Neuropsicologia Hoje - Andrade, Vivian Maria- Santos, Flavia Heloísa dos- Bueno, Orlando F

VIVIAN MARIA ANDRADE FLAVIA HELOÍSA DOS SANTOS ORLANDO F. A. BUENO

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A idéia de elaborar um livro sobre neuropsicologia surgiu pela primeira vez no final da década de 90, ouvindo as sugestões dos alunos dos cursos de especialização em neuropsicologia. Tínhamos, então, grande quantidade de ma­ terial produzido fora do país, a maioria em inglês, pouco em espanhol, e com instrumentos padronizados para uma população diferente da nossa. Por outro lado, uma série de trabalhos nacionais de alto nível em andamento ou prontos para serem observados e discutidos por colegas da área. Foi idealizado a partir de algumas metas: - A presentar a neuropsicologia para alunos de graduação desejosos de uma noção g era l dobre o assunto. - Aprofundar alguns ternas, com vista*) a privilegiar alunos de especialização e p ós-gra­ duação, a partir da apresentação de resultados de pesquisas realizadas por psicólogos e neurologistas, abordando ternas diversos (uso de drogas, traumatismo craniencefálico, doença de Parkiruton, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, entre outros). - D em onstrar a importância do vínculo clínica-pesquisa e da integração das áreas de saúde e educação sob aspectos práticos (diagnóstico, reabilitação) e teóricos (concei­ tos, definições, históricos). Desta constatação para a idéia do livro, realização de um projeto, contato com os autores, compilação dos capítulos, revisão, à entrega para a Editora Artes M édicas foi um processo longo, mas agradável. Neuropsicologia Hoje, está aí! É uma aquisição indispensável para profissio­ nais, professores e estudantes envolvidos com avaliação neuropsicológica, reabi­ litação cognitiva e os aspectos teóricos da neuropsicologia. De forma abrangente, aborda os principais momentos da evolução humana (infância, adultez e envelhecimento), fornecendo protocolos de avaliação, estudos de casos e um rol dos testes padronizados para a população brasileira. A aquisição deste livro é para aqueles que desejam conhecer, aprofundarse, atuar e produzir na área de saúde ou educação, em pesquisa ou clínica. Servindo-nos da analogia do diretor cinematográfico e vinicultor Francis Ford Coppola sobre as semelhanças entre a produção de um filme e de um bom vinho, podemos dizer o mesmo: “vivemos o sonho, os passos em direção à reali­ zação, o empenho de um grupo, o tempo necessário para vislumbrar o produto final”. Ver o livro pronto trouxe o prazer da degustação de um bom vinho e a emoção de uma avant prem ière. Os organizadores

ORGANIZADORES 1 AUTORES Organizadores Vivian Maria Andrade - Psicóloga, M estre em Psicobiologia e Doutora em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESPEPM). Pós-doutoranda do setor de Investigação de Doenças Neuromusculares (UNIFESP-EPM ) - Pesquisadora do Departamento de Psicobio­ logia (UN IFESP-EPM ). E-Mail: [email protected] Flávia Heloísa Dos Santos —Psicóloga, Especialista em Psicologia da Infân­ cia e Doutora em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UN IFESP-EPM ). Professora da Universidade Estadual Paulista (UNESP-Assis) e do Instituto APAE, Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia (UNIFESP-EPM ). E-Mail: [email protected] Orlando Francisco Amodeo Bueno - Psicólogo, M estre em Psicobiologia e Doutor em (Neuro) Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UN IFESP-EPM ). Livre Docente do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo e Coordenador do Centro Paulista de Neuropsicologia (UNIFESP-EPM ). E-Mail: [email protected]

Autores Alessandra M . Fabrício - Psicóloga do Centro Paulista de Neuropsicologia do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP-EPM . E-Mail: [email protected] Alexandre Castro-Caldas —Médico, Professor Doutor de Neurologia, Diretor do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal. E-Mail: [email protected]

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Beatriz HWF Lefèvre —Psicóloga, Coordenadora do atendimento neuropsicológico infantil na Divisão de Psicologia do Instituto Central, Hospital das Clínicas da Faculdade de M edicina da Universidade de São Paulo - USP. E-Mail: [email protected] Claudia Berlim De Mello —Psicóloga, Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade de Brasília. Doutora em Neurociências e Comportamento pela USP. Professora da Universidade Ibirapuera. Membro do NANI (Núcleo de Atendimento em Neuropsicologia Infantil da UNIFESP-EPM). E-Mail: [email protected] Gilberto Fernando Xavier - Biólogo, Doutor em Psicobiologia pela UNIFESPEPM, Pós-Doutor pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Lon­ dres, Inglaterra, e no Departamento de Neuroanatomia da Universidade de Aarhus, Dinam arca, Professor de Neurofisiologia do Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo. E-Mail: [email protected] Jacqueline Abrisqueta-Gomez - Psicóloga, Doutora em (Neuro) Ciências pela U N IFESP-EPM , pesquisadora do Departamento de Psicobiologia da U N IFESP-EPM na área de Neuropsicologia e Memória. Coordenadora Clínica do Serviço de Atendimento e Reabilitação ao Idoso (SARI) do Centro Paulista de Neuropsicologia da UNIFESP-EPM. E-Mail: [email protected] l João Carlos Alchieri - Psicólogo, Doutor em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Mestre em Psicologia Social e da Personalidade pela Pontifica Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Professor Adjunto na Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Participa junto a entidades (IBAP, SBRo, ADEIP e SIP) e é secretário da Associación Iberoamericana de Evaluación Psicológica (AIDEP). E-Mail: [email protected] M aria Cristina Magila - Psicóloga, Especialista em Psicologia Hospitalar, M estre em Neurociências e Comportamento pela USP, Doutoranda em (Neuro) Ciências pela UNIFESP-EPM . E-Mail: [email protected] Maria Emilia Rodrigues De Oliveira Thais - Psicóloga. Atua na área de neu­ ropsicologia na Cefaloclinica, clínica de doenças neurológicas em Floria­ nópolis. M estranda em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Catarina. Responsável pela Neuropsicologia junto ao projeto CYCLOPS

ORGANIZADORES E AUTORES

de cooperação Brasil - Alemanha. Pesquisadora visitante do Physiologis­ che Psychologie, Universität Bielefeld, Germany. E-Mail: [email protected] Maria Gabriela Menezes De Oliveira - Bióloga, Doutora em (Neuro) Ciências pela UNIFESP-EPM , Professora Adjunta do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo. E-Mail: [email protected] Maria Joana Mäder —Psicóloga do Serviço de Psicologia e do Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Período de Formação no Minnesota Epilepsy Group (EUA) e no Chalfont Centre for Epilepsy (Inglaterra). M estre em Ciências pela U SP e Doutoranda em Ciência pela USP. E-Mail: [email protected] Maria Gabriela Ramos Ferreira - Psicóloga Especialista em Neuropsicologia; Neuropsicóloga na Clínica Fazendo Eu Aprendo; Psicóloga do Serviço de Reabilitação do Hospital Dona Helena e Ação Ergonômica - Joinville - SC. E-Mail: [email protected] M aria Sheila Guimarães Rocha - Neurologista, Doutora em M edicina pela Universidade Federal de São Paulo. Membro da Movement Disorders Society. Chefe do Serviço de Neurologia Clínica do Hospital Santa M arcelina. E-Mail: [email protected] Mauro Muszkat - Neuropediatra, Doutor em Neurologia pela UNIFESP-EPM , Coordenador do NANI (Núcleo de Atendimento em Neuropsicologia Infantil da UNIFESP-EPM ). E-Mail: [email protected] Mônica Carolina Miranda —Psicóloga, M estre em Psicobiologia, Doutora em (Neuro) Ciências pela UNIFESP-EPM , Professora Universitária, Coor­ denadora do NANI (Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil da UNIFESP-EPM ). E-Mail: [email protected] Paula A. R. De Gouveia - Psicóloga, M estre em Psicobiologia pela UNIFESPEPM. Neuropsicóloga da Unidade de Saúde M ental do Hospital Israelita Albert Einstein. E-Mail: [email protected]

Ramon M. Cosenza —Médico, Professor da Universidade Federal de Minas Gerais. E-Mail: [email protected] Roberto Cabeza — Pesquisador do Center for Cognitive Neuroscience, Uni­ versity of Duke. Professor Assistente do Departamento de Psicologia e Ciências Cerebrais da University of Duke, Durham, USA. E-Mail: [email protected] Sonia Maria Dozzi Brucki —Neurologista, Doutora em M edicina pela UNIFESP-EPM . Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia (UNIFESPEPM). Pós-doutoranda do Departamento de Neurologia da FM U SP. Preceptora do Hospital Santa M arcelina. E-Mail: [email protected] Suely Laitano D a Silva Nassif —Pedagoga, Psicóloga, Especialista em Cinesiologia Psicológica pelo Instituto Sedes Sapientiae, Professora Universitária, M estre em Distúrbios da Comunicação Humana e Doutora em (Neuro) Ciências pela UNIFESP-EPM . E-Mail: [email protected] Tatiana Rodrigues Nahas - Bióloga, Especialista em Divulgação Científica pela Escola de Comunicações e Artes da Universidade de São Paulo, M estre em Ciências pelo Instituto de Biociências da Universidade de São Paulo, —área de concentração em Fisiologia. E-Mail: [email protected]

Nota dos autores 1. Os testes psicológicos estão passando por constantes reavaliações por parte do C on se lh o F ed eral de P sico lo g ia - C F P . Recomendamos ao leitor consultar regularmente as novas resoluções do C F P quanto à padroniza­ ção dos mesmos. 2. Todos os esforços foram feitos em obter autorização para reprodução de figuras utilizadas no corpo dos capítulos, se porventura alguma delas não estiver em conformidade, solicitamos aos autores o necessário contato para o devido reparo nas próximas edições.

ÍNDICE I - CONCEITOS GERAIS 1. Neuropsicologia h o je............................................................................... 3 Vivian Maria. Andrade Fiávia Heloíâa D oj Santod

( 2) Aspectos instrumentais e m etodológicos d a a v a lia ç ã o p s ic o ló g ic a .................................................................................................13 Joã o Carlaj Alchieri

3. Bases estruturais do sistema nervoso............................................. 37 Ramon M. Codenza

( 4) inteligência:

um conceito a m p lo ......................................................61

Maria. Joana M ãder M aria Emilia Rodrigues De Oliveira ThaL) M aria Gabriela Ramod Ferreira

5. A te n ç ã o ....................................................................................................... 77 Tatiana Rodrigues N abaj Gilberto Fernando Xavier

6 . N eurobiologia d a A tenção V is u al...................................................101 Tatiana Rodrigues N ahaj Gilberto Fernando Xavier

( 7)

Funções execu tivas.............................................................................. 125 Fiávia Heloúia D oj Santoj

8, M em ória e am n é s ia ............................................................................. 135 Orlando Francisco Amodeo Bueno M aria Gabriela M enezes De Oliveira

9, Neuropsicologia d a lin g u a g e m ...................................................... 165 Alexandre Caétro-Caldaé

NEUROPSICOLOGIA HOJE

II - INFANTIL 10. Neuropsicologia do desenvolvim ento........................................211 M ônica CaroLina M iranda M auro Mudzkat

11. M em ó ria o p e rac io n a l e estratégias d e m em ória na infância................................................................. ...........225 Fiávia Heloúta Dod Santod Claudia Berlim De M ello

12. A valiação neuropsicológica infantil.......................................... ...249 Beatriz HWF Lefèvre

13. R eabilitação cognitiva p e d iá tric a ................................................. 265 Fiávia Helüída Dod Santod

III - ADULTO 14. Epilepsia................................................................................. 281 M aria CrLitina M agila

15. A valiação neuropsicológica em traum atism o cra n ie n c e fá lic o ..................................................................................... 297 Paula A. R. De Gouveia Aleddandra M. Fabrício

16. R eabilitação neuropsicológica em lesão cerebral a d q u irid a ...............................................................................307 Paula A. R. De Gouveia

17. Aspectos cognitivos d a esclerose m ú ltip la................................319 Vivian M aria Andrade

18. Reabilitação: um m o d elo d e ate ndim ento interdisciplinar em esclerose m ú ltip la........................................................................337 Vivian M aria Andrade

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Ui 19. D o e n ça d e Parkinson; aspectos neuropsicológícos............ 349 M aria Sheila GLiunarãed Rocha

20. Aspectos neuropsícológicos associados a o uso d e c o c a ín a ............................................................................................371 Siiely Laitano Da Silva N ajdif

IV - IDOSO 21. Envelhecimento e memória..............................................................389 Sonia M aria Dozzi Brucki

22. A valiação e reab ilitaçã o neuropsicológica no id o so..........403 Jacqueline Abruiqueta-Goniez

23. R edução d a assimetria hem isférica em adultos mais velhos: o m o d elo HAROLD................................................................................ 419 Roberto Cabeza

XIX

1í'

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Efeito da pista no tempo de reação. Nas pistas neutras não há indicação da localização do alvo. Nas pistas válidas, a pista indica o local de aparição do alvo, acelerando a reação a ele. Quando a pista é inválida, o tempo de reação é mais lento (adaptado de Bear et a!., 199 6 ). Inválida

Neutra

PISTA

Válida

N E U R O P S IC Q L O G IA H O JE

iM ri

Resumidamente, a condição com pista neutra, na qual não é possível gerar uma expectativa em relação à posição do estímulo alvo por vir e portanto não permite direcionar a atenção previamente para aquele local, fornece o tempo de reação sem direcionamento atencional específico para o local crítico. Na condição válida, que permite gerar uma expectativa sobre o futuro local de aparecimento do alvo, havendo direcionamento da atenção para esse local, há uma redução do tempo de reação em relação à condição neutra; na inválida, contrariamente, há um custo do direcionamento atencional para o local incorreto. Postula-se que esse paradigma comportamental permite distinguir entre os fatores atencionais, sensoriais e motores. O tempo de reação é a medida do tempo decorrido entre a apresentação do alvo até o mício da resposta a esse estímulo. O tempo de movimento se inicia quando o tempo de reação termina, e normalmente é definido como o intervalo que se estende desde o início da resposta até o instante em que o movimento é completado. O engajamento aten­ cional prévio produz dois efeitos distintos. No caso da pista válida, ele facilita a resposta (reduz o tempo de reação) ao passo que no caso da pista inválida ele prejudica a resposta (aumenta o tempo de reação). Essa diferença no tempo de reação entre tentativas válidas, que resultam num benefício, e as tentativas in­ válidas, que levam a um custo, é denominada efeito de validade, sendo utilizada como medida atencional. Uma vez que a ação requerida nas condições válida, inválida e neutra é idêntica (pressionar uma tecla), acredita-se que o tempo de movimento é igual nessas três condições. A sinalização do provável local de aparecimento do estímulo alvo por vir no teste de atenção encoberta pode envolver diversos tipos de pistas; depen­ dendo do tipo de pista escolhido, a interpretação dos resultados se modifica. Por exemplo, as pistas sinalizadoras do provável local de aparecimento do alvo podem ser “centrais” e, neste caso, serão simbólicas, pois são sinais (setas indi­ cadoras, letras, números, figuras, etc.) que, apresentados próximo ao ponto de fixação, simbolizam o local para onde o sujeito deve direcionar a atenção (F igura 6). Elas podem também ser periféricas, por exemplo, estímulos que aparecem ou mesmo desaparecem no local de provável aparecimento do alvo; neste caso, dependendo do intervalo de tempo entre a pista periférica e o alvo, a pista pode também adquirir caráter simbólico, apesar de ser periférica. Como veremos adiante, essas diferenças de procedimento permitem investigar mecanismos de controle atencional distintos. É importante ressaltar que a pista central é assim denominada não por referência à sua posição, mas por tratar-se de um símbolo que representa o local de provável aparição do alvo e, dessa forma, requer processamento que envolve os sistemas cognitivos para a sua correta interpretação. A pista periférica, ao contrário, não requer esse tipo de interpretação para determinação do local de direcionamento da atenção; ela indica a posição diretamente via processos au­ tomáticos (Styles, 1997). Ou seja, as pistas centrais (ou simbólicas) dependem

ATENÇÃO

de processamento cognitivo para que sejam efetivas, ao passo que as periféricas (ou não simbólicas) não necessariamente. Ambos os tipos de pistas podem ser apresentadas foveal ou extra-fovealmente em relação ao ponto de fixação.

Ponto d e fixação

Pista (seta)

o

o-#-

»

o—

Ponto d e fixação

Pista

Alvo

O

«

O

»

Pista central válid a

Pista central inválida

Alvo

Pista periférica válida

Pista periférica inválida

Fig. 6 Representação esquemática de uma tarefa de atenção encoberta com pistas centrais (metade superior) e periféricas (metade inferior). Em cada um dos casos, a linha de cim a apresenta uma seqüência válida e a inferior refere-se a uma seqüência inválida. A seqüência, da esquerda para a direita, constitui-se de: (1 ) ponto de fixação, (2 ) aparição da pista e (3 ) aparição do alvo.

Diversos estudos avaliaram empiricamente as distinções entre esses pro­ cessos. Por exemplo, M üller e Findlay (1988 apue) M iiller e Rabbitt, 1989) obser­ varam que a resposta automática a uma pista periférica é forte, porém transitória (ocorre até 300 ms após o aparecimento da pista). O mecanismo voluntário desencadeado por pistas centrais, por sua vez, demora mais a aparecer e seu efeito é menos robusto, mas é mais duradouro. Esses autores concluíram que um mecanismo reflexo (automático) é iniciado por propriedades físicas imediatas da pista (por exemplo, o acender abrupto) e é pouco afetado pela validade da pis-

NEUROPSiCOLOGIA HOJE

ta. O mecanismo voluntário, por outro lado, requer o desenvolvimento de uma expectativa espacial com base na informação probabilística fornecida pela pista. A noção de que pistas periféricas resultam em controle automático da aten­ ção é válida apenas para algumas condições experimentais e, por isso mesmo, vem se alterando. Aparições abruptas de pistas periféricas nem sempre atraem automaticamente a atenção; seus efeitos podem ser influenciados por instruções ou expectativas. Por exemplo, dependendo do esquema de treinamento um sujeito experimental pode passar a usar pistas periféricas para direcionar a atenção para o lado oposto ao da aparição da pista; neste caso, a pista periférica passa a desen­ cadear o controle voluntário da atenção (W arner et ai., 1990). Em outras palavras, o treinamento pode levar não só à automatização de processos inicialmente contro­ lados, conforme proposto há tempo por Shiffrin e Schneider (1977 apitd W arner et ai, 1990), como também ao controle voluntário de um processo automático. Quando a atenção é focalizada em um local particular do campo visual, aparições abruptas de pistas periféricas fora do campo atendido têm pouco efeito em capturar a atenção. Frente a isso, Turatto et ai. (2000) defenderam a existên­ cia de dois processos distintos: (1) a orientação da atenção e (2) a focalização da atenção. Segundo esses autores, uma vez que a atenção tenha sido orientada para um objeto, outro processo independente —a focalização —é ativado. A maioria dos autores da área, porém, entende que a orientação da atenção envolve em si mesmo uma focalização, como elemento inerente a ela e não como um processo distinto. Estudos neuropsicológicos vêm contribuindo para essa discussão (veja adiante'). Ao que parece, o potencial de uma pista periférica para capturar a atenção automaticamente pode ser suprimido com a prática ou se a atenção estiver vo­ luntariamente alocada em outro local. Isso sugere que esses processos interagem entre si. Por outro lado, estudos sobre o desempenho de indivíduos de diferentes faixas etárias em tarefas com pistas centrais e periféricas apoiam a noção de que há uma distinção entre os mecanismos subjacentes a cada processo atencional, havendo mecanismos automáticos e mecanismos voluntários. Ju o la et al. (2000), por exemplo, mostraram que pistas centrais resultam nos mesmos efeitos de custo e benefício em jovens e idosos; diferentemente, pistas periféricas produzem resultados distintos: os jovens, quando instruídos para tal, são capazes de supri­ mir uma resposta atencional automática e de desengajar sua atenção de pistas inválidas, enquanto os idosos mostram-se menos capazes de inibir suas respostas atencionais automáticas e de desengajar sua atenção de pistas inválidas. Posner (1988) apontou três efeitos inerentes à tarefa de orientação enco­ berta da atenção, que podem variar dependendo do tipo de pista utilizada. O primeiro, que independe da natureza da pista (central ou periférica), é que ela por si só aumenta o estado de alerta do indivíduo que passa a esperar a aparição de um alvo. O segundo é um efeito facilitatório, provocado pela pista periférica para detecção de alvos na mesma posição, quando o intervalo entre os estímulos

ATENÇAO

é curto; por essas caraterísticas, esse efeito é denominado facilitacão precoce (Gaw iyzew ski e Carreiro, texto não-publicado) e é observada quando há sobreposi­ ção (Posner e Cohen, 1984) ou contigüidade (Maylor, 1985 apuà Pereira, 1998) temporal entre pista e alvo. O terceiro envolve efeitos inibitórios, um costumeiramente denominado custo, que é decorrente da orientação da atenção para a pista inválida (observado tanto com o uso de pistas centrais, como com periféricas), e o outro denominado inibição de retorno que caracteriza-se por um retardo na de­ tecção do alvo quando o intervalo entre a pista periférica e o alvo é longo. A inibição de retorno, observada por Posner e Cohen (1984) quando o intervalo de tempo entre a pista periférica e o alvo era superior a 300 ms, não foi observada com o uso de pistas centrais. Trata-se de um efeito robusto que pode durar até 3 segundos; dessa forma, é pouco provável que envolva um processo puramente sensorial (Tassinari et aL, 1989). Posner e Cohen (1984) acreditam que esse efeito inibitório foi selecionado, pois maximiza a amostragem do am­ biente visual. Segundo esses autores, “Uma vez que os olhos tenham abandonado um locai, a detecção dos eventos que ocorrem naquele local é inibida em relação a outras posições do espaço. I mo reduziria a efetividade de uma área do espaço previam ente ativa em cham ar a atenção e servir com o base para fa vorecer áreas não exploradas nas quais não houve apre­ sentação anterior de alvo. A longa duração da inibição (1,5 s ou m a u ) parece ser proposital para assegurar que os próxim os m ovim entos tenham baixa probabilidade de retornar para aquela posição. Essa visão relaciona o efeito facilitatório da orientação da atenção com uma situação de campo vÍsluiI fixo, enquanto a inibição está relacionada ao favorecim ento de novas posições com o alvos para m ovimentos oculares fu tu ro s” (p. 550). Rafai e Hemk (1994) ressaltaram a ocorrência do efeito de inibição de retorno apenas quando do uso de pistas periféricas e complementam a hipóte­ se levantada por Posner e Cohen (1984), como se segue: “A inibição de retorno também pode ser importante para coordenar respostas para inform ação endógena e exógena. Um m ecanism o inibitório para mediar os dois tipos de orientação é necessário. Existem vantagens adaptativas em orientar autom aticam ente a atenção para novos sinais sensoriais ocorrendo na periferia do campo vidLml. No entanto, também é necessário ser capaz de controlar a atenção visual e od m ovimentos oculares endogenam ente sob guiam ento volun­ tária. Embora a orientação autom ática em resposta a eventos novos e dalientes ocorrendo na nodda periferia visual sirva com o uma fu n çã o socia l e defensiva importante, siui ligação estreita com a gera ção da inibição de retorno deve perm itir-nos vasculhar nosso am biente estrategicam ente, sob controle voluntário, sem distração contínua por estim ulação edtranha repetida” (p. 29).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS L 2.

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NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

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Tatiana Rodrigues Nahaà Gilberto Fernando Xavier

teste de orientação encoberta da atenção* (F igura 1) foi intensamente utilizado em estudos sobre o controle neurobiológico da atenção vísuoespacial em humanos e macacos. Sua utilização em pacientes com danos neurológicos e, posteriormente, em associação com métodos anatômicos (tomografia computadorizada e ressonância magnética) e fisiológicos (tomografia por emissão de pósitrons, registro de potencial evocado e ressonância magnética funcional), tanto em pessoas normais como em primatas, vem permitindo iden­ tificar circuitos neurais envolvidos em processos atencionais. Também estudos neurofisiológicos, envolvendo o uso de micro-eletrodos para o registro da ativi­ dade eletrofisiológica em primatas não-humanos durante o desempenho de testes de orientação encoberta da atenção, mostraram que o direcionamento da atenção para regiões específicas do campo visual altera a atividade de células individuais relacionadas ao processamento de informações dessa região (Posner, 1995). Esses estudos revelaram o envolvimento de pelo menos três áreas encefáli­ cas no controle do direcionamento da atenção para estímulos visuais em primatas; entre elas o córtex parietal posterior, os colículos superiores e o núcleo pulvinar do tálamo que são parte integrante do sistema atencional posterior (F igura 2) (Posner, 1995). Danos em qualquer uma dessas regiões nervosas levam a alte­ rações na habilidade de direcionar ou redirecionar a atenção visual encoberta. No entanto, cada uma delas parece desempenhar funções específicas e distintas nesse processo (Posner e Raichle, 1994 e Posner, 1995, para revisões). * N ota cios organizadores: P ara descrição do paradigm a, eíeitos inerentes e m anipulações metodológicas veja capítulo 5 deste livro.

NEUROPSICOLOGiA HOJE

Ponto d e fixa ção Local d e e n g ajam en to a te n cion a l

A a te n ç ã o desloca-se p a ra a direita, co nfo rm e in d ic a ç ã o d a pista, mas os olhos co ntin ua m fixos no p on to d e fixação

O a lvo p are ce n o lo c a l in d ic a d o p ela pista (pista vá lid a), q u e é o m esm o o n d e está e n g a ja d a a a te n çã o

O a lvo p are ce no lo c a l o po sto a o in d ic a d o p e la pista (pista inválida).

Fig, L Experimento comumente utilizado para se avaliar engajamento e desengajamento atencional em hum anos (adap­ tado de Bear et al., 1 9 9 6 ).

C órtex Parietal Posterior DESENGAJAMENTO

2

C o líc u lo Superior MOVIMENTAÇÃO

3

Pulvinar FOCALIZAÇÃO

Fi g- 2 As regiões encefálicas envolvidas nas três funções neces­ sárias para a reorientação da atenção. 0 foco da atenção é primeiramente desengajado da pista, depois m obilizado para o locai esperado do alvo e, por fim, focalizado no local de aparição do alvo (m odificado de Posner e Raichle, 1 994).

102

NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

Os c o líc u lo s superiores A exploração de uma cena visual, durante a leitura ou simplesmente olhan­ do à volta, depende de movimentos oculares. Sabe-se que os olhos não deslizam suavemente ao longo da cena, mas, sim, “pulam” rapidamente de um ponto a outro da cena visual, constituindo os chamados movimentos oculares sacádicos. Esse tipo de movimento ocorre quando a atenção é orientada manifestamente. M ais interessante, os sistemas encefálicos responsáveis por esses movimentos oculares são também mobilizados quando a atenção é orientada encobertamente (Posner e Raichle, 1994). Danos nos colículos superiores/ localizados no tecto do mesencéfalo, em macacos, levam a uma perda transitória desses movimentos oculares voluntários. Decorrido algum tempo após a cirurgia, há alguma recuperação, mas mantém-se uma lentidão na execução de movimentos oculares e os animais demoram mais tempo que o normal para reagirem a um alvo. Há, em seres humanos, dois tipos de patologias relacionadas à movi­ mentação ocular e decorrentes do mal funcionamento dos colículos supe­ riores. A Síndrome de Parinaud, associada ao aparecimento de tumores no corpo pineal, levando à compressão dos colículos superiores (Sarnat e Netsky, 1981; Machado, 1985), manifesta-se como uma p aralisia ocular voluntária ou reflexa no plano horizontal. Também a p aralisia supranuclear progressiva, associada à degeneração dos colículos e estruturas circunvizinhas, prejudica inicialm ente a habilidade de desempenhar de movimentos oculares sacádi­ cos verticais e, posteriormente, também os movimentos oculares horizontais (Posner e Raichle, 1994). O desempenho desse tipo de pacientes no teste de atenção encoberta é mais lento do que o observado em pessoas normais, tanto para a pista quanto para o alvo; isso retarda sua orientação encoberta da atenção. Além disso, os pacientes com paralisia supranuclear progressiva não apresentam a característica inibição de retorno nessa tarefa quando as pistas são periféricas. Esse tipo de resultados levou Posner e Raichle (1994) a proporem que o mesencéfalo desempenha um papel na movimentação da atenção encoberta de um local para outro, da mesma forma que faz com os movimentos oculares.

O pulvinar d o tá la m o Em primatas, o núcleo pulvinar está localizado na parte posterior do tála­ mo e possui conexões recíprocas para áreas corticais visuais nos lobos occipital, temporal, parietal e frontal. No homem, o pulvinar é o maior núcleo talâmico, ocupando aproximadamente dois quintos do volume do tálamo. A dimensão des­ se núcleo em relação à do tálamo diminui progressivamente na escala filogenética (Laberge, 1995). 103

N E U R O P S I C O L O G IA H O J E

Experimentos realizados com macacos mostraram que essa região talâmica possui células cuja taxa de disparos aumenta durante mudanças encobertas da atenção. Injeções de drogas que inibem temporariamente o funcionamento neu­ ral no pulvinar, durante o desempenho da tarefa de orientação encoberta, levam a um aumento do tempo de reação para alvos localizados no lado oposto ao do bloqueio, tanto no caso de pistas válidas como no caso de pistas inválidas (Posner e Raichle, 1994). Da mesma forma, o desempenho de humanos portadores de lesões talâmicas está prejudicado no teste de orientação encoberta da atenção; os pacientes são lentos quando devem responder a alvos apresentados contralateralmente à lesão (Posner e Raichle, 1994). Uma vez que esse prejuízo é observado mesmo em tentativas com pistas válidas, deduz-se que os pacientes não conseguem se valer da atenção para compensar a lentidão no seu tempo de reação no lado contralateral à lesão. Em outras palavras, haveria uma dificuldade em engajar a atenção em decorrência da lesão talâmica.

Córtex Parietal Posterior Lesões no córtex parietal posterior resultam num padrão de resultados que sugere o envolvimento desta região no processamento espacial alocêntrico, atenção espacial e orientação, tanto em primatas quanto em roedores. Posner et ai. (1984) e Posner (1995) relataram que pacientes com danos nessa região ner­ vosa apresentam dificuldades de desengajar a atenção quando o alvo apresenta localização contralateral à lesão. Em experimentos envolvendo o tempo de reação simples, uma tecla deve ser pressionada o mais rapidamente possível quando da aparição do estímulo alvo; neste caso, o alvo não é precedido por uma pista. Pacientes com lesão no lobo parietal geralmente respondem mais rapidamente do que pessoas normais a alvos apresentados ipsilateralmente à lesão e mais lentamente a alvos apresenta­ dos contralateralmente à lesão. Interessantemente, no teste de orientação encoberta da atenção, pacientes com danos parietais exibem a esperada melhora de desempenho nas tentativas com pistas válidas, em relação às tentativas neutras; i.e., seu tempo de reação nas tentativas válidas é menor do que nas tentativas neutras. Também o esperado aumento do tempo de reação a alvos precedidos de pistas inválidas é observado nestes pacientes; porém, este aumento é substancialmente maior que o observado em pessoas normais; nesses casos, a atenção era direcionada pela pista apresen­ tada ipsilateralmente à lesão e o alvo era apresentado no lado oposto. Em alguns casos, o alvo passava completamente despercebido; em outros, o tempo de reação aumentava enormemente. Tomados em conjunto, esses resultados sugerem que danos nos lobos parietais não interferem na habilidade de engajar a atenção em determinado local, mas prejudica significativamente a inibição da atenção já dire-

NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

cionada, portanto seu redirecionamento para um novo alvo. Assim, esta estrutura nervosa estaria envolvida no processo de desengajamento da atenção visual. Danos no lobo parietal direito têm efeito geralmente mais acentuado que no lobo parietal esquerdo. Essa assimetria hemisférica no processo de desenga­ jamento da atenção para locais e objetos foi evidenciada em estudos de pacientes que apresentam lesão parietal unilateral crônica. Egly et al. (apud Posner, 1995) utilizaram uma modificação do paradigma da atenção encoberta a fim de aferir a alteração da atenção baseada no espaço e no objeto, em sujeitos normais e em pacientes com lesão no córtex parietal posterior; os resultados experimentais sugerem que o lobo parietal direito seja crítico para a mudança da atenção entre lugares e o parietal esquerdo para a mudança da atenção entre objetos. Pacientes com doença de Alzheimer também apresentam prejuízo no pro­ cesso de desengajamento de atenção, que vem sendo atribuído a uma deficiência na modulação colinérgica envolvendo o lobo parietal posterior (FernandezDuque e Posner, 1997). Negligência Outro fenômeno relacionado à lesões do lobo parietal bem conhecido é a negligência unilateral. Pacientes que sofrem de negligência vísuo-espacial igno­ ram completa ou parcialmente o campo visual contralateral ao lado da lesão. Por exemplo, eles maquiam ou barbeiam apenas metade do rosto, comem apenas o alimento situado em metade do prato ou vestem apenas um lado do corpo. Ainda, situações experimentais que exigem dos pacientes a cópia de um desenho revela que eles omitem diversos detalhes da figura presentes no lado oposto ao da lesão (Figura 3).

Modelo

C ópia d o p a cie n te

M odelo

C ópia d o pacie n te

Fig. 3 Cópias de desenhos realizados por um paciente com danos no lobo parietal direito e seus respectivos mode­ los. Observe-se a om issão de detalhes da figura à esquerda do cam po visual (adaptado de Posner e Raichfe,

N iU R O P S IC O L O G IA H O J E

A negligência também pode surgir após danos no lobo frontal, córtex cingulado anterior, gânglios basais e tálamo; porém, ocorre mais freqüentemente após lesões do córtex parietal posterior direito (Posner e Raichle, 1994). A negligência é considerada um distúrbio atencional, uma vez que ela representaria uma desatenção para o lado contrário à lesão. Allport (1993), no entanto, defende que “o principal sintom a com portam ental da negligência não é sim ­ plesm ente a desatenção para o espaço contralesional, m as sim um aum ento da prioridade atencional e engajam ento atencional em um a direção (ipsilesional) e diminuição na direção oposta” (p. 197). Outra possibilidade seria interpretar o fenômeno da negligência como resultado de um prejuízo de memória visual. Porém, um famoso experimento realizado por Bisiach e Luzatti (1978 apud Styles, 1997) permitiu descartar essa idéia. Os autores pediram que dois pacientes portadores de negligência se imaginassem num local bem conhecido, a Piazza dei Duomo em Milão, e des­ crevessem a cena visual em duas condições: de costas para a categral, sobre seus degraus e de frente para a catedral, do outro lado da praça. Quando os pacientes se imaginavam de costas para a categral, mencionavam apenas um lado da praça não mencionando nenhum dos edifícios presentes no lado oposto —negligenciado - do espaço. Quando se imaginavam em frente à catedral descreveram apenas a outra metade, negligenciada na condição anterior. Assim, embora sempre ne­ gligenciassem um lado do espaço, nessas condições experimentais os pacientes foram capazes de descrever a praça completa. Esses resultados deixam claro que não há um problema de memória visual em pacientes com negligência unilateral; sua dificuldade parece estar relacionada com o direcionamento da atenção para apenas um dos lados do espaço, com prejuízos para o lado oposto.

Funcionamento in te g ra d o dos colícuios superiores, pulvinar do tálam o e c ó rte x parietal posterior na atenção visua! Resumidamente, lesões no córtex parietal posterior interferem na habilida­ de de desengajar a atenção de um foco para reorientá-lo para um alvo localizado no lado oposto ao da lesão. Lesões nos colícuios superiores e em áreas mesencefálicas circunvizinhas lentificam a movimentação da atenção de um local a outro, independentemente do engajamento prévio. Lesões talâmicas unilaterais, parti­ cularmente no núcleo pulvinar do tálamo, levam a dificuldades no engajamento da atenção para um alvo contralesional. Face a esse conjunto de observações, Posner e Raichle (1994) sugeriram a existência de um circuito para orientação visual (Figura 2) no qual o lobo pa­ rietal teria como função desengajar a atenção do foco presente; em seguida, a área mesencefálica (incluindo o colículo superior) agiria no sentido de mover a atenção para a região do novo alvo; e, por fim, o pulvinar focalizaria a atenção 106

!

NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

para as informações oriundas do novo alvo, de tal forma que elas passam a ter prioridade para processamento pelas regiões nervosas responsáveis pela detecção desse tipo de alvos e pela geração das respostas.

;

*

A tiv id a d e d e n e u rô n io s d u ra n te o d e s e m p e n h o d e testes q u e re q u e re m a te n ç ã o Goldberg e W urtz (1972 apud M ilner e Goodale, 1995) mostraram que embora uma célula típica nas camadas superficiais dos colículos superiores de macacos responda a um estímulo visual que tenha aparecido em seu campo receptor, a resposta é muito aumentada quando o estímulo for relevante para o animal. Wurtz et al. (1980 aput) M ilner e Goodale, 1995) verificaram que esse efeito também ocorria em neurônios do pulvinar e dos campos oculares frontais. Esses autores observaram ainda que esse aumento na atividade celular ocorria antes da sacada ocular em se tratando de neurônios dos colículos superiores, e antes da sacada e da resposta manual (apertar uma tecla) ao estímulo, no caso de neurônios do córtex parietal posterior. Posteriormente, investigou-se, em macacos, a atividade eletrofisiológica de neurônios dessas regiões nervosas em testes de orientação encoberta da atenção (ou seja, sem movimento ocular sacádico). A tarefa demandava que o animal pressionasse uma tecla em resposta a um estímulo apresentado no campo visual enquanto o olhar era mantido fixo em um ponto central da tela. Não foram observadas alterações na taxa de disparos de neurônios dos colículos superiores ou do campo ocular frontal (Goldberg e Busnell, 1981 apud M ilner e Goodale, 1995), mas sim em neurônios do córtex parietal posterior (Busnell et al., 1981 apud M ilner e Goodale, 1995) e de uma porção do núcleo pulvinar do tálamo (Petersen et al., 1985 apud M ilner e Goodale, 1995). Esses resultados sugerem que os colículos superiores e os campos oculares frontais devem estar especificamente associados com mudanças atencionais relacionadas à alterações do ponto de fixação visual (gaze), enquanto o córtex parietal pos­ terior (área 7a de Brodmann, nos macacos) parece estar implicado nas mudanças atencionais que ocorrem independentemente da fixação ocular. Além disso, o cór­ tex parietal posterior também já foi associado à atenção visual durante o compor­ tamento de alcançar algo (reaching'). Esses resultados estão de acordo com a noção, já apresentada anteriormente, de que o córtex parietal posterior está envolvido no controle vísuo-motor desses comportamentos (M ilner e Goodale, 1995).

MODELOS SOBRE O FUNCIONAMENTO DA ATENÇÃO Diversos modelos explicativos do funcionamento da atenção vêm sen­ do propostos. Embora haja controvérsias em relação às concepções e também 107

a diversos aspectos de cada um desses modelos, eles são extremamente úteis pois muitas vezes, auxiliam na sistematização das observações realizadas até o momento. Por outro lado, uma vez que é possível gerar previsões claras sobre potenciais resultados experimentais a partir desses modelos, eles podem ser ava­ liados (testados) experimentalmente, o que p er se estimula o desenvolvimento de novas pesquisas sobre atenção e promove avanços no conhecimento da área.

O m o d e lo de a te n ç ã o visual d e Posner

et al.

De acordo com Posner e Petersen (1992, apud Coull, 1998 e Estévez-González et a i , 1997), Posner e Dehaene (1994) e Posner e Raichle (1994), existem três funções distintas relacionadas à atenção. Primeiramente, o sistema nervoso promove um aumento no processamento do estímulo selecionado em relação aos demais estímulos presentes. Em segundo lugar, o processamento do estímulo selecionado deve ser ativamente orientado para áreas corticais apropriadas para ações relacionadas à tarefa desempenhada. Por fim, há a manutenção do estado de alerta. Segundo esses autores, essas funções são executadas por siste­ mas distintos. O sistema atencional posterior (composto basicamente por córtex parie­ tal posterior, colículo superior e pulvinar, também denominado de sistema de atenção perceptiva) é responsável por selecionar a localização de um estímulo específico entre muitos e por deslocar a atenção de um estímulo a outro. Ou seja, está envolvido no processo de orientação da atenção (F igura 4A). Uma vez que a atenção tenha sido mobilizada para um novo local e que os conteúdos visuais tenham sido transmitidos para outras regiões encefálicas, entraria em ação o sistema atencional anterior. Constituído pelos córtices fron­ tal e cingulado anterior, e pelos gânglios da base, o sistema atencional anterior desempenha uma função mais executiva (“atenção para ação”) e está envolvido no recrutamento atencional para detecção de estímulos e controle das áreas ce­ rebrais para o desempenho de tarefas cognitivas complexas (por exemplo, reco­ nhecimento da presença do objeto, de sua identidade e de seu significado, o que possibilita uma reação comportamental adequada, comandada pela área motora suplementar e gânglios da base) (F igura 4A). É provável que o conceito de sistema atencional anterior, proposto por Posner e Petersen em 1992 (apud Coull, 1998), tenha derivado de modelos for­ mulados anteriormente por outros autores. Entre eles, o “sistema atencional su­ pervisor”, proposto por Norman e Shallice (1986, apud Allport, 1993) (veja adiante) e a “central executiva” (ou executivo central) proposta por Baddeley (1986, apud Allport, 1993) em seu modelo de memória operacional. Este último modelo res­ salta a estreita relação conceituai entre processos de atenção e de memória (Leia adiante). Dentre as funções citadas por Baddeley (1996) para a central executiva, duas são de caráter eminentemente atencional: (1) a capacidade de coordenar 108

o desempenho concomitante em duas tarefas separadas e (2) a capacidade de atender seletivamente a um estímulo, inibindo o efeito de outros. Mesulam (1985 apud Estévez-González et al., 1997) também admitia a existência de um sistema “vetor de atenção, porque reguLa a direção e o objetivo da atenção dentro doj edpaçod condutores relevantes (extrapej.íoal, mnêmico, demântico, vidceral, etc.)" (p. 1995) (Figura 3B).

A Orientação Atencional

Detecção de Alvos

Sistema Atencional Posterior (

Sistema Atencional Anterior

(Córtex Parietal Posterior, Colículos Superiores e Pulvlnar)

(Córtex Cingulado)

Sensorial

Motor

Córtex Parietal Posterior

Córtex Frontal

Córtex Cingulado Motivacional

Sistema Reticular Alerta Alerta

Fig. 4 Representação esquemática dos modelos neuropsicológicos da atenção propostos por (A) Posner e Petersen (1 9 9 0 ) e (B ) Mesulam (1 9 8 1 ). Adaptado de Coull (1 9 9 8 ).

Por fim, o sistema de vigilância, que incluiria os lobos parietal e frontal direitos, garantiria a manutenção do estado de alerta que pode ser definido como uma mudança na receptividade geral do sistema nervoso para eventos externos (Posner e Raichle, 1994). Em geral, tais mudanças ocorrem após um estímulo alertante quando este prepara o organismo para um outro estímulo por vir. Um evento alertante leva à diminuição dos tempos de reação a um segundo estímulo, provavelmente devido a um aumento geral nos níveis de ativação cortical (Pe­ reira, 1998) (Figura 4). Neurobiologicamente, esse aumento geral no alerta do organismo seria produzido por projeções da formação reticular e locus coeruleus para diversas regiões encefálicas. Por exemplo, por meio de projeções do locus coeruleus para o lobo parietal, núcleo pulvinar do tálamo e colículos superiores, haveria modulação do sistema de orientação atencional pela norepinefrina; assim, o sistema torna-se ativado, passando a processar mais prontamente, por exem­ plo, o reconhecimento de um objeto (Posner e Raichle, 1994). 109

M esulam (1981) propôs um modelo neuropsicológico da atenção muito semelhante. Segundo esse autor, as regiões parietais estão implicadas em uma representação sensorial (usualmente visual) do espaço, as regiões frontais late­ rais (ao redor dos campos oculares frontais) relacionam-se às respostas motoras para estímulos espaciais e o cingulado anterior está envolvido na determinação de qual estímulo é motivacionalmente saliente ou não; haveria ainda um sistema de alerta mediado pela formação reticular, denominado por ele "atenção matriz” ou "atenção estado", que regularia a capacidade de processamento global da informação, constituindo o que de maneira mais ampla denomina-se consciência (F igura 4). Coull (1998) destaca que as semelhanças entre esses modelos são mui­ tas: “am bas as proposições enfatizam a importância das áreas parietal) e cinguLidas nos procejsos atencionais espaciais. Adernai), o envolvimento do cingulado na detecção do alvo, com o sugerído por Posner, pode ser fa cilm en te conciluido com a idéia de M esulam de que o cingulado anterior estaria envolvido em saliências motivacionaL), um a vez que alvos são, por definição, salien tei para o sujeito. A principal diferença entre as duas teorias em relação a esse aspecto é que Medulam poderia segrega r o processo de detecção de alvo em dois procesdos, saliência motivacionaL e rejposta motora, sendo servidos por dois fo co s neuroanatâmicos (o córtex cingulado e o córtex frontal, respectivam ente)” (p. 346). Ainda, ambos os mode­ los notam a influência importante de mecanismos de alerta relacionados à ativi­ dade da formação reticular. Esse mecanismo pode alterar o nível de vigilância ou alerta do sujeito, o que então tem efeitos nos sistemas atencionais corticais.

A teoria pré-motora da atenção de Rizzolatti et a!. Rizzolatti et al. (1985, 1987, 1994, 1998) propuseram a teoria pré-motora da atenção seletiva espacial. De acordo com essa proposta, a atenção visual a uma região particular do espaço corresponde a uma facilitação de subgrupos específicos de neurônios envolvidos na preparação para ações guiadas visual­ mente e direcionadas àquela porção do espaço. Portanto, de acordo com esta concepção, diferentes fenômenos atencionais estão associados à ativação dos cir­ cuitos vísuo-motores, o que inclui os colículos superiores e os diversos circuitos parieto-frontais. Inicialmente, estes autores propuseram a existência de uma conexão direta entre orientação encoberta da atenção e a programação do movimento ocular. A idéia básica era que tanto a orientação manifesta quanto a encoberta da atenção fossem controladas por mecanismos neurais que estão envolvidos na programação do movimento sacádico. A orientação encoberta ocorreria quando algum me­ canismo impedisse o movimento ocular, mas deixasse livre o programa para a sacada. R izzolati e seus colaboradores propuseram que quando a p ista é apresentada, um program a motor é preparado especificando a direção do no

NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

movimento ocular e a am plitude da sacada. O program a é pré-program ado tanto em casos em que a sacada é subseqüentem ente executada (orientação m anifesta), como em casos em que ela não é executada (orientação enco­ berta) (S h elig a et al., 1994 apud M ilner e Goodale, 1995). Quando os dois parâmetros são acionados (direção e amplitude da sacada) ocorre a sacada. Assim, a localização do estímulo esperado torna-se saliente em relação a todas as outras localizações, havendo uma resposta mais rápida se o estímulo apa­ recer naquele local. Quando o estímulo aparece numa posição não esperada, ocorre um aumento no tempo de resposta por causa de uma não-facilitação (como proposto por Posner, 1980) associada à mudança que o program a motor (para a sacada) deverá sofrer antes da emissão da resposta, ainda que manual (Rizzolatti et ai., 1994). Posteriormente, essa mesma suposição foi estendida para outras ações, como pressão manual de um botão, alcance de um objeto ou caminhada em direção a um alvo. A sugestão é que a atenção é controlada, além dos centros óculo-motores, por redes neurais relacionadas a movimentos corpóreos, ou seja, a atenção espacial é uma conseqüência da ativação dos circuitos corticais e cen­ tros subcorticias que estão envolvidos na transformação da informação espacial em ação. Dessa forma, esses autores defendem que não é necessário postular a existência de dois sistemas de controle no sistema nervoso, um para atenção es­ pacial e outro para ação. “O sistem a que controla a ação é o m esm o que controla o que cham am os de atenção espacial (p. 256)” (Rizzolatti et al., 1994). Há, portanto, uma divergência fundamental em relação à teoria pré-motora da atenção de Rizzolatti e seus colaboradores e a concepção que estes autores denominaram de teoria clássica da atenção seletiva espacial, que tem como um de seus representantes o modelo de atenção visual de Posner. A teoria clássica trata dos sistemas neurais subjacentes à atenção como anatomicamente distintos dos circuitos relacionados a desempenhos sensório-motores; além disso, Posner et al. (Posner e Dehaene, 1994 e Posner e Raichle, 1994) subdividem os siste­ mas atencionais em duas porções principais, uma anterior e a outra posterior. Em contrapartida, a teoria pré-motora de Rizzolatti et al. (1985, 1987, 1994, 1998) defende que a atenção deriva dos mesmos circuitos que determinam a percepção e a atividade motora. Evidências inicialmente apresentadas para defender esse conjunto de idéias advieram de experimentos realizados por Rizzolatti et al., em 1987. Conforme esquematizado na F igura 5, o arranjo experimental consistiu na apresentação, em uma tela de computador, de um quadrado central no qual o sujeito deveria fixar o olhar. Quatro quadrados alinhados entre si podiam ser apresentados em 4 possíveis disposições, duas na horizontal (uma acima e outra abaixo do quadrado central) e duas na vertical (uma à esquerda e a outra à direita do quadrado central), equidistantes em relação ao quadrado central. Os quadrados distavam entre si 4o de centro para centro. 111

;

N E U R O P S IC O LO G 1A H O JE

□

j b-ELEL-d

CONDIÇÃO 1

□ .......... 1 □ ! □ n ! b - ,......... ~J CONDIÇÃO 3

CONDIÇÃO 2

!..... □ I □ i n □ i............ -O CONDIÇÃO 4

Flg. 5 Configuração da disposição da tela com estímulos no experimento que levou à proposição da teoria pré-motora da atenção (m odificado de Rizzolatíi et al., 1 9 8 7 ) - CONDIÇÃO 1: os locais de apresentação dos estímulos estão arranjados horizontalmente no hemicampo superior; CONDIÇÃO 2: os locais de apresentação dos estímulos estão arranjados horizontalmente no hemicampo inferior; CONDIÇÃO 3: os locais de apresentação dos estímulos estão arranjados verticalmente no meridiano esquerdo; CONDIÇÃO 4: os locais de apresentação dos estímulos estão arranjados verticalmente no meridiano direito.

Em cada tentativa, um algarismo de 0 a 4 era apresentado no quadrado central e funcionava como pista; apresentava-se também os outros 4 quadrados alinhados numa das disposições pré-definidas, sendo que em um desses quadra­ dos era apresentado um padrão geométrico que funcionou como alvo. O foco geo­ métrico visual deveria ser mantido no ponto de fixação localizado no quadrado central, mas a atenção deveria ser direcionada, encobertamente, para o quadrado indicado pela pista. Os sujeitos deveriam pressionar uma tecla quando da ocor­ rência do estímulo alvo e avaliava-se tanto a acurácia da resposta quanto o tempo demandado para pressionar a tecla desde a aparição do alvo (tarefa de tempo de reação simples). Esse arranjo experimental implica na existência de mais de um local do espaço em que o alvo poderia ser apresentado no mesmo hemicampo, para o qual a atenção estava direcionada. Nas tentativas válidas (70%) o alvo aparecia no local sinalizado, nas tentativas inválidas (30%, sendo 10% para cada uma das outras 3 posições possíveis) o alvo aparecia em qualquer dos outros locais e nas tentativas neutras (quando a indicação era 0) todos os quadrados eram equiprováveis no que diz respeito ao local de aparição do alvo. 112

NEUROBIOLOGIA DA ATENÇÃO VISUAL

Os autores avaliaram, além do efeito de validade, também o efeito de dis­ tância, ou seja, a comparação de 3 posições no mesmo hemicampo (4, 8 e 12° do local da pista), e o efeito meridiano, que consistia na comparação de duas localizações que estavam à mesma distância (4°) do local da pista, mas em hemicampos distintos. Os resultados mostraram que (a) houve efeito de validade: nas tentativas válidas o tempo de reação ao alvo foi menor que nas tentativas inválidas; (b) houve efeito meridiano: o tempo de reação foi mais rápido quando o alvo ocorria no mesmo hemicampo que a pista que quando ocorria no hemicampo oposto (le­ vava-se cerca de 21s para passar de um hemicampo a outro), independentemente do meridiano a ser cruzado (horizontal ou vertical); (c) houve uma tendência à observância de efeito de distância: nas tentativas inválidas em que o estímulo imperativo foi apresentado em um quadrado distante do atendido, o tempo de reação foi maior que naqueles com estímulo apresentado num quadrado próxi­ mo, sendo que houve significância estatística deste resultado apenas quando a comparação era feita entre as duas maiores distâncias (4 e 12°). A interpretação desses resultados seguindo os preceitos da teoria clássica da atenção dar-se-ia como se segue. A atenção é direcionada para o quadrado pré-sinalizado e os tempos de reação para estímulos apresentados nesse local são menores que os obtidos quando da apresentação do alvo em um quadrado situa­ do no lado oposto (efeito de validade). Quando o estímulo imperativo aparece em um quadrado não sinalizado previamente, a atenção deve ser redirecionada, resultando num aumento no tempo de reação; quanto maior a distância maior o tempo requerido para o deslocamento da atenção de um quadrado para outro. Não fica claro, porém, porque o tempo de reação nas tentativas inválidas é maior quando há cruzamento de meridiano em relação a tentativas em que não há esse cruzamento, já que, por exemplo, a distância entre os locais 1 e 2 é igual à dos locais 2 e 3, mas apenas neste último caso há cruzamento de meridiano. A sugestão dos autores é a de que a observância do efeito meridiano deve estar relacionada ao modo como o movimento ocular está programado, seguindo os preceitos da teoria pré-motora da atenção. Quando da ocorrência de movi­ mentos oculares (orientação manifesta da atenção), uma mudança na direção implica do recrutamento de um grupo muscular distinto, o que causaria um lapso temporal maior que uma mudança na distância, a qual requer apenas um ajuste da ativação dos mesmos músculos. Isto está em perfeita consonância com o resultado obtido por Rizzolatti et aL. (1987), já que o efeito meridiano (relacio­ nado à mudança de direção) é claro e o efeito de distância é tênue. Rizzolatti et aL. (1998) ressaltaram exatamente esse ponto; eles argumentaram que a teoria clássica da atenção não explica o aumento nos tempos de reação quando a aten­ ção tem de atravessar o meridiano (tanto vertical quanto horizontal) do campo visual. De acordo com seu argumento, se esses resultados forem relacionados com uma programação dos movimentos oculares, como faz a teoria pré-motora

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da atenção, então o “efeito m eridiano” é compreensível. A principal prem issa da teoria pré-m otora da atenção é que os program as motores para ação no espaço, uma vez preparados, não são im ediatam ente executados. De acordo com C raigliero et ai. (1999) a condição na qual a ação está pronta, mas sua execução tem um retardo, corresponde à atenção espacial. Nessa condição, dois eventos ocorrem: (a) há um aumento na prontidão motora para agir na dire­ ção do espaço (tanto no meridiano horizontal quanto no vertical) previamente prevista por um programa motor e (b) o processamento do estímulo advindo do mesmo setor do espaço (tratando-se tanto de meridiano horizontal quanto vertical) é facilitado.

A te o ria d e in te g ra ç ã o d e c a ra c te rís tic a s d e Treism an e G e la d e Uma outra proposta visando explicar os fenômenos atencionais relativos à modalidade visual foi apresentada por Treisman e Gelade (1980). A teoria de integração das características propõe que as características de um estímulo (por exemplo, forma, cor, orientação, brilho e direção de movimento) são inicialmente codificadas independentemente umas das outras e que essa codificação ocorre automaticamente. A esse primeiro estágio segue-se a integração das característi­ cas, a qual seria dependente de atenção. Isto é, a atenção direcionada para um local ou característica específica do objeto permite integrar essa característica a outras presentes no mesmo objeto ou local. Em outras palavras, a atenção de­ sempenharia o papel de “cola” para integração das características que compõem um objeto. Um exemplo de paradigm a que reforça as concepções defendidas por Treisman e Gelade (1980) é o de busca visual, no qual os sujeitos procuram um alvo específico em um arranjo contendo um número variável de distratores. A comparação crítica envolve a busca de conjunções de características (por exem­ plo, X e verde) comparada à busca por uma disjunção de características (por exemplo, S ou azul). Na situação em que o indivíduo deve buscar um S azul entre Xs verdes e Ts marrons, a característica única chama a atenção a si porque simplesmente “salta aos olhos", caracterizando um efeito “pop out” pré-atencional. Nessa condição, não há necessidade de uma busca atencional ao longo de toda a tela e a quantidade de itens distratores não tem efeito sobre o tempo de busca. Na situação em que o alvo é definido por uma integração de caracterís­ ticas (p. ex., buscar um T verde entre Xs verdes e Ts marrons) parte dos itens presentes na tela deverão ser esquadrinhados visualmente até que se encontre o alvo; se não houver um alvo presente, todos os itens deverão ser esquadrinhados. O tempo de busca neste último tipo de situação varia diretamente com o número de distratores, sugerindo que a atenção funciona, nestes casos, de maneira serial. Por outro lado, os alvos definidos por uma única característica são encontrados

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rapidamente, independentemente do número de distratores, sugerindo a ocorrên­ cia de um processo de busca pré-atencional e paralelo (Styles, 1997). Como apontado por Briand e Klein (1987), a evidência de que diferentes atributos dos objetos, como cor, forma, movimento e outras, são codificados em regiões encefálicas topograficamente distintas provê uma base fisiológica plausí­ vel para a assertiva defendida pela teoria da integração de características. Ainda, os registros eletrofisiológicos envolvendo potenciais evocados relacionados a eventos realizados por Hillgard (1985), em humanos, durante a execução de ta­ refas que requerem atenção visual, indicaram que a atenção opera primeiramente selecionando as características individuais e depois identificando a conjunção de características que definem o objeto relevante.

UMA TENTATIVA DE SÍNTESE E INTEGRAÇÃO Atenção, definida de modo simples, corresponde à seleção ou priorização no processamento de certas categorias de informação. Isto é, o sistema de pro­ cessamento de informações deve selecionar, a partir de uma miríade de estímulos presentes no ambiente, aqueles que receberão processamento mais intenso e que eventualmente exercerão controle sobre as ações do organismo. Concepções que enfatizam a seletividade dos processos atencionais direcionam esforços no conhecimento da arquitetura dos sistemas de processamento da informação; pressupõe-se que seja possível identificar os pontos do sistema de processamento em que a informação é selecionada. Diferentemente, concepções que priorizam a concentração intensiva numa tarefa, maximizando a eficiência do processa­ mento, enfatizam as tarefas desempenhadas por uma diversidade de estruturas de processamento específicas bem como as limitações da capacidade global do sistema. Evidentemente, essas concepções geram diferentes predisposições para a abordagem experimental da atenção.

S o b re o “g a r g a lo d a s e le ç ã o ” Como vimos, o primeiro modelo sistemático sobre atenção enfatizava que a seleção ocorreria nos estágios iniciais do processamento da informação (Broadbent, 1958). De acordo com esta proposta, haveria um filtro, localizado após os está­ gios perceptuais iniciais, que selecionaria estímulos com atributos particulares; então, a informação entraria nos sistemas de processamento. Em conflito com esta concepção, Treisman (1960) mostrou que pode haver processamento tam­ bém para eventos aos quais não se está atento, inclusive ao nível semântico; depreende-se, assim, que sistemas paralelos de processamento da informação estariam envolvidos neste estágio. Esse tipo de resultado levou à concepção de que os estímulos seriam plenamente processados e a seleção ocorreria “poste­ riormente” à análise perceptual e classificatória da informação; a seleção, neste

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caso, estaria relacionada à escolha de uma resposta ao estímulo (e.g., Deutsch e Deutsch, 1963). Porém, a própria Treisman (1988) defendeu a existência de filtros perceptuais que levariam ao descarte da maioria das informações não atendidas, mas deixariam passar informação não atendida, mas significativa para o sujeito. Essa autora defendeu ainda a noção segundo a qual a análise de estímulos dependeria também do conhecimento prévio e expectativas da pessoa, i.e., de processos de controle “de-cima-para-baixo”; esses processos auxiliariam na rápida identifica­ ção de características esperadas em um estímulo alvo. Em contraste, Duncan e Humphreys (1989) defenderam que informações submetidas a processamento pré-atencional competem pelo acesso a sistemas de processamento de capacidade limitada; dependendo das intensidades relativas das informações processadas nos sistemas pré-atencionais e da influência de expecta­ tivas sobre informações relevantes, ganhariam acesso a um sistema de capacidade limitada, tornando-se conscientes e contribuindo para o controle da resposta. Esse debate sobre a ocorrência de seleção (1) nos estágios iniciais de processamento, antes do ingresso da informação nos supostos sistemas de capa­ cidade limitada, ou (2) no próprio sistema de capacidade limitada, pela escolba dos estímulos que influenciarão a resposta, enfatiza a existência de dois domínios de processamento. O primeiro parece operar em paralelo e requerer pouco ou nenhum esforço consciente; o segundo, operaria serialmente requerendo esfor­ ço e destinação de recursos de um sistema atencional de capacidade limitada. Aparentemente, em processamentos guiados pela especificação (expectativa) do objeto a ser selecionado, há seleção nos estágios iniciais (Cave e Wolfe, 1990). Também nesse sentido, Yantis e Johnston (1990) propuseram que há flexibilida­ de nas estratégias atencionais e que a seleção nos estágios iniciais ou posteriores de processamento dependem das demandas da tarefa e da estratégia desenvolvi­ da pelo indivíduo em decorrência de suas habilidades. Assim, os mecanismos de seleção devem depender do tipo de treinamento que a rede nervosa do sujeito recebeu. Por exemplo, informações retidas na memória (explícita e/ou implícita) e às quais o sujeito atribui relevância (e.g., o próprio nome) recebem prioridade no processamento e captam a atenção. Similarmente, mas talvez em nível de re­ levância diferente, o processamento de certos tipos de estímulos poderá ganhar mais ou menos prioridade no processamento em função da atividade que o su­ jeito desempenha num dado momento. Assim, durante o ato de dirigir um carro, estímulos como luzes vermelhas devem receber prioridade no processamento em relação ao mesmo tipo de estímulo, e.g., quando se joga tênis. Em termos neurais, o desempenho de certas atividades (ou talvez de forma mais ampla, o contexto) deve pré-ativar redes de modo que o fruto de seu processamento passa a ter prioridade para os sistemas atencionais. Neste caso, a “captação” da atenção dependerá do contexto em que o organismo se mserir (e.g., é provável que luzes vermelhas captem a atenção quando se dirige um carro, mas não quando se joga

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tênis). Como se os sistemas “superiores" tivessem condições de pré-ativar “decima-para-baixo” sistemas de processamento dando maior ou menor prioridade para os resultados do seu processamento em função do contexto. Neste caso, se aquele estímulo específico aparecer no ambiente, haverá a “captação” da aten­ ção para ele, “de-baixo-para-cima”, mas por pré-ativação “d e-cima-para-bai xo ”. Talvez a escolha de certas características específicas para filtragem (e.g., um retângulo vertical entre retângulos horizontais ou uma cor específica entre outras cores) envolva processos similares. Da mesma forma que isso parece possível em relação a estímulos específicos do ambiente, também ocorre em relação ao espa­ ço e ao tempo. Neste caso, o engajamento da atenção envolveria sua “captação” prévia à estimulação, em função da expectativa do sujeito de que algo relevante ocorrerá numa porção do ambiente ou num futuro próximo; seguramente, pro­ cessos “de-cima-para-baixo” estão envolvidos. Esse tipo de conceituação permitiria explicar tanto processos de seleção nos estágios iniciais de processamento como nos estágios finais, além de uma diversidade de fenômenos atencionais. Resta pois identificar quais demandas de tarefa determinam a adoção de quais estratégias individuais.

Sobre a ca p a cid a d e de processamento dos sistemas atencionais O sistema nervoso caracteriza-se por uma constituição que envolve múlti­ plos circuitos paralelos de processamento de informações. Mesmo assim, parece unânime a noção de que os sistemas atencionais teriam capacidade limitada e que essa limitação seria determinada pela arquitetura nervosa. Seria então possível identificar os limites - se é que existem. A proposta inicial de Broadbent (1958) inspirou-se nos computadores di­ gitais em que um processador central realiza operações serialmente a uma certa taxa; isso determinaria os limites de capacidade de processamento do sistema. Em relação ao sistema nervoso, a capacidade pode estar associada a re­ des de processamento, arquivos para memória e canais de comunicação, entre outros, que poderiam ser alocados flexivelmente de acordo com as demandas de processamento e sob o controle de um gerenciador executivo de recursos (M oray, 1967; Navon e Gopher, 1979); porém, como essa arquitetura é, pre­ sentemente, desconhecida, depreende-se a capacidade do sistema a partir do desempenho em situações que impõem diferentes demandas. E nesse sentido, o método de “tarefas duplas” vem sendo amplamente utilizado. A idéia básica é que o desempenho em uma tarefa é alterado pelo desvio de recursos de proces­ samento para o desempenho concomitante de uma segunda tarefa; quanto mais as tarefas partilham os mesmos recursos de processamento, maior a interferência no desempenho da tarefa que não for priorizada.

Essa estratégia vem permitindo identificar, por meio de estudos de dis­ sociação de desempenho, diferentes sub-componentes de sistemas de processa­ mento de informação (e.g., Baddeley, 1992), e contribuindo para direcionar as pesquisas sobre os substratos neurofisiológicos desses sistemas (e.g., M iller e Desimone, 1994). A efetividade dessa estratégia, porém, parece restringir-se a processos atencionais “controlados", não incluindo os processos “automáticos". As razões para essa distinção não estão claras. Aparentemente, em processamentos guiados pela especificação (expectati­ va) do objeto a ser selecionado, há seleção nos estágios iniciais. M as há flexibili­ dade nas estratégias atencionais e a seleção nos estágios iniciais ou posteriores de processamento dependem das demandas da tarefa e da estratégia desenvolvida pelo indivíduo em decorrência de suas habilidades. Não parece se constituir em regra que para contribuir para a resposta a informação deva necessariamente tornar-se consciente. O tornar-se consciente pode ser um efeito “a posteriori”, como no exemplo em que o motorista freia em função de um farol que fechou e somente depois de executar a ação, dá-se conta do que se passou. É bem verdade que o sistema devia estar pré-ativado para que a ação fosse desempenhada. M as isso não implica em que a informação deva estar consciente. E possível que de fato ao ganhar acesso ao “sistema de capacidade limita­ da” a informação em processamento se torne consciente. O próprio conceito de memória operacional (e suas relações/equivalências com atenção —veja adiante) envolve o “conhecimento consciente” da informação a ser temporariamente man­ tida. Isso nos remete à questão, antiga por sinal, sobre o que é consciência (veja Campos, Santos e Xavier, 1997).

S o b re processos a te n c io n a is a u to m á tic o s e c o n tro la d o s Indivíduos treinados são capazes de desempenhar concomitantemente tarefas complexas que supostamente se utilizam dos mesmos recursos de pro­ cessamento, com pouca ou nenhuma interferência no desempenho. Esse tipo de resultado sugere que o treinamento repetitivo alivia a carga atencional, supos­ tamente em decorrência da automatização. Assim, o desempenho lento, serial e mediado verbalmente (que demanda grande quantidade de recursos) usualmente observado nos estágios iniciais da aquisição de uma habilidade é gradualm en­ te substituído pelo desempenho rápido, paralelo e que requer pouco esforço e controle voluntários (demandando relativamente poucos recursos) (Anderson, 1987). Xavier (1993) sugeriu que esse processo é acompanhado pela criação de novas sub-rotinas de controle no sistema nervoso, o que envolve memória. Assim, é possível que esse processo de automatização possibilite a identifica­ ção de determinados estímulos ambientais (pessoalmente significativos para o in­ divíduo) por meio de processos pré-atencionais procedimentalizados sob a forma de sub-rotinas, portanto, independentes de atenção controlada. Há, porém, res­ 118

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trições a essa interpretação já que aumento na automaticidade da detecção não é necessariamente acompanhada pelo aumento do processamento pré-atencional (veja Logan, 1992). Além disso, é concebível que mesmó o processamento automático requer recursos (supostamente diferentes dos envolvidos em processamento volun­ tário) que podem ser acionados ou inativados por atenção controlada. A noção de que os níveis de processamento variam ao longo de um conti­ nuo de automaticidade parece inafastável; nesse sentido, o aprimoramento des­ ses modelos parece depender de uma especificação mais detalhada das funções executivas que afetam o controle e dos próprios mecanimos de controle nos diferentes níveis.

Sobre a neurobiologia dos sistemas atencionais Parte substancial dos avanços no entendimento dos substratos neurobiológicos relacionados à atenção foi realizada em estudos envolvendo animais. Por exemplo, o registro da atividade eletrofisiológica no sistema nervoso de maca­ cos despertos durante o desempenho de tarefas atencionais visuais revelou que neurônios localizados no córtex parietal posterior, no núcleo pulvinar do tálamo (correspondente à região talâmica lateral posterior, em roedores) e nos colículos superiores, disparam seletivamente quando os animais atendem um local especí­ fico do ambiente (Colby, 1991). Estudos de dissociação envolvendo testes de atenção visual encoberta em pacientes neurológicos portadores de danos nessas regiões nervosas vêm permitin­ do especificar o papel de cada uma dessas estruturas nos processos atencionais. Pacientes com danos unilaterais no córtex parietal posterior apresentam grande prejuízo para desengajar a atenção de um dado foco para um alvo apre­ sentado contralateral à lesão; aparentemente, essa resposta está associada a uma hiper-atenção para setores ipsilaterais à lesão (Posner, 1988). Diferentemente, pacientes com danos no colículo superior e em áreas mesencefálicas circunvi­ zinhas exibem dificuldades na habilidade para mudar o foco de atenção; neste caso, porém a dificuldade existe independentemente do engajamento atencional prévio, sugerindo o envolvimento dessa estrutura nervosa em computações re­ lacionadas ao movimento da atenção. Além disso, diferentemente de indivíduos normais, os pacientes com lesões mesencefálicas exibem menor probabilidade de retornar a atenção para um local examinado recentemente. J á pacientes com danos no núcleo pulvinar do tálamo exibem dificuldades no direcionamento da atenção encoberta para o lado oposto ao da lesão e na inibição de respostas a eventos distratores que ocorrem em outros locais; isso ocorre mesmo quando o sujeito dispõe de grande quantidade de tempo para realizar o engajamento enco­ berto da atenção, diferentemente do observado em relação aos outros dois tipos de lesão, em que essa resposta é relativamente normal (Posner, 1988). Isso su­ gere o envolvido do pulvinar do tálamo em processos de engajamento atencional.

Apoia essa interpretação a demonstração de que sujeitos normais orientados a filtrar estímulos visuais irrelevantes mostram aumentos metabólicos seletivos no núcleo pulvinar do tálamo do lado oposto ao do estímulo a ser detectado (LaBerge e Buchsbaum, 1990). Esses achados indicam que uma rede neural incluindo essas três estrutu­ ras nervosas está envolvida nesse tipo de controle atencional. Resumidamente, o lobo parietal posterior desengajaria a atenção visual do foco presente, o técto mesencefálico promoveria o movimento do foco atencional para o novo alvo e o pulvinar encarregar-se-ía de ajustar o foco de processamento para uma área res­ trita do campo visual ou para um estímulo específico (Posner e Dehaene, 1994). É possível que essa porção posterior da rede atencional esteja particularmente envolvida em processos atencionais automáticos (Posner, 1995). Por outro lado, existem evidências de que áreas do lobo frontal médio, incluindo o giro cingulado anterior, estão envolvidas na atenção controlada (Vogot, Finch e Olson, 1992). De fato, há aumento no fluxo sangüíneo no giro cingulado anterior proporcional ao número de itens (visuais ou palavras) a se­ rem detectados num teste de seleção. Congruentemente, há bandas intercaladas de neurônios no córtex cingulado anterior que se conectam intimamente com o córtex frontal dorsolateral (talvez envolvido em processamento semântico) e com o córtex parietal posterior (como vimos, envolvido em atenção visual) (Gold­ man-Rakic, 1988). Assim, o córtex cingulado deve associar aspectos diferentes da atenção. Adicionalmente, essa estrutura nervosa recebe aferências dopaminérgicas da área tegmentar ventral, sendo conhecido que disfunções nessa pro­ jeção, como ocorre em pacientes esquizofrênicos e parkinsonianos, resultam em alterações atencionais. Não é de estranhar que pacientes com danos no córtex cingulado relatem a sensação de falta de controle sobre o próprio comportamen­ to e atribua o controle de seus pensamentos a agentes externos. M ais ainda, a área frontal direita parece modular os níveis de alerta, pela modulação dos níveis de corticais de norepinefrina; drogas que prejudicam a transmissão norepinefrinérgica interferem na manutenção dos níveis de alerta. Durante estados de vigilância, a atividade metabólica no córtex cingulado anterior é reduzida abaixo dos níveis basais: talvez, a expectativa por estímulos pouco frequentes leve a uma “eliminação” de outros processamentos para facilitar o processamento do estímulo supostamente inesperado que se deseja detectar. Assim, os mecanismos envolvidos na atenção parecem depender do funcio­ namento de uma rede nervosa que inclui tanto porções anteriores como porções posteriores do sistema nervoso. É importante notar que a grande maioria dos estudos que possibilitaram identificar esses componentes da “rede atencional” envolveram a modalidade visual e foram realizados em primatas. É, pois, inexorável indagar sobre (1) a possível existência de redes neurais equivalentes para cada uma das modalidades sensoriais, (2) se os princípios 120

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quando atividades novas estão envolvidas, ou quando um estímulo urgente ou ameaçador é apresentado, o SAS assume o controle da ação. Este sistema teria a prerrogativa de inibir e de ativar esquemas diretamente, e sua atividade pre­ dominaria sobre a do catalogador de conflitos. Do ponto de vista neurobiológico, a função do SAS estaria relacionada à atividade dos lobos frontais; danos nesta região nervosa usualmente levam à perseverança comportamental e ao aumento da distratibilidade (Shallice, 1988). De acordo com Shallice (1988), a perseverança comportamental apareceria em decorrência da preponderância da atividade em um esquema, que inibiria a atividade dos demais esquemas —daí a ação repetitiva correspondente ao esquema ativado; diferentemente, a distratibilidade surgiria da exposição do paciente a diversos estímulos ambien­ tais, resultando em ausência de preponderância da atividade de um esquema sobre a dos demais. No primeiro caso, a deficiência no funcionamento do SAS em decorrência da lesão frontal im plicaria numa omissão à necessária inibição do esquema hiperativo; no segundo caso, a disfunção do SAS impossibilita a seleção de uma ação que ocorreria pela ativação seletiva de um esquema e inativação dos demais esquemas. E particularmente surpreendente que a literatura sobre memória opera­ cional venha se mantendo quase que totalmente dissociada da literatura sobre processos atencionais; i.e., raramente autores de uma área fazem referência a autores da outra área. As razões para essa dissociação não estão claras. O que parece claro é que há grandes vantagens conceituais em aproximar essas duas formas de investigar as funções cognitivas superiores.

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Flávia Heloísa Dos Santos

e acordo com Lezak (1997), há funções cognitivas propriamente ditas — por exemplo, percepção, memória e pensamento —, e outras formas de cognição que regulam o comportamento humano, a saber, comporta­ mento emocional e funções executivas. Esta última é objeto do presente capítulo. Comportamentos que permitem ao indivíduo interagir no mundo de ma­ neira intencional envolvem a formulação de um plano de ação que se baseia em experiências prévias e demandas do ambiente atual. Estas ações precisam ser flexíveis e adaptativas e, por vezes, monitoradas em suas várias etapas de execução. Estas operações, denominadas funções executivas, visam ao controle e à regulação do processamento da informação no cérebro (Gazzaniga, Ivry e M angun, 2002). A primeira dificuldade quanto ao tema diz respeito à terminologia, cuja variedade pouco tem colaborado para a compreensão dos fenômenos. Na litera­ tura há diversos sinônimos: funções de supervisão, funções frontais, funções de controle, sistema supervisor, etc. Além disso, uma variedade de processos e fun­ ções são incluídos nesta categoria, tais como inferência, resolução de problemas, organização estratégica, decisão, inibição seletiva do comportamento; seleção, verificação e controle da execução de uma dada ação, flexibilidade cognitiva, memória operacional, entre outras (Majolino, 2000). Ainda não se tem um consenso quanto aos termos apropriados ou suas atribuições, mas algumas características das funções executivas são claras: 1) re­ fere-se ao controle voluntário e consciente sobre o ambiente circundante e sobre a ação necessária para administrar contingências em função de um objetivo; 2)

D

NEUROPSICOLOGIA HOJE

a expressão de sua valência se dá no concatenar entre sensação, cognição e ação (Mesulam, 1998). 3) não é uma entidade única, engloba processos de controle de função distintos; 4) envolve-se nos âmbitos cognitivo, emocional e social (Stuss e Alexsander, 2000). O utra dificuldade quanto às funções executivas é associada aos correlatos neuroanatômicos. Luria (1981) coligou o lobo frontal à função de programação, verificação, controle e execução do comportamento e, ainda, supervisão, controle e integração das demais atividades cerebrais. M as é importante ressaltar que os lobos frontais constituem uma vasta área cerebral. Dada a diversidade de habilidades afetadas nos pacientes, parece improvável que os lobos frontais exerçam uma função cognitiva única. A pró­ pria anatomia advoga em favor das múltiplas funções dos lobos frontais. Por exemplo: o campo ocular é necessário para o controle voluntário do movimento ocular; a área de Broca estaria mais associada com a articulação da fala; e a órbito-frontal com mudanças na personalidade. Além disso, a assimetria hemisférica indica maior ativação esquerda para materiais verbais e direita para não-verbais (Benson e M iller, 1997). Janow ski et aí. realizaram diversos estudos neuropsicológicos em pacien­ tes com lesões frontais no ano de 1989, estudos esses que foram reunidos e dis­ cutidos na revisão de Shimamura et aí. (1991). Estes pacientes possuíam lesões (uni ou bilaterais) restritas aos lobos frontais, sem a participação do prosencéfalo basal e na ausência de quadros associados, como distúrbios psiquiátricos ou alcoolismo. Apesar de apresentarem escores médios dentro da normalidade na Escala Wechsler de Inteligência para Adultos, eles exibiam tanto desordens cognitivas quanto déficits de memória prospectiva e operacional (Shimamura et aí. 1991). Vide descrição no Quadro 1. As desordens cognitivas observadas nestes pacientes foram caracterizadas por Baddeley (1986) como Síndrome Disexecutiva (ih/.texeciiiive dyndrom è).

Quadro 1 Desordens cognitivas e de memória em pacientes com lesões frontais DISTÚRBIOS DE MEMÓRIA

DISTÚRBIOS COGNITIVOS

Déficit de memória prospectiva

Síndrome Disexecutiva

Memória de curto prazo (span de dígitos) Memória episódica (recordação livre) Metamemória Memória para ordem tem poral Origem da inform ação memorizada

Planejamento Solução d e problemas Iniciação, Desinibição, Perseveração Fluência verbal Estimativa cognitiva

FUNÇÕES EXECUTIVAS

A source m em ory refere-se ao conhecimento sobre a fonte de informação ou ao contexto em que a informação foi aprendida e é, portanto, parte da memória episódica, no entanto, esta habilidade é prejudicada em pacientes disexecutivos possivelmente por dificuldade para manter a seqüência temporal da informação (Shimam ura et aL, 1991). Pacientes disexecutivos demonstram também inabili­ dade para julgar a recência de uma dada informação; em outras palavras, para organizar e isolar eventos no tempo (Milner, Corsi e Leonard, 1991). Então, uma primeira divisão dos lobos frontais é proposta e três regiões principais emergem: córtex pré-central, córtex pré-motor e córtex pré-frontal (Brodal, 1984), as quais são brevemente caracterizadas no Quadro 2:

Quadro 2 Funções e desordens relacionadas aos lobos frontais Áreas cerebrais

CÓRTEX PRÉ-CENTRAL

CÓRTEX PRÉ-MOTOR

CÓRTEX PRÉ-FRONTAL

(córtex motor primário)

(inclui área motora suplementar1 e área de Broca2)

(inclui órbito-frontal e dorsolateral)

Mediação de movimentos, movimentação voluntária

Integração de atos motores e seqüências aprendidas

das conseqüências de ações futuras

Síndromes

Síndrome motora rolândica

Síndrome pré-motora

Síndrome Frontal

Prejufzos por Lesões

• Redução da força e dos movimentos • Paralisia de partes do

• Habilidades motoras • Movimentos descontfnuos ou Incoordenados • Interrupção da integração de comportamentos motores de atos complexos

• Funções cognitivas • Afeto, humor • Comportamento social • Alterações de personalidade e conduta • Movimento

Funções

corpo correspondentes • Diminuição da habilidade para contrair músculos

Planejamento e análise

1 lesões nesta região podem causar mutismo acinétieo, afasia transcortical motora e prejuízo na execução de movimentos voluntários (movimentos finos das mãos, empobrecimento da fala espontânea). 2 corresponde às A reas de Brodmann (A B) 44 e 45, que quando lesadas acarretam A fasia de Broca.

Conforme indicado no Quadro 2, o córtex pré-frontal (CPI’) estaria mais relacionado às funções executivas. Trata-se de uma região privilegiada que se comunica com todo o encéfalo, recebe aferências diretas e indiretas de áreas corficais ipsilátérais, bem como contralateráis por meio do cofpo cãlóso e tem como aferências subcorticaís: sistema límbico, sistema reticular, hipotálamo e sis­ temas neurotransmissores (Benson e M iller, 1997). Estas vias conferem ao CPF propriedades para integração entre o meio interno, via sistema límbico e meio externo, via áreas sensitivas de associação, controle de redes neuronais (Stuss e Benson, 1986), principalmente de áreas sensoriais posteriores (Mesulam, 1990), 127

NEUROPSICOLOGIA HOJE

bem como síntese entre as dimensões sentimento e razão (Damásio, 1996) na produção do comportamento. Estes pressupostos se basearam principalmente em estudos neuropsicológicos, neuroanatômicos e neurofisiológicos. No entanto, as relações entre cérebro e comportamento trazem aspectos subjacentes que devem ser considerados. Primeiro, a complexidade hierárquica e estrutural dos lobos frontais per de justificaria cautela quanto à associação de aspectos funcionais e neuroanatômicos. Segundo, danos em outras estruturas cerebrais podem acarretar alterações cognitivas e de comportamento semelhan­ tes às vistas em pacientes com lesões frontais (Baddeley e Delia Sala, 1998). Terceiro, as funções executivas não estão restritas aos lobos frontais — por exemplo, os lobos parietais participam da atenção espacial e do armazenamento fonológico. Além disso, os lobos frontais interagem com o hipocampo, o cerebelo e os gânglios da base, em cada caso servindo a aspectos específicos das funções executivas (Gazzaniga et al., 2002). Finalmente, além das relações anatômicas entre o CPF e funções executivas, aspectos neuroquímicos devem ser considerados tanto durante o desenvolvimento cerebral e cognitivo quanto em patologias específicas como a Esquizofrenia, Parkinson e Alzheimer, entre outras. Sabe-se que, além da dopamina, outros neurotransmissores como noradrenalina, acetilcolina e serotomna podem influenciar funções regidas por estas regiões cerebrais (para revisão, veja Ellis e Nathan, 2001). Considerados estes aspectos, pode-se, então, descrever as contribuições do CPF ao funcionamento das funções executivas. Este, por sua vez, também é divi­ dido em três porções: o CPF lateral (aspectos laterais das áreas 9-12, áreas 44 e 45 e porções superiores da área 47); córtex órbito-frontal (zona ventromediana, isto é, porção inferior da área 47 e partes mediais das áreas 9-12); e o cingulado anterior (AB 24, 25 e 32) (Gazzaniga et al., 2002). Veja Capítulo 3, Figura 14. O CPF lateral é conceituado como um sistema operacional dinâmico e fle­ xível, capaz de representar informações, bem como prolongar esta representação por períodos maiores de tempo, pela interação entre o comportamento desejado com a informação perceptual e o conhecimento de longo prazo. Suas funções incluem seleção e amplificação de representações necessárias à tarefa, e ainda habilidade para ignorar distrações potenciais. Numa analogia de Patricia GoldmanRakic, este sistema seria a “caixa.-preta da mente” (Gazzaniga et al., 2002). Processos assumidos como dependentes do executivo central, um dos componentes da memória operacional (Baddeley e Hitch, 1974), são tipicamen­ te associados com a ativação de regiões do CPF (Nyberg e Cabeza, 2000). Por exemplo, Petrides et al. (2002) demonstraram, pelo PET dcan (tomografia por emissão de pósitrons) em adultos, ativações em áreas específicas do CPF de acordo com as demandas das tarefas. Enquanto tarefas de “inspeção” — expec­ tativa frente a estímulos novos — ativaram a região órbito-frontal (AB 11 e 13), tarefas de “julgamento” — decisão explícita quanto à familiaridade/novidade do estímulo, as quais implicam reconhecimento — ativaram a região ventrolateral

FUNÇÕES EXECUTIVAS

mesial (AB 47 e 12). Por outro lado, quando processos executivos como monito­ ração da ação em tarefas de auto-ordenação da informação estavam envolvidos, ocorria maior ativação da região dorsolateral mesial (AB 46, 9). Quanto à lateralização da memória operacional nesta porção do CPF, duas hipóteses se configuram: 1) baseada em modalidades, pois informações verbais e vísuo-espaciais são respectivamente relacionadas aos hemisférios esquerdo e direito (Baddeley & Hitch, 1974); 2) baseada em processos, uma vez que, além de manter a informação relevante ativa, a memória operacional manipula esta in­ formação constantemente em função do comportamento intencional, o que pode ser visto em paradigmas para neuroimagem funcional como tarefas do tipo n-back (Braver et a i, 1997; M cAllister et al., 2001; DEsposito et a i, 1998). Em tarefas n-back, respostas são requeridas apenas quando o estímulo (auditivo, visual ou espacial) é igual ao alvo apresentado “n” vezes atrás. Por exemplo, na seqüência de letras K,S,K,M ,R,T,L,T,A,P, quando n=2 as letras em negrito correspondem às respostas esperadas do participante. Assim, o conteúdo da memória operacional precisa ser manipulado constantemente, pois o estímulo alvo é atualizado a cada item apresentado. Pacientes com lesões no CPF lateral cometem freqüentemente erros de perseveração no Teste de escolha de cartões ( W ucoiuin ca/r) .jorting tedt), os quais são expli­ cados por dificuldades tanto para inibir elementos ou ações não relevantes que são automaticamente ativados quanto para selecionar o elemento ou a ação relevante. Estes processos de inibir e selecionar são também utilizados no desempe­ nho da memória, bem como no comportamento em geral, e podem impedir pacien­ tes disexecutivos de sustentar um plano de ação também em situações cotidianas. Em geral, o comportamento intencional é hierarquicamente constituído de metas menores que conduzem ao objetivo fmal (Gazzaniga et al., 2002). Para ir ao supermercado, por exemplo, o indivíduo precisa ser capaz de identificar as etapas (tais como, fazer a lista de compras, providenciar o dinheiro, escolher as mercadorias, efetuar o pagamento, transportar as compras e, por fim, guardá-las), antecipar possíveis eventos (se o banco ou o supermercado estarão abertos no horário planejado) e cumprir as etapas numa seqüência coerente (escolher as mercadorias no supermercado antes de retirar dinheiro no banco poderá trazer complicações). A segunda área do CPF, o cingulado anterior, hipoteticamente trabalha como um sistema acessório que monitora a operação do CPF lateral, não como um homúnculo, mas como domínio de muitos sistemas funcionais. Esta região citoarquitetônica primitiva, que é parte do sistema límbico, auxilia a modulação da resposta autonômica em situações de dor ou medo. Estudos com PET dcan, porém, demonstraram que esta região também contribui em tarefas de atenção dividida, por meio da alocação de recursos atencionais para estímulos novos (Corbeta et aí., 1991). O cingulado anterior teria ainda duas importantes funções: na primeira, atuaria como um sistema de moni-

sa silliS ilS lB iilfsB li

N E U R O P S ÍC O L O G IA H O JE

toração da atenção para detecção de erros de execução decorrentes de esquemas automáticos (por exemplo, fornecer o número antigo do telefone ou dirigir pela estrada de uso freqüente quando vai a outra direção). Na segunda, seria ativado em resposta a situações de conflito, tal como o desempenho no teste de Stroop, e, conseqüentemente, modularia a ativação de outras áreas corticais. O cingulado pode ainda estabelecer uma representação (node) na memória operacional para sustentar as ativações que contêm informações semânticas de longo prazo sobre o significado de palavras recuperadas do córtex posterior. Então, estas porções do CPF manteriam uma interativa comunicação: o CPF lateral resgataria informações armazenadas em outras regiões corticais, integraria propriedades destas informações em uma representação mental e poderia inibir aquelas menos relevantes. Paralelamente, o cingulado anterior mediaria as interações entre as memórias operacional e de longo prazo no comportamento intencional, sus­ tentaria a atenção em situações conflitantes e detectaria erros de execução. Por exemplo, para relatar uma visita ao Cristo Redentor, no Rio de J a ­ neiro, informações como forma (temporal inferior), cores (têmporo-occipital) e localização (parietal) seriam carregadas na memória operacional, ou seja, no CPF lateral. Pouca ou nenhum dúvida seria gerada para responder à pergunta ‘‘Corcovado e Pão de Açúcar situam-se no Rio de Jan eiro ?”, pois, ambos são pontos turísticos cariocas internacionalmente conhecidos. J á a questão “Cristo Redentor e Corcovado constituem um mesmo ponto turístico do Rio de J a ­ neiro?” poderia, a princípio, gerar conflito e, conseqüentemente, a ativação do cingulado anterior, que buscaria informações semânticas complementares para concluir que o Cristo Redentor está no alto do Corcovado. A terceira divisão do CPF, a região órbito-frontal (ou ventromediana) relaciona-se ao comportamento socialmente orientado que se modifica em res­ posta às interações com outros e depende do afeto e das reações emocionais (Gazzaniga et a i, 2002). O primeiro caso descrito na literatura foi o de Phineas Gage, um capataz de construção civil que, aos 25 anos de idade, teve a base de seu crânio trespas­ sada por uma barra de ferro enquanto preparava explosivos para detonar uma rocha. A barra, apesar de sair pelo topo da cabeça em alta velocidade, lesou regiões anteriores do cérebro. Gage sobreviveu à lesão e, surpreendentemente, exibiu atenção, percepção, linguagem e inteligência preservadas. No entanto, a observância de convenções sociais e regras éticas foram drasticamente perdidas, assim como o sentido de responsabilidade perante si próprio e perante os ou­ tros. A partir de fotografias do crânio de Gage, descrições da ferida e análises tridimensionais da trajetória da barra simuladas em computador, um século depois, Hanna Damásio et al. concluíram que a lesão ocorrera em regiões ventromedianas. Este caso e outros similares foram ricamente descritos por Antônio Damásio (1996), destacando que a ausência da emoção e de sentimentos pode destruir o raciocínio coerente e a capacidade de tomar decisões.

FUNÇÕES EXECUTIVAS

O capítulo 19 retoma as discussões sobre as três porções do CPF, enfatiza os circuitos aí originados e suas projeções para estruturas subcorticais privile­ giando as alterações evidentes na Doença de Parkinson.

AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DE FUNÇÕES EXECUTIVAS Pacientes disexecutivos geralmente beneficiam-se do fato de que a maio­ ria dos testes neuropsicológicos oferece instruções estruturadas passo a passo de como serem executados e, conseqüentemente, eles obtêm altos escores no cômputo geral de baterias neuropsicológicas. Por outro lado, muitas vezes apre­ sentam dissociação entre compreensão e ação, podendo verbalizar a instrução do teste corretamente, mas executá-la de maneira desorganizada. Assim, a observa­ ção das estratégias adotadas para solucionar cada teste do protocolo de avaliação pode oferecer indicadores de prejuízos em funções executivas. A descrição de casos na literatura tem contribuído para a identificação de testes neuropsicológicos e tarefas (vide Quadro 3) nos quais estes pacientes apre­ sentam dificuldades. Alguns destes testes foram elaborados para avaliar outràs funções, cujo desempenho, porém, depende da integridade de funções executivas, e, nestes casos, além da avaliação da função específica, uma atenção qualitativa ao planejamento e execução da ação complementaria a interpretação dos escores.

Quadro 3 Testes neuropsicológicos sensíveis a prejuízos de funções executivas Funções Consciência de si próprio

Avaliação Neuropsicológica

Observação do comportamento, entrevista com familiares. Testes: Análise de Figuras Temáticas e Teste de Compreensão Seqüência de Respostas Entrevistas com o paciente, Arranjo de Figuras M onitoração e Planejamento Observar dificuldades para seguir as instruções da tarefa, Teste de Cartões de Wisconsin; Testes de Labirinto, Torre de Hanói, Torre de Londres, Torre de Toronto; Cubos, Figura Complexa de Rey Memória Operacional S por de Dígitos, Teste de cartões de Wisconsin Atenção e Inibição Trail Making. Testes de Cancelamento, Span de Dígitos, Stroop, Go-no-Go Linguagem Falo espontânea, repetição, compreensão da fala, nom eação, leitura e escrita, Fluência verbal fonológlca Motricidade Go-no-Go, Teste Bender-Gestáltico, cópia de figuras alternadds, cópio de figuras geométricos, imitação sob com ando Personalidade Entrevista com familiares. Questionários específicos e avaliação psiquiátrica para depressão, esquizofrenio e transtorno obsessivo-compulsivo P ara descrição dos testes, veja Lezak (J9 9 5 ).

NEUROPSiCOLOGIA HOJE

O uso de testes ecológicos como o BADS (Behaviourai addeddment o f dydexecutive dyndrome) e o Rivermead (Rivermead bebaviouraL m em ory tedt), que mais se aproximam do uso de habilidades cognitivas em situações reais, bem como a observação direta do comportamento do paciente em situações cotidianas são formas eficientes para a detecção de inadequações, permitindo, inclusive, uma descrição mais acurada sobre os recursos necessários e potenciais para a reabi­ litação cognitiva. Outra importante fonte de informações advém de possíveis quadros asso­ ciados; por exemplo, sinais como a falta de coerência ou redução da fala espon­ tânea ou a presença de desordens de linguagem como afasia de Broca, afasia transcortical motora, agrafia com agramatismo, agrafia ortográfica e agrafia pura incluem-se na alterações secundárias a lesões frontais em hemisfério esquerdo. Por fim, a reabilitação neuropsicológica de funções executivas, como de outras funções cognitivas, prima pela autonomia do paciente em seu ambiente. A avaliação neuropsicológica quando orientada para a reabilitação enfatiza a com­ preensão de “como e por que” o paciente falha em seu desempenho, as demandas do ambiente em que ele vive e os conhecimento dos seus recursos preservados para a implementação de estratégias compensatórias (M cCoy et a i, 1997). M ajolino (2000) ressalta que o tratamento deve promover no paciente disexecutivo a organização da ação frente a um objetivo, o uso da melhor estratégia, predição de conseqüências, controle do resultado da ação execu­ tada, inibição de respostas inadequadas, correção da ação com base nos erros cometidos e busca de alternativas. Esta intervenção, além de contribuir para o uso adequado de outras funções cognitivas, deve instrum entalizar o compor­ tamento psicossocial. Para ilustrar as contribuições da reabilitação neuropsicológica em pacientes disexecutivos veja caso descrito no capítulo 15.

Agradecimento À M aria Cristina M agila pelos preciosos comentários sobre a versão pre­ liminar deste manuscrito.

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MEMORIA E AMNÉSIA Orlando Francisco Aniodeo Bueno M aria Gabriela Menezed De Olheira

s últimos 50 anos conheceram um avanço sem precedentes em nosso entendimento do fenômeno da memória e de sua falta. Grande parte desse empreendimento se deveu ao estudo da perda de memória em pacientes amnésicos de várias etiologias, tarefa essa que cabe à neuropsicologia, disciplina que se estruturou coincidentemente nesse tempo e hoje está em pleno desenvolvimento. Ao lado dela, a psicologia cognitiva, cujo florescimento também coincidiu com esse período, está realizando um trabalho experimental e teórico valioso, antes de maneira inteiramente separada do estudo do cérebro, mas atualmente cada vez mais integrado a este, dando lugar à neurociência cogni­ tiva, coadjuvada por técnicas recentes não invasivas de neuroimagem e registro de ondas elétricas cerebrais. O objetivo deste capítulo é apresentar sucintamente alguns aspectos funda­ mentais desse progresso no estudo da memória e da amnésia em seres humanos. Por limitação de espaço, escolhas tiveram de ser feitas, priorizando os achados neuropsicológicos, tema principal deste livro, e deixando de lado a maior parte dos estudos cognitivos. O intuito foi fornecer um quadro inserido no tempo, com a apresentação de alguns temas e conceitos básicos que norteiam a pesquisa atual nessa área, incluindo resumidamente estudos de neuroimagem, mais recentes, e que prometem nova arrancada nos esforços para compreender como funciona o cérebro, em especial como as suas diferentes estruturas dividem tarefas e se compõem entre si para dar conta das chamadas funções mentais.

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N E U R O P S IC O L O G IA H O JE

M E M Ó R IA DE CURTO I DE LONGO PRAZ© Uma dicotomia clássica na psicologia é a distinção entre memória de curto e de longo prazo. W illiam Jam es, chamando-as de memória prim ária e secundá­ ria, assim as descreveu: "Um objeto que é lembrado, no sentido próprio do termo, é um que esteve ausente da consciência inteiramente, e agora retorna m ais uma vez. Ele é trazido de volta, recordado, pescado por assim dizer de um reservatório no qual ele estava ju n to com inúm eros outros objetos, enterrado e perdido de vista. M as um objeto da m em ória prim ária não é trazido de volta dessa m aneira; ele nunca esteve perdido; seu período na consciência não f o i nunca seccionado do momento im ediatamente presen te(...) ele chega a té nós com o se pertencendo à parte de trás do presente espaço de tempo, e não ao passado gen u ín o.” (Jam es, 1890; p. 423). Os conceitos de memória prim ária e memória secundária foram reavivados a partir dos anos 50 por uma plêiade de pesquisadores influenciados pela teoria da informação, geralmente sob a rubrica de memória de curto prazo ou memória imediata e memória de longo prazo, centrados na idéia de que existe um sistema de memória efêmero, com capacidade de processamento de poucos itens e que decai rapidamente com o tempo, contraposto a outro com capacidade ilimitada de processamento e que persiste indefinidamente (Atkinson e Shiffrin, 1968; Broadbent, 1958; Brown, 1958; M iller, 1956; Peterson e Peterson, 19o9; Sachs, 1967; W augh e Norman, 1965). M iller, em seu clássico artigo de 1956, revendo os resultados de vários ex­ perimentos sobre processamento de informação, concluiu que o número de itens que podemos processar de uma só vez é sete, ou melhor, sete mais ou menos dois. Este número se aplica à percepção e também à memória, pois é ao redor de sete o número de itens, tais como números ou palavras, que podemos repetir logo após tê-los ouvido. Esta capacidade limitada corresponde ao span da memória de curto prazo, exemplificado pelo teste clássico de span de dígitos. Ainda nos anos 50, Brown (1958), na Inglaterra, e Peterson e Peterson (1959) desenvolveram uma tarefa que foi bastante utilizada para medir a me­ mória de curto prazo. Eles apresentavam conjuntos de três itens (três letras, por exemplo) a intervalos variando de 3 a 18 segundos, preenchidos por uma atividade distratora cuja função era impedir a repetição subvocal dos conjuntos de itens. A recordação decaía rapidamente. A perda de informação foi atribuída a um processo de decaimento que entrava em ação quando a repetição subvocal era dificultada. Esta perda rápida de informação, da ordem de segundos, é uma das características da memória de curto prazo. W augh e Norman (1965) apresentaram listas de palavras à taxa de 1 ou 4 por segundo. Imediatamente após a apresentação, eles reapresentavam um dos itens e o sujeito devia recordar o item imediatamente seguinte da lista. Eles ve­ rificaram um aumento progressivo de recordação nas últimas posições das listas.

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4 H i

MEMORIA E AMNESIA

Além disso, a taxa de apresentação praticamente não tinha efeito sobre a recor­ dação destas posições mais recentes, o que os fez concluir que o esquecimento das posições anteriores é causado principalmente por seu deslocamento e não por decaimento temporal. Eles propuseram, então, a existência de um sistema de curto prazo com capacidade limitada de armazenamento, em que os itens mais antigos vão sendo deslocados gradativamente pelos que chegam.

O m o d e lo m o d a l Atkinson e Shiffrin lançaram, em 1968, um modelo extremamente influen­ te —conhecido posteriormente como o modelo modal, segundo o qual o fluxo de informação passa sucessivamente por três estágios interligados (Figura 1). Inicialmente, a informação é processada por uma série de depósitos sensoriais extremamente transitórios, que armazenam a informação sensorial. Daí, a informação passa para um depósito de curto prazo e de capacidade limitada, que se comunica por sua vez com um depósito de longo prazo e de capacidade ilimitada. O papel do depósito de curto prazo é crucial neste modelo. Primei­ ro, porque para atingir o depósito de longo prazo, a informação precisa passar necessariamente pelo de curto prazo, o que equivale a dizer que toda memória permanente já conheceu antes uma forma lábil. Em segundo lugar, porque o portão de saída do depósito de longo prazo é também a memória de curto prazo. Finalmente, porque é ali o local onde se desenvolve a vida mental consciente. Além de armazenar informação por curtos períodos, a atividade do depósito de

E s q u em a d o M o d e lo M o d a l

C o n s o lid a ç ã o

In fo rm a ç ã o sensorial

M e m ó ria d e Longo Prazo

R e v e rb e ra ç ã o Fig. 1 Modelo Modal da Memória.

N E Ü R O P S IC O L O G IA H O JE

curto prazo compreende processos de controle, dos quais a repetição subvocal ou reverberação ("rehearsal”) é um exemplo. O sujeito pode decidir se repete ou não determinados itens, os quais recirculam pelo depósito de curto prazo se a escolha foi positiva. Na concepção destes autores, quanto mais tempo um determinado item permanece no depósito de curto prazo, maior é a probabili­ dade de que ele venha a ser transferido para o de longo prazo. A importância da codificação e da decodificação para o funcionamento do sistema de memória é sublinhada por Atkinson e Shiffrin: a informação tem de ser armazenada em alguma forma de código, que deve ser reconvertida como informação quando a lembrança ocorre, assim como o sistema telefônico transforma a voz humana em ondas eletromagnéticas e novamente em voz humana do outro lado da linha. O processo de memorização envolveria, então, três estágios: codificação (“coding”), armazenamento ("storing”) e decodificação (‘decoding’’), termos emprestados à teoria da informação, correspondentes a aquisição, consolidação e evocação (“retrieval”) (F igura 2).

Estágios d a M e m ó ria

A q u isiç ão C o d ific a ç ã o

A rm a z e n a m e n to

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R e c u p e ra ç ã o D e c o d ific a ç ã o

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d a in fo rm a ç ã o Fig.2 Estágios da Memória.

M e m ó r ia o p e r a c io n a l Baddeley e Hitch propuseram, em 1974, um modelo de memória operacio­ nal (“working memoiy”), que compreenderia e substituiria o conceito de memó­ ria de curto prazo. “Nód edtávamod intereddadod na qiwdtão de a m em ória de curto prazo agia com o uma m em ória operacionai 0 term o m em ória operacional implica num didtema para a m anutenção temporária e manipulação de inform ação durante o dedempenho de uma dérie de tarefai cognitivad, com o compreensão, aprendizagem e raoiocínio. ” (Baddeley, 1986; p. 33-34). Uma definição corrente considera que a memória operacional é

MEMÓRIA E AMNÉSIA

responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulação “on-line" da informação necessária para as funções cognitivas superiores, como linguagem, planejamento e solução de problemas (Cohen et a i, 1997). O conceito de memória operacional foi posteriormente desenvolvido em li­ vro que apresenta um corpo de pesquisas relacionadas ao tema (Baddeley, 1986) e tem sido objeto de um grande número de trabalhos. Raciocínio e compreensão são tarefas que tipicamente dependem da me­ mória operacional. Se a memória operacional é desempenhada pelo sistema de curto prazo, como propõe o modelo modal, o processamento ao mesmo tempo de uma tarefa de curto prazo, como o jpan de dígitos, por exemplo, deveria inter­ ferir com o raciocínio; e, aumentando o número de dígitos de modo a esgotar a capacidade da memória de curto prazo, a interferência com o raciocínio deveria aumentar proporcionalmente. Os resultados mostraram que, embora o tempo de raciocínio realmente aumente proporcionalmente, este aumento é da ordem de 35% apenas, e, ainda mais importante, a taxa de erros permanece constante. Baddeley concluiu, portanto, que uma tarefa concorrente que esgota a capacidade da memória de curto prazo não impede o raciocínio, a compreensão, a aprendiza­ gem. Isto sugere, pois, a existência de sistemas diferentes, um responsável pelas funções atribuídas a uma memória operacional e outro pela memória de curto prazo. Foi com o intuito de harmonizar essas diversas funções que Baddeley e Hitch (1974) lançaram o seu modelo. Ademais, estudos com pacientes que têm déficit marcante da memória de curto prazo, avaliada pelo jpan de dígitos (pa­ cientes que apresentavam um jpan de não mais que dois dígitos) e pela tarefa de Brown-Peterson, revelaram uma memória de longo prazo absolutamente normal (Shallice e Warrington, 1970; Vallar e Baddeley, 1984; W arrington e Shallice, 1969). Este fato, obviamente, não se coaduna com o processamento seqüencial entre o depósito de curto prazo e o de longo prazo, postulado pelo modelo de Atkinson e Shiffrin (1968). O modelo sugerido por Baddeley e seus colaboradores postula um sistema integrado que permite tanto o processamento ativo quanto o armazenamento transitório de informações, ambos envolvidos em tarefas cognitivas tais como compreensão, aprendizado e raciocínio (Baddeley, 1992). A memória opera­ cional é formada por uma série de subsistemas. O mais importante deles é de­ nominado de executivo central, sistema controlador da atenção que não exibe especificidade modal, possui capacidade atencional limitada e é supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas (Baddeley, 1992). Os ou­ tros dois subsistemas são específicos para modalidades diferentes de estímulos, têm capacidade limitada, são subordinados ao executivo central e por ele recru­ tados quando necessário. Um deles, a alça fonológica ("phonological loop”), é organizado de forma temporal e seqüencial, codificando informações fonéticas, mantendo-as por curto período e reciclando-as através de um subcomponente, a alça articulatória (“articulatory loop”). A informação contida no armazenador

fonológico (a palavra que fica ressoando na cabeça) perde-se rapidamente em poucos segundos, a menos que a alça articulatória a mantenha através de rever­ beração (repetição subvocal ou em voz alta). O papel do outro subsistema, o esboço vísuo-espacial (“visuospatial scratch-pad”) é codificar informações por de um componente visual e outro espacial (Baddeley, 1992). Foram propostos dois mecanismos de reverberação, isto é, de manutenção da informação, no esboço vísuo-espacial, um deles mediado por movimentos implícitos dos olhos (Bad­ deley, 1986), e outro conhecido como reverberação baseada na atenção (Awh e Jonides, 2001; Awh et aí., 1998), mas este continua um tópico controverso. A independência dos subsistemas modal-específicos pode ser atestada com a realização conjunta de diferentes tarefas. Por exemplo, o teste clássico de Jpan de dígitos, se realizado durante a articulação de sílabas, leva a uma diminuição do dpati porque as duas tarefas envolvem a alça fonológica. Entretanto, a articula­ ção de sílabas durante a realização do teste de Corsi, um teste vísuo-espacial, não prejudica o desempenho, pois essas duas tarefas se apóiam em dois subsistemas diferentes. Isto é, estando a memória de curto prazo para eventos verbais afeta­ da, isso não implica que a memória de curto prazo para eventos vísuo-espaciais também o esteja. Assim, o modelo de Atkinson e Shiffrin parece ter sido refutado pelos resultados de diversos experimentos que permitiram concluir: primeiro, não é necessário que a informação passe pelo sistema de curto prazo para ter acesso ao de longo prazo, ou seja, eles não são seqüenciais mas em paralelo. Segundo, o sistema de curto prazo não é único, mas pode ser subdividido em subsistemas específicos e independentes para diferentes modalidades de estímulos, tendo sido identificados por Baddeley e seus colaboradores (Baddeley et al., 1975; Badde­ ley e Lieberman, 1980; Vallar e Baddeley, 1984; Salamé e Baddeley, 1987) dois subsistemas, o fonológico e o vísuo-espacial. Pelo modelo original de Baddeley, a memória de curto prazo parece ficar restrita à alça fonológica e ao esboço vísuo-espacial. Como a alça fonológica lida com material fonológico e a alça vísuo-espacial com material deste último tipo, a memória de curto prazo deve ser modal-específica. Os testes de ,tpan de dígitos e de blocos de Corsi avaliam com bastante precisão estes tipos de memória de cur­ to prazo, verbal e vísuo-espacial, respectivamente. Há evidências obtidas através de neuroimagem em pessoas sadias (Paulesu et al., 1993; Smith e Jonides, 1998) e de lesões em pacientes (Shallice e Vallar, 1990) de que a alça fonológica se situa no lobo parietal inferior esquerdo, enquanto que a área de Broca é crucial para o sistema de reverberação verbal (repetição vocal ou subvocal). Divisão semelhan­ te entre armazenamento e reverberação foi relatada para o esboço vísuo-espacial (Smith e Jonides, 1998). O esboço vísuo-espacial, antes um componente unitário no modelo original de Baddeley e Hitch (1974), está, porém, sendo fracionado, pois estão surgindo evidências de que diferentes regiões cerebrais estão envol­ vidas com memória de curto prazo visual e memória de curto prazo espacial 140

MEMÓRIA E AMNÉSIA

(Pickering, 2001). Subsistemas de memória de curto prazo específicos de outras modalidades sensoriais também têm sido propostos, como a memória de curto prazo tátil (Harris et a i, 2001). Embora a repetição mental (reverberação) de palavras possa manter quase indefinidamente este material, isso se deve à alça articulatória. Nesse modelo, é difícil acomodar uma memória de curto prazo para material com significado. Baddeley (2000) reconheceu que seu modelo apresenta várias limitações, pois ele não consegue acomodar vários achados experimentais. Por exemplo, o jpan auditivo pode cair de 7 para 5 dígitos com supressão articulatória. A su­ pressão articulatória impede a repetição dos itens que estão sendo apresentados através da exigência de repetição de uma sílaba ou palavra irrelevante enquanto a tarefa está sendo realizada, e sendo assim, o número de itens guardados na me­ mória de curto prazo deveria ser muito menor. Outro achado experimental que representa um desafio para a teoria é o seguinte: pacientes com grave prejuízo da memória fonológica de curto prazo que têm dpan de apenas um dígito conse­ guem reter cerca de quatro dígitos com apresentação visual; se esse fenômeno fosse mediado apenas pelo esboço vísuo-espacial, ele deveria desaparecer em condições de similaridade visual, o que não acontece. Isso indica, segundo Bad­ deley (2000), que a informação fonológica e a visual são combinadas de alguma maneira. Porém, o modelo de memória operacional não apresenta nenhum meca­ nismo que preveja isso, uma vez que o executivo central não possui capacidade de armazenamento, segundo o seu modelo. O “buffer” episódico proposto por Baddeley (2000) como complemento a seu modelo de memória operacional resolve teoricamente essa lacuna. O ''buffer '' episódico compreende “um duitema de capacidade Limitada que provê o armazenamento temporário de inform ação contida num código muLtirnodaL, que é capaz, de ju n ta r a inform a­ ção provinda dod didtemcut dubdidiáriod, e da m em ória de longo prazo, numa representação episódica unitária”. Além disso, nota o autor, a via de acesso ao “buffer" episódico é consciente, através do executivo central.

M e m ó ria O p e ra c io n a l

ESBOÇO VÍSUO-ESPACIAL Fig.3 Memória Operacional.

"BUFFER" EPISÓDICO

A LÇ A F O N O L Ó G IC A

A introdução do conceito de “buffer” episódico também permite, em prin­ cípio, conciliar o modelo de Baddeley com outra tradição de pesquisa, iniciada com primatas não-humanos, mas hoje estendida com sucesso aos humanos. Trata-se do exame dos efeitos de lesões no córtex frontal no paradigma de resposta retardada. Tarefas de resposta retardada exigem às vezes que o sujeito mantenha a informação por períodos mais longos do que aqueles requeridos pelas tarefas de jpan de curto prazo e lidam com informação que não se restringe às moda­ lidades verbal e vísuo-espacial separadamente. Como é mantido esse tipo de informação na memória operacional? As possibilidades teóricas são várias. Ele se valeria de algum processo de reverberação não especificado (D Esposito e Postle, 1999)? Outra possibilidade é atribuir ao próprio executivo central tam­ bém a função de mantenedor de informação por curtos intervalos de tempo. De fato, estudos com primatas sugerem que regiões dorsolaterais do córtex pré-frontal (regiões também atribuídas às funções do executivo central de Baddeley e de ma­ neira geral às funções executivas) estariam envolvidas com a manutenção ativa de informação (Cohen et aL, 1997). Lesões nessa área prejudicam o desempenho em testes de resposta retardada. M ais sugestiva ainda é a observação de disparos em neurônios frontais relacionados ao intervalos entre a apresentação do estímulo e a resposta, apoiando a idéia de que esses neurônios estão envolvidos com a manutenção da informação (Funahashi e Goldman-Rakic, 1989; Fuster, 1973). Esse é um tópico que vem sendo objeto de muitas pesquisas recentes empregando técnicas de neuroimagem (veja Fletcher e Henson, 2001, para revisão). O “buffer” episódico é outro candidato a preencher essa lacuna, sendo independente mas ligado ao executivo central. As possibilidades teóricas para acomodar o fenômeno de manutenção temporária de informação com significado vão sendo aos poucos afuniladas por dados experimentais que estão surgindo em profusão. O executivo central A memória operacional não se restringe ao armazenamento temporário de informações, mas se refere ainda à integração temporal e à manipulação de vá­ rios tipos de informação relevantes para a ação imediata (Kammer et aL, 1997). Até recentemente, porém, o conceito de executivo central, o sistema que tinha a função precípua de manipular a informação, era objeto de pouco estudo devido às dificuldades para lidar com essa noção tão vaga e multifacetada. De qualquer maneira, Baddeley (1986) sugeriu que o termo implica algum tipo de supervisor capaz de selecionar estratégias e integrar informação provinda de diferentes fontes. O executivo central está relacionado com o controle da atenção, e possi­ velmente, com a consciência. Com relação à sua função atencional, ele apresenta afinidades com o modelo desenvolvido por Norman e Shalhce (1980; veja também Shallice, 1988), aplicado à análise do comprometimento de pacientes com lesões frontais. 142

MEMÓRIA E AMNÉSIA

A maioria dos pesquisadores concorda em sediar o executivo central no lobo frontal, embora possam guardar diferenças em relação à maneira de con­ ceituar os processos por ele abarcados. Smith e Jonides (1998) propuseram que os processos executivos mcluem pelo menos estas três operações: inibição de resposta ou processo mental; atenção seletiva a processos e câmbios de atenção entre diferentes processos; codificação e monitoramento de aspectos outros de representações mentais que não o seu conteúdo, como, por exemplo, da ordem temporal de aparecimento de eventos. Em resumo, o executivo central estaria envolvido nas operações de inibição, atenção/câmbio de atenção e codificação/ monitoramento contextuai. O córtex pré-frontal (CPF) está relacionado a todos estes processos, como o atestam diversos trabalhos com pacientes frontais e estudos de neuroimagem (Chao e Knight, 1995; Cohen et a i, 1997; D’Esposito et al., 1995; Pardo et al., 1990; Richer et aL, 1993). Atualmente realiza-se um grande esforço para entender o papel do CPF na memória operacional através de estudos com neuroimagem. Parte dos inves­ tigadores distingue entre tipos de processos envolvidos, isto é, manutenção e manipulação da informação, enquanto outros procuram distinguir entre tipos de material (objetos e espaço). Na visão dos primeiros, o CPF dorsolateral estaria comprometido com informação espacial e o CPF ventrolateral com informação não-espacial (Goldman-Rakic, 1995; 1996). Uma outra visão considera que o CPF ventrolateral dá suporte aos processos necessários para a manutenção de informação durante um intervalo de retardo (armazenamento), enquanto que o CPF dorsolateral faz a mediação de processos necessários para o uso e manipulação da informação es­ tocada tendo em vista algum objetivo (processos executivos) (D'Esposito, 1998; Smith e Jonides, 1997). Essa atribuição de funções especializadas de partes diferentes do CPF no âmbito da memória operacional é uma empreitada de extrema importância para o entendimento dos processos mnemónicos compreendidos por este conceito, mas os resultados são ainda muito controversos (Fletcher e Henson, 2001; Glahn et a i, 2002; Owen et aL, 1998; Postle e t aL, 2000; Tsukiara et al., 2001; Veltam et al., 2003; W agner et al., 2001).

^ AMNÉSIA DO LOBO TEMPORAL MEDIAL A década de 50 foi um marco na história da neuropsicologia da memória. Em 1954, o neurocirurgião Scoville descreveu o caso do paciente HM, por ele operado em 1953. Este paciente começou a apresentar uma grave e inesperada deficiência de memória logo após a ablação bilateral do lobo temporal medial. Brenda M ln e r et al. publicaram vários trabalhos relatando os resultados obtidos em testes fo r m a is de memória e inteligência executados neste paciente (Milner et

a i, 1968; Scoville e M ilner, 1957). Estes resultados confirmaram amplamente os relatos informais de seus familiares, de médicos e de pesquisadores, os quais constataram que H M não conseguia recordar nenhum evento pessoal ou público ocorrido após a cirurgia (amnésia anterógrada), além de sempre subestimar a própria idade e não reconhecer amigos aos quais havia sido apresentado após o ano de 1953. Apesar deste profundo e persistente quadro amnésico, H M apresentava uma inteligência superior, sendo capaz de estabelecer diálogos normalmente, desde que não fosse distraído, e preservava sua memória para eventos remo­ tos. Era, porém, incapaz de lem brar com acuidade eventos ocorridos até cerca de três anos antes da cirurgia (am nésia retrógrada). Em testes de percepção, o seu desempenho era normal, indicando que o prejuízo observado não era devido à incapacidade de registrar novas informações (M ilner et a i, 1968; Sco­ ville e M ilner, 1957). A memória de curto prazo de H M achava-se preservada (M ilner et a i, 1968), assim como a sua capacidade de adquirir novas habilida­ des motoras e cognitivas (Corkin, 1968). Além disso, ele também conseguia aprender, e reter na memória por algum tempo, o trajeto de labirintos visuais e tácteis muito simples (se o número de pontos de escolha a serem lembrados não excedesse a capacidade da memória de curto prazo), embora a aquisição dessas tarefas fosse extremamente lenta (M ilner et aL, 1968). Foi demonstrado também que H M era capaz de se beneficiar do efeito de pré-ativação (Corkin, 1984), efeito no qual a perform ance do indivíduo pode ser facilitada ou enviesada por informações apresentadas previamente, sem que o sujeito se dê conta disso. HM, assim como outros amnésicos, tipicamente completava a palavra de acordo com a lista apresentada previamente, mas não conseguia reconhecer as palavras que constavam desta lista. Ele foi exaustivamente estudado ao longo dos anos e muito se sabe sobre as características de sua amnésia, mas o seu não é, de modo algum, o único caso descrito na literatura. Em 1958, Penfield e M ilner descreveram vários casos de cirurgia de ablação unilateral do lobo temporal medial, que incluía a am ígdala e boa parte do hipocampo. Destes pacientes, dois desenvolveram um quadro amnésico semelhante ao observado em HM. Estudos podt-m ortem mostraram que o hipocampo do hemisfério cerebral não operado se apresentava necrótico e provavelmente inoperante (Penfield e M athieson, 1974). Portanto, a síndrome amnésica só aparecia quando havia com­ prometimento bilateral desta estrutura. Síndrome amnésica semelhante pode ser observada em pacientes pós-encefalíticos, nos quais há lesões extensas do lobo tem poral m edial, incluindo hipocampo, am ígdala e uncus (D am asio et a i, 1985a). A síndrome am nésica ou am nésia global, como também é chamada às vezes, de m aneira não muito apropriada, caracteriza-se por uma amnésia anterógrada intensa, não restrita a nenhuma modalidade sensonal única nem a algum tipo de m aterial específico (H irst, 1982; Lhermitte e Signoret, 1972; Rozin, 1976). A am nésia anterógrada é acompanhada por am nésia anterógra144

M E M Ó R IA E A M N É S IA

da de alcance variado em número de anos que antecederam o agente amnésico. A memória para eventos remotos se conserva intacta, todavia. Outras funções cognitivas, como linguagem, capacidade de raciocínio e de julgamento, encontram-se relativamente preservadas. Estes achados mostraram um claro envolvimento do hipocampo no proces­ samento de informações mnemónicas, o que já havia sido sugerido em 1900 por Bechterew, que descreveu alterações neuropatológicas no lobo temporal medial de uma pessoa que havia apresentado problema de memória durante a sua vida (citado por Zola-M organ et aL, 1986). O hipocampo também tem sido responsa­ bilizado pela amnésia que se manifesta após oclusão da artéria cerebral posterior (Benson et aL, 1974) e após isquemia cerebral (Volpe e Hirst, 1983a). A síndrome amnésica não se restringe a uma modalidade sensorial especí­ fica, nem é qualidade do material apresentado (verbal, seja escrito ou falado, e não-verbal), sendo, por isso, também chamada de amnésia global (Cohen, 1984; Rozin, 1976; Squire, 1982). No entanto, lesões focais do lobo temporal direito (não-dominante) e do esquerdo revelaram, respectivamente, que o lado direito desempenha papel crítico na memorização de material difícil de verbalizar (como rostos e sons não-familiares, padrões visuais abstratos) e de material disposto espacialmente, e que o lado esquerdo está mais relacionado com a memória de material verbal (Jones-Gotman, 1986; Jones-Gotman e M ilner, 1978; JonesGotman et aL, 1997; Smith e M ilner, 1981). Quadros mais restritos de amnésia podem resultar de lesões menos extensas ou lesões unilaterais da formação hipocampal. M as tanto a síndrome como a amnésia restrita podem advir de vá­ rias condições que insultam o sistema nervoso central, como ablação cirúrgica, ruptura de aneurisma, anoxia, tumores cerebrais, infecções, lesões cerebrais por penetração, traumatismo craniano, etc. Pacientes com amnésia do lobo temporal medial apresentam capacidade preservada de aprender tarefas que envolvam apenas habilidades motoras, perceptuais ou cognitivas (como as tarefas de perseguição de um ponto giratório, de traçado bimanual, e de escrever ou ler palavras invertidas por um espelho, ou como solucionar o jogo da Torre de Hanói e congêneres), ou seja, tarefas que não exijam a lembrança de eventos específicos. Um bom exemplo para ilustrar esta dissociação apresentada por pacientes amnésicos encontra-se no experi­ mento realizado por Cohen e Squire (1980), no qual os sujeitos liam tríades de palavras invertidas como num espelho, durante três dias. Com o treino, o tempo de leitura, tanto de sujeitos normais como de amnésicos, caía igualmente, reve­ lando que a habilidade de ler palavras invertidas estava sendo bem aprendida. Esta habilidade permanece por longo tempo, três meses, pelo menos, o limite de tempo do experimento. Porém testes de reconhecimento revelaram que os amnésicos se esqueciam muito mais rapidamente das palavras específicas que foram apresentadas durante o treino. A esta dissociação os autores chamaram sugestivamente de “saber como” e “saber o que”.

O condicionamento clássico da resposta de piscar o olho é outro exemplo de aprendizagem e retenção de longo prazo preservados em pacientes amnésicos (W eiskrantz e W arrington, 1979). A pré-ativação (“priming”) não envolve recuperação consciente ou explíci­ ta de experiências prévias (Schacter e Tulving, 1990). O protótipo experimental de pré-ativação consiste de dois estágios. No primeiro, estímulos-alvo são apre­ sentados ao sujeito. No segundo estágio, pistas reduzidas ou degradadas são apresentadas e o sujeito deve refazer os estímulos-alvos. O que torna os testes de pré-ativação diferentes de testes de memória explícita é que o sujeito não neces­ sita de recuperação consciente dos estímulos-alvo anteriormente apresentados: basta que seu desempenho seja influenciado por eles. O exemplo mais comum de pré-ativação consiste na demonstração de que o preenchimento de fragmentos de palavras ou a complementação de letras iniciais de palavras com as primeiras palavras que vêm à mente são influenciados pela exposição prévia a estas mes­ mas palavras. A pré-ativação de pacientes amnésicos é normal (Cave e Squire, 1992; Cermak e t aL, 1986; M ayes et aL., 1991; Priestley e M ayes, 1992; Schacter e Graf, 1986a; Squire et aL, 1987; Verfaellie et aL, 1990), quando se trata de ativar representações pré-existentes, sejam elas perceptuais ou semânticas (Graf et aL, 1985; Shimamura e Squire, 1984). Novas representações, porém, não fornecem base para o estabelecimento de pré-ativação em amnésicos (Cermak et aL, 1988; Paller e M ayes, 1994; Schacter e Graf, 1986 a,b; Shimamura e Squire, 1989). Assim, ao contrário da pré-ativação de repetição e da pré-ativação semântica, preservadas em amnésicos, a pré-ativação de novas associações parece estar comprometida. A memória de curto prazo, avaliada pelo desempenho em testes de capaci­ dade (àpan) de memória ou através do efeito de recência em testes de recordação livre de palavras, também não é afetada nestes pacientes (Baddeley & Warrington, 1970; Brooks & Baddeley, 1976). O caso do paciente RB foi o primeiro relatado no qual uma lesão restri­ ta ao hipocampo produziu am nésia anterógrada, sem sinais de outros déficits cognitivos ou de amnésia retrógada significativa. Este paciente ficou amnésico devido a um episódio isquêmico, e após sua morte o exame histológico do cé­ rebro mostrou que havia lesão bilateral restrita ao campo CAI do hipocampo (Zòla-M organ, Squire e Amaral, 1986). E importante notar, entretanto, que o déficit observado no paciente RB não era tão severo quanto o observado no paciente HM, constituindo um caso de amnésia restrita e não de síndrome amnésica. Esses achados indicam que a formação hipocampal (entendida como o conjunto que inclui o giro denteado, o corno de Amon, o subículo e o córtex entorrinal) e mais o córtex perirrinal e para-hipocampal desempenham papel de fundamental importância na memória, presumivelmente devido às conexões recíprocas entre estas estruturas e o neocórtex associativo posterior. 146

MEMORIA E

N e u ro im a g e m e estruturas d o lo b o te m p o ra l m e d ia l O recente advento de técnicas de neuroimagem cerebral como a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a ressonância magnética funcional (IM Rf) possibilita o estudo das estruturas cerebrais envolvidas com a memória em pessoas sadias, complementando e aumentando o alcance de estudos com pessoas portadoras de lesão. De maneira decepcionante, porém, os primeiros estudos com IM R f não conseguiram detectar ativação do hipocampo e de áreas relacionadas do lobo temporal medial durante a realização de tarefas de memória (Fletcher e t a i, 1995; Schacter e W agner, 1999). Ao contrário destes dados iniciais, no en­ tanto, estudos posteriores têm revelado o envolvimento dessas estruturas na memória, confirmando os achados neuropsicológicos. M ais interessante ainda, as técnicas de neuroimagem têm permitido captar separadamente a ativação de diversas estruturas temporais mediais na fase de codificação e na fase de recuperação da memória). Num dos prim eiros estudos de IR M f bem-sucedidos, Stern et aL, (1996) observaram aumento de sinal de fM RI n a hipocampo e no giro para-hipocampal bilateralmente durante a codificação de figuras novas. Vários outros trabalhos também detectaram mudanças no hipocampo e áreas relacionadas durante a fase de codificação da memória (H axby et aL, 1996; Rombouts et aL, 1997; Schacter e W agner, 1999). A recuperação na memória episódica envolve o acesso a eventos asso­ ciados a um determ inado local e num tempo determ inado ( veja adiante o tó­ pico sobre memória episódica neste capítulo), como, por exemplo, lem brar-se do que lhe aconteceu no dia de ontem ou do que comeu no café da manhã. Evocações como essas envolvem tipicam ente um processo de recordação livre ou de recordação auxiliada por algum as pistas do ambiente, mas em outras situações a pessoa pode ter de apenas reconhecer se um a determ inada infor­ mação ou estímulo estava presente ou não durante um episódio específico. Em estudos experim entais essas situações são conhecidas como testes de reconhecimento. Muitos estudos com neuroimagem mostraram ativação do hipocampo e regiões adjacentes em testes de reconhecimento tanto de material verbal como pictórico e de cenas vísuo-espaciais (Brewer et aL, 1998; Cabeza et aL, 2002; Otten et aL, 2001; Rombouts et aL, 2001; Tulving et aL, 1999; W agner et aL, 1998). Resultados obtidos por alguns grupos de pesquisa (Cabeza et aL, 2002; Curtis eía/v2000) sugerem que não apenas a recuperação episódica, mas também a memória operacional envolvem o hipocampo e regiões pára-hipocampais, ou seja, que estas estruturas estão envolvidas não só com a memória de longo pra­ zo, mas também com a de curto prazo, particularmente em tarefas que utilizam estímulos complexos (Postle et aL., 2000). 147

NEUROPSICOLOGIA HOJE

AMNÉSIA DIENCEFÁLICA A síndrome descrita primeiramente por Korsakoff, no século passado (veja Lhermitte e Signoret, 1972; Victor et a i, 1971), é outra patologia que apresenta a perda de memória como um de seus sinais mais marcantes. Esta síndrome é cau­ sada por deficiência de tiamina, geralmente secundária a desnutrição associada com alcoolismo crônico, com possível contribuição dos efeitos tóxicos do álcool p erd e (Butters, 1985; Lishman, 1981; Victor el aL, 1971). Em pacientes portado­ res desta doença, constatou-se, por meio de autópsia, que o lobo temporal medial geralmente está intacto. As lesões cerebrais centram-se principalmente em estru­ turas do diencéfalo, sendolTs mais atingidas o núcleo medial dorsal do tálamo e os corpos mamilares no hipotálamo (M air el al., 1979; Victor et aL, 1971), mas também a região periaquedutal e segmento da ponte e bulbo (Victor, 1994). Victor et al., (1971) verificaram, com uma série de pacientes com síndrome de Korsakoff, que o núcleo medial dorsal do tálamo é uma estrutura comprometida com a memória. Por outro lado, M air et a/., (1979), em um cuidadoso estudo patológico e neuropsicológico de dois pacientes com síndrome de Korsakoff, su­ gerem o envolvimento dos corpos mamilares do hipotálamo e o núcleo anterior do tálamo como cruciais para a formação da memória. Pacientes de Korsakoff apresentam amnésia global anterógrada persisten­ te, semelhante à encontrada em pacientes com lesão bilateral do lobo temporal medial (Butters, 1985; NlaÁr et al., 1979; Parkin, 1984). Amnésia retrógrada tam­ bém é uma característica marcante, sendo mais difícil a lembrança de eventos que ocorreram logo antes do início da doença do que de eventos mais remotos, como, por exemplo, da infância (Butters, 1985; Shimamura e Squire, 1986). Testes formais de amnésia retrógrada, como o teste de personalidades famosas de Albert, comprovaram a existência deste gradiente de dificuldade (Albert et aí., 1979). Além da amnésia anterógrada e retrógada, os pacientes com Korsakoff apresentam alguns outros déficits cognitivos, principalmente em tarefas que envolvam resolução de problemas, atribuídos geralmente à atrofia de regiões neocorticais (Butters, 1985). Mas, assim como a amnésia do lobo temporal, a amnésia diencefálica também é de natureza seletiva, pois a pré-ativação (Shim a­ mura, 1986) e a habilidade de aprenderem tarefas percepto-motoras (Brooks e Baddeley, 1976) estão preservadas. Outras características neuropsicológicas referem-se ao fato de que me­ didas de memória im ediata (por exemplo, testes de jpan e recência na recorda­ ção livre) não são afetadas. Além disso, há preservação da memória implícita, relacionada à aprendizagem na qual o indivíduo não tem consciência do conhe­ cimento (condicionamento simples, aquisição de habilidades percepto-motoras, pré-ativação). Pacientes com lesões penetrantes confirmam o envolvimento de estrutu­ ras do diencéfalo na memória. O paciente NA ficou amnésico após sofrer um

acidente com um florete em m iniatura que penetrou em sua narina e atingiu estruturas do diencéfalo. Depois do acidente, ele não conseguia relem brar a maioria dos eventos ocorrentes pouco tempo após eles terem acontecido (amnésia anterógrada), nem de eventos que ocorreram logo antes da lesão (amnésia retrógrada). Sua amnésia não era acompanhada de qualquer outro déficit intelectual ou perceptual (Teuber et a i, 1968). Inicialmente, achava-se que a lesão se restringia ao núcleo medial dorsal esquerdo do tálamo (Squire e Moore, 1979), porém, dez anos após, Squire et al., (1989) verificaram, através de exames com ressonância m agnética nuclear, que outras estruturas como os corpos mamilares, o trato mamilotalâmico esquerdo, entre outras, também foram atingidas. Outro paciente (B J ) tornou-se amnésico após um acidente com um taco de bilhar que, à semelhança de NA, penetrou por sua narina e atingiu principal­ mente os corpos mamilares, permanecendo o tálamo intacto. A amnésia apresen­ tada por este paciente restringia-se a materiais verbais (Dusoir et al., 1990).

AMNÉSIA PROSENCEFÁUCÂ A ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior (AcoA) pode ter como conseqüência alterações de personalidade e desordens de memória (Bruce e Volpe, 1983b; Damasio et al., 1985b). Esses distúrbios de memória chegam a caracterizar em muitos pacientes uma síndrome amnésica, verificando-se neles amnésia anterógrada e retrógrada e confabulação (Bindschaeder et al., 1997; Damasio et al., 1985b; Rousseaux et al., 1997). O comprometimento de memória visto em pacientes com AcoA é seme­ lhante ao das síndromes clássicas, isto é, restrito à memória declarativa, com memória im plícita preservada, como revelaram testes de aprendizagem de ha­ bilidades cognitivas e motoras e de pré-ativação (Bondi et al., 1993; Da-Silva, 1999). A área irrigada pela artéria comunicante anterior é extensa, compreen­ dendo o prosencéfalo basal — incluindo aí núcleos septais, banda diagonal de Broca, núcleo de M eynert —, as colunas anteriores do fórnix, o cíngulo ante­ rior, o hipotálamo anterior, comissura anterior e corpo caloso {veja referêncuu em Parkin et al., 1988). Imagens de tomografia computadorizada de vários pacientes revelaram lesões nestas áreas; a região ventromedial do lobo frontal também foi afetada (Damasio et al., 1985b). Lembrando que o prosencéfalo basal é a região de origem da inervação colinérgica do córtex, da amígdala e do hipocampo, é possível que essas áreas estejam afetadas indiretamente em pacientes com AcoA; o comprometimento indireto de áreas do lobo temporal medial mais as lesões observadas diretamente no lobo frontal podem explicar os prejuízos tanto de memória como de personalidade desses pacientes (Damasio et a l, 1985b; DeLuca, 1993; Parkin et a i, 1988; Vilkki, 1985). 149

MEMÓRIA EMOCIONAL É impressão geral que acontecimentos emocionalmente carregados são mais bem lembrados do que aqueles desprovidos de conteúdo emocional. Recentemente vários trabalhos têm dado suporte à noção de que a amígdala, uma estrutura do lobo temporal medial, confere colorido emocional às nóssas lembran­ ças (Sarter e Markowitsch, 1985). Pacientes que exibem dano bilateral aos corpos amigdalóides não se beneficiam, ao contrário de pessoas sem lesões, do conteúdo emo­ cional de informações em comparação com informações desprovidas deste conteúdo (Adolphs et aL, 1997; Cahill et aL, 1995; Markowitsch et aL, 1994). A demência de Alzheimer que, além de afetar outras estruturas temporais mediais como o hipo­ campo, provoca atrofia dos corpos amigdalóides, também impede a facilitação de memória de figuras com significado emocional normalmente observada em sujeitos normais (Abrisqueta-Gomez et aL, 2002). Em pacientes amnésicos, porém, seja a amnésia causada pela síndrome de Korsakoíf ou por lesões temporais mediais que preservem a amígdala, o incremento da memória declarativa por material com conteúdo emocional ocorre normalmente (Hamann et aL, 1997 a; b). É interessante observar ainda que nem os pacientes amnésicos nem os pacientes com lesão dos corpos amigdalóides mostram prejuízo na avaliação do grau de prazer-desprazer ou de alerta eliciados por estímulos emocionais (Hamann et aL, 1997 a; b), o mesmo acontecendo com pacientes com Alzheimer (Abrisqueta-Gomez, 2002). Em estudo com pacientes com lesões da amígdala, Anderson e Phelps (2002) não encontra­ ram diferença entre eles e pessoas sadias na experiência subjetiva e na geração de estados afetivos, concluindo que os corpos amigdalóides em humanos podem ser recrutados durante a experiência de estados afetivos, mas não são necessários para sua produção. O papel da amígdala parece estar relacionado mais especificamente à memória. A interpretação mais aceita implica esta estrutura em mecanismos de alerta (“arousal") que por sua vez modulariam a memória declarativa (Hamann et aL, 1997 a). O mesmo mecanismo envolvendo a amígdala pode modular também a facilitação da percepção de estímulos com significado emocional (Anderson e Phelps, 2001). Alguns estudos com neuroimagem também foram realizados, tendo eles confirmado a participação da amígdala na modulação da memória emocional, es­ pecialmente na fase de codificação (Cahill et aL, 1996; Taylor et aL., 1998). Muito interessante é a descoberta, possível graças à técnica de IRMf, de que a superio­ ridade das mulheres em guardar estímulos e experiências com cunho emocional parece estar relacionada com a ativação diferencial da amígdala esquerda nas mulheres e da direita nos homens (Canli et al., 2002).

LOBO FRONTAL E MEMÓRIA DECLARATIVA Os trabalhos neuropsicológicos demonstraram sem sombra de dúvida a im­ portância de estruturas do lobo temporal e do diencéfalo para a memória de longo 150

prazo declarativa (memória semântica e episódica). J á lesões frontais não causam a amnésia global que resulta de lesões naquelas áreas. No entanto, prejuízo em tarefas de memória foi atestado em diversos estudos. Por exemplo, a extirpação ou lesão do lobo frontal produz déficit de desempenho em tarefas que requerem julgamento mnemónico de recência, isto é, do julgamento da ordem temporal de eventos (Janow sky et al., 1989; M ilner et al,, 1991), assim como em tarefas sujei­ tas à interferência (D elia Rocchetta e M ilner, 1993). A aprendizagem de asso­ ciações condicionais arbitrárias entre estímulos e respostas também se encontra comprometida (Petrides, 1985; 1990). Neste caso parece que o problema reside na dificuldade de selecionar, dentre um conjunto de respostas que competem en­ tre si, aquelas que são apropriadas para os diversos estímulos (Petrides, 1997). Ainda na década de 1930, verificou-se que danos ao lobo frontal podem produzir déficits de memória em primatas, nos paradigmas clássicos de resposta retardada e alternação retardada (Jacobsen, Wolfe e Jackson, 1935; Jacobsen e Nissen, 1937). A tarefa de alternação retardada requer que o sujeito selecione um de dois objetos em múltiplas tentativas sendo a resposta correta aquela que corresponde ao objeto ou ao local que não foi escolhido anteriormente. Entre uma tentativa e outra há um intervalo de retenção. Essa linha de pesquisa ini­ ciada com primatas teve continuidade desde a década de 1950 até os dias atuais, tendo revelado que o CPF dorsolateral parece ser crítico para a alternação espa­ cial retardada (Butters e Pandya, 1969; M iller e Orbach, 1972; M ishkin, 1957; Mishkin et al., 1969) embora não o seja para a alternação retardada de objetos (M ishkin et aL., 1969), enquanto que1o córtex órbito-frontal está envolvido em ambas as tarefas (M iller e Orbach, 1972). Em humanos, estudos com portadores de lesão na região órbito-frontal indicaram que essa área é importante para o de­ sempenho em testes de memória principalmente em condições que propiciam alta interferência (Stuss et aL, 1982), o que é o caso de tarefas de alternação em que a memória de tentativas anteriores, que são irrelevantes para a tentativa atual, competem com esta última, impedindo o desempenho correto. A participação do lobo frontal na memória também tem sido posta em evidência com estudos recentes de neuroimagem (veja Fletcher e Henson , 2001, para revisão). O córtex pré-frontaL parece ser a região cerebral na qual se realiza o con­ trole executivo que governa as manipulações necessárias à codificação e recupe­ ração da informação, isto é, as manipulações que constituem a memória de longo prazo. Essa conclusão deriva dos freqüentes achados de ativação de regiões frontais esquerdas durante a fase de codificação de informações, enquanto que regiões frontais direitas são ativadas durante a recuperação (Allan et aL., 2000; Buckner et aL., 1998 a; b; Kirchhoff et aL, 2000; Nyberg et al., 1996; Rugg et aL., 1996; W agner et aL., 1998). Algumas das preocupações dos pesquisadores atualmente são procurar áreas do córtex frontal e de outras regiões cerebrais específicas para a memó­

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ria episódica e de desvendar as relações entre memória operacional e memória de longo prazo com o auxílio de técnicas de neuroimagem (Braver et aL, 2001; Nyberg, 2002). Em resumo, o lobo frontal representa papel extremamente importante nas funções de memória, tanto na memória operacional como foi destacado anterior­ mente, como na memória de longo prazo declarativa/episódica. Nesta última, o córtex pré-frontal participa das atividades de codificação e de recuperação, possivelmente pela alocação apropriada de recursos atencionais, julgamento tem­ poral e espacial, seleção de estímulos, inibição de interferências e outras funções executivas. Interação entre as regiões temporais mediais e frontais ocorrem segura­ mente, possivelmente em paralelo e bidirecionalmente, formando um sistema de memória declarativa/episódica. O papel de estruturas diencefálicas ainda parece obscuro. Interagindo com o sistema frontotemporal, eventos com carga emocio­ nal acionam a amígdala que, por sua vez, modula os processos de formação da memória declarativa/episódica (Fernandez e Tendolkar, 2001).

M e m ó r ia e p is ó d ic a e m e m ó ria s e m â n tic a A memória contém tanto informações de conhecimento geral como infor­ mações sobre acontecimentos específicos. Esta distinção veio a ser conhecida como a diferença entre memória semântica e memória episódica, lançada por Endel Tulving em artigo de 1972, e depois aprofundada em livro de 1983. Nas palavras de Tulving (1983, p. 21), “m em ória episódica é um si)tem a que recebe e armazena inform ação dobre eventos ou episódios tem poraim ente datados, e a s rela­ ções têm poro-espaciais entre eles” (...), ao passo que(...) “m em ória sem ântica é a m emória necessária para o uso da linguagem . E um dicionário mental, o conhecim ento organizado que um a pessoa possui a respeito de palavras e outros sím bolos verbais, seu significado e referentes, a respeito de relações entre eles, e a respeito de regras, fórm u las e algoritm os para a manipulação dos símbolos, conceitos e relações Ele ainda acrescenta na sua caracte­ rização de memória episódica e memória semântica: "como as pessoas são capazes de se lem brar tanto de eventos não-significativos com o significativos, os eventos podem ser ar­ mazenados no sistem a episódico em term os de suas propriedades perceptíveis apenas, embora o im portante papel que o sistem a sem ântico desempenha no armazenamento e na evocação de inform ações da m em ória episódica também tenha que ser presum ido em fa ce de m uitas evidências relevantes. O ato de evocação de inform ação tanto do sistem a se/nântico com o do si)tem a episódico constituiria um evento que poderia ser registrado no armazenamento epi­ sódico e, assim, m udar seu conteúdo. Propriedades perceptivas dos sinais de entrada não são registrados na m em ória sem ântica, apenas seus referentes cognitivos”. E ainda: o sistema episódico é "provavelmente muito susceptível de transform ação e perda de inform ação”, ao passo que a evocação de inform ação do sistem a sem ântico deixaria inalterado o seu con­ 152

MEMÓRIA E AMNÉSIA

teúdo(...), e que, “em gera i, o dis tema demântico ém enod dusceptível à perda de informação do que o dis tema episódico”. Cerca de dois terços de século antes de Tulving, diferenciação semelhante já havia sido claramente exposta por Bergson, um conceituado filósofo francês de fms do século XIX e começo do século XX: A lembrança da lição, enquanto aprendida de cor, tem todas ad características de um hábito. Como o hábito, ela é adquirida pela repetição de um m esm o edforço. (...)Ela arm azenou-de(..i) num didtema fech ado de nwvimentod automáticod que de dueedem na mesm a ordem e ocupam o medmo tempo. Ao contrário, a lembrança de ta l leitura partieular, a degunda ou a terceira, por exemplo, não tem nenhum a das características do hábito. Sua im agem imprimiu-de necesdariamente de imediato na memória, j á que as outrad constituem, por definição, lem branças diferentes. E com o um acontecim ento de minha vida; contém, p or eddência, uma data, e não pode, conseqüentemente, repetir-de. (...) (..^Levando a té o fim esda distinção fundam ental, poderíamod representar-nod duas memórias teoricamente independented. A prim eira registraria, dob form a de im agens —Lem­ branças, todod os acontecimentod de nodsa vida cotidiana à medida que de dedenrolam (...) atribuiria a cada fato, a cada gesto, deu lugar e dua data. (...)nela nod refugiaríamod todas as vezes que remontamos, para a í buscar um a certa imagem, a encodta de nodda vida pasdada. (...) à medida que as imagens, uma vez percebidas, de fix am e de alinham nesda memória, od movimentod que as continuam modificam o organismo, criam no corpo dispodições novas para agir. Asdim de form a uma experiência de uma ordem bem diferente e que de depodita no corpo, uma dérie de mecanismod inteiramente rnonladod(...) Tomamod consciência desdes mecanismod no momento em que eted entram em jogo, (...) é ainda uma memória, m as uma m emória profundam ente diferente da primeira, dempre voltada para a ação, asdentada no presente (...)” (Bergson, 1999; p. 85 e seguintes; edição original de 1896). Apesar de o conceito de hábito de Bergson apresentar mais semelhança com o conceito de memória de procedimento, o seu conceito de memória contém todos os elementos presentes na memória episódica de Tulving. A memória para o filósofo retém a informação de episódios particulares, insere-se num tempo e lugar específicos, ou seja, é contextualizada; e trata-se, além disso, de um acon­ tecimento pessoal, vivenciado, e, como todo momento vivido, não é repetível. Ao contrário, o hábito distingue-se pela repetição em sua origem mesma, pela automaticidade, e por manifestar-se pelos seus efeitos.

TAXIONOMIA DA MEMÓRIA O estudo de pacientes amnésicos forçou a ampla aceitação, embora longe de ser unânime, da noção de que a memória não é uma entidade única, mas composta de múltiplos sistemas. Esta é uma abordagem relativamente recente, refletindo em grande medida o desenvolvimento da moderna neuropsicologia, que enfatiza a relação cérebro-mente e cérebro-comportamento.

Uma das primeiras distinções foi entre memória declarativa e memória de procedimento, dissociadas tanto funcionalmente como anatomicamente (Cohen, 1984; Squire, 1986). A memória declarativa é a habilidade de armazenar e recordar ou reco­ nhecer conscientemente fatos e acontecimentos; a lembrança pode ser declarada, isto é, trazida à mente verbalmente como uma proposição, ou não verbalmente como uma imagem (Saint-Cyr et aL, 1988; Squire, 1986). Este tipo de memória está afetado em pacientes amnésicos. A memória de procedimento é a capacidade de adquirir gradualmente uma habilidade percepto-motora ou cognitiva através da exposição repetida a uma atividade específica que segue regras constantes. Esta capacidade é implícita e independe da consciência, só podendo ser aferida pelo desempenho do paciente (Saint-Cyr et al., 1988; Squire, 1986). Pacientes amnésicos preservam este tipo de memória. O utra diferenciação encontrada freqüentem ente contrapõe memória im plícita à m em ória explícita. Segundo Sch acter (1987 b), a m em ória im ­ p lícita se revela quando “experiências prévias fa cilita m o desem penho de um a tarefa que não requer recuperação intencional ou conscien te daquelas experiências; a m em ória explícita é revelada quando o desem penho de um a tarefa requer recuperação consciente das ex periências préviaj". Ainda segundo este autor, os conceitos de memória explícita e im plícita são descritivos e referentes à experiência psicológica do sujeito na hora da evocação. Eles não implicam na existência ou não de sis­ temas independentes de memória. Apesar das intenções do autor, no entanto, estes termos têm sido freqüentemente usados como sinônimos de memória declarativa e não-declarativa (sendo a memória de procedimento uma varie­ dade desta), respectivamente, e não faremos distinção entre os conceitos no presente trabalho. O termo memória implícita, por ser mais genérico que memória de pro­ cedimento, permite acomodar melhor, nesta categoria, o efeito de pré-ativação que pode ser observado após uma única exposição ao estímulo. Estas diversas variantes de conceituação e principalmente de term inologia têm gerado certa confusão na literatura. Uma tentativa de estabelecer uma taxionomia para a memória, tentando acomodar várias destas divisões em um sistem a coerente, levou ao quadro representado graficam ente na F ig u ra 4, derivada de Squire e Zola-M organ (1991) e modificada para inserir a memória operacional. Com suas falhas, omissões e uma certa arbitrariedade, ela oferece um sistema útil de classificação, tanto por dar um sentido geral à miríade de manifestações da memória, como por sua propensão heurística e valor didático.

A memória declarativa ou explícita incluiria as memórias episódica e se­ mântica. A memória não-declarativa ou implícita abrigaria um conjunto díspar de memórias, compreendendo habilidades (motoras, perceptuais e cognitivas), pré-ativação, condicionamento clássico, habituação, sensitização e tudo que foi aprendido mas que só pode ser aferido pelo desempenho (Squire, 1986). Estes diversos tipos de memória pertenceriam à memória de longo prazo, contraposta à memória de curto prazo, abarcadas pela memória operacional.

CONCLUSÃO O conhecimento sobre a memória, dos processos envolvidos e das estrutu­ ras cerebrais a eles relacionados tem crescido ao longo deste último meio-século. As teorias existentes, muitas delas se sobrepondo em grande parte, têm guiado as pesquisas, mas estão sujeitas a modificações e acréscimos, e têm mudado de fato. O objetivo desse esforço não é a grande teoria. Está claro hoje que se trata de algo muito complexo, impossível de redução a uma única teoria geral, seja ela em bases psicológicas ou neurofisiológicas. O objetivo atual parece ser entender, porque entender é importante, em si mesmo, e tendo em vista a aplicação prática. A memória exibe múltiplos aspectos, e o cérebro também. Descobrir e encaixar entre si esses aspectos é tarefa da neuropsicologia e suas disciplinas irmãs.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM Alexandre Castro-Caldeu

INTRODUÇÃO Desde que o homem adquiriu a capacidade de refletir sobre si próprio que a linguagem constituiu matéria do seu interesse. Refletir sobre si próprio significa adquirir um nível de consciência suficientemente desenvolvido que lhe permitiu fazer operações mentais de metarrepresentação simbólica do Universo. / A linguagem constituiu um dos veículos para o desenvolvimento destas aptidões, quer pela sua função de comunicação interindividual, quer pelo seu contributo para a organização de operações mentais. É precisamente pela sua relação com os atos do pensamento que a lin­ guagem adquiriu o valor de estigma distintivo da espécie humana. Na tradição cultural judaico-cristã, a linguagem é um traço constitucional dado por Deus ao homem. Nesta mesma tradição, são freqüentes os marcos culturais relacionados com a função da linguagem. Em primeiro lugar, foi tomada em consideração a forma como Deus e os humanos comunicavam, primeiro no paraíso como diálogo, mais tarde em forma de oração. É interessante o episódio bíblico da Torre de Babel, em que a intervenção divina no domínio da linguagem cria o desentendimento entre o's construtores. Interessante ainda é a forma como Deus, zangado com os homens, comunica mais tarde com Moisés, mas na forma escrita das Tábuas da Lei, como se a forma oral tivesse deixado de ser possível. Deus ouve a linguagem dos homens, mas não responde. Assim se compreende que culturas de diversos domínios do pensamento se tenham dedicado ao estudo da linguagem. N a filosofia, encontramos importante capítulo a ela dedicado, que se subdivide em capítulos próprios dedicados a pro­ blemas diversos como a verdade, o significado dos atos da fala, a natureza dos

NEUROPSICOLOGIA HOJE

nomes e a própria natureza da linguagem (veja, por exemplo, Martinich, 1996). Na psicologia clássica, a análise da linguagem teve papel de relevo, mesmo antes da emergência da neuropsicologia, registrando-se, todavia, ainda uma importante partilha de interesses pelas culturas dos diversos ramos da psicologia. Por últi­ mo, a lingüística desenvolveu-se como ciência autônoma, tendo na linguagem o seu objeto primordial de estudo. Se olharmos agora, de forma mais focada, para a história dos eventos que conduziram o nosso conhecimento até as neurociências da cognição dos nossos dias, podemos dizer que a linguagem foi sempre o tema dominante da preocu­ pação. A frenologia, de Franz Joseph Gall, começou por se preocupar com a função da linguagem falada que tinha sede num órgão sediado no lobo frontal (veja Gall, 1796, e Combe, 1840). N a continuação dada a esta corrente do pen­ samento, Boulliaud, que afirmava que a linguagem falada tinha sede nos órgãos anteriores do cérebro e que, por isso, os considerava como o “órgão legislador da palavra”, convidou Broca para testar a hipótese da perda de linguagem na se­ qüência da lesão do órgão que a produzia (veja em Hécaen, 1972). Assim nasceu para a ciência o método de correlação entre as lesões cerebrais e as alterações cognitivas e comportamentais. Deve salientar-se, todavia, que esta idéia terá es­ tado sempre no pensamento dos homens da ciência. São conhecidos os papyrus de Edwin Smith que relatam observações clínicas de um médico militar do antigo Egito. Aí ficaram registradas as alterações da linguagem de um soldado que tinha sofrido uma lesão do cérebro. Também Galeno fazia referência às conseqüências das lesões do cérebro sobretudo nos seus escritos sobre a epilepsia. Não havia, porém, o cuidado de tentar localizar as regiões do cérebro que estavam lesadas, não havendo, por isso, bons mapas anatômicos nem tampouco explicações acei­ táveis sobre o funcionamento do cérebro. Uma das importantes contribuições de Gall e de Spurzheim foi o progresso que promoveram nas técnicas do estudo anatômico do cérebro, orientadas por um modelo funcional que justificava tomar em atenção as diferentes formações anatômicas que o constituem. Broca tentou demarcar-se do movimento frenologista, que ao tempo era já motivo de crítica, e interpretou os seus achados no cérebro do doente Leborgne como uma nova teoria, mas não deixou de concordar com Boulliaud ao dizer que a sede (e não rirgân> rfa linguagem articulada estava no lobo frontal (Broca, 1861). Embora Broca tenha ficado com o crédito desta descoberta, ela não nos parece realmen­ te da sua autoria, pois é o resultado de uma continuidade de que ele fez parte. Como Norman Geschwind veio a dizer um século depois. Broca deve ser celebri­ zado mais pelo fato de ter demonstrado a assimetria funcional dos hemisférios do que pela atribuição na função da linguagem ao lobo frontal (Geschwind, 1984). Curiosamente, foi o fato de afirmar que "fabunoj com o hem isfério esquerdo’’ que na altura foi mais contestado. Houve, em particular, um autor chamado M ark Dax, a quem se quis atribuir o crédito da descoberta. Este autor tinha publicado um artigo em que associava os defeitos de linguagem resultantes de lesões cerebrais 166

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às alterações da motricidade do lado direito do corpo, mas não desenvolveu nenhuma explicação consistente para o achado. Pode-se dizer que se limitou a descrever um achado de observação: a associação de dois fatos clínicos. Desde então, a afasia passou a ser assunto de discussão obrigatória de todos os neurologistas que pretenderam contribuir para a construção de uma teoria da função cerebral. Embora sem esquecer, e dar o respectivo mérito, aos autores do passado, importa agora compreender como deve ser feita a aproximação ao problema da linguagem e do cérebro nos nossos dias. Como tem acontecido noutros domínios do saber, compreende-se agora que o reducionismo que tanto contribui para o conhecimento de parcelas do universo deve agora ser substituído por uma apro­ ximação complexa tomando em linha de conta todos os fatores que potencial­ mente possam contribuir para a natureza do fenômeno que pretendemos estudar. Quando falamos em complexidade, queremos dizer o tomar em linha de conta o maior número de fatores capazes de influenciar o assunto de que estamos a tratar. Assim, linguagem tem de ser entendida como forma de comunicação entre os homens que têm uma ontogênese e uma filogênese próprias, que serve múltiplos e limitados objetivos, que reveste várias formas de expressão e se pode manifestar em múltiplos contextos. Podemos então começar por dizer que a linguagem surge na espécie huma­ na como resultado da evolução de múltiplos subcomponentes. É da convergência desses múltiplos fatores que sai o todo, sendo necessário identificar e compreen­ der esses constituintes. Estes conceitos vistos à luz dos conhecimentos modernos são a explicitação das regras propostas como leis por Darwin de que respigamos as palavras finais do seu livro A origem das espécies: ... “Estas leii, tomadas no seu sentido m ais lato, dão: a lei do crescim ento e da reprodução; a lei da hereditariedade, que quase im plica a lei da reprodução; a lei da variabilidade'■ >resultante da ação direta e indireta das condições da existência, do uso e da fa lta de uso; a lei da m ultiplicação das espécies de form a organizada a conduzir à Luta pela existência, e, conseqüentemente, à seleção natural que determina a divergência dos caracteres e a extinção das form a s nunca aperfeiçoadas. O resultado direto desta gu erra da natureza, que se traduz pela fo m e e pela morte, é, assim, o fa to m ais adm irável que podemos conceber: a produção de anim ais superiores" (Darwin, 1872). Cerca de um século depois, escrevia Konrad Lorenz: “... é indispensável admitir, para satisfazer a lógica, que, com o qualquer fu n çã o orgânica que norm alm ente su ­ porta a sobrevivência, a aquisição (do com portam ento) é realizada por estruturas orgânicas criadas no curso da evolução da espécie, sob pressão seletiva precisam ente dessa necessidade de sobreviver” (Lorenz, 1974). Um dos métodos desenvolvidos e discutidos por Lorenz para dar solidez às suas experiências foi o da privação. Tentava-se assim distinguir entre o que era determinado pela biologia da espécie e o que resultava da interação com o meio. Na história da linguagem, existem referências também a experiências deste tipo feitas não com o objetivo científico, mas com a finali­ dade de conhecer a verdadeira língua dos homens. Estas experiências, feitas no

antigo Egito, são referidas à laia de histórias e foram naturalmente inconclusivas. O mesmo se pode dizer dos relatos dos chamados meninos-lobo. O caso mais recente em que o problema da privação é equacionado nos humanos é o de Genie, que foi publicado por Susan Curtiss (Curtiss, 1977). Aí se relata o efeito da privação social grave no comportamento de uma jovem de 13 anos. O caso passou-se nos Estados Unidos da América, dos nossos dias, no contexto de uma estrutura familiar patológica. Naturalmente, os efeitos não fo­ ram só no domínio da linguagem, mas em todos os aspectos do comportamento. Entretanto ficou claro que a interação com o meio é indispensável para ativar as potencialidades geneticamente determinadas. Hoje, ninguém põe em causa os princípios propostos por Darwin: o vo­ lume de conhecimentos adquirido no último século consolida a teoria e permite uma melhor compreensão do mundo desde os fenômenos mais visíveis do com­ portamento até a sua estrutura molecular. Vale a pena, nesta breve introdução, mencionar o livro recente de Stephen J a y Gould, infelizmente falecido ime­ diatamente a seguir à sua publicação. E na verdade uma referência obrigatória para quem se interessa pela teoria da evolução, e dele retiro uma citação, não científica, mas importante para o conhecimento da história da. humanidade: “de Darwin não tiv ejje exuttido, teríamod do/rido tanto com o dofreria a Renadcença dem o Moidéd (de M iguel Angelo) ou o último julga m ento (da Capela S idtina)” (Gould, 2002). Que fator é que importa, pois, evocar da evolução das espécies para se conhecer hoje melhor esta função que nos ocupa e que parece ser única da espé­ cie humana? Em primeiro lugar, importa salientar que quando digo “parece ser única” estou a abrir porta para a crítica do senso comum sobre esta função. Cien­ tificamente, o que podemos dizer é que, com esta expressão fenotípica que todos conhecemos, a linguagem é, de fato, um atributo exclusivo da espécie humana. No entanto, encontramos fenômenos noutras espécies que constituem evoluções diferentes dos comportamentos originais e que hoje se começaram a compreen­ der. E bem conhecido o fato de algumas aves serem capazes de produzir sons que imitam palavras. Não se compreende bem a razão para este fato que parece ser um mecanismo adaptativo importante para a espécie, mas a verdade é que imitam os falantes humanos e produzem sons no contexto adequado. Por outro lado, encontramos noutras espécies comportamentos de comunicação sofistica­ dos, uns aparentemente determinados pelos genes, como ficou bem demonstrado no trabalho de Lorenz, no caso das formigas ou das abelhas, outros baseados em sistemas complexos de organização social e que constituem uma verdadeira cultura (van Schaik et al., 2003). Para além da observação do que se passa nos outros animais, importa também considerar a evolução da espécie humana por meio de múltiplos in­ dícios que os nossos antepassados foram deixando no terreno. Como salienta Previc (1999), a espécie humana na savana africana viu-se obrigada a mudar dé hábitos alimentares por causa da desertificação, passando de uma alimentação 168

N E U R O P S IC O L O G IA D A LIN G U A G EM

vegetal para uma alimentação carnívora. Desenvolveu, por isso, o hábito da caça e adaptou o seu organismo à ingestão de carne. Isso terá tido por resultado múltiplas modificações. Em primeiro lugar, foi necessário adaptar a postura, que ficou mais ereta, permitindo ver mais a distância —este sistema de visão a distância é independente daquele que suporta a visão no espaço imediatamente circundante ao corpo —era necessário identificar os animais alvos da caça. De­ pois foi necessário adaptar a forma de caçar; para isso desenvolveu a corrida bípede e um original sistema de arrefecimento do corpo que não existe em mais nenhuma espécie. Isto permitiu-lhe caçar os outros animais por exaustão física. N a verdade, o homem é capaz de correr grandes distâncias sem descansar, o que não ocorre com os outros animais. Sendo a espécie humana organizada em sociedade, a caça foi integrada em atividade coletiva, sendo por isso objeto de comunicação. O gesto e a mímica facial, que terão sido as formas mais primitivas de comunicação, mostravam-se pouco eficazes para a comunicação a distância —embora fossem importantes formas de comunicação silenciosa eventualmente necessárias e que terão tido também a sua evolução simbólica. A postura ereta permitiu uma melhor relação entre a caixa torácica e os músculos da fonação, permitindo, assim, a produção de sons com maior altura. É interessante notar que a simultaneidade de desenvolvimento destas funções e a mudança da dieta justificam, possivelmente, que todos estes sistemas dependam do mesmo media­ dor químico, a dopamina, que estaria mais disponível no organismo por intermé­ dio do metabolismo da tirosina. Existe, por isso, um componente biofuncional da linguagem —os mecanis­ mos de articulação da fala —que é dependente da dopamina. Por essa razão se tem tentado tratar algumas alterações da linguagem, adquiridas por lesão cere­ bral, com fármacos que estimulam o sistema dopaminérgico (Albert et aí., 1998; Castro-Caldas, 2000). Se atentarmos ao exemplo que a natureza nos dá da dis­ função do sistema dopaminérgico nigro-estriado que constitui a Doença de Parkinson, verificamos a mudança da postura, a alteração da marcha, a modificação dos sistemas de arrefecimento do corpo e a alteração da articulação vocal. Por outro lado, verifica-se também, nesta doença, uma modificação do comportamento no sentido do egocentrismo, o que faz pensar que também a dopamina participa nos sistemas neuronais que suportam a atividade social e as relações interpessoais, servindo por isso de fundo para o desenvolvimento da intenção comunicativa. Pode, assim, descrever-se um primeiro sistema primitivo que permite a articu­ lação de sons num contexto determinado e que parece ter uma representação cerebral integrada nas ligações nigro-estriadas que suportam algumas funções motoras, nomeadamente as relacionadas com as memórias procedimentais. Ao discutir os aspectos da fonologia, mais adiante, evocaremos este aspecto. Pela análise dos instrumentos elaborados pelo homem primitivo, pode entender-se que o processo cognitivo que permitiu orientar a sua construção terá também servido para organizar essa motricidade sonora que constituía a

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linguagem no contexto de uma necessidade social comunicativa. Os gestos de fabricação dos instrumentos tornaram-se progressivamente mais precisos e efi­ cazes. Interessante é notar que, não sendo os instrumentos feitos pelo mesmo indivíduo, eles refletem identidade do processo de fabrico. Isso sem dúvida terá tido também expressão na identidade da produção dos sons vocálicos. A fabri­ cação de instrumentos, cada vez mais diversificada, e a memória dos processos de fabricação, são geradores de uma atividade mental particular baseada nas imagens visuais dos objetos e da sua relação com a somestesia, que, em conjun­ to, contribuem para a geração do movimento proposicional. Trata-se assim do estabelecimento de operações intermodais —neste caso vísuo-somestésicas —que virão a ter grande importância do arranjo neuronal do lobo parietal. Por outro lado, o desenvolvimento da sonoridade obrigou também a um fortalecimento de operações intermodais, agora entre a audição, a visão e a somestesia. Estas operações intermodais com o objetivo de servir o sistema motor originaram complexos mecanismos de conversão sobretudo sediados no córtex parietal (veja Cohen e Andersen, 2002). A representação do mundo exterior em imagens evocáveis que constituíam experiências individuais possíveis de serem partilhadas pelos diversos indivíduos dos grupos deve também ser analisada por ter interesse para o tema que nos preocupa. Naturalmente, esses elementos individualizáveis do mundo constituem um agrupado de atributos dos quais faz parte o nome. Mas, ainda exclusivamen­ te do ponto de vista dos mecanismos adaptativos, podemos considerar que exis­ tiam elementos que foram necessários distinguir desde muito cedo. No universo, há elementos vivos e elementos não-vivos, elementos manuseáveis e elementos não-manuseáveis. Por outro lado, a necessidade de identificar indivíduos da mesma espécie, e depois cada um dentro da espécie, indispensável para as rela­ ções sociais, tornou necessário organizar um sistema próprio de descodificação de traços distintivos. Isto conduziu à organização categorial da semântica a que faremos referência adiante e que importa para o estudo de doentes com lesões cerebrais e afasia. Neste contexto, há que ter em linha de conta que a adaptação do cérebro a cada um destes problemas faz com que, para o processamento da informação, sejam recrutadas estruturas neuronais distintas. Assim, para a ques­ tão relacionada com os elementos vivos e não-vivos, interessa recrutar regiões do cérebro envolvidas na análise visual do movimento: se pensarmos nos instrumen­ tos manuseáveis, teremos que ter em linha de conta as regiões onde se processa o movimento necessário a essa manipulação e, finalmente, se estivermos a falar na identificação dos indivíduos, naturalmente será necessário recrutar as estruturas envolvidas no processamento da informação social salpicada de alguns aspectos relacionados com a afetividade e as emoções. Importa considerar ainda a emergência das regras de relação entre os elementos fônicos que vieram a definir o léxico. De acordo com Pinker (1999), há dois elementos a considerar na linguagem: palavras e regras. As regras são

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

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naturalmente o resultado de projeção do pensamento sobre o sistema lexical emergente. Encontram-se palavras para exprimir relações entre as palavras e modificam-se as palavras na sua estrutura consoante a circunstância. Quando a situação relacional entre dois elementos lexicais se pode generalizar a outras circunstâncias, o cérebro organiza uma regra. A regra vai, pois, emergindo como mecanismo de simplificação do sistema, mantendo-se todavia as exceções. De acordo com Pinker, quanto mais recente for o elemento da linguagem na sua aquisição pela espécie humana, mais provável será estar sujeito a uma regra. As exceções são características dos elementos mais antigos do sistema. Vale a pena salientar que, se tentarmos fazer a analogia entre o desenvolvimento da espécie e o desenvolvimento do indivíduo, neste aspecto em particular, verificamos que as crianças compreendem rapidamente a regra e têm tendência até a aplicar a regra a situações em que existe a exceção. Isto sendo, exatamente, a tendência que os mecanismos cerebrais têm para a simplificação dos processos. Falta-nos referir o processo de descodificação auditiva dos sons da lin­ guagem. Este é um processo complexo, que terá tido também a sua evolução na espécie, mas que dificilmente podemos seguir, pois dele não temos facilmente testemunho sensível. O princípio que consideramos fundamental, como muitos autores têm referido, é o da integração sensitivo-motora. Isto é, os falantes ouvem os sons da linguagem distintos do resto dos sons do mundo e individualizam-nos como comportamento imitável. É bem possível que os sons da linguagem da mãe sejam transmitidos já ao ouvido que se desenvolve na vida embrionária e que moldem desde cedo estruturas capazes de processar eletivamente essa informa­ ção. Sabemos que a audição na vida intrauterina está já a processar-se de forma a criar memórias. O trabalho de Hepper (1988), em que crianças Ln utero ouvi­ ram músicas que, posteriormente ao parto, vieram a preferir, revela exatamente a operacionalidade do sistema no processo de memorização. Sabemos depois que quando uma criança, nos primeiros meses de vida, inicia a sua própria produção sonora, ela a vai adaptando aos sons próprios da língua materna —ou do am­ biente que a rodeia. Tem havido múltiplas experiências que põem em evidência a capacidade adaptativa da criança aos sons que a rodeiam. Se, enquanto a criança vai produzindo os seus sons, colocarmos perto uma fonte sonora com característi­ cas determinadas, a criança tem tendência a aproximar as características das suas produções às das características do som que está a ouvir. Trata-se, pois, de um processp dinâmico adaptativo que a criança vai lentamente desenvolvendo. O que se passa do lado da percepção do som tem sido estudado também por diversos autores e múltiplos pontos de vista. Pensamos que o trabalho de Kuhl (1994) deve aqui ser mencionado. Esta autora tem-se dedicado ao estudo da aquisição da linguagem e descreve o enviesamento da percepção auditiva no sentido de privilegiar os sons da linguagem, no contexto de uma teoria que designa por “teoria do M agnete”. Significa isto que os fonemas constituem atractores dos sons que lhes são próximos e repulsores daqueles que lhes são

distantes. Este “magnetismo” resulta da experiência linguística e varia de lín­ gua para língua. Desta forma, a criança vai selecionando a lista de regiões do espectro auditivo a que deve atender, reduzindo ao máximo as possíveis ambi­ güidades de percepção. No fundo, o mecanismo não é muito diferente daquele que se descreve para a visão na definição de limites ou para a somestesia na discriminação táctil de dois pontos. A pergunta que agora se deve fazer relaciona-se com a forma como os componentes evolutivos se vêm depois a inscrever no arsenal genético indivi­ dual. A discussão exaustiva deste assunto é matéria de estudo que ultrapassa o âmbito deste capítulo. Interessa, porém, salientar que é possível, boje, por meio da moderna metodologia do estudo do organismo humano, estabelecer a relação —f entre genes e aspectos comportamentais. O síndroma de Williams tem sido o caso mais estudado, pois, sendo embora raro (1 em 25.000), revela interessantes dissociações do comportamento e da cognição que nos têm ajudado a segmentar os elementos bioestruturais do edifício complexo que é o comportamento huma­ no (Bellugi e George, 2001). Postas as questões introdutórias que têm por objetivo orientar o pensa­ mento numa perspectiva filogenética e ontogenética sobre a aquisição da lin­ guagem e, bem assim, dar a conhecer alguns aspectos do envolvimento cultural que tem acompanhado o desenvolvimento do saber, podemos olhar para esta questão de forma mais pragmática. Assim sendo, a aproximação ao tema pode ser feita conforme os objetivos dos interessados. N a verdade, no domínio da neuropsicologia, a questão linguagem pode ser abordada por diferentes razões. Em primeiro lugar, os que pretendem conhecer o problema do ponto de vista teórico. Deixaremos esta aproximação de lado, visto que resultará a integração de todas as outras e carece de aprofundamento com o estudo de outros aspectos que não trataremos neste capítulo. Assim, consideramos que há que ter em linha de conta H ) as seguintes formas de olhar o problema: a) as alterações de linguagem resultan­ tes de lesão cerebral, e b) as funções de linguagem como modelo interpretativo da normalidade, apoiada agora com as novas técnicas de imagem realizadas em voluntários normais. Cada uma destas perspectivas pode ainda ser subdividida. Começaremos, contudo, por discutir a diferença entre estas duas perspectivas.

EMPARCEIRAR CONHECIMENTOS RESULTANTES DE ESTUDOS DE LESÕES COM CONHECIMENTOS RESULTANTES DE ESTUDOS FUNCIONAIS Desde a primeira descrição de afasia, que foi atribuída a Broca, mas que afinal já veio provavelmente do antigo Egito, que se começou a colecionar um número avultado de casos de afasia e, com base nestes casos, a elaborar-se uma teoria sobre a forma como o cérebro sustenta as funções da linguagem. No início, assistiu-se à discussão entre um modelo originário da frenologia, que considerava 172

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

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a existência de órgãos relativamente autônomos no cérebro, e um modelo em que se preconizava a existência de vários centros ligados por conexões, sendo embora os centros dedicados a funções um pouco distintas, mas de certa maneira também constituindo módulos. M ais à frente, detalharemos esta questão, mas importa aqui dizer que, quando observamos um doente com uma lesão cerebral, estamos a registrar a competência do cérebro que ficou íntegro para realizar as tarefas que lhe propomos. De fato, quando um doente tem uma lesão na área de W ernicke ou na área de Broca, o defeito de linguagem que apresenta constitui a capacidade residual do cérebro para comunicar por meio da linguagem. Pode­ mos imaginar que as características das afasias resultam da perda de operadores localizados numa determinada região do cérebro para as quais encontramos uma descrição funcional. Porém, o fato de se perder uma determinada função ou subcomponente da função por uma lesão numa determinada região do cérebro não significa obrigatoriamente que essa região seja depositária de uma função. A título comparativo, posso lembrar que a luz da minha sala pode apagar-se, ou porque alguém acionou o interruptor, ou porque houve uma avaria no forneci­ mento da energia, ou ainda porque a lâmpada se fundiu. Em termos topográfi­ cos, a luz faltou na lâmpada e só no último caso existe uma relação funcional e topográfica entre a lesão e a função perdida. Por essa razão, desenvolveu-se o conceito de diajchúL) (Von Monakow, 1914), que corresponde à perda de uma função como resultado de uma lesão adquirida numa região distante do cérebro. Este modelo desenvolveu-se, sobretudo, para explicar a recuperação rápida de algumas funções perdidas pelos doentes que apresentavam lesões em localizações distintas daquilo que seria previsível. São bem conhecidos os casos de lesão cere­ bral que provocam afasia e cuja lesão não se encontra nas localizações descritas (veja, por exemplo, Basso et a i, 1985). O advento das técnicas de exploração funcional, em que indivíduos sem lesão cerebral executam determinadas tarefas enquanto as máquinas registram a sua atividade cerebral, permitiu começar a pensar de forma um pouco diferente. De fato, os primeiros resultados, numa aproximação grosseira, permitiam dizer que o desempenho de tarefas de linguagem resultava da atividade de estruturas neurais do hemisfério esquerdo. Com a progressiva sofisticação das técnicas, melhoraram-se as imagens e a sua interpretação e melhoraram-se também os paradigmas experimentais. Assim, hoje dispomos de muito mais informação, que nos mostra uma rede complexa de operadores envolvidos em operações de linguagem. Nem sempre é possível estabelecer uma relação entre os modelos re­ sultantes da análise das lesões e os modelos resultantes da análise dos padrões de ativação quando do desempenho normal das funções. Porém, esse não deve ser o objetivo, há que tomar ambos em consideração e integrar a informação deles proveniente. Devemos salientar que, mesmo no contexto dos métodos funcio­ nais de imagem, nem sempre existe concordância ante os resultados obtidos em cada um deles para todas as atividades. Naturalmente, cada método tem a sua

N E U R O P S IC O LO G 1A H O JE

especificidade e pode estar a medir coisas diferentes. Importa, pois, dizer que o fato de não haver concordância não retira o mérito a nenhuma das observações, mas deve ser entendido como dado importante para refletir sobre a forma como o cérebro sustenta e processa a informação.

O ISTtJD© DAS A LTI1 Â Ç Õ IS D l LIMGU©IM HISULTÃNTIS DE LISé CIHEBRÂL: AS ÂFÂSIÂS Como dissemos no início, a história da afasia que teve continuidade no pensamento atual começou com o doente Leborgne, cujo cérebro está ainda hoje intacto no M useu Dupuytren em Paris. Esse cérebro nunca foi cortado, embo­ ra tivesse sido objeto de violenta discussão entre Déjerine e Pierre M arie, em 1908 (Déjérine, 1908). Argumentava Pierre M arie que a lesão tinha de ter uma extensão subcortical para uma região que passou a designar-se de quadrilátero de Pierre M arie (1906). Déjerine entendia que tal não era necessário. Por sorte não foram cortar o cérebro e o enigma só se resolveu quase cem anos depois, quando foi possível, no centenário de Broca, fazer-lhe uma Tomografia Axial Computorizada (Castaigne, 1980). Ficou provado que Pierre M arie tinha razão, visto que a lesão cerebral se estendia francamente na profundidade. No entanto, Pierre M arie não tinha razão, porque para ele a linguagem estava representada num único local do cérebro e, quando se registravam problemas de compreensão auditiva do discurso, este autor tinha tendência a fazer alguma confusão com os quadros de demência (1907). Para além da curiosidade científica, que justificava na altura o estudo dos diferentes casos de afasia, interessava também, na época, desenvolver a semiolo­ gia no sentido de localizar as lesões por meio do estudo das diferentes manifesta­ ções normais do comportamento. Nessa perspectiva, pode considerar-se que um dos trabalhos que mais marcaram, já nos tempos modernos da afasiologia, foi o trabalho de D.F. Benson, em 1967. Este autor, utilizando uma técnica de visua­ lização de lesões cerebrais que então dava os primeiros passos —a cintigrafia cerebral —, correlacionou os achados da avaliação clínica da fluência do discurso de doentes afásicos com os achados cintigráficos. Definindo fluência com base numa série de variáveis, concluiu que os doentes cujo discurso se podia consi­ derar não-fluente tinham lesões à frente do rego de Rolando*, enquanto que os fluente,à tinham lesões para trás desta estrutura anatômica. Até então, muitos autores tinham estudado a afasia com base na correlação entre a localização das lesões encontradas no exame necrópsico e os achados da observação realizada em vida, enquanto os doentes podiam ser observados. Com estes dados, construíram-se séries importantes de casos e classificações variadas dos diversos tipos de afasia. Pode dizer-se que, até o desenvolvimento das novas técnicas de imagem, que permitem hoje pôr em evidência com rigor as lesões cerebrais, existem quase cem anos de propostas de classificações que tornaram a * N ota dos organizadores: O rego deRolando ou fissura rolândica refere-se ao Sulco Central, depressão que lim ita os lobos frontal e parietal.

NEUROPSICOLOG1A DA LINGUAGEM

afasia uma das alterações neurológicas “mais classificadas” (no dizer de Benson e Ardilla, 1996). Antes de mencionar algumas das classificações que ficaram mais célebres, importa começar por perceber desde já algumas das razões da variabilidade de critérios. Em primeiro lugar, julgo que não será estranho a este fenômeno a vontade de criar uma classificação própria à qual ficasse ligado, na literatura, o nome do autor. As personalidades com mais protagonismo foram capazes de impor propostas nem sempre muito interessantes. Deixando de lado este aspecto, que penso não dever ser negligenciado, podemos enumerar mais al­ gumas razões. A natureza dos casos incluídos nas séries é, sem dúvida, importan­ te. É diferente o perfil de disfunção consoante se trate de uma doença vascular, de um traumatismo craniencefálico, de uma encefalite ou de um tumor cerebral. São também diferentes as manifestações clínicas quando o doente é observado na fase aguda de instalação de sintomas da sua doença, ou é visto em períodos mais tardios, quando se registrou já alguma recuperação. As variações na apre­ sentação clínica foram até justificativos para argumentos sobre a função cerebral que hoje se compreende ser errados. Esses argumentos diziam respeito à própria organização funcional. Afirmaram uns que não era possível localizar funções no cérebro, porque nem sempre a lesão no mesmo lugar produzia o mesmo efeito; enquanto que outros, atentando em casos mais semelhantes e observação mais cuidadosa da anatomia patológica, encontraram achados consistentes de caso para caso que permitiam fazer a regra da organização topográfica. Este problema transporta-se para a atualidade, no momento em que muito mais se conhece sobre o comportamento das lesões. O neuropsicólogo que obser­ va um doente deve ser capaz de integrar conhecimentos clínicos relacionados com a natureza do processo patológico. Em linhas gerais, devemos dizer que casos há em que o defeito se torna crônico, não sofrendo alteração com signifi­ cado ao longo da vida depois de constituída a lesão cerebral, e esses casos têm constituído material de estudo em áreas específicas da neuropsicologia, como a memória. O caso H.M ., estudado por M ilner (1985), é um dos bons exemplos. M as há outros casos em que, na fase aguda da instalação de sintomas, o quadro é mais florido, como no caso dos acidentes vasculares cerebrais. Com o passar do tempo, a tendência é para a melhora progressiva, que pode ocorrer ao longo de muitos anos. Em oposição a estes dois perfis evolutivos —um estático e outro melhorando progressivamente —, podemos considerar um outro, o da deteriora­ ção progressiva das funções, como é o caso particular da afasia progressiva sem demência descrito inicialmente por M esulam (1982), ou as situações em que as alterações da linguagem inauguram o desenvolvimento de um sindroma demencial. O mesmo acontece naturalmente com os tumores do cérebro. Para além da questão do perfil evolutivo, importa também considerar a natureza do processo lesionai no que respeita à forma como ele perturba a nor­ malidade dos tecidos. Ele pode confinar-se a uma região específica do cérebro, como, por exemplo, o território de uma artéria cujo fluxo sanguíneo é interrom175

pido por um trombo ou por um êmbolo. Neste caso, todas as estruturas irrigadas por esta artéria entram em anoxia e necrosam1. O mesmo já não acontece se essa artéria romper e o processo lesionai for então hemorrágico. Neste caso, a formação do hematoma dá mais sinais por efeito dito de massa que por destruição do próprio tecido nervoso. Reabsorvido o hematoma, a funcionalidade local recupera-se com mais facilidade. Se nessa mesma região existir um tumor, os sinais clínicos resultam também do efeito de massa, mas neste caso a adaptação ao processo lesionai é lenta e progressiva, sen­ do possível que o tumor atinja grandes dimensões sem provocar dano importante na função (Geschwind, 1970). O caso dos traumatismos craniencefálicos deve ser considerado à parte; na maioria das vezes, a lesão cerebral não se confina a uma única região, sendo, por isso, muitas vezes, a afasia traum ática acompa­ nhada de alterações da memória ou do comportamento, o que muito dificulta o processo de recuperação. Embora em alguns casos de doenças infecciosas, so­ bretudo de encefalites virais, possa haver um tropismo do agente infectante para regiões específicas do cérebro, é também variável a extensão da área do cérebro afetada, o que dificulta a comparação de uns doentes com os outros. Se estas variáveis têm a ver com a natureza da lesão, outras poderão estar relacionadas com as características individuais dos doentes. A idade do doente, 0 sexo e as variações das competências hemisféricas podem ter importância para determinar a forma de apresentação dos sintomas. Obler e Albert interessaram-se particularmente pela afasia nos indivíduos mais idosos (Obler e Albert, 1984). Um dos casos comprovados na análise de diversas séries é o de que os doentes com afasia de Broca são mais novos do que os que têm afasia de W ernicke em situações de lesão vascular, como começaram por sugerir Brown e Jaffé (1975). Por outro lado, também nas crianças a afasia pode revestir formas particulares de apresentação, não sendo nem a gravidade a mesma nem o valor localizador dos sinais semelhante (veja M artins et al., 1991). Tem havido uma larga discussão sobre as possíveis diferenças de represen­ tação das funções no cérebro entre homens e mulheres em diversos domínios da neuropsicologia, em particular relacionadas com funções vísuo-espaciais (para revisão, veja Voyer et al., 1995). No que respeita à afasia, não parece haver nenhum achado consistente. Na nossa experiência no laboratório de linguagem onde foram estudados alguns milhares de afásicos, não encontramos diferenças nem no tipo de afasia, nem na gravidade, nem no processo de recuperação. Importa, por fim, considerar a questão da representação assimétrica das funções nos dois hemisférios. Nem sempre a função da linguagem está depen­ dente de estruturas exclusivamente do hemisfério esquerdo, sendo possível que em alguns indivíduos estas funções se distribuam por ambos os hemisférios. Tal como acontece com a lateralidade motora, em que podemos considerar a existência de múltiplas formas de apresentação de dominância motora entre os

176

1 Sabe-se hoje, com base em estudos de im agem funcional sofisticados, que em muitos casos em que se con­ sid era estar necrosada uma la rg a região do cérebro o desempenho de tarefas nas quais essa região estaria envolvida provoca a ativação de pequeníssim as regiões no interior do tecido necrosado, revelando não ser total a perda celular.

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

extremos completamente destros e completamente canhotos, como se tratasse de uma função complexa dependente de múltiplos genes, também com a linguagem podemos encontrar distribuições inter-hemisféricas várias na população normal. Os estudos pioneiros com amital sódico, de W ada, mostraram que era possível provocar alteração da linguagem pela injeção desta substância na circulação da carótida. Assim, verificou-se que, na população candidata à cirurgia para tra­ tamento da epilepsia, havia indivíduos em que só se registravam alterações dos testes de linguagem realizados quando a injeção era feita do lado esquerdo. Um grupo bem menor só registrava alterações com a injeção feita do lado direito, e um grupo ainda menor tinha alterações com a injeção feita em qualquer dos lados, sugerindo que ambos os hemisférios participavam nas funções em estudo (W ada e Rasmussen, 1960). Importa salientar ainda dois aspectos: o primeiro diz respeito às provas utilizadas. Na realidade, o tempo de anestesia provocado pelo amital sódico é muito reduzido —só alguns minutos —, pelo que não é pos­ sível fazer, durante esse período, uma avaliação exaustiva. Se tal fosse possível, estamos certos de que se encontrariam padrões mais diversos de organização inter-hemisférica. O segundo diz respeito à relação com a lateralidade motora. Estes resultados mostraram só uma parcial associação com a dominância para os aspectos motores. A linguagem depende de modo mais freqüente de estru­ turas hemisféricas esquerdas em destros e canhotos, mas mais freqüentemente no grupo dos destros. Existe um pequeno grupo em que se registra dominância motora para o lado direito do corpo e completa representação da linguagem no hemisfério direito. Este é um assunto pelo qual nos interessamos, pois é possível encontrar na clínica casos de indivíduos completamente destros com lesão hemis­ férica direita e com afasia. Estes casos constituem a chamada afasia cruzada, que foi pela primeira vez descrita por Bramwell, em 1899. Devem ser apontadas duas situações distintas ao considerar a afasia cruzada, tal como acontece em relação ao canhotismo. Podem existir casos em que a representação das funções do lado direito resulta de um processo determinado geneticamente e casos em que se trata de um processo adaptativo a uma lesão cerebral ocorrida cedo na vida (Alexander et al., 1989; Guerreiro et al., 1995). E interessante ainda considerar que as características da afasia não diferem muito das das afasias resultantes de lesão hemisférica esquerda nem no que respeita aos sinais clínicos nem no que respeita à recuperação (M ariano et aL, 1983; Castro-Caldas e Confraria, 1984). As dife­ renças estão sobretudo nos sinais acompanhantes. Na verdade, há casos em que, para além das alterações de linguagem, se associam alterações que são próprias da lesão do hemisfério direito, como se o hemisfério direito nestes doentes esti­ vesse envolvido em todas as funções que normalmente estão distribuídas pelos dois lados do cérebro (Castro-Caldas et al., 1987). Por fim, importa lembrar que houve autores que estudaram os casos de afasia cruzada publicados na literatura no que respeita à morfologia do cérebro, analisada na Tomografia Axial Com­ putorizada.2 Tais autores encontraram nestes casos um padrão de assimetria em 2 Estão descritas assim etrias das estruturas anatôm icas do cérebro desde há muitos anos, sendo possível obser­ vá-las nos cortes d a Tom ografia (para referência geral, veja G eschwind e G alaburda, 1984).

177

tudo sobreponível ao que se encontra nos casos de afasia por lesão hemisférica esquerda (Henderson et aí., 1984). Olhando para os mesmos casos e tendo em atenção agora não a afasia, mas os sinais acompanhantes, nomeadamente o “neglect” para o hemiespaço esquerdo, verificamos que a correlação parecia existir, como se as funções de cariz não-verbal, sendo mais antigas na história da função cerebral, fossem mais importantes para determinar a diferença anatômica entre os dois hemisférios cerebrais (Castro-Caldas et al., 1984a). Considerados estes pressupostos que obrigam à reflexão em cada caso, in­ teressa agora atentar ao que tem sido considerado como semiologia da afasia. A primeira grande dicotomia que foi considerada, logo desde os tempos das primei­ ras descrições, foi a divisão entre os aspectos produtivos e os aspectos receptivos. Assim, era claro que havia doentes em que a dificuldade dominante dizia respeito à produção do discurso, enquanto noutros casos a compreensão auditiva era o que estava mais afetado. No primeiro grupo, caíam os casos que se aproximavam das descrições de Broca e, no segundo, os casos para os quais Wernicke, da escola de Breslau, tinha chamado a atenção. O modelo proposto pelos cientistas desta escola foi muito estimulante para o desenvolvimento do conhecimento e permitiu inclusive levantar questões teóricas que tiveram comprovação na observação clínica (Freud, 1891). Os autores formularam a hipótese de ser possível repetir sem compreender, o que levou à descrição das afasias transcorticais e, posteriormente, postulada que estava uma via que permitia a repetição sem compreensão, levantou-se, a hipótese de ser possível a perturbação isolada da capacidade de repetição. Assim nasceu o conceito de afasia de condução, tendo como interpretação fisiopatológica a lesão do feixe arqueado que liga a região de Wernicke à região de Broca. ~D Esta escola criou, assim, o primeiro modelo que orientava a classificação dos quadros clínicos com base no estudo destas capacidades elementares: a ca­ pacidade de produzir discurso, a capacidade de compreender discurso e a capa­ cidade de repetir aquilo que era ouvido. Déjérine introduz em seguida a questão da leitura e da escrita e deixa obra de grande importância sobre este assunto, que ultrapassa um pouco o tema da nossa reflexão. Posteriormente, vieram a refinar-se as provas usadas na avaliação dos doentes, começando por fazer-se a distinção entre as diversas circunstâncias em que era possível produzir o discurso, para além da linguagem coloquial e da repetição. A capacidade de dar os nomes aos objetos passou a ser considerada um elemento fundamental da distinção, e isso permitiu isolar o quadro da afasia, que recebeu o nome de afasia anômica. Esta classificação saída da escola associassionista de Breslau, na virada do século XIX para o XX, foi reativada em particular pelo entusiasmo de Norman Geschwind na escola de Boston (Geschwind, 1965), que veio, de certa maneira, relegar para segundo plano muitas das con­ tribuições européias dispersas na literatura. O Quadro I, adaptado de Benson e Ardila (1996), dá-nos uma idéia da forma como os diferentes autores olharam para este assunto. 178

Quadro I - Classificações propostas para as diferentes síndromes de afasia BROCA

WERNICKE

PICK

HEAD

WEISENBERG

KLEIST

GOLDSTEIN

BRAIN

BAV

WEPMAN

LURIA

BENSON

HÉCAEN

KERTESZ

BENSON

1861

1881

1913

1926

E

1934

1948

1961

1964

1964

1966

E

E

1979

1979

Afemia T -T '& 1 Amnésia verbal

LICHTHEIM

MCBRIDE

GESCHIND

ALBERT

1885

1935

1971 S B ^ m Ih I Í

1978

Broca

Agramática

Broca

Broca

Motora

M — Sensorial

- I

Verbal

Expressiva

Impressiva

Sintática

Receptiva

cortical

Motora

verbal

central

Surdez

Sensorial

. B

motora

H

.?# ■ : ÍP - l l S

8§

^

.

7

cortical Surdez

Sensorial

Sintáctica .r ^

Eferente

Jargão

Sensorial

Wemicke

Sensorial

Wernicke

Wernicke

Aferente

Condução

Condução

Condução

Condução

Transcortical

Transcortical

Transcortical

Transcortical

motora

motora

motora

motora

-

Transcortical

Transcortical

Transcortical

sensorial

sensorial

sensorial

Isolamento

Transcortical

motora

pragmático

Repetição

Central

Central

■r

.■

-

motora

B» Transcortical

H lf iil

Transcorfical

Nominal

Ecolalia

motora

IIP ''!!® ® " 5';!,?

-

Transcortical

sensorial 1

Disartria

pura

-

Transcortical

Broca

verbal

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Condução

_

Mutismo

verbal k4 í í

f t f l f f t |

Expressiva

cortical

Dinâmica

-

-

-

sensorial

1

l l l í i i l

Ecolalia

Isolamento

mlsta

das áreas

mista

de linguagem 4

t

^.iS í

Amnésica

Semântica

Amnésica

Amnésica

Arrmesica

Nominal

Amnésia

. ,: Total

Total

Expressiva-

-

Total

Semântica 1 '

Semântica-

Anômica

Amnésica

Anómica

Anómica

Global

Global

amnésica Global

receptiva Subooftical motora

Anártrica

Afemía

Motora pura

Afemia

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Como se pode ver, existem classificações mais minuciosas do que outras, espelhando quer a argúcia dos proponentes quer o material em que realizaram as suas observações. Os quadros de afasia que até agora foram considerados correlacionam-se com lesões que comprometem a função do córtex cerebral. Na F igura 1, pode ver-se a distribuição das lesões do córtex cerebral que provocam os diferentes tipos de afasia. É fácil de compreender que não deve ser feito um mapa minu­ cioso porque há muitas variações. Por outro lado, a classificação que usamos para a elaboração da figura corresponde à proposta de Boston e tem por base fundamentalmente casos de natureza vascular. As afasias consideram-se hoje síndromes de localização de lesões e, quando se trata de quadros de lesão de natureza vascular, elas acabam por definir os ramos da artéria cerebral média do hemisfério esquerdo.

Fig. 1 Representação esquemática das regiões do córtex do hemisfério esquerdo cuja lesão provoca os diferentes quadros de afasia. Note-se que se indicaram de formo pouca precisa as diferentes regiões, visto que a localização não é exata. B - Afasia de Broca; W - Afasia de Wernicke; C - Afasia de Condução; A - Afasia Anômica; Tm - Afasia Transcortical motora: Ts - Afasia Transcortical sensorial; G - Afasia Global (representou-se com uma letra maior, pois corresponde em geral a lesões de maiores dimensões comprometendo as estruturas perissílvicas).

Para além da lesão do córtex cerebral, pode haver maior ou menor envol­ vimento da substância branca subjacente, mas, na realidade, o que está em causa é a lesão da substância cinzenta. Merece, todavia, menção particular o caso das afasias que resultam de le­ sões subcorticais. Na verdade, este tema foi polêmico no tempo de Pierre Marie. Como dissemos já, este autor desde sempre argumentou a favor da importância da complexa organização dos núcleos cinzentos da profundidade do cérebro para os processos de linguagem. Quando passaram a estar disponíveis os novos métodos de imagem do cérebro, voltou à discussão. Na verdade, ficou bem demonstrado,

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

desde os anos 80, que pequenas lesões subcorticais podiam provocar quadros afásicos. Em geral, estas alterações de linguagem são transitórias ou menos graves e não têm as características clínicas dos quadros de lesão cortical. Podem talvez considerar-se três variantes distintas, fazendo um esforço de classificação, pois as lesões dos casos publicados não são sobreponíveis, como acontece nos casos de le­ são predominantemente cortical, sendo, por isso, maior a diferença entre os vários casos. Pode dizer-se que existe um tipo de afasia que se pode designar talâmica, por estar a lesão confinada a essa estrutura, e que tem como sinal dominante a hipofonia e as alterações de evocação dos nomes (Cambier et al., 1982) ou, por outras palavras, os erros ou dificuldades de acesso léxico-semântico, contrastando com uma razoável capacidade de repetição (Cappa e Vignolo, 1979). É bem possí­ vel que esta dificuldade de acesso à informação resultante da atividade das regiões pós-rolandicas do córtex cerebral resulte de um fenômeno do tipo diaócbutLi de que falamos acima. Os resultados obtidos com técnicas, como o PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) ou o SPECT (Tomografia por Emissão de Fóton Simples), põem em evidência uma perda transitória da atividade metabólica hemisférica como resultado das lesões do tálamo. E sabido que este núcleo exerce uma ati­ vação sobre o córtex cerebral que deixa de se exercer quando da lesão. Quanto às lesões noutras regiões da profundidade dos hemisférios cerebrais, podem dar origem a alterações da fluência, se forem mais anteriores, ou alterações transitó­ rias da compreensão, se forem mais posteriores (Alexander, 1992). E importante salientar que o defeito de compreensão é geralmente transitório, tendo sido con­ siderado como resultado da interrupção das fibras que correm no braço anterior da cápsula interna e ligam o núcleo caudado ao córtex do lobo temporal (Damásio et al., 1982). Esta interrupção pode ser, contudo, rapidamente compensada por mecanismos corticais (Demonet et al., 1991). Num estudo que fizemos com audição dicótica em doentes com lesões subcorticais, verificamos também que esta compensação era rápida: os fenôme­ nos de extinção de canal direto surgidos na seqüência de lesões que não interfe­ riam diretamente com as vias auditivas foram transitórios em comparação com a evolução dos mesmos fenômenos resultantes de lesões corticais ou das vias que conduzem a informação auditiva ao córtex (Castro-Caldas et al., 1984). Pode então concluir-se que os núcleos cinzentos têm um papel importante nos processos da linguagem e a sua lesão dá origem a alterações que com mais facilidade se compensam. No que respeita aos métodos de estudo e às provas utilizadas, existem múl­ tiplas propostas de baterias de avaliação. Não parece importante rever cada uma delas de forma exaustiva, visto que isso alongaria muito este texto sem vantagem imediata, pois uma bateria de provas carece de padronização para ser incorpo­ rada na prática clínica. Recomenda-se, para esse fim, a consulta dos trabalhos de Lezak (1995) e Spreen e Strauss (1998). No Quadro II, estão enumeradas algumas baterias de testes mais utilizadas.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

P lk

Quadro II - Principais baterias de testes utilizadas para o estudo da afasia 1.

Bateria de Henry Head (1926) - é a primeira proposta de avaliação sistemática da afasia.

2,

Bateria de Weisenburg e M c Bride (1935). Os autores construíram versões mais curtas para casos mais graves e para casos menos graves.

3.

Bateria de Eisenson (1954). Foi usada largam ente na clínica para orientar o tratam ento.

4.

"The Language Modalities Test for Aphasia" (LMTA) de W epman e Jones (1961). É a primeira aproxim ação psicolingüística d a afasia.

5.

"The Minnesota Test for Differencial Diagnosis o f Aphasia" (MTDDA), form almente publicada por Schuell (1965), Trata-se de uma extensíssima bateria derivada de uma versão mais curta (1957).

6,

“The Functional Com m unication Profile" d e Marta Taylor (1965). Não se trata exatam ente de uma bateria de testes, mas do desenho de um perfil de desempenho em 45 itens consideradas funções comuns d e linguagem.

7.

"The Neurosensory Center Comprehensive Examination of Aphasia" (NCCEA) de Spreen e Benton (1968). Esta bateria viria a originar a idéia do "Multilingual Aphasia Examination" (1976).

8.

"The Porch index of Com m unication Abilities" de Porch (1971).

9.

"The Approach of Language Disturbances" (ALD) de Emerick (1971).

10.

"The Boston Diagnostic Aphasia Examination" (BDAE) de Goodglass e Kaplan (1972).

11.

"The Sklar Aphasie Scale" de Sklar (1973).

12,

"The Aphasia Language Performance Scales" (ALPS) d e Keenan e Brassell (1975).

13.

"The Westerner Aphasia Battery" (WAB) de Kertesz (1979),

14.

"Com m unicative Ability in Daily Living" (CADL) de Holland (1977). Tal com o a proposta de Taylor, não se trata de uma bateria de testes, em bora se correlacione bem com os resultados obtidos nas baterias mais importantes.

15,

« Der Aachener Aphasie Test» de Huber e t al. (1983).

Importa salientar que, em alguns casos, a aplicação da bateria permite obter uma nota global final como se a linguagem fosse uma função unitária — esse é o caso da P.I.C.A. Noutros casos, o resultado conduz-nos a um perfil de disfunção permitindo um diagnóstico clínico, como é o caso da bateria de 182

NEUROPSICOLOG1A DA LINGUAGEM

Boston. Noutros casos ainda, os resultados permitem as duas coisas, isto é, o diagnóstico do tipo de afasia e uma pontuação global, como acontece no caso da W .A.B. e da bateria que utilizamos em Lisboa. Finalmente, outras são mais mi­ nuciosas na exploração dos defeitos, como a bateria de Haachen, que incorpora elementos de neurolmgüística, ou a PALPA, em que se tomam em linha de conta os aspectos da neuropsicologia cognitiva.

AS MÚLTIPLAS DIMENSÕES DA LINGUAGEM Como facilmente se compreende pelo que ficou escrito atrás, o estudo das relações da linguagem com a estrutura biológica cerebral tem sido promovido por cultores de campos diversos da ciência. Por outro lado, também ficou já claro que a linguagem humana é resultado da confluência de múltiplas capacidades que se foram somando no tempo, organizadas à volta de um objetivo comum. Podemos então entender que existem fundamentalmente três perspectivas para se segmentarem os processos constituintes da linguagem. Essas perspectivas não são contraditórias, antes se complementam, mas espelham formas diversas de olhar para o problema. A primeira pode considerar-se a oriunda do olhar neurológico e pressupõe uma ligação forte à semiologia da afasia. Deste ponto de vista, os processos que se analisam são a fluência do discurso, a compreensão auditiva, a nomeação e a repetição. Tendo em linha de conta as alterações ou a normalidade de cada um destes parâmetros, que serão discutidos, em maior de­ talhe, um pouco mais à frente, assim se classificam os diferentes tipos de afasia, como fica indicado no Ouadro III.

Quadro III - C la s s if ic a ç ã o d a s a fa s ia s c o m b a s e n o d e s e m p e n h o e m p r o v a s d e f lu ê n c ia , n o m e a ç ã o , c o m p r e e n s ã o a u d it iv a e n o m e a ç ã o Tipo de afasia Broca W ernicke G lo b a l

Fluência

N om eaçã o

NF

Com preensão

Repetição

+

+/-

F

-

NF

ÍÍB iÍ!ifi33

-

C ondução

F

+

-

A n ô m ic a

F

+

+

NF

+

+

Transcortical m o to ra Transcortical sensorial

F

Transcortical mista

NF

Surdez v e rb a l pura

F

(K - Fluente; NF - Não fluente; + Normal; - Perturbado)

+ + +

A segunda pode considerar-se resultante do interesse dos linguistas que, vocacionados primeiro para fazer uma descrição formal da linguagem, encontra­ ram nas afasias um campo interessante de exploração. Pode considerar-se que o impulso inicial terá sido dado por Jakobson (1955), que considerou dois pro­ cessos fundamentais nos mecanismos cerebrais que poderiam estar eletivamente perturbados nos casos de afasia: a seleção e a combinação. No primeiro caso, explicavam-se as afasias fluentes e, no segundo, as não-fluentes. Hoje, olha-se para esta questão fazendo a análise de níveis de processamento fonológico, lexical, sintático e semântico, à maneira da descrição formal da gramática. Finalmente, o desenvolvimento da psicologia cognitiva encontrou também a sua aplicação no domínio das alterações resultantes da lesão cerebral, vindo a originar a neuropsicologia cognitiva. Esta forma de olhar os conceitos descreve múltiplas operações que integram modelos complexos de funcionamento, como veremos mais adiante. Interessa, contudo, salientar que os princípios fundamentais da neuropsicologia cognitiva são: em primeiro lugar, que não é tão importante o fato de localizar a lesão responsável pelo sintoma, o que é importante é saber que resulta de uma lesão cerebral, e, portanto, capaz de alterar uma ou mais das operações que participam da execução normal das tarefas; e, em segundo lugar, o princípio da dupla dissociação. Este princípio, inicialmente proposto por Hans-Lukas Teuber (Roth e Heilman, 2000), corresponde ao processo conduzido para determinar a independência de duas funções e, bem assim, a ligação de cada uma delas a uma região cerebral. Quando uma lesão focal do cérebro provoca alteração da função A sem alterar a função B e outra lesão provoca a alteração da função B sem alte­ rar a função A, então estas duas funções podem ser consideradas independentes e relacionadas com lesões específicas do cérebro. Este último componente, o da localização, não foi considerado muito importante para os cultores da neuropsi­ cologia cognitiva. Passemos, então, a considerar com mais detalhe estes diferentes pontos de vista, começando pela postura neurológica e considerando as questões relacionadas com a fluência do discurso, a nomeação, a repetição e a compreensão auditiva. A análise da fluência do discurso proposicional espontâneo é aquilo que mais impressiona no primeiro contato com o doente afásico. Entende-se por discurso proposicional espontâneo aquele que resulta de uma conversa entre duas pessoas. No caso do estudo laboratorial, podem-se perguntar ao doente os dados da sua história clínica ou da sua biografia. Se não for possível desta forma desencadear a produção de discurso, então pode utilizar-se um desenho para forçar o doente a descrever aquilo que vê. O desenho que mais habitualmente se usa para esta finalidade é o desenho da bateria de Boston, que representa uma senhora na cozinha a lavar a louça, enquanto a água cai abundantemente para o chão. Na cozinha, estão ainda duas crianças, uma em cima de um banco, em desequilíbrio e prestes a cair, tentando agarrar um pote de biscoitos, e outra, a observar a cena ( veja F igura 2). 184

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

Fi g . 2 Figura da bateria de Boston para avaliação da afasia (Goodglass e Kaplan, 1 972).

Comecemos, então, por tentar definir fluência. Este termo foi inicialmente usado por W ernicke no século passado para distinguir as afasias em dois tipos fundamentais: as fluentes e as não-fluentes. Esta dicotomia foi depois retomada na escola de Boston e incluída no glossário normal da afasia. Não se pode de­ finir fluência com base num único critério, pelo que é por vezes difícil, para os principiantes, lidar com este conceito. Sete componentes contribuem para esta definição: o débito, o esforço produtivo, a articulação, o comprimento das frases, a prosódia, as características do léxico e as parafasias. O débito de discurso é o número de palavras produzidas por unidade de tempo. Não é fácil avaliar sem recorrer a uma gravação e existem variações individuais muito grandes, mas podemos dizer que a média rondará as duzentas palavras por minuto. O senso da normalidade vem-nos da prática como falantes. O débito pode estar diminuí­ do por causa da lentificação do próprio ato motor de falar. M as pode também resultar essa diminuição de uma disfunção de caráter cognitivo que empobreça a produção do discurso. O segundo componente, que designamos por esforço produtivo, quando está presente, tem a ver com a dificuldade de produzir as palavras, como se de uma tarefa muito laboriosa se tratasse. Este esforço torna-se evidente, sobretudo, no início da articulação, como se a tomada de decisão estivesse comprometida. Pode registrar-se um entrave ao início da produção de cada palavra simulando aquilo que se observa na gaguez, mas sem ser propriamente um fenômeno desta natureza. Entendemos estas hesitações como bloqueios no sistema de programa­ ção motora, como se a ordem para libertar o movimento estivesse atrasada. E provável que para o desencadear deste fenômeno contribuam de forma impor­ tante as estruturas subcorticais envolvidas no movimento, como são os núcleos estriado e o caudato. 185

O defeito de articulação designa-se por disartria. É um acompanhante freqüente dos defeitos de linguagem, podendo, embora, surgir isoladamente. E possível, mediante o recurso à produção de certas palavras, de morfologia mais difícil, exacerbar a dificuldade tornando-a mais evidente. Se pedirmos ao doente que repita, por exemplo, a frase “Brilhante brigada de artilharia”, a disartria tornase mais evidente. Tal como acontece com a força muscular de outros segmentos na seqüência de lesões cerebrais interessando áreas motoras, também aqui a força e a fluidez do movimento podem estar diminuídas e por isso um ato motor que carece de grande precisão, como o de articular fonemas, fica prejudicado3. O comprimento das frases é outra das variáveis que consideramos. O doente pode fazer um discurso econômico, constituído por frases muito curtas, não utilizando praticamente partículas de ligação, tirando partido dos acompa­ nhantes não-verbais e do uso das palavras de maior significado. Ao pedir-lhe, por exemplo, que descreva a figura da bateria de Boston (Figura 2), o doente dirá qualquer coisa como: “Senhora, louça, lavar, meninos, banco, cair, bolos”. Alguns autores designam este defeito por agramatismo; outras vezes fala-se do discurso telegráfico. Na verdade, o que este discurso revela é uma dificuldade de utilizar as partículas de ligação de uma forma explícita, já que a compreensão da situação parece ser normal e a ordenação dos elementos dentro do relato revela que a seqüenciação semântica se faz normalmente. O que falta é a codificação e conseqüente explicitação das relações entre os elementos da frase, isto é, da sintaxe. A prosódia constitui o quinto elemento a tomar em linha de conta na avaliação da fluência. Trata-se de uma variável difícil, também ela, de avaliar. O termo disprósia foi proposto por Monrad-Krohn em 1947. Para este autor, o discurso disprosódico era amelódico, disrítmico e a inflexão verbal incompetente. São, portanto, a melodia, a inflexão, o ritmo e o timbre da produção do discurso que participam no componente prosódia. Em 1964, Goodglass et aL conside­ raram ser a prosódia o elemento que melhor se correlacionava com a fluência, sendo a aprosódia acompanhante da “não-fluência” do discurso. A não-fluência resulta predominantemente de lesões pré-rolândicas esquerdas. Porém, nos anos 80, Eliot Ross (Ross, 1981) propõe uma classificação de aprosódias resultantes de lesão hemisférica direita. As lesões do hemisfério direito, na realidade, alte­ ram a prosódia por mecanismos diferentes daqueles que têm a ver com o lobo frontal esquerdo. M ais difícil de aceitar é que existem síndromas independentes de aprosódia, como Ross propõe. Outra razão para haver redução da fluência do discurso é a dificuldade de acesso ao léxico sobretudo dos nomes. Usando de novo o exemplo da figura, o doente diria: “Esta, está a lavar as coisas onde se come e este está em cima do coiso para ir buscar as coisas de comer”. Também aqui percebemos que o doente com3 Pode haver v árias causas p ara um a disartria. Não é este o lu gar próprio p ara discutir este aspecto; no entanto, podemos dizer que existem defeitos de articulação resultantes de lesões d a área motora principal, de lesões dos gânglios da base, de lesões do cerebelo, de lesões do tronco cerebral por compromisso dos núcleos de onde partem os nervos responsáveis pela inervação motora dos músculos articulatórios, de lesão desses mesmos nervos e, ainda, como resultado de doenças dos próprios músculos.

O defeito de articulação designa-se por disartria. É um acompanhante freqüente dos defeitos de linguagem, podendo, embora, surgir isoladamente. É possível, mediante o recurso à produção de certas palavras, de morfologia mais difícil, exacerbar a dificuldade tornando-a mais evidente. Se pedirmos ao doente que repita, por exemplo, a frase “Brilhante brigada de artilharia”, a disartria tornase mais evidente. Tal como acontece com a força muscular de outros segmentos na seqüência de lesões cerebrais interessando áreas motoras, também aqui a força e a fluidez do movimento podem estar diminuídas e por isso um ato motor que carece de grande precisão, como o de articular fonemas, fica prejudicado'5. O comprimento das frases é outra das variáveis que consideramos. O doente pode fazer um discurso econômico, constituído por frases muito curtas, não utilizando praticamente partículas de ligação, tirando partido dos acompa­ nhantes não-verbais e do uso das palavras de maior significado. Ao pedir-lhe, por exemplo, que descreva a figura da bateria de Boston (Figura 2), o doente dirá qualquer coisa como: “Senhora, louça, lavar, meninos, banco, cair, bolos”. Alguns autores designam este defeito por agramatismo; outras vezes fala-se do discurso telegráfico. Na verdade, o que este discurso revela é uma dificuldade de utilizar as partículas de ligação de uma forma explícita, já que a compreensão da situação parece ser normal e a ordenação dos elementos dentro do relato revela que a seqüenciação semântica se faz normalmente. O que falta é a codificação e conseqüente explicitação das relações entre os elementos da frase, isto é, da sintaxe. A prosódia constitui o quinto elemento a tomar em linha de conta na avaliação da fluência. Trata-se de uma variável difícil, também ela, de avaliar. O termo disprósia foi proposto por Monrad-Krohn em 1947. Para este autor, o discurso disprosódico era amelódico, disrítmico e a inflexão verbal incompetente. São, portanto, a melodia, a inflexão, o ritmo e o timbre da produção do discurso que participam no componente prosódia. Em 1964, Goodglass et aí. conside­ raram ser a prosódia o elemento que melhor se correlacionava com a fluência, sendo a aprosódia acompanhante da “não-fluência" do discurso. A não-fluência resulta predominantemente de lesões pré-rolândicas esquerdas. Porém, nos anos 80, Eliot Ross (Ross, 1981) propõe uma classificação de aprosódias resultantes de lesão hemisférica direita. As lesões do hemisfério direito, na realidade, alte­ ram a prosódia por mecanismos diferentes daqueles que têm a ver com o lobo frontal esquerdo. M ais difícil de aceitar é que existem síndromas independentes de aprosódia, como Ross propõe. Outra razão para haver redução da fluência do discurso é a dificuldade de acesso ao léxico sobretudo dos nomes. Usando de novo o exemplo da figura, o doente diria: “Esta, está a lavar as coisas onde se come e este está em cima do coiso para ir buscar as coisas de comer”. Também aqui percebemos que o doente com3 Pode haver várias causas para um a disartria. Não é este o lu gar próprio para discutir este aspecto; no entanto, podemos dizer que existem defeitos de articulação resultantes de lesões da áre a motora principal, de lesões dos gânglios d a base, de lesões do cerebelo, de lesões do tronco cerebral por compromisso dos núcleos de onde partem os nervos responsáveis pela inervação motora dos m úsculos articulatórios, de lesão desses mesmos nervos e, ainda, como resultado de doenças dos próprios músculos.

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NEUROPSICOLOGIA OA LINGUAGEM

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preende a situação, mas tem dificuldade em encontrar o léxico apropriado, dentro do campo semântico que foi capaz de ativar (porque compreende a cena). Quando se analisa o discurso espontâneo dos doentes afásicos, tomam-se evi­ dentes algumas alterações na estrutura das palavras. Estas alterações da morfologia designam-se por parafasias e constituem o sétimo elemento que consideramos. Podem surgir parafasias por diversas razões, sendo, por isso, possível clas­ sificá-las em vários tipos. Se existir uma alteração em algum dos componentes do programador fonológico, surgem parafasias fonológicas por troca, omissão ou adição de fonemas (ca/a ou cafra em vez de cada). Se, por outro lado, o problema se situa na relação entre o codificador e a semântica podemos deparar com para­ fasias semânticas (meda em vez de cadeira). Noutras ocasiões, a palavra surge tão alterada que se torna difícil compreender a natureza do erro; nessa altura diz-se serem neologismos. Casos há, sempre, em que a parafasia se não consegue inte­ grar em nenhuma destas categorias, podendo ser até uma variante idiossincrática de uma parafasia semântica. Finalmente, interessa salientar que, em certos casos, a não-fluência do dis­ curso pode mesmo ser uma total ausência de discurso. Importa não confundir estas situações com mutismo. No caso do afásico, torna-se evidente na observação que o doente pretende comunicar, enquanto que o doente em mutismo não mostra qual­ quer sinal de querer comunicar. Noutros casos graves de afasia, o pouco discurso produzido é substituído por uma única produção verbal, que pode ser uma palavra correta ou ser uma parafasia. Designa-se este tipo de alteração por estereótipo. O estereótipo substitui todo o discurso, com diferentes entoações e acompanhado de comunicação não-verbal, o que permite muitas vezes aos doentes fazerem-se entender. Noutras situações, ainda, todo o discurso está substituído por parafasias neologísticas e designa-se então por jargonofasia. Houve autores que procuraram relacionar este tipo de perturbação com a personalidade prévia do doente, e, apa­ rentemente, parece haver alguma correlação. Chamamos a atenção para este ponto para não perdermos nunca de vista a necessidade de entender o doente na sua totalidade. Na frágil situação de afásico, não é fácil percebermos a personalidade, mas há que inquirir junto dos familiares. Considerando todas estas variáveis, podemos, assim, classificar o discurso afásico em duas categorias distintas: Fluente e Não-fluente. Pergunta-se agora qual a vantagem de fazer tal distinção. A primeira tem a ver com aspectos da clínica neurológica. Como dissemos já, Benson (1967) demonstrou que os casos que tinham discurso classificado como não-fluente tinham lesões anteriores ao rego de Rolando, enquanto as lesões responsáveis pelos discursos fluentes tinham localizações posteriores a esse acidente anatômico. Localizar no cérebro as lesões com base na observação dos sinais clínicos é um dos objetivos do neurologista. A segunda diz respeito aos aspectos de classificação, sendo este um dos elementos de diagnóstico distintivo dos diversos síndromas. No Quadro IV, enumeram-se as diferentes características das afasias no que respeita à fluência. 187

Suadro IV - Fluência do discurso espontâneo na Afasia Características Elementares

Afasia Não-Fluente

Afasia Fluente

Débito

Reduzido (menos de 50 palavras por minuto)

Normal (100 a 200 palavras por minuto)

Esforço Produtivo

Aum entado

Normal

Articulação

Disartria

Normal

Com primento das Frases

Curtas (1 a 2 palavras por frase)

Normal (5 a 8 palavras por frase)

Prosódia Características do Léxico

Disprosódico Excesso de Substantivos

Normal Redução do Número de Substantivos

Parafasias

Raras (Fonológicas)

Freqüentes (Todos os tipos)

(Adaptado de Benson e Ardilla, 1996)

Terminada a análise da questão da fluência, interessa agora discutir e ana­ lisar outra das dimensões da afasia: a nomeação. Para dar um nome a um objeto, é necessário o concurso de múltiplas estruturas neuronais. É necessário fixar o olhar no objeto, por meio dos movimentos oculares comandados por informa­ ção visual; é necessário descodificar a imagem retiniana evocando as memórias prévias e trabalhar ativamente sobre esta informação; é necessário obter um produto final da descodificação que permita a evocação da memória do campo semântico, evocando também a memória lexical. É necessário, em seguida, pro­ gramar a seqüência de atos motores para existir movimento articulatório; e é necessário, ainda, realizar os movimentos. Todas estas operações ocorrem quase em simultâneo, mas facilmente se percebe que interessam a múltiplas estruturas, dominantemente do hemisfério esquerdo. É, por isso, natural que todos os casos de lesão hemisférica esquerda com afasia tenham defeitos de nomeação. O que é importante é compreender a que nível do processamento de informação se encontra o defeito, e isso pode ser feito mediante a análise qualitativa do erro, desenhando, para cada caso, provas específicas para melhor o compreender. Podemos, assim, dizer que todos os afásicos nomeiam mal, pelo menos as suas produções perante um determinado objeto são diferentes daquilo que seria de esperar de um falante normal. Nos países em que o analfabetismo é freqüente, sobretudo nos grupos etários mais avançados, interessa dizer que, ao estudar esta capacidade de dar nomes aos objetos, temos de ter em atenção o material escolhido para apresentar aos doentes. Em trabalho realizado no nosso laboratório, foi estudada a capa188

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

cidade de nomear objetos, fotografias desses objetos e desenhos mais ou menos estilizados dos mesmos objetos. Verificou-se que os indivíduos sem escolaridade tinham dificuldades importantes na nomeação de desenhos, algumas dificuldades na nomeação das fotografias e nenhuma dificuldade na nomeação dos objetos reais. Há, pois, que evitar escolher uma prova de nomeação em que o material seja gráfico; é necessário utilizar os objetos reais para estudar esta população (Reis et al., 1994, 2002). Na Figura 3, estão enumeradas as causas que podem prejudicar a capaci­ dade de dar o nome apropriado a um objeto. Interessou-nos aqui fazer referência a todas as causas possíveis para que este quadro ajude a discutir e compreen­ der casos clínicos isolados que se queiram estudar. Em trabalho dos anos 60, Geshwind reviu também este problema (Geschwind, 1965b). A leitura da Figura 3 deve ser também feita acompanhando a discussão que faremos um pouco mais à frente sobre os mecanismos previstos para dar os nomes às coisas do ponto de vista da neuropsicologia cognitiva.

(2 ) Atenção

Visão

Percepção Visual

' Semântica

(3 )

(D

Fig. 3 Possibilidades de ocorrência de erros de nomeação de objetos (ver texto).

Quando se prepara uma prova para estudar a nomeação, há que ter em linha de conta alguns aspectos metodológicos. Em primeiro lugar, os objetos es­ colhidos para serem usados nas provas têm de ser conhecidos dos doentes, isto é, não podemos ir buscar objetos que não façam parte da vida do doente — não faz sentido, por exemplo, utilizar um agrafador, se se estiver a estudar um doente trabalhador rural de 60 anos. Por outro lado, o observador tem de estar ciente

da concordância dos nomes utilizados para os diferentes objetos. Nem sempre o mesmo objeto é designado da mesma forma por todas as pessoas. Se o observador não estiver alertado para este fato, pode tender a classificar como errada uma res­ posta que corresponde, por exemplo, a uma variação regional. O ideal é existirem provas já padronizadas em que estejam previstas as respostas possíveis. Passemos então à análise da figura. Do lado esquerdo, está representado o objeto que é mostrado ao sujeito para que seja dado o nome. Há que fazer uma análise visual desse objeto. O primeiro problema (1) pode, portanto, resultar da existência de defeitos de campo visual. Naturalmente, uma lesão em qualquer ponto do trajeto da via óptica pode impedir a informação recolhida pela retina de chegar ao córtex occipital onde é finalmente processada. Quando se começa a observar um doente com lesões cerebrais, é necessário averiguar da integridade dos seus sensores. Se o doente não vê o objeto, não o pode nomear. O ponto (2) diz respeito aos problemas da atenção focada no problema que se pretende resol­ ver. Pode haver um problema global de atenção que impeça o doente de entrar na prova, ou então o objeto pode estar colocado num ponto do espaço ao qual o doente não toma atenção. Isto surge, em geral, nas lesões do hemisfério direito que provocam inatenção para a metade esquerda do campo visual, impedindo o doente de encontrar o objeto no espaço que não é capaz de esquadrinhar. Fi­ nalmente, no que respeita ao processamento visual da informação, interessa ter presente a possibilidade de haver agnosias (3). A agnosia pode ser relativa ao próprio objeto ou a aspectos parcelares da análise, o que tem, como resultado, a mesma impossibilidade de atingir a compreensão visual do objeto. O resultado prático, em termos de comportamento destes doentes, será sempre o mesmo: a impossibilidade de utilizar o objeto ou mesmo dar sinais de o estar a ver, isto é, não o fixar. Por vezes, nos casos de agnosia, os doentes arriscam um nome que pode ser o correto, mas revelando sempre uma grande insegurança: “Será uma colherzinha? Não sei bem, não tenho a certeza” (no caso de terem sido confron­ tados com uma colher). Passada a operação da descodificação visual, interessa agora endereçar o fruto da descodificação para regiões onde se fará a evocação da informação se­ mântica relacionada com o objeto (5). Não será demais insistir que estes proces­ sos não ocorrem obrigatoriamente de forma seqüencial ou pela ordem que esta­ mos a utilizar; aquilo que pressupomos é que existem operadores no circuito que são responsáveis pelas operações que estamos a descrever. Assim, o erro mais freqüente dos doentes que têm disfunções dos operadores da semântica será pro­ duzir parafasias semânticas, por exemplo, dizer “faca” em vez de “colher”. Isto revela que a informação gerada na descodificação visual chegou aos operadores semânticos porque o campo está ativado. Por vezes o doente faz a descodificação semântica do objeto e demonstra, utilizando, conhecer a sua função — por exem­ plo, levando a colher à boca e dizendo “serve para comer” —, mas não é capaz de dizer o nome. Neste caso, o problema está no acesso ao léxico (6). -

190

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

Chegamos agora ao nível da programação fonológica (7). Os erros na produção do nome serão parafasias fonológicas, pois existe um erro na seleção e seqüenciação dos diferentes fonemas que constituem as palavras. Finalmente, os erros de articulação verbal (8) designam-se por disartria. Julgam os ser fácil agora compreender que a operação de nomeação de objetos é a que mais exige do aparelho da linguagem, estando, por isso, afetada em todos os casos de afasia. Passemos agora à questão da repetição. É fácil compreender que, ao dizer a palavra CASA a um indivíduo que tenha o seu sistema nervoso íntegro, isto é, que não tenha nenhuma lesão cerebral, este fará a descodificação da palavra, evocará o campo semântico, e a palavra será compreendida. A partir daí, repetir não será mais do que nomear novamente aquilo que se compreendeu. Chamamos a esta via a via semântica para a repetição (veja Figura 4).

Fig. 4 Representação esquemática das três vias que permitem a repetição de linguagem orai: 1- via fonológica; 2 - via lexical; 3 - via semântica

Todavia, é possível, também, repetir uma palavra desconhecida, ou repetir uma palavra plausível, mas não real, isto é, uma pseudopalavra. As pseudopalavras são constituídas por fonemas da língua em que nos expressamos, numa seqüenciação que obedeça às regras dessa língua, mas que não constitua uma pa­ lavra com significado. Vamos utilizar o exemplo de mitena. M itena não tem qual­ quer significado, no entanto é possível repetir mitena. Isto significa que é possível repetir uma palavra sem abrir um campo semântico próprio. A operação que é feita é a de segmentar a palavra nos elementos que a compõem, e que o sistema reconhece, e, com base nesta análise, produzir os movimentos com os músculos articulatórios correspondentes aos segmentos constituintes da pseudopalavra. A isto chama-se fazer a repetição por via fonológica. 191

Em alguns casos de lesão cerebral, o acesso à semântica está prejudicado. M as há doentes destes que, embora não compreendam as palavras que ouvem, são capazes de as repetir. Poderíamos argumentar aqui que eles fazem a repeti­ ção por intermédio da via fonológica. No entanto, há casos em que, sem ter acessq à semântica, fazem a repetição só das palavras que são conhecidas, e não são capazes de repetir pseudopalavras como aquela que usamos há pouco: mitena. Temos, nestes casos, a certeza de que não estão a fazer uma análise fonológica porque não segmentam a pseudopalavra com a finalidade de a repetir. Dizemos, então, nestes casos, que a repetição se processa pela via lexical. Para estudar a compreensão auditiva, pode recorrer-se a provas de diver­ sos tipos. O mais elementar corresponde à capacidade de identificar os objetos quando o observador diz o seu nome (por exemplo: onde está a caneta?). Pode­ mos depois tornar mais difícil a prova e pedir que realize algumas tarefas com os objetos (como: ponha a caneta em cima do papel). Todas as baterias de testes têm provas para o estudo da compreensão auditiva. De todas essas provas, vale a pena mencionar aqui o Token tedt, desenvolvido nos anos 60 por DeRenzi e Vignolo (1962). Tem havido múltiplas adaptações desta prova, e hoje é difícil saber se ainda alguém utiliza o original. De qualquer forma, podemos descrever aquele que utilizamos em Lisboa e que é a adaptação portuguesa feita para a MuLtiling u a t Aphadia Examination, desenvolvida por Arthur Benton na Universidade de Iowa. O Token tedt tem por objetivo principal observar como são cumpridas, pelos doentes, determinadas ordens verbais. O material de teste é composto por um conjunto de 20 peças: 5 círculos grandes, 5 círculos pequenos, 5 quadrados grandes e 5 quadrados pequenos. Cada conjunto tem uma peça de cada cor: pre­ to, branco, vermelho, verde e amarelo. As peças estão colocadas num tabuleiro em posições preestabelecidas. O observador pede então ao doente que execute algumas ordens com estas peças, como, por exemplo: “Pegue no círculo pequeno e branco” ou “Toque no círculo grande e amarelo com o quadrado pequeno e verde”. N a verdade, os resultados desta prova correlacionam-se bem não só com a presença de defeitos de compreensão do discurso, como pretendiam os seus autores, mas também com a gravidade da afasia e, até, com a dimensão das lesões que a provocam. Ê uma prova artificial, pois pouco tem a ver com a realidade da comunicação e pode ser prejudicada pela existência de outros defeitos, como, por exemplo, a inatenção para o hemi-espaço esquerdo ou direito, os defeitos de percepção de cores ou os defeitos de memória. Em boas mãos, é, no entanto, um auxiliar precioso de avaliação. Detenhamo-nos agora nas questões oriundas da lingüística. O nível mais elementar corresponde à produção e à seqüenciação dos fones que constituem a linguagem oral articulada, ou seja, a fonologia. A unidade essencial da fonologia é o fonema, que corresponde à unidade menor que se pode definir no contínuo da seqüência fônica que constitui a linguagem oral. Em geral, para cada fonema existe uma letra correspondente, mas nem sempre, a correspondência entre os 192

NEUROPSiCOLOGIA DA LINGUAGEM

grafemas e os fonemas varia muito de língua para língua. No português, a cor­ respondência é relativamente simples, embora existam muitos sons vocálicos que obriguem a artifícios de acentuação. Os modelos propostos para interpretar o processamento da fonologia pressupõem duas vias principais: uma via descendente, que conduz a informação desde o conceito até a sua produção articulatória, e outra ascendente, em que a partir da seqüência fônica ouvida se chega ao conceito (veja Nadeau, 2000). Cada língua tem a sua própria estrutura fonológica, que diz respeito ao número de fonemas que a constituem e traços distintivos que a identificam. Como dissemos no início, nos primeiros meses de vida, a criança vai adquirindo o conhecimento dessas representações acústicas e articulatórias, adquirindo progressivamente a competência de falante da língua em que está socialmente inserida, ou das lín­ guas, no caso de se tratar de uma estrutura social em que se fale mais do que uma língua. Há que ter em linha de conta, então, a competência e a utilização. Em alguns casos, a competência não se adquire com perfeição, seja por defeito auditivo, seja por defeito articulatório, e esses constituem casos de perturbação do desenvolvimento que carecem muitas vezes de apoio.

In te r a ç ã o s o cia l (d e p e n d ê n c ia s e n e c e s s id a d e s ), Im ita ç ã o

\/ A u d iç ã o

M e m ó ria s A u d itiv a s

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C o m p e t ê n c ia

U tiliz a ç ã o

M o tr ic id a d e a rtic u la tó ria

M e m ó ria s m o to ra s

C o d ific a ç ã o P ro d u ç ã o

/ \ S E M Â N TIC A

A aquisição da competência fonológica.

A F igura 5 pode ajudar-nos a compreender o processo de aquisição e utilização da linguagem em geral, para depois compreendermos os níveis consi­ derados. Todo o processo resulta de motivações próprias da natureza humana: a 193

NEUROPSICOLOGIA HOJE

interação social, que cria as dependências e as necessidades, e a capacidade de imitação. Estas motivações confrontam-se com as potencialidades para a aquisi­ ção das competências, e assim se vai treinando, quer o processo auditivo, quer o processo articulatório, pela simples exposição à interação social. O processo de referência para esta aquisição é sempre a semântica, isto é, o nexo que as seqüências fônicas fazem para a explicitação dos conceitos. Este processo de aquisição tem um tempo próprio para ser adquirido, fmdo o qual não é possível a ele voltar em toda a sua plenitude. A competência fica criada a serviço agora de um sistema que se pode ir desenvolvendo. Na verdade, ao longo da vida, vamos enriquecendo o nosso léxico com base na mesma competência que adquirimos na infância. Podemos até adquirir léxicos estrangeiros apoiados na mesma com­ petência fonológica. A utilização agora da competência adquirida pode descrever-se integrada no modelo da memória operacional proposto por Baddeley (1986). A memória operacional fonológica pressupõe a capacidade de segmentação dos elementos fônicos constituintes que são guardados temporariamente no chamado buffer fonológico (armazenador), sendo enviados depois para o componente semântico e lexical para análise de significado. No nível fonológico, descreve-se ainda a ope­ ração de ensaio articulatório (reverbação), como reforço a este arquivo temporá­ rio da informação. Embora não se registre uma efetiva contração seqüencial dos músculos articulatórios enquanto o indivíduo está a ouvir linguagem, registra-se como que uma pré-programação das contrações motoras. Na verdade, é sabido que as manobras que levam à supressão do ensaio articulatório interferem na capacidade de armazenamento da informação verbal. Os falantes nem sempre têm consciência do processo fonológico, mas ele se desenvolve normalmente, como acontece com outros procedimentos motores, como a marcha, o equilíbrio ou a corrida. Em geral, a consciência da constituição fônica das palavras emerge com a aprendizagem da leitura e da escrita (Morais, 1979). Só a capacidade de lidar de forma explícita com estes atributos dos concei­ tos que são as palavras permite a aprendizagem da operação de emparceiramento entre grafema e fonema. Importa agora mencionar os casos em que as lesões cerebrais alterarão a fonologia. Em geral, todos os casos de afasia resultantes de lesões corticais à volta do rego de Sylvius dão origem a perturbações de nível fonológico. Quando as alterações se registram na produção do discurso, diz-se que o doente faz parafasias; quando as alterações se registram na capacidade de descodificação, então o doente tem perturbação da compreensão. O caso mais comum de alterações da produção com parafasias fonológicas (ou literais) é o da afasia de condução. Estes doentes têm uma boa capacidade de compreensão auditiva, revelando que a competência para a descodificação está preservada, mas revelam perturbação acentuada quer na produção espontânea, quer na no­ meação e, sobretudo, na repetição. Os erros são múltiplos tanto de omissão de fonemas como da sua seqüenciação, sendo freqüente uma atitude de autocorreção

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

face ao erro produzido, como se o doente compreendesse que estava a produzir mal e tentasse corrigir. Pode considerar-se este o caso mais típico da disfunção fonológica no sentido "descendente”. Nas outras formas de afasia, também estão presentes alterações, porém na afasia de Broca as parafasias sugerem mais um defeito na própria estrutura do ato motor articulatório ou na sua iniciativa do que de programação. Quanto à afasia Wernicke, existem erros na programação, mas também erros na descodificação, perturbando a compreensão auditiva. O defeito de compreensão, contudo, na afasia de Wernicke, resulta muitas vezes de perturbação não exclusivamente fonológica, mas também léxico-semântica, já que muitas vezes as produções de discurso destes doentes revelam parafasias semânticas e mesmo neologismos. O caso da perturbação da descodificação que se pode considerar mais puro corresponde ao da chamada surdez verbal pura. Nes­ tes casos, os doentes comportam-se como se os sons da linguagem não tivessem qualquer significado, sendo possível a compreensão dos outros sons próprios dos objetos. Em contrapartida, o discurso espontâneo e a nomeação estão normais, o que sugere a integridade da competência fonológica descendente. Atentemos agora no nível lexical. Desde há alguns anos, a neuropsicologia cognitiva tem vindo a desenvolver modelos que permitem compreender a forma de aceder ao léxico e à semântica. Acompanhando o esquema feito na F igura 6, torna-se mais claro este processo. A primeira operação é a do reconhecimento vi­ sual do objeto pela sua inspeção direta, quando de objeto real se trata, ou através de descodificação de uma figura —como acontece a maioria das vezes nos testes de laboratório. Daqui resulta uma estrutura que podemos traduzir dos autores de língua inglesa por “percebido”, isto é, o resultado da operação perceptiva. Este “percebido” é considerado alingüístico, mas envolve propriedades abstratas que têm a ver com a forma, a cor e outros atributos próprios desse objeto. A operação seguinte diz respeito ao acesso ao conceito lexical. Para isso, o falante escolhe a perspectiva conveniente na situação comunicativa; pode dizer veículo, carro ou M ercedes ativando todas as ligações semânticas possíveis. É necessário que o sistema esteja “cognitivamente preparado" para desenvolver pensamento e linguagem sobre o fruto da percepção. A operação seguinte é a seleção do lema. Lema corresponde à representação da palavra em termos gramaticais, acarre­ tando todos os aspectos que permitem a sua articulação com as outras palavras, numa estrutura de discurso continuado. Informa se é substantivo ou verbo, masculino ou feminino, se exige complemento, e todas as regras de integração na sintaxe. Todos os conceitos lexicais disseminam a ativação dos seus lemas, mas, no fim, só um será selecionado, de acordo com uma regra matemática, que tem sido expressa pela razão entre a ativação desse lema e a ativação total de todos os lemas envolvidos. Na operação seguinte, só o lema selecionado estende a sua ativação para o morfema, que é a constituição fonológica da palavra. Segue-se depois a codificação fonética e a evocação dos movimentos e posturas necessários ao processo de articulação oral.

,_ ^. _fpff JB B P

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Reconhecimento d o Objeto — ► "Percebido"

Acesso ao conceito lexical Implícitos

1

— ► Conceito Lexical

"

Seleção do lem a — ► Lema

/ MECANISMOS SMOS DE VERIFICAÇÃO AÇÃO

I

~

\

C o d ta ç õ c j fonotógíca

H * E sW u ra fonoló9 iCQ

Codificação fonética Evocaçoo silábica

■Partitura gestual

4

Explícitos

Palavra falada

Articulação

Fig. 6 Seqüência de operações e respectivos produtos que são preconizados para a realização do processo de denom i­ nação de um objeto (Adaptado de Levelt et a l„ 199 8 )

Produzida a palavra, registra-se um processo de verificação por meio dos mecanismos de compreensão implícitos e explícitos consoante o nível do proces­ so que estejamos a considerar. No que diz respeito ao processamento da semântica, importa salientar a sua posição central nos modelos de processamento de informação, como aquele que reproduzimos na F igura 7 (Raym er e Gonzalez Rothi, 2000). Palavra falada

Objetos vistos

Gestos observados

Palavras escritas

Lexicon fonológíco de entrada

Si tema de identificação de objectos

Loxicon d© actos motores de entrada

Lexicon ortográfico de entrada

\

Lexicon fonoiógicode saída

E ü i.

Lexicon de actos motores de saída

i

Fala

Lexicon ortográfica de saída

4

Escrita

Modelo do processamento da semântica, acessível por diversas vias e modelada de várias formas de explicitação

196

(adaptado de Raymer e Gonzolez Rothi, 2 0 0 0 ).

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

Como se pode ver, o sistema semântico que corresponde à representação interna do mundo exterior está acessível por múltiplas vias relacionadas com a relação com o exterior, a saber: a linguagem oral, os próprios objetos, os gestos relacionados com os objetos e a linguagem escrita. No fundo, estas são também as vias de entrada que permitem a consolidação da competência semântica que, ao longo da vida, se vai desenvolvendo. A acrescentar a estas conexões com o exterior, poderíamos ainda considerar a própria iniciativa do indivíduo, que pode aceder ao sistema semântico por deliberação própria utilizando os processadores que estão representados nas caixas. Como fica também documentado na figura, a explicitação dos conteúdos semânticos pode ser feita por três formas: a fala, a pantomima e a escrita, apoiada em operadores próprios. Tal como para a entrada da informação, aqui podemos preconizar uma saída para a corrente natural do pensamento, para participar na atividade mental mantida. Importa ainda com­ preender o que se entende por sistema semântico. Todas as coisas individuali­ záveis do mundo que nos rodeia — sejam elas objetos ou conceitos abstratos de ações — compõem-se de um conjunto de atributos. Esses atributos podem dizer respeito a modalidades sensoriais ou ser supramodais. Podemos, por exemplo, dizer que um carro de bombeiros é vermelho (atributo modal, visual), tem uma sirene que faz um ruído próprio (atributo modal, auditivo), destina-se a apagar fogos (atributo supramodal concreto) e é próprio de uma sociedade organizada (atributo supramodal abstrato). A analogia dos atributos cria categorias na se­ mântica. Em caso de lesões cerebrais, têm sido descritas dissociações nas capa­ cidades de nomeação e de identificação de objetos que sugerem segmentações por categorias semânticas. Têm sido descritas dissociações entre objetos vivos e não-vivos, entre objetos manipuláveis e não-manipuláveis, entre faces e outra informação visual, de tal forma que se sugere a existência de "bancos” próprios de memórias de acordo com as diferentes categorias. A discussão sobre este tema não é, porém, definitiva {veja W arrington e M cCarthy, 1983, 1994; Damásio et al., 1996; Caramazza e Shelton, 1998). Falta-nos fazer referência à sintaxe. Nas palavras de Steven Pinker, disse­ mos já que a linguagem se resume às palavras e às regras que as ligam (Pinker, 1999). Naturalmente, cada um destes ingredientes constitui uma complexa es­ trutura. Interessam-nos, pois, as regras e aquilo que sabemos no que respeita à relação com o cérebro. O termo agramatismo resultou de observações feitas já na virada do século por Pick, Banhoeffen, Heilbronner e Salomon {veja Pillon e Nespoulous, 1994). Terá sido Kleist (1916) quem propôs distinguir uma forma de agramatismo resultante de lesão frontal esquerda, e outra de paragramatismo quando a lesão é dos lobos temporal e parietal. O agramatismo consiste numa simplificação da seqüência dos nomes, enquanto que o paragramatismo consiste na integridade da construção das seqüências, mas com erros de inclusão dos sintagmas constituintes. A estas duas formas de perturbação, viria Jackobson,

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como dissemos, a designar por erro nas capacidades de combinação e de sele­ ção. Contudo, decorridos cem anos de observação de doentes, é muito difícil ainda hoje; porque talvez seja impossível compreender nos doentes afásicos qual o mecanismo perturbado que impede a gênese de uma frase normal. Berndt e Caramazza (1980) argumentaram que nos doentes afásicos com agramatismo es­ tava perturbado o componente sintático da linguagem, como se de uma estrutura única se tratasse; em contrapartida, Bradley et ai. (1980) argumentaram que se tratava de um problema de acesso aos operadores, não sendo possível ativar as estruturas gramaticais da frase, sendo só possível ativar as estruturas lexicais. Argumentavam estes autores que os operadores estavam lá e as operações eram possíveis, contudo, em contexto de formação do discurso espontâneo e coloquial, o acesso estava impedido. Era possível avaliar da integridade dos operadores através de provas de compreensão que punham em evidência o reconhecimen­ to do valor da regra sintática. Todavia, a impossibilidade de pôr em evidência esta integridade foi o argumento de Brendt e Caramazza, pois encontraram erros também na descodificação nos casos que estudaram. Curiosamente, exis­ tem diferenças respeitantes à qualidade do material lexical que os doentes com agramatismo conseguem evocar, o que sugere que os mecanismos são bem mais complexos. Os verbos são mais difíceis de evocar que os substantivos, indepen­ dentemente do papel que cada um deles possa ter no contexto frásico (M cCarthy e W arrington, 1985; M iceli, 1984). Por outro lado, Kean (1977) sugeriu que os agramáticos tinham tendência a reduzir todas as frases aos elementos grama­ ticais que intervêm no processo de afetação pelo acento. Significa isto que se encontram interpretações diferentes para os processos, sendo, por isso, neces­ sário encontrar outros métodos de pesquisa para compreender este problema. O grande desenvolvimento das gramáticas generativas, definindo estruturas de fundo e estruturas de superfície em árvores com hierarquia própria relativamen­ te à emergência dos diversos sintagmas (Chomsky, 1982), criou uma esperança como método de pesquisa. Porém é difícil imaginar que exista uma estrutura de profundidade que antecede o processo de construção frásica. E bem mais possível que cada sintagma traga consigo, como dissemos atrás, a informação combinatória que lhe permite selecionar o sintagma seguinte no constrangimento da informação que se pretende transmitir. As novas técnicas de imagem têm contribuído um pouco para esclarecer este assunto. Um dos aspectos interessantes diz respeito à flexão verbal. Como é bem sabido, há verbos cuja conjugação obedece a uma regra geral, e são por isso designados regulares, e outros que se designam por irregulares por ser particular e própria a sua forma de conjugação. As técnicas de imagem funcional puseram em evidência a existência de dois padrões de ativação distintos para estas duas situações. Quando a regra é aplicada, é ativado um sistema que curiosamente parece servir, também, às regras da fonologia; quando se trata das exceções, ativam-se as estruturas envolvidas no processamento léxico-semântico. Assim, se

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

compreende não ser fácil, por meio do estudo de doentes com lesões focais do cérebro, compreender as operações de sintaxe. Chegamos então à perspectiva da neuropsicologia cognitiva. M uito do que ficou dito anteriormente resulta já do desenvolvimento deste conheci­ mento. De fato, quando estamos focados num problema através de um ponto de vista, não deixamos de trazer à discussão o que é aceito pelos cultores de outras perspectivas. Nespoulos considera mesmo que se deve falar de neuropsicolingüística como forma de abarcar todos os conhecimentos. Este autor (Nespoulous, 1994) propõe, da forma esquem ática que está representada na F igu ra 8, os "ingredientes” que constituem a fórmula para o estudo das relações da linguagem com o cérebro.

C r

N O R M A

< L D

N G

O L O G

MECANISMOS (fisiologia)

:

L Ü I 1

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ESTRUTURAS (anatomia)

>

I 1

A D E

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É R - E B R O

i ESTRUTURAS (lingüística)

' M s C W . .?•'! f í MECANISMOS (psicolingüística)

U A G E vM

ESTRATÉGIAS (pragmática)

FENÔMENOS POSITIVOS

I NEGATIVOS

FENÔMENOS PALIATIVOS WÈÊmÊmiBm

F ig.8 Os ingredientes necessários para o estudo das relações da linguagem com o cérebro, de acordo com Nespoulous

(1994).

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Será então possível explicitar de forma breve o ponto de vista da neuropsicologia cognitiva. A título de exemplo, reproduzimos na F igura 9 o esquema mais divulgado, que adaptamos de Patterson (1986), referente à forma como é processada a linguagem no cérebro deste ponto de vista. E importante notar que este esquema segmenta as operações de uma forma relativamente grosseira, sendo possível para cada uma delas encontrar hipóteses mais finas abrindo novas caixas e fazendo novas setas. Esta segmentação dos processos tem permitido, podemos dizer, “purificar” as provas e aplicar aos indivíduos sem lesão cerebral e que se submetem a técnicas de imagem funcional.

Palavra falada

Palavra escrita

Objeto

I

Fig, 9 Adaptação do modelo proposto por Patterson (1 9 8 6 ) para descrever as operações envolvidas na linguagem oral e escrita.

O CONTRIBUTO DÂS TÉCNICAS DE ATIVAÇÃO A idéia de que qualquer evento de natureza vascular pulsátil se registrava numa determinada região do cérebro quando uma operação mental específica estava a ser realizada vem já do tempo da frenologia (leia Castro-Caldas e

1

CaVAi <

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

Grafman, 2000). Na verdade, sabe-se boje que, quando uma determinada região do cérebro é recrutada para participar num determinado processo, ela vai aumen­ tar a sua atividade metabólica. Assim, por um lado, é possível medir por métodos eletromagnéticos essa atividade, e, por outro lado, necessitando essa região de mais glucose e oxigênio trazidos pelo sangue, é possível registrar as modifica­ ções dos débitos sanguíneos regionais. Por outro lado, pode ainda avaliar-se a quantidade regional de determinados neurotransmissores, o que dá também uma idéia da integridade dos sistemas (para aprofundar o conhecimento nesta área, veja Toga e Mazziotta, 1996). Temos assim à disposição várias técnicas que nos permitem hoje regis­ trar a atividade cerebral de indivíduos normais e compreender melhor como o cérebro reage aos problemas que lhe são postos. Não vamos aqui fazer uma descrição de todos os métodos, mas importa salientar que ainda hoje não é possível integrar a informação oriunda de cada um deles num corpo completo. Na verdade, assiste-se a uma revolução quase diária de técnicas, propostas e resultados que tornaram difícil fazer uma síntese correta com caráter mais ou menos definitivo. É particularmente difícil integrar a informação proveniente dos métodos que medem a ativação das próprias células e permitem obter in­ formações temporais muito rigorosas como, por exemplo, a Magneteencefalografia, e métodos que registram as modificações de débito sanguíneo regional durante um longo período de tempo, como o PET. A Ressonância M agnética Funcional está um pouco no meio destes dois métodos, pois mede consumo de oxigênio, sendo, por isso, uma medida de aporte e simultaneamente de quanti­ dade de atividade metabólica. Do ponto de vista da neuropsicologia, o que importa salientar é o con­ tributo importante que esta ciência deve ter na preparação dos paradigm as experimentais. É importante, como dissemos, tentar purificar tanto quanto possível a tarefa pedida ao sujeito de experiência, para que a ativação obtida corresponda à função que se quer estudar. É fácil, por exemplo, conspurcar resultados que se pretendam estar relacionados com a linguagem se a tarefa pedida exigir atenção e memória. Nessa altura, para além das áreas envolvi­ das na tarefa de linguagem, ficarão ativas regiões envolvidas nos processos de atenção e de memória. Em alguns casos, porém, tem havido convergência de resultados, permi­ tindo compreender quais as regiões cerebrais envolvidas nas tarefas. A título de exemplo, representa-se na F igura 10 a convergência de resultados obtidos em cinco estudos em que se compararam tarefas semânticas com tarefas nãosemânticas. Fica também representada na figura a reprodução de resultados que obtivemos com PET comparando a repetição de palavras com sentido com a repetição de pseudopalavras. Neste caso, só o significado das palavras se tornou relevante e as estruturas ativadas, quer na face externa do cérebro, quer na face interna não diferem muito (Castro-Caldas et al., 1998).

ira n s v e rs e

sagittal

-1 0 4

Fig. 10 A - Adaptação de Binder et ai. (1 9 9 9 ) da sobreposição de cinco estudos em que se estudaram diversos aspectos da semântica (Démonet et ai., 1 9 9 2 (1 ); Price et ai., 1 9 9 4 (2 ); Shulman et a l„ 1 9 9 7 (3 ), Binder et ai. 1999semântica-fonética (4 ) e 1 9 9 9 - repouso-tons(õ). Como se pode ver neste caso, registra-se relativa sobreposição de resultados que não são m uito diferentes dos nossos próprios resultados, comparando a repetição de palavras com pseudopalavras reproduzidos em B (Castro-Caldas et ai., 1 998).

Como se pode ver na F igura 11, que adaptamos de Binder e Price (2001), as múltiplas dimensões da linguagem correspondem a padrões de ativação bem distintos. Nomear figuras é diferente de nomear cores, o que, por sua vez, é bem diferente de produzir palavra por iniciativa própria ou por repetição. NOMEAÇAO DE FIGURAS

DE CORES

PRODUÇÃO DE PALAVRAS REPETIÇÃO DE PALAVRAS

e s p o n tâ n e a

Os diferentes padrões de ativação consoante à tarefa verbai que está a ser desempenhada (adaptado de Binder e Price, 2 0 0 1 ). 202

NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEM

Estas novas técnicas têm trazido resultados que permitem uma melhor compreensão da forma como a função do cérebro sustenta a função mental. Compreende-se que não é possível hoje conceber uma representação modular em termos anátomo-funcionais e que as redes neuronais constituem o suporte da informação que se encontra armazenada em múltiplos níveis de competência e pragmatismo. Estes diversos níveis permitem muitas vezes o desenvolvimento de estruturas vicariantes, que são por vezes responsáveis pelos processos de re­ cuperação que se registram na seqüência das lesões do cérebro. A questão da recuperação e reabilitação das alterações da linguagem constitui só por si um capítulo de estudo. Importa, porém, salientar que está fora de dúvida hoje a importância que a reabilitação pode ter no processo de recuperação das afasias. f

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NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO* Monica Carolina M iranda Mauro M iuzkat

estudo da neuropsicologia do desenvolvimento constitui-se um amplo campo de pesquisa clínica e teórica que visa à compreensão das rela­ ções entre o cérebro e o desenvolvimento infantil, bem como das inte­ rações recíprocas da psicologia infantil e sua organização neurobiológica. Assim, compreender as bases da neuropsicologia infantil sedimenta-se sobre o desafio do próprio desenvolvimento: crianças crescem física, neurológica, comportamental e emocionalmente e, conseqüentemente, adquirem maior complexidade nas funções do ponto de vista ontogenético. O objetivo do presente capítulo é discutir algumas destas questões, com ênfase nas perspectivas da neuropsicologia infantil face ao conhecimento e aos avanços em neurociências.

O

ASPECTOS PRELIMINARES Nos últimos anos, particularmente na última década, houve um grande avanço no conhecimento da relação entre o cérebro e as funções mentais, impul­ sionado pelo avanço das técnicas de neuroimagem e do refinamento da avaliação neuropsicológica. Com a neuroimagem, ampliou-se a possibilidade de obtenção de imagens funcionais do cérebro, por meio da Ressonância Nuclear M agnética Funcional (RN M f), de detecção de mudanças metabólicas cerebrais, da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), das mudanças do fluxo sangüíneo cereTrabalho parcialm ente apresentado no V II C ongresso L atino -am ericano de N europsicologia. S ão Paulo - S P . Outubro/2001.

bral, da Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT), e na delimitação de quais regiões são ativadas com diferentes tarefas cognitivas e mesmo da flutuação da atividade elétrica cerebral mediante tarefas de natureza cognitiva e comportamental simultaneamente a registros neurofisiológicos com técnicas como os Potenciais Evocados Cognitivos. Grande parte desses estudos são rea­ lizados com adultos, mas, no que concerne aos estudos com crianças, estamos ainda numa fase preliminar, uma vez que tais técnicas requerem cooperação e envolvem imobilização física, que se constituem condições experimentais difí­ ceis de ser aplicadas em crianças. Tais técnicas também são lim itadas quanto ao tempo, o que torna difícil avaliar funções mais elaboradas como, por exem­ plo, a memória, dificultando a visualização do desenvolvimento cerebral em imagens funcionais. Neste contexto, os conhecimentos da neuropsicologia do desenvolvimento infantil ainda aliam-se às avaliações qualitativas: entrevistas, baterias, testes neuropsicológicos, questionários e, sobretudo, depende do trabalho de comunicação entre profissionais que atuam conjuntamente (médico, psicólogo, fonoaudiólogo, etc.). Ê importante, ainda, ressaltar que o estudo neuropsicológico sofre interfe­ rências de variáveis múltiplas, muitas dessas que estão além da natureza neurobiológica, incluindo fatores sociais e culturais, variáveis estas que, embora múltiplas, podem ser determinantes na modificação das respostas cerebrais nas várias fases do ciclo do desenvolvimento infantil.

PERSPECTIVA MATUftÂGIOf^ÂL A neuropsicologia insere-se em uma perspectiva evolutiva maturacional, na qual a expressão clínica de lesões e disfunções difere de acordo com as fases do crescimento neuronal, mielinização e maturação seqüencial das várias regiões cerebrais. Os determinantes de disfunção neuropsicológica na infância sofrem influência de fatores genéticos e estruturais (relacionados com a topografia das lesões), especificidade das áreas cerebrais envolvidas com o comportamento (relacionadas a áreas eloqüentes da linguagem e memória), a extensão das dis­ funções, fatores de neuroplasticidade e os relacionados ao paradigm a da espe­ cialização hemisférica, isto é, ao rnodiij operandi ou estilo cognitivo holístico do hemisfério direito ou analítico do hemisfério esquerdo. Tanto Piaget como Luria explicam a formação e elaboração das várias funções cognitivas por um processo de ontogênese que atravessa vários está­ gios. Nesse contexto, o desenvolvimento e a estrutura das atividades mentais não permanece inalterável, a execução dás tarefas irá depender das conexões constantes e em evolução, bem como da atividade conjunta das diversas uni­ dades cerebrais. Neste sentido, aos estágios do desenvolvimento descritos por Piaget pode-se atribuir uma correlação significativa com as fases do desenvol­ vimento cerebral.

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

Para Piaget, o desenvolvimento não é apenas a maturação do sistema nervoso, mas é uma “condição de possibilidades” de responder ao meio, de potencial para assimilar e estruturar novas informações. No recém-nascido, as estruturas cerebrais do sistema nervoso central mais envolvidas nos padrões de comportamento não estão localizadas nos hemisférios cerebrais, mas nas es­ truturas subcorticais. A atividade motora no período neonatal está organizada em seqüências de ativação neuronal, geneticamente determinadas, definindo a conduta motora de acordo com as respostas reflexas filogenéticas. Estes reflexos incluem o reflexo de Moro, o de sucção, preensões e marcha reflexa. À medida que a criança vai se desenvolvendo, sobrepõem-se padrões mais organizados de atividade motora. Assim, o padrão dos reflexos dá lugar à movimentação mais dirigida, principalmente das mãos, a partir do 3" mês de vida. A integração entre as áreas sensoriais e motoras permite a coordenação dos movimentos mão-boca, mão-objeto, a partir do 3° mês. O início da preensão voluntária se dá também neste período e relaciona-se com a maior mielinização das áreas pré-centrais do lobo frontal. O início da intencionalidade do gesto re­ laciona-se com movimentos dirigidos a objetos do meio externo e na reprodução repetitiva destes movimentos, relacionado ao desenvolvimento funcional de áreas associativas do córtex frontal. Também se observa maior integração entre aquilo que a criança ouve e vê (por exemplo, mediante um som a criança desloca a cabeça para procurar a fonte). A partir do 6 mês de vida, dá-se um grande desenvolvimento das áreas motoras corticais, com ênfase nas áreas relacionadas à preensão manual e ao equilíbrio estático, maior integração associativa entre os estímulos visuais, au­ ditivos e somestésicos. A partir do 2° ano, o desenvolvimento da fala começa a organizar as seqüências motoras, mas só á partir dos 4 anos, com a maturação da região pré-frontal, a criança é capaz de programar as atividades com maior precisão. A criança pode, a partir do 3 ano de vida, imitar movimentos das mãos do observador (abrir e fechar), mas ainda não é capaz de realizar tais movi­ mentos de maneira alternada ou simultânea. Ela pode reproduzir canções, mas ainda não é capaz de reproduzir ritmos complexos com as mãos (coordenação audiom otora), o que só ocorre a partir do 5 ano de vida. A percepção visual começa a mostrar melhor desempenho e a criança, a partir do 3" ano, é capaz de reproduzir um traço ou um círculo, mas sem identificar ângulos (confunde círculo com quadrado). A partir dos 4 anos de vida, já pode diferenciar formas geométricas abstratas, mas os erros com ângulos podem persistir até o 7° ano (figura de um losango). A partir dos 6, 7 anos de idade, a criança tem maior desenvolvimento das noções de lateralidade, orientação direita e esquerda, sendo capaz de reproduzir movimentos alternados e simultâneos. Nesta fase, há um grande desenvolvimen­ to das áreas associativas específicas e das conexões inter-hemisféricas do córtex

motor e sensorial. A partir do 10 ano de vida, observa-se um predomínio das funções simbólicas sobre as funções motoras, e o pensamento abstrato torna-se independente de uma referência física ou concreta da experiência. A F igura 1 mostra um esquema da relação entre a maturação motora e o desenvolvimento funcional das áreas corticais determinando padrões cada vez mais complexos de ativação de circuitos cerebrais específicos unimodais e de associação polimodal, da evolução de condutas reflexas do recém-nascido para o comportamento essencialmente simbólico do adolescente e do adulto.

As fases de desenvolvimento cerebral seqüenciam, ainda, fases rápidas de desenvolvimento com fases mais lentas, nas quais há consolidação de funções que foram desenvolvidas nesta fase de desenvolvimento mais rápido. No lactente de 3 a 10 meses de idade, as áreas de maior desenvolvimento são áreas subcorticais e também áreas relacionadas com o cerebelo; a partir do 10 mês de vida, estas áreas terão maior consolidação, mas estes circuitos subcorticais ainda são predominantes. Uma fase de crescimento rápido, principalmente de áreas cere­ brais relacionadas a circuitos associativos das regiões de confluência cerebral e do lobo parietal, tem seu marco em torno dos 2-4 anos de idade; nesta fase, lesões do lobo parietal, por exemplo, podem ter um impacto importante sobre o desenvolvimento, maior do que em outras fases. No que se refere a regiões mais anteriores, como as regiões pré-frontais do cérebro, observa-se maior desenvol­ vimento a partir dos 10 anos de idade (mais precoce nas meninas do que nos meninos), sendo que a partir dos 14 anos de vida ocorre maior associação entre as regiões pré-frontais e as chamadas áreas límbicas.

Desenvolvimento pré-natai O conhecimento do desenvolvimento neuropsicológico não se limita ao estudo pós-natal. O desenvolvimento fetal também é essencial, uma vez que muitos distúrbios neste período podem desorganizar a seqüência de crescimento 214

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

e maturação, desde a 4* semana de vida fetal até o nascimento. Ou seja, algumas infecções congênitas e displasias ou distúrbios de migração neuronal podem afetar essa seqüência de eventos. A F igura 2 mostra um esquema da seqüência básica do desenvolvimento fetal e embriogênico do cérebro humano. Durante o desenvolvimento embriológico forma-se a placa neural, que, através de uma dobra, funde-se para formar o tubo neural. Neste estágio de formação, o tubo neural aparece como uma estrutura esticada e três saliências primárias aparecem na sua região: o prosencéfalo, o mesencéfalo e o rombencéfalo. Aproximadamente no 36 dia, o cérebro se divide em três partes: a subdivi­ são caudal forma o diencéfalo, o componente anterior se diferencia para formar as vesículas telencefálicas, as quais formarão os hemisférios cerebrais. Como o cérebro se divide em telencéfalo e diencéfalo, o rombencéfalo forma duas estru­ turas: o metencéfalo anterior, no qual começa a ponte e cerebelo; o mielencéfalo posterior, no qual começa a medula oblonga. O quarto ventrículo é formado pela cavidade do metencéfalo com a cavidade do mielencéfalo. A segunda principal porção do rinencéfalo a se formar a partir da parede dos hemisférios cerebrais é o hipocampo, uma massa que aparece na parede medial dos ventrículos laterais, bilateralmente. O rinencéfalo diferencia-se em estruturas conhecidas como lobo límbico, o qual contém interconexões com estruturas tais como tálamo, hipotálamo e epitálamo, que constituem o sistema límbico, importante região relacionada a respostas emocionais e mnemónicas. Outras estruturas do rinencéfalo incluem: a estria terminal, o septo, corpos amigdalóides, giro parahipocampal, giro olfatório lateral e medial, e giro do cíngulo.

Fig.

2.................................................

Esquema da seqüência de desenvolvimento fetal do cérebro h um ano. Setas sugerem padrões e direção de crescimento. Em torno da 4 o semana de vida fetal há a formação do tubo neural e medula. (5 ): Diencéfalo (2 ) a partir do qual surgem as regiões talâmicas e límbicas: Mesencéfalo (3 ); Robencéfalo (4 ) que inclui a ponte e cerebelo. 0 telencéfalo (1 ) cresce rapidamente e surgem os Lobos Frontal (A),

Temporal (D ),

Parietal (B) e

Occipital (C ), Os hemisférios cerebrais são relativamente pequenos até o fetal, aproximadamente ph, 1982).

T

mês de vida

(m odificado de Jose-

NEUROPSiCOLOGIA HOJE

A segunda parte do telencéfalo que é formado são os gânglios da base (ou núcleos da base). São formados na região estriatal da área telencefálica e compostos por diversos grupos de corpos celulares de neurônios. Um dos principais grupos destes gânglios é o corpo estriado, o qual começa relacionado ao tálamo do diencéfalo. N a região supraestriatal, o terceiro componente da formação telencefálica forma os hemisférios cerebrais visíveis externamente. Importantes mudanças ocorrem a partir do 3 mês, particularmente a formação dos ventrículos. A formação hipocampal, por volta dos 4/5 meses pré-natal, já está desenvolvida e quase claramente reconhecida, enquanto que o córtex está ainda num estágio embriogênico. Também os gânglios da base são estruturas bem reconhecidas nesta fase. Ao mesmo tempo, no córtex cerebral, somente as áreas correspondentes ao giro pré-central estão tomando forma. Cada função do sistema nervoso, desde uma simples resposta a um com­ portamento complexo, depende de precisas interconexões formadas por milhões de neurônios. A ação deste intricado padrão de conexões neuronais e de como isto se estabelece durante o desenvolvimento é um ponto crucial no entendimen­ to do desenvolvimento do sistema nervoso central. De forma geral, podemos dividir o desenvolvimento neuronal em seis estágios básicos: 1) A geração da célula (fase de proliferação celular) e a diferenciação celular (fase da diferenciação celular). 2) A migração das células do seu sítio de nascimento (posição germinativa), no qual começam a se diferenciar, à sua posição fmal (fase da migração celular). 3) A agregação da célula com suas específicas regiões cerebrais. 4) O crescimento de axônios e dendritos. 5) A formação das conexões sinápticas. 6) A eliminação das células, axônios e dendritos, um processo contínuo que se expande até a vida adulta (morte celular programada ou apoptose). Vemos, então, que diferentes partes do sistema nervoso central apresentam diversos períodos de crescimento. A idéia de que existe um período durante o desenvolvimento em que o organismo é particularmente vulnerável é relacionada ao conceito geral de "período crítico do desenvolvimento”. Ou seja, o tipo e a magnitude dos efeitos de um dano dependem do estágio do desenvolvimento do cérebro no qual ocorreu este dano. O termo "período crítico” refere-se, então, ao período de atividade de eventos específicos como descritos acima, ou seja, fases de migração celular, diferenciação celular, mielinização, aumento do número de conexões sinápticas, multiplicação de células gliais ou formação de estruturas. O conceito de período crítico é também baseado nos achados de que os processos de desenvolvimento cognitivo são alterados mais facilmente ou de forma mais permanente dependendo do período em que ocorreu um evento disruptivo. Outras evidências que surgem da neurobiologia têm demonstrado que algumas áreas do cérebro da criança, diferentemente do adulto, apresentam

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

uma população de neurônios que pode exceder de 15 a 50% a do adulto, e estes neurônios, muitas vezes, são perdidos pelo processo de morte celular progra­ mada (apoptose), sinapses que não são ativadas funcionalmente. E é importante relacionar isto não só a fatores genéticos e a fatores que são preditores, cons­ titucionais, mas também a fatores que são modulados pela própria experiência, no sentido de que, quando não estimuladas, estas sinapses não funcionais podem ser perdidas.

Características da Mielinização O processo de mielinização é outro fator importante no entendimento do desenvolvimento cerebral e sua relação com a função neuropsicológica. No lactente, o trato responsável pela modulação dos movimentos voluntários ainda não está totalmente mielinizado e a sua maior eficiência se dá a partir do 7° mês de vida. Assim, os circuitos subcorticais, do ponto de vista da mielinização, são os predominantes em relação aos corticais na modulação dos movimentos, refletindo o comportamento essencialmente sensório-motor da criança pequena. E interessante notar as diferenças sexuais na cronologia da mielinização, mais precoce nas meninas em áreas relacionadas à linguagem, o que explica a superio­ ridade no desenvolvimento das habilidades lingüísticas das meninas em relação à fase do desenvolvimento. O ciclo maturacional do hemisfério direito nos meninos pode ser mais prolongado, o que pode justificar, para alguns autores, a maior ha­ bilidade dos meninos em tarefas que envolvem o processamento vísuo-espacial.

Lateralidade e Plasticidade Neuronal A relação cérebro-comportamento no curso do desenvolvimento infantil implica, necessariamente, no entendimento de dois conceitos fundamentais: a plasticidade cerebral e a lateralização de funções. O entendimento dos distúrbios do desenvolvimento e dos efeitos de lesões no comportamento durante a infância é relevante quando analisamos as diferenças entre os dois hemisférios cerebrais na capacidade de compensação dos efeitos de uma lesão (plasticidade cerebral). Lateralização/ a noção de lateralização, ou assimetria funcional da lingua­ gem e outras funções cognitivas, iniciou-se a partir dos estudos de Broca. Em 1868, Jackson afirmou: “Os dois cérebros não podem ser meras duplicatas, se a lesão ocorrida em apenas um deles pode deixar um homem mudo”. Anatomica­ mente, cada hemisfério parece ser uma imagem em espelho do outro, de forma semelhante à simetria dos lados direito e esquerdo do corpo humano. Funcional­ mente, o controle de movimentos e sensações básicas do corpo ocorre de forma cruzada: o hemisfério esquerdo controla o lado direito do corpo e o hemisfério direito controla o lado esquerdo. A dominância manual (destro ou canhoto) de­ nota a assimetria de funções nos hemisférios cerebrais (F igura 3).

NEUROPSICOLOGIA HOJE

A assimetria de funções procedeu das observações do comportamento de indivíduos com lesões cerebrais. Assim, cada hemisfério utiliza diferentes estraté­ gias de processamento, seja em base verbal-analítica (como a linguagem) ou vísuoespacial (por meio de “imagens”). O hemisfério esquerdo parece ter o substrato neural para a expressão, análise e compreensão da linguagem; compreende sistemas para a percepção e classificação de materiais que são codificados lingiiisticamente; também associado com a organização temporal e seqüencial da informação; das funções de raciocínio abstrato, matemático e analítico, formação de conceitos verbais e distinção de sons e outras características articulatórias. O hemisfério direito parece ser, predominantemente, não-lingüístico, emo­ cional e responsável pela integração sensorial de variáveis internas e externas, ou seja, é concernente com a orientação espacial, percepção de estímulos, análise da posição do corpo no espaço, com a imagem corporal, percepção do todo de um estímulo, relações vísuo-espaciais, bem como participa da mediação da expressão emocional. Hemisfério direito:

Hemisfério esquerdo:

predominantemente não-lingüístico; orientação espacial imagem corporal relações vísuoespaciais, mediação da expressão

expressão, análise e compreensão da linguagem; percepção de material lingüístico, raciocínio abstrato e analítico, distinção de

Hemisfério direito

Hemisfério esquerdo

e m o cio n a l.

Mão direita

Mão esquerda

Fig- 3 ................................._......................_.............................................. .... Esquema da assimetria funcional hemisférica (adaptado de Springer & Deutsch, 199 8 ),

218

Jt m

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

Em relação ao desenvolvimento da especialização hemisférica, observou-se que a lateralidade de função no cérebro se desenvolve com o tempo e parece ser totalmente estabelecida na adolescência. Alguns estudos de crianças com lesão cerebral revelaram que lesões ocorridas no hemisfério esquerdo ou direito antes dos dois anos de idade não provocavam atraso na fala em cerca de metade das crianças, enquanto que lesões no hemisfério esquerdo ocorrendo entre o início da fala e a idade de vinte anos associa-se a distúrbios de linguagem. Assim, a lateralidade tem sua emergência também na época da aquisição da linguagem. Entretanto, algumas diferenças no processamento hemisférico já estão presentes desde o nascimento, mas são susceptíveis à modulação e modificação mediante experiência. Estudos recentes têm demonstrado que, apesar de os fatores gené­ ticos desempenharem um importante papel no desenvolvimento da lateralização, experiências intra-uterinas ou pós-natais também mostram um importante pa­ pel, como, por exemplo, o uso preferencial da mão na manipulação de objetos durante o período sensório-motor é susceptível à manipulação ambiental ou a influência da imitação manual do adulto. P lasticidade: Alguns dados apontam que o cérebro possui uma espan­ tosa capacidade de se reorganizar diante de uma lesão em regiões específicas. Numerosas investigações demonstraram que, se o hemisfério esquerdo de uma criança muito jovem é gravemente danificado, as funções da fala reaparecem, presumivelmente mediadas pelo hemisfério direito. Em outros estudos, em crianças submetidas a hemisferectomia esquerda (remoção do córtex do he­ misfério esquerdo) a linguagem se desenvolveu com relativa normalidade. A reorganização do cérebro em resposta a uma lesão tem crescente interesse em investigações científicas, e as explicações para essa plasticidade são, tradicional­ mente, resultantes da capacidade de uma área assumir a função usualmente de outra área, da representação de uma função ter múltiplas representações e da capacidade de regeneração neuronal. Assim, há consenso na literatura de que o cérebro em desenvolvimento é plástico; durante o desenvolvimento do cérebro é possível haver uma reorganização de padrões e sistemas de conexões em vias que o cérebro maduro não pode, havendo assim uma conseqüência importante, ou seja, a de que o cérebro em desenvolvimento é menos vulnerável aos efeitos da lesão®. Entretanto, essa capacidade de organização declina com a maturação: há uma perda na flexibilidade e na capacidade de o sistema se reorganizar. Por exemplo, os sistemas neurais que medeiam a linguagem têm um prognóstico para a sua recuperação de declínio por intermédio da infância com um limite aproxi­ madamente aos 12 anos de idade. E importante ressaltar que a plasticidade não é sempre um mecanismo positivo, ou, ainda, que o termo plasticidade nem sempre deve ser entendido como adaptativo, no sentido de que facilita a adaptação da criança ao problema da lesão. A plasticidade pode ter aspectos negativos. Condições anormais como, por exemplo, no esforço do aumento das conexões sinápticas ou de reorganiza* Nota dos organizadores: O estudo longitudinal das lesões (particularm ente envolvendo regiões frontais e tem­ porais) contribui p a ra a discriminação entre atraso no desenvolvimento funcional e déficit propriam ente dito.

ção neuronal para a adaptação, podem envolver a formação de circuitos que são reverberantes e, com isso, haver uma maior excitabilidade da região envolvida com o processso de reorganização neuronal, levando, por exemplo, a crises epilépticas ou a disfunções dos circuitos envolvidos com a memória ou com a atenção. Outro aspecto interessante são as chamadas síndromes de desconexão e hiperconexão, as quais podem conviver com um padrão deficitário global com habilidades cognitivas superiores, isto é, o comportamento hábil ou até mesmo genial pode conviver com a deficiência cognitiva. Nesses casos, acredita-se que a função cerebral processa a informação em módulos que muitas vezes são desconectados ou hiperconectados em circuitos neurais regionais, enquanto o cérebro todo trabalha em condições de processamento subnormal. Cita-se, nestas situações, alguns desempenhos musicais, pictóricos, de habilidades manuais e espaciais, em algumas crianças autistas. A desconexão tem sido fundamentada como teoria explicativa para as alterações de comportamento ou de linguagem em crianças com descargas epilépticas mesmo sem crises clínicas. Nas chamadas afasias de Landau-Klefner, acredita-se que essas descargas ocorrem num período crítico do desenvolvimento da linguagem e as regiões relacionadas aos paroxismos podem estar desconectadas das várias áreas cerebrais, dando o perfil de dissocia­ ção entre a fala compreensiva e os componentes expressivos da linguagem.

Fatores A m b ie n ta is e C ulturais n o D e s e n v o lv im e n to N e u ro p s ic o ló g ic o As funções neuropsicológicas, como já vimos, se desenvolvem na depen­ dência de vários fatores. O desenvolvimento neuropsicológico se dá por meio de uma interação dinâmica e contínua das experiências sociais e ambientais, e por isso é necessário não só identificar os fatores que interferem nesse processo, mas também sua influência. Emoção: O desenvolvimento do organismo é extremamente vulnerável às influências ambientais, sendo que a interação cérebro-comportamento pode ser completamente alterada, dependendo das experiências iniciais emocionais ou de “socialização” da criança. Assim, as experiências de vida no período neonatal, como as sensações, associações (frente à fome, por exemplo) ativam vias neu­ rais específicas com sua respectiva associação límbica que modulam o humor, a emoção e o tônus afetivo. Padrões rudimentares de atividade neural fornecerão a base do desenvolvimento psicológico da criança, ou seja, o funcionamento e a maturação do organismo também tem uma importante implicação nas respostas emocionais frente a situações nas quais a criança ou o adulto irá responder de forma ansiosa, agressiva ou neurótica. C ultura: A elucidação da relação desenvolvimento neuropsicológico e cultura representa um passo necessário no entendimento do comportamento humano. Cultura refere-se ao comportamento aprendido e aos traços que são 220

NEUROPSICOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

atributáveis às experiências sociabilizadas de um particular sistema ou instituição de uma sociedade. E a totalidade de idéias, habilidades, costumes no qual cada indivíduo nasce e cresce e que modulam, assim, seu desenvolvimento e perfil de habilidades cognitivas. Descreve aquilo que pode ser aprendido e em qual idade tal comportamento ou conhecimento pode ser processado. Conseqüentemente, diferentes ambientes culturais levam ao desenvolvimento de diferentes padrões e habilidades, incluindo também as habilidades cognitivas. Em algumas culturas, habilidades como escrita, leitura, aritmética podem ser menos valorizadas, pre­ valecendo outras estratégias adaptativas, como, por exemplo, a capacidade para navegação nos povos da Indonésia. Neste contexto, observa-se, por exemplo, que aspectos do desenvolvimento motor nos africanos é de 4 a 8 semanas mais precoce do que nos europeus-caucasianos, possivelmente relacionados à contri­ buição da cultura e do ambiente facilitador. Os fatores culturais também alteram diferente e dinamicamente o desen­ volvimento do cérebro. Assim, é essencial entender neste contexto que o cérebro não funciona como uma variável independente que dita ou controla o comporta­ mento, mas que atua como uma variável dependente que reflete e é influenciado pelos fatores ambientais. Pode-se verificar que o desenvolvimento e a plastici­ dade sináptica das funções cognitivas chamadas “superiores” são ativados no processo do contato social da criança, e não somente determinados por fatores estruturais e de mielinização das regiões corticais. N ível socioeconômico: Outro fator que afeta o desempenho cognitivo é o nível socioeconômico. Este se refere a uma constelação de fatores: escolaridade, condições nutricionais, quantidade e qualidade de estimulação, cuidados médi­ cos, riscos perinatais, ocupação, estilos de interação familiar e social, condições de habitação. Todos esses fatores se manifestam não só na integridade do sistema nervoso central como também no desempenho neuropsicológico. Uma lesão cerebral não vai se expressar apenas por um sintoma neuropsi­ cológico ou neurológico, vai se expressar em vários sentidos. A compreensão do neuropsicólogo melhora e a abrangência da neuropsicologia aumenta à medida que inserimos o sintoma neuropsicológico dentro da circularidade de outros sis­ temas: emocional, familiar e psicossocial. Assim, o diagnóstico neuropsicológico permitirá compreender não só o sintoma, mas principalmente a inserção do sin­ toma, sua modificação e interação nos vários níveis e nas várias formas dinâmicas em que sintoma e ambiente se articulam.

A a v a lia ç ã o n e u ro p s ic o ló g ic o n a in fâ n c ia : d e safio s e p e rs p e c tiv a s Os desafios na avaliação neuropsicológica infantil são amplos e múltiplos, e aumentam à medida que cresce a importância do neuropsicólogo clínico na prática médica, na prática clínica ou na prática científica de uma maneira mais

global. A avaliação neuropsicológica na criança objetiva pelo menos três momen­ tos: o diagnóstico, o prognóstico e a reabilitação. D iagnóstico: a avaliação neuropsicológica na infância é fundamental na definição de vários diagnósticos, como dos distúrbios de natureza global, os distúrbios de todo espectro das disfunções cerebrais específicas, os distúrbios de aprendizagem específicos como a dislexia ou o déficit de atenção e hiperatividade. Cabe à avaliação neuropsicológica não só estabelecer o perfil do déficit e de sua extensão funcional, mas também como se dá na criança o processo glo­ bal do pensamento. Neste sentido, é importante determinar se há predomínio sensório-motor, operatório, num nível mais concreto ou ainda se atingiu uma fase mais ideacional com predomínio dos processos simbólicos e abstratos. O perfil do mecanismo adaptativo, de como o sistema multissensorial atua como sistema compensatório, é extremamente elucidador quando estamos diante de crianças com lesões em áreas sensoriais prim árias. A alocação de áreas que estão envolvidas com a visão, por exemplo, p ara áreas que estão envolvidas com a audição quando existem lesões primárias, explica o fato de os próprios cinco sentidos atuarem de uma m aneira sinestésica para perm itir e facilitar a adaptação. Prognóstico: a avaliação neuropsicológica contribui também para uma delimitação prognostica, quando se esboça o perfil evolutivo do distúrbio aliado ao perfil evolutivo da criança em relação às funções cognitivas, psíquicas, comportamentais e mentais. A postura do neuropsicólogo é muito importante em re­ lação à equipe de tratamento no sentido de delimitar esse perfil bem como de sua natureza fixa, nas chamadas encefalopatias não-progressivas ou progressivas, como nas encefalopatias metabólicas e degenerativas. O exame neuropsicológico pode também ser essencial na delimitação de seqüelas potenciais da capacidade de recuperação de crianças que irão ser submetidas a procedimentos invasivos ou que envolvem áreas cerebrais eloqüentes. R eabilitação: A importância da avaliação neuropsicológica não se limita aos aspectos diagnósticos e prognósticos, mas das estratégias que seriam mais efetivas para o processo de reabilitação cognitiva, uma vez que lesões semelhan­ tes podem ter diferentes expressões cognitivas e a criança poderá mobilizar dife­ rentes estratégias. O exame neuropsicológico deve permitir entender, então, não só a delimitação de déficits, a repercussão no contexto seqüelar, mas também as reservas funcionais do cérebro, que vão dar base para a escolha de alternativas de reabilitação em bases neurobiológicas. Sempre se colocando o binômio lesãoplasticidade, é importante determinar qual o impacto que a disfunção ou a lesão localizada tem e quais os mecanismos compensatórios e adaptativos que foram conjuntamente colocados em jogo. Assim, a avaliação deve mostrar uma dimen­ são da reserva funcional, o que permitirá estabelecer alternativas e estratégias (cognitivas) dentro de uma realidade neuropsicológica efetiva no sentido de orientar o processo de reabilitação. 222

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Outro aspecto im portante do exame neuropsicológico na infância, dentro da perspectiva da reabilitação, é que, diferentem ente do adulto, a reabilitação se m sere numa perspectiva evolutiva, horizontal. A reavaliação neuropsicológica, neste sentido, é essencial por dois aspectos: primeiro, na determ inação das alterações dos quadros em virtude do próprio desenvolvi­ mento da criança, pois as disfunções neuropsicológicas reavaliadas após um período de seis meses ou um ano podem estar de uma m aneira totalmente di­ versa em virtude dos vários fenômenos de plasticidade, desenvolvimento maturacional e influências am bientais, que discutimos anteriorm ente. O outro aspecto importante da reavaliação nos program as de reabilitação é detectar os problemas comportamentais e de aprendizagem que surgem durante o período de escolarização da criança.

POR UMA VISÃO UNIFICADORA Diante de todos estes fatores aqui expostos, a formação do neuropsicólogo que avalia o desenvolvimento infantil exige a cooperação de várias áreas do co­ nhecimento. Desta forma, sua formação se amplia na medida em que consegue fazer um elo com áreas fronteiriças que incluem conhecimentos da neurologia, neurofisiologia, psicologia, lingüística, fonoaudiologia e ciências da educação, para, assim, se fazerem inferências mais globais, amplas e criativas. Enfrentar esses desafios de maneira mais abrangente é transcender a avaliação mecanicista, artificial, intimamente ligada à psicometria. Neste sentido, a avaliação neu­ ropsicológica deve se inserir num contexto que permita ir além da experiência em dados protocolares, padronizados cientificamente para fornecer um perfil qualitativo, que se abre para a intuição do profissional. Gerar e criar situações de experimentação novas, de acordo com os vários sintomas envolvidos e inves­ tigados, de acordo com o tipo de processo de pensamento envolvido, é abrir-se para a criatividade qualitativa que inclui e integra os procedimentos científicos e padronizados de avaliação. Neste contexto, deve-se seguir uma ordem no sentido de criar estratégias que vão do simples ao complexo, uma vez que uma mesma função cerebral pode alocar diferentes áreas cerebrais de acordo com a complexidade da tarefa. A dimensão também da hemisfericidade é importante para se ter noção da maneira pela qual a criança processa a informação, se mais em moldes afetivo-emocionais, sensoriais, vísuo-espaciais ou de imagens, que é inodiui operandi do hemisfério direito, ou se em moldes mais seqüenciais, analíticos, sintéticos, do hemisfério esquerdo. A abertura da avaliação neuropsicológica para estes desafios do desenvol­ vimento infantil é, em última análise, a possibilidade de valorização do conheci­ mento fluido no qual fatores estruturais e ambiente são variáveis indissociáveis dentro do perfil neuropsicológico da criança.

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REFERÊNCIAS BliilOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA Flávia H eloua Dod Santo.* Claudia Berlim De Mello chacter e Tulving (1994) identificaram os cinco sistemas de memória mais amplamente considerados na literatura especializada, a saber: (1) sistema de representação perceptual (S8R P ), (2) memória de procedimento, (3) memória semântica, (4) memória episódica e (5) memória operacional. Alguns destes sistemas desenvolvem-se significativamente durante a infância (Gathercole, 1998). O presente capítulo tratará inicialmente do desenvolvimento da memó­ ria operacional. Posteriormente o enfoque será a respeito das estratégias gerais utilizadas por crianças para a memorização de informações. Estes tópicos são de relevância uma vez que interferem diretamente em habilidades cognitivas, tais como, categorização, aritmética e compreensão de linguagem, as quais são essenciais ao desempenho escolar, atividades de vida diária e na idade adulta para atividades profissionais.

S

MEMÓRIA OPERACIONAL A memória de curto prazo ou memória operacional é um armazenador de capacidade flexível extremamente importante para o funcionamento cognitivo efetivo nas atividades cotidianas, incluindo o rendimento escolar e profissional. Tal habilidade pode falhar quando há uma carga elevada de informações ou ou­ tras demandas cognitivas e requer esforço atencional (Gathercole, 1999).

O modelo de memória operacional mais estudado nas abordagens cognitiva, neuropsicológica e de neuroimagem é o de Baddeley e Hitcb (1974), no qual esta memória de curto prazo não funciona como um sistema unitário e sim como um sistema tripartido, dotado de um controlador atencional —executivo central (central executivè), e dois subsistemas especializados no processamento e manipulação de quantidades limitadas de informações em domínios altamente específicos: a alça fonológica (phonological loop) e o esboço vísuo-espacial (vi)uodpatial dketchpad). A alça fonológica armazena e manipula material baseado na fala, e possui dois subcomponentes: o armazenador fonológico que recebe informação tanto por via dire­ ta (apresentação auditiva) quanto por via indireta (apresentação visual); e o processo de reverberação ou ensaio subvocal que ocorre serialmente e em tempo real, e atua para refrear o decaimento natural do armazenador fonológico (Gathercole, 1998). O esboço vísuo-espacial tem domínio sobre as propriedades visuais e espaciais dos objetos e é dotado dos seguintes subcomponentes: o armazenador visual (vláual cacbé), em que as características físicas dos objetos podem ser re­ presentadas, e um mecanismo espacial (inner scribe) usado para planejamento de movimentos e refrescamento da informação armazenada (Logie,1995). Em recente revisão do modelo, Baddeley (2000) incluiu um outro com­ ponente, o “buffer” episódico. Tal componente é um armazenador responsável pela integração de informações, tanto dos componentes verbal e visual quanto da memória de longo prazo, em uma representação episódica única, porém de códigos multidimensionais. O executivo central, na recente versão, realizaria o resgate das informa­ ções integradas no buffer episódico na forma de “consciência”, bem como mani­ pularia e modificaria essas informações quando necessário para formar episódios coerentes (Baddeley, 2000). 1. Testes neuropsicológicos para a investigação da memória operacional Os testes mais comumente utilizados para avaliar a memória operacional, em relação a seus diferentes componentes, são: • Alça fonológica: teste de repetição de dígitos em ordem direta (digit .tpan forw ard) (Thornidike, Hagen e Sattler, 1986), CNRep (Gathercole et a i, 1994) cuja versão em língua portuguesa é o Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para crianças - BCPR (Santos e Bueno, 2003); • Esboço vísuo-espacial: recordação de padrões visuais (D elia Sala, Gray, Baddeley, Allamo e Wilson, 1999), e blocos de Corsi (Milner, 1971); ambos envolvem a apresentação de informação vísuo-espacial abstrata na recor­ dação imediata ou reconhecimento; • Processos executivos: teste de repetição de dígitos em ordem inversa (digit jpan backward) (Thornidike, Hagen e Sattler, 1986), Blocos de Corsi ordem inversa (M ilner, 1971), jpan de contagem (Gathercole e Pickering, 2000), e teste de Stroop noite/dia (Diamond et aL, 1997). 226

MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA

• Buffer episódico: atualmente têm sido desenvolvidas algumas tarefas, porém estas ainda não são consensuais entre os pesquisadores; um exemplo é o tes­ te de repetição de frases desordenadas (Gathercole, comunicação pessoal). 2. Neuroanatomia da memória operacional Santos, Nogueira e Bueno (2001) avaliaram a memória operacional de crianças brasileiras pré-escolares portadoras de Paralisia Cerebral, subtipos hemiplegia e diplegia, através de testes Como o BCPR, Digit Span e Blocos de Corsi, bem como utilizando-se de imagens por ressonância magnética. Neste estudo foi possível identificar que o lobo frontal foi determinante em todas estas atividades; porém, em se tratando dos blocos de Corsi, pôde-se incluir porções do lobo parietal. Portanto, não foram encontradas evidências para uma reorgani­ zação cerebral em lesões congênitas e sim uma especialização funcional de áreas cerebrais similar à observada em adultos. O Quadro 1, a seguir, baseado em dados de neuroimagem, resume as regiões de atividade cortical associadas à memória operacional em estudos com indivíduos adultos (Smith e Jonides, 1998) e de modelo computacional (O ’Reilly, Braver e Cohen, 1999). ( Veja Figura 14, Capítulo 3, Áreas de Brodmann).

Quadro 1 - Regiões de atividade central relacionadas à memória operacional MEMÓRIA OPERACIONAL

(1) Fonológica Armazenamento Reverberação

(2) Espacial Arm azenamento Reverberação

(3) Processos executivos

ÁREAS CORTICAIS

HEMISFÉRIO

ÁREAS DE BRODMANN

Parietal posterior Área d e Broca, córtex pré-motor, córtex m otor suplementar

Esquerdo

40 44 6

Pré-frontal inferior O ccipital anterior e parietal posterior Córtex premotor

Direito

47 19 e 40 ó

Córtex prefrontal dorsolateral

esquerdo/ bilateral

9, 10, 44, 45, 46

Adaptado de G athercole (1999).

Ainda não se têm dados precisos quanto a atividade cortical relacionada ao buffer episódico. Contudo Alan Baddeley sugere que o estudo de Prabhakaran et al. (2000) identifica um armazenador temporário de informações integradas, “frontalmente” localizado.

DESENVOLVIMENTO DA MEMÓRIA OPERACIONAL A memória operacional em geral é influenciada pela idade: melhora marcadamente da infância para a adolescência. Tal desenvolvimento é consistentemente verifi­ cado em diferentes medidas (por exemplo, jpan de dígitos, blocos de Corsi, BCPR, etc.). No entanto, esta tendência de investigar um único sistema de memória é menos freqüente em amostras de indivíduos adultos. Estudos relacionados à me­ mória operacional nestas amostras indicam que sistemas anatômica e funcional­ mente distintos servem ao armazenamento temporário e à reverberação de materiais verbais ou vísuo-espaciais (Delia Sala e t al., 1999; Smith e Jonides, 1997).

D e s e n v o lv im e n to d a A lç a F o n o ló g ic a As habilidades da memória fonológica mostram uma ligação com a capacida­ de de aprendizagem de novas palavras, no entanto, a base causal permanece em discussão. Uma visão é que o armazenamento fonológico temporário é o passo crucial na construção de representações estáveis das novas palavras (represen­ tações fonológicas de longo prazo). Então, a habilidade da memória fonológica seria essencial para a aprendizagem das palavras (e.g., Gathercole et al., 1991; Baddeley, Gathercole e Papagno, 1998). Em um estudo comparando crianças brasileiras pré-escolares normais e com paralisia cerebral (Santos e Bueno, 2001b), correlações entre memória fonológica e vocabulário foram observadas (e.g., entre o BCPR e vocabulário, r=0,53). No entanto, uma importante dissociação foi encontrada na qual diplégicos apresentaram bom desempenho em repetição de frases, teste de números ordem direta e BCPR, porém foram prejudicadas no teste de vocabulário. Então, em pelo menos um tipo de lesão congênita, o desenvolvimento fonológico não depende da aquisição de vocabulário (Santos e Bueno, 2001b). Um modelo alternativo é que a habilidade de repetir pseudopalavras (me­ mória fonológica) indiretamente aumentaria pelo crescimento do vocabulário e que tais mudanças relacionadas à idade seriam mediadas por uma ligação mais direta entre análise de segmentação e a construção do léxico fonológico (Metsala, 1999). Habilidades básicas tais como segmentação fonológica e memória fonológica são raramente dissociadas no desenvolvimento normal, de forma que a questão permanece em debate. Abaixo mencionamos mecanismos que estão relacionados ao desenvolvi­ mento da alça fonológica. Tais mecanismos, ainda que indiretamente, podem também estar relacionados ao desenvolvimento do esboço vísuo-espacial. Analise perceptual —O traço de memória da informação verbal depende de uma completa codificação perceptual do sinal da fala. No entanto, em pelo menos um grupo de crianças, a presença de um déficit de processamento acústico não necessaria­ mente restringiu a habilidade para repetir pseudopalavras (Bishop et al., 1999). 228

MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA

Memória sensorial —A apresentação de informações verbais por via au­ ditiva resulta em dois traços de memória paralelos, um de natureza fonológica e outro de natureza sensorial, evidências eletrofisiológicas indicam que as crianças maiores mostram tanto um aumento da capacidade quanto uma persistência da memória sensorial auditiva (Gomes et ai., 1999). Armazenamento fonológico —As características fonológicas dos itens de memória são representados em uma forma menos vulnerável do que a memória sensorial auditiva, mas, apesar disso, decaem em questão de segundos. Conforme o modelo de Baddeley e Hitch (1974), estes traços de memória são mantidos no armazenador de curto prazo da alça fonológica, no qual tendem a decair se não são reverberados (Baddeley, 1986). Tem sido argüido alternativamente que, mais do que o decaimento, a interferência é o mecanismo pelo qual ocorre a perda da informação do armazenador fonológico temporário (Neath e Nairne, 1995). Gathercole e Baddeley (1993) ressaltaram que mudanças no armazenador fonológico incluem tanto alterações nas taxas de decaimento quanto na qualidade da codificação. Memória serial —Certas tarefas requerem que os itens (visuais ou ver­ bais) sejam recordados na mesma ordem em que foram apresentados. Na recor­ dação serial, por exemplo, uma lista de palavras é apresentada e a criança deve recordar os estímulos na mesma seqüência dada, o mesmo ocorrendo nos blocos de Corsi. Pickering, Gathercole e Peaker (1998) encontraram poucas evidências para diferenças na retenção da ordem em que a informação é apresentada entre as idades de 5 e 8 anos, embora a acurácia da recordação tenha sido substan­ cialmente aumentada nas crianças maiores. Os tipos de erros observados, típicos de tarefas seriais, foram semelhantes entre ambos os grupos etários, em que migrações dos itens em curtas distâncias foram predominantes. Santos, Bueno e Gathercole (artigo em preparação) realizaram a análise de erros de crianças brasileiras de 4 a 10 anos no BCPR, enquanto nas recordações seriais, os erros de ordem —migrações - são os mais freqüentes, na repetição de pseudopalavras, embora outros erros como omissões, adições e migrações de fonemas tenham ocorrido, o tipo de erro predominante foi a substituição de fonemas, sobretudo em pseudopalavras longas e em crianças de pré e Ia série. Ensaio subvocal ou reverberação —Crianças com menos de 7 anos não recodificam informação visual na forma verbal para armazenamento temporário (Hitch e Halliday, 1983), bem como não reverberam ativamente materiais audi­ tivos baseados na fala (Gathercole et ai., 1994; Gathercole e Hitch, 1993). Velocidade de processamento —A rapidez de processamento, pela explo­ ração serial da informação, pode contribuir para a recuperação de traços de me­ mória e reduzir os efeitos do decaimento e da interferência no jpan de memória (número de itens que a pessoa pode lembrar e repetir imediatamente). Cowan et ai. (1998) observaram que a rapidez de processamento implica em dois processos não associados entre si, porém independentemente ligados ao dpan de memória:

NEUROPSICOLOGIA HOJE

reverberação (rápida articulação) e recuperação (pausas durante a recordação). A variância no dpan de memória relacionada à idade em crianças entre 7 e 11 anos pode ser explicada pela taxa de recuperação, em que crianças maiores apre­ sentaram taxas de processamento mais rápidas. R eintegração —Termo introduzido por Roodemys, Hulme e Brown em 1993 indica que a memória de longo prazo seria usada para a reconstrução par­ cial de traços de memória. Segundo Gathercole et aL (1999b), a reintegração é aparente já em crianças de 6 anos de idade e esta reconstrução toma como base informações léxicas e fonotáticas (combinação típica de consoantes e vogais de uma dada língua para a formação de sílabas e palavras).

Desenvolvimento do Esboço V ís u o -e s p a c ia ! Os estudos sobre o esboço vísuo-espacial, em comparação com a alça fonológica, ainda são poucos. A primeira dificuldade para se estudar este sistema é que muitos tipos de imagens, tais como figuras e objetos familiares, podem ser codificados na memória operacional pela alça fonológica ou de representações semânticas (Pickering, 2001). Sabe-se que o desempenho de crianças tanto nos blocos de Corsi quanto na tarefa de padrões visuais aumenta com a idade (e.g, Logie e Pearson, 1997). No entanto, isto não especifica o fator causal deste aumento, se ocorreriam mudanças na capacidade ou no uso de estratégias. Uma explicação seria o desenvolvimento da habilidade para codificar informação visualmente apre­ sentada dentro da forma fonológica. M iles et aL (1996) utilizaram a supressão articulatória para investigar em que medida a alça fonológica participaria no desempenho do teste de padrões visuais em diferentes idades. Durante o de­ sempenho da tarefa, os participantes deviam repetir continuamente um dado som Çt/se”) como forma de impedir a codificação verbal da informação visual, enquanto crianças de 10 anos e adultos foram afetados pela supressão articu­ latória, as crianças de 5 e 7 anos não o foram. Estes resultados indicam que tanto crianças maiores quanto adultos podem usar o processamento fonológico, mesmo em tarefas vísuo-espaciais. Em outro estudo, utilizando a mesma tarefa, porém em uma versão computadorizada, Pickering et aL (2001) avaliaram crianças de 6 e 10 anos, bem como adultos. Durante a apresentação do teste de padrões visuais, foi utilizado um entre dois tipos de tarefas distratoras (supressão articulatória e o ifpatiat tapping, respectivamente) para interferir em ambas as codificações pela alça fonológica e pelo esboço vísuo-espacial. Apenas a tarefa distratora espacial prejudicou o desempenho, sugerindo que processos vísuo-espaciais melhor do que fonológicos foram usados nesta condição. Também no caso dos blocos de Corsi, cujas demandas são igualmente vísuo-espaciais, não há dados conclusivos

MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA

esclarecendo como as seqüências podem ser codificadas fonologicamente ou afetadas por supressão articulatória. A seguir, quatro mecanismos serão con­ siderados em termos de suas contribuições para o desenvolvimento do esboço vísuo-espacial de crianças: Memória de longo prazo —De acordo com Logie (1995), a informação visual ganha acesso para a memória operacional via memória de longo prazo. Uma ilustração neste sentido seria o estudo de Pickering e Jarro ld (2001) para investigar o conhecimento de formas e padrões no esboço vísuo-espacial. Parti­ cipantes, divididos em dois grupos, realizaram a recordação imediata de padrões visuais. P ara um dos grupos, a classificação (em uma escala de 1 a 5) do quanto os estímulos abstratos se assemelhavam a itens familiares antecedeu à recor­ dação. M aior recordação foi observada para os padrões abstratos classificados como de alta semelhança a itens familiares. Este estudo forneceu uma importante evidência de que o reconhecimento de estruturas familiares (conhecimento de longo prazo). Em padrões abstratos contribui para o esboço vísuo-espacial. Outro aspecto relacionado ao conhecimento de longo prazo seria o uso de agrupamento (chunk) de informações visuais, no entanto, conceitualmente este aspecto é menos compreendido na literatura do que o agrupamento de informa­ ções verbais. ~~ Estratégias de processamento — Segundo Baddeley (1986), a reverbe­ ração como estratégia do esboço vísuo-espacial envolveria o direcionamento de atenção para uma diferente localização no espaço. De acordo com Logie (1995), em equivalência à alça fonológica, a informação armazenada no esboço vísuoespacial seria reverberada pela reativação de conteúdos do armazenador visual no mecanismo espacial. Investigações quanto à natureza das reverberações do esboço vísuo-espacial, assim como suas contribuições para as mudanças da me­ mória operacional relacionadas ao desenvolvimento, deverão ser tópicos para estudos futuros. Velocidade de processamento —M udanças na velocidade de processa­ mento parecem ser influenciadas por seus fatores intrínsecos e pela maturação neurológica (Kail e Salthouse, 1994, Cowan et aí., 1998). No entanto, ainda não há evidências diretas de que os processos de reverberação e recuperação possam estar associados ao desenvolvimento do esboço vísuo-espacial propriamente dito (Pickering, 2001). Capacidade atencional — Segundo Baddeley (1986), atenção e inibição são processos relacionados ao executivo central da memória operacional. Os pro­ cessos executivos anatomicamente envolvem o córtex pré-frontal (Smith e Jonides, 1998), cuja maturidade não é completamente alcançada até a adolescência (Yakovelev e Lecours, 1967). Futuros estudos a respeito do desenvolvimento do executivo central durante a infância poderão esclarecer melhor a relação entre a capacidade atencional e inibitória, tão relevante no desempenho de tarefas vísuoespaciais, como por exemplo nos blocos de Corsi. \

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D e s e n v o lv im e n to d a M e m ó ria O p e r a c io n a l C o m p le x a Como dito anteriormente, existem outros modelos de memória operacio­ nal, os quais, para uma distinção do modelo previamente exibido, serão referidos como memória operacional complexa. Duas principais teorias devem ser conside­ radas na caracterização do desenvolvimento da memória operacional complexa: Processamento e armazenamento de domínios específicos (Daneman e Carpenter, 1980; J u st e Carpenter, 1992). Eficiência e tempo para armazena­ mento são dois fatores centrais para este modelo em relação ao desenvolvimento. De acordo com o primeiro fator, a quantidade total de recursos disponíveis para o processamento das atividades permanece constante durante a infância, mas a eficiência de processamento das atividades aumenta (Case, Kurland e Goldberg, 1982). Então, a criança se tornaria mais habilidosa para processar e manipular a informação com o desenvolvimento; a quantidade de recursos para atender a esta demanda diminuiria enquanto a capacidade de armazenamento da memória aumentaria (Gathercole, 1999). De acordo com o segundo fator, o desempenho de tarefas complexas em diversos domínios de conhecimento é influenciado pelo tempo que a criança necessita para armazenar itens na memória de curto prazo, em que o aumento do intervalo de memória é associado com o decréscimo no ar­ mazenamento (Towse, Hitch e Hutton, 1998). As diferenças encontradas no de­ sempenho da memória operacional complexa nos diferentes períodos da infância poderiam ser devidas a mudanças relacionadas à idade em tarefas de alternância de comportamento e em funções de decaimento (Gathercole, 1999). Capacidade geral de controle atencional (Engle, Kane e Tuholski, 1999). Embora o modelo de Engle et al. tenha sido aplicado e desenvolvido para investi­ gar diferenças individuais na memória operacional complexa, há evidências para mudanças na habilidade atencional relacionadas à idade como suporte para a melhora da capacidade da memória operacional em crianças mais velhas. Swanson (1999) demonstrou que mudanças no desempenho relacionadas à idade não seguiam a domínios específicos (verbal ou visual), e eram mais relacionadas às demandas de acesso e armazenamento da informação do que às demandas de processamento. Este autor sugeriu que a quantidade de ativação de estruturas de longo prazo muda com a idade em decorrência do aumento dos recursos atencionais observado em crianças maiores, No entanto, tal ponto de vista não é consensual entre os pesquisadores, considerando-se, por exemplo, em que me­ dida algumas das tarefas utilizadas em certos estudos tem o poder de testar um domínio específico da memória operacional (Gathercole, 1999).

Memória O peracional e Desenvolvimento Cognitivo Aritmética —Sabe-se que a ativação em tempo real da memória operacio­ nal oferece suporte aos cálculos aritméticos tanto em crianças quanto em adultos

MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA

(Adams e Hitch,1997; Logie, Gilhooly e Wynn, 1994). No entanto, não se tem clara evidência de que a aquisição da habilidade aritmética durante a infância dependa da memória operacional (Buli e Johnston, 1997; Buli Johnston e Roy, 1999). Compreensão de linguagem - Crianças com jpan elevado de memória operacional são particularm ente hábeis para adquirem aspectos conceptuais da aquisição de vocabulário, mais especificamente entre a alça fonológica e os aspectos fonológicos da aprendizagem de vocabulário (Gathercole e Pickering, 2000 ).

Desempenho escolar - Engle, Kane e Tuholski (1999) demonstraram em adultos a ligação entre a capacidade da memória operacional e habilidades in­ telectuais como seguir regras, raciocínio, escrita e aprendizagem complexa. No estudo de Gathercole e Pickering (2000), crianças com baixo rendimento cur­ ricular apresentaram prejuízos no executivo central e no esboço vísuo-espacial. Segundo as autoras, a avaliação da memória operacional pode ser um dcreening tejt para detectar crianças com risco de baixo rendimento escolar.

ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA Análises de processos cognitivos subjacentes à aquisição e recuperação de informações podem ser importantes para um maior entendimento do funcio­ namento da memória humana, pois contemplam uma concepção dinâmica desta função (M cC arthy e W arrington, 1990). Em estudos do desenvolvimento, um procedimento relevante neste sentido consiste em investigar as formas como crianças se engajam em tarefas de memória. Em um trabalho pioneiro, Flavell, Beach e Chinsky (1966) examinaram verbalizações espontâneas de crianças de 5, 7 e 10 anos de idade durante a execução de testes de recordação livre de um conjunto de figuras significativas. Os autores observaram que as de 10 anos repetiram para si próprias os nomes das figuras no intervalo entre estudo e recordação, o que resultou em melhor desempenho. Em estudos subseqüen­ tes, também foram evidenciados entre crianças de mais idade comportamentos mais complexos, como organizar estímulos verbais em função de suas relações semânticas (Nelson, 1969; Tenney, 1975; Neimark, Slotnick e Ulrich,1971; Kee e Bell, 1981). Estas evidências sugeriram que uma intenção deliberada em memorizar informações, como por meio de repetição ou organização, contribui para mudanças de desempenho relacionadas à idade evidenciadas em tarefas mnemónicas. Comportamentos desta natureza consistem em estratégias de memória. Na teoria de Bjorklund (Bjorklund e Schneider, 1996; Bjorklund e Douglas, 1997), estratégias de memória são definidas como processos cognitivos ativos, isto é, intencionalmente adotados pelo indivíduo para favorecer a aquisição e a 233

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recuperação de informações. Diferentes tipos de estratégias são descritas, tais como: • Estratégias de repetição - Efeitos facilitadores de comportamentos, como nomear repetidamente informações a serem aprendidas, foram identifica­ dos por Flavell et aí. (1966), e também por outros pesquisadores (Appel et a i , 1972; Baker-W ard, Ornstein e Holden, 1984). No modelo de memória operacional, este mecanismo de repetição silenciosa é tratado como ensaio subvocal ou reverberação, sendo associado à alça fonológica (Baddeley, 1992). De acordo com Gathercole e Baddeley (1993), ao tornarem-se mais eficientes no desenvolvimento, estratégias como estas maximizam o funcionamento da memória operacional. • Estratégias de organização —Consistem basicamente em associar estímu­ los segundo um princípio organizador, fundamentado em relações lógicas intrínsecas ao material. Processos desta natureza têm sido investigados por meio de testes de recordação livre imediata e tardia de palavras ou figuras relacionadas semanticamente. Em algumas condições experimentais, estes testes são antecedidos por uma fase de estudo em que os sujeitos são so­ licitados a associar os estímulos livremente. O uso de estratégias organi­ zacionais é inferido quando estímulos relacionados, como exemplares de uma mesma categoria, são recordados em seqüência. Tais agrupamentos (çluâteruig) , sejam semânticos ou fonológicos, também são observados em testes de fluência verbal (Troyer et ai., 1998). Nos de recordação livre, medidas de desempenho consistem em índices de ocorrência de agrupa­ mentos, além do total de itens recordados (Hasselhorn, 1990). Estratégias desta natureza refletem uma integração, crucial para a aprendizagem, entre a organização percebida ou gerada pelo indivíduo no material e a organização pré-existente do conhecimento (Baddeley, 1997). • Estratégias de elaboração - Mecanismos de elaboração são evidenciados quando estímulos não são diretamente associáveis, o que implica em criar uma representação lógica que os conecte (Baddeley, 1995). Procedimentos experimentais baseados em tarefas de aprendizagem de pares associados são particularmente úteis para analisar estas estratégias. Neste tipo de pa­ radigma, por exemplo, sujeitos são apresentados a pares de palavras não relacionadas e, em seguida, solicitados a lembrar-se de uma delas após a apresentação da outra. Na definição adotada por Bjorklund e Douglas (1997), pressupõe-se que estratégias são intencionais e requerem, em certa medida, esforço cognitivo por parte do sujeito. Estes mesmos autores ressaltam, no entanto, que tanto a aquisição quanto a recuperação de informações nem sempre implicam em in­ tencionalidade ou esforço cognitivo. Isto é tipicamente verificado em tarefas de memória implícita, nas quais informações são armazenadas e recuperadas sem envolvimento de memória explícita, conforme evidenciado tanto em sujeitos 234

WS*?

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MEMÓRIA OPERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMÓRIA NA INFÂNCIA

saudáveis quanto amnésicos (G raf e Shacter, 1985; Shacter e Graf, 1986). Há evidências que conhecimento categórico também pode ser adquirido implicita­ mente. Por exemplo, pacientes amnésicos foram capazes de categorizar estímulos visuais previamente estudados de acordo com características definidoras de sua pertinência categórica, embora não conseguissem lembrar-se dos estímulos em si (Knowlton e Squire, 1993; Reed et a i, 1999).

Fatores q u e in flu e n c ia m o uso d e e s tra té g ia s d e m e m ó ria Ainda conforme Bjorklund e Douglas (1997), o uso de estratégias de memória é influenciado pela eficiência do processamento das informações e das habilidades de codificação, assim como por conhecimento de base. Outro fator diz respeito a uma capacidade do indivíduo para perceber características do funcionamento e conteúdo da própria memória, o que lhe permite monitorar seu desempenho. Esta capacidade é definida como “metamemória”. A influência da natureza qualitativa das operações de codificação para a recuperação das informações é enfatizada por Craik e Tulving (1975). Estes autores observaram que o desempenho de sujeitos na recordação de palavras foi significativamente melhor quando estes eram previamente instruídos a evi­ denciar mais seus componentes semânticos que perceptivos. Codificação predo­ minantemente semântica implicaria assim em um processamento mais profundo das informações, o que aumentaria o potencial de retenção. Segundo Baddeley (1995), no entanto, condições de codificação semântica implicam meramente em que um maior número de características distintivas da informação sejam evidenciadas pelo sujeito, resultando assim em mais vias de recuperação. Este autor considera ainda que a natureza da codificação depende do tipo de tarefa executada: tende a ser mais semântica em testes de recordação tardia e mais fonológica nos de memória imediata. Contribuições do conhecimento de base são particularmente evidenciadas na presença de agrupamentos categóricos em testes de recordação. Esta noção remete a discussões teóricas sobre as formas de organização do conhecimento conceituai na memória de longo prazo. Estímulos verbais, como palavras ou figuras dotadas de significado, são interpretados como conceitos. Em diferentes contextos teóricos, concebe-se que conceitos são caracterizados por atributos definidores - como perceptivos, funcionais ou taxonômicos - e por relações categóricas de subordinação ou de superordenação (para uma revisão sobre o tema veja Lomônaco, 19.97). Tais relações sugerem que o conhecimento con­ ceituai é organizado de forma hierárquica na memória semântica (Patterson e Hodges, 1995). Collins e Loftus (1975), por exemplo, propõem um modelo de organização em redes, uma lexical e outra conceituai. Nesta última, conceitos seriam conectados em função de similaridade semântica; seus nomes seriam ar-

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mazenados conforme associações fonológicas na rede lexical. J á para Damásio et ai. (1996), o conhecimento das palavras é organizado em níveis distintos: um associado a seu conteúdo conceituai, outro a seus elementos fonológicos e um terceiro representando conhecimento lexical. Este último faria a mediação entre os níveis de conhecimento anteriores. Ou seja, representações lexicais media­ doras, organizadas categoricamente, integrariam representações conceituais e fonológicas das palavras. Os autores afirmam ainda que nesta organização es­ tariam implicadas regiões distintas do lobo temporal esquerdo. Por outro lado, tem sido proposto que na recuperação de representações conceituais haveria envolvimento de sistemas neurais parcialmente segregados, que funcionariam como catalisadores de aspectos multidimensionais do conhecimento (Tranel, Damásio e Damásio 1997). Suporte experimental para a noção da organização do conhecimento na memória semântica tem sido obtido em estudos neuropsicológicos. Em quadros de demência semântica, por exemplo, ocorre uma deterioração de traços relativos a atributos específicos dos estímulos sem comprometimento de informação ca­ tegórica superordenada (Hodges, Graham e Patterson, 1995). Há ainda relatos de perdas seletivas de conhecimento associado a domínios conceituais distintos, como categorias de seres vivos verduá não-vivos (Warrington e Shallice, 1984; Laiacona, Capitani e Barbarotto, 1997). Embora mais comuns em adultos, dissociações deste tipo também foram identificadas em crianças (Temple, 1986). Modelos de organização em redes ou níveis sugerem que o acesso a um dado conceito implicaria na ativação automática de outros conceitos a ele co­ nectados na memória semântica. Esta noção, no entanto, não é consensual. No modelo de processamento de Farah e M cClelland (1991), por exemplo, o acesso seria determinado pela identificação de atributos definidores. Exemplares de categorias de “coisas vivas” (como animais) seriam acessados quando atributos sensoriais são identificados; os de categorias “não vivas” (como ferramentas), por sua vez, o seriam principalmente por meio de seus atributos funcionais. Tem sido ainda proposto que o acesso a representações conceituais resultaria apenas da identificação de características episódicas envolvidas em sua aquisição (Baddeley, 1995; Carbonnel et a i, 1997).

D e s e n v o lv im e n to d a s e s tra té g ia s d e m e m ó ria De acordo com Bjorklund e Douglas (1997), tipos específicos de deficiên­ cias de uso de estratégias predominam em determinadas faixas etárias, marcando assim fases do desenvolvimento destas habilidades. Raramente são observadas em crianças com menos de 6 anos de idade, mesmo quando diretamente esti­ muladas neste sentido. Tratar-se-ia de uma deficiência de mediação, típica do período pré-escolar. O uso de estratégias apenas com estimulação apropriada caracteriza deficiências de produção, que são comuns a partir dos primeiros 236

M E M Ó R IA O P E R A C IO N A L E ESTRATÉGIAS DE M E M Ó R IA N A IN F Â N C IA

anos de escolarização. Em uma fase subseqüente, as crianças já apresentam habilidades estratégicas de forma independente, mas estas não resultam em me­ lhor desempenho nas tarefas de memória. Ou seja, embora já sejam capazes de desenvolver estratégias, não se beneficiam delas para a recordação das informa­ ções. Apresentam assim uma deficiência de utilização. Organização espontânea e deliberada (isto é, estratégica) das informações, associada a bom desempenho, é esperada apenas na adolescência. Há evidências, no entanto, de habilidades mnemónicas estratégicas mesmo em crianças pré-escolares. Por exemplo, estas crianças se mostram capazes de beneficiar-se de pistas verbais de recordação, como o rótulo superordenado da categoria (Halpenn, 1975; Melkman, Tversky e Baratz, 1981). Nida e Lange (1995) identificaram ainda agrupamentos categóricos em crianças de 5 anos de idade. Estes, no entanto, ocorreram apenas quando os estímulos eram fortemente relacionados semanticamente. Em crianças de 9 anos de idade, tais agrupamen­ tos também foram evidenciados quando as relações não eram tão evidentes. Bjorklund e Douglas (1997) consideram que estas habilidades estratégicas inci­ pientes resultam de uma ativação automática de conhecimento armazenado na memória semântica e, portanto, não são intencionais. Com o tempo, esta ativação automática seria substituída por uma competência estratégica na ativação deste conhecimento (Hasselhorn,1990). Uso ineficiente de estratégias de memória na fase pré-escolar tem sido explicado porque as crianças ainda não estabelecem relações entre organização e recordação (Tenney, 1971). Segundo O ’Sullivan (1996), isto refletiria uma ausência de habilidades de metamemória. J á para Appel et al. (1972), nesta fase não há uma diferenciação entre processos de per­ cepção e memorização. De acordo com Gathercole e Baddeley (1993), embora já sejam eviden­ ciadas em crianças pré-escolares, estratégias de aquisição como ensaio subvocal tornam-se progressivamente mais eficientes com a idade. Esta eficiência seria determinada por uma capacidade para articular as palavras mais rapidamente. Tem sido considerado ainda que o uso de estratégias de aquisição dependeria também das formas como os estímulos são apresentados. Neste sentido, Engle e M arshall (1983) compararam o desempenho de crianças de 7 e 12 anos de idade, além de adultos, em testes de extensão de dígitos (digit dpan). Nas condi­ ções experimentais estruturadas variou-se a organização (agrupada, não-agrupada) e velocidade (lenta, rápida) de apresentação dos estímulos. A condição de agrupamento associada à velocidade lenta foi considerada a que mais facilitou a ocorrência de ensaio subvocal. Nela, observou-se que não houve diferenças de desempenho entre os adultos e as crianças de 12 anos. Isto sugere que uma organização imposta contribui pouco para o desempenho de sujeitos que dis­ põem de habilidades estratégicas já consolidadas. Por outro lado, as de 7 anos foram piores, indicando que certo nível de maturidade cognitiva é necessário para que as crianças se beneficiem do agrupamento do material. Outro achado de 237

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interesse foi que, embora os adultos tenham sido melhores com a apresentação lenta, todas as crianças foram melhores na apresentação rápida. Esse resultado foi interpretado no sentido de que a maior velocidade facilita uma memória fonológica dos itens. M udanças de desempenho com a idade são bastante pronunciadas em tarefas que requerem o uso de estratégias organizacionais de memória. Por exemplo, Neimark, Slotnick e Ulrich (1971) apresentaram a crianças de ensino fundamental e a estudantes universitários um conjunto de figuras relacionadas a quatro categorias distintas (animais, meios de transporte, vestuário e mobília), que deveriam ser estudadas e em seguida recordadas livremente, em até três tentativas. Foram examinadas as formas como os sujeitos deliberadamente orga­ nizaram o material no período de estudo, como repetição oral, agrupamento ou ordenação em classes. Crianças de séries iniciais mostraram-se menos hábeis em notar propriedades definidoras dos estímulos para formar classes. Agrupamen­ tos categóricos já foram evidenciados nas séries intermediárias. Os estudantes universitários não apenas organizaram deliberadamente as figuras em categorias como também as codificaram em níveis mais abstratos. Aumento progressivo nos índices destes agrupamentos também foram observados por Bjorklund e Jacobs (1985), entre crianças pré-escolares, de primeira e terceira séries. Este resulta­ do foi atribuído a mudanças no nível de conhecimento conceituai armazenado na memória semântica. De acordo com Halperin (1975), com a idade crianças são capazes de recordar mais unidades categóricas e mais itens dentro de uma mesma categoria. Habilidades estratégicas de recordação baseadas em relações categóricas entre os estímulos também foram investigadas em crianças brasileiras (Mello, Helene e Xavier, artigo submetido). No estudo em questão, crianças entre 7 e 10 anos de idade foram submetidas a testes de recordação imediata e tardia de um conjunto de 30 figuras perceptiva (cor) e categoricamente relacionadas. Este último teste foi antecedido por uma prova de associação livre, em que as instru­ ções consistiam em organizar ou agrupar livremente os estímulos. Foi observado nm aumento significante no número de itens recordados na recordação tardia em relação à imediata, assim como nos índices de agrupamentos categóricos entre as duas provas. Este aumento foi progressivo ao longo das idades. Tais resultados sugerem que estratégias de recordação baseadas em agrupamentos categóricos dos estímulos tornam-se mais complexas e eficientes dos 7 aos 10 anos. Além dis­ so, observou-se uma correlação positiva entre associações taxonômicas prévias - e negativa entre as perceptivas - e desempenho na recordação tardia, sugerindo a influência da codificação semântica no uso de estratégias de memória. Para Bjorklund e Schneider (1996), o fator preponderante para o desen­ volvimento de estratégias organizacionais, particularmente as que envolvem as­ sociação semântica dos estímulos, é o incremento do conhecimento conceituai de base. Este conhecimento é formado inicialmente a partir de experiências diretas

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com exemplares de categorias e, subseqüentemente, pela mediação de regras de associação baseadas em relações categóricas previamente aprendidas (Barsalou, 1992; Smith, Palatano e Jonides, 1998). Aquisição de conceitos não constitui, portanto, um registro passivo e contínuo de informações. Uma nova informação é sempre conectada de forma significativa ao conjunto de experiências e conhe­ cimento prévio do indivíduo (Kintsch, 1974). Em teorias do desenvolvimento, concebe-se que há processos de aquisição ativos que se tornam mais complexos com a idade. Para Vygotsky (1987), por exemplo, na fase pré-escolar os con­ ceitos são formados fundamentalmente com base em experiências cotidianas. Com cerca de 7 anos, as crianças começam a identificar atributos definidores relevantes. Associações taxonômicas ou categóricas são evidenciadas por volta do início da adolescência. Keil (1989), por outro lado, não adota esta noção de desenvolvimento em etapas. Em sua perspectiva, domínios conceituais específi­ cos são adquiridos de forma temporalmente segregada: categorias de conceitos naturais (por exemplo, animais ou frutas) são formadas antes das não-naturais (como instrumentos ou ferramentas), independentemente da idade. Níveis de conhecimento conceituai, assim como suas contribuições para os processos de memorização, podem ser investigados analisando-se as formas como os sujeitos associam estímulos semânticos. Neste sentido, Melkman, Tversky e Baratz (1981) avaliaram a preferência de crianças de diferentes idades por associações perceptivas (cor e forma) ou conceituais entre objetos familiares a par­ tir de um procedimento de escolha forçada. A tarefa envolvia escolher dentre duas alternativas, uma relacionada perceptiva e a outra conceitualmente, qual a que mais "combinava” com um estímulo alvo. Associações por cor predominaram em crianças de 4, de forma nas de 5 e por conceito entre as de 9 anos. Estes resulta­ dos sugeriram uma progressão cronológica no padrão de preferência, de atributos perceptivos para conceituais. Testes de recordação livre subseqüentes indicaram ainda uma reciprocidade entre os tipos de associação e de estratégia adotados em cada idade. Por exemplo, as crianças que associaram os itens predominantemente por categoria obtiveram melhor desempenho em uma lista de estímulos organizada por conceitos que em outras organizadas por cor ou forma. Por outro lado, uma vantagem das pistas de recuperação conceituais sobre perceptivas foi observada nos três grupos de sujeitos. A possibilidade de que estratégias de organização perceptivas teriam o mesmo efeito para o desempenho que as conceituais não foi, no entanto, confirmada em outros estudos, como o de Lange, Guttentag e Nida (1990). Utilizando testes de associação e recordação livres de estímulos verbais, que poderiam ser associados por cor ou categoria, estes autores não observaram associações perceptivas entre crianças de 5 a 7 anos de idade. Bjorklund e Schneider (1996) referem ainda que, com o incremento de conhecimento conceituai, menos esforço cognitivo é requerido para uso de es­ tratégias de memória. Evidências experimentais neste sentido foram obtidas em uma pesquisa desenvolvida por Bjorklund e Harnishfeger (1987), que envolveu

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crianças de 3a e 7a séries. O procedimento experimental foi baseado em um pa­ radigm a de tarefa-dupla, no qual sujeitos são solicitados a executar duas tarefas ao mesmo tempo; examina-se o quanto a execução de uma interfere na outra. As crianças foram submetidas a um teste de recordação livre de palavras associadas em categorias, após treino organizacional; a tarefa concomitante consistia em bater sucessivamente na barra de espaços de um computador. Observou-se que o treino beneficiou os dois grupos, como indicado pelo aumento dos índices de agrupamento categórico. As crianças de 3a série, no entanto, não apresentaram um aumento correspondente no número de itens recordados. Os resultados fo­ ram interpretados no sentido de que elas despenderam maior esforço mental no uso de estratégias de memória, o que levou a uma redução dos recursos cogniti­ vos disponíveis para recordar os itens individualmente.

Estudos n e u ro p s ic o ló g ic o s Habilidades estratégicas de memória têm sido ainda investigadas em estu­ dos neuropsicológicos. Por exemplo, prejuízos neste sentido foram descritos em pacientes esquizofrênicos (M esure et al., 1998), e portadores de danos cerebrais (Goldstein, Levin e Boake, 1989; Carlesimo et al., 1997; Tranel, Damásio e Damásio, 1997). Há evidências de que estes prejuízos podem ser acompanhados por uma capacidade de processamento semântico preservada (Goldstein et al., 1989). Distúrbios desta natureza também têm sido identificados em diferentes patologias pediátricas. Por exemplo, Levin et al. (1996) observaram dificuldades na recordação de estímulos associáveis em categorias, assim como em provas de fluência verbal semântica e fonológica, em crianças com seqüelas de trauma­ tismo crâniencefálico. M arkowitsch et al. (1990) descrevem baixo desempenho em tarefas léxico-semânticas em um adolescente com diagnóstico de acidente vascular cerebral. Dificuldades semelhantes também são relatadas por Vicari et al. (1996), em crianças portadoras da Síndrome de Williams, uma patologia de origem genética que cursa com comprometimento intelectual. Em testes de memória imediata de seqüências de palavras (dpari verbal), as crianças apresen­ taram dificuldades para usar estratégias semânticas de recordação baseadas na identificação de palavras familiares. Efeitos de similaridade fonética e de exten­ são das palavras indicaram uma integridade dos mecanismos de manutenção associados à alça fonológica. Uma dissociação entre processos de codificação semântica e fonológica é sugerida ainda em estudos descritos por Gathercole e Baddeley (1993). Em um destes estudos, por exemplo, processos desta natureza foram examinados em uma criança portadora da Síndrome de Down e também em uma paciente adulta que havia sofrido uma lesão no hemisfério esquerdo como conseqüência de um acidente vascular cerebral (AVC) —a paciente P.V. Para tanto, foi empregado um procedimento de pares associados constituído por

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duas listas: a prim eira composta por uma palavra familiar e outra não-familiar (extraída da língua russa), e a segunda apenas por palavras familiares. A criança apresentou bom desempenho na primeira lista, mostrando-se capaz de aprender palavras novas não associadas à representação semântica ou ortográfica. No entanto, demonstrou dificuldades na lista de pares de palavras familiares, o que envolve codificação semântica. Por outro lado, a paciente com AVC aprendeu normalmente os pares de palavras familiares, mas não conseguiu aprender qual­ quer palavra não-familiar. Alguns estudos sugerem que estimular habilidades estratégicas pode con­ tribuir para melhorar o desempenho dos indivíduos em atividades de memória (Carlesimo et aí., 1997; Mello et aí., 2001). Por exemplo, os pacientes examinados por Carlesimo et al. (1997), apesar de apresentarem dificuldades para organizar palavras semanticamente, beneficiaram-se de pistas categóricas verbais de re­ cordação. Também foi verificado que crianças que obtiveram baixos escores em testes de desempenho intelectual usaram estratégias de forma mais eficiente após treino organizacional baseado em processamento semântico das informações (Bjorklund et aí., 1994). Resultados como estes reforçam a idéia de que ativida­ des que estimulem habilidades estratégicas de aquisição ou recordação podem constituir um recurso viável para programas de reabilitação, tanto em contexto clínico quanto educacional.

CONCLUSÃO De um modo geral, o uso mais efetivo de estratégias de memória com a idade parece estar associado à melhora da memória operacional. No entanto, ainda não está totalmente esclarecido se estas habilidades contribuem para o au­ mento da capacidade ou da eficiência da memória operacional, e em que medida outros componentes que não a alça fonológica influenciam o uso de estratégias. Novos estudos que abordem estas questões poderão contribuir para um maior entendimento sobre as relações entre estes processos.

Agradecimentos - Aos organizadores, pelo convite a participarmos deste trabalho; - Aos professores Orlando Francisco Amodeo Bueno e Gilberto Fernando Xavier pelo incentivo e comentários; - À AFIP, FAPESP e CAPES, que subsidiaram as teses de doutorado das autoras, cujos resultados parciais são mencionados no manuscrito.

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s crianças modificam o nível de produção no exame neuropsicológico à medida que os anos passam, e as lesões cerebrais, analisadas cuidadosa­ mente nas suas funções, também podem evoluir com melhora no proces­ so mental e comportamental. A criança revela um grande poder de recuperação, e as informações sobre a plasticidade da localização funcional indicam a neces­ sidade de um planejamento adequado para a reabilitação neurocognitiva, o qual exige uma equipe que deverá seguir a evolução do paciente por muitos anos. Não somente neurologistas, neurolingiiistas, fonoaudiólogos, neuropsicólogos, psiquiatras, como outros especialistas (fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc.) e, sobretudo, os professores e a família. A avaliação neuropsicológica na criança requer instrumentos específicos e métodos de exame clínico que possam abranger a avaliação das funções cognitivas (atenção, memória, praxias moto­ ras e ideatórias, linguagem, percepção, vísuo-construção e funções executivas). Como há evidência de um número muito grande de crianças com disfunções cerebrais e inúmeras síndromes neurológicas, o exame neuropsicológico reco­ nhece a necessidade de um programa cada vez mais adequado e planejado para a intervenção junto às dificuldades motoras e cognitivas. Vários são os recursos utilizados para a avaliação neuropsicológica infantil - anamnese, testes, exame de neuroimagem e as informações provenientes da es­ cola, neste último caso, também o contrário é verdadeiro, o reforço escolar será programado com maior eficiência quando o exame neuropsicológico referir-se “às forças” e às fraquezas da criança. Além disso, a avaliação neuropsicológica tem mostrado um caráter interdisciplinar, do mesmo modo que os terapeutas pe­

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NEUROPSICOLOGIA HOJE

dem o diagnóstico e a orientação neuropsicológica, o neuropsicólogo também se baseia nas informações da equipe. Ninguém deve agir sozinho, pois as disfunções cerebrais atingem o trabalho do cérebro de maneira global e muito complexa. Os avanços teóricos e técnicos da neuropsicologia, refletidos, por exemplo, no estudo da memória e da atenção, revelam distúrbios que podem ser analisados com o auxílio de todos os estudiosos. Enquanto a ressonância magnética funcio­ nal revela-se de uma importância crucial, cada vez mais é capaz de auxiliar no conhecimento de questões fundamentais acerca da atividade cerebral.

O INTELECTO A psicometria, que se iniciou com Alfred Binet e Theodore Simon na França, foi aceita e padronizada nos Estados Unidos, em 1908. A escala de inteligência concluía no exame, o Quociente Intelectual (QI), ao comparar a idade mental da criança com a idade cronológica. Muitos pediatras, neurologistas, psiquiatras, professores e pais sabem que há necessidade de uma avaliação das funções cogni­ tivas, mas alguns consideram, sem razão, que a verdade está no OI, com o número que os pais imaginam que irá decidir a sorte da criança. Com muita apreensão, verificamos que o rótulo pode prejudicar a escolaridade de uma criança “classifi­ cada” com a etiqueta antiga e ultrapassada de um QI rebaixado e nomeado como "deficiente mental”. A Organização M undial de Saúde, (OMS, 1976) estabeleceu uma classificação que auxilia a “nomeação” de maneira mais humana, pois coloca o OI com números mais abrangentes e de maneira compreensiva: DML - deficiência mental leve (QI entre 50 e 70). VNI - variação normal d a inteligência (QI entre 70 e 85). N - normal (QI entre 85 e 100). M - a m édia estaria no QI entre 100 e 110, AM - inteligência acim a da média (QI acim a de 110),

Segundo uma visão moderna, o neuropsicólogo considera que o Q i inclui muitas possibilidades de evolução a partir de seus dados numéricos, e deve sugerir uma avaliação com testes específicos para aprofundar a compreensão dessas deficiências, ocasionadas por patologias congênitas ou adquiridas. Por exemplo, um cisto porencefálico causado por uma hidrocefalia pode resultar em um QI de execução 45 (muito rebaixado) o qual será alterado na medida em que outras funções se revelem normais e modifiquem o resultado. A discrepân­ cia nos resultados das diferentes funções é que pode nos orientar na procura de tarefas específicas que revelem as fraquezas de nossos pacientes e indiquem “as forças” que poderão ser exigidas no trabalho de recuperação. Não será somente o QI global - indicado na classificação acima detalhada pela O M S - que deverá

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indicar o planejamento de novos testes. A inteligência atua de maneira integral, com o trabalho orquestrado de um cérebro que evolui em suas áreas primárias, secundárias e terciárias comunicando-se com os lobos occipitais, parietais, tem­ porais, frontais e sistema límbico (F igura 1). Córtex m otor prim ário Córtex sensorial som ático prim ário

O desenvolvimento cerebral apresenta a seqüência da evolução das zonas corticais que possuem uma hierarquia estrutural no seu processamento sináptico neural. Na criança pequena, as áreas primárias, quando integradas, evoluem para o trabalho de zonas secundárias. A síntese na associação das áreas terciárias, com o desenvolvimento das zonas corticais superiores, indica a necessidade de um exame que se aprofunde a partir de testes específicos, relativos às funções prejudicadas. À medida que as áreas corticais interagem, criam possibilidades de realizar as fun­ ções mais complexas. Podemos avaliar o trabalho de áreas frontais com as figuras temáticas do Stanford-Binet (1986), que indicam o trabalho de várias zonas corti­ cais interagindo entre os hemisférios e áreas anteriores e posteriores. Podemos avaliar a cópia do losango, que se processa adequadamente de­ pois dos sete anos, enquanto as linhas retas do quadrado são bem-feitas aos cinco anos, com quatro ângulos bem definidos pelas ações dos lobos occipital e parie­ tal. O lobo frontal planeja e organiza, o que facilita o desenho. São utilizadas as áreas motoras manuais para estabelecer o desenho correto, e o lobo temporal chama aquela figura desenhada de “losango”. O “carrefour” relativo à associação de áreas terciárias parieto-têmporo-occipitais, conforme defende Luria (1966), indica um centro importante no desenvolvimento cerebral, que, lesado, revela 251

NEUROPSICOLOGIA HOJE

muitas funções prejudicadas, e o exame neuropsicológico exige tempo e cuida­ dosa análise na avaliação. Ao retirar grandes áreas do hemisfério esquerdo, a plasticidade neural na criança revela uma melhora constante e poucos problemas para o desenvolvimento da linguagem. O exame neuropsicológico e comportamental da criança deve, portanto, levar em consideração que o resultado auxiliará o planejamento dos estímulos necessários que completarão os resultados de outros especialistas da equipe.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL CLÁSSICA* O Exame neurológico evolutivo (ENE), organizado por Lefèvre e sua equipe (1989), é um exame atual e auxilia a avaliação neuropsicológica infantil. M uitos itens foram adaptados de exames psicológicos que se referem ao desen­ volvimento motor, linguagem, praxias e gnosias, reconhecimento das cores, da direita-esquerda e vísuo-construção. Com o gráfico da evolução dessas funções, o neurologista infantil estabelece as normas no domínio do neurodesenvolvimento. O trabalho interdisciplinar orienta o planejamento dos exercícios necessários fundamentais aos especialistas terapeutas. Dorothy Bishop (2001) aconselha uma avaliação pragmática a partir de um questionário orientando pais e professores sobre os problemas na comunica­ ção da criança - Children ’ p fD 3 £- O SD fD' p - P to 3 < 5’ cr p vo p oo

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28” semana

Senta, inclinando-se para a frente.

Procura agarrar o brinquedo Transfere o brinquedo.

Vocalisa. Som *M-M", quando chorando.

Pés na boca.

4 0" semana

Senta bem, Engatinha. Fica de pé na grade.

Combina dois brinquedos. Apanha a bolinha com o pole­ gar e indicador (pinça).

Papa, Mama. Uma palavra nova.

"Nursey tricks" Manipula uma bolacha.

52“ semana

Anda, seguro por uma mão.

Cubo na chícara. Tenta empilhar dois cubos.

Duas palavras novas. Responde ao "De para m im '.

Empilha dois cubos. Seis cubos na chícara.

4 a 6 palavras.

Empilha 3 a 4 cubos. Imita um traço.

10 palavras. Jargão.

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15 meses

Anda só, tropegamente.

18 meses

Anda bem sozinho. Senta sozinho em cadeira pequena.

2 anos

3 anos

Corre. Sobe e desce escada sozinho.

Anda de triciclo. Fica num pé só momentanea­ mente Observações e Conclusões:

Empilha 6 a 7 cubos. Imita risco circular.

Imita ‘ ca sa' de cubos. Imita 'c ru z ' de cubos.

Junta 2 a 3 palavras. Nomeia 3 a 5 figuras.

Sentenças. Dá o nome inteiro e o sexo.

Coopera no vestir. Aponta, e vocalisa desejos. Atira os brinquedos. Asseio regulado durante o dia. Carrega e abraça a boneca.

Avisa sobre as suas necessi­ dades durante o dia. Põe a boneca para dormir. Come bem sozinho, Põe meias. Desabotoa.

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NEUROPSICOLOGIA HOJE

A função social, principalmente naquelas crianças que apresentam um nível intelectual abaixo de 70, deve ser cuidadosamente avaliada com escalas apropriadas que indiquem como solicitar à criança de modo adequado. Confor­ me mostram os gráficos de Gunsburg (Gráfico 1). Gráficos de Gunsburg (1966) que indicam as possibilidades atuais e sua evolução social

SOCIALIZAÇA0 ATIVIDADES DE RECREAÇÃO 13. Diverte-se/jogo no companhia de outros. mos nâo tle formo cooperativo (crédito se houver possado desle 30. Espera pelo ‘ suo vez', às vezes consegue com partilho/........................................................................................ 45. Jogo com outros da forma cooperanvo...................................................................................................................... 4 6 Aprecia dive-tir os outros (crédito se houver possado deste es'ôgio)................................................................... 6 ' / Envolve-se em jogos competitivos, por exemplo, pego-pega esconde-esconde................................................. 63. Representa hislónas que ouviu (crédito se houver passado deste estágio)....................................................... 64 Conta, danço, loca d is c o s .......................................................................................................................................... 84. Envolve-se em jogos de mesa simples, por exemplo, jogo da pulga, dominó, bingo e 'Snokes ond Ladders' 103. Envolve-se com outros em jogos de bolo simples, como passar a b o la ............................................................. 117. Envolve-se em jogos de time cooperativos e segue as regras............................................................................... ATIVIDADES DOMÉSTICAS 14. Vai buscar e traz coisas a pedido..;......................................................................................................................... 31. Ajuda no sen/igo doméstico, por exemplo, tirar a mesa, varrer, etc........................................... ........... .......... . 4 7 Desempenha tareias simples fora de casa...................;......... ..................................................................... 65. É mandado/a para lojas enquanto um adulto espera do lado de fo ra .................................................................. 85. É Incumbido/a de tarefas que envolvem dinheiro.....................................................................................................I 86. Voi a uma loja ou estabelecimento comercial e compra itens especificados.............. ....................................... 87. Assume pequenas responsabilidades.......................................................................................................................... 104. Ajuda em casa indo a várias lojas para trazer itens especificados......................................................................... 105. Desempenha tarefas de rotina simples sem supervisão, por exemplo, esvaziar o cesto de papel..................... 118. Desempenha tarefas de rotina mais complexas sem supervisão, por exemplo, engraxar sapatos..................... OCUPAÇÃO DESTREZA (MOVIMENTOS DELICADOS DOS DEDOS) 15. Consegue colocar contos grandes em um fio ........................................................................................................... 16. Consegue abrir uma tampa de rosca......................................................................................................................... 32. Consoguo cortar com uma tesouro.............................................................................................................................. 48. Consegue fazer uso construtivo de massos de modelagem e de blocos do tipo Lego ..................................... 49. Consegue recortar figuras, mos sem muito precfsdo................................................................................................ 66 Consegue usar um tear poro tecer de modo uniforme.............................................................................................. 67. Consegue criar estruturas eloborodas com os matériels adequados (lijolos, kits de construção, etc)............... 8 8 Consegue cotlur tecidos com umo tesoura................................................................................................................. 106 Consegue empilhar popâis. borolhos, de tormo orgonizoda .................................................................................. 119. Consegue cortar formos arredondados com precisão............................................................................................... HABILIDADE (CONTROLE MOTOR GERAL) 17 Consegue chular uma bo;a sem c a ir......................................................................................................................... . 33. Consegue saltar c o n ombos cs pés.................................................................... ....................................................... 50. Consegue ficar na ponta dos pés por 10 segundos.................................................................................................. 68. Consegue soitilar com ambos os pôs......................................................................................................................... 89. Uso martelos do forma correta; as meninas começam a costurar.......................................................................... 90. Consegue jogor umo bola e acertar num alvo de 0.33m o ume distância de J ,5 m ...........................................

256

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

Com essa avaliação psicossocial, podemos auxiliar a equipe, professores e familiares. O "Roteiro de Avaliação do Desenvolvimento” (Progredd Addedjmenl Chart -P-A-C) de H.C.Gunsburg (1966) consta de 3 gráficos. O roteiro “Primá­ rio” inicia com um diagram a que considera os primeiros anos de vida da criança pequena normal. O seu desenvolvimento é descrito em quatro funções: ativida­ des da vida diária-comunicação-socialização e ocupação. No roteiro Forma 1, cada função é subdividida em várias atividades, que se tornam mais complexas no Roteiro 2, que abrange o adolescente e o adulto. As indicações delineadas no gráfico mostram as dificuldades e “as forças” do paciente para que a equipe possa trabalhar de modo interdisciplinar com o terapeuta ocupacional, o fonoaudióloga, o fisioterapeuta e os professores. A Escala de M aturidade Social de Vineland, de Edgard W ell (1953) for­ nece um quociente social, que nos oferece a diferença com discrepâncias, muitas vezes significativas, que auxiliam a equipe a organizar o programa, sem forçar atividades muito acima da capacidade da criança. A habilitação ou a reabilitação das disfunções cerebrais sempre dependem do estímulo adequado e eficaz para o trabalho da função. M ais uma vez é importante ressaltar que, estes instrumentos são clássicos e por isso têm sua importância assegurada na avaliação infantil. Também vale lembrar que o Conselho Federal de Psicologia tem se esmerado na padronização e normatização de uma série de instrumentos essenciais à neuropsicologia, e que a pesquisa e a clínica aguardam novos e urgentes avanços para o futuro. Como Lezak refere em suas diversas edições do livro NeuropjychologicaL A jdedjnunt (1976, 1983 e 1995) é difícil qualificar em suas três edições certos tes­ tes multimodais - como é o caso do Stroop Color W ord Test (Spreen & Straus, 1991), classificado em uma edição como função verbal e em outra como função executiva; o teste das M atrizes Progressivas de Raven (1999) se refere tanto à percepção visual quanto ao raciocínio, à formação de conceitos e, eu acrescenta­ ria, à capacidade de perceber a síntese e operação intelectual no espaço; a figura de Rey ou de Stanford-Binet (1986) avaliando organização vísuo-espacial e me­ mória; testes de execução táctil indicando problemas de memória ou aprendizado espacial (Lezak, 1995; p.333). A avaliação neuropsicológica clínica deve ter o cuidado de classificar os testes na sua mais importante atividade funcional, mas deve considerar que há muita dificuldade nesta tarefa e algumas vezes ela é impossível, porque a estan­ dardização nem sempre consegue satisfazer todos os critérios exigidos, e Lezak cita as limitações de certos pacientes que apresentam desatenção vísuo-espacial e perseveração, o que torna certos testes não apropriados. Algumas vezes estamos avaliando a função executiva que exige a capacidade de planejar com um pro­ pósito, uma intenção e uma vontade, e o tempo exigido dificulta a realização que poderia ser adequada. E preciso saber escolher o melhor teste, que sirva para compreendermos as fraquezas do paciente e suas “forças” e que seja especial

para a disfunção que consideramos mais prejudicada, e que responda à necessi­ dade clínica do examinador. Os testes para crianças são aplicados nos pacientes com distúrbios graves, mas podemos acrescentar testes organizados por psicopedagogos relativos às habilidades escolares sobre aritmética, escrita e leitura, coordenação motora e tarefas vísuo-espaciais. M uitos desses exercícios para crianças entre 5 e 7 anos (pré-alfabetização) com a descrição de funções neuropsicológicas que devem estar normais em crianças dessa idade tornam-se extremamente úteis na avalia­ ção. Lezak (p. 159) sugere uma classificação em percentil, quando temos dúvidas sobre as habilidades avaliadas (Lezak, 1995). Chevrie-M uller (2000) apresenta várias baterias sobre psicolingüística e exame da linguagem. A psicóloga Bogossian (1979), no Rio de Janeiro, adap­ tou o teste fundamental de psicolingüística de Illinois, o que torna possível essa avaliação em português, com o exame de crianças de 2 a 12 anos de idade. Foi realizada "propositalmente uma tiragem reduzida para fornecer um instrumento preliminar, elaborado dentro da metodologia científica”, como tese de mestrado de M aria Alice Bogossian. Trata-se de instrumento para o exame dos processos de comunicação. Esse teste de psicolingüística chamado ITPA (ILlinoL) tedt o f póychoLinguLitic abilitieS) recebeu sucessivas adaptações e revisões internacional­ mente, relativas ao trabalho de S. Kirk e J . J . M cCarthy, publicadas em 1968 pela Illinois University Press. As instruções se referem às seguintes funções: Recepção auditiva, Recepção visual, M emória seqüencial visual, Associação auditiva, M em ória seqüencial auditiva, A ssociação visual, C losura visual, Expressão verbal, Closura gramatical, Expressão manual, Closura auditiva, Combinação de sons. Os métodos clínicos abrangem muitas baterias utilizadas com auxílio e empréstimo de subtestes que pertencem a diversas baterias e incluem as fun­ ções que devem ser avaliadas em crianças que apresentam prejuízos em funções específicas. As aptidões e os comportamentos são relatados por Chevrie-M uller (2000; 1987) e oferecem ao neuropsicólogo a necessidade de uma abordagem completa para a compreensão das dificuldades de uma função já adquirida e/ou de uma função que evolui ou uma função que permanece inalterada: Motricidade global Motricidade fina (mão) Motricidade buco-faríngea Lateralidade Gnosias tácteis e somato-gnosias Aptidões visuais, vísuo-espaciais, vísuo-construtivas Memória visual Discriminação auditiva e auditiva-verbal Memória auditiva e verbal (memória de curto prazo) Linguagem oral: compreensão, expressão, fluência verbal

Cognição e aptidões lógico-matemáticas Comportamento e atenção. Em nossa avaliação para crianças com diversas patologias (Lefèvre, 1989), consideramos as funções essenciais que poderão ser analisadas na criança dos 3 aos 12 anos, pois incluem até o início do segundo grau (ginásio). Como há testes variados, algumas avaliações incluem exame até a idade de 16 anos, como veremos a seguir: FUNÇÃO MOTORA Movimentos simples, organização óptico-motora, organização dinâmica das mãos, base cinestésica dos movimentos, gestos complexos e gestos opostos, expressão gestual, coordenação dos movimentos dos braços, equilíbrio do corpo, provas de nível e estilo motor. Todas estas provas se encontram nos seguintes testes: Teste de imitação de gestos, de Bergès & Lézine (1987); M anual para o exame psicológico da criança, de René Zazzo (1968); Bateria neuropsicológica para crianças, Luria Nebraska (1985); ENE, de A. B. Lefèvre (1972); Teste ABC de maturidade escolar, de Lourenço Filho (1952); Representação do espaço na criança, de Piaget (tradução 1993); Teste Illinois de habilidades psicolingüísticas, de M .A Bogossian (1982). PERCEPÇÃO-GNOSIAS Gnosia táctil (reconhecimento sensorial), Sensibilidade segmentar, Estereognosia, Gnosia digital, Esquema corporal, Orientação do corpo no espaço, Figura humana para completar, Execução táctil com formas, Gnosia auditiva com ritmos. Testes utilizados: Galifret Granjon —in Zazzo (1968); Teste de esquema corporal, M eljac, Bergès e Stambak (2001); Provas do teste de Stanford-Binet (1986); Bateria Piaget - Head, in Zazzo (1968); Representação do espaço na criança, de Piaget (1993); Ritmos no ENE (Lefèvre, 1972). FUNÇÃO VISUAL Figuras simples e complexas; Percepção das formas simples e complexas; Completar figuras no espaço e com o desenho; Percepção das diferenças e analogias de formas; Reconhecimento de figuras temáticas; Percepção de formas escondidas ou superpostas; Comparação de figuras, provas vísuo-espaciais não construtivas, construtivas e gráficas; Completar figu­ ras, quebra-cabeças simples e complexos, cubos coloridos. 259

N E U R O P S IC O L O G IA H O JE

Testes utilizados: Discriminação das formas (Stanford-Binet, 2000); Cubos e quebra-cabeças - Escala de inteligência W echsler para crianças (W 1SC - III) (adaptação e padronização brasileira - Figueiredo, 2001), Escala de inteligência W echsler para pré-escolares (W PPSI); Bender-Santucci, in Zazzo (1968); Tes­ tes de Benton de cópia de figuras (1983), Figura complexa de Rey para crianças; Testes gráficos de Lourenço Filho (ABC de maturidade escolar-1952). (Alguns destes testes implicam em tarefas de memória visual). Bogossian (1982) no teste de “Associação visual” (ITPA) apresenta um grande números de tarefas visuais que enriquecem a análise dos distúrbios da criança pré-escolar e escolar. PRAXIAS ORAL E IDEATÓRIA Movimentos com a boca e a língua nas provas de Chevrie-M uller (1987). Movimentos com objetos conhecidos, imitação da função dos objetos (ex. martelo). Exame da aquisição das praxias buco-fono-articulatórias de crianças normais dos 15 aos 36 meses. Testes utilizados: Abramovich, F. Tese de mestrado (1979); Praxias bucofono-articulatórias em crianças normais, et aí. - Batterie d’Evaluation Psycho-linguistique (BEPL-A-B). Bateria de linguagem para crianças de 2 anos e 9 meses a A anos e 3 meses (ECPA —2002). VÍSUO-CONSTRUÇÃO As habilidades visuais, vísuo-espaciais e vísuo-motores apresentam grande número de provas e testes que requerem habilidades especiais; orientação, rapidez e coordenação, configuração espacial, relações entre as figuras completando formas e provas mais ou menos complexas que podem implicar em manipulação, como nos bastões, cubos, tridimensio­ nais. Algumas tarefas são puramente visuais; outras, gráfico-motoras. Algumas provas exigem flexibilidade cognitiva. Um certo número exige a memória além da cópia das formas. Testes utilizados: Lezak (1995), Spreen & Strauss (1998), Stanford-Binet (1986), Piaget (1993), Lourenço Filho (1952), Benton (1983), Taylor (1959), Zazzo (1968). LINGUAGEM - FALA RECEPTIVA Audição fonêmica, compreensão de palavras, de frases e de estruturas lógico-gramaticais. Os itens de expressão verbal encontram-se em vários testes, como o Stanford-Binet (1986), que a partir de dois anos de idade solicita nomeação, compreensão de ordens simples e complexas, analo­ gias opostas e repetição de palavras como nos testes ABC de Lourenço Filho (1952).

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Testes utilizados: Roteiro de Bishop (2001), Stanford-Binet (1986), Roteiro de Luria (1966) e Luria-Nebraska para crianças, Lourenço Filho no testes ABC (1952), ITPA de Bogossian (1977), que indica os níveis psicolingüísticos. LINGUAGEM - FALA EXPRESSIVA Análise da fala espontânea, da articulação, repetição de palavras, de frases, nomeação e narração. As figuras temáticas nos testes de Stanlord-Binet (1986) apresentam todas as características necessárias para a explicitação, e figuras com temas infantis como a lavadeira, a con­ versa da avó e temas sobre figuras absurdas. O exame do teste ABC e do ITPA completam a avaliação da linguagem expressiva e a fluência verbal. A escrita e a leitura se relacionam com os critérios de escolari­ dade apresentados pela escola com o questionário escolar. Também os problemas aritméticos, sua compreensão e expressão devem obedecer aos programas da classe seguida pela criança. Nessa avaliação é funda­ mental a cooperação da professora. Testes utilizados: Roteiro de Bishop (2001), Bogossian (1977), StanfordBinet (1986), Teste ABC de Lourenço Filho (1952). Vocabulário, Semelhanças, Compreensão e Informação nas escalas de inteligência elaboradas por Wechsler desde os 3 anos (W PPSI —R e W ISC - III). A escala de Brunet Lézine (1981) solicita a compreensão e a expressão desde os primeiros meses de vida. ATENÇÃO Pode ser examinada visual e auditivamente, assim como testes de mani­ pulação tátil e nas gnosias digitais. As tarefas de ritmo com sua repro­ dução, são encontradas no ENE, validado para crianças até 7 anos. A repetição de números na ordem direta implica em atenção, assim como a “Forma A ’’ do teste de Reitan de Trilhas (Trail M aking, 1992). O teste de memória visual e atenção, com figuras, existe tanto no StanfordBinet (1986), desde os 3 anos e continua com as provas do teste ABC, na idade escolar dos 6 aos 14 anos. Testes utilizados: Zazzo (1968); ABC (1952); Stanford-Binet (1986). As novas pesquisas realizadas em crianças revelam possibilidades de aplicação de novos testes. Spreen & Strauss (1998) apresentam inúmeros testes para adultos, que foram aplicados em crianças e se revelaram bons indicadores de distúrbios e de níveis normais e até parecidos com resultados de adultos (ver Teste de Hooper, pág. 510).

NEUROPSICOLOGIA HOJE

M EM Ó RIA - V ISU A L E AUDITIVA O teste de memória visual e memória auditiva realizado nos testes ABC, no Brasil, por Lourenço Filho (1952), e acrescentamos a "evo­ cação tardia” com seqüência numérica durante 60 segundos. Também acrescentamos três tentativas em cada série de 7 figuras e 7 palavras, para ser verificado o aprendizado. Piaget apresenta uma série de tarefas para a memória, sempre com a evocação tardia que pode existir em 15 minutos, um dia ou uma semana; utiliza bastões e figuras desenhadas (Piaget, 1970). M emória auditiva para frases curtas ou longas existe no W PPSI (2003) e no Stanford-Binet (1986). Na reprodução de ritmos, avalia-se a atenção e a memória. O teste de Stanford- Binet (2000) apresenta provas de memória auditiva e visual e memória visual gráfica, mais complexa, aos 9 anos. Benton (1983) também apresenta tarefas de memória visual e tátil para crianças acim a de 6 anos. Testes utilizados: Piaget (1970); Stanford-Binet (1986); Lourenço Filho (1952); Testes de Zazzo (1968); Benton (1983). PR O C E SSO INTELECTUAL Testes de Wechsler —W PPSI - R e W ISC III; Stanford-Binet III (Terman M errill); Raven —infantil M atrizes coloridas (1999).

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COGNITIVA PEDIÁTRICA* FlávLa Heloísa Dos Santos

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O

1981).

O objetivo da reabilitação cognitiva é corrigir ou minimizar os efeitos de déficits cognitivos genéricos, de forma que os pacientes encontrem meios ade­ quados e alternativos para alcançar metas funcionais específicas (Ben-Yishay, 1981). A reabilitação cognitiva envolve não apenas a identificação dos déficits neuropsicológicos, mas também a reaprendizagem de habilidades cognitivas e a elaboração de estratégias de tratamento para amenizar ou compensar as funções afetadas (McCoy, Gelder, VanHorn e Dean, 1997). O sucesso de um programa de reabilitação cognitiva tem como meta cen­ tral a reintegração do paciente junto ao seu ambiente social e profissional, no caso da criança a reinserção escolar (M cCoy et ai., 1997).

HISTÓRIA DA REABILITAÇÃO COGNITIVA Embora descrições de efeitos de injúria cerebral no comportamento sejam evidentes desde 400 a.C., relatos estabelecendo, relações entre cérebro —função decorrem do século XIX, com destaques para os casos clássicos de afasia. Con* Conferência apresentada no VII Congresso Brasileiro de N europsicologia —Simpósio A tualidades em N eu­ ropsicologia (São Paulo - SP , Brasil, 2003). ..

tudo, a literatura pouco contribuiu com informações a respeito de compensação ou recuperação de funções prejudicadas nesse período (M cCoy et aí., 1997). Nas primeiras décadas do século XX, supunha-se um maior potencial de recuperação para funções cognitivas em comparação a outras funções do sistema nervoso central. No entanto, esta interpretação modificou-se com a introdução do conceito de diaJchLtL), isto é, atividade funcional reduzida em conseqüência da privação de uma via aferente, a qual pode ser regularizada por outra via não afetada. N a década de 40, propunha-se que a recuperação de função dependeria da restauração do substrato neural. Na década de 80, entendia-se a recuperação como plasticidade, tanto em termos de resiliência neural como de comportamen­ to (M cCoy et aL, 1997). Plasticidade neural é a habilidade do cérebro em recuperar uma função atra­ vés de proliferação neural, migração e interações sinápticas. Plasticidade funcional é o grau de recuperação possível de uma função por meio de estratégias de com­ portamento alteradas. Sabe-se que a plasticidade depende da idade, da localização neural e da função de comportamento envolvida (M cCoy et ai., 1997). Na criança, fatores tais como patologia bilateral, presença de convulsões, estágio dè desenvolvimento da função cognitiva durante o estudo, período do desenvolvimento cerebral em que o insulto ocorreu, bem como tempo decorri­ do entre a lesão e a avaliação também podem influenciar significativamente o prognóstico da recuperação (M uter et a i, 1997; Vicari et a i, 2000). Os relatos das primeiras tentativas de reabilitação decorrem de pesquisa­ dores que acompanhavam soldados lesados na I e II Guerras M undiais e funda­ mentaram o desenvolvimento de técnicas para auxiliar a recuperação funcional e de estratégias compensatórias para a vida diária, as quais foram incorporadas à neuropsicologia contemporânea (M cCoy et a i, 1997). Pesquisas permitiram demonstrar que a melhora atribuída à reabilitação pode ser separada do progresso no funcionamento que ocorre espontaneamente; por exemplo, pacientes com lesão traum ática apresentam uma recuperação mais rápida nos primeiros 6 meses após o insulto, mas podem continuar lentamente a se recuperar até 24 meses pós-lesão (Bond, 1975). A investigação da recuperação em crianças iniciou-se no fim do século XIX. Até a década de 40, descrições versando sobre crianças que apresentavam seqüelas de encefalite, intoxicação ou traumatismo craniencefálico (TCE) eram pouco documentadas. Por outro lado, crianças com problemas de aprendizagem sem antecedentes neuropatológicos determinados eram investigadas no contexto da disfunção cerebral mínima, também conhecida como Síndrome de Strauss (Ajuriaguerra e M arcelli, 1991). A partir da década de 80, a investigação de seqüelas de lesões traumáticas em crianças tornou-se sistemática em alguns países. Hoje se sabe que a etiologia do traum a varia com a idade, o gênero, a severidade, a localização geográfica e a estação do ano (Nelson, 1992; M cCoy et a i, 1997). Bebês são mais afetadas por 266

litk

REABILITAÇÃO COGNITIVA PEDIÁTRICA

abuso, enquanto crianças maiores são vítimas de acidentes de veículos, ataques, armas de fogo e realização de atividades, da mesma forma que meninos são mais suscetíveis a traumas, e, inclusive, de maior severidade do que meninas (Kraus, Fife, Cox, Ramstein e Conroy, 1986). A seqüela de dano cerebral mais comum em crianças é um prejuízo ge­ neralizado de funções cognitivas, envolvendo déficits de memória, atenção e percepção (Levin, Benton e Grossman, 1982). Outros prejuízos incluem fadiga, organização do ambiente, desempenho acadêmico e dificuldades para iniciar e permanecer em uma dada tarefa (Nelson, 1992). O curso clínico na criança modifica-se tanto pela recuperação espontâ­ nea das funções cerebrais quanto pela continuidade de mudanças próprias do desenvolvimento. Por esta razão, o monitoramento do progresso acadêmico, atividades diárias e ajustamento emocional devem ser feitos regularmente. D ada esta natureza dinâm ica da recuperação, o program a de reabilitação precisa ser revisto e modificado com maior freqüência do que em adultos (M cCoy et al., 1997). A criança vítim a de TCE, por exemplo, necessita de atenção especiali­ zada no ambiente escolar, mas esse acompanhamento difere daquele requerido para crianças com dificuldades de aprendizagem ou com desordens de natureza emocional. Além disso, como as lesões cerebrais são variáveis, cada criança apresenta um padrão único de comprometimento neuropsicológico e, portanto, o program a de reabilitação cognitiva é individualm ente elaborado (M cC oy et al., 1997). A avaliação dos níveis de funcionamento pré-mórbido na criança inclui não só o grau de conhecimento formal adquirido, mas também o seu nível de desenvolvimento cognitivo (M cCoy et al., 1997).Tomando como exemplo a fun­ ção cognitiva memória, verifica-se que o número máximo de itens lembrados ou repetidos imediatamente (jp a n ) aumenta com a idade. Isto em função de um aumento na eficiência de processamento, nas taxas de articulação e reverberação. Além disso, paralelamente, ocorrem modificações nas estratégias de memoriza­ ção, partindo de estratégias simples como o “olhar atentamente” (anterior aos 3 anos de idade) para as mais complexas, como a "categorização intencional da informação”, que ocorre por volta dos 10 anos de idade (para revisão, veja Santos, 2003; Santos e Mello, 2004; capítulo 10 deste livro). Um outro aspecto a ser considerado é a administração de medicamentos, como antidepressivos, anticonvulsivantes, ansiolíticos e anti-histamínicos, para gerenciamento de sintomas residuais, os quais podem contribuir tanto para o re­ tardo quanto para a facilitação da reabilitação cognitiva. Efeitos colaterais como sedação, confusão, prejuízos de memória podem influir na avaliação neuropsicológica e, conseqüentemente, na reabilitação cognitiva. Por esta razão, avaliações repetidas e o constante monitoramento de pacientes com lesões cerebrais quanto ao tratamento medicamentoso são essenciais (Prigatano, 1987).

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N E U R O P S IC O L O G iA HOJE

PUQBRAMAS D l REABILITAÇÃO COGNITIVA A avaliação neuropsicológica é o primeiro passo para que um programa de reabilitação seja delineado. Precisam ser avaliadas as habilidades do paciente para formular, planejar e implementar comportamentos dirigidos à meta, ou seja, atenção seletiva para estímulos, processamento e retenção de informação, captar a natureza essencial de situações problemáticas e interação verbal. Estas informações são necessárias para o planejamento da reabilitação, que deve inte­ grar as necessidades únicas do paciente, tomando como suporte suas habilidades preservadas (M cCoy et al., 1997). O esforço sistemático para ensinar aos pacientes meios para lidar com seus déficits neuropsicológicos envolve reforçamento e fortalecimento de padrões de com­ portamento cognitivo aprendidos e o aprendizado de novos padrões que permitam ao paciente compensar disfunções persistentes (Task Force on Head Injury, 1984). Ben-Yishay (1981) defmiu os domínios de prioridade na reabilitação cognitiva: 1) auto-ajuda e vida diária; 2) habilidades psicomotoras, perceptuais e cognitivas subjacentes a um bom desempenho acadêmico ou profissional; e 3) habilidades interpessoais e socioemocionais. Segundo ele, o sucesso no tratamento cognitivo depende de o paciente estar consciente do benefício potencial de cada exercício e de que ele esteja motivado para participar no processo. A mudança na ênfase da neuropsicologia, de localização de substratos para funcionamento cognitivo, reflete o desenvolvimento de dois paradigmas teóricos, que são holístico verdiu reducionista (Fletcher-Janzen e Kade, 1997). Segundo Prigatano (1990), a abordagem milieu (do francês meio) ou holística é um programa que incorpora atividade de treinamento cognitivo com atividades psicoterapêuticas dentro do contexto diário de tratamento. A abordagem redu­ cionista, por sua vez, é focada na validade diagnostica e confiabilidade de testes específicos ou baterias, tendo como princípio a acurácia e a predição. Assim, uma vez mensurada uma habilidade, o déficit encontrado é visto como um desvio da norma biológica cuja função deve ser restaurada. Em outras palavras, programas holísticos englobam aspectos psicométricos, neurológicos, funcionais e de tratamento, isto é, representam princípios neuropsicológicos, enquanto programas reducionistas servem à posição biomédica — em que o paciente é visto por suas partes físicas constituintes (FletcherJanzen e Kade, 1997) —, tendo sido vastamente utilizados em pacientes adultos e menos freqüentemente em crianças. Há, no entanto, esforços em se conciliar ambos os paradigmas.

M odelo de Neurodesenvolvimento Entre as décadas de 80 e 90, Ben-Yishay e o grupo NYU, do Instituto Rusk de Nova York, desenharam o modelo de neurodesenvolvimento para

REABILITAÇÃO COGNITIVA PEDIÁTRICA

pacientes recém-saídos do coma e clinicamente estáveis, que aguardavam em casa ou no hospital uma vaga para reabilitação pós-aguda. Isto se caracteriza pelo ajustamento de estágios cognitivos à representação de estágios clínicos da reabilitação (Fletcher-Janzen e Kade, 1997). O modelo do neurodesenvolvimento foi formulado para: 1) utilizar o valor heurístico dos estágios clínico-cognitivos; 2) expandir o modelo neuropsicológico para incluir questões pediátricas; 3) incorporar elementos psicoterapêuticos holísticos no paradigma de reabilitação; 4) sustentar uma equipe interdisciplinar como componente efetivo da reabilitação. A equipe interdisciplinar é a estrutura de assistência do paciente durante os seis estágios clínicos da reabilitação (FletcherJanzen e Kade, 1997). Os dois primeiros estágios, Engajamento e Consciência, visam orientar o paciente para a dificuldade da tarefa, apresentar limites e expectativas e estabe­ lecer a parceria entre o paciente e a equipe. Os estágios intermediários, domínio e controle, envolvem o aprendizado de estratégias compensatórias que são indi­ vidualizadas para cada paciente e um começo de generalização das estratégias holísticas. Os últimos estágios, aceitação e identidade, requerem do paciente incorporar suas experiências (positivas e negativas) dentro de um autoconceito, o planejamento de ações futuras baseadas em estratégias aprendidas e deliberar ações e decisões, podendo orientar e auxiliar pares em situações similares (Fle­ tcher-Janzen e Kade, 1997). Os estágios clínicos são elementos unificadores que permitem a disciplinas diferentes comunicar e avaliar acuradamente o progresso dos pacientes a qualquer tempo. Em cada estágio, a equipe pode avaliar o progresso do paciente e predizer o estágio subseqüente, deliberar sobre a proposta adequada, incluindo recomendações e comedimentos coerentes com as estratégias compensatórias a serem adotadas e o nível de controle do paciente frente a elas (Fletcher-Janzen e Kade, 1997). O modelo do neurodesenvolvimento é concreto e, portanto, oferece um significado para avaliações quantificáveis da evolução do paciente e da efetivi­ dade de programas de reabilitação pediátrica (Fletcher-Janzen e Kade, 1997). A intervenção fenomenológica, discutida mais adiante, baseia-se neste modelo.

ABORDAGENS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA Há quatro principais abordagens de reabilitação; são elas:

A b o r d a g e m p s ic o m é tric a As estratégias de tratamento têm como foco minimizar os déficits vistos nos testes peculiares. Espera-se uma melhora cognitiva generalizada, apesar de as es­ tratégias estarem voltadas para déficits específicos. Isto baseia-se na saturação de pistas, isto é, inicialmente o paciente recebe muitas pistas de como comportar-se e,

NEUROPSICOLOGIA HOJE

progressivamente, estas pistas são reduzidas, de forma que simultaneamente as fa­ lhas são reduzidas e a aprendizagem é reforçada (Diller et a i, 1974). Um exemplo desta abordagem é o REHABIT, discutido nos modelos de intervenção.

A b o r d a g e m d a A u to m a tiz a ç ã o (developm ental a p p ro a ch ) De acordo com Bolger (1981), o processamento eficiente da informação depende da habilidade para executar operações cognitivas automaticamente. Habilidades rudimentares como percepção, atenção e reconhecimento podem tornar-se automáticas antes que funções superiores sejam recrutadas. Nesta abordagem, as tarefas são "superaprendidas” (overlearned) pela repetição até que o domínio delas seja alcançado. H á evidências para um limite da capacidade atencional de pacientes com déficits de armazenamento e recuperação da informação. Por esta razão, o tratamento deve aumentar a capacidade do indivíduo para processar grandes quantidades de estímulos com maior acurácia, com maior atenção para sutilezas, e integrar funções cognitivas superiores (Bolger, 1981). Há poucos dados quanto à eficácia desta abordagem de treinamento cognitivo.

A b o r d a g e m B io ló g ic a A abordagem biologicamente orientada de reabilitação consiste na identifi­ cação dos componentes específicos dos estímulos que contribuem para o prejuízo do paciente. Alterações nos estímulos promovem no paciente consciência da natureza e extensão do prejuízo, bem como o potencial para estratégias compen­ satórias (D iller e Gordon, 1981). Por exemplo, exercícios de cancelamento visual permitem uma ampliação da atenção para o campo visual completo e podem ser generalizados para tarefas complexas como leitura, aritmética e cópia (D iller e Weinberg, 1977).

A b o r d a g e m d a E n g e n h a ria d o C o m p o r ta m e n to Uma das premissas desta abordagem, baseada na teoria do comporta­ mento de Skinner, é que o comportamento é determinado pelas conseqüências; portanto, alterar as contingências de reforçamento altera o próprio comporta­ mento. Em termos de reabilitação, significa que os déficits no comportamento são mantidos pelas condições ambientais. Desta maneira, o objetivo central do tratamento é identificar e sistematicamente modificar os antecedentes ambientais que estão subjacentes ao problema. Assim, primeiramente são identificados os comportamentos alvos a serem modificados, por meio de técnicas analíticas do comportamento, estabelecendo o nível basal e avaliando o progresso. Um siste270

REABILITAÇÃO COGNITIVA PEDIÁTRICA

mático programa de reforçamento é ponderado para que os erros sejam minimi­ zados. A meta final consiste da generalização da resposta comportamental frente a um estímulo em outras situações apropriadas. Um exemplo seria o programa hierárquico e sistemático de Ben-Yishay e Diller (1981), cujo princípio também é visto na abordagem psicométrica. Consiste de cinco módulos inter-relacionados. As tarefas partem de habilidades rudimenta­ res (psicomotoras) para níveis complexos como raciocínio abstrato e manipulação mental. As tarefas de tratamento são fragmentadas em função de seus componen­ tes lógicos, para os quais pistas seqüenciais e explícitas são dadas para facilitar o desempenho. As pistas são gradualmente retiradas, à medida que o comporta­ mento vai se modificando. Este método já demonstrou eficácia no tratamento da hiperatividade, perseveração e impulsividade em crianças (Hall e Broden, 1967).

MODELOS INTEGRADOS DE AVALIAÇÃO I INTERVENÇÃO Há três grandes modelos de intervenção integrados: tratamento/rea­ bilitação neuropsicológica no desenvolvimento DN RR (Rourke, 1994), pro­ cedimentos de reabilitação REHABIT (Reitan e Wolfson, 1985) e Fenômeno observável (Levine, 1993), os quais serão brevemente descritos a seguir:

REHABIT O modelo de intervenção de Reitan para avaliação das habilidades hemisféricas e treinamento para melhora cerebral —REHABIT (Reitan Evaluation o f Hemispherlc A bilülej and Brain Iinproveinent Training) toma como referência os sistemas hierár­ quicos do funcionamento cerebral (Reitan e Wolfson, 1985). Primeiro, funções críticas para um processamento geral são treinadas: atenção, concentração e me­ mória. Segundo, são treinadas funções necessárias para o processamento orienta­ do pela lateralização, isto é, funções verbais mediadas pelo hemisfério esquerdo e funções de natureza vísuo-espacial servidas pelo hemisfério direito. O nível de processamento superior inclui abstração, formação de conceitos e análises lógicas. O desenho do programa REHABIT integra teoria, avaliação e treinamento, sendo adequado para planejamento educacional individualizado de crianças com lesões cerebrais avaliadas pela bateria neuropsicológica Halstead-Reitan.

F e n ô m e n o O b s e rv á v e l O modelo fenomenológico de intervenção caracteriza-se pela observação e descrição de fatores que interferem na aprendizagem e o desempenho acadêmico da criança e toma como base o modelo do neurodesenvolvimento. A ênfase está no reconhecimento e intervenção dos problemas de aprendizagem, e não na cau-

N E U R O P S IC O L O G IA H OJE

sa do prejuízo ocorrido, que pode ser em virtude de fatores do desenvolvimento cerebral ou psicossocial. A intervenção leva em consideração a observação direta do comportamento em ambiente escolar ou domiciliar. Por exemplo, na dificuldade que uma criança apresente para planejar e organizar o seu tempo de estudo ou a dificuldade para memorizar uma informação enquanto estuda para uma prova. As avaliações in­ cluem as esferas educacional, comportamento afetivo, desenvolvimento cognitivo e aspectos clínicos, e envolve a participação de familiares, professores, equipe interdisciplinar e outros diagnósticos especializados (Levine, 1993). Partindo destes pressupostos, o planejamento de uma intervenção inclui: desmistificação (tornar compreensível para a criança o que se passa com ela nas várias esferas), estratégias de amenização e compensação (modificações na dura­ ção, complexidade e quantidade de atividades, bem como na forma de expressão da produção oral verjud escrita, uso de auxílios como calculadoras ou computa­ dores, etc.) que garantam melhor aproveitamento do período letivo, tratamento direto de funções cognitivas e de habilidades (veja exem pbd no tópico óeguintè), intervenção medicamentosa, orientação quanto a aspectos judiciais e prevenção contra estigma social ou problemas de auto-estima. De acordo com Teeter (1997), este modelo de intervenção é útil para ava­ liação, intervenção e gerenciamento em diferentes desordens. No item seguinte, serão mencionadas algumas estratégias para o tratamento de dificuldades acadê­ micas e de comportamento.

DNRR O modelo de intervenção DNRR Q evelopmental neuropéychological remeduition / rehabilltation) — isto é, tratamento/reabilitação neuropsicológica no desenvol­ vimento — foi desenvolvido em atenção às dificuldades de aprendizagem, isto é, de linguagem falada e/ou escrita, coordenação, autocontrole e atenção. O D N RR contém sete passos. No primeiro, o perfil neuropsicológico é traçado. A seguir, este perfil é contrastado com as demandas do ambiente (comportamento, nível acadêmico, aspectos psicossociais). No terceiro passo, são feitas predições quanto aos déficits passíveis de recuperação a curto ou longo prazo mediante a intervenção, levando em conta os recursos da família, a comunidade e o ambiente psicossocial. O passo seguinte é o plano de tratamento e sua respectiva monitora­ ção. No sexto passo, o plano de tratamento é reajustado, em função da monitoração. O modelo conclui pela reavaliação neuropsicológica para modificar e clarificar o plano de intervenção (Rourke, 1994). Segundo Teeter (1997), o DN RR é um paradigma integrado, para ava­ liação e tratamento de dificuldades de aprendizagem, cuja estrutura permite a identificação de fatores críticos úteis também para o desenho de intervenções em outras desordens.

REABILITAÇÃO COGNITIVA PEDIÁTRICA

ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO COGNITIVA Programas de tratamento podem ser voltados para dificuldades acadêmi­ cas, como leitura, escrita, entre outras, ou para funções cognitivas, tais como memória, atenção, etc. O mais importante é se ter em mente que as estratégias não devem ser um fim em si mesmas, mas refletir um aprendizado que possa ser adaptado para as situações cotidianas, permitindo ao paciente encontrar inde­ pendência e autonomia frente às demandas de seu ambiente. A seguir, algumas estratégias são citadas. 1. Programas de tratamento centrados nas dificuldades de aprendizagem Fonológica de Leitura - Treinamento pareado em consciência fonológica e técnicas metacognitivas, estratégias de compreensão, programa completo de linguagem, uso de computador ou sintetizador (Wise e Olson, 1991). Escrita - Estratégias metacognitivas, isto é, ensinar ao aluno, planejar, organizar, editar e revisar textos. Técnicas de auto-regulação e automonitoração (Bos CS e VanReusen, 1991). Aprendizagem Não-Verbal - Inclui dificuldades em raciocínio matemáti­ co, cálculos, resolução de problemas (Rourke 1989). Estratégias de tratamento como fisioterapia intensiva para estimulação sensório-motora são recomendáveis para lesões congênitas em substância branca, como estratégias compensatórias apoiadas em habilidades verbais são mais apropriadas para lesões adquiridas tardiamente. Funções Executivas (planejamento e organização) —Definição de priori­ dades, descrição de como a tarefa pode ser executada, análise da tarefa, determi­ nação de metas, monitoramento e verificação das metas (Ellis e Friend, 1991). Habilidades Sociais — Reprovações escolares, delinqüência e distúrbios emocionais podem acompanhar as dificuldades de aprendizagem e ter repercus­ sões na vida adulta. Assim, a promoção da integração social deve ser incentivada, por exemplo pela prática de esportes ou arte, participação em eventos culturais, estimulação de contatos interpessoais: amizades com pares etários. A correção do comportamento social inadequado é também uma das metas da reabilitação. 2. Programas de tratamento centrados em funções cognitivas Técnicas de autocontrole cognitivo e de automonitoramento permitem reduzir a dependência da criança frente ao professor e melhorar o seu autocon­ trole. Têm sido utilizadas para déficits perceptivos, de atenção e de memória freqüentemente associados com prejuízos neurológicos (M cCoy et aí., 1997). Distúrbios de atenção são freqüentes e podem ser minimizados por auto­ monitoramento: por exemplo, é ensinado à criança observar-se durante um dado comportamento por meio de mensagens como “Eu estou prestando atenção?”. Brown e Alford (1984) adotaram esta medida para remediar dificuldades atencio-

NEURO PSICOLOGIA HOJE

nais e dificuldades escolares em vinte crianças com dificuldade de aprendizagem. Os resultados mostraram que o treinamento cognitivo melhorou o desempenho em testes de aptidão para aprendizagem, reconhecimento de leitura e no teste de pareamento de figuras familiares. O tratamento sistemático consiste de um conjunto de tarefas hierarqui­ camente organizadas para tratamento do déficit de atenção seletiva. São elas: resposta a estímulos luminosos; estimativa de tempo; rastrear conscientemente; identificar sinais estímulos; livremente discriminar estímulos visuais ou auditivos. Rattok et a i (1982) demonstraram que estas técnicas melhoraram a atenção se­ letiva de crianças com TCE. No caso de déficits perceptuais, foi demonstrado que exercícios de can­ celamento visual são efetivos no tratamento de dificuldades de rastreamento visual. Quando estes danos são acompanhados de negligência visual, o ancoramento torna-se uma estratégia compensatória satisfatória, na qual inicialmente é ensinado ao paciente utilizar uma pista estímulo no campo visual oposto à negligência. Após o aprendizado, o estímulo visual era apresentado no campo vi­ sual negligenciado, tornando o paciente capaz de seguir o estímulo para a borda externa do campo visual (Diller et aL, 1974). Os déficits de memória podem ocorrer na codificação, no armazenamento ou na evocação da informação (Levin et a i, 1982). Existem várias estratégias, algumas das quais provenientes do senso comum; algumas são efetivas em indi­ víduos normais e outras em pacientes, porém poucas promovem generalização. Glisky (1997), em sua revisão, reúne as estratégias mais utilizadas: Exercícios: consiste da memorização de listas de figuras, palavras, núme­ ros, localizações, etc. Apesar de muito utilizada, não há evidências de melhora na habilidade de memória. Pistas externas: uso compensatório de agendas, diários, despertadores, calendários, etc. Efetiva tanto em pacientes quanto na população geral. Estratégias mnemónicas: imagem visual e elaboração semântica, entre ou­ tras. De acordo com Barbara Wilson, estas estratégias são efetivas em pacientes com perda de memória e contribuem para situações do dia-a-dia, no entanto, os pacientes não conseguem utilizá-las espontaneamente, isto é, generalizar o aprendizado (Wilson, 1987). Intervalos de evocação: informações são reverberadas em intervalos de tempo gradualmente reduzidos. Diversos estudos demonstram a efetividade desta estratégia, até mesmo em pacientes com Alzheimer (Camp, 1989). Aprendizagem por redução de erros: A aprendizagem implícita contribui para o processamento de informações novas. A correção dos erros iniciais, cau­ sados pelas interferências, tende a facilitar a aprendizagem (Wilson, 1994). Retirada gradual de pistas: Estratégia vastamente estudada por Elizabeth Glisky e que segue o mesmo princípio do programa hierárquico e sistemático 274

REABILITAÇÃO COGNITIVA PEDIÁTRICA

de Ben-Yishay e Diller (1981), no qual as pistas são retiradas à medida que a aprendizagem aumenta. 3. Programas de tratamento centrados nas desordens neurológicas O Quadro 1 abaixo resume as principais intervenções adotadas para de­ sordens específicas. Algumas lacunas quanto ao tratamento cognitivo refletem a inexistência de pesquisas conclusivas quanto às estratégias mais adequadas a certas patologias.

Quadro 1 - Estratégias de intervenção e principais desordens neurológicas DESORDENS

ESTRATÉGIAS

Híperatividade e Déficit de A tenção

Treinamento de atenção, peer tutoring (em casa e na escola: ate n çã o ao alvo, com pletar o trabalho, obediência e interações sociais) e gerenciam ento de contingências.

Síndromes autístícas

Técnicas para m odificação de com portam ento estereotipado e melhora da com unicação, tratam ento medicamentoso (fluoxetina e clomipramina).

Convulsivas/Epilepsia

M edicamentos anticonvulsivantes (por exemplo, fenobarbital) ou tratam ento cirúrgico. Estratégias mnemónicas.

TCE

Parcerias entre escola e família são utilizadas em associação aos planos individuais de intervenção e estratégias compensatórias para melhorar o desempenho aca dê m ico e com portam ental.

Tumores Cerebrais

Radiação, quim ioterapia e intervenções cirúrgicas. Estratégias compensatórias para dificuldades acadêm icas, em funções executivas e no ajuste psicossocial.

Adaptado de Teeter (19.97)

4. Estratégias de gerenciamento para ambiente familiar e escolar Teeter (1977) resume as principais estratégias utilizadas por adolescentes e crianças nos ambientes familiar e escolar: Autogerenciamento: auto-avaliação (observação do próprio comportamento e comparação com o comportamento de outrem), auto-recordação (registrar o próprio comportamento e lembrar-se de executá-lo nas situações apropriadas) e auto-reforçamento. Interação Família-Escola: bá uma troca de informações entre professores e familiares de forma que as experiências da família guiem estratégias para faci­ litar o aprendizado da criança no ambiente escolar, e, reciprocamente, a família, informada dos procedimentos em classe possa reforçar o comportamento escolar adequado.

Peer tu.tori.ng: as classes são organizadas em pares (tutor/aluno) para de­ sempenho de tarefas como leitura, escrita, exercícios matemáticos, entre outras, com estratégias preestabelecidas. Demonstra aplicabilidade para crianças com lentidão e dificuldade de aprendizagem e distúrbios de comportamento (Shapiro, 1989).

CONCLUSÃO É importante ressaltar que a reabilitação cognitiva pediátrica é uma área de atuação recente, portanto, muito ainda se tem por investigar quanto ao tempo necessário para que uma técnica seja efetiva em um dado caso (duração e nú­ mero de sessões). Além disso, dada a heterogeneidade de localização das lesões cerebrais, idades de insultos, déficits específicos, dificuldades pré-mórbidas, a realização de estudos comparativos entre técnicas nem sempre é possível. A escolha de estratégias e programas de reabilitação passa principalmente pela demanda e características do paciente, bem como pelos recursos disponíveis ao profissional e seu próprio domínio das técnicas em questão. Cabe ao neuropsicólogo manter-se atualizado quanto ao desenvolvimento de novas estratégias, qualificar-se para o uso delas e partilhar com a equipe interdisciplinar as técnicas e experiências efetivas.

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REABILITAQÄO COGNITIVA PEDIÄTRICA

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NEUROPSICOLOGIA HOJE

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EPILEPSIA ipS líl

M aria Cristina M agila

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICÂ DE ADULTOS A avaliação neuropsicológica no âmbito clínico tem como principais obje­ tivos o diagnóstico, a caracterização da disfunção cognitiva e a documentação de mudanças do Jtatiu mental no decorrer do tempo (Cipolotti & Warrington, 1995). Inferências sobre o comprometimento de estruturas ou sistemas cere­ brais específicos podem derivar deste estudo, dado o conhecimento sobre as relações cérebro-comportamento (Damasio & Geschwind, 1985; Lezak, 1995). Avaliações precisas e sistemáticas são importantes porque oferecem evidências objetivas sobre o alcance e a severidade do problema do paciente, determinam quais funções permanecem preservadas (dado fundamental para uma eventual reabilitação), indicam o efeito de tratamentos medicamentosos ou cirúrgicos sobre a cognição e permitem comparações entre pacientes e entre gruposj A qualificação e a experiência do examinador são fatores essenciais na condução de uma avaliação neuropsicológica capaz de cumprir seus objetivos da maneira mais precisa e econômica possível (Prigatano & Redner, 1993). Tradicionalmente, duas abordagens opõem-se nesse contexto: a adoção de baterias fixas e a avaliação flexível (Benton, 1992; Levin, 1994). Baterias neuropsicológicas fixas (por exemplo, H alstead-R eitan e Luria-N ebraska, veja Golden & M aruish, 1986; Parsons, 1986) são conjuntos predeterminados de testes que abrangem diversas funções nervosas superiores. Têm como vantagens oferecer uma visão geral da capacidade cognitiva do examinando e lidar com métodos de pontuação, avaliação e interpretação confiáveis. Por outro lado, têm a desvantagem de reduzir a flexibilidade da exploração clínica e a possibilidade de testagem de hipóteses.

Na avaliação flexível, testes específicos são escolhidos tendo em vista os propósitos relevantes para o paciente e o motivo de encaminhamento em ques­ tão, sendo, portanto, mais personalizada. Os problemas neste caso decorrem da dificuldade de integração e comparação entre resultados de testes individuais e na eventual sobreposição de informações obtidas, resultando em desperdício de tempo. M ais modernamente, uma situação conciliatória entre as duas abordagens tem sido privilegiada pelos neuropsicólogos clínicos (Spreen & Strauss, 1998a; Sweet, M oberg & W estgaard, 1996). Um conjunto relativamente fixo de testes com a finalidade de obter dados gerais e abrangentes sobre o funcionamento cognitivo do examinando é acompanhado de outros, selecionados de acordo com as queixas, questões de encaminhamento e hipóteses derivadas dos contatos iniciais com o paciente.

E ta p a s d a a v a lia ç ã o n e u ro p s íc o ló g ic a I A avaliação neuropsícológica inicia-se pela coleta de dados das histórias médica, psicossocial, escolar e ocupacional, marcos relevantes do desenvolvimen­ to, habilidades específicas pré-mórbidas, características, gravidade e progressão das queixas (Spreen & Strauss, 1998b)J A entrevista é feita comumente com o próprio examinando e com membros da família, mas pode, em casos especí­ ficos, se estender a professores, empregadores e colegas de trabalho. Durante esta etapa, o comportamento do paciente é observado de forma global: nível de alerta, presença ou não de anosognosia, reações frente à situação de avaliação, fala espontânea, índices de cuidados pessoais, orientação no tempo e no espa­ ço. Alterações da emocionalidade ou da personalidade, direta ou indiretamente decorrentes do dano cerebral, também são checadas, já que podem afetar o desempenho nos testes neuropsicológicos. Neste contato inicial com o paciente, cabe ao examinador promover o estabelecimento de uma relação de confiança e cooperação, esclarecendo os propósitos e procedimentos do exame, assegurando a confidencialidade dos resultados e esclarecendo quaisquer dúvidas sobre o processo diagnóstico. A avaliação propriamente dita pode incluir métodos informais de coleta de dados, tais como amostras de desenhos e da escrita, mas se constitui primor­ dialmente de testes padronizados ou normatizados, com procedimentos de admi­ nistração, pontuação e interpretação semelhantes aos empregados na amostra normativa, tendo em vista minimizar as fontes de variação alheias ao distúrbio cognitivo. O emprego de testes normatizados permite ainda uma estim ativa estatística do desvio do comportamento em questão daquele observado na média da população, nos casos em que os escores ponderados são baseados na distri­ buição normal, ou o diagnóstico de organicidade naqueles em qüe notas de corte são adotadas. 282

EPILEPSIA

C ai ém dos escores que serão comparados com a norma, o processo diagnós­ tico neuropsicológico produz também dados qualitativos, sendo estes últimos muitas vezes os mais relevantes para a compreensão do caso/ Kaplan et aí. (Kaplan, 1990; Kaplan, Fein, M orris & Delis, 1991) propõem uma “abordagem de processo” na análise do desempenho do paciente por meio da modificação de procedimentos estabelecidos e da testagem de limites. Após a falha em dado teste ou questão em que se suspeite que fatores outros que os formalmente avaliados sejam os responsáveis pelo desempenho prejudicado, recomenda-se a modificação dos processos de investigação até que a natureza do problema seja esclarecida. Vale ressaltar, por fim, que testes são apenas amostras do comportamento. Não revelam características cognitivas diretamente, não refletem a totalidade do arcabouço mental do sujeito e são influenciáveis por efeitos do contexto, devendo ser encarados, portanto, dentro destes limites. Critérios para a escolha dos testes A escolha dos instrumentos depende não apenas dos objetivos do exame, determinados pelas questões específicas do caso (motivo de encaminhamento, queixas, hipóteses formuladas durante a entrevista) como também das proprie­ dades psicométricas dos testes (Anastasi, 1977). Confiabilidade ou Precisão indicam o quanto um teste pode confiavelmente produzir escores verdadeiros, ou a medida de consistência entre resultados obtidos pelos mesmos sujeitos em diferentes ocasiões ou com diferentes conjuntos de itens equivalentes. Valida­ de refere-se à capacidade do teste de medir as funções que se propõe medir. Sensibilidade e Especificidade também são características importantes quando da escolha de um instrumento, indicando, respectivamente, a capacidade de de­ tectar um desempenho cognitivo anormal e a capacidade de detectar a natureza precisa da dificuldade do paciente. Critérios particulares devem também ser considerados quando da necessi­ dade de avaliação de casos especiais — pacientes culturalmente excepcionais ou com limitações sensoriais ou motoras. Nessas ocasiões, substituições ou adapta­ ções dos materiais de investigação são comumente necessárias. Note-se, no entanto, que estudos neuropsicológicos em nosso meio são prejudicados pela falta de informações normativas adequadas sobre o desempe­ nho da nossa população em instrumentos utilizados na avaliação cognitiva. De modo geral, observa-se uma escassez de testes psicológicos e neuropsicológicos adaptados ou validados para o uso em sujeitos de língua portuguesa do Brasil. Segundo Alchieri et aí. (2001), 69% dos 152 testes psicológicos atualmente comercializados no Brasil não possuem fundamentação teórica publicada em ar­ tigo científico e, dos 1.348 artigos brasileiros publicados até o ano de 2000 sobre testes psicológicos, apenas uma minoria se dedica a estudar suas características psicométricas, tais como padronização, precisão e validade.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

De acordo com Kroef e Pasquali (citados por Andriola, 1998), os instru­ mentos de pesquisa utilizados pelos psicólogos brasileiros ressentem-se de: 1 - Revisões sistemáticas objetivando a atualização do conteúdo, principal­ mente no caso de testes verbais; 2 - Determinação dos parâmetros métricos relativos aos itens (dificuldade, discriminação, probabilidade de acerto ao acaso) e aos testes (validade de constructo e precisão); 3 - Elaboração de normas regionalizadas para a apuração dos resultados. A simples tradução de instrumentos estrangeiros feita sem a adequada padronização ou, no mínimo, a adaptação para a realidade nacional resulta em distorções na capacidade de medida do instrumento. Cunha (1993) resume os problemas causados pelo emprego destes testes apenas traduzidos, questionando: teriam os estímulos a mesma significação em contextos diversos?; a forma de administração seria percebida da mesma maneira como o foi para a amostra de padronização?; as normas seriam as mesmas diante de diferentes graus de difi­ culdade e de discriminação dos itens? Particularidades culturais, educacionais e socioeconômicas da população nacional têm sido sistematicamente negligencia­ das nesta área.

AVALIAÇÃO NiUitOPSICOLÓGICÂ DE ADULTOS COM EPILEPSIA TEMPORAL [A avaliação neuropsicológica de pacientes com epilepsia tem por objeti­ vo específico determinar o local de disfunção cerebral ou zona epileptogênica por meio da avaliação das habilidades cognitivas] Adicionalmente, busca-se a obtenção de informações diagnosticas sobre a integridade funcional do cérebro e, particularmente, das regiões lesionai e contralateral à lesão, possibilitando a formulação de hipóteses prognosticas nos casos em que intervenções cirúrgicas são cogitadas (Jones-Gotman, 1991; Jones-Gotman, 1996)2|A mensuração dos resultados funcionais da ressecção do foco epileptogênico também é possível através da comparação entre os exames pré e pós-cirúrgico. Questões peculiares a estes casos dizem respeito à possibilidade de reorganização cortical, aos efeitos deletérios das crises para o desempenho cognitivo, aos efeitos da medicação, às limitações das oportunidades educacionais e ocupacionais e às alterações comportamentais e de humor associadas a incapacidades crônicas. j~A avaliação neuropsicológica é um dos exames complementares normal­ mente solicitados pelo médico responsável pelo paciente, ao lado de avaliações fisiológicas e de neuroimagem, entre outras^ Resultados neuropsicológicos que contradizem os demais achados sugerem uma organização cerebral atípica, na qual a representação lingüística ocupa uma área não usual, ou indicam que a interferência funcional se estende para além da área de lesão estrutural. Estes últimos casos têm um prognóstico de pior controle de crises após a cirurgia. 284

EPILEPSIA

Dentre as diversas síndromes epilépticas previstas na Classificação In­ ternacional das Epilepsias e Síndromes Epilépticas de 1989 ( Commiójion on Claddification and T erm m ology o f tbe ILAE, 1989; para revisão em português, veja Yakubian, 2002), a epilepsia do lobo temporal familiar e a epilepsia mesial do lobo temporal com esclerose hipocampal serão particularmente abordadas no presente capítulo.j O termo “epilepsia temporal”, embora largamente empregado com relação a estes casos, faz referência a uma região epileptogênica heterogê­ nea, incluindo áreas neocorticais (nas quais associações sensoriais complexas são estabelecidas), bem como componentes límbicos (região parahipocampal, amígda­ la e hipocampo) que estabelecem conexões recíprocas com áreas paralímbicas na insula, córtex órbito-frontal e giro do cíngulo| Sabe-se que os lobos temporais mediais são essenciais para os processos declarativos de memória em humanos, macacos e ratos (Squire, 1992) e extremamente proeminentes na epileptogênesej [A s regiões temporais neocorticais, por sua vez, participam dos sistemas neurais envolvidos nas funções lingüísticas^ Em nosso meio, assim como no exterior, serviços de cirurgia de epilepsia usualmente adotam um protocolo básico para a avaliação neuropsicológica de seus pacientes (por exemplo, M áder, 2001; Noffs, M agila & Santos, 2002), segundo as recomendações da Comissão de Neuropsicologia da Liga Brasileira de Epilepsia (Comissão de Neuropsicologia da LBE, 2001) e procurando, na medida do possível, adotar os testes mais comumente utilizados nos principais centros internacionais (para revisão e análise crítica sobre os instrumentos mais adotados, veja Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1993). Como estratégia essencial na formulação da bateria, selecionam-se testes sensíveis ao funcionamento dos hemisférios dominante e não-dominante, e ao funcionamento dos diferentes lobos em cada hemisfério. Assim, busca-se: (1) comparar funções lingüísticas e fun­ ções não-verbais ou vísuo-espaciais; (2) investigar profundamente habilidades mnêmicas e de aprendizagem, determinando a capacidade funcional (ou habi­ lidade mnêmica associada ao lobo temporal que provavelmente será ressecado) e a reserva funcional (ou habilidade mnêmica relacionada ao lobo que não será ressecado).

Perfil neuropsicológico típico de pacientes com epilepsia temporal Ainda que se considere a heterogeneidade dos pacientes com epilepsia do lobo temporal (Allegri, Drake & Thomson, 1999; M aestú et al., 2000), alguns traços prevalentes observados em estudos de grupo podem ser destacados: Í- Capacidade intelectual geral ^P acientes epilépticos têm maior risco de insucessos acadêmicos que a po­ pulação geral. Além de dificuldades cognitivas específicas, variáveis sociais (tais

como problemas de comportamento), variáveis relativas às crises (freqüência, tipo e severidade, idade de instalação e presença de crises subclínicas) e variáveis medicamentosas (efeitos colaterais e sedação produzida pelas drogas administra­ das) desempenham um importante papel nestes problemas. Entretanto, de modo geral, os pacientes com epilepsia focal apresentam quocientes de inteligência (QIs) dentro da média e apenas em indivíduos com lesões mais difusas este ín­ dice tende a ser rebaixado.') TA Escala W echsler de Inteligência para Adultos (W A IS) atualmente na sua quarta versão é a bateria mais utilizada na investigação da capacidade intelectual geral de pacientes com epilepsiaj (Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1993). Ainda que o senso comum possa supor que prejuízos nas escala verbal e de execução se relacionem a focos nos lobos temporais dominante e não-dominante, respectivamente, dados experimentais revelam que na prática esta relação não é tão direta (Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1993; Sass et aí., 1992; Schefft et aí., 1995). Uma das hipóteses acerca destes achados ressalta o emprego de habilidades verbais na resolução dos problemas de execução. %Memória LA Escala Wechsler de M emória (W M S) é a bateria mais utilizada na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia (Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1993), pacientes estes que, como grupo, tendem a ter um desempenho pior nesta prova que a amostra normativa^ Indivíduos com foco temporal esquerdo têm escores significativamente pio­ res no índice geral de memória verbal e nos subtestes “memória lógica” (imediata e tardia) e “dígitos”. J á os indivíduos com foco temporal direito não são tão facilmente identificáveis através da discrepância entre os escores não-verbais e verbais (Moore & Baker, 1996). rRessalte-se ainda que em algumas ocasiões as queixas subjetivas de memó­ ria formuladas por pacientes com epilepsia podem correlacionar-se com medidas objetivas de prejuízo em tarefas de fluência verbal, nomeação e vocabulário, refe­ rindo-se, portanto, a um comprometimento generalizado das habilidades verbais do indivíduo (Helmstaeder & Elger, 2000) .^ fem contraste com os dados acima, referentes à memória declarativa, pacientes com epilepsia do lobo temporal demonstram completa preservação da memória implícita (Billingsley & McAndrews, 2002), cuja operação sabidamente independe das estruturas temporais mesiaisij Linguagem Pacientes com foco epileptogênico no hemisfério cerebral dominante têm escores significativamente mais baixos que os com foco no hemisfério não-dominante em vários parâmetros da função lingüística (D avies et a i, 1995; N’Kaoua et aí., 2001), e este prejuízo é diretamente relacionado ao estado patológico do A~

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EPILEPSIA

hipocampo — quanto mais intensa a esclerose, pior o desempenho em testes de linguagem (Davies et al., 1998a). Outras funções Atenção, rapidez de processamento de informações e capacidade de solu­ ção de problemas podem estar comprometidas (Bornstein, Drake & Pakalnis, 1988), influenciando negativamente, até mesmo, o desempenho de outras fun­ ções cognitivas.^

M u d a n ç a s n o perfil n e u ro p s ic o ló g ic o d e p a c ie n te s c o m e p ile p s ia te m p o r a l a p ó s a c iru rg ia Fatores tais como o protocolo cirúrgico adotado, o sucesso no controle das crises, a diminuição do suporte medicamentoso e o perfd cognitivo prévio interferem nos resultados das lobectomias para tratamento da epilepsia temporal, entretanto alguns dados gerais da literatura são: Capacidade intelectual geral De modo geral, observa-se manutenção do desempenho intelectual dos pa­ cientes após a cirurgia, com eventual melhora nos casos em que se obtém sucesso no controle das crises (W achi et al., 2001). Memória episódica Prejuízo das funções mnêmicas é um conhecido efeito deletério potencial das lobectomias temporais (Jones-Gotman et al., 1997). Como regra geral, o grau de prejuízo mnêmico pós-operatório é inversamente relacionado à capaci­ dade mnêmica pré-operatória. Assim, quanto mais preservada estiver a memória antes da cirurgia (e, particularmente, quanto maior a capacidade funcional), mais graves são problemas observados posteriormente (Chelune et al., 1991; Hermann et al., 1995; Sabsevitz et al., 2001). O estado patológico do tecido ressecado correlaciona-se da mesma maneira aos resultados mnêmicos tardios — quanto menor a redução volumétrica do hipocampo e menor sua perda celular, mais comprometida será a memória depois da lobectomia temporal (Hermann et al., 1992; T reneriy et al., 1993). Adicionalmente, a piora das funções mnêmicas pós-operatórias relacionase diretamente ao insucesso no controle das crises (Helmstaedter, 2002). Pacientes submetidos a lobectomia temporal do hemisfério dominante apre­ sentam alguma perda de memória episódica verbal, com índices variando entre estudos, de 11% (Ojermann & Dodrill, 1985) a 45% (Chelune et al., 1993) dos casos avaliados. A lobectomia temporal tem sido consistentemente associada a um declínio na aprendizagem e retenção de diversos tipos de materiais verbais, tais como palavras (Jones-Gotman & Milner, 1978; Savage et al., 2002) e prosa (Frisk

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N E U R O P S IC O L O G IA H OJE

& Milner, 1990). Nos casos em que a codificação do material a ser aprendido se dá de forma semântica mais profunda, entretanto, o desempenho dos pacientes submetidos à lobectomia temporal esquerda se aproxima do de grupos controle (Rains & Milner, 1994). Pacientes com instalação mais tardia da epilepsia, ou com idade mais avançada no momento da cirurgia, apresentam maior risco de seqüelas na memória episódica (Hermann et aL, 1995), assim como aqueles cuja esclerose hipocampal era apenas discreta (Hermann et aL, 1992). A lobectomia temporal do hemisfério não-dominante é freqüentemente as­ sociada a declínio na aprendizagem e retenção de material não-verbal, incluindo desenhos abstratos (Doyon & M ilner, 1991; Jones-Gotman, 1986), localizações espaciais (Smith & M ilner, 1981; Smith & M ilner, 1989) e faces (Crane & M il­ ner 2002; M ilner, 1968). Porém há diversos estudos que não suportam estes achados (por exemplo, Ivnik, Sharbrough & Laws, 1987; Pigott & Milner, 1993; Powell, Polkey & M cM illan, 1985), ou que observam declínio apenas discre­ to, em comparação às perdas dos pacientes submetidos a lobectomia esquerda (Milner, 1968). Sugere-se que tais achados sobre a falta de impacto da lobecto­ mia temporal direita sobre a memória não-verbal reflitam as dificuldades em estabelecer uma estratégia confiável na avaliação da memória não-verbal (Davies et aL., 1998b; Helmstaedter, Pohl, & Elger, 1995), já que, mesmo quando material supostamente não-verbal é utilizado, a eventualidade de codificação verbal deles não pode ser completamente descartada. Um achado interessante observado em alguns estudos é a melhora das funções mnêmicas contralaterais após a lobectomia temporal (Ivnik, Sharbrough & Laws, 1987; Novelly et aL., 1984), mas este é um tema ainda pouco explorado na literatura. Linguagem Alguns estudos documentam problemas de linguagem envolvendo prejuízo na nomeação e afasia expressiva transitória imediatamente após a lobectomia temporal esquerda (Loring et aL, 1988; Saykin et aL., 1995). De modo geral, o prejuízo é inversamente relacionado ao estado patoló­ gico pré-operatório do hipocampo — quanto mais discreta a esclerose, pior o desempenho em testes pós-operatórios de linguagem (Davies et aL., 1998a). Adi­ cionalmente, nas provas de nomeação sob confronto visual, os nomes de objetos aprendidos tardiamente na infância tendem a ser mais vulneráveis quando do declínio da função (Bell et aL., 2000), e pacientes com idade mais tardia de ins­ talação da epilepsia têm maior risco de problemas pós-operatórios na nomeação (Hermann et aL., 1994). Em avaliações tardias das funções lingüísticas destes pacientes, uma sensí­ vel reversão dos problemas iniciais é observada (Davies et aL., 1995).

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EPILEPSIA

CONTRIBUIÇÃO DO ESTUDO DAS EPILEPSIAS PARA A NEUROPSICOLOGIA ESTUDO DE CASO: PACIENTE HM Em um dos mais influentes artigos da área das ciências cognitivas no sé­ culo XX1, Scoville e M ilner (1957) descreveram o famoso paciente HM, amné­ sico em decorrência de uma neurocirurgia para controle de crises epilépticas na qual foram retirados, bilateralmente, dois terços anteriores do hipocampo, giro parahipocampal, córtex entorrinal e amígdala (Corkin et al., 1997). Operado em 1953, quando tmha 27 anos, H M tem sido estudado por quase cinqüenta anos desde então, podendo ser considerado o paciente individual mais extensamente investigado e que produziu a maior quantidade de dados relevantes ao estudo da memória (Corkin, 2002; Corkin, M ilner & Teuber, 1968). H M teve sua primeira convulsão aos 16 anos, e a freqüência das crises foi aumentando até a média de 11 por semana dez anos depois. Naquele ponto, ele era incapaz de manter um trabalho constante e tinha poucas perspectivas de uma vida independente normal. J á que os ataques revelavam-se refratários aos tratamentos medicamentosos disponíveis na época, decidiu-se pela alternativa da cirurgia experimental. Após a intervenção, suas crises diminuíram significativamente, sua função intelectual geral e suas habilidades práxicas e motoras permaneceram inaltera­ das, mas Scoville e M ilner (1957) relataram uma densa amnésia anterógrada e uma amnésia retrógrada temporalmente graduada: o paciente tornou-se incapaz de adquirir novos conhecimentos relativos a acontecimentos posteriores à cirur­ gia, mas conservava lembranças remotas de sua infância e de fatos ocorridos até dois anos antes da operação. Assim, não é capaz de dizer sua idade ou a data corrente, onde vive, não sabe do falecimento de seus pais e nada sobre a sua vida pessoal desde aproximadamente 1950. Sua memória imediata permanece intacta, sendo capaz de manter conver­ sações lógicas (embora desprovidas de informações sobre eventos correntes), conquanto não haja interrupção na interação com seu interlocutor; neste caso, ao retomar a conversa, H M não é capaz de se lembrar do assunto ou mesmo de ter estado com aquela pessoa anteriormente. O mesmo H M foi objeto de estudos subseqüentes nos quais se verificou a preservação seletiva de certas modalidades de aprendizagem frente a seu quadro geral de amnésia: ele pode aprimorar, através da prática, habilidades motoras, tais como desenhar em espelho, sem que, no entanto, tenha recordação dos episódios específicos de treino nem se saiba possuidor da capacidade (Milner, citada por Squire, 1992). Este tipo de constatação empírica inaugurou o desen­ volvimento conceituai sobre as dissociações entre memória de curta duração e 1 Segundo pesquisa conduzida pelo Centro para Ciências Cognitivas da Universidade de M innesota (ver: http ://cogsci .umn.edu/mi 1ienn ium/home.htm l).

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NEUROPSICOLOGIA HOJE

de longa duração, por um lado, e sobre dissociações entre sistemas particulares da memória de longa duração, por outro. M em ória episódica A formação hipocampal é implicada na memória declarativa desde os pri­ meiros estudos envolvendo ressecção de estruturas temporais como tratamento de epilepsia incontrolável (M ilner, 1958; Penfield & Mathieson, 1974; Penfield & M ilner, 1957; Scoville, 1954; Scoville & M ilner, 1957). Dentre os pacientes descritos na publicação que discutia o caso HM, aquele cuja remoção limitouse bilateralmente ao lobo temporal rostral, amígdala e uncus não apresentou quaisquer dificuldades pós-operatórias de memória episódica (Scoville & Milner, 1957). J á HM, segundo Scoville e M ilner (1957), parece “esquecer os eventos da vida diária tão rapidamente quanto ocorrem”. H M tem desempenho normal em tarefas de memória imediata verbal e não-verbal (Freed, Corkin & Cohen, 1987; Sullivan & Sagar, 1991), mas não é capaz de consolidar as informações aprendidas para evocação a longo prazo (Freed DM, Corkin S, Cohen N J, 1987). M em ória sem ântica O conhecimento semântico de H M permanece largamente preservado para aquisições ocorridas antes da instalação de sua amnésia, em 1953 (Gabrieli, Cohen & Corkin, 1988; Schmolck et a i , 2002a), assim como suas habilidades gramaticais pré-mórbidas (Kensinger, Ullman & Corkin, 2001). A aprendizagem de informações semânticas mais recentes está comprometida (Gabrieli, Cohen & Corkin, 1988). H M tem desempenho insatisfatório em um estudo envolvendo tarefas de julgamento de ambigüidade de sentenças (MacKay, Stewart & Burke, 1998). Outros autores, examinando pacientes com lesões semelhantes, obtiveram re­ sultados contrários (Schmolck et aL, 2000b) e sugerem que o problema de HM nestas provas se deva a fatores alheios à lobectomia. H abilidades e hábitos H M é capaz de desempenhar satisfatoriamente a tarefa da Torre de Hanói, exceto quando as condições de testagem implicam no emprego da memória declarativa (Xu & Corkin, 2001). A tarefa de desenhar em espelho também é desempenhada adequadamente, e a manutenção deste novo conhecimento foi documentada um ano depois (Gabrieli et aL., 1993). Pré-ativação H M desempenha satisfatoriamente tarefas de identificação perceptual de palavras e de complementação de palavras familiares ou firmemente estabeleci­ das em seu repertório semântico (Postle & Corkin, 1998), indicando, portanto,

EPILEPSIA

a preservação de sistemas perceptuais pré-lexicais e facilidade na recuperação lexical de palavras conhecidas. A mesma preservação da capacidade de identificação perceptual foi de­ monstrada em relação a estímulos não-verbais desconhecidos, ainda que o re­ conhecimento dos mesmos seja prejudicado (Gabrieli et aí., 1990; Keane e t al., 1995).

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AVAUAÇAO NEUROPSICOLÓGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

Paula A. R. De Gouveia Alessandra M. Fabrício

raumatismo craniencefálico (TCE) é toda lesão anatômica ou comprometi­ mento funcional que envolva o couro cabeludo, o crânio, as meninges ou o encéfalo (M anreza e Ribas, 1991). Os acidentes automobilísticos, as quedas e a violência estão entre as causas mais freqüentes de TCE. Trata-se de uma das maiores causas de lesão cerebral, com altos índices de morbidade e mortalidade, especialmente entre adultos jovens e crianças. Um estudo realizado no município de São Paulo em 1997 estimou a mortalidade por TCE entre 26 e 39 / 100.000 habitantes (Koizumi e t al., 2000). Atualmente, os avanços das técnicas utilizadas para tratamento agudo destes pacientes têm propiciado o aumento da taxa de sobrevida, o que, por sua vez, aumenta a quantidade de pessoas com algum tipo de seqüela decorrente de TCE.

T

N E U R O P S IC O L O G IA H OJE

NEUROPATOLOGIA Existem dois mecanismos principais que originam TCE, como resultado da transferência de energia: a) por impacto: quando há uma colisão da cabeça com objetos fixos ou algum objeto em movimento atinge a cabeça. A lesão dependerá da localização e da intensidade do impacto. Normalmente, ocorrem lesões focais na parte diretamente atingida, porém em muitos casos pode haver uma pressão ne­ gativa na região diametralmente oposta ao impacto, originando lesões por contragolpe. b) por fatores inerciais: quando há uma mudança abrupta de movimento envolvendo forças de aceleração ou desaceleração. Este mecanismo pode causar danos à substância cinzenta, como lesões causadas pelo impacto da base do lobo frontal e do pólo temporal anterior sobre o segmento craniano. Lesões axonais difusas (comprometimento de substância branca) também estão freqüentemente associadas às lesões por aceleração ou desaceleração, em função do deslocamento da massa encefálica. Cabe ressaltar que, em­ bora haja uma separação entre os fenômenos biomecânicos que originam o TCE, ambos os tipos costumam ocorrer juntos (O gilvy et al., 1998). Alterações secundárias ao TCE, como hematomas, edemas e hipertensão intracraniana, podem acarretar mais prejuízos ao cérebro após a lesão primária. Desta forma, é extremamente importante que na fase aguda o paciente receba o tratamento e a monitoração adequados para se evitar o agravamento do quadro. Quanto ao nível de comprometimento, o TCE pode ser considerado leve, moderado ou grave. Existem alguns indicadores importantes para se avaliar a gravidade do quadro, o que facilita também o estabelecimento do prognóstico destes pacientes. A Escala de coma de Glasgow, que avalia o nível de cons­ ciência, é a mais utilizada. Outro preditor de evolução é o tempo de duração da amnésia pós-traumática (APT), definida como um período de tempo, logo após o acometimento, em que o paciente fica confuso, desorientado, com amnésia retró­ grada e dificuldade para estocar e recuperar informações novas (Wilson, 1999). Quanto maior a duração da APT, maior a gravidade da lesão. Um período maior do que quatro semanas de APT é indicativo de comprometimento grave. Embora os índices de APT se correlacionem com os da escala de Glasgow, existem controvérsias quanto à sua definição e ao estabelecimento de sua dura­ ção. Considera-se que a APT termina quando o paciente consegue não apenas registrar informações, mas fazê-lo de forma contínua, o que pode se tornar difícil de avaliar em um paciente após receber alta, ou em pacientes afásicos, em que a avaliação do nível de recordação fica prejudicada na presença de dificuldades de linguagem. Os indivíduos que sofrem TCE podem apresentar alterações físicas, cognitivas e de comportamento. O paciente pode evoluir ainda com quadro de

A V A L IA Ç Ã O N E U R O P S IC O L Ó G IC A EM TR A U M A TISM O C R A N IE N C E F Á L IC O

epilepsia pós-traumática, em função das lesões estruturais. Exames de imagem e avaliação neuropsicológica são instrumentos que têm se mostrado de grande utilidade para uma investigação mais detalhada do quadro e para acompanha­ mento evolutivo (Wilson, 1999).

ALTERAÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS NO TCE Os TCEs podem ocasionar diferentes padrões de prejuízos, dependendo principalmente de dois critérios: quanto à sua gravidade (leve, moderado ou severo) e quanto ao tipo de lesão (difusa ou focal). Lesões difusas podem acar­ retar ao paciente lentidão de pensamento e do processamento de informações, dificuldades atencionais, fadigabilidade e, quando associadas a TCE grave, po­ dem acarretar prejuízos diversos, como alterações de linguagem e vísuo-espaciais (Morse et a i, 1992). Lesões focais repercutem em prejuízos relacionados às áreas atingidas, porém, em lesões por golpe e contra-golpe, as alterações mais significativas cos­ tumam estar associadas à região contralateral ao choque. Nas lesões por desace­ leração, as regiões temporais e frontais são as mais suscetíveis à lesões, devido ao choque com partes ósseas: pólos temporais e região órbito-frontal. Neste caso, podem ocorrer dificuldades relacionadas à memória e à aprendizagem, às fun­ ções executivas (planejamento, automonitoração, resolução de problemas) e de personalidade (alteração da capacidade de crítica e julgamento, impulsividade). E importante considerar que os pacientes podem apresentar mais de um padrão de alterações e que a gravidade do TCE determinará, em grande parte, se haverá de fato seqüelas significativas ou não. Pessoas que sofreram TCE leve podem apresentar algumas alterações na fase pós-aguda que não se carac­ terizarão como seqüelas permanentes, porém muitos destes pacientes, embora aparentemente sem alterações cognitivas, poderão apresentar dificuldades para retomar as atividades prévias. Em contrapartida, no TCE grave podem-se obser­ var comprometimentos em várias esferas, sem que seja possível determinar um padrão único de prejuízos.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA A avaliação das funções cognitivas complementa os dados dos exames de imagem. Embora as técnicas de exame estrutural como ressonância magnética e mesmo as funcionais (por exemplo, avaliação do fluxo sangüíneo cerebral —“SPECT’) estejam cada vez mais apuradas, a correlação entre a localização da lesão e os sintomas observados na cognição, no comportamento, bem como seu impacto na vida diária não podem ser aferidas apenas através desses instrumen­ tos. Diferenças individuais, tanto do ponto de vista psicossocial, como da própria 299

organização neuronal, impedem uma apreensão tão direta sobre o impacto da lesão na vida do paciente. O exame neuropsicológico utiliza-se de testes específicos que avaliam as­ pectos diversos de todas as funções cognitivas (por exemplo, memória, atenção, linguagem). Porém é necessário correlacionar os dados obtidos com informações e impressões do próprio paciente e de um familiar ou pessoa próxima, na tenta­ tiva de refinar e personalizar o exame. O examinador não deve ater-se apenas aos dados quantitativos (pontuação, médias), mas, principalmente, considerar atentamente as informações de ordem qualitativa, advindas de meticulosa obser­ vação sobre o comportamento do paciente, o modo como ele se organiza e como realiza as tarefas propostas. Estes achados permitirão a compreensão a respeito da forma de funcionamento cognitivo de cada paciente. A avaliação neuropsicológica é o ponto de partida para o estabelecimento de um perfil de habilidades e dificuldades. A junção destes dados aos de história prévia e atual (estimativa do funcionamento cognitivo prévio, como parâmetro para se avaliar o funcionamento atual) levará à compreensão de quais aspectos do exame são mais relevantes para serem abordados em um trabalho de reabilitação cognitiva, no caso dos pacientes que evoluírem com dificuldades funcionais. É preciso ter em mente que a avaliação na fase inicial, após um TCE, deve ser interpretada com muita cautela, pois trata-se de um período em que o sistema nervoso central está se reorganizando. M uitas das alterações observadas nesse período remitirão dentro de um curto espaço de tempo. Alguns autores sugerem que a avaliação seja realizada passados alguns meses do acometimento, quando o quadro tende a se estabilizar e as mudanças serão mais lentas (Lezak, 1995). A avaliação no período inicial terá papel importante no estabelecimento de uma linha de base para o acompanhamento evolutivo do quadro. Nesta fase, porém, devido às mudanças em andamento, muitas vezes não é vantajoso realizar uma avaliação formal, fazendo-se mais apropriado o uso de testes de “dcreening" (baterias simples que fazem uma breve varredura de aspectos relevantes do fun­ cionamento cognitivo).

INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO A avaliação neuropsicológica pode ter diversos objetivos: o estabeleci­ mento de um diagnóstico diferencial; o planejamento de um trabalho de reabi­ litação; reorientação vocacional ou casos de perícia. A seleção dos instrumentos de testagem dependerá dos objetivos da avaliação e da gravidade do quadro. Em geral, é preciso realizar um exame extenso, pois, devido à variabilidade dos casos (leve a severo, focal ou difuso, etc.), é preciso investigar o funcionamento cognitivo global. Desta forma, são utilizadas baterias flexíveis que apresentam a vantagem de poder acrescentar outros instrumentos, de acordo com as difi­ culdades observadas. 300

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

A duração da avaliação também pode variar em função das alterações na bateria e pelo fato de estes pacientes, muitas vezes, apresentarem fadiga durante a testagem, obrigando a avaliação a ocorrer em mais sessões do que o inicialmente previsto. Nos casos de perícia, os resultados quantitativos serão de suma importân­ cia para comprovarem os prejuízos. J á no planejamento de reabilitação, o uso de testes "ecológicos”, que privilegiam a semelhança da tarefa com situações da vida diária e a preocupação com a investigação de habilidades prévias, torna-se mais relevante. Alguns testes neuropsicológicos empregados para avaliação em TCE : FUNÇÕES

ATENÇÃO Am plitude Verbal Am plitude Visual Controle Inibitório Monitorização A tenção Dividida

TESTES

(Spreen e Strauss, 1991) (Wilson et ai, 1991) (Wilson etal., 1996) (Wechsler, 1981 e 1987)

Dígitos: Direto e Inverso - Escala de memória de Wechsler Revisada (WMS-R) Span Visual Direto e Inverso (WMS-R) Teste de Stroop Teste de Trilhas A de Trilhas B Controle Mental (WMS-R) Seqüência de Letras e Números (WMS-III) Prova de Cancelam ento

FUNÇÕES MOTORAS

Provas de Luria

FUNÇÕES VISUAIS

Provas de Luria Teste de Organização Visual de Hooper Bateria de Percepção Visual de Objetos e de Espaço (VOSP)

PRAXIA CONSTRUTIVA

Figura de Rey (cópia) Cubo de Necker Desenho do Relógio Cubos - Escala de Inteligência de Wechsler para adultos (WAIS-R) Armar Objetos (WAIS-R)

LINGUAGEM

Teste de Nom eação de Boston Fluência Verbal (FAS e Categorias) Leitura e Escrita

MEMÓRIA

WMS-R Teste Com portam ental de Memória de Rivermead (TCMR) Teste de R ecordação Seletiva de Buschke (BSRT)

NÍVEL INTELECTUAL

WAIS-R

FUNÇÕES EXECUTIVAS

Teste de Cartões de Wisconsin (WCST) Seis Elementos - Bateria de Avaliação C om portam ental da Síndrome Disexecutiva: BADS

A interpretação dos resultados deve ser feita de forma cautelosa e con­ templando o exame como um todo. Embora haja instrumentos específicos para vários aspectos do funcionamento cognitivo, nenhum teste consegue ser puro e isolar uma determinada função com tanta precisão. Desta forma, um teste pode servir para investigar mais de uma função, até porque a cognição não funciona de forma fragmentada, mas integrando informações através de uma organização cortical hierárquica (Luria, 1984), que inclui as zonas de associação de informa­ ções e outras de monitoração sobre a resposta.

RELATO DE CASO O caso a seguir íoi atendido no Serviço de Reabilitação do Centro Paulista de Neuropsicologia (AFIP/UNIFESP). Paciente V.P., destro, 29 anos, formado em administração de empresas, trabalhava no mercado financeiro, casado, sem filhos. Sofreu uma queda de uma passarela de aproximadamente 5 metros e ficou desacordado sem receber socorro durante algumas horas. Ao dar entrada no hospital, apresentava fratura do lado esquerdo da cabeça, motivo pelo qual foi operado para drenagem. No dia seguinte, foi submetido a novo procedimento cirúrgico no lado oposto ao da fratura (parietal direito), devido à presença de edema e necrose. Ficou em coma por 10 dias. Seus familiares relataram as seguintes queixas: estava apático, sem interesse por nada. Preocupava-se excessivamente com o lugar correto dos objetos, não admitia nada fora do lugar habitual. Demonstrava também receio excessivo pela segurança de pessoas próximas, motivo pelo qual ligava várias vezes ao dia para a esposa para checar como ela estava e verificava as portas várias vezes antes de se deitar. Além destes comportamentos obsessivos, e rigidez quanto a horários e hábitos, apresentava ainda impulsividade, chegando em alguns momentos a portar-se inadequadamente, estava impaciente, reclamando por ter de esperar pelo garçom, por exemplo. A família observou ainda dificuldades de memória para o período próximo ao acidente (retrógrada) e para retenção de informações novas (anterógrada). No período da avaliação ainda estava em licença do trabalho, retomando ativi­ dades de rotina. Seguia orientação médica e fazia uso de tianeptina (antidepressivo) e fenobarbital (anticonvulsivante). Exame de imagem: Ressonância magnética (2 meses após): lesões difusas, principalmente em regiões temporais: gliose temporal (pólo) direito; hidrocefalia ex-vácuo corno do ventrículo lateral direito; encefalomalácia temporal direita, ântero-basais e temporal esquerda, com gliose periférica. Lesão hipodensa em T2 em corpo caloso à direita, correspondendo a lesão axonal. Contusões parenquimatosas em hemisfério cerebelar direito e temporal esquerdo. 302

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

Resultados da Avaliação Neuropsicológica: RESULTADOS

TESTES Ate n çã o

Dfgitos Dfgitos Teste de Teste de

direto inverso Stroop C ancelam ento

3 / inferior 5 / inferior 1:23" 11:28" 111:29" / inferior 141" - sem omissões

Habilidades vísuo-espaciais

Hooper Figura de Rey (cópia) VOSP

19 / Tscore: 64 / levem ente inferior 29 / inferior Percepção de objetos: normal Percepção de espaço; normal

Linguagem

Teste de N om eação de Boston FAS (fluência verbal)

55 / normal 22 / inferior

M em ória e aprendizagem

Rivermead (TCMR)

RAVLT

Perfil padronizado: 18 / memória fraca Perfil de triagem: 8 / memória fraca : 1; 6 1 II: 7 1 Hl: 7 j IV: é 1 V: 10 J Lista B: 5 = VI; 6 j. VII; 5 1 Reconhecimento: 12 \

Eficiência Intelectual

WAIS-R Execução; 77 (limítrofe) Inform ação Dígitos Vocabulário Aritm ética Compreensão Semelhanças Com pletar figuras Arranjo d e figuras Cubos Armar objetos Código

Ql. Global: 91 (m édia) / Verbal: 104 (m édia) / 10 / média 5 / inferior 13 / média superior 10 / média 10 / média 18 / muito superior 7 / m édia inferior 7 / m édia inferior 7 / m édia inferior 6 / inferior 6 / inferior

:

Funções executivas/ planejam ento

Cartas de trocas de regras (BADS) Seis elementos (BADS)

Perfil: 2 / inferior Perfil: 2 / inferior

Discussão As alterações atencionais estavam associadas à lentidão para o proces­ samento de informações e à sustentação do foco de atenção. As alterações de memória refletiram dificuldades de atenção e de organização do material, houve benefício de pistas na evocação e oscilação no desempenho.

Os prejuízos na esfera executiva foram observados em tarefas que requeriam a manipulação mental de informações simultâneas e em atividades específicas de planejamento, em contexto pouco estruturado (que dificultavam sua organização) e envolvendo mudança de regras (flexibilidade mental). As alterações vísuo-espaciais foram responsáveis pela discrepância signi­ ficativa entre as esferas verbal e executiva (em detrimento da última) no exame de eficiência intelectual, contribuindo para um perfil pouco condizente com o seu nível prévio estimado (acima da média). Na esfera verbal, foi possível observar excelente capacidade de abstração e julgamento de situações sociais, envolvendo o conhecimento de regras implícitas bem estabelecidas; ainda assim, seus resultados medianos (nesta esfera) decorreram da dificuldade em tarefas envolvendo atenção e operações mentais recrutando habilidades ligadas à memória operacional. V.P. foi avaliado na maioria das funções cognitivas. Foram observadas principalmente alterações de atenção, memória, aprendizagem e planejamento (funções executivas); além de prejuízos das habilidades vísuo-espaciais (análise dos dados e manejo dos elementos em tarefas vísuo-construtivas). Estas últimas poderiam estar relacionadas às lesões difusas (têmporo-parietais), especialmente em hemisfério direito, decorrente de lesão por contragolpe. O paciente e a família foram orientados a realizar avaliação psiquiátrica para as alterações de comportamento e trabalho de reabilitação para minimizar os déficits cognitivos encontrados e orientar a família sobre a patologia e o ma­ nejo comportamental. Este caso ilustra como a avaliação neuropsicológica pode ser utilizada para se obter o perfil do funcionamento cognitivo atual do indivíduo, integrando in­ formações qualitativas (com o é a dificuldade) às informações quantitativas (o que está prejudicado e em que grau). É importante ressaltar ainda neste exemplo a questão do nível prévio (investigado na história) como parâmetro para se consi­ derar a importância de alterações específicas.

A gra d ecim en tos Aos demais profissionais do Centro Paulista de Neuropsicologia (AFIP/ UNIFESP) que participaram do trabalho realizado no caso descrito: Alexandra B. Bezerra, Flávia G. Eid, Silvia A.P. Bolognani e Sonia M. D. Brucki.

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A V A L IA Ç Ã O N E U R O P S IC O IO G S C A EM TRAUMATISMO CRANIENCEFALICO

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REABILITAÇÃO N iU R O P S IC O L Ó G IC A EM LESÃO CEREBRAL A D Q U IR ID A

P a u la A. R. D e G ouveia

HISTÓRICO A história da reabilitação neuropsicológica é quase tão antiga quanto a história da própria Neuropsicologia. Documentos egípcios datados de aproxi­ madamente 500 a. C. já se referiam a tentativas de tratamento de indivíduos com acometimento cerebral. No século XIX, o anatomista Gall foi um dos primeiros a sugerir que fa­ culdades humanas complexas estariam localizadas em áreas restritas do cérebro (M iller, 1996), o que levaria à formação de proeminências nas partes correspon­ dentes do crânio (os mapas “frenológicos” de Gall). Paul Broca, em 1886, deu um importante passo para a investigação cien­ tífica das alterações no funcionamento mental, a partir de sua descoberta de que seu paciente, que apresentava distúrbios de linguagem expressiva (motora), tinha uma lesão no giro frontal inferior esquerdo. Um dos primeiros casos documentados em reabilitação é do próprio Bro­ ca, em sua tentativa de ensinar um paciente afásico a ler. Ele utilizava estratégias para ensiná-lo a ler letras, sílabas e palavras sucessivamente e, posteriormente, ensinou-lhe estratégias compensatórias para que aprendesse palavras inteiras, sem decompô-las, já que, uma vez aprendidas as palavras, o paciente não era capaz de reconhecê-las por meio de suas letras ou sílabas.

Uma década depois, Cari W ernicke também tentou estabelecer uma cor­ relação entre localização e função, ao descobrir que seu paciente com dificuldade de compreensão da fala apresentava lesão no giro temporal superior esquerdo. M as os passos mais representativos e importantes no campo da reabili­ tação se deram a partir da I Guerra M undial, com a necessidade de se tratar centenas de soldados feridos (Poser et a i , 1996). Nessa época, foi dado grande destaque para Kurt Goldstein e W alter Poppelreuter, que criaram instituições de reabilitação e iniciaram a estruturação de uma metodologia de tratamento, vislumbrando técnicas como a estimulação a partir de treino e a compensação ou terapia substitutiva. Novo fôlego foi incorporado aos estudos na área da neuropsicologia e da reabilitação a partir dos trabalhos de Luria, na União Soviética, durante a II G uerra M undial (Christensen e Caetano, 1996). Luria propôs uma nova com­ preensão para a dicotomia localizacionismo x generalismo, no que diz respeito ao papel das áreas cerebrais na representação das faculdades superiores. Ele redefiniu o conceito de “função” cognitiva como um didlema fu n cion a i (Luria, 1984), um conjunto de áreas, cada qual com sua especificidade, traba­ lhando de forma integrada para caracterizar uma função complexa do homem (memória, linguagem, atenção, etc.). Desta forma, a dicotomia abre espaço para um entendimento mais dinâmico das áreas cerebrais, pois não se trata de estipular que a linguagem está em um determinado local, mas de visualizar diversas áreas com papéis específicos na codificação, associação e expressão de aspectos da linguagem, que trabalham em concerto, constituindo a função da linguagem. Luria também trabalhou com a reabilitação de soldados feridos e formulou conceitos de avaliação e reabilitação, a partir de sua visão dinâmica do funciona­ mento cortical. Ele se dedicava à neuropsicologia compreensiva, e preocupava-se em descrever os fenômenos observados, caracterizando-os de forma essencial­ mente qualitativa, em vez de simplesmente quantificá-los. Na década de 70, Diller (nos EUA) e Ben-Yishay (em Israel) colocaram em prática o modelo de “comunidade terap êutica” ou abordagem holística de reabilitação. Eles selecionaram um número relativamente pequeno de pa­ cientes (aproximadamente 15) para participarem de um programa intensivo de reabilitação, com atividades diárias, seis dias por semana, sete horas por dia (Ben-Yishay, 1996). Estas atividades incluíam atendimento em grupo, psicoterapia, treino cognitivo, grupos com fam iliares e equipe, além de reorientação vocacional. George Prigatano, adepto deste modelo, enfatiza que o foco central da abordagem holística é a ampliação da consciência sobre as próprias dificuldades (Prigatano, 1997). Somente por meio da autopercepção, da compreensão das limitações, os pacientes ficarão motivados para o tratamento e passarão a desem­ penhar um papel ativo na própria reabilitação, 308

REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM LESÃO CEREBRAL ADQUIRIDA

Outro nome atualmente presente nas discussões e propostas em reabilita­ ção é o da autora inglesa Barbara Wilson. Em seus trabalhos, ela tem demons­ trado uma preocupação muito grande com os aspectos funcionais da reabilitação, ou seja, uma preocupação maior com a técnica mais adequada com relação à in­ capacidade do indivíduo. Nesse sentido, a ênfase em estratégias que compensem uma dificuldade ganha espaço em relação aos modelos de treino para restauração de função (Wilson, 1997a). Ela sugere a integração de diversas linhas teóricas como a neuropsicologia, a psicologia cognitiva e a comportamental, para com­ preender e tratar as dificuldades dos pacientes.

ESTRATÉGIAS EM REABILITAÇÃO Para que o leitor entenda melhor a diferença entre as técnicas é necessário que se façam alguns esclarecimentos. Existem vários níveis de atuação das abor­ dagens de reabilitação em geral (não apenas cognitiva). Em 1980 a Organização M undial de Saúde (O M S-1980) passou a considerar que uma patologia e suas conseqüências poderiam ser classificadas nos seguintes níveis: Patologia (ex.: Acidente Vascular Cerebral); Prejuízo (no nível da estrutura física, ex.: lesão de hipocampo / déficit de memória); Incapacidade (no âmbito do indivíduo, ex.: es­ quecer compromissos) e Desvantagem (no nível ambiental, ex.: dificuldade para conseguir emprego). Posteriormente, porém, houve uma reformulação desta classificação, para enfatizar os aspectos positivos, como o potencial de superação por parte do portador de deficiência e então uma nova classificação vem sendo empregada (Battistella e Brito, 2002): AMBIENTE

í

ATIVIDADE SOCIAL/ PARTICIPAÇÃO SOCIAL

t

ESTRUTURA DO CORPO

í

FUNÇAO CORPORAL As técnicas de reabilitação podem atuar em níveis diferentes: várias delas trabalham no nível da estrutura do corpo, como o treino cognitivo (restauração de função); já as estratégias compensatórias (internas ou externas) atuam no nível da atividade e da participação social, com o intuito de melhorar a funcio­ nalidade do indivíduo.

Treino C o g n itiv o Pretende “exercitar” ou treinar a função prejudicada (por exemplo: memó­ ria). Utiliza tarefas repetitivas (Sohlberg e M ateer, 1989), muitas vezes no com­ putador, e avalia a melhora do desempenho em testagem formal (avalia a função de forma geral, mas não tarefas concretas da vida d iária). Porém pode ser usada de forma mais funcional, utilizando-se o treino para informações específicas de acordo com a demanda de cada paciente. Parece ser mais eficaz para alterações atencionais e de linguagem (leitura e escrita). De forma geral, tem boa indicação para o período pós-agudo, quando o paciente está recobrando a consciência, após sofrer uma lesão cerebral (Acidente Vascular Cerebral ou Traumatismo Craniencefálico, etc.). Nesse período, a recu­ peração é mais rápida e o paciente se beneficia bastante de estimulação. Passados os primeiros meses, o quadro tende a se estabilizar e as melhoras passam a ser mais lentas e graduais, podendo variar bastante de paciente para paciente (W il­ son, 1999). Porém, quando as seqüelas tendem a se manter em um patamar e a taxa de recuperação vai diminuindo, outras estratégias também devem entrar em jogo para auxiliar na adaptação do paciente.

E stratégias C o m p e n s a tó ria s Atuam no nível das incapacidaded; a meta é permitir que o indivíduo encon­ tre uma nova forma de desempenhar atividades que não podem ser realizadas em virtude de um prejuízo. U tiliza técnicas de reorganização da tarefa ou de substituição, para compensar as dificuldades (Trexler et a i, 1994), como, por exemplo, auxílios externos de memória: agenda, “pager” (Wilson et aL, 1997b) ou calendário. Estes instrumentos permitem mais autonomia do paciente, apesar dos déficits que possa haver. Existem ainda estratégias internas, como organi­ zação e associação das informações a serem guardadas (por exemplo: associar o nome de uma pessoa com uma imagem mental ou alguém de mesmo nome), que dependem de habilidades residuais. Normalmente as técnicas de substituição se baseiam em habilidades preservadas para compensar o déficit; um exemplo disto é a utilização de mecanismos de memória implícita para a aprendizagem de pacientes amnésicos com prejuízo de memória declarativa (Bolognani et aL, 2000).

ALGUNS TIPOS DE ATENDIMENTO É comum nos programas de reabilitação o emprego de diferentes técnicas com cada paciente. Atendimentos individuais e em grupo, psicoterapia para ampliação da percepção e aceitação dos déficits, orientação e replanejamento 310

R EA BILITA Ç ÃO N E U R O P S IC O L Ó G IC A EM LESÃO CEREBRAL A D Q U IR ID A

vocacional — enfim, o profissional de reabilitação tem de buscar algo que vá ao encontro das necessidades dos pacientes, ou seja a demanda é personalizada, ainda que o perfil neuropsicológico possa ser semelhante. Nesse sentido, a meta do trabalho varia de acordo com o contexto biopsicossocial de cada paciente, e a possibilidade de somar esforços de diferentes áreas (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, médicos, fisioterapeutas) é muito positiva, pois aborda os prejuízos em suas várias formas de manifestação no indivíduo e na família.

Atendimento familiar Paralelamente ao tratamento das disfunções cognitivas, é importante forne­ cer ao paciente e familiar (e/ou cuidador) informações sobre a patologia, suporte para lidar com as perdas e promover maior aceitação da nova condição. A família beneficia-se de atendimento específico, não apenas para compreender melhor o que está acontecendo, mas para receber orientações sobre como lidar com o paciente frente às dificuldades (alterações cognitivas e de comportamento). Além disso, caberá à família fornecer ao profissional dados importantes de rotina e auxiliar na implementação, em casa, de novas estratégias funcionais. Isto porque a medida de sucesso de uma estratégia de reabilitação é avaliada em casa, na vida diária, e não no ambiente terapêutico, pois a meta do trabalho é tornar o paciente mais funcional e adaptado ao seu ambiente.

Atendimento em grupo Este tipo de atendimento costuma trazer muitos ganhos, mas seu ponto forte é a socialização. É muito comum que estes pacientes sofram uma ruptura nas rela,ções sociais (perda de emprego, da rede social), e o grupo fornece um microcosmo no qual as dificuldades nas relações interpessoais podem ser traba­ lhadas de forma menos artificial. A tarefa a ser realizada deixa de ser apenas um exercício imposto pelo terapeuta e passa a ser uma atividade compartilhada com os demais, quando cada um desempenha um papel, de acordo com sua identi­ dade no grupo. Outra característica comum dos pacientes é a tendência a subestimar seus déficits, por causa de uma dificuldade para percebê-los adequadamente, com todas as implicações futuras. Assim, o formato de grupo propicia um contato direto com os prejuízos, a partir da interação com os outros participantes. Essa mesma troca, por outro lado, auxilia no restabelecimento da auto-estima e na reconstrução da identidade, já que no grupo esse indivíduo não se sente mais como o diferente; ele pode aprender e trocar com indivíduos que tenham difi­ culdades semelhantes, descobrindo novas formas de se relacionar com o mundo e de compensar os seus déficits.

Os atendimentos devem ser estruturados e dirigidos e podem abordar aspectos familiares, sociais e cognitivos, como, por exemplo, um "role playing” (encenação) de uma ida ao supermercado para trabalhar o planejamento (fazer lista, calcular a quantidade de dinheiro, contar o troco, etc.). Além disso, o grupo trabalha com fatores importantes da linguagem, como a fluência verbal espontânea, componentes como o humor, o pragmatismo e a efetividade da comunicação: adequação ao contexto, capacidade de transmitir a idéia desejada ao interlocutor de forma clara, manter o foco do discurso, evitar a prolixidade e ramificações do tema (W iseman-Hakes et a i, 1998).

P s ic o te ra p ia O atendimento em psicoterapia para pacientes que sofreram lesão cerebral representa um espaço individual de reflexão sobre as mudanças ocorridas e seu impacto em suas vidas. Um dos objetivos principais do trabalho é ampliar a percepção sobre as alterações cognitivas e comportamentais (Prigatano, 1997) e fornecer recursos para a adaptação a essa nova realidade. Em geral, trata-se de um trabalho focal, que privilegia questões sobre o tratamento e a nova condição existencial desses indivíduos. A indicação deste tipo de atendimento leva em conta critérios como a possibilidade de comunicação e o padrão de linguagem. O profissional precisa ter uma postura ativa, procurando estimular e auxiliar o pa­ ciente na compreensão e elaboração das questões levantadas nos atendimentos. Além disso, muitas vezes as limitações apresentadas pelos pacientes requerem que o profissional se utilize de estratégias cognitivas para extrair maior benefício deste atendimento. Dificuldades de abstração podem ser minimizadas por meio de esquemas e exemplos de situações concretas, enquanto que a dificuldade de retenção e evocação dos conteúdos trabalhados pode ser facilitada pelo uso de um caderno de anotações.

RELATO DE CASO O caso a seguir foi atendido no Serviço de Reabilitação do Centro Paulista de Neuropsicologia (AFIP/UNIFESP), durante um ano, por uma equipe multidisciplinar de psicólogas, neurologista e psiquiatra (Bezerra e Bolognani, 1999). Paciente C.B., 33 anos, solteiro, formado em Física. Aos 29 anos, estava pres­ tes a concluir seu mestrado, quando foi vítima de um afogamento na praia, ao tentar salvar a namorada. Foi hospitalizado e permaneceu 20 dias em coma. Logo após retomar a consciência, estava confuso e não se lembrava do que ocorrera. Apre­ sentava dificuldade de equilíbrio, que melhorou após tratamento de fisioterapia. M embros da fam ília descreveram-no como um a pessoa tímida, introspec­ tiva, com poucos amigos; gostava muito de música, tocava saxofone, sempre teve gosto pelo estudo e pela leitura, especialmente de filosofia.

REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM LESÃO CEREBRAL ADQUIRIDA

Na ocasião em que foi encaminhado para avaliação, C.B. permanecia o dia inteiro em casa e raramente saía. Passava a maior parte do tempo jogando no computador, fazia palavras cruzadas e auxiliava sua mãe em atividades domés­ ticas. Entretanto, não tinha iniciativa para iniciar atividades espontaneamente e dificilmente expressava afeto para com os familiares, embora mantivesse um bom relacionamento com eles. Fazia uso de carbamazepina e perciazina (que foi retirada pelo psiquiatra da equipe). As queixas principais da família eram a dificuldade grave de memória e a au­ sência de comportamentos espontâneos, especialmente aqueles de caráter afetivo. Dados de exame de imagem: SPECT: hipoperfusão frontal. Ressonância Magnética: normal.

Avaliação neuropsicológica • Prejuízo atencional grave, quanto à seletividade e sustentação do tônus atencional; • Lentidão no processamento de informações, período de latência para res­ postas aumentado, prejuízo da iniciativa e apatia; • Alterações mnésticas graves para registro e evocação de dados (prejuí­ zo de memória anterógrada): não era capaz de se lembrar de nada que fizera no dia e não sabia descrever sua rotina, quais as atividades que desempenhava.

Plano de Reabilitação

• ® 0 •

M etas iniciais na reabilitação: M elhorar a orientação temporal; Promover melhora atencional; Reforçar e incentivar atitudes espontâneas e a tomada de iniciativa; Ampliar a percepção das próprias dificuldades por meio da psicoterapia.

Metas estabelecidas posteriormente em uma segunda etapa 6 Inserir estratégias compensatórias de memória; 8 Ampliar o contato interpessoal; • Inserir atividade com significado (“hobby”).

Trabalho de Reabilitação Neuropsicológica Trabalho cognitivo (individual) Agenda: Iniciou treino de uso de agenda para organizar a rotina e aumentar a orientação temporal. Precisava ser lembrado pela mãe para utilizá-la todos os dias.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Calendário cultural: Começou a realizar um calendário de eventos cultu­ rais da cidade com uma das terapeutas. Nesse primeiro momento, também começou a realizar desenhos diaria­ mente, para sua utilização posteriormente, como estratégia de memória (caderno de memória). Cozinhar: Com a melhora da orientação temporal e estabelecida uma roti­ na fixa de atividades, foi possível inserir nova tarefa na rotina de C.B.: cozinhar (atividade que fazia parte de seu repertório prévio). Inicialmente, preparava ali­ mentos simples, como sucos e saladas, por meio de seqüências fixas, o que pôde ser transposto para casa, sob orientação da família. Com o passar do tempo, as atividades de cozinha foram se tornando mais elaboradas e C.B. passou a fazer massa de biscoito (os ingredientes eram sepa­ rados previamente, colocados sempre na mesma ordem para que ele pudesse registrar a seqüência e saber o que já tinha incluído durante a preparação). Após aprendida a receita e, transposta para casa, optou-se pelo uso de uma minuteira para que ele não deixasse os biscoitos se queimarem (o que ocorria caso a mãe não se incumbisse de tirá-los do forno). Caderno de memória: Paralelamente, com a melhora da habilidade de desenho, especialmente na representação de situações, foi iniciado o caderno de memória: C.B. tinha de registrar algumas situações ou fatos ocorridos no dia por meio de desenhos, o que facilitava a posterior evocação dos eventos. Venda dos biscoitos: Passado algum tempo, a família começou a vender os biscoitos para pessoas conhecidas e C.B. passou a ter dinheiro para pequenos gastos pessoais. A agenda serviu como auxílio para as encomendas de biscoito, especialmente em períodos festivos, como o Natal, quando a demanda aumen­ tava. Com a melhora da autonomia, C.B. ficou mais resistente em continuar a ser monitorado para utilizar os auxílios de memória, mas, à medida que sua mãe deixava de orientá-lo, ele ia diminuindo o uso das estratégias progressivamente, pois não se lembrava de utilizá-las. Assim, foi necessário que a mãe retomasse a monitoração dessas atividades, para que C.B. mantivesse o benefício conquis­ tado.

P s ic o te ra p ia Estrutura dos atendimentos: O déficit severo de memória demandava um trabalho lento e estruturado, sendo necessário retomar sempre os temas traoalhados na sessão anterior e auxiliá-lo a manter uma seqüência de idéias para que aprofundasse as questões iniciadas. Além disso, depois de algum tempo, C.B. concordou em anotar suas experiências e reflexões. Andamento: No início do tratamento, estava bastante apático e alheio às suas dificuldades, referia-se apenas aos seus interesses prévios ao acidente, apre-

R EA B ILITA Ç Ã O N E U R O P S IC O L Ó G IC A EM LESÃO CEREBRAL A D Q U IR ID A

sentando dificuldade para perceber e aceitar sua atual condição (por exemplo: falava muito de livros e filosofia, mas não era capaz de reter o que lia). Ainda assim, estava motivado para o tratamento e, com o passar do tempo, começou a perceber melhor seu retraimento e a necessidade de contato. Começou a estabelecer uma com paração entre sua vida anterior e a atual, o que fez com que oscilasse mais em termos do humor, ficando cada vez mais desanimado. Como isto estava afetando sua vida diária e repercutin­ do na família, o psiquiatra da equipe introduziu um antidepressivo: S ertralina (25 mg/dia). Conforme C.B. ampliava a percepção da sua condição atual e ganhava maior autonomia, ele passou também a se auto-avaliar com mais freqüência e queria testar sua melhora deixando de usar as estratégias de memória (conforme já descrito), porém, como isto veio a comprometer os ganhos obtidos, o foco da psicoterapia passou a ser a aceitação dos auxílios e da monitoração da mãe.

Trabalho de grupo No quinto mês de tratamento, C.B. iniciou atendimento em grupo, três vezes por semana, com outros participantes do serviço (ao todo, o grupo tinha quatro participantes). No grupo, os pacientes realizavam atividades cognitivas de forma estruturada e seguindo um planejamento prévio, sempre monitorados por duas psicólogas que conduziam o grupo. No início, C.B. demonstrava ansiedade e preocupação com o seu desempe­ nho frente aos demais. Tinha dificuldade para dar respostas mais espontâneas e manter-se engajado em um ambiente com mais distratores. Ainda assim, enca­ rava o grupo como um desafio e esforçava-se para realizar as tarefas e ampliar o contato com outros participantes. Com o passar do tempo e a familiaridade com os integrantes do grupo, C.B. passou a fazer algumas brincadeiras, era solicitado a falar mais e com menos pausas, para ser compreendido pelos outros, sentia-se mais entrosado e à vontade no grupo, embora sempre comparasse seu desempe­ nho com o dos demais.

Atendimento familiar A mãe de C.B. foi atendida semanalmente no período em que ele estava em tratamento no serviço e, esporadicamente, alguns de seus irmãos também compareciam. Em um primeiro momento, o foco dos atendimentos era informar a família sobre a patologia e a manifestação das alterações cognitivas e comportamentais. A medida que isto era assimilado, foi possível trabalhar formas de lidar com C.B. para minimizar as suas dificuldades. O atendimento familiar foi fundamental para a implementação das estra­ tégias compensatórias (agenda, caderno de memória, calendário, etc.), pois era a

MEJROPS1COLOGIA HOJE

mãe quem tinha de lembrá-lo de realizar estas atividades até que ele aprendesse po r meio da repetição da mesma seqüência de atividades diariamente. E, mesmo iaó s o aprendizado, era necessário que a mãe continuasse monitorando essas irrridades, pois qualquer alteração na rotina, ou oscilação de atenção de C.B., ers. suficiente para que ele se esquecesse de utilizar as estratégias. As maiores dificuldades para a mãe foram as oscilações de humor e de i.erta do filho, além do difícil aprendizado de valorizar as pequenas conquistas õo tratamento, sempre lento e limitado, quando se trabalha com níveis graves de dificuldade cognitiva.

D iscussão Este caso ilustra os benefícios e as limitações das estratégias compensa­ tórias, especialmente no caso de pacientes amnésicos graves. Embora as técnicas sejam de grande auxílio na organização da rotina, possibilitem a inserção de no­ vas atividades e promovam maior autonomia para pacientes e familiares, dificil­ mente serão utilizadas espontaneamente em novas situações e necessitam sempre de alguma monitoração externa (Gouveia et aL., 2000). Esta realidade corrobora a visão da reabilitação como um meio de tornar o indivíduo mais adaptado ao seu ambiente, e não como uma promessa de cura (Wilson, 1997a).

Agradecimentoó Aos demais profissionais do Centro Paulista de Neuropsicologia (AFIP/ UNIFESP) que participaram do trabalho realizado no caso descrito: Alexandra B. Bezerra, Flávia G. Eid, Silvia A. Bolognani, Ju lia n a L. Garcia e Jo sé C. Galduróz.

REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM LESÃO CEREBRAL ADQUIRIDA

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ASPECTOS COGNITIVOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

i.

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Vivian M aria Andrade

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studos abordando alterações neuropsicológicos na esclerose m últipla (EM) se multiplicaram principalmente de meados dos anos 80 em diante. Dados anteriores a este período apontam números controversos — por exemplo, Kurtzke (1972) mencionou alterações em apenas 3% dos pacientes, mas Jam bor (1969), revisando as pesquisas do fim dos anos 20, observou uma grande variabilidade da prevalência destas alterações, entre 2% e 72%. Atual­ mente, com o concomitante avanço da neuropsicologia, não restam dúvidas de que as mudanças cognitivas ocorrem com freqüência na EM. Trabalhos mais recentes indicam que estão presentes em cerca de 40% dos pacientes investiga­ dos fora das instalações hospitalares, na comunidade, e entre 50% e 60% dos pacientes de ambulatório (Rao, 1991). Porém, entender a história natural destes distúrbios ainda é um desafio e pressupõe algumas noções acerca da doença, assunto deste capítulo.

 S P E C f@ Í GERAIS EM é uma doença neurológica, desmielinizante, que atinge o sistema nervoso central de adultos jovens. Os pacientes apresentam em média entre 20 e 40 anos de idade, sendo o início da doença infreqüente em crianças e idosos (M ckhann, 1982). Histologicamente, formam-se placas causadas por processos inflamatórios devido ao ataque do próprio sistema imunológico à mielina axonal (F igura 1). Estes focos de desmielinização perturbam a transmissão do impulso nervoso, e é provável que os sintomas clínicos da doença surjam em decorrência da localiza-

NEUROPSICOLOG1A H O JE

Lesões na substância branca

Fig. 1 A IRM ilustra a área de desmineralização (EM ) na substância branca (seta) no cérebro adulto.

ção destas lesões. Um estudo realizado após análise de 1.594 lesões indicou que cerca de 74% delas alojam-se na substância branca; 17% na junção entre córtex e substância branca; 5% dos focos de inflamação estão inteiramente no córtex, e 4% na matéria cinzenta (Brownell & Hughes, 1962). Ou seja, 26% das lesões encontram-se fora da matéria branca. Estudo mais recente (Kidd et a i, 1999), usando imagem por ressonância magnética (IRM ) e gadolíneo —substância que aumenta a detecção de placas novas —, confirmam estes números. O nome da doença decorre justamente da multiplicidade de focos espalhados aleatoriamente em regiões medulares, periventriculares, tronco, cerebelo e ner­ vos ópticos. Ouando as placas não voltam a remielinizar-se, tornam-se necrosadas e com aspecto de cicatriz, fato que é conseqüência do crescimento de fibras astrocitárias no local, daí a designação de ejclero je (M ckhann, 1982).

P re v a lê n c ia Atualmente, a EM pode ser compreendida como uma doença do sistema imunológico, associada a fatores genéticos que tornariam um indivíduo predis­ posto ou não a desenvolver o quadro diante de outros aspectos facilitadores, tais como fatores ambientais, agentes infecciosos, tipos de alimentos e outros (Panitch,1996; Melaragno, 1992). Kurtzke (1982) descreveu uma nítida correlação entre condições do cli­ ma e número de casos. Observa-se que é maior o risco de contrair a doença nas regiões de clima frio e temperado do que nos trópicos. Em certas regiões

ASPECTOS COGNITIVOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

da Europa e da América do Norte, o número varia entre 60 a 100 casos por 100 mil habitantes (Baum, 1992; Kurtzke, 1982). J á em cidades tropicais, como, por exemplo, São Paulo, existem 15 pacientes, em média, para cada 100 mil habitan­ tes (Callegaro et a i, 2001). O utra série de dados apontam para a latitude: onde ela é alta —acima de 30° graus —, a prevalência é maior (geralmente acima de 40 casos por 100 mil habitantes). Onde a latitude é mais baixa, a prevalência é menor (por volta de 6 casos por 100 mil habitantes). Perto do Equador a doença é praticamente inexistente (McKhann, 1982; Kurtzke, 1982). Outro aspecto importante está ligado ao maior número de casos em pes­ soas do sexo feminino (2:1) e da raça branca (Skegg et ai., 1987), sendo mais rara em algumas etnias (esquimós, japoneses, chineses, índios e negros) do que em outras (Poser, 1994). Somado às anteriores, uma curiosa peculiaridade da EM está relacionada ao local onde a pessoa viveu seus primeiros anos de vida: algumas pesquisas sugerem que o indivíduo carrega os mesmos riscos de desenvolver EM do que a população onde viveu os primeiros 15 anos da vida. Este fato levantou a hipóte­ se da existência de um vírus de ação lenta como o responsável pela etiologia da EM, mas nenhum agente patogênico único foi isolado nestes pacientes (Poser, 1994; 1992; Alter, et a i , 1980).

D ia g n ó s tic o Embora tenha sido descrita há 150 anos, ainda hoje a EM é uma doen­ ça sem cura, sem meios de prevenção e de etiologia desconhecida e, portanto, estudos acerca do tratam ento se fazem im prescindíveis (W einstock-G uttm an & Jaco b s, 2000). O diagnóstico é elaborado a p artir da história clínica, exa­ mes laboratoriais — o líquor mostra aumento de imunoglobulinas e bandas oligoclonais —e a IRM . As imagens são capazes de indicar a localização e a extensão das placas, as áreas de inflamação novas e recorrentes e placas que se desenvolveram num período de quiescência clínica (Panitch, 1996; M ckhann, 1982). Seqüelas físicas podem ser avaliadas por critérios estabelecidos pela Escala Expandida de Incapacidades (E D SS) —uma pontuação relativa à gravidade dos sintomas, desenvolvida por Kurtzke (1983), na qual cada sistema ou função é investigado.

E v o lu ç ã o Segundo Coyle (2000), a evolução da doença pode ocorrer clinicamente com as seguintes características: Surto-Remissão: 80% a 85% dos casos são caracterizados por ataques agudos, seguidos por remissões e uma linha de base constante entre os ataques.

Secundariamente Progressiva: após 10 anos do início da doença, em média, 30% a 50% dos pacientes com EM (Surto-Remissão) mostram uma deterioração progressiva com ataques menos marcantes, mas sem remissão dos sintomas. P rim ariam ente Progressiva: em 10% a 15% dos pacientes ocorre deterio­ ração progressiva desde o princípio da doença, sem os surtos; freqüentemente, apresentam mais placas medulares (Coyle, 2000). P rogressiva com surtos: aproximadamente 6% dos pacientes da forma primariamente progressiva apresentam claros surtos em paralelo com a progres­ são inexorável da doença.

MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS Em 1835, uma descrição clínica precisa foi dada à EM simultaneamente por Cruveilhier e Carswell; em 1868, Charcot estabeleceu relações entre sinto­ mas clínicos e mudanças anatomopatológicas (Medaer, 1979). Em 1881, Charcot fez novas descobertas: desta vez observou alterações afetivas em seus pacientes, como apatia, choro e risos imotivados, depressão e mania. M ais recentemente, no Workdhop dobre Dedordenj Neuròcomportamentaid na EM —na Itália —, Rao et a i (1992) concordaram que o paciente com EM está vulnerável às doenças psiquiátricas. Os sintomas mais graves parecem ocorrer com maior freqüência durante os períodos de surto da EM, e principalmente naqueles pacientes mais debilitados (Rao e t aí., 1992). Uma série de sintomas afetivos e de ansiedade podem ser encontrados, mas irritabilidade, raiva extrema e queixas somáticas são mais comuns do que a apatia, por exemplo. A desordem bipolar pode ocorrer com maior freqüência do que na população geral; psicoses e casos de euforia (sentimento de bem-estar inapropriado) têm sido relatados com menor consenso (Rao et a i, 1992). Por outro lado, a pesquisa de Brassington e M arsh (1998) aponta os sinto­ mas depressivos como os mais comuns entre os pacientes com EM. A questão da prevalência da depressão também havia sido discutida por Rao et aí. em estudos anteriores (Rao et aí., 1991; Rao, 1986). Um estudo realizado junto à comuni­ dade com 100 portadores de EM e 100 controles normais indicou que 29% dos pacientes tinham depressão, e que, comparado ao grupo controle, o escore médio de depressão foi mais alto no grupo de pacientes (Rao et aí., 1991). M uitas podem ser as razões que expliquem estas ocorrências —a própria interação entre doença cerebral e fatores ambientais, razões puramente orgâni­ cas, interrupção de vias, desconexões ou ainda anormalidades em mecanismos moduladores da afetividade (Rao, et a i, 1992) —, contudo, é importante levar em conta dois fatores: a metodologia utilizada para o diagnóstico e a significativa in­ fluência destes fatores na resposta cognitiva do paciente. Rao (1986) havia suge­ rido que sintomas psiquiátricos mais graves ocorrem em pacientes com disfunção cerebral generalizada, mas que a depressão (do tipo reativa) é mais comum em pacientes sem disfunção cognitiva ou alterações muito leves. 322

ASPECTOS COGNITIVOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

ASPECTOS COGNITIVOS Em relação aos aspectos neuropsicológicos, Kujala, Portin & Ruutiainen (1997; 1996) sugerem que apenas a partir do exame das funções cognitivas podese saber qual indivíduo está com o intelecto comprometido, independentemente do tipo de evolução clínica. Também parece existir fraca ou nenhuma correlação entre incapacidades físicas e disfunção cognitiva (Rao, 1995). A partir da inves­ tigação da literatura, Kidd et al. (1999) comentam que é possível que numerosas placas na substância branca subcortical possam ser responsáveis pelos déficits cognitivos; no entanto, ainda restam algumas controvérsias sobre a relação exis­ tente entre local e extensão das lesões e a natureza e gravidade dos prejuízos cognitivos (Kidd et aL, 1999; Arnett, et al., 1994). Não está claro também se a atrofia cortical ou o tamanho dos ventrículos podem estar relacionados com o prejuízo cognitivo. Contudo, Rao et aL (1989) sugerem que a atrofia do corpo caloso leva a uma desconexão interhemisférica, a qual poderia estar relacionada à ineficiência do processamento mental, prejuízo em tarefas envolvendo laterali­ dade, atenção sustentada e vigilância. Portanto, embora o número de estudos relacionados às alterações cogni­ tivas da EM tenham aumentado, a história natural destes distúrbios permanece obscura (Litvan et al., 1988; Kujala, Portin & Ruutiainen, 1997). Além disso, existe uma série de controvérsias em relação aos achados, provavelmente fruto do viés provocado por fatores metodológicos, relacionados às diversas variáveis inerentes à doença (duração; tipo de evolução clínica; possíveis incapacidades físicas, das alterações cognitivas e do humor; ausência ou uso de medicação, para citar algumas); à idade e o nível educacional dos pacientes; bem como à grande variabilidade de medidas neuropsicológicas e estatísticas utilizadas (Ryan, et al., 1996; Kujala, Portin & Ruutiainen 1997; Rao et al., 1992).

E ficiên cia in te le c tu a l De m aneira geral, as pesquisas envolvendo o funcionamento da inte­ ligência dos pacientes com EM têm freqüentem ente utilizado baterias fixas, como a E scala de Inteligência p ara Adultos de W echsler - R evisada (W echsler, 1981), baseando-se nos resultados do Quociente de Inteligência Verbal e de Execução. Geralmente, as diferenças entre controles normais e pacientes são pequenas, mas consistentes, principalmente frente ao Quociente de Execução (Brassington & March, 1998). Porém, M arsh (1980) já alertava para o fato de que EM não precisa ser sinônimo de prejuízo intelectual; seu artigo enfatiza a necessidade de cuidados extras no momento da escolha dos instrumentos de avaliação, pois certas variáveis podem influenciar os resultados negativamente (M arsh, 1980). E possível que o tempo de reação e a rapidez necessária para a execução de algumas destas tarefas influenciem de maneira decisiva nos resultados.

Os estudos destinados à linguagem têm sido outra possibilidade de certo consenso na literatura que trata sobre “padrão de funcionamento cognitivo” na EM. Repetição de frases e compreensão, geralmente, estão intactos; enquanto fluência verbal e nomeação podem apresentar alguma alteração nestes pacientes (Brassington & M arch, 1998; Rao et al., 1992). Inclusive, um estudo conduzido por Arnett et al. (1996) relata que dis­ túrbios mais importantes de linguagem, como a afasia, são uma manifestação incomum nestes quadros. A afasia de condução é caracterizada por um grave prejuízo em tarefas que envolvem repetição, fluência verbal e a capacidade de soletrar (as dificuldades mais comuns estão relacionadas à seqüência das letras), mas o paciente compreende, lê e nomeia corretamente. Como EM é uma doença que atinge, principalmente, as vias de comunicação entre as estruturas, entre as áreas e entre os hemisférios pode levar às chamadas síndromes de desconexão, reduzindo ou mesmo impedindo trocas de informações entre determinadas re­ giões. Arnett et a l (1996) tiveram a oportunidade de relatar o caso único de uma paciente diagnosticada com EM e afasia de condução, secundária. As lesões fo­ ram descritas como extensas e ocupando o fascículo arqueado, presumivelmente, desconectando áreas frontais e temporais de linguagem.

A te n ç ã o e M e m ó ria Revisando as publicações que abordam os aspectos neuropsicológicos da EM em um período de 20 anos, encontramos déficits em funções mnemónicas com freqüência significativamente maior do que em funções de linguagem e vísuo-motoras. Outros relatos confirmam que a memória é uma das funções mais comumente afetadas nesta doença, existe, inclusive, um certo consenso neste fato (Rao, et al., 1992; Young, Saunders & Ponsford, 1976). M as, para vários autores, ainda são necessárias explicações convincentes que demonstrem como ocorrem estas alterações (DeLucca, Barbieri-Berger & Johnson, 1994; Grigsby, et al., 1994; Litvan et al., 1988 a e b; Rao, 1986). Estudos, tais como os de Litvan et aL (1988 a e b) e os de Rao (1986), deci­ sivos para o acirramento das pesquisas em duas vertentes bem definidas, sugerem que a natureza do déficit de memória de longo prazo na EM reside: a) no compro­ metimento de estruturas responsáveis pela aquisição das informações (DeLucca, Barbieri-Berger & Johnson, 1994; Grigsby, et a l, 1994; Beatty, 1993; Litvan et al., 1988 a e b); b ) no comprometimento das estruturas relacionadas com recuperação e reconhecimento do material aprendido (Rao, 1986; Rao et a i, 1989). Em linhas gerais, como apontam Litvan et a l (1988 a e b), a memória operacional e o processamento de informações mostram-se alterados; enquanto 324

ASPECTOS COGNITIVOS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

a taxa de esquecimento, geralmente, está intacta. Também o desempenho da memória implícita, incidental e de reconhecimento mostram-se, geralmente, preservados (Beatty, 1993). Em contrapartida, como aponta Rao (1986), o de­ sempenho dos pacientes tem sido prejudicado em tarefas que envolvem memória declarativa imediata e tardia; nas modalidades verbais e visuais —em listas de dupraàpan e pares de palavras; histórias e desenhos de figuras; e em curvas de aprendizagem com multitreinos. a) Processamento da memória de curto prazo Foram encontrados déficits na m em ória operacional (Archibald & Fisk, 2000; Gribsby et al., 1994; Litvan et al., 1988a); nos procesdod de aquisição/codificação (Faglioni, 2000; DeLuca et al., 1994; 1998), no efeito de recência (Litvan et al., 1988 a e b), enquanto que o dpan atencional só estaria prejudicado em pacientes mais comprometidos (Beatfy, 1993). Litvan et al. (1988 a e b) trabalharam com a hipótese de que o déficit na memória operacional dos pacientes com EM estaria restrito à quantidade de in­ formações mantidas no armazenador (buffer) durante a aquisição de informações. Para testar esta e outras hipóteses, uma série de atividades foram propostas; em uma delas, várias palavras de diferentes tamanhos e semelhanças fonológicas, com e sem supressão articulatória, foram apresentadas aos pacientes e controles. Foi solicitado aos grupos que recordassem os itens após a tarefa. Os pacientes mostraram resultados inferiores quando o número de sílabas das palavras ultra­ passava 4 pares de letras (independentemente de haver ou não supressão), suge­ rindo que o componente prejudicado da memória operacional (segundo modelo de Baddeley & Hitch, 1974) fosse a alça articulatória (elemento responsável pela reverberação), frente a um armazenador fonológico menos prejudicado do que se poderia supor. Os autores sugeriram, então, que novos estudos controlassem a aquisição de informações. Encorajados pelos achados e sugestões de Litvan et al. (1988 a e b), D eLuca, B arbieri-B erger & Johnson (1994) apresentaram um experimento simples e elegante. Eles controlaram o processo de aprendizagem pelo núme­ ro de treinos e certificaram -se de que pacientes e controles haviam aprendido os itens estudados. Então, passados trinta minutos, realizaram a recuperação e o reconhecimento dos itens, e observaram que tanto os pacientes com EM, quanto os controles normais, foram capazes de recordar e reconhecer o mes­ mo número de itens. Assim, como haviam pensado Litvan et al. (1988 a e b), sugeriram que o prejuízo na memória de longo prazo na EM poderia estar relacionado a uma aprendizagem inicial ineficiente, e um processamento de informações mais lento. O processam ento de inform ação na EM tem sido investigado por uma série de autores (Archibald & Fisk, 2000; Demaree et al., 1999; Kail, 1998; De Luca e t al., 1998; 1994; Gribsby et al., 1994; Grafman et al., 1991; 1990; Litvan et al.,

1988 a e b). Teoricamente, pode ser separado em processo autom ático e com con­ trole (effortfut). O primeiro requer menor atenção focal (não envolve consciência), não utiliza a memória operacional e está mais sob o controle do próprio estímulo do que da intenção de aprender, de recordar. O segundo refere-se ao estudo e ao uso de estratégias conscientes (que demandam atenção), utilizadas tanto na aprendizagem quanto na recordação e no reconhecimento do estímulo (Jennings & Jacoby, 1993). P ara melhor compreensão destes mecanismos na EM, Grafman et al. (1991; 1990) empregaram esta divisão do processamento em seus estudos. Eles encontraram desempenho normal em medidas automáticas e prejuízo nas medi­ das envolvendo controle (effortfu t). Gribsby et al. (1994), trabalhando com portadores de EM do tipo clínico progressivo que recém haviam experimentado exacerbação da doença, empre­ garam testes de fluência verbal semântica (animais), de adição serial auditiva, o PASAT, e o método Brown-Peterson para investigar a capacidade e a rapidez do processamento de informação. Na visão dos autores, os resultados rebaixados podem significar um crescente isolamento do córtex pré-frontal, conseqüência das lesões desmielinizantes nestas vias, diminuindo, em decorrência, a capaci­ dade para controlar ativamente habilidades relacionadas ao processamento de intormações, bem como outras atividades próprias da região —controle comportamental, reverberação, estratégias organizacionais. Além de alterar, possivel­ mente, a "aplicação de esforço durante a aquisição e recuperação” de informa­ ções. Concluíram que estes fatores podem prejudicar os resultados de testes de aprendizagem e recordação tardia (especialmente Jupradpaii). Por outro lado, DeLuca et al. (1998) não conseguiram replicar seu experi­ mento em termos de memória visual, admitindo a possibilidade do envolvimento de outros déficits —por exemplo, no armazenamento ou na consolidação de me­ mória —que não aqueles na aquisição de informações.

b) Processam ento da m em ória de longo p razo Uma série de autores tem sugerido que na memória de pacientes com EM existem aspectos intactos, pouco afetados, e outros mais evidentemente compro­ metidos. Este último é o caso da memória de longo prazo (Beatty, 1993; Rao, et al., 1993; Grafman, Rao & Litvan, 1990; Grafman, et al., 1991, Andrade et al., 1999; 2003). Após extenso trabalho de revisão, Rao (1986) sugeriu que a memória de curto prazo estivesse intacta nos pacientes com EM. Considerou que os déficits encontrados na memória de longo prazo pudessem ser relacionados à estratégia de recuperação ineficiente. Resultados de novas pesquisas levaram-no a reconsiderar sobre as possíveis alterações também na capacidade de arm azenam ento de inform ação de longo prazo (Rao et al, 1989). Na seqüência, os estudos divididos por tarefas (Rao et al., 1993), sugeriam que 326

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aquisição e armazenam ento de informações, jp a n e reconhecimento pudessem estar intactos ou relativa m en te intactos nestes pacientes. Admitindo que com­ ponentes da memória operacional pudessem de fato apresentar algum tipo de compro-metimento. Esta aparente contradição entre as vertentes de pesquisa indicam a neces­ sidade de novos estudos. Também, conduzem à questões metodológicas discuti­ das no início deste tópico e defendida por vários autores (Thornton & Raz, 1997; Ryan, et a i, 1996; Kujala, Portin & Ruutiainen, 1995). Eles deixam claro que a heterogeneidade da doença torna imprescindível os cuidados metodológicos redobrados. Este tipo de falha pode conduzir a resultados limitados e impreci­ sos. Tendências mais modernas de pesquisa preocupam-se com o tamanho das amostras, testes estatísticos empregados, descrição detalhada dos subgrupos de pacientes, divididos de acordo com a gravidade do prejuízo cognitivo e a se­ melhança do perfil, entre outros cuidados (Thornton & Raz, 1997; Ryan, et a i, 1996; Kujala, Portin & Ruutiainen, 1995). Em resumo, embora muitos resultados discrepantes ainda sejam apon­ tados —tais como as razões metodológicas —algum as dúvidas sobre as fun­ ções cognitivas destes pacientes são menores atualm ente. A inteligência geral, as funções de linguagem e vísuo-motoras, parecem mais bem preservadas do que outras funções, por exemplo, aquelas que envolvem funções atencionais, executivas e mnemónicas. E possível que o processamento de informação subjacente a estas funções esteja lento, prejudicando os resultados depen­ dentes de rapidez mental, dinam icidade e sim ultaneidade de ações. As vias fronto-temporais, bem como calosais, têm sido apontadas como algum as das possíveis responsáveis por estes prejuízos —que aumentam de proeminência de acordo com o grau de gravidade do paciente. As lesões podem estar por traz de alterações morfológicas, desconexões, mudanças na cascata de even­ tos moleculares e neuroquím icas, todas subsistindo em conjunto e associados às alterações psicossociais.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICÂ Instrumentos de avaliação neuropsicológica tradicionais, como M ini-M ental (Fonstein et al., 1975), têm se mostrado relativamente insensíveis na detecção de déficits cognitivos na EM (Rao, 1995; as baterias flexíveis são propostas mais adequadas para a descrição dos prejuízos, como aponta Lezak (1995). Recentemente, selecionamos um conjunto de testes sensíveis para detectar pos­ síveis alterações cognitivas (Andrade et al., 1999). M as salientamos que outros testes podem ser acrescentados, conforme os achados da investigação ou ainda de acordo com os objetivos da avaliação. É fato que, no cotidiano dos serviços ambulatoriais, administrar o momento correto da aplicação de uma bateria neu­ ropsicológica mais longa é polêmico, como discute Rao (1995).

NEUROPSiCOLOGlA HOJE

Bateria Neuropslcológica Eficiência intelectual - versão reduzida da Escala de Inteligência para Adultos de Wechsler - Revisada (WAIS-R), incluindo cinco subtestes verbais (Compreensão, A ritm ética Semelhanças, Vocabulário e Números) e quatro de execução (Códigos, Com pletar figuras, Arranjo de figuras e Cubos), (Wechsler, 1981), Atenção - Digit Span (ca p a cid a d e atencional verbal / span verbal, WAIS - R); Blocos de Corsi (ca p a cid a d e atencional visual / span vísuo-espacial), (Lezak, 1995); e Com pletar figuras (aten ção e pe rcep ção visual, WAIS - R). Funções Executivas - Teste de Cores do Stroop (flexibilidade mental, rapidez e ca p a cid a d e de inibição de resposta frente a estímulos competitivos, subjacentes ã rapidez do processamento mental), (Spreen & Strauss, 1991); Teste de fluência verbal (FAS), tam bém relacionado à rapidez e inibição de resposta, além da geração de palavras), (Spreen 8c Strauss, 1991); Cubos (WAIS - R) e Cópia de figura complexa, Figura Complexa de Rey para investigar a solução de problemas, planejam ento e organização (Lezak, 1995). Linguagem - nom eação de objetos concretos d e uso cotidiano (Andrade, 1997); interpretação de provérbios (Andrade, 1997) e con ceitu açã o (Vocabulário, WAIS -R). Funções Motoras - Cubos (WAIS-R) - c a p a c id a d e de copiar um m odelo do bi para o tridimensional; Códigos (rapidez motora); Figura de Rey (cópia de figura complexa). Aprendizagem e Memória - Subtestes da Escala de Memória de Wechsler - Revisada (Pares Associados - aprendizagem im ediata e tardia); Reprodução Visual (memória vísuo-construtiva im ediata e tardia); Memória Lógica (memória associativa verbal, im ediata e tardia) (Wechsler, 1987), Recordação tardia da figura de Rey, (B ateria apresentada por Andrade e l al., 1999).

ESTUDO DE C Â S O Paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, segundo grau completo (12 anos de estudo), portadora de EM do tipo surto-remissão (há 17 anos), foi en­ caminhada à clínica do CENTRO DE PESQ UISA EM PSICOBIOLOGIA CLINICA —UN IFESP-EPM para realização de exame neuropsicológico devido à queixa de memória. A avaliação neuropsicológica foi realizada em duas sessões de duas horas cada, com intervalo de 24 horas. Na primeira hora da primeira sessão, foram realizadas a anamnese e o preenchimento de um questionário padrão. Estes ins­ trumentos levantaram, além dos dados gerais, outros, voltados para observação do humor, da qualidade do pensamento, da orientação tempo/espaço e dos aspectos psicossociais. Seguiu-se a aplicação da primeira parte da bateria de testes. No dia seguinte, foi realizada a segunda e última parte da bateria, inclusive a recuperação de alguns testes de memória (após 24 horas) e a realização da escala de humor (Escala da Ansiedade e Depressão —HAD). Não foram observados efeitos de fadiga, portanto não ocorreram interrupções especiais.

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Objetivos principais: investigar quais funções estavam preservadas, e se, além da memória, outras funções estariam alteradas; determ inar o com­ prometimento da memória em seus vários aspectos; propor possíveis estra­ tégias de memorização e construir um a linha de base p ara folLow-up do caso. Este último procedimento é importante em doenças progressivas, degenerati­ vas e em casos em que pode ser necessário responder se o declínio cognitivo está dentro do esperado para a idade, ou se acentuando-se com mais rapidez do que o esperado. Aspectos psicossociais: o contato durante a consulta foi adequado, a paciente mostrou-se comunicativa e capaz de relatar sua história de forma organizada e coerente. Perfeitamente orientada no tempo e no espaço, humor apropriado e de aparência geral bem cuidada; relatou levar uma vida familiar satisfatória e ser independente. Apresentou bons índices de qualidade de vida (capaz de cuidar de seus próprios bens e interesses, de fazer compras, serviços de bancos, locomover-se sozinha, etc.). Sobre a queixa: observou que nos últimos cinco anos tem maior dificul­ dade para memorizar o conteúdo do jornal, da novela, de um livro, com uma discreta piora nos últimos dois anos. M as não se esquece de coisas importantes, por exemplo, o dia de ir a uma consulta, bem como fatos do passado remoto, datas, nomes, etc. Só casualmente usa agenda como apoio. Relatou também que não faz uso de medicação para EM, nem para me­ mória, atualmente está fazendo reposição hormonal. Apresenta leve dificuldade de marcha, para tanto, faz uso de bengala, exercícios fisioterápicos quinzenais e hidroginástica semanalmente. Avaliação neuropsicológica: aplicamos a bateria de testes acima descrita (Andrade et ai., 1999) com algumas modificações, entre elas, acrescentamos mais algumas medidas atencionais e mnemónicas.

SÍNTESE DOS RESULTADOS QUALITATIVOS A paciente demonstrou inteligência geral (verbal e de execução) preserva­ da, assim como linguagem (leitura, interpretação, conceituação e fluência verbal, semântica e fonológica). A praxia (planejamento e organização para execução de modelos tridimensionais e para a cópia de figuras simples e complexas) também mostrou-se normal. M edidas de atenção apresentaram resultados na média de normalidade em seus aspectos verbais e vísuo-espaciais (jpa/i atencional). Contudo, em tarefas mais monótonas, referentes à vigilância e seletividade do estímulo, os resultados foram inferiores no tocante à omissão de elementos. Sobre as funções executivas, observou-se facilidade p ara inibição de resposta, flexibilidade mental e processamento de informações em tempo adequado. Foi capaz de solucionar problemas vísuo-espaciais e vísuo-cons-

trutivos, bem como m ostrar planejamento e organização diante de tarefas complexas. Em relação à memória de curto prazo, verbal e visual, os resultados mos­ traram-se satisfatórios, bem como a memória de longo prazo em suas modalida­ des vísuo-construtiva e vísuo-espacial, as quais indicaram resultados superiores e acima da média, respectivamente. Também o reconhecimento de faces famosas mostrou-se normal. M as, em seus aspectos verbais, principalmente a memória episódica (ime­ diata e tardia), mostrou-se deficiente. Também a curva de aprendizagem de pares de palavras mostrou-se rebaixada em relação ao esperado. Conclusão: os resultados da avaliação neuropsicológica sugerem a presen­ ça de alterações atencionais e mnemónicas. As alterações atencionais estariam relacionadas à baixa capacidade para manter-se concentrada diante de estímulos monótonos verbais e visuais. Este déficit parece responsável, em parte, pela ineficiente aquisição de novos conteúdos verbais, refletindo na pobre evocação dos conteúdos processados auditivamente. As alterações mnemónicas também poderiam estar relacionadas à dificuldade da paciente em estabelecer associa­ ções entre os elementos menos óbvios ou detalhes (aspectos menos significativos a partir da ótica individual), tornando-os mais difíceis de serem aprendidos e posteriormente evocados.

Comentários N a EM, é comum que até 74% das placas se alojem na substância branca, como indicaram Kidd et at., 1999; Brow nell & H ughes (1962). Quando presentes no corpo caloso, podem produzir um a série de alterações cognitivas, entre elas, prejuízo em tarefas envolvendo atenção sustentada e vigilância (Rao et aL, 1989). No caso da paciente em questão, é possível que suas dificuldades estejam relacionadas à presença de lesões nesta região, pro­ piciando sinais de desconexão interhem isférica. Pois atividades envolvendo flexibilidade mental, solução de problemas, inibição, rapidez e sim ultaneidade de resposta mostraram resultados satisfatórios, sugerindo adequado funcio­ namento da memória operacional. Como também não apresentou indicadores de ansiedade e depressão nos escores da HAD, falta de motivação ou fadiga durante as sessões, descartando-se outras possíveis causas do comprometi­ mento da memória episódica. Por outro lado, embora os resultados das atividades propostas tenham apresentado tempo de processamento de informações adequado, a paciente apre­ sentou dificuldades para estabelecer relações semânticas que não eram óbvias e para memorizar os detalhes das histórias (ou mesmo do conteúdo dos livros, jor­ nais, novelas, relatados por ela acerca de seu cotidiano). Este pode ser um indício 330

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de comprometimento do processamento de informações controladas (effortful), referente ao uso de estratégias conscientes (que demandam atenção) utilizadas tanto na aprendizagem quanto na recordação e no reconhecimento do estímulo (Jennings & Jacoby, 1993), acarretando um comprometimento das atividades subsidiadas por regiões fronto-temporais. Tivemos oportunidade de realizar algum as atividades extra-protocolo, sem compromisso com o tempo de execução e pontuação. Por meio destas atividades também foi possível perceber sua dificuldade p ara estabelecer as­ sociações entre os elementos que não continham óbvia relação semântica, isto é, dificuldades para o uso de estratégias de elaboração; e de forma correlata em memorizar os detalhes. Então, estudamos uma história, repetindo-a e acentuando seus aspectos mais difíceis. Observamos que a paciente foi capaz de se beneficiar dessas estratégias, pois recordou maior número de informa­ ções, bem como seus aspectos mais difíceis de serem evocados, tanto no rela­ to da história quanto no reconhecimento de alternativas corretas, m isturadas a alternativas incorretas. Este tempo de estudo foi importante não só pela repetição, mas p ara a organização e elaboração do conteúdo, favorecendo sua aprendizagem e memorização. Estas atividades confirmaram para a paciente suas suspeitas acerca do prejuízo de memória, no entanto ela pôde compreender melhor suas limitações e utilizar algumas estratégias para facilitar seu cotidiano. Como residia no interior e não teria uma clínica de reabilitação próxima, na qual pudesse cuidar também das outras seqüelas deixadas pela EM, sugerimos que continuasse as atividades anteriores, também suas visitas rotineiras ao médico e que buscasse em sua ci­ dade um profissional treinado em reabilitação cognitiva.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E CO G N IÇ Ã O Além da remielinização espontânea, o tratamento medicamentoso tam­ bém pode corroborar com a melhora do funcionamento das atividades mentais (Fischer et al., 2000; Rudick et al., 1999; Selby et al., 1998). Este assunto será abordado no capítulo sobre EM e reabilitação. A busca de um padrão único que explique a natureza do déficit de memória na EM parece difícil, pois esta é uma doença heterogênea, que pode apresentar lesões em áreas inespecíficas, alterações em diversos sistemas ou funções, bem como comprometer diversas vias, moduladas por diferentes neurotransmissores. O caso apresentado nos pareceu típico no quadro de EM; buscando tratamento adequado, esta paciente com 17 anos de doença apresenta condições de vida muito satisfatórias. A renovação das teorias e técnicas que discutem e avaliam este e outros males tem se servido da abordagem neuropsicológica, como um importante instrumento de investigação das relações entre o cérebro e o comportamento.

Podemos concluir ressaltando que a pesquisa e a clínica devem estar caminhando em paralelo, para que o conhecimento de doenças tão enigmáticas quanto a EM seja ampliado, aprofundado e finalmente desvendado.

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REABILITAÇÃO: UM MODELO DE ATENDIMENTO INTERDISCIPLINAR EM ESCLEROSE MÚLTIPLA

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Vivian Maria Andrade

reabilitação tem buscado modernizar seu campo de atuação nos últimos anos, com um enfoque cada vez maior na administração global das conseqüências da lesão sofrida pelo paciente. Além disso, tem ocorrido uma busca crescente de trabalhos integrados entre as diversas áreas da saúde e psicossociais. Este enfoque de atendimento mostra que as conseqüências da doença não atingem só o paciente, mas também as relações com os grupos sociais a que ele pertence. Cada vez mais, a reabilitação tem procurado como aliados os avanços técnicos e instrumentais reconhecidos pela pesquisa. A necessidade de que estas mudanças continuem e se ampliem permeou o discurso de uma série de conferencistas do 3rd World Congredd in N eurological RebablLitatúm, em Veneza, 2002, e vem sendo motivo de reflexão em vários trabalhos da última década. As questões sociais têm sido levadas em conta pela Organização M undial de Saúde (O M S, 1980). Do ponto de vista desta instituição, a doença aguda leva a alterações ou mesmo à suspensão dos papéis sociais dentro de um período de-

A

NEUROPSiCOLOGIA HOJE

terminado de tempo, geralmente aceito pelo grupo — família, trabalho, escola e outros, diferentemente do que ocorre frente às doenças crônicas, especialmente as incapacitantes. Nestas últimas, a natureza permanente das limitações levará à necessidades de adaptações e alterações múltiplas nos papéis sociais, bem mais difíceis de serem adm inistradas e aceitas pelo paciente e pelos membros dos grupos sociais mais próximos a ele. O caráter de continuidade do proble­ ma estará relacionado à perda ou ao prejuízo de funções físicas ou mentais, capazes de causar desvantagens, incapacidades ou mesmo a impossibilidade de executar um papel antes desempenhado normalmente pelo paciente (O M S, 1980). P ara Enderbby (2002), mesmo timidam ente, a expansão da reabilitação vem ocorrendo, e são dois os principais fatores responsáveis por esta m u­ dança: a gradativa, mas, cada vez mais freqüente, consideração da dimensão social das incapacidades do paciente; e o reconhecimento da contribuição do trabalho em conjunto entre profissionais das áreas da saúde e das áreas p si­ cossociais. Segundo o autor, esta nova dinâm ica de observação tem permitido aos profissionais da reabilitação ver o paciente em seus múltiplos aspectos; aproxim ar-se mais realisticam ente de suas necessidades e de seus fam iliares, propondo program as de reabilitação mais coerentes, objetivos e integrados (Enderbby, 2002). Condeluci (1999) vai mais longe ao incluir a recolocação do paciente na sociedade como uma linha de trabalho da reabilitação, cujos temas mais comuns são: a valorização do paciente, o direito de escolha, a aceitação e o respeito no ambiente, inclusive com alterações na arquitetura dos principais espaços que ocupa. Entre outros, os principais objetivos desta linha de trabalho estão rela­ cionados à promoção da independência do indivíduo em seu meio, evitando sua segregação e conseqüente exclusão social (Condeluci, 1999; Condeluci et aí., 1998). Em outras palavras, as abordagens mais modernas de tratamentos estão enfocando as conseqüências da doença sobre as habilidades do paciente, assu­ mindo um caráter amplo e contextualizado, envolvendo sua função social e os prejuízos em sua vida diária. Diferentemente de abordagens tradicionais, volta­ das apenas para o tratamento estanque do prejuízo (Ylvisaker & Holland, 2002). Larocca (1990) tece considerações acerca da escolha do modelo de atendimento ao paciente, pois este pode ser fundamental para o sucesso da reabilitação, dois modelos são discutidos: - o modelo de consultório é ideal para casos que não requeiram intervenção de múltiplos especialistas. Os cuidados e o acompanhamento ao paciente serão realizados por meio de consultas médicas, e o médico encaminhará o paciente para outros especialistas, à medida que julgar necessário. - o modelo interdisciplinar foi criado para evitar a fragmentação do aten­ dimento. Supre as necessidades dos pacientes que requerem cuidados e 338

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acompanhamento de vários especialistas (médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, neuropsicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, etc.); enfatiza não só o tratamento do sintoma, mas a prevenção de compli­ cações e a adaptação psicossocial do paciente. Utiliza-se de cuidados contí­ nuos realizados por uma equipe interdisciplinar de trabalho, a qual atuará de modo coordenado com o paciente e seu grupo social, empregando as técnicas de reabilitação. Esta prática tem alguns objetivos principais: - maximizar o potencial global do paciente; - prevenir futuras deteriorações, evidentemente, dentro das limitações im­ postas pela doença; - buscar meios para melhorar o dia-a-dia do paciente portador de incapaci­ dade crônica, seja a partir da aceitação e compreensão de suas limitações, seja a partir do uso de instrumentos de apoio. O modelo interdisciplinar (compreensivo) envolve, portanto, um conceito de reabilitação abrangente, que visa alcançar o bem-estar geral do paciente, a promoção de saúde e a melhora da qualidade de vida dentro de possibilidades realísticas (Larocca, 1990; Thompson, 1996). Este caráter cooperativo, agregador e m ultidisciplinar da reabilitação ainda é novo, e para que ele continue se desenvolvendo precisa sofrer menos resistência. Um dos motivos pode ser o apontado por Hachinski (2002). Na vi­ são do autor, existem diferentes objetos de estudo entre as áreas. Por exemplo, enquanto a neurologia tem mantido seu interesse na causa, na localização e no tratamento de lesões agudas, a reabilitação tem focado a administração global das conseqüências das lesões; enquanto a literatura neurológica tem negligenciado aspectos da restauração das funções, a literatura da reabilitação tem demonstra­ do interesse insuficiente pelo cérebro. M as também há pontos de convergência entre as áreas; um deles é a necessidade de aliar a clínica e a reabilitação à pesquisa (Enderbby, 2002; Hachinski, 2002; Gilhus, 2002). Os avanços da reabilitação devem continuar trilhando os caminhos da pesquisa, integrados à clínica e à formação de pessoal especializado após a graduação (Gilhus, 2002). Sem estudos controlados que possam disponibilizar tratamentos com novas drogas, novas técnicas fisioterápicas, novas terapias voltadas para a linguagem e para a ocupação, todas prévia e sistematicamente testadas, perdem os profissionais e os pacientes. Ainda segundo os autores, determinados procedimentos de intervenção e seus efeitos deverão ser ensinados nos programas educacionais e aprendidos também por profissio­ nais formados que já atuam no mercado de trabalho. Sem um forte esquema de ensino-aprendizagem, o sucesso deste trabalho não é possível. Deve-se fechar um ciclo harmonioso de cooperação, o qual será capaz de beneficiar a todos (En­ derbby, 2002; Hachinski, 2002; Gilhus, 2002). Abaixo, segue um modelo de atendimento interdisciplinar, prestado a pa­ cientes portadores de doença crônica.

N E U R O P S IC O LO G 1A H O JE

MODELO INTERDISCIPLINAR E Â ISCLEROSE MÚLTIPLA (EM) A EM é uma doença de caráter progressivo e de curso muito variado. Possivelmente, um terço dos pacientes permanecem livres de incapacidades mesmo após muitos anos de remissão da atividade da doença, mas, no restante, EM pode provocar uma série de alterações orgânicas e psicossociais. Para al­ guns autores (Larocca, 1990; S. Thompson, 1996; Kraft & Taylor, 1998; Kraft & Catanzaro, 2000), essas alterações devem ser discutidas e tratadas em conjunto, com intervenção multidisciplinar. Larocca (1990) comenta ainda que, do fim da década de 1970 em diante, o Coruortium o f AIS C enterj —- uma entidade norteamericana que coordena grande número de centros voltados para a assistência e o estudo da pessoa com EM — tem apoiado iniciativas com esta abordagem. Salvo exceções, os pacientes com EM têm boa percepção das alterações orgânicas e psicossociais causadas pela doença. Normalmente, o espírito crítico os faz capazes de perceber suas novas limitações. No entanto, esta crítica nem sempre os torna capazes de lidar satisfatoriamente e sozinhos com o impacto causado pela doença e pelas limitações, por isso o apoio familiar e de um grupo de especialistas é fundamental. O impacto da doença crônica sobre o indiví­ duo, no caso com EM, geralmente o deixa “paralisado" diante da situação, sem controle sobre as novas circunstâncias, sentimentos estes que, freqüentemente, rebaixam sua auto-estima, causam irritabilidade e sintomas depressivos. Parte desses pacientes vivência um gradual isolamento do grupo social. O indivíduo, geralmente jovem, deixa a escola, o trabalho, é aposentado e passa a ficar em casa, sem atividade física e cognitiva e com pobres contatos sociais. Condeluci (1999) descreve em seu texto um perfil de exclusão semelhante, chamando a atenção para a dialética do processo: não só a sociedade cria um estigma e imagem negativa para o sujeito, mas também ele próprio passa a acreditar na sua incapacidade de executar adequadamente suas atividades sociais. Ge­ ralmente, não tem poder de decisão, de escolha, perde o Jtatiu anteriormente conquistado. A doença atinge também a família, principalmente em conseqüência da mudança de papéis. Surgem sentimentos mais constantes de insegurança diante do futuro, medo, revolta e estresse. As condições econômicas se modificam, cus­ tos diretos (despesas com consultas médicas, exames complementares, medica­ mentos, internações, entre outros) e indiretos (perda do emprego ou da profissão e/ou perda da produtividade decorrente da incapacidade) tornam o orçamento mais estreito. Algumas queixas justificam o tratamento integrado, por exemplo: - queixas sobre questões íntimas, relacionadas à disfunção sexual ocasio­ nal, atingem até 85% dos homens e 74% das mulheres com EM, sendo freqüente a disfunção erétil e dispaurenia, respectivamente. Em casais,

REABILITAÇAO: UM MODELO DE ATENDIMENTO..

a perda da libido pode ser relatada por ambos os parceiros — mesmo aquele sem a doença — causando importantes modificações nos hábitos conjugais. Nesta área existe uma série de tratamentos envolvendo aspectos físicos e psicológicos com resultados promissores (Foley & Sanders, 1998; Foley & Symonds, 1999). - queixa sobre disfunção urinária, que também é freqüente em EM, pode ser causada por fatores diversos, mas se tratada com estratégias adequadas tem sua complexidade diminuída (Seland et a i, 1999). - alterações na marcha e no equilíbrio podem levar o paciente a necessitar de apoio (bengala, muleta, cadeira de rodas), não raro de difícil aceitação. - fadiga, reconhecidamente o sintoma mais comum da EM. Em estudo de revisão, Kinkel et aí. (1998) apontou índices de até 95% de ocorrência entre os pacientes pesquisados, os quais descreveram o sintoma como incapacitante, capaz de causar importantes alterações na vida diária. Além destas, podem surgir outras alterações (visuais, fonoaudiológicas, cognitivas, de humor, etc.). Portanto, como sugerem Kraft & Catanzaro (2000) em relação aos prin­ cípios da reabilitação, o paciente é um todo, e seus diversos tratamentos devem ocorrer de forma coordenada. As técnicas de reabilitação e suas aplicações de­ vem ser discutidas diante de doenças de curso incerto — como é o caso da EM — devem ser adaptadas à realidade de um paciente que pode ter prognóstico po­ sitivo, negativo ou estável. O paciente, por sua vez, necessita ser treinado (cur­ sos, aprendizagens e treinos de estratégias) para todas as possíveis situações.

Funcionamento d o m odelo interdisciplinar O paciente é admitido no programa de reabilitação interdisciplinar após diagnóstico. Na unidade, geralmente acompanhado por um familiar, é encami­ nhado para avaliação por alguns especialistas do grupo (neurologista, psicólogo, terapeuta ocupacional) ou grupo semelhante de profissionais (neurologista, fisiatra, assistente social). Essas consultas preliminares levantam o histórico do paciente e o avaliam globalmente (condições físicas e psicossociais). Caso seja necessário, haverá, ainda nesse momento, outros encaminhamentos para profissio­ nais específicos dentro da equipe (o fonoaudiólogo, o neuropsicólogo, etc.), os quais farão suas avaliações. Em momento separado da rotina de atendimento, ocorre a discussão do caso por parte de toda a equipe, quando então haverá troca de informações entre os profissionais (queixas do paciente, necessidades observadas e relatadas pelo paciente e familiar, etc.). Será realizado o plano de tratam ento integrado, específico para o caso em questão. Da admissão na unidade até a equipe propor o trata­ mento, deve-se levar em torno de uma semana (Larocca 1990), como mostra o esquema a seguir:

I Consulta co m alguns membros da equipe de reabilitação / outras consultas complementares ou

4 Discussão do caso/ Planejamento d o tratam ento (Equipe de Reabilitação)

I Início do program a de reabilitação integrado

i Resultados / revisão dos objetivos antigos (Equipe de Reabilitação)

1 a) Alta / a d a p ta ç ã o do plano de tratam ento b) ou novos objetivos / replanejamento do programa c) ou m anutenção (paciente de agenda) Readmissão na unidade (reinicio do processo)

E importante ressaltar que o tratamento integrado é feito de acordo com as necessidades de cada paciente. Não há um padrão rígido para todos, em­ bora exista um esquema geral de atendimento a ser seguido. Em seu plano de reabilitação, a equipe foca, tanto quanto possível, a melhora das conseqüências do sintoma, a adaptação do paciente às novas condições, e busca promover independência e orientação (individual ou em grupos). Nos grupos, são dadas explicações técnicas, claras e objetivas, possibilitando a compreensão da doença e a troca de experiências, fortalecendo o paciente, como propõem Kraft & Taylor (1998). Os resultados são obtidos a partir da comparação entre as condições iniciais do paciente (linha de base) e as posteriores ao plano de reabilitação. Os objetivos anteriores são revistos, ou seja, verifica-se se foram ou não alcançados. a) Caso tenham sido alcançados e não haja novos objetivos a serem trabalha­ dos, o paciente recebe alta (sendo marcada uma nova consulta para alguns meses depois, apenas para seguimento do caso). b) Caso os objetivos tenham sido alcançados, mas se observe que este pacien­ te se beneficiaria de sessões extras, será realizado um atendimento menos intenso, voltado para a manutenção dos ganhos obtidos no programa de reabilitação integrado. c) Caso tenham sido alcançados, mas, na revisão, observe-se a necessidade de novos objetivos, será realizado um novo plano de reabilitação que integre esses novos objetivos. 342

REABILITAÇÃO: UM MODELO DE ATENDIMENTO...

d) Caso não tenham sido alcançados, revisam-se os achados, se necessário fazem-se novas consultas e se estabelece novo plano de reabilitação. No caso da EM, como é uma doença que evolui em surtos, o paciente poderá ser readmitido no programa de reabilitação (Larocca, 1990; Thompson, 1996; Kraft, 1998). Para pacientes que necessitem de reabilitação intensiva, as unidades devem oferecer internação no próprio local, mas os casos agudos de­ verão ser evitados. Alguns profissionais são indispensáveis à formação da equipe interdisciplinar. A seguir, veremos as possíveis atuações de alguns deles.

E q u ip e In te rd is cip lin ar Para Kraft & Catanzaro (2000), a reabilitação em EM só começa com a relativa estabilização da doença. É papel do médico neurologista, além de diagnosticar, procurar o melhor tratamento medicamentoso para seu paciente, buscando os resultados mais positivos. Atualmente, algumas drogas têm sido bas­ tante estudadas, tais como: - o Interferon-Beta lb: a literatura demonstra que seu uso reduz a freqüên­ cia e a gravidade dos surtos, bem como o número de lesões (observado na imagem por ressonância magnética). Portanto, tornaria mais lenta a progressão da doença e retardaria o surgimento de incapacidades. Seu uso também teria eficácia comprovada em pacientes mais graves, em estágios progressivos da doença. - o Interferon-Beta la : também efetivo em suprimir a progressão da doença, mais eficaz para o tipo clínico surto-remissão, estados mais leves e mode­ rados de EM. - o Acetato de Glatiramer, embora não seja Interferon, também suprime a progressão da doença em estados leves e moderados de EM com bons resultados (Weinstock-Guttman & Jacobs, 2000). Além do neurologista, alguns médicos com outras especialidades são im­ portantes (urologista, ginecologista, psiquiatra, fisiatra, etc.). Com relação ao fisiatra, poderá prescrever medicações no tratamento da EM, bem como utilizar técnicas mais invasivas, como pode ser visto na aplicação de toxina botulínica, por exemplo. O apoio mais constante do fisioterapeuta será importante para o sucesso de seu trabalho, e, em alguns casos, na manutenção dos resultados. Por sua vez, com pacientes portadores de EM, o trabalho do fisiotera­ peuta poderá sofrer uma série de restrições, tais como, cuidados extras com os altos índices de fadiga, sensibilidade ao calor, possíveis combinações de déficits (fraqueza muscular, espasticidade, ataxia, déficits físicos e sensoriais). O uso combinado de exercícios musculares, massagens e demais técnicas deverá estar acompanhado da aplicação de escalas que indiquem as possíveis modificações e sirvam também como foLlow-up. Algumas escalas (M edida da Independência Fun-

NEUROPSICOLOGIA HOJE

cional - FIM ), índice de Barthel são discutidas por van der Putten et al., 1999; Langdon & A. Hobart et al., (1999). O psicólogo também é um profissional importante para a equipe interdisciplinar. Sua função está relacionada com as questões psíquica, cognitiva e social, por isso deverá trabalhar em conjunto com outros profissionais, por exemplo, o assistente social, o terapeuta ocupacional, o neurologista, etc. Na equipe deverá haver uma série de psicólogos com diferentes especializações. De forma geral, eles empregarão técnicas voltadas para a diminuição da recusa ou não aceitação da doença e das incapacidades; diminuição do sentimento de impotência e perda de controle; diminuição do estresse, ansiedade e depressão; buscarão aumentar a esperança e a sensação de competência, a partir da psicoterapia individual / grupai / familiar / técnicas de relaxamento (exercícios de relaxamento muscular / respiração, outros) (Larocca, 1990; Thompson, 1996; Kraft & Catanzaro, 2000). Técnicas de orientação vocacional também podem ser empregadas: elas são capazes de tornar conscientes novas habilidades do paciente, as quais poderão ser úteis para uma possível recolocação no mercado de trabalho e nos grupos sociais. Estas novas habilidades emergem a partir de entrevistas e aplicação de testes específicos, e podem ser mais bem trabalhadas ou treinadas com auxílio do terapeuta ocupacional e do psicólogo. Psicólogo e assistente social devem estar em contato com organizações so­ ciais voltadas para a recolocação profissional dessas pessoas. Além deles, também o terapeuta ocupacional deverá ter um papel de integração entre a unidade e o meio extra-unidade (comunidade, outros grupos sociais). Estar próximos às ne­ cessidades da família, reahzar visitas domiciliares, sugerir intervenções ambientais úteis para o aumento do conforto, da independência e da segurança do paciente, faz parte da rotina destes profissionais (Larocca, 1990; Thompson, 1996; Kraft & Catanzaro, 2000).

R e a b ilita ç ã o n e u ro p s ic o ló g ic a e tra ta m e n to m e d ic a m e n to s o O psicólogo também poderá atuar na investigação das funções cognitivas do paciente e em seu acompanhamento ao longo do tempo. Andrade (2001) refere-se à importância da avaliação cognitiva a partir de testes neuropsicológicos específicos e de estudos longitudinais. O paciente, então, terá suas funções cognitivas avaliadas, sendo possível, a, partir dos resultados, responder quais habilidades estão preservadas e quais estão comprometidas, além de que técni­ cas de neuroreabilitação poderão ser úteis. A avaliação neuropsicológica poderá constituir-se em uma lmha de base, ou seja, o exame delineará objetivamente o perfil clínico do paciente naquele momento e seu estado após uma reavaliação, ocorrida, geralmente, meses ou anos depois da primeira, com o intuito de obser344

var se houve melhora, declínio ou se o quadro permaneceu estável no decorrer do período de tempo determinado (Andrade 2001). Veja capítulo 17. Originalmente, a reabilitação neuropsicológica surgiu da necessidade de tratamento de traumatismo craniencefálico e acidente vascular cerebral, com o objetivo de reabilitar funções atencionais, executivas e mnemónicas prejudi­ cadas. Segundo Barbara Wilson (1999), são duas as abordagens principais da reabilitação neuropsicológica: a) técnicas voltadas para a restauração funcional, ou seja, que buscam me­ lhorar as habilidades cognitivas que ainda podem ser melhoradas. b) técnicas compensatórias, que suprem habilidades cognitivas que não podem ser melhoradas a partir da restauração funcional. Voltadas para o ensino de estratégias cognitivas ou para o uso de instrumentos que possam auxiliar os pacientes. Estas técnicas, como o nome indica, buscam com­ pensar déficits específicos e providenciar treinamento que reparem estes déficits. A abordagem compensatória maximiza as habilidades funcionais dentro de um ambiente natural. O treinamento pode incluir aprendizagem e memória utilizando estratégias organizacionais, por exemplo. No caso de dificuldades de memória, bem como de orientação temporal, planejamento e organização, algumas estratégias básicas podem ser utilizadas a partir do emprego de um ca­ lendário. Ele pode ser acompanhado pela confecção de um cronograma em que figurem as atividades mais importantes da semana. Deve ser colocado em um local estratégico para a visualização e a manipulação do paciente. Será útil para o levantamento de prioridades e tudo que precise ser pensado em torno delas. Ir construindo marcos, uma rotina que sirva como referência durante a semana, poderá trazer maior segurança ao paciente. M anter-se orientado no tempo e atuante pode ser uma questão de guiar-se por estas pistas confeccionadas pelo paciente com a ajuda de um especialista ou familiar. O uso da agenda como um apoio para a memória prospectiva é fundamen­ tal. Nela, pode ser colocado desde o que o paciente necessita fazer naquele dia até datas importantes mais distantes, pagamento de contas, compromissos sociais, lista de compras, etc. A agenda também pode ser útil como relato das atividades cumpridas nos dias e até em semanas e meses anteriores. É importante o uso de pistas visuais para recordar determinadas tarefas, assim como também é um bom recurso eleger um móvel dentro de casa (mesa, cadeira ou poltrona) como espaço para os objetos que não devem ser deixados em casa antes de sair (a agenda, o celular, a bolsa com os documentos, chaves, óculos, casaco, etc.). Objetos sempre colocados no mesmo lugar para que se torne uma rotina. A conquista de uma seqüência de fatos de forma planejada e organizada tranqüiliza o paciente e preserva sua energia para outros esforços. Também é interessante que o paciente se habitue a fichar ou resumir suas leituras, livros, capítulos de livros, textos importantes. Assim poderá acessá-los 345

quando for necessário, sem correr o risco de perder as informações depois de algum tempo. Enquanto resume, está repetindo para si mesmo a informação, fazendo associações e uma releitura, aprendendo ou, simplesmente, guardando o material. Outras tarefas, tais como leituras no espelho, textos invertidos, labirin­ tos também favorecem a concentração. Habilidades vísuo-espaciais podem ser treinadas a partir de jogos lúdicos — quebra-cabeças, co n s tru çã o de mosaicos — e de forma co n creta , q u a n d o possí­ vel caminhando ao redor de pontos externos importantes na rotina do paciente. Os exercícios podem levar ao iiuight, à aceitação dos déficits, ao aumento da auto-estima e à melhora da qualidade de vida. M as a intervenção também pode ser concreta, a partir da modificação física do ambiente do paciente (em seu trabalho ou em sua residência), para mi­ nimizar os danos causados pela função prejudicada ou os riscos sobre ela. Com a ajuda do terapeuta ocupacional, as alterações ambientais podem aumentar a mobilidade, a segurança, a produção do indivíduo, possivelmente refletindo em sua auto-estima, em seu humor, diminuindo o estresse e melhorando sua qua­ lidade de vida. A colocação de barra, de corrimões, a construção de rampas, a suavização de degraus, a troca de pisos muito lisos ou irregulares, de lâmpadas escuras por mais claras, o uso de móveis compatíveis com sua nova condição e mobilidade, etc. Todas as atividades devem partir das necessidades do paciente, suas condições e seus desejos. É importante que ele se sinta parte importante do processo de reabilitação. A reabilitação neuropsicológica pode ocorrer associada a uma série de me­ dicamentos. Atualmente, estes procedimentos têm sido mais bem utilizados por médicos e pesquisadores. Fischer et al. (2000) avaliaram 166 pacientes com EM do tipo Surto-Remissão usando Interferon B eta-la e encontraram melhora em prati­ camente todas as funções cognitivas (aprendizagem, memória, habilidades vísuoconstrutivas, funções executivas), bem como quanto à rapidez de processamento de informação. Os resultados positivos foram alcançados a partir da comparação com um grupo placebo e com os resultados preliminares dos pacientes (antes do início do uso da medicação). Em outro estudo, Rudick et al. (1999) demonstra­ ram que após dois anos de uso de Interferon B eta-la, encontraram resultados favoráveis na redução da atrofia cerebral no grupo tratado, quando comparados ao grupo placebo. No entanto, Selby et al. (1998) avaliaram o desempenho dos pacientes em tarefas envolvendo memória verbal e o uso de Interferon Beta 1-b e não encontraram diferença significativa em relação aos controles que não usaram o medicamento; mas, sugerindo que o desempenho médio em dois anos foi melhor no grupo tratado do que nos demais. De forma geral, é importante salientar que novos estudos longitudinais tratando sobre estas e outras questões estão ocorren­ do, e que, geralmente o paciente com EM apresenta resultados encorajadores. Vários autores (Larocca, 1990; Thompson, 1996; Kraft & Catanzaro, 2000) comentam que, na maioria dos casos, é gratificante oferecer estes serviços 346

R EA BILITA Ç ÃO : U M MODELO DE ATENDIMENTO...

para o paciente com EM e que, no futuro, técnicas de reabilitação integradas deverão ocupar um espaço ainda mais importante no tratamento desta doença. Abordagens otimistas e em certa medida mais românticas - tais como a de Condeluci (1999) e Kraft (1998), nas quais o paciente tem direitos e é análogo a um soldado que se instrumentaliza para a batalha contra um inimigo (no caso, a própria doença e a imagem estigmatizante imposta pelo meio) —contrapõem-se a outras em que ele é rotulado como um ser passivo e incapacitado, nestas são apontadas as suas deficiências e perdas, sem ênfase no que ele ainda é capaz de conquistar.

Agradecimentos Aos voluntários, pacientes ou não, sempre tão colaboradores. Membros da equipe. A Deus pela realização deste projeto.

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DOENÇA DE PARKINSON ASPECTOS

N E U R O P S IC O LÓ G IC O S

M aria Sheila Guimarães Rocha

ASPECTOS CLÍNICOS I NEUR0BIOLÓGICOS DA D O ENÇA D l PARKINSON A Doença de Parkinson (DP) é uma entidade clínica, descrita inicialmente por Jam es Parkinson em 1817 (Parkinson, 1817), caracterizada principalmente pela presença de tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Do pon­ to de vista patológico, a doença se caracteriza pela degeneração da substância negra, com perda progressiva de neurônios dopaminérgicos pigmentados e pela presença de neurônios contendo os corpos de Lewy (Gibb &T Lees, 1988). A razão pela qual um indivíduo desenvolve a Doença de Parkinson per­ manece obscura. O fator desencadeador primário da morte celular nigral na DP permanece desconhecido, mas uma série de processos bioquímicos, como o estresse oxidativo, a excitotoxicidade e a disfunção mitocondrial, parecem estar envolvidos na cascata de mudanças intracelulares que resultam na degeneração celular. M uitas causas potenciais foram propostas, desde infecções virais a trau­ matismo craniencefálico. Também é mantida a suspeita de que existe um com­ ponente genético e que fatores ambientais podem contribuir para a deflagração do quadro de morte neuronal na substância negra.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Os estudos em macacos com a neurotoxina l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) permitem melhor compreensão da fisiopatologia dos sinais da doença de Parkinson. Os estudos demonstram que a neurotoxina provoca lesão ir­ reversível dos neurônios dopaminérgicos localizados na pani compacta da substância negra (Burns et a/., 1983, Langston et al., 1984, Langston et aL, 1999). O metabo­ lismo exato do M PTP é complexo e ocorre em várias etapas. Após a administração sistêmica, o M PTP rapidamente atravessa a barreira hemato-encefálica e, uma vez atingido o cérebro, esta pró-toxina é metabolizada em l-metil-4-fenil-2,3dihidropiridina pela ação da enzima monoamina oxidade tipo B, e a seguir sofre oxidação produzindo seu metabólito mais ativo, o MPP+. Este metabólito possui alta afinidade pelos transportadores de membrana plasmática para a dopamina e rapidamente ganha acesso aos neurônios dopaminérgicos, quando exerce seu efeito tóxico pela da inibição do complexo I da cadeia de transporte de elétrons, levando ao déficit de adenosina trifosfato (ATP) e à produção excessiva de radicais livres, que por fim provocam a morte das células dopaminérgicas (Cleeter, Cooper & Schapira, 1992; Przedborski & Jackson-Lewis, 1998; Przedborski & Vila, 2000). A capacidade de produzir movimento depende de um circuito motor com­ plexo que envolve a substância negra, os núcleos da base, núcleo subtalâmico, tálamo e o córtex cerebelar. Áreas corticais específicas enviam projeções excitatórias glutamatérgicas para áreas seletivas do estriado, seja núcleo caudado, putâmen ou estriado ventral. O estriado, por sua vez, modula o efeito inibitório gabaérgico tônico que o sistema de saída dos núcleos da base (globo pálido in­ terno, substância negra reticulada e pálido ventral) exercem sobre o tálamo, e, conseqüentemente, sobre o córtex cerebral, fechando a alça neuronal (Alexander & Crutcher, 1990). A diminuição dos níveis de dopamina nos núcleos da base, como ocorre na DP, gera hiperatividade no núcleo subtalâmico, que, por sua vez, provoca a excitação glutamatérgica no globo pálido interno e na pa/v reticuiada da subs­ tância negra. O globo pálido interno excessivamente ativado exerce intensa atividade inibitória tônica sobre os núcleos motores do tálamo e conseqüente inibição sobre o sistema motor cortical responsável pela iniciação e execução dos movimentos voluntários. Este parece ser o mecanismo básico responsável pelo distúrbio da iniciação do movimento (acinesia) e pela lentidão na execução dos movimentos (bradicinesia) observados na doença de Parkinson (Crossman, M itchel & Sambrook,1985; Delong, 1990). M uitos pacientes parkinsonianos têm história familiar positiva para a doença de Parkinson (6 a 30%). O risco é de duas a três vezes maior para de­ senvolverem a doença aqueles indivíduos que possuem parentes de primeiro ou segundo grau portadores da Doença de Parkinson (Wood, 1998). Considerando-se este fato, questiona-se a possibilidade de a Doença de Parkinson ser de origem genética e hereditária, apesar de a maioria dos casos ainda parecer ser originalmente esporádica.

DOENÇA DE PARKINSON • ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

M ais recentemente, foram identificados dois genes com mutações que es­ tão presentes nos pacientes com Doença de Parkinson familiar. Apesar de raras, as mutações no gene alfa-sinucleína e no gene parkin estão associadas à Doença de Parkinson autossômica dominante e ao parkinsonismo juvenil respectiva­ mente. A alfa-sinucleína é uma proteína da terminação nervosa pré-sináptica, encontrada em grande quantidade no cérebro, bulbo, trato olfatório, bipotálamo e substância negra (Polymeropoulos, Lavedan & Leroy, 1997). A mutação pro­ voca uma substituição da treonina pela alanina no aminoácido 53, na proteína alfa-sinucleína. As transformações conformacionais advindas desta troca podem levar à agregação anormal da proteína dentro da célula e finalmente à morte celular. A alfa-sinucleína é o principal componente dos corpúsculos de Lewy, marcador bistopatológico da Doença de Parkinson (Spillantini, Schmidt & Lee, 1997), o que sugere que a agregação anormal da alfa-sinucleína deve ocorrer em todos os pacientes com doença de Parkinson, podendo ser um fator etiológico comum, apesar de a doença de Parkinson esporádica não ser causada pela mutação no gene desta proteína. As mutações no gene parkin causam o parkinsonismo juvenil autossômico recessivo (A R -JP ). O gene está localizado no braço longo do cromossomo 6. O A R -JP é caracterizado por quadro de parkinsonismo de início precoce, evolução lenta da doença e boa resposta ao tratamento de reposição com a dopamina. Pa­ tologicamente, a A R -JP se caracteriza pela perda neuronal na substância negra e locLU ce.rnle.LU, sem a presença de corpúsculos de Lewy (Ishikawa & Tsuji, 1996).

Aspectos epidem iológicos A Doença de Parkinson está presente no mundo inteiro e possivelmente em todas as populações, sendo mais prevalente nos países da América do Norte e Europa. As menores taxas de prevalência encontram-se nos países asiáticos, Nigé­ ria e Sardenha, assim como há menor taxa de prevalência nos indivíduos negros e afro-americanos. No entanto, nenhuma raça ou região específica no mundo está livre da doença. A Doença de Parkinson é discretamente mais prevalente no sexo masculino do que no feminino. Surge aproximadamente por volta da sexta década, sendo rara a sua ocorrência abaixo dos 25 anos. A incidência e a prevalência au­ mentam com a idade. As taxas médias de prevalência para a Doença de Parkinson foram estimadas em 120 a 180 casos por 100.000 habitantes em populações bran­ cas, sendo a prevalência em indivíduos acima de 65 anos de aproximadamente 1%, e de 2 a 3% acima de 80 anos (M artilla & Rinne, 1989).

Características clínicas As principais características clínicas da Doença de Parkinson são tremor, rigidez, bradicinesia e a instabilidade postural. O tremor, oscilação rítmica de

N E U R O P S IC O L O G IA H OJE

uma parte do corpo, é uma das características mais comuns, estando presente em cerca de 70% dos pacientes. O tremor é habitualmente observado no repouso, podendo também ocorrer na postura. Acomete mais freqüentemente, e de forma assimétrica, as mãos, mas pode estar presente no queixo, cabeça e em membros inferiores. O tremor mais característico é um movimento chamado de “contar moedas" ou de “enrolar pílulas’’ dos dedos ou movimento de flexão/extensão dos dedos e pulso. O tremor apresenta piora substancial quando o paciente é submetido a situações estressantes ou durante alguma tarefa cognitiva. Costuma melhorar durante o sono e tem resposta variável ao tratamento medicamentoso. A rigidez, caracterizada pelo aumento da resistência aos movimentos articulares passivos, encontra-se presente de forma assimétrica no início da doença, sendo mais acentuada no hemicorpo no qual predomina o tremor. Bradicinesia significa lentidão dos movimentos e é o sintoma mais incapacitante da doença. Está pre­ sente desde o início dos sinais e sintomas da Doença de Parkinson e é a respon­ sável pela dificuldade que o paciente apresenta para realizar as atividades habi­ tuais da vida diária. A lentidão pode ocorrer no momento de iniciar o movimento (acinesia) por causa de uma dificuldade no tempo de reação apresentada pelos pacientes, ou durante todo o movimento (bradicinesia). A instabilidade postural costuma estar presente nas fases mais avançadas da doença e habitualmente tem resposta pobre à terapia antiparkinsoniana (Calne, Stoessl & 1992). Além dos sinais cardinais acima descritos, o paciente parkinsoniano exibe uma série de sintomas relacionados à deficiência dopaminérgica; a voz diminui de volume (hipofonia), a face torna-se sem mímica (hipomimia), ocorre diminui­ ção do balançar dos braços e o pé do lado mais comprometido tende a arrastar. Observamos ainda postura encurvada e cada vez mais flexionada para a frente, a escrita torna-se gradativamente menor (micrografia), a deglutição de alimentos torna-se dificultosa e há salivação excessiva. Os sintomas de disfunção autonômi­ ca são freqüentes, atingindo cerca de 70 a 80% dos pacientes parkinsonianos, e incluem: hipotensão ortostática, constipação, micções freqüentes, anormalida­ des na sudorese, intolerância ao calor, dermatite seborréica e disfunção sexual (Awerbuch, 1992). São freqüentes os distúrbios do sono, como a insônia, sonhos vívidos, mioclonias, pernas inquietas e inversão do padrão de sono-despertar, com hipersonolência diurna e insônia ou sono fragmentado à noite. Os distúrbios do sono podem estar relacionados às anormalidades no mecanismo de despertar em conseqüência das disfunções no sistema nervoso autônomo ou das alterações neuropatológicas observadas no locud ceru letu dos pacientes parkinsonianos. Além disso, os níveis de serotonina endógena encontram-se reduzidos na Doença de Parkinson (Laihtinen et a i, 1987). Os sintomas neuropsiquiátricos podem aparecer em até 60% dos pacien­ tes com Doença de Parkinson. A depressão é o mais comum destes sintomas, estando presente em cerca de 40% dos pacientes com a doença. A depressão

DOENÇA DE PARKINSON - ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

na Doença de Parkinson está mais associada à disforia e à tristeza do que a um sentimento de culpa. Pode ocorrer em qualquer momento durante a evolução da doença e pode aparecer até mesmo antes de surgirem os sintomas motores. Apresenta provavelmente componentes endógenos e reativos (Cummings, 1992). A seguir, observam-se as alucinações, presentes em até 27% dos pacientes. A taxa de prevalência de psicose na Doença de Parkinson varia entre 6 a 40%. Sintomas como euforia, desinibição, idéias delirantes, disforia, estados confusionais, mania e comportamento sexual inadequado são menos freqüentemente observados (Aarsland, Larsen & Lim, 1999). Neste campo da sintomatologia parkinsoniana, é importante lembrar que muitos dos sintomas neuropsiquiátricos estão intimamente relacionados ao tratamento medicamentoso antiparkinsoniano, na maioria das vezes baseado em agentes dopaminérgicos e anticolinérgicos. Os sintomas psicóticos estão associados a determinados fatores de risco, como quadros demenciais, distúrbios do sono e o uso noturno de medicações dopaminérgicas (Juncos, 1999).

ALTERAÇÕES COGNITIVAS NA DOENÇA DE PARKINSON Os núcleos da base além da função motora Os circuitos fronto-subcorticais Além das projeções do córtex motor, o estriado recebe projeções de áreas corticais de associação, do córtex sensitivo e do cíngulo. Atualmente, cinco circuitos estão bem definidos: o circuito motor, que se origina na área suple­ mentar motora; o circuito oculomotor, com origem no córtex frontal na área 8 de Brodmann; e os circuitos dorsolateral, órbito-frontal lateral e do cíngulo anterior, todos originados no córtex pré-frontal (Alexander & Crutcher, 1990). Todos os circuitos compartilham as mesmas estruturas: lobo frontal, estriado, globo pá­ lido, substância negra e tálamo. São circuitos contíguos, mas que permanecem anatomicamente segregados ao longo da alça neuronal de cada circuito. Estes circuitos recebem e enviam projeções para áreas corticais que não pertencem a cada circuito específico, mas as estruturas que recebem ou enviam são funcional ou anatomicamente relacionadas ao circuito (Parent, 1993, Cummings, 1993). Dos circuitos acima, os três circuitos originados no córtex pré-frontal não têm, aparentemente, função motora. Portanto, não é surpresa que muitos achados clínicos revelem o envolvimento dos núcleos da base em uma grande variedade de funções não-motoras (Calabresi, M urtas & Bernardi, 1997).

C ircu ito p ré -fro n ta l d o rs o ia te ra l O circuito dorsolateral tem origem na convexidade do lobo frontal, nas áreas 9 e 10 de Brodmann, e se projeta principalmente para a região dorsolateral

da cabeça do núcleo caudado. Esta região do caudado se projeta para a região dorsomedial do globo pálido interno e parte rostral da substância negra por meio da via direta, e para o globo pálido externo e daí para o núcleo subtalâmico, e só então para o segmento interno do pálido, pela via indireta. Os neurônios do pálido interno que pertencem a este circuito se projetam para os núcleos ventralanterior e dorsomedial do tálamo, que, por sua vez, se projetam de volta para o córtex pré-frontal dorsolateral (Alexander & Crutcher, 1990).

C irc u ito ó rb ito -fro n tai la te ra l O circuito órbito-frontai lateral se inicia no córtex pré-frontal ínfero-lateral, área 10 de Brodmann, e se projeta para a região ventro-medial do núcleo caudado. Por meio da via direta, o circuito se conecta com o pálido interno dorsomedial e com a substância negra rostro-medial. A via indireta inclui o pálido externo e o núcleo subtalâmico, que se projeta para o pálido interno. Os neurônios palidais deste circuito se projetam para a região medial dos núcleos ventral-anterior e dorsomedial do tálamo, que se projetam de volta para o córtex pré-frontal órbito-frontal (Alexander & Crutcher, 1990; Cummings, 1993).

C irc u ito d o c ín g u lo a n te rio r Tem sua origem no giro do cíngulo anterior, área 24 de Brodmann, e se projeta para o estriado ventral, incluindo o núcleo accumbens, tubérculo olfatório e região ventro-medial do caudado e putâmen. O estriado ventral recebe também projeções de outras áreas relacionadas ao sistema límbico, como o hipocampo, a am ígdala e o córtex entorrinal. Do estriado ventral partem fibras eferentes para o pálido ventral e substância negra rostro-dorsal. O pálido ventral, por sua vez, se projeta para a região paramediana do núcleo médio-dorsal do tálamo, área tegmentar ventral, habênula, hipotálamo e amígdala. O núcleo médio-dorsal do tálamo completa o circuito enviando fibras eferentes de volta para o córtex do giro do cíngulo anterior (Alexander & Crutcher, 1990; Parent, 1993).

O s circuitos fro n to -su b co rticais , as fu n ç õ e s c o g n itiv a s e o c o m p o r ta m e n to h u m a n o Os circuitos fronto-subcorticais estão relacionados com vários distúrbios neuropsiquiátricos, com a síndrome da demência subcortical e com diversos distúr­ bios do comportamento. A disfunção destes circuitos justifica os mais diversos déficits neuropsicológicos observados nos pacientes com distúrbios do movimento. Pelo menos três síndromes clínicas básicas estão associadas aos três cir­ cuitos fronto-subcorticais acima descritos. Inicialmente, estas síndromes foram descritas a partir de observações clínicas em pacientes com lesões pré-frontais. 354

DOENÇA DE PARKINSON - ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

No entanto, quadros sindrômicos similares foram depois observados com lesões isoladas de estruturas dos núcleos da base integrantes destes circuitos. Estas evidências clínicas corroboram a idéia da existência de síndromes clínicas espe­ cíficas de cada circuito.

S ín d ro m e p ré -fro n ta l d o rs o la te ra l Caracterizada principalmente por distúrbios da função executiva e anor­ malidades na programação motora. Os pacientes com lesões na região frontal dorsolateral e estriado dorsal apresentam dificuldade em gerar hipóteses e infle­ xibilidade para manter ou mudar estratégias. Os pacientes apresentam também redução na fluência verbal, redução da capacidade de organizar estratégias para cumprir tarefas aprendidas e dificuldade para copiar desenhos complexos. Os distúrbios da programação motora são evidentes em tarefas motoras alternantes e em testes motores seqüenciais (Cummings, 1993).

S ín d ro m e órb ito -fro n tal Na síndrome órbito-frontal, predominam as alterações do comportamento e da personalidade, havendo profundas alterações no interesse, na iniciativa e no humor, sendo freqüente a irritabilidade, labilidade emocional e quadros de euforia (Cummings, 1993).

S ín d ro m e d o c ín g u io a n te rio r Caracteriza-se principalmente por um quadro de mutismo acinético. Os pacientes tornam-se profundamente apáticos, não demonstram nenhum tipo de emoção e são indiferentes até mesmo à sua condição clínica. Apesar de se man­ terem acordados, não falam espontaneamente e não se alimentam (Fesenmeier, Kuzniecky & Garcia, 1990). Além das alterações relacionadas às síndromes clínicas específicas de cada circuito, são observadas alterações de humor e comportamentos obsessivo-compulsivos nos pacientes com lesões cerebrais em estruturas pertencentes a estes circuitos. A depressão pode ocorrer quando há lesão no córtex pré-frontal dor­ solateral, órbito-frontal ou no núcleo caudado, particularmente quando o hemis­ fério esquerdo está comprometido (Alexander & Crutcher, 1990). Os quadros de mama são observados em casos de lesão do córtex órbito-frontal medial, nas doenças que envolvem o núcleo caudado, como a Doença de Huntington, e nas lesões do tálamo direito. Desta forma, o córtex órbito-frontal, o núcleo caudado e os núcleos talâmicos que participam do circuito órbito-frontal estão envolvi­ dos com o comportamento maníaco (Starkstein, Boston & Robinson, 1988). O distúrbio obsessivo-compulsivo pode ser observado nas doenças que envolvem o

núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido, como a Doença de Huntington, a coréia de Sydenham e a paralisia supranuclear progressiva (Swedo, Rapoport & Cheslow, 1989; Laplane, Levasseur & Pillon, 1989; Cummings & Cunningham, 1992). Ocorre também na síndrome de Gilles de la Tourette, distúrbio neuro­ lógico associado à hiperatividade dopaminérgica no putâmen e no caudado. As lesões palidais podem produzir síndromes clínicas mistas, em virtude do afunila­ mento progressivo das fibras dos circuitos ao longo dos seus trajetos através dos núcleos da base (Cummings, 1993). As similaridades entre as alterações cognitivas observadas na demência subcortical e aquelas subseqüentes às disfunções dos circuitos fronto-subcorticais são evidentes. O quadro clínico da demência subcortical é composto princi­ palmente de déficit de memória, anormalidades nas funções executivas, alentecimento no processamento de informações, alterações do humor e mudanças nas características da personalidade (Cummings, 1993; Cummings & Benson, 1984). Estas alterações neuropsicológicas são compatíveis com os déficits que ocorrem em vigência de lesões que afetam o circuito pré-frontal dorsolateral, responsável pela função executiva e a programação motora (Cummings, 1993; Cummings & Benson, 1984). As disfunções associadas aos núcleos da base sempre estiveram relacionadas essencialmente aos distúrbios do movimento. Além das alterações motoras, os pa­ cientes com doenças extrapiramidais apresentam alterações da função intelectual, do humor e da personalidade. A natureza e a gravidade das alterações neuropsiquiátricas observadas nestes pacientes refletem a extensão do envolvimento de estruturas relevantes dos circuitos fronto-subcorticais. Desta forma, podemos constatar quadro de demência subcortical nos pacientes com Doença de Hunting­ ton, Doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, Doença de Wilson, Neuroacantocitose e outras doenças relacionadas aos núcleos da base. Além dos sinais de disfunção executiva, relacionados ao circuito dorso­ lateral, os pacientes com distúrbios do movimento também podem apresentar alterações da personalidade, como apatia, irritabilidade e desinibição, e sintomas obsessivo-compulsivos, distúrbios associados aos circuitos órbito-frontal e do cíngulo anterior. Estes sintomas são bem evidentes nos pacientes portadores de Doença de Huntington, Neuroacantocitose e síndrome de Gilles de la Touret­ te (Frankel, Cummings & Robertson, 1986; Cummings & Cunningham, 1992; Ross, M ahler & Cummings, 1992; Cummings, 1993). Do exposto até o momento, devem ser considerados dois aspectos impor­ tantes: primeiro, as evidências clínicas relatadas na literatura científica tornam inquestionável o papel dos núcleos da base em diversas funções cognitivas e comportamentais, através das relações anatômicas com o lobo frontal e como parte integrante dos circuitos pré-frontal-subcorticais; segundo, os estudos de anatomia e neurofisiologia demonstram claramente que há um progressivo afuni­ lamento destes circuitos através dos núcleos da base, de tal forma que no globo 356

DOENÇA DE PARKINSON - ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

pálido, apesar de ser mantida a organização paralela dos circuitos, há evidente sobreposição de fibras, sendo difícil separar anatomicamente os territórios moto­ res dos outros relacionados ao sistema límbico e às atividades cognitivas.

C O G N IÇ Ã O I Â DÚEMÇÂ D l EPÂHKINSON Memória O distúrbio da memória está entre as alterações mais freqüentemente observadas na Doença de Parkinson. Este distúrbio é semelhante ao que ocor­ re em outras doenças subcorticais, como a Doença de Huntington e a Esclerose Múltipla, e distinto dos déficits de memória que ocorrem nas demências corticais, como na Doença de Alzheimer. Os pacientes parkinsonianos apresentam dificuldade para recordar infor­ mações verbais recentemente aprendidas, tanto nos testes de recordação de lista de palavras como no de pares associados e de curtas passagens de prosa (Beatty, Staton & Weir, 1989). Ao contrário, quando a memória verbal é testada através de métodos de reconhecimento, o déficit observado é menor ou pode sequer aparecer (Beatty, 1992). A diferença na sensibilidade dos testes de memória ver­ bal pode estar relacionada a algum déficit na codificação de novas informações (Tweedy, Langer & M cDowell, 1982) ou a uma dificuldade na capacidade de utilizar a codificação semântica eficientemente devido a problemas no proces­ samento da informação (Beatty, Staton & W eir, 1989; Huber, Freidenberg & Shuttleworth, 1989). No paciente portador da Doença de Parkinson, o comprometimento da memória para conteúdo não-verbal costuma ser maior do que para o conteúdo verbal, facilmente demonstrado nos testes de recordação e reprodução de dese­ nhos complexos e de localização de lugares em mapas (Beatty, Staton & Weir, 1989; Beatíy, 1992). Neste aspecto, questiona-se o quanto as dificuldades com tarefas vísuo-espaciais e a lentificação do processamento mental teriam de parti­ cipação no déficit de memória explícita não-verbal apresentado pelos pacientes parkinsonianos (Bradley, W elch &, Dick, 1989). Saint-Cyr comparou a perform ance dos pacientes com Doença de Parkin­ son, Doença de Huntington, e amnésicos no teste cognitivo Torre de Toronto (TT), que o autor considera como uma medida do aprendizado processual im­ plícito. Neste teste, os indivíduos devem aprender a reconstruir uma torre de quatro discos com o mínimo de passos permitidos pelas regras do teste. Os pa­ cientes com DP apresentaram perform ance normal em várias medidas de memória explícita e de reconhecimento, mas apresentavam comprometimento no teste da TT. Os pacientes amnésicos estavam comprometidos na memória explícita, mas tinham perform ance normal na TT. J á os pacientes com Doença de Huntington se dividiram em dois grupos, uma parte apresentou os mesmos déficits que os parkin-

sonianos e a outra metade apresentou os déficits dos pacientes amnésicos. Apesar dessa complicação, Saint-Cyr concluiu que seus resultados suportam "a teoria de que o neoestriado e estruturas associadas pertencem a um circuito essencial para a aquisição dos procedimentos cognitivos”. A idéia é bastante atrativa e a inconsistência existente nos dados não invalida uma conclusão sobre o papel dos núcleos da base no aprendizado processual ou memória implícita. Em vez disso, seria útil tentar achar explicações para as dificuldades dos parkinsonianos com a Torre de Toronto. Uma explicação possível seria que a TT é, em parte, um teste de lógica espacial. Se for assim, o comprometimento observado por Saint-Cyr deve refletir os mesmos distúrbios de operação cognitiva que levam aos déficits nos testes da M atriz de Raven, que têm sido observados nos pacientes parkin­ sonianos dementados, e que não são considerados como falha no aprendizado processual (Sant-Cyr, Taylor & Lang, 1998). De acordo com a linha de pensamento de alguns autores, o lobo frontal encontra-se no topo de uma pirâmide hierárquica que organiza a memória (Benson, 1993a; Benson, 1993b; Petrides, 1995). Segundo este modelo, o córtex cerebral humano teria as seguintes divisões funcionais: (1) córtex primário isotópico, (2) córtex de associação unimodal, (3) córtex associativo heteromodal e (4) córtex associativo supramodal. Nesta organização, o córtex primário recebe os estímu­ los sensitivos e os envia para o córtex associativo unimodal; as áreas de associa­ ção heteromodal coletam informações de múltiplas modalidades sensoriais e da memória, enquanto o córtex pré-frontal, como córtex associativo supramodal, direciona todas estas atividades, monitoriza e seleciona as respostas (Benson, 1993a; Yener & Zaffos, 1999). O processo da memória envolve várias etapas: (1) codificação, recebimen­ to da nova informação, (2) armazenamento de curta duração, (3) consolidação, armazenamento do material codificado de forma permanente e (4) recuperação da informação estocada. Em estudos de imagem com PET, a consolidação está fortemente relacionada ao hipocampo e ao lobo temporal medial (Yener & Zaffos, 1999; Zola-Morgan & Squire, 1993). J á o córtex frontal parece estar envolvido em muitos aspectos do processamento mnemónico, incluindo codificação, recu­ peração, armazenamento de curta duração, memória espacial, memória contex­ tuai, seqüência temporal, categonzação, aprendizado associativo condicional e planejamento (Yener & Zaffos, 1999). A grande quantidade de conexões entre o córtex pré-frontal e outras regiões cerebrais, inclusive o hipocampo e o lobo temporal, explica a importân­ cia dos lobos frontais nas funções associadas à memória. Dos circuitos parale­ los fronto-subcorticais que envolvem lobos frontais, estriado, globo pálido e tálamo (Cummings, 1993; Chow & Cummings, 1999) especialmente as lesões do circuito dorsolateral e das estruturas correlatas estão associadas aos déficits de memória, caracterizados principalmente por pobreza na recuperação de dados armazena­ dos (Yener & Zaffos, 1999; Cummings, 1993).

D O E N Ç A DE PA R K IN SO N - ASPECTOS N E U R O P S IC O L Ó G iC O S

Nos testes de memória verbal, o déficit na recuperação (lembrança pre­ judicada e reconhecimento preservado) é a principal alteração de memória observada em pacientes com disfunção do lobo frontal, especialmente aqueles com lesões pré-frontais. Os pacientes têm fraco desempenho na recordação livre e atingem o nível dos controles no reconhecimento (Yener & Zaffos, 1999). O mesmo tipo de distúrbio foi observado no desempenho dos pacientes parkinsonianos em testes de memória verbal (Daum et aí., 1995). Em estudos com PET em indivíduos normais, observou-se que a recuperação dos dados armazenados está relacionada ao córtex pré-frontal direito (Buckner et aí., 1995).

Linguagem Os distúrbios da linguagem e compreensão são de ocorrência rara nos pacientes parkinsonianos (Cummings, 1988). O comprometimento mais obser­ vado envolve a capacidade de nomear e a fluência verbal (Huber, Freidenberg & Shuttleworth, 1989). Vários estudos demonstram o comprometimento da ca­ pacidade de gerar palavras de acordo com um critério preestabelecido (letras ou categoria semântica). Como o teste de fluência verbal determina a execução em tempo controlado, é possível que o desempenho inferior destes pacientes esteja relacionado a fatores como disartria, bradicinesia ou ao próprio comprometimento das funções executivas observado nos pacientes com Doença de Parkinson. A fluência verbal, na qual o indivíduo é solicitado a gerar tantas palavras quantas conseguir, em uma determinada categoria em um minuto, é uma das mais testadas, sendo a função mais sensível da linguagem relacionada ao lobo frontal. A fluência verbal pode se encontrar alterada em decorrência de lesões em diversas áreas do cérebro, principalmente nas localizadas no hemisfério cerebral esquerdo (Kertesz, 1999). O comprometimento da fluência verbal pode ser observado tanto em lesões do lobo frontal direito como do esquerdo, mas sempre é mais consisten­ te quando a lesão encontra-se no lobo frontal esquerdo. As lesões do lobo frontal medial e da área motora suplementar estão particularmente envolvidas com a diminuição da produção de listas de palavras por caracterização fonêmica, mais do que por associação a categorias (Alexander & Schmitt, 1980). Os estudos neuropsicológicos associados aos exames de imagem funcio­ nais, como a ressonância magnética funcional e PET (tomografia por emissão de pósitrons), evidenciam o envolvimento do lobo frontal nos processos da lingua­ gem (Petersen et aí., 1988; Boivin et aí., 1992; Pujol et a i, 1996). Estes estudos demonstram que a tarefa de gerar lista de palavras pela categoria fonêmica ativa principalmente o córtex frontal dorsolateral e do cíngulo anterior esquerdos, provavelmente porque a estratégia de buscar palavras baseadas na sua caracte­ rística fonêmica requer a participação da atividade articulatória. J á a produção verbal por categoria semântica exige a participação do lobo temporal superior, que detém o conhecimento semântico. No entanto, mesmo nesta situação, existe

NEUROPSICOLOGIA HOJE

a participação do lobo frontal através de projeções do córtex frontal dorsolateral para o córtex temporal superior (Pandya & Barnes, 1987). Durante o processo fonológico ocorre ativação da área de Broca (Demonet et al., 1997), que está envolvida na codificação articulatória (Fiez et al., 1995). A ativação simultânea do córtex frontal dorsolateral durante o processo lingüístico parece estar relacionada a um esforço não seletivo de integrar as representações fonológicas às representações motoras e aos processos semânticos. O córtex do cíngulo anterior, área mesial frontal, também freqüentemente ativada durante este processo, está relacionado com o controle da atenção e de diferentes ativi­ dades executivas necessárias ao processo fonológico. Em suma, o lobo frontal, não só através da área de Broca, mas também através do córtex dorsolateral e do cíngulo anterior, tem papel fundamental na produção oral; tanto na iniciação, como nas estratégias de seleção fonológica e semântica, na integração com áreas posteriores da linguagem e na execução motora do processo (Kertesz, 1999). Considerando a participação das funções executivas nos processos de lin­ guagem, torna-se uma tarefa árdua definir se o desempenho ruim dos pacientes parkinsonianos nos testes de fluência verbal deve-se a uma alteração de lingua­ gem isoladamente, ou se representa apenas uma das manifestações das disfun­ ções executivas observadas na Doença de Parkinson. O certo é que os estudos sobre a fluência verbal nos pacientes com Doença de Parkinson permanecem conflitantes, apesar de o achado de redução na fluência verbal estar caracteriza­ do como um dos fatores de risco para o desenvolvimento de demência na Doença de Parkinson (M ahieux et al., 1998).

C a p a c id a d e vísuo-espacial As habilidades vísuo-espaciais são complexas e exigem a integração das funções corticais dos lobos occipitais, parietais e frontais, assim como a participa­ ção de estruturas subcorticais. A função vísuo-espacial se divide em capacidade visual sensitiva, habilidade visual perceptiva (discriminação e reconhecimento), habilidades vísuo-motoras, atenção vísuo-espacial, cognição vísuo-espacial e orientação espacial corporal. Apesar de arbitrária, esta divisão é conveniente em termos de processos neuropsicológicos, considerando que cada uma destas atividades pode ser testada através de instrumentos diferentes. Na Doença de Parkinson podemos encontrar algumas destas atividades comprometidas enquanto outras permanecem intactas. A capacidade sensitiva visual encontra-se preservada na DP. Tanto a acuidade, como a percepção da cor e a apreciação estão intactas. No entanto, a sensibilidade aos contrastes, uma medida sutil da visão espacial encontra-se levemente comprometida (Cummings & Huber, 1992). Considerando que anor­ malidades neuro-oftalmológicas são freqüentes na DP, como alteração do olhar vertical para cima, sacadas hipométncas e a convergência prejudicada, é possível 360

D O E N Ç A DE PA R K IN SO N - A SPECTO S N E U R O P S IC O L Ó G IC O S

que estes distúrbios provoquem diminuição na busca visual e produzam diplopia para visão de perto, justificando alguns dos déficits acima descritos. A percepção visual está dividida em capacidade discriminativa (capacidade de analisar um estímulo novo) e capacidade de reconhecer (capacidade de identi­ ficar estímulo visual familiar). A tarefa de reconhecimento visual exige memória preservada para informação visual previamente aprendida e percepção visual acurada para a interpretação. O reconhecimento visual encontra-se preservado nos pacientes com DP, e estes não costumam apresentar déficits de reconheci­ mento como agnosia, prosopagnosia ou agnosia do ambiente. Da mesma forma, encontra-se normal o reconhecimento de faces e a orientação direita-esquerda. Em contrapartida, estão comprometidas as respostas em testes que exigem ha­ bilidade visual discriminatória, como a orientação linear, desenhos complexos, percepção de posição espacial, percepção da constância de formas e tamanhos e relacionamento espacial. Os pacientes parkinsonianos também apresentam dificuldade para identificar figuras específicas envolvidas em padrões mais com­ plexos (Levin, 1990). Na Doença de Parkinson também se observa anormalidade nos testes que avaliam a habilidade vísuo-motora, cognitiva vísuo-espacial, atenção espacial vi­ sual e orientação corporal. Os déficits vísuo-espaciais não costumam responder à reposição dopaminérgica, não se correlacionam com a atividade motora, e o desempenho nos testes não se modifica em situações em que o paciente encontrase medicado ou não. Estes achados nos sugerem que a dificuldade do paciente parkinsoniano com as tarefas que necessitam da capacidade vísuo-espacial ínte­ gra não está provavelmente associada ao déficit dopaminérgico unicamente, po­ dendo resultar de uma combinação de alterações patológicas próprias da Doença de Parkinson (Cummings & Huber, 1992).

Funções executivas O termo “funções executivas” refere-se à habilidade cognitiva de organizar um comportamento como solução para um problema complexo, como aprender e organizar novas informações, formar conceitos, copiar figuras complicadas e buscar sistematicamente fatos memorizados. Está profundamente envolvida na ativação de memórias remotas, na independência das contingências ambientais, na mudança e manutenção apropriada de estratégias, geração e utilização ade­ quada de programas motores e capacidade de utilizar a habilidade verbal para guiar o comportamento (Chow & Cummings, 1999). Dos circuitos fronto-subcorticais, o dorsolateral é o que está mais envol­ vido com a manutenção das funções executivas. Lesões no córtex frontal dorso­ lateral ou em qualquer outra região, que seja integrante do circuito, provocam comprometimento nestas habilidades. M as nem todas as funções ficam avariadas ao mesmo tempo. De tal forma que os pacientes com disfunção deste circuito

NEUROPSiCOLOGIA HOJE

apresentam grande variabilidade no quadro neuropsicológico e na gravidade dos sintomas, dependendo de quais das habilidades executivas foram comprometidas (Cummmgs, 1993; Chow & Cummings, 1999). Considerando a íntima relação que existe entre os núcleos da base e o córtex frontal, na qual a via de saída do primeiro está exclusivamente direcio­ nada para o segundo, não é de causar espanto que os pacientes parkinsonianos apresentem algum tipo de dificuldade neste campo neuropsicológico. Como o de­ sarranjo neurofisiológico dentro dos núcleos da base é a principal conseqüência da Doença de Parkinson, o lobo frontal continua a receber impulsos de todas as outras áreas com as quais mantém relacionamento. Assim, todo o conhecimento armazenado nas mais diversas regiões do encéfalo pode ser utilizado para plane­ jar e regular o comportamento de acordo com algoritmos familiares e habituais. No entanto, a partir de um determinado ponto de falência dopaminérgica, o paciente passa a apresentar falhas em executar tarefas com alta demanda das funções executivas, principalmente quando a solução para o problema requer que o indivíduo planeje e execute uma estratégia usando apenas a fonte de dicas internas para guiar o comportamento. O paciente parkinsoniano passa então a depender exclusivamente de um sistema de guia externo, que se torna crucial para um desempenho eficiente (Taylor & Saint-Cyr, 1992). Assim, diversos estudos comprovam a falha dos pacientes parkinsonianos em testes que medem o desempenho individual em funções executivas, como o Wisconsin Card Sort, teste de Stroop e Teste da trilha. Estas alterações podem ser observadas desde o início da doença e mesmo em pacientes ainda não trata­ dos (Taylor & Saint-Cyr, 1992; Hietanen & Teravainen, 1988; M ayeux & Stern, 1983).

C o rre la ç õ e s c lín ic a s d a s a lte ra ç õ e s c o g n itiv a s Idade e idade de início da doença Os subtipos da Doença de Parkinson são influenciados pela idade de iní­ cio da doença. Observa-se que os pacientes com início precoce da doença ( aju d ad o p e la ra z ã o e pela. exp eriên cia, segue os p a sso s d a n a tu re z a . A m ente inconsciente do hom em vê co rretam en te m esm o quando a ra z ã o cotu ciente é cega e im potente. ” C.G.Jimg - C W 11: 608

O consumo de drogas e de álcool faz parte da história da humanidade. “Tem-se verificado, historicamente, que as sociedades se alternam entre o fascínio e a aversão pela droga.” (Talbott et al., 1992). A cocaína era utilizada, na cultura inca, pelos sacerdotes nos cultos religio­ sos. Na época dos descobrimentos, os conquistadores distribuíam a folha da planta para obter mais trabalho dos povos vencidos, uma vez que, ao mastigá-la, o cansaço e a fome diminuíam. Levada pelos espanhóis para a Europa, passou a ser consumida, na forma de chá e de licores. A partir da segunda metade do século XIX, o elemento ativo da planta foi isolado pelo químico alemão, Albert Niemann, dando origem ao produto purificado como é conhecido atualmente. Até meados do século XX, a cocaína passa a ser utilizada como analgésico, em forma de colírio e pastilhas.

Segundo dados do D iagnódtic and Statidtical M anual o f M ental Didorderd D SM IV (1995), por volta de 1984, o uso de cocaína apresentou considerável aumento, principalmente com a introdução do crack no mercado, forma bruta, não refi­ nada e mais potente do que a cocaína em pó. Esse alcalóide em forma de pedra torna-se passível de ser fumado, o que acabou produzindo um grande pico de consumo desta droga nos Estados Unidos. O Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA, 1988) estimou que 5,4 milhões de americanos, em 1974, utiliza­ ram cocaína pelo menos uma vez; cerca de 21,6 milhões o fizeram em 1982; e, talvez, de 25 a 40 milhões possivelmente a experimentaram em 1986. Esse aumento, difícil de ser estimado, deveu-se à maior disponibilidade no mercado do derivado mais potente de cocaína, o crack. Deste modo, no fim do século XX, o consumo de drogas transformou-se em um grave problema de saúde pública em praticamente todos os países do mundo, trazendo como conseqüência o aumento generalizado da violência e de várias compli­ cações médicas e psiquiátricas, elevando os índices de morbidade e de mortalidade.

ALTERAÇÕES COGNITIVAS ASSOCIADAS AO USO DE CO CAÍNA: DOIS ESTUDOS COMPARATIVOS A avaliação das alterações cognitivas pode ser realizada por meio de uma abordagem neuropsicológica que tem como objetivo contribuir para o delinea­ mento do perfil cognitivo, que identifica a extensão e a gravidade do déficit, estabelecendo os comprometimentos e os recursos preservados. Deste modo, pretende estimar o diagnóstico, o prognóstico, o planejamento dos procedimentos de reabilitação e o acompanhamento da evolução do quadro. O conhecimento dessas alterações neuropsicológicas em dependentes de substâncias é de fundamental importância para o estabelecimento de novos da­ dos de investigação clínica, atendimento e acompanhamento desses usuários. Na literatura, nos anos 90, na chamada Década do Cérebro, grandes descobertas produzidas pelos avanços da neuroimagem trouxeram novos conhecimentos sobre as alterações neurológicas produzidas pela droga, estimulando o desenvolvimento de pesquisas de avaliação dos déficitd cognitivos associados ao uso crônico de cocaína. A maior parte dessas pesquisas utilizou amostras com variação de 8 a 61 sujeitos, do sexo masculino. A faixa etária desses sujeitos, aptos a fornecerem informações, situou-se entre os 18 e 45 anos, a escolaridade média foi de 13,6 anos e a abstinência média de 25,18 dias, sem doenças médicas e neurológicas. Nem sempre se utilizou grupo-controle e, quando o fizeram, não contaram com igual número de sujeitos, ou com as mesmas variáveis demográficas; sexo, idade, escolaridade, raça, tempo de uso da droga e tempo de abstinência. Na revisão da literatura, verificaram-se comprometimentos de vasta gama de funções cognitivas afetadas pelo uso crônico de cocaína, na fase aguda de abstinência. Dentre elas, destacam-se atenção, memória, velocidade psicomotora, 372

A SPEC TO S N E U R O P S IC O L Ó G IC O S ASSOCIADOS AO USO DE COCAÍNA

habilidade de abstração e solução de problemas. Todavia, os critérios de seleção, a falta de grupo-controle apropriado, os testes aplicados e os métodos de padro­ nização de resultados são restrições que devem ser observadas na consideração dos resultados obtidos.

Proposta de estudo Analisar, por intermédio de avaliação neuropsicológica, o desempenho cognitivo comparando, em primeiro lugar, o grupo de usuários de cocaína com o grupo-controle (intergrupo) e, a seguir, o grupo de cocaína com grupo de crack (intragrupo). Doravante, neste estudo, os usuários de cocaína (inalada e fumada) serão designados simplesmente como usuários; os usuários de cocaína, de uso simples, na forma intranasal, serão designados como grupo de cocaína e os usuários de cocaína, de uso misto, tanto na forma intranasal como fumada, serão designados como grupo de crack (Figura 1).

M a te ria l e M é to d o Foram avaliados 132 sujeitos, divididos em dois grupos, de usuários e de controles. O grupo clínico foi constituído por 66 usuários de cocaína nãoinjetável, selecionado, de maneira não randomizada, em Serviço Público de Atendimento à Dependência (PROAD e UNIAD - UNIFESP-EPM ). Foi constituído por pacientes admitidos nos grupos de acolhimento, no período de 1997 a 2000, obedecendo a um procedimento de seleção, avaliação e coleta de dados, a cada início de semestre. Os sujeitos foram submetidos a exames clínico e neurológico, bem como a questionário referente aos critérios de exclusão quanto aos parâmetros de uso (início, duração e abstinência) e à existência de transtor­ nos psiquiátricos e problemas médicos. A pesquisa de HIV foi incluída, tendo em conta o comportamento sexual promíscuo dos usuários, além de se constituir em procedimento de rotina no setor de atendimento. O grupo de controles foi composto por 66 sujeitos, pareados por sexo, idade e escolaridade e classe socioeconômica, não-usuários de drogas, observan­ do-se os mesmos critérios de exclusão utilizados para os usuários. Recrutados em escolas públicas e particulares, de primeiro e segundo graus, e os de terceiro grau foram selecionados entre estudantes de universidades particulares, nãousuários, de modo a compor uma amostra semelhante à do grupo de usuários. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas, garantido o sigilo aos participantes, os quais foram devidamente informados a respeito da pesquisa. Foram critérios de inclusão o uso de cocaína não-injetável, tanto na forma de pó, via intranasal, como na de pedra, fumada (crack), por um período mínimo de 6 meses, com abstinência mínima de um dia.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Os critérios de exclusão foram as desordens psiquiátricas, do Eixo I, isto é, não-portadores de distúrbios bipolares, depressão maior ou esquizofrenia, sele­ cionados no momento da triagem inicial. Foram consideradas, ainda, aferidas por questionário preliminar, as histórias de uso de droga endovenosa; de dependên­ cia alcoólica ou de outra droga que não a cocaína, nos últimos 12 meses, ado­ tados os critérios de dependência de substância do D SM -IV (1995); de trauma craniano, com perda de consciência; dificuldades significativas de nascimento, desenvolvimento e aprendizagem ou quaisquer outras desordens médicas maio­ res, bem como o uso corrente de medicação que afeta o sistema nervoso central, incluindo antipsicóticos, narcóticos, barbitúricos ou carbonato de lítio. Os testes utilizados foram selecionados segundo dados da literatura, em versões validadas ou adaptadas para a língua portuguesa, seguida por avaliação piloto com o objetivo de verificar a aplicabilidade dos testes. Escolhidos os se­ guintes testes: a) de rastreio do desempenho cognitivo: Mini-exame do Estado M ental —M EEM (Folstein, et aL, 1975); b) de investigação da ansiedade-estado e traço: Inventário de Ansiedade traço Estado —IDATE (Spielberger, 1979; Biaggio e Natalício, 1979); c) de avaliação da atenção e flexibilidade: Dígitos (WAIS, 1981), ToulousePieron (Rainho, 1994), Trilhas (Reitan, 1985), Fluência Verbal: semântica e fonológica (Benton and Hamsher, 1989); d) de avaliação da memória verbal: Teste de Aprendizado Verbal Auditivo de Rey —RAVLT (Rey, 1964); M emória Lógica (W echsler, 1987); Pro­ vérbios (Gohram, 1956) e e) de avaliação do desempenho vísuo-construtivo e memória visual: Figura Complexa de Rey (Rey, 1999) e Cubos (Wechsler, 1981).

RESULTADO DOS DOIS ESTUDOS COMPARATIVOS I o. Estudo c o m p a r a tiv o

intergrupo : usuários

e co n tro le s

Os 132 sujeitos avaliados, divididos em grupos iguais (N=66) de usuários e de controles, se mostraram similares relativamente ao sexo, idade, escolaridade e classe socioeconômica. Na Tabela 1, os dados demográficos indicam que a amostra estudada, tanto no grupo clínico como no de controle, foi composta por 89,4% (N=59) de sujeitos do sexo masculino e 11,6% (N=7) do sexo feminino. Constata-se proporção seme­ lhante no Setor de Atendimento —PROAD, no qual a proporção entre os gêneros, no período de 1997 a 1998, alcançou, respectivamente, 87,1% e 12,9%, índice pró­ ximo ao do obtido neste estudo. Diante do pequeno número de controles do sexo feminino, os sujeitos não foram comparados quanto à variável sexo, muito embora a amostra dos controles tenha sido constituída na mesma proporção. 374

ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS ASSOCIADOS AO USO DE COCAÍNA

Tabela 1 - Características sociodemográficas de usuários e de controles Variável Masculino Feminino Total

Grupo de Usuários Grupo de Controle % n % 59 89,39 59 89,39 7 10,61 7 10,61 100 66 100 66

Escolaridade 1° Grau (4-8 anos) 2o Grau (9-11 anos) 3o Grau (+ de 12anos) Total

33 25 8 66

50 37,88 12,12 100

30 27 9 66

45,45 40,91 13,64 100

ABIPEME A B C D E Total

6 16 12 7 0 41

14,63 39,02 29,27 17,08 0 100

5 15 29 15 2 66

7.58 22,73 43,93 22,73 3,03 100

N 66 66 66

Média 24,81 8,53

DP 5,48 2,72

n 66 66

Média 24,46 9,05

DP 5,71 2.86

Estat. T-test T-test

,720 ,290

27,85

2,19

66

27,53

2,40

T-test

,430

Sexo

Variável Idade Escolaridade MEEM

N

Nota: ir = número de sujeitos; D P = desvio padrão; Estat. = E statística utilizada; p - nível de significância

P

}>*