Neurologie Pediatrica Curs

MARCEL PEREANU

NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

Editur a

Univ e r s i t ă ţ i i

Bla g a ” Sibiu - 20 0 0

3

“Luci a n

Cpyrig h t C 20 0 0 Toat e drep t u rile asupr a aces t ei ediţii sunt rezerv a t e autor ului. Reprod u c e r e a integr al ă sau parţială a text ului din ace a s t ă cart e est e posibilă doar cu acord ul scris al ace s t ui a.

Adre s a : Editur a Universit ă ţii “Lucian Blaga” din Sibiu Bulevar d ul Victoriei Nr. 10 2400 Sibiu, Roma ni a Con s ili e r edit o ri a l : Prof. univ. dr. Corelian Cern a t Red a c t o r d e cart e : ec. Ramo n a Todericiu Teh n o r e d a c t a r e şi cor e c t u r ă : Cristina- Maria Pere a n u Cop er t a : Corelian Cerna t

Descrier e a CIP a Bibliotecii Naţion al e PEREANU, MARCEL Neurologie pediatric ă / Marcel Pere a n u . - Sibiu : Editur a Universit ă ţii “Lucian Blaga” din Sibiu, 2000 p. ; cm. Bibliogr. ISBN 973- 651- 082- 4

4

616.8- 053.2

ABREVIERI

CPK CT DHL DMP EEG EMG ENG FO HIC LDH IQ LCR MPZ NF PEG PESA auto n o m e PESM motorii PESS PEV PUM REM RMN ROT SLA

-

crea tinfosfokin az a tomo gr afi e comp u t e riz a t ă deg e n e r e s c e n ţ ă hep a t ol e n tic ul ar ă distrofie mus c ular ă progr e siv ă electro e n c ef alo g r a m ă electro mi o g r a m ă electro n e u r o g r a m ă fund de ochi hipert e n si u n e intracr a ni a n ă lacticod e hidr o g e n a z a coeficient de intelige n ţ ă lichid cefalor a hidi a n muco p oliza h a ridoz ă neurofibro m a t o z ă pne u m o e n c e f alo g r afie polineur o p a tii eredit a r e senzitiv-

- poline uro p a tii -

eredit a r e

senzitivo-

pan e n c e f alit ă scleroz a n t ă sub a c u t ă pote n ţi al evoc a t vizual pote n ţi al de unita t e motorie mişc ări ocular e rapid e rezon a n ţ ă ma g n e tic ă nucle ar ă reflex oste o- ten dino s scleroz ă later al ă amiotrofică 5

SNC SNP SPE SPI TCC TGO TGP ULP VCM VCN VCS

-

siste m nervo s centr al siste m nervo s periferic sciatic poplite u exter n sciatic poplite u intern trau m a ti s m cranioc er e b r al tran s a m i n a z ă gluta mic- oxalac e tic ă tran s a m i n a z ă gluta mic- piruvică und ă lentă pozitivă vitez ă de cond uc e r e motorie vitez ă de cond uc e r e nervo a s ă vitez ă de cond uc e r e senzitivă

6

PREFAŢĂ Publicar e a aces t ei cărţi, care se baz e a z ă pe noţiunile pred a t e în cadrul curs ului de Neurologie pedia trică la anul V al Facult ă ţii de Medicină Gener al ă din Sibiu, se dator e a z ă nec e sit ă ţii de prez e n t a r e a unor dat e noi în ace s t dom e niu, în confor mit a t e cu ten dinţ el e şi nece sit ă ţile actu al e. Tem a tic a şi conţinut ul au fost des t ul de dificil de întoc mit deo a r e c e dat el e exist e n t e în literat u r a noas tr ă de specialita t e sunt des t ul de vechi şi de dispar a t e . Marea majorita t e a lucrărilor privesc subiect ul fie din punct ul de ved er e al me dicului pediatr u (fără a înţele g e unele subtilităţi specifice neurologiei), fie de pe poziţia neurolog ului de adulţi (car e ade s e a nu est e suficient de înţele g ă t o r asupr a specificului patologiei neurologic e infantile). La întoc mir e a conţinu t ului ace s t ei cărţi am căut a t să mă eliber e z de amb el e ace s t e legitim e ten dinţ e . Preze n t a r e a conţinut ului est e didactic ă, apro a p e sche m a t ic ă , cu nu m e r o a s e tab el e care vin să compl e t e z e inform a ţi a. Tabloul clinic al afecţiunilor est e expu s concis şi clar, fără noţiuni suplim e n t a r e care să îngreu n e z e înţele g e r e a aces t or a . Sunt me n ţio n a t e dat e rece n t e privind mod ul gen e tic de tran s mi t e r e al bolilor eredit a r e . Pentru a veni în sprijinul me dicului practicia n est e prez e n t a t algorit m ul de diagn o s tic imagis tic, în confor mit a t e cu nor m el e OMS. Acolo und e est e cazul au fost enu m e r a t e şi cât ev a principii de trat a m e n t . În privinţ a patologiei cere b el ului, de acord cu D-l Prof Dr Ion Pascu, şeful clinicii de neurologie din Târgu- Mureş, mi se pare mai adecv a t ă utilizare a ter m e n ul ui de “cere b el a r” (car e provin e de la englez ul “cere b ellar”) decâ t cel de cere b el o s (de la franc ez ul “cere b elle u x, -eus e ”). Aceas t a cu

7

atâ t mai mult cu cât limbajul anglos a x o n , în zilele noas tr e , tind e să devin ă univers al. Carte a se adr e s e a z ă în primul rând stud e n ţilor la me dicin ă, dar şi specialiştilor pediatri şi me dicilor de familie. Mulţum e s c călduro s D-lui Prof Dr Coriolan Cern a t pentr u preţios ul sprijin editorial şi red ac ţio n al acord a t în elabor a r e a aces t ei cărţi. Sibiu, iarna anului 2000

MARCEL PEREANU

CUPRINS

1. DEZVOLTAREA MORFOFUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI NERVOS LA SUGAR ŞI COPIL.........................................................p a g. 8 1.1. Reflex e tranzitorii alime n t a r e . ....................................................10 1.2. Reflex e tranzitorii postur al e.......................................................11 2. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR ŞI COPIL............................14

8

2.1. Anamn e z a ................................................................................ .14 2.2. Exa m e n ul clinic.........................................................................15 2.3. Alte ma nifes t ă ri patologice........................................................22 3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE SECHELARE.................................26 3.1. Forma spas tic ă..........................................................................28 3.1.1. Diplegia spas tic ă infantilă (boala Little).......................28 3.1.2. Hemiple gi a infantilă....................................................29 3.1.3. Hemiple gi a dublă sau tetr a pl e gi a infantilă....................30 3.2. Forma ate t ozic ă.........................................................................30 3.3. Forma ataxic ă............................................................................31 3.4. Forma aton ă ..............................................................................32 3.5. Forma rigidă..............................................................................32 3.6. Forma tre m bl a n t ă . .....................................................................32 4. HEMORAGIILE INTRACRANIENE ALE PERIOADE NEONATALE.............................................................................. ..............34 4.1. Hemor a gi a intrav e n t ricular ăperive n t ricular ă .............................34 4.2. Hemor a gi a cere b el a r ă ................................................................36 4.3. Hema t o m u l subd u r al.................................................................37 4.4. Hemor a gi a intrap a r e n c hi m a t o a s ă . . .............................................38 4.5. Hemor a gi a sub ar a h n oi di a n ă primar ă ..........................................39 9

5. TUMORILE CEREBRALE....................................................................40 5.1. Tumorile din fosa post e rio a r ă ....................................................44 5.1.1. Astrocito m ul cere b el a r................................................44 5.1.2. Meduloblas t o m u l........................................................45 5.1.3. Epen di mo m ul..............................................................46 5.1.4. Gliomul de trunc hi cere b r al.........................................46 5.2. Tumorile supr a t e n t o ri al e............................................................47 5.2.1. Craniofaringio m ul.......................................................47 5.2.2. Gliomul de căi optice..................................................48 5.2.3. Gliomul hipot al a mic....................................................48 5.2.4. Tumorile regiunii pine al e.............................................49 5.2.5. Tumorile de emisfer cere br al.......................................49 5.2.6. Papilomul de plex coroid.............................................50 6. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS.................................................................................... ................51 6.1. Malform a ţiile disrafice ale axului cere b r o s pin al..........................52 6.2. Spina bifida...............................................................................53 6.3. Malform a ţi a ArnoldChiari........................................................54 6.4. Malform a ţi a DandyWalker.......................................................55 7. CRANIOSINOSTOZELE ŞI CRANIOSTENOZELE.............................56

10

7.1. Craniosinos t oz el e simple...........................................................57 7.2. Craniosinos t oz el e compl ex e ......................................................60 7.2.1. Sindro m ul Crouzon.....................................................60 7.2.2. Sindro m ul Apert.........................................................60 8. HIDROCEFALIA SUGARULUI ŞI A COPILULUI...............................62 9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE........................................................73 9.1. Anom aliile cromo s o mi al e auto s o m a l e ........................................73 9.1.1. Trisomia 21 (Sindro m ul Langdo nDown)....................73 9.1.2. Trisomia 13 (Sindro m ul Pata u)...................................74 9.1.3. Trisomia 18 (Sindro m ul Edwards )..............................74 9.1.4. Sindro m ul “cri du chat”..............................................75 9.2. Anom aliile cromo s o milor sexu ali...............................................75 9.2.1. Sindro m ul X fragil......................................................75 9.2.2. Sindro m ul XYY..........................................................76 9.2.3. Sindro m ul XXY (Sindro m ul Klinefelt er).....................76 9.2.4. Sindro m ul XO (Sindro m ul Turner).............................77 9.2.5. Sindro m ul XXX..........................................................77 9.2.6. Sindro m ul Prad erWilli...............................................77 10. ENCEFALITELE.......................................................................... ........78

11

10.1. Encefalitele acut e virale...........................................................78 10.2. Alte enc ef alit e. Sindro m ul Reye...............................................83 10.3. Pane n c ef alit a scleroz a n t ă sub ac u t ă ...........................................85 11. COREEA ACUTĂ SYDENHAM..........................................................88 12. BOLILE NEUROCUTANATE (FACOMATOZELE)...........................91 12.1. Neurofibro m a t o z a . .................................................................. 91 12.2. Scleroz a tub er o a s ă . .................................................................95 12.3. Ataxiatele a n gi e t a zi a.............................................................. 97 12.4. Angiom a t o z a enc ef alotrig e mi n al ă ............................................98 13. EPILEPSIA LA COPIL ŞI ADOLESCENT........................................10 0 13.1. Crizele epileptic e ale copilăriei...............................................10 1 13.1.1. Spas m ul infantil.......................................................10 2 13.1.2. Sindro m ul LennoxGast a u d .....................................10 4 13.1.3. Epilepsia mioclonică a copilăriei..............................10 5 13.2. Crizele epileptic e ale adole s c e n ţ e i..........................................10 5 13.2.1. Epilepsia petit mal...................................................10 5 13.2.2. Epilepsia mioclonică juvenilă...................................10 6 13.3. Stat u s epilepticu s...................................................................10 7 13.4. Convulsiile febrile..................................................................11 1 12

14. TULBURĂRILE PSIHICE ALE SOMNULUI....................................11 3 14.1. Sindro a m e l e de hipers o m ni e ..................................................11 5 14.2. Insom ni a...............................................................................11 6 15. BOLILE METABOLICE ALE COPILĂRIEI......................................11 7 15.1. Tulbur ările de stocar e (tez a u ris m o z el e)..................................11 7 15.2. Tulburările me t a b olis m ului inter m e di a r ..................................12 1 15.3. Tulburările me t a b olis m ului me t al elor.....................................12 6 16. ATAXIILE EREDITARE....................................................................13 4 16.1. Ataxia Friedreich...................................................................13 5 16.2. Atrofiile olivo- pontocere b el a r e . ............................................13 7 16.3. Boala Behr............................................................................13 8 16.4. Para pl e gi a spas tic ă familială (boala Stru m p ellLorrain)..........13 8 17. ATROFIILE MUSCULARE SPINALE...............................................14 0 18. POLINEUROPATIILE EREDITARE.................................................14 8 18.1. Polineuro p a tiile ere dit a r e senzitivomotorii ...........................14 9 18.2. Polineuro p a tiile eredit a r e senzitivauto n o m e . . ........................15 6 19. DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP).......................16 0 19.1. DMP legat e de cromo s o m u l X..............................................16 0 19.2. DMP auto s o m a l rece siv e.......................................................16 6

13

19.3. DMP auto s o m a l domin a n t e . ..................................................16 7 20. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE....................................17 2 20.1. Manifes t ă ri posttr a u m a t i c e imedia t e .......................................17 8 20.2. Manifes t ă ri secu n d a r e (tardive)..............................................17 9 20.3. Complica ţii tardive şi sech el e.................................................18 0 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.................................................................18 3

1. MORFOFUNCŢIONALĂ A SISTEMULUI SUGAR ŞI COPIL

DEZVOLTAREA NERVOS

LA

Pentru a apre ci a mat uriz ar e a progr e siv ă a SNC sunt utilizaţi ca indicatori eta p el e dezvolt ă rii neuro m o t o rii, limbajului, activită ţii ada p t a tiv e şi intelec t u al e . La nou- născu t sunt evide n t e unele reflex e primitive. Evoluţia ace s t o r a treb ui e bine cunos c u t ă , ele fiind la baza viitoar elor praxii. Nou- născu t ul la ter m e n . Datorită lipsei de mat ur a r e a enc ef alului activita t e a nervo a s ă a nou- născu t ului est e sub dep e n d e n ţ a struct u rilor subcortic ale. Se pot de m o n s t r a unele reflex e tranzitorii, ca reflexul Moro, reflexul de apuc a r e forţat ă , reflex ele tonice cervicale şi labirintice, reflex ele asociat e suptului. Deşi prez e n t e la naş t e r e , 14

reflex ele cuta n a t e sunt dificil de obţinut. Sunt bine evide n ţi a t e reflex ele rotulien e şi miot a tic e. În timp ul perioa d ei de vegh e , activitat e a mus c ul ar ă a nou- născ u t ului poat e fi provoc a t ă de stimuli bruş ti (zgo m o t e , mişcar e a unor seg m e n t e de me m b r u ). Se poat e obs erv a o exec u ţi e lentă, nepr e cis ă a mişc ărilor, similară cu mişc ările coreo a t e t o zic e . Postur a nou- născ u t ul ui relev ă hiperto ni a musc ul a t u rii flexoar e . Excitan ţii tactili şi ter mici sunt sesiza ţi de noul- născ u t, iar stimulii nocice p tivi det er mi n ă o reacţi e gen e r aliza t ă , de flexie- ext e n si e a me m b r el or şi strigăt. Perce p ţi a stimulilor luminoşi est e de mo n s t r a t ă de prez e n ţ a reflex elor pupilar e la lumină şi de clipitul la excita n ţii luminoşi inten şi. La zgomo t e put er nic e, dup ă săpt ă m â n il e doi- trei, copilul tres a r e . Gustul şi miros ul sunt dificil de apre ci a t. La 3 luni pot fi obţinut e încă unele reflexe tranzitorii întâlnite la nou- născ u t, cum ar fi reflex ele asociat e supt ului, în timp ce alte reflex e, bine exprim a t e la naş t e r e , încep să disp ar ă , ca o cons e cin ţ ă a prelu ă rii de cătr e cortex a unor etaj e subiac e n t e (reflexul Moro, reflexul de apăr a r e forţa t ă , reflex ele tonice cervicale şi labirintice). Tonus ul flexor per m a n e n t diminu ă la me m b r el e sup erio a r e . Reflex el e cuta n a t e abdo mi n al e şi miot a tic e sunt uşor de m o n s t r a bile. Activitat e a motorie a sug a r ului de 3 luni încep e să fie mai puţin gen e r aliza t ă . Apar primele reflex e condiţion a t e . Expresia emo ţion al ă est e mult mai variat ă dec â t la naş t e r e . La 6 luni est e vizibil controlul scoarţ ei cere b r al e asupr a motilităţii şi post urii. Copilul încep e să tre a c ă din decu bit dors al în decu bit ventr al, să ste a ridicat fără sprijin. Localizar e a stimulilor nocicep tivi est e mai precis ă, dove din d participar e a corticală. Mişcările sunt dism e t ric e. Reflex el e primitive (Moro, tonice cervicale) au dispăr u t. La 9 luni creş t e r e a controlului cortical se ma t e ri alize a z ă prin coordo n a r e a mai bun ă a activităţii volunt a r e a copilului. Majoritat e a reflex elor tranzitorii au disp ăr u t , cu exce p ţi a reflex elor de supt, dar încep să apar ă şi alte reflex e, cum sunt reflexul Land a u şi reflexul asc e n s o r ului.

15

La 12 luni copilul încep e să- şi dezvolt e limbajul şi să me a r g ă fără sprijin odat ă cu am elior ar e a coordo n ă rii şi a echilibrului. Reflexul Landa u se me n ţin e . Reflexul cuta n a t plant a r (descris de Babinski) încep e să se produc ă în flexie. La 2 ani copilul încep e să- şi dezvolt e activita t e a volunt a r ă , mult mai bine orient a t ă în spaţiu şi cu un echilibru satisfăc ă t o r. Îşi perfec ţion e a z ă controlul volunt a r asupr a micţiunii. Reflex el e tranzitorii au disp ăr u t . Reflexul cuta n a t plant a r se obţin e în flexie. Tab el 1. Prin ci p a l e l e co m p o r t a m e n t a l e

rep e r e

ale

d e z v o l t ă rii

neuro-

Contac t ul privirii 1- 2 ore Zâmb e ş t e 0- 4 săpt. Vocalize az ă altfel dec â t prin ţipăt 28 săpt. Zâmb e t social 23 luni Încep e să ridice capul în decu bit ventr al 24 luni Râde 2- 4 luni Coordo n a r e bima n u a l ă (coordo n a t ă vizual) în apuc a r e a unui obiect 4- 6 luni Stă în şezut fără suport 7- 10 luni Răspu n d e la num el e său 710 luni Stă în fund pe pod e a 810 luni Întind e un obiect spre adult dar nu îi dă dru m ul 912 luni Spun e un cuvâ n t cu înţele s 914 luni Merge fără suport 10- 16 luni Întind e un obiect spre adult şi îi dă dru m ul 11- 14 luni 16

Face “nu” din cap 12- 16 luni Urcă pe scări ţinut de o mâ n ă 16- 20 luni Merge în sus şi în jos pe scări, cu amb el e picioar e pe fiecar e tre a p t ă 20- 26 luni Folose ş t e “eu”, “mie”, “voi” 2,5 ani Se joacă cu alt copil 2,5 ani Spun e 5 cuvint e inteligibile pentr u străini 3 ani Mai mult usca t în timpul zilei 5 ani Mai mult usca t în timpul nopţii 2,5- 6 ani Vorbeş t e în gen e r al inteligibil pentr u străini 2,5- 5 ani Sare într- un picior 4,5 ani Spun e “pov e ş ti” 3- 4,5 ani Des e n e a z ă “un om” 4,5 ani

2222-

3-

3-

1. 1 . Refl e x e l e tran zi t o rii ali m e n t a r e 1. Reflex ul de supt est e prez e n t de la naş t e r e . Atinger e a cu blând e ţ e a buzelor sau a obraz ului în apro pi er e a gurii est e urm a t ă de desc hid e r e a gurii şi mişcări ritmice de supt. Dispar e de obicei la 1 an. Uneori se mai poat e evide n ţi a în mod nor m al, în somn, pân ă la vârst a de 510 ani. 2. Reflex ul de fixare pentru supt se exa mi n e a z ă prin ating e r e a obraz ului copilului cu un obiect mo al e, răsp u n s ul cons t â n d în desc hid e r e a gurii şi întoarc e r e a bărbiei spre stimul. Dispar e la sfârşitul primului an de viaţ ă.

17

Calea afer e n t ă pentr u aces t e dou ă reflexe est e nervul trige m e n , centr ul reflexului est e situa t în trunc hiul cere b r al, efer e n ţ el e fiind trige m e n u l motor, facialul, vagul, spinalul, hipoglos ul şi primel e răd ă cini cervicale. Dacă reflexul de supt lipseş t e la naş t e r e sau nu est e suficient pentr u a per mit e suptul nor m al, est e posibilă exist e n ţ a unei suferinţ e a trunchiului cere br al, de obicei cons e cinţ ă a hipoxiei sau trau m a ti s m ul ui obst e t ric al. Sindro m ul ps eu d o b ul b a r sau mias t e ni a neon a t a l ă pot fi însoţit e de pert ur b a r e a reflexului de supt. Persist e n ţ a reflexului de supt dup ă vârst a de 1 an indică de obicei o disfuncţie corticală. 3. Reflex ul de deglutiţie urm e a z ă de obicei reflexului de supt. Prin supt se acu m ul e a z ă salivă în zona reflexo g e n ă a faring elui. Preze n ţ a ace s t ei a decla n ş e a z ă produc e r e a reflexului de deglutiţie, care se evide n ţi a z ă prin asce n sio n a r e a osului hioid.

1. 2 . Refl e x e l e tran zi t o rii po s t u r a l e 1. Reflex ul Moro est e prez e n t de la naş t e r e . Un stimul brusc (o lovitur ă în pat, un zgo mo t , percu ţi a abdo m e n u l ui, trag e r e a scut e c elor, deplas a r e a copilului în pat sau a capului în unghi de 45o faţă de corp) produc e un răs p u n s gen e r alizat. Copilul face mişc ări de abdu c ţi e şi ext e n si e în articulaţiile proxim al e ale me m b r el or, extind e şi răsfiră deg e t el e în primul mo m e n t , pentr u ca ulterior să apar ă flexia şi abd uc ţi a extr e mi t ă ţilor. Din luna 2- 3 răs p u n s ul poat e fi inco mpl e t , exprim a t prin ext e n si a şi abd uc ţi a braţ elor sau nu m ai prin mişc ar e a deg e t elor inferioar e. Absenţ a reflexului Moro la nou- născ u t poat e fi cons t a t a t ă uni- sau bilat er al. Abolire a unilat e r al ă a reflexului Moro est e sug e s tiv ă pentr u par alizia obst e t ric al ă a plexului brahial, dar poat e fi întâlnită şi în fracturi ale claviculei. În cazul par aliziei plexului brahial, me m b r ul sup erior par alizat are o postur ă carac t e ris tic ă: umă r ul şi braţ ul sunt în addu c ţi e şi rotaţie intern ă , cu ant e b r a ţ ul extins şi pron a t şi mâ n a în flexie, leziun e a fiind mai frecve n t la nivelul C5- C6. Absenţ a bilat er al ă a reflexului Moro poat e fi cons e cin ţ a unei leziuni a enc ef alului prin trau m a t i s m obst e t ric al. Reflexul dispar e de 18

obicei în jurul vârs t ei de 4 luni. Menţiner e a reflexului dup ă vârst a de 5- 6 luni îndre a p t ă diagn o s ticul spre suferinţ ă cere br al ă cronică. 2. Reflex ul de apucar e forţată (gras p reflex) est e prez e n t bilat er al la naş t e r e . Dacă se aş e a z ă un obiect sau deg e t el e exa mi n a t o r ului pe supr af a ţ a volar ă a mâinii, între police şi indice, exercit â n d u- se o uşo ar ă apă s a r e pentr u a întind e ten d o a n e l e flexorilor deg e t el or, copilul flect e a z ă cu put er e deg e t el e , închizâ n d pu mn ul, încât uneori poat e fi susp e n d a t de deg e t el e exa mi n a t o r ul ui pentr u câte v a secu n d e . Stimular e a supr af e ţ ei plant a r e a deg e t elor de la picioar e produc e un reflex as e m ă n ă t o r , cu flexia picioar elor într- o mişcar e de apuc a r e . Reflexul de apuc a r e al picioar elor dispar e când copilul încep e să me a r g ă c u sprijin, dar se mai poat e obs erv a , dup ă luna a 9- a, un grad de flexie a deg e t elor. Reflexul de apuc a r e forţa t ă la mâini încep e să dispar ă în lunile 3- 4, fiind înlocuit de mişc ar e a de apuc a r e forţa t ă care est e decla n ş a t ă de stimuli ext ero c e p tivi sau de ved er e a obiect ului. Dacă obiect ul est e luat din mâ n a copilului, poat e fi obs erv a t ă reac ţi a de ma g n e t , care cons t ă în urm ă rir e a obiect ului de cătr e braţ ul ace s t ui a. Mişcare a de apuc a r e folosind deg e t ul mar e şi primel e dou ă deg e t e apar e la 7- 9 luni, în timp ce mişc ar e a de apuc a r e între deg e t ul mar e şi arăt ă t o r ap ar e între 10 şi 12 luni. În jurul vârs t ei de 1 an sug ar ul poat e apuc a pre m e d i t a t obiect el e sau le poat e arunc a . La 2 ani poat e rostog oli o ming e. Absenţ a reflexului de apuc a r e forţat ă la naş t e r e indică o leziun e nervo a s ă periferică (dac ă est e unilat er al ă , par alizie obst e t ric al ă de plex brahial) sau centr al ă grav ă. Preze n ţ a sa dup ă lunile 5- 6 sug e r e a z ă lipsa dezvolt ării sau leziun e a scoarţ ei front al e pre m o t o rii (câ m p ul 6 contr al a t e r al). Leziunile mai puţin inten s e duc la me n ţin e r e a mişc ării de apuc a r e forţat ă . Mişcare a de apuc a r e forţa t ă pres u p u n e integrit a t e a conexiunilor între zonele corticale senzitive (tactile), vizuală şi motorie. Preze n ţ a bilat er al ă a reflexului de apuc a r e forţat ă sau rea p a riţia lui la un copil la care nu se mai obţin e a , reflect ă 19

eliber a r e a unor mec a ni s m e tonige n e cere br al e, cum se poat e întâlni în hidroc ef alie, leziuni ale nucleilor striaţi, torsiun e de trunc hi cere b r al. 3. Reflex el e tonice cerebrale şi labirintice . Modificările de poziţie a capului faţă de trunc hi induc depla s ă ri sau variaţii de tonu s ale me m b r el or nou- născu t ului. Rotar e a brusc ă a capului într- o part e face ca me m b r el e care prives c faţa să ia o poziţie în ext e n si e, iar cele care privesc occiput ul în flexie. Sunt prez e n t e la naş t e r e , mai net e la me m b r el e sup e rio ar e dec â t la cele inferioar e şi disp ar în cel de- al doilea sau al treile a trime s t r u al vieţii. Răspu n s u ri asim e t ric e, cu reacţi e mai put er nic ă fie pe dre a p t a , fie pe stâ n g a , pot fi cons e cinţ a unor afecţiuni neurologic e de origine cere br al ă. Persist e n ţ a reflex elor pes t e vârst a de 6 luni poat e sug er a o afecţiu n e cere b r al ă , în timp ce abs e n ţ a lor poat e indica o boală a mă d u v ei spinării. 4. Reflex ul de sprijin (prob a de aptitu din e static ă). Dacă nou- născu t ul est e sus p e n d a t într- un unghi ascu ţit astfel încât să ating ă mar gin e a me s ei de exa m e n cu faţa dors ală a piciorului, se obs erv ă flexia me m b r ul ui inferior, urm a t ă de ext e n si e cu aş ez a r e a pe planul mes ei. Reflexul est e prez e n t nu m ai în primele 2 luni. Absenţ a sa indică leziuni senzitivo m o t o rii. 5. Refle x ul de păşire . Copilul sus p e n d a t de axile va face mişcări altern a tiv e de mers atunci când picioar el e ating mas a . Reflexul est e prez e n t între lunile 2- 6 şi disp ar e în luna a 7- a. 6. Refle x ul de susp e n d ar e . Susp e n d a r e a cu capul în sus a sug ar ului pân ă la vârs t a de 4 luni est e urm a t ă de flexia coaps elor şi a gen u n c hilor. După 4 luni me m b r el e inferioar e se extind. Încruciş ar e a me m b r el or inferioar e sug e r e a z ă boala Little. Susp e n d a r e a cu capul în jos induc e, la sug a r ul în primel e 3 luni, o uşoar ă flexie în articulaţiile coxofe m u r al e şi genu n c hilor. După 4 luni me m b r el e sup e rio ar e se extind, iar coloan a vert e b r al ă se flecte a z ă dors al. Absenţ a ext e n si ei me m b r elor sup erio a r e poat e indica disfuncţie nervo a s ă centr al ă.

20

7. Reacţia de căder e sau a asce n s or ului . Un copil ţinut în aer, vertical, susţinu t de trunc hi, dac ă îl face m să descind ă brusc în jos, se cons t a t ă că braţ el e lui se întind, iar deg e t el e se desfac în eva n t ai. 8. Refle x ul Landau est e o combin a ţi e a reflex elor otolitice şi tonice cervicale. Dacă exa mi n a t o r ul susţin e copilul în decu bit ventr al, par al el cu solul, aces t a flect e a z ă dors al capul şi extind e coloan a vert e b r al ă cervicală, descriind un arc cu conc avit a t e a în jos. Dacă exa mi n a t o r ul flecte a z ă ventr al capul copilului, se produc e flexia coloan ei şi a me m b r el or, rezult â n d un arc cu conc avit a t e a în sus. Susţin er e a copilului în decu bit dors al est e urm a t ă de flexia coloan ei şi a me m b r el or. Hiper ex t e n s i a capului induc e ext e n si a coloa n ei şi a me m b r el or. Reflexul Landa u est e util în det e c t a r e a hipo- sa hipert o niilor. În caz de răsp u n s abs e n t sau exa g e r a t , pot fi susp e c t a t e afecţiu ni cere br al e, ale coloan ei vert e b r al e sau miop a tic e. Acest reflex nu se obs erv ă la naş t e r e , însă ap ar e dup ă vârst a de 3 luni. Este cel mai bine evide n ţi a t între 6- 10 luni şi disp ar e dup ă cel de- al doilea an de viaţ ă. 9. Refle x ul tonic al lui Peiper . Dacă se proiect e a z ă o lumină puter nic ă în faţa ochilor unui nou- născu t, se cons t a t ă arunc a r e a capului înapoi în opistot o n u s . 10. Refle x ul punct elor cardinale . Dacă se plimb ă un deg e t pe o comis ur ă labială, ating â n d- o uşor, buza inferioar ă cobo a r ă şi limba se orient e a z ă în direcţia deg e t ului. Se schiţe a z ă de as e m e n e a mişcări de sug er e şi chiar o rotaţie a capului. Dacă mişcar e a deg e t ul ui se opre ş t e , deg e t ul est e fixat de buze şi supt. Dacă deg e t ul est e retr a s progr e siv, se cons t a t ă o flexie a capului. Dacă se produc e o gâdilire simult a n ă şi de ace a şi part e a urec hii sau a unei narin e, capul se va îndre p t a de part e a opus ă. 11. Reflex ul de alungire încrucişată a m e m b r ul ui inferior . La nou- născu t ul culcat pe spat e se excită plant a unui me m b r u inferior, al cărui gen u n c hi est e me n ţin u t în ext e n si e. Membrul inferior opus se deplas e a z ă cătr e piciorul excita t. Des e ori dup ă o mişc ar e de flexie se obs erv ă o ext e n si e cu add uc ţi e, în timp ce piciorul şi deg e t el e se extind şi talonul se sprijină pe vârful piciorului excita t. 21

12. Reflex ul tonic al flexorilor piciorului se pun e în evide n ţ ă ating â n d cu deg e t ul plant a copilului. Se produc e o flexie totală a tuturor deg e t el or piciorului. Reflexul de apuc a r e al piciorului poat e persist a în mod norm al pân ă la vârst a de 2 ani.

2. SUGAR

EXAMENUL

NEUROLOGIC

LA

ŞI COPIL

Sugar ul şi copilul mic nu pot exec u t a ordin e şi nu răsp u n d la între b ă rile exa mi n a t o r ului. Din cauz a sărăciei se miologiei obiective treb ui e să se acord e o ate n ţi e deos e bit ă an a m n e z e i.

2. 1 . Ana m n e z a Exa min a t o r ul treb ui e să se inform e z e asu pr a mod ului cum a decur s sarcina, de bolile suferite de ma m ă în timpul perioa d ei de ges t a ţi e (toxe mi e gravidică, toxopla s m o z ă , rube olă, lues) asu pr a unor eve n t u al e intoxica ţii, care n ţ e , expu n e ri la radiaţii ionizant e sau trau m a ti s m e . Se va insist a de as e m e n e a de eve n t u al e incom p a ti bilităţi de grup san g uin şi Rh. Este deos e bit de import a n t de cunos c u t mod ul în care a decurs naş t e r e a (naş t e r e spont a n ă , trav aliu prelun git, aplicar e de forcep s , cezaria n ă ), tipul de prez e n t a ţi e (crania n ă sau pelvian ă), exist e n ţ a unei suferinţ e fetale (încetinire a sau dispariţia zgomo t el or cardiac e ), rapidit a t e a

22

expulziei, posibilitat e a unei infecţii (rupt ur ă pre m a t u r ă a me m b r a n e l o r, lichid amniotic anor m al). O an a m n e z ă corect ă va cuprind e dat e lega t e de star e a copilului la naş t e r e (greu t a t e a la naş t e r e , mo m e n t ul primei respira ţii, eve n t u al e ma n e v r e de reani m a r e ) şi de inciden t el e perioa d ei neon a t al e (inte n sit a t e a , precocit a t e a şi durat a icterului neon a t al, cianoz ă per m a n e n t ă sau paroxistic ă, tulbur ă ri ale reflexului de supt sau deglutiţie, ano m alii ale ritmului de somn, hipot e r mi e prelun git ă, tulbur ă ri de tonu s). Se va cerce t a de as e m e n e a dezvolt ar e a psiho m o t o ri e de la naş t e r e pân ă la dat a la care copilul est e adus pentr u exa m e n la me dic precu m şi comp or t a m e n t u l copilului înaint e şi dup ă îmboln ăvire. Din ant e c e d e n t e l e patologic e treb ui e s c nota t e bolile febrile grav e, bolile infecţioa s e însoţit e de tulbur ă ri psihice, senzoriale sau motorii, des hidr a t ă rile acut e, crizele convulsive, eve n t u al el e trau m a t i s m e cranio- cere b r al e . Inter e s e a z ă de as e m e n e a bolile prez e n t a t e eve n t u al de me m b rii familiei resp e c tiv e, precu m şi boli deos e bit e în familie. În privinţ a afecţiunii actu al e treb ui e s c sta bilite dat a şi mod ul debu t ului, evoluţia bolii, eve n t u al e am elior ări spont a n e sau în urm a trat a m e n t u l ui.

2. 2 . Exa m e n u l clinic 2. 2 . 1 . Exa m e n u l m otilit ă ţ ii 1. Atitudin e a copilului . În primel e 2 luni de viaţ ă sug a r ul are o atitudin e comp a r a bil ă cu poziţia fetală, caract e riz a t ă prin flexia divers elor seg m e n t e . Capul est e flecta t înaint e, coaps el e sunt flecta t e pe abdo m e n , ant e b r a ţ el e flect a t e , pum nii strâ n şi. Atitudini speciale se cons t a t ă în paralizia de plex brahial, în he miple gii sau diplegii infantile, me nin git e , etc. 2. Motilitate a activă şi forţa seg m e n t a r ă . La sug ar şi copilul mic, motilitat e a activă se cerce t e a z ă exclusiv prin obs erv a r e a motilităţii spont a n e în pozitie culcat ă şi, atunci când devin e posibil, ridicat, mer s, în timp ul jocului. La preşc ol ar motilitat e a activă se test e a z ă solicitân d copilului să 23

facă mişc ări pe rând în toat e seg m e n t e l e corpului. Vor fi cerc e t a t e nu nu m ai asp e c t el e cantit a tiv e (posibilitat e a de a face mişcar e a şi amplitudin e a ei) ci şi cele de calitat e (vitez ă, mod ul adecv a t cu care se exec u t ă ). Nu se vor trag e concluzii asu pr a deficitului motor dec â t dup ă ce sunt corela t e aces t e ele m e n t e cu exa m e n ul forţei seg m e n t a r e . Forţa seg m e n t a r ă se cerc e t e a z ă prin obs erv a r e a ridicării capului, ridicării în şezut, ridicării în ortos t a ti s m şi prin opoziţia la divers e ma n e v r e . Susţin er e a capului nu se poat e face dec â t încep â n d din luna a 3- a. Întârzieri mari în posibilitat e a de susţin er e a capului se înregistr e a z ă în enc ef alop a tii infantile. Staţiun e a se perfec ţion e a z ă în mai multe eta p e : - la 3 luni, sug ar ul aş ez a t în decu bit ventr al, se poat e sprijini pe ant e b r a ţ e , - la 3- 4 luni se poat e întoarc e singur de pe spat e pe burt ă, - la 6 luni ia singur poziţia şezâ n d ă , - la 7- 8 luni se ridică şi se me n ţin e sprijinit, - la 1 an face primii paşi nes prijinit. Sugarii rahitici, distrofici, cu îmboln ăviri nu m e r o a s e în ant e c e d e n t e , pot prez e n t a întârzieri rever sibile în dezvolt ar e a motorie. Se ad mit e că un copil care nu merg e dup ă 1 an şi jumă t a t e , în abs e n ţ a unei disfuncţii a apar a t ul ui locomo t o r, are o afecţiun e a siste m ul ui nervo s. Ortos t a ţiu n e a norm al ă poat e fi tulbur a t ă : - de un deficit motor, - de tulbur ă ri ale sensibilităţii profun d e conştie n t e , tulbur ă ri ves tibul ar e şi cere b el a r e , - de leziuni cere b r al e (de obicei front al e, cu ataxia descris ă de Bruns), - de tulbur ă ri psihice. Mersul copilului est e caract e ris tic, cu baza de susţin er e lărgită, trunchiul înclinat înaint e, gen u n c hii şi coap s el e uşor flecta t e , braţ el e ridicat e, cu mişcări ample în ved er e a me n ţin e rii echilibrului. Se întâln e s c mai frecve n t urm ă t o a r el e tipuri de mer s: - mer s ul “cosit”- în he miple gi a cu contr a c t u r ă de tip pira mid al, 24

- mers ul “forfec a t ”- în diplegia spas tic ă infantilă, - mers ul “talon a t ”- în tab e s , - mer s ul “step a t ”- unilat e r al (par alizie a nervului SPE) sau bilat er al (poline uro p a tii), - mers ul “titub a n t ”- în sindro m ul cere b el a r, - mers ul “de raţă”- al miop a tic ului, - mers ul “der ai a n t ” sau “dans a n t ”- din core e. 3. Mişcările involun t ar e . Coordon a r e a mişc ărilor nu poat e fi studia t ă dec â t în mo m e n t ul ap ariţiei mişc ărilor inten ţio n al e . Des eori se poat e obs erv a o tre m u r ă t u r ă inten ţio n al ă , dism e t ri e sau hiper m e t ri e atu nci când copilul vre a să pun ă mâ n a pe un obiect. La copii mai mari se vor cerce t a prob el e clasice: indicenas, câlcâi- genu n c hi, prob a marion e t el or. 2. 2 . 2 . Exa m e n u l ton u s u l u i mu s c u l a r Se exa mi n e a z ă : a. Tonus ul de repau s , care se refer ă la urm ă t o a r e l e : - consist e n ţ a muş c hiului est e apr ecia t ă prin palpar e şi prin inspe c ţie (exa g e r a r e a reliefului musc ul ar), - ext e n si bilitat e a , apr ecia t ă prin mobilizar e pasivă (ext e n sibilitat e cresc u t ă în hipoto nia mus c ular ă , rezist e n ţ ă cresc u t ă în hipert o ni e), - pasivita t e a , cerce t a t ă prin prob a de balot ar e a me m b r elor sau la exa min a r e a reflexului rotulian, b. Tonus ul post ural se exa mi n e a z ă prin cerce t a r e a reflex elor de post ur ă . c. Tonus ul de acţiun e , ma nife s t a t în timp ul mişc ărilor volunt a r e . Exa m e n ul tonu s ului se face la copilul tre az, fără să plâng ă şi prez e n t â n d un oar ec a r e grad de motilitat e spont a n ă . Se apre ci az ă în primul rând ele m e n t e l e tonu s ului pasiv sau de rep a u s prin tes t a r e a consist e n ţ e i, balot ării şi ext e n sibilităţii mus c ul ar e . Exa m e n ul tonus ului “activ” cuprind e tonu s ul post ur al şi tonus ul în curs ul mişc ărilor active. Se face studiind seg m e n t e l e : cap, trunc hi, me m b r el e sup erio a r e şi cele inferioar e , în urm ă t o a r e a ordine: 25

- sus p e n d a r e a verticală a copilului şi obs erv a r e a me n ţin e rii capului în planurile sagit al şi front al, - aş ez a r e a în poziţie ventr al ă pe mâ n a exa mi n a t o r ul ui pentr u a obs erv a ap ariţia reflexului Land a u, - pus în decu bit ventr al se urm ă r e ş t e comp o r t a r e a copilului, - în decu bit dors al, pentr u a se obs erv a devier e a later al ă a capului, reflex el e tonice cervicale, eforturile de a ridica extr e mi t a t e a cefalică, - se aduc e copilul în poziţie şezâ n d ă , se apre ci az ă me n ţin e r e a capului în planul mişc ării, particip ar e a copilului la prob ă prin mişc ări active ale trunc hiului şi me m b r elor sup e rio ar e , poziţia me m b r el or inferioar e , curburile coloan ei vert e b r al e , - din poziţie şezâ n d ă copilul est e ridicat în ortos t a ţiu n e , se apre ci az ă tonu s ul me m b r el or inferioar e, se not e a z ă curburile coloan ei vert e b r al e, baza de susţin er e , posibilitat e a mer s ului. Tab el 2. Prin ci p a l e l e cau z e d e hip o t o n i e la nou nă s c u t Localizare Afecţiun e a Celulele cornului me d ul a r ant e rior Boala Werdnig- Hoffma n n Nervi periferici sau răd ă cini Polineuro p a tii cong e nit al e Muşchi Distrofie musc ul ar ă cong e nit al ă Distrofie mioto nic ă cong e nit al ă Miopatii cong e nit al e Centr al core dise a s e Miopatia centro n u cl e a r ă Miopatia ne m alinic ă Boli de teza uriz ar e a glicog e n ului Joncţiun e neuro m u s c ul a r ă Miast e ni e neon a t al ă (copii din ma m e mias t e nic e) Miast e ni e cong e nit al ă Botulis m infantil 26

Siste m nervos centr al ische mic ă

Encefalop a ti e

hipoxic-

Malform a ţii cere br al e (triso mi a 21) Hemor a gii cere br al e Intoxicaţii me dic a m e n t o a s e Origine mixtă Sindro m Zellweg e r Sindro m Prad e r- Willi Hipotiroidis m Afecţiuni ale ţes u t ului conjunctiv Sindro m Marfan Sindro m Ehlers- Danlos 2. 2 . 3 . Exa m e n u l s e n s i b ili t ă t i i Exa m e n ul sensibilităţii est e relativ greu de efect u a t la copilul mic, datorit ă lipsei de colabor a r e din part e a ace s t ui a, în special în cee a ce priveş t e sensibilitat e a proprioc e p tiv ă . La sug a r ne vom mulţu mi să exploră m cu aproxim a ţi e sensibilitat e a durero a s ă dup ă o ciupire sau înţep a r e cu acul. Acest e excita ţii det er mi n ă reacţii global e din part e a între g ului orga nis m. 2. 2 . 4 . Exa m e n u l refl e x e l o r ROT . La nou născu t pot fi pus e în evide n ţ ă reflex el e rotulian (L3), bicipital (C6) şi achilian (S1). Celelalt e ROT apar la sug a r şi copilul mic. ROT sunt modificat e în stări patologice (exa g e r a t e , diminu a t e sau abolite). Refle x el e cutan a t e . Reflexul cuta n a t plant a r est e variabil (flexie sau, mai frecve n t ext e n si a haluc elui) pân ă la împlinire a vârs t ei de 2 ani. După ace a s t ă perioa d ă ext e n si a haluc elui cu răsfirar e a în eva n t ai a celorlalte deg e t e cons titui e se m n ul Babinski şi indică o leziun e pira mid al ă. Reflexele cuta n a t e abdo mi n al e (D8- D12) şi cre m a s t e ri e n e (L1) apar des t ul de timp uriu, dar în gen e r al interpr e t a r e a lor est e dificilă în primel e luni de viaţ ă. Refle x el e tranzitorii au fost descris e mai sus.

27

2. 2 . 5 . Exa m e n u l tulb u r ăril or sfin c t e r i e n e Pot fi pus e în evide n ţ ă pân ă la vârst a de 2 ani nu m ai când est e vorba de ret e n ţi e de urină şi ma t e rii fecale. Chiar dup ă vârst a de 2 ani pute m vorbi de incontin e n ţ ă num ai când exist ă înaint e a îmboln ă virii un control sfinct eri a n perfec t realizat şi const a n t . 2. 2 . 6 . Exa m e n u l n er vil or cra ni e n i Perech e a I-a (nerv ul olfactiv) . Controlul miros ului are o valoar e practică limitat ă la sug ar şi copilul mic. Acuitat e a obiectiv ă poat e fi apre ci a t ă aproxi m a tiv la ace a s t ă vârst ă prin căut a r e a reacţi ei de res pin g e r e a unui miros neplăc u t (de obicei fetid). De cele mai multe ori hipos mi a şi anos mi a sunt cons e cinţ a unor afecţiuni rinog e n e (rinofaringit e, rinite atrofice). Anos mi a bilat er al ă se poat e întâlni în hidroc ef alie, fracturi de bază, tu mori volu mino a s e ale hipofizei, age n e zi a nervilor sau bulbilor olfactivi. Perech e a a II-a (nerv ul optic) . Se apr eciaz ă acuita t e a vizuală, câ mp ul vizual, reflexul foto m o t o r, răsp u n s ul copilului la ap ariţia unor obiect e în câ mp ul său vizual. Exam e n ul FO est e indisp e n s a b il. Reacţia de ap ăr a r e la lumin ă put er nic ă est e prez e n t ă de la naş t e r e . La vârst a de o lună copilul fixeaz ă lumina. De la 3 luni sug a r ul poat e fixa şi urm ă ri cu privire a un obiect sau o pers o a n ă . Reacţia de clipire la am e ni n ţ a r e poat e fi provoc a t ă la pes t e 3 luni. La 6 luni poat e schimb a volunt a r punct ul de fixare. La 1 an şi jumă t a t e copilul poat e face conver g e n ţ e , deşi imperf ec t e . La 2 ani perc e p e şi difere n ţi az ă culorile. La copilul pes t e 2 ani acuita t e a vizuală se poat e apr ecia la fel ca la adult. Absenţ a aces t or reacţii trăd e a z ă fie o leziun e a căilor optice, fie un mar e deficit psihic. Reflexul foto mo t o r ap ar e relativ precoc e , din primel e luni de viaţ ă. 28

Căile optice pot fi lezat e la unul sau mai mult e nivele: - leziunile retinie n e pot însoţi unele afecţiuni neurologic e ca: teza uris m o z e , boala Tay- Sachs, - nervul optic poat e fi afect a t uni sau bilater al în: proce s e exp a n siv e tumor al e şi an evris m al e , afecţiuni deg e n e r a tiv e (atrofia optică eredit a r ă Leber, ered o a t a xii), scleroz a multiplă, intoxica ţii (alcool metilic), me nin git e, - leziunile chias m ei optice duc la apariţia he mi a n o p s i ei bite m p o r al e (craniofaringio a m e , tumori supr a s el a r e , trau m a t i s m e ş. a., - leziunile căilor optice retrochia s m a t ic e produc he mi a n o p s i e omoni m ă prin inter m e di ul unor proce s e patologic e (vascular e , tumor al e, inflam a t o rii etc.) care inter e s e a z ă căile optice, - la nivelul scoar ţ ei cere br al e (câ m p ul 17) leziunile unilat e r al e produc he mi a n o p s i e omo ni m ă contr al a t e r al ă cu cons er v a r e a ved erii mac ul ar e . Lezare a bilat er al ă a câ mp ului 17 produc e he mi a n o p si e dublă cu păs tr a r e a reflexului pupilar la lumină. Perechile III, IV şi VI. Examin a r e a aces t or nervi pres u p u n e urm ă rir e a mişcărilor globilor oculari (pun â n d copilul să urm ă r e a s c ă un obiect care se depla s e a z ă în diferite direcţii), exa mi n a r e a pleo a p elor, comis urilor palp e b r al e, pupilelor. Pupilele sunt exa mi n a t e din punct de ved er e al regularit ă ţii, localizării, reacţiei la lumină, reacţi ei de aco m o d a r e . Cauzel e cele mai frecv e n t e ale afect ă rii aces t or nervi sunt tumorile cere b r al e , leziunile infla m a t o rii, he m a t o a m e l e epidur al e, subd u r al e sau intrac e r e b r al e etc. Perech e a a V-a (nervul trige m e n ) . Funcţia senzitivă a nervului la sug a r est e explora t ă prin reac ţi a la ating e r e a obrazului (sug ar ul întoarc e capul de ace e a ş i part e) şi ating e r e a zonei periorale (det e r mi n ă mişcări de sug e r e ). Este import a n t ă explorar e a reflexului corn e a n (abolit bilat er al în stările com a t o a s e , unilat er al în leziuni protu b e r a n ţi al e). Funcţia motorie a trige m e n u l ui se explor e a z ă prin cerc e t a r e a tonu s ului şi troficităţii muş c hilor ma s e t e ri şi te m p o r ali.

29

Perech e a a VII-a (nerv ul facial) . Paralizia facială periferică afect e a z ă facialul sup erior şi cel inferior şi se dator e a z ă unor leziuni care inter e s e a z ă : - nucle ul facialului din punt e (enc ef alită, tumori, poliomielită, aplazia nervului facial, trau m a ti s m e în cursul naş t e rii), - porţiun e a intra m e ni n g e a l ă a nervului (me nin git ă TBC), - stâ nc a te m p o r al ului (oto m a s t oi dit ă, trau m a ti s m e obst e t ric al e), - regiun e a te m p o r al ă (aplicaţie de forcep s , alte trau m a t i s m e ) . Paralizia facială centr al ă prod uc e afect a r e a pred o mi n a n t ă a facialului inferior (controlul cortical al facialului sup erior est e dublu) şi se dator e a z ă leziunilor porţiunii inferioar e a circu mv olu ţiunii front al e asc e n d e n t e sau leziunii căilor cortico- nucle a r e . Nu ap ar tulbur ă ri de gus t sau hipoac u zi e. Perech e a a VIII-a (nerv ul acus tico- ves tib ular) . Compo n e n t a acus tic ă se cerc e t e a z ă la copilul mic prin reflexul cohleo- palpe b r al (clipitul la un zgomo t put er nic), care est e incons t a n t la nou- născu t. În gen e r al între 2- 4 luni copilul încep e să întoarc ă capul în direcţia din care vine zgo mo t ul. Monotonia vocii unui copil sau ned ez v olt a r e a vorbirii pot cons titui se m n e de surdit a t e . Exa m e n el e instru m e n t a l e (prob el e Weber, Schw a b a c h , Rinne) ca şi audio m e t ri a nu pot fi utilizat e decâ t dup ă vârs t a de 3- 4 ani. Se va sta bili dac ă surdit a t e a est e cong e nit al ă sau dob â n dit ă , precu m şi dac ă est e vorba de surdit a t e de perc e p ţi e (prin leziun e a nervului acus tic) sau de trans mi si e (leziuni ale urechii me dii). Aparat ul vestibular funcţion e a z ă în mod norm al de la naş t e r e . Explorar e a funcţiei apar a t ul ui vestib ul ar la sug a r se poat e face fie prin prob el e rotat o ri e sau calorică, fie prin electro nis t a g m o g r a fi e (ENG). La copilul mai mar e, pe lâng ă prob el e prez e n t a t e mai sus se mai efect uiaz ă prob el e Romb e r g, braţ elor întins e şi a mer s ului în ste a.

30

Perech e a a IX-a şi a X-a (nervii glosofaringian şi vag) . Integrit a t e a nervului glosofaringi a n poat e fi test a t ă prin ating e r e a per e t el ui post e rior al faring elui cu un ap ă s ă t o r de limbă. Reacţia nor m al ă se trad uc e prin contr a c ţi a muşc hilor faring elui (se m n ul cortinei). Tab el 3. Div er s e tip uri d e nis t a g m u s Tipul nistag m u s u l ui Pendular (pierd e r e a ved erii) Orizont al Rotat or cong e nit al La privire a în sus cere br al, La privire a în jos joncţiunii Retract o r Disociat Volunt ar

Cong e nit al,

Originea rare ori

câştig a t

Vestibular periferic Vestibular centr al, me d ul ar sup e rior, Cong e nit al, afecţiuni ale trunchiului enc ef alo p a ti e Wernike Malform a ţi e Arnold- Chiari, leziuni ale cervico m e d ul a r e Placa cvadrig e mi n al ă , tumori pine al e Leziuni ale fosei post e rio a r e Poat e fi o ma nifes t a r e a isteriei

Paralizia unilat er al ă a vagului det e r mi n ă cobor âr e a he miv ălului de part e a lezat ă, cu luet a deviat ă de part e a bolnav ă . Vocea est e uşor nazon a t ă şi ap ar tulbur ări de deglutiţie în special pentr u lichide. Paralizia bilater al ă de vag est e foart e grav ă prin tulbur ă rile cardiac e şi respira t orii pe care le det er mi n ă , deglutiţia est e foart e dificilă cu refluar e a naz al ă a alime n t el or şi pătru n d e r e a lor în tract ul respira t or. Reflexul de tus e poat e fi abolit. Perech e a a XI-a (nervul spinal) . În caz de par alizie unilat e r al ă flexia şi rotaţia capului se fac cu dificultat e , umăr ul est e căzut, scap ul a est e dep ă r t a t ă de coloan a vert e b r al ă prin par alizia stern o cl eido m a s t oi di a n ul ui şi a trap e z ului de part e a resp e c tiv ă. Paralizia bilater al ă det e r mi n ă o dificultat e la flexia şi rota ţi a capului. 31

Perech e a a XII-a (nervul hipoglos) . Paralizia unilat er al ă det er mi n ă atrofie şi tulbur ări de motilitat e în jumă t a t e a afect a t ă . O sech el ă obişnuit ă a par aliziei nervului hipoglos o cons titui e dizartria.

2. 3 . Alt e ma ni f e s t ă r i pat o l o g i c e Sindro m ul m e nin gian . Datorită contr a c t u rii gen e r alizat e apar poziţii speciale (cocoş de puşc ă, opistoto n u s ) şi în special redo a r e a de ceafă. Sem n el e Brudzinski (flexia genu n c hilor la îndoire a cefei) şi Kernig (flexia coaps elor pe bazin şi a ga m b el or pe coaps ă la flectar e a trunchiului pe bazin). La nou- născ u t şi la sug ar sindro m ul me nin g e al est e de mult e ori abs e n t sau doar schiţa t. Dacă simpto m a t o l o gi a gen e r al ă est e sug e s tiv ă pentr u o me nin git ă se impun e efect u a r e a puncţiei lomb a r e . Se va acord a o ate n ţi e deos e bit ă bom b ă rii fonta n el ei ant erio a r e . Tulburările de conş tie n ţ ă vor fi clasificat e în funcţie de grad ul afect ă rii conştie n ţ ei (som n ol e n ţ ă , stupo a r e , comă ). Tulburările de com p or t a m e n t şi caract er precu m şi tulburările intelect u al e nec e sit ă exa mi n ă ri psihiatrice şi psihologice. La sfârşitul exa m e n ul ui neurologic se pun e diagn o s ticul afecţiu nii, care est e comp u s din: - diagn o s tic ul se miologic, - diagn o s tic ul topogr afic, - diagn o s tic ul etiologic. Diagnos ticul se miologic se face prin evide n ţi er e a urm ă t o a r e l or sindro a m e : - sindro m ul de neuro n motor centr al (contr a c t u r ă spa s tic ă, ROT vii, Babinski prez e n t , abolire a reflex elor cuta n a t e abdo mi n al e ), - sindro m ul de neuro n motor periferic (par alizie flască, amiotrofii, ROT abolite, fasciculaţii), - sindro m ul extr a pir a mi d al, repr ez e n t a t prin: - sindro m ul hiperto n- hipokin e tic (parkins o ni a n) dator a t unei leziuni la nivelul subs t a n ţ ei negr e, sindro m ul hipoto n- hiperkin e tic (coreic) det er mi n a t de leziuni în neos tria t, 32

- sindro m ul cere b el a r (ataxie, dis m e t ri e, mers titub a n t , hipoto nie ş .a), - sindro m senzitiv profun d (at axi e agr av a t ă de închid er e a ochilor, ROT abolite, tulbur ări mioartrokin e tic e), - hipert e n s iu n e a intracr a ni a n ă (cefale e noctur n ă sau dimine a ţ a la trezire, vărs ă t u ri în jet, fără efort, la schimb a r e a poziţiei capului, fără greţ uri, tulbur ă ri de comp or t a m e n t , tulbur ă ri veg e t a tiv e, creş t e r e a anor m al ă şi rapid ă a perim e t r ul ui crania n). Diagnos ticul topo grafic . Un sindro m pira mid al unilat e r al însoţit de afazie sau he mi a n o p s i e sunt de origine emisferic ă. Pubert a t e a precoc e evoc ă o ating e r e hipot al a mic ă post e rio ar ă , în timp ce un diab e t insipid o ating e r e hipot al a mic ă ant erio a r ă . Un sindro m cere b el a r static, postur al, pred o mi n a n t la me m b r el e inferioar e sug er e a z ă o leziun e ver mia n ă , paleoc e r e b e l a r ă , în timp ce un sindro m neoc e r e b el a r pred o mi n a n t la me m b r el e sup erio ar e evoc ă o afect a r e a lobului cere b el a r homol a t e r al. Torticolisul sau atitu din e a de hiper e x t e n s i e a cefei fac să se sus p e c t e z e un proc e s exp a n siv al fosei post erio ar e sau al mă d u v ei cervicale înalte. Diagnos ticul etiologic . Anamn e z a orient e a z ă cătr e origine a cong e nit al ă sau câş tig a t ă a tulbur ă rii obs erv a t e . Datele furnizat e de exa m e n u l gen e r al sau neurologic pot sug e r a une ori natur a proc e s ul ui patologic. Exam e n e l e para c li n i c e orient a t e în funcţie de dat el e obţinut e din ana m n e z ă sau exa m e n u l clinic confirm ă suspiciunile făcut e de clinician. Tab el

4. Prin ci p a l e l e

ca u z e

de

ata xi e

ac u t ă

la

co pil Ataxie cereb elară infecţioas ă şi parainf ec ţioa s ă Infecţii virale (varicelă, rube olă, rujeolă, herp e s simplex ş.a.) Infecţii bact e ri e n e (Mycopla s m a pne u m o ni a e , legion ella 33

pne u m o p h illa) Cauz e toxice Benzodiaz e pin e Anticonv ulsiv a n t e (carb a m a z e p i n, fenob a r bit al) Medica m e n t e antihist a mi nic e Vitamin ă A Metotr e x a t Leziuni structurale ale fos ei post erioar e Tumori Malform a ţi e Arnold- Chiari Cauz e vascular e Migren ă bazilară Tromb oz ă sau emb olie arter ei bazilar e Afectar e nervo a s ă periferică Sindro m Miller- Fischer Alte neuro p a tii Boli neurologice acut e Trau m a tis m cranio- cere b r al Meningit ă acut ă purule n t ă Şoc ter mic Abces cere b el a r Activitat e cerebrală non- conv ulsivă Stat u s epilepticu s non- convulsiv Sindro m Lennox- Gast a u d Epilepsii mioclonice Tab el 5. Prin ci p a l e l e

cau z e

fenitoin,

d e ata xi e cron i c ă la

co pil Afecţiun e a Tum ori cerebrale Tumori de fosă post e rio a r ă , supr a t e n t o ri al e Neurobla s t o m cu sindro m opso- mioclonic Boli m e t a b olice Sfingolipidoz e - leucodis trofie met a c r o m a t i c ă - leucodis trofie Krabb e 34

tu mori

- gan gliozidoz ă GM2 - boală Niem a n n- Pick - boală Gauch e r Ceroid- lipofuscinoz e Metabolis m ener g e tic Boală Leigh Deficienţ ă de piruva t dehidro g e n a z ă Boli mitocon d ri al e Metabolis m ul acizilor graşi Adrenole u c o dis trofie Boală Refsu m Alte deficienţ e me t a b olice Abetalipopr o t ei n e mi e Boală Lafora Boli ered o d e g e n e r a ti v e Epilepsii mioclonice progr e siv e Leucodistrofii Ataxii spinoc e r e b e l a r e - ataxie Friedr eich - atrofie olivopo n t o c e r e b e l a r ă - boală Behr - atrofie optică Leber Ataxii cereb elar e cong e nitale non- progr esiv e - hipolazie şi aplazie cere b el a r ă - aplazie ver mia n ă - malfor m a ţi e Arnold- Chiari - impre siu n e bazilară Ataxii cereb elar e câştigat e non- progr esiv e dup ă - hipoxie acut ă - înec - stop cardiac - hipoglice mi e

35

3. ENCEFALOPATIILE INFANTILE SECHELARE

Defi ni ţi e . Const a u într- o afect a r e persist e n t ă a mişcării şi a post urii produ s e de proc e s e patologic e nonprogr e siv e care acţion e a z ă asupr a creier ului imat ur. Frec v e n ţ ă . Incide n ţ a de ap ariţie a bolii est e de 1,52,5% din nou- născ u ţii vii. În anii dec e niului 6 s- a const a t a t o scăd e r e a inciden ţ ei ace s t o r afecţiuni, fapt dator a t prob a bil unei îngrijiri neon a t al e mai eficient e . În ultima perioa d ă frecve n ţ a enc ef alo p a tiilor infantile sech el ar e par e să crea s c ă prob a bil din cauz a faptului că supr a vi e ţ ui e s c nou- născ u ţi cu o greu t a t e din ce în ce mai mică la naş t e r e .

36

Cuprind un grup het er o g e n de afecţiuni care au urm ă t o a r e l e carac t e ris tici comu n e : - vârst a de ap ariţie se situe a z ă între ultimel e trei luni de sarcin ă- naş t e r e- primii 3- 4 ani de viaţă (perioa d a de mat ur a r e a SNC), - nu se trans mi t ere dit a r (sunt boli dob â n dit e ), - nu sunt evolutiv e, - sunt însoţit e ad e s e a de epilepsie şi de handic a p în dezvolt ar e a psihică (bra dipsihie, oligofre ni e). Conce p t ul de enc ef alop a ti e infantilă sech el a r ă est e pân ă la un punct artificial deo ar e c e cauz ele, mec a ni s m e l e şi cons e cinţ el e leziunilor patologice sunt multiple. Unele definiţii nu includ o limită sup erio a r ă de vârst ă în timp ce altele pun ace a s t ă limită la vârs t a de 3- 4 ani. De altfel, în cazul ace s t o r afecţiuni, orice limitar e est e arbitr ar ă . Totuşi se consid er ă că proble m el e diagno s tic e şi tera p e u tic e sunt comu n e în toat e enc ef alo p a tiile infantile sech el a r e şi ace a s t a se dator e a z ă în mod es e n ţi al leziunilor care apar în creierul imat ur înaint e de 3- 4 ani. Etiolo g i e . Se descriu cauz e pren a t a l e , intra n a t a l e şi post n a t al e . 1. Cau z e l e pr e n a t a l e cuprind: - afecţiuni ale ma m ei în ultimel e trei luni de sarcin ă: disgr avidiile tardiv e, toxe mi a gravidică, deficienţ el e nutriţion al e, tulbur ările endocrin e (diab e t), trau m a ti s m e asu pr a uter ului gravid, inco mp a ti bilitat e a sang uin ă dintre ma m ă şi făt (izoimu niz ar e a cu factor Rh), - disfuncţi a place n t a r ă tardiv ă: place n t a pra e vi a, decolar e precoc e , sâng e r ă ri, infarct e , ane mi e , - factori toxici exog e ni: iradier e a ma m ei cu raze Roent g e n în scop diagn o s tic sau tera p e u tic, ad ministr a r e a de me dic a m e n t e (tranc hilizan t e major e, psihotro p e ), alcool, plumb, oxid de carbo n. 2. Cau z e intr a n a t a l e : trau m a t i s m e l e obst e t ric al e cu he m o r a gii intracr a ni e n e (he m a t o m epidur al, subd ur al sau intra p a r e n c hi m a t o s ) . Accident el e he mo r a gic e det e r mi n ă în special leziuni la nivelul siste m ul ui nervos pira mid al, cu deficite motorii de tip he mi- sau par a pl e gic,

37

- anoxia sau hipoxia la naş t e r e : naş t e ri laborio a s e , prelun git e, ano m alii de prez e n t a ţi e şi trav aliu, circular a de cordon ombilical, plac e n t a pra e via ş. a. 3. Cau z e po s t n a t a l e sunt cele care ap ar în perioa d a 0- 4 ani, în care au loc proce s el e de mielinizar e şi mat ur a r e ale SNC. Cuprind: - TCC, - boli infecţio a s e (în special me nin g o- enc ef alit e virale sau bact e rie n e ) , - vaccin ările profilactic e (pot produc e une ori reacţii imuno- alergice), - toxice (plumb, oxid de carbo n). Tab el 6. Su b s t a n ţ e cu si s t e m u l u i n erv o s ce n t r a l

acţi u n e

toxi c ă

as u p r a

Subs t a n ţ a Afecţiun e a toxică Warfarin a şi alţi derivaţi cum a rinici Condro dis trofie, surdit a t e Vitamin a A Hidrocef alie, ano m a lii ale urechii şi inimii Acid retinoic Anomalii de migr a ţie ale SNC Poluanţi indus triali Mercur Migrare neuro n al ă anor m al ă , afect a r e a orga nizării corticale Toluen ul şi alţi inhala n ţi Microcefalie, ano m alii craniofacial e minor e, ano m alii ale me m b r el or Droguri Alcool Retard a r e a creş t e rii fetale,

38

dis morfis m

fetal,

malfor m a ţii cere br al e Retard a r e

Narcotice (heroin ă, codein ă ), creş t e rii fetale şi cap

a

mic amf e t a mi n ă , cocain ă produc e afecţiu ni

Cocain a plac e n t a r e ,

poat e moar t e

fetală, afecţiu ni ale creierului şi craniului Retard a r e a creş t e rii.

Tutun Efecte

posibile

asupr a

dezvolt ării cognitive

Form e clinic e - spas tic ă (lezar e a fasciculelor pira mid al e), - ate t ozic ă (lezar e a siste m ul ui extr a pir a mi d al), - ataxică (leziuni cere b el a r e ), - aton ă (“copil mo al e” prin leziuni cere b el oextr a pir a mi d al e şi corticale), - rigidă (leziuni pira mido- extr a pir a mi d al e), - tre m bl a n t ă (leziuni extr a pir a mi d al e)

3. 1 . Form a sp a s t i c ă Cuprind e 4 entit ă ţi: a. diplegia spas tic ă infantilă (boala Little), b. he miple gi a infantilă, c. he miple gi a dublă sau tetr a pl e gi a, d. sindro m ul pseu d o b ul b a r infantil. 3. 1 . 1 .

Dipl e g i a

sp a s t i c ă

Littl e ) 39

infa n t il ă

(bo al a

Se dator e a z ă unor leziuni distruc tiv e ale neuro nilor corticali (aria motorie) cu deg e n e r e s c e n ţ a secu n d a r ă a fibrelor pira mid al e bilat er al. S e m n e l e clinic e pot fi evide n ţi a t e imedia t postn a t al: cianoz ă, extr e mi t ă ţi rigide, ţipăt slab, dificultă ţi la supt. La vârst a de 2- 3 luni se const a t ă că sug ar ul nu poat e ţine capul, nu poar e exec u t a răsuciri în decu bit. Tonus ul est e cresc u t, în special la me m b r el e inferioar e. ROT sunt vii, clonoid e, cu se m n ul Babinski prez e n t bilat er al. Învaţ ă să me a r g ă târziu, dup ă vârst a de 1 an. Mersul est e caract e ris tic, pe vârfuri (mers digitigra d) cu me m b r el e inferioar e rigide, coaps el e rotat e înăun tr u, genu n c hii se freac ă unul de celălalt (mer s “în foarfec e ”). Membr el e sup e rio a r e sunt mai puţin lezat e. Ades e a apar tulbur ă ri psihice de diferite grad e (bradipsihie, oligofrenie). Crizele epilep tic e apar în 25% din cazuri şi sunt de tip petit mal, gran d mal sau focale. 3. 1 . 2 . Hem i p l e g i a infa n t il ă Se dator e a z ă unor leziuni unilat e r al e ale neuro nilor motori corticali. Tablo u clinic . Membr ul sup erior est e mult mai afect a t dec â t me m b r ul inferior şi are o poziţie caract e ris tic ă: braţ ul lipit de torac e, ant e b r a ţ ul şi mâ n a în flexie şi pron a ţi e, deg e t el e flect a t e în pu mn . Ades e a apar e o sublux a ţi e a carpului. Uneori se descrie o “mâ n ă în baion e t ă ” cu hiper e x t e n s i a primelor falang e şi flect ar e a primelor. Membr ul inferior est e în hiper e x t e n s i e, fapt ce produc e un mer s spas tic, “cosit”. În timp ul mer s ului se descrie un se m n apro a p e pato g n o m o ni c “se m n ul drap el ului” cu braţ ul în abdu c ţi e şi rota ţi e intern ă , deg e t el e mâinii dep ă r t â n d u - se în eva n t ai odat ă cu eleva ţi a me m b r ul ui sup erior. Acest a se ridică cu atâ t mai sus, cu cât mer s ul est e mai rapid. Exa m e n ul clinic neurologic relev ă un sindro m pira mid al unilat e r al care cons t ă într- o hipert o ni e masiv ă, cu ROT vii,

40

clonus, abolire a reflex elor cuta n a t e abdo mi n al e şi apariţia unor reflexe patologice: Babinski, Oppe n h ei m, Rossolimo. În lezări ale emisfer ului domin a n t se descriu tulbur ări de vorbire de tip afazic. Apar tulbur ă ri trofice import a n t e ale me m b r el or de part e a he miple gic ă, cu tulbur ări trofice ale oas elor, care sunt mai scurt e şi mai subţiri dec â t cele de part e a opus ă . Radiologic se cons t a t ă oste o p o r o z ă . Apar de as e m e n e a amiotrofii la nivelul me m b r el or par alizat e , cu tulbur ări trofice ale pielii. Epilepsia ap ar e în 50% din cazuri, în special sub form ă de epilepsie focală, jacksonia n ă . Se cons t a t ă ade s e a tulbur ă ri psihice de tip retar d a r e , pân ă la oligofrenie. 3. 1 . 3 .

He m i p l e g i a

du bl ă

sau

te tr a p l e g i a

infa n t il ă Constituie cea mai sever ă formă de encef alop a ti e infantilă. Term e n ul de he miple gi e dublă sau tetr a pl e gi e sunt utilizat e pentr u a defini afecţiuni identice sau similar e. Morfop a t ologic se asociaz ă ad e s e a microgirie, pahigirie, scleroz ă atrofică lobar ă, pore nc ef alie bilater al ă, hidroc ef alie intern ă bilater al ă sime t ric ă. Tablo u l clinic est e repr ez e n t a t printr- un sindro m pira mid al bilater al care predo mi n ă la nivelul me m b r el or sup e rio ar e , cu afect a r e a muşc hilor bulbari (tulbur ă ri de vorbire). Ades e a se asociaz ă o retar d a r e psihică, microgirie şi epilepsie. În plus faţă de afect ă rile corticale şi subcortic ale pot să apar ă afect ă ri ale trunc hiului cere b r al, ale nucleilor baz ali, ade s e a cu calcificar e tala mic ă. Uneori he miple gi a dublă poat e fi însoţită de mişcări involunt a r e de tip coreo- ate t ozic sau de se m n e pse u d o b ul b a r e (tulbur ă ri de fonaţie şi deglutiţie). Retard a r e a som a t o- psihică a aces t or copii est e rem a r c a bilă. Spas ticita t e a bilater al ă, par aliziile de nervi cranie ni, paraliziile bulbar e , abs e n ţ a vorbirii sau o disartrie invalida n t ă fac ca bolnavii să fie fără ajutor, proble m el e cele

41

mai impor a t n t e fiind repr ez e n t a t e de alime n t a ţi e şi prev e nir e a aspiraţiei. Pro g n o s t i c u l est e foart e rezerv a t, cei mai mulţi dintr e sug a ri nu supr a vi e ţ ui e s c dup ă perioa d a neon a t al ă .

3. 2 . Forma at e t o z i c ă Cuprind e enc ef alop a tiile infantile dator a t e unor leziuni la nivelul siste m ul ui extr a pir a mi d al: - ate t oz a dublă (“stat u s mar m o r a t u s ” ), - ate t oz a unilat e r al ă, - core e a , - spas m ul de torsiun e. 3. 2 . 1 . Ate t o z a du bl ă (s t a t u s m ar m o r a t u s ) Se dator e a z ă de obicei unor suferinţ e fetale de tip anoxic sau icterului nucle a r (inco m p a ti bilita t e Rh). Leziunile sunt situa t e la nivelul nucleilor baz ali (put a m e n şi globu s palidus). Tablo u clinic . După câte v a săpt ă m â n i de la naş t e r e se cons t a t ă o hiperto ni e a sug a r ului, care se acce n t u e a z ă când est e în baie, când est e aş ez a t în poziţia de supt sau când i se schimb ă scut e c el e . Hiperto ni a devin e din ce în ce mai evide n t ă , căp ă t â n d asp e c t el e unei rigidităţi de tip extr a pir a mi d al (plas tic ă, cero a s ă ) . În jurul vârs t ei de 10 luni apar mişcări coreo- atet o zic e bilat er al e, lente, şerp uito a r e , care se acce n t u e a z ă la mişcările volunt a r e . Sunt prez e n t e în special la me m b r el e sup e rio ar e . La nivelul me m b r el or inferioar e se obs erv ă o poziţie carac t e ris tic ă a haluc elui, care se găs e ş t e în hiper e x t e n s i e . La nivelul feţei ap ar grima s e , însoţite ad e s e a de mişcări involunt a r e ale limbii. Muşchii cervicali prezint ă o rigiditat e pe fondul căreia apar mişc ări lent e de rotaţie ale extr e mi t ă ţii cefalice. Ortos t a ţiu n e a şi mer s ul sunt mult întârziat e . Pot să apar ă mişc ări involunt a r e de tip coreic (bruş t e , ilogice), spa s m e de torsiun e , mioclonii. Ele se acce n t u e a z ă la

42

mişcar e a pasiv ă, emo ţii sau frig şi disp ar compl e t în timp ul somn ului. Apar tulbur ări de vorbire, care devin e disartric ă, saca d a t ă , nazon a t ă , lentă, uneori greu inteligibilă. Nu apar crize epileptic e. Dezvolt ar e a psihică est e de obicei întârziat ă , însă poat e exist a şi un intelect cvasinor m al. Se pare că la aceş ti bolnavi exist ă o înclinaţie spre studiul mat e m a t i c sau activităţi pe calculator.

3. 3 . Form a at a xi c ă Frec v e n ţ ă . Constituie 10- 15% din toat e cazurile de enc ef alo p a tii infantile sech el ar e . Etiolo g i e . Se descriu cauz e pren a t a l e , cauz e perin a t al e (isch e mi a tranzitorie la naş t e r e însoţită de asfixia neon a t o r u m ) şi cauz e postn a t a l e (în special neuroinfec ţii ale primei copilării). Tablo u clinic . Form a ataxic ă a enc ef alo p a tiilor infantile sech el ar e nu se poat e diagn o s tic a mai devr e m e de vârst a de 2 ani, deo a r e c e la copiii afect a ţi mers ul est e posibil doar târziu, dup ă ace a s t ă vârst ă . Cei mai mulţi copii sunt hipoto ni şi docili încă din stadiile timpurii ale vieţii lor. Ortos t a ţiu n e a est e dificilă iar mer s ul ataxic, cu oscilaţii, ebrios. Apar tulbur ă ri de coordo n a r e cu hiper m e t ri e şi tre m u r ă t u r ă inten ţion al ă la prob el e indice- nas şi călcâi- gen u n c hi. Vorbire a est e saca d a t ă , explosiv ă. Uneori se poat e evide n ţi a nista g m u s . Nu ap ar crize de epilep si e iar dezvolt ar e a psihică est e bun ă.

3. 4 . Form a at o n ă Afecţiun e a se carac t e riz e a z ă printr- o hipoto nie gen e r alizat ă care face imposibilă ortos t a ţi u n e a şi mers ul. Etiop a t o g e n i e . Se dator e a z ă unei anoxii fetale care se continu ă şi intran a t al. Tablo u clinic . La naş t e r e copiii sunt hipoto ni, respiră cu dificulta t e . Inspiraţia şi suptul implică un efort mar e din 43

part e a sug ar ului. După vârs t a de 2- 3 luni nu reuş e ş t e să ridice capul. ROT sunt prez e n t e . Exa m e n ul neurologic efect u a t în jurul vârs t ei de 9- 10 luni pun e în evide n ţ ă tulbur ă ri de coordo n a r e , asociat uneori cu un frust sindro m extr a pir a mi d al. Cu toat ă hipoto ni a nu exist ă amiotrofii. EEG est e în limite nor m al e . Tulburările psihice sunt des t ul de sever e , de grad oligofren.

3. 5 . Form a rigid ă Etiop a t o g e n i e . Se dator e a z ă unor leziuni întins e la nivelul scoarţ ei cere br al e şi a nucleilor baz ali. Suferinţ a fetală est e cel mai ade s e a de tip anoxic. Tablo u clinic . La naş t e r e copilul est e cianotic, hipert o n, în opistoto n u s . După naş t e r e hipoto nia se acce n t ui a z ă şi se produc e o rigidita t e de tip extr a pir a mi d al. Uneori apar e un sindro m pse u d o b ul b a r cu tulbur ă ri de fonaţie, ma s tic a ţi e şi deglutiţie. Nu se cons t a t ă modificări de reflex e şi nu exist ă mişcări involunt a r e . Rigiditat e a persis t ă şi are ten dinţ a de a se acce n t u a cu vârst a . Pe fondul hipert o ni ei ap ar apar crize tonice în opistoto n u s la stimuli optici, acus tici sau nocicep tivi. În formel e grav e aces t e crize iau asp e c t ul de rigiditat e prin dec er e b r a r e .

3. 6 . Form a tre m b l a n t ă Este foart e rară şi se carac t e riz e a z ă printr- un sindro m extr a pir a mi d al de tip parkins o ni a n cu hiperto ni e marc a t ă , tre m u r ă t u ri fine ale extr e mi t ă ţilor distal e ale me m b r elor şi la nivelul extr e mi t ă ţii cefalice. Dia g n o s t i c u l

enc ef alo p a tiilor

baz a: - an a m n e z e i, - exa m e n u l ui clinic neurologic, 44

infantile

se

face

pe

- exa m e n u l ui psihologic, în caz de ret ar d a r e psihică. Exam e n e para c li n i c e - EEG poat e relev a în cazul epilep siilor de tip petit mal comple x e vârf- und ă cu frecv e n ţ a de 3 cicli/secu n d ă , gen e r alizat e . În form el e gran d mal ap ar vârfuri şi und e ascu ţit e, desc ă r c ă ri de vârfuri supr a v olt a t e . - CT craniană relev ă zonele cere b r al e afect a t e . Pro g n o s t i c u l enc ef alop a tiilor infantile est e în gen e r al rezerv a t , sech el el e fiind cu atâ t mai import a n t e cu cât vârst a de ap ariţie a bolii est e mai mică. Trata m e n t u l cuprind e 4 eta p e import a n t e : - profilactic, în perioa d el e pren a t a l ă , intra n a t a l ă şi post n a t al ă . Const ă în mă s u ri de prev e nir e a factorilor etiologici, - curativ, aplicat în faza acut ă a ace s t o r afecţiu ni, - trat a m e n t u l în stadiul sech el ar (me dic al, ortop e dic), - trat a m e n t u l de recup e r a r e motorie, a vorbirii (logop e dic) şi de recup e r a r e psihică, cu o şcolarizar e confor m ă perfor m a n ţ e l or bolnavilor.

45

4.

HEMORAGIILE

INTRACRANIENE

ALE PERIOADEI NEONATALE

Hemor a giile intracr a ni e n e ale perioa d ei neon a t al e sunt de obicei o cons e cinţ ă a trau m a ti s m ul ui obst e t ric al şi/sau anoxiei din timp ul trav aliului. Trebuie me n ţion a t că incide n ţ a he m o r a giilor posttr a u m a t i c e a scăzut în ultima perioa d ă ca un rezult a t al progr e s el or ap ăr u t e în practic a obst e t ric al ă. În acela şi timp a cresc u t frecve n ţ a he m o r a giilor intrav e n t ric ul ar e a nou- născu ţilor pre m a t u ri. Pe de altă part e teh nicile imagistice mod e r n e fac posibil diagn o s tic ul de he m o r a gi e sub a r a h n oi dia n ă sau intrav e n t ricular ă “in vivo” cu o precizie foart e mar e. Etiolo g i a est e de obicei posttr a u m a t i c ă şi est e repr ez e n t a t ă de: - discord a n ţ a dintr e craniul fetal mar e şi bazinul strâ m t , - trav aliul prelun git, - naş t e rile distocic e, - interv e n ţiile obst e t ric al e inte m p e s tiv e (force p s , vidextr a c ţi e). În etiologia bolii mai particip ă factori he mo din a mi ci, creş t e r e a presiunii intracr a ni e n e (plâns prelun git), asfixia, tulbur ă rile de coag ul ar e . Frec v e n ţ ă . La pre m a t u ri sunt mai frecve n t e he m o r a giile intrav e n t ricular e şi intrac e r e b r al e . Nou- născu t ul la ter m e n prezint ă mai frecv e n t he m o r a gii subd u r al e .

46

4. 1 . He m o r a g i a p eriv e n t ri c u l ar ă

intra v e n t r i c u l a r ă -

Tablo u clinic . Simpto m e l e afecţiunii pot fi prez e n t e încă de la naş t e r e sau la o perioa d ă de timp variabilă dup ă ace a s t a . Perioa d a liberă poat e dura de la cât ev a ore la cât ev a zile sau chiar săpt ă m â n i , limita maxi m ă fiind la sfârşitul primei luni. Simpto m e l e ap ar cel mai frecve n t imedia t dup ă naş t e r e şi const a u în det e rior ar e psihică brusc ă (star e de adin a mi e , letar gi e, somn ol e n ţ ă ), perioa d e de apn e e , mişcări ocular e anor m al e , atac u ri de opistot o n u s , diste n si a font a n el ei ant erio a r e , acidoz ă şi scăd e r e a he m a t o c rit ului. Multe he m o r a gii intracr a ni e n e pot să ap ar ă însă dup ă un interv al liber, cu debu t mai puţin dra m a tic marc a t prin somn ol e n ţ ă sau irascibilitat e, ner e g ul a rit ă ţi ale ritmului respira t or, hipo- sau hipert o ni e. Aproxim a tiv 25% dintr e bolnavi sunt asimp t o m a t i ci şi pot dezvolt a ulterior în mod insidios o hidroc ef alie. Tab el 7. Grad u l d e s e v e r i t a t e intra v e n t r i c u l a r e p eriv e n t r i c u l a r e Grad de sev eritat e Gradul I puţin de1 0 %

Hemor a gi e

al

hem ora g i ei

Stadializar e sub e p e n di m a l ă sau

mai

din supr af a ţ a ventricular ă umplut ă cu sân g e Gradul II ventricular ă umplut ă Gradul III ventricular ă

Între

10- 50%

cu sân g e Mai mult

de

din 50%

umplut ă cu sâng e Exam i n ă ri para c li n i c e

47

din

supr af a ţ a supr af a ţ a

- puncţia lom b ară relev ă un LCR sang uin ol e n t şi incoa g ul a bil în fazele acut e , xantocro m sau clar (cân d nu exist ă o comu nic ar e a he m o r a gi ei intracr a ni e n e cu spaţiul sub a r a h n oi di a n), - exa m e n u l oftal m olo gic poat e evide n ţi a he m o r a gii retinie n e , - EEG relev ă ano m alii distructiv e (und e lent e, ampl e, sime trice sau localizat e de part e a leziunii) sau ano m alii iritativ e (vârfuri, comple x e vârf- und ă, und e ascuţit e). Un grup de exp e r ţi OMS (1990) propu n urm ă t o r ul alg o r i t m d e dia g n o s t i c im a g i s t i c : ¤ Nivelul I - radiografia craniană sim plă nu est e de folos la nici o grup ă de vârst ă . Uneori poat e relev a leziuni trau m a t ic e (înfund a r e osoa s ă , fracturi), - ultraso n o gr afia craniană dă rezulta t e corect e în 92% din cazurile de sân g e r a r e ventricular ă şi 85% din he m o r a giile sub e p e n di m a l e . Rezulta t el e fals pozitive sunt rare şi se dator e a z ă de obicei cong e s ti ei vascular e . Este indicat ă doar la nou- născ u ţii cu sus piciun e de he m o r a gi e intracr a ni a n ă . ¤ Nivelul II - CT craniană dă indicaţii extr e m de preţio a s e privind localizar e a he m o r a gi ei şi dime n si u nile aces t ei a, - arteriografia cerebrală constituie unica altern a tiv ă în cazul în care CT crania n ă nu est e acce sibil. ¤ Nivelul III - RMN aduc e , în aces t e afecţiuni, inform a ţii de valoar e as e m ă n ă t o a r e cu CT crania n ă . Dia g n o s t i c dif er e n ţ i a l Sindro m ul neurologic din he mo r a gi a intracr a ni a n ă treb ui e difere n ţi a t de enc ef alop a ti a hipoxic- ische mic ă perin a t al ă , malfor m a ţiile cere br al e, icterul nucle ar care apar e prin izoimuniz ar e Rh, enc ef alo p a tiile me t a b olic e cu debu t perin a t al ş. a. Manifes t ă rile de suferinţ ă res pira t o ri e (res pira ţi e ner e g ul a t ă , crize de apn e e ) treb ui e difere n ţi a t e de sindro m ul de detr e s ă res pira t o ri e neon a t a l. Crizele de cianoz ă vor fi difere n ţi a t e de mala diile cong e nit al e de cord cianog e n e .

48

Evolu ţi a poat e fi rapid letală când he m o r a gi a est e volumino a s ă sau asociat ă cu un infarct he m o r a gic perive n t ricular masiv (cân d mort alita t e a est e de pes t e 81%). În mod obişnuit proce n t ul de recup e r a r e est e apropi a t de 70%. Complicaţi a cea mai frecv e n t ă est e hidrocef alia , care poat e ap ar e imedia t post h e m o r a gi c (datorit ă unui che a g obstr uc tiv ma siv) sau, mai frecve n t, se poat e dezvolt a progr e siv dup ă 1- 3 săpt ă m â n i de la sân g e r a r e . La 50- 75% dintr e supr a vie ţ uit orii unor he mo r a gii masiv e pot să ap ar ă sech el e neuro- comp or t a m e n t a l e (enc ef alite sech el a r e , epilepsie ş. a.). Pro g n o s t i c u l afecţiunii est e rezerv a t . Dece s el e apar de obicei în primel e 3 zile de viaţă şi se dator e a z ă cel mai frecve n t insuficien ţ ei res pira t o rii. Trata m e n t . Măsurile profilactice cons t a u în am elior ar e a continu ă a îngrijirilor obst e t ric al e şi în trat a r e a pro m p t ă , prin intub a ţi e, a sindro m ul ui de detr e s ă respira t orie. Nou- născu t ul (în special cel pre m a t u r ) treb uie ţinut în incub a t o r, cu monitorizar e a te m p e r a t u rii, res pir a ţiei şi frecv e n ţ ei cardiac e. În caz de cianoz ă se ad minis tr e a z ă oxigen. Dacă ap ar convulsii se ad minis tr e a z ă fenob a r bit al în doze ad ecv a t e . În caz de apariţie a sindro m ul ui de HIC se poat e efect u a puncţie lomb a r ă deco m p r e s iv ă . Trebuie acord a t ă o ate n ţi e deos e bit ă trat ă rii ede m ul ui cere br al.

4. 2 . He m o r a g i a intra c e r e b e l a r ă Frec v e n ţ a aces t or he mo r a gii est e mai mar e la nounăscu ţii pre m a t u ri. Etiolo g i a poat e fi dat ă de disecţia sân g el ui din acu m ul a r e a he mo r a gic ă de la nivelul ventriculilor later ali în ventriculul IV sau din spaţiul sub ar a h n oi dia n în par e n c hi m ul cere b el a r. Poat e de as e m e n e a să fie rezulta t ul unui he m a t o m intrac e r e b e l a r sau unui infarct cere b el a r transfor m a t he mo r a gic. Tablo u clinic . Debut ul est e de obicei dup ă ziua a dou a de viaţ ă. Manifes t ă rile clinice sunt de obicei esto m p a t e de 49

simpt o m e l e hipoxiei sau detr e s ei res pir a t o rii. Cele mai frecve n t e ma nifes t ă ri sunt repr ez e n t a t e prin apn e e , bradic ar di e şi scăd e r e a nivelului he m a t o c rit ului. Dia g n o s t i c u l par a cli n i c est e asigur a t prin ultras o n o g r afie şi CT crania n ă . Com plic a ţ i a cea mai redu t a bilă est e repr ez e n t a t ă de hidroc ef alie, care se poat e ma nife s t a chiar dup ă evac u a r e a chirurgic al ă a he m a t o m u l ui. Trata m e n t u l est e în gen e r al neuroc hirurgic al. Au fost cons e m n a t e şi succe s e prin trat a m e n t cons er v a tiv în acele form e care nu provo a c ă hidroc ef alie progr e siv ă, fapt ce poat e fi urm ă rit prin exa mi n ă ri sono gr afic e rep e t a t e .

4. 3 . He m a t o m u l su b d u r a l Constituie o colecţie he mo r a gic ă , cu me m b r a n ă proprie în stadiile cronice, localizat între dura mat e r şi ara h n oid ă . Etiolo g i e . Cauza princip al ă est e repr ez e n t a t ă de trau m a t i s m u l obst e t ric al provoc a t datorit ă defor m ă rii exce siv e a cutiei cranie n e , prin aplicar e a de force p s sau vacu u m extr a c t o r. Pat o g e n i e . Hema t o m u l subd ur al se produc e prin rupt ur a micilor ven e subd ur al e sau a ven ei lui Galien la nivelul cortului cere b el ului. Un mec a nis m as e m ă n ă t o r se produc e la nivelul sinus urilor longitu din al e sup e rior şi inferior prin compr e siu n e a ven elor adiac e n t e de cătr e coas a creier ului. Tablo u l clinic est e variabil, în funcţie de localizar e a şi mod ul de produc e r e a he mo r a gi ei. În cazurile acut e cu he m o r a gii în fosa cere br al ă post e rio ar ă se produc e compr e siu n e la nivelul struct u rilor vitale din trunc hiul cere b r al, ma nife s t a t e prin stupo a r e sau comă , redo a r e a cefei, opistoto n u s , deviaţie ocular ă, bradic ar di e şi par ez e respir a t orii, care conduc rapid spre exitus. În cazurile mai puţin acut e deb u t ul ma nifes t ă rilor neurologic e poat e fi întârziat cu 24 de ore. Diagno s ticul

50

poat e fi sug er a t în aces t e cazuri prin iritabilitat e , stupo a r e , bomb a r e a fonta n el ei şi tulbur ă ri respira t orii. În cazurile cronice primel e simpt o m e pot să apar ă dup ă un interv al liber de câte v a luni şi se ma nifes t ă prin iritabilitat e , agita ţi e, oprire în dezvolt a r e a pond e r al ă , crize convulsive, vărs ă t u ri, redo a r e de ceaf ă şi febră prelun git ă, neex plicat ă . Hem a t o m u l supr a t e n t o ri al al conve xit ă ţii nu prod uc e un tablou clinic dra m a tic de la încep u t. În cazurile tipice pot să apar ă crize focale şi/sau he mip a r e z e din zilele 2- 3 de viaţ ă. Este carac t e ris tic ă ap ariţia unei paralizii de oculo mo t o r comu n ma nifes t a t ă prin pupilă dilata t ă , are a c tiv ă de part e a he m a t o m u l ui. Pot să exist e de as e m e n e a sân g e r ă ri subd u r al e minor e, cu se m n e clinice minim e sau abs e n t e . Unii cerc e t ă t o ri susţin că ele pot fi la origine a cazurilor de he m a t o a m e subd u r al e care ap ar mai târziu în cursul vieţii. Exam i n ă ri para c li n i c e - LCR poat e fi rozat sau he mo r a gic (cân d exist ă comu nic ar e între spaţiul subd ur al şi cel sub a r a h n oi di a n), xantocr o m sau clar, - radiografia craniană sim plă poat e evide n ţi a disjuncţia suturilor sau fracturi, - EEG produc e modificări nes e m nifica tiv e, - CT craniană şi RMN cons tituie me t o d el e de elecţie în pun er e a diagno s tic ului, - exa m e n e l e de laborator relev ă ane mi e (prin pierd e r e a de sâng e ) şi hipoprot ei n e m i e , - exa m e n u l FO poat e relev a he mo r a gii retinien e . Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al şi const ă în evac u a r e a colecţiei he m a tic e . Mai târziu pot să apar ă adeziuni, care pot cond uc e la apariţia unei hidroc ef alii.

4. 4 . He m o r a g i a intra p a r e n c h i m a t o a s ă Se asociaz ă de obicei cu he mo r a gi a sub ar a h n oi di a n ă . Etiolo g i e . Se dator e a z ă dificultă ţilor mec a nic e care apar în cursul expulsiei. Un rol secu n d a r îl au tulbur ă rile de coag ular e şi vâscozita t e a crescu t ă a sâng elui.

51

Tablo u l clinic se asociaz ă cu cel al he m a t o m u l ui subd u r al, cu un interv al liber de pes t e 24 de ore, urm a t de apariţia unor simpt o m e focale şi de hipert e n s iu n e intracr a ni a n ă . Dia g n o s t i c para c li n i c Grupul de exp er ţi OMS propu n e urm ă t o r ul alg o r i t m d e dia g n o s t i c im a g i s t i c : ¤ Nivelul I - radiografia craniană sim plă nu aduc e inform a ţii utile pentr u diagn o s tic. ¤ Nivelul II - CT craniană est e sensibilă (90%) şi specifică (80%). Constituie met o d a imagistică iniţială de elecţie. Poat e să nu evide n ţi ez e ane vris m ul cere b r al de dime n si u ni mici. - arteriografia cerebrală poat e fi utilizat ă iniţial atu nci când CT crania n nu est e acce sibil. Poat e prec e d a o interv e n ţi e chirurgicală când CT sug er e a z ă prez e n ţ a unei leziuni vascul ar e. ¤ Nivelul III - RMN est e sensibilă (90%) şi specifică (80%) cu exce p ţi a recun o a ş t e rii unei he m o r a gii acut e . Când rezult a t el e sunt neg a tiv e şi exist ă se m n e clinice care sug e r e a z ă o he mo r a gi e intracr a ni a n ă se indică efectu a r e a unui CT. Dacă rezult a t el e sunt anor m al e şi se pun e proble m a unei interv e n ţii chirurgic al e, RMN poat e fi urm a t ă de de efect u a r e a unei art eriogr afii cere b r al e . Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al şi const ă în evac u a r e a colecţiei he m a tic e , în special când exist ă se m n e de HIC. După interv e n ţi a oper a t o ri e poat e persis t a o cavita t e rezidu al ă în creier care să produc ă simpt o m e focale de tipul celor descris e la capitolul enc ef alop a tiilor infantile.

4. 5 .

He m o r a g i a

su b a r a h n o i d i a n ă

primar ă Frec v e n ţ a est e mai mar e la nou- născ u ţii pre m a t u ri (29% din pre m a t u rii care prezint ă la naş t e r e o greu t a t e mai mică de 2.00 0 g).

52

Tablo u clinic . Uneori pot lipsi simpt o m e l e şi se m n el e caract e ris tic e. În alte cazuri pot să apar ă crize de tip focal, de obicei în ziua a dou a de viaţă. Acest e crize, uneori înlocuit e prin atac uri de apn e e , au o evoluţie favora bilă. Dia g n o s t i c u l para c li n i c se pun e prin puncţia lomb a r ă (car e relev ă LCR rozat sau he mo r a gic), CT crania n ă şi RMN. Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al în cazurile cu colecţie san g uin ă care periclite a z ă viaţa. Dacă he m o r a gi a est e mică, aces t a poat e fi cons er v a tiv.

5. TUMORILE CEREBRALE

Tumorile siste m ul ui nervos centr al cons tituie, dup ă leuce mi e , a dou a cauz ă de malignit a t e la copil. Incid e n ţ a neopl a s m e l o r intracr a ni e n e variaz ă între 1 la 20.00 0 şi 1 la 100.0 0 0. Localizar e a tumorilor cere br al e variaz ă în funcţie de vârst ă . La copiii mici predo mi n ă tumorile supr a t e n t o ri al e, în special astrocito a m e , urm a t e de neopl a s m e infrat e n t o ri ale (me d ulo bl a s t o a m e şi ep e n di m o a m e ) . La copii pes t e 8 ani pred o mi n ă tumorile infrat e n t o ri ale (astrocito m ul cere b el a r). Tab el 8. Clasifi c a r e a fun c ţi e d e gra d u l d e

53

tu m o ril or cer e b r a l e m ali g n i t a t e

în

Grad Prognos tic Tum ori Tum ori malignitat e intracer e br al e extrac er e br al e Grad I, Favor a bil, Gangliocito a m e , Neurino a m e , benign nec e sit ă papiloa m e de plex, me nin gio a m e , doar astrocito a m e ade n o a m e ablaţie cere b el a r e , pituitar e , craniofaringio a m e , epe n di m o a m e he m a n gi o bl a s t o a m e , ventricular e pine alo a m e Grad II, Favor a bil, Epen di mo a m e , Adeno a m e benign nec e sit ă astrocito a m e pituitar e trat a m e n t izomorfe, polimorfe suplime n t a r pine alo a m e anizo m o rf e Grad III, Rezerv a t, Gangliocito a m e Meningio m se mi- malign nec e sit ă polimorfe, polimitotic, trat a m e n t epe n di m o a m e , neurino m suplime n t a r astrocito m polimorf, polimitotic oligod e n d r o glio m polimorf, Grad III, Slab, dar Glioblas t o a m e , Sarco a m e malign îmbun ă t ă ţi t me d ulo bl a s t o a m e , malign e cu trat a m e n t sarco a m e me nin gie n e mod e r n 54

Tablo u clinic . Simpto m e l e şi se m n el e de tu mor ă cere br al ă se dator e a z ă hipert e n si u nii intracr a ni e n e şi/sau efect elor tumorii asu pr a struct u rilor neur al e de vecină t a t e . 1. Hip e t e n s i u n e a intr a c r a n i a n ă (HIC) se poat e ma nife s t a la sug ar sau la copilul mic atipic şi tardiv ca urm a r e a posibilităţilor de comp e n s a r e prin dehisc e n ţ a struct urilor cranie n e . Pe mă s u r a creş t e rii în vârs t ă craniul devin e din ce în ce mai inext e n si bil iar se m n el e de compr e si u n e intrac e r e b r al ă devin din ce în ce mai evide n t e . Sindro m ul de HIC est e caract e riz a t prin: a. cefale e inten s ă şi am elior a t ă prin vărs ă t u ri. Ades e a se instal e a z ă insidios în timp şi se acce n t u e a z ă dimine a ţ a la scular e sau la modificar e a poziţiei capului. Se dator e a z ă tracţiu nilor exercit a t e ca urm a r e a compr e siu nilor prin inter m e di ul HIC asu pr a unor struct u ri sensibile (dur a ma t e r, cortul cere b el ului, vas e cere b r al e ). b. vărsăt urile se asociaz ă ade s e a cu cefale e a . Au un caract e r ma tin al şi sunt de tip centr al “în jet”, ad e s e a fără greţ uri. Pe măs u r a progr e siu nii feno m e n e l or de HIC vărs ă t u rile devin din ce în ce mai frecv e n t e , ap ar dup ă mes e şi det e r mi n ă scăd e r e în greu t a t e . Sunt mai frecv e n t e în tumorile de fosă post e rio a r ă şi se dator e a z ă compr e si ei nucleilor vag ali din bulb. c. tulburări ale funcţiei mot orii : - hipo- sau hipert o ni e, uneori spas ticit a t e , - ataxie, - paralizii de nervi cranie ni (apar de obicei în formel e tardive de HIC): - par alizia de VI uni- sau bilat er al ă, cu stra bis m, conv er g e n ţ ă şi diplopie), - par alizia de III (ca urm a r e a hernierii supr a t e n t o ri al e a lobului te m p o r al), d. tulburări ale funcţiilor psihoint el e c t u al e : - tulbur ări de pers o n alit a t e şi comp o r t a m e n t , iritabilitat e , apa ti e, lipsă de coop e r a r e , agre sivit a t e ş. a. - tulbur ă ri de me m o ri e şi ate n ţi e care det e r mi n ă ade s e a scăd e r e a une ori inexplica bilă a rand a m e n t u l ui şcolar, - tulbur ări ale stării de conş tie n ţ ă care variaz ă de la somn ol e n ţ ă la com ă . 55

e. mărirea de volu m a craniului la un copil în primii 2 ani de viaţ ă poat e cons titui primul se m n de tumor ă . Se însoţ e ş t e ade s e a de bom b a r e a font a n el ei ant e rio ar e . Poat e sug e r a iniţial o hidroc ef alie. f. ma nife s t ări cardiores piratorii , repr ez e n t a t e prin bradic ar di e şi bradip n e e . La sug ar sunt posibile crizele de apn e e . g. manif e s t ări legat e de hernier e a structurilor intracranie n e : - hernier e a subt e n t o ri al ă a lobului te m p o r al det er mi n ă : - paralizie homola t e r al ă de oculo m o t o r comu n, - he mip a r e z ă homol a t e r al ă (comp r e si u n e asu pr a pedu n c ulului cere br al opus), - he mi a n o p si e homo ni m ă contr al a t e r al ă , - agr av a r e a HIC prin compr e si u n e pe ap e d u c t ul Sylvius. Hernier e a cere b el a r ă : - sup erio ar ă : se m n e de compr e siu n e pe trunc hiul cere br al, - inferioar ă (în mar e a gaur ă occipitală): redo a r e de ceaf ă, înclinar e a capului spre part e a herniat ă , tulbur ă ri de ritm respira t or, bradic ar di e). h. exa m e n u l FO relev ă în 50% din cazuri exist e n ţ a unui ede m papilar , în special în form el e cu evoluţie rapid ă cum sunt me d ulo bl a s t o m ul şi tumorile supr a t e n t o ri al e. La sug a r ede m ul papilar est e incons t a n t sau tardiv datorit ă comp e n s ă rii HIC prin dehisc e n ţ a suturilor şi mărire a de volum a craniului. Ede m ul papilar treb ui e deos e bit de de pse u d o e d e m u l papilar, o ano m alie cong e nit al ă care const ă într- o prolifer ar e global ă exce siv ă la nivelul marginilor papilei. 2. S e m n e foc a l e , care sunt în funcţie de localizar e a tumorii. Sunt repr ez e n t a t e prin par alizii de nervi cranie ni: III (cel mai ade s a repr ez e n t a t în hernia de uncus printr- o midriaz ă are a c tiv ă), IV, V şi VII, produ s ă prob a bil prin compr e si u n e a fibrelor nervo a s e pe struct u rile osoa s e angular e . Dia g n o s t i c para c li n i c Grupul de exp er ţi OMS (1990) propu n e urm ă t o r ul alg o r i t m d e dia g n o s t i c im a g i s t i c : 56

1. Sugari şi copii mici. În decur s ul efect u ă rii CT crania n ă sau RMN poat e fi nec e s a r ă sed a r e a sau ane s t e zi a. Anest ezia pun e proble m e deos e bit e , în special în cursul exa mi n ă rii cu RMN. ¤ Nivelul I - ultraso n o gr afia craniană constituie o me t o d ă precis ă dar nes p e cifică pentr u diagn o s tic ar e a dime n si u nilor ventriculilor sau prez e n ţ a unei mas e intracr a ni e n e , - radiografia craniană sim plă poat e evide n ţi a o dehisc e n ţ ă a suturilor, impr e siu ni digitale, raref ac ţi a clinoidelor post e rio a r e . În unele tipuri de tumori se poat e vizualiza o calcificar e. ¤ Nivelul II - CT craniană constituie me t o d a de elecţie. Trebuie efect u a t atât simplu cât şi dup ă ad ministr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t . ¤ Nivelul III - RMN . Comp a r a ţi a între ace s t e dou ă met o d e arat ă că RMN are o mai mar e sensibilitat e şi dă o definire mai bun ă a leziunilor, în timp ce CT are o mai mar e specificitat e . 2. Adolesc e n ţi şi adulţi ¤ Nivelul I - radiografia craniană sim plă , în special în incide n ţ a post e r o- ant erio a r ă . Înform a ţii utile dar nes p e cifice pot fi adus e de as e m e n e a de poziţion ările ant er o- post e rio a r e şi later al e. Radiogr afiile norm al e nu exclud prez e n ţ a unui proce s exp a n siv intracr a ni a n . - to m o gr afia conv e n ţio n ală nu aduc e alte inform a ţii utile, cu exc e p ţi a cazurilor în care est e sus p e c t a t ă o tumor ă hipofizar ă. ¤ Nivelul II - CT craniană are o mar e sensibilitat e (90%) dar o mai mică specificitat e (aproxi m a tiv 60%). Pot fi trecu t e cu ved er e a tumorile situa t e în fosa post e rio ar ă . - arteriografia cerebrală are o sensibilitat e de aproxim a tiv 60% şi o specificitat e de aproxim a tiv 30%. Este mult mai precis ă şi specifică pentr u leziunile vascular e . Sunt utile teh nicile de mărire şi subs tr a c ţi e. Există posibilitat e a ca anevris m el e cere b r al e mici să nu fie vizualizat e.

57

- ven triculografia ar treb ui să fie efect u a t ă doar la copiii la care CT crania n ă nu est e acce sibilă şi, în aces t e cazuri, ar treb ui să prec e a d ă art eriogr afia. Atât arteriogr afia cât şi ventriculogr afia nu pot să exclud ă exist e n ţ a unei ma s e tumor al e. ¤ Nivelul III - RMN est e sensibilă în 90% din cazuri şi specifică în aproxim a tiv 60%. În evide n ţi e r e a me nin g e o a m e l o r est e mai puţin specifică decâ t CT crania n ă . SPECT (single- photo n emis sion comp u t e ris e d tomo g r a p h y) sau PET (positron emis sion tomo g r a p h y) pot fi utilizat e atu nci când nu exist ă condiţii de efect u a r e a RMN. - exa m e n u l LCR nu est e es e n ţi al pentr u diagn o s tic şi în plus poat e precipit a herniile cere b r al e şi/sa u cere b elo a s e în caz de HIC. Trata m e n t u l est e în gen e r al neuroc hirur gic al. Ades e a nu se poat e efectu a o rezecţie totală. Se consid e r ă că şi rezec ţi a parţială est e utilă pentr u a reduc e volum ul tumorii, fapt ce per mit e o distrug e r e ulterio ar ă mai lesn e a celulelor tumor al e prin iradier e şi/sau chimiot e r a pi e . Radiot er a pi a are ca scop distru g e r e a selectivă a celulelor tu mor al e , cu o afect a r e cât mai diminu a t ă a ţes u t ului cere br al înconjur ă t o r.

5. 1 . po s t e r i o a r ă

Tumori

cer e b r a l e

din

fo s a

5. 1 . 1 . Astro c i t o m u l cer e b e l a r Constituie, la copil, cea mai frecv e n t ă tumor ă din fosa post e rio ar ă . Evoluţia sa est e lent progr e siv ă, tumor a fiind cu mult mai benign ă dec â t astrocito a m e l e care apar la adult. Morf o p a t o l o g i c sunt tumori chistice cu un nodul mur al ata ş a t unei părţi a pere t el ui chistic. Nu produc e met a s t a z e . Frec v e n ţ a maxi m ă de ap ariţie est e între 5 şi 8 ani. Tablo u clinic . Sindro m ul de HIC ap ar e precoc e , însă simpt o m a t o lo gi a sa est e de obicei mai esto m p a t ă . Frecv e n t apar se m n e de afect a r e cere b el a r ă unilat er al ă cu mer s ataxic, hipoto nie, dism e t ri e şi tre m o r inten ţion al de part e a 58

afect a t ă . La ace s t e a se ada u g ă un nista g m u s uni- sau bilat er al, crize cere b el a r e (“cer e b ellar fits”), rigiditat e prin dec er e b r a r e , midriaz ă sau mioză, respira ţi e ner e g ul a t ă . Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă relev ă se m n e nes p e cifice de HIC, rareori calcificări tumor al e. - EEG poat e relev a activitat e lent ă în regiun e a occipitală. - CT craniană şi RMN evide n ţi az ă de obicei mas a tumor al ă care deplas e a z ă şi compri m ă ventriculul IV. Administr ar e a de subs t a n ţ ă de contr a s t creş t e densit a t e a şi delimite a z ă mai bine tumor a sub form a unui nodul înconjur a t de câte v a chisturi. De obicei se pun e în evide n ţ ă o hidroc ef alie marc a t ă . Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al şi const ă în excizia tot al ă sau parţială a tumorii. În 90% din cazuri se poat e obţin e o supr a vie ţ uir e îndelun g a t ă . Rareori, tumor a poat e recidiva tardiv, nec e sit â n d reint e rv e n ţi e oper a t o ri e. În caz de îndep ă r t a r e inco mpl e t ă nu se indică radiot er a pi a . Progno s ticul pe ter m e n lung poat e fi îmbun ă t ă ţi t prin monitorizar e posto p e r a t o ri e prin inter m e di ul CT şi/sau RMN. 5. 1 . 2 . Med u l o b l a s t o m u l Frec v e n ţ ă . Repr ezint ă 14- 20% din tumorile intracr a ni e n e la copil. Este mai frecv e n t în prima dec a d ă de viaţ ă şi de obicei apar e de dou ă ori mai des la băieţi dec â t la fete. Vârst a maxi m ă de frecve n ţ ă est e între 3 şi 5 ani. Morf o p a t o l o g i e . Constituie o tumor ă malign ă cu creş t e r e extr e m de rapid ă care derivă din celulele neuro n al e nedifer e n ţi a t e . De obicei ia naş t e r e la nivelul ver mis ului cere b el a r, în regiun e a acop e riş ului ventriculului IV. Se extind e spre dors u m ul ver mis ului şi în interiorul lume n ului ventriculului IV, produc â n d astfel hidroc ef alie precoc e . Metas t a z e a z ă atâ t de- a lungul căilor de circulaţie ale LCR, cât şi în afara siste m ul ui nervos centr al (în special dup ă interv e n ţi e chirurgic al ă). Tablo u l clinic est e repr ez e n t a t prin se m n e de HIC şi ataxi e. 59

Ataxia est e de obicei tronc ul ar ă şi/sau la nivelul me m b r elor inferioar e , cu tendinţ a de căd er e pe spat e . Simpto m e l e de HIC se dezvolt ă rapid, în câte v a săpt ă m â n i , astfel că ede m ul papilar poat e uneori lipsi. Pot fi prez e n t e se m n e bipira mid al e . Afectar e a multiplă a nervilor cranie ni, durerile cordon al e post e rio ar e sau chiar par a pl e gi a pot să apar ă încă de timpuriu, relev â n d prez e n ţ a dise mi n ă rilor me t a s t a tic e . Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă evide n ţi az ă se m n e de HIC, - CT şi RMN relev ă prez e n ţ a tumorii pe linia me dia n ă la nivelul ver mis ului. Densit a t e a creş t e dup ă ad minis tr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t . Uneori se pot obs erv a mici forma ţiu ni chistice, he mo r a gii sau calcificări. Frecve n t se const a t ă prez e n ţ a unei hidroc ef alii. Trata m e n t u l const ă în înde p ă r t a r e a cât mai comple t ă a tumorii, urm a t ă de iradier e pe fosa post e rio a r ă . Se asociaz ă chimiot e r a pi a cu vincristin ă, cisplatin ă şi nitros ur e e . În caz de hidroc ef alie se aplică shunt cu dren aj ventriculo- cardiac sau ventriculo- periton e al. Progno s ticul poat e fi consid e r a t favora bil dac ă dup ă 18 luni de la interv e n ţi a chirurgic al ă nu sunt se m n e de recidivă. 5. 1 . 3 . Epe n d i m o m u l Frec v e n ţ ă . Constituie 8- 10% din tumorile copilăriei. Dintre epe n di m o a m e , 50% sunt localizat e infrat e n t o ri al. Inciden ţ a cea mai mar e est e în primii 2 ani de viaţă. Morf o p a t o l o g i e . Tumor a ia naş t e r e din epiteliul epe n di m a r al planş e ului ventriculului IV şi obstru e a z ă frecve n t circulaţia LCR cu apariţia unei hidroc ef alii. Se poat e extind e la nivelul can alului spinal cervical şi me t a s t a z e a z ă frecve n t de- a lungul căilor de scurg e r e al LCR. Aproxim a tiv jumă t a t e dintre ep e n di m o a m e au asp e c t morfop a t olo gic de tip malign (epe n di m o bl a s t o a m e ) . Tablo u l clinic se caract e riz e a z ă prin se m n e de HIC. Invazia mă d u v ei cervicale produc e redo a r e de ceaf ă. Infiltrar e a trunchiului cere br al det er mi n ă ap ariţia unor par alizii de nervi cranie ni. 60

Exam i n ă ri para c li n i c e - EEG prezint ă un tras e u nes p e cific, - radiografia craniană sim plă relev ă se m n e de HIC şi calcificări (în 50% din cazuri), - CT craniană , dup ă ad ministr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t , relev ă ma s a tumor al ă care se extind e frecve n t spre cister n e şi can alul cervical sup erior. Trata m e n t u l cons t ă în rezecţie chirurgic al ă, care est e apro a p e întotd e a u n a inco mpl e t ă deo a r e c e tumor a pen e t r e a z ă subs t a n ţ a trunc hiului cere b r al. Se ad a u g ă radiot er a pi a şi chimiot e r a pi a. 5. 1 . 4 . Gliom u l d e trun c h i cer e b r a l Frec v e n ţ a est e maxi m ă între 5 şi 9 ani. Tablo u l clinic se carac t e riz e a z ă prin: - par alizii progr e siv e şi multiple de nervi cranie ni (de la per ec h e a VII la XII şi oculo mo t o ri), - se m n e de afect a r e pira mid al ă uni- sau bilater al ă, - se m n e cere b el a r e (at axi e, dism e t ri e ş. a.). În gen e r al nu ap ar se m n e de HIC, deo a r e c e tumor a nu produc e obstru a r e a căilor de scurg e r e a LCR. Exam i n ă ri para c li n i c e - EEG prezint ă modificări nes p e cifice - CT şi RMN evide n ţi az ă o creş t e r e a dia m e t r ul ui ant er o p o s t e rior a trunchiului cere br al cu deplas a r e a post e rio ar ă şi une ori compri m a r e a ventriculului IV. Trata m e n t u l se baze a z ă pe radiot e r a pi e asocia t ă în unele cazuri cu chimiot e r a pi a .

5. 2 . Tumoril e su pr a t e n t o r i a l e 5. 2 . 1 . Crani of ari n g i o m u l Frec v e n ţ ă . Reprezint ă aproxim a tiv 50% dintr e tumorile de linie me dia n ă care se întâln e s c la copil. Poat e să apar ă la orice vârst ă între perioa d a neon a t a l ă şi adult. Morf o p a t o l o g i e . Provine din rest urile celular e mici care sunt consid e r a t e că repr ezint ă reminisc e n ţ e ale pungii embrion a r e Rathk e. Se dezvolt ă atâ t intra- cât şi supr a s el a r. 61

Tumorile mari pot ave a asp e c t chistic. Calcificările sunt frecve n t e . Are ritmul de creş t e r e al unei tumori benign e . Tablo u l clinic est e repr ez e n t a t prin: - tulbur ă ri endocrin e (întârzier e a sau oprire a creş t e rii, diab e t insipid, întârzier e pub e r t a r ă ), - se m n e de HIC, cu cefale e şi vărs ă t u ri, - tulbur ă ri progr e siv e de ved e r e (diminu a r e a progr e siv ă a ved erii, he mi a n o p s i e bite m p o r al ă prin compri m a r e a chias m e i optice, cecita t e unilat e r al ă , atrofie optică). Ede m ul papilar est e mai puţin frecv e n t . Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă relev ă, în profil, eroziun e a dors u m- ului selar şi/sau lărgire a şeii turce ş ti, alături de calcificări intra- şi/sau supr a s el a r e , - CT craniană evide n ţi a z ă o form a ţiu n e chistică localizat ă intra- şi/sa u supr a s el a r. Calcificările sunt frecv e n t e . - RMN est e mai precis, poat e det e c t a micile form a ţiu ni tumor al e rest a n t e dup ă chirurgie şi poat e explor a mai bine conţinu t ul selar, fără a fi influenţ a t ă de art ef a c t e osoa s e . - exa m i n ările endocrin e relev ă scăd e r e a nivelului de hor mo n de creş t e r e şi de gon a d o t r ofin e în aproxi m a tiv 50% din cazuri. Trata m e n t u l est e chirurgical şi are ca scop îndep ă r t a r e a pe cât posibil mai comple t ă a tumorii. La craniofaringio a m e l e retroc hi a s m a t i c e , în caz de extind e r e prechi a s m a t i c ă , rezec ţi a est e asocia t ă cu o rată cresc u t ă de dec e s (apro a p e de 50%). La copiii cu rezecţie parţială est e indicat ă întârzier e a cât mai mult timp posibil a iradierii din cauz a sensibilităţii crescu t e a creierului tân ăr la ag e n ţi ionizan ţi, cu produc e r e a unor efect e nedorit e (surdit a t e , scăd e r e a QI, crize epileptice etc.) Complicaţi a posto p e r a t o ri e cea mai frecv e n t ă o cons titui e diab e t ul insipid care se trat e a z ă prin ad ministr a r e a de hor mo n antidiur e tic. 5. 2 . 2 . Gliom u l d e căi op ti c e Frec v e n ţ ă . Reprezint ă 3- 5% dintre intracr a ni e n e primitive la copil. Aproxim a tiv

62

neopl a s m e l e 30% implică

porţiun e a prechi a s m a t i c ă (nervul optic), rest ul de 70% fiind situa t la nivelul chias m ei şi a tract urilor optice. Morf o p a t o l o g i e . Tumorile sunt de obicei astrocito a m e . Transfor m ă rile malign e sunt exce p ţio n al e . Sunt asociat e frecv e n t cu neurofibro m a t o z a de tip I. Tablo u clinic În leziunile ant erio a r e ale chias m ei optice tumor a se ma nife s t ă prin proptoz ă, cecita t e unilat er al ă (care se dezvolt ă în 6- 12 luni). La exa m e n u l FO se poat e evide n ţi a un ede m papilar sau atrofie optică. În leziunile post erio ar e chias m ei optice se const a t ă pierd e r e a acuit ă ţii vizuale ade s e a asim e t ric ă sau chiar unilat e r al ă, însoţit ă ade s e a de un nista g m u s pend ul a r. Hemia n o p si a est e de obicei bite m p o r al ă . Tumorile mai mari pot să compri m e ventriculul III (cu ap ariţia unei hidroc ef alii) sau să produc ă afecţiu ni hipot al a mic e (caş e xie dienc ef alică, tulbur ă ri endocrin e ca pub e r t a t e precoc e , diab e t insipid sau obezit a t e ). Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă poat e relev a modificări ale şeii turce ş ti, calcificări, mărire a dime n siu nilor can alului optic, - CT craniană şi RMN , în special dup ă ad minis tr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t , evide n ţi a z ă prez e n ţ a tumorii, localizar e a şi eve n t u al el e calcificări, - exa m e n u l FO relev ă atrofie optică şi mai rar ed e m papilar. Trata m e n t u l est e chirurgic al şi cons t ă în îndep ă r t a r e a tumorii. Radiot er a pi a est e indicat ă în prez e n ţ a bilat er al ă a tumorii şi în glioa m el e chias m a tic e . Chimiot er a pi a cu actino micin ă D şi vincristin ă est e eficient ă şi poat e întârzia iradier e a la copiii tineri. 5. 2 . 3 . Glioa m e l e hip o t a l a m i c e Din punct de ved e r e clinic se carac t e riz e a z ă prin sindro m ul dienc ef alic (sindro m ul Russ ell) caract e riz a t prin apariţia la un copil sub vârs t a de 2 ani (vârs t a me di e de debu t est e de 6 luni) a unei em a ci e ri pân ă la caş exie fără ano m alii gas troint e s tin al e , euforie şi stat u s hiperkin e tic. 63

La vârs t ă mai mar e det e r mi n ă pub e r t a t e precoc e şi macro s o mi e . Apar se m n e de HIC (compr e siu n e pe ventriculul III), am a u r oz ă (afect a r e chias m a tic ă) şi se m n e de afect a r e hipot al a mic ă (som n ol e n ţ ă , hipot e r mi e , hipon a t r e m i e cronică, em a ci er e progr e siv ă şi oprire a creş t e rii). Trata m e n t . Iradier e a est e asocia t ă cu o rată de supr a vie ţiur e de 2 ani în 90% din cazuri. La cazurile netr a t a t e dec e s ul se produc e mai rep e d e de 1 an. 5. 2 . 4 . Tum oril e re gi u n ii pin e a l e Frec v e n ţ ă . Sunt rare la copil (sub 20% din toat e tumorile intracr a ni e n e ) . Morf o p a t o l o g i c se prezint ă ca pine alo a m e , pine alobla s t o a m e , ter a t o a m e , glioa m e , astrocito a m e ş. a. Tablo u clinic . Datorită faptului că produc compr e si e precoc e pe ape d u c t ul Sylvius şi ventriculul III ap ar se m n e de HIC. Tulbur ările endocrin e sunt repr ez e n t a t e prin pub er t a t e precoc e izosex u al ă , poliurie şi polidipsie. Compr e si a regiunii tect al e mez e n c ef alic e produc e sindro m Parina u d , alte tulbur ă ri de motricita t e ale globilor oculari (stra bis m, ptoz ă palp e b r al ă), surdita t e , ataxi e, sindro m pira mid al unilat er al. Trata m e n t u l est e chirurgical cu sau fără iradier e posto p e r a t o ri e. 5. 2 . 5 . Tum oril e d e em i s f e r cer e b r a l Frec v e n ţ ă . Constituie 10- 15% din toat e tumorile cere br al e. Morf o p a t o l o g i c sunt repr ez e n t a t e prin astrocito a m e , glioblas t o a m e , oligod e n d r o glio a m e , epe n di m o a m e ş. a. Tablo u l clinic depind e de localizar e a tumorii şi de nat ur a sa histologic ă. Cel mai frecve n t apar se m n e de HIC alături de se m n e de focar. Sem n el e de focar cele mai des e sunt repr ez e n t a t e de crizele epilep tic e (de obicei de focar, mai frecve n t e în tumorile cu evoluţie lent ă ca astrocito a m e sau oligod e n d r o glio a m e ) , tulbur ă ri motorii, senzitive, afazie, he mi a n o p s i e ş. a. Exam i n ă ri para c li n i c e

64

- radiografia craniană sim plă relev ă modificări de HIC sau calcificări intrat u m o r a l e , - CT craniană şi RMN evide n ţi a z ă forma şi localizar e a proce s ului tu mor al. Trata m e n t u l const ă în excizia chirurgic al ă a tumorii, urm a t ă de iradier e şi ad minis tr a r e a de subs t a n ţ e chimiot e r a pic e . 5. 2 . 6 . Papil o m u l d e ple x coroi d Frec v e n ţ a est e mai mar e în primii 3 ani de viaţă. Se dezvolt ă la nivelul plexului coroid al ventricului later al. Hiperpro d u c ţi a de LCR duc e la ap ariţia unui sindro m de HIC. Nu produc e se m n e de focar. Exam i n ă ri para c li n i c e - LCR est e xantocro m şi prezint ă hiper alb u mi n o r a hi e marc a t ă , - CT şi RMN confirm ă exist e n ţ a unor ma s e tu mor al e localizat e intrav e n t ric ul ar. Trata m e n t u l est e chirurgical şi const ă în extirp a r e a în tot alita t e a tumorii. Poat e fi urm a t ă de radiot e r a pi e. În caz de hidroc ef alie persis t e n t ă est e nec e s a r ă efect u a r e a unui shun t ventriculo- cardiac sau ventriculo- periton e al.

65

6.

MALFORMAŢIILE

CONGENITALE

ALE SISTEMULUI NERVOS

Defi ni ţi e . Cuprind ano m alii ale funcţiei, struct urii şi formei orga nis m ul ui în totalita t e sau nu m ai ale anu mit or orga n e şi siste m e , det er mi n a t e de tulbur ări ale proc e s el or de difere n ţi er e în curs ul perioa d el or precoc e ale ontog e n e z ei. Frec v e n ţ ă : între 1 şi 3% din totalita t e a noilor născu ţi (vii şi morţi). Etiolo g i e . Pot fi det er mi n a t e de factori eredit a ri sau de factori ext er ni, de me diu. 1. Fac t o r ii er e d i t a r i sunt repr ez e n t a ţ i în primul rând de ab er a ţiile cromo s o mi al e, care pot fi: - aber a ţii autos o m a l e de nu m ă r (exist e n ţ a unui braţ supr a n u m e r a r la una din pere c hi): triso mi a 21 (sindro m ul Langdo n- Down sau idioţia mon g oloid ă), triso mi a 18 (sindro m ul Edward s ) ş.a. - ano m a lii auto s o m a l e de struct u r ă . De exe m pl u scurt ar e a parţială a cromo s o m u l ui 5 prod uc e sindro m ul “cri du chat”. - ano m a liile gonos o m a l e ale sexului feminin: sindro m ul Turner (XO) carac t e riz a t prin infantilis m genit al, hipoplazie ovarian ă şi deficit mint al. 66

- ano m a liile gonos o m a l e ale sexului mas c ulin: de exe m pl u sindro m ul Klinefelt er (XXY), expri m a t fenotipic prin confor m a ţi e ginoid ă, tes ticule hipoplazic e, sterilitat e , intelec t la limită. 2. Fac t o r ii ex t e r n i , repr ez e n t a ţ i prin: - age n ţi chimici: me dic a m e n t e (talido mid a , tetr a ciclina, citotoxic e, anti mito tic e), hor mo ni andro g e ni, corticos t e r oizi. - ag e n ţi fizici: radiaţiile ionizant e . - boli me t a b olice: diab e t ul zah ar a t al ma m e i, hipotiroidis m ul, care n ţ e vita minic e ş.a. - age n ţi infecţioşi, în speciali virali: rube ola, herp e s ul, cu incluziuni cito m e g a lic e ş.a. Clasifi c a r e . După dezvolt ar e a embriologică se disting: I. Malform a ţii ale axului cere br o s pi n al, care la rând ul lor cuprind: 1. Malform a ţii cong e nit al e prin tulbur ă ri de închid er e ale tubului neur al (disrafice): - a. Craniu m bifidu m, repr ez e n t a t prin: cranios c hizisul total (ane n c e f alia, exe nc ef alia), - me nin g o e n c e f al oc el e. - b. Spina bifida, care cuprind e , în ordine a gravit ă ţii: - rahischizisul compl e t, - spina bifida chistică (me nin g o mi eloc el), - spina bifida oculta. 2. Malform a ţii cong e nit al e prin tulbur ă ri de dezvolt ar e embrion a r ă : ag e n e zi a de corp calos, sindro m ul Dandy- Walker, malfor m a ţi a Arnold- Chiari, siringo mi elia ş.a. 3. Malform a ţii cong e nit al e dator a t e unor defec t e de dezvolt ar e : chisturile arah n oidie n e , age n e zi a corticală, microgiria, hipoplazia coas ei creier ului ş.a. II. Malform a ţii craniov e r t e b r al e : ano m aliile cranie n e cong e nit al e, cranios t e n o z el e ş.a.

6. 1 . Malfor m a ţ i il e cer e b r o s p i n a l

67

di sr afi c e

al e

axul ui

St a r e a di s r a fi c ă est e repr ezint a t ă prin malfor m a ţiile cong e nit al e ale SNC şi est e dator a t ă unor tulbur ări de închid er e ale tubului neur al. Crani o s c h i z i s u l to t a l constituie cea mai grav ă formă de craniu m bifidu m, în care calot a crania n ă est e hipoplazic ă sau abs e n t ă şi creier ul est e expu s la ext erior. Este inco mp a ti bil cu viaţa. Me ni n g o e n c e f a l o c e l u l repr ezint ă o hernier e de conţinu t intracr a ni a n (me nin g e , ţes u t nervo s, ventricul) printr- un orificiu anor m al, cong e nit al, cel mai ade s e a pe linia me dia n ă a creierului. După conţinu t ul pungii hernia t e , se grup e a z ă în: - enc ef aloc el e- conţin ţes u t cere br al, - me nin g o c el e- conţin num ai învelişuri cere b r al e şi LCR, - me nin g o e n c e f al oc el e- cele mai frecve n t e , conţin ţes u t cere br al şi me nin g e , - enc ef alov e n t ric uloc el e- conţin ţes u t cere br al şi porţiuni de ventriculi, - me nin g o e n c e f alov e n t ric uloc el e- conţin me nin g e , LCR, ţes u t cere br al şi porţiuni de ventricul (Fig. 1).

Fig. 1. Preze n t a r e sch e m a ti c ă a clasificării me nin g o e n c e f aloc el elor dup ă conţinut ul pungii herniat e . a68

enc ef aloc el, b- me nin g o c el, c-me nin g o e n c e f al oc el, enc ef alov e n t ric uloc el, e- me nin g o e n c e f alov e n t ric uloc el.

d-

Dime n siu n e a aces t or malfor m a ţii variaz ă de la ace e a a unei alun e pân ă la mări m e a unui cap de făt. Diagno s ticul clinic treb uie confirm a t prin exa mi n ă ri par aclinice: radiogr afia simplă (evide n ţi a z ă sediul şi mări m e a defect ului osos) CT şi RMN. Diagno s ticul difere n ţi al se face în princip al cu: - cefalh e m a t o m u l calcificat al sug a r ului (nu se const a t ă defect osos), - chisturile der m oid e şi lipoa m el e , - tumorile osoa s e ale craniului (sarco a m e l e ). Trata m e n t ul est e neuroc hirurgic al şi const ă în cura radicală a malfor m a ţi ei.

6. 2 . Spin a bifid a Rahischizisul compl e t - nu est e comp a ti bil cu viaţ a. Spina bifida chistică - cuprind e me nin g o c el el e şi me nin g o mi eloc el el e. Spina bifida oculta - repr ezint ă o tulbur ar e de închid er e a arcului vert e b r al, fără hernier e a conţinu t ului intras pin al, cu părţi moi de acop e rir e de obicei nor m al e. Tablo u l clinic est e caract e riz a t prin se m n e locale care cons t a u în ano m alii cuta n a t e , cu eve n t u al a palp ar e a des pică t u rii arcului post erior şi se m n e neurologic e (tulbur ă ri sfinct erie n e , trofice, motorii şi senzitive ale me m b r el or inferioar e ). Cele mai import a n t e şi mai frecv e n t e sunt tulbur ările sfinct erie n e , care se prezint ă fie sub form a de fals enur ezis noctur n, fie sub form a incontin e n ţ e i. Tulbur ările sfincterie n e , pred o mi n a n t noctur n e , gen e r e a z ă la copii afect a ţi tulbur ări psiho- afectiv e şi nevrotic e. Spina bifida poat e răm â n e laten t ă toat ă viaţ a; alteori acuz ele apar tardiv în copilărie, adoles c e n ţ ă sau chiar la vârst a adult ă. Exam e n e para c li n i c e

69

- radiografia sim plă a coloan ei relev ă des pic ă t u r a vert e b r al ă , ad e s e a împre u n ă cu lărgire a anor m al ă a can alului spinal, - mielografia cu subs t a n ţ ă de contr a s t poat e vizualiza asp e c t e de compr e si u n e me d ul a r ă , - CT şi RMN . Trata m e n t u l est e în primul rând cons er v a tiv: regim igienodie t e tic, me dic a m e n t o s (Antide p rin), fizioter a pi e, gimn a s tic ă me dic al ă. Interv e n ţi a neuroc hirur gic al ă est e indicat ă doar în cazurile cu deficite neurologic e grav e.

6. 3 . Malf or m a ţ i a Arnol d- Chiari Este o malfor m a ţi e rară caract e riz a t ă prin: - het e r o t o pi e cere b el a r ă (depla s a r e a caud al ă a aces t ui a, cu ang aj a r e a occipitală a amigd al elor cere b el a r e ), - displazia bulbar ă (cobor âr e a bulbului în can alul rahidia n pân ă la nivelul C2- C4). În prez e n t , pe baze morfop a t olo gic e, malfor m a ţi a Arnold- Chiari est e clasificat ă în: - tipul 1, cu ectopia amig d al elor cere b el a r e , uneori cu defor m a r e a minor ă a trunc hiului cere b r al în fora m e n ma g n u m , . tipul 2, est e apro a p e întotd e a u n a însoţit de hidroc ef alie şi me nin g o mi eloc el. Includ e alungir e a ver mis ului şi amigd al elor, în unele cazuri împre u n ă cu alungire a ventricului IV şi deplas a r e a lor sub fora m e n ma g n u m . Part e a dors al ă a trunchiului cere b r al est e împins ă în jos şi se uneş t e cu mă d u v a spinării în form a literei “Z” la nivelul unui fora m e n vert e b r al îngus t. Fosa post erio ar ă est e largă şi puţin adâ n c ă , iar tent oriul poat e fi rudim e n t a r şi situa t caud al. Sunt frecv e n t e hidro mi elia, siringo mi elia şi o mă d u v ă a spinării cervicală clivat ă, - tipul 3 est e o spina bifida cervicală, întreg cere b el ul hernia t prin fora m e n ma g n u m formâ n d un mieloc er e b e l o m e n i n g o c el, - tipul IV cons t ă într- o hipoplazie cere b el a r ă . Tablo u clinic . Bolnavii prezint ă gâtul scurt şi înclinar e a later al ă a capului. Semn el e clinice neurologice cons t a u în: 70

- sindro m de HIC: cefale e declan ş a t ă de mobilizar e a capului şi exac e r b a t ă de activită ţile care cresc presiun e a intracr a ni a n ă (tus e, stră n u t, defec a ţi e), vărs ă t u ri, ed e m papilar, - sindro m pira mid al cu he mip a r e z ă , - sindro m cere b el a r cu tulbur ă ri de echilibru, tonus , mer s (hiper m e t ri e), - afect a r e a nervilor cranie ni, cu afect a r e a per ec hilor VXII. Exam i n ă ri para c li n i c e : - PL est e contr ain dic a t ă (HIC), - radiogr afia crania n ă simplă relev ă se m n e de HIC (impr e siu ni digitale, modificări la nivelul şeii turcice), - CT craniană , - RMN . Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al şi const ă în deco m p ri m a r e a struct u rilor nervo a s e afect a t e şi asigur a r e a unei derivaţii a circulaţiei LCR (shun t ventriculo- cardiac sau vantriculo- periton e al).

6. 4 . Malf or m a ţ i a Dan d y - Walker Const ă într- o age n e zi e de ver mis, atr ezia orificiilor Magen di e şi Luschk a, dilatar e a ventriculului IV şi hidroc ef alie obstr uc tiv ă. Clinic se cons t a t ă : - sindro m de HIC (cefale e, greţ uri, vărs ă t u ri), - sindro m neurologic de fosă post erio ar ă (se m n e cere b el a r e , deficite motorii şi senzitive, afect a r e a nervilor cranie ni, ed e m papilar). Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă relev ă se m n e de HIC, - CT evide n ţi a z ă dilatar e a chistică a fosei post e rio ar e , - RMN . Trata m e n t u l est e neuroc hirur gic al şi const ă în derivaţia LCR din ventriculul IV prin shun t ventriculo- cardiac sau ventriculo- periton e al

71

7. CRANIOSINOSTOZELE ŞI CRANIOSTENOZELE

Defi ni ţi e . Craniosinos t oz el e sunt afecţiuni caract e riz a t e prin închider e a pre m a t u r ă a uneia sau mai multor suturi cranie n e . Cranios t e n o z a est e dat ă de simpt o m a t o lo gi a clinică (defor m a r e a comp e n s a t o ri e a craniului) rezult a t ă din ace s t feno m e n . Sinostoz a r e a are un carac t e r primitiv şi se deos e b e ş t e astfel de microc ef alie, afecţiu n e în care poat e exist a o închid er e pre m a t u r ă a suturilor, dar care est e întotd e a u n a secu n d a r ă unei atrofii cere b r al e . Frec v e n ţ ă . Inciden ţ a craniosino s t oz ei variaz ă, dup ă diferiţi autori, între 1 la 1.000 şi 1 la 30.00 0 de naş t e ri. Afecţiun e a predo mi n ă la sexul mas c ulin, cu exce p ţi a sindro m ul ui Apert care pred o mi n ă la sexul feminin. Pat o g e n i e . Expan siu n e a oas elor cutiei cranie n e se face întotd e a u n a într- o direcţie perp e n dic ul ar ă pe linia de sutur ă . Stimulul pentr u creş t e r e a craniului est e dat de presiun e a intracr a ni a n ă . Deoar e c e mărire a dime n si u nilor cutiei cranie n e nu se poat e face de- a lungul suturii afect a t e , rezult ă diferite defor m ă ri ale ace s t ei a . Etiolo g i a est e prob a bil multifact orial ă. Un rol deos e bit par să îl repr ezint e factorii câştig a ţi, cum ar fi diminu a r e a spaţiului intrau t e rin, fapt dove dit de frecv e n ţ a cresc u t ă a craniosinos t o z ei la copiii prove niţi din sarcini ge m el a r e . Un rol deos e bit îl au de as e m e n e a factorii gen e tici. Craniosino s t o z a secu n d a r ă se poat e dator a : - scăd e rii presiunii intracr a ni e n e (de exe m pl u hidroc ef alia trat a t ă prin shunt),

72

- tulbur ă rilor met a b olice care interfer e a z ă cu creş t e r e a osoa s ă (hipertiroidis m, hipofosfat e mi e , deficienţ e vita minic e), - proliferării anor m al e a mă d u v ei osoa s e (ane mi e he m olitică, thala s e m i e ), - ag e n ţilor tera t o g e ni (amino p t e ri n ă sau hida n t oin ă ) ad ministr a ţi în timpul sarcinii. Clasifi c a r e Craniosino s t o z el e se împar t în simple (propriu- zise, izolat e) şi compl ex e (când cons titui e un ele m e n t din tabloul clinic).

7. 1 . Crani o s i n o s t o z e l e si m p l e - sinos toz a suturii sagit al e (Fig. 2) duce la oprire a creş t e rii later al e a craniului cu elong a ţi a ant er o p o s t e rio a r ă a aces t ui a şi ap ariţia dolicoc ef aliei . Alteori se const a t ă ap ariţia scafoc ef aliei , cu asp e c t de barc ă răstur n a t ă (prin proe mi n a r e a front alului şi a occipitalului),

Fig 2. Repr ez e n t a r e sch e m a ti c ă (ved er e din faţă, profil, de sus) a sinos toz ei pre m a t u r e a suturii sagit al e în caz de: Adolicoc ef alie, B-scafoc ef alie - sinos toz a bilater al ă pre m a t u r ă a suturii coron a r e det er mi n ă ap ariţia brahicefaliei , cu craniul turtit ant er o p o s t e rior, frunt e a fiind înaltă şi largă, 73

- sinos toz a unilat e r al ă a suturii coron a r e (Fig. 3) produc e plagiocef alie , cu craniul defor m a t într- o part e, - sinos toz a suturii met o pic e produc e trigonoc e f alie , cu frunt e a de formă triung hiular ă , ascuţit ă în sus, - sinost oz a r e a pre m a t u r ă , simult a n ă a suturilor coron a r ă şi sagit al ă duce la apariţia oxicefaliei , cu craniul înalt şi ascuţit, ţuguia t, sau a turicefaliei (craniul în form ă de turn de şah), - sinos toz a r e a simult a n ă a tuturor suturilor det er mi n ă apariţia microcef aliei .

Fig. 3. Reprez e n t a r e sch e m a ti c ă (ved er e de sus, din faţă şi profil) a sinost oz ei pre m a t u r e unilat er al ă a suturii coron a r e în plagioc ef alie.

Fig 4. Repr ez e n t a r e sch e m a ti c ă (ved er e de sus, din faţă şi profil) a sinost oz ei pre m a t u r e a suturii met o pic e în trigonoc ef alie. 74

S e m n e l e oft a l m o l o g i c e care apar în craniosinos t o z e sunt repr ez e n t a t e prin exoft al mi e, hipert eloris m (mărire a dista n ţ ei interoc ul ar e ), sten o pi e (micşor a r e a dista n ţ ei interoc ul ar e ), modificări ale fundului de ochi şi de câ mp vizual, tulbur ări de refracţi e (hiper m e t r o pi e , mai rar miopie). Se m n e l e neur olo g ic e sunt repr ez e n t a t e prin epilep si e (ap ar e de obicei la copii mai mari) şi suferinţ e de nervi cranie ni (par alizii ocular e, hipoac uzie, nista g m u s ) . Tulb u r ă r il e p si h i c e se ma nifes t ă printr- un deficit intelect u al. Tulb u r ă r il e en d o c r i n e sunt repr ez e n t a t e prin întârzier e stat u r o p o n d e r a l ă , sindro m adipozo g e nit al, infantilis m, diab e t insipid, mixed e m , acro m e g a li e.

Fig 5. Repr ez e n t a r e sche m a t ic ă interorbit a r e : a- norm al, b- sten o pi e, c-hipert eloris m.

a

dista n ţ ei

Dia g n o s t i c para c li n i c a. radiografia craniană sim plă relev ă: - ano m a lii ale suturilor cu abs e n ţ a uneia sau a mai multor a dintr e ele, dispariţia asp e c t ul ui dinţa t carac t e ris tic al suturii la copii pes t e 3 ani, apariţia unei zone de densificar e mar gin al ă la nivelul suturii, ce trad uc o oste o g e n e z ă exce siv ă, - la nivelul bolţii est e relev a t ă dis morfia crania n ă caract e ris tic ă fiecărui tip de craniosinos t o z ă şi se m n e indirect e de HIC, - la nivelul baz ei craniului se const a t ă o ten dinţ ă de creş t e r e a cap a cit ă ţii cranie n e prin nivelar e a reliefurilor. Şau a turce a s c ă est e mult mărit ă. b. LCR est e norm al chimic şi citologic, c. EEG relev ă ano m alii bioelectric e în toat e deriva ţiile, 75

d. PEG nu are indicaţie, e. CT craniană relev ă modificările carac t e ris tic e ale craniului. Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l se face cu: - dismorfiile craniofaciale, care se însoţ e s c rare ori de închid er e a pre m a t u r ă a suturilor, - trau m a t i s m e l e obst e t ric al e pot realiza defor m ă ri cranie n e tranzitorii, - microc ef alia (ant e c e d e n t e , se m n e neurologic e prez e n t e , dezvolt a r e a nor m al ă a masivului facial în contr a s t cu dime n si u n e a mică a craniului). Evolu ţi a craniosinos t o z elor poat e fi: - asimp t o m a t ic ă , - cronică, - acut ă, realizat ă fie prin deco m p e n s a r e a unei forme cronice, fie printr- un pus e u de HIC. Pro g n o s t i c u l est e în funcţie de precocit a t e a sinost oz ei, sutur a inter e s a t ă şi indicaţia oper a t o ri e cât mai timpurie. Prin precocit a t e a indicaţiilor oper a t o rii a fost mult îmbun ă t ă ţi t progn o s ticul funcţion al şi est e tic. Trata m e n t u l craniosinos t o z elor a progr e s a t consid er a bil, cu rezulta t e satisfăc ă t o a r e în cazurile de sinost oz ă sagit al ă şi coron a r ă unilat e r al ă şi în multe cazuri de sinost oz ă bilater al ă şi sinost oz ă comple x ă . Se efect u e a z ă o cranios t o mi e cât mai fiziologică, me nit ă să desfac ă sutur a sinost oz a t ă şi să întârzie reosificar e a pân ă la vârst a de închid er e norm al ă a suturilor. Cele mai bun e rezulta t e se obţin când oper a ţi a se face înaint e de 6 luni.

7. 2 . Crani o s i n o s t o z e l e co m p l e x e 7. 2 . 1 . Sin dr o m u l Crou z o n Tran s m i t e r e a est e auto s o m a l domin a n t ă . Tablo u clinic . Compo n e n t e l e es e n ţi al e ale sindro m ul ui sunt repr ez e n t a t e prin hipoplazia ma n dib ul ei, ad â n cir e a orbitelor şi propt oz ă . Craniosinos t oz a est e const a n t ă , încep e în primul an de viaţ ă şi afect e a z ă cel mai frecv e n t sutur a coron a r ă . Craniul prezint ă form e variabile, est e de obicei turtit ant e r o p o s t e rior, cu frunt e înaltă. 76

Tulburările oculofaciale se ma nifes t ă prin hipert eloris m cu exoftal mi e şi stra bis m diverg e n t . Nasul est e volumino s, cu răd ă cin a largă, iar în profil ap ar e curb a t “în cioc de pap a g al”. Bolta palatin ă est e arcuit ă, ogivală. Crizele comiţiale ap ar la 12% din bolnavi. Tulbur ările psihice sunt rare, la fel şi hidroc ef alia. Trata m e n t . Dacă est e efectu a t de timp uriu, trat a m e n t u l chirurgic al dă rezulta t e favora bile. 7. 2 . 2 . Sin dr o m u l Ap er t Tran s m i t e r e a se dator e a z ă apro a p e întotd e a u n a unei ano m alii domin a n t e “de novo”. Tablo u l clinic est e caract e riz a t prin craniosino s t oz ă , malfor m a ţii ale regiunii mijlocii a feţei şi sind ac tilie care implică cel puţin deg e t el e II, III şi IV de la mâini şi de la picioar e. De obicei est e inter e s a t ă sutur a coron a r ă , fapt ce are ca rezult a t ap ariţia unei brahioc ef alii. Orbitele sunt adâ n cit e , apar e un hipert eloris m marc a t cu exoftal mi e mod e r a t ă , frunt e a înaltă, bomb a t ă , nas ul “în cioc de pap a g a l” şi macro glosi e. Pot să apar ă şi leziuni disrafice (buză de iepur e, gură de lup) ca şi alte malfor m a ţii cranioc e r e b r al e şi vert e b r o m e d u l a r e (ag e n e zi e de corp calos, spina bifida, cifoscolioză, enc ef aloc el). Deficienţ a mint al ă est e frecve n t ă şi ad e s e a sev er ă . Hidroc ef alia est e obişnuit ă. Pro g n o s t i c u l est e foart e rezerv a t chiar şi cu teh nicile de recon s tr u c ţi e mod e r n e .

77

8. HIDROCEFALIA SUGARULUI ŞI A COPILULUI

Defi ni ţi e . Hidroc ef alia repr ezint ă o mărire de volu m a craniului dator a t ă creş t e rii cantit ă ţii de LCR şi acu m ul ă rii sale sub presiun e . Aceas t a are drep t cons e cinţ ă o dilat ar e a cavită ţilor lichidien e intracr a ni e n e pe sea m a subs t a n ţ e i cere br al e. Afecţiun e a cons tituie un proce s activ deo ar e c e pe măs u r ă ce cantit a t e a de LCR sub presiu n e creş t e în spaţiile 78

intrac e r e b r al e , creş t e şi volum ul craniului, în timp ce volu mul glob al al pare n c hi m ului cere b r al diminu ă . Definiţia deos e b e ş t e hidroc ef alia de macroc ef alie (cap mar e dar cu ventriculi norm ali ca dime n siu n e , de obicei familială) sau de hidroc ef alia pasiv ă, cons e c u tiv ă reduc e rii par e n c hi m ul ui cere br al prin proc e s e atrofice. Dilatar e a siste m ul ui ventricular est e denu mi t ă hidroc ef alie intern ă , cea a spaţiului sub ar a h n oi di a n hidroc ef alie exter n ă . Hidrocef alia subd ur al ă , mai rară, est e denu mi t ă şi higro m ă . Frec v e n ţ a est e în gen e r al de o hidroc ef alie la 1.5002.000 de naş t e ri. Este dificil de apre ci a t frecve n ţ a reală deo ar e c e statis ticile se refer ă num ai la hidroc ef aliile ma nife s t a t e la naş t e r e (cong e nit al e). Etiolo g i e 1. Malf or m a ţ i i l e co n g e n i t a l e Hidrocef alia prin malfor m a ţii cong e nit al e poat e fi evide n t ă încă de la naş t e r e însă de obicei se desco p e r ă în primel e luni de viaţă. Dacă nu se dec ele a z ă nici un factor etiologic în primel e 3 luni de sarcin ă, orice hidroc ef alie est e consid er a t ă practic cong e nit al ă. Apare în: - disge n e zii ale ape d u c t ul ui Sylvius de origine cong e nit al ă, care produc hidroc ef alie obstruc tiv ă triven tricular ă, - sindro m ul Dandy- Walker, produ s prin atrezia orificiilor Magen di e şi Luschk a, ce au ca rezulta t o hidroc ef alie cvadriv e n t ricular ă , - malfor m a ţi a Arnold- Chiari. Constituie o malfor m a ţi e comple x ă carac t e riz a t ă prin cobor âr e a bulbului şi cere b el ului în can alul cervical. Afectar e a circulaţiei LCR est e fie la nivelul ventricului III, fie la nivelul ape d u c t ul ui Sylvius, prin compr e si u n e a aces t ui a, - spina bifida cu me nin g o mi eloc el, - chiste ara h n oidie n e cong e nit al e, - malfor m a ţii ale joncţiunii craniov er t e b r a l e . 2. Pro c e s e ex p a n s i v e intr a c r a n i e n e - tumor al e: papiloa m e hipers e c r e t a n t e de plex coroid, - netu m o r al e: abc e s e cere b r al e , revăr s a t e subd ur al e . 3. Pro c e s e infla m a t o r i i cer e b r o - m e n i n g e e

79

- me nin git el e produc ad er e n ţ e care împied e c ă circulaţia LCR, - epe n di mit a , în care hidroc ef alia poat e fi comu nic a n t ă (dac ă inflam a ţi a est e limitat ă la ventriculii later ali) sau să devin ă obstruc tiv ă (dac ă se întind e secu n d a r la ap e d u c t), - enc ef alit a toxopla s mic ă . Toxoplas m o z a cong e nit al ă est e carac t e riz a t ă prin triad a: hidroc ef alie, calcificări intracr a ni e n e şi coriore tinit ă. 4. He m o r a g i i m e n i n g i e n e Depun e rile fibroa s e din he mo r a giile me nin gi e n e produc o fibroză a lepto m e ni n g e l ui cu obliter ar e a spaţiilor sub a r a h n oi di e n e (în special la baz ă şi la nivelul şanţ u rilor emisfer elor cere b r al e ). 5. Hidr o c e f a l i a prin pr o c e s e va s c u l a r e Hidrocef alia a fost se m n al a t ă în trom b oz a de sinus longitu din al sup erior sau malfor m a ţi e a ven ei Galien şi se produc e prin diminu a r e a rezorb ţi ei LCR. 6. Hidr o c e f a l i a prin hip e r s e c r e ţ i e S-a dove dit că atâ t hiper- cât şi hipovit a mi n oz a A pot să produc ă o hipers e c r e ţi e de LCR. Acest e hidroc ef alii sunt acut e , de obicei benign e şi nu nec e sit ă trat a m e n t . Pat o g e n i e . LCR est e form a t pe tot cuprins ul siste m ul ui ventricular şi în spaţiile sub ar a h n oi di e n e . Ritmul de form ar e est e de 0,1- 0,5 ml/min şi depind e de vârst ă , ma s a creierului şi met a b olis m ul cere br al. Circulaţia LCR are în mod nor m al urm ă t o a r e a direcţie: ventriculii later ali- găurile Monro- ventriculul III-ap e d u c t ul Sylvius- ventriculul IV-prin orificiile Mage n di e şi Luschka în cister n a mar e şi cistern el e later al e- cistern el e baz al e- spaţiile sub a r a h n oi di e n e de pe supr af a ţ a creierului, mă d u v ei spinării şi tecile răd ăcinilor nervo a s e , und e urm e a z ă să fie resor bit prin inter m e d i ul vilozităţilor ara h n oidi e n e (gran ul a ţiile Pacchioni).

80

Fig.6. Sche m a circulaţiei LCR în siste m ul vantricular şi în spaţiile sub a r a h n oi di e n e : III-ventriculul III, IV-ventriculul IV, 1,2,3- cornul front al al ventriculului later al, 4- răs p â n ti a ventricular ă, 5- cornul occipital, 6- cornul sfenoid al. Hidrocef alia poat e fi produ s ă prin 3 mec a nis m e : 1. Hip e r s e c r e ţ i a d e LCR . Este o cauz ă rară, întâlnită doar în papilo m ul coroidian secre t a n t . 2. Ins u fi ci e n ţ a d e re s o r b ţ i e a LCR , care poat e fi: - primitivă, în aplazia spaţiilor sub ar a h n oi di e n e , - secu n d a r ă proce s el or infla m a t o rii sau he mo r a giilor cere br o m e n i n g e e , în care conce n t r a ţi a crescu t ă de albu min ă sau fibroza det er mi n ă blocar e a resor b ţiei LCR la nivelul vilozităţilor ara h n oidi e n e . 3. Tulb u r a r e a circ u l a ţ i e i LCR est e cea mai frecve n t ă . În funcţie de sediul obst a c olului în circulaţia LCR se disting: a. Hidrocefalia obstructivă , care est e gen e r a t ă de un defect struct u r al al siste m ul ui ventricular la nivelul orificiilor şi cond uc t elor care une s c ventriculii. Sediul obst a c olului poat e fi la nivelul: - gaur a lui Monro, rezult â n d diste n si a ventricului later al resp e c tiv, - ap e d u c t ul lui Sylvius, produc â n d u- se diste n si a celor 2 ventriculi later ali şi a ventriculului III,

81

- orificiile lui Mage n di e şi Luschka, det er mi n â n d diste n si a întreg ului siste m ventricular. b. Hidrocefalia co m u nica n t ă , cu căi de comu nic a ţi e libere, în care lărgire a spaţiilor ventricular e şi/sau sub a r a h n oi di e n e se produc e prin hipers e c r e ţi a sau hipor e s o r b ţi a LCR. Tab el 9. Prin ci p a l e l e al e hidro c e f a l i e i

mecanis m e

Mecanis m e Hipers e c r e ţi a de LCR coroid, creş t e r e a

de

pro d u c e r e

Cauz e principale Papilom al presiunii

veno a s e

plexului (ex.

malfor m a ţi a ven ei Galien) Obstruc ţi a căilor LCR Bloc intrav e n t ric ul ar Orificiul Monro Tumori (astrocito m cu celule gigan t e ) Ventriculul III Tumori (chist coloid, craniofaringio m) Apeduct ul Sylvius Tumori, malfor m a ţi e , inflam a ţi e (ex. toxopla s m o z ă , me nin git ă , epe n di mit ă gran ul ar ă posth e m o r a g ic ă ) Ventriculul IV Tumori, chisturi, malfor m a ţii (ex. malfor m a ţiile Chiari, DandyWalker), he m a t o m Bloc extr a v e n t ric ul ar Bloc bazilar Inflam a ţi e (infecţio a s ă sau he m o r a gic ă ), tumori (gliom chias m a tic, craniofaringio m) Bloc de conve xit a t e În special infla m a ţi e Resorbţie deficitar ă 82

Hipert e n siu n e veno a s ă fora m e n bazal

Compr e si a

sinus urilor,

anor m al, obst a c ol e veno a s e extr a cr a ni e n e Anomalii ale vilozităţilor Absenţ a sau blocar e a vilozităţilor ara h n oidie n e prin prot ein or a hi e cresc u t ă Mecanis m e necu n o s c u t e Tumori ale mă d u v ei spinării, sindro m Guillain- Barre Tablo u clinic 1. S e m n e cra n i o - oc ul a r e Creşt e r e a în volum a craniului poat e fi se m n al a t ă încă de la naş t e r e , cu prod uc e r e a de dificultă ţi în expulsie. Acest se m n poat e fi depist a t prin măs u r a r e a siste m a t ic ă a perim e t r ul ui crania n. Craniul est e globulos, mărit în toat e dia m e t r el e , frunt e a est e put er nic bom b a t ă , dep ă şin d arca d el e orbitar e . Oas el e pariet al e sunt dep ă r t a t e iar occiput ul est e turtit din cauz a decu bit u s ul ui dors al prelun git. Fonta n el el e şi suturile sunt mai largi dec â t nor m al, nes u d a t e , uneori bom b e a z ă . Pielea capului est e întins ă şi net e d ă . Circulaţia colat e r al ă est e alcăt uit ă din reţele vascular e care des e n e a z ă la nivelul craniului un eva n t ai cu vârful în jos. Ochii sunt cobor â ţi, part e a inferioar ă a irisului fiind ascu n s ă de pleo a p a inferioar ă (asp e c t ul de privire “în apus de soar e ”). La percu ţi a craniului apar e un zgomo t de oală spart ă (se m n ul lui Macewin). În contr a s t cu dime n si u nile import a n t e ale craniului, faţa pare minus c ul ă. La vârs t e mai tiner e aces t tablou est e întâlnit doar exce p ţion al, totul rezu m â n d u - se la mărire a de volu m a craniului şi se m n e neuro p sihic e.

83

2. Manifes t ările neurop sihice cons t a u în paralizii ocular e sub form ă de stra bis m e şi, în cazuri grav e, modificări ale fundului de ochi pân ă la atrofie optică, cu abs e n ţ a reflex elor pupilar e şi cecita t e . Ede m ul papilar se obs erv ă exce p ţion al. În hidroc ef aliile import a n t e , rapid evolutiv e, apar perioa d e de somn ol e n ţ ă acce n t u a t ă , letar gi e şi chiar com ă care altern e a z ă cu perioa d e de agita ţi e şi iritabilitat e . Mişcările spont a n e sunt încetinit e. Se const a t ă o spa s ticita t e a me m b r el or inferioar e , mai târziu şi a celor sup erio a r e , cu hipoto nie extr e m ă a trunchiului (asp e c t de “păp u ş ă de cârp ă ”), convulsii, vărs ă t u ri, întârzier e psiho m o t o ri e. Sugar ul nu îşi poat e ţine capul şi, în formel e grav e, nu îl poat e întoarc e în pat din cauz a greut ă ţii aces t ui a. Form e clinic e . După vârs t a de ap ariţie se disting: - hidr o c e f a l i a con g e n i t a l ă , care se ma nife s t ă în primel e luni ale vieţii. Când exist ă de la naş t e r e poat e det er mi n a distocii grav e. Are apro a p e întotd e a u n a o cauz ă malfor m a tiv ă , însoţind u- se cons t a n t de modificări import a n t e ale craniului, - hidr o c e f a l i a câ ş t i g a t ă , care apar e mai tardiv. Creşt e r e a în volum a craniului nu se produc e cu ace e a ş i viteză ca în hidroc ef alia cong e nit al ă astfel că măs u r a r e a perim e t r ul ui crania n devin e un ele m e n t es e n ţi al de diagn o s tic. Se ma nife s t ă prin simpto m e de HIC: cefale e , vărs ă t u ri, staz ă papilar ă, se m n e radiologice carac t e ris tic e. Cauzel e cale mai frecv e n t e sunt malfor m a ţiile cere b r al e sau proce s el e inflam a t o rii me nin gie n e . Exam i n ă ri para c li n i c e - urm ărirea diagra m e i de creşt er e a capului şi de închid er e a fonta n el ei ant erio a r e . Prime tr ul crania n păs tr e a z ă o creş t e r e lunar ă cons t a n t ă , repr ez e n t a t ă grafic printr- o curb ă de creş t e r e . În cazul macroc ef aliei curb a de creş t e r e a capului răm â n e par al el ă cu curb a norm al ă de creş t e r e . În caz de hidroc ef alie curb a de creş t e r e se dep ă r t e a z ă de cea nor m al ă cu un unghi cu atâ t mai mar e, cu cât hidroc ef alia evolue a z ă mai rapid. - exa m e n u l LCR (prin puncţie ventricular ă sau lomb a r ă ). Cantita t e a de LCR prelev a t ă treb uie limitat ă (2- 5 cm3) pentr u a nu produc e o modificar e brusc ă cu feno m e n e 84

de deco m p e n s a r e . Valorile foart e mari ale albu min or a hi ei sunt sug e s tiv e pentr u diagn o s ticul de papilo m secre t a n t . Pleiocitoz a constituie un argu m e n t pentr u origine a me nin gitică a hidroc ef aliei. Afecţiunile infla m a t o rii acut e sau sub a c u t e ale me nin g el ui ca şi hiper alb u mi n oz el e mari cons titui e contr ain dic a ţii pentr u interv e n ţi a de dren aj. - radiografia sim plă evide n ţi a z ă un craniu cu asp e c t de balon, cu contur uri rotunjite, cu disprop or ţi e exa g e r a t ă între mări m e a craniului şi masivul facial, cu font a n el a ant erio a r ă mar e , suturile dehisc e n t e . Trans p a r e n ţ a craniului la raze X est e mărit ă, cu calot a subţia t ă . La sug a ri nu exist ă impr e siu ni digitale. Mai târziu, dup ă sud a r e a suturilor, ap ar se m n el e clasice ale HIC: impre siu ni digitale, ampr e n t e digitale pe tabla intern ă , subţier e a bolţii cranie n e . Apar modificări ale bazei craniului cu lărgire a şeii turce ş ti şi eroziun e a apofizelor clinoide. Uneori se pot const a t a calcificări intracr a ni e n e care pot orient a diagn o s ticul spre toxopla s m o z ă , papilo m de plex coroid cu calcificări sau craniofaringio m. - exa m i n ările cu izotopi radioactivi de tipul seru m albu mi ei uma n e iodat e (RIHSA) sau tech n e ţiu 99 seru m albu min ei. Oferă dat e cu privire la per m e a b ilit a t e a căilor de circulaţie a LCR, vitez a de circulaţie şi de absor b ţi e. - proba cu subs t a n ţ e colorat e (fenolsulfonft al ein a , alba s tr u de metilen, roşu de Congo) introdu s e în lichidul ventricular prin fonta n el a ant e rio a r ă est e folosită pentr u inves tig a r e a circulaţiei LCR. Metod a, deşi est e simplu de efect u a t , prezint ă dez av a n t aj ul că subs t a n ţ a de contr a s t introdu s ă în LCR poat e da uneori feno m e n e de iritaţie me nin g e a n ă . - echo e n c e f alo grafia poat e da relaţii privind mări m e a ventriculului şi grosim e a ma n ti ei cere b r al e . - pne u m o e n c e f al o gr afia şi ventriculografia pot fi folosito a r e pentr u apr ecier e a per m e a b ilit ă ţii căilor lichidien e, pentr u precizar e a nivelului obstr uc ţiei şi pentr u ghidar e a neuroc hirur g ului în exec u t a r e a unor interv e n ţii în hidroc ef alie. - EEG nu dă modificări carac t e ris tic e. - Angiografia cerebrală furnize a z ă dat e cu privire la prez e n ţ a hidroc ef aliei şi tipul proce d e ul ui oper a t o r ce treb ui e 85

efect u a t . Poat e fi făcut ă evalu ar e a hidroc ef aliei sug a r ului cu privire la progn o s tic, întruc â t asp e c t ul art er elor şi vas elor indică o form ă de hidroc ef alie trat a bilă sau nu chirurgic al. Angiogr afia poat e evide n ţi a o tumor ă , revăr s a t e subd ur al e sau malfor m a ţii vascular e care pot fi însoţit e de hidroc ef alie. - CT craniană relev ă urm ă t o a r e l e : a. În hidrocefalia obstructivă se poat e ded uc e , dup ă imaginile care evide n ţi az ă dilat ar e a ventricular ă , locul obstr uc ţi ei. - blocar e a uni- sau bilat er al ă a lui fora m e n Monro produc e o dilata ţi e a ventriculului sau a ventriculilor later ali, cu imagini nor m al e ale ventriculilor III şi IV. - sten oz a de ape d u c t Sylvius (cea mai frecv e n t ă cauz ă a hidroc ef aliilor cong e nit al e) produc e o dilata ţi e a ventriculilor later ali şi a ventriculului III, cu asp e c t norm al al ventriculului IV. - obstr uc ţia orificiilor Magen di e şi Luschk a are ca rezult a t mărire a în volum a tuturor celor 4 ventriculi. b. În hidrocefalia com u nica n t ă se const a t ă la CT o dilat a ţi e ventricular ă global ă, de dime n siu ni mai mici dec â t în hidroc ef alia obstruc tiv ă. Cistern el e bazale sunt cel mai ade s e a mărit e în volum. În jurul emisfer elor cere b r al e se cons t a t ă o acu m ul a r e de lichid la nivelul spaţiului sub a r a h n oi di a n şi o ad â n cir e a şanţ urilor corticale. Pentru diagn o s ticul difere n ţi al cu atrofia cere br al ă se indică urm ă rir e a în timp a imaginilor CT. c. Hidrocefalia activă const ă într- o creş t e r e progr e siv ă a volum elor ventricular e. Din punct de ved e r e CT se caract e riz e a z ă prin: ed e m perive n tricular. Datorit ă compr e siu nii exercit a t e asu pr a ep e n di m ul ui, LCR infiltre az ă subs t a n ţ a cere br al ă din vecin ă t a t e . Din ace a s t ă cauz ă la CT apar imagini hipod e n s e care delimite a z ă ventriculii later ali, în special la nivelul coarn elor front ale şi te m p o r al e . Contur ul siste m ul ui ventricular nu est e bine delimit a t de pare n c hi m ul cere br al. - dista n ţ a r e a , mai expri m a t ă occpit al, a siste m ul ui ventricular. Subs t a n ţ a albă cere br al ă est e mai puţin afect a t ă dec â t gan glionii bazali şi din ace a s t ă cauz ă coarn el e occipitale se îndep ă r t e a z ă unul de altul. 86

d. În cazul hidrocefaliei tratată prin instalarea de shun t, CT evide n ţi az ă poziţion ar e a cate t e r ului. Siste m ul ventricular revine la dime n si u ni cvasi- nor m al e . Pot fi urm ă rit e eve n t u al el e complica ţii ale implan t ă rii shunt- ului (higro m ă subd u r al ă , he m a t o m subd u r al sau intrac e r e b r al, colaps ventricular, blocar e a shun t- ului, ventriculită ş. a.). - exa m e n u l FO evide n ţi az ă , în hidroc ef alia tardiv ă, prez e n ţ a ed e m ul ui papilar. Alteori poat e evide n ţi a o atrofie optică. - anch e t a epide m i ologică impun e efect u a r e a la ma m ă şi la copil a reacţiilor serologice pentr u lues şi toxopla s m o z ă . Evolu ţi e . Se disting dou ă tipuri evolutiv e: - evoluţia gravă , cea mai frecv e n t ă , în care volum ul hidroc ef aliei creş t e , copilul răm â n e hipotrofic, care n ţ a t , şi cu o mar e întârzier e psiho m o t o ri e. Dece s ul survin e în gen e r al în 4 ani de la pun e r e a diagn o s ticului. - hodroc ef alia se poat e stabiliza , cel mai as e s e a la vârst a de 9 luni- 2 ani. Complicaţiile pot fi însă des t ul de grav e: cecita t e a , surdit a t e a , sindro a m e endocrin e (sindro m ul Babinski- Frolich, pub er t a t e precoc e , acro m e g a li e, infantilis m). Pro g n o s t i c u l est e în funcţie de: - cauz a hidroc ef aliei: - cele dat e de me nin g o mi eloc el sunt frecve n t letale, - progn o s tic rezerv a t în cele dat e de me nin git e , toxopla s m o z ă , - favora bil în cele de ape d u c t Sylvius. - vârst a la care est e văzut bolnav ul şi se pun e diagn o s ticul, - import a n ţ a dilatării ventriculilor şi grosim e a de creier rest a n t , - precocit a t e a şi calitat e a trat a m e n t u l ui. Dig n o s t i c dif er e n ţ i a l - macroc ef alia , carac t e riz a t ă prin cap mar e cong e nit al, cel mai ade s e a familial, fără caract e r patologic, ne ev olutiv, cu ventriculi de dime n si u ni nor m al e, - la pre m a t uri poat e să apar ă un asp e c t pse u d o hidr oc ef al deo a r e c e capul în primele luni est e relativ mai mar e comp a r a tiv cu dime n si u nile corpului, cu font a n el a 87

ant erio a r ă în tensiun e . Ventriculii nu sunt măriţi şi asp e c t ul dispar e comple t pân ă la 1 an, maxi m 18 luni, - sindro m ul Russ ell (sindro m de pitic intra u t e rin) caract e riz a t prin faţa ascu ţit ă, triung hiular ă şi macroc ef alie, - în rahitis m capul est e mic, cu bos e front ale proe mi n e n t e şi excr e s c e n ţ e pericos t al e . Font a n el a nu est e sub tensiu n e . Se am elior e a z ă dup ă ad minis tr a r e a de Ca şi vita min a D2, - condrodis trofia are încă de la naş t e r e asp e c t ul de pitic disprop or ţio n a t , cu extr e mi t ă ţile scurt e, răd ă cin a nas ului înfund a t ă şi capul de asp e c t hidroc ef al. Radiogr afia osoa s ă relev ă leziuni de condro dis tr ofie, - chistele arahnoidie n e cong e nitale se pot ma nifes t a prin creş t e r e a anor m al ă a dime n siu nilor cranie n e , - he m a t o a m e l e subd ur ale bilaterale . În an a m n e z ă se poat e dec ela un trau m a ti s m cranioc e r e b r al obst e t ric al sau post n a t al. Puncţia subd u r al ă confirm ă diagn o s ticul. Trata m e n t 1. Me d i c a l antibiot era pia (me nin git e, me nin g o e p e n d i mi t ă sifilitică), - diuretic e de tipul ed er e n- ului (Diamox), - subs t a n ţ e os m o tic e de tip ma nitol, glucuz ă hiperto n ă , - puncţia lom b ară sau ventriculară poat e reduc e hipert e n s iu n e a intracr a ni a n ă dar are un efect de scurt ă dura t ă , urm a t de hipers e c r e ţi a LCR. În plus, puncţiile rep e t a t e pot da cont a mi n a r e bact e ri a n ă . 2. Chirur g i c a l înde p ă r t a r e a tumorilor cere b r al e , abce s elor, he m a t o a m e l o r intracr a ni e n e diagn o s tic a t e la sug a r, - distruc ţi a plexurilor coroid e prin rezecţie sau electroc o a g ul a r e , - rest a bilire a căilor de scurg e r e a LCR ( de exe m pl u rep er m e a b ilizar e a de ap e d u c t în caz de sten oz ă), - derivaţia LCR est e unica me t o d ă folosită ast ăzi şi cons t ă în instalar e a unui drenaj ventriculocardiac sau ventriculop erito n e al cu valvă Holter. De interv e n ţi a chirurgic al ă ben eficiaz ă hidroc ef aliile evolutiv e (în care perim e t r ul crania n creş t e cu mai mult de 3 cm pe lună, cu se m n e de HIC şi alter ă ri rapid e ale fundului 88

de ochi) prec u m şi hidroc ef aliile apăr u t e dup ă me nin git e , he m o r a gii cere b r o m e n i n g e e sau dup ă trau m a ti s m e obst e t ric al e. Grosim e a stra t ului de creier rest a n t sau sediul obst a c olului decid sau contr ain dic ă interv e n ţi a . Infecţiile (septic e mi a , me nin git a , ventriculita) constituie o contr ain dic a ţi e absolut ă . Complicaţiile me t o d el or de dren aj al LCR sunt legat e de nefuncţion a r e a valvelor, tro mb o z e de ven ă jugular ă sau cavă sup e rio ar ă , accide n t e infecţio a s e . Tab el 10. Prin ci p a l e l e co m p li c a ţ ii ale sh u n t - urilor ve n t ri c u l a r e Infecţio a s e Septice mi e Meningit ă Peritonit ă Nefrită de shunt Infecţia plăgii Plas ar e defect u a s ă Intracr a ni a n ă Intra- abdo mi n al ă Intrav a s c ul a r ă Porenc ef alie de puncţie Blocaj sau diminu a r e a dren aj ului Obstruc ţi e proxim al ă prin plexul coroid, ţes u t cere br al, me nin g e , epe n di m, corp străin Obstruc ţi e distală a cate t e r ul ui abdo mi n al sau atrial Ascită prin aport de LCR Fracturi ale cat e t e r ului Migrare a cat e t e r ului În viscer e (intes tin, vezică, sto m a c ) În can alul inguinal cu hidroc el Răsucire în jurul intes tinului cu obstruc ţie intes tin al ă Supr a d r e n a j Depe n d e n ţ ă de shun t 89

Colecţie pericer e b r al ă post- shunt Cranios t e n o z ă post- shunt Stenoz ă a can alului spinal Epilepsie Tab el 11 . Cauz e d e m e g a l o c e f a l i e la su g a r Capul mar e creş t e fiziologic

Macroc ef alie fiziologică: perim e t r ul crania n par al el cu curb a pond e r al ă nor m al ă. Uneori are carac t e r familial La pre m a t u rii din primel e luni de

viaţ ă

capul creş t e rapid,

ven el e

epicra ni e n e

sunt

ade s e a

proe mi n e n t e , exist ă o falsă exoft al mi e, se m n ul “apus ului de soar e 2- 3 luni) în Capul mar e patologic

est e prez e n t incons t a n t (pân ă la vârst a de mod fiziologic a. Anomalii ale fluxului LCR ¤ hidroc ef alie comu nic a n t ă hiper pro d u c ţi e de LCR

(papilo m coroidian secr e t a n t ) - deficit de resor b ţie ¤ hidroc ef alie obstr uc tiv ă - ste n oz ă de ap e d u c t ul Sylvius - sindro m Dandy- Walker - malfor m a ţi e Arnold- Chiari, - postinfla m a t o ri e (me nin git ă ) ¤ teza uris m o z e - boală Hurler - boală Tay- Sachs - leucodis trofie globoid ă (boală Krabb e) ¤ Alte cauz e - macroc ef alie prima r ă - acon dr o pl a zi e - he m a t o m subd u r al 90

-

cranios t e n o z ă

sagit ală

(scafoc ef alie) - hidra n e n c e f alie

9. ANOMALIILE CROMOSOMIALE

Se carac t e riz e a z ă prin apariţia unor ano m alii neurologic e alăt uri de afect a r e a funcţiilor intelec t u al e . Constituie aproxi m a tiv 6% din tot alita t e a malfor m a ţiilor SNC.

9. 1 . aut o s o m a l i 9. 1 . 1 .

Ano m a l iil e Tris o m i a

21

Dow n )

91

cro m o s o m i l o r (Sin dr o m u l

Lan g d o n -

Media de ap ariţie a bolii est e de 1 la 650 de naş t e ri. Frecve n ţ a bolii creş t e odat ă cu vârs t a ma m e i, astfel că la fem eile pes t e 45 de ani ace a s t a se măr e ş t e la 1 din 54 de naş t e ri. O inciden ţ ă crescu t ă a bolii se cons t a t ă şi la naş t e rile ma m e l or foart e tiner e. Etiolo g i e . Boala est e prod u s ă prin duplicaţi a mat e ri alului gen e tic localizat pe braţ ul lung al cromo s o m u l ui 21 (21q2 2. 1). Morf o p a t o l o g i c se descriu microc ef alie şi atrofie cere b el a r ă marc a t ă . Este import a n t ă cons t a t a r e a apariţiei pre m a t u r e de plăci senile, similare cu cele obs erv a t e în boala Alzheim e r. Apariţia lor se corele a z ă cu dezvolt a r e a progr e siv ă a unui sindro m de m e n ţi al (care apar e la aproxim a tiv 1/3 din bolnavi). Tablo u clinic . Bolnavii prezint ă la naş t e r e o greut a t e mică, 20% dintre ei cânt ă rin d sub 2.400 g. Caract e ris ticile dis morfice ale sindro m ul ui Langdo n- Down sunt foart e sug e s tiv e. Fant el e palp e b r al e sunt oblice. La nivelul irisului se const a t ă prez e n ţ a unor pet e caract e ris tic e. Meatul auditiv ext er n est e îngus t a t . Dege t ul V est e scurt şi încurb a t , la flexie prez e n t â n d o singur ă încreţitur ă. La nivelul palm ei aproxim a tiv 50% dintr e bolnavi prezint ă o cută trans v e r s al ă . Alte malfor m a ţii sunt repr ez e n t a t e prin defect sept al atriov e n t ricular şi sten oz ă duod e n a l ă . Bolnavii au în gen e r al un risc crescu t de a face boli autoi m u n e şi leuce mic e . Din punct de ved er e neurologic se cons t a t ă exist e n ţ a unei hipoto nii marc a t e ale musc ul a t u rii, mer s ul fiind întârziat din ace a s t ă cauz ă pân ă în jurul vârst ei de 2 ani. Gradul de retar d a r e mint al ă est e variabil, coeficient ul me diu de intelige n ţ ă fiind în jur de 50. Alte afecţiuni neurologic e mai frecve n t e sunt repr ez e n t a t e prin: crize epilep tic e, calcificar e de gan glioni baz ali, boală moya- moya ş. a. Exam i n ă ri para c li n i c e - cariotipul se poat e studia, dac ă exist ă sus piciun e de boală, imedia t dup ă naş t e r e . În cazul copiilor afect a ţi est e nec e s a r ă efect u a r e a cariotipului şi la părinţi. - diagno s ticul ant e n a t al se poat e face prin studier e a cariotipului celulelor obţinu t e din lichidul amniotic sau prin biopsia trofobla s t ului. Efectu a r e a ace s t ui a est e indicat ă la

92

fem ei însărcin a t e în vârs t ă de pes t e 35 de ani şi la ma m el e tiner e care au deja un copil afect a t . Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e un trat a m e n t specific. Se are în ved e r e trat a m e n t u l infecţiilor, al deficitelor de auz şi rezolvar e a chirurgicală a malfor m a ţiilor asocia t e . Este de as e m e n e a nec e s a r să se instituie un progr a m educ a ţio n al individu aliza t pentr u fiecar e bolnav în part e. Mulţi copii pot fi me n ţin u ţi în me diul familial, dar sper a n ţ a de viaţă auto n o m ă est e mică. 9. 1 . 2 . Tris o m i a 13 (sin d r o m u l Pat a u ) Frec v e n ţ ă . Între 1 la 4.000 şi 1 la 10.00 0 de naş t e ri. Vârst a ma t e r n ă cresc u t ă creş t e riscul de apariţie al bolii. Greut a t e a me di e la naş t e r e est e de 2.600 g. Tablo u clinic . Copiii afect a ţi sunt grav ret ar d a ţi. Cel mai frecve n t ap ar buza de iepur e, gura de lup şi microft al mi a. Picioar ele sunt conv ex e cu bolta plant a r ă adâ n cit ă . La băieţi ap ar frecv e n t criptorhidis m şi ano m alii scrot al e, în timp ce la fetiţe se cons t a t ă ade s e a uterul şi vaginul bifid. Apar malfor m a ţii viscer al e cardiac e şi ren ale. Anomaliile ocular e cuprind pe lâng ă microft al mi e, cat ar a c t ă , colobo m al irisului şi displazie retinian ă . Anomalia neurologică cea mai import a n t ă o cons titui e holopros e n c e f alia (nedivizar e a creierului ant erior). 9. 1 . 3 . Tris o m i a 18 (sin d r o m u l Edw ar d s ) Incid e n ţ a est e de 1 la 8.00 0 de naş t e ri, proporţia fem ei/b ă r b a t fiind de 4 la 1. Vârsta cresc u t ă a ma m e i favorize a z ă apariţia afecţiunii, alături de hidra m ni o s , plac e n t ă mică şi exist e n ţ a unei singur e art er e ombilicale. Tablo u clinic . Copiii afect a ţi au craniul lung şi îngus t, cu osul occipital proe mi n e n t . Baza nas ului est e ieşită în evide n ţ ă , ma n dib ul a est e mică, cu retrog n a ţi e , urec hile sunt implan t a t e jos. Index ul şi deg e t ul V acop e r ă deg e t el e III şi IV. La sexul ma s c ulin est e frecv e n t ă ap ariţia criptorhidis m ului. Malform a ţiile viscer al e cuprind afecţiuni cardiac e cong e nit al e (defec t sept al ventricular), diverticul Meckel, rinichi în potco a v ă , hernie diafrag m a t i c ă şi hidron efroz ă . 93

Retard a r e a mint al ă est e sev er ă . Diagno s ticul se pun e pe exa m e n ul clinic şi an aliza cariotipului care relev ă triso mi a cromo s o m u l ui 18. 9. 1 . 4 .

Sin dr o m u l

“cri- du- ch a t ”

(Sin d r o m u l

5p ) Apare cu o frecve n ţ ă de 1 la 50.00 0- 100.0 0 0 de naş t e ri. Transfor m a r e a fenotipică cea mai carac t e ris tic ă est e repr ez e n t a t ă prin ţipăt ul acut, as e m ă n ă t o r cu mieu n a t ul unei pisici, feno m e n dator a t unei hipoplazii laringie n e . Dismorfis m ul est e sug e r a t de as e m e n e a de combin a ţi a cu microc ef alia, facies în lună plină şi hipert eloris m. Retard a r e a mint al ă est e ava n s a t ă . Mulţi bolnavi supr a vie ţiu e s c pân ă la vârs t a adult ă din cauz ă că nu exist ă o afect a r e viscer al ă sever ă . Diagno s ticul se pun e, pe lâng ă exa m e n u l clinic, pe studiul cariotipului, care relev ă ano m alii la nivelul cromo s o m u l ui 5 (5p14- 15).

9. 2 . Ano m a l iil e cro m o s o m i l o r s e x u a l i 9. 2 . 1 . Sin dr o m u l X fra gil Sindro m ul X fragil est e o afecţiun e gen e tic ă caract e riz a t ă printr- o ano m ali e morfologică a cromo s o m ul ui X, cu prez e n ţ a unei zone fragile pe braţ ul lung al cromo s o m u l ui la nivelul Xq27.3. Se esti m e a z ă că aproxim a tiv 1 din 1.000 de femei constituie vectori ap ar e n t săn ă t o şi şi că sunt afect a ţi 1 din 1.30 0 de bărb a ţi. Manif e s t ă r il e clinic e sunt repr ez e n t a t e prin: - la nivelul feţei: - facies alungit, - bolta palatin ă ogivală, - ma n dib ul ă proe mi n e n t ă , - stra bis m. - la nivelul orga n elor genit ale: macro- orhidis m - altele: - deg e t e hiper e x t e n s i bile, 94

- piele hiper el a s tic ă , - pavilioan e ale urechii mărit e. - ma nifes t ă ri neuro p s hic e: - ret ar d a r e mint al ă (IQ mai mic de 75), - autis m, - hiper a c tivit a t e . Retard a r e a mint al ă est e de obicei uşoar ă spre mod e r a t ă . Mulţi bolnavi au dificultăţi de vorbire şi tulbur ări de comp or t a m e n t . Diagno s ticul se pun e prin exa m e n u l clinic, exa m e n ul psihologic şi analiza cariotipului. Trata m e n t u l se baze a z ă pe mijloac e socioeduc a ţio n al e , logop e di e şi, dac ă est e nec e s a r , tehnici de modificar e a comp or t a m e n t u l ui. 9. 2 . 2 . Sin dr o m u l XYY Băieţii cu un cromo s o m Y supr a n u m e r a r (aproxi m a tiv 0,1% din popula ţia ma s c ulin ă gen e r al ă ) prezint ă un risc cresc u t de ret ar d a r e , proble m e în dezvolt a r e a limbajului şi agr e sivita t e . În plus pot prez e n t a hipoto nie şi hiper a c tivit a t e . Sociabilitat e a est e scăzut ă şi creş t e riscul de autis m. IQ est e de obicei norm al, dar ap ar frecv e n t proble m e la învăţ a r e . Pe lâng ă uşo ar a ten dinţ ă de agr e sivita t e se cons t a t ă , la vârst a adult ă, trăs ă t u ri de sadis m în orient a r e a sexu al ă. 9. 2 . 3 . Klin ef e l t e r )

Sin dr o m u l

XXY

(sin d r o m u l

Băieţii cu un cromo s o m X supr a n u m e r a r (aproxi m a tiv 0,1% din bărb a ţii născ u ţi în viaţă) au de obicei un IQ norm al sau uşor sub me di e. Ades e a sunt neînd e m â n a t i ci, uneori cu ten dinţ ă spre hipoac tivit a t e . De la vârs t a me die a copilăriei picioar el e lor tind să devin ă lungi în comp a r a ţi e cu corpul, penis ul şi testiculele sunt mici. Mulţi prezint ă un dia m e t r u toracic crescu t şi inciden ţ a canc er ului toracic est e cresc u t ă în comp a r a ţi e cu bărb a ţii nor m ali. Sunt ad e s e a timizi şi cu o încred e r e slab ă în sine. 95

Cei mai mulţi au proble m e uşoar e sau mod e r a t e de integr a r e socială. 9. 2 . 4 . Sin dr o m u l XO (sin d r o m u l Turn er ) La fetele cu aces t sindro m tulbur ările psihice au o frecve n ţ ă scăzut ă . IQ est e norm al sau uşor scăzu t. Înde m â n a r e a vizuos p a ţi al ă est e ad e s e a slab ă şi tinde să afect e z e ved e r e a ma t e m a t i c ă în spaţiu. Uneori prezint ă anor e xi e nervo a s ă . După adole s c e n ţ ă stat u r a est e mică iar orga n el e sexu al e intern e şi ext er n e sunt infantile. Cu toat e aces t e a mult e se mărit ă şi duc o viaţ ă adult ă relativ nor m al ă. 9. 2 . 5 . Sin dr o m u l XXX Fetele cu sindro m XXX constituie 0,1% din toat e fem eile născ u t e vii. Prezint ă un risc mai mar e de afect a r e a limbajului, tulbur ă ri de învăţ a r e , IQ la limita inferioar ă a nor m alului, timidita t e şi imaturit a t e . Sunt înalte şi au mişc ări slab coordo n a t e . 9. 2 . 6 . Sin dr o m u l Prad e r - Willi Sindro m ul est e produ s de abs e n ţ a ADN-ului pat e r n al pe locus ul cromo s o m u l ui 15q1 1. Simpto m e l e sunt repr ez e n t a t e de hipoto ni e neon a t al ă , obezit a t e , stat ur ă mică, mâini şi picioar e mici, scolioză şi proble m e şcolar e. Mulţi copii prezint ă bulimie. Acest diagn o s tic treb ui e luat în consid er a r e la toţi copiii extr e m de graşi şi flăm â n zi.

96

10 . ENCEFALITELE

10. 1 . Enc e f a l i t e l e acu t e viral e Defi ni ţi e . Encefalitel e acut e virale sunt boli caract e riz a t e prin inflam a ţi a acut ă nes u p u r a t ă a enc ef alului, produ s e de age n ţi etiologici virali, ma nife s t a t e clinic printr- o simpt o m a t o lo gi e neurologic ă cu sindro m de localizar e ce apar e în cont e x t infecţios. Pat o g e n i e . Evoluţia proc e s ului patologic includ e: - creş t e r e a şi multiplicar e a virusurilor la nivelul porţii de intrar e , - revăr s a r e a în sâng e şi realizar e a vire mi ei, - invad a r e a SNC. Pătrun d e r e a virus ului în celulele cere br al e, dup ă ce în pre al a bil au trav er s a t barier a he m a t oenc ef alică, provo a c ă apariţia simpto m e l o r encef alitice. Căile de prop a g a r e de la poart a de intrar e la SNC sunt multiple: - cale a he m a t o g e n ă , cea mai import a n t ă , - cale a nervo a s ă , valabilă pentr u virusul rabic, herp e tic şi poliomielitic, - cale a olfactivă, ad mis ă pentr u virusul herp e tic. Tablo u clinic . Debut ul bolii est e de obicei în mod brusc, cu convulsii şi febră mar e, ade s e a fără nici un prodro m. Febra est e const a n t ă , ea ating â n d frecv e n t 40- 41o C. 97

Convulsiile cons tituie un se m n carac t e ris tic. Pot fi gen e r alizat e sau focale, ad e s e a cu caract e r subintr a n t . Tulburările de conş tie n ţ ă variaz ă de la obnu bilar e şi somn ol e n ţ ă la com ă . Se descriu frecv e n t stări de agita ţie psiho m o t o ri e. Se m n e l e de focar cons t a u în deficite motorii de tip he miple gic sau he mip a r e tic, tulbur ă ri de sensibilitat e . Ades e a se descrie o ataxie de cauz ă cere b el a r ă . Apar mişc ări involunt a r e de tip coreic sau coreo- ate t ozic. Uneori ap ar ma nife s t ă ri bulbar e : tulbur ări de deglutiţie, de fonaţie sau de respira ţi e. Sindro m ul m e nin gia n (redo a r e de ceafă, se m n el e Kernig şi Brudzinski) ap ar e rar şi se m n el e sunt de inten sit a t e variabilă. Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m e n u l fundului de ochi relev ă cel mai ade s e a un ede m papilar, dator a t HIC. - exa m e n u l LCR evide n ţi a z ă o pleiocitoz ă mod e r a t ă , uneori o hiper alb u mi n o r a hi e . - EEG poat e relev a: - se m n e de suferinţ ă cere b r al ă difuză cu modificări ale ritmului de baz ă şi apariţia de und e lent e difuze cu carac t e r gen e r aliza t, - se m n e de localizar e cu ano m alii de tip iritativ (vârfuri lent e, comple x e vârf- und ă) cu asim e t ri e inter e mi sf e ric ă. - exa m e n u l CT relev ă imagini de ede m cere b r al sau se m n e de hipod e n sit a t e cu carac t e r focal. - izolarea virusului prin biopsie cere b r al ă , - inoculările la anim al e a LCR sau a virusului obţinu t prin culturi, cu produc e r e a bolii, - inves tiga ţiile serologice relev ă creş t e r e a în dina mic ă a anticorpilor fixatori de comple m e n t , neutr aliza n ţi, he m a gl u tin oin hib a n ţi, de 4 ori dup ă 2- 3 săpt ă m â n i de la debu t ul bolii. Evolu ţi a est e foart e rar supr a a c u t ă (cu exitus în primel e 24- 48 de ore în star e de rău convulsiv, prin par alizie respira t orie sau ed e m cere b r al acut), rar sub a c u t ă (evoluţie spre exitus în 6- 8 zile cu crize convulsive subintr a n t e , par alizii de me m b r e , de nervi cranie ni) şi mai frecv e n t 98

prelun git ă (săpt ă m â n i sau luni), vindec a r e a făcân d u- se de obicei cu sech el e. Pro g n o s t i c u l est e în gen e r al grav. În primul an de viaţ ă mort alita t e a est e de 30- 50%. După primul an de viaţ ă mort alit a t e a scad e la 10- 20%. Ca ele m e n t e de progn o s tic sunt: vârst a , virulen ţ a epid e mi ei res p e c tiv e, tabloul clinic. Sech el ele trad u c de obicei o cicatrice cere br al ă şi sunt de obicei sta bile, neev olu tiv e. Uneori tabloul clinic rezidu al poat e fi progr e siv, la o he mip a r e z ă spas tic ă sech el a r ă adă u g â n d u - se convulsii sau o întârzier e psiho m o t o ri e progr e siv ă. În cadrul sech el elor se descriu: sech el e motorii (par alizii spas tic e sub form ă de mono- sau he mip a r e z e ), senzoriale (atrofie optică post n e v ritic ă, hipoac u zi e), psihice (tulbur ă ri intelect u al e de la debilitat e mint al ă la idioţie), hidroc ef alie ş.a. 10 . 1 . 1 . Enc e f a li t a let ar g i c ă (vo n Econ o m o ) A ap ăr u t cu caract e r epid e mic în anii primului război mon di al. Ulterior au fost raport a t e cazuri cu caract e r spor a dic, în special iarna şi primă v a r a . Prezint ă dou ă forme clinice: - form a oculo- letar gic ă, carac t e riz a t ă prin somn ol e n ţ ă , oftalmo pl e gi e şi hiperkin ezii, - forma algo- mioclonică în care ap ar mioclonii şi dureri mus c ul ar e . Sech el ele sunt de tip extr a pir a mi d al, apar dup ă un interv al de 5- 15 ani şi cons t a u într- un sindro m parkins o ni a n , tulbur ă ri ale ritmului somn ului, crize oculogire şi tulbur ări de comp o r t a m e n t . 10 . 1 . 2 . arb o v ir u s u r i

Enc e f a li t e

det erm in a t e

de

Sunt cele mai frecve n t e enc ef alit e primitive acut e. Trans mit e r e a lor se face prin artrop o d e (ţânţ a ri, căpu ş e ). Rezervorul de virus îl cons titui e păs ările şi o serie de anim al e dom e s tic e şi sălba tic e. A. Enc e f a li t a cu vir u s tr a n s m i s prin ţâ n ţ a r i

99

Semn e clinice: debu t brusc, prec e d a t de o fază prodro m a l ă , ma nife s t a t ă prin cefale e şi am e ţ eli inter mit e n t e , febră mod e r a t ă . În perioa d a de star e simpto m u l cel mai întâlnit est e cel de confuzie mint al ă: delir acut, tulbur ă ri de conş tie n ţ ă cu caract e r euforic, moriatic, sindro m Korsakov. S-au const a t a t de as e m e n e a simpt o m e de suferinţ ă din part e a trunchiului cere b r al, simto m e bulbar e şi me d ul ar e alături de afazie şi convulsii. B. Enc e f a li t a cu vir u s tr a n s m i s prin că p u ş e Acest grup cuprind e, printr e altele, enc ef alit a de primă v a r ă - vară (rus ă, descris ă şi la noi în unele regiuni din Moldova) şi enc ef alita centro e u r o p e a n ă (ceho slov a c ă , obs erv a t ă în unele zone împă d u rit e din Transilva ni a). Incub a ţi a est e de 7- 15 zile. Faza vire mic ă dure a z ă în me die 4- 7 zile, cu simpto m a t o l o gi e foart e şte a r s ă , polimorfă (star e gen e r al ă alter a t ă , subfe b rilităţi). Urme a z ă o perioa d ă de afebrilitat e , care dure a z ă 8- 10 zile, în care bolnavii acuz ă o star e de ast e ni e. Faza nervo a s ă sau enc ef alitică propriuzisă ap ar e în faza a 2- a a bolii, care deb u t e a z ă brusc cu febră, frisoa n e , cefale e atroc e front al ă şi retrooc ul ar ă , fotofobie. Se ada u g ă diplopie, greţ uri, vărs ă t u ri, am e ţ eli, hipoac u zi e, tre m u r ă t u ri ale ma n dib ul ei, bărbiei, limbii, me m b r elor sup e rio ar e , convulsii şi une ori com ă. Se descriu mai mult e forme clinice: - form a me nin g o e n c e f alitică: sindro m me nin g e al, ma nife s t ă ri psihice (tulbur ă ri de conş tie n ţ ă , delir, agita ţie, confuzie mint al ă), se m n e pira mid al e (he miple gii sau he mip a r e z e ) , paralizii de nervi cranie ni. Diagno s ticul difere n ţi al se face cu me nin git a TBC şi cu enc ef alit a herp e tic ă . - form a enc ef alo mi elitică: par alizii de nervi cranie ni, par alizii flasce ale me m b r el or cu atrofii mus c ul ar e , fasciculaţii. Diagno s ticul difere n ţi al se face în special cu SLA. - forma de tip poliomielitic: par alizii şi atrofii mus c ul ar e localizat e mai frecve n t la nivelul regiunii cervicale sau cent urii scap ul ar e . Uneori ap ar tulbur ă ri de sensibilitat e sub formă de dureri, pare s t e zii, senz a ţii de arsur ă . Diagno s ticul difere n ţi al se face în special cu poliomielita. form e poliradiculon e v ritice, cu disociaţie albu min o citologic ă în LCR. 100

- form e inap ar e n t e , subclinice. Diagno s ticul pozitiv se face prin: - dat el e epide mi olo gic e (apariţia în sezon ul primă v a r ăvară), - dat el e clinice, - dat el e serologic e: titru cresc u t de anticorpi neutr aliza n ţi, fixatori de comple m e n t şi he m a gl u tin oin hib a n ţi. Sech el ele fazei acut e sunt des t ul de frecve n t e şi persist ă mulţi ani: se m n e extr a pir a mi d al e, atrofii musc ul ar e şi ma nife s t ă ri neuro p sihic e (tulbur ări de comp or t a m e n t , întârzier e mint al ă). 10 . 1 . 3 . en t e r o v i r u s u r i

Enc e f a li t e

det erm in a t e

de

Enc e f a li t a poli o m i e l i t i c ă Deşi afecţiu n e a est e predo mi n a n t spinală, cu afect a r e a predilect ă a neuro n ului motor periferic, în majorit a t e a cazurilor grav e de poliomielită ap ar şi leziuni în trunc hiul cere br al, în special la nivelul bulbului cu afect a r e a nervilor cranie ni IX, X şi XII (tulbur ări respira t orii “bles t e m u l Ondinei”, vaso m o t o rii, par ez ă de văl cu tulbur ă ri de deglutiţie). Se descrie şi o formă ataxică, cu tulbur ă ri de echilibru, tre m u r ă t u ri, vorbire saca d a t ă şi progn o s tic bun. Diagno s ticul se face prin: - izolare a virus ului din ma t e riile fecale, LCR, spălă t u r ă nazofaringi a n ă , - tes t e serologice: creş t e r e a titrului de anticorpi neutr aliza n ţi şi fixatori de comple m e n t , - exa m e n histop a t olo gic prin biopsie sau în cazurile letale. 10 . 1 . 4 .

Enc e f a li t e

det er m in a t e

d e viru s u ri

h er p e t i c e Encefalita herp e tic ă est e cea mai grav ă form ă de enc ef alit ă virală, fiind grev a t ă de o mort alit a t e foart e mar e

101

(pes t e 50%). La sug a rii de pes t e 6 luni şi la copii est e produ s ă cel mai frecv e n t de tipul I (labial). Frec v e n ţ a est e de 1 caz la 200.0 0 0- 400.0 0 0 de locuitori/an şi repr ezint ă aproxi m a tiv 10% din infecţiile virale ale SNC. Pat o g e n i e . Cele mai frecve n t e cazuri se dator e a z ă reactiv ării unui virus laten t. Se descrie şi o infecţie primar ă a SNC, în special la sug a ri şi copiii tineri. Virusul poat e persist a în ganglion ul trige min al şi poat e produc e infecţii cuta n a t e şi muco a s e recur e n t e prin inter m e di ul den drit elor. La nivelul SNC se poat e răsp â n di prin inter m e di ul ram urilor me nin g e a l e sau de la nivelul muco a s ei nazale prin inter m e di ul lamei ciuruite a osului et moid. Morf o p a t o l o g i e . Encefalita se caract e riz e a z ă prin caract e r ul necrotic al leziunilor, care sunt ad e s e a he m o r a gic e şi, în cazuri sev er e , duc la pierd e r e a tuturor ele m e n t e l o r gliale. Tablo u clinic . Encefalita est e prec e d a t ă în 60% din cazuri de se m n e prodro m a l e cu febră şi star e de rău gen e r al sau, une ori, cu tulbur ări de me m o ri e şi de comp o r t a m e n t . Faza prodro m al ă dure a z ă ade s e a cât ev a zile, cu afect a r e a progr e siv ă a conş tie n ţ ei şi febră ridicat ă . În faza de star e tabloul clinic cuprind e se m n el e gen e r al e de enc ef alită: letar gi e, stupo a r e , comă şi crize comiţiale. Ultimele sunt foart e frecve n t e şi sunt de obicei focale, reflect â n d asim e t ri a leziunilor. Uneori poat e să apar ă un stat u s epilepticu s unilat e r al. Ades e a apar e o he miple gi e sau afazie, care pot cons titui se m n el e iniţiale ale bolii la copii mai mari sau adoles c e n ţi. Necroza struct u rilor baz al e te m p o r al e prod uc tulbur ă ri ca anos mi a, halucin a ţii olfactive sau tulbur ă ri de comp o r t a m e n t . Exam i n ă ri para c li n i c e - EEG relev ă o asim e t ri e net ă a tras e elor cu apariţia unor focar e de vărfuri ascuţit e pe fondul unui tras e u anor m al de lent. Uneori pot să ap ar ă compl ex e periodice la interv al e de 1- 3 secu n d e , în special în primel e dou ă săpt ă m â n i de boală, - CT craniană relev ă leziuni asim e t ric e cu densit a t e cresc u t ă , localizat e cel mai ade s e a la nivel pariet al. Uneori, în primel e zile ale afecţiunii, poat e fi norm al ă . Cel mai 102

frecve n t apar e asp e c t ul de hipod e n sit a t e înconjur a t ă de un “ring enh a n c e m e n t ” dup ă ad minis tr a r e a unei subs t a n ţ e de contr a s t , - RMN evide n ţi az ă ano m a lii timpurii sub formă de se m n al crescu t în T2 chiar şi atu nci când CT est e nor m al, - exa m e n u l LCR poat e fi anor m al. Cel mai ade s e a însă presiun e a LCR est e cresc u t ă nu m ă r ului de ele m e n t e (de obicei limfocite). Ades e a LCR poat e fi he mo r a gic sau xantocr o m din cauz a carac t e r ului he m o r a gic şi necrotic al leziunilor, - est e import a n t ă evd e n ţi e r e a în LCR a interfero n ului alfa ca mart or al replicării virus ului. Proba, deşi nu est e specifică, est e sug e s tiv ă în cont e x t ul tabloului clinic, - inves tiga ţii serologice : creş t e r e a în dina mic ă a anticorpilor neutr aliza n ţi şi fixatori de comple m e n t , - izolare a virus ului prin biopsie cerebrală , - izolare a virus ului din LCR pe culturi de ţes u t uri . Trata m e n t . Citozin ara binozidul (Acyclovir, în doze de 10- 15 mg/kg corp i. v. la interv al e de 8 ore pentr u 10 zile), ade n o zin arabinozid ul (Vidara bin) ş a. au scăzut mort alita t e a de la 70- 80% pân ă la 19%. 10 . 1 . 5 . Enc e f a li t a rabic ă Virusul se găs e ş t e în saliva ma mif er elor bolnav e (câin e, pisică, lup, vulpe) şi se trans mi t e prin muş c ă t u r ă (car e uneri poat e trec e neob s e r v a t ă ) . SNC est e atins prin inter m e d u il nervilor periferici. Morf o p a t o l o g i c sunt caract e ris tic e incluziile virale (corpi Negri) care se reg ă s e s c în neuro nii celulelor pira mid al e, în special la nivelul hipoca m p ul ui. Tablo u clinic . Încub a ţi a poat e dura între 10 zile şi 8 luni. Perioa d a prodro m al ă est e carac t e riz a t ă prin febră, cefale e , hiper e s t e zi e. Urme a z ă faza a dou a, de excita ţi e, cu hiper a c u zi e, hidrofobie şi spa s m e faringien e (la ved er e a lichidelor sau la tent a tiv a de înghiţire). În faza a 3- a, par alitică, spas m e l e tonice dispar şi ap ar par alizii cu carac t e r asce n d e n t . După ap ariţia se m n elor de deficit neurologic bolnav ul devin e liniştit, intră în com ă şi dec e d e a z ă în aproxim a tiv dou ă zile. 103

Trata m e n t . Preve nir e a bolii se face cu vaccin celular diploid uma n. Foart e eficient ă est e combin a ţi a dintr e serul imun antira bic şi vaccinul celular diploid uma n . Imunizar e a pasivă cu ser antira bic hiperi mu n se face în toat e expu n e rile sev er e ca şi în toat e muş c ă t u rile anim al elor sus p e c t e de rabie.

10. 2 . Alt e en c e f a l i t e . Sindr o m u l Rey e Defi ni ţi e . Sindro m ul Reye cons titui e o enc ef alo p a ti e acut ă postviral ă de tip noninfla m a t o r , caract e riz a t ă prin ede m cere b r al asocia t cu o deg e n e r a r e grăs o a s ă microv ezicular ă a ficatului şi, uneori, a rinichilor. Etiolo g i e . Factorii etiologici pot fi multipli dar exist ă o asociaţie clară cu boli virale de tipul varicelei sau influenţ ei B. Boala apar e cel mai ade s e a dup ă o afecţiun e respira t orie (60- 70%), varicelă (20- 30%) şi afecţiu ni gas trico- intes tin al e cu diare e (5- 15%). Morf o p a t o l o g i e . Ficatul prez ein t ă ste a t o z ă microv ezicular ă care nu est e asociat ă cu necroz ă. Modificări as e m ă n ă t o a r e ap ar în rinichi şi uneori, în mioc ar d. La microsco p ul electro nic mitocon d riile apar tu m efia t e şi pleo m o rf e. Ede m ul cere b r al est e const a n t şi repr ezint ă cauz a obişnuit ă a dec e s ul ui. Tablo u clinic . Debut ul cons t ă în gen e r al în vărs ă t u ri rep e t a t e , cu det erior ar e progr e siv ă a conştie n ţ ei în cât ev a ore pân ă la stupo a r e şi com ă. De obicei bolnavii sunt afebrili. Pot să apar ă crize convulsive şi modificări ale tonu s ului mus c ul ar în formă de opistoto n u s , rigidita t e prin dec er e b r a r e sau decortic ar e . În stadiile tardive ap ar e o ventilaţie neuro g e n ă centr al ă. Ficatul est e mărit în volu m. Apar se m n e de HIC cu ede m papilar. Din ace a s t ă cauz ă est e contr ain dic a t ă puncţia lomb a r ă . Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m e n e l e de laborator relev ă o creş t e r e timpuri e a TGO şi TGP. Hiper a m o ni e mi a est e cons t a n t ă . Ades e a se poat e pun e în evide n ţ ă o hipoglice mi e , un timp de protro m bi n ă prelun git sau o creş t e r e a CPK.

104

Evolu ţi a est e sever ă . Mortalitat e a a scăzu t de la 5060% în anii ’70, la mai puţin de 30% în anii ’80. Pro g n o s t i c u l depind e de evoluţia clinică şi nivelul prob elor biologice, în special al amo ni e mi ei. Un nivel crescu t al amo ni e mi ei est e asociat cu un progn o s tic slab. Trata m e n t . Este în primul rând simpt o m a t ic şi cons t ă în corect a r e a hipoglice mi ei, bala n ţ ei hidro el ec t r olitice, ano m aliilor met a b olice şi trat a m e n t u l hipert e n s iu nii intracr a ni e n e . La cazurile cu ed e m cere b r al ma siv se indică ma nitolul. Admins tr a r e a de corticos t e r oizi est e contr ain dic a t ă .

Trat a m e n t u l enc e f a l i t e l o r viral e a. profilactic se face prin: - ad minis tr a r e a de vaccinuri (poliomielită, enc ef alita centr al e u r o p e a n ă ) , - comb a t e r e a vectorilor (ţânţ a ri, căpu ş e ), - seroprofilaxie sau ad ministr a r e a de imuno glob ulin e specifie (enc ef alita rabică). b. curativ : - trat a m e n t u l convulsiilor, - trat a m e n t u l ed e m ul ui cere br al, - trat a m e n t u l tulbur ărilor cardio- res pir a t o rii. c. sim p t o m a t ic : - febr a: acid acetils alicilic, par ac e t a m o l, împac h e t ă ri, - agit a ţia marc a t ă şi convulsii: fenob a r bit al, diaze p a m , - trofice nervo a s e : pirac e t a m , vita min e . d. trata m e n t ul antiviral : - acyclovir i.v., 5- 16 mg/kg, la interv al de 8 ore, - interfero n ul, - zovirax - chimiot e r a pic e antivirale: idoxuridin a (IDU), citozinara binozid a, - am a n t a d i n a .

10. 3 . (PES S )

Pan e n c e f a l i t a

105

scl er o z a n t ă

su b a c u t ă

Este o boală inflam a t o ri e, progr e siv ă a SNC, cu evoluţie lent ă, care afect e a z ă copiii şi adulţii tineri. Anato mic, se carac t e riz e a z ă prin leziuni cu pronu n ţ a t caract e r scleroz a n t , localizat e exclusiv la nivelul creier ului, und e inter e s e a z ă atâ t subs t a n ţ a cenuşie cât, mai ales, subs t a n ţ a albă. Se expri m ă clinic printr- un sindro m enc ef alitic, domin a t de de m e n ţ ă şi diskinezii, cu evoluţie sub a c u t ă şi ireversibilă spre exitus. Etiolo g i e . Boala se atribuie virusului rujeolic. În sprijinul aces t ei etiologii sunt invoca t e prob e serologic e (titru ridicat de anticorpi antirujeoloşi în ser şi LCR) şi prob e morfologice (incluzii intran u cl e a r e as e m ă n ă t o a r e cu virusul rujeolic. Epid e m i o l o g i e . Afecţiun e a apar e spora dic, afect â n d strict vârs t a copilăriei şi a adoles c e n t ul ui (5- 18 ani). Pat o g e n e z ă . Virusul rujeolic ar persis t a în orga nis m dup ă faza acut ă a rujeolei comu n e şi ar acţion a asupr a SNC atâ t prin efect direct cât şi prin mec a ni s m imun, fapt de m o n s t r a t şi de reuşit a izolării virus ului în creier ul bolnavilor de PESS. O altă ipotez ă asupr a etiologiei PESS me n ţio n e a z ă asocier e a virusului rujeolic cu un virus de tip papov a , virionul rujeolic avâ n d rolul de factor sincizan t. Anat o m i e pat o l o g i c ă . Afecţiun e a est e o pan e n c ef alit ă cu implicar e a predo mi n a n t ă a subs t a n ţ e i albe subcortic al e. - în subs t a n ţ a cenuşie proc e s ul leze az ă scoarţ a cere br al ă, nucleii cenu şii subcorticali, nucleii proprii ai trunc hiului cere b r al şi olivele cere b el o a s e . La microsco p ul electro nic s- au descris incluziuni intra n u cl e a r e (în realitat e particule virale). - în subs t a n ţ a albă subcortic ală apar proc e s e inflam a t o rii perivas c ul ar e limfoplas m o cit a r e , leziuni de mi elinizan t e întins e, glioză fibrilară. Tablo u clinic Debut ul est e de obicei insidios, în me di e în jurul vârst ei de 10 ani. Mai rar deb u t ul poat e fi brut al cu febră şi stupo a r e sau pse u d o t u m o r a l, cu feno m e n e de HIC.

106

Perioad a de star e cuprind e un sindro m enc ef alitic şi un sindro m febril. Febra se poat e instala la încep u t ul bolii, însă cel mai ade s e a se descriu subfe brilităţi. Hipert er mi a cu valori ridicat e (39- 40oC) ap ar e în eta p a ter min al ă. În evoluţia bolii se descriu 4 stadii: - sta diul I, de disfuncţie cere br al ă, în care ap ar iritabilitat e , tulbur ări afective, ap a tie, indifer e n ţ ă , ten dinţ a la izolare, letar gi e, regr e si e a limbajului, pierd e r e a proc e s el or achiziţion a t e (scris, tulbur ă ri de praxie- în special de îmbr ăc a r e ). Trept a t copilul devin e confuz, ap ar crize halucin a t o rii şi crize de agit a ţie psiho m o t o ri e, asist â n d u- se la o disociaţie progr e siv ă a intelect ului, disoluţie axat ă pe un nucleu afazoagnozo- apra xic. - stadiul II. Tulburările psihice se agr av e a z ă , realizâ n d un deficit intelect u al glob al. La tulbur ările neurologic e afazoagnozo- apra xic e se ada u g ă diskineziile şi crizele epileptic e. În cadrul diskineziilor sunt carac t e ris tic e miocloniile, repr ez e n t a t e prin mişcări involunt a r e ritmice, regula t e , cu frecve n ţ a de 4- 12/min. Mai pot apăr e a mişcări coreice sau coreo a t e t o zic e, mişc ări balice sau ster e o tip e . Hiperkin eziile apar pe un fond de hipert o ni e de tip extr a pir a mi d al. Crizele epilep tic e, focale sau gen e r aliza t e , acce n t u e a z ă tulbur ă rile psihice. - stadiul III est e carac t e riz a t prin comă şi tulbur ă ri ale siste m ul ui nervo s auto n o m . Apare hiperto ni a de tip extr a pir a mi d al. Pe măs u r ă ce ace a s t a ava n s e a z ă , hiperkin eziile se reduc pân ă la disp ariţie. Trept a t apar e o rigidita t e de decortic ar e (cu hiper e x t e n s i a me m b r el or inferioar e , cele sup e rio ar e fiind în flexie, add uc ţi e, se mipro n a ţi e , cu deg e t el e în add uc ţi e şi flexie) sau rigiditat e de dec er e b r a r e . Apar tulbur ări veg e t a tiv e import a n t e cu febră, trans pir a ţii profuz e. - sta diul IV const ă într- o pierd e r e a funcţiei corticale, mutis m, caş ec si e, tetr a pl e gi e flască, mar a s m . De la deb u t la exitus interv alul de timp, în 80% din cazuri, dure a z ă 1- 3 ani. Dia g n o s t i c para c li n i c - EEG- apar co m pl e x e l e Rader m e c k e r , caract e riz a t e prin:

107

- apar pe o activita t e de fond profun d dezorg a niz a t ă , - sunt bilat er al e, sime t ric e, sincron e , cu o rem a r c a bilă periodicita t e , - apar ca şi comple x e paroxistic e lent e, forma t e din dou ă sau mai multe und e tet a difazice, trifazice sau polifazice, prec e d a t e de o und ă lent ă ascu ţit ă, - comple x el e sunt supr a v olt a t e (amplitudin e a de 300- 500 microV), - sincron e cu miocloniile (4- 12 compl ex e / mi n), - variaz ă mult de la o zi la alta. - LCR est e clar. La exa m e n ul biochimic se const a t ă o hiper pr o t ei n or a hi e discret ă , cu hiper ga m a gl o g ulinor a hi e acce n t u a t ă . Exam e n ul micros co pic relev ă o pleiocitoz ă redus ă cu limfocitoz ă. Este extr e m de import a n t ă evide n ţi er e a anticorpilor antiruj eoloşi în LCR. exa m e n u l sang uin relev ă în ser hiper g a m a g l o b ulin e mi e , împre u n ă cu evide n ţi er e a anticorpilor antirujeoloşi. - biopsia cerebrală evide n ţi a z ă leziunile micros co pic e caract e ris tic e. Dia g n o s t i c dif er e n ţ i a l . Se face în primul rând cu tumorile cere b r al e . Acest e a implică un sindro m de HIC asociat cu un sindro m clinico- electric de focalizar e net ă şi modificări se m nificativ e la inves tig a ţiile radiologice (CT, arteriogr afie). Trata m e n t . Evoluţia nu est e influenţ a t ă de nici un mijloc tera p e u tic. S-au folosit, fără rezulta t e , am a n t a di n a , steroizi, antim e t a b oliţi.

108

11 . COREEA ACUTĂ SYDENHAM

Defi ni ţi e . Constituie o afecţiu n e acut ă infecţioa s ă a siste m ul ui nervos centr al prod u s ă de obicei de reu m a tis m u l acut, care apar e cel mai frecve n t în copilărie sau adoles c e n ţ ă şi ale cărui ma nife s t ă ri neurologic e cele mai import a n t e sunt mişcările involunt a r e . Sin o n i m e : chor e a minor, chore a reu m a tic a , St. Vitus’ danc e . Frec v e n ţ ă . Este o afecţiun e obs erv a t ă extr e m de rar în zilele noas tr e . Etiop a t a g e n i e . Afecţiun e a apar e la aproxim a tiv 1- 6 luni dup ă o infecţie stre p t o c o cic ă acut ă . Se dator e a z ă cel mai frecv e n t unei reac ţii imun e me dia t e prin anticorpi anti antig e n e neuro n al e. În afar ă de infecţia stre p t o c o cic ă boala se mai poat e dator a , foart e rar, scarlatin ei, difteriei, varicelei şi chiar lupus ului erite m a t o s sau enc ef alitei letar gic e. Eredita t e a par e să joace un rol deos e bit de import a n t în etiologie deo a r e c e unele familii par să fie neobiş n uit de susc e p ti bile de a face reu m a tis m u l acut, iar în 25% din cazuri exist ă ana m n e s tic o coexist e n ţ ă a amb elor afecţiu ni. Stres ul me n t al şi şocul emo ţion al pot juca un rol import a n t în det e r mi n a r e a apariţiei aces t ei boli. În

109

aproxim a tiv 50% din cazuri core e a poat e să apar ă mai târziu în cursul sarcinii (chorea gravidaru m ). Deb u t . În trecu t ap ăr e a cel mai frecve n t în jurul vârst ei de 10 ani. În ultima perioa d ă se cons t a t ă apariţia mai tardivă a aces t ei afecţiuni, între 10 şi 20 de ani. Este mai frecve n t ă la sexul feminin (proporţia faţă de sexul ma s c ulin est e de 3 la 1). S e m n e clinic e . Debut ul est e de obicei insidios, copilul prez e n t â n d mişc ări nesigur e, neînd e m â n a t i c e şi scap ă frecve n t obiect el e din mâ n ă . Uneori ap ar mişcări involunt a r e descris e ca o nelinişt e la nivelul extr e mi t ă ţilor, nea s t â m p ă r şi imposibilitat e a de a răm â n e liniştit. Uneori deb u t ul poat e fi mai brusc şi est e me n ţio n a t ca o star e de frică, de tensiun e psihică. Ulterior se instale a z ă un sin d r o m hio p o t o n hip e r k i n e t i c carac t e riz a t în primul rând prin apariţia unor mişcări involunt ar e . Acest e a sunt mai evide n t e la nivelul me m b r elor sup erio a r e und e cuprind toat e articulaţiile, rezult â n d mişc ări bizar e, ilogice, de flexie- ext e n si e şi de pron a ţi e- supin a ţi e, mai evide n t e la nivelul extr e mi t ă ţilor. Membr el e inferioar e sunt mai puţin afect a t e . La nivelul feţei se descriu grima s e cu mişcări anor m al e ale buzelor, limbii şi ochilor (în special afect ă ri ale globilor oculari, care afect e a z ă cititul). În cazurile uşoar e vorbire a nu est e afect a t ă . În form el e grav e apar e disartria cu tulbur ări de pronu n ţ a r e a cuvint elor. În cazuri foart e rare mas tic a ţi a şi deglutiţia sunt afect a t e într- o as e m e n e a măs u r ă , încât bolnav ul să nece sit e alime n t a ţi e artificială. Mişcările coreice sunt agra v a t e de efortul volunt a r şi de emo ţii, ele dispăr â n d în timp ul somn ului. Hipotonia est e de as e m e n e a prez e n t ă şi se evide n ţi az ă prin creş t e r e a amplitudinii mişc ărilor pasiv e (flexia ant e b r a ţ ul ui pe braţ, a coaps ei pe abdo m e n ) şi apariţia ROT pend ul a r e . Când hipoto ni a şi fatiga bilita t e a mus c ular ă sunt extr e m de pronu n ţ a t e , iar mişcările involunt a r e sunt diminu a t e sau chiar lipses c, se vorbe ş t e de chorea mollis . Uneori ma nifes t ă rile clinice se pot limita la o jumă t a t e de corp (he micor e e ).

110

În core e a Syde n h a m nu se cons t a t ă afect ă ri ale sensibilităţii sau tulbur ă ri sfinct eri e n e . Din punct de ved er e psihic se cons t a t ă o labilitat e emo ţio n al ă. În cazurile sev er e poat e să ap ar ă o star e per m a n e n t ă de excita ţi e şi de inso m ni e ( core e a maniacală ). Afectar e a cardiac ă se ma nife s t ă prin tahicar di e, suflu sistolic mitral (care sug er e a z ă o mioc ar dit ă ) şi prin modificări pe electroc a r dio g r a m ă . Exam i n ă ri para c li n i c e - EMG poat e relev a activita t e electric ă paroxistic ă spont a n ă chiar şi în muş c hii ce par relax a ţi. - EEG evide n ţi az ă în 50- 80% din cazuri modificări nes p e cifice. electrocar diogra m a relev ă modificări de cardio mio p a ti e . - exa m i n ările de laborator pun în evide n ţ ă creş t e r e a VSH, a prot ein ei C reactiv e şi a titrului ASLO în ser. Dia g n o s t i c dif er e n ţ i a l - tulburări psihice ale motilităţii . Pentru core e sunt caract e ris tic e mişcările bruş t e, involunt a r e , grima s e riile care dispar în somn ca şi hipoto ni a evide n ţi a t ă la exa m e n u l obiectiv. Probele biologice şi exa mi n ă rile para clinice tranş e a z ă diagn o s ticul. - enc ef alit el e acut e , de care core e a se deos e b e ş t e prin det er mi n ă rile EEG, exa m e n u l LCR şi prob el e biologice care relev ă o infecţie stre p t o c o cic ă. - polio mi elita , de care diferă prin abs e n ţ a amiotrofiilor şi a se m n el or EMG. - în atet o z ă mişcările sunt mai lente ca în core e. La copil, în cele mai frecve n t e cazuri, atet o z a est e cong e nit al ă şi ap ar e ant e rior vârst ei de 5 ani, când core e a est e foart e rară. - mişcările involunt ar e isterice pot simula core e a , dar apar de obicei dup ă vârst a de 15 ani, la femei, ana m n e z a arat ă de obicei o star e conflictu al ă. Mişcările involunt a r e sunt pre a bruş t e , une ori ritmice şi de obicei faţa est e cruţ a t ă . - ticurile nu au compl exit a t e a şi amplitu din e a mişcărilor involunt a r e din core e, pot fi suprim a t e te m p o r a r sub controlul voinţei.

111

Morf o p a t o l o g i e . Se obs erv ă modificări în nucleul caud a t , subs t a n ţ a ne a g r ă , nucleul subt al a mic, ca şi la nivel cortical. Acest e a sunt descris e ca proce s e inflam a t o rii cu infiltrat e perivas c ul ar e de limfocite şi celule plas m a tic e (art erit ă). În evoluţia bolii se const a t ă o pierd e r e progr e siv ă de celule gan glion a r e în special la nivelul nucleilor baz ali, în cort ex ul cere br al şi cere b el o s . La aproxi m a tiv jumă t a t e din cazuri serul conţin e anticorpi IgG care reacţion e a z ă cu anticorpii citoplas m a t ici neuro n ali din nucleii caud a t şi subt al a mic. Pro g n o s t i c . Dece s ul est e rar, apar e în sub 2% din cazuri şi se dator e a z ă de obicei afecţiu nii cardiac e . Cei mai mulţi pacien ţi se recup e r e a z ă în 2- 3 luni, rare ori în 6 luni sau chiar 2 ani. Atacurile rep e t a t e de core e predis p u n la apariţia de miocar dit ă reu m a tic ă şi endoc a r dit ă . Boala de obicei nu lasă sech el e serioa s e . Cu toat e aces t e a poat e persis t a o uşoar ă labilitat e mint al ă şi discre t e mişcări involunt a r e (stări de tea m ă , stări de tensiu n e psihică, ticuri). Trata m e n t . În caz de sus piciun e a unei infecţii stre p t o c o cic e se ad ministr e a z ă penicilină G în doze de 10 milioan e U/24 ore în 250- 500 ml soluţie levuloză 5% pentr u 6 ore i.v. timp de cel puţin 14 zile. În caz de titlu ASLO cresc u t sau în caz de simpto m a t o l o gi e pronu n ţ a t ă se creş t e doza de penicilină la 30 milioan e U/24 de ore. La aces t e doze mari est e nec e s a r ă prot e c ţi a cu carb a m a z e p i n ă , 2 x 400 mg/zi. Se ad ministr e a z ă în plus pred nis o n în doze iniţiale de 1 mg/kg corp/zi, dup ă care se scad e trept a t . Hiperkineziile se trat e a z ă cu tiaprid (3 x 100 mg, pân ă la 5 x 300 mg/2 4 de ore per os) sau, în caz de ineficien ţ ă , clonaz e p a m (0,5- 2 mg). După dispariţia simpto m a t o l o gi ei se controle a z ă periodic titrul ASLO. În caz că se sus picion e a z ă o recidivă, se ad ministr e z ă din nou penicilina G, de obicei 10 milioan e U/24 de ore timp de 14 zile. În cazuri grav e, cu tulbur ă ri psihice, se pot ad ministr a neurole p tic e.

112

12 . BOLILE NEUROCUTANATE (FACOMATOZELE)

Sunt boli cu carac t e r displazic, evolutiv, tran s mi s e cel mai ad e s e a ere dit a r, care afect e a z ă atâ t teg u m e n t e l e cât şi siste m ul nervos centr al, fapt dator a t prob a bil originii lor ecto d e r m a l e comu n e . Acest e afecţiu ni cuprind: - neurofibro m a t o z a , - scleroz a tub er o a s ă , - sindro m ul ataxie tele a n gi e c t a zi e, - sindro m ul Sturg e- Weber, - boala von Hippel- Lindau. Afectar e a de bază în neurofibro m a t o z ă o constituie o ano m ali e în dezvolt a r e a celulelor din cre a s t a neur al ă, fapt ce are ca rezult a t o tendinţ ă anor m al ă de creş t e r e exce siv ă a ţes u t u rilor afect a t e cu apariţia de tumori multiple.

12. 1 . Neur o f i br o m a t o z a Se cunos c dou ă forme distinct e: - neurofibro m a t o z a de tip 1 (NF 1, boala von Recklingh a u s e n sau neurofibro m a t o z a de tip periferic), - neurofibro m a t o z a de tip 2 (NF 2 sau nerofibro m a t o z a de tip centr al). A. Ne ur o f i b r o m a t o z a Recklin g h a u s e n )

de

tip

1

(

bo al a

vo n

Este o displazie neuro e c t o d e r m a l ă eredit a r ă caract e riz a t ă prin pet e pigm e n t a r e cuta n a t e şi tumori benign e la nivelul ţes u t ului cuta n a t sau perin e u r al. Constituie aproxi m a tiv 85% din toat e cazurile de neurofibro m a t o z ă . Trans mit e r e a bolii est e autos o m a l domin a n t ă , cu o pen e t r a n ţ ă de 98%. 113

Gena respo n s a bilă est e cromo s o m u l ui 17 (17q1 1. 2).

localizat ă

pe braţ ul lung al

Tab el 12. Criterii d e dia g n o s t i c în NF d e tip 1 ______________________________________________________________ - şas e sau mai multe pet e “cafe a cu lapt e” cu dia m e t r ul mai mar e de 5 mm la bolnavi prep u b e r t ali şi de pes t e 15 mm dup ă pub e r t a t e , - dou ă sau mai multe neurofibro a m e (intrac u t a n a t e sau subcu t a n a t e ) , pigm e n t ă ri axilare - un nevro m plexifor m - dou ă sau mai multe ha m a r t o a m e irien e (noduli Lisch), - gliom optic, - leziuni osoa s e tipice ca: displazia sfenoid al ă sau pse u d o a r t r o z a tibian ă , - una sau mai mult e rude de grad ul I cu NF 1. Diagno s ticul de NF 1 poat e fi pus când sunt prez e n t e dou ă sau mai mult e din aces t e criterii. Tablo u clinic Manifes t ă rile clinice sunt repr ez e n t a t e ano m aliile cuta n a t e (de pigm e n t a r e ) , tumori (neurofibro a m e , nevro m ul plexifor m şi gliomul optic), ano m alii cranie n e , hidroc ef alie şi tulbur ă ri psihice. 1. Ano m aliile de pig m e n t a r e sunt repr ez e n t a t e de pet el e “cafe- au- lait”, se m n ul caract e ris tic al afecţiu nii şi de pigm e n t ă rile axilare, 2. Tum orile sunt repr ez e n t a t e de: - neurofibroa m e , care pot fi intracu t a n a t e (de culoar e violet ă, consist e n ţ ă moale- fibro m a molluscu m- , mobile, ned ur e r o a s e , ne a d e r e n t e de ţes u t u rile profun d e , situa t e mai frecve n t pe trunc hi, dar şi pe faţă) sau subcu t a n a t e . Diam e t r ul lor variaz ă de la câţiva milime t ri la 34 cm. La copil apar ocazion al num ă r ul lor cresc â n d odat ă cu vârst a . Cel mai ade s e a aces t e tumori nu produc tulbur ări funcţion al e, alteori produc prin compr e si u n e neuro p a tii periferice (me di a n , cubital, sciatic şi femur al). 114

Neurofibro a m e l e localizat e în can alul rahidian au punct de plec ar e în răd ă cinile rahidien e şi produc compr e siu n e me d ul a r ă . Localizările cele mai frecve n t e sunt în regiun e a cervico- toracică şi la nivelul cozii de cal. Când tumorile sunt localizat e la nivelul lui fora m e n interv er t e b r al e , ele pot produc e radiogr afic o mărire a dime n si u nilor fora m e n ul ui. Uneori aces t e tumori au asp e c t de clepsidr ă cu o part e intras pin al ă şi una extr a s pin al ă. Neurofibro a m e l e intracr a ni e n e îşi au origine a în nervul acus tico- vestibular şi prod uc simpt o m e l e unei tumori de unghi ponto- cere b elo s . În NF 1 se descrie frecve n t exist e n ţ a de neurino a m e acus tic e bilater al e. Alteori tumorile pot fi localizat e la nivelul mai multor nervi cranie ni, realizâ n d un sindro m Garcin. Din punct de ved er e clinic, neurofibro a m e l e intracr a ni e n e det er mi n ă apariţia unui sindro m de HIC alături de se m n e neurologice de focar. - nevroa m e l e plexifor m e combin ă ele m e n t e l e cuta n a t e cu cele subcu t a n a t e şi pot dev e ni mari ca volu m, put â n d u- se continu a intras pin al sau intracr a ni al. Tumorile plexifor m e ale ariei periorbit ale pot det e r mi n a ptoz ă, tulbur a r e a acuită ţii vizuale şi chiar exoft al mi e. - gliom ul optic est e prez e n t în 10- 30% din cazuri. Tumorile pot fi limitat e la nervul optic sau invad e a z ă chias m a optică şi porţiun e a retrochia s m a t ic ă a căilor optice. Clinic se ma nife s t ă prin ptoz ă palp e b r al ă şi scăd e r e a acuită ţii vizuale. Multe din aces t e tumori sunt desco p e rit e ast ă zi încă din fazele asimp t o m a t ic e prin inves tig a ţii neuror a diologic e (lărgire a găurilor optice la radiogr afia crania n ă simplă, modificări caract e ris tic e la CT sau RMN). Acest e tumori pot invad a ganglionii bazali, cere b el ul şi pedu n c ulii cere b r ali. Tumorile ant e rio ar e ale chias m e i optice sunt stabile mulţi ani, cele post e rio a r e au ten dinţ a la invad a r e . 3. Ano m aliile cranio- vert e br al e sunt repr ez e n t a t e prin: - macroc e f alia apar e la 16- 45% din bolnavii cu NF 1. Se dator e a z ă me g al e n c e f aliei şi nu se însoţ e ş t e de simpto m e de HIC. Uneori poat e fi rezult a t ul unei ventriculo m e g a lii. - displazia craniofacială poat e afect a bolta crania n ă , de obicei în regiun e a occipitală, de- a lungul suturii lamb d oid e . 115

Afectar e a aripii mari a sfenoidului are drept cons e cinţ ă apariţia unei exoft al mii pulsa tile. - ano m alii ale vert e br elor sunt frecve n t e şi au ca rezult a t ap ariţia de cifoze şi/sau scolioze. 4. Hidrocefalia est e de obicei rezult a t ul unei sten oz e ape d u c t al e . Evolue a z ă lent şi est e deco m p e n s a t ă tardiv. Alte cauz e sunt repr ez e n t a t e de malfor m a ţi a Arnold- Chiari şi de tumorile de fosă post e rio a r ă . 5. Tulburările psihice sunt repr ez e n t a t e prin ret ar d a r e psihică şi dificultă ţi de învăţ a r e . Apar în aproxi m a tiv 10% din cazuri. B. Ne ur o f i b r o m a t o z a d e tip 2 Este tran s mi s ă auto s o m a l domin a n t . Gena respo n s a bilă est e localizat ă în cromo s o m u l 22 (22q1 1. 2) Tab el 13 . Criterii n e u r o f i b r o m a t o z a d e tip II

de

dia g n o s t i c

în

- neurino m de acus tic bilater al, - neurino m de acus tic unilat er al, asociat cu oricar e din urm ă t o a r e l e : me nin gio m, neurofibro m, schw a n o m , catar a c t ă subc a p s ul a r ă post e rio a r ă juvenilă, - neurino m de acus tic unilat er al sau alte tumori spinale sau cranie n e la rud e de grad ul 1. Diagno s ticul de NF 2 poat e fi pus când est e prez e n t unul dintre aces t e criterii. Exam i n ă ri para c li n i c e - audiogra m a în neurino m ul de acus tic evide n ţi a z ă o hipoac u zi e de part e a tumorii, - exa m e n u l FO relev ă în fazele ava n s a t e , cu HIC, staz ă papilar ă, - radiografia de bază de craniu cu fere a s t r ă osoa s ă poat e relev a lărgire a unilat e r al ă a cond uc t ului auditiv intern şi/sau eroziun e a vârfului stâncii, - CT craniană de rutină poat e fi nor m al ă însă, dup ă ad ministr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t, ap ar imagini 116

hiper d e n s e datorit ă reţin erii aces t ei a la nivelul vas elor de neofor m a ţi e , - RMN . Neurino a m e l e apar ca leziuni bine delimit a t e care prezint ă se m n al e de inten sit a t e scăzut ă pe imaginile în T1 şi se m n al e de inten sit a t e cresc u t ă pe imaginile în T2. Apariţia unei proa s t e delimitări a tumorii şi ed e m ul perifoc al sunt se m n e de malignizar e. Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l se face cu: - unele afecţiu ni cuta n a t e : mela n o d e r mi a pitiriazică, hiper pig m e n t ă rile din boala Addison, vitiligo, mela n o d e r miile me dic a m e n t o a s e , nevii pigm e n t a ri, - scleroz a tub er o a s ă , carac t e riz a t ă prin modificările teg u m e n t a r e carac t e ris tic e, crizele epileptic e şi ret ar d ul psihic. Evolu ţi e şi pro g n o s t i c . Simpto m e l e neurologic e pot să apar ă la orice vârst ă , cel mai ade s e a înaint e de 40 de ani. Evoluţia est e lent progr e siv ă. Simpto m a t ol o gi a est e dat ă de localizar e a tumorilor periferice şi/sa u centr al e. Trata m e n t . Nu exist ă un trat a m e n t specific. Trata m e n t ul chirurgical est e indicat în tumorile invazive, dar rezult a t el e sunt ade s e a nes a tisfă c ă t o a r e . Mare part e din tumori sunt inoper a bile prin poziţia lor, la altele cura chirurgic al ă est e urm a t ă de instalar e a unor paralizii. Neurino a m e l e radicular e multiple ade s e a nu pot fi oper a t e . Terapia chirurgicală treb ui e să se limitez e la cazuri asimp t o m a t i c e cu neurino m de acus tic sau la neurino a m e periferice circu m s c ris e. În tu morile cuta n a t e durer o a s e se poat e încerc a radiot e r a pi a.

12. 2 . Bourn e v i ll e )

Scl er o z a

tub e r o a s ă

(bo a l a

Constituie o afecţiun e cu trans mi t e r e domin a n t ă , cu expr e si e variat ă şi cu o incide n ţ ă a mut a ţiilor noi de ordinul a 58- 68%. Din cauz a formelor paucisi mp t o m a t i c e frecve n ţ a afecţiu nii est e estim a t ă între 1 la 10.00 0 şi 1 la 100.0 0 0. Gena respo n s a bilă de produc e r e a afecţiu nii est e localizat ă pe braţ ul lung al cromo s o m ul ui 11 (11q2 2- 23).

117

Morf o p a t o l o g i c , leziunile carac t e ris tic e sunt repr ez e n t a t e de tub er ozit ă ţile corticale, nodulii sub e p e n di m a li şi tumorile cu celule gigan t e . Tablo u clinic . Se descriu se m n e pato g n o m o ni c e şi se m n e sug e s tiv e ale bolii. Tab el tu b e r o a s ă Se m n e Se m n e -

14 .

Sem n e

pat o g n o m o n i c e

în

scl e r o z a

pato g n o m o n ic e tub er ozit ă ţi corticale noduli gliali sub e p e n di m a li faco a m e retinie n e ad e n o a m e seb a c e e fibroa m e periun g hi al e plăci fibroas e ale frunţii şi scalpului angio miolipo a m e ren al e multiple sug e s tiv e rud e de grad ul unu bolnav e mac ule hipo m el a n o tic e pet e şii şagrin rabd o mi o a m e cardiac e fibroa m e gingivale chiste ren ale spas m e infantile

Dia g n o s t i c u l est e susp e c t a t când est e prez e n t un singur se m n sug e s tiv, prez u m p ti v când sunt prez e n t e dou ă şi foarte probabil când aces t e a se asociaz ă cu se m n el e pato g n o m o ni c e . 1. Crizele epileptice sunt cele mai frecve n t e form e de ma nife s t a r e a bolii la sug ari şi copii, în special sub form ă de spa s m e infantile. Pot fi gen e r aliza t e în 85% din cazuri. Uneori se obs erv ă crize tonice sau atonic e. 2. Tulburările psihice sunt repr ez e n t a t e prin ret ar d a r e mint al ă, care se obs erv ă în pân ă la 80% din cazuri. Sunt găsit e la cei care au prez e n t a t crize epileptic e, în special sub forma spas m ul ui infantil, pân ă la vârst e de 2 ani. Se mai

118

descriu şi alte tulbur ă ri psihice de tipul autis m ului sau comp o r t a m e n t e devian t e de tipul hiperkin ezi ei. 3. Deficitele neurologic e sunt rare, cu exc e p ţi a creş t e rii presiunii intracr a ni e n e , dator a t e dezvolt ării de tumori cu celule gigan t e la nivel intrav e n t ricular. 4. Manifes t ări cutan a t e sunt repr ez e n t a t e de: - angiofibro a m e (angio m a seb a c e u m ) sunt situ a t e la nivelul obrajilor, a şanţ u rilor nazola bi al e şi a me n t o n ul ui. Sunt leziuni pap ul ar e de culoar e rozat ă şi apar de obicei între 3 şi 15 ani. Apar la 50% din bolnavi, - mac ul e hipo m el a n o tic e (pet e acro mic e sau cenu şii) cons titui e se m n el e care ap ar cel mai timp uriu şi cu cea mai mar e frecve n ţ ă . Asociere a de pet e hipo m el a n o tic e cu crize comiţiale, în special spa s m e infantile, est e carac t e ris tic ă pentr u scleroz a tub er o a s ă , - depig m e n t ă ri ale părului rezult ă din prez e n ţ a pet elor hipo m el a n o tic e la nivelul scalpului, - pet el e şagrin cons tituit e din plăci epid er mic e de culoar e brun- gălbuie, - fibroa m e l e periun g hi al e cons titui e un se m n pato g n o m o ni c. Apar rare ori înaint e de pub er t a t e , chiar şi atu nci doar la 20% dintr e bolnavi. 5 . Ano m aliile oculare : - ha m a r t o a m e retinie n e (faco a m e ) apar în 50% din cazuri, sunt rotun d e sau ovalar e şi sunt uşor de dignos tic a t atu nci când se calcifică, - alte modificări: arii retinie n e depig m e n t a t e , pet e hipopig m e n t a t e la nivelul irisului, cat ar a c t ă şi colobo m ă iridian ă. Dia g n o s t i c para c li n i c - CT cranian relev ă nodulii sub e p e n di m a li calcificaţi, situa ţi în special în regiun e a lui fora m e n Monro. Când se susp e c t e a z ă o tu mor ă intrav e n t ric ul ar ă se ad minis tr e a z ă subs t a n ţ ă de contr a s t . - RMN relev ă leziunile calcificat e, tub erc ulii corticali şi pe cei subcorticali cu o rezoluţie cu mult mai mar e dec â t CT, în special în secv e n ţ el e spin- eco din T2. - EEG relev ă hips arit mi e atipică, se m n e focale sau comple x e vârf- und ă lente bilater al e. Trata m e n t 119

- sfatul gen e tic est e extr e m de import a n t . - me dic a m e n t e anticonv ulsiva n t e la cei cu crize comiţiale, - trat a m e n t steriodia n la bolnavii cu spas m e infantile, trat a m e n t neuroc hirur gic al care const ă în îndep ă r t a r e a tumorilor sau instal ar e a de shun t u ri de derivaţie a LCR.

12. 3 . Loui s- Bar)

Ataxi a- tel e a n g i e c t a z i a

(Sin dr o m u l

Constituie o boală ered of a milială cu ataxie cere b el o a s ă progr e siv ă şi coreo a t e t o z ă , tele a n gi e c t a zii oculocer e b r al e progr e siv e, deficien ţ ă imun ă cu infecţii pulmo n a r e frecve n t e , afect a r e a mat ur a ţi ei orga n elor, hipers e n s ibilitat e la razele X şi o incide n ţ ă cresc u t ă a transfor m ă rilor malign e . Gena respo n s a bilă de tran s mi t e r e a bolii est e situa t ă în cromo s o m u l 11q2 2- 23. Tablo u clinic 1. Se m n el e neurologice sunt repr ez e n t a t e de: - ataxia, care devin e apar e n t ă când copilul încep e să me a r g ă şi est e uşor progr e siv ă, - coreo a t e t o z a , poat e uneori mas c a ataxi a, - mişc ările ocular e anor m al e care au o import a n ţ ă deos e bit ă deo ar e c e de obicei prec e d apariţia tele a n gi e c t a zi ei. 2. Telean gi ec t a zia ap ar e dup ă vârst a de 3 ani. Vasele conjunctiv e dilat a t e apar mai întâi la nivelul unghiurilor intern e ale globilor oculari, apoi la nivelul pleo a p el or, foselor cubitale şi poplite e. 3. Sen sibilitat e a la infecţii . Infecţiile pulmo n a r e rep e t a t e cons titui e o carac t e ris tic ă a bolii. Evolu ţi a afecţiu nii est e lent progr e siv ă. Apar şi alte se m n e de deg e n e r a r e spino- cere b elo a s ă cum ar fi afect a r e a cordo a n el or post e rio a r e cu abolire a ROT şi atrofie mus c ul ar ă spinală. Majoritat e a bolnavilor devin dep e n d e n ţ i de scau n ul cu rotile la vârst a de 10- 15 ani. Deces ul se dator e a z ă afecţiu nilor pulmo n a r e sau transfor m ă rilor malign e . 120

Dia g n o s t i c u l para c li n i c cons t ă în: - de m o n s tr ar e a ano m aliei crom o s o m i al e , - evide n ţi er e a unei disga m a glo b ulin e m ii cu nivele abs e n t e sau scăzut e de IgA , - CT şi RMN pot evide n ţi a o atrofie cere b elo a s ă nons p e cifică. Trata m e n t . Const ă în: - prev e nir e a infecţiilor prin ad minis tr a r e a de ga m a gl o b ulin e, - trat a r e a cu antibiotic e a infecţiilor apăr u t e , - trat a m e n t neurologic cu propr a n olol sau tiaprid, - trat a m e n t fizioter a pic şi de cultur ă fizică me dic ală.

12. 4 . Sin dr o m u l Stur g e - Web e r (An gi o m a t o z a - enc e f a l o t ri g e m i n a l ă ) Se caract e riz e a z ă prin asocier e a de nevi vascul ari cuta n a ţi ai feţei şi ochiului, convulsii cu deficit motor postcritic contr al a t e r al, calcificări intracr a ni e n e şi întârzier e mint al ă. Trans mit e r e a est e autos o m a l domin a n t ă , cu pen e t r a r e variabilă. Tablo u l clinic est e repr ez e n t a t de: - nev ul facial cutan a t , repr ez e n t a t printr- o pat ă roşuînchis, est e unilat er al ă şi inter e s e a z ă part e a sup erio a r ă a feţei în zona ram urilor senzoriale ale trige m e n ul ui, - crize conv ulsiv e gen e r aliza t e sau focale, care ap ar în perioa d a de sug a r sau de copil mic şi care cu timpul devin refract a r e la trat a m e n t u l anticonv ulsiv a n t , - tulburări psihice sub forma unui deficit intelect u al sau tulbur ă ri de comp o r t a m e n t , - glauco m sau buftal mi e în 25% de cazuri. Dia g n o s t i c . Afecţiun e a est e diagno s tic a t ă prin prez e n ţ a unui nev facial unilat er al, asocia t cu convulsii şi întârzier e mint al ă. Dia g n o s t i c u l para c li n i c se pun e prin radiogr afia crania n ă care evide n ţi a z ă calcificările intracr a ni e n e caract e ris tic e. EEG est e apro a p e totd e a u n a anor m al ă . Trata m e n t . Este simpt o m a ti c şi se adre s e a z ă convulsiilor, glauco m ul ui şi, când est e prez e n t ă , he m o r a gi ei 121

cere br al e. În cazurile în care convulsiile sunt refract a r e la tera pi a me dic a m e n t o a s ă , poat e fi indicat ă rezecţia chirurgic al ă a lobului afect a t . În unale cazuri nevul facial poat e fi corect a t prin chirurgie plas tică.

12. 5 . Angi o m a t o z a reti n o c e r e b e l a r ă (Bo al a von HIPPEL- LINDAU ) Cele două comp o n e n t e es e n ţi al e ale afecţiunii (care pot ap ăr e a şi sep a r a t ) sunt: - angioa m e l e retinien e (boala von Hippel) şi - he m a n gi o bla s t o m u l sau chist el e angio m a t o a s e ale cere b el ului (boala Lindau). Pot fi asociat e tumori benign e sau chist e ale divers elor viscer e (plă m â n , pancr e a s , rinichi). Tran s m i t e r e a bolii est e autos o m a l domin a n t ă , cu pen e t r a n ţ ă variabilă. Tablo u clinic . Debut ul bolii est e în adoles c e n ţ a tardivă şi const ă în simpto m e legat e de tumor a cere b el a r ă (at axi e, dis m e t ri e, vorbire scan d a t ă ) sau de tumor a retinian ă (tulbur ă ri de ved er e , glauco m sau deslipire de retină). Apare frecve n t policite mi a. Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m e n u l FO, - echografia abdo m i n ală (chist pancr e a tic, ren al ş. a.) - CT craniană , - RMN . Trata m e n t - diat er m o - coag ular e a sau foto- coag ular e a tumorilor retinie n e , - roen t g e n t e r a pi a în caz de leziuni cere b el o a s e multiple sau ext e n siv e , - trat a m e n t u l neuroc hirur gic al al tumorilor cere b elo a s e est e dificil din cauz a sân g e r ă rilor ma siv e. Tab el 15 . Sin dr o a m e n e u r o c u t a n a t e Boala

Trans mi t er e Alte ma nife s t ări

Manifes t ări

122

cutana t e

Neruofibro m a t o z a Autoso m a l Pete “cafe a cu lapt e” Neoplazii (boala von domin a n t tumori multiple multiple ale SNC Recklingh a u s e n ) şi SNP, ano m alii de migr ar e celular ă, leziuni osoa s e Scleroz a tub er o a s ă Autoso m a l Pete depig m e n t a t e , Tuberc uli (boala Bourn e ville) domin a n t ade n o a m e seb a c e e corticali, ano m alii de migrar e celular ă, (convulsii, retar d psihic) Angiom a t o z a enc ef alo- trige mi n al ă Autoso m a l Angiom facial Angiom occipital (boala Sturg edomin a n t calcificări cranie n e Weber) linear e, retar d psihic, convulsii, glauco m Hem a n gioblasto m a t o z a Autoso m a l Hem a n giooculo cere b el o a s ă domin a n t ă blastoz ă (cer e b el, (boala von Hippelretină), chiste Lindau) angio m a t o a s e

123

13 . EPILEPSIA ADOLESCENT

LA

COPIL

ŞI

Crizele epilep tic e cons titui e eve ni m e n t e clinice dator a t e unei activităţi sincroniza t e şi anor m al e ale unui nu m ă r oar ec a r e de neuro ni cere b r ali. Activitat e a anor m al ă produc e dezorg a niz ar e a paroxistică a uneia sau mai multor funcţii cere br al e fapt ma nifes t a t prin ap ariţia de feno m e n e pozitive (motorii, senzitive, psihice) sau neg a tiv e (pierd e r e a conş tie n ţ ei sau a tonus ului mus c ul ar). Evenim e n t ul EEG produ s de cătr e criza epileptică est e cons tituit din desc ă rc a r e a epileptic ă, care în unele cazuri 124

răm â n e fără expr e si e clinică (crize subclinice), pot apar e unilat e r al sau bilater al (crize focale sau, res p e c tiv, gen e r alizat e ). Crizele epilep tic e pot ap ar e spont a n , fără cauz ă dove dit ă (epilep si a idiopatic ă, denu mi t ă şi criptog e n e t ic ă ) sau pot fi dator a t e unor cauz e cunos c u t e (febr ă, infecţii, hipoglice mi e ş. a - ele produc aş a- nu mit a epilepsie ocazion al ă). Convulsiile cons titui e contr a c ţii musc ul ar e involunt a r e , fie continu e (convulsiile tonice), fie întrer u p t e (convulsiile clonice). Etiolo g i e . Crizele epilep tic e ocazion al e pot fi provoc a t e de num e r o a s e afect ă ri struct ur al e acut e ale creier ului sau de disfuncţii met a b olic e (de exe m pl u enc ef alit a, me nin git a, trau m a ti s m ul cranio- cere br al, accide n t ul vascul ar cere b r al, hipoglice mi a ş. a). Acest e afecţiu ni pot prod uc e crize comiţiale fără a exist a o predis p oziţie ant erio a r ă (de ace e a se mai num e s c şi crize epileptic e simpt o m a ti c e ). În alte cazuri poat e exist a la anu mit e pers o a n e o predis p oziţie (crizele febrile). Factorii gen e tici pot ave a o import a n ţ ă deos e bit ă în epilep siile idiopa tic e. Modul ere dit a r de tran s mi t e r e variaz ă la fiecar e tip de sindro m epileptic. Trans mit e r e a ere dit a r ă domin a n t ă a fost sug e r a t ă în epilep siile cu activita t e vârf- und ă de 3 Hz/sec u n d ă şi în epilep si a mioclonic ă juvenilă (în care est e implicat cromo s o m ul 6. Tab el co pil ul u i şi ale

16 .

Fact ori

eti ol o g i c i

în

epil e p s i il e

ad ol e s c e n t u l u i ______________________________________________________________ Factori prenat ali - he mo r a gii (rare, datorit ă izoimuniz ării plach e t a r e ş.a.) Factori perinatali - infecţioşi (me nin git ă purule n t ă , enc ef alit ă virală neon a t al ă , abc e s cere b r al) he mo r a gii (intra p a r e n c hi m a t o a s ă , subd ur al ă , sub a r a h n oi di a n ă ) - accid e n t vascul ar cere br al neon a t a l sau postn a t a l 125

- enc ef alop a ti e hipoxic- ische mic - me t a b olici sau toxici (hipoc alc e mi e , hipoglice mi e, hipon a t r e m i e ) Factori post n a t ali - infecţioşi- hipoxie post n a t al ătrau m a t i s m cranio- cere b r al ______________________________________________________________

13. 1 . Crizel e epil e p t i c e al e copil ări e i 13 . 1 . 1 . Sp a s m u l infa n t il (s p a s m u l sin d r o m u l We s t , hip s a ri t m i a )

în

fle xi u n e ,

Tab el 17 . Etiolo g i a sp a s m u l u i infa n t il ______________________________________________________________ Sindro a m e neuroc u t a n a t e : - scleroz a tub er o a s ă - neurofibro m a t o z a - sindro m Sturg e Weber Malform a ţii cere br al e - sindro m ul Aicardi (age n e zi a de corp calos) - agirie, pahigirie - sindro m Down - cromo s o m X fragil Boli me t a b olic e - fenilceto n u ri e - hiperglice mi e nonc e t ozic ă - histidine mi e Toxice - sech el e ale hipoglice mi ei neon a t al e - intoxicaţia cu litiu Encefalop a ti a hipoxic- ische mic ă - pren a t al ă , perina t al ă, post n a t al ă - infarct e cere b r al e Trau m a tis m e cranioc er e b r al e cu sau fără he mo r a gii Tumori cere b r al e Hem a n gio m a t o z ă neon a t al ă Din punct de ved e r e clinic se carac t e riz e a z ă prin: 126

- spas m e , - tras e e EEG specifice, carac t e riz a t e prin hips arit mi e (hip = v â rf), - det erior ar e şi retar d a r e mint al ă. a. Spas m el e cons t a u într- o contr a c t u r ă tonică de scurt ă dura t ă care inter e s e a z ă cu predilecţie mus c ula t u r a proxim al ă (gât, trunchi, extr e mi t ă ţi) bilater al şi sime t ric. Cel mai frecve n t sunt inter e s a ţi muş c hii flexori (70- 75%). Se descriu dou ă forme de spa s m e : - în flexie, cu flexia gâtului, trunc hiului, a me m b r el or sup e rio ar e şi inferioar e (în form ă de îmbră ţiş a r e ), - în exte n si e, cu ext e n si a capului şi a trunc hiului, me m b r el e fiind dus e în abd uc ţi e (în form ă de crucificar e). Spas m el e prezint ă urm ă t o a r e l e carac t e ris tici: - apar totd e a u n a în primul an de viaţ ă (cu vârf de frecve n ţ ă în lunile 4- 10), - au carac t e r rep e titiv, uneori pot să apar ă în num ă r de cât ev a zeci pe zi, - durat a est e foart e scurt ă , de 1- 3 secu n d e , - prod uc e r e a lor poat e fi favorizat ă de stimuli cu caract e r reflex (sonor, vizual), - rareori pot fi şi asim e t ric e, - dup ă criză poat e apar e o star e de akinezie care ţine de la cât ev a secu n d e la zeci de cecu n d e , - crizele se rep e t ă 1- 2 ani, dup ă care dispar. La vârst a de 4 ani majorit a t e a nu mai fac crize, dar persis t ă o întârzier e psihică şi uneori chiar motorie consid er a bilă. Ades e a apar tulbur ă ri de comp or t a m e n t (indifer e n ţ ă faţă de me diu, neg a tivis m, agre sivit a t e ). Pe EEG se cons t a t ă prez e n ţ a hips arit mi ei: înşiruire de vîrfuri, und e lente şi comple x e vârf- und ă care apar la întâ m pl a r e , variaz ă din mo m e n t în mo m e n t atâ t ca durat ă cât şi ca localizar e, cu disp ariţia comple t ă a ritmului de bază. Evolu ţi a poat e fi: - copii red e vin nor m ali, - se poat e cons titui un focar epileptic de und e ascu ţit e sau compl ex e vârf- und ă. Se apr eciaz ă că 50% dintre bolnavi trec în crize comiţiale de alt gen. Asociaţia hips arit mi ei cu ag e n e zi a de corp calos forme a z ă sindro m ul Aicardi. 127

Trata m e n t Cele mai mult e me dic a m e n t e antico miţial e sunt ineficient e . S-a obţinut un oarec a r e succ e s dup ă ad ministr a r e a de diaze p a m sau valpro a t de sodiu în doze de pân ă la 100 mg/Kg corp/ zi. Mai eficient ă est e ad ministr a r e a de ACTH şi corticos t e r oizi. Au mai fost ad minis tr a t e , cu succ e s variabil, succinimid el e, clonaz e p a m u l (RIVOTRIL) şi, mai ales, vigab a t rin a . 13 . 1 . 2 . Sin dr o m u l LENNOX- GASTAUT Apare la copii în vârs t ă de 1- 7 ani. Clinic se caract e riz e a z ă printr- un polimorfis m de crize (tonico- clonice de tip gran d- mal, crize tonice, mioclonice, atonic e, abs e n ţ e , crize parţiale sau psiho m o t o rii). Retard a r e a mint al ă est e prez e n t ă încă de la deb u t ul afecţiu nii, proporţi a ace s t ei afecţiu ni cresc â n d odat ă cu trec er e a timp ului. După 5 ani 90% dintr e bolnavi sunt retar d a ţi. Tras e el e EEG sunt carac t e ris tic e: compl ex e supr a v olt a t e de vârf- und ă lente (de aici denu mir e a de “petit mal varian t”) cu durat a de 1- 2 cicli/secu n d ă . Etiolo g i a : - 35% sunt criptog e n e t ic e , fără etiologie, - restul se dator e a z ă unor cauz e pren a t al e (pre m a t u rit a t e , pore n c ef alie, scleroz a tub er o a s ă ) , unor cauz e perina t al e (naş t e ri laborioa s e ) sau postn a t a l e (infecţii, boli deg e n e r a tiv e şi met a b olice, trau m a t i s m e ) . Pro g n o s t i c u l est e rezerv a t . Aproxim a tiv 80% dintre bolnavi continu ă să prezint e crize şi din cauz a ace s t o r a şi a det erior ă rii mint al e doar o mică part e din bolnavi pot să ducă o viaţă inde p e n d e n t ă . Doar 10% dintre bolnavi prezint ă un nivel intelect u al norm al. Trata m e n t . Posibilităţile tera p e u tic e sunt descur aj a n t e . Se poat e încerc a combin a ţi a de sodiu valproic, benzo di az e pin e şi clonaz e p a m . Trat a m e n t u l steroidia n nu are efect. În ultima perioa d ă s- a impus trat a m e n t u l cu lamotrigin ă (Lamict al). 128

13 . 1 . 3 . Epile p s i a mio cl o n i c ă a co pil ări e i Const ă în crize mioclonice ad ev ă r a t e (crize evide n ţi a t e clinic de contr a c ţii mus c ul ar e foart e scurt e) aco m p a n i a t e EEG de grup ă ri vârf- und ă rapid e sau de compl ex e polivârfund ă. Se disting dou ă form e: epilep si a mioclonic ă benign ă şi epilep si a mioclonică sever ă . Epilepsia mioclonică benign ă se caract e riz e a z ă prin debu t ul în primii doi ani de viaţă a unor crize mioclonic e, la copii dezvolt a ţi norm al din punct de ved er e neuroco m p o r t a m e n t a l . Evoluţia est e benign ă şi răs p u n s ul la trat a m e n t est e bun. Epilepsia mioclonică sev er ă se carac t e riz e a z ă prin debu t de obicei între lunile 4 şi 10 de viaţă, prin crize clonice ade s e a unilat er al e şi prelun git e , precipita t e ad e s e a de febră. În cel de- al doilea an apar şi alte tipuri de crize, însoţit e de o retar d a r e mint al ă progr e siv ă. Există o fotos e n sibilitat e cresc u t ă la stimul ar e a lumino a s ă inter mit e n t ă în 25% din cazuri.

13. 2 . ad ol e s c e n ţ e i

Crizel e

epil e p t i c e

al e

13 . 2 . 1 . Epile p s i a p e ti t m al Cunoscu t ă şi sub denu mir e a de abs e n ţ ă epileptic ă tipică se caract e riz e a z ă printr- o pierd er e de cunoş tin ţ ă de scurt ă dura t ă (cât e v a secu n d e pân ă la 1 minut). Se împar t e în: - ab s e n ţ a e pil e p t i c ă a co pil ă r i e i (picnole p si e). Debut ul est e de obicei între 3 şi 8 ani şi ap ar e mai frecve n t la fetiţe. Absenţ el e ap ar de câte v a ori pe zi. Uneori nu apar e o pierd er e de cunoş tin ţ ă , iar copii sunt consid er a ţi distr a ţi sau ne a t e n ţi, iar scrisul se poat e opri pentr u o scurt ă perioa d ă de timp. Alteori bolnavii se imobilize az ă brusc sau se asociaz ă un clipit cu frecve n ţ a de 3 cicli/sec. La alţii ochiul se ridică în sus, poat e să apar ă o înclinar e a capului sau mici 129

clonii faciale.S e pot asocia tulbur ări veg e t a tiv e : paloar e , oprire a res pira ţiei şi extr e m de rar tulbur ă ri urinar e . Crizele pot fi provoc a t e de hiperv e n tila ţi e sau de stimul ar e a lumino a s ă inter mit e n t ă . Între atac u ri atâ t tras e ul EEG cât şi cunoş tinţ a copiilor sunt nor m al e. Tras e ul EEG est e caract e ris tic în timp ul crizelor: comple x e vârf- und ă cu frecv e n ţ a de 3 cicli/sec care apar gen e r alizat, sincron, sime tric, cu deb u t şi sfârşit brusc (Fig.3).

Fig.7. Epilepsie petit mal: desc ă r c ă ri de vârf- und ă 3 c/s gen e r alizat e Evolu ţi a . Absen ţ el e pot persis t a, în 10- 15% din cazuri şi la vârs t a adult ă. Aproxim a tiv o treim e pot dezvolt a la vârst a adult ă crize tonico- clonice gen e r aliza t e . Trata m e n t u l cu valpro a t de sodiu şi succinimid e est e de obicei eficient. - ab s e n ţ a e pil e p t i c ă juv e n i l ă (leptole p si e). Apare în jurul vârs t ei de 9- 10 ani Absen ţ el e sunt mai rare ca frecve n ţ ă şi apar de obicei grup a t e în orele care urm e a z ă trezirii din somn. Răspu n d de obicei la trat a m e n t u l cu valpro a t de sodiu, însă ace s t a treb uie me n ţin u t pe o perioa d ă mai lungă, prob a bil indefinit.

130

13 . 2 . 2 . Epile p s i a mio cl o n i c ă juv e n il ă Debut ul aces t ei afecţiu ni est e între 12 şi 18 ani dar poat e să ap ar ă şi la pers o a n e mai în vârst ă . Afecţiun e a mai est e cunos c u t ă sub den u mirile de “petit mal mioclonic” sau de “petit mal impulsiv”. Crizele mioclonice afect e a z ă de obicei umerii şi me m b r el e sup erio ar e , rareori şi me m b r el e inferioar e . Star e a de conş tie n ţ ă est e de obicei păs tr a t ă , însă mişcările involunt a r e det er mi n ă ad e s e a bolnavii să scap e obiect el e pe care le ţin în mâ n ă în timp ul crizelor. Descărc ă rile ap ar de obicei dimin e a ţ a şi 90% dintre bolnavi prezint ă crize tonico- clonice asocia t e . Aspect ul EEG în timp ul crizelor est e tipic şi cons t ă şi cons t ă într- o grup a r e de vârfuri de frecv e n ţ ă şi amplitudin e cresc u t ă , urm a t ă de una sau mai mult e und e lente. Astfel de comple x e polivârf- und ă pot să apar ă şi intercritic. Declanş a r e a crizelor poat e fi provoc a t ă prin deprivar e a de somn sau stimul ar e fotică. Trata m e n t . Aproxima tiv 80% dintre bolnavi răs p u n d bine la trat a m e n t u l cu valpro a t de sodiu, me dic a m e n t care treb ui e ad ministr a t o perioa d ă mai lungă de timp.

13. 3 . St a t u s epil e p t i c u s Este o complica ţi e major ă a epilep si ei şi const ă în crize subintr a n t e , între care bolnav ul nu îşi reca p ă t ă cunoş tinţ a . Pat o g e n i a sa implică factori multipli ca hipoxia progr e siv ă, excitotoxicit a t e a , insuficien ţ a de subs tr a t ener g e tic, depleţia de ATP şi acidoz a intrac elular ă . Incid e n ţ a stat u s ului epileptic în epilepsiile copilului şi a adoles c e n t ul ui variaz ă între 3 şi 6%. Etiolo g i e . Statu s ul convulsiv poat e fi dator a t unei afect ă ri cere b r al e (stat u s simpt o m a t ic). Aceas t a poat e fi cronică, în cursul unei enc ef alo p a tii infantile progr e siv e sau non- progr e siv e sau acut ă (me nin git ă, encef alită, afect a r e vascular ă , trau m a t i s m cranio- cere b r al ş. a). Stat u s ul criptog e n e t ic ap ar e de obicei la bolnavi cu epilep si e cunos c u t ă , cel mai frecv e n t dup ă întrer u p e r e a trat a m e n t u l ui.

131

De obicei mort alita t e a prin stat u s epilepticus est e scăzu t ă , dac ă se aplică la timp trat a m e n t u l adecv a t . Spitalizar e a est e obligatorie. În amb ul a t o r trat a m e n t u l de urge n ţ ă se baz e a z ă pe ad minis tr a r e a intrav e n o a s ă sau intrar e c t al ă de benzo di az e pin e . Bolnavul est e pus în decu bit later al cu păs tr a r e a liberă a căilor aerien e . Un loc import a n t în trat a m e n t , alăt uri de oprire a convulsiilor, îl constituie prev e nir e a complica ţiilor respira t orii şi circulatorii. Trata m e n t u l imedia t cons t ă în: - evalu ar e a funcţiilor vitale, - sta bilire a unui acce s intrav e n o s şi recoltar e a de prob e de sâng e (glice mi e, electroliţi, ure mi e, det er mi n a r e a nivelului seric de me dic a m e n t e anticonv ulsiv a n t e ) , - ad minis tr a r e a i.v. de diaze p a m (0,25- 0,5 mg/kg, nu mai rep e d e de 2 mg/ min.). Dacă ace a s t ă cale nu est e posibilă se ad minis tr e a z ă intrar e c t al, în doză de 0,5- 0,75 mg/kg. În cazul în care crizele persist ă : - se rep e t ă doza de diaze p a m sau se ad minis tr e a z ă fenition i.v. în doză de 20 mg/kg., nu mai rep e d e de 25 mg/ min., pentr u a se obţin e un nivel seric de 20- 25 microg/ ml. Tab el 18. an ti c o n v u l s i v a n t e Medica m e n t u l Frecv e n ţ ă Carb a m a z e pi n ă 2- 3/zi Fenitoin ă 2/zi

Prin ci p a l e l e

Indicaţie

Doză zilnică

Crize parţiale, crize

10- 20 mg/kg

convulsive gen e r alizat e Crize convulsive

8- 10 mg/kg sub 3 ani

gen e r alizat e , crize parţiale ani Fenob a r bit al 2/zi

medica m e n t e

Crize convulsive

132

4- 7 mg/kg pes t e 3 3- 5 mg/kg sub 5 ani

gen e r alizat e ,

2- 3 mg/kg pes t e 5

ani crize parţiale Crize convulsive

Primidon ă 2/zi Valproa t de Na 2- 3/zi Acid valproic Ethos uxi mid ă 1- 2/zi Clonaz e p a m

10- 20 mg/kg

gen e r alizat e , crize parţiale Crize gen e r aliza t e

15- 40 mg/kg

prima r e , a t a c u ri mioclonice, crize parţiale Epilepsie petit mal,

20- 40

crize mioclonice Toat e formel e

0,1- 0,2 mg/kg

mg/kg

2/zi Diazep a m 2/zi Lamotrigin ă 1- 2/zi Vigab a t rin ă 2/zi Nitraz e p a m Acetazol a mi d ă 1 an 2/zi

Toat e formel e,

0,25- 1,5 mg/kg

în special 0,1- 0,3 mg/kg i.v. stat u s epilepticus 0,25- 0,5 mg/kg i. rect al Crize parţiale, 1- 5mg/kg sindro m Lennox- Gast a u d Crize parţiale

40- 80 mg/kg

Spas m e infantile, 0,25- 1,0 mg/kg 2/zi epilep sii mioclonice Absenţ e tipice, crize 10 mg/kg sub gran d mal şi parţiale

20- 30 mg/kg pes t e

1 an Tab el 19. Medi c a m e n t e rec o m a n d a t e tip uri d e criz e epil e p t i c e

133

în dif erit e

Tipul de criză Reco m a n d ar e a m e dica m e n t e l or în ordinea preferinţ ei Crize parţiale simple primă aleg e r e carb a m a z e p i n ă , fenitoin ă, lamotrigin ă, sau comple x e , crize fenob a r bit al, vigab a t rin ă gen e r alizat e tonicoa 2- a aleg e r e acid valproic, acet a z ol a mi d ă clonice Absenţ e tipice, crize primă aleg e r e acid valproic, etos u xi mid ă mioclonice, crize a 2- a aleg e r e clonaz e p a m , lamotrigin ă, acet a z ol a mi d ă , atonic e, mioclonii fenob a r bit al, primidon ă juvenile Spas m e infantile, primă aleg e r e lamotrigin ă, ACTH, corticos t e r oizi, sindro m Lennox- a 2- a aleg e r e valpro a t de Na, clonaz e p a m , nitraz a p a m Gast a u d a 3- a aleg e r e imuno glo b ulin e i.v. Tab el 20. Prin ci p a l e l e ef e c t e s e c u n d a r e şi toxi c e al e m e d i c a m e n t e l o r an ti e p il e p t i c e Medica m e n t u l Fenob a r bit al aplas tic ă

Efect e secu n d ar e So m n ol e n ţ ă Agresiun e

Efect e toxice Anemie Sindr.

Stev e n s-

Johnson

Fenitoin orofaciale

Tulburări de so m n Hiperactivitat e Osteo m a l a ci e Rash Ataxie Anorexie Grea ţ ă

Reu m a tis m

Diskinezii Anemie Sindro m

tip lupus 134

de

Acne e Nistag m u s

Sindr.

Pseu d olimfo m Stev e n s-

Johnson Hipertrofie gingivală Hepa tit ă Hirsutis m Encefalop a ti e Anemie me g alo bl a s tic ă Osteo m a l a ci e Reduc e r e a IgA Depr e si e Neurop a ti e Primidon ă So m n ol e n ţ ă Agran ulocitoz ă Vertij Sindro m de tip lupus Grea ţ ă Tromb o cito p e ni e Vărsăt u ri Modificări de perso n alitat e Diplopie Ataxie Rash Carb a m a z e pi n ă Diplopie Diskinezie orofacială Vertij Aritmie cardiac ă Ataxie Hepa t o t o xicita t e Grea ţ ă Sindro m de tip lupus Hipon a tr e mi e Pseu d olimfo m Rash (5- 10%) Valproa t de Na Anore xi e Hepato t o xicitat e Greaţă Pancr e a tit ă Vărsăt u ri Stupor Pierder e a părului Creşt er e în greuta t e Tre m or Somn ole n ţ ă Tromb o cito p e ni e Hipera m o n e m i e (uşoar ă )

135

Etosuxi mid ă tip lupus

Anore xi e Greaţă

Sindro m

de

Anemie

aplas tic ă Vărsăt uri Somn ole n ţ ă Cefale e Sughiţ Rash Clonaz e p a m Obos e ală Ataxie Tromb o cito p e ni e Sindro m hiperkin e tic Agresiun e So m n ol e n ţ ă Hipersalivaţie Bronhor e e Amiotrofii Lamotrigin ă Cefale e Obos e al ă Johnson Rash epid er mic ă Grea ţ ă Somn ole n ţ ă Inso mni e

Psihoză

Psihoză

Angioe d e m Sindr. Stev e n sNecroliză

13. 4 . Conv ul s i il e febril e Sunt crize epileptice precipit a t e de febră care nu se dator e a z ă unei infecţii intracr a ni e n e şi nu sunt prec e d a t e de crize comiţiale afebrile. Se descriu 3 cate g o rii de copii: - care fac convulsii febrile datorit ă unei susc e p tibilităţi gen e tic e, - care fac crizele convulsive febrile ca urm a r e a unei afecţiu ni cere br al e cunos c u t e , - la care febra acţion e a z ă ca un trigg er care de m a s c ă o epilep si e cronică. Frec v e n ţ a afecţiu nii est e de 2- 5% la copii sub 5 ani. 136

Febra care produc e afecţiun e a est e de obicei ridicat ă (mai mar e de 38,5oC). Fact o rii g e n e t i c i au o import a n ţ ă deos e bit ă şi în istoricul familial al copilului afect a t exist ă o inciden ţ ă familială ridicat ă (între 17- 31% din rud el e de grad ul unu). Modul de trans mi t e r e est e poligenic, deşi nu se poat e exclud e o ere dit a t e autos o m a l domin a n t ă . Tablo u clinic . Marea majorita t e a convulsiilor febrile sunt repr ez e n t a t e de crize de scurt ă dura t ă bilat er al e clonice sau tonico- clonice. Crizele unilat er al e ap ar doar la aproxim a tiv 5% dintr e bolnavi. Crizele cu dura t ă mai lung ă de 15 minut e, cele unilat er al e sau cele urm a t e de paralizia Todd sunt denu mi t e conv ulsii febrile co m plicat e şi sunt urm a t e de un risc înalt (de pân ă la 10%) de a fi urm a t e de epilep si e. Convulsiile febrile care dure a z ă mai mult de 30 minut e sunt consid er a t e o form ă de stat u s epilepticus şi, netr a t a t e , pot det e r mi n a sech el e grav e. Acest e a sunt repr ez e n t a t e cel mai ad e s e a de he miple gi a postco n v ulsivă. Cele mai frecv e n t e cazuri de convulsii febrile prelun git e apar în primel e 18 luni de viaţ ă. După 2 ani riscul de stat u s epilepticu s devin e foart e mic. Anomaliile EEG ap ar la aproxim a tiv o treim e dintre bolnavi. Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l se face cu infecţiile primitive ale SNC (me nin git ă sau enc ef alită). LCR est e însă apro a p e întotd e a u n a anor m al în infecţiile SNC, fapt care obligă la efect u a r e a puncţiei lomb a r e în orice criză epileptic ă de lungă durat ă la copii sub 18 luni. Pro g n o s t i c u l convulsiilor febrile est e bun. Aproxim a tiv 65- 75% dintr e copii au un singur episod. Doar 9% dintre bolnavi au mai mult de 3 episo a d e . Riscul de a dezvolt a convulsii afebrile est e de 2- 5%. Acest e a const a u cel mai ad e s e a în epilepsie gen e r alizat ă prima r ă cu crize gran d mal. Progno s ticul neuroc o m p o r t a m e n t a l al convulsiilor febrile est e excel e n t , cu exce p ţi a copiilor care dezvolt ă epilep si e, unii dintr e ei put â n d dev e ni retar d a ţi. Trata m e n t . Convulsiile febrile de scurt ă durat ă nu nec e sit ă un trat a m e n t specific, cu exce p ţi a celui al bolii care produc e febra. Episoa d el e cu dura t a lung ă treb uie însă trat a t e serios, as e m e n e a unui stat u s epilepticus , în special la 137

copii sub 1 an. Nu se reco m a n d ă instituire a unui trat a m e n t profilactic continu u. Ca me dic a m e n t se reco m a n d ă fenob a r bit alul (30- 40 mg/kg corp/zi) pân ă la ating e r e a unei conc e n t r a ţii serice de aproxim a tiv 15 mg/L. Valpro a t ul de sodiu nu se reco m a n d ă din cauz a riscului de insuficienţ ă hep a tic ă.

14 . TULBURĂRILE PAROXISTICE ALE SOMNULUI

138

Cele mai mult e tulbur ări ale somn ului la copil sunt tranzitorii şi benign e . Din ace a s t ă cauz ă nu nec e sit ă un trat a m e n t specific. Pav or u l no c t u r n . Apare de obicei între vârst a de 18 luni şi 5 ani şi se asociaz ă cu o trezire parţială din somn ul lent şi ad â n c (sta diile III şi IV). De obicei se ma nife s t ă dup ă prima oră de somn. Copilul încep e să ţipe şi se ridică în şezut cu o privire însp ăi m â n t a t ă . Deşi apar e n t trezit, copilul nu îşi recun o a ş t e părinţii şi nu poat e fi cons ola t. Un episod dure a z ă cât ev a minut e , dup ă care copilul ado ar m e din nou şi nu păs tr e a z ă în me m o ri e episod ul. Astfel de feno m e n e de trezire noctur n ă pot să ap ar ă în fiecar e noap t e pentr u o perioa d ă de timp, dup ă care dispar. Pavorul noctur n poat e persist a pân ă la 8 ani la 50% dintr e copii şi pân ă la adoles c e n ţ ă la o treim e . Se consid er ă că 1- 5% dintre bolnavi pot prez e n t a mai târziu epilepsie gran d mal. Ca şi trat a m e n t se poat e ad minis tr a profilactic, sear a la culcar e, fenob a r bit al (dup ă alţii diaze p a m sau deriva ţi ai ace s t ui a). Coş m a r u l are un tablou clinic similar, însă apar e în timpul somn ului REM. So m n a m b u l i s m u l apar e mai frecv e n t în copilăria tardivă şi la adole s c e n t . Este cons e cin ţ a unei treziri inco mpl e t e care per mit e efect u a r e a unor activităţi cvasivolunt a r e , fără o star e de conştie n ţ ă clară şi fără me m o ri a eve ni m e n t e l or. Episoa d el e sunt de obicei scurt e şi activită ţile efect u a t e de copil sunt simple, cum ar fi mers ul la baie ş. a. În gen ez a lor pot juca un rol factorii eredit a ri. Mişc ăril e invol u n t a r e ap ar frecve n t în timp ul somn ului şi sunt repr ez e n t a t e de obicei prin mioclonii la ador mir e (“mioclon u s noctur n al”). Bruxi s m u l cons t ă în mişcări involunt a r e ale ma n dib ul ei în timpul somn ul ui, cu scrâş nir e a dinţilor. Fen o m e n e l e hip n a g o g i c e sunt episo a d e scurt e de halucin a ţii vizuale sau auditive care ap ar în star e a de tranziţie între vegh e şi somn. Pot constitui o part e din tetr a d a ce carac t e riz e a z ă narcole p si a. Cel mai ade s e a nu au se m nifica ţi e patologic ă. Dis t o n i a par o xi s t i c ă noc t u r n ă est e carac t e riz a t ă prin mişc ări coreo a t e t o zic e sau distonic e care apar noap t e a . 139

Simpto m a t ol o gi a est e as e m ă n ă t o a r e cu cea obs erv a t ă în crizele comiţiale ale lobului front al şi răsp u n d pro m p t la carb a m a z e p i n ă . Sin dr o m u l d e ap n e e în so m n const ă în ap ariţia unor episo a d e de lipsă a respira ţi ei anor m al de prelun git e şi/sau de frecv e n t e . În mod nor m al, în cursul somn ului REM, pot exist a res pira ţii cu caract e r ner e g ul a t în care dura t a perioa d el or de apn e e poat e fi de pân ă la 10 secu n d e . Se descriu 3 tipuri de apn e e în somn: - apn e e a obstr uc tiv ă care const ă în nep u tin ţ a me n ţin e rii unui flux de aer, în ciuda efortului res pira t o r, - apn e e a centr al ă în care apn e e a respira t orie se dator e a z ă lipsei activită ţii centrilor respira t ori bulbari, - apn e e a mixt ă, care combin ă amb el e mec a nis m e . a. Sindro m ul de apn e e în so m n de tip obstructiv const ă în apariţia a cel puţin 30 de episo a d e de apn e e prelun git ă , cu dura t a mai mar e de 10 secu n d e , într- o perioa d ă de somn de 7 ore. Ca se m n e asociat e se mai descriu somn ol e n ţ ă diurn ă, sforăit zgomo t o s , inso m ni e, enur e zis, modificări de comp o r t a m e n t şi diminu a r e a perfor m a n ţ e l or şcolar e. Pentru diagn o s tic sunt nec e s a r e înregistr ă rile poligrafice ale EEG, electroc a r dio gr a m a , pne u m o g r a m a şi det er mi n a r e a continu ă a nivelului de O2 în sâng e . Trata m e n t ul cons t ă în amigd al e c t o mi e sau ade n oid e c t o mi e , chiar trah e o s t o mi e în cazurile sev er e . b. Sindro m ul de apn e e în so m n de tip central , denu mi t şi “bles t e m u l Ondinei” est e caract e riz a t printr- o abs e n ţ ă a impuls urilor ventilatorii centr al e în curs ul somn ului, nec e sit â n d ventilaţie artificială. Copilul respiră norm al în star e de vegh e . Prognos ticul est e grev a t de o rat ă înaltă de letalitat e . Cauza poat e fi idiopatic ă, prin leziuni inflam a t o rii sau de altă natur ă a trunchiului cere br al. Sin dr o m u l Pick w i c k est e un sindro m de hipove n tila ţi e cu period e de apn e e care apar e la unii copii obezi. Este dator a t, cel puţin în part e, unei limitări a mişcărilor diafra g m a t ic e dat e de de acu m ul a r e a de grăsi mi. Acest fapt produc e o des a t u r a r e cu oxigen şi hiperc a p ni e . Somn ole n ţ a diurn ă est e o cons e cin ţ ă a tulbur ă rilor somn ului noctur n prin apn e e recur e n t ă . 140

14. 1 . Sin dr o a m e de hip er s o m n i e Narc ol e p s i a const ă în episo a d e irezistibile de somn care ap ar în timpul zilei, cel mai ade s a în curs ul unor activităţi mono t o n e . Din punct de ved er e neurofiziologic est e caract e riz a t ă prin dura t e scurt e de somn diurn (mai puţin de 10 minut e) care apar în me die de 3- 5 ori pe zi. Cauza poat e fi idiopa tic ă sau secu n d a r ă (trau m a ti s m e cranio- cere br al e, leziuni hipot al a mic e ). Gena susc e p tibilă de a produc e narcole p si a a fost localizat ă pe braţ ul scurt al cromo s o m u l ui 6. Tabloul clinic est e caract e riz a t prin tetr a d a : narcole p si e, cata pl e xi e, halucin a ţii hipna g o g e şi par alizii de somn. Cata p l e x i a cons t ă într- o pierd e r e brusc ă a tonus ului mus c ul ar precipit a t ă de râs sau surpriză brusc ă. Are ca şi cons e cinţ ă căd er e a bolnav ului la pă m â n t . Halucinaţiile hipna g o g e au fost descris e mai sus. Paralizia de so m n cons t ă într- o hipoto nie gen e r aliza t ă cu imposibilitat e a de a efect u a mişc ări volunt a r e în timpul stării crep u s c ul ar e dintre somn şi trezire. Mai frecv e n t apar e o par alizie parţială cu imposibilitat e de mişc ar e a oricăr ei părţi a corpului. Inso mni a noctur n ă cons titui e un simpto m frecve n t al bolnavilor cu narcole p si e pentr u că la bolnavii tineri episo a d el e de somn diurn sunt mai lungi (20- 120 minut e). Narcolep si a poat e persist a de- a lungul între gii vieţi şi poat e pun e astfel proble m e din punct de ved e r e psihologic. Compo n e n t a es e n ţi al ă a trat a m e n t u l ui o constituie un regim nor m al de somn. Metilfenid a t ul şi amfe t a m i n el e pot fi utile la unii bolnavi, dar acţiun e a lor est e trec ă t o a r e şi exist ă totd e a u n a un risc pot e n ţi al de abuz. Efecte ben efic e asu pr a cat a pl e xi ei o are imipra mi n a (50 mg de 3 ori pe zi). Rece n t s- au utilizat cu succe s mod afinilul (Provigil) şi alte me dic a m e n t e alfa- adr e n e r gic e . Alte sindro a m e de hipers o m ni e includ: Ins o m n i a no c t u r n ă care apar e în special la copiii cu apnn e e de somn obstr uc tiv ă.

141

Hip er s o m n i a rec u r e n t ă produ s ă de trau m a ti s m e cranio- cere b r al e , tumori de ventricul III, enc ef alit e, accide n t e vascular e cere b r al e ş. a. Sin dr o m u l Klein e - Levin . Apare cel mai ad e s e a la adoles c e n ţi de sex ma s c ulin şi cons t ă în episo a d e de hipers o m ni e , alime n t a ţi e comp ulsiv ă şi tulbur ări de comp o r t a m e n t cu dez ec hilibrar e sexu al ă. Este prob a bilă implicar e a în aces t sindro m a struct urilor limbice şi a dienc ef alului. A fost propu s trat a m e n t u l cu clomipr a mi n ă sau litiu.

14. 2 . Ins o m n i a Mulţi copii au dificultăţi de ador mir e. Feno m e n ul est e obs erv a t cal mai frecv e n t la copiii de vârs t ă şcolar ă şi est e lega t cel mai ad e s e a de anxiet a t e . Dificulta t e a de ador mir e est e de as e m e n e a obişnuit ă la copiii hiperkin e tici şi la cei cu dificultă ţi la învăţ a r e . Într- o proporţie se m nificativ ă a bolnavilor nu est e dec el a t ă nici o cauz ă. Prognos ticul est e variabil, unele cazuri persist â n d la adoles c e n ţ ă şi chiar la vârs t a adult ă. Cel mai ad e s e a nu se indică trat a m e n t me dic a m e n t o s . În cazurile la care inso m ni a produc e obos e al ă diurn ă se reco m a n d ă ad minis tr a r e a de nitraz e p a m sau de cloral hidra t.

142

15 . BOLILE METABOLICE ALE COPILĂRIEI

Defi ni ţi e . Constituie un grup de afecţiuni extr e m de vas t şi de het e r o g e n care are ca şi caract e ris tic ă comu n ă prez e n ţ a , la origine a lor, a unui defect met a b olic cunos c u t. Clasifi c a r e 1. Tulburări de stoc ar e (teza u ris m o z e ) ale SNC. Se dator e a z ă unui bloc enzim a tic care det er mi n ă acu m ul a r e a unor subs t a n ţ e care pot, pân ă la urm ă , să interfer e z e cu supr a vie ţ uir e a celulei nervo a s e . Blocul me t a b olic poat e acţion a de as e m e n e a prin induc e r e a unor deficienţ e a met a b oliţilor care se produc în mod nor m al în aval de blocul enzim a tic sau prin interfer a r e a cu alte căi me t a b olic e acce s orii sau chiar nefolosit e în mod nor m al. 2. Tulburări met a b olice care afect e a z ă me t a b olis m ul inter m e di a r . Acest e boli sunt extr e m de divers e însă, în aces t caz, bolile met a b olice nu gen e r e a z ă teza u rizări. Interfer e n ţ a cu num e r o a s e căi me t a b olic e prod uc e tulbur ă ri ale produc ţiei de en er gi e, cat a b olis m ului amino a cizilor şi acizilor orga nici cu intoxica ţi e endo g e n ă şi interfer e n ţ a cu sintez a unor neurotr a n s m i ţ ă t o ri. 3. Tulbur ări ale met a b olis m ului met al elor.

143

15. 1 . Tulbur ăril e (t e z a u ri s m o z e l e )

de

st o c a r e

Marea majorit a t e a ace s t o r a sunt boli lizozo m al e definite prin acu m ul a r e a de produ şi de stocar e în interiorul lizozo milor. Aceştia cons tituie orga nit e subc elular e a căror funcţie est e dere gl a t ă de un defect gen e tic al unei enzim e lizozo m al e implicat ă în degr a d a r e a unei subs t a n ţ e specifice. Trans mit e r e a aces t or teza uris m o z e (în prez e n t sunt cunos c u t e aproxi m a tiv 30) se face autos o m a l rece siv. Tabloul clinic est e variabil în funcţie de enzim a afect a t ă . Manifes t a r e a fenotipică est e variabilă chiar şi în cazul deficitului aceleia şi enzim e , fapt dator a t exist e n ţ ei posibile a unor ano m a lii diferite multiple pentr u ace e a ş i gen ă. Acest e a pot det er mi n a apariţia de prot ein e anor m al e diferite cu activita t e variat ă de la un caz la altul şi, prin urm a r e , cu trăs ă t u ri clinice diferite. 15 . 1 . 1 . Gan g li o zi d o z e l e Sunt afecţiu ni produ s e prin blocurile enzim a tic e care implică îndep ă r t a r e a N-acetil- galact oz ei din moleculele gangliozidice compl ex e . Gangliozidele se găs e s c în majorita t e în zonele nucle a r e ale neuro nilor din subs t a n ţ a gri. Nu sunt prez e n t e la nivelul mielinei. Din ace a s t ă cauz ă mai sunt cunos c u t e şi sub denu mir e a de poliodistrofii . Deşi al nivelul creierului au fost izolat e num e r o a s e gan gliozidoz e, doar 4 din comp o n e n t e l e aces t or a (de la GM 1 la GM 4) sunt respo n s a bile de 90% dintr e afecţiu ni. A. Gan g li o z i d o z a GM 1 se dator e a z ă deficitului de beta galacto zida z ă . Diagno s ticul aces t ei afecţiu ni se face prin evide n ţi e r e a abs e n ţ ei excr e ţi ei urinar e de muco p oliza h a rid e , prin prez e n ţ a de ano m a lii osoa s e , în special la nivelul vert e b r el or lomb a r e şi prin prez e n ţ a celulelor spu m o a s e la nivelul mă d u v ei spinării. Diagno s ticul pren a t a l se poat e face prin studiul celulelor aminotic e de cultur ă sau trofobla ş ti. B. Gan g li o z i d o z a GM 2 . Se dator e a z ă defect ului enzim a tic al hexo z a m i nid a z ei , care poat e ap ar e sub forma a 144

3 izoenzi m e (A, B şi O). Ca urm a r e la nivelul tuturor neuro nilor, inclusiv la nivelul siste m ul ui nervo s veg e t a tiv, se acu m ul e a z ă cantit ă ţi mari de gangliozid GM 2. - bo al a Tay- Sa c h s repr ezint ă cea mai frecv e n t ă gangliozidoz ă GM 2. Apare cel mai frecv e n t la popula ţi a evreia s c ă Ashken a zi care locuieş t e în are alul ţărilor din estul Europ ei (în cazul ace s t o r a incide n ţ a poat e ating e 1 la 2. 000 de pers o a n e ) . Debut ul est e între 3 şi 9 luni, la un sug ar ant erior nor m al, prin apa ti e şi lipsa pregr e siv ă a inter e s ul ui pentr u me diul înconjur ă t o r, pierd er e a progr e siv ă a achiziţiilor motorii ant erio a r e şi hipoto nie. Un se m n import a n t , care apar e precoc e, est e cons tituit de o reactivita t e exa g e r a t ă la zgo mo t e . Simpto m e l e neurologice progr e s e a z ă rapid, hipoto nia iniţială fiind înlocuit ă printr- o tetr a p a r e z ă spa s tic ă însoţit ă de crize epilep tic e. După primul an de viaţ ă copiii sunt lipsiţi de ajutor, nev ăz ă t o ri, nu răsp u n d la stimuli şi ade s e a dezvolt ă o hidroc ef alie progr e siv ă. Deces ul apar e de obicei înaint e a vârst ei de 3 ani. Semn ul para clinic cel mai impor a t n t est e repr ez e n t a t de pata roşie- vişinie (“cherry- red spot”) la nivelul amb elor zone mac ul ar e , înconjur a t ă de o zonă retinian ă inelar ă albcenuşi e. - bo al a San d h o f f (tipul O de gan gliozidoz ă) repr ezint ă doar 7% din cazurile de gan gliozidoz ă GM 2 şi tabloul clinic nu se deos e b e ş t e pre a mult de boala Tay- Sachs. Diagno s ticul de gangliozidoz ă GM 2 se pun e prin abs e n ţ a activită ţii hexoz a mi nid a z ei A, sau A şi B, din leucocit ele serice. Confirm a r e a poat e fi făcut ă prin biopsie cere br al ă. Diagno s ticul pren a t al poat e fi pus prin prin evalu ar e a activităţilor hexoz a mi n d a z el or din lichidul amniotic sau fibroblaş ti (recolt a ţi prin biopsia trofobla s t ul ui). Vârst a efect u ă rii aces t or a est e în jur de 18 săpt ă m â n i de sarcin ă şi poat e fi urm a t de avortul ter a p e u tic al fătului afect a t . Trata m e n t . Nu exist ă un trat a m e n t specific. C. Gan g li o z i d o z a GM 3 est e exce p ţio n al ă şi cons t ă în dezvolt ar e fizică deficitar ă , facies anor m a l, detrior ar e neurologic ă rapid ă şi moar t e timpuri e. Se carac t e riz e a z ă prin deficitul lizozo m al în alfa- N-acetilgalacto z a m i nid a z ei .

145

15 . 1 . 2 . Sfin g o li p i d o z e l e Constituie afecţiuni lizozom al e prod u s e prin degr a d a r e a imperf ec t ă sau abs e n t ă a sfingolipid elor, care cons titui e o comp o n e n t ă es e n ţi al ă a me m b r a n e i neuro nilor din SNC. A. Boal a Gau c h e r Constituie cea mai frecv e n t ă tulbur a r e a met a b olis m ului sfingolipidelor în practic a me dic al ă şi est e produ s ă prin deficien ţ a de beta glucoc er e br o zid a z ă . Se descriu 3 tipuri ale aces t ei boli: - tipul 1 est e form a cea mai frecv e n t ă , dar se obs erv ă rare ori la copii, - tipul 2 (boala Gauch e r infantilă sau tipul neuro p a tic). Debut ul est e între 3- 5 ani cu hipoto nie mus c ul ar ă şi pierd e r e a inter e s ul ui pentr u me diul înconjur ă t o r. Progr e siv apar e o spas ticit a t e cu redo a r e a cefei, tris mu s , se m n e bulbar e (car e produc mari tulbur ă ri de deglutiţie). Mai apar spleno m e g a li e şi, une ori, pet el e roşii- vişinii la exa m e n u l FO. Tardiv pot să ap ar ă convulsii. Deces ul se produc e de obicei înaint e de vârs t a de 2 ani. - tipul 3 (boala Gauch e r juvenilă) devin e ap ar e n t ă în cursul primei dec a d e de viaţă şi cons t ă într- o spleno m e g a li e lent progr e siv ă, asocia t ă rapid cu deficien ţ ă intelect u al ă . Pot apar e o ataxie cere b el a r ă şi se m n e extr a pir a mi d al e . Sem n ul cel mai sug e s tiv îl repr ez ei n t ă oftal mo pl e gi a orizont al ă supr a n u cl e a r ă şi epilep si a mioclonică. Pot să ap ar ă şi modificări osoa s e de tipul lărgirii ter min a ţiilor diafizar e hu m e r al e şi femur al e. Trata m e n t . Se înce arc ă ter a pi a de subs titu ţi e gen e tic ă. În cazurile de hipers pl e nis m est e indicat ă splen e c t o mi a . Diagno s ticul ant e n a t a l est e posibil prin amnioc e n t e z ă . B. Boal a Nie m a n n - Pick Tran s m i t e r e a est e auto s o m a l rece siv ă

146

Pat o g e n i e . Enzima deficitar ă est e sfingo m i elina z a , localizat ă în lizozo m, care desfac e sfingo mi elin a în cera mi d şi fosfocolină. Absen ţ a sau scăd e r e a marc a t ă a activită ţii sale bloch e a z ă degr a d a r e a sfingo mi elin ei, comp o n e n t a norm al ă a lipidelor me m b r a n a r e şi depozit a r e a aces t ei a în exce s în orga n el e bog a t e în siste m reticuloe n d o t elial (splină, ficat, rinichi). Tezaurizar e a se poat e face şi la nivelul creier ului, însă în cantit ă ţi mai mod e r a t e . Tablo u clinic . Au fost descris e 3 tipuri ale bolii: - tipul A est e cel mai frecv e n t , ap ar e de obicei la evreii Ashken a zi. Debut ul est e în curs ul primului an de viaţă cu hep a t o s pl e n o m e g a li e şi ret ar d a r e în dezvolt a r e a psihică şi fizică. Apar frecve n t icter, diare e şi infiltrat e pulmo n a r e . Semn el e neurologice sunt evide n ţi a t e de obicei la 1/3 dintre copii şi cons t a u în spa s ticit a t e , crize mioclonice şi cecita t e . Uneori pot să apar ă la exa m e n u l FO pet el e roşii- cireşii şi o neuro p a ti e periferică cu scăd e r e a VCN. Deces ul are loc înaint e a vârst ei de 5 ani. Dia g n o s t i c u l par a cli n i c se face prin evide n ţi er e a celulelor vacuola t e în mă d u v a osoa s ă şi relev ar e a deficien ţ ei sfingo mi elin az ei în leucocit e sau fibroblaş ti. - tipul B est e carac t e riz a t prin afect a r e a viscer elor, fără se m n e ale SNC. Apare la copii mai în vârst ă sau adulţi. - tipul C se carac t e riz e a z ă clinic prin icter colest a tic cu hep a t o s pl e n o m e g a li e. Apare în curs ul perioa d ei neon a t al e şi dispar e înaint e a vârs t ei de 3 luni. Ulterior apar tulbur ă ri neuro- comp o r t a m e n t a l e cu hipoto ni e, ret ar d a r e în dezvolt ar e a motorie, spas ticita t e şi, uneori, episo a d e atonic e de tip cata pl e c tic, fără epilepsie. Deces ul apar e de obicei înaint e a împlinirii vârst ei de 3- 5 ani. La puţin ele cazuri care supr a vie ţ ui e s c se descrie o ataxie cere b el a r ă progr e siv ă şi o par alizie supr a n u cl e a r ă a mişcărilor conjug a t e ale globilor oculari pe verticală, îndeos e bi în jos. Diagno s ticul para clinic se pun e prin de mo n s t r a r e a degr a d ă rii limitat e a sfingo mi elin ei în fibroblaş ti, prin dove dir e a deficienţ ei est erificării intrac elul ar e a coles t e r olului sau prin biopsie cuta n a t ă . C. Boal a Fabry

147

Pat o g e n i e . Constituie o afecţiu n e rară, cu trans m it er e legată de sex , produ s ă prin deficien ţ a alfa galactozida z ei (cer a mi d trihexozid a z a ). Rezultă acu m ul a r e a unor cantit ă ţi mari de trihexozid, în special la nivelul rinichilor. Apare la bărb a ţi. Tablo u clinic . Debut ul est e de obicei în copilărie prin ano m alii cuta n a t e de form a unor leziuni angiec t a tic e punctifor m e (angiok er a t o m a corporis diffusu m). Localizar e a cea mai frecve n t ă est e la nivelul orga n el or genit al e, perio m bilical sau la nivelul coap s elor. Faţa est e rare ori afect a t ă . Uneori se descriu dureri îm me m b r e sau abdo m e n , asociat e ade s e a cu un sindro m febril şi o neuro p a ti e periferică care implică afect a r e a fibrelor mici. Evoluţia est e progr e siv ă şi ad e s e a ap ar accide n t e vascul ar e cere br al e viscer al e sau la nivelul SNC, hipert e n si u n e arterială sau infarct mioc ar dic. Cauza obişnuit ă a dec e s ului o constituie afect a r e a ren ală. Vectorii feminini prezint ă de obicei simpt o m e tardive şi esto m p a t e clinic. Dia g n o s t i c u l para c li n i c se poat e pun e timpuriu prin det er mi n a r e a alfa galact ozid a z ei în plas m ă , leucocit e sau fibroblaş ti. Este posibilă pun er e a diagn o s ticului ant e n a t a l şi det e c t a r e a vectorilor. Trata m e n t u l se refer ă la trat a r e a acuz elor algice şi a insuficien ţ ei ren al e. 15 . 1 . 3 . Sulf a t i d o z a m e t a c r o m a t i c ă , bo al a Krab b e )

(leu c o d i s t r o f i a

Etiop a t o g e n i e . Constituie o boală autos o m a l recesivă produ s ă prin deficien ţ a enzim ei arilsulfataz a A. Deficienţ a enzim ei duce la acu m ul a r e a în subs t a n ţ a albă şi nervii periferici a unor mari cantit ă ţi de sulfatid cu de min e r alizar e a difuză a traiect elor de subs t a n ţ ă albă din SNC. Tablo u clinic . Se descriu 2 fenotipuri: - for m a infantilă , mai frecve n t ă (apar e cu o inciden ţ ă de 1 la 40.00 0 de locuitori). Debut ul est e timpuriu, la încep u t ul celui de- al doilea an de viaţ ă, cu tulbur ări de mer s. Copilul est e incap a bil să înveţ e să alerg e sau să urce scările. Membr el e inferioar e devin din ce în ce mai spa s tic e cu 148

răsp u n s cuta n a t plant a r în ext e n si e. Este carac t e ris tic ă abolire a ROT, feno m e n dator a t afect ă rii nervo a s e periferice. Mai târziu ap ar retar d a r e mint al ă, stra bis m, atrofie optică. Crizele comiţiale sunt exce p ţion al e. Diagno s ticul difere n ţi al se face cu poliradiculon e v rit a şi cu neuro p a tiile ere d o d e g e n e r a t iv e . - form a juve nilă (cu o inciden ţ ă de 1 la 150. 000 de locuitori) ap ar e între 4 şi 10 ani şi se ma nife s t ă la încep u t prin scăd e r e a cap a cit ă ţilor intelec t u al e şi tulbur ă ri de comp o r t a m e n t . Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m e n u l LCR relev ă hiperprot ein ora hi e , - VCM şi VCS sunt mult diminu a t e , - CT craniană şi RMN arat ă modificări la nivelul subs t a n ţ e i albe perive n t ricular e (leuco a r aioz a), - de mo n s t r a r e a abs e n ţ e i sau scăd e rii se m nfic a tiv e arilsulfata z ei A în unul sau mai multe ţes u t u ri: celule tubular e ren al e, leucocite, fibrabla ş ti în cultur ă, - evide n ţi e r e a sulfatid elor în urină , biopsia nervoa s ă periferică poat e relev a met a c r o m a zi a . Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e un trat a m e n t etiologic. Sau făcut încerc ă ri de tran s pl a n t a mă d u v ei osoa s e . Diagno s ticul ant e n a t a l est e posibil în celule izolat e din lichidul amniotic. 15 . 1 . 4 . Muco p o li z a h a r i d o z a Etiop a t o g e n i e . Mucopoliza h a rid oz a (MPZ) est e produ s ă prin deficien ţ a glicozidaz ei sau sulfataz ei lizozom al e , fapt care duce la acu m ul a r e a de muco p oliza h a rid e sau glicos a mi n o glica ni în interiorul lisoso milor. Se descriu mai mult e entit ă ţi clinice: - bo al a Hurl e r (MPZ 1- H) se tran s mi t e auto s o m a l rece siv şi apar e cu o frecve n ţ ă de 1 la 100.0 0 0 de naş t e ri. Copiii afect a ţi par norm ali la naş t e r e , dar ulterior dezvolt ar e a lor som a t o p si hic ă est e mai lent ă. Între 6 luni şi 2 ani apar în evide n ţ ă modificările osoa s e specifice. Sunt carac t e ris tic e hep a t o s pl e n o m e g a li a, nas ul teşit şi hernia ombilicală. Apar modificări schele tic e de tipul cifoscoliozei, contr a c t u ri 149

articular e , det erior ar e fizică şi psihică (sta t u r ă de pitic), opacit ă ţi pe corne e şi cap de asp e c t dolicocef al. Deces ul apar e înaint e a vârst ei de 20 de ani. Exa min ări paraclinice - CT şi RMN pot relev a dilatar e a ventriculilor şi hipod e n sit a t e a subs t a n ţ ei albe emisferice. În regiun e a hipot al a mic ă pot fi obs erv a t e uneori dilata ţii chistice care produc hidroc ef alie, - evalu ar e a activită ţii L-iduronid az ei, - prez e n ţ a de gran ul e azurofilice în leucocit e, limfocite vacuolizat e (celule Gass e r I) şi celule bazofilice în mă d u v a osoa s ă (celule Gass er II). Trata m e n t . S-a încerc a t cu oarec a r e succ e s ter a pi a prin trans pl a n t de mă d u v ă osoa s ă . - bo al a Hun t e r (MPZ II). Este tran s mi s ă X recesiv. Semn el e neurologice sunt repr ez e n t a t e prin surdit a t e , retinită pigm e n t a r ă , hidroc ef alie mod e r a t ă . Sindro a m e l e de entr a p m e n t sunt frecve n t e şi se dator e a z ă îngroş ă rii ţes u t ului conjunctiv. Evaluar e a enzim elor per mit e diagn o s ticul ant e- şi post n a t al. - bo a l a San fili p p o (MPS III). Debut ul est e între 2 şi 6 ani şi se carac t e riz e a z ă printr- o ret ar d a r e psihică şi neurologic ă progr e siv ă. Deces ul ap ar e înaint e a vârs t ei de 20 de ani. Diagno s ticul para clinic se face prin scre e nin g urinar pentr u excre ţi a de MPZ şi evalu ar e a activită ţii enzim elor specifice. - bo a l a Mor qi o (MPS IV). Const ă în ano m alii osoa s e şi opacit ă ţi corn e e n e , fără deficien ţ ă psihică. Este frecve n t ă insta bilita t e a atlant o- axoidian ă care poat e da compr e si u n e spinală cervicală. 15 . 1 . 5 . Ceroid - lipof u s c i n o z e l e Etiop a t o g e n i e . Ceroid- lipofuscinoz el e constituie un grup de afecţiu ni caract e riz a t printr- o stocar e de lipopig m e n ţi la nivelul lizozo milor din celula nervo a s ă . Tran s m i t e r e a est e auto s o m a l rece siv ă. Tablo u clinic . Se descriu 4 tipuri de ceroidlipofuscinoz e:

150

- infa n t il ă (boala Sant a v u o ri- Haltia- Hagb er g ). Gen a patologic ă est e localizat ă pe braţul scurt al cromo s o m u l ui 1. La încep u t sug arii se comp o r a t ă nor m al, dup ă care ap ar e o det erior a r e mint al ă şi ataxie. În cel de- al doilea an ap ar e o microc ef alie progr e siv ă. Ulterior se descriu deg e n e r a r e retinia n ă , mac ul ar ă şi atrofie optică care conduc înfinal la o atrofie cere br al ă marc a t ă . - infa n t i l ă tar d i v ă . Debut ul est e între 2 şi 4 ani. Semn ul clinic cel mai carac t e ris tic est e epilep si a, urm a t ă de de m e n ţ ă şi ataxi e. La EEG se relev ă, pe un tras e u de bază lent, apariţia de vârfuri multifoc al e şi o sensibilitat e cresc u t ă la stimul ar e a fotică. PEV şi pot e n ţi al ele evoc a t e som a t osenzitive sunt alungit e. - ju v e n i l ă (boala Spielm a y e r- Vogt- Sjogre n). Gen a patologic ă est e localizat ă pe cromo s o m ul 16. Are deb u t ul la 4- 7 ani, prin tulbur ări de ved er e de tipul he m e r alo pi ei şi, progr e siv, se ajung e la cecita t e . Urme a z ă o afect a r e psihică (tulbur ă ri de comp o r t a m e n t ) şi apariţia unor se m n e neurologic e specifice: disartrie, tre m o r şi rigiditat e de tip extr a pir a mi d al, se m n e cere b el a r e şi extr a pir a mi d al e. Exa m e n ul FO relev ă o deg e n e r a r e mac ular ă cu depu n e ri masiv e de pigm e n t . EEG relev ă bufe e periodice de und e lente de mar e amplitudin e . PEV şi pot e n ţi al ele evoc a t e som a t o- senzitive au late n ţ a mult crescu t ă . La CT crania n se pot obs erv a , pe lâng ă o atrofie mod e r a t ă , prez e n ţ a unor calcificări. Deces ul ap ar e la vârs t a de 15- 30 de ani. - ad u l t ă (boala Fufs) debu t e a z ă de obicei în copilărie şi se ma nife s t ă în special prin tulbur ări psihice şi comp o r t a m e n t a l e . Exam i n ă ri para c li n i c e - EEG evide n ţi az ă un răsp u n s particular la stimular e a SLI cu frecve n ţ ă joas ă (1- 3 Hz), - electror e tino gr a m a relev ă o alungir e marc a t ă a late n ţ ei, - CT craniană relev ă atrofie cere br al ă, - exa m e n u l urinar pun e în evide n ţ ă o cantit a t e anor m al ă de dolichol, - biopsia de piele , conjunctiv ă, rect şi alte ţes u t u ri extr a n e u r al e pot să evide n ţi ez e incluziunile carac t e ris tic e.

151

Trata m e n t . S-a reco m a n d a t , cu rezult a t e controv e r s a t e , ad minis tr a r e a de me dic a m e n t e antioxid a n t e (vita mi n el e C şi E) şi de seleniu.

15. 2 . int er m e d i a r

Tulbur ăril e

me t a b o l i s m u l u i

15 . 2 . 1 . Fenil c e t o n u r i a Boala constituie o acu m ular e crescut ă de fenilalanină datorit ă lipsei enzim elor care asigur ă în mod nor m al met a b olizar e a sa. Frec v e n ţ ă : inciden ţ a est e între 1 la 4.000 (Irland a ) şi 1 la 100.0 0 0 locuitori (Japonia). Pat o g e n i e . Manifes t ă rile clinice se dator e a z ă acu m ul ă rilor de fenilalanin ă şi efect elor secu n d a r e ale aces t or a asu pr a biochi mi ei cere b r al e . Persist e n ţ a unor nivele ridicat e de amino a cizi în fluidul extr a c elular produc e o afect a r e cere br al ă irever sibilă. Fenilalanin a în exce s produc e o scăd e r e a sintez ei de neurotr a n s mi ţ ă t o ri. Dacă feno m e n ul persist ă apar e o mielinizar e anor m al ă , reduc e r e în greu t a t e a cere br al ă şi scăd e r e a în conţinut ul de mielină. S-a dove dit că diminu a r e a conţinut ului de fenilalanin ă prin reduc e r e a aport ului produc e modificări biochimice rever sibile cu am elior ar e a evoluţiei afecţiunii. Tablo u clinic . Fenilceto n u ri a produc e ret ar d a r e mint al ă, ano m a lii neurologic e şi simpto m e extr a n e u r al e . Retard a r e a mint al ă se asociaz ă frecve n t cu microc ef alia. Comport a m e n t u l psihotic cuprind e hiper a c tivit a t e , distruc tivit a t e , auto a g r e s i u ni, auto m u tilări, impulsivitat e şi comp o r t a m e n t neco n tr ol a t cu episo a d e de excitar e psihică. Majoritat e a bolnavilor au părul blond, ochi alba ş tri, piele slab pigm e n t a t ă şi exe m a t o a s ă . Se me n ţion e a z ă ade s e a un miros specific, cu carac t e r de muc e g ai. Dezvolt ar e a fizică est e de obicei bun ă. Trata m e n t . Restricţia diet e tic ă cu alime n t e bog a t e în fenilala nin ă cons titui e cea mai sigur ă met o d ă şi ea treb ui e încep u t ă imedia t dup ă naş t e r e pentr u a prev e ni afect a r e a ireversibilă a creierului. 152

Îmbun ă t ă ţir e a evoluţiei bolii se cons t a t ă prin evide n ţi er e a unei creş t e ri a excre ţi ei de dopa mi n ă şi seroto nin ă şi o creş t e r e se m nificativ ă a conc e n t r a ţi ei LCR în acid homo v a nilic şi 5- hodroxiindol ac e tic. Nivelul de fenala nin ă plas m a tic treb uie să fie sub 900- 1.10 0 micro m oli/l. Trat a m e n t u l treb ui e susţinu t cel puţin pân ă la vârst a de 4- 8 ani, vârst ă consid e r a t ă sigur ă. Date mai rece n t e pun ace a s t ă cons t a t a r e sub se m n ul între b ă rii, evide n ţiind la bolnavi cu restricţie discontinu ă o serie de ma nife s t ă ri subclinice. Se studiaz ă ter a pi a de înlocuire a gen ei afect a t e utilizân d u- se ADNc. 15 . 2 . 2 . Hom o c i s t i n u r i a Frec v e n ţ ă . Incide n ţ a bolii est e în gen e r al de 1 la 335.0 0 0 locuitori. Tran s m i t e r e a est e auto s o m a l rece siv ă. Pat o g e n i e . Boala se dator e a z ă deficienţ ei sinte t a z ei beta- cistationin ei . La oa m e ni me tionin a est e cat a b oliza t ă în homo cis t ein ă prin inter m e d i ul căii trans m e t il a ţi ei. Cistationin- bet a- sinte t a z a constituie prima enzim ă în lanţul care cat a b olize a z ă metionin a şi nec e sit ă, ca şi cofactor, vita min a B6. Deficienţ a enzim ei duc e la acu m ul a r e a de homo cis t ein ă şi me tionin ă . Tablo u clinic . Homocistinuria est e o afecţiun e multisist e mic ă progr e siv ă carac t e riz a t ă prin ecto pi e a cristalinului, ret ar d a r e mint al ă şi tulbur ări trom b o e m b o lic e timpurii. Ocluzia vascular ă poat e să apar ă la orice vârst ă şi poat e produc e atrofie optică, he mip a r e z e , crize comiţiale şi se m n e neurologice de focar. Riscul de complicaţii trom b o e m b o lic e est e mai mar e dup ă infecţii interc ur e n t e şi interv e n ţii chirurgic al e. Trata m e n t . Se înce arc ă scăd e r e a acu m ul ă rii în orga nis m a homo cis t ein ei şi creş t e r e a conţinut ului de cistein ă. Se ad minis tr e a z ă vita min a B6 pe cale orală în doze de 100- 500 mg/zi, folat şi vita min a B12. Bolnavii care nu răsp u n d la ad minis tr a r e a de vita min ă B6 nec e sit ă o diet ă sărac ă în metio nin ă şi o suplim e n t a r e de cistein ă şi bet ain ă .

153

Preve nir e a accid e n t elor trom b o e m b o lic e ad ministr a r e a de subs t a n ţ e antia gr e g a n t e .

15. 3 . me t a l e l o r

Tulburări

al e

se

face

prin

me t a b o l i s m u l u i

Se cunos c dou ă două boli produ s e prin teza uriz ar e a met al elor: he m o cr o m a t o z a ere dit a r ă , în care se evide n ţi a z ă un exce s de fier în ficat şi sân g e , şi DHL, în care cuprul est e depozit a t la nivelul ficatului şi creierului (prin inter m e di ul unei hipocer ulopla s mi n e mii). Acerulopla s mi n e m i a repr ezint ă o a 3- a afecţiun e care are trăs ă t u ri carac t e ris tic e amb elor boli şi poat e fi diagn o s tic a t ă ca uşo ar ă he mo c r o m a t o z ă cu hipocer ulopla s mi n ă sau o formă uşoar ă de DHL cu he m o si d e r o z ă . Recun o a ş t e r e a aces t or afecţiuni la pers o a n el e asimp t o m a t i c e clinic, înaint e de acu m ul a r e a unor cantit ă ţi subs t a n ţi al e de me t al e în SNC, are o import a n ţ ă deos e bit ă pentr u că prin tera pi a de chelar e a cuprului şi a fierului poat e fi prev e nit ă produc e r e a deg e n e r ă rilor celular e carac t e ris tic e. 15 . 3 . 1 . De g e n e r e s c e n ţ a h e p a t o l e n t i c u l a r ă (DHL) Sin o n i m e . Boala Wilson, pseu d o s cl e r oz a Westp h alStru m p el. Tran s m i t e r e : auto s o m a l rece siv ă. Gen a anor m al ă a fost identificat ă la nivelul braţ ului lung al cromo s o m ul ui 13 (13q1 4), pe locus ul est e r a z ei D. Se descriu şi cazuri de trans mi t e r e spor a dic ă. Frec v e n ţ ă . La nivelul popula ţiei gen e r al e prevale n ţ a est e situa t ă între 0,28 şi 3 la 100.0 0 0 de locuitori. Inciden ţ a anu al ă est e esti m a t ă la 2,9 la 100.0 0 0 locuitori. Se consid er ă că 1 din 100 de indivizi est e purt ă t o r al gen ei anor m al e (het e r o zigo t). Mume n t h a l e r susţin e că frecv e n ţ a gen ei patologic e est e de 1 la 140- 1 la 200 de pers o a n e , şi că frecve n ţ a de ap ariţie a bolii est e de de 1 la 250.0 0 0 pân ă la 1 la 1 milion. După Walton gen a anor m al ă ap ar e cu o frecve n ţ ă de 1 la 1.000 de locuitori. 154

Etiop a t o g e n i e . Cauza afecţiunii est e cons tituit ă de o afect a r e det er mi n a t ă gen e tic a struct u rii şi a funcţiei cerulopla s mi n ei, prot ein a care trans p o r t ă cuprul. Datorit ă faptului că aces t me t al nu mai poat e fi legat cores p u n z ă t o r de cătr e cerulopla s mi n ă , el se depu n e mai întâi în lizozo mii hep a t o cit elor. Prin inter m e di ul exocitoz ei, cuprul est e excre t a t în can al ele biliare. În mo m e n t ul în care se dep u n e pre a mult cupru, la nivelul ficatului se produc e o afect a r e a exocitoz ei. Datorit ă aces t ui fapt, cuprul în exce s se depu n e în primul rând în ficat şi în creier, dar şi în rinichi şi în muşc hi. Atunci când est e dep ă şit ă cap acit a t e a ficatului de lega cuprul, me t al ul se dep u n e în cantit ă ţi patologic e la nivelul creier ului. Cu toat e că s- a crezut inţial că ceruloplas mi n a cons titui e tran s p o r t o r ul cuprului prin sâng e , studii rece n t e au evide n ţi a t faptul că cerulopla s mi n a est e import a n t ă pentr u met a b olis m ul fierului şi nu al cuprului. Deşi pes t e 95% din cuprul plas m a tic est e conţinu t în ceruloplas mi n ă , ace s t cupru nu particip ă la efectu a r e a de schimb u ri libere cu cuprul tisular şi, în plus, cuprul nu regle a z ă turn- overul cerulopla s mi n ei. De fapt met a b olis m ul cuprului est e nor m al la pers o a n e l e la care se cons t a t ă lipsa ceruloplas mi n ei. În acerulopla s mi n e mi e , o afecţiun e autos o m a l- rece siv ă rară, abs e n ţ a aces t ei prot ein e influienţ e a z ă profund activitat e a biologică şi distribuţia fierului tisular. Activitat e a enzim a tic ă a cerulopla s mi n ei est e ca feroxid az ă plas m a tic ă şi me diaz ă tran sfor m a r e a fierului feros în fier feric pentr u a fi inser a t apoi în apoferitin ă. Fierul lega t de tran sf e rin ă est e dus mai dep a r t e în mă d u v a osoa s ă pentr u sintez a de he mo glo bin ă şi eritrop oi ez ă . În urm a degr a d ă rii eritrocit elor, cerulopla s mi n a eliber e a z ă fierul din reticulul endo pl a s m a t i c pentr u a- l recicla apoi prin inter m e d i ul transf erin ei. Sech e s t r a r e a fierului în transf erin ă cons titui e un mec a nis m prot ec t o r antioxid a n t major şi previn e inter a c ţiu n e a direct ă a fierului cu comp o n e n t e l e tisular e. Stres ul oxidativ produ s de cătr e fier la nivelul SNC se dator e a z ă faptului că la ace s t nivel ionul feros (Fe2 + ) cat alize a z ă cu peroxidul de hidrog e n (H2O2) pentr u a form a, prin inter m e d i ul reacţiei Fenton, radicali hidroxil (OH). 155

Aceştia det e r mi n ă în final apariţia unor produ şi ter min ali de glicozilar e cu rol import a n t în produc e r e a ater o g e n e z e i şi a complica ţiilor diab e tic e. Atât în DHL cât şi în boala Menkes (kinky hair dise a s e ) se cons t a t ă o reduc e r e a conc e n t r a ţi ei de ceruloplas mi n ă plas m a tic ă . Aceas t a duce la o afect a r e a inserţiei cuprului în apopr o t ei n ă care, în cons e cin ţ ă , est e degr a d a t ă . Prin inter a c ţiu n e a sa cu met a b olis m ul fierului, cerulopla s mi n a cons titui e un factor crucial în ap ăr a r e a antioxid a n t ă endo g e n ă a SNC. Morf o p a t o l o g i e . La bolnavi cu DHL se cons t a t ă foart e frecve n t exist e n ţ a unei ciroze. Laparosco pia relev ă la nivelul supr af e ţ ei hep a tic e un luciu uşor albă s tr ui, apăr u t ca o cons e cinţ ă a conţinut ului mar e de cupru. Ulterior se cons t a t ă apariţia de modificări deg e n e r a tiv e la nivelul lui globus pallidus, a put a m e n u l ui, a nucleului caud a t şi a cort ex ului cere br al. Extre m de timp uriu se cons t a t ă modificări deg e n e r a tiv e la nivelul celulelor mari şi mici din put a m e n . Ca urm a r e apar modificări reactiv e cu apariţia de celule gliale. Apar de as e m e n e a aş a- numit el e celule Opalski, care derivă cel mai prob a bil din histiocit e. Aspect el e neuro p a t olo gic e se modifică în funcţie de mod ul de progr e si e al afecţiunii. Cu totul exce p ţion al, în formel e rapid progr e siv e, apar cavită ţi microsco pic e (sta t u s spon gios u s ) la nivelul nucleului lenticular (put a m e n şi globus pallidus). În formel e cronice, cu o evoluţie mai lentă, se cons t a t ă doar o diminu a r e în volu m şi o decolor ar e a ace s t o r struct uri. Se cons t a t ă de obicei o pierd e r e celular ă şi un oarec a r e grad de deg e n e r a r e a fibrelor de mi elinizat e în nucleul lenticular, subs t a n ţ a ne a g r ă şi nucleul dinţa t. Este import a n t ă cons t a t a r e a hiperplaziei astrocit elor protopla s m a t ic e (celule Alzheim e r tip II) în cortex ul cere b r al, ganglionii baz ali, nucleii trunc hiului cere b r al şi cere b el. Deb u t : între 5 şi 30 de ani (me di a 16 ani). În forma abdo mi n al ă vârst a de debu t est e între 5 şi 19 ani, în timp ce în form a neuro p sihic ă ace a s t a se situ e a z ă între 6 şi 37 de ani. Se consid er ă că la jumă t a t e din bolnavii cu DHL afecţiu n e a se ma nifes t ă clinic înaint e de 15 ani.

156

Femeile şi bărb a ţii sunt cuprinşi cu ace e a ş i frecv e n ţ ă , deşi unii autori consid er ă că afecţiun e a apar e mai frecv e n t la sexul ma s c ulin. Tablo u clinic . După Przunt e k se deos e b e s c 3 forme de DHL: for m a asi m p t o m a t i c ă cuprind e formel e ne m a nif e s t a t e clinic, care sunt diagn o s tic a t e întâ m pl ă t o r la me m b rii familiei unui bolnav cu DHL. De obicei la aceş ti bolnavi se poat e pun e în evide n ţ ă inelul Kaiser- Fleisch er. - for m a ab d o m i n a l ă , care se ma nife s t ă cel mai frecve n t prin pus e e icterice (50%), dureri acut e în abdo m e n u l sup e rior (40%) şi fatiga bilita t e progr e siv ă (40%). Mai târziu ap ar ascita, varice esofa gi e n e , crize he m olitice şi ciroza hep a tic ă . Ades e a nu se obs erv ă inelul Kaiser- Fleisch e r. Boala are de obicei o evoluţie rapid progr e siv ă. - for m a n e u r o p s i h i c ă sau bo al a Wils o n ju v e n i l ă , în care primele simpt o m e sunt repr ez e n t a t e prin tulbur ări de vorbire (85%), tre m o r (70%) şi tulbur ări de mers (60%). Tulburările de vorbire se ma nifes t ă în primul rând prin disartrie şi se dator e a z ă unei lentori şi unei nesincro nizări în activitat e a buzelor, a limbii, faring elui, laring elui şi a ma n dib ul ei. Secu n d a r apar e şi o disfagie . Uneori se poat e cons t a t a o încetinire în activitat e a deg e t elor, mişcări coreice sau post uri distonic e ale me m b r el or. Ades e a gura ră m â n e între d e s c his ă , chiar şi în stadiile foart e timpurii de boală. În mod exc e p ţio n al se m n el e neurologic e pot fi prec e d a t e de un comp o r t a m e n t psihic anor m al (argu m e n t a t i v, exce siv de emo ţio n al). Odat ă cu evoluţia bolii ap ar e sindro m ul clasic, caract e riz a t prin disfagie, disartrie, fixitat e a muş c hilor faciali cu ap ariţia unui zâmb e t pueril caract e ris tic, abs e n t , grima s e , rigidita t e şi lento a r e la mişc ar e a me m b r el or, posturi în flexie, tre m o r poziţion al cu spas m opoziţion al (la păs tr a r e a mai mult timp a indicelui la o dista n ţ ă de câţiva centi m e t ri în faţa nas ului). Sunt de as e m e n e a caract e ris tic e mişc ările saca d a t e ritmice ale globilor oculari. Se ada u g ă frecve n t ele m e n t e de ataxi e cere b elo a s ă şi tre m o r inten ţio n al. Există apro a p e întotd e a u n a o tendinţ ă de conce n t r a r e a tulbur ă rilor motorii la nivelul musc ul a t u rii bulbar e .

157

Mume n t h al e r consid er ă că tre m o r ul braţ elor est e simpt o m u l cel mai import a n t şi că aces t a apar e la încep u t distal, la nivelul me m b r el or. Cu timpul tre m o r ul devin e ner e g ul a t , as e m ă n ă t o r unor băt ăi de aripă (“flapping tre m o r” sau ”ast erixis”). Acest a poat e să ap ar ă şi în alte afecţiu ni, în special în enc ef alop a ti a porto- cavă, leziuni tala mic e focale sau proce s e înlocuito ar e de spaţiu la nivelul lobului pariet al. În mod progr e siv disabilitat e a se acce n t u e a z ă în primul rând din cauz a rigidităţii şi a tre m o r ul ui. Bolnavul devin e din ce în ce mai imobil, extr e m de rigid, anar tric, distonic şi cu o mar e lento a r e psihică. Exam i n ă ri para c li n i c e - ex a m e n u l fun d u l u i d e ochi relev ă in el u l Kai s e r Fleis c h e r , rezulta t din depu n e r e a cuprului la nivelul me m b r a n e i Desce m e t . În form el e pur hep a tic e ale bolii (25% din cazuri) inelul poat e să lipse a s c ă , dar el est e întotd e a u n a prez e n t atunci când se m n el e neurologice devin ma nifes t e . Inelul se poat e evide n ţi a prin exa mi n a r e a later al ă a globului ocular, fiind cel mai clar vizibil la nivelul limbului corn e a n sup e rior şi inferior ca o depu n e r e de culoar e brun- verzuie. În cazuri de dubiu, mai ales la bolnavii cu ochi căprui, se impun e exa min a r e a cu lamp a cu fant ă. - ex a m i n ă r i l e d e lab o r a t o r relev ă o scăd er e a nivelului ceruloplas m i n ei serice (o globulină din fracţiun e a serică alfa) sub 20 mg/dl (prin det er mi n a r e imunologic ă) şi sub 30 U/l (prin det er mi n a r e enzim a tic ă ). Se const a t ă de as e m e n e a diminuar e a valorilor cuprului seric sub 80 microg/dl şi o creşt er e a excr eţiei urinare de cupru (mai mult de 100 microg de cupru pe 24 de ore). Metod a de elecţie în pun e r e a diagn o s tic ului de DHL o cons titui e det er m i n ar e a capacităţii de fixare a cuprului de către ceruloplas m i n ă , mă s u r a t ă pe o durat ă de 24 de ore. Se poat e face astfel difere n ţi e r e a între form el e homozigot e şi cele het e r ozigo t e de DHL. Rata de incorpor a r e a cuprului în cerulopla s mi n ă est e foart e scăzu t ă la homozigoţi, me diu scăzu t ă la het er o zigo ţi, şi norm al ă la nor mozigo ţi. Aminoacid uria est e prez e n t ă la majorit a t e a bolnavilor.

158

Test el e de funcţion ar e hepa tică sunt anor m al e . Azotul seric poat e fi cresc u t iar simpt o m a t ol o gi a se poat e agra v a odat ă cu creş t e r e a aport ului prot eic în diet ă. - bio p s i a h e p a t i c ă evide n ţi az ă de as e m e n e a o creş t e r e a conţinut ului de cupru (mai mult de 250 mg cupru per gra m de subs t a n ţ ă uscat ă ). Acest a poat e fi evide n ţi a t , de exe m pl u, cu ajutor ul foto m e t ri ei spec trale prin absorbţie ato mică în 2 mg de ţes u t hep a tic obţinu t prin biopsie. Semn el e de ciroză nu sunt totd e a u n a pus e în evide n ţ ă din cauz a faptului că nodulii reg e n e r a tivi pot fi uneori de mari dime n si u ni iar biopsia poat e să fie prelev a t ă chiar de la ace s t nivel. - CT cra n i a n est e anor m al, chiar şi în sta diul hep a tic. Ventriculii later ali şi, uneori, al treile a ventricul sunt uşor dilat a ţi, şanţ u rile cere br al e şi cere b elo a s e sunt lărgite, trunc hiul cere b r al ap ar e micşor a t în volu m şi nucleii ventriculari devin hipod e n ş i. După iniţiere a trat a m e n t u l ui aces t e modificări radiologic e devin mai puţin evide n t e . - RMN constituie o me t o d ă şi mai sensibilă de vizualizar e a modificărilor struct u r al e, în special cele de la nivelul nucleului caud a t , put a m e n , subs t a n ţ a albă corticală, mez e n c e f al, punt e şi cere b el. Dia g n o s t i c dif er e n ţ i a l - scleroz a multiplă , faţă de care în DHL nista g m u s ul est e mai slab repr ez e n t a t , iar tre m o r ul are carac t e r el e descris e mai sus. În DHL ap ar rare ori se m n e pira mid al e şi tulbur ă ri sfinct eri e n e . Simpto m e l e extr a pir a mi d al e ap ar extr e m de rar în scleroz a multiplă. - core e a cronică Hunting t o n şi atrofiile cereb eloa s e se difere n ţi az ă prin vârs t a de deb u t, mod de tran s mi t e r e şi se m n el e clinice particular e. - afecţiu nile psihog e n e se difere n ţi az ă extr e m de dificil, mai ales în formel e cu deb u t psihic. Deoar e c e ciroza hep a tic ă poat e să nu fie prez e n t ă în stadiile timp urii ale afecţiu nii, diagn o s ticul se poat e pun e prin exa mi n ă ri oftalmolo gic e şi de labor a t o r. Evolu ţi e . Bolnavii netr a t a ţi au o sper a n ţ ă de viaţă extr e m de variabilă, care în gen e r al nu dep ă ş e ş t e 15 ani de la ap ariţia primelor simpt o m e . Administr ar e a timp urie a

159

trat a m e n t u l ui duce la regr e si a parţială a majorită ţii simpt o m e l o r neuro p sihic e. În cazurile grav e evoluţia est e letală. Durat a bolii la aceş ti bolnavi est e între 5- 6 luni şi 3- 4 ani. Cauza dec e s ului la cazurile acut e est e repr ez e n t a t ă de necroz a în mas ă a ficatului în timp ce la cazurile cu evoluţie cronică ace s t a est e dator a t deco m p e n s ă rii cirozei hep a tic e . Trata m e n t . În mod ideal ace s t a treb uie introdu s înaint e de ap ariţia se m n elor neurologic e, pentr u că el poat e să previn ă în mar e măs u r ă ap ariţia ace s t o r a . Trata m e n t ul are ca scop nor m alizar e a bilanţului cuprului şi ace s t fapt se produc e prin dou ă me t o d e : reduc er e a aportului de cupru prin alim e n t a ţi e şi eliminar e a aces t ui a din orga nis m prin ad minis tr a r e a de subs t a n ţ e chelato ar e ale cuprului. Scăd e r e a aport ului alime n t a r la mai puţin de 1 g/zi se poat e face prin restricţia unor alime n t e cu conţinu t bog a t în cupru (ficat, scoici, caca o, ciocolat ă , nuci, alun e ş.a.). Mâncar e a nu treb ui e să fie prep a r a t ă sau servită în vas e care au conţinut de cupru. Eliminar e a cuprului din orga nis m se realize a z ă prin ad ministr a r e a D- p e n i c il a m i n e i (Trovolol) pe cale orală, în doze progr e siv cresc â n d e pân ă la 1.800 mg/zi. Administr ar e a intrav e n o a s ă se efectu e a z ă doar în cazuri grav e (pân ă la 2,43 g/zi). După ce elimin ar e a cuprului prin urină ajung e la conc e n t r a ţii cons t a n t e (cel mai ade s e a dup ă 6 luni) se instituie un trat a m e n t de întreţin e r e de 900- 1.200 mg/zi. Administr ar e a me dic a m e n t u l ui se face înaint e de mâ n c a r e . După instituire a trat a m e n t u l ui est e nec e s a r, la încep u t, controlul săpt ă m â n a l al tabloului san g uin pentr u a prev e ni apariţia unei agr a n ulocitoz e. Mai dep a r t e sunt nec e s a r e contro al e periodic e ale urinei în scopul depist ă rii la timp a unei eve n t u al e nefroz e, ca şi pentr u det er mi n a r e a cupruriei. O eliminar e urinar ă de pes t e 1 mg/zi est e suficient ă pentr u a consid er a bilanţ ul cuprului ca neg a tiv. În cazul în care trat a m e n t u l est e aplicat cu succe s se obs erv ă , pe lâng ă îmbu n ă t ă ţir e a simpto m e l o r clinice, o diminu a r e a inelului corne a n . În funcţie de nat ur a afecţiu nii, trat a m e n t u l se desfă ş o a r ă de- a lungul întregii vieţi.

160

În cazuri mod e r a t sev er e şi ava n s a t e am eliorar e a clinică poat e să nu înce a p ă chiar dup ă cât ev a săpt ă m â n i sau luni de trat a m e n t bine condu s şi est e foart e import a n t să nu se întrer u p ă ad minis tr a r e a me dic a m e n t u l ui în ace a s t ă perioa d ă . La alţi pacie n ţi (10 la 50% dup ă diferiţi autori) se m n el e neurologic e pot fi chiar agr av a t e dup ă instituire a tera pi ei cu D-penicila min ă . Efectele adv er s e care pot să apar ă sunt tulbur ă ri de gus t (pân ă la agu ezia toxică), nefroz e, gas tro e n t e ri t e , reacţii mias t e nic e , afecţiu ni ale pielii, febră, leucop e ni e şi trom b o cito p e ni e . Acest a se obs erv ă de obicei în primel e 3- 6 săpt ă m â n i dup ă încep e r e a ad minis tr ă rii me dic a m e n t ul ui. La apariţia lor se întreru p e me dic a ţi a, se ad minis tr e a z ă subs t a n ţ e corticoid e şi se încep e iarăşi, cu prud e n ţ ă , ter a pi a cu doze mici (250 mg) de D-penicila min ă. Dacă pacien t ul răm â n e sensibil la D-penicila min ă şi apar reacţii de tipul lupus ului erite m a t o s sau a sindro m ul ui nefrotic, me dic a ţi a treb ui e oprită şi se ad ministr e a z ă acet a t de zinc (50 mg de zinc de 5 ori pe zi) sau ag e n t ul chelat or trietilen t e t r a m i n a (Trinitre n e ) per os. Penicila min a est e un me t a b olit al piridoxal fosfatului şi datorit ă aces t ui fapt est e nec e s a r ă ad minis tr a r e a de vita min a B6 (piridoxin a) în doze de 12,5- 25 mg/zi. Membrii familiei, care au un bilanţ pozitiv al cuprului, ar treb ui de as e m e n e a trat a ţi profilactic prin diet ă şi Dpenicila min a . Creşt e r e a elimin ării de cupru dup ă ad ministr a r e a Dpenicila min ei poat e fi utilizat ă ca tes t de provoc a r e pentr u a creş t e sigur a n ţ a diagn o s ticului în cazurile dubioa s e . La bolnavii la care nu se poat e ad minis tr a Dpenicila min a se poat e utiliza trietilen t e t r a m i n a în doze de 3 ori 500 mg/p e r os sau intrav e n o s . Reacţiile adv er s e ale aces t ei subs t a n ţ e sunt rare. Sulfura de pot a siu s- a ad minis tr a t ant erior pentr u a încetini rezorbţia cuprului la nivelul tract ului gas troint e s tin al. Din cauz a gust ului neplăc u t ace a s t ă subs t a n ţ ă nu est e agr e a t ă de cătr e bolnavi. Doza optim ă ad ministr a t ă est e de aproxim a tiv 3 ori 20- 40 mg/zi per os

161

Sulfatul de zinc est e un alt me dic a m e n t utilizat pentr u întârzier e a rezorbţiei cuprului, în doză me di e de 3 ori 200 mg/zi.. Trata m e n t ul cu sulfură de pot a siu sau cu sulfat de zinc treb ui e încerc a t atunci când nu se poat e ad minis tr a Dpenicila min a sau etilent e t r a mi n a . DHL şi s ar ci n a . Boala Wilson nu constituie per se o indicaţie pentr u provoc a r e a de avort. Administr ar e a Dpenicila min ei în timp ul sarcinii nu constituie un risc cresc u t pentr u fetus sau pentr u ma m ă . Este de dorit ca doza în timpul sarcinii să fie scăzut ă la 200- 500 mg/zi iar cu 6 săpt ă m â n i înaint e de ter m e n chiar la 250 mg pentr u a nu îngre u n a vindec a r e a posto p e r a t o ri e a plăgilor. Bolnav el e cu DHL care prezint ă varice esofa gi e n e sunt sfătuit e să nu răm â n ă însărcin a t e . Este foart e import a n t ca şi part e n e r ul ui să i se facă sfatul gen e tic. DHL şi tran s p l a n t u l d e fica t . Trans pl a n t ul de ficat est e ast ăzi de luat în sea m ă , doar în cazurile cele mai sev er e , ca şi ultima alter n a tiv ă ter a p e u tic ă . 15 . 3 . 2 . Acer u l o p l a s m i n e m i a Tran s m i t e r e a est e auto s o m a l rece siv ă. Boala se dator e a z ă unei mut a ţii la nivelul gen ei cerulopla s mi n ei pe cromo s o m u l 3q23- 25. Etiop a t o g e n i e . Spre deos e bir e de DHL în acerulopla s mi n e mi e se prod uc depozit e de fier în special la nivelul creierului şi ficatului. Oxidar e a anor m al ă a fierului poat e fi la origine a afecţiu nilor neurologic e deg e n e r a tiv e (inclusiv boala Parkinso n) care apar prin inter m e d i ul stre s ului oxidativ. Tablo u clinic . Boala est e prez e n t ă încă de la naş t e r e . La indivizii monozigo ţi tabloul clinic se ma nifes t ă mult mai târziu, în gen e r al dup ă vârs t a de 40 de ani, când acu m ul ă rile de met al sunt extr e m de mari. De ace e a est e prefer a bilă diagn o s tic a r e a bolii încă din copilărie, când aplicar e a met o d elor tera p e u tic e prev e n tiv e îşi pot dove di eficienţ a . Simpto m a t ol o gi a const ă în triad a diab e t zah ar a t , deg e n e r a r e retinian ă pigm e n t a r ă şi ma nifes t ă ri neurologice. Diab e t ul zahar a t are ade s e a deb u t ul la ma t u rit a t e . Boala 162

retinia n ă poat e fi atribuit ă retino p a ti ei diab e tic e. Semn el e neurologic e iniţiale sunt repr ez e n t a t e prin blefaro s p a s m sau diskinezii orale, care progr e s e a z ă în distonie, ataxie, bradikinezie şi rigiditat e . Exam i n ă ri para c li n i c e - RMN relev ă o scăd e r e a se m n al ului pond e r a t în T2 la nivelul striatului, tala m u s ul ui, nucleului caud a t şi subs t a n ţ e i negr e , - exa m e n e l e de laborator relev ă o creş t e r e a feritinei serice, cuprul seric est e scăzu t iar cerulopla s mi n a serică est e ned e t e c t a bilă. Trata m e n t . În acerulopla s mi n e mi e încă nu exist ă o exp erie n ţ ă clinică suficient ă privind utilizar e a de subs t a n ţ e chela t o a r e . Ar put e a fi utilă penicila min a , avâ n d în ved e r e faptul că s- a dove dit eficienţ a aces t ei a în chelar e a cuprului.

163

16 . DEGENERĂRILE CEREBELARE

SPINO-

Defi ni ţi e . Constituie un grup de afecţiuni cu trans mi t e r e gen e tic ă , caract e riz a t e din punct de ved e r e morfop a t olo gic prin deg e n e r a r e a anu mit or struct u ri ale SNC: cere b el ul, tract u rile lungi asce n d e n t e sau desc e n d e n t e ale mă d u v ei spinării, nervii optici, olivele. Debut ul poat e ave a loc din copilărie pân ă la vârs t a de adult tân ăr şi evoluţia est e de obicei lent progr e siv ă. Cauza poat e să fie repr ez e n t a t ă de un deficit al met a b olis m ului ener g e tic din neuro ni. Clasificar e a patologic ă nu est e conving ă t o a r e din cauz ă că trăs ă t u rile morfop a t olo gic e pot să nu fie identice, chiar şi în cazul aceleia şi familii. Cazurile de atrofie olivoponto- cere b el a r ă pot să coexist e în unele ped e g r e e - uri cu bolnavi la care nu sunt afect a ţi nucleii olivari. În prez e n t par e clar faptul că deg e n e r ă rile spinoc er e b e l a r e conţin un nu m ă r mar e de afecţiuni fără legă t u r ă între ele, care sunt grup a t e doar din conv e ni e n ţ ă şi au mod uri de tran s mi t e r e diferite. Tab el 21 . Clasific a r e a pat o l o g i c ă a d e g e n e r ă r il o r spi n o c e r e b e l a r e Localizarea patologică cea mai frecv e n t ă Afecţiun e a Cere b el şi nucleul olivar inferior Atrofie olivocere b el a r ă (adulţi) Trunchi cere br al şi cere b el Atrofii olivo- pontocere b el a r e Măduv a spinării Para pl e gii spa s tic e familiale,

164

ataxii spa s tic e

familiale,

afect a r e izolat

cordo a n elor

post e rio ar e (sindro m ul Biemo n d ) Măduv a spinării şi nervii senzitivi periferici Ataxie Friedr eich Nervii periferici PESA şi PESM

16 . 1 . Ataxi a Frie dr e i c h Sin o n i m e : ere d o a t a xi a spinoc er e b e l a r ă . Tran s m i t e r e : auto s o m a l rece siv ă. Morf o p a t o l o g i e - macros c o pic se poat e cons t a t a subţier e a mă d u v ei spinării şi diminu a r e a în volu m a cere b el ului, - microsco pic ap ar leziuni deg e n e r a tiv e la nivelul fibrelor care alcăt ui e s c cordo a n el e post e rio ar e , fasciculelor spinoc er e b e l a r e şi corticos pin al e. Se const a t ă disp ariţia neuro nilor de la nivelul coloan ei lui Clarke şi a gan glionilor spinali. La nivelul cere b el ului se obs erv ă o disp ariţie a celulelor Purkinje din ver mis ul sup erior. Fibrele mus c ular e cardiac e sunt deg e n e r a t e şi înlocuit e printr- o fibroză difuză. Deb u t u l afecţiunii est e de obicei între 5 şi 15 ani. Boala est e mai frecve n t ă la sexul mas c ulin. Tablo u clinic . Ataxia m er s ului constituie de obicei primul simpt o m . Se dator e a z ă afect ă rii conco mit e n t e a cere b el ului şi a sensibilităţii profun d e . Mersul devin e nesigur, clătina t, cu baza largă de susţin e r e şi me m b r el e dep ă r t a t e de corp. Tulbur ările se acce n t u e a z ă la închid er e a ochilor. Ataxia est e mai puţin evide n t ă când bolnav ul est e culcat în pat. În stadiile tardive mers ul devin e dificil, posibil doar cu sprijin bilat er al. Cu timp ul ataxia cuprind e şi me m b r el e sup e rio ar e , mişcările la ace s t nivel fiind bruş t e, neînd e m â n a t i c e , ezita n t e , direcţia mişc ării fiind orient a t ă greşit încă de la încep u t. Pot să apar ă mişcări involunt a r e de tip coreifor m sau mioclonic şi oscilaţii nere g ul a t e ale capului. 165

Vorbire a est e dizartric ă, lent ă, mon o t o n ă , uneori scan d a t ă , cu caract e r exploziv. Este asociat ă frecv e n t cu grima s e . Nistag m u s ul est e prez e n t în 75% din cazuri, mai evide n t în privire a later al ă. Dege n e r a r e a tract u s u rilor corticos pin al e produc e spa s ticita t e , mai exprim a t ă la me m b r el e inferioar e , abolire a reflex elor cuta n a t e abdo mi n al e şi răs p u n s cuta n a t plant a r în ext e n si e. ROT sunt abolite la nivelul me m b r elor inferioar e . ROT rotulien e pot fi păs tr a t e , chiar exa g e r a t e când predo mi n ă leziunile de la nivelul căilor corticopir a mi d al e. Tulburările de sensibilitat e subiec tiv ă sunt variabile şi se ma nife s t ă în special prin dureri lancina n t e . Sensibilitat e a profund ă est e frecv e n t afect a t ă prin alter a r e a sensibilităţii vibrat orii şi mioartr okin e tic e. În sta diile tardive pot fi alter a t e toat e mod alit ă ţile senzitive. Sfincter el e sunt de obicei neaf e c t a t e . Spre final pot să apar ă incontin e n ţ ă de urină sau, mai rar, de ma t e rii fecale. Tulburările trofice cons t a u în ap ariţia “piciorului Friedr eich” (pes cavus) cu bolta plant a r ă scobit ă şi deg e t e “în ciocan”. În pes t e 80% din cazuri se poat e pun e în evide n ţ ă o cifoscolioză. Ocazion al pot să ap ar ă atrofie optică, pigm e n t a r e retinia n ă şi surdit a t e . Alte simpt o m e ocular e rare cuprind ptoz ă, ano m alii ale reflex elor pupilar e şi oftal mo pl e gi e. Atrofia mus c ul ar ă constituie o complicaţie neobiş n uit ă a bolii şi, când apar e , est e as e m ă n ă t o a r e cu atrofia mus c ul ar ă peronier ă . Anomaliile cong e nit al e asocia t e sunt constituit e din spina bifida oculta şi coas t a cervicală. Bolnavii cu ataxie Friedreich nu prezint ă de obicei tulbur ă ri psihice. Uneori sunt descris e det erior ări progr e siv e ale facult ă ţilor mint al e care pot mer g e pân ă la uşo ar ă de m e n ţ ă sau chiar ma nifes t ă ri psihotice de tipul schizofre niei. Manifes t ă rile cardiac e sunt repr ez e n t a t ă prin cardio mio p a ti e dilat a tiv ă şi tulbur ări de ritm care pot produc e insuficienţ ă sau chiar stop cardiac.

166

Pot fi întâlnit e şi forme abortiv e la care sunt prez e n t e , chiar în ace e a ş i familie, num ai una sau dou ă din ma nife s t ă rile tipice ale bolii (picior scobit, ROT achilien e abolite). Tab el 22. Frec v e n ţ a s e m n e l o r şi a sim p t o m e l o r în ata xi a Frie d r e i c h Se m n e şi sim pt o m e Frecv e n ţ ă Debut înaint e a vârst ei de 20 de ani 100% Ataxie progr e siv ă 100% Dizartrie 100% Abolirea ROT 100% Răspu n s plant a r în ext e n si e pes t e 90% Afectar e a sensibilităţii profun d e pes t e 90% Cardio miop a ti e 60- 90% Deficit motor şi amiotrofie a me m b r el or inferioar e 50- 80% Defor m ă ri sch el e tic e (scolioză şi/sau picior scobit) 90% Atrofie optică 15- 30% Nistag m u s 20- 50% VCM uşor scăzut ă pes t e 50% VCS uşor scăzu t ă pes t e 50% Poten ţi alul evoc a t senzitiv abs e n t sau mult scăzut frecve n t PEV diminu a t sau întârziat 60% Diab e t zahar a t 10- 25% Exam i n ă ri para c li n i c e - LCR est e de obicei nor m al, - EEG relev ă ad e s e a ano m a lii nes p e cifice, - pote n ţialele evoca t e vizuale evide n ţi a z ă o întârzier e a timpului de conduc e r e retino- cortical,

167

- VCN , atâ t motorii cât şi senzitive, sunt de obicei diminu a t e , - radiografia sim plă de coloană vert e br ală evide n ţi a z ă modificările de statică vert e b r al ă , - electrocardiogra m a şi echocar diogra m a relev ă tulbur ă ri cardiac e, - CT şi RMN pun în evide n ţ ă atrofia cere b el ului şi subţier e a mă d u v ei spinării. Evolu ţi a bolii est e lent progr e siv ă, bolnavii ajung â n d cu timp ul comple t han dic a p a ţi şi dec e d e a z ă la vârst a de aproxim a tiv 20 de ani prin tulbur ă ri de ritm cardiac sau insufucien ţ ă cardiac ă cong e s tiv ă. În form el e abortiv e evoluţia est e comp a tibilă cu o viaţă relativ nor m al ă. Trata m e n t . Nu exist ă un trat a m e n t specific. S-a încerc a t ad minis tr a r e a de colină (6- 12 g/zi), lecitină (50- 100 g/zi), fiziostig min ă , însă fără rezult a t e favor a bile. Anomaliile piciorului pot fi corect a t e prin trat a m e n t ortop e dic (teno t o mi e ). Trat a m e n t u l balne ofiziot e r a pic şi cultur a fizică me dic al ă pot am elior a defor m ă rile sch el e tic e.

16. 2 . Atrofiil e oliv o- pon t o - cer e b e l a r e Conce p t ul de atrofie olivo- ponto- cere b el a r ă est e pur patologic. În cele mai multe cazuri coexist ă şi leziuni spinale, fapt care justifică includ er e a ace s t o r afecţiuni în cadrul deg e n e r ă rilor spino- cere b el a r e . Tablo u l clinic poat e să nu fie diferit de ataxia spa s tic ă. Diagno s ticul est e sug er a t prin de m o n s t r a r e a atrofiei pontoc e r e b e l a r e la CT şi RMN. Se caract e riz e a z ă prin rigidita t e , retinită pigm e n t a r ă , ataxi e şi det erior ar e mint al ă. În aces t cadru a fost obs erv a t ă o afecţiu n e familială caract e riz a t ă prin atrofie cere b el a r ă care implică atâ t ver mis ul cât şi emisfer el e, microc ef alie, retar d a r e mint al ă şi diskinezie sev er ă . Examin ă rile CT şe RMN relev ă o atrofie cere b el a r ă marc a t ă împre u n ă cu o atrofie sever ă a punţii. Debut ul afecţiunii est e pren a t al iar evoluţia par e să fie progr e siv ă.

16. 3 . Boal a Behr 168

Este carac t e riz a t ă printr- o atrofie optică cu debu t timpuriu, asocia t ă cu picior scobit, ataxi e, spas ticit a t e cu evoluţie lent ă şi une ori neuro p a ti e. Trans mit e r e a est e de obicei auto s o m a l rece siv ă, dar au fost obs erv a t e şi cazuri cu trans mi t e r e domin a n t ă .

16. 4 . Para p l e g i a sp a s t i c ă fa mili al ă (Bo al a Stru m p e l l - Lorrain) Boala est e carac t e riz a t ă morfop a t olo gic prin deg e n e r a r e a tract ului pira mid al şi a coloan elor post e rio a r e sub nivel cervical, iar clinic printr- o spas ticit a t e bilat er al ă cu debu t la me m b r el e inferioar e . Tran s m i t e r e a est e cel mai ad e s e a auto s o m a l domin a n t ă . Tablo u l clinic est e carac t e riz a t prin mers tardiv, nesigur, cu căd eri frecve n t e şi carac t e r digitigr a d. Pot să apar ă tulbur ă ri sfinct erie n e , simpt o m e cere b el a r e şi o uşo ar ă afect a r e a simţului vibraţiei şi al poziţiei. VCM şi VCS sunt nor m al e. Form el e domin a n t e au o evoluţie lent ă şi tabloul clinic poat e să staţion e z e pân ă la vârst a adult ă. Form el e rece siv e au o evoluţie mai rapid ă. Diagno s ticul difere n ţi al se face cu diplegia spas tic ă (boala Little), siringo mi elie sau mielită. Pentru precizar e a diagn o s ticului sunt nec e s a r e exa mi n ă ri par aclinice (mielogr afie şi RMN).

16. 5 . Sin dr o m u l Ret t Constituie o afecţiun e carac t e riz a t ă prin regr e si e psiho m o t o ri e timp urie, lipsa utilizării volunt a r e a mâinilor ( care est e înlocuit ă printr- o activitet e ster e o ti p ă ), ataxia, apr axia mers ului şi microc ef alie. Sindro m ul se obs erv ă doar la fete iar origine a sa est e necu n o s c u t ă . Ca şi etiologii posibile au fost propu s e o mut a ţi e domin a n t ă sau un accid e n t cromo s o mi al care implică

169

cromo s o m u l X. Frecv e n ţ a sa est e mai mar e în Scoţia şi Suedia, und e est e prez e n t ă la 1/1.00 0- 1/15.0 0 0 de naş t e ri. Evoluţia bolii est e progr e siv ă şi repr ezint ă aproxi m a tiv 30% din cazurile de enc ef alo p a ti e cu etiologie progr e siv ă care ap ar la fete. Tablo u l clinic se împar t e în 4 stadii. Debut ul afecţiunii est e între 4 luni şi 3 ani. Dezvoltar e a iniţială poat e fi nor m al ă, dar ad e s e a fetele afect a t e pot fi hipoto n e de la naş t e r e şi să prezint e o uşoar ă retar d a r e comp o r t a m e n t a l ă . Stadiul al 3- lea est e carac t e riz a t prin ap ariţia se m n elor pira mid al e. Pot să ap ar ă crize epilep tic e însoţit e de ano m alii EEG, localizat e îm special în fosa post e rio a r ă . În stadiul 4 bolnavii devin incap a bili să se depla s e z e singuri. Una dintre cele mai impor a t a n t e complicaţii ale bolii o repr ezint ă cifoscolioza. Trata m e n t u l etiologic nu est e cunos c u t. Au fost încerc a t e , fără succe s rezult a t e conving ă t o a r e , bro mo c riptin a şi naloxo n a . Terapia fizioter a pic ă şi ortop e dic ă sunt es e n ţi al e pentr u prev e nir e a sau limitar e a evoluţiei scoliozei.

170

17 . ATROFIILE MUSCULARE SPINALE (AMS)

Defi ni ţi e . Constituie un grup de afecţiuni caract e riz a t e prin deg e n e r a r e a progr e siv ă a neuro nilor motori de la nivelul mă d u v ei spinării şi/sau a trunchiului cere b r al, cu atrofie mus c ul ar ă secu n d a r ă . Se as e a m ă n ă în mult e privinţ e cu boala neuro n ul ui motor periferic, de care se difere n ţi az ă prin vârst a timpurie de debu t şi trans mi t e r e gen e tic ă . Din punct de ved e r e clinic se caract e riz e a z ă printr- un deficit pur motor lent progr e siv, cu atrofii mus c ul ar e şi fasciculaţii. ROT sunt abolite. Nu ap ar se m n e pira mid al e, tulbur ă ri de sensibilitat e sau sfinct eri e n e . Exam i n ă ril e para c li n i c e relev ă faptul că activita t e a enzim elor musc ul ar e în ser est e de obicei norm al ă, ace a s t a fiind crescu t ă doar în cazul aş a- nu mit ei miop a tii de însoţire (car e ap ar e în 20% din cazuri). - la EMG se evide n ţi a z ă în rep a u s activita t e electrică, repr ez e n t a t ă prin fibrilaţii, und e lente pozitive (ULP) şi, foart e frecve n t, fasciculaţii . Contr ac ţi a mus c ul ar ă maxi m ă relev ă pot e n ţi al e gigan t e , produ s e prob a bil prin reinerv a r e a fibrelor mus c ul ar e den e r v a t e , datorit ă reactiv ării lor prin proliferar e a colat e r al ă a ter min a ţiilor nervo a s e ră m a s e inde m n e (feno m e n ul de adop ţi e). 171

- VCN ră m â n e în limite nor m al e sau est e uşor diminu a t ă . - exa m e n u l LCR est e de obicei în limite norm al e , rare ori const a t â n d u - se totuşi o creş t e r e a albu mi nor a hi ei. Morf o p a t o l o g i c se const a t ă , îndeo s e bi la nivelul tum e s c e n ţ e l or cervicală şi lomb a r ă , o afect a r e sime tric ă a celulelor nervo a s e motorii cu proliferar e glială reactiv ă (secu n d a r ă ) şi modificări de tip deg e n e r a tiv ale mielinei şi axonilor. Încă nu est e clarificat dac ă afect a r e a răd ă cinilor şi a nervilor periferici se dator e a z ă unei deg e n e r ă ri centrip e t e a aces t or a sau constituie un proc e s patologic inde p e n d e n t de lezar e progr e siv ă a celulelor motorii din cornul me d ul a r ant erior. La nivelul muşc hiului ap ar e o atrofie de tip neuro g e n cu afect a r e a unifor m ă a unităţilor motorii şi dispoziţia la periferie a nucleilor. Din punct de ved er e g e n e t i c , atât formel e infantile cât şi forma juvenilă se tran s mi t autos o m al recesiv , cu o inciden ţ ă de 1 la 100.0 0 0 nou- născ u ţi vii. Frecve n ţ a purt ă t o rilor de gen ă patologică het er ozigoţi est e de 1 la 90. Localizar e a gen ei patologice est e la nivelul braţ ului lung al cromo s o m u l ui 5 (5q11.2- 5q13.3). Etiop a t o g e n i e . Afectar e a unei celule din cornul ant erior me d ul ar are ca şi rezult a t apariţia la cap ă t ul distal al axon ului a unei deg e n e r ări de tip wallerian . Ca urm a r e la nivelul muş c hiului den e r v a t ap ar e o atrofie şi activitat e electrică spont a n ă (ultim a evide n ţi a t ă la EMG prin fibrilaţii şi und e lent e pozitive). Fasciculaţiile (contr a c ţii spont a n e ale unei unităţi motorii) apar la nivelul ter min a ţiilor distale încă intact e ale axon ului. Celulele din cornul ant e rior me d ul a r care se distribuie la nivelul unui anu mit muşc hi nu sunt distrus e toat e deod a t ă , ci în timp de luni sau chiar ani. Poat e să ap ar ă astfel în par al el un proce s de rege n er ar e : înmu g u riri colat er al e ale axonilor prove niţi de la celulele încă intact e se distribuie fibrelor mus c ul ar e den e r v a t e şi produc unită ţi motorii mai mari dec â t în mod nor m al. Gradul de parez ă depind e de nu m ă r ul celulelor motorii din cornul ant erior me d ul ar care sunt distrus e . Se socot e ş t e în gen e r al că disp ariţia a 30% din celulele cornului ant e rior poat e să prod uc ă o par ez ă evide n ţi a bilă clinic. Termin a ţiile 172

nervo a s e nou apăr u t e la nivelul fibrelor musc ul ar e reinerv a t e nu sunt echivale n t e din punct de ved er e funcţion al cu cele nor m al e şi pot produc e astfel o uşoar ă mias t e ni e de însoţire. După vârst a de deb u t, simpto m a t o l o gi e clinică şi evoluţie se descriu 6 tipuri de AMS: 1. AMS infa n t il ă , cu deb u t în primul an de viaţă şi primel e ma nifes t ă ri la nivelul mus c ul a t u rii din articula ţi a coxofe m u r al ă . Aceas t a se împar t e în: 1. 1 AMS infa n t i l ă tip 1 (form a infantilă acut ă), 1. 2 AMS infa n t i l ă tip 2 (tip Werdnig- Hoffma n n), 1. 3 Par ali z i a bul b a r ă pr o g r e s i v ă infa n t i l ă (sindro m ul Fazio- Londe). 2. AMS juv e n il ă (tip Kugelber g- Weland e r) cu debu t în jurul vârs t ei de 9 ani şi primel e ma nifes t ă ri la nivelul mus c ul a t u rii articulaţi ei coxo- femur al e. 3. AMS a ad ul t u l u i , repr ez e n t a t ă prin: 3. 1 AMS ti p Ara n - Duc h e n n e , cu debu t în jurul vârst ei de 30 de ani şi primele ma nifes t ă ri la nivelul muş c hilor mici ai mâinii, 3. 2 AMS ti p Vul pi a n - Ber n h a r d , cu deb u t în jurul aceleia şi vârs t e dar cu primel e ma nifes t ă ri la nivelul muş c hilor articula ţi ei scap ulo- hum e r al e , 3. 3 AMS ti p p e r o n e a l , cu debu t la vârst a adult ă, dar şi în copilărie, primel e ma nife s t ă ri fiind cons t a t a t e la nivelul muş c hilor ga m b ei şi ai piciorului, 3. 4 Par ali z i a bul b a r ă pr o g r e s i v ă a ad u l t u l u i , cu debu t în dec a d el e 3- 4, primel e ma nife s t ă ri cons t a t â n d u - se la nivelul nucleilor motori bulbari inferiori, 3. 5 AMS foc al ă b e n i g n ă , 3. 6 AMS po s t poli o m i e l i t i c ă .

17. 1 . AMS infan t il ă 17 . 1 . 1 . AMS inf a n til ă tip 1 (for m a infa n t il ă acu t ă ) Tran s m i t e r e : auto s o m a l rece siv ă. 173

Frec v e n ţ ă . Ambele tipuri, 1 şi 2, sunt esti m a t e că apar cu o frecve n ţ ă de 1 la 20.00 0 de nou- născu ţi vii. Deb u t u l est e în ultimel e luni de sarcin ă şi primel e luni viaţ ă. Tablo u clinic . În ultimel e luni de sarcin ă ma m a cons t a t ă diminu a r e a mişcărilor intrau t e rin e ale fătului. După naş t e r e copilul est e sărac în mişcări şi moale (flasc). Braţele şi me m b r el e inferioar e sunt în abd uc ţi e (poziţie “de broa s c ă ”) şi nu pot fi ridicat e volunt a r de pe planul patului. Gura are o formă triung hiular ă şi est e uşor întred e s c hi s ă . Ţipătul est e slab şi sunt prez e n t e tulburări de deglutiţie la supt. Datorită diafra g m ul ui relativ puter nic, abdo m e n ul se des tind e în timp ul inspiraţiei, în timp ce torac el e se contr a c t ă şi diminu ă în volu m (res pir a ţi e para d o x al ă ). ROT sunt abolite . Nu se obs erv ă fasciculaţii. Cu timp ul puţini copii reuş e s c să- şi ţină capul, însă nici unul nu poat e sta în şezut. Afectar e a res pir a ţiei şi tulbur ările de deglutiţie duc, prin inter m e di ul infecţiilor şi/sau al aspira ţi ei, la o moar t e timpurie, în 95% din cazuri înaint e de 18 luni de viaţ ă. Exam i n ă ri para c li n i c e Exa m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c - EMG relev ă rare ori fibrilaţii şi nici o dat ă fasciculaţii. Se const a t ă ade s e a desc ă rc ă ri continu e de unităţi motorii, cu frecve n ţ a de 5- 15/s, care ap ar şi în somn. Număr ul unităţilor motorii est e diminu a t , iar VCM est e încetinit ă. Morf o p a t o l o g i e . Se cons t a t ă pe lâng ă fibre musc ul ar e mici, rotunjite pe secţiun e trans v e r s ă , grup ă ri de fibre mus c ul ar e hipertrofiat e . Celulele cornului ant erior sunt diminu a t e num e ric şi înlocuite prin ţes u t glial. O part e din neuro nii răm a şi prezint ă ed e m a ţi e r e şi crom a t oliză, mai târziu chiar picnoz ă nucle a r ă . Neuronii răm â n ne m a t u riz a ţi, fapt care cons titui e cauz a încetinirii vitezei de cond uc e r e prin prelun girile lor axon al e. 17 . 1 . 2 . AMS int e r m e d i a r ă )

inf a n til ă

tip

2

(for m a

Sin o n i m e : boala Werdnig- Hoffma n n . Frec v e n ţ ă : 10- 20% din cazurile de AMS tip 1. Tran s m i t e r e : auto s o m a l rece siv ă. 174

infa n t il ă

Deb u t : a dou a jumă t a t e a primului an de viaţ ă. Tablo u clinic . Iniţial apar tulburări de deglutiţie şi întârzier e în dez v oltar e a motorie . Copiii zac pe pat neobiş n uit de tăcuţi şi mişcă doar în mică măs u r ă deg e t el e de la mâini şi de la picioar e. Facies ul are comis urile bucale căzut e datorit ă parez ei faciale bilat er al e. Globii oculari se pot mişca în toat e direcţiile. Şi în aces t tip de afecţiun e se cons t a t ă ap ariţia res pir a ţiei par a d o x al e, aş a- nu mit a respira ţi e “în bala n ţ ă ” . Copiii nu pot să- şi ţină capul sau să ste a în şezut. Musculat u r a extr e mi t ă ţilor est e hipoto n ă . Sunt prez e n t e fasciculaţiile , însă din cauz a ţes u t ului adipos aces t e a nu sunt totd e a u n a vizibile, astfel că ele treb ui e să fie căut a t e la nivelul limbii. Volumul atrofiei musc ul ar e est e greu de apr ecia t la insp ec ţi e, aces t a obs erv â n d u- se mai bine la exa m e n ul radiologic cu raze moi. ROT sunt abolite. Paraliziile debu t e a z ă la nivelul m uş c hilor articulaţiei bazinului , de und e progr e s e a z ă la muşc hii ext e n s o ri şi cei par av e r t e b r a li, iar mai târziu la musc ul a t u r a feţei şi la muş c hii care asigur ă deglutiţia. Datorit ă par ez ei muşc hilor intercos t ali ap ar atel ec t a zii, care favorize a z ă apariţia pne u m o niilor. Pest e 60% dintr e copii fac o pne u m o ni e în primii 2 ani de viaţ ă şi puţini supr a vi e ţ ui e s c dup ă vârst a de 6 ani. Exam i n ă ri para c li n i c e - EMG evide n ţi a z ă în rep a u s pot e n ţi al e de fibrilaţie şi de fasciculaţie. - biopsia m us c ulară est e revela t o a r e pentr u diagn o s tic. - creatinkina z a poat e fi uşor crescu t ă . Dia g n o s t i c dif er e n ţ i a l . 1. AMS infantilă a fost în trecu t difere n ţi a t ă doar de forma benign ă a miato ni ei cong e nit al e (Opp e n h ei m) care se dator e a z ă unei frân ări în dezvolt a r e a mus c ul a t u rii sau a celulelor din cornul ant erior. Astăzi se cuno a ş t e că asp e c t ul clinic de “copil flasc cu tulbur ă ri de deglutiţie” (“floppy infant syndro m e ” ) nu repr ezint ă o star e patologic ă proprie, ci cons titui e un sindro m care apar e la o serie de afecţiuni cu etiologie şi progn o s tic foart e diferite. Floppy infant syndro m e se dator e a z ă în majorit a t e a cazurilor unei miop a tii cong e nit al e. Au fost identificat e , pe baze histologic e şi enzimo his t o c hi mic e , o multitudin e de alte form e diferite ale 175

aces t ei afecţiu ni. Copiii au tonu s ul musc ul ar mult diminu a t , deficit motor proxim al al extr e mi t ă ţilor şi tulbur ă ri de deglutiţie pentr u lichide. Musculat ur a respir a t orie nu est e afect a t ă . ROT nu sunt abolite şi nu ap ar fasciculaţii. Este import a n t ă deos e bir e a aces t ui sindro m de alte afecţiu ni, în primul rând de DMP tip Duche n n e . Faţă de ace a s t a , activitat e a enzim elor serice est e doar uşor cresc u t ă , iar EMG relev ă dat e nec ar a c t e ris tic e. 2 . Encefalopa tia infantilă de tip hipoto n- ast a zic ă, în care ROT sunt prez e n t e şi se cons t a t ă frecve n t apariţia unei retar d ă ri a dezvolt ării psihos e n z o ri al e. Ades e a ap ar crize comiţiale. 3 . Miaste nia cong e nitală . 4. Polimiozita . Evolu ţi e . O pătri m e dintr e bolnavi învaţ ă să şad ă singuri, puţini stau în picioar e, nici unul nu poat e învăţ a să me a r g ă . Sper a n ţ a de viaţă est e între 4 şi 8 ani, în rare cazuri pân ă la 15 ani. Toţi prezint ă scolioze grav e. Tulburările de respira ţi e cons tituie un per m a n e n t pericol vital. Trata m e n t : nu se cuno a ş t e un trat a m e n t etiologic.

17. 2 . Wella n d e r )

AMS

juv e nil ă

(tip

Kug e l b e r g -

Sin o n i m e : AMS ere dit a r ă proxim al ă. Tran s m i t e r e : auto s o m a l domin a n t ă . Deb u t : între 2 şi 17 ani, în me di e la vârst a de 9 ani. Tablo u clinic . După o dezvolt a r e motorie uşor întârziat ă (stat ul în picioar e la 1,6- 2 ani, mer s ul la 3- 4 ani) se cons t a t ă ap ariţia unui deficit mot or proxi m al la nivelul m e m b r elor inferioar e , cu dificulta t e la urcat ul scărilor şi ridicar e a de pe scau n. Lordoza lomb a r ă est e acce n t u a t ă , abdo m e n u l proe mi n ă ant erior, mer s ul est e legă n a t . Mai târziu sunt cuprinşi progr e siv muş c hii articulaţi ei scap ulo h u m e r a l e , ai trunc hiului, braţ elor, ant e b r a ţ el o r şi mâinilor. Este carac t e ris tic ă, la aceş ti bolnavi, afect a r e a muş c hilor subs pino şi şi a flexorilor la nivelul ant e b r a ţ ul ui, astfel că bolnavii nu pot, spre deos e bir e de cei cu DMP, să efect u e z e ma n e v r a Jendra s sik. Musculat u r a limbii şi cea care 176

asigur ă deglutiţia nu sunt afect a t e . Uneori se obs erv ă o hipertrofie a ga m b ei prin acu m ul a r e a de ţes u t grăs o s (pse u d o hip e r t r ofie). Frecve n t se cons t a t ă fasciculaţii mu s c ular e . ROT sunt diminu a t e , chiar abolite într- un stadiu mai tardiv, par al el cu evoluţia atrofiilor (mai întâi dispar ROT rotulien e, apoi şi cele achilien e). Cu timp ul se dezvolt ă contr a c t u ri musc ul ar e şi scolioză. Boala pare să fie mai frecv e n t ă la sexul ma s c ulin. Exam i n ă ri para c li n i c e . Exa m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c - EMG relev ă ap ariţia de activitat e spont a n ă patologic ă şi în special prez e n ţ a fasciculaţiilor, - VCN est e nor m al ă, - stim ular e a repe titivă est e efect u a t ă pentr u tes t a r e a activităţii plăcii neuro m u s c ul a r e evide n ţi az ă o scăd e r e a amplitudinii as e m ă n ă t o a r e cu ace e a din mias t e ni e , fapt ce relev ă o star e de imat urit a t e funcţion al ă a plăcilor neuro m o t o rii reg e n e r a t e . Bio p s i a relev ă grup e de fibre musc ul ar e atrofice, hipertrofice şi modificări ale fibrelor mus c ul ar e prob a bil secu n d a r e , care prezint ă un asp e c t “pse u d o- miop a tic”. Exa m i n ă r il e de lab o r a t o r relev ă faptul că cre a tinkin az a poat e fi uşor cresc u t ă . Aldolaza, LDH şi trans a mi n a z el e prezint ă valori ridicat e la 50% dintr e bolnavi. Evolu ţi a est e variabilă. Mersul poat e fi afect a t dup ă 15- 20, chiar 40 de ani. Se obs erv ă şi perioa d e fără evolutivit a t e care poat e să durez e ani de zile. Trata m e n t etiologic nu se cuno a ş t e încă.

Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l al AMS Diagno s ticul AMS rezult ă din sindro m ul motor nucle ar, alături de rezult a t el e EMG şi, eve n t u al, ale biopsiei mus c ul ar e . Diferen ţi er e a de DMP nu mai pun e proble m e deos e bit e în zilele noas tr e . Trebuie me n ţion a t faptul că în ultima perioa d ă au fost cons t a t a t e afecţiuni met a b olice care sunt as e m ă n ă t o a r e clinic cu AMS. Tab el 23 . Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l al AMS la copil

177

Hip o t o n i e cu d e fi c i t m o t o r - miop a tii struct ur al e - disprop or ţi e a tipului de fibre - distrofie mus c ular ă cong e nit al ă - glicog e n o z e (tip II, III, IV) - boli ale met a b olis m ul ui hep a tic - miop a tii mitoco n d riale - distrofii mus c ul ar e progr e siv e (DMP) - mias t e ni e cong e nit al ă - poli- şi der m a t o mi ozit e - poliradiculite - gan gliozidoz ă GM2 (Sand h of) - ano m a lii spinale - tumori spinale Hip o t o n i e făr ă d e fi ci t m o t o r - tumori cere b el a r e - proc e s e exp a n siv e cere br al e - ano m a lii cromoz o mi al e (Down, Prad e r- Willi) - sindro m Marfan - hipotiroidie - acidurii orga nic e Trata m e n t . În AMS nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t un trat a m e n t etiologic. Sunt import a n t e , în funcţie de vârst ă şi de posibilităţi, efect u a r e a unor proc e d u ri de fizioter a pi e activă şi pasivă. Extre m de binefăc ă t o r est e înotul, care produc e mişcări active şi antr e n e a z ă în mod doza t între a g a mus c ul a t u r ă . Sunt de evitat atâ t imobilizar e a (atrofie de inactivita t e suplime n t a r ă ) ca şi supr a ef or t ul (atrofie de supr aînc ă r c a r e ) . Supr a g r e u t a t e a se trat e a z ă prin mă s u ri diet e tic e. Atunci când me t o d el e fizioter a p e u tic e sunt epuiza t e se ia în consid e r a r e utilizare a de apar a t e ortop e dic e . Tab el 24. Cauz e l e m ai frec v e n t e co pil Hip o t o n i e cu par a li z i e 178

d e hip o t o n i e la

Atrofii mus c ul ar e spinale ere dit a r e - boală Werdnig- Hoffma n n (tipul I) - form e cronice (tipurile I şi II) Miopatii cong e nit al e Miopatii met a b olice - glicog e n o z e de tipurile II, III şi IV - miop a tii mitoco n d riale Alte boli neuro m u s c ul a r e - distrofie mioclonic ă cong e nit al ă - distrofie mus c ular ă cong e nit al ă - mias t e ni e cong e nit al ă şi neon a t al ă - neuro p a tii cong e nit al e Hip o t o n i e făr ă par a li z i e Afecţiuni ale SNC - paralizie cere b r al ă hipoto n ă - boli neon a t a l e acut e (he m o r a gi e , hipoxie) - sindro m Langdo n- Down afecţiuni me t a b olic e: amino a cid urii, sfingolipidoz e - boli deg e n e r a tiv e (leucodis tr ofii) Sindro m Prad e r- Willi Boli ale ţes u t ului conjunctiv - sindro m Ehlers- Danlos - laxitat e cong e nit al ă a liga m e n t e l o r - muco p oliza h a ridoz e Afecţiuni endocrin e, nutriţion al e şi mat a b olice Hipotonie cong e nit al ă benign ă

179

18 . POLINEUROPATIILE EREDITARE

Constituie afecţiu ni cu mod de trans mi t e r e ere dit a r, domin a n t sau recesiv, dator a t e cel mai prob a bil unei erori de met a b olis m trans mi s ă gen e tic şi la care se const a t ă apariţia unor se m n e şi simpto m e carac t e ris tic e polineur o p a tiilor. Morf o p a t o l o g i e . Este repr ez e n t a t ă sche m a t ic în Fig. 8.

180

Fig.8. Proce s el e patologic e es e n ţi al e care afect e a z ă nervii periferici. a- nor m al. b- în deg e n e r a r e a wallerian ă o leziun e focală prod uc e crom a t oliză centr al ă a pericarion ului şi o deg e n e r a r e distal ă la nivelul axon ului. c-în de mi elinizar e a seg m e n t a l ă sunt afect a t e dise min a t atâ t tecile de mielină cât şi celulele Schw a n n . d- în neuro p a ti a axon al ă boala poat e afect a fie corpul celular, fie axon ul periferic, produc â n d o distrug e r e axon al ă distal ă (feno m e n ul de “dying- back”). În amb el e forme ale deg e n e r ă rii axon al e apar e o atrofie a muş c hiului. În funcţie de asp e c t el e es e n ţi al e clinice, neurofiziologice şi an a t o m o p a t ol o gic e se descriu: - Polineuro p a tii eredit a r e senzitivo- motorii (PESM), - Polineuro p a tii eredit a r e senzitiv- auto n o m e (PESA), - Alte neuro p a tii ere dit a r e (tom a c ul a r ă , cu axoni gigan ţi, porfirinică, din teza uris m o z e , amiloidozică, ş.a.). 18 . 1 . Polin e u r o p a t i il e er e d i t a r e s e n z i t i v o - m ot o rii (PESM) Modul de clasificar e al polineur o p a tiilor constituie încă un inter e s a n t subiect de disput ă în dom e ni ul neurologiei. Pornind de la ideile elabor a t e de cătr e Dyck şi Lamb e r t în celebrul trat a t privind neuro p a tiile periferice se înce arc ă şi în prez e n t unificar e a unor entit ă ţi neurologice ant e rior distinct e (bolile Charcot- Marie- Tooth, Dejerin e- Sott a s , Refsu m ş.a.) în cadrul neuro p a tiilor ere dit a r e senzitivo- motorii. Sunt prez e n t a t e sche m a t ic criteriile gen e tic e , clinice şi par aclinice care stau la baza noului mod de abord a r e al ace s t ei proble m e . Neurop a tiile ere dit a r e senzitivo- motorii (PESM) cons titui e afecţiuni cu mod de trans mi t e r e eredit a r, domin a n t sau recesiv, dator a t e cel mai prob a bil unei erori de

181

met a b olis m tran s mi s ă gen e tic, la care se cons t a t ă apariţia unor se m n e şi simpto m e carac t e ris tic e polineur o p a tiilor. Se descriu 7 tipuri de astfel de afecţiuni. (bo al a demieliniza n t ă )

18 . 1 . 1 . PESM tip I Charc o t - Mari e

Toot h ,

form a

Constituie cea mai frecve n t ă form ă de PESM, prev al e n ţ a afecţiunii fiind de aproxi m a tiv 2 la 100.0 0 0 de locuitori în Germ a ni a şi Anglia. În Norvegia se par e că ace a s t a est e de aproxi m a tiv 6 ori mai mar e . Sin o n i m e : tipul de mi eliniza n t de atrofie mus c ular ă pero ni er ă , forma hipertrofică a atrofiei mus c ular e neur al e, HMSN I. Mod d e tran s m i t e r e : auto s o m a l domin a n t , rareori autos o m a l- rece siv. Deb u t : dec a d el e 1- 2 de viaţ ă. Tablo u clinic - tulburări trofice , repr ez e n t a t e prin amiotrofii progr e siv e, sime t ric e, care debu t e a z ă în 70% din cazuri distal, la nivelul piciorului (“picior scobit”). Urme a z ă afect a r e a musc ul a t u rii ga m b el or, cu prind e r e a în special a muş c hilor din grup ul ant e r o- ext er n şi apoi a muşc hilor din treim e a inferioar ă a coap s elor. Acest fapt dă me m b r el or inferioar e asp e c t ul carac t e ris tic de “picior de cocoş” sau de “sticlă de şa m p a n i e întoars ă invers”. În evoluţia afecţiu nii se const a t ă ulterior apariţia de amiotrofii la nivelul muş c hilor mici ai mâinilor, care prezint ă un asp e c t de “mâ n ă în ghe a r ă ” , iar în final, chiar şi a muş c hilor ant e b r a ţ el o r. Se cunos c forme, extr e m de rare, la care amiotrofia se limite az ă doar la muş c hii pero n e ali şi la cei scap ul ari (form a scap ulo- peroni er ă , descris ă de Davide n k ow ). La palp ar e se se m n al e a z ă frecv e n t hipertrofia nervo a s ă , det er mi n a t ă de creş t e r e a în dime n siu ni şi consist e n ţ ă a trunc hiurilor nervo a s e periferice (locurile de elecţie sunt cons tituit e de şanţ ul epitrohle o- olecr a ni a n , pentr u nervul cubital, imedia t sub capul peron e ul ui, pentr u

182

nervul sciatic poplite u ext er n, în spat el e pavilionului urec hii, pentr u nervul mar e auricular). - t ulburări mot orii , repr ez e n t a t e prin deficitul ext e n si ei dors al e a labei piciorului, fapt ce are ca şi rezult a t clinic m ers ul ste p a t . - tulburări de sensibilitat e cu carac t e r ectro m elic, care inter e s e a z ă în primul rând simţuril e tactil şi vibrator, pentr u ca în evoluţie să cuprind ă , în final, afect a r e a tuturor mod alit ă ţilor senzitive “în şos e t ă ” la me m b r el e inferioar e şi “în mă n u ş e ” la me m b r el e sup erio a r e . - abolirea ROT , în primul rând al celor achilien e, apoi şi a celor rotulien e . Acest fapt se dator e a z ă întreru p e rii arcului reflex atât la nivelul comp o n e n t e i sale afer e n t e (tulbur ă rile de sensibilitat e ) cât şi la cel al comp o n e n t e i efere n t e (amiotrofii). - alte ma nif e s t ări neurologic e care pot fi întâlnit e: atrofie musc ul ar ă proxim al ă, nista g m u s , atrofia nervului optic, par ez e de nervi oculo m o t o ri, sindro m cordo n al post e rior, tre m o r es e n ţi al amplu şi sincron, epilep si e. Uneori pot să ap ar ă tulburări vaso m o t orii periferice sub form ă de ed e m , cianoz ă, teg u m e n t e mar m o r a t e , livedo reticular, hipers u d o r a ţi e şi o sensibilitat e particular ă la frig. Ocazion al a fost raport a t ă şi spina bifida , însă ace a s t a par e să repr ezint e o afecţiun e cong e nit al ă ap ăr u t ă accide n t al. Exam i n ă ri para c li n i c e : - ex a m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c , alcăt uit din: - EMG care poat e relev a în rep a u s pot e n ţi al e de fibrilaţie, ULP şi extr e m de rar pote n ţi al e de fasciculaţi e. La contr a c ţi a mus c ul ar ă maxi m ă ap ar de obicei tras e e inter m e di a r e sau simple, de tip neuro g e n , cu pote n ţi al e de unitat e motorie (PUM) giga n t e şi/sau polifazice în stadiile iniţiale şi de mică amplitudin e în caz de afect a r e sever ă a nervilor şi musc ul a t u rii. - ENG . Import a n ţ a sa est e deos e bit ă deo a r e c e det er mi n a r e a sa cons titui e exa min a r e a capit al ă în diagn o s ticul aces t ei forme de polineur o p a ti e . Atât VCM cât şi VCS , mă s u r a t e de obicei la nivelul nervului sciatic poplite u ext er n (SPE), sunt m ult scăz ut e , la valori situa t e sub 38 m/s, uneori chiar şi sub 10 m/s. Acest asp e c t est e carac t e ris tic 183

neuro p a tiilor de mi elinizan t e . Amplitudin e a pote n ţi alului evoc a t motor (PEM) şi a celui senzitiv (PES) est e scăzut ă ca înălţim e, însă poat e să fie crescu t ă în dura t ă . De me n ţion a t sunt dou ă asp e c t e : - în caz de amiotrofie ava n s a t ă a muşc hilor mici ai piciorului, din cauz a deg e n e r e s c e n ţ e i nervo a s e , VCM nu se poat e det er mi n a . Pentru aceş ti bolnavi, VCM se înregis tr e a z ă de la nivelul nervilor me m b r el or sup erio ar e , care sunt mai puţin afect a ţi (me di a n şi/sa u cubit al). - est e de dorit efect u a r e a cât mai siste m a tic ă a exa mi n ă rilor electro n e u r ofiziologice şi la ceilalţi me m b ri din ace e a ş i familie, chiar dac ă sunt apar e n t neaf e c t a ţi, pentr u că la ace ş ti a se pot evide n ţi a ano m alii încă din sta diul subclinic. - ex a m e n u l m o r f o p a t o l o g i c evide n ţi a z ă urm ă t o a r el e : - la biopsia nervoa s ă (din nervul sural) se m n ul caract e ris tic pentr u ace a s t ă afecţiun e îl cons titui e asp e c t el e de de mi elinizar e seg m e n t a l ă şi de reg e n e r a r e , care se petr e c conco mit e n t , rezult â n d ap ariţia de forma ţiu ni carac t e ris tic e în ”bulbi de ceap ă ”. Ele se form e a z ă prin acu m ul a r e a anar hic ă de celule Schw a n n . Uneori se pun în evide n ţ ă şi se m n e de deg e n e r a r e axon al ă, ca şi o dilatar e a inters tiţiului endo n e u r a l. - la biopsia mu s c ulară se pot obs erv a , pe lâng ă imagini de atrofie neuro g e n ă , asp e c t e de miop a ti e de însoţire. Evolu ţi a est e de obicei foart e lent progr e siv ă. Uneori se descriu perioa d e de staţion a r e te m p o r a r ă . Handic a p ul motor nu se corele a z ă , în mod surprinz ă t o r, cu amplo a r e a amiotrofiilor, astfel că aceş ti bolnavi pot fi cap a bili de activitat e fizică pân ă în sta diile ava n s a t e .În cazurile în care debu t ul afecţiunii are loc în copilărie, pacien ţii de obicei supr a vie ţ ui e s c pân ă la vârst a adult ă, dev e nin d progr e siv handic a p a ţi locomo t o r, pentr u ca în final să fie obligaţi să ste a pe scau n ul cu rotile. Deces ul se produc e de obicei prin infecţii intercur e n t e . Trata m e n t u l etiologic nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t. Mijloacele ter a p e u tic e se limite a z ă în gen e r al la urm ă rir e a ate n t ă a evoluţiei şi la prev e nir e a complica ţiilor. Atunci când step aj ul prod uc e o tulbur a r e sev er ă a mer s ului şi boala a ajuns într- un sta diu ne ev olutiv se pot

184

stabiliza glezn el e prin artrod e z ă şi/sau prin utilizare a de încălţ ă mi n t e specială. Unii autori reco m a n d ă în plus ad minis tr a r e a de me dic a m e n t e ana b oliza n t e , alături de aplicar e a de proce d u ri fizioter a p e u tic e şi cultur ă fizică me dic ală, cu scopul de a me n ţin e tonu s ul şi forţa musc ul ar ă cât mai mult timp posibil. 18 . 1 . 2 . PESM tip II (bo al a Charc o t - Marie Toot h , form a n e u r o n a l ă ) Apare mult mai puţin frecv e n t dec â t tipul I. Sin o n i m e : tipul neuro n al al atrofiei mus c ul ar e pero ni er e , HMSN II. Mod d e tran s m i t e r e : auto s o m a l domin a n t , rareori autos o m a l rece siv. Deb u t : în dec a d el e 2- 3 de viaţ ă. Tablo u clinic - tulburări trofice sunt repr ez e n t a t e prin amiotrofie , care est e mai pronu n ţ a t ă la nivelul me m b r el or inferioar e , cu apariţia “piciorului scobit” caract e ris tic. Membr el e sup erio ar e sunt mult mai uşor şi mai rar afect a t e . În gen e r al se cons t a t ă că amiotrofia şi deficitul motor nu sunt atâ t de pronu n ţ a t e ca la tipul I. La palpar e nu se const a t ă hipertrofia trunchiurilor nervo a s e . - tulburările de sensibilitat e sunt minor e şi au un caract e r ectro m e lic. - ROT sunt abolite, în special cele achilien e. Exam i n ă ri para c li n i c e - ex a m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c : - EMG relev ă în rep a u s ap ariţia de fibrilaţii şi de ULP. La contr a c ţi e maxi m ă apar e un tras e u inter m e di a r cu amplitudin e mai mică, - ENG constituie se m n ul capital pentr u pun e r e a unui diagn o s ticului. Spre deos e bir e de tipul I, atâ t VCM cât şi VCS sunt nor m al e sau foart e uşor scăzu t e . - ex a m e n u l m o r f o p a t o l o g i c : - la biopsia nervoa s ă se evide n ţi a z ă o deg e n e r a r e axon al ă prima r ă cu reduc e r e a num ă r ul ui fibrelor de mar e calibru, put er nic mielinizat e . În cazurile la care VCN sunt 185

scăzu t e se cons t a t ă o uşoar ă de mi elinizar e seg m e n t a r ă secu n d a r ă . Nu apar form a ţiu ni “în bulb de ceap ă ”. - biopsia m us c ulară relev ă o atrofie de tip neuro g e n . Evolu ţi a est e mai lent progr e siv ă ca la tipul I. Trata m e n t u l etiologic nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t . 18 . 1 . 3 . PESM tip III (n e u r o p a t i a hip e r tr o f i c ă Dej eri n e - Sot t a s ) Sin o n i m e : neuro p a ti a hipertrofică progr e siv ă, HMSN III. Mod ul d e tran s m i t e r e : cel mai frecve n t auto s o m a l rece siv, rareori auto s o m a l domin a n t sau spora dic. Deb u t u l : în prima dec a d ă de viaţ ă. Tablo u clinic - tulburări trofice sub form ă de amiotrofii des t ul de pronu n ţ a t e ale muş c hilor mici ai piciorului cu apariţia mai rapid ă a “piciorului scobit”. Este caract e ris tic ă hipertofia nervilor periferici , care au o consist e n ţ ă dură sub teg u m e n t e şi pot chiar să proe mi n e la aces t nivel. Ades e a ap ar tulbur ă ri trofice teg u m e n t a r e cu ap ariţia de ulcer a ţii plant a r e aton e . - tulburări mot orii , care const a u într- un deficit motor import a n t al muş c hilor ext e n s o ri plant a ri, cu mer s ste p a t . - tulburări senzitiv e cu carac t e r ectro m elic, des t ul de import a n t e , mai evide n t e dec â t acele a care se const a t ă la tipul I. Ades e a ele pot să repr ezint e primul se m n al bolii. Sunt cons tituit e din: sim p t o m e subiectiv e : pare s t e zii, dureri fulgura n t e , cra m p e mus c ular e cu carac t e r noctur n, - se m n e obiectiv e: hipoe s t e zi e sup erficială şi profund ă . Poat e să predo mi n e afect a r e a sensibilităţii profund e , cu disociaţie de tip tab e tic. - ROT sunt diminu a t e sau abolite. - alte se m n e : nista g m u s , ataxie, tre m o r inten ţio n al al me m b r elor sup erio a r e şi al capului, ano m alii pupilar e, cifoscolioză. Exam i n ă ri para c li n i c e - ex a m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c 186

- EMG relev ă atâ t în rep a u s cât şi la contr a c ţi a mus c ul ar ă maxi m ă se m n e de afect a r e de tip neuro g e n , - ENG pun e în evide n ţ ă VCM extr e m de scăz u t e , pân ă la 5- 10 m/s. În cazuri ava n s a t e PUM poat e să nu apar ă , din cauz a reacţi ei de deg e n e r e s c e n ţ ă . - ex a m e n u l m o r f o p a t o l o g i c - biopsia nervoa s ă : se m n e de hipo mi elinizar e, de- şi remielinizar e , form a ţiu ni în bulb de cea p ă , fibre mielinice doar de dia m e t r u mic (pân ă la 4 microni), inters tiţiul endo n e u r a l mult dilata t. biopsia mu s c ulară - atrofie de tip neuro g e n . biopsia hepa tică evide n ţi a z ă creş t e r e a de cera mi d m o n o h e x o zid s ulfat în ţes u t ul hep a tic. - ex a m e n u l lichi d u l u i cef a l o r a h i d i a n (LCR) relev ă uneori o prot ein or a hi e crescu t ă . Evolu ţi a est e uşor progr e siv ă, dar exist ă cazuri în care apar e o afect a r e de grad me diu a picioar elor, precu m şi cazuri asimp t o m a t i c e . Trata m e n t u l etiologic nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t. 18 . 1 . 4 . PESM tip IV (bo al a Ref s u m ) Sin o n i m e : here d o p a ti a atac tic a poline uritifor mis, HMNS tip IV. Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l rece siv, cu mar e inciden ţ ă de cons a n g vi nitat e . Deb u t : dec a d el e 1- 3 de viaţ ă. Tablo u l clinic est e caract e riz a t prin: - tul b u r ă r i tr o fi c e : - amiotrofii discret e , care une ori pot lipsi. - hipertrofii ale nervilor periferici , care pot să fie evide n ţi a t e la palp ar e . - tul b u r ă r i m o t o r ii şi s e n z i t i v e cu carac t e r ectro m e lic, în special la nivelul me m b r el or inferioar e. - ROT diminu a t e sau abolite. - alt e m a n i f e s t ă r i n e u r o l o g i c e : ataxie cereb elo a s ă cu tulbur ări sev er e de mer s, hipoac uzie neuro g e n ă , ano m a lii pupilar e. Anos mia şi he m e r alo pi a cu limitar e a conc e n t ric ă a câ mp ului vizual pot prec e d a cu mulţi ani apariţia neuro p a ti ei. 187

- alt e m a n i f e s t ă r i clinic e : retinită pig m e n t a r ă cu he m e r alo pi e, ma nifes t ă ri cuta n a t e (ichtioza), cardio mio p a ti a (car e poat e produc e moar t e subită), cat ar a c t ă , malfor m a ţii schele tic e. Exam i n ă ri para c li n i c e - ex a m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c - EMG, atâ t în rep a u s cât şi la contr a c ţi a musc ul ar ă maxi m ă , relev ă tras e u de tip neuro g e n . - ENG - VCM şi VCS prezint ă valori mult scăzut e (chiar şi sub 10 m/s). - ex a m e n u l m o r f o p a t o l o g i c relev ă deg e n e r s c e n ţ ă axon al ă, de- şi remielinizar e seg m e n t a l ă , form a ţiu ni în bulb de cea p ă , modificări lizozom al e în celula Schw a n n. La microsco p ul electro nic au fost evide n ţi a t e leziuni mitoco n d riale care sug er e a z ă o der e gl ar e a me m b r a n e i celular e. - ex a m e n u l LCR evide n ţi a z ă o hiperalbu m i n or a hi e marc a t ă (pân ă la 1000 mg%). - ex a m e n u l bio c h i m i c relev ă o acu m ul a r e de acid fitanic în divers e ţes u t u ri. Acest a se poat e doza în ser, LCR şi urină prin gaz- crom a t o g r afie (valori nor m al e: 2 microg/ ml). În ser sunt crescu t e valorile acizilor acizilor graşi totali şi a celor est erificaţi. Defect ul met a b olic cons t ă în utilizar e a greşit ă a fitolului din diet ă. Deficitul exist e n t în oxidar e a acidului fitanic, un acid gras 16- carbo n tetr a m e t ila t, produc e acu m ul a r e a sa. Nivelul nor m al al acidului fitanic în sân g e est e de 0,3 mg/dl, dar la pacien ţii cu ace a s t ă afecţiu n e acidul fitanic constituie 5- 30% din totalul acizilor graşi al lipidelor serice. Evolu ţi a est e lent progr e siv ă. Uneori boala se poat e agr av a în pus e u ri, cu lungi perioa d e de staţion a r e între aces t e a . Dece s ul se produc e de obicei prin complicaţii cardiac e. Trata m e n t - controlul diet e tic al fitolilor (exclud e r e a din alime n t a ţi e a veg e t al elor, fructelor, untului, grăsi milor ş.a.). - plas m a f e r e z a , reco m a n d a t ă de unii autori. 18 . 1 . 5 . PESM tip V (cu par a p a r e z ă sp a s t i c ă )

188

Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l rece siv. Deb u t : în dec a d a a 2- a sau mai târziu. Tablo u l clinic est e cel carac t e ris tic pentr u o polineur o p a ti e , cu me n ţiu n e a că la exa m e n ul neurologic nu se cons t a t ă simpt o m e subiec tiv e sau se m n e obiective de alter a r e a sensibilităţii. ROT achilien e sau rotulien e sunt vii, cu reflexul cuta n a t plant a r în ext e n si e bilat er al. Exam i n ă ril e par a cli n i c e - VCN est e nor m al ă sau scăzu t ă (neuro p a ti e axon al ă), - biopsia nervoa s ă relev ă la unii pacien ţi o diminu a r e marc a t ă a fibrelor mielinice. Evolu ţi a est e lent progr e siv ă, cu par a p a r e z ă spas tic ă şi sper a n ţ a de viaţ ă apropia t ă de nor m al. Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t un trat a m e n t etiologic. 18 . 1 . 6 . PESM tip VI (cu atrofi e op ti c ă ) Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l domin a n t sau rece siv. Deb u t : foart e variabil. Tablo u clinic est e cel carac t e ris tic pentr u o polineur o p a ti e senzitivo- motorie cu atrofie musc ul ar ă distală. - alte se m n e neurologice : am a ur oz ă progr e siv ă cu pierd e r e a ved erii. Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m i n ările electron e ur ofiziologice : nu se cunos c încă rezult a t e cert e, - biopsia nervoa s ă relev ă în unele cazuri afect a r e nervo a s ă de tip hipertrofic. - exa m e n u l FO relev ă evide n ţi az ă o atrofie optică primitivă . Evolu ţi a : lent progr e siv ă. Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t un trat a m e n t etiologic. 18 . 1 . 7 . pig m e n t a r ă )

PESM

tip

189

VII

(cu

retin i t ă

Mod d e tran s m i t e r e : prob a bil autos o m a l rece siv. Deb u t : variabil. Tablo u l clinic est e cel caract e ris tic pentr u o polineur o p ti e senzitivo- motorie, cu amiotrofii şi deficit motor distal. Frecve n t ap ar discre t e tulbur ă ri de sensibilitat e cu caract e r ectro m e lic. Exam i n ă ri para c li n i c e exa m e n u l electron e ur ofiziologic evide n ţi az ă încetinire a, une ori des t ul de marc a t ă a VCN, - biopsia nervoa s ă : nu se cunos c încă dat e, - exa m e n u l FO relev ă o retinit ă pigm e n t a r ă . Evolu ţi a : progr e siv ă. Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t un trat a m e n t etiologic.

18. 2 . aut o n o m e

Polin e u r o p a t i il e

er e d i t a r e

senzitiv-

(PESA) Defi ni ţi e . PESA constituie un grup de afecţiuni care apar cu o frecve n ţ ă des t ul de rară în patologia nervo a s ă periferică. Din punct de ved e r e clinic aces t e a asociaz ă tulburări ale sensibilităţii care au un carac t e r ectro m e lic la nivelul me m b r el or, cu modificări trofice veg e t a ti v e ce cons t a u în ulcer a ţii aton e, persis t e n t e , nedur e r o a s e , ad e s e a supr ainf ec t a t e care duc uneori la mutilări distal e. Au fost descris e 5 forme de PESA: 18 . 2 . 1 . Polin e u r o p a t i a au t o n o m ă tip I (PESA I)

er e d i t a r ă

senzitiv-

Sin o n i m e : acrop a ti a ulcero- mutilant ă , Theve n a r d , HSAN I. Mod d e tran s m i t e r e : auto s o m a l domin a n t , spor a dic. Deb u t : dec a d el e 2- 3 de viaţ ă. Tablo u clinic

190

boala rareori

- tulburări de sensibilitat e : hipo - sau anes t e zi e cu caract er distal , mai acce n t u a t e la nivelul me m b r el or inferioar e . Ades e a apar tulbur ă ri de sensibilitat e disociat e , cu ating e r e a prefer e n ţi al ă a sensibilităţilor ter mo- algice. Sensibilitat e a tactilă est e mai puţin implicat ă . - tulburări trofice la nivelul extr e mi t ă ţilor, care pot să me a r g ă pân ă la amp u t a ţi a spont a n ă a falang elor. - tulburări mot orii discre t e . Uneori funcţia motorie nu est e afect a t ă nici în sta diile tardiv e ale bolii. - alte se m n e neurologic e : atrofii optice, surdit a t e . Exam i n ă ri para c li n i c e - ex a m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c - EMG evide n ţi a z ă se m n e discret e de afect a r e de tip neuro g e n , cu apariţia în rep a u s a pot e n ţi al elor de fibrilaţie şi a ULP. La contr a c ţi a mus c ul ar ă maxi m ă se cons t a t ă apariţia de tras e e inter m e d i a r e sau chiar de tras e e simple. - ENG relev ă VCS şi VCM uşor scăzut e sau chiar în limite nor m al e. Se const a t ă frecve n t o diminu a r e a amplitudinii pot e n ţi alului evoc a t senzitiv şi/sau motor, o alungir e a late n ţ elor şi o creş t e r e a tensiunilor prag de stimul ar e (UPSM). - ex a m e n u l m o r f o p a t o l o g i c relev ă o deg e n e r a r e şi o pierd e r e a celulelor nervo a s e din ganglionii spinali şi celulele cornului ant e rior. La nivelul nervilor periferici se const a t ă o diminu a r e a fibrelor ne mi elinizat e . 18 . 2 . 2 . Polin e u r o p a t i a au t o n o m ă tip II (PESA II)

er e d i t a r ă

s e n zi t i v -

Sin o n i m e : neuro p a ti a senzitivă cong e nit al ă, insen sibilitat e a cong e nit al ă la durer e, HSAN II. Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l rece siv, rareori spor a dic. Deb u t : prima dec a d ă de viaţ ă. Tablo u clinic

191

- tulburările de sensibilitat e sunt pe primul plan. Se caract e riz e a z ă printr- o pierder e a sensibilităţilor ter m oalgice conco mit e n t cu o diminu a r e marc a t ă a simţurilor tactil şi profun d. În ordine a descr e s c â n d ă a frecv e n ţ ei, afect a r e a sensibilităţii se const a t ă la nivelul me m b r el or, a trunchiului şi a capului. - tulburările trofice sunt frecve n t e şi const a u în ulceraţii aton e , am p u t a ţii ale falan g elor, mutilar e a buzelor şi a limbii. - tulburările mot orii sunt discre t e , nes e m nifica tiv e. Exam i n ă ril e par a cli n i c e Exa m e n u l el e c t r o n e u r o g r a f i c - EMG relev ă modificări de tip neuro g e n - ENG - se cons t a t ă abs e n ţ a VCS (prod u s ă prin reacţia de deg e n e r e s c e n ţ ă a fibrelor senzitive). VCM est e nor m al ă sau uşor diminu a t ă . Exa m e n u l m o r f o p a t o l o g i c evide n ţi az ă dispariţia la nivelul nervilor periferici a fibrelor mielinizat e subţiri şi a celor groas e . La fibrele nervo a s e izolat e s- a evide n ţi a t o de mi elinizar e seg m e n t a l ă , fără apariţia bulbilor de ceap ă . 18 . 2 . 3 . Polin e u r o p a t i a au t o n o m ă tip III (PESA III)

er e d i t a r ă

s e n zi t i v -

Sin o n i m e : sindro m ul Riley- Day, disau t o n o mi a familială, HSAN III. Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l rece siv. Deb u t : ant e n a t a l, fapt care explică hipotrofia fetală. Apariţia simpto m a t o l o gi ei se const a t ă imedia t dup ă naş t e r e . Tablo u clinic - tulburările de sensibilitat e care apar const a u într- o analge zi e apro a p e compl e t ă şi tulbur ă ri marc a t e ale sensibilităţii ter mic e. Simţul tactil şi sensibilitat e a profund ă nu sunt afect a t e . - tulburările trofice sunt rare. Nu ap ar mutilări. - tulburările siste m u l ui nervos veg e t e ti v const a u în lacrima ţi e defe c t u a s ă (copiii plâng fără lacrimi), hipers e c r e ţi e sudor al ă şi salivar ă, hiper m o tilita t e gas tro- intes tin al ă.

192

- alte se m n e neurologice : ROT abolite, nista g m u s , incoordo n a r e a mişcărilor. Exam i n ă ri para c li n i c e Exa m e n u l el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c - EMG - modificări de tip neuro g e n . - ENG - valorile VCN sunt uşor diminu a t e . Exa m e n u l m or f o p a t o l o g i c . Se evide n ţi az ă de mi elinizări la nivelul cortex ului, a trunchiului cere br al şi a cere b el ului. La nivel me d ul ar se cons t a t ă o pierd e r e neuro n al ă în ganglionii rahidieni post eriori, gan glionii veg e t a tivi şi o rarefier e a axonilor me d ul ari, în special a tract ului Lissau e r. Fibrele mielinice subţiri de la nivelul nervilor periferici sunt mult diminu a t e ca num ă r. 18 . 2 . 4 . Polin e u r o p a t i a au t o n o m ă tip IV (PESA IV)

er e d i t a r ă

s e n zi t i v -

Sin o n i m e : neuro p a ti a senzitivă cong e nit al ă, sindro m ul Swan s o n . Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l rece siv. Deb u t : ant e n a t a l. Simpto m a t ol o gi a est e prez e n t ă imedia t dup ă naş t e r e . Tablo u clinic - tulburări de sensibilitat e - carac t e riz a t e prin analge zi e şi afect a r e a marc a t ă a sensibilităţii ter mic e. Sensibiliat e a tactilă şi profun d ă sunt ne m o dificat e . - tulburări veg e t a ti v e - anhidroz a est e caract e ris tic ă şi se dator e a z ă lipsei de stimul ar e a gland elor sudorip ar e datorit ă afect ă rii siste m ul ui nervos veg e t a tiv. Afecţiun e a se difere n ţi az ă de PESA tip III prin discre ţi a tulbur ă rilor neurov e g e t a ti v e , prez e n ţ a de papile fungifor m e pe limbă, întârzier e în dezvolt ar e a intelec t u al ă , abs e n ţ a se m n el or motorii patologice. Uneori pot fi afect a ţi unii nervi cranie ni (în special trige m e n ul). Ades e a apar e o ret ar d a r e mint al ă. Exam i n ă ri para c li n i c e - exa m e n u l morfo pa t olo gic - diminu a r e a neuro nilor senzitivi din ganglionii spinali, a axonilor din răd ăcinile 193

post e rio ar e , abs e n ţ a tract ului Lissau e r şi o atrofie a tract ului spinal al nervului trige m e n . 18 . 2 . 5 . Polin e u r o p a t i a au t o n o m ă tip V (PESA V)

er e d i t a r ă

s e n zi t i v -

Sin o n i m e : HSAN V. Mod d e tran s m i t e r e : nu se cuno a ş t e . Deb u t : vîrst a de debu t nu se cuno a ş t e . Tablo u clinic - an alg e zi e şi tulbur ă ri de trans pir a ţi e. - sensibilitat e a tactilă şi ROT sunt prez e n t e . Exam e n u l m orf o p a t o l o g i c : afect a r e a apro a p e între gi m e a fibrelor de calibru mic (A-delt a).

194

în

19 . DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP)

Defi ni ţi e . Constituie afecţiuni ale mus c ul a t u rii striat e cu caract e r deg e n e r a tiv, a căror etiologie est e încă necu n o s c u t ă , carac t e riz a t e prin trans mi t e r e eredit a r ă şi atrofie mus c ular ă cu evoluţie progr e siv ă. În funcţie de mod ul de trans mi t e r e eredit a r, Walton clasifică DMP astfel: 1.DMP le g a t ă d e cro m o s o m u l X 1.1.Tipul Duch e n n e (sev e r) 1.2.Tipul Becker- Kiener (benig n) 1.3.Tipul Emery- Dreifuss 2.DMP au t o s o m a l rec e s i v ă 2.1.For m a cent urilor 3.DMP au t o s o m a l do m i n a n t ă 3.1.For m a faciosc a p ulo h u m e r a l ă 3.2.For m a scap ulo p e r o n e a l ă 3.3.For m a distală 3.4.For m a ocular ă 3.5.For m a oculofaringia n ă 19 . 1 . DMP le g a t ă d e cro m o s o m u l X 195

19 . 1 . 1 . Tipul Duc h e n n e (m ali g n ) Frec v e n ţ ă : Este cea mai frecv e n t ă formă de DMP, apăr â n d în me die în 140- 320 de cazuri la 1 milion de nounăscu ţi vii de sex ma s c ulin. Deşi apariţia ace s t ei afecţiuni la sexul feminin est e o raritat e , prez e n ţ a ei a fost totuşi se m n al a t ă în sindro m ul Turner (XO), în sindro m ul TurnerMosaik (X/XX sau X/XX/XXX), la cromo s o m u l X cu struct ur ă anor m al ă sau de transloc a ţi e X-auto s o m a l ă . Boala se poat e de as e m e n e a ma nifes t a la puţini het er ozigo ţi de sex feminin, atu nci când cromo s o m u l X al ma m e i nu est e inactiva t. Deb u t : în prima dec a d ă de viaţ ă. Etiop a t o g e n i e : gen a patologică est e situ a t ă pe braţ ul scurt al cromo s o m u l ui X la nivelul benzii X p 21. Acest defect gen e tic are ca rezult a t afect a r e a sau diminu a r e a marc a t ă a produc e rii unor prot ein e înalt specializat e denu mi t e distrofine . Vectorul afecţiunii îl constituie ma m a bolnav ă , ap ar e n t săn ă t o a s ă . Sunt de as e m e n e a descris e mut a ţii spont a n e , ace s t e a apăr â n d cu o frecve n ţ ă diferită. Tablo u clinic . Deşi boala încep e încă din stadiul pren a t a l, fapt dove dit prin creş t e r e a crea tinkin az ei în serul sug a rilor, primel e simpt o m e clinice apar între 3 şi 5 ani. Dezvolt ar e a som a t o m o t o ri e a sug a rilor şi a copiilor mici (sta t ul în şezut, stat ul în picioar e şi mers ul) est e de obicei neaf e c t a t ă . Primele se m n e ale bolii sunt repr ez e n t a t e , pe lâng ă creş t e r e a tonu s ului coap s elor, de căd e rile frecve n t e şi imposibilitat e a de a fugi rep e d e . Mai târziu copilul se ridică mai greu dup ă căd e r e , ajut â n d u- se cu mâinile. Este import a n t de efect u a t tes t ul descris de cătr e Gow e r s : copilul est e rug a t să se ridice din decu bit dors al în picioar e. Mişcare a est e desco m p u s ă , la încep u t aces t a se întoarc e de pe spat e pe burt ă, pentr u ca apoi să se ridice progr e siv “căţ ăr â n d u - se pe el însuşi”. Un simpt o m frecv e n t obs erv a t la vârs t a de 5- 6 ani est e repr ez e n t a t de greut a t e a din ce în ce mai mar e de a urca scările. Atrofiile musc ul ar e incipien t e , care ap ar la nivelul 196

muş c hilor proxim ali ai me m b r el or inferioar e sunt de obicei mas c a t e de ţes u t ul gras subcu t a n a t . În jurul vârs t ei de 6 ani tabloul clinic încep e să se contur e z e şi apar tulbur ări de statică şi de mers. Acest e a cons t a u în hiperlordoz a lomb a r ă , cu corpul înclinat pe spat e şi mers ul legă n a t “de raţ ă”, cu baz a de susţin e r e lărgită. În ace a s t ă fază est e extr e m de import a n t diagn o s ticul difere n ţi al cu luxaţia cong e nit al ă de şold, care se face printro simplă radiogr afie de bazin. La exa m e n ul obiectiv al mus c ula t u rii se cons t a t ă hipertrofia anu mit or grup e musc ul ar e (gas tr oc n e m i a n ul, deltoidul, tricep s ul, grup ul fesier). Alte grup e mus c ular e , în special cele proxim al e, prezint ă conco mit e n t atrofii (cvadrice p s ul, muşc hii ischiog a m b i e ri) astfel că, dup ă o anu mit ă perioa d ă de evoluţie a bolii, coap s a devin e apro a p e de acele a şi dime n si u ni cu ga m b a . Forţa mus c ul ar ă est e scăzu t ă precoc e la nivelul cvadric e p s ului, a muş c hiului psoa s şi a grupului fesier, în timp ce ea răm â n e multă vre m e const a n t ă la nivelul muş c hilor post e riori ai ga m b ei, astfel că în fazele iniţiale bolnav ul poat e să se ridice pe vârfuri. Un se m n foart e import a n t pentr u diagno s tic est e dispariţia precoc e a ROT rotulian . ROT achilian răm â n e multă vre m e prez e n t . Între 7 şi 15 ani ap ar contr a c t u ri la nivelul coaps ei, al ga m b el or şi al muş c hilor mici ai picioar elor care obligă copilul să fie dep e n d e n t de scau n ul cu rotile. Acest e retra c ţii se obs erv ă de obicei la nivelul tend o n ului lui Achile, dar şi la flexorii ga m b ei pe coap s ă şi la bicep s ul brahial. Nu se reco m a n d ă secţion a r e a ten do n ului lui Achile pentr u că în miop a tii ace s t fapt duce la agr av a r e a bolii. În sta diile tardive, prind e r e a mus c ul a t u rii par av e r t e b r a l e are ca şi rezult a t ap ariţia unei scolioze. Afectar e a muş c hilor intercos t ali şi a diafra g m ul ui duce la apariţia de tulbur ări respira t orii . Afe c t a r e a car d i a c ă are ca şi rezulta t ap ariţia unei cardio mio p a tii, evide n ţi a t ă în stadiul preclinic prin modificări EKG (vârfuri R crescu t e în amplitu din e şi und e T neg a tiv e în V1-V3, vârfuri Q de amplitu din e mărit ă în V5 şi V6). În jurul vârst ei de 10 ani la echoc a r dio gr afie se poat e evide n ţi a o 197

hipo mo tilita t e a porţiunii post e r o- bazale a ventricului stân g. La vârst a de 20 de ani se obs erv ă apariţia unei cardio mio p a tii dilat a tiv e cu diminu a r e a fracţiunii de ejecţie, tulbur ă ri de ritm paroxistic e şi o insuficien ţ ă cardiac ă refract a r ă la ter a pi e care, chiar şi cu cele mai mod e r n e met o d e tera p e u tic e , duce la dec e s în jurul vârst ei de 40 de ani. Ap a r a t u l re s p i r a t o r . Scolioza şi afect a r e a muşc hilor respira t ori conduc la ap ariţia, în jurul vârst ei de 15 ani, a unor tulbur ări de ventilaţie restrictiv e cu carac t e r progr e siv. La aproxi m a tiv 20 de ani unii bolnavi nec e sit ă o respira ţi e artificială te m p o r a r ă (de exe m pl u noctur n ă ). Pericolul infecţiilor res pira t o rii repr ezint ă o proble m ă deos e bit ă . Sis t e m u l n er v o s ce n t r a l . La majorita t e a bolnavilor intelige n ţ a est e uşor scăzut ă , coeficient ul me diu de intelige n ţ ă fiind în jur de 80. La aproxi m a tiv 25% se cons t a t ă o diminu a r e sever ă a intelect ului (oligofreni e). Exam i n ă ri para c li n i c e Exa m i n ă r i el e c t r o n e u r o f i z i o l o g i c e - EMG în repaus relev ă activitat e spont a n ă patologic ă cu apariţia de pote n ţi al e de fibrilaţie şi ULP. La contracţia m us c ulară ma xi m ă se obţine un tras e u interfer e n ţi al, însă de mică amplitu din e. Aceas t a se dator e a z ă faptului că unităţile motorii nu sunt scăzut e num e ric, dar sunt sărăcit e de fibre mus c ul ar e din cauz a deg e n e r ă rii dise mi n a t e a aces t or a . Atât amplitudin e a cât şi durat a proprie a PUM sunt scăzu t e . Indicele de polifazicitat e al PUM est e scăzu t. - ENG est e în limite nor m al e. Bio p s i a m u s c u l a r ă relev ă asp e c t e de miopa ti e deg e n e r a ti v ă cu distrug e r e a ma siv ă de fibre mus c ul ar e . Reduc e r e a num e ric ă a pare n c hi m ului se corele a z ă cu creş t e r e a progr e siv ă a inters tiţiului, deci cu proliferar e a ţes u t u rilor de colag e n şi grăs o s . Foart e import a n t pentr u înţele g e r e a pato g e ni ei afecţiu nii est e faptul că dispariţia fibrelor musc ul ar e nu se produc e dup ă principiul arhit ec t u r al al distribu ţi ei unei unităţi motorii. Distrug e r e a ace s t o r fibre se produc e gen e r aliza t, la nivelul tuturor unită ţilor motorii. La microsco p ul optic se cons t a t ă dispariţia neurofibrilelor, feno m e n e de clivaj (“sple e tin g”), feno m e n e 198

de reg e n e r a r e , dispariţia centr al ă a nucleilor şi feno m e n e de necroz ă. Primele modificări struct ur al e se cons t a t ă la nivelul plas m al e m e i. Există prob a bil o legă t u r ă , nedov e dit ă încă, între aces t e defect e de me m b r a n ă şi subs t a n ţ el e produ s e de gen a anor m al ă . Afectar e a plas m al e m e i conduc e la un eflux în ser al unor num e r o a s e subs t a n ţ e din fibrele mus c ul ar e , printr e care şi cre a tinkin a z a . În acelaţi timp calciul pătr u n d e din spaţiul extr ac el ul ar în fibrele mus c ul ar e , cu efect distructiv. În evoluţie, la nivelul fibrelor musc ul ar e se const a t ă ap ariţia de modificări regr e siv e put er nic e care merg pân ă la necroz ă cu miofag ocitoz ă . Odat ă cu involuţia par e n c hi m ul ui se micşor e a z ă şi teritoriul tuturor unită ţilor motorii. Pentru sigura n ţ a diagn o s ticului se pot efect u a exa mi n ă ri comp a r a tiv e cu fluore s c e n ţ ă şi analize imunhis tolo gic e ale distrofinei cu anticorpi monoclon ali (neg a tiv e la muş c hiul nor m al). Exa m i n ă r i d e lab o r a t o r - creatinfos f o kina z a (CPK) are activita t e cresc u t ă în ser încă din sta diile preclinice. Valoare a sa creş t e de aproxi m a tiv 50 de ori faţă de norm al şi scad e apoi sub 1.000 de U/l când bolnav ul devin e dep e n d e n t de scau n ul cu rotile (datorit ă scăd e rii mas ei musc ul ar e şi a lipsei de efort fizic). - alte enzim e , cum ar fi trans a m i n a z el e (TGO, TGP), lacticod e hidr og e n a z a (LDH) şi aldolaz a , datorit ă conc e n t r a ţiilor lor scăzut e la nivelul citopla s m e i muş c hilor schele tici, sunt doar mod e r a t diminu a t e (valorile lor fiind de aproxim a tiv 10 ori mai mari decâ t cele nor m al e ). nivelul creatin ei urinare est e crescu t datorit ă atrofiei prin neutilizar e. Me t o d e d e im a g e r i e ra di o l o g i c ă - mioso n o gr afia relev ă o creş t e r e a inten sit ă ţii ecourilor, fapt dator a t prolifer ării ţes u t ului inters tiţial în detrim e n t ul par e n c hi m ul ui musc ul ar. - CT cerebrală relev ă o uşo ar ă atrofie a mă d u v ei şi a enc ef alului. La nivel musc ul ar se obs erv ă zone hipod e n s e , dator a t e depu n e rilor de subs t a n ţ ă grăs o a s ă . - RMN relev ă se m n al e de inten sit a t e cresc u t ă .

199

Dintre met o d el e par aclinice de diagn o s tic est e de me n ţion a t şi puncţia am niotică , prin care se poat e det e r mi n a sexul fătului încă din săpt ă m â n il e 13- 14 de sarcin ă. Copii afect a ţi au încă de la naş t e r e CPK crescu t, astfel că det er mi n a r e a aces t ei enzim e poat e constitui o met o d ă scre e ni n g de diagno s tic ar e a bolii la nou- născ u t. Metod a are o import a n ţ ă deos e bit ă pentr u sfatul gen e tic, deo ar e c e se poat e evita astfel o a dou a conc e p ţi e. Extre m de import a n t pentr u depist a r e a diagn o s tic est e d e p i s t a r e a v e c t o r i l o r . Aceştia se împar t în trei cat e g o rii: - vector cert : femei a care are afect a t cel puţin un fiu şi încă un me m b r u al familiei de sex mas c ulin (tat ă, unchi, bunic); - vector probabil : femei a care are 2 sau mai mulţi fii afect a ţi; - vector posibil : femei a care are un singur fiu afect a t sau are rud e cu bolnavi afect a ţi. Dia g n o s t i c u l dif er e n ţ i a l . În cazul unei form e spor a dic e de boală, diagn o s ticul se pun e cu multă ate n ţi e. Trebuie delimit a t ă boala Duche n n e de alte for m e de DMP cu debu t la nivelul mus c ula t u rii bazinului. Polimiozitele sunt extr e m de rare la vârst a copilăriei. Pentru der m a t o m i o zit ă pled e a z ă modificările cuta n a t e ca şi mod ul de deb u t al bolii. Evolu ţi a est e lent progr e siv ă. Se consid e r ă în gen e r al că aceş ti bolnavi trăies c dou ă dec a d e : una în care pot să me a r g ă şi cealalt ă în care sunt dep e n d e n ţ i de cărucior. Deces ul se prod uc e în gen e r al printr- o afecţiun e cardiac ă sau o infecţie interc ur e n t ă . Trata m e n t u l etiologic nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t. Conduit a gen e r al ă cons t ă în ace e a că bolnavii nu se spitalize az ă ci se înce arc ă integr a r e a lor într- o viaţ ă cvasinor m al ă. Administr ar e a de glucocorticoizi poat e am â n a cu aproxim a tiv 1 an dep e n d e n ţ a de scau n ul cu rotile, însă treb ui e ţinut cont de efect el e secu n d a r e ale trat a m e n t u l ui de lung ă dura t ă cu aces t e subs t a n ţ e . Încă nu s- a dove dit efect ul ben efic al ad ministr ă rii de L-carnitin ă la bolnavii la care se cons t a t ă o diminu a r e a valorilor sale.

200

Proced u rile fizioter a p e u tic e sunt indicat e deo ar e c e imobilizar e a prelun git ă acce n t u e a z ă det e rior a r e a mus c ul ar ă şi grăb e s c apariţia de retra c ţii tendino a s e . Foart e indicat e sunt efect u a r e a de exerciţii izome t ric e cum ar fi înotul în ap ă caldă. Pentru evitar e a cifoscoliozei se poat e aplica trat a m e n t ortop e dic. Este de as e m e n e a indicat trat a m e n t u l psihot e r a pic în scopul asigur ă rii suport ului psihologic atâ t pentr u bolnav cât şi pentr u familia sa. 19 . 1 . 2 . Tipul Beck e r - Kien e r Frec v e n ţ ă . Apare de aproxim a tiv 10 ori mai rar ca tipul Duch e n n e . Becker a aproxim a t rata de ap ariţie a mut a ţi ei la aproxi m a tiv 2x10 la put er e a -6. Deb u t : mai tardiv, la 15- 20 de ani. Etiop a t o g e n e z ă . Locusul gen ei patologic e est e situa t tot pe braţ ul scurt al cromo s o m u l ui X, la nivelul benzii Xp21. Gena afect a t ă prod uc e distrofine alter a t e , cu greu t a t e molecular ă anor m al ă , diferită de cea care ap ar e la tipul Duch e n n e . Tablo u clinic . Boala se as e a m ă n ă foart e mult cu tipul Duch e n n e , însă debu t ul are loc la o vârst ă mai înaint a t ă . Hipertrofia ga m b el or est e obligatorie. Amiotrofia încep e de obicei în zona bazinului şi a coaps ei. Rareori ea cuprind e muşc hii articulaţi ei scap ulo h u m e r a l e . Defor m ă rile sch el e tic e de tipul cifoscoliozei şi contr a c t u rile ten dino a s e lipses c în cea mai mar e part e . Tulburările cardiac e sunt mult mai rare şi mai benign e . Au fost obs erv a t e uneori şi cardio mip a tii deg e n e r a tiv e . Nu se cons t a t ă diminu a r e a intelect ului. Exam i n ă ri para c li n i c e - EMG relev ă un tablou as e m ă n ă t o r cu cel obs erv a t în boala Duch e n n e . Activitat e a spont a n ă patologică în rep a u s est e mai diminu a t ă . - exa m i n ările de laborator relev ă în ser un nivel al CPK la fel de crescu t cu cel obs erv a t în boala Duch e n n e . Evolu ţi a 201

- deficitul de mers ap ar e dup ă vârs t a de 25 de ani. - durat a de viaţă est e apropia t ă de cea nor m al ă. Trata m e n t . Mijloacele tera p e u tic e sunt apro pi a t e de cele utilizat e în boala Duch e n n e . 19 . 1 . 3 . Tipul Em ery - Dreif u s s Este o distrofie mus c ul ar ă progr e siv ă tran s mi s ă prin inter m e di ul cromo s o m u l ui X. Tablo u clinic . Este caract e ris tic ă triad a: fatiga bilitat e şi deficit motor proxim al hum e r o- pero n e al, retra c ţii articular e şi afect a r e cardiac ă. Afectar e a musc ul ar ă pred o mi n ă la nivelul biceps ului, triceps ului şi a muşc hilor pero ni eri. Se asociaz ă contr a c t u r a în flexie la nivelul coat elor, a ten d o a n e l or lui Achile şi a muş c hilor cefei. Afectar e a cardiac ă est e caract e riz a t ă prin defect e de conduc e r e sinoatriale şi atriov e n t ricul ar e ca şi afect a r e a muş c hiului ventricular, fapt ce prod uc e ade s e a moar t e subit ă. Exam i n ă ri para c li n i c e - nivelele de CPK sunt uşor ridicat e, - biopsia mus c ul ar ă dă rezult a t e nes p e cifice. Tran s m i t e r e a bolii est e lega t ă de cro m o s o m u l X, gen a patologică fiind localizat ă pe braţ ul lung al ace s t ui a. 19 . 2 . DMP au t o s o m a l rec e s i v ă 19 . 2 . 1 . Form a ce n t u r il or Sin o n i m e : limb girdle mus c ul ar dystro p h y. Frec v e n ţ a : mult mai rară dec â t DMP Duche n n e . Tran s m i t e r e : auto s o m a l rece siv, neleg a t ă de sex, în 59% din cazuri. La aproxim a tiv 49% dintr e pacien ţi ea ap ar e spor a dic. Deb u t : de obicei între 10- 20 de ani, dar exist ă şi forme care apar mai târziu, între 30- 50 de ani, ca şi cazuri mai precoc e . Etiop a t o g e n e z ă . Gen a patologic ă est e situ a t ă pe cromo s o m u l 15.

202

Tablo u clinic . Boala apar e la amb el e sex e în proporţi e relativ egală. După criterii clinice treb ui e difere n ţi a t e 3 form e diferite: - dis t r o f i a ce n t u r i l o r au t o s o m a l re c e s i v ă , care apar e la copii. Ea imită din punct de ved er e clinic tipurile Duch e n n e sau Becker- Kiener; - for m a p el v i f e m u r a l ă , care se ma nifes t ă mai târziu (Leyd e n- Moebius); - tip u l sc a p u l o h u m e r a l (Erb). În afar ă da ace a s t ă ultimă form ă boala debu t e a z ă în zona pelvian ă şi a coaps ei, pentr u ca în evoluţie să prind ă mai târziu şi regiun e a scap uloh u m e r a l ă . Forma cu debu t scap ulo h u m e r a l are un progn o s tic mai favor a bil. La o part e dintr e bolnavi pot să apar ă dup ă efort cra m p e mus c ular e , care fac dificil diagno s ticul difere n ţi al cu miop a tiile met a b olice. Musculat ur a feţei est e de obicei neaf e c t a t ă . Se descriu însă şi rare cazuri de prind e r e facială, la care diagn o s ticul cu DMP faciosc a p ulo h u m e r a l ă se face extr e m de dificil (la ace a s t a din urm ă tran s mi t e r e a est e auto s o m a l domin a n t ă , fapt ce înse a m n ă că părinţii sunt obligatoriu afect a ţi). Se descriu şi form e limitat e la muş c hiul cvadrice p s . Intelect ul est e în limite norm al e (3). Poat e să coexist e o afect a r e cardiac ă . Sunt totuşi rare afecţiu nile grav e de tipul cardio mio p a ti ei dilata tiv e. Exam i n ă ri para c li n i c e - EMG evide n ţi a z ă tras e e de tip miog e n . Activitat e a spont a n ă patologic ă în rep a u s est e mai frecve n t ă decâ t forma faciosc a p ulo h u m e r a l ă , însă mult mai slab repr ez e n t a t ă dec â t în tipurile Duche n n e sau Becker- Kiener. - biopsia m us c ulară relev ă se m n el e unei cardio mio p a tii deg e n e r a tiv e . Proliferările inters tiţiale sunt mai puţin evd e n t e ca în boala Duch e n n e . Reacţiile mono n u cl e a r e de însoţire pun proble m e dificile de diagn o s tic difere n ţi al cu polimiozitele cronice. În stadiile finale se obs erv ă o ten dinţ ă de hipertrofie a fibrelor. - exa m i n ările de laborator : valorile CPK în ser sunt diferite în funcţie de evoluţia clinică extr e m de variabilă, a bolii. Creşt e r e a CPK se obs erv ă la un mic proce n t de cazuri (sub 10%). În afar a pus e elor de rabd o mi oliză nu se obs erv ă 203

nicioda t ă valorile mari care se const a t ă în formel e Duch e n n e sau Becker- Kiener. Evolu ţi a est e mai lent ă ca în tipul Duch e n n e . În gen e r al infirmită ţile ap ar dup ă 15- 20 de ani de la deb u t. Variaţia mar e a form elor evolutiv e poat e să ducă de la dep e n d e n ţ a pe scau n ul cu rotile, care poat e să apar ă la adultul tân ăr, pân ă la păs tr a r e a mers ului chiar şi la vârst a senilităţii. Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e pân ă în prez e n t un trat a m e n t etiologic. 19 . 3 . DMP au t o s o m a l do m i n a n t ă 19 . 3 . 1 . Form a faci o s c a p u l o h u m e r a l ă Frec v e n ţ ă : afecţiun e a est e cu mult mai rară dec â t DMP de tip Duch e n n e . În Germ a ni a ap ar e cu frecve n ţ ă de aproxim a tiv 1 la 100.0 0 0 de locuitori. Mod d e tran s m i t e r e : autu s o m a l domin a n t . Deb u t : dec a d a a 2- a de viaţă. Etiop a t o g e n e z ă . Pene tr a n ţ a afecţiu nii est e apro a p e comple t ă . Număr ul mut a ţiilor noi est e, cu cu mar e prob a bilita t e , des t ul de mic. Gen a anor m al ă est e localizat ă pe cromo s o m ul 4. Tablo u clinic . Primele simpt o m e deb u t e a z ă în adoles c e n ţ ă şi cons t a u în afect a r e a mus c ula t u rii faciale şi scap ulo h u m e r a l e . De obicei primul se m n la nivelul mus c ul a t u rii feţei est e repr ez e n t a t de dificulta t e a de a fluiera, de închide compl e t buzele, de a pronu n ţ a conso a n e l e labiale şi de a închid e comple t pleo a p el e . Afectar e a musc ul ar ă est e selectiv ă în majorit a t e a cazurilor. La nivelul muş c hilor feţei cei mai afect a ţi sunt muş c hii orbicular al buzelor, orbicular al ochiului şi zigom a tic. Muşchii ma s e t e ri, te m p o r ali, oculo mo t o ri exter ni şi faringieni răm â n ad e s e a nea tinşi (diagn o s tic difere n ţi al cu mioto ni a şi cu miop a ti a ocular ă). La nivelul umăr ului cei mai afect a ţi sunt muşc hii latissim u s dorsi, romb oid, dinţ a t ant e rior şi porţiun e a inferioar ă a muş c hiului trap e z. Muşchii supr a- şi subs pino s sunt de obicei mai puţin atinşi. Aceas t ă afect a r e a 204

mus c ul a t u rii est e uneori asim e t ric ă, fapt ce pun e proble m e de diagn o s tic difere n ţi al cu polimiozitele. La o part e din cazuri poat e să ap ar ă iniţial o hipertrofie a muş c hiului orbicular al buzelor, cu ap ariţia aş a- nu mit ului “bot de tapir”. În unele cazuri afect a r e a muş c hiului orbicular al pleo a p el or poat e să fie atâ t de pronu n ţ a t ă încât să produc ă lagoftal mi e, care nu poat e fi corect a t ă dec â t oper a t o r. Aspect ul clinic care est e tipic pentr u adultul tân ăr îl cons titui e facies ul miop a tic cu buzele cev a mai umflat e. Pielea de la nivelul muş c hiului pector al, dea s u p r a ma m e l o n ului, prezint ă o fant ă carac t e ris tic ă. Poziţia ridicat ă a scap ul elor poat e fi const a t a t ă şi în rep a u s . Ridicar e a ant erio a r ă (une ori şi later al ă) a braţ elor duc e la ap ariţia poziţiei carac t e ris tic e de scap ul a alat a. La mult e familii se obs erv ă că afect a r e a musc ul a t u rii est e din ce în ce mai sev er ă de la gen e r a ţi e la gen e r a ţi e. Afectar e a inimii est e rară. Pot apăr e a tulbur ă ri de conduc e r e sinoa tri al e. Exam i n ă ri para c li n i c e - EMG prezint ă asp e c t ul tipic de tras e u miop a tic. Activitat e a spont a n ă patologică est e abs e n t ă sau rare ori evide n ţi a bilă. - biopsia m us c ulară relev ă asp e c t el e descris e la tipul Duch e n n e , însă mult mai puţin pronu n ţ a t e . muş c hii neaf e c t a ţi din punct de ved er e clinic ap ar şi struct u r al apro a p e nor m ali. - exa m e n e l e de laborator : CPK are doar rareori valori cresc u t e în ser. Evolu ţi a est e lent progr e siv ă şi se întind e pe parcur s ul a câtorv a dec e nii. Sper a n ţ a de viaţ ă nu est e scăzu t ă în mod se m nifica tiv la majorita t e a cazurilor. În evoluţie poat e să fie atins ă şi mus c ul a t u r a cent urii pelvien e , fapt ce obligă bolnav ul la imobilizare a în scau n ul cu rotile. Trata m e n t . Până în prez e n t nu se cuno a ş t e un trat a m e n t etiologic. 19 . 3 . 2 . Form a sc a p u l o p e r o n i e r ă Frec v e n ţ ă : boala constituie o afecţiun e rară. 205

Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l domin a n t , dar au fost descris e forme auto s o m a l recesiv e şi chiar spora dic e. Deb u t : în dec a d a a 2- a de viaţ ă. Tablo u clinic . Cel mai frecve n t dup ă vârs t a de 10 ani se cons t a t ă fatiga bilita t e şi amiotrofii la nivelul muşc hilor articulaţi ei scap uloh u m e r a l e şi a muş c hilor ext e n s o ri ai piciorului. Musculat ur a feţei nu est e afect a t ă . Încă nu se cuno a ş t e cu certitu din e dac ă ace a s t a est e o afecţiu n e “sui gen e ris” sau o varian t ă a distrofiei mus c ular e faciosc a p ulo h u m e r a l e . 19 . 3 . 3 . Form a dis t a l ă Frec v e n ţ ă : boala ap ar e extr e m de rar. Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l domin a n t . Deb u t : se descriu: - tipul cu debu t tardiv, descris de W ell a n d e r ; - tipul cu deb u t în copilărie şi în adole s c e n ţ ă , descris de Bie m o n d . Tablo u clinic . Entităţi diferite sunt: - miop a ti a distal ă tardivă, cu debu t relativ tardiv la nivelul muş c hilor mici ai mâinii; - miop a ti a distal ă autos o m a l domin a n t ă cu debu t tardiv la nivelul piciorului; - miop a ti a distal ă autos o m a l recesiv ă sau spora dic ă, ma nife s t a t ă timpuriu la nivelul mâinilor şi cel al picioar elor. Exam i n ă ri para c li n i c e - miop a ti a distal ă juvenilă prezint ă valori cresc u t e ale CPK. - biopsia mus c ul ar ă relev ă num e r o a s e vacuole. Evolu ţi e : afecţiun e a est e de obicei benign ă . La formel e cu ma nifes t a r e distală pred o mi n e n t la nivelul piciorului, mers ul est e posibil pân ă la vârst e înaint a t e . În cazul form elor cu ma nife s t a r e distală pred o mi n e n t la nivelul mâinilor pot fi afect a t e o serie de activită ţi ma n u al e . Trata m e n t . Încă nu se cuno a ş t e un trat a m e n t etiologic. 19 . 3 . 4 . Form a oc ul ar ă

206

Frec v e n t ă : dat el e diferă foart e mult de la autor la autor. Mod d e tran s m i t e r e : cele mai frecve n t e sunt cazurile spor a dic e. Se descriu şi form e autos o m a l domin a n t e şi rece siv e. Etiop a t o g e n e z ă : în special în sin d r o m u l Ke a r n s Sa y r e pot fi evide n ţi a t e afect ă ri ale ADN-ului mitoco n d ri al. Tablo u clinic . Boala are dou ă vârfuri de apariţie: una la vârst a adole s c e n ţ e i (rare or ă în copilărie) care evolu e a z ă as e m ă n ă t o r unei afecţiuni multisist e mi c e . Cealalt ă ap ar e la vârst a de mijloc sau chiar mai târziu şi a fost consid e r a t ă ade s e a în trecu t ca ptoz ă senilă. Simpto m ul de baz ă est e repr ez e n t a t la amb el e grup e de oftal m o pl e gia ext er n ă progr esivă cu ptoz ă şi limitar e a motilităţii globului ocular. Nu apar e oftal mo pl e gi e intern ă . Parez a lent progr e siv ă a muşc hilor oculari ext er ni nu conduc e nicioda t ă , spre deos e bir e de afect a r e a nervilor cranie ni sau de mias t e ni a gravis, la apariţia diplopiei. Progre siu n e a ptoz ei obligă bolnav ul să ţină capul în uşoar ă ext e n si e pe spat e şi la ridicar e a volunt a r ă , comp e n s a t o ri e a pleo a p el or, cu încreţire a bilat er al ă a frunţii. Afectar e a motilităţii bulbului ocular ating e toat e direcţiile, fiind mai acce n t u a t ă totuşi la privire a în sus dec â t la cea în jos. Veder e a est e afect a t ă în mo m e n t ul în care pleo a p a sup e rio a r ă acop e r ă pupila. Apariţia mai timpuri e a tulbur ă rilor de ved er e ridică proble m a unei retino p a tii pigm e n t a r e asocia t e , care în stadiile iniţiale nu se poat e diagn o s tic a prin exa m e n u l fundului de ochi, ci prin electror etino gra m ă . De obicei se pot evide n ţi a afect ă ri subclinice ale mus c ul a t u rii schele tic e, cu apariţia de “ragg e d red fibers”. Rareori se asociaz ă o uşoar ă miop a ti e cu deficit motor proxim al şi frust e amiotrofii. Alteori se pot supr a p u n e deficite motorii şi tulbur ă ri de sensibilitat e cu caract e r ectro m e lic care se dator e a z ă unei poline uro p a tii asociat e . La astfel de pacie n ţi biopsia nervo a s ă poat e relev a ano m alii mitoco n d riale în celulele Schw a n n. Imagin e a unei citopatii mitoco n driale gen er alizat e est e caract e ris tic ă pentr u sin d r o m u l Ke a r n s - Sa y r e . Acest

207

diagn o s tic se pun e atu nci când, alături de o oftalmo pl e gi e ext er n ă progr e siv ă, apar: - retino p a ti e pigm e n t a r ă ; - tulbur ări de tran s mi t e r e cardiac ă (de obicei bloc cardiac); - albu min or a hi e crescu t ă în LCR. Afectar e a siste m ul ui nervo s central poat e să produc ă atrofie optică, surdita t e , atrofie cere b el o a s ă (la biopsia cort ex ului cere b elo s s- au evide n ţi a t de as e m e n e a mitoco n d rii anor m al e ), sindro m pira mid al şi sindro m psihoor g a nic. Cu mijloac e de imag e ri e radiologică se pot evide n ţi a atrofii enc ef alice, modificări de leuco- enc ef alo p a ti e ca şi frecve n t e calcificări ale gan glionilor baz ali. Rareori se descriu şi tulbur ă ri endocrin e ca: nanis m, hipogo n a di s m sau hipop a r a tiroidis m. Morf o p a t o l o g i e . Este carac t e ris tic ă evide n ţi er e a aş anu mit elor “rag g e d red fibers” (fibre roşii zdren ţ uit e ). Rarefier e a miofibrilelor se dator e a z ă unei acu m ul ă ri de picăt uri de grăsi m e neutr ă şi de mitocon d rii la nivelul citosolului. La microsco p ul electro nic ace s t e a din urm ă prezint ă frecve n t o struct u r ă anor m al ă . Tehnicile ultras t r u c t u r al e biochimic e evide n ţi az ă de obicei afect ă ri ale citocro m - C-oxidaz ei . Aceas t ă desco p e rir e face prob a bilă clasificar e a în viitor a miop a tiilor ocular e în cadrul miop a tiilor met a b olice. Evolu ţi e . Boala poat e răm â n e localizat ă la nivelul muş c hilor oculari extrins e ci şi să evoluez e pân ă la oftalmo pl e gi e ext er n ă total ă. Uneori se const a t ă însă o anu mit ă progr e sivit a t e , miop a ti a pur ocular ă de la încep u t cuprinzâ n d musc ul a t u r a feţei, a gâtului, a trunc hiului şi chiar a me m b r el or. Trata m e n t . Încă nu se cuno a ş t e o ter a pi e etiologică. Având în ved er e afect a r e a citocro m- C-oxidaz ei, în ultima vre m e se înce arc ă ad minisr e a r e a de coenzi m ă Q 10. Ptoza palp e b r al ă poat e fi corect a t ă chirurgical atunci când pleo a p a sup erio a r ă acop e r ă pupila. Pentru interv e n ţiile oper a t o rii efect u a t e pre a timpuriu se atra g e ate n ţi a asu pr a riscului mar e de recidivă. 19 . 3 . 5 . Form a oc ul o f a ri n g i a n ă 208

Frec v e n ţ ă : afecţiun e a est e foart e rară. Mod d e tran s m i t e r e : autos o m a l domin a n t , foart e rar spor a dic. Etiop a t o g e n e z ă : nu est e încă pe deplin lămurit ă. Deb u t : în dec a d a 5- 6 de viaţ ă. Tablo u clinic . Afectar e a progr e siv ă a muşc hilor oculo m o t o ri ext er ni. Mai târziu apar tulbur ă ri de deglutiţie şi deficit motor cu caract e r ectro m e lic la nivelul extr e mi t ă ţilor. Evolu ţi e : lent progr e siv ă. Morf o p a t o l o g i e . Aspect el e micros co pic e de tip “rimm e d vacuole s ” fac să ne gândi m mai puţin la o afect a r e prima r ă a me m b r a n e i fibrelor musc ul ar e , cât la o afect a r e a interiorului miofibrei. Evidenţier e a unor struct uri filam e n t a r e în nucleu şi în citoplas m ă pled e a z ă în plus pentr u ace a s t ă posibilitat e . Trata m e n t . Nu se cuno a ş t e un trat a m e n t etiologic. Se poat e încerc a corect a r e a chirurgic al ă a ptoz ei.

20 . TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

Frec v e n ţ a trau m a t i s m e l o r cranioc er e b r al e (TCC) est e în creş t e r e în ultima perioa d ă fapt dator a t , în special, accide n t el or de circulaţie. TCC sunt respo n s a bile de aproxim a tiv o treim e din accide n t el e letale la copii. Fizio p a t o l o g i e şi m orf o p a t o l o g i e . Afectar e a creier ului într- un TCC se produc e prin efect el e direct e şi indirect e ale trau m a t i s m u l ui. 1. Efec t e l e dir e c t e ale tr a u m a t i s m u l u i 209

Trau m a tis m u l crania n gen e r e a z ă forţe fizice care acţion e a z ă asu pr a creierului prin acceler a ţi e/ d e c e l e r a ţi e (linear ă sau rota t ori e) şi defor m a r e . Modalitat e a de activar e a aces t or forţe asu pr a creierului est e prin compr e si u n e , forfec ar e sau smulg er e . Expre si a clinică a leziunilor trau m a t ic e specifice cere br al e, produ s e ca urm a r e a efectului primar al transf er ului de ener gi e cinetic ă asu pr a capului în mo m e n t ul trau m a t i s m u l ui sunt repr ez e n t a t e de como ţie, contuzie şi dilacer a r e . a. Com oţia cerebrală est e un sindro m pur funcţion al, tot al reversibil, în care leziunile patologice lipses c. Clinic se caract e riz e a z ă printr- o pierd e r e brusc ă a conş tie n ţ ei, însoţit ă ade s e a de o amn e zi e retro gr a d ă . Uneori se ad a u g ă şi feno m e n e veg e t a tiv e (paloar e , trans pir a ţi e). Subs tr a t ul fiziopat olo gic est e repr ez e n t a t printr- o depolarizar e cu blocar e a conduc tibilităţii nervo a s e . Aceas t ă depolarizar e a neuro nilor est e total rever sibilă şi se prod uc e în special la nivelul siste m ul ui reticular activa t or asce n d e n t din trunchiul cere b r al. Morfop a t ologic au fost descris e în TCC minor e modificări axon al e subtile, crom a t oliza unor neuro ni de la nivelul trunc hiului cere b r al sup e rior ca şi modificări mitoco n d riale respo n s a bile de afect a r e a me t a b olis m ul ui ener g e tic. b. Contu zia cerebrală est e cea mai frecve n t ă afecţiu n e lezională a creierului trau m a tiz a t . Suferinţ a se produc e prin distorsiun e , atunci când creierul se deplas e a z ă difere n ţi a t faţă de cutia crania n ă . Morfop a t ologic se produc e o ruptur ă a axonilor la nivelul subs t a n ţ e i albe. Ulterior se produc e o deg e n e r a r e secu n d a r ă . Pot fi inter e s a t e şi capilar el e cu produc e r e a de he m o r a gii microsco pic e sau macro s c o pic e. Leziunile pot fi ireversibile şi implică îndeos e bi subs t a n ţ a albă din profunzi m e sau cea subcortic ală şi corpul calos. Ele sunt vizibile la RMN şi, uneori, la CT. Acest tip de leziuni est e însoţit de pierd e r e a imedia t ă a cunoş tin ţ ei, se m n e de dec er e b r a r e şi disfuncţi e auto n o m ă . Sindro m ul neurologic const ă în redo a r e a cefei, sindro m bipira mid al, tulbur ări de tonu s (hipo- sau hipert o ni e 210

gen e r alizat ă ), deviaţi a conjug a t ă a globilor oculari, pupile are a c tiv e. Evoluţia şi prog no s tic ul sunt în funcţie de posibilităţile de reec hilibrar e a funcţiilor veg e t a tiv e şi în al doilea rând de gravit a t e a leziunilor cere br al e. c. Dilacerare a est e o leziun e trau m a tic ă prima r ă cere br al ă caract e riz a t ă printr- o soluţie de continuit a t e a creier ului (rupt ur ă a par e n c hi m ul ui) cu coint er e s a r e a subs t a n ţ e i albe şi a scoarţ ei. Se prod uc e de obicei prin trau m a t i s m e pen e t r a n t e cu proiectile sau eschile osoa s e dintr- un focar de fractur ă cominu tiv ă. Creierul prezint ă arii de he mo r a gii pet e şi al e sau ma siv e, cu distru g e r e a celulelor şi a fibrelor nervo a s e , înconjur a t e de ed e m . Evoluţia şi progn o s ticul la copil sunt favora bile din punct de ved er e vital, dar pot să persist e sech el e funcţiun al e grav e. 2. Efec t e l e indir e c t e al e tr a u m a t i s m u l u i sunt repr ez e n t a t e prin leziuni ische mic e şi he m o r a gii. Leziunile ische m i c e , ca şi cons e cin ţ e ale unui TCC, sunt prez e n t e la aproxi m a tiv 90% din cazurile fatale. Leziunile ische mic e cere br al e se produc prin exte n si u n e a direct ă şi trom b oz a r e a cons e c u tiv ă a vas elor cere b r al e , prin diminu a r e a presiu nii de perfuzie datorit ă şocului şi leziunilor viscer al e, prin apariţia HIC sau vasos p a s m . He m or agia intracraniană posttra u m a tică ap ar e exce p ţion al izolat ă într- un TCC. De obicei se asociaz ă şi alte leziuni. He m a t o m u l extrad ur al la copii est e de obicei de origine veno a s ă şi rezultă din rup er e a ven elor durale. He m a t o m u l subd ur al est e în gen e r al cons e cinţ a rupt urii ven elor care stră b a t spaţiul subd ur al pentr u a se dren a în sinus urile veno a s e . În 80% din cazuri sunt bilat er al e. În sta diul acut sunt form a t e din sân g e pur, care se poat e coag ul a. Mai târziu, colecţia devin e încaps ul a t ă printro me m b r a n ă fină, care se îngro a ş e cu timpul sau chiar se calcifică. Conţinut ul se modifică progr e siv pentr u a se transfor m a într- o higro m ă subd u r al ă (lichid galbe n) sau hidro m ă (lichid clar). He m or agia subarah n oidian ă est e frecve n t ă şi de obicei nu se însoţ e ş t e de ma nifes t ă ri clinice. Se asociaz ă ade s e a cu he m a t o m u l subd ur al. Poat e produc e fibroza me nin g e al ă şi chiar hidroc ef alie posttr a u m a t i c ă . 211

Hemor a gi a intrac e r e b r al ă apar e rare ori izolat. De obicei est e de dime n siu ni mici şi se pun e în evide n ţ ă prin CT crania n ă . Tablo u clinic 1. TCC ba n a l repr ezint ă mar e a majorit a t e a cazurilor şi est e de obicei cons e cinţ a unei căd e ri urm a t ă de lovirea extr e mi t ă ţii cefalice. În afar ă de plâns, eve n t u al vom ă , nu apar alte simpto m e iniţiale. Nu apar tulbur ări de cunoş tin ţ ă . Uneori poat e decla n ş a un atac de migre n ă cu cefale e puls a tilă şi vom ă care pot dura cât ev a ore. Principala proble m ă clinică pe care o pun e TCC ban al o cons tituie nec e sit a t e a urm ă ririi în continu a r e pentr u o perioa d ă de timp. 2. TCC uş o r est e definit prin ap ariţia unei pierd eri de cunoş tinţ ă imedia t ă şi de scurt ă durat ă , ad e s e a urm a t ă de o perioa d ă de amn e zi e posttr a u m a t i c ă . Amnezia est e retro gr a d ă cu abs e n ţ a me m o ri ei de fixaţie şi poat e dura de la cât ev a minut e la cât ev a ore. Uneori se asociaz ă o amn e zi e retro gr a d ă . Ades e a copiii pot fi somn ol e n ţi pe o durat ă de cât ev a ore. Vărsăt urile, paloar e a şi irascibilitat e a sunt obişnuit e şi pot fi obs erv a t e chiar şi la copiii care nu prezint ă pierd e r e de cunoş tinţ ă . Aproxim a tiv 33% dintre bolnavi prezint ă asocia t fracturi ale calot ei cranie n e . Proble m a ridicat ă de ace s t e TCC uşoar e est e det er mi n a r e a riscului de complicaţii, nec e sit a t e a de evalu ar e ulterioar ă şi spitalizar e a . De obicei se indică la aceş ti copii efect u a r e a unei radiogr afii cranie n e simple, în special atunci când se const a t ă exist e n ţ a unei pierd eri de cunoş tinţ ă . Încă nu exist ă un criteriu unitar pentr u spitalizar e a copiilor cu TCC uşor. Cea mai mar e part e a practicie nilor intern e a z ă siste m a t ic pe toţi copiii care au prez e n t a t un TCC cu pierd e r e de cunoş tinţ ă . După alţii criteriile de spitalizar e sunt repr ez e n t a t e prin se m n e vitale anor m al e , fracturi de calot ă, vărs ă t u ri, pierd e r e de cunoş tinţ ă , imposibilitat e a de a fi urm ă rit la domiciliu. Manifes t ă rile neurologice dup ă un TCC uşor sunt neobiş n uit e şi sunt repr ez e n t a t e prin: - crize epileptic e, ce pot să apar ă la 5- 10% dintr e bolnavi, ap ar cel mai frecve n t în primel e ore dup ă accide n t şi în pes t e 50% sub forma de stat u s epilepticu s parţial sau 212

gen e r alizat. Chiar dac ă ele se rep e t ă , prog no s tic ul lor est e favor a bil atâ t imedia t cât şi pe o durat ă mai lung ă de timp. Crizele posttr a u m a t i c e timpurii la copil nu indică prez e n ţ a unui he m a t o m intracr a ni a n . - det erior ar e a întârziat ă poat e fi obs erv a t ă dup ă un interv al de cât e v a minut e la câte v e ore post TCC. Debut ul det erior ă rii est e acut sau sub a c u t şi est e evide n ţi a t printr- o pierd e r e de cunoş tinţ ă cu sau fără se m n e neurologice focale. Vărsăt u rile iniţiale sunt apro a p e întotd e a u n a const a n t e . Semn el e şi simpt o m e l e dispar rep e d e sau chiar abrup t dup ă o perioa d ă care nu dep ă ş e ş t e 12 ore şi de obicei dure a z ă 30120 de minut e . La o part e din ace ş ti copii, înaint e de recup e r a r e pot să apar ă convulsii. Alţi copii se pot prez e n t a cu ma nife s t ă ri neurologic e focale dise mi n a t e fără pierd er e de cunoş tin ţ ă . Acest e a includ cecita t e posttr a u m a t i c ă , he mi a n o p s i e , he mip a r e z ă , afazie sau se m n e de trunchi cere br al şi pot fi asociat e migre n ei. 3. TCC s e v e r . Pierd er e a de cunoş tin ţ ă est e mai profund ă şi are o dura t ă mai mar e dec â t în TCC uşo ar e . Ca o regulă, deficitul neurologic cel mai mar e est e prez e n t imedia t dup ă trau m a t i s m . Exa min a r e a aces t or pacien ţi est e rapid ă dar meticulo a s ă şi includ e o exa mi n a r e gen e r al ă cu căut a r e a unor eve n t u al e leziuni viscer al e asocia t e . Deter mi n a r e a rep e t a t ă a nivelului de cunoş tinţ ă est e es e n ţi al ă. Scala Glasgow a fost ada p t a t ă şi la copii. Un scor jos (mai mic de 8) cores p u n d e unei com e şi în gen e r al define ş t e o leziun e cere br al ă sever ă . Este de as e m e n e a import a n t ă exa mi n a r e a mişc ărilor globilor oculari, forma şi dia m e t r ul pupilelor, reflexul foto m o t o r, amplitu din e a şi sime tria mişcărilor reflex e şi volunt a r e . Tab el 25 . Scal a Glas g o w a co m e i Deschid er e a ochilor (O) Spont a n La stimuli verb ali La stimuli durero şi 2 Absent ă 213

4 3 1

Răspu n s verbal (V) Orient a t 5 Conver s a ţi e confuză 4 Cuvint e nea d e c v a t e 3 Sune t e vocale 2 Absent 1 Răspu n s mot or (M) Execut a r e a come n zii 6 Localizar e a durerii 5 Retra g e r e a me m b r ului 4 Flexie anor m al ă la durer e 3 Exten si e anor m al ă la durer e 2 Absent 1 Scorul com ei = E plus V plus M La copii scorul norm al est e de 9 înaint e de 6 luni, 11 între 6 şi 12 luni, 12 între 1 şi 2 ani, 13 între 2- 5 ani, 14 pes t e 5 ani. Exam i n ă ri para c li n i c e - EEG are o valoar e predictiv ă în timp ul com ei mai mult pentr u progn o s ticul pe ter m e n scurt. Un tras e u lent mon o t o n est e asocia t cu o mort alit a t e mai mar e şi cu o com ă mai lung ă, dar nu cu un progn o s tic de lungă durat ă mai rău, - studiul pot e n ţialelor evocat e dup ă TCC relev ă faptul că abs e n ţ a pot e n ţi al elor evoc a t e senzitives e asociaz ă cu un progn o s tic mai sever, - pote n ţialele evoca t e vizuale pot fi utilă când det er mi n a r e a pote n ţi al elor evoc a t e som a t o- senzitive nu est e posibilă.

214

Un grup de exp er ţi OMS (199 0) propu n, pentr u evalu ar e a TCC, urm ă t o r ul alg o r i t m de dia g n o s t i c im a g i s t i c : 1.TCC fără pierd e r e de cunoş tinţ ă şi rezulta t e nor m al e la exa min a r e a clinică a SNC ¤ Nivelul I - radiografia craniană sim plă nu est e indicat ă . Observ a ţi a clinică treb ui e continu a t ă atâ t a timp cât est e nec e s a r. ¤ Nivelele II şi III - nu se indică nici o met o d ă imagis tic ă. 2. TCC cu pierd er e de cunoş tin ţ ă şi/sau rezulta t e anor m al e la exa mi n a r e a clinică a SNC ¤ Nivelul I - radiografia craniană sim plă est e indicat ă nu m ai atu nci când exist ă sus piciun e clinică de fractur ă cu înfund a r e . În abs e n ţ a unei astfel de fracturi 98% dintr e radiogr afiile cranie n e nu influienţ e a z ă trat a m e n t u l sau evoluţia bolnav ului. Evidenţier e a unei fracturi cranie n e linear e are o se m nificaţi e clinică limitat ă . - radiografia sim plă de coloană cervicală când bolnav ul est e fără cunoş tin ţ ă sau dacă exist ă se m n e clinice de leziun e me d ul a r ă cervicală. ¤ Nivelul II - CT craniană ar treb ui să cons titui e prima mod alit a t e de exa mi n a r e par aclinică, atunci când exist ă ace a s t ă posibilitat e . Este extr e m de sensibilă şi specifică în pun e r e a diagn o s ticului. - arteriografia cerebrală poat e fi nec e s a r ă pentr u exclud e r e a unui he m a t o m intracr a ni a n , în cazul în care CT nu est e acce sibil. ¤ Nivelul III - RMN nu est e indicat ă în cazurile de TCC acut şi est e mai puţin sensibilă dec â t CT în perioa d a posttr a u m a t i c ă imedia t ă (pân ă la 3 zile). 3. TCC cu dilacer a r e Oricare ar fi cauz a dilacer ă rii, imagis tic a est e nec e s a r ă pentr u inves tig a r e a posibilităţii exist e n ţ ei unei fracturi cranie n e cu înfund a r e sau prez e n ţ a unor corpi străini. ¤. Nivelul I 215

- radiografia craniană sim plă . Expun e rile ant e r opost e rio ar e sau post e r o- ant erio a r e şi later al e pot evide n ţi a fracturi cu înfund a r e sau eschile osoa s e . Dacă est e nec e s a r se pot efect u a şi expu n e ri tan g e n ţi al e. ¤ Nivelul II - CT est e met o d a de elecţie în evalu ar e a leziunilor calot ei şi a celor intracr a ni e n e . Localize az ă corpii străini radioop a ci. - arteriografia craniană poat e fi nec e s a r ă (cu sau fără efect u a r e a ant e rio ar ă a CT) pentr u a de m o n s t r a prez e n ţ a unei leziuni vascul ar e sau a unui he m a t o m . ¤. Nivelul III - RMN nu est e indicat şi, în plus, dac ă exist ă un corp străin met alic, leziun e a poat e fi agra v a t ă . Evolu ţi a copiilor cu TCC sever ă est e diferită. Unii pot dec e d a fără să- şi reca p e t e cunoş tinţ a . Supr avi e ţ uitorii îşi reca p ă t ă cunoş tin ţ a şi recup e r e a z ă uneori compl e t (deşi sech el el e tranzitorii nu mai repr ezint ă un fapt neobiş n uit). Alţii răm â n afect a ţi sev er, cu tulbur ări prelun git e de conştie n ţ ă . În cele mai sever e cazuri coma sau sindro m ul apalic pot persis t a luni sau ani. Pro g n o s t i c u l est e rezerv a t în com a care dure a z ă mai mult de 2 ani. Vârst a copilului în mo m e n t ul produc e rii TCC cons titui e un import a n t factor progn o s tic. Copiii pes t e 6 ani prezint ă o funcţie motorie şi cognitivă mai bun ă şi o atrofie cere br al ă mai diminu a t ă dec â t bolnavii mai tineri. Deterior ar e a secu n d a r ă est e frecve n t ă şi ap ar e dup ă un interv al de minut e sau ore dup ă TCC. Se dator e a z ă ede m ul ui cere b r al care, în cazuri sev er e , produc e dec e s ul. Trata m e n t u l ad ecv a t al ede m ul ui cere b r al acut difuz poat e duce la o evoluţie favor a bilă în 77- 82% din cazuri. Const ă în monitorizar e a presiunii intracr a ni e n e , trat a m e n t hipot e n s o r şi prot e c ţi e cere br al ă cu fenob a r bit al. În cazuri sev er e se indică ventilaţia artificială. Dacă trat a m e n t u l cu ma nitol est e în gen e r al acce p t a t , utilizare a steroizilor est e nesigur ă. Totuşi tera pi a inten siv ă poat e reduc e mort alita t e a gen e r al ă , dar creş t e proporţi a de copii cu disabilităţi sever e .

216

20. 1 .

Manif e s t ă r i

po s t t r a u m a t i c e

ime d i a t e a. he m a t o m u l epidural poat e fi produ s la copil chiar şi de un trau m a ti s m ban al sau uşor. În 50% din cazuri apar la copii sub vârst a de 2 ani. b. he m a t o m u l extrad ural cons tituie o colecţie localizat ă de sân g e între craniu şi dura mat e r şi ap ar e în aproxim a tiv 1% din copiii cu TCC. Sâng el e poat e prov e ni din art er a me nin g e e sau ram urile ei sau prin rupt ur a unei ven e durale. Sâng e r a r e a art erial ă prod uc e progr e siu n e a rapid ă a simpt o m e l o r şi se asociaz ă ad e s e a cu un ed e m cere b r al, care creş t e riscul de HIC. Când sâng el e provin e de la o ven ă, progr e si a simpt o m e l or est e mai lent ă, fapt întâlnit mai frecve n t la copil dac â t la adult. Tabloul clinic obs erv a t la adulţii cu he m a t o m subd u r al: piard e r e a de cunoş tin ţ ă iniţială, recu p e r a r e şi det erior ar e rapid ă ulterio ar ă est e obs erv a t ă rareori la copil. După un interv al liber de cât ev a zile, care par e să fie mai lung la pacie n ţii mai tineri, ap ar e o det e rior a r e progr e siv ă cu pierd e r e de cunoş tinţ ă şi se m n e neurologice. Cele mai frecve n t e ma nife s t ă ri sunt vărs ă t u rile, ed e m ul papilar, he mip a r e z a , par alizia de III şi he mo r a gii retinien e . În 90% din cazuri est e prez e n t ă o pupilă dilat a t ă şi fixă de part e a he m a t o m u l ui. Fractur a de craniu se găs e ş t e în mai puţin de 50% din cazuri. În abs e n ţ a trat a m e n t u l ui poat e ap ar e rigidita t e a prin dec er e b r a r e însoţit ă de bradic ar di e. La copii poat e să ap ar ă an e mi e , colaps şi, uneori, mişcări coreice. CT crania n ă evide n ţi az ă o arie conve x ă cu den sit a t e cresc u t ă localizat ă imedia t sub tăblia osoa s ă intern ă . Ades e a sunt asocia t e leziuni par e n c hi m a t o a s e . Trata m e n t ul he m a t o m u l ui extr a d u r al cons t ă în evac u a r e a chirurgicală a colecţiei san g uin e . c. he m a t o m u l subd ur al acut est e localizat între duramat e r şi arah n oid ă . Se împar t e în: - he m a t o m u l acut izolat care apar e ade s e a fără pierd e r e de cunoş tinţ ă ca urm a r e a unui trau m a ti s m minor şi fără se m n e de contuzie cere br al ă. Se obs erv ă cel mai ad e s la copii cu vârs t a sub 1 an. Clinic prezint ă convulsii gen e r aliza t e 217

tonico- clonice sau tonice asocia t e cu he m o r a gii retinien e , dar fără es m n e de deficit neurologic. Evoluţia lor est e de obicei benign ă dup ă îndep ă r t a r e a colecţiei sang uin e , - he m a t o m u l subd ur al asociat cu contuzie cere br al ă are un tablou clinic mai sev er. Se caract e riz e a z ă prin ap ariţia rapid ă a unor se m n e şi simpto m e de HIC, crize convulsive ce pot evolua pân ă la stat u s epilepticu s precu m şi se m n e de deficit neurologic focal. CT crania n ă evide n ţi az ă prez e n ţ a unei colecţii cu densit a t e a sâng elui, mai frecve n t unilat er al dec â t bilater al. În cazul în care he m a t o m u l subd ur al est e izode n s cu creier ul (de exe m pl u în ane mi e), pentr u evide n ţi e r e a sa est e nevoie de ad minis tr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t . Progno s ticul est e dat în principal de mări m e a par e n c hi m ul ui afect a t . Trata m e n t ul const ă în evac u a r e a chirurgicală a colecţiei san g uin e . d. he m or a gia intrapar e n c hi m a t o a s ă est e rareori de dime n si u ni mari, cel mai ade s e a ap ar e sub forma de mici pet e şii vizibile la CT crania n ă în subs t a n ţ a albă, corpul calos şi cortex ul care b r al. 2. Acci d e n t u l va s c u l a r cer e b r a l isc h e m i c cons tituie o complicaţie tardivă a TCC. Poat e apar e atâ t în trau m a t i s m e l e uşo ar e cât şi în cele sever e . Manifes t ă rile clinice ap ar de obicei dup ă un interv al liber de 6- 12 ore. Se cons titui e frecve n t la nivelul nucleilor baz ali. 3. Mu ti s m u l est e o complicaţie neobiş n uit ă a TCC. Copiii cu TCC pot să răm â n ă muţi pentr u o perioa d ă variabilă de timp dup ă ace s t a în ciuda recu p e r ă rii cunoş tin ţ ei şi a comu nic ării non- verb al e.

20. 2 . Manif e s t ă r i s e c u n d a r e (tardi v e ) Apar la un interv al de săpt ă m â n i sau luni dup ă TCC şi cuprind în princip al he m a t o m u l subd u r al cronic şi hidroc ef alia posttr a u m a t i c ă . a. He m a t o m u l su b d u r a l cro n i c Frec v e n ţ a sa est e mai mar e la copiii în vârst ă de 2- 9 luni.

218

Morf o p a t o l o g i e . Localizar e a est e bilater al ă în pes t e 85% din cazuri. Sâng e r a r e a provin e prob a bil din ven el e care trav er s e a z ă spaţiul subd u r al, deşi mec a nis m e l e intime care sunt res po n s a bile pentr u orga niz ar e a şi cronicizar e a lor sunt nesigur e. Colecţia san g uin ă est e înconjur a t ă de o me m b r a n ă şi est e situa t ă între dura ma t e r şi ara h n oid ă . După evac u a r e colecţia subd u r al ă tinde să rea p a r ă rapid datorit ă discre p a n ţ e i care exist ă între craniu şi creier, cu ap ariţia unui spaţiu mărit în care lichidele tind să se acu m ul ez e . Tablo u l clinic est e repr ez e n t a t prin convulsii, vărs ă t u ri, letar gi e sau iritabilitat e şi febră. Cutia crania n ă apar e mărit ă în volum. Font a n el a ant erio a r ă est e bomb a t ă şi privire a est e ad e s e a “în apus de soar e”. Semn el e neurologic e de focar sunt neobiş n uit e însă une ori se cons t a t ă prez e n ţ a unei he mip a r e z e . Exam i n ă ri para c li n i c e - radiografia craniană sim plă relev ă mărire a de volum a cutiei cranie n e , - LCR est e sang uinole n t sau prezint ă o albu min or a hi e cresc u t ă , - CT craniană est e exa mi n a r e a de elecţie şi relev ă lărgire a spaţiilor pericer e b r al e. Densit a t e a colecţiei est e as e m ă n ă t o a r e cu cea a sân g el ui, în sta diu tardiv cu cea a LCR, astfel că întotd e a u n a est e nec e s a r ă ad ministr a r e a de subs t a n ţ ă de contr a s t , - exa m e n u l FO relev ă, în cel puţin 50% din cazuri, prez e n ţ a de he mo r a gii retinie n e sau prer e tinie n e . Pro g n o s t i c u l se corele a z ă cu prez e n ţ a sau abs e n ţ a afect ă rii cere b r al e . Apariţia unui stat u s epilepticus şi a unor und e lent e pe EEG indică o recup e r a r e me n t al ă slab ă. Trata m e n t u l est e chirurgic al şi cons t ă în evac u a r e a colecţiei subd u r al e. În caz de refac e r e a colecţiei sub presiun e intracr a ni a n ă cresc u t ă pentr u mai mult de cât ev a zile, se indică şunt a r e a ma s ei lichidien e subd u r al e în cavita t e a periton e al ă . Nu se mai reco m a n d ă îndep ă r t a r e a me m b r a n e l o r. 2. Hidr o c e f a l i a po s t t r a u m a t i c ă În majorit a t e a cazurilor hidroc ef alia care ap ar e dup ă TCC est e sub ac u t ă sau cronică. Interv alul între TCC şi debu t ul simpt o m e l or est e în gen e r al de câte v a săpt ă m â n i 219

sau luni. Se dator e a z ă prob a bil sub a r a h n oi di a n prin fibroză. Trata m e n t ul cons t ă în aplicar e a periton e al. 3. At a xi a po s t t r a u m a t i c ă Ameţ elile ap ar în 50% din cazuri, Vertijul şi/sa u ataxi a care persist ă est e ves tibul ar ă şi de obicei se am elior e a z ă zile.

obliter ării

spaţiului

de shun t ventriculochiar în TCC uşoar e . de obicei de origine în decurs de cât ev a

20. 3 . Comp li c a ţ i i tardi v e şi s e c h e l e Sunt repr ez e n t a t e prin ret ar d a r e mint al ă, deficit motor şe hidroc ef alie. 1. S e c h e l e co g n i t i t v e şi co m p o r t a m e n t a l e Acest e a nu se asociaz ă cu TCC uşo ar e , însă apar de obicei dup ă un TCC mod e r a t sau sev er, în special când aces t a se asociaz ă cu com a. Există o corelaţie clară între dura t a com ei şi prez e n ţ a aces t or sech el e. Coma care dep ă ş e ş t e o săpt ă m â n ă est e asocia t ă frecv e n t cu prez e n ţ a deficitelor cognitive. Afectar e a me m o ri ei poat e persis t a dup ă o comă care dure a z ă mai mult de 24 de ore. Studii electrice la copii au relev a t faptul că tulbur ă rile de comp o r t a m e n t şi deficien ţ el e de şcolarizar e erau mai frecve n t e la copiii cu TCC în ant e c e d e n t e dec â t în popula ţia gen e r al ă . Uneori pot fi prez e n t e tulbur ări de pers o n alit a t e însă unele dintr e aces t e a pot fi atribuit e în cele din urm ă stre s sului şi dificultăţilor cognitive. 2. Defi ci t e l e n e u r o l o g i c e Pot persis t a ca un rezult a t al afect ă rii vascul ar e sau al lezării cere br al e localizat e . Se ma nifes t ă prin he mip a r e z e , he mi a n o p s i e ş.a. Pot ap ar e deficite senzoriele (de exe m pl u atrofia optică) ca rezulta t al hidroc ef aliei. 3. Epile p s i a po s t t r a u m a t i c ă Apare în aproxim a tiv 5% din copii cu TCC me diu sau sev er. Crizele epileptic e convulsive timpurii ap ar înaint e de ziua a 8- a şi pot fi gen e r aliza t e sau focale. Crizele izolat e sunt mai frecve n t e , dar stat u s ul epileptic poat e fi prez e n t în

220

pân ă la 22% din copiii sub vârs t a de 1 an. Apariţia crizelor timpurii est e asocia t ă cu un risc cresc u t de epilepsie tardiv ă. 4 . Cef al e e a po s t t r a u m a t i c ă est e mai puţin frecv e n t ă la copii dec â t la adulţi. În schimb la copii sunt mai frecv e n t e tulbur ă rile de somn.

Tab el 26 . en c e f a l o p a t i e

Inv e s t i g a ţ i i

par a cli n i c e

la copilu l

cu

pro g r e s i v ă Neu r o i m a g i s t i c ă - ultras u n e t e l e pot fi utile la copil, în special pentr u exclud e r e a leziunilor struct u r al e - CT crania n cu şi fără subs t a n ţ ă de contr a s t 221

- RMN, în afecţiunile subs t a n ţ e i albe, atâ t în secv e n ţ el e T1 cât şi T2 - angiogr afia, în cazuri rare Inv e s t i g a ţ i i n e u r o f i z i o l o g i c e - EEG inclusiv cu tras e e de somn şi stimular e lumino a s ă lent ă. În cazuri select a t e înregistr ă ri pe cas e t ă şi/sau înregis tr ă ri poligrafice - electror e ti no g r a m a - pote n ţi al e evoc a t e (vizuale, auditive, senzitive) - electro mio gr afia şi studiul vitezelor de cond uc e r e nervo a s ă (senzitivă şi motorie) în special pentr u diagn o s tic ul de afect a r e al mielinei periferice Exa m i n ă r i al e LCR inclusiv măs u r a r e a presiunii, nu m ă r ă t o a r e celular ă, exa mi n a r e citologică, det e r mi n a r a prot einor a hi ei, electrofor ez a He m a t o l o g i e , micr o b i o l o g i e , im u n o l o g i e - căut a r e a de celule roşii anor m al e (aca n t o cit e ) - căut a r e a de incluziuni sau vacuole în celulele albe san g uin e - exa mi n ă ri ale mă d u v ei osoa s e , în anu mit e cazuri - studii virologice, în special HIV St u d ii bio c h i m i c e - crom a t o g r a fi a amino a cizilor şi a acizilor orga nici - enzim e lizozo m al e - lacta t ul, piruv a t ul, inves tig a ţii mitoco n d ri al e speciale - studier e a funcţiei hep a tic e Exa m i n ă r i tis u l a r e - biopsie a pielii şi/sa u conjunctiv al ă - biopsie rect al ă - biopsie nervo a s ă - biopsie cere br al ă - biopsie mus c ul ar ă pentr u exa mi n ă ri morfologic e şi chimice când se sus p e c t e a z ă o boală mitoco n d ri al ă - culturi de fibroblaş ti pentr u exa min ă ri ulterio ar e posibile St u d ii g e n e t i c e - det er mi n a r e a cariotipului - studii de gen e tic ă molec ul ar ă (ADN)

222

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Adams RD, Victor M. Principles of neurology. McGrowHill Inc. New York. 1997. Aicardi J. Dise a s e s of the nervo u s syst e m in childhoo d. Mac Keith Press. New York. 1992. Arseni C, Horvat h L, Ciure a A. Proble m e de diagn o s tic neuroc hirur gic al în patologia infantilă. Edit. Didactică şi Peda g o gic ă. Bucur e ş ti. 1978. Arseni C, Horvat h L, Ciure a A. Malform a ţiile cong e nit al e ale siste m ul ui nervo s. În Trata t de neurologie. Vol III, Part I. Edit. Medicală. Bucur e ş ti. 1981. Arseni C, Horvat h L, Ciure a A. Patologie neuroc hirur gic ală infantilă. Edit. Acade mi ei RSR. 1980. Asgian B, Corfariu O. Epilepsia şi convulsiile la copil. Edit. Medicală. Bucur e ş ti. 1984. Asgian B, Sta m a t oi u I. Neurop a tii periferice. Edit. Medicală. Bucur e ş ti. 1984. Bejaoui K. Confirm a tio n of linkag e of type I here dit a r y sens or y neuro p a t h y to hu m a n chro m o s o m e 9q21. Neurology. 1999; 5 2: 5 1 0- 516. Crem mi n s DW, Palmer DA. Snaps h o t view of em e r g e n c y neuro s u r gic al hea d injury care in Great Britain and Ireland. J Neurol Neuros ur g Psychiatr y. 2000; 6 8: 8- 13. Czosnyk a M, Cope m a n J, Czosnyk a Z şi col. Posttru m a tic hydroc e p h a l u s : influenc e of cranioto m y on the CSF circulation. J Neurol Neuros ur g Psychia tr y. 2000;6 8: 2 4 6- 247. Eckard t K. New form of autos o m a l rece siv e axon al her e dit a r y sens or y neuro p a t h y. Pediatric Neurology. 1999;5 2: 2 3 4- 235.

223

Fuhrm a n n E. Klinisch- gen e tis c h e Diagno s e der Ataxia tele a n gi e c t a tic a (Louis- Barr Syndro m ). Der Nerva n a rz t. 1993;6 4: 8 3- 90. Gass er T, Trenkw e t e r C, Meiting e r T şi col. Neurog e n e t i s c h e Erkranku n g e n . Der Nerven a r z t. 1991;6 2: 5 9 0- 608. Joergs t u e r e n b u r g H, Oechs n e r M, Schro e d e r S şi col. Deter mi n a n t s of copp e r conc e n t r a tio n in cere b r o s pin al fluid. J Neurol Neuros ur g Psychia tr y. 1999;6 7: 2 5 2- 253. Kunze K. Lehrbuc h der Neurologie. Thiem e Verlag. Stutt g a r t . 1992. Lang e S, Grum m e T, Kluge W şi col. Zere br al e und spinale Comp u t e r t o m o g r a p hi e . Berlin. 1988. Mareş A, Nisipe a n u P, Vâlciu S, Câmp e a n u A. Neurologie pedia trică. Edit. Didactică şi Peda g o gic ă . Bucur e ş ti. 1982. Masta glia FJ, Laing HG. Distal miop a t hi e s : clinical and molecular diagn o sis and classification. J Nerol Neuros ur g Psychia try. 1999; 6 7: 7 0 3- 708. Mărgine a n I. Patologie neurologic ă. Vol II. Edit. Casa cărţii de ştiinţă. Cluj-Napoc a. 1997. Mume n t h al e r M. Neurologie. Thie m e Verlag. Berlin. 1990. O’Callagh a n FJK, Luy A, Osborn e J. Early diagn o sis of sub e p e n di m a l giant cell astrocito m a in childre n with tub er o u s sclerosis. J Neurol Neuros ur g Psychia try. 2000;6 8: 1 1 8 . Pascu I, Bălaş a R. Scleroz a multiplă. Edit. University Press.Târg u- Mureş. 1999. Pearc e JMS. Arnold Chiari, or “Cruveilhier Clelan d Chiari” malfor m a ti o n. J Neurol. Neuros u r g. Psychiatr y. 2000;6 8: 1 3 . Pend ef u n d a L. Terapia mala diilor neurologice. Edit. Contac t Intern a ţio n al. Iaşi. 1995. Poek K. Neurologie. Spring er Verlag. Berlin.19 9 4. Popa C. Neurologie. Edit. Naţion al. Bucur e ş ti. 1997. Pope s c u V, Arion C, Drago mir D, Sta m a t e M. Curs de pedia trie. Neurologie pedia tric ă. Edit. IMF. Bucure ş ti. 1982. Pope s c u V, Arion C, Drago mir D. Convulsiile şi epilepsia la copil. Edit. Medicală. Bucure ş ti. 1989. 224

Pruska u e r- Apostol B. Encefalop a tiile infantile sech el a r e . În Trata t de neurologi e. Vol. III. Part. I. Arseni C. red. Edit. Medicală. Bucure ş ti. 1981:1 5 8- 195. Rogoze a R, Măgur e a n u S, Const a n ti n D. Actualită ţi în epilep si e. Edit. Tehnică. Bucure ş ti. 1999. Ruggieri M, Polizzi A, Pavon e L şi col. Multiple sterosis in childre n und e r 6 years of age. Neurology. 1999;5 3: 4 7 8484. Sawle GV, Rams a y MA. The neurology of preg n a n c y. J Neurol Neuros ur g Psychiatr y. 1999; 6 4: 7 1 7- 725. Shaw C, Gotkine M, King A. The clinical phe n o t yp e and mollecular path olog y of spinoc er e b ellar ataxi a typ e 6. J Neurol Neuros ur g Psychiatr y. 1999; 6 7: 8 4 1 . Stev a ni n G, Herm a n A Grice A şi col. Clinical and MRI findings in spinoc e r e b ellar ataxia typ e 5. Neurology. 1999;5 3: 1 3 5 5 - 1357. Tajima K, Kawan a mi T, Nagai R şi col. Here dit a r y cerulopla s mi n deficienc y incres s e s adv a n c e d glyca tion end produc t s in the brain. Neurology. 1999; 5 3: 6 1 9- 621. Vinken PJ, Bruyn GW, Dejong JMBV. Syst e m disord e r s and atrop hi e s . North Holland Publishing Co. Amst er d a m . 1975. Vinken PJ, Bruyn GW, Ringel SP. Disea s e s of mus cle. North Holland Publishing Co. Amst er d a m . 1979. Walton J. Brain’s dise a s e s of the nervou s syst e m . Oxford University Press. Oxford. 1985.

225