kh¸ng sinh phï hîp nhÊt cã thÓ.

TO

C. §Õm sè l−îng b¹ch cÇu /ml n−íc tiÓu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

D. X¸c ®Þnh vi khuÈn g©y bÖnh. E. TÊt c¶ çc c©u trªn ®Òu ®óng.

5. Trong çc d÷ kiÖn sau ®©y liªn quan ®Õn viªm thËn - bÓ thËn cÊp do t¾c nghÏn, h·y chØ ra d÷ kiÖn kh«ng chÝnh x¸c: A. Viªm thËn - bÓ thËn cÊp lµ mét cÊp cøu niÖu khoa. B. DÉn l−u ®−êng tiÕt niÖu trªn cÊp cøu lµ cÇn thiÕt. C. Sái lµ nguyªn nh©n g©y t¾c nghÏn vµ ®−îc chÈn ®o¸n b»ng ASP vµ SA

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

37

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Kh¸ng sinh chØ ph¸t huy t¸c dông khi ®· dÉn l−u ®−êng tiÕt niÖu trªn.

H Ơ

N

6. Tr−íc mét bÖnh c¶nh viªm thËn - bÓ thËn cÊp, 2 xÐt nghiÖm cÇn ®−îc lµm ®Çu tiªn ?

N

E. T×nh tr¹ng gi·n ®−êng tiÕt niÖu trªn kh«ng ®Æt ra vÊn ®Ò dÉn l−u cÊp cøu.

U Y

A. SA vµ UIV

TP .Q

B. SA vµ ASP C. SA vµ UroScan D. UIV vµ UroScan

ẠO

E. ASP vµ Urocan

G

Đ

7. Tr−íc mét viªm thËn thËn - bÓ thËn cÊp cã biÕn chøng, xÐt nghiÖm nµo cho phÐp x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng viªm thËn thµnh æ do vi khuÈn ?

Ư

N

A. Siªu ©m

H

B. ASP

ẦN

C. UroScan

TR

D. UIV E. MRI

00

B

8. BiÕn chøng chÝnh cña èng th«ng (sonde) tiÓu gi÷ l¹i ?

H

Í-

D. DÞ øng

Ó

C. Béi nhiÔm

A

B. Sái bµng quang

10

A. Chøc n¨ng dÉn l−u kÐm dÇn

-L

E. NhiÔm khuÈn huyÕt

ÁN

9. Trong sè çc biÖn ph¸p phßng ngõa nhiÔm trïng ®−êng tiÓu trªn sonde tiÓu gi÷ l¹i sau ®©y, h·y chän biÖn ph¸p mµ b¹n cho lµ kh«ng chÝnh x¸c:

IỄ N

Đ

ÀN

TO

A. ChØ ®Æt sonde bµng quang khi thËt cÇn thiÕt B. ChØ dïng hÖ thèng dÉn l−u kÝn víi van chèng trµo ng−îc vµ th¸o n−íc tiÓu th−êng xuyªn. C. Gi¶m çc thao t¸c gi÷a sonde vµ tói chøa n−íc tiÓu, vµ nÕu lµm th× ®¶m b¶o v« khuÈn. D. Röa tay tr−íc mäi thao t¸c víi èng sonde.

D

E. Sö dông hÖ thèng dÉn l−u më

38

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 3

U Y

N

H Ơ

N

CHÊN TH¦¥NG THËN

TP .Q

Môc tiªu

1. LiÖt kª ®−îc çc nguyªn nh©n g©y ra chÊn th−¬ng thËn vµ tr×nh bµy ph©n lo¹i tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh theo Chatelain.

ẠO

2. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña chÊn th−¬ng thËn.

Đ

3. Tr×nh bµy ®ù¬c th¸i ®é xö trÝ chÊn th−¬ng thËn.

ẦN

H

Ư

N

G

4. Cã ®−îc nh÷ng lêi khuyªn ®óng trong céng ®ång vÒ phßng tr¸nh chÊn th−¬ng thËn.

TR

1. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ chÊn th−¬ng

− ChÊn th−¬ng thËn bao gåm tÊt c¶ çc th−¬ng tæn cña nhu m« thËn,

B

®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu trªn vµ cuèng thËn.

00

− ChÊn th−¬ng thËn cã tû lÖ ngµy cµng cao, th−êng gÆp vµo mïa xu©n-hÌ lµ

-L

Í-

H

Ó

A

10

nh÷ng mïa cã mËt ®é xe cé lín vµ vËn tèc cao. T¹i Ph¸p mçi n¨m cã kho¶ng mét tr−êng hîp bÞ chÊn th−¬ng thËn trong mçi 3000 tr−êng hîp nhËp viÖn nãi chung. ë ViÖt nam trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y do sù ph¸t triÓn nh¶y vät cña çc ph−¬ng tiÖn giao th«ng ®Æc biÖt lµ xe g¾n m¸y vµ çc c«ng tr×nh x©y dùng lín, cao tÇng, sè l−îng bÖnh nh©n nhËp viÖn v× chÊn th−¬ng thËn còng gia t¨ng.

− Giíi nam th−êng bÞ h¬n n÷, chiÕm 75-80%, do ®Æc tr−ng vÒ nguyªn nh©n

ÀN

TO

ÁN

cña lo¹i chÊn th−¬ng nµy (tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng, tai n¹n sinh ho¹t…). MÆt kh¸c n÷ giíi Ýt bÞ chÊn th−¬ng thËn h¬n lµ nhê cã ®Æc ®iÓm tù nhiªn b¶o vÖ tèt h¬n, ®ã lµ cã tæ chøc mì quanh thËn kh¸ dµy che chë cho thËn vµ gióp thËn tr¸nh xa khái lùc chÊn th−¬ng.

D

IỄ N

Đ

− Tuæi cña çc n¹n nh©n th−êng lµ trÎ, ®é tuæi lao ®éng 46% thuéc løa tuæi 20-40. TrÎ em Ýt bÞ chÊn th−¬ng h¬n nhiÒu.

− Nguyªn nh©n cña chÊn th−¬ng thËn cã tû lÖ thay ®æi tuú theo tõng n−íc, vÝ dô ë Ph¸p 50% lµ do tai n¹n giao th«ng, 15% do ng· tõ trªn cao vµ tai n¹n lao ®éng, 10% do tai n¹n thÓ thao h¹ng nÆng nh− bãng bÇu dôc, bãng ®¸, tr−ît tuyÕt...

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

39

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ChÊn th−¬ng thËn cã thÓ x¶y ra ®¬n ®éc hoÆc kÕt hîp trong ®a chÊn

H Ơ

U Y

N

+ ChÊn th−¬ng trùc tiÕp vµo vïng hè th¾t l−ng lµm thËn bÞ vì bëi lùc trùc tiÕp hoÆc bÞ nghiÒn Ðp trªn mÆt ph¼ng cøng x−¬ng s−ên – x−¬ng sèng. ThËn ®«i khi bÞ mét m¶nh x−¬ng s−ên hoÆc mÊu ngang ®èt sèng ®©m thñng.

N

th−¬ng. ThËn n»m trong khoang mì sau phóc m¹c, ®−îc che chë phÝa sau bëi khèi c¬ l−ng vµ çc x−¬ng s−ên cuèi, chØ ®−îc cè ®Þnh bëi cuèng thËn, cho nªn t−¬ng ®èi di ®éng. ThËn bÞ chÊn th−¬ng cã thÓ do nhiÒu c¬ chÕ:

ẠO

TP .Q

+ Cét sèng th¾t l−ng cong qu¸ møc lµm thËn bÞ kÐo c¨ng, bÞ Ðp; ®Æc biÖt t¹i chç nèi bÓ thËn-niÖu qu¶n, chç nµy cã thÓ bÞ kÐo ®øt khi thËn di chuyÓn ®ét ngét vÒ phÝa c¬ hoµnh.

G

Đ

+ Sù gi¶m tèc ®é ®ét ngét khi c¬ thÓ bÞ ng· cao theo chiÒu th¼ng ®øng hoÆc n»m ngang lµm cuèng thËn bÞ gi»ng xÐ cã thÓ bÞ ®øt.

Ư

N

2. Gi¶i phÉu bÖnh

H

2.1. Nhu m« thËn cã thÓ bÞ tæn th−¬ng ë mäi møc ®é, tõ nhÑ tíi nÆng

TR

thµnh mét khèi m¸u tô t¹i nhu m«.

ẦN

− §ông dËp nhÑ: nhu m« bÞ bÇm dËp nhÑ t¹i mét vïng nhá, cã thÓ t¹o − Nøt nhu m«: th«ng th−êng çc ®−êng nøt ch¹y däc theo çc m¹ch m¸u.

10

00

B

Trªn thùc tÕ chÝnh nhu m« thËn lµ tæ chøc dÔ bÞ r¸ch nhÊt, trong khi ®ã m¹ch m¸u - nhÊt lµ ®éng m¹ch l¹i chÞu ®ùng tèt h¬n ®èi víi lùc chÊn th−¬ng.

− R¸ch nhu m«, cã thÓ t¸ch rêi m¶nh nhu m« gi÷a çc ®−êng nøt. Trong

H

Ó

A

tr−êng hîp nµy çc m¹ch m¸u còng cã thÓ cßn l−u th«ng do ®ã mét sè m¶nh nhu m« dï bÞ t¸ch rêi vÉn cã thÓ cßn ®−îc t−íi m¸u tèt. Ng−îc l¹i nh÷ng m¶nh kh«ng cßn m¹ch m¸u nu«i d−ìng sÏ bÞ ho¹i tö.

-L

Í-

− DËp n¸t thËn, hÇu hÕt çc m¶nh nhu m« thËn kh«ng cßn m¹ch m¸u nu«i

ÁN

d−ìng.

TO

2.2. §−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu trªn

D

IỄ N

Đ

ÀN

Cã thÓ bÞ xÐ r¸ch däc theo ®−êng r¸ch nhu m«, vµ th«ng th−êng lµ ch¹y tõ trong ra ngoµi. Çc ®µi thËn vµ gai thËn lµ nh÷ng bé phËn rÊt dÔ bÞ r¸ch ngay c¶ khi nhu m« chØ bÞ th−¬ng tæn võa ph¶i. N−íc tiÓu sÏ qua ®−êng r¸ch trµo ra ngoµi vµo khoang quanh thËn. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u rèn thËn hay gÆp nhÊt lµ ë sau chç chia nh¸nh cña ®éng m¹ch thËn, dÉn tíi thiÕu m¸u côc bé phÇn nhu m« ®−îc chi phèi. Tæn th−¬ng t¹i th©n chÝnh cña ®éng m¹ch thËn Ýt khi x¶y ra, nÕu cã th× cã 2 ®Æc ®iÓm:

40

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Líp néi m¹c dÔ bÞ tæn th−¬ng nhÊt v× ®©y lµ phÇn Ýt ®µn håi nhÊt cña thµnh m¹ch. Tæn th−¬ng líp néi m¹c sÏ dÉn tíi hiÖn t−îng huyÕt khèi.

H Ơ

chñ bông.

N

− VÞ trÝ tæn th−¬ng th−êng n»m ë 1-2 cm tõ chç xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch

N

2.3. NiÖu qu¶n

TP .Q

U Y

HiÕm khi bÞ tæn th−¬ng, nÕu cã th× chç bÞ r¸ch n»m ngay d−íi chç nèi bÓ thËn-niÖu qu¶n.

ẠO

Bèn lo¹i tæn th−¬ng gi¶i phÉu cña thËn ®−îc Chatelain vµ Masse (t¹i héi nghÞ lÇn 77 n¨m 1975 cña héi NiÖu khoa n−íc Ph¸p) m« t¶ nh− sau tïy theo møc ®é tõ nhÑ tíi nÆng:

00

B

N Ư H ẦN

TR

GiËp nhu m« thËn nhÑ, ®¬n gi¶n; kh«ng r¸ch bao thËn. Kh«ng cã tô m¸u quanh thËn mµ cã thÓ cã m¸u tô nhá d−íi bao, kh«ng cã tho¸t n−íc tiÓu ra quanh thËn. VÞ trÝ tæn th−¬ng hay gÆp lµ t¹i mét ®µi thËn do ®ã cã thÓ cã ®¸i m¸u. TiÕn triÓn tù nhiªn th−êng lµ thuËn lîi. Lo¹i nµy chiÕm tû lÖ 75 80% çc tr−êng hîp chÊn th−¬ng thËn.

G

Đ

2.3.1. §é I

B

H×nh 3.1: ChÊn th−¬ng thËn ®é I (A), II (B) theo ASST

10

2.3.2. §é II

A

-L

2.3.3. §é III

Í-

H

Ó

A

GiËp nhu m« thËn th«ng víi ®µi bÓ thËn lµm r¸ch bao thËn, dÉn tíi m¸u tô vµ n−íc tiÓu quanh thËn võa ph¶i vµ ®¸i m¸u ®¹i thÓ. Trªn phim X quang bãng thËn cßn ®−îc b¶o tån, çc m¶nh vì nhu m« Ýt vµ nhá. ChiÕm 10 - 15%.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Vì thËn lµm 2 hay nhiÒu m¶nh t¹o m¸u tô lín quanh thËn, sau phóc m¹c (7 - 10%). Bao thËn lu«n lu«n bÞ xÐ r¸ch, ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu trªn còng bÞ tæn th−¬ng. Çc m¶nh vì rêi xa nhau vµ kh«ng cßn ®−îc t−íi m¸u, cã nh÷ng m¶nh vì nhu m« n»m tù do trong khèi m¸u tô. M¸u tô quanh thËn sau ®ã tiÕn triÓn thµnh mét bao x¬ bãp nghÑt thËn vµ ®−êng bµi tiÕt. 2.3.4. §é IV

§øt toµn bé cuèng thËn, bÖnh nh©n tö vong trªn ®−êng tíi bÖnh viÖn hoÆc vµo cÊp cøu víi t×nh tr¹ng sèc nÆng. R¸ch mét phÇn ®éng m¹ch thËn vµ ®Æc biÖt lµ tæn th−¬ng néi m¹c th× hay gÆp h¬n, dÉn tíi sù t¹o thµnh huyÕt khèi lµm t¾c m¹ch. Tæn th−¬ng tÜnh m¹ch Ýt khi ®−îc biÕt tíi nh−ng ch¾c ch¾n lµ th−êng gÆp.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

41

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Tuy nhiªn, trªn l©m sµng nÕu dùa vµo UIV sÏ kh«ng ®−îc chÝnh x¸c, do chØ dùa vµo çc h×nh ¶nh gi¸n tiÕp. Sau nµy, víi sù ra ®êi cña chôp c¾t líp vi tÝnh (CT Scan), chÈn ®o¸n th−¬ng tæn gi¶i phÉu bÖnh lý t¹i thËn ®· cã nh÷ng c¶i thiÖn v−ît bËc. N¨m 2000, Héi phÉu thuËt chÊn th−¬ng Mü (ASST: American Society for Surgery of Trauma) ®· ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i chÊn th−¬ng míi gåm 5 ®é.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

Trªn l©m sµng, dùa vµo Uroscan (chôp CT Scan cã tiªm thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch) cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c ®é chÊn th−¬ng thËn (H3.1 vµ H3.2).

B

C

TR

A

00

B

H×nh 3.2: ChÊn th−¬ng thËn ®é III (A), VI (B) vµ V (C) theo ASST

10

3. TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng

A

3.1. L©m sµng

H

Ó

Sau mét chÊn th−¬ng, nÕu cã 3 triÖu chøng sau ®©y th× ph¶i nghÜ ngay ®Õn chÊn th−¬ng thËn:

Í-

− §au vïng th¾t l−ng: 95% çc tr−êng hîp chÊn th−¬ng thËn ®Òu cã biÓu

ÀN

TO

ÁN

-L

hiÖn ®au tøc vµ co cøng vïng th¾t l−ng. §au t¨ng theo tiÕn triÓn cña th−¬ng tæn thËn (theo sù lín lªn cña khèi m¸u tô, t×nh tr¹ng t¾c ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu trªn do côc m¸u ®«ng...), lan lªn gãc s−ên hoµnh, xuèng hè chËu. Th«ng th−êng ®au gi¶m dÇn sau 2 - 3 ngµy; nÕu ®au t¨ng dÇn lªn lµ do tiÕp tôc ch¶y m¸u lµm khèi m¸u tô quanh thËn to thªm hoÆc cã tæn th−¬ng kh¸c phèi hîp. Cã thÓ kÌm theo tr−íng bông (triÖu chøng cña tô m¸u sau phóc m¹c).

Đ

− §¸i m¸u toµn b·i ®á t−¬i: mµu s¾c cña n−íc tiÓu m¸u cho biÕt chÊn

D

IỄ N

th−¬ng thËn nhÑ ®i hay nÆng lªn, tiÕp tôc ch¶y m¸u nhu m« hay ®· cÇm; m¸u t−¬i lµ ch¶y m¸u ®ang tiÕn triÓn, m¸u sÉm mµu vµ nh¹t dÇn lµ cã kh¶ n¨ng cÇm m¸u ®−îc. CÇn l−u ý r»ng kh«ng cã sù t−¬ng xøng gi÷a møc ®é ®¸i m¸u vµ th−¬ng tæn gi¶i phÉu bÖnh cña thËn, vÝ dô trong tr−êng hîp cã tæn th−¬ng cuèng thËn (type IV), cã thÓ kh«ng cã ®¸i m¸u. 42

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

VÒ nguyªn t¾c, ®øng tr−íc mäi chÊn th−¬ng bông ph¶i yªu cÇu bÖnh nh©n ®i tiÓu ®Ó xem bÖnh nh©n cã tiÓu m¸u hay kh«ng.

H Ơ

N

tæn th−¬ng cµng nÆng. Kh¸m thÊy hè th¾t l−ng ®Çy h¬n b×nh th−êng, c¨ng nÒ vµ rÊt ®au, co cøng c¬ th¾t l−ng; chøng tá vì thËn cã r¸ch bao lµm m¸u ch¶y ra kÌm n−íc tiÓu tô quanh thËn.

N

− Khèi m¸u tô vïng hè th¾t l−ng: khèi m¸u tô cµng lín cµng dÔ ph¸t hiÖn,

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

Theo dâi khèi m¸u tô b»ng l©m sµng cã ý nghÜa quan träng ®Ó ®¸nh gi¸ tiªn l−îng dËp vì nhu m« thËn. §Ó theo dâi cã thÓ v¹ch lªn vïng th¾t l−ngbông bÖnh nh©n ®−êng giíi h¹n cña khèi m¸u tô sau mçi lÇn kh¸m. Khèi m¸u tô t¨ng nhanh th× bông tr−íng t¨ng vµ co cøng nöa bông cµng râ. Còng nh− triÖu chøng ®au, co cøng vïng th¾t l−ng kh«ng ph¶i lµ mét dÊu hiÖu chØ ®é nÆng nhÑ cña tæn th−¬ng, nh−ng nãi chung nÕu tiÕn triÓn thuËn lîi th× 2 triÖu chøng nµy gi¶m dÇn vµo ngµy thø 2 - 3. NÕu t¸i xuÊt hiÖn hoÆc t¨ng thªm th× ph¶i nghi ngê tæn th−¬ng t¹ng phèi hîp hoÆc cã biÕn chøng cña b¶n th©n chÊn th−¬ng thËn (ch¶y m¸u t¸i ph¸t, nhiÔm trïng khèi m¸u tô - n−íc tiÓu...)

ẦN

H

Ư

Ngoµi ra, sèc gÆp trong 25 - 50% çc tr−êng hîp chÊn th−¬ng thËn, do cã çc tæn th−¬ng thËn nÆng nh− dËp n¸t thËn nhiÒu, ®øt rêi mét cùc thËn, ®øt cuèng thËn, ®a chÊn th−¬ng. Trªn thùc tÕ ®©y chÝnh lµ dÊu hiÖu h−íng dÉn th¸i ®é ®iÒu trÞ

00

B

TR

Ngay khi bÖnh nh©n míi nhËp viÖn cÇn kh¸m ®Ó ph¸t hiÖn çc triÖu chøng cña sèc nh− : niªm m¹c nhît nh¹t, v· må h«i, m¹ch nhá, huyÕt ¸p tôt, kÑp... CÇn ghi nhËn th−êng xuyªn çc triÖu chøng ®Ó theo dâi tiÕn triÓn cña nã.

Í-

H

Ó

A

10

Trong tr−êng hîp chÊn th−¬ng thËn ®¬n thuÇn cã møc ®é nhá hoÆc võa ph¶i, sèc dÔ dµng ®−îc khèng chÕ vµ kh«ng t¸i ph¸t n÷a. Ng−îc l¹i tr−íc mét t×nh tr¹ng sèc khã kiÓm so¸t, khèi m¸u tô râ, cÇn nghi ngê ch¶y m¸u t¸i diÔn møc ®é lín; nÕu dÊu hiÖu t¹i chç kh«ng râ th× l¹i ph¶i nghi ngê cã r¸ch phóc m¹c lµm cho m¸u ch¶y tõ thËn trùc tiÕp vµo æ phóc m¹c; hoÆc xa h¬n n÷a ph¶i nghi ngê mét tæn th−¬ng t¹ng phèi hîp.

-L

3.2. CËn l©m sµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

§øng tr−íc mäi nghi ngê chÊn th−¬ng thËn cÇn ph¶i lµm cÊp cøu hai xÐt nghiÖm h×nh ¶nh sau ®©y : chôp hÖ tiÕt niÖu qua tÜnh m¹ch (UIV) vµ siªu ©m. Hai xÐt nghiÖm nµy lµ ch×a khãa ®Ó chÈn ®o¸n trong cÊp cøu; trªn thùc tÕ chóng lu«n lu«n thùc hiÖn ®−îc thËm chÝ ngay trªn bµn mæ. Chôp c¾t líp (Scanner) cã thÓ lµm trong cÊp cøu nÕu cã thÓ ®−îc, hoÆc lµm sau vµi ngµy, cho nhiÒu kÕt qu¶ quan träng vÒ tæn th−¬ng vµ tiÕn triÓn. 3.2.1. UIV Kh«ng nh÷ng cho phÐp ®¸nh gi¸ thËn bÞ tæn th−¬ng mµ cßn biÕt thËn ®èi diÖn. Çc ®iÒu kiÖn ®Ó lµm UIV cho mét bÖnh nh©n bÞ chÊn th−¬ng thËn ®Ó cã ®−îc nh÷ng h×nh ¶nh tèt:

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

43

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− BÖnh nh©n ®· tho¸t sèc: nÕu huyÕt ¸p t©m thu thÊp h¬n 90 mmHg th× phim kh«ng ®äc ®−îc g×.

− Ph¶i cè g¾ng chôp çc phim sím vµ chËm, c¾t líp.

U Y

N

NÕu t«n träng çc ®iÒu kiÖn trªn, UIV cã thÓ cho kÕt qu¶ th−¬ng tæn chÝnh x¸c ®Õn 85%:

H Ơ

N

− Ph¶i tiªm mét l−îng thuèc c¶n quang lín.

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

+ Trªn phim chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ (AUSP: Arbre Urinaire Sans PrÐparation), ph¸t hiÖn g·y x−¬ng s−ên vµ çc mÊu ngang ®èt sèng th¾t l−ng L11 L12, phÇn mÒm (nÕu bê ngoµi c¬ th¾t l−ng - psoas - vÞ xãa mÊt th× chøng tá cã khèi m¸u tô sau phóc m¹c). H¹n h÷u cßn ph¸t hiÖn ra sái cña thËn bÞ chÊn th−¬ng.

ẦN

H×nh 3.3: Tô dÞch quanh thËn trªn siªu ©m

A

10

00

B

TR

+ Trªn çc phim cã tiªm thuèc c¶n quang vµo tÜnh m¹ch: nÕu th−¬ng tæn nhÑ hay trung b×nh th× thÊy h×nh ¶nh ®äng thuèc c¶n quang t¹i mét vïng cña thËn nh−ng ®−êng bµi tiÕt vÉn b×nh th−êng. NÕu th−¬ng tæn nÆng th× cã h×nh ¶nh 1 hay 2 ®µi thËn bÞ t¸ch rêi, thuèc c¶n quang trµn ra xung quanh vµo hè thËn. NÕu thËn c©m th× ph¶i nghi ngê ngay cã th−¬ng tæn ®éng m¹ch thËn (®øt hoÆc m¸u côc lµm t¾c ®éng m¹ch).

H

Ó

3.2.2. Siªu ©m

-L

Í-

Cã thÓ thùc hiÖn ë bÊt cø giai ®o¹n nµo cña chÊn th−¬ng thËn. Trong cÊp cøu nã cho thÊy møc ®é tæn th−¬ng cña nhu m« thËn, cã r¸ch bao thËn hay kh«ng, m¸u tô quanh thËn sau phóc m¹c, gióp ph©n ®é ®−îc chÊn th−¬ng.

TO

ÁN

Siªu ©m lµm ®i lµm l¹i nhiÒu lÇn trong nh÷ng ngµy sau cßn gióp cho viÖc theo dâi tiÕn triÓn sau nµy.

D

IỄ N

Đ

ÀN

VÒ l©u dµi siªu ©m cã thÓ cho phÐp ph¸t hiÖn dÔ dµng çc hËu qu¶ cña chÊn th−¬ng thËn nh− gi·n ®µi bÓ thËn do ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu bÞ bãp nghÑt, teo thËn do thiÕu m¸u côc bé... 3.2.3. Chôp c¾t líp (Scanner) §©y lµ xÐt nghiÖm tèt nhÊt cho biÕt chÝnh x¸c tæn th−¬ng thËn : vÞ trÝ, møc ®é dËp nhu m« thËn, tô m¸u quanh thËn, tæn th−¬ng ®−êng bµi tiÕt...cã thÓ thùc hiÖn nhanh chãng vµ kh«ng x©m nhËp (non-invasif). Tuy vËy kh«ng ph¶i ë ®©u còng cã ®iÒu kiÖn ®Ó lµm, vµ gi¸ c¶ th× cßn ®¾t. 44

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

NÕu thËn bÞ chÊn th−¬ng mµ c©m trªn UIV th× ph¶i chôp ®éng m¹ch thËn cÊp cøu ®Ó x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng ®éng m¹ch thËn hay kh«ng. NÕu cã th× chØ cã mæ t¸i lËp l−u th«ng ®éng m¹ch míi cøu ®−îc thËn.

N

3.2.4. Chôp ®éng m¹ch thËn

TR

ẦN

H

H×nh 3.4: CT Scan cã tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch (UroScan): h×nh ¶nh vì thËn tr¸i cã trµo thuèc c¶n quang ra khoang quanh thËn (h×nh tr¸i), vµ tô m¸u d−íi bao thËn (h×nh ph¶i)

B

4. Çc thÓ l©m sµng

00

4.1. ThÓ ®a chÊn th−¬ng

Í-

H

Ó

A

10

Nh¾c l¹i r»ng trªn mäi bÖnh nh©n bÞ ®a chÊn th−¬ng, ph¶i xem bÖnh nh©n cã ®¸i m¸u hay kh«ng ®Ó lo¹i trõ mét chÊn th−¬ng thËn. §«i khi trong tr−êng hîp nhiÒu tæn th−¬ng phèi hîp, thËn chÊn th−¬ng ®−îc ph¸t hiÖn mét çch t×nh cê khi më bông. Lóc ®ã phÉu thuËt viªn ph¸t hiÖn ra mét khèi m¸u tô sau phóc m¹c trong qu¸ tr×nh th¨m dß toµn æ bông.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Ng−êi ta ®· ph¸t hiÖn ra r»ng ë rÊt nhiÒu bÖnh nh©n, c©n GÐrota bao quanh thËn cã kh¶ n¨ng giíi h¹n khèi m¸u tô, lµm m¸u bít ch¶y ra tõ thËn. Mét khi c©n nµy ®−îc më ra sím (khi më phóc m¹c thµnh sau), phÉu thuËt viªn chØ cßn mét çch lµ c¾t thËn ®Ó cÇm m¸u. Do ®ã viÖc më phóc m¹c thµnh sau hay kh«ng khi ph¸t hiÖn thÊy m¸u tô sau phóc m¹c ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c cña Siffre: nÕu m¸u tô to lªn nhanh th× ph¶i më phóc m¹c thµnh sau ®Ó kiÓm tra th−¬ng tæn.

4.2. ThÓ chÊn th−¬ng cña thËn bÖnh lý CÇn biÕt r»ng thËn bÖnh lý (cã sái, cã u) th× dÔ vì h¬n b×nh th−êng do ®ã nã dÔ dµng bÞ tæn th−¬ng ngay c¶ sau mét chÊn th−¬ng nhÑ. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa ®èi víi chÊn th−¬ng thËn lµ tïy theo bÖnh lý cña nã kÌm theo, nhí r»ng ph¶i xem xÐt chøc n¨ng cña thËn ®èi diÖn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

45

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

§a sè (75%) chÊn th−¬ng thËn ë trÎ em lµ thÓ nhÑ (®é I) vµ x¶y ra trªn mét tû lÖ ®¸ng chó ý thËn bÊt th−êng: thËn l¹c chç, thËn xoay kh«ng hoµn toµn, thËn bÊt s¶n, bÊt th−êng ®o¹n nèi bÓ thËn - niÖu qu¶, u nguyªn bµo thËn.

N

4.3. ThÓ trÎ em

5. DiÔn biÕn vµ biÕn chøng

TP .Q

5.1. DiÔn biÕn

ẠO

5.1.1. æn ®Þnh dÇn

G

Đ

Gi¶m ®au dÇn, n−íc tiÓu tõ mµu ®á chuyÓn sang mµu n©u råi vµng. Khèi m¸u tô kh«ng to thªm. T×nh tr¹ng toµn th©n æn ®Þnh. Tæ chøc thËn bÞ ®ông giËp liÒn sÑo vµ x¬ hãa.

Ư

N

5.1.2. NÆng lªn hoÆc kh«ng æn ®Þnh

TR

ẦN

H

§¸i ra m¸u tiÕp diÔn, ®¸i ra m¸u t−¬i, m¸u côc. Khèi m¸u tô t¨ng dÇn lªn. HuyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh. Ph¶i truyÒn m¸u, kh¸ng sinh, bÊt ®éng t¹i gi−êng, nÕu t×nh tr¹ng trªn kh«ng ®ì th× ph¶i mæ.

10

00

B

Cã nhiÒu tr−êng hîp ngay sau chÊn th−¬ng æn ®Þnh dÇn (nh− lo¹i A), nh−ng ®Õn ngµy thø 7 - 15 l¹i ®¸i ra m¸u ®á t−¬i. §©y lµ do ho¹i tö tæ chøc thËn dËp n¸t kÕt hîp nhiÔm trïng. Th−êng th× ph¶i can thiÖp ngo¹i khoa.

A

5.1.3. ChÊn th−¬ng nÆng

Í-

H

Ó

Vì n¸t thËn hay ®øt cuèng thËn: khèi m¸u tô t¨ng lªn nhanh; thiÕu m¸u cÊp, toµn th©n r¬i vµo sèc nÆng. Ph¶i phÉu thuËt cÊp cøu.

-L

5.2. BiÕn chøng

− Viªm tÊy hè th¾t l−ng: sèt cao, ®au th¾t l−ng, s−ng nÒ ®á hè s−ên l−ng.

ÁN

Nguyªn nh©n lµ do khèi m¸u - n−íc tiÓu tô sau phóc m¹c bÞ béi nhiÔm.

TO

− §au l−ng kÐo dµi do viªm x¬ thËn

ÀN

− ThËn ø n−íc do viªm x¬ quanh niÖu qu¶n − Cao huyÕt ¸p do hÑp ®éng m¹ch thËn

Đ

− Cao huyÕt ¸p do khèi m¸u tô tæ chøc hãa xung quanh bãp nghÑt thËn.

IỄ N

− Th«ng ®éng - tÜnh m¹ch thËn khi cã tæn th−¬ng cuèng thËn

D

− Nang n−íc tiÓu nang nµy th−êng th«ng th−¬ng víi bÓ thËn, nh−ng mÆt trong kh«ng ®−îc lãt bëi biÓu m« ®−êng tiÕt niÖu.

46

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

C¾t thËn cÇm m¸u hay c¾t thËn muén v× nh÷ng di chøng nÆng nÒ lµ nh÷ng chØ ®Þnh th−êng gÆp trong nh÷ng n¨m 1960. N¨m 1975 Chatelain tõ mét nghiªn cøu ph©n tÝch 414 tr−êng hîp chÊn th−¬ng thËn ë ng−êi lín vµ 198 ë trÎ em ®· thiÕt lËp mét ph©n lo¹i gi¶i phÉu-l©m sµng rÊt râ rµng nh− ®· m« t¶ ë trªn mµ tõ ®ã cã thÓ ®−a ra nh÷ng chØ ®Þnh ®iÒu trÞ thÝch hîp. §iÒu trÞ b¶o tån hay can thiÖp phÉu thuËt ph¶i dùa vµo çc yÕu tè sau:

N

6. Th¸i ®é xö trÝ

TP .Q

− DiÔn biÕn cña ®¸i m¸u − TiÕn triÓn cña khèi m¸u tô quanh thËn

ẠO

− KÕt qu¶ cña UIV, siªu ©m

Đ

6.1. §iÒu trÞ néi khoa b¶o tån

N

G

6.1.1. ChØ ®Þnh cho chÊn th−¬ng thËn ®é I, II

Ư

− T×nh tr¹ng bÖnh nh©n æn ®Þnh: m¹ch, huyÕt ¸p, hång cÇu, Hct Ýt thay ®æi.

H

− §¸i ra m¸u gi¶m dÇn.

ẦN

− Khèi m¸u tô kh«ng t¨ng h¬n

TR

− UIV: thËn cßn tiÕt thuèc tèt, thuèc c¶n quang cã thÓ trµn ra quanh thËn

B

nh−ng kh«ng ®¸ng kÓ.

10

BÊt ®éng bÖnh nh©n t¹i gi−êng

A

TruyÒn m¸u, truyÒn dÞch nÕu cÇn

H

Í-

Kh¸ng sinh

Ó

Gi¶m ®au

Sau 7 ngµy chôp UIV hay Scanner ®Ó ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ.

-L

− − − − −

00

6.1.2. Ph−¬ng ph¸p

ÁN

6.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa

TO

6.2.1. ChØ ®Þnh

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Mæ cÊp cøu : mæ ngay sau khi çc xÐt nghiÖm (UIV, siªu ©m) cho thÊy cã tæn th−¬ng nÆng nÒ. + §øt cuèng thËn (®é IV) + DËp n¸t thËn nhiÒu g©y ch¶y m¸u å ¹t ra quanh thËn (®é III). + Cã tæn th−¬ng çc t¹ng ®Æc kh¸c phèi hîp (gan, l¸ch)

− Mæ cÊp cøu tr× ho·n: 7 - 15 ngµy sau çc tr−êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng æn ®Þnh, diÔn biÕn nÆng lªn nh− ®¸i ra m¸u t¨ng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

47

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Khèi m¸u tô to lªn.

6.2.2. Ph−¬ng ph¸p

TP .Q

− §−êng mæ s−ên l−ng hay qua phóc m¹c vµo trùc tiÕp cuèng thËn.

U Y

N

+ §¸i ra m¸u t¸i ph¸t dï ®· ®iÒu trÞ néi tÝch cùc.

H Ơ

+ X quang (UIV, Scanner): dËp vì mét cùc thËn, mét phÇn thËn kh«ng ngÊm thuèc, thuèc c¶n quang trµn ra xung quanh thËn nhiÒu h¬n.

N

+ Toµn th©n thay ®æi: sèc mÊt m¸u.

− KiÓm tra ®¸nh gi¸ th−¬ng tæn. Tïy theo th−¬ng tæn mµ cã çc thñ thuËt

ẠO

thÝch hîp

Đ

+ Kh©u cÇm m¸u, lÊy m¸u tô quanh thËn

G

+ C¾t thËn mét phÇn, mét cùc thËn bÞ dËp n¸t, ®øt rêi.

Ư

N

+ T¸i lËp l−u th«ng ®éng m¹ch thËn vµ çc thµnh phÇn kh¸c nÕu cã ®øt cuèng thËn.

TR

ẦN

H

+ C¾t thËn khi vì n¸t thËn hoÆc ®øt cuèng thËn tíi muén thËn ®· ho¹i tö. Khi cã chØ ®Þnh c¾t thËn th× ph¶i ch¾c ch¾n thËn ®èi diÖn cã chøc n¨ng.

7. KÕt luËn

H

Ó

A

10

00

B

§Ó cã thÓ b¶o tån tèi ®a tæ chøc thËn khi lµm phÉu thuËt ®èi víi thËn chÊn th−¬ng, ph¶i mæ cÊp cøu khi x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng ®éng m¹ch thËn, cè g¾ng kh«ng mæ cÊp cøu ®èi víi çc tæn th−¬ng võa ph¶i ®¬n thuÇn mµ nªn mæ cÊp cøu tr× ho·n tõ ngµy thø 7-15 trong ®iÒu kiÖn thuËn lîi, tr−êng hîp ph¶i më bông cÊp cøu v× tæn th−¬ng néi t¹ng nÆng kÕt hîp, ph¶i chän lùa mét chiÕn l−îc phÉu thuËt ®Ó b¶o tån thËn.

-L

Í-

§Ó dù phßng chÊn th−¬ng thËn trong céng ®ång th× trong lao ®éng ph¶i sö dông çc ph−¬ng tiÖn b¶o hé lao ®éng cho vïng th¾t l−ng.

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. C¬ chÕ chÊn th−¬ng thËn trùc tiÕp x¶y ra trong çc tr−êng hîp sau ®©y, trõ mét:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Khi sö dông « t«, xe m¸y th× ph¶i mang ®ai th¾t l−ng, nÞt an toµn ®Ó lµm gi¶m thiÓu chÊn th−¬ng thËn cã thÓ x¶y ra.

A. Ng· trªn cao ®Ëp vïng th¾t l−ng vµo vËt cøng. B. BÞ ®¸ vµo vïng th¾t l−ng. 48

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. X−¬ng s−ên cuèi g·y ®©m vµo thËn. D. Ngåi xe « t« gi¶m tèc ®ét ngét. 2. ChÊn th−¬ng thËn ®é III theo Chatelain kh«ng cã ®Æc ®iÓm nµo sau

TP .Q

B. §¸i m¸u toµn b·i.

U Y

A. Khèi m¸u tô - n−íc tiÓu quanh thËn võa ph¶i hoÆc lín.

N

®©y?

H Ơ

N

E. T¸n sái ngoµi c¬ thÓ.

C. Cuèng thËn bÞ tæn th−¬ng

ẠO

D. §−êng nøt nhu m« phøc t¹p, th«ng víi ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu. E. ChiÕm tû lÖ 3-5%.

Ư

A. Sèc, ®¸i m¸u cuèi b·i, ®au th¾t l−ng

N

G

Đ

3. Tam chøng l©m sµng gÆp trong chÊn th−¬ng thËn bao gåm 3 triÖu chøng sau:

H

B. §au th¾t l−ng, ®¸i m¸u toµn b·i, khèi m¸u tô.

ẦN

C. §au th¾t l−ng, ®¸i m¸u cuèi b·i, khèi m¸u tô

TR

D. §au th¾t l−ng, ®¸i m¸u toµn b·i, thËn lín.

B

E. Sèc, ®¸i m¸u toµn b·i, thËn lín.

00

4. §¸i m¸u trong chÊn th−¬ng thËn:

10

A. Møc ®é tû lÖ thuËn víi møc ®é chÊn th−¬ng t¹i thËn.

A

B. Møc ®é kh«ng tû lÖ thuËn víi møc ®é chÊn th−¬ng t¹i thËn.

H

Ó

C. Kh«ng cã ý nghÜa trong theo dâi v× diÔn biÕn th−êng phøc t¹p.

-L

Í-

D. Theo dâi diÔn tiÕn cã ý nghÜa quan träng khi chÊn th−¬ng thËn nÆng (®é III theo Chatelain trë lªn).

ÁN

E. TÊt c¶ çc c©u trªn ®Òu ®óng. 5. C¬ chÕ chÊn th−¬ng hay gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng thËn lµ:

TO

A. ChÊn th−¬ng gi¸n tiÕp C. C¬ chÕ ®ông déi D. Gi¶m tèc ®ét ngét E. Phèi hîp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

B. ChÊn th−¬ng trùc tiÕp.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

49

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Ngµy nay xÐt nghiÖm nµo sau ®©y lµ tèt nhÊt ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é chÊn th−¬ng thËn?

N

A. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ

H Ơ

B. UIV

N

C. Siªu ©m

U Y

D. CT Scan niÖu

TP .Q

E. MRI.

7. Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ trong chÊn th−¬ng thËn kh«ng thÓ ph¸t hiÖn dÊu hiÖu nµo sau ®©y?

ẠO

A. G·y çc mÊu ngang ®èt sèng th¾t l−ng

Đ

B. G·y çc x−¬ng s−ên cuèi

G

C. Bãng thËn lín.

N

D. Nøt nhu m« thËn

H

Ư

E. Bê ngoµi c¬ th¾t l−ng bÞ xo¸ mê.

ẦN

8. Siªu ©m hÖ tiÕt niÖu trong chÊn th−¬ng thËn kh«ng thÓ ph¸t hiÖn dÊu hiÖu nµo sau ®©y?

TR

A. Tæn th−¬ng nhu m«

00

C. M¸u tô d−íi bao thËn.

B

B. M¸u tô quanh thËn.

10

D. §−êng nøt nhu m« th«ng víi ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu.

A

E. M¸u tô trong ®−êng bµi xuÊt n−íc tiÓu.

Ó

9. Trong chÊn th−¬ng thËn ®¸i m¸u lu«n cã ®Æc ®iÓm:

Í-

H

A. Toµn b·i, vµ nhiÒu

-L

B. Toµn b·i, xuÊt hiÖn vµ biÕn mÊt ®ét ngét C. Toµn b·i vµ thay ®æi

ÁN

D. Toµn b·i vµ nhiÒu dÇn lªn

TO

E. TÊt c¶ ®Òu sai

Đ

ÀN

10. Cã thÓ chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa lóc: A. §¸i m¸u kh«ng nhiÒu nh−ng khèi m¸u tô t¨ng lªn B. Khèi m¸u tô kh«ng t¨ng nh−ng ®¸i m¸u t¨ng

IỄ N

C. §¸i m¸u kh«ng t¨ng nh−ng hång cÇu gi¶m

D

D. §¸i m¸u kh«ng t¨ng lªn nh−ng kh«ng gi¶m ®i E. A vµ B ®óng.

50

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 4

U Y

N

H Ơ

CHÊN TH¦¥NG NIÖU §¹O

TP .Q

Môc tiªu 1. M« t¶ ®−îc çc c¬ chÕ chÊn th−¬ng niÖu ®¹o

Đ

H

Ư

N

G

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ chÊn th−¬ng niÖu ®¹o

ẠO

2. §Ò xuÊt ®−îc çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng cÇn lµm, chÈn ®o¸n ®−îc mét n¹n nh©n chÊn th−¬ng niÖu ®¹o

ẦN

1. §¹i c−¬ng

00

B

TR

ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o lµ mét cÊp cøu niÖu khoa. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o th−êng x¶y ra ë nam giíi, hiÕm gÆp ë n÷ giíi, nÕu gÆp th−êng rÊt nÆng..

A

2.1. NiÖu ®¹o nam giíi

10

2. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu niÖu ®¹o

H

Ó

NiÖu ®¹o cña nam giíi võa lµ ®−êng tiÓu võa lµ ®uêng xuÊt tinh.

-L

Í-

VÒ ph−¬ng diÖn gi¶i phÉu, ng−êi ta chia niÖu ®¹o nam giíi lµm 3 ®o¹n: ®o¹n tiÒn liÖt, ®o¹n mµng vµ ®o¹n xèp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

VÒ ph−¬ng diÖn sinh lý ng−êi ta chia lµm 2 ®o¹n lµ niÖu ®¹o sau (gåm niÖu ®¹o mµng vµ niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn) vµ niÖu ®¹o tr−íc (lµ niÖu ®¹o xèp). Tuy nhiªn vÒ ph−¬ng diÖn phÉu thuËt, ng−êi ta chia niÖu ®¹o lµm 2 ®o¹n: cè ®Þnh (gåm ®o¹n niÖu ®¹o tiÒn liÖt, ®o¹n mµng vµ phÇn niÖu ®¹o xèp tõ niÖu ®¹o mµng ®Õn d©y treo d−¬ng vËt) vµ ®o¹n di ®éng (lµ phÇn niÖu ®¹o cßn l¹i cho ®Õn lç miÖng s¸o).

H×nh 4.1: Gi¶i phÉu niÖu ®¹o ë nam giíi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

51

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B×nh th−êng, lóc ®i tiÓu, niÖu ®¹o në thµnh èng, cã 3 ®o¹n ph×nh vµ 4 ®o¹n hÑp. Çc ®o¹n ph×nh gåm:

N

− Hè thuyÒn

H Ơ

− §o¹n niÖu ®¹o hµnh d−¬ng vËt

N

− Xoang tiÒn liÖt tuyÕn

U Y

Çc ®o¹n hÑp gåm:

TP .Q

− Lç ngoµi niÖu ®¹o − §o¹n niÖu ®¹o trong vËt xèp

ẠO

− §o¹n niÖu ®¹o mµng

Đ

− §o¹n niÖu ®¹o ë cæ bµng quang

Ư

N

G

Khi d−¬ng vËt mÒm, niÖu ®¹o dµi kho¶ng 16cm, trong ®ã, ®o¹n tiÒn liÖt tuyÕn dµi kho¶ng 2,5-3cm, ®o¹n mµng kho¶ng 1,2cm vµ ®o¹n xèp kho¶ng 12cm.

ẦN

H

2.2. NiÖu ®¹o n÷ giíi

B

TR

NiÖu ®¹o n÷ t−¬ng øng víi ®o¹n niÖu ®¹o tiÒn liÖt vµ ®o¹n mµng ë nam giíi, ®i tõ lç niÖu ®¹o trong ë cæ bµng quang tíi lç niÖu ®¹o ngoµi ë ©m hé, dµi kho¶ng 3-4cm

10

00

3. BÖnh sinh

3.1. Tæn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc

Ó

A

§−îc g©y nªn bëi çc nguyªn nh©n:

H

− ChÊn th−¬ng m¹nh tõ bªn ngoµi vµo vïng tÇng sinh m«n: th−êng gÆp lµ

-L

Í-

do bÖnh nh©n ng· ë t− thÕ xo¹c ch©n nh− tr−ît ch©n ë bËt thang, ng· ë m¹ng thuyÒn...hoÆc còng cã thÓ do va ch¹m m¹nh lóc ®ang l¸i xe ®¹p trªn ®−êng...

ÁN

− Çc vÕt th−¬ng xuyªn thñng th−êng do çc vËt s¾c nhän nh− dao... ®©m

TO

vµo.

PhÇn lín çc th−¬ng tæn niÖu ®¹o sau ë nam giíi x¶y ra liªn quan ®Õn g·y x−¬ng chËu. Kho¶ng 90% çc tr−êng hîp nµy g©y nªn do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n thÓ thao... Th−¬ng tæn lo¹i nµy x¶y ra do sù xÐ m¹nh cña x−¬ng chËu vì vµo niÖu ®¹o.

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.2. Tæn th−¬ng niÖu ®¹o sau

52

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµng quang

N

Trùc trµng

TP .Q

Khèi m¸u tô

U Y

N

H Ơ

TiÒn liÖt tuyÕn

ẠO

NiÖu ®¹o th−¬ng tæn

Đ

H×nh 4.2: Th−¬ng tæn niÖu ®¹o hµnh

ẦN

H

Ư

N

G

000000000000D©y ch»ng mu tiÒn liÖt sÏ kÐo niÖu ®¹o tiÒn liÖt theo 1 h−íng ®ång thêi c©n niÖu sinh dôc sÏ kÐo niÖu ®¹o mµng theo 1 h−íng kh¸c. KÕt qu¶ lµm cho niÖu ®¹o bÞ th−¬ng tæn. Bµng quang

TR

Khèi m¸u tô TiÒn liÖt tuyÕn

10

00

B

Trùc trµng

H

Ó

A

NiÖu ®¹o th−¬ng tæn

Í-

H×nh 4.3: Th−¬ng tæn niÖu ®¹o mµng

ÁN

-L

Th−¬ng tæn xuyªn thñng niÖu ®¹o sau cã thÓ x¶y ra do çc chÊn th−¬ng m¹nh tõ bªn ngoµi, nh−ng kh«ng th−êng xuyªn.

TO

4. TriÖu chøng l©m sµng vµ chÈn ®o¸n

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.1. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc Çc triÖu chøng xuÊt hiÖn sau khi bÞ tÐ ng· ë t− thÕ xo¹c ch©n hoÆc chÊn th−¬ng m¹nh vµo vïng tÇng sinh m«n

− §au nhãi ë tÇng sinh m«n, ®«i khi ®au m¹nh lµm bÖnh nh©n ngÊt hoÆc kh«ng ngåi dËy ®−îc, kh«ng ®i l¹i ®−îc ngay.

− Ch¶y m¸u miÖng s¸o:cã thÓ nhiÒu hoÆc Ýt. §«i khi kh«ng tù cÇm mÆc dï bÖnh nh©n dïng tay Ðp vµo vïng th−¬ng tæn

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

53

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Th¨m kh¸m t¹i chç: − Ên tÇng sinh m«n thÊy cã ®iÓm ®au chãi vµ m¸u ch¶y ra ë miÖng s¸o.

U Y

N

Tïy theo møc ®é th−¬ng tæn hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn, sÏ cã nh÷ng biÓu hiÖn sau ®©y:

H Ơ

cã thÓ lan réng hai bªn bÑn vµ ra phÝa tr−íc, b×u c¨ng to.

N

− TÇng sinh m«n bÇm tÝm tô m¸u h×nh çnh b−ím to hoÆc nhá. M¸u tô lín

TP .Q

+ GiËp vËt xèp: chñ yÕu lµ m¸u tô to hay nhá ë vïng tÇng sinh m«n + GiËp niÖu ®¹o: m¸u ch¶y ra ngoµi ë miÖng s¸o.

ẠO

+ §øt niÖu ®¹o hoµn toµn, ch¶y m¸u niÖu ®¹o vµ tô m¸u h×nh çnh b−ím ë tÇng sinh m«n.

G

Đ

4.2. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o sau

Ư

N

4.2.1. BÖnh c¶nh chung

H

− Sèc võa vµ nÆng: m¹ch nhanh, huyÕt ¸p h¹. Sèc x¶y ra do m¸u tô quanh

ẦN

bµng quang, sau phóc m¹c v× tæn th−¬ng çc ®¸m rèi Santorini, ë tiÓu khung.

TR

− Tô m¸u lín tr−íc bµng quang, sau phóc m¹c, cã thÓ g©y nªn sù nhÇm lÉn

00

B

hay che dÊu nh÷ng th−¬ng tæn trong phóc m¹c. Bông c¨ng tr−íng vµ ®au ©m Ø.

A

10

T×nh tr¹ng nguy kÞch cña vì x−¬ng chËu cã thÓ lµm lu mê triÖu chøng cña ®øt niÖu ®¹o.

Ó

4.2.2. Khi cã th−¬ng tæn x−¬ng chËu

H

CÇn nghÜ tíi th−¬ng tæn niÖu ®¹o sau, ®ång thêi t×m çc triÖu chøng:

-L

Í-

− Ch¶y m¸u niÖu ®¹o: th−êng Ýt, cã khi kh«ng ch¶y m¸u ra miÖng s¸o hoÆc rØ Ýt ra miÖng s¸o.

ÁN

− BÝ ®¸i: bÖnh nh©n muèn ®i tiÓu nh−ng kh«ng thÓ tiÓu ®−îc, kh¸m thÊy

TO

cÇu bµng quang c¨ng. CÇn ph¶i ph©n biÖt víi nh÷ng tr−êng hîp cã khèi m¸u tô tr−íc bµng quang lín.

ÀN

− Khèi m¸u tô: th−êng thÊy ë vïng tr−íc hËu m«n

Đ

− Kh¸m trùc trµng cã vïng ®au t−¬ng øng niÖu ®¹o sau ë thµnh tr−íc trùc trµng.

IỄ N

− ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: dùa vµo çc yÕu tè:

D

+ BÖnh nh©n cã vì x−¬ng chËu + BÝ tiÓu, cÇu bµng quang c¨ng to

54

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Chôp X quang niÖu ®¹o bµng quang ng−îc dßng: thÊy h×nh ¶nh thuèc c¶n

N

quang trµo ra ngoµi

H Ơ

+ Th«ng bµng quang: th−êng kh«ng ®−îc chØ ®Þnh, tuy nhiªn nÕu tiÕn hµnh th× ph¶i thùc hiÖn trong ®iÒu kiÖn v« trïng, vµ ph¶i rÊt nhÑ nhµng

N

+ M¸u ch¶y ra ë miÖng s¸o nhiÒu hoÆc chØ vµi giät.

U Y

− ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

TP .Q

+ §øt niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn: ch¶y m¸u niÖu ®¹o nhiÒu. §au tøc vïng d−íi rèn

N

G

Đ

ẠO

+ Vì bµng quang: bÖnh nh©n kh«ng tiÓu ®−îc nh−ng kh«ng kh¸m ®−îc cÇu bµng quang. §au vïng d−íi rèn. Siªu ©m cã thÓ gióp ®Þnh h−íng chÈn ®o¸n. Chôp niÖu ®¹o bµng quang ng−îc dßng cho thÊy h×nh ¶nh thuèc trµn ra ngoµi

Ư

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

B

TR

ẦN

H

HiÖn nay viÖc ®iÒu trÞ niÖu ®¹o vÉn cßn nhiÒu bµn c·i. Tuy nhiªn phÇn lín çc t¸c gi¶ ®Òu thèng nhÊt trong tr−êng hîp cÊp cøu, ®èi víi bÖnh nh©n bÝ tiÓu, cÇu bµng quang c¨ng, th× dÉn l−u bµng quang trªn mu vµ xÎ dÉn l−u khèi m¸u tô tÇng sinh m«n nÕu cã lµ ®iÒu cÇn thiÕt. Sau khi bÖnh nh©n æn ®Þnh sÏ tiÕp tôc phÉu thuËt ®Ó ®iÒu trÞ t¸i t¹o niÖu ®¹o th× 2.

10

00

5.1. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc

-L

Í-

H

Ó

A

§Ó cã th¸i ®é ®iÒu trÞ thÝch hîp, cÇn thiÕt ph¶i chÈn ®o¸n cho ®−îc çc thÓ th−¬ng tæn niÖu ®¹o. Do vËy, vÒ mÆt nguyªn t¾c, tÊt c¶ çc bÖnh nh©n nghi ngê th−¬ng tæn niÖu ®¹o ®Òu ph¶i chôp niÖu ®¹o ng−îc dßng. Tuy nhiªn, do nguy c¬ nhiÔm khuÈn còng nh− nguy c¬ th«ng niÖu ®¹o lµm nÆng thªm th−¬ng tæn, cho nªn çc triÖu chøng l©m sµng trë nªn rÊt cã ý nghÜa ®Ó theo dâi vµ ®Þnh h−íng th¸i ®é xö trÝ:

ÁN

− BÖnh nh©n cã bÝ tiÓu hay kh«ng. Cã cÇu bµng quang hay kh«ng − Ch¶y m¸u niÖu ®¹o kh«ng tù cÇm

TO

− Tô m¸u tÇng sinh m«n h×nh çnh b−ím vµ lan réng nhanh

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Cã viªm tÊy vïng tÇng sinh m«n trong tr−êng hîp bÖnh nh©n ®Õn muén

5.1.1. §ông dËp niÖu ®¹o vµ vì niÖu ®¹o mét phÇn

− Th−êng bÖnh nh©n vÉn ®¸i ®−îc tù nhiªn. − N−íc tiÓu trong hoÆc ch¶y m¸u niÖu ®¹o th−êng tù cÇm sau mét thêi gian (6 - 8 giê).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

55

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Kh«ng can thiÖp g×. Theo dâi, dïng kh¸ng sinh, gi¶m ®au. Sau 1 tuÇn

N

5.1..2. Vì niÖu ®¹o hoµn toµn

H Ơ

BÖnh nh©n cÇn ®−îc theo dâi, tèt nhÊt lµ ®o tèc ®é dßng n−íc tiÓu ®Ó ph¸t hiÖn sím hÑp niÖu ®¹o. ViÖc theo dâi nªn kÐo dµi kho¶ng 2 n¨m.

N

chôp niÖu ®¹o kiÓm tra vµ cã thÓ nong niÖu ®¹o nÕu cÇn.

TP .Q

U Y

Th−êng bÖnh nh©n cã cÇu bµng quang. M¸u tô tÇng sinh m«n, cã thÓ lan ra b×u lµm b×u s−ng to. + Xö trÝ cÊp cøu:

− DÉn l−u bµng quang trªn mu.

ẠO

− Trong tr−êng hîp m¸u tô tÇng sinh m«n nhiÒu, lan réng th× cÇn thiÕt

Đ

ph¶i xÎ réng th¸o m¸u tô.

G

+ §iÒu trÞ tiÕp theo

Ư

N

− Çc t¸c gi¶ cæ ®iÓn chñ tr−¬ng dÉn l−u trªn x−¬ng mu, sau ®ã vµi th¸ng

ẦN

H

sÏ mæ ®Ó gi¶i quyÕt niÖu ®¹o. HoÆc cã t¸c gi¶ chñ tr−¬ng mæ 1 th× ngay tõ ®Çu, tuy nhiªn trªn thùc tÕ kh«ng ph¶i bao giê kÕt qu¶ còng tèt v× kh©u nèi niÖu ®¹o ngay th× ®Çu cã nh÷ng nh−îc ®iÓm:

TR

− §o¹n niÖu ®¹o bÞ dËp n¸t, thÊm m¸u vµ n−íc tiÓu rÊt dÔ bÞ nhiÔm khuÈn. − §iÒu kiÖn kh©u nèi th× ®Çu kh«ng ph¶i ë ®©u, lóc nµo còng thuËn lîi ®Ó

00

B

thùc hiÖn.

A

− Th× 1: xö trÝ cÊp cøu

10

ChÝnh v× vËy, ®a sè çc t¸c gi¶ hiÖn nay cã chñ tr−¬ng:

Ó

− Th× 2: mæ sím sau 1-2 tuÇn khi ®o¹n niÖu ®¹o vì b¾t ®Çu lµnh, m¸u tô

H

tÇng sinh m«n tan hÕt, kh¶ n¨ng nhiÔm trïng kh«ng cßn cao n÷a. Cã thÓ:

ÁN

-L

Í-

+ ë mét sè bÖnh nh©n, vµo giai ®o¹n nµy, nÕu ®i tiÓu ®−îc tù nhiªn th× tiÕn hµnh cÆp dÉn l−u bµng quang trªn xu¬ng mu, cho bÖnh nh©n ®i tiÓu tù nhiªn, hoÆc cã thÓ ®Æt th«ng niÖu ®¹o trong ®iÒu kiÖn v« trïng trong kho¶ng 2 tuÇn.

5.1..3 Th−¬ng tæn xuyªn thñng

− Th«ng th−êng, th−¬ng tæn nhá, cã thÓ cho phÐp bÖnh nh©n ®i tiÓu tù

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ ë nh÷ng bÖnh nh©n kh¸c, kh«ng ®i tiÓu tù nhiªn ®−îc, tiÕn hµnh chôp niÖu ®¹o ng−îc dßng hoÆc kÌm chôp bµng quang xu«i dßng ®Ó kh¶o s¸t ®o¹n niÖu ®¹o hÑp. NÕu niÖu ®¹o hÑp ng¾n (< 1,5cm) th× tiÕn hµnh c¾t nèi tËn - tËn. NÕu ®o¹n hÑp dµi (> 1,5cm) th× tiÕn hµnh mæ t¸i t¹o niÖu ®¹o 2 th×.

nhiªn hoÆc ®Æt th«ng niÖu ®¹o trong vßng vµi ngµy.

56

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Trong tr−êng hîp cã kÌm th−¬ng tæn trùc trµng, cÇn dÉn l−u bµng quang

U Y

N

ngoµi, th−¬ng tæn do dao s¾c bÐn chØ cÇn c¾t läc tèi thiÓu, ®ãng vÕt th−¬ng, dÉn l−u bµng quang trªn mu 2-3 tuÇn . Sau ®ã chôp niÖu ®¹o ng−îc dßng hoÆc kÌm xu«i dßng kiÓm tra.

H Ơ

− CÇn chó ý ®èi víi çc th−¬ng tæn xuyªn thñng do nguyªn nh©n tõ bªn

N

trªn mu trong vµi tuÇn. Sau ®ã chôp niÖu ®¹o bµng quang ng−îc dßng hoÆc xu«i dßng, nÕu th−¬ng tæn lµnh th× bÖnh nh©n ®−îc phÐp ®i tiÓu tù nhiªn.

TP .Q

− Çc vÕt th−¬ng bÈn cÇn lµm s¹ch b»ng çc dung dÞch röa vµ s¸t khuÈn.

ẠO

NÕu c¾t läc nhiÒu, niÖu ®¹o cã thÓ bÞ mÊt ®o¹n dµi, trong tr−êng hîp nµy nªn më niÖu ®¹o ra da. DÉn l−u bµng quang trªn mu ®−îc gi÷ cho ®Õn lóc vÕt th−¬ng tÇng sinh m«n lµnh h¼n sÏ xö trÝ niÖu ®¹o th× 2.

G

Đ

5.1.4. Theo dâi sau phÉu thuËt

N

− Çc dÉn l−u nªn ®−îc ch¨m sãc vµ rót ®óng thêi h¹n

Ư

− Nªn sö dông kh¸ng sinh cho ®Õn lóc çc dÉn l−u ®−îc lÊy bá.

H

− §o tèc ®é dßng n−íc tiÓu Ýt nhÊt 3 th¸ng/1 lÇn trong Ýt nhÊt 1 n¨m ®Ó

TR

5.2. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o sau

ẦN

ph¸t hiÖn sím hÑp niÖu ®¹o.

B

Tïy vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cã th−¬ng tæn phèi hîp mµ ®Þnh th¸i ®é xö

10

00

trÝ.

Ó

A

5.2.1. Håi søc chèng cho¸ng vµ çc th−¬ng tæn cã thÓ nguy c¬ ®Õn tÝnh m¹ng bÖnh nh©n

ÁN

-L

Í-

H

Tr−êng hîp çc chÊn th−¬ng nÆng g·y cæ x−¬ng chËu hoÆc cã kÌm çc th−¬ng tæn ë ngùc, bông, g·y x−¬ng cÇn ph¶i ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c çc th−¬ng tæn. Håi søc chèng cho¸ng b»ng båi phô n−íc ®iÖn gi¶i, båi phô m¸u trong tr−êng hîp mÊt m¸u nhiÒu. Tïy theo møc ®é th−¬ng tæn çc c¬ quan ®Ó −u tiªn phÉu thuËt cÊp b¸ch cøu bÖnh nh©n.

TO

PhÉu thuËt niÖu ®¹o cã thÓ tiÕn hµnh ®ång thêi hoÆc dÉn l−u bµng quang ®¬n thuÇn vµ sau nµy sÏ gi¶i quyÕt tiÕp niÖu ®¹o.

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.2.2. Th¸i ®é xö trÝ th−¬ng tæn niÖu ®¹o C¨n cø vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, th−¬ng tæn cô thÓ, c¬ së vµ trang thiÕt bÞ, tr×nh ®é phÉu thuËt viªn, ®Ó chän ph−¬ng ph¸p xö trÝ thÝch hîp.

− Më th«ng bµng quang: + §©y lµ mét ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, dÔ thùc hiÖn, nhÊt lµ trong çc tr−êng hîp bÖnh nh©n cã t×nh tr¹ng nÆng nÒ.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

57

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

+ Më th«ng bµng quang tr¸nh sù lan trµn n−íc tiÓu ra ngoµi b¶o vÖ khoang tÕ bµo ë vïng khung chËu, tr¸nh nhiÔm khuÈn khèi m¸u tô. Ngoµi ra vÒ sau cã thÓ qua dÉn l−u ®ã ®Ó chôp bµng quang niÖu ®¹o xu«i dßng. Tuy nhiªn ®©y chØ lµ mét thñ thuËt ®Ó chuÈn bÞ cho phÉu thuËt ®iÒu trÞ thùc thô.

U Y

N

− Më th«ng bµng quang vµ ®Æt èng th«ng niÖu ®¹o:

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

+ Môc ®Ých nh»m ®Æt l¹i nh÷ng phÇn niÖu ®¹o bÞ ®øt vµ h−íng dÉn sù liÒn sÑo.

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

+ Sau khi dÉn l−u bµng quang trªn mu kÌm lÊy bá m¸u tô ë khoang Retzius, ®Æt mét th«ng vµo niÖu ®¹o sau ®ã nhê vµo ngãn tay dÉn ®−êng qua lç më bµng quang ®Ó ®−a th«ng vµo trong lßng bµng quang hoÆc trong tr−êng hîp thÊt b¹i th× sö dông 2 th«ng BÐniquÐ ®Ó h−íng dÉn. (H.4.4)

H

Ó

H×nh 4.4: §Æt nong niÖu ®¹o

ÁN

-L

Í-

Ph−¬ng ph¸p nµy nªn ®−îc ¸p dông ®èi víi bÖnh nh©n cã t×nh tr¹ng kh«ng qu¸ nÆng, c¬ së trang bÞ t¹m ®Çy ®ñ vµ phÉu thuËt viªn cã thÓ thùc hiÖn ®−îc. Th«ng niÖu ®¹o nªn gi÷ trong 3 tuÇn.

TO

5.3.3. Phôc håi l¹i niÖu ®¹o ngay th× ®Çu

D

IỄ N

Đ

ÀN

VÒ mÆt lý thuyÕt kh©u nèi l¹i hai ®Çu niÖu ®¹o bÞ ®øt lµ ph−¬ng ph¸p lý t−ëng ®Ó ®¶m b¶o liÒn 1 th× çc th−¬ng tæn. Ph−¬ng ph¸p nµy nªn chØ thùc hiÖn ®èi víi ®øt niÖu ®¹o ®¬n thuÇn, c¬ së trang thiÕt bÞ ®Çy ®ñ, phÉu thuËt chuyªn khoa (H×nh 4.5,6)

58

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H×nh 4.6 : §o¹n niÖu ®¹o th−¬ng tæn ®−îc c¾t bá vµ kh©u nèi l¹i tËn tËn

ẠO

H×nh 4.5: §o¹n niÖu ®¹o ®−îc bãc t¸ch ®Ó chuÈn bÞ cho t¸i t¹o l¹i niÖu ®¹o

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

Ư

N

G

Đ

Trong tr−êng hîp bÖnh nh©n ch−a ®−îc ®iÒu trÞ néi khoa æn ®Þnh th× ph−¬ng ph¸p t¸i t¹o niÖu ®¹o 2 th× nªn ®−îc chän lùa. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y nhiÒu t¸c gi¶ ®· chän ph−¬ng ph¸p nµy cho hÇu hÕt çc tr−êng hîp ®øt niÖu ®¹o sau, v× r»ng çc biÕn chøng hÑp, ®¸i kh«ng tù chñ vµ bÊt lùc thÊp h¬n.

ẦN

H

BÖnh nh©n ®−îc dÉn l−u bµng quang trªn mu. Sau thêi gian 3-6 th¸ng, thËm chÝ muén h¬n, tiÕn hµnh ®¸nh gi¸ b»ng chôp niÖu ®¹o ng−îc hoÆc kÌm xu«i dßng. Sau ®ã hoÆc chän:

TR

− T¸i t¹o 1 th× (kh©u nèi tËn tËn, ph−¬ng ph¸p Badenoch...)

00

B

− T¸i t¹o 2 th× (Johanson, Turner Warwick, Leadbetter)

A

10

Sau phÉu thuËt, th«ng niÖu ®¹o nªn gi÷ kho¶ng 3 tuÇn. BÖnh nh©n cÇn ®−îc kiÓm tra b»ng ®o tèc ®é dßng tiÓu, chôp niÖu ®¹o bµng quang lóc ®i tiÓu. Trong tr−êng hîp cÇn thiÕt th× cã thÓ nong niÖu ®¹o ®Þnh kú.

H

Ó

− ChØnh trôc niÖu ®¹o b»ng néi soi (Realignement urÐthral)

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

ChØ ®Þnh khi toµn tr¹ng bÖnh nh©n vµ tæn th−¬ng t¹i chç ®· æn ®Þnh (sau 1 tuÇn). Dïng 2 m¸y néi soi (1 soi tõ niÖu ®¹o ®i lªn, 1 qua lç dÉn l−u bµng quang xu«i dßng xuèng cæ bµng quang vµ niÖu ®¹o), më réng tæ chøc sÑo vµ t×m 2 ®Çu niÖu ®¹o, ®Æt 1 èng th«ng qua niÖu ®¹o vµo bµng quang. Th«ng niÖu ®¹o cã thÓ rót sau 2-3 tuÇn. Nh÷ng bÖnh nh©n nµy cÇn ph¶i nong niÖu ®¹o ®Þnh kú.

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o lµ bÖnh lý (Chän c©u tr¶ lêi ®óng nhÊt): A. Th−êng gÆp trong tiÕt niÖu

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

59

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B. Th−êng gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng hÖ tiÕt niÖu C. CÊp cøu niÖu khoa

H Ơ

N

D. HiÕm gÆp E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng ®óng

U Y

N

2. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o: A. Ýt gÆp ë nam giíi

TP .Q

B. Th−êng gÆp ë n÷ giíi C. Th−êng gÆp ë nam giíi

ẠO

D. GÆp nhiÒu ë trÎ em

Đ

E. Hay gÆp ë ng−êi lín tuæi

G

3. VÒ ph−¬ng diÖn gi¶i phÉu, niÖu ®¹o nam ®−îc chia lµm:

Ư

N

A. 2 ®o¹n

H

B. 3 ®o¹n

ẦN

C. 4 ®o¹n

TR

D. 5 ®o¹n E. TÊt c¶ trªn ®Òu sai

00

B

4. NiÖu ®¹o sau lµ:

10

A. NiÖu ®¹o mµng

A

B. NiÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn

Ó

C. NiÖu ®¹o hµnh

Í-

H

D. NiÖu ®¹o xèp

-L

E. A vµ B ®óng

ÁN

5. Nguyªn nh©n th−êng gÆp cña tæn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc lµ: A. ChÊn th−¬ng trùc tiÕp

TO

B. VÕt th−¬ng

Đ

ÀN

C. Do thao t¸c trong th¨m kh¸m D. ChÊn th−¬ng gi¸n tiÕp

IỄ N

E. TÊt c¶ trªn ®Òu ®óng 6. ChÊn th−¬ng niÖu ®¹o sau th−êng do:

D

A. ChÊn th−¬ng trùc tiÕp vµo niÖu ®¹o B. Tai n¹n giao th«ng 60

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Tai n¹n giao th«ng cã g·y x−¬ng chËu

N

D. Ng· ë t− thÕ tr−ît ch©n

H Ơ

E. Xuyªn thñng tõ bªn ngoµi

N

7. Çc triÖu chøng sau lµ cña tæn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc, trõ 1 triÖu chøng:

U Y

A. §au nhãi vïng tÇng sinh m«n

C. §au vïng tÇng sinh m«n cã thÓ lµm bÖnh nh©n ngÊt

E. Kh¸m thÊy ®iÓm ®au chãi vïng tÇng sinh m«n

ẠO

D. Tô m¸u quanh hËu m«n

TP .Q

B. Ch¶y m¸u miÖng s¸o

N

G

Đ

8. Trong chÊn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc, m¸u m¸u ch¶y ra ngoµi miÖng s¸o gîi ý:

Ư

A. GiËp vËt xèp

H

B. GiËp niÖu ®¹o

TR

D. Thñng niÖu ®¹o

ẦN

C. §øt niÖu ®¹o hoµn toµn

B

E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng ®óng

Ó

A

A. GiËp vËt xèp

10

00

9. Trong chÊn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc, m¸u tô to hay nhá vïng tÇng sinh m«n gîi ý:

H

B. GiËp niÖu ®¹o

Í-

C. §øt niÖu ®¹o hoµn toµn

-L

D. Thñng niÖu ®¹o

ÁN

E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

10. Trong chÊn th−¬ng niÖu ®¹o tr−íc, m¸u tô vïng tÇng sinh m«n vµ ch¶y m¸u miªng s¸o gîi ý: A. GiËp vËt xèp B. GiËp niÖu ®¹o C. §øt niÖu ®¹o hoµn toµn D. Thñng niÖu ®¹o E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

61

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh chÊn th−¬ng niÖu ®¹o sau th−êng ®−îc dùa vµo çc ®iÓm sau, ngo¹i trõ 1:

N

A. BÖnh nh©n cã vì x−¬ng chËu

H Ơ

B. BÝ tiÓu, cÇu bµng quang c¨ng to

N

C. M¸u ch¶y ë miÖng s¸o

U Y

D. Th«ng tiÓu

TP .Q

E. Chôp niÖu ®¹o bµng quang ng−îc dßng

12. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt chÊn th−¬ng niÖu ®¹o víi vì bµng quang dùa vµo çc ®iÓm sau, trõ 1:

ẠO

A. BÖnh nh©n kh«ng tiÓu ®−îc, kh«ng cã cÇu bµng quang

Đ

B. §au vïng d−íi rèn

N

G

C. BÖnh nh©n bÝ tiÓu

Ư

D. Siªu ©m gióp chÈn ®o¸n

H

E. Chôp niÖu ®¹o bµng quang ng−îc dßng

ẦN

13. BiÕn chøng th−êng gÆp nhÊt cña chÊn th−¬ng niÖu ®¹o lµ:

TR

A. TiÓu kh«ng tù chñ

B

B. HÑp niÖu ®¹o

00

C. BÊt lùc

10

D. Rß niÖu ®¹o

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

E. TÊt c¶ trªn ®Òu ®óng.

62

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 5

U Y

N

H Ơ

U X¥ TIÒN LIÖT TUYÕN

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn nh©n bÖnh sinh, gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh cña u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn 2. M« t¶ ®−îc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

G

Đ

3. LiÖt kª ®−îc çc tiªu chuÈn chÈn ®o¸n vµ chÈn ®o¸n gi¸n biÖt bÖnh lý u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn.

TR

ẦN

H

Ư

N

4. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ vµ chØ ®Þnh ®iÒu trÞ thÝch hîp u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn.

B

1. §¹i c−¬ng

H

Ó

A

10

00

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn (TLT) lµ mét lo¹i u lµnh tÝnh th−êng gÆp trong bÖnh lý cña hÖ tiÕt niÖu vµ th−êng xuÊt hiÖn ë nam giíi lín tuæi. MÆc dï cã thÓ thÊy u x¬ TLT xuÊt hiÖn ë ng−êi trÎ < 30 tuæi, nh−ng chñ yÕu lµ ë nam giíi trªn 60 tuæi. U ph¸t triÓn g©y chÌn Ðp ë vïng cæ bµng quang (BQ), g©y ra rèi lo¹n bµi xuÊt n−íc tiÓu vµ çc biÕn chøng nh− nhiÔm trïng ®−êng tiÓu, bÝ tiÓu lµm ¶nh h−ëng ®Õn chÊt l−îng cuéc sèng.

-L

Í-

ViÖc chÈn ®o¸n u x¬ TLT th−êng kh«ng khã. §iÒu trÞ ngo¹i khoa hiÖn nay vÉn cßn lµ ph−¬ng ph¸p chñ yÕu.

TO

ÁN

GÇn ®©y çc tiÕn bé vÒ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, còng nh− nh÷ng hiÓu biÕt s©u s¾c h¬n vÒ sinh lý bÖnh häc cña U x¬ TLT ®· gãp phÇn c¶i thiÖn bÖnh lý nµy mét çch ®¸ng kÓ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh Nguyªn nh©n g©y bÖnh cho ®Õn nay ch−a thËt râ vµ cã nhiÒu gi¶ thuyÕt kh¸c nhau. 2.1. TÇn suÊt xuÊt hiÖn Nam giíi trªn 40 tuæi th−êng b¾t ®Çu cã nh÷ng nguyªn nh©n ph× ®¹i cña TLT, tuy nhiªn chØ cã kho¶ng 1/10 lµ cã biÓu hiÖn triÖu chøng t¾c nghÏn. KiÓu

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

63

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

vµ møc ®é ph× ®¹i tuyÕn d−êng nh− thay ®æi theo chñng téc: nam giíi thuéc ng−êi xø Celtic th−êng cã kÝch th−íc u x¬ lín h¬n ng−êi Anh. KÝch th−íc u x¬ ë ng−êi Anh l¹i th−êng lín h¬n u x¬ ë ng−êi vïng §Þa Trung H¶i. Kh«ng cã chñng ng−êi nµo cã kh¶ n¨ng miÔn dÞch ®èi víi bÖnh lý nµy

N

2.2. YÕu tè néi tiÕt - Vai trß cña Dihydro testosteron (DHT) Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ng−êi ta t×m ra vai trß cña testosteron, ®óng h¬n lµ DHT, t¸c ®éng vµo tÕ bµo tiÒn liÖt tuyÕn, thø ®Õn lµ estradiol cã t¸c dông trî gióp DHT Ýt nhÊt còng lµ trong giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh.

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

TESTOSTERONE

ẦN

H

Ư

N

G

Sù ph¸t triÓn cña tiÒn liÖt tuyÕn phô thuéc vµo néi tiÕt tè cña tinh hoµn trong ®ã testosteron lµ s¶n phÈm cña tÕ bµo Leydig. ë nam giíi nÕu c¾t bá 2 tinh hoµn tr−íc tuæi dËy th× sÏ kh«ng bÞ u x¬..

TR

H×nh 5.1: C¬ chÕ t¸c ®éng cña testosteron lªn sù h×nh thµnh U x¬ TLT

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Testosteron ®i qua mµng tÕ bµo kh«ng cÇn mét c¬ chÕ vËn chuyÓn tÝch cùc nµo. Khi ®Õn bµo t−¬ng, d−íi t¸c dông cña men 5 redutase, lµ mét men trong xoang niÖu dôc, testosteron chuyÓn thµnh DHT ho¹t ®éng. DHT cã ¸i lùc rÊt cao ®èi víi protein mang receptor víi androgen hoµ tan. Phøc hîp nµy chÞu sù ho¹t ho¸ cña mét men thuû ph©n proteine trong bµo t−¬ng, råi ®i ngang qua mµng nh©n mét çch chñ ®éng vµ g¾n chÆt víi phÇn nhËn cña nhiÔm s¾t thÓ , hËu qu¶ lµ ho¹t ®éng sao chÐp, gi¶i m· vµ ®−a ®Õn tæng hîp protein.

2.3. YÕu tè t¨ng tr−ëng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Androgen còng nh− estrogen, glucocorticoid vµ nh÷ng yÕu tè liªn quan ®Õn néi tiÕt kh¸c cã thÓ bÞ ¶nh h−ëng do thøc ¨n hay m«i tr−êng, nªn chóng ®−îc xem nh− lµ nh÷ng yÕu tè ngo¹i sinh trong viÖc ®iÒu hoµ sù t¨ng tr−ëng tiÒn liÖt tuyÕn. Ng−êi ta nhËn thÊy sù t¸c ®éng sinh häc cña nh÷ng yÕu tè ngo¹i sinh lªn TLT ®−îc qua trung gian çc yÕu tè ®iÒu hoµ sù t¨ng truëng peptid. Nh÷ng yÕu tè nµy ®−îc sinh ra bëi tuyÕn vµ ¶nh h−ëng lªn chøc n¨ng TLT b»ng çch t¸c ®éng lªn b¶n th©n tÕ bµo vµ sù t−¬ng t¸c gi÷a çc tÕ bµo ®Ó t¹o ra çc tÝn hiÖu gi÷a vµ trong quÇn thÓ tÕ bµo. Do vËy, d−êng nh− DHT lµ thiÕt yÕu nh−ng nã kh«ng chÞu tr¸ch nhiÖm trùc tiÕp lªn sù t¨ng tr−ëng tÕ bµo mµ chÝnh çc yÕu tè néi sinh, ®ã lµ çc yÕu 64

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

tè t¨ng tr−ëng peptit nh− EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (Keratin Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) sÏ kÝch thÝch trùc tiÕp sù t¨ng sinh TLT.

N

3. Gi¶i phÉu bÖnh lý

U Y

3.1.VÞ trÝ h×nh thµnh u x¬

TP .Q

§· ®−îc bµn c·i trong mét thêi gian dµi, cho ®Õn nay thuyÕt cña Gilvernet (1953) ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ chÊp nhËn h¬n c¶. Dùa trªn mét lo¹t çc nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu, t¸c gi¶ ®· kh¼ng ®Þnh TLT ®−îc chia thµnh 2 phÇn: niÖu ®¹o phÇn trªn mÆt ph¼ng c¾t ngang qua ô nói

ẠO

− PhÇn bao quanh niÖu ®¹o trªn ô nói, liªn quan víi çc nang tuyÕn ®æ vµo

G

Đ

− PhÇn ngo¹i vi liªn quan víi nh÷ng nang tuyÕn ë d−íi mÆt ph¼ng nµy.

Ư

N

Hai phÇn t¸ch biÖt nhau bëi mét mµng trung gian. U x¬ TLT lu«n lu«n ®−îc sinh ra ë phÇn trªn ô nói trong khi ung th− TLT lu«n lu«n ë phÇn ngo¹i vi.

ẦN

H

3.2. CÊu tróc

TR

V× mét lý do ch−a ®−îc biÕt râ, sù t¨ng s¶n xuÊt hiÖn vµ cã thÓ t¸c ®éng ®Õn mçi thµnh phÇn cÊu t¹o nªn TLT. HoÆc lµ t¸c ®éng ®Õn phÇn tuyÕn t¹o nªn u tuyÕn . HoÆc lµ lªn phÇn c¬ vµ sîi t¹o nªn u x¬. Tuy nhiªn th−êng thÊy h¬n c¶ lµ bao gåm c¶ 2 yÕu tè trªn, t¹o nªn u x¬ c¬ tuyÕn.

10

00

B

h

Ó

A

t

s

TO

ÁN

-L

Í-

H

Th«ng th−êng u x¬ ph¸t triÓn d−íi d¹ng hai thuú bao bäc quanh phÇn ®Çu cña niÖu ®¹o. §«i khi cã d¹ng 3 thuú, 1 thïy gi÷a vµ 2 thuú bªn. HiÕm gÆp h¬n lµ mét thuú gi÷a ®¬n ®éc, ph¸t triÓn låi vµo trong lßng bµng quang. Trong tr−êng hîp nµy khã cã thÓ c¶m nhËn ®−îc khi th¨m trùc trµng.

H×nh 5.2: VÞ trÝ u x¬ TLT h: Nh©n TLT ph¸t triÓn ë vïng trung t©m. t: Tæ chøc TLT lµnh bÞ Ðp ra vïng ngo¹i vi s: C¬ th¾t ngoµi

D

IỄ N

Đ

ÀN

C©n nÆng trung b×nh cña u x¬ TLT lµ 30-40g, ®«i khi cã thÓ lªn ®Õn 150-200g hoÆc h¬n. 3.3. H−íng ph¸t triÓn Do phÝa d−íi bÞ ng¨n c¶n, nªn u x¬ chØ cã thÓ ph¸t triÓn vÒ phÝa vïng Ýt bÞ ng¨n c¶n h¬n, lªn trªn vÒ phÝa cæ bµng quang. Trong tÊt c¶ çc tr−êng hîp, u x¬ ph¸t triÓn sÏ ®Èy vµ chÌn Ðp phÇn tiÒn liÖt tuyÕn cßn l¹i ra phÝa ngo¹i vi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

65

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Sinh lý bÖnh

TP .Q

U Y

N

Do n»m ë vÞ trÝ ®Æc biÖt trong hÖ tiÕt niÖu nªn khi u x¬ xuÊt hiÖn , cã thÓ g©y nªn chÌn Ðp cæ bµng quang vµ dÇn dÇn cã thÓ g©y ¶nh h−ëng ®Õn toµn bé hÖ tiÕt niÖu.

H Ơ

N

vµ chóng t¸ch biÖt nhau bëi mét mÆt ph¼ng bãc t¸ch. Do vËy, ng−êi ta cã thÓ bãc t¸ch phÇn ph× ®¹i ra khái phÇn tuyÕn cßn l¹i trong phÉu thuËt bãc u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn.

Ư

N

G

Đ

ẠO

§iÒu quan träng cÇn ghi nhí lµ kh«ng cã sù t−¬ng xøng gi÷a kÝch th−íc u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn vµ sù xuÊt hiÖn çc triÖu chøng t¾c nghÏn cña hÖ tiÕt niÖu. U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn cã thÓ lín thuú bªn, tuy nhiªn khi ch−a ®¹t ®Õn møc ®é chÌn Ðp, xo¾n vÆn vµ kÐo dµi niÖu ®¹o sau hoÆc ch−a ®¹t ®Õn møc chÌn Ðp vµo toµn bé vïng nµy th× çc triÖu chøng cã thÓ rÊt nhÑ vµ bÖnh nh©n cã thÓ bá quªn. Ng−îc l¹i u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn nhá nh−ng l¹i ph¸t triÓn vµo vïng trung t©m hoÆc lÊn vµo vïng quanh niÖu ®¹o tuyÕn th× çc triÖu chøng t¾c nghÏn l¹i xuÊt hiÖn râ vµ trÇm träng h¬n.

B

TR

ẦN

H

U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn ph¸t triÓn dÉn ®Õn rèi lo¹n cÊu tróc vµ chøc n¨ng cña cæ bµng quang, bµng quang - niÖu ®¹o, hai niÖu qu¶n vµ thËn. U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn g©y nªn héi chøng t¾c nghÏn ®−êng tiÓu d−íi lµm ¶nh h−ëng ®Õn ®−êng tiÕt niÖu. Do g©y t¾c nghÏn nªn bµng quang sÏ t¨ng c−êng co bãp. Ng−êi ta chia sù ®¸p øng cña bµng quang thµnh 3 giai ®o¹n: ( H×nh 5.2)

00

4.1. Giai ®o¹n kÝch thÝch

H

Ó

A

10

§Ó th¾ng ch−íng ng¹i vËt, c¬ bµng quang b¾t ®Çu t¨ng s¶n , çc thí c¬ ph× ®¹i, ch¾c, t¹o thµnh çc bÌ. Trong giai ®o¹n nµy bÖnh nh©n cã thÓ bÞ kÝch thÝch qu¸ møc. Cã thÓ cã nh÷ng c¬n co th¾t kh«ng kiÒm chÕ ®−îc vµ do vËy cã thÓ g©y nªn t×nh tr¹ng ®¸i kh«ng tù chñ rÊt khÈn cÊp.

-L

Í-

4.2. Giai ®o¹n bï trõ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Trong giai ®o¹n nµy, thµnh bµng quang xuÊt hiÖn nh÷ng hèc gi÷a çc thí c¬. TriÖu chøng tiÕn triÓn phøc t¹p. BÖnh nh©n th−êng ë trong t×nh tr¹ng do dù lóc ®i tiÓu, c¶m gi¸c nh− lu«n lu«n cÇn thªm thêi gian cho bµng quang co bãp ®Ó th¾ng søc c¶n ë cæ bµng quang. Thªm vµo ®ã, xuÊt hiÖn triÖu chøng tia n−íc tiÓu chËm dÇn ë cuèi dßng, çch qu·ng vµ ch¶y nhá giät sau khi ®i tiÓu. §iÒu nµy x¶y ra do c¬ bµng quang b¾t ®Çu kiÖt søc. 4.3. Giai ®o¹n mÊt bï Cã nh÷ng thay ®æi ë thµnh bµng quang. Tõ çc hèc nhá ë giai ®o¹n 2 trë thµnh çc tói thõa ë thµnh bµng quang. C¬ vïng tam gi¸c bµng quang vµ chãp quanh niÖu ®¹o b¾t ®Çu ph× ®¹i. §iÒu nµy lµm t¨ng søc c¶n quanh niÖu ®¹o, t¹o nªn t×nh tr¹ng hÑp t−¬ng ®èi vµ gãp phÇn vµo viÖc dÉn ®Õn ø n−íc niÖu 66

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

qu¶n - thËn 2 bªn. Sù mÊt bï cña bµng quang ®−îc biÓu hiÖn b»ng ø trÖ n−íc tiÓu m·n tÝnh trong bµng quang ë nhiÒu møc ®é

H Ơ

U Y

N

§ång thêi víi sù mÊt bï cña c¬ bµng quang, t×nh tr¹ng n−íc tiÓu ø ®äng sÏ lµm t¨ng nguy c¬ nhiÔm khuÈn, t¹o ®iÒu kiÖn cho sái h×nh thµnh vµ suy thËn cã thÓ x¶y ra.

N

Cã thÓ xuÊt hiÖn triÖu chøng n−íc tiÓu trµn kÌm.çc triÖu chøng nÆng lªn

Giai ®o¹n 1

Giai ®o¹n 2

Giai ®o¹n 3

B

B×nh th−êng

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

Khi ø n−íc niÖu qu¶n-thËn 2 bªn t¨ng lªn th× t−íi m¸u thËn còng nh− tèc ®é läc cÇu thËn gi¶m vµ suy thËn sÏ cµng t¨ng nÕu cã nhiÔm khuÈn ®i kÌm. Cuèi cïng bÖnh nh©n cã thÓ cã cao huyÕt ¸p, triÖu chøng cña ø dÞch vµ çc biÕn chøng cña t¨ng urª m¸u.

10

00

H×nh 5.5: Çc giai ®o¹n ®¸p øng cña bµng quang

A

5. TriÖu chøng l©m sµng

H

Ó

5.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng

Í-

5.1.1. Héi chøng kÝch thÝch bµng quang

-L

− Buån ®i tiÓu nh−ng kh«ng nhÞn ®−îc qu¸ vµi phót hoÆc nhÞn rÊt khã do

ÁN

bµng quang øc chÕ kÐm.

TO

− TiÓu nhiÒu lÇn lÉn c¶ ban ngµy vµ ban ®ªm, nhÊt lµ vÒ ®ªm g©y mÊt ngñ.

ÀN

5.1.2. Héi chøng t¾c nghÏn

D

IỄ N

Đ

− §i tiÓu khã, ph¶i rÆn nhiÒu míi ®i tiÓu ®−îc, tia n−íc tiÓu yÕu vµ ph¶i ®i tiÓu lµm nhiÒu giai ®o¹n.

− Cã n−íc tiÓu tån ®äng, cã c¶m gi¸c ®i tiÓu ch−a hÕt khi võa ®i tiÓu xong. − Kho¶ng çch gi÷a hai lÇn ®i tiÓu ng¾n. Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®Ó ®¸nh gi¸ sù rèi lo¹n tiÓu tiÖn trong u x¬ TLT, cã nhiÒu thang ®iÓm ®−a ra, trong ®ã thang ®iÓm IPSS (International

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

67

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.1.3. TriÖu chøng khi cã biÕn chøng

N

− BÝ tiÓu hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn, th−êng x¶y ra ë giai ®o¹n 2. BÝ

H Ơ

N

Prostatic Symptom Score) ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ ®Ò cËp h¬n. Dùa vµo thang ®iÓm nµy, ng−êi ta cã thÓ cã ®−îc mét sù ®¸nh gi¸ thÝch hîp h¬n còng nh− ®Þnh h−íng ®iÒu trÞ çc bÖnh nh©n cã héi chøng TLT.

TP .Q

U Y

tiÓu cã thÓ x¶y ra sau mét thêi gian dµi rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ ®i tiÓu nhiÒu lÇn kÌm theo t×nh tr¹ng t¨ng lªn çc rèi lo¹n tiÓu tiÖn, nh−ng còng cã khi khëi ph¸t ®ét ngét sau mét thêi gian tiÒm Èn l©u dµi.

− §i tiÓu kh«ng tù chñ, n−íc tiÓu trµn th−êng x¶y ra ë giai ®o¹n 3.

ẠO

− §i tiÓu cã m¸u, Ýt gÆp h¬n, th−êng ë ®Çu b·i, nh−ng còng cã khi nhiÒu vµ cã c¶ côc m¸u ®«ng.

Đ

− Çc triÖu chøng nhiÔm khuÈn nh− viªm bµng quang, viªm mµo tinh

Ư

N

G

hoµn, hoÆc biÓu hiÖn cña t×nh tr¹ng nhiÔm khuÈn hÖ tiÕt niÖu th−êng lµ nguyªn nh©n lµm bÖnh nh©n ®Õn kh¸m bÖnh.

H

− Sái bµng quang hoÆc tói thõa.

ẦN

− Suy thËn th−êng biÓu hiÖn b»ng nh÷ng rèi lo¹n toµn th©n h¬n lµ nh÷ng

B 00

5.2. TriÖu chøng thùc thÓ

TR

rèi lo¹n tiÓu tiÖn vµ cã thÓ ngay tõ lÇn ®Çu tiªn khi ®Õn kh¸m bÖnh ®· cã biÓu hiÖn suy thËn.

10

− Tr−íc tiªn cÇn ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng ®i tiÓu cña bÖnh nh©n . §iÒu nµy cho

A

phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc Ýt nhiÒu møc ®é khã kh¨n cña sù ®i tiÓu vµ çc h×nh th¸i rèi lo¹n.

Ó

− Th¨m trùc trµng: lµ ®éng t¸c c¬ b¶n kh«ng thÓ thiÕu. Th¨m trùc trµng

-L

Í-

H

sÏ thÊy TLT t¨ng thÓ tÝch, t¹o nªn mét khèi låi vµo trong lßng trùc trµng, to ®Òu h¬i trßn, mËt ®é ch¾c, ®µn håi, kh«ng ®au, cßn r·nh gi÷a vµ cã ranh giíi râ rµng.

− Th¨m kh¸m hÖ tiÕt niÖu sinh dôc: cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc thËn to, cÇu

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Tuy nhiªn trong thùc tÕ, th¨m trùc trµng kh«ng ph¶i lu«n lu«n cho kÕt luËn d−¬ng tÝnh. HoÆc v× ë nh÷ng bÖnh nh©n bÐo ph×, TLT lªn cao cho nªn ®Çu ngãn tay kh«ng víi tíi ®−îc. HoÆc trong nh÷ng tr−êng hîp u x¬ ë vÞ trÝ kÝn ®¸o h¬n, cã thÓ ë h×nh th¸i d¹ng nh©n, th× còng khã cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc. Vµ trong nh÷ng tr−êng hîp nµy chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− TLT lµ ®iÒu b¾t buéc. HoÆc do TLT Ýt to hoÆc ph¸t triÓn vµo lßng bµng quang th× còng kh«ng dÔ c¶m nhËn ®−îc b»ng th¨m trùc trµng. bµng quang, çc ®iÓm ®au niÖu qu¶n.

D

− Kh¸m toµn th©n: ngoµi ra còng cÇn ph¶i th¨m kh¸m çc bé phËn kh¸c nh− tim m¹ch, tiªu ho¸.

68

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng cho phÐp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c u x¬ TLT còng nh− ®Ó ®¸nh gi¸ çc hËu qu¶ trªn hÖ tiÕt niÖu do u x¬ g©y nªn vµ gãp phÇn trong viÖc ®Ò ra ph−¬ng ¸n ®iÒu trÞ.

N

6. TriÖu chøng cËn l©m sµng

U Y

6.1. Siªu ©m

Đ

ẠO

TP .Q

Lµ mét xÐt nghiÖm t−¬ng ®èi cã gi¸ trÞ vµ dÔ thùc hiÖn. Siªu ©m cho phÐp ®o çc ®−êng kÝnh kh¸c nhau cña TLT, sù ph× ®¹i cña thµnh bµng quang tr−íc vµ sau khi ®i tiÓu, tÝnh ®−îc kÝch th−íc cña u x¬. Siªu ©m gióp ®o thÓ tÝch cÆn bµng quang. Ngoµi ra siªu ©m ph¸t hiÖn ®−îc çc biÕn chøng kÌm theo nh− sái, tói thõa, u bµng quang, thËn vµ niÖu qu¶n gi·n do ø n−íc.

G

6.2. X quang

N

− Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng c¶n quang cã thÓ thÊy sái bµng quang, sái niÖu

Ư

qu¶n, thËn

ẦN

H

− Chôp hÖ tiÕt niÖu cã chuÈn bÞ (UIV) thÊy ®−îc thay ®æi bÊt th−êng vÒ cÊu

10

00

B

TR

tróc gi¶i phÉu cña ®−êng tiÕt niÖu do u x¬ TLT g©y ra. Trªn phim cho phÐp thÊy ®−îc møc ®é låi vµo trong lßng bµng quang cña u x¬, ®ång thêi ®¸nh gi¸ ®−îc chøc n¨ng cña 2 thËn còng nh− t×nh tr¹ng hÖ tiÕt niÖu trong mét sè tr−êng hîp phøc t¹p nh− sái, tói thõa, dÞ tËt kÌm theo... H×nh ¶nh ®iÓn h×nh cã thÓ thÊy lµ niÖu qu¶n gi·n h×nh mãc c©u.

Ó

A

6.3. §Þnh l−îng PSA (Prostate specific antigen) vµ PAP (Prostate acide phosphatase)

Í-

H

PSA vµ PAP t¨ng trong ung th− TLT nªn chóng ®−îc sö dông ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt gi÷a u x¬ vµ ung th− TLT.

-L

6.4. XÐt nghiÖm vi khuÈn häc

ÁN

CÊy n−íc tiÓu vµ lµm kh¸ng sinh ®å

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

6.5. Chôp niÖu ®¹o ng−îc dßng Cho phÐp ph¸t hiÖn hÑp niÖu ®¹o.

Cã vÞ trÝ h¹n chÕ trong chÈn ®o¸n u x¬. Tuy nhiªn, khi çc d÷ liÖu th¨m trùc trµng vµ çc kÕt qu¶ ®¸nh gi¸ kh¸c ch−a cho phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc th× soi cã thÓ gióp ph¸t hiÖn hoÆc cã biÕn d¹ng cæ bµng quang, hoÆc cã thuú gi÷a hoÆc sái mµ trªn X quang kh«ng thÊy hoÆc cho phÐp ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng cña bµng quang.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

69

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.7. Çc th¨m dß niÖu ®éng häc

N

− §o thÓ tÝch cÆn bµng quang: sö dông th«ng tiÓu hoÆc siªu ©m ®Ó ®¸nh

H Ơ

®−îc hoÆc l−îng n−íc tiÓu kh¶ dÜ. Cã gi¸ trÞ khi l−u l−îng < 10ml/s cho mét lÇn ®i tiÓu lín h¬n 250ml.

N

− §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng t¾c nghÏn b»ng l−u l−îng kÕ víi ®iÒu kiÖn ®i tiÓu

TP .Q

U Y

gi¸. NÕu thÓ tÝch cÆn bµng quang >100ml, th−êng ph¶i ®iÒu trÞ b»ng ngo¹i khoa. 6.8. Sinh thiÕt

ẠO

Cã thÓ dïng kim d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m, trong tr−êng hîp cÇn ®Ó chÈn ®o¸n gi¸n biÖt víi ung th− TLT.

G

Đ

6.9. Scanner, chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n:

Ư

N

Ýt ®−îc sö dông

ẦN

H

7. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

7.1. TuyÕn tiÒn liÖt tuyÕn to lóc th¨m trùc trµng

TR

− Ung th− TLT: kh¸m TLT r¾n hoÆc nh©n r¾n kh«ng ®ång nhÊt, kh«ng cã

B

ranh giíi. Khi ®Þnh l−îng PSA cao, cÇn sinh thiÕt ®Ó chÈn ®o¸n .

00

− Viªm TLT: TLT to vµ ®au, ®Æc biÖt dïng kh¸ng sinh th× çc biÕn chøng

10

gi¶m râ rÖt.

Ó

A

7.2. TiÕn liÖt tuyÕn kh«ng to

H

− HÑp niÖu ®¹o hoÆc x¬ cøng cæ bµng quang: cÇn soi bµng quang, chôp niÖu

Í-

®¹o ng−îc dßng, chôp hÖ tiÕt niÖu cã thuèc c¶n quang th× ®i tiÓu.

-L

− Kh«ng cã ch−íng ng¹i vËt: cÇn th¨m kh¸m hÖ thÇn kinh (BQ thÇn kinh)

ÁN

xÐt nghiÖm vi khuÈn (viªm BQ)

TO

8. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng cña u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

D

IỄ N

Đ

ÀN

8.1. TiÕn triÓn TiÕn triÓn cña u x¬ TLT ®−îc nhÊn m¹nh do sù t¨ng dÇn çc triÖu chøng kÝch thÝch vµ t¾c nghÏn.

NÕu nh÷ng u x¬ cã dÊu hiÖu l©m sµng t¨ng dÇn th× chøng tá u x¬ ®· tån t¹i tõ l©u hoÆc ®· ®−îc c¬ thÓ dung n¹p. Ng−îc l¹i nh÷ng tr−êng hîp kh¸c cã thÓ tiÕn triÓn nÆng lªn. Gi÷a nh÷ng tr−êng hîp trªn cã thÓ cã møc ®é trung b×nh, trong çc tr−êng hîp nµy cÇn ph¶i th¨m kh¸m kü.

70

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

8.2. BiÕn chøng

H Ơ

U x¬ kh«ng tho¸i biÕn thµnh ung th− TLT, ung th− sÏ ph¸t triÓn ë phÇn ngo¹i vi cña TLT. Ung th− vµ u x¬ TLT cã thÓ cïng song song tån t¹i.

N

Sù rèi lo¹n vËn m¹ch khëi ®éng çc receptor alpha cña u x¬ vµ vá cña TLT ®· ®ãng mét vai trß quan träng trong sù tiÕn triÓn nµy.

U Y

TiÕn triÓn cña u x¬ TLT cã thÓ dÉn ®Õn biÕn chøng.

TP .Q

− T¾c nghÏn: cã thÓ cÊp hoÆc m·n tÝnh. ChÈn ®o¸n râ rµng khi th¨m kh¸m cã cÇu bµng quang.

ẠO

CÇn ph©n biÖt víi çc tr−êng hîp t¾c nghÏn do nguyªn nh©n kh¸c nh− hÑp niÖu ®¹o, sái, bµng quang thÇn kinh, tói thõa sau bªn bµng quang

Đ

− NhiÔm khuÈn ng−îc dßng: dÉn ®Õn viªm TLT, biÓu hiÖn b»ng t×nh tr¹ng

N

G

ø ®äng bµng quang, sèt. Viªm tinh hoµn, nhiÔm khuÈn toµn bé hÖ tiÕt niÖu cã thÓ x¶y ra.

Ư

− Ch¶y m¸u

ẦN

H

− Sái bµng quang.

TR

− Suy thËn

B

9. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ

Ó

A

9.1. §iÒu trÞ néi khoa

10

00

Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ. Tuú vµo giai ®o¹n ph¸t triÓn cña u x¬ TLT vµ çc triÖu chøng mµ lùa chän çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau.

H

9.1.1. ChØ ®Þnh

-L

Í-

§−îc chØ ®Þnh khi u x¬ TLT ch−a g©y biÕn chøng. ViÖc ®iÒu trÞ dùa vµo sö dông thuèc vµ theo dâi tiÕn triÓn cña bÖnh (Watchful waiting).

ÁN

9.1.2. Çc thuèc

TO

− Çc thuèc néi tiÕt: çc thuèc néi tiÕt ®−îc sö dông bao gåm çc lo¹i

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ §èi kh¸ng Gn RH (Nafarelin, Leuprolide, Buserelin) + Kh¸ng thô thÓ androgen (Flutamide, Casodex, Zanoterone) + øc chÕ 5 (Reductase (Finasteride, Epristeride)

− Çc thuèc tõ progesteron megesterol acetat, hydroxy progesteron caproatt, mechogesteron, chlormadinin acetat, cyproteron acatat

− Thuèc kh¸ng -adrenergic

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

71

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Çc thuèc ®ang ®−îc sö dông: 7-10mg/ngµy

+ Terazosin

5-10mg/ngµy

+ Doxazosin

2-8mg/ngµy

+ Tamsulosin

0,2-0,8mg/ngµy

U Y

N

H Ơ

N

+ Alfuzosin

Çc thuèc kh¸c

TP .Q

− Çc thuèc chiÕt xuÊt tõ c©y cá

Ư

− Çc thuèc kh«ng ph¶i chiÕt xuÊt tõ c©y cá:

N

G

Đ

ẠO

HiÖn nay nhiÒu lo¹i c©y kh¸c nhau ®−îc sö dông ®Ó chiÕt xuÊt çc lo¹i thuèc ®iÒu trÞ u x¬ TLT. Mét sè ®−îc chiÕt xuÊt tõ rÔ, l¸, h¹t, mét sè ®−îc kÕt hîp bëi 2 hoÆc nhiÒu c©y kh¸c nhau nh− Hydroxis rooperi (cá sao nam phi), Serenoa repens (cá lïn ch©u mü), Pygeum africanum (mËn ch©u phi), Urtica clioica et urens (tÇm na gai), Secale cereale (phÊn lóa m¹ch), Cucurbita pepo (h¹t bÝ)

ẦN

H

Mepatricin (tªn th−¬ng m¹i Ipertrofan) lµ mét chÊt polyen b¸n tæng hîp ®−îc ph©n lËp tõ chñng Streptomyces.

TR

9.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

00

B

9.2.1. ChØ ®Þnh

Ó

A

10

§−îc chØ ®Þnh khi u x¬ ®· g©y biÕn chøng hoÆc ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i. Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p nh−ng chñ yÕu lµ phÉu thuËt mæ bãc u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn hoÆc c¾t ®èt néi soi qua niÖu ®¹o.

H

9.2.2. C¾t ®èt u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn néi soi qua niÖu ®¹o

ÁN

-L

Í-

Ph−¬ng ph¸p nµy ®Õn nay vÉn ®−îc xem lµ ”tiªu chuÈn vµng” trong ®iÒu trÞ u x¬ TLT vµ ®ang ®−îc ¸p dông réng r·i chÈn ®o¸n. §èi víi u x¬ TLT giai ®o¹n II, u x¬ 60-70g. Mét sè t¸c gi¶ ®Ò nghÞ chØ nªn ¸p dông khi u x¬ < 50g.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Sö dông dông cô c¾t ®èt néi soi 24-26F. DÞch röa ®−îc ®−a vµo liªn tôc qua dông cô vµo bµng quang vµ tho¸t ra qua mét lç chäc trocar trªn x−¬ng mu trong tr−êng hîp dông cô c¾t ®èt mét dßng ch¶y. Trong tr−êng hîp dông cô hai dßng ch¶y th× n−íc cã thÓ ®i vµo bµng quang vµ ra ngoµi ®ång thêi.

BÖnh nh©n ®−îc g©y tª tñy sèng hoÆc ngoµi mµng cøng hoÆc mª toµn th©n. Qua dông cô néi soi, c¾t ®èt u x¬ TLT b»ng l−ìi dao ®iÖn cho ®Õn líp vá. Sau mæ bÖnh nh©n ®−îc ®Æt sonde tiÓu, tiÕn hµnh röa bµng quang liªn tôc b»ng n−íc muèi sinh lý cho ®Õn lóc n−íc trong. Sonde niÖu ®¹o cã thÓ ®−îc rót bá vµo ngµy 3-5 tïy vµo n−íc tiÓu cã m¸u hay kh«ng. BiÕn chøng: çc biÕn chøng cã thÓ x¶y ra:

72

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Th−¬ng tæn vá TLT vµ thñng − Th−¬ng tæn lç niÖu qu¶n

N

biÕn chøng nµy cµng dÔ x¶y ra

H Ơ

− Ch¶y m¸u: lµ biÕn chøng hay x¶y ra vµ ®¸ng sî nhÊt. U x¬ cµng to th×

N

− Th−¬ng tæn c¬ th¾t ngoµi dÉn ®Õn ®¸i kh«ng tù chñ

U Y

− Héi chøng néi soi: hiÕm gÆp, kho¶ng 2%. Do dßng n−íc röa ®i vµo chç më

− HÑp niÖu ®¹o

3 - 10%

− BÊt lùc

3,5 - 4%.

Ư

N

G

Nguyªn nh©n cã thÓ lµ do th−¬ng tæn thÇn kinh vËt hang ë vá TLT.

ẦN H×nh 5.1: C¾t ®èt u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn néi soi qua niÖu ®¹o

Ó

A

10

00

B

TR

¦u ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p: bÖnh nh©n kh«ng cã ®−êng mæ, c¶m gi¸c vÒ mÆt t©m lý, thÈm mü tèt. HËu phÉu nhÑ nhµng do Ýt ®au, nhanh lÊy l¹i vËn ®éng do ®ã tr¸nh ®−îc çc biÕn chøng do n»m l©u, thêi gian n»m viÖn ng¾n, bÖnh nh©n chãng ®i tiÓu theo ®−êng tù nhiªn.

H

− ¸p xe quanh BQ: hiÕm gÆp, x¶y ra sau thñng vá TLT cã kÌm ch¶y n−íc tiÓu ra ngoµi.

ẠO

1,2 - 4,8%

Đ

− Viªm tinh hoµn, mµo tinh hoµn

TP .Q

xoang tÜnh m¹ch cña vá TLT ®−a vµo c¬ thÓ lµm pha lo·ng m¸u. Dung dÞch röa cµng nh−îc tr−¬ng, thêi gian phÉu thuËt cµng dµi th× biÕn chøng nµy cµng dÔ x¶y ra.

Í-

H

9.2.3. PhÉu thuËt më

-L

− ChØ ®Þnh: víi u x¬ cã kÝch th−íc > 70g (Cã t¸c gi¶ ®Ò nghÞ > 50g.) hoÆc cã biÕn chøng sái bµng quang hoÆc tói thõa bµng quang

ÁN

− Kü thuËt: cã hai ®−êng chÝnh ®Ó bãc u x¬:

TO

+ PhÉu thuËt theo ®−êng sau x−¬ng mu (Millin)

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ PhÉu thuËt qua bµng quang (Hrynstchak)

Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt qua ®−êng bµng quang hiÖn nay tá ra ®−îc sö dông nhiÒu nhÊt.

Trong phÉu thuËt bãc u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, kü thuËt cÇm m¸u ®ãng mét vai trß rÊt quan träng. Trong thùc tÕ ®· cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p cÇm m¸u kh¸c nhau ®−îc sö dông nh− nhÐt g¹c vµo l« tuyÕn cÇm m¸u t¹m thêi (Freyer); kh©u cæ bµng quang b»ng mòi chØ tiªu h×nh tói. Kh©u cæ bµng quang b»ng mét sîi chØ nilon, ®−a hai ®Çu ra ngoµi ®Ó sau ®ã sîi chØ nµy ®−îc rót bá (Denis)...

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

73

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Trong nh÷ng n¨m 80, bÖnh viÖn Trung −¬ng HuÕ ®· c¶i tiÕn ph−¬ng ph¸p kh©u cÇm m¸u l« tuyÕn b»ng mòi chØ ch÷a U víi sîi nilon sè 1, hai ®Çu chØ ®−îc ®−a ra trªn thµnh. Bµng quang ®−îc dÉn l−u b»ng sonde Pezzer vµ röa liªn tôc cho ®Õn lóc n−íc röa trong. Th«ng th−êng sau kho¶ng 48 giê n−íc röa trong vµ chØ ®Þnh rót sîi chØ ch÷ U. Kho¶ng ngµy thø 3-4 sau mæ sonde tiÓu ®−îc rót , ngµy thø 5-7 cã thÓ cÆp sonde dÉn l−u bµng quang trªn mu cho bÖnh nh©n tiÓu tù nhiªn.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 2.2: R¹ch niªm m¹c quanh u x¬

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

H×nh 2.1: U x¬ nh×n tõ lßng bµng quang

H×nh 2.4: L« tuyÕn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

H×nh 2.3: Bãc u x¬ b»ng ngãn tay

H×nh 2.5: Kh©u cÇm m¸u

H×nh 2.6: §Æt sond niÖu ®¹o

H×nh 2.7: Khi phÉu thuËt hoµn thµnh

H×nh 5.2: PhÉu thuËt bãc u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn qua bµng quang

74

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− BiÕn chøng: + Ch¶y m¸u

H Ơ

N

+ NhiÔm khuÈn + HÑp cæ bµng quang

N

+ §¸i kh«ng tù chñ

TP .Q

U Y

+ Phãng tinh ng−îc dßng

9.2.4. C¾t u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn b»ng laser

ẠO

Laser ®−îc sö dông trong ®iÒu trÞ u x¬ TLT tõ n¨m 1986. Cã 4 lo¹i laser ®−îc sö dông ®Ó ®iÒu trÞ u x¬ TLT:

Đ

− Nd: YAG

G

− Holmium: YAG

Ư

N

− KTP: YAG

H

− Diode.

A

10

00

B

TR

ẦN

N¨ng l−îng ®−îc dÉn b»ng sîi vµ cã thÓ ®−îc thay ®æi ®Ó cho phÐp cÇm m¸u hoÆc lµm bèc h¬i mét Ýt vµ tïy thuéc vµo sù thay ®æi nhiÖt ®é tõ 60-650C ®Ó cã hiÖu qu¶ th−¬ng tæn vµ th−êng xuyªn. ViÖc lµm bèc h¬i phô thuéc vµo nhiÖt ®é > 1000C vµ lµm m« bÞ mÊt n−íc. Ngoµi ra ng−êi ta sö dông laser ®Ó ®èt vµo tæ chøc kÏ cña u x¬ TLT. Sö dông çc sîi dÉn n¨ng l−îng ®−a s©u vµo trong tæ chøc u x¬, sau ®ã ®èt. Çc th−¬ng tæn ho¹i tö ®èt cÇm m¸u ë bªn trong u x¬ TLT sÏ t¹o nªn t×nh tr¹ng teo vµ tho¸i hãa thø ph¸t thïy cña u x¬.

H

Ó

9.2.5. Lµm bèc h¬i n−íc (vaporisation) trong u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

Ph−¬ng ph¸p nµy ®−îc ¸p dông trong ngµnh tiÕt niÖu n¨m 1994, tõ ®ã ngµy nay ®−îc ¸p dông réng r·i h¬n viÖc lµm bèc h¬i ®¬n thuÇn vµ ®−îc t¹o nªn khi n¨ng l−îng ®iÖn m¹nh ®−îc tËp trung vµo l−ìi dao c¾t sö dông trong c¾t ®èt néi soi u x¬ TLT qua niÖu ®¹o. Vïng tiÕp xóc máng cña dao c¾t sÏ lµm bèc h¬i n−íc m« ë nh¸t c¾t cña nã vµ líp m« bªn d−íi còng sÏ ®−îc t¸ch rêi ra khái u x¬. L−ìi dao c¾t nµy ®ång thêi còng ®èt b»ng çch sö dông dßng ®iÖn ®Ó ®èt vµ t¹o nªn sù lµm kh« m« vµ cÇm m¸u. Lµm bèc h¬i b»ng ®iÖn u x¬ TLT lµ sù kÕt hîp hiÖu qu¶ cña hai ®iÒu trªn.

− ¦u ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p: + Kü thuËt t−¬ng tù kü thuËt c¾t ®èt u x¬ TLT qua niÖu ®¹o + An toµn v× nguy c¬ ch¶y m¸u vµ thñng rÊt thÊp. + Chi phÝ thÊp v× hÇu nh− kh«ng cÇn ph¶i röa liªn tôc sau mæ.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

75

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Nh−îc ®iÓm: + ¸p dông víi u nhá (< 50g)

H Ơ

N

+ Thêi gian phÉu thuËt dµi

N

+ Kh«ng lÊy ®−îc m¶nh c¾t ®Ó lµm gi¶i phÉu bÖnh

U Y

9.2.6. §iÒu trÞ b»ng ¸p nhiÖt

TP .Q

§iÒu trÞ b»ng viÖc sö dông nhiÖt do vi sãng cã b−íc sãng 915-1296 MHz ph¸t ra tõ mét anten ®Æt bªn trong niÖu ®¹o. Sù ph¸ hñy m« do t×nh tr¹ng ho¹i tö cÇm m¸u g©y nªn bëi nhiÖt ë vïng bÞ ®«ng > 440C.

ẠO

Lîi ®iÓm cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ cã thÓ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n ngo¹i tró.

Đ

9.2.7. Tiªu hñy u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn b»ng kim qua ®−êng niÖu ®¹o (TUNA)

H

Ư

N

G

Trong ph−¬ng ph¸p nµy, n¨ng l−îng tÇn sè sãng v« tuyÕn ®−îc sö dông ®Ó t¹o nªn nh÷ng th−¬ng tæn ho¹i tö bªn trong TLT ë nhiÖt ®é kho¶ng 1000C. §iÒu trÞ ®−îc tiÕn hµnh th−êng kh«ng cÇn g©y mª toµn th©n cho nªn cã thÓ ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n ngo¹i tró.

B

TR

ẦN

HÖ thèng TUNA bao gåm mét catheter TUNA nèi víi mét m¸y ®iÒu khiÓn tÇn sè sãng ë møc ®é thÊp. M¸y sÏ t¹o ra mét tÇn sè sãng radio 490 kHz vµ g©y ho¹i tö m« trong vßng 3-5 phót. Bé ®iÒu khiÓn sÏ c¾t nÕu nhiÖt ®é trong niÖu ®¹o v−ît qu¸ 460C nh»m b¶o vÖ niÖu ®¹o khái bÞ tæn th−¬ng do nhiÖt.

10

00

Thñ thuËt ®−îc tiÕn hµnh nh− thñ thuËt soi bµng quang víi g©y tª xylocain 2% niÖu ®¹o, cã thÓ kÌm gi¶m ®au b»ng ®−êng tÜnh m¹ch.

-L

Í-

H

Ó

A

Catheter TUNA ®−îc ®Æt vµo ®óng vÞ trÝ TLT d−íi h−íng dÉn cña thÊu kÝnh. Kim ®−îc c¾m vµo TLT d−íi sù h−íng dÉn vµ ®o ®¹c cña siªu ©m. Kim nªn ®−îc c¾m > 6mm vµ bÐ h¬n 1/2 ®−êng kÝnh cña TLT v× r»ng ng−êi ta thÊy th−¬ng tæn do nhiÖt ®é cã thÓ x¶y ra tõ 5-6mm v−ît ra ngoµi, ngang qua kim ®−îc c¾m vµo TLT.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

B¶o vÖ líp niªm m¹c lµ mét ®Æc ®iÓm chÝnh trong thñ thuËt nµy. Khi c¶ hai kim ®−îc c¾m ®Çy ®ñ vµo TLT, n¨ng l−îng sãng ®−îc ph¸t ra tõ 2-5w trong 5 phót cho mçi th−¬ng tæn. Sè l−îng çc th−¬ng tæn tïy thuéc vµo kÝch th−íc TLT. Mçi cÆp th−¬ng tæn (v× cã 2 kim) th−êng ®−îc thùc hiÖn cho mçi 20g TLT. Th«ng th−êng bÖnh nh©n kh«ng cÇm m¸u ph¶i ®Æt sonde tiÓu sau phÉu thuËt. 9.2.8. §Æt èng nong niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, nhiÒu t¸c gi¶ ®· sö dông èng nong niÖu ®¹o trong ®iÒu trÞ u x¬ TLT. Cã nhiÒu lo¹i èng nong kh¸c nhau nh− èng nong tù tiªu, èng nong ®Æt t¹m thêi, èng nong ®Æt vÜnh viÔn. 76

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9.2.9. Mét sè ph−¬ng ph¸p kh¸c

N

− Sö dông siªu ©m tËp trung c−êng ®é cao (HIFU: High Intensive Focused

H Ơ

N

èng nong ®−îc ®Æt vµo niÖu ®¹o TLT víi sù phèi hîp v« c¶m t¹i chç nh»m môc ®Ých gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng t¾c nghÏn dßng tiÓu. Tuy nhiªn ph−¬ng ph¸p nµy cho ®Õn nay ¸p dông vÉn ®ang cßn giíi h¹n.

U Y

Ultrasound)

TP .Q

− §iÒu trÞ b»ng nhiÖt tõ n−íc nãng

Đ

ẠO

− §iÒu trÞ b»ng ®«ng l¹nh.

N

G

C¢U HáI L¦îNG GI¸

Ư

1. §Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh cña u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn:

H

A. Tæ chøc sîi chØ chiÕm mét phÇn kh«ng ®¸ng kÓ

ẦN

B. Kh«ng cã tæ chøc tuyÕn

00

E. ChØ cã tæ chøc sîi

B

D. Tæ chøc sîi chiÕm ®a sè

TR

C. ChØ cã tæ chøc x¬ nªn cßn ®−îc gäi lµ u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

A

A. §é lín cña u x¬

10

2. T×nh tr¹ng t¾c nghÏn do u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn phô thuéc:

H

Ó

B. §é cøng cña u x¬

Í-

C. Sù bï trõ b»ng çch t¨ng co bãp cña bµng quang

-L

D. Giai ®o¹n ph¸t triÓn cña u x¬

ÁN

E. Nguyªn nh©n bÖnh sinh cña u x¬

TO

3. §Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn cÇn ph¶i:

D

IỄ N

Đ

ÀN

A. T×m cÇu bµng quang B. XÐt nghiÖm phosphatase acid C. Chôp X quang hÖ tiÕt niÖu D. Néi soi bµng quang E. Th¨m trùc trµng

4. TriÖu chøng th−êng gÆp cña u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn lµ: A. §¸i khã

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

77

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B. §¸i nhiÒu lÇn C. BÝ ®¸i

H Ơ

N

D. §¸i buèt E. §¸i ®ôc

U Y

N

5. Trong biÕn chøng cña u x¬ th× biÕn chøng nguy hiÓm nhÊt lµ: A. NhiÔm trïng bµng quang

TP .Q

B. G©y ra sái bµng quang C. §¸i ra m¸u

ẠO

D. Suy thËn

Đ

E. BÝ tiÓu

N

G

6. YÕu tè quan träng nhÊt ®Ó chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa trong bÖnh lý u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn lµ:

H

Ư

A. §é lín cña u x¬

ẦN

B. Tèc ®é dßng n−íc tiÓu trung b×nh < 10ml/gi©y C. ThÓ tÝch cÆn l¾ng trong bµng quang > 100cm3

TR

D. ChÊt l−îng cuéc sèng bÞ ¶nh h−ëng

B

E. Thang ®iÓm IPSS

10

00

7. Trong u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn khi th¨m trùc trµng sÏ sê thÊy: A. BÖnh nh©n cã c¶m gi¸c ®au chãi

Ó

A

B. Mét khèi mÒm, mËt ®é ch¾c

H

C. C¬ vßng hËu m«n nh·o

Í-

D. Cã nhiÒu nh©n cøng

-L

E. TÊt c¶ ®Òu sai

ÁN

8. §iÒu trÞ u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn hiÖn nay chñ yÕu lµ:

TO

A. §iÒu trÞ néi khoa

Đ

ÀN

B. §iÒu trÞ b»ng çc ph−¬ng ph¸p c¬ häc C. §iÒu trÞ ngo¹i khoa D. §iÒu trÞ néi khoa kÕt hîp víi ph−¬ng ph¸p c¬ häc

D

IỄ N

E. TÊt c¶ ®Òu sai

78

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 6

Môc tiªu 1. M« t¶ çc h×nh th¸i gi¶i phÉu bÖnh lý cña ung th− thËn

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc çch ph©n giai ®o¹n ung th− thËn theo TMN

TP .Q

U Y

N

H Ơ

UNG TH¦ THËN

Đ

3. M« t¶ ®−îc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña ung th− thËn

ẦN

H

Ư

N

G

4. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ung th− thËn.

TR

1. §¹i c−¬ng

B

Ung th− thËn lµ lo¹i u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t trong nhu m« thËn. ViÖc chÈn ®o¸n sím cã mét ý nghÜa trong ®iÒu trÞ.

A

10

00

Ung th− thËn chiÕm 90% çc lo¹i u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t ë thËn. BÖnh th−êng xuÊt hiÖn ë ng−êi lín trªn 40 tuæi, víi tØ lÖ nam gÊp 2 lÇn so víi n÷ giíi. Ung th− thËn chiÕm 1-2% toµn bé çc lo¹i ung th− ë ng−êi lín.

Í-

H

Ó

Ung th− thËn cã thÓ ë thÓ r¶i r¸c vµ ë thÓ di truyÒn. Ung thu thËn cã thÓ xuÊt hiÖn trªn nhiÒu ng−êi trong gia ®×nh vµ yÕu tè di truyÒn còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn (khuyÕt ®o¹n nhiÔm s¾c thÓ 3, chuyÓn vÞ cña çc nhiÔm s¾c thÓ 3 - 8).

TO

ÁN

-L

NhiÒu bÖnh nh©n cã héi chøng thÇn kinh da, nh− héi chøng Von Hippel Lindau, hoÆc bÖnh x¬ cøng n·o cñ Bourneville cã thÓ cã ung th− thËn. Nh÷ng bÖnh nh©n suy thËn ®−îc ch¹y thËn nh©n t¹o nhiÒu n¨m cã thÓ cã nang thËn kÌm theo ung th− thËn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

2. BÖnh sinh Nguyªn nh©n bÖnh sinh cho ®Õn nay vÉn ch−a ®−îc biÕt râ. Tuy nhiªn mét vµi yÕu tè ®−îc cho lµ cã t¸c ®éng ®Õn sù xuÊt hiÖn ung th− thËn.

Hót thuèc l¸ ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ ®Ò cËp ®Õn, kho¶ng 30% nam giíi vµ kho¶ng 24% n÷ giíi hót thuèc lµ bÞ ung th− thËn. Nh÷ng bÖnh nh©n dïng nhiÒu thuèc lîi tiÓu cã tØ lÖ ung th− thËn t¨ng gÊp 3 lÇn ng−êi b×nh th−êng, hoÆc dïng nhiÒu thuèc gi¶m ®au chøa phenacetin

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

79

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

GÇn ®©y, mét sè nghiªn cøu cho thÊy ung th− thËn cã liªn quan ®Õn gen øc chÕ u, gen VHL. Gen VHL ®−îc ®Þnh vÞ trªn vïng p25 - p26 cña nhiÔm s¾c thÓ 3.

H Ơ

Mét sè chÊt nh− amian, thorium dioxide còng ®−îc cho lµ cã liªn quan ®Õn sù xuÊt hiÖn ung th− thËn. C«ng nh©n nghÒ in, hoÆc tiÕp xóc víi x¨ng dÇu nhiÒu cã nguy c¬ ung th− thËn cao h¬n b×nh th−êng.

N

d−êng nh− còng lµm t¨ng nguy c¬ h×nh thµnh ung th− thËn. BÐo ph× d−êng nh− còng cã mèi liªn hÖ víi ung th− thËn.

3. Gi¶i phÉu bÖnh

ẠO

3.1. §¹i thÓ

H

Ư

N

G

Đ

PhÇn lín u xuÊt ph¸t tõ vïng vá thËn. Th«ng th−êng, u h×nh cÇu cã bao gi¶ chÌn Ðp vµo vïng tuû. Mµu s¾c thay ®æi tõ x¸m tr¾ng ®Õn mµu vµng tuú vµo lo¹i tÕ bµo. PhÇn lín u ®ång chÊt víi lèm ®èm cã vïng ho¹i tö vµ ch¶y m¸u, cã chç v«i hãa, x¬ vµ t¹o thµnh nang. Cã nhiÒu m¹ch m¸u ®Õn nu«i d−ìng.

ẦN

3.2. Vi thÓ

00

B

TR

Ung th− thËn th−êng lµ ung th− biÓu m« tuyÕn vµ bao gåm nhiÒu lo¹i tÕ bµo kh¸c nhau. TÕ bµo s¸ng chiÕm kho¶ng 75%, çc tÕ bµo nµy h×nh trßn, nh©n nhá, bµo t−¬ng chøa nhiÒu glycogen vµ lipit. TÕ bµo h¹t Ýt gÆp h¬n, chøa nhiÒu h¹t trong bµo t−¬ng, nh©n lín h¬n nh©n cña tÕ bµo s¸ng.

H

Ó

A

10

Ngoµi ra cã tÕ bµo cßn ë d¹ng tÕ bµo nhá vµ tÕ bµo d¹ng sarcom, çc tÕ bµo nµy cã thÓ cã d¹ng h×nh thoi, gièng çc nguyªn bµo sîi, cã nh©n biÕn d¹ng vµ nhiÒu gi¸n ph©n.

-L

Í-

3.3. Çc lo¹i ung th− kh¸c Ýt gÆp

ÁN

3.3.1. Nephroblastom

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Cßn ®−îc gäi lµ u Wilms, th−êng gÆp ë trÎ em 3 - 4 tuæi. XuÊt ph¸t tõ çc phÇn cßn l¹i cña m« ph«i. Çc tÕ bµo ung th− ®−îc t¹o thµnh bëi sù hçn hîp çc tÕ bµo biÓu m«, tÕ bµo trung m« vµ tÕ bµo mÇm.

H×nh 6.1: H×nh ¶nh ®¹i thÓ ung th− thËn

80

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

3.3.3. Çc lo¹i kh¸c

H Ơ

HiÕm gÆp h¬n. Ung th− xuÊt ph¸t tõ çc phÇn tö trung m« cña vá vµ xoang thËn vµ bao gåm çc lo¹i sarcom c¬ tr¬n, sarcom mì, u m¹ch tÕ bµo quanh mao m¹ch (hemangiopericitom)

N

3.3.2. Sarcom

TP .Q

Ung th− nang tuyÕn nhó, çc u tÕ bµo lín Hamperl vµ çc u hçn hîp l¹i cµng Ýt gÆp. 3.4. TiÕn triÓn

N

G

Đ

ẠO

Ung th− thËn lóc ®Çu cßn khu tró trong thËn, v× vËy lóc gi¶i phÉu tö thi cã thÓ ph¸t hiÖn nhiÒu tr−êng hîp ch−a cã di c¨n. Bell (1950) cho r»ng çc u tÕ bµo thËn d−íi 3cm lµ u tuyÕn lµnh tÝnh. Tuy nhiªn trªn thùc tÕ cã nhiÒu u thËn d−íi 3 cm mµ ®· cã di c¨n råi ( Smith 1989)

H

Ư

Khèi ung th− to dÇn, ph¸ vì bao thËn vµ lan ra ngoµi tíi líp mì quanh thËn, x©m lÊn çc t¹ng gÇn nh− ®¹i trµng, gan.

10

00

B

TR

ẦN

Ung th− thËn di c¨n theo çc ®−êng b¹ch huyÕt vµ tÜnh m¹ch. Theo ®−êng b¹ch huyÕt, ung th− thËn di c¨n vµo çc h¹ch th¾t l−ng ®éng m¹ch chñ råi ®Õn çc h¹ch sau phóc m¹c, bông, trung thÊt, cã khi u lªn h¹ch th−îng ®ßn, n¸ch, cæ. Theo ®−êng tÜnh m¹ch u di c¨n vµo tÜnh m¹ch chñ råi ®Õn çc h¹ch sau phóc m¹c bông, trung thÊt vµ xa h¬n vµo çc t¹ng xa nh− phæi, gan, x−¬ng, th−îng thËn, thËn bªn kia, n·o...

A

4. Ph©n lo¹i ung th− thËn theo TNM

H

Ó

T (Khèi u)

Í-

Tx kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc u nguyªn ph¸t

-L

T0 Kh«ng cã b»ng chøng u

ÁN

T1 U cã kÝch th−íc < 7cm, khu tró trong thËn T2 U cã kÝch th−íc >7cm, khu tró trong thËn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

T3 U lan ra ®Õn tÜnh m¹ch lín hoÆc th©m nhiÔm tuyÕn th−îng thËn hoÆc tæ chøc mì quanh thËn, nh−ng ch−a lan ra khái c©n Gerota. T3a U x©m nhiÔm tuyÕn th−îng thËn hoÆc bao mì quanh thËn, nh−ng ch−a x©m lÊn c©n GÐrota. T3b U x©m lÊn vµo tÜnh m¹ch thËn hoÆc tÜnh m¹ch chñ d−íi c¬ hoµnh T3c U x©m lÊn vµo tÜnh m¹ch chñ trªn c¬ hoµnh T4 U x©m lÊm ra ngoµi c©n Gerota.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

81

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Nx kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc h¹ch di c¨n

H Ơ

H¹ch lympho vïng lµ nh÷ng h¹ch ë rèn thËn, quanh ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch chñ bông. ViÖc x©m lÊn phÝa ®èi diÖn kh«ng ¶nh h−ëng ®Õn tiªu chuÈn ph©n lo¹i cña N

N

N (h¹ch)

U Y

N0 Kh«ng cã h¹ch di c¨n

TP .Q

N1 Di c¨n 1 h¹ch vïng N2 Di c¨n nhiÒu h¬n 1 h¹ch vïng M (di c¨n xa)

ẠO

Mx kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc di c¨n xa

Đ

M0 Kh«ng cã di c¨n xa

Ư

N

G

M1 Di c¨n xa

H

5. ChÈn ®o¸n

TR

5.1.1. L©m sµng

ẦN

5.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo

B

− §¸i m¸u

Ó

H

− §au th¾t l−ng

A

10

00

Lµ triÖu chøng th−êng gÆp (80% tr−êng hîp). §¸i m¸u ®¹i thÓ, toµn b·i, kh«ng ®au, kh«ng sèt. §¸i m¸u mét çch bÊt ngê, bçng nhiªn dõng l¹i ®Ó råi t¸i ph¸t kh«ng cã nguyªn nh©n. Trong tr−êng hîp ®¸i m¸u nhiÒu, cã m¸u côc, còng cã thÓ cã c¬n ®au quÆn thËn..

-L

Í-

§au ©m Ø, lan ra tr−íc hay xuèng d−íi do u ph¸t triÓn to ra lµm c¨ng bao thËn hoÆc cã thÓ cã c¬n ®au quÆn thËn do m¸u côc di chuyÓn xuèng bµng quang.

ÁN

− Khèi u vïng th¾t l−ng

§¸i m¸u, ®au th¾t l−ng vµ khèi u vïng th¾t l−ng ®−îc xem lµ 3 triÖu chøng kinh ®iÓn cña ung th− thËn, tuy nhiªn mét sè bÖnh nh©n l¹i cã biÓu hiÖn bëi sù kÕt hîp çc héi chøng vµ çc triÖu chøng.

− Çc triÖu chøng kh¸c

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

DÔ sê thÊy nÕu bÖnh nh©n ®Õn kh¸m muén. Th¨m kh¸m ph¶i nhÑ nhµng ®Ó tr¸nh g©y di c¨n ung th−. NhiÒu khi kh¸m thÊy mét khèi u r¾n ch¾c bê ®Òu hay gå ghÒ, di ®éng nhiÒu hay Ýt.

+ NÕu th¨m kh¸m kü, cã thÓ ph¸t hiÖn gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh cïng bªn cã bÖnh lý.

82

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Ch¶y m¸u sau phóc m¹c cã thÓ gÆp, kÌm theo ®au d÷ déi, sèt vµ çc triÖu chøng ch¶y m¸u trong, khi ung th− ®ét ngét vì ra khái bao.

U Y

N

+ Sèt 39 - 400C trong nhiÒu th¸ng, søc khoÎ gi¶m sót. Ho¹i tö trong thËn hay çc chÊt sinh nhiÖt cña ung th− thËn cã thÓ lµ nguyªn nh©n sèt cña ung th−.

H Ơ

niÖu kÓ trªn

N

− Héi chøng cËn ung th−: th−êng xuÊt hiÖn bªn c¹nh çc triÖu chøng tiÕt

TP .Q

+ T×nh tr¹ng toµn th©n gi¶m sót nhanh chãng, ch¸n ¨n, suy nh−îc, thiÕu m¸u, sèt nhÑ, tèc ®é huyÕt trÇm t¨ng.

− §a hång cÇu, kÌm theo ®au ®Çu, mÖt mái, chãng mÆt, ngøa tª çc chi, rèi

ẠO

lo¹n thÞ gi¸c.

Đ

− Gan to, nh½n, kh«ng ®au, kÌm theo phosphatase kiÒm t¨ng, tØ prothrobin

G

gi¶m, albumin m¸u gi¶m (héi chøng Stauffer).

N

− Nång ®é calci m¸u t¨ng do ung th− tiÕt chÊt gièng hormon tuyÕn cËn

Ư

gi¸p, hoÆc di c¨n vµo x−¬ng g©y kÝch thÝch çc huû cèt bµo ho¹t ®éng.

ẦN

H

− T¨ng huyÕt ¸p do u tiÕt nhiÒu renin hay do chÌn Ðp ®éng m¹ch thËn.

TR

NÕu çc héi chøng cËn ung th− kh«ng gi¶m ®i sau c¾t thËn, cã thÓ tiªn ®o¸n tiªn l−îng xÊu.

B

− TriÖu chøng do di c¨n ®Õn çc c¬ quan kh¸c

10

00

Trong tr−êng hîp di c¨n cña ung th− vµo phæi, x−¬ng, gan vµ çc t¹ng kh¸c, bÖnh nh©n cã thÓ ®Õn kh¸m víi çc triÖu chøng cña çc c¬ quan nµy.

-L

Í-

H

Ó

A

HoÆc ng−îc l¹i ung th− ®−îc ph¸t hiÖn mét çch t×nh cê, khi ch−a cã dÊu hiÖu l©m sµng, nh©n khi chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch, siªu ©m, chôp CT Sacnner, chôp phæi... Çc tr−êng hîp nµy ngµy cµng nhiÒu nhê sù phæ cËp cña çc ph−¬ng tiÖn ghi h×nh, ®Æc biÖt siªu ©m tõ nh÷ng n¨m 80.

TO

ÁN

CÇn chó ý ph¸t hiÖn bÖnh trong thÓ bÖnh gia ®×nh hay khi gÆp çc héi chøng thÇn kinh da. 5.1.2. CËn l©m sµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

Çc xÐt nghiÖm cËn l©m sµng cã môc ®Ých gióp cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh, ®¸nh gi¸ sù x©m lÊn cña ung th− vµ theo dâi sau mæ ®Ó ph¸t hiÖn di c¨n hoÆc t¸i ph¸t t¹i chç H×nh 6.2: Siªu ©m thËn: u cùc trªn thËn ph¶i

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

83

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

H Ơ

Çc xÐt nghiÖm sinh ho¸ nh− c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm tèc ®é l¾ng m¸u, calci m¸u, chøc n¨ng gan, çc rèi lo¹n néi tiÕt cho phÐp ph¸t hiÖn çc dÊu hiÖu trong çc “héi chøng cËn ung th−”

N

− XÐt nghiÖm m¸u

U Y

+ Siªu ©m

Đ

ẠO

TP .Q

§©y lµ mét ph−¬ng ph¸p dÔ sö dông, kh«ng nguy hiÓm, kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn rÊt tèt, ngay c¶ nh÷ng u nhá ch−a cã biÓu hiÖn l©m sµng vµ hiÖn nay ®−îc ph¸t triÓn t−¬ng ®èi ®Òu kh¾p. Siªu ©m cho phÐp chÈn ®o¸n çc ung th− ®Æc cña thËn vµ çc di c¨n vµo tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ, çc h¹ch ë cuèng thËn. Th«ng th−êng ung th− thËn lµ mét khèi ®Æc, kh«ng ®ång nhÊt, bê kh«ng ®Òu, ©m vang kh¸c víi ©m vang cña thËn b×nh th−êng. Chó ý lµ çc u nhá th−êng kÐm ©m vang.

N

G

+ X quang

Chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ cho thÊy bãng thËn kh«ng ®Òu, to h¬n b×nh th−êng, cã thÓ kÌm theo h×nh ¶nh v«i ho¸ trong thËn hay ë r×a thËn.

•

Chôp niÖu ®å tÜnh m¹ch (UIV): trong çc phim chôp sím, cã thÓ thÊy mét khèi u v−ît ra khái bê ngoµi cña thËn. ë çc phim sau, thÊy ngay ë vïng ®Çy mét h×nh khuyÕt. ë çc phim chôp kh¸c tiÕp theo, cã thÓ thÊy çc h×nh chÌn Ðp, kÐo dµi, c¾t côt, ®Èy chÖch h−íng çc ®µi bÓ thËn. U ë cùc d−íi thËn cßn ®Èy lïi vµo trong phÇn trªn cña niÖu qu¶n. Ngoµi ra ph−¬ng ph¸p nµy cßn cho thÊy chøc n¨ng thËn bªn kia. Trªn thùc tÕ, cÇn kÕt hîp víi siªu ©m ®Ó khái bá sãt nh÷ng khèi u nhá < 2 hay 3cm.

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

•

-L

Í-

H

Trong mét sè tr−êng hîp ng−îc l¹i ung th− thËn qu¸ lín, hñy ho¹i gÇn hÕt nhu m« thËn hay lµm t¾c tÜnh m¹ch thËn, hoÆc m¸u côc chÌn Ðp çc ®µi bÓ thËn. V× vËy thËn kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ Chôp ®éng m¹ch: tr−íc ®©y chôp ®éng m¹ch lµ mét ph−¬ng ph¸p ®Ó chÈn ®o¸n quan träng ®èi víi çc u thËn. Ph−¬ng ph¸p nµy cho phÐp thÊy ®−îc mét khèi ®−îc sù t−íi m¸u rÊt m¹nh, h×nh ¶nh hçn lo¹n cña hÖ ®éng m¹ch cïng çc hå m¸u, thêi gian m¸u quay vÒ tÜnh m¹ch nhanh, h×nh ¶nh v« m¹ch do ho¹i tö . Mét sè ung th− thËn l¹i Ýt ®−îc t−íi m¸u (10% çc ung th− thËn). Chôp ®éng m¹ch thËn cßn gióp lµm t¾c ®éng m¹ch thËn ®Ó tiÕn hµnh phÉu thuËt thuËn lîi.

Ph−¬ng ph¸p chôp ®éng m¹ch cßn cã gi¸ trÞ rÊt lín khi cÇn ph¸t hiÖn nh÷ng u nhá g©y ch¶y m¸u t¸i ph¸t. Chôp ®éng m¹ch thËn cßn gióp cho viÖc h−íng dÉn c¾t thËn b¸n phÇn trong tr−êng hîp ung th− thËn trªn thËn duy nhÊt. Tuy nhiªn, hiÖn nay ph−¬ng ph¸p nµy dÇn dÇn ®−îc thay thÕ bëi chôp tØ träng c¾t líp. 84

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

+ Chôp CT Scanner: cho phÐp x¸c ®Þnh tÝnh chÊt cña u vµ ®¸nh gi¸ sù x©m lÊn cña u. Tr−íc hÕt nªn chôp mµ kh«ng b¬m thuèc ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng h×nh ¶nh v«i ho¸, sau ®ã chôp víi thuèc ®Ó ph¸t hiÖn u.

TP .Q

U Y

N

H Ơ

Ung th− thËn th−êng ®−îc thÓ hiÖn nh− mét khèi ®Çy, kh«ng ®ång nhÊt, tû träng ngang hoÆc kÐm so víi nhu m« thËn. Sau khi tiªm thuèc u næi râ lªn mét tho¸ng råi trë nªm kÐm tØ träng so víi nhu m« thËn. Çc vïng ho¹i tö cµng kÐm tØ träng.

− Céng h−ëng tõ h¹t nh©n: gióp

Ư

N

G

Đ

ẠO

cho viÖc ph©n biÖt mét khèi u nang vµ mét khèi u ®Æc, ph¸t hiÖn çc mÇm ung th− trong hÖ tÜnh m¹ch vµ gióp cho viÖc ®¸nh gi¸ sù x©m lÊn cña ung th−.

H

H×nh 6.3: H×nh ¶nh ung th− thËn tr¸i trªn CT Scan

TR

ẦN

+ Çc xÐt nghiÖm kh¸c: Trong tr−êng hîp nghi ngê ung th− di c¨n xa vµo çc t¹ng kh¸c, cÇn ph¶i lµm mét sè çc xÐt nghiÖm kh¸c:

Chôp phæi th¼ng nghiªng

•

Chôp nhÊp nh¸y hÖ thèng x−¬ng víi methylendiphosphonat (MDP 99mTC)

00

Siªu ©m gan

10

•

B

•

Ó

A

5.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

H

5.2.1. Çc nang thËn kh«ng ®iÓn h×nh

-L

Í-

− Nang ®Æc chøa m¸u, çc chÊt dÞch... ®−îc chÈn ®o¸n nhê siªu ©m, tû träng c¾t líp vµ cã khi chØ cÇn chäc hót.

ÁN

− U nang cã ng¨n: ph©n biÖt gi÷a nang th−êng víi u nang ung th− cã ng¨n

TO

dµy vµ u nang bµo s¸ng.

ÀN

− U nang v«i ho¸: 2-5% çc u nang cã thÓ v«i ho¸, nh−ng chØ ë phÇn ngo¹i vi vµ cã dÞch láng bªn trong. CÇn chäc hót d−íi siªu ©m.

D

IỄ N

Đ

− U nang bê kh«ng ®Òu ®−îc chÈn ®o¸n b»ng siªu ©m vµ chôp tØ träng c¾t líp.

5.2.2. Çc u thËn ¸c tÝnh vµ lµnh tÝnh

− U c¬ mì thËn cã nh÷ng vïng mê nh¹t do mì trong u. − CÇn ®Æc biÖt chó ý çc thÓ x©m lÊn cña çc u ®−êng tiÕt niÖu trªn. http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

85

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.2.3. Çc khèi viªm

H Ơ

N

Nh− ¸p xe, viªm thËn bÓ thËn, u thËn h¹t vµng, hoÆc bÖnh viªm thËn mµng tr¾ng. 5.2.4. Çc u t¹ng gÇn

U Y

N

− Gan

TP .Q

− Th−îng thËn... 6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

ẠO

− Ph−¬ng ph¸p ®−îc chän lùa lµ phÉu thuËt c¾t thËn kÌm bãc h¹ch, c¾t bá

G

Đ

tuyÕn th−îng thËn, kÌm lÊy bá tæ chøc mì quanh thËn, c¾t m¹ch m¸u buång trøng hoÆc m¹ch m¸u thõng tinh vµ c¾t toµn bé niÖu qu¶n sau khi lÊy bá huyÕt khèi tÜnh m¹ch. §©y lµ ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn.

N

− C¾t bá thËn ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng trong tr−êng hîp ch¶y m¸u nhiÒu.

H

Ư

− Nh÷ng di c¨n mét vÞ trÝ cÇn ®−îc phÉu thuËt ®Ó lÊy bá.

ẦN

− C¾t thËn mét phÇn: trong tr−êng hîp ung th− trªn 1 thËn hoÆc u nhá. − Lµm t¾c nghÏn m¹ch ®éng m¹ch thËn: ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng

TR

thÓ phÉu thuËt ®−îc

B

− Tia x¹: ¸p dông trong tr−êng hîp cã di c¨n vµo x−¬ng,

00

− Ho¸ chÊt trÞ liÖu: mét sè ho¸ chÊt chèng ung th− ®· ®−îc sö dông, tuy

10

nhiªn cho ®Õn nay vÉn ch−a cã hiÖu qu¶ cao.

A

− MiÔn dÞch trÞ liÖu: nhiÒu t¸c gi¶ hiÖn nay ®ang sö dông çc Cytokin nh−

Ó

Interferon, Interleukin ®Ó ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ kh¸ tèt.

H

− Hormon trÞ liÖu: mét sè t¸c gi¶ sö dông progesteron, androgen, antiestrogen

-L

Í-

®Ó ®iÒu trÞ, nh−ng hiÖu qu¶ ch−a râ rµng

ÁN

7. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ

TO

7.1. C¾t thËn toµn bé 7.1.1 ChØ ®Þnh

D

IỄ N

Đ

ÀN

§©y lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc chän lùa hµng ®Çu trong ®iÒu trÞ ung th− thËn nh»m môc ®Ých ch÷a khái cho bÖnh nh©n nÕu giai ®o¹n sím hoÆc nh»m môc ®Ých ®iÒu trÞ triÖu chøng (®au, ®¸i m¸u) ë giai ®o¹n muén. Ngay c¶ ung th− thËn ®· cã di c¨n (h¹ch, gan, n·o) c¾t thËn toµn bé vÉn cã chØ 86

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 6.1: Giíi h¹n phÇn c¾t bá trong phÉu thuËt c¾t thËn ®iÒu trÞ ung th− thËn

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

®Þnh nh»m môc ®Ých lµm chËm qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña khèi di c¨n, kÐo dµi ®êi sèng cña bÖnh nh©n.

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

PhÉu thuËt bao gåm c¾t thËn toµn bé kÌm bãc h¹ch, c¾t bá tuyÕn th−îng thËn, lÊy bá tæ chøc mì quanh thËn, c¾t m¹ch m¸u buång trøng hoÆc m¹ch m¸u thõng tinh vµ c¾t toµn bé niÖu qu¶n sau khi lÊy bá huyÕt khèi tÜnh m¹ch. §©y lµ ph−¬ng ph¸p kinh ®iÓn. §−êng mæ ph¶i ®ñ réng ®Ó cã thÓ tiÕp cËn cuèng m¹ch ®−îc dÔ dµng vµ lÊy hÕt ®−îc toµn bé khèi u vµ tæ chøc mì quanh thËn còng nh− m¹c thËn. §−êng mæ hay ®−îc sö dông lµ ®−êng d−íi s−ên xuyªn phóc m¹c (H×nh 2 ).

H Ơ

N

7.1.2. Nguyªn t¾c

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

H×nh 6.2: §−êng mæ d−íi s−ên vµo phóc m¹c (A) vµ bãc t¸ch m¹c Toldt ®¹i trµng lªn ®Ó tiÕp cËn thËn ph¶i (B)

A

B

H×nh 6.3: §¹i trµng tr¸i ®−îc ®Èy vµo trong, béc lé mÆt tr−íc thËn tr¸i, phÉu tÝch cuèng thËn (tÜnh m¹ch thËn ®−îc kÐo xuèng ®Ó lé déng m¹ch thËn ë phÝa sau-trªn) (A). BÖnh phÈm lÊy bá bao gåm thËn, mì quanh thËn, c©n Gerota, tuyÕn th−îng thËn (B)

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

87

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.2. C¾t thËn kh«ng ®iÓn h×nh

− C¾t bá thËn ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng trong tr−êng hîp ch¶y m¸u nhiÒu

N

hoÆc g©y ®au.

N

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

− C¾t thËn mét phÇn: trong tr−êng hîp ung th− trªn 1 thËn hoÆc u nhá.

H Ơ

− Nh÷ng di c¨n mét vÞ trÝ cÇn ®−îc phÉu thuËt ®Ó lÊy bá.

ẦN

H×nh 6.4: C¾t mét phÇn thËn kÌm u

TR

7.3. Lµm nghÏn m¹ch ®éng m¹ch thËn

00

B

§èi víi nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng thÓ phÉu thuËt ®−îc

10

7.4. Tia x¹

H

Ó

A

ChØ lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t¹m thêi, ¸p dông trong tr−êng hîp cã di c¨n vµo x−¬ng, nh»m môc ®Ých gi¶m ®au.

Í-

7.5. Ho¸ chÊt trÞ liÖu

ÁN

-L

Mét sè ho¸ chÊt chèng ung th− ®· ®−îc sö dông, tuy nhiªn cho ®Õn nay vÉn ch−a cã hiÖu qu¶ cao vµ còng chØ ¸p dông ®iÒu trÞ t¹m thêi.

TO

7.6. MiÔn dÞch trÞ liÖu

D

IỄ N

Đ

ÀN

NhiÒu t¸c gi¶ hiÖn nay ®ang sö dông çc Cytokin nh− Interferon, Interleukin ®Ó ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ trong mét sè tr−êng hîp, nh−ng gi¸ thuèc cßn rÊt ®¾t. 7. Hormon trÞ liÖu Mét sè t¸c gi¶ sö dông progesteron, androgen, antiestrogen ®Ó ®iÒu trÞ, nh−ng hiÖu qu¶ ch−a râ rµng.

88

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

CÂU Hái l−îng gi¸

N

1. Çc yÕu tè sau ®−îc cho lµ cã liªn quan ®Õn ung th− thËn, ngo¹i trõ:

H Ơ

A. Hót thuèc l¸

N

B. Dïng thuèc lîi tiÓu

U Y

C. Dïng thuèc gi¶m ®au chøa phenacetin E. BÐo ph×

ẠO

2. Çc yÕu tè sau cã liªn quan ®Õn ung th− thËn, ngo¹i trõ:

TP .Q

D. Dïng thuèc néi tiÕt

A. C«ng nh©n nghÒ in

Đ

B. C«ng nh©n tiÕp xóc x¨ng dÇu

N

G

C. Amian

Ư

D. Thoridium dioxide

ẦN

H

E. Gan nhiÔm mì 3. Ung thËn thËn th−êng xuÊt ph¸t tõ:

TR

A. Vâ thËn

B

B. Tuû thËn

00

C. BÓ thËn

A

Ó

E. Xoang thËn

10

D. §µi thËn

H

4. Ung th− thËn th−êng gÆp thuéc lo¹i:

Í-

A. Ung th− tÕ bµo biÓu m«

-L

B. Ung th− tÕ bµo tuyÕn

ÁN

C. Ung th− nang tuyÕn nhó

TO

D. Ung th− hçn hîp

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ trªn ®Òu ®óng

5. Ung th− thËn di c¨n vµo: A. Vµo tÜnh m¹ch chñ B. Vµo h¹ch th¾t l−ng ®éng m¹ch chñ C. Phæi D. X−¬ng E. TÊt c¶ trªn ®Òu ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

89

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Ung th− thËn theo TMN, T1 khi kÝch th−íc khèi u: A. ≤ 2 cm

H Ơ

N

B. ≤ 2,5 cm C. ≤ 5cm

U Y

N

D. ≤ 7cm E. TÊt c¶ trªn ®Òu sai

TP .Q

7. Ung th− thËn theo TMN, T2 khi kÝch th−íc khèi u: A .≥ 2 cm

ẠO

B. ≥ 2,5 cm

Đ

C. ≥ 5cm

G

D. > 7cm

H

8. Ung th− thËn theo TMN, T3 khi khèi u:

Ư

N

E. TÊt c¶ trªn ®Òu sai

ẦN

A. Lan ra ®Õn tÜnh m¹ch lín

TR

B. Th©m nhiÔm tuyÕn th−îng thËn

C. Th©m nhiÔm ®Õn tæ chøc mì quanh thËn

00

B

D. X©m lÊn ®Õn c©n Gerota

10

E. A, B, C ®óng

A

9. Ung th− thËn theo TMN, T4 khi khèi u:

Ó

A. Lan ra ®Õn tÜnh m¹ch lín

Í-

H

B. Th©m nhiÔm tuyÕn th−îng thËn

-L

C. Th©m nhiÔm ®Õn tæ chøc mì quanh thËn

ÁN

D. X©m lÊn ®Õn c©n Gerota E. A,B,C ®óng

TO

10. Çc triÖu chøng kinh ®iÓn cña ung th− thËn lµ:

Đ

ÀN

A. §au th¾t l−ng, ®¸i m¸u, khèi u vïng th¾t l−ng B. §¸i m¸u, khèi u vïng th¨t l−ng, gi·n tÜnh m¹ch thõng tinh bªn bÖnh lý

IỄ N

C. Khèi u vïng th¾t l−ng, §¸i m¸u, sèt

D

D. §¸i m¸u, Sôt gi¶m c©n, khèi u vïng th¾t l−ng. E. TÊt c¶ trªn ®Òu ®óng

90

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

11. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ung th− thËn cÇn dùa vµo: A. L©m sµng cã ®¸i m¸u vµ khèi u vïng th¾t l−ng

H Ơ

N

B. L©m sµng cã khèi u, siªu ©m cã u thËn C. CT thËn cã h×nh ¶nh u thËn

U Y

N

D. L©m sµng cã ®¸i m¸u, UIV cã h×nh ¶nh u thËn E. TÊt c¶ kh«ng ®óng

TP .Q

12. XÐt nghiÖm ®Çu tiªn sau khi th¨m kh¸m bÖnh nh©n cã nghi ngê u thËn lµ:

ẠO

A. CT thËn B. Siªu ©m bông

G

Đ

C. UIV

N

D. Chôp ®éng m¹ch thËn

H

Ư

E. TÊt c¶ kh«ng ®óng

ẦN

13. Muèn ®¸nh gi¸ sù x©m lÊn cña ung th− thËn cÇn lµm: A. Siªu ©m

10

D. Chôp ®éng m¹ch

00

C. Chôp MRI

B

TR

B. Chôp CT bông

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

E. B, C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

91

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 7

U Y

N

H Ơ

UNG TH¦ BµNG QUANG

TP .Q

Môc tiªu 1. KÓ ®−îc nguyªn nh©n bÖnh sinh cña ung th− bµng quang

ẠO

2. M« t¶ ®−îc ph©n chia ®−îc giai ®o¹n ung th− bµng quang theo TMN

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng vµ chÈn ®o¸n ung th− bµng quang.

ẦN

H

Ư

N

G

4. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ung th− bµng quang

TR

1. §¹i c−¬ng

Ó

A

10

00

B

U bµng quang (BQ) lµ lo¹i u th−êng gÆp nhÊt trong çc lo¹i u ®−êng tiÕt niÖu. Theo Héi ung th− Mü, th× n¨m 1994 cã kho¶ng 51.200 bÖnh nh©n míi, vµ ®· cã kho¶ng 10.600 bÖnh nh©n tö vong. Trung b×nh hµng n¨m cã kho¶ng 10.000 bÖnh nh©n tö vong v× u bµng quang. TØ lÖ tö vong ë ng−êi da ®en thÊp h¬n ë ng−êi da tr¾ng.

-L

Í-

H

Tû lÖ m¾c bÖnh ë nam nhiÒu h¬n ë n÷, kho¶ng 3:1. ë nam giíi, u bµng quang ®−îc xÕp hµng thø 4 trong sè çc ung th−, ë n÷ th× ®−îc xÕp hµng thø 5. Ng−êi da ®en cã tØ lÖ u bµng quang kh¶ng 1/2 ng−êi da tr¾ng.

ÁN

ë ViÖt Nam, u bµng quang ngµy cµng ®−îc ph¸t hiÖn nhiÒu h¬n. BÖnh th−êng gÆp nhiÒu ë ng−êi lín tõ 40-70 tuæi (78%) vµ ë nam nhiÒu h¬n ë n÷.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

U bµng quang cã hai lo¹i: lµnh tÝnh vµ ¸c tÝnh, tuy nhiªn, u cã xu h−íng dÔ trë thµnh ¸c tÝnh. Do ®ã u bµng quang cÇn ®−îc chÈn ®o¸n sím, ®iÒu trÞ sím, tÝch cùc th× tiªn l−îng míi tèt.

Theo y v¨n thÕ giíi, tØ lÖ sèng qu¸ 5 n¨m ë u n«ng l¸ 52-73%, gi¶m xuèng cßn 25-47% khi ë thÓ s©u. U bµng quang rÊt hay t¸i ph¸t. TØ lÖ t¸i ph¸t kho¶ng 52-73% tõ 3-15 n¨m, do ®ã chÕ ®é theo dâi bÖnh nh©n cã u bµng quang lµ chÕ ®é theo dâi suèt ®êi.

92

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. Nguyªn nh©n bÖnh sinh

H Ơ

N

Nh÷ng yÕu tè sau ®©y ®−îc cho lµ cã nhiÒu nguy c¬ trong t¸c ®éng h×nh thµnh ung th− bµng quang.

N

2.1. Hót thuèc l¸

ẠO

TP .Q

U Y

HiÖn nay, hót thuèc l¸ ®−îc xem nh− lµ mét nguyªn nh©n g©y ung th− bµng quang ë ng−êi. Hót thuèc lµ t¨ng nguy c¬ m¾c u bµng quang lªn 2-5 lÇn. Hãa chÊt ®Æc hiÖu g©y ung th− trong thuèc l¸ ch−a ®−îc x¸c ®Þnh chÝnh x¸c, mÆc dï trong khãi thuèc l¸ cã chøa chÊt g©y ung th− nh− nitrosamin vµ 2 napthylamin.

Đ

2.2. M«i tr−êng lµm viÖc

G

Mét sè çc ho¸ chÊt ®−îc x¸c ®Þnh lµ cã thÓ g©y ung th− bµng quang:

N

− Çc amin th¬m

Ư

− Aflatoxin

ẦN

H

− Polycyclic hydrocarbon − Benzidin

B

− Çc Heterocyclic amin

TR

− 1 - amino - 1 - naphthol

00

− Çc hîp chÊt N - nitrosamin

10

− 2 - napthylamin

Ó

A

− 4 - aminobiphenyl

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Nh÷ng ho¸ chÊt nµy th−êng gÆp trong çc ngµnh kü nghÖ nhuém, cao su, thuéc da, s¬n, ho¸ chÊt... Ho¸ chÊt amin cã thÓ vµo c¬ thÓ vµo b»ng ®−êng mòi, måm vµ qua da, tõ ®ã çc ho¸ chÊt theo ®−êng m¸u tíi gan vµ chuyÓn ho¸ thµnh ortho aminophenol d−íi t¸c dông cña acid glucoronic, vµ ®−îc bµi tiÕt qua thËn xuèng bµng quang. T¹i ®©y men bªta glucuronidase thuû ph©n orthoaminophenol ®Ó gi¶i phãng orthophenol lµ chÊt cã thÓ kÝch thÝch ung th− ph¸t triÓn sau khi hÊp thô qua niªm m¹c bµng quang.

D

IỄ N

Đ

2.3. Thøc ¨n

Cµphª: ®−îc xem lµ mét chÊt cã thÓ g©y ung th− BQ kh«ng th−êng xuyªn vµ kÐm. §−êng saccharin: ®· ®−îc chøng minh g©y ung th− trong thùc nghiÖm. N−íc uèng cã chlor: mét vµi nghiªn cøu cho thÊy r»ng n−íc uèng cã chlor cã nguy c¬ t¨ng u bµng quang lªn 1.6 ®Õn 2.0 lÇn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

93

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Thøc ¨n: ¨n thøc ¨n nhiÒu mì vµ cholesterol cã thÓ lµm t¨ng tØ lÖ m¾c ung th− bµng quang.

U Y

N

Ng−êi ta thÊy ë nh÷ng ng−êi sö dông qu¸ nhiÒu thuèc gi¶m ®au cã chøa phenacetin dÔ cã nguy c¬ bÞ ung th− bµng quang. Cyclophosphamid còng cã thÓ g©y ung th− bµng quang.

H Ơ

2.4. Thuèc

TP .Q

2.5. Ký sinh trïng vµ çc bÖnh m¹n tÝnh

Đ

ẠO

NhiÒu t¸c gi¶ ®· chøng minh ký sinh trïng Schistosomia heamatobium lµ tØ lÖ m¾c bÖnh ung th− cµng cao lªn. Ung th− lo¹i nµy 85% lµ tÕ bµo thÓ gai, kh¸c víi thÓ th«ng th−êng lµ lo¹i tÕ bµo chuyÓn tiÕp.

H

Ư

N

G

Çc nhiÔm trïng ë bµng quang ®−îc cho lµ cã liªn quan ®Õn sù h×nh thµnh ung th− bµng quang. ë nh÷ng bÖnh nh©n bÞ liÖt cã ®Æt th«ng l©u dµi, 210% cã thÓ h×nh thµnh ung th− bµng quang.

ẦN

2.6. Gen

TR

P53 ®−îc cho lµ gen cã liªn quan ®Õn sù h×nh thµnh ung th− bµng quang.

B

3. Gi¶i phÉu bÖnh

10

00

3.1. Ph©n lo¹i ung th− bµng quang Thµnh bµng quang cã 3 líp:

Ó

A

− Líp niªm m¹c

H

− Líp c¬ v©n vµ tr¬n

-L

Í-

− Líp thanh m¹c

vïng triÓn niªm ë líp

Tuú theo tÝnh chÊt ¸c hay lµnh tÝnh mµ çc khèi u ®−îc gäi theo çc tªn kh¸c nhau.

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Trong líp niªm m¹c vµ líp c¬ cã nhiÒu m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ ë tam gi¸c cã mét sè tuyÕn. TÊt c¶ çc thµnh phÇn trªn ®Òu cã thÓ ph¸t thµnh çc u kh¸c nhau ë bµng quang nh−ng 97% u bµng quang lµ lo¹i u m¹c bµng quang. Sù ph©n biÖt u niªm m¹c lµnh hay ¸c tÝnh khi u cßn niªm m¹c rÊt khã kh¨n.

D

U bµng quang nguyªn ph¸t:

94

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Ung th− biÓu m« (90%)

45% biÖt ho¸ tèt, 30% biÖt ho¸ võa, 25% biÖt ho¸ kÐm

Ung th− biÓu m« l¸t (3-5%)

GÆp trong tr−êng hîp nhiÔm Bihlariose. Mét æ, ph¸t triÓn vµ di c¨n nhanh chãng

Ung th− tuyÕn ( < 2%)

Nguyªn nh©n th−êng do khiÕm khuyÕt trong ph«i thai

H Ơ

U lµnh víi cÊu tróc biªu m« niÖu m¹c, kh«ng nhiÒu h¬n 6 líp tÕ bµo

TP .Q

Ung th− tÕ bµo vÈy

U Y

N

U nhó (Papilom) ( 3%)

N

U biÓu m«

U çc thµnh phÇn kh¸c

Fibrome, Myome, Leiomyome, Harmangiome, Neurofibrome, Neurinome, Phaochromocytome

¸c tÝnh

Sarcome, reticoculoendothelial tumor

N

G

Đ

ẠO

Lµnh tÝnh

Ư

3.2. Sù ph¸t triÓn cña u vµo niªm m¹c bµng quang

TR

3.2.1. Giai ®o¹n qu¸ ph¸t phôc håi

ẦN

H

Trªn thùc nghiÖm, ng−êi ta ®· chøng minh sù ph¸t triÓn cña u bµng quang diÔn biÕn qua 4 giai ®o¹n:

A

10

00

B

Mét vµi giê sau khi tiÕp xóc víi ho¸ chÊt, hai ba líp tÕ bµo cña niªm m¹c bÞ phï nÒ. TÕ bµo to lªn vµ mÊt ®i tØ träng nguyªn sinh chÊt. Trong nh©n tÕ bµo xuÊt hiÖn chÊt chromatin, sè l−îng h¹t nh©n gia t¨ng, m¹ch m¸u d−íi líp niªm m¹c gi·n vµ sung huyÕt

H

Ó

Líp mµng ®¸y ch−a bÞ t¸c ®éng. ë giai ®o¹n nµy nÕu t¸c nh©n g©y ung th− ®−îc lÊy bá, tÕ bµo l¹i håi phôc.

-L

Í-

3.2.2. Giai ®o¹n qu¸ ph¸t kh«ng phôc håi thÓ nh©n hay thÓ gai

ÁN

NÕu t¸c nh©n g©y ung th− tiÕp tôc t¸c ®éng tíi niªm m¹c bµng quang, ng−êi ta thÊy xuÊt hiÖn nh÷ng æ qu¸ ph¸t thÓ nh©n hay thÓ gai.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Trong líp niªm m¹c cã nhiÒu m¹ch m¸u nhá, xung quanh cã nhiÒu tÕ bµo ph¸t triÓn t¹o thµnh çc gai nhá. Nh©n tÕ bµo to bÊt th−êng vµ cã nhiÒu h¹t nh©n. Nh÷ng gai nµy cã chiÒu h−íng ph¸t triÓn trªn bÒ mÆt thµnh bµng quang t¹o thµnh h×nh ¶nh qu¸ ph¸t thÓ gai 3.2.3. Giai ®o¹n u gai Çc gai ph¸t triÓn tiÕp tôc t¹o thµnh u gai trªn mÆt niªm m¹c bµng quang vµ ph¸t triÓn x©m lÊn qua líp mµng ®¸y.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

95

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2.4. Giai ®o¹n u ¸c

H Ơ

U Y

N

Ung th− tiÕp tôc ph¸t triÓn theo chiÒu s©u vµ lan réng theo çc phÝa hoÆc theo çc ®−êng tua riªng biÖt xuèng phÝa d−íi hoÆc di c¨n theo ®−êng m¸u hay ®−êng b¹ch m¹ch tíi çc h¹ch 88%, gan (11%), phæi (34%), x−¬ng 22%

N

Líp mµng ®¸y bÞ ph¸ huû, cã thÓ do chÊt men tan cña tÕ bµo ung th−, tÕ bµo u h¬i nhá l¹i vµ nh©n tÕ bµo trßn vµ to ra.

TP .Q

3.3. Ph©n lo¹i vi thÓ u bµng quang

Th«ng th−êng ng−êi ta ®¸nh gi¸ ®é ¸c tÝnh cña u bµng quang theo 2 çch:

ẠO

− §é x©m lÊn theo chiÒu s©u

Đ

− §é biÖt ho¸ cña tÕ bµo

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

Theo TMN ( ph©n ®é n¨m 1997)

G

3.3.1. Ph©n lo¹i theo ®é x©m lÊn cña khèi u:

-L

Í-

H×nh 7.4. Ph©n chia giai ®o¹n ung th− bµng quang

ÁN

T (Khèi u)

Tx kh«ng x¸c ®inh ®−îc u nguyªn ph¸t

TO

T0 Kh«ng cã b»ng chøng u

Đ

ÀN

Ta U nhó kh«ng th©m nhiÔm Tis Carcinome t¹i chç

IỄ N

T1 U th©m nhiÔm líp d−íi niªm m¹c T2 U th©m nhiÔm vµo líp c¬

D

T2a U th©m nhiÔm vµo líp c¬ trong T2b U th©m nhiÔm vµo líp c¬ ngoµi

96

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

T3 U th©m nhiÔm vµo tæ chøc quanh bµng quang T3a Th©m nhiÔm vÒ vi thÓ

N (h¹ch)

ẠO

Nx Kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc h¹ch di c¨n

U Y

T4b U th©m nhiÔm vµo thµnh tiÓu khung hoÆc thµnh bông

TP .Q

T4a U th©m nhiÔm vµo tiÒn liÖt tuyÕn, hoÆc tö cung hoÆc ©m ®¹o

N

T4 U th©m nhiÔm vµo mét trong çc c¬ quan sau: tiÒn liÖt tuyÕn, tö cung, ©m ®¹o, thµnh tiÓu khung, thµnh bông.

H Ơ

N

T3b Th©m nhiÔm vÒ ®¹i thÓ

N0 Kh«ng cã h¹ch di c¨n

G

Đ

N1 H¹ch ®¬n (2cm)

Ư

N

N2 H¹ch ®¬n > 2cm, nh−ng (5cm, hoÆc nhiÒu h¹ch nh−ng kh«ng cã h¹ch nµo > 5cm)

M (di c¨n xa)

TR

Mx Kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc di c¨n xa

ẦN

H

N3 H¹ch di c¨n > 5cm

B

M0 Kh«ng cã di c¨n xa

10

00

M1 Di c¨n xa

3.3.2. Ph©n lo¹i theo ®é biÖt ho¸ cña tÕ bµo

A

− §é I: khèi u biÖt ho¸ hoµn toµn. Líp mµng ®¸y kh«ng bÞ x©m lÊn. Khèi u

H

Ó

nhá th−êng thÓ nhó. §iÒu trÞ c¾t ®èt néi soi tèt. Kh«ng cã t¸c dông ®iÒu trÞ tia x¹

-L

Í-

− §é II: khèi u th−êng thÓ nhó, tÕ bµo kÐm biÖt ho¸ vµ ®· ¨n lan tíi líp

ÁN

mµng ®¸y nh−ng ch−a tíi líp c¬. Th−êng ®−îc ®iÒu trÞ b»ng c¾t ®èt néi soi vµ Ýt nh¹y c¶m víi tia x¹.

TO

− §é III vµ ®é IV: khèi u cã tÕ bµo kÐm hoÆc kh«ng biÖt ho¸. Khèi u th−êng ë thÓ nh©n h¬n thÓ nhó. §iÒu trÞ c¾t ®èt Ýt kÕt qu¶ vµ nh¹y c¶m víi tia x¹.

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.3.3. B¶ng ph©n lo¹i ®é biÖt ho¸ cña Broders B¶ng ph©n lo¹i võa ®Þnh tÝnh võa ®Þnh l−îng §é I : 0 - 25% tÕ bµo kh«ng ®iÓn h×nh §é II: 25 - 50% tÕ bµo Ýt biÖt ho¸ §é III: 50 - 75% tÕ bµo kh«ng biÖt ho¸ §é IV: > 75% tÕ bµo kh«ng biÖt ho¸

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

97

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. TriÖu chøng l©m sµng vµ chÈn ®o¸n

U Y

N

cuèi b·i. XuÊt hiÖn ®ét ngét vµ còng hÕt ®ét ngét. §¸i m¸u kh«ng ®au vµ cã thÓ cã m¸u côc kÌm theo, ®¸i m¸u th−êng hay t¸i ph¸t. §¸i m¸u nhiÒu lÇn lµ cho bÖnh nh©n thiÕu m¸u.

H Ơ

− §¸i m¸u: lµ triÖu chøng phæ biÕn nhÊt (90-95%).§¸i m¸u toµn b·i hay

N

4.1. TriÖu chøng l©m sµng

TP .Q

− Rèi lo¹n tiÓu tiÖn: th−êng xuÊt hiÖn khi cã viªm nhiÔm kÌm theo, bÖnh nh©n cã thÓ cã ®¸i buèt, ®¸i r¾t vµ ®èi víi ng−êi cao tuæi cã u x¬ TLT, bÖnh nh©n ®¸i khã vµ ®¸i nhiÒu lÇn.

ẠO

− TriÖu chøng kh¸c: tr−êng hîp u bµng quang tiÕn triÓn vµ lín, bÖnh nh©n

N

G

Đ

cã thÓ cã triÖu chøng ®au vïng h«ng do t¾c nghÏn niÖu qu¶n, phï chi d−íi, xuÊt hiÖn khèi u ë vïng h¹ vÞ, mÊt c©n nÆng, ®au bông hoÆc ®au x−¬ng.

Ư

− Th¨m trùc trµng: khi u ë thÓ n«ng, th¨m trùc trµng kh«ng ph¸t hiÖn g×,

B

TR

ẦN

H

nh−ng khi u ë thÓ s©u (pT2 trë lªn) cã thÓ thÊy thµnh bµng quang cøng, kh«ng di ®éng, hoÆc sê thÊy khèi u. Trong tr−êng hîp u bµng quang, cÇn ph¶i th¨m trùc trµng kÕt hîp (th¨m kh¸m ©m ®¹o ë n÷ giíi) trong ®iÒu kiÖn cã gi¶m ®au, thËm chÝ g©y mª.

00

4.2. CËn l©m sµng

H

Ó

A

10

Ngoµi çc xÐt nghiÖm th«ng th−êng vÒ n−íc tiÓu vµ m¸u ®Ó ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng viªm nhiÔm, thiÕu m¸u, chøc n¨ng thËn.. çc xÐt nghiÖm cã thÓ gãp phÇn chÈn ®o¸n u bµng quang:

Í-

4.2.1. XÐt nghiÖm n−íc tiÓu t×m tÕ bµo

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

XÐt nghiÖm nµy cã ®é chÝnh x¸c cao (95%) trong chÈn ®o¸n ung th− cã ®é biÖt ho¸ cao vµ ung th− insitu, nh−ng Ýt cã gi¸ trÞ h¬n trong chÈn ®o¸n ung th− cã ®é biÖt ho¸ thÊp (®é chÝnh x¸c 10-50%) lÊy n−íc tiÓu buæi s¸ng, quay ly t©m soi tÕ bµo theo ph−¬ng ph¸p Papanicolaou cã thÓ ph¸t hiÖn tÕ bµo u. NhiÒu khi ph¶i lµm nhiÒu lÇn. H×nh 7.5: Siªu ©m bµng quang: u bµng quang

98

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Qua siªu ©m thµnh bông hoÆc qua trùc trµng ta cã thÓ thÊy râ h×nh ¶nh khèi u, vµ cã thÓ phÇn nµo ®¸nh gi¸ ®é x©m lÊn cña u vµo thµnh bµng quang. KÕt qu¶ chÝnh x¸c tèt (80-90%)

N

4.2.2. Siªu ©m

U Y

4.2.3. X quang

TP .Q

Chôp hÖ tiÕt niÖu c¶n quang tÜnh m¹ch (UIV) hoÆc chôp bµng quang víi thuèc c¶n quang cã thÓ ph¸t hiÖn h×nh ¶nh khèi u, hoÆc ®é cøng (kh«ng ®èi xøng) cña thµnh bµng quang do khèi u x©m lÊn thµnh bµng quang kÐm mÒm m¹i.

Đ

ẠO

Ngoµi ra cã thÓ kiÓm tra h×nh ¶nh thËn, niÖu qu¶n ®Ó ph¸t hiÖn u ë thËn hoÆc niÖu qu¶n. Tr−êng hîp nµy u bµng quang cã thÓ lµ thø ph¸t cña u thËn.

N

G

4.2.4. Chôp c¾t líp vi tÝnh (CT scanner)

ẦN

H

Ư

Cã thÓ cho phÐp ph¸t hiÖn ®−îc çc khèi u nhá, hoÆc çc h¹ch di c¨n cña khèi u ë xung quanh bµng quang.

TR

4.2.5. §Õm tÕ bµo theo dßng

10

00

B

Ph−¬ng ph¸p nµy cho phÐp ®o ®−îc l−îng AND cña tÕ bµo nhê vµo huúnh quang, nghiªn cøu ®−îc sù thay ®æi sè l−îng AND t−¬ng øng víi sè nhiÔm s¾c thÓ cña tÕ bµo chÈn ®o¸n tÕ bµo lo¹n s¶n hoÆc hiÖn t−îng mÊt kh¸ng nguyªn ABO cña tÕ bµo u

Ó

A

4.2.6. Soi bµng quang vµ sinh thiÕt

-L

Í-

H

Lµ thñ thuËt quan träng gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c u bµng quang vµ çc giai ®o¹n ph¸t triÓn cña u, nh−ng ph¶i tiÕn hµnh trong ®iÒu kiÖn v« khuÈn vµ thËn träng. Khi soi bµng quang cÇn ®¸nh gi¸:

ÁN

− H×nh ¶nh khèi u − KÝch th−íc

TO

− VÞ trÝ

ÀN

− Sè l−îng u.

D

IỄ N

Đ

− Sinh thiÕt ®Ó ®¸nh gi¸ ®é ph¸t triÓn cña u. ViÖc sinh thiÕt ®−îc tiÕn hµnh theo çc vÞ trÝ ®· ®−îc qui ®Þnh gäi lµ “®Þnh b¶n ®å bµng quang” (Bladder mapping).

4.3. ChÈn ®o¸n Dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng nh− tr×nh bµy ë trªn

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

99

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

H Ơ

U Y

N

Viªm bµng quang cã thÓ g©y ®¸i m¸u, bÖnh nh©n cã ®¸i buèt, ®¸i r¾t. Cã héi chøng nhiÔm khuÈn. Thö n−íc tiÓu cã hång cÇu, b¹ch cÇu vµ soi bµng quang thÊy h×nh ¶nh viªm kh«ng cã u

N

4.4.1. Viªm bµng quang

TP .Q

4.4.2. Lao bµng quang hoÆc lao ®−êng tiÕt niÖu

ẠO

Lµm xÐt nghiÖm BK trong n−íc tiÓu. Chôp phim UIV cã thÓ thÊy loÐt lao ®µi thËn, soi bµng quang kh«ng thÊy u, thÊy h×nh ¶nh viªm lao, dung tÝch bµng quang bÐ.

Đ

4.4.3. Sái bµng quang

G

4.4.4. U x¬ tiÒn liÖt tuyÕn

Ư

N

4.4.5. Ung th− thËn hay niÖu qu¶n

TR

ẦN

H

§¸i m¸u th−êng toµn b·i vµ kÐo dµi, cã thÓ ®au vïng th¾t l−ng, tr−êng hîp u thËn lín, cã thÓ kh¸m thÊy thËn lín, cøng. Soi BQ ®Ó lo¹i trõ u bµng quang ®ång thêi x¸c ®Þnh vÞ trÝ ch¶y m¸u. Chôp hÖ tiÕt niÖu c¶n quang tÜnh m¹ch hoÆc siªu ©m ph¸t hiÖn u.

00

B

5. BiÕn chøng

10

5.1. Ch¶y m¸u: th−êng do khèi u loÐt g©y ch¶y m¸u nhiÒu

Ó

A

5.2. NhiÔm khuÈn

-L

5.3. BÝ tiÓu

Í-

H

NhiÔm khuÈn bµng quang x¶y ra do khèi u bµng quang bÞ loÐt. BÖnh nh©n ®¸i m¸u, ®¸i buèt vµ r¾t.

TO

ÁN

Khi khèi u ¨n lan ®Õn tam gi¸c bµng quang, hoÆc do u lín lµm bÝt t¾c lç cæ bµng quang g©y bÝ tiÓu

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.4. ø n−íc thËn Khi u chÌn Ðp vµo niÖu qu¶n, cã thÓ lµm ø t¾c n−íc tiÓu ë niÖu qu¶n vµ thËn. ø n−íc cã thÓ mét bªn hoÆc c¶ 2 bªn. 5.5. Thñng bµng quang hoÆc çc c¬ quan l©n cËn Khèi u ph¸t triÓn ¨n thñng bµng quang vµo çc tæ chøc xung quanh: g©y thñng vµo trùc trµng, ®−êng sinh dôc...

100

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

- §¸i m¸u

Kh¸m l©m sµng

- TiÓu nhiÒu lÇn

Siªu ©m bông/vïng chËu

H Ơ

N

Soi bµng quang Chôp phim hÖ tiÕt niÖu

U Y

TP .Q

XÐt nghiÖm creatinin m¸u XÐt nghiÖm tÕ bµo

N

XÐt nghiÖm n−íc tiÓu

ChÈn ®o¸n s¬ bé ung th− bµng quang

ẠO

B¾t buéc: C¾t u néi soi

Đ

NÕu cÇn thiÕt: - Sinh thiÕt bµng quang “ Mapping”

H

Ư

N

G

- Kh¸m trùc trµng kÕt hîp - Sinh thiÕt niÖu ®¹o tiÒn liÖt tuyÕn

ẦN

ChÈn ®o¸n cô thÓ u bµng quang

B 00

U s©u (> T1) B¾t buéc: - X quang ngùc - Siªu ©m gan NÕu cÇn thiÕt : - CT/MRI khung chËu - Chôp nhÊp nh¸y x−¬ng

H

Ó

A

10

(Ta, T1, Tis) B¾t buéc: C¾t ®èt néi soi (T1) NÕu cÇn thiÕt : - KiÓm tra hÖ tiÕt niÖu trªn - C¾t ®èt néi soi l¹i (Ta)

TR

U n«ng

-L

Í-

S¬ ®å 7.1: S¬ ®å çc b−íc ®Ó chÈn ®o¸n ung th− bµng quang

ÁN

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

TO

6.1. §iÒu trÞ u n«ng (pTa-pT1)

D

IỄ N

Đ

ÀN

− C¾t ®èt néi soi: lµ ph−¬ng ph¸p c¬ b¶n ®èi víi mäi lo¹i ung th− bµng quang n«ng, nh»m môc ®Ých lÊy toµn bé çc khèi u nh×n thÊy ®−îc vµ ®em lµm xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh lý ®Ó cã ®−îc chÈn ®ãan chÝnh x¸c vÒ mÆt m« bÖnh häc (lo¹i tÕ bµo, møc ®é biÖt hãa, møc ®é x©m lÊn vµo thµnh bµng quang cña khèi u). Khi phÉu thuËt ph¶i c¾t x©m lÊn khèi u tíi líp c¬ ®Ó lÊy hÕt ch©n khèi u. §èi víi çc khèi u bµng quang n«ng th× chØ ph−¬ng ph¸p nµy th«i lµ ®ñ; tuy nhiªn, 70% çc tr−êng hîp sÏ t¸i ph¸t. Do ®ã, sau khi c¾t ®èt néi soi cÇn kÕt hîp thªm víi hãa trÞ liÖu hoÆc miÔn dÞch trÞ liÖu t¹i chç.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

101

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §èi víi u t¸i ph¸t vµ cã chiÒu h−íng ph¸t triÓn ¨n x©m lÊn vµ gi¶m ®é

+ C¾t néi soi + ho¸ chÊt (Adriamycine, Mytomicine C...)

•

15 ngµy 1 lÇn trong 3 th¸ng tiÕp theo

•

1 th¸ng 1 lÇn trong 15 th¸ng cuèi.

TP .Q

1 tuÇn 1 lÇn trong 6 th¸ng ®Çu sau khi c¾t néi soi

ẠO

•

U Y

N

+ C¾t néi soi + BCG: Thibaut vµ Camey ®· sö dông BCG sèng ë nhiÖt ®é 60C ®Õn 40C b¬m vµo bµng quang sau ngµy c¾t néi soi (75mgBCG + 60mlNaCl 9%o)

H Ơ

N

biÖt hãa th× c¾t néi soi ®¬n thuÇn ch−a ®ñ, cÇn ph¶i phèi hîp víi ®iÒu trÞ ho¸ chÊt hay t¨ng c−êng miÔn dÞch t¹i chç.

Đ

6.2. §iÒu trÞ u x©m lÊn

N

G

6.2.1. PhÉu thuËt

Ư

− C¾t bµng quang b¸n phÇn: ngµy nay Ýt sö dông bëi v× b¶n chÊt cña u

TR

ẦN

H

bµng quang lµ hay t¸i ph¸t (70%), sau khi ®· lo¹i trõ phÇn bµng quang cã u th× thêi gian sau u l¹i t¸i ph¸t ë phÇn kh¸c. Do ®ã, chØ chØ ®Þnh ®èi víi çc tr−êng hîp ch¾c ch¾n lµ u chØ cã mét vÞ trÝ ®éc nhÊt ë phÇn ®¸y vµ thµnh bªn cña bµng quang.

B

− C¾t bµng quang - TLT toµn bé: ®©y lµ

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

phÉu thuËt ngµy nay ®−îc øng dông réng r·i ®Ó ®iÒu trÞ u bµng quang x©m lÊn v× nã lo¹i bá tËn gèc mÇm ung th− t¹i bµng quang. Tuy nhiªn, ®©y lµ phÉu thuËt t−¬ng ®èi nÆng nÒ do ®ã chØ ¸p dông ë nh÷ng bÖnh nh©n cã thÓ tr¹ng tèt. Hai niÖu qu¶n sÏ ®−îc c¾m vµo ®o¹n håi trµng biÖt lËp ®−a ra ngoµi thµnh bông (ph−¬ng ph¸p Bricker) hoÆc c¾m vµo mét bµng quang míi t¹o h×nh tõ ruét (Studer, Hautmann, Camey...)

D

IỄ N

Đ

ÀN

2.2. §iÒu trÞ b»ng tia x¹ ¸p dông ®èi víi tr−êng hîp ung th− ®· di c¨n kh«ng cã kh¶ n¨ng phÉu thuËt.

H×nh 7.6: ChuyÓn dßng n−íc tiÓu theo Bricker: 2 ®Çu xa niÖu qu¶n c¾m vµo mét ®o¹n håi trµng ®−a ra ngoµi thµnh bông ë hè chËu ph¶i

2.3. §iÒu trÞ b»ng ho¸ chÊt toµn th©n Mét sè ho¸ chÊt chèng ung th− ®· ®−îc sö dông, tuy nhiªn cho ®Õn nay vÉn ch−a cã hiÖu qu¶ cao vµ còng chØ ¸p dông ®iÒu trÞ t¹m thêi.

102

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Kh¸m l©m sµng + C¾t u qua néi soi

C¾t NS + HC t¹i chç

TiÕn triÓn: c¾t BQ

C¾t NS + Thö HC t¹i chç

C¾t BQ (HC ? )

hoÆc c¾t BQ tõ ®Çu

H Ơ N

T4

C¾t NS + §T tr/chøng

Đ

T¸i ph¸t/ U nhiÒu vÞ trÝ: HC t¹i chç +HC toµn th©n

T2 - T3b

U Y

T1/G3

TP .Q

C¾t NS + KT b»ng NS

insitu

ẠO

Ta-T1/G1-G2

N

Gi¶i phÉu bÖnh

N

G

(NS: Néi soi, BQ: bµng quang, HC: Ho¸ chÊt)

H

Ư

S¬ ®å 7.2: S¬ ®å ®iÒu trÞ u bµng quang

TR

ẦN

BÖnh nh©n sau ®iÒu trÞ phÉu thuËt cÇn ®−îc theo dâi vµ kiÓm tra ®Þnh kú siªu ©m, soi bµng quang, tÕ bµo n−íc tiÓu tèi thiÓu 3 th¸ng/ lÇn. X quang phæi tèi thiÓu 1/2 n¨m lÇn.

00

B

7. Tiªn l−îng

-L

Í-

H

Ó

A

10

T¸i ph¸t 52-73% tõ 3-15 n¨m sau. Do ®ã cÇn cã chÕ ®é theo dâi bÖnh nh©n suèt ®êi, 6-12 th¸ng/lÇn kiÓm tra b»ng l©m sµng, thö n−íc tiÓu vµ siªu ©m hoÆc soi bµng quang. NÕu thÊy b¾t ®Çu t¸i ph¸t, th× ®iÒu trÞ tiÕp ngay

C¢U HáI L¦îNG GI¸

ÁN

1. Çc yÕu tè sau ®©y cã liªn quan ®Õn ung th− bµng quang, ngo¹i trõ:

TO

A. Hót thuèc l¸

D

IỄ N

Đ

ÀN

B. TiÕp xóc víi çc amin th¬m C. Dïng çc thuèc gi¶m ®au cã phenacetin D. BÖnh di truyÒn E. Ký sinh trïng Schistosomia heamatobium

2. PhÇn lín u bµng quang ®−îc ph¸t triÓn tõ A. Niªm m¹c

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

103

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B. Líp d−íi niªm m¹c C. Líp c¬ bµng quang

H Ơ

N

D. TÊt c¶ çc líp E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng ®óng

U Y

N

3. Lo¹i u bµng quang th−êng gÆp nhÊt lµ A. U nhó

TP .Q

B. Ung th− biÓu m« tuyÕn C. Ung th− biÓu m« l¸t

ẠO

D. Ung th− tuyÕn

G

4. Ung th− bµng quang theo TMN, T1 khi khèi u

Đ

E. Ung th− tÕ bµo vÈy

Ư

N

A. Khu tró t¹i chç

H

B. Th©m nhiÔm líp d−íi niªm

ẦN

C. Th©m nhiÔm líp c¬ trong E. Th©m nhiÔm vµo líp c¬

TR

D. Th©m nhiÔm thµnh bµng quang

00

B

5. Ung th− bµng quang theo TMN, T3b khi khèi u

10

A. Th©m nhiÔm líp d−íi niªm

A

B. Th©m nhiÔm vµo líp c¬

Ó

C. Th©m nhiÔm thµnh bµng quang

H

D. Th©m nhiÔm tæ chøc quanh bµng quang vÒ vi thÓ

-L

Í-

E. Th©m nhiÔm tæ chøc quanh bµng quang vÒ ®¹i thÓ 6. §¸i m¸u trong u bµng quang cã çc ®Æc ®iÓm sau, ngo¹i trõ:

ÁN

A. Toµn b·i hay cuèi b·i

TO

B. XuÊt hiÖn ®ét ngét

Đ

ÀN

C. §¸i m¸u kh«ng xuÊt hiÖn trë l¹i D. §¸i m¸u kh«ng ®au

IỄ N

E. §¸i m¸u cã thÓ kÌm m¸u côc. 7. TriÖu chøng nµo th−êng xuÊt hiÖn ®Çu tiªn trong u bµng quang:

D

A. Rèi lo¹n tiÓu tiÖn B. Sß thÊy u vïng h¹ vÞ

104

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. §¸i m¸u D. §au vïng th¾t l−ng

N

8. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng cã gi¸ trÞ nhÊt ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh u bµng quang lµ

H Ơ

N

E. TÊt c¶ trªn ®Òu kh«ng chÝnh x¸c

U Y

A. Siªu ©m

TP .Q

B. CT scanner C. Soi bµng quang

ẠO

D. Chôp UIV E. §Õm tÕ bµo

N

G

Đ

9. Soi bµng quang cho thÊy cã khèi u bµng quang, kÌm theo t×nh tr¹ng viªm bµng quang. C«ng viÖc ®−îc tiÕn hµnh tiÕp theo lµ:

Ư

A. PhÉu thuËt c¾t ®èt néi soi

H

B. Më bµng quang sinh thiÕt

ẦN

C. C¾t ®ét néi soi u + sinh thiÕt bµng quang

TR

D. CT vïng bµng quang

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

E. Chôp MRI vïng tiÓu khung

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

105

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

CHÊN TH¦¥NG NGùC KÝN Vµ VÕT TH¦¥NG NGùC Hë

N

Bµi 8

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc sinh lý vµ c¬ chÕ chÊn th−¬ng ngùc, vÕt th−¬ng ngùc

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc çc bÖnh c¶nh l©m sµng trong chÊn th−¬ng ngùc vµ vÕt th−¬ng ngùc

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ trong chÊn th−¬ng ngùc vµ vÕt th−¬ng ngùc.

ẦN

A- CHÊN TH¦¥NG NGùC KÝN

TR

− Sù hiÓu biÕt sinh lý bÖnh vµ c¬ chÕ chÊn th−¬ng ngùc gióp cho viÖc ph¸t

00

B

hiÖn çc th−¬ng tæn vµ ®−a ra ph−¬ng ph¸p th¨m dß chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi ®óng ®¾n.

− Cã 2 nguyªn nh©n g©y nªn chÌn Ðp cÊp cÇn ph¶i l−u t©m ®Õn lµ: trµn

10

dÞch mµng tim hoÆc trµn khÝ mµng phæi d−íi ¸p lùc.

A

− Nguyªn nh©n g©y chÊn th−¬ng ngùc kÝn: do tai n¹n giao th«ng chiÕm

Í-

H

Ó

70% tr−êng hîp vµ 25% tr−êng hîp chÕt t¹i chç. Tû lÖ tö vong thø ph¸t do 2 rèi lo¹n: suy h« hÊp vµ suy tuÇn hoµn.

-L

1. Sinh lý bÖnh

TO

ÁN

1.1. Sinh lý bÖnh cña chÊn th−¬ng ngùc kÝn: C¬ chÕ g©y th−¬ng tæn

D

IỄ N

Đ

ÀN

1.1.1 Do chÊn th−¬ng trùc tiÕp: C¬ chÕ nµy th−êng gÆp. Vïng

Ng−êi ta ph©n ra 2 tr−êng hîp:

bông-

− ChÊn th−¬ng khi lång ngùc cè ®Þnh

-ngùc

− ChÊn th−¬ng khi lång ngùc di ®éng Trong tr−êng hîp thø nhÊt, t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®Ëp trùc tiÕp vµo 106

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 8.1: Giíi h¹n vïng ngùc - bông

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

lång ngùc. Møc ®é trÇm träng cña chÊn th−¬ng phô thuéc vµo khèi l−îng, tèc ®é vµ h×nh d¹ng t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng. ChÊn th−¬ng ngùc khi lång ngùc di ®éng vµ ®Ëp trùc tiÕp vµo vËt c¶n. Møc ®é trÇm träng cña chÊn th−¬ng phô thuéc vµo møc ®é thay ®æi vËn tèc, vÞ trÝ vµ h−íng t¸c ®éng. Sù thay ®æi vÞ trÝ çc c¬ quan trong lång ngùc g©y nªn çc th−¬ng tæn nhæ bËt t¹i vÞ trÝ cè ®Þnh çc c¬ quan.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

1.1.2. ChÊn th−¬ng do chÌn Ðp

TP .Q

C¬ chÕ nµy g©y nªn çc th−¬ng tæn t¹i thµnh ngùc vµ ®ông giËp c¬ tim, phæi.

ẠO

1.1.3. Çc th−¬ng tæn th−êng gÆp trong chÊn th−¬ng trùc tiÕp vµ chÌn Ðp

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Bao gåm çc th−¬ng tæn t¹i thµnh ngùc vµ çc c¬ quan trong lång ngùc. Thµnh ngùc ®−îc cÊu t¹o bëi khung x−¬ng s−ên vµ c¬ hoµnh. G·y x−¬ng s−ên th−êng gÆp tõ x−¬ng s−ên thø 3 ®Õn x−¬ng s−ên thø 10. Çc chÊn th−¬ng g©y g·y x−¬ng s−ên 1-2 th−êng rÊt nÆng vµ cÇn ph¶i nghiªn cøu çc th−¬ng tæn ®éng m¹ch chñ vµ çc th©n ®éng m¹ch trªn quai ®éng m¹ch chñ. G·y çc x−¬ng s−ên cuèi cÇn ph¶i t×m kiÕm nh÷ng th−¬ng tæn trong æ bông phèi hîp. Vì c¬ hoµnh lµ do t¨ng ¸p lùc trong æ bông. 80% lµ vì c¬ hoµnh bªn tr¸i.

Ó

A

10

00

B

TR

Trong sè çc yÕu tè trong lång ngùc, tr−íc hÕt ng−êi ta chó ý ®Õn çc yÕu tè m¹ch m¸u (tim, ®éng m¹ch chñ, çc th©n ®éng m¹ch trªn quai ®éng m¹ch chñ). §ông giËp c¬ tim lµ th−¬ng tæn chÝnh cña tim, th−êng do chÌn Ðp hoÆc ®Ì Ðp tim vµo x−¬ng øc. C¬ chÕ gi¶m tèc ®ét ngét g©y th−¬ng tæn vì eo ®éng m¹ch chñ gi÷a phÇn di ®éng (quai ®éng m¹ch chñ) vµ phÇn cè ®Þnh (®éng m¹ch chñ xuèng). PhÕ qu¶n cã thÓ bÞ th−¬ng tæn do c¬ chÕ gi¶m tèc hoÆc chÌn Ðp. Nhu m« phæi cã thÓ bÞ ®ông giËp g©y tô m¸u vµ khÝ t¹i vïng th−¬ng tæn.

H

1.2. Sinh lý bÖnh cña suy h« hÊp

-L

Í-

1.2.1. Rèi lo¹n c¬ chÕ th«ng khÝ

TO

ÁN

Tham gia vµo c¬ chÕ nµy bao gåm hÖ thÇn kinh trung −¬ng, thµnh ngùc vµ nhu m« phæi. Nh÷ng rèi lo¹n chøc n¨ng cña mét trong nh÷ng yÕu tè nµy cã thÓ g©y nªn t×nh tr¹ng suy h« hÊp.

ÀN

− Suy h« hÊp do nguyªn nh©n thÇn kinh: do chÊn th−¬ng sä n·o, nh−ng còng cã thÓ do chÊn th−¬ng tuû sèng cæ.

D

IỄ N

Đ

− Suy h« hÊp do nguyªn nh©n thµnh ngùc: m·ng s−ên di ®éng. §©y lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y suy h« hÊp trong chÊn th−¬ng ngùc. Biªn ®é di ®éng phô thuéc vµo kÝch th−íc, vÞ trÝ vµ diÖn tÝch cña m¶ng s−ên. Gi¶m Oxy m¸u lµ do gi¶m th«ng khÝ phÕ nang, do gi¶m sù chuyÓn ®éng cña thµnh ngùc (quan ®iÓm h« hÊp ®¶o ng−îc lµ kh«ng ®óng: thËt vËy, thµnh ngùc vµ m¶ng s−ên di ®éng di chuyÓn cïng mét chiÒu nh−ng biªn ®é di ®éng kh¸c nhau g©y nªn chuyÓn ®éng cña thµnh ngùc bÞ gi¶m).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

107

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Nguyªn nh©n kh¸c n÷a lµ vì c¬ hoµnh. ThËt vËy, do sù kh¸c nhau ¸p lùc gi÷a æ bông (¸p lùc d−¬ng) vµ lång ngùc (¸p lùc ©m) lµm cho çc t¹ng trong æ bông bÞ hót lªn trong lång ngùc g©y nªn bÖnh c¶nh nh− trµn dÞch mµng phæi lµm gi¶m thÓ tÝch cña phæi.

N

M¶ng s−ên di ®éng tr−íc vµ bªn th−êng kh«ng v÷ng ch¾c, tr¸i l¹i m¶ng s−ên di ®éng sau ®−îc che phñ bëi x−¬ng b¶ vai vµ khèi c¬ l−ng nªn Ýt di ®éng.

− Suy h« hÊp do t¾c nghÏn phÕ qu¶n: t¾c nghÏn phÕ qu¶n ®−îc gîi ý bëi sù

ẠO

TP .Q

t¾c nghÏn ®−êng khÝ ®¹o trªn khi cã chÊn th−¬ng vïng mÆt phèi hîp hoÆc do vì phÕ qu¶n. Sù t¨ng tiÕt phÕ qu¶n còng cã thÓ g©y t¾c nghÏn. §iÒu nµy dÔ gÆp sau stress hoÆc do gi¶m th«ng khÝ thø ph¸t sau chÊn th−¬ng thµnh ngùc.

G

Đ

1.2.2. Sù suy yÕu qu¸ tr×nh trao ®æi khÝ phÕ nang - mao m¹ch

TR

1.3. Sinh lý bÖnh cña suy tuÇn hoµn

ẦN

H

Ư

N

Nguyªn nh©n ®Çu tiªn g©y th−¬ng tæn mµng phÕ nang - mao m¹ch lµ do ®ông giËp phæi. Trong hoµn c¶nh nh− vËy, gi¶m oxy m¸u ®−îc gi¶i thÝch bëi 3 hiÖn t−îng: ¶nh h−ëng cña Shunt do hiÖn diÖn mét vïng t−íi m¸u kh«ng ®−îc th«ng khÝ, shunt thùc sù do tæn th−¬ng m¹ch m¸u vµ th−¬ng tæn nhu m« phæi.

H

Ó

A

10

00

B

Cã hai t×nh tr¹ng sèc cã thÓ gÆp trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn. Sèc tim th−êng gÆp h¬n. Nªn hiÓu r»ng, ®ông giËp c¬ tim lµ nguyªn nh©n ®Çu tiªn. Nh−ng còng cã thÓ ®ã lµ nguyªn nh©n thø ph¸t do th−¬ng tæn van tim hoÆc do chÌn Ðp tim. Sèc gi¶m thÓ tÝch do ch¶y m¸u ra ngoµi hoÆc kh«ng. Trong sè nh÷ng nguyªn nh©n g©y ch¶y m¸u trong lång ngùc cã thÓ cã nguyªn nh©n vì ®éng m¹ch chñ (90% vì eo ®éng m¹ch chñ) hoÆc vì çc ®éng m¹ch trªn quai ®éng m¹ch chñ.

-L

Í-

2. ChÈn ®o¸n

ÁN

§¸nh gi¸ møc ®é trÇm träng cña chÊn th−¬ng phô thuéc vµo møc ®é th−¬ng tæn vµ c¬ ®Þa bÖnh nh©n.

TO

2.1. ChÊn th−¬ng thµnh ngùc

D

IỄ N

Đ

ÀN

− ChÈn ®o¸n g·y x−¬ng s−ên chñ yÕu dùa vµo l©m sµng. §au ngùc t¨ng lªn khi chuyÓn ®éng h« hÊp, th¨m kh¸m l©m sµng x¸c ®Þnh ®iÓm ®au chãi khi sê vµo æ g·y. X quang gióp chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n. Ngoµi ra X quang ngùc cßn gióp ph¸t hiÖn çc biÕn chøng do g·y x−¬ng s−ên g©y ra nh− trµn m¸u, trµng khÝ mµng phæi. Khi cã g·y hai x−¬ng s−ên cuèi cÇn ph¶i t×m çc th−¬ng tæn æ bông phèi hîp vµ lµm siªu ©m bông kiÓm tra.

108

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 8.3: G·y x−¬ng øc

B

TR

ẦN

H

vµ cã “h×nh ¶nh bËc cÊp” do sù di lÖch hai x−¬ng g·y. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhê chôp X quang x−¬ng øc nghiªng. Khi trªn l©m sµng chÈn ®o¸n g·y x−¬ng øc cÇn ph¶i t×m ngay çc dÊu hiÖu ®ông giËp c¬ tim.

Ư

− G·y x−¬ng øc ®−îc gîi ý ®au khi sê n¾n

N

G

H×nh 8.2: G·y x−¬ng s−ên

00

− - Nghi ngê vì c¬ hoµnh khi th−¬ng tæn

-L

Í-

H

Ó

A

10

®ông giËp æ bông vµ c¬n ®au ngùc. Nghe phæi cã ©m ruét. X quang ngùc thÊy mÊt liªn tôc cña c¬ hoµnh vµ møc h¬i n−íc trong lång ngùc hoÆc chôp d¹ dµy t¸ trµng cã c¶n quang. Siªu ©m bông cã thÓ thÊy ®−îc sù mÊt liªn tôc cña c¬ hoµnh.

H×nh 8.4: H×nh ¶nh X quang vì c¬ hoµnh tr¸i

TO

ÁN

2.2. Trµn dÞch hoÆc khÝ mµng phæi, cã thÓ hæn hîp

D

IỄ N

Đ

ÀN

Héi chøng trµn khÝ mµng phæi gåm bÖnh nh©n van ®au ngùc, khã thë, gâ vang, r× rµo phÕ nang (RRPN) gi¶m. X quang ngùc thÊy h×nh ¶nh qu¸ s¸ng ë phæi bÞ th−¬ng tæn. Trµn khÝ mµng phæi d−íi ¸p lùc lµ mét cÊp cøu ngo¹i khoa. CÇn ph¶i t×m vµ ph¸t hiÖn sím khi cã t×nh tr¹ng khã thë phèi hîp víi truþ m¹ch. X quang ngùc thÊy h×nh ¶nh trµn khÝ mµng phæi vµ trung thÊt bÞ ®Èy qua phÝa ®èi diÖn. Trµn m¸u mµng phæi: l©m sµng gâ ®ôc, RRFN gi¶m, X quang thÊy mê ®ång nhÊt ë phæi th−¬ng tæn. Echo x¸c ®Þnh ®−îc trµn m¸u mµng phæi. §«i khi cã tr−êng hîp trµn khÝ - trµn dÞch phèi hîp.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

109

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 8.6: Trµn m¸u mµng phæi (P)

H

Ư

N

H×nh 8.5: Trµn khÝ mµng phæi (P)

ẦN

2.3. §ông giËp phæi

10

00

B

TR

DÊu hiÖu l©m sµng cña ®ông giËp phæi Ýt ®Æc hiÖu. L©m sµng thÊy cã nhÞp thë nhanh vµ RRFN gi¶m. X quang cã çc h×nh ¶nh trßn c¶n quang mê kh«ng ®Òu giíi h¹n víi h×nh mê hoÆc ®èm c¶n quang ®ång nhÊt. Nh÷ng h×nh ¶nh X quang nµy th−êng xuÊt hiÖn chËm: nã th× cã thÓ thÊy ngay trªn h×nh ¶nh cña Scanner.

A

2.4. ChÊn th−¬ng khÝ phÕ qu¶n

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

Vì hoµn toµn thµnh cña khÝ phÕ qu¶n, th−¬ng tæn cã thÓ gÆp tõ thanh qu¶n ®Õn phÕ qu¶n thuú. L©m sµng vµ X quang cho phÐp h−íng chÈn ®o¸n vµ ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nhê néi soi khÝ phÕ qu¶n. BÖnh c¶nh l©m sµng rÊt ®a d¹ng cã thÓ biÓu hiÖn l©m sµng rÊt rÇm ré nh− suy h« hÊp, trµn khÝ trung thÊt vïng cæ, ho ra m¸u, vµ trµn khÝ-m¸u mµng phæi. Cã thÓ biÓu hiÖn l©m sµng kÝn ®¸o h¬n vµ chÈn ®o¸n ®−îc nghÜ ®Õn khi khÝ ra qua hÖ thèng dÉn l−u liªn tôc, phæi kh«ng në hoÆc xÑp phæi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Vì khÝ qu¶n cã thÓ ®−îc ph¸t hiÖn bëi khã thë cÊp. Khi ®Æt néi khÝ qu¶n, X quang ngùc gîi ý khi cã trµn khÝ mµng phæi vµ trµn khÝ trung thÊt phèi hîp vµ trµn khÝ d−íi da. Trµn khÝ trung thÊt, trªn X quang thÊy cã çc d·y s¸ng c¹nh trung thÊt. Néi soi khÝ phÕ qu¶n lµ ph−¬ng tiÖn gióp chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh h×nh th¸i vµ tÝnh chÊt cña th−¬ng tæn. Th−¬ng tæn cã thÓ tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p nh− nøt hoÆc ®øt c¶ chu vi khÝ qu¶n. Néi soi khÝ phÕ qu¶n chØ ®−îc thùc hiÖn khi bÖnh nh©n ®· ®Æt dÉu l−u phæi.

110

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Th−¬ng tæn nµy ®−îc gîi ý trong chÊn th−¬ng ngùc do c¬ chÕ gi¶m tèc. Kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng ®Æc hiÖu. Mét phÇn hai tr−êng hîp cã t×nh tr¹ng huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh. M¹ch ngo¹i biªn kh«ng c©n xøng trong 1/10 tr−êng hîp.

N

2.5. Vì ®éng m¹ch chñ do chÊn th−¬ng

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

X quang ngùc cã dÊu hiÖu bÊt th−êng trong 85% tr−êng hîp, chÈn ®o¸n ®−îc gîi ý cã çc dÊu hiÖu gi¸n tiÕp. Chôp X quang ngùc, nÕu cã thÓ ®−îc; chôp bÖnh nh©n ë t− thÕ ngåi. Ng−êi ta thÊy sù thay ®æi vÞ trÝ çc c¬ quan trong lång ngùc: khÝ qu¶n bÞ ®Èy vÒ phÝa bªn ph¶i, phÕ qu¶n gèc bªn tr¸i bÞ ®Èy xuèng d−íi, bÖnh nh©n ®−îc ®Æt sonde d¹ dµy thÊy sonde d¹ dµy bÞ ®Èy sang bªn tr¸i so víi quai ®éng m¹ch chñ, trung thÊt d·n réng, ®−êng viÒn quai ®éng m¹ch chñ kh«ng râ. Khi cã çc h×nh ¶nh nghi ngê cÇn ph¶i lµm thªm çc xÐt nghiÖm bæ sung cÇn thiÕt kh¸c nh− chôp ®éng m¹ch chñ, Scanner xo¾n èc cã b¬m thuèc c¶n quang lµ mét xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu vµ nh¹y c¶m cao, siªu ©m qua thùc qu¶n còng lµ mét xÐt nghiÖm h÷u Ých.

H

2.6. ChÊn th−¬ng ®ông giËp tim

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

BiÓu hiÖn l©m sµng rÊt ®a d¹ng, bÖnh c¶nh th−êng gÆp lµ trµn dÞch mµng tim cã chÌn Ðp cÊp, phèi hîp víi t×nh tr¹ng cho¸ng, suy tim ph¶i víi tÜnh m¹ch cæ næi râ, m¹ch nghÞch ®¶o, tiÕng tim mê xa x¨m. ChÈn ®o¸n ®ông giËp tim th−êng khã kh¨n. BiÓu hiÖn l©m sµng cã thÓ b×nh th−êng hoÆc mét t×nh tr¹ng suy tim nÆng. ECG cã biÓu hiÖn rèi lo¹n nhÞp hoÆc rèi lo¹n dÉn truyÒn. Çc enzym cña tim Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. ChÈn ®o¸n dùa vµo siªu ©m tim ®Æc biÖt siªu ©m qua thùc qu¶n. Siªu ©m tim gióp nh×n thÊy çc rèi lo¹n vËn ®éng cña thÊt, ®¸nh gi¸ çc th−¬ng tæn van tim.

H

3. Th¸i ®é xö trÝ cÊp cøu

-L

Í-

3.1. §¸nh gi¸ ®é trÇm träng cña chÊn th−¬ng ngùc kÝn

− T×m çc dÊu hiÖu suy h« hÊp nh− tÇn sè thë nhanh trªn 35 lÇn/phót xanh

TO

ÁN

tÝm, ®«i khi dÊu hiÖu xanh tÝm lµm che khuÊt triÖu chøng biÓu hiÖn thiÕu m¸u nÆng, çc dÊu hiÖu khã thë: co kÐo hâm øc, kho¶ng liªn s−ên, h« hÊp ®¶o nghÞch.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− T×m çc dÊu hiÖu suy tuÇn hoµn nh− huyÕt ¸p h¹ kÕt hîp víi nhÞp nhanh. Th¨m kh¸m tÜnh m¹ch cæ cùc kú quan träng bëi v× gióp h−íng chÈn ®o¸n hoÆc do sèc gi¶m thÓ tÝch hoÆc do chÌn Ðp tim cÊp. Trong tr−êng hîp tÜnh m¹ch cæ næi phèi hîp víi t×nh tr¹ng cho¸ng lµ dÊu hiÖu cña chÌn Ðp tim cÊp.

− C¬ chÕ chÊn th−¬ng, çc th−¬ng tæn phèi hîp, c¬ ®Þa vµ tiÒn sö bÖnh nh©n lµ nh÷ng tiªu chuÈn gãp phÇn ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng nÆng cña bÖnh nh©n.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

111

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

§¶m b¶o qu¸ tr×nh trao ®æi oxy m¸u vµ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng æn ®Þnh.

− §Ó qu¸ tr×nh trao ®æi oxy ®−îc ®¶m b¶o cÇn gi¶i phãng ®−êng h« hÊp

TP .Q

U Y

N

trªn vµ oxy liÖu ph¸p. Th«ng khÝ hç trî chØ ®−îc b¾t ®Çu khi ®¶m b¶o kh«ng cã chÌn Ðp phæi hoÆc sau khi ®Æt dÉn l−u ngùc. ChØ ®Þnh h« hÊp hç trî khi Glasgow < 8 ®iÓm, t×nh tr¹ng huyÕt ®éng vµ h« hÊp (tÇn sè > 35 lÇn/phót, SaO2 < 90% khi thë O2)

H Ơ

N

3.2.1. Môc ®Ých ®iÒu trÞ

− §Æt dÉn l−u mµng phæi khi cã trµn m¸u mµng phæi, chäc hót khÝ hoÆc

ẠO

®Æt dÉn l−u khÝ mµng phæi khi cã trµn khÝ mµng phæi.

Đ

+ §Ó ®¶m b¶o t×nh tr¹ng huyÕt ®éng æn ®Þnh cÇn b¨ng Ðp cÇm m¸u ®èi víi çc vÕt th−¬ng ngo¹i biªn, ®Æt 2 ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch lín.

H

Ư

N

G

+ §èi víi tr−êng hîp trµn m¸u mµng phæi sè l−îng lín, cã thÓ ®Æt ra vÊn ®Ò truyÒn m¸u hoµn håi l−îng m¸u dÉn l−u. CÇn ®¶m b¶o v« trïng vµ bé phËn läc m¸u ®óng quy çch.

TR

ẦN

Chèng chØ ®Þnh truyÒn m¸u hoµn håi khi cã vÕt th−¬ng thÊu bông hoÆc cã thñng t¹ng rçng. Khi cã ho ra m¸u nhiÒu cÇn ®Æt ra vÊn ®Ò ®Æt néi khÝ qu¶n chän läc.

B

3.2.2. Theo dâi

00

− CÇn lµm: CTM, nhãm m¸u, RhÐsus, khÝ m¸u, çc men tim, ECG, siªu ©m

10

tim vµ bông, CT Scanner ®Ó cã chØ ®Þnh phÉu thuËt kÞp thêi.

A

− Trong giê ®Çu tiªn: t¸i kh¸m l©m sµng. Siªu ©m bông, ngùc, tim. ChØ

H

Ó

®Þnh më ngùc khi sè l−îng m¸u trong khoang mµng phæi ®¸ng gi¸ trªn 1200ml hoÆc èng dÉn l−u ngùc sè l−îng m¸u ra > 200ml/1 giê.

Í-

− Trong 24 giê ®Çu: chôp X quang ngùc kiÓm tra ph¸t hiÖn çc th−¬ng tæn

-L

phèi hîp nhÊt lµ cét sèng cæ. NÕu cã çc dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró, rèi lo¹n tri gi¸c cÇn chôp ST Scanner sä n·o.

ÁN

− Tuú thuéc vµo çc dÊu hiÖu vµ bÖnh c¶nh l©m sµng ®Ó ®Ò nghÞ çc xÐt

ÀN

TO

nghiÖm bæ sung kh¸c nh−: chôp CT Scanner ngùc cã chôp m¹ch phèi hîp, chôp CT Scanner bông

D

IỄ N

Đ

4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ 4.1. Th−¬ng tæn thµnh ngùc 4.1.1. G·y x−¬ng s−ên

§èi víi g·y x−¬ng s−ên ®¬n thuÇn kh«ng ®Æt ra vÊn ®Ò ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu. §èi víi g·y nhiÒu x−¬ng s−ên cã m¶ng s−ên di ®éng cÇn ph¶i ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu cè ®Þnh m¶ng s−ên. Môc ®Ých ®Ó c¶i thiÖn t×nh tr¹ng h« hÊp vµ gi¶m ®au. 112

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

®au t¹i chç, gi¶m ®au vïng vµ gi¶m ®au toµn th©n. G©y tª ngoµi mµng cøng lµ ph−¬ng ph¸p cùc kú hiÖu qu¶, lµm gi¶m ®au c¶ hai bªn lång ngùc, nh−ng cÇn chó ý trong tr−êng hîp cã chÊn th−¬ng bông phèi hîp v× cã thÓ khã ph¸t hiÖn çc th−¬ng tæn phèi hîp. G©y tª kho¶ng liªn s−ên còng tá ra hiÖu qu¶, nh−ng cã nguy c¬ qu¸ liÒu l−îng thuèc tª cho phÐp v× cÇn ph¶i g©y tª nhiÒu kho¶ng liªn s−ên, vµ biÕn chøng trµn khÝ mµng phæi. Gi¶m ®au toµn th©n cÇn thËn träng khi cã th−¬ng tæn phèi hîp kh¸c, cÇn thËn träng ®èi víi bÖnh nh©n nhá vµ cã bÖnh lý suy h« hÊp m·n tÝnh tr−íc ®ã.

N

− Cã nhiÒu ph−¬ng tiÖn ®Ó gi¶m ®au trong chÊn th−¬ng ngùc bao gåm gi¶m

− Çc ph−¬ng tiÖn ®Ó ®iÒu trÞ m¶ng s−ên di ®éng nh−: thë m¸y hç trî.

N

G

Đ

ẠO

Ph−¬ng ph¸p nµy cã hiÖu qu¶ trong nh÷ng tr−êng hîp cã m¶ng s−ên di ®éng ë phÝa tr−íc, hoÆc treo m¶ng s−ên di ®éng trªn khung chØnh h×nh. HoÆc çc ph−¬ng tiÖn kÕt hîp x−¬ng b»ng ®inh, b»ng agrafage ®−îc chØ ®Þnh khi cã can thiÖp ngo¹i khoa lång ngùc hoÆc trong tr−êng hîp biÕn d¹ng lång ngùc trÇm träng.

Ư

− §èi víi vì c¬ hoµnh lµ mét chØ ®Þnh ®iÒu trÞ ngo¹i khoa, vÊn ®Ò lµ chän lùa

TR

4.1.2. Trµn dÞch vµ khÝ mµng phæi

ẦN

H

®−êng mæ. §iÒu trÞ b»ng ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt kinh ®iÓn lµ më bông kh©u c¬ hoµnh hoÆc b»ng phÉu thuËt néi soi khi kÝch th−íc chç vì nhá.

Í-

H

Ó

A

10

00

B

DÉn l−u ngùc lµ thao t¸c c¬ b¶n trong chÊn th−¬ng ngùc. TÊt c¶ çc dÉn l−u ngùc ph¶i ®−îc thùc hiÖn trong ®iÒu kiÖn ®¶m b¶o v« khuÈn. CÇn chôp X quang ngùc tr−íc vµ sau khi thùc hiÖn dÉn l−u mµng phæi. VÞ trÝ dÉn l−u ngùc lµ kho¶ng liªn s−ên II trªn ®−êng trung ®ßn hoÆc kho¶ng gian s−ên IV trªn ®−êng n¸ch tr−íc. TiÕn hµnh g©y tª t¹i chç, tõng líp, r¹ch da kho¶ng 2cm phÉu tÝch tõng líp tõ da ®Õn mµng phæi. §−a èng dÉn l−u qua trocat vµo khoang mµng phæi. Nèi èng dÉn l−u víi hÖ thèng dÉn l−u kÝn, hót liªn tôc víi ¸p lùc ©m.

ÁN

-L

BiÕn chøng chÝnh cña dÉn l−u ngùc lµ th−¬ng tæn nhu m« phæi hoÆc çc t¹ng trong æ bông.

TO

§èi víi trµn khÝ mµng phæi vÞ trÝ cña èng dÉn l−u n»m ë cao vµ phÝa tr−íc khoang mµng phæi. Theo dâi dÉn l−u, nÕu thÊy khÝ ra nhiÒu, hót kh«ng cã hiÖu qu¶ cÇn chØ ®Þnh néi soi ngùc ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.

D

IỄ N

Đ

ÀN

§èi víi trµn m¸u phæi èng dÉn l−u ®Æt phÝa sau vµ thÊp. NÕu sè l−îng m¸u qua èng dÉn l−u d−íi 100ml/h cÇn theo dâi s¸t bÖnh nh©n. NÕu sè l−îng m¸u trong khoang mµng phæi ®−îc ®¸nh gi¸ lóc ban ®Çu kho¶ng 1000ml hoÆc sè l−îng m¸u ch¶y qua èng dÉn l−u tõ 100-200ml cÇn chØ ®Þnh néi soi ngùc ®Ó lÊy m¸u côc vµ ®¸nh gi¸ th−¬ng tæn. NÕu sè l−îng m¸u ban ®Çu ®¸nh gi¸ trªn 1200ml hoÆc m¸u ch¶y qua èng dÉn l−u trªn 200ml/giê chØ ®Þnh më ngùc cÊp cøu.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

113

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. §iÒu trÞ ®ông giËp phæi

H Ơ

N

§Çu tiªn lµ oxy liÖu ph¸p qua masque. NÕu kh«ng cã hiÖu qu¶ th× cÇn h« hÊp hç trî d−íi ¸p lùc d−¬ng liªn tôc.

N

4.3. §iÒu trÞ vì phÕ qu¶n

ẠO

TP .Q

U Y

ChÈn ®o¸n nhê néi soi khÝ phÕ qu¶n. §iÒu trÞ cÊp cøu bao gåm dÉn l−u mµng phæi, ®Æt néi khÝ qu¶n v−ît qu¸ ®o¹n th−¬ng tæn. Çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ bao gåm: kh©u khÝ qu¶n ®èi víi r¸ch bªn, kh©u tËn tËn ®èi víi ®øt toµn bé hoÆc c¾t bá thuú hoÆc ph©n thuú phæi d−íi th−¬ng tæn. §iÒu trÞ ngo¹i khoa chËm nhÊt lµ ngµy thø 3-4 sau chÊn th−¬ng. V× sau thêi gian nµy nguy c¬ nhiÔm trïng cao.

Đ

B- VÕT TH¦¥NG NGùC

Ư

− Do dao, do ®¹n xuyªn: vÕt th−¬ng s¾c nhän

N

G

1. Nguyªn nh©n

H

− Do çc m¶nh ®¹n lín hoÆc do vËt tï g©y giËp n¸t thµnh ngùc réng: vÕt

TR

ẦN

th−¬ng bÈn.

2. Rèi lo¹n h« hÊp tuÇn hoµn trong vÕt th−¬ng ngùc hë

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Çc rèi lo¹n h« hÊp tuÇn hoµn trong vÕt th−¬ng ngùc hë do hËu qu¶ h« hÊp ®¶o ng−îc vµ l¾c l− trung thÊt dÉn ®Õn thiÕu O2 trÇm träng, t×nh tr¹ng toµn th©n cña bÖnh nh©n thay ®æi nhanh chãng nÕu nh− kh«ng bÞt ngay lç thñng thµnh ngùc l¹i. Sau khi bÞt kÝn vÕt th−¬ng th× bÖnh nh©n trë l¹i nh÷ng rèi lo¹n nh− trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn. Ngoµi ra cÇn ph¶i chó ý tíi nh÷ng th−¬ng tæn xa trªn ®−êng ®i cña viªn ®¹n hay m¶nh ®¹n, H×nh 8.7: Minh häa vÕt th−¬ng ngùc bom bi... nh÷ng th−¬ng tæn nµy lµm do ho¶ khÝ cho t×nh tr¹ng bÖnh nh©n cµng nÆng h¬n vµ viÖc chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ phøc t¹p h¬n. 3. ChÈn ®o¸n 3.1. Nguyªn t¾c th¨m kh¸m vµ chÈn ®o¸n

− Th¨m kh¸m nhÑ nhµng

114

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− CÇn th¨m kh¸m nhanh, toµn diÖn kh«ng bá sãt th−¬ng tæn t¹i lång ngùc vµ th−¬ng tæn phèi hîp ngoµi lång ngùc.

H Ơ

th−¬ng ngùc hë cÇn bÞt kÝn lç thñng thµnh ngùc bÖnh nh©n.

N

− CÇn kÞp thêi ®iÒu trÞ cÊp cøu ngay c¶ trong khi kh¸m ph¸t hiÖn cã vÕt

N

− CÇn theo dâi th−êng xuyªn tõng giê ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®óng ®¾n.

U Y

3.2. Th¨m kh¸m

TP .Q

3.2.1. Th¨m kh¸m ban ®Çu

− §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng suy h« hÊp

ẠO

− §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng th−¬ng tæn t¹i lång ngùc

Đ

− Ph¸t hiÖn th−¬ng tæn phèi hîp.

N

G

3.2.2. TriÖu chøng l©m sµng

Ư

− §au ngùc d÷ déi

H

− BiÓu hiÖn thiÕu khÝ.

ẦN

− TÝm t¸i hoÆc nhît nh¹t, v· må h«i, thë nhanh.

TR

− BiÓu hiÖn tim m¹ch: m¹ch nhanh, huyÕt ¸p tôt, giao ®éng, rèi lo¹n nhÞp tim,

B

tÜnh m¹ch cæ næi.

00

− Rèi lo¹n h« hÊp: ø ®äng ®êm gi¶i, ho ra m¸u, nhÞp thë nhanh, dÉn l−u h«

10

hÊp ®¶o ng−îc.

Ó

A

3.2.3 X quang ngùc

H

NÕu ®iÒu kiÖn bÖnh nh©n cho phÐp míi chØ ®Þnh chôp X quang ngùc. CÇn

Í-

xem:

-L

− T×nh tr¹ng thµnh ngùc. − Cã biÓu hiÖn chÌn Ðp trong mµng phæi: do khÝ, dÞch.

ÁN

− Cã dÉn l−u trung thÊt bÞ lÖch.

TO

− KÝch th−íc trung thÊt d·n réng. Çc xÐt nghiÖm cÇn thiÕt kh¸c: khÝ m¸u, pH, pO2, pCO2, BE, SaO2.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− T×nh tr¹ng c¬ hoµnh.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

115

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

N

1. Trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn, cÇn ph¶i l−u t©m ®Õn:

H Ơ

A. Trµn m¸u mµng phæi

N

B. Trµn khÝ mµng phæi d−íi ¸p lùc

U Y

C. Trµn dÞch mµng tim

TP .Q

D. A vµ C ®óng E. A, B vµ C ®óng 2. Tö vong thø ph¸t trong chÊn th−¬ng ngùc do:

ẠO

A. Suy h« hÊp

Đ

B. Trµn khÝ, trµn m¸u mµng phæi

N

G

C. Suy tuÇn hoµn

Ư

D. A vµ C ®óng

H

E. B vµ C ®óng

ẦN

3. Suy h« hÊp trong chÊn th−¬ng ngùc cã thÓ do:

TR

A. ChÊn th−¬ng sä n·o vµ cét sèng cæ

B

B. Thµnh ngùc bÞ th−¬ng tæn

00

C. Th−¬ng tæn phæi - phÕ qu¶n

10

D. T¾c nghÏn phÕ qu¶n

A

E. TÊt c¶ çc nguyªn nh©n trªn

H

Ó

4. ChÈn ®o¸n g·y x−¬ng øc trong chÊn th−¬ng ngùc dùa vµo:

Í-

A. §au vïng x−¬ng øc

-L

B. H×nh ¶nh bËt cÊp

ÁN

C. X quang x−¬ng øc nghiªng

TO

D. A, B vµ C ®óng

Đ

ÀN

E. B vµ C ®óng

5. ChÈn ®o¸n ®ông giËp phæi trong chÊn th−¬ng ngùc chñ yÕu dùa vµo: A. L©m sµng

IỄ N

B. X quang ngùc th¼ng

D

C. Trªn h×nh ¶nh cña Scanner D. A vµ B ®óng E. A vµ C ®óng 116

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Çc vÞ trÝ g·y x−¬ng s−ên th−êng gÆp trong chÊn th−¬ng ngùc: A. X−¬ng s−ên 1 vµ 2

H Ơ

N

B. X−¬ng s−ên 3 vµ 5 C. X−¬ng s−ên 5 vµ 10

N

D. X−¬ng s−ên 3 vµ 10

U Y

E. X−¬ng s−ên 10 vµ 12

TP .Q

7. Khi chÊn th−¬ng g©y g·y x−¬ng s−ên 1 vµ 2 cÇn ph¸t hiÖn thªm: A. Th−¬ng tæn ë ®Ønh phæi

ẠO

B. Th−¬ng tæn x−¬ng ®ßn

Đ

C. Th−¬ng tæn quai ®éng m¹ch chñ vµ th©n ®éng m¹ch trªn quai ®éng m¹ch chñ

G

D. Th−¬ng tæn cét sèng cæ

Ư

N

E. Th−¬ng tæn x−¬ng øc vµ tim

H

8. C¬ chÕ vì c¬ hoµnh trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn do:

ẦN

A. ChÊn th−¬ng trùc tiÕp

TR

B. ChÊn th−¬ng gi¸n tiÕp C. Do t¨ng ¸p lùc trong æ bông

00

B

D. Do chÌn Ðp

10

E. Do nhæ bËt chç t©m cña c¬ hoµnh

A

9. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh g·y x−¬ng s−ên trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn chñ yÕu dùa vµo:

H

Ó

A. C¬ chÕ chÊn th−¬ng

Í-

B. §au khi thë

-L

C. §iÓm ®au chãi

ÁN

D. DÊu bÇm tÝm trªn thµnh ngùc E. X quang ngùc

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

10. Trªn l©m sµng sau khi chÈn ®o¸n g·y x−¬ng øc trong chÊn th−¬ng ngùc kÝn cÇn t×m ngay dÊu hiÖu: A. Trµn m¸u trung thÊt B. Trµn khÝ trung thÊt C. §ông dËp c¬ tim D. DÊu hiÖu " BËt cÊp" E. Trµn khÝ vµ m¸u mµng phæi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

117

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 9

U Y

N

H Ơ

CHÊN TH¦¥NG M¹CH M¸U NGO¹I BI£N

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc c¬ chÕ cña t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®éng m¹ch ngo¹i biªn

ẠO

2. M« t¶ ®−îc thu¬ng tæn gi¶i phÉu vµ hËu qu¶ sinh lý bÖnh cña chÊn th−¬ng ®éng m¹ch ngo¹i biªn

ẦN

H

Ư

N

G

4. S¬ cøu ®−îc chÊn th−¬ng ®éng m¹ch ngo¹i biªn

Đ

3. ChÈn ®o¸n ®−îc chÊn th−¬ng ®éng m¹ch ngo¹i biªn

TR

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

ChÊn th−¬ng ®éng m¹ch lµ nh÷ng th−¬ng tæn liªn quan ®Õn 3 líp cña thµnh m¹ch, g©y nªn ch¶y m¸u trong lßng m¹ch ra ngoµi da hoÆc chØ ë d−íi da, cã khi chØ lµm rèi lo¹n l−u th«ng trong lßng m¹ch.

H

Ó

A

ViÖc chÈn ®o¸n th−êng kh«ng khã kh¨n, nh−ng v× lu«n lu«n cã Ên t−îng cho r»ng chØ nh÷ng vÕt th−¬ng ch¶y m¸u míi lµ vÕt th−¬ng m¹ch m¸u, nªn ®· bá sãt mét sè bÖnh nh©n kh¸ lín çc vÕt th−¬ng kh«, nhÊt lµ chÊn th−¬ng kÝn.

-L

Í-

§iÒu trÞ mét vÕt th−¬ng m¹ch m¸u ®ßi hái ph¶i sím, kÞp thêi trong ®ã kh©u vËn chuyÓn ®ãng vai trß hÕt søc quan träng.

ÁN

2. C¬ chÕ vµ t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng

TO

T¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®éng m¹ch cã thÓ ph©n thµnh 2 nhãm:

− T¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®éng m¹ch tõ ngoµi vµo trong

2.1. Nh÷ng t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®éng m¹ch tõ ngoµi vµo trong

IỄ N

Đ

ÀN

− T¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng ®éng m¹ch tõ trong ra ngoµi.

D

ChiÕm phÇn lín çc tr−êng hîp, bao gåm:

118

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

G©y th−¬ng tæn 3 líp cña thµnh ®éng m¹ch, bê vÕt th−¬ng th−êng s¾c gän. Nh÷ng vÕt th−¬ng do ®ông giËp xÐ r¸ch nh− trong nh÷ng th−¬ng tæn do chÊt næ hoÆc do ®¹n cã tèc ®é xuyªn thÊu thÊp; çc vÕt th−¬ng do vÕt c¾n, hoÆc trong nh÷ng chÊn th−¬ng g·y x−¬ng hë víi vÕt th−¬ng r¸ch ®éng m¹ch do ®Çu x−¬ng g·y ®©m thñng. TÊt c¶ nh÷ng chÊn th−¬ng nµy th−êng kÌm theo t×nh tr¹ng nhiÔm trïng vÕt th−¬ng ®éng m¹ch. Nh÷ng vÕt th−¬ng do biÕn chøng phÉu thËt chØnh h×nh hoÆc çc thñ thuËt néi m¹ch th−êng lµ v« trïng.

N

2.1.1. Çc vÕt th−¬ng do vËt s¾c nhän

2.1.2. Nh÷ng chÊn th−¬ng trùc tiÕp

G

Đ

ẠO

G©y nªn th−¬ng tæn giËp n¸t nhÊt lµ çc ®éng m¹ch ë n«ng, ®−êng ®i cña ®éng m¹ch gÇn x−¬ng nh− tam gi¸c Scarpa, hâm khoeo, èng çnh tay Cruveilhier, nÕp khuûu. Th−êng lµ th−¬ng tæn líp néi m¹c hoÆc líp néi m¹c vµ líp gi÷a.

Ư

N

2.1.3. Do c¬ chÕ gi¶m tèc

B

TR

ẦN

H

G©y th−¬ng tæn çc ®éng m¹ch cã kÝch th−íc lín vµ ®Æc biÖt ®éng m¹ch chñ ngùc hoÆc çc th©n ®éng m¹ch trªn quai ®éng m¹ch chñ. Trong qu¸ tr×nh chÊn th−¬ng, çc ®éng m¹ch bÞ t¸c ®éng m¹nh bëi çc lùc tõ nhiÒu h−íng kh¸c nhau g©y nªn th−¬ng tæn ®øt hoµn toµn hoÆc nh÷ng th−¬ng tæn líp gi÷a vµ líp néi m¹c do bÞ xÐ r¸ch hoÆc bÞ xo¾n vÆn ®éng m¹ch.

00

2.1.4. Nh÷ng th−¬ng tæn ®éng m¹ch do kÐo d·n

Í-

H

Ó

A

10

G©y nªn th−¬ng tæn líp gi÷a vµ líp néi m¹c hoÆc g©y vì hoµn toµn thµnh ®éng m¹ch. C¬ chÕ nµy th−êng gÆp trong çc tr−êng hîp trËt khíp, chÊn th−¬ng chi trªn hoÆc chÊn th−¬ng bông g©y co kÐo çc cuèng m¹ch (nh− ë gan vµ ruét non).

-L

2.1.5. Çc th−¬ng tæn do ®¹n

ÀN

TO

ÁN

Th−êng cã tèc ®é xuyªn thÊu lín, cã vËn tèc cao (trªn 1000m/s) nh− do ®¹n M16 US, AK47 g©y nªn çc th−¬ng tæn hoµn toµn hoÆc th−¬ng tæn líp néi m¹c vµ líp gi÷a. Do tèc ®é ®¹n lín nªn khi nã ®i qua gi¶i phãng mét n¨ng l−îng ®éng rÊt lín d−íi d¹ng sãng trong tæ chøc m« g©y nªn çc th−¬ng tæn ®éng m¹ch ë xa ®−êng ®i cña ®¹n.

D

IỄ N

Đ

2.2. Çc t¸c nh©n g©y th−¬ng tæn tõ trong ra ngoµi HiÕm gÆp h¬n, th−êng do thÇy thuèc g©y nªn nh− çc thñ thuËt trong lßng m¹ch. LÊy huyÕt khèi ®éng m¹ch b»ng sonde Fogarty cã thÓ g©y nªn çc th−¬ng tæn néi m¹c réng, g©y nªn çc flap néi m¹c vµ t¾c m¹ch. Çc lo¹i sonde néi m¹ch cã thÓ g©y th−¬ng tæn néi m¹c, líp gi÷a vµ líp néi m¹c g©y nªn bãc t¸ch thµnh ®éng m¹ch hoÆc g©y thñng thµnh ®éng m¹ch. Çc thñ thuËt

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

119

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

plastie trong lßng m¹ch b»ng néi soi m¹ch cã thÓ g©y nªn th−¬ng tæn líp gi÷a néi m¹c hoÆc g©y biÕn chøng thñng.

H Ơ

3. Th−¬ng tæn gi¶i phÉu

N

Th−¬ng tæn thµnh ®éng m¹ch ®−îc ph©n chia thµnh 3 lo¹i th−¬ng tæn:

U Y

− Th−¬ng tæn néi m¹c

TP .Q

− Th−¬ng tæn líp giòa vµ líp néi m¹c − Th−¬ng tæn hoµn toµn 3 líp cña thµnh m¹ch

ẠO

3.1. Nh¾c l¹i chøc n¨ng líp néi m¹c vµ líp gi÷a

Đ

3.1.1. Chøc n¨ng líp néi m¹c

G

− ChuyÓn ho¸: t¹o ra prostacyclin, kh¸ng nguyªn tè VIII vµ nh÷ng yÕu tè

N

gãp phÇn tæng hîp çc thµnh phÇn d−íi néi m¹c.

Ư

− TÝnh kh«ng thÊm: ng¨n chÆn sù ®i qua cña m¸u vµo trong thµnh m¹ch

H

− Chèng sù h×nh thµnh huyÕt khèi: çc tÕ bµo néi m¹c t¹o thµnh mét líp

TR

ẦN

ng¨n çch gi÷a tuÇn hoµn m¸u vµ tæ chøc liªn kÕt g©y nghÏn m¹ch d−íi néi m«.

A

10

00

B

HiÖu qu¶ chèng t¹o huyÕt khèi ®−îc gãp phÇn bëi nh÷ng ho¹t ®éng chuyÓn ho¸ cña çc tÕ bµo néi m« do çc chøc n¨ng tiÓu cÇu vµ chøc n¨ng ®«ng m¸u t¹o ra prostacyclin. Trong chÊn th−¬ng ®éng m¹ch, líp néi m¹c bÞ mÊt chøc n¨ng hoÆc do th−¬ng tæn gi¶i phÉu ®−a ®Õn t×nh tr¹ng t¨ng yÕu tè g©y thuyªn t¾c.

H

Ó

3.1.2. Chøc n¨ng cña líp gi÷a

Í-

− §ãng vai trß co m¹ch trong çc tr−êng hîp co th¾t m¹ch, ®Æc biÖt çc

-L

m¹ch m¸u nhá.

− Kh¶ n¨ng t¨ng sinh vµ di chuyÓn cña líp gi÷a vÒ phÝa líp néi m¹c vµ t¹o

ÁN

ra chÊt gian bµo ngoµi tÕ bµo.

TO

3.2. Th−¬ng tæn gi¶i phÉu

Th−¬ng tæn néi m¹c cã thÓ ®−îc xem xÐt d−íi çc ph−¬ng diÖn sau:

− Tïy thuéc vµo møc ®é lan réng vµ kÝch th−íc cña ®éng m¹ch bÞ th−¬ng tæn: mét vÕt th−¬ng ®¸ng kÓ cña ®éng m¹ch cã kÝch th−íc nhá cã nguy c¬ cao g©y t¾c m¹ch; tr¸i l¹i mét vÕt th−¬ng nhá cña ®éng m¹ch cã kÝch th−íc lín cã Ýt nguy c¬ g©y biÕn chøng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.2.1. Th−¬ng tæn néi m¹c

120

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− Tïy thuéc vµo chÈn ®o¸n X quang chôp ®éng m¹ch vµ ®èi chiÕu víi tiÕn

H Ơ

bÒnh trong ®éng m¹ch, song song víi trôc ®éng m¹ch cã thÓ kh«ng cã biÓu hiÖn g× vÒ ®¹i thÓ; mét vÕt th−¬ng c¶ chu vi ®éng m¹ch, mÊt néi m¹c c¶ chu vi cã thÓ t¹o ra líp bong néi m¹c g©y lÊp m¹ch: g©y t¾c lßng m¹ch vµ huyÕt khèi.

N

− Tïy thuéc vµo h×nh th¸i: mét vÕt th−¬ng dµi, líp bong néi m¹c nhá, bËp

ẠO

TP .Q

U Y

triÓn l©m sµng. Cã nh÷ng tr−êng hîp tiÕn triÓn l©m sµng cho thÊy cã th−¬ng tæn trong lßng m¹ch nh−ng kh«ng ph¸t hiÖn trªn X quang chôp m¹ch. Trªn h×nh ¶nh X quang chôp m¹ch khã ph©n biÖt gi÷a tr−êng hîp th−¬ng tæn néi m¹c ®¬n thuÇn vµ th−¬ng tæn néi m¹c vµ líp gi÷a. Nh−ng khi cã h×nh ¶nh X quang chôp m¹ch cã bong néi m¹c vµ kh«ng cã biÓu hiÖn thuyªn t¾c ngay sau ®ã, th× tiÕn triÓn th−êng nhÑ.

− Tïy thuéc vµo nguyªn nh©n: ®Æc biÖt do thÇy thuèc g©y ra, nh÷ng thñ

Ư H

3.2.2. Th−¬ng tæn líp gi÷a vµ líp néi m¹c

N

G

Đ

thuËt néi m¹ch (cathÐter, hoÆc lÊy côc thuyªn t¾c b»ng sonde Fogarty) th−êng g©y chÊn th−¬ng néi m¹c.

TR

ẦN

Lµ nh÷ng th−¬ng tæn líp néi m¹c kÕt hîp víi th−¬ng tæn líp gi÷a. Çc sîi ®µn håi d−íi th−¬ng tæn th−êng bÞ ®øt hoÆc phång lªn vµ g©y ch¶y m¸u trong lßng m¹ch. H×nh ¶nh ®Æc tr−ng cña th−¬ng tæn néi m¹c vµ líp gi÷a lµ khèi m¸u tô trong thµnh m¹ch. Thuyªn t¾c trong lßng m¹ch lu«n lu«n phèi hîp.

Ó

A

10

00

B

Nguyªn nh©n bÖnh sinh th−¬ng tæn néi m¹c do thÇy thuèc g©y ra trong çc thñ thuËt t¹o h×nh trong lßng m¹ch trong ®ã c¬ chÕ chÝnh x¸c cña chÊn th−¬ng lµ do th−¬ng tæn néi m¹c (th−¬ng tæn bong çc m¶ng x¬ v÷a) kÕt hîp víi chÊn th−¬ng líp gi÷a. Çc th−¬ng tæn h×nh thµnh côc m¸u ®«ng t¹i chç trong lßng m¹ch vµ bãc t¸ch líp gi÷a tuú theo møc ®é th−¬ng tæn.

Í-

H

3.2.3. Th−¬ng tæn 3 líp thµnh m¹ch

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Th−¬ng tæn 3 líp thµnh m¹ch cã nhiÒu h×nh th¸i l©m sµng kh¸c nhau. Ng−êi ta ph©n biÖt nh÷ng th−¬ng tæn s¾c gän, nh÷ng th−¬ng tæn do ®ông giËp, thµnh m¹ch bÞ xÐ r¸ch vµ mÊt tæ chøc thµnh m¹ch. VÕt th−¬ng ®éng m¹ch hoµn toµn, ®øt ®«i lßng m¹ch hoÆc vÕt th−¬ng b¸n phÇn lßng m¹ch: vÕt th−¬ng bªn. DÊu hiÖu l©m sµng t¹i chç lµ ch¶y m¸u, khèi m¸u tô hoÆc ch¶y m¸u ra ngoµi th−êng gÆp. Trong nh÷ng tr−êng hîp ®øt ®«i hoµn toµn ®éng m¹ch c¬ cã ®−êng kÝnh nhá hoÆc nh÷ng th−¬ng tæn ®Çu chi cã çc biÓu hiÖn nh− co th¾t m¹ch, co kÐo vµ cÇm m¸u: gäi lµ vÕt th−¬ng kh«. 4. HËu qu¶ vµ sinh lý bÖnh

− HËu qu¶ l©m sµng cña chÊn th−¬ng ®éng m¹ch kh«ng h»ng ®Þnh, nh−ng khi cã hËu qu¶ trªn l©m sµng lµ mét tiªu chuÈn nÆng cña chÊn th−¬ng ®éng m¹ch.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

121

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ThiÕu m¸u do t¾c m¹ch hoÆc do nghÏn m¹ch: møc ®é trÇm träng phô

N

m¹ch.

H Ơ

− Ch¶y m¸u d−íi d¹ng m¸u phun thµnh tia hoÆc t¹o khèi m¸u tô hoÆc t¾c

N

thuéc vµo h×nh th¸i ®éng m¹ch bÞ th−¬ng tæn, cã hoÆc kh«ng cã tuÇn hoµn phô.

U Y

HËu qu¶ th−¬ng tæn gi¶i phÉu phô thuéc vµo th−¬ng tæn ®éng m¹ch vµ kÝch th−íc ®éng m¹ch bÞ th−¬ng tæn.

TP .Q

4.1. HÑp ®éng m¹ch

ẠO

HÑp ®éng m¹ch do c¬ chÕ ph× ®¹i. Th−êng gÆp chñ yÕu çc ®éng m¹ch c¬ nh− ®éng m¹ch vµnh sau plastie ®éng m¹ch. Theo Clowes vµ céng sù, nguyªn nh©n g©y hÑp ®éng m¹ch do sù t¨ng sinh néi m¹c. Cã 4 ®iÓm chÝnh sau:

G

Đ

− Do bong néi m¹c dÉn ®Õn thuyªn t¾c t¹i chç do sù tËp trung cña tiÓu cÇu.

N

− Çc tÕ bµo c¬ tr¬n cña líp gi÷a ®−îc kÝch thÝch vµ t¹o ra qu¸ tr×nh tiÕn

ẦN

H

Ư

triÓn trong ba giai ®o¹n: sù t¨ng sinh tÕ bµo c¬ tr¬n vµo trong líp néi m¹c 24 giê sau khi bÞ chÊn th−¬ng. TiÕp theo lµ sù di tró cña tÕ bµo líp gi÷a vµo líp néi m¹c. Cuèi cïng lµ sù t¨ng sinh cña çc tÕ bµo trong líp néi m¹c tõ ngµy thø 7 ®Õn ngµy thø 14 sau khi bÞ chÊn th−¬ng

TR

− Qu¸ tr×nh nµy tu©n theo ®¸p øng tiÕn triÓn ¶nh h−ëng thµnh m¹ch, liªn

10

00

B

quan chÆt chÏ gi÷a chÊn th−¬ng ban ®Çu vµ sù dµy lªn cña líp néi m¹c do hiÖn t−îng thuyªn t¾c t¹i chç ngay sau chÊn th−¬ng cïng víi sù t¹o ra çc yÕu tè sinh tr−ëng. Çc yÕu tè t¨ng tr−ëng nµy lµ nguån gèc tiÓu cÇu nh−ng còng ®−îc t¹o ra tõ nh÷ng tÕ bµo c¬.

Í-

H

Ó

A

Nh÷ng yÕu tè kh¸c ®−îc t¹o ra tõ nh÷ng tÕ bµo c¬ tr¬n, nh÷ng tÕ bµo néi m¹c hoÆc nh÷ng ®¹i thùc bµo ®−îc t¹o ra trong nh÷ng tÕ bµo di tró. §ã lµ nh÷ng ph©n tö nh− chÊt t¨ng tr−ëng ph¸t sinh tõ tiÓu cÇu; yÕu tè t¨ng tr−ëng nguyªn bµo sîi vµ yÕu tè t¨ng tr−ëng Insulin.

-L

− Sù ng−ng t¨ng tr−ëng vÉn cßn ch−a ®−îc s¸ng tá, nh−ng cã thÓ cßn phô

TO

ÁN

thuéc çc ph©n tö øc chÕ nh− InterfÐron gamma. Cïng víi çc tÕ bµo c¬ tr¬n, nh÷ng tÕ bµo néi m¹c còng t¨ng tr−ëng sau khi chÊn th−¬ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.2. Co th¾t m¹ch Co th¾t m¹ch lµ hËu qu¶ cña co th¾t çc tÕ bµo c¬ tr¬n cña líp gi÷a. Chñ yÕu th−êng x¶y ra ë çc ®éng m¹ch nhá.Çc tÕ bµo c¬ tr¬n cã thÓ ®−îc kÝch thÝch c¬ häc, ®iÖn häc hoÆc hãa häc. Nh÷ng kÝch thÝch nµy t¹o ra çc ho¹t ®éng tiÒm tµng trªn bÒ mÆt mµng tÕ bµo. Nh÷ng ho¹t ®éng tiÒm tµng t¹o ra co th¾t tÕ bµo.

Sù co th¾t m¹ch còng ph¶i nghi khi chÊn th−¬ng d−íi néi m¹c. ThËt vËy, néi m¹c cã vai trß ®iÒu hßa häat ®éng co th¾t çc tÕ bµo c¬ tr¬n cña líp gi÷a. 122

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Sù ®iÒu hßa co d·n ®éng m¹ch qua c¬ chÕ thÓ dÞch gi÷a tÕ bµo néi m¹c vµ tÕ bµo c¬. Líp néi m¹c t¹o ra 2 lo¹i s¶n phÈm: d·n ®èi víi çc tÕ bµo c¬ phÝa d−íi, yÕu tè d·n m¹ch ®−îc gi¶i phãng tõ néi m¹c cã kh¶ n¨ng lµ NO. Mét chÊt kh¸c g©y co çc tÕ bµo c¬ tr¬n lµ tÕ bµo néi m¹c, nh−ng vai trß kh«ng ®−îc râ rµng. Ng−êi ta cho r»ng vai trß d·n m¹ch cña tÕ bµo néi m¹c lµ do t¹o ra acetycholin.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

4.3. Rß ®éng - tÜnh m¹ch

Đ

ẠO

TP .Q

Rß ®éng tÜnh m¹ch lµ do vÕt th−¬ng xuyªn thµnh ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch ®i kÌm. Do th−¬ng tæn 3 líp cña thµnh ®éng m¹ch vµ t¹o ra sù th«ng th−¬ng gi÷a ®éng m¹ch - tÜnh m¹ch. Thêi gian h×nh thµnh rß ®éng - tÜnh m¹ch do chÊn th−¬ng th−êng kh¸c nhau, th−êng tõ 2-16 giê ®Õn 9 ngµy. Trong mét sè tr−êng hîp thêi gian cã thÓ dµi h¬n tõ 3-9 n¨m. Trong 60% tr−êng hîp rß ®éng - tÜnh m¹ch phèi hîp víi gi¶ ph×nh ®éng m¹ch.

G

− HËu qu¶ huyÕt ®éng: th«ng ®éng - tÜnh m¹ch dÉn ®Õn sù gia t¨ng l−u

H

Ư

N

l−îng m¸u trong ®o¹n ®éng m¹ch trªn chç rß vµ gi¶m d−íi chç rß. KÝch th−íc cña ®éng m¹ch phï hîp víi sù thay ®æi l−u l−îng dßng m¸u, t¨ng ®−êng kÝnh ®o¹n ®éng m¹ch ë trªn chç rß vµ gi¶m d−íi chç rß.

ẦN

− HËu qu¶ h×nh th¸i: nh÷ng thay ®æi cÊu tróc cña thµnh ®éng m¹ch v×

10

4.4. Gi¶ ph×nh ®éng m¹ch

00

B

TR

th−¬ng tæn líp néi m¹c do gia t¨ng ®¸ng kÓ vµ ®ét ngét ¸p lùc ®éng m¹ch. Th−¬ng tæn néi m¹c lóc ®Çu lµm kÝch thÝch sù t¨ng tr−ëng çc tÕ bµo néi m¹c.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Lµ hËu qu¶ cña mÊt chøc n¨ng tÝnh c¨ng cña thµnh m¹ch. Gi¶ ph×nh ®éng m¹ch cÊp do th−¬ng tæn hoµn toµn líp néi m¹c - líp gi÷a. Líp vá vµ tæ chøc x¬ n©ng ®ì ®¶m b¶o søc c¨ng thµnh m¹ch t¹m thêi. Gi¶ ph×nh ®éng m¹ch tiÕn triÓn m·n tÝnh lµ do th−¬ng tæn ®©m chäc lµm th−¬ng tæn hoµn toµn thµnh ®éng m¹ch (do chäc rß ®éng m¹ch). C¶ hai t×nh huèng trªn ®Òu cã nguy c¬ tiÕn triÓn vì tói ph×nh. Cã 2 h×nh th¸i gi¶ ph×nh ®éng m¹ch lµ h×nh tói hoÆc h×nh thoi. 4.5. Khèi m¸u tô bãc t¸ch vµ bãc t¸ch ®éng m¹ch

D

IỄ N

Đ

ÀN

Khèi m¸u tô bãc t¸ch lµ hËu qu¶ cña th−¬ng tæn líp gi÷a néi m¹c b¸n phÇn, t¹o ra líp bãc t¸ch trong líp gi÷a. Th−¬ng tæn nµy cã thÓ kh«ng lan réng, kh«ng g©y t¾c m¹ch vµ diÔn tiÕn m¹n tÝnh d−íi d¹ng cña tæ chøc sÑo x¬ hãa ë gi÷a cÊu tróc ®µn håi thµnh m¹ch. Tr¸i l¹i, th−¬ng tæn nµy cã thÓ lan xa khi cã lç ra, t¹o sù th«ng th−¬ng gi÷a ®−êng hÇm ngoµi víi ®−êng hÇm trong, ch¶y m¸u trong thµnh m¹ch d−íi d¹ng bãc t¸ch vßng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

123

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. ChÈn ®o¸n

H Ơ

U Y

N

M¸u ch¶y ra ngoµi, theo nhÞp ®Ëp tim, khèi m¸u tô ®Ëp hoÆc kh«ng; cã cho¸ng mÊt m¸u; rèi lo¹n vËn ®éng c¶m gi¸c do thiÕu m¸u cÊp, thiÕu m¸u t−¬ng ®èi. Nh−ng cã ®Æc ®iÓm l©m sµng cÇn ph¶i biÕt. Nh÷ng chÊn th−¬ng ban ®Çu d−êng nh− kh«ng trÇm träng vµ cÇn ph¶i kÕt hîp víi çc yÕu tè cã gi¸ trÞ kh¸c:

N

5.1. TriÖu chøng l©m sµng gîi ý khi cã vÕt th−¬ng

TP .Q

− Trong tr−êng hîp vÕt th−¬ng gÇn m¹ch m¸u cÇn x¸c ®Þnh ®−êng ®i cña ®¹n vµ ®Ó ch¾c ch¾n cÇn mæ th¨m dß ngo¹i khoa mét çch hÖ thèng.

ẠO

− Cã th−¬ng tæn phèi hîp trong ®ã yÕu tè m¹ch m¸u bÞ che khuÊt nh−

G

Đ

nh÷ng dÊu hiÖu thÇn kinh cã trong 25-67% çc chÊn th−¬ng ®éng m¹ch n¸ch, d−íi ®ßn, g·y x−¬ng s−ên thø nhÊt hoÆc g·y x−¬ng ®ßn cÇn ph¶i t×m kiÕm çc dÊu hiÖu th−¬ng tæn ®éng m¹ch.

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

Kh«ng cã m¹ch m¸u ngo¹i biªn d−íi th−¬ng tæn lµ dÊu hiÖu lu«n lu«n cã (70-90% çc tr−êng hîp) trong chÊn th−¬ng ®éng m¹ch. CÇn ph¶i b¾t m¹ch mét çch hÖ thèng vµ so s¸nh víi bªn ®èi diÖn. §Æc biÖt, m¹ch ngo¹i vi cã thÓ b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ cã thÓ gÆp trong nh÷ng th−¬ng tæn m¹ch m¸u nÆng:

10

− VÕt th−¬ng bªn hoÆc ®øt

Ó

A

nh¸nh bªn kÌm theo khèi m¸u tô lín

H

− Th−¬ng tæn néi m¹c do

ÁN

-L

Í-

chÊn th−¬ng kÝn, lóc ban ®Çu l−u l−îng m¸u ®éng m¹ch b×nh th−êng hoÆc gi¶m nhÑ tr−íc khi bÞ t¾c.

H×nh 9.1: Chôp ®éng m¹ch: Thuèc c¶n quang trµn ra ngoµi lßng m¹ch

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Trong nh÷ng chÊn th−¬ng kÝn çc tr−êng hîp g·y x−¬ng gÇn khíp hoÆc trËt khíp nh− khíp vai, khíp h¸ng, khíp gèi, khíp khuûu cÇn ph¶i th¨m kh¸m m¹ch m¸u ngo¹i biªn mét çch hÖ thèng.

− HÖ thèng tuÇn hoµn phô nhiÒu, cã thÓ b¾t ®−îc m¹ch ngo¹i biªn mÆc dï th−¬ng tæn t¾c ®éng m¹ch chÝnh.

5.2. Vai trß cña cËn l©m sµng

− Siªu ©m doppler m¹ch cã gi¸ trÞ ®Æc hiÖu cao trªn 95% çc tr−êng hîp. 124

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

tæn ®éng m¹ch, lo¹i th−¬ng tæn, vÞ trÝ, tÝnh chÊt th−¬ng tæn. Tû lÖ ©m tÝnh gi¶ 0,3% vµ d−¬ng tÝnh gi¶ 0,7%. Chôp ®éng m¹ch kh«ng ph¶i lu«n lu«n thùc hiÖn mét çch hÖ thèng v× lµm mÊt thêi gian. §«i khi kh«ng cã lîi; ch¼ng h¹n nh− trong tr−êng hîp ch¶y m¸u nÆng hoÆc cã rèi lo¹n c¶m gi¸c vËn ®éng do thiÕu m¸u cÊp nhiÒu giê. Tr¸i l¹i nã ®−îc chØ ®Þnh khi ch−a x¸c ®Þnh chÝnh x¸c h×nh th¸i th−¬ng tæn ®éng m¹ch nh− g·y x−¬ng nhiÒu tÇng... vµ khi chÈn ®o¸n ch−a râ rµng, ®Æc biÖt tr−íc mét chÊn th−¬ng kÝn.

N

− Chôp m¹ch vÉn cßn lµ mét xÐt nghiÖm rÊt quan träng ®Ó x¸c ®Þnh th−¬ng

− Chôp c¾t líp vi tÝnh ngùc hoÆc bông t×m kiÕm sù tô dÞch quanh ®éng

Đ

ẠO

m¹ch chñ, sau phóc m¹c hoÆc trung thÊt, gîi ý h×nh ¶nh vì hoµn toµn hoÆc tõng phÇn cña thµnh m¹ch. IRM kh«ng cã vai trß trong cÊp cøu.

N

G

6. Nh÷ng yÕu tè nÆng trong th−¬ng tæn ®éng m¹ch

Ư

Tïy thuéc vµo:

ẦN

H

6.1. C¬ chÕ chÊn th−¬ng

Ó

A

10

00

B

TR

V× nã quyÕt ®Þnh lo¹i th−¬ng tæn ®éng m¹ch vµ th−¬ng tæn phèi hîp. ChÊn th−¬ng do thÇy thuèc g©y ra Ýt gÆp (5% vµ Ýt trÇm träng h¬n). Çc vÕt th−¬ng do vËt s¾c nhän hoÆc do ®¹n cã tèc ®é xuyªn thÊu thÊp th−êng nhÑ nhÊt. Çc tr−êng hîp nÆng nhÊt th−êng do chÊn th−¬ng kÝn (10%) v× çc chÊn th−¬ng th−êng m¹nh, cã çc th−¬ng tæn phèi hîp, ®Æc biÖt th−¬ng tæn x−¬ng khíp. Nh÷ng vÕt th−¬ng do ®¹n cã tèc ®é xuyªn thÊu lín g©y nªn çc th−¬ng tæn ë xa ®−êng ®i cña ®¹n.

H

6.2. VÞ trÝ cña ®éng m¹ch th−¬ng tæn

TO

ÁN

-L

Í-

Çc vÕt th−¬ng ®éng m¹ch chñ ngùc, çc th©n ®éng m¹ch trªn ®éng m¹ch chñ hoÆc ®éng m¹ch trong thËn th−êng rÊt nÆng v× g©y ch¶y m¸u trÇm träng vµ khã kh¨n hoÆc kh«ng thÓ cÇm m¸u t¹m thêi trong giai ®o¹n tr−íc khi ®Õn viÖn. Møc ®é thiÕu m¸u d−íi th−¬ng tæn phô thuéc vµo hÖ thèng tuÇn hoµn phô.

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.3. Thêi gian ®iÒu trÞ Thêi gian kÓ tõ khi bÞ th−¬ng tæn ®Õn lóc phÉu thuËt ¶nh h−ëng ®Õn tiªn l−îng sèng vµ chøc n¨ng. Theo lý thuyÕt, nÕu phÉu thuËt t¸i t¹o sù l−u th«ng m¹ch m¸u ë çc tr−êng hîp thiÕu m¸u trªn 6 giê th−êng thÊt b¹i. Khi t¸i lËp l−u th«ng m¹ch m¸u muén cã biÓu hiÖn héi chøng t¸i t−íi m¸u do héi chøng chÌn Ðp khoang vµ héi chøng chuyÓn hãa víi t¨ng Kali m¸u, toan chuyÓn hãa, bÖnh lý thËn vµ tai biÕn h« hÊp - tim m¹ch do ho¹t ®éng çc gèc tù do.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

125

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.4. Th−¬ng tæn phèi hîp

U Y

N

chÊn th−¬ng trùc tiÕp çc ®éng m¹ch c¬, phï sau chÊn th−¬ng do garrot bªn trong ¶nh h−ëng c¶ sù l−u th«ng m¸u ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch lµm nÆng thªm ho¹i tö thiÕu m¸u c¬ do chÊn th−¬ng trùc tiÕp, g©y nªn nung mñ s©u, thËm chÝ viªm c¬ sinh h¬i nÆng.

H Ơ

− Nh÷ng th−¬ng tæn phÇn mÒm bao gåm: lµm gi¸n ®o¹n tuÇn hoµn phô do

N

§ãng mét vai trß quan träng. Nh÷ng th−¬ng tæn phèi hîp ¶nh h−ëng ®Õn tiªn l−îng t¹i chç vµ chøc n¨ng trong nh÷ng chÊn th−¬ng ®éng m¹ch ngo¹i biªn.

TP .Q

− Lµm gi¸n ®o¹n sù håi l−u tÜnh m¹ch do chÊn th−¬ng trùc tiÕp cã thÓ g©y

ẠO

¶nh h−ëng ®Õn kÕt qu¶ t¸i lËp l−u th«ng ®éng m¹ch vµ ®Ó l¹i hËu qu¶ ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng (phï vµ ®au).

− Th−¬ng tæn thÇn kinh kh«ng ¶nh h−ëng trùc tiÕp ®Õn tiªn l−îng sím

Đ

nh−ng ®ã lµ yÕu tè quan träng ®Ó quyÕt ®Þnh c¾t côt sím hoÆc muén.

G

− Khi cã th−¬ng tæn x−¬ng khíp chøng tá ®©y lµ chÊn th−¬ng m¹nh vµ

N

th−êng th−¬ng tæn phÇn mÒm trÇm träng.

TR

ẦN

H

Ư

Nh÷ng th−¬ng tæn phèi hîp xa cã ¶nh h−ëng lín ®Õn tiªn l−îng sèng cña bÖnh nh©n, ®Æc biÖt ë çc bÖnh nh©n ®a chÊn th−¬ng (th−¬ng tæn æ bông, ngùc, n·o-sä n·o) hoÆc ®a vÕt th−¬ng 7. S¬ cøu

00

B

7.1. S¬ cøu chÊn th−¬ng m¹ch m¸u

A

10

CÇn ph¶i håi søc ngay, cÇm m¸u t¹m thêi vµ rót ng¾n thêi gian ng¾n nhÊt cã thÓ ®−îc tõ khi bÞ chÊn th−¬ng ®Õn khi phÉu thuËt t¸i lËp l−u th«ng m¹ch ®−îc tiÕn hµnh. Båi phô thÓ tÝch tuÇn hoµn ®−îc b¾t ®Çu cµng sím cµng tèt.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

Nãi chung, vÊn ®Ò cÇm m¸u t¹m thêi chØ ®−îc ®Æt ra ®èi víi nh÷ng chÊn th−¬ng hë. Çc thñ thuËt nµy tïy thuéc vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n. Nghiªm cÊm kh«ng ®−îc sö dông kÑp m¹ch m¸u mµ kh«ng thÊy râ còng nh− çc lo¹i sonde cã bãng v× cã thÓ lµm nÆng thªm t−¬ng tæn. ChÌn Ðp b»ng tay trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch trªn th−¬ng tæn kh«ng ph¶i lu«n lu«n cã thÓ thµnh c«ng. B¨ng Ðp hoÆc chÌn Ðp çc vïng hè trªn ®ßn hoÆc d−íi vïng n¸ch cã thÓ thùc hiÖn ®−îc. §èi víi çc th−¬ng tæn ®éng m¹ch ë chi cÇm m¸u b»ng b¨ng Ðp lu«n tá ra hiÖu qu¶. S¬ cøu cuèi cïng lµ garrot, chØ thùc hiÖn khi çc ph−¬ng tiÖn cÇm m¸u trªn thÊt b¹i, cÇn ph¶i tu©n theo çc quy ®Þnh sau:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− B¨ng lµm gar« ph¶i ®µn håi, b¶n réng − §Æt gar« ngay trªn th−¬ng tæn, kh«ng ®−îc ®Æt ë gèc chi. − §Æt gar« ®ñ chÆt kh«ng lµm c¶n trë tuÇn hoµn tÜnh m¹ch vµ ®Æt ngay t¹i vÞ trÝ cÇm m¸u ®−îc x¸c ®Þnh.

Ngoµi ra ng−êi ta cßn sö dông lo¹i quÇn chèng sèc hoÆc MAST (Military Antishork Trouser) trong çc tr−êng hîp chÊn th−¬ng x−¬ng chËu nÆng vµ chÊn th−¬ng chi. 126

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.2. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ t¹i khoa

N

− G©y mª toµn th©n ngay c¶ ®èi víi chÊn th−¬ng m¹ch m¸u tø chi, chèng

H Ơ

N

T¹i bÖnh viÖn, khi t×nh tr¹ng rèi lo¹n huyÕt ®éng nÆng kh«ng ®¸p øng víi håi søc, truyÒn m¸u, cÇn ph¶i tiÕn hµnh cÇm m¸u b»ng phÉu thuËt ®Æc biÖt ®èi víi nh÷ng chÊn th−¬ng m¹ch m¸u lín sau phóc m¹c hoÆc ngùc, cæ.

U Y

sèc, gi¶m ®au. Theo dâi CTM Hct, Hb chøc n¨ng ®«ng m¸u, kh¸ng sinh phæ réng SAT

TP .Q

− §−êng mæ: réng r·i, chuÈn bÞ chi ®Ó lÊy tÜnh m¹ch ®Ó ghÐp khi cÇn thiÕt. − Kü thuËt:

Đ

ẠO

+ CÇm m¸u t¹m thêi b»ng ®Ì Ðp trong thêi gian béc lé ®Çu trªn vµ ®Çu d−íi ®éng m¹ch bÞ th−¬ng tæn.

ẦN

H

Ư

N

G

+ T×m huyÕt khèi ®o¹n ®éng m¹ch d−íi th−¬ng tæn b»ng nh×n vµ sê däc ®éng m¹ch. Trong nh÷ng tr−êng hîp ®ông giËp ®éng m¹ch, nh×n ®¹i thÓ ®éng m¹ch b×nh th−êng nh−ng cã thÓ t¾c m¹ch thø ph¸t do côc m¸u ®«ng h×nh thµnh (trong tr−êng hîp cã th−¬ng tæn néi m¹c) trong tr−êng hîp cã th−¬ng tæn néi m¹c). Tr−êng hîp kh«ng chôp m¹ch tr−íc mæ, nÕu cã ®iÒu kiÖn nªn chôp ®éng m¹ch kiÓm tra trong mæ.

TR

+ LÊy huyÕt khèi b»ng sonde Fogarty

10

00

B

+ TruyÒn dung dÞch l¹nh 40C (Ringer lactat) phèi hîp víi hÐparin vµ manitol phÝa d−íi ®o¹n chi bÞ thiÕu m¸u trong nh÷ng tr−êng hîp thiÕu m¸u kÐo dµi cã th−¬ng tæn ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch môc ®Ých ®Ó h¹n chÕ vµ lµm gi¶m phï, t¾c m¹ch chi.

Ó

A

+ C¾t gän 2 ®Çu ®éng m¹ch lµnh tr−íc khi nèi. Cè g¾ng b¶o tån çc nh¸nh bªn cña ®éng m¹ch.

H

+ Kh©u mòi rêi ®èi víi vÕt th−¬ng bªn

-L

Í-

+ Kh©u cã miÕng v¸ ®èi víi çc vÕt th−¬ng bªn mÊt m« thµnh ®éng m¹ch. + Kh©u nèi tËn - tËn ®èi víi ®o¹n ®éng m¹ch bÞ c¾t bá < 2cm.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ Tr−êng hîp ®éng m¹ch mÊt ®o¹n > 2cm tiÕn hµnh ghÐp ®éng m¹ch

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Nguyªn nh©n th−êng gÆp cña vÕt th−¬ng m¹ch m¸u cã thÓ lµ, ngo¹i trõ: A. Çc lo¹i vò khÝ trong chiÕn tranh. B. Tai n¹n giao th«ng hoÆc t¹i n¹n lao ®éng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

127

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Do thÇy thuèc. D. Do ®Çu x−¬ng g·y ®©m thñng thµnh m¹ch

H Ơ

N

E. Do trËt khíp 2. DÊu hiÖu l©m sµng cña vÕt th−¬ng m¹ch m¸u cã thÓ lµ:

U Y

N

A. Cho¸ng. B. Ch¶y m¸u.

TP .Q

C. ThiÕu m¸u h¹ l−u. D. Khèi m¸u tô.

ẠO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

G

A. Ngõng thuèc c¶n quang (h×nh ¶nh c¾t côt).

Đ

3. Trªn phim chôp c¶n quang ®éng m¹ch, biÓu hiÖn co th¾t ®éng m¹ch lµ:

Ư

N

B. HÑp dÇn lßng m¹ch.

H

C. HÑp dÇn lßng m¹ch + tuÇn hoµn phô kÐm.

ẦN

D. HÑp dÇn lßng m¹ch + tuÇn hoµn phô ph¸t triÓn.

TR

E. Nhuém sím tÜnh m¹ch.

4. §iÒu kh«ng nªn lµm trong s¬ cøu vÕt th−¬ng m¹ch m¸u lµ:

00

B

A. KÑp cÇm m¸u.

10

B. Ga-r«.

A

C. B¨ng Ðp.

Ó

D. B¨ng Ðp cã chÌn ®éng m¹ch

H

E. B¨ng Ðp + nhÐt mÌche

-L

Í-

5. Garrot chØ ®−îc ¸p dông trong tr−êng hîp: A. VÕt th−¬ng ch¶y nhiÒu m¸u

ÁN

B. VÕt th−¬ng ch¶y m¸u khã cÇm

TO

C. VÕt th−¬ng c¾t côt chi tù nhiªn

Đ

ÀN

D. VÕt th−¬ng tÜnh m¹ch lín E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

IỄ N

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng m¹ch m¸u lµ: A. Håi søc, chèng cho¸ng

D

B. Chèng uèn v¸n C. Kh¸ng sinh toµn th©n

128

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. PhÉu thuËt E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

H Ơ

N

7. Gäi lµ vÕt th−¬ng m¹ch m¸u khi: A. Th−¬ng tæn néi m¹c

U Y

N

B. Th−¬ng tæn néi m¹c vµ líp gi÷a C. Th−¬ng tæn 3 líp cña thµnh m¹ch

TP .Q

D. Rèi lo¹n l−u th«ng trong lßng m¹ch E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẠO

8. Gi¶ ph×nh ®éng m¹ch do:

Đ

A. Th−¬ng tæn líp néi m¹c trong chÊn th−¬ng kÝn ®éng m¹ch

G

B. Th−¬ng tæn 3 líp cña thµnh m¹ch trong chÊn th−¬ng kÝn ®éng m¹ch

Ư

N

C. Th−¬ng tæn líp gi÷a vµ néi m¹c trong chÊn th−¬ng kÝn ®éng m¹ch

H

D. A vµ C ®óng

ẦN

E. B vµ C ®óng

TR

9. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt gi¶ ph×nh ®éng m¹ch vµ ph×nh ®éng m¹ch dùa vµo:

00

B. H×nh d¹ng tói ph×nh

B

A. C¬ chÕ bÖnh sinh

A

D. VÞ trÝ tói ph×nh

10

C. B¶n chÊt cña thµnh tói ph×nh

Ó

E. H×nh ¶nh siªu ©m Doppler m¹ch vµ c¬ chÕ chÊn th−¬ng

H

10. Nh÷ng yÕu tè nÆng trong th−¬ng tæn ®éng m¹ch:

-L

Í-

A. C¬ chÕ chÊn th−¬ng B. VÞ trÝ ®éng m¹ch th−¬ng tæn

ÁN

C. Thêi gian ®iÒu trÞ

TO

D. Th−¬ng tæn phèi hîp

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

129

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 10

U Y

N

H Ơ

T¾C §éNG M¹CH CÊP TÝNH ë CHI

TP .Q

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn nh©n c¬ b¶n g©y t¾c ®éng m¹ch cÊp tÝnh ë chi.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh t¾c ®éng m¹ch cÊp tÝnh ë chi.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh t¾c ®éng ®éng m¹ch cÊp tÝnh ë chi.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

− Çch ®©y trªn 80 n¨m, ®iÒu trÞ thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi chØ cã mét ph−¬ng

10

00

B

TR

ph¸p duy nhÊt lµ c¾t côt. Tõ n¨m 1911, sau khi lÇn ®Çu tiªn ng−êi ta thùc hiÖn thµnh c«ng lÊy côc m¸u g©y thuyªn t¾c, khi ®ã míi xuÊt hiÖn nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c nhau. Cuéc çch m¹ng trong ®iÒu trÞ thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi x¶y ra sau khi ra ®êi heparin (1914), kü thuËt lÊy côc m¸u thuyªn t¾c b»ng sond Fogarty (1963) vµ kü thuËt t¸i lËp l−u th«ng m¹ch m¸u b»ng phÉu thuËt cÊp cøu.

Ó

A

− §©y lµ mét cÊp cøu néi - ngo¹i khoa m¹ch Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khÈn NhÜ tr¸i - Rung nhÜ - U nhÇy BÖnh van tim Néi t©m m¹c - Nhåi m¸u - Ph×nh thÊt

ÁN

-L

Í-

H

m¸u, ®ßi hái ph¶i nhËp viÖn kÞp thêi, chÈn ®o¸n nhanh vµ ®iÒu trÞ cÊp cøu. Tuy nhiªn, tû lÖ tö vong hiÖn nay vÉn cßn kho¶ng 20 - 25%, vµ kh¶ n¨ng bÖnh nh©n xuÊt viÖn ®i trªn hai ch©n nguyªn vÑn chØ chiÕm kho¶ng 70% çc tr−êng hîp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Gäi lµ thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi khi thiÕu m¸u ®ãng vai trß tiªn l−îng cho sù sèng cña chi nÕu kh«ng can thiÖp cÊp cøu trong vµi giê (tr−íc 6 giê).

2. BÖnh nguyªn Cã 3 nhãm nguyªn nh©n chÝnh g©y thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi, ®ã lµ tõ nguån gèc g©y thuyªn t¾c, huyÕt khèi t¾c m¹ch cÊp vµ do chÊn th−¬ng ®éng m¹ch. 130

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông HÑp do x¬ v÷a ®éng m¹ch chËu kÌm huyÕt khèi

H×nh 10.1: Çc vÞ trÝ khëi ph¸t cña côc m¸u g©y thuyªn t¾c

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Thuyªn t¾c lµ do mét côc m¸u ®«ng tõ n¬i kh¸c di chuyÓn ®Õn do t¾c m¹ch. Côc m¸u ®«ng cã thÓ ®¬n thuÇn hay phèi hîp víi çc chÊt v«i hãa, m¶ng x¬ v÷a hay çc tæ chøc sïi nhiÔm khuÈn, vµ vÞ trÝ khëi ph¸t côc m¸u ®«ng hoÆc lµ ë tim hoÆc lµ ë ®éng m¹ch (h 10.1)

N

2.1. Thuyªn t¾c m¹ch m¸u

U Y

2.1.1. BÖnh tim g©y thuyªn t¾c

TP .Q

§©y lµ nguyªn nh©n g©y thuyªn t¾c m¹ch ngo¹i vi hay gÆp nhÊt (90% çc tr−êng hîp). Çc nguyªn nh©n kinh ®iÓn hay gÆp lµ:

ẠO

− Lo¹n nhÞp tim kÞch ph¸t (rung nhÜ lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu).

− Sù di chuyÓn côc m¸u ®«ng trong nhÜ tr¸i bÞ d·n lín vµ ø trÖ (bÖnh van 2

Đ

l¸, suy tim, bÖnh lý nhÜ tr¸i).

N

G

− Nhåi m¸u c¬ tim: huyÕt khèi ë thµnh tim, ph×nh thÊt tr¸i.

Ư

− Nguyªn nh©n t¹i van tim: thuyªn t¾c côc v«i hãa trong hÑp van ®éng

ẦN

H

m¹ch chñ v«i hãa, thuyªn t¾c nhiÔm khuÈn trong bÖnh Osler, vµ ®Æc biÖt lµ trong tr−êng hîp bÖnh nh©n mang van tim nh©n t¹o.

TR

− Çc nguyªn nh©n hiÕm gÆp kh¸c: ph×nh v¸ch liªn thÊt, bÖnh c¬ tim

B

kh«ng g©y t¾c nghÏn, sa van 2 l¸, u nhÇy nhÜ tr¸i...

00

2.1.2. BÖnh ®éng m¹ch g©y thuyªn t¾c

10

10% çc tr−êng hîp thuyªn t¾c. Cã thÓ do:

A

− M¶ng x¬ v÷a bÞ loÐt: çc m¶ng x¬ v÷a nµy sau ®ã bÞ côc m¸u ®«ng phñ

Í-

H

Ó

lªn trªn, sù di chuyÓn cña çc côc huyÕt khèi cã thÓ t¹o ra tõng ®ît g©y thuyªn t¾c. Th−êng gÆp nhÊt lµ x¬ v÷a tõ ®éng m¹ch chñ bông ®o¹n d−íi thËn g©y thuyªn t¾c ë 2 chi d−íi.

-L

− Çc khèi ph×nh ®éng m¹ch: lµ nguyªn nh©n thø nh× hay gÆp trong

TO

ÁN

thuyªn t¾c ®éng m¹ch. Thuyªn t¾c xuÊt ph¸t tõ huyÕt khèi h×nh thµnh ë trong lßng khèi ph×nh. Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông vµ ®éng m¹ch khoeo lµ hay gÆp nhÊt.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Çc t¸c nh©n Ýt gÆp kh¸c: ph×nh ®éng m¹ch viªm (Takayasu), thuyªn t¾c nghÞch ®¶o tõ huyÕt khèi tÜnh m¹ch, gi¶m tiÓu cÇu do heparin.

2.2. HuyÕt khèi t¾c m¹ch cÊp 2.2.1. T¾c m¹ch cÊp trªn ®éng m¹ch bÞ x¬ v÷a §©y lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt trong t¾c m¹ch do huyÕt khèi. Cã nhiÒu c¬ chÕ kh¸c nhau g©y huyÕt khèi t¾c m¹ch cÊp tÝnh:

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

131

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− HuyÕt khèi h×nh thµnh trªn mét m¶ng x¬ v÷a bÞ loÐt vµ g©y t¾c lßng ®éng m¹ch.

ẠO

TP .Q

2.2.2. HuyÕt khèi trong çc ph×nh ®éng m¹ch

Ư

N

G

Đ

§éng m¹ch n·o ? §éng m¹ch çnh tay (15%) §éng m¹ch t¹ng (15%) §éng m¹ch chËu (20%) §éng m¹ch ®ïi (40%)

H

HuyÕt khèi g©y t¾c m¹ch cÊp lµ mét biÕn chøng hay gÆp nhÊt cña bÖnh ph×nh ®éng m¹ch chi do bÊt kú nguyªn nh©n nµo. HuyÕt khèi th−êng xuÊt hiÖn sau nhiÒu ®ît g©y thuyªn t¾c ë çc ®éng m¹ch cña c¼ng ch©n (mµ th−êng ch−a cã biÓu hiÖn l©m sµng) vµ nã lµm ph¸ hñy gi−êng m¹ch m¸u ë h¹ l−u.

H Ơ

U Y

− Khèi m¸u tô d−íi m¶ng x¬ v÷a còng lµ nguyªn nh©n g©y t¾c m¹ch.

N

m« hãa vµ lµm hÑp lßng m¹ch. Khi cã gi¶m l−u l−îng m¸u hÖ thèng, nã th−êng g©y t¾c lßng m¹ch vµ ®©y lµ c¬ chÕ hay gÆp nhÊt.

N

− HuyÕt khèi ®−îc tæ chøc hãa vµ s¸t nhËp vµo thµnh m¹ch, nã ®−îc biÓu

ẦN

2.2.3. Çc nguyªn nh©n g©y huyÕt khèi t¾c m¹ch cÊp kh¸c

§éng m¹ch khoeo (15%)

bÖnh

Çc vÞ trÝ kh¸c (5%)

viªm

00

B

Buerger, bÖnh Takayasu, quanh ®éng m¹ch d¹ng nèt.

TR

− BÖnh ®éng m¹ch kh«ng do x¬ v÷a: bÖnh

10

− Bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ type I hay III theo De Barkey.

H×nh 10.2. Ph©n bè tû lÖ çc vÞ trÝ t¾c m¹ch cÊp tÝnh

Ó

A

− Çc chÌn Ðp c¬ häc:

H

+ Héi chøng ®éng m¹ch khoeo kh«ng lèi tho¸t.

Í-

+ Nang ngo¹i m¹c cña ®éng m¹ch khoeo.

-L

+ U kÕ cËn m¹ch m¸u (çc chåi x−¬ng ë chi)

ÁN

− Çc nguyªn nh©n vÒ huyÕt häc: th−êng t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho sù

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

h×nh thµnh huyÕt khèi, ®Æc biÖt ë trªn nh÷ng ®éng m¹ch bÞ bÖnh lý vµ bÞ hÑp.

+ T×nh tr¹ng t¨ng ®«ng m¸u: ®a hång cÇu, t¨ng tiÓu cÇu, lupus ban ®á r¶i r¸c, ung th−. + Suy gi¶m bÈm sinh çc yÕu tè ®«ng - cÇm m¸u (antithrombine III, protein C, protein S, bÊt th−êng hÖ thèng fibrinogen, bÊt th−êng sù ng−ng tËp tiÓu cÇu).

Çc t¸c nh©n do thuèc: çc thuèc progestif, tiªm vµo trong ®éng m¹ch çc chÊt barbiturat, çc chÊt g©y x¬ tÜnh m¹ch, ma tóy...)

132

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.3. ChÊn th−¬ng ®éng m¹ch

− VÕt th−¬ng ®éng m¹ch, ®ông giËp ®éng m¹ch hoÆc tæn th−¬ng ®éng m¹ch − Trong chÊn th−¬ng do chÌn Ðp tæ chøc, do gar« kÐo dµi hoÆc do ch«n vïi

U Y

N

(héi chøng vïi lÊp) còng cã thÓ g©y t¾c m¹ch cÊp.

H Ơ

N

do thÇy thuèc (chäc catheter) ®Òu cã thÓ g©y t¾c m¹ch cÊp.

TP .Q

2.4. Çc nguyªn nh©n kh«ng râ

ẠO

§«i khi kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n nµo c¶. T¾c m¹ch cÊp khi ®ã ®Æt ra vÊn ®Ò khã kh¨n trong ®iÒu trÞ, nhÊt lµ ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t.

Đ

3. Sinh lý bÖnh

N

G

3.1. Çc yÕu tè lµm gia t¨ng sù gi¶m l−u l−îng m¸u ë bªn d−íi vÞ trÝ t¾c m¹ch

Ư

− HuyÕt ¸p: sèc hoÆc gi¶m huyÕt ¸p ®éng m¹ch cã thÓ lµ nh÷ng yÕu tè duy

TR

ẦN

H

nhÊt lµm mÊt bï trong bÖnh ®éng m¹ch m¹n tÝnh t¾c nghÏn. Duy tr× huyÕt ¸p nh»m t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho sù t−íi m¸u cña tuÇn hoµn bµng hÖ.

− TuÇn hoµn bµng hÖ: Cã vai trß bï trõ cho hËu qu¶ t¾c m¹ch cÊp trong vµi

B

giê.

10

00

− Gi−êng ®éng m¹ch h¹ l−u: thay ®æi theo tõng bÖnh nh©n.

A

3.2. Çc hËu qu¶ sinh lý bÖnh

H

Ó

3.2.1. Çc hËu qu¶ t¹i chç

Í-

− NÕu thêi gian thiÕu m¸u kÐo dµi sÏ g©y ho¹i tö tÕ bµo. ThiÕu oxy ë c¬ sÏ

TO

ÁN

-L

g©y gi·n mao m¹ch lµm phï nÒ tæ chøc kÏ vµ gia t¨ng ¸p lùc kÏ lµm c¶n trë vµ g©y ø trÖ tuÇn hoµn tÜnh m¹ch lµm gia t¨ng t×nh tr¹ng phï; ®ång thêi do chuyÓn hãa yÕm khÝ (çc chÊt chuyÓn hãa acid gi·n mao m¹ch) t¹o nªn mét vßng bÖnh lý lÈn quÈn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− ¸p lùc kÏ gia t¨ng (t¹o nªn héi chøng chÌn Ðp khoang c¶n trë tuÇn hoµn mao m¹ch).

3.2.2.Çc hËu qu¶ toµn th©n Do ly gi¶i c¬ v©n, nã lµm gia t¨ng çc men trong tæ chøc c¬, Kali... vµ g©y ra nhiÒu biÕn chøng toµn th©n:

− Sèc gi¶m thÓ tÝch (do tho¸t dÞch ra ngo¹i bµo)

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

133

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Çc rèi lo¹n chuyÓn hãa (t¨ng Kali m¸u, toan chuyÓn hãa, t¨ng uric

N

myoglobin trong èng thËn, ®éc tÝnh trùc tiÕp lªn èng thËn (m«i tr−êng acide).

H Ơ

− Suy thËn: cã thÓ phèi hîp çc c¬ chÕ: gi¶m l−u l−îng (sèc), l¾ng ®äng

N

m¸u, myoglobin m¸u, myoglobin niÖu, t¨ng creatinin m¸u, t¨ng calci m¸u, t¨ng phosphat m¸u vµ ®«i khi g©y huyÕt khèi r¶i r¸c trong lßng m¹ch (CIVD).

U Y

− NhiÔm khuÈn: th−êng vi khuÈn ph¸t triÓn ë tæ chøc c¬ ho¹i tö, ë tæ chøc

TP .Q

c¬ sau khi më c©n m¹c. 4. ChÈn ®o¸n

ẠO

4.1. ChÈn ®o¸n thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi

Đ

− ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo l©m sµng vµ ph¶i cã th¸i ®é xö trÝ ®óng vµ

G

sím.

Ư

N

− ChÈn ®o¸n dÔ khi ë d¹ng ®iÓn h×nh, çc triÖu chøng bao gåm:

H

+ §au

ẦN

+ Chi t¸i nhît

TR

+ MÊt m¹ch

00

+ Gi¶m vËn ®éng hoÆc liÖt

B

+ Gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c

10

+ Chi l¹nh

A

+ TuÇn hoµn tÜnh m¹ch trë vÒ chËm hoÆc kh«ng cã, tÜnh m¹ch dÑt.

Ó

− Tuy nhiªn l©m sµng ®«i khi kh«ng ®Çy ®ñ, nh−ng khi kh¸m l©m sµng vµ

H

so s¸nh kh¸ch quan ta cã thÓ thÊy chi l¹nh, m¹ch ngo¹i vi mÊt.

-L

Í-

− Çc møc ®é nÆng cña thiÕu m¸u chi:

ÁN

+ Møc ®é I: ThiÕu m¸u g©y gi¶m c¶m gi¸c vµ vËn ®éng kh«ng hoµn toµn (¸p lùc ®éng m¹ch ë ®Çu xa cña chi trªn Doppler < 40 mmHg).

TO

+ Møc ®é II: MÊt c¶m gi¸c vµ vËn ®éng hoµn toµn.

+ Møc ®é IV: Tæn th−¬ng ë da, ho¹i tö chi.

− CËn l©m sµng (siªu ©m Doppler m¹ch m¸u, siªu ©m tim, chôp ®éng m¹ch, bilan vÒ huyÕt häc) cÇn c©n nh¾c vµ kh«ng nªn lµm chËm trÔ ®iÒu trÞ (H×nh 10. 3)

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ Møc ®é III: §au khèi c¬ khi sê, co cøng çc khèi c¬ ë chi do thiÕu m¸u.

134

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

A

Đ

ẠO

H×nh 10.3. H×nh ¶nh chôp ®éng m¹ch trong t¾c ®éng m¹ch cÊp tÝnh: chi trªn (A) vµ chi d−íi (B)

N

G

4.2. ChÈn ®o¸n ®Þnh khu tæn th−¬ng

B

m¹ch cÊp chi d−íi cã thÓ gÆp:

H

TR

− Trong thùc tÕ l©m sµng, t¾c

ẦN

vÞ trÝ ®au ban ®Çu, tõ vÞ trÝ mÊt m¹ch vµ giíi h¹n thiÕu m¸u ë chi (h×nh 10.4).

Ư

− VÞ trÝ t¾c m¹ch cã thÓ suy ra tõ

A

NhiÖt ®é Mµu s¾c

§éng m¹ch ®ïi

§éng m¹ch khoeo

-L

Í-

H

Ó

§éng m¹ch çnh tay

Ch¹c ba ®éng m¹ch chñ

10

00

+ T¾c t¹i ch¹c ba ®éng m¹ch chñ-chËu: bÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng sèc, trôy tim m¹ch, thiÕu m¸u c¶ hai chi d−íi lan lªn tËn rèn, liÖt vËn ®éng - c¶m gi¸c hai chi d−íi sím (trong kho¶ng 1 giê), m¹ch ®ïi hai bªn kh«ng sê thÊy.

§éng m¹ch n¸ch

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ T¾c ®éng m¹ch ®ïi - khoeo: H×nh 10.4. §Þnh khu vÞ trÝ th−¬ng tæn dùa ®Æc tr−ng bëi thiÕu m¸u ë xa vµo giíi h¹n thiÕu m¸u (c¼ng ch©n, bµn ch©n), m¹ch ®ïi cßn b¾t ®−îc, m¹ch khoeo kh«ng b¾t ®−îc. + T¾c ®éng m¹ch chËu - ®ïi: thiÕu m¸u ë c¼ng ch©n vµ cã thÓ lan ®Õn ®ïi, m¹ch ®ïi kh«ng b¾t ®−îc.

4.3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n 4.3.1. Trong tr−êng hîp chÊn th−¬ng ®éng m¹ch: th−êng dÔ dµng chÈn ®o¸n.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

135

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

B¶ng 10.1: Ph©n biÖt nguyªn nh©n thuyªn t¾c vµ huyÕt khèi ®éng m¹ch cÊp

N

ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n do thuyªn t¾c hoÆc huyÕt khèi dùa vµo tiÒn sö, hoµn c¶nh xuÊt hiÖn bÖnh, çc triÖu chøng khëi ph¸t bÖnh ®ét ngét hay kh«ng, kh¸m l©m sµng ë çc chi vµ so s¸nh (b¶ng 10.1).

N

4.3.2. Ngoµi bèi c¶nh chÊn th−¬ng

Thuyªn t¾c ®éng m¹ch

HuyÕt khèi ®éng m¹ch

Tuæi

Th−êng ë bÖnh nh©n trÎ

Lín tuæi

XuÊt hiÖn

§ét ngét

Tõ tõ hoÆc nhanh

§au

CÊp, d÷ déi

§au võa ph¶i

NhiÖt ®é chi

Gi¶m nhiÒu, chi l¹nh

Gi¶m kh«ng th−êng xuyªn

BÊt th−êng ë tim

Th−êng cã

Kh«ng cã

YÕu tè thuËn lîi

Rung nhÜ

Gi¶m l−u l−îng tim (nhåi m¸u c¬ tim), t¨ng ®«ng m¸u

BÖnh ®éng m¹ch tõ tr−íc

Kh«ng cã

Th−êng cã

Chôp ®éng m¹ch (NÕu cã)

H×nh c¾t côt, cã thÓ thÊy loÐt m·ng x¬ v÷a ®éng m¹ch chñ ë xa chç t¾c, tuÇn hoµn bµng hÖ kÐm ph¸t triÓn hay kh«ng cã, kh«ng thÊy gi−êng m¹ch m¸u h¹ l−u

X¬ v÷a, hÑp ®éng m¹ch nhiÒu chç, tuÇn hoµn bµng hÖ Ýt nhiÒu cã ph¸t triÓn.

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

§Æc ®iÓm

Ó

A

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

-L

Í-

H

§iÒu trÞ ngay khi x¸c ®Þnh ®−îc thiÕu m¸u cÊp tÝnh ë chi. Çc b−íc ®iÒu trÞ chÝnh bao gåm: 5.1. Tr¸nh sù lan réng cña côc m¸u ®«ng

ÁN

− §iÒu trÞ kh¸ng ®«ng b»ng heparin: heparin ®−îc dïng ngay khi x¸c ®Þnh

ÀN

TO

chÈn ®o¸n. LiÒu heparin 5.000 UI tiªm tÜnh m¹ch khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ, tiÕp theo dïng liÒu kháang 500 UI/kg/ngµy truyÒn liªn tôc qua b¬m ®iÖn vµ ®iÒu chØnh liÒu theo TCA.

D

IỄ N

Đ

− Heparin träng l−îng ph©n tö thÊp kh«ng cã chØ ®Þnh trong tr−êng hîp nµy.

5.2. LÊy bá côc m¸u g©y t¾c m¹ch Chñ yÕu b»ng phÉu thuËt

− LÊy bá côc thuyªn t¾c b»ng sonde Fogarty (H. 5).

136

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Lµm cÇu nèi m¹ch m¸u trong tr−êng hîp huyÕt khèi cÊp g©y t¾c m¹ch trªn ®éng m¹ch bÖnh lý.

N

− Dïng thuèc lµm tan huyÕt khèi

N

H Ơ

qua ®−êng ®éng m¹ch hoÆc phèi hîp víi kü thuËt hót bá huyÕt khèi.

U Y

− Më c©n m¹c khi cã chÌn Ðp khoang.

TP .Q

− C¾t côt chi khi thiÕu m¸u kh«ng

Đ

ẠO

håi phôc, hoÆc khi ®iÒu trÞ t¸i lËp l−u th«ng m¹ch m¸u thÊt b¹i, hoÆc khi cã çc rèi lo¹n toµn th©n g©y ®e däa tÝnh m¹ng bÖnh nh©n (héi chøng t¸i t−íi m¸u g©y suy thËn, rèi lo¹n chuyÓn hãa).

N

G

H×nh 10.5: LÊy côc m¸u thuyªn t¾c b»ng sond Fogarty

ẦN

H

Cã thÓ dïng phèi hîp víi thuèc vËn m¹ch.

Ư

5.3. Gi¶m ®au

TR

5.4. B¶o vÖ chi bÞ thiÕu m¸u

00

B

Ch¨m sãc chi bÞ thiÕu m¸u cho ®Õn khi t¸i lËp l−u th«ng m¹ch m¸u. CÇn ñ Êm, tr¸nh cä x¸t, tr¸nh dïng b¨ng d¸n lªn phÇn da bÞ thiÕu m¸u.

10

5.5. §iÒu trÞ çc qu¸ tr×nh bÖnh lý g©y thuËn lîi cho thiÕu m¸u

A

§iÒu trÞ sèc gi¶m thÓ tÝch, gi¶m l−u l−îng tim.

H

Ó

5.6. Ng¨n ngõa çc hËu qu¶ cña thiÕu m¸u cÊp

-L

Í-

Chñ yÕu lµ ng¨n ngõa çc hËu qu¶ vÒ chuyÓn hãa vµ cña héi chøng t¸i t−íi m¸u.

TO

ÁN

− §iÒu trÞ t×nh tr¹ng toan chuyÓn hãa (Bicarbonates) − §iÒu trÞ t¨ng Kali m¸u (Kayexalate, Glucagon, läc ngoµi thËn, röa chi). − §iÒu trÞ suy thËn cÊp

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.7. X¸c ®Þnh l¹i nguyªn nh©n CÇn ph©n biÖt 4 nhãm

− Thuyªn t¾c trªn ®éng m¹ch lµnh − HuyÕt khèi trªn ®éng m¹ch bÖnh lý − HuyÕt khèi trªn ®éng m¹ch lµnh − Thuyªn t¾c trªn ®éng m¹ch bÖnh lý http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

137

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H Ơ

N

1. Trong çc yÕu tè sau ®©y, yÕu tè nµo lµ nguyªn nh©n g©y t¾c m¹ch cÊp tÝnh ë chi: A. Rung nhÜ kÞch ph¸t

N

B. Ph×nh ®éng m¹ch chñ bông vµ ®éng m¹ch khoeo.

U Y

C. Ph×nh ®éng m¹ch c¶nh.

TP .Q

D. A, B ®óng. E. A, B, C ®óng

ẠO

2. Trong çc yÕu tè sau ®©y, yÕu tè nµo lµm gia t¨ng sù suy gi¶m l−u l−îng m¸u bªn d−íi vÞ trÝ t¾c m¹ch:

Đ

A. T¨ng huyÕt ¸p ®éng m¹ch.

G

B. Sèc gi¶m thÓ tÝch m¸u.

Ư

N

C. TuÇn hoµn bµng hÖ ë chi nhiÒu.

H

D. A, B ®óng.

ẦN

E. A, B, C ®óng.

TR

3. Çc rèi lo¹n chuyÓn ho¸ cã thÓ gÆp do t¾c m¹ch cÊp lµ: A. Gi¶m K+ m¸u, t¨ng urÐ m¸u.

00

B

B. T¨ng K+ m¸u, t¨ng Ca++ m¸u.

10

C. T¨ng K+ m¸u, Ca++ m¸u, Myoglobulin m¸u, t¨ng Creatinin m¸u. D. T¨ng K+ m¸u, Ca++ m¸u, kiÒm chuyÓn ho¸.

Ó

A

E. TÊ c¶ ®Òu sai.

H

4. ChÈn ®o¸n thiÕu m¸u cÊp ë chi chñ yÕu dùa vµo:

Í-

A. Chôp ®éng m¹ch.

-L

B. Siªu ©m Doppler m¹ch m¸u

ÁN

C. Siªu ©m Doppler m¹ch m¸u + chôp ®éng m¹ch.

TO

D. L©m sµng.

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

5. Trong çc yÕu tè sau, yÕu tè nµo kh«ng ®Æc tr−ng cho thiÕu m¸u cÊp ë chi: A. MÊt c¶m gi¸c vËn ®éng.

IỄ N

B. L¹nh ë chi. C. Phï ë chi.

D

D. §au khi Ðp vµo khèi c¬ ë chi. E. TÝm ë chi. 138

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Trªn l©m sµng, ®Ó x¸c ®Þnh s¬ bé vÞ trÝ t¾c m¹ch, ng−êi ta dùa vµo: A. VÞ trÝ ®au ban ®Çu

H Ơ

N

B. VÞ trÝ mÊt m¹ch C. Giíi h¹n thiÕu m¸u ë chi

U Y

N

D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng

TP .Q

7. Khi t¾c ë ch¹c 3 ®éng m¹ch chñ - chËu, trªn l©m sµng cã thÓ thÊy: A. ThiÕu m¸u 1 chi nÆng nÒ

ẠO

B. MÊt c¶m gi¸c vËn ®éng 2 chi muén

Đ

C. M¹ch ®ïi 2 bªn sê yÕu

G

D. ThiÕu m¸u ë 2 chi lan lªn ®Õn gèi

Ư

N

E. BÖnh nh©n th−êng trong t×nh tr¹ng sèc, trôy tim m¹ch

H

8. Çc ®Æc ®iÓm nµo sau ®©y gîi ý nguyªn nh©n t¾c m¹ch cÊp do thuyªn t¾c:

TR

B. X¶y ra ®ét ngét, ®au d÷ déi

ẦN

A. X¶y ra ë bÖnh nh©n lín tuæi, diÔn tiÕn tõ tõ C. Cã bÖnh lý ®éng m¹ch tõ tr−íc

00

B

D. A, B, C ®óng

10

E. A, B, C sai.

Ó

A

9. Khi l©m sµng x¸c ®Þnh ®−îc t¾c m¹ch cÊp ë chi. §éng t¸c ®Çu tiªn ph¶i lµm ngay lµ:

H

A. ChuyÓn bÖnh nh©n lªn tuyÕn trªn

-L

Í-

B. ñ Êm chi, dïng b¨ng gi¸n lªn phÇn chi thiÕu m¸u C. Dïng heparin tÜnh m¹ch

ÁN

D. Dïng heparin tÜnh m¹ch vµ kh¸ng sinh tÜnh m¹ch

TO

E. Çc c©u trªn ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

10. §iÒu trÞ thiÕu m¸u cÊp ë chi bao gåm: (chän c©u ®óng nhÊt) A. LÊy bá côc m¸u g©y t¾c m¹ch B. Dïng kh¸ng ®«ng lo¹i kh¸ng vitamin K C. Dïng thuèc gi·n m¹ch qua ®−êng tÜnh m¹ch D. Dïng heparin qua ®−êng tÜnh m¹ch + lÊy bá côc m¸u ®«ng g©y t¾c m¹ch E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

139

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 11

U Y

N

H Ơ

U TRUNG THÊT Vµ U PHæI

TP .Q

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc mét khèi u ë trung thÊt, khèi u phæi

N

G

Đ

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ c¬ b¶n trong bÖnh u trung thÊt vµ u phæi.

H

Ư

A- U TRUNG THÊT

ẦN

1. §¹i c−¬ng

00

B

TR

U trung thÊt lµ mét khèi u cã thÓ gÆp ë bÊt kú vÞ trÝ nµo cña trung thÊt. Bao gåm khèi u nguyªn ph¸t, thø ph¸t; lµnh ¸c. BÖnh lý hay gÆp nhÊt lµ u tuyÕn øc, u thÇn kinh, cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi, mäi giíi.

10

2. Gi¶i phÉu trung thÊt

Ó

A

− Lµ mét khoang chËt hÑp cã giíi h¹n trªn d−íi, tr−íc sau, hai bªn − Chia lµm 3 phÇn:

Í-

H

+ Tr−íc (tuyÕn øc, ®éng m¹ch chñ lªn, tÜnh m¹ch chñ trªn, tÜnh m¹ch v« danh).

-L

+ Gi÷a (khÝ qu¶n, phÕ qu¶n gèc, tÜnh m¹ch, çc m¹ch lín, d©y thÇn kinh hoµnh, ®éng m¹ch phæi, tÜnh m¹ch phæi...)

TO

ÁN

+ Sau (thùc qu¶n, d©y thÇn kinh X, giao c¶m, ®éng m¹ch chñ ngùc, tÜnh m¹ch ®¬n).

ÀN

− Chia lµm 3 tÇng: trªn, gi÷a, d−íi.

D

IỄ N

Đ

3. Sinh lý bÖnh cña u trung thÊt

− §©y lµ khoang gi¶i phÉu chËt chéi chøa nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau nªn héi chøng trung thÊt lµ dÊu hiÖu chÌn Ðp çc c¬ quan nµy.

− Tïy theo vÞ trÝ cña u cã chÌn Ðp hay kh«ng, nªn cã tr−êng hîp u nhá nh−ng chÌn Ðp nÆng vµ ng−îc l¹i cã tr−êng hîp u ®· ph¸t triÓn nh−ng ph¸t hiÖn t×nh cê. 140

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Trung thÊt lµ vÞ trÝ cña nhiÒu chïm h¹ch, tr¹m h¹ch b¹ch huyÕt, nªn

H Ơ

N

th−êng biÓu biÖn bÖnh lý vÒ h¹ch. ë ®©y cã nhiÒu di tÝch phæi cßn sãt lµ nguån gèc u phæi, u qu¸i.

N

4. L©m sµng

U Y

Thêi kú ®Çu x¶y ra ©m thÇm kh«ng râ thêi ®iÓm

TP .Q

4.1. Ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn khi kh¸m søc kháe ®Þnh kú, chôp X quang ngùc 4.2. Héi chøng trung thÊt

− DÊu hiÖu h« hÊp: ho, khã thë, ®au ngùc.

ẠO

− DÊu hiÖu tiªu hãa: khã nuèt, nÊc.

Đ

− DÊu hiÖu thÇn kinh:

N

G

+ Héi chøng Claude Bernard Horner

Ư

+ Khµn tiÕng (do chÌn Ðp thÇn kinh quÆt ng−îc)

H

+ Héi chøng Pancoast - Tobias

ẦN

+ LiÖt vßm hoµnh

B

− DÊu hiÖu chÌn Ðp tÜnh m¹ch:

TR

+ DÊu hiÖu nh−îc c¬ çc møc ®é (gÆp trong u tuyÕn øc)

10

00

+ ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn: phï ¸o kho¸c, tuÇn hoµn bµng hÖ, tÝm t¸i, nhøc ®Çu, ngñ gµ.

A

+ ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ d−íi: gan to, cæ tr−íng, phï chi d−íi (Ýt gÆp)

Ó

− DÊu hiÖu chÌn Ðp èng ngùc: trµn dÞch nhò trÊp mµng phæi (chylothorax)

Í-

H

− DÊu hiÖu thµnh ngùc: s−ng vång vïng x−¬ng øc (trªn hoÆc d−íi x−¬ng ®ßn)

-L

− DÊu hiÖu toµn th©n:

ÁN

+ Thay ®æi t×nh tr¹ng toµn th©n + H¹ch vïng cæ trªn x−¬ng ®ßn

ÀN

TO

+ Héi chøng Pierre - Marie

D

IỄ N

Đ

5. ChÈn ®o¸n 5.1. Dùa vµo dÊu hiÖu chÌn Ðp trung thÊt (nh− trªn) 5.2. X quang ngùc 5.2.1. X quang ngùc tiªu chuÈn (th¼ng vµ nghiªng) Bãng mê ®i liÒn vµo trung thÊt, ®Èy çc c¬ quan ë trung thÊt sang bªn (h×nh 11.1).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

141

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

N

G

H×nh 11.1: X quang ngùc th¼ng (A) vµ nghiªng (B) trong bÖnh lý u trung thÊt

H

Ư

5.2.2. Chôp thùc qu¶n c¶n quang

TR

5.2.3. Chôp c¾t lípvi tÝnh lång ngùc

ẦN

Cho bÖnh nh©n uèng Baryte vµ chôp phim ngùc thÊy thùc qu¶n bÞ chÌn Ðp hoÆc ®Èy lÖch tïy vÞ trÝ, kÝch th−íc khèi u.

00

B

X¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ, kÝch th−íc, liªn quan cña u trung thÊt

10

5.2.4. Chôp trung thÊt cã b¬m h¬i

-L

Í-

H

Ó

A

B¬m tõ 400-1000ml oxy vµo trung thÊt qua kim ®©m xuyªn tõ hè c¶nh, chôp phim sÏ cho thÊy sù t−¬ng quan cña khèi u víi çc c¬ quan l©n cËn

ÁN

5.2.5. Chôp ®éng m¹ch

6. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

− Héi chøng trung thÊt cÊp: viªm mñ trung thÊt, ¸p xe trung thÊt, thñng thùc qu¶n, viªm mñ h¹ch trung thÊt.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

NÕu cã nghi ngê vÒ mèi t−¬ng quan cña khèi u víi m¹ch m¸u lín ë trung thÊt.

142

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 11.2: Chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc (A, B, C) vµ s¬ ®å ph©n chia trung thÊt

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Héi chøng trung thÊt m¹n tÝnh: x¬ hãa trung thÊt, viªm x¬ m¹n (lao, giang mai), héi chøng tÜnh m¹ch chñ trªn.

H Ơ

phæi, trµn dÞch mµng phæi, ¸p xe phæi c¹nh trung thÊt.

N

− BÖnh gi¶ u trung thÊt: X quang cã bãng mê c¹nh trung thÊt: ung th−

U Y

N

7. ChÈn ®o¸n ®Þnh khu 7.1. Khèi u trung thÊt tr−íc

TP .Q

− TÇng trªn: u tuyÕn gi¸p, tuyÕn øc. − TÇng gi÷a: u tuyÕn øc, u phæi

ẠO

− TÇng d−íi: u nang mµng phæi, mµng tim, u mì

G

Đ

7.2. Trung thÊt gi÷a

Ư

N

U nang tõ phÕ qu¶n, bÖnh h¹ch lympho

H

7.3. Trung thÊt sau

00

B

8. Mét sè bÖnh lý hay gÆp

TR

ẦN

U thÇn kinh, tho¸t vÞ mµng n·o tñy, u lao (Pott), u thùc qu¶n, tho¸t vÞ c¬ hoµnh, bÖnh h¹ch lympho.

10

8.1. Ung th− tuyÕn gi¸p

Lo¹i cæ ngùc, b−íu gi¸p ch×m

Ó

A

− BÖnh nh©n nuèt b−íu d−íi tråi lªn trªn x−¬ng øc

H

− Khµn tiÕng do chÌn quÆt ng−îc

-L

Í-

− Soi X quang: h×nh ®Ëm ®Æc di chuyÓn theo ®éng t¸c nuèt.

ÁN

− Chôp nhÊp nh¸y I131

TO

Nguy c¬ ung th− hãa, chÌn Ðp khÝ qu¶n m¹ch m¸u lín ( phÉu thuËt) 8.2. Ung th− tuyÕn øc

D

IỄ N

Đ

ÀN

Ph¸t triÓn tõ çc di tÝch cña tuyÕn øc kh«ng tho¸i triÓn hÕt. Th−êng g©y bÖnh nh−îc c¬ (xuÊt hiÖn çc sù kh¸ng thÓ chèng c¬ v©n, t¸c ®éng ®Õn çc sinap thÇn kinh-c¬, lµm mÊt tr−¬ng lùc c¬)

− Chôp X quang cã b¬m h¬i − Chôp c¾t líp vi tÝnh: cã h×nh ®¸m m©y ®en mê xiªn xuèng d−íi vµ ra tr−íc gièng qu¶ chuèi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

143

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

8.3. Ung th− phæi

H Ơ

U Y

N

U nang tõ phÕ qu¶n (trßn ®Õu, bê râ, ë ng· ba khÝ qu¶n, kh«ng di ®éng khi nuèt); u nang mµng phæi-mµng tim (bãng mê trßn c¹nh tim vµ phÇn tr−íc d−íi trung thÊt), u nang thùc qu¶n.

N

8.3.1. Ung th− phæi ®ång lo¹i

TP .Q

8.3.2. Ung th− phæi dÞ lo¹i

U qu¸i vµ u nang b× (ph¸t triÓn tõ çc di tÝch ph«i, bªn trong cã b· nhên, l«ng, r¨ng, sôn, x−¬ng, tãc...)

ẠO

8.4. U mì

N

G

Đ

Cã kÝch th−íc lín, lµnh tÝnh, t¹o nªn bãng mê ®Òu, nhiÒu khi trïm lªn c¶ bãng tim.

H

Ư

8.5. BÖnh h¹ch lympho trung thÊt

ẦN

Çc h¹ch to lªn tËp trung thµnh nhãm däc theo khÝ qu¶n, rèn phæi ph¶itr¸i, ng· ba khÝ qu¶n.

B

TR

Trªn X quang: çc bãng ®en ®ång ®Òu, bê râ, bãng h×nh trßn hoÆc nhiÒu vßng cung nÕu cã nhiÒu h¹ch chång lªn.

A

10

00

Nguyªn nh©n çc h¹ch: lao s¬ nhiÔm, Hodgkin, ung th− biÓu m« (vó, tö cung, phÕ qu¶n phæi, tinh hoµn, tiÒn liÖt, tiªu hãa...), bÖnh Besnier Boeck Schaumann.

H

Ó

8.6. U thÇn kinh

ÁN

-L

Í-

Ph¸t triÓn tõ nh÷ng thµnh phÇn thÇn kinh: h¹ch giao c¶m, rÔ tñy sèng. H×nh ¶nh X quang ®iÓn h×nh víi bãng ®Ëm ®Æc ®ång ®Òu trong, bê râ ë r·nh s−ên sèng, trªn phim nghiªng cã h×nh ¶nh chång lªn cét sèng.

TO

9. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

Çc u trung thÊt th−êng tiÒm tµng, Ýt khi ph¸t hiÖn sím ngay tõ ®Çu. §iÒu trÞ chñ yÕu lµ phÉu thuËt ®Ó c¾t bá khèi u

Tuy vËy ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp lµ ung th− th× th−êng th©m nhiÔm vµo çc tæ chøc l©n cËn nªn chØ ®Þnh phÉu thuËt th−êng h¹n chÕ. KÕt qu¶ sau mæ phô thuéc tÝnh chÊt th−¬ng tæn. ë nh÷ng tr−êng hîp ung th− kh«ng cã chØ ®Þnh phÉu thuËt th× ®iÒu trÞ hãa chÊt, x¹ trÞ.

144

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B- UNG TH¦ PHæI

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Ung th− phæi lµ bÖnh lý rÊt hay gÆp trong phÉu thuËt lång ngùc, lµ nguyªn nh©n g©y tö vong hµng ®Çu trong nh÷ng ung th− nãi chung. Tû lÖ bÖnh ngµy cµng t¨ng do ngµy cµng cã nhiÒu yÕu tè nguy c¬ g©y ung th−. LÇn ®Çu tiªn, Laennec ®· m« t¶ bÖnh ung th− phæi vµo n¨m 1805. BÖnh hay gÆp ë nam (gÊp 8 lÇn n÷). Tuæi th−êng gÆp tõ 40-70. Bệnh th−êng ®−îc ph¸t hiÖn muén.

N

1. §¹i c−¬ng

2. BÖnh nguyªn

Đ

ẠO

Ch−a râ bÖnh nguyªn. Tuy nhiªn, ng−êi ta ®· x¸c ®Þnh ®−îc nhiÒu yÕu tè thuËn lîi g©y ung th−:

G

2.1. Ung th− nghÒ nghiÖp

ẦN

2.2. Ung th− phæi vµ m«i tr−êng sèng

H

Ư

N

Theo Doll: chÊt phãng x¹, Nicken, Cromat, Amian vµ çc chÊt sinh ra do ch−ng cÊt h¾c Ýn cã thÓ g©y ung th− phæi.

TR

− GÆp nhiÒu ë thµnh phè c«ng nghiÖp h¬n n«ng th«n. − Trong khÝ quyÓn thµnh phè c«ng nghiÖp chøa tû lÖ cao çc chÊt g©y ung

00

B

th− (3-4 Benzopyren, Hydrocacbua nhiÒu vßng, chorua vinyl).

10

2.3. Ung th− phæi vµ thuèc l¸

Í-

H

Ó

A

Trong khãi thuèc l¸ cã 3-4 benzopyren. Theo çc chuyªn gia vÒ ung th− t¹i khãa häp 1982 GenÌve th× cã 80-90% ung th− phæi cã liªn quan ®Õn khãi thuèc l¸ (hót thuèc chñ ®éng hay thô ®éng).

-L

3. Gi¶i phÉu bÖnh

TO

ÁN

ThuËt ng÷ chÝnh x¸c cña ung th− phæi lµ ung th− phÕ qu¶n hoÆc ung th− phÕ qu¶n-phæi 3.1. §¹i thÓ

D

IỄ N

Đ

ÀN

− VÞ trÝ nguyªn thñy cña khèi u b¾t nguån ë phÕ qu¶n + Vïng trung t©m: phÕ qu¶n gèc, thïy. + Vïng trung gian: phÕ qu¶n bËc 3, 4, 5 cña phÕ qu¶n ph©n thïy. + Vïng ngo¹i vi: çc phÕ qu¶n bËc 6 ®Õn çc tiÓu phÕ qu¶n.

− U th−êng lµ mét khèi r¾n, kÝch th−íc # 2-10cm, bÒ mÆt ngoµi gå ghÒ nhiÒu mói; mÆt c¾t mµu tr¾ng x¸m.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

145

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− U lµm hÑp lßng phÕ qu¶n g©y xÑp phæi, gi·n phÕ qu¶n, viªm phæi, ¸p xe phæi.

N

− U th−êng ®−îc nu«i d−ìng b»ng çc nh¸nh cña ®éng m¹ch phÕ qu¶n.

H Ơ

3.2. Vi thÓ

N

Theo tæ chøc y tÕ thÕ giíi, ung th− phÕ qu¶n-phæi ®−îc chia thµnh:

U Y

− Lo¹i I: ung th− biÓu m« d¹ng biÓu b×

TP .Q

− Lo¹i II: ung th− kÐm biÖt hãa tÕ bµo nhá. − Lo¹i III: ung th− tuyÕn

Đ

− Lo¹i V: ung th− biÓu m« hçn hîp (d¹ng biÓu b×-tuyÕn)

ẠO

− Lo¹i IV: ung th− biÓu m« tÕ bµo lín.

G

3.3. Ph©n lo¹i

N

Ph©n lo¹i theo TNM:

Ư

− T (khèi u # Tumor): T0, T1 (3cm), T2 (> 3cm + xÑp thïy phæi), T3 (lan ra

H

ngoµi phæi vµo trung thÊt, mµng phæi, thµnh ngùc).

ẦN

− N (h¹ch # Nodule): N0, N1 (di c¨n h¹ch phÕ qu¶n thïy hoÆc cuèng phæi),

TR

N2 di c¨n h¹ch ngoµi cuèng phæi. VÝ dô trung thÊt).

Giai ®o¹n I: T1 N0 M0

10

−

00

Cã çc giai ®o¹n nh− sau:

B

− M (di c¨n xa # Metastase): M0, M1 di c¨n ngoµi lång ngùc kÓ c¶ h¹ch.

A

T 1 N 1 M0

Giai ®o¹n II: T2 N1 M0

H

−

Ó

T 2 N 0 M0

N2 bÊt cø T, M M1 bÊt cø N, T

TO

ÁN

-L

Í-

− Giai ®o¹n III: T3 bÊt cø N,

4. Di c¨n ung th−

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.1. Lan táa trùc tiÕp

− Lan táa qua çc líp phÕ qu¶n ®Õn tæ chøc xung quanh. − Lan táa ®Õn çc phÕ qu¶n kh¸c − Lan táa theo líp d−íi niªm m¹c qua ®−êng b¹ch huyÕt cña phÕ qu¶n. − Lan táa theo lßng phÕ qu¶n b»ng qu¸ tr×nh sïi thµnh u nhá − Lan theo niªm m¹c.

146

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. Lan theo ®−êng b¹ch huyÕt

− Phæi (P): dÉn l−u b¹ch huyÕt ®Òu ®æ vµo chuçi h¹ch bªn ph¶i phÕ qu¶n

U Y

N

(ph©n thïy 1, 2, 3) ®æ sang tr¸i; tõ ph©n thïy 4, 5 (l−ìi) ®æ sang tr¸i vµ ph¶i.

H Ơ

− Phæi (T): dÉn l−u b¹ch huyÕt tõ thïy d−íi ®æ sang ph¶i, tõ thïy trªn

N

råi ®æ vµo èng ngùc

TP .Q

4.3. Lan theo ®−êng m¸u

ẠO

Tæ chøc ung th− theo tÜnh m¹ch phæi vÒ nhÜ tr¸i nhÜ tr¸i di c¨n ®Õn gan, thËn, tuyÕn th−îng thËn, n·o vµ x−¬ng.

Đ

5. TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng

G

5.1. TriÖu chøng l©m sµng

TR

ẦN

H

Ư

N

Ung th− phæi lµ mét bÖnh toµn thÓ chø kh«ng chØ khu tró t¹i phæi. Khi ph¸t hiÖn ra bÖnh vÒ mÆt l©m sµng ë phæi th× ®· cã mét sè tÕ bµo ung th− r¶i r¸c ë nhiÒu c¬ quan kh¸c nhau. BÖnh b¾t ®Çu mét çch ©m thÇm kh«ng cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu. Tïy theo ®iÓm xuÊt ph¸t (trung t©m hay ngo¹i vi), h−íng ph¸t triÓn cña khèi u vµo vïng l©n cËn mµ cã çc dÊu hiÖu kh¸c nhau.

B

5.1.1. TriÖu chøng phÕ qu¶n - phæi

00

− Ho: (ph¶n øng niªm m¹c phÕ qu¶n) ho khan vÒ ®ªm sau ®ã cã ®êm nhÇy,

10

nhÇy mñ, m¸u.

Í-

H

− Sèt

Ó

− §au tøc ngùc

A

− Ho ra m¸u

-L

5.1.2. TriÖu chøng lång ngùc ngoµi phæi

ÁN

− Khµn tiÕng

TO

− ChÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn: phï ¸o kho¸c − Héi chøng Pancoast-Tobias

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Nuèt nghÑn: do h¹ch chÌn Ðp − Trµn dÞch, trµn m¸u mµng phæi.

5.1.3. TriÖu chøng kh«ng ®Æc hiÖu: sôt c©n, gÇy yÕu. 5.1.4. TriÖu chøng di c¨n ngoµi lång ngùc LiÖt, ®éng kinh, rèi lo¹n trÝ nhí, nhøc ®Çu, ®au, g·y x−¬ng, vµng da cæ tr−íng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

147

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.1.5. TriÖu chøng ngoµi lång ngùc kh«ng do di c¨n * ChuyÓn hãa

H Ơ

N

− Héi chøng Cushing: t¨ng ACTH, t¨ng hydroxy corticosteroid 17 niÖu. − Héi chøng ADH t¨ng: ngé ®éc n−íc, n«n möa

N

− Héi chøng cËn ung th−: t¨ng serotonin (phï, ngøa, trôy m¹ch) lo¹n trÝ nhí.

− Héi chøng Gonadotrophin: vó to

ẠO

− Héi chøng gièng Insulin (Insulin-like) g©y h¹ ®−êng huyÕt.

TP .Q

U Y

− Héi chøng t¨ng calci m¸u (ung th− biÓu b×): n«n m÷a, ®au bông, ch¸n ¨n, rèi

* C¬ thÇn kinh

Đ

− Viªm nhiÒu c¬

N

G

− Nh−îc c¬

H

Ư

− Tho¸i hãa n·o b¸n cÊp * Da, x−¬ng

ẦN

− Héi chøng Pierre marie (ngãn tay dïi trèng, mµng x−¬ng dµy, lo·ng x−¬ng).

TR

− Da: bÖnh A canthosid Nigricans: viªm da, x¹m da, næi mÈn.

00

B

* M¸u: thiÕu m¸u, b¹ch cÇu t¨ng, VSS gi¶m.

10

5.2. CËn l©m sµng

A

5.2.1. X quang ngùc (th¼ng, nghiªng)

H

Ó

Cã khi ph¶i chôp 2 hoÆc nhiÒu lÇn çch nhau kho¶ng 2 tuÇn ®Ó theo dâi tiÕn triÓn cña bãng mê ë phæi.

-L

Í-

− Vïng trung t©m:

+ Rèn phæi réng h¬n b×nh th−êng

ÁN

+ Bãng ®en ®Òu ë vïng rèn phæi, bê kh«ng ®Òu.

TO

+ H×nh ¶nh mÆt trêi mäc.

−

+ LiÖt c¬ hoµnh: vßm hoµnh lªn cao, Ýt di ®éng, di chuyÓn ®¶o ng−îc lóc thë.

Vïng ngo¹i vi: + Bãng ®en ®Ëm ®é kh«ng ®Òu, bê kh«ng ®Òu, cÊu tróc phæi chung quanh u ®Ëm nÐt h¬n b×nh th−êng. NÕu u çch rèn phæi mét qu·ng th× thÊy cã çc tia nèi víi rèn phæi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ Rèi lo¹n th«ng khÝ gi¶m ¸nh sang, t¨ng s¸ng, xÑp phæi.

148

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

+ Di c¨n mµng phæi (trµn dÞch mµng phæi), di c¨n x−¬ng s−ên (tiªu x−¬ng s−ên).

H Ơ

+ Di c¨n vµo h¹ch trung thÊt: phÕ qu¶n-phæi (rèn phæi vßng ra), çch khÝ qu¶n vµ khÝ-phÕ qu¶n (bãng phÇn trªn trung thÊt réng), ng· ba khÝ qu¶n (gèc khÝ qu¶n gi·n réng ra).

N

+ Ho¹i tö ë thµnh hay trong lßng khèi u.

B

H×nh 11.3: H×nh ¶nh u phæi trªn phim X quang th¼ng (A) vµ nghiªng (B)

10

00

5.2.2. Chôp phÕ qu¶n c¶n quang:

Ó

A

Cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n ung th− trung t©m: hÑp, nham nhë, c¾t côt.

Í-

H

5.2.3. CT Scan lång ngùc

-L

Cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n vÞ trÝ, kÝch th−íc, sù x©m lÊn cña ung th−

ÁN

5.2.4. Chôp m¹ch m¸u phæi

TO

5.2.5. Chôp trung thÊt cã b¬m h¬i

D

IỄ N

Đ

ÀN

H¹ch trung thÊt, chÈn ®o¸n kh¸c u trung thÊt.

H×nh 11.4: H×nh ¶nh khèi u thuú trªn phæi tr¸i vµ h¹ch trung thÊt

5.2.6. Chôp thùc qu¶n 5.2.7. Soi phÕ qu¶n: rÊt quan träng: U sïi tr¾ng hoÆc hång, bê kh«ng ®Òu, dÔ ch¶y m¸u, soi phÕ qu¶n kÌm theo sinh thiÕt x¸c ®Þnh chÝnh x¸c b¶n chÊt cña khèi u.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

149

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.8. Sinh thiÕt

− Sinh thiÕt h¹ch trªn x−¬ng ®ßn.

U Y

N

Trong çc tr−êng hîp kh«ng sinh thiÕt ®−îc cã thÓ chäc u phæi lµm tÕ bµo häc ®Ó chÈn ®o¸n.

H Ơ

N

− Sinh thiÕt Daniel.

TP .Q

6. ChÈn ®o¸n 6.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: dùa vµo:

ẠO

− TiÒn sö, bÖnh sö − Kh¸m thùc thÓ.

Đ

− XÐt nghiÖm m¸u: VSS t¨ng

N

G

− Ph©n tÝch ®Æc ®iÓm bãng mê khèi u trªn X quang, h×nh ¶nh CT Scan lång

Ư

ngùc.

TR

ẦN

− Më ngùc th¨m dß

H

− Soi phÕ qu¶n, sinh thiÕt u, h¹ch.

6.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

00

B

− BÖnh viªm nhiÔm ë phæi: viªm phæi, gi·n phÕ qu¶n, lao, ¸p xe. − U di c¨n tõ n¬i kh¸c

H

Ó

A

− U lµnh tÝnh.

10

− Khèi u trung thÊt

Í-

7. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

ÁN

-L

PhÉu thuËt, x¹ trÞ, hãa trÞ vµ miÔn dÞch liÖu ph¸p, phÉu thuËt chiÕm hµng ®Çu

TO

7.1. PhÉu thuËt

ÀN

7.1.1. Chèng chØ ®Þnh

D

IỄ N

Đ

− Giai ®o¹n ph¸t triÓn ung th−: lan táa ngoµi phæi: thµnh ngùc, trung thÊt, liÖt d©y hoµnh, d©y quÆt ng−îc, thanh khÝ qu¶n, mµng phæi.

− C¨n cø vµo lo¹i tÕ bµo: ung th− biÓu b× ung th− tÕ bµo nhá (x¹ trÞ, hãa chÊt) − C¨n cø vµo t×nh tr¹ng bÖnh nh©n: chøc n¨ng phæi kÐm, çc bÖnh lý tim m¹ch kÌm theo, giµ yÕu suy kiÖt.

150

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7.1.2. Çc ph−¬ng ph¸p mæ

− C¾t bá triÖt ®Ó: c¾t réng ngoµi, lÊy hÕt h¹ch b¹ch huyÕt trung thÊt phô

N

nghi ngê.

H Ơ

− C¾t bá h¹n chÕ: c¾t bá mét thïy vµ kÌm theo nh÷ng h¹ch b¹ch huyÕt

N

thuéc (c¾t phæi, c¾t thïy phæi lÊy h¹ch)

U Y

− C¾t bá tiÕt kiÖm: c¾t mét ph©n thïy hoÆc mét thïy + c¾t mét phÇn phÕ qu¶n råi kh©u nèi l¹i hai ®Çu víi nhau.

TP .Q

− C¾t bá t¹m thêi: chØ lÊy th−¬ng tæn chÝnh

ẠO

7.2. X¹ trÞ liÖu

Đ

Khi kh«ng cã chØ ®Þnh, hoÆc khi c¾t phæi mµ cßn h¹ch di c¨n ë trung thÊt.

G

7.3. Hãa chÊt

Ư

N

− Nitrogen Mustard

TR

7.4. MiÔn dÞch: BCG, levamisol, LH1

ẦN

H

− Cytoxan.

8. Tiªn l−îng

00

B

− Sèng trªn 5 n¨m: 10% nÕu mæ c¾t bá ®−îc u vµ h¹ch

H

Ó

A

10

− Di c¨n b¹ch huyÕt, m¸u: sèng d−íi 6 th¸ng (nhÊt lµ di c¨n h¹ch trung thÊt).

-L

Í-

C¢U HáI L¦îNG GI¸

1. Ph©n chia trung thÊt theo Barety bao gåm:

ÁN

A. Trung thÊt tr−íc, trung thÊt gi÷a, trung thÊt sau

TO

B. Trung thÊt tr−íc, trung thÊt trªn, trung thÊt sau

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Trung thÊt tr−íc, trung thÊt gi÷a, trung thÊt sau, trung thÊt trªn D. Trung thÊt tr−íc, trung thÊt gi÷a, trung thÊt d−íi E. TÊt c¶ ®Òu sai

2. DÊu hiÖu thÇn kinh trong bÖnh lý u trung thÊt bao gåm: A. Héi chøng Pancoast-Tobias B. Héi chøng Claude-Bernard-Horner

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

151

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Héi chøng Pierre-Marie D. A, B ®óng

N

3. §Ó kh¶o s¸t tÇng d−íi cña trung thÊt, ta ph¶i chôp c¾t líp vi tÝnh qua mÆt c¾t:

H Ơ

N

E. A, B, C ®óng

U Y

A. Bªn d−íi cung ®éng m¹ch chñ

TP .Q

B. Bªn d−íi ch¹c 3 khÝ - phÕ qu¶n C. §i qua gãc gi÷a çn vµ th©n x−¬ng øc

ẠO

D. §i qua ®èt sèng ngùc 2-3 E. TÊt c¶ ®Òu sai

Ư

A. Lo¹i I: ung th− gi¶m biÖt ho¸ tÕ bµo nhá

N

G

Đ

4. VÒ vi thÓ cña ung th− phæi, ph©n lo¹i theo Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi nh− sau (chän c©u ®óng nhÊt):

H

B. Lo¹i II: ung th− tuyÕn phÕ qu¶n-phÕ nang

ẦN

C. Lo¹i III: ung th− biÓu m« d¹ng biÓu b×

TR

D. A, B, C ®óng

B

E. A, B, C sai

10

00

5. Ph©n lo¹i vi thÓ trong ung th− phæi theo Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi, ung th− tuyÕn phÕ qu¶n-phÕ nang ®−îc xÕp vµo lo¹i:

A

A. I

H

-L

D. IV

Í-

C. III

Ó

B. II

ÁN

E. V

TO

6. Trong ung th− phÕ qu¶n - phæi, lo¹i tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh vi thÓ nµo sau ®©y chiÕm tû lÖ cao nhÊt:

Đ

ÀN

A. Ung th− gi¶m biÖt ho¸ tÕ bµo nhá B. Ung th− tuyÕn C. Ung th− biÓu m« d¹ng biÓu b×

IỄ N

D. Ung th− biÓu m« tÕ bµo lín

D

E. Ung th− biÓu m« hçn hîp

152

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. Lan to¶ trùc tiÕp cña di c¨n trong ung th− phæi bao gåm çc ®−ờng sau, ngo¹i trõ:

N

A. Lan to¶ qua çc líp phÕ qu¶n ®Õn tæ chøc xung quanh

U Y

D. Lan to¶ theo ®−êng b¹ch huyÕt

N

C. Lan to¶ theo líp d−íi niªm m¹c qua ®−êng b¹ch huyÕt cña phÕ qu¶n

H Ơ

B. Lan to¶ theo lßng phÕ qu¶n b»ng qu¸ tr×nh sïi thµnh u nhá

TP .Q

E. Lan to¶ theo niªm m¹c

8. Sau ®©y lµ çc triÖu chøng lång ngùc ngoµi phæi cña ung th− phæi, ngo¹i trõ:

N

G

C. Héi chøng Pancoast-Tobias

Đ

B. Phï ¸o kho¸c do chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn

ẠO

A. Khµn tiÕng

Ư

D. Ho ra m¸u

H

E. Nuèt nghÑn do h¹ch chÌn Ðp

TR

ẦN

9. DÊu hiÖu nµo sau ®©y trªn phim X quang ngùc (th¼ng-nghiªng) gióp ta nghi ngê ung th− phæi:

00

B

A. Rèn phæi réng h¬n b×nh th−êng, cã h×nh ¶nh mÆt tr−íc mäc khi u ë vïng trung t©m

10

B. Gi¶m s¸ng, t¨ng s¸ng, xÑp phæi khi u ë trung t©m C. Ho¹i tö ë thµnh hay trong lßng khèi u ë ngo¹i vi

Ó

A

D. A, B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

E. A, B, C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

153

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 12

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh viªm mµng tim co th¾t

N

G

Đ

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ bÖnh viªm mµng tim co th¾t

TP .Q

U Y

N

H Ơ

VI£M MµNG TIM CO TH¾T

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

TR

ẦN

Viªm mµng tim co th¾t lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh tho¸i hãa x¬ viªm, cã hoÆc kh«ng v«i hãa cña 2 l¸ mµng tim, t¹o nªn mét vá bäc chÆt lÊy qu¶ tim c¶n trë lµm ®Çy thÊt ë kú t©m tr−¬ng.

00

B

2. Gi¶i phÉu bÖnh

10

Cã hai thÓ

− Co th¾t mµng tim m¹n cã trµn dÞch (20-25% tr−êng hîp)

Ó

A

+ Dµy lan réng cã t¹ng l¸ thµnh, cã khoang chøa dÞch 100-500ml d−íi ¸p lùc.

Í-

H

+ XuÊt hiÖn sau viªm mµng tim trµn dÞch, chäc dß hót dÞch kh«ng c¶i thiÖn huyÕt ®éng.

ÁN

-L

− Co th¾t mµng tim m¹n kh«ng trµn dÞch (75-80%) v«i hãa, x¬, d¹ng h¹t.

TO

3. ChÈn ®o¸n héi chøng v« t©m tr−¬ng

3.1. Hoµn c¶nh ph¸t hiÖn

D

IỄ N

Đ

ÀN

Sau viªm mµng tim trµn dÞch b¸n cÊp tiÒn sö nhiÒu n¨m tr−íc ®©y cã viªm mµng tim, xuÊt hiÖn dÊu hiÖu c¬ n¨ng. 3.2. BÖnh c¶nh l©m sµng 3.2.1. DÊu hiÖu c¬ n¨ng

− Khã thë g¾ng søc − Suy nh−îc, ®au tøc vïng gan 154

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2.2. DÊu hiÖu thùc thÓ

− DÊu hiÖu ngo¹i vi:

H Ơ

N

+ Gan to kh«ng ®au ( x¬ cøng + Cæ tr−íng

U Y

N

+ Phï chi d−íi. + Ph¶n håi gan - tÜnh m¹ch cæ (+/-) + Trµn dÞch mµng phæi rales ø ®äng mét bªn hoÆc hai bªn

DÊu hiÖu t¹i tim:

ẠO

−

TP .Q

+ TÜnh m¹ch cæ næi (t− thÕ 1/2 ngåi), t¨ng hÝt vµo.

Đ

+ B×nh th−êng 20% tr−êng hîp

G

+ Lo¹n nhÞp nhanh

H

− ECG: biÕn ®æi nh−ng kh«ng ®Æc hiÖu

Ư

N

§«i khi cã tiÕng rung (vibrance) mµng tim do v«i hãa mµng tim.

ẦN

Rung nhÜ, ®iÖn thÕ QRS thÊp, trôc QRS b×nh th−êng, sãng T ©m.

TR

− X quang ngùc:

+ H×nh tim b×nh th−êng, khi cã kÌm theo trµn dÞch bãng tim to (chØ sè T/N)

00

B

+ V«i hãa mµng tim.

10

+ Soi: tim Ýt di ®éng.

A

+ Trµn dÞch mét bªn hay hai bªn mµng phæi (60%)

Ó

− Siªu ©m vµ Doppler

Í-

H

+ Dµy hai l¸ mµng tim, trµn dÞch, nèt v«i hãa mµng tim

-L

+ Më sím van tæ chim ®éng m¹ch phæi; di ®éng nghÞch th−êng v¸ch liªn thÊt.

ÁN

+ Van nhÜ thÊt b×nh th−êng

TO

+ Doppler: cho d÷ kiÖn co th¾t (më sím van ®éng m¹ch phæi)

D

IỄ N

Đ

ÀN

Flux van hai l¸: gi¶m biªn ®é sãng E (®Èy thÊt tr¸i protodiastolique) khi hÝt vµo. Dßng ch¶y flus 3 l¸: t¨ng biªn ®é sãng E khi khÝ vµo vµ t¨ng sãng A (tÐlÐsdias tolique)

− Chôp c¾t líp vi tÝnh hoÆc céng h−ëng tõ (Scanner hoÆc IRM) + Dµy mµng tim + V«i hãa

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

155

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Th«ng tim:

H Ơ

N

+ §−êng cong ¸p lùc trong buång: h×nh cao nguyªn Dip-plateau ë kú t©m tr−¬ng.

N

3.3. Thay ®æi ¸p lùc

U Y

Khuynh h−íng c©n b»ng ¸p lùc (kh¸c biÖt < 5mmHg) tõ tÜnh m¹ch chñ ®Õn mao m¹ch phæi vµ thÊt tr¸i.

TP .Q

¸p lùc th«ng thÊt tr¸i: ¸p lùc thÊt ph¶i t©m tr−¬ng = ¸p lùc ®éng m¹ch phæi t©m tr−¬ng = ¸p lùc nhÜ ph¶i = ¸p lùc nhÜ tr¸i t©m tr−¬ng.

ẠO

Sinh thiÕt mµng tim

Đ

4. ThÓ l©m sµng viªm mµng tim co th¾t

N

G

4.1. Theo triÖu chøng

Ư

4.1.1. Ýt triÖu chøng

H

− Suy nh−îc, khã thë, kh«ng dÉn l−u chÌn Ðp khi kh¸m.

ẦN

− Siªu ©m Doppler kh«ng cho çc d÷ kiÖn ch¾c ch¾n.

TR

− ChÈn ®o¸n dùa th¨m dß huyÕt ®éng sau khi truyÒn 200-500cc dung dÞch

B

cao ph©n tö.

10

00

4.1.2. TiÒm tµng

A

Ph¸t hiÖn khi t¸c dông viªm mµng ngoµi tim do lao.

H

Ó

4.1.3. Viªm mµng ngoµi b¸n cÊp (héi chøng v« t©m tr−¬ng)

Í-

4.2. Theo gi¶i phÉu

-L

− Viªm mµng ngoµi tim co th¾t cã trµn dÞch (1/3 tr−êng hîp): BÖnh nh©n

ÁN

trÎ, triÖu chøng xuÊt hiÖn míi ®©y, tiÒn sö viªm mµng ngoµi tim do nhiÔm khuÈn cÊp.

ÀN

TO

− Viªm mµng ngoµi tim co th¾t cã v« t©m tr−¬ng çc buång tim tr¸i (hiÕm), phï phæi, trµn dÞch mµng phæi, t¨ng ¸p lùc m¹ch m¸u phæi, Dip-plateau thÊt tr¸i.

D

IỄ N

Đ

− Viªm mµng ngoµi tim co th¾t th−¬ng tæn c¬ tim: teo, x¬ c¬ tim kh«ng håi phôc sau c¾t mµng tim, dÝnh mµng tim vµ c¬ tim g©y khã kh¨n khi phÉu tÝch.

4.3. Nguyªn nh©n

− NhiÔm trïng: 156

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Vi khuÈn kh«ng ®Æc hiÖu + Lao, nÊm, virus, amip.

− Sau tia x¹.

N

− BÖnh toµn th©n: viªm ®a khíp d¹ng thÊp, lupus lan táa, thuèc

H Ơ

N

− Sau phÉu thuËt tim

U Y

(hydralazine).

TP .Q

− Suy thËn m¹n. − ChÊn th−¬ng.

ẠO

− Ung th− tiªn ph¸t hoÆc thø ph¸t.

Đ

5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

G

− X¬ gan

Ư

N

− BÖnh c¬ tim h¹n chÕ.

H

− X¬ néi m¹c c¬ tim vµ viªm néi m¹c x¬ gi·n Loeffler

TR

ẦN

− Viªm mµng tim trµn dÞch m¹n kh«ng co th¾t. 6. §iÒu trÞ

00

B

PhÉu thuËt lµ chñ yÕu

10

6.1. §iÒu trÞ néi

A

T¹m thêi, chuÈn bÞ phÉu thuËt.

H

Ó

− TriÖu chøng: chäc hót dÞch b¸ng, mµng phæi, lîi tiÓu, trî tim.

-L

hÖ thèng.

Í-

− Nguyªn nh©n: chèng lao, nhiÔm trïng, corticoid trong tr−êng hîp bÖnh

ÁN

6.2. §iÒu trÞ ngo¹i

TO

6.2.1. Chèng chØ ®Þnh

− Suy tÕ bµo gan tiÕn triÓn

D

IỄ N

Đ

ÀN

− TiÕn triÓn c¬ tim nÆng − Hy väng sèng h¹n chÕ.

6.2.2. Kü thuËt

− §−êng mæ: më x−¬ng øc: h¹n chÕ mÆt sau bªn thÊt tr¸i vµ tÜnh m¹ch chñ d−íi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

157

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

§M §M phæi TuyÕn øc

N

TuyÕn øc

TP .Q

U Y

N

Ngo¹i t©m m¹c

Phæi

H Ơ

§MC

Néi t©m m¹c

Đ

ẠO

Néi t©m m¹c

B

Ư

N

G

A

ẦN

H

H×nh 12.1 A, B: PhÉu thuËt c¾t mµng ngoµi tim qua ®−êng më däc gi÷a x−¬ng øc

H

Ó

A

10

00

B

TR

Kho¶ng gian s−ên 5

§éng m¹ch chñ Gi¶i phãng thÇn kinh hoµnh KÐo phæi

Í-

C

PhÉu tÝch mµng ngoµi tim

§M chñ Th©n §M phæi §M tr−íc tr¸i xuèng KÐo thÇn kinh hoµnh

ThÊt ph¶i ThÊt tr¸i

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

C

D

D

C

H×nh 12.2 A, B, C, D: PhÉu thuËt c¾t mµng ngoµi tim qua ®−êng më vµo gian s−ên 5 tr¸i

158

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Tr−íc bªn tr¸i: toµn bé thÊt tr¸i. + Tr−íc bªn ph¶i: gi¶i phãng hai tÜnh m¹ch chñ.

H Ơ

N

+ Hai bªn c¾t ngang x−¬ng øc.

− C¾t mµng tim:

N

+ Kiªn nhÉn, thËn träng, tØ mØ.

U Y

+ V«i hãa ®Ó l¹i.

−

TP .Q

+ Gi¶i phãng 2 thÊt, nhØ ph¶i, 2 tÜnh m¹ch chñ.

Theo dâi ¸p lùc trong mæ.

ẠO

6.3. KÕt qu¶

Đ

Phô thuéc bãc t¸ch, t×nh tr¹ng c¬ tim.

G

− Tèt: ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m gi¶m, gan kh«ng cßn lín, hÕt phï, nhiÒu

Ư

N

n−íc tiÓu.

H

− Tö vong 10-20%: tai biÕn phÉu thuËt (ch¶y m¸u, tÜnh m¹ch vµnh) suy

B

TR

ẦN

tim, lo¹n nhÞp, t¾c ®éng m¹ch phæi.

00

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

1. Viªm mµng ngoµi tim g©y chÌn Ðp tim cÊp:

Ó

A

A. Khi l−îng dÞch trong khoang MNT h×nh thµnh nhanh, nhiÒu

H

B. Khi dÞch trong khoang MNT v¸ch ho¸.

-L

Í-

C. Cã b¶ng l©m sµng cña chÌn Ðp çc buång tim, ®Æc biÖt lµ nhÜ vµ thÊt tr¸i

ÁN

D. ChÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo bãng tim lín trªn X quang ngùc

TO

E. Çc c©u trªn ®Òu ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

2. Trong VMNT cÊp cã trµn dÞch MNT, ®Æc ®iÓm chÈn ®o¸n cña siªu ©m lµ: A. H×nh ¶nh t¨ng ©m ë khoang mµng ngoµi tim. B. H×nh ¶nh trèng ©m gi÷a mµng ngoµi tim vµ thµnh thÊt ph¶i hoÆc tr¸i C. H×nh ¶nh mµng ngoµi tim dµy trªn 4 mm D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

159

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. VMNT cÊp thÓ ‘’kh«’’:

U Y

D. A, B, C ®óng

N

C. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt cña nã th−êng lµ héi chøng suy vµnh

H Ơ

B. L©m sµng th−êng lµnh tÝnh, tù ph¸t vµ t−¬ng tù nh− bÖnh nhiÔm virus

N

A. T¸c nh©n th−êng lµ do virus, lao.

TP .Q

E. B, C ®óng

4. Tam chøng kinh ®iÓn trong VMNT trµn dÞch cã chÌn Ðp tim gåm:

ẠO

A. §au ngùc sau x−¬ng øc, khã thë, gan lín B. M¹ch nghÞch ®¶o, huyÕt ¸p thÊp, khë khi n»m

G

Đ

C. HuyÕt ¸p thÊp, m¹ch nghÞch ®¶o, tÜnh m¹ch cæ næi

H

Ư

E. NhÞp tim nhanh, gan lín, huyÕt ¸p thÊp

N

D. Gan lín, khã thë t− thÕ n»m, m¹ch nghÞch ®¶o

ẦN

5. Nguy c¬ cña VMNT cÊp trµn dÞch kh«ng cã chÌn Ðp lµ: A. H×nh thµnh VMNT m¹n vµ suy çc buång tim tr¸i

TR

B. G©y chÌn Ðp tim cÊp vµ VMNT co th¾t

B

C. Nã gîi ý mét bÖnh lý nguyªn nh©n nghiªm träng

10

00

D. A, B, C ®óng E. B, C ®óng

Ó

A

6. Trong VMNT m¹n co th¾t:

Í-

H

A. VÒ mÆt gi¶i phÉu, cã sù dµy lªn vµ dÝnh vµo nhau cña çc l¸ mµng ngoµi tim

-L

B. ¶nh h−ëng huyÕt ®éng cña nã lµ g©y c¶n trë lµm ®Çy çc buång tim

ÁN

C. Th¨m kh¸m l©m sµng th−êng thÊy tÜnh m¹ch cæ næi. XQ ngùc th¼ng cã bãng tim lín

Đ

ÀN

TO

D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng

7. §Æc ®iÓm XQ ngùc trong VMNT m¹n co th¾t:

IỄ N

A. ThÓ tÝch tim lín h¬n b×nh th−êng trong gÇn 90% tr−êng hîp

D

B. H×nh ¶nh v«i ho¸ MNT gÆp tõ 20-60% tr−êng hîp vµ tuú thuéc vµo nguyªn nh©n g©y bÖnh, th−êng thÊy ë vïng r·nh nhÜ-thÊt, mÆt hoµnh vµ däc bê tr¸i cña tim C. H×nh ¶nh MNT dµy trªn 4mm 160

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A, B, C ®óng E. B, C ®óng A. Gia t¨ng vµ c©n b»ng ho¸ ¸p lùc t©m tr−¬ng trong çc buång tim ph¶i

E. Çc c©u trªn ®Òu sai

ẠO

9. Çc biÕn chøng trong phÉu thuËt c¾t bá mµng ngoµi tim:

U Y

D. T¨ng cung l−îng tim

TP .Q

C. Gia t¨ng vµ c©n b»ng ¸p lùc t©m tr−¬ng trong bèn buång tim

N

B. Gia t¨ng vµ c©n b»ng ¸p lùc t©m thu trong bèn buång tim

H Ơ

N

8. §Æc ®iÓm th«ng tim trong VMNT co th¾t:

Đ

A. Suy tim sung huyÕt, lo¹n nhÞp tim

G

B. Ch¶y m¸u, héi chøng l−u l−îng tim thÊp

Ư

N

C. Tæn th−¬ng thÇn kinh hoµnh, thÇn kinh quÆt ng−îc

H

D. NhiÔm trïng, tö vong

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

161

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Môc tiªu

H Ơ N

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc dÞch tÔ vµ sinh lý bÖnh th«ng ®éng tÜnh m¹ch.

TP .Q

U Y

PH×NH §éNG M¹CH Vµ TH¤NG §éNG - TÜNH M¹CH NGO¹I BI£N

N

Bµi 13

Đ

2. ChÈn ®o¸n ®−îc th«ng ®éng tÜnh m¹ch.

TR

A- PH×NH §éNG M¹CH NGO¹I BI£N

ẦN

H

Ư

N

G

3. ChÈn ®o¸n ®−îc çc ph×nh ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch d−íi ®ßn, ®éng m¹ch n¸ch, ®éng m¹ch ®ïi, ®éng m¹ch khoeo

H

Ó

A

10

00

B

Ph×nh ®éng m¹ch ngo¹i biªn th−êng Ýt h¬n ph×nh ®éng m¹ch chñ. Cã nhiÒu nguyªn nh©n g©y ph×nh ®éng m¹ch ngo¹i biªn, trong ®ã nguyªn nh©n do x¬ v÷a ®éng m¹ch th−êng gÆp nhÊt. Çc vÞ trÝ ph×nh ®éng m¹ch ngo¹i biªn th−êng gÆp: ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch d−íi ®ßn, ®éng m¹ch n¸ch, ®éng m¹ch ®ïi vµ ®éng m¹ch khoeo. Tïy theo tõng vÞ trÝ mµ cã çc ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu.

Í-

1. Ph×nh ®éng m¹ch c¶nh

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

VÞ trÝ th−êng gÆp nhÊt lµ ®éng m¹ch c¶nh chung, ®Æc biÖt ë chç chia ®«i. D¹ng h×nh thoi th−êng gÆp ë ph×nh ®éng m¹ch ë chç chia ®«i, d¹ng h×nh tói th−êng gÆp ë ph×nh ®éng m¹ch c¶nh trong. Nguyªn nh©n x¬ v÷a ®éng m¹ch chiÕm 50% çc tr−êng hîp. Nguyªn nh©n do chÊn th−¬ng vµ phÉu thuËt th−êng Ýt gÆp. Tr−íc ®©y cßn do nguyªn nh©n giang mai, nh−ng ngµy nay hiÕm gÆp h¬n. Nguy c¬ quan träng nhÊt ®èi víi ph×nh ®éng m¹ch c¶nh lµ g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u tho¸ng qua tõng ®ît vµ g©y ®ét qôy. 162

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 13.1: Ph×nh ®éng m¹ch c¶nh trªn phim chôp §M c¶nh

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

T×nh tr¹ng thiÕu m¸u hÖ thÇn kinh trung −¬ng do çc côc m¸u ®«ng g©y thuyªn t¾c, do gi¶m l−u l−îng m¸u ®Õn n·o vµ do chÌn Ðp. BiÕn chøng vì ph×nh ®éng m¹ch c¶nh ngµy nay Ýt gÆp.

H Ơ

1.1. ChÈn ®o¸n

N

1.1.1. DÊu hiÖu l©m sµng

U Y

− T×m thÊy khèi nÈy ®Ëp trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch c¶nh tr−íc c¬ øc ®ßn

TP .Q

chòm d−íi gß x−¬ng hµm cã tiÕng thæi t©m thu. §«i khi bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c mét khèi nÈy ®Ëp ë hè Amydale hoÆc ë vïng häng miÖng mµ kh«ng cã biÓu hiÖn ra ngoµi. Cã thÓ cã triÖu chøng c¨ng vµ ®au, hoÆc ®«i khi kh«ng cã triÖu chøng.

ẠO

− §èi víi ph×nh ®éng m¹ch c¶nh trong ®o¹n xa cã thÓ g©y nªn triÖu chøng

G

Đ

®au vïng mÆt, liÖt d©y thÇn kinh sä 5, 6. §iÕc, hoÆc héi chøng Horner khi chÌn Ðp vµo vïng ®¸y sä.

Ư

N

1.1.2. CËn l©m sµng

H

− Siªu ©m Doppler m¹ch gióp x¸c ®Þnh vÞ trÝ, møc ®é lan réng cña tói

ẦN

ph×nh ®éng m¹ch ®éng m¹ch c¶nh ngoµi sä.

TR

− CT Scan, IRM gióp chÈn ®o¸n çc th−¬ng tæn ë vïng cæ phèi hîp. − Chôp m¹ch vÉn cßn cã mét vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n ph×nh

10

00

B

®éng m¹ch c¶nh. X¸c ®Þnh th−¬ng tæn ®éng m¹ch c¶nh ngoµi sä vµ çc nh¸nh ®éng m¹ch n·o gióp chiÕn l−îc ®iÒu trÞ thÝch hîp.

H

U thÓ c¶nh

Ó

§éng m¹ch c¶nh dµi vµ d·n

Í-

H¹ch vïng cæ lín

Mét khèi n»m trªn c¹nh ®éng m¹ch c¶nh.

-L

− − − −

A

1.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

ÁN

1.3. §iÒu trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

PhÇn lín ph×nh ®éng m¹ch c¶nh th−êng phèi hîp víi dµi vµ d·n ®éng m¹ch c¶nh nªn phÉu thuËt c¾t nèi tËn tËn cã thÓ ®¹t ®Õn 50% çc tr−êng hîp. §èi víi çc ph×nh ®éng m¹ch c¶nh ®−îc ®iÒu trÞ b»ng çch c¾t bê tói ph×nh vµ ghÐp ®éng m¹ch b»ng tÜnh m¹ch hiÓn trong hoÆc prothÌse ®éng m¹ch. Cã thÓ c¾t bá tói ph×nh vµ ghÐp ®éng m¹ch b»ng miÕng v¸ ®èi víi tói ph×nh d¹ng tói.

2. Ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn vµ ®éng m¹ch n¸ch

Ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn vµ ®éng m¹ch n¸ch chiÕm 1% trong ph×nh ®éng m¹ch ngo¹i biªn. Kho¶ng 75% tr−êng hîp ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn do

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

163

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

héi chøng c¬ bËc thang. Tr¸i l¹i ®èi víi ph×nh ®éng m¹ch n¸ch nguyªn nh©n chÝnh lµ do chÊn th−¬ng ®éng m¹ch.

H Ơ

N

2.1. ChÈn ®o¸n

U Y TP .Q ẠO Đ G N Ư H

H×nh 13.2: Ph×nh ®éng m¹ch ®ïi tr¸i

TR

ẦN

Chôp X quang ngùc cã thÓ thÊy h×nh ¶nh ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn ®o¹n gÇn. §èi víi ph×nh ®éng m¹ch n¸ch vµ d−íi ®ßn ®o¹n xa cã thÓ chÈn ®o¸n khi th¨m kh¸m l©m sµng, chôp m¹ch siªu ©m Doppler gióp chóng ta chÈn ®o¸n vµ cã h−íng chÈn ®o¸n.

N

PhÇn lín ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn vµ ®éng m¹ch n¸ch biÓu hiÖn chÝnh lµ hËu qu¶ thuyªn t¾c m¹ch h¹ chi. HoÆc cã thÓ g©y nªn triÖu chøng thÇn kinh do chÌn Ðp ®¸m rèi thÇn kinh çnh tay. §èi víi ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn ph¶i cã thÓ g©y chÌn Ðp thÇn kinh quÆt ng−îc g©y khµn giäng. Møc ®é thiÕu m¸u do thuyªn t¾c phô thuéc vµo vÞ trÝ vµ hÖ tuÇn hoµn phô.

B

2.2. §iÒu trÞ

H

Ó

A

10

00

C¾t bá ®o¹n ph×nh ghÐp b»ng ®o¹n tÜnh m¹ch hoÆc ®o¹n ®éng m¹ch ghÐp. §èi víi ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn ph¶i ®o¹n gÇn, ®−êng më ngùc lµ däc gi÷a x−¬ng øc kÐo dµi ra phÝa ®¸y cæ. §èi víi ph×nh ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i ®o¹n gÇn, më ngùc tr−íc bªn tr¸i. §èi víi ph×nh ®éng m¹ch n¸ch ®o¹n gÇn vµ ®éng m¹ch d−íi ®ßn ®o¹n xa h¬n chän ®−êng mæ lµ ®−êng mæ trªn x−¬ng ®ßn.

-L

Í-

3. Ph×nh ®éng m¹ch ®ïi

TO

ÁN

Ph×nh ®éng m¹ch ®ïi chiÕm vÞ trÝ thø 2 trong ph×nh ®éng m¹ch ngo¹i biªn. Nguyªn nh©n chÝnh lµ do x¬ v÷a ®éng m¹ch. Çc nguyªn nh©n kh¸c nh− do chÊn th−¬ng, do nhiÔm trïng, nÊm. Ph×nh ®éng m¹ch ®ïi cã thÓ g©y nªn t×nh tr¹ng t¾c m¹ch xa..

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.1. ChÈn ®o¸n Chñ yÕu dùa vµo th¨m kh¸m l©m sµng. Sê thÊy cã mét tói ph×nh tr¬n l¸ng d¹ng h×nh thoi ®Ëp, gi·n në theo nhÞp tim, nghe cã tiÕng thæi t©m thu. X quang chôp m¹ch vµ siªu ©m gióp chÈn ®o¸n vÞ trÝ kÝch th−íc giíi h¹n cña tói ph×nh. 85% bÖnh nh©n ph×nh ®éng m¹ch ®ïi do x¬ v÷a th−êng kÕt hîp ph×nh ®éng m¹ch chñ chËu, khoeo.

164

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2. §iÒu trÞ

H Ơ

N

C¾t bá ®o¹n tói ph×nh, ghÐp ®éng m¹ch b»ng ®o¹n tÜnh m¹ch hoÆc prothÌse ®éng m¹ch.

N

4. Ph×nh ®éng m¹ch khoeo

TP .Q

U Y

PhÉu thuËt ph×nh ®éng m¹ch khoeo lµ phÉu thuËt khã kh¨n. Nguyªn nh©n do x¬ v÷a, 50% ph×nh ®éng m¹ch khoeo 2 bªn. Trªn 75% ph×nh ®éng m¹ch khoeo phèi hîp víi ph×nh ®éng m¹ch ë vÞ trÝ kh¸c nh− ®éng m¹ch chñ, chËu, ®ïi.

ẠO

4.1. ChÈn ®o¸n

G N Ư

TR

ẦN

H

Kh¸m ®éng m¹ch khoeo lín biÕn d¹ng. BiÓu hiÖn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u h¹ l−u do thuyªn t¾c th−êng dÉn ®Õn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u kh«ng håi phôc.

Đ

TriÖu chøng l©m sµng lµ thiÕu m¸u ®o¹n xa do thuyªn t¾c. Th¨m kh¸m ph¸t hiÖn çc ®èt xuÊt huyÕt lÊm chÊm ë ®Çu chi.

H×nh 13.3: Ph×nh ®éng m¹ch khoeo

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Çc biÓu hiÖn chÌn Ðp thÇn kinh khoeo nh− ®au, tª liÖt, rèi lo¹n chøc n¨ng ë b¾p ch©n, chÌn Ðp vµo çc tÜnh m¹ch khoeo g©y nªn triÖu chøng phï b¾p ch©n, d·n tÜnh m¹ch n«ng. Khi ph×nh ®éng m¹ch khoeo vì, ch¶y m¸u ra ngoµi Ýt gÆp, th−êng t¹o thµnh khèi m¸u tô chÌn Ðp ®éng m¹ch g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u h¹ chi trÇm träng. 4.2. CËn l©m sµng

ÁN

− Siªu ©m Doppler m¹ch gióp chÈn ®o¸n.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Vai trß cña chôp m¹ch tr−íc mæ quan träng gióp x¸c ®Þnh møc ®é cña tói ph×nh vµ t×nh tr¹ng m¹ch m¸u d−íi th−¬ng tæn ®Ó phÉu thuËt lµm cÇu nèi ngoµi gi¶i phÉu.

4.3. §iÒu trÞ

− C¾t bá tói ph×nh t¸i lËp l−u th«ng m¹ch m¸u b»ng ®o¹n tÜnh m¹ch hoÆc prothÌse ®éng m¹ch.

− CÇu nèi ngoµi gi¶i phÉu ®éng m¹ch ®ïi, ®o¹n xa ®éng m¹ch khoeo, buéc ®éng m¹ch khoeo ®o¹n gÇn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

165

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

B- TH¤NG §éNG - TÜNH M¹CH

2. LÞch sö

1757 William ng−êi ®Çu tiªn m« t¶ th«ng ®éng tÜnh m¹ch

H Ơ

ẠO

1833 Brechet ®iÒu trÞ b»ng çch th¾t ®éng m¹ch ®o¹n gÇn

TP .Q

U Y

N

Th«ng ®éng tÜnh m¹ch lµ cã sù l−u th«ng bÊt th−êng gi÷a ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch. Nguyªn nh©n phÇn lín do chÊn th−¬ng m¹ch m¸u. VÊn ®Ò chÈn ®o¸n cÇn ph¸t hiÖn sím vµ cã th¸i ®é xö trÝ kÞp thêi ®Ó tr¸nh nh÷ng biÕn chøng vÒ tim m¹ch.

N

1. §¹i c−¬ng

Đ

1875 Annadale th¾t ®ång thêi ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch

G

1897 Murphy ®ãng chç th«ng vµ thùc hiÖn c¾t - nèi ®éng m¹ch

Ư

N

Bickham ng−êi ®Çu tiªn ®ãng th«ng ®éng tÜnh m¹ch b»ng bªn trong cña tÜnh m¹ch.

ẦN

H

1920 Matas kh©u néi tÜnh m¹ch

1905 Goyanes lµm cÇu nèi b»ng tÜnh m¹ch ®Çu tiªn ë vïng khoeo.

TR

Trong 2 thËp kû gÇn ®©y nhÊt, 3 kü thuËt míi ®· xuÊt hiÖn:

B

− G©y t¾c m¹ch vµo n¨m 1974 do Serbienko thùc hiÖn.

00

− §Æt stent

10

− Kü thuËt Ðp d−íi sù h−íng dÉn siªu ©m.

Ó

A

3. DÞch tÔ häc

-L

Í-

H

Çc t¸c nh©n g©y th−¬ng tæn gåm nhiÒu nguyªn nh©n. Theo Robbs do b¹ch binh 63%, do ho¶ khÝ 26%, do sóng s¨n 16%, do ®Çu x−¬ng g·y 2%, do thñ thuËt 2%.

TO

ÁN

TÇn suÊt çc th−¬ng tæn m¹ch m¸u sau thñ thuËt th«ng m¹ch tõ 0,6% ®Õn 1,3%. Ngµy nay, sù th«ng ®éng tÜnh m¹ch gia t¨ng do viÖc ¸p dông cµng ngµy cµng nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi m¹ch vµ sö dông çc èng th«ng cã kÝch th−íc lín.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Çc nguyªn nh©n kh¸c do phÉu thuËt chØnh h×nh (soi khíp) t¹o h×nh khíp h¸ng, hoÆc t¹o h×nh m¹ch m¸u, sö dông x«ng Fogarty. 4. Sinh lý bÖnh

Holman ®· chøng minh r»ng çc t¸c ®éng t¹i chç vµ toµn th©n cña çc th«ng ®éng tÜnh m¹ch phô thuéc vµo kÝch th−íc, l−u l−îng m¸u ch¶y qua lç th«ng, ®−êng kÝnh m¹ch m¸u bÞ tæn th−¬ng, vÞ trÝ gÇn hay xa tim. 166

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

Gi·n ®éng m¹ch tr−íc chç th«ng, thµnh ®éng m¹ch bÞ máng ®i, ®øt çc m« ®µn håi, teo çc sîi c¬ vµ x¬ ho¸ ®«i khi kÌm theo calci ho¸ vµ çc th−¬ng tæn x¬ v÷a. Nguyªn nh©n d·n ®éng m¹ch do t¸c ®éng trùc tiÕp cña sù gia t¨ng l−u l−îng m¸u vµ hËu qu¶ cña nã, sù gia t¨ng lùc xo¸y cña dßng m¸u. CÇn ph¶i ®ãng lç th«ng tr−íc khi t¹o thµnh d·n ®éng m¹ch.

H Ơ

§Ó bï trõ sù mÊt m¸u qua lç th«ng, tim sÏ t¨ng l−u l−îng b»ng çch t¨ng nhÞp tim vµ thÓ tÝch co bãp, dÉn tíi tim gi·n råi sau ®ã ph× ®¹i c¬ tim. Çc th«ng ®éng tÜnh m¹ch cµng gÇn tim t×nh tr¹ng suy tim cµng nhanh.

N

Do t¨ng l−u l−îng m¸u qua tÜnh m¹ch lµm tÜnh m¹ch ®Ëp vµ çc biÓu hiÖn t¹i da do t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch.

Đ G N Ư

ẦN

5.1. Ph¸t hiÖn ngay lóc bÞ chÊn th−¬ng

H

BiÓu hiÖn l©m sµng kh¸c nhau tïy theo kho¶ng thêi gian gi÷a lóc bÞ chÊn th−¬ng vµ lóc ph¸t hiÖn ra triÖu chøng. Cã thÓ ph©n biÖt 3 giai ®o¹n:

ẠO

5. ChÈn ®o¸n

− Cã tiÕng thæi liªn tôc, t¨ng lªn th× t©m

TR

thu.

00

B

− Sê cã rung miu − Cã mét khèi ®Ëp, m¹ch ë xa yÕu, khèi

10

m¸u tô s©u.

− Ngo¹i lÖ lµ suy tim khi lç th«ng gÇn tim,

A

H×nh 13.4: Th«ng ®éng tÜnh m¹ch

Ó

®−êng kÝnh lín.

H

− Nghi ngê: siªu ©m Doppler vµ chôp m¹ch.

-L

Í-

5.2. Ph¸t hiÖn sau vµi th¸ng, vµi n¨m

− TiÕng thæi liªn tôc, khèi u ®Ëp

ÁN

− Sê cã rung miu, m¹ch ë xa yÕu

TO

− ChÌn Ðp thÇn kinh, d·n tÜnh m¹ch n«ng.

ÀN

− Suy tim

D

IỄ N

Đ

− Siªu ©m Doppler m¹ch vµ chôp m¹ch lµ cÇn thiÕt. − Th¨m dß chøc n¨ng tim tr−íc khi ®Æt ra chØ ®Þnh ®iÒu trÞ.

5.3. Ph¸t hiÖn muén tr−íc mét d·n ®éng m¹ch BÖnh nh©n ®Õn kh¸m v× triÖu chøng liªn quan ®Õn t×nh tr¹ng d·n ®éng m¹ch d¹ng tói ph×nh: phï nÒ chi d−íi chç th«ng, ch¶y m¸u trong, chÌn Ðp...

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

167

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

N

6.1. §iÒu trÞ ngo¹i khoa cæ ®iÓn

H Ơ

B¶o tån sù l−u th«ng cña m¹ch m¸u b»ng çc biÖn ph¸p sau:

N

− C¾t chç th«ng, kh©u nèi tËn tËn ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch.

U Y

− Kh©u ®¬n gi¶n mét ®−êng trung gian

TP .Q

− Kh©u bÝt lç th«ng ®éng m¹ch b»ng ®−êng néi tÜnh m¹ch.

− C¾t ®o¹n kh©u nèi hoÆc lµm cÇu nèi cho ®éng m¹ch vµ kh©u bÝt lç th«ng

ẠO

tÜnh m¹ch b¶o tån tÜnh m¹ch.

Đ

6.2. Lµm t¾c m¹ch

H

Ư

N

G

¸p dông 1980, nhÊt lµ ®èi víi çc m¹ch ë vïng mÆt vµ chËu h«ng, çc ®éng m¹ch ë s©u hoÆc çc ®éng m¹ch nhá mµ ®−êng vµo khã kh¨n. ViÖc g©y t¾c m¹ch cã thÓ ®−îc thùc hiÖn b»ng ®−êng th«ng ®éng m¹ch cã chän lùa hoÆc b»ng chäc qua da.

ẦN

6.3. §Æt Stents couverts

B

TR

Lµm t¾c ®−êng th«ng ®éng tÜnh m¹ch mµ kh«ng cÇn ®−êng r¹ch m« hë. Cã biÕn chøng nhiÔm trïng vµ nghÏn m¹ch thø ph¸t.

00

6.4. Ðp d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m

Ó

A

10

§¸nh mèc lç th«ng b»ng sonde Echo-doppler m¹ch vµ ¸p lç th«ng ®Ó ®ñ lµm t¾c m¹ch mµ kh«ng g©y nghÏn ®éng m¹ch. Lµm lËp ®i lËp l¹i 10-20 phót.

H

6.5. §iÒu trÞ çc d·n ®éng m¹ch

TO

ÁN

-L

Í-

Lµm cÇu nèi ®éng m¹ch

Đ

ÀN

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Nguyªn nh©n g©y ph×nh ®éng m¹ch th−êng gÆp nhÊt lµ: A. Do chÊn th−¬ng ®éng m¹ch.

IỄ N

B. Do viªm ®éng m¹ch.

D

C. Do x¬ v÷a ®éng m¹ch. D. Do giang mai E. Do nguyªn nh©n phÉu thuËt. 168

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. DÊu hiÖu l©m sµng ®iÓn h×nh nhÊt cña ph×nh ®éng m¹ch c¶nh lµ: A. Cã tiÕng thæi t©m thu trªn ®éng m¹ch c¶nh.

H Ơ

N

B. T×m thÊy khèi nÈy ®Ëp trªn ®−êng ®i cña ®éng m¹ch c¶nh. C. Cã c¶m gi¸c mét khèi nÈy ®Ëp ë hè amydale.

U Y

N

D. Cã triÖu chøng c¨ng vµ ®au vïng tr−íc c¬ øc ®ßn chòm.

E. Cã tiÕng thæi liªn tôc m¹nh lªn ë th× t©m thu trªn ®éng m¹ch c¶nh.

TP .Q

3. Nguyªn nh©n chÝnh cña ph×nh ®éng m¹ch khoeo lµ: A. Do chÊn th−¬ng.

ẠO

B. Do x¬ v÷a ®éng m¹ch.

Đ

C. Do viªm ®éng m¹ch.

G

D. Do phÉu thuËt.

Ư

N

E. Do giang mai.

ẦN

A. ThiÕu m¸u ®o¹n xa do thuyªn t¾c.

H

4. Çc biÕn chøng cña ph×nh ®éng m¹ch khoeo bao gåm, chØ trõ:

TR

B. ChÌn Ðp thÇn kinh khoeo. C. ChÌn Ðp vµo tÜnh m¹ch khoeo

00

B

D. Th«ng ®éng-tÜnh m¹ch khoeo

10

E. Vì tói ph×nh ®éng m¹ch khoeo

Ó

A

5. TriÖu chøng l©m sµng cña th«ng ®éng-tÜnh m¹ch ngay sau khi bÞ chÊn th−¬ng, chØ trõ:

H

A. Cã tiÕng thæi liªn tôc, t¨ng lªn th× t©m thu.

Í-

B. Sê cã rung miu.

-L

C. ChÌn Ðp thÇn kinh vµ gi·n tÜnh m¹ch n«ng.

ÁN

D. Cã thÓ cã suy tim.

TO

E. Cã mét khèi cã tiÕng m¹ch ®Ëp, m¹ch ë xa yÕu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

6. TriÖu chøng l©m sµng cña th«ng ®éng tÜnh m¹ch ph¸t hiÖn muén sau chÊn th−¬ng, chØ trõ: A. TiÕng thæi liªn tôc, khèi u ®Ëp B. ThiÕu m¸u h¹ chi. C. Sê cã rung miu, m¹ch ë xa yÕu. D. ChÌn Ðp thÇn kinh, d·n tÜnh m¹ch n«ng. E. Suy tim

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

169

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. §iÒu trÞ ngo¹i khoa th«ng ®éng tÜnh m¹ch th−êng ¸p dông chØ trõ: A. Th¾t 2 ®Çu ®éng m¹ch vµ 2 ®Çu tÜnh m¹ch

H Ơ

N

B. C¾t chç th«ng, kh©u nèi tËn tËn ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch. C. Kh©u ®¬n gi¶n mét ®−êng trung gian.

U Y

N

D. Kh©u bÝt lç th«ng ®éng m¹ch b»ng ®−êng nèi tÜnh m¹ch.

TP .Q

E. C¾t ®o¹n kh©u nèi hoÆc lµm cÇu nèi cho ®éng m¹ch vµ kh©u bÝt lç th«ng tÜnh m¹ch. 8. Ph−¬ng ph¸p g©y t¾c m¹ch ®Ó ®iÒu trÞ th«ng ®éng tÜnh m¹ch ®−îc ¸p dông, chØ trõ:

ẠO

A. Çc ®éng m¹ch ë vïng mÆt.

Đ

B. Çc ®éng m¹ch ë n«ng.

N

G

C. Çc ®éng m¹ch ë vïng chËu h«ng.

Ư

D. Çc ®éng m¹ch ë s©u.

H

E. Çc ®éng m¹ch nhá mµ ®−êng vµo khã kh¨n.

ẦN

9. BiÕn chøng th−êng gÆp nhÊt cña ph×nh ®éng m¹ch ®ïi:

TR

A. Vì tói ph×nh.

B

B. T¾c m¹ch h¹ chi

00

C. Rß ®éng-tÜnh m¹ch ®ïi.

10

D. Ph×nh bãc t¸ch ®éng m¹ch.

A

E. NhiÔm trïng tói ph×nh

Í-

H

Ó

10. Khi ph¸t hiÖn th«ng ®éng tÜnh m¹ch sau vµi th¸ng, vµi n¨m tr−íc khi ®Æt ra chØ ®Þnh ®iÒu trÞ cÇn:

-L

A. Chôp X quang ngùc th¼ng

ÁN

B. Lµm siªu ©m Doppler m¹ch C. Chôp m¹ch

TO

D. Kh¸m ph¸t hiÖn dÊu hiÖu chÌn thÇn kinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. Th¨m dß chøc n¨ng tim

170

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 14

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc h×nh th¸i çc tæn th−¬ng x¬ v÷a ®éng m¹ch.

Tr×nh bµy ®−îc çc ®Æc ®iÓm chÝnh cña çc bÖnh lý m¹ch m¸u do x¬ v÷a hay gÆp

H

Ư

N

G

Đ

3.

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc çc yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch.

TP .Q

U Y

N

H Ơ

X¥ V÷A §éNG M¹CH

ẦN

1. §¹i c−¬ng

− X¬ v÷a ®éng m¹ch (XV§M) lµ mét tæn th−¬ng gi¶i phÉu rÊt hay gÆp ë

TR

thµnh ®éng m¹ch.

B

− §Þnh nghÜa XV§M lµ ®Þnh nghÜa vÒ mÆt gi¶i phÉu: ®ã lµ sù thay ®æi líp

A

10

00

néi m¹c cña nh÷ng ®éng m¹ch cã khÈu kÝnh lín vµ võa, bao gåm sù h×nh thµnh t¹i chç çc chÊt lipid, phøc hîp glucid, m¸u vµ çc s¶n phÈm cña m¸u, tæ chøc x¬ vµ çc chÊt v«i hãa l¾ng ®äng. TÊt c¶ çc yÕu tè nµy sau ®ã sÏ lµm thay ®æi líp ¸o gi÷a (OMS, 1958)

H

Ó

− Cã nhiÒu yÕu tè nguy c¬ g©y XV§M. XV§M lµ mét hiÖn t−îng bÖnh lý nÆng nÒ do nã g©y ra nhiÒu biÕn chøng.

-L

Í-

− §iÒu trÞ c¬ b¶n lµ néi khoa. §iÒu trÞ ngo¹i khoa khi cã çc biÕn chøng

ÁN

2. H×nh th¸i häc

ÀN

TO

CÇn ph¶i biÕt cÊu tróc cña thµnh ®éng m¹ch b×nh th−êng vµ thµnh ®éng m¹ch bÞ x¬ v÷a:

D

IỄ N

Đ

2.1. CÊu tróc vµ sinh lý cña thµnh ®éng m¹ch b×nh th−êng (H. 14.1)

Thµnh ®éng m¹ch gåm 3 líp tõ trong ra ngoµi lµ: líp néi m¹c, líp ¸o gi÷a vµ líp ¸o ngoµi (ngo¹i m¹c). 2.1.1. Líp néi m¹c (intima) Bao gåm çc tÕ bµo néi m« vµ vïng d−íi néi m¹c. Gi÷a líp néi m¹c vµ líp ¸o gi÷a cßn cã l¸ ®µn håi trong. Líp néi m¹c cã 2 chøc n¨ng c¬ b¶n:

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

171

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

− Ng¨n c¶n çc ph©n tö lín vµ çc tÕ bµo m¸u thÊm qua. 2.1.2. Líp ¸o gi÷a (mÐdia)

H Ơ

N

h×nh thµnh côc m¸u ®«ng. TÕ bµo néi m« gi÷ vai trß c¬ b¶n trong viÖc ®iÒu hßa sù ®«ng m¸u - cÇm m¸u vµ sù t¹o huyÕt khèi (nã tæng hîp 2 trong 3 thµnh phÇn cña yÕu tè VIII), nã b¾t gi÷ heparin tuÇn hoµn vµ duy tr× mét ®iÖn thÕ ©m cÇn thiÕt trªn bÒ mÆt ®Ó ng¨n chÆn sù h×nh thµnh huyÕt khèi.

N

− TÕ bµo néi m« tiÕp xóc trùc tiÕp víi dßng m¸u tuÇn hoµn vµ ng¨n c¶n sù

− Líp ¸o gi÷a ®¶m b¶o chøc n¨ng huyÕt ®éng cña ®éng m¹ch. Bao gåm çc líp sîi c¬ tr¬n ®ång t©m.

ẠO

− Çc tÕ bµo c¬ tr¬n cña líp ¸o gi÷a cã 2 chøc n¨ng chÝnh:

G

Đ

+ Ngoµi t¸c dông co th¾t, nã cßn ®¶m b¶o tÝnh vËn m¹ch vµ tr−¬ng lùc ®éng m¹ch.

Ư

N

+ Nã tæng hîp çc thµnh phÇn cña khung sîi líp ¸o gi÷a

H

2.1.3. Líp ¸o ngoµi (adventice)

TR

ẦN

Chñ yÕu lµ m« liªn kÕt t¹o bëi çc nguyªn bµo sîi, çc tÕ bµo mì, çc sîi collagÌne vµ çc mucopolysaccharid. Líp nµy ®−îc nu«i d−ìng bëi m¹ch nu«i m¹ch (vasa vasorum).

00

B

2.2. H×nh th¸i häc cña çc tæn th−¬ng x¬ v÷a ®éng m¹ch

H

Ó

A

10

X¬ v÷a ®éng m¹ch chÝnh yÕu vµ ®Çu tiªn lµ bÖnh lý cña líp néi m¹c ®éng m¹ch.

TB néi m«

¸o ngoµi TÕ bµo c¬ tr¬n

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

§éng m¹ch

Đ

Sîi ®µn håi

D

IỄ N

M¹ch nu«i m¹ch

H×nh 14.1. CÊu t¹o b×nh th−êng cña thµnh ®éng m¹ch

172

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.2.1. Tæn th−¬ng c¬ së

H Ơ

N

+ §¹i thÓ: ®ã lµ nh÷ng tæn th−¬ng cã d¹ng vÖt mµu tr¾ng hay vµng vµ t¹o thµnh nh÷ng nÕp kÝn ®µo ë lßng ®éng m¹ch. KÝch th−íc çc vÖt nµy kh¸c nhau, tuy nhiªn nh×n b»ng m¾t th−êng thÊy lßng m¹ch vÉn tr¬n l¸ng.

N

− Çc vÖt lipid vµ çc vÖt mì:

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

+ Vi thÓ: tæn th−¬ng khu tró ë líp néi m¹c, líp néi m¹c dµy lªn võa ph¶i. Çc tÕ bµo ®Æc tr−ng cã chøa çc tæ chøc mì (tÕ bµo bät). Líp ¸o gi÷a vµ ¸o ngoµi b×nh th−êng (H.14.2).

G

− Çc m¶ng x¬ v÷a kh«ng

Ư

N

biÕn chøng: çc m¶ng nµy dÔ nh×n thÊy b»ng m¾t th−êng, cã mµu tr¾ng hoÆc h¬i x¸m.

ẦN

H

H×nh 14.2: H×nh ¶nh vi thÓ cña m¹ch m¸u x¬ v÷a: çc tÕ bµo bät d¹ng ch÷ O (mµu ®en) vµ m¶ng x¬ v÷a cã líp tæ chøc sîi x¬ phñ lªn trªn

10

00

B

TR

VÒ vi thÓ ta cã thÓ thÊy hai phÇn cña mét m¶ng x¬ v÷a ®ã lµ: tæ chøc x¬, t¹o thµnh mét tÊm giíi h¹n gi÷a m¶ng x¬ v÷a vµ líp ¸o gi÷a. CÊu t¹o bëi collagÌne, mucopolysaccharid, Ðlastine vµ çc m¶ng fibrin. Cã tæ chøc mì ë trung t©m. Tæ chøc mì ngay bªn d−íi m¶ng x¬ v÷a bÞ máng ra. Líp ¸o ngoµi cã bÞ biÕn ®æi hay kh«ng (H. 14.2)

Ó

A

2.2.2. M¶ng x¬ v÷a biÕn chøng (H. 14.3)

-L

Í-

H

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a cã thÓ lµ: v«i hãa, hÑp ®éng m¹ch, loÐt, huyÕt khèi vµ xuÊt huyÕt vµ ®©y lµ mét phÇn chÝnh g©y ra çc biÓu hiÖn l©m sµng. TiÓu cÇu

TO

ÁN

TÕ bµo néi m«

D

IỄ N

Đ

ÀN

TÕ bµo c¬ tr¬n

Lipid Khung x¬ ngo¹i bµo

TÕ bµo bät

H×nh 14.3: S¬ ®å m¶ng x¬ v÷a bÞ biÕn chøng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

173

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− HÑp ®éng m¹ch

H Ơ

TÊt c¶ çc m¶ng x¬ v÷a ®Òu lu«n bÞ v«i hãa. Çc chÊt v«i l¾ng ®äng ë phÇn tæ chøc sîi cña m¶ng x¬ v÷a vµ mét phÇn ë trung t©m m¶ng x¬ v÷a. CÇn ph©n biÖt v«i hãa m¶ng x¬ v÷a víi bÖnh lý v«i hãa líp ®µn håi trong vµ líp ¸o gi÷a.

N

− V«i hãa

TP .Q

U Y

HÑp ®éng m¹ch do x¬ v÷a th−êng lµ hÑp lßng ®éng m¹ch g©y ra bëi çc nÕp gÊp cña m¶ng x¬ v÷a. HÑp cã thÓ lµm gi¶m l−u l−îng m¸u vµ t¹o ra sù rèi lo¹n dßng ch¶y ®éng m¹ch. HÑp hoµn toµn cã thÓ do mét m¶ng x¬ v÷a hoÆc hay gÆp h¬n lµ hÑp do huyÕt khèi h×nh thµnh trªn m¶ng x¬ v÷a.

ẠO

− LoÐt m¶ng x¬ v÷a

Ư

N

G

Đ

§©y lµ sù vì çc m¶ng x¬ v÷a kÌm theo ph¸ vì líp néi m«, phÇn trung t©m cña m¶ng x¬ v÷a më th«ng vµo lßng m¹ch, lµm cho dßng m¸u tiÕp xóc trùc tiÕp vµo líp d−íi néi m¹c vµ lµ nguyªn nh©n h×nh thµnh huyÕt khèi. Vì m¶ng x¬ v÷a cã thÓ g©y thuyªn t¾c m¶ng x¬ v÷a hoÆc thuyªn t¾c çc tinh thÓ cholesterol.

H

− HuyÕt khèi

ẦN

− HuyÕt khèi th−êng h×nh thµnh ë chç loÐt cña m¶ng x¬ v÷a, do líp d−íi

B

TR

néi m¹c (cã ®Æc tÝnh kÕt dÝnh tiÓu cÇu) tiÕp xóc víi dßng m¸u. Ban ®Çu lµ huyÕt khèi tr¾ng (do sù kÕt dÝnh tiÓu cÇu), vÒ sau do fibrin bao phñ lªn trªn t¹o nªn mét líp hång cÇu (huyÕt khèi hçn hîp hay huyÕt khèi ®á).

10

00

− Côc huyÕt khèi cã thÓ tiÕn triÓn thµnh (H. 14.4):

H×nh thµnh huyÕt khèi (VI)

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Vì m¶ng x¬ v÷a (VI)

S¸t nhËp - T¨ng kÝch th−íc m¶ng x¬ v÷a

IỄ N

M¶ng x¬ v÷a ®¬n thuÇn (V)

D

Thuyªn t¾c m¹ch

H×nh 14.4. TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a biÕn chøng

174

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.3. Ph©n lo¹i çc tæn th−¬ng x¬ v÷a.

H Ơ

M« t¶

U Y

Tªn gäi

N

B¶ng 14.1. Ph©n lo¹i tæn th−¬ng x¬ v÷a Lo¹i

N

Çc tæn th−¬ng x¬ v÷a ®−îc ph©n lo¹i theo nhiÒu çch, ë ®©y chóng t«i ph©n chia theo HiÖp héi Tim Hoa Kú.

Tæn th−¬ng khëi ph¸t

Lipid l¾ng ®äng ë néi m¹c, trung t©m çc tÕ bµo bät ®¬n lÎ (®¹i thùc bµo)

II

Sîi mì

RÊt nhiÒu tÕ bµo bät tÝch tô ë néi m¹c (®¹i thùc bµo vµ tÕ bµo c¬)

III

Tæn th−¬ng trung gian

XuÊt hiÖn Lipid ë ngo¹i bµo

IV

V÷a ®éng m¹ch

§©y ®−îc xem lµ tæn th−¬ng tiÕn triÓn ®Çu tiªn, çc nh©n lipid tËp trung ë néi- ngo¹i bµo

V

M¶ng x¬ v÷a ®¬n thuÇn

Çc tæ chøc v÷a tr−ëng thµnh (x¬ + v÷a)

VI

M¶ng x¬ v÷a biÕn chøng

Vì m¶ng x¬ v÷a, h×nh thµnh huyÕt khèi hoÆc xuÊt huyÕt trong thµnh => huyÕt khèi/ thuyªn t¾c

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

I

2.4. Ph©n bè çc tæn th−¬ng x¬ v÷a trªn hÖ ®éng m¹ch

A

10

00

B

X¬ v÷a cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn bÊt cø vÞ trÝ nµo trªn hÖ ®éng m¹ch cã khÈu kÝnh lín vµ võa. Tuy nhiªn çc vÞ trÝ hay gÆp lµ ë nh÷ng chç ph©n nh¸nh, çc chç chia ®«i, çc nh¸nh cong vµ çc chç hÑp ®éng m¹ch.

H

Ó

3. Çc yÕu tè nguy c¬

Í-

3.1. Nguyªn nh©n

ÁN

-L

Nguyªn nh©n duy nhÊt cho bÖnh x¬ v÷a ®éng m¹ch cã lÏ kh«ng tån t¹i, nh−ng cã thÓ t×m thÊy rÊt nhiÒu yÕu tè nguy c¬.

TO

3.2. Çc yÕu tè nguy c¬ 3.2.1. Çc yÕu tè nguy c¬ h»ng ®Þnh (kh«ng thay ®æi ®−îc)

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Tuæi: tæn th−¬ng x¬ v÷a d−êng nh− xuÊt hiÖn rÊt sím vµ gia t¨ng theo tuæi; Tuæi ph¶n ¶nh thêi gian mét ç thÓ tiÕp xóc víi çc yÕu tè nguy c¬ kh¸c.

− Giíi tÝnh: nam cã nguy c¬ cã x¬ v÷a cao h¬n n÷ (nam/n÷ = 5/1) − §Æc ®iÓm di truyÒn: tiÒn sö gia ®×nh cã bÖnh tim m¹ch (bè - mÑ) còng lµ mét yÕu tè nguy c¬ cao.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

175

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.2.2. Çc yÕu tè nguy c¬ cã thÓ thay ®æi ®−îc

TP .Q

+ Uèng r−îu: r−îu lµm gia t¨ng huyÕt ¸p vµ çc triglycerid.

U Y

N

+ ChÕ ®é ¨n: chÕ ®é ¨n nhiÒu acide bÐo b·o hßa th× g©y x¬ v÷a ®éng m¹ch cao do lµm gia t¨ng tû lÖ LDL - Cholesterol.

H Ơ

+ Thuèc l¸: ngoµi nguy c¬ g©y ung th− nãi chung, nã cßn g©y nguy c¬ x¬ v÷a ®éng m¹ch. Nguy c¬ g¾n liÒn víi sè gãi thuèc l¸/n¨m.

N

− Çc yÕu tè nguy c¬ do lèi sèng:

Đ

ẠO

+ BÐo ph×: ®¸nh gi¸ dùa vµo chØ sè khèi c¬ thÓ (BMI = Body mass index). B×nh th−êng BMI tõ 20 - 25 ë nam vµ 19 - 24 ë n÷. BÐo ph× bÖnh lý khi BMI > 40. BÐo ph× kiÓu nam (vßng bông > 102 cm ë nam vµ > 88 cm ë n÷) lµ cã nguy c¬ x¬ v÷a cao nhÊt.

H

Ư

N

G

+ Sù ho¹t ®éng: ho¹t ®éng cña c¬ thÓ ®Òu ®Æn lµm thay ®æi çc yÕu tè nguy c¬ (duy tr× c©n nÆng b×nh th−êng, gi¶m hót thuèc l¸ vµ lµm thay ®æi chÕ ®é ¨n). Ho¹t ®éng cßn lµm gi¶m LDL - Cholesterol.

ẦN

− Çc yÕu tè tinh thÇn - x· héi.

TR

3.3. Çc bÖnh lý nguy c¬

B

− §¸i th¸o ®−êng: ®¸i th¸o ®−êng type I vµ II ®Òu phèi hîp víi sù gia t¨ng

10

00

nguy c¬ tim m¹ch. §èi víi ®¸i th¸o ®−êng type I, nguy c¬ xuÊt hiÖn sím tr−íc 30 tuæi. Trong khi ®¸i th¸o ®−êng type II th−êng kÌm theo çc yÕu tè nguy c¬ kh¸c (t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n lipide m¸u, bÐo ph×).

Ó

A

Rèi lo¹n lipid m¸u

Í-

H

Sù gia t¨ng LDL - Cholesterol vµ çc triglycerid rÊt nguy hiÓm. Sù gia t¨ng HDL- Cholesterol cã t¸c dông b¶o vÖ.

-L

− T¨ng huyÕt ¸p: ¶nh h−ëng cña t¨ng huyÕt ¸p trªn tim m¹ch quan träng

ÁN

nhÊt lµ m¹ch m¸u n·o

TO

3.4. Çc yÕu tè nguy c¬ míi

− T¨ng homocystein m¸u. − T¨ng protein C Rªactive (CRP)

D

IỄ N

Đ

ÀN

− T¨ng fibrinogÌn m¸u

176

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ChÊt øc chÕ: TCF - β, γ Interferon

H Ơ N

TÕ bµo c¬ tr¬n

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

TiÓu cÇu TB néi m«

U Y

§¹i thùc bµo, b¹ch cÇu ®¬n nh©n lympho

N

YÕu tè t¨ng tr−ëng: PDGF, Interleukin 1, Angiotensin II

10

00

B

H×nh 14.5: Sù t−¬ng t¸c gi÷a thµnh ®éng m¹ch víi tiÓu cÇu, ®¹i thùc bµo, tÕ bµo lympho khi cã t¸c dông cña çc yÕu tè nguy c¬

A

4. BÖnh sinh cña m¶ng x¬ v÷a

H

Ó

C¬ chÕ sinh lý bÖnh vÉn cßn nhiÒu ®iÒu ch−a râ. Tuy nhiªn cã çc yÕu tè nguy c¬ gãp phÇn g©y nªn m¶ng x¬ v÷a:

-L

Í-

− Lµm thay ®æi çc tÕ bµo néi m« − Lµm t¨ng sinh çc tÕ bµo c¬ tr¬n, néi m¹c.

ÁN

− Lµm thay ®æi chuyÓn hãa trong çc tÕ bµo c¬ tr¬n (tÝch lòy lipid, t¨ng

TO

LDL - cholesterol...) (H. 14.2, 5, 6 vµ s¬ ®å 14.1)

ÀN

4.1. Çc yÕu tè tÕ bµo

D

IỄ N

Đ

4.1.1. TÕ bµo ®¬n nh©n §©y lµ mét tÕ bµo sím cã ¶nh h−ëng trong qu¸ tr×nh sinh bÖnh häc cña x¬ v÷a ®éng m¹ch.

− B−íc ®Çu tiªn lµ kÕt dÝnh vµo líp néi m«, sau ®ã th©m nhËp vµo líp néi m¹c.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

177

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− TÕ bµo nµy cã thÓ chuyÓn d¹ng thµnh tÕ bµo bät (cellule spumeuse), ®©y lµ çc giät mì sau khi b¾t dÝnh LDL.

Lµ yÕu tè quan träng thø hai.

N

− Nã cã thÓ di chuyÓn, nh©n lªn, vµ tæng hîp çc yÕu tè cña khung ngo¹i

H Ơ

N

4.1.2. Sîi c¬ tr¬n (FML)

U Y

bµo. ChÝnh ®iÒu nµy gãp phÇn h×nh thµnh nªn phÇn x¬ cña m¶ng x¬ v÷a.

TP .Q

− Vai trß cña sîi c¬ tr¬n d−êng nh− rÊt quan träng trong qu¸ tr×nh g©y hÑp sau khi t¹o h×nh m¹ch m¸u. LDL-CHOLESTEROL

T¡NG HuyÕt ¸P

Đ

ẠO

Thuèc L¸

KÕt DÝnh TiÓu CÇU

H

Ư

N

G

BiÕn §æi TÕ Bµo Néi M¤

Tæng Hîp Çc YÕu Tè T¡NG Tr−ëng TiÓu CÇu (PDGF)

B

TR

ẦN

§¹i Thùc Bµo, B¹ch CÇu §¥N NH¢N G¢Y KÕt DÝnh Vµ TÈm NhuËn Thµnh M¹CH

T¡NG SINH Çc Sîi C¥ TR¥N

T¹o KHUNG X¥ NGO¹I BµO

LIPIDE Ngo¹i BµO

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

H×nh Thµnh Çc TÕ Bµo BäT

ÁN

M¶ng X¥ V÷A

TO

S¬ ®å 14.1: S¬ ®å sinh lý bÖnh qu¸ tr×nh h×nh thµnh m¶ng x¬ v÷a

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.1.3. TÕ bµo néi m« (endothÐlium) §©y lµ hµng rµo ho¹t ®éng gi÷a dßng m¸u vµ thµnh ®éng m¹ch.

− TÊt c¶ çc thay ®æi c¬ häc hoÆc c¬ n¨ng cña tÕ bµo néi m« ®Òu lµm gia t¨ng sù h×nh thµnh m¶ng x¬ v÷a, nã t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho sù ng−ng tËp tiÓu cÇu.

− TiÓu cÇu kh«ng chØ cã thÓ t¹o ®iÒu kiÖn cho t¾c ®éng m¹ch mµ cßn tham gia vµo sù h×nh thµnh m¶ng x¬ v÷a do tæng hîp yÕu tè t¨ng tr−ëng (PDGF). 178

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Sù thay ®æi cña tÕ bµo néi m« t¹o ®iÒu kiÖn kÕt dÝnh çc tÕ bµo ®¬n nh©n vµ lµm th©m nhËp çc ph©n tö lipid.

H Ơ

N

4.2. Çc yÕu tè kh«ng thuéc tÕ bµo

ẠO

TP .Q

U Y

N

Cã rÊt nhiÒu yÕu tè trong nhãm nµy, bao gåm çc yÕu tè t¨ng tr−ëng, çc cytokines, v.v... vµ ®Æc biÖt lµ LDL. Çc LDL tr¶i qua sù « xy hãa bªn trong thµnh ®éng m¹ch, lµm h×nh thµnh çc tÕ bµo bät. Trªn thùc tÕ, chØ cã çc LDL bÞ biÕn ®æi hoÆc bÞ « xy hãa míi bÞ ®¹i thùc bµo b¾t gi÷.

Đ

4.3. Sù lan réng cña tæn th−¬ng

10

N Ư H

00

B

TR

+ T¹o ®iÒu kiÖn cho sù kÕt dÝnh, sau ®ã lµ sù x©m nhËp çc tÕ bµo ®¬n nh©n (nã biÕn thµnh ®¹i thùc bµo) vµ cã sù x©m nhËp cña LDL.

ẦN

+ Cïng víi sù biÕn ®æi tÕ bµo néi m« lµ nicotine, LDL, t¨ng huyÕt ¸p, çc chÊn th−¬ng kh¸c nhau.

G

§−îc biÓu thÞ bëi s¬ ®å 1.

A

− Ngoµi ra, sù biÕn ®æi néi m« t¹o

H×nh 14.6: Nh÷ng thay ®æi ë tÕ bµo c¬

ÁN

-L

Í-

H

Ó

®iÒu kiÖn cho sù kÕt dÝnh tiÓu tr¬n trong çc giai ®o¹n ®Çu cña bÖnh cÇu, nã tiÕt ra yÕu tè t¨ng x¬ v÷a ®éng m¹ch. (Sù di chuyÓn çc tÕ bµo c¬ tr¬n -> T¨ng sinh çc tÕ bµo c¬ tr−ëng, g©y kÝch thÝch sù t¨ng tr¬n vµ thay ®æi vÒ chuyÓn hãa) sinh çc sîi c¬ tr¬n. Çc sîi c¬ tr¬n tæng hîp khung ngo¹i bµo vµ cã thÓ chuyÓn thµnh çc tÕ bµo bät.

TO

5. Çc bÖnh lý m¹ch m¸u do x¬ v÷a

ÀN

(Tham kh¶o çc bµi gi¶ng riªng cho tõng tr−êng hîp cô thÓ).

D

IỄ N

Đ

5.1. BÖnh t¾c ®éng m¹ch chi d−íi do x¬ v÷a

− T¾c ®éng m¹ch do x¬ v÷a hay viªm ®éng m¹ch do x¬ v÷a lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt trong çc bÖnh lý ®éng m¹ch chi d−íi víi tÇn suÊt gÆp kho¶ng 1% trong céng ®ång d©n c−.

− Tû lÖ nam/n÷ # 3/1 vµ tuæi khëi ph¸t th−êng b¾t ®Çu tõ 40 tuæi, trong khi giíi n÷ tuæi khëi ph¸t th−êng muén h¬n kho¶ng 10 tuæi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

179

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Trong viªm ®éng m¹ch chi d−íi, çc tæn th−¬ng cã thÓ ®ång thêi gÆp ë

TP .Q

U Y

N

kh¸c víi sinh bÖnh häc ë nh÷ng bÖnh nh©n kh«ng cã ®¸i th¸o ®−êng. Çc m¹ch m¸u bÞ v«i hãa rÊt Ýt, çc tæn th−¬ng x¬ v÷a th−êng ë vÒ ngo¹i vi vµ cã thÓ ¶nh h−ëng ®Õn çc m¹ch m¸u cã kÝch th−íc nhá mµ ®Æc biÖt lµ ®éng m¹ch ë c¼ng ch©n.

H Ơ

− Trong x¬ v÷a ®éng m¹ch do ®¸i th¸o ®−êng, sinh bÖnh häc hoµn toµn

N

mäi vÞ trÝ: tõ ®éng m¹ch chñ ®o¹n d−íi thËn ®Õn çc ®éng m¹ch ë c¼ng ch©n. Tuy nhiªn ®éng m¹ch chËu vµ ®éng m¹ch ®ïi n«ng lµ nh÷ng vÞ trÝ hay bÞ tæn th−¬ng nhÊt.

− BÖnh nh©n viªm t¾c ®éng m¹ch chi d−íi do x¬ v÷a th−êng cã th−¬ng tæn

Đ

ẠO

phèi hîp ë nhiÒu ®éng m¹ch ë çc vÞ trÝ kh¸c nhau: nguy c¬ th−¬ng tæn m¹ch vµnh trong 5 n¨m lµ 40 - 50%, tæn th−¬ng çc m¹ch m¸u n·o, m¹ch c¶nh tõ 15 - 20% çc tr−êng hîp.

G

− Th¨m kh¸m l©m sµng 1 bÖnh nh©n bÞ t¾c ®éng m¹ch chi d−íi do x¬ v÷a

N

nh»m:

Ư

+ X¸c ®Þnh møc ®é lan réng cña tæn th−¬ng m¹ch m¸u.

ẦN

H

+ X¸c ®Þnh møc ®é thiÕu m¸u cña chi, ®Þnh khu vÞ trÝ tæn th−¬ng ë chi d−íi. + X¸c ®Þnh giai ®o¹n bÖnh theo Leriche - Fontain.

00

B

TR

+ Lùa chän çc th¨m dß cËn l©m sµng thÝch hîp, x¸c ®Þnh çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.

10

5.2. BÖnh lý x¬ v÷a çc th©n ®éng m¹ch trªn cung ®éng m¹ch chñ vµ çc th©n ®éng m¹ch ®Õn n·o

A

− TuÇn hoµn cho n·o ®−îc ®¶m b¶o nhê 2 ®éng m¹ch c¶nh, çc ®éng m¹ch

Ó

®èt sèng, vµ hai hÖ thèng nµy nèi víi nhau bëi ®a gi¸c Willis.

H

− X¬ v÷a th−êng ®Æc tr−ng lµ m¶ng sîi x¬ - néi m¹c vµ gia t¨ng kÝch th−íc

-L

Í-

theo thêi gian. TiÕn triÓn cña tæn th−¬ng dÇn dÇn g©y hÑp khÝt vµ g©y huyÕt khèi.

ÁN

− L©m sµng cã thÓ: kh«ng cã triÖu chøng (ph¸t hiÖn nhê tiÕng thæi ë ®éng

− Ph©n lo¹i Marseille trong bÖnh lý m¹ch m¸u n·o (1984): + Giai ®o¹n 0: BÖnh kh«ng cã triÖu chøng

IỄ N

Đ

ÀN

TO

m¹ch c¶nh ngay d−íi gãc hµm hoÆc ph¸t hiÖn do huyÕt ¸p hai tay kh«ng ®èi xøng), hoÆc cã çc triÖu chøng l©m sµng (thiÕu m¸u n·o tho¸ng qua, tai biÕn m¹ch m¸u n·o do hÑp ®éng m¹ch c¶nh, tai biÕn m¹ch m¸u n·o do hÑp ®éng m¹ch ®èt sèng - th©n nÒn).

D

+ Giai ®o¹n I: ThiÕu m¸u n·o tho¸ng qua.

Ia: Thêi gian ng¾n Ib: KÐo dµi 180

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Giai ®o¹n II: Tai biÕn m¹ch m¸u n·o tiÕn triÓn

IIa: BÖnh c¶i thiÖn

H Ơ

N

IIb: BÖnh tiÕn triÓn nÆng + Giai ®o¹n III: Tai biÕn m¹ch m¸u n·o æn ®Þnh

U Y

N

IIIa: §Ó l¹i di chøng nhÑ IIIb: §Ó l¹i di chøng nÆng nÒ

TP .Q

− ChÈn ®o¸n dùa vµo l©m sµng vµ çc th¨m dß cËn l©m sµng (siªu ©m

ẠO

Doppler, CT Scan, chôp ®éng m¹ch c¶nh, ®èt sèng - th©n nÒn). Tïy thuéc møc ®é hÑp cña ®éng m¹ch vµ tõng t×nh huèng l©m sµng mµ cã chØ ®Þnh ®iÒu trÞ néi khoa hay ngo¹i khoa.

Đ

5.3. BÖnh lý çc ®éng m¹ch tiªu hãa

N

G

− Çc ®éng m¹ch tiªu hãa bao gåm ®éng m¹ch th©n t¹ng, ®éng m¹ch m¹c

TR

ẦN

H

Ư

treo trµng trªn, ®éng m¹ch m¹c treo trµng d−íi. Tæn th−¬ng do x¬ v÷a th−êng gÆp lµ hÑp hay t¾c hoµn toµn çc ®éng m¹ch nµy vµ l©m sµng sÏ xuÊt hiÖn thiÕu m¸u ruét cÊp hay m·n tÝnh. Mét sè tr−êng hîp Ýt gÆp h¬n lµ tæn th−¬ng ph×nh ®éng m¹ch (chiÕm kho¶ng 1/10.000 tr−êng hîp mæ tö thi). §iÒu quan träng lµ ph¶i x¸c ®Þnh ®−îc tæn th−¬ng ph×nh ®éng m¹ch tr−íc khi xuÊt hiÖn çc biÕn chøng cña nã (vì, huyÕt khèi - thuyªn t¾c).

B

− Tæn th−¬ng hÑp/ t¾c ®éng m¹ch tiªu ho¸ t−¬ng ®èi hiÕm gÆp. BÖnh hay

A

10

00

xuÊt hiÖn ë nh÷ng ng−êi bÐo ph× vµ th−êng phèi hîp víi çc bÖnh lý m¹ch m¸u kh¸c (m¹ch vµnh, m¹ch c¶nh, bÖnh m¹ch m¸u m·n tÝnh chi d−íi...). L©m sµng gîi ý khi cã tam chøng: ®au bông sau khi ¨n (20-30 phót), gÇy nhiÒu, vµ nghe ®−îc tiÕng thæi ë vïng th−îng vÞ.

H

Ó

− ChÈn ®o¸n th−êng x¸c ®Þnh dùa vµo chôp ®éng m¹ch tiªu ho¸ chän läc.

Í-

− §iÒu trÞ chñ yÕu lµ phÉu thuËt. Çc ph−¬ng ph¸p hay ¸p dông lµ bãc néi

ÁN

-L

m¹c ®éng m¹ch, cÇu nèi chñ - tiªu ho¸ xu«i hay ng−îc dßng, vµ nong ®éng m¹ch qua da.

TO

5.4. BÖnh lý x¬ v÷a ®éng m¹ch thËn

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Tæn th−¬ng hÑp ®éng m¹ch thËn do x¬ v÷a lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt trong bÖnh lý hÑp ®éng m¹ch thËn (70 - 80%). Tæn th−¬ng th−êng gÆp ë t¹i lç ®éng m¹ch thËn hoÆc quanh lç ®éng m¹ch thËn (80% tr−êng hîp). 75% çc tr−êng hîp tæn th−¬ng ®éng m¹ch thËn ë hai bªn. Kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng ®Æc hiÖu cña hÑp ®éng m¹ch thËn, tuy nhiªn tÇn suÊt cña bÖnh rÊt cao ë nh÷ng tr−êng hîp t¨ng huyÕt ¸p nÆng míi xuÊt hiÖn vµ th−êng ph¸t hiÖn ®−îc tiÕng thæi ë vïng ®éng m¹ch thËn. ChÈn ®o¸n dùa vµo siªu ©m Doppler, chôp ®éng m¹ch thËn, CT Scan. §iÒu trÞ chñ yÕu lµ phÉu thuËt, hay can thiÖp qua ®−êng néi m¹ch (s¬ ®å 14.2).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

181

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

L¢M SµNG - SI£U ¢M KH¤NG GîI ý HÑP §éNG M¹CH THËN

N HÑP §éNG M¹CH THËN KH¤NG Râ RµNG

HÑP §éNG M¹CH THËN

ẠO

NéI

U Y

cHôP §éNG M¹CH THËN

§IÒU KH¤NG HÑP §éNG M¹CH THËN

H Ơ

L¢M SµNG - SI£U ¢M GîI ý HÑP §éNG M¹CH THËN

KHã KHèNG CHÕ T¡NG HUYÕT ¸P, HOÆC RèI LO¹N CHøC N¡NG THËN

TRÞ

N

T¡NG HUYÕT ¸P VõA HOÆC NÆNG

TP .Q

T¡NG HUYÕT ¸P NHÑ

Đ

KHOA

Ư

N

G

Tû RENIN M¸U TÜNH M¹CH THËN/M¸U NGO¹I BI£N

T¡NG (≥ 0,48)

TR

ẦN

H

B×NH TH¦êNG (< 0,48)

PHÉU THUËT T¸I LËP L¦U TH¤NG §éNG M¹CH THËN

00

B

S¬ ®å 14.2. Ph¸c ®å ®iÒu trÞ hÑp ®éng m¹ch thËn

10

6. §iÒu trÞ

Ó

A

6.1. Nguyªn t¾c chung

H

− §iÒu trÞ çc yÕu tè nguy c¬ chÝnh: rèi lo¹n lipid m¸u, nghiÖn thuèc l¸, ®¸i

Í-

th¸o ®−êng, t¨ng huyÕt ¸p...

-L

− §iÒu trÞ çc biÕn chøng cña x¬ v÷a ®éng m¹ch b»ng çch ng¨n ngõa

ÁN

nguyªn ph¸t hay thø ph¸t.

TO

− §iÒu trÞ çc tæn th−¬ng m¹ch m¸u trong tõng bÖnh lý m¹ch m¸u cô thÓ.

ÀN

6.2. Ng¨n ngõa çc yÕu tè nguy c¬

D

IỄ N

Đ

6.2.1. Ng¨n ngõa nguyªn ph¸t (cÊp 1) Lµ ng¨n ngõa çc yÕu tè nguy c¬ khi ch−a xuÊt hiÖn bÖnh lý m¹ch m¸u do x¬ v÷a.

− Ng−ng hót thuèc l¸. − §iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p: quyÕt ®Þnh ®iÒu trÞ phô thuéc vµo møc ®é t¨ng huyÕt ¸p, çc ®Æc tr−ng cña t¨ng huyÕt ¸p vµ çc yÕu tè nguy c¬ phèi hîp. 182

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §¸i th¸o ®−êng: ph¶i duy tr× ®−êng m¸u æn ®Þnh, h−íng dÉn bÖnh nh©n dïng chÕ ®é ¨n hîp lý vµ cã chÕ ®é theo dâi ®Òu ®Æn.

N

thêi phèi hîp víi ho¹t ®éng thÓ chÊt ®Òu ®Æn.

H Ơ

− BÖnh bÐo ph×: ph¶i dïng chÕ ®é ¨n gi¶m Calo vµ nghÌo chÊt mì, ®ång

N

− Rèi lo¹n lipid m¸u: ®¸nh gi¸ nguy c¬ dùa vµo ph©n suÊt LDL - Cholesterol

U Y

6.2.2. Ng¨n ngõa thø ph¸t (cÊp 2)

G

Đ

ẠO

TP .Q

NghÜa lµ ng¨n ngõa khi ®· xuÊt hiÖn çc triÖu chøng cña bÖnh lý m¹ch m¸u. §iÒu trÞ bao gåm ng¨n ngõa çc yÕu tè nguy c¬ nãi chung (nh− trªn), ®iÒu trÞ chèng ng−ng tËp tiÓu cÇu vµ chØ ®Þnh phÉu thuËt tïy tr−êng hîp.

Ư

N

C¢U HáI L¦îNG GI¸

H

1. Tæn th−¬ng c¬ së cña x¬ v÷a ®éng m¹ch vÒ mÆt gi¶i phÉu bÖnh lµ:

ẦN

A. Çc vÖt lipid, çc vÖt mì, çc m¶ng x¬ v÷a v«i ho¸

TR

B. Çc m¶ng x¬ v÷a kh«ng biÕn chøng, huyÕt khèi m¶ng x¬ v÷a C. Çc vÖt mì, çc m¶ng x¬ v÷a kh«ng biÕn chøng

00

B

D. Çc m¶ng x¬ v÷a v«i ho¸, çc m¶ng x¬ v÷a bÞ xuÊt huyÕt

10

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

A

2. M¶ng x¬ v÷a biÕn chøng bao gåm:

Ó

A. Çc vÖt lipid, m¶ng x¬ v÷a v«i ho¸

H

B. Çc vÖt mì, m¶ng x¬ v÷a bÞ loÐt

-L

Í-

C. M¶ng x¬ v÷a v«i ho¸, hÑp ®éng m¹ch, loÐt m¶ng x¬ v÷a D. A, B ®óng

ÁN

E. A, B, C ®óng.

TO

3. Tæn th−¬ng vi thÓ cña çc vÖt lipid vµ vÖt mì trong x¬ v÷a ®éng m¹ch:

D

IỄ N

Đ

ÀN

A. Khu tró ë líp d−íi néi m¹c

B. Trªn vi thÓ thÊy líp néi m¹c dÑt ra C. Çc tÕ bµo ®Æc tr−ng cã chøa çc tæ chøc mì D. B¾t ®Çu cã tæn th−¬ng vi thÓ ë líp ¸o gi÷a E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

183

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Tæn th−¬ng vi thÓ cña m¶ng x¬ v÷a kh«ng biÕn chøng trong x¬ v÷a ®éng m¹ch lµ:

H Ơ

N

B. Tæ chøc x¬ gi÷a m¶ng x¬ v÷a vµ líp ¸o gi÷a, tæ chøc v«i vµ huyÕt khèi ë trung t©m

N

A. Tæ chøc x¬, tæ chøc mì ë trung t©m

U Y

C. H×nh ¶nh ®Æc tr−ng lµ çc tÕ bµo c¬ tr¬n bÞ phång ra

TP .Q

D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng.

5. Çc yÕu tè nguy c¬ h»ng ®Þnh trong bÖnh lý x¬ v÷a ®éng m¹ch bao gåm:

ẠO

A. Tuæi, giíi, chÕ ®é ¨n

Đ

B. Tuæi, di truyÒn, ®¸i ®−êng

N

G

C. Di truyÒn, rèi lo¹n lipid m¸u, tuæi

Ư

D. Tuæi, giíi, di truyÒn

H

E. TÊt c¶ ®Òu sai

ẦN

6. T¨ng huyÕt ¸p cã thÓ g©y x¬ v÷a ®éng m¹ch do:

TR

A. G©y kÕt dÝnh tiÓu cÇu

B

B. Tæng hîp çc yÕu tè t¨ng tr−ëng tiÓu cÇu

00

C. H×nh thµnh çc tÕ bµo bät

10

D. T¨ng sinh çc sîi c¬ tr¬n

A

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

Ó

7. Çc yÕu tè nguy c¬ gãp phÇn g©y nªn x¬ v÷a ®éng m¹ch qua çc c¬ chÕ

Í-

H

sau:

-L

A. Thay ®æi tÕ bµo néi m«, hÑp lßng ®éng m¹ch

ÁN

B. T¨ng sinh çc tÕ bµo c¬ tr¬n vµ néi m¹c, thay ®æi chuyÓn ho¸ trong tÕ bµo c¬ tr¬n

TO

C. Thay ®æi tÕ bµo néi m«, tÝch lòy lipid ë líp ngo¹im¹c

Đ

ÀN

D. A, B ®óng E. B, C ®óng.

8. Giai ®o¹n cã triÖu chøng trong bÖnh m¹ch m¸u do x¬ v÷a bao gåm:

IỄ N

A. Giai ®o¹n I, II vµ III

D

B. Giai ®o¹n II, II vµ IV C. Giai ®o¹n III, IV vµ V

184

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A, B ®óng

N

A. X¸c ®Þnh møc ®é lan réng cña tæn th−¬ng m¹ch m¸u

H Ơ

9. Th¨m kh¸m l©m sµng mét bÖnh nh©n bÞ viªm t¾c ®éng m¹ch do x¬ v÷a cÇn çc b−íc sau, ngo¹i trõ:

N

E. A, B, C ®óng.

C. X¸c ®Þnh giai ®o¹n bÖnh theo Leriche-Fontain D. X¸c ®Þnh h×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn phim chôp m¹ch

ẠO

E. Lùa chän çc th¨m dß cËn l©m sµng thÝch hîp.

TP .Q

U Y

B. X¸c ®Þnh møc ®é thiÕu m¸u cña chi

Đ

10. ChØ ®Þnh phÉu thuËt t¸i t¹o ®éng m¹ch thËn bÞ hÑp trong tr−êng hîp nµo sau ®©y:

N

G

A. §éng m¹ch thËn nghi ngê bÞ hÑp trªn l©m sµng vµ siªu ©m

Ư

B. §éng m¹ch thËn hÑp võa hay Ýt, Renin m¸u b×nh th−êng

H

C. §éng m¹ch thËn hÑp võa, Renin m¸u t¨ng cao E. B, C ®óng.

00

A. Th−êng ë nhiÒu vÞ trÝ

B

11. HÑp ®éng m¹ch do x¬ v÷a:

TR

ẦN

D. A, B ®óng

10

B. Do çc nÕp gÊp cña m¶nh x¬ v÷a g©y ra

A

C. Do t¨ng sinh çc tÕ bµo c¬ tr¬n m¹ch m¸u

H

Ó

D. Do huyÕt khèi h×nh thµnh trªn m¶nh x¬ v÷a

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

185

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 15

Môc tiªu

TP .Q

U Y

N

H Ơ

G·Y X¦¥NG Hë

1. Tr×nh bµy ®−îc th−¬ng tæn gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh cña g·y x−¬ng hë.

ẠO

2. M« t¶ ®−îc çch ph©n lo¹i vµ çc biÕn chøng cña g·y x−¬ng hë

ẦN

H

Ư

N

G

4. M« t¶ ®−îc çch s¬ cøu vµ th¸i ®é xö trÝ g·y x−¬ng hë.

Đ

3. ChÈn ®o¸n ®−îc g·y x−¬ng hë.

TR

1. §¹i c−¬ng

B

G·y x−¬ng hë lµ lo¹i g·y x−¬ng kÌm vÕt th−¬ng phÇn mÒm vµ vÕt th−¬ng nµy th«ng vµo æ x−¬ng.

Ó

A

10

00

G·y x−¬ng hë do nhiÒu nguyªn nh©n vµ chiÕm hµng ®Çu lµ tai n¹n l−u th«ng do çc lo¹i xe m« t« vµ « t«. Trong thêi b×nh tû lÖ g·y x−¬ng hë chiÕm kho¶ng 8-10% çc tæn th−¬ng c¬ quan vËn ®éng. Trong chiÕn tranh tû lÖ nµy th−êng cao kho¶ng 40-45% tæng sè çc vÕt th−¬ng.

Í-

H

G·y x−¬ng hë th−êng cã 40-70% kÕt hîp víi chÊn th−¬ng n¬i kh¸c (®Çu, ngùc, bông...)

ÁN

-L

G·y x−¬ng hë còng th−êng xuyªn ®i kÌm víi tæn th−¬ng m« mÒm g©y ra héi chøng chÌn Ðp khoang, ®i kÌm víi tæn th−¬ng d©y ch»ng çc khíp kÕ cËn.

TO

2. Gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh

VÒ mÆt tæn th−¬ng gi¶i phÉu, mét g·y x−¬ng hë cã thÓ thÊy:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh − Tæn th−¬ng d©y ch»ng cña khíp kÕ cËn − Tæn th−¬ng phÇn mÒm − Tæn th−¬ng x−¬ng VÒ mÆt diÔn biÕn sinh lý bÖnh, ph¶i xem xÐt hai vÊn ®Ò.

186

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− NhiÔm trïng

U Y

N

2.1. Ch¶y m¸u

H Ơ

Ph©n tÝch kü çc tr−êng hîp g·y x−¬ng hë. Cã nh÷ng vÊn ®Ò mµ chóng ta cÇn ph¶i quan t©m.

N

− LiÒn vÕt th−¬ng phÇn mÒm vµ liÒn x−¬ng

TP .Q

G·y x−¬ng nãi chung g©y ra ch¶y m¸u rÊt ®¸ng kÓ. Theo thèng kª cña H. Wi llenegger, sè l−îng m¸u mÊt nh− sau: B¶ng 15.1: M¸u mÊt (ml)

ẠO

Lo¹i g∙y x−¬ng

600 1.700

600 1.000 2.400

ẦN

H

G·y x−¬ng chËu

G

G·y x−¬ng ®ïi

N

300

Ư

G·y x−¬ng c¼ng ch©n

Tèi ®a

Đ

Trung b×nh

00

B

TR

NÕu céng thªm ch¶y m¸u cña vÕt th−¬ng phÇn mÒm th× m¸u mÊt ë g·y x−¬ng hë lµ quan träng. Víi cïng møc ®é th× g·y x−¬ng hë sÏ mÊt m¸u nhiÒu h¬n g·y kÝn. §Æc biÖt trong tr−êng hîp m« mÒm bÞ giËp n¸t réng nh− g·y x−¬ng do bom ®¹n th× mÊt m¸u cµng nhiÒu h¬n.

Ó

A

10

Ngoµi vÕt th−¬ng phÇn mÒm g©y ch¶y m¸u, trong g·y x−¬ng hë còng cã thÓ kÌm theo çc tæn th−¬ng ®éng m¹ch, cã thÓ do ®Çu x−¬ng g·y chäc thñng hoÆc ®øt. CÇn ph¶i ph¸t hiÖn kÞp thêi vµ xö trÝ ®óng møc. 2.2. Tæn th−¬ng m«

H

BiÕn chøng ®éng m¹ch

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

PhÇn mÒm bÞ tæn th−¬ng nhÊt lµ çc bã c¬ bÞ giËp n¸t sÏ mÊt chøc n¨ng. Ngoµi ra nÕu thÇn kinh bÞ tæn th−¬ng cã thÓ lµm bÖnh nh©n liÖt, mÊt c¶m gi¸c. X−¬ng vµ khíp bÞ tæn th−¬ng lµm c¬ n¨ng cña chi bÞ gi¶m nhiÒu. CÇn chó ý kh¸m kü çc d©y ch»ng ë çc khíp kÕ cËn, nhiÒu tr−êng hîp tæn th−¬ng bÞ bá sãt.

BiÕn chøng ë da: g·y hë ®é I, II, III

2.3. Nguy c¬ nhiÔm trïng

BiÕn chøng thÇn kinh

VÕt th−¬ng bÞ nhiÔm trïng v× çc yÕu tè sau:

− Cã sù hiÖn diÖn cña vi khuÈn g©y bÖnh t¹i vÕt th−¬ng

H×nh 15.1: Çc nguy c¬ cña g·y x−¬ng hë

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

187

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Cã çc ®iÒu kiÖn thuËn lîi t¹i vÕt th−¬ng gióp vi khuÈn ph¸t triÓn nhanh

H Ơ

U Y

N

Çc m¶nh x−¬ng vôn rêi tuy bÞ c¾t nguån nu«i d−ìng, nh−ng kh«ng lµ nguyªn nh©n g©y ra nhiÔm trïng, nã rÊt cÇn cho sù liÒn x−¬ng. NÕu vÕt th−¬ng phÇn mÒm nhiÔm trïng lµm mñ, çc m¶nh x−¬ng nµy sÏ thµnh x−¬ng chÕt vµ duy tr× nhiÔm trïng.

N

chãng (m« giËp n¸t ho¹i tö, m¸u tô...)

TP .Q

Sù liÒn vÕt th−¬ng phÇn mÒm nh− thÕ nµo. Çc vÕt th−¬ng lín cña m« mÒm nÕu tù liÒn sÑo sÏ t¹o ra sÑo x¬ chai xÊu, dÝnh, dÔ loÐt. Muèn vÕt th−¬ng liÒn b»ng sÑo da thùc sù mÒm m¹i tèt ph¶i kh©u kÝn çc mÐp da l¹i.

− VÕt th−¬ng kh«ng bÞ nhiÔm trïng

ẠO

− Kh«ng cßn m¸u tô vµ m« ho¹i tö

Đ

− Kh«ng cã ngo¹i vËt d¬ bÈn

H

Ư

− Çc mÐp vÕt th−¬ng ®−îc m¸u nu«i d−ìng tèt

N

G

− Kh©u da kh«ng ®−îc c¨ng

TR

ẦN

NÕu kh«ng ®ñ çc ®iÒu kiÖn kÓ trªn, nhÊt lµ nÕu c¾t läc kh«ng kü, tèt nhÊt nªn ®Ó hë vÕt th−¬ng ®Ó ®¶m b¶o dÉn l−u tèt. Khi vÕt th−¬ng hÕt nhiÔm trïng th× sÏ ®ãng da kú hai. Sù liÒn x−¬ng cÇn cã nh÷ng g×. Çc yÕu tè ®Ó t¹o liÒn x−¬ng lµ:

00

B

− BÊt ®éng v÷ng ch¾c vïng x−¬ng g·y

10

− Phôc håi thËt tèt m¸u l−u th«ng bÞ gi¸n ®o¹n ë vïng g·y x−¬ng. X−¬ng bÞ

H

Ó

A

g·y vôn nÕu kh«ng chÌn c¬ vµo gi÷a sÏ liÒn x−¬ng nhanh chãng do diÖn tiÕp xóc víi çc m¶nh t¨ng lªn. §èi víi g·y hë, 2 yÕu tè g©y trë ng¹i cho liÒn x−¬ng lµ:

Í-

+ NhiÔm trïng

ÁN

-L

+ MÊt nguån m¸u nu«i d−ìng x−¬ng (do chÊn th−¬ng hoÆc do phÉu thuËt viªn lÊy bá)

TO

3. Ph©n lo¹i g·y x−¬ng hë

D

IỄ N

Đ

ÀN

Ng−êi ®Çu tiªn ®−a ra çch ph©n lo¹i g·y hë ph¶i kÓ tíi lµ J. Cauchoix (1961), t¸c gi¶ quan t©m nhiÒu ®Õn kÝch cì cña da bÞ mÊt, møc ®é giËp n¸t phÇn mÒm vµ sù phøc t¹p cña g·y x−¬ng. Rittmann ngoµi çc yÕu tè trªn cßn chó träng ®Õn c¬ chÕ chÊn th−¬ng trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp.

HÇu hÕt çc ph©n lo¹i g·y x−¬ng hë ®Òu gióp ta cã h−íng ®iÒu trÞ vµ tiªn l−îng, nh−ng nã cßn nhiÒu khiÕm khuyÕt nh− lµ vÊn ®Ò ngo¹i vËt trong vÕt th−¬ng vµ nh÷ng tæn th−¬ng liªn quan ®Õn cÊu tróc m¹ch m¸u vµ thÇn kinh. VÊn ®Ò nµy ®· ®−îc ®Ò cËp tíi trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y. 188

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Gustilo (1984) chia g·y x−¬ng hë lµ 3 møc ®é, riªng møc ®é 3 ®−îc chia thµnh 3 nhãm: IIIA, IIIB, IIIC. HiÖn nay cã nhiÒu n−íc dïng b¶ng ph©n lo¹i nµy. D−íi ®©y lµ m« t¶ cô thÓ:

N

Tscherne vµ Ocstern (1982) tr×nh bµy mét b¶ng ph©n lo¹i g·y x−¬ng hë gåm 4 ®é, dùa vµo tæn th−¬ng m« mÒm vµ x−¬ng g·y, trong ®ã g·y hë ®é 4 chØ t×nh tr¹ng chØ ®øt l×a hoÆc gÇn l×a, v× nÕu kh©u nèi l¹i thµnh c«ng th× nã còng lµ g·y x−¬ng hë.

+

TP .Q

− §é I: R¸ch da < 1cm

ẠO

+ VÕt th−¬ng hoµn toµn s¹ch, hÇu hÕt do g·y hë tõ trong ra

Đ

+ §ông giËp c¬ tèi thiÓu

N

H×nh 15.2: G·y hë ®é I

TR

ẦN

+ Tæn th−¬ng phÇn mÒm réng, cã thÓ lµ trãc da cßn cuèng hoÆc trãc h¼n v¹t da

H

Ư

− §é II:

G

+ §−êng g·y x−¬ng lµ ®−êng ngang ®¬n gi¶n hoÆc chÐo ng¾n

B

+ VÕt r¸ch da > 1cm

10

00

+ C¬ ®ông giËp tõ nhÑ ®Õn võa, cã khi lµm nªn chÌn Ðp khoang

H

Ó

A

+ X−¬ng g·y víi ®−êng g·y ngang ®¬n gi¶n hoÆc chÐo ng¾n víi m¶nh nhá H×nh 15.3: G·y hë ®é III

Í-

− §é III: Tæn th−¬ng phÇn mÒm réng bao

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

gåm c¶ c¬, da vµ cÊu tróc thÇn kinh m¹ch m¸u. Tèc ®é tæn th−¬ng cao ®−a tíi giËp n¸t phÇn mÒm nhiÒu vµ hîp thµnh chÌn Ðp d÷ déi. Lo¹i nµy gåm 3 nhãm:

+ IIIA: VÕt r¸ch phÇn mÒm réng, víi mµng x−¬ng bÞ trãc ra vµ ®Çu x−¬ng g·y lé ra ngoµi. Vïng x−¬ng g·y hoÆc vÕt th−¬ng trong tÇm ®¹n b¾n gÇn. +

III B: VÕt r¸ch phÇn mÒm H×nh 15.4: G·y hë ®é IIIC réng, víi mµng x−¬ng bÞ trãc ra vµ ®Çu x−¬ng bÞ g·y lé ra ngoµi. Vïng g·y x−¬ng bÞ nhiÔm bÈn nhiÒu.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

189

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Nãi chung ph©n chia theo Gustilo còng nh− Tscherne ®Òu lÊy tæn th−¬ng m« mÒm lµ chÝnh, kÕt hîp víi møc ®é cña x−¬ng g·y (®¬n gi¶n hay phøc t¹p). Trong ®ã g·y hë ®é IV lµ mét h×nh th¸i ®Æc biÖt.

N

+ III C: VÕt th−¬ng giËp n¸t nhiÒu, x−¬ng g·y phøc t¹p vµ cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u cÇn ph¶i phôc håi.

U Y

4. BiÕn chøng

TP .Q

4.1. Cho¸ng chÊn th−¬ng Hai c¨n nguyªn g©y ra cho¸ng chÊn th−¬ng lµ:

ẠO

4.1.1. MÊt m¸u

G

Đ

MÊt m¸u do chÈy tö phÇn mÒm, tæn th−¬ng m¹ch m¸u hoÆc tõ trong x−¬ng ch¶y ra mµ kh«ng cÇm m¸u ®−îc.

Ư

N

4.1.2. §au

ẦN

H

Sau g·y x−¬ng do kh«ng ®−îc bÊt ®éng ngay. Khi x¸c ®Þnh cã g·y x−¬ng vÊn ®Ò ®Çu tiªn ph¶i quan t©m xem cã bÞ cho¸ng do chÊn th−¬ng kh«ng. Kh¶ n¨ng khi g·y x−¬ng cã thÓ g©y cho¸ng.

TR

4.1.3. L©m sµng

00

B

− M¹ch nhanh − HuyÕt ¸p h¹

M¹ch / phót

H

Ó

A

10

ChØ sè:

= 0,5

HuyÕt ¸p t©m thu (mmHg)

Í-

4.1.4. Dù phßng

-L

− Gi¶m ®au tèt nhÊt b»ng g©y tª æ g·y x−¬ng

ÁN

− BÊt ®éng tèt x−¬ng g·y kÕt hîp víi b¨ng Ðp vÕt th−¬ng sÏ cÇm ®−îc ch¶y

TO

m¸u.

D

IỄ N

Đ

ÀN

NhÊt thiÕt kh«ng vËn chuyÓn n¹n nh©n khi ®ang cã cho¸ng nÆng hoÆc cã nhiÒu nguy c¬ ®e däa cho¸ng. 4.2. Héi chøng t¾c m¹ch m¸u do mì 4.2.1. Sinh lý bÖnh Trong g·y th©n x−¬ng dµi m¸u tô lµm t¨ng ¸p lùc trong tuû x−¬ng, lµm tuû x−¬ng thÊm qua thµnh m¹ch trong néi tñy g©y t¾c nghÏn t¹i chç vµ dÉn ®Õn t¾c m¹ch ë phæi diÔn ra theo 3 giai ®o¹n: 190

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

T¨ng ¸p lùc trong tuû x−¬ng

Suy h« hÊp

(Giai ®o¹n III)

TP .Q

4.2.2. Çc yÕu tè thuËn lîi g©y t¾c m¹ch m¸u do mì

− G·y x−¬ng dµi lín

ẠO

− G·y nhiÒu x−¬ng

Đ

− G·y x−¬ng giËp n¸t m« mÒm lín (g·y ®é III)

G

− X−¬ng g·y kh«ng ®−îc bÊt ®éng

ẦN

H

Ư

N

− §· cã çc bÖnh g©y suy h« hÊp kÌm theo − Cho¸ng chÊn th−¬ng, ®a th−¬ng tÝch

N

(Giai ®o¹n II)

U Y

T¾c nghÏn m¹ch phæi

H Ơ

N

Trµo tuû x−¬ng vµo m¸u (Giai ®o¹n I)

4.2.3. ChÈn ®o¸n

B

TR

Cã nhiÒu t¸c gi¶ ®−a ra çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n t¾c m¹ch m¸u do mì. ë ®©y chØ nªn chÈn ®o¸n theo Peltier (1988)

10

+ G·y nhiÒu x−¬ng dµi

00

− §iÒu kiÖn dÔ g©y t¾c m¹ch do mì:

A

+ Kh«ng bÊt ®éng sím

H

Ó

+ VËn chuyÓn xãc

Í-

+ Cã cho¸ng chÊn th−¬ng do mÊt m¸u

-L

− YÕu tè thuËn lîi:

ÁN

+ Lo·ng x−¬ng

TO

+ Suy thë do bÖnh tim phæi.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− L©m sµng: + Thë nhanh, khã thë, tiÕt nhiÒu ®êm gi¶i + Lo l¾ng, mª s¶ng + §èm xuÊt huyÕt kÕt m¹c, häng, d−íi da + PaO2 d−íi møc b×nh th−êng. + TiÓu cÇu < 150.000/mm3

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

191

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2.4. Dù phßng

− CÇn g©y tª æ g·y vµ bÊt ®éng x−¬ng sím − Kh«ng ®ãng ®inh néi tuû sím trong 24 giê ®Çu, ®ång thêi xö trÝ sím çc

N

th−¬ng tæn kh¸c kÌm theo.

H Ơ

N

− §iÒu trÞ vµ kh¾c phôc sím sèc chÊn th−¬ng

TP .Q

U Y

− Ph¸t hiÖn sím t¾c m¹ch m¸u do mì, cho thë oxy sím. 4.3. ChÌn Ðp khoang

Đ

ẠO

Lµ sù t¨ng cao ¸p lùc trong mét hay nhiÒu khoang lµm gi¶m l−u l−îng m¸u qua khoang dÉn tíi thiÕu m¸u côc bé, chÌn Ðp khoang chiÕm tû lÖ 45% tæng sè C.E.K cÊp tÝnh trong ®ã C.E.K ë c¼ng ch©n chiÕm tû lÖ cao nhÊt.

G

ChÈn ®o¸n chÌn Ðp khoang dùa vµo:

N

− §au tù nhiªn, d÷ déi ngµy cµng t¨ng ë chi chÊn th−¬ng

Ư

− §au khi Ên vµo khoang bÞ chÌn Ðp

ẦN

H

− §au khi kÐo dµi thô ®éng, c¬ n»m trong khoang bÞ chÌn Ðp − C¶m gi¸c tª b× kiÕn bß ®Õn gi¶m c¶m gi¸c

TR

− Rèi lo¹n vËn ®éng cña c¬

10

4.4. BiÕn chøng m¹ch m¸u

00

B

CÇn x¸c ®Þnh thêi gian CEK vµ ®o ¸p lùc khoang ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.

H

Ó

− §«i khi bÞ thñng

A

− M¹ch m¸u bÞ chÌn Ðp do ®o¹n g·y x−¬ng di lÖch

Í-

4.5. ChÌn Ðp thÇn kinh

-L

4.5.1. C¬ chÕ: thÇn kinh bÞ chÌn Ðp do:

ÁN

− Çc ®o¹n g·y di lÖch

TO

− M¸u tô

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.5.2. ChÈn ®o¸n

ChÌn Ðp cÊp tÝnh th−êng biÓu hiÖn b»ng çc dÊu hiÖu rèi lo¹n c¶m gi¸c vµ vËn ®éng. Çc triÖu chøng muén b»ng biÓu hiÖn ®au ë vÞ trÝ ®iÓn h×nh nh− èng trô, r·nh trô sau khíp khuûu èng cæ tay. 4.6. BiÕn chøng nhiÔm trïng: Trong g·y x−¬ng hë:

192

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Ph¶i cã sù hiÖn diÖn cña vi trïng ë vÕt th−¬ng

5. ChÈn ®o¸n

U Y

N

§Ó chÈn ®o¸n lµ g·y x−¬ng hë, cÇn t×m çc dÊu hiÖu ®Ó chøng minh 2 sù viÖc sau:

H Ơ

N

− M«i tr−êng thÝch hîp cho vi khuÈn ph¸t triÓn

− Cã g·y x−¬ng vµ cã vÕt th−¬ng

TP .Q

− VÕt th−¬ng th«ng vµo æ g·y − Dùa vµo çc dÊu hiÖu:

ẠO

+ Nh×n thÊy x−¬ng g·y

N

G

− §èi víi çc vÕt th−¬ng do ®¹n, cã thÓ xem ®¹n ®¹o

Đ

+ Ch¶y m¸u cã v¸ng mì (mì trong tuû x−¬ng ch¶y ra)

TR

ẦN

H

Ư

Cã khi kh¸m l©m sµng kh«ng kÕt luËn ®−îc mµ ph¶i nhê ®Õn c¾t läc, khi mæ, c¾t läc cÈn thËn tõng líp, nÕu cã g·y hë sÏ thÊy th«ng vµo æ g·y. Dùa vµo l©m sµng vµ X quang ®Ó ph©n lo¹i g·y hë. CÇn ph¶i kh¸m kü t×m çc biÕn chøng cña g·y x−¬ng nÕu cã.

B

6. Xö trÝ

00

− Xö trÝ çc tæn th−¬ng cã nguy c¬ ®e do¹ tÝnh m¹ng nÕu cã nh− çc biÕn

10

chøng sèc chÊn th−¬ng, tôt huyÕt ¸p, chÌn Ðp khoang, tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh, çc phñ t¹ng...

Ó

A

− Xö trÝ g·y x−¬ng hë theo ®óng

Í-

H

ph¸c ®å ®iÒu trÞ dùa vµo 3 nguyªn t¾c chÝnh

ÁN

-L

+ C¾t läc vÕt th−¬ng ®Ó lo¹i bá m« giËp n¸t, sóc röa s¹ch b»ng n−íc muèi sinh lý.

+ Dïng kh¸ng sinh hç trî cã thÓ chèng l¹i nhiÔm trïng

Sau ®©y lµ nh÷ng viÖc lµm cô

H×nh 15.5: Kü thuËt xÐn mÐp da vµ më réng vÕt th−¬ng

thÓ:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ N¾n vµ bÊt ®éng x−¬ng g·y chê thêi gian liÒn x−¬ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

193

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

§©y lµ mét viÖc rÊt quan träng vµ thiÕt thùc trong ®iÒu trÞ g·y hë. Môc ®Ých cña nã nh»m lo¹i bá çc m« bÞ giËp n¸t, ho¹i tö, m¸u tô, dÞ vËt... ®ång thêi cßn cã nhiÖm vô t¸i t¹o nh÷ng khuyÕt hæng do tæn x−¬ng nh− n¾n l¹i x−¬ng, kh©u l¹i c¬, g©n, m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ b¶o vÖ çc thµnh phÇn nµy. ViÖc xèi röa vÕt th−¬ng trong lóc mæ víi nhiÒu n−íc lµm lo¹i bá bít mÇm mèng vi trïng g©y bÖnh ®· x©m nhËp ra khái vÕt th−¬ng.

N

6.1. C¾t läc vÕt th−¬ng

6.1.1. §èi víi da vµ m« d−íi da

Ư

N

G

Đ

ẠO

Ph¶i xÐn bá miÕng da nham nhæ vµ c¾t gän l¹i, tuú theo vïng chi mµ viÖc xÐn bá nµy cã thÓ nhiÒu hay Ýt (ë bµn tay cÇn c¾t läc tiÕt kiÖm). ViÖc më réng vÕt th−¬ng vÒ hai phÝa nh»m më réng phÉu tr−êng thÊy râ hÕt tæn th−¬ng vµ ®Ó tho¸t l−u m¸u sau mæ. Nªn chän h−íng vµ vïng thÝch hîp khi më réng (sau khi mæ th× n¬i nµy kh«ng lµm lé x−¬ng, kh«ng lµm tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ dÔ dµng cho dÞch tho¸t ra ngoµi)

ẦN

H

6.1.2. C©n

B

TR

Tæ chøc nµy ch¾c nh−ng Ýt ®µn håi nªn dÔ g©y nªn chÌn Ðp. V× vËy cÇn r¹ch däc c©n ®ång thêi còng t¹o thªm nh÷ng ®−êng r¹ch ngang ®Ó chèng c¨ng. C©n c¬ giËp n¸t ph¶i c¾t bá.

10

00

6.1.3. C¬

-L

Í-

H

Ó

A

Ph¶i c¾t bá çc thí c¬ bÞ giËp, r¸ch n¸t v× nã dÔ bÞ ho¹i tö vµ trë thµnh nguån nu«i d−ìng tèt nhÊt cña vi trïng. C¾t bá çc phÇn c¬ mµ khi ch¹m vµo kh«ng co giËt vµ kh«ng r−ím m¸u. C¾t bá nhiÒu c¬ sÏ bÞ khuyÕt m«, mÊt chøc n¨ng sau nµy vµ dÔ bÞ lé x−¬ng, g©n, thÇn kinh, m¹ch m¸u. NÕu ®øt ngang toµn bông c¬ th× ph¶i kh©u l¹i.

ÁN

6.1.4. G©n: g©n ®øt r¸ch nham nhì th× c¾t bá, ®øt ngang g©n th× ph¶i kh©u l¹i (cã thÓ ®Ó kh©u kú 2 nÕu vÕt th−¬ng kh«ng s¹ch)

TO

6.1.5. M¹ch m¸u vµ thÇn kinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

NÕu lµ m¹ch m¸u vµ thÇn kinh chÝnh cña chi th× ph¶i kh©u nèi l¹i. ThÇn kinh cã thÓ ®Ó kh©u kú hai. 6.1.6. X−¬ng g·y

CÇn ph¶i lµm s¹ch çc ®Çu g·y råi n¾n l¹i tr−íc khi dïng çc biÖn ph¸p bÊt ®éng thÝch hîp. Çc m¶nh x−¬ng g·y n¸t dï lín hay nhá còng kh«ng nªn lÊy bá. LÊy bá nhiÒu x−¬ng sÏ cã nguy c¬ khíp gi¶. Çc m¶nh x−¬ng nµy tuy ®· mÊt nguån dinh d−ìng nh−ng kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n cña nhiÔm trïng, 194

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Sau khi mæ c¾t läc nªn ®Ó da hë, nh−ng ph¶i t×m çch che x−¬ng, m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ g©n. Khi vÕt th−¬ng kh«ng bÞ nhiễm trïng (lªn m« h¹t tèt) sÏ kh©u l¹i hoÆc ghÐp da.

N

chØ khi nµo vÕt th−¬ng bÞ nhiÔm trïng th× trë thµnh x−¬ng chÕt vµ cÇn ph¶i lÊy bá.

H×nh 15.7: BÊt ®éng x−¬ng g·y b»ng khung cè ®Þnh ngoµi

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

H×nh 15.6: Kü thuËt lµm s¹ch ®Çu x−¬ng g·y vµ sóc röa æ g·y

D

IỄ N

Đ

6.2. BÊt ®éng x−¬ng g·y

X−¬ng g·y cÇn ®−îc bÊt ®éng v÷ng ch¾c vµ liªn tôc sau khi ®· n¾n tèt. §Ó bÊt ®éng cã thÓ dïng bã bét, kÐo t¹, ®Æt cè ®Þnh ngoµi vµ h¹n chÕ viÖc dïng cè ®Þnh trong (v× ®−a thªm dÞ vËt vµo æ g·y dÔ lµm nhiÔm trïng nhiÒu h¬n). ViÖc dïng cè ®Þnh ngoµi ngµy nay rÊt phæ biÕn vµ cã t¸c dông tèt.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

195

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Kh¸ng sinh chØ ®ãng vai trß hç trî chø kh«ng thay thÕ ®−îc c¾t läc, tuy nhiªn nhê cã kh¸ng sinh mµ viÖc mæ c¾t läc ®−îc thuËn lîi h¬n, Ýt bÞ nhiÔm trïng h¬n. Kh¸ng sinh nªn dïng sím tõ ngµy ngay sau khi bÞ chÊn th−¬ng hoÆc míi vµo viÖn, chän lo¹i cã t¸c dông réng vµ hiÖu qu¶ hiÖn nay (®¸ng lý ra dïng kh¸ng sinh nªn theo kh¸ng sinh ®å nh−ng ph¶i mÊt nhiÒu ngµy sau míi cã), nªn dïng liÒu cao vµ liªn tôc vµi ngµy (Ýt nhÊt 3-5 ngµy), trong cÊp cøu nªn dïng lo¹i tiªm vµ tèt nhÊt lµ tiªm tÜnh m¹ch (®Ó nhanh chãng ®¹t nång ®é tèi ®a trong m¸u), khi vÕt th−¬ng æn ®Þnh nªn thay b»ng kh¸ng sinh uèng.

N

6.3. Dïng kh¸ng sinh

ẠO

6.4. G·y hë ®Õn sím

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Lµ nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nh©n ®Õn sím tr−íc 24 giê. Xö trÝ nh− trªn. Ngoµi ra cßn tuú theo ®é g·y. Mét sè ng−êi g·y hë ®é I nh− lµ g·y hë nh−ng cã vÕt th−¬ng cÇn theo dâi vµ ®iÒu trÞ nh− g·y kÝn (kh«ng mæ c¾t läc, chØ n¾n bã bã bét hoÆc kÐo liªn tôc) ®ång thêi cho thªm kh¸ng sinh. NhiÒu tr−êng hîp do kh«ng ®¸nh gi¸ ®óng møc ®é nªn vÕt th−¬ng bÞ nhÔm trïng vµ trë thµnh viªm x−¬ng. V× vËy nªn mæ c¾t läc dï lµ ®é I. NÕu vÕt th−¬ng thËt s¹ch sau khi mæ cã thÓ kh©u da kÝn vµ dÉn l−u. Çc m«i tr−êng dÔ bÞ nhiÔm trïng th× cµng nªn mæ c¾t läc. §èi víi trÎ con dï g·y ë møc ®é nµo còng cÇn ph¶i c¾t läc sím.

00

B

6.5. G·y hë ®Õn muén

Ó

A

10

VÊn ®Ò ë ®©y lµ vÕt th−¬ng ®· ®−îc c¬ thÓ ph¶n øng l¹i b»ng hµng rµo b¹ch cÇu, nÕu ®−îc dïng kh¸ng sinh sím, liªn tôc th× søc m¹nh ®−îc t¨ng thªm. Tuy nhiªn æ nhiÔm trïng ch−a bÞ tiªu diÖt, ch−a an t©m. §Ó gi¶i quyÕt, nªn ®Æt vµo 3 t×nh huèng:

H

− VÕt th−¬ng nhiÔm trïng nhiÒu, lan réng ®e däa nhiÔm trïng huyÕt: ph¶i

ÁN

-L

Í-

mæ c¾t läc khÈn cÊp. §Ó hç trî cÇn dïng kh¸ng sinh m¹nh, liÒu cao b»ng ®−êng truyÒn tÜnh m¹ch. C¾t läc cÇn xèi röa nhiÒu n−íc vµ ®Ó hë da hoµn toµn (nh−ng kh«ng lé x−¬ng...)

− VÕt th−¬ng nhiÔm trïng võa ph¶i: cã thÓ mæ tr× ho·n (b¸n cÊp) ®Ó cã thêi

TO

gian chuÈn bÞ tèt (kh¸ng sinh, håi søc...)

kh«ng nªn can thiÖp vµo vÕt th−¬ng, ®Ó cè ®Þnh x−¬ng g·y nªn dïng cè ®Þnh ngoµi h¹n chÕ n¾n chØnh chñ ®éng. ChØ can thiÖp vµo æ g·y (®Ó kÕt hîp x−¬ng) khi vÕt th−¬ng thËt æn ®Þnh (kh«ng sèt, kh«ng ®au nhøc, tèc ®é m¸u l¾ng trë l¹i b×nh th−êng).

D

IỄ N

Đ

ÀN

− VÕt th−¬ng t¹m æn ®Þnh cã m« h¹t ®á, hÕt mñ nh−ng x−¬ng cßn di lÖch:

196

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. Dù phßng

x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc tai n¹n x¶y ra trong sinh ho¹t vµ trong häc ®−êng.

N

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó

H Ơ

− CÇn gi¸o dôc häc sinh trong çc tr−êng phæ th«ng c¬ së nguyªn nh©n g©y g·y

N

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

U Y

h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng.

TP .Q

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ chuyÓn lªn

Đ

ẠO

tuyÕn y tÕ chuyªn khoa ®Ó ®iÒu trÞ sím.

H

A. NhiÒu nhÊt lµ do tai n¹n giao th«ng

Ư

N

1. Nguyªn nh©n g©y g·y x−¬ng hë th−êng gÆp:

G

C¢U HáI L¦îNG GI¸

TR

C. §a sè do tai n¹n bom m×n

ẦN

B. NhiÒu nhÊt lµ do tai n¹n lao ®éng

B

D. §a sè do bÊt cÈn trong sinh ho¹t

00

E. §a sè do tai n¹n thÓ thao

10

2. VÒ mÆt tæn th−¬ng gi¶i phÉu, mét g·y x−¬ng hë cã thÓ gÆp:

Ó

A

A. Tæn th−¬ng thÇn kinh, m¹ch m¸u

H

B. Tæn th−¬ng phÇn mÒm

Í-

C. Tæn th−¬ng x−¬ng

-L

D. Tæn th−¬ng d©y ch»ng çc khíp kÕ cËn

ÁN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

TO

3. Çc yÕu tè trë ng¹i cho sù liÒn x−¬ng trong g·y x−¬ng hë:

D

IỄ N

Đ

ÀN

A. NhiÔm trïng B. MÊt ®o¹n x−¬ng C. C¬ chÌn vµo gi÷a 2 mÆt x−¬ng g·y D. X−¬ng bÞ g·y vôn E. A, B, C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

197

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Ph©n ®é g·y x−¬ng hë theo Gustilo: §é 1:

N

A. Da r¸ch < 1cm, ®ông giËp c¬ tèi thiÓu

H Ơ

B. VÕt th−¬ng hoµn toµn s¹ch, hÇu hÕt do g·y hë tõ trong ra

N

C. §−êng g·y x−¬ng lµ ®−êng ngang hoÆc chÐo ng¾n

U Y

D. Hay gÆp chÌn Ðp khoang

TP .Q

E. A, B, C ®óng 5. ChÈn ®o¸n ch¾c ch¾n g·y x−¬ng hë: A. Cã m¸u ch¶y ra ë vÕt th−¬ng

ẠO

B. C¾t läc tõng líp thÊy vÕt th−¬ng phÇn mÒm th«ng vµo æ g·y x−¬ng

Đ

C. C¾t läc tõng líp vÕt th−¬ng phÇn mÒm cã th−¬ng tæn m¹ch m¸u

N

G

D. Dùa vµo X quang

Ư

E. A vµ B ®óng

H

6. Xö trÝ g·y x−¬ng hë ph¶i ®¶m b¶o çc nguyªn t¾c:

ẦN

A. C¾t läc vÕt th−¬ng lo¹i bá m« giËp n¸t

TR

B. N¾n vµ bÊt ®éng x−¬ng g·y chê thêi gian liÒn x−¬ng

B

C. Dïng kh¸ng sinh chèng l¹i nhiÔm trïng

10

E. A, B, C ®óng

00

D. CÇn ph¶i kÕt hîp x−¬ng v÷ng ch¾c

Ó

A

7. BÊt ®éng g·y x−¬ng hë cã thÓ b»ng:

Í-

B. Bã bét

H

A. KÕt hîp x−¬ng bªn trong

-L

C. KÐo liªn tôc

ÁN

D. Cè ®Þnh ngoµi

TO

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

IỄ N

Đ

ÀN

8. §iÒu trÞ g·y x−¬ng hë ®é I ®Õn sím ë trÎ con: A. Tèt nhÊt lµ bã bét r¹ch däc B. Kh«ng nhÊt thiÕt ph¶i c¾t läc vÕt th−¬ng C. Dï g·y ë møc ®é nµo còng cÇn c¾t läc sím

D

D. KÐo liªn tôc E. TÊt c¶ ®Òu sai

198

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

9. §iÒu trÞ g·y hë ®Õn muén ®èi víi lo¹i vÕt th−¬ng nhiÔm trïng võa ph¶i: A. C¾t läc vÕt th−¬ng khÈn cÊp

H Ơ

N

B. C¾t läc sím vµ kÕt hîp x−¬ng ngay C. C¾t läc tr× ho·n ®Ó cã thêi gian chuÈn bÞ tèt E. Kh«ng cÇn c¾t läc vµ bÊt ®éng x−¬ng b»ng kÐo liªn tôc

TP .Q

10. §Ó chÈn ®o¸n g·y x−¬ng hë dùa vµo:

U Y

N

D. NhÊt thiÕt ph¶i bÊt ®éng x−¬ng g·y b»ng bã bét

A. Nh×n thÊy x−¬ng g·y

ẠO

B. Cã m¸u ch¶y ra ë vÕt th−¬ng

Đ

C. Ch¶y m¸u cã v¸ng mì

N

G

D. A, B ®óng

Ư

E. A, C ®óng

H

11. Sö dông kh¸ng sinh trong g·y x−¬ng hë:

ẦN

A. Sö dông kh¸ng sinh kh«ng cÇn c¾t läc vÕt th−¬ng

TR

B. Kh¸ng sinh chØ ®ãng vai trß hç trî kh«ng thay thÕ ®−îc c¾t läc

B

C. Dïng kh¸ng sinh sau khi cã kh¸ng sinh ®å

00

D. Dïng liÒu thÊp t¨ng dÇn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

E. ChØ nªn dïng kh¸ng sinh uèng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

199

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 16

U Y

N

H Ơ

VI£M X¦¥NG - LAO X¦¥NG

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng vµ chÈn ®o¸n viªm tñy x−¬ng cÊp 2. M« t¶ ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ viªm x−¬ng tuû cÊp vµ m·n

H

Ư

N

G

Đ

3. ChÈn ®o¸n ®−îc çc giai ®o¹n cña lao x−¬ng khíp.

ẦN

A - VI£M X¦¥NG

TR

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

Viªm x−¬ng tñy lµ mét nhiÔm trïng cña x−¬ng mµ c¬ chÕ g©y ra cã thÓ tõ ®−êng m¸u hoÆc tõ ®−êng ngo¹i sinh.

A

2. Çc thÓ l©m sµng

Í-

H

2.1.1. §Þnh nghÜa

Ó

2.1. Viªm x−¬ng tñy theo ®−êng m¸u

ÁN

-L

§ã lµ mét nhiÔm trïng x−¬ng-tñy x−¬ng thø ph¸t tõ æ nhiÔm khuÈn ®Çu tiªn, vi khuÈn lan theo ®−êng m¸u ®Õn khu tró ë x−¬ng vµ g©y viªm x−¬ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Th−êng gÆp ë trÎ em h¬n ng−êi lín

Mµng x−¬ng Çc lç ë vá x−¬ng Tæ chøc ¸p xe

Hµnh x−¬ng TÕ bµo viªm

(70-90%), løa tuæi x−¬ng ®ang ph¸t triÓn. BÐ trai gÊp 2-3 lÇn bÐ g¸i.

− Nguyªn nh©n th−êng gÆp lµ tô cÇu vµng (90% tr−êng hîp), cã thÓ gÆp liªn cÇu, çc vi khuÈn gram ©m.

− VÞ trÝ: th−êng gÆp ë ®Çu x−¬ng trªn

H×nh 16.1: Sinh lý bÖnh viªm x−¬ng tuû x−¬ng lan theo ®−êng m¸u

trÎ nhñ nhi, th©n x−¬ng ë trÎ lín, cã thÓ gÆp bÊt kú x−¬ng nµo nh−ng th−êng thÊy gÇn gèi xa khñyu. 200

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Viªm x−¬ng cã thÓ tù nhiªn, nh−ng chÊn th−¬ng ®ãng vai trß nµo ®ã cña sù khu tró t¾c m¹ch x−¬ng trªn mét c¬ quan bÞ nhiÔm khuÈn.

TP .Q

U Y

N

Theo thuyÕt nghÏn m¹ch, ng−êi ta cho r»ng sau mét nhiÔm khuÈn mñ huyÕt nµo ®ã, mñ ®Õn khu tró ®Çu x−¬ng lµ sù nghÏn m¹ch do vi khuÈn. ë hµnh x−¬ng vµ ®Çu x−¬ng, ngoµi ®éng m¹ch nu«i chÝnh cßn cã rÊt nhiÒu çc m¹ch nhá nu«i d−ìng, do hÖ thèng m¹ch nhá nµy lµm l−u th«ng chËm l¹i lµm dÔ dµng cho çc vi khuÈn ø ®äng vµ nhiÔm khuÈn.

H Ơ

N

2.1.2. Sinh bÖnh häc

Đ

ẠO

Tuy vËy viªm x−¬ng cã thÓ gÆp cïng çc vÞ trÝ kh¸c. Do ®ã, sau nµy ng−êi ta ®· bæ sung thªm thuyÕt viªm x−¬ng lµ do cã sù c¶m øng cã tr−íc cña c¬ thÓ, khi cã vi khuÈn khu tró trë l¹i, sù mÉn c¶m nµy gia t¨ng lµm t¨ng sè l−îng vi khuÈn nhanh chãng vµ t¨ng kh¶ n¨ng g©y bÖnh cña vi khuÈn.

N

G

2.1.3. Gi¶i phÉu bÖnh lý

1

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

Viªm tÊy cÊp tÝnh khëi ®Çu ë tñy x−¬ng, nhiÔm khuÈn lan ra t¹o mét viªm x−¬ng toµn bé, biÓu hiÖn ban ®Çu lµ c−¬ng tô m¸u vµ phï nÒ tñy x−¬ng g©y t¨ng ¸p lùc néi tñy chÌn Ðp çc tÜnh ®éng m¹ch néi tñy.

3

ë tñy x−¬ng

6

Khu tró

ë chu vi

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

2

5

TO

4

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh 16.2: Ph©n lo¹i viªm x−¬ng tñy x−¬ng

Lan táa

H×nh 16.3: Ph©n lo¹i viªm x−¬ng tñy x−¬ng ë ng−êi lín b¸n cÊp

1. Tæn th−¬ng trung t©m hµnh x−¬ng 2. Tæn th−¬ng d¹ng khuyÕt ë vá x−¬ng 3. Tæn th−¬ng ®Çu x−¬ng 4. Tæn th−¬ng ®Çu x−¬ng kÌm t¹o x−¬ng míi 5. Viªm x−¬ng tñy x−¬ng b¸n cÊp nguyªn ph¸t 6. Viªm x−¬ng tñy x−¬ng b¸n cÊp ë hµnh x−¬ng vµ ®Çu x−¬ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

201

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Viªm sÏ chuyÓn sang lµm mñ ë tñy, kÌm theo cã ph¶n øng m« mÒm xung quanh x−¬ng. Vµo ngµy 4-5, mñ lan däc çc èng Havers råi däc theo èng Volkmann cña v¸ch x−¬ng cøng ra ngoµi x−¬ng, trµn ®Çy d−íi mµng x−¬ng. NhiÔm trïng sÏ lµm t¾c m¹ch, lµm cho c¶ mét phÇn x−¬ng cøng ch×m ngËp trong mñ kh«ng ®−îc nu«i d−ìng (mét phÇn do vïng x−¬ng ®· bong ra) sÏ bÞ ho¹i tö.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

Mñ cã thÓ ph¸ hñy mµng x−¬ng lan ra çc m« mÒm, vì ra da vµ g©y çc lç rß viªm x−¬ng.

G

Đ

ẠO

TP .Q

Song song qu¸ tr×nh ph¸ hñy cã qu¸ tr×nh phôc håi, cã t¹o x−¬ng míi tõ phÇn x−¬ng lµnh, mµng x−¬ng. §Çu tiªn lµ sù t¹o m« h¹t vµ m« x¬ gi÷a vïng x−¬ng chÕt vµ lµnh sau nµy t¹o thµnh x−¬ng míi. Do x−¬ng trÎ ®ang ë giai ®o¹n ph¸t triÓn, sù t¹o x−¬ng míi sÏ t¨ng m¹nh lµm x−¬ng dµy to ra vµ ®Æc cøng cã thÓ g©y biÕn d¹ng x−¬ng. TiÕn triÓn viªm x−¬ng cã thÓ lan ®Õn khíp hoÆc dõng l¹i ë vïng sôn tiÕp hîp.

Ư

N

2.1.4. TriÖu chøng

H

− Viªm x−¬ng tñy cÊp:

TR

ẦN

BÖnh khëi ®Çu rÊt rÇm ré do mét ph¶n øng toµn th©n m¹nh mÏ, do sù t¨ng dÞ øng tèi ®a trªn mét c¬ thÓ bÞ mÉn c¶m. Th−êng biÓu hiÖn víi bÖnh c¶nh sau:

B

− Sèt cao 39-400C, sèt kÐo dµi, rÐt run, m¹ch nhanh nhá, cã thÓ 120-140

00

lÇn/phót, bÖnh lê ®ê cã thÓ cã co giËt.

10

− §au tù nhiªn t¹i vïng gÇn khíp gia t¨ng dÇn lªn, d÷ déi ®au xiªn chÐo, xuyªn thÊu vµ gia t¨ng khi Ên m¹nh.

Ó

A

− Gi¶m hoÆc mÊt c¬ n¨ng cña chi bÞ viªm (chó ý dÔ nhÇm g·y x−¬ng).

H

− S−ng toµn bé chi viªm, da nhît nh¹t hoÆc tÝm ®á, tÜnh m¹ch d−íi da næi

Í-

râ, lóc ®Çu da cßn c¨ng sau mÒm vµ cã thÓ lïng nhïng.

-L

− Khíp s−ng to do ph¶n øng giao c¶m, tuy nhiªn ®èi víi trÎ nhò nhi, viªm cã thÓ lan sang khíp thùc sù vµ g©y mét viªm khíp mñ.

ÁN

− CËn l©m sµng:

TO

+ B¹ch cÇu t¨ng, VS t¨ng

Đ

ÀN

+ CÊy m¸u cã thÓ thÊy vi khuÈn (chÈn ®o¸n gi¸ trÞ) + Chäc dß x−¬ng ®Ó ®o ¸p lùc néi tñy, lµ dÊu hiÖu t−¬ng ®èi cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¹n giai ®o¹n cÊp.

IỄ N

+ Chôp lÊp l¸nh ®ång vÞ phãng x¹ vµ chôp X quang c¾t líp

D

+ X quang: sau 2 tuÇn míi cã gi¸ trÞ nh−ng ph¶i chôp ®Ó so s¸nh lÇn sau víi h×nh ¶nh lo·ng x−¬ng, ph¶n øng cèt hãa mµng x−¬ng. NÕu ®· cã x−¬ng tï (muén h¬n) th× thÊy mét vïng x−¬ng c¶n quang gi÷a mét vïng s¸ng kh«ng cã x−¬ng.

202

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

− Viªm x−¬ng tñy m·n

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Cã kho¶ng 15-25% viªm x−¬ng tñy cÊp chuyÓn sang m·n tÝnh do chÈn ®o¸n muén, ®iÒu trÞ kh«ng ®óng quy çch. L©m sµng biÓu hiÖn dÊu hiÖu ©m Ø t¹i chç, cã giai ®o¹n hÕt ®au råi ®au t¸i l¹i, phÇn mÒm s−ng nhÑ, Ên h¬i ®au. T¹i chç vïng x−¬ng viªm to ph×nh, xï x×, da h¬i x¸m, cã mét vµi lç dß h×nh phÔu dÝnh s¸t x−¬ng, cã thÓ t¸i ph¸t çc ®ît cÊp. X quang: ®iÓn h×nh víi çc dÊu hiÖu: ®Æc x−¬ng, ph¶n øng mµng x−¬ng, x−¬ng tï, biÕn d¹ng x−¬ng...

Ư

N

G

H×nh 16.4: H×nh ¶nh viªm x−¬ng ®ïi (tr¸i) vµ x−¬ng chµy (ph¶i) trªn X quang

-L

Í-

2.1.5. §iÒu trÞ

H×nh 16.5: X quang viªm x−¬ng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Trong giai ®o¹n cÊp: lµ mét ®iÒu trÞ cÊp tñy m¹n cøu, ph¶i dïng kh¸ng sinh thËt sím, m¹nh, liªn tôc, kÐo dµi, chèng sù tiÕn triÓn ®Õn lµm mñ. Trong lóc chê kÕt qu¶ kh¸ng sinh ®å, nªn dïng çc kh¸ng sinh ®Æc hiÖu gram (+), nªn dïng kh¸ng sinh tÜnh m¹ch, ph¶i dïng Ýt nhÊt 4 tuÇn sau khi tèc ®é l¾ng m¸u trë l¹i b×nh th−êng. Cã t¸c gi¶ khuyªn nªn b¬m kh¸ng sinh trùc tiÕp æ viªm víi c−êng ®é hiÖu qu¶.

− BÊt ®éng: ®Ó tr¸nh nhiÔm khuÈn lan réng vµ gióp gi¶m ®au. Nªn dïng bét ®Ó bÊt ®éng vµ bÊt ®éng liªn tôc cho ®Õn khi khái

− Khi cã ¸p-xe d−íi mµng x−¬ng hoÆc phÇn mÒm ph¶i xÎ dÉn l−u mñ. − N©ng cao thÓ tr¹ng. http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

203

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.2. Vµi d¹ng viªm x−¬ng tñy kh«ng ®iÓn h×nh

− TiÕn triÓn kÐo dµi, do søc ®Ò kh¸ng c¬ thÓ tèt víi giíi h¹n khu tró æ viªm nhanh, diÔn tiÕn m·n tÝnh tõ ®Çu.

GhÐp tÕ bµo Papineau

U Y

N

Më vÕt th−¬ng

H Ơ

N

2.2.1. ¸p-xe Brodie

phÇn mÒm s−ng nÒ, Ên ®au Ýt.

N¹o t¹i chç

− X quang: cã vïng tiªu hñy

hoÆc

ẠO

T¹o h×nh b»ng tæ chøc c¬

hoÆc

Đ

x−¬ng h×nh trßn khu tró ®Çu x−¬ng th−êng kh«ng cã x−¬ng tï vµ kh«ng g©y dß.

G

§o¹n x−¬ng m¾c tù do hoÆc

V¹t b»ng Composite tù do

H

Ư

mñ, nhåi c¬ hoÆc x−¬ng xèp, bÊt ®éng sau mæ vµ kh¸ng sinh liÒu cao.

N

ChuyÓn ®o¹n x−¬ng tù do

− §iÒu trÞ: mæ ®ôc æ viªm, lÊy

TP .Q

− L©m sµng: ®au ©m Ø t¹i chç,

ẦN

H×nh 16.6: Çc ph−¬ng ph¸p xö trÝ kho¶ng chÕt trong viªm x−¬ng

TR

2.2.2 Viªm x−¬ng tñy ®Æc

B

GÆp ë x−¬ng dµi, èng tñy ®Æc l¹i bÝt hoµn toµn.

00

− L©m sµng: t−¬ng tù ¸p-xe Brodie

10

− X quang: ®Æc toµn bé x−¬ng, kh«ng thÊy râ èng tñy.

H

Í-

B - LAO X¦¥NG

Ó

A

− §iÒu trÞ: nªn mæ më th«ng tñy, lÊy x−¬ng tï nÕu cã.

-L

1. §¹i c−¬ng

ÁN

− Lao x−¬ng khíp lµ mét bÖnh nhiÔm trïng x−¬ng khíp m¹n tÝnh, thø ph¸t truyÒn theo ®−êng m¸u.

D

kh¸c viªm x−¬ng, tæn th−¬ng cña lao th−êng b¾t ®Çu ë x−¬ng xèp sau ®ã lan ra xung quanh.

− VÞ trÝ th−êng gÆp lao ®èt sèng 60%, khíp h¸ng 15-20%, khíp gèi 10-15% sau míi ®Õn çc khíp kh¸c. VÞ trÝ x−¬ng cøng th−êng thÊy lµ lao ®èt ngãn bµn tay, bµn ch©n.

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Lao x−¬ng gièng viªm x−¬ng lµ hay g©y tæn th−¬ng ë ng−êi trÎ, nh−ng

− Theo Ledoux - Lebard kh«ng cã h×nh ¶nh lao ë chç g·y x−¬ng nhê sù båi ®¾p c¬ thÓ lµm c¶n trë sù tiÕn triÓn cñ lao. 204

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Th−¬ng tæn ®Çu tiªn lµ mét cñ lao nh−ng th−êng rÊt nhá vµ lín dÇn, do

N

chØ cã ph¸ hñy g©y tiªu x−¬ng vµ x−¬ng chÕt, xu¬ng tï.

H Ơ

− Kh¸c viªm x−¬ng tñy lµ cã qu¸ tr×nh kÝch thÝch t¹o x−¬ng míi, lao x−¬ng

N

vËy tuy ®· cã dÊu hiÖu l©m sµng nh−ng ch−a thay ®æi trªn X quang trong giai ®o¹n ®Çu (th−êng thÊy râ sau hµng th¸ng hoÆc hµng n¨m)

U Y

2. Gi¶i phÉu bÖnh

TP .Q

− ThÓ khu tró: lóc ®Çu m« x−¬ng xèp mÊt dÇn vµ cã 2 kh¶ n¨ng trë thµnh mñ b· ®Ëu hoÆc x¬ hãa (Ýt h¬n), hang lao chøa mñ b· ®Ëu vµ çc m¶nh x−¬ng chÕt nhá.

ẠO

− ThÓ lan réng: tõ tæn th−¬ng m« xèp cã nh÷ng h¹t lao nhá ë trong sôn bäc

N

G

Đ

sau ®ã m« x−¬ng trë nªn mÒm nhòn vµ lan trµn rÊt xa kh«ng cã giíi h¹n râ rÖt, vá x−¬ng máng, nh÷ng ¸p-xe l¹nh nµy cã thÓ tõ d−íi mµng x−¬ng lÊn dÇn vµo phÇn mÒm chung quanh.

TR

ẦN

H

Ư

Dï æ lao ®−îc khu tró, trùc khuÈn lao vÉn tån t¹i vµ nguy c¬ nhiÔm trïng bïng næ cã thÓ x¶y ra bÊt kú lóc nµo. PhÇn lín çc æ lao b¾t ®Çu tõ mét ®iÓm x−¬ng ë m« xèp råi lan dÇn kh¾p khíp vµ ph¸ hñy çc mÆt khíp, cã tr−êng hîp tõ bao khíp lan vµo khíp hoÆc tõ sôn khíp vµ ph¸ hñy dÇn mÆt khíp.

00

B

3. TriÖu chøng l©m sµng

10

Th−êng diÔn biÕn qua 3 giai ®o¹n

A

3.1. Giai ®o¹n khëi ®Çu: (x©m nhËp)

Ó

− Ch−a cã triÖu chøng l©m sµng ®iÓn h×nh

Í-

H

− ¶nh h−ëng toµn tr¹ng ¨n Ýt, gÇy sót, mÊt ngñ h×nh.

-L

− C¬ thÓ mái hoÆc ®au ë khíp hoÆc ®au m¬ hå ë vÞ trÝ xa h¬n kh«ng ®iÓn

ÁN

− T¹i chç:

TO

+ Ên vµo khíp ®au

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ VËn ®éng khíp ®au + Bao khíp dµy lªn khi sê thÊy + Teo c¬ quanh khíp + H¹ch t−¬ng øng vïng lao trßn, di ®éng kh«ng ®au

− X quang x−¬ng cã thÓ thÊy: + H×nh ¶nh lo·ng x−¬ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

205

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ MÆt khíp mê hoÆc nham nhë + HÑp khe khíp

H Ơ

N

− ChÈn ®o¸n l©m sµng kh¸c: + IDR, BK ®µm, X quang phæi

N

+ UIV, xÐt nghiÖm n−íc tiÓu

U Y

+ Chäc khíp ®Ó cÊy dÞch vµ soi trùc tiÕp.

TP .Q

+ Sinh thiÕt bao khíp

3.2. Giai ®o¹n toµn ph¸t (giai ®o¹n ph¸ hñy)

ẠO

− §Çy ®ñ çc triÖu chøng ®iÓn h×nh víi khíp s−ng to, nhît nh¹t, c¬ quanh

Đ

khíp teo m¹nh.

N

G

VÝ dô: dÊu ®ïi cõu (Gigot de mouton) trong lao khíp h¸ng, khíp h×nh thoi trong lao khíp gèi.

H

Ư

− H¹n chÕ vËn ®éng khíp, rÊt ®au khi Ên vµ vËn ®éng

ẦN

− H¹ch râ, dÝnh, ®au khi Ên.

TR

− Cã ¸p - xe l¹nh lan ®i xa

− X quang: lo·ng x−¬ng, khe khíp hÑp, bê khíp nham nhë hoÆc khuyÕt,

B

x−¬ng tï, kh«ng cã ph¶n øng t¹o x−¬ng.

00

− Khi bÞ rß h×nh ¶nh lao khã ph©n biÖt víi viªm x−¬ng.

A

10

− Cã thÓ trËt khíp h¸ng, biÕn d¹ng x−¬ng, g·y x−¬ng bÖnh lý.

Ó

3.3. Giai ®o¹n æn ®Þnh: (t¸i t¹o) nh−ng kh«ng khái

Í-

H

− Çc triÖu chøng gi¶m bít

-L

− ¡n ngñ ®−îc, lªn c©n − §ì ®au t¹i chç, nÕu ®· cã di chøng biÕn d¹ng ®Ó l¹i th× kh«ng thÓ hÕt (vÝ

ÁN

dô liÖt, rß...)

TO

− X quang: bÌ x−¬ng râ ra, hÕt lo·ng x−¬ng, cã t¸i t¹o x−¬ng kh«ng thÓ

D

IỄ N

Đ

ÀN

phôc håi l¹i mÆt khíp còng nh− çc biÕn chøng dÝnh cøng khíp.

Do vËy cÇn chÈn ®o¸n sím ë giai ®o¹n ®Çu th× ®iÒu trÞ lao míi hy väng phôc håi. TiÕn triÓn lao th−êng g©y rß vµ béi nhiÔm, cã nhiÒu tr−êng hîp bÖnh ®· khái vÒ l©m sµng vµ X quang nh−ng sau l¹i t¸i ph¸t do mñ b· ®Ëu cßn chøa vi khuÈn lao.

206

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

4.1. §iÒu trÞ toµn th©n

N

− N©ng cao thÓ tr¹ng − Thuèc kh¸ng lao: cÇn dïng liªn tôc vµ ®ñ thêi gian vµ phèi hîp nhiÒu

H Ơ

N

CÇn ®iÒu trÞ toµn th©n vµ t¹i chç

U Y

lo¹i thuèc.

TP .Q

Th−êng dïng:

ẠO

− INH 5mg/kg/ngµy víi ng−êi lín; 10mg/kg/ngµy víi trÎ − Rifamycin 10mg/kg/ngµy víi ng−êi lín; 15mg/kg/ngµy víi trÎ − Ethambutol 15mg/kg/ngµy

G

Đ

Uèng mét lÇn buæi s¸ng tr−íc khi ¨n 30 phót, dïng trong 18 th¸ng. KiÓm tra chøc n¨ng gan, thÇn kinh m¾t ®Ó ®Ò phßng çc biÕn chøng do thuèc.

Ư

N

Cã thÓ dïng P.A.S, Streptomycin

H

4.2. §iÒu trÞ t¹i chç

ẦN

− BÊt ®éng vïng lao lµ biÖn ph¸p c¨n b¶n ®Ó tr¸nh kÝch thÝch c¬ häc vµ

TR

gióp c¬ thÓ chèng nhiÔm trïng thuËn lîi. §èi víi çc tr−êng hîp x−¬ng ®· bÞ ph¸ hñy cÇn bÊt ®éng dµi h¬n ®ñ ®Ó dÝnh khíp.

− Song song ®iÒu trÞ néi khoa cÇn mæ lÊy bá æ lao v× kh«ng thÓ ch¾c kh«ng

00

B

bÞ t¸i ph¸t, ®ång thêi ph¸ hµng rµo bao bäc gióp thuèc kh¸ng lao cã t¸c dông, cÇn phÉu thuËt sau 3-4 tuÇn ®iÒu trÞ néi khoa.

10

+ Cã thÓ r¹ch th¸o dÉn l−u ¸p - xe l¹nh khi ®· dïng thuèc ®iÒu trÞ néi khoa.

H

5. Dù phßng

Ó

A

+ Khi cã biÕn chøng (liÖt, vÑo...) cÇn phÉu thuËt.

Í-

− Gi¸o dôc cho céng ®ång ®Õn çc tuyÕn y tÕ c¬ së ®Ó ®iÒu trÞ ®óng çc bÖnh

-L

lao: lao phæi, lao x−¬ng...

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

− Tuyªn truyÒn chèng lao trong céng ®ång − §iÒu trÞ sím çc æ nhiÔm trïng ngoµi da. − Ph¸t hiÖn sím çc triÖu chøng cña viªm x−¬ng.

c©u hái l−îng gi¸ 1. TriÖu chøng l©m sµng cña viªm x−¬ng tuû cÊp 2. KÓ mét sè ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ viªm x−¬ng tuû cÊp 3. Çc giai ®o¹n cña lao x−¬ng http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

207

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 17

H Ơ

TRËT KHíP

TP .Q

U Y

N

A- TRËT KHíP VAI

1. Tr×nh bµy ®−îc c¬ chÕ g©y trËt khíp vai

Đ

2. Tr×nh bµy ®−îc çc triÖu chøng cña trËt khíp vai ra tr−íc

ẠO

Môc tiªu

Ư

TR

ẦN

H

4. M« t¶ ®−îc çc ph−¬ng ph¸p n¾n trËt khíp vai

N

G

3. M« t¶ ®−îc çc biÕn chøng cña trËt khíp vai

B

1. §¹i c−¬ng

10

00

TrËt khíp vai lµ lo¹i trËt khíp phæ biÕn nhÊt trong çc lo¹i trËt khíp vµ th−êng gÆp ë ng−êi lín trÎ kháe chiÕm kho¶ng 50 - 60 % tæng sè trËt khíp

Ó

A

Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ g©y trËt khíp th−êng thÊy nhÊt do ng· chèng bµn tay hoÆc chèng khuûu trong t− thÕ tay d¹ng, ®−a ra sau, vµ xoay ngoµi.

H

− ChÊn th−¬ng trùc tiÕp vµo khíp vai tõ sau mám vai Ýt thÊy (th−êng do

Í-

tai n¹n xe honda hoÆc « t« çn).

-L

− Trong lao ®éng gÆp trËt khíp vai ë c«ng nh©n khu©n v¸c, ®ang v¸c trªn

TO

ÁN

mét vai, mét tay quµng ng−îc lªn trªn «m lÊy vËt v¸c. BÞ vÊp ng· vËt v¸c t× trªn çnh tay dang lµm trËt khíp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

2. TriÖu chøng l©m sµng Trong trËt khíp vai, dùa vµo vÞ trÝ cña chám x−¬ng çnh tay so víi æ ch¶o ng−êi ta chia trËt khíp vai ra 4 kiÓu: ra tr−íc, ra sau, lªn trªn vµ xuèng d−íi. Trong ®o kiÓu trËt ra tr−íc chiÕm 95% tr−êng hîp.

208

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

TrËt khíp ra sau (4%)

TrËt khíp ra tr−íc (96%)

H×nh 17.1: TrËt khíp vai

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Trong trËt khíp vai ra tr−íc, tïy theo møc ®é di lÖch cña chám x−¬ng çnh tay mµ ng−êi ta ph©n biÖt 4 thÓ:

N

− TrËt khíp ngoµi mám qu¹ hay trËt khíp vai trªn æ ch¶o chiÕm kho¶ng

H Ơ

çc tr−êng hîp.

N

− TrËt khíp d−íi mám qu¹, ®©y lµ kiÓu hay gÆp nhÊt chiÕm kho¶ng 90%

7% çc tr−êng hîp

U Y

− TrËt khíp d−íi x−¬ng ®ßn.

TP .Q

− TrËt khíp trong ngùc.

TriÖu chøng l©m sµng cña kiÓu trËt khíp vai ra tr−íc ®iÓn h×nh:

ẠO

2.1. Nh×n

Đ

ThÊy ngay biÕn d¹ng ®iÓn h×nh

N

G

− Nh×n h−íng tr−íc sau thÊy dÊu hiÖu gï vai, v× c¬ den-ta sôp ®æ mám vai

ẦN

H

Ư

tôt xuèng nh− vu«ng gãc. Chám x−¬ng çnh tay kh«ng ®ì c¬ delta n÷a, mám cïng vai ®−a lªn. Bê ngoµi phÇn trªn çnh tay kh«ng th¼ng mÒm m¹i mµ bÞ gÉy thµnh gãc më ra ngoµi do çnh tay d¹ng (dÊu hiÖu nh¸t r×u ). Çnh tay d¹ng kho¶ng 30 - 400 vµ xoay ra ngoµi.

TR

− Nh×n phÝa nghiªng r·nh delta ngùc kh«ng râ. Chám x−¬ng çnh tay gå

B

lªn ë phÝa tr−íc khiÕn ®−êng kÝnh tr−íc sau vai dµy ra.

10

00

2.2. Sê n¾n

H

Ó

A

Cã thÓ sê ®−îc hâm khíp rçng, sê thÊy chám x−¬ng çnh tay di lÖch ra tr−íc låi lªn phÝa r·nh delta ngùc kh¸c h¼n so víi bªn lµnh.

Í-

2.3. Kh¸m c¬ n¨ng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

MÊt c¬ n¨ng cö ®éng cña khíp vai. §¸ng chó ý nhÊt lµ dÊu hiÖu Berger: çnh tay d¹ng chõng 300, khñy kh«ng thÓ khÐp vµo th©n m×nh ®−îc, khi thö Ên khñy khÐp vµo th©n m×nh råi th¶ ra, sÏ thÊy dÊu kh¸ng cù ®µn håi (dÊu hiÖu H×nh 17.2: DÊu æ khíp rçng lß xo). CÇn chôp X quang ®Ó thÊy tæn th−¬ng kÌm theo nh− gÉy mÊu ®éng lín, gÉy cæ phÉu thuËt x−¬ng çnh tay. 3. BiÕn chøng 3.1. Th−¬ng tæn thÇn kinh

GÆp kho¶ng 15% sè tr−êng hîp. NhÊt lµ liÖt d©y thÇn kinh mò. BiÓu hiÖn b»ng mÊt c¶m gi¸c vïng c¬ den-ta, vµ sau khi n¾n xong th× kh«ng d¹ng ®−îc

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

209

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

3.2. Th−¬ng tæn m¹ch m¸u

H Ơ

Cã tr−êng hîp liÖt h¼n ®¸m rèi thÇn kinh çnh tay. LiÖt thÇn kinh th−êng phôc håi sau 1 - 8 tuÇn.

N

çnh tay. Nªn sau khi n¾n trËt khíp ph¶i kiÓm tra kh¶ n¨ng co c¬ delta vµ c¶m gi¸c vïng mám vai.

TP .Q

U Y

Cã kho¶ng 1% tr−êng hîp ®éng m¹ch n¸ch bÞ t¾c do th−¬ng tæn líp ¸o gi÷a vµ líp ¸o trong. Cã khi bÞ r¸ch thµnh bªn do ®øt gèc mét nh¸nh bªn hoÆc cã khi chØ bÞ co th¾t. Sau khi n¾n trËt khíp cÇn kiÓm tra b»ng çch b¾t m¹ch, cÇn thiÕt th× chôp ®éng m¹ch ®Ó xö trÝ tïy theo th−¬ng tæn.

ẠO

3.3. G·y x−¬ng kÌm theo

Đ

− G·y rêi mÊu ®éng to gÆp kho¶ng 30% sè tr−êng hîp. Th−êng sau khi n¾n

G

trËt khíp th× m¶nh g·y sÏ vÒ l¹i vÞ trÝ gi¶i phÉu tèt.

ẦN

H

Ư

N

− Vì bê æ ch¶o − BiÕn d¹ng chám x−¬ng çnh tay kiÓu d¹ng Hill- Sachs − GÉy cæ x−¬ng çnh tay: cã thÓ gÉy cæ phÉu thuËt.

TR

3.4. Th−¬ng tæn ®ai xoay vai

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

ChiÕm ®Õn 55% bÖnh nh©n bÞ trËt khíp vai ra tr−íc vµ t¨ng ®Õn 80% çc bÖnh nh©n trªn 60 tuæi g©y ®au vai kÐo dµi, d¹ng vµ xoay ngoµi vai yÕu.

H×nh 17.3: X quang trËt khíp vai

H×nh 17.4: N¾n trËt khíp theo Hippocrates

4. §iÒu trÞ CÇn ph¶i n¾n sím vµ nªn g©y mª cho mÒm c¬ ®Ó dÔ n¾n. §Ó tr¸nh nh÷ng th−¬ng tæn sôn khíp do chám sôn mÒm bÞ ®Ì lªn phÇn x−¬ng cøng ë cæ x−¬ng 210

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

U Y

N

vai kÐo dµi g©y biÕn d¹ng chám (biÕn d¹ng Hill-Sachs), cÇn chèng co c¬ vµ n¾n nhÑ nhµng kh«ng nªn dïng søc th« b¹o ®Ó cè n¾n cho ®−îc th× sÏ g©y ra nh÷ng th−¬ng tæn kÌm theo. Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau ®−îc chia thµnh hai nhãm: n¾n b»ng lùc kÐo (ph−¬ng ph¸p Hypocrates, Milch, Eskimo, Stimson, Pick vµ Lippert) vµ n¾n b»ng n©ng tay lªn cao (Ph−¬ng ph¸p xoay ngoµi cña Kocher).

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

4.1. Ph−¬ng ph¸p Hippocrates Cßn gäi lµ ph−¬ng ph¸p gãt ch©n

Ư

N

G

Đ

ẠO

Cho bÖnh nh©n n»m ngöa d−íi ®Êt. Ng−êi n¾n n¾m lÊy tay bÖnh nh©n, ®Ó h¬i d¹ng ra vµ kÐo däc trôc. Cho gãt ch©n vµo n¸ch bÖnh nh©n ®¹p m¹nh chèng l¹i lùc kÐo ë tay. KÐo kho¶ng 5 phót bá gãt ch©n ra vµ ®−a çnh tay bÖnh nh©n vµo trong. NÕu nghe thÊy tiÕng côc lµ chám ®· vµo æ khíp. §©y lµ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n vµ ra ®êi sím nhÊt nh−ng tû lÖ biÕn chøng vµ thÊt b¹i cao nhÊt trong tÊt c¶ çc ph−¬ng ph¸p.

ẦN

H

4.2. Ph−¬ng ph¸p Kocher

10

00

B

TR

Cho bÖnh nh©n ngåi gÊp khñyu 900. Ng−êi n¾n Ðp khñyu bªn tay trËt vµo lång ngùc, råi ®−a çnh tay duçi ra sau cµng nhiÒu cµng tèt. Xong quay c¼ng tay ra ngoµi cho ®Õn mÆt ph¼ng ®øng ngang lóc nµy chám trËt sÏ vµo. NÕu ch−a vµo th× ®−a çnh tay gÊp ra tr−íc, khñyu sÏ dÇn dÇn ®−a ra tr−íc, cuèi cïng xoay çnh tay vµo trong.

A

4.3. BÊt ®éng sau khi n¾n trËt khíp

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

B¨ng bét kiÓu DESAULT çnh tay d¹ng 200, c¼ng tay ®Æt chÐo tr−íc ngùc, nh− vËy çnh tay xoay vµo trong lµm cho bao khíp ë phÝa tr−íc bÞ r¸ch ®−îc chïng l¹i vµ dÔ liÒn. Thêi gian gi÷ bét 3 - 4 tuÇn.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

211

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

B- TRËT KHíP KHUûU

N

Môc tiªu

U Y

1. Tr×nh bµy ®−îc ph©n lo¹i trËt khíp khuûu

TP .Q

2. Tr×nh bµy ®−îc çc triÖu chøng cña trËt khíp khuûu

G

Đ

ẠO

3. M« t¶ ®−îc ph−¬ng ph¸p n¾n trËt khíp khuûu

N

1. §¹i c−¬ng

ẦN

H

Ư

TrËt khíp khuûu hay gÆp ®øng hµng thø 2 sau trËt khíp vai, chiÕm 18 27% tæng sè trËt khíp. Cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi (tõ 5 - 76 tuæi) TØ lÖ nam/ n÷ lµ 1/2.

B

TR

C¬ chÕ g©y trËt khíp: th−êng do ng· chèng bµn tay xuèng ®Êt, khi khuûu duçi lµm ®Çu trªn 2 x−¬ng c¼ng tay bÞ trËt ra sau so víi ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay.

10

00

2. Ph©n lo¹i

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

2.1. TrËt ra sau

H×nh 17.5: TrËt khíp khuûu ra sau

212

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

ChiÕm kho¶ng 90%, ®Çu trªn 2 x−¬ng c¼ng tay bËt ra khái khíp bÞ kÐo lªn trªn ë mÆt sau ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay. NÕu 2 x−¬ng kh«ng bÞ kÐo th¼ng lªn trªn mµ l¹i nghiªng sang bªn sÏ t¹o nªn kiÓu trËt ra sau vµ lÖch vµo bªn trong hoÆc bªn ngoµi

U Y

N

Th−êng tÊt c¶ çc d©y ch»ng ®Òu bÞ r¸ch trõ d©y ch»ng vßng. Khi d©y ch»ng vßng bÞ ®øt chám x−¬ng quay sÏ bËt h¼n ra xa, trËt khíp sÏ phøc t¹p h¬n.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

2.2. TrËt ra tr−íc

Đ

ẠO

ChØ gÆp trËt khíp khuûu ra tr−íc khi cã gÉy mám khuûu, çc d©y ch»ng bÞ ®øt (trõ d©y ch»ng vßng) çc c¬ nhÞ ®Çu, c¬ b¸m vµo mám trªn låi cÇu bÞ ®ông giËp hoÆc r¸ch. ThÇn kinh trô còng cã thÓ bÞ th−¬ng tæn.

N

G

3. TriÖu chøng l©m sµng

ẦN

H

Ư

Khuûu s−ng to vµ s−ng rÊt sím (v× çc d©y ch»ng bÞ r¸ch g©y tô m¸u). C¼ng tay ë t− thÕ gÊp 400, h¬i sÊp tr«ng c¼ng tay nh− bÞ ng¾n ®i. Çnh tay tr«ng nh− dµi ra.

00

B

TR

MÊt c¬ n¨ng hoµn toµn, lµm ®éng t¸c thô ®éng thÊy gÊp bÞ h¹n chÕ (th−êng chØ tíi 900) §éng t¸c duçi th× b×nh th−êng, ®Æc biÖt cã çc ®éng t¸c bªn. Trôc c¼ng tay lÖch vµo trong hoÆc ra ngoµi so víi trôc çnh tay.

Í-

4. BiÕn chøng

H

Ó

A

10

Sê ®−îc râ 3 ®Çu x−¬ng: mám khuûu nh« ra sau, ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay nh« ra tr−íc, ®Çu trªn x−¬ng quay låi ra sau vµ ra ngoµi. CÇn chôp X quang khíp khuûu th¼ng, nghiªng ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ t×m thªm çc th−¬ng tæn phèi hîp ë x−¬ng.

ÁN

-L

CÇn kh¸m kü ®Ó ph¸t hiÖn çc biÕn chøng thÇn kinh, m¹ch m¸u 4.1. BiÕn chøng thÇn kinh

ÀN

TO

Hay bÞ nhÊt lµ dÊu hiÖu liÖt thÇn kinh trô. Trong cÊp cøu ph¸t hiÖn b»ng mÊt c¶m gi¸c ë ®Çu ngãn n¨m. LiÖt th−êng håi phôc trong vßng 4 tuÇn.

GÆp Ýt tû lÖ 1 - 5% trËt khíp, th−êng ®éng m¹ch çnh tay bÞ chÌn Ðp, co th¾t hoÆc cã thÓ bÞ r¸ch.

D

IỄ N

Đ

4.2. BiÕn chøng m¹ch m¸u

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

213

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y TP .Q ẠO Đ G N Ư H ẦN TR B

H×nh 17.6: N¾n trËt khíp khuûu

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Sau n¾n bã bét çnh-c¼ngbµn tay r¹ch däc, khuûu gÊp 900 c¼ng tay ®Ó ngöa, thêi gian gi÷ bét 3 tuÇn. CÇn chôp X quang kiÓm tra sau bã bét v× trËt khíp khuûu cã thÓ trËt t¸i ph¸t trong bét. Sau th¸o bét cho bÖnh nh©n tËp chñ ®éng gÊp duçi khuûu, kh«ng ®−îc xoa n¾n vïng khuûu v× sî v«i hãa c¹nh khíp.

N

Ng−êi phô, tay ph¶i n¾m l©y ngãn tay çi vµ tay tr¸i n¾m lÊy çc tay cßn l¹i kÐo th¼ng theo trôc c¼ng tay. Ng−êi n¾n dïng çc ngãn çi ®Èy mám khuûu vµ chám x−¬ng quay ra tr−íc ®ång thêi çc ngãn tay gi÷a kÐo ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay ra sau.

H Ơ

CÇn g©y mª sau ®ã cho bÖnh nh©n n»m ngöa, luån mét b¨ng v¶i vßng qua gi÷a çnh tay giao cho mét ng−êi kÐo l¹i, hoÆc buéc vµo 1 mãc ë t−êng.

N

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

214

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

C- TRËT KHíP H¸NG

N

Môc tiªu

2. Tr×nh bµy ®−îc çc triÖu chøng cña trËt khíp h¸ng 3. M« t¶ ®−îc çc biÕn chøng cña trËt khíp h¸ng

N

G

Đ

ẠO

4. M« t¶ ®−îc çc ph−¬ng ph¸p n¾n trËt khíp h¸ng cña Boehler

TP .Q

U Y

1. Tr×nh bµy ®−îc c¬ chÕ g©y trËt khíp h¸ng

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

TR

ẦN

TrËt khíp h¸ng t−¬ng ®èi Ýt gÆp chiÕm kho¶ng < 5% tæng sè trËt khíp. TØ lÖ nam/ n÷ lµ 5/1.

H

2. Ph©n lo¹i

Ó

A

10

00

B

ë ng−êi lín trËt khíp h¸ng do chÊn th−¬ng m¹nh x¶y ra do mét lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµo ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi, vµ vïng gèi khi ®ïi gÊp, xoay trong vµ khÐp, khíp gèi ë t− thÕ gÊp. Lùc truyÒn theo th©n x−¬ng ®ïi thóc chám vµo bao khíp phÝa sau vµ thóc vµo bê hâm khíp, lµm cho bao khíp r¸ch vµ cã ®Õn 40% tr−êng hîp bÞ vì hâm khíp. Chám x−¬ng ®ïi bËt ra ngoµi lµm ®øt d©y ch»ng trßn.

-L

Í-

2.1. Ph©n lo¹i theo kiÓu trËt

ÁN

Tïy theo vÞ trÝ cña chám so víi hâm khíp ta ph©n biÖt 3 lo¹i.

ÀN

TO

2.1.1. TrËt ra sau: rÊt phæ biÕn, chiÕm 80% hay h¬n n÷a

D

IỄ N

Đ

− TrËt ra sau lªn trªn chiÕm phÇn lín gäi lµ trËt kiÓu chËu.

− TrËt ra sau xuèng d−íi gäi lµ trËt kiÓu ngåi + TrËt ra tr−íc: Ýt gÆp chiÕm kho¶ng 10% tæng sè trËt khíp h¸ng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 17.7: TrËt khíp h¸ng kiÓu chËu

215

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ TrËt ra tr−íc lªn trªn gäi lµ kiÓu mu

N

+ TrËt ra tr−íc xuèng d−íi gäi lµ kiÓu bÞt

H Ơ

2.1.2. TrËt trung t©m

U Y

N

§¸y hâm khíp bÞ vì chám bÞ trËt kiÓu nµy di lÖch s©u vÒ phÝa ®¸y hâm khíp do 2 nguyªn nh©n.

TP .Q

− Do lùc t¸c ®éng lªn mÊu chuyÓn lín

− Do vì x−¬ng chËu (phÇn x−¬ng chËu

ẠO

thóc chám vµo trong lµm vì ®¸y hâm khíp chám bÞ th−¬ng tæn nÆng. Nhãm nµy chiÕm 55%

H×nh 17.8: TrËt khíp h¸ng ra tr−íc

G

Đ

ë hâm khíp) nªn chám dÔ dµng bÞ di lÖch vµo trong vµ chám Ýt bÞ th−¬ng tæn.

H

Ư

N

− Do c¶ hai nguyªn nh©n võa nªu trªn: gÆp 3 - 5% cña trËt trung t©m.

ẦN

2.2. Ph©n läai theo ®é nÆng

TR

Dùa vµo th−¬ng tæn x−¬ng vµ theo ®é v÷ng cña khíp h¸ng.

00

tÝ kh«ng g©y di chøng g×.

B

− §é 1: hâm khíp lµnh hay chØ bÞ søt mét

10

− §é 2: hâm khíp bÞ vì ë v¸ch phÝa sau

Ó

A

nh−ng khi n¾n khíp ®ñ v÷ng vÒ l©m sµng.

H

− §é 3: v¸ch phÝa sau cña hâm khíp vì

-L

Í-

nÆng sau khi n¾n, khíp kh«ng ®ñ v÷ng, dÔ bÞ trËt l¹i ngay, cÇn mæ cè ®Þnh m¶nh g·y ë v¸ch sau cña hâm.

TO

ÁN

− §é 4: kÌm g·y chám hay cæ x−¬ng ®ïi.

H×nh 17.9: BiÕn d¹ng trong trËt khíp h¸ng

3. Kh¸m l©m sµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

Tuy cã nhiÒu kiÓu trËt nh− nªu trªn nh−ng thùc tÕ trªn l©m sµng chØ cã mét kiÓu phæ biÕn ®ã lµ trËt ra sau lªn trªn kiÓu chËu. 3.1. Nh×n ThÊy ®ïi gÊp nhÑ, khÐp vµ xoay trong, chi ng¾n l¹i. Gèi bªn trËt lªn cao h¬n vµ nh− tùa lªn ®Çu gèi bªn lµnh. DÊu hiÖu chung cho biÕt çc kiÓu trËt: 216

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Çc kiÓu trËt ra sau: ®ïi khÐp vµ xoay vµo trong. − Çc kiÓu trËt ra tr−íc: ®ïi d¹ng vµ xoay ngoµi

H Ơ

− Çc kiÓu trËt xuèng d−íi: (KiÓu ngåi,

U Y

N

kiÓu bÞt) ®ïi gÊp nhiÒu, dÊu hiÖu ng¾n chi kh«ng râ, thËm trÝ chi nh− dµi ra.

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

Qua çc dÊu hiÖu chung ®ã dÔ dµng thÊy ®−îc dÊu hiÖu l©m sµng cña mét kiÓu nµo ®ã.

H

Ư

H×nh 17.10: TrËt khíp h¸ng kiÓu trung t©m

ẦN

Tuy cã nhiÒu kiÓu trËt nh− nªu trªn nh−ng thùc tÕ trªn l©m sµng kiÓu phæ biÕn nhÊt lµ trËt kiÓu chËu: ®ïi gÊp nhÑ, khÐp vµ xoay trong, chi ng¾n l¹i. Gèi bªn trËt lªn cao h¬n vµ nh− tùa lªn ®Çu gèi bªn lµnh. TrËt khíp kiÓu bÞt ®ïi d¹ng, xoay ngoµi ®ïi gÊp nhiÒu chi kh«ng ng¾n mµ nh− dµi ra.

N

− Çc kiÓu trËt lªn trªn (kiÓu chËu, mu) ®ïi gÊp nhÑ cã dÊu hiÖu ng¾n chi.

TR

3.2. Sê n¾n vµ kh¸m c¬ n¨ng

10

00

B

Chi bÞ trËt khíp mÊt c¬ n¨ng hoµn toµn, víi kiÓu chËu sê ph¸t hiÖn ®−îc mÊu chuyÓn lín lªn cao h¬n so víi ®−êng NÐlaton - Roser do ®ã cã dÊu hiÖu ng¾n chi.

A

3.3. Chôp X quang

-L

Í-

H

Ó

CÇn chôp X quang x−¬ng chËu vµ khíp h¸ng ë t− thÕ th¼ng. NÕu ë hâm khíp cã mét bÊt th−êng nhá chôp tia chÕch 450 ra sau vµo trong ®Ó ph¸t hiÖn m¶nh vì phÝa sau hâm khíp.

ÁN

4. BiÕn chøng

4.1. Th−¬ng tæn thÇn kinh

TO

− Víi kiÓu trËt ra sau kÌm g·y x−¬ng cã thÓ bÞ biÕn chøng liÖt thÇn kinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

h«ng to, tØ lÖ tõ 1 - 33%.

CÇn kh¸m dÊu hiÖu liÖt cö ®éng ë c¼ng bµn ch©n vµ mÊt c¶m gi¸c ë gan ch©n.

− NÕu hâm khíp kh«ng vì thÇn kinh h«ng to bÞ liÖt do c¨ng, do giËp, do chÌn Ðp gi÷a chám víi ô ngåi th× liÖt th−êng nhÑ.

− NÕu vì hâm khíp vµ liÖt thÇn kinh th−êng do tæn th−¬ng gi¶i phÉu (®øt mét phÇn, ®øt h¼n). Nªn mæ sím ®Ó kh©u nèi thÇn kinh.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

217

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. TrËt khíp kÌm g·y x−¬ng

b»ng ®inh hay nÑp vis.

U Y

N

Ph©n lo¹i trËt khíp h¸ng ra sau phæ biÕn nhÊt lµ ph©n lo¹i cña Thompson vµ Epstein:

H Ơ

− KÌm g·y cæ x−¬ng ®ïi: th−êng ph¶i mæ ®Ó n¾n chám vµ cè ®Þnh æ g·y

N

− Vì hâm ë phÝa sau.

TP .Q

− KiÓu 1: trËt khíp h¸ng cã hoÆc kh«ng kÌm vì nhá æ cèi. V÷ng sau n¾n.

− KiÓu 2: trËt khíp h¸ng kÌm theo vì mét m·nh lín bê sau æ cèi. Kh«ng v÷ng sau n¾n.

− KiÓu 4: trËt khíp h¸ng kÌm theo g·y sµn æ cèi

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

− KiÓu 5: trËt khíp h¸ng kÌm theo g·y cæ x−¬ng ®ïi.

Đ

ẠO

− KiÓu 3: trËt khíp h¸ng kÌm theo vì vôn nhiÒu m¶nh bê sau æ cèi.

Type II

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

Type I

Type IV

TO

ÁN

Type III

Type V

H×nh 17.11: Ph©n lo¹i trËt khíp h¸ng cña Thompson vµ Epstein

TrËt khíp tíi sím. KÐo n¾n kiÓu Boehler: ¸p dông cho mäi kiÓu trËt khíp h¸ng.

− G©y mª s©u cÇn thiÕt cho thuèc gi·n c¬. §Ó bÖnh nh©n n»m ng÷a trªn mét tÊm v¸n dµi. ChËu h«ng ®−îc bÊt ®éng ch¾c ch¾n. H¸ng vµ gèi gÊp 900. GÊp mét kh¨n v¶i vÆn h×nh sè 8. Mét ®Çu quÊn vßng phÇn trªn khoeo

D

IỄ N

Đ

ÀN

5. §iÒu trÞ

218

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

bÖnh nh©n cßn mét ®Çu treo vµo cæ ng−êi n¾n. Ng−êi n¾n qu× xuèng c¹nh bÖnh nh©n phÝa bªn trËt khíp ®Ó ®Çu gèi cïng bªn víi trËt khíp vµo khoeo ch©n bÖnh nh©n.

TP .Q

U Y

N

H Ơ

Thªm mét tay phÝa d−íi ®Ì ch©n bÖnh nh©n xuèng, nh− vËy sÏ ®Èy ®Çu gèi bÖnh nh©n lªn cao. Cø kÐo m¹nh nh− thÕ lµ ®ñ ®−a chám vµo æ khíp. NÕu ch−a vµo gióp thªm b»ng çch ch÷a t− thÕ trËt.

− NÕu trËt ra sau d¹ng ®ïi vµ xoay

ẠO

ngoµi - NÕu trËt ra tr−íc khÐp ®ïi vµ xoay trong

Ư

N

G

Đ

Sau n¾n bÊt ®éng bét 3 tuÇn cho liÒn chç r¸ch cña bao khíp vµ d©y ch»ng.

TR

céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

ẦN

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong

H

6. Dù phßng

H×nh 17.12: Kü thuËt n¾n trËt khíp h¸ng

B

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i

00

chç vµ bÊt ®éng tèt çc tr−êng hîp trËt khíp

10

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ n¾n trËt

A

khíp sím

Ó

− Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ.

H

− Gi¸o dôc cho céng ®ång kh«ng nªn xoa bãp vµ n¾n khíp hoÆc chÝch lÔ ë çc

TO

ÁN

-L

Í-

thÇy lang.

D

IỄ N

Đ

ÀN

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. TrËt khíp th−êng x¶y ra ë çc vÞ trÝ: A. Bao ho¹t dÞch máng B. §iÓm yÕu cña bao khíp C. Kh«ng cã d©y ch»ng D. §iÓm yÕu cña d©y ch»ng quanh khíp E. B vµ D ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

219

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. Trong trËt khíp vai ra tr−íc, kiÓu th−êng gÆp nhÊt lµ: A. KiÓu ngoµi mám qu¹

H Ơ

N

B. KiÓu d−íi mám qu¹ C. KiÓu d−íi x−¬ng ®ßn E. KiÓu b¸n trËt mÐp æ ch¶o

TP .Q

3. BiÕn d¹ng ®iÓn h×nh trong trËt khíp vai kiÓu tr−íc trong:

U Y

N

D. KiÓu trong ngùc

A. Cã dÊu hiÖu ngï vai, dÊu nh¸t r×u, çnh tay khÐp vµ xoay ngoµi

ẠO

B. Cã dÊu hiÖu ngï vai, dÊu nh¸t r×u, çnh tay khÐp vµ xoay trong

Đ

C. Cã dÊu hiÖu ngï vai, dÊu nh¸t r×u, çnh tay d¹ng vµ xoay ngoµi

G

D. Cã dÊu hiÖu ngï vai, dÊu nh¸t r×u, çnh tay d¹ng vµ xoay trong

Ư

N

E. Cã dÊu hiÖu ngï vai, dÊu nh¸t r×u, çnh tay ë t− thÕ trung gian

H

4. Ph−¬ng ph¸p Hypocrates ®Ó n¾n trËt khíp vai lµ ph−¬ng ph¸p:

ẦN

A. Phøc t¹p

TR

B. Tû lÖ biÕn chøng cao nhÊt C. HiÖu qu¶ nhÊt

00

B

D. Tû lÖ thÊt b¹i thÊp nhÊt

10

E. Khã ¸p dông thùc tÕ

A

4. TrËt khíp h¸ng kiÓu chËu th−êng x¶y ra trong t− thÕ chÊn th−¬ng:

H

Ó

A. Lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµo ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi khi ®ïi gÊp, xoay trong, khÐp vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp

-L

Í-

B. Lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµo mÆt ngoµi khíp h¸ng khi ®ïi gÊp, xoay trong, khÐp vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp.

ÁN

C. Lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµ khíp gèi khi ®ïi gÊp, xoay ngoµi, d¹ng vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp

Đ

ÀN

TO

D. Lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµo ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi khi ®ïi duçi, xoay trong, khÐp vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp

E. Lùc t¸c ®éng gi¸n tiÕp vµo dÇu d−íi x−¬ng ®ïi khi ®ïi gÊp, xoay ngoµi, d¹ng vµ khíp gèi ë t− thÕ gÊp.

IỄ N

5. BiÕn d¹ng ®iÓn h×nh trong trËt khíp h¸ng kiÓu chËu lµ:

D

A. §ïi duçi, khÐp vµ xoay ngoµi B. §ïi gÊp, d¹ng vµ xoay ngoµi C. §ïi duçi, khÐp vµ xoay trong 220

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. §ïi gÊp, khÐp vµ xoay ngoµi E. §ïi gÊp, khÐp vµ xoay trong

N

A. KiÓu 1: TrËt khíp h¸ng cã hoÆc kh«ng kÌm vì nhá æ cèi. Kh«ng v÷ng sau n¾n

H Ơ

N

6. Ph©n lo¹i trËt khíp h¸ng cña Thompson vµ Epstein lµ:

TP .Q

U Y

B. KiÓu 2: TrËt khíp h¸ng kÌm theo vì mét m¶nh lín bê sau æ cèi. Kh«ng v÷ng sau n¾n. C. KiÓu 3: TrËt khíp h¸ng kÌm theo vì vôn æ cèi thµnh nhiÒu m¶nh D. KiÓu 4: TrËt khíp h¸ng kÌm theo g·y chám x−¬ng ®ïi

Đ

7. BiÕn d¹ng trong trËt khíp khñyu ®iÓn h×nh lµ:

ẠO

E. KiÓu 5: TrËt khíp h¸ng kÌm theo g·y th©n x−¬ng ®ïi

N

G

A. C¼ng tay ë t− thÕ duçi, h¬i sÊp tr«ng c¼ng tay nh− bÞ ng¾n ®i

Ư

B. C¼ng tay ë t− thÕ gÊp 400, h¬i ngöa tr«ng c¼ng tay nh− bÞ dµi ra.

H

C. C¼ng tay ë t− thÕ gÊp 400, h¬i sÊp tr«ng c¼ng tay nh− bÞ ng¾n ®i

ẦN

D. C¼ng tay ë t− thÕ duçi, ng÷a nhÑ tr«ng c¼ng tay nh− bÞ ng¾n ®i.

TR

E. C¼ng tay ë t− thÕ gÊp 400, h¬i sÊp tr«ng c¼ng tay nh− bÞ dµi ra.

B

8. Trong trËt khíp vai, d©y thÇn kinh hay bÞ tæn th−¬ng nhÊt lµ:

10

B. ThÇn kinh c¬ b×

00

A. ThÇn kinh mñ

A

C. ThÇn kinh quay

H

Ó

D. ThÇn kinh trô

Í-

E. ThÇn kinh gi÷a

-L

9. KiÓu trËt khíp khñyu hay gÆp nhÊt lµ:

ÁN

A. Ra tr−íc

TO

B. Vµo trong

D. Ra sau E. Lªn trªn

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Ra ngoµi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

221

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 18

U Y

N

H Ơ

U X¦¥NG

TP .Q

Môc tiªu 1. LiÖt kª ®−îc çc nguyªn nh©n g©y ung th− x−¬ng.

ẠO

2. Ph©n lo¹i ®−îc çc lo¹i u x−¬ng.

Đ

3. M« t¶ ®−îc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña u x−¬ng.

ẦN

H

Ư

N

G

4. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ u x−¬ng.

TR

1. §¹i c−¬ng

A

10

00

B

Ung th− x−¬ng lµ khèi u ¸c tÝnh xuÊt ph¸t tõ çc tÕ bµo cña x−¬ng, trong ®ã hay gÆp nhÊt lµ ung th− liªn kÕt t¹o x−¬ng vµ t¹o sôn. §©y lµ lo¹i ung th− th−êng gÆp ë thiÕu niªn vµ thanh niªn trÎ. TrÎ em nam gÆp nhiÒu h¬n n÷. Çc løa tuæi kh¸c, ung th− x−¬ng lµ lo¹i hiÕm gÆp, tû lÖ kho¶ng 0,5% so víi toµn bé çc ung th−.

H

Ó

2. Nguyªn nh©n vµ ph©n lo¹i

Í-

2.1. Nguyªn nh©n g©y ung th− x−¬ng

ÁN

-L

HiÖn nay hoµn toµn ch−a biÕt râ nguyªn nh©n g©y ra ung th− x−¬ng. Cã mét sè yÕu tè ®−îc coi lµ t¸c nh©n cã liªn quan nh−ng ch−a ®−îc chøng minh.

− Bøc x¹ ion hãa: lµ t¸c nh©n vËt lý tõ m«i tr−êng bªn ngoµi g©y ung th−. ë

TO

Mü, ung th− x−¬ng do tia x¹ chiÕm 18% trong tÊt c¶ çc ung th− x−¬ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− ChÊn th−¬ng: t¸c ®éng va ®Ëp tõ ngoµi x−¬ng, chÊn th−¬ng cã thÓ x¶y ra do häat ®éng thÓ thao; do tai n¹n giao th«ng. Trªn thùc tÕ l©m sµng cã mét sè ung th− x−¬ng ph¸t triÓn t¹i vïng bÞ va ®Ëp hoÆc g·y x−¬ng, nhÊt lµ vïng ®Çu trªn x−¬ng chµy. Nh÷ng tr−êng hîp nµy rÊt khã gi¶i thÝch chÊn th−¬ng x¶y ra ngÉu nhiªn hay lµ nguyªn nh©n khëi ®éng çc tÕ bµo x−¬ng qu¸ s¶n.

− Rèi lo¹n di truyÒn: lµ t¸c nh©n bªn trong cã liªn quan ®Õn ung th− x−¬ng. Ng−êi ta ®Ò cËp ®Õn t¸c nh©n nµy v× ung th− x−¬ng xuÊt hiÖn ë 222

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

TP .Q

U Y

N

tuæi trÎ, kho¶ng 12-20 tuæi, ®©y lµ ®é tuæi x−¬ng ph¸t triÓn m¹nh, kho¶ng thêi gian cßn qu¸ ng¾n ®Ó xuÊt hiÖn çc ung th− do m«i tr−êng g©y ra. Ung th− x−¬ng th−êng xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n cã chåi x−¬ng sôn mäc ë chç nèi b¶n sôn víi ®Çu x−¬ng dµi, bÖnh nµy ®−îc coi lµ bÖnh di truyÒn. ë nh÷ng bÖnh nh©n m¾c ung th− vâng m¹c m¾t, lµ bÖnh ®−îc coi lµ ung th− di truyÒn, còng gÆp ung th− x−¬ng. Ng−êi ta cho r»ng do rèi lo¹n lo¹n gen øc chÕ ung th− P53 mµ c¬ thÓ kh«ng kiÓm so¸t ®−îc çc tÕ bµo cã gen biÕn dÞ, lµm tÕ bµo nµy tiÕp tôc ph©n chia t¹o ra çc tÕ bµo ung th−.

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

− Mét sè bÖnh lµnh tÝnh cña x−¬ng (cã thÓ chuyÓn d¹ng thµnh ung th−):

ẠO

+ BÖnh Paget cña x−¬ng

Đ

+ BÖnh Paget cã thÓ thÊy ë vó vµ da, riªng ë x−¬ng bÖnh Paget ph¸t sinh ung th− tõ sau 40 tuæi.

H

Ư

2.2. Ph©n lo¹i ung th− x−¬ng vÒ tæ chøc häc

N

G

+ BÖnh lo¹n s¶n x¬ cña x−¬ng.

ẦN

− Ung th− t¹o x−¬ng + BÖnh sarcom sôn

00

B

+ BÖnh sarcom sôn trung m«

TR

− Ung th− t¹o sôn

− BÖnh sarcom Ewing

10

− U tÕ bµo khæng lå ¸c tÝnh

Ó

A

− Ung th− m¹ch m¸u

H

+ Ung th− tÕ bµo ngo¹i m¹ch

-L

Í-

+ Ung th− tÕ bµo m¹c ngo¹i + BÖnh sarcom m¹ch m¸u.

ÁN

− Ung th− tÕ bµo liªn kÕt x−¬ng

TO

+ BÖnh sarcom sîi

D

IỄ N

Đ

ÀN

+ BÖnh sarcom mì + U trung m« ¸c tÝnh

− Çc lo¹i u kh¸c: + U nguyªn sèng + U men ë çc x−¬ng dµi.

TÇn suÊt xuÊt hiÖn çc lo¹i ung th− x−¬ng cã kh¸c nhau, th−êng gÆp nhÊt lµ bÖnh sarcom t¹o x−¬ng, theo Dahlon (1978).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

223

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

45%

+ BÖnh sarcom t¹o sôn

25%

+ BÖnh sarcom Ewing

13%

+ U nguyªn sèng

9%

+ BÖnh sarcom x¬

H Ơ

+ BÖnh sarcom t¹o x−¬ng

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

N

7%

+ Lo¹i kh¸c

U Y

+ BÖnh sarcom m¹ch m¸u 1%

TP .Q

1%

ẠO

3. ChÈn ®o¸n u x−¬ng

G

Đ

ChÈn ®o¸n ®Þnh h−íng dùa vµo triÖu chøng l©m sµng, X quang, h×nh ¶nh m« bÖnh häc kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n vµ ph©n läai.

N

3.1. TriÖu chøng l©m sµng

B

TR

ẦN

H

Ư

BÖnh nh©n th−êng trÎ tuæi: thiÕu niªn hoÆc thanh niªn trÎ, tuæi tõ 15-25 lµ hay gÆp nhÊt, ®Æc biÖt hay gÆp ë trÎ cã chiÒu cao h¬n trÎ kh¸c ë cïng løa tuæi. Tæn th−¬ng chñ yÕu ë ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi vµ ®Çu trªn x−¬ng chµy, nghÜa lµ hai ®Çu x−¬ng chi d−íi gÇn khíp gèi. VÞ trÝ Ýt gÆp h¬n lµ ®Çu trªn x−¬ng ®ïi vµ ®Çu trªn x−¬ng çnh tay. Çc x−¬ng dÑt hay bÞ ung th− lµ x−¬ng chËu vµ x−¬g b¶ vai.

00

− §au: ®au lµ triÖu chøng khëi ®Çu hay gÆp nhÊt. §au m¬ hå ë x−¬ng råi

-L

Í-

H

Ó

A

10

sím thÓ hiÖn ®au râ tõng ®ît ng¾n, rÊt khã chÞu. Giai ®o¹n muén ®au liªn tôc, bÖnh nh©n kªu rªn, kÐm ¨n, mÊt ngñ, dïng thuèc gi¶m ®au th«ng th−êng vµ thuèc kh¸ng viªm gi¶m ®au hÇu nh− kh«ng cã t¸c dông. Mét sè bÖnh nh©n lóc ®Çu tõ chèi ®iÒu trÞ, sau ®µnh ph¶i chÊp nhËn phÉu thuËt v× ®au d÷ déi kh«ng thÓ chÞu næi, ®ång thêi mÊt c¬ n¨ng hoµn toµn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Khèi u: cã thÓ xuÊt hiÖn tr−íc, ®ång thêi hoÆc sau triÖu chøng ®au lóc ®Çu u lµ mét ®¸m ch¾c, ®Èy gå mÆt da, bê kh«ng râ, sê n¾n kh«ng ®au. VÒ sau to nhanh, lµm biÕn d¹ng vïng cã u. U th©m nhiÔm tæ chøc phÇn mÒm, næi râ çc m¹ch m¸u d−íi da vµ t©n t¹o çc m¹ch m¸u nhá, ®au khi th¨m kh¸m, mµu s¾c da trë nªn hång, Êm h¬n n¬i kh¸c, mËt ®é n¬i mÒm, n¬i ch¾c, n¬i c¨ng do m¸u tô. ë giai ®o¹n nµy h×nh ¶nh l©m sµng rÊt gièng víi viªm x−¬ng tñy cÊp, nÕu kh«ng thËn träng dÔ chØ ®Þnh mæ nhÇm, giai ®o¹n muén u cã thÓ th©m nhiÔm ph¸ vì mÆt da, ch¶y m¸u lµm cho ng−êi bÖnh bÞ béi nhiÔm thiÕu m¸u, thÓ tr¹ng xÊu do kÐm ¨n, mÊt ngñ vµ ®au ®ín.

− G·y x−¬ng bÖnh lý: do ung th− tiªu hñy x−¬ng nªn cã hiÖn t−îng tù g·y x−¬ng, mét sè tr−êng hîp khi vµo viÖn dÔ nhÇm g·y x−¬ng th«ng th−êng vµ thËm chÝ ®−îc bã bét hoÆc ®ãng ®inh néi tñy. 224

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Ch×a khãa chÈn ®o¸n thuéc vÒ h×nh ¶nh X quang, th«ng th−êng ph¶i chôp c¶ phim th¼ng vµ nghiªng, chôp ®èi bªn ®Ó so s¸nh cµng tèt song cÇn l−u ý mét sè dÊu hiÖu sau:

N

3.2. TriÖu chøng X quang

ẦN

H×nh 18.1: Khèi u x−¬ng mu (A) vµ sau khi c¾t bá khèi u (B)

TR

− VÞ trÝ tæn th−¬ng trªn x−¬ng: çc lo¹i ung th− t¹o x−¬ng vµ ung th− t¹o

00

B

sôn hay xuÊt hiÖn ë chç nèi ®Çu x−¬ng vµ sôn cña x−¬ng dµi. Sarcom Ewing, ®a tñy x−¬ng vµ u lympho ¸c tÝnh th−êng ë th©n x−¬ng. U tÕ bµo khæng lå th−êng lµ çc nang x−¬ng hoÆc tñy ë ®Çu x−¬ng dµi.

10

− Bê khèi u: bê u thÓ hiÖn tèc ®é ph¸t triÓn cña u vµ ph¶n øng cña tæ chøc

Í-

H

Ó

A

xung quanh. Víi çc u lµnh th−êng cã bê ®Òu, dµy, x−¬ng ch¾c hÇu nh− kh«ng thÊy ph¸ hñy bê u. §èi víi çc lo¹i u lµnh tiÕn triÓn hoÆc cã xu h−íng ¸c tÝnh vÝ dô nh− u tÕ bµo khæng lå ®é III vµ ®é IV bê u rÊt máng, yÕu, nhiÒu chç bÞ ph¸ hñy, kh«ng cã hiÖn t−îng t¹o calci quanh khèi u.

-L

§èi víi lo¹i ung th− t¹o x−¬ng vµ sôn kh«ng thÊy bê u hoÆc lµ tiªu x−¬ng, hoÆc t¹o calci ë tæ chøc phÇn mÒm, bê u nham nhë.

ÁN

− DÊu hiÖu hñy x−¬ng: tiªu x−¬ng lµ dÊu hiÖu tiªu chuÈn cña ung th−

ÀN

TO

x−¬ng. Tïy theo lo¹i u mµ h×nh ¶nh tiªu x−¬ng thÓ hiÖn kh¸c nhau. Cã thÓ thÊy h×nh nang x−¬ng, h×nh gËm nhÊm vµ mÊt hÕt calci cña x−¬ng, ®«i khi thÊy h×nh ¶nh g·y x−¬ng do tiªu x−¬ng.

D

IỄ N

Đ

− DÊu hiÖu t¹o x−¬ng do xen kÏ víi tiªu x−¬ng: rÊt dÔ nhÇm víi viªm x−¬ng, nh−ng ®Æc biÖt kh«ng bao giê cã dÊu hiÖu x−¬ng chÕt.

− Ph¶n øng mµng x−¬ng: dÊu hiÖu ph¶n øng mµng x−¬ng th−êng gîi ý nghÜ tíi ung th− x−¬ng nh−ng kh«ng ph¶i lµ ®Æc hiÖu. Ph¶n øng mµng x−¬ng th−êng máng, t¹o thµnh nhiÒu l¸. Trong ung th− mµng x−¬ng kh«ng ®Òu, ph¸ vì mµng x−¬ng hoÆc kh«ng thÊy dÊu vÕt cña mµng x−¬ng do ung th− x©m lÊn vµo phÇn mÒm.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

225

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

Đ

H×nh 18.2: Çc thÓ cña sarcom x−¬ng

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc b»ng kim nhá lµ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n vi thÓ nh»m x¸c ®Þnh bÖnh nhanh, tiÖn lîi, Ýt tèn kÐm. Tuy nhiªn, tû lÖ phï hîp cña chÈn ®o¸n tÕ bµo häc so víi m« bÖnh häc kho¶n 55%, cã 5% d−¬ng tÝnh gi¶ cã thÓ kh¾c phôc nh−îc ®iÓm nµy b»ng çch sö dông lo¹i kim dµi, ®é cøng thÝch hîp víi m« x−¬ng vµ ph¶i cã chuyªn gia ®äc tiªu b¶ng. Trong khi ch−a kh¾c phôc ®−îc çc nh−îc ®iÓm trªn, chÈn ®o¸n tÕ bµo häc ph¶i thËn träng, çc tr−êng hîp ©m tÝnh kh«ng phñ ®Þnh chÈn ®o¸n.

N

G

3.3. ChÈn ®o¸n tÕ bµo häc

H×nh 18.3: U x−¬ng ®ïi do di c¨n

Í-

H

3.4. ChÈn ®o¸n m« bÖnh häc

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

NhËn ®Þnh chÈn ®o¸n m« bÖnh häc tèt nhÊt ®èi víi ung th− x−¬ng lµ sinh thiÕt mì, nghÜa lµ sinh thiÕt b»ng dao, lÊy mÉu bÖnh phÈm, 1cm3 ®Ó ph©n lo¹i m« bÖnh häc vµ xÕp ®é m« häc. Tuy nhiªn, ph−¬ng ph¸p nµy ®ßi hái lµm trong phßng mæ v× cã thÓ cã biÕn chøng do ch¶y m¸u sau sinh thiÕt, nhiÒu khi b¾t buéc ph¶i mæ cÊp cøu. Sinh thiÕt kim chäc - c¾t cho phÐp lÊy mÉu bÖnh phÈm ®ñ chÈn ®o¸n ph−¬ng ph¸p nµy, thùc hiÖn ®¬n g¶n, cho kÕt qu¶ nhanh so víi chÈn ®o¸n m« bÖnh häc ®¹t tõ 85-87% kh«ng cã d−¬ng tÝnh gi¶, kh«ng cã biÕn chøng, song nh−îc ®iÓm kho¶ng 13%, cßn ®au khi chäc kim. Nh÷ng tr−êng hîp sinh thiÕt b»ng kim chäc kh«ng ®¹t yªu cÇu

226

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 18.4: Tiªu b¶n ung th− ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ N

ChÈn ®o¸n l©m sµng

¢m tÝnh

Sinh thiÕt m«

ẠO

Ph©n lo¹i m«

TP .Q

Sinh thiÕt kim

U Y

Chôp X quang x−¬ng + phæi D−¬ng tÝnh

N

th× cã thÓ sö dông sinh thiÕt tøc th× khi mæ hoÆc sinh thiÕt më dÔ cã kÕt qu¶ sau 48 giê. Nhê cã kÕt qu¶ ch¾c ch¾n vÒ m« bÖnh häc tr−íc khi nhËp viÖn, thÇy thuèc cã ®ñ thêi gian vµ th«ng tin trao ®æi víi bÖnh nh©n vµ ng−êi nhµ cña hä vÒ ph−¬ng ¸n ®iÒu trÞ, nhÊt lµ víi tr−êng hîp c¾t côt chi.

Đ

Ph©n lo¹i m«

N Ư H

3.5. ChÈn ®o¸n di c¨n cña ung th− x−¬ng

G

Vµo ®iÒu trÞ

B

TR

ẦN

Di c¨n phæi lµ di c¨n sím cña ung th− x−¬ng, v× vËy cÇn chôp phæi ®Ó ph¸t hiÖn ung th− di c¨n vµo phæi theo ®−êng m¸u, di c¨n phæi th−êng cã h×nh ¶nh thÓ bãng vµ thÓ nèt, Ýt khi trµn dÞch mµng phæi do di c¨n. CÇn siªu ©m gan t×m æ di c¨n. H×nh thøc di c¨n nh¶y cãc trong ung th− x−¬ng, vÝ dô ung th− x−¬ng chµy nh¶y cãc qua khíp gèi lªn ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi.

A

10

00

Trªn thùc tÕ gÆp kho¶ng 10-20% di c¨n phæi vµo thêi ®iÓm chÈn ®o¸n ung th− x−¬ng vµ nhiÒu bÖnh nh©n di c¨n phæi trong vßng 6 th¸ng sau ®iÒu trÞ. §©y lµ nguyªn nh©n tö vong hµng ®Çu trong ung th− x−¬ng

H

Ó

3.6. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n tiÕn triÓn

-L

Í-

3.6.1. Dùa vµo ph©n lo¹i khèi u (T), h¹ch khu vùc (N), di c¨n xa (M) vµ ®é biÖt ho¸ cña tÕ bµo (G- Grading).

ÁN

− Khèi u nguyªn ph¸t (T): + T0: kh«ng thÊy u nguyªn ph¸t

TO

+ T1: u ch−a ph¸ vì mµng x−¬ng

ÀN

+ T2: u ph¸ vì mµng x−¬ng

D

IỄ N

Đ

− H¹ch khu vùc (N): + N0: kh«ng di c¨n h¹ch khu vùc + N1: cã di c¨n h¹ch khu vùc

− Di c¨n xa (M): + M0: kh«ng di c¨n xa + M1: di c¨n xa

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

227

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− G: ®é biÖt ho¸ cña tÕ bµo (Grading): + G1: ung th− biÖt hãa cao

H Ơ

N

+ G2: ung th− biÖt hãa võa + G3: ung th− biÖt hãa thÊp

U Y

N

+ G4: ung th− kh«ng biÖt hãa

Giai ®o¹n Ia

G1,2

T1

N0

Giai ®o¹n Ib

G1,2

T2

N0

Giai ®o¹n IIa

G3,4

T1

N0

Giai ®o¹n IIb

G3,4

T2

N0

G

M0

Giai ®o¹n IIIa

BÊt cø G

BÊt cø T

N

3.6.2. Çc giai ®o¹n: (theo ñy ban chèng ung th− Mü 1993)

TP .Q

(Sarcom Ewing xÕp vµo G4)

N1

M0

Giai ®o¹n IIIb

BÊt cø G

bÊt cø T

BÊt cø N

M1

ẠO

M0 M0

ẦN

H

Ư

Đ

M0

TR

3.6.3. XÕp lo¹i giai ®o¹n (theo Enneking vµ céng sù 1980):

− Khèi u (T)

00

B

+ T1: u cßn khu tró x−¬ng ch−a ph¸ vì mµng x−¬ng

10

+ T2: u lan réng ph¸ vì mµng x−¬ng

H

+ M1: cã di c¨n

Ó

+ M0: ch−a di c¨n

A

− Di c¨n (M): di c¨n vïng vµ di c¨n xa

-L

Í-

− §é biÖt ho¸ cña tÕ bµo (G) + G1: ®é ¸c tÝnh thÊp

ÁN

+ G2: ®é ¸c tÝnh cao

Đ

ÀN

TO

− Cô thÓ çch xÕp giai ®o¹n cña Enneking nh− sau: + Giai ®o¹n IA: G1T1M0

+ Giai ®o¹n IB: G1T2Mo

IỄ N

+ Giai ®o¹n IIA: G2T1M0

D

+ Giai ®o¹n IIB: G2T2M0 + Giai ®o¹n III: BÊt cø G, bÊt cø T, cã M1

228

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.7. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

H Ơ

− Viªm x−¬ng tñy: ®Æc biÖt lµ viªm b¸n cÊp vµ viªm m¹n

N

Trªn l©m sµng, tr−íc bÖnh c¶nh khèi u vµ X quang cã tiªu vµ t¹o x−¬ng cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi mét sè bÖnh sau ®©y:

N

− Lao x−¬ng

U Y

− U lµnh cña x−¬ng: nang x−¬ng, dÞ s¶n x¬ v÷a x−¬ng

TP .Q

− U lympho ¸c tÝnh biÓu hiÖn cña x−¬ng

ẠO

4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

H

Ư

N

G

Đ

Tr−íc n¨m 1970 ung th− x−¬ng lµ lo¹i bÖnh cã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ kÐm. HÇu hÕt bÖnh nh©n chÕt do di c¨n phæi. Tõ nh÷ng n¨m 70 trë l¹i ®©y, thÕ giíi ®· ®¹t ®−îc nhiÒu tiÕn bé ®¸ng kÓ do ¸p dông phèi hîp ®iÒu trÞ phÉu thuËt vµ hãa chÊt. Ung th− x−¬ng hiÖn nay ®−îc coi lµ ®iÒu trÞ ®−îc, kÕt qu¶ sèng sau 5 n¨m tõ 60-70%. §iÒu trÞ hãa chÊt ®ãng vai trß chñ yÕu trong viÖc thay ®æi tiªn l−îng cña ung th− x−¬ng:

ẦN

4.1. §iÒu trÞ hãa chÊt ung th− x−¬ng

00

B

TR

Cã 2 ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ hãa chÊt (tr−íc mæ vµ sau mæ) vµ cã nhiÒu hãa chÊt ®−îc sö dông nh− Cisplatin, Ifossamide, Adriamicine vµ ®Æc biÖt lµ liÒu cao Methotrexate phèi hîp víi acid folic cã tû lÖ ®¸p øng cao nhÊt.

10

4.1.1. §iÒu trÞ hãa chÊt tr−íc mæ

H

Ó

A

Sö dông hãa chÊt tr−íc mæ trong vßng 3 th¸ng bÖnh cã thÓ sÏ ®−îc mæ vµo ngµy thø 8 sau khi sö dông Methotrexate ®ît cuèi cïng. §iÒu trÞ hãa chÊt tr−íc mæ cã nhiÒu −u ®iÓm.

Í-

− Cã ®ñ thêi gian vµ ®iÒu kiÖn ®¸nh gi¸ møc ®é ®¸p øng cña ung th− ®èi

ÁN

-L

víi hãa chÊt qua xÐt nghiÖm m« bÖnh häc vµ ®é thu nhá cña u ®Ó gãp phÇn tiªn l−îng bÖnh.

TO

− KiÓm so¸t çc vi di c¨n mµ khi chÈn ®o¸n kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Thu nhá khèi u nguyªn ph¸t t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho phÉu thuËt b¶o tån chi

− Thêi giai ®iÒu trÞ hãa chÊt lµ kho¶ng thêi gian cÇn thiÕt ®Ó chuÈn bÞ cho cuéc mæ b¶o tån (ghÐp x−¬ng, thay x−¬ng gi¶) hoÆc th¶o luËn víi ng−êi bÖnh vÒ kh¶ n¨ng c¾t côt chi.

Th«ng th−êng ng−êi lín khã chÊp nhËn liÒu cao Methotrexate h¬n ®èi víi trÎ em. V× vËy liÒu dïng mét ®ît kh«ng v−ît qu¸ 8g cho 1m2 da. Sö dông ®¬n thuÇn Methotrexate cã phèi hîp víi acid folic cho tû lÖ ®¸p øng 35%.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

229

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Ph¸c ®å sö dông hãa chÊt hiÖn nay lµ phèi hîp acid folic + Methotrexate + Vincristine, mçi ®ît 21 ngµy vµ chØ dïng thuèc vµo 3 ngµy ®Çu. Çch dïng nh− sau:

H Ơ

− Vincristine 2mg/m2 ngµy thø nhÊt

N

− Methotrexate 3-7,5g/m2 ngµy thø nhÊt

U Y

− Axit folic 75mg/m2 ngµy thø nhÊt, 2 vµ 3

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

TÊt c¶ çc thuèc ®Òu dïng ®−êng tÜnh m¹ch, riªng acid folic cã thÓ dïng ®−êng tÜnh m¹ch hoÆc uèng. §Ó h¹n chÕ ®éc tÝnh cña Mehotrexate, cã thÓ sö dông chÊt kiÒm hãa n−íc tiÓu ®Ó dÔ dµng th¶i ®éc. Tr−íc hÕt truyÒn trong 1/2 giê 500ml dung dÞch muèi bicarbonat 1,4%. NÕu bÖnh nh©n c©n nÆng kh«ng qu¸ 25kg th× chØ dïng 250ml dung dÞch trªn. Sau ®ã, toµn bé liÒu Methotrexate pha víi 500ml glucose 5% truyÒn liªn tôc trong 4 giê. Sö dông acid folic b¾t ®Çu 20 giê sau khi dïng Methotrexate.

H

Ư

Ngoµi ph¸c ®å trªn, cã thÓ dïng ph¸c ®å AC (Adriablastine/Cisplatine) vµ mét sè ph¸c ®å kh¸c.

ẦN

4.1.2. §iÒu trÞ hãa chÊt sau mæ

A

4.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

10

00

B

TR

Sö dông hãa chÊt sau mæ cã nhiÒu nh−îc ®iÓm so víi tr−íc mæ, nh−ng dï sao vÉn ®¹t ®−îc môc tiªu gi¶m t¸i ph¸t t¹i chç nhÊt lµ trong phÉu thuËt b¶o tån vµ h¹n chÕ di c¨n xa - thuèc vµ çch dïng t−¬ng tù nh− çc ph¸c ®å ®· nªu trªn.

ÁN

-L

Í-

H

Ó

§iÒu trÞ phÉu thuËt lµ cÇn thiÕt ngay c¶ çc tr−êng hîp ®¸p øng víi hãa chÊt. Theo mét sè nghiªn cøu, nÕu kh«ng phÉu thuËt chØ cã 23% sèng 5 n¨m kh«ng t¸i ph¸t, cho dï bÖnh lui h¼n nhê hãa chÊt. Trong khi ®ã ®iÒu trÞ hãa chÊt cã phÉu thuËt ®¹t tû lÖ cao h¬n nhÒu.

TO

4.2.1. PhÉu thuËt b¶o tån chi C¾t bá khèi u vµ ghÐp phôc håi ®o¹n x−¬ng ®· mÊt hoÆc thay x−¬ng gi¶.

Đ

ÀN

ChØ ®Þnh: Ung th− cßn khu tró, ch−a x©m lÊn thÇn kinh vµ m¹ch m¸u chñ yÕu cña chi:

IỄ N

+ C¾t bá ®ñ réng, çch bê u 6-7cm + Cßn tæ chøc c¬ ®Ó di chuyÓn, t¹o l¹i cÊu tróc vËn ®éng

D

+ Cßn ®ñ phÇn mÒm vµ da che phñ.

230

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

-

G

Đ

ẠO

H×nh 18.5: U ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi

Ư

N

− Kü thuËt:

ẦN TR

00

B

+ T¸i thay x−¬ng: thay vËt liÖu gi¶ vµ ghÐp x−¬ng cïng lo¹i.

H

+ C¾t bá u: c¾t ®o¹n x−¬ng vµ tæ chøc bao khèi u ®ñ réng, tr¸nh t¸i ph¸t.

10

+ ChuyÓn c¬ vµ phÇn mÒm che phñ.

H×nh 18.6: U ®Çu d−íi x−¬ng quay (A) vµ sau khi c¾t bá khèi u (B)

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

PhÉu thuËt b¶o tån cho thÊy kh«ng lµm gi¶m tû lÖ sèng thªm nh−ng t¸i ph¸t t¹i chç kho¶ng 310%. BiÕn chøng sau mæ cao: g·y ghÐp vµ g·y vËt liÖu gi¶ nhiÔm trïng vµ chËm liÒn sÑo 20-30%, 50% çc tr−êng hîp nµy cÇn mæ l¹i.

TO

4.2.2. PhÉu thuËt c¾t côt, th¸o khíp

ÀN

− TrÎ con cßn Ýt tuæi (do x−¬ng cßn ph¸t triÓn m¹nh)

D

IỄ N

Đ

− Tæn th−¬ng thÇn kinh cña chi − Kh«ng ®¸p øng hãa chÊt − Sinh thiÕt sai vÞ trÝ g©y khã mæ b¶o tån − NhiÔm trïng, x©m lÊn da − Kh«ng thÓ mæ réng, phÉu thuËt b¶o tån g©y mÊt c¬ n¨ng h¬n c¾t côt http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

231

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2.3. PhÉu thuËt æ di c¨n

H Ơ

N

Sau ®iÒu trÞ hãa chÊt, nÕu di c¨n phæi khu tró hoÆc tËp trung ë mét bªn phæi cã thÓ phÉu thuËt c¾t thïy hoÆc l¸ phæi.

N

4.3. §iÒu trÞ tia x¹

TP .Q

U Y

Tïy theo lo¹i m« bÖnh häc cña ung th− nh− sarcom t¹o x−¬ng, sarcom t¹o sôn, sarcom x¬ vµ chØ ®Þnh cho çc tr−êng hîp kh«ng phÉu thuËt ®−îc. Tia x¹ t¹i chç víi liÒu kho¶ng 55-60 Gy cã t¸c dông gi¶m ®au vµ lµm chËm tèc ®é ph¸t triÓn u.

Đ

ẠO

Sarcom Ewing, sarcom m¹ch m¸u, u lympho ¸c tÝnh hodgkin tèt, ®Æc biÖt lµ t¹i chç. Song tû lÖ sèng trªn 5 n¨m cßn thÊp, bÖnh nh©n th−êng chÕt v× di c¨n xa.

N

G

5. Tiªn l−îng

Ư

Tiªn l−îng ung th− x−¬ng phô thuéc vµo çc yÕu tè sau ®©y:

H

− VÞ trÝ cña ung th−: ë ®Çu xa cña chi tèt h¬n ®Çu gÇn.

ẦN

− ThÓ m« bÖnh häc: sarcom sôn vµ u tÕ bµo khæng lå.

TR

− Ph−¬ng thøc ®iÒu trÞ:

B

+ Giai ®o¹n bÖnh: giai ®o¹n muén cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ kÐm

00

+ Hãa chÊt tr−íc mæ phèi hîp phÉu thuËt cho tiªn l−îng tèt.

-L

Í-

H

Ó

A

10

Nãi chung, nÕu ®−îc ®iÒu trÞ tÝch cùc b»ng ho¸ chÊt vµ phÉu thuËt cã 6070% ung th− x−¬ng sèng sau 5 n¨m. Çc bÖnh nh©n kh¸ng hãa chÊt vµ cã di c¨n phæi ®Òu cã tiªn l−îng xÊu.

ÁN

C¢U HáI L¦îNG GI¸

TO

1. Ph©n lo¹i u x−¬ng theo Lichtenstein. U lµnh tÝnh tõ tæ chøc sôn:

Đ

ÀN

A. Låi x−¬ng hay u x−¬ng sôn B. U x−¬ng C. U d¹ng x¬

IỄ N

D. U x−¬ng kh«ng t¹o cèt

D

E. U huû cèt bµo

232

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. Nh÷ng triÖu chøng l©m sµng ®iÓn h×nh cña ung th− x−¬ng: A. §au m¬ hå ë x−¬ng råi râ dÇn tõng ®ît

H Ơ

N

B. Khèi u xuÊt hiÖn ®ång thêi hoÆc sau ®au C. G·y x−¬ng tù nhiªn

U Y

N

D. A, B, C ®óng E. ChØ C ®óng

TP .Q

3. Trªn l©m sµng tr−íc bÖnh c¶nh cã khèi u x−¬ng vµ X quang cã tiªu x−¬ng vµ t¹o x−¬ng, cÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt:

ẠO

A. Viªm x−¬ng tuû cÊp vµ m·n tÝnh B. Lao x−¬ng

G

Đ

C. U x−¬ng lµnh tÝnh

N

D. U lympho ¸c tÝnh biÓu hiÖn ë x−¬ng

H

Ư

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẦN

4. ChØ ®Þnh phÉu thuËt b¶o tån chi trong ung th− x−¬ng: A. Ung th− cßn khu tró kÝch th−íc khèi u nhá

TR

B. Ung th− cßn khu tró, ch−a x©m lÊn thÇn kinh, m¹ch m¸u cña chi

B

C. Ung th− cßn khu tró kh«ng ®¸p øng ®iÒu tÞ ho¸ chÊt

10

00

D. Ung th− kÌm béi nhiÔm

E. Ung th− ë trÎ con cßn Ýt tuæi

Ó

A

5. Tiªn l−îng cña ung th− x−¬ng phô thuéc yÕu tè sau:

H

A. VÞ trÝ cña ung th−

Í-

B. ThÓ m« bÖnh häc

-L

C.Giai ®o¹n bÖnh

ÁN

D. A, B, C ®óng

TO

E. A, B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

6. U x−¬ng sôn ®¬n ®éc: §©y lµ lo¹i u x−¬ng phæ biÕn nhÊt cã ........................ ph¸t triÓn ©m thÇm nªn th−êng muén míi ®−îc chÈn ®o¸n vµo kho¶ng tuæi d−íi 20. 7. TriÖu chøng l©m sµng cña u x−¬ng sôn ®¬n ®éc: A. U ph¸t triÓn ©m thÇm, khi to míi thÊy râ B. ChÌn Ðp thÇn kinh g©y ®au C. Cuèn bÞ g·y hoÆc cã bao ho¹t dÞch ë quanh

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

233

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng

H Ơ

N

8. H×nh ¶nh X quang cña u sôn: A. Líp x−¬ng ë gi÷a ch©n vµ u thÊy râ

U Y

N

B. Khèi u trßn nh− çi bong bãng C. X−¬ng th−a, kh«ng thÊy râ çc bÌ x−¬ng

TP .Q

D. Vïng trung t©m cã thÓ thÊy çc ®¸m cèt ho¸ E. A, C, D ®óng

ẠO

9. §iÒu trÞ u sôn:

Đ

A. NÕu u nhá kh«ng cÇn ®iÒu trÞ

G

B. NhÊt thiÕt ph¶i ®ôc bá u

Ư

N

C. ChØ cÇn ®iÒu trÞ b»ng quang tuyÕn X

H

D. Mæ n¹o vµ nhåi x−¬ng, u to ph¶i c¾t ®o¹n x−¬ng kÌm khèi u

ẦN

E. A, B, C ®óng

TR

10. Ph©n lo¹i ung th− tÕ bµo liªn kÕt x−¬ng: A. Sarcom sîi

10

C. U trung m« ¸c tÝnh

00

B

B. Sarcom mì

A

D. Sarcom kh«ng biÖt ho¸

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

234

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 19

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy ®−îc c¬ chÕ di lÖch trong g·y th©n x−¬ng çnh tay.

Đ

3. M« t¶ ®−îc çc biÕn chøng cña g·y th©n x−¬ng çnh tay

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc g·y th©n x−¬ng çnh tay

TP .Q

U Y

N

H Ơ

G·Y TH¢N X¦¥NG ÇNH TAY

ẦN

H

Ư

N

G

4. Tr×nh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ g·y th©n x−¬ng çnh tay

TR

1. §¹i c−¬ng

H

Ó

A

10

00

B

G·y th©n x−¬ng çnh tay chiÕm kho¶ng 3% çc g·y x−¬ng nãi chung, cã thÓ lùa chän nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, mÆc dÇu kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b¶o tån vµ phÉu thuËt t−¬ng ®−¬ng nh− nhau. Tuy nhiªn tr−íc mét g·y x−¬ng vµ bÖnh nh©n cô thÓ, ®ßi hái ph¶i cã mét kiÕn thøc c¬ b¶n vÒ gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng cña çnh tay ®Ó lùa chän ®−îc ®óng ®¾n ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ mang l¹i kÕt qu¶ tèi −u.

-L

Í-

2. Nguyªn nh©n

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Th−êng do c¬ chÕ chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp nh− ng· chèng tay, do tai n¹n sinh ho¹t. C¬ chÕ chÊn th−¬ng trùc tiÕp gÆp trong tai n¹n lao ®éng, tai n¹n giao th«ng, tÖ n¹n x· héi nh− ®¸nh nhau, ®©m chÐm nhau hoÆc vÕt th−¬ng háa khÝ, th−êng g©y g·y hë.

ChÊn th−¬ng trùc tiÕp

ChÊn th−¬ng do gËp gãc (g·y chÐo)

ChÊn th−¬ng do xo¾n vÆn (g·y xo¾n)

ChÊn th−¬ng m¹nh (g·y vôn)

H×nh 19.1: Çc d¹ng ®−êng g·y x−¬ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

235

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. Gi¶i phÉu bÖnh

U Y

N

− §−êng g·y ngang.

H Ơ

Th©n x−¬ng çnh tay giíi h¹n tõ bê trªn cña chç b¸m c¬ ngùc lín xuèng ®Õn giíi h¹n trªn cña mâm trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay. §−êng g·y bao gåm:

N

3.1. §−êng g·y

− §−êng g·y chÐo.

TP .Q

− §−êng g·y xo¾n − G·y cã m¶nh rêi.

ẠO

− G·y vôn.

G

Đ

3.2. H−íng di lÖch

Ư

N

Tïy theo vÞ trÝ cña chç g·y, lùc t¸c dông cña c¬ lªn th©n x−¬ng kh¸c nhau, dÉn ®Õn çc h−íng di lÖch ®Æc thï nh− sau:

H

− G·y trªn chç b¸m cña c¬ ngùc lín: ®Çu trªn bÞ di lÖch d¹ng vµ xoay ngoµi

ẦN

do lùc kÐo cña khèi c¬ xoay (c¬ trªn gai, c¬ d−íi gai, c¬ d−íi vai)

TR

− G·y gi÷a chç b¸m cña c¬ ngùc lín vµ chç b¸m cña c¬ delta: ®Çu trªn khÐp (do c¬ ngùc lín kÐo), ®Çu d−íi di lÖch lªn vµ ra ngoµi (do c¬ delta kÐo).

B

− G·y d−íi chç b¸m cña c¬ delta: ®Çu trªn d¹ng, ®Çu d−íi di lÖch lªn trªn

10

00

do co kÐo cña çc c¬ (kh«ng cã c¬ ®èi kh¸ng).

Ó

A

C¬ trªn vai

H

C¬ ngùc lín

Í-

C¬ ngùc lín

-L

C¬ Delta C¬ qu¹ çnh tay

TO

ÁN

C¬ Delta

C¬ ngùc lín

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh 19.2: Çc kiÓu di lÖch trong g·y th©n x−¬ng çnh tay tuú vµo vÞ trÝ ®−êng g·y

4. TriÖu chøng vµ chÈn ®o¸n 4.1. TriÖu chøng 4.1.1 TriÖu chøng l©m sµng

N¹n nh©n cã çc triÖu chøng chñ yÕu cña g·y x−¬ng nh− ®au, mÊt c¬ n¨ng çnh tay, bÇm tÝm, s−ng, biÕn d¹ng, sê cã ®iÓm ®au chãi, tiÕng l¹o 236

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ N U Y TP .Q

H×nh 19.3: T− thÕ bÖnh nh©n bÞ g·y th©n x−¬ng çnh tay

H×nh 19.4: XQ g·y th©n x−¬ng çnh tay

ẠO

x¹o, ng¾n chi vµ cö ®éng bÊt th−êng t¹i ®iÓm g·y còng lµ triÖu chøng th−êng gÆp. Ngoµi ra ph¶i ®Æc biÖt chó ý ®Õn tæn th−¬ng thÇn kinh vµ m¹ch m¸u liªn quan, bao gåm dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh quay hay gÆp, tæn th−¬ng ®éng m¹ch çnh tay, th−êng biÓu hiÖn m¹ch quay khã b¾t hoÆc kh«ng b¾t ®−îc. NÕu cã vÕt x©y x¸t, r¸ch da, vÕt th−¬ng chît th× ph¶i nghÜ ®Õn g·y hë, ®ßi hái ®iÒu trÞ cÊp cøu.

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

Đ

4.1.2. TriÖu chøng cËn l©m sµng

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Chôp phim X- quang chuÈn lÊy hÕt khíp vai vµ khíp khuûu tay ë hai b×nh diÖn vu«ng gãc víi nhau, th−êng ph¶i dÞch chuyÓn thay ®æi t− thÕ bÖnh nh©n ®Ó chôp, kh«ng nªn chØ xoay çnh tay ®Ó chôp. Trªn phim ghi nhËn ®−îc vÞ trÝ g·y, ®−êng g·y, di lÖch, m¶nh rêi..., trong tr−êng hîp g·y bÖnh lý, cÇn kh¸m nghiÖm thªm phim chôp c¾t líp x−¬ng, chôp c¾t líp xö lý vi tÝnh (CT Scanner), chôp céng h−ëng tõ (MRI) ®Ó n¾m ®−îc giíi h¹n cña x−¬ng bÖnh lý tr−íc khi chØ ®Þnh ®iÒu trÞ.

00

4.2. ChÈn ®o¸n

Ó

A

10

Dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng ®Æc hiÖu nh− biÕn d¹ng, cö ®éng bÊt th−êng, tiÕng l¹o x¹o vµ h×nh ¶nh chÈn ®o¸n (X-quang, MRI...)

H

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau cã thÓ ¸p dông ®Ó ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng çnh tay, ®em l¹i kÕt qu¶ tèt ®Ñp. Trong y v¨n, ng−êi ta ®Ò cËp nhiÒu ®Õn mét tû lÖ chËm liÒn x−¬ng vµ kh«ng liÒn x−¬ng trong ph−¬ng ph¸p b¶o tån. Tuy nhiªn, nh÷ng tiÕn bé gÇn ®©y vÒ kü thuËt n¾n x−¬ng, bÊt ®éng chi b»ng nÑp bét, bã bét, nÑp plastic... ®· lµm gi¶m bít ®¸ng kÓ çc di chøng nµy vµ lµm cho ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån trë thµnh ph−¬ng ph¸p ®−îc chän lùa trong ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng çnh tay. Trong khi ®ã, nh÷ng tiÕn bé trong kü thuËt bÊt ®éng x−¬ng trong hai m−¬i n¨m qua ®· lµm cho ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng çnh tay b»ng phÉu thuËt ®em l¹i kÕt qu¶ lý t−ëng, ®Æc biÖt lµ ®em l¹i kÕt qu¶ chøc n¨ng sím. 5.1. §iÒu trÞ b¶o tån (kh«ng mæ) Th−êng kh«ng ®¹t ®−îc h×nh d¹ng gi¶i phÉu cña x−¬ng tèt, nh−ng Klenerman cho thÊy r»ng gËp gãc ra tr−íc 200 vµ gËp vµo trong tèi ®a 300 lµ cã

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

237

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

thÓ chÊp nhËn ®−îc ®èi víi th©n x−¬ng çnh tay. CÇn ph¶i thao dâi kiÓm tra th−êng xuyªn míi mong ®em l¹i kÕt qu¶ mü m·n ®−îc. Tïy thuéc vµo kiÓu g·y x−¬ng, c¬ chÕ chÊn th−¬ng, møc ®é chÊn th−¬ng m¹nh hay nhÑ, møc ®é s−ng nÒ, tæn th−¬ng phÇn mÒm, nhu cÇu vÒ c¬ n¨ng còng nh− yªu cÇu cña bÖnh nh©n mµ cã thÓ lùa chän çc ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau. Çc ph−¬ng ph¸p b¶o tån bao gåm:

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

5.1.1. Bét çnh tay treo

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

Ph−¬ng ph¸p nµy do Caldwell giíi thiÖu n¨m 1933, ngµy nay vÉn cßn ®−îc xem lµ ph−¬ng ph¸p c¬ b¶n trong ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng çnh tay. Nã ®−îc ¸p dông tèt nhÊt trong çc tr−êng hîp g·y chÐo, g·y xo¾n hoÆc g·y ngang cã chång ng¾n. Thêi gian ®Çu, cã ý nghÜa n¾n th¼ng trôc vµ ch÷a di lÖch chång ng¾n, khi kiÓm tra sù kÐo n¾n ®· ®¹t yªu cÇu, cã thÓ chuyÓn sang mét ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c hoÆc vÉn duy tr× tiÕp tôc. Mét khi lùa chän duy tr× tiÕp tôc bét çnh tay treo th× ph¶i theo dâi kiÓm tra X-quang vÒ t×nh tr¹ng x−¬ng bÞ kÐo gi·n qu¸ vµ kh¶ n¨ng kh«ng liÒn x−¬ng.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

Kü thuËt c¬ b¶n cña ph−¬ng ph¸p nµy lµ bã bét t−¬ng ®èi nhÑ, tõ 2cm trªn chç g·y ®Õn cæ tay víi khuûu gÊp 900 c¼ng tay t− thÕ trung gian, mãc t¹ 2-3 kg ngay d−íi khñyu, thêi gian 8-10 tuÇn. H−íng dÉn bÖnh nh©n lu«n lu«n ®Ó çnh tay t− thÕ th¼ng ®øng hoÆc nöa th¼ng ®øng, nh− vËy x−¬ng çnh tay míi lu«n bÞ kÐo H×nh 19.5: A: Bét ngùc - çnh tay; B: Bét n¾n ®−îc, ph¶i chôp X - quang çnh tay treo kiÓm tra h»ng tuÇn trong 3 - 4 tuÇn ®Çu. H¹n chÕ cña ph−¬ng ph¸p nµy bao gåm ng¾n chi, gËp gãc, biÕn d¹ng xoay, chËm liÒn x−¬ng hoÆc kh«ng liÒn x−¬ng. Çc biÕn chøng nµy hay gÆp ë çc bÖnh nh©n bÐo mËp, kh«ng chÞu hîp t¸c trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. Tuy nhiªn, hÇu hÕt çc t¸c gi¶ ®· b¸o ço mét tû lÖ liÒn x−¬ng tõ 93-96% khi ¸p dông ph−¬ng ph¸p nµy.

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.1.2. B¨ng tam gi¸c Do Gilchrist m« t¶, lµ ph−¬ng ph¸p ®¬n gi¶n, rÎ tiÒn, dÔ lµm, ¸p dông ®èi víi çc g·y kh«ng di lÖch hoÆc Ýt di lÖch ®èi víi trÎ d−íi 8 tuæi, hoÆc ë nh÷ng ng−êi giµ kh«ng chÞu næi çc ph−¬ng ph¸p kh¸c. Cã thÓ dïng nhiÒu lo¹i chÊt ®Öm kh¸c nhau chªm trong n¸ch ®Ó ®iÒu chØnh ®é gËp gãc cña æ g·y. 238

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 19.6: NÑp bét chñ U

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

ChØ ®Þnh trong g·y x−¬ng míi, ®iÒu trÞ t¹m thêi lóc ®Çu, çc tr−êng hîp g·y kh«ng di lÖch hoÆc Ýt di lÖch, çc tr−êng hîp bÖnh nh©n kh«ng thÓ chÞu ®ùng ®−îc ph−¬ng ph¸p bã bét çnh tay treo. Bét «m hÕt n¸ch, «m vßng qua khèi c¬ Delta vµ «m lÊy khuûu. ¦u ®iÓm lµ bµn tay vµ cæ tay vËn ®éng tù do, khuûu th× cã thÓ vËn ®éng mét phÇn. Nh−îc ®iÓm lµ kÝch thÝch khã chÞu vïng n¸ch, th−êng liÒn x−¬ng t− thÕ h¬i gËp gãc hoÆc chi bÞ ng¾n Ýt, bÖnh nh©n khã chÞu

N

5.1.3 NÑp bét ch÷ U (Coaptation splint)

1.4. Bét ngùc vai çnh tay

Ư

N

G

Đ

ẠO

Bét «m ngùc, vai vµ çnh tay, çnh tay ë t− thÕ d¹ng, −u ®iÓm lµ bÊt ®éng t−¬ng ®èi çnh tay, nh−ng hiÖn Ýt dïng v× qu¸ nÆng vµ g©y khã chÞu cho bÖnh nh©n, l¹i cßn g©y h¹n chÕ vËn ®éng vai vµ tay ®Ó t− thÕ d¹ng l©u rÊt khã chÞu. Ngµy nay, bét ®−îc thay thÕ b»ng nÑp nhùa dÎo (abduction splint) nhÑ vµ thuËn tiÖn h¬n.

H

5.1.5. Bao «m çnh tay

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

Lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ b¶o tån hiÖn ®¹i nhÊt, do Sarmiento ®Ò x−íng n¨m 1977. Bao chØ «m ®o¹n th©n çnh tay vµ ®−îc Ðp bëi thñy lùc. Ph−¬ng ph¸p nµy lµ ®¹i diÖn cho sù −u viÖt trong ®iÒu trÞ b¶o tån kh«ng mæ g·y th©n x−¬ng çnh tay. ChØ ®Þnh khi g·y th©n x−¬ng çnh tay ®· hÕt s−ng nÒ (tr−íc ®ã ®−îc bÊt ®éng bëi mét trong çc kü thuËt trªn), bÖnh nh©n ®−îc chØ dÉn ®Ó çnh tay xu«i däc th©n m×nh cµng nhiÒu cµng tèt. Khi nµo bÖnh nh©n tù d¹ng tay ®−îc 900 th× cã thÓ th¸o bá ph−¬ng tiÖn ra. ¦u ®iÓm lµ cho phÐp vËn ®éng ®−îc toµn bé chi trªn, tû lÖ liÒn x−¬ng ®−îc b¸o ço ®¹t 96-100%.

Í-

H

5.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

-L

Bao gåm çc kü thuËt sau:

ÁN

5.2.1 Cè ®Þnh ngoµi

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ChØ ®Þnh trong g·y hë, cã khiÕm khuyÕt da vµ phÇn mÒm, çc g·y vôn nhiÒu m¶nh ë bÖnh nh©n cã nhu cÇu vËn ®éng sím, çc bÖnh nh©n g·y th©n x−¬ng kÌm tæn th−¬ng báng ë vïng kh¸c cÇn lÊy da ®Ó ghÐp, hoÆc ë bÖnh nh©n cã kÌm g·y x−¬ng c¼ng tay cïng bªn. 5.2.2. Mæ kÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt ¸p dông kü thuËt AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/ The Association for the Study of problems of Internal Fixation) ®em l¹i kÕt qu¶ tèt. Tuy nhiªn cã thÓ bÞ nhiÔm trïng, liÖt thÇn kinh quay hoÆc ®«i khi kÕt hîp x−¬ng kh«ng ®−îc.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

239

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

U Y

N

C¬ çnh tay tr−íc ThÇn kinh quay C¬ ngöa dµi

Đ

ẠO

H×nh 19.7: KÕt hîp x−¬ng b»ng nÑp vis

G

5.2.3. Mæ ®ãng ®inh néi tñy

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

ChØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp n¾n kÝn thÊt b¹i, g·y 1/3 gi÷a th©n x−¬ng, g·y cã m¶nh rêi, g·y cò kh«ng liÒn x−¬ng, g·y x−¬ng bÖnh lý, g·y chÐo hoÆc g·y xo¾n, ë bÖnh nh©n ®a chÊn th−¬ng. Chèng chØ ®Þnh trong g·y kÌm th−¬ng tæn thÇn kinh, g·y hë ®é III.

ÁN

H×nh 19.8: Mæ ®ãng ®inh néi tuû x−¬ng çnh tay

TO

6. BiÕn chøng

D

IỄ N

Đ

ÀN

6.1. LiÖt thÇn kinh quay GÆp 18% trong g·y kÝn th©n x−¬ng çnh tay, trong sè nµy 90% lµ liÖt c¬ n¨ng (neurapraxia), bÖnh nh©n th−êng phôc håi tù nhiªn sau 3-4 th¸ng. LiÖt thÇn kinh quay c¬ n¨ng hay tho¸ng qua th−êng gÆp sau çc g·y ngang hoÆc g·y chÐo ng¾n th©n x−¬ng çnh tay. §øt ngang thÇn kinh quay th−êng gÆp trong çc g·y hë, g·y liªn quan víi vÕt th−¬ng ®©m chäc vµ trong lÞch sö cã nãi ®Õn g·y xo¾n chÐo ®Çu xa x−¬ng çnh tay (g·y Holstein-Lewis). LiÖt tho¸ng

240

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

qua cña thÇn kinh gian cèt tr−íc, thÇn kinh gi÷a, thÇn kinh trô hiÕm gÆp, nÕu cã th× phôc håi tù nhiªn sau 10 tuÇn. LiÖt thÇn kinh gi÷a liªn quan víi çc u x¬ trªn låi cÇu th× cÇn mæ gi¶i phãng çc gi¶i x¬ liªn quan ®Ó liÖt c¶i thiÖn hoµn toµn.

N

6.2. Can x−¬ng liÒn t− thÕ xÊu

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

Th−êng th× gËp gãc 20-300 hoÆc ng¾n chi 2-3 cm Ýt ®Ó l¹i di chøng g× lín. Biªn ®é vËn ®éng réng cña vai lµm gi¶m ®i ¶nh h−ëng cña can xÊu do xoay, ngay c¶ nh÷ng biÕn d¹ng lín h¬n còng ®−îc thÝch nghi víi mét h¹n chÕ c¬ n¨ng kh«ng ®¸ng kÓ. VÊn ®Ò thÈm mü Ýt khi ®−îc xem lµ chØ ®Þnh cña phÉu thuËt. Khi chØ ®Þnh mæ, ®ôc c¾t x−¬ng vµ kÕt hîp x−¬ng v÷ng ch¾c sÏ ®em l¹i kÕt qu¶ mü m·n.

TR

H×nh 19.9: §−êng ®i cña thÇn kinh quay

B

6.3. Kh«ng liÒn x−¬ng

H×nh 19.10: LiÖt thÇn kinh quay

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

2-5% ë bÖnh nh©n ®iÒu trÞ b¶o tån vµ 25% ë bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt ngay kú ®Çu. Kh«ng liÒn x−¬ng gÆp nhiÒu h¬n trong çc g·y hë, g·y do chÊn th−¬ng tèc ®é cao, g·y cã m¶nh rêi, çc g·y mµ n¾n kh«ng tèt, g·y ®−îc mæ nh−ng bÊt ®éng kh«ng v÷ng. Çc yÕu tè thuËn lîi lµ cøng khíp vai hay khíp khuûu cã s½n tr−íc ®ã, phÇn mÒm che phñ kÐm, bÖnh nh©n bÐo phÖ, bÞ ung th− di c¨n, nghiÖn r−îu dÉn ®Õn lo·ng x−¬ng, ®ang ®iÒu trÞ víi corticosteroid, hoÆc bÞ ®a chÊn th−¬ng.

D

IỄ N

Đ

6.4. NhiÔm trïng kh«ng liÒn x−¬ng

Liªn quan trùc tiÕp gi÷a bÊt ®éng kh«ng v÷ng vµ nhiÔm trïng, ®Æc biÖt trong g·y hë. BÊt ®éng v÷ng, c¾t läc triÖt ®Ó çc m« chÕt kÓ c¶ x−¬ng, röa s¹ch vÕt th−¬ng vµ dïng kh¸ng sinh cã hÖ thèng sÏ dÉn ®Õn liÒn x−¬ng trong ®a sè çc tr−êng hîp. ViÖc ®Æt chuçi c−êm kh¸ng sinh hoÆc b¬m kh¸ng sinh t¹i chç ®«i khi cÇn thiÕt ®Ó khèng chÕ tËn gèc sù nhiÔm trïng. BÊt ®éng b»ng ®inh néi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

241

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

tñy hay nÑp vÝt lµ chèng chØ ®Þnh khi ®ang nhiÔm trïng, nh−ng cã thÓ dïng khi ®· hÕt nhiÔm trïng.

TP .Q

U Y

N

Khi kh«ng liÒn x−¬ng x¶y ra kÌm víi khuyÕt x−¬ng trªn 5cm th× ®ßi hái ph¶i can thiÖp phÉu thuËt l¹i. Ng−êi ta khuyªn nªn ghÐp x−¬ng xèp dµy cã kÌm theo vá x−¬ng, hoÆc ghÐp x−¬ng cã cuèng m¹ch. Kü thuËt bao gåm c¾t bá çc m« x¬, tæ chøc chÕt bao gåm c¶ ®Çu x−¬ng, lµm th«ng l¹i èng tñy ë c¶ hai ®Çu x−¬ng, chÌn x−¬ng ghÐp vµo gi÷a hai ®Çu g·y vµ bÊt ®éng thËt v÷ng ch¾c.

H Ơ

6.5. Kh«ng liÒn x−¬ng víi khuyÕt x−¬ng

ẠO

6.6. BiÕn chøng m¹ch m¸u

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

Ýt gÆp trong g·y kÝn, hay gÆp trong g·y hë, g·y do dao chÐm hoÆc háa khÝ. NÕu nghi ngê cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u hoÆc trong çc g·y x−¬ng cã nguy c¬ cao tæn th−¬ng m¹ch m¸u th× nªn chôp ®éng m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ tæn th−¬ng ®Ó phôc håi l¹i. ViÖc phôc håi l¹i m¹ch m¸u ®−îc xem lµ chØ ®Þnh tuyÖt ®èi trong çc tr−êng hîp bÊt ®éng x−¬ng v÷ng ch¾c víi nÑp vit hoÆc cè ®Þnh ngoµi. Trong ®a sè tr−êng hîp, bÊt ®éng x−¬ng g·y ®−îc thùc hiÖn tr−íc phÉu thuËt m¹ch m¸u, c¾t më líp c©n ë çnh tay, c¼ng tay hoÆc bµn tay ®«i khi cÇn thiÕt sau khi dßng m¸u ®−îc t¸i lËp.

B

7. Dù phßng

10

00

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng. − CÇn gi¸o dôc häc sinh trong çc tr−êng phæ th«ng c¬ së nguyªn nh©n g©y g·y

Ó

A

x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc tai n¹n x¶y ra trong sinh ho¹t vµ trong häc ®−êng.

H

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó

-L

Í-

h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng vµ phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ g·y x−¬ng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

− Çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng g·y x−¬ng çnh tay.

242

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 20

U Y

N

H Ơ

G·Y TR£N LåI CÇU X¦¥NG ÇNH TAY

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc çc c¬ chÕ vµ çc kiÓu di lÖch trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay (GTLCXCT). 3. M« t¶ ®−îc çc biÕn chøng sím vµ muén cña GTLCXCT.

ẦN

H

Ư

N

G

4. Trinh bµy ®−îc th¸i ®é xö trÝ cña GTLCXCT.

Đ

2. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n GTLCXCT.

TR

1. §¹i c−¬ng

H

Ó

A

10

00

B

G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay lµ lo¹i g·y rÊt phæ biÕn ë trÎ em trong løa tuæi tõ 5-12 (®Æc biÖt ë trÎ 8 tuæi). §©y lµ mét kiÓu g·y ngo¹i khíp, ë vïng hµnh x−¬ng cña ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay vµ ®−êng g·y n»m trªn låi cÇu vµ rßng räc, ®i ngang qua hè khuûu.

ÁN

-L

Í-

G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay chiÕm kho¶ng 10% çc g·y ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay, ®−îc chia lµm hai lo¹i:

TO

1.1. G·y duçi

D

IỄ N

Đ

ÀN

§Çu d−íi di lÖch ra phÝa sau th©n x−¬ng çnh tay

H×nh 20.1: G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay

1.2. G·y gÊp §Çu d−íi di lÖch ra phÝa tr−íc th©n x−¬ng çnh tay. Lo¹i g·y duçi th−êng gÆp h¬n, lo¹i g·y nµy kh«ng liªn quan ®Õn khíp vµ hay gÆp ë trÎ con: 60% çc g·y duçi gÆp ë trÎ d−íi 15 tuæi, trong sè nµy ®a sè ë trÎ nam, tõ 5-8 tuæi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

243

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Tû lÖ kÐo n¾n thÊt b¹i, tæn th−¬ng thÇn kinh liªn quan vµ ph¶i can thiÖp ngo¹i khoa còng cao h¬n so víi çc g·y x−¬ng kh¸c. G·y hë chiÕm 1%, tæn th−¬ng thÇn kinh chiÕm 7,7%, th−êng hay gÆp tæn th−¬ng thÇn kinh quay trong trong kiÓu g·y duçi vµ tæn th−¬ng thÇn kinh trô trong kiÓu g·y gÊp. ë c¶ trÎ em vµ ng−êi lín, tû lÖ g·y trªn låi cÇu kiÓu gÊp th−êng hiÕm (2%), tæn th−¬ng m¹ch m¸u cÇn thiÕt ph¶i can thiÖp ngo¹i khoa gÆp trong 0,5% çc tr−êng hîp, g·y phèi hîp trªn cïng mét chi chiÕm 1-13%, bao gåm g·y th©n x−¬ng quay, g·y th©n H×nh 20.2: G·y trªn låi cÇu theo c¬ chÕ x−¬ng çnh tay, g·y mâm khuûu vµ g·y duçi trËt khíp khuûu.

N

G·y trªn låi cÇu ®øng thø m−êi trong çc lo¹i g·y x−¬ng ë trÎ con nãi chung, th−êng tû lÖ biÕn chøng cao h¬n so víi çc g·y chi kh¸c, hay gÆp di chøng vÑo khuûu vµo trong hoÆc vÑo khuûu ra ngoµi nÕu ®iÒu trÞ kh«ng tèt.

TR

2. Nguyªn nh©n - C¬ chÕ

10

00

B

ë trÎ con, th−êng do nguyªn nh©n gi¸n tiÕp, tÐ ng· tay chèng ®Êt ë t− thÕ duçi (g·y duçi), cßn ë ng−êi lín, trong thÓ g·y gÊp th× th−êng do chÊn th−¬ng trùc tiÕp vµo mÆt sau cña khuûu ë t− thÕ gÊp lµm cho ®Çu d−íi di lÖch ra tr−íc (g·y gÊp).

A

− G·y duçi: n¹n nh©n ng· chèng bµn tay xuèng nÒn cøng trong t− thÕ duçi

-L

Í-

H

Ó

khuûu, träng l−îng c¬ thÓ truyÒn tõ trªn xuèng qua x−¬ng çnh tay gÆp lùc truyÒn tõ d−íi lªn qua hai x−¬ng c¼ng tay g©y g·y vïng yÕu ë ®Çu d−íi x−¬ng çnh tay, ®ång thêi ®Çu trªn x−¬ng quay ®Èy ®o¹n g·y d−íi di lÖch ra sau.

− G·y gÊp: n¹n nh©n ng· chèng khuûu trong t− thÕ gÊp khuûu, mám

ÁN

khuûu ®Èy ®Çu g·y d−íi ra tr−íc.

TO

3. Gi¶i phÉu bÖnh

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.1. §−êng g·y §−êng g·y n»m trªn nÕp khuûu kho¶ng 3-4cm, ®i ngang hè khuûu ë mÆt sau hoÆc hè vÑt ë mÆt tr−íc. 3.1.1. G·y duçi §−êng g·y th−êng chÐo tõ phÝa trªn sau xuèng phÝa tr−íc d−íi.

244

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.1.2. G·y gÊp

H Ơ

N

Trªn phim nghiªng thÊy ®−êng g·y chÐo tõ mÆt tr−íc trªn xuèng mÆt sau d−íi.

N

3.2. Di lÖch: cã hai thÓ kh¸c nhau:

U Y

3.2.1. G·y duçi

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

§Çu d−íi di lÖch ra sau, gÆp 97,7% ë trÎ con; trong sè nµy, 75% çc tr−êng hîp cã ®Çu d−íi di lÖch ra sau, vµo trong vµ xoay trong, ®Çu nhän cña ®o¹n trªn di lÖch ra phÝa tr−íc; ng−îc l¹i th× ®Çu d−íi di lÖch ra sau, ngoµi vµ xoay ngoµi vµ ®Çu nhän cña ®o¹n trªn di lÖch ra tr−íc.

ẦN

H×nh 20.3: Di lÖch gËp gãc trong g·y gÊp trªn låi cÇu g©y chÌn Ðp thÇn kinh trô

10

00

B

TR

§Çu d−íi di lÖch ra tr−íc vµ bÞ gÊp l¹i ë khuûu, thÓ g·y nµy th−êng hiÕm gÆp, −íc chõng 2-4% çc g·y trªn låi cÇu, mÆt ph¼ng ®i qua ba mèc x−¬ng ë khuûu tay di lÖch ra phÝa tr−íc x−¬ng çnh tay.

H

3.2.2. G·y gÊp

A

3.3. Ph©n lo¹i

Ó

3.3.1. Ph©n ®é cña Gartland, trong kiÓu g·y duçi, chia lµm ba ®é nh− sau

Í-

H

− §é I: g·y kh«ng di lÖch

-L

− §é II: g·y di lÖch nh−ng phÇn vá x−¬ng phÝa sau cßn dÝnh nhau, ch−a rêi. − §é III: g·y di lÖch hoµn toµn, hai ®Çu x−¬ng g·y kh«ng cµi vµo nhau, ®Çu

ÁN

d−íi di lÖch ra sau vµo trong hoÆc ra sau vµ ra ngoµi.

TO

Trong kiÓu g·y gÊp, chia lµm ba ®é nh− sau:

D

IỄ N

Đ

ÀN

− §é I: g·y kh«ng di lÖch hoÆc di lÖch rÊt Ýt, gãc gi÷a th©n x−¬ng çnh tay vµ låi cÇu kh«ng qu¸ 10-15 ®é.

− §é II: g·y di lÖch nh−ng phÇn vá x−¬ng phÝa tr−íc cßn dÝnh vµo nhau. − §é III: g·y di lÖch hoµn toµn.

3.3.2. Ph©n ®é cña Marion vµ Lagrange: gåm 4 ®é

− §é I: g·y vá tr−íc x−¬ng çnh tay http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

245

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §é II: g·y hoµn toµn x−¬ng çnh tay nh−ng kh«ng di lÖch − §é III: g·y hoµn toµn, di lÖch nh−ng hai diÖn g·y vÉn cßn tiÕp xóc nhau

N

− §é IV: g·y hoµn toµn, hai ®Çu g·y di lÖch xa

N

H Ơ

nhau kh«ng cßn tiÕp xóc.

U Y

4. TriÖu chøng vµ chÈn ®o¸n

TP .Q

4.1. TriÖu chøng

Đ G N H×nh 20.4: G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

Sau tai n¹n, bÖnh nh©n ®au nhiÒu ë khuûu, mÊt c¬ n¨ng, s−ng, th−êng dÔ nhÇm víi trËt khíp khuûu kiÓu sau, th−êng cã bÇm tÝm mÆt tr−íc khuûu tay do ®Çu nhän cña ®o¹n g·y trªn ®©m thäc vµo c¬ çnh tay tr−íc, giai ®o¹n sím cã thÓ cã dÊu nh¸t r×u ë phÝa sau khuûu tay. Khi cã dÊu hiÖu tròng da phÝa tr−íc (do ®Çu nhän cña ®o¹n g·y trªn ®éi vµo da), th× ®ã lµ dÊu hiÖu tiªn l−îng khã kh¨n trong kÐo n¾n. Ng−îc l¹i, trong tr−êng hîp g·y Ýt di lÖch, th−êng chØ sê thÊy cã dÊu hiÖu trµn dÞch khíp khuûu, ®au khu tró vïng trªn låi cÇu. Sê ba mèc gi¶i phÉu: mám khuûu, mám trªn låi cÇu trong vµ mám trªn låi cÇu ngoµi ë vÞ trÝ b×nh th−êng, vËn ®éng thô ®éng cña khuûu b×nh th−êng. Kh¸m th−¬ng tæn thÇn kinh vµ m¹ch m¸u kÌm theo rÊt quan träng. Ph¶i kh¸m c¶ dÊu hiÖu thÇn kinh c¶m gi¸c lÉn thÇn kinh vËn ®éng. Kh«ng cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u cÇn ph¶i ®−îc x¸c ®Þnh bëi çc dÊu hiÖu cña t×nh tr¹ng thiÕu m¸u ë c¼ng tay, vÝ dô: t×nh tr¹ng m¹ch quay so víi bªn ®èi diÖn, ®au khi duçi thô ®éng çc ngãn tay. Çc g·y x−¬ng phèi hîp ë tõ khíp øc ®ßn ®Õn khíp cæ tay còng cÇn ph¶i ®−îc ph¸t hiÖn nÕu cã.

ẠO

4.1.1. L©m sµng

H×nh 20.5: Kh¸m l©m sµng g·y trªn låi cÇu

D

IỄ N

Đ

ÀN

4.1.2. X-quang Chôp phim khuûu tay ë t− thÕ th¼ng vµ bªn, thÊy ®−îc lo¹i ®−êng g·y vµ thÓ g·y. Trªn phim th¼ng chØ thÊy ®−îc ®−êng g·y ngang, rÊt dÔ lÉn lén trong çc g·y Ýt di lÖch, ph¶i phèi hîp phim bªn ®Ó ghi nhËn çc di lÖch gËp gãc cña ®Çu d−íi, còng nh− ghi nhËn ®−îc çc khiÕm khuyÕt ë mÆt sau hay mÆt tr−íc cña hai ®Çu x−¬ng g·y, ®ång thêi thÊy ®−îc h−íng di lÖch ra sau hay ra tr−íc cña ®Çu g·y d−íi. 246

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. ChÈn ®o¸n

N

H Ơ

N

Dùa vµo l©m sµng cã ®au, mÊt c¬ n¨ng, s−ng vµ biÕn d¹ng khuûu, X-quang gióp chÈn ®o¸n ®é vµ thÓ g·y.

U Y

4.3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

TP .Q

4.3.1. TrËt khíp khuûu

ẠO

Cã cö ®éng lß -xo, ba mèc gi¶i phÉu ë khuûu tay thay ®æi: mám khuûu di lÖch lªn cao.

Đ

H×nh 20.6: X quang g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay

N

G

4.3.2. Çc g·y låi cÇu, liªn låi cÇu néi khíp

ẦN

H

Ư

Ba mèc gi¶i phÉu thay ®æi vÞ trÝ t−¬ng øng. §Æc biÖt cÇn ph©n biÖt víi g·y ë khuûu hay gÆp nh− g·y bËt mám trªn låi cÇu trong, g·y cæ x−¬ng quay...

TR

5. BiÕn chøng

00

5.1.1. Th−¬ng tæn thÇn kinh

B

5.1. BiÕn chøng sím

10

Tû lÖ 3%-22% hay gÆp liÖt thÇn kinh quay, thÇn kinh gi÷a, thÇn kinh liªn cèt tr−íc trong g·y duçi vµ thÇn kinh trô trong g·y gÊp. Th−êng liÖt phôc håi hoµn toµn sau mét vµi th¸ng, nÕu sau 6-8 tuÇn mµ kh«ng håi phôc th× nªn mæ gi¶i phãng thÇn kinh ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng d©y thÇn kinh m¾c dÝnh vµo khèi can x−¬ng.

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

A

TO

5.1.2. NhiÔm trïng C

D

IỄ N

Đ

ÀN

GÆp ë çc bÖnh nh©n mæ n¾n mæ, xuyªn ®inh hay mæ kÕt hîp x−¬ng. B

5.1.3. Th−¬ng tæn ®éng m¹ch çnh tay

§éng m¹ch çnh tay bÞ chÌn Ðp do ®Çu x−¬ng g·y di lÖch hoÆc do khèi m¸u tô, hoÆc ®Çu x−¬ng g·y g©y ®øt hoµn toµn hoÆc kh«ng hoµn toµn ®éng m¹ch hoÆc ®ông giËp

H×nh 20.7: Çc biÕn chøng g·y th©n x−¬ng çnh tay: A. ChÌn Ðp ®éng m¹ch çnh tay; B. ChÌn Ðp thÇn kinh gi÷a; C. ChÌn Ðp thÇn kinh quay

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

247

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

g©y bong líp néi m¹c dÉn ®Õn t¾c m¹ch. CÇn ph¶i chôp m¹ch ®å hoÆc lµm siªu ©m Doppler khi nghi ngê cã th−¬ng tæn ®éng m¹ch ®Ó cã th¸i ®é xö trÝ thÝch hîp.

N

H Ơ

5.1.4. G·y x−¬ng hë: Ýt gÆp

U Y

5.1.5. ChÌn Ðp khoang ë c¼ng tay

ẠO

TP .Q

Th−êng lµ hËu qu¶ cña chÌn Ðp ®éng m¹ch çnh tay. Nªn cÇn chó ý khi bÖnh nh©n xuÊt hiÖn dÞ c¶m, ®au t¨ng lªn, mÊt c¬ n¨ng c¼ng bµn tay, m¹ch quay yÕu hoÆc mÊt, ®o ¸p lùc khoang ®Ó tiÕn hµnh lµm r¹ch më khoang khi cÇn thiÕt ®Ó ®Ò phßng ho¹i tö chi hoÆc biÕn chøng Volkmann vÒ sau.

Đ

5.2. BiÕn chøng muén

N

G

5.2.1. VÑo khuûu vµo trong

10

5.2.2. VÑo khuûu ra ngoµi

00

B

TR

ẦN

H

Ư

Lµm mÊt gãc mang, lµ biÕn chøng gÆp tõ 9-58% çc tr−êng hîp g·y trªn låi cÇu. YÕu tè thuËn lîi lµ do ®Çu d−íi cßn bÞ xoay vµ di lÖch vµo trong, lµm cho ®Çu d−íi nghiªng, ®Ì Ðp vµo khèi trªn låi cÇu trong vµ lµm më gãc g·y ë ngoµi. BiÕn d¹ng vÑo trong lµm t¨ng t×nh tr¹ng xoay ngoµi, nh−ng ®−îc bï l¹i bëi biªn ®é cña vai. Th−êng cã côc låi u lªn ë phÝa tr−íc ngoµi do ®Çu ngoµi cña ®o¹n g·y trªn chåi ra. Côc låi nµy to lªn khi duçi hÕt møc c¼ng tay, ®©y còng lµ yÕu tè ¶nh h−ëng ®Õn thÈm mü.

-L

Í-

H

Ó

A

Ng−îc l¹i th× biÕn chøng nµy hiÕm gÆp h¬n, chØ chõng 2%. BiÕn chøng nµy liªn quan ®Õn di lÖch ®Çu d−íi ra sau ngoµi trong çc g·y trªn låi cÇu kiÓu duçi. VÑo khuûu ngoµi lµm cho khuûu h¹n chÕ duçi còng nh− g©y liÖt kh«ng hoµn toµn thÇn kinh trô muén.

ÁN

5.2.3. Viªm x−¬ng khíp:

TO

GÆp d−íi 2 % çc tr−êng hîp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.2.4. Viªm c¬ hãa can Th−êng hiÕm gÆp, liªn quan ®Õn viÖc n¾n më, cè g¾ng n¾n kÝn nhiÒu lÇn vµ vËn ®éng qu¸ møc trong giai ®o¹n tËp phôc håi chøc n¨ng. 5.2.5. Héi chøng Volkmann HËu qu¶ cña t×nh tr¹ng thiÕu m¸u nu«i d−ìng vïng c¼ng tay ®Æc biÖt lµ çc c¬ gÊp vµ d©y thÇn kinh gi÷a vµ trô do bét chÌn Ðp, n¾n kh«ng tèt hoÆc do qu¸ gÊp khuûu g©y biÕn d¹ng bµn tay ®Æc hiÖu: gÊp cæ tay, qu¸ duçi khíp bµn 248

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

ngãn vµ gÊp çc khíp liªn ®èt. Do çc c¬ gÊp bÞ x¬ hãa vµ co rót nªn muèn duçi çc ngãn tay ph¶i co cæ tay. Ng−îc l¹i khi duçi cæ tay th× g©y co çc ngãn tay. §©y lµ mét biÕn chøng nÆng nÒ ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng cña bµn tay nªn cÇn ®Ò phßng b»ng çch n¾n thËt tèt, bã bét cã r¹ch däc, tr¸nh bã bét qu¸ chÆt, tr¸nh qu¸ gÊp khuûu. C¶nh gi¸c khi ph¸t hiÖn: bµn tay tÝm, ®au c¼ng tay t¨ng lªn, dÞ c¶m kiÓu kim ch©m ë bµn tay, vµ mÊt vËn ®éng çc ngãn tay.

ẠO

H×nh 20.8: BiÕn d¹ng bµn tay trong héi chøng Volkmann

Đ

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

N

G

B¸c sÜ cÊp cøu cÇn can thiÖp trong hai t×nh huèng sau:

H

Ư

6.1. Khi ph¸t hiÖn cã dÊu hiÖu suy gi¶m tuÇn hoµn

10

00

B

TR

ẦN

Ph¶i kÐo n¾n t¹m thêi ®Ó duy tr× m¹ch d−íi t¸c dông cña viÖc gi¶m ®au thÝch hîp Ýt nhÊt lµ bëi g©y tª vïng. Kü thuËt kÐo n¾n gåm kÐo däc trôc cña çnh tay víi t− thÕ khuûu duçi, sau ®ã ®Ó Ðp ®o¹n g·y d−íi ra tr−íc hoÆc ra sau, gi÷ nguyªn vÞ trÝ çc ®Çu g·y b»ng çc gÊp khuûu ®Õn 5-100; c¼ng tay ®−îc sÊp l¹i ®Ó söa ch÷a di lÖch vµo trong hoÆc ngöa ra trong tr−êng hîp cã di lÖch ra ngoµi.

Ó

A

6.2. Çc tr−êng hîp g·y kÝn kh«ng cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u thÇn kinh kÌm theo

H

Theo ph©n ®é cña Marion vµ Lagrange:

Í-

− §é I vµ ®é II: ®iÒu trÞ b¶o tån

-L

− §é III: n¾n vµ bÊt ®éng b»ng bét. NÕu thÊt b¹i cã chØ ®Þnh phÉu thuËt

ÁN

n¾n hë.

− §é IV: cã chØ ®Þnh n¾n hë ngay ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng th−¬ng tæn phÇn

TO

mÒm do n¾n

D

IỄ N

Đ

ÀN

G·y kh«ng di lÖch hoÆc di lÖch Ýt (gãc gi÷a trôc vµ låi cÇu kh«ng qu¸ 200), phÇn mÒm chØ s−ng nhÑ. Nh÷ng tr−êng hîp nµy kh«ng ®ßi hái ph¶i kÐo n¾n. ChØ cÇn bÊt ®éng víi nÑp bét çnh c¼ng bµn tay, khuûu gÊp 900, theo dâi trong 1-2 ngµy lµ cÇn thiÕt, çc tr−êng hîp nµy t−¬ng øng víi g·y ®é I, bÊt ®éng b»ng nÑp bét ®Æt phÝa sau nh− vËy 3 tuÇn. §èi víi g·y ®é II bÊt ®éng b»ng bét çnh c¼ng bµn tay cã r¹ch däc. BiÕn chøng cña çc tr−êng hîp nµy lµ héi chøng thiÕu m¸u Volkmann vµ gËp gãc vµo trong hay ra ngoµi.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

249

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TR

ẦN

H×nh 20.9: Kü thuËt n¾n chØnh h×nh trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay cã di lÖch

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

§èi víi çc g·y ®é III vµ IV ë trÎ em vµ g·y di lÖch t−¬ng ®èi hoÆc nhiÒu ë ng−êi lín th× cÇn ph¶i n¾n kÝn hoÆc më vµ bã bét, ph¶i ®−îc ®iÒu trÞ bëi b¸c sÜ chuyªn khoa ChÊn th−¬ng chØnh h×nh.

H×nh 20.10: Kü thuËt n¾n chØnh h×nh g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay d−íi m¸y t¨ng s¸ng

Í-

H

Ó

A

10

00

B

Kü thuËt xuyªn ®inh qua da ®Ó cè ®Þnh rÊt cÇn thiÕt, nh−ng ®iÒu kiÖn tèi thiÓu ph¶i cã mµn t¨ng s¸ng (C-Arm- Image Intensifier). ChØ ®Þnh mæ ®Æt ra trong tr−êng hîp g·y hë hoÆc g·y kÝn kÐo n¾n kh«ng thµnh c«ng (nh− trong tr−êng hîp ®Çu d−íi cña ®o¹n trªn ®©m thäc m¾c vµo trong c¬), hoÆc g·y kÌm theo tæn th−¬ng m¹ch m¸u nÆng nÒ (nhÊt lµ çc tr−êng hîp cè g¾ng kÐo n¾n nhiÒu lÇn mµ kh«ng thµnh c«ng). NÕu kh«ng cã ®iÒu kiÖn, cã thÓ mæ më xuyªn ®inh Kirschner chÐo æ g·y. ë ng−êi lín cã thÓ b¾t vÝt xèp hoÆc b¾t nÑp ch÷ Y hoÆc ch÷ T.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Tû lÖ ®iÒu trÞ thÊt b¹i ë trÎ em gÆp 4-6%, ®ã lµ çc tr−êng hîp di lÖch nhiÒu, kÐo n¾n kh«ng hoµn chØnh, çc tr−êng hîp tæn th−¬ng phÇn mÒm lín, hoÆc çc tr−êng hîp cã th−¬ng tæn khíp khuûu tr−íc ®ã. Giíi h¹n biªn ®é vËn ®éng kho¶ng 50 cã thÓ chÊp nhËn ®−îc. Trong çc tr−êng hîp ®Çu d−íi di lÖch sau trong hoÆc sau ngoµi, th−êng kÌm theo th−¬ng tæn thÇn kinh quay vµ gi÷a t−¬ng øng. Th−¬ng tæn thÇn kinh gi÷a th−êng kÌm th−¬ng tæn m¹ch m¸u, th−êng gÆp th−¬ng tæn nh¸nh liªn cèt tr−íc cña thÇn kinh gi÷a, biÓu hiÖn bëi giíi h¹n vËn ®éng cña c¬ gÊp dµi ngãn çi, g©n c¬ gÊp dµi ngãn çi vµ ngãn trá. ChØ ®Þnh can thiÖp phÉu thuËt khi cã dÊu hiÖu tæn th−¬ng m¹ch m¸u, v× thÇn kinh gi÷a vµ m¹ch m¸u cã thÓ bÞ kÑt gi÷a çc m¶nh g·y. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u chiÕm kho¶ng 0,5% çc tr−êng hîp, hay gÆp trong çc tr−êng hîp ®Çu d−íi di lÖch ra sau ngoµi. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u còng hay gÆp trong tr−êng hîp ®Çu d−íi xoay ngoµi.

250

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

A

B

C

D

E

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

F

Đ

ẠO

H×nh 20.11: KÕt hîp x−¬ng b»ng ®inh Kirschner (A,B,C) vµ b»ng nÑp vis (D,E,F)

G

7. Dù phßng

Ư

N

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

H

− CÇn gi¸o dôc häc sinh trong çc tr−êng phæ th«ng c¬ së nguyªn nh©n g©y

ẦN

g·y x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc tai n¹n x¶y ra trong sinh ho¹t vµ trong häc ®−êng.

TR

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó

Ó

C¢U HáI L¦îNG GI¸

A

10

00

B

h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng.

H

1. G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay lµ kiÓu g·y:

Í-

A. Phæ biÕn ë trÎ em

-L

B. §−êng g·y n»m trªn mâm trªn låi cÇu vµ rßng räc

ÁN

C. §−êng g·y trªn hè khuûu

TO

D. A vµ B

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. A vµ C

2. ThÓ th−êng gÆp nhÊt trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay lµ: A. G·y gÊp B. G·y duçi C. G·y xo¾n D. G·y chÐo E. G·y néi khíp

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

251

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. D©y thÇn kinh th−êng bÞ th−¬ng tæn trong thÓ g·y gÊp cña g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay lµ:

N

A. ThÇn kinh quay

H Ơ

B. ThÇn kinh gi÷a

N

C. ThÇn kinh trô

U Y

D. ThÇn kinh c¼ng tay trong

TP .Q

E. ThÇn kinh gian cèt tr−íc

4. Ph©n ®é nµo cña Marion - Lagrange sau ®©y trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay lµ ®óng:

ẠO

A. §é I: G·y hoµn toµn nh−ng kh«ng di lÖch

Đ

B. §é II: G·y kh«ng hoµn toµn nh−ng cã di lÖch

G

C. §é III: G·y hoµn toµn di lÖch nh−ng 2 mÆt g·y cßn tiÕp xóc

N

D. §é IV: G·y hoµn toµn di lÖch nh−ng 2 mÆt g·y cßn ch¹m nhÑ

H

Ư

E. §é V: G·y hoµn toµn vµ 2 diÖn g·y chång lªn nhau.

ẦN

5. Trong g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay, 3 mèc gi¶i phÉu vïng khuûu: A. Kh«ng thay ®æi

TR

B. Thay ®æi

B

C. Mám khuûu di lÖch lªn cao h¬n

00

D. Mám trªn låi cÇu di lÖch xuèng d−íi

10

E. Mám trªn rßng räc di lÖch vµo trong

Ó

A

6. G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay di lÖch ®é II cña Lagrange - Marion ®−îc ®iÒu trÞ:

Í-

H

A. PhÉu thuËt

-L

B. N¾n bã bét çnh c¼ng bµn tay C. Xuyªn ®inh Kirschner d−íi mµn t¨ng s¸ng

ÁN

D. NÑp vis

TO

E. Bã bét çnh c¼ng bµn tay

Đ

ÀN

7. Héi chøng Volkmann cã biÕn d¹ng ®Æc tr−ng: A. Cæ tay gÊp, khíp liªn ®èt gÇn qu¸ duçi, khíp liªn ®èt xa gÊp B. Cæ tay gÊp, khíp bµn ngãn gÊp, khíp liªn ®èt gÊp

IỄ N

C. Cæ tay duçi, khíp bµn ngãn gÊp, khíp liªn ®èt duçi

D

D. Cæ tay gÊp, khíp bµn ngãn qu¸ duçi, khíp liªn ®èt gÊp. E. Cæ tay duçi, khíp bµn ngãn duçi, khíp liªn ®èt duçi

252

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

8. Héi chøng Volkmann lµ hËu qu¶ cña t×nh tr¹ng thiÕu m¸u nu«i d−ìng c¼ng tay ®Æc biÖt lµ:

N

A. Çc c¬ gÊp

H Ơ

B. Çc c¬ duçi

N

C. ThÇn kinh gi÷a vµ trô

U Y

D. ThÇn kinh quay

TP .Q

E. A vµ C ®óng 9. G·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay ®é I ®−îc ®iÒu trÞ:

ẠO

A. N¾n - bã bét çnh c¼ng bµn tay B. Bã bét çnh - c¼ng bµn tay cã r¹ch däc.

G

Đ

C. Mæ kÕt hîp x−¬ng b»ng Kirschner

N

D. BÊt ®éng b»ng nÑp bét çnh- c¼ng - bµn tay

H

Ư

E. KÕt hîp x−¬ng b»ng nÑp vis

ẦN

10. §iÒu trÞ g·y trªn låi cÇu x−¬ng çnh tay di lÖch ®é III: A. N¾n - bã bét çnh c¼ng bµn tay

TR

B. N¾n hë nÕu n¾n kÝn thÊt b¹i

B

C. Mæ kÕt hîp x−¬ng ngay ®Ó tr¸nh th−¬ng tæn phÇn mÒm

10

00

D. A + B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

E. B + C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

253

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 21

U Y

N

H Ơ

G·Y HAI X¦¥NG C¼NG TAY

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng vµ çc biÕn chøng th−êng gÆp cña tõng lo¹i g·y x−¬ng c¼ng tay.

Ư

N

G

Đ

2. Tr×nh bµy ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y x−¬ng c¼ng tay

ẦN

H

A - G·Y HAI X¦¥NG C¼NG TAY

TR

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

G·y hai x−¬ng c¼ng tay chiÕm 15-20% çc g·y x−¬ng ë vïng c¼ng tay. GÆp ë mäi løa tuæi. Lµ lo¹i g·y x−¬ng cã di lÖch t−¬ng ®èi phøc t¹p, nhÊt lµ g·y 1/3 trªn, n¾n chØnh h×nh khã kh¨n.

A

2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ

H

Ó

Th−êng do tÐ ng·, ®¸nh nhau, tai n¹n l−u th«ng.

Í-

− C¬ chÕ trùc tiÕp: ng· giËp c¼ng tay xuèng m« ®Êt cøng, gi¬ tay c¶n ®ì

-L

®ßn... x−¬ng th−êng g·y ngang c¶ 2 x−¬ng ë cïng vÞ trÝ.

− C¬ chÕ gi¸n tiÕp: ng· chèng tay khuûu duçi lµm uèn bÎ gËp 2 x−¬ng g©y

TO

ÁN

nªn g·y chÐo, xo¾n, g·y bËc thang. Hai x−¬ng th−êng g·y ë hai vÞ trÝ kh¸c nhau. X−¬ng trô g·y thÊp, x−¬ng quay g·y cao.

g·y 2 tÇng, g·y cã m¶nh thø 3...

D

IỄ N

Đ

ÀN

− C¬ chÕ hçn hîp: võa trùc tiÕp võa gi¸n tiÕp, g©y ra çc kiÓu g·y phøc t¹p:

254

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

A

Đ

ẠO

B

3. Ph©n lo¹i

ẦN

Theo vÞ trÝ g·y trªn x−¬ng quay chia ra:

H

Ư

N

G

H×nh 21.1: C¬ chÕ g·y hai x−¬ng c¼ng tay

TR

− G·y 1/3 trªn: g·y trªn chç b¸m c¬ sÊp trßn.

B

− G·y 1/3 gi÷a vµ 1/3 d−íi: g·y d−íi chç

00

b¸m c¬ sÊp trßn vµ c¬ sÊp vu«ng.

H

3.1. G·y 1/3 trªn

Ó

A

10

ý nghÜa cña viÖc ph©n lo¹i nµy nh»m ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng di lÖch nhiÒu hay Ýt.

ÁN

-L

Í-

§o¹n gÇn ë t− thÕ ngöa hoµn toµn v× c¬ ngöa ng¾n vµ c¬ nhÞ ®Çu kÐo, ®o¹n xa sÊp do do c¬ sÊp trßn vµ c¬ sÊp vu«ng.

TO

3.2. G·y 2/3 d−íi

D

IỄ N

Đ

ÀN

§o¹n gÇn ngöa nhÑ v× ngoµi hai c¬ ngöa cßn cã sù tham gia ng−îc l¹i cña c¬ sÊp trßn, ®o¹n xa sÊp v× c¬ sÊp vu«ng.

H×nh 21.2: C¬ chÕ di lÖch trong g·y hai x−¬ng c¼ng tay

4. Çc thÓ l©m sµng

− Theo vÞ trÝ: nh− trªn. − Theo tuæi:

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

255

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− G·y kÝn hoÆc g·y hë.

H Ơ

+ G·y x−¬ng ë trÎ em: g·y t¹o h×nh th× x−¬ng quay bÞ cong kh«ng thÊy ®−êng g·y vµ g·y cµnh t−¬i th× x−¬ng chØ g·y mét bªn vá x−¬ng, vá cßn l¹i chØ bÞ uèn cong.

N

+ G·y x−¬ng ë ng−êi lín.

U Y

5. ChÈn ®o¸n

TP .Q

5.1. BÖnh sö: nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ. B

5.2. TriÖu chøng bÖnh l©m sµng

Đ

ẠO

Bao gåm dÊu hiÖu ch¾c ch¾n vµ kh«ng ch¾c ch¾n

N

Ư

ẦN

+ TiÕng l¹o x¹o: ph¸t hiÖn khi t×m ®iÓm ®au nhãi hoÆc cö ®éng bÊt th−êng.

A G·y x−¬ng quay

H

+ BiÕn d¹ng: gËp gãc, ng¾n, biÕn d¹ng bËc thang.

G

− Çc dÊu hiÖu ch¾c ch¾n:

TR

TrËt khíp quay trô d−íi

00

− DÊu hiÖu kh«ng ch¾c ch¾n:

B

+ Cö ®éng bÊt th−êng.

10

+ §iÓm ®au nhãi: nÕu cã g·y x−¬ng th× nã chØ vÞ trÝ g·y.

H×nh 21.3: A: G·y 1/3 d−íi x−¬ng quay + trËt khíp quay trô d−íi (g·y Galeazzi), B: G·y ®µi quay (g·y Essex Lopresti)

H

Ó

A

+ S−ng, mÊt c¬ n¨ng: ®©y lµ dÊu hiÖu c¶nh gi¸c, chØ ®iÓm, cÇn kh¸m thªm çc dÊu hiÖu kh¸c.

-L

Í-

+ Dån gâ tõ xa ®au: khã thùc hiÖn lµm, chØ khi kh«ng cã dÊu hiÖu ch¾c ch¾n cña g·y x−¬ng.

ÁN

5.3. CËn l©m sµng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Chôp X-quang: chôp 2 b×nh diÖn mÆt vµ bªn. C¶ 2 ®Òu ®Ó c¼ng tay ë t− thÕ ngöa vµ lÊy ®ñ çc khíp hai ®Çu. Phim X-quang cho biÕt chÝnh x¸c vÞ trÝ g·y, ®−êng g·y vµ di lÖch. Trªn c¬ së ®ã ta cã h−íng ®iÒu trÞ. 6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ 6.1. S¬ cøu

− G©y tª æ g·y: dïng novocain 1-2% 10ml cho mçi bªn. − §Æt nÑp cè ®Þnh: nÑp gç, nÑp Cramer. Nªn ®Ó c¼ng tay ngöa khi ®Æt nÑp (®Ó khi chôp X-quang kh«ng ph¶i th¸o nÑp). 256

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.2. §iÒu trÞ thùc thô

N

Nguyªn t¾c chung: n¾n – bÊt ®éng – tËp vËn ®éng.

H Ơ

Cã hai ph−¬ng ph¸p chÝnh lµ ®iÒu trÞ b¶o tån vµ ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt:

N

6.2.1. §iÒu trÞ b¶o tån: n¾n kÝn vµ bã bét çnh - bµn tay.

U Y

− V« c¶m: g©y tª æ g·y hoÆc tª ®¸m rèi hoÆc g©y mª (trÎ con nªn cho g©y mª).

TP .Q

− N¾n x−¬ng: theo 2 nguyªn t¾c: + N¾n ®o¹n g·y xa theo ®o¹n g·y gÇn.

ẠO

+ N¾n di lÖch chång ng¾n tr−íc, çc di lÖch cßn l¹i n¾n sau.

V× vËy cÇn chó ý khi n¾n:

Đ

− Ph¶i ®Æt ë thÕ c¼ng tay thÝch hîp tuú theo vÞ trÝ g·y: nÕu g·y 1/3 trªn c¼ng

G

tay th× ®Ó ngöa hoµn toµn, cßn g·y 2/3 d−íi c¼ng tay th× ®Ó ngöa nhÑ.

Ư

N

− KÐo theo trôc c¼ng tay víi lùc kÐo liªn tôc vµ t¨ng dÇn, ®Õn khi hÕt di

ẦN

H

lÖch chång (= do chiÒu dµi) th× n¾n çc di lÖch sang bªn, gËp gãc cßn l¹i. Di lÖch xoay ®· ®−îc n¾n khi ®Æt t− thÕ.

TR

Trong lóc n¾n chó ý bãp vµo gi÷a c¼ng tay ®Ó t¸ch mµng liÒn cèt ®Ó tr¸nh sù co kÐo ch¹m ®Çu vµo nhau gi÷a hai x−¬ng ®Çu vµ trô.

B

− BÊt ®éng: bã bét çnh-c¼ng-bµn tay khuû gËp 900. Trong lóc bã bét vÉn

10

Cã hai çch n¾n bã:

00

ph¶i duy tr× lùc kÐo.

A

− N¾n b»ng tay: cÇn cã 3 ng−êi: 1 ng−êi phô gi÷ çnh tay, 1 ng−êi kÐo c¼ng

Ó

tay vµ 1 ng−êi n¾n.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

N¾n b»ng khung: chØ cÇn 1 ng−êi n¾n. BÖnh nh©n n»m ngöa, çnh tay d¹ng 900, khuûu gËp 900. Çc ngãn treo b»ng çc rä may vÒ phÝa trÇn nhµ lµm ®èi träng. Lùc kÐo ®−îc ®Æt vµo çc çnh tay b»ng çc qu¶ c©n cã träng l−îng t¨ng dÇn tuú c¬ thÓ bÖnh nh©n (cã khi ®Õn 7-10kg). C¼ng tay ®Ó ngöa hoµn toµn khi g·y ë 1/3 trªn vµ ngöa nhÑ khi g·y ë 2/3 d−íi. §o chiÒu dµi 2 x−¬ng, so s¸nh víi bªn lµnh, khi hÕt di lÖch cßn l¹i vµ t¸ch mµng liªn cèt dùa vµo phim X-quang Bã bét çnh-c¼ng- bµn tay chê bét kh« míi bá t¹ kÐo. Nªn r¹ch däc bét nÕu chi s−ng nÒ nhiÒu vµ c¾t xÐn chç bét bã thõa nhÊt lµ ë lßng bµn tay (xem thªm bµi bã bét)

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 21.4: Bã bét çnh-c¼ngbµn tay

257

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Chôp X-quang kiÓm tra sau khi bã bét. NÕu n¾n tèt (di lÖch ®· n¾n hÕt hoÆc cßn nh÷ng di lÖch chÊp nhËn ®−îc) cã thÓ cho bÖnh nh©n vÒ, h−íng dÉn bÖnh nh©n tËp vËn ®éng cö ®éng çc ngãn tay, vai, kª cao chi vµ t¸i kh¸m bét theo thêi gian quy ®Þnh. NÕu n¾n ch−a tèt, cã thÓ më ra n¾n l¹i lÇn thø hai. Sau hai lÇn n¾n mµ vÉn kh«ng ®¹t y©u cÇu nªn chuyÓn ph−¬ng ph¸p kh¸c (mæ kÕt hîp x−¬ng (KHX)

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

TP .Q

U Y

§iÒu trÞ b¶o tån th−êng cã kÕt qu¶ tèt ë çc g·y x−¬ng dÞ lÖch, g·y 2/3 d−íi, g·y x−¬ng trÎ con. 6.2.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt

Đ

ẠO

PhÉu thuËt nh»m môc ®Ých n¾n l¹i chÝnh x¸c vµ dïng dông cô KHX (nh− ®inh, nÑp, vis) ®Ó cè ®Þnh x−¬ng g·y.

G

− ¦u ®iÓm:

Ư

N

+ N¾n x−¬ng ®−îc chÝnh x¸c, phôc håi h×nh d¸ng gi¶i phÉu ban ®Çu.

ẦN

H

+ Cã thÓ cè ®Þnh x−¬ng g·y v÷ng ch¾c (dïng nÐp AO) tr¸nh ®−îc bÊt ®éng çc khíp, gióp bÖnh nh©n tËp vËn ®éng, sím, mau phôc håi chøc n¨ng.

A

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

− KhuyÕt ®iÓm:

D

IỄ N

Đ

B

H×nh 21.5: KÕt hîp hai x−¬ng c¼ng tay b»ng ®inh néi tñy (A) vµ nÑp vis (B)

258

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ Cã thÓ bÞ nhiÔm trïng, viªm x−¬ng. + Cã thÓ bÞ tæn th−¬ng thªm vÒ gi¶i phÉu vµ ®Ó l¹i sÑo ë tay.

U Y

N

CÇn nhiÒu trang thiÕt bÞ tèt: phßng mæ v« trïng, dông cô kÕt hîp x−¬ng ch¾c ch¾n vµ kh«ng g©y dÞ øng, phÉu thuËt viªn cã tay nghÒ v÷ng.

H Ơ

N

+ Cã thÓ cã tai biÕn g©y mª, g©y tª...

PhÉu thuËt KHX th−êng dïng lµ:

TP .Q

− NÑp vÝt cho x−¬ng quay vµ x−¬ng trô. − NÑp vÝt cho x−¬ng quay, ®inh Rush cho x−¬ng trô.

ẠO

− §inh Rush hoÆc ®inh néi tñy c¶ hai x−¬ng.

G

Đ

Çc lo¹i ®inh th−êng cè ®Þnh kh«ng v÷ng ch¾c do ®ã cÇn bã bét t¨ng c−êng 1 th¸ng.

TR

ẦN

H

Ư

N

Trong çc g·y x−¬ng hë, phÉu thuËt chó ý lµ c¾t läc vÕt th−¬ng, cè ®Þnh x−¬ng g·y th−êng dïng bã bét, cè ®Þnh ngoµi hoÆc chØ nªn kÕt hîp x−¬ng tèi thiÓu ®Ó gi÷ trôc x−¬ng ®ång thêi bã bét t¨ng c−êng. H¹n chÕ dïng kÕt hîp x−¬ng phøc t¹p bªn trong. 7. BiÕn chøng

00

B

7.1. BiÕn chøng sím

10

Sèc chÊn th−¬ng vµ t¾c m¹ch m¸u do mì Ýt khi gÆp trõ khi kÕt hîp nhiÒu tæn th−¬ng kh¸c. BiÕn chøng th−êng gÆp lµ:

Ó

A

− ChÌn Ðp khoang: c¼ng tay cã 3 khoang, th−êng gÆp chÌn Ðp ë khoang

H

tr−íc (héi chøng Volkmann)

Í-

− ChÌn Ðp m¹ch m¸u, thÇn kinh.

-L

− Chäc thñng da dÉn ®Õn g·y hë.

ÁN

7.2. BiÕn chøng muén

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Can lÖch: th−êng gÆp do n¾n kh«ng hÕt dÞ lÖch hoÆc cã dÞ lÖch thø ph¸t trong bét mµ kh«ng ph¸t hiÖn, can lÖch cã thÓ lµ: chång ng¾n, gËp gãc, xoay, hoÆc 2 x−¬ng chôm ®Çu vµo nhau (can liªn cèt, can ch÷ X, K...) can lÖch nµy lµm mÊt chøc n¨ng sÊp ngöa.

− Khíp gi¶: Ýt gÆp h¬n, th−êng do: + ChÌn Ðp m« mÒm vµo hai ®Çu x−¬ng g·y. + G·y nhiÒu m¶nh, çc m¶nh dÞ lÖch xa. + MÊt ®o¹n x−¬ng (g·y hë).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

259

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

+ KÕt hîp x−¬ng kh«ng v÷ng ch¾c nh−ng cho tËp vËn ®éng sím. + Nguån dinh d−ìng kÐm thÝ dô g·y 1/3 d−íi x−¬ng trô.

− Héi chøng rèi lo¹n dinh d−ìng: do bÊt ®éng l©u ngµy vµ kh«ng luyÖn tËp

U Y

N

dÉn ®Õn teo c¬, lo·ng x−¬ng h¹n chÕ vËn ®éng khíp.

H Ơ

N

− Héi chøng Volkmnn: do chÌn Ðp khoang ®iÒu trÞ kh«ng tèt.

TP .Q

8. Theo dâi, phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ

ẠO

NÕu n¾n tèt, bÊt ®éng v÷ng, x−¬ng sÏ liÒn sau hai th¸ng. TËp vËn ®éng th−êng xuyªn trong thêi gian bÊt ®éng, gióp phôc håi chøc n¨ng tèt. Chó ý sÊp ngöa c¼ng tay ®óng ph−¬ng ph¸p.

Đ

Thêi gian bÊt ®éng b»ng bét: 8-12 tuÇn, trÎ con: 4-6 tuÇn.

N

G

NÕu sau thêi gian nµy x−¬ng ch−a liÒn v÷ng, cã thÓ bÊt ®éng thªm 2-4 tuÇn. NÕu vÉn kh«ng liÒn cã thÓ cã chËm liÒn x−¬ng hay khíp gi¶.

ẦN

H

Ư

Trong lo¹i g·y x−¬ng cµnh t−¬i ë trÎ con, cÇn n¾n cho g·y lu«n vá x−¬ng cßn l¹i sau ®ã bã bét nh− çc g·y 2 x−¬ng c¼ng tay kh¸c.

TR

B- ÇC THÓ L¢M SµNG CñA G·Y X¦¥NG C¼NG TAY

B

1. G·y ®¬n thuÇn mét x−¬ng quay hoÆc trô

Ó

A

10

00

G·y ®¬n thuÇn mét x−¬ng quay hoÆc trô Ýt gÆp h¬n g·y x−¬ng c¶ hai x−¬ng. Cã thÓ v× lùc t¸c ®éng kh«ng ®ñ m¹nh ®Ó bÎ g·y x−¬ng cßn l¹i. Tuy nhiªn cÇn kh¸m kü 2 khíp quay trô trªn vµ d−íi ®Ó tr¸nh bá sãt tæn th−¬ng ë hai n¬i nµy.

H

Th−êng gÆp g·y 1/3 gi÷a x−¬ng quay hoÆc 1/3 d−íi x−¬ng trô.

TO

ÁN

-L

Í-

VÒ l©m sµng bÖnh nh©n mÊt c¬ n¨ng kh«ng hoµn toµn, Ýt khi thÊy biÕn d¹ng khi nh×n (cã thÓ thÊy biÕn d¹ng khi sê (nh− bËc thang), cã s−ng nÒ, ®au nhãi vïng g·y vµ ®«i khi cã tiÕng l¹o x¹o. Ên däc x−¬ng cßn l¹i vµ çc khíp kh«ng ®au. CÇn chôp X-quang toµn bé c¼ng tay, cã thÓ thÊy g·y ngang hoÆc chÐo, th−êng Ýt di lÖch. (NÕu g·y cã di lÖch nhiÒu khi khã n¾n).

Dù hËu th−êng tèt nÕu n¾n ®−îc tèt.

G·y 1/3 d−íi x−¬ng trô cã nguy c¬ khíp gi¶ hoÆc chËm liÒn x−¬ng v× nguån dinh d−ìng kÐm.

D

IỄ N

Đ

ÀN

§iÒu trÞ: b¶o tån b»ng n¾n bã bét çnh-c¼ng-bµn tay. NÕu thÊt b¹i th× ph¶i mæ kÕt hîp x−¬ng, dïng ®inh Rush hoÆc nÑp vis.

Thêi gian bÊt ®éng nh− g·y 2 x−¬ng c¼ng tay.

260

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. G·y trËt Monteggia

G·y 1/3 trªn x−¬ng trô kÌm trËt khíp quay-trô trªn (do ®øt d©y ch»ng vßng) ®−îc Monteggia giíi thiÖu lÇn ®Çu tiªn t¹i Milan vµo 1814. Trong viÖc ®iÒu trÞ nÕu ®Õn muén th−êng khã n¾n. Bã bét l©u ngµy th−êng bÞ cøng khíp khuûu, nÕu cè ®Þnh kh«ng v÷ng ch¾c, cho tËp sím khíp dÔ bÞ trËt l¹i vµ cã nhiÒu nguy c¬ khíp gi¶ x−¬ng trô.

H Ơ

N

2.1. §Æc ®iÓm

G

Đ

ẠO

B

TP .Q

C

U Y

N

A

N

D

2.2. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ

ẦN

H

2.3. Ph©n lo¹i:

Ó

A

10

00

B

TR

G·y trËt Monteggia cã c¬ chÕ võa trùc tiÕp võa gi¸n tiÕp. X−¬ng trô g·y do lùc t¸c ®éng trùc tiÕp, x−¬ng quay trËt do lùc gi¸n tiÕp. Nguyªn nh©n th−êng thÊy do bÖnh nhËn bÞ ®¸nh trùc tiÕp vµo c¼ng tay vµ ®−a tay lªn ®ì. T−¬ng tù còng cã thÓ do tÐ ®Ëp c¼ng tay vµo bê ®Êt cøng ë t− thÕ gËp khuûu.

H

Ư

H×nh 21.6: Ph©n lo¹i g·y Monteggia cña Bado

-L

Í-

Ph©n ®é cña Bado: gåm 4 type

ÁN

Chám quay trËt ra tr−íc, x−¬ng trô g·y gËp gãc ra tr−íc, chiÕm 60% tr−êng hîp

H×nh 21.7: G·y Monteggia

TO

− Chám quay trËt ra sau hoÆc sau ngoµi, x−¬ng trô g·y gËp gãc ra tr−íc.

ÀN

ChiÕm 15%.

D

IỄ N

Đ

− Chám quay trËt ra ngoµi hoÆc tr−íc ngoµi, g·y vïng hµnh x−¬ng ë ®Çu trªn cña x−¬ng trô. ChiÕm 20%.

− Chám quay trËt ra tr−íc kÌm g·y th©n c¶ hai x−¬ng quay vµ trô HoÆc cã thÓ chia g·y Monteggia thµnh 2 thÓ:

− ThÓ −ìn: chám x−¬ng quay trËt ra tr−íc, x−¬ng trô g·y gËp gãc më ra sau. (hay gÆp).

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

261

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

−

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ThÓ gÊp: chám x−¬ng quay trËt ra sau, x−¬ng trô g·y gËp gãc më ra tr−íc. (Ýt gÆp).

H Ơ

N

2.4. ChÈn ®o¸n: dùa vµo

N

2.4.1. C¬ chÕ chÊn th−¬ng

U Y

2.4.2. TriÖu chøng l©m sµng

TP .Q

T×m çc triÖu chøng ®Ó chøng tá cã g·y x−¬ng trô vµ trËt khíp quay trô trªn.

− DÊu hiÖu g·y x−¬ng trô: + S−ng ®au 1/3 trªn x−¬ng trô

Đ

ẠO

+ BiÕn d¹ng gËp gãc më ra sau (thÓ −ìn) hoÆc më ra tr−íc (thÓ gËp) ®«i khi chØ thÊy biÕn d¹ng khi sê däc 1/3 trªn x−¬ng trô.

ẦN

H

Ư

N

G

DÊu hiÖu trËt khíp quay-trô trªn: thÓ hiÖn qua trËt khíp çnh tay-quay hay trËt chám quay: chám quay kh«ng cßn ë vÞ trÝ b×nh th−êng (ë tr−íc mám trªn låi cÇu khi khuûu gËp vµ d−íi mám nµy khi khuûu duçi). BÖnh nh©n bÞ h¹n chÕ sÊp ngöa c¼ng tay.

TR

4.3. X-Quang

00

B

Phim X-quang x¸c ®Þnh cã g·y x−¬ng trô 1/3 trªn vµ trËt chám x−¬ng quay (mÊt khe khíp çnh tay - quay, çi chÊm cña ch÷ i (låi cÇu) kh«ng cã n»m ngay ®Ønh cña ch÷ i (chám x−¬ng quay)

10

2.5. §iÒu trÞ

H

Í-

2.5.1. B¶o tån

Ó

A

Cã thÓ ®iÒu trÞ b¶o tån hoÆc phÉu thuËt:

-L

N¾n bã bét çnh-c¼ng-bµn tay:

− Dïng trong çc g·y míi.

ÁN

− N¾n nh− n¾n g·y hai x−¬ng c¼ng tay. CÇn ®Æc biÖt chó ý n¾n hÕt di lÖch

2.5.2. PhÉu thuËt

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

chång cña x−¬ng trô th× chám x−¬ng quay míi cã thÓ vµo ®−îc. Khi n¾n ®o chiÒu dµi x−¬ng trô ®Õn khi hÕt di lÖch chång sÏ n¾n ®Èy chám quay vµo. Sau khi n¾n, cho khuûu gËp tèi ®a, kiÓm tra l¹i vÞ trÝ chám x−¬ng quay, sau ®ã bã bét çnh - bµn tay khuûu gËp 900 c¼ng tay ®Ó ngöa, gi÷ bét 3 tuÇn, nÕu chám quay kh«ng bÞ trËt l¹i gi÷ bét thªm 3-5 tuÇn n÷a t− thÕ c¨ng tay trung tÝnh.

NÕu n¾n kh«ng vµo nªn mæ sím ®Ó ®Æt l¹i khíp vµ kÕt hîp x−¬ng trô.

262

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

X−¬ng trô g·y sÏ ®−îc cè ®Þnh b»ng ®inh Rush (nÕu g·y ngang) hoÆc b»ng nÐp vis (nÕu g·y chÐo hoÆc nhiÒu m¶nh).

H Ơ

N

Tr−êng hîp ®Õn muén, chám quay khã n¾n vµo (nÕu n¾n vµo còng dÔ g©y cøng khíp vÒ sau), nªn c¾t bá chám.

N

Chám quay n¾n vµo nÕu dÔ bÞ trËt l¹i cÇn t¸i t¹o d©y ch»ng vßng.

TP .Q

U Y

NÕu chám quay kh«ng dÔ dµng bÞ trËt l¹i th× sau mæ nªn cho bÖnh nh©n tËp vËn ®éng sím ®Ó tr¸nh h¹n chÕ sÊp ngöa. 2.6. Dù hËu vµ biÕn chøng

ẠO

NÕu n¾n vµo tèt, bÖnh nh©n sÏ lÊy l¹i ®−îc chøc n¨ng vËn ®éng. Tuy nhiªn còng hay gÆp nhiÒu biÕn chøng sím:

Đ

− Cal lÖch, khíp gi¶ x−¬ng trô.

G

− Chám x−¬ng quay cßn di lÖch, bÖnh nh©n bÞ mÊt chøc n¨ng sÊp ngöa

N

c¼ng tay vµ kh«ng gÆp khuûu tèi ®a ®−îc.

H

Ư

− Cøng khíp khuûu; do nhiÒu nguyªn nh©n lµm cèt ho¸ quanh khíp nh−

ẦN

n¾n th« b¹o, ®¾p thuèc...

TR

3. G·y trËt GalÐazzi

10

00

3.1. Nguyªn nh©n vµ c¬ chÕ

B

Lµ lo¹i g·y 1/3 d−íi x−¬ng quay kÌm trËt khíp quay trô d−íi

A

Th−êng do tÐ chèng tay cæ tay duçi.

H

Ó

3.2. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu

Í-

Gåm cã:

TO

ÁN

-L

G·y 1/3 d−íi x−¬ng quay, r¸ch mµng liªn cèt, trËt khíp quay trô d−íi, ®øt d©y ch»ng tam gi¸c hoÆc g·y mám tr©m x−¬ng trô.

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.3. ChÈn ®o¸n Dùa vµo triÖu chøng l©m sµng vµ X-quang. TriÖu chøng l©m sµng: s−ng, ®au vµ biÕn d¹ng 1/3 d−íi x−¬ng quay. BiÕn d¹ng rÊt ®iÓn h×nh: c¼ng tay gËp

H×nh 21.8: G·y Galleazi vµ kÕt hîp x−¬ng quay b»ng nÑp vÝt

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

263

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

gãc më ra ngoµi, cæ tay lËt sÊp vÒ phÝa x−¬ng quay. Mám tr©m quay lªn cao h¬n mám tr©m trô. X quang: x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n çc tæn th−¬ng kÓ trªn.

H Ơ

4. §iÒu trÞ

N

4.1. S¬ cøu

U Y

− G©y tª æ g·y: dïng novocain 1-2% 10ml cho mçi bªn.

TP .Q

− §Æt nÑp cè ®Þnh: nÑp gç, nÑp Cramer. Nªn ®Ó c¼ng tay ngöa khi ®Æt nÑp (®Ó khi chôp X-quang kh«ng ph¶i th¸o nÑp).

ẠO

4.2. §iÒu trÞ thùc thô Nguyªn t¾c chung: N¾N - BÊT §éNG -TËP VËN §éNG.

G

Đ

Cã hai ph−¬ng ph¸p chÝnh:

N

* §iÒu trÞ b¶o tån:

H

Ư

N¾n kÝn vµ bã bét çnh-c¼ng-bµn tay ®−îc chØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp g·y kh«ng di lÖch.

TR

− N¾n x−¬ng: Theo 2 nguyªn t¾c:

ẦN

− V« c¶m: G©y tª æ g·y hoÆc tª ®¸m rèi hoÆc g©y mª (trÎ con nªn cho g©y mª). + N¾n ®o¹n g·y xa theo ®o¹n g·y gÇn.

00

B

+ N¾n di lÖch chång ng¾n tr−íc, çc di lÖch cßn l¹i n¾n sau.

10

V× vËy cÇn chó ý khi n¾n:

− Ph¶i ®Æt ë thÕ c¼ng tay thÝch hîp tuú theo vÞ trÝ g·y:

Ó

A

+ G·y 1/3 trªn c¼ng tay ®Ó ngöa hoµn toµn.

H

+ G·y 2/3 d−íi c¼ng tay ®Ó ngöa nhÑ.

Í-

− KÐo theo trôc c¼ng tay víi lùc kÐo liªn tôc vµ t¨ng dÇn, ®Õn khi hÕt di

ÁN

-L

lÖch chång (= do chiÒu dµi) th× n¾n çc di lÖch sang bªn, gËp gãc cßn l¹i. Di lÖch xoay ®· ®−îc n¾n khi ®Æt t− thÕ.

TO

Trong lóc n¾n chó ý bãp vµo gi÷a c¼ng tay ®Ó t¸ch mµng liÒn cèt ®Ó tr¸nh sù co kÐo ch¹m ®Çu vµo nhau gi÷a hai x−¬ng ®Çu vµ trô.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− BÊt ®éng: bã bét çnh-c¼ng-bµn tay khuû gËp 900. Trong lóc bã bét vÉn ph¶i duy tr× lùc kÐo. Cã hai çch n¾n bã:

− N¾n b»ng tay: cÇn cã 3 ng−êi: 1 ng−êi phô n÷ gi÷ çnh tay, 1 ng−êi kÐo c¼ng tay vµ 1 ng−êi n¾n.

− N¾n b»ng khung: chØ cÇn 1 ng−êi n¾n. BÖnh nh©n n»m ngöa, çnh tay d¹ng 900, khuûu gËp 900 Çc ngãn treo b»ng çc rä may vÒ phÝa trÇn nhµ lµm ®èi träng. Lùc kÐo ®−îc ®Æt vµo çc çnh tay b»ng çc qu¶ c©n cã 264

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

träng l−îng t¨ng dÇn tuú c¬ thÓ bÖnh nh©n (cã khi ®Õn 7-10kg). C¼ng tay ®Ó ngöa hoµn toµn khi g·y ë 1/3 trªn vµ ngöa nhÑ khi g·y ë 2/3 d−íi. §o chiÒu dµi 2 x−¬ng, so s¸nh víi bªn lµnh, khi hÕt di lÖch cßn l¹i vµ t¸ch mµng liªn cèt dùa vµo phim X-quang. Bã bét çnh bµn tay chê bét kh« míi bá t¹ kÐo. Nªn r¹ch däc bét nÕu chi s−ng nÒ nhiÒu vµ c¾t xÐn chç bét bã thõa nhÊt lµ ë lßng bµn tay (xem thªm bµi bã bét).

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

ẠO

TP .Q

U Y

Chôp X-quang kiÓm tra sau khi bã bét. NÕu n¾n tèt (di lÖch ®· n¾n hÕt hoÆc cßn nh÷ng di lÖch chÊp nhËn ®−îc) cã thÓ cho bÖnh nh©n vÒ, h−íng dÉn bÖnh nh©n tËp vËn ®éng cö ®éng çc ngãn tay, vai, kª cao chi vµ t¸i kh¸m bét theo thêi gian quy ®Þnh. NÕu n¾n ch−a tèt, cã thÓ më ra n¾n l¹i lÇn thø hai. Sau hai lÇn n¾n mµ vÉn kh«ng ®¹t yªu cÇu nªn chuyÓn ph−¬ng ph¸p kh¸c (mæ kÕt hîp x−¬ng)

G

Đ

§iÒu trÞ b¶o tån th−êng cã kÕt qu¶ tèt ë çc g·y x−¬ng dÞ lÖch, g·y 2/3 d−íi, g·y x−¬ng trÎ con.

H

Ư

N

* §iÒu trÞ phÉu thuËt: phÉu thuËt nh»m môc ®Ých n¾n l¹i chÝnh x¸c vµ dïng dông cô KHX (nh− ®inh, nÑp, vÝt) ®Ó cè ®Þnh x−¬ng g·y. ChØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp g·y cã di lÖch.

ẦN

¦u ®iÓm:

TR

− N¾n x−¬ng ®−îc chÝnh x¸c, phôc håi h×nh d¸ng gi¶i phÉu ban ®Çu. − Cã thÓ cè ®Þnh x−¬ng g·y v÷ng ch¾c (dïng nÐp AO) tr¸nh ®−îc bÊt ®éng

B

çc khíp, gióp bÖnh nh©n tËp vËn ®éng, sím mau phôc håi chøc n¨ng.

00

KhuyÕt ®iÓm:

10

− Cã thÓ bÞ nhiÔm trïng, viªm x−¬ng.

A

− Cã thÓ bÞ tæn th−¬ng thªm vÒ gi¶i phÉu vµ ®Ó l¹i sÑo ë tay.

H

Ó

− Cã thÓ cã tai biÕn g©y mª, g©y tª...

Í-

− CÇn nhiÒu trang thiÕt bÞ tèt: phßng mæ v« trïng, dông cô KHX ch¾c ch¾n

-L

vµ kh«ng g©y dÞ øng, phÉu thuËt viªn cã tay nghÒ v÷ng.

ÁN

PhÉu thuËt kÕt hîp x−¬ng th−êng dïng lµ nÑp vis cho x−¬ng quay

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Trong çc g·y x−¬ng hë, phÉu thuËt chó ý lµ c¾t läc vÕt th−¬ng, cè ®Þnh x−¬ng g·y th−êng dïng bã bét, cè ®Þnh ngoµi hoÆc chØ nªn kÕt hîp x−¬ng tèi thiÓu ®Ó gi÷ trôc x−¬ng ®ång thêi bã bét t¨ng c−êng. H¹n chÕ dïng kÕt hîp x−¬ng phøc t¹p bªn trong. 5. Dù phßng

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng. − CÇn gi¸o dôc häc sinh trong çc tr−êng phæ th«ng c¬ së nguyªn nh©n g©y g·y x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc tai n¹n x¶y ra trong sinh ho¹t vµ trong häc ®−êng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

265

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng.

H Ơ

U Y

TP .Q

− Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ

N

tuyÕn y tÕ chuyªn khoa ®iÒu trÞ sím ®Ó gi¶m thiÓu çc biÕn chøng do g·y 2 x−¬ng c¼ng tay g©y ra nh− héi chøng Volkmann, h¹n chÕ vËn ®éng c¼ng tay.

N

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ chuyÓn lªn

ẠO

C¢U HáI L¦îNG GI¸

Đ

1. Ph©n lo¹i g·y 2 x−¬ng c¼ng tay dùa vµo:

G

A. VÞ trÝ g·y trªn x−¬ng quay

Ư

N

B. VÞ trÝ g·y trªn x−¬ng trô

TR

E. TÊt c¶ ®Òu sai

ẦN

D. VÞ trÝ r¸ch cña mµng liªn cèt

H

C. VÞ trÝ g·y ë c¶ 2 x−¬ng

2. G·y 1/3 trªn cña x−¬ng c¼ng tay:

B

A. §o¹n g·y gÇn ë t− thÕ sÊp

00

B. §o¹n g·y gÇn ë t− thÕ ngöa tèi ®a

10

C. §o¹n g·y xa ë t− thÕ sÊp

A

D. B, C ®óng

H

Ó

E. TÊt c¶ ®Òu sai

Í-

3. Chôp X quang trong g·y 2 x−¬ng c¼ng tay:

-L

A. Chôp 2 b×nh diÖn th¼ng vµ nghiªng, lÊy c¶ 2 khíp B. C¼ng tay ®Òu ë t− thÕ ngöa

ÁN

C. ChØ cÇn chôp c¼ng tay c¶ hai b×nh diÖn

TO

D. A, B ®óng

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

4. Bã bét trong g·y 2 x−¬ng c¼ng tay lµ: A. Bét c¼ng bµn tay

IỄ N

B. Bét çnh c¼ng bµn tay t− thÕ sÊp C. Bét çnh c¼ng bµn tay t− thÕ ngöa

D

D. Bét çnh c¼ng bµn tay khuûu gÊp 900 t− thÕ trung b×nh E. TÊt c¶ ®Òu sai

266

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. KÕt hîp x−¬ng trong g·y 2 x−¬ng c¼ng tay khi:

H Ơ

TP .Q

ẠO

A. G·y 1/3 trªn x−¬ng quay kÌm trËt khíp quay trô trªn B. G·y 1/3 trªn x−¬ng trô kÌm trËt khíp quay trô trªn C. G·y 1/3 trªn x−¬ng quay kÌm trËt khíp quay trô d−íi

U Y

N

D. ChØ ®Þnh mæ cho mäi tr−êng hîp E. B, C ®óng 6. G·y Monteggia:

N

A. G·y 1/3 gi÷a c¶ 2 x−¬ng Ýt di lÖch B. N¾n bã bét sau 2 lÇn thÊt b¹i C. Cã trang thiÕt bÞ ®Çy ®ñ vµ phÉu thuËt viªn cã kinh nghiÖm

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

D. G·y 1/3 trªn x−¬ng trô kÌm trËt khíp quay trô d−íi E. G·y 1/3 trªn 2 x−¬ng c¼ng tay kÌm trËt khíp khuûu 7. G·y trËt GalÐazzi: A. G·y 1/3 d−íi x−¬ng quay kÌm trËt khíp quay trô d−íi B. G·y 1/3 d−íi x−¬ng quay ®¬n thuÇn C. G·y 1/3 d−íi x−¬ng trô kÌm trËt khíp quay trô d−íi

TR

D. G·y 1/3 d−íi x−¬ng trô kÌm trËt khíp quay trô trªn E. TÊt c¶ ®Òu sai

B

8. BiÕn d¹ng ®iÓn h×nh trong g·y GallÐazzi:

00

A. C¼ng tay gËp gãc më ra ngoµi

A

10

B. Cæ tay lËt sÊp vÒ phÝa x−¬ng quay C. Mám tr©m quay lªn cao h¬n mám tr©m trô

Ó

D. A, B, C ®óng

Í-

H

E. ChØ C ®óng 9. ¦u ®iÓm cña mæ kÕt hîp x−¬ng trong g·y 2 x−¬ng c¼ng tay lµ:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

A. N¾n x−¬ng chÝnh x¸c B. Cè ®Þnh x−¬ng g·y v÷ng ch¾c C. Gióp bÖnh nh©n vËn ®éng sím phôc håi chøc n¨ng

D. A, B ®óng E. A, B, C ®óng 10. Sö dông ph−¬ng tiÖn kÕt hîp x−¬ng trong g·y 2 x−¬ng c¼ng tay: A. NÑp vÝt c¶ 2 x−¬ng B. §inh Rush c¶ 2 x−¬ng C. NÑp vÝt cho x−¬ng quay - ®inh Rush cho x−¬ng trô D. A, B, C ®óng E. A, B ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

267

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 22

U Y

N

H Ơ

G·Y Cæ X¦¥NG §ïI

TP .Q

Môc tiªu 1. Ph©n lo¹i ®−îc çc lo¹i g·y cæ x−¬ng ®ïi

ẠO

2. Tr×nh bµy ®−îc chÈn ®o¸n g·y cæ x−¬ng ®ïi

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc chØ ®Þnh vµ çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y cæ x−¬ng ®ïi

ẦN

1. §¹i c−¬ng

TR

G·y cæ x−¬ng ®ïi lµ çc tr−êng hîp g·y x−¬ng mµ ®−êng g·y lµ ë gi÷a chám vµ khèi mÊu chuyÓn.

B

− Th−êng gÆp ®èi víi ng−êi giµ, cho dï lµ mét chÊn th−¬ng nhÑ (nh− tÐ ®Ëp

00

m«ng)

10

− RÊt hiÕm gÆp ë ng−êi trÎ vµ trÎ em.

A

− Tiªn l−îng vÒ liÒn x−¬ng kh¸ phøc t¹p do khíp gi¶ vµ sù tiªu chám.

Ó

− Th−êng ®e do¹ tÝnh m¹ng bëi çc biÕn chøng nh− viªm phæi, nhiÔm trïng

Í-

H

tiÕt niÖu, suy tim, lë loÐt do n»m l©u.

-L

2. Nh¾c l¹i çc yÕu tè quan träng vÒ gi¶i phÉu

ÁN

2.1. §iÓm yÕu

TO

N»m gi÷a hai hÖ x−¬ng: hÖ qu¹t ch©n ®Õ vµ hÖ cung nhän.

D

IỄ N

Đ

ÀN

2.2. VÒ X quang 2.2.1. Çc ®iÓm cèt ho¸

− 1 tuæi: cã ®iÓm cèt ho¸ ®Çu x−¬ng − 5 tuæi: xuÊt hiÖn thªm ®iÓm cèt ho¸ ë mÊu chuyÓn lín. − 8 tuæi: ph¸t triÓn m¹nh çc ®iÓm cèt ho¸ ë ®Çu x−¬ng vµ mÊu chuyÓn lín

268

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− 10 tuæi: xuÊt hiÖn thªm ®iÓm cèt ho¸ mÊu chuyÓn bÐ

H Ơ

U Y

N

ch¾c vµo x−¬ng tõ 16-18 tuÇn vµ chám x−¬ng dÝnh ch¾c vµo ®ïi tõ 18-20 tuæi.

N

− 13 tuæi: ®Çu x−¬ng ph¸t triÓn hoµn toµn nh−ng çc mÊu chuyÓn chØ dÝnh

TP .Q

§iÓm yÕu b×nh th−êng ë ng−êi lín §iÓm yÕu ë ng−êi giµ (lo·ng x−¬ng ë ng−êi giµ)

ẠO

Mâm Merckel Trôc Pawels

G

Đ

MÊu chuyÓn bÐ

N

Çc trôc cæ x−¬ng ®ïi

H×nh 22.2: Gãc cæ x−¬ng ®ïi

H

Ư

H×nh 22.1: CÊu tróc gi¶i phÉu

ẦN

2.2.2. §−êng cung cæ bÞt

TR

Lµ ®−êng h×nh cung nèi liªn tôc cña bê cæ x−¬ng ®ïi vµ gê trªn lç bÞt

B

2.2.3. Gãc cæ th©n

10

00

Lµ gãc ®−îc t¹o bëi trôc cña cæ x−¬ng ®ïi vµ cña th©n x−¬ng ®ïi. B×nh th−êng gãc kho¶ng chõng 1300.

Ó

A

2.3. VÒ tuÇn hoµn nu«i d−ìng chám: Cã 3 nhãm

H

− Nhãm trªn: ®−îc h×nh Nhãm ®éng m¹ch chám x−¬ng ®ïi Cung ®éng m¹ch trong bao khíp d−íi bao ho¹t dÞch

-L

Í-

thµnh tõ 3-4 nh¸nh nhá t¸ch ra tõ ®éng m¹ch mò sau, nèi víi çc nh¸nh mò tr−íc, nh¸nh bÞt, çc nh¸nh ®i theo bao khíp vµo nu«i d−ìng kho¶ng trªn cña chám.

TO

ÁN

§éng m¹ch lªn cña cæ x−¬ng ®ïi

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Nhãm d−íi-trong: t¸ch ra

§éng m¹ch mòi trong cña cæ x−¬ng ®ïi

tõ ®éng m¹ch mò sau nu«i d−ìng 1/4 d−íi cña chám.

Cung ®éng m¹ch ngoµi bao khíp

− §éng m¹ch d©y ch»ng trßn: t¸ch tõ ®éng m¹ch H×nh 22.3: TuÇn hoµn nu«i d−ìng chám x−¬ng ®ïi bÞt, cã vai trß rÊt nhá chØ nu«i d−ìng mét phÇn cña chám

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

269

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. Ph©n lo¹i

H Ơ

N

3.1. Theo Garden

TP .Q

U Y

N

Dùa vµo çc t−¬ng quan hiÖn cã cña çc thí x−¬ng däc. NÕu sù t−¬ng quan cßn ®−îc duy tr×, tøc sù di lÖch Ýt quan träng vµ sù nu«i d−ìng chám sÏ tèt nhê bao khíp cßn nguyªn vÑn. Tiªn l−îng sÏ tèt.

− §é I: g·y d¹ng cµi nhau, çc thí x−¬ng cßn th¼ng

ẠO

− §é II: g·y cµi kh«ng di lÖch, çc thí

Đ

x−¬ng cßn gi÷ h−íng th¼ng nh−ng bÞ lùc Ðp gi÷a çc x−¬ng g·y.

N

Ư

− §é IV: g·y rÊt di lÖch, ®Çu x−¬ng tù do

H×nh 22.4: Ph©n lo¹i theo Garden

H

ngang

G

− §é III: g·y di lÖch khÐp, thí x−¬ng n»m

TR

ẦN

trong æ cèi, chç g·y tiÕp xóc víi d©y ch»ng trßn, çc thí x−¬ng song song nh−ng t¸ch rêi ra. Chám sÏ ®e do¹ ho¹i tö.

00

− Pauwels I: ®−êng g·y t¹o

B

3.2. Theo Pauwels

A

10

víi ®−êng n»m ngang 1 gãc t−¬ng ®−¬ng 300, dÔ liÒn x−¬ng

− Pauwels

Í-

H

Ó

II: gãc nµy t−¬ng ®−¬ng 500, tiªn l−îng liÒn x−¬ng khã.

-L

− Pauwels III: gãc nµy

H×nh 22.5: Ph©n lo¹i g·y cæ x−¬ng ®ïi theo Pauwels

TO

ÁN

t−¬ng ®−¬ng 700, nguy c¬ ho¹i tö chám cao.

D

IỄ N

Đ

ÀN

4. TriÖu chøng l©m sµng Tuú theo d¹ng g·y (g·y khÐp hay d¹ng) mµ biÓu hiÖn çc triÖu chøng l©m sµng cã kh¸c nhau. 4.1. G·y cæ chÝnh danh d¹ng g·y khÐp Th−êng hay gÆp, çc ®o¹n g·y t¸ch rêi xa bëi co kÐo cña c¬. §o¹n g·y d−íi ë t− thÕ khÐp vµ xoay ngoµi.

270

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.1.1. Gi¶i phÉu bÖnh

− VÞ trÝ

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

+ Lo¹i g·y d−íi chám: lo¹i nµy ®iÒu trÞ phøc t¹p v× chØ cßn chám x−¬ng nhá. PhÇn chám nu«i d−ìng kÐm chØ cßn ®éng m¹ch d©y ch»ng trßn do ®ã liÒn x−¬ng khã, dÔ ®−a ®Õn khíp gi¶ hoÆc tiªu chám.

ẠO

+ G·y xuyªn cæ: tiªn l−îng tèt h¬n lo¹i trªn v× cßn mét phÇn x−¬ng dÝnh vµo chám, dinh d−ìng tèt h¬n.

− H−íng ®−êng g·y: th−êng chÕch tõ d−íi

Đ

1. G·y d−íi bao khíp 2. G·y ngang cæ x−¬ng ®ïi 3. G·y nÒn cæ x−¬ng ®ïi

G

lªn trªn tõ trong ra ngoµi.

− Di lÖch: çc ®o¹n g·y kh«ng cµi nhau.

H

Ư

N

H×nh 22.6: Ph©n lo¹i Delbet trong g·y cæ x−¬ng ®ïi

ẦN

§o¹n xa di lÖch lªn trªn do c¬ m«ng kÐo, hai ®o¹n x−¬ng gËp gãc, ë gãc xuèng d−íi vµ ra sau.

TR

4.1.2. L©m sµng

B

− §au: lÖch th−êng, ®au nhiÒu nhÊt lµ khi g¾ng cö ®éng h¸ng.

00

− MÊt c¬ n¨ng hoµn toµn: lÖch kh«ng thÓ nhÊc ch©n lªn khái mÆt ph¼ng gi−êng.

10

− BiÕn d¹ng:

A

+ Ch©n g·y ng¾n, ®ïi khÐp, bµn ch©n xoay ra ngoµi

H

Ó

+ Sê thÊy mÊu ®éng lín bÞ kÐo lªn trªn.

-L

Í-

+ Cã sù thay ®æi cña ®−êng NÐlaton Roser, b×nh th−êng th× gai chËu tr−íc trªn mÊu ®éng to, ô ngåi ë cïng trªn mét ®−êng th¼ng. Khi g·y mÊu ®éng to bÞ kÐo lªn cao, ë trªn ®−êng nèi gai chËu tr−íc trªn vµ ô ngåi.

ÁN

+ Cã thÓ cã trµn dÞch khíp gèi bªn g·y.

ÀN

TO

4.1.3. X quang CÇn chôp th¼ng vµ nghiªng h¸ng bªn g·y. Cã thÓ thÊy:

D

IỄ N

Đ

− §−êng g·y ë bê trong cña cæ chÐo xuèng d−íi vµ vµo trong, hoÆc ®−êng g·y gi÷a cæ th¼ng gãc víi trôc cæ x−¬ng.

− VÒ di lÖch thÊy ®o¹n ngoµi bÞ kÐo lªn trªn chám xoay lµm trôc cæ x−¬ng bÞ gôc xuèng d−íi. Trªn phim nghiªng thÊy 2 ®o¹n g·y kh«ng cµi vµo nhau, ®ã lµ dÊu hiÖu chÝnh. Sau khi kh¸m x¸c ®Þnh g·y x−¬ng cÇn ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng toµn th©n ®Ó cã chØ ®Þnh vµ ®iÒu trÞ phï hîp.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

271

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.2. G·y cæ chÝnh danh g·y d¹ng

H Ơ

N

Ýt gÆp h¬n g·y khÐp v× hai ®o¹n cµi nhau.

U Y TP .Q ẠO

H×nh 22.7: G·y cæ x−¬ng ®ïi kiÓu d¹ng

Đ

Sau ng· ®Ëp khèi mÊu chuyÓn xuèng ®Êt, x−¬ng g·y vµ lµm cµi cæ x−¬ng. TriÖu chøng l©m sµng th−êng kh«ng râ rµng, gi¶m c¬ n¨ng kh«ng hoµn toµn, bÖnh nh©n cã thÓ nhÊc gãt ch©n khái gi−êng vµ cã tr−êng hîp vÉn ®øng dËy ®−îc, sau ®ã ®o¹n g·y cã thÓ bÞ t¸ch rêi ra trë thµnh g·y khÐp.

N

4.2.1. L©m sµng

N

G

4.2.2. X quang

TR

5. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng

ẦN

H

Ư

§−êng g·y d−íi chám hoÆc xuyªn cæ gÇn nh− lµ ngang. Hai ®o¹n g·y cµi nhau lµm më réng gãc cæ th©n.

10

00

B

NÕu ®iÒu trÞ tèt cã thÓ tr¸nh ®−îc çc biÕn chøng toµn th©n, x−¬ng liÒn sau 3-4 th¸ng, kh«ng cã di chøng. NÕu ®iÒu trÞ kh«ng tèt th× ®Ó l¹i nhiÒu biÕn chøng. 5.1. BiÕn chøng sím

Ó

A

− Cho¸ng chÊn th−¬ng: hiÕm gÆp

Í-

H

− Th−¬ng tæn phèi hîp: tæn th−¬ng æ khíp hoÆc g·y x−¬ng ®ïi.

-L

5.2. BiÕn chøng muén

ÁN

5.2.1. Toµn th©n

TO

− Th−¬ng tæn loÐt da, loÐt m«ng, gãt ch©n x−¬ng cïng

ÀN

− Th−¬ng tæn tim phæi: viªm phÕ qu¶n, viªm phæi, nguy c¬ suy tim

D

IỄ N

Đ

− BiÕn chøng tiÕt niÖu: nhiÔm khuÈn ®−êng tiÕt niÖu − Tai biÕn huyÕt khèi: viªm tÜnh m¹ch vµ huyÕt khèi phæi.

5.2.2. T¹i chç

− Can lÖch: trong t− thÕ h¸ng khÐp, g·y ng¾n chi 4-5cm vµ cã thÓ bï trõ b»ng cong chËu h«ng, cét sèng, ®i dÐp ®Õ cao. 272

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Can xÊu: dÔ cã nguy c¬ tho¸i ho¸ khíp nhÊt lµ khíp h¸ng, cét sèng.

Ư

B

H Ơ

C

H

A

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

TriÖu chøng l©m sµng gîi ý lµ ®i ®au, ®i khã nh− b−íc hôt, cÇn chôp X quang ®Ó x¸c ®Þnh.

N

− Khíp gi¶: do thiÕu sãt vÒ ®iÒu trÞ nh− bÊt ®éng kÐm, tËp vËn ®éng sím.

TR

ẦN

H×nh 22.8: Çc biÕn chøng muén cña g·y cæ x−¬ng ®ïi: cal xÊu (A), tiªu cæ x−¬ng ®ïi (B), ho¹i tö chám x−¬ng ®ïi (C)

00

6.1. Ph−¬ng ph¸p chØnh h×nh

B

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

Í-

H

Ó

A

10

¸p dông ®èi víi g·y cµi: ®©y lµ çc tr−êng hîp tiªn l−îng tèt, kh«ng b¾t buéc bÖnh nh©n ph¶i n»m yªn trªn gi−êng. BÖnh nh©n cã thÓ nhÊc gãt ch©n vµ nÕu ®−îc cã thÓ b−íc ®i. X quang ph¶i ®−îc kiÓm tra ®Ó theo dâi ®−êng g·y. Tuy nhiªn nguy c¬ di lÖch thø ph¸t lµ rÊt quan träng, ph¶i can thiÖp phÉu thuËt. Do vËy cÇn ph¶i ®Ò phßng di lÖch thø ph¸t.

A

ÁN

-L

Mét sè phÉu thuËt viªn ®iÒu trÞ víi n»m nghØ t¹i gi−êng vµ vËn ®éng ch©n nhÑ nhµng. T¸c gi¶ kh¸c thÝch bã bét chËu ®ïi ®Ó tËp ®i dÇn dÇn vµ gióp nhanh liÒn x−¬ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Theo ®iÒu trÞ cæ ®iÓn, ng−êi ta ®iÒu trÞ víi bã bét Whitman lµ lo¹i bét dùa vµo x−¬ng øc s¸t n¸ch xuèng ®Õn çc ngãn ch©n. Khi bét kh« cho bÖnh nh©n tËp ®øng, ®i vµ ®Ó bét kho¶ng 3-4 th¸ng. Tuy nhiªn do bét nÆng nÒ chØ ¸p dông cho ng−êi khoÎ m¹nh.

KÐo liªn tôc: nÕu kh«ng thÓ bã bét ®−îc, ng−êi ta xuyªn ®inh qua ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi vµ kÐo liªn tôc trªn giµn Braun víi h¸ng d¹ng, bµn ch©n xoay trong. Tuy nhiªn do kÐo bÖnh nh©n ph¶i n»m l©u dÔ cã biÕn chøng toµn th©n, do vËy Ýt ¸p dông.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

273

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

§−îc chØ ®Þnh víi mäi tr−êng hîp g·y di lÖch. Çc tr−êng hîp nµy cã thÓ liÒn x−¬ng tù nhiªn vµ tiÕn ®Õn khíp gi¶ láng víi ng¾n chi vµ ®iÓm tùa kh«ng tèt trªn chi. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ lµ ®Ó tr¸nh n»m l©u trªn gi−êng do vËy hoÆc lµ kÕt hîp x−¬ng v÷ng ch¾c ®Ó cho phÐp tËp ®i víi n¹ng vµ chèng ch©n dÇn phÝa g·y vµ tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sím, hoÆc lµ phÉu thuËt thay khíp h¸ng ®Ó cho phÐp chèng ch©n ®i l¹i tøc kh¾c.

N

6.2. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt

TP .Q

− KÕt hîp x−¬ng: Tr−íc hÕt cÇn n¾n trªn bµn chØnh h×nh víi g©y mª toµn th©n vµ kiÓm tra X quang.

Ư

N

G

Đ

ẠO

Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt nh− dïng ®inh, vÝtt ®¬n thuÇn, vÝtt Ðp DHS (Dynamique Hip Scew), ®inh-nÑp, nÑp L... sau phÉu thuËt ph¶i cho phÐp tËp vËn ®éng sím vµ tùa dÇn dÇn trªn chi g·y. Tùa ch©n hoµn toµn khi cã sù liÒn x−¬ng thÊy râ trªn X quang, th−êng sau 2 th¸ng phÉu thuËt. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt th−êng phô thuéc tõng tr−êng ph¸i còng nh− thãi quen cña phÉu thuËt viªn.

H

− Thay khíp h¸ng: cã 3 lo¹i: khíp gi¶ chám, khíp gi¶ trung gian vµ toµn

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

bé.

H×nh 22.9: KÕt hîp x−¬ng b»ng vÝt xèp

D

IỄ N

+ Khíp gi¶ chám: ®−îc sö dông tõ 1952, nã chØ thay thÕ chám x−¬ng ®ïi b»ng mét chám kim lo¹i nèi liÒn víi mét th©n dµi c¾m ë th©n x−¬ng ®ïi. PhÉu thuËt rÊt nhanh chãng vµ Ýt ¶nh h−ëng lín ®èi víi nh÷ng ng−êi cã thÓ tr¹ng kÐm. Çc b−íc sau phÉu thuËt rÊt ®¬n gi¶n, bÖnh nh©n cã thÓ ®øng dËy vµo ngµy h«m sau.

274

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N Ư H ẦN H×nh 22.11: KÕt hîp x−¬ng b»ng nÑp vÝt DHS

H

Ó

A

10

00

B

TR

§Ó kh¾c phôc nh−îc ®iÓm thø hai, ng−êi ta dïng xi m¨ng ®Ó c¾m th©n khíp gi¶ vµo èng tuû hoÆc thay thÕ b»ng mét th©n t−¬ng øng víi ®−êng kÝnh èng tuû. Sù phï hîp kÝch th−íc cña th©n khíp gi¶ víi èng tuû lµ rÊt thuËn lîi dï cã dïng xi m¨ng hay kh«ng. §Ó tr¸nh nh−îc ®iÓm thø nhÊt, ng−êi ta c¶i tiÕn vµ dïng khíp gi¶ trung gian, tøc æ cèi ®−îc b¶o vÖ b»ng mét chám di ®éng n»m gi÷a chám gi¶ vµ æ cèi. Do vËy phÇn sau ®−îc b¶o vÖ vµ thêi gian mßn kÐo dµi h¬n.

G

Đ

H×nh 22.10: KÕt hîp x−¬ng ®inh Gamma

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Lo¹i khíp gi¶ chám nµy cã 2 bÊt tiÖn ®ã lµ dÔ g·y mßn sôn æ cèi vµ dÔ lón s©u phÇn th©n cña khíp gi¶ vµo èng tuû.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

+ Khíp gi¶ toµn bé (prothÌse totale): ¸p dông trong çc tr−êng hîp mÆt sôn æ cèi kh«ng ®−îc tèt, ®Æc biÖt çc tr−êng hîp g·y cæ x−¬ng trªn mét h¸ng ®· cã tho¸i ho¸ tr−íc ®ã.

Ng−êi ta thay mét khíp h¸ng toµn bé víi hai m¶nh t¸ch rêi ®−îc c¾m trùc tiÕp vµo æ cèi vµ th©n x−¬ng ®ïi. 6.3. VÊn ®Ò chØ ®Þnh ®iÒu trÞ Phô thuéc vµo tuæi:

H×nh 22.12: Thay khíp h¸ng b¸n phÇn

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

275

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ë trÎ em vµ giíi trÎ: chØ ®Þnh kÕt hîp x−¬ng cho mäi h×nh th¸i g·y x−¬ng, víi b¾t vÝt ®¬n thuÇn hoÆc vÝt Ðp (DHS).

N

+ NÕu < 60 tuæi th× kÕt hîp x−¬ng

H Ơ

giµ, t×nh tr¹ng tinh thÇn, t×nh tr¹ng sèng nh− thÕ nµo, cã bÖnh lý kh¸c kÌm theo kh«ng.

N

− ë ng−êi giµ: chØ ®Þnh phô thuéc t×nh tr¹ng bÖnh nh©n, tuæi giµ hay qu¸

TP .Q

U Y

+ 65 - 70 tuæi cã thÓ kÕt hîp x−¬ng nh−ng phÇn lín ®Òu thay khíp vµ cho phÐp vËn ®éng tøc kh¾c vµ nªn dïng thay khíp toµn bé ë tuæi nµy. + 75 - 80 tuæi: dïng khíp b¸n phÇn

ẠO

+ > 80 tuæi: dïng khíp gi¶ chám

Đ

7. Tiªn l−îng

N

nhÊt lµ çc tr−êng hîp g·y x−¬ng di lÖch nhiÒu.

G

− Ho¹i tö chám cã thÓ x¶y ra trong thêi gian kÕt hîp x−¬ng ®Õn 2 n¨m

H

Ư

− Khíp gi¶ sau kÕt hîp x−¬ng

ẦN

− Viªm æ cèi do chám gi¶, láng xi-m¨ng ë th©n khíp gi¶.

TR

8. Dù phßng

B

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

00

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó

10

h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng.

A

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ chuyÓn lªn

H

Ó

tuyÕn y tÕ chuyªn khoa ®iÒu trÞ sím ®Ó gi¶m thiÓu çc biÕn chøng do g·y cæ x−¬ng ®ïi.

TO

ÁN

-L

Í-

− Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ.

Đ

ÀN

C¢U HáI L¦îNG GI¸ 1. Trong çc nhãm m¹ch nu«i d−ìng chám, nhãm nµo lµ quan träng nhÊt: A. Nhãm trªn

IỄ N

B. Nhãm d−íi-trong

D

C. Nhãm ®éng m¹ch d©y ch»ng trßn D. A vµ B ®óng E. B vµ C ®óng 276

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. ThÕ nµo lµ g·y cæ x−¬ng ®ïi Garden 1? 3. Ph©n lo¹i g·y cæ x−¬ng ®ïi vµo Pauwel 1, cã nghÜa lµ:

H Ơ

N

A. §−êng g·y t¹o ®−êng ngang 1 gãc kho¶ng 300 B. §−êng g·y t¹o ®−êng ngang 1 gãc kho¶ng 500

U Y

N

C. §−êng g·y t¹o ®−êng ngang 1 gãc kho¶ng 700 D. A vµ B sai

TP .Q

E. A, B vµ C sai

4. Nguy c¬ ho¹i tö chám x−¬ng ®ïi cao th−êng gÆp trong nhãm:

ẠO

A. Garden 1

Đ

B. Garden 2

G

C. Garden 3,4

Ư

N

D. A vµ B ®óng

H

E. A, B vµ C ®óng

ẦN

5. VÒ l©m sµng cña g·y cæ x−¬ng ®ïi chÝnh danh g·y khÐp, triÖu chøng râ rµng víi: B. §ïi khÐp

10

00

C. Bµn ch©n xoay ngoµi

B

TR

A. Chi nh¾n

D. Trµn dÞch khíp gèi bªn g·y

Ó

A

E. A, B vµ C ®óng

H

6. VÒ X quang cña g·y khÐp cæ x−¬ng ®ïi, cã thÓ thÊy:

Í-

A. §o¹n ngoµi bÞ kÐo lªn trªn

-L

B. Gãc cæ-th©n nhá h¬n b×nh th−êng

ÁN

C. Sù chång nhau cña hai ®o¹n g·y

TO

D. A vµ B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. A, B vµ C ®óng

7. VÒ l©m sµng cña g·y d¹ng cæ x−¬ng ®ïi, cã thÓ thÊy A. Ng¾n chi B. Bµn ch©n xoay ngoµi C. GËp gãc vµo trong D. MÊu chuyÓn lín lªn cao E. A, B vµ C sai

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

277

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

8. Khi nµo th× chØ ®Þnh phÉu thuËt trong g·y cæ x−¬ng ®ïi A. G·y cßn cµi nhau

H Ơ

N

B. G·y kh«ng lÖch C. G·y di lÖch E. A, B vµ C ®óng

TP .Q

9. V× sao cã chØ ®Þnh thay khíp h¸ng trong g·y cæ x−¬ng ®ïi:

U Y

N

D. A vµ B ®óng

A. Do g·y khã n¾n

ẠO

B. Do dÔ di lÖch thø ph¸t

Đ

C. Do chám dÔ bÞ ho¹i tö

G

D. B vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

E. A, B vµ C ®óng

278

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 23

U Y

N

H Ơ

G·Y TH¢N X¦¥NG §ïI

TP .Q

Môc tiªu 1. X¸c ®Þnh vµ ph©n lo¹i ®−îc çc d¹ng g·y th©n x−¬ng ®ïi

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc g·y th©n x−¬ng ®ïi

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc biÕn chøng g·y th©n x−¬ng ®ïi

ẦN

H

Ư

N

G

4. KÓ ®−îc çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng ®ïi

TR

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

G·y th©n x−¬ng ®ïi ®−îc giíi h¹n tõ bê d−íi mÊu chuyÓn lín ®Õn bê trªn låi cÇu ngoµi 5cm. X−¬ng ®ïi lµ mét x−¬ng cã sù chèng ®ì ®Æc thï ®èi víi mäi chÊn th−¬ng do cÊu tróc gi¶i phÉu cña nã. §ã lµ do 3 ®é cong sinh lý vµ sù bè trÝ vïng chÞu lùc.

− V× lµ mét x−¬ng lín cã nhiÒu c¬ m¹nh b¸m vµo nªn g·y x−¬ng ®ïi th−êng

H

Ó

A

do chÊn th−¬ng m¹nh, do vËy dÔ g©y ra cho¸ng mµ cÇn xö lý cÊp cøu lµ båi phô tuÇn hoµn vµ bÊt ®éng.

Í-

− Th−êng x¶y ra ë løa tuæi lao

-L

®éng 12-15% vµ ngµy nay gÆp nhiÒu trong tai n¹n l−u th«ng.

G·y d−íi mÊu chuyÓn (1/4 trªn)

ÁN

− G·y x−¬ng ®ïi ®−îc ph©n lo¹i

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

theo gi¶i phÉu häc vµ vÞ trÝ ®−êng g·y: 1/4 trªn, 2/4 gi÷a, 1/4 d−íi. §èi víi g·y 1/4 trªn s¸t mÊu chuyÓn th× khã ph©n biÖt g·y mÊu chuyÓn. Chó ý g·y 1/4 d−íi x−¬ng ®ïi hoÆc g·y liªn låi cÊu, ®iÒu trÞ kh¸ phøc t¹p, biÕn chøng cøng khíp gèi dÔ x¶y ra.

G·y th©n x−¬ng (2/4 gi÷a) G·y trªn låi cÇu (1/4 d−íi)

H×nh 23.1: Giíi h¹n g·y th©n x−¬ng ®ïi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

279

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2. Sinh lý gi¶i phÉu

H Ơ

N

VÞ trÝ g·y ë vïng 5cm d−íi mÊu chuyÓn bÐ. §©y lµ vÞ trÝ g·y cã nhiÒu di lÖch phøc t¹p do sù co kÐo m¹nh cña çc khèi c¬ theo nhiÒu h−íng kh¸c nhau ë ®Çu trªn x−¬ng ®ïi.

N

2.1. æ g·y ë ®Çu trªn x−¬ng ®ïi

U Y

− Çc c¬ m«ng rÊt m¹nh b¸m vµo vïng mÊu chuyÓn lín, khi co kÐo g·y ®Çu

TP .Q

trªn d¹ng vµ xoay ra ngoµi.

− C¬ th¾t l−ng chËu b¸m vµo mÊu chuyÓn bÐ lµm ®Çu trªn gËp ra tr−íc. KÕt qu¶ lµ g©y gËp gãc vµ di lÖch nhiÒu

Đ

ẠO

− Çc c¬ khÐp vµ c¬ th¼ng trong kÐo m¹nh ®o¹n d−íi vµo trong vµ xoay ra ngoµi.

G

2.2. æ g·y 2/4 gi÷a th©n x−¬ng ®ïi

ẦN

H

Ư

N

Ýt cã sù di lÖch phøc t¹p so víi ®o¹n g·y trªn, èng tñy hÑp ®Òu vµ cã h×nh trô trªn mét ®o¹n dµi, tÝnh chÊt nµy thuËn lîi cho viÖc ¸p dông ®ãng ®inh néi tuû h¬n lµ ¸p dông çc ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c.

TR

2.3. æ g·y ë ®Çu d−íi th©n x−¬ng ®ïi

Í-

H

Ó

A

10

00

B

§−êng g·y th−êng lµ ngang hoÆc chÐo xuèng d−íi vµ ra tr−íc. §o¹n g·y trªn dÔ bÞ co kÐo m¹nh vµ ®©m thäc vµo khèi c¬ duçi ®ïi, trong khi ®ã ®o¹n d−íi bÞ kÐo ra sau bëi khèi c¬ sinh ®«i, do vËy dÔ g©y th−¬ng tæn bã m¹ch thÇn kinh ë phÝa sau.

-L

3

ÁN

1

TO

1. Di lÖch lªn trªn 2

2. Xoay ngoµi

IỄ N

Đ

ÀN

3. D¹ng

D

H×nh 23.2: Çc trôc cña x−¬ng ®ïi

280

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

H×nh 23.3: Çc di lÖch trong g·y th©n x−¬ng ®ïi

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3. L©m sµng

N

3.1. Nguyªn nh©n

TP .Q

U Y

N

H Ơ

Th−êng do mét ch¹m th−¬ng m¹nh trùc tiÕp nh− tai n¹n l−u th«ng, hoÆc mét ch¹m th−¬ng gi¸n tiÕp kÕt hîp víi gÊp vµ vÆn xo¾n. Th−êng gÆp ë ng−êi lín vµ trÎ tõ 3-5 tuæi. 3.2. §−êng g·y

ẠO

Gåm cã g·y ngang, g·y chÐo, g·y xo¾n, g·y 2 æ hoÆc g·y vôn.

G·y ngang G·y cã m¶nh G·y hai thø ba tÇng

G·y xo¾n

Đ

− §−êng g·y ngang: th−êng do gËp

G·y vôn

gãc, d¹ng g·y nµy sau khi n¾n tèt th× th−êng v÷ng ch¾c h¬n çc d¹ng g·y kh¸c.

Ư

N

G

H×nh 23.4: Çc lo¹i ®−êng g·y ë th©n x−¬ng ®ïi

H

− §−êng g·y chÐo, xo¾n: th−êng do gËp gãc kÌm theo vÆn xo¾n c¬ thÓ.

ẦN

D¹ng g·y nµy kh«ng v÷ng ch¾c sau khi n¾n.

TR

3.3. Sù di lÖch

10

00

B

Tuú theo vÞ trÝ g·y vµ cã çc h×nh th¸i di lÖch kh¸c nhau. Çc di lÖch th−êng gÆp lµ gËp gãc, lÖch sang bªn, chång lªn nhau, xoay ngoµi cña ®o¹n g·y xa. 3.4. Th¨m kh¸m l©m sµng

H

Ó

A

− BÖnh nh©n cã thÓ ®au d÷ déi ë vïng ®ïi − MÊt c¬ n¨ng hoµn toµn, bÖnh nh©n

Í-

kh«ng thÓ nhÊc ch©n lªn ®−îc.

-L

− CÇn ph¶i nghÜ ®Õn cho¸ng cã thÓ x¶y ra ®Ó ®Ò phßng vµ ®iÒu trÞ

ÁN

− Kh¸m t¹i chç th−êng thÊy râ çc biÕn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

d¹ng ®Æc thï: + GËp gãc, lµm ®ïi cã d¸ng vßng quai do më gãc vµo trong nhÊt lµ khi g·y ë ®o¹n trªn x−¬ng ®ïi. + §ïi s−ng to + Chi th−êng ng¾n so víi bªn lµnh + Bµn ch©n xoay ngoµi, bê ngoµi bµn ch©n n»m s¸t mÆt ph¼ng n»m cña bÖnh nh©n.

H×nh 23.5: G·y th©n x−¬ng ®ïi ph¶i

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

281

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

− Ngoµi ra cÇn kh¸m kü vïng h¸ng vµ gèi ®Ó ph¸t hiÖn çc th−¬ng tæn phèi

H Ơ

kinh, æ khoeo, do vËy cÇn x¸c ®Þnh râ cã tæn th−¬ng m¹ch m¸u, thÇn kinh hay kh«ng. Chó ý vËn ®éng gÊp duçi bµn ch©n hoÆc vïng mÊt c¶m gi¸c ë gan ch©n vµ mét vïng nhá tr−íc cæ ch©n trong tr−êng hîp cã chÌn Ðp thÇn kinh h«ng khoeo.

N

− §èi víi g·y thÊp, do ®Çu g·y xa bÞ kÐo ra sau dÔ chÌn vµo bã m¹ch, thÇn

U Y

hîp nh− vì æ cèi, trËt khíp h¸ng, ®øt d©y ch»ng chÐo sau, vì x−¬ng b¸nh chÌ.

TP .Q

− CÇn kh¸m kü bµn ch©n ®Ó ph¸t hiÖn çc th−¬ng tæn do ®a chÊn th−¬ng. Chó ý sä n·o, cét sèng, vì t¹ng trong æ phóc m¹c.

ẠO

4. X quang

ẦN

H

− Chôp lÊy ®−îc 2 khíp cña ®Çu x−¬ng g·y

Ư

N

G

Đ

MÆc dï chÈn ®o¸n b»ng X quang lµ cÇn thiÕt, nh−ng cÇn kh¸m kü l©m sµng ®Ó tr¸nh bá sãt th−¬ng tæn. Mét sè tr−êng hîp bá sãt trËt khíp h¸ng trong g·y th©n x−¬ng ®ïi v× chØ chôp giíi h¹n æ g·y. Do vËy ®Ó cã mét phim X quang tèt cÇn chó ý:

− Ýt nhÊt hai b×nh diÖn th¼ng vµ nghiªng

B

TR

− Chôp x−¬ng bªn lµnh ®Ó so s¸nh nÕu thÊy cÇn thiÕt.

00

5. BiÕn chøng

10

5.1. Cho¸ng

A

− Cho¸ng cã thÓ tho¸ng qua nhê gi¶m ®au bëi bÊt ®éng t¹m thêi tèt,

Ó

cho¸ng nµy th−êng do ®au ®ín

H

− Cho¸ng cã thÓ do mÊt m¸u cña æ g·y, cÇn ®o vßng ®ïi ®Ó −íc l−îng, nÕu

-L

Í-

vßng ®ïi qu¸ c¨ng so víi bªn lµnh cã thÓ mÊt qu¸ 500ml ë ng−êi 50kg.

ÁN

5.2. MÊt m¹ch ë khoeo vµ cæ ch©n

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Nguyªn nh©n do ®éng m¹ch ®ïi bÞ ®øt hoÆc do chÌn Ðp cña ®o¹n g·y xa nhÊt lµ g·y ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi, g·y trªn låi cÇu x−¬ng ®ïi. HoÆc cã thÓ do m¸u tõ æ g·y trµn vµo chÌn Ðp ®éng m¹ch khoeo. TriÖu chøng cã thÓ biÓu hiÖn víi ®au nhøc vïng c¼ng ch©n, tª rÇn ®Çu chi, vïng c¼ng bµn ch©n l¹nh, t¹i vïng hám khoeo rÊt c¨ng. Khi chÈn ®o¸n cã sù chÌn Ðp hoÆc ®øt m¹ch ë khoeo ph¶i gi¶i phÉu ngay ®Ó nèi m¹ch hoÆc gi¶i phãng chÌn Ðp. 5.3. T¾c m¹ch do mì HiÕm gÆp, cÇn chó ý khi:

282

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− G·y x−¬ng nhiÒu m¶nh − DËp m« mÒm nhiÒu

H Ơ

N

− §e do¹ cho¸ng hoÆc cã cho¸ng − XuÊt huyÕt kÕt m¹c m¾t, da

N

− Khã thë

U Y

− PCO2 m¸u t¨ng cao

TP .Q

− Cã v¸ng mì trong n−íc tiÓu

ẠO

CÇn ph¶i cÊp cøu kÞp thêi v× tû lÖ tö vong cao.

Đ

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

G

6.1. S¬ cøu, cÊp cøu

TR

ẦN

H

Ư

N

CÇn bÊt ®éng t¹m thêi vµ chèng cho¸ng. ë ng−êi lín cã thÓ mÊt ®Õn 1 lÝt m¸u qua æ g·y. NÕu bÊt ®éng kÐm sÏ g©y thªm ®au ®ín vµ cã thÓ cho¸ng nÆng nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng. Do vËy cÇn ph¶i chèng cho¸ng, cÇn truyÒn 1-2 lÝt dÞch vµ truyÒn m¸u nÕu cã, sau ®ã kiÓm tra ®· bÊt ®éng tèt ch−a råi míi vËn chuyÓn ®Õn n¬i ®iÒu trÞ thùc thô.

B

NÕu æ g·y cã x©y x¸t da hoÆc cã vÕt th−¬ng réng cÇn b¨ng Ðp v« trïng, dïng kh¸ng sinh m¹nh ®−êng tÜnh m¹ch vµ thuèc chèng uèn v¸n.

Í-

H

Ó

A

10

00

BÊt ®éng x−¬ng ®ïi v÷ng ch¾c ®ßi hái ph¶i ®Æt nÑp qu¸ chËu h«ng, cã lo¹i nÑp kh¸ tiÖn dông lµ nÑp Thomas - Lardennois, võa bÊt ®éng võa kÐo liªn tôc nhÑ vµ cè ®Þnh nhanh chãng nhÊt lµ trong tr−êng hîp cã hµng lo¹t chÊn th−¬ng. Trong ®iÒu kiÖn ë ViÖt Nam cã thÓ dïng nÑp tre, gç. NÑp ph¶i to b¶n (10cm) vµ dµy (1cm). Cã thÓ dïng 2 hoÆc 3 nÑp, th−êng dïng 2 nÑp: 1 ®Æt ë ngoµi tõ n¸ch ®Õn qu¸ m¾t ç ngoµi; 1 nÑp ë h¸ng ®Õn m¾t ç trong.

-L

6.2. §iÒu trÞ thùc thô

ÀN

TO

ÁN

Do x−¬ng ®ïi to ch¾c, cã nhiÒu c¬ m¹nh b¸m cho nªn dï n¾n tèt còng kh«ng thÓ cè ®Þnh tèt trong bét ®−îc, rÊt dÔ bÞ di lÖch thø ph¸t. HiÖn nay ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ chØnh h×nh chñ yÕu ¸p dông cho trÎ < 15 tuæi, cßn ngoµi ra phÇn lín ph¶i phÉu thuËt.

D

IỄ N

Đ

6.2.1. Ph−¬ng ph¸p chØnh h×nh

− Bã bét:

ChØ ¸p dông cho trÎ em, çc tr−êng hîp g·y nhiÒu m¶nh Ýt di lÖch, g·y kh«ng di lÖch, g·y cµi nhau. Ngoµi ra trong hoµn c¶nh n−íc ta çc n¬i kh«ng ®ñ ®iÒu kiÖn v« trïng, dông cô, kinh tÕ th× ®©y lµ ph−¬ng ph¸p duy nhÊt. CÇn tiªm gi¶m ®au toµn th©n nÕu cã, th−êng dïng morphin (10mg/50kg) sau

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

283

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Sau khi cho gi¶m ®au kho¶ng 10 phót, cÇn tiÕn hµnh n¾n söa trªn bµn chØnh h×nh. KÐo tõ tõ trong 10 phót söa di lÖch chång ng¾n (®o chiÒu dµi tuyÖt ®èi 2 chi b»ng nhau). Sau ®ã söa di lÖch xoay vµ lµm cµi hai ®Çu x−¬ng vµo nhau råi söa çc di lÖch ngang. Gi÷ yªn t− thÕ n¾n (®ïi d¹ng 300 so trôc c¬ thÓ, gèi h¬i gÊp 1700), sau ®ã bã bét chËu-l−ng-ch©n; bét gi÷ kho¶ng 2-3 th¸ng tïy tuæi còng nh− ®−êng g·y. Trong thêi gian bã cho bÖnh nh©n ®i l¹i trªn n¹ng, kh«ng chèng ch©n ®au. Nªn kiÓm tra X quang hµng tuÇn cho ®Õn khi thÊy x−¬ng liÒn ch¾c.

N

khi lo¹i trõ çc chèng chØ ®Þnh. Ngoµi ra cã thÓ g©y tª æ g·y víi xylocain (3050ml) (1%).

Đ

ẠO

Sau hai th¸ng khi thÊy x−¬ng ®· liÒn cã thÓ cho ®i trªn bét tõ 1-2 th¸ng n÷a. Sau khi më bét bÖnh nh©n tËp ®i chèng ch©n ®au cã n¹ng, dÇn dÇn c¬ tø ®Çu, khíp h¸ng vµ gèi sÏ phôc håi tõ 6 th¸ng ®Õn mét n¨m.

G

− KÐo liªn tôc xuyªn qua x−¬ng: th−êng ¸p dông ®èi víi trÎ em (kh«ng mæ),

Ư

N

ng−êi giµ, g·y hë, g·y vôn, g·y bÖnh lý, tæng tr¹ng kÐm hoÆc kÐo trong thêi gian chê mæ.

ẦN

H

+ ViÖc kÐo ®−îc thùc hiÖn qua trung gian mét mãc kÐo víi t¹ # 1/7 träng l−îng c¬ thÓ, kÐo theo trôc x−¬ng ®ïi.

TR

+ Cã thÓ xuyªn ®inh qua låi cñ tr−íc x−¬ng chµy ®Ó kÐo trong tr−êng hîp g·y 1/3 d−íi, bÊt tiÖn lµ gi·n d©y ch»ng khíp.

10

00

B

+ HoÆc kÐo x−¬ng qua çc låi cÇu x−¬ng ®ïi, cho phÐp kÐo trùc tiÕp trªn x−¬ng ®ïi, kh«ng sî gi·n d©y ch»ng gèi nh−ng bÊt tiÖn lµ g©y trë ng¹i cho kÕt hîp x−¬ng sau nµy.

A

+ CÇn dïng ®inh to (Steimann 4mm)

H

Ó

+ Nªn kÐo trªn giµn Braun, gèi gÊp nhÑ, bµn ch©n 900. §ïi nªn gi÷ ë sau ®Ó tr¸nh sù gi·n qu¸ møc.

ÁN

-L

Í-

Trong thêi gian kÐo nªn kiÓm tra l©m sµng h»ng ngµy vµ X quang hµng tuÇn ®Ó ®iÒu chØnh t¹ kÐo, b¾t ®Çu gi¶m träng l−îng t¹ dÇn dÇn tõ tuÇn 8 vµ sau 6 tuÇn cã thÓ lµm bét chËu-l−ng-ch©n. Trong thêi gian kÐo t¹ cÇn tËp vËn ®éng c¬ tø ®Çu, çc khíp ®Ó tr¸nh çc biÕn chøng sau khi ®· liÒn x−¬ng.

TO

− Cã thÓ xuyªn ®inh qua låi cñ tr−íc x−¬ng chµy ®Ó kÐo trong tr−êng hîp g·y 1/3 d−íi, bÊt tiÖn lµ gi·n d©y ch»ng khíp.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− HoÆc kÐo x−¬ng qua çc låi cÇu x−¬ng ®ïi, cho phÐp kÐo trùc tiÕp trªn x−¬ng ®ïi, kh«ng sî gi·n d©y ch»ng gèi nh−ng bÊt tiÖn lµ g©y trë ng¹i cho kÕt hîp x−¬ng sau nµy.

− CÇn dïng ®inh to (Steimann 4mm) − Nªn kÐo trªn giµn Braun, gèi gÊp nhÑ, bµn ch©n 900. §ïi nªn gi÷ ë sau ®Ó tr¸nh sù gi·n qu¸ møc.

284

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

Trong thêi gian kÐo nªn kiÓm tra l©m sµng h»ng ngµy vµ X quang hµng tuÇn ®Ó ®iÒu chØnh t¹ kÐo, b¾t ®Çu gi¶m träng l−îng t¹ dÇn dÇn tõ tuÇn 8 vµ sau 6 tuÇn cã thÓ lµm bét chËu-l−ng-ch©n. Trong thêi gian kÐo t¹ cÇn tËp vËn ®éng c¬ tø ®Çu, çc khíp ®Ó tr¸nh çc biÕn chøng sau khi ®· liÒn x−¬ng.

H ẦN

TR

6.2.2. §iÒu trÞ phÉu thuËt: lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ h÷u hiÖu tÝch cùc nhÊt hiÖn nay.

Ư

N

G

H×nh 23.6: KÐo liªn tôc xuyªn qua ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi (ph¶i) vµ xuyªn qua låi cñ x−¬ng chµy (tr¸i)

B

− §ãng ®inh néi tñy:

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

¸p dông cho çc tr−êng hîp g·y th©n x−¬ng ®ïi, tèt nhÊt ®o¹n 2/4 gi÷a, ¸p dông trong tÊt c¶ çc tr−êng hîp g·y ngang, chÐo, nhiÒu H×nh 23.7: §ãng ®inh néi tñy x−¬ng ®ïi m¶nh, g·y 2 æ. §ãng ®inh néi tñy xu«i dßng ®−îc xem lµ ph−¬ng ph¸p tèt nhÊt hiÖn nay. Nhê mµn t¨ng s¸ng, ng−êi ta ®ãng ®inh kh«ng më æ g·y vµ cã khoan réng èng tñy. §Ó chèng xoay cña ®o¹n g·y xa ng−êi ta t¨ng c−êng chèt ngang qua x−¬ng.

H×nh 23.8: §inh néi tñy x−¬ng ®ïi cã chèt ngang

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

285

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ẠO

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

Đ

H×nh 23.9: KÕt hîp x−¬ng ®ïi b»ng ®inh néi tñy ng−îc dßng tõ ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi

N

G

Trong tr−êng hîp ®−êng g·y thÊp ë ®o¹n 1/3 gi÷a vµ d−íi, cã thÓ tiÕn hµnh ®ãng ®inh néi tñy cã chèt ngang ng−îc dßng tõ ®Çu d−íi x−¬ng ®ïi.

ẦN

H

Ư

§èi víi g·y vôn cã thÓ kh«ng cÇn khoang èng tñy, chØ mang tÝnh chÊt s¾p xÕp x−¬ng th¼ng trôc, ng−êi ta kÐo liªn tôc t¨ng c−êng 2-3 tuÇn ®Õn khi cã can ®Ó chèng xoay.

10

00

B

TR

Trong ®iÒu kiÖn thiÕu ph−¬ng tiÖn ë ViÖt Nam, th−êng ®ãng ®inh ng−îc dßng më æ g·y. Sau mét tuÇn b¾t ®Çu cho chèng ch©n xuèng ®Êt vµ tËp ®i víi n¹ng trong çc tr−êng g·y v÷ng.

A

− KÕt hîp x−¬ng b»ng nÑp vÝt:

H

Ó

¦u ®iÓm lµ n¾n hoµn chØnh ®o¹n x−¬ng g·y, tËp vËn ®éng sím. Nh−îc ®iÓm:

Í-

+ Lµm chËm liÒn x−¬ng

ÁN

-L

+ Giíi h¹n çc vËn ®éng c¬ do bãc t¸ch khi mæ

TO

+ NhiÔm trïng H×nh 23.10: KÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt

− Cè ®Þnh ngoµi:

§−îc ¸p dông trong çc tr−êng hîp g·y hë víi th−¬ng tæn phÇn mÒm vµ th−¬ng tæn m¹ch m¸u thÇn kinh.

D

IỄ N

Đ

ÀN

KÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt th−êng ¸p dông trong çc tr−êng hîp g·y gÇn çc ®Çu x−¬ng

286

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6.3. §iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng ®ïi ë trÎ em

H Ơ

− TrÎ míi sinh: do ®Î khã, dïng b×a cøng ®Ó bÊt ®éng kho¶ng 10 ngµy lµ ®ñ.

N

Do tÝnh chÊt x−¬ng trÎ em søc co c¬ yÕu, x−¬ng cßn ph¸t triÓn vµ sÏ tù ®iÒu chØnh l¹i, nªn chØ ®Þnh phÉu thuËt h¹n chÕ mµ chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ chØnh h×nh.

N

− TrÎ < 2 tuæi: bã bét Õch 3 tuÇn

U Y

− TrÎ 2-6 tuæi

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

+ G·y Ýt di lÖch: bét chËu l−ng ch©n 3 tuÇn

B

H×nh 23.10: KÐo liªn tôc trong g·y x−¬ng ®ïi ë trÎ em

-L

N»m l©u trªn gi−êng

ÁN

H¹n chÕ vËn ®éng gèi Can xÊu

TrÎ 6-14 tuæi

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− − − − −

Í-

BÊt tiÖn lµ:

H

Ó

A

10

00

+ G·y di lÖch nhiÒu, khã n¾n th× nªn kÐo liªn tôc víi b¨ng dÝnh kÐo ch©n th¼ng lªn trêi, m«ng phÝa chi g·y çch mÆt gi−êng vµi cm. KÐo víi t¹ 2-3 kg trong 3 tuÇn. Sau ®ã nªn thay b»ng bét chËu-l−ng-ch©n. KÐo b¨ng dÝnh cã thÓ lµm t¸ch vµ n¾n l¹i æ g·y, nh−ng nÕu cßn gËp gãc nhÑ, chång ng¾n nhÑ th× sÏ tù ®iÒu chØnh vµi n¨m sau.

NÕu g·y v÷ng Ýt di lÖch th× kÐo n¾n vµ bã bét chËu-l−ng-ch©n trong 6-8 tuÇn

− NÕu g·y di lÖch nhiÒu kh«ng v÷ng th× nªn kÐo liªn tôc 3-4 tuÇn víi xuyªn qua x−¬ng, sau ®ã bã bét t¨ng c−êng.

7. Dù phßng

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

287

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç vµ bÊt ®éng g·y x−¬ng tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng vµ cho¸ng.

H Ơ

TP .Q

U Y

− Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ.

N

tuyÕn y tÕ chuyªn khoa ®iÒu trÞ sím ®Ó gi¶m thiÓu çc biÕn chøng do g·y th©n x−¬ng ®ïi.

N

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ chuyÓn lªn

ẠO

C¢U HáI L¦îNG GI¸

1. BiÕn d¹ng nµo sau ®©y th−êng gÆp trong g·y th©n x−¬ng ®ïi:

Đ

A. §ïi s−ng to gËp gãc më ra ngoµi

Ư

N

C. GËp gãc më ra ngoµi, bµn ch©n xoay trong

G

B. GËp gãc më ra sau vµo trong, chi ng¾n, bµn ch©n xoay ngoµi

H

D. GËp gãc më ra ngoµi, bµn ch©n xoay ngoµi

ẦN

E. TÊt c¶ sai

TR

2. Trong s¬ cøu g·y th©n x−¬ng ®ïi, çch dïng 2 nÑp ®−îc ®Æt nh− thÕ nµo:

B

A. Mét nÑp tõ h¸ng ®Õn qu¸ m¾t ç trong, mét nÑp tõ n¸ch ®Õn qu¸ m¾t ç ngoµi

10

00

B. Mét nÑp tõ h¸ng ®Õn qóa m¾t ç trong, mét nÑp tõ çnh chËu ®Õn qu¸ m¾t ç ngoµi

Ó

A

C. Mét nÑp tõ m«ng ®Õn qu¸ gãt, mét nÑp tõ çnh chËn ®Õn qu¸ m¾t ç ngoµi

H

D. Mét nÑp trong tõ h¸ng ®Õn qu¸ gèi, mét nÑp ngoµi tõ n¸ch ®Õn qu¸ gèi

Í-

E. TÊt c¶ sai

-L

3. ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ bã bét trong g·y th©n x−¬ng ®ïi ®−îc ¸p dông trong çc tr−êng hîp nµo sau ®©y:

ÁN

A. ¸p dông cho ng−êi lín, çc g·y kh«ng di lÖch hoÆc Ýt di lÖch

TO

B. Çc lo¹i g·y s¸t 2 ®Çu x−¬ng D. Çc lo¹i g·y kÌm cho¸ng chÊn th−¬ng E. TÊt c¶ sai

4. Mét bÖnh nh©n 30 tuæi, g·y chÐo 1/3 gi÷a th©n x−¬ng ®ïi, h·y chän ph−¬ng ph¸p nµo ®iÒu trÞ ®óng: A. KÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. Çc lo¹i g·y kh«ng cã biÕn chøng

B. §ãng ®inh néi tñy

288

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Xuyªn ®inh kÐo liªn tôc, sau ®ã bã bét D. Dïng cè ®Þnh ngoµi

H Ơ

N

5. Cè ®Þnh ngoµi ®−îc ¸p dông trong tr−êng hîp nµo sau ®©y trong ®iÒu trÞ g·y th©n x−¬ng ®ïi:

N

E. N¾n vµ bã bét chËu-l−ng-ch©n

U Y

A. G·y chÐo xo¾n B. G·y cã m¶nh thø 3

TP .Q

C. G·y gÇn çc ®Çu x−¬ng D. G·y x−¬ng ng−êi giµ

ẠO

E. TÊt c¶ ®Òu sai

6. Mét trÎ s¬ sinh bÞ g·y x−¬ng ®ïi, h·y chän çch ®iÒu trÞ ®óng:

Đ

A. Bét chËu-l−ng-ch©n

N

G

B. Bét Õch

Ư

C. Xuyªn ®inh kÐo liªn tôc

H

D. KÐo b»ng b¨ng dÝnh

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu sai

TR

7. Th¸i ®é xö trÝ tr−íc mét bÖnh nh©n vµo viÖn víi g·y phøc t¹p th©n x−¬ng ®ïi vµ cã cho¸ng:

B

A. Mæ cÊp cøu kÕt hîp x−¬ng

00

B. Håi søc chèng cho¸ng vµ phÉu thuËt sau

10

C. Võa håi søc võa mæ kÕt hîp x−¬ng

H

Ó

E. TÊt c¶ ®óng

A

D. Kh«ng phÉu thuËt vµ cho bã bét ngay

Í-

8. T− thÕ ®óng cña bét chËu -l−ng - ch©n lµ:

-L

A. §ïi d¹ng 150, gèi gÊp 1700, bµn ch©n 900 B. §ïi d¹ng 300, gèi gÊp 1700, bµn ch©n 900

ÁN

C. §ïi kh«ng d¹ng, gèi gÊp 1700, bµn ch©n 900

TO

D. A vµ C ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ sai

9. Nh÷ng nh−îc ®iÓm cña kÕt hîp x−¬ng b»ng nÑp vis x−¬ng ®ïi lµ: A. Bãc t¸ch phÇn mÒm nhiÒu B. Lµm chËm liÒn x−¬ng C. DÔ g©y nhiÔm trïng D. A vµ B ®óng E. A, B, C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

289

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 24

U Y

N

H Ơ

G·Y X¦¥NG C¼NG CH¢N

TP .Q

Môc tiªu 1. X¸c ®Þnh ®−îc çch chÈn ®o¸n g·y th©n x−¬ng c¼ng ch©n

ẠO

2. KÓ ®−îc çc biÕn chøng cña g·y th©n x−¬ng c¼ng ch©n

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc ph−¬ng ph¸p s¬ cøu vµ ®iÒu trÞ cña g·y th©n x−¬ng c¼ng ch©n

ẦN

1. §¹i c−¬ng

TR

1.1. §Þnh nghÜa

10

00

B

G·y x−¬ng c¼ng ch©n lµ çc tr−êng hîp g·y th©n x−¬ng chµy tõ d−íi hai låi cÇu ®Õn trªn m¾t ç trong, cã hoÆc kh«ng kÌm g·y x−¬ng m¸c tõ cæ tíi trªn m¾t ç ngoµi.

A

1.2. TÇn suÊt

Í-

H

Ó

G·y th©n x−¬ng c¼ng ch©n kh¸ phæ biÕn, chiÕm tû lÖ kho¶ng 20% tæng sè g·y x−¬ng vµ x¶y ra ë nam nhiÒu h¬n n÷.

-L

1.3. Nguyªn nh©n

ÁN

Cã 2 c¬ chÕ chÝnh

TO

1.3.1. G·y do c¬ chÕ trùc tiÕp:

Ngoµi çc nguyªn nh©n trªn, tai n¹n thÓ thao lµm g·y x−¬ng chµy lµ ®Æc ®iÓm cña m«n bãng ®¸.

D

IỄ N

Đ

ÀN

Th−êng do tai n¹n giao th«ng, tai n¹n lao ®éng, do vËt nÆng ®Ì vµo. G·y x−¬ng x¶y ra bÊt kú vÞ trÝ nµo tïy n¬i va ch¹m, dÔ bÞ g·y hë tõ ngoµi vµo víi møc ®é nhiÔm bÈn nÆng.

290

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

1.3.2. G·y do c¬ chÕ gi¸n tiÕp

U Y

N

H Ơ

N

VÝ dô g·y do kÑt ch©n lµm gËp c¼ng ch©n lµm g·y x−¬ng th−êng g·y chÐo, xo¾n, n¬i cã cÊu tróc x−¬ng yÕu (chç nèi 1/3 gi÷a vµ 1/3 d−íi). X−¬ng m¸c cã thÓ g·y cao tËn cæ x−¬ng. æ g·y cã ®Çu nhän dÔ chäc thñng da vµ lµm g·y hë.

TP .Q

1.4. Vµi yÕu tè gi¶i phÉu ®¸ng chó ý

− Mµng liªn x−¬ng: ch¾c, h¹n chÕ sù di

ẠO

lÖch cña hai x−¬ng.

− Bê tr−íc vµ mÆt trong x−¬ng chµy n»m

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

s¸t d−íi da kh«ng ®−îc c¬ b¶o vÖ, mÆt ngoµi ®−îc çc c¬ duçi che phñ nh−ng H×nh 24.1: Di lÖch trong g·y hai còng máng manh vµ trong khi ®ã mÆt x−¬ng c¼ng ch©n sau x−¬ng chµy ®−îc khèi c¬ gÊp b¶o vÖ vµ lùc khèi c¬ nµy m¹nh gÊp 4 lÇn khèi c¬ duçi. ë ®Çu xa x−¬ng chµy çc c¬ ®· chuyÓn thµnh g©n c¶ mÆt tr−íc vµ sau, líp m« mÒm b¶o vÖ x−¬ng máng manh.

TR

− VÒ tuÇn hoµn: cã 3 hÖ thèng nu«i d−ìng x−¬ng (hÖ thèng trong èng tñy,

A

10

00

B

hµnh x−¬ng vµ mµng x−¬ng). §éng m¹ch chÝnh nu«i x−¬ng chµy lµ ®éng m¹ch nu«i t¸ch ra tõ ®éng m¹ch chµy sau, xuyªn qua lç nu«i x−¬ng ë mÆt sau, ë ®o¹n nèi 1/3 trªn vµ gi÷a, vµo èng tñy ®Ó tiÕp nèi víi hÖ m¹ch hµnh x−¬ng (chó ý: ®éng m¹ch nu«i dÔ bÞ th−¬ng tæn khi bÞ g·y x−¬ng ë vïng nµy).

Ó

1.5. §−êng g·y vµ sù di lÖch

Í-

H

CÇn chôp mét phim th¼ng vµ phim nghiªng cña toµn bé c¼ng ch©n.

-L

1.5.1. §−êng g·y

ÁN

− G·y ngang: th−êng gÆp khi g·y x−¬ng chµy kh«ng kÌm g·y x−¬ng m¸c. D¹ng g·y nµy th−êng v÷ng ch¾c sau khi n¾n.

TO

− G·y chÐo: æ g·y kh«ng v÷ng sau khi n¾n

D

IỄ N

Đ

ÀN

− G·y xo¾n: ®−êng g·y x−¬ng m¸c th−êng ë cao vµ nèi tiÕp ®−êng g·y x−¬ng chµy.

− G·y vôn: th−êng kÌm theo th−¬ng tæn phøc t¹p phÇn mÒm − G·y hai æ cèi: th−êng do c¬ chÕ trùc tiÕp, th−¬ng tæn phÇn mÒm phøc t¹p.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

291

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

1.5.2. Sù di lÖch

− Khi g·y mét x−¬ng chµy th−êng chØ cã di lÖch ngang sang bªn hoÆc ra

U Y

N

gãc, ®o¹n d−íi xoay ngoµi

H Ơ

− Khi g·y 2 x−¬ng: ngoµi di lÖch ngang cßn gÆp di lÖch chång ng¾n, gËp

N

tr−íc vµ sau.

TP .Q

2. TriÖu chøng l©m sµng 2.1. G·y kÝn cã di lÖch 2.1.1. NÕu ®Õn sím

ẠO

− §au chãi t¹i vïng g·y, bÖnh nh©n kh«ng ®øng dËy ®−îc.

Đ

− Nh×n thÊy râ sù di lÖch víi ng¾n chi, bµn ch©n xoay ngoµi, gËp gãc më ra

G

sau.

Ư

N

− Sê thÊy ®Çu x−¬ng g·y gå d−íi da ë mÆt trong c¼ng ch©n. Sê cßn ph¸t

H

hiÖn dÊu ®au chãi vµ tiÕng l¹o x¹o cña x−¬ng g·y.

ẦN

2.1.2. NÕu ®Õn muén

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

Th−êng c¼ng ch©n bÞ s−ng nÒ nhiÒu, khã ph¸t hiÖn çc triÖu chøng nh− ®au chãi vµ thÊy ®Çu x−¬ng g·y. §iÒu quan träng ë ®©y lµ chó ý ®Õn çc biÕn chøng chÌn Ðp m¹ch khoeo hoÆc chµy sau, biÕn chøng chÌn Ðp khoang. Do vËy cÇn kh¸m kû m¹ch ë mu ch©n, ®¸nh gi¸ møc ®é phï nÒ c¼ng ch©n, kh¸m c¶m gi¸c vµ vËn ®éng çc ngãn. Cã thÓ xuÊt hiÖn çc nèt phæng n−íc, biÓu hiÖn sù trÇm träng cña biÕn chøng chÌn Ðp khoang. Th¨m kh¸m cÇn x¸c ®Þnh çc th−¬ng tæn cæ ch©n, g·y cæ x−¬ng m¸c, tæn th−¬ng çc d©y ch»ng khíp gèi.

ÁN

H×nh 24.2: BiÕn chøng g·y hë

TO

2.2. G·y Ýt di lÖch

D

IỄ N

Đ

ÀN

− ë ng−êi lín dï Ýt cã biÕn d¹ng râ, cã thÓ thÊy ®iÓm ®au chãi vµ chç gå nhÑ cña ®Çu x−¬ng g·y.

− ë trÎ em lo¹i g·y cµnh t−¬i khã x¸c ®Þnh.

3. BiÕn chøng cña g·y th©n x−¬ng c¼ng ch©n

− Cho¸ng chÊn th−¬ng: Ýt x¶y ra trong g·y kÝn, th−êng gÆp trong g·y hë. X−¬ng g·y nhiÒu m¶nh, dËp n¸t phÇn mÒm nhiÒu.

292

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− ChÌn Ðp khoang: chiÕm 65% trong çc chÌn Ðp khoang cña c¬ thÓ, th−êng xuÊt hiÖn ®èi víi g·y 1/3 trªn x−¬ng chµy, g·y nhiÒu m¶nh, g·y xo¾n.

N

+ L¬ m¬ (lo¹i trõ chÊn th−¬ng sä n·o)

H Ơ

phÇn mÒm nhiÒu, cÇn ph¸t hiÖn sím míi cøu ®−îc bÖnh nh©n. Chó ý çc triÖu chøng:

N

− T¾c m¹ch m¸u do mì: th−êng gÆp ë çc tr−êng hîp g·y nhiÒu x−¬ng, giËp

U Y

+ XuÊt huyÕt kÕt m¹c m¾t

TP .Q

+ XuÊt huyÕt thµnh ngùc, n¸ch + Cã tÕ bµo mì trong n−íc tiÓu.

CÇn cÊp cøu ®iÒu trÞ víi:

ẠO

+ Thë oxy (6 lÝt/phót)

Đ

+ Depersolone

G

+ HÐparine

Ư

N

+ Lasix

H

− NhiÔm trïng: gÆp nhiÒu trong g·y hë, tû lÖ viªm x−¬ng kh¸ cao 12-30%

ẦN

(bÖnh viÖn Chî RÉy), 8,5% Allgoewer (Thôy sÜ). CÇn c¾t läc tèt, kh¸ng sinh liÒu cao ®óng quy çch míi h¹n chÕ nhiÔm khuÈn.

TR

− BiÕn chøng vÕt th−¬ng da hë do x−¬ng chµy n»m s¸t da vµ gËp gãc ra sau.

B

− LiÖt thÇn kinh m¸c chung trong g·y cæ x−¬ng m¸c.

00

− Rèi lo¹n dinh d−ìng biÓu hiÖn sím, xuÊt hiÖn çc nèt pháng cã dÞch vµ

A

10

m¸u. Rèi lo¹n muén sau th¸o bét th−êng thÊy bµn ch©n s−ng nÒ, da kh«, ®au. §Ó ®Ò phßng cÇn tËp vËn ®éng sím vµ chèng huyÕt khèi ë bÖnh nh©n n»m l©u.

H

Ó

− Khíp gi¶ lµ biÕn chøng muén, th−êng do nguyªn nh©n t¹i chç nh−:

Í-

+ G·y 3 m¶nh, m¹ch m¸u kh«ng nu«i d−ìng ®ñ m¶nh ë gi÷a

-L

+ X−¬ng m¸c liÒn nhanh lµm c©n trë l¹i sù liÒn x−¬ng cña x−¬ng chµy hoÆc do x−¬ng m¸c kh«ng g·y.

ÁN

− Can xÊu, di lÖch:

TO

+ Can lÖch trôc x−¬ng chµy > 200 th× cÇn ph¶i chØnh trôc.

ÀN

+ Can gå xÊu ë ng−êi trÎ cã thÓ phÉu thuËt do vÊn ®Ò thÈm mü.

D

IỄ N

Đ

4. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

§iÒu trÞ g·y x−¬ng c¼ng ch©n quy tô vµo ®iÒu trÞ g·y x−¬ng chµy. X−¬ng m¸c dÉu cã can lÖch còng kh«ng ¶nh h−ëng c¬ n¨ng cña c¼ng ch©n. NÕu ®iÒu trÞ sím th× n¾n t−¬ng ®èi dÔ v× ch−a s−ng nÒ nhiÒu, m¸u tô cßn Ýt, c¬ ch−a co rót nhiÒu. NÕu ®Ó muén, t¹i chç s−ng nÒ nhiÒu, cã thÓ thÊy çc nèt phæng n−íc, c¬ co kÐo m¹nh, do vËy n¾n sÏ khã ngay c¶ trong phÉu thuËt.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

293

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Môc ®Ých ®iÒu trÞ bao gåm: t¹o can x−¬ng tèt kh«ng ng¾n chi, kh«ng xoay, kh«ng cøng khíp gèi vµ cæ ch©n.

− G·y kh«ng lÖch hoÆc di lÖch Ýt dï lo¹i g·y nµo (ngang, chÐo, xo¾n) ®Òu bã

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

bét cè ®Þnh ngay. Bét ®ïi-c¼ng-bµn ch©n cã r¹ch däc, bã víi t− thÕ gèi h¬i gÊp bµn ch©n 900.

H Ơ

N

4.1. Bã bét: ¸p dông trong çc tr−êng hîp:

TR

H×nh 24.3: Bã bét ®ïi - c¼ng ch©n trong g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n kh«ng di lÖch

A

10

00

B

Sau 7-10 ngµy, khi s−ng nÒ ®· gi¶m cã thÓ quÊn thªm bét kÝn vßng trßn hoÆc thay bét kh¸c nÕu bét qu¸ láng. Trong qu¸ tr×nh bã, h−íng dÉn bÖnh nh©n tËp ®−a cao c¼ng ch©n, khÐp, d¹ng. Sau 3 tuÇn cho tËp ®i n¹ng vµ chèng ch©n dÇn ®Ó tr¸nh rèi lo¹n dinh d−ìng. Bét gi÷ 8-10 tuÇn.

H

Ó

− G·y di lÖch nhiÒu: cÇn g©y tª æ g·y vµ n¾n ngay

Í-

trªn khung kÐo kiÓu Boehler, kÐo víi t¹ 7-14kg, kÐo tõ 10-20 phót.

-L

− Sau khi kÐo, kiÓm tra hÕt ng¾n chi, hÕt xoay,

Theo Boehler nÕu kiÓm tra X quang cßn di lÖch trong bét th× nªn kÐo t¹ trªn bét trong 3 tuÇn trªn giµn Braun.

− Theo A. Sarmiento: sau khi kÐo n¾n th× cho bã bét ®ïi-c¼ng-bµn ch©n ngay, kª ch©n cao 3-5 ngµy tr¸nh rèi lo¹n dinh d−ìng, cho bÖnh nh©n tËp ®−a ch©n lªn xuèng trong 2 tuÇn. Khi ®ì ®au t¹i æ g·y th× biÕn bét ®ïic¼ng-bµn ch©n thµnh bét chøc n¨ng d−íi gèi ®Ó bÖnh nh©n tËp vËn ®éng khíp gèi vµ tËp ®i l¹i chèng n¹ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

cÇn n¾n söa di lÖch ngang, kiÓm tra X quang råi bã bét ®ïi-c¼ng-bµn ch©n hoÆc bã tr−íc råi kiÓm tra X quang sau. NÕu kiÓm tra X quang H×nh 24.4: Bét Samiento cßn di lÖch Ýt th× cho bÖnh nh©n n»m kª cao ch©n trong 3-4 ngµy. Bét gi÷ 6-8 tuÇn, sau 3 tuÇn cho tËp ®i n¹ng.

294

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Theo mét sè t¸c gi¶, nÕu x−¬ng chµy g·y chÐo, xo¾n, bã bét nh− trªn th−êng kh«ng v÷ng dÔ di lÖch thø ph¸t. Do vËy nªn xuyªn ®inh qua x−¬ng gãt kÐo kho¶ng 3 tuÇn råi chuyÓn sang bã bét.

N

Bét chøc n¨ng gi÷ 8-12 tuÇn. Lo¹i bét nµy th−êng ¸p dông ®èi víi çc tr−êng hîp g·y thÊp 2 x−¬ng c¼ng ch©n.

U Y

4.2. KÐo t¹

ẠO

TP .Q

Dïng ®inh Steimann hoÆc ®inh Kirschner lín xuyªn qua x−¬ng gãt ®Ó kÐo liªn tôc trªn giµn Braun. KÐo t¹ ®−îc chØ ®Þnh trong çc tr−êng hîp g·y kh«ng v÷ng, g·y di lÖch nhiÒu. KÐo t¹ sÏ n¾n chØnh ®−îc di lÖch chång ng¾n, xoay ngoµi vµ mét phÇn nµo di lÖch ngang.

G

Đ

T¹ kÐo th−êng víi 1/10 träng l−îng c¬ thÓ vµ t¨ng dÇn mçi giê sau ®ã. KÐo t¹ cho ®Õn khi cã can l©m sµng th× chuyÓn sang b¨ng bét ®Ó thu ng¾n thêi gian n»m trªn gi−êng

Ư

N

4.3. PhÉu thuËt

H

4.3.1. ChØ ®Þnh

B

TR

ẦN

− Çc tr−êng hîp g·y chÐo xo¾n n¾n kh«ng vµo, nghi do phÇn mÒm chÌn vµo. − G·y 2 æ cã ®o¹n gi÷a dµi, g·y phøt t¹p. − G·y ®¬n thuÇn x−¬ng chµy ë ng−êi lín.

00

4.3.2. Ph−¬ng ph¸p

10

− §ãng ®inh néi tñy: ®−îc chØ ®Þnh trong g·y 1/3 gi÷a hoÆc 1/3 d−íi th©n

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

x−¬ng chµy hoÆc trong çc tr−êng hîp g·y do c¬ chÕ trùc tiÕp phÇn mÒm bÇm dËp nhiÒu. Kh«ng chØ ®Þnh trong g·y 1/3 trªn x−¬ng chµy. Kü thuËt cã thÓ ®ãng kÝn hoÆc cã më æ g·y. §ãng ®inh cã thÓ dïng ®inh cã chèt ®Ó chèng di lÖch xoay nªn chØ ®Þnh cã thÓ më réng c¶ cho nh÷ng tr−êng hîp g·y cao 1/3 trªn.

H×nh 24.5: §ãng ®inh néi tuû x−¬ng chµy

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

295

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− KÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt:

N

H Ơ

N

¸p dông trong çc tr−êng hîp g·y chÐo xo¾n cã m¶nh thø 3, g·y nhiÒu m¶nh, g·y cao x−¬ng chµy. trong çc tr−êng hîp g·y phøc t¹p hoÆc g·y víi tæn th−¬ng phÇn mÒm nhiÒu, g·y hë ®é II vµ III

b

c

ẠO

a

TP .Q

U Y

− Cè ®Þnh ngoµi: ¸p dông

Đ

− B¾t vÝt: trong çc tr−êng

N

G

hîp g·y chÐo dµi, ®©y lµ chØ ®Þnh ngo¹i lÖ.

Ư

H×nh 24.6: KÕt hîp x−¬ng chµy b»ng nÑp vis

ẦN

H

§inh néi tñy vµ nÑp vÝt nªn lÊy ra sau mét n¨m. Cè ®Þnh ngoµi nªn lÊy bá khi æ g·y cã can.

TR

4.3.3. VËt lý trÞ liÖu

A

10

00

B

Ngoµi viÖc kª cao ch©n chèng phï nÒ sau mæ, cÇn cã ch−¬ng tr×nh tËp luyÖn ngay khi bÖnh nh©n tØnh. CÇn luyÖn tËp c¬ nhÑ nhµng vµ kh«ng ®au.

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

¦u ®iÓm cña phÉu thuËt lµ x−¬ng lµnh theo ý muèn cña ng−êi ®iÒu trÞ, khíp kh«ng bÞ cøng, ng−êi bÖnh chãng trë l¹i sinh häat b×nh th−êng. Song nguy c¬ nhiÔm trïng khi mæ cßn cao do kh«ng ®¶m b¶o v« trïng (10-25%). Ngoµi ra çc biÕn chøng g·y nÑp, bung nÑp còng cã thÓ x¶y ra.

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc trong céng ®ång vÒ luËt giao th«ng vµ lao ®éng.

− CÇn gi¸o dôc céng ®ång s¬ cøu t¹i chç

D

IỄ N

Đ

ÀN

5. Dù phßng H×nh 24.7: KÕt hîp x−¬ng chµy b»ng khung cè ®Þnh ngoµi

vµ bÊt ®éng g·y x−¬ng tèt çc tr−êng hîp g·y x−¬ng ®Ó h¹n chÕ çc biÕn chøng trong g·y x−¬ng.

296

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− §èi víi çc tuyÕn y tÕ c¬ së cÇn chÈn ®o¸n sím, xö lý ®óng vµ chuyÓn lªn

N

tuyÕn y tÕ chuyªn khoa ®iÒu trÞ sím ®Ó gi¶m thiÓu çc biÕn chøng do g·y 2 x−¬ng c¼ng ch©n.

U Y

N

H Ơ

− Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n tËp luyÖn phôc håi chøc n¨ng sau ®iÒu trÞ.

TP .Q

C¢U HáI L¦îNG GI¸

1. D¹ng g·y nµo sau ®©y lµ lo¹i g·y v÷ng cña 2 x−¬ng c¼ng ch©n:

ẠO

A. G·y chÐo dµi

Đ

B. G·y ngang

G

C. G·y xo¾n

Ư

N

D. G·y nhiÒu m¶nh nh−ng kh«ng lÖch

H

E. G·y s¸t m©m chµy

ẦN

2. Trong qu¸ tr×nh liÒn x−¬ng, nguy c¬ nµo sau ®©y cã thÓ x¶y ra ®èi víi lo¹i g·y chÐo cña x−¬ng c¼ng ch©n

TR

A. DÔ bÞ khíp gi¶

B

B. DÔ bÞ tiªu x−¬ng ë ®Çu x−¬ng g·y

00

C. DÔ bÞ can lÖch

10

D. Khã liÒn x−¬ng v× phÇn mÒm xen vµo æ g·y

Ó

A

E. ChËm liÒn x−¬ng

H

3. BiÕn chøng chÌn Ðp khoang trong g·y 2 x−¬ng c¼ng ch©n th−êng gÆp khi:

Í-

A. G·y hë giËp n¸t phÇn mÒm nhiÒu

-L

B. Do chÊn th−¬ng trùc tiÕp

ÁN

C. G·y s¸t m©m chµy, g·y nhiÒu m¶nh, g·y chÐo xo¾n

TO

D. G·y c¶ 2 x−¬ng chµy vµ m¸c

D

IỄ N

Đ

ÀN

E. G·y x−¬ng chµy ®Õn muén trªn 24 giê

4. Gäi lµ chËm liÒn x−¬ng khi: A. Trªn 6 th¸ng kh«ng cã can ngo¹i vi B. Trªn 5 th¸ng kh«ng cã can ngo¹i vi C. Trªn 4 th¸ng kh«ng cã can ngo¹i vi D. Trªn 3 th¸ng kh«ng cã can ngo¹i vi E. Trªn 2 th¸ng kh«ng cã can ngo¹i vi

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

297

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. ChØ ®Þnh bã bét g·y x−¬ng c¼ng ch©n ®−îc ¸p dông nµo sau ®©y:

N

A. G·y kh«ng lÖch

H Ơ

B. G·y ngang th©n x−¬ng

N

C. G·y x−¬ng ®Õn sím

U Y

D. TÊt c¶ çc d¹ng g·y ®Òu cã thÓ bã bét

TP .Q

E. G·y x−¬ng trÎ em

6. Tr−íc mét g·y hë phøc t¹p 2 x−¬ng c¼ng ch©n ®Õn sím, chØ ®Þnh nµo sau ®©y lµ hîp lý nhÊt:

ẠO

A. KÐo liªn tôc qua gãt

Đ

B. C¾t läc s¹ch, bã bét më cöa sæ

N

G

C. C¾t läc, cè ®Þnh ngoµi

Ư

D. C¾t läc, kÕt hîp x−¬ng nÑp vÝt

H

E. C¾t läc vµ bã bét kÝn tõ ®Çu

ẦN

7. §o¹n nµo cña x−¬ng chµy cã tuÇn hoµn nu«i d−ìng tèt nhÊt:

TR

A. §äan 1/3 trªn

B

B. §äan 1/3 gi÷a

10

00

C. §äan 1/3 d−íi D. B vµ C ®óng

Ó

A

E. A, B, C ®óng

Í-

H

8. Trong g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n, vÞ trÝ nµo sau ®©y dÔ g©y tæn th−¬ng thÇn kinh m¸c chung:

-L

A. G·y m©m chµy

ÁN

B. G·y cæ x−¬ng m¸c

TO

C. G·y1/3 gi÷a hai x−¬ng c¼ng ch©n

E. TÊt c¶ ®Òu sai.

9. §Ó chèng huyÕt khèi tÜnh m¹ch trong g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n, cÇn chó ý: A. TËp vËn ®éng sím

D

IỄ N

Đ

ÀN

D. G·y chÐo xo¾n x−¬ng m¸c

B. Chèng huyÕt khèi ë bÖnh nh©n n»m l©u

298

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. N¾n x−¬ng hoµn chØnh

N

D. A, B ®óng

H Ơ

E. A, B, C ®óng.

N

10. ChØ ®Þnh cè ®Þnh ngoµi trong g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n:

U Y

A. G·y phøc t¹p

TP .Q

B. G·y cã tæn th−¬ng phÇn mÒm C. G·y hë ®é II vµ III theo Gustilo

ẠO

D. G·y hë ®Õn muén E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

N

G

Đ

11. Trong kh¸m g·y hai x−¬ng c¼ng ch©n, cÇn chó ý thªm çc th−¬ng tæn quan trong kh¸c:

Ư

A. Khíp gèi vµ cæ ch©n

H

B. VÕt th−¬ng cña da

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

E. A, B, C ®óng

TR

D. Vì çc x−¬ng bµn ch©n

ẦN

C. Vì x−¬ng b¸nh chÌ

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

299

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 25

U Y

N

H Ơ

BáNG

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc çc t¸c nh©n vµ ph©n lo¹i ph©n ®é báng

ẠO

2. M« t¶ ®−îc çc thêi kú báng vµ çc biÕn chøng cña báng.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c s¬ cøu vµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ báng

ẦN

1. §¹i c−¬ng

TR

Báng lµ mét chÊn th−¬ng gÆp trong c¶ thêi b×nh vµ thêi chiÕn. Trong chiÕn tranh tû lÖ báng chiÕm tõ 3-10% tæng sè ng−êi bÞ th−¬ng.

10

00

B

ë Mü mét n¨m theo b¸o ço cã h¬n 2 triÖu ng−êi bÞ báng, trong ®ã kho¶ng 100.000 ng−êi ph¶i nhËp viÖn. ë çc n−íc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn cø kho¶ng 100.000 d©n cÇn 0,2-0,5 gi−êng bÖnh cho báng.

H

Ó

A

Tïy theo ®iÒu kiÖn ë tõng n¬i ng−êi ta cã thÓ x©y dùng çc c¬ së chuyªn ch÷a báng d−íi nhiÒu h×nh thøc: trung t©m ®iÒu trÞ báng, khoa báng trong mét bÖnh viÖn, ®¬n vÞ ®iÒu trÞ báng trong khoa Ngo¹i.

Í-

2. T¸c nh©n vµ ph©n lo¹i báng

-L

2.1. T¸c nh©n g©y báng

ÁN

ë n−íc ta trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y:

TO

− Báng do søc nãng −ít chiÕm tõ 53- 61 % − Báng do søc nãng kh« tõ 27-32%

D

IỄ N

Đ

ÀN

− PhÝa b¾c gÆp báng do v«i t«i nãng 10,4-11,6% Báng do ho¸ chÊt tõ 2,6-8%. Báng ®iÖn tõ 3,3-4% Ph©n tÝch t¸c nh©n g©y báng theo løa tuæi ng−êi ta thÊy nh− sau:

− Søc nãng kh«: ng−êi lín gÆp nhiÒu h¬n trÎ em − Søc nãng −ít: trÎ em gÆp nhiÒu h¬n ng−êi lín

300

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Báng do ho¸ chÊt: chñ yÕu gÆp ë ng−êi lín

N

− Báng do ®iÖn: tû lÖ gi÷a trÎ em vµ ng−êi lín t−¬ng ®−¬ng nhau

H Ơ

2.2. Ph©n lo¹i ®é s©u

N

2.2.1. Báng n«ng: Bao gåm cã

U Y

− Báng ®é 1: viªm da cÊp v« khuÈn

TP .Q

− Báng ®é 2: báng biÓu b× − Báng ®é 3: báng trung b×

ẠO

2.2. Báng s©u

Đ

− Báng ®é 4: báng toµn bé líp da

N

G

− Báng ®é 5: báng çc líp s©u d−íi líp c©n n«ng

H

Ư

2.3. Çch tÝnh diÖn tÝch báng Dùa vµo 3 çch tÝnh:

ẦN

− LuËt sè 9 cña Wallace

00

B

− Çc con sè 1, 3, 6, 9, 18

TR

− Gan bµn tay ng−êi bÞ báng

10

ë trÎ em çch tÝnh nh− sau:

§Çu mÆt cæ % 17

(-4) 13

(-3) 10

(-4) 13

(+3) 16

(+1) 11

(-3) 10

(+2) 18

(+1) 12

(-2) 8

(+1) 19

(+1) 13

ÁN

-L

Í-

5 15

Hai c¼ng ch©n %

Ó H

1 10

Hai ®ïi %

A

PhÇn c¬ thÓ Tuæi

TO

3. Çc thêi kú cña báng

D

IỄ N

Đ

ÀN

3.1. Thêi kú ®Çu ChÊn th−¬ng báng g©y ra çc rèi lo¹n chøc phËn trong c¬ thÓ vµ çc ph¶n øng toµn th©n ®Ó tù b¶o vÖ vµ tù phôc håi. Tïy møc ®é tæn th−¬ng (diÖn tÝch vµ ®é s©u), tïy theo vÞ trÝ vµ tr¹ng th¸i c¬ thÓ mµ xuÊt hiÖn tr¹ng th¸i bÖnh lý kh¸c nhau. C¶ qu¸ tr×nh tõ khi bÞ báng ®Õn khi khái, cã thÓ ph¸t sinh ra nh÷ng rèi lo¹n toµn th©n vµ biÕn ®æi t¹i vÕt báng, biÓu hiÖn b»ng çc héi chøng bÖnh lý xuÊt hiÖn cã tÝnh chÊt quy luËt ®−îc gäi lµ “bÖnh báng”.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

301

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

BáNG

Gi·n në mao m¹ch nhá vµ t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch

Tæn th−¬ng thùc thÓ m« tÕ bµo

Rèi lo¹n chøc phËn tuyÕn yªn th−îng phËn

Tho¸t huyÕt t−¬ng tõ m¸u qua thµnh m¹ch

H×nh thµnh çc chÊt ®éc s¶n phÈm tiªu huû m« tÕ bµo, huyÕt cÇu

T¨ng tiÕt cathecolanin Cortisol, glucagon, renin, Aldosteron, angiotensin, gi¶m tiÕt thyroxin 3,4, testosteron gi¶m tiÕt Insulin lóc ®Çu råi sau l¹i t¨ng

M¸u c« ®Æc thÓ tÝch m¸u l−u hµnh gi¶m, rèi lo¹n vi tuÇn hoµn, m¸u l−u hµnh chËm trong çc vi qu¶n, côc m¸u vãn, nghÏn m¹ch

Kali m¸u t¨ng

Co th¾t m¹ch, t¨ng søc kh¸ng ngo¹i vi luång m¸u

ThiÕu oxy, rèi lo¹n çc c¬ chÕ b¶o ®¶m oxy, ®¶m b¶o n¨ng l−îng néi tÕ bµo

Gi¶m kh¶ n¨ng co bãp c¬ tim, gi¶m thÓ tÝch/phót m¸u l−u hµnh

Rèi lo¹n trao ®æi ion ë m«

NhiÔm ®éc

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

Rèi lo¹n chøc phËn hÖ thÇn kinh trung −¬ng

H Ơ

N

(Çc kÝch thÝch ®au, nhiÖt...)

10

00

B

Suy thËn cÊp (ho¹i tö cÊp èng thËn) rèi lo¹n tÝnh ®«ng cña m¸u

Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ glucid, protit

-L

Í-

H

Ó

A

Gi¶m luång m¸u trong m« thËn vµ gi¶m sù läc n−íc tiÓu nguyªn sinh

H×nh thµnh çc s¶n phÈm chuyÓn ho¸ dë dang

TOAN CHUYÓN HO¸

ÁN

T¨ng hÊp thu natri vµ n−íc ë èng thËn

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Khi bÞ báng bÖnh nh©n bÞ ®au ®ín nhiÒu. T¹i vïng bÞ báng çc m¹ch m¸u nhá gi·n në, tÝnh thÊm thµnh m¹ch t¨ng, dÞch huyÕt t−¬ng tho¸t qua thµnh m¹ch vµo kho¶ng kÏ xuÊt tiÕt ra diÖn báng d−íi h×nh thøc nèt pháng. ThÓ tÝch m¸u l−u hµnh gi¶m do tho¸t dÞch huyÕt t−¬ng nhiÒu. Sù tho¸t dÞch cao nhÊt ë giê thø 8-12 sau báng vµ kÐo dµi ®Õn 48 giê. Cã rèi lo¹n vi tuÇn hoµn, dßng m¸u l−u hµnh chËm trong çc vi qu¶n, xuÊt hiÖn çc ®¸m tô vãn gi÷a dßng ch¶y lµm bÝt mao m¹ch. Khi bÞ báng s©u do t¸c dông cña nhiÖt huyÕt cÇu bÞ lo·ng. NÕu diÖn báng s©u trªn 40% diÖn tÝch c¬ thÓ sù hñy hång cÇu tõ 30-40% tæng thÓ tÝch hång cÇu l−u hµnh. TÊt c¶ çc ®iÓm kÓ trªn dÉn tíi thiÕu oxy m¸u, thiÕu oxy m« tÕ 302

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

NÕu kh«ng ®−îc cøu ch÷a kÞp thêi vµ ®óng th× çc rèi lo¹n bÖnh lý nªu trªn nh− mét vßng luÈn quÈn tiÕn triÓn ngµy mét nÆng thªm tõ sèc møc ®é nhÑ hoÆc võa chuyÓn sang nÆng dÉn ®Õn sèc kh«ng håi phôc

N

bµo, gi¶m hÖ chuyÓn vËn oxy. Cïng víi çc rèi lo¹n c©n b»ng n−íc, ®iÖn gi¶i, c©n b»ng kiÒm toan xuÊt hiÖn çc rèi lo¹n tÝnh ®«ng cña m¸u gi¶m kh¶ n¨ng co bãp cña c¬ tim, rèi lo¹n chuyÓn ho¸.

U Y

Sèc báng

DiÖn báng s©u

Th−êng kh«ng sèc

D−íi 10 %

10-29

20 %

10-29

30-49

74

30-39

91,7

Trªn 40

Đ

G

N

Trªn 50

75 % 97

ẦN

Liªn quan tû lÖ sèc víi chØ sè Frank G

8%

100

Ư

D−íi 10 %

Tû lÖ bÞ sèc%

ẠO

Tû lÖ bÞ sèc %

H

DiÖn báng chung

TP .Q

3.1.1. Tû lÖ sèc báng: DiÖn báng s©u cµng nhiÒu tû lÖ gÆp sèc báng cµng cao

5%

30 -55

44%

TR

< 30 ®v

B

56 -120

00

> 120

80 - 90%

100%

Í-

H

Ó

A

10

Cïng møc tæn th−¬ng báng nh−ng ng−êi giµ vµ trÎ nhá tû lÖ sèc báng cao h¬n ë ng−êi lín. TrÎ nhá < 3 tuæi diÖn tÝch báng tõ 3 - 5% nhÊt lµ báng ë mÆt cã thÓ sèc. ë trÎ em diÖn tÝch báng 10 -12 %cã nguy c¬ xuÊt hiÖn sèc báng do ®ã cÇn chó ý ®iÒu trÞ dù phßng sèc cho kÞp thêi

-L

3.1.2. Çc triÖu chøng cña sèc báng

ÁN

NÆng vµ rÊt nÆng

15 -39

40 -69

>70

2. DiÖn tÝch báng s©u

5 -10

16 -29

>20 - 30

3. ChØ sè Frank G

30 - 69

70 - 109

>110

4. ThÓ tÝch huyÕt t−¬ng l−u hµnh

Gi¶m 21%

Gi¶m tíi 34%

Gi¶m tíi 46%

5. Tr¹ng th¸i toµn th©n

TØnh, kh¸t kªu ®au vËt v·

TØnh, kh¸t, mÖt, kªu ®au, gi·y dôa, l¹nh, thê ¬ gi¶m c¶m gi¸c, co giËt tÝm t¸i

TØnh hoÆc thê ¬, gi·y dôa, h«n mª, ®ång tö gi·n, gi¶m hoÆc mÊt c¶m gi¸c, cã co giËt, tÝm t¸i ë trÎ con

ÀN Đ

Sèc võa

1. DiÖn tÝch báng chung

D

IỄ N

Sèc nhÑ

TO

Çc biÓu hiÖn

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

303

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Sèc nhÑ

Sèc võa

NÆng vµ rÊt nÆng

Nhît nh¹t

Nhît nh¹t, kh«

Nhît nh¹t, cã ®¸m da mµu x¸m, ra må h«i l¹nh

7. M¹ch/ phót

100 - 130

110 - 140

120 -200 yÕu

8 H.A.§.M

90/60 -100/85 vµ 80/70

70/40 - 80/70 vµ 60/30

< 65/40

9. H.A.T.M.T.¦.

80 -40

40 -20

20 -0 tÜnh m¹ch ngo¹i vi xÑp

10. NhÞp thë/ Phót

20 -24

25 -35

Ng¸p ç ë giai ®o¹n cuèi

11. NhiÖt ®é

36,5 -37,4

36 -37 vµ 38,5-39

34,5 -36,5 vµ 38 -40

12. N«n

HiÕm thÊy

Th−êng thÊy

N«n nhiÒu chÊt n«n cã m¸u ®en hoÆc t−¬i

13. Ch−íng bông

Kh«ng

NhÑ

NÆng, khã thë, gi·n d¹ dµy cÊp

14. N−íc tiÓu / 24 giê

450 -1000

300 -400

ThiÓu niÖu vµ v« niÖu

15. Thêi gian diÔn biÕn cña sèc

2 -24 giê

18 -36 giê

16 XÕt nghiÖm m¸u

HC 3,4 -4,6 triÖu

4,3 -7 triÖu/mm

17. X.N n−íc tiÓu

B×nh th−êng

Cã thÓ Albumin

18. Tû träng

1,025-1,020

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

0

1,9-8,4 triÖu cã huû huyÕt vµ thiÕu m¸u xuÊt hiÖn tõ ngµy thø 2, 3

thÊy

Albumin 150 -240 cã H.C,B.C, trô h¹t, ®¸i m¸u - Hb

1,020 -1,018

< 1,020- 1,018

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

24 -72 giê

H

1.3. Suy thËn cÊp

H Ơ

6. Da niªm m¹c

N

Çc biÓu hiÖn

Í-

− Suy thËn cÊp ngoµi thËn: chøc n¨ng bµi tiÕt cña thËn vÉn cßn

-L

− Suy thËn cÊp trong thËn: xuÊt hiÖn muén → ho¹i tö cÊp èng thËn

ÁN

Çc biÓu hiÖn

Suy thËn cÊp trong thËn

> 1,018

< 1,018

§é thÈm thÊu n−íc tiÓu

350 - 5 00 vµ > 500

300 vµ < 300

Natri n−íc tiÓu (mmol)

< 15

>15 - 20

CÆn l¾ng n−íc tiÓu

Trô h×nh h¹t nhá

Trô h×nh h¹t lín

Trô h×nh keo d¹ng

HC, Hb, tÕ bµo èng thËn

80 - 200

< 80 -100

TO

Tû träng n−íc tiÓu

ÀN Đ IỄ N D

Suy thËn cÊp ngoµi thËn

ChØ sè bµi tiÕt urÐ

304

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

ChØ sè bµi tiÕt UrÐ ®−îc tÝnh nh− sau: Nång ®é ure niÖu

Sè l−îng n−íc tiÓu 24 giê 100

H Ơ

Nång ®é ure m¸u

N

×

N

NÕu chØ sè y < 200: Rèi lo¹n chøc n¨ng thËn

U Y

< 80: Cã ho¹i tö cÊp èng thËn

TP .Q

< 10: Tæn th−¬ng rÊt nÆng ë èng thËn 3.1.4. Thñng loÐt cÊp èng tiªu ho¸

Đ

ẠO

BÖnh nh©n cã biÓu hiÖn n«n ch−íng bông, ®au bông, chÊt n«n cã ph©n hoÆc m¸u. Thñng loÐt cÊp èng tiªu ho¸ cã thÓ gÆp ë ngµy thø hai sau báng víi bông c¨ng, ®au, nhiÖt ®é t¨ng. Khi ®ã cÇn chó ý ®Ó kh«ng bá sãt biÕn chøng nµy

N

G

3.1.5. Trµn m¸u phÕ nang

H

Ư

GÆp ë báng ®−êng h« hÊp, cã thÓ xuÊt hiªn sau 12 giê bÞ báng, biÓu hiÖn ho ra m¸u t−¬i, nghe phæi ran næ, thë n«ng, nhanh khã thë

ẦN

3.2. Thêi kú thø hai

TR

3.2.1. NhiÔm ®éc báng cÊp

H

Ó

A

10

00

B

XuÊt hiÖn tõ ngµy thø hai ®Õn ngµy thø 15 sau báng do hÊp thu vµo m¸u kh¸ng nguyªn báng. Çc kh¸ng nguyªn nµy cã trong m¸u 6-24 giê sau khi bÞ báng. Sù xuÊt hiÖn cña çc kh¸ng thÓ tù th©n kh¸ng tæ chøc t¹i nhu m« çc néi t¹ng sÏ g©y h¹i tÕ bµo nhu m« gan, thËn, phæi nªn dÉn tíi rèi lo¹n vÒ chøc phËn vµ lo¹n d−ìng. Sù tÝch tô çc kh¸ng thÓ sÏ lµm t¨ng qu¸ tr×nh mÉn c¶m cña bÖnh nh©n báng ®èi víi s¶n phÈm ph©n r· tÕ bµo víi ®éc tè cña vi khuÈn.

-L

Í-

Qu¸ tr×nh ho¹i tö báng lµm xuÊt hiÖn çc men tiªu protein ®−îc gi¶i phãng tõ çc tÕ bµo bÞ tæn th−¬ng, bÞ thiÕu oxy

ÁN

3.2.2. Sèt do hÊp thu mñ

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

C¬ thÓ bÞ nhiÔm ®éc do hÊp thu vµo m¸u çc s¶n phÈm cña qu¸ tr×nh viªm mñ, çc ®éc tè cña vi khuÈn. BÖnh nh©n trong t×nh tr¹ng sèt cao, thiÕu m¸u tiÕn triÓn dÇn dÇn xuÊt hiÖn çc loÐt ®iÓm t×. BiÕn chøng gÆp trong thêi kú thø hai:

NhiÔm khuÈn huyÕt: th−êng gÆp ë bÖnh nh©n cã diÖn báng s©u 10% vµ ho¹i tö −ít. Vi khuÈn t¹i vÕt báng cã thÓ tíi 100 trong 1gr m« ho¹i tö, v−ît qu¸ hµng rµo chèng ®ì t¹i chç x©m nhËp vµo tæ chøc kÕ cËn. Khi søc ®Ò kh¸ng cña c¬ thÓ víi nhiÔm khuÈn bÞ suy sôp vi khuÈn vµo m¸u vµ b¹ch m¹ch g©y nhiÔm khuÈn mao m¹ch. Çc t¹ng biÕn lo¹n nÆng, tÕ bµo nhu m« thËn, gan, tim phæi h×nh thµnh çc æ loÐt ho¹i tö nhá r¶i r¸c trong nhu m« çc t¹ng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

305

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Khi bÞ sèc nhiÔm khuÈn, huyÕt ¸p ®éng m¹ch h¹ thÊp, m¹ch nhanh, yÕu, nhiÖt ®é gi¶m, tinh thÇn u ¸m, truþ tim m¹ch, rèi lo¹n ®«ng m¸u, tiªu sîi huyÕt cÊp. Khi cã nhiÔm khuÈn huyÕt, t¹i vÕt báng diÔn biÕn xÊu, nhiÒu dÞch tiÕt mñ mïi h«i nhiÒu mµng gi¶ bÈn.

N

3.3. Thêi kú thø ba

TP .Q

U Y

Do c¬ thÓ mÊt nhiÒu Protein qua vÕt báng (dÞch mñ m¸u, dÞch xuÊt tiÕt) qu¸ tr×nh dÞ ho¸ t¨ng vµ cã rèi lo¹n qu¸ tr×nh ®«ng m¸u, rèi lo¹n thø ph¸t çc hÖ chøc n¨ng toµn th©n, rèi lo¹n tiªu ho¸, bÖnh nh©n kh«ng muèn ¨n do ®ã c¬ thÓ ph¶i sö dông çc nguån Protein dù tr÷ ®Ó t¸i t¹o m« h¹t.

Đ

ẠO

NÕu bÖnh nh©n kh«ng ®−îc nu«i d−ìng tèt, truyÒn m¸u, truyÒn dÞch ®¹m ®Çy ®ñ, kh«ng ®−îc ghÐp da che phñ diÖn báng kÞp thêi bÖnh nh©n sÏ bÞ suy kiÖt

G

BiÕn chøng trong thêi kú thø 3:

ẦN

H

Ư

N

Cã thÓ gÆp phÕ viªm, ho¹i th− phæi, viªm mµng tim, viªm c¬ tim, loÐt cÊp Curling èng tiªu ho¸, viªm thËn, viªm bµng quang, sái tiÕt niÖu,viªm gan, viªm tho¸i ho¸ Amyloide thËn, nhiÔm nÊm Can®ia albican. ë trÎ em cã thÓ gÆp rông r¨ng, viªm tai gi÷a cÊp tÝnh

TR

3.4. Thêi kú thø t−

H

Ó

A

10

00

B

NÕu m« h¹t ®−îc phñ kÝn, tæn th−¬ng thiÕu da do báng ®−îc t¸i t¹o phôc håi çc rèi lo¹n vÒ ch−c phËn c¬ thÓ, çc biÕn ®æi xuÊt hiÖn ë çc néi t¹ng b¾t ®Çu ®−îc phôc håi dÇn trë l¹i. Víi diÖn báng s©u tõ 5-10% diÖn tÝch, c¬ thÓ phôc håi trong mét thêi gian ®ßi hái tõ 1 th¸ng ®Õn 3,4 th¸ng. Mét sè tr−êng hîp báng nÆng xÐt nghiÖm m¸u thÊy b¹ch cÇu cßn cao, cßn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u. ë mét sè ng−êi bÖnh vÉn tån t¹i çc biÓu hiÖn bÖnh lý néi t¹ng gan, thËn, néi tiÕt

TO

ÁN

-L

Í-

Di chøng côc bé bao gåm sÑo x¬ sÑo ph× ®¹i, sÑo loÐt l©u liÒn, sÑo låi, sÑo dÝnh, sÑo co kÐo g©y b¸n trËt khíp. NÕu báng ë mÆt di chøng ®Ó l¹i khuyÕt tËt vµnh tai, mi m¾t, miÖng, lç mñi. Nh÷ng sÑo co kÐo ë çc vïng vËn ®éng, çc sÑo loÐt nøt nÎ nhiÔm khuÈn kÐo dµi nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ phÉu thuËt sím vµ nÕu ®Ó tiÕn triÓn nhiÒu n¨m trªn nÒn sÑo loÐt th× ung th− cã thÓ xuÊt hiÖn.

D

IỄ N

Đ

ÀN

4. §iÒu trÞ 4.1. S¬ cøu t¹i chç 4.1.1. Lo¹i trõ nhanh nguyªn nh©n g©y báng: T×m çch dËp löa, cëi ngay quÇn ¸o bÞ ch¸y hoÆc bÞ n−íc s«i ngÊm vµo. NÕu bÞ báng ®iÖn ph¶i t×m mäi çch c¾t luång ®iÖn, kÐo ng−êi bÞ n¹n ra khái vïng nguy hiÓm lµm h« hÊp nh©n t¹o, xoa bãp tim ngoµi lång ngùc... NÕu bÞ

306

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Khi bÞ báng do acid cëi bá quÇn ¸o giµy dÐp, dïng nhiÒu n−íc l¹nh déi vµo vïng báng hoÆc ng©m vïng báng vµo n−íc ®Ó hßa lo·ng nång ®é acid, thêi gian trªn 15 phót. Cã thÓ dïng n−íc xµ phßng, n−íc v«i 5% ®Ó trung hßa acid. NÕu bÞ báng kiÒm trung hßa b»ng acid acetic 6%, acid boric 3%, cã thÓ dïng n−íc l¹nh, dÊm, n−íc ®−êng 20%.

N

báng trong çc ®¸m ch¸y lín, ph¶i t×m çch ®−a ng−êi bÞ n¹n ®Õn ngay chç tho¸ng khÝ, theo dâi t×nh tr¹ng thë cña n¹n nh©n, hót s¹ch ®êm, b¶o ®¶m l−u th«ng khÝ.

4.1.2. §èi víi tæn th−¬ng báng

N

G

Đ

ẠO

Ng©m n−íc l¹nh ®Ó gi¶m ®au vµ dù phßng sèc. Theo Thomas C. King vµ J. M Zimnerman 1965, ngay sau khi bÞ báng nÕu ng©m l¹nh ë nhiÖt ®é 22300C tõ 5 phót ®Õn 2 giê thÊy kÕt qu¶ gi¶m ®é báng s©u, gi¶m ®au, øc chÕ tÝnh thÊm mao m¹ch. ViÖc ng©m l¹nh ph¶i lµm sím trong 30 phót ®Çu míi cã kÕt qu¶, nÕu sau 45 phót kh«ng cã t¸c dông.

ẦN

H

Ư

Sau ng©m l¹nh b¨ng Ðp võa vïng báng. B¨ng Ðp cã t¸c dông lµm h¹n chÕ sù ph¸t triÓn cña nèt pháng, h¹n chÕ ®−îc sù tho¸t dÞch. Kh«ng nªn b«i bÊt kú chÊt g× lªn vïng báng (trõ báng do hãa chÊt xö trÝ theo chÊt g©y báng).

TR

4.1.3. Gi¶m ®au

B

− BÊt ®éng vïng báng

00

− Phong bÕ novocain dung dÞch 0,25% ë vïng gèc chi bÞ báng.

10

− Sö dông thuèc gi¶m ®au: cã thÓ sö dông hçn hîp thuèc Promedol 2% tõ

Í-

H

Ó

A

1-2ml, Dimedrol 2% tõ 1-2ml, Pipolphen 2,5 tõ 1-2ml. Ba thø trén lÉn tiªm b¾p. Sau khi tiªm tõ 10-15 phót bÖnh nh©n gi¶m ®au, cßn cã t¸c dông kh¸ng Histamin, chèng n«n.

-L

4.1.4. Uèng dÞch thÓ sím

ÁN

− Cho uèng Oresol hoÆc dung dÞch tù pha gåm muèi ¨n 5,5gr + Natri

TO

bicarbonat 4gr + Glucose 100gr pha trong mét lÝt n−íc (24 giê uèng tõ 12 lÝt)

D

IỄ N

Đ

ÀN

5. ñ Êm

Ng−íi bÞ báng réng cã sèc báng th−êng bÞ rÐt run cÇn ph¶i ñ Êm nh−ng kh«ng ®Ó nhiÖt ®é cao qu¸ 370C sÏ lµm mÊt n−íc thªm d−íi d¹ng bèc h¬i. Kh«ng ®−îc vËn chuyÓn bÖnh nh©n ®ang sèc hoÆc ®e däa sèc. Mét biÖn ph¸p dù phßng sèc báng lµ ®Ó ng−êi bÖnh nghØ ng¬i yªn tÜnh ë chç tho¸ng khÝ. Sau ®ã c¨n cø vµo diÖn báng dù kiÕn sù ph¸t triÓn sèc báng, tiªn l−îng diÔn biÕn cña bÖnh báng, ph©n lo¹i chän läc ®Ó chuyÓn lªn tuyÕn ®iÒu trÞ.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

307

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.1. §iÒu trÞ sèc báng

− Gi¶m ®au ®ín cho ng−êi bÖnh − Phôc håi khèi l−îng m¸u l−u hµnh, phôc håi çc rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, chèng

N

nhiÔm acid vµ t×nh tr¹ng thiÓu niÖu.

H Ơ

N

5.1.1. Môc ®Ých cña chöa sèc báng nh»m

TP .Q

U Y

− Phßng vµ chöa çc rèi lo¹n vÒ h« hÊp th©n nhiÖt, tiªu hãa. 5.1.2. ViÖc lµm cô thÓ

− §¸nh gi¸ tæn th−¬ng báng, tæn th−¬ng phèi hîp, møc ®é sèc vµ tiªn l−îng

ẠO

(ph¶i kh¸m toµn th©n, kh¸m tæn th−¬ng lµm b¶ng theo dâi sèc).

Đ

− Theo dâi huyÕt ¸p ®éng m¹ch, huyÕt ¸p tÜnh m¹ch trung −¬ng, nhÞp thë,

Ư

N

G

th©n nhiÖt, ®Æt èng th«ng niÖu ®¹o ®Ó theo dâi sè l−îng n−íc tiÓu, ph¶i theo dâi t×nh tr¹ng chung rÐt run, må h«i, n«n, ch−íng bông, ®ång tö, ph¶n x¹, tr¹ng th¸i tinh thÇn.

H

− Lµm çc xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, Hematocrit glucose, dù tr÷ kiÒm,

ẦN

ph©n lo¹i nhãm m¸u.

TR

N−íc tiÓu: tØ träng, urª, ®iÖn gi¶i, albumin, cÆn l¾ng.

− ë sèc nÆng cho thë oxy, nÕu cã ch−íng bông ®Æt sonde d¹ dµy hót, nÕu ®e

00

B

däa ng¹t thë cÇn më khÝ qu¶n cho kh¸ng sinh toµn th©n.

Ó

A

10

Nªn cho bÖnh nh©n n»m ë buång v« khuÈn, t«n träng nguyªn t¾c v« trïng khi tiªm truyÒn tÜnh m¹ch kÐo dµi, cho huyÕt hanh chèng uèn v¸n, çc lo¹i sinh tè B, C.

H

5.1.3. Phôc håi khèi l−îng m¸u l−u hµnh phôc håi çc rèi lo¹n ®iÖn gi¶i

Í-

− Cã nhiÒu c«ng thøc ®Ó bæ sung dÞch thÓ nh−ng cÇn n¾m mét sè c«ng thøc

-L

chÝnh nh− sau:

ÁN

+ C«ng thøc EVANS

TO

DÞch keo 1ml x kg (c©n nÆng) x % (diÖn tÝch báng)

Đ

ÀN

§iÖn gi¶i 1ml x kg (c©n nÆng) x % (diÖn tÝch báng) HuyÕt thanh ngät ®¼ng tr−¬ng 2000ml ë ng−êi lín + C«ng thøc BROOKE

IỄ N

DÞch keo 0,5ml x kg (c©n nÆng) x % (diÖn tÝch báng)

D

§iÖn gi¶i 1,5ml x kg (c©n nÆng) x % (diÖn tÝch báng) HuyÕt thanh ngät ®¼ng tr−¬ng 2000ml ë ng−êi lín.

308

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

U Y

N

24 giê sau: huyÕt thanh ngät ®¼ng tr−¬ng 2000ml (ng−êi lín) vµ huyÕt t−¬ng hoÆc dÞch keo tÝnh theo diÖn tÝch báng.

H Ơ

+ C«ng thøc BASTER: 24 giê ®Çu truyÒn Ringerlactat 4ml x kg (c©n nÆng) x % (diÖn tÝch báng)

N

Tèc ®é truyÒn 8 giê ®Çu 1/2 khèi l−îng dÞch truyÒn, 8 giê tiÕp 1/4 vµ 8 giê sau 1/4; ngµy thø 2 cã thÓ sö dông b»ng 1/2 hay 3/4 khèi l−îng cña ngµy ®Çu.

NÕu báng 40-50% truyÒn 250-500ml

TP .Q

NÕu báng 5-70% truyÒn 500-800ml NÕu báng > 70% truyÒn 800-1000ml

ẠO

+ NÕu thiÓu niÖu vµ v« niÖu dïng çc dung dÞch lîi niÖu nh− manitol 15% tõ 200-400ml Hypsulfit Natri 30% 30ml. Lasix 0,04g (2ml)

N

G

Đ

+ Ch−a nhiÔm acid chuyÓn hãa: Natri bicacbonat 5% 1 ngµy tõ 200300ml ®èi víi tr−êng hîp sèc báng réng vµ rÊt nÆng.

Ư

− Khi xÐt nghiÖm m¸u thÊy møc Natri m¸u thÊp dïng huyÕt thanh mÆn

ẦN

H

®¼ng tr−¬ng 0,9%, Ringer lactat, huyÕt thanh mÆn −u tr−¬ng 10% (501000ml), l−îng Natri bæ sung cho 24 giê trong sèc báng nÆng vµ rÊt nÆng kho¶ng 300-700 mEq ®Ó gi÷ møc natri m¸u trªn 135 mEq/lÝt.

TR

− Khi cã héi chøng Kali m¸u cao, dïng huyÕt thanh ngät −u tr−¬ng 10%

00

B

cïng Insulin (50g glucose cÇn 12-14 ®¬n vÞ Insulin) ph¶i ®iÒu trÞ ®Ó møc kali m¸u kh«ng cao h¬n 6 mEq/lÝt ®ång thêi cho lîi niÖu.

10

5.2.4. Sö dông çc biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c

A

− Gi¶m ®au: Pantopon hoÆc Promedol dung dÞch 2% 2ml

H

Ó

− Thuèc kh¸ng Histamin, chèng n«n: Dimedrol hoÆc Diprasin 2,5% 2ml

Í-

− Trî tim m¹ch, thë oxy...

-L

− Gi¶m tÝnh thÊm thµnh m¹ch chèng oxy hãa hæ trî cho chuyÓn hãa tÕ bµo

ÁN

vitamin C 5% x 1ml 2-3 lÇn/ngµy.

TO

5. Çc ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®iÒu trÞ báng

ÀN

5.1. PhÉu thuËt lo¹i bá çc tæ chøc ho¹i tö báng

D

IỄ N

Đ

5.1.1. Mµi bá líp ho¹i tö n«ng (Lorthior J. Vµ céng sù) BÖnh nh©n ®−îc g©y mª. Mµi b»ng dông cô h×nh dòa trßn ch¹y víi tèc ®é 30.000 vßng/phót th−êng ¸p dông cho ho¹i tö báng n«ng. Sau mµi lÊy bá ho¹i tö ®Ó bÖnh nh©n n»m ë buång riªng v« khuÈn theo dâi. Phôc håi dÞch thÓ, dïng kh¸ng sinh, vacin.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

309

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Nh−îc ®iÓm: g©y mÊt m¸u khi mæ ®Ô h×nh thµnh çc khèi m¸u tô t¹i vïng mæ.

TP .Q

U Y

N

G©y mª, dïng dao l¹ng da cã ®Þnh møc chiÒu s©u lo¹i dao lÊy da ch¹y ®iÖn lÊy bá tõng líp tæ chøc ho¹i tö cho ®Õn khi cã m¸u mao m¹ch ch¶y ra th× th«i. Nh− vËy sau khi mæ diÖn báng cßn xen kÏ tæ chøc ho¹i tö víi tæ chøc lµnh.

H Ơ

N

5.1.2. C¾t bá tõng líp tæ chøc ho¹i tö (Mecker 1956)

ChØ ®Þnh: ®Ó chÈn ®o¸n ®é s©u khi ch−a râ rµng hoÆc ®Ó lo¹i bá ho¹i tö sím ë trung b× s©u

ẠO

5.1.3. C¾t bá toµn bé líp ho¹i tö báng

N

G

Đ

Lµ phÉu thuËt do Xilms ®Ò xuÊt 1901 ®èi víi báng s©u < 10% diÖn tÝch c¬ thÓ, viÖc c¾t läc toµn bé ho¹i tö báng cïng víi viÖc ghÐp da sím ®−a l¹i kÕt qu¶ tèt gi¶m biÕn chøng nhiÔm khuÈn rót ng¾n thêi gian ®iÒu trÞ.

ẦN

H

Ư

ChØ ®Þnh: khi ho¹i tö kh« vµ chÈn ®o¸n ®é s©u ®· râ rµng. Kh«ng mæ sím khi vÕt th−¬ng báng ®ang viªm cÊp. Khi vïng ho¹i tö ë mÆt, da ®Çu. Thêi gian tiÕn hµnh tèt nhÊt tõ ngµy thø 3 ®Õn ngµy thø 7 sau báng.

TR

§èi víi báng ®iÖn g©y ho¹i tö da, c¬ g©n x−¬ng cÇn mæ sím. Khi bÖnh nh©n tho¸t khái sèc mét çch æn ®Þnh.

A

10

00

B

§èi víi diÖn báng réng ®é s©u lín viÖc c¾t bá ho¹i tö sím tiÕn hµnh tõng ®ît çch nhau 4-5 ngµy vµ dïng da ®ång lo¹i, dÞ lo¹i phñ xen kÏ víi da tù th©n. NÕu t×nh tr¹ng bÖnh nh©n kh«ng cho phÐp dïng thuèc lµm chãng rông ho¹i tö báng ®Ó cã thÓ ghÐp da sím.

H

Ó

5.1.4. R¹ch ho¹i tö báng

-L

Í-

ChØ ®Þnh: khi ®¸m ho¹i tö khÝt chÆt quanh c¬ thÓ hoÆc th©n ng−êi g©y c¶n trë tuÇn hoµn hoÆc lµm cho khã thë.

ÁN

Khi báng s©u toµn bé çc khèi c¬ lín cã nguy c¬ ph¸t sinh nhiÔm khuÈn kþ khÝ.

TO

Kü thuËt: r¹ch nhiÒu ®−êng däc hoÆc r¹ch theo kiÓu « cê

D

IỄ N

Đ

ÀN

5.1.5. PhÉu thuËt lÊy bá ho¹i tö x−¬ng: (báng löa, báng ®iÖn) cã thÓ khoan, ®ôc, lÊy bá phÇn x−¬ng bÞ chÕt.

§èi víi x−¬ng sä nªn khoan nhiÒu lç çch nhau 15-20mm ®−êng kÝnh lç khoan tõ 3-8mm khoan ®Õn líp x−¬ng ch¶y m¸u lÊm tÊm ra lµ ®−îc. 5.1.6. C¾t côt chi bÞ ho¹i tö báng ChØ ®Þnh: 310

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Khi chi thÓ bÞ báng toµn bé çc líp nhÊt lµ khi khèi c¬ cña chi bÞ ho¹i tö báng kh«ng cßn kh¶ n¨ng gi÷ l¹i

H Ơ

tho¸t khái sèc chÈn ®o¸n ®é s©u ®· râ rµng.

N

− Khi cã nhiÔm khuÈn kÞ khÝ (ho¹i th− sinh h¬i) c¾t côt chi tiÕn hµnh khi

N

5.2. PhÉu thuËt ghÐp da ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng báng

U Y

5.2.1. GhÐp da thÝch hîp

TP .Q

Chñ yÕu lµ da b¶n th©n hoÆc da anh chÞ em sinh ®«i cïng trøng. Lo¹i da nµy sèng vÜnh viÔn trªn nÒn ghÐp.

− GhÐp da m¶nh nhá kiÓu Reverdin, Davis Ianovitch: Ýt dïng trong báng

ẠO

réng, cã thÓ dïng cho báng ë bµn ngãn tay, mám côt ngãn tay.

Đ

Nh−îc ®iÓm:

G

+ Vïng lÊy da ®Ó l¹i sÑo xÊu

H

+ KÕt qu¶ thÈm mü vµ chøc n¨ng kÐm.

Ư

N

+ Kh«ng ghÐp diÖn tÝch réng

ẦN

− Olliet Thiersch: (0,2-0,25mm) RÊt máng da dÔ sèng, chç lÊy da kh«ng ®Ó

TR

l¹i sÑo, cã thÓ lÊy nhiÒu lÇn t¹i mét chç (çch nhau 3-4 tuÇn) cïng mét chç.

B

− GhÐp da cã ®Þnh møc chiÒu s©u (Lagrot Humby): ChiÒu dµy çc m¶nh da

Í-

H

Ó

A

10

00

tõ 0,25-0,5- 0,6mm. DiÖn tÝch lÊy da phô thuéc vµo vïng da lµnh. Nh÷ng tr−êng hîp báng s©u diÖn tÝch cã thÓ lÊy nhiÒu lÇn. §èi víi çc tr−êng hîp báng s©u diÖn tÝch lín cã thÓ lÊy da nhiÒu lÇn cïng ë mét chç. CÇn tËn dông tèt vïng da lµnh cßn l¹i (cã thÓ lÊy ë mu ch©n, tay, da ®Çu) trong ®iÒu kiÖn ®ñ da ®Ó ghÐp, dïng çc m¶nh lín dµy võa (0,4-0,5mm) võa ®¶m b¶o tèt chøc n¨ng vµ thÈm mü. Cã thÓ khÝa da h×nh m¾t l−íi ®Ó t¨ng diÖn tÝch m¶nh ghÐp vµ ®Ó tho¸t dÞch, m¸u ø ®äng d−íi m¶nh ghÐp.

-L

− GhÐp da kiÓu Wolfe-Krause: (0,8-1mm) cã −u ®iÓm tèt c¶ vÒ chøc n¨ng vµ

ÁN

thÈm mü chÞu ®ùng ®−îc ë çc vïng t× ®Ì vµ vËn ®éng, nªn ®−îc chØ ®Þnh cho ghÐp ë mÆt, cæ, bµn tay vµ vïng khíp.

ÀN

TO

Nh−îc ®iÓm: khã sèng nÕu kh«ng ®−îc bÊt ®éng tèt. N¬i lÊy da nÕu réng ph¶i ghÐp da máng.

D

IỄ N

Đ

5.2.2. GhÐp da kh«ng thÝch hîp M¶nh ghÐp chØ sèng trªn nÒn ghÐp ®−îc mét thêi gian sau ®ã sÏ bÞ ®µo th¶i çc lo¹i da nÆng bao gåm da ®ång lo¹i, dÞ lo¹i. ViÖc ghÐp da kh«ng thÝch hîp trong báng ®−îc dïng ®Ó phñ t¹m thêi diÖn tæ chøc h¹t qu¸ lín ®Ó kÕt hîp víi viÖc ghÐp da tù th©n. 5.2.3. GhÐp v¹t da cã cuèng, ghÐp v¹t da c¬ b»ng vi phÉu thuËt

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

311

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

N

1. Báng do søc nãng gåm:

H Ơ

A. Søc nãng kh«

N

B. Søc nãng n−íc

U Y

C. Báng do cãng l¹nh

TP .Q

D. A vµ B ®óng E. A, B, C ®óng 2. Báng ®iÖn th−êng g©y báng s©u tíi:

ẠO

A. Líp th−îng b×

Đ

B. Líp trung b×

N

G

C. Líp c©n

Ư

D. C¬- x−¬ng-m¹ch m¸u

H

E. Toµn bé chiÒu dµy da

TR

A. Do acid

ẦN

3. Báng do hãa chÊt bao gåm:

B

B. Do kiÒm

10

D. A, B ®óng

00

C. Do v«i míi t«i

A

E. A, B C ®óng

Í-

A. Lo¹i tia

H

Ó

4. Báng do bøc x¹ tæn th−¬ng phô thuéc vµo:

-L

B. MËt ®é chïm tia

ÁN

C. Kho¶ng çch tõ chïm tia ®Õn da

TO

D. Thêi gian t¸c dông

Đ

ÀN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

5. Ph©n lo¹i møc ®é tæn th−¬ng báng dùa vµo: A. TriÖu chøng l©m sµng

IỄ N

B. Tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh

D

C. DiÔn biÕn t¹i chç D. Qu¸ tr×nh t¸i t¹o phôc håi E. TÊt c¶ ®Òu ®óng 312

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. C¬ chÕ bÖnh sinh g©y sèc báng: A. Do kÝch thÝch ®au ®ín tõ vïng tæn th−¬ng báng

H Ơ

N

B. Gi¶m khèi l−îng tuÇn hoµn C. Do s¬ cøu báng kh«ng tèt

U Y

N

D. A, B ®óng E. A, B vµ C ®óng

TP .Q

7. Khi kh¸m c¶m gi¸c da vïng báng: A. Báng ®é II, c¶m gi¸c ®au t¨ng

ẠO

B. Báng ®é III, c¶m gi¸c ®au t¨ng

Đ

C. Báng ®é IV, c¶m gi¸c cßn nh−ng gi¶m

G

D. Báng ®é V, c¶m gi¸c cßn Ýt

Ư

N

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẦN

H

8. §Ó chÈn ®o¸n ®é s©u cña báng, ng−êi ta dïng chÊt mµu tiªm tÜnh m¹ch. Nh÷ng chÊt ®ã lµ: ...................................

TR

9. Nguyªn nh©n g©y báng:

B

A. Søc nãng −ít hay gÆp ë trÎ em

10

00

B. Søc nãng kh« hay gÆp ë ng−êi lín C. Báng do hãa chÊt hay gÆp ë trÎ em

Ó

A

D. A, B ®óng

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

E. A, B vµ C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

313

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 26

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc bÖnh c¶nh l©m sµng cña chÊn th−¬ng sä n·o.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc chÊn th−¬ng sä n·o.

TP .Q

U Y

N

H Ơ

CHÊN TH¦¥NG Sä N·O KÝN

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc çc nguyªn t¾c vµ chØ ®Þnh ®iÒu trÞ.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

Í-

2. Ph©n lo¹i

H

Ó

A

10

00

B

TR

ChÊn th−¬ng sä n·o ®· ®−îc nghiªn cøu tõ l©u. Tõ thêi Hyppocrat (460377 tr−íc C«ng nguyªn) ®· cã nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ ch¶y m¸u hép sä. §Õn ®Çu thÕ kû thø 18, ng−êi ta míi hiÓu ®−îc c¬ chÕ chÌn Ðp do m¸u tô trong chÊn th−¬ng sä n·o. Trong vßng 20 n¨m trë l¹i ®©y ngµnh ngo¹i khoa thÇn kinh ®· cã nh÷ng tiÕn bé nhanh chãng, ®¸ng kÓ nhÊt lµ nhê m¸y X quang c¾t líp vi tÝnh vµo n¨m 1972 vµ nhê çc tiÕn bé vÒ kü thuËt ngo¹i khoa nhÊt lµ vi phÉu, g©y mª håi søc, vÊn ®Ò chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®· cã nhiÒu b−íc tiÕn ®¸ng kÓ.

-L

2.1. Tæn th−¬ng nguyªn ph¸t

TO

ÁN

Lµ nh÷ng tæn th−¬ng x¶y ra trong lóc chÊn th−¬ng. VÝ dô nh− chÊn ®éng n·o, nøt sä, giËp n·o.

D

IỄ N

Đ

ÀN

2.2. Tæn th−¬ng thø ph¸t Lµ nh÷ng tæn th−¬ng x¶y ra sau chÊn th−¬ng, th−êng lµ çc lo¹i m¸u tô trong hép sä cÊp, b¸n cÊp vµ m·n tÝnh. Ngoµi mµng cøng, d−íi mµng cøng vµ trong n·o hoÆc phèi hîp çc lo¹i m¸u tô trªn cïng mét bÖnh nh©n. 3. C¬ chÕ bÖnh sinh C¬ chÕ g©y ra tæn th−¬ng sä vµ n·o bao gåm çc yÕu tè c¬ häc, yÕu tè ®éng lùc häc cña dÞch n·o tñy, çc yÕu tè huyÕt qu¶n, çc yÕu tè m¹ch m¸u, 314

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Sù dÞch chuyÓn cña n·o trong hép sä theo ®−êng th¼ng vµ xoay chiÒu g©y nªn tæn th−¬ng cña n·o do n·o vÞ tr−ît lªn çc tÇng cña hép sä.

N

yÕu tè thÇn kinh néi tiÕt ®Òu cã liªn quan tíi c¬ chÕ g©y tæn th−¬ng sä vµ n·o. Trong chÊn th−¬ng sä n·o cÊp tÝnh, toµn bé n·o bÞ rung chuyÓn vµ kÝch thÝch, song ý nghÜa x¸c ®Þnh trong bÖnh sinh cña chÊn th−¬ng sä n·o cÊp tÝnh lµ cã tæn th−¬ng tíi cÊu tróc cña th©n n·o hay kh«ng.

TP .Q

U Y

Nh÷ng thay ®æi tøc thêi h×nh d¹ng cña hép sä t¹i chç hoÆc toµn bé do chÊn th−¬ng dÉn ®Õn vì x−¬ng sä. Sù co m¹ch trong chÊn th−¬ng sä n·o dÉn tíi thiÕu m¸u n·o, hËu qu¶ lµ ho¹i tö m« n·o vµ m¹ch m¸u g©y ch¶y m¸u n·o thø ph¸t.

ẠO

4. TriÖu chøng l©m sµng

Đ

4.1. ChÊn ®éng n·o

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

§−îc xem lµ thÓ nhÑ nhÊt cña chÊn th−¬ng sä n·o, biÓu hiÖn: rèi lo¹n ý thøc, rèi lo¹n tri gi¸c th−êng lµ mét ng−êi bÞ chÊn th−¬ng vµo ®Çu, sau ®ã mª ngay kho¶ng 15 phót cho ®Õn vµi giê råi bÖnh nh©n tØnh dÇn, cã thÓ kÌm theo n«n möa, khi thay ®æi t− thÕ nhøc ®Çu, ®©y lµ thÓ ®Æc biÖt hay gÆp nhÊt ®èi víi trÎ em. Çc thay ®æi vÒ h« hÊp vµ tim m¹ch kh«ng nhiÒu, m¹ch cã thÓ nhanh hoÆc chËm do cã phï n·o hay kh«ng. NhiÖt ®é th−êng t¨ng ®èi víi trÎ em, ¸p lùc dÞch n·o tñy th−êng ë giíi h¹n b×nh th−êng hoÆc h¬i t¨ng nhÑ, ®«i khi gi¶m. Thµnh phÇn dÞch n·o tñy kh«ng thay ®æi.

10

00

Çc biÓu hiÖn trªn nh− nhøc ®Çu, n«n th−êng sÏ ®i sau 1-2 tuÇn ®iÒu trÞ vµ kh«ng ®Ó l¹i di chøng, ®iÒu nµy chøng tá lµ n·o kh«ng cã tæn th−¬ng thùc thÓ.

Ó

A

4.2. Nøt sä

§−êng nøt sä

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Lµ lo¹i tæn th−¬ng nguyªn ph¸t trong chÊn th−¬ng, cã thÓ nøt sä tõ ®¬n gi¶n ®Õn phøc t¹p, hoÆc vì lóc sä thay ®æi kÝch th−íc cña hép sä lµ cã chØ ®Þnh mæ lÊy bá hoÆc lµ n©ng x−¬ng lón. Ngoµi ra nøt sä cßn lµ nguyªn nh©n g©y m¸u tô ngoµi mµng cøng. Tuy nhiªn nøt sä còng cã thø ph¸t: thÓ nøt sä tiÕn triÓn ë trÎ em.

H×nh 26.1: Nøt sä trªn phim X quang

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

315

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Lµ vïng bÞ bÇm giËp ch¶y m¸u. Vïng giËp cã thÓ n«ng ngay bÒ mÆt vá n·o, cã thÓ s©u xuèng chÊt tr¾ng cña n·o vµ cã thÓ kh¸c nhau, nh−ng nh×n chung giËp th©n n·o lµ nÆng hoÆc giËp kÌm theo phï n·o cã tû lÖ tö vong cao. GiËp n·o cã thÓ ngay d−íi chç th−¬ng tæn hoÆc ngay vïng ®èi diÖn do c¬ chÕ ®ông déi. Th−êng biÓu hiÖn cña giËp n·o lµ rèi lo¹n ý thøc ngay sau chÊn th−¬ng, tïy theo møc ®é giËp n·o mµ thêi gian phôc håi ý thøc cã kh¸c nhau cã thÓ 5-10 ngµy sau chÊn th−¬ng hoÆc 2-3 tuÇn sau chÊn th−¬ng.

N

4.3. GiËp n·o

Đ

ẠO

Tr¹ng th¸i t©m thÇn nh− kªu la, vËt v¶, gi·y giôa gÆp trong ®¹i ®a sè bÖnh nh©n. Cã rèi lo¹n vÒ thÇn kinh thùc vËt lµ rèi lo¹n chøc phËn sèng nh− h« hÊp vµ tim m¹ch. Trong giËp n·o nÆng bÖnh nh©n tö vong, trong thÓ nhÑ vµ võa rèi lo¹n h« hÊp kh«ng nghiªm träng vµ cã xu h−íng tèt lªn, çc biÓu hiÖn thÇn kinh khu tró ®−îc ph¸t hiÖn ngay sau chÊn th−¬ng kh¸c víi m¸u tô.

ẦN

H

Ư

N

G

Tïy theo vïng n·o ®¶m nhËn chøc n¨ng kh¸c nhau bÞ tæn th−¬ng mµ biÓu hiÖn çc triÖu chøng thÇn kinh khu tró kh¸c nhau. VÝ dô: gi·n ®ång tö cïng bªn víi æ giËp n·o, tæn th−¬ng çc d©y thÇn kinh sä n·o nh− d©y III, V, VII; ®éng kinh côc bé, yÕu liÖt n÷a ng−êi, rèi lo¹n ng«n ng÷, nh×n mê, çc biÓu hiÖn cña rèi lo¹n tiÓu n·o.

TR

4.4. Çc lo¹i m¸u tô

A

10

00

B

Trong çc nguyªn nh©n chÌn Ðp n·o th× m¸u tô néi sä ®ãng vai trß hµng ®Çu, tïy thuéc vµo vÞ trÝ cña khèi m¸u tô so víi mµng cøng vµ tæ chøc n·o mµ ng−êi ta chia çc thÓ sau: m¸u tô ngoµi mµng cøng, m¸u tô d−íi mµng cøng, m¸u tô trong n·o vµ trong n·o thÊt. §èi víi lÒu tiÓu n·o th× ng−êi ta chia ra m¸u trªn lÒu vµ d−íi lÒu.

H

Ó

M¸u tô trªn lÒu: th¸i d−¬ng, ®Ønh, tr¸n.

Í-

4.4.1. M¸u tô ngoµi mµng cøng

-L

Nguån ch¶y m¸u chñ yÕu lµ ®éng m¹ch n·o gi÷a bÞ ®øt, ®éng m¹ch nµy cã rÊt nhiÒu nh¸nh ch¹y trªn mµng cøng, cã thÓ bÞ ®øt bÊt kú n¬i nµo. Khi m¸u ®éng m¹ch ch¶y sÏ t¸ch mµng cøng ra khái x−¬ng. Trong thùc tÕ m¸u tô ngoµi mµng cøng ®−îc h×nh thµnh tõ m¸u tÜnh m¹ch ë xoang x−¬ng còng nh− r¸ch çc xoang tÜnh m¹ch cña mµng cøng n·o. L©m sµng cña m¸u tô ngoµi mµng cøng ®iÓn h×nh nh− sau: sau khi bÖnh nh©n trùc tiÕp bÞ chÊn th−¬ng vµo ®Çu, bÖnh nh©n ng· ngay mÊt tri gi¸c, nh−ng sau ®ã 5-10 phót tØnh l¹i cã thÓ sinh ho¹t b×nh th−êng nh−ng sau ®ã

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

Khèi m¸u tô d−íi mµng cøng

316

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

Khèi m¸u tô ngoµi mµng cøng

H×nh 26.2: Çc lo¹i m¸u tô

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

mét vµi giê hoÆc l©u h¬n bÖnh nh©n kªu nhøc ®Çu, n«n råi mª ®i, nh− vËy lµ cã mét kho¶ng tØnh l©m sµng gîi ý ®Ó chÈn ®o¸n m¸u tô ngoµi mµng cøng cÊp.

H Ơ

N

4.4.2. M¸u tô d−íi mµng cøng

TP .Q

U Y

N

Nguån ch¶y m¸u th−êng lµ nguån tÜnh m¹ch cña vá n·o hoÆc tõ vá n·o ®æ vµo çc xoang tÜnh m¹ch, m¸u h×nh thµnh gi÷a vá n·o vµ mµng cøng. M¸u tô d−íi mµng cøng gÆp ë çc thÓ cÊp diÔn, b¸n cÊp va m¹n tÝnh.

− CÊp tÝnh: d−íi 3 ngµy, khi mæ ra cã m¸u

ẠO

®á cã khi ®ang ch¶y, th−êng biÓu hiÖn cña mét khu vùc n·o bÞ giËp nÆng, bÖnh nh©n mª s©u vµ nhanh sau mét chÊn th−¬ng m¹nh cã liÖt n÷a ng−êi vµ cã gi·n ®ång tö bªn ®èi diÖn.

Ư

N

G

Đ

H×nh 26.3: M¸u tô trong n·o

ẦN

H

Tr−êng hîp nÆng sÏ rèi lo¹n nhÞp thë, cã c¬n co cøng mÊt vá vµ mÊt n·o. M¸u tô d−íi mµng cøng th−êng cã nhiÒu th−¬ng tæn phèi hîp ë n·o.

− B¸n cÊp: tr−íc 3 tuÇn, m¸u ®· ng· mµu ®en, sau mét chÊn th−¬ng nhÑ vµo

00

B

TR

®Çu cã khi do mét chÊn th−¬ng kh«ng ®¸ng kÓ sau 2-3 tuÇn bÖnh nh©n nhøc ®Çu, buån n«n, cã khi chËm ch¹p, hay quªn, m¾t cã phï gai thÞ, cã yÕu liÖt nhÑ n÷a ng−êi. Sau mæ bÖnh nh©n th−êng håi phôc hoµn toµn.

10

− Lo¹i m·n tÝnh: sau 3 tuÇn, m¸u cã mµu vµng do hång cÇu vì nh©n

Í-

H

Ó

A

hemoglobin, nguyªn nh©n chÝnh lµ do viªm mµng n·o m·n tÝnh (theo Virchov) vµ chÊn th−¬ng lµ yÕu tè lµm dÔ, khi mæ ng−êi ta thÊy çc thµnh phÇn h÷u h×nh cña m¸u ®· ®−îc hÊp thu, khèi m¸u tô chØ cßn dÞch vµng trong.

-L

4.5. Th−¬ng tæn phèi hîp

ÀN

TO

ÁN

Trong chÊn th−¬ng sä n·o nÆng trªn cïng mét bÖnh nh©n cã thÓ võa cã m¸u tô ngoµi mµng cøng, d−íi mµng cøng vµ trong n·o, võa cã thÓ cã vÕt th−¬ng sä n·o hë kÌm theo. HoÆc çc th−¬ng tæn phèi hîp cña çc c¬ quan kh¸c.

D

IỄ N

Đ

5. Çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng

Ngµy nay nhê cã m¸y chôp c¾t líp vi tÝnh (C.T. Scanner) ng−êi ta cã thÓ chÈn ®o¸n ®Çy ®ñ çc lo¹i th−¬ng tæn cña hép sä vµ tæ chøc n·o còng nh− çc lo¹i h×nh th¸i m¸u tô ë trong hép sä mét çch râ rµng, chÝnh x¸c, gióp cho c«ng t¸c ®iÒu trÞ ®−îc hiÖu qu¶ h¬n. Ngoµi ra nã còng lµ mét ph−¬ng tiÖn theo dâi trong chÊn th−¬ng sä n·o b»ng h×nh ¶nh qua nh÷ng lÇn chôp kiÓm tra.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

317

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

H Ơ

N

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

H×nh 26.5: M¸u tô d−íi mµng cøng

ẠO

H×nh 26.4: M¸u tô ngoµi mµng cøng

Đ

6. ChÈn ®o¸n

H

Ư

N

G

Çc bÖnh nh©n chÊn th−¬ng sä n·o ®−îc theo dâi cÈn thËn vµ qua nhiÒu lÇn kh¸m so s¸nh lÇn sau víi lÇn tr−íc míi biÕt ®−îc sù tiÕn triÓn cña çc dÊu hiÖu, ®Æc biÖt lµ nh÷ng dÊu hiÖu vÒ tri gi¸c.ViÖc chÈn ®o¸n m¸u tô néi sä tr−íc hÕt ph¶i dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng vµ theo dâi çc triÖu chøng ®ã:

ẦN

− Kho¶ng tØnh: cã kho¶ng tØnh ®iÓn h×nh hay kh«ng, t×nh tr¹ng mª t¨ng

TR

lªn hay gi¶m ®i

00

B

− Çc thay ®æi vÒ dÊu thÇn kinh thùc vËt (m¹ch, nhiÖt, huyÕt ¸p, h¬i thë...). − Çc biÓu hiÖn vÒ dÊu thÇn kinh khu tró:

10

+ T×nh tr¹ng gi·n në vµ ®¸p øng ¸nh s¸ng cña ®ång tö.

Ó

A

− T×nh tr¹ng yÕu liÖt tø chi kh«ng ®ång ®Òu. − Çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng nh− chôp sä th¼ng nghiªng, siªu ©m n·o,

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

m¹ch n·o ®å, chôp c¾t líp vi tÝnh (C.T.Scanner), chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n lµ nh÷ng ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh rÊt cã gi¸ trÞ.

BÇm tÝm Ch¶y dÞch n·o tñy

IỄ N D

BÇm tÝm d¹ng m¾t kÝnh

H×nh 26.6: BÇm tÝm d¹ng m¾t kÝnh trong CTSN kÝn

318

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

Ch¶y m¸u tai

H×nh 26.7: LiÖt mÆt vµ ch¶y m¸u tai trong CTSN kÝn

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

7. §iÒu trÞ

H Ơ

U Y

N

§−îc ®iÒu trÞ néi khoa, th−êng lµ çc bÖnh chÊn ®éng n·o vµ giËp n·o ®−îc ®iÒu trÞ b¶o tån (kh«ng phÉu thuËt) theo çc nguyªn t¾c sau: chèng rèi lo¹n h« hÊp, chèng phï n·o, thuèc cã t¸c dông ®«ng miªn, gi¶i quyÕt kh©u th©n nhiÖt cao vµ rèi lo¹n chuyÓn ho¸, thuèc chèng rèi lo¹n t©m thÇn sau chÊn th−¬ng.

N

7.1. Nh÷ng tr−êng hîp kh«ng mæ

TP .Q

− Chèng rèi lo¹n h« hÊp: ë giai ®o¹n cÊp tÝnh bÖnh nh©n h«n mª th−êng cã

Ư

N

G

Đ

ẠO

t×nh tr¹ng gi¶m oxy m¸u, ®Æc biÖt vâ n·o rÊt mÉn c¶m víi thiÕu oxy. T×nh tr¹ng thiÕu oxy n·o dÉn tíi d·n m¹ch n·o, t¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch g©y phï n·o. Do h«n mª, ph¶n x¹ ho gi¶m, ø ®äng ®êm gi·i, rèi lo¹n h« hÊp kiÓu ngo¹i vi dÉn tíi thiÕu m¸u n·o. NÕu cã t×nh tr¹ng t¾c nghÏn ®−êng h« hÊp trªn ph¶i lµm th«ng ®−êng h« hÊp nh− hót ®êm gi¶i, cÇn thiÕt ph¶i më khÝ qu¶n, thë oxy. Khi cã rèi lo¹n h« hÊp hçn hîp th× cã chØ ®Þnh thë m¸y.

H

− Phï n·o: gi¶i quyÕt rèi lo¹n h« hÊp ngo¹i vi, gi¶i quyÕt t×nh tr¹ng kÝch

ẦN

thÝch ®ã lµ nh÷ng ®iÒu kiÖn cã hiÖu qu¶ ®Ó dù phßng vµ ®iÒu trÞ phï n·o.

10

00

B

TR

Ngoµi ra cã thÓ lµm mÊt bít n−íc ë m« n·o b»ng sö dông çc thuèc vµ dÞch truyÒn nh− dung dÞch Mannitol 15% x 1g/kg c¬ thÓ, dung dÞch glucose 10% x 600ml truyÒn tÜnh m¹ch, calci chlorua 10% x 10ml tÜnh m¹ch, Lasix x 40 x 1 èng tÜnh m¹ch. Tïy theo ®iÒu kiÖn cã thÓ sö dông mét trong çc lo¹i thuèc trªn phèi hîp. HiÖn nay Mannitol ®−îc sö dông nhiÒu vµ tá ra cã hiÖu qu¶ h¬n hÕt.

Ó

A

− Thuèc ®«ng miªn: dïng cho nh÷ng bÖnh nh©n kÝch thÝch vËt v·, gi·y dôa

Í-

H

nhiÒu dÔ dÉn ®Õn phï n·o. Çc thuèc ®−îc dïng Largactil 0,05 x 0,2ml, Phenergan 0,05 x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml.

-L

− Gi¶i quyÕt th©n nhiÖt cao vµ rèi lo¹n chuyÓn ho¸: khi nhiÖt ®é cao trªn

ÁN

380 C cã thÓ dïng h¹ nhiÖt, dung dÞch Piramdon 4% x 5ml tiªm b¾p thÞt ch−êm l¹nh chung quanh ®Çu.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Chèng rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®Æc biÖt ë thêi kú h«n mª kÐo dµi, c¬ b¶n gi¶i quyÕt vÊn ®Ò toan m¸u, ta cã thÓ dïng dung dÞch kiÒm 14% x 300ml tÜnh m¹ch. §iÒu chØnh ®iÖn gi¶i b»ng çch pha vµo dung dÞch huyÕt thanh ngät 10% çc ®iÖn gi¶i sau Kali chlorua 0,75 x 2-3 èng, calci chlorua 0,50 x 1-2 èng. TruyÒn huyÕt thanh mÆn 9%, ngoµi ra ®Ò phßng béi nhiÔm: dïng kh¸ng sinh, dïng sinh tè nhãm B, ®Æc biÖt lµ B1 vµ B6 vµ sinh tè C. Chó ý nu«i d−ìng tèt bÖnh nh©n trong giai ®o¹n h«n mª.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

319

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

PhÉu thuËt lµ m¾t xÝch quan träng nhÊt ®Ó ®iÒu trÞ c¨n nguyªn cña m¸u tô néi sä. Trong phÉu thuËt m¸u tô néi sä, ng−êi ta ¸p dông hai ph−¬ng ph¸p khoan sä, khoan sä sau ®ã gÆm réng vµ më sä b¶n lÒ. Sau khi lÊy bá m¸u tô, b¶n lÒ x−¬ng sä ®−îc ®Æt vÒ vi trÝ cò. Sau nµy bÖnh nh©n kh«ng ph¶i chÞu cuéc mæ lÇn hai tøc lµ mæ t¸i t¹o hép sä b»ng x−¬ng mµo chËu hoÆc b»ng çc hîp chÊt h÷u c¬ kh¸c.

N

7.2. PhÉu thuËt lÊy bá m¸u tô néi sä

TP .Q

7.2.1. M¸u tô ngoµi mµng cøng

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

Qua chç më x−¬ng sä tiÕn hµnh lÊy bá m¸u tô. Dïng th×a n¹o g¹t nhÑ lÊy bá líp m¸u tô, ®ång thêi dïng bãng n−íc b»ng cao su b¬m m¹nh. §«i khi m¸u dÝnh chÆt vµo mµng cøng, ph¶i dïng th×a, b«ng cÇu nhá hít m¹nh lÊy bá toµn m¸u tô. Sau khi líp m¸u tô lÊy bá, kiÓm tra vµ cÇm m¸u chç m¹ch m¸u b Þ tæn th−¬ng.

H×nh 3: Më n¾p sä

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

H×nh 26.8: §−êng r¹ch da trong mæ lÊy m¸u tô

H×nh 4: §Æt dÉn l−u, ®ãng vÕt mæ H×nh 26.9: C−a hép sä

7.2.2. M¸u tô d−íi mµng cøng Më mµng cøng h×nh ch÷ thËp. Chñ yÕu dïng bãng n−íc cao su, b¬m m¹nh ë çc phÝa ®Ó m¸u tô ch¹y theo. RÊt thËn träng khi dïng c«ng cô nh− 320

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

th×a, bay mÒm ®Ó lÊy m¸u tô v× dÔ g©y tæn th−¬ng n·o vµ m¹ch m¸u. M¸u tô MDC th−êng dÔ dµng lÊy bá. Sau khi lÊy bá m¸u tô, kiÓm tra t×m m¹ch m¸u tæn th−¬ng. Nãi chung lµ kh«ng t×m thÊy m¹ch m¸u tæn th−¬ng v× m¸u ®· ®«ng l¹i ë chç ®øt, ch¶y m¸u ®· tù cÇm, mµng cøng còng ®−îc kh©u kÝn.

N

7.2.3 M¸u tô trong n·o

ẠO

TP .Q

U Y

Më mµng n·o cøng h×nh ch÷ thËp. Th«ng qua vïng n·o giËp (nÕu cã) hoÆc sù thay ®æi ë bÒ mÆt cña n·o, hoÆc sê tay ®Ó x¸c ®Þnh æ m¸u tô trong n·o. Dïng Canun chäc th¨m dß ë h−íng nghi ngê æ m¸u tô, ®é s©u kho¶ng 4-5cm. NhËn thÊy khèi l−îng m¸u tô kh«ng lín l¾m. §èt ®iÖn, vÐn n·o hai bªn ®Ó dÔ tíi æ m¸u tô. LÊy bá b»ng b¬m röa vµ hót. Mµng cøng ®−îc kh©u kÝn sau khi m¸u tô ®−îc lÊy bá hoµn toµn.

Đ

7.2.4. M¸u tô trong n·o thÊt

H

Ó

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

TiÕn hµnh khoan sä ë vÞ trÝ tiÕn hµnh chäc n·o thÊt. TiÕn hµnh chäc hai sõng tr−íc cña n·o thÊt (®«i khi tiÕn hµnh chäc sõng sau cña n·o thÊt bªn). Hót b»ng b¬m tiªm m¸u côc lÉn m¸u ch−a ®«ng, sau ®ã tiÕn hµnh b¬m röa n·o thÊt nhiÒu lÇn b»ng n−íc muèi sinh lý.

H×nh 26.11: Béc lé vïng x−¬ng lón, n©ng x−¬ng lón

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H×nh 26.10: §−êng mæ ë vïng sä lón

H×nh 26.12: GÆm bá vïng x−¬ng lón

H×nh 26.13: §Æt dÉn l−u, kh©u vÕt mæ

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

321

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

H×nh 26.15: C¾t läc mÐp vÕt th−¬ng da ®Çu

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

H×nh 26.14: G©y tª t¹i chç quanh vÕt th−¬ng

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

TP .Q

U Y

N

VÕt th−¬ng sä n·o hë lµ cã chØ ®Þnh mæ, mæ cµng sím cµng tèt. Tuy nhiªn nÕu vÕt th−¬ng sä n·o cã n·o lßi ra ngoµi nhiÒu hoÆc cã biÓu hiÖn tæn th−¬ng th©n n·o, n¹n nh©n trong t×nh tr¹ng mª s©u, rèi lo¹n h« hÊp vµ tim m¹ch cÇn ph¶i håi søc tr−íc mæ. Xö trÝ mét vÕt th−¬ng sä n·o hë: lÊy hÕt x−¬ng vôn vµ n·o giËp, lo¹i bá çc dÞ vËt nÕu ®−îc vµ sau ®ã biÕn vÕt th−¬ng sä n·o hë thµnh kÝn tõ trong ra ngoµi. Cã nh÷ng tr−êng hîp do m¶nh háa khÝ hoÆc dÞ vËt n»m s©u ë nÒn sä vÝ dô m¶nh bom bi nÕu bÖnh nh©n vÉn tØnh t¸o vµ vÕt th−¬ng tù cÇm m¸u th× cã thÓ kh«ng cÇn ph¶i mæ cÊp cøu.

N

7.3. PhÉu thuËt ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng sä n·o

H×nh 26.17: Kh©u vÕt th−¬ng

ÀN

TO

H×nh 26.16: CÇm m¸u vÕt th−¬ng, kiÓm tra th−¬ng tæn x−¬ng sä

D

IỄ N

Đ

8. Dù phßng

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc céng ®ång vÒ luËt giao th«ng. − §−a vµo ch−¬ng tr×nh gi¶ng d¹y cÊp c¬ së luËt giao th«ng − Cã biÖn ph¸p xö lý nghiªm ®èi víi çc tr−êng hîp vi ph¹m luËt giao th«ng

322

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Thùc hiÖn tèt luËt an toµn lao ®éng t¹i çc c¬ së s¶n xuÊt vµ x©y dùng.

N

H Ơ

N

− §éi mò b¶o hiÓm trong giao th«ng.

A. Tæn th−¬ng trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp

ẠO

B. Tæn th−¬ng nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t

TP .Q

1. ChÊn th−¬ng sä n·o ®−îc ph©n lo¹i tæn th−¬ng nh− sau:

U Y

C¢U HáI L¦îNG GI¸

C. Tæn th−¬ng da ®Çu, sä vµ n·o

G

Đ

D. Nøt sä, giËp n·o vµ m¸u tô

N

E. A vµ B ®óng

H

Ư

2. C¬ chÕ bÖnh sinh cña chÊn th−¬ng sä n·o bao gåm:

ẦN

A. Çc yÕu tè c¬ häc, m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ néi tiÕt B. C¬ chÕ t¨ng tèc, gi¶m tèc vµ xoay chiÒu

TR

C. C¬ chÕ chÊn th−¬ng trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp

00

B

D. Lµ c¬ chÕ rÊt phøc t¹p bao gåm çc yÕu tè ë c©u A vµ B

10

E. A vµ B ®óng

3. Nguån ch¶y m¸u chñ yÕu cña m¸u tô ngoµi mµng cøng:

Ó

A

A. Tõ ®éng m¹ch mµng n·o

H

B. Tõ ®éng m¹ch n·o gi÷a vµ x−¬ng sä

Í-

C. Çc ®éng m¹ch n·o vµ x−¬ng sä vµ xoang.

-L

D. Tõ x−¬ng sä

ÁN

E. A vµ D ®óng

TO

4. Kho¶ng tØnh lµ dÊu hiÖu gîi ý:

D

IỄ N

Đ

ÀN

A. H−íng ®Õn chÈn ®o¸n m¸u tô ngoµi mµng cøng B. Cã mét kho¶ng tØnh gi÷a hai lÇn mª C. TØnh råi ®Õn mª D. TØnh - Mª - TØnh E. A, B vµ C ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

323

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. Çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng hiÖn nay ®−îc dïng ®Ó chÈn ®o¸n m¸u tô: A. M¹ch n·o ®å

H Ơ

N

B. Chôp c¾t líp xö lý qua m¸y vi tÝnh C. Céng h−ëng tõ h¹t nh©n

U Y

N

D. Siªu ©m vµ ®iÖn n·o 6. §Ó chÈn ®o¸n mét tr−êng hîp m¸u tô hép sä cÇn ph¶i: A

Dùa vµo tri gi¸c vµ dÊu thÇn kinh khu tró

TP .Q

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

ẠO

B. Dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng vµ diÔn tiÕn çc triÖu chøng ®ã

Đ

C. Dùa vµo çc xÐt nghiÖm hiÖn ®¹i nh− TC Scan, MRI

G

D. Dùa vµo çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng hiÖn cã

Ư

N

E. B vµ C ®óng

H

7. CT khã lßng ph¸t hiÖn mét m¸u tô d−íi mµng cøng nhá, nÕu

ẦN

A. Th−¬ng tæn b¸n cÊp vµ cã cïng mËt ®é víi m« n·o

TR

B. M¸u tô tõ khoang mµng nhÖn lan vµo m« n·o C. M¸y CT cã ®é ph©n gi¶i lín h¬n 2mm

00

B

D. M¸u tô d−íi mµng cøng h×nh thµnh ch−a ®−îc 4 tiÕng

10

E. BÖnh nh©n bÞ teo n·o nhiÒu

A

8. C¬ chÕ bÖnh sinh cña chÊn th−¬ng sä n·o bao gåm:

Ó

A. Çc yÕu tè c¬ häc, m¹ch m¸u, thÇn kinh vµ néi tiÕt

H

B. C¬ chÕ t¨ng tèc, gi¶m tèc vµ xoay chiÒu

-L

Í-

C. C¬ chÕ chÊn th−¬ng trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp D. Lµ c¬ chÕ rÊt phøc t¹p bao gåm çc yÕu tè ë c©u A vµ B

ÁN

E. A vµ B ®óng

TO

9. §Ó chÈn ®o¸n mét tr−êng hîp m¸u tô hép sä cÇn ph¶i:

Đ

ÀN

A. Dùa vµo tri gi¸c vµ dÊu thÇn kinh khu tró B. Dùa vµo çc triÖu chøng l©m sµng vµ diÔn tiÕn çc triÖu chøng ®ã

IỄ N

C. Dùa vµo çc xÐt nghiÖm hiÖn ®¹i nh− TC Scan, MRI D. Dùa vµo çc ph−¬ng tiÖn cËn l©m sµng hiÖn cã

D

E. B vµ C ®óng

324

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 27

U Y

N

H Ơ

VÕT TH¦¥NG Sä N·O Hë

TP .Q

Môc tiªu

ẠO

1. Tr×nh bµy ®−îc gi¶i phÉu bÖnh, triÖu chøng l©m sµng, cËn l©m sµng cña vÕt th−¬ng sä n·o hë.

Ư

N

G

Đ

2. M« t¶ ®−îc tiÕn triÓn vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng sä n·o hë.

ẦN

H

1. §¹i c−¬ng

TR

VÕt th−¬ng sä n·o hë lµ lo¹i vÕt th−¬ng gÆp c¶ trong chiÕn tranh vµ trong thêi b×nh. Nh−ng trong chiÕn tranh chiÕm tû lÖ cao h¬n (kho¶ng tõ 7-10% çc lo¹i vÕt th−¬ng do chiÕn tranh).

H

Í-

2. Ph©n lo¹i

Ó

A

10

00

B

So víi chÊn th−¬ng sä n·o kÝn th× vÕt th−¬ng sä n·o hë dÔ chÈn ®o¸n h¬n khi cã dÞch n·o tñy hoÆc tæ chøc n·o lßi qua vÕt th−¬ng. Tuy nhiªn còng cã nh÷ng tr−êng hîp khã chÈn ®o¸n nhÊt lµ çc vÕt th−¬ng ®i qua phÝa sµn sä hoÆc th«ng víi xoang mòi. Th¸i ®é xö trÝ th−êng lµ cã chØ ®Þnh mæ.

-L

2.1. Theo t¸c nh©n

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

VÕt th−¬ng do háa khÝ th−êng lµ do çc m¶nh ®¹n, bom. Nh÷ng vÕt th−¬ng do ®¹n th−êng lµ nh÷ng vÕt th−¬ng ®¬n thuÇn nh−ng g©y th−¬ng tæn lín vµ çc chÊt n·o hñy ho¹i vµ dÞch n·o tñy tho¸t ra ngoµi, ®Æc biÖt çc m¶nh bom bi th−êng g©y nh÷ng vÕt th−¬ng thÊu n·o, th−¬ng tæn nhiÒu tæ chøc n·o vµ m¹ch m¸u, lç thñng da vµ x−¬ng sä nhá, th−êng tù bÝt l¹i dÞch n·o tñy vµ m¸u kh«ng ch¶y ra ngoµi ®−îc dÔ g©y ra m¸u tô hép sä. 2.2. Theo vÞ trÝ gi¶i phÉu cña sä Vïng tr¸n, vïng ®Ønh, vïng th¸i d−¬ng th−êng chiÕm tû lÖ cao tõ 2123%. Çc vÕt th−¬ng vïng sä hè sau vµ vïng chÈm, çc vÕt th−¬ng xoang tÜnh m¹ch chiÕm tõ 1-5% cã tû lÖ tö vong cao.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

325

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

2.3. Ph©n lo¹i theo ®é s©u

N

− VÕt th−¬ng xuyªn n·o: Lµ nh÷ng vÕt th−¬ng xuyªn c¶ hai thµnh cña hép

H Ơ

vµ mµng cøng trë vµo. Lµ vÕt th−¬ng chØ cã mét lç vµ dÞ vËt n»m trong hép sä.

N

− VÕt th−¬ng thÊu n·o: lµ nh÷ng vÕt th−¬ng g©y tæn th−¬ng da, x−¬ng sä

TP .Q

U Y

sä, th−êng do ®¹n b¾n, miÖng vÕt th−¬ng th−êng cã dÞch n·o tñy ch¶y ra, çc m¶nh x−¬ng sä n»m v¨ng ra ngoµi da hoÆc cßn dÝnh cèt m¹c n»m ngay vÕt th−¬ng.

− VÕt th−¬ng thÊu n·o tiÕp tuyÕn: lµ nh÷ng vÕt th−¬ng mµ ®−êng ®i tiÕp tuyÕn víi hép sä cã thÓ do ®¹n hoÆc do m· tÊu chÐm.

ẠO

− VÕt th−¬ng sä n·o th«ng víi xoang h¬i: th−êng lµ xoang hµm, xoang tr¸n, xoang sµn, xoang b−ím hoÆc xoang chñm.

Đ

− VÕt th−¬ng sä n·o th«ng víi xoang tÜnh m¹ch: th−êng gÆp lµ xoang tÜnh

Ư

N

G

m¹ch däc trªn, xoang ngang. Lo¹i vÕt th−¬ng nµy nÆng, bÖnh nh©n th−êng nÆng cã tû lÖ tö vong cao tr−íc, trong vµ sau mæ.

H

− VÕt th−¬ng sä n·o hë nhiÔm trïng: lµ nh÷ng vÕt th−¬ng sä n·o hë ®Õn

TR

ẦN

muén, thÊy râ tæ chøc n·o lßi ra vÕt th−¬ng ho¹i tö. BÖnh nh©n ë trong bÖnh c¶nh cña viªm mµng n·o.

B

3. Gi¶i phÉu bÖnh lý

00

Trªn ®¹i thÓ cã thÓ thÊy tõ ngoµi vµo trong cña mét vÕt th−¬ng sä n·o hë ®iÓn h×nh nh− sau:

10

− Da ®Çu bÞ r¸ch, cã khi cã mét Ýt tæ chøc n·o dÝnh vµo tãc tr«ng nh− b·

Ó

A

®Ëu, cã h×nh çi nÊm n»m ngay gi÷a vÕt th−¬ng, chung quanh cã thÓ thÊy m¸u hoÆc dÞch n·o tñy ch¶y ra.

H

− X−¬ng sä bÞ vì, cã thÓ cã nhiÒu m¶nh sä c¾m s©u vµo tæ chøc n·o ®−îc

-L

Í-

nhËn diÖn trªn l©m sµng hoÆc X quang. Th−êng x−¬ng sä tæn th−¬ng réng h¬n phÇn mÒm.

ÁN

− Mµng n·o bÞ thñng mÐp lç thñng cã thÓ nham nhë hoÆc s¾c gän tïy theo t¸c nh©n.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

− Tæ chøc n·o bªn trong bÞ giËp n¸t, phï nÒ, nÕu vÕt th−¬ng ®Õn muén cã thÓ cã nh÷ng ng¸ch mñ ë bªn trong hoÆc tæ chøc n·o giËp n¸t xen kÎ víi m¸u tô r¶i r¸c.

4. TriÖu chøng 4.1. L©m sµng §èi víi vÕt th−¬ng sä n·o hë thïy theo lo¹i tæn th−¬ng nh− ®· ph©n lo¹i ë trªn vµ bÖnh nh©n vµo viÖn sím hoÆc muén mµ triÖu chøng toµn th©n t¹i chç vµ dÊu hiÖu thÇn kinh cã kh¸c nhau. 326

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− NÕu ®Õn sím ngay sau khi bÞ th−¬ng bÖnh nh©n cã thÓ mª 10-15 phót

U Y

N

mµng n·o, sèt cao, cøng g¸y, t¹i chç vÕt th−¬ng cã mñ vµ nh÷ng líp mµng gi¶ bao bäc lªn tæ chøc n·o bÞ lßi ra. NÕu xÐt nghiÖm dÞch n·o tñy còng sÏ thÊy b¹ch cÇu t¨ng theo trong dÞch n·o tñy.

H Ơ

− NÕu ®Õn muén th−êng bÖnh nh©n trong t×nh tr¹ng nhiÔm trïng viªm

N

sau ®ã tØnh l¹i, bÖnh nh©n cã thÓ liÖt hoÆc kh«ng tïy theo vÞ trÝ cña vÕt th−¬ng. §èi víi lo¹i vÕt th−¬ng nµy th−êng gÆp ®ang ch¶y m¸u dÞch n·o tñy hoÆc tæ chøc n·o tr¾ng bÖch ch−a nhiÔm trïng.

TP .Q

− Kh¸m xÐt vµ chÈn ®o¸n mét bÖnh nh©n chÊn th−¬ng sä n·o hë gåm çc b−íc sau:

TR

Đ G

ẦN

H

Ư

N

Nªn c¹o tãc ®Ó dÔ kh¸m h¬n, x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ kÝch th−íc cña çc vÕt th−¬ng. CÇn x¸c ®Þnh møc ®é th−¬ng tæn x−¬ng sä, møc ®é th−¬ng tæn cã chÊt n·o vµ dÞch n·o tñy lßi qua vÕt th−¬ng kh«ng, tuyÖt ®èi kh«ng ®−îc dïng que th¨m dß ®Ó chÈn ®o¸n vÕt th−¬ng sä n·o hë v× sÏ g©y tæn th−¬ng thªm tæ chøc n·o vµ nhiÔm trïng.

ẠO

4.1.1. Kh¸m hép sä

4.1.2. Kh¸m xÐt thÇn kinh

00

B

CÇn kh¸m xÐt t×nh tr¹ng ý thøc, chøc phËn thÇn kinh chÝnh.

H×nh 27.1: VÕt th−¬ng sä n·o

10

− Kh¸m tri gi¸c: cÇn ®¸nh gi¸ chÝnh x¸c ®é h«n mª cã thang ®iÓm Glasgow.

Ó

A

− Kh¸m çc chøc phËn thÇn kinh:

-L

Í-

H

+ Kh¸m vËn ®éng xem bÖnh nh©n cã yÕu liÖt kh«ng: lµm çc nghiÖm ph¸p Baree tay, Baree ch©n, Mingazigni tõ ®ã x¸c ®Þnh møc ®é rèi lo¹n cña hÖ vËn ®éng hoÆc b¹i liÖt.

ÁN

+ Kh¸m c¶m gi¸c xem cã rèi lo¹n çc c¶m gi¸c n«ng s©u xóc gi¸c tinh tÕ. Do vËy nªn kh¸m c¶m gi¸c ®au.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

+ Kh¸m ph¶n x¹ g©n x−¬ng tø chi so s¸nh hai bªn vµ x¸c ®Þnh bªn nµo thay ®æi t¨ng hoÆc gi¶m. + Kh¸m çc d©y thÇn kinh sä: kh¸m toµn bé çc d©y thÇn kinh trong giai ®o¹n cÊp tÝnh lµ viÖc lµm khã kh¨n, cho nªn chØ kh¸m mét sè d©y thÇn kinh chÝnh nh− d©y II, III, IV, VI.

4.2. CËn l©m sµng X quang lµ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n chÝnh x¸c cho thÊy râ vÞ trÝ vµ h×nh ¶nh tæn th−¬ng x−¬ng sä kÝch th−íc vµ vÞ trÝ çc m¶nh x−¬ng rêi gióp phÉu

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

327

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

§èi víi chôp c¾t líp vi tÝnh ngoµi ph¸t hiÖn tæn th−¬ng cña cÊu tróc x−¬ng, cÊu tróc xoang, çc dÞ vËt trong hép sä cã tÝnh c¶n quang, nã cßn cho thÊy râ h×nh ¶nh cña n·o giËp, m¸u tô t×nh tr¹ng phï nÒ cña nhu m« n·o hoÆc nh÷ng æ abcÌs trong nh÷ng tr−êng hîp vÕt th−¬ng sä n·o hë ®Õn muén.

N

thuËt lÊy bá triÖt ®Ó çc mÉu x−¬ng nµy. X quang cßn cho biÕt ®−îc kÝch th−íc vµ vÞ trÝ çc dÞ vËt n»m trong hép sä.

TP .Q

5. TiÕn triÓn cña vÕt th−¬ng sä n·o Qua çc giai ®o¹n sau:

− Giai ®o¹n 1: giai ®o¹n cÊp tÝnh, 3 ngµy ®Çu sau khi bÞ th−¬ng cã thÓ gÆp

ẠO

mét sè biÕn chøng sau: rèi lo¹n h« hÊp vµ tim m¹ch, cho¸ng chÊn th−¬ng vµ mÊt m¸u, chÌn Ðp n·o do m¸u tô néi sä.

Đ

− Giai ®o¹n 2: giai ®o¹n biÕn chøng sím, giai ®o¹n nµy kÐo dµi tõ ngµy thø

H

Ư

N

G

3 ®Õn hÕt th¸ng ®Çu sau bÞ th−¬ng bÖnh nh©n dÇn dÇn tho¸t khái t×nh tr¹ng h«n mª vµ biÓu hiÖn râ rÖt çc dÊu hiÖu tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró.

ẦN

− Giai ®o¹n 3: giai ®o¹n trung gian, gi¶m dÇn çc biÕn chøng sím, giai

TR

®o¹n nµy kÐo dµi tõ th¸ng thø 2 ®Õn th¸ng thø 6, bÖnh nh©n ®−îc håi phôc dÇn, gi¶m dÇn çc biÕn chøng sím, ý thøc bÖnh nh©n ngµy ®−îc håi phôc.

00

B

− Giai ®o¹n 4: giai ®o¹n biÕn chøng muén, tõ th¸ng thø 6 ®Õn 2 n¨m, ë giai

10

®o¹n nµy cã thÓ gÆp mét sè biÕn chøng nh− abcÌs n·o, viªm x−¬ng sä, dß dÞch n·o tñy.

A

− Giai ®o¹n 5: giai ®o¹n di chøng, kÐo dµi tõ n¨m thø hai trë ®i, phôc håi

H

Ó

çc chøc phËn thÇn kinh, chØ cßn ®Ó l¹i çc di chøng thùc thÓ cña n·o.

-L

Í-

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ 6.1. Nguyªn t¾c

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

VÕt th−¬ng sä n·o hë lµ cã chØ ®Þnh mæ, mæ cµng sím cµng tèt. Tuy nhiªn nÕu vÕt th−¬ng sä n·o cã n·o lßi ra ngoµi nhiÒu hoÆc cã biÓu hiÖn tæn th−¬ng th©n n·o, n¹n nh©n trong t×nh tr¹ng mª s©u, rèi lo¹n h« hÊp vµ tim m¹ch cÇn ph¶i håi søc tr−íc mæ. Xö trÝ mét vÕt th−¬ng sä n·o hë: lÊy hÕt x−¬ng vôn vµ n·o giËp, lo¹i bá çc dÞ vËt nÕu ®−îc vµ sau ®ã biÕn vÕt th−¬ng sä n·o hë thµnh kÝn tõ trong ra ngoµi. Cã nh÷ng tr−êng hîp do m¶nh háa khÝ hoÆc dÞ vËt n»m s©u ë nÒn sä vÝ dô m¶nh bom bi nÕu bÖnh nh©n vÉn tØnh t¸o vµ vÕt th−¬ng tù cÇm m¸u th× cã thÓ kh«ng cÇn ph¶i mæ cÊp cøu. 6.2. S¬ cøu vµ cÊp cøu CÇn l−u ý mét sè ®iÓm nh− sau: 328

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Ph¶i theo dâi tri gi¸c bÖnh nh©n nÕu bÖnh nh©n mª dÇn hoÆc cã mét

U Y

N

mµng n·o vµ ph¶i sö dông sím h¹n chÕ t×nh tr¹ng vÊy bÈn lªn vÕt th−¬ng vµ lßi n·o.

H Ơ

− CÇn cho kh¸ng sinh tiªm hoÆc uèng víi liÒu cao ®Ó tr¸nh t×nh tr¹ng viªm

N

kho¶ng tØnh th× cÇn thiÕt ph¶i cã nh÷ng b−íc chÈn ®o¸n tiÕp vÒ h×nh ¶nh ®Ó theo dâi t×nh tr¹ng chÌn Ðp n·o th−êng do m¸u tô hoÆc phï n·o ®©y lµ mét c«ng t¸c cÊp cøu.

TP .Q

− NÕu bÖnh nh©n cã rèi lo¹n h« hÊp khã thë th× cã thÓ ph¶i më khÝ qu¶n ®Æt néi khÝ qu¶n tïy theo ®iÒu kiÖn hoµn c¶nh tõng n¬i th«ng khÝ.

− Çc ®éng t¸c th¨m dß vÕt th−¬ng b»ng dông cô, dïng thuèc s¸t trïng

ẠO

m¹nh nh− cån ièt lµ nh÷ng viÖc kh«ng nªn lµm.

Đ

8. Dù phßng

N

G

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc céng ®ång vÒ luËt giao th«ng. §éi mò b¶o hiÓm

Ư

trong giao th«ng

H

− §−a vµo ch−¬ng tr×nh gi¶ng d¹y cÊp c¬ së luËt giao th«ng

ẦN

− Cã biÖn ph¸p xö lý nghiªm ®èi víi çc tr−êng hîp vi ph¹m luËt giao

TR

th«ng

A

Ó

C¢U HáI L¦îNG GI¸

10

00

B

− Thùc hiÖn tèt luËt an toµn lao ®éng t¹i çc c¬ së s¶n xuÊt vµ x©y dùng.

H

1. MRI cã −u thÕ h¬n CT trªn çc vÊn ®Ò sau ®©y, trõ:

-L

Í-

A. Cho thÊy h×nh ¶nh chç chuyÓn tiÕp tñy sèng - hµnh n·o víi ®é ph©n gi¶i cao

ÁN

B. Lµm hiÖn râ vÕt nøt x−¬ng ë ®−êng ch©n tãc lan vÒ phÝa x−¬ng th¸i d−¬ng.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

C. X¸c ®Þnh râ h¬n çc th−¬ng tæn hñy myelin trong bÖnh x¬ cøng r¶i r¸c trong çc bÖnh hñy myelin D. Lµm hiÖn râ t−¬ng ph¶n mËt ®é gi÷a chÊt x¸m vµ chÊt tr¾ng E. Lo¹i trõ ®−îc nhiÔm x¹ trong qu¸ tr×nh ghi h×nh

2. Kü thuËt cã tÝnh quyÕt ®Þnh ®Ó x¸c minh phång ®éng m¹ch n·o. A. Lµ chôp MRI B. Lµ chôp CT

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

329

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. Lµ chôp c¾t líp b»ng çch photon ®¬n D. Chôp c¾t líp b»ng ph¸t positrron

H Ơ

N

E. M¹ch n·o ®å 3. §−îc gäi lµ vÕt th−¬ng sä n·o hë khi:

U Y

N

A. ThÊy ®−îc tæ chøc n·o hoÆc n·o tñy ch¶y qua vÕt th−¬ng B. Cã r¸ch mµng n·o trong lón sä

TP .Q

C. Cã chØ ®Þnh mæ tuyÖt ®èi D. Th−êng cã chØ ®Þnh mæ

ẠO

E. A vµ D ®óng

Đ

4. VÕt th−¬ng sä n·o chiÕm tû lÖ cao ë çc vïng:

G

A. Tr¸n -®Ønh - th¸i d−¬ng

Ư

N

B. Tr¸n - ®Ønh - chÈm D. Tr¸n - ®Ønh - sä

TR

E. Sµn sä - th¸i d−¬ng - ®Ønh

ẦN

H

C. §Ønh - chÈm - th¸i d−¬ng

5. VÕt th−¬ng sä n·o hë th«ng víi xoang tÜnh m¹ch th−êng gÆp ë:

00

B

A. Xoang tÜnh m¹ch däc trªn

A

C. Xoang th¼ng

10

B. Xoang ngang

Ó

D. Xoang xÝch ma

H

E. Xoang tÜnh m¹ch däc trªn vµ xoang ngang

-L

Í-

6. §−îc gäi lµ vÕt th−¬ng thÊu n·o khi: A. Cã dÞch n·o tñy vµ tæ chøc n·o lßi ra vÕt th−¬ng

ÁN

B. VÕt th−¬ng tiÕp tuyÕn

TO

C. Lµ vÕt th−¬ng chØ mét lç vµo

Đ

ÀN

D. Tæn th−¬ng da, x−¬ng sä, mµng cøng trë vµo

E. C vµ D ®óng

IỄ N

7. Çc thµnh phÇn tæn th−¬ng trong vÕt th−¬ng sä n·o hë ®Õn sím: A. Da, x−¬ng sä, mµng n·o, dÞ vËt

D

B. M¸u tô, n·o giËp C. Tô mñ ¸p xe n·o

330

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

D. Da, x−¬ng sä, mµng n·o, m¸u tô E. Da, x−¬ng sä, mµng n·o, m¸u tô, n·o giËp

H Ơ

N

8. TiÕn triÓn cña vÕt th−¬ng sä n·o hë nh− sau: A. Tr¶i qua 5 giai ®o¹n

U Y

N

B. Tr¶i qua 4 giai ®o¹n D. Giai ®o¹n 4 cßn ®−îc gäi lµ giai ®o¹n trung gian E. C vµ D ®óng

ẠO

9. Gi¸ trÞ cña phim chôp c¾t líp trong vÕt th−¬ng sä n·o:

TP .Q

C. Giai ®o¹n 3 th−êng cã rèi lo¹n h« hÊp vµ tim m¹ch

Đ

A. §Ó ®¸nh gi¸ møc ®é th−¬ng tæn cña x−¬ng sä

G

B. Çc dÞ vËt ë trong hép sä

Ư

N

C. ThÊy râ h×nh ¶nh giËp n·o ¸p xe n·o

H

D. Nguån gèc ch¶y m¸u

ẦN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng A. ChØ ®Þnh mæ lµ tuyÖt ®èi

TR

10. Nguyªn t¾c cña ®iÒu trÞ vÕt th−¬ng sä n·o hë:

00

B

B. BiÕn vÕt th−¬ng sä n·o hë thµnh kÝn

10

C. Kh©u kÝn çc thµnh phÇn vµ ®Ó hë da

A

D. §iÒu trÞ thuèc chèng ®éng kinh

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

331

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 28

U Y

N

H Ơ

CHÊN TH¦¥NG CéT SèNG

TP .Q

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc çc h×nh th¸i chÊn th−¬ng cét sèng.

N

G

Đ

ẠO

2. M« t¶ ®−îc çc triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña chÊn th−¬ng cét sèng.

H

Ư

1. §¹i c−¬ng

00

B

TR

ẦN

ChÊn th−¬ng cét sèng nãi chung chiÕm kho¶ng 4-6% so víi tÊt c¶ çc chÊn th−¬ng. Trong thùc tÕ kh¸m chÊn th−¬ng cét sèng lµ kh¸m tæn th−¬ng ë ®èt sèng, ®Üa ®Öm, d©y ch»ng. Tñy sèng lµ phÇn n»m trong èng sèng th−êng bÞ chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp do çc tæn th−¬ng ë cét sèng ®· nªu ë trªn.

10

2. Nguyªn nh©n, c¬ chÕ vÞ trÝ tæn th−¬ng

A

2.1. Nguyªn nh©n

-L

Í-

H

Ó

ChÊn th−¬ng cét sèng th−êng do çc tai n¹n giao th«ng, ng· tõ trªn cao xuèng, sËp hÇm, ®¸nh nhau vµ çc tai n¹n trong thÓ thao, nh− ®ua m« t«, « t«...

ÁN

2.2. C¬ chÕ

Đ

ÀN

TO

Trong chÊn th−¬ng cét sèng cã hai c¬ chÕ næi bËt, c¬ chÕ trùc tiÕp vµ c¬ chÕ gi¸n tiÕp. + C¬ chÕ trùc tiÕp: bÞ vËt cøng ®Ëp trùc tiÕp vµo cét sèng hoÆc bÞ tÐ ng÷a lµm −ìn qu¸ møc hay gËp qu¸ møc cét sèng.

D

IỄ N

+ C¬ chÕ gi¸n tiÕp: Ðp theo trôc däc cét sèng tõ trªn xuèng hoÆc tõ d−íi lªn. VÝ dô ng· tõ trªn cao xuèng lén ®Çu xuèng tr−íc, vËt r¬i tõ trªn cao ®Ì xuèng b¶ vai, ng· ngåi. C¬ chÕ chÊn th−¬ng gi¸n tiÕp cßn ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong tr−êng hîp xoay hoÆc −ìn cét sèng qu¸ møc.

332

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Cã thÓ gÆp bÊt cø vÞ trÝ nµo trªn cét sèng nh−ng th−êng gÆp lµ ë nh÷ng ®iÓm yÕu n¬i tiÕp gi¸p gi÷a ®o¹n ®èt sèng di ®éng vµ ®o¹n ®èt sèng Ýt di ®éng nh− D12 - L1 vµ C5 - C6. Th«ng th−êng hay gÆp tæn th−¬ng mét ®èt sèng, nh−ng cã khi còng gÆp tæn th−¬ng 2 - 3 ®èt sèng liÒn nhau hoÆc kh«ng liÒn nhau.

N

2.3. Çc vÞ trÝ th−¬ng tæn

TP .Q

3. Gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh 3.1. Gi¶i phÉu bÖnh

ẠO

3.1.1. Vì th©n ®èt sèng (H.28.1):

Đ

Hay gÆp th©n ®èt sèng bÞ di lÖch cã m¶nh rêi g©y th−¬ng tæn m« tñy.

N

G

3.1.2. TrËt khíp cét sèng

TR

ẦN

H

Ư

Hay x¶y ra ë cét sèng cæ vµ ®o¹n chuyÓn tiÕp l−ng th¾t l−ng, hËu qu¶ lµ èng sèng bÞ hÑp nhiÒu g©y giËp m« tñy. TrËt khíp cét sèng cßn g©y nªn nh÷ng th−¬ng tæn ë çc rÔ thÇn kinh, ë ®Üa ®Öm, çc d©y ch»ng phÝa sau th©n ®èt sèng nh− d©y ch»ng liªn gai, çc ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cét sèng.

10

00

B

2

3

A

4

Í-

H

Ó

4

-L

1

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

1. Vì d©y ch»ng gian mám gai 2. Vì mÆt khíp gian ®èt sèng 3. Vì eo ®èt sèng 4. Vì vôn th©n ®èt sèng

H×nh 28.1: Çc tæn th−¬ng th©n ®èt sèng

3.1.3. Çc th−¬ng tæn m« tñy Çc th−¬ng tæn m« tñy do ho¹i tö m« tñy v× thiÕu m¸u t¹i chç vµ tô m¸u trong m« tñy. §èi víi çc ®o¹n l−ng nhÊt lµ ®o¹n ngang khoanh tñy sèng l−ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

333

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

thø t− tuÇn hoµn rÊt nghÌo nµn çc th−¬ng tæn ë ®©y rÊt trÇm träng.

Đ

ẠO

TP .Q

M¸u tô ngoµi mµng tñy rÊt hiÕm gÆp, ®èi víi tñy, çc tæn th−¬ng thø H×nh 28.2: Vì cét sèng g©y chÌn Ðp tñy ph¸t nh− m¸u tô lµ Ýt gÆp nh−ng ngay trong chÊn th−¬ng th× th−êng ®· cã tæn th−¬ng m« tñy nh− chÊn ®éng tñy, dËp tñy.

U Y

N

3.1.4. M¸u tô ngoµi mµng tñy

G

3.2. Sinh lý bÖnh

TR

ẦN

H

Ư

N

HiÖn t−îng phï tñy xuÊt hiÖn ngay sau chÊn th−¬ng ë tñy ngoµi ra cßn cã hiÖn t−îng co th¾t ®éng m¹ch, mao m¹ch. Theo lý thuyÕt G·y vôn m« tñy kh«ng thÓ chÞu ®ùng thiÕu oxy qu¸ 6 th©n L5 giê. Do vËy, sù chÌn Ðp vµ thiÕu m¸u ë m« tñy qu¸ thêi gian trªn dÔ ®Ó l¹i di chøng.

00

B

Sèc tñy xuÊt hiÖn ngay sau khi tñy sèng bÞ va ch¹m, biÓu hiÖn b»ng sù ®×nh chØ toµn bé çc chøc n¨ng ly t©m vµ h−íng t©m tõ vÞ trÝ th−¬ng tæn trë xuèng. Sèc tñy tån t¹i tõ vµi ngµy ®Õn 6 tuÇn.

H

Ó

A

10

H×nh 28.3: Vì vôn vµ xÑp th©n L5

Í-

4. Ph©n lo¹i tæn th−¬ng

-L

Dùa vµo h×nh th¸i th−¬ng tæn ng−êi ta chia ra:

ÁN

4.1. Tæn th−¬ng cét sèng kh«ng cã tæn th−¬ng tñy

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Gåm tæn th−¬ng ®èt sèng nh− g·y xÑp th©n ®èt sèng, g·y ®èt sèng trËt khíp. Tæn th−¬ng ®Üa ®Öm, tæn th−¬ng çc d©y ch»ng nh− gi·n d©y ch»ng, ®øt d©y ch»ng liªn gai sau, d©y ch»n däc tr−íc däc sau cña cét sèng. 4.2. Th−¬ng tæn cét sèng cã th−¬ng tæn tñy

Bao gåm chÊn ®éng tñy, dËp tñy, ch¶y m¸u trong tñy, tæn th−¬ng çc phÇn tr−íc cña tñy, tæn th−¬ng ®u«i ngùa.

334

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

4.3. Tæn th−¬ng tñy nh−ng kh«ng cã tæn th−¬ng cét sèng

H Ơ

N

Ngoµi ph©n lo¹i theo 3 çch trªn ng−êi ta cßn chia tæn th−¬ng cét sèng ra lµm 2 thÓ

N

§©y lµ t×nh tr¹ng cã tÝnh çch nghÞch lý, cã tæn th−¬ng tñy thùc thÓ trÇm träng nh−ng kh«ng cã tæn th−¬ng cét sèng.

TP .Q

sèng. D©y ch»ng liªn gai sau cã thÓ kh«ng ®øt, kh«ng g©y çc mÊu khíp.

U Y

− G·y v÷ng: g·y xÑp vì hoÆc r¹n th©n ®èt sèng nh−ng kh«ng cã di lÖch ®èt

− G·y kh«ng v÷ng: lµ g·y ®èt sèng kÌm trËt khíp, g·y vì çc mÊu khíp ®èt

B

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

sèng di lÖch, ®øt r¸ch çc d©y ch»ng.

10

00

H×nh 28.4: G·y tr−ît th©n ®èt sèng (g·y kh«ng v÷ng)

A

5. TriÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng

H

Ó

5.1. TriÖu chøng l©m sµng

Í-

5.1.1. TriÖu chøng l©m sµng tæn th−¬ng cét sèng kh«ng cã tæn th−¬ng tñy

-L

− §au: §au khu tró ë ®èt sèng bÞ tæn th−¬ng, cã ®iÓm ®au nhãi t¹i chç.

ÁN

− H¹n chÕ vËn ®éng: Ng−êi bÖnh ®au nhiÒu khi ®i l¹i, n»m nghØ ng¬i ®ì

TO

®au trong tr−êng hîp g·y v÷ng.

− BiÕn d¹ng cét sèng

D

IỄ N

Đ

ÀN

Cã lóc bÖnh nh©n n»m nghiªng cã thÓ thÊy biÕn d¹ng cét sèng h¬i gå ra sau, nh×n cã bÇm tÝm vµ s−ng nÒ t¹i chç, nÕu tæn th−¬ng ë cét sèng cæ, cæ sÏ bÞ h¹n chÕ vËn ®éng vµ ®«i lóc nh×n nh− ng¾n l¹i. 5.1.2. TriÖu chøng l©m sµng cña chÊn th−¬ng cét sèng cã liÖt tñy

− TriÖu chøng toµn th©n: tïy thuéc vµo vÞ trÝ vµ møc ®é tñy bÞ tæn th−¬ng hoÆc cã th−¬ng tæn phèi hîp hay kh«ng.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

335

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

− Tri gi¸c: cã thÓ rèi lo¹n tri gi¸c trong chÊn th−¬ng cét sèng cæ cã tæn th−¬ng tñy.

H Ơ

TP .Q

U Y

N

bÞ ¶nh h−ëng trùc tiÕp tíi trung khu h« hÊp ë hµnh tñy. BÖnh thë khã, nhÞp thë chËm 15 - 20 lÇn/phót, ®a sè cã thÓ tö vong. M¹ch th−êng chËm 50 - 60 lÇn/phót vµ huyÕt ¸p gi¶m do sèc tñy. Trong chÊn th−¬ng cét sèng cæ tõ C1 - C5 cã thÓ thÊy nhiÖt ®é c¬ thÓ gi¶m thÊp tõ 35-360 do rèi lo¹n trung khu vËn m¹ch, trong khu ®iÒu hßa th©n nhiÖt.

N

− H« hÊp: rèi lo¹n h« hÊp gÆp trong chÊn th−¬ng cét sèng cæ tõ C1- C5 do

5.1.3. TriÖu chøng thÇn kinh

Đ G N Ư

H

− Tæn th−¬ng cét sèng cæ tõ C1- C4: lµ tæn

ẠO

Trong giai ®o¹n sèc tñy biÓu hiÖn l©m sµng cña tæn th−¬ng tñy lµ mÊt vËn ®éng biÓu hiÖn liÖt mÒm mÊt toµn bé çc ph¶n x¹, c¶m gi¸c tõ chç th−¬ng tæn trë xuèng, rèi lo¹n c¬ th¾t víi biÓu hiÖn bÝ tiÓu vµ ®¹i tiÖn.

00

B

TR

ẦN

th−¬ng nÆng th−êng dÉn tíi tö vong. Giai ®o¹n sèc tñy: liÖt mÒm vµ liÖt ngo¹i vi tø chi biÓu hiÖn rèi lo¹n h« hÊp vµ tim m¹ch nÆng nãi khã vµ nuèt khã. Giai ®o¹n sau sèc tñy t¨ng tr−¬ng lùc c¬, t¨ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng vµ ph¶n x¹ tù ®éng tñy.

10

− Tæn th−¬ng tõ C5 - D1: giai ®o¹n sèc tñy

H×nh 28.5: Tr−ît ®èt sèng C1-C2 g©y chÌn Ðp tñy

H

Ó

A

liÖt mÒm, liÖt ngo¹i vi tø chi, giai ®o¹n sau sèc tñy t¨ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng vµ tù ®éng tñy.

-L

Í-

− Tæn th−¬ng tõ D2 - D10: giai ®o¹n sèc tñy liÖt mÒm hai ch©n, mÊt toµn

ÀN

TO

ÁN

bé çc lo¹i c¶m gi¸c (c¶m gi¸c ®au, xóc gi¸ tinh tÕ) tõ chç tæn th−¬ng trë xuèng. VÞ trÝ mÊt c¶m gi¸c ®au cã ý nghÜa ®Ó chÈn ®o¸n ®Þnh khu ®èt sèng tæn th−¬ng. VÝ dô mÊt c¶m gi¸c ®au tõ liªn s−ên 4 lµ do tæn th−¬ng ®o¹n tñy D5 t−¬ng øng víi ®èt sèng D3. Giai ®o¹n sau sèc tñy t¨ng ph¶n x¹ g©n x−¬ng vµ ph¶n x¹ tù ®éng tñy.

D

IỄ N

Đ

− Tæn th−¬ng tõ D11 - L1: giai ®o¹n sèc tñy liÖt mÒm hai ch©n, bông ch−íng do liÖt ruét c¬ n¨ng, dÔ nhÇm lÉn víi bông ngo¹i khoa. MÊt c¶m gi¸c ®au tõ ngang nÕp bÑn. Giai ®o¹n sau sèc tñy liÖt ngo¹i vi hai ch©n. Hai ch©n teo nhanh.

− Tæn th−¬ng tõ L2 - cïng 1: biÓu hiÖn héi chøng ®u«i ngùa hoµn toµn: liÖt ngo¹i vi hai ch©n, hai ch©n teo nhanh, mÊt c¶m gi¸c nÕp bÑn vµ vïng ®¸y

336

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

chËu. HoÆc còng cã thÓ biÓu hiÖn héi chøng ®u«i ngùa kh«ng hoµn toµn: liÖt ngo¹i vi kh«ng hoµn toµn hai ch©n bÖnh nh©n cã thÓ gËp ®ïi vµo bông mÊt c¶m gi¸c vïng ®¸y chËu, hËu m«n vµ bé phËn sinh dôc. 5.2. Ph©n biÖt gi÷a liÖt hoµn toµn víi liÖt kh«ng hoµn toµn

U Y

N

Ph¶i sau 1-3 tuÇn míi ph©n biÖt ®−îc.

TP .Q

5.2.1. LiÖt hoµn toµn

− Ph¶n x¹ co gÊp chi d−íi râ. − C−¬ng d−¬ng vËt th−êng xuyªn.

Đ

ẠO

− MÊt hoµn toµn çc dÊu hiÖu thÇn kinh vµ kh«ng phôc håi.

G

5.2.2. LiÖt kh«ng hoµn toµn

Ư

N

− Ph¶n x¹ co gÊp chi d−íi nhÑ vµ chËm.

H

− Kh«ng mÊt hoµn toµn çc dÊu hiÖu thÇn kinh vµ håi phôc dÇn.

ẦN

5.2.3. Mét sè triÖu chøng x¸c ®Þnh vïng tñy bÞ chÊn th−¬ng

TR

− Tø chi vËn ®éng b×nh th−êng: kh«ng cã tæn th−¬ng trÇm träng cña tñy sèng.

B

− Hai chi d−íi liÖt tæn th−¬ng tõ sèng l−ng trë xuèng.

00

− Tø chi liÖt: tæn th−¬ng cét sèng cæ.

10

− Çc t− thÕ liÖt cña Bailav:

H

Ó

A

+ Hai chi trªn ®Ó cao trªn ®Çu, khuûu gÊp, c¼ng tay ng÷a çc ngãn tay gÊp n÷a chõng trong tæn th−¬ng C6.

-L

Í-

NÑp Minerve

+ Hai chi trªn liÖt hoµn toµn nh− chÕt n»m däc theo th©n m×nh trong tæn th−¬ng C5.

HÖ thèng kÐo cét sèng cæ

H×nh 28.6: §iÒu trÞ chØnh h×nh trong g·y v÷ng cét sèng kh«ng liÖt tñy

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

+ Hai chi trªn khuûu gÊp ®Ó c¹nh ngùc, çc ngãn tay gÊp n÷a chõng trong tæn th−¬ng C7.

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

337

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5.3. CËn l©m sµng

N

− Chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ (IRM): ®Ó ph¸t hiÖn nh÷ng th−¬ng

H Ơ

sµng ®Ó x¸c ®Þnh g·y cét sèng (g·y th©n, g·y mám ngang, mám gai), tr−ît ®èt sèng, xÑp ®èt sèng.

N

− Chôp phim cét sèng th¼ng nghiªng tïy theo vÞ trÝ th−¬ng tæn trªn l©m

U Y

tæn tuû sèng.

TP .Q

6. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ Phô thuéc vµo thÓ vµ lo¹i g·y:

ẠO

− Nh÷ng tr−êng hîp g·y v÷ng (thÓ 1) ®iÒu trÞ néi khoa vµ t− thÕ n»m ng÷a

G

Đ

trªn gi−êng cøng. T¨ng c−êng ¸o nÑp hoÆc bét khi ®i l¹i, nÕu kh«ng liÖt tñy.

N

− PhÉu thuËt lµm v÷ng ®o¹n g·y víi ghÐp x−¬ng hoÆc ph−¬ng tiÖn kÐo.

ẦN

Phôc håi chøc n¨ng vËn ®éng lµ kh©u quan träng trong chÊn th−¬ng cét sèng cã liÖt tñy

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

−

H

Ư

Theo c¾t b¶n sèng (Laminectomie) gi¶i phãng chÌn Ðp tñy ®èi víi nh÷ng tr−êng hîp g·y kh«ng v÷ng vµ cã th−¬ng tæn dËp phï nÒ tñy.

TO

ÁN

H×nh 28.7: PhÉu thuËt cè ®Þnh ®o¹n g·y b»ng nÑp Roy-Camille

ÀN

7. Dù phßng

D

IỄ N

Đ

− Tuyªn truyÒn vµ gi¸o dôc céng ®ång vÒ luËt giao th«ng. − §−a vµo ch−¬ng tr×nh gi¶ng d¹y cÊp c¬ së luËt giao th«ng − Thùc hiÖn tèt luËt an toµn lao ®éng t¹i çc c¬ së s¶n xuÊt vµ x©y dùng. − HuÊn luyÖn tèt ë tuyÕn c¬ së trong s¬ cøu t¹i chç chÊn th−¬ng cét sèng.

338

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C¢U HáI L¦îNG GI¸

N

1. Nguyªn nh©n th−êng gÆp nhÊt cña ®au thÇn kinh täa lµ:

H Ơ

A. HÑp èng sèng

N

B. Tho¸i hãa çc mám liªn khíp sèng

U Y

C. Tr−ît ®èt sèng

TP .Q

D. Viªm ®èt sèng E. A, B, C, D ®Òu sai

ẠO

2. Chôp CT cét sèng cã Ých lîi trong chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Þa ®Öm v×:

Đ

A. ThÊy ®−îc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ë phÝa ngoµi xa

G

B. Chi tiÕt x−¬ng rÊt râ

H

Ư

N

C. CÊu tróc ®Üa ®Öm hiÖn râ v× cã chØ sè Hounsfield gÊp 10 lÇn cÊu tróc cña tói cïng

ẦN

D. A, B, C ®óng

TR

E. A, B ®óng

00

A. L©m sµng vµ X quang

B

3. Kh¸m thùc thÓ chÊn th−¬ng cét sèng lµ kh¸m:

10

B. §Ó ph¸t hiÖn çc tr−êng hîp liÖt tñy

A

C. §Ó x¸c ®Þnh c¬ chÕ chÊn th−¬ng

Ó

D. X¸c ®Þnh nguyªn nh©n chÊn th−¬ng

Í-

H

E. §Ó ph¸t hiÖn th−¬ng tæn ë ®èt sèng, ®Üa ®Öm, d©y ch»ng vµ tñy sèng

-L

4. Tæn th−¬ng tñy sèng th−êng do:

ÁN

A. BÞ vËt cøng ®Ëp trùc tiÕp vµo cét sèng

TO

B. ¦ìn cét sèng qu¸ møc

D

IỄ N

Đ

ÀN

C. GËp cét sèng qu¸ møc D. Ðp theo trôc däc E. C¬ chÕ gi¸n tiÕp do th−¬ng tæn x−¬ng sèng, ®Üa ®Öm, d©y ch»ng t¹o nªn

5. TrËt khíp cét sèng ®−a ®Õn hËu qu¶: A. Gï l−ng h¹n chÕ ®éng t¸c ng÷a B. G©y ra hÑp èng sèng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

339

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

C. G©y ra liÖt

N

D. Tæn th−¬ng rÔ vµ tñy tïy møc ®é

U Y

N

6. Trong chÊn th−¬ng cét sèng, m¸u tô ngoµi mµng tñy vµ d−íi mµng tñy lµ lo¹i tæn th−¬ng:

H Ơ

E. B vµ D ®óng

A. Ýt gÆp

TP .Q

B. Ngoµi mµng tñy gÆp nhiÒu C. D−íi mµng tñy Ýt gÆp

ẠO

D. Th−êng gÆp

Đ

E. B vµ C ®óng

N

G

7. L©m sµng cña chÊn th−¬ng cét sèng tïy thuéc vµo:

H

B. Gi¶i phÉu bÖnh vµ sinh lý bÖnh

Ư

A. Nguyªn nh©n c¬ chÕ chÊn th−¬ng

ẦN

C. Cã th−¬ng tæn phèi hîp kh«ng

TR

D. VÞ trÝ vµ møc ®é tæn th−¬ng cña tñy

B

E. C vµ D ®óng

10

00

8. ChÊn th−¬ng cét sèng cæ lµ mét bÖnh lý nÆng v×: A.Kho¶ng 7/10 bÖnh nh©n cã thÓ bÞ liÖt tø chi

Ó

A

B. DÉu kh«ng liÖt còng cã thÓ bÞ ®e däa liÖt tø chi vÜnh viÔn

H

C. §iÒu trÞ rÊt khã kh¨n ph¶i phèi hîp nhiÒu lÜnh vùc kh¸c nhau

-L

Í-

D. VÉn cã hi väng phôc håi hoµn toµn khái liÖt nÕu ®iÒu trÞ sím ®óng ®¾n

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

E. TÊt c¶ ®Òu ®óng

340

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

Bµi 29

U Y

N

H Ơ

U N·O

TP .Q

Môc tiªu 1. ChÈn ®o¸n ®−îc bÖnh u n·o.

ẠO

2. ChÈn ®o¸n ®−îc vÞ trÝ u n·o.

H

Ư

N

G

Đ

3. Tr×nh bµy ®−îc nguyªn t¾c ®iÒu trÞ u n·o.

ẦN

1. §¹i c−¬ng

10

00

B

TR

U n·o lµ mét tõ ng÷ ®−îc çc thÇy thuèc l©m sµng gäi tªn cã tÝnh çch quy −íc ®Ó chØ çc u trong sä v× thùc sù u trong m« n·o chØ chiÕm trªn d−íi 50% u trong sä. Ngoµi ra cßn cã u mµng n·o, çc u cã nguån gèc tõ m¹ch m¸u... Tr−íc ®©y u n·o ®−îc chÈn ®o¸n sau nh÷ng tr−êng hîp mæ tö thi. Bennet vµ Gotli lµ hai t¸c gi¶ lÇn ®Çu tiªn ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh vµ phÉu thuËt lÊy bá u n·o (1984), vµ nh÷ng n¨m tiÕp theo ®ã nhiÒu t¸c gi¶ ®· c«ng bè vÒ u n·o ngµy mét nhiÒu h¬n.

-L

Í-

H

Ó

A

VÒ tÇn suÊt ng−êi ta cho r»ng cø 20.000 ng−êi d©n trªn thÕ giíi th× cã mét ng−êi bÞ u n·o, ë Mü theo c«ng bè cña Kiegsfield u n·o tÝnh chung trong mäi løa tuæi lµ 4,2 - 5,4/100.000 d©n trong 1 n¨m. U n·o so víi çc u trong c¬ thÓ chiÕm 5,8%.

ÁN

2. T¨ng ¸p lùc néi sä

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

§Æc tÝnh chung nhÊt cña u n·o lµ t¨ng ¸p lùc néi sä (ALNS) gåm t¨ng thÓ tÝch cña u, t¨ng thÓ tÝch do phï n·o vµ ø ®äng dÞch n·o tñy (DNT). Sù t¨ng ¸p lùc néi sä kÐo dµi dÔ dµng ¶nh h−ëng ®Õn tæ chøc n·o vµ d©y thÇn kinh sä ®−a ®Õn t×nh tr¹ng thay ®æi tæ chøc n·o biÓu hiÖn rèi lo¹n ho¹t ®éng chøc n¨ng cña n·o vµ sau ®è thay ®æi thùc thÓ cña n·o.

U mµng n·o kÝch th−íc nhá

H×nh 29.1: U mµng n·o trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

U mµng n·o kÝch th−íc lín

341

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

N

Lu«n lu«n cã mét qóa tr×nh c©n b»ng trong sù s¶n sinh vµ thÊp thu DNT vµ sè l−îng t−¬ng ®èi h»ng ®Þnh do ®ã ¸p lùc néi sä Ýt thay ®æi. NÕu rèi lo¹n qu¸ tr×nh sinh s¶n vµ hÊp thu hoÆc cã sù chÌn Ðp trªn çc kªnh DNT sÏ g©y ra ø ®äng vµ dÉn ®Õn t¨ng ALNS.

N

2.1. DÞch n·o tuû

U Y

2.2. Sù t¨ng thÓ tÝch vµ vÞ trÝ cña u

Đ

ẠO

TP .Q

Sù t¨ng thÓ tÝch vµ vÞ trÝ cña u gi÷ vai trß then chèt trong t¨ng ALNS nhÊt lµ khi u cµng lín vµ víi trÝ cµng gÇn víi ®−êng truyÒn cña DNT vµ khi so s¸nh gi÷a kÝch th−íc vµ vÞ trÝ u th× ng−êi ta vÉn nhËn thÊy r»ng vÞ trÝ cña u liªn quan víi ®−êng dÉn truyÒn DNT. Trªn thùc tÕ ®· ®ãng gãp nhiÒu h¬n cho sù t¨ng ALNS.

G

2.3. Phï n·o

H

ẦN

− Phï møc ®é I: r×a phï quanh u tíi 2cm.

Ư

N

Còng lµ mét yÕu tè g©y t¨ng ALNS ®−îc x¸c ®Þnh trªn CT Scanner (1981) Kazner dùa trªn h×nh ¶nh X quang ®Ó chia u, chia ra 3 møc ®é phï

− Phï møc ®é II: r×a phï quanh u trªn 2cm, cã thÓ chiÕm tíi mét nöa b¸n

TR

cÇu.

00

sang b¸n cÇu n·o ®èi bªn.

B

− Phï møc ®é III: phï lan réng h¬n nöa b¸n cÇu ®¹i n·o, thËm chÝ phï

10

3. Ph©n lo¹i

-L

Í-

H

Ó

A

Ng−êi ta ph©n lo¹i u n·o theo tæ chøc häc, theo nguån gèc ph«i thai häc vµ gÇn ®©y tõ n¨m 1971 ®Õn 1976 ®· cã nhiÒu héi nghÞ t¹i Thôy SÜ cña çc nhµ thÇn kinh trªn thÕ giíi ®· ®−a ra b¶ng ph©n lo¹i tæ chøc häc quèc tÕ cña u hÖ thèng thÇn kinh trung −¬ng hiÖn nay.

ÁN

3.1. Theo nguån gèc ph«i thai

TO

3.1.1. U ngo¹i b× thÇn kinh

− Medolloblastoma

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Spongioblastoma − Oligodendroglioma − Astrocytoma vµ Astroblastoma − Glioblastoma multiforme − Paraglioma

342

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

3.1.2. U trung b×

− U mµng n·o

H Ơ

N

− U m¸u

N

− U biÓu m«

U Y

3.1.3. U ngo¹i b×

TP .Q

− Graniopharyngioma − Hypophysenadenoma

ẠO

3.1.4. U hçn hîp

Đ

− Epidermoid

G

− Teratoma

Ư

N

− Cholesteatoma

Çc u tÕ bµo h×nh sao

00

B

U thÇn kinh ®Öm chi nh¸nh

TR

I. Çc u tõ tæ chøc ngo¹i b× thÇn kinh

ẦN

H

3.2. Theo tæ chøc häc quèc tÕ: ®−îc c«ng bè vµo n¨m 1979

Ó

Çc u tÕ bµo tuyÕn trïng

A

U nhó cña ®¸m rèi m¹ch m¹c

10

U néi tñy

II II I I I-III IV

Í-

H

U nguyªn bµo tuyÕn trïng U tÕ bµo thÇn kinh

Møc ®é ¸c tÝnh

I

-L

- U h¹ch thÇn kinh

ÁN

- U tÕ bµo ®Öm cña h¹ch thÇn kinh

I-II III

- U nguyªn bµo thÇn kinh h¹ch

TO

Çc u Ýt biÖt ho¸ vµ u mµng ph«i IV

ÀN

- U nguyªn bµo thÇn kinh ®Öm

IV

D

IỄ N

Đ

- U nguyªn bµo tñy II. Çc u ph¸t sinh tõ mµng thÇn kinh Nevrinoma

I

U x¬ thÇn kinh

I

III. Çc u ph¸t sinh tõ m∙ng n∙o vµ tæ chøc mÇm ph«i I

U thÇn kinh ®Öm chi nh¸nh

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

343

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

U néi tñy

III-IV

Fibrosarcoma

III-IV

IV. Çc u h¹ch b¹ch huyÕt ¸c tÝnh tiªn ph¸t

III-IV

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

I

V. Çc u ph¸t sinh tõ çc huyÕt qu¶n m¹ch m¸u

U qu¸i (Teratoma)

I

U Y

II-III

TP .Q

Sarcom mµng ph«i

N

VI. Çc u tõ tÕ bµo ph«i

VII. Çc u lo¹i s¶n kh¸c vµ çc qu¸ tr×nh t−¬ng tù

I

Graniopharyngioma

ẠO

Lipoma

Đ

VIII. Çc u cña thuú tr−íc tuyÕn yªn

G

Adenom hypophyse

I I

III

H

Ư

N

Adenocarcinoma hypophyse

I

ẦN

4. TriÖu chøng

TR

4.1. TriÖu chøng l©m sµng

H

Ó

A

10

00

B

Trong th¨m kh¸m l©m sµng vÊn ®Ò ph¸t hiÖn vµ chÈn ®o¸n u n·o cßn dùa vµo ®iÒu kiÖn trang thiÕt bÞ cña çc c¬ së y tÕ t¹i çc n−íc ph¸t triÓn khi vÒ mÆt l©m sµng cã dÊu hiÖu nghi ngê u n·o ng−êi ta ®Òu dïng çc ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i nh− CT Scanner hoÆc IRM. C«ng viÖc nµy rÊt nhanh chãng, ®¬n gi¶n mµ cã hiÖu qu¶ cao vÒ h×nh ¶nh tèi −u, vÞ trÝ kÝch th−íc rÊt râ rµng vµ viÖc ®¸nh gi¸ b¶n chÊt cña khèi u còng kh¸ chÝnh x¸c. ë n−íc ta viÖc th¨m kh¸m çc triÖu chøng l©m sµng vÉn cßn gi÷ vÞ trÝ quan träng ®Ó cã h−íng chÈn ®o¸n chÝnh x¸c h¬n.

Í-

− §éng kinh lµ dÊu hiÖu thÇn kinh gîi ý nghÜ ®Õn u n·o trong kho¶ng 40%

-L

tr−êng hîp.

ÁN

− Mét vµi dÊu hiÖu thÇn kinh khu tró nµo ®ã tõ nhÑ ®Õn nÆng nh− liÖt mét

TO

d©y thÇn kinh sä nµo ®ã, yÕu tay ch©n, gi¶m trÝ nhí hoÆc thÞ lùc gi¶m còng cã thÓ gîi ý ®Õn u n·o.

D

IỄ N

Đ

ÀN

− Héi chøng t¨ng ALNS víi nhøc ®Çu lan to¶ buån n«n ãi möa, soi ®¸y m¾t cã phï gai thÞ gi¸c lµ nh÷ng triÖu chøng cã gi¸ trÞ khi nghÜ ®Õn u n·o.

Ng−êi ta thÊy r»ng 80-90% bÖnh nh©n bÞ u n·o ®Òu cã ®au ®Çu côc bé hoÆc toµn thÓ. §au ®Çu côc bé ®−îc gi¶i thÝch do yÕu tè c¬ häc chÌn Ðp vµo çc d©y thÇn kinh sä n·o hoÆc çc xoang tÜnh m¹ch g©y ra ph¶n x¹ co th¾t çc m¹ch m¸u cña n·o vµ mµng n·o. Bruns vµ Busep cho r»ng ®au ®Çu toµn thÓ lµ do t¨ng ALNS, sù kÝch thÝch çc thô c¶m thÓ ®−îc thùc hiÖn th«ng qua t¨ng ALNS cho nªn khi chäc n·o thÊt hoÆc cho thuèc chèng phï n·o th× ®au ®Çu cã

344

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

TP .Q

U Y

N

Tuy nhiªn trªn l©m sµng còng ghi nhËn cã nh÷ng tr−êng hîp u n·o mµ cã mét kho¶ng thêi gian rÊt dµi kh«ng cã biÓu hiÖn ®au ®Çu, tÝnh chÊt ®au ®Çu cã thÓ d÷ déi hoÆc rÊt m¬ hå kh«ng râ vÞ trÝ ®au. TÝnh chÊt cña ®au ®Çu trong u n·o lµ ®au th−êng xuyªn vµ cã xu h−íng ngµy mét t¨ng thªm, ph¸t sinh khi xóc c¶m m¹nh, khi ho, khi ®ì bÖnh nh©n ngåi dËy qóa m¹nh vµ ®au t¨ng hoÆc gi¶m cã khi phô thuéc vµ t− thÕ ®Çu.

N

®ì h¬n. Ng−êi ta còng chøng minh r»ng nÕu trµn dÞch n·o thÊt chØ g©y gi·n mét bªn n·o thÊt th× ®au ®Çu còng chØ biÓu hiÖn nöa ®Çu cïng bªn (Wolff vµ Agdubr).

G

Đ

ẠO

+ N«n: cã kho¶ng 65-68% tr−êng hîp cã biÓu hiÖn n«n lµ dÊu hiÖu cña t¨ng ALNS. N«n trong u n·o cã ®Æc ®iÓm lµ n«n vät, n«n kh«ng liªn quan víi b÷a ¨n, kh«ng cã biÓu hiÖn c¬n ®au bông tr−íc n«n. Trong çc u n·o ë hè sau hay gÆp n«n nhiÒu nhÊt, u ë trªn lÒu lµ Ýt gÆp nhÊt, chãng mÆt cã thÓ ®ång thêi víi n«n vµ buån n«n vµ còng gÆp ë çc u sä ë hè sau.

TR

ẦN

H

Ư

N

+ Phï gai thÞ: phï hoÆc teo gai thÞ gi¸c lµ triÖu chøng kh¸ch quan khi t¨ng ALNS sÏ ®Ì Ðp vµo çc bã m¹ch cña d©y thÇn kinh thÞ gi¸c dÉn ®Õn ø m¸u tÜnh m¹ch vµ phï gai thÞ. Phï nÒ gai thÞ sÏ dÉn ®Õn teo gai thÞ gi¸c, cho nªn cÇn ph¶i kh¸m vµ ph¸t hiÖn sím héi chøng t¨ng ALNS ®Ó tr¸nh di chøng vÒ m¾t.

B

4.2. Çc triÖu chøng chÈn ®o¸n ®Þnh khu

00

4.2.1. U trªn lÒu

10

− U thïy tr¸n

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

Gi¶m trÝ nhí vµ sù chó ý biÓu hiÖn rèi lo¹n t©m thÇn th−êng gÆp trong u n·o thïy tr¸n lµ biÓu hiÖn ®Æc tr−ng th−êng biÓu hiÖn bÖnh lý kho¸i c¶m ch©m chäc hay c−êi kh«ng duyªn cí vµ ®«i lóc th« b¹o, cã thÓ mÊt khøu gi¸c vµ teo d©y thÇn kinh thÞ gi¸c. Trong phÇn tr−íc cña thuú tr¸n cã thÓ g©y ¶nh h−ëng d©y thÇn kinh sè III, IV, V; cã thÓ mÊt ng«n ng÷ vËn ®éng nÕu u ë phÝa sau thïy tr¸n.

TO

− U thïy ®Ønh: 7% 19%

21%

D

IỄ N

Đ

ÀN

BiÓu hiÖn ®Æc tr−ng cña u thïy ®Ønh lµ rèi lo¹n c¶m gi¸c vµ rèi lo¹n vËn ®éng, gi¶m c¶m gi¸c, xóc gi¸c, mÊt kh¶ n¨ng ®Þnh vÞ vÞ trÝ kh«ng gian, çc rèi lo¹n vËn ®éng th−êng kÝn ®¸o.

19%

15%

− U thïy th¸i d−¬ng NÕu u ®Ì Ðp vµo håi mãc sÏ g©y nªn ¶o khøu, ¶o thÝnh vµ ¶o thÞ, rèi

H×nh 29.2: Ph©n bè tû lÖ çc vÞ trÝ u n·o

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

5.5%

10.5%

345

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

TP .Q

U Y

N

BiÓu hiÖn gi¶m thÞ lùc, nÕu u to lÒu tiÓu n·o bÞ kÐo c¨ng vµ ®Èy xuèng th× çc triÖu chøng tiÓu n·o xuÊt hiÖn cã thÓ mÊt ph¶n x¹ gi¸c m¹c vµ tæn th−¬ng d©y VI.

H Ơ

− U n·o thïy chÈm

N

lo¹n ng«n ng÷. Mét sè bÖnh nh©n biÓu hiÖn mÊt nhí ng«n ng÷ khi tæn th−¬ng phÇn sau thïy th¸i d−¬ng vµ phÇn d−íi thïy ®Ønh, bÖnh nh©n mÊt kh¶ n¨ng gäi ®óng tªn ®å vËt. NÕu u ë ®¸y sä chÌn Ðp d©y thÇn kinh vËn nh·n chung g©y sôp mi, gi·n ®ång tö.

ẠO

U thïy chÈm Ýt gÆp h¬n so víi çc vÞ trÝ kh¸c. Héi chøng t¨ng ¸p lùc trong sä th−êng biÓu hiÖn sím v× chÌn Ðp vµo cèng n·o. §Ó chÈn ®o¸n cã thÓ dùa vµo héi chøng t¨ng ALNS vµ héi chøng tiÓu n·o kÝn ®¸o.

Đ

− U n·o thÊt

H

Ư

N

G

ë n·o thÊt III vµ IV triÖu chøng ®iÓn h×nh lµ ®au ®Çu thµnh c¬n vµ ®au d÷ déi, biÓu hiÖn t¨ng ALNS sím buån n«n, phï gai thÞ. Th−êng hay g©y t¾c ®−êng dÉn ®Æt n·o tñy vµ g©y ra t×nh tr¹ng trµn dÞch n·o thÊt. §èi víi u n·o thÊt bªn th× Ýt gÆp h¬n.

ẦN

− U tuyÕn yªn

B

TR

ChiÕm 7,7-9,5% so víi tÊt c¶ u n·o (Burdnco vµ Elsberg) 98% u tuyÕn yªn lµ u thïy tr−íc, rèi lo¹n néi tiÕt lµ triÖu chøng c¬ b¶n cña u tuyÕn yªn bao gåm:

00

− Lo¹n d−ìng-ph×-thiÓu n¨ng sinh dôc

10

− To ®Çu ngãn vµ chøng khæng lå

A

− Rèi lo¹n thÞ gi¸c: tïy theo vÞ trÝ cña u so víi giao thoa thÞ gi¸c

H

Ó

− U sä hÇu

-L

Í-

XÕp vµo u bÈm sinh, lµ d¹ng u trªn yªn. Trong y v¨n ng−êi ta nãi ®Õn chóng nh− lµ u tuyÕn yªn. U sä hÇu cã 4 thÓ:

ÁN

− U sä hÇu ch¾c − U sä hÇu d¹ng nang

TO

− U sä hÇu v«i ho¸

D

IỄ N

Đ

ÀN

− U sä hÇu hçn hîp c¶ 3 lo¹i trªn

BiÓu hiÖn l©m sµng: ®au ®Çu, gi¶m thÞ lùc, rèi lo¹n giÊc ngñ, ¨n nhiÒu, uèng nhiÒu, ®¸i nhiÒu, t¨ng ALNS, rèi lo¹n néi tiÕt, bÐo ph×, thiÓu n¨ng sinh dôc. 4.2.2. U sä hè sau (d−íi lÒu)

− U gãc cÇu tiÓu n·o 346

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

N

Giíi h¹n bëi tiÓu n·o, phÇn trªn cña hµnh n·o vµ phÇn bªn cña cÇu n·o. NÕu u ph¸t triÓn vÒ b¸n cÇu tiÓu n·o mµ ®Ì Ðp Ýt vÒ phÝa hµnh n·o vµ cÇu n·o th× phÉu thuËt t−¬ng ®èi ®¬n gi¶n, nh−ng nÕu u chñ yÕu ph¸t triÓn vÒ phÝa cÇu n·o vµ hµnh n·o sÏ g©y tæn th−¬ng çc m¹ch m¸u nu«i hµnh-cÇu n·o do bÞ ®Ì Ðp vµ do ®ã lÊy bá hoµn toµn u lµ rÊt khã kh¨n. Çc u ë gãc cÇu tiÓu n·o hay gÆp:

N

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

U Y

+ U d©y thÇn kinh thÝnh gi¸c (u d©y VIII), bÖnh gÆp nhiÒu ë phô n÷ nhiÒu h¬n nam giíi

TP .Q

+ U mµng n·o ph¸t triÓn ë bê trªn x−¬ng ®¸.

ẠO

TriÖu chøng cña u gãc cÇu tiÓu n·o: ï tai, chãng mÆt, gi¶m thÝnh lùc. NÕu cã biÓu hiÖn tª ë mÆt vµ l−ìi lµ do u chÌn Ðp vµo d©y V.

Đ

− U tiÓu n·o

H

Ư

Héi chøng t¨ng ALNS râ, buån n«n vµ n«n.

N

TriÖu chøng: ®au ®Çu, xu h−íng ngµy mét t¨ng

G

Cã thÓ gÆp ë thïy giun hoÆc ë b¸n cÇu tiÓu n·o.

TR

ẦN

Rèi lo¹n d¸ng ®i, ®i kh«ng v÷ng, l¶o ®¶o do rèi lo¹n th¨ng b»ng, bÖnh hay bÞ tÐ ng· phÝa bªn u. 4.2.3. U çc d©y thÇn kinh sä

00

B

Gåm çc u d©y thÇn kinh thÞ gi¸c, giao thoa thÞ gi¸c, d©y thÇn kinh thÝnh

10

gi¸c.

H

Ó

4.3.1. X quang hép sä

A

4.3. TriÖu chøng cËn l©m sµng

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

Chôp sä cã thÓ thÊy h×nh ¶nh t¨ng ALNS, çc ®−êng khíp çch xa nhau, dÊu Ên ngãn tay l−u ý r»ng thêi gian t¨ng ALNS tõ 6 th¸ng trë lªn th× çc dÊu hiÖu trªn míi cã gi¸ trÞ. Ngoµi ra cã thÓ thÊy h×nh ¶nh biÕn ®æi ë hè yªn nh− bµo mßn hè yªn vµ mÊt chÊt v«i do t¨ng ALNS l©u ngµy. §èi víi u sä hÇu cã thÓ thÊy u bÞ ngÊm v«i toµn bé. H×nh ¶nh tiªu x−¬ng cã thÓ gÆp trong u d©y VIII lµm cho lç tai trong réng ra vµ thay ®æi bê trªn x−¬ng ®¸. Çc u mµng n·o còng cã thÓ ¨n khuyÕt x−¬ng sä.

§o ®iÖn n·o cã thÓ ph¸t hiÖn ®−îc nh÷ng sãng chËm delta, bªta ë mét khu vùc nµo ®ã nÕu kÕt hîp víi çc triÖu chøng l©m sµng ®óng ®¾n cã thÓ gióp ta chÈn ®o¸n ®Þnh hu cña u n·o.

D

IỄ N

Đ

4.3.2. §iÖn n·o ®å

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

347

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

H Ơ

U Y

N

Siªu ©m ®−êng gi÷a, nÕu cã sù dÞch chuyÓn cña ®−êng gi÷a tõ 1-1,5cm lµ cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Siªu ©m hai chiÒu hay cßn gäi lµ hiÖu qu¶ Doppler, ®−îc ¸p dông trong viÖc chÈn ®o¸n bÖnh n·o ë trÎ s¬ sinh thãp cßn hë, ph−¬ng ph¸p siªu ©m hai chiÒu thuËn lîi vµ rÎ tiÒn trong chÈn ®o¸n u n·o ®èi víi trÎ em. §èi víi ng−êi lín cã thÓ khoang mét lç sä ®Ó chÈn ®o¸n nh− trªn.

N

4.3.3. Siªu ©m

TP .Q

4.3.4. Chôp ®éng m¹ch n·o

TR

ẦN

H

Ư

N

G

Đ

ẠO

§©y lµ ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n u n·o trong nh÷ng thËp niªn 70, lÇn ®Çu tiªn do Egas Monis thùc hiÖn n¨m 1927 qua hai ®−êng tõ ®éng m¹ch c¶nh trong (CAG) vµ ®éng m¹ch ®èt sèng (VAG).

Th× tÜnh m¹ch

00

B

Th× ®éng m¹ch

H×nh 29.4: U n·o trªn CT Scan

10

H×nh 29.3: H×nh ¶nh u n·o trªn phim chôp m¹ch n·o

Í-

H

Ó

A

Ngoµi ra ng−êi ta còng chôp ®−îc ®éng m¹ch n·o b»ng kü thuËt Seldinger (1953) b»ng chäc kim vµo ®éng m¹ch ®ïi vµ luån cathÐter lªn ®éng m¹ch ®èt sèng.

ÁN

-L

Sù t¨ng sinh vµ x« ®Èy m¹ch m¸u trong n·o lµ h×nh ¶nh gi¸n tiÕp cña khèi cho¸n chç.

TO

4.3.5. Chôp c¾t líp vi tÝnh

D

IỄ N

Đ

ÀN

H×nh ¶nh vi tÝnh cho phÐp x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ, kÝch th−íc cña tæ chøc häc u n·o theo S.Wende th× trong 3750 tr−êng hîp u n·o vÊn ®Ò chÈn ®o¸n tæ chøc häc trªn phim c¾t líp vi tÝnh ®óng ®Õn 80% tr−êng hîp, trong ®ã lo¹i meningioma chÈn ®o¸n ®óng 84% çc tr−êng hîp cña çc lo¹i u nµy. 4.3.6. Chôp céng h−ëng tõ (IRM)

− §Þnh vÞ ®−îc vÞ trÝ cña u n·o − §¸nh gi¸ sù t−¬ng quan 3 chiÒu cña th−¬ng tæn víi tæ chøc l©n cËn

348

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

5. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ

5.1. PhÉu thuËt

ẠO

TP .Q

U Y

N

Môc tiªu cu¶ viÖc phÉu thuËt lµ lo¹i bá u vµ kh«ng g©y tæn th−¬ng ®Õn tæ chøc n·o lµnh. Tuy nhiªn môc tiªu ®ã ®¹t ®−îc hay kh«ng cßn phô thuéc vµo vÞ trÝ u n«ng hay s©u, u cã giíi h¹n râ hay kh«ng. Liªn quan víi u, khèi l−îng u vµ tr×nh ®é chuyªn khoa cña phÉu thuËt viªn. Nhê chôp c¾t líp vi tÝnh vµ kÝnh hiÓn vi phÉu thuËt ng−êi ta cã thÓ lÊy bá u mét çch triÖt ®Ó h¬n. Tuy nhiªn kh«ng ph¶i lo¹i u nµo còng cã thÓ lÊy bá triÖt ®Ó ®−îc, u mµng n·o cã giíi h¹n râ nh−ng ®«i khi còng chØ lÊy ®−îc mét phÇn.

H Ơ

N

Gåm çc b−íc: phÉu thuËt, tia x¹, ho¸ chÊt.

G

Đ

U n·o ë s©u, ë hµnh n·o, th©n n·o, ë çc m¹ch m¸u lín, ë nÒn sä th× viÖc lÊy bá u sÏ rÊt khã kh¨n v× gÇn trung khu h« hÊp, tim m¹ch vµ khã cÇm m¸u.

Ư

N

5.2. §iÒu trÞ tia x¹

Ó

A

5.3. §iÒu trÞ ho¸ chÊt

10

00

B

TR

ẦN

H

Tia phãng x¹ tr−íc hÕt ®−îc dïng ®Ó diÖt nh÷ng tÕ bµo ¸c tÝnh cßn l¹i sau khi c¾t bá hoÆc nh÷ng u ¸c tÝnh ë s©u mµ ng−êi ta chØ phÉu thuËt tèi thiÓu Stereotaxy víi kÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh kÌm theo. Ng−êi ta cßn dïng ®Ó ng¨n kh«ng cho çc u lµnh tÝnh hoÆc t−¬ng ®èi lµnh tÝnh t¸i ph¸t nh− Adenoma tuyÕn yªn hoÆc Craniopharynoma. Nãi chung trong nh÷ng n¨m qua ®iÒu trÞ çc u n·o b»ng tia phãng x¹ ®· cã nh÷ng b−íc tiÕn ®¸ng kÓ do sù tiÕn bé cña trang thiÕt bÞ m¸y mãc. §Æc biÖt tõ n¨m 2005 BÖnh viÖn Tr−êng §¹i häc y D−îc HuÕ ®· dïng dao gamma ®iÒu trÞ u n·o, phÉu thuËt an toµn, hiÖu qu¶ cao.

ÁN

-L

Í-

H

HiÖn nay kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u ¸c tÝnh b»ng ho¸ chÊt rÊt ®¸ng khÝch lÖ, nh−ng ®èi víi u cña m« n·o ch−a thay ®æi râ rÖt vÒ tiªn l−îng. Ng−êi ta khuyªn chØ nªn dïng çc ho¸ chÊt trong nh÷ng tr−êng hîp u ¸c tÝnh ph¸t triÓn nhanh, cô thÓ ®èi víi çc lo¹i Glioblastoma, Astrocytoma ®é III vµ ®é IV. NhiÒu t¸c gi¶ ®· cho r»ng ho¸ chÊt ®· lµm cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n.

TO

Çc ho¸ chÊt ®−îc dïng trong ®iÒu trÞ u n·o cã thÓ kÓ mét vµi lo¹i sau: Cyclophosphamide (Endoxan), 5 Fluoro-Uracyle (5FU), Methotrexate (Aethopterin), Vincristine (Oncovin), Mythramycine (Mithrancin), Doxorabicine (Adriamycine).

D

IỄ N

Đ

ÀN

Ho¸ chÊt dïng sau tia phãng x¹, c¶ hai ph−¬ng ph¸p nµy dïng ®iÒu trÞ bæ sung sau phÉu thuËt. §iÒu trÞ corticoid vµ ®iÒu trÞ b»ng miÔn dÞch còng ®−îc ®Ò cËp ®Õn trong u n·o. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ corticoid lµ ng¨n ngõa t×nh tr¹ng phï n·o quanh u vµ ®iÒu trÞ miÔn dÞch lµ mét h−íng ®iÒu trÞ cßn ë thêi kú nghiªn cøu. Tãm l¹i, mét u n·o lµnh tÝnh th× viÖc ®iÒu trÞ cã hiÖu qu¶ nhÊt lµ c¾t bá triÖt ®Ó nh−ng cßn phô thuéc vµo vÞ trÝ gi¶i phÉu, mèi liªn quan vÒ chøc n¨ng

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

349

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

6. Dù phßng

N

− CÇn ph¸t hiÖn sím çc triÖu chøng gîi ý cña çc bÖnh lý ë vïng sä n·o:

H Ơ

N

vµ khèi l−îng cña khèi u. Çc u n·o ¸c tÝnh khi phÉu thuËt cè g¾ng lÊy bá tèi ®a khèi l−îng cña chóng kÌm theo ®iÒu trÞ phèi hîp phãng x¹ vµ ho¸ chÊt ®Ó ®¹t hiÖu qu¶ cao h¬n.

U Y

nhøc ®Çu kÐo dµi, c¶m gi¸c ngñ gµ ngñ gËt, çc rèi lo¹n vÒ t©m thÇn...

TP .Q

− Çn bé y tÕ tuyÕn c¬ së cÇn tuyªn truyÒn trong céng ®ång biÕt khi cã çc

Đ

ẠO

dÊu hiÖu trªn th× ®Õn c¬ së y tÕ ®Ó kh¸m bÖnh.

G

C¢U HáI L¦îNG GI¸

Ư H

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

ÁN

-L

Í-

H

Ó

A

10

00

B

TR

3. KÓ mét sè lo¹i u n·o ë hè sau

ẦN

2. Ph©n lo¹i u n·o dùa theo tæ chøc häc

N

1. §Æc tÝnh chung nhÊt cña u n·o lµ g× ?

350

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

N

H Ơ

N

TµI LIÖU THAM KH¶O

U Y

TiÕng ViÖt

Bµi gi¶ng bÖnh häc ngo¹i khoa, tËp V, §HYD thµnh phè Hå ChÝ Minh, 1989.

2.

TriÖu chøng häc ngo¹i khoa, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, 1984.

3.

NguyÔn Thanh Liªm, PhÉu thuËt tiªu ho¸ trÎ em, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, 2000

Đ

ẠO

TP .Q

1.

N

G

TiÕng n−íc ngoµi

Hepato-Gastro-enterologie clinique, Fourth Edition, Simep, 1992

5.

Mastery of surgery, Fifth Edition, Lippincolt Raven, 1998

6.

Murray K.K., Hawkins I.F., Angiography of the lower extremity in atherosclerotic vascular disease. Endovascular surgery - Surgical clinics of north America, Vol 72, No 4, 1992: 767 - 788.

7.

Pathologie Chirurgicale, Tome II, Masson 1991

8.

Pediatric Surgery, Fifth Edition, Mosby, 1998

9.

Pediatric Surgery, Third Edition, WB Saunder, 2000

A

10

00

B

TR

ẦN

H

Ư

4.

Ó

10. Principles of Surgery - Mc Graw - Hill Seventh Edition.

Í-

H

11. Routh W.D. Contrast angiography. Current diagnosis and treatment in Vascular surgery, 1995:13 - 25.

ÁN

-L

12. Sumner D.S. Vascular diagnostics. Surgery: Scientific principles and practice, 1998: 1668 - 1678.

14. Williams D.M., Cho K.J. Diagnostic angiography. Surgery: Scientific principles and practice, 1998: 1678 - 1709.

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

13. Surgery: Scientific principles and practice, Fifth Edition, Lippincolt Raven, 1998

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

351

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

§¸P ¸N

H Ơ

N

ÇC C¢U HáI L¦îNG GI¸ NGO¹I BÖNH Lý II

N

Bµi 1: c©u 2: B

c©u 3: E

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: C

c©u 7: D

c©u 8: C

c©u 9: C

c©u 10: E

c©u 11: D

c©u 12: C

C©u 1: D

c©u 2: C

c©u 3: B

c©u 4: B

c©u 5: B

c©u 7: D

c©u 8: D

c©u 9: C

c©u 10: A

TP .Q

c©u 6: D

Đ

ẠO

Bµi 3:

U Y

C©u 1: D

N

G

Bµi 4: Theo ®¸p ¸n ®· söa gåm 13 c©u c©u 2: C

c©u 3: B

c©u 4: E

c©u 7: D

c©u 8: B

c©u 9: A

c©u 10: C

C©u 1: D

c©u 2: D

c©u 3: E

c©u 7: E

c©u 8: C

c©u 6: C

c©u 11: D

c©u 12: C

c©u 4: A

c©u 5: D

c©u 6: C

H

TR

ẦN

c©u 13: B

c©u 5: A

Ư

C©u 1: C

10

00

B

Bµi 5:

A

Bµi 6: c©u 2: E

c©u 3: A

c©u 4: A

c©u 5: E

c©u 6: D

c©u 7: D

c©u 8: E

c©u 9: D

c©u 10: A

c©u 11: C

c©u 12: B

c©u 4: B

c©u 5: E

c©u 6: C

c©u 5: E

c©u 6: D

c©u 5: C

c©u 6: E

Bµi 7:

H

Í-

-L

c©u 13: B

Ó

C©u 1: D

c©u 2: A

c©u 3: B

c©u 7: C

c©u 8: C

c©u 9: C

C©u 1: E

c©u 2: D

c©u 3: E

c©u 4: D

c©u 7: C

c©u 8: C

c©u 9: E

c©u 10: D

C©u 1: E

c©u 2: E

c©u 3: B

c©u 4: A

c©u 7: E

c©u 8: C

c©u 9: C

c©u 10: E

TO

ÁN

C©u 1: D

Bµi 9:

D

IỄ N

Đ

ÀN

Bµi 8:

352

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 10: c©u 3: ?

c©u 4: C

c©u 5: C

c©u 7: D

c©u 8: B

c©u 9: C

c©u 10: D

c©u 11: C

C©u 1: A

c©u 2: D

c©u 3: B

c©u 4: E

c©u 5: B

c©u 7: D

c©u 8: D

c©u 9: E

C©u 1: A

c©u 2: C

c©u 3: D

c©u 4: C

c©u 5: A

c©u 7: B

c©u 8: E

c©u 9: E

C©u 1: A

c©u 2: E

c©u 3: A

c©u 4: D

c©u 7: A

c©u 8: B

c©u 9: B

c©u 10: C

C©u 1: C

c©u 2: C

c©u 3: C

c©u 7: B

c©u 8: C

c©u 9: D

C©u 1: A

c©u 2: E

c©u 7: ?

c©u 8: E

c©u 6: E

N

c©u 2: B

H Ơ

C©u 1: D

c©u 6: D

Đ

ẠO

Bµi 12:

TP .Q

U Y

c©u 6: C

N

Bµi 11:

G

Bµi 13:

c©u 6: D

c©u 4: A

c©u 5: D

c©u 6: D

c©u 10: C

c©u 11: E

c©u 3: E

c©u 4: E

c©u 5: B

c©u 6: E

c©u 9: C

c©u 10: D

c©u 11: E

c©u 12: ?

c©u 4: A

c©u 5: E

B

TR

Bµi 14:

ẦN

H

Ư

N

c©u 5: D

10

A

Ó

C©u 1: E

c©u 2: B

c©u 3: C

c©u 4: B

ÁN

-L

Í-

Bµi 17:

H

c©u 13: B

00

Bµi 15:

c©u 6: B

c©u 7: C

c©u 8: A

c©u 9: D

C©u 1: A

c©u 2: D

c©u 3: A

c©u 4: B

c©u 5: E

C©u 7: E

c©u 8: A

c©u 5: A

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Bµi 18:

c©u 6: “tÝnh di truyÒn liªn trô” c©u 9: A

c©u 10: E

Bµi 20: C©u 1: D

c©u 2: B

c©u 3: A

c©u 4: C

c©u 7: D

c©u 8: E

c©u 9: D

c©u 10: D

http://www.ebook.edu.vn

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

c©u 6: E

353

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

WWW.DAYKEMQUYNHON.UCOZ.COM

WWW.FACEBOOK.COM/DAYKEM.QUYNHON

Bµi 21: c©u 3: D

c©u 7: B

c©u 8: E

c©u 9: C

c©u 4: E

c©u 5: D

c©u 6: B

N

c©u 2: C

Bµi 22: c©u 2: (g·y d¹ng cµi nhau, çc thí x−¬ng cßn th¼ng) c©u 3: A

c©u 4: C

c©u 5: E

c©u 6: D

c©u 7: B

c©u 8: C

C©u 1: B

c©u 2: A

c©u 3: E

c©u 4: B

c©u 5: E

c©u 7: B

c©u 8: B

c©u 9: E

C©u 1: B

c©u 2: C

c©u 3: C

c©u 4: C

c©u 7: A

c©u 8: B

c©u 9: D

c©u 10: D

C©u 1: D

c©u 2: D

c©u 3: E

c©u 7: A

c©u 8: (xanh Evan, xanh trypan, xanh Disfulfan) c©u 9: D

TP .Q

c©u 9: C

c©u 6: B

Đ

ẠO

Bµi 23:

U Y

C©u 1: E

N

H Ơ

C©u 1: E

G

Bµi 24:

c©u 6: C

c©u 11: E

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: D

B

TR

Bµi 25:

ẦN

H

Ư

N

c©u 5: D

c©u 7: A

c©u 8: E

c©u 3: E

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: E

c©u 3: A

c©u 4: A

c©u 5: A

c©u 6: E

c©u 8: A

c©u 9: E

c©u 10: E

C©u 1: E

c©u 2: E

c©u 3: B

c©u 4: E

c©u 5: E

c©u 6: A

c©u 7: E

c©u 8: E

10

c©u 2: D

c©u 9: E

Ó

A

C©u 1: B

00

Bµi 26:

H

Bµi 27:

Í-

c©u 2: E

-L

C©u 1: B

ÁN

c©u 7: E

D

IỄ N

Đ

ÀN

TO

Bµi 28:

354

Đóng góp PDF bởi GV. Nguyễn Thanh Tú

http://www.ebook.edu.vn

WWW.BOIDUONGHOAHOCQUYNHON.BLOGSPOT.COM

Ngoại bệnh lý Tập 1+2 - PGS. TS. Phạm Văn Lình (chủ biên)

Short Description

Description

Comments

We need your help!