Neuropsicologia de Los Lobulos Frontales--JULIO CESAR FLORES LÁZARO

1

2

NEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALES

C O L E C C I Ó N JUAN MANZUR OCAÑA Vida y Salud Social

3

Candita Victoria Gil Jiménez Rectora

4

NEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALES

Julio César Flores Lázaro

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Villahermosa, Tabasco, México 2006

5

Primera edición, 2006

© Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Ave. Gral. Gregorio Méndez Magaña No. 2838-A Col. Tamulté Villahermosa, Tab. C.P. 86150

Portada: Imagen por resonancia magnética funcional que muestra las áreas de activación de la corteza prefrontal, cuando se realiza una tarea metacognitiva de “sensación de conocimiento” (“feeling of knowing“). Obtenida del artículo: Neural correlates for feeling-of-knowing: an FMRI parametric analysis. Neuron, 2002 Sep 26;36(1):17786. Con autorización del autor correspondiente: Yasushi Miyashita.

Queda prohibida la reproducción parcial o total de la presente obra, sin contar previamente con la autorización expresa y por escrito del titular, en términos de la Ley Federal del Derecho de Autor.

ISBN: 968-5748-74-8

Impreso y hecho en México

6

A mis padres/abuelos: Ángela y Julio

7

8

ÍNDICE Agradecimientos ........................................................................................ 15 Prólogo ....................................................................................................... 19 Presentación .............................................................................................. 21 Introducción ................................................................................................ 23 Capítulo 1 Anatomía funcional de los lóbulos frontales ....................................... 33 Corteza motora y premotora ...................................................................... 37 Corteza órbito-frontal ................................................................................. 38 Corteza fronto-medial ................................................................................. 40 Corteza prefrontal dorsolateral ................................................................... 41 Diferencias hemisféricas ............................................................................ 43 Conexiones funcionales ............................................................................. 44 Sistemas de neurotransmisión ................................................................... 46 Neurodinámica ........................................................................................... 47 Perspectiva filogenética ............................................................................. 50 Capítulo 2 Neuropsicología de lóbulos frontales .................................................... 53 Modelos neuropsicológicos ........................................................................ 56 Modelo de Luria ......................................................................................... 56 Sistema de supervisión atencional ............................................................. 64 Memoria de trabajo .................................................................................... 66 Modelo de dominios múltiples .................................................................... 69 Modelo de marcadores somáticos ............................................................. 71 Modelo de complejos de eventos estructurados y unidades de manejo de conocimiento ......................................................................... 73 Modelo de organización jerárquica ............................................................ 74 Modelo de filtro atencional ......................................................................... 76 Modelo de procesamiento temporal ........................................................... 77 Funciones ejecutivas .................................................................................. 77 Participación y contribución de los lóbulos frontales en diferentes procesos psicológicos ............................................................................. 80 Atención ..................................................................................................... 80 Regulación de los estados de activación ................................................... 82 Control inhibitorio ....................................................................................... 83 Memoria ..................................................................................................... 85

9

Lenguaje .................................................................................................... 87 Función reguladora del lenguaje ................................................................ 88 Percepción ................................................................................................. 89 Aprendizaje ................................................................................................ 90 Pensamiento .............................................................................................. 90 Planeación ................................................................................................. 93 Flexibilidad mental ..................................................................................... 94 Organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones ............. 95 Estados afectivos y conducta social .......................................................... 96 Capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ..................................... 98 Metacognición ............................................................................................ 99 Monitoreo metacognitivo .......................................................................... 100 Control Metacognitivo .............................................................................. 101 Fenómenos metacognitivos ..................................................................... 101 Toma de decisiones y metacognición ...................................................... 102 Metacognición y solución de problemas .................................................. 103 Diferencias funcionales entre hemisferios ............................................... 105 Capítulo 3 Desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales ............................. 109 Neurodesarrollo de la corteza prefrontal .................................................. 111 Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas ....................................... 117 Desarrollo del autocontrol ........................................................................ 117 Modelo de tres factores ............................................................................ 117 Modelo de complejidad creciente ............................................................. 118 Investigaciones neuropsicológicas ........................................................... 118 Trastornos del desarrollo ......................................................................... 125 Déficit de atención .................................................................................... 127 Autismo .................................................................................................... 132 Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales ............................... 134 Capítulo 4 Neuropsicología del daño frontal y síndromes frontales ................... 137 Aspectos neuropsicológicos ..................................................................... 140 Síndromes frontales ................................................................................. 141 Síndrome prefrontal ................................................................................. 142 Síndrome prefrontal-medial ...................................................................... 143 Síndrome órbito-frontal ............................................................................ 143 Síndrome premotor .................................................................................. 145 Síndrome fronto-temporal ........................................................................ 148 Alteraciones del sistema atencional de supervisión ................................. 149

10

Alteraciones de la memoria de trabajo ..................................................... 149 Alteraciones de la conducta social y afectiva ........................................... 150 Alteraciones en funciones ejecutivas ....................................................... 150 Funciones afectadas por el daño frontal .................................................. 152 Atención ................................................................................................... 152 Percepción visual ..................................................................................... 154 Memoria ................................................................................................... 156 Lenguaje .................................................................................................. 160 Pensamiento ............................................................................................ 163 Actividad constructiva .............................................................................. 166 Alteraciones en metacognición ................................................................ 166 Procesamiento del tiempo ........................................................................ 168 Estados afectivos y conducta ................................................................... 168 Alteraciones en la capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ...... 172 Cuadros clínicos por diferencias hemisféricas ......................................... 174 Trastornos psiquiátricos ........................................................................... 178 Esquizofrenia ........................................................................................... 178 Funciones ejecutivas ................................................................................ 182 Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 186 Demencias frontales ................................................................................ 187 Perspectiva funcional ............................................................................... 189 Reflexión neuropsicológica clínica ........................................................... 189 Capítulo 5 Evaluación neuropsicológica de lóbulos frontales ............................ 191 Evaluaciones clínicas ............................................................................... 194 Evaluaciones psicométricas ..................................................................... 194 Evaluaciones en neuropsicología cognitiva ............................................. 195 Torre de Hanoi .......................................................................................... 197 Stroop ....................................................................................................... 198 Memoria de trabajo .................................................................................. 200 Fluidez ...................................................................................................... 200 Laberintos ................................................................................................ 201 Señalamiento autodirigido ........................................................................ 201 Prueba de trazado de caminos ................................................................ 202 Prueba de juego Iowa .............................................................................. 202 Prueba de diferencias cognitivas ............................................................. 203 Evaluación de las capacidades de mentalización .................................... 204 Cuestionarios y escalas de conductas frontales ...................................... 204 Evaluación del desarrollo de valores y conducta social ........................... 205 Propuesta de evaluación de Luria ............................................................ 206 Concepto de sistema funcional complejo ................................................. 206 11

Conceptos para la evaluación .................................................................. 207 Capítulo 6 Rehabilitación neuropsicológica del daño frontal .............................. 213 Programas específicos de rehabilitación ................................................. 218 Rehabilitación de las formas activas del pensamiento ............................ 221 Rehabilitación de la memoria ................................................................... 221 Percepción visual ..................................................................................... 222 Afasia dinámica ........................................................................................ 222 Rehabilitación en niños ............................................................................ 223 Conclusiones .......................................................................................... 229 Bibliografía ............................................................................................. 235

12

ÍNDICE DE FIGURAS

CAPÍTULO 1 Figura 1.

Pág. Vista dorsolateral de la zona motora y premotora.

38

Figura 2 .

Vista de la corteza órbito-frontal.

39

Figura 3.

Vista medial de la corteza frontal.

41

Figura 4.

Vista dorsolateral de la corteza frontal.

42

Esquema adaptado del modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991).

66

Esquema modificado y adaptado de Baddeley, (1990).

69

Esquema adaptado a partir de Goldman-Rakic, (1998).

71

CAPÍTULO 2 Figura 5.

Figura 6. Figura 7.

13

14

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer el apoyo de mi familia, amigos y maestros, quienes desde mis estudios de licenciatura me han apoyado y acompañado en esta fantástica travesía del conocimiento de la naturaleza humana. A mi universidad: la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, en la cual inicié mi formación en la Psicología, esta ciencia apasionante y a la vez la más profunda de todas. En ella se originaron mis dudas de conocimiento profesional, las cuales aún sigo contestando, porque el conocimiento es un proyecto de vida y no sólo una etapa en la formación de los individuos. A mi país (el mejor de todos), por permitir que a pesar de todos los obstáculos autoimpuestos, las personas que tenemos ilusiones, planes de superación y de lograr objetivos trascendentales, podamos conseguirlos. A todos mis profesores y amigos de la maestría en Diagnóstico y Rehabilitación Neuropsicológica de la BUAP. En especial a mis amigos María Guadalupe Planell Sánchez y Héctor Juan Pelayo González, por realizar la revisión técnica del manuscrito y por sus valiosos comentarios para enriquecerlo. A mi maestro y amigo: José Ovidio Cornelio Nieto, neurólogo pediatra. Excelente profesor de neuroanatomía y neurorregulación de la conducta, por las clases que en realidad eran cátedras altamente científicas y apasionantes. Por infundir la pasión por la neuroanatomía funcional, neurofisiología y neuropsicología, así como también por darme la oportunidad de compartir su experiencia clínica en los trastornos del neurodesarrollo, tanto en el Hospital de Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón” como en la práctica privada. Distinguido y muy fuera de serie Dr. Honoris Causa: Juan José Beauregard de la Cruz por sus apasionantes y didácticas clases de neurofisiología y filosofía de la vida. A mi amigo: José Manuel Díaz Gómez, pediatra, nutriólogo y maestro en Ciencias. Jefe y compañero de trabajo en el área de Investigación del Hospital de Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón”. Por todo su apoyo en la difícil y a veces incomprendida tarea de promoción de la investigación y generación de conocimiento científico. A la M.A. Candita Victoria Gil Jiménez, Rectora de la UJAT, por todo el apoyo para la publicación de esta obra. 15

A la Lic. Asunción Ramírez Frías, ejemplar directora de la División Académica de Ciencias de la Salud, por su apoyo constante en mi desempeño como profesor de la Licenciatura en Psicología en la UJAT y en la realización del libro. A la Psic. Adriana Martínez, por todo el importante apoyo (y la paciencia) para la impresión de esta obra. A Jacqueline Priego Hernández, por su importante apoyo en la revisión del libro. A la Dra. Feggy Ostrosky Shejet, por la distinción de permitirme ser su alumno, y por la oportunidad de aprender y desarrollar mi conocimiento, bajo su tutoría en el doctorado en Psicología de la UNAM; así como por darme la confianza de formar parte de su grupo de colaboradores en el laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología de la UNAM, por sus valiosos comentarios para mejorar esta obra. Sobre todo por representar un ejemplo muy importante a seguir en mi formación profesional en Neuropsicología. Finalmente a todos mis amigos del laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología de la UNAM: Alicia Vélez, Azucena Lozano, Daniel Santana, Diana Brito, Elizabeth Aveleyra, Esther Gómez, Gabriela Castillo, Gabriela Medina, Maura Ramírez, Miguel Arellano, Nallely Arias, Nuria Lanzagorta y Silvia Mejía y del doctorado en Psicología de la UNAM; por compartir la pasión por el conocimiento y a la vez, hacerme sentir que no soy el único idealista...

16

“Finalmente ¿por qué molestarse por todo este enredo acerca de la corteza prefrontal? ¿Es porque los científicos merecen estudiar lo que les apasiona? Ciertamente la fascinación atrae y mantiene a muchos investigadores hacia el tema de los lóbulos frontales. Sin embargo, ésta no es la verdadera razón por la que invertimos nuestro tiempo estudiando la corteza prefrontal, en vez de esto, sabemos que esta región cerebral contiene la llave para la comprensión de la cognición normal y anormal, con profundas implicaciones tanto para el individuo como para la sociedad”.

Robert Knight y Donald Stuss “Principles of frontal lobe function”

17

18

PRÓLOGO Los esfuerzos por integrar la ciencia y la investigación científica a la formación profesional así como a la vida diaria de los sujetos, está rindiendo frutos. La conciencia sobre la importancia de la ciencia en la vida profesional y en la vida diaria de los individuos tiene grandes ventajas, pero también tiene algunos riesgos. La posibilidad de hacer investigación empírico-analítica desde los primeros años de la licenciatura, así como en un gran número de maestrías, ha provocado que el conocimiento se valide de una forma muy sólida y científica. El riesgo de esta situación ha sido que en la generación y construcción del conocimiento científico se ha preferido casi exclusivamente este tipo de generación de conocimiento como si fuera el único que existiera. El impulso que se le ha dado en nuestro país y en Latinoamérica a la Neuropsicología ha producido resultados similares, la conciencia de la importancia de la neuropsicología para la comprensión, evaluación y rehabilitación de los diversos síndromes producidos por el daño cerebral es cada vez mayor y casi llega a niveles aceptables en nuestro medio. Sin embargo, tanto a nivel local como internacional la excesiva fragmentación de los procesos que se estudian conllevan a la visión parcializada sobre la Neuropsicología de lóbulos frontales. El concepto de sistema funcional como el objeto de estudio de la Neuropsicología poco a poco se diluye en las investigaciones analíticas de las Neurociencias. Uno de los objetivos del libro es seguir destacando la particularidad y la importancia de la Neuropsicología ante las neurociencias. Tanto Pavlov como Einstein han advertido que un verdadero científico no es aquel que conoce e investiga la X la Y y la Z de la ciencia, sino aquel que puede comprender el ABC de la misma. Siempre se confunde lo básico con lo mínimo, con frecuencia se lee lo necesario, pocas veces lo suficiente. Con este libro se pretende regresar a la práctica de la lectura sistematizada y al desarrollo de una visión básica, amplia y metacognitiva del tema, a ir más allá de la investigación empírica y analítica. A la práctica olvidada de la inclusión de todos los modelos posibles en la integración de conocimientos de diversas áreas, perspectivas, enfoques y niveles de análisis. Esta es una de las principales enseñanzas que A.R. Luria nos ha heredado.

19

20

PRESENTACIÓN Los lóbulos frontales han tenido una expansión dramática a lo largo de la evolución de la especie humana. En los humanos, la corteza frontal abarca aproximadamente 30% de la superficie cortical. A pesar de su gran tamaño, sus funciones permanecieron desconocidas hasta la segunda mitad del siglo XX, debido fundamentalmente a que los pacientes con lesiones masivas de los lóbulos frontales pueden presentar cambios dramáticos en la personalidad y en el comportamiento, pero mantienen intactos la sensación, el movimiento, la conciencia y la mayor parte de las funciones cognoscitivas. Estos casos perdieron su enigma cuando se detectó que el mismo paciente que daba respuestas ejemplares acerca de las conductas que debía seguir en la resolución de conflictos sociales y morales durante la valoración neuropsicológica y estructurada, actuaba en la vida real con una falta total de juicio. Gracias al desarrollo de la neuroimagen, la neurología conductual, de la neuropsicología y de la neurociencia en poco tiempo se ha recolectado una gran cantidad de información básica y clínica relacionada con la estructura y la función de los lóbulos frontales. Poco a poco se ha ido acumulando evidencia más precisa acerca de los cambios comportamentales asociados a las lesiones frontales y se ha documentado que algunos pacientes pueden presentar conductas pueriles, profanas, irresponsables e irascibles, mientras que otros pierden la espontaneidad, la curiosidad y la iniciativa, y que también se pueden observar alteraciones en el razonamiento abstracto, en la generación de hipótesis, en la creatividad, en la solución de problemas y falta de flexibilidad cognoscitiva. Es frecuente la distracción y la falta de capacidad para atender a varios estímulos a la vez además de deficiencias para planear, secuenciar y organizar conductas. Actualmente se están identificando procesos específicos relacionados con diferentes regiones dentro de los lóbulos frontales y se ha observado un resurgimiento del papel que juegan en la emoción, el humor, la personalidad y la conciencia. Sin embargo, aún son enigmáticas, y aún queda mucho por aprender acerca del papel que juega en los aspectos cognoscitivos y emocionales de la vida humana. La enorme cantidad de datos relacionados con los lóbulos frontales ha hecho que sea prácticamente imposible, aun para el clínico más dedicado, que pueda seguir los nuevos descubrimientos. El libro: Neuropsicología de Lóbulos Frontales aporta una síntesis actualizada del conocimiento acumulado acerca de esta región cerebral tan enigmática. Ofrece una perspectiva contemporánea acerca de la neuroanatomía y neuropsicología de los lóbulos fron21

tales. Se revisa con detalle su desarrollo, los síndromes neuropsicológicos y sugerencias para la rehabilitación del daño frontal. Los capítulos ofrecen una visión amplia y comprensiva de las funciones normales y anormales de los lóbulos frontales. En la sección de neuroanatomía se describe la morfología, las asimetrías estructurales y funcionales de los lóbulos frontales, en el capítulo de Neuropsicología se describe el papel de los lóbulos frontales en el lenguaje, atención, conducta, toma de decisiones, memoria, pensamiento, menta-lización-teoría de la mente, metacognición, entre otros. Se describen pruebas neuropsicológicas para evaluar los lóbulos frontales, y diversas técnicas de rehabilitación. Neuropsicología de Lóbulos Frontales presenta un resumen integrado y accesible acerca de los avances recientes en la estructura y función tanto en la salud como en la enfermedad. El libro está dirigido a estudiantes y profesionistas interesados en actualizar su conocimiento acerca de las funciones de los lóbulos frontales. Feggy Ostrosky-Solís

22

INTRODUCCIÓN La importancia de la corteza frontal en la conducta humana se puede advertir desde los primeros casos de pacientes con daño frontal que fueron formalmente estudiados y reportados. El más conocido es el caso de Phineas Gage, descrito por el doctor Harlow en el año de 1848. En este caso se reportaron cambios de personalidad en este sujeto que previamente al daño frontal sufrido por una varilla metálica (que penetró a su cuerpo por los maxilares y salió dejando heridas en zonas frontales orbitales-ventromediales), era un sujeto disciplinado y muy trabajador, después del daño, se volvió una persona irresponsable, inatenta e irrespetuosa de las reglas sociales (Kertesz, 1994). Ya en esta misma época en otros pacientes se reportaron cambios bruscos de personalidad, desencadenamiento de los “instintos animales primitivos” y la perturbación del equilibrio “entre las cualidades intelectuales y animales” tal como Harlow había señalado (Luria, 1986, pág. 270). Posteriormente Star en 1884 y Welt en 1888 reportaban alteraciones de la vida emocional en los pacientes con lesión en las regiones órbito-frontales, como agresividad y otras alteraciones en la conducta (Kertesz, 1994). En esta época se señalaba que los pacientes con lesiones del polo frontal derecho llegaban a presentar en algún momento posterior a la lesión, estados de “debilidad mental” y “euforia”. En 1869 Hoffman reportaba que estos pacientes eran indiferentes a sus defectos y a las consecuencias sociales de los mismos, llegando incluso a considerarlos divertidos (Serón y cols., 1999). Después de estos reportes iniciales surgieron otros que describían graves alteraciones de la iniciativa y la voluntad así como de capacidades intelectuales y afectivas, considerándose desde esta fecha que el síndrome “apático-akinético-abúlico” era exclusivo del daño frontal. También se identificaron algunas alteraciones del pensamiento abstracto como el concretismo. En esta época se consideraba que el “síndrome frontal” se caracterizaba por la profunda alteración de las reacciones afectivas, la falta de conflictos al tomar decisiones, que en los casos más graves, afectaba la actividad crítica de los propios actos y la evaluación consciente de la conducta (Luria, 1986). Alrededor de la década de los setentas del siglo XIX, se desarrollaron investigaciones experimentales con animales (estimulación y extirpación), encontrando que en la mayoría de estos estudios los lóbulos frontales se comportaban como zonas “mudas”, ya que no presentaban las alteraciones “fácilmente” observables en animales y pacientes con lesiones en otras áreas del cerebro, llegándose a pensar que la corteza prefrontal era solamente una zona cerebral redundante con respecto a otras áreas del cerebro (Luria, 1986). 23

Paralelamente a esto, se empezaron a sistematizar las observaciones y descripciones clínicas de pacientes con daño frontal y aunque estas dos líneas permitieron la acumulación de una considerable cantidad de observaciones, éstas en ocasiones eran contradictorias (Luria, 1986). A principios del siglo XX, otros investigadores como Bianchi en 1895 y en 1921, Béjterev en 1907 y Franz en 1907 (citados por Luria, 1986), descubrieron que aunque los animales frontalizados, no presentaban alteraciones de la sensibilidad, ni alteraciones en el movimiento, sí presentaban cambios bruscos en su comportamiento general: dejaban de reconocer a su amo, perdían la conducta selectiva en su alimentación (masticaban cualquier objeto), dejaban de buscar activamente la comida, distrayéndose con cualquier objeto o estímulo accesorio. Durante las primeras dos décadas del siglo XX, Pavlov planteó que la corteza frontal no era sólo una región puramente eferente. Con la introducción del concepto de analizador motor, empezó a considerar la interrelación con las demás zonas de la corteza cerebral. Atribuyó al lóbulo frontal la función de sintetizador de las aferencias recibidas y organizador de los movimientos orientados a objetivos. Reportando que la extirpación de los lóbulos frontales provocaba la desintegración de las síntesis motrices complejas, así como los movimientos orientados a un fin (Luria, 1986). En esta misma época, en las evaluaciones neurológicas sólo se describieron síntomas de perseveración de movimientos, pero sobre todo en los casos en que las lesiones se extendían a las regiones subcorticales, con la activación de automatismos elementales (reflejos defensivos, de succión y de prensión) y se reportaron casos de adinamia general (Luria, 1986). Por esto se consideraban “zonas mudas”, debido a que sus manifestaciones clínicas no eran tan evidentes (Ardila, 1982). Ya en la década de los treintas se concebía a los lóbulos frontales como “órgano del pensamiento abstracto”, de la atención activa, de la apercepción, considerando que los lóbulos frontales eran el substrato del raciocinio regulador, y el “órgano superior del cerebro” (Luria, 1986). Bianchi en el año de 1921, propuso que la actividad refleja tiene diversas maneras de organización que, de forma progresiva se van haciendo más complejas. Consideraba que los lóbulos frontales representan el sistema que soportaba las formas más complejas de actividad refleja, esta actividad permitía una amplia coordinación de los elementos sensitivos y motores, utilizando el programa de las zonas sensoriales para crear las “síntesis psíquicas”; consideraba que las lesiones de los lóbulos frontales en los animales producían 24

una pérdida del carácter organizado de la conducta, que se fragmentaba subordinándose a una sola síntesis y dejando de adaptarse a las nuevas condiciones. Propuso que la función de los lóbulos frontales era la de seriación y síntesis de grupos de representaciones (Kertesz, 1994). Béjterev presenta en forma resumida el resultado de sus investigaciones en la obra Fundamentos de la teoría de las funciones del cerebro (publicada en 1907; citado por Luria, 1986), exponiendo que los animales frontalizados no pueden evaluar adecuadamente el resultado de sus acciones, ni establecer relaciones entre las experiencias pasadas ni las presentes, tampoco pueden dirigir su conducta hacia resultados benéficos. Consideraba que la pérdida de las huellas sucesivas y la falta de evaluación de estas impresiones producían una alteración de la “actividad psicorreguladora”, necesaria para la evaluación adecuada de las impresiones externas y para la elección adecuada y orientada de los movimientos, considerando que ésta era una de las funciones principales de los lóbulos frontales. A su vez Jacobsen en 1935 reporta que después de extirpar los lóbulos frontales de los animales, era imposible producir “neurosis experimental” (por ausencia de conflicto en la toma de decisiones) (citado por Luria, 1986). En 1934, Brickner, presentó de forma muy detallada el caso de un corredor de bolsa, que previo a la lesión llevaba una vida normal. Un año antes de la cirugía, empezó a presentar de forma progresiva, dolores de cabeza, los cuales se hicieron cada vez más fuertes, las alteraciones mentales y los signos neurológicos provocaron que en la evaluación médica se le diagnosticara un tumor frontal, el cual fue removido con una cirugía que reseccionó de forma masiva desde la zona premotora izquierda hasta antes de la zona premotora derecha. Al recuperarse de la cirugía el paciente presentó hiperactividad, y conservó capacidades como “lenguaje” y “pensamiento”, entre otros, siendo consciente de sus defectos. Sus principales alteraciones eran la conducta social inapropiada, frecuentemente comentaba sobre sus deseos sexuales, su afecto era de tipo apático, pero se ponía furioso cuando se frustraba algún deseo, realizando comentarios negativos acerca de las personas que lo rodeaban. Su trato con respecto a su esposa cambió de ser amable y considerado, a ser despectivo. Se afectó su iniciativa, su creatividad y la capacidad para planear, sin embargo conservaba la capacidad de realizar acciones automatizadas, como el uso de una máquina de imprenta en donde fabricaba sus tarjetas de visita (Damasio y Anderson, 1993). En el año de 1936, Egaz Moniz, utilizó la lobotomía frontal, para aliviar los trastornos de ansiedad severa y psicosis en algunos pacientes, recibiendo el Premio Nóbel por su propuesta (Kertesz, 1994), la cual rápidamente se dejó 25

de utilizar por todas las implicaciones secundarias que se producían (Splanger y cols., 1996). En 1939 Hebb presentó el caso de un paciente con lesión frontal bilateral el cual tuvo una ejecución normal en las pruebas psicométricas que se le aplicaron, a pesar de que de forma clínica y cualitativa se podían constatar alteraciones. Con esta presentación se destacó una de las características más importantes de este tipo de pacientes: en un número significativo de ellos el desempeño en las pruebas psicométricas no presenta defectos notables (Serón y cols., 1999). En el periodo de los años de 1939 a 1943, Rylander realizó un estudio sobre estos pacientes que abarcó aspectos clínicos, psicométricos y sociales. En sus resultados no encontró alteraciones de atención o de memoria, pero sí en funciones “superiores y simbólicas”. No encontró diferencias hemisféricas significativas, pero sí una relación entre la magnitud de los defectos y la magnitud de la lesión. La aproximación principal de este autor fue psicométrica y no realizó interpretaciones teóricas de sus resultados (Serón y cols., 1999). También en 1939, Rylander presentó lo que probablemente fue el primer artículo sistematizado con 32 pacientes con daño frontal “Personality changes after operations of the frontal lobes” (Acta Psychiatrica Neurologica Scandinavica, suppl. 20: 1-327). Reportando importantes cambios como apatía, euforia, cambios bruscos del estado de ánimo, indiferencia por sus acciones, impulsividad, descuido en la calidad de su trabajo, obsesividad y/o compulsividad, agresividad, memoria e incapacidad para aprender de sus errores (citado por Lou y Posner, 2003). Por medio de sus investigaciones con monos sin lóbulos frontales, Kolher (en 1935) descubrió que los monos sólo pueden aprender a realizar operaciones sencillas y directas y no pueden trasladar estos aprendizajes a condiciones ligeramente diferentes que no requieren de pasos directos para solucionar la tarea (Luria, 1986). En la década de 1940 Anojin y Shumilina encontraron que la extirpación de los lóbulos frontales en animales, produce una severa alteración de las síntesis preliminares de las señales individuales que preceden a los movimientos, y que constituyen una “organización aferente orientadora” o que antecede a las acciones. Estos autores consideraban que debido a esto un perro sin lóbulos frontales puede reaccionar de forma directa ante una señal convencional, pero no puede establecer la diferencia entre dos señales que requieren dos reacciones motrices distintas (reacción de elección), deja de evaluar de forma correcta la influencia del refuerzo; su conducta deja de regularse por las señales de éxito o fracaso, perdiendo la capacidad de selectividad y adaptación (Anojin, 1987). 26

Durante este tiempo, algunos investigadores llegaron a considerar que los lóbulos frontales eran el “órgano de la cultura” (Haldstead, 1947), o el portador del pensamiento abstracto (Goldstein, 1936) (citados por Luria, 1986). En este mismo sentido, Goldstein (en 1944) propuso realizar un análisis cualitativo y detallado de la estructura de respuesta de estos pacientes. Consideraba que los pacientes utilizaban una estrategia de rodeo para realizar la acción necesaria, ya que la vía normal de ejecución de la acción se encontraba afectada y que las pruebas psicométricas utilizadas no poseían sensibilidad al daño frontal. Propuso un marco teórico basado en la teoría de la Gestalt, en donde identificó dos niveles de actividad: uno concreto y otro abstracto, señalando que los pacientes con daño frontal presentaban la tendencia a una actitud concreta. Este modelo no prosperó debido a que era demasiado general e impreciso ya que incluso esta dicotomía (concreto-abstracto) también se manifestaba en los demás síndromes (afasias, apraxias, etc.) (Serón y cols., 1999). A finales de la década de los 40, Halstead propone una aproximación psicométrica para la evaluación de los lóbulos frontales, considerando que la “inteligencia biológica” era la más afectada por el daño frontal. Su propuesta tampoco mostró ser útil para la comprensión del daño frontal (Serón y cols., 1999). En el año de 1954, Le beau, reportaba la posibilidad de distinguir cinco síndromes frontales, identificando las áreas de lesión que los producían, destacando la convexidad dorsal, la rostral, el polo frontal, la corteza orbital y la circunvolución del cíngulo (Powell, 1981). A partir de los años cincuenta del siglo XX y por medio de estudios más detallados, diversos autores reportaron que las huellas de los sistemas de conexiones previamente establecidos no persistían por mucho tiempo y que el animal frontalizado se distraía con facilidad por estímulos secundarios, como consecuencia de esto no se puede formar una adecuada preparación para la acción (propósito) (Luria, 1986). Pribram (en 1959-1960) encuentra que la actividad fisiológica de “espera” (expectancy) desaparece por completo en los animales cuando se les extirpan los lóbulos frontales. También encontró que la extirpación de los lóbulos frontales origina una marcada actividad motriz en los animales, desinhibiéndose las reacciones diferidas y reanimándose los automatismos elementales. Concluyó que el síntoma principal de las alteraciones de la conducta producida por el daño frontal es “la indiferencia ante el efecto” de su propia acción (señal de éxito o señal de error) (Pribram y Luria, 1986).

27

Al hacer una revisión de la evolución de las descripciones clínicas y las investigaciones sobre lóbulos frontales (Luria ,1986) señala que para la clínica de los pacientes con daño frontal, desde hace ya varias décadas se han presentado controversias y contradicciones. Considera que estas “contradicciones” se deben a la falta de sistematización adecuada en las observaciones y descripciones del daño frontal, así como la falta de consensos conceptuales. Debido a la heterogeneidad anatomo-funcional de los lóbulos frontales, el término “síndrome frontal”, como una entidad clínica única puede provocar importantes contradicciones (Kertesz, 1994). Luria (1986) señala que el cuadro psicológico produce resultados más interesantes desde el punto de vista funcional. Destacando que algunos autores reportaron la conservación de las capacidades intelectuales pero con la presencia de marcados cambios conductuales. En otros reportes se presentan cuadros notables de depresión e importante pérdida de iniciativa, en algunos más se muestran cuadros de irritación e impulsividad que alteran la previsión y la estimación de las consecuencias de los actos realizados; con frecuencia estas conductas tan diversas fueron observadas en el mismo individuo. Destaca que clínicamente se caracterizó al paciente frontal como emocionalmente inestable y con la peculiaridad de que los fracasos no le producen reacciones afectivas, llegando a presentar indiferencia ante su medio ambiente. Además se reportó una alteración o disminución de la autocrítica, que al afectar la correcta evaluación de su propia conducta y la adecuación de sus acciones, se consideraba que “La conciencia lúcida cede el paso a la confusión y se rompe la unidad de la personalidad” (Luria, 1986, pág. 267). Por medio del progresivo desarrollo de estudios experimentales con metodologías más acordes a nuestro tiempo, se encontró que las reacciones diferidas o respuestas retrasadas se afectan en animales ante lesiones frontales. Se encontró que en la medida en que el nivel filogenético aumenta, el animal puede retrasar su respuesta por más tiempo: las ratas pueden diferir su conducta desde seis segundos hasta diez minutos, los gatos entre tres y 17 horas y los chimpancés hasta 48 horas (Ardila, 1982). A partir de la década de los sesenta, empieza un periodo importante de generación y sobre todo de organización del conocimiento de la neuropsicología de los lóbulos frontales, en donde se puede empezar citando la clasificación y extensa descripción de las características neuropsicológicas de los pacientes con daño frontal de Luria (1980, 1981, 1982a, 1982b, 1984, 1986). Así como relaciones importantes y específicas entre procesos cognitivos y zonas particulares de la corteza prefrontal, tal es el caso del estudio de MiIner (1963), en donde encontró que las lesiones prefrontales dorsolaterales izquierdas afec28

taban de forma importante el desempeño en tareas de clasificación (Prueba de clasificación cartas de Wisconsin), en las que se requiere la generación de criterios de clasificación pero sobre todo de flexibilidad mental, para cambiar un criterio cuando éste no es adecuado. Se avanzó en la comprensión de las características electrofisiológicas y psicofisiológicas de la corteza frontal (Pribram y Luria, 1973). Fuster (1989) publica uno de los primeros libros exclusivamente dedicados a la neuropsicología de la corteza prefrontal y propone que una de las principales funciones de la corteza prefrontal, es el procesamiento temporal. El modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991) basado en los modelos de procesamiento de la información, ha sido una de las aproximaciones cognitivas más importantes para la comprensión del funcionamiento de los lóbulos frontales. Patricia Goldman-Rakic (1992) contribuyó de forma destacada con sus investigaciones neuroanatómicas y neurobiológicas sobre el desarrollo de lóbulos frontales y de funciones como la memoria de trabajo. Adele Diamond (1989) es pionera en los estudios de desarrollo de funciones frontales y ejecutivas en bebés y niños, trabajo continuado principalmente por Anderson (2001) y algunos otros autores como Pennintong (1997) y Barkley (1997), entre los que destaca el libro editado por Krasnegor y cols. (1997) sobre el desarrollo de la corteza prefrontal. Se considera que Lezak (1994) fue una de las pioneras en proponer y sistematizar el concepto de “funciones ejecutivas”. El concepto y el modelo de memoria de trabajo han sido centrales en el desarrollo de este tema (Baddeley, 1990), al cual se anexa el modelo de Goldman-Rakic (1998). Principalmente en la década de 1990, surgen modelos conceptuales que pretenden explicar desde una perspectiva neuropsicológica las propiedades funcionales de los lóbulos frontales, en particular de la corteza prefrontal: el modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998), el modelo de eventos estructurados de Grafman (1994), el modelo de gradientes funcionales y diferencias hemisféricas de Goldberg (2001), el modelo de filtro dinámico (Shimamura, 2000a) y el modelo de complejidad creciente (Zelazo y Frye, 1997), entre otros. Muchos otros autores han contribuido con sus modelos e investigaciones sistematizadas como Stuss (2002), Dehaene y Chageux (1997) y algunos más que escapan a la revisión. En Latinoamérica destacan los trabajos sistematizados de Ardila (1986) sobre el síndrome frontal derecho y algunos de otros investigadores latinoamericanos e hispanos como León Carrión (1997).

29

Aún se continúa en el estudio detallado de las características anatómicas de la corteza prefrontal (por ejemplo: Petrides y Pandya, 2002). El progresivo uso de pruebas y observaciones sistematizadas, ha contribuido a que se avance en la clarificación de las controversias que aún existen respecto a la organización neuropsicológica de los lóbulos frontales, dentro de un marco científico. Llama la atención que si bien el caso Phineas Gage (1848) inaugura la etapa de descripción y estudio de los pacientes con daño frontal, durante la década de los sesenta hasta llegar a la década de los noventa del siglo pasado, la atención sobre las alteraciones de estos pacientes se centró en los aspectos más cognitivos. A principios de la década de los noventa, Price y cols. (1990) publican un artículo en donde se muestra y propone que el daño prefrontal perinatal o en la infancia temprana, provoca una “discapacidad de aprendizaje conductual y social”. En esta misma década se presentaron otros artículos en donde se mostraban resultados similares (Anderson y cols., 2000). Lapierre y cols. (1995) publican uno de los primeros estudios en donde muestran el compromiso del funcionamiento de la corteza órbito-frontal en psicópatas. Con la propuesta del modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998), las detalladas descripciones de las propiedades funcionales de la corteza órbito-frontal (Rolls, 2004), la prueba de juego “Iowa” (Bechara y cols., 2000) y las escalas para evaluar conductas frontales (Grace y cols., 1999), entre otras propuestas, es que se vuelve a dar importancia a los aspectos afectivo-conductuales (corteza órbito-frontal). Es probable que esto haya ocurrido porque finalmente se cuenta con modelos conceptuales y métodos confiables de evaluación de esta dimensión neuropsicológica. Uno de los hallazgos que tienen una importancia trascendental para la psicología en la actualidad ha sido la participación de la corteza órbito-frontal en la conducta social. Así como la importancia de los polos frontales, particularmente el derecho en la cognición social, la autoconciencia y el autoconocimiento (Stuss y Levine, 2000). El estudio de la neuropsicología de los lóbulos frontales ha pasado desde sus inicios clínico-descriptivos a estudiarse por medio de modelos teóricos, una metodología más adecuada y el uso de pruebas estándar de investigación y evaluación. Los métodos de imagenología funcional como la tomografía por emisión de positrones (TEP), la imagen por resonancia magnética funcional (IRMF) y los diversos métodos y técnicas de electrofisiología, utilizados desde la última década del siglo XX y con más importancia en esta primera

30

década del siglo XXI, han contribuido de forma trascendente a la comprensión neuropsicológica del funcionamiento de la corteza prefrontal. A pesar de toda esta metodología, las controversias conceptuales inicialmente señaladas por Luria (1986), aunque en menor grado y en otro momento histórico, aún continúan; en su mayoría se deben a limitaciones y diferencias conceptuales y metodológicas (Rabbit, 1998). Sin embargo, también hay que tomar en cuenta que la organización neuropsicológica de los lóbulos frontales es la más compleja del cerebro humano. A pesar de los importantes y muy numerosos hallazgos desarrollados en las distintas ramas de las neurociencias, el puente conceptual y su integración en un conocimiento clínico y en la transformación conceptual de estos conocimientos en modelos “humanos” aún le corresponde a la neuropsicología. No se requiere sólo la simple adición de los conocimientos, es necesaria una adaptación conceptual para ser utilizada en modelos humanos y en la clínica del daño frontal. Como en la mayoría de las ciencias, las diferentes aproximaciones y las diferentes metodologías empleadas han provocado una excesiva fragmentación de los procesos estudiados. Sin embargo, los esfuerzos por sistematizar y lograr una visión profunda, sintética y metacognitiva del tema no deben cesar. La compleja y heterogénea organización funcional de los lóbulos frontales obliga a desarrollar este trabajo, que es una de las razones principales de este libro. El desarrollo del conocimiento no se limita a la investigación analítica, pero desde la década pasada y con mayor énfasis en la actual, se ha dado demasiada importancia a la investigación analítica y menos importancia a la lectura sistematizada. Investigar sobre un tema no necesariamente significa estudiarlo.

31

32

CAPÍTULO 1 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS LÓBULOS FRONTALES

33

34

La neuroanatomía funcional completa y específica de los lóbulos frontales es extensa y muy compleja. En este capítulo se presenta solamente una introducción y los conceptos básicos más importantes de organización funcional de los lóbulos frontales. El lóbulo frontal se encuentra situado de forma central y anterior en la corteza cerebral, ocupa toda la parte de la cara superolateral situada por delante del surco central y por encima del surco lateral; la cara medial de este lóbulo está formada por la porción anterior del cuerpo calloso y se limita por una línea imaginaria entre el surco central y el cuerpo calloso, la superficie inferior se encuentra situada exactamente por encima de la porción orbital del hueso frontal (Barr y Kierman, 1994). Dentro de la corteza frontal (CF) la zona prefrontal ocupa la porción más extensa (Kaufer y Lewis, 1999). Ontogenéticamente, la corteza prefrontal (CPF) es la estructura que más tarda en completar su desarrollo y maduración (Casey y cols., 2001), esto representa su complejidad citoarquitectónica y funcional (Ardila, 1982). Se piensa que estas áreas del cerebro contribuyen en mayor forma a los aspectos cognitivos y conductuales del humano (Geschwind e Iacobini, 1999). Desde el punto de vista embriológico, la corteza prefrontal se divide en dos regiones: una, la orbital-medial es parte del manto arquicortical que proviene de la corteza olfatoria caudal (orbital), se encuentra estrechamente conectada con el sistema límbico y se relaciona directamente con la evaluación de los estados somáticos y afectivos, así como con la toma de decisiones basadas en estados afectivos; y otra, la región dorsolateral proviene del manto cortical originado en el hipocampo, se encuentra relacionada principalmente con el razonamiento conceptual y espacial, es la región más relacionada con el término: “funciones ejecutivas” (Stuss y Levine, 2002). Desde el punto de vista neuropsicológico se pueden determinar cuatro grandes áreas de los lóbulos frontales: 1. 2. 3. 4.

Corteza motora y premotora Corteza orbital Corteza medial Corteza dorsolateral prefrontal

Cada una de ellas presenta una organización particular y propiedades funcionales específicas.

35

Desde el punto de vista funcional y cognitivo la corteza prefrontal representa un sistema de coordinación y selección de múltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y de estrategias con que cuenta el humano. La capacidad de realizar tareas múltiples es una característica importante de la CPF (Burgess, 2000); permite la guía de la conducta basada en estados internos y representaciones, hacia la obtención de metas que sólo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas; puede mantener patrones de activación que representan metas y puede seleccionar, coordinar y secuenciar los medios para obtenerlas (Miller y Cohen, 2001). El adecuado funcionamiento de la CPF nos permite actualizar y recordar objetos y objetivos (Goldman-Rakic, 1998). La corteza frontal se encuentra estrechamente relacionada con las zonas de la región límbica y por medio de ésta con otros sistemas (como la amígdala). Debido a estas relaciones, la corteza frontal recibe información sobre los diversos cambios que se producen en el organismo y participa directamente en la regulación de los estados del mismo. Los cambios que se producen no sólo se deben a la aparición de nuevos estímulos que provocan reacciones de orientación, sino también a causa de la actividad de respuesta del propio organismo. Esta actividad de respuesta está coordinada por los lóbulos frontales, los cuales relacionan la información acerca del mundo exterior con la información interna, constituyendo un sistema que permite regular la conducta del organismo basándose en la estimación de ambos parámetros (Goldman-Rakic, 1998; Luria, 1989). La corteza frontal está conformada por dos tipos de columnas: granulares y agranulares, la parte agranular corresponde a la corteza orbital, medial y motora. La porción granular (prefrontal) es particular en los primates y alcanza su mayor desarrollo en los humanos (Zilles, 1990). Se ha establecido un gradiente caudal-agranular/rostral-granular: en la medida en que se avanza de las porciones órbito-mediales (agranulares) hacia las porciones más anteriores de la CPF (granulares), sin embargo existen algunas excepciones (Ongur y cols., 2003). Se considera que esta organización en columnas puede constituir el prerrequisito (neurofisiológico) para que se lleven a cabo las diversas funciones asociativas. Es debido al gran número de columnas con conexiones muy diversas pero muy bien delimitadas, que se puede formar una cantidad importante de asociaciones por medio de la combinación entre ellas (Passingham, 1995).

36

Con excepción de la corteza motora primaria, la mayoría de la corteza frontal se constituye por corteza homotípica o de asociación. Dentro de ésta se reconocen dos tipos (Passingham, 1995): a) b)

De asociación y modalidad específica Heteromodal

Corteza motora y premotora La corteza premotora participa en la planeación, organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones complejas (Luria, 1986). La región más anterior de la corteza motora suplementaria se relaciona más con la selección y preparación de los movimientos, mientras que su porción posterior incide principalmente con la ejecución de los mismos (Passingham, 1995). Tres áreas se encuentran particularmente muy desarrolladas en el humano: el campo oculomotor (8 de Brodman), involucrado en la percepción y síntesis de información visual compleja (Ardila, 1982), el área de Broca (44, 45 de Brodman), relacionada con los aspectos más complejos del lenguaje como la sintaxis, y el área de las manos, la cual representa la herramienta material histórica más importante del humano (Teihard de Chardin, 1955). En el caso de que los delfines pudieran tener más capacidad neurocognitiva, no podrían alcanzar el desarrollo socio-cultural del humano, debido a que no tienen manos para transformar su medio ambiente. El área 4 se caracteriza por tener pocas células granulares, en su capa IV y a la vez por presentar una alta densidad de células gigantes piramidales en la capa V. El área 6 también es agranular, pero a su vez tiene pocas células gigantes piramidales, en la medida en que se avanza del área 4 al área 6, las células piramidales disminuyen progresivamente (Passingham, 1995). Se ha encontrado que tanto el área motora suplementaria como el área motora frontal, proyectan conexiones de forma similar en las porciones posteriores y medias del putamen, así como también a la porción sensorio-motora del cuerpo estriado, pero no al estriado anterior; en tanto que el área premotora suplementaria proyecta en las áreas más rostrales (anteriores) del estriado, incluyendo la porción asociativa (Lehéricy y cols., 2004). En el cerebro adulto esta área es más importante para el aprendizaje y el desarrollo de nuevos movimientos complejos, que para movimientos o acciones consolidadas y rutinarias (Passingham, 1995). Dentro de la corteza premotora se han identificado dos subsistemas para el control de movimientos en el espacio, un sistema somatomotor que contro37

la los movimientos del cuerpo y un sistema visomotor que orienta la cabeza y los ojos en el espacio (Passingham, 1995).

FIGURA 1 Vista dorsolateral de la zona motora y premotora

Nota: las coordenadas sólo son ilustrativas

Corteza órbito-frontal La corteza órbito-frontal (COF), participa en la regulación de las emociones y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisiones basadas en estados afectivos (Damasio, 1998); se encuentra involucrada en el procesamiento de la información relacionada con la recompensa, permitiendo la detección de cambios en las condiciones de reforzamiento, necesarias para realizar ajustes y/o cambios durante el desarrollo de una acción o conducta (Elliot y cols., 2000). La COF que se conecta estrechamente con el sistema límbico (Fuster, 2002), está poco desarrollada en roedores y especialmente desarrollada en primates, incluidos los humanos (Rolls, 2004), representa el sistema (“hot”) para la toma de decisiones basada en estados afectivos (Kerr y Zelazo, 2003), recibe información gustativa, olfativa y somatosensorial (Rolls, 2004), las cuales convergen en las regiones orbitales posteriores y mediales (Kaufer y Lewis, 1999). Su porción caudal recibe estrechas conexiones desde la amígdala (Rolls, 2004). Uno de los aportes fundamentales en la toma de decisiones ocurre cuando se presentan situaciones incompletamente especificadas o impredecibles, 38

la corteza órbito-frontal participa marcando o señalando el valor o relevancia de la conducta de cada una de las respuestas disponibles para la situación dada (Elliot y cols., 2000). Por medio de electrodos implantados en el cerebro de monos, se ha descubierto que las neuronas de la COF dejan de activarse cuando el animal ha saciado su hambre, no así las neuronas de la corteza somatosensorial parietal (Rolls, 1998). Por medio de imagen por resonancia magnética (IRM) Gur y cols. (2002), encontraron que las mujeres presentan mayor tamaño de la corteza órbitofrontal que los hombres, resultando en un mayor rango de diferencia COFamígdala. Se piensa que esta diferencia anatómica puede tener importantes implicaciones en el procesamiento emocional entre hombres y mujeres, sugiriendo que esta situación puede dar una mayor ventaja neurobiológica para que las mujeres puedan controlar mejor la agresividad que los hombres (Kerr y Zelazo, 2003). Aunque estos hallazgos necesitan ser ampliados y replicados. Se han identificado tres divisiones de la corteza orbital (Chow y Cummings, 1999): FIGURA 2 Vista de la corteza órbito-frontal Ventro-medial Anterior (polar)

Lateral Posterior (caudal)

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas 39

1. 2. 3.

Porción medial: Identificación de olores, sabores y estados fisiológicos. Porción lateral: Asociación somatosensorial y visual. Porción posterior: Relacionadas con estados afectivos.

De acuerdo con Passingham (1995) el circuito órbito-frontal comprende dos subcircuitos: 1. 2.

Lateral órbito-frontal: Envía proyecciones al núcleo caudado. Medial órbito-frontal: Envía proyecciones al cuerpo estriado.

Señala que el circuito órbito-frontal mediatiza la conducta social y otros procesos como la empatía, a su vez el circuito del cíngulo anterior mediatiza la conducta motivada.

Corteza fronto-medial La corteza fronto-medial (CFM), soporta procesos como inhibición, detección y solución de conflictos, al igual que la regulación y el esfuerzo atencional. También participa en la regulación de la agresión y de los estados motivacionales (Fuster, 2002). El área del cíngulo anterior y la porción caudal de la CFM, constituyen la región para-límbica más larga de los lóbulos frontales (Passingham, 1995), formando un cinturón de tejido a lo largo de la superficie medial; la corteza anterior del cíngulo, se incluye dentro de su red funcional de trabajo (Geschwind e Iacobini, 1999), algunos autores consideran la circunvolución del cíngulo anterior como parte del sistema límbico (Kertesz, 1994). La corteza del cíngulo se activa cuando se llevan a cabo tareas de detección de errores, atención dividida y detección y solución de conflictos (Badgaiyan y Posner, 1997). Cada actividad humana empieza por una intención definida que se dirige a una meta específica y que se regula por un programa definido que demanda un tono cortical constante. El área medial de la corteza frontal participa por medio de sus conexiones con la formación reticular en el mantenimiento de este tono cortical (Luria, 1989). Una función importante de esta zona en los procesos de habituación y aprendizaje, es el mantenimiento de la consistencia temporal durante las respuestas conductuales, así como también de la integración de las respuestas atencionales relacionadas con el flujo de los procesos afectivos. De esta forma esta zona, junto con la corteza orbital, integran las influencias inhibitorias y excitatorias, lo que en su lugar modula la consistencia temporal de la habi40

tuación de la conducta y la atención (Cohen, 1993). Su porción inferior está estrechamente relacionada con el control autonómico, las respuestas viscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la piel ante estímulos afectivos (Ongur y cols., 2003). Las porciones más anteriores de la corteza fronto-medial (prefrontal medial), se encuentran involucradas en los procesos de mentalización (Stuss y cols., 2001b). En conjunto se han encontrado hasta 23 zonas citoarquitectónicas diferentes en la corteza orbital y medial, sugiriendo una alta especialización modular (Ongur y cols., 2003).

FIGURA 3 Vista medial de la corteza frontal Supero-medial Corteza anterior del cíngulo

Prefrontal medial

Infero-medial

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas

Corteza prefrontal dorsolateral La corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) es la estructura cerebral más compleja y más desarrollada funcionalmente en los humanos, siendo este extenso desarrollo y su organización funcional una característica propia de la especie (Stuss y Levine, 2002). En particular, la porción más desarrollada corresponde al área 10 (Ongur y cols., 2003), que también se caracteriza por 41

tener desarrollada la capa IV granular (Passingham, 1995). Las zonas prefrontales dorsolaterales se consideran regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Zilles, 1990). Debido a que la CPFDL es la porción más nueva de la corteza prefrontal, está relacionada con los procesos cognitivos más complejos que el humano ha desarrollado a través de su evolución (Fuster, 2002); soporta los procesos “más cognitivos” de la CPF, como son las FE de planeación, abstracción, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, seriación y secuenciación, etc. (Stuss y Alexander, 2000), además representa el aspecto “frío” (“cool”) de la toma de decisiones (Kerr y Zelazo, 2003). Algunos otros procesos relacionados con el funcionamiento de la corteza prefrontal son la autoevaluación (monitoreo) del desempeño y el ajuste (control) de la actividad con base en el desempeño continuo (Fernández-Duque y cols., 2000). Las porciones más anteriores de la corteza prefrontal se encuentran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía cognitiva como la metacognición (Kykio y cols., 2002; Maril y cols., 2003). Stuss y Levine (2002) destacan que las regiones polares de la CPF, particularmente el polo prefrontal derecho, participan en los aspectos psicológicos evolutivos más recientes del humano: la conciencia autonoética (autoconocimiento) y la autoconciencia, con lo que se logra una completa integración de las experiencias afectivas y cognitivas de los individuos. FIGURA 4 Vista dorsolateral de la corteza frontal

Superior

Polo frontal

Inferior

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas

42

Todas las zonas de la corteza frontal interactúan entre sí, de acuerdo con la naturaleza de la tarea y de la situación en la que se encuentre el sujeto (Miller y Cohen, 2001). Mientras más compleja sea la tarea, más zonas prefrontales se involucran en la realización de la misma (Stuss y Alexander, 2000).

Diferencias hemisféricas Las diferencias hemisféricas entre la CPF izquierda y la CPF derecha, no sólo se dan en los aspectos verbales-visoespaciales, sino más bien en los subcomponentes de los procesos. La CPF dorsolateral izquierda está más relacionada con los procesos de planeación secuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo (información verbal), estrategias de memoria (material verbal) codificación de memoria semántica y secuencias inversas (Morris y cols., 1993), así como en el establecimiento y consolidación de rutinas o esquemas de acción que son utilizados con frecuencia (Goldberg, 2001). La CPF derecha está más involucrada con la construcción y diseño de objetos y figuras, memoria de trabajo para material visual, apreciación del humor, así como también en la integración afectiva (Geschwind y Iacobini, 1999), en la memoria episódica, en la autoconciencia y la conducta social (Shammi y Stuss, 1999), en la detección y el procesamiento de información y situaciones nuevas (Goldberg, 2001), la memoria episódica incluye experiencias personales y afectivas relevantes para el individuo. Estas memorias parecen depender de procesos autonoéticos (autoconocimiento); la CPF derecha también se relaciona con la memoria “autorreflexiva” (Stuss y Levine, 2002). La CPF izquierda se relaciona más con decisiones que tienen una lógica, condiciones determinadas y un espacio de decisión conocido; la CPF derecha se relaciona más con decisiones adaptativas que no son “lógicas”, son relativas a un momento y un espacio, sus condiciones no son claras ni el espacio en donde se desarrollan son completamente conocidos (por ejemplo: situaciones de la vida diaria) (Goldberg y Podell, 1999). Muchas más divisiones funcionales se han encontrado, así como interacciones complejas entre las diversas zonas frontales, sin embargo en este libro no se profundiza en esa dirección.

43

Conexiones funcionales Los lóbulos frontales están recíprocamente conectados con la corteza temporal, parietal y occipital, así como con estructuras del sistema límbico como el hipocampo y la amígdala, participando activamente en los procesos de aprendizaje y memoria, tono afectivo y emocional, regulación autonómica, impulsos y motivaciones (Kaufer y Lewis, 1998). Sus conexiones le permiten representar una superestructura que regula la mayor parte del cerebro (Luria, 1989). Las aferencias que provienen desde las zonas parietal, temporal y auditiva se proyectan en zonas frontales separadas (Passingham, 1995). Los hallazgos de conectividad funcional entre las diversas áreas de la corteza frontal y las áreas corticales posteriores, indican una correspondencia bastante precisa sugiriendo que las conexiones cortico/corticales puedan presentar una arquitectura modular funcional (Goldman-Rakic, 1998). De forma general se han identificado cinco circuitos frontales (Masterman y Cummings, 1997): Dos motores: 1. Un circuito motor que se origina en el área motora suplementaria. 2. Un circuito oculomotor que se origina en los campos oculares. Tres circuitos que mediatizan los aspectos cognoscitivos y conductuales, que se originan en: 1. Corteza dorsolateral prefrontal. 2. Corteza lateral orbital. 3. Corteza del cíngulo anterior. Rubin y Harris (1998) identifican tres estructuras frontales y los circuitos que forman, relacionados con procesos neuropsicológicos: Corteza dorsolateral: funciones ejecutivas. Corteza orbital: conducta social. Corteza medial: motivación. De forma específica se han identificado dos circuitos frontales relacionados con el procesamiento viso-espacial (Kaufer y Lewis, 1999): 1. Prefrontal-parieto-occipital, relacionado con el procesamiento de relaciones espaciales y los aspectos pragmáticos de la conducta espacial. 2. Prefrontal ventral parieto-occipital relacionado con la identificación de objetos y los aspectos semánticos de la conducta espacial.

44

También se han determinado dos circuitos fronto/temporales, uno cognitivo y otro emocional. El circuito cognitivo se establece mediante conexiones de la corteza prefrontal con zonas postero/superiores de la corteza temporal, el circuito emocional se establece mediante conexiones de la corteza medial y orbital con zonas temporales antero/superiores (Chow y Cummings, 1999). Cada circuito de la corteza frontal posee una vía directa e indirecta en su conexión con la porción subcortical/cortical del circuito. Por ejemplo el circuito directo desinhibe al tálamo, mientras que el circuito indirecto lo inhibe. En conjunto, las vías directas e indirectas modulan la actividad de los circuitos fronto/subcorticales y la actividad de respuesta a los diferentes estímulos que se reciben. La disfunción en los circuitos directos produce alteraciones en la inhibición de la actividad talámica, mientras que la disfunción en los circuitos indirectos produce desinhibición, lo cual crea una sobreactivación tálamo/ cortical (Chow y Cummings, 1999). Los estudios citoarquitectónicos sugieren que las conexiones cortico/ corticales pueden representar una arquitectura modular funcional responsable de los patrones de activación específica en las redes intra e interhemisféricas (Kaufer y Lewis, 1998). Los conceptos de organización modular cortical y vías funcionalmente segregadas y topográficamente distribuidas han sido obtenidos de los estudios in vivo en primates (Goldman-Rakic, 1998). También se han propuesto modelos de organización neuro-funcional basados en patrones multifocales de actividad sincrónicas en redes de trabajo distribuidas dentro de la CPF (Damasio y Anderson, 1993). Estas propuestas se basan en hallazgos de conectividad funcional entre diversas capas de la corteza frontal y áreas corticales posteriores, en donde se ha encontrado una correspondencia bastante precisa entre ambos (Goldman-Rakic, 1998), lo que sugiere que las conexiones cortico/corticales puedan presentar una arquitectura modular funcional que soporta canales de activación en redes multifocales e interhemisféricas. El concepto actual más importante sobre la organización neurofuncional de la corteza frontal es la alta especificidad en sus zonas y conexiones. Los hallazgos neuroanatómicos y el conocimiento actual de citoarquitectura de la corteza frontal, han permitido superar por completo el concepto de “heterogeneidad”, el reto es entonces especificar aún más esta organización y sus conexiones funcionales. El concepto de “redes frontales”, supera las divisiones anatómicas académicas, la CPF mantiene relaciones funcionales estrechas con todo el cerebro, conformando una superestructura sobre el mismo (Luria, 1986), debido a 45

esta situación, cualquier cambio funcional o lesión que altere la relación funcional de la CPF con otras estructuras, sobre todo subcorticales, tiene repercusiones clínicas primarias o secundarias en su funcionamiento (Masterman y Cummings, 1997; Stuss y Levine, 2002).

Sistemas de neurotransmisión Se ha señalado que la CPF derecha presenta una mayor representación de noradrenalina, debido a esto se relaciona más con las conductas contextodependientes y reacciona más ante la novedad de los eventos en el ambiente, en tanto que en la CPF izquierda existe mayor representación de dopamina, relacionada con las conductas rutinarias y las conductas contexto-independientes (Boone y cols., 1999; Goldberg, 2001). También se ha establecido una relación muy importante entre la serotonina y la CPF. Los pacientes con trastorno de personalidad impulsivo-agresivo, presentan hipometabolismo de glucosa en la corteza órbito-frontal y el giro anterior del cíngulo, en este padecimiento se encuentra involucrada la serotonina y se han observado mejoras clínicas y conductuales cuando se prescriben inhibidores de la recaptura de la serotonina (New y cols., 2004). Se piensa que la actividad reducida de la serotonina produce un estado de hiperirritabilidad, cuando el organismo se enfrenta a situaciones amenazantes, activando sistemas responsables del alerta y la activación como la dopamina y la norepinefrina; reduciendo el umbral de respuesta a las situaciones estresantes (Berman y cols., 1997). También se ha señalado que la pérdida de inervación gabaérgica de la corteza frontal sobre la corteza temporo-polar, puede ser uno de los mecanismos neurofisiológicos que expliquen algunos de los síntomas clínicos y funcionales de la esquizofrenia (Deakin y cols.,1997). Una de las principales funciones de la dopamina en la corteza prefrontal es inhibitoria y se ha relacionado con el soporte de procesos como memoria de trabajo (Knable y Weinberg, 1997), se distribuye a través de vías neurales específicas en los lóbulos frontales; el incremento en la actividad dopaminérgica puede producir corea, diskinesia, tics, psicosis y manía, mientras que su disminución conlleva a parkinsonismo, depresión, apatía y bradipsiquia (Swartz, 1999). La dopamina participa activamente en los mecanismos de recompensa y se ha identificado un rol activo en la neurofisiología de la esquizofrenia (Knable y Weinberg, 1997). Los niveles bajos de dopamina en la corteza frontal se relacionan con alteraciones cognitivas, apatía y síntomas negativos de la esquizofrenia (Deakin y cols., 1997).

46

Los sistemas de neurotransmisión de la CPF y sus funciones son más complejos que los expuestos aquí; para una perspectiva completa se sugiere una revisión en Miller y Cummings (1999).

Neurodinámica Pribram y Luria (1973) afirman que cada forma de actividad psicológica es un sistema funcional basado en la compleja interacción de elementos funcionales ensamblados del cerebro, cada uno de los cuales contribuye a la expresión de esta forma de actividad psicológica. Consideran que con respecto a la neuropsicología de los lóbulos frontales, el concepto de servo-mecanismo permite una aproximación hacia el análisis del cerebro como un sistema autorregulado. La actividad neurodinámica de la corteza frontal es muy variada e interesante, en este apartado se presentan sólo algunos conceptos básicos de este tipo de actividad. Por medio de estudios metabólicos se ha observado que el área frontal con mayor activación en sujetos despiertos y conscientes es el área dorsal (área 10 de acuerdo con el mapa de Brodman). También se presenta activación en esta zona ante tareas de cálculo mental y categorización de objetos. La parte más dorsal y medial del área 9 y las áreas 32 y 24 participan en la organización y reclutamiento de otras áreas corticales cuando son necesarias para la acción, de acuerdo con instrucciones o análisis previos (conductas complejas), o cuando hay necesidad de comparar y discriminar entre varias opciones (Passingham, 1995). Una de las actividades estrechamente relacionadas con el funcionamiento frontal es la actividad de espera. La actividad de espera o expectación por una señal o estímulo provoca actividad cerebral, principalmente frontal en la forma de ondas lentas denominadas “ondas de expectancia” (Pribram y Luria, 1973). En la actualidad este tipo de ondas cerebrales se conoce como variación contingente negativa (CNV). La CNV es una onda lenta de polaridad negativa, se considera una expresión fisiológica de la actividad psicológica de espera o expectación, su duración puede ser de varios segundos, en el humano se observa en toda la línea media, tanto de forma anterior como posterior con una tendencia a la actividad anterior; en el mono se observa de forma particular en la corteza prefrontal, en los pacientes con lesiones frontales se han encontrado alteraciones de la CNV sólo en relación a la presencia de trastornos psicológicos como defectos en la atención; otro tipo de actividad bioeléctrica relacionada con el funcionamiento de la corteza frontal es la onda N100, la

47

cual refleja un efecto facilitador en la activación de las células encargadas de procesar estímulos atendidos (Gumá Díaz y González Garrido, 2001). Otra actividad bioeléctrica relacionada con el funcionamiento de la corteza frontal es la onda P300, la cual no es un fenómeno unitario, sino que representa la actividad neuronal distribuida en regiones cortico/límbicas involucradas tanto en la respuesta voluntaria e involuntaria. La P300 tiene una mayor distribución fronto/central y se ha propuesto como un marcador central de la respuesta de orientación (Meneses Ortega, 2001). Una disminución de la respuesta P300 se ha observado en pacientes con daño frontal, esta reducción es más severa por daño frontal derecho (relacionada con el mantenimiento del estado de alerta). Por medio de estudios de electrofisiología se ha encontrado una red inhibitoria que comprende tanto mecanismos corticales como subcorticales, este sistema prefrontal/talámico inhibitorio permite la supresión de estímulos irrelevantes desde etapas tempranas del procesamiento; el daño frontal afecta el funcionamiento de este sistema inhibitorio, y produce mayor propagación temporal y fisiológica de los estímulos que son procesados (Knigth, 1998; Rule y cols., 2002). La onda P300 tiene dos componentes principales: la P3a o P300 frontal, se presenta de forma inicial, se origina ante un estímulo novedoso que genera una onda positiva de gran amplitud y es mayor en las regiones frontales. Se relaciona con la orientación involuntaria de la atención y es precedida por una actividad negativa relacionada con la respuesta a estímulos novedosos. La P3b o P300 parietal, se presenta de forma posterior, se relaciona con los procesos de memoria de trabajo, su latencia está ligada con el tiempo de procesamiento y muy estrechamente con el tiempo de reacción, sobre todo cuando la precisión de la respuesta es lo más importante y no la velocidad de la misma (Meneses Ortega, 2001). Tanto los hallazgos en población normal como en pacientes con daño frontal indican que la fuente principal de la P300a es la corteza frontal, sugiriendo un papel crítico de las estructuras prefrontales en la detección de estímulos nuevos (Knigth, 1998). La actividad Theta, que ha sido relacionada con la codificación de información nueva, así como con la evocación de información previamente almacenada, se ha encontrado en zonas frontomediales relacionadas con la respuesta de orientación (Dietl y cols., 1999). La realización de tareas de cálculo se relaciona con un incremento de la actividad Beta en regiones frontales, por otro lado se considera que el aumento de la actividad Delta frontal durante la ejecución de una tarea puede repre48

sentar actividad de concentración hacia el proceso interno, en donde se inhiben todos los estímulos irrelevantes (tanto internos como externos) para la realización de la tarea (Fernández Harmony y González Garrido, 2001). También se ha encontrado que la activación frontal depende de la necesidad de implementar estrategias cognoscitivas nuevas cuando las habilidades ya formadas no son suficientes para resolver la tarea. Esta activación no dependerá solamente de la dificultad de la tarea sino de la necesidad de generar nuevos sistemas y habilidades para resolverlos (Pauli y cols. 1994). Por ejemplo, un físico-matemático podrá realizar de forma automática (con muy poca participación frontal) una ecuación extremadamente compleja, mientras que otro profesionista requerirá de una gran participación frontal para realizar la misma tarea. Se puede considerar entonces que la participación de la corteza frontal permite la implementación y construcción de nuevas estructuras y estrategias cognoscitivas para resolver problemas o realizar acciones. De acuerdo con Otero (2001), alrededor de los trece años de edad, la actividad rápida se encuentra predominantemente en regiones frontales, conformándose el gradiente antero-posterior, con actividad Beta de menor voltaje en regiones anteriores y más lento principalmente Alfa y de mayor voltaje en regiones posteriores. Los cambios en la maduración de la actividad cerebral ocurren principalmente en la dimensión antero-posterior para Alfa y Theta y en menor proporción para Delta, los cambios de potencia y frecuencia (reflejo de la maduración) comienzan en regiones posteriores y terminan en las anteriores. Para el caso de la actividad Beta, la maduración se desarrolla desde regiones centrales hacia las laterales y hasta el final hacia las frontales. Señala que la velocidad de desarrollo expresada en cambio por años de edad es mayor en mujeres que en varones. Junto con las técnicas convencionales como la TEP, la IRMF y la electrofisiología, nuevas técnicas de análisis de la actividad cerebral, así como con el aporte de la neuropsicología, la psicología y las neurociencias computacionales (Koch y Davis, 1995), la aplicación de las teorías y los conocimientos modernos logrados sobre cito-arquitectura, y neurodinámica funcional de los lóbulos frontales, se empieza a develar de forma progresiva la compleja actividad de estas zonas. En donde se ha encontrado una diversa y compleja gama de actividades relacionadas con los múltiples procesos neurocognitivos soportados por la corteza frontal. En la actualidad los estudios de neuroimagen y neuropsicología se enfocan a establecer con mayor precisión las propiedades funcionales de pequeñas zonas dentro de las distintas áreas ya identificadas. Esto provoca que se

49

empiece a contar con una alta especificidad funcional aun dentro de cada región, resaltando la organización neuromodular de la corteza frontal. El concepto actual más importante sobre la organización neurofuncional de la corteza frontal es la alta especificidad en sus zonas y conexiones. Los hallazgos neuroanatómicos y el conocimiento actual de citoarquitectura de la corteza frontal han permitido superar el concepto de heterogeneidad de la corteza prefrontal, tanto en el ámbito experimental como clínico (Kertesz, 1994). A pesar de esto, se propone que la mejor forma de conceptuar el funcionamiento de los lóbulos frontales es en el nivel de procesos y mecanismos, lo que lleva a moverse conceptualmente desde zonas particulares hacia redes neuronales y sistemas cognitivos (Stuss y cols. 2002).

Perspectiva filogenética Al realizar un análisis filogenético y comparativo entre el tamaño del cerebro y el desarrollo de la corteza prefrontal entre varias especies, incluida la humana, Jerides (1997) establece que la CPF no es más grande desde el punto de vista evolutivo de lo que debería serlo, estableciendo que el criterio del tamaño de la CPF en proporción con otras especies no sería un rasgo distintivo del humano, sino más bien son otras capacidades, como “el lenguaje”. Este análisis es macro-anatómico, en los análisis de cito-arquitectura se han encontrado diferencias significativas entre el cerebro humano y el del mono (Ongur y cols., 2003). Tampoco considera las particularidades de las conexiones funcionales de la CPF, Schoenemann y cols. (2005) realizaron un análisis comparativo entre las proporciones de sustancia gris y blanca entre varios primates incluyendo el humano y encontraron que en éste existe una diferencia muy importante de la mayor proporción de sustancia blanca en los lóbulos frontales en comparación con otros primates, destacando la importancia de esta relación para las interacciones funcionales entre las distintas zonas de la CPF y a la vez de ésta con otras zonas del cerebro. A pesar de las diferencias señaladas, es más importante considerar las funciones psicológicas y cognitivas que representa (conducta social, juicio moral, pensamiento abstracto, funciones ejecutivas, autoconciencia, metacognición, etc.) en relación con un ambiente social y culturalmente evolucionado. Con respecto “al lenguaje”, es importante destacar que los aspectos más complejos del lenguaje no son la denominación o la comprensión lógico-gramatical, sino otras funciones más complejas como la sintaxis, el desarrollo temático y el “sentido de la comunicación”, funciones que precisamente dependen

50

de la corteza prefrontal en el humano (Luria, 1980), capacidades que no se encuentran desarrolladas en otras especies. Rolls (1999) ha señalado que existen importantes diferencias en la CPF entre el humano y los roedores. Particularmente la corteza órbito-frontal, se encuentra más desarrollada (proporcionalmente) en primates no humanos y humanos que en los roedores; destaca que aun sistemas tan antiguos como el del gusto, en los humanos ha reorganizado sus conexiones funcionales y su procesamiento es más cortical (corteza órbito-frontal). Señala también que en los primates (incluido el humano) la importancia de la identificación de caras y el procesamiento de gestos faciales portadores de mensaje afectivosociales (corteza ventral dorsolateral), son de crucial importancia para el humano, no así para especies inferiores. Estos rasgos de información son fundamentales para la conducta y la comunicación social en los primates. Si bien la importancia de los lóbulos frontales en el humano puede no deberse a sus características macro-anatómicas sino a su citoarquitectura y propiedades funcionales, esta porción del cerebro está dedicada a soportar y procesar los procesos psicológicos y cognitivos más complejos. Aunque desde el punto de vista macro-anatómico se plantee que no se encuentran diferencias importantes con especies filogenéticamente menos desarrolladas; desde el punto de vista neuropsicológico, su importancia es central para el humano.

51

52

CAPÍTULO 2 NEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALES

53

54

Desde un punto de vista neuropsicológico los lóbulos frontales constituyen una unidad para programar, regular y verificar la actividad, de manera consciente y voluntaria (Luria, 1989). Se considera representan el “centro ejecutivo” del cerebro (Goldberg, 2001). Conforman un sistema de integración y secuenciación de las experiencias sensoriales, asociativas y conductuales; estos procesos de integración y secuenciación permiten crear un flujo temporal y secuencial del pensamiento y la conducta, integrando las experiencias aisladas en una organización temporal múltiple (Cohen, 1993). Las conexiones que mantiene con las regiones subcorticales y el sistema límbico, permiten la regulación de la conducta dirigida a un fin, forman las bases neuronales de la conducta social y la motivación propositiva (Masterman y Cummings, 1997), participando de forma primordial en el desarrollo y maduración de las habilidades sociales complejas, como el juicio y el pensamiento moral (Price y cols., 1990). La corteza prefrontal permite la regulación del comportamiento, el cual es guiado por representaciones internalizadas de la realidad (Goldman-Rakic, 1998) y constituye el sistema que integra y regula los estados internos del organismo en relación con las condiciones externas del ambiente (Kertesz, 1994). Una de las funciones más importantes de la corteza prefrontal es la creación de un plan de acción que no sólo va dirigido a la acción inmediata sino a la futura; esto no sólo se manifiesta en relación con estímulos que actúan en el momento, sino también en la formación de la conducta activa dirigida hacia el futuro (Cohen, 1993). Los lóbulos frontales representan un sistema complejo de organización, ejecución y control de toda la actividad (intelectual, motora o de cualquier otro tipo) del ser humano (Luria, 1986). Otro de los aspectos funcionales más importantes de los lóbulos frontales es la capacidad para evitar las interferencias tanto internas como externas para el desarrollo y organización de la conducta, esta capacidad permite el mantenimiento de la atención de forma constante y consistente durante el tiempo necesario (Vendrell y cols., 1995), así como realizar varias funciones sintéticas como memoria espacial, respuesta inhibitoria, memoria a corto plazo e integración polimodal (Kertesz, 1994). La corteza prefrontal participa

55

de forma decisiva en la formación de intenciones y programas, así como en la regulación y verificación de las formas más complejas de conducta humana (Luria, 1989). Sin el control ejecutivo de esta región, las experiencias mentales parecen estar compuestas de una colección de marcos aleatorios de sensaciones o asociaciones en el que cada marco puede estar relativamente bien integrado, pero no existiría continuidad entre cada uno de ellos; la corteza prefrontal permite que el sistema se mueva desde una organización de marcos simples a una organización temporal de marcos múltiples (Cohen, 1993). Se ha señalado que no existe un proceso frontal unitario, ni un “ejecutivo central” que explique en su totalidad el funcionamiento de la CPF; los lóbulos frontales no funcionan como un simple homúnculo, las diferentes regiones de la CPF presentan múltiples procesos interactuantes (Stuss y cols., 2002).

MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS En este apartado se presentan algunos modelos y procesos neuropsicológicos relacionados con el funcionamiento de los lóbulos frontales. Modelo de Luria Luria (1984) no hace explícito un modelo, pero una revisión extensa de su obra puede reflejar importantes contribuciones al tema. Para Luria (1986) los lóbulos frontales constituyen una unidad para programar, regular y verificar la actividad, de manera consciente y voluntaria. En el esquema de unidades funcionales, los lóbulos frontales representan la tercera unidad funcional (Luria, 1989), además considera que sus conexiones asociativas que los unen funcionalmente con distintos sectores de la corteza, permiten el trabajo conjunto de las zonas anteriores y posteriores de la corteza, “logrando la unidad funcional de todos los procesos psicológicos” (Luria, 1989, pág. 62). También señala que los procesos de programación, regulación y verificación, son formas de actividad consciente que se llevan a cabo por medio de la participación estrecha del lenguaje y de los lóbulos frontales (Luria, 1984). La corteza frontal ejerce una influencia moduladora sobre la primera unidad funcional (formación reticular) adecuando su funcionamiento a los esquemas dinámicos de conducta, regulando este estado de actividad y cambiándolo de acuerdo a las complejas intenciones y planes del sujeto. Este proceso es indispensable para todas las formas de actividad consciente, así como para la

56

formación de planes e intenciones capaces de controlar el comportamiento consciente del sujeto.

Identifica cuatro factores frontales: 1.

Factor premotor: Permite desarrollar los procesos de regulación, planeación, seriación y secuenciación de movimientos y procesos de pensamiento, permite la integración simultánea de la información que se recibe.

2.

Factor prefrontal: Soporta los procesos de abstracción, planeación, solución de problemas complejos, análisis y control de los resultados de las acciones realizadas.

3.

Factor orbital: Soporta los procesos de regulación y procesamiento de los estados afectivos y de los estímulos de este tipo, participa en la selectividad de huellas de memoria.

4.

Factor medial: Regula y participa activamente en los estados conscientes de activación cerebral para el óptimo funcionamiento de la actividad psicológica. Sobre todo aquella que exige un esfuerzo mental importante. Participa activamente en la selectividad de huellas de memoria.

Propone que los lóbulos frontales participan en todas las etapas para la solución de problemas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Síntesis previa de todos los estímulos que llegan al organismo. Asignación a algunos de los estímulos de significado regulador y señalizador. Formación de la base orientadora de la acción. Creación de programas complejos de comportamiento. Observación constante del cumplimiento de estos programas. Ejecución y control de la conducta (comparando los actos realizados con las intenciones iniciales). Establecimiento de un sistema de retroalimentación (corrección y ajuste).

Luria (1986) destaca el sistema premotor como un sistema complejo que organiza de forma cinética el movimiento, creando la posibilidad de inhibir los movimientos una vez aparecidos, realizando el relevo de un movimiento por

57

otro y transformando los movimientos individuales en sistemas complejos y fluidos de organización consecutiva. Una de las aportaciones más originales de Luria sobre las funciones frontales, es el papel tan importante que le atribuye al sistema premotor en la “condensación” de la información recibida. Considera que esta zona participa de forma decisiva en la comprensión instantánea de información compleja, por medio de la síntesis de la información que se va recibiendo. También señala su participación en la automatización de los procesos intelectuales, los cuales en un inicio son desplegados y progresivamente se abrevian y automatizan formando lo que Luria denomina “actos intelectuales” (acciones sucesivas complejas altamente automatizadas). Describe que las zonas mediobasales de la corteza frontal, forman parte del sistema de análisis de la información interoceptiva, participando de forma directa en la regulación de las condiciones internas del organismo, así como también en el mantenimiento de la homeostasis. El funcionamiento de este sistema transcurre de forma más gradual y menos diferenciada; este sistema está conformado por la formación reticular y tálamo, por el sistema límbico incluyendo la corteza temporal y frontal medio-basal. Las regiones medio-basales de la corteza se hallan estrechamente relacionadas con las estructuras de la formación reticular y con la región hipotalámica, participan en la regulación de los estados del organismo y reflejan los cambios que se producen en él. Todas estas estructuras del sistema límbico y las regiones frontales (medio basales) de la corteza, representan un sistema único (Luria, 1989). Uno de los conceptos fundamentales en la propuesta de Luria (1986) es el concepto de sistema funcional, basado principalmente en el trabajo de Anojin (1987), el cual presenta un modelo de sistema funcional desarrollado por medio del estudio de las características neurofisiológicas del sistema nervioso central y en base a la teoría de sistemas desarrollando el modelo de sistema funcional para explicar y estudiar la organización y funcionamiento cerebral. Señala la necesidad de evitar las aproximaciones analíticas por aislado, que simplemente suman sus resultados con otros, también obtenidos en experimentos analíticos. Afirma que “mientras más profundos y finos son los procesos que investiga el neurofisiólogo, más se aleja de lo que constituye el objetivo final de cualquier investigación neurofisiológica: la comprensión del trabajo del cerebro como un todo...” (1987, p. 150). Considera que la teoría del sistema funcional tiene amplias posibilidades para la investigación de la actividad integrativa del cerebro. Destaca a Luria (1986) como uno de los pocos investigadores que en su inicio utilizaron la teoría de sistemas funcionales en sus investigaciones y propuestas teóricas. 58

Para Anojin (1987) el sistema funcional está constituido por una determinada cantidad de mecanismos, cada uno de los cuales ocupa un lugar específico en el proceso de su formación. Define al sistema funcional como una unidad de integración, la cual se conforma por un grupo de procesos y estructuras que cumplen cualquier función determinada y cualitativamente específica del organismo o de un acto de su comportamiento. Las necesidades ambientales del organismo determinan la unión selectiva de los componentes del sistema, el criterio más importante en este caso es el efecto adaptativo. Un sistema aprende en la medida en que obtiene diferentes resultados y elimina (reduce los grados de libertad) aquellos comportamientos intermedios o finales que no garantizan un resultado útil y un comportamiento eficiente para llegar a este resultado. El sistema funcional tiene la capacidad de regulación interna, pudiendo elegir, revisar y combinar las estructuras que toman parte en él. Puede cambiar dinámicamente el carácter de los procesos que ocurren, ampliándolos con otras estructuras que no pertenecen al sistema determinado, hasta que el organismo como un todo no obtenga el efecto adaptativo. Puede disminuir el número de las influencias de entrada (reducción de la aferentación), reduciendo la información que entra al mismo y puede determinar cuál es la información necesaria y cuándo puede ser eliminada de la regulación general de la unidad del sistema funcional. Esta capacidad de utilización y redistribución selectivas de la información y la importancia que se le da a la misma, se determinan por la relación del organismo hacia el mundo externo, la que a su vez es dictada por la situación que se crea de improviso. Señala que diversas formaciones corticales y subcorticales soportan este sistema funcional, considerando que se puede determinar cuál es el papel específico de cada una de estas zonas cerebrales dentro del sistema funcional. Propone que el sistema puede convertirse en el principio metodológico de investigación, y tender así el “puente conceptual” entre las generalizaciones sintéticas y los detalles analíticos. La actividad del sistema se puede expresar en preguntas que abarcan todas las etapas de la formación del sistema: 1. ¿Qué resultado debe obtenerse? 2. ¿Cuándo debe obtenerse este resultado? 3. ¿Por medio de qué mecanismos debe ser obtenido el resultado?

59

4. ¿Cómo se cerciora el sistema de la suficiencia del resultado obtenido? Estas preguntas son resueltas por los mecanismos fundamentales del sistema, en ellas se expresa todo lo que conforma un sistema. Es importante distinguir que un resultado puede ser útil pero no suficiente, la evaluación de esta suficiencia se logra comparándola con todas las demás posibilidades de solución (grados de libertad), así como con las capacidades generales de procesamiento del sistema. El resultado final permite que se reorganicen los recursos del sistema para que progresivamente éste adquiera mayor eficiencia de procesamiento. 1. Funcionamiento espacio-temporal: El sistema tiene que organizar su conducta con base en parámetros espacio-temporales. Destaca que el cerebro es un órgano especializado en el procesamiento espacio-temporal, que no presenta límites para el “reflejo anticipatorio de la realidad”, puesto que tiene la posibilidad de reflejar en microintervalos de tiempo una cadena de acontecimientos o eventos que pueden prolongarse durante años. Señala que de todas las cualidades del sistema funcional la más característica es la “previsión”, “la anticipación” o la “señalización” de los acontecimientos próximos. El reflejo de anticipación permite que los eventos del mundo externo (que se desarrollan de forma sucesiva y repetitiva) se puedan prever, permitiendo al organismo la adaptación previa. Esto permite la creación de programas de conducta preparatorios relacionados con los acontecimientos que ocurrirán en el futuro. Este reflejo de la realidad es la forma fundamental de adaptación de los organismos a la estructura espacio-temporal del mundo, en el que la sucesión y la repetición constituyen parámetros temporales fundamentales. 2. Autorregulación: Todo sistema tiene la propiedad fundamental de la autorregulación, no sólo cuenta con mecanismos que permiten conocer el resultado de las acciones, sino que con base en el mismo, posee recursos para reorganizar las relaciones funcionales entre los diversos componentes del sistema y detectar las causas de los errores; conocer en qué momento desplegar una conducta o detenerla (ya que el objetivo fue cumplido) y eliminar los componentes redundantes o accesorios. 3. Orientación a resultados: La regulación de la cooperación y reciprocidad entre los componentes del sistema, se determina por medio del grado de colaboración en la obtención de un resultado útil. En donde los grados de

60

libertad de cada componente del sistema que no ayudan para la obtención del resultado útil, son eliminados de la actividad. Debido a estas características funcionales del sistema, el término cooperación recíproca es más adecuado que el término “acción recíproca”. Ya que el desarrollo de la actividad conlleva necesariamente a una verdadera cooperación de todos los componentes que forman el sistema funcional en relación con el resultado. Lo anterior significa que cada componente entra en el sistema sólo en la medida en que contribuya a la obtención del resultado programado. En el caso en que las acciones tengan un grado de dificultad elevado, se utilizarán el máximo de componentes necesarios para el cumplimiento del objetivo. “Se puede llamar sistema sólo a un conjunto de componentes selectivamente incorporados, en los cuales la acción recíproca y las relaciones mutuas toman el carácter de cooperación recíproca para la obtención de un resultado útil” (Anojin, 1987, pág. 70). Debido a esto es que el resultado es el componente principal del sistema, el instrumento que crea la acción recíproca regulada entre sus componentes. Destaca las características del sistema funcional en base al factor resultado: 1.

El resultado es el principal organizador del sistema, tanto en su formación inicial como en su reorganización.

2.

Por medio del resultado se reúnen los grados de libertad de los componentes del sistema que son adecuados para el momento y acción específica.

3.

Si la actividad del sistema produce un resultado útil, la acción recíproca de sus componentes siempre se desarrollará con la misma cooperación recíproca.

4.

La cooperación recíproca de los componentes del sistema se lleva a cabo por la influencia de la síntesis aferente o de la aferentación de retorno (retroalimentación), se libera de los grados de libertad superfluos y se une a los otros componentes, con base en los grados de ibertad que cooperan para la obtención del resultado final.

Anojin ha señalado que la CPF soporta el proceso de evaluación de la acción y de los resultados, comparando éstos con las metas inicial61

mente establecidas y realizando ajustes a la conducta de manera continua (Ardila, 1982). En una revisión extensa de la bibliografía de Luria (1982a, 1984, 1986, 1989) (Flores Lázaro, 2002), se encuentra que existe un número importante y diverso de funciones y capacidades que este autor relaciona directamente con el funcionamiento óptimo de los lóbulos frontales, entre las cuales destacan: 1. Función reguladora del lenguaje: Capacidad del lenguaje interno para organizar, planear y dirigir la actividad hacia un fin. 2. Capacidad de autorregulación: Capacidad para evaluar momento a momento la eficiencia de la acción y modificar el estado del proceso con base en el logro del objetivo. 3. Capacidad de autocorrección: Capacidad para detectar y corregir los errores en el resultado final de la acción, que conlleva a la reorganización del sistema funcional, para hacer su actividad más efectiva. 4. Control de la conducta y de estados afectivos: Capacidad para regular y adecuar las reacciones afectivas y conductuales con base en las condiciones tanto internas como externas. 5. Control de las respuestas: Capacidad para inhibir respuestas impulsivas, prematuras y ecopráxicas ante diversas condiciones. 6. Organización secuencial de movimientos y acciones: Capacidad para organizar y desarrollar de forma secuencial y fluida, movimientos y acciones. 7. Capacidad de condensación de elementos (síntesis): Capacidad para desarrollar síntesis simultáneas de los elementos que se reciben en unidades integradas y con sentido complejo. 8. Selectividad de los procesos neuropsicológicos: Capacidad para destacar activamente los procesos y recursos necesarios y suficientes para llevar a cabo la actividad, capacidad para que de forma paralela se inhiban las asociaciones secundarias o irrelevantes para la tarea y capacidad para mantener el proceso psicológico hasta terminar el objetivo de forma efectiva. 9. Inhibición de estereotipos inertes: Capacidad para inhibir los estereotipos formados por acciones previas y para pasar de forma fluida de un movimiento o acción hacia otro. 62

10. Orientación en tiempo y espacio: Capacidad para orientarse tanto en un contexto espacial como temporal, apreciar los eventos que ocurren de forma dinámica y temporal (cuándo y cómo ocurren), tanto de forma personal como semántica. 11. Iniciativa: Capacidad para participar en su medio y modificar de forma activa sus condiciones ambientales. Capacidad para satisfacer sus necesidades, evitando dificultades y efectos negativos. 12. Regulación de los estados de actividad: Capacidad para incrementar, disminuir o regular activa y eficientemente, el estado de activación cortical requerido para el desempeño adecuado de los procesos psicológicos. 13. Actitud abstracta: Capacidad para afrontar y resolver los problemas con base en un análisis abstracto y complejo de las condiciones internas de los objetos, conceptos y situaciones, así como para determinar las consecuencias de los mismos. 14. Creación de la base orientadora de la acción: Capacidad para orientarse previamente en las situaciones, por medio de un cuidadoso análisis de las condiciones del problema o situación, que permite destacar los elementos esenciales a tomar en cuenta y escoger los recursos y las operaciones psicológicas necesarias para realizar la acción o resolver el problema. 15. Percepción activa y selectiva: Capacidad para explorar el ambiente y sus elementos de forma activa, de manera que se seleccionen eficientemente los elementos portadores de la información esencial y significativa para el propósito de la tarea, al mismo tiempo que se inhiban los elementos no esenciales. 16. Creación de motivos estables: Capacidad para crear motivos que den un soporte y un valor importante a la tarea o al proceso que se desarrolla. 17. Creación de estrategias efectivas: Capacidad para seleccionar o implementar estrategias psicológicas efectivas y suficientes, que permitan el cumplimiento óptimo y eficiente de tareas complejas. 18. Mediatización de la conducta: Capacidad para coordinar y controlar la conducta en base a signos y señales con valor psicológico complejo.

63

19. Formación y despliegue de ideas: Capacidad para formar una idea o pensamiento, así como capacidad para desplegar esta idea en un argumento desarrollado y coherente. 20. Secuenciación lógica: Capacidad para identificar, organizar y desarrollar de forma secuencial, coherente y lógica, series de elementos que comparten un núcleo semántico común. 21. Productividad: Capacidad para generar o construir de forma fluida y correcta, conceptos, acciones u objetos en un tiempo óptimo. Luria, presenta una de las primeras perspectivas sistemáticas, extensas y más completas, evitando enfatizar en un proceso o en una zona particular de la corteza frontal. Propuesta que en la actualidad ocurre con muy pocas excepciones. La evaluación sistemática de todos estos procesos ante el daño a diversas zonas frontales permite precisar de forma amplia, las consecuencias neuropsicológicas para cada paciente. Este marco teórico y metodológico se ha empezado a desarrollar en este tipo de pacientes y se ha encontrado que es una propuesta útil para los pacientes con daño frontal (Flores Lázaro y cols., 2002), permitiendo realizar una evaluación funcional de las consecuencias del daño frontal, así como una programación detallada del proceso de rehabilitación.

Sistema de supervisión atencional El modelo se basa (como sus autores señalan) en un desarrollo de las ideas de Luria (1986) pero dentro del modelo del procesamiento de la información (Shallice y Burgess, 1991) destaca que no sólo está basado en los datos clínicos, sino también en los datos experimentales sobre el proceso de la atención en sujetos normales y que se ha desarrollado y está presente en los modelos de inteligencia artificial. Destacan que los procesos involucrados en el control cognitivo de la acción y el pensamiento son divisibles en dos tipos: el primero es un modo en el que se pueden seleccionar procedimientos bien establecidos y aprendidos, para resolver o llevar a cabo alguna acción; el segundo es un modo en el que el primer modo es insuficiente para lograr el objetivo planteado, y se desarrolla cuando se tiene que resolver situaciones nuevas. Ambas modalidades son interactuantes, pero el segundo tipo sólo actúa, cuando el primero no puede llevar a cabo la tarea. Plantean la existencia de un sistema inhibitorio de ruti-

64

nas, el cual permite la selección de las acciones necesarias, entre varias posibilidades que pueden competir entre sí por sus similitudes. Aunque también proponen que un gran número de series de acciones y de esquemas de pensamiento (que denominan “programas”), pueden ser activados directamente por los componentes de entrada (perceptivos) adecuados, o también por el resultado de acciones de esquemas que se activaron de forma previa y reciente. Un esquema seleccionado (para el cual se alcanza el umbral adecuado de activación) a su vez activa los esquemas que lo componen y puede ejercer control sobre todos los demás procesos que este mismo esquema requiere. La competencia entre los esquemas por el control del sistema cognitivo es controlada por medio de un mecanismo inhibitorio que los autores denominan “programador de contención” (contenting schedule). Este subsistema evita que sean seleccionados simultáneamente dos esquemas que requieren los mismos recursos. La modulación del sistema de activación de los esquemas y la probabilidad de ser seleccionados en el programador de contención es una función del “sistema atencional de supervisión”, el cual es el sistema con mayor jerarquía en el modelo y que los autores equiparan con el funcionamiento de la CPF (Shallice y Burgess, 1991). Proponen que el sistema atencional de supervisión desarrolla cinco tipos de tareas: 1. 2. 3. 4. 5.

Planeación y toma de decisiones. Corrección y detección de errores. Secuencias nuevas de acción. Juicio de dificultad técnica o riesgo. Superación de respuestas habituales o inhibición de las mismas.

Consideran que estas cinco funciones se pueden contener en dos: la primera se da cuando una respuesta incorrecta ha sido producida, o es viable de ser reproducida, debido a la falta de modulación del programador de contención; la segunda ocurre cuando no se encuentra disponible ningún esquema previamente aprendido para producir una respuesta. Señalan que el sistema de supervisión atencional se encuentra representado en la CPF (Shallice y Burgess, 1998), interactúa con otros sistemas y no lleva a cabo una sola función. Recientemente (Shallice y Burgess, 1998) han destacado tres etapas de procesamiento:

65

1. 2. 3.

Generación de estrategias. Implementación de la operación. Monitoreo y control.

Dentro de los cuales ocurren ocho procesos, indicando que el sistema de supervisión atencional puede estar compuesto de un número importante de subsistemas, probablemente relacionados con diversas áreas de los lóbulos frontales. FIGURA 5. Esquema adaptado del modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991)

SUPERVISIÓN ATENCIONAL

AMBIENTE

PERCEPCIÓN

ESQUEMAS DE CONDUCTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...

PROGRAMADOR DE CONTENCIÓN

ACCIÓN

Memoria de trabajo El concepto memoria de trabajo fue principalmente desarrollado en neuropsicología para describir la memoria temporal en línea que los sujetos utilizan en ciertas tareas, así como para resolver ciertos problemas utilizando información de forma activa (Baddeley, 1990). Dentro de los procesos de memoria, se ha destacado la participación de la CPF como una estructura que coordina los procesos de activación cerebral que permiten el mantenimiento por breves lapsos de la información mientras ésta es procesada (Serón y cols., 1999). El modelo de memoria de trabajo contrasta con los modelos pasivos de depósito a corto plazo y propone un control atencional dinámico y activo denominado administrador central, el cual ha sido de mucha utilidad para el estudio del funcionamiento frontal. En este modelo se considera que en la memo66

ria operativa se produce además de un almacenamiento temporal un procesamiento activo de la información (por ejemplo números), que puede retenerse durante cierto tiempo de modo que se permita una manipulación mental de los mismos (llamar por teléfono o hacer una operación aritmética). Se ha señalado que este tipo de memoria también es importante para procesar el significado y la sintaxis de las oraciones (Caplan y Waters, 1999), así como para el curso del pensamiento (Baddeley, 2003). Este sistema es más activo e importante cuando las demandas atencionales se incrementan (hablar con un amigo personalmente y hablar con otro por teléfono) (Grieve, 1995). Esta capacidad para mantener una información en la memoria durante un breve lapso, es fundamental para un gran número de tareas y actividades de la vida diaria. Este sistema depende de un sistema de memoria de trabajo, que ilustra el hecho de que toda actividad psicológica tiene una duración que supera el instante presente (Collete y Andres, 1999). Desde un punto de vista neurofisiológico, la memoria de trabajo consiste en la activación temporal de una amplia red de neuronas neocorticales, la cual es mantenida por la corteza prefrontal, mientras la información contenida en esta red es utilizada para la acción adecuada (Fuster, 1999). El papel específico de la corteza prefrontal es la interacción intracortical con otras zonas, particularmente con las zonas pos-rolándicas. El sistema de memoria de trabajo se compone de un administrador central, de capacidad limitada, y por una serie de sistemas accesorios responsables del mantenimiento temporal de la información (Baddeley, 2003): 1. El retén fonológico se encarga del almacenamiento temporal del material verbal, se compone de un almacén fonológico y de un subsistema de recapitulación articulatorio. 2. El registro viso-espacial, se compone de un sistema de almacenamiento espacial, que puede ser utilizado para planificar los movimientos y para reorganizar el contenido del almacén visual. Ambos sistemas están estrechamente relacionados con el administrador central, el cual es considerado como un sistema de control, que tienen por función seleccionar las estrategias cognitivas y coordinar la información que proviene de diferentes fuentes (Collete y Andres, 1999). Para Baddeley (1990) existe una relación estrecha entre la memoria de trabajo y el sistema de supervisión atencional, considerando que el sistema atencional de supervisión, tiene correspondencias al funcionamiento del administrador central en su modelo. 67

Se han propuesto cuatro funciones del administrador central (Baddeley, 1990): 1. 2. 3. 4.

La coordinación de tareas dobles o la capacidad para realizar dos actividades mentales simultáneamente. Los cambios en las estrategias de evocación. La activación de información en la memoria a largo plazo. Las funciones de atención selectiva.

Adicionalmente se propone que el administrador central también tiene la capacidad para modificar el estado de una representación en la memoria de trabajo en función de la información entrante. Ciertas funciones generales atribuidas al administrador central, se refieren a la capacidad de inhibición, por ejemplo la activación selectiva requiere de inhibir la información que no es relevante o pertinente; la habilidad de cambiar de estrategia cuando se evoca la información requiere de la capacidad para inhibir un modo de respuesta anterior (Collete y Andres, 1999). Por medio de estudios de neuroimagen se ha identificado la distribución cerebral del sistema de memoria de trabajo: el retén fonológico se encuentra representado en regiones temporo-parietales izquierdas, mientras que el registro viso-espacial en áreas homólogas del hemisferio derecho y el administrador central, por la CPF (Baddeley, 2003). Por medio de estudios de IRMF, se ha encontrado que la CPF dorsolateral izquierda es el área que mayor activación presenta ante tareas de memoria de trabajo para material verbal, particularmente el giro inferior frontal izquierdo, señalándose que la función de esta zona no sólo es inhibitoria, sino que también participa en el proceso de evocación durante la memoria verbal de trabajo (Collete y Andres, 1999). Aunque también se ha descubierto que el sistema de memoria de trabajo opera selectivamente sobre la modalidad de información que se procese, activándose áreas cerebrales específicas de acuerdo con la modalidad específica de información que se trate, por ejemplo las porciones ventrales de la CPF se involucran más en la memoria de trabajo para el procesamiento de estructuras visuales, y la porción dorsolateral participa más en el procesamiento de la información espacial (Serón y cols., 1999). También se ha encontrado que se presentan diferentes activaciones dentro de la CPF cuando se requiere manipular (por ejemplo, ordenar) la información contenida en la memoria de trabajo que cuando no es necesario hacerlo (Tsukiura y cols., 2001). Cuando un sujeto tiene que producir secuencias de palabras, debe seleccionar nuevas estrategias, inhibir la aparición de secuencias esquemáti68

cas, controlar si las respuestas son adecuadas y si no, cambiar de estrategia, todas estas funciones corresponden al papel del administrador central. Dentro de este modelo, la fluidez verbal (decir nombres de animales en un minuto), se considera una medida del funcionamiento del administrador central, que requiere de la utilización de una estrategia eficaz de búsqueda en la memoria de trabajo (para no repetir elementos), la participación de este sistema es aún mayor en la medida en que el sujeto no tenga los recursos o esquemas disponibles que permitan desarrollar rápidamente la evocación de los elementos que se le piden (Collete y Andres, 1999). De forma reciente Baddeley (2003) propuso que existe un elemento más de la memoria de trabajo, denominado “almacén episódico”, el cual integra información para formar episodios integrados.

FIGURA 6 Esquema modificado y adaptado de Baddeley (1990), para mostrar las correspondencias cerebrales de la memoria de trabajo CORTEZA PREFRONTAL ADMINISTRADOR CENTRAL

RETÉN FONOLÓGICO

TEMPORO-PARIETAL H.I.

REGISTRO VISO-ESPACIAL

PARIETO-TEMPORAL H.D.

Modelo de dominios múltiples El modelo de dominios múltiples de procesamiento (Goldman-Rakic, 1998) se aplica al proceso de memoria de trabajo. Su variación consiste en proponer con base en estudios con monos y humanos la existencia de una organización de la CPF basada en sistemas de procesamiento de la información de modalidad específica. Considera que la corteza prefrontal soporta el proceso de memoria de trabajo manteniendo temporalmente activa la representación de una información, durante el tiempo necesario que se requiere para producir 69

una respuesta, por medio de una de sus funciones más importantes al mantener esta representación en ausencia del estímulo original. En este modelo se propone que la memoria de trabajo opera selectivamente sobre la modalidad de información que se procese, activándose áreas específicas según a la modalidad específica de información que se trate. Por ejemplo, en algunos estudios con TEP se muestra cómo la convexidad inferior del lóbulo frontal se involucra más en la memoria de trabajo para el procesamiento de estructuras visuales, y la región del surco principal se encarga del procesamiento de la información espacial (Serón y cols., 1999). Establece que la memoria de trabajo (MT) está representada en más de una zona de la CPF y se desarrolla en más de un dominio de conocimiento. Diferentes áreas dentro de la CPF procesan diversos tipos de información que se mantienen en la MT. Destaca que existen al menos tres sistemas identificados: el giro frontal medio, que está más involucrado en el procesamiento de las características espaciales, la porción lateral inferior de la CPF, involucrada en el procesamiento de la identidad del objeto y las porciones inferiores-anteriores en su procesamiento semántico. Cada una de estas zonas tiene conexiones particulares con la corteza posterior: con la corteza parietal para las características espaciales y con la corteza temporal para la identidad de los objetos. Con este modelo de dominios múltiples se distribuye la MT a través de diversas áreas corticales dentro de redes definidas por el tipo de información que se procese. La expresión del ejecutivo central es resultado de la interacción de modelos independientes de procesamiento, cada uno con sus rasgos sensoriales, mnésicos y motores. Se plantea que el ejecutivo central puede estar compuesto de dominios de procesamiento múltiples y segregados, en lugar de un solo procesador central, en donde distintos sistemas esclavos convergen (como Baddeley, 2003, plantea). También se establece que los múltiples dominios de la MT y sus redes de trabajo, pueden representar una arquitectura de procesamiento en paralelo. De esta forma el aporte principal de este modelo es destacar que, ante diversas modalidades de información o tipo de procesamiento, existe participación diferente de diversas estructuras frontales para el mantenimiento de la memoria de trabajo, lo cual se extiende más allá de la división verbal-visual (Goldman-Rakic, 1998).

70

FIGURA 7 Esquema adaptado a partir de Goldman-Rakic (1998) SENSORIAL

RASGOS DE LOS

RETÉN

VISUAL

EJECUTIVO CENTRAL ARTICULATORIO

OBJETOS

ESPACIAL

MOTOR

Modelo de marcadores somáticos Damasio (1998) propone que una de las funciones principales de la corteza frontal es la selección de las respuestas que son más ventajosas para que un organismo se conduzca dentro de un ambiente social. Para que esta función se pueda llevar a cabo es necesario que se conozca el estado general del organismo (conocimientos del estado de todos los aparatos: digestivo, respiratorio, muscular, etc). El principal valor que se utiliza para realizar la selección se considera un “marcador somático”, el cual es un estado somático que se correlaciona temporalmente con una representación psicológica particular, la cual es “marcada”. Este autor propone que este tipo de procesos no sólo puede ser útil para el desarrollo de conductas sociales, sino también, puede ser utilizado en otro tipo de procesos como la toma de decisiones, la guía en tareas de múltiples etapas, la planeación y la creatividad. Denomina a su propuesta “Hipótesis de marcadores somáticos” basada en sus estudios en pacientes con daño frontal, particularmente con daño a zonas orbitales ventromediales (Bechara, 2003). Como se sabe, este tipo de pacientes presenta conductas “antisociales”, el autor considera que el factor principal (aunque admite que no es el único) de este tipo de conductas es la falta de activación adecuada de los estados somáticos relacionados con el castigo. Esta falla de activación no le permite al paciente darse cuenta de las consecuencias negativas de sus acciones, las cuales, sin embargo, le producen una recompensa inmediata. Señala de forma interesante que la activación de los estados somáticos positivos (emociones positivas), también pueden señalar ventajas a futuro para el sujeto, aunque de forma inmediata la 71

conducta produzca “dolor”. Propone que la activación de los marcadores somáticos ocurre tanto a nivel consciente como no-consciente; en el nivel consciente permite destacar las consecuencias negativas de las posibles acciones, activando la supresión de las conductas que producirían estas consecuencias, en el nivel no-consciente, los marcadores somáticos o las señales relacionadas con éstos, activan o inhiben los estados somáticos vegetativos. Señala que una de las zonas más importantes para la activación de los estados del organismo es la corteza órbito-frontal, particularmente en su porción ventromedial. Propone que el aprendizaje de las conductas apropiadas, especialmente las conductas sociales, ocurre durante la infancia en el proceso de educación, el cual según el autor, se encuentra bajo el control del castigo y la recompensa. Durante el desarrollo en la infancia y la adolescencia, los estados somáticos se asocian con los eventos sociales que vive el sujeto. Considera que en los humanos los marcadores somáticos se dirigen hacia las consecuencias del futuro, más que a las inmediatas. Los procesos cognoscitivos más complejos, seguirían conectados e interactúan con estos sistemas más primitivos que participan principalmente en las decisiones a futuro. Los procesos de marcadores somáticos no son el único sistema de toma de decisiones, ya que los sistemas complejos de respuestas requieren realizar una selección entre múltiples respuestas, lo que hace necesario operar con muchas premisas, algunas que se perciben, otras que son evocadas de experiencias previas, y algunas que son formadas anticipando situaciones en el futuro, por lo que es necesario “marcar” algunas de ellas con los estados somáticos que ellas mismas activan. Para llevar a cabo esta compleja tarea, destaca el papel de la memoria de trabajo, la cual define como la activación de numerosos sitios de la corteza, en regiones ampliamente distribuidas y por medio de la coordinación retrasada de estas activaciones. Señala la presencia de este sistema en las especies filogenéticamente menos evolucionadas, destacando que la diferencia de su participación en los animales se dirige hacia la conservación de la vida, la conducta sexual, la obtención de comida, etc.; considerando que participa más en la conducta inmediata y a mediano plazo. En cambio en el humano, este sistema evolucionó para participar en las decisiones más complejas, sobre todo aquellas dirigidas hacia la conducta a futuro (Damasio, 1998). Rolls (1998) plantea una crítica constructiva al modelo de Damasio, basada principalmente en que la organización funcional de la corteza órbito-frontal presenta más funciones y características que aquellas contempladas en el modelo, la cual vale la pena revisar.

72

Modelo de complejos de eventos estructurados y unidades de manejo de conocimiento Grafman (1994) propone que la naturaleza general del conocimiento que se almacena en la corteza prefrontal, determina su arquitectura cognitiva, sus relaciones con otro tipo de conocimientos, el desarrollo de hipótesis que puedan ser evaluadas, y la predicción de defectos que afecten la estructura cognitiva (daño prefrontal). Su propuesta se basa en la concepción de la forma en cómo se representan en la memoria los conocimientos obtenidos en la vida diaria. Considera que una característica común de estos eventos es que cuando se reúnen en experiencias complejas, forman una unidad de conocimiento, que denomina “complejo de eventos estructurados” (CES); señala la existencia de una variedad diferente de CES, las cuales se encargan de la planeación, la conducta social y el manejo del conocimiento. También denomina Grafman a este tipo: unidades de manejo de conocimiento (UMC) y señala que estas unidades se encuentran almacenadas sólo en la corteza prefrontal. Estas unidades se componen de una serie de eventos, cuyo orden dentro de la unidad obedece tanto a las normas aprendidas, como a los hábitos de cada sujeto. Las unidades que presentan una representación más fuerte, son las que se utilizan con mayor frecuencia. Estas unidades pueden ser activadas o desactivadas por una amplia variedad de eventos, aclarando que existen elementos que presentan un valor más fuerte de activación o inactivación, por lo que ciertos elementos serán centrales para estos procesos ya mencionados. También considera que las UMC pueden ser activadas y funcionar en paralelo, unas pueden seguir activadas mientras otras son inactivadas. Señala que en el cerebro humano adulto las UMC aunque sin una actividad específica, representan las unidades con mayor jerarquía, siendo éstas las que poseen el conocimiento “más abstracto” y que denomina “libres de contexto” (iniciativa, cumplimiento de metas, etc.). Por debajo de éstas están las que representan eventos específicos (comer en un restaurante), aún más abajo figuran aquellas que representan contextos específicos de una conducta. Las estructuras más básicas son los CES, que contienen conductas aún más específicas (esperar sentado mientras le asignan una mesa) (Goel y Grafman, 1995). De esta forma el daño frontal puede afectar a distintos niveles las UMC, presentando un modelo que puede explicar las variantes en las alteraciones conductuales y cognitivas producidas por el daño frontal.

73

Modelo de organización jerárquica En este modelo se propone una organización funcional jerárquica de los lóbulos frontales (Goldberg, 1990). Su propuesta consiste en considerar los tres tipos de cito-arquitectura neuronal primaria, secundaria y terciaria (en la clasificación introducida a la neuropsicología por Luria). La corteza primaria, nivel uno, corresponde a las neuronas corticales que se encargan de la recepción directa de la información; el nivel dos, a las neuronas corticales que se encargan de la asociación unimodal de la información sensorial recibida, lo que permite la integración compleja de los estímulos recibidos; el nivel tres lo constituyen las neuronas de la corteza, cuya organización es la más compleja del cerebro (zonas terciarias posteriores y prefrontales). Dentro de la corteza frontal se pueden identificar los tres niveles horizontales que forman una jerarquía de organización funcional, la corteza primaria que corresponde a las zonas motoras forma el nivel uno, la corteza secundaria que corresponde a las zonas premotoras forma el nivel dos y la corteza prefrontal forma el nivel tres (Goldberg y Bilder, 1987). Se plantea que la zona prefrontal es indispensable para los procesos cognoscitivos debido a que mientras más complejo sea el proceso o la conducta, se necesitará de mayores controles jerárquicos para controlar las subrutinas que se ejecutan. Identifica que la corteza prefrontal ejerce el mayor control jerárquico sobre la actividad de todo el cerebro; señala que el gradiente motor prefrontal no es específico del hemisferio izquierdo. Propone que la función cognitiva es interactiva y no modular, en donde cada unidad tiene múltiples conexiones con otras, no limitando el intercambio de información ni en tiempo ni en espacio. Este principio interactivo destaca la continuidad espacial entre las unidades y un flujo temporal continuo de información (enfoque neurodinámico vs. enfoque de procesamiento lineal-cognitivo). Goldberg (1990) plantea que la participación de la corteza prefrontal es principalmente la organización jerárquica del control cognitivo. Una de sus propiedades es la aplicación e inclusión de representaciones cognitivas ya existentes dentro de actividades cognitivas que en el momento se llevan a cabo. La participación del gradiente frontal no sólo es importante para la formación inicial de estas representaciones, sino también para las operaciones ejecutivas de selección entre las representaciones de largo plazo una vez que éstas son generadas, así como para la aplicación de estas representaciones en contextos cognoscitivos específicos y para el control sobre la interacción entre diferentes niveles de presentación dentro de la jerarquía. Por medio de su modelo de organización jerárquica y flujo interactivo de los procesos explica el fenómeno de la perseveración. Señalando que la perseveración puede afectar diferentes niveles: 74

1. 2. 3. 4.

La selección del proceso cognoscitivo general o serial semántico La evocación desde el almacén semántico La ejecución de tareas individuales Las operaciones motoras elementales

Distingue dos tipos de perseveraciones: a)

Por compromiso cortical-subcortical, afectando un nivel jerárquico o gradiente menor y produciendo dificultad de movimientos simples (como completar un círculo), ésta se considera una perseveración de tipo motora.

b)

Por compromiso cortical de nivel jerárquico superior, afectando toda una secuencia de procedimientos cognoscitivos, ésta se considera una perseveración de tipo cognitiva.

Proporciona ejemplos muy ilustrativos durante la reproducción de figuras que se pueden consultar con detalles en Goldberg y Bilder (1987):

– Perseveración de elementos: Dibujar una figura en vez de otra. – Perseveración de rasgos: Se repiten aspectos generales semánticos y no particulares de elementos (por ejemplo formas abiertas vs. cerradas).

– Perseveración de actividades: El paciente persevera en las características semánticas de las categorías previamente activadas. Por ejemplo después de dibujar figuras geométricas y acto seguido se le pide escribir una frase, cuando se le pide que dibuje de nuevo figuras geométricas, escribe la letra inicial de la figura geométrica. De forma muy detallada e interesante, explica el proceso inverso: 1.

Se activa la categoría semántica del proceso (figuras geométricas)

2.

Se activa la representación específica del tipo de forma de la categoría (cruz, círculo, etc.)

3.

Se activa la secuencia motora relacionada con la forma

4.

Se inervan los músculos para la ejecución de los componentes motrices de la secuencia

Señala que en cada nivel jerárquico se puede producir una perseveración particular cuando se daña el funcionamiento de este nivel: 1. 2.

Perseveración semántica Perseveración de rasgos 75

3. 4.

Perseveración de elementos Perseveración motora

Concluye que los pacientes frontales presentan perseveraciones que pueden ser interpretadas en el contexto de modelos jerárquicos de funciones ejecutivas que incorporan aspectos cognitivos y ejecutivos (Goldberg y Bilder, 1987). Considera a la corteza prefrontal como una extensión de la corteza premotora, debido a que destaca que la corteza premotora se encarga del orden secuencial de los movimientos y la corteza prefrontal de la organización secuencial de los procesos cognoscitivos. En su modelo Goldberg enfatiza el aspecto horizontal de la organización cerebral. Recientemente ha estudiado las diferencias funcionales entre la corteza frontal derecha e izquierda, dividiendo la toma de decisiones en contextodependiente y contexto-independiente, señalando que las diferencias entre el lóbulo frontal izquierdo y derecho, no sólo se deben de describir en términos verbal-espacial, sino también en el tipo de conductas y toma de decisiones (Goldberg, 2001).

Modelo de filtro atencional El modelo de filtro atencional plantea que la CPF representa un sistema de control cuyos mecanismos principales son diversos filtros que operan inhibiendo, seleccionando o activando un proceso o una serie de ellos de forma controlada (Knight, 1997; Rule y cols., 2002; Shimamura, 2000a). La CPF se concibe como un sistema que implementa un control ejecutivo sobre el procesamiento de la información. La CPF activa y mantiene procesos que son necesarios para la conducta dada y controla e inhibe aquellos que no son relevantes para el procesamiento que se está llevando a cabo. Por medio de sus conexiones con las estructuras subcorticales, particularmente el tálamo, activa o inhibe algunas señales, a la vez que mantiene activadas otras. Dentro de este modelo, Shimamura (2000a) identifica cuatro aspectos de control ejecutivo: selección, mantenimiento, actualización y redirección. a)

76

Selección: Capacidad para focalizar la atención hacia eventos o estímulos o activar representaciones de memoria.

b)

Mantenimiento: Mantener activa la información en la memoria de trabajo.

c)

Actualización: Capacidad para modular y reorganizar la actividad en la memoria de trabajo.

d)

Redirección: Capacidad para cambiar desde un proceso cognitivo a otro.

Establece que estos cuatro procesos ejecutivos se encuentran organizados y funcionan de forma jerárquica. Destaca que para cada uno de estos cuatro procesos existen mecanismos particulares de inhibición y control (filtro).

Modelo de procesamiento temporal Fuster (2001, 2004) propone que una de las principales funciones de la CPF, es la integración sintética de un número importante de procesos y experiencias aisladas. Esta integración se lleva a cabo en múltiples dominios: lenguaje, conducta, pensamiento, etc. Esta integración temporal de la acción permite que el organismo se adapte al ambiente. Pero cuando se requiere que de forma activa el organismo interactúe en su ambiente, la función más importante es la planeación, un proceso que depende por completo de la integración temporal de la conducta. Señala que uno de los componentes principales de la planeación es la creación de esquemas para la obtención de metas. Señala que otras de las funciones más importantes de la CPF, es determinar el momento de la puesta en marcha de una serie de acciones. También destaca que el control ejecutivo sobre la integración temporal ocurre en diferentes procesos como la percepción y la atención. Señala que diferentes áreas de la CPF participan en la regulación temporal de diferentes procesos (Fuster, 2004).

Funciones ejecutivas Las funciones ejecutivas se encuentran dentro del grupo de funciones más complejas del humano (Goldberg, 2001). Participan en el control, la regulación y la planeación eficiente de la conducta, también permiten que los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas y útiles para sí mismos (Lezak, 1994). Se definen como un proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es facilitar la adaptación a situaciones nuevas, y opera por medio de la 77

modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas cognitivas son procesos sobreaprendidos por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997). Representan un sistema cuyo desempeño es optimizado en situaciones que requieren la operación de numerosos y diversos procedimientos cognitivos, este sistema se necesita aún más cuando se tienen que formular nuevos planes de acción, al igual que cuando se necesita seleccionar y programar secuencias apropiadas de respuesta (Robbins, 1998). Debido a que en la mayoría de las situaciones de la vida diaria es necesario hacer adaptaciones conductuales, también permiten la creación de patrones nuevos de procesamiento, cuando no existen esquemas que puedan enfrentar la situación (Burgess, 1997). Los componentes de este sistema pueden incluir el mantenimiento de la información en línea (memoria de trabajo), la activación de recursos atencionales, la inhibición de respuestas apropiadas (ante ciertas circunstancias) y el monitoreo de la conducta con respecto a los estados motivacionales o afectivos (Robbins, 1998). Aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria, aunque sí diferentes procesos que convergen en un concepto general de funciones ejecutivas (Stuss y Alexander, 2000). Entre las más estudiadas se encuentran: planeación, inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad, fluidez, toma de decisiones, abstracción, productividad, entre otros (Lezak, 1994). Los aspectos ejecutivos del control cognitivo tales como planeación, organización secuencial y selectividad, son considerados funciones llevadas a cabo principalmente por los lóbulos frontales (Kertesz, 1994). Lezak (1994) propuso e identificó que las funciones ejecutivas se integran de cuatro componentes:

78

1.

Volición: Son procesos complejos que determinan las necesidades y deseos del sujeto, así como la conceptualización de la realización de estas necesidades. Representa una capacidad para la conducta independiente y requiere de la capacidad para formar una meta y una intención sobre ésta. También requiere de autoconciencia acerca de uno mismo y de su relación con el ambiente que le rodea.

2.

Planeación: Identificación y organización de pasos y elementos necesarios para realizar una meta. Requiere de la capacidad para conceptuar los cambios que ocurren en el presente, considerar las alternativas y producir las ideas necesarias para darle dirección al plan. También se requiere de un adecuado control de impulsos y del funcionamiento óptimo de la memoria y de la atención sostenida.

3.

Acción productiva: La capacidad para trasladar la intención y el plan en acciones productivas, requiere de la iniciación, mantenimiento, cambio y detección de secuencias de conducta compleja, de una forma ordenada e integrada. Destaca que cada uno de estos procesos puede evaluarse por separado.

4.

Desempeño efectivo: Es la capacidad para monitorear, autocorregir y regular la intensidad y el tiempo entre otros aspectos cualitativos de este proceso.

Considera que cada uno de estos componentes involucra una serie específica y distintiva de conductas relacionadas con estas actividades. Todas ellas son necesarias para conducirse de forma apropiada y socialmente responsable (Lezak, 1994). Diversos autores han destacado el papel tan importante que desempeñan los lóbulos frontales para el mantenimiento y curso de las funciones ejecutivas (Shallice y Burgess, 1991; Lezak, 1994; Serón y cols., 1999; Stuss y Alexander, 2000). El concepto de funciones ejecutivas se encuentra en la actualidad estrechamente relacionado con la corteza prefrontal. En donde se considera que los procesos de control más complejos de la conducta humana (incluidas las funciones ejecutivas) son soportadas principalmente (no exclusivamente) por los lóbulos frontales. León Carrión y Barroso (1997) destacan tres características funcionales del sistema de funciones ejecutivas: 1. Ejecutiva:

a) Establece y anticipa objetivos b) Diseña estrategias y tácticas

2. Administrativa:

a) Valora los medios con que cuenta, basándose en los objetivos a lograr b) Busca las mejores vías de solución

3. Distributiva:

a) Distribuye las tareas a las redes cerebrales implicadas en la solución de las tareas.

Además señalan que los lóbulos frontales desempeñan un papel primordial en el mantenimiento de las funciones ejecutivas. Las propuestas y modelos que se han presentado se encuentran dentro de los más representativos que se han producido, es muy difícil incluirlos to-

79

dos, y aunque existen numerosas y valiosas aportaciones de diversos autores al conocimiento de los lóbulos frontales, estas aportaciones no han sido completamente desarrolladas hasta el nivel de modelos formales.

Participación y contribución de los lóbulos frontales en diferentes procesos psicológicos Como ninguna otra área del cerebro, la participación de los lóbulos frontales en los diferentes procesos psicológicos y cognitivos es muy diversa.

Atención La CPF tiene una función primordial en la regulación de los procesos de atención (Godefroy y cols., 1996). Para que tengan lugar algunos procesos mentales es necesario un cierto nivel de tono cortical y éste debe modificarse de acuerdo con la tarea que ha de realizarse. Una de las principales funciones de los lóbulos frontales es regular este estado de actividad (Luria, 1989). Debido a sus conexiones con la primera unidad funcional (tallo cerebral y formación reticular) los lóbulos frontales ejercen una influencia moduladora, adecuando su funcionamiento a los esquemas dinámicos de conducta que son formados en la corteza frontal. Por medio de sus influencias inhibidoras y activadoras, la corteza prefrontal regula el estado de actividad cambiándolo de acuerdo a las complejas intenciones y planes del sujeto (Luria, 1986). Cuando se desarrollan tareas que requieren del desempeño adecuado de la atención, la protección contra la interferencia (tanto de estímulos internos con externos) es una función indispensable para que el proceso en su conjunto se desarrolle adecuadamente, se ha demostrado que la corteza prefrontal juega un papel principal en este proceso (Vendrell y cols., 1995). Toda tarea asociada a la aparición de un reflejo de orientación crea un estado de expectación activa (involucrada directamente en los procesos de atención), produciendo ondas lentas en regiones frontales del cerebro, estas ondas fueron encontradas inicialmente por Grey Walter en 1949, en la actualidad esta actividad se denomina “Variación contingente negativa” CNV. Es una onda lenta negativa, relacionada con procesos de atención sostenida y focalización, así como también con la memoria de trabajo (Knight, 1998). La corteza frontal participa en el mantenimiento del tono cortical necesario y la modificación del estado de vigilia de acuerdo con las tareas inmediatas del sujeto, este proceso es indispensable para todas las formas de actividad 80

consciente, para la formación de planes e intenciones capaces de controlar el comportamiento consciente del sujeto (Luria, 1989). De forma particular se ha encontrado una dominancia prefrontal derecha tanto para la atención fásica como sostenida (Knight, 1998). Los lóbulos frontales son indispensables para llevar a cabo la síntesis previa de todos los estímulos que llegan al organismo y la asignación de algunos de ellos de significado señalizador y regulador; la formación de la base orientadora de la acción y la creación de programas complejos de comportamiento; la observación constante del cumplimiento de estos programas y la ejecución y control de la conducta, comparando los actos realizados y las intenciones iniciales; y el establecimiento de un sistema de retroalimentación sobre la base de los cuales tiene lugar la regulación de las formas más complejas de conducta. De esta forma, los lóbulos frontales participan en la regulación de los procesos de activación basados en la atención voluntaria (Luria, 1986). Un mecanismo cortical que promueva el cambio a través de respuestas alternativas y secuenciales basadas en decisiones hechas en estas alternativas tiene que ser muy sensible a cambios en el ambiente. Esta sensibilidad permite que la información de estos estímulos provoque cambios en los patrones de respuesta. La corteza prefrontal participa de manera importante para ajustar esta “sensibilidad” perceptual por medio del despliegue de respuestas momentáneas de acuerdo con los valores asignados a la información que se procesa (Cohen, 1993). Una de las funciones que interactúa muy estrechamente con la memoria es la atención, ya que es necesario mantener un nivel de atención y una intensidad de focalización adecuados, es por esto que las palabras o reactivos que escapan a la atención no pueden ser memorizados. Todo esto hace que la memoria dependa para su adecuado funcionamiento de un nivel óptimo de atención. Este nivel óptimo requiere de la integridad del cerebro como un todo, sin embargo, el funcionamiento efectivo de la atención dirigida y sostenida requiere de la participación activa de la corteza prefrontal (Cohen, 1993). Se ha establecido por medio de estudios neurofisiológicos, que la corteza prefrontal ejerce una influencia supresora sobre el tálamo para la transmisión de la información sensorial, esta supresión se efectúa directamente sobre los núcleos de relevo del tálamo. La corteza prefrontal regula la actividad del tálamo, el cual a su vez, inhibe otros núcleos de relevo, esta red neuronal constituye el mecanismo de inhibición sensorial (Knight, 1998), el cual representa las bases neuronales de procesos como la atención selectiva, que permite “filtrar” los estímulos irrelevantes y también inhibir otras modalidades intra 81

e intersensoriales (Shimamura, 2000a). Se ha descubierto que el lóbulo frontal derecho participa más activamente en la inhibición de interferencias externas (Vendrell y cols., 1994).

Regulación de los estados de activación Los lóbulos frontales desempeñan un papel importante en el surgimiento y conservación de los estados de activación de la corteza cerebral y de las formas de conducta activa que se relaciona con estos estados (Knight, 1998), además garantizan los estados activos del organismo, al ser una parte importante de los mecanismos más complejos de activación. Es frecuente que en los pacientes con daño frontal el estado de activación se encuentre disminuido, el foco de su atención se desvíe ante cualquier estímulo secundario, siendo muy difícil organizar su atención. Todo estímulo novedoso o significativo provoca un reflejo de orientación o una reacción de activación que origina una intensificación del estado de vigilia, expresándose en una serie de cambios en la respiración y en la presión arterial, así como reacciones cutáneogalvánicas, que forman parte de los componentes vegetativos del reflejo de orientación (Luria, 1989). Estas reacciones del reflejo de orientación (o de activación) se mantienen por cierto tiempo, sin embargo, cuando estos estímulos son repetidos, esta reacción va extinguiéndose gradualmente, este fenómeno de extinción también ha sido denominado reacción de habituación. Esta conducta se produce cuando se ha presentado un número significativo de veces un estímulo (15 o más) y sólo desaparece cuando se presenta un nuevo estímulo o se produce un cambio en alguna de las características del mismo estímulo (Luria, 1986). También se puede lograr la restitución de este componente vegetativo, dando un valor de señal al estímulo, por medio de instrucción verbal, por ejemplo pidiendo al sujeto que cuente las señales presentadas, que observe si se producen cambios en ellas, o que responda a cada señal con una reacción de movimiento específico o con una respuesta verbal. En estos casos, la activación se extiende por un tiempo considerable, dejando de presentar la tendencia a la extinción, de esta forma surge un estado de activación estable en la persona sometida a prueba (Luria, 1989). La actividad de espera de una señal o estímulo, provoca en la corteza cerebral “ondas de expectación” (expectancy waves), que se observan predominantemente en los lóbulos frontales, la intensidad de estas ondas varía en relación con la probabilidad de aparición de la señal; al suprimir la instrucción para esperar la señal, estas ondas desaparecen (Luria, 1986).

82

Debido a sus relaciones con la formación reticular mediante enlaces bilaterales, desempeñan un importante papel en la regulación de los estados de activación, que se realiza con la participación del lenguaje. El daño a los lóbulos frontales provoca que las formas más complejas de regulación de los estados de activación se alteren. Uno de los aspectos más importantes del daño frontal es que provoca una falta de participación del sistema verbal en la formación de estados de activación estables y selectivos, que sirven de base a cualquier forma compleja de la conducta dirigida hacia un objetivo (Luria, 1986).

Control inhibitorio Una de las funciones más importantes de la CPF es la capacidad de control sobre los demás procesos neuronales que se llevan a cabo dentro y fuera de la CPF. La corteza prefrontal permite retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas, originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la atención (Cohen, 1993). Todos los estímulos que se reciben del medio ambiente pueden formar una saturación perceptual y de procesamiento importante, la CPF regula la actividad de centros subcorticales (como el tálamo) y de la corteza posterior (Knight, 1998). La CPF se involucra más activamente cuando existe mayor cantidad o situaciones de interferencia o competencia atencional (Shimamura, 2000a). Tanto la competencia atencional como la competencia conductual, pueden representar situaciones de conflicto, para lo cual se ha descubierto que la CPF medial, es el sustrato de procesamiento más importante (Badgaiyan y Posner, 1997). Godefroy y cols. (1996) proponen un modelo para el adecuado desempeño en las tareas de respuestas conflictivas: 1. 2. 3.

Orientar la atención hacia la modalidad sensorial adecuada. Comparar el estímulo percibido con su representación interna. Activar la respuesta motora, sólo cuando las comparaciones internas alcancen el umbral del parámetro de respuesta.

Para estos autores la regulación del umbral de respuesta es un parámetro crítico que determina la supresión de las respuestas a los estímulos irrelevantes.

83

Para llevar a cabo un programa de acción se requiere del monitoreo constante y la modificación del plan original, con base en los cambios que ocurran en el ambiente, durante la ejecución de este plan. Este monitoreo requiere de retroalimentación durante cada uno de los pasos realizados, lo que provee información inmediata sobre las consecuencias de los mismos. Este proceso también depende de un mecanismo de modificación de las respuestas, que se lleva a cabo por medio de la selectiva amplificación o atenuación de las respuestas previas los lóbulos frontales son los encargados de desarrollar estos procesos (Cohen, 1993). Debido a sus conexiones recíprocas con las demás estructuras cerebrales y por medio de mecanismos como la inhibición de retorno, puede mantener activa una representación neuronal aunque ésta tenga un valor de activación menor que otras representaciones (Shimamura, 2000a). Por medio de estudios con imagen por resonancia magnética funcional Chee y cols. (2000) encontraron que ante tareas en las que se requiere la inhibición de respuestas inmediatas y automáticas, la corteza prefrontal medial conforma el principal sustrato anatómico de estos procesos. Reportan que dentro del área prefrontal, las zonas ventrales son cruciales en los procesos inhibitorios. Estos autores observaron que ante tareas que exigen juicios de clasificación de objetos de acuerdo a reglas de exclusión, la corteza prefrontal dorsolateral presenta un mayor índice de activación. Señalan que los procesos inhibitorios que ocurren durante tareas mentales que requieren de actividad cognitiva, producen activaciones fuertemente lateralizadas en el hemisferio frontal izquierdo, debido a las decisiones de inclusión y exclusión de objetos que se realizan con base en un procesamiento semántico de los mismos, además por la competencia que presenta cada uno con respecto al otro, como potenciales respuestas adecuadas. Los autores concluyen que este tipo de proceso inhibitorio (ante tareas abstractas) es diferente de los procesos inhibitorios que se presentan ante conductas motoras o acciones mentales que requieren movimiento, por ejemplo, la prueba de clasificación WCST, o la prueba tipo Stroop. También señalan que existen diferentes áreas en la corteza frontal, que soportan diferentes tipos de inhibición. Cohen (1993) considera que la unión entre los procesos de retroalimentación y los de control de las respuestas, es probablemente la base para las funciones cognitivas tales como la abstracción, planeación y generación de hipótesis. Estos procesos son resultado de retroalimentaciones de alto orden que surgen de secuencias de acción tanto implícitas o explícitas.

84

Memoria Los lóbulos frontales presentan una participación importante en los procesos de codificación de la información, generando estrategias cuyo objetivo es el mejoramiento en el almacenamiento de la información (Luria, 1986). Se considera que una de las funciones más importantes de la corteza prefrontal en la memoria, es la integración de la información pasada con la presente (Cohen, 1993). También participa activamente en los procesos de recuperación estratégica de la información, así como en la verificación de la información recuperada (Van der Linden y cols., 1999). La evocación explícita de información adquirida depende de zonas como la corteza temporal medial y algunas estructuras diencefálicas, pero la integración de esta información en representaciones y episodios coherentes depende principalmente de estructuras frontales (Schacter y cols., 1999), esta capacidad de integración temporal de la información se asocia con la memoria de trabajo, permitiendo la expansión temporal del funcionamiento del cerebro; lo que permite integrar la información nueva al programa actual de comportamiento (Kimberg y cols., 1997). Por medio de estudios de IRMF se ha encontrado que la corteza dorsolateral prefrontal derecha se activa selectivamente ante tareas que requieren de una evocación episódica y contextual. Ante tareas de reconocimiento visual se observa una activación de las áreas prefrontales dorsolaterales y del polo frontal derecho, así como regiones occipitales superiores izquierdas y derechas; en tareas de actualización hay activaciones de la corteza frontopolar (principalmente izquierda), que se extiende a la región frontal media izquierda (Buckner, 2002). La corteza frontal se encuentra principalmente implicada en las operaciones del acceso a la memoria, conduciendo de forma selectiva los sistemas de orientación y atención sostenida, así como a otros sistemas, con la finalidad de conducir el comportamiento hacia los estímulos (sobre todo los nuevos) que se han de incorporar a un repertorio de conocimientos nuevos. Los estudios con neuroimagen funcional, sugieren la existencia de un sistema de memoria centrado en las estructuras mediales-temporales y frontales, las cuales están dedicadas exclusivamente al almacenamiento y recuperación de los episodios relacionados con el procesamiento perceptual y semántico de la información. En tareas de memoria explícita la actividad de los lóbulos frontales se puede diferenciar fácilmente del tipo de activación que tiene la estructura medial del lóbulo temporal y las zonas mediales del diencéfalo, en cuanto que, a través de los lóbulos frontales se realizan las tareas de organización, control y planeación de la información que ha de 85

memorizarse, así como también al control de la interferencia durante este proceso (Desimore y cols., 1994). Aunque para el almacenamiento de material específico se dependa de estructuras como el hipocampo; la activación de la corteza frontal permite el registro y el procesamiento controlado de la información que media de manera efectiva el proceso de recuperación (Keane, 1999). Tulving y cols. (1999) señalan que la memoria a largo plazo, se compone de cuatro procesos: memoria episódica, semántica, procedural y de representación perceptiva; destacan que de estos procesos los lóbulos frontales participan activamente tanto en la codificación, como en el almacenamiento de la información de la memoria episódica. Por medio de estudios con tomografía por emisión de positrones, se ha encontrado que cuando los sujetos recuperan información episódica (información personal) la región más activa es la zona prefrontal derecha, se considera que esa zona, trabaja recuperando “trazos” de memoria episódica. Las regiones prefrontales izquierdas son más activas cuando se recupera información semántica, así como también cuando se codifica información episódica (con reconocimiento de fuentes contextuales). También se ha encontrado que en la recuperación de la información con características temporales, la corteza prefrontal derecha presenta mayor activación y cuando se recupera información semántica específica (sin características temporales) es la corteza prefrontal izquierda la que presenta una mayor activación (Van der Linden y cols., 1999). De esta forma se puede observar que el cerebro no maneja una clase de información en un hemisferio de forma exclusiva y otro tipo en otro, sino que las características particulares de un tipo específico de información son principalmente (no exclusivamente) procesadas en un hemisferio que en otro (Ostrosky-Solís y Ardila, 1986). Por medio de TEP, se ha mostrado que cuando los sujetos evocan información y ésta es correcta, se produce una mayor activación de la corteza frontal derecha, así como de la zona polar bilateral, esta activación apoya los procesos de evocación, pero sobre todo de comparación de la pertinencia de la información evocada (Fletcher y cols., 1996). Estos estudios también han sido desarrollados con potenciales relacionados a eventos, encontrándose resultados similares en los patrones de activación cerebral (por ejemplo: Wilding y Rugg, 1996). Se plantea que un juicio de reconocimiento puede estar basado en dos tipos diferentes de información: cuando se reconoce una información se acti86

va una memoria específica de ese reconocimiento, pero también se activa un cierto sentido de familiaridad. El reconocimiento basado sólo en la familiaridad no tiene contexto; el reconocimiento basado en la familiaridad, se basa en la memoria declarativa y por tanto en las estructuras que son necesarias para otras manifestaciones de este tipo de memoria, incluido el reconocimiento basado en la recolección. Tanto la recolección como la familiaridad dependen de la evocación exitosa de la memoria declarativa. Para que la recolección se lleve a cabo, la información evocada debe ser integrada con información adicional acerca del contexto en el cual se encuentra esta información, un proceso que depende principalmente de la corteza prefrontal. Se destaca que el reconocimiento basado en la familiaridad ocurre cuando la evocación es exitosa, pero la integración falla, en este caso una información puede ser reconocida, pero la información acerca de dónde y cómo fue registrada puede no ser recuperada (Wilding y Rugg, 1996).

Lenguaje De acuerdo con Luria (1984) un mensaje no se limita a una oración aislada, se conforma por una serie de oraciones consecutivas, las cuales constituyen una comunicación desarrollada sobre algún evento. Estas series de oraciones forman un “texto”, el significado de este texto no se agota sólo en las oraciones que la componen, así mismo el proceso de comprensión del sentido del texto no se puede deducir del análisis simple de las secuencias de las oraciones. Para llegar a esta comprensión, es necesario un proceso combinado de análisis y síntesis, que incluye la comparación de fragmentos que en ocasiones se encuentran separados en su orden; la creación de hipótesis del sentido general y, frecuentemente, la salida fuera de los límites del texto “concreto”, el paso al sentido figurado, el cual incluye la idea general de todas las oraciones como un todo, así como la apreciación de los motivos “ocultos” en el texto. Uno de los procesos principales y necesarios en la comprensión del sentido de textos, es la “unificación semántica” del sentido de las oraciones individuales (relación de los sentidos), en el que el significado de cada oración incluye un elemento de la oración previa (y así consecutivamente), de esta forma se mantiene integrado el texto. Esta comprensión del sentido se ejemplifica con la comprensión de metáforas y refranes, siendo unos de los textos más complicados las fábulas; en este último tipo de textos se requiere por un lado, la comprensión directa del texto y la obtención de forma paralela sobre el sentido figurado del mismo; la comparación entre sus diversas partes permite deducir el significado general del texto (Luria, 1984). El proceso psicológico de la comprensión del texto es diferente de la decodificación de sus 87

estructuras gramaticales individuales, siendo el elemento más importante en esta decodificación “el análisis semántico interno” (Luria y Tsvetkova, 1981). Para realizar una decodificación adecuada, es necesario mantenerse dentro de los límites de un contexto particular, en el que debe tener lugar la inhibición de todas las asociaciones secundarias e irrelevantes, lo que implica un alto grado de selectividad durante todo el proceso, y requiere de un trabajo muy activo de los lóbulos frontales en el mantenimiento de la selectividad de los procesos nerviosos y por otro lado la extracción del sentido interno del texto. Se destaca que dentro de la comunicación se encuentra un sentido interno, el cual es el resultado de la elaboración de todo el texto. También que este sentido interno, es denominado como “subtexto”, considerando que la comprensión del subtexto requiere de procesos psicológicos distintos de la comprensión directa (lógica) del texto (Luria y Tsvetkova, 1981). Luria (1984) identifica tres etapas principales para la comprensión del lenguaje: 1. 2. 3.

Identificación del sentido preciso de los elementos lexicales Comprensión de las relaciones sintácticas Reconocimiento del sentido general de la comunicación

Señala que la CPF participa principalmente en la tercera etapa.

Función reguladora del lenguaje Luria (1986) destaca el concepto de lenguaje interior, el cual es propuesto dentro de la psicología de la ex Unión Soviética. Plantea que el lenguaje interior permite el surgimiento de la acción voluntaria compleja como sistema de autorregulación. La actividad cognitiva comienza como acción material desplegada, que se apoya en las condiciones externas de los objetos. Progresivamente, el niño comienza a utilizar su propio lenguaje y la acción cognitiva pasa al estadio del lenguaje desplegado exterior. Posteriormente, este lenguaje se abrevia, se interioriza y comienza a formar parte en la organización de las formas más complejas de actividad cognitiva. De esta forma el lenguaje interior representa un regulador de la conducta y considera que los lóbulos frontales son la base cerebral de esta función reguladora (Luria y Tsvetkova, 1981). En el adulto, el lenguaje interior ya posee una estructura reducida y abreviada, además de tener la característica de ser predicativo, puesto que ya contiene de forma implícita el conocimiento y el contenido del objeto al que se 88

refiere, y no es necesario destacarlo. Se enfoca sólo a lo que es necesario realizar: hacia la dirección en que debe orientarse la acción (Luria, 1984). Percepción La corteza frontal permite inhibir o incrementar la sensibilidad de las zonas posteriores y de los centros subcorticales, en respuesta a la importancia que se le dé a los objetos o situaciones que ocurren en el medio tanto interior como exterior (Luria, 1989). Los procesos selectivos de la atención viso-espacial son realizados por la corteza prefrontal, en particular por los campos oculares de la misma; esta zona participa en el proceso de atención viso-espacial por medio del rastreo visual, este proceso contribuye de forma directa a la búsqueda atenta al permitir el procesamiento de todos los elementos que conforman la información visual (Cohen, 1993). Así mismo, aporta un elemento activo a los procesos de atención visual selectiva, contribuyendo en gran medida a darle la característica de percepción activa, por medio del rastreo visual dinámico y dirigido a objetivos específicos (Luria, 1986). Una de las características funcionales más importantes de los lóbulos frontales es que pueden controlar la sensibilidad de los sistemas sensoriales de la corteza posterior, para incrementar o reducir su capacidad de resolución sobre los estímulos que se perciben, basándose en las necesidades de la tarea. Debido a que estos mecanismos de control regulan estos aspectos de la atención selectiva como sensibilidad y selectividad (filtro y selección de los estímulos) (Luria, 1989), siendo responsables de la dirección secuencial de la atención, el proceso de selección y la capacidad de incrementar o disminuir los estados de activación en dependencia de la importancia de los objetos y situaciones que se perciben (Cohen, 1993). La percepción visual, no es un reflejo pasivo de los estímulos que se perciben, es un proceso activo de búsqueda, el cual se puede observar en la distinción de los puntos portadores de la mayor información y en su confrontación constante. Junto con los procesos sensoriales, la percepción visual incluye también los procesos motores, que implican movimientos de los ojos que “palpan” el objeto percibido, esto permite que se distingan en el objeto sus elementos esenciales y que se realice un trabajo complejo de análisis y síntesis de los estímulos visuales (Luria, 1986). La corteza premotora (área 8), es la parte de la corteza frontal que coordina este trabajo.

89

Aprendizaje Se considera que los lóbulos frontales son particularmente importantes en las situaciones en que los sujetos tienen que tomar decisiones nuevas o aprender o generar nuevas estrategias y no en los momentos en que la solución o el procedimiento a seguir se han convertido en un aspecto sobreaprendido (Shallice y Burgess, 1991; Passingham, 1995). Pauli y cols. (1994) registraron la actividad eléctrica cerebral de sujetos normales durante un periodo de aprendizaje en el cual tenían que desarrollar la habilidad para realizar cálculos mentales complejos. Los registros se realizaron en los mismos sujetos durante cuatro momentos diferentes del proceso de aprendizaje. El análisis de la actividad cerebral, reveló que en un inicio, cuando la habilidad se encuentra en desarrollo, la mayor actividad cerebral se encuentra en los lóbulos frontales, cuando esta habilidad se va automatizando la actividad se recorre desde las zonas frontales hasta las zonas centrales con dirección posterior; al final, cuando la habilidad es aprendida y automatizada, la actividad se presenta con mayor intensidad en las zonas parietales posteriores. Se ha encontrado una relación similar de la corteza motora y premotora con las estructuras subcorticales para el aprendizaje de movimientos y acciones complejas (Passingham, 1995). Lo anterior muestra el papel tan importante que tienen los lóbulos frontales en el aprendizaje y desarrollo de nuevas habilidades, así como en la función que desempeñan cuando las tareas superan momentáneamente las capacidades establecidas; cuando estas habilidades se automatizan, el papel de los lóbulos frontales pasa a ser secundario. Pensamiento Se ha propuesto que uno de los más importantes aportes de la CPF al pensamiento, es el mantenimiento de la actitud abstracta (Luria, 1982a; Lezak, 1994). De acuerdo con Luria (1986) el pensamiento es una forma especialmente compleja de la actividad psíquica, que surge sólo en los casos en que una determinada tarea exige un análisis previo y una síntesis de la situación, para hallar determinadas operaciones auxiliares mediante las cuales se puede resolver la tarea. Al realizar estas operaciones el sujeto crea una base de orientación para la acción, que permite destacar los elementos más importantes y esenciales en las condiciones de la tarea y crea la hipótesis de los caminos esenciales para su solución. Con base en esta hipótesis es posible dife90

renciar los vínculos que corresponden con la misma y desechar o inhibir los que no están relacionados con ella. Debido a este trabajo, todo el proceso del pensamiento se organiza y es posible seleccionar los medios y las operaciones necesarias, lo que deriva en que el pensamiento adquiere un carácter planificado y selectivo (Luria, 1982a). Resume las etapas que ocurren en este proceso: 1.

Se destaca un objetivo (que se debe mantener estable a lo largo de toda la actividad), el cual determina la actividad principal del sujeto.

2.

Se inhiben todos los intentos impulsivos o prematuros de responder a la tarea planteada, permitiendo que el sujeto se oriente de forma previa en las condiciones de la tarea.

3.

La etapa previa conduce a la creación de una hipótesis y un esquema de acción que permite seleccionar las operaciones vinculadas directamente con ellos, e inhibir o desechar las operaciones sin relación directa o relevante. Esta etapa da un carácter selectivo al proceso.

4.

Se eligen las operaciones correctas y se lleva a cabo su aplicación.

5.

En cada etapa del proceso, los resultados se comparan con el objetivo y el planteamiento inicial de la tarea.

6.

Se corrigen los resultados incorrectos y se fortalecen las operaciones adecuadas.

Tsvetkova (2000) propone que la actividad intelectual, es un proceso que se apoya en las funciones psíquicas superiores (FPS), constituyendo un proceso de nivel superior a éstas. Opera seleccionando de las FPS, la información necesaria, transformándola de acuerdo con la tarea dada, orientándose hacia los resultados, el logro y la consolidación de nuevos conocimientos y su utilización en situaciones nuevas. Considera que por esto la actividad intelectual constituye el nivel más alto de la actividad psíquica. Considera que la actividad intelectual es el proceso que integra en un todo unitario, las funciones psicológicas superiores. Destaca que dentro de la actividad intelectual, el pensamiento lógico-verbal, es considerado como el más importante y complejo, ya que permite superar la percepción inmediata y concreta de los objetos influyendo en el desarrollo de los procesos abstractos del cerebro. Dentro del modelo de la ex Unión Soviética, “la palabra” ocupa un lugar muy importante en el desarrollo y consolidación del pensamiento, ya que por medio de ésta, es posible analizar el objeto, clasificarlo, generalizar sus propiedades y abstraer sus cualidades. Debido a estas posibilidades, es que, “la palabra” es primordial para el desarrollo de las capacidades de generalización y abstracción. 91

Debido a esto es que la comprensión de un texto (que requiere del curso del pensamiento lógico-verbal) necesita de la profundización en sus aspectos semánticos, así como poner en marcha los procesos de análisis, síntesis, abstracción y generalización. Señala que dentro del marco de la ex Unión Soviética, se ha identificado la comprensión como un componente del pensamiento, identificándose tres tipos: la comprensión-reconocimiento, la comprensión de hipótesis y la comprensión-unificación. De las tres, la más compleja es la comprensión-unificación, en la cual se determina el valor de las partes aisladas dentro del todo y en la determinación del lugar de cada parte en ese todo. Destaca que los lóbulos frontales desempeñan un papel muy importante en la generación y curso de la actividad intelectual (Tsvetkova, 2000). MacCarthy y Warrington (1990) destacan que la solución de problemas involucra una amplia gama de habilidades cognitivas que requieren de la participación, modulación y control de habilidades cognitivas más fundamentales. Para desarrollar una tarea adecuadamente, la habilidad correcta debe efectuarse en el momento correcto y el cambio entre estas diferentes habilidades debe ser flexible. Ubicándose dentro de un modelo cognitivo, distinguen dos formas principales de desarrollo de las habilidades cognitivas: formas rutinarias y formas nuevas. Las formas rutinarias y habituales representan acciones bien aprendidas y memorizadas, como series de actos para ir de la casa al trabajo, etc. Este tipo de procesos no representan la típica situación de “problema”, sin embargo, tienen que efectuarse en el momento apropiado. La solución de problemas, representa la segunda forma de habilidad cognitiva y se inicia cuando se requieren nuevos patrones de conducta, los cuales necesitan de la reorganización de las series de habilidades ya aprendidas y rutinarias, o cuando es necesario cambiar estas rutinas y hábitos. Un importante número de autores considera que los lóbulos frontales son las estructuras que mayor importancia e influencia tienen sobre este segundo tipo de habilidades nuevas o “no rutinarias”, sobre todo para desarrollar actividades de planeación y organización de la conducta, cuando éstas no se llevan a cabo bajo programas ya aprendidos y rutinarios, por lo que se requiere la generación de nuevos planes y estrategias (Karnath y cols., 1991). Se ha considerado que la capacidad de darse cuenta incluyendo la capacidad de autoconciencia y la metacognición son los más altos atributos cognoscitivos de los lóbulos frontales (Damasio y Anderson, 1993). La corteza prefrontal participa en este proceso generando retroalimentaciones aún más complejas (de alto orden), que son “retroalimentaciones de las retroalimen-

92

taciones”, siendo esta capacidad una de las bases para los procesos metacognitivos, incluyendo la capacidad de autoconciencia (Cohen, 1993). Planeación La generación de conductas dirigidas a largo plazo, requiere de la capacidad para retrasar respuestas, lo que implica el papel de los lóbulos frontales en la atención y secuenciación de la conducta, el papel de la corteza prefrontal en la síntesis de sistemas de estímulos y en la creación de un plan de acción no sólo se manifiesta en relación a estímulos que actúan en el momento, sino también en la formación de la conducta activa dirigida hacia el futuro (Luria, 1989). El logro de las metas planteadas, requiere del mantenimiento de una línea precisa de planeación de respuestas y su selección durante un periodo relativo, la corteza frontal regula este proceso generando hipótesis sobre las posibles eventualidades que surgirán durante el desarrollo de la tarea, estas hipótesis son obtenidas con base en aprendizajes previos, siendo estos procesos grandes facilitadores para el cumplimiento de objetivos (Cohen, 1993). Baker y cols. (1996) definen la capacidad de planeación como: la búsqueda de una meta a través de pasos intermedios, los cuales no necesariamente llevan de inmediato a la meta propuesta, destacando el papel central de la CPF en este proceso. Los estudios de TEP, en sujetos normales durante la realización de la prueba “Torre de Londres” han encontrado una red neuronal involucrada en el desarrollo de estas tareas, integrada por la corteza prefrontal, la corteza del cíngulo, y áreas parieto-occipitales. La zona que mayor actividad presenta ante la solución de esta prueba es la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, pero el hallazgo más importante es que los sujetos que desarrollan menos movimientos para resolver la tarea y menos errores (que demuestra mayor actividad mental de planeación), presentaron una activación aún mayor de la corteza prefrontal izquierda (Morris y cols., 1993; Baker y cols., 1996). Dehaene y Changeux (1997) proponen un modelo jerárquico para explicar el proceso de planeación: consideran el cerebro como un sistema activo y prospectivo, capaz de generar hipótesis y evaluar la eficacia de las mismas. La generación espontánea de procedimientos o hipótesis a diferentes niveles, seguida de la selección por medio de señales internamente generadas, proporciona un modelo neuronal para comprender el proceso de solución de problemas complejos, por medio del ensayo y el error. Consideran que en la corteza prefrontal las redes neuronales se conectan por medio de colaterales excitatorias, por lo que pueden mantener un efecto de largo plazo, autososte93

nido por un esfuerzo en el nivel de activación que implementa una forma elemental de memoria de trabajo. Destacan que ante la ausencia de estímulos específicos, las redes neuronales prefrontales se activan de forma variable implementando un generador de diversidad. Los patrones de activación espontánea que se generan son seleccionados (estabilizados) o eliminados (desestabilizados) por un simple método hebiano que modula las señales positivas o negativas. Las retroalimentaciones se pueden recibir de forma externa o ser generadas internamente por medio de circuitos de autoevaluación. Señalan que la Torre de Londres es una prueba que presenta problemas particulares para las personas con daño frontal, debido a la dificultad de organizar pasos individuales en secuencias dirigidas a una meta. Para desempeñarse adecuadamente en esta prueba se tienen que seleccionar las secuencias de operación adecuadas (planes), ejecutarlos, evaluarlos y aceptarlos o rechazarlos de acuerdo con su contribución a la solución del problema. Proponen tres niveles de organización funcional: 1. 2. 3.

Nivel de gesto Nivel operacional Nivel de planificación

Flexibilidad mental La capacidad para cambiar un esquema de acción o pensamiento en relación a que la evaluación de sus resultados indica que no es eficiente, o a los cambios en las condiciones del medio y/o de las condiciones en que se realiza una tarea específica, requiere de la capacidad para inhibir este patrón de respuestas y poder cambiar de estrategia (Robbins, 1998). También implica la generación y selección de nuevas estrategias de trabajo, dentro de las múltiples opciones que existen para desarrollar una tarea (Miller y Cohen, 2001). Por medio de TEP se ha identificado que el área más importante durante la realización de tareas que requieren flexibilidad mental es la CPF dorsolateral izquierda (Nagahama y cols., 1996), situación que confirma lo observado en la clínica desde hace varias décadas (Milner, 1963. Stuss y cols., 2002). Las situaciones de la vida diaria con frecuencia son altamente cambiantes y los parámetros y criterios de respuestas no dependen de una lógica inflexible y generalizable a todas las circunstancias, sino que dependen del momento y el lugar en donde se desarrolle el criterio. La excesiva fijación de un criterio, una hipótesis o una estrategia de acción, afectan de forma importante la solución de problemas (Robbins, 1998). 94

Las alteraciones de inflexibilidad mental son características no sólo del daño en la CPF sino que también se presenta afectada de forma funcional en el trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia nerviosa y la bulimia (Tchanturia y col 2004), en todos estos trastornos se ha demostrado una disfunción de la CPF. Organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones Los lóbulos frontales participan de forma importante en la regulación de las formas más complejas de movimientos y acciones, sobre todo garantizando el curso de las acciones y movimientos voluntarios. Las lesiones frontales no provocan alteraciones en el movimiento simple, producen alteraciones muy notables en las formas más complejas de las acciones orientadas hacia un objetivo (Luria, 1984; Passingham, 1995). En los casos de las acciones voluntarias simples o de los movimientos simples, en que el movimiento requerido se determina sólo por el objetivo planteado y por las condiciones externas, el papel del lenguaje interno sólo se limita a la formulación del propósito y a la puesta en marcha de los estereotipos motores correspondientes. Sin embargo, en los casos más complejos, en que la formulación del problema no garantiza de forma directa el surgimiento de la acción necesaria, el papel del lenguaje interno es más complejo, participando en la recodificación de la información que se recibe, separando sus eslabones más importantes e inhibiendo las asociaciones colaterales que pueden surgir por la influencia de los estímulos directos del medio, o como resultado de las huellas inertes de la experiencia anterior (Luria, 1989). Este eslabón verbal es la base de las formas más complejas de regulación del acto motor voluntario, ya que permite separar las relaciones directas y crear un esquema interno de acción, el cual se hace dominante y aparta todas las reacciones colaterales inadecuadas. Esta influencia no se limita a la creación del esquema general o programa de acción, sino que también participa durante el momento en que la acción se lleva a cabo, vigilando su curso y controlando sus efectos. Ayuda a comparar la acción realizada con el propósito inicial, formulando las señales que determinan la concordancia de esta acción con el objetivo inicial, corrigiendo los errores cometidos, interrumpiendo la actividad si el objetivo se ha cumplido o reanudándola si este objetivo no se ha logrado. Esta función reguladora del lenguaje, la convierte en un eslabón muy importante para la realización de un sistema de autorregulación que constituye la actividad voluntaria del humano (Luria, 1986). Las zonas premotoras de la corteza, conforman los campos secundarios del núcleo cortical del analizador motor que desempeña un papel impor95

tante en los procesos motores (Luria, 1989). Todos los movimientos voluntarios complejos y específicamente aquellos programas complejos ya aprendidos, consisten en una cadena de actos motores sucesivos que forman un estereotipo dinámico organizado en el tiempo. En los casos de los programas motores automatizados, esta serie de movimientos sucesivos puede tomar forma de “melodías cinéticas” fluidas (Luria, 1986). La zona premotora de la corteza frontal se considera como un aparato que garantiza la “síntesis” de las series de movimientos complejos que transcurren en el tiempo (Luria, 1989). Los movimientos y acciones voluntarias constituyen una característica particular del humano. Una gran cantidad de las acciones y movimientos voluntarios se originan en los propósitos, para cuya formación participan factores sociales y de lenguaje, los cuales formulan el objetivo de la acción, lo correlacionan con el motivo y desarrollan el esquema fundamental de la solución del problema planteado (Luria, 1986). Estados afectivos y conducta social La corteza frontal (particularmente orbital) junto con el sistema límbico, constituyen el sistema cerebral principal para la representación y procesamiento de emociones y estados afectivos. Particularmente la corteza órbitofrontal, participa activamente en la toma de decisiones y conductas basadas en los estados afectivos del humano (Bechara y cols. 2000; Northoff y cols., 2000; Rolls, 2000). La zona participa activamente en la regulación de las emociones, en las reacciones del sistema nervioso autónomo, así como en la regulación y control de la conducta social (Lapierre y cols., 1995). Recibe información acerca del procesamiento de los objetos y caras desde la zona temporo-occipital (Rolls, 1998) y debido a que este sistema se encarga principalmente del aprendizaje y de las respuestas originadas por los procesos de asociación estímulo recompensa-castigo, puede representar un sistema neuronal muy importante para el aprendizaje e interacción social basada en el procesamiento de caras (Rolls, 2000). Por medio de estudios de neuroimagen se ha observado la activación de la corteza órbito-frontal, así como también de la corteza del cíngulo (estrechamente relacionada con la corteza orbital), ante estímulos como sensaciones táctiles y gustativas placenteras, dolor táctil y gusto aversivo (Elliot y cols. 2000). Debido a estas condiciones funcionales, el daño a la corteza órbitofrontal puede alterar el aprendizaje de las condiciones de estímulo y castigo y

96

por lo tanto, alterar también la corrección de las conductas que no son apropiadas (Bechara y cols. 2000). Elliot y cols. (2000) destacan que la corteza órbito-frontal actúa en conjunto con las demás zonas de la CPF en la solución de tareas cuando no existe información suficiente y/o disponible para determinar el curso apropiado del proceso; sin embargo, proponen que esta zona se involucra principalmente cuando la solución del problema o la tarea a realizar se relaciona con el valor afectivo y no tanto con su tipo. Sugieren que esta selección de los estímulos basados en su familiaridad y de las respuestas basadas en la “sensación de propiedad” (en el sentido de “lo correcto o lo adecuado”), son ejemplos de la base afectiva del proceso. También proponen una participación diferenciada entre las zonas medial y lateral de la corteza órbito-frontal, señalando que esta última está más involucrada cuando el proceso o las respuestas requieren de la inhibición de conductas anteriormente recompensadas. Por su parte Northoff y cols. (2000) encontraron por medio de IRMF que el procesamiento de las experiencias emocionalmente negativas, provocan una mayor activación de la porción medial de esta zona; mientras que el procesamiento de las experiencias positivas provocan mayor activación en la porción lateral; basándose en estos hallazgos, los autores proponen que la corteza órbitofrontal presenta subdivisiones funcionales en el procesamiento del tipo específico de las emociones. Bechara y cols. (2000) señalan la importancia de estas zonas para la conducta socio-afectiva de los humanos, destacando que la toma de decisiones está influenciada por los marcadores somáticos, los cuales participan en los procesos biorregulatorios que incluyen los procesos afectivos. También consideran que esta zona participa tanto en los procesos conscientes como no-conscientes de la toma de decisiones y en la regulación de la conducta socio-afectiva. De esta forma la corteza órbito-frontal regula el procesamiento y la representación de los estados afectivos y de las consecuencias positivas y negativas de las decisiones que se toman, sobre todo aquellas basadas en estados afectivos (Rolls, 2000). Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que la COF y la fronto-medial, son las regiones de principal activación ante tareas de sensibilidad moral y juicio moral (Moll y cols., 2002a; Moll y cols., 2002b). Se señala que la COF está estrechamente relacionada con el procesamiento de reglas sociales y emociones, relacionados a su vez con el procesamiento moral. Se sugiere que la COF es indispensable para la integración del conocimiento moral y las emociones que determinan el valor de reforzamiento de 97

acciones de conducta específicas, debido a que recibe proyecciones de la corteza temporal superior, integra claves acerca de los estados intencionales y emocionales de los demás, por medio de la extracción de señales de las expresiones faciales de los sujetos, de su postura corporal, así como las inflexiones de voz, y utiliza toda esta información en la toma de decisiones relacionadas con las interacciones sociales (Moll y cols., 2002b). Capacidad de mentalización (Teoría de la mente) La capacidad para comprender y responder adecuadamente a situaciones e interacciones sociales es fundamental para el funcionamiento exitoso en muchos aspectos de la vida diaria (Channon y Crawford, 2000). El conjunto de habilidades necesarias para comprender los procesos mentales de los demás se ha denominado mentalización y se comprende dentro del concepto “teoría de la mente” (Shallice, 2001). El humano no sólo responde a señales visuales y concretas de los demás (gestos y ademanes), sino que también puede inferir el estado mental y afectivo de otras personas con base en claves abstractas (Stone y cols., 1998). Dentro del área de la neuropsicología se ha descubierto que las lesiones frontales afectan la capacidad para inferir el estado mental de otras personas. Así como también se ha encontrado que existen diferencias funcionales entre las distintas zonas dentro de los lóbulos frontales en este proceso (Stuss y cols., 2001). Las evidencias, tanto clínicas como funcionales sugieren la participación de los lóbulos frontales, particularmente de la CPF medial en la capacidad para comprender y responder adecuadamente a situaciones sociales, basadas en la interpretación de los estados mentales de las demás personas (Channon y Crawford, 2000; Shallice, 2001). De acuerdo con Shallice (2001) el concepto fue introducido por Premack y Woodruff y fue aplicado al estudio de niños autistas por Baron-Cohen en 1985. Uno de los primeros estudios que investigaron a pacientes con daño frontal en estas habilidades fue el de Stone y cols. (1998), en el cual se encontró que el daño medial inferior frontal estaba asociado con las dificultades para mentalizar el estado de las demás personas. Se han reportado casos de pacientes con lesiones frontales en los cuales existen dificultades para reconocer cuándo el mismo paciente dijo o hizo algo que molestó a los demás; o pacientes que despliegan conductas propias de ambientes masculinos frente a sujetos femeninos (cercanía física, contacto corporal y lenguaje impropio) (Channon y Crawford, 2000). Stone y cols. (1998) proponen que la capacidad de mentalizar se encuentra distribuida en forma de circuito en el cerebro, involucrando diversas áreas y que la corteza órbito-frontal es el elemento de este circuito que se 98

encarga de procesar los componentes afectivos del proceso. Señalan que los estudios que muestran que la corteza frontal dorsolateral se activa durante tareas de mentalización, indican que esta zona se encarga de soportar la memoria de trabajo, la cual se requiere tanto en el desempeño de esta tarea como en el desempeño en la vida real, en donde se realizan cambios rápidos de atención debido a que las interacciones sociales son situaciones que requieren de estos procesos. De acuerdo con Frith (1998) una de las pruebas de mentalización más complicadas es la prueba de “falsas creencias”. Señala que un sujeto normal puede reconocer que alguien más hará algo basado en alguna creencia, aun cuando sepamos que esta creencia es incorrecta. Metacognición La metacognición es definida como la capacidad para monitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000b). La relación entre el desarrollo de la corteza frontal y en particular de la corteza prefrontal con los procesos de regulación y control es muy estrecha, pues se considera que la corteza frontal representa la base para el control ejecutivo de los procesos neuropsicológicos (Stuss y Levine, 2002); de esta forma se ha establecido la importancia de la participación de la corteza prefrontal como un factor primordial en los procesos de metacognición (Fernández-Duque y cols., 2000; Shimamura, 2000b). Los antecedentes principales de la metacognición se remontan a finales de la década de los 60´s del siglo pasado. En donde se encuentran dos líneas de desarrollo: por un lado Hart estudió procesos de metacognición utilizando métodos experimentales y controlados, por medio de tareas de juicios metacognitivos, pruebas de evocación y percepción de conocimiento o “Feeling of knowing” (FOK), utilizando escalas de Likert para establecer la eficacia de esta “sensación de conocimiento”. Por su parte Flavell, a principios de la década de los 70´s, estudiaba el efecto de hacer conscientes a los estudiantes de procesos y estrategias cognoscitivas para mejorar sus estrategias de memoria y aprendizaje. Pensaba que al ser más conscientes y comprender los factores involucrados en la cognición, los estudiantes buscarían mejores estrategias de aprendizaje, de esta forma se desarrollaron dos líneas paralelas, una experimental y otra psicopedagógica, las cuales apenas en la actualidad empiezan a integrarse y a beneficiarse mutuamente (Schwartz y Perfect, 2002). Nelson y Narens (1980) establecieron dos aspectos centrales en la teoría de la metacognición: su organización jerárquica (nivel y meta nivel) y su 99

estructura dual (monitoreo vs. control). Estas dos grandes divisiones se mantienen y forman aún el cuerpo central de la teoría metacognitiva: 1. Organización jerárquica: Los procesos metacognitivos se encuentran situados en un meta nivel, por encima de los procesos cognitivos (memoria, pensamiento, etc.), los cuales se encuentran situados en un nivel más bajo. Por medio de esta organización los procesos metacognitivos ejercen dos funciones: 2. El monitoreo y el control de los procesos cognitivos: El monitoreo permite la identificación y el conocimiento de las características de los procesos cognitivos que se llevan a cabo. El control permite la modificación y ajuste sobre los procesos cognitivos, de acuerdo con la información obtenida en el monitoreo. También destacaron la importancia del estudio para conocer las particularidades de las relaciones entre el monitoreo y el control además de indicar que probablemente la relación entre ambos procesos puede representar en sí misma una estructura funcional o un factor importante en la metacognición. Al ser la metacognición una estructura situada sobre los procesos cognitivos, los procesos metacognitivos supervisan y regulan el curso de los mismos. En el modelo de Nelson y Narens se concibe la metacognición como la relación entre dos niveles de análisis: el nivel de objeto y el meta-nivel, en donde el monitoreo metacognitivo ocurre durante el flujo de información desde el nivel de objeto hacia el meta-nivel. La función del meta-nivel es evaluar lo que se está monitoreando y basándose en esta evaluación, controlar el proceso del nivel de objeto, esto se realiza por medio de un flujo de información inverso (Shimamura, 2000b).

Monitoreo metacognitivo El monitoreo implica el conocimiento, la observación y la experiencia de los propios procesos cognitivos. Permite que la persona conozca el curso de sus procesos cognoscitivos en relación con la meta planteada. Informa al sujeto el estado de sus procesos cognitivos en relación a su meta planteada. Schwartz y Perfect (2002) señalan que las tareas de monitoreo incluyen: a) b) c) 100

Sensación de conocimiento (Feeling of Knowing) Juicios de aprendizaje Juicios de comprensión

d) e)

Facilidad de los juicios de aprendizaje Juicios de comprensión de textos

Las evaluaciones de metamemoria se pueden considerar aspectos del monitoreo metacognitivo (Shimamura, 2002b) e incluyen: a) b)

Juicios de aprendizaje: ¿qué tan bien aprendí el material? Los juicios de predicción: ¿qué tan bien me desempeñaré en esta prueba?

Control metacognitivo El control metacognitivo implica las decisiones que hacemos basados en el producto de nuestros procesos de monitoreo. Por medio del control metacognitivo se pueden hacer ajustes en las estrategias cognitivas e influir sobre el desempeño. En dependencia de las condiciones de aprendizaje o desempeño y del tiempo que se tiene, se toman decisiones metacognitivas de aprendizaje. Por ejemplo si un estudiante tiene un tiempo limitado para aprenderse un material puede escoger aprenderse primero los conceptos más importantes (Schwartz y Perfect, 2002). Fenómenos metacognitivos Los dos fenómenos metacognitivos más conocidos y estudiados son el fenómeno de la “punta de la lengua” (TOT) y el fenómeno de “sensación de conocimiento” (FeeIing of Knowing, FOK). El fenómeno de la punta de la lengua, se produce cuando el sujeto puede acceder a ciertas características de la información que desea recordar, pero que no puede recordar por completo, experimenta dos fenómenos: 1. Que está completamente seguro que conoce la información, y 2. Que está a punto de evocarla. Los únicos elementos de la información que recuerda son principalmente las primeras y últimas sílabas de las palabras que quiere recordar y se produce con mayor frecuencia ante nombres propios. Por medio de IRMF, se ha encontrado que se activan principalmente zonas prefrontales derechas, así como también la zona anterior de la circunvolución del cíngulo, cuya participación se cree media para la resolución del conflicto que se produce entre la posibilidad de fallo o éxito que acompaña este proceso (Maril y cols., 2001). El fenómeno FOK, se produce cuando se les pide a los sujetos establezcan un juicio sobre información que no pudieron recordar pero que están seguros poseen y pueden reconocerla si se les presentara (Kikyo y cols., 2002). 101

Se denomina recuerdo al proceso mediante el cual se recupera información específica y reconocimiento al proceso en el que no se recupera esta información, pero existe sensación de conocimiento sobre la misma (Maril y cols., 2003). Ambos procesos han sido estudiados por medio de IRMF, encontrándose importante activación de zonas prefrontales muy anteriores para la realización de estos procesos. Por medio de IRMF se ha determinado que cuando los sujetos desarrollan tareas de recuerdo y reconocimiento en donde se estudia el FOK, el hipocampo participa cuando la recolección de la información es consciente, y no cuando la información se reconoce con base en el sentido de familiaridad (Henson y cols., 1999), proceso en el que se encuentra mayormente involucrada la corteza prefrontal (Maril y cols., 2003). En particular se ha encontrado que se presenta una mayor activación en el giro frontal inferior (bilateral) cuando la sensación de conocimiento (FOK) es mayor (Kikyo y cols., 2002). También se ha encontrado que cuando los sujetos logran evocar la información, se presenta una mayor activación del giro frontal inferior izquierdo, con menor intensidad se activa la misma zona cuando se realiza un juicio de conocimiento (FOK) correcto (aunque no puedan recordar la información) y aún menor activación se presenta cuando los sujetos realizan el juicio metacognitivo de “no sé”. Adicionalmente se presenta activación en la corteza parietal posterior superior y en el cíngulo anterior (Maril y cols., 2003). En estos mismos estudios se hacen mayores precisiones sobre el tipo de proceso y la etapa en la que se desarrollan los procesos metacognitivos. Por ejemplo se ha considerado que la corteza del cíngulo participa exclusivamente en la detección del conflicto de decisión, mientras que la corteza prefrontal participa principalmente en la solución del conflicto y en el juicio metacognitivo (Fernández-Duque y cols., 2000). El modelo computacional de Metcalfe (2000) denominado CHARM, explica que el FOK se basa en la determinación de la familiaridad, la cual se consigue mediante la comparación entre la información nueva y la que ya se encuentra en la memoria. Este proceso se denomina monitoreo de novedad (novelty monitoring), cuando al modelo computacional (simulación por computadora) se le retira este proceso de monitoreo de novedad (y comparación de lo almacenado), el sistema se comporta similar a un paciente con disfunción frontal (Shimamura, 2000b). Toma de decisiones y metacognición Se ha identificado que la toma de decisiones se realiza de acuerdo con dos tipos de juicios metacognitivos (Koriat y Levy Sadok, 2000): 102

1. 2.

Basados en juicios subjetivos. Basados en información específica (metacognición basada en experiencia).

Los juicios subjetivos tienen una función de información para la toma de decisiones, en ocasiones proporcionan las bases para realizar juicios o acciones. Los juicios subjetivos no son solamente un epifenómeno, sino que juegan un importante papel en la toma de decisiones. Cuando un sujeto realiza un juicio metacognitivo, puede utilizar un juicio subjetivo o un juicio basado en información; este último juicio se basa en el contenido de la información evocada y se utiliza principalmente en el proceso de FOK (Kentridge y Heywood, 2000). Con base en lo anterior se han identificado índices objetivos y subjetivos del FOK, cuando una persona experimenta el fenómeno TOT, implica que la persona no puede activar el nombre del objeto, concepto o persona, pero que está seguro lo conoce, es decir está completamente seguro que se encuentra almacenado en su memoria. Aunque no se puede acceder al sistema fonológico que representa el nombre de la persona se accede al sistema léxico en donde se encuentra la representación semántica del mismo (Koriat y Levy Sadok, 2000). Lo importante es determinar si en un proceso de decisión los sujetos utilizan un monitoreo directo sobre el reactivo solicitado o si se utiliza la aplicación inconsciente de una estrategia heurística. Existe un número importante de autores que a través de sus estudios han concluido que el juicio es de tipo implícito (Kentridge y Heywood, 2000). Se ha señalado que la mayor parte de los procesos ocurren de forma implícita y automática, sin experiencia consciente. Cuando se produce la metacognición basada en la experiencia y se incrementa el autocontrol de la misma, permite que el sujeto adquiera cierto control sobre procesos que de otra forma fluyen de forma automática en la conducta (Koriat y Levy-Sadok, 2000). Metacognición y solución de problemas Schwartz y Metcalfe (1994) señalan la existencia de cuatro procesos metacognitivos que contribuyen de forma importante al desempeño durante la solución de problemas: 1. Identificar y definir el problema 2. Representar mentalmente el problema

103

3. Planear cómo proceder 4. Evaluar lo que se conoce acerca del propio desempeño Destacan que la aplicación exitosa de estos procesos metacognitivos depende de las características del problema, el sujeto que lo resuelve y el contexto en donde este problema se presenta. Advierten que cuando el sujeto que soluciona el problema se da cuenta de que se está aproximando al problema de forma incorrecta, no siempre es capaz de resolver su fijación y de desarrollar un nuevo plan de solución. La fijación evita que los sujetos cambien sus secuencias en la solución de un problema, aun cuando los antiguos procedimientos no son relevantes para la solución presente. Otra fuente de dificultad tiene que ver con la capacidad del sujeto para generar nuevos planes para la solución de un problema. Si un problema es suficientemente nuevo o complejo, el sujeto puede no saber cómo empezar un plan. También señalan que los sujetos con menos experiencia en resolver un problema en particular, toman menos tiempo para la planeación y mayor tiempo durante el proceso de solución (en comparación con los sujetos experimentados). Destacan que una de las causas de esto se debe a que los sujetos con menor experiencia no tienen el conocimiento disponible y los recursos de procesamiento suficientes para ejecutar la planeación global. Mientras los sujetos trabajan, tienen que establecer lo que ya se ha realizado, lo que se está realizando y lo que se necesita realizar. La evaluación de la solución incluye la capacidad individual de controlar las interpretaciones internas que el mismo sujeto ha formado y aún necesita formar para la solución de un problema. Por último concluyen que con frecuencia nuevas estrategias necesitan ser formadas (por medio del control metacognitivo) durante el momento en que el sujeto se da cuenta (por medio del monitoreo metacognitivo) que las celebradas con anterioridad no funcionan (Schwartz y Metcalfe, 1994). Davidson y Stenberg (1994) señalan que los procesos metacognitivos permiten identificar la naturaleza exacta del problema, su representación mental, la selección de las estrategias y procedimientos a desarrollar y la evaluación de lo que el propio sujeto conoce sobre el problema, las capacidades con que se cuenta para resolverlo y la evaluación del desempeño. Destacan que existen dos estrategias generales, las cuales se benefician del análisis metacognitivo para evitarlas: a)

104

Si el sujeto utiliza una estrategia única (autodeterminada) para resolver un amplio espectro de problemas, esto resulta en un número importante de errores.

b)

Si el sujeto utiliza una aproximación muy amplia de estrategias (exhaustiva), esto resulta en un tiempo mucho mayor que el necesario para resolver el problema.

El análisis metacognitivo (monitoreo) permite evaluar qué estrategia es la más adecuada para qué tipo de problema, así como determinar en qué situación debe de aplicarse (control y experiencia metacognitiva). La introducción del modelo metacognitivo en la neuropsicología, abre un nuevo camino hacia la comprensión sobre los mecanismos neuropsicológicos del conocimiento y control de los procesos cognitivos. En particular la noción del concepto de metamemoria, permite explorar los procesos activos y más eficientes de la memoria; así como también la investigación del estado de los juicios metacognitivos (o juicios de metamemoria) en poblaciones clínicas con fenómenos como la confabulación y la amnesia de fuente entre otras. Diferencias funcionales entre hemisferios Tradicionalmente se considera que el lóbulo frontal izquierdo participa y regula aspectos más relacionados con el lenguaje y que el lóbulo frontal derecho participa y regula aspectos más relacionados con procesos viso-espaciales y afectivos (Ardila, 1986; Ruff y cols., 1994), en particular el lóbulo frontal derecho participa activamente en los procesos en que se requiere de la integración afectiva y cognoscitiva, en la memoria episódica y en la autoconciencia (Shammi y Stuss, 1999). También se ha encontrado por medio de estudios con TEP que la corteza prefrontal derecha participa muy activamente en las tareas que requieren de la percepción y la integración de aspectos prosódicos y emocionales (Geschwind e Iacobini, 1999). También el lóbulo frontal derecho participa más activamente en la inhibición de interferencias externas (Vendrell y cols., 1994). Por su parte el lóbulo frontal izquierdo muestra mayor activación ante tareas que tienen como principal proceso la planeación secuencial (Morris y cols., 1993). Shammi y Stuss (1999) señalan que el humor ocupa un lugar muy especial en las relaciones sociales, por medio de éste se puede transmitir y recibir una gran cantidad de ideas e intenciones. Sus estudios demuestran que el lóbulo frontal derecho juega un papel primordial en la apreciación del humor. Destacan que el humor es un proceso psicológico complejo que requiere de diversos procesos cognoscitivos y afectivos. Señalan que los procesos que apoyan la apreciación del humor son la comprensión del lenguaje, el razonamiento abstracto, la búsqueda visual y la atención a detalles, el cambio entre conceptos y la memoria operativa. Las capacidades de interpretaciones no105

lineales o textuales, así como de las formas no-directas de comunicación como la prosodia, son procesos soportados por el funcionamiento frontal, y que a la vez son indispensables para la apreciación del humor. En particular el lóbulo frontal derecho es indispensable en la apreciación del humor, debido a que soporta funciones como la interpretación de situaciones actuales basadas en experiencias pasadas, proceso que requiere de la memoria episódica (una función muy relacionada con el lóbulo frontal derecho). Los autores consideran que este último proceso apoya la conciencia autonoética (auto-conocimiento) y la conciencia de sí mismo. Se considera que tanto la conciencia de sí mismo, como la memoria episódica, son procesos que soportan directamente la apreciación del humor. Concluyen que en la red neuronal del sistema afectivo el lóbulo frontal derecho juega un papel muy importante en la apreciación del humor, así como en las respuestas conductuales y afectivas (movimientos corporales y expresiones faciales) a la interpretación del humor. La importancia de este tipo de estudios radica en considerar la apreciación del humor como el resultado de la integración compleja de diversos procesos psicológicos complejos destacando que el lóbulo frontal derecho no solamente participa en procesos “afectivos” o viso-espaciales”, sino que soporta procesos psicológicos complejos. Destacan que sus conexiones con diversas estructuras cerebrales permiten la integración multimodal de información (como la cognoscitiva y la afectiva), así como la integración de información externa con los estados internos del sujeto (Shammi y Stuss, 1999). Por medio de TEP Parsons y Osherson (2001) estudiaron la actividad cerebral durante los procesos de razonamiento deductivo y probabilístico, encontrando que los mecanismos cerebrales que subyacen a estos procesos son distintos en cada caso. De acuerdo con los autores, el razonamiento probabilístico integra información que va más allá de que se da en las premisas, debido a esto se requiere el uso de información semántica del mundo en general. El razonamiento probabilístico activa principalmente el hemisferio izquierdo y una de las áreas que con mayor intensidad se activan es el giro inferior frontal izquierdo, con menor intensidad la corteza dorsolateral y la corteza prefrontal-medial. La activación de áreas frontales izquierdas que presentaron los sujetos estudiados, también se relacionó con la evocación de información semántica; estos hallazgos ya han sido encontrados en otros estudios (por ejemplo: Wilding y Rugg, 1996; Fletcher y cols., 1996). El pensamiento deductivo no depende del conocimiento general, sino del uso de una estructura lógica para analizar premisas y hacer conclusiones sobre ellas. Estos procesos requieren de la capacidad para mantener una coherencia temática. El razonamiento deductivo activa principalmente el hemisfe106

rio derecho, el área prefrontal derecha activada fue el área del subgiro lateral frontal (área 6 de Brodmann). Se destaca que los pacientes con daño frontal se caracterizan por presentar más dificultades para realizar inferencias y para interpretar proposiciones unidas o modificadas por conectores lógicos, es decir en pensamiento deductivo. Se concluye que la deducción se apoya más en sistemas del H.D. y el pensamiento probabilístico se apoya más en sistemas del hemisferio izquierdo (Parsons y Osherson, 2001). Goldberg (1990) propone un modelo de diferencias funcionales entre ambos lóbulos frontales. En éste el hemisferio izquierdo se orienta más a las tareas rutinarias y al mantenimiento de las actividades que requieren de patrones de conducta ya establecidos; por otro lado, el hemisferio derecho se orienta más a la realización de actividades nuevas y al procesamiento de la información nueva. Una revisión más actual y más desarrollada de las diferencias hemisféricas se puede obtener en Goldberg (2001). Boone y cols. (1999) destacan las bases neurofisiológicas de estas diferencias hemisféricas, consideran que debido a la lateralización de los sistemas de neurotransmisores, es que ambos lóbulos presentan funciones diferentes. Los sistemas de norepinefrina, que son muy importantes para originar respuestas basadas en situaciones novedosas, se encuentran más representados en el hemisferio derecho; por el contrario, los sistemas dopaminérgicos que se relacionan más con el procesamiento de situaciones rutinarias se encuentran más lateralizados al hemisferio izquierdo. Señalan que debido a esto el lóbulo frontal izquierdo participa en el desarrollo de esquemas ya establecidos de conducta, mientras que el lóbulo frontal derecho, participa en la modificación y en las respuestas a situaciones nuevas. El lóbulo frontal derecho participa más activamente de los procesos en que la implementación de programas y procesos no han sido establecidos de forma rutinaria o estereotipada, es decir en procesos en donde se requiere de la identificación e implementación de alternativas (a veces poco comunes), tanto en la comprensión de información como en la ejecución de acciones (es decir mayor creatividad y flexibilidad divergente), mientras que el lóbulo frontal izquierdo es mayormente responsable de la ejecución de estrategias bien establecidas y consolidadas (Lezak, 1994). Goldberg y Podell (1999) han identificado que la CPF izquierda participa más en las decisiones que tienen una lógica y un espacio de decisión establecido, lo cual conlleva a una sola o a un número muy reducido de decisiones correctas, que independientemente de la persona que la haga serán las mismas; a este tipo de decisiones se les denomina “verídicas”. Por su parte, la

107

CPF derecha participa más en las decisiones que no tienen una lógica y condiciones establecidas o conocidas (como muchas condiciones de la vida diaria), la decisión depende de la persona que la tome; denominan a este tipo de decisiones “adaptativas” y son centradas en una persona en particular. Recientemente se ha advertido que la principal participación de un hemisferio en una actividad o función, no excluye la participación o colaboración del hemisferio contralateral como una zona de “apoyo”, esto se debe a que con frecuencia en los estudios con TEP y con IRMF se ha encontrado activación bilateral (aunque siempre asimétrica) (Geschwind e Iacobini, 1999). Los conocimientos acerca de las diferencias funcionales entre el lóbulo frontal derecho y el izquierdo aún son pocos y distan de ser concluyentes, en su mayoría los conceptos originados acerca de estas diferencias se han desarrollado a partir de casos clínicos y con excepción de los autores citados, no se han desarrollado modelos funcionales que destaquen cuál es la participación específica y cualitativa de ambos hemisferios en los procesos analizados. Aún permanece como un reto de investigación determinar cuál es el aporte específico de cada lóbulo frontal (izquierdo o derecho) a muchos procesos psicológicos y cognoscitivos, entre ellos las funciones ejecutivas.

108

CAPÍTULO 3 DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO DE LÓBULOS FRONTALES

109

110

El desarrollo progresivo de las funciones frontales y ejecutivas se relaciona con la evolución secuencial de las diferentes zonas de la CPF (Anderson y cols., 2001). Aunque debido al prolongado desarrollo de la corteza prefrontal, en particular de la CPF dorso lateral y de las porciones más anteriores de ésta, las condiciones del ambiente pueden modificar de forma importante las características de sus conexiones funcionales (Jerison, 1997). Neurodesarrollo de la corteza prefrontal El cerebro es un órgano que continúa su desarrollo después del nacimiento, existe una secuencia natural en el desarrollo del sistema nervioso, el cual adquiere características particulares en cada especie (Otero-Silíceo, 1987). Esta secuencia temporal produce una serie de eventos tanto morfológicos (neuronas, dendritas, axones, glía, etc.) como bioquímicos (enzimas, proteínas, neurotransmisores, etc.). En el neonato, los procesos de dendrogénesis y axogénesis se encuentran aún activos, continúan al menos hasta el cuarto año de vida y son responsables del incremento en el volumen y superficie del cerebro. De la misma forma la sinaptogénesis, la estabilidad y la poda sináptica, continúan después del nacimiento a lo largo de varios años durante el desarrollo ontogenético (Evrard y cols., 1992). Los procesos de mielinización contribuyen de forma importante a la maduración funcional de sistemas neuronales dentro del cerebro, la mayor parte de estos procesos ocurren durante momentos delimitados; cuando en estos periodos ocurren relaciones importantes en el desarrollo se les denomina periodos críticos; a estos periodos críticos también se les consideran periodos vulnerables y se deben a una tasa mayor de crecimiento del cerebro debido a una compleja secuencia de eventos neuroanatómicos y neuroquímicos, “El periodo crítico implicaría la necesidad de coincidencia temporal de una estructura, sus componentes bioquímicos y el estímulo externo o interno que conjuntamente permitirán la aparición de una función” (Otero-Siliceo, 1987, pág. 13). A diferencia de otras especies en que la conectividad axonal está casi completa antes del nacimiento, ya que los sistemas cortico-corticales y corticosubcorticales se desarrollan casi en su totalidad prenatalmente, así como las fibras callosas y de asociación han llegado a sus objetivos en la corteza; en el humano este desarrollo no se completa al menos hasta la llegada de la adolescencia (Gerstad y cols., 1994). La progresiva mielinización de las proyec111

ciones axonales dentro, desde y hacia la corteza prefrontal, se reflejan en un incremento de la sustancia blanca; la mielinización de estos tractos axonales que interconectan las diversas zonas de la corteza prefrontal y conectan estas zonas con otras estructuras corticales (posteriores) y subcorticales, puede incrementar considerablemente las capacidades neurofisiológicas de la CPF y de sus redes y sistemas distribuidos a lo largo de todo el cerebro (Rubia y cols., 2001). Esta mielinización de la corteza prefrontal, continúa aún en la segunda década de vida (Klingberg y cols., 1999), con cambios que se extienden hasta la edad de 30 años (Rubia y cols., 2001). La densidad neuronal se incrementa de forma muy lenta en los lóbulos frontales, alcanzando niveles similares a los adultos a la edad de siete años, en comparación con la corteza visual que alcanza niveles similares al adulto a los cinco meses (Smith y cols., 1992). El número de sinapsis en la capa III del giro frontal medio en el nacimiento es muy alta y se asemeja a los niveles del adulto, sin embargo, la morfología de estas sinapsis, alcanza los niveles de adultos solamente a la edad de dos años; así mismo el patrón de excesos de conexiones en la corteza prefrontal disminuye a tasas más lentas que en otras zonas, alcanzando niveles similares al adulto hasta la edad de 11 años (Evrard y cols., 1992). Los periodos intensos de formación de conexiones sinápticas (sinaptogénesis) ocurren en periodos distintos para distintas regiones de la corteza, por ejemplo, en la corteza auditiva ocurre desde los tres meses, pero en la corteza prefrontal hasta los 15 meses después del nacimiento; durante la sinaptogénesis se produce un exceso de conexiones sinápticas, posterior a su desarrollo máximo, continúa una etapa de meseta, la cual después decrece (por eliminación selectiva o “poda sináptica”) durante la infancia y la adolescencia. Tanto la etapa de meseta como la poda sináptica de la corteza prefrontal, ocurren de forma tardía con respecto a otras zonas cerebrales en primates y en humanos (Casey y cols., 2000). De acuerdo a estudios electromicroscópicos (de densidad y conectividad sináptica) se ha encontrado que la aparición por primera vez de una función cognitiva está relacionada con el establecimiento abundante de conexiones sinápticas (sinaptogénesis) en la infancia temprana, pero que la maduración de esta capacidad cognitiva se alcanza progresivamente con la continua eliminación del exceso de conexiones sinápticas (Golmand-Rakic, 1987). De esta forma el incremento en la capacidad cognitiva durante la infancia puede coincidir con una pérdida gradual de sinapsis (poda sináptica), así como también por el reforzamiento en las conexiones sinápticas ya establecidas (Casey y cols., 2000).

112

Las proyecciones dopaminérgicas de la corteza prefrontal son muy importantes para la infancia temprana en el soporte y desarrollo de los procesos cognitivos, la distribución de los axones dopaminérgicos dentro de la corteza prefrontal cambia a través de la edad y el nivel de dopamina se incrementa gradualmente, permitiendo cambios en las funciones cognitivas de esta zona, principalmente en la memoria de trabajo (Diamond, 1996). La progresiva mielinización de las interconexiones de la corteza prefrontal, así como la poda sináptica y el fortalecimiento de las conexiones sinápticas, son factores neurobiológicos primordiales en el desarrollo de las capacidades neurocognitivas de la corteza prefrontal (Casey y cols., 2000). Los cambios en el desarrollo cerebral con respecto a la edad son regionales, por ejemplo: a la edad de diez años la corteza prefrontal derecha presenta una organización más regular de axones que la corteza prefrontal izquierda, así como también se ha encontrado que los cambios de mielinización que se observan después de la adolescencia y entrando a la adultez, se presentan principalmente en la corteza dorsolateral, no así en la corteza orbital (Klingberg y cols., 1999). Debido a sus características cito-arquitectónicas, se ha planteado que las diferentes regiones de la CPF pueden presentar secuencias distintas de desarrollo (Fuster, 2002; Goldman-Rakic y cols., 1997). En base a los primeros estudios cito-arquitectónicos del desarrollo de la COF, se ha sugerido que esta área madura antes que la corteza prefrontal dorsolateral (Kerr y Zelazo, 2003). Se piensa que esto puede deberse a que la necesidad del control conductual y afectivo es requerida desde etapas tempranas de la infancia, no así otras funciones más complejas, dependientes principalmente de la corteza dorsolateral y de las porciones más anteriores de la corteza prefrontal (Fuster, 2002). Los estudios con monos sugieren que la corteza órbito-frontal se desarrolla más tempranamente en los machos bajo la influencia acelerada de la testosterona, en cambio el área inferior de la corteza temporal anterior se desarrolla de forma más temprana en hembras, al mismo tiempo que este desarrollo es más tardado en machos por un efecto aún no especificado de la testosterona. Las diferencias en la maduración funcional de estas dos zonas se relaciona con diferencias en el desempeño cognitivo entre machos y hembras. En niños menores de 30 meses, el patrón de desempeño cognitivo sugiere una relación similar para los humanos (Overman y cols., 1997). Parece ser que el incremento cognitivo en la infancia, coincide con una pérdida gradual en lugar de un aumento en la formación de nuevas sinapsis. Este fenómeno puede representar la supresión fisiológica de las conexiones

113

que compiten en el circuito pero que son irrelevantes, lo mismo puede suceder con las acciones y conductas a un nivel más cognitivo; durante el desarrollo las conductas menos frecuentemente utilizadas o no reforzadas se debilitan (Casey y cols. 2000). La teoría de desarrollo cíclico plantea que durante el desarrollo tanto la CPF como las zonas cerebrales y las funciones que ella misma regula, se reorganizan constantemente, a medida que el cerebro del niño evoluciona (Thatcher, 1997). A pesar de que en décadas pasadas se pensaba que las funciones frontales y ejecutivas no eran accesibles a la evaluación neuropsicológica, debido a que la corteza prefrontal maduraba al menos hasta los 12 años, en la actualidad y desde la década pasada diversas investigaciones han demostrado que son accesibles desde la infancia temprana (Anderson, 2001). A partir de los seis años, los niños pueden desarrollar la mayoría de las tareas ejecutivas que se utilizan con adultos, alcanzando incluso niveles de desempeño de adultos tan temprano como los 10 y los 12 años (Anderson y cols., 2001). La particularidad de los métodos de evaluación en neuropsicología y los métodos experimentales en neurociencia, permiten aislar progresivamente y al máximo posible los elementos cerebrales y cognitivos involucrados en una tarea o proceso, de forma que se puede determinar elementos particulares durante la ejecución de tareas específicas. Debido al desarrollo de la CPF funciones como inhibición, control atencional, memoria de trabajo, entre otras presentan también un incremento progresivo en su desarrollo. Se ha planteado que la transición entre el pensamiento concreto y el pensamiento abstracto que ocurre en la infancia podría ser un marcador del crecimiento de la corteza prefrontal (Rosso y cols., 2004). También se ha señalado que uno de los periodos de mayor mielinización que ocurre alrededor de los 11-12 años en la CPF coincide “elegantemente” con la aparición y desarrollo de la etapa formal del modelo de desarrollo de Piaget (Ardila, 1982). La característica principal de la transición hacia la inteligencia operacional formal, es la inversión de sentido entre lo posible y lo real; el desarrollo de las capacidades de pensamiento formal se caracteriza por la evolución del pensamiento hipotético deductivo, habilidades de lógica combinatoria, doble reversibilidad (Dolle, 1993) entre otras, como la conciencia social (Rosso y col., 2004), procesos estrechamente relacionados con la maduración de la CPF (Segalowitz y Hiscock, 1992). Se ha observado que en el rango de los 7-11 años, se presenta un importante incremento de la habilidad para resolver problemas, durante el rango de 11-15 se presenta un apreciable cambio de procesos como pensamiento lógico, construcción de hipótesis y solución 114

de problemas; así como también un desarrollo significativo de la capacidad de integración de información temporal y desarrollo de habilidades para el manejo del tiempo (Fuster, 2002). Desde una perspectiva neuropsicológica, se considera que la maduración funcional tardía de la corteza prefrontal permite al niño la integración de información con base en una perspectiva de tiempo y espacio, capacidad que es indispensable para el control de los procesos internos y de la interacción entre estos procesos y el ambiente (Segalowitz y Hiscock, 1992). La progresiva mielinización de las fibras de conexión puede explicar en parte el incremento en la velocidad de procesamiento que se observa durante la transición de la infancia a la adolescencia (Casey y cols., 2000). Pero la “maduración cerebral” no se limita ni termina con la mielinización completa, el desarrollo de nuevas conexiones interneuronales entre diversas zonas tanto de un mismo hemisferio como entre ambos hemisferios e incluso dentro de una misma área cerebral continúan después de los 12 años (Kerr y Zelazo, 2003) y se considera a este proceso como el principal soporte cerebral para el progreso de las habilidades cognitivas más complejas que se desarrollan después de los 12 años (Kinsbourne, 1992). Se ha planteado que puede existir una evolución secuencial de las funciones ejecutivas (FE), en base a que algunos procesos de inhibición y control de impulsos maduran primero, seguidos por la atención selectiva y sostenida; otras FE siguen después, como la búsqueda estratégica y la evaluación de hipótesis, las cuales pueden alcanzar niveles de adultos a partir de los 10 años, aunque la planeación compleja alcanza niveles de adultos hasta la adolescencia (Anderson y cols., 2001). El periodo de maduración de las FE se extiende al menos hasta el final de la adolescencia, se considera que aunque en los sujetos adultos estos procesos interactúan de forma muy estrecha, durante el crecimiento pueden presentar relaciones distintas (Klenberg y cols., 2001). La relación entre el desarrollo de FE con el aprendizaje y las habilidades cognitivas cambia con la edad (Swason y cols., 2004). Se ha encontrado que en los niños preescolares la inhibición y la memoria de trabajo son funciones ejecutivas que se relacionan con el aprendizaje y comprensión de las matemáticas (Espy y cols., 2004). Seen y cols. (2004) estudiaron el desarrollo de FE en niños preescolares de 2 a 6 años, investigando la relación de tres FE: memoria de trabajo, inhibición y cambio de categorías; encontraron que la inhibición se relaciona más con la solución de problemas en las edades más tempranas, mientras que la memoria de trabajo se relaciona más con la solución de problemas en los niños preescolares de mayor edad. 115

El desarrollo progresivo de la COF permite una mayor capacidad para identificar, regular y expresar emociones y conductas sociales (Rosso y col., 2004). Por medio del paradigma de la prueba de cartas “Iowa” se ha encontrado que los niños en edades tempranas (7-8 años) presentan perfiles de ejecución que tienden a ser similares a los pacientes adultos con daño orbital (escoger cartas con ganancias inmediatas altas, pero que tienen consecuencias a mediano o largo plazo de mayores pérdidas), progresivamente el desempeño mejora y se tienden a escogar las cartas con menor valor pero que implican menos pérdidas a mediano plazo y mayores ganancias en el conjunto total de la situación de juego (Crone y Van Der Molen, 2004). Los niños en edades tempranas sólo presentan capacidad para procesar y representar eventos simples y aspectos individuales de éstos. Aún no han creado la capacidad para representar eventos en series complejas y todavía no son capaces de llevar a cabo conductas basadas en planeación estratégica. Se piensa que el cerebro del niño puede representar los eventos secuenciales grandes y complejos sólo como eventos sencillos y aislados, esta habilidad se encuentra competente sólo hasta la llegada de la adolescencia y depende principalmente del desarrollo de la CPF (Grafman, 1994). El concepto de “constante reorganización” durante la niñez puede ser la característica principal del desarrollo de las FE (Rosso y cols., 2004). Aunque algunas FE se agrupan en factores durante el desarrollo, los modelos de análisis de ecuaciones estructurales sugieren que puede existir un efecto de cascada o pirámide en el desarrollo de las FE, en donde éstas requieran y dependan de otras FE más “básicas”; también sugieren que estas relaciones estructurales y funcionales pueden cambiar a través de las edades (Demetriou y cols., 2002). En la transición de la infancia hacia la adolescencia, se observa un importante incremento y reorganización en la capacidad de flexibilidad mental, en la habilidad para implementar estrategias y la capacidad para evaluar varias alternativas posibles a la vez (Anderson y cols., 2001). Aunque las funciones ejecutivas se pueden conceptualizar y estudiar solamente desde el punto de vista cognitivo, el enfoque neuropsicológico agrega la importancia de considerar las diversas regiones de la corteza prefrontal, sus características cito-arquitéctonicas, sus conexiones funcionales y los procesos cognitivos y conductuales que soporta (Stuss y Alexander, 2000). Además de poder evaluar los procesos cognitivos como resultados de mecanismos cerebrales básicos, de forma que se avance en la comprensión de la organización neuropsicológica del cerebro, en particular en su desarrollo. Esto permite abordar directamente trastornos del neurodesarrollo en los cuales se encuentra involucrada la CPF.

116

El conocimiento de la secuencia y el progreso de las FE en sujetos normales permite crear una base conceptual y comparativa que en el mediano plazo, permitirá no sólo identificar el compromiso en el desarrollo, sino también la alteración en las relaciones formadas por las FE a lo largo del mismo. De igual manera, permitirá conocer las características particulares del desarrollo de las FE en cada uno de los diversos trastornos del neurodesarrollo. El desempeño en pruebas neuropsicológicas proporciona una medida particular del desempeño cognitivo y conductual, que las pruebas de neuroimagen y los estudios experimentales no pueden proporcionar (Ardila y Ostrosky-Solís, 1993), lo cual es central para conocer el desempeño de los sujetos, tanto en condiciones normales como patológicas, pero sobre todo su evolución. Segalowitz y Rose-Krasnor (1992) señalan que durante décadas los modelos psicológicos han evadido el papel del desarrollo cerebral en el desarrollo psicológico. Sin embargo, destacan que desde la década pasada han surgido modelos teóricos que reconocen el papel del desarrollo cerebral en el desarrollo psicológico, aunque falta que estos modelos destaquen el papel principal que tiene el desarrollo de los lóbulos frontales en el desarrollo psicológico de los niños. Zelazo y Muller (2002) plantean que de los estudios del desarrollo de funciones ejecutivas no sólo debe derivar un conocimiento empírico, sino también modelos de desarrollo neuropsicológicos de la corteza prefrontal y de funciones ejecutivas. Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas Desarrollo del autocontrol Derivado de un modelo clínico para explicar el trastorno por déficit de atención (TDA), el modelo de autorregulación de Barkley (1997) plantea que la ampliación de la capacidad de autorregulación, involucra como uno de sus factores principales el control inhibitorio, así como cuatro FE más: memoria de trabajo, regulación verbal, control atencional y emocional, y manipulación mental. Dentro de su modelo, el desarrollo normal requiere del desarrollo de este componente principal, así como también de los otros cuatro componentes. Modelo de tres factores Por medio del análisis factorial se muestra y se propone que las tres FE más importantes en el desarrollo son: memoria de trabajo, flexibilidad e inhibición. Con base en este modelo se ha podido determinar que existen diversos 117

procesos afectados en diferentes poblaciones con trastornos del neurodesarrollo como el TDA, el autismo y el síndrome del cromosoma X frágil, entre otros. Las limitaciones de este modelo es que no han utilizado series de pruebas amplias, cuando incluyen otro tipo de tareas por ejemplo planeación, la cual se agrupa en un solo factor (Pennintong, 1997). Modelo de complejidad creciente El modelo de complejidad creciente (Zelazo y Frye, 1997) se basa en la aplicación del modelo de sistema funcional (Luria, 1986) a la comprensión y estudio del desarrollo (Zelazo y Muller, 2003). Propone abordar las FE como un sistema funcional con múltiples subcomponentes, el cual está basado en resultados. Durante el desarrollo cada uno de los subcomponentes lo hace a su propio ritmo (en dependencia principal del crecimiento de la CPF), pero finalmente la integración funcional basada en resultados, da cuenta de un sistema que se hace progresivamente más complejo a medida que pasan los años. La complejidad de cada uno de sus componentes y sus ritmos de maduración se combinan integralmente en la efectividad del sistema en un momento dado del crecimiento del niño. Durante la aplicación del modelo en el desarrollo de FE Zelazo ha propuesto que una división conceptual importante para el desarrollo de FE es dividir el sistema en dos subsistemas para la toma de decisiones: un sistema afectivo (“hot”) y otro cognitivo (“cool”). Cuya integración puede ocurrir alrededor de los cinco años (Zelazo y Muller, 2003). Si se considera que los cambios del crecimiento consisten en procesos que convierten al organismo y a sus elementos de un estado menor de organización a uno de mayor complejidad (Otero-Silíceo, 1987), el desarrollo de los lóbulos frontales es muy importante para la formación y complejidad funcional del cerebro. Investigaciones neuropsicológicas Resumiendo los hallazgos encontrados por medio de imagen por resonancia magnética (análisis morfométrico) realizados a niños, adolescentes y adultos y comparando las diferencias entre ellos, Sowell y cols. (2002) encontraron que las porciones dorsales de la corteza prefrontal maduran entre el final de la niñez y la adolescencia temprana, en la post-adolescencia ocurre un periodo de crecimiento acelerado en regiones fronto-temporales. Sowell y cols. (2001), estudiaron el desarrollo cerebral y su relación con el desarrollo de funciones de memoria, en particular con la capacidad de evocación retrasada; en 35 niños normales divididos por edad (7 a 16 años) y sexo (20 niños 118

y 15 niñas). Obtuvieron por medio de imagen por resonancia magnética (IRM), la estructura morfológica de las zonas temporal y frontal de todos los sujetos, determinando sus características anatómicas; a la vez que aplicaron pruebas de memoria verbal y visual enfocándose en los aspectos de evocación retrasada. Los resultados de la correlación entre las medidas anatómicas y neuropsicológicas revelaron que el engrosamiento de la sustancia gris frontal fue el principal predictor de la capacidad de evocación verbal retrasada, no así el desarrollo de la corteza temporal. También encontraron correlaciones entre el aumento de la capacidad de evocación de información visual y la maduración frontal. Concluyen que de la misma forma en que se ha reportado en adultos la activación frontal durante las tareas de evocación de información, existe una relación entre la maduración frontal y el desarrollo de las capacidades de evocación retrasada, destacando el papel de la corteza frontal en el desarrollo de las capacidades de evocación en los niños. Adleman y cols. (2002) estudiaron por medio de imagen por resonancia magnética funcional (IRMF) los cambios en la activación cerebral al realizar tareas tipo Stroop (control inhibitorio) durante el desarrollo. En tres grupos de sujetos con diversas edades (7 a 11, 12 a 16 y 18 a 22 años) encontraron diferencias significativas en la activación frontal entre todos ellos, en la medida en que aumenta la edad se requiere menor intensidad de activación de la corteza prefrontal izquierda, presentándose incrementos en la actividad parietal en el grupo de mayor edad. El grupo de niños de 7 a 11 años se caracterizó por mostrar mayor activación frontal; encontrando que el cambio en la activación frontal-parietal ocurre en la adolescencia, indicando un relevo en las redes neuronales en estas tareas. Situación que ha sido replicada en otros estudios (por ejemplo: Bunge y cols., 2002). Gaillard y cols. (2000) compararon por medio de IRMF la activación cerebral de niños con un promedio de edad de 10 años y de adultos con un promedio de edad de 28 años, en una tarea de fluidez verbal. Reportan que tanto los niños como los adultos activaron regiones similares, principalmente la corteza inferior frontal dorsolateral izquierda (área de broca) y el giro frontal medio izquierdo (corteza dorsolateral). Sin embargo, encontraron que los niños exhibieron un 60% más de activación que los adultos y una mayor activación hemisférica derecha, particularmente en el giro frontal inferior. Rubia y cols. (2001) investigaron de forma comparativa la actividad cerebral de sujetos adolescentes y adultos normales por medio de IRMF, al realizar tareas de control de respuestas motoras (respuestas retrasadas e inhibición). Además encontraron que en estas tareas se presentaban activaciones en regiones prefrontales, en la corteza parietal y en el putamen, en las tareas 119

de inhibición hubo activaciones en la corteza prefrontal izquierda en los adultos; en los adolescentes adicionalmente a estas áreas, se mostró activación en el área opercular frontal derecha y en el núcleo caudado. Los autores destacan que sus hallazgos muestran cómo diversas redes cerebrales soportan a lo largo de la evolución las mismas capacidades. Tamm y cols. (2002) estudiaron por medio de IRMF, el desarrollo de la capacidad de inhibición en 19 sujetos distribuidos en un rango de edad de 8 a 20 años utilizando el paradigma actuar-no-actuar (ante una señal los sujetos tienen que dar una respuesta y ante otra señal distinta no responder), encontrando que todos los sujetos ejecutaron la tarea con pocos errores de omisión y comisión y presentan una ausencia de correlación entre la edad y el desempeño. Encontraron una correlación positiva entre la edad y la activación del giro inferior frontal, la ínsula y la corteza orbital (todas del hemisferio izquierdo) y una correlación negativa entre la edad y la activación del giro frontal medio-superior izquierdo. En general los sujetos más jóvenes exhibieron mayor activación en estas zonas que los sujetos con mayor edad. A su vez los sujetos con mayor edad presentaron mayor focalización de las activaciones en estas regiones, la cual se incrementaba de acuerdo con una mayor edad. Consideran que la tarea es más demandante neurocognitivamente para los sujetos más jóvenes, aunque el desempeño en la misma pueda ser similar. En general los estudios de activación de la corteza prefrontal ante tareas ejecutivas muestran que en los niños se presenta un patrón de activación diferente: mayor activación y mayor extensión de la activación (más áreas prefrontales involucradas que en los adultos) (Casey y cols., 2000), sugiriendo que las relaciones estructura-función cambian de forma dinámica a través de la edad. Una conducta que parece similar en niños y adultos puede no ser regulada por la misma red neuronal, por lo que una “misma” capacidad puede ser soportada por diferentes redes neuronales a lo largo de la vida (Anderson, 2001). Se ha sugerido que la falta de activación de recursos neuronales suficientes para el correcto desempeño de las tareas es una diferencia entre niños y adultos; esta diferencia en la efectividad entre el desempeño se puede deber al reclutamiento de mecanismos prefrontales que en los niños no es aún tan efectivo como en los adultos (Adleman y cols., 2002). Diamond y Taylor (1996) estudiaron el progreso en el desempeño de tareas que requieren de la participación activa de los lóbulos frontales, utilizando el paradigma propuesto por Luria (1986): “cuando yo golpee una vez tú golpeas dos veces, y cuando yo golpee dos veces tú golpeas una vez”. El estudio se realizó en niños de tres y medio hasta siete años. Encontraron que en esta tarea se observa un adelanto importante de la eficiencia en la ejecu120

ción alrededor de los seis años. Se aseguraron y controlaron el hecho de que todos los niños comprendieran las instrucciones, a pesar de esto, los niños de menor edad no pudieron realizar la prueba adecuadamente; siendo el error más común que los niños más pequeños sólo podían ejecutar o respetar una regla. Otros tipos de errores consistieron en golpear varias veces sin importar lo que el experimentador hiciera, y repetir de forma ecopráxica lo que el experimentador hacía, en lugar de lo opuesto. Para los investigadores este tipo de tareas requiere tanto de la capacidad para mantener las instrucciones (memoria operativa) como de la capacidad para inhibir la fuerte tendencia a responder ecopráxicamente. Señalan que estas habilidades comienzan a desarrollarse entre los tres y los seis años y que pueden reflejar importantes cambios en la corteza frontal durante este periodo. Gerstad y cols. (1994) estudiaron el desempeño de 160 niños entre tres y medio y siete años en tareas tipo Stroop, que requieren el control inhibitorio de las acciones, así como el aprendizaje y recuerdo de dos órdenes. Se les pedía que contestaran “día” cuando se les presentaba una carta de color negro que contenía la figura de la luna y las estrellas, y se les pedía que contestaran “noche” cuando se les mostraba una carta blanca que contenía un sol brillante. Al inicio el desempeño de los sujetos fue adecuado, pero no pudieron mantener este desempeño durante los 16 ensayos de la prueba. Las latencias de respuesta aumentaron en los niños de tres y medio a cuatro y medio años. Los niños de este último grupo se desempeñaron adecuadamente cuando las latencias de respuesta se incrementaban (se les daba más tiempo para responder). Para poder saber si la capacidad de mantener la información temporalmente, mientras se ejecuta la acción (memoria de trabajo), era la principal responsable de las dificultades de los niños pequeños, se evaluó su desempeño en las mismas condiciones pero utilizando cartas con significados abstractos; los resultados demostraron que aun los niños más pequeños se desempeñaron adecuadamente en esta condición. Esto hace concluir que el aprendizaje de las instrucciones y la memoria de trabajo no es la dificultad principal de los niños pequeños en el desempeño de tareas de este tipo, proponiendo que el desarrollo de las funciones frontales inhibitorias es el principal factor que explica este desempeño. La relación funcional entre la prueba de respuestas retrasadas y la integridad de la corteza frontal en primates ha sido ampliamente demostrada (Diamond y Doar, 1989). Esto permite suponer que el desarrollo progresivo de la corteza frontal produce un desarrollo en las capacidades para retrasar respuestas. Las tareas de respuestas retrasadas requieren que la conducta sea guiada por la información que se almacena y que va cambiando constante121

mente, es decir, el uso de una función que ha sido ampliamente demostrada como frontal: memoria de trabajo (Segalowitz y Hiscock, 1992). También esta prueba puede revelar datos sobre el desarrollo neuropsicológico del control inhibitorio desde edades muy tempranas (Diamond y cols., 1997), específicamente en este caso el control inhibitorio, que se define como la capacidad para inhibir acciones impulsivas o inadecuadas a tiempo. Diamond y Doar (1989) encontraron que los niños de 3-4 meses se desempeñan mejor para alcanzar un objeto cuando la caja en donde se introduce este objeto es opaca y no transparente; cuando la caja es transparente los niños tratan de atravesar la pared de la caja para agarrar el objeto de forma directa. En este mismo estudio se encontró que el control inhibitorio es indispensable para que el niño de esta edad se desenganche de un aprendizaje establecido (esconder siempre un objeto en el lugar A) y pueda considerar otras alternativas (esconder el objeto en el lugar B). Se descubrió que la mayor parte de los errores ocurren en condiciones en las que se requiere tanto de memoria de trabajo, como del control inhibitorio (esconder un objeto en una caja transparente e imponer un retraso de tiempo). Señalan que es precisamente cuando se debe actuar de forma diferente a nuestro primer impulso y cuando se requiere mantener una información necesaria para llevar a cabo una acción que la CPF se necesita; destacan que la memoria de trabajo que depende principalmente de la corteza dorsolateral puede alcanzar un nivel de madurez funcional al menos hasta los seis años. Diamond y cols. (2000) encontraron que en el caso de los niños, el tiempo de procesamiento de la respuesta puede ser la diferencia entre dar una respuesta correcta o incorrecta. Utilizando una tarea tipo Stroop para evaluar el desempeño de niños entre 4 y 4 años y medio, descubrieron que si los niños de esta edad no utilizan el tiempo necesario para procesar correctamente la información de la tarea, cometen errores importantes en su ejecución. Cuando se les pide tomar mayor tiempo (varios segundos más) los niños pueden dar respuestas correctas. Estos resultados indican que la capacidad para inhibir una respuesta directa y la capacidad para decodificar el estímulo, respondiendo a éste con una respuesta indirecta, a esta edad se beneficia de forma importante con el tiempo en que es procesada la información del estímulo. También estos resultados indican que los niños no utilizan de forma espontánea todos sus recursos disponibles a esta edad o presentan una estrategia “precipitada” para resolver las tareas. Un punto muy importante que se ha destacado, es que cuando las pruebas que evalúan el desarrollo de funciones frontales no se adaptan a las capacidades de los niños, se obtienen resultados inadecuados por la falta de sen122

sibilidad de estas pruebas, o porque para efectuarlas se requiere también del desarrollo complejo de funciones como memoria o lenguaje. Cuando se hacen las adaptaciones, se ha encontrado que aun en los niños preescolares (tres a cuatro años) los procesos de planeación, flexibilidad mental y control de impulsos se encuentran presentes y pueden ser evaluados desde la infancia temprana (Diamond, 1996). En este mismo sentido, Carver y cols. (2001) descubrieron que al adaptar tareas de control inhibitorio para niños, desde la edad de cinco años se presentan capacidades para desempeñarse eficientemente en este tipo de tareas, con desarrollos importantes que ocurren a los siete y a los nueve años de edad. Brocki y Bohlin (2004) estudiaron el desarrollo de cinco FE: inhibición, fluidez verbal, desempeño continuo, secuenciación y memoria de trabajo, en una muestra de 92 niños con edades entre 6 y 13 años. Encontrando tres periodos de maduración: 6-8 años, 9-12 años y 13 años. Las diferencias entre sexo sólo se encontraron en la velocidad de procesamiento, determinando tres factores de desarrollo: inhibición, velocidad de procesamiento y memoria de trabajo-fluidez. De acuerdo con sus resultados consideran que la capacidad de inhibición así como la interacción entre la inhibición y la memoria de trabajo son dos procesos claves en el progreso de las funciones ejecutivas. Luciana y Nelson (2002) estudiaron las características de desarrollo de 245 niños con edades entre 4 a 12 años, por medio de la prueba CANTAB (Cambride Neuropsychologycal Test Automated Battery). Incluyendo un promedio de 40 sujetos por edad y balanceados por sexo, encontraron que en las FE de memoria de trabajo viso-espacial, memoria de trabajo autodirigida y planeación, se alcanzan niveles de adultos desde los doce años; la solución de tres fichas de la Torre de Hanoi (planeación) se logra a los ocho años, pero la solución con cuatro fichas hasta después de los doce años (niveles de adultos). Al aplicar la misma prueba en una muestra de 194 sujetos de 8 a 64 años, De Luca y cols. (2003) encontraron incrementos significativos en ambos procesos de memoria de trabajo y planeación a los ocho años, en el rango de 15 a 19 años y también a los 29 años. Anderson y Genevieve (1996) estudiaron el desarrollo de las capacidades de registro, almacenamiento y evocación retrasada de memoria verbal en 376 niños entre siete y 13 años. Encontraron importante correlación entre los procesos de registro y evocación retrasada, descubriendo edades en que el incremento del desempeño sugiere diversas fases entre los 8 y los 11 años. Al estudiar y comparar memoria de trabajo verbal vs. visual en niños de 5 a 13 años, Nichelli y cols. (2001) observaron tendencias no estadísticamente significativas en memoria de trabajo verbal a favor de las niñas, así como también un mejor desempeño verbal que viso-espacial en la muestra. Consideran que 123

esta ligera ventaja muestra las diferencias en la evolución de ambas habilidades como sistemas separados. La toma de decisiones basadas en consecuencias futuras (negativas o positivas), se encuentra afectada en una serie importante de trastornos psicológicos (entre ellos la fármaco-dependencia, el juego patológico, la conducta antisocial, entre otros) (Seguin, 2004), así como en pacientes con daño frontal ventro-medial (Overman, 2004). Este proceso depende principalmente de la corteza órbito-medial. Una prueba específicamente diseñada para evaluar la toma de decisiones en base a riesgos y la relación castigo-recompensa es la prueba de juego “Iowa” (IGT) (Bechara, 2003). Crone y Van der Molen (2004) encontraron incrementos significativos en el desempeño de esta prueba a las edades de 6-9, 10-12, 13-15 y 18-25 años. Se han encontrado diferencias significativas por sexo en niños preescolares, adolescentes y jóvenes con la prueba IGT y con pruebas similares (Reavis y Overman, 2001). Overman y cols. (2004) estudiaron el desarrollo del desempeño en esta prueba en adolescentes de 11 a 18 años, comparando las diferencias por sexo y buscando correlación con las pruebas de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST) con características de impulsividad y de búsqueda de estimulación (sensation seeking behavior). A través de todas las edades, los hombres escogían las cartas con mejores ganancias que las mujeres, el desempeño en la prueba no se correlacionó con el desempeño en la prueba de clasificación de cartas WCST, ni en ninguna de las dos medidas conductuales; las mujeres tienden a escoger cartas que les representen ganancias inmediatas, así como también un balance global positivo, en cambio los hombres tienen una estrategia enfocada al balance positivo global. Hooper y cols. (2004) estudiaron el desempeño de una muestra de 145 adolescentes (79 mujeres y 69 hombres), en la prueba IGT, explorando también memoria de trabajo (dígitos) e inhibición (go-no-go). Encontraron diferencias significativas de sexo en el desempeño de la prueba IGT, particularmente en el tipo de cartas escogidas. También reportan diferentes ritmos de maduración en cada uno de los tres procesos dependientes de la edad. Consideran que las funciones que dependen de la corteza ventro-medial muestran diferencias en su desarrollo con procesos que dependen principalmente de otras estructuras prefrontales. Una situación que se debe tener en cuenta es que la relación entre las diversas funciones corticales cambia durante el desarrollo del niño, por lo que es difícil considerar que un mejoramiento en el desempeño se debe exclusivamente al desarrollo de una región frontal por sí sola. Se considera que en el niño algunas de las conductas que se producen en etapas tempranas se vuelven redundantes en etapas posteriores de su evolución, por lo que los lóbulos 124

frontales pueden mediar un tipo de conducta en cierta etapa del desarrollo, pero que posteriormente ya no sea tan evidente su participación en esta conducta. Esto lleva a tomar en cuenta que una conducta que parece similar en niños y adultos puede no ser regulada por la misma red neuronal en ambos casos, ya que se ha encontrado que una misma capacidad puede ser soportada por diversas redes neuronales durante el desarrollo (Malkova y cols., 2000; Smith y cols., 1992). También es importante destacar que las secuencias de desarrollo muy probablemente se intercalan entre sí, así como también que el desarrollo de una zona en un momento específico no implica que las demás estén inactivas o que hayan completado su evolución. De forma particular, cada zona tendría diferentes periodos de desarrollo en tiempos determinados durante el crecimiento del niño, por lo que se puede considerar que el hecho de que se consolide una capacidad o habilidad, no significa que la zona llegó a su maduración completa, sino que presentó una etapa más de todas las que puede lograr durante la evolución ontogenética. La combinatoria funcional lograda por la progresiva maduración funcional de una zona cuando otras son ya más funcionales, potencia y complejiza exponencialmente las capacidades neurocognitivas no sólo de la zona en particular, sino de la corteza frontal como un sistema integrado por diferentes subsistemas, los cuales maduran e interactúan funcionalmente, con cambios dinámicos que ocurren en diversos periodos del crecimiento del niño. Debido a que ninguna zona del cerebro funciona de forma aislada, se ha señalado también la importancia de considerar el aporte al desempeño cognitivo producto de la maduración de las zonas corticales terciarias posteriores (Anderson, 2001). Trastornos del desarrollo Debido a que la corteza prefrontal es la estructura cerebral que más tarda en alcanzar su madurez, tiene mayor sensibilidad a las condiciones ambientales positivas pero también a las negativas como estresores y toxinas (Casey y cols., 2000). El daño prefrontal perinatal o temprano tiene consecuencias muy importantes para el desarrollo neuropsicológico del niño. Una de las características del daño frontal perinatal es que éste puede no ser claramente evidenciado en los primeros años de vida (Malkova y cols., 2000). Debido a que los procesos que dependen de la estructura dañada no se adquieran en edades tempranas (por ejemplo: abstracción), no sean demandados sino hasta edades posteriores por el medio (por ejemplo: solución de problemas complejos), no sean principalmente soportados por esa región en particular en ese 125

momento preciso de la infancia (Smith y cols., 1992), o porque no se cuenta con las pruebas o los métodos suficientemente sensibles (Wright y cols., 2003). Por ejemplo, se ha reportado que el desempeño de niños en pruebas de fluidez verbal y el cambio de categorías semánticas (switching) se afecta más por el daño en la CPF derecha. Se piensa que en la infancia la CPF derecha presenta una contribución especial en el aprendizaje y en la organización de la información verbal en los niños; debido a que en un inicio las habilidades de categorización son muy importantes para el aprendizaje del lenguaje (Scheibel y Levin, 1997). Otro ejemplo muy ilustrativo del cambio cualitativo de la afectación de las funciones ejecutivas en la infancia es el del trastorno por déficit de atención, el cual se caracteriza en la infancia por presentar (entre otras dificultades) procesos atencionales comprometidos en su desarrollo. Con la llegada de la adolescencia (maduración y reorganización funcional cerebral), las dificultades de atención disminuyen pero las dificultades en el desarrollo de FE se hacen más evidentes (Denckla, 1991). De esta forma el sistema neurocognitivo del niño con daño perinatal se organiza estructural y funcionalmente de forma inadecuada, en palabras de Ylvizaker (1998) el niño “crece a través de la discapacidad”. Es sólo hasta edades posteriores cuando el daño producido muchos años atrás empieza a ser evidente. Las FE presentan una importante diversidad en sus alteraciones, que pueden afectar a los sujetos en diversas áreas por separado (SamangoSprouse, 1999), por lo que diversas patologías del desarrollo pueden presentar afectadas diferentes FE (Zelazo y Muller, 2002). Se ha planteado que más que la magnitud o tipo de daño, las alteraciones más significativas se producen cuando es el momento de desarrollo crítico para los sistemas neuronales o cognitivos involucrados (Scheibel y Levin, 1997). La corteza cerebral presenta distintas fases de crecimiento en momentos distintos: migración, crecimiento axonal y dendrítico, mielinización de axones, formación de contactos sinápticos y estabilización y reorganización sináptica (Huttenlocker y Dabholkar, 1997); en dependencia del momento ontogenético del daño, distintas manifestaciones clínicas se pueden observar por daño a una “misma” zona. Las relaciones neuroquímicas entre la CPF y las estructuras subcorticales cambian continuamente durante el desarrollo, los cambios de las interacciones axo-somáticas, axo-dendríticas y axo-axónicas, ocurren en diferentes etapas del desarrollo, su alteración en momentos distintos pueden producir efectos clínicos diferentes (Benes, 1997). Aunque por lo general los niños con daño frontal presentan un importante número de alteraciones y dificultades neuropsicológicas, en algunas ocasiones existen casos en que las alteraciones tienden a ser específicas.

126

Existe un número muy importante de trastornos del neurodesarrollo que tienen como base principal o una de sus principales causas, el daño o la disfunción prefrontal, entre ellas se encuentran el trastorno por déficit de atención del tipo hiperactivo e impulsivo (Barkley, 1997; Bayliss y Roodenrys, 2000; Rubia y cols., 2001). Las estimaciones oficiales en nuestro país calculan (tasa de 4%) que aproximadamente un millón y medio de niños presentan trastorno por déficit de atención (Secretaría de Salud, 2000). También se encuentran incluidos el síndrome de Tourette (Plessen y cols., 2004); la depresión (Potter y cols., 2004); en particular el trastorno bipolar (Blumberg y cols., 2004); la esquizofrenia (Antonova y cols., 2004); el nacimiento prematuro, (Espy, 2002); la fármaco-dependencia (Silveri y cols., 2004); el autismo (Stone y cols., 1998); la conducta antisocial (Price y cols., 1990; Veneziano y cols., 2004); la psicopatía (Lapierre y cols., 1995); las compras compulsivas (Spinella y cols., 2004); el juego patológico (Cavedini y cols., 2002) y el trastorno obsesivo compulsivo (Greisberg y cols., 2003), entre otros. Muchos de los cuales se podrían identificar de forma temprana contando con los métodos adecuados y los datos comparativos (Blumberg y cols., 2004). Al realizar un estudio neurométrico en 20 niños con problemas de aprendizaje, Otero Ojeda (1994) encontró que las zonas con mayor lentificación fueron las zonas frontales centrales y temporales anteriores (fronto-temporales). La autora considera que este perfil electrofisiológico de mayor actividad lenta anterior y menor actividad rápida posterior, evidencia un retraso en la maduración del sistema nervioso central. Los niños con dificultades para el aprendizaje y desarrollo de las matemáticas presentan dificultades inhibitorias, de flexibilidad mental y de memoria de trabajo, se considera que las dificultades en el desarrollo de flexibilidad mental provoca limitaciones para cambiar y evaluar nuevas estrategias, así como para enfrentar problemas nuevos o cambiantes (Bull y Scerif, 2001). Así mismo se ha descubierto que los niños que presentan dificultades de aprendizaje, con frecuencia presentan deficiencias metacognitivas (Kinsbourne, 1992). Déficit de atención El trastorno por déficit de atención (TDA), incluye una serie de síntomas como inatención, dificultad para retrasar la gratificación, hiperactividad, distractibilidad, impulsividad y un corto volumen de atención, esto se acompaña frecuentemente de inmadurez emocional, agresividad y pobre desempeño académico (Otfried y cols., 1996). Se ha destacado que en este tipo de niños la atención es solamente uno de los procesos comprometidos en este trastorno, ya que también son característicos el rechazo a la regulación de su con127

ducta por medio de reglas, la falta de estimación de las consecuencias de sus actos, la búsqueda inmediata de la gratificación y bajos umbrales de motivación para realizar tareas estructuradas (Barkley, 1997). Son típicas las dificultades de los niños con TDA con hiperactividad-impulsividad en la incapacidad para sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas en tareas o en situaciones sociales que requieren de esfuerzo, organización y focalización de la conducta (Otfried y cols., 1996). Diversas estructuras cerebrales forman el sistema neuropsicológico de la atención, el cual es el soporte material y estructural de los procesos atencionales. Pero se ha destacado que son los lóbulos frontales las estructuras cerebrales que soportan los procesos atencionales más complejos (Godefroy y cols.,1996), como control y esfuerzo atencional entre otros. El concepto de control y regulación de la atención se encuentra más relacionado con la CPF que el concepto “atención”. Los estudios de neuroimagen han encontrado que algunos niños con este padecimiento presentan (entre otras características) un tamaño menor del esperado para su edad, del lóbulo frontal derecho (Castellanos, 1997), estos hallazgos han sido apoyados por medio de estudios con Tomografía por emisión de positrones (TEP), en los que se ha descubierto una deficiencia en la activación funcional de circuitos fronto-subcorticales particularmente derechos, ante tareas que requieren de procesos atencionales (Bunge y cols., 2002; Lou, 1992). Los estudios con potenciales evocados particularmente el paradigma P300, han encontrado diferencias en la amplitud y en la distribución topográfica, con una frontalización de la respuesta en los niños con TDA con hiperactividad con respecto a los niños normales (Smeyers, 1999). El modelo neuropsicológico de Barkley (1997) de desinhibición conductual considera la hiperactividad y la impulsividad defectos funcionales de inhibición. Considera que el subtipo inatento debe ser considerado como un tipo diferente, ya que no tiene de base un defecto de desinhibición conductual, sino de pasividad, retraimiento, disminución de capacidad de procesamiento y dificultades de atención selectiva. Plantea que el desarrollo de la capacidad de autorregulación, involucra como uno de sus factores principales el control inhibitorio, así como cuatro FE más: memoria de trabajo, regulación verbal, control atencional y emocional y manipulación mental. En el caso de la hiperactividad y la impulsividad, destacan tres mecanismos básicos afectados: 1. Capacidad para inhibir la aparición de una respuesta potenciada (aun cuando puede determinar que la activación de esta acción no es la forma adecuada de responder). 128

2. Capacidad para detener una acción, aun cuando ésta ya no es adecuada. 3. Capacidad para controlar las interferencias durante el desarrollo de los procesos cognitivos. Establece que son estos tres mecanismos y no “la atención” los que representan las principales dificultades en los niños con TDA hiperactivosimpulsivos y combinados (Barkley, 1997). De esta forma, el subtipo inatento puede explicarse por mecanismos corticales posteriores principalmente parietales y corticales generales (Smeyers, 1999), las características de hiperactividad se han explicado por los mecanismos fronto-estriatales (Bradshaw, 2001) y la impulsividad por mecanismos fronto-temporales (Frith, 1998). Se ha encontrado que los niños con déficit de atención de tipo combinado exhiben mayor conducta agresiva, inestabilidad emocional y fluctuaciones en el control de la conducta en general. Mientras que los niños con déficit de atención de tipo inatento, presentan pasividad conductual, sin dificultades de conducta (Maedgen y Carlson, 2000). Cuando se compara la conducta social de grupos de niños con déficit de atención que además muestran hiperactividad e impulsividad, con grupos de niños con déficit de atención (tipo inatento) y grupos de niños con problemas de aprendizaje, se encuentra que en el primer grupo (hiperactividad e impulsividad) son mucho mayores los índices de conducta desafiante y menores las habilidades de relación social que los otros dos grupos (Shelton y cols. 1998). Bayliss y Roodenrys (2000) consideran que en los niños con déficit de atención muchas conductas demuestran un déficit en funciones ejecutivas, basándose en el modelo del sistema de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991), compararon el desempeño de 15 niños con déficit de atención con una muestra similar de niños con problemas de aprendizaje en pruebas de inhibición de respuestas y encontraron que existe una diferencia significativa entre ambos grupos de niños, siendo el grupo de niños con déficit de atención el que presentó el menor grado de desempeño correcto en las pruebas. Los autores concluyen que el sistema de supervisión atencional se encuentra afectado en los niños con déficit de atención. Luria (1984) propone que la función reguladora del lenguaje es una capacidad que se observa desde la infancia temprana y permite a los niños el progresivo control de su conducta. Señala que es hasta la edad de cuatro a cinco años que el lenguaje puede mostrar una función inhibidora en la conduc-

129

ta del niño; considera que el progreso de la función reguladora del lenguaje y la capacidad de inhibición de las respuestas y conductas inmediatas y directas, se encuentran relacionadas con el desarrollo neuropsicológico de los lóbulos frontales. En este mismo sentido, Berk y Potts (1991) estudiaron la evolución del lenguaje interno en una muestra de niños entre 6 y 12 años con trastorno por déficit de atención, comparando su desempeño con un grupo control. El estudio consistió en la observación de la conducta en el salón de clases de 38 niños que participaban en ejercicios de matemáticas. Los niños con déficit de atención presentaron dificultades en el uso del lenguaje interno, su desempeño consistió en un mayor despliegue del lenguaje, con características de autoreferencia y poca calidad expresiva; en comparación con los niños del grupo control. Se descubrió que el uso del lenguaje interno se relaciona con una mayor capacidad para utilizar la atención focalizada, pero sólo en los niños con menor tendencia a la distracción. El mejor desarrollo del lenguaje interno se relaciona con la conducta de auto-estimulación para los niños con déficit de atención, pero no para los niños controles. El uso de medicamentos que reducen los defectos de atención incrementan el desarrollo del lenguaje interno. Se considera que la hipótesis de Vigostsky acerca de una influencia unidireccional del lenguaje interno sobre la conducta debe ser considerada como un modelo bidireccional. Los autores consideran que este retraso en el desarrollo de lenguaje interno se debe a que las dificultades en el progreso del sistema atencional no permiten que el lenguaje interno pueda ejercer influencia reguladora sobre la conducta de este tipo de niños. También dentro de esta perspectiva, Quintanar y cols. (2001) realizaron una investigación con niños con TDA para conocer el estado de la función reguladora del lenguaje. Utilizaron el esquema neuropsicológico para la evaluación de la atención (Quintanar, 1996) para estudiar a 30 niños con TDA con hiperactividad y 30 niños normales como grupo control. Encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Destacan que en el trastorno por déficit de atención se encuentra que la función reguladora del lenguaje no cumple con su función de regulación y control, así como también que la actividad de estos niños aún no ha completado la etapa de la actividad material externa, por lo que consideran dificulta el paso a etapas posteriores y sobre todo a la internalización (o consolidación) de esta actividad. Aunque los autores no destacan los aspectos de organización cerebral de la atención, se puede señalar que las dificultades de desarrollo funcional de los lóbulos frontales provoca importantes alteraciones en la regulación y control de la conducta y la atención en los niños; lo que a su vez provoca alteraciones en otras capacidades y funciones psicológicas como la función reguladora del lenguaje y la flexibilidad mental.

130

Se ha propuesto que debe considerarse el trastorno por déficit de atención con hiperactividad una dificultad en la regulación de la conducta (Barkley, 1997) y un síndrome de disfunción ejecutiva (Otfried y cols., 1996), cuyo factor neuropsicológico principal serían los mecanismos fronto-subcorticales (sobre todo del lóbulo frontal derecho). Denckla (1991) propone que para la evaluación de adolescentes o adultos con el tipo residual de déficit de atención, es importante el uso de pruebas que evalúen funciones ejecutivas y no solamente procesos de atención, ya que de esta forma se pueden detectar dificultades en el desarrollo de funciones ejecutivas que posteriores al inicio de la adolescencia, son características del tipo residual del déficit de atención. Goldberg (1990) propone un modelo de balance entre la CPF izquierda y la CPF derecha. Donde la CPF derecha presenta una tendencia a la búsqueda de estímulos y experiencias nuevas y la CPF izquierda presenta una tendencia al mantenimiento de conductas establecidas y rutinarias. Este modelo permite comprender en cierta forma la constante “conducta de búsqueda” (“sensation seeking”) de los niños con déficit de atención (sobre todo los hiperactivos-impulsivos). Concordando con los hallazgos de resonancia magnética y tomografía funcional en donde el hemisferio derecho sería el más afectado en este tipo de casos. En este mismo sentido, pero con respecto a los mecanismos de neurotransmisión, se ha encontrado que la norepinefrina se encuentra relacionada con la respuesta fisiológica a la novedad, se propone que la conducta de búsqueda sería producida por un alto grado de norepinefrina y un bajo nivel de serotonina, cuando los niveles de serotonina disminuyen considerablemente hasta niveles muy bajos, la expresión de la conducta de búsqueda de estimulación aumenta; cuando ambos neurotransmisores presentan niveles bajos, la expresión y la conducta de búsqueda es mínima pero las dificultades de atención persisten; por otro lado cuando se presentan altos niveles de dopamina se produce la sobrefocalización, esto conlleva a una disminución de intereses por los estímulos nuevos (Kinsbourne, 1992). Se piensa que la distribución diferenciada de los sistemas de neurotransmisión en ambos lóbulos frontales puede explicar las conductas clínicas de los sujetos con afectaciones tanto izquierdas como derechas (Boone y cols., 1999). A pesar de que no se puede concluir que la única causa del trastorno por déficit de atención sean las dificultades en el desarrollo funcional de los lóbulos frontales, los hallazgos presentados indican que es importante considerar el compromiso funcional de lóbulos frontales (y las consecuencias conductuales y cognitivas que esto provoca) en los niños con déficit de atención, sobre todo en los de tipo hiperactivo y/o impulsivo. 131

Autismo Otra de las funciones importantes del desarrollo neuropsicológico de los lóbulos frontales que recientemente se ha descubierto, es la relación entre el desarrollo de la corteza prefrontal-medial y el de la capacidad de mentalización o teoría de la mente (Theory of mind). Como ya se explicó en el capítulo 2, el conjunto de habilidades necesarias para comprender los procesos mentales de los demás se ha denominado mentalización y se comprende dentro del concepto “teoría de la mente” (Shallice, 2001). Stone y cols. (1998) resumen la secuencia de desarrollo de esta capacidad: señalan que esta habilidad se presenta en la infancia por primera vez cuando a los 18 meses de edad, el niño señala un objeto con la intención de que otra persona también lo vea (señalamiento proto-declarativo), implica la capacidad del niño para establecer que dos personas pueden observar y tener interés por un mismo objeto a la vez. Señalan que la mayoría de los niños autistas no presentan señalamiento proto-declarativo, debido a que no pueden compartir intereses complejos, lo que provoca que no observen en conjunto con otras personas objetos o eventos y no utilicen el señalamiento para dirigir la atención de los demás sobre el mismo objeto de interés. Consideran que la segunda etapa en el desarrollo de la mentalización es el “juego pretendido”, definen esta capacidad como la posibilidad de que el niño pueda separar lo simulado con lo real, habilidad que se presenta a los dos años. También a esta edad ya se encuentra presente la posibilidad de establecer un estado mental sobre el deseo: “mi hermano quiere una hamburguesa”, consideran que la comprensión del deseo precede a la capacidad para la comprensión de las creencias. A partir de los cuatro años empieza a evolucionar la capacidad para comprender que las demás personas no necesariamente tienen los mismos conocimientos y creencias acerca del mundo de las que el mismo niño tiene. Desde esta edad los niños pueden representar otros estados mentales y otras creencias. A partir de los seis años los niños empiezan a desarrollar la capacidad para que otras personas puedan representar sus estados mentales. También a partir de esta edad los niños logran comprender que las personas pueden tener creencias o interpretaciones erróneas. Un poco más tarde alcanzan a determinar la causa de estas interpretaciones. Señalan que los niños con autismo no desarrollan capacidades de mentalización ni juego pretendido, y no pueden resolver tareas de falsas creencias

132

o de falsas conclusiones de segundo orden. También reportan que algunos niños con Asperger pueden resolver tareas simples de falsas creencias, pero no tareas de creencias falsas de segundo orden. Consideran que a pesar de que algunos niños autistas pueden comprender el estado mental de “deseo”, su dificultad principal consiste en el conocimiento o la creencia de los mismos. A partir de los nueve años se desarrollan capacidades más complejas, como la habilidad para comprender y reconocer faux pas o “pasos en falso”. Un faux pas ocurre cuando una persona expresa algo que no debía haber dicho, sin conocer o darse cuenta que no debería haberlo hecho. Para determinar que ha ocurrido un faux pas el niño tiene que representar dos estados mentales: el de la persona que habla y el de la persona que escucha y que puede ofenderse por el mensaje (Stone y cols., 1998). De forma interesante, se reporta que las niñas normales se desempeñan adecuadamente en esta tarea a la edad de nueve años, en cambio los niños lo logran hasta los 11. También comentan que los casos con Asperger altamente funcional muestran un desempeño adecuado en las tareas más simples de mentalización, pero no pueden determinar el faux pas. Señalan que el desempeño de sujetos de 12 años con Asperger altamente funcional, es equivalente a niños normales de 7-8 años en tareas de faux pas, además de destacar la alta sensibilidad de este tipo de tareas para los casos en donde sólo existen afectaciones sutiles en mentalización. Al estudiar un grupo de niños autistas por medio de dos condiciones: determinar dentro de una lista de palabras, cuál se relacionaba con el cuerpo o con alguna acción que el cuerpo puede hacer y determinar dentro de una lista de palabras, cuál palabra se relacionaba con la mente o algo que la mente pueda hacer, se encontró que los niños autistas pueden determinar la tarea relacionada con el concepto de “cuerpo”, pero no con el concepto de “mente” (Stone y cols., 1998). Frith (1998) considera que la capacidad de mentir es una habilidad producto de la capacidad de mentalización, ya que al mentir se manipula la conducta de los demás por medio de proporcionarles una creencia falsa. Esta capacidad no se encuentra completamente desarrollada en los niños menores de cuatro años y en los niños con autismo. También señala que la capacidad para inferir el estado mental de otras personas tampoco es muy accesible para los sujetos con esquizofrenia. Se ha propuesto que las relaciones funcionales entre la amígdala y la corteza órbito-frontal soportan los procesos de identificación del significado del estado emocional de los demás, así como la comprensión del significado de sus

133

acciones sociales. Para reconocer un paso en falso, aun cuando se comete por otra persona, requiere de la comprensión de estados afectivos, así como de la atribución de un estado mental abstracto. Se propone que la capacidad de mentalizar se encuentra distribuida en forma de circuito en el cerebro, involucrando diversas áreas y que la corteza medial-órbito-frontal es el elemento de este circuito que se encarga de procesar los componentes afectivos del proceso (Stone y cols., 1998). Los estudios de neuroimagen que muestran que la CPF dorsolateral se activa durante tareas de mentalización, indican que esta zona se encarga de soportar la memoria de trabajo que se requiere tanto en el desempeño de esta tarea como en la vida real, en donde se necesitan realizar cambios rápidos de atención debido a que las interacciones sociales son situaciones que necesitan de estos procesos. Se ha encontrado que los pacientes con autismo presentan un menor grado de activación del lóbulo prefrontal, así como de la amígdala en tareas de mentalización, en comparación con los grupos controles (Frith, 1998). La capacidad de comprensión del sarcasmo y el humor se encuentra también afectada en pacientes con autismo y Asperger (Channon y Crawford, 2000), en donde se ha destacado el papel crucial de la corteza prefrontal derecha en este tipo de procesos (Shammi y Stuss, 1999). Por medio de lesiones experimentales en la corteza fronto-medial en monos de 2 y 6 meses de edad se han encontrado alteraciones emocionales y de filiación maternal similares a las que presentan los niños autistas (Bechevalier y cols., 2001). Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales El daño frontal perinatal o en la infancia temprana afecta el aprendizaje y desarrollo de conductas sociales propositivas (Price y cols., 1990). El modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998) destaca que durante el crecimiento, la corteza fronto-orbital es el soporte cerebral de los procesos de aprendizaje fundamentados en las conductas y relaciones sociales, todas basadas en procesos afectivos. El funcionamiento adecuado de esta zona permite marcar las experiencias y conductas tanto negativas como positivas con “marcadores somáticos”. Es decir relacionar un estado fisiológico-afectivo con una situación o conducta social. Damasio propone que es la corteza órbito-frontal la zona que de forma principal produce esta integración sintetizada en un “marcador somático”. Por 134

medio de este modelo se pueden explicar las alteraciones de conducta antisocial, producidas por el daño frontal en la infancia; en donde los pacientes con este tipo de daño no pueden aprender de sus errores o estimar las consecuencias negativas de sus actos (como la posibilidad de ser castigados) debido a que no pueden “marcar” estas conductas con estados afectivos particulares. Este mecanismo de marcado de las experiencias de castigo se afectaría por el daño frontal en la infancia. Existen reportes de casos estudiados neurológica y neuropsicológicamente con daño frontal en la infancia y conducta antisocial, por ejemplo: Price y cols. (1990) reportan importantes alteraciones de la capacidad para aprender y desarrollar conductas sociales adecuadas. Este tipo de pacientes se caracteriza por presentar conductas antisociales que van desde robo, violencia, adicción a drogas y con frecuencia terminan en prisión. Anderson y cols. (2000) presentan el caso de dos niños que sufrieron daño frontal alrededor de los 16 meses de edad, los cuales se caracterizaron por presentar alteraciones en el desarrollo de capacidades de regulación emocional, conducta social, toma de decisiones y descontrol conductual, al mismo tiempo que conservaban capacidades como desempeño académico, memoria, lenguaje, percepción visual y praxias. Sólo una evaluación neurológica y neuropsicológica suficientemente sensible puede diferenciar estos casos. Dentro del modelo de aproximación evitación, se ha propuesto que la CPF izquierda se involucra más activamente en el procesamiento de emociones positivas (aproximación), en tanto que la CPF derecha se involucra más en el procesamiento de emociones negativas (evitación). En bebés se ha observado una relación entre la actividad incrementada de la CPF derecha y las conductas de miedo y evitación (Harman y Fox, 1997). A medida que los niños crecen, mejoran sus capacidades para la regulación de las situaciones de estrés y ansiedad. Uno de los mecanismos propuestos para la regulación de la intensidad y de los efectos de las situaciones estresantes y aversivas es el modelo de filtro atencional controlado por la CPF (Knight, 1997; Rule y cols., 2002); con este mecanismo el humano puede disminuir el impacto que tienen este tipo de experiencias por medio de estrategias de evitación o de regulación de su propagación (Harman y Fox, 1997). El progresivo desarrollo de la corteza fronto-orbital y la corteza frontomedial implica un mayor control y mayor capacidad para regular los estados afectivos y las respuestas impulsivas; sin embargo el aprendizaje derivado de las experiencias interpersonales con los adultos y de la interacción social son igual de importantes. Diversos investigadores han estudiado y evaluado el desarrollo cualitativo y diferencial que presentan las funciones frontales y ejecutivas durante el 135

crecimiento del niño, por medio de técnicas de neuroimagen y pruebas adaptadas a las capacidades de los niños. El desarrollo neuropsicológico de las diversas zonas frontales presenta una cronología distinta, siendo las zonas prefrontales las últimas en alcanzar su madurez completa, pero sin excluir que presenten actividad inicial desde los primeros años de vida. Los hallazgos de compromiso funcional y estructural en población infantil con diversos padecimientos son amplios, debido a lo anterior es importante destacar la necesidad de contar con información sobre el desarrollo neuropsicológico de funciones frontales y ejecutivas en niños de nuestro medio socio-cultural.

136

CAPÍTULO 4 NEUROPSICOLOGÍA DEL DAÑO FRONTAL Y SÍNDROMES FRONTALES

137

138

El daño frontal es una entidad más común de lo que se piensa, se ha demostrado a través de imagen por resonancia magnética funcional que la región que con más frecuencia se daña como consecuencia de traumatismo craneoencefálico son los lóbulos frontales (Kertesz, 1994). Cuando se produce un traumatismo craneoencefálico debido a movimientos bruscos de aceleración y desaceleración del cerebro dentro del cráneo, se produce un efecto de golpe y contragolpe; este tipo de daño resulta de la traslación del cerebro por el medio flexible y acuoso en donde se encuentra localizado. De este movimiento acelerado se produce mayor daño a las zonas frontales y temporales debido a la irregularidad en la superficie del cráneo en estas zonas (Lezak, 1995). Incluso el traumatismo moderado puede causar daño a los lóbulos frontales (Kertesz, 1994). Las zonas que con mayor frecuencia sufren traumatismo craneoencefálico son las órbito-frontales, incluyendo los polos frontales y la convexidad temporal anterior (Schnider y Gutbrod, 1999). Las hemorragias subaracnoideas, debido a la ruptura de aneurismas, se presentan con importante frecuencia en las zonas frontales (Chui y Willis, 1999). Se ha reportado que de entre los tumores cerebrales los de los lóbulos frontales se encuentran dentro de los más frecuentes (Nakawatse, 1999). El análisis neuropsicológico y de la conducta ante el daño frontal se complica por la variabilidad del tamaño de la lesión, tipo de patología, daño cortical versus el subcortical (o ambos), región de la corteza afectada, tiempo de desarrollo de la lesión y el impacto de la desconexión funcional con otras áreas corticales. Debido a todos estos factores es que las definiciones del “daño frontal” varían considerablemente (Kertesz, 1994). Una característica de los pacientes con daño frontal es que frecuentemente son canalizados a los servicios de psiquiatría (en lugar de ser dirigidos a servicios de neurología o neuropsicología), debido a que presentan alucinaciones, catatonia, manía, formas esquizoides y depresión (Nakawatse, 1999). Las lesiones prefrontales derechas producen cambios en la personalidad y carácter y alteraciones en el procesamiento afectivo, que se manifiestan en respuestas y conductas emocionales súbitas y exageradas, conductas sociales inadecuadas y alteraciones en la apreciación de su propio estado y de su entorno (Luria, 1986). Frecuentemente presentan agitación, ansiedad, ideas paranoides, entre otras manifestaciones “psiquiátricas”, esto hace que los pacientes se consideren como “psiquiátricos”, y se llega al hecho de ignorar sus manifestaciones neurológicas, debido a que las psicológicas “opacan” a las

139

anteriores (Price y Mesulam, 1985). Con frecuencia se advierte sobre los errores diagnósticos entre pacientes con daño cerebral y los que presentan padecimientos psiquiátricos, debido a que aparentemente comparten rasgos que sin un conocimiento neuropsicológico adecuado pueden ser confundidos entre sí (Ardila y Ostrosky-Solís, 1996; Lezak, 1994). De acuerdo con Kertesz (1994), no existe una entidad única y simple tal como el “síndrome frontal”, aunque esta terminología es utilizada frecuentemente y los profesionales clínicos continúan expresando en sus diagnósticos que el paciente “parece o está frontalizado”; advierte que agrupar todas las variantes del síndrome frontal en una sola entidad es un error, ignorando el tamaño de la lesión, su localización y su etiología, así como las diferencias hemisféricas. Luria (1989) señala que en condiciones naturales ninguna lesión cerebral local está tan precisamente demarcada que destruya sólo un grupo de células nerviosas estrictamente localizadas, un foco patológico en el cerebro sólo muy raramente destruye todos los elementos neuronales dentro de dicha zona. Advierte que por lo general algunos elementos quedan destruidos mientras que otros continúan funcionando, aunque lo hagan bajo condiciones patológicas, a veces inhibidos o sobreestimulados. Concluye que existen variaciones sustanciales en los síntomas producidos como resultado de lesiones locales del cerebro, de forma que topográficamente, el mismo foco puede llevar a síntomas de un carácter completamente diferente, siendo ésta una de las condiciones que con mayor fuerza justifican el análisis cualitativo. La gran variabilidad en la extensión y gravedad de las lesiones produce una importante diversidad en la sintomatología del daño frontal. La mejor explicación de esta variabilidad tomando también en cuenta variables como sexo y nivel educativo, es que “la naturaleza no es una buena cirujana” (Passingham, 1995). Aspectos neuropsicológicos De acuerdo con Luria (1984), los pacientes con daño frontal se vuelven inactivos e incapaces para crear intenciones estables, pierden la capacidad de tener una actitud consciente sobre su conducta, continúan realizando sin corrección acciones automáticas que ya perdieron sentido u objetivo. Dejan de sufrir por sus fracasos, es muy frecuente que se encuentren en un estado de indiferencia o presenten los síntomas de euforia que constituyen el resultado de no valorar su propia conducta. Dejan de participar activamente en su medio y se vuelven desatentos, frecuentemente realizan actos motores simples y estereotipados; cuando deben realizar acciones complejas que exigen 140

la inhibición de las acciones colaterales, la conducta pierde su selectividad y sus acciones encaminadas a un fin se sustituyen por reacciones colaterales o perseveraciones que emergen sin control (Luria, 1986). Este tipo de pacientes no analiza adecuadamente los programas complejos de movimiento, ni los conserva como esquemas dominantes de acción, sustituye estos programas por la ejecución de otros más elementales que no requieren que se descifre previamente la tarea y por la aparición de acciones ecopráxicas o repetitivas incontrolables (Luria, 1984). La perseveración se puede extender a todas las esferas, al dibujo, el movimiento simple o complejo, al habla o incluso a conductas simples. Luria (1986) describe el caso de un paciente al cual se le ordenó cepillar una madera sobre un banco, mismo que llegó a presentar tal grado de automatización (por la imposibilidad de inhibir su conducta) que no sólo desgastó la tabla por completo, sino que siguió cepillando el banco donde se apoyaba. Cuando el daño se extiende a las áreas subcorticales se presentan también alteraciones del tono, reflejos prensores e inercia de los movimientos (Luria, 1989). Las lesiones frontales producen alteraciones en las funciones ejecutivas, en atención, conducta motora, motivación, memoria y lenguaje (Kertesz, 1994), también producen una desintegración de los programas de actividad compleja, reemplazándose por conductas más simples y estereotipos fuera de lugar e ilógicos (Luria, 1986). Las alteraciones en las funciones de los lóbulos frontales afectan más procesos que las funciones ejecutivas descritas; la apatía, las alteraciones y los cambios de personalidad son frecuentes, sobre todo por daño órbito-frontal. Estos cambios pueden ser tan dramáticos y significativos para los demás que se llega a describir que el paciente ya no es la misma persona (Stuss y cols., 2002). Las lesiones de la corteza frontal producen alteraciones conductuales, cognitivas y psicológicas muy diversas y muy diferentes entre sí. La mejor aproximación que se puede tener en estos casos, es comprender primero los síndromes frontales que se producen ante lesiones relativamente localizadas, para que en las condiciones clínicas menos claras, se pueda tener un conocimiento sistematizado que guíe la práctica clínica.

Síndromes frontales En general, la propuesta de tres síndromes frontales sigue vigente: orbital, medial y dorsolateral (Luria, 1986; Kertesz, 1994), aunque se han hecho algunas especificaciones y modificaciones (Shallice y Burgess, 1991). De forma 141

progresiva estas tres clasificaciones se exploran con mayor profundidad y detalle (por ejemplo: Stuss y Levine, 2002; Kertesz, 1994). Es importante destacar que frecuentemente se pueden encontrar pacientes que comparten síntomas de estos subtipos o pacientes que no presentan todos los síntomas que corresponden a un mismo subtipo (Kertesz, 1994). Existen otras variantes de estos tres síndromes que han sido menos estudiadas, algunas de ellas se exponen en este capítulo. Síndrome prefrontal El síndrome prefrontal comúnmente se refiere a la clínica observada en el daño dorsolateral, el cual incluye alteraciones en la capacidad de planeación, flexibilidad cognitiva, solución de problemas, memoria de trabajo y memoria a corto plazo, entre otras (Kertesz, 1994). También se pueden producir dificultades en la selectividad de los procesos psicológicos, lo que ocasiona que surjan asociaciones colaterales durante la realización de cualquier tarea (Luria, 1986). En particular, las lesiones izquierdas producen con mayor frecuencia una fluidez verbal disminuida e incluso anomia (Kertesz, 1994). Además de producir afectaciones en un amplio espectro de funciones ejecutivas, se afecta la capacidad para evaluar de forma constante el curso de las acciones con el objetivo inicial, para crear objetivos y motivos de forma estable, así como también para generar el esfuerzo necesario para conseguirlos (Luria, 1986). Se ha reportado que en este tipo de síndrome se puede presentar falta de iniciativa y apatía (Luria, 1984), aunque eso puede deberse a las dificultades de iniciación propias del daño dorsolateral, más que por los mecanismos que se dañan en el síndrome fronto-medial (iniciativa). El síndrome prefrontal puede constituir el síndrome más “cognitivo”, ya que los procesos cognoscitivos más complejos son los que se afectan en estos casos. Otros procesos de mayor jerarquía como la metacognición también se afectan por lesiones prefrontales, así como otras capacidades que entran en el orden psicológico, como la autoconciencia (Stuss y Levine, 2002) aunque éstas son capacidades muy poco estudiadas y para las cuales es difícil establecer evaluaciones sistematizadas. Las lesiones dorsolaterales derechas afectan con mayor énfasis las capacidades de fluidez de diseño (Ruff, 1994), praxias construccionales (Luria, 1986) y memoria de trabajo para información visual y viso-espacial. Sin embargo, de forma progresiva se avanzará en la determinación del síndrome prefrontal izquierdo y derecho, en donde no sólo se reconozcan las diferen142

cias verbal-espacial (Ruff, 1994), sino otros procesos como razonamiento deductivo-probabilístico (Parsons y Osherson, 2001), toma de decisiones verídicas o adaptativas (Podel y Goldberg, 2001), procesos automatizados y novedosos (Goldberg, 2001). Las limitaciones en las descripciones del síndrome prefrontal se deben principalmente a que se evalúa en la medida en que surgen nuevos paradigmas y métodos de evaluación, pero “nuevas” funciones de la CPF “aparecen”. Síndrome prefrontal-medial Es muy característico de este síndrome la apatía y falta de iniciativa, las lesiones que se extienden subcorticalmente producen abulia (Luria, 1986), así como un estado akinético y mutismo, encontrándose con frecuencia comprometidas las porciones motora suplementaria (observándose dificultades práxicas) y el giro del cíngulo (Kertesz, 1994). Las dificultades en la regulación del tono cortical y del esfuerzo mental y atencional (por las relaciones con sistemas subcorticales y de la formación reticular), provocan que el paciente no pueda regular el tono de activación necesario que sirve de base para llevar a cabo procesos más complejos; con frecuencia los estados de baja activación provocan disminución del estado de vigilia y falta de juicio, además pueden surgir dificultades de orientación, confabulaciones, fatiga y somnolencia (Luria, 1989). Síndrome órbito-frontal El daño órbito-frontal produce cambios en la personalidad, labilidad emocional, inatención, decremento en la inhibición de impulsos, pobre adaptación social, tendencia a presentar actitudes infantiles y lúdicas, así como brotes de ira, también se pueden presentar alteraciones en el juicio. En estos casos se afecta la capacidad de inhibir respuestas, la ejecución en tareas de respuestas alternadas y retrasadas, así como las respuestas autonómicas a los estímulos emotivos (Kertesz, 1994). Malloy y cols. (1993) al realizar una extensa revisión del síndrome órbitofrontal, proponen que el cuadro clínico de estos pacientes se compone de anosmia, amnesia con confabulación, dificultades en la regulación de las respuestas, cambios de personalidad, hipersensibilidad al dolor, pobres relaciones sociales y poco desarrollo vocacional. Señalan que aunque estos síntomas pueden surgir por lesiones en otras zonas frontales, cuando co-ocurren permiten establecer el diagnóstico de síndrome órbito-frontal.

143

Señalan que la anosmia es el resultado del daño a las porciones olfativas de la corteza cerebral que se encuentran dentro de los límites de la corteza orbital y el polo frontal, la amnesia y la confabulación se deben a las tendencias a realizar estimaciones impulsivas y perseverantes, así como a la imposibilidad de asignar un valor temporal a la información que se aprende (cuando fue aprendida). Destacan que la confabulación es una característica de este tipo de síndrome, la cual se define como: la producción errónea de información por una falla en la capacidad de autocrítica y no por un deseo de desinformar. Se reconocen dos tipos: la confabulación momentánea, cuando a un paciente se le realiza una pregunta y éste trata de acomodar las respuestas en un orden coherente (aunque no real), frecuentemente las respuestas tienen un contenido real pero desubicado en tiempo y espacio. La confabulación fantástica es menos común, se caracteriza por ser espontánea, fantasiosa y grandiosa, así como rara. De todos los mecanismos propuestos, destacan que la confabulación se puede presentar ante una capacidad de memoria conservada y viceversa, es decir pacientes con amnesias profundas que no presentan confabulación, por lo que destacan que los factores que explican la confabulación también pueden ser la desinhibición y la perseveración. Las fallas en las pruebas que requieren el control selectivo de las respuestas se deben a la falta de adecuado control y a la impulsividad característica del síndrome. Los cambios de personalidad se caracterizan por desinhibición sexual y verbal, conducta lúdica, pérdida de preocupaciones e inestabilidad afectiva. Se ha señalado que este tipo de pacientes reacciona de forma incrementada a los estímulos dolorosos, por ejemplo, si van a ser inyectados muestran una preocupación exagerada y presentan posturas defensivas (Malloy y cols., 1993). Luria (1986) describe que las lesiones en estas zonas producen alteraciones afectivas y conductuales, como desinhibición de conductas más “primitivas”. Destaca la importancia de las conexiones de estas zonas con el sistema límbico y propone que estas relaciones pueden representar la explicación de las conductas mostradas por el paciente, entre ellas la impulsividad. Con frecuencia el daño orbital causa alteraciones en la percepción olfativa y visual, así como una desinhibición generalizada y cambios muy significativos en los procesos afectivos, como cambios súbitos del estado de ánimo y dificultades de autocontrol. La capacidad intelectual de este tipo de pacientes permanece “potencialmente intacta”, aunque su curso se afecta por la impulsividad, la falta de control sobre sus acciones y la fragmentación de las mismas (Luria, 1989). Destaca que en particular, los pacientes con lesiones orbitales presentan tendencia a la bulimia (Luria, 1984).

144

Las alteraciones en la toma de decisiones basadas en estados afectivos es una característica del síndrome órbito-frontal, particularmente debido a lesiones ventro-mediales (Bechara y cols., 2000). Síndrome premotor Luria (1984, 1986) propone el síndrome frontal premotor. En este tipo de casos la lesión se sitúa en las zonas premotoras (del hemisferio izquierdo), provocando que los estereotipos dinámicos previamente formados se alteren, además de presentarse un segundo síntoma que es la inercia de los movimientos o perseveraciones, de acuerdo con Luria (1986) estos dos síntomas son las características principales de este síndrome. Los estereotipos dinámicos son sistemas de movimientos complejos que se forman como resultado de la actividad humana, estos estereotipos dinámicos son soportados por el trabajo de la corteza premotora, asegurando su curso en una dimensión temporal y secuencial, reemplazando en el momento necesario unos movimientos por otros. Este tipo de pacientes puede realizar movimientos simples, su dificultad se presenta cuando tiene que pasar de los movimientos aislados a sistemas de movimientos complejos. Los pacientes empiezan a notar que pierden habilidad para desarrollar de forma eficaz sus acciones, sobre todo en los movimientos complejos que requieren de ambas manos; en estos casos, la mano izquierda deja de realizar las operaciones de “fondo” (o de apoyo), alterándose el rápido y suave reemplazo de los movimientos dentro de una serie compleja. Proporciona algunos ejemplos de este trastorno, reportando que las mecanógrafas pierden la fluidez y la rapidez de sus movimientos al escribir, teniendo que escribir con un dedo, realizando un mayor esfuerzo para trasladar el dedo de una tecla a otra; los músicos pierden su técnica ejecutoria y su “estilo” de tocar. Cuando este tipo de pacientes tienen que escribir, escriben las letras de una misma palabra por separado, posteriormente, cada uno de los trazos que conforman el grafema, exige un esfuerzo particular para su reproducción. Generalmente estas dificultades también se presentan cuando se utiliza la mano contralateral a la lesión, reportando que este hecho se observa con mayor frecuencia cuando la lesión se encuentra en el hemisferio “dominante” y considerando que este fenómeno se debe tanto a la existencia de conexiones homónimas contralaterales, como del papel primordial de esta zona en la organización de los movimientos complejos. Señala que debido a estas dificultades el aprendizaje y establecimiento de nuevos hábitos motores complejos es casi imposible. Los defectos se manifiestan tanto en el lenguaje oral como en el desarrollo de movimientos. 145

El síntoma principal lo constituye la alteración del cambio sucesivo y fluido de los actos motores, que produce la desintegración de los hábitos motores complejos (Luria, 1984). Uno de los síntomas más floridos en estos pacientes es la imposibilidad para denervar de forma automática (y voluntaria) un movimiento ya iniciado, produciendo el conocido síntoma de la perseveración. Debido a esto cuando el paciente tiene que copiar o dibujar una secuencia de trazos, los reproduce por separado o forma un estereotipo motor simple, el cual consta de un mismo trazo repetido varias veces. Como consecuencia no se puede formar con estabilidad el hábito gráfico por medio de un relevo fluido y permanente de sus eslabones (Luria, 1989). En todos estos casos el proceso afectado es la estructura cinética del movimiento, provocando serias dificultades para agrupar los impulsos motores en el tiempo, algo necesario para que se forme una “melodía cinética” fluida. Con base en todos estos datos Luria (1986) concluye que la zona premotriz representa un aparato que garantiza la síntesis de las series de movimientos complejos que transcurren en el tiempo. Su lesión provoca la desintegración de los esquemas cinéticos fluidos del movimiento, además de afectar la comparación de la conducta con el plan original. Desde el punto de vista neurofisiológico, con la lesión premotora se altera el proceso fluido de sucesión de inervaciones y denervaciones, no pudiéndose detener los impulsos en el momento adecuado. Este defecto se manifiesta en la capacidad del paciente para realizar un movimiento que requiere de una fluida sucesión de inervaciones o en el paso de un componente de un movimiento al siguiente, presentándose el fenómeno de “inercia de estereotipos motores” (Luria, 1989). Si la lesión se sitúa de forma más profunda, la capacidad inhibidora y moduladora de la corteza sobre las estructuras subcorticales como los ganglios basales se suprime, por lo que una vez empezado el elemento de un movimiento éste no se inhibe en el tiempo preciso continuando de forma libre su ejecución, produciéndose una perseveración motora elemental. Estas alteraciones se presentan más claramente en las extremidades superiores contralaterales al foco de la lesión; sin embargo, en los pacientes con una lesión en la zona premotora izquierda, se reflejan en ambas extremidades (Luria, 1986). Cuando la lesión se localiza en las regiones más anteriores, estos pacientes no presentan la activación de los automatismos elementales, pueden realizar con facilidad tareas sencillas y dibujan sin trabajo las figuras que se les muestran, pero si se sustituye la información visual (copia de un dibujo) por la instrucción verbal, sólo pueden dibujar una figura a la vez y no varias figuras en forma seriada, haciéndose necesario que se les presenten las figuras de 146

forma visual, para que al copiarlas puedan superar los fenómenos de la inercia. Esta dificultad es más evidente cuando el paciente tiene que realizar tareas en serie (dibujar dos círculos, un triángulo y una cruz). Así mismo, cuando el programa debe realizarse por medio de la regulación verbal, les resulta muy difícil regular sus acciones, haciéndose más intensos los estereotipos (Luria, 1989). Las lesiones más anteriores de la corteza premotora afectan los movimientos complejos íntegros y no los movimientos simples y aislados; cuando el paciente se le pide que inmediatamente después de escribir, dibuje un objeto, éste continúa escribiendo (Luria, 1986). Las lesiones premotoras con frecuencia producen apraxia ideomotora (Passingham, 1995). Por otro lado las lesiones al cuerpo estriado producen alteraciones en la memoria de procedimientos, sobre todo en los manuales complejos (Vakil y cols. 2004). Los pacientes con daño en zonas premotoras oculares (área 8) no realizan movimientos visuales activos necesarios, ya que sólo distinguen un detalle, en el cual su mirada queda fija, y basándose solamente en este fragmento de información suponen el sentido de toda la escena visual o del cuadro que se les presenta. El paciente puede continuar mirando fijamente un detalle o puede realizar movimientos visuales caóticos. Las preguntas que se le plantean sobre un cuadro (¿cómo están vestidas las personas?, ¿cuántos años tiene cada una?, etc.), no provocan cambios en el movimiento de los ojos, su mirada o conserva el movimiento caótico o continúa fija en un solo fragmento del cuadro (Luria, 1986). Se presentan mayores dificultades cuando intentan comprender el sentido de una serie de cuadros que representan un argumento único desplegado. La determinación de una relación lógica única entre varios cuadros requiere de un cuidadoso análisis de las relaciones lógicas entre cada uno de los detalles de los cuadros y la confrontación entre los mismos les resulta muy difícil. En lugar de seguir una línea única, describen los cuadros por separado, llegando incluso a describir los detalles aislados de cada cuadro. Luria (1989) considera que el papel principal de estos errores se debe a la inercia patológica, que también se manifiesta en otras tareas motrices y que conduce a la alteración de los movimientos previos y de orientación de la mirada. De acuerdo con Luria (1986) la lesión en las zonas premotoras afecta también la dinámica del proceso de pensamiento, y los procesos de condensación de la actividad cognitiva. Desde el punto de vista ontogenético, el pensamiento se desarrolla a partir de actividades desplegadas, las cuales se van reduciendo, internalizando y automatizando, adquiriendo características de 147

“acciones intelectuales”. Esta característica de condensación de las operaciones de pensamiento es la que se altera por lesiones en las zonas premotoras. En este tipo de casos el paciente conserva la capacidad de comprender el significado directo de las palabras, así como también de relaciones lógicogramaticales, la alteración de su desempeño se debe a la dificultad para comprender de forma instantánea la información compleja que se les presenta, así como tampoco pueden comprender el sentido de la tarea que se le propone. Esta dificultad provoca lentitud durante el proceso de comprensión, sobre todo cuando se tiene que comprender un texto largo y que además presenta complejidad contextual. La única forma de lograr que el paciente pueda comprender es cuando se despliegan todas las acciones necesarias para el cumplimiento de la tarea. Considera que uno de los defectos fundamentales es la alteración del lenguaje interno, lo cual se presenta con mayor claridad cuando se le pide al paciente asimilar y comprender el contenido de un texto pidiéndole una lectura silente (y evitando todo tipo de coarticulación), entonces su comprensión es imposible. La alteración en la dinámica de los procesos cognitivos afecta tanto los procesos de condensación como de despliegue de la actividad cognitiva, así como el desarrollo de operaciones cognitivas previamente automatizadas, lo que denomina “actos intelectuales” (Luria, 1986). Por supuesto que los defectos que describe no se pueden observar de forma clara si no se tienen los métodos de evaluación específicos para observarlos. Luria (1984) resume las variaciones de la dinámica de los procesos intelectuales, que se producen por lesiones premotoras: a)

Alteración del carácter reducido y automatizado de las operaciones intelectuales

b)

Fragmentación de los procesos cognitivos y de las acciones

c)

Inercia patológica

Síndrome fronto-temporal Este síndrome se caracteriza por la presencia de parafasias, errores de denominación y alteraciones de lenguaje propias del daño frontal, junto con una sintomatología frontal variada, en donde se pueden presentar alteraciones de la conducta y de la regulación de los estados afectivos (Luria, 1980). Se presentan diversas características clínicas dependiendo de si el daño está localizado en el hemisferio izquierdo o derecho. Una mejor caracterización de este síndrome se obtiene de los reportes y estudios de las demencias frontotemporales. 148

Levine y cols. (1999) proponen el término “trastorno de autorregulación”, que se caracteriza por la incapacidad para autorregular la conducta con base en parámetros o metas internas, involucra alteraciones en atención sostenida, inhibición y autoconciencia; este trastorno es más frecuente ante situaciones no estructuradas (nuevas o ambiguas) en donde el paciente falla para tomar decisiones correctas e inhibir respuestas inadecuadas, se presenta con más frecuencia en el daño órbito-frontal-ventral (Levine y cols., 2002). También se ha propuesto agrupar a los pacientes por medio del criterio funcional (Stuss y cols., 2002), debido a la gran variabilidad en el tipo, la magnitud e imprecisión anatómica de las lesiones frontales. En teoría se puede señalar que existen al menos seis síndromes frontales, tres por cada área de la CPF y por hemisferio cerebral, el más difícil de caracterizar de forma lateralizada puede ser el síndrome medial. Sin embargo, otras variantes como el síndrome premotor (Luria, 1986), el fronto-temporal, fronto-parietal, etc., hacen más compleja una clasificación. Alteraciones del sistema atencional de supervisión Las alteraciones que se producen como consecuencia del daño frontal son activaciones de esquemas de acción producidas por estímulos irrelevantes, debido a que el sistema de contención se encuentra afectado; de esta forma se explica la conducta de utilización que presentan los pacientes con daño frontal (tomar impulsivamante y desarrollar el movimiento de uso de un objeto que está a la vista del paciente, sin que se le haya pedido hacerlo). En otra variante de alteración al sistema de contención, se afectaría la capacidad para alternar entre estos paquetes de operaciones, por lo que se produce el fenómeno clínico de la perseveración. En el caso de afectarse el sistema atencional de supervisión, se producirían defectos de atención selectiva y en general una variabilidad de defectos en las cinco funciones principales de este sistema: planeación y toma de decisiones, detección y corrección de errores, establecimiento de secuencias nuevas de acción, dificultad para realizar juicios de riesgo, regulación de respuestas habituales y/o inhibición de éstas (Shallice y Burgess, 1991).

Alteraciones de la memoria de trabajo Las alteraciones en la memoria de trabajo producen dificultades para el mantenimiento temporal de la información mientras ésta es procesada, así 149

como el manejo mismo de la información. En dependencia de la lateralización del daño izquierdo o derecho, se afectan modalidades diferentes como verbalespacial, pero también se pueden afectar dentro de un mismo lóbulo diferentes aspectos de la información espacial como el mantenimiento de la identidad de los objetos por lesiones ventrales-laterales o la representación espacial de los objetos por lesiones dorsolaterales (Goldman-Rakic, 1998). Si desde un punto de vista cognitivo se afectara el administrador central o ejecutivo central, se afectaría la capacidad para realizar dos acciones diferentes a la vez, para procesar de forma simultánea dos tipos diferentes de estímulos, para manipular activamente la información contenida en la memoria de trabajo, para realizar cambios en las estrategias de evocación de la información, así como también se podría afectar la capacidad para modificar el estado de una representación en la memoria de trabajo en función de la información que se recibe en el momento (Collete y Andres, 1999). Alteraciones de la conducta social y afectiva Uno de los defectos que se producen en estos casos es la selección de las conductas adecuadas para un momento y una situación social. Se altera el proceso de realizar marcaciones afectivas de situaciones sociales, así como de procesos cognoscitivos que tengan un contenido afectivo, como la toma de decisiones para ciertos aspectos personales. Estas dificultades no permiten que el paciente se dé cuenta del efecto (afectivo) de sus acciones, ni considera los resultados negativos (castigos o emociones) de sus acciones (Damasio, 1998). La reacción fisiológica de anticipación ante una situación negativa para el sujeto se encuentra significativamente disminuida (Bechara y cols., 1996). También la capacidad para filtrar y controlar el efecto de estímulos afectivos se encuentra afectada en estos pacientes, por lo que ellos podrían percibir que los estímulos y situaciones con carga afectiva, tienen más valor y magnitud que el que en realidad representan (Rule y cols., 2002). La disfunción frontoorbital y los modelos de procesamiento basados en la deficiencia en la neurotransmisión de la serotonina, como el modelo de agresión irritable, pueden explicar la conducta impulsiva en estos casos (Berman y cols., 1997).

Alteraciones en funciones ejecutivas A pesar de que las funciones ejecutivas no se alteran únicamente por el daño frontal, éstas se afectan de forma más común y particular ante el daño frontal (Serón y cols., 1999; Shallice y Burgess, 1991). 150

Lezak (1994) expone los defectos en las funciones ejecutivas ocasionados por el daño cerebral, señalando que en un número considerable de casos se alteran las funciones ejecutivas como consecuencia del daño frontal, según se detalla a continuación: Volición: Los pacientes con ausencia de voluntad presentan frecuentemente apatía, no piensan en hacer algo y no pueden iniciar algún tipo de actividad. En ciertos casos estos pacientes sólo comen o beben cuando se colocan los alimentos frente a ellos; siendo paradójico que aun cuando tienen hambre o sed, no busquen por ellos mismos satisfacer sus necesidades. Una característica más que se señala es la tendencia a evadir responsabilidades. Planeación: Se afecta la capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para el cumplimiento de una meta u objetivo. Destaca como una característica de estos pacientes que no puedan formar intenciones realistas y no puedan desarrollar planes. En particular los pacientes con daño frontal se desempeñan de forma lenta e ineficiente en tareas que requieren planeación (por ejemplo, laberintos). Acción productiva: Las alteraciones en este proceso afectan la ejecución de las actividades, aun cuando se haya realizado la planificación adecuada. En este proceso se afectan más las conductas que son novedosas que las rutinarias, particularmente en los casos de daño frontal. Este tipo de pacientes presenta una disociación entre sus planes y la ejecución de los mismos. Desempeño efectivo: Las alteraciones en estos procesos incluyen afectaciones en la capacidad para el automonitoreo y autocontrol. Destaca que algunos pacientes no perciben sus errores por lo que no pueden corregirlos, mientras otros, como los que presentan inercia patológica, pueden percibir sus defectos pero no tienen capacidad para corregirlos. Se ha propuesto el síndrome disejecutivo como una caracterización clínico-funcional, que incluye cambios afectivos, personales, conductuales y cognitivos, aunque el daño frontal afecta estos procesos de forma particular y con mayor impacto y frecuencia, este síndrome no se “limita” a lesiones frontales (Amieva y cols., 2003; Chan, 2001). Por supuesto que en las neurociencias cognitivas no se explica con detalle que la CPF requiere del trabajo y de la información que se procesa en áreas corticales posteriores y subcorticales, un daño en estas áreas afecta de forma secundaria (Luria, 1986) las funciones ejecutivas. De esta forma la afectación de “las” funciones ejecutivas (como una función particular y única) en un análisis superficial “parece” que se afectan “también” por daño posterior o subcortical, sin embargo, una verdadera perspectiva neuropsicológica define que el proceso que se afecta es diferen-

151

te, en dependencia de la zona (mecanismo cerebral) que se daña (Stuss y Levine, 2002).

FUNCIONES AFECTADAS POR EL DAÑO FRONTAL Atención Las lesiones en la CPF afectan de forma importante la atención selectiva y sostenida. La atención es una función que se altera de forma característica por el daño frontal (Kertesz, 1994), sobre todo los aspectos más complejos de la atención (Godefroy y cols., 1996), como la selectiva y sostenida (Vendrell y cols., 1994). Este tipo de pacientes presentan grandes variaciones en sus estados de atención (Cohen, 1993). La distractibilidad y la inatención son características del daño cerebral en general, pero son particularmente marcados ante el daño frontal (Kertesz, 1994). Diferentes procesos de atención se afectan ante lesiones en distintas áreas de la CPF (Stuss y cols., 2002). Son características típicas de los pacientes con daño frontal, el estado de activación disminuida y la fácil desviación de su atención ante cualquier estímulo, siendo muy difícil que su atención permanezca estable. La lesión de los lóbulos frontales provoca que las formas más complejas de regulación de los estados de atención se alteren (Luria, 1986). La presentación de cualquier tarea que requiere un incremento de la atención produce cambios en la actividad eléctrica del cerebro descrita como desincronización o depresión del ritmo alfa, apareciendo ondas más rápidas; estos cambios en el EEG están ausentes en pacientes con lesiones de zonas frontales o son altamente inestables y desaparecen rápidamente (Luria, 1989). Los estudios con potenciales relacionados a eventos han encontrado que en este tipo de pacientes las respuestas electrofisiológicas a los estímulos nuevos son más atenuadas, correlacionándose éstas con el grado de apatía que presentan; se ha interpretado que el daño frontal altera la generación de señales que permiten se procese de forma particular la información nueva y se le asigne significado cognoscitivo; se ha propuesto que éste puede ser el mecanismo que explique la apatía presentada por estos pacientes (Daffner y cols., 2000). Por otro lado, se ha encontrado que estos pacientes presentan defectos en la inhibición de las reacciones directas provocadas por los estímulos que reciben; debido a esto, los estímulos recibidos pueden tener una duración y efecto mayor al esperado para su significado como señal, presentando dificul152

tades en las tareas que requieren de los procesos de atención sostenida (Knigth, 1998). Esto permite considerar los procesos neurofisiológicos que explican las respuestas impulsivas y exageradas a ciertos estímulos y condiciones (Cohen, 1993). Se ha descubierto que el daño frontal, sobre todo en áreas mediales, afecta la supresión voluntaria de una respuesta fuertemente potenciada (Shallice, 2001). En particular, el daño frontal derecho provoca una ausencia de atención a los estímulos que se perciben por el oído contralateral, produciendo una disminución de la capacidad de atención selectiva para ese oído (Kertesz, 1994). También se ha reportado una mayor afectación de la capacidad para evitar interferencias externas ante el daño frontal derecho (Vendrell y cols., 1995). Godefroy y cols. (1996) estudiaron el desempeño de 22 pacientes con daño frontal en diversas tareas de atención y encontraron que presentan mayores dificultades y disminución de la velocidad de procesamiento. Cuando su atención tiene que dividirse simultáneamente en dos tipos diferentes de estímulos (de diferente modalidad sensorial) presentan mayores errores en las tareas de respuestas conflictivas debido a que adoptan un criterio más libre para responder; estas ejecuciones denotan una afectación en la etapa de selección de las respuestas. Reportan que dos de los mecanismos que soportan la atención focalizada: la orientación de la atención y la selección de las respuestas, se pueden encontrar afectados en los pacientes con daño frontal. En tareas de detección encontraron que los pacientes con daño frontal cometen principalmente errores de comisión, en contraste con los pacientes con daño posterior, los cuales cometen errores de omisión. En las pruebas de selección e inhibición de respuestas (o respuestas conflictivas), este tipo de pacientes se caracteriza por una sensibilidad incrementada de los aspectos facilitadores de los estímulos y también por una mayor frecuencia de respuesta a los estímulos irrelevantes. Esta incapacidad para rechazar la información irrelevante se debe a una alteración en la puesta en marcha y mantenimiento de la atención focalizada, aunque también se puede deber a afectaciones de filtro atencional (Knight, 1997). El alto porcentaje de errores se relaciona con un criterio más liberal de respuesta que este tipo de pacientes adopta, así como también al decremento en la sensibilidad para los mismos (Godefroy y cols., 1996). Algunas de las conclusiones más importantes de su estudio son que: 1. La corteza prefrontal dorsolateral regula los procesos de atención selectiva y dividida; 2. El daño cerebral puede afectar selectivamente estos procesos, y 3. La distractibilidad presentada por este tipo de pacientes se relaciona con la afectación, tanto de la atención dividida como de la atención focalizada. Con153

sideran que este tipo de alteraciones de la atención no se deben a una disminución de la capacidad de memoria a corto plazo o a una incapacidad secundaria para procesar tareas complejas. Al comparar el desempeño en tareas atencionales de diferentes pacientes con daño cerebral anterior y posterior, así como izquierdo y derecho, concluyen que el principal factor de un trastorno de la atención es la presencia de una lesión en los lóbulos frontales o en las porciones anteriores del cerebro. En otros estudios se ha encontrado que el daño a la corteza anterior del cíngulo afecta la activación y el esfuerzo intencional, lo que incluye la capacidad para la generación de respuestas espontáneas y la persistencia de las mismas, es decir la capacidad para responder a los estímulos de forma selectiva y consistente (Cohen, 1993). Percepción visual A diferencia de los pacientes con lesiones posteriores, el paciente frontal no compensa de forma activa por lo que su percepción visual adopta un carácter inactivo; debido a estos defectos el paciente capta menos detalles de las imágenes que se le presentan que las que un sujeto normal puede percibir (Luria, 1986). Otro defecto es la dificultad para procesar los objetos que se mueven rápidamente. Por lo general en estos pacientes sucede que al pedirles que cambien el punto de fijación de su mirada para encontrar otro objeto, presentan muchas dificultades debido a que su vista continúa fija en el mismo punto, de forma inerte (Luria, 1989). Se ha encontrado que junto con esta inercia de la mirada se relaciona la alteración de la “oscilación de la atención” o de la percepción cambiante, que se evalúa por medio de figuras con equilibrio inestable de sus elementos (por ejemplo: figuras “dobles”). Estos pacientes (sobre todo los que presentan daño bilateral) no muestran oscilaciones normales en la atención visual y después de algunos minutos solamente ven una de las dos estructuras visuales concurrentes. Ante otro tipo de tareas en que se requiere realizar un análisis visual activo, el paciente sólo se fija de forma inerte en un detalle de la figura y no puede pasar con facilidad de un componente a otro de la figura. Ante los distintos detalles que se hallan ocultos detrás de una estructura geométrica común, no puede destacar del todo la estructura parcial necesaria, incluso cuando se le ha mostrado previamente. Debido a esto no puede reconocer las figuras que se le presentan de forma enmascarada, dirigiendo su atención visual sólo a la estructura “fuerte” (Luria, 1984).

154

Cuando se tiene que separar de una estructura visual un fondo homogéneo, como destacar una cruz dentro de un tablero de ajedrez, en estos casos el paciente se pierde en las casillas que no corresponden a la figura que se le pide, sin ser capaz de mantener la tarea o cayendo bajo la influencia de estímulos colaterales (Luria, 1986). Se piensa que el factor de la inercia patológica se extiende a la percepción visual, debido a que cuando se le presentan figuras por medio de un taquitoscopio, el paciente comienza a reconocerlas incorrectamente debido a que transfiere las cualidades de las figuras que ya pasaron a las figuras que observa en el momento, debido a esto la imagen de la nueva figura presenta para el paciente elementos de otra figura u otras vistas anteriormente (Luria, 1989). Mientras sea más compleja la actividad perceptiva y mayor necesidad tenga el paciente de una orientación previa, así como una mayor planificación en el material que se percibe, más se presentará alterado el proceso de percepción. Se describe que si se le pide al paciente con daño frontal examinar la imagen de un objeto que se encuentra en una posición poco usual o analizar un cuadro complejo, el cual sólo puede valorarse después de un análisis previo y de comparar sus detalles, este tipo de paciente sólo se orienta por un detalle del dibujo presentado y en lugar de un análisis de la imagen realiza una apreciación impulsiva de un fragmento percibido, debido a esto valora la imagen de una mariposa como un pájaro o una mosca (por las alas), la figura de un hongo por una lámpara (por los contornos generales); cuando se le presenta una imagen, en la que un detalle de ésta se parece y recuerda a otra (por ejemplo una imagen invertida) el paciente casi siempre llega a una conclusión errónea, debido a que en lugar de rotar (mentalmente) la posición de la figura y después realizar su apreciación, expresa de modo impulsivo un juicio que por lo regular es equivocado (Luria, 1986). También se altera la percepción del sentido de un cuadro si el análisis es sustituido por asociaciones colaterales provocadas por la percepción de fragmentos aislados del cuadro. En algunos casos se observan defectos en la comprensión de los elementos expresivos, por ejemplo el cuadro de una viuda junto a un féretro y con un pañuelo en la mano, los pacientes lo perciben como “un resfriado” (Luria, 1984). Luria (1986) destaca que por medio del registro del movimiento ocular durante un periodo de observación se pueden conocer las alteraciones en la percepción visual activa en los pacientes con lesiones frontales. La observación de un cuadro complejo implica la realización de movimientos oculares de búsqueda; estos movimientos permiten detectar en la imagen o en el cuadro los puntos que contienen la mayor información y permiten comparar entre sí la 155

información obtenida. Si el objetivo de la tarea cambia, la dirección en el movimiento de los ojos cambia y se empiezan a distinguir otros puntos nuevos, que reflejan el objetivo de la tarea planteada. Los pacientes con daño frontal no realizan los movimientos activos necesarios, ya que sólo distinguen un detalle, en el cual su mirada queda fija, y basándose solamente en este fragmento de información suponen el sentido de todo el cuadro. El paciente puede continuar mirando fijamente este detalle o puede realizar movimientos visuales caóticos. Las preguntas que se le plantean sobre el cuadro (¿cómo están vestidas las personas?, ¿cuántos años tiene cada una?, etc.) no provocan cambios en el movimiento de los ojos, su mirada o conserva el movimiento caótico o continúa en un solo fragmento del cuadro (Luria, 1986). Propone que en los defectos de estos pacientes participa de forma importante la alteración en el proceso de comparación de la imagen real con las representaciones de la misma que se activan de forma espontánea y que esto conduce a defectos en la corrección de las apreciaciones erróneas de las imágenes presentadas (Luria, 1984). Memoria El pobre desempeño en tareas en memoria de trabajo a corto plazo y en la evocación explícita, se encuentran dentro de los principales defectos de los pacientes con daño frontal; en algunos casos la capacidad de reconocimiento se encuentra mejor conservada y en muy pocos puede estar intacta, (Kertesz, 1994). También se caracterizan por presentar incapacidad para crear motivos estables y estrategias efectivas de memorización, mantener el esfuerzo necesario para la evocación y cambiar de un grupo de huellas a otras, como resultado de esto el proceso de evocación y reproducción de la información se altera significativamente (Luria, 1986). En particular, las lesiones frontales derechas afectan los procesos de reconocimiento de la información previamente registrada, provocando un número considerable de falsos reconocimientos (Van der Linden y cols., 1999). En las tareas de identificación algunos pacientes con daño frontal muestran muchas deficiencias y presentan un nivel de confianza bastante alto sobre estos falsos reconocimientos, la apreciación inadecuada de palabras que no se expusieron de forma previa ante el paciente puede evidenciar un compromiso frontal en el cual el sujeto no compara la información previamente almacenada, lo que discriminaría exitosamente entre la información memorizada y la que nunca fue presentada (Curran y Schacter, 1997). Luria (1982b) señala que las dificultades de este tipo de pacientes se presentan con mayor énfasis en las actividades de memorización voluntaria y 156

en las tareas que requieren de la recuperación activa de la información, comenta que a estas dificultades se suma la alteración en la movilidad de los procesos nerviosos que provoca alteraciones en el paso fluido de una serie de huellas mnésicas a otra, por lo que cuando se le presentan al paciente varias series de palabras que tiene que recordar frecuentemente persevera en algunos elementos de la serie anterior, contaminando la serie presente o incluso llegándola a obstaculizar por completo. Reporta que los pacientes no presentan una adecuada estrategia cuando tienen que memorizar series de palabras, por lo que sus ensayos no son productivos y no permiten incrementar el número de elementos que registran debido a que no comparan los elementos previamente memorizados y con base en éstos tratan de memorizar los que no han podido; esta dificultad representa una alteración en la estrategia de memorización. Los estudios con TEP sobre evocación por medio de ayudas semánticas (claves semánticas) revelan la participación activa de la corteza prefrontal (Fletcher y cols., 1999). Con frecuencia durante el proceso de evocación se puede presentar el surgimiento incontrolado de huellas irrelevantes o de estereotipos inertes. Las asociaciones colaterales (intrusiones y perseveraciones) pueden surgir por la influencia de los estímulos directos del medio o por la influencia de las huellas inertes de una experiencia anterior, estas asociaciones colaterales no pueden inhibirse y toda la actividad de evocación del paciente pierde su selectividad (Luria, 1982b). Se ha reportado que las lesiones frontales derechas afectan de forma específica la capacidad para categorizar los elementos durante su memorización, en tanto que las lesiones frontales izquierdas no producen este efecto (Van der Linden y cols., 1999). Se ha denominado como “olvido para recordar” el efecto que se presenta cuando una información no es accesible pero puede ser evocada más tarde. Uno de los ejemplos más conocidos es el caso de un paciente que no podía explicar (recordar) el concepto “vaticano”, cuando se le aplicó la prueba WAIS, sin embargo y más tarde durante la evaluación, cuando estaba hablando sobre religión, el paciente comentó que era católico y que el Papa era el jefe de la Iglesia cuya sede estaba situada en el Vaticano, en Roma. Este paciente conocía la información cuando se le preguntó por primera vez pero había fallado en recordarla sin la clave adicional de la religión. Otra característica de los pacientes con daño frontal y que se puede confundir con trastornos en la memoria es la dificultad para controlar su conducta. Un ejemplo que se presenta, es el de un paciente diabético al cual se le prohibió tomar agua, pero cuando la estaba tomando se le preguntó si recordaba las instrucciones y el paciente las repitió exactamente como se le habían dicho. Se interpretan estos defectos

157

como dificultades para actualizar e implementar instrucciones en el momento adecuado, en lugar de una dificultad para retener la información (Stuss y Benson, 1995). Otro de los defectos que presentan estos pacientes es la alteración de la “memoria contextual”, en la que se altera tanto la fuente o el origen de la información y/o su contexto temporal en donde esta información ocurrió, también se le ha denominado efecto de contexto espacio-temporal. Algunos de estos pacientes pueden desempeñarse adecuadamente en la evocación de información pero fallan drásticamente al asignarle un contexto, pudiendo reconocer eventos importantes de su pasado, pero no logran determinar cuándo ocurrieron (Kimberg y cols., 1997). Así mismo, cuando a un paciente con daño frontal se le pide determinar si un objeto o evento sucedió antes que otro o en qué momento se le ha mostrado un objeto (juicio de recencia), presenta dificultades para determinar ese momento. También presentan dificultades para ordenar temporalmente eventos históricos y sociales; así cuando se les pide que ordenen eventos de orden público de acuerdo al tiempo en que ocurrieron presentan muchas dificultades (Van der Linden y cols.,1999). El daño frontal produce alteraciones a la memoria de trabajo que es necesaria para integrar información y organizarla en secuencias cognoscitivas (Kertesz, 1994). Cuando se le enseñan varios objetos una y otra vez y el paciente tiene que ir señalando solamente los objetos nuevos (lo que requiere de mantener en la memoria de trabajo los objetos ya señalados) con mucha frecuencia fallan en esta tarea (Van der Linden y cols., 1999). Damasio y Anderson (1993) señalan que los pacientes con daño frontal presentan alta susceptibilidad a la interferencia, dificultad en sus aspectos temporales, una memoria a corto plazo muy afectada, dificultad para la utilización de estrategias de memoria e interferencias proactivas. Destacan que si algunos de estos pacientes presentan un desempeño adecuado o casi adecuado en pruebas de almacenamiento de información, se encuentran afectados en la capacidad para utilizar este conocimiento en actividades de la vida diaria. Para Luria (1986) una de las principales dificultades que exhiben estos pacientes es la susceptibilidad a la interferencia proactiva. Las lesiones frontales afectan los procesos de memoria autobiográfica, algunos autores consideran que el defecto se debe a una falta de iniciativa para buscar la información, pero sobre todo a la falta de estrategias adecuadas para hacerlo (Van der Linden y cols., 1999), a diferencia de los pacientes con lesiones posteriores, cuya dificultad radica en la ausencia o la afectación de la información que se busca, los pacientes frontales presentan problemas 158

de búsqueda activa de la información. Las dificultades son mayores cuando más consciente a intencional es el proceso de evocación, debido a que la CPF es crucial para este tipo de procesos, en cambio cuando la evocación de la información no es tan explícita y dirigida este tipo de pacientes no presenta muchos problemas (Keane, 1999). Es una característica muy conocida de los pacientes frontales la presencia de confabulaciones, que por lo general son construidas a partir de elementos reales, pero mal ubicados en tiempo y espacio, al igual que se incluyen elementos de otras vivencias que no guardan una relación muy “lógica” con el evento que se recuerda. Lo curioso de estas confabulaciones es que pueden ser elaborados de una forma tal que pueden ser creíbles. Frecuentemente se utilizan para “llenar” (“fill in”) las lagunas que el mismo paciente experimenta cuando evoca alguna experiencia o para obtener una situación de beneficio. La presencia de las confabulaciones se relaciona con lesiones fronto-mediales y sobre todo derechas. Estos defectos se interpretan por la falta de una adecuada verificación de la información recuperada, porque el paciente utiliza rasgos semánticos comunes entre las experiencias que evoca o por una tendencia a reinterpretar los eventos, de forma que esto sea favorable para el paciente. Con frecuencia las confabulaciones afectan más los procesos de evocación de memoria episódica que los de memoria semántica (Van der Linden y cols., 1999). En estos casos es posible que cuando se originan dificultades en la recuperación de información autobiográfica en lugar de la dirección real, el paciente puede nombrar una ciudad donde vivió antes o una ciudad que tenga un nombre fonológicamente similar a la suya (Luria, 1986). Algunas de las dificultades más importantes se originan en las tareas de memorización activa y voluntaria, conservándose mejor los procesos de reconocimiento que los procesos de reproducción activa, estos pacientes pueden memorizar series de hasta tres palabras, pero si se les presenta otra serie o se cambia el orden de estos elementos, surgen dificultades en la reproducción de la nueva serie (Luria, 1982b). Las huellas de las series anteriores se vuelven inertes y obstaculizan la reproducción de las nuevas, reproduciendo parte de la primera serie junto con la segunda. Mayores dificultades aparecen cuando se le pide al paciente que después de reproducir la segunda serie, reproduzca la primera; en este caso la inercia es tan fuerte que el paciente reproduce una mezcla de las dos series, realizando una reproducción contaminada. Estas dificultades se aprecian sobre todo en pacientes con lesiones en regiones fronto-temporales o cuando las lesiones mediales se acompañan de una disminución general de la selectividad de los procesos psicológicos, siendo una característica distintiva de los pacientes frontales que no se dan cuenta de sus errores y no los corrigen (Luria, 1986).

159

Ante la memorización de una serie de 10-12 palabras, para lo cual se les repiten varias veces y en el mismo orden, los sujetos normales comienzan por comparar sus ejecuciones, fijándose principalmente en las palabras que omitieron al reproducir la serie y va aumentando de forma gradual el número de palabras registradas. El paciente con daño frontal comienza por reproducir sólo un pequeño número de palabras (3 o 4) y durante la reproducción de la serie continúa repitiendo las mismas palabras sin comparar sus resultados con la serie dada. Cuando incurre en un error no se da cuenta de éste y lo sigue cometiendo de forma inerte. El proceso se convierte en la simple reproducción del mismo número reducido de palabras, sin presentar ningún intento activo de ampliar el número de las palabras retenidas, y su curva de memorización adquiere un carácter plano (Luria, 1986). Esta alteración se presenta como un importante cambio en la estrategia de memorización. Una persona normal, cuando procede a realizar una tarea, presenta un determinado nivel de aspiración, que se basa en tomar en cuenta el nivel de éxito o fracaso en los ensayos previos. El sujeto normal no se forma aspiraciones inalcanzables ni ilógicas, es decir si sólo puede memorizar seis palabras, no se propone que en el siguiente intento se aprenda 12. En cambio el paciente con daño frontal no coordina su nivel de aspiración con los resultados previamente obtenidos y por lo regular continúa repitiendo una misma cifra (Luria, 1982b). Estas dificultades se pueden analizar dentro del marco de la metacognición, particularmente en los aspectos del monitoreo y el control metacognitivo. Lenguaje La alteración en el curso de los motivos, intenciones y acciones complejas que presentan los pacientes con lesiones frontales, también se reflejan en su lenguaje (Luria y Tsvetkova, 1981). En los casos más graves se caracterizan por presentar una ausencia de lenguaje espontáneo y en el lenguaje dialogado sólo pueden responder a preguntas sencillas, en las cuales la respuesta prácticamente se incluye en la pregunta (por ejemplo ¿comió usted hoy?, ¿qué comió?), pero cuando la pregunta exige una búsqueda activa de nuevas formulaciones verbales, el paciente experimenta muchas dificultades y no puede contestar (Luria, 1980); los pacientes con lesiones considerables presentan tendencia a responder de forma ecolálica, con dificultades para expresar series verbales (días de la semana, meses del año, etc.), en un orden poco habitual (en regresión) o para repetir frases “insólitas” como “el avión vuela muy lentamente” (Ardilla y Ostrosky-Solís, 1996), ambos tipos de tareas son sustituidas por series convencionales o frases comunes (“el avión vuela 160

rápidamente”) (Luria, 1982a). Al expresar el contenido de una lámina temática sólo enumeran objetos individuales o fragmentos de las situaciones que se presentan en las láminas. Frecuentemente estas descripciones son expresiones estereotipadas. Durante la composición oral de un tema dado no pueden desarrollarlo, ya que “no disponen de ninguna idea” (Luria y Tsvetkova, 1981, pág. 49). En los pacientes con problemas de inactividad, la tarea se desarrolla por la repetición ecolálica del tema o de cualquier estereotipo, en cambio, en los pacientes con desinhibición (característica del daño orbital), la producción oral es más abundante, aunque no se produce ni planifica adecuadamente el discurso, caracterizándose por el surgimiento de enlaces secundarios o estereotipados (Luria, 1982a). En particular el daño prefrontral afecta la idea inicial o pensamiento y la capacidad de crear un programa estable que dirija todo el proceso verbal “esto explica el hecho paradójico de que el paciente que dispone de todas las posibilidades léxicas y sintácticas, esté prácticamente privado de una actividad verbal desarrollada” (Luria, 1980, pág. 49). “La alteración principal de la codificación verbal aparece aquí como una grave descomposición de la actividad verbal dirigida por un programa conocido y que organiza los distintos eslabones de la expresión que corresponde a este programa. Esta imposibilidad de supeditar la expresión verbal y el pensamiento inicial es la causa de esta forma de descomposición de la codificación verbal” (Luria, 1980, pág. 50). En los casos de lesiones masivas y/o bilaterales, el cuadro se caracteriza por la desviación constante del tema propuesto y el regreso al mismo (Luria, 1984), con defectos extralingüísticos que son parecidos a la actividad verbal de los pacientes con lesiones del hemisferio derecho y que presentan el “síndrome de racionalización”. En el proceso de la comprensión se afecta (desaparece o se vuelve inestable) el proceso de análisis activo del texto, el paciente pierde el control sobre de su actividad. Debido a esto, el proceso de decodificación del mensaje que se recibe se sustituye por asociaciones secundarias, que aparecen sin que se puedan controlar o en otra variante por estereotipos inertes. Una característica de estas alteraciones es la ausencia o dificultad del paso de un núcleo semántico a otro (los cuales se encuentran unidos contextualmente). En el caso de lesiones masivas o bilaterales, el control general que el propio paciente ejerce sobre la decodificación, se encuentra tan afectado que las asociaciones incontrolables no pueden inhibirse y no se retiene el esquema semántico, por lo que no se puede regresar al tema original. De esta forma el proceso de

161

reproducción selectiva se sustituye por nuevas asociaciones incontrolables, que alteran por completo el esquema semántico de la comunicación (Luria, 1982a). En estos casos los componentes lexicales y lógico-gramaticales están conservados, pero se altera el proceso activo de extracción del sentido dominante, así como también la decodificación selectiva de la comunicación se reemplaza por una serie de asociaciones extracontextuales e incontrolables (Luria, 1980). Con respecto al manejo de las estructuras semánticas no se observan dificultades cuando las expresiones tienen un determinado valor, sin embargo cuando las estructuras semánticas tienen varias acepciones y cuando es necesario realizar una selección previa entre sus alternativas para lograr una adecuada comprensión, se muestran muchas dificultades (1982a). Con frecuencia el daño prefrontal provoca limitaciones en la comprensión del sentido figurado, como las metáforas o los proverbios (Kertesz, 1994), sin embargo, elegir entre varias alternativas en este tipo de tareas es aún más difícil en estos casos (Luria, 1986). Dentro del contexto de la comprensión de lectura, se ha destacado que la memoria de trabajo participa de forma decisiva para el mantenimiento de la información mientras ésta es procesada (comprendida) (Cuetos Vega, 1998). Las dificultades que presentan los pacientes en la memoria de trabajo pueden influir negativamente sobre la comprensión de la lectura (Caplan y Waters, 2000). La afasia dinámica se produce por lesiones de la CPF dorsolateral izquierda situadas por delante de la zona de Broca (Luria, 1980). Las dificultades principales aparecen cuando se tiene que elaborar de forma individual el esquema de la expresión y plasmarlo en lenguaje espontáneo, esto es evidente durante el diálogo con estos pacientes, que por lo común responden mediante la reproducción ecolálica de la pregunta dada y expresan su respuesta de forma pasiva y muy breve. Pueden responder con facilidad cuando la respuesta está contenida en la pregunta, pero cuando tienen que elaborarla sin apoyo del contenido de la pregunta sólo responden ecolálicamente o se niegan a contestar (Luria, 1986). Los pacientes con afasia dinámica, no pueden expresar en orden inverso las series establecidas (números, días de la semana, etc.), terminan reproduciéndolas en el orden inicial o se niegan a repetirlas; también les es muy difícil hallar palabras que corresponden a cierta característica: nombrar cinco objetos redondos, rojos, etc., ya que por lo general nombran objetos que 162

los rodean. Debido a la ausencia del esquema de expresión no pueden empezar a hablar o sustituyen la expresión por cualquier estereotipo habitual bien consolidado. Pueden componer con relativa facilidad un cuento, examinando una serie de láminas, pero al intentar inspirarse en una sola lámina suelen limitarse a enumerar los detalles de la misma o hacen una conclusión aproximada de su sentido general. Presentan dificultades para relatar el contenido de un cuento previamente leído y sólo pueden hacerlo cuando éste se divide en partes y el relato se sustituye por preguntas directas; no pueden ampliar un tema dado o completar el empezado por el evaluador y en lugar de la expresión del tema presentan respuestas estereotipadas; este tipo de dificultades se basa en la alteración de las estructuras verbales predicativas y del esquema lineal de la frase (Luria, 1980). Se presenta una disminución para producir verbos de hasta tres o cuatro veces en proporción con el número de sustantivos que pueden nombrar. Este hecho denota una alteración de la función predicativa del lenguaje, por medio del cual es posible comprender la desintegración del esquema lineal de la frase. Cuando intentan expresarse tratan de hallar la forma requerida de expresión, pero sólo pueden pronunciar palabras individuales (sustantivos principalmente), sin lograr colocarlas en una estructura predicativa de forma correcta. Una característica de estos pacientes es que las pausas vacías que preceden al comienzo de la expresión verbal no se llenan por los impulsos articulatorios ocultos, los cuales son registrados por medio de electromio-grafía en sujetos normales. Esto significa que estas alteraciones tienen como base un defecto profundo del lenguaje interno (Luria, 1982a). Goldberg (1990) propone que el área involucrada en la afasia dinámica sirve como interfase entre los procesos lingüísticos y ejecutivos, proporcionando control ejecutivo sobre los procesos lingüísticos y que la afasia dinámica es principalmente un síndrome frontal que afecta el control ejecutivo sobre los procesos lingüísticos. Pensamiento De acuerdo con Luria (1986) el pensamiento es una forma especialmente compleja de la actividad psíquica que surge sólo en los casos en que una determinada tarea exige un análisis previo y una síntesis de la situación, para hallar determinadas operaciones auxiliares mediante las cuales se puede resolver la tarea. Al realizar estas operaciones el sujeto crea una base de orientación para la acción, que permite destacar los elementos más importantes y esenciales en las condiciones de la tarea y crea la hipótesis de los caminos esenciales para su solución. De acuerdo con esta hipótesis es posible diferen163

ciar los vínculos que corresponden con la misma y desechar o inhibir los que no estén relacionados con ella. Debido a este trabajo, todo el proceso del pensamiento se organiza y es posible seleccionar los medios y las operaciones necesarias, lo que deriva en que el pensamiento adquiere un carácter planificado y selectivo. Las etapas que ocurren en este proceso: 1.

Se destaca un objetivo (que se debe mantener estable a lo largo de toda la actividad), el cual determina la actividad principal del sujeto.

2.

Se inhiben todos los intentos impulsivos o prematuros de responder a la tarea planteada, permitiendo que el sujeto se oriente de forma previa en las condiciones de la tarea.

3.

La etapa previa conduce a la creación de una hipótesis y un esquema de acción que permite seleccionar las operaciones vinculadas directamente con ellos e inhibir o desechar las operaciones sin relación directa o relevante. Esta etapa da un carácter selectivo al proceso.

4.

Se eligen las operaciones correctas y se lleva a cabo su aplicación.

5.

En cada etapa del proceso, los resultados se comparan con el objetivo y el planteamiento inicial de la tarea.

6.

Se corrigen los resultados incorrectos y se fortalecen las operaciones adecuadas.

En particular, las lesiones frontales provocan alteraciones en la estabilidad de los objetivos, afectan la capacidad para inhibir las relaciones secundarias o irrelevantes, así como las tendencias reiterativas, provocando la alteración de todo el proceso del pensamiento. Debido a estos defectos, la base orientadora de la acción se anula o se reduce y el establecimiento de una hipótesis sólida que determine la estrategia del proceso se altera, provocando que las conexiones que surgen como base de esta hipótesis pierdan su selectividad; también se afecta la comparación de resultados de las acciones con el objetivo inicial, por lo que los errores cometidos no son detectados y por lo tanto no son corregidos y sólo se conservan ciertas capacidades que permiten la ejecución de operaciones parciales (Luria, 1986). Los pacientes con daño frontal con frecuencia presentan concretismo, caracterizado por preferir adoptar una actitud de análisis concreta de las situaciones que se les presentan, a pesar de que en algunos casos se conserve la capacidad para funcionar de forma abstracta (Lezak, 1994). Las dificultades de pensamiento y de procesamiento cognitivo complejo afectan más el de164

sempeño en la vida diaria que en las pruebas formales de evaluación (MacCarthy y Warrington, 1990). Delis y cols. (1992) señalan que los pacientes con daño frontal presentan alteraciones de flexibilidad mental debido a tres dificultades principales: flexibilidad cognoscitiva, razonamiento abstracto y la utilización adecuada de información externa para regular su conducta. Señalan que los pacientes con daño frontal presentan dificultades para generar clasificaciones nuevas, identificar lo correcto de las clasificaciones realizadas por ellos mismos, así como las presentadas por el evaluador; es característico en ellos la dificultad para identificar criterios abstractos de clasificación. Nagahama y cols. (1996) advierten que las fallas en las pruebas de clasificación no se deben solamente a la perseveración, sino que diversos procesos afectados pueden ocasionar desempeños defectuosos. Por ejemplo, dificultades para generar o establecer criterios de cambio cuando no se presenta alguna clave externa concreta al paciente y éste tiene que basarse en claves generadas internamente, así como la dificultad para inhibir respuestas alternativas y la afectación de la memoria operativa. Eslinger y Grattan (1993) encontraron que ante diversos tipos de tareas que requieren del proceso denominado “flexibilidad mental” se involucran de forma específica diferentes circuitos frontales. Encuentran que para las tareas que requieren de flexibilidad “reactiva” (como la prueba WCST), un proceso que genera, inhibe y cambia respuestas ya aprendidas, el sistema fronto-estriado (corteza frontal y ganglios basales) es el más activo. En cambio cuando las tareas requieren de flexibilidad “espontánea”, considerado un proceso que genera respuestas creativas y divergentes (¿para qué otra cosa que no sea leer sirve un periódico?), los sistemas corticales (frontales y corteza posterior) se activan con mayor intensidad. De esta forma proponen que ambos tipos de flexibilidad mental, son soportados y llevados a cabo por mecanismos cerebrales diferentes, mostrando que el daño selectivo a estos sistemas provoca alteraciones específicas de flexibilidad mental. Los problemas aritméticos se consideran como problemas típicos que requieren de importantes recursos de pensamiento, de acuerdo con Luria y Tsvetkova (1981) los pacientes frontales presentan tres defectos principales en la resolución de problemas aritméticos: 1. 2. 3.

Falta de estrategia necesaria o un plan de solución del problema Debilitamiento de la fase de orientación previa en sus condiciones Sustitución de operaciones intelectuales por acciones fragmentadas e impulsivas. 165

Señalan que los pacientes frontales no presentan alteraciones primarias del cálculo, conservan la estructura del orden del número, pueden realizar las distintas operaciones de adición y sustracción, pero se presentan dificultades cuando la tarea exige salirse del marco de las operaciones aritméticas simples y bien consolidadas. Cuando las operaciones de cálculo se complican y se descomponen varios eslabones sucesivos, esta condición convierte al cálculo en una tarea compleja, las dificultades más comunes se presentan cuando se tiene que operar mentalmente con las decenas y sobre todo en las operaciones que constan de varios eslabones: 12 – 6 + 9. Al restar 12 menos 6, se tiene que mantener el resultado en la memoria de trabajo y se debe pasar a la siguiente operación +9, alternando entre dos procesos diferentes (resta y luego suma); en estos casos se debe realizar una cadena de operaciones donde el resultado de la primera es fundamental para la realización de la segunda, aunque no vayan en el mismo sentido; son estas operaciones realizadas en serie, en donde se requiere que se retengan los resultados obtenidos y se utilicen en las operaciones posteriores; esta sucesión en los procesos de pensamiento es la que se altera en los pacientes con lesiones frontales y se sustituyen por operaciones fragmentadas (Luria, 1986). En los casos más graves del daño frontal no se puede ni siquiera retener los datos del problema, cuando los pacientes intentan repetirlo presentan defectos de fragmentación, la repetición de los datos del problema no logra que se establezca un sistema lógico de operaciones, del cual se deduzca la “pregunta del problema”, en lugar de esto se presenta la repetición ecolálica de uno de los elementos. La integridad de las distintas operaciones de cálculo consolidadas por la experiencia pasada no garantiza la solución de problemas aritméticos aunque éstos sean sencillos (Luria, 1984). Luria y Tsvetkova (1981) destacan dos características típicas de estos pacientes: 1.

Desintegración de la orientación previa sobre los datos del problema.

2.

Sustitución del sistema de operaciones sucesivas que corresponde al plan general, por operaciones casuales.

Actividad constructiva Las tareas de construcción no tienen una solución directa y requieren de orientación previa con el material disponible, así como también de la realización de ciertas estimaciones preliminares, sólo después que se ha elaborado el esquema necesario o el programa de solución, se puede proceder a la 166

realización de este programa y resolver la tarea con la ayuda de una serie de operaciones complementarias encontradas por el sujeto; el análisis del material y su clasificación previa son elementos indispensables del proceso de solución de la tarea. Sin embargo, los pacientes con lesiones frontales no comienzan la solución de la tarea con la orientación previa de sus datos y no toman en cuenta el número de elementos de que disponen, utilizando antes de tiempo los elementos que deben emplear hasta el final (Luria, 1986). La CPF derecha se encuentra estrechamente relacionada con la construcción y el diseño, las lesiones en esta región originan una marcada disminución de la capacidad para desplegar un desempeño eficiente en tareas de construcción y diseño, así como en la calidad en el resultado (Lezak, 1994; Ruff y cols., 1994). Las tareas de diseño con cubos requieren que se efectúe un trabajo previo de descifrado de los “elementos de impresión” en “elementos de construcción”. Estos pacientes además de no orientarse previamente con los datos del problema, tampoco distinguen los elementos constructivos necesarios, cuando perciben de forma directa uno de los elementos del modelo presentado, inmediatamente comienzan a querer formarlo con los cubos que tienen, no comparan los resultados de sus acciones con el modelo inicial ni tampoco corrigen los errores que cometen; como resultado de esta actividad sin base orientadora, los modelos que reproducen no corresponden a los requeridos, pero el paciente queda satisfecho con el trabajo realizado; se señala que estas dificultades se deben a la falta de un programa interno que permite que la actividad del sujeto adquiera una forma organizada; se superan cuando se le proporcionan al paciente de forma desplegada todos los pasos que debe seguir: 1. Observar la primera parte del modelo. 2. Decir de cuántos cubos consta. 3. Separar el primer cubo. 4. Encontrar el cubo correspondiente, 5. Ponerlo en la posición adecuada, etc. (Luria, 1986). Alteraciones en metacognición Se está empezando a establecer una relación entre el daño frontal y las alteraciones en metacognición (Souchay y cols., 2000). Los estudios de metacognición en pacientes con daño frontal indican alteraciones en las capacidades de “sensación de conocimiento” (Shimamura y Squire, 1986), así como alteración en juicios metacognitivos como predicción del desempeño y en procesos de monitoreo y ajuste del desempeño (Luria, 1986; Souchay y cols., 2003).

167

Procesamiento del tiempo De acuerdo con Ardila (1986) los pacientes con daño prefrontal frecuentemente se encuentran desorientados en el tiempo, muestran una pobre vivencia del mismo y carecen de una dimensionalidad temporal en su conducta. Destaca que la vivencia que todos tenemos del tiempo (qué tan larga es una hora, en qué momento aproximado del día nos encontramos, etc.), se basa en la posibilidad de fijar nueva información y de la organización secuencial que ésta presenta, señalando que estos procesos se afectan por el daño frontal. Cuando a este tipo de pacientes se les pide que ordenen eventos de orden público de acuerdo con el tiempo en que ocurrieron, presentan muchas dificultades (Van der Linden y cols., 1999). Estados afectivos y conducta Las alteraciones conductuales frecuentemente se asocian con el daño a las estructuras paralímbicas de la corteza frontal, las cuales son consideradas primordiales para la regulación de las emociones (Godefroy y cols., 1996). Tanto el daño a la corteza orbital como medial provoca que los sujetos presenten conductas sociales o sexuales inadecuadas, así como una notable falta de “juicio social” (Lapierre y cols., 1995). Los pacientes adultos con daño órbitofrontal presentan dificultades para la regulación y control del efecto de los estímulos afectivos (Rule y cols., 2002). La lesión frontal afecta no sólo la inhibición de las conductas inadecuadas que se desarrollan en el momento, sino también el surgimiento de las conductas previamente aprendidas y automatizadas debido a un defecto inhibitorio (Verin y cols., 1993). Importantes características clínicas de los pacientes con daño frontal son las modificaciones y alteraciones de la conducta, en particular este tipo de manifestaciones se presenta en pacientes que han sufrido daño orbital y medial, sin embargo, Cohen (1993) advierte que la conducta de los pacientes con daño frontal bilateral o extenso no puede ser estimada sólo de forma bidimensional (activo-pasivo) pues este tipo de pacientes alterna entre ambos estados. La falta de regulación y control de las emociones, de las respuestas conductuales y afectivas, así como la muy baja tolerancia a la frustración, son muy comunes en estos casos, sobre todo en el daño orbital y bilateral. Las alteraciones en la conducta social y moral, así como en el respeto de normas y reglas, las alteraciones en la desinhibición conductual y sexual, la falta de empatía, así como la ausencia de conciencia de todos estos defectos 168

en los pacientes con daño frontal, particularmente en el daño orbital; sugieren una afectación a la estructura psicodinámica definida como “súper-Yo”. El daño frontal afecta la capacidad para retrasar o inhibir la tendencia a las respuestas inmediatas o inadecuadas, produciendo que el paciente actúe de forma impulsiva (Cohen, 1993). Con frecuencia los pacientes con daño frontal presentan impulsividad y falta de evaluación del riesgo en la toma de decisiones, aunque los pacientes con daño frontal unilateral no siempre muestran una relación de la impulsividad y la toma de decisiones riesgosas, ya que algunos de ellos pueden ser impulsivos (reactivos) pero no presentar una conducta riesgosa (Miller, 1992). Price y Mesulam (1985) reportan el caso de una paciente la cual no tenía historia de eventos psiquiátricos previos al padecimiento, a los 35 años sufrió un evento vascular cerebral, que afectó la sustancia blanca del lóbulo frontal, y la sustancia gris del lóbulo frontal derecho. Tiempo después empezó a presentar episodios psicóticos agudos debido a las consecuencias epilépticas del tejido dañado, estos episodios se caracterizaron por múltiples alucinaciones visuales y auditivas e ideas paranoides, como la sensación de que era envenenada y asesinada; acompañados con periodos de depresión y ansiedad. Esta paciente recibió los siguientes diagnósticos: esquizofrenia aguda, personalidad esquizoide y trastorno depresivo atípico. La evaluación neurológica y neuropsicológica evidenciaron la presencia del compromiso cerebral, que se confirmó con la tomografía. De esta misma forma, presentan el caso de cuatro pacientes más que sufrieron daño hemisférico derecho, consideran que debido a las relaciones de la corteza con el sistema límbico, el daño cerebral puede alterar estas relaciones, produciendo un desbalance entre las relaciones funcionales de diversas zonas del cerebro, lo que a su vez, provoca los estados y las conductas que este tipo de pacientes presenta. Concluyen que el daño hemisférico derecho, con frecuencia produce alteraciones de tipo psiquiátrico en este tipo de pacientes y advierten la necesidad de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Dentro del espectro de trastornos neuropsicológicos y neuroconductuales, con afectación directa o indirecta a los frontales se encuentra la epilepsia. Es común en estos pacientes la presencia de depresión, irritabilidad, impulsividad, y muchas otras alteraciones neuropsicológicas, en donde se ha encontrado una relación entre el hipometabolismo frontal bilateral inferior y la depresión. El hipometabolismo frontal es común en condiciones de epilepsias, incluso en epilepsias con foco temporal (Paraíso y Devinksy, 1998). El paciente con daño frontal puede presentar labilidad emocional y tendencia a la depresión (sobre todo el paciente con daño frontal izquierdo), en 169

otros casos puede presentarse irritabilidad o extrema impulsividad; ambas entidades pueden coexistir pero con frecuencia una es más prominente (Kertesz, 1994). Una variante muy interesante son los pacientes que su estado de extrema indiferencia ante su situación es resultado de una severa alteración en las capacidades para evaluar y reconocer la situación en la que se encuentran. Luria (1986) describe detalladamente las particularidades de la conducta de los pacientes frontalizados: la alteración de las acciones y movimientos voluntarios se produce cuando la acción debe comenzar conforme a una idea previamente formulada, pero sobre todo cuando esta acción no tiene un significado único y debe producirse dentro del campo de predominio de otras acciones que no corresponden al objetivo original. Destaca que ante lesiones frontales “leves”, los síntomas que aparecen son los de disminución de la activación y disminución de intereses, por lo que el paciente deja de participar de forma activa en su medio, convirtiéndose en desatento; con frecuencia sólo continúa realizando las acciones más simples y bien consolidadas en él. Describe que cuando estos pacientes tienen que realizar acciones más complejas, que exigen la inhibición de otras acciones colaterales debido a que estas últimas actúan de forma accesoria sobre la conducta del sujeto, pierden su carácter selectivo y con frecuencia son sustituidas por reacciones colaterales de “campo” o por perseveraciones que emergen sin control. Reporta un paciente con un tumor de lento crecimiento en los lóbulos frontales que al llegar a la estación del tren, tomó un tren en la dirección opuesta y solamente después se dio cuenta de que había realizado un acto impulsivo, dejando que su conducta fuera influida por una situación inmediata. Comenta sobre otro paciente hospitalizado el cual al dirigir su mirada al botón de un timbre, realizó de manera involuntaria el acto habitual de apretar el botón, sin poder explicar después por qué razón había llamado a la enfermera (defecto denominado conducta de utilización). Proporciona otros ejemplos de estos casos de acciones impulsivas: una ama de casa que presentaba un tumor de lento crecimiento, removió las brasas de una estufa con una escoba y en otra ocasión colocó en la cazuela de la sopa un estropajo en lugar de los tallarines. Considera que en todos estos casos la acción selectiva encaminada a un fin se sustituye por una conducta más habitual, la cual se origina por la influencia directa e inmediata de algún estímulo que el paciente no es capaz de detener ni confrontar con las intenciones iniciales. Describe que frecuentemente la actividad consciente de los pacientes pierde su carácter selectivo y se sustituye por un hábito o estereotipo de forma inerte, el cual se origina en un momento previo a la acción correcta y no se somete a la corrección de forma oportuna.

170

Destaca que desde las fases iniciales del daño frontal se presenta la alteración de la actitud crítica hacia los defectos de falta de cumplimiento del objetivo inicial, de su fácil sustitución por acciones colaterales o por acciones habituales que no presentan ninguna relación con el objetivo inicial, provocando que la actividad pierda su selectividad. Considera que la alteración de la actitud crítica hacia estos defectos de conducta y la falta de corrección de las acciones erróneas, distingue a este tipo de trastorno de otras manifestaciones de alteraciones de los movimientos y acciones originadas por lesiones en otras zonas del cerebro. Reporta que los pacientes con daño frontal presentan respuestas ecopráxicas, por ejemplo cuando el evaluador le pide que le muestre el mismo dedo que él le está mostrando (dedo índice) el paciente enseña el meñique, que por su posición corresponde a la impresión directa. Considera que estos errores se deben a que el paciente no realiza un descifrado previo de los estímulos y tampoco se da cuenta de lo equivocado de su conducta. Sólo después de que el evaluador le señala el error haciéndole la aclaración correspondiente, el paciente puede ofrecer un movimiento correcto, pero a la siguiente prueba vuelve a repetir el error. Cuando el movimiento requerido es cambiado por la repetición inerte, el paciente no puede frenar esta conducta y la reproduce en las pruebas que le siguen. Señala que frecuentemente estos pacientes responden ecopráxicamente a las tareas de repetición de posiciones y sólo cuando se les orienta de forma verbal pueden realizar las posiciones de la mano, pero a la siguiente tarea continúan repitiendo las respuestas ecopráxicas. Resume que este tipo de pacientes se caracteriza por la falta de un análisis adecuado de los movimientos a realizar; no conservan este programa como el esquema dominante de acción y lo sustituyen fácilmente por la ejecución de otros programas más elementales que no requieren del descifrado previo de la tarea, también puede ser sustituido por acciones ecopráxicas o perseverativas, las cuales no pueden ser detenidas por el paciente, el cuadro se completa por la falta de conciencia y corrección de los errores cometidos (Luria, 1984). En los casos de lesiones frontales masivas se presentan las formas más graves de inactividad, los pacientes no cumplen ninguna petición ni realizan ninguna acción por sí solos y frecuentemente cuidan muy poco de su persona; cuando tienen hambre o sed ni siquiera intentan tomar los alimentos o las bebidas colocadas en la mesa de su cama (características del síndrome apático-abúlico) (Luria, 1984). Es característico que sea difícil provocar en estos pacientes alguna acción basada en una instrucción, ya que cuando se les ordena, no pueden levantar las manos, agarrar la mano del evaluador el número necesario de veces, mostrar el objeto que se les pide (sobre todo si tienen sus manos debajo de la sábana), sin embargo intervienen en la conver171

sación que mantienen dos o más personas en la misma habitación, expresando sus opiniones (sin que nadie se las haya pedido) y posteriormente vuelven a callarse. Es común que gran parte de su tiempo se la pasen tirando de su sábana y rasguñando la pared, entre otras conductas estereotipadas. No pueden estrechar la mano del evaluador si ésta se encuentra alejada de la suya aunque sea por algunos centímetros, pero cuando logran tomarla no pueden interrumpir la prensión. Cuando se les pide que aprieten la mano tres veces, sólo dan un apretón fuerte o aprietan repetida y automáticamente sin poder parar (Luria, 1986). La conducta de utilización consiste en que el paciente toma un objeto sin habérselo pedido, o sin que sea parte de las actividades que se están llevando a cabo, realizando la acción correspondiente del objeto pero reproduciendo de forma impulsiva la forma en que se utiliza (Archibald y cols., 2001). La falta de sensibilidad a las consecuencias futuras (sobre todo negativas) es uno de los mecanismos propuestos para explicar las conductas que presentan los pacientes frontales (Bechara y cols., 2000). Levine y cols. (2002) proponen el síndrome de desregulación para abarcar de forma funcional la mayoría de las dificultades para el control y regulación de la conducta. Aunque en esta descripción se requiere incluir una descripción y explicación más detallada de las características clínicas que podrían constituirlo como un síndrome. Las conductas violentas con frecuencia se relacionan con daño o disfunción frontal, particularmente órbito-medial, se piensa que el mecanismo en estos casos es una disminución de la capacidad de inhibición de impulsos y conductas de agresión originadas en el sistema límbico (Silver y Yodofsky, 1997), sin embargo la violencia y la criminalidad no se pueden explicar exclusivamente por el daño órbito-medial; se ha señalado que al menos tres factores interactúan: abuso parental, abuso sexual, maltrato físico; trastornos psiquiátricos y daño cerebral, planteándose que el daño frontal disminuye la capacidad de inhibición y control de las conductas violentas, pero definitivamente no es su origen (Pincus, 1997).

Alteraciones en la capacidad de mentalización (teoría de la mente) El daño frontal afecta de forma particular la capacidad de mentalización (Shallice, 2001). Los pacientes con daño frontal presentan mayor afectación de la capacidad de mentalización, en particular el daño derecho afecta la capacidad de tomar “perspectiva visual” (cómo está percibiendo la otra perso172

na el mismo fenómeno que yo), lo que requeriría de procesos cognitivos asociados a regiones laterales y supero-mediales del hemisferio derecho; en contraste el daño frontal-medial derecho, particularmente ventral, afecta la capacidad para darse cuenta de los “engaños” (basados en lo que otra persona podría estar pensando). Estas regiones presentan importantes conexiones con la amígdala y otras regiones límbicas (Stuss y cols., 2001). Al estudiar un grupo de pacientes con daño frontal y comparar su desempeño con un grupo control, Channon y Crawford (2000) encontraron que el grupo con daño frontal presentaba alteraciones en la selección de conductas de relaciones interpersonales, así como dificultades en la capacidad de juicio sobre lo apropiado o efectivo de una decisión de tipo social. Citan el ejemplo de uno de los reactivos utilizados en su estudio: “si un vecino no entrega una herramienta que usted le prestó, a pesar de habérsela pedido varias veces ¿qué haría?” Los pacientes frontales contestaban “realizar una acción legal”, cuando los sujetos control preferían procedimientos menos radicales socialmente hablando. Por medio de estudios de neuroimagen se ha reportado que una de las zonas que mayor activación presenta durante tareas de mentalización es la zona prefrontal medial y cuando las tareas son de naturaleza verbal se activa con mayor intensidad la zona fronto-medial izquierda. En cambio, cuando la tarea es de naturaleza “no verbal”, se requiere de una mayor activación derecha (Shallice, 2001). Por medio de TEP se ha encontrado que los pacientes con Asperger, presentan un menor grado de activación de lóbulo prefrontal así como de la amígdala en tareas de mentalización, en comparación con un grupo control (Channon y Crawford, 2000). Stone y cols. (1998) estudiaron cinco pacientes con daño frontal izquierdo (dorsolateral) y cinco pacientes con daño orbital bilateral, utilizando tres tipos de tareas: de creencias de primer orden, de segundo orden y “pasos en falso” (faux pas). Ninguno de los grupos de pacientes presentaron errores en los primeros dos procesos. El grupo de pacientes con daño frontal izquierdo (dorsolateral) pudo resolver adecuadamente la tercera tarea, sin embargo el grupo de pacientes con daño órbito-frontal, no pudo detectar el paso en falso. De forma característica, aun cuando no podían reconocer el faux pas, estos pacientes podían inferir de forma empática el estado afectivo que podrían sentir los personajes de la historia. Los autores destacan que, al igual que los sujetos con Asperger, los pacientes con daño órbito-frontal no pueden determinar que se ha cometido el faux pas, a pesar de que son capaces de comprender la temática de la historia. Consideran que estas dificultades son similares en cuanto al desempeño que presentan en la vida diaria; frecuente-

173

mente expresan conceptos apropiados pero interpretan y analizan de forma inadecuada las situaciones sociales. Señalan que en el caso de los sujetos con Asperger, pueden entender las emociones de otras personas causadas por situaciones o deseos, pero no pueden entender el estado emocional causado por creencias; proponen que su defecto se basa en que no pueden integrar la empatía con un estado mental particular. Señalan que los pacientes con daño órbito-frontal conservan la capacidad cognitiva para comprender y determinar el estado mental de los personajes y sus estados afectivos, pero presentan dificultades para relacionar sus inferencias sobre el estado mental de otras personas con la comprensión de una emoción. La comprensión de un engaño depende de la capacidad de mentalizar, relacionada estrechamente con el funcionamiento de la CPF (Shallice, 2001). Rowe y cols. (2001) estudiaron el desempeño en tareas de mentalización de primer y segundo orden, en dos grupos de pacientes con daño frontal: un grupo de 15 pacientes con daño frontal izquierdo y dos grupos de pacientes con daño frontal derecho. El tipo de tareas utilizadas consistía en escuchar relatos en los cuales un protagonista actuaba de acuerdo a una creencia falsa o malentendido. Ambos grupos de pacientes presentaron dificultades importantes en las dos condiciones de las tareas. También la capacidad de comprensión del sarcasmo y el humor, requiere de capacidad de mentalización y con frecuencia se encuentra también afectada en pacientes con Asperger (Channon y Crawford, 2000). Los hallazgos que revelan la participación de diferentes zonas frontales y prefrontales en los procesos de mentalización, revelan que en este proceso pueden involucrarse diversas zonas, cada una de ellas soportando un subproceso del proceso “teoría de la mente”, precisiones que aún están en desarrollo. Cuadros clínicos por diferencias hemisféricas En el análisis de los casos clínicos se ha encontrado que los pacientes con daño prefrontal izquierdo sufren de una restricción de fluidez verbal semántica (Kimberg, 1997), mientras que los pacientes con lesiones equivalentes en el hemisferio derecho no se encuentran afectados en estas tareas, pero sí en tareas análogas de fluidez no verbal como diseños (Ruff, 1994). Se ha observado también que el daño frontal izquierdo afecta más los procesos de evocación verbal, mientras que el daño derecho afecta más los procesos de categorización (Geschwind e Iacobini, 1999).

174

Los pacientes con daño frontal derecho presentan cambios en su carácter, alteraciones de sus procesos afectivos, actos sociales inadecuados y defectos en la apreciación de su propio estado y de su entorno, en contraste con los pacientes con lesiones frontales izquierdas que presentan apatía (Luria, 1986) y en los que frecuentemente se afectan los procesos que requieren de la conducta apoyada por los procesos verbales (Damasio y Anderson, 1993). El daño frontal derecho afecta más los procesos de inhibición de interferencias externas en tareas de atención selectiva que requieren de la inhibición de respuestas automáticas, como la prueba de Stroop (Vendrell y cols., 1994). Las lesiones derechas producen con mayor frecuencia heminegligencia espacial, dificultades motoras y el síndrome de la mano extraña; ante lesiones más extensas, sobre todo bilaterales, se produce la liberación de reflejos de succión, agarre, palmomentoniano, etc., con dificultad para realizar acciones motoras y en ocasiones se produce la conducta de utilización (Luria, 1986). En tareas de planeación secuencial los pacientes con daño frontal izquierdo presentan más dificultades y errores que los pacientes con daño frontal derecho (Morris y cols., 1993). El daño frontal derecho (en particular la zona polar) afecta los procesos psicológicos complejos que subyacen a la apreciación del humor, en donde se produce una disociación entre la estimación del humor y las respuestas asociadas con el grado de “graciosidad” de los estímulos, esto es que un paciente puede considerar que un estímulo presentado es muy “chistoso”, pero no mostrar ninguna reacción conductual. Se plantea que en contraste con la disociación verbal-conductual de los pacientes con daño frontal izquierdo, en los pacientes con daño frontal derecho se produce una disociación entre las respuestas cognoscitivas y afectivas; se piensa que el defecto principal en la apreciación del humor sería una falta de capacidad para integrar la información compleja, de utilizar las experiencias pasadas en la apreciación de la experiencia actual (memoria episódica) y de integrar los estados externos con los internos (Shammi y Stuss, 1999). En la ejecución de tareas “libres” (que no requieren de acciones con procedimientos establecidos), como armar objetos de forma libre, añadir detalles a dibujos, pero sobre todo encontrar alternativas de uso a objetos comunes, se ha encontrado que el daño frontal derecho afecta más el desempeño en estas tareas, provocando que la productividad de estos pacientes en estas condiciones se encuentre muy comprometida (Lezak, 1994). Se ha propuesto un modelo de balance para explicar algunas alteraciones producidas por lesiones frontales lateralizadas, en estado normal ambos lóbulos frontales interactúan y forman un balance entre las conductas nuevas 175

y las rutinarias, las lesiones frontales afectarían este balance (Boone y cols., 1999). De un estudio con 30 pacientes con daño prefrontal derecho (comparados con 15 pacientes con daño prefrontal izquierdo), Ardila (1986) obtuvo los siguientes resultados: los pacientes con daño prefrontal derecho presentan un lenguaje espontáneo correcto desde el punto de vista fonológico y lexicogramatical, pero monótono, dispráxico y disprosódico. En la escritura se observaron fallas de desorganización espacial, duplicación u omisión de rasgos y letras, desautomatización, disortografía y confusiones por espejo. La comprensión de la lectura se encontraba alterada, sobre todo cuando se le pedía al paciente realizar un resumen de lo leído, siempre se presentaron confusiones entre elementos y fuga de ideas. En tareas de denominación se observaron parafasias de tipo semántico, perseveraciones y ecolalia. En tareas de memoria se presentaron confabulaciones y falso reconocimiento. La organización secuencial de la memoria (qué sucedió antes y qué sucedió después) se encontraba alterada. De forma complementaria se presentaron paragnosias (falso reconocimiento de personas, lugares, etc.), paramnesia (falsos recuerdos), amnesia topográfica (amnesia de eventos no codificables verbalmente, de hechos recientes ocurridos durante el examen y de hechos remotos pertenecientes a las vivencias antiguas del paciente). A diferencia de los pacientes con lesiones prefrontales izquierdas, los cuales presentaron una curva de retención verbal muy disminuida (ante más de cuatro presentaciones no pudieron memorizar ocho palabras), los pacientes con daño prefrontal derecho sólo presentaron un desempeño moderadamente afectado (el 50% logró la memorización de los ocho elementos). Reporta que los pacientes con daño frontal derecho presentan un 50% más de alteraciones al reconocer las expresiones emocionales en las caras que los pacientes con daño izquierdo. Tampoco son capaces de identificar situaciones absurdas y humorísticas en las láminas que se les presentan. Ardila (1986) concluye que algunas de las alteraciones halladas en pacientes con lesiones prefrontales se presentan en pacientes con lesiones tanto en el hemisferio izquierdo como en el derecho. En tanto que otras son más características e incluso distintivas del daño prefrontal derecho. Destaca las diferencias entre ambos hemisferios: 1.

176

Dos cuadros diferenciables: a) Apatía, adinamia, perseveración, afasia dinámica (daño frontal izquierdo).

2.

3.

b) Desinhibición, confusión, desorientación, labilidad emocional, amnesia inespecífica (daño frontal derecho). Las lesiones izquierdas se asocian más con problemas de lenguaje, mientras que las derechas con aspectos no verbales del comportamiento: reconocimiento de signos no verbales, desorientación espacial, paragnosias, anosognosia y amnesia situacional. Los cuadros de adinamia y perseveración son más comunes en lesiones frontales laterales premotoras. La amnesia anterógrada inespecífica, unida a los fenómenos de confabulación, desinhibición y desorientación, son más característicos de lesiones orbitales.

Stuss y Levine (2002) describen dos casos de pacientes con daño frontal y temporal derecho. El primero se caracterizó porque después del daño, no reconocía a su familia como tal. Su conciencia de la situación era que él tenía dos familias: una antes del daño y otra “nueva” después del daño. El segundo paciente presentó daño ventro-medial derecho y daño en regiones que también afectaron el fascículo uncinado (conexión con la corteza temporal). El paciente presentó disociación entre la memoria semántica (conservada) y la memoria episódica (afectada). Describen que la reexperiencia episódica (reacción afectiva al recordar episodios personales) se encontraba afectada en este paciente. Comentan que ambos pacientes presentaban un C.I. normal, con discreta afectación en algunas funciones ejecutivas. Comentan que ambos podían identificar sus fallas, sin embargo, no podían desempeñarse en sus empleos al mismo nivel que antes. Señalan que sus defectos no se encontraban al nivel del control ejecutivo, sino en la pérdida de la comprensión real de las implicaciones de los problemas y una incapacidad para actuar en su propio interés, a pesar de conocer qué hacer y al menos poder expresar intenciones de mejorar. Plantean que les faltaba un modelo mental, no del mundo sino de sus propias capacidades y de su papel particular como sujetos en el mundo. Concluyen que esta discrepancia entre su modelo mental y su experiencia los dejaba sin un propósito para organizar su conducta y lograr metas a futuro. Las alteraciones de la autorregulación, la autoconciencia y la cognición social, comunes al daño frontal derecho, provocan importantes alteraciones en el funcionamiento de la vida diaria (Stuss y cols., 2002). Los conocimientos clínicos acerca de las diferencias entre ambos hemisferios frontales aún son escasos. Apenas en la década pasada se inició un número relativamente aceptable de investigaciones acerca de estas diferencias hemisféricas. A pesar de esto, los esfuerzos de la mayoría de los investi-

177

gadores siguen concentrados en investigar cómo los diversos procesos psicológicos se afectan por el daño frontal, pero no cómo se afectan de forma diferente y específica en el caso de daño a uno u otro hemisferio. Debido a esto los modelos que se han propuesto para explicar estas diferencias aún están poco desarrollados. Una propuesta actual que merece revisarse con respecto a las diferencias entre ambos lóbulos frontales es la de Goldberg (2001). Las aproximaciones conceptuales que se enfocan más a los aspectos funcionales deben ser tomados en cuenta como alternativas de diagnóstico, cuando la localización del daño no es precisa. Además de presentar la ventaja de ser descripciones funcionales y no anatómicas. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Esquizofrenia Hasta la década de los sesentas del siglo pasado, el análisis de los mecanismos de la esquizofrenia se basaba principalmente en la interpretación de los fenómenos clínicos, de los resultados de pruebas neuropsicológicas y del análisis cerebral postmortem (Weinberger y Berman, 1998). La metodología de aquella época se enfocaba a la determinación de una causa común (zona cerebral, defecto neuropsicológico o psiquiátrico), actualmente se concibe la esquizofrenia como un trastorno complejo en el cual convergen diversos procesos fisiopatológicos, ya que existe muy poco soporte experimental y clínico sobre un mecanismo neuropatológico y neuropsicológico único, en cambio las teorías que se focalizan en interacciones complejas con múltiples regiones involucradas, han permitido una mejor comprensión de los mecanismos de la esquizofrenia (Perry y cols., 1999). Debido a la técnica de neuroimagen funcional, en 1974 Ingvar y Franzen realizaron uno de los primeros estudios con pacientes esquizofrénicos, encontrando que presentaban una hipoactivación frontal y una relativa mayor activación posterior, mostrando el patrón de activación contraria a los sujetos control usados en el mismo estudio, estos autores denominaron este hallazgo como “hipofrontalidad” y lo relacionaron con los síntomas negativos de la esquizofrenia. Los estudios morfológicos más recientes han descubierto ensanchamiento ventricular, atrofia cortical difusa y alteraciones estructurales en corteza temporal y núcleos subcorticales, así como afectaciones estructurales frontales, particularmente en la corteza prefrontal, por volumen disminuido de la misma (Weinberger y Berman, 1998). Se han descubierto otras alteraciones estructurales en el hipocampo, los ganglios basales y el tálamo; es-

178

tos hallazgos llevaron a considerar que los mecanismos cerebrales de la esquizofrenia se forman de la alteración de circuitos integrados distribuidos ampliamente en el cerebro (Perry y cols., 1998). Frith y cols. (1995) estudiaron el patrón de flujo sanguíneo cerebral de 18 pacientes esquizofrénicos crónicos durante la realización de tareas de fluidez verbal, categorización y repetición de palabras; el análisis se enfocó en seis áreas cerebrales. Además encontraron que todos los pacientes se caracterizaron por la falta de decremento en el flujo sanguíneo en la corteza temporal superior, cuando la fluidez verbal se comparó con la repetición de palabras. Destacaron que los pacientes esquizofrénicos presentan un nivel de activación frontal similar a los sujetos normales, pero no presentan reducciones en la actividad de la corteza temporal superior. Los autores concluyen que este patrón de activación puede reflejar alteraciones en las conexiones funcionales entre la corteza frontal y la temporal. Dentro de esta misma hipótesis de desconexión funcional, Norman y cols. (1997) realizaron un estudio de coherencia electroencefalográfica durante el desempeño en tareas matemáticas y espaciales en 73 pacientes esquizofrénicos. Se realizó una correlación entre la coherencia y la distorsión de la realidad, así como entre la desorganización y la simplificación motora, se encontró que sólo la distorsión de la realidad se relacionaba con la conectividad funcional frontal-temporal; esta relación resultó más característica para hombres que para mujeres. Concluyen que las alteraciones en la conexión funcional de la corteza frontal y temporal se relacionan de forma específica con los síntomas de distorsión de la realidad en la esquizofrenia. En diversos estudios de neuroimagen funcional se han encontrado relaciones entre la hipofrontalidad, particularmente en la corteza dorsolateral izquierda, con inactividad y “pobreza” psicomotora, lenguaje disminuido y simplificado, afectividad disminuida y lentitud motora (Frith y cols., 1995). De acuerdo con Weinberger y Berman (1998), la mayoría de los estudios con tareas cognitivas que implican activación frontal han probado que los sujetos esquizofrénicos presentan hipoactivación frontal. Estos autores encontraron que la hipofrontalidad se encuentra presente sólo cuando se realizan tareas que requieren del funcionamiento frontal (por ejemplo el WCST) y no se presenta cuando se realizan tareas que no requieren de la participación activa de otras zonas (por ejemplo: matrices progresiva de Raven y tareas de “inteligencia”). Se ha determinado que particularmente los pacientes crónicos que presentan principalmente síntomas negativos, son los que con mayor frecuencia y claridad presentan hipoactivación frontal en reposo (Frith y cols., 1995). 179

Weinberger y Berman (1998) señalan que a pesar de que existen estudios que revelan que algunos grupos de pacientes esquizofrénicos presentan el mismo patrón frontal de activación que sujetos normales controles, las estrategias cognitivas utilizadas no necesariamente son las mismas. Señalan que este tipo de pacientes no anticipa la aparición del estímulo (en tareas de detección de señales y desempeño continuo), en lugar de atender y prepararse al estímulo siguiente, parece que divagan o atienden a otros estímulos, presentando una estrategia diferente que los sujetos normales. Concluyen que a pesar de que la activación prefrontal en estos casos puede ser normal, no significa que cognitivamente la tarea se desarrolle de forma similar que en los sujetos normales. Tomando en cuenta que ciertas características de los pacientes esquizofrénicos como retraimiento social, defectos de atención, alteraciones afectivas y comportamientos extraños, se asemejan a las presentadas por los pacientes frontales, se propuso que los lóbulos frontales se encontraban afectados en la esquizofrenia (Marczewski y Van der Linden, 1999). La hipótesis sobre la afectación neuropsicológica de los lóbulos frontales se ha estudiado ampliamente, Perry y cols. (1999) destacan que los pacientes esquizofrénicos presentan defectos en planeación, organización y manipulación de información compleja, abstracta y nueva, procesos que dependen del adecuado funcionamiento de la CPF. Destacan que dentro de los métodos propuestos para la aplicación y calificación, lo más sensible al daño frontal es la respuesta perseverativa, siendo esta repuesta la que con mayor frecuencia presentan este tipo de pacientes. Se ha encontrado que los pacientes esquizofrénicos con altos índices de síntomas negativos tales como alogia, apatía, abulia, inatención, etc., presentan un desempeño más pobre en las pruebas neuropsicológicas de funcionamiento frontal (Perry y cols., 1999). Al estudiar y comparar cualitativamente el desempeño de pacientes esquizofrénicos en diversas pruebas neuropsicológicas y evaluando procesos de lenguaje, memoria, atención, coeficiente de inteligencia, etc., se encontró que los pacientes esquizofrénicos presentan mayores dificultades en las pruebas de funciones ejecutivas, considerando que la esquizofrenia se caracteriza por una disfunción frontal que produce dificultades en el funcionamiento del sistema de supervisión atencional y por lo tanto de funciones ejecutivas (Marczewski y Van der Linden, 1999). Entre los hallazgos psicofisiológicos más importantes sobre la esquizofrenia se encuentran las dificultades de atención y procesamiento de la información. Considerándose que estos defectos se deben a una disfunción en los circuitos cortico-estriado-pálido-talámicos. Una posible explicación a las difi180

cultades de atención, es la dificultad en los sistemas de filtro de la información irrelevante. Esta dificultad origina una sobrecarga de estímulos en el sistema nervioso del paciente, produciendo saturación sensorial, fragmentación cognitiva y dificultades de pensamiento (Romano-Micha y cols., 1996). Una de las pruebas más utilizadas para el estudio de los pacientes esquizofrénicos ha sido la prueba WCST, como era de esperarse el desempeño de estos pacientes presentaba muchas dificultades. Marczewski y Van der Linden (1999) reportan que de los tres factores que afectan el desempeño en el WCST (perseveraciones, estrategias ineficaces y errores no perseverativos), los pacientes esquizofrénicos presentan mayores dificultades perseverativas, defectos que se han interpretado como evidencias de compromiso frontal. Un estudio de neuroimagen funcional muy interesante es el realizado por Weinberger y Berman (1998) quienes compararon el desempeño de sujetos normales versus pacientes esquizofrénicos que cometieron más errores durante el desempeño del WCST, el proceso fue registrado por medio de TEP. Encontraron que los sujetos normales activan las áreas frontales 9 y 46 de forma bilateral, así como parte de la corteza del cíngulo; los pacientes con esquizofrenia activan una zona diferente durante el desempeño en esta prueba (área 10), lo que no corresponde a las áreas principalmente involucradas en los sujetos normales. De forma muy interesante los autores encontraron que mientras un sujeto normal active más la zona que se activa en los pacientes esquizofrénicos, mayores errores presentan y mientras mayor activación presenta de las zonas “normales” mejor es su desempeño. Señalan que el desempeño afectado en los pacientes con esquizofrenia se debe a la participación de zonas que en los sujetos normales conllevan a la producción de errores en la prueba, es decir la activación de las zonas menos indicadas para desempeñarse en la tarea. Estos hallazgos fueron replicados en otros estudios similares de neuroimagen funcional (Marczewski y Van der Linden, 1999). Cuando al realizar esta prueba se le pide a los pacientes verbalizar el criterio utilizado, se reducen las perseveraciones, lo que se ha interpretado como un mecanismo secundario que permite activar la memoria de trabajo, y producir una mejoría en su desempeño; se considera que este efecto de facilitación se relaciona con un mecanismo dopaminérgico que soporta el mantenimiento de la actividad de la corteza dorsolateral prefrontal en tareas de memoria de trabajo (Perry y cols., 1999). También se ha reportado que se obtienen mejores desempeños cuando se refuerzan monetariamente las ejecuciones correctas. En este tipo de pacientes se ha encontrado que durante la realización del WCST la corteza frontal se encuentra hipoactiva, mientras que el hipocampo 181

presenta una actividad muy incrementada, lo que sugiere un patrón anormal de relación intracortical funcional entre la corteza frontal y el hipocampo. Con respecto a estos hallazgos de activación y conectividad funcional, se plantea que la sobreactividad de áreas no frontales es un epifenómeno producto del déficit primario frontal y no el problema principal en la esquizofrenia. Considerándose que probablemente en un esfuerzo por resolver la tarea presentada (la cual plantea demandas cognitivas importantes) se involucren zonas dentro del circuito neuronal que puedan sustituir o compensar las deficiencias funcionales de la corteza prefrontal, la cual no puede desempeñarse con eficiencia (Weinberger y Berman, 1998). Marczewski y Van der Linden (1999) resumen las alteraciones cognitivas encontradas en los pacientes esquizofrénicos: Atención: Defectos en la atención selectiva y particularmente una alteración de las capacidades de inhibición. Se ha considerado que algunos síntomas como las alucinaciones podrían deberse a una incapacidad de inhibir la información no pertinente. Así mismo los pacientes esquizofrénicos presentan una mayor dificultad a la interferencia (por ejemplo en pruebas tipo Stroop). Memoria: La evocación de información autobiográfica (episódica) se encuentra afectada, ya que la evocación de eventos personales es vaga y escasa. Así mismo, la evocación de información semántica presenta alteraciones importantes, igual que en la memoria de trabajo. Destacan que los procesos cognitivos involucrados dependen de defectos en el administrador central. Por otro lado, las dificultades para la evocación tanto de información episódica como semántica son interpretadas como una dificultad funcional de los lóbulos frontales. Los defectos para la evocación y no para el reconocimiento de la información aprendida, lleva a considerar que las dificultades de memoria se deberían a una dificultad para implementar estrategias que faciliten la codificación y la recuperación de material nuevo.

Funciones ejecutivas Estos pacientes presentan dificultades para formular de forma espontánea un esquema o una estructura de respuesta, sobre la base de condiciones establecidas, así como dificultades para beneficiarse de la retroalimentación dada por el evaluador, en donde los procesos de inhibición y planificación se encuentran afectados. Se ha señalado que una evidencia clínica del compromiso funcional frontal son los defectos en el seguimiento visual suave. La principal función de los 182

movimientos suaves de búsqueda es el mantenimiento de una imagen relativamente estable de los objetos sobre la retina; por otro lado, los movimientos sacádicos son movimientos rápidos utilizados para redirigir la mirada hacia objetos de interés. Se ha encontrado que las lesiones en zonas dorsolaterales prefrontales producen dificultad para la inhibición de movimientos reflejos, así como para la realización de movimientos sacádicos; en el caso de los pacientes esquizofrénicos se han encontrado alteraciones en los movimientos visuales suaves de búsqueda (Perry y cols., 1999). Frith (1998) propone un modelo de monitoreo que ilustra cómo, cuando se prepara un movimiento, el organismo anticipa las sensaciones que recibirá, con base en esta capacidad de predecir el resultado de la acción. Señala que cuando el resultado de este movimiento no concuerda con la acción esperada, entonces se determina que una acción externa al proceso ha sido realizada. Destaca que este proceso se lleva a cabo de forma automática y no consciente. Si este proceso se altera, entonces se producen errores de comparación entre lo esperado por el sistema y lo observado como resultado de una acción que ocurriría en ausencia de estímulos externos. Afirma que esta explicación permite comprender la sensación del paciente esquizofrénico acerca de que sus acciones son controladas por fuerzas extrañas. También plantea la hipótesis de una falla en el sistema de modelamiento aplicado al lenguaje interno y externo que puede subyacer a las alucinaciones auditivas, produciendo una alteración del mecanismo interno de automonitoreo. Para comprobar su hipótesis acerca de este modelo, señala que una alteración en el sistema de automonitoreo debe producir dificultades para corregir errores durante el desempeño de tareas, expone estudios en los que se ha encontrado que este tipo de pacientes puede detectar errores, pero presenta dificultades para corregirlos. Expone que el sistema implica interac-ciones entre la corteza prefrontal y la corteza de asociación posterior. Señala que las experiencias presentadas por estos pacientes pueden ser el resultado de una falla en la modulación de la corteza de asociación sensorial cuando la corteza prefrontal está generando actividad motora. Destaca que los estudios de neuroimagen con sujetos control y pacientes esquizofrénicos revelan que el área frontal ventral-medial se relaciona con la detección y la relación con “agentes” (fenómenos intencionados por pensamiento o agentes) así como también que esta área se relaciona con las alucinaciones, debido a que los pacientes esquizofrénicos presentan hipoactivación en estas áreas cuando se realizan tareas de imaginería auditivo-verbal, en comparación con los sujetos normales.

183

Por último, considera que el sistema de identificación e interacción con agentes se encuentra relacionado con la capacidad de control de las acciones propias y que en el caso de las ilusiones de control externo, éste podría ser el mecanismo que se encuentre afectado en los pacientes con esquizofrenia. Identifica que el autocontrol de las acciones y la interacción con los demás, son sistemas relacionados pero no idénticos que dependen de la actividad de la corteza prefrontal (Frith, 1998). La conectividad funcional se define como la correlación entre dos eventos neurofisiológicos distantes o la activación de cambios anatómicos que revelan las interacciones cortico-corticales durante la realización de tareas cognitivas (Marczewski y Van der Linden, 1999). Frith (1988) considera que las alucinaciones auditivas que presentan los pacientes con esquizofrenia son producidas por alteraciones en la conectividad funcional entre la corteza prefrontal y las zonas corticales posteriores. Señala que las alucinaciones auditivas se relacionan con el lenguaje interno, destacando que la articulación por parte del paciente reduce la severidad de las alucinaciones. Así mismo señala que los estudios de neuroimagen han determinado que cuando los pacientes esquizofrénicos escuchan voces, presentan un patrón similar de actividad al de los sujetos normales cuando escuchan o imaginan estímulos auditivo-verbales. Reporta que una característica importante de la gente normal es que puede identificar la fuente de donde proviene el estímulo que escuchan (interna o externamente generada). Destacando que los pacientes esquizofrénicos perciben las voces como provenientes de una fuente externa. Se ha encontrado que el daño a la corteza prefrontal produce alteraciones en el reconocimiento del origen de los recuerdos, también se ha encontrado que durante la evocación de elementos de la memoria episódica, la corteza prefrontal derecha presenta mayor activación. Se piensa que esta actividad refleja la reconstrucción y verificación de una imagen de la experiencia pasada y que estas reconstrucciones incluirían la identificación de la fuente de los diferentes componentes de la imagen o información evocada (Janowsky y cols., 1989). La hipótesis de la disfunción frontal y de las relaciones funcionales con otras zonas propone dificultades para la integración de información proveniente de diversas regiones cerebrales. Los pacientes esquizofrénicos presentan serias dificultades para utilizar la información contextual en la elección de un procedimiento o comportamiento adecuado, capacidad que se ha descubierto implica la corteza prefrontal (Weinberger y Berman, 1998). Se ha propuesto que el funcionamiento normal de la corteza prefrontal depende en gran medida del sistema dopaminérgico mesocortical, el cual se altera en la 184

esquizofrenia debido a una reducción de la actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal. Lo anterior provoca una alteración en la capacidad de representación interna del contexto, que eleva la sensibilidad a las interferencias y dificulta enormemente el mantenimiento de estas representaciones y su utilización para el mejoramiento del desempeño (Marczewski y Van der Linden, 1999). Se propone que los estudios futuros deben investigar la capacidad de los pacientes para integrar información de diverso origen en una representación global y coherente de la situación que se presenta. Con respecto a la capacidad de mentalización (teoría de la mente), se han encontrado dificultades en estos procesos en los pacientes con esquizofrenia. Frith (1998) señala que al asumir que otras personas tienen mentes, uno es capaz de predecir y controlar la conducta propia por medio del conocimiento de sus deseos y creencias. Destaca que los pacientes con esquizofrenia también presentan dificultades para inferir el estado mental de otras personas. Considera que los pacientes psiquiátricos con alucinaciones presentan una sobrementalización, ya que perciben intenciones (estados mentales) cuando éstas no existen y algunas veces atribuyen intenciones (estados mentales) a objetos inanimados. Las controversias entre la activación y la no activación de las zonas frontales ha estado presente en diversos estudios con pacientes esquizofrénicos. Con respecto a esta situación Weinberger y Berman (1998) señalan que los pacientes con esquizofrenia realizan muchas actividades de forma normal, probablemente porque muchos sistemas cerebrales pueden desempeñarse de forma normal dentro de estos límites. Consideran que las tareas que se asocian con el desempeño normal, que por lo general son tareas simples, no tienen la especificidad (o capacidad) para revelar los aspectos fisiopatológicos del funcionamiento cerebral de tipo esquizofrénico. Afirman que cuando estos pacientes se desempeñan correctamente en una tarea, esto significa que la tarea no requiere de la función de los sistemas neuronales afectados por la esquizofrenia. Los hallazgos obtenidos de la neuropsicología, la psicofisiología y las neurociencias cognitivas, han aportado mucha información que permite avanzar en la comprensión de la neuropatología de la esquizofrenia (Perry y cols., 1998). Las características neuropsicológicas de los pacientes esquizofrénicos conllevan a realizar análisis neuropsicológicos basados en términos de redes neuronales y de actividad neurodinámica y no tanto de actividad focal de una zona en específico. A pesar de los hallazgos reportados, el compromiso fun-

185

cional frontal no es la única característica de la esquizofrenia, ni es exclusiva de la misma (Weinberger y Berman, 1998). Aunque el compromiso frontal no es el único presentado por los pacientes esquizofrénicos, la corteza frontal parece ser (de nuevo) uno de los factores más importantes en las alteraciones funcionales de la esquizofrenia. Este trastorno debe ser estudiado y comprendido desde una perspectiva psicofisiológica y neurodinámica, enmarcada en los nuevos modelos de redes neuronales y de relaciones y conexiones funcionales entre diversas zonas (Koch y Davis, 1995). Trastorno obsesivo compulsivo El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de tipo ansioso que se caracteriza por la presencia crónica de ideas fijas y recurrentes, las cuales no tienen sentido, son altamente estresantes y limitan de forma importante el desempeño del sujeto; las obsesiones y las compulsiones varían en grado y magnitud (NIMH, 1999). Dentro de los mecanismos psicofisiológicos propuestos, se encuentran ausencia de lateralidad “dominante”, disminución de la latencia de sueño REM, y metabolismo anormal de glucosa en el núcleo caudado, también se ha destacado la serotonina como uno de los neurotransmisores principalmente involucrados (Ko, 1996). Se han realizado diversos estudios neuropsicológicos en pacientes con TOC, en los cuales se han encontrado defectos en funciones ejecutivas, principalmente en el área de estrategias de organización. En el área de memoria, las dificultades se encuentran cuando las tareas requieren estrategias implícitas de organización. Se piensa que la interacción entre los defectos de organización estratégica, memoria de trabajo y en la habilidad de recordar información no estructurada, contribuyen de forma causal a las revisiones constantes o “dudas” sobre acciones previamente realizadas (Greisberg y Mckay, 2003). También se ha encontrado compromiso funcional en habilidades no verbales y de memoria práxica, lo cual es consistente con los modelos de disfunción fronto-estriatal que se han propuesto (Tallis, 1997). Van Veen y Carter (2002) destacan que la corteza anterior del cíngulo contribuye a los procesos cognitivos detectando la presencia de conflicto durante el procesamiento de la información, así como para alertar a los sistemas involucrados en la solución de estos conflictos. Al revisar diversos estudios con resonancia magnética funcional y potenciales relacionados con eventos 186

encontraron que ante tareas de interferencia, la corteza anterior del cíngulo se activa de forma previa a la respuesta durante la solución de tareas conflictivas, cuando la tarea se resuelve correctamente se produce una activación frontocentral (N200); inmediatamente después de un error se produce una actividad negativa relacionada. Señalan que en el TOC se produce una alteración en los procesos de monitoreo y solución de conflictos que puede tener como mecanismo la corteza anterior del cíngulo y una excesiva activación de la misma ante este tipo de tareas. Demencias frontales Las demencias fronto-temporales (DFT) son un grupo de demencias con un patrón común de alteraciones clínicas y corticales, como problemas de conducta, cambios de personalidad, trastorno del estado de ánimo, manía, hipocondriasis, obsesividad y compulsión (Brun y Gustafson, 1999). También se presentan dificultades y/o alteraciones de juicio, autoconciencia y control ejecutivo (Benson y Miller, 1997). Las demencias frontotemporales aumentan su frecuencia después de los 65 años, dentro de este espectro se ha encontrado que la enfermedad de Pick representa del 20 al 25% de las DFT. La edad de comienzo es de 56-68 años y la duración de la enfermedad es de 8 a 11 años. En las DFT los cambios de personalidad frecuentemente preceden a las discapacidades cognitivas, los cuales incluyen apatía, falta de iniciativa o disminución de la misma, desinhibición e impulsividad; con frecuencia este tipo de pacientes descuida su higiene personal. Presentan conductas sociales inapropiadas como comentarios sexuales y morbosos en situaciones inadecuadas, besar o tocar a extraños, caminar desnudos o incluso orinar o defecar en público; dentro de los cambios emocionales esperados se pueden presentar depresión, labilidad, enojo, irritabilidad, y en algunos casos manía (Méndez, 1997). Entre las DFT más frecuentes se encuentran la degeneración frontal (excluyendo la de tipo Alzheimer), la enfermedad de Pick, la afasia lentamente progresiva y la enfermedad de neurona motora con demencia (Brune y Gustafson, 1999). En los estados iniciales la DFT se caracteriza por cambios de personalidad y conducta, síntomas afectivos y trastorno progresivo de lenguaje o (afasia lentamente progresiva). Adicionalmente se presentan alteraciones de memoria, pérdida de concentración, rigidez mental y estereotipos, falta de empatía y pérdida de juicio; también se presentan algunos signos de desinhibición como

187

hiperactividad, impulsividad, irritabilidad, agresividad, labilidad emocional y en ocasiones compras compulsivas. Otros indicadores son negligencia personal y social, alteración del juicio, conducta impredecible y en ocasiones de tipo antisocial, lo cual le provoca al paciente importantes conflictos con familiares, amigos y demás personas relacionadas. La conducta de utilización es común en la DFT y frecuentemente es un signo temprano del padecimiento (Méndez, 1997). Se puede distinguir la afasia progresiva de la DFT por la conservación de las capacidades de memoria y habilidades práxicas (Brun y Gustafson, 1999). Uno de los indicadores clínicos más sensibles a la DFT es la disminución de la fluidez verbal, también se ha reportado la discalculia como un signo frecuente de este padecimiento. De forma particular las alteraciones de memoria y las confabulaciones son más frecuentes y notables en la enfermedad de Pick. Se señala que con frecuencia los pacientes con indicadores clínicos típicos de la DFT pueden obtener un puntaje normal en la prueba Minimental (Méndez, 1997). Cualquier padecimiento que afecte directa o indirectamente la corteza frontal puede producir sintomatología de DFT, por ejemplo dentro de la enfermedad de Binswanger o encefalopatía subcortical progresiva se producen infartos selectivos e incompletos de la sustancia blanca que con frecuencia ocurren en regiones frontales. Debido a que en las etapas tardías de la enfermedad de Alzheimer con frecuencia se presenta degeneración frontal, también se presenta sintomatología frontal en particular en las formas más seniles. En algunas ocasiones las lesiones vasculares de la sustancia gris frontal y los infartos subcorticales específicos pueden causar demencias de tipo frontal, en estos casos primero aparecen reflejos de prensión, mientras que los signos piramidales aparecen después. Debido a que el cuerpo estriado, el globo pálido y los núcleos anteriores del tálamo así como porciones de la sustancia nigra se interconectan con las regiones prefrontales, se pueden producir defectos clínicos similares a la demencia por lesiones o degeneración en niveles subcorticales (Kaufer y Lewis,1998). También la parálisis supranuclear progresiva puede provocar un trastorno similar a la DFT, así mismo en la enfermedad de motoneurona con demencia se presentan signos clínicos similares a la DFT, pero caracterizándose porque el habla se vuelve estereotipada y perseverativa, evolucionando a ecolalia y mutismo (Méndez, 1997). Las diferencias y el diagnóstico diferencial entre la DFT y la enfermedad de Alzheimer son más claros durante el inicio del padecimiento. En un inicio

188

se presentan cambios emocionales y de personalidad; las dificultades de memoria, la dispraxia severa y la desorientación espacial se presentan más tarde. Los cambios de personalidad y las características psicóticas en un fondo de funcionamiento neurológico conservado, permiten también distinguir la DFT de la de Huntington y otras; los síntomas depresivos, en combinación con el aislamiento social y lenguaje espontáneo reducido, pueden confundirse con depresión de origen psicológico (Brun y Gustafson, 1999). Debido a esto es necesario contar con instrumentos y métodos de evaluación sensibles y específicos para una adecuada identificación y caracterización de este tipo de demencias. La evaluación neuropsicológica de funciones frontales y ejecutivas es una herramienta importante en la identificación temprana y en el tratamiento de las demencias frontales. Perspectiva funcional Tanto para los trastornos degenerativos como los psiquiátricos no es suficiente con señalar que existe afectación funcional, estructural o metabólica en una zona, el reto de las neurociencias es determinar cuál es la naturaleza cualitativa de la disfunción, ya que muchos padecimientos comparten afectaciones a las mismas zonas, pero sus manifestaciones y mecanismos son completamente diferentes. La compleja relación entre activación cerebraldesempeño puede involucrar múltiples zonas, lo que incluye variaciones en concordancias temporales entre centros de procesamiento, cambios en la eficiencia del comportamiento y en las relaciones señal-ruido, el reclutamiento de sistemas alternos para el cumplimiento de la actividad o variaciones en la conectividad funcional de la región involucrada en el proceso. De igual forma que para los trastornos psiquiátricos, la conectividad funcional de la corteza prefrontal es muy importante en diversos padecimientos neurológicos y neuropsicológicos (Weinberger y Berman, 1998).

Reflexión neuropsicológica clínica Con frecuencia sorprende leer críticas a la relación entre las funciones ejecutivas y la CPF basadas en el argumento de que “las” FE “también” se afectan por daño en zonas corticales posteriores y/o subcorticales, se plantea que “las FE” no tienen especificidad con la CPF. Esta afirmación es similar a afirmar que “el” lenguaje no tiene una relación particular con la CPF porque las lesiones corticales posteriores y/o subcorticales “también” afectan “el” lenguaje. Una de las aportaciones más importantes de la neuropsicología a la 189

comprensión de los procesos cognoscitivos, es haber establecido que los procesos cognoscitivos son sistemas funcionales con diversos subcomponentes, los cuales se encuentran distribuidos en diversas zonas cerebrales (Luria, 1989). Uno de los objetivos más importantes de la neuropsicología es identificar y precisar qué mecanismo cerebral representa cada zona en relación a qué subcomponente del proceso cognoscitivo se haga referencia (Luria, 1986). Si bien las FE también se pueden afectar por lesiones corticales posteriores y/o subcorticales, el mecanismo y por ende el subcomponente cognoscitivo o conductual que se afecta es cualitativamente diferente, en dependencia del sitio del daño (Stuss y cols., 2000). Muchas funciones de la CPF dependen de la información que se recibe, procesa y envía desde la corteza posterior o desde zonas subcorticales. Un daño en algunas de estas zonas, afecta de forma secundaria pero funcionalmente importante la efectividad de la CPF. Pero claro, este es un conocimiento que se obtiene sólo por medio de una formación y una visión clínica. Desafortunadamente la visión experimental y psicométrica, pocas veces toma en cuenta estos conocimientos, porque no se enfrenta a ellos en la práctica cotidiana durante la evaluación y rehabilitación de pacientes. Sorprende que muchos principios fundamentales de la neuropsicología (Luria, 1986; Stuss y cols., 2000), con frecuencia se pasen por alto en las neurociencias conductuales y cognoscitivas. Esto ha llevado a afirmar a Stuss y Levine (2002, pág 417), que “en general la neurociencia cognitiva moderna ha fallado en la profundización de la evaluación clínica de las funciones ejecutivas”.

190

CAPÍTULO 5 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LÓBULOS FRONTALES

191

192

De acuerdo con Damasio y Anderson (1993), existen dos tipos de problemas que complican la evaluación del daño frontal, uno es considerar el daño frontal como un concepto unitario y el segundo es no ser capaz de advertir el gran número de variables patofisiológicas, individuales y ambientales que pueden influir en la expresión de la disfunción frontal. Destacan que la noción de que existe un síndrome frontal unitario no se apoya en ninguna evidencia clínica, anatómica ni neuropsicológica. Luria (1986) señala que existe una diversidad importante entre los pacientes con daño frontal, ya que se pueden encontrar individuos que presentan una conducta completamente desintegrada, como otros en los cuales no siempre son apreciables alteraciones notables. Destaca que las diferencias entre las manifestaciones del síndrome frontal dependen por un lado de la heterogeneidad de las funciones de las zonas frontales, como de la naturaleza y grado de la lesión. Advierte que el análisis clínico presupone necesariamente la exposición no sólo de la unidad, sino también de la diversidad de síntomas que surgen durante las lesiones en las regiones frontales. Goldstein y Green (1995) consideran que el diagnóstico de la solución de problemas y de funciones ejecutivas es uno de los retos más importantes que enfrentan los clínicos en la evaluación de la conducta; aunque existe una gran diversidad de procedimientos, ninguna prueba por sí sola captura toda su complejidad. Las habilidades que son necesarias para el desempeño de procesos como planeación, evaluación de hipótesis y automonitoreo se encuentran interrelacionadas y frecuentemente esta interrelación es muy sutil. Por ejemplo, la capacidad para beneficiarse de la retroalimentación se puede alterar no sólo por la insensibilidad a las contingencias ambientales, sino también por el olvido de una respuesta previa. Los aspectos motivacionales también influyen sobre la formulación de estrategias y sobre la selección de las conductas necesarias para lograr los objetivos propuestos. Debido a esto es que la evaluación requiere de una aproximación que comprenda todas estas interacciones que subyacen a las alteraciones presentadas. Lezak (1994) señala que los pacientes con daño frontal no presentan pérdida de la capacidad de abstracción, sino una tendencia a la concritud, es decir, a pesar de que los procesos abstractos pueden estar relativamente conservados, estos pacientes prefieren adoptar una actitud concreta. Con frecuencia se observa en nuestro medio que la evaluación neuropsicológica del daño frontal se lleva a cabo por medio de entrevistas poco 193

sistematizadas, así como por medio de la aplicación de algunas pruebas que evalúan muy pocos procesos, si se presentan alteraciones en las pocas áreas evaluadas se concluye que el paciente tiene un síndrome frontal, con una relativa focalización (medial, orbital, dorsolateral, izquierdo o derecho). De esta forma se evalúa el sistema más complejo del cerebro humano. Evaluaciones clínicas Las primeras evaluaciones que se desarrollaron fueron las clínicas y aún se continúan utilizando, consisten en realizar diversas preguntas acerca de las conductas presentadas por los pacientes y relacionar esta información con las conductas observadas dentro del hospital y el consultorio. Posteriormente se realiza la siguiente hipótesis: “el paciente parece fronta-lizado”, si el clínico posee conocimientos anatomo-funcionales, puede determinar la localización del daño con una relativa exactitud (izquierdo o derecho, cortical o subcortical, anterior o posterior). Este tipo de evaluaciones se acostumbra principalmente por personal médico. La principal limitación de esta aproximación es que no se puede realizar una exploración completa y específica de las funciones psicológicas, conductuales y cognoscitivas que se alteran por el daño frontal (Kertesz, 1994). Evaluaciones psicométricas Su uso es ya muy escaso y casi ha desaparecido en la evaluación del daño frontal, consiste en aplicar una serie de pruebas que conforman una “batería” y obtener perfiles por medio de procedimientos psicométricos como el uso de pruebas estandarizadas (Wais, MMPI, Bender, etc.). Originalmente fue propuesto por Halstead en 1940, pero la ausencia de modelos teóricos para evaluar e interpretar los resultados ha hecho que esta aproximación no sea viable (Serón y cols., 1999). Damasio y Anderson (1993) señalan que los lóbulos frontales participan en las tareas en las que se requiere de adaptación a nuevas condiciones, así como de la conducta dirigida a metas, consideran que este es un tipo de inteligencia adaptativa; señalan que debido a estas características los pacientes con daño frontal se pueden desempeñar adecuadamente en las pruebas psicométricas de “inteligencia”, ya que la mayor parte de ellas (como la WAIS) evalúan sólo conocimientos o habilidades ya consolidadas. Aclaran que los puntajes globales de la WAIS no aportan ningún conocimiento relevante para la evaluación neuropsicológica, en cambio proponen que el desempeño de 194

los pacientes en algunas tareas específicas de esta prueba (y su interpretación cualitativa) son de mucha importancia clínica para la neuropsicología. Destacan que existen numerosos reportes (desde la década de los sesentas) acerca de la falta de sensibilidad clínica de muchos reactivos de la WAIS al daño frontal, debido a que esta escala no evalúa el tipo de funciones cognitivas llevadas a cabo por estos lóbulos. Aún así diversos autores han señalado que paradójicamente, se considera que los pacientes con daño frontal se comportan en su vida diaria de una manera “no muy inteligente”. La diferencia entre los resultados de las pruebas y el desempeño en la vida diaria es uno de los retos más importantes a tomar en cuenta en relación con este tipo de síndromes. Se piensa que esto ocurre debido a que la conducta en la vida diaria requiere de más recursos cognoscitivos que sólo resolver problemas con reglas establecidas (como los problemas aritméticos simples), señalando el papel de la memoria de trabajo en el mantenimiento de la información y el monitoreo de la conducta. Señalan también que para resolver problemas de la vida diaria se requiere del uso tanto de procesos “personales” (intuición, juicio), como de procesos aprendidos (educación, reglas sociales, etc.), así como de capacidad para integrar ambos tipos de procesos (Damasio y Anderson, 1993). Capacidades no evaluadas por las pruebas psicométricas convencionales. Evaluaciones en neuropsicología cognitiva Dentro de esta aproximación las pruebas en su mayoría están diseñadas para explorar procesos específicos. La prueba más conocida y utilizada en la evaluación del daño frontal es la de clasificación de cartas Winconsin (WCST), que explora la habilidad para conceptuar categorías abstractas y cambiar series cognitivas de acuerdo a contingencias cambiantes. En su versión original consta de 128 cartas, pero actualmente se ofrece una versión de 64 cartas que ha probado tener la misma sensibilidad y validez que la versión con más cartas en pacientes con daño frontal (Love y cols., 2003). Las dificultades de los pacientes en el desempeño de esta prueba con lesiones dorsolaterales izquierdas fue una de las primeras relaciones que se establecieron entre una prueba específica y un área particular de la CPF (Milner, 1963), relación que ha probado ser estable (Stuss y cols., 2000). Los estudios con neuroimagen han identificado mayor activación de la corteza dorsolateral prefrontal, sobre todo izquierda, durante el cambio de categorías de clasificación (Nagahama y cols., 1996). Consiste de una serie 195

de cartas que se tienen que colocar en cuatro grupos por color, forma o número, las cartas se le proporcionan al paciente en un solo bloque y éste las va colocando de acuerdo al criterio que considere correcto, el evaluador no le indica cómo debe hacerlo, por lo que el paciente tiene que generar hipótesis sobre el criterio de clasificación utilizado, si no es el correcto, debe cambiar (Goldstein y Green, 1995). Son frecuentes la perseveración de una respuesta equivocada (daño dorsolateral o bilateral), la inestabilidad de un criterio correcto de respuesta, el cual es sustituido por otro incorrecto (daño orbital), la dificultad para establecer el principio de clasificación (concretismo) y algunos otros errores por deducciones equivocadas, así como el olvido del principio de clasificación o hipótesis poco relacionadas con las condiciones de la prueba. La zona órbito-frontal participa en la representación de las respuestas correctas y en la atención de una serie particular de desempeño (criterio o categorías de clasificación), en tanto que la corteza dorsolateral participa más en el establecimiento de hipótesis y en el cambio (shifting) del criterio de clasificación (Nagahama y col., 1996). El desempeño en esta prueba se altera de forma diferente ante lesiones en diversas áreas de la CPF, las lesiones mediales inferiores producen tendencia a perder el criterio de desempeño, las superomediales y las dorsolaterales producen importante disminución de categorías logradas y mayores perseveraciones, pero no pérdida del criterio de desempeño (Stuss y cols., 2000). Vilkki (1992) realizó un estudio correlativo del desempeño de los pacientes con daño frontal entre esta prueba y la WAIS, encontrando que los defectos de inflexibilidad y distractibilidad son efectos secundarios que comúnmente no se pueden detectar con las pruebas convencionales de inteligencia, pues el desempeño en tareas ya aprendidas o rutinarias no se afecta por el daño frontal. No encontró relaciones significativas entre los defectos en estas funciones ejecutivas y los puntajes obtenidos en la WAIS, e incluso reporta que un número significativo de estos pacientes obtienen puntajes dentro de la norma. Delis y cols. (1992) realizan una crítica muy importante sobre el uso del WCST, en la que analizan el hecho de que los pacientes frontales aunque presentan dificultades en la generación de clasificaciones correctas, perseveraciones, etc., sí pueden reconocer y verbalizar las reglas por las cuales se realizan las clasificaciones; sus dificultades residen en transferir este conocimiento a la acción, es decir en generar las clasificaciones correctas. De estas evidencias se ha concluido que los procesos de formación de conceptos y pensamiento abstracto en pacientes frontales no siempre presentan alteraciones. Sin embargo, por medio de una prueba que ellos mismos diseñaron, 196

encontraron que en un número importante de casos existen alteraciones en estos pacientes en la capacidad para abstraer criterios de clasificación abstractos. Argumentan que el WCST, es una prueba que sólo permite generar tres tipos de clasificaciones (color, forma y número), las cuales son bastante comunes y sobreaprendidas. La prueba que ellos diseñaron (prueba de clasificación de cartas California, CCST), permite generar hasta 24 posibles alternativas desde las más simples, hasta las muy abstractas (como animales salvajes y domésticos, acuáticos o terrestres), ante las cuales los pacientes fallaron tanto en la generación como en el reconocimiento de las clasificaciones. Señalan que las condiciones que plantea su prueba, permite evaluar de forma específica más procesos relacionados con la clasificación y el cambio (shifting) de criterio de clasificación (generación de hipótesis, reconocimiento de clasificación, beneficio de la retroalimentación, etc.). Torre de Hanoi La Torre de Hanoi y la Torre de Londres son pruebas ampliamente utilizadas para la evaluación de la capacidad de planeación. Son particularmente sensibles al daño prefrontal, porque una de las funciones más importantes de la CPF es la selección y la secuenciación de las acciones para la conducta a futuro (Fuster, 2002). Consiste en tres estacas de madera, en una de ellas se insertan tres fichas circulares, la primera pieza es la más grande y va por debajo de las otras, la segunda es un poco más pequeña y la siguiente es aún más pequeña. El objetivo de la prueba es llevar esta configuración de pirámide a la estaca del extremo opuesto. La prueba tiene dos reglas: sólo se puede mover una ficha a la vez y una ficha más pequeña nunca puede estar debajo de una más grande. Las condiciones de esta prueba requieren que se realicen muchos pasos intermedios para llegar a una meta final; con frecuencia hay que realizar pasos que desde el punto de vista inmediato van en sentido “contrario”, pero que en el mediano plazo son necesarios para que en secuencia con otros se llegue a la meta final. Las condiciones de la prueba y las operaciones cognitivas que hay que llevar a cabo, reflejan en gran parte una de las principales funciones de la CPF dorsolateral (Luria, 1986). Los pacientes frontales (comparados con pacientes con lesiones posteriores y sujetos controles), requieren de realizar un mayor número de movimientos, presentan un mayor número de errores y resuelven menos variantes del problema (Dehaene y Changeux, 1997). Morris y cols. (1993), estudiaron por medio de TEP la actividad cerebral que se produce en sujetos normales al desarrollar este tipo de pruebas; encontraron que la mayor actividad se presenta en la corteza prefrontal dorsolateral con predominio izquierdo; el hallazgo más inte-

197

resante es que los pacientes que tomaron mayor tiempo para planear sus acciones y realizaron menos movimientos de fichas para resolver una tarea, presentaron mayor incremento del flujo sanguíneo en la corteza prefrontal izquierda (tanto dorsolateral como prefrontal superior). En un estudio similar Baker y cols. (1996) encontraron los mismos patrones de activación, aunque su estudio fue más específico y permitió identificar el papel particular de algunas zonas frontales en el desempeño de esta prueba, de forma complementaria abarcó la relación con otros procesos; en sus hallazgos destaca el papel del área prefrontal rostral en la selección de secuencias y en la evaluación, y de la corteza dorsolateral en el mantenimiento de la memoria de trabajo necesaria para el adecuado desempeño en esta tarea. Señalan que en el caso específico de esta prueba la memoria de trabajo permite el manejo de las metas inmediatas en relación con la meta final. Destacan también que los procesos de planeación requieren de una mayor activación de la corteza rostral frontal y que los procesos de atención selectiva (evitar interferencias) requieren de una mayor activación de las porciones anteriores del cíngulo. Reportan que a medida que las tareas de esta prueba son más complicadas, se produce una mayor activación de la corteza dorsolateral prefrontal (sobre todo izquierda), hallazgos que coinciden con los de Morris y cols. (1993). Por su parte Goel y Grafman (1995) realizaron un análisis detallado sobre las dificultades que presentan los pacientes frontales en esta prueba, encontrando que una de las principales dificultades reside en el establecimiento de subprogramas que indirectamente conllevan al cumplimiento de la meta final. Relacionando el desempeño de esta prueba con el de la WAIS, tampoco encontraron relaciones significativas entre el C.I. y los defectos presentados por estos pacientes. Stroop Las dos pruebas mencionadas anteriormente y las tipo “Stroop”, representan las tres experimentaciones más ampliamente utilizadas para la evaluación del daño frontal, cuyo objetivo es la valoración de la capacidad de inhibición de respuestas impulsivas o incorrectas, así como la protección contra interferencia (tanto internas como externas), función que se considera como una de las más importantes de la CPF en la organización de la conducta (Vendrell y cols., 1995). Esta prueba consiste en presentar al paciente diversas palabras impresas en diferentes colores, en ellas existe una condición incongruente en la que el color y la palabra no coinciden, una condición congruente en la que el

198

color y la palabra coinciden (la palabra es el nombre del color en que está impresa) y existe una condición control que se compone de círculos y letras en negro (aunque hay muchas más versiones y variantes). La esencia de la prueba consiste en que al denominar el color se crea una situación que genera conflicto e interferencia (la respuesta más fuerte es leer la palabra, pero no es la correcta para la tarea), mientras que la condición congruente genera un pequeño grado de facilitación (Kimberg y cols., 1997). Ambos patrones de respuesta compiten entre sí para ser activados, pero las palabras tienen un umbral menor de activación por ser la lectura el proceso que con más frecuencia se desarrolla, debido a esto tiene más posibilidades de activarse automáticamente (Cuetos Vega, 1999), el trabajo de la CPF permite inhibir el patrón de respuesta que en este caso tiene mayor probabilidad de activarse automáticamente (leer), mientras que selecciona y fomenta intencio-nalmente el patrón que se pide en las instrucciones (denominar) (Vendrell y cols., 1995). Los estudios con neuroimagen funcional han destacado que la corteza anterior del cíngulo y las porciones mediales de la CPF son las áreas más involucradas en la solución de este tipo de tareas. Identificando un sistema ejecutivo que lleva a cabo este tipo de tareas el cual incluye dos componentes neuronales: un sistema cíngulo-frontal que se encarga de seleccionar y seguir la respuesta relevante, cuando las demandas son mayores (denominación del color), y un sistema frontal ventral (visual) encargado de la inhibición de la respuesta irrelevante (leer la palabra) (Harrison y cols., 2005). Las lesiones dorsolaterales izquierdas afectan más la velocidad y eficiencia de la denominación, esto se ha confundido con el efecto que producen las lesiones superiores postero-mediales sobre todo derechas, las cuales son las más involucradas para el desarrollo adecuado de esta tarea (Stuss y cols., 2000). La propiedad de la corteza prefrontal es muy evidente cuando se tiene que inhibir una respuesta o un patrón de respuesta, el cual es perceptual y esquemáticamente más fuerte (leer), pero que es irrelevante para el objetivo particular de la tarea específica. Al mismo tiempo que se selecciona una respuesta que perceptual o esquemáticamente es débil (denominar colores), la cual es relevante sólo porque el objetivo particular (y artificial) de la tarea así lo demanda (Miller y Cohen, 2001). Esta particularidad de la corteza prefrontal de guiarse por metas y objetivos internos o por valores arbitrarios y abstractos que con frecuencia pueden contradecir el valor “natural” de las señales del entorno, permite una mayor independencia conductual de los estímulos del medio ambiente (Luria, 1986). Generalmente se ha encontrado un mayor número de errores en pacientes con daño prefrontal medial y derecho; la participación de 199

estas zonas en tareas de atención sostenida y en la inhibición de respuestas automáticas permite la protección contra las interferencias, tanto internas como externas, su daño provoca que el paciente no pueda inhibir las respuestas automáticas o impulsivas como en este caso: leer (Vendrell y cols., 1995). Memoria de trabajo Existen diversas modalidades en las pruebas de memoria de trabajo, la esencia de cada una de ellas es que los sujetos tienen que mantener una información de cantidad limitada por un tiempo relativamente corto, mientras se realiza una acción basada en esta información (Baddeley, 2003). Una de las divisiones importantes ha sido la división verbal/no verbal. En la que se ha encontrado que la CPF dorsolateral izquierda se relaciona más con las pruebas verbales y la CPF dorsolateral derecha se relaciona más con las pruebas viso-espaciales. Aunque se ha podido identificar que el procesamiento de la identidad de los objetos (¿qué?) se encuentra soportado por las porciones ventrales de la CPF, mientras que su posición espacial (¿dónde?) por las porciones dorsolaterales de la CPF derecha (Goldman-Rakic, 1997; 1998). De la misma forma se ha identificado que las zonas de la CPF que se involucran ante la retención simple de la información como dígitos, son distintas de las zonas que se activan cuando el sujeto tiene que manipular la información retenida (Tsukiura y cols., 2001). Desde el punto de vista cognitivo, la manipulación de la información requiere que el administrador central se involucre de forma más dinámica que cuando sólo se retiene información y se trabaja con ella, por ejemplo, reproducir en orden alfabético un número de palabras expuestas en orden aleatorio (Collete y Andres, 1999). Fluidez La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información, así como en la producción de elementos específicos en un tiempo eficiente, es un importante atributo de la CPF y se relaciona con la función ejecutiva de productividad (Lezak, 1994). Las pruebas más utilizadas para la evaluación de la fluidez, son las pruebas de fluidez semántica y fonológica (por ejemplo decir todos los animales o todas las palabras que empiezan con la letra “F”). La fluidez fonológica se afecta principalmente por lesiones supero-mediales ya sean izquierdas o derechas y por lesiones dorsolaterales, en cambio la fluidez semántica se afecta más por lesiones dorsolaterales derechas y por lesiones infero-mediales derechas (Stuss y cols., 2000).

200

Tanto los estudios clínicos como los de neuroimagen reportan la participación de la CPF dorsolateral izquierda y derecha; sin embargo, se piensa que la participación de la CPF en el caso de estas tareas se relaciona con el proceso de selección y actualización. Una prueba más propia de la CPF es la fluidez de verbos, debido a que las acciones se encuentran representadas en la corteza premotora y motora suplementaria, zonas cerebrales encargadas de la coordinación y ejecución de los movimientos (Piatt y cols., 1999). Los reportes clínicos reportan importante alteración de la capacidad en la actualización y uso de verbos por lesiones en estas zonas (Luria, 1986), los estudios con IRMF en adultos reportan importante activación de estas zonas principalmente izquierdas, junto con el área de broca (Weiss y cols., 2003). La prueba de fluidez de diseño de Ruff (1994) puede representar la contraparte de las pruebas de fluidez verbal pero en el área de producción de diseños. La prueba consiste en completar o realizar diseños con base en patrones o matrices de puntos. El daño prefrontal derecho afecta de forma importante la capacidad para realizar esta prueba, aunque también se ha observado afectación en este tipo de pruebas por daño frontal izquierdo (Baldo y cols., 2001). Laberintos Desde el punto de vista neuropsicológico, las pruebas de laberintos plantean al menos tres tipos de tareas: planeación, ejecución viso-espacial y respeto de reglas. La planeación viso-espacial involucra regiones dorsolaterales principalmente derechas y el respeto de límites y reglas involucra regiones ventro-mediales. En los pacientes con lesiones en regiones prefrontales dorsolaterales se observan más errores de planeación (caminos sin salidas) y en los pacientes ventro-mediales se observan más errores de respeto de límites y reglas: tocar paredes y atravesarlas (Stuss y Levine, 2002). La prueba de laberintos de Porteus ha probado ser específica y sensible en un amplio número de casos de niños con daño frontal por traumatismo cráneo-encefálico (Levin y cols., 2001). También se ha reportado sensibilidad a las dificultades de control de impulsos e inhibición de adolescentes y adultos jóvenes con características de personalidad antisocial (Stevens y cols., 2003).

Señalamiento autodirigido Propuesta por Petrides (Petrides y Milner, 1982), se conforma de presentarle al sujeto un número relativamente amplio de objetos. El objetivo es que 201

determine cuáles de ellos le han sido presentados y cuáles no, o en otra variante señalar con el dedo todas las figuras, sin omitir ni repetir ninguna de ellas. El sujeto tiene que desarrollar una estrategia de acción y a la vez mantener en su memoria de trabajo las figuras que ya señaló para no repetir u omitir alguna. Esta prueba evalúa la capacidad del sujeto para desarrollar una estrategia eficaz para resolver una tarea de memoria de trabajo viso-espacial e involucra áreas prefrontales dorso-laterales (Lamar y Resnick, 2004). Prueba de trazado de caminos La forma B de esta prueba requiere alternar de forma consecutiva dos tipos de secuencias: una es numérica y la otra de orden alfabético. El sujeto tiene que trazar un camino uniendo por medio de una línea, un número y seguidamente una letra, alternando entre ellos hasta terminar la tarea. Los números y las letras seleccionadas tienen en sí mismas una secuencia, por lo que el sujeto tiene que recordar dos secuencias y alternar de forma consecutiva entre ellas. La prueba es particularmente sensible al daño dorsolateral (Stuss y cols., 2001b). Prueba de juego Iowa La prueba de juego Iowa (IGT) consiste en manejar cuatro grupos de cartas las cuales tienen ganancias y pérdidas “monetarias”. El objetivo es que el sujeto obtenga la mayor cantidad de ganancias posibles. Para ello tiene que aprender cuáles grupos de cartas son las que proporcionan mayores ganancias y tienen menores castigos. Se proporciona la mínima cantidad de instrucciones. La prueba presenta dos características principales: sus premisas son inciertas y tienen condiciones cambiantes de reforzamiento positivo y negativo (Bechara, 2003). Las cartas con mayor valor (ganancias inmediatas) representan pérdidas mayores en el mediano y largo plazo, en tanto que las cartas con menor valor representan en el mediano y largo plazo pérdidas menores, así como mayores ganancias a largo plazo. El mejor desempeño se obtiene seleccionando cartas que aunque no tengan una ganancia inmediata a corto plazo, en el largo plazo y de acuerdo con una estrategia global, se obtenga la mayor cantidad de ganancias. La corteza órbito-frontal participa en el procesamiento de la información relacionada con la recompensa, permitiendo la detección de cambios en las condiciones de reforzamiento, necesarias para realizar ajustes y/o cambios durante el desarrollo de una acción o conducta. Así mismo, participa en la toma de decisiones cuando se presentan situaciones incompletamente espe-

202

cificadas o impredecibles, marcando o señalando el valor o relevancia de la conducta de cada una de las respuestas disponibles para la situación dada (Elliot y cols., 2000). En la prueba IGT, los hombres adultos presentan un mejor desempeño que las mujeres. Al analizar de forma cualitativa la estrategia empleada entre hombres y mujeres, se encuentra que las mujeres responden de forma más inmediata a las contingencias de la prueba evitando castigos y seleccionando recompensas (implica una estrategia más responsiva), pero sobre todo, presentan más sensibilidad a las condiciones de “castigo” de la prueba, evadiendo de forma muy explícita el castigo, mientras que los hombres se aproximan a la prueba con una visión más global de las pérdidas y ganancias (más estratégica a mediano plazo) (Overman, 2004). También se ha mostrado un patrón diferente de activación de la COF en hombres y mujeres por medio de imagen por resonancia magnética funcional (IRMF), cuando se desarrolla la prueba. Para el caso de los hombres, activan regiones orbitales mediales, y en el caso de las mujeres se dinamizan regiones orbitales mediales y temporales anteriores (Bolla y cols., 2004), lo que puede implicar mayor matiz afectivo para procesar recompensa-castigo y tomar decisiones con base en esta relación, que los hombres. Al estudiar en siete pacientes con daño órbito-frontal los cambios en las respuestas anticipatorias en la conductancia de la piel, como una medida de respuesta autonómica ante situaciones de riesgo y compararlos con el desempeño de 12 sujetos normales, durante la ejecución de la prueba de Juego de Iowa, Bechara y cols. (1996) encontraron que los sujetos normales presentaron respuestas anticipatorias a decisiones riesgosas (seleccionar una carta de alto valor, que presenta un mayor riesgo de ser castigada), esto sucedía en la medida en que los sujetos aprendían la lógica del juego (una carta con mayor valor tiene mayor riesgo de ser “castigada” y viceversa). Sin embargo los pacientes órbito-frontales no presentaron la respuesta anticipatoria a selecciones de alto riesgo. Señalan que esta condición puede explicar la insensibilidad a futuro de las consecuencias negativas de las acciones de los pacientes con daño órbito-frontal ventromedial (Bechara, 2003). Prueba de diferencias cognitivas Es una prueba basada en el modelo de diferencias hemisféricas de Goldberg (2001). Se caracteriza porque sus reactivos no tienen criterios de respuestas correctas, de forma general se pueden presentar dos tipos de respuestas: dependientes o independientes del contexto. Las decisiones representan una modalidad que se denomina “centradas en el sujeto”. De forma interesante, 203

los sujetos hombres normales responden de forma balanceada haciendo selecciones tanto independientes como dependientes del contexto, en cambio las mujeres normales prefieren las selecciones independientes del contexto. Ante el daño cerebral en la CPF derecha en los hombres se producen conductas contexto-dependientes, por otro lado el daño frontal izquierdo produce cambios en las conductas contexto independientes; en cambio el daño en ambos lóbulos frontales produce en las mujeres selecciones contexto-dependientes (Goldberg y Podell, 1999). El “mismo” daño produce consecuencias funcionales diferentes en hombres que en mujeres. Evaluación de las capacidades de mentalización La revisión de los artículos y hallazgos en al área de mentalización, revela la necesidad de evaluación del desarrollo de las capacidades de mentalización, tanto en población normal como en niños con autismo y otros trastornos similares, de forma que se pueda conocer cualitativamente el desarrollo de sus capacidades de mentalización, así como determinar qué tipo de dificultades neuropsicológicas y cognitivas presentan. Por otro lado, el desarrollo de pruebas para la evaluación de esta capacidad en adultos con daño frontal y con trastornos psiquiátricos también aporta un conocimiento adicional y profundo que permite avanzar en su conocimiento y comprensión, y diseñar programas de rehabilitación específicos para este tipo de población (Stone y cols., 1998). En la actualidad empiezan a presentarse algunas pruebas que tienden a ser completas, para tratar de evaluar un número importante de los procesos neuropsicológicos relacionados con la CPF, ejemplo de ello es la “escala de función ejecutiva” (Executive Function Scale; Delis y col.,1997) y la batería para evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS; Burgess, 2000), la cual se enfoca en la evaluación del funcionamiento en el ambiente y utiliza pruebas que requieren desarrollar procesos múltiples de forma simultánea. Cuestionarios y escalas de conductas frontales Existe una diversidad de escalas y cuestionarios para evaluar conductas y características de daño frontal. Probablemente la más importante sea la escala de “personalidad y conducta de lóbulos frontales”, la cual ha probado tener sensibilidad y especificidad al daño frontal (Grace y cols., 1999). También se ha desarrollado una serie de cuestionarios (por ejemplo, el cuestiona-

204

rio EXIT 25, Royall y cols., 1992), de los que la mayoría permite hacer una evaluación del estado funcional y de la vida diaria del sujeto en la dimensión ejecutiva. El “cuestionario disejecutivo” evalúa algunos procesos como inhibición, intencio-nalidad, disociación saber-hacer, planeación, mantenimiento y regulación social, entre otros (Amieva y cols., 2003). Curiosamente, por medio de estos cuestionarios se ha encontrado que un número significativo de sujetos “normales” presentan dificultades para funcionar de forma “ejecutiva” en su vida diaria (Chan, 2001). Evaluación del desarrollo de valores y conducta social Kohlberg (1976) (citado por Price y cols., 1990) propone estudiar el desarrollo moral, presentando un modelo de desarrollo por etapas que puede ser aplicado a los pacientes que han sufrido daño frontal en la infancia y que pueden presentar alteraciones en el aprendizaje de valores sociales. Etapa 1. Orientación de obediencia por castigo: Se siguen las reglas porque se evita ser castigado, la obediencia se basa en el propio bienestar físico, evadiendo hacer daño físico a las personas o a la propiedad. Etapa 2. Propósito instrumental y de intercambio: Se siguen las reglas sólo cuando hay interés personal; el bienestar de otras personas sólo cuenta si eso produce bienestar propio. Se buscan acuerdos o tratos que tengan beneficio personal. Etapa 3. Conformidad y acuerdo interpersonal: Se considera que “ser bueno” es importante para los demás; las conductas positivas tienen un valor personal y social en sí mismo. Etapa 4. Acuerdo social: Se siguen las normas y reglas porque contribuyen de forma positiva a la sociedad. Sólo se hacen excepciones cuando las reglas se contradicen entre sí o producen efectos negativos en los individuos. Etapa 5. Contratos sociales y derechos individuales: Se está consciente de que a pesar de que no todos los grupos sociales comparten los mismos valores y reglas, se está seguro que existen ciertos valores universales que se aplican a todos los seres humanos. Etapa 6. Principios éticos universales: Los valores universales y principios morales se conservan y respetan por una profunda convicción y valor ético y moral. Si la ley viola estos principios uno debe actuar de acuerdo con estos principios y no según la ley. Lo más importante a respetar es la dignidad humana. 205

Propuesta de evaluación de Luria El método propuesto se basa en el análisis neuropsicológico factorial y trata de encontrar factores relativamente elementales, relacionados de forma directa con el funcionamiento de estas regiones del cerebro y cuya alteración origina la desintegración de las funciones más complejas (Luria, 1986). Propone la implementación de métodos neuropsicológicos cuasi-experimentales para el estudio de los lóbulos frontales, los cuales permiten superar las aproximaciones clínico-descriptivas. Destaca que la interpretación de los hechos observados debe basarse en los modelos de los sistemas autorregulados; en este sentido, Anojin (1987) considera que la aproximación sistémica ofrece mayores aportaciones en el estudio de los procesos particulares en comparación con el método analítico. Concepto de sistema funcional complejo Se advierte que el uso del concepto función no es el más adecuado desde una perspectiva neuropsicológica. Se introduce el concepto de sistema funcional, señala que una función no está directamente relacionada con un grupo neuronal específico, sino que se encuentra ampliamente distribuida y representada en diversas zonas cerebrales (Anojin, 1987). El sistema funcional se apoya en una constelación dinámica de eslabones, situados a diferentes niveles del sistema nervioso central, siendo una característica de éstos el cambiar dinámicamente de acuerdo con la tarea planteada. Una característica más del sistema funcional es su capacidad de autorregulación (función relacionada con la CPF). En esta estructura funcional sólo los eslabones del inicio y final permanecen sin cambio (tarea y resultado o efecto), pero los intermedios (modo de realizar la tarea) pueden modificarse amplia y flexiblemente. Por esto el sistema funcional está formado por elementos altamente intercambiables y no se encuentra localizado en una zona determinada (Luria, 1989). Señala que estos conceptos suponen la existencia no de centros fijos, sino de sistemas dinámicos cuyos elementos conservan su diferenciación funcional y desempeñan cada uno un papel especializado dentro de una actividad integrada. Destaca que una característica de cada eslabón es la pluripotencialidad, lo que significa la capacidad de participar en diversos sistemas funcionales y por lo tanto en diversos tipos de actividades psicológicas, sin embargo, siempre participan aportando un trabajo específico en el todo integrado. Los diferentes sistemas funcionales poseen eslabones comunes y se realizan con la participación de componentes comunes. Este concepto de 206

sistema funcional complejo permite comprender por qué una “función” se puede alterar por lesiones en diversas zonas, sin embargo destaca que el tipo de defecto siempre será diferente, según sea la zona lesionada (Luria, 1989). Este concepto neuropsicológico aún no se encuentra ampliamente comprendido y desarrollado en las neurociencias cognitivas y conductuales. Señala que las funciones psicológicas se caracterizan por tener una estructura mediatizada y destaca el papel principal del lenguaje como mediatizador de las funciones psicológicas más complejas por medio de sus funciones señalizadora y generalizadora. Menciona además la importancia de la CPF en el soporte de esta función reguladora y mediatizadora del lenguaje. Considera que una de las principales aportaciones del método científico en el campo de la neuropsicología, ha sido el estudio de los componentes neurofisiológicos elementales de las formas más complejas de actividad analítico-sintética, pero reconoce al mismo tiempo su especificidad cualitativa. Advierte que ninguna investigación de los procesos psicológicos complejos debe estar desvinculada de las investigaciones sobre los mecanismos neurofisiológicos que le sirven de fundamento y de los cambios en la actividad cerebral producidos por el daño cerebral. Propone que la tarea esencial de la neuropsicología es “examinar aquello que uno u otro analizador aporta a la estructura de cada sistema funcional y cuáles son precisamente las alteraciones de las funciones corticales superiores que surgen al lesionarse un sector cerebral” (Luria, 1986, pág. 102). Su análisis se orienta “a destacar aquellos factores que constituyen el fundamento de todo el complejo de alteraciones surgidas por las lesiones locales del cerebro” (Ibídem, pág. 102). Pero advierte que aunque su punto de partida es el análisis topográfico, se busca principalmente conocer cuáles son los mecanismos psicofisiológicos de las alteraciones de las funciones corticales superiores. Considera que todas las formas de actividad psíquica transcurren con la intervención directa o indirecta del lenguaje y que las conexiones de este segundo sistema de señales desempeña una función muy importante en la estructura de la actividad psíquica. Debido a esto, propone que se debe analizar cómo cambian las correlaciones entre los dos sistemas de señales y qué aspectos de la organización verbal de los procesos psíquicos se alteran.

Conceptos para la evaluación Destaca el papel de los componentes dinámicos generales del daño cerebral, los cuales se deben a fenómenos perifocales, cambios en la circula-

207

ción de la sangre, así como el cambio de las relaciones entre la lesión y las áreas conservadas. Considera que estos cambios en la dinámica cerebral producen cambios en los procesos de excitación e inhibición, afectan la movilidad de los procesos nerviosos provocando inercia patológica; reflejándose estos cambios en los procesos psicológicos del sujeto, sobre todo en las actividades complejas (Luria, 1986). La propuesta de Luria (1986) para la evaluación neuropsicológica consiste en tres aspectos: 1. Destacar el factor primario afectado, así como el secundario: La alteración específica que asegura el curso normal de determinado eslabón, constituye la consecuencia primaria. La consecuencia secundaria (sistémica) es la disolución de todo el sistema funcional en conjunto. El análisis del carácter específico de las alteraciones permite identificar el factor primario que sirve de base al defecto. 2. Cualificar los síntomas observados: Advierte que es preciso superar la simple constatación del defecto, caracterizándolo desde una perspectiva psicológica, de forma precisa y cualitativa. Esto se logra mediante el estudio de la estructura de la perturbación y por medio de la identificación del factor primario. De esta forma síntomas que parecen iguales a primera vista, resultan de factores patológicos completamente distintos. 3. Análisis del síndrome: Al cualificar los síntomas y conceptualizarlos como resultados de un factor común alterado, se consigue determinar el síndrome, que se constituye en un conjunto de síntomas que se explican por un factor común que se inserta él mismo, dentro de un sistema funcional. Propone que el análisis del síndrome constituye un análisis neuropsicológico factorial, en el que varios síntomas se pueden explicar por un factor común que les sirve de base; considera que una característica de este análisis es que está dirigido al análisis individual de caso (pero de forma sistematizada). Destaca que al realizar una evaluación neuropsicológica, es importante tomar en cuenta que en varios casos de daño cerebral, no se presenta una desaparición de la función, sino debilitamiento de la misma. Este efecto se manifiesta en cambios en la actividad neurodinámica del cerebro, la cual no puede considerarse como producto de un factor afectado. Señalando que estos defectos de dinámica cerebral serán más notorios, cuanto más compleja sea la actividad a realizar. 208

Señala los diferentes tipos de alteración en la dinámica cerebral a tomar en cuenta durante la evaluación: a) b) c) d) e)

Debilidad de los procesos nerviosos Debilidad de la capacidad de inhibición Inercia patológica Alteración de los procesos de síntesis Debilitamiento de la actividad pos-efecto

Señala que la entrevista inicial es muy importante ya que se pueden encontrar características funcionales que las pruebas no revelan, ésta tiene dos objetivos: 1.

Conocer el estado general de conciencia del paciente, algunas características de su personalidad, de la actitud hacia sí mismo y hacia la situación en que se encuentra.

2.

Conocer las quejas más importantes y detectar los defectos que tengan importancia diagnóstica.

Esta conversación preliminar comúnmente permite elaborar hipótesis sobre el tipo de síndrome que presenta el paciente y el resto de la evaluación deberá verificar, cambiar o rechazar esta hipótesis. Propone empezar la conversación previa con la realización de preguntas que permitan conocer el estado general de conciencia del paciente, así como su orientación en el espacio y el tiempo, cómo evalúa su medio y las personas que lo rodean, en qué medida es correcta su actitud hacia sí mismo y hacia su estado, si está consciente de sus defectos (y en qué forma) y de qué manera reacciona ante los mismos. Esquema general de evaluación de Luria (1986) para el daño frontal: 1. Conversación preliminar, conocer el estado de conciencia del paciente sobre sí mismo, su padecimiento y su entorno. Determinar características de conducta “frontal”, signos neurológicos clínicos y defectos funcionales. 2. Fuerza motriz y tono muscular (para determinar la presencia de compromiso en zonas frontales primarias o en zonas subcorticales). 3. Funciones motrices seriadas y secuenciales, acciones complejas (movimientos secuenciales de las manos, ritmos asimétricos, reacciones opuestas, secuenciación gráfica, etc.).

209

4. Percepción visual: Por medio de láminas, con figuras enmascaradas y después con láminas temáticas complejas. Permite evaluar el funcionamiento de la corteza premotora visual y prefrontal. 5. Construcción espacial: Se analizan las funciones de selección y organización eficiente de elementos para lograr diseños viso-espaciales efectivos. 6. Memoria: Evaluación de estrategia de retención, evitación de contaminación de “huellas” (indicador de confabulación), memorización mediatizada (tanto codificación como evocación). 7. Lenguaje: Se evalúa la comprensión a nivel de sintaxis, comprensión temática y de sentido figurado. 8. Pensamiento: Se evalúa la capacidad para establecer relaciones y categorías semánticas, razonamiento abstracto, deductivo e inductivo. Así como la capacidad para resolver problemas que tienen secuencias complejas. Luria (1986) señala que en todos los procesos psicológicos y cognoscitivos se puede identificar el papel específico de cada sector cerebral, el trabajo psicofisiológico que aporta la corteza posterior y el trabajo psicofisiológico que aporta la corteza frontal. Propone evaluar al menos 21 procesos (Flores Lázaro, 2002), lo que representa una de las propuestas más completas, incluso en la actualidad. Su aplicación clínica permite realizar evaluaciones en múltiples procesos (Flores Lázaro y cols., 2002b). Al evaluar todos los procesos que propone es necesario buscar los indicadores psicológicos y cognoscitivos de participación de la corteza frontal en cada una de las tareas utilizadas. Existen diversas propuestas para la evaluación de las alteraciones neuropsicológicas producidas por el daño frontal, algunas muy específicas y otras más amplias. La experiencia clínica y sobre todo el conocimiento de la organización cerebral y neuropsicológica de los lóbulos frontales permitirán al especialista seleccionar los procedimientos de evaluación más adecuados para cada paciente en particular. La combinación entre los estudios neurológicos y de neuroimagen, la entrevista clínica, las escalas y cuestionarios, las pruebas formales y una verdadera aproximación neuropsicológica clínica, conforman una evaluación completa del daño frontal. Es importante comentar la frecuencia con que se critica la falta de especificidad de las pruebas de funciones ejecutivas al daño frontal (Rabbit, 1998). 210

En muchas ocasiones estas críticas sólo reflejan la falta de formación neuropsicológica clínica, que es la que en realidad provoca la falta de especificidad en las evaluaciones neuropsicológicas. Una aproximación psicométrica o empírica del daño cerebral continúa siendo una aproximación retrógrada. La evaluación y el diagnóstico neuropsicológico los hace un profesional capaz y preparado en neuropsicología clínica, no un profesional que se limita a la aplicación psicométrica o empírica de “pruebas”. La evaluación neuropsicológica requiere de muy amplias y profundas bases neuropsicológicas, sobre todo conceptuales y no sólo empíricas (mal entendida como “experiencia clínica”). Está orientada a evaluar mecanismos y procesos cognitivos (Stuss y cols., 2002), no desempeño psicométrico en pruebas. Es frecuente que se piense que el neuropsicólogo, es una persona empírica que aplica pruebas y “ve” pacientes, cuando la neuropsicología es una ciencia con sus propios conceptos teóricos y sus propios métodos, los cuales hay que aprender académicamente antes de realizar una práctica clínica. Con frecuencia se confunde la evaluación clínica-cualitativa con “creatividad o talento”, cuando este tipo de evaluación requiere muchos conocimientos teóricos y conceptuales, amplia experiencia clínica y el dominio de los métodos clínico-cualitativos de evaluación, los cuales son tan sistemáticos y serios como las pruebas mismas. Estos métodos sólo se aprenden en condiciones académicas y de supervisión clínica adecuadas. Así como una buena tomografía no reemplaza a un mal neurólogo, tampoco una buena prueba neuropsicológica no reemplaza a un mal neuropsicólogo (y con mucha frecuencia a un no-neuropsicólogo). En neuropsicología la evaluación la hace un profesional no una prueba, debido a que la evaluación neuropsicológica no empieza, se limita, ni termina con la aplicación y calificación de una prueba.

211

212

CAPÍTULO 6 REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO FRONTAL

213

214

Como en todos los campos de la neuropsicología tanto a nivel nacional como internacional, la rehabilitación neuropsicológica es una de las áreas menos desarrolladas, debido a que la actividad principal de los neuropsicólogos es el diagnóstico clínico y la investigación básica, experimental o clínica, no relacionada con la rehabilitación sino principalmente con el conocimiento de los síndromes neuropsicológicos, los procesos neuropsicológicos y sus particularidades. Debido a lo anterior en este capítulo se presentan sólo algunas de las pocas propuestas que se han definido en este campo. En particular, es de esperarse que la rehabilitación del paciente con daño frontal tenga mucho menos desarrollo que por ejemplo la rehabilitación de la afasia, debido a que la visión de signos neurológicos “duros” o la perspectiva de que lo que no se “ve” no existe, que predominó sobre todo en el campo de la neurocirugía, ha impedido que un número importante de pacientes con daño frontal reciban el beneficio de la rehabilitación neuropsicológica, pues con frecuencia los médicos relacionados con esta área consideran que los pacientes con daño frontal no presentan alteraciones neuropsicológicas tan “graves” o funcio-nalmente “significativas”, como por ejemplo los pacientes afásicos o amnésicos. En este capítulo se enfatiza entonces la posibilidad de rehabilitación de las funciones neuropsicológicas alteradas por el daño frontal. Se ha demostrado ampliamente que el cerebro tiene capacidad para la reorganización de sus sistemas funcionales. Existen propiedades bioquímicas y estructurales a nivel neuronal que permiten la reorganización de las conexiones sinápticas, el desarrollo de colaterales o ramificaciones posteriores al daño cerebral, así como una amplia gama de propiedades neurobiológicas que permiten la rehabilitación (Stein y cols., 1992). No es el objeto de este capítulo proporcionar un panorama de las bases científicas y teóricas de la rehabilitación neuropsicológica. En particular, la rehabilitación neuropsicológica del daño frontal, se realiza bajo preceptos de reorganización y no de plasticidad. Si bien el concepto de plasticidad se puede utilizar en neurobiología, es más pertinente que en neuropsicología se utilice el término de reorganización funcional, debido a que los procedimientos de rehabilitación neuropsicológica no sólo se enfocan a que otras áreas o redes neuronales soporten las funciones alteradas, sino principalmente hacia la reorganización de las redes neuronales como sistemas funcionales (Luria, 1998). De esta forma la rehabilitación neuropsicológica 215

tiene una identidad propia que la distingue de la farmacoterapia o de cualquier otro método neurobiológico. En su mayoría, la aproximación que se expone en este capítulo es la propuesta por Luria (1998), la cual se puede consultar con más detalles y profundidad en Quintanar Rojas (1998). En este apartado sólo se exponen sus principios generales. De forma complementaria se exponen algunas otras propuestas. Dentro del modelo propuesto por Luria (1998), la rehabilitación de las funciones o habilidades previas al daño, no se logra por la simple compensación o sustitución de funciones. Uno de los objetivos principales es la reorganización de sistemas funcionales. Se considera que el sistema nervioso central tiene la capacidad para reorganizar el sistema cuando falta algún eslabón del mismo. Se señala que una característica de la actividad humana es la gran variedad de posibilidades para lograr una acción de formas distintas. Aun cuando la acción final sea la misma, la estructura psicofisiológica puede cambiar. Un concepto muy importante en este modelo es el concepto de “campo aferente”, el cual se relaciona con el desarrollo ontogenético. Durante este desarrollo el sistema funcional aún se encuentra en formación y recibe una gran cantidad de aferencias, las cuales se van reduciendo a medida que el sistema se hace más eficiente y preciso, especificando su estructura final. Estas aferentaciones, que ya no forman parte del sistema funcional final, pasan a formar un fondo de reserva y pueden ser utilizadas al afectarse algún eslabón del sistema funcional. En este sentido uno de los objetivos para interpretar dentro de esta propuesta, es conocer cuáles son los fondos de reserva de los sistemas frontales (y otros sistemas que pueden ayudar) y establecer las formas para aprovecharlos en la rehabilitación. Dentro de este modelo se propone que la reorganización del sistema funcional, se puede lograr de dos formas: 1. Forma intra-sistémica: Se aprovechan los componentes del mismo sistema funcional para la reorganización del sistema. 2. Forma inter-sistémica: Se utilizan componentes de otros sistemas funcionales, relacionados para lograr la reorganización funcional. Uno de los objetivos más importantes de la rehabilitación neuropsicológica es la generalización, la cual es la inclusión del proceso particular en otros procesos poco relacionados o nuevos, encontrando entre ellos las semejanzas y considerándolos como variantes de una clase (Luria, 1998). 216

Tsvetkova (1998) plantea que los tres principales objetivos de la rehabilitación neuropsicológica son: transferir la función afectada al interior del sistema funcional, insertarlo en otro sistema funcional o trasladarlo a otro nivel de ejecución. Recomienda apoyarse en los eslabones conservados y aprovechar las capacidades restantes de las formas más simples y básicas de la actividad, las cuales presentan un desarrollo durante el proceso de enseñanza. Señala que no sólo se debe programar para el paciente lo que se debe hacer, sino establecer los métodos y las formas de cómo el paciente lo va a hacer, es decir proponer métodos de trabajo, no simples tareas. Destaca los tres niveles de la actividad: materializado, externo y reducido. En el adulto los procesos psicológicos se encuentran interiorizados, automatizados y condensados, la lesión cerebral no sólo produce la alteración de la función, sino también sucede que las propiedades de actividad reducida y automatizada se pierden, descomponiendo la actividad en una serie de actos individuales. La rehabilitación seguiría de cierta forma el proceso de desarrollo ontogenético para así poder superar la desintegración de este sistema. Tsvetkova (1998) señala que los mejores métodos de rehabilitación son aquellos que permiten reconstruir de manera externa los eslabones faltantes de la estructura interna. Al principio el programa es el medio de dirección de la información pero cuando se asimila actúa como medio de autocontrol. De esta forma la acción internamente desintegrada es accesible de forma externa, porque es dada en una cadena de operaciones sucesivas y accesibles para el paciente. Establece que la rehabilitación debe proporcionar al paciente: a)

Enseñarle qué y cómo debe hacerlo.

b)

Elaborar un programa de rehabilitación.

c)

Especificar las operaciones concretas que en conjunto integran la estructura del eslabón de la acción afectada.

Indica que la estructura de cualquier acción está integrada por al menos tres eslabones: la tarea, el método para su realización y el efecto. Indica tres partes del proceso: 1. 2. 3.

Preliminar: Orienta la actividad del paciente. Formal: Realización de la actividad. Control: Se analiza y controla la realización y resultados obtenidos.

Recomienda señalar siempre los efectos y defectos de la acción, lo cual permite la corrección necesaria de los actos realizados. Advierte que los mé217

todos aislados sólo producen efectos parciales y los métodos generales sólo producen efectos superficiales. Los programas deben ser completos y específicos para cada paciente (Tsvetkova, 1998). Programas específicos de rehabilitación Luria y Tsvetkova (1981) destacan que los pacientes con daño frontal presentan importantes dificultades para someter los enunciados del problema a un análisis sistemático, con frecuencia la base orientadora de la acción desaparece o se altera de forma considerable. Señalan que existe una tendencia a sustituir el proceso metódico de su actividad psicológica por operaciones incontroladas y parciales. En ocasiones este tipo de pacientes perseveran en operaciones realizadas en problemas anteriores, no realizan de forma sistemática la comparación entre las operaciones realizadas y las condiciones planteadas inicialmente en el problema. Señalan como una característica particular más de estos pacientes que con frecuencia omiten evaluar el resultado de sus operaciones. Destacan que en estos casos la meta principal es la programación del comportamiento y de la actividad del paciente. Señalan que es imprescindible garantizar el aprendizaje de procedimientos que establezcan: 1. 2. 3. 4.

La formación de la base de orientación de la acción. La facilitación del análisis preliminar del enunciado. La posibilidad de inhibir las respuestas incontroladas o estereotipadas. La posibilidad de controlar el desarrollo de su propia actividad intelectual.

Destacan que muchos procesos que se realizaban de forma automática y no consciente tienen que llevarse al plano consciente introduciendo métodos de reorganización y compensación de los defectos. Proponen tres tipos diferentes de programas para la rehabilitación en la solución de problemas, los cuales se exponen con base en tres tipos diferentes de síndromes frontales:

a) Síndrome fronto orbital (con predominio de insuficiencia de control). Señalan que estos pacientes presentan una mayor conservación de sus procesos cognoscitivos, una de sus dificultades principales es la impulsividad 218

de las respuestas así como la dificultad para inhibir asociaciones colaterales. El objetivo principal es concentrar la atención del paciente sobre la necesidad de analizar cuidadosamente el enunciado y poder inhibir las respuestas impulsivas o inadecuadas que aparecen de forma incontrolada. La participación principal del rehabilitador es la organización por medio de procedimientos externos y de la base de orientación de la actividad. Proporcionan el ejemplo de un programa para la comprensión de textos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Leer adecuadamente el enunciado, destacando sus elementos y las relaciones entre ellos. Leer el problema por partes y subrayar las partes significativas. Identificar cuál es la pregunta final del problema (qué nos pide el problema). Exponer oralmente el plan general de solución (esquemas de procedimientos lógicos). También puede ser anotado por escrito. Resolver el problema. Dar la respuesta. Evaluar el resultado.

b) Síndrome premotor (con predominio de inercia de la actividad). Señalan que este tipo de pacientes se caracteriza por las alteraciones en la dinámica de la actividad intelectual, resultando en falta de actividad e inercia de estereotipos o acciones. En ellos es indispensable la motivación externa para que emprendan una actividad. Cuando por sí mismos comienzan a buscar solución a un problema, en algunos de sus pasos se quedan fijos, sustituyendo las formas activas de la labor intelectual por estereotipos inertes y pasivos. Proponen que los objetivos principales son superar la inactividad producto de la inercia de los procesos psicológicos, la falta de espontaneidad, los estereotipos inertes y la dificultad en la dinámica de los procesos psicológicos. Se presentan de forma repetida motivación verbal y escrita, de forma que se provoque la ejecución secuencial. Al inicio se recomienda ayuda de tipo oral, se exponen de forma oral aquellos procedimientos que por sí mismos, el paciente no pueda iniciar. Para ayudarlo a orientarse en la actividad se pide al paciente: a) b) c) d)

Repetir el enunciado. Terminar de repetir el problema. Determinar cuál es el problema a resolver. Destacar la pregunta principal del problema.

219

Se sugiere como procedimiento: 1. 2. 3. 4. 5.

Seleccionar las operaciones a realizar Determinar: ¿Cuál es el procedimiento a seguir? Especificar: ¿Qué operaciones se tienen que realizar? Identificar: ¿Cómo se van a realizar estas operaciones? Motivar al paciente a realizar las operaciones

Destacan que este tipo de paciente conserva la posibilidad de resolver por sí mismo el problema, pero las alteraciones en la dinámica de la actividad no se lo permiten. Proponen que el terapeuta sirva como impulso de inicio para el desarrollo y la dinámica secuencial de sus procesos. En los casos más graves, el apoyo escrito y la ejecución por escrito de las actividades, son muy útiles para superar las inercias. La rehabilitación debe crear las bases para restablecer la posibilidad de iniciar los procesos como para mantener una secuencia dinámica de los mismos. c) Síndrome frontal masivo o bilateral Destacan que en este tipo de pacientes, las alteraciones psicológicas y conductuales son de mayor gravedad que en los anteriores. Se caracterizan por intentar resolver los problemas sin haber escuchado la pregunta final. El objetivo en estos casos es que el paciente por sí mismo separe los elementos del enunciado, los anote y ordene en forma sistemática. Esta operación le permite orientarse en las condiciones del problema. A pesar de que algunos pacientes pueden superar esta primera etapa, tienden a desarrollar operaciones al azar sin relación con la estructura lógica o semántica del problema. Estas conductas son ocasionadas por la alteración en la selectividad de los procesos, lo que origina asociaciones irrelevantes. También se presentan alteraciones en los procesos de abstracción y generalización, por lo que no pueden identificar las relaciones lógicas de los problemas. El programa de rehabilitación debe permitirles inhibir las asociaciones colaterales, ayudándoles a mantener una línea lógica de pensamiento. Para esto se desarrollan ejercicios en donde se tiene que identificar dentro de un razonamiento, cuál es la línea lógica y cuáles son procedimientos irrelevantes. Proponen que para ayudar al paciente a inhibir la tendencia a responder de forma impulsiva, se le debe prohibir contestar un problema en forma oral, teniendo que desarrollar las actividades en forma escrita.

220

A estos pacientes, a diferencia de los dos primeros tipos, no es suficiente con proporcionarles un sistema de procedimientos sino también es necesario un procedimiento de razonamiento (Luria y Tsvetkova, 1981). Rehabilitación de las formas activas del pensamiento De acuerdo con Luria (1998) la rehabilitación de las formas activas del pensamiento puede ser una de las áreas más complicadas. Señala que por lo general, el paciente con daño frontal presenta alteraciones de la dinámica del transcurso espontáneo del pensamiento, con la conservación de la estructura lógica del mismo. Presentan dificultades para describir en forma detallada y lógica un cuadro temático o escribir una composición sobre un tema dado, no pueden superar los límites de la descripción pasiva, elaborar una idea y expresarla. Señala que en estos pacientes aparecen elementos aislados que no pueden integrarse de forma secuencial. Pueden comprender de forma receptiva relaciones lógicas y temáticas y en algunos casos relaciones complejas, pero no pueden reproducirlas por sí mismos. Describe que en estos casos y cuando el paciente no puede narrar de forma espontánea y fluida, se introducen ayudas en forma de preguntas ¿y entonces qué?, ¿y después?, etc. También propone que el paciente imagine la presencia de un interlocutor que le está haciendo preguntas, para que el paciente pueda mediatizar su lenguaje a través del diálogo interno. Como técnicas de apoyo, al leer un texto se le pide tome notas del mismo y para reproducirlo se le pide que haga uso de las notas. Propone la utilización de lo que denomina “formas fraseológicas de paso”, por medio de tarjetas que puedan mostrarse al paciente y que posteriormente el mismo paciente puede seleccionar; estas tarjetas contienen frases que conectan, continúan o incitan al diálogo y al monólogo: “una vez que”, “en el momento que”, “a pesar de que”, “y entonces”, “debido a esto”, “posteriormente”, etc. Comenta que estas ayudas producen una mayor fluidez en la transmisión del pensamiento y del lenguaje narrativo y posteriormente el mismo paciente busca en sí mismo este tipo de fórmulas. También propone el uso de láminas temáticas para suscitar pensamiento secuencial y narrativo. Rehabilitación de la memoria Glisky y Schacter (1987) proponen el uso de dos técnicas de memoria para la evocación de información, la cual es una capacidad que frecuente221

mente se afecta por el daño frontal: el método de claves y el método semántico. En el método de claves se empieza dando un número suficiente de claves las cuales permiten la evocación eficiente de la información y gradualmente se retiran hasta que se pueda evocar la información sin la necesidad de claves. El método semántico consiste en asociar la información a características semánticas del grupo al que pertenece. Señalan que una característica importante de los pacientes con daño frontal es la afectación de la capacidad de autoevaluación. La conciencia de sus defectos puede encontrarse alterada de forma importante, hasta el punto en que el paciente no pueda ni reconocer ni aceptar la retroalimentación de otra persona o molestarse severamente cuando esto sucede. En particular el daño bilateral produce la mayor afectación en la capacidad de autoevaluación y autocrítica. Proponen ejercicios de comparación entre lo que se dice que se puede hacer (o se hizo) y lo que realmente se realizó, desarrollando esta actividad en diferentes ambientes y con diferentes personas. Percepción visual Làdavas (1996) proporciona un procedimiento para la rehabilitación de la negligencia visual (por lesiones en zonas frontales premotoras) que tiene dos modalidades, una de orientación voluntaria de la atención hacia el espacio contralateral y otro de marcación o de apoyos (como flechas, marcas con colores llamativos, etc.), así como la manipulación del espacio contralateral por medio de información presentada por computadora. Afasia dinámica A pesar de considerarse un trastorno afásico por Luria (1980), la afasia dinámica podría considerarse también uno de los síndromes frontales más interesantes, no solamente debido a la compleja e interesante sintomatología, sino que su estudio puede profundizar y revolucionar la comprensión de la neuropsicología de los lóbulos frontales. Tsvetkova (1977) propone un método para la rehabilitación de la afasia dinámica que se presenta en forma esquemática: 1. Estadio preliminar: Realización de ejercicios corporales, énfasis en aspectos rítmico-melódicos. 2. Primer estadio: Rehabilitación del lenguaje predicativo. Se seleccionan conexiones predicativas para una misma palabra y el pa-

222

ciente tiene que elegir entre una serie de ellas. Lo anterior se realiza estableciendo ¿quién lo hace?, ¿qué hace? El procedimiento inicial es con el uso de láminas temáticas y posteriormente se puede hacer con palabras escritas. 3. Segundo estadio: Recuperación del lenguaje. Se establecen dos objetivos, el restablecimiento del esquema de la oración, por medio de ejercicios de completar frases y por medio de la selección de diversos elementos (sobre todo los predicativos) de la frase. El segundo objetivo es la rehabilitación del esquema interno de formación de enunciados, para lo cual se proporcionan tarjetas con figuras activas, que posteriormente se presentan en blanco (sin figuras), se realizan ejercicios con frases aisladas que deben ordenarse y agruparse de acuerdo con un criterio. Los ejercicios de esta fase incluyen también el uso de láminas con escenas temáticas y actividades con conjunto de frases para seleccionar o utilizar como repertorio. A pesar de parecer simple, el programa tiene una amplia justificación teórica y metodológica (Tsvetkova, 1977). Diversas técnicas de modificación de conducta se pueden utilizar para el tratamiento de las alteraciones de conducta (economía de fichas, estrategias de reemplazo de agresión, entre otras), en combinación con tratamiento farmacológico (Silver y Yodosfky, 1997). La rehabilitación solamente debe proporcionar el eslabón de la actividad psicológica que hace falta, gradualmente el paciente asimilará este proceso que inicia como una ayuda externa y lo aprenderá e integrará después en sus propios esquemas de funcionamiento, como una herramienta que él mismo puede usar en cualquier condición y al final será un proceso internalizado, abreviado e integrado (Luria, 1998).

Rehabilitación en niños La rehabilitación neuropsicológica de los niños con daño frontal debe evitar, al máximo posible, la compensación de sus defectos, es decir evitar hacer las cosas por ellos. Siempre se debe dar la mínima ayuda para promover el uso de recursos psicológicos propios para la solución de los problemas. De esta manera siempre se les induce a utilizar esos recursos o a desarrollar nuevos. Si la ayuda proporcionada resuelve por completo el problema, no se

223

generará actitud por el esfuerzo y sí una importante dependencia hacia la ayuda externa. Akhutina (1997) ha adaptado el modelo de Luria y Vigostsky, para la rehabilitación de niños con dificultades o alteraciones en el desarrollo de funciones ejecutivas. Basado en el concepto de “internalización de las funciones”, el cual requiere la participación activa adulto-niño, destacando la importancia del manejo afectivo durante el proceso. Propone el método de secuencia numérica para el fomento de las capacidades de planeación y programación, considerándolo como un complemento para la evolución de los aspectos metacognitivos de la capacidad de autorregulación. De forma complementaria existen diversos métodos propuestos desde diferentes modelos como programas de modificación de conducta enfocados al respeto de reglas, socialización, modificación de conductas inapropiadas, programas de cuidado personal, cooperación y seguimiento de pautas sociales, modificación de conductas agresivas, etc.; que se pueden consultar en la obra de Galindo y cols. (1994). Un procedimiento metodológico para la intervención en niños con déficit de atención es propuesto por Solovieva y cols. (2002), este programa no sólo se enfoca al tratamiento de la atención sino también al tratamiento de procesos relacionados con el desarrollo neuropsicológico de funciones frontales. Métodos que pueden ser útiles para este tipo de casos. Aunque no es un programa específico de rehabilitación neuropsicológica en niños con daño o compromiso en el desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales, los métodos propuestos por Salmina y Filimonova (2001), sobre todo aquellos enfocados hacia la corrección de la voluntad y la conducta pueden ser útiles. El programa incluye formación de capacidades como inhibición de conductas innecesarias, planeación de acciones propias, mantenimiento de reglas, comparación y control de acciones con objetivos iniciales y autocontrol de acciones. No sólo se debe enfocar la rehabilitación neuropsicológica hacia las funciones cognoscitivas, la formación de valores sociales, la conducta socialmente apropiada, la modulación y control de las acciones impulsivas y agresivas, sino que otras conductas socialmente basadas también deben formar parte de los objetivos principales de un programa de rehabilitación neuropsicológica del daño frontal en niños. Deaton (1987) propone fomentar las siguientes capacidades:

224

a) b) c) d) e)

Capacidad de automonitoreo. Capacidad de autorregulación. Conciencia de automonitoreo. Control de impulsos. Control de estados afectivos.

Propone que es importante registrar de forma objetiva la conducta que presentan los niños, para lo cual propone: a) b) c) d)

Definir la conducta. Evaluar su funcionamiento. Identificar los recursos disponibles del paciente. Enlistar todas las posibles estrategias de intervención.

Advierte no reforzar (con comida o juguetes) la evitación de las conductas indeseadas, debido a que se crea la relación de necesariamente recibir un beneficio para no realizar conductas inapropiadas. Propone registrar con detalles las conductas indeseables en: a) b) c) d)

Frecuencia. Intensidad. Tiempo de duración. Posibles disparadores de la conducta.

Considera que un registro objetivo de la conducta permite identificar con claridad la fuente que la produce. Señala que este tipo de niños necesitan retroalimentación externa para ser conscientes de sus acciones. También considera importante identificar si el niño tiene recursos cognitivos disponibles para estar consciente de sus defectos y motivación y capacidad suficiente para superarlos. Advierte que los reforzadores negativos pueden producir baja autoestima, percepción de incapacidad y depresión, en cambio el reforzador positivo tiene un efecto a largo plazo en los pacientes con traumatismo cráneo-encefálico. Recomienda las siguientes acciones: a)

Recompensar las conductas apropiadas.

b)

Ignorar las conductas negativas que tienden a llamar la atención de los padres.

c)

Dar más atención y reforzamiento a los compañeros de clase que presenten conductas positivas.

d)

Disminuir el nivel de exigencias y estrés de las actividades.

225

e)

Utilizar al inicio el menor número posible de recursos para obtener una meta.

f)

Dar instrucciones precisas y concretas, escribirlas si es necesario.

g)

Motivar para iniciar actividades.

h)

Simplificar las tareas.

i)

Dar tareas de interés que lo motiven.

j)

Retroalimentar al paciente por medio de grabaciones de video en donde se muestren conductas inadecuadas para que se observe a sí mismo.

k)

Buscar la generalización de lo aprendido.

l)

Interacción en grupos pequeños para desarrollo de conducta social y respeto de normas sociales.

Destaca que es importante identificar qué conductas son producidas por el daño y cuáles son producidas por estilos de educación y de dinámica familiar. Por último señala que es una característica de estos niños, el necesitar una gran cantidad de recursos para lograr sus objetivos. Entonces uno de los objetivos de la rehabilitación es tratar de disminuir la cantidad de esfuerzo y recursos cognitivos empleados en las tareas, para que éstas no impliquen esfuerzo y recursos demasiado demandantes para el niño. La propuesta metodológica de Ylvizaker (1998) es probablemente la más completa para la rehabilitación del niño con alteraciones en el desarrollo de funciones ejecutivas, en este apartado sólo se exponen algunos aspectos de su propuesta, la cual puede ser revisada de forma precisa en la referencia original. Define a las funciones ejecutivas como procesos que incluyen una variedad de control, que son responsables en la dirección y regulación de los procesos cognitivos, así como de la conducta social. Destaca la presencia de alteraciones inmediatas al daño cerebral y alteraciones tardías, señala que debido a la maduración tardía y prolongada de los lóbulos frontales, el niño se desarrolla a “través de la discapacidad”, ya que parte de las estructuras neuronales necesarias para el desarrollo a futuro se encuentran lesionadas. En los casos más graves, se puede llegar a afectar la capacidad de compensar en forma estratégica las discapacidades. Señala que se ha producido un cambio en la intervención y rehabilitación desde el enfoque de procesos aislados, hacia una orientación integrada de funciones ejecutivas.

226

Propone los siguientes objetivos: a)

Aprender a utilizar de forma efectiva sus habilidades cognitivas para que las pueda utilizar en contextos sociales.

b)

Aprender a controlar su conducta en contextos sociales.

c)

Utilizar eficientemente su comunicación.

d)

Dirigir eficientemente su capacidad hacia el cumplimiento y alcance de metas.

Algunas de las metas que propone realizar son: 1. 2. 3. 4. 5.

Superar el concretismo de pensamiento. Aprender a determinar cuándo se requiere la ayuda. Aprender a autoevaluar el desempeño. Controlar los procesos cognitivos que permiten resolver un problema. Desarrollar habilidades de aprendizaje.

Propone que los principales procesos a rehabilitar son: a)

El control ejecutivo sobre la conducta.

b)

La capacidad de autorregulación.

c)

Desarrollar conductas y respuestas apropiadas en ambientes y situaciones sociales.

d)

Mejorar la capacidad de beneficiarse de la retroalimentación.

Recomienda dialogar diariamente con el niño sobre sus habilidades y su desempeño, para preguntarle si la tarea es fácil o difícil; se proponen ejercicios de predicción en donde el niño establezca con anticipación cómo desarrollará una tarea y con qué efectividad la podrá llevar a cabo. Destaca la utilidad de la negociación, en lugar de ordenar directamente al niño, por medio de la negociación se puede lograr que los niños realicen tareas que de otra forma no estarían dispuestos a realizar. Propone el uso de escalas de funcionamiento ejecutivo y registros precisos del desempeño de los niños, de forma tal que estos registros puedan ser comparados. Señala que uno de los principales objetivos a lograr en este tipo de casos es la formación y/o la rehabilitación de procesos metacognitivos: a)

Saber qué es fácil y qué es difícil de realizar.

b)

Qué hacer cuando las tareas son difíciles. 227

c)

Ser responsable y cubrir los objetivos planteados.

d)

Utilizar de forma efectiva los procesos cognitivos y las claves ambientales que permitan mejorar el desempeño.

Destaca que el desarrollo de funciones ejecutivas resultan de la interacción entre el niño y el adulto. Propone que la rehabilitación de funciones ejecutivas en niños se debe realizar con un enfoque de progreso de varias fases, que ocurren a lo largo del crecimiento del niño. Señala que la rehabilitación en estos casos se compone de cuatro elementos: 1. 2. 3. 4.

Metas: Establecer metas alcanzables pero desafiantes. Actividades: Que sean de interés y motiven. Procedimientos: Seleccionar e implementar los procedimientos necesarios. Monitoreo: Papel regulador del terapista o adulto.

Destaca que con frecuencia los niños con alteraciones en el desarrollo de funciones ejecutivas presentan pensamiento concreto por lo que es necesario desarrollar la comprensión y el uso de conceptos abstractos. Propone la siguiente forma de trabajo: 1. 2. 3. 4. 5.

Meta: “¿Qué voy a lograr?” Planeación: “¿Cómo lo voy a lograr?” Predicción: “¿Qué tan bien lo voy a hacer?”, “¿cuál es la cantidad de trabajo a realizar?” Acción: Llevar a cabo las acciones necesarias. Revisión: Evaluar el proceso y el resultado.

También propone que la rehabilitación de funciones ejecutivas debe enfocarse al aprendizaje y uso efectivo de estrategias cognitivas eficientes, en lugar de compensaciones de defectos (Ylvizaker, 1998), Con base en los conceptos actuales en el desarrollo de funciones ejecutivas, es posible que la utilización de estrategias efectivas de aprendizaje por medio de técnicas avanzadas de pedagogía permita rehabilitar o mejorar las dificultades académicas presentadas por los niños con compromiso funcional frontal, aunque aún es un área poco explorada.

228

CONCLUSIONES

229

230

El objetivo principal de este libro fue proporcionar una revisión básica sobre los principales conocimientos adquiridos acerca de la neuropsicología de lóbulos frontales mediante la exposición de los principales modelos teóricos propuestos, los conocimientos básicos sobre su organización neurofuncional y la inclusión de un número importante de investigaciones tanto experimentales como clínicas. El concepto de que no existe un síndrome frontal unitario sino una serie de síndromes relacionados con la compleja organización neurofuncional de la corteza frontal, es central para esta área. El reconocimiento teórico, pero sobre todo la especificidad clínica debe ser guiada por esta visión neuropsicológica de los lóbulos frontales. La cual permite reconocer la especificidad de las alteraciones neuropsicológicas en cada paciente. Probablemente el reto más trascendental para la comprensión de la organización neuropsicológica de la corteza prefrontal sea aquella que supere las fronteras macroanatómicas y establezca con la mayor precisión posible, las relaciones e interacción funcionales entre diversas zonas de la corteza prefrontal pero desde el punto de vista de “redes frontales”, las cuales tampoco se limitan a la corteza prefrontal sino a la relación funcional de ésta con las demás áreas del cerebro. Responder a la pregunta ¿cómo interactúan cada una de las diferentes zonas en cada uno de los procesos observados?, ¿cuál es el aporte de cada una de ellas a estos procesos?, podría representar algunos de los retos más importantes en esta área. La falta de modelos cognitivos de los procesos relacionados con las funciones frontales aún no permite que la neuropsicología pueda superar por completo el lenguaje descriptivo o asociativo. Procesos complejos como planeación, control, toma de decisiones, etc., necesitan desarrollarse al nivel de modelos con su propia arquitectura cognitiva. Los lóbulos frontales no se limitan al soporte de las funciones ejecutivas, participan en muchos más procesos neuropsicológicos como la integración y el procesamiento afectivo, la mentalización, la autoconciencia, el juicio moral y la metacognición, entre muchos otros procesos. La importancia del desarrollo óptimo de los lóbulos frontales para el aprendizaje, la conducta social apropiada y propositiva, la iniciativa, la capacidad de

231

resolver problemas, etc., es una problemática que en el corto plazo tendrá que ser abordada no sólo por la neuropsicología del desarrollo, sino también por el área de la educación y sobre todo de la educación especial. El impacto laboral y social que puede tener el daño frontal debe ser ampliamente reconocido por la medicina legal, debido a que a pesar de poder obtener puntuaciones psicométricas normales, estos pacientes despliegan una importante gama de alteraciones que los pueden incapacitar para la vida productiva y para sus relaciones interpersonales. Existen muchos “Phineas Gage” modernos entre nosotros con más frecuencia de lo que se piensa; muchos trastornos psicológicos y psiquiátricos tienen como base una disfunción o alteración en los diversos sistemas neuronales de los lóbulos frontales. Procedimientos de evaluación adecuadamente adaptados a nuestro medio y que permitan lograr una evaluación sensible, sistematizada y lo más completa posible de los lóbulos frontales y de las funciones ejecutivas que soportan, no sólo son necesarios sino urgentes. Los lóbulos frontales son las zonas más complejas del sistema más complejo hasta ahora conocido por el hombre: el cerebro humano y las funciones psicológicas y cognoscitivas que soporta. Aún ahora, la corteza prefrontal sigue siendo “la última frontera en neuropsicología” (Stuss y Knight, 2002) y probablemente lo continúe siendo por muchos años más. Es probable que cuando se alcance esta frontera, nos demos cuenta que un nuevo mundo se presenta ante nosotros y la travesía de la ciencia empiece de nuevo, aunque en otros terrenos. ¿Qué tan silenciosa sigue siendo la corteza prefrontal para nuestros conocimientos y métodos de evaluación? Se ha señalado que las funciones más importantes de los lóbulos frontales no son las funciones ejecutivas o las cognitivas (Stuss y Alexander, 2000) sino funciones psicológicas como la capacidad de mentalización, el autoconocimiento y la autoconciencia (Stuss y Levine, 2002). Se encuentra todavía nuestra conciencia de este tema en el “efecto de linterna” (Jaynes, 1987). ¿Seguimos creyendo que lo que alumbramos en la oscuridad de un cuarto con una linterna es todo lo que existe? Lo que sí es un hecho es que será muy díficil evaluar la conciencia deliberada de estudiar y evaluar funciones frontales. En una metáfora neurobiológica, se puede decir que la CPF es la única parte del cerebro que se estudia a sí misma. A pesar de que en nuestro medio aún siguen siendo muy pocos los neuropsicólogos que generan conocimiento e investigación, la neuropsicología permanece como un verdadero puente conceptual entre los conocimientos 232

obtenidos por las neurociencias y por otras disciplinas que la nutren. La siempre presente ausencia de actitud epistemológica nos ha llevado a una “aparente” menor importancia y a una desafortunada dilución de la neuropsicología entre las neurociencias, un ejemplo de ello es la falta de consideración a los niveles de análisis en neurociencias. Nuevos tiempos epistemológicos demostrarán que la neuropsicología sigue y continuará siendo una ciencia con identidad y coherencia epistemológica. Y uno de los muy pocos caminos para una verdadera integración bio-psico-social. La profundización en esta área ha aportado y aportará nuevas explicaciones a la psicología. En particular la importancia de la neuropsicología de lóbulos frontales para las teorías de la personalidad nos lleva de nuevo al primer caso de daño frontal formalmente descrito en la literatura, fenómeno que se ha repetido un gran número de veces a través de más de un siglo; lo que nos indica que los “hechos” siempre han estado ahí, pero que los clínicos, científicos y profesionales, han sido y continúan siendo selectivos en sus apreciaciones de la naturaleza humana: “Es incierto, irreverente, indulgente en la más grosera profanidad (lo cual previamente no era su costumbre), manifiesta poca atención a sus colegas, es impaciente ante las limitaciones o las correcciones que confrontan sus deseos, en ciertos momentos es muy obstinado, así como también caprichoso y vacilante, puede desarrollar muchos planes que son abandonados tan pronto como son elaborados, en lugar de otros que le parecen más fácilmente asequibles... Su lenguaje era tan rebajado que se les advertía a las mujeres no permanecieran mucho tiempo en su presencia, a riesgo de que fueran ofendidas sus sensibilidades... En este sentido su mente fue radicalmente cambiada, tan decididamente que sus amigos y conocidos decían que él ya no era Gage.” Harlow, 1868 * **

* A.R. Damasio. Descartes´ Error. Avon Books. New York. 1994. ** A.P. Shimamura (2000). The role of the prefrontal cortex in dynamic filtering. Psychobiology, 28 (2), 207-218.

233

234

BIBLIOGRAFÍA Adleman, N. E., Menon V., Blasey C. M., White C. D., Warsofsky I.S., Glover G. H., et al. (2002), A developmental study of the stroop color-word task. Neuroimage, 16 (1), 61-75. Akhutina, T. V. (1997). The remediation of executive functions in children with cognitive disorders: The Vygostky-Luria neuropsychological approach. Journal of intellectual disabilities, 41 (2), 144-151. Amieva, H., Phillips, L. & Della Salla, S. (2003). Behavioral dysexecutive syndromes in normal aging. Brain and cognition, 53,129-132. Anderson, V. & Genevieve, L. (1996). Development of learning and memory skill in school-aged children: a neuropsychological perspective. Applied Neuropsychology, 3 (4), 128-139. Anderson, S. W., Damasio, H., Tranel, D., Damasio, A.R. (2000). Long-term sequelae of prefrontal cortex damage acquired in early childhood. Developmental Neuropsychology, 18 (3), 281-96. Anderson, V. (2001), Assessing executive functions in children: biological, psychological and developmental considerations. Pediatric Rehabilitation, 4 (3), 119-136. Anderson, V., Anderson, P., Northam, P., Jacobs, R. & Catropa, C. (2001), Development of executive functions through late childhood and adolescence in an Australian Sample. Developmental Neuropsychology, 20 (1), 385-406. Anojin, P. K. (1987). Filosofía y Psicología de la Ciencia, Metodología del Sistema Funcional. México: Trillas. Ansten, A.F. Catecholamine regulation of the prefrontal cortex. Journal of psychopharmacology, 11, 215-162 Antonova, E., Sharma, T., Morris, R. & Kumari, V. (2004). The relationship between brain structure and neurocognition in schizophrenia: a selective review. Schizophrenia Research, 1 (70), 117-145. Archibald, S. J., Mateer, C. A. & Kerns, K. A. (2001). Utilization behavior: clinical manifestations and neurological mechanisms. Neuropsychology review, 11 (3), 117-130. Ardila, A. (1986). Síndrome prefrontal derecho. En A. Ardila & F. Ostrosky-Solís (Eds.), Hemisferio Derecho y Conducta. México: Trillas Ardila, A. & Pineda, D. A. (1999). Neuropsychological and behavioral assessment of ADHD in seven to twelve year old Children: A discriminant analysis. Journal of Learning Disabilities, 32, 159-173. Ardila, A. (1982). Psicofisiología de los procesos complejos. México: Trillas. Ardila, A. & Ostrosky-Solís, F. (1996). Diagnóstico del Daño Cerebral, México: Trillas. Ardila, A. & Roselli, M. (1992). Aspectos neuropsicológicos de la lecto-escritura. En F. OstroskySolís & A. Ardila (Eds.), Lenguaje oral y escrito. México: Trillas. Baddeley, A. D. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press.

235

Baddeley, A. D. (1990). Human memory: Theory and practice. Oxford: Oxford University Press. Baddeley, A. (2003). Working memory, looking back and looking forward. Nature reviews neuroscience, 4 (10), 829-839. Bagaiyan, R. D. & Posner, M. I. (1997, Jun 15), Time course activations in implicit and explicit recall. Journal of Neuroscience, 17 (12), 4904-4913. Baker, S. C., Frith, C. D. & Dolan, R. J. (1997, May 23). The interaction between mood and cognitive function studied with PET. Psychological Medicine, 3, 565-78. Baker S. C., Rogers, R. D. & Owen, A. M. (1996). Neural systems engaged by planning: A PET study of the Tower of London Task. Neuropsychology, 34 (6), 515-526. Baldo, J. V., Shimamura, A. P., Delis, D. C., Kramer, J. & Kaplan, E. (2001) Verbal and design fluency in patients with frontal lobe lesions. Journal of the International Neuropsychology Society, 7 (5), 586-596. Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychologycal Bulletin, 121 (1), 65-94. Baron-Cohen, S., Leslie, A. & Frith, U. (1985). Does the autistic children has a theory of mind? Cognition, 21 (1), 37-46. Barr, M. L. & Kierman, J. A. (1986). El Sistema Nervioso Humano. México: Harla. Bayliss, D.M. & Roodenrys, S. (2000), Executive processing and attention deficit hyperactivity disorder: An application of the supervisory attentional system. Developmental Neuropsychology, 7 (2), 161-180 Bechara, A., Tranel, D., Damasio, H. & Damasio, A. R. (1996). Failure to respond autonomically to anticipated future outcomes following damage to prefrontal cortex. Cerebral Cortex, 6(2), 215-225 Bechara, A., Damasio, H. & Damasio, A. R. (2000). Emotion, decision making and the orbito frontal cortex. Cerebral Cortex, 10 (3), 295-307. Bechara, A. (2003). Risky business: Emotion, decision-making and addiction. Journal of Gambling Studies, 19, 23-51. Bechevalier, J., Malkova, L. & Mihkin, M. (2001). Effects of selective neonatal temporal lobe lesions on socioemotional behavior in infant monkeys (Macaca mullatta). Behavioral neuroscience, 15 (3), 545-559. Berk, L.E. & Potts, M. K. (1991). Development and functional significance of private speech among attention-deficit hyperactivity disordered and normal boys. Journal of Abnormal Child Psychology, 19 (3), 357-377. Berman, M.E., Tracy, J. I. & Coccaro, E. F., (1997). The serotonine hypothesis of agression revisited. Clinical Psychology Review, 17 (6), 651-665. Benes, F. M. (1997). Corticolimbic circuitary and the development of psychopathology during childhood and adolescence. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 211-239). Baltimore: Paul H. Brooks Publishing.

236

Benson, F. & Miller, B. L. (1997). Frontal lobes: clinical and anatomic aspects. En Feinberg, T.E. & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 401-407). New York: McGraw-Hill. Blumberg, H.P. Kaufman, J. Martin, A. Charmey, D.S. Krystal, J.H. Peterson, B.S. (2004). Significance of adolescent neurodevelopment for the neural circuitry of bipolar disorder. Annals of the New York Academy of Science, 1021, 376-383. Bolla, K. I., Eldreth, D. A., Matochik, J. A. & Cadet, J. L. (2004), Sex-related differences in a gambling task and its neurological correlates. Cerebral Cortex, 14 (11), 1226-1232. Boone, K. B., Miller, B. L. & Lee, A. (1999). Neuropsychological Patterns in right versus left fronto-temporal dementia. Journal of the International Neuropsychology Society, 5, 616622. Bradshaw, J. L. (2001), Developmental disorders of the frontostriatal system; neuropsychological, neuropsychiatric and evolutionary perspectives. England: Psychology Press. Brocki, K. C. & Bohlin, G. (2004). Executive functions in children aged 6 to 13: A dimensional and developmental study. Developmental Neuropsychology, 26 (2), 571-593. Brune, A. & Gustafson, L. (1999). Clinical and Pathological Aspects of frontotemporal dementia. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 349-369). New York: Guilford Press. Buckner, R. L. (2002, Aug 29) Frontaly mediated control processes contribute to source memory retrieval. Neuron, 35 (5), 989-996. Bull, R. & Scerif, G. (2001). Executive functioning as a predictor of children´s mathematics ability: Inhibition, switching and working memory. Developmental Neuropsychology, 19, (3), 273-293. Bunge, S. A., Dudokovic, N. M., Thomason, M. E., Vaidya, C. J. & Gabrieli, J. D. (2002). Inmature frontal lobe contributions to cognitive control in children: Evidence from fMRI. Neuron,17, (2), 301-311. Burgess, P. W. (2000). Strategy application disorder: the role of the frontal lobes in human multitasking. Psychologycal Research, 63 (3-4), 279-288. Caplan, D. & Waters, G. S. (1999). Verbal working memory and sentence comprehension. Behavioral and Brain Sciences., 22 (1), 77-94. Carver, A. C., Livesey, D. J. & Charles, M. (2001). Age related changes in inhibitory control as measured by stop signal task performance. International Journal of Neuroscience, 107 (1-2), 43-61. Castellanos, F. X. (1997). Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Pediatrics, 36 (7), 381-93. Castellanos, F. X. & Acosta, M. T. (2002). Syndrome of attention deficit with hyperactyvity as the expression of an organic functional disorder. Revista de Neurología, 35 (1), 1-11. Cavedini, P., Riboldi, G,. Keller, R., D´Annunci, A. & Bellodi, L. (2002). Frontal lobe dysfunctions in Pathological Gamblers. Biological Psychiatry, 51 ( 4), 334-341.

237

Chan, R. C. (2001). Dysexecutive symptoms among a non-clinical sample: A study with the use of the dysexecutive questionnaire. British Journal of Psychology, 92 (3), 551-565. Channon, S. & Crawford, S. (2000). The effects of anterior lesions on performance on a story comprehension test: left anterior impairment on a theory of mind-type task. Neuropsychology, 38, 1006-1017. Chee, M. W., Sriram, N., Soon, C. S. & Lee, K. M. (2000, Jan 17). Dorsolateral prefrontal cortex and the implicit association of concepts and attributes. Neuroreport, 11(1), 135-40. Chee, M. W., Venkatraman, V., Westphal, C. & Siong, S. C. (2003). Comparison of block and event-related fMRI designs in evaluating the word frequency effect. Human Brain Mapping, 18 (3), 186-193. Chow, T. W. & Cummings, J. L. (1999). Frontal subcortical circuits. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp 3-27). New York: The Guilford Press. Chui, H. & Willis, L. (1999). Vascular diseases of the frontal lobes. En B., Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, Functions and disorders (pp 370-401). New York: Guilford Press. Cohen, R. D. (1993). The Neuropsychology of attention. E.U.A: Plenum Press. Collete, F. & Andrés, P. (1999). Lobes frontaux et mémoire de trabai. En M. Van der Linden, X. Seron, & P. Le Gall (Eds.), Neuropsychologie de Lobes Frontaux (pp. 89-114). Francia: Edit. Solal. Crone, E. A. & Van der Molen, M. W. (2004). Developmental changes in real life decision making, performance on a gambling task previously shown to depend on the ventromedial prefrontal cortex. Developmental Neuropsychology, 5, (3), 251-279. Cuetos, F. (1999). Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Médica Panamericana. Curran, T. & Schacter, D. L. (1997), Amnesia: Cognitive Neuropsychological Aspects. En Feinberg, T. E. & Farah, M. J. (Eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 463-472). E.U.A.: McGrawHill. Cuningam, J. G. & Weaver, S. L. (1989). Young children knowledge of their memory span: Effects of task and experience. Experimental Child Psychology, 48 (1), 32-44. Daffner, K. R., Mesulam, M. M. & Scinto, L. F. (2000). The central role of the prefrontal cortex in directing attention to novel events. Brain, 123 (5), 927-939. Damasio, A. R. (1998). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal cortex, executive and cognitive functions (pp. 36-50). New York: Oxford University Press. Damasio, A. R. & Anderson, S. W. (1993). The frontal lobes. En K. Heilman & E. Mand Valenstein (Eds.), Clinical Neuropsychology (3a. ed.), (pp. 409-460). Oxford: Oxford University Press. Damasio, H. C. & Damasio, A. R. (1989). Lesion analysis in neuropsychology. New York: Oxford University Press.

238

Davidson, E. D. & Stenberg, R. J. (1994). The role of metacognition in problem solving. En Metcalfe J.; Shimamura A.P. (Eds.), Metacognition.: Knowing about knowing. Cambridge: MIT Press. Deakin, J. F., Simpson, M. D., Slater, P. & Hellewell, J. S. (1997). Familiar and developmental abnormalities of frontal lobe function and neurochemistry in schizophrenia. Journal of psychopharmacology, 11(2), 133-142. Deaton, A. V. (1987). Behavioral change studies for children and adolescents with traumatic brain injury. En E. D. Bigler (Ed.), Traumatic Brain Injury (pp. 231-249). Texas: Proed Dehaene, S. & Changeux, J. P. (1997). A Hierarchical neuronal network for planning behavior. Proceedings of the National Academy of Science USA. Neurobiology, 94, 13923-13298. Demetriou, A., Christou, C., Spanadius, G. & Platsidou, M. (2002). The development of mental processing: Efficiency, working memory and thinking. Monographs of the Society for Child Development, 67 (1), 1-8. Delis, D. C., Squire, L. R., Bihrle, A. & Massman, P. (1992). Componential Problem Solving Ability. Neuropsychology, 10 (8), 683-687. Delis, D., Kaplan, E. & Kramer, J.H. (1997). Executive Function Scale. EUA: The psychologycal Corporation. Denckla, M. B. (1991). Attention Deficit Hyperactivity Disorder-residual Type. Journal of Child Neurology, 6, 44-50. Desimore, R., Miller, E. K. & Chelazzi, L. (1994). The interaction of neural systems for attention and memory. En Koch C. & Devis, J.L. (Eds.), Large-scale neuronal theories of the brain. Computational Neuroscience. Massachussetts: MIT Press. Diamond, A. (1996). Evidence for the importance of dopamine for prefrontal cortex functions early in life. Philosophic Transactions of the Royal Society of London in Biological Sciences, 351 (29), 1483-1493. Diamond, A. (1998). Evidence for the importance of dopamine for prefrontal cortex functions early in life. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal cortex, executive and cognitive functions. Oxford: Oxford University Press. Diamond, A. & Doar, B. (1989). The performance of human infants on a measure of frontal cortex function, the delayed response task. Developmental Psychobiology, 22 (3), 271294. Diamond, A., Kirkham, N. & Amso, D. (2002). Conditions under which young children can hold two rules in mind and inhibit prepotent response. Developmental Psychology, 38 (3), 352362. Diamond, A., Prevor, M. B, Callender, G. & Druin, D. P. (1997). Prefrontal Cortex Cognitive Deficits in Children Treated Early and Continuously for PKU. Monographs of the Society for Research of Child Development, 62 (4), 201-208. Diamond, A. & Taylor, C. (1996). Development of an aspect of executive control: Development of the abilities to remember what I said and to “do as I say, no as I do”. Developmental Psychobiology, 29 (4), 315-334.

239

Dietl, T., Dilich, G., Vogl, L., Lechner, C. & Strian, F. (1999). Orienting response and frontal midline theta activity a somatosensory spectral perturbation study. Clinical Neurophysiology, 110 (7), 1204-1209. Dolle, J .M. (1993). Para comprender a Piaget. México: Trillas. Drake, M. E. Jr, Pakalnis, A. & Newell, S. A. (1996). EEG frequency analysis in obsessivecompulsive disorder. Neuropsychobiology, 33 (2), 97-99. Elliot, R., Dolan, R. J. & Frith, C. D. (2000). Dissociable functions in the medial and lateral orbitofrontal cortex: Evidence from human neuroimaging studies. Cerebral Cortex, 10 (3), 308-317. Eslinger P.J. & Grattan L.M. (1993, Jan). Frontal lobe and frontal-striatal substrates for different forms of human cognitive flexibility. Neuropsychology, 31 (1), 17-28. Espy, K.A., Stalets, M. M., McDiarmid, M. M., Senn, T. E., Cwik, M. F. & Hamby, A. (2002). Executive functions in preschool children born preterm: Application of cognitive neuroscience paradigms. Child Neuropsychology, 8 (2) 83-92. Espy, K. A., McDiarmid, M. M., Cwik, M. F., Stalets, M. M., Hamby, A. & Senn, T. E. (2004). The contribution of executive functions to emergent mathematic skills in preschool. Developmental neuropsychology, 26 (1), 465-486. Etchepareborda, M. C. (1999). Subtipos Neuropsicológicos del Síndrome Disatencional con Hiperactividad. Revista de Neurología, 28 (Supsl. 2), 165-173. Evrard, P., Miladi, N., Bonnier, C. & Gressens, P. (1992). Normal and abnormal development of the brain. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology. Amsterdam: Elsevier. Farah, M. J. & Grossman, M. (1999). Semantic Memory Impairments. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 473-479). E.U.A.: McGrawHill. Feinberg, T. E. & Farah, M. J. (1997). Behavioral Neurology and Neuropsychology. New York: MacGRaw-Hill. Fernández-Duque, D., Baird, J. A. & Posner, M. (2000). Executive attention and metacognitive regulation. Consciousness and Cognition, 9,288-307. Fernández, T. & González, A. A. (2001). EEG y Cognición. En V. M. Alcaraz & E. Guma (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp 351-370). México: Manual Moderno. Fletcher, P. C., Shallice, T. & Frith C. D. (1996). Brain Activity During Memory Retrieval. Brain, 119, 1587-1596. Flores Lázaro, J. C. (2002). Análisis sindrómico comparativo de pacientes con lesiones en sectores frontales del hemisferio izquierdo y derecho, (Tesis de maestría). México, BUAP. Flores Lázaro, J. C., (2002), Quintanar Rojas, L., Solovieva, I. Neuropsychological analysis of patients with frontal lobe damage of different localizations. Second international Luria memorial conference, “A.R. Luria and the Psychology of the XXIst century”, 24-27 Sep., Moscú-Rusia.

240

Frisk, V. & Milner, B. (1990). The Role of the Hippocampal Region in the Acquisition and Retention of Story Content. Neuropsychology, 28 (4), 349-359. Frith, C. D. (1998). The role of the prefrontal cortex in self-consciousness: The case of auditory hallucinations. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal Cortex, Executive and Cognitive Functions (pp. 181-194). New York: Oxford University Press. Frith, C. D., Friston, K. J., Herold, S., Silbersweig, D., Fletcher, P., Cahill, C., et al. (1995) Regional brain activity in chronic schizophrenic patients during the performance of a verbal fluency task. Britsh Journal of Psychiatry, 167(3), 3-9. Fuster, J. (1997). The prefrontal Cortex: Anatomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobe (3a. ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven. Fuster, J. (1999). Cognitive functions of the frontal lobes. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 187-195). New York: The Guilford Press. Fuster, J. (2002). Frontal lobe and cognitive development. Journal of Neurocitology, 31, 373285 Gaillard, W. D, Hertz-Pannier, L., Mott, S. H, Barnett, A. S, Lebihan, D., Theodore, W. H. (2000). Functional anatomy of cognitive development: IRMf of verbal fluency in children and adults, Neurology, 11 (1), 180-185. Galindo, E., Bernal, T., Hinojosa, G., Galguera, M. I., Taracena, E. & Padilla, F. (1994). Modificación de conducta en la educación especial. México: Trillas. Galindo, G., Páez, F. (1993). Sánchez de Carmona M., Evaluación neuropsicológica de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. Salud Mental, 16 (4), 1-7. Gerstad, C. L., Hong, Y. J. & Diamond, A. (1994, Nov). The relationships between cognition and action: performance of children 31/2-7 years old on a Stroop-like day-night test. Cognition, 53(2), 129-53. Geschwind, D. H. & Lacoboni, M. (1999). Structural and functional asymmetries of the human frontal lobes. En R. Miller. & J. L. Cummings (Eds.). The human frontal lobes, functions and disorders. pp 45-70 New York: The Guilford Press. Glisky, E. & Schacter, D. (1987). Adquisition of domain-specific knowledge in patients with organic memory disorders. En E. D. Bigler (Ed.), Traumatic Brain Injury (pp 345-361). Texas: Proed Godefroy, O., Lhullie, R. C. & Rousseaux, M. (1996). Non-spatial attention disorders in patients with frontal or posterior brain damage. Brain, 119, 191-200. Goel, V. & Grafman, J. (1995). Are the frontal lobes implicating in “planning” functions? Interpreting data from the Tower of Hanoi. Neuropsychology, 5, 623-642. Goldberg, E. (1990). Contemporary neuropsychology and the Legacy of Luria. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

241

Golbderg, E., Podell, K. (1999). Adaptative versus veridical decision making and the frontal lobes. Conciousness and Cognition, 8, 364-377. Goldberg, E. (2001), The executive Brain, frontal lobes and the civilized mind. New York: Oxford University Press. Goldberg, E. & Bilder, R. (1987). The frontal lobe and hierarchical organization of cognitive control. En E. Perecma (Ed.), The frontal lobes revisited (pp. 55-68). New York: Lawrence Erlbaum. Goldman-Rakic, P. (1992). Working memory and the mind. Scientific American, 267, 110-117. Goldman-Rakic, P. S., Burgeois J. P. & Rakic, P. (1997). Synaptic Substrate of Cognitive Development: Life Span Analysis of Synaptogenesis of Prefrontal Cortex of the Nonhuman Primate. En N. A. Krasnegor, G. G. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 27-48). Baltimore: Paul H Brooks Publishing. Goldman-Rakic, P. S. (1998). The prefrontal landscape implications of functional architecture for understanding human mentation and the central executive. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz, (Eds.), The Prefrontal Cortex, Executive and Cognitive Functions (pp. 87-102). New York: Oxford University Press. Goldstein, F. C. & Green, R. C. (1995). Assessment of problem solving and executive function. En R. L. Mapou & J. Spector (Eds.), Clinical Neuropsychological Assessment: cognitive approach. New York: Plenum Press. Goodglas, H. & Kaplan, E. (1986). La evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. España: Médica Panamericana. Grafman, J. (1994). Alternative frameworks for the conceptualization of prefrontal lobe functions. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology (pp 187-202). Amsterdam: Elsevier. Grace, J., Stout, J. C. & Malloy, P. F. (1999). Assessing Frontal Lobe Behavioral Syndromes With the frontal Lobe Personality Scale. Assessment, 6 (3):269-284. Greisberg, S. & Mckay, D. (2003). Neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: a review and treatment implications. Clinical Psychology Review, 23 (1), 95-117 Grieve, J. G. (1995). Neuropsicología, evaluación de la percepción y de la cognición. Argentina: Médica Panamericana. Gumá Díaz, E. & Garrido González, A. A. (2001). Los potenciales relacionados a eventos cognitivos. En V. M. Alcaraz & E. Gumá (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp. 413-441). México: Manual Moderno. Harrison, B. J., Shaw, M. & Yucel, M. (2005). Functional Connectivity during stroop taks performance. Neuroimage, 24, 181-191. (publicación electrónica adelantada). Harman, C. & Fox, N. A. (1997). Frontal attentional mechanisms regulating distress experience and expression during infancy. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp 191-208). Baltimore: Paul H. Brooks Publishing.

242

Henson, N. R., Rugg, M. D., Shallice, T., Josephs, O., Dolan, R. J. (1999). Recollection and familiarity recognition memory; an event related functional magnetic resonance imaging study. Journal of Neuroscience, 19(10), 3962-72 Hooper, C. J., Luciana, M., Conklin, H. M. & Yarger, R. S. (2004). Adolescent performance on the Iowa Gambling Task: implications for the development of decision making and ventromedial prefrontal cortex. Developmental Psychology, 40 (6), 1148-1158. Huttenlocker, P. R. & Dabholkar, A. S., (1997). Developmental anatomy of the prefrontal cortex. En N.A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (69-83). Baltimore: Paul H Brooks Publishing. Jaynes, J., (1987). El origen de la conciencia en la ruptura de la mente bicameral. México: FCE. Janowsky, J. S., Shimamura, A. P., Kritchevsky, M. & Squire, L. R. (1989). Cognitive impairment following frontal lobe damage and its relevance to human amnesia. Behavioral Neuroscience, 103 (3), 548-560 Jarman, R. F., Vavrik, J. & Walton, P. D. (1995). Metacognitive and frontal lobe processes: at the interface of cognitive psychology and neuropsychology. Genetic Social and General Psychology Monographs, 121 (2), 153-210. Jerison, H. J. (1997). Evolution of Prefrontal Cortex. En N.A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. GoldmanRakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 9-26). Baltimore: Paul H Brooks Publishing. Karnath, H. O., Wallesch, C. W. & Zimmermann, P. (1991). Mental planning and anticipatory processes with acute and chronic frontal lobe lesions: a comparison of maze performance in routine and non-routine situations. Neuropsychology, 29 (4), 271-90. Kaufer, D. L. & Lewis, D. A. (1999). Frontal lobe anatomy and cortical connectivity. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp.27-44). New York: The Guilford Press. Keane, A. M. (1999). Cerebral organization of motor programming and verbal processing as a function of degree of hand preference and familial sinistrality. Brain and Cognition, 40 (3), 500-515. Kenritdge, R. W., Heywood C. A. (2000). Metacognition and Awareness. Consciousness and cognition, 9, 308-312. Kertesz, A. (1994). Localization and Neuroimaging in Neuropsychology. U.S.A.: Academic Press. Kerr, A. & Zelazo, P. D. (2003). Development of “hot” executive functions, the children’s gambling task. Brain and cognition, 55, 148-157. Kikyo, H., Ohki, K. & Miyashita, Y. (2002). Neural correlates for-Felling-of-Knowing: An fMRI parametric analysis. Neuron, 36 (1), 177-186. Kimberg, D. Y., D´Esposito, M. D. & Farah, M. J. (1997). Frontal lobes: Cognitive neuropsychological aspects. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp 409-418). U.S.A: McGraw-Hill.

243

Kinsbourne, M. (1992), Development of attention and Metacognition. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of neuropsychology, Vol. 7 (pp. 261-278). Amsterdam: Elsevier. Klenberg, L., Korkman, M. & Lahti-Nuuttila, P. (2001). Differential development of attention and executive function in 3 to 12 years old Finnish Children. Developmental Neuropsychology, 20 (1), 407-428. Knable, M. B. & Weinberg, D. R. (1997), Dopamine the prefrontal cortex and ezquizophrenia. Journal of Psychopharmacology, 11 (2), 123-131. Knight , R.T. (1991). Evoked potential studies of attention capacity in human frontal lobe lesions. En H. S. Levin, H.M. Eisenberg & A. L. Benton (Eds.), Frontal lobe function and dysfunction (pp 39-153). New York: Oxford University Press. Knight, R. T. (1998) Electrophysiologyc Methods in Behavioral Neurology and Neuropsychology. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp101-120). E.U.A.: McGraw-Hill. Ko, S. M. (1996). Obsessive compulsive disorder a neuropsychiatric illness. Singapore Medical Journal, 37(2),186-8. Koch, K. & Davis, J. (1995). Large-Scale Neuronal Theories of the Brain. Massachussetts: MIT Press. Koriat, A. & Levy-Sadok R., (2000). Conscious and unconscious Metacognition: A rejoinder. Consciousness and cognition, 9, 193-202. Làdavas, E. (1996). Rehabilitación de la negligencia perceptual. En F. Ostrosky-Solís, A. Ardila & M. Chayo-Dichi (Eds.), Rehabilitación Neuropsicológica (pp. 222-237). México: Planeta. Lahey, B, Carlson, C. L. (1991, Feb). Validity of the diagnostic category of attention deficit disorder without hyperactivity: A review of the literature. Journal of Learning Disabilities, 24 (2), 110-120. Lamar, M. & Resnick, S. M. (2004). Aging and prefrontal functions: dissociating orbitofrontal and dorsolateral abilities. Neurobiology of Aging, 25, 553-558. Lapierre, D., Braun, C. M. & Hodgins, S. (1995). Ventral Frontal Deficits in Psychopaty: neuropsychological test finding. Neuropsychology, 33 (2), 139-151. Lehéricy, S., Ducros, M., Krainik, A., Francois, A., Van de Moortele, P. F., Ugurbil, K. & Kim, D. S. (2004). 3-D Diffusion tensor axonal tracking shows distinct SMA and Pre-SMA projections to the human striatum.Cerebral Cortex, 14(12), 1302-1309. León-Carrión, J. & Barroso, M. (1997). Neurología del Pensamiento. Neuropsicología Cognitiva del Lóbulo Frontal. Las funciones ejecutivas. Sevilla: Kronos. Lezak, M. D. (1994.) Neuropsychological Evaluation. New York: Oxford University Press. Levin, H. S., Song, J., Swing-Cobbs, L. & Roberson G. (2001). Porteus maze performance following traumatic brain injury in children. Neuropsychology, 15 (4), 557-67.

244

Levine, B., Freedman, M., Dawson, D., Black, S. E. & Stuss, D.T. (1999). Ventral frontal contributions to self regulation, convergence of episodic memory and inhibition. Neurocase, 5, 263-275. Levine, B., Katz, D., Dade, L. & Black, S. (2002). Novel approaches to the asessment of frontal damage and executive deficits in traumatic brain injury. En D. T. Stuss & R. Knight (Eds.), Principles of frontal lobe function. E.U.A.: Oxford University Press. Lou, H. C. (1992). Cerebral Single Photon Emision Tomography (SPECT) and Positron Emission Tomography (PET) during development and learning disorders. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology. Amsterdam: Elsevier. Lou, H. C., Henriksen, L., & Bruhn, P. (1984). Focal cerebral hypoperfusion in children with dysphasia and/or attention deficit disorder. Archives of Neurology, 41 (8), 825-829. Lou, H. C., Henriksen, L., & Bruhn, P. (1990, Jan), Focal cerebral dysfunction in developmental learning disabilities. Lancet, 335 (8680), 8-11. Luciana, M. & Nelson, C. A. (2002). Assesment of neuropsychologycal function trough use of the cambridge neuropsychological testing automated battery: performance in 4 to 12 year old children. Developmental Neuropsychology, 22 (3) 595-624. Luria, A. R. (1980) Fundamentos de Neurolingüística, España: Masson. Luria, A R. (1982a). Conciencia y lenguaje. España: Roca. Luria, A. R. (1982b). Neuropsicología de la memoria. España: Roca. Luria, A. R. (1984). El Cerebro Humano y los Procesos Psíquicos. España: Roca. Luria, A .R. (1986). Las Funciones Corticales Superiores del Hombre. México: Fontamara. Luria, A. R. (1998). La rehabilitación de los procesos del pensamiento activo después de lesiones cerebrales. En L. Quintanar (Comp.), Problemas teóricos y metodológicos de la rehabilitación neuropsicológica (pp. 95-108). México: UAT. Luria, A. R. (1989). El Cerebro en Acción. España: Roca Luria, A. R. (1999). Outline for the neuropsychological examination of patients with local brain lesions. Neuropsychology Review, 9 (1), 9-22 Luria, A. R. & Tsvetkova, L.S. (1981). La resolución de problemas y sus trastornos. Barcelona: Fontanella. McCarthy, R. & Warrington, E. K. (1990). Cognitive Neuropsychology. A clinical introduction. EUA: Academic Press. Maedgen, J. W. & Carlson, C. L. (2000). Social functioning and emotional regulation in the attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Clinical Child Psychology, 29 (1), 30-42. Malkova, L., Bachevalier, J., Webster, M. & Mishkin, M., (2000). Effects of neonatal inferior prefrontal and medial temporal lesions on learning the rule for delaying not matching to sample. Developmental Neuropsychology, 18 (3), 399-421.

245

Malloy, P., Bihrle, A. & Duffy, J. (1993). The Orbitomedial Frontal Syndrome. Archives of Clinical Neuropsychology, 8, 185- 201. Malone, M. A. & Swanson, J. M. (1993). Effects of methylphenidate on impulsive responding in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology, 8 (2), 15763. Maril, A., Simons, J. S., Mitchell, J. P. & Schwartz, B. L. (2003). Feeling of knowing in episodic memory: An event-related fMRI study, Neuroimage, 18, 827-836. Masterman, D. L. & Cummings, J. L. (1997). Frontal-Subcortical circuits: The anatomical basis of executive, social and motivated behaviors. Journal of Psychopharmacology, 11 (2), 107-114. Meneses Ortega, S. (2001). Neurofisiología de la atención: potenciales relacionados a eventos. En V. Alcaraz & E. Guma (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp 81-110). México: Manual Moderno. Moll J, de Oliveira-Souza R, Eslinger PJ, Bramati IE, Mourao-Miranda J, Andreiuolo PA, Pessoa L. The neural correlates of moral sensitivity: a functional magnetic resonance imaging investigation of basic and moral emotions. Journal of Neuroscience. 2002 Apr1;22(7):27306. Moll J, de Oliveira-Souza R, Bramati IE, Grafman J. Functional networks in emotional moral and nonmoral social judgments. Neuroimage. 2002 Jul;16(3 Pt 1):696-703. Shimamura, A. & Squire, L. (1986). Memory and Metamemory: a study of the feeling-of-knowing phenomenon in amnesic patient. Journal of Experimental Psychology, Learning, Memory and Cognition, 12(3), 452-60 Malkova, L., Bachevalier, J., Webster, M. & Mishkin, M. (2000). Effect of neonatal inferior prefrontal and medial temporal lesions of learning the rule for delayed non-matching to sample. Developmental Neuropsychology, 18 (1), 177-186. Mendez, M. F. (1997). Pick Disease. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology. New York: MacGRaw-Hill. Metcalfe, J. (2000). Feelings and judgments of knowing: Is there a special noetic state?, Consciousness and Cognition . 9 (1),178-86. Miller, B. & Cummings, J. L. (1999). The human frontal lobes, functions and disorders. New York: The Guilford Press. Miller, L. A. (1992). Impulsivity, risk-taking, and the ability to synthesize fragmented information after frontal lobectomy, Neuropsychology, 30(1), 69-79. Milner, B. (1963). Effects of different brain lessions on card-sorting. Archives of Neurology, 9, 90-100. Morris, R G., Ahmed, S., Syed, M. & Toone, B. K. (1993). Neural correlates of planning ability: Frontal lobe activation during the tower of London test. Neuropsychology, 31 (2), 13671378. Nagahama, Y., Fukuyama, H., Yamauchi, H. & Matsuzaki, S. (1996). Cerebral activation during performance of a card sorting test. Brain, 119, 1667-1675. 246

Nakawatse, T. Y. (1999). Frontal lobe tumors. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The Human Frontal Lobes, Functions and Disorders (pp 436-445). New York: The Guilford Press. National Institute of Mental Health (1999). Press release. EUA. Nelson, T. O. & Narens, L. (1980). Norms of 300 general-information questions: Accuracy of recall, latency of recall, and feeling-of-knowing ratings. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 19, 338-368. New, A. S., Buschbaum, M. S., Hazlett, E. A., Goodman, M., Koenigsberg, H. W., Lo, J., et al. (2004). Fluxetine increases relative metabolic rate in prefrontal cortex in impulsive agression. Psychopharmacology, 176 (3), 451-458. Nichelli, F., Bulgheroni, S. & Riva, D. (2001). Developmental patterns of verbal and viuospatial spans. Neurological Sciences, 22 (5), 377-384. Norman, D. A. & Shallice, T. (1986). Attention to action: willed and automatic control of behavior. En R. J. Davidson, G. E. Schwartz & D. Shapiro (Eds.), Consciousness and self-regulation: advances in research and theory (pp 1-18). New York: Plenum. Norman, J. F., Todd, J. T. & Phillips, F. (1995). The perception of surface orientation from multiple sources of optical information. Perception and Psychophysics, 57(5), 629-636. Norman, R. M., Malla, A. K., Williamson, P. C., Morrison-Stweart, S. L., Helmes, E. & Cortese, L. (1997). EEG coherence and syndromes in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 170, 411-5. Northoff, G., Richte, R. A. & Gessner, M. (2000). Functional dissociation between medial and lateral prefrontal cortical spatiotemporal activation in negative and positive emotions: A combined fMRI/MEG study. Cerebral Cortex, 10 (1), 93-107. Nutt, D. J., Lalies, M. D., Lione, L. A. & Hudson, A. L. (1997) Noradrenergic mechanism in the prefrontal cortex. Journal of Psychopharmacology, 11 (2), 163-168. Ongur, D., Ferry, A. T., Price, J. L. (2003). Architectonic subdivision of the human orbital and medial prefrontal cortex. The Journal of Comparative Neurology, 460, 425-449. Ostrosky-Solís, F. & Ardila, A. (1986). Hemisferio Derecho y Conducta. México: Trillas Otero, G. (2001). Ontogenia y maduracion del EEG. En V. M. Alcaraz Romero & E. Guma Díaz (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp. 371-394). México: Manual Moderno. Otero-Silíceo, E. (1987). Maduración neurológica. En T. Harmony & V. M. Alcaraz (Eds.), Daño Cerebral, diagnóstico y tratamiento (pp 12-29). México: Trillas. Otero-Silíceo, E. & Ojeda, G. A. (1994). Estudio Neurométrico en Niños con Trastornos del Aprendizaje. Ciencia Ergo Sum, 1 (2), 161-167. Otfried, S., Reeser, A. & Edgel, D, (1996). Developmental neuropsychology. USA: Oxford University Press, Overman, W. H., Bachevalier, J., Schuhmann, E. & McDonough-Ryan, P. (1997). Sexually dimorphic brain-behavior development, a comparative perspective. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon, P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 337-357). Baltimore: Paul H Brooks Publishing.

247

Overman, W. H. (2004). Sex differences in early childhood, adolescent, and adulthood on cognitive task that rely on orbital prefrontal cortex. Brain and Cognition, 55 (1), 134-147. Overman, W. H., Frassrand, K., Ansel, S., Trawlater, S., Bies, B. & Redmond, A. (2004). Performance on the Iowa card task by adolescents and adults. Neuropsychology, 42 (13), 18381851. Paraiso, J. & Devinsky, O. (1998). Neurobehavioral aspects of epilepsy. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 641-656). U.S.A.: McGraw-Hill. Parsons, L. M. & Osherson, D. (2001). New Evidence for distinct right and left brain systems for deductive versus probabilistic reasoning. Cerebral Cortex, 11, 954-965. Passingham, R. (1995). The Frontal Lobes and Voluntary Action. U.S.A: Oxford University Press. Pauli, P., Lutzenberger, W. & Rau, H. (1994). Brain potentials during mental arithmetic effects of extensive practice and problems difficulty. Cognitive Brain Research, 2, 24-29. Pennintong, B. F. (1997). Dimensions of executive functions in normal and abnormal development. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon, P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 265-282). Baltimore: Paul H Brooks Publishing. Perry, W., Swerlow, N. R., MacDowell, J. E. & Braff, D. L. (1999). Schizophrenia and Frontal Lobe Functioning: Evidence from Neuropsychology, Cognitive Neuroscience, and Psychopshysiology. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders. (pp 509-521). New York: Guilford Press. Petrides, M. & Milner, B., (1982). Deficit on subject ordered task after frontal and temporal lobe lesions in man. Neuropsychology, 20, 249-262. Petrides, M. & Pandya, D. N. (2002). Comparative cytoarchitectonic analysis of the human and the macaque ventrolateral prefrontal cortex and corticocortical connection patterns in the monkey. European Journal of Neuroscience, 16(2), 291-310. Piatt, A., Fields, J., Paolo, A.M. & Troster, A. I. (1999). Action (verb naming) fluency as an executive function measure: convergent and divergent evidence of validity. Neuropsychology, 37, 1499-1503. Pincus, J. H. (1997). Agresión, Criminality and the Frontal Lobes. En T. E. Feinberg. & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 547-556). New York: McGRaw-Hill. Plessen, K. J., Wentzel-Larzen, T. & Hugdahl, K. (2004). Altered Interhemispheric connectivity in individuals with Tourette´s disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 2028-2037. Potter, G. G., Kittinger, J. D., Ryan, W., Steffens, D. C. & Ranga, R. K. (2004). Prefrontal Neuropsychological predictors of treatment remission in late-life depression. Neuropsychopharmacology. Vol 1. (publicación electrónica adelantada). Powell, G. E. (1981). Cerebro y personalidad. Madrid: Marova.

248

Pribram, K. H. & Luria, A. R. (1973). Psychophysiology of the frontal lobes. New York: Academic Press. Price, B. H., Daffner, K. R., Robert, M. S. & Mesulam, M. (1990). The Comportamental Learning Disabilities of Early Frontal Lobe Damage, Brain, 113, 1383-1393. Price, B. H. & Mesulam, M. M. (1985). Psychiatric Manifestations of Right Hemisphere Infarctions. The Journal of Nervous and Mental Disease, 173 (10), 610-614. Quintanar, L. (1996). Esquema neuropsicológico para la evaluación de la atención. Puebla: BUAP. Quintanar, L. (1998). Compilador: Problemas teóricos y metodológicos de la rehabilitación neuropsicológica. México: UAT. Quintanar, L. (2001). Desarrollo de la función reguladora del lenguaje en niños con déficit de atención e hiperactividad. Revista de Pensamiento y Lenguaje, 9, 2, 164-180. Raichle, M. E. (1998). Functional Imaging in Behavioral Neurology and Neuropsychology. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 83100). U.S.A.: McGraw-Hill. Reavis, R. & Overman, W. H. (2001). Adult sex differences on a decisión-making task previously shown to depend on the orbital prefrontal cortex. Behavioral neuroscience, 115 (1), 196206. Roberts, A. C., Robbins, T. W. & Weiskrantz, L. (Eds.). (1991). The Prefrontal Cortex, executive and Cognitive Functions. New York: Oxford University Press. Robins, P. M. (1992). A comparison of behavioral and attentional functioning in children diagnosed as hyperactive or learning-disabled. Journal of Abnormal Child Psychology, 20 (1), 65-82. Rolls, E. T. (2000). The orbitofrontal Cortex and Reward. Cerebral Cortex, 10 (3), 284-294. Romano Micha, J., Heinze, G. & Hernández, M. T. (1996). Mapeo Cerebral y Esquizofrenia, una revisión crítica de la bibliografía. Salud Mental, 19 (1), 56- 64. Rosso, I. M., Young, A. D., Femia, L. A. & Yurgelun-Todd, D. A. (2004). Cognitive and emotional components of frontal lobe functioning in childhood and adolescence. Annals of the New York Academy of Science, 1021, 355-362. Rowe, A. D., Bullock, P. R., Polkey, C. E. & Morris R. G. (2001). “Theory of mind” impairments and their relationships to executive functioning following frontal lobe excisions. Brain, 124 (3), 600-616. Royal, D. R., Mahurin, R. K. & Gray, K. F. (1992). Bedside assessment of executive cognitive impairment: the executive interview. Journal of the American Geriatryc Society, 40 (12), 1221-1226. Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Brammer, M., Williams, S. C., Simmons, A. (2001). Functional frontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with fMRI. Neuroscience and Biobehavioral Review, 24 (1), 13-19.

249

Rubin, R. T. & Harris, G. J. (1999). Obsessive-Compulsive Disorder and the Frontal Lobes. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, Functions and disorders (pp. 522-536). New York: Guilford Press. Rule, R. R., Shimamura, A. P. & Knight, R. T. (2002). Orbitofrontal cortex and dynamic filtering of emotional stimuli. Cognitive, affective and behavioral neuroscience, 2 (3), 264-270. Ruff, R. M., Allen, C. C. & Farrow, C. E. (1994) Figural fluency impairment in patients with left versus right frontal lobes lesions. Archive of Clinical Neuropsychology, 9, 41-55. Salmina, N. & Filimonova, O. G. (2001). Diagnóstico y corrección de la actividad voluntaria en la edad preescolar y escolar. México: UAT. Samango-Sprouse, C. (1999). Frontal Lobe Development in Childhood. En B. L. Miller & J. F. Cummings (Eds.), The Human Frontal Lobes (pp. 584-604). New York: The Guilford Press. Sandson, T., Manoach, D. S. & Price, B. H. (1994). Right hemisphere learning disability associated with left hemisphere dysfunction: anomalous dominance and development. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 57, 1129-1132. Schacter, D. L., Curran, T., Reiman, E. M., Chen, K., Bandy, D. J., Frost, J. T. (1999). Medial temporal lobe activation during episodic encoding and retrieval: A PET study. Hippocampus, 9(5), 575-81. Scheibel, R. S. & Levin, H. S. (1997). Frontal lobe dysfunction following close head injury in children findings from neuropsychology and brain imaging. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior. (pp. 241- 260). Baltimore: Paul H Brooks Publishing. Schnider, A. & Gutbrod, K. (1999). Traumatic Brain Injury. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 487-507). New York: The Guilford Press. Schoenemann, P. T., Seehan, M. J. & Glotzer, L. D. (2005). Prefrontal white matter volume is disproportionately larger in humans than in other primates. Nature Neuroscience, 8 (2), 242-252. Schwartz, B. L. & Metcalfe, L. (1994). Methodologycal problems and Pifalls in the Study of Human Metacognition. En Metcalf, J. and Shimamura A.P. (Eds.), Metacognition. Cambridge: MIT Press. Secretaría de Salud (2000). Programa de acción salud mental, diagnóstico epidemiológico, cap. 3, 43-57. México. Segalowitz, S. & Hiscocok, M. (1998). Neuropsicología del Desarrollo Normal. Acercamiento entre neurociencia y psicología del desarrollo. En V. Feld & M. T. Rodríguez (Eds.), Neuropsicología del Niño. Argentina: UNL. Segalowitz, S. J. & Rose-Krasnor, L. (1992). The construct of brain maturation in theories of child development. Brain and Cognition, 20 (1), 1-7. Seguin, J. R. (2004). Neurocognitive elements of antisocial behavior: relevance of an orbitofrontal context account. Brain and Cognition, 55, 185-197.

250

Seidman, L. J., Biederman, J. & Faraone, S. V. (1997). A pilot study of neuropsychologycal function in girls with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychyatry, 36 (3), 366-373. Senn, T. E., Espy, K.A. & Kaufmann, P. M. (2004). Using path analisis to understand executive function organization in preschool children. Developmental Neuropsychology, 26 (1), 445464. Serón, X., Van der Linden, M. & Andrés, P. (1999). Neuropsychologie des Lobes Frontaux. Francia: Solal. Seron, X., Van der Linden, M. & Andres, P. (1999). Le lobe frontal: à la recherche de ses spécificités functionelles. En M. Van der Linden, X. Seron & P. Le Gall (Eds.), Neuropsychologie de Lobes Frontaux (pp. 33-88). Francia: Solal. Shack, B., Chen, A. C., Mescha, S. & Witte, H. (1999). Instantaneous EEG coherence analysis during the Stroop Task. Neurophysiology, 110 (8), 1410-1426. Shallice, T. & Burguess, P. (1991). Higher-Order Cognitive Impairments and Frontal Lobe Lesions in Man. En H. S. Levin, H. M. Eisenberg & A. L. Benton (Eds.), Frontal lobes function and disfunction (pp. 22-35). New York: Oxford University Press. Shallice, T. & Burguess, P. (1998). The domain of supervisory processes and the temporal organization of behavior. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal cortex, executive and cognitive functions (pp. 22-35). New York: Oxford University Press. Shammi, P. & Stuss, D. T. (1999). Humour appreciation: a role of the right frontal lobe. Brain, 122, 657-666. Shallice, T. (2001) “Theory of mind” and the prefrontal cortex. Brain, 124 (2), 247-248. Shelton, T. L., Barkley, R. A. & Crosswait, C. (1998). Psychiatric and psychological morbidity as a function of disability in preschool children with aggressive and hyperactive-impulsiveinattentive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 26 (6), 475-494. Shimamura A.P. (2000a). The role of the prefrontal cortex in dynamic filtering. Psychobiology. 28, 207-218. Shimamura A. P. (2000b). Toward a Cognitive Neuroscience of Metacognition. Consciousness and Cognition, 9, 313-323. Silver, J. M. & Yodofsky, S. C. (1997). Violence and the brain. En Feinberg, T. E. & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 711-717). New York: McGrawHill. Silveri, M. M., Tzilos, G. K., Pimentel, P. J., Yurgelun-Todd, D. A. (2004). Trajectories of adolescent of sex and risk for drug use. Annals of the New York Academy of Science, 1021, 363-370. Smeyers, S. (1999). Estudios de Potenciales Evocados en Niños con Síndrome por Déficit de Atención e Hiperactividad. Revista de Neurología, 28 (Suppl. 2), 173-176. Smith, M. L., Kates, M. J. & Vriezan, E. R. (1992). The development of frontal-lobe functions. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology (pp. 309-330). Amsterdam: Elsevier. 251

Solovieva, Y., Quintanar, L. & Flores, D. (2002) Programa de corrección neuropsicológica del déficit de atención. México: BUAP. Souchay, C., Insingrini M. & Spagnet L., (2000). Aging, Episodic memory feeling-of-knowing and frontal functioning. Neuropsychology, 14 (2), 299-309. Souchay, C., Inaingrini, M., Pillon, B. & Gil, R. (2003). Metamemory Accuracy in Alzheimer Disease and Frontotemporal Lobe Dementia. Neurocase, 9 (6), 482-492. Spinella, M., Yang, B. & Lester, D. (2004). Prefrontal system dysfunction and credit card debt. International Journal of Neuroscience. 114 (10), 1323-1332. Stevens, M. C., Kaplan, R. F. & Heseelbrock, V. M. (2003). Executive-cognitive functioning in the development of anti-social personality disorder. Addictive behaviors 28 (2), 285-300. Sowell, E. R., Delis, D., Stiles, J. & Jernigan T. L. (2001). Improved memory functioning and frontal lobe maturation between childhood and adolescence: a structural MRI study. Journal of the International Neuropsychology Society, 7 (3), 312-322. Starskstein, S. E. & Robinson, R. G. (1999). Depression and the Frontal Lobes. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders. New York: Guilford Press. Stein, D. G. & Brailowsky, B. (1992). El cerebro averiado. México: Fondo de Cultura Económica. Stone, V. E., Baron-Cohen, S. & Knight, R. T. (1998). Frontal lobe contributions to theory of mind. Journal of Cognitive Neuroscience, 10 (5), 640-656. Stuss, D. T. & Benson, D. F. (1985). The frontal lobes and control of cognition and memory. En E. Perecma (Ed), The Frontal Lobes Revisited. E.U.A.: Lawrence Erlbaum. Stuss, D. T. & Benson, D. F. (1986). The frontal lobes. New York: Raven Press. Stuss, D. T. & Alexander, M. P. (2000). Executive functions and the frontal lobes: A conceptual view. Psychology Research, 63 (3), 289-298. Stuss, D. T., Levine, B., Alexander, M. P., Hong, J., Palumbo, C., Hamer, l., et al. (2000). Wisconsin Card Sorting Test performance in patients with focal frontal and posterior brain damage: Effects of lesion location and test structure on separable cognitive processes. Neuropsychology, 38 (4), 388-402. Stuss, D. T., Gordon, G. G. & Alexander M. P. (2001a). The frontal lobes are necessary for theory of mind. Brain, 124 (2), 279-286. Stuss, D. T., Bisschop, S. M., Alexander, M. P., Levine, B., Katz, D., Izukawa, D. (2001b). The trail making test: a study in focal lesion patients. Psychological Assessment, 13 (2), 230239. Stuss, D. T. & Levine, B. (2002). Adult Clinical Neuropsychology, Lessons from studies of the Frontal Lobes. Annual Review of Psychology, 53, 401-403. Stuss, D. T. (2002). Functional organization of the frontal lobes: Luria Attention and functional localization, Second international Luria memorial conference, “A.R. Luria and the Psychology of the XXIst century”, 24-27 Sep., Moscú-Rusia.

252

Stuss, D. T., Alexander, M.P., Floden, D., Binns, M.A., Levin, B., McIntosh, A.R., et al. (2002). Fractionation and localization of distinct frontal lobe processes: Evidence from focal lesions in humans. En D. T. Stuss & R. T. Knight (Eds.), Principles of frontal lobes function (pp. 392-407). New York: Oxford University Press. Stuss, D. T. & Knight, R. T. (Eds.). (2002). Principles of frontal lobes function. New York: Oxford University Press. Swanson, H. L. (2004). Working memory and phonological processing as predictors of children´s mathematical problem solving at different ages. Memory and Cognition, 32 (4), 648-661. Swartz, R. J. (1999). Dopamine projections and frontal lobe systems function. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 159-173). New York: Guilford Press. Schwartz, B. L. & Perfect, T. J. (2002). Toward an applied metacognition. En: T. J. Perfect & B. L. Schwartz (Eds.), Applied Metacognition (pp. 1-14). E.U.A.: Cambridge University Press. Tamm, L., Menon, V. & Reiss, A. L. (2002). Maturation of brain function associated with response inhibition. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (10), 1231-1238. Tallis, F. (1997). The neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: A review and consideration of clinical implications. British Journal of Clinical Psychology, 36 (1), 3-20. Teilhard de Chardin, P. (1955). Le Phénomene humain. París†: Editions du Seuil. Tsukiura, T., Fujii, T. & Takahashi, T. (2001). Neuroanatomical discrimination between manipulating and maintaining processes envolved in verbal working memory: A functional MRI study. Cognitive Brain Research, 11, 13-21. Tsvetkova, L. S. (1977). Reeducación del lenguaje, la lectura y la escritura. España: Fontanella. Tsvetkova, L. S. (1998). Hacia una teoría de la enseñanza rehabilitatoria. En L. Quintanar, (Comp.), Problemas teóricos y metodológicos de la rehabilitación neuropsicológica (pp. 227-238). México: UAT. Tsvetkova, L. S. (2001). Neuropsicología del intelecto. México: U.A.E.M. Tulving, E., Habib, R., Nyberg, L., Lepage, M. & McIntosh, A. R. (1999). Positron emission tomography correlations in and beyond medial temporal lobes. Hippocampus, 9(1), 7182. Van der Linden, M., Seron, X. & Le Gall, P. (1999). Neuropsychologie de Lobes Frontaux. Francia: Solal. Vakil, E., Blachstein, H. & Soroker, N. (2004). Differential effects of right and left basal ganglionic infractions on procedural learning. Cognitive and Behavioral Neurology, 17 (2), 67-73. Van Veen, V., Carter, C. S. (2002). The anterior cingulate as a conflict monitor: fMRI and ERP studies. Physiology Behavior, 77(4-5), 477-82. Varela, F., Lachaux, J. P., Rodríguez, E. & Martinerie, J. (2001). The brainweb: Phase synchronization and large-scale integration. Nature Review Neuroscience, 2(4), 229-39.

253

Vendrell, P., Junqué, C., Pujol, J., Jurado, M. A., Molet, J. & Grafman J. (1995). The role of prefrontal regions in the Stroop task. Neuropsychology, 33 (3), 341-352. Veneziano, C., Veneziano. L., Le Grand, S. & Richards, L. (2004). Neuropsychological executive functions of adolecents sex offenders and nonsex offenders. Perceptual and motor Skills, 98 (2), 661-674. Verfaeille, M., Giovanello, K. S. & Keane, N. M. (2001). Recognition memory in amnesia: affects of relaxing response criteria. Cognition Affect Behavioral Neuroscience, 1 (1), 3-9. Verin, M., Patriot, A., Pillon, B., Malapani, C., Agid, Y. & Dubois, B. (1993). Delayed response tasks and prefrontal lesions in man evidence for self generated patterns of behaviour with poor environmental modulation. Neuropsychology, 31(12), 1379-1396. Vigotsky, L. S. (1993). Las raíces genéticas de pensamiento y el lenguaje, Obras Escogidas Tomo II, Cap. 4. 91-118. Madrid: Visor. Vilkki, J. (1992). Cognitive flexibility and mental programming after closed head injury and anterior or posterior cerebral excisions. Neuropsychology, 30 (9), 807-814. Weinberger, D. R. (1993). SPECT imaging in psychiatry: Introduction and overview. Journal of Clinical Psychiatry, 54 (Suppl.3-5). Weinberger, D. R. & Berman, K. F. (1998). Prefrontal function in schizophrenia: Confounds and controversies. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The Prefrontal Cortex, executive and cognitive functions (pp. 165-180). New York: Oxford University Press. Weiss, E. M., Siedentopf, C., Hofer, A. & Deisenhammer, E. A. (2003). Brain activation patterns during a verbal fluency test in healthy male and female volunteers: a functional magnetic imaging study. Neuroscience Letters, 352,191-194. Wilding, E. L. & Rugg, M. D. (1996). An event-related potentials study of recognition memory with and without retrieval of source. Brain, 119, 889-905. Wilson, B. (1987). Rehabilitation of Memory. London: Guilford Press. Wright, I., Waterman, M., Prescott, H. & Murdoch-Eaton, D. (2003). A new Stroop-like measure of inhibitory function development: typical developmental trends. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (4), 561-575. Ylvizaker, M. (1998). Traumatic brain injury rehabilitation: Children and adolescents. (2a. ed.). Boston: Butterworth-Heinemann. Ylvizaker, M., Szekeres, S. F. & Feeney, T. J. (1998). Cognitive rehabilitation: Executive functions. En M. Ylvisaker (Ed.), Traumatic brain injury rehabilitation: Children and adolescents (pp. 221-265). Boston: Butterworth-Heinemann. Zelazo, P. D. & Frye, D. (1997). Cognitive complexity and control: A theory of the development of deliberate reasoning and intentional action. En N. Stamenov (Ed.), Language structure discourse, and the access to consciousness (pp. 113-153). Amsterdam: John Benjamins. Zelazo, P. D. & Muller, U. (2002). Executive function in typical and atypical development. En U. Goswami (Ed.), Handbook of child cognitive development (pp. 445-469). Oxford: Blackwell. Zilles, K. (1990). Cortex. En G. Paxinos (Ed.), The Human Nervous System. New York: Academic Press.

254

255

256

257