February 14, 2017 | Author: escultordesilencios | Category: N/A
NEUROLOGÍA Dr. Max Molina Jara MÉDICO NEURÓLOGO Hospital Central FAP – Lima
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CASO CLINICO • Paciente varón de 68 años, antecedentes de HTA, tabaquismo, Diabetes, cirugía de revascularización coronaria. • Refiere que mientras conversaba por teléfono presenta en forma brusca imposibilidad para hablar, “entendía lo que le decían pero no podía hablar”. Presión arterial = 180/100. Tomó enalapril y en aproximadamente 20 minutos ya estaba “normal.” • Un día después presenta cuadro similar y falta de fuerza en brazo derecho. Acude a emergencia. • Al ingreso: PA= 160/100, no podía habla ni escribir, obedecía ordenes, borramiento de surco nasogeniano derecho, paresia en miembro superior derecho. Babinski presente. No alteración sensitiva. No signos meníngeos.
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ECV
• Trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico.
FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • •
HIPERTENSION DIABETES DISLIPIDEMIA TIA FIBRILACION AURICULAR ESTENOSIS CAROTIDEA ENFERMEDAD CORONARIA TABAQUISMO ALCOHOL
Isquemia cerebral transitoria (TIA) • “Isquemia cerebral focal con duración de síntomas menor a 24 horas”. • Episodio transitorio de disfunción neurológica causada por isquemia focal (cerebral/retinal), sin infarto agudo.
CARDIOEMBOLISMO – FA – Trombo mural cardiaco – Vegetación en válvula cardiaca
Infarto lacunar • Microateromatosis y lipohialinosis de las arteriolas perforantes cerebrales. • Menores de 15mm • No existe disfunción cerebral superior ni hemianopsia. • • • • •
Motor puro Sensitivo puro Sensitivo motor Hemiparesia-ataxia ipsilateral. Disartria mano torpe
Evaluación • Tomografía cerebral sin contraste • Causas no vasculares de síntomas neurológicos.
TRATAMIENTO • Trombolisis . • Activador del plasminogeno tisular, rt-PA • 0.9 mg/kg de peso (max. 90mg), 10% en bolo en un minuto y el resto en 1 hora.
• Hipertensión arterial – PA >= 220/120, PAM >130
• • • •
Hiperglicemia Antiagregación plaquetaria Oxigeno Tratamiento de Fiebre
Agentes Antiplaquetarios • Aspirina 325mg/dia (fase aguda) ( Prevenir recurrencia) 50 – 325mg Prevención secundaria • Clopidrogrel 75 mg/d • Aspirina/Dipiridamol (25/200mg 2v/d) • Después de 24 horas Si el paciente recibe trombolisis.
COMPLICACIONES • Edema cerebral e incremento de presión intracraneal. • Crisis epilépticas.
• Transformación hemorrágica del infarto con o sin formación de hematoma.
CASO CLINICO • Paciente varón de 68 años, antecedentes de HTA, tabaquismo, Diabetes, cirugía de revascularización coronaria. • Refiere que mientras conversaba por teléfono presenta en forma brusca imposibilidad para hablar, “entendía lo que le decían pero no podía hablar”. Presión arterial = 180/100. Tomó enalapril y en aproximadamente 20 minutos ya estaba “normal.” • Un día después presenta cuadro similar y falta de fuerza en brazo derecho. Acude a emergencia. • Al ingreso: PA= 160/100, no podía habla ni escribir, obedecía ordenes, borramiento de surco nasogeniano derecho, paresia en miembro superior derecho. Babinski presente. No alteración sensitiva. No signos meníngeos.
ECV HEMORRAGICO • Representan 10-15% de ECV • Dos tipos de hemorragias: – Hemorragias intraparenquimatosas – Hemorragia subaracnoidea • Importancia como causa de mortalidad es mayor: 50% letales
ETIOLOGIA • HIPERTENSION ARTERIAL (60%) • Angiopatia amiloide (>60 años) • Aneurismas - MAV • Misceláneo: Neoplasias.
Localización hemorragias intraparenquimatosas hipertensivas: Ganglios basales 60% (40% putamen, 20% tálamo)
Sustancia blanca 20% Tronco y cerebelo 20%
CAUSAS NO-HIPERTENSIVAS DE HIC
•Angiopatía cerebral amiloidea •Malformaciones vasculares Malformaciones arteriovenosas •Aneurisma •Micro aneurisma de Charcot-Bouchard •Tumores intracraneales •Anticoagulantes / discrasias sanguíneas •Agentes trombolíticos •Vasculitis •Infecciones del SNC (micóticos, herpes...) •Eclampsia •Trombosis venosa
FISIOPATOLOGIA • Rotura de pequeños aneurismas de CharcotBouchard que se encuentran en arterias perforantes. • HTA crónica microaneurismas de Charcot y Bouchard hemorragia.
• Otros consideran a necrosis fibrinoide como causa mas probable de rotura de aneurismas. • Necrosis fibrinoide (asociada a HTA malignizada) hiperdistension segmentaria de vasos necrosis de la pared microaneurismas.
• La angiopatia amiloide produce a menudo hematomas multiples en la sustancia blanca. • Las hemorragias tambien pueden ser multiples en coagulopatias, vasculitis y aneurismas micoticos.
• Aproximadamente el 10% de las HIC se producen en el seno de tumores cerebrales muy vascularizados, primarios o metastásicos.
CLINICA • Comienzo agudo, en actividad, durante un esfuerzo • Cefalea • Vómitos • Disminución de conciencia / coma • Crisis convulsivas • Los pequeños hematomas pueden ser indistinguibles clínicamente de los infartos.
DIAGNOSTICO • Cuadro Clínico
• TC – Inicialmente no suelen estar rodeados de mucho edema, si hay tumor que ha sangrado
TRATAMIENTO • Tratamiento medico – Ventilación y oxigenación – Tratamiento de hipertensión severa – Detección y tratamiento de coagulopatias • Tratamiento quirúrgico
• 1. En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vértebro-Basilar ¿cuál de los siguientes signos NO es característico?: – A) Meninginismo. – B) Debilidad de Miembros. – C) Ataxia de la marcha. – D) Parálisis óculomotora. – E) Disfunción orofaríngea
• 1. En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vértebro-Basilar ¿cuál de los siguientes signos NO es característico?: – A) Meninginismo. – B) Debilidad de Miembros. – C) Ataxia de la marcha. – D) Parálisis óculomotora. – E) Disfunción orofaríngea
Respuesta: A
• 2. Señale la afirmación correcta, acerca de la amaurosis fugaz: – A) Consiste en breves episodios de ceguera bilateral. – B) Se asocia a dolor ocular. – C) Su causa es isquemia transitoria en el lóbulo occipital. – D) Se debe a estenosis de carótida. – E) El diagnóstico se confirma al observar palidez retiniana en la oftalmoscopia
• 2. Señale la afirmación correcta, acerca de la amaurosis fugaz: – A) Consiste en breves episodios de ceguera bilateral. – B) Se asocia a dolor ocular. – C) Su causa es isquemia transitoria en el lóbulo occipital. – D) Se debe a estenosis de carótida. – E) El diagnóstico se confirma al observar palidez retiniana en la oftalmoscopia
Respuesta: D
• 3. En la edad media de la vida, la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea es: – A) Rotura de un aneurisma intracraneal. – B) Rotura de una malformación arteriovenosa intracraneal. – C) Rotura de un angioma cavernoso de la pared de los ventrículos cerebrales. – D) Hipertensión arterial. – E) Idiopática.
• 3. En la edad media de la vida, la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea es: – A) Rotura de un aneurisma intracraneal. – B) Rotura de una malformación arteriovenosa intracraneal. – C) Rotura de un angioma cavernoso de la pared de los ventrículos cerebrales. – D) Hipertensión arterial. – E) Idiopática.
Respuesta: A
• 4. ¿Qué diagnóstico es más probable ante un adulto de 55 años, sin historia previa de cefalea, que acude al servicio de urgencias por cefalea súbita, náusea y vómitos?: – A) Meningitis aguda. – B) Tumor cerebral. – C) Primer episodio de migraña. – D) Arteritis temporal. – E) Hemorragia subaracnoidea.
• 4. ¿Qué diagnóstico es más probable ante un adulto de 55 años, sin historia previa de cefalea, que acude al servicio de urgencias por cefalea súbita, náusea y vómitos?: – A) Meningitis aguda. – B) Tumor cerebral. – C) Primer episodio de migraña. – D) Arteritis temporal. – E) Hemorragia subaracnoidea.
Respuesta: E
• 5. ¿En cuál de las siguientes condiciones está más indicada, por tener mayor especificidad, la práctica diagnóstica de una tomografía computarizada en vez de una resonancia magnética?: – A) Metástasis cerebral. – B) Hemorragia cerebral aguda. – C) Hidrocefalia comunicante. – D) Atrofia cerebral. – E) Enfermedad de Wilson.
• 5. ¿En cuál de las siguientes condiciones está más indicada, por tener mayor especificidad, la práctica diagnóstica de una tomografía computerizada en vez de una resonancia magnética?: – A) Metástasis cerebral. – B) Hemorragia cerebral aguda. – C) Hidrocefalia comunicante. – D) Atrofia cerebral. – E) Enfermedad de Wilson.
Respuesta: B
• 6. De entre las que se enuncian a continuación, ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en un varón de 58 años con una estenosis de carótida derecha superior al 70%?: – A) Administrar antiagregantes plaquetarios. – B) Realizar angioplastia carotídea. – C) Anticoagular con dicumarínicos. – D) Administrar hemorreológicos. – E) Practicar endarterectomía carotídea
• 6. De entre las que se enuncian a continuación, ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en un varón de 58 años con una estenosis de carótida derecha superior al 70%?: – A) Administrar antiagregantes plaquetarios. – B) Realizar angioplastia carotídea. – C) Anticoagular con dicumarínicos. – D) Administrar hemorreológicos. – E) Practicar endarterectomía carotídea
Respuesta: E
• 7. La presencia de reflejo pupilar fotomotor directo y consensual intactos en un varón de 70 años, que ha sufrido una amaurosis aguda bilateral, nos haría sospechar que: – – – –
A) Se trata de una trombosis retiniana bilateral. B) La lesión afecta a quiasma óptico. C) El paciente es un histérico o un simulador. D) El cuadro es el resultado de una neuritis óptica isquémica bilateral. – E) Se trata de una ceguera cortical por lesión isquémica cerebral.
Síndrome de ANTON
• 7. La presencia de reflejo pupilar fotomotor directo y consensual intactos en un varón de 70 años, que ha sufrido una amaurosis aguda bilateral, nos haría sospechar que: – – – –
A) Se trata de una trombosis retiniana bilateral. B) La lesión afecta a quiasma óptico. C) El paciente es un histérico o un simulador. D) El cuadro es el resultado de una neuritis óptica isquémica bilateral. – E) Se trata de una ceguera cortical por lesión isquémica cerebral.
Respuesta: E
• 8. En un infarto de A. cerebral media no se suele ver: – A) Hemiparesia. – B) Afasia. – C) Hemianopsia homónima. – D) Ataxia. – E) Desviación tónica de la mirada hacia el lado de la lesión.
• 8. En un infarto de A. cerebral media no se suele ver: – A) Hemiparesia. – B) Afasia. – C) Hemianopsia homónima. – D) Ataxia. – E) Desviación tónica de la mirada hacia el lado de la lesión.
Respuesta: D
• 9. La endarterectomía quirúrgica se debe realizar: – A) En los ictus cardioembólicos. – B) En los infartos de A. cerebral posterior. – C) En las hemorragias subaracnoideas. – D) En estenosis carotídeas > 70% sintomáticas – E) En los ictus lacunares.
• 9. La endarterectomía quirúrgica se debe realizar: – A) En los ictus cardioembólicos. – B) En los infartos de A. cerebral posterior. – C) En las hemorragias subaracnoideas. – D) En estenosis carotídeas > 70% sintomáticas – E) En los ictus lacunares.
Respuesta: D
• 10. Con respecto a la TAC craneal (señale la falsa): – A) Puede excluir hemorragia. – B) Es el método más útil para visualizar la fosa posterior. – C) Puede ser normal en infartos de corta evolución. – D) No suele detectar lesiones en troncoencéfalo. – E) Puede detectar el edema que rodea al infarto.
Respuesta: B
• 11. El tipo de hemorragia parenquimatosa más frecuente es: – A) De etiología hipertensiva. – B) Por ruptura de un aneurisma. – C) Por ruptura de una MAV. – D) Tras ingesta de fármacos. – E) Por anticoagulación.
Etiologia de hemorragia cerebral • HIPERTENSION ARTERIAL (60%) • Angiopatia amiloide (>60 años) • Aneurismas - MAV • Misceláneo: Neoplasias.
• 11. El tipo de hemorragia parenquimatosa más frecuente es: – A) De etiología hipertensiva. – B) Por ruptura de un aneurisma. – C) Por ruptura de una MAV. – D) Tras ingesta de fármacos. – E) Por anticoagulación.
Respuesta: A
• 12. Los infartos mesencefálicos pueden cursar con (señale la falsa): – A) Afasia. – B) Paresia del III par. – C) Paresia de la mirada vertical. – D) Movimientos anormales contralaterales. – E) Hemiparesia o hemiplejia contralateral.
• 12. Los infartos mesencefálicos pueden cursar con (señale la falsa): – A) Afasia. – B) Paresia del III par. – C) Paresia de la mirada vertical. – D) Movimientos anormales contralaterales. – E) Hemiparesia o hemiplejia contralateral.
Respuesta: A
• 13. La arteria de la Hemorragia de Charcot habitualmente es rama: – A) Arteria Temporal anterior. – B) Arteria Temporal media. – C) Arteria Cerebral media. – D) Arteria Cerebral posterior. – E) Arteria Cerebral anterior.
ARTERIA RECURRENTE DE HEUBNER Irriga cabeza de nucleo caudado, porcion anterior del nucleo lentiforme y brazo anterior de capsula interna.
• 13. La arteria de la Hemorragia de Charcot habitualmente es rama: – A) Arteria Temporal anterior. – B) Arteria Temporal media. – C) Arteria Cerebral media. – D) Arteria Cerebral posterior. – E) Arteria Cerebral anterior.
Respuesta: C
• 14. Puede ser causa de hemorragia subaracnoidea: – A) TCE. – B) Tratamiento anticoagulante con dicumarínicos. – C) Encefalitis. – D) Colagenosis. – E) Todas son ciertas.
Respuesta: E
• 15. El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea es por: – A) Criterios clínico-radiológicos. – B) Punción lumbar si la TAC es negativa y la clínica compatible. – C) Punción lumbar en todos los casos. – D) Angiorresonancia cerebral. – E) Son correctas A y B.
• 15. El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea es por: – A) Criterios clínico-radiológicos. – B) Punción lumbar si la TAC es negativa y la clínica compatible. – C) Punción lumbar en todos los casos. – D) Angiorresonancia cerebral. – E) Son correctas A y B.
Respuesta: E
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Mielina mormal
Mielina dañada
Impulso nervioso alterado (lento)
Impulso nervioso normal (rápido) Neurona Fibra nerviosa
ESCLEROSIS MULTIPLE • Caused by immune attack against brain cells.
• The primary damage is oligodendroglia destruction and demyelination, but axons and neurons are also damaged. • Lesions cause focal neurologic deficits, but also generalized problems with fatigue, cognition, and bladder control. • Diagnosis is complex and requires neurologic history, clinical and MRI exam, and sometimes spinal fluid analysis.
NEURITIS OPTICA • SINTOMAS – Dolor periocular y con el movimiento del ojo – Dolor puede preceder el inicio de síntomas visuales – Perdida visual progresiva, en días – Recuperación espontanea de la visión
• SIGNOS – – – – –
Disminución de agudeza visual Disminución de visión de colores Cualquier tipo de defecto de campo visual Defecto pupilar relativo aferente Disco óptico normal o tumefacto
FORMAS CLINICAS DE EM • RR (Relapsing/remiting) – Forma mas frecuente. – Brotes • Secundariamente progresiva
• Primariamente progresiva
TRATAMIENTO 1. CORTICOIDES • Alivio sintomático de recaída. • Efectos inmunomoduladores y anti inflamatorios restauran la BHE y reducen el edema. • Mejoran la conducción axonal. • Acorta la duración de los brotes agudos y aceleran la recuperación. 2. TERAPIAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD 3. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Ej. Espasticidad)
• 16. Hombre de 32 años que hace 2 años fue diagnosticado de esclerosis múltiple. Acude urgente porque desde hace 4 días presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. ¿Que actitud terapéutica adoptaría en ese momento?: – – – – –
A) Inmunoglobulinas intravenosas. B) Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona. C) Plasmaféresis. D) Rehabilitación motora intensa. E) Copolímero I.
TRATAMIENTO 1. CORTICOIDES • Alivio sintomático de recaída. • Efectos inmunomoduladores y anti inflamatorios restauran la BHE y reducen el edema. • Mejoran la conducción axonal. • Acorta la duración de los brotes agudos y aceleran la recuperación. 2. TERAPIAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD 3. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Ej. Espasticidad)
• 16. Hombre de 32 años que hace 2 años fue diagnosticado de esclerosis múltiple. Acude urgente porque desde hace 4 días presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. ¿Que actitud terapéutica adoptaría en ese momento?: – – – – –
A) Inmunoglobulinas intravenosas. B) Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona. C) Plasmaféresis. D) Rehabilitación motora intensa. E) Copolímero I.
Respuesta: B
• 17. Mujer de 24 años diagnosticada de esclerosis múltiple hace 2 años, después de sufrir un brote inicial de neuritis óptica retrobulbar. Señale cuál es el síntoma o el signo que NO esperaría encontrar en la paciente: – – – – –
A) Disartría. B) Incontinencia urinaria. C) Fatiga Crónica. D) Afasia. E) Importante sensibilidad anómala al calor.
• 17. Mujer de 24 años diagnosticada de esclerosis múltiple hace 2 años, después de sufrir un brote inicial de neuritis óptica retrobulbar. Señale cuál es el síntoma o el signo que NO esperaría encontrar en la paciente: – – – – –
A) Disartría. B) Incontinencia urinaria. C) Fatiga Crónica. D) Afasia. E) Importante sensibilidad anómala al calor.
Respuesta: D
• 18. Mujer de 27 años, diagnosticada de esclerosis múltiple, que sufrió un primer brote medular hace 3 años, y posteriormente un cuadro hemisensitivo y otro cerebeloso, con recuperación parcial. ¿Qué síntomas de los siguientes NO esperaría encontrar en la paciente?: – – – – –
A) Ataxia. B) Urgencia urinaria. C) Fatiga. D) Mejoría de los síntomas con el calor. E) Síntomas depresivos.
Respuesta: D
• 19. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos no es típico de la esclerosis múltiple?: – – – – –
A) Neuritis óptica. B) Neuralgia del trigémino. C) Afasia motora. D) Incontinencia de esfínter urinario. E) Diplopía.
Respuesta: C
• 20. De todas la determinaciones realizadas en el LCR, la de mayor utilidad en el diagnóstico de la esclerosis múltiple es: – – – – –
A) El número de células. B) La cifra de proteínas totales. C) Concentración de inmunoglobulinas. D) La presencia de bandas oligoclonales de IgG. E) La cifra de glucosa.
• 20. De todas la determinaciones realizadas en el LCR, la de mayor utilidad en el diagnóstico de la esclerosis múltiple es: – – – – –
A) El número de células. B) La cifra de proteínas totales. C) Concentración de inmunoglobulinas. D) La presencia de bandas oligoclonales de IgG. E) La cifra de glucosa.
Respuesta: D
• 21. Sobre el uso de corticoides en la esclerosis múltiple es cierto que: – – – – –
A) Modifican la historia natural de la enfermedad. B) Disminuyen el número de posibles brotes futuros. C) Reducen la intensidad y duración de los brotes. D) Implican un mayor riesgo de recaída a largo plazo. E) Están contraindicados en las enfermedades desmielinizantes
TRATAMIENTO 1. CORTICOIDES • Alivio sintomático de recaída. • Efectos inmunomoduladores y anti inflamatorios restauran la BHE y reducen el edema. • Mejoran la conducción axonal. • Acorta la duración de los brotes agudos y aceleran la recuperación. 2. TERAPIAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD 3. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Ej. Espasticidad)
• 21. Sobre el uso de corticoides en la esclerosis múltiple es cierto que: – – – – –
A) Modifican la historia natural de la enfermedad. B) Disminuyen el número de posibles brotes futuros. C) Reducen la intensidad y duración de los brotes. D) Implican un mayor riesgo de recaída a largo plazo. E) Están contraindicados en las enfermedades desmielinizantes
Respuesta: C
• 22. Ante un paciente con sospecha de enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mútiple no está indicado: – – – – –
A) Estudio de L.C.R. B) Potenciales evocados multimodales. C) Resonancia Magnética craneal. D) Estudio inmunológico. E) Estudio de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora.
Respuesta: E
• 23. En el diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluiría: – – – – –
A) Lupus eritematoso sistémico B) Enfermedad de Binswanger C) Paraparesia espástica tropical. D) Enfermedad de Lyme. E) Todas las anteriores
• 23. En el diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluiría: – – – – –
A) Lupus eritematoso sistémico B) Enfermedad de Binswanger C) Paraparesia espástica tropical. D) Enfermedad de Lyme. E) Todas las anteriores
Respuesta: E
• 24. En el estudio con resonancia magnética en la esclerosis múltiple no esperaría encontrar: – – – – –
A) Lesiones en la médula espinal. B) Lesiones en cuerpo calloso. C) Lesiones en sustancia gris. D) Lesiones en troncoencéfalo. E) Lesiones en cerebelo.
• 24. En el estudio con resonancia magnética en la esclerosis múltiple no esperaría encontrar: – – – – –
A) Lesiones en la médula espinal. B) Lesiones en cuerpo calloso. C) Lesiones en sustancia gris. D) Lesiones en troncoencéfalo. E) Lesiones en cerebelo.
Respuesta: C
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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