NEUROLOGIA II

NEUROLOGÍA II Dr. Wilder Gonzales MÉDICO NEURÓLOGO

• 01. La cefalea más frecuente en todas las edades es:

– – – – –

A) Migraña con aura. B) Migraña sin aura. C) Cefalea tensional. D) Cefalea en racimos. E) Cefalea por abuso de ergotamínicos.

RESPUESTA C

CEFALEA

• La cefalea es el síntoma más frecuente que se encuentra el neurólogo en la práctica clínica.

• Afecta entre el 60% y el 80% de la población occidental en cualquier momento de sus vidas.

CEFALEA • Carecen de sensibilidad: hueso, gran parte de la piaracnoides, y la dura sobre la convexidad del encéfalo, epéndimo y plexo coroideos. El encéfalo. • El dolor se transmite: – El nervio trigémino – El X y los tres primeros cervicales.

CEFALEA TENSIONAL • • • • • • •

SINONIMOS CEFALEA DIARIA CRONICA CEFALEA DIARIA CEFALEA IDIOPATICA CEFALEA POR CONTRACCION MUSCULAR CEFALEA ORDINARIA CEFALEA PSICOMIOGENICA

CLINICA CEFALEA TENSIONAL • CEFALEA LOCALIZADA (TIPO i)

• CEFALEA DIFUSA

(TIPO II)

• 02. Se denomina migraña de Bickerstaff a:

– – – – –

A) Migraña basilar. B) Migraña con aura. C) Migraña oftalmopléjica. D) Cefalea histamínica. E) Migraña sin aura.

RESPUESTA A

MIGRAÑA • MIGRAÑA BASILAR • • • •

PRECEDIDA O ACOMPAÑADA POR SINTOMAS : LOBULO OCCIPITAL, TRONCO ENCEFALICO Y CEREBELO

MIGRAÑA • MIGRAÑA BASILAR • NIÑOS • DISTURBIO DEL FLUJO SANGUINEO EN EL SISTEMA VERTEBRO BASILAR • EEG ANORMAL Y CONVULSIONES

MIGRAÑA • MIGRAÑA OFTALMOPLEGICA • RARO • DEFICIT ES EL MISMO DE UN ATAQUE A OTRO • PTOSIS Y DILATACION PUPILAR

• 03. La cefalea en racimos (señale la falsa):

– – – – –

A) Es más frecuente en varones. B) El dolor cede con sumatriptán y esteroides. C) Puede desencadenarse con el alcohol. D) Suele aparecer 2-3 horas después de dormirse. E) Es siempre bilateral.

RESPUESTA E

• 04. Entre las siguientes entidades , ¿cuál se asocia a polimialgia reumática?:

– – – – –

A) Neuralgia del trigémino. B) Feocromocitoma. C) Hidrocefalia intermitente. D) Arteritis de células gigantes. E) Hipertensión intracraneal idiopática

RESPUESTA D

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

• 05 ¿Cuál de estas cefaleas se presenta habitualmente de manera sobreaguda?:

– – – – –

A) Hemorragia subaracnoidea. B) Cefalea tensional. C) Cefalea por abuso de analgésicos. D) Arteritis de células gigantes. E) Cefalea secundaria a absceso cerebral

RESPUESTA A

MIGRAÑA • EDAD DE PRESENTACION • 80-85% ADOLESCENCIA Y 30 AÑOS • ANTECEDENTE FAMILIAR • PARIENTES DE PRIMER GRADO 70%

MIGRAÑA • HISTORIA FAMILIAR (+) 65-90% • MIGRAÑA HEMIPLEGICA FAMILIAR EN CROMOSOMA 19

• CROMOSOMA 3 Y 4

MIGRAÑA • DESENCADENANTES DE CRISIS DE CEFALEA QUESO (TIRAMINA) CHOCOLATE (FENILETILAMINA) TOMATES,CEBOLLA,NARANJAS COMIDA CHINA (GLUTAMATO MONOSODICO)

MIGRAÑA • DESENCADENANTES DE CRISIS DE CEFALEA ALCOHOL CAMBIOS DE PRESION ATMOSFERICA EXPOSICION A LUCES INTENSAS EXCESO O FALTA DE SUEÑO MENSTRUACION

MIGRAÑA • CAMBIOS ATMOSFERICOS • PRODUCEN LIBERACION DE SEROTONINA • SUEÑO • PRODUCE INHIBICION DE LIBERACION DE SEROTONINA

MIGRAÑA • DISMINUCION DE LA FRECUENCIA DE LAS CRISIS CON EL PASO DE LOS AÑOS • 3 DE 4 MUJERES DESAPARECE LA CEFALEA POST MENOSPAUSIA

• 06. Mujer de 34 años diagnosticada de migraña sin aura que consulta por episodios de sus cefaleas habituales en número de 4-5 al mes. ¿Cuál de estos tratamientos NO estaría indicado?: – – – – –

A) Tomar triptanes durante todos los ataques. B) Utilizar dosis bajas diarias de ergotamina. C) Administrar como profilaxis propanolol. D) Tratar todos los ataques agudos con naproxeno. E) Utilizar como profilaxis flunaricina.

RESPUESTA B

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE MIGRAÑA SIN AURA        

Al menos cinco episodios: Duración de los episodios de 4 a 72 h. El dolor ha de cumplir al menos dos: Localización unilateral. Calidad pulsatil. Intensidad moderada o severa. Agravamiento por la actividad física. Durante el ataque de cefalea uno: Náuseas – vómitos. Fotofobia - sonofobia.

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE MIGRAÑA CON AURA   

Tener dos o más cefaleas precedidas de aura. El aura ha de cumplir al menos tres: Uno o más síntomas completamente reversibles que indican disfunción cortical cerebral focal, de tronco cerebral o ambos.  Desarrollo gradual en más de 4 minutos.  Duración no superior a 60 minutos. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos

• 07. Un paciente de 54 años refiere desde hace 10 días, una o dos crisis de dolor de ojo derecho, con lacrimeo, gran nerviosismo, que le despierta por la noche, le obliga a salir de la cama durándole unas dos horas. ¿Cuál de las siguientes medidas entiende que es más eficaz para calmar el dolor?: – – – – –

A) Oxígeno intranasal. B) Sumatriptan subcutáneo. C) Ibuprofeno oral. D) Tramadol oral. E) Metamizol intramuscular.

RESPUESTA B

• 08. Paciente varón de 14 años, acude a consulta por presentar episodios repetidos de alteración visual, “ve luces brillantes”, lo cual cede en aproximadamente 20 minutos, después presenta “adormecimiento” en brazo y hemicara derecha, de similar duración y después cefalea en hemicraneo, además fotofobia y sonofobia. El diagnostico clínico mas probable es: – – – – –

A) Cefalea tensional. B) Migraña clásica. C) Migraña común. D) Hemicranea paroxística E) Isquemia cerebral transitoria.

RESPUESTA B

MIGRAÑA • MIGRAÑA SIN AURA (M. COMUN) • CEFALEA RECURRENTE PULSATIL UNILATERAL (70%) • INTENSIDAD MODERADA A SEVERA • EMPEORA CON EL EJERCICIO • ASOCIADO A NAUSEAS, VOMITOS, FOTOFOBIA Y SONOFOBIA.

MIGRAÑA • MIGRAÑA CON AURA (M. CLASICA) • SINTOMAS CORTICALES O TRONCOENCEFALICO QUE PRECEDEN O ACOMPAÑA A CEFALEA • SE INSTALA EN 5 A 20 MINUTOS • NO DURA MAS DE 60 MINUTOS

• 09. Un hombre de 30 años presenta episodios de cefalea periocular derecha, que le despiertan por la noche, muy intensos, de unos 30 minutos de duración. Le hacen levantarse de la cama. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?: – – – –

A) Migraña común. B) Neuralgia del trigémino. C) Cefalea en racimos. D) Sospecharía un tumor cerebral o una hipertensión intracraneal. – E) Migraña basilar.

RESPUESTA C

• 10. ¿Cuál es el patrón más típico de la cefalea en acúmulos (cluster headache)?: – – – –

A) Cefalea asociada a escotomas centelleantes. B) Cefalea persistente seguida de pérdida de consciencia. C) Cefalea periorbitaria unilateral con rinorrea y lagrimeo. D) Cefalea recurrente bilateral semanal o mensual de predominio occipital. – E) Cefalea de predominio hemifacial con dolores lancinantes.

RESPUESTA C

• 11. Ante una mujer de 80 años con cefalea hemicraneal derecha incapacitante y claudicación al masticar. El primer estudio complementario que hay que solicitar, entre los siguientes es: – – – – –

A) Hemograma, VSG y bioquímica sérica rutinaria. B) Tomografía computada de cráneo. C) Resonancia magnética de cráneo. D) Rx de la articulación temporomandibular. E) Ortopantomografía mandibular.

RESPUESTA A

• 12. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones realizadas sobre un tipo concreto de migraña es FALSA?: – A) La migraña oftalmopléjica es típica de niños antes de los 10 años de edad. – B) La migraña complicada se asocia característicamente a uveítis e hipertensión ocular. – C) El aura visual de la migraña clásica tiene una progresión típicamente centrífuga. – D) El único síntoma visual característico de la migraña común es la fotofobia. – E) La migraña complicada con afectación visual produce secuelas campimétricas permanentes.

RESPUESTA B

MIGRAÑA • MIGRAÑA COMPLICADA • ATAQUE DE MIGRAÑA CON DEFICIT NEUROLOGICO MARCADO DIFERENTE AL VISUAL • HEMIPLEGIA -COMA

• 13. Un paciente de 40 años acude a consulta porque, desde hace dos o tres días, padece dolores intensos alrededor del ojo derecho, que duran de 30 a 60 minutos y se acompañan de lagrimeo y congestión nasal. Los tiene después del almuerzo, si ingiere bebidas alcohólicas y por la noche. El diagnóstico más probable, entre los siguientes, es: – – – – –

A) Neuralgia de la primera rama del trigémino. B) Cefalea en racimos. C) Migraña sin aura. D) Neuralgia del glosofaríngeo. E) Cefalea de tensión episódica.

RESPUESTA B

• 14. Mujer de 18 años con 6 episodios al mes de cefalea hemicraneal, de un día de duración, pulsátil, acompañada de vómitos, fotofobia y sonofobia y con examen físico normal. El tratamiento preventivo de elección, entre los siguientes, es: – – – – –

A) Carbamacepina. B) Carbonato de litio. C) Ergotamina. D) Propranolol. E) Sumatriptán.

RESPUESTA D

• 15. De los siguientes medicamentos, utilizados para la profilaxis de la cefalea, ¿cuál puede producir fibrosis retroperitoneal o valvular cardíaca cuando se utiliza durante más de 8 meses?: – – – – –

A) Propranolol. B) Amitriptilina. C) Valproato. D) Flunaricina. E) Metisergida

RESPUESTA E

• 16. ¿Cuál de estos medicamentos se utiliza, muchas veces con éxito, en la profilaxis de la migraña?: – – – – –

A) La vitamina E. B) El dipiridamol. C) Las tiacidas. D) La amitriptilina. E) El clofibrato.

RESPUESTA D

MIGRAÑA • ATAQUE DE MIGRAÑA • DISTURBIO AUTONOMICO MARCADO (NAUSEAS,VOMITOS, DIARREA Y EXTREMIDADES FRIAS) • INCREMENTO DE ADRENALINA SERICA

MIGRAÑA • MIGRAÑA HEMIPLEGICA FAMILIAR • • • •

OCURRENCIA ESPORADICA RECURRENTE ASOCIADA CON DEFICIT MOTOR PATRON AUTOSOMICO DOMINANTE CROMOSOMA 19

MIGRAÑA • MIGRAÑA HEMIPLEGICA

• QUE HAYA UNA FAMILIAR DE PRIMER GRADO AFECTADO CON LOS MISMOS SINTOMAS

MIGRAÑA • ESTATUS MIGRAÑOSO • CEFALEA DE MAS DE 72 HORAS • SE ASOCIA A UN ABUSO DE ANALGESICOS • TERAPIA PARENTERAL

MIGRAÑA • INFARTO MIGRAÑOSO • PERSISTENCIA COMPLETA Y PARCIAL DE ALGUNOS DE LOS SINTOMAS DEL AURA MIGRAÑOSA DESPUES DE MAS DE UNA SEMANA

• 17. El diagnóstico de crisis epilépticas se basa fundamentalmente en:

– – – – –

A) La exploración neurológica. B) La historia clínica. C) Las pruebas de neuroimagen. D) La respuesta al tratamiento. E) El electroencefalograma.

RESPUESTA B

Consideraciones Diagnósticas Esencialmente clínico: Descripción detallada: paciente-testigos Fenómenos iniciales Otros tipos de crisis Precipitantes Distribución en el día

Consideraciones Diagnósticas POST ICTAL: SOMNOLENCIA CEFALEA MIALGIAS CONFUSO

Consideraciones Diagnósticas Un adecuado análisis semiológico permitirá realizar el diagnóstico diferencial El EEG considerado aisladamente no hace diagnóstico de crisis epiléptica En un mismo paciente pueden coexistir crisis epilépticas genuinas y crisis psicógenas (seudocrisis) Se debe tipificar la crisis epiléptica

• 18. La causa más frecuente de crisis comiciales en el adulto joven es: – – – – –

A) Enfermedades cerebrovasculares. B) Traumatismos. C) Infecciones. D) Alcoholismo. E) Enfermedades hereditarias.

RESPUESTA B

ASTROCITOMA

Absceso

• 19. En las convulsiones secundarias a traumatismos es cierto que: – A) A mayor duración de la pérdida de conocimiento más riesgo de padecer una crisis. – B) La aparición de crisis en las primeras 24 horas es un signo de mal pronóstico. – C) La penetración de la duramadre se asocia a mayor incidencia de crisis. – D) La aparición de una crisis tras un traumatismo craneal implica el diagnóstico de epilepsia. – E) Las crisis post-traumáticas son más frecuentes en los pacientes ancianos.

RESPUESTA C

CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS TEMPRANAS: • POR LO TANTO, SE CONCLUYE QUE LA PROFILAXIS CON FENITOÍNA EN PACIENTES CON TEC SEVERO SE ESTABLECE COMO EFECTIVO PARA DISMINUIR EL RIESGO DE CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS TEMPRANAS (AQUELLAS OCURRIDAS DENTRO DE LOS 7 DÍAS)

CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS TARDÍAS: • POR LO TANTO, SE CONCLUYE QUE LA PROFILAXIS CON FENITOÍNA, CARBAMAZEPINA O VALPROATO EN PACIENTES CON TEC SEVERO PROBABLEMENTE NO SEA EFECTIVO PARA DISMINUIR EL RIESGO DE CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS TARDÍAS.

• 20. La diferencia entre crisis parciales simples y complejas se establece por:

– – – – –

A) Alteración del nivel de conciencia. B) Duración de las crisis. C) Aparición de sintomatología psíquica. D) Aparición de período de confusión post-crisis. E) La edad del paciente

RESPUESTA A

CLASIFICACION DEL ESTADO EPILEPTICO 70% de SE son de inicio parcial y con generalizacion secundaria

CLASIFICACION DEL ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVA

NO CONVULSIVA

• 21. Sobre el status epiléptico es falso:

– A) Constituye una urgencia médica. – B) Puede deberse a un cambio en la medicación antiepiléptica. – C) Siempre se acompaña de pérdida de conciencia. – D) Puede producir deterioro orgánico irreversible. – E) En casos no controlables puede recurrirse al coma barbitúrico

RESPUESTA C

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA • MAYORIA DE CRISIS DE CORTA DURACION 60 SEGUNDOS ( 8-118)

• CASI 100% MENOR DE 2 MINUTOS

DURACION DE CRISIS CONVULSIVAS EN NIÑOS Shinnar S. et al. Ann Neurol 2001

DURACION DE LA CRISIS (MIN)

(N = 407)

CRONOLOGIA DEL ESTADO EPILEPTICO

1. Fase de pródromos

2. EE inicial: 5 - 30 minutos. 3. EE establecido 30 - 60 minutos. 4. EE refractario

> 60 minutos.

Shorvon S.: Definition, classification and frequency of status epilepticus. Cambridge: University Press 1994

. .

• 22. En el diagnóstico diferencial de las crisis comiciales no incluiría:

– – – – –

A) Cuadros histéricos. B) Cuadros de migraña. C) Cuadros sincopales. D) Accidente isquémico transitorio. E) Brote de esclerosis múltiple.

RESPUESTA E

Según su vinculación temporal Crisis sintomáticas agudas (provocadas): TEC, EVC, tóxico metabólico

Crisis no provocadas: No se identifica ninguna causa próxima en el tiempo

Crisis febriles

CONVULSION FEBRIL: CLINICA % 100 80 60 40

80

20 15

0 T-C

TONICAS

5 ATONICAS

TIPOS DE CRISIS

La mayoría de las CF son tónico-clónicas, tónicas y raramente atónicas.

Trastornos Metabólicos que pueden causar Crisis Convulsivas

Disturbios Metabólicos Agudos Hiponatremia y Hipernatremia: Fluidoterapia inadecuada Terapia con bicarbonato de sodio Secresión inadecuada de hormona antidiurética

Hipoglicemia: Transitoria PEG Prematuridad Diabetes Sepsis

Persistente Galactosemia Fructosemia Deficiencia de Glucosa 6 fosfatasa

Hipocalcemia Hipomagnesemia

Evaluación del Paciente con una primera crisis

Determinar la etiología: Bioquímica general: glucosa, úrea, creatinina, electrolitos, alcoholemia, sustancias tóxicas, etc. EKG TAC craneano EEG

Múltiples focos de mielina lesionada acumulados con el tiempo

Las manchas blancas no significan daño permanente

T2 >95% de los pacientes con EM

Las lesiones que causan daño permanente se buscan en T1: agujeros negros

• 23. No emplearía en el tratamiento del status:

– – – – –

A) Difenilhidantoína en perfusión continua i.v. B) Barbitúricos. C) Medidas de soporte ventilatorio. D) Carbamacepina a altas dosis. E) Diazepam en bolo i.v.

RESPUESTA D

• 24. El diagnóstico diferencial fundamental de las crisis de ausencia es con:

– – – – –

A) Cuadro sincopal. B) Crisis parciales secundariamente generalizadas. C) Crisis parciales complejas. D) Crisis parciales simples. E) Crisis atónicas.

RESPUESTA C

• 25. La aparición de hiperplasia gingival e hirsutismo son efectos secundarios típicos del uso de:

– – – – –

A) Acido valproico. B) Carbamacepina. C) Lamotrigina. D) Felbamato. E) Difenilhidantoína.

RESPUESTA E

FENITOINA EFECTOS ADVERSOS : • SNC: NISTAGMUS (HORIZONTAL)>20 • ATAXIA>30 , DIPLOPÍA, NAUSEAS Y VÓMITOS, SOMNOLENCIA>40MG/L. • ALTERACIÓN MEMORIA Y CONCENTRACIÓN. • OFTALMOPLEGIA, DEPRESIÓN, DISKINESIA.

FENITOINA • • • •

SNP: NEUROPATÍA PERIFÉRICA ASOCIADO A MIASTENIA HIPOCALCEMIA PIEL: RASH(MORBILIFORME) 2 A 3 SEMANAS LUEGO DE INICIO • HIPERTROFIA GINGIVAL REVERSIBLE

CARBAMAZEPINA EFECTOS ADVERSOS: • SNC: DISMINUCIÓN DE FUNCIÓN COGNITIVA Y PSICOMOTORA • NISTAGMUS, DIPLOPÍA Y ATAXIA • COREOATETOSIS, DISTONIAS, TICS • SNP: NEUROPATÍA

CARBAMAZEPINA • PIEL: RASH MACULAR ERITEMATOSO EN LAS PRIMERAS SEMANAS DE TTO • HIPONATREMIA • LEUCOPENIA, HEPATITIS, BRADICARDIA, PORFIRIA, LES • EN EMBARAZO: PUEDE SER EL MENOS TERATOGENICO

ACIDO VALPROICO EFECTOS ADVERSOS: • SEDACION, PANCREATITIS, SUPRESIÓN DE MEDULA ÓSEA Y HEPATOTOXICIDAD (1 DE 700 NIÑOS 30 minutos horas (fase 1) (fase 2) (refractario) --------------------------------------------------------------------------------------------------Flujo sanguíneo

aumenta 900%

aumenta 200%

Consumo de O2

aumenta 300%

aumenta 300%

Estado metabólico cerebral

compensado

edema cerebral

hemorragia hipoxia cerebral descompensado isquemia

Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus Arch Dis Child 1998, 79:78-83

AAN Meeting 2002

MECANISMOS DE MUERTE NEURONAL

1. Traumatismo producido por la crisis 2. Hipoxia isquemia . 3. Toxicidad por glutamato

.

INDICACIONES • • • • • •

CRISIS DE AUSENCIA SIMPLE O COMPLEJA. CRISIS PARCIAL COMPLEJA. CRISIS MÍOCLÓNICAS. CRISIS TÓNICO CLÓNICAS. CONVULSIONES FEBRILES DE LA INFANCIA. TIC INFANTILES.

INDICACIONES • EPILEPSIAS GENERALIZADAS SECUNDARIAS (WEST,LENNOX G). • DEPRESIÓN RESISTENTES Y TRASTORNO BIPOLAR. • ABUSO DE SUSTANCIAS. • DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS • EN EPILEPSIA EL RANGO TERAPÉUTICO ADECUADO SE CONSIDERA 50 A 100 UG/ML. • NO SE DEBE INTERRUMPIR ABRUPTAMENTE LA DROGA PUEDE PRECIPITAR CRISIS EPILÉPTICAS CON HIPOXIA Y AMENAZA DE VIDA.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN