NEWSS Pasien Dewasa

 

Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No. 3

Nama Lengkap :………………………………………  No. Rekam Medik :………………………………………  Tanggal Lahir :………………………………………  Jenis Kelamin :L/P

( Jl. H. Mencong) Kota Tangerang 15151 Telp.: 021 7301365-73454951

(Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

NEWSS Pasien Dewasa  3

2

1

0

1

2

3

Frekuensi Pernapasan/ menit

30

Frekuensi Nadi/ menit menit

130

71-80

81-100

101-159

160-199

200-220

>220

 Apatis    Apatis

 Acute Confusional States// Delirium States

38.05-38.5oC

>38.5oC

Tekanan darah Sistolik

Tingkat Kesadaran

Suhu Tubuh

Hijau  0-1 

5 atau tinggi/rendah 10 Taki Kardi, kali/menit  Nadi lebih tinggi atau lebih rendah 30 kali ka li/menit /menit

Respirasi

 Normal tidak RR >10 di atas normal, ada retraksi menggunakan otot otot aksesoris pernapasan

RR>20 di atas normal, RR: 5 di terdapat retraksi dada  bawah normal dengan retraksi dan atau grunting (mendengkur)

Hijau 

Kuning 

Orange 

Merah 

0-2 

3 

4 

> 5 

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Letargik/ Bingung/ Penurunan respon terhadap nyeri

FORM-KEP-27-00

 

Nilai Normal Sesuai Usia

Usia

Frekuensi Nadi (x/menit)

Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

Frekuensi Napas (x/menit)

0 - 3 bulan

100  –  180

50

60

4 - 12 bulan

100  –  180

60

50

1 - 4 tahun

90  –  160

70

40

5 - 12 tahun

80  –  140

80

30

>12 tahun

60  –  130

90

30

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

FORM-KEP-27-00