Neurotrauma Guideline RSU dr Soetomo.pdf

PEDOMAN TATALAKSANA CEDERA OTAK (Guideline for Management of Traumatic Brain Injur y)

Editor : Joni Wahyuhadi Wihasto Suryaningtyas Rahadian Indarto Susilo

Tim Neurotrauma RSU Dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 2007

Tim Neurotrauma dan Kontributor DR, dr, Abdul Hafid Bajamal, SpBS Prof. DR, dr, Nancy Margarita Rehatta SpAn. KIC Prof.DR,dr, Eddy Rahardjo, SpAn.KIC dr. Hamzah, SpAn DR, dr, M. Arifin Parenrengi, SpBS dr. Agus Turchan SpBS dr. Joni Wahyuhadi, SpBS dr. Eko Agus Subagio, SpBS dr. Edward Kusuma, SpAn dr. Achmad Zuhro Ma’ruf, SpBS dr. Agus Chairul Anab, SpBS dr. Gigih Pramono, SpBS dr. Khamim Thohari, SpBS dr. Yoppie Prim Avidar dr. Wihasto Suryaningtyas dr. Khairul Ihsan Nasution dr. Yusuf Asmunandar dr. Andre Kusuma dr. M. Ihsan Z. Tala dr. Rahadian Indarto Susilo dr. Yahya Ari Pramono dr. Made Agus M. Inggas dr. Bambang Priyanto dr. Nyoman Gde Wahyudana dr. M. Faris dr. Nadjullah Budi Setiawan dr. Yudi Cahyono dr. M. Ainul Huda Nyoman Suparna, Amd-Kep. Nunuk, Amd-Kep. Ni Luh Widiasih,S.Kepnes. Endang, Amd-Kep. Bambang Sugiarto, Amd-Kep

Sekretariat Neurotrauma: SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 – 8 Surabaya Telp: 031-5501325/ 5501304 Fax: 031-5025188 e-mail: [email protected]

SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. SOETOMO, SURABAYA Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,dan atas berkat rahmat Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cidera Otak”. Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju untuk menjawab tantangan di bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidang pelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap institusi yang berhubungan dengan penanganan neurotrauma, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan angka keacatan dan kematian akibat cedea otak. Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas, juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis, mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga proses pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima. Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa sehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut. Beberapa fenomena kasus neurotrauma masih mengundang pertanyaan yang saat ini belum semuanya terjawab dengan jelas. Mudah-mudahan hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi para klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter spesialis, dokter muda serta paramedis. Semoga apa yang telah diraih saat ini menjadi bibit untuk perkembangan dan kemajuan di masa mendatang. Wassalamualaikum Wr. Wb

Direktur Rumah Sakit Umum dr. Soetomo, Surabaya

H. Slamet R. Yuwono, dr, DTMH. MARS

SAMBUTAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA, SURABAYA Assalamualaikum Wr. Wb. Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cedera Otak”, yang disusun berdasarkan evidence base medicine. Mengingat kemajuan ilmu dan tehnologi yang tak dapat dibendung, adalah hal yang wajar bahwa perubahan-perubahan dapat terjadi terutama di bidang ilmu kedokteran yang selalu dinamis. Neurotrauma adalah kasus emergency terbanyak di RSU dr. Soetomo yang membutuhkan penanganan yang cepat, tepat, dan akurat. Banyak hal baru yang muncul ke permukaan dan telah dibuktikan melalui suatu proses penelusuran evidence based medicine yang memberikan arah dalam proses penanganan pasien cedera otak. Pelayanan yang bermutu dan proses pendidikan yang didukung dengan pedoman baku akan sangat bermanfaat bukan hanya bagi pasien tetapi bagi peserta didik dan penyedia pelayanan baik medis maupun paramedis. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan pendidikan yang terpadu ini kelak akan muncul hal-hal baru yang memberi lahan bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma. Besar harapan Saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter spesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalam proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yang telah ada selalu Saya harapkan dan Saya dukung untuk memperluas khazanah dan wawasan keilmuan. Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku pedoman ini, Saya sampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga dapat bermanfaat dan dapat terus mengembangkan keilmuan yang dimiliki demi kemanusiaan. Terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Muhammad Amin

KATA PENGANTAR Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian para dokter, kususnya yang berkecimpung dalam bidang trauma dan perawatan gawat darurat. Problem pada cedera otak adalah menimbulkan kecacatan yang berat dan bahkan sampai kematian .Angka kematian di RSU,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 % sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri yaitu antara 3-8 %. Disamping itu cedera otak juga sering terjadi pada usia-usia produktif yang tentu akan sangat mempengaruhi produktfitas dan sangat berpangaruh pada kemajuan bangsa.

Dalam upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan pada para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat –pusat pelayanan kesehatan di daerah-daerah dan para peserta didik program spesialis bedah,bedah saraf,saraf dan aneatesia serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami susun buku pedoman in dengan sistematika yang mudah dipahami.Dan semoga dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat dan tepat pada saat yang tepat pula dalam menghadapi penderita nurotrauma. Kecepatan dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan kematian akiba cidera pada susunan saraf. Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi kemanusiaan.

Ketua tim neurotrauma RSU.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.

DR.dr. Adbul Hafid Bajamal, dr., SpBS

DAFTAR ISI SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA SAMBUTAN Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR SINGKATAN I. PENDAHULUAN II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM (GENERAL MEASURES) III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage III.2. Tatalaksana Awal Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat III.3. Anamnesis III.4. Pemeriksaan Fisik Umum III.5. Pemeriksaan Neurologis III.6. Observasi III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala III.8. Pemeriksaan CT Scan III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala III.11. Lembar Pesanan Saat Pulang III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) III.13. Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat V. REKOMENDASI TATALAKSANA TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN (GUIDELINE FOR NON-SURGICAL MEASURES) V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi V.8. Rekomendasi Penggunaan Acid Suppresor Agent dan Gastric Mucosal Protector V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam VI. REKOMENDASI TATALAKSANA INTERVENSI PEMBEDAHAN (GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT) VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak VI.4. Rekomendasi Pembedahan Pada Lesi Massa di Fosa Posterior VI.5. Rekomendasi Pembedahan Pada Patah Tulang Kepala Depresi

1 4 4 4 6 6 7 8 8 9 9 9 9 10 10 11 11 12 13 14 14 16 16 17 18 19 21 22 23 24 26 26 27 29 30 31

VII. REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL (GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT) VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial – ventrikulostomi VII.2. Manajemen Tekanan Intra Kranial VIII. REKOMENDASI TATALAKSANA CEDERA OTAK PADA ANAK VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal pada Pengendalian TIK VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri IX. PENUTUP X. KEPUSTAKAAN

33 33 33 38 38 39 40 41 43 43 45 49 50

Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd edition. McGraw-Hill. New York, 1996

DAFTAR SINGKATAN CBF CMRO2 COB COR COS CPP CSF CSS CT Scan EDH EVD GCS HCU ICP IRD KRS LCT LCU MAP MCT MRS NSAID PPI RCT ROI SDH SRMD TBI TIK

Cerebral Blood Flow Cerebral Metabolic Rate of O 2 Cedera Otak Berat Cedera Otak Ringan Cedera Otak Sedang Cerebral Perfusion Pressure Cerebro Spinal Fluid Cairan Serebro Spinal Computed Tomography Scan Epidural Hematoma Extra Ventricular Drainage Glasgow Coma Scale High Care Unit Intra Cranial Pressure Instalasi Rawat Darurat Keluar Rumah Sakit Long Chain Triglycerides Low Care Unit Main Arterial Pressure Medium Chain Triglycerides Masuk Rumah Sakit Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs Proton Pump Inhibitor Randomized Control Trial Ruang Observasi Intensif Sub Dural Hematoma Stress Related Mucosa Damage Traumatic Brain Injury Tekanan Intra Kranial

PENDAHULUAN Neurotrauma masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf. Neurotrauma di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian dan memerlukan biaya yang tinggi dalam penanganannya. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana neurotrauma terlihat pesat pada dekade terakhir. Salah satu konsep sentral yang didasarkan pada penelitian laboratoris dan klinis serta biomolekuler dan genetika, bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya dan dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap trauma. Karenanya berkembang dengan cepat pula metode penanganan yang komprehensif, cepat, tepat,dan monitoring yang benar serta penemuan obat-obat baru, metode neurorestorasi dan rehabilitasi dalam rangka meningkatkan outcome dari pasien neurotrauma. Di Indonesia khususnya di rumah sakit Dr. Soetomo, neurotrauma masih merupakan masalah yang cukup serius. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr. Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2006, didapatkan data sebagai berikut: Data Penderita Cedera Otak Dr. Soetomo Data Penderita Cedera Otak RSU Dr.RSU Soetomo, Surabaya Th. 2002 2006 Tahun 2002 - 2006 Tahun S Penderita CO S Penderita COB Total Kematian 2002 2005 455 225 2003 1910 467 210 2004 1621 275 134 2005 1670 199 103 2006 1588 195 98

% Kematian COB 11.22 169 10.99 127 8.267 81 6.168 65 6.171 49

% 37.14 27.19 29.45 32.66 25.13

Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera otak berkisar antara 6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.  Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu sekitar 22 %.  Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien cedera otak yang datang ke IRD. Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien dengan cedera otak di RSU dr.Soetomo menunjukkan bahwa neurotrauma memerlukan penanganan yang terpadu, meliputi prehospital care dan hospital care yang merupakan faktor penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Pembenahan hospital care meliputi: 1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara: a. Pembuatan guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia (provider)

1

neurotrauma



neurotrauma

c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU) e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris 2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara: a. Sosialisasi guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi pada rumah sakit daerah. b. Peningkatan sistem rujukan c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara pendidikan berkelanjutan. 3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain 4. Evaluasi berkala Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per tahun di RSU Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat-pusat neurotrauma internasional, oleh karena itu pedoman tatalaksana cedera otak adalah merupakan langkah awal yang sangat penting dan strategis dalam rangka memberikan pelayanan, proses pendidikan dan penelitian dalam upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak.

2

PROSES PEMBUATAN PEDOMAN Proses pembuatan guideline atau pedoman diawali pada tahun 2004 di SMF/ Departemen Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga dengan membentuk tim kecil neurotrauma yang terdiri dari komponen para ahli bedah saraf, anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Pada diskusi-diskusi tim neurotrauma dilakukan pengumpulan data, identifikasi masalah, opini-opini, pengalaman praktis dan studi literatur serta penelitian yang berkaitan dengan neurotrauma. Pada pedoman ini terdapat dua bagian besar yaitu berupa algoritma tatalaksana cedera otak yang merupakan alur penanganan pasien trauma kepala di RSU dr. Soetomo. Bagian kedua adalah rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan. Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori (class), yaitu: A.

Klas I : adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan gold standard atau standard (high degree of clinical certainty).

B.

Klas II: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional, kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode yang didapat adalah berupa guideline (moderate clinical certainty).

C.

Klas III: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari peneliitian retrospektif, serial case, data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus, dan pendapat ahli. Metode yang didapat adalah berupa option (unclear clinical certainty).

Sistematika penulisan dan isi dari pedoman ini adalah sedemikian rupa sehingga sesuai dengan kondisi di RSU. Dr. Soetomo sebagai rumah sakit pendidikan. Diharapkan secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya. Acuan dan rekomendasi-rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian – penelitian klinis dan laboratoris sehingga sangat mungkin berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan. Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian – penelitian pendukung sehingga dihasilkan acuan-acuan dan rekomendasi-rekomendasi dengan tingkat kepercayaan klinis ( clinical certainty) yang lebih tinggi.

3

neurotrauma

Pemilihan tehnologi operasi selalu dievaluasi berdasarkan akurasi, tingkat kepercayaan, potential therapy, efektifitas biaya, dan ketersediaan alat.

ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM ( GENERAL MEASURES )

neurotrauma

III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD Triage bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label sesuai kegawatan dan semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada dokter jaga bedah. III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 1. General precaution 2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation 3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh organ) 4. Pemeriksaan neurologis 5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan 6. Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya sesuai buku Pedoman

4

III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution )

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

11.

Jenis Perlindungan Mencuci tangan dengan antiseptik - setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda yang terkontaminasi - segera setelah melepas sarung tangan - diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda Pemakaian sarung tangan - jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda – benda yang terkontaminasi - jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak Pemakaian Masker, dan goggles - untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan berhadapan dengan darah atau cairan tubuh Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns) - untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh - mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan yang melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh Linen - hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang terkontaminasi - jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien Alat - alat perawatan pasien - hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat – alat yang telah terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai serta lingkungan sekitarnya - alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali Kebersihan lingkungan - area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan menggunakan desinfektan Benda – benda tajam - jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan - jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya - jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas dengan tangan - buang benda – benda tajam di dalam kontainer anti tembus. Resusitasi pasien - hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece, resusitation bags, atau alat bantu ventilasi lain. Penempatan pasien - pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan ditempatkan pada ruangan khusus

Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources )

5

neurotrauma

No 1.

III.2.1 Stabilisasi ABC Pemeriksaan A Airway B Breathing

Evaluasi Patensi ? Suara tambahan ? Efektif ?

C Circulation

Adekuat ?

D Disability ( status neurologis )

Normal ?

E Exposure ( buka seluruh pakaian )

Cedera lain ?

Perhatikan, catat, dan perbaiki Obstruksi Frekuensi dan kedalaman Gerakan dada Air entry Sianosis Nadi dan pengisian Warna kulit Capilary refilling time Perdarahan Tekanan darah Tingkat kesadaran (AVPU atau GCS) Reflek pupil Gerakan ekstremitas. Evaluasi respon terhadap perintah atau rangsang nyeri

Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak (Dikutip dari: Reilly P.Head Injury.1997) III.3. Anamnesis Informasi yang diperlukan adalah: – Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat – Mekanisma trauma – Waktu trauma – Pernah pingsan atau sadar setelah trauma – Amnesia retrograde atau antegrade – Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo – Riwayat mabuk, alkohol, narkotika – Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah III.4. Pemeriksaan fisik Umum Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk menentukan kelainan: – Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki – Per sistem B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

neurotrauma

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan trauma otak adalah: 1. Pemeriksaan kepala Mencari tanda tanda : a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan,sub galeal, luka terbuka, luka tembus dan benda asing. b. Tanda tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita, ekimosis post auricular, rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.

6

c. Tanda - tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Le Fort), fraktur rima orbita dan fraktur mandibula d. Tanda tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata. e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis 2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang. Mencari tanda tanda adanya cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan cedera pada medula spinalis. Meliputi jejas,deformitas dan status motorik, sensorik dan autonomik.

neurotrauma

III.5. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan status neurologis terdiri dari : a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) b. Saraf kranial • Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil, bandingkan kanan-kiri • Tanda-tanda lesi saraf VII perifer (wajah asimetris) c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment. d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tandatanda lateralisasi. e. Autonomis: refleks bulbocavernous, refleks kremaster, refleks spingter, refleks tendon, refleks patologis dan tonus spingter ani. .

7

III.6. Observasi Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar observasi neurologis sebagai berikut:

neurotrauma

Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5 menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan penanganan yang kurang tepat

III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala Indikasi pemeriksaan foto polos kepala : 1. Kehilangan kesadaran, amnesia 2. Nyeri kepala menetap 3. Gejala neurologis fokal 4. Jejas pada kulit kepala 5. Kecurigaan luka tembus 6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga 7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba

8

8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, pasien anak 9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko : benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun. III.8. Pemeriksaan CT Scan Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera otak : 1. GCS < 13 setelah resusitasi. 2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang. 3. Nyeri kepala, muntah yang menetap 4. Terdapat tanda fokal neurologis 5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur 6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus 7. Evaluasi pasca operasi 8. Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ ) 9. Indikasi sosial III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit Pasien cedera otak akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai berikut: 1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran 2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah 3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi 4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus 5. Fraktur tengkorak 6. CT scan kepala abnormal 7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit 8. Umur pasien diatas 50 tahun 9. Anak-anak (usia < 18 tahun) 10. Indikasi sosial III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera otak Kriteria pasien cedera otak dapat dipulangkan dengan pesan : - Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan - Tidak ada gejala neurologis - Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang - Tak ada fraktur kepala atau basis kranii - Ada yang mengawasi di rumah - Tempat tinggal dalam kota

neurotrauma

III.11. Lembar Pesanan saat Pulang Pasien cedera otak yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera dibawa ke IRD bila : - Muntah makin sering - Nyeri kepala atau vertigo memberat - Gelisah atau kesadaran menurun - Kejang - Kelumpuhan anggota gerak

9

III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI) Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI : - GCS < 8 - GCS < 13 dg tanda TIK tinggi - GCS < 15 dengan lateralisasi - GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil. - Cedera otak dengan defisit neurologis progresif menurun belum indikasi operasi. - Pasien pasca operasi Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1 - Pasien cedera otak yang tidak memerlukan ventilator dan layak transport. - Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1

neurotrauma

III. 13 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1 - Pasien dengan CT scan kepala abnormal yang belum indikasi operasi - Pasien Cedera Otak Ringan (COR) dan Cedera Otak Sedang (COS) yang tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan memerlukan observasi ketat.

10

ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA OTAK IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan

Pasien

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC) 2. Anamnesis, fisik diagnostik 3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi 4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi 5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi 6. Lapor jaga bedah saraf

MRS di ruang HCU - F

OPERASI

ICU/ ROI-1

• Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS; 80-100 cc/KgBB/ 24 jam) • Puasa 6 jam • Obat simptomatik IV atau supp • Observasi ketat • Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan • Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

VS. Stabil Neurologis Stabil

Cepat memburuk

R. Perawatan ( LCU )

Resusitasi + Rediagnosis

KRS

ICU/ ROI - 1

Operasi neurotrauma

IRD

11

IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang

Penderita

• Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace • Lapor jaga bedah saraf • Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya • Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) • Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam • Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis • Obat simptomatik IV atau supp • Bila telah stabil  CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi • Pasang kateter, evaluasi produksi urine

IRD

Operatif

ICU/ ROI-1

MRS di ruang HCU - F

Membaik

VS. Stabil Neurologis Stabil

Memburuk

• Stabilisasi + Resusitasi • Rediagnosis cito

ICU/ ROI-1

neurotrauma

Ruang Perawatan (LCU)

12

Operasi

IV.3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

• Bila keadaan fungsi vital telah stabil • Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU • Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan) MRS di ICU –ROI-1

R. HCU - F

R. Perawatan (LCU)

neurotrauma

Operasi

• Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi • Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi • Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200 mmHg atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung (dianjurkan melalui oral) • Pasang collar brace • Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tandatanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. • Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. • Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung,  manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm. • Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus15-20 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 100 ml NaCl 0,9% iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB • Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi. . Pemeriksaan lab  DL, BGA, GDA, cross match • Anamnesis  pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir, alergi • Pemeriksaan fisik umum dan neurologis • Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi • Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine • Tanda vital stabil  CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, • Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi • Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik • Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan