Neurofisiologia de La Oclusion-Enrique Echeverry

I\EUR DEL

H H. tri,l¡ r l

INDICE cap'

Pág.

I 2, 3.

S i sl enla Est om at ognát . , .ico ........

IJ

Sistema nervioso Sistema muscular

3ó 58

A

La ar t iculación Tém por o- m andibular . . . . . . . . . . . . . .

8l

5

Fisiología principios mandibular. Planos mandibulares. decentricidad y excentricidad

o

7.

92 lr,létodos paraconsetuirla. Relacirin céntrica. Formade mantenerla., .,.. 103 P osicionesyexcur sionesexcént r icas . 120 P l ¿cas o f ér ulas oclusales . . . . .. . . . . , . , , , , . . , Funciones delsist emgnát a ico , . .,

131

9 10.

fvtortirlogía oclusal.DicntesDosteriorcs

tl

Morlologíoclusal. a Dienles lnt cr ior cs ...

t 49 163

t1 t:.

D eteLm inant es y clasificación rlelosarticul;¡dores Historia ......

8.

I -).

t-1 Monta.ie demodelos deestudio en un arriculador semiajustable ,....... .. . de Kennedy t5. Técnica tlelmodelo seccionldo ló. Diugnr'rstico

142

175 t90 196 209 215

IL

ver t ical ....-.....,. D i mensión

2ZB

Iu

Disfunción de lu articulación témporo-mandibular

234

l9 l0 71. 22.

El b¡uxismo

244

psicotlental El brurismo, un probleml

242

Ajusteoclusal

256

').1

2.5

o pensamientos de Oclusión 265 Filosol'ías criterios periodonto periodonto el El normal. de la oclusión traumática en Electos ...... 2'll enfermo El periodonto 289 in el per iodont o. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . Traumde a la oclusit en y delperioilontola lesión marginal del Asociación tlela inllamación traumade la oclusión

300

l ó.

lnteral de la mandíbula Movimiento de Bennett .....,. 308 El desplazamiento

21

Oclusirln en lrnplrtntologíit

325

INTRODUCCION

E n l 975,a pr opósir odelat esisdegr adoelabor adapor lasdocr or asG iser aSencher y YamileSdnchez paraoptare[ títuloconespondiente, lesisqueresultara laureada en la Facultad deOdontología dela Pontificia Universidad Javeriana, seresolvió elaborar un parapresentar manual alestudiante y a loscolegas engeneral, aquellos principios básicos dela fisiología nerviosa delaoclusión, y algunos delosconceptos o tesismásaceptados en aqueltiempo. Seobtuvobasrante éxiroSinembargo el riempopasay hoyen díase actúay sepiensa en formadiferente. La profesión sehlcecadavezmis consciente de desatendido durante haber muchos añosfactores tanimportantes comolasrelaciones de losdientes entresíy deellosconlasarcadas, lasrelaciones entreunaarcada y otray las relaciones dela mandíbula alcríneo,perdiéndose comoconsecuencia lodanocióndela intluencia decisiva deeslostactores y patología enla ñsiologia delsistema masticatorio. deestos últimos Laexpcriencia años hademostrado iehacientemente quelasdesarmonías oclusales tienenrelación directacon problemas talescomoenfermedad periodontal, disfunciones de lasarticulaciones témporo-mandibulares, y desgastes abrasiones de los dientes. El prácticogeneral debeaceprar entonces que la anrigua concepción de la y latinas Odontologíu de acuerdo a susraíces griegas : de . Acta Morphol.Neerl. Scand., Vol. 10,pag.331,1972. Kamiyama, T. . Washington: in ClinicalDentistrv. R. & Pulley,M. L. Electromyography Jankelson, Research, Inc.,1984, Myo-tronics andtheircenlralAcliotts. Baltimore; MuscleReceptors P. B. C. Manunalian Matthews, andWilkins,1972. W i l l i ams vol. 69, 1966. Scentlanavice, ActaPhv.riol Mólfer,E, . of therafMasseter produced by DirectStimulation Vol. 19,1974. Company, 1983. W. B' Saunders Philadelphia: Ramljord, S. andAsh.M. Occlusiott. New Haven:Yale C. S. T/r¿Integrative Aclkn oJ tlte Nen'ousSystern. Sherrington, 1961. University Press, New P,svcholoSl. schneitter. A. M. an. Mahan,P. . toaltered adaptations skeletal McNamara, J.A. . of occlusion Posselt, U. nThephysiology

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CaPítulo9

Neurofisiología de Ia Oclusión 143

ntoshorizontales, máxima, losmovimie eneI actodela masticación, selograunaapertura pequeños. puede más Con alimentos blandos, faltar el desplazamiento hacen lateralde se en tantoquelosalimentos duros,querequ¡eren mayorpresión, danlugar larnandíbula, (Salzman, 1947). a la transtrusión. forzosamente

Funciones del SistemaGnático Los movimientos mandibulares tienencomopropósito contribuira las funciones y respiración. orgánicas delserhumano: succión, masticación, deglución, fonación De y el lenguaje y ladeglución y la masticación l¡ respiración, éstas, la succión soninnatas sonaprendidos. I\{ASTICACION y automítica esunaf'unción dela manoibula. La masticación condicionada, aprendidn paralosrnovimientos enla épocadeerupción Lospatrones masticatorios sedesarrollan primarios. losdientes incisivos, el niño de losdientes Tanpronfocomohacenerupción querequerirá paraconseguir el empieza a adquirirel sentido la mandíbula dela posición son mal contactoentredientessuperiores e inferiores. Los primerosmovimientos coordinados, demanera Posteriormente similara losmovimientos iniciales deIamarcha. guiados de la patrones por lospropioneceptorcs se establecen reflejoscondicionados, y dela articulación dela periodontal asícomotambién membrana témporo-mandibular, lenguay mucosas, los cualesvansiendomodificados a medidaquelos dientesvan y eticiencia. erupcionando, hastaconseguir el máxirnode funcionalidad y de la lengua,en el procesode la Los patronesparalos movimientos mandibulares y porlo tanto masticación, relación dentaria estánentonces en estrecha conla oclusión sino la masticación nopuedeserconsiderada dereflejos, simplemente comounacadena queconstituye unaactividad neuromuscularcompleja, basada enreflejos condicionados, Se ha presentado de muchacontroversia en relacióna cuálesson los patrones y loscontactos quesépresentan movimiento Anteriormente se durante la masticación. pensaba queel únicomovimiento era de la mandíbula utilizadodurante la masticación y ciene.Hoy en díasehacomprobado el rnovimiento queel serhumano de apertura mastica quepueden conmovimienlos combinados incluirel movimiento lateralderecho, lateralizquierdo, y deapertura quea medida que protrusivo y ciene.Esdeanotar también

y electromiográficos, investigadores hanconcluido, a través deestudios clínicos Muchos (movimientos alternada de lateralidad derecho e izquierdo) bilateral quela masticación parala estimulación delasestructuras desoporte, estabilidad dela oclusión ssnecesaria Hoffmany Hendron,1953).Han observado e higieneoral (Autoclisis)(Jankelson, quesiempre queseproveea unpaciente deunabuenarehabilitación se oclusal, además bilateral alternado durantela masticación. Los patrones de un funcionamiento produce unilaterales o protrusivos songeneralmente resultado de unaacomodación masticación de interferencias oclusales. debidaa la presencia dela mandÍbula a los contactos oclusales, algunosautoresconsideran, con baseen Con respecto producen que hechos se pocoso con cinefluoroscopia, durante la masticación esfudios durantela deglución, Sin oclusal,peroqueéstos,sí seproducen casiningúncontacto queutilizanla telemetría oclusal(radiotransmisores) estudios miísrecientes embargo, (Anderson, y ZanderI 964)ocircuitos a incrustaciones, (Adams eléctricos I 956)aplicados durante la masticación, que producen contactos oclusales regulares demostrado se han asfcomotambiénde las caracterfsticas del tipo de alimento, cuyaduracióndepende partículas congrandes decadasujeto.Durante la lasede Ia masticación, de individuales oclusales, habrápocoscontactos entreellas.La frecuencia entrelassuperficies alimento en va aumentando a medidaqueel alimentova siendotriturado oclusales decontactos (Posselt, 1962). pedazos máspequeños los movimientos durantela de la mandÍbula Comoya se ha vistoanteriormente, por los músculos. Intervienen también,además de los son ocasionados masticación y cuello,loslabios,carrillosy lengua. dc cabeza losmúsculos masticator¡os, músculos y submaxilar parótida entran enacciónporla tensión quelasglándulas Sehacomprobado de unaactividad estimulan lasglándulas mediante delosmúsculos loscuales maseteros, eneldesanollo producirá unaumento presión. enconsicuencia unilateral Lamasticación queen el ladoopuesto seproducirá delladoactivo,mientras delasglándulas salivares y hastaatrofia(Cigrand, 1906). unareabsorción gáatico, esla quemenosseemplea(más la masticación delsistema De lasfunciones o menosunahoradiaria).Estehechola excluyeen ciertamedidade ser un factor de la maloclusión. etiológico importante ETAPASDE LA MASTICACION l. Incisión,2. Cortey de la masticación: en el proceso Se handescritotresetapas paraladeglución. y 3.Molimiento grandes trituración finaly preparación delaspartfculas paralo cual seiniciaconIaincisióndc un trgzodealimento, l. Incisión.La masticación preparatorio, depende deapenura cuyaextensión realizaunmovimiento la mandíbula

144 Neurof.riología de Ia Oclusíón

Ca¡tirulo I

deltamaño delalimento porincidir.Bte movimiento porlacontracción seproduce de los plerigoideos externos, y grupode los digástricos, infrahioideos y se produce cuandoel alimento esllevado a la bocaconlasmanos. Si lospterigoitleos ext¿rnos se contraen simultáneamente, el movimiento protrusivo tendráun componente puro.Si secontraen desigualmente, el movimiento protrusivo tendráun componente lateral. Cuandoel alimento esllevadoa la bocacontenedor, losincisivos cortanel alimento que es colocadoen posicióncon ayudade la lengua.Paraestosmovimientos de aprehensión esnecesaria lasobrernordida vertical; poresta mismarazón, encondiciones normales, el movimiento se verific¡combinando unaapertura con un movimiento protrusivo, conel objetodepermitirladesoclusión. inferiores Comolosincisivos son y máscortantes máspequeños quesusantagonistas, atraviesan el bocado condoble (Lucia,l96l). profundidad 2. Corte y lrituración.A estaetapasele considera propiamente comola masticación dicha,Unavezquelapartícula dealimento el actodelamasticación hasidoincidida, continúapreparando estealimentoparasertriturado. El bolose llevaadentro de la cavidad bucalporla acción deloslabios, y lengua hacialospremolares, canillos los cuales debirJo a laformaespecial desuanatomía, cortarán elalimento enpartículas miís pequeñas. Estemovimiento, en unadentición normal,se realizacombinando un ntovimiento deapertura conunarotación lateral, parapermitir la desoclusión. Esaquí dondesccomprueba unavezmásla importancia delosdientes, delascaras oclusales en estecaso,de las crestasmarginales, que cortanel alimentoevitandoel empaquetamiento en los espacios interproximales. Por estarazónlos dientescon desgaste o erosióndebenconsiderarse (McLcan,1940). patológicas. comoentidatles Estaetapaconstadevariosgolpeso ciclosenloscuales partiendo dela la mandíbula, posiciónde oclusióncéntrica, ejecutaautomáticamente masticatorios movimientos bilaterales en loscualeslascúspides hacencontacto dellado superiores e int'eriores haciael cualsedesplace. 3. MolimientoFinal.Después devariosciclosmasticatorios enla regióndepremolares, el bolollegaa la regióndemolares, unmolimiento dondeseefectuará finalpormedio de ciclossimilares a losdescritos anteriormente, hastaproducirse la deglución. DEGLUCION Es unafunciónbasada enreflejosprimarios quesepresenta el desde incondicionados nacimiento al igualquela respiración y la succión. La deglucióny la respiración tempranamente, se establecen de manera coordinada puestoquenoesposiblerespirar y deglutiral mismotiempo.Paraquepueda producirse ladeglución, esnecesario quelavíaaérea a través delabocaseciene,yaseaporloslabios o por losbordesy puntadela lengua. La posicióndela mandíbula enla deglución céntrica, siempre coincide conla relación y cuandono existaninterferencias que lo impidan.La relacióncéntrica oclusales comienza comoun reflejode deglución durante el períododedesanollo al nacimiento;

setrans.tbrma enunpatrónneuromuscular constante y crecimiento^, de movimiento para (NaylorenMartínezRoss,lgl8). íyudaren Ia funcióndedeglución se realizaen rreserapas:l. Etapabucal.2. Etapafaríngeay 3. Erapa La deglución La primeraetapaesvoluntaria y lasotrasdossoninvoluntarias. esofágica. delaoclusión interesa especilimente laerapa Enetestuclio bucal,porel papelquejuega Esta etapa comprende lacolocación dellíquidoo delalimenro masticado lalengua. enrre y el paládar; losdientesanteriores a continuación, la lenguaempujael bolo la lengua, y haciael interiordeIafaringe, lacualseabrepordelante haciaatráscontrael paladar del con la cavidadnasal;la bolo.El paladarblandoseelevay secienala comunicación seestabiliza enposición posterior, losdientes semantienen rnandíbula en oclusióny Ia se detiene pasael bolo.Luegose relajael paladar,desciende mientras respiración la seabrela glotis.semuevela lenguahaciaadelanre y la mandíbula laringe, semuevea la dereposo, reanudándose larespiración. posición Ladeglución enel serhumano esrápida, el exrremo superior y el boloalcanza delesófago unsegundo después de la iniciación del actode la deglución. y otrosinvestigadores (1960)hanreportado Straub quecadapersona ejecuta el actodc aproximadamente dosveces porminutocuando ladeglución estáconsciente y unuvez estl inconsciente. cuando otros experimentos han demostrado que en posiciónposturalverticarla persona 40 vecesporhoray en posición deglute horizontal lo hace28 vecespor hora.(posselt, individuales, 1962).Existenvariaciones perosí es un hechoque duranteel sueño (Mclean, 1940).Orros disminuye considerablemente el númerode degluciones. queIa fuerzaejercidaduranteel acrointermitente investigadores hanreportado de la va¡íade 1.5a 6.0librasdepresiónl/5 ó l/10 desegundo, deglución lo quesignificaun patrón deprcsión, de3.000a I 2.000librasdefuerzaenunperíodo de24 horas, ejercidas enalgunapartede la cavidadoral. si setomaen cuentaentonces el númerode vecesqueunapersona ejecutael actode ladeglución en24horas, paraelloy el hechodequelosdientes la fuerzaempleada deben entraren oclusiónal deglutir,es consecuente pensarqueel dañoocasionado por una deglución anormaldebeserconsider-ado de granimportancia en cuantoa oclusiónse refiere. La deglución normalsecaracteriza porquela puntade la lenguapresiona contralas arrugaspalatinaspor detrásde los dientesanter¡ores superiores. La partemediade Ia lenguaestálevantada y hacecontacto conel paladar duroy la parteposterior tieneuna angulación (Fig.87). de 45 gradosconrespecto a la paredfaríngea Simultáneamente conla acciónde la lenguaenel actode la deglución, losmúsculos buccinadores y maseteros ejercen unafueza lateralcontrala dentición. Los maxilares estánen posiciónde relación y loslabiosestánunidos.El músculoorbicularis céntrica orisejerceunafuerzaensentido anteroposterior (Straub, contralosincisivos superiores le60).(Fig.88).

146 Neurofi.siologíade Ia Oclusión

Capítulo 9

It

coninterposición de Ia lengua, losdientes noentran Enla deglución y ra enconracro sealojaentrelosincisivos o entrelospremolares y molares. La interposición de lengua a la mordidaabiertaanterioro posterior. la lenguaen la partefrontalo lateralconduce

lj

l

labialse producegeneralmente La deglucióncon interposición en los casoscon exagerada dondeel labioinferiorse interpone entrelos incisivosen el sobremordida de deglutir. rnomento

l

respecto alorigendeestoshábitos. Existegrancontroversia Algunosautores consideran óseas, genético decarácter lasqueproducen loshábitos. quesonlasanomalías Otrosque atípicos patrones seadquieren a muyremprana edad, debidoaotrosproblemas estos como y deglución produciendo lasmalformaciones dentarias y bs hábitosde alimentación foniátricas.

Normal. Fig.87.Deglución

normates, la fuerzade la lenguadurantela degluciónse ejerce En condiciones para especialmente fundamentalmente contrael paladarduro,el cualestádiseñado pocao ninguna produciéndose porla lengua, ejercida estapresión c0ntinua contrarrestar presión contralosdientes anteriores. quesonlosmáscomunes: dostiposdePatrones atípicapuedeptesentar La deglución de la lengua. a) Deglución con interposición labial. coninterposición b) Deglución supenores Músculo constrictor superior->

Fibras

Fuerzas de Tubérculo laringeo+

Músculo_, conslrictor superior

loslabiosi Fibrassup,al labioinferior

Fuerzas dela lengua

Fibrasinf. al labiosup

v,

Músculo Rafé bsccinador Plerigoideo ' Buccinador mandibular

Lengua

Fig. 88 Complejomusculr de fuezasen scntidoloteraly anteroposterior durantela deglución.

lo importante Seacualfuereel factorcausal, esqueel equilibriomuscular entrelabios, y lengua, responsable deunaconectaoclusión sehallaintenumpido, y cualquier mejillas quevayaa realizarse debecontemplar la conección de estoshábitospara tratamiento evitarrecidivas. FONACIONYRESPIMCION esunatunciónorgánica Lafonación enla queparticipan lospulmones, laringe, faringe, y a vecesla cavidadnasal.Cuandosehabla,el aireespresionado boca,vestíbulo desde y alcanza vocales.Después su primerimpedimento en lascuerdas pasa lospulmones en ondasde sonidoo palabras. haciaanibay entrelos labios,transfbrmándose Los dela mandÍbula movimientos durante la fonación sonintrabordeantes. v normalmente no entrelosdientes haycontactos enesteacto. Tantola fonacióncomola respiración tienenimportancia en Oclusióndebidoa la relaciónd¡rcctaque presentan ciertosproblemas respiratorios y foniátricos con las maloclusiones. A nivel foniátricointeresan especialmente los sonidosque requieren (s>, movimientos cerca delalengua delasrelaciones linguo-incisivas, Estas sonlasletras ,>, y nnr, Los problemas en la pronunciación de estosfonemas sonfácilesde dialnosticar en el examen clínicorutinariodel odontólogo, no necesitando de ninguna aparatología parasureconocimiento. Simplemen¡e observar la colocación dela puntade la lenguadurantesu pronunciación. Normalmente elladeberáestarpor detrásde los incisivos y nodeberá superiores interponerse entreellos.El diagnóstico deestoshábitos y su tratamiento foniátricos de en la conección oportuno seránun factorcoadyuvante y enel éxitode lasmismas. maloclusiones especialmente el hábitode respiración bucal, En cuan¡oa la respiración, interesa frecuentemente de adenoides. Las asociado a la interposición lingualy a la presencia causas a una de estetipo de respiración son:pasajcnasofc,ríngeo angostoasociado y desviaciones membrana cornetes inflamados deltabique nasalinflamada, adenoides, (Segovia, nasal,La máscomúndeestassonlasadenoides. 1977),

14E Neurofsiología de Ia Oclusión

Capírulo j

oclusales asociados Los problemas a estehábitopuedenser:Incompetencia de la bucalanterior, musculatura faltadecontacto deloslabios,incompetencia bucalposterior por faltadecontacto entreel veloy la porciónposterior de la lengua(Ballard,l95l).

10

Aunquenosehacomprobado unaconelación directacausa-efecto entreestoshábitos y lasmaloclusiones, es importante, comoya semencionó paraloscasosanteriores, su diagnósticoy su tratamiento conectoencarado por un equipomédico-foniátricoporquelo quesí ha demostrado odontológico, la experiencia esquesu no conección producerecidivas en muycortotiempo.

Morfologíaoclusal Dientesposteriores

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e insinuaba ilustraba Dentista> ensuobrauEICirujano Desde1728PieneFouchard a las al colocarle articuladores, futuros los basepara ,irrto tipode instrumentación, presionar era primordial objetivo cuyo parte de atrás enla unresone árn,u¿riur.orpletas deellas y asílograrciertaestabilidad dentaduras, deabrirestas ionriun,.r¡.n,.,tratando en la boca. el nombredeJean en mencionar estánde acuerdo casitodoslosautores Sinembargo e que comoel hombre sentólasbases francés' odontólogo Carlot,renombrado Bupi¡ttt -i¿.u, un construyó si Gariot exactamente poruel primeroclusoren 1805.No se sabe conbaseensusidcasotroslo hicieron' o simplemente ,itutuOotrudimentario, Rossensuobra ( 1925'citadoporMartínez porwashburn conlo mencionado Deacuerdo de que al respecto existían conocimientos los todos delsigloXIX oólusióno¡a mediados los se efectuaban el cual sobre un eje' de existencia la oclusiónsepodríansintetizar-en durante co¡dilares y losdesplazamientos y cienemandibulares deapertura movimientos y uno primer caso el en y abajo adelante y de lateralidad: io, ,ouiri.ntos protrusiuos caso' segundo el en y abajo adelante hacia rotandoy el otroáesplazándose o permitÍaalgúntipode movimiento queinsinuaba el primerarticulador En realida. J.Prost.Dent.Vol.42.N" Adams,

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Captulo19

19 Bruxismo-Bruxomanía Desdetiemposinmemoriales en la historiade la humanidad se ha venidohaciendo referencia al actoconocidohoy como bruxismoo bruxomanía. Tal vez ra primera referencia seencuentra enlostextosdelAntiguoTestamento cuando sehabladel enrelación conloscastigos eternos. A través dela historia dela odontología seencuentran precisas menciones al respe.cro. Karolyi(1902), unodelospioneros enla investigación enestecampo, mencionabaque prácticamente todoslos sereshumanos en algúnperíodode su vidaejercían fuerzas anormales en su sistemamasticatorio. sin ernbargo fueen 1907cuandoapareció por primeravezel términode BRUXOMANIAen unapublicación francesa, por Mariey posterior( 1907). Ptiekievicz DeallíFrohmann ( l93l ) acuñóel rérmino deBRLTXISMO. menteMiller (1936)sugirióel uso separado de esrasdos denominaciones, dejando paraaquellos Bruxomanía episodios de apretamiento de dientesdurantelos períodos conscientes delindividuo, queBruxismo mienrras sedebería usarcuando talpatología se sucedía durante el sueño. Otra tetminología que se utilizóen algúnmomentofue la de porThishler(1928)o , términos hoyendíapocousados. Algunosinvestigadores modernos Ross comoMartínez (1982)hacenreferencia a términos como o . Hoyendíalos términos másusados sonelde (l 962-I 969),(Bruxismo> sugeridoporDrum (Miller, I936)o Bruxomanía, parasignificarqueen algunaformaesteproblema tiene relaciónconhábitosnerviosos. Ranrfjord y Ash(1971)sugieren en su rextode estudio la divisiónentre(Bruxismo y < Bruxismoexcéntricor', céntrico> paradistinguir encualposiciónmandibular scestá produciendo el problema. quela el primeroserefiereal actodeapretamiento, mientras segunda denominación seráparael rechinamiento dedientes.

NeuroJisiología de Ia Oclusión AS

DEFINICION porBruxismo el actocompulsivo y/orechinar o Bruxomanía deapretar Seentiende los ya seaenformaconsciente cuyaetiología seconsidera o inconsciente, debidaa dientes dealgúntipodedesarmonía relacionados conIapresencia deproblemas unacombinación que psíquicos y o de origen Psicqsomático llegan a desencadenar factores todala oclusal observable en lasbocasde lospacientes. gamade patología queunodelosgrandes flagelos delasciencias delasaluda nivel consideran Losautores quepuedellegara precisamente gnáticolo constituye estetipode patosis, del sistema Desafortunadamente no ha sidoconsiderada destruirunoo variosdesuscomponentes. queya seapor dentrode la profesión odontológica, deestaformaporampliossectores de mediosparacombatirla, hanllegadoinclusivea aceptarla o porcarencia ignorancia comoun malnecesario. ETIOLOGIA de la presencia deBruxismo.Desde responsables sehanconsiderado Variosfactores deposibles disturbios delsistema nervioso sehablaba hallazgos al respecto losprimeros disturbios demédulaen hemiplejfas dela corteza cerebral, de la comolesiones central, debruxismo infantil,etc.Hoyendía,enrazóndelapresencia espástica o parálisis infancia o defectosneurológicos sc en casossin ningunarelacióncon desórdenes frecuente posibles en sujetos normales parafuncionales son siempre que estas actividades considera que factoresexlernosy factoresInternos, algunos factorespsíquicos, y cuando existan puedan darlugara estetipodeconducta. soloso encombinación psicológico muy del bruxismohay un componente en la presencia Defrnitivamente Tal vez fue Tischler(1928)quienprimerollamóla atenciónsobreeste importante. Existenmuchos y precisamente usóel términode . aspecto detipoemocio querelacionan estehábitoconproblemas enniñosbruxómanos estudios un dequedesdela mástiernainfanciala bocajuega enel hechoaceptado nal,basándose más Igualmente estudios agresivas. de tendencias en la descarga papelpredominante unaesirecha inequívocamente (Solberg etal, 1969y Thaller,1967)demuestran recientes que pacientes los demostrando y con el bruxismo, la frustración la ansiedad relación entre que aquellospacientes no presentan mayoresíndicesde ansiedad bruxomaníacos bruxómanos, gnático, sepueden debruxismoenel sistema Externoscausantes EntrelosFactores parámetros de de los normales negativos dentro todosaquellosaspectos mencionar en oclusales decierre,interfercncias prematuros enlosmovimientos oclusión:Contactos y restauraciones defectuoenbalanza contactos especialmente excéntricos, movimientos de la pérdidade armonlaen lasrelaciones sasqueen algunaformaseanresponsables normales. oclusales esenparteresponsable anteriormente mencionados Aunquecadaunodelosproblemas cono l.: .Djrección Fig. 183.lnduccióninconectadcf movimientol¿teral A'B: Desplazanriento del cóndiloorbitacional. C-D: Desplazamiento del cóndilo¡otacional. X: puntodc aplicaciónde la fueza.o; Areadel techosin conrrol.Z: pucd in¡ernade la aniculación.

PLATINAS HORIZONTALES posteriores. Fig | 82 Plutipas honzontales P: Protrusiva; C: Céntric¡;T: Rotación; B: Orbitación; C-C':Traycvtoria de Bcnnettinmedi¡to.

porotra,parte aúnen la Algunosautores nieganla existencia delBennettinmediato, realizaciórhde trazospantográficos. Se sabequeparaobtenerestetipo de Bennettes (McHorris,1979).Cuandono seinduce,sepresentan necesario inducirel movimiento trazosno repetitivos, limitantes debidoa queel cóndilonocstádandolasposibilidades y repetible. delmovimiento Es lateral.Y paraqueuntrazoseaaceptado debeserrepetido (Fig.183),pueshay ciertoquepuedeexislirenorenla formaenquesehaccla inducción queejercenla presión operadores sobreel ángulodela mandíbula en formahorizontal, de creandounareacciónporpartedelpaciente, dandocomoresultado la no repetibilidad los trazos.PorestarazóntantoStuartcomoMcHonisy otroshanprobadoquela forma prcsión másexacta dela inducción delmovimiento esaplicando a niveldelángulo lateral qúeel goníacoen el ladode orbitación, peroen sentidovertical(Fie.l8a),buscando cóndilosigaer el desplazamiento comode la pared todala anatomía tantodel'techo internade la cavidaden la tbrmamásfiel.

Fig. | 84 Inducciónco¡recladcl movimicntolateralejerciendola prcsiónen lenridovcnical.

Estudios realizados sobrelrazospantográficos en infantes handemostrado tambiénla ausencia totalde desplazamicnto lateralinmediatoEcheverri, (19g3). Teniendo en cuentatodosestoshallazgos y observaciones, sepuedeconcluirquetal movimiento deBennett inmediato esunsignopatológico que.responde a unaparafünción o anomalía funcionaly no es una.característica anatómica comoalgu.nos pretenden sostener, contrariando losprincipios demosrrados porDepietro(1963),quienactara que

Capínlo26 tl6

Neurolkiologladela Oclusión

Neurofisiología dela Oclusión !17

Capíulo26

Clases de BennettAnatómico de Bennett porrelaciones el movimiento seproduce particulares delcóndilorotacional y nuncaporrazones delcóndiloorbitacional. Al analizar el fenómeno dela sinovitis dela articulación y el de témporo-mandibular y el aumento defluidoinflamatorio (McHonis,1977), la presencia seencuentra unaclara (Figs,185). (McHonis.l980) explicación del fenómeno del desplazamiento inmediato .Sesabequeel factorcausalde la patología articular esla parafunción, descartando los queescapan y quesonde diferentes estados de origensistémico tratamiento a nuestro rcsponsabilidad delreumatólogo o de[internista.

Algunosautores handivididoel Movimiento de BennettAnatómico o progresivo en tresgrupos: progresivo I . Movimiento inicial 2. Movimientoprogres¡vo distribuido progresivo propio(Fig.187). 3, Movimiento

TRAZODEORBITACION

auscnciade Bennelt F i g .1 8 5 Ausenciade fluido inflamatorioen la cavidadarticular,y en consccuencia, inmcdiato,A-B: Trayectoriaorbitacional.C-D: Trayectoriarotacional.

Fig. l8?. Clses de Benncnanatómico; A: lnicial;B: Distribuido; C: Progrcsivo; ll: Rotucióni O: OrbitacióuP: Protrusión.

entrazospantográficos Estaclasitrcación responde a la aparición dediferentes formas lateral,perosu diferenciaesencialradicaen que al o magnitudde desplazamiento progresivo estedesplazamiento no modificalos compararlo conel Bennettinmediato, procedimientos clínicosy de laboratorio enel encerado de loscasos. Direccióndel movimientode Bennett

porpresencia de Fig.186A:Espacio aniculamumcT""i;:,:H* articulaciones aumentado B.Espacio aricular * ill,iliaf+ltra;"Tln*

inmediato B: I: Desplazamiento

y en la articulación problemas ligamentos Estaparafunción ocasjona en múscu¡os, enausencia perse,Cuando témporo-mandibular muscular o l¡gamentosa existepatologfa inmediato. Sin del fluido inflamatorio, no pareceencontrarse estedesplazamiento con los el estadoinflamatorio embargo,aquellos casosen los que se ha detectado inmediato. Porelloseconcluye espaciadores, sehanencontrado la presencia delBennett quepuede queel granrcsponsablede esedesplazamiento lateralesel fluidoinflamatorio y clasedeparafunción. encontrarse enunao enlasdosarticulaciones, segúnla magnitud

porIarelación y susmúltiples cóndilo-cavidad siempre serácontrolada La lateroirusión Perosin dudaalgunaes el cóndilo combinaciones, lo mismoque la mediotrusión. quiendesempeña un palefbásicoen esteanálisis. rotacional (cincoposiblesdirecciones y nueveposibles Dentrodel rangodc posibilidades podríair haciaanibaduranteel desplazamiento combinaciones), el cóndilorotacional no se ha encontrado Sinembargoal realizarlasestereografras, lateral.progresivo. esto porsupane,queproducea distanciael movimientode un comoposible.La pantograffa por la del fenómeno dc la laterosurtrusión, puntocontrol,haceposiblela explicación posteriores, peroa niveldeestructuras proyección delosejessobrelasplatinasverticales posible(Fig.188). anatómicas estono seconsidera y sulímitqexternq(raízsagitaldelarcocigomático) El techode la cavidadglenoide deBennett. gobiernan delmovimiento Si estaraízes voluminosa, la dirección supcrior

Capíulo26 318 NeuroJisíología de Ia Oclusión

DETRUSTON DETRUSION

Capítulo26

Neurofisiología deIa Oclusión 319

SURTRUSION

hacenconsidcra¡ el fcnómcnode la suñrusióncomounacondicióo Fig. l8E, Lascstructuras an¡tómicas y atÍpic¡. excepcional

haciaabajo(detrusión).Lasurtrusiónsólo tendráquedesplazarse el cóndilorotacional delcigomaplanao con podríaaparecer o raízantero-posterior encasos deuntubérculo excepcional. unasituación haciaaniba,lo queconstituiría unadepresión

Fig. lE9 Angulodc Bennert (cDE) y regisrro del mismoen la plarinahorizonral posrerior.

-BennetInicialy Distribuido

de a mayormovimiento oclusal, de la morfología Considerando losdeterminantes y a menormovimiento de Bennettprogresivo, Bennettprogresivo, mayorprctrusión, Perodicha también. mayordetrusión deBennett, mayorretrusión. A mayormovimiento y su manifes-. es excepcional para Este movimiento no cabe la surtrusión. consideración taciónconllevaa unaexcepción. delosarticuladores. El Bennetty la programación -BenneltAnatómico paraacometer el movimiento quesufreel cóndilorotacional Anteel desplazamiento involucrareste (movimiento deBennett) sehacecasiimposible mandibular delateralidad El cóndiloen directamente en el aniculador. controldentrodel cóndilorotacional que delcóndilohumano a diferencia escompletamente esférico, enel simulador mención involucrado directamente esovoidey quepor su formatieneel controldel movimiento idearalgunaformade conlrolarestedesplazamiento. en é1.Por ello se hizo necesario el ánguloque (FiS.189).queessimplemente Después de analizar el ángulodeBennett delateralidad durante el movimiento delcóndiloorbitacional seformaentrela trayectoria queva a céntrica, (no trabajoo balanza)con unalíneaperpendicular anteroposterior sevio quesi se sobrela platinahorizontalposterior, detallequeseobservaclaramente lateraldelcóndilorotacional. el desplazamiento aumentaba dichoángulo, seaumentab-a y ajustables simuladores (Fig. 190).Por elto en todostosarticüladorcs semiajustables, eI ángulode computadores, debeexistirunaplatinamóvilinternaquepermitaprogramar cuyo control es estereográficos BennethLa única excepciónson los articuladores no aditamcnto de este que care2can demás instrumentos cadacóndilo.Los intrínsebo-a debenni siquieraserconsiderados en formay situaciónalguna.

un BennettInmediato. -BennettInmediato A diferencia de involucrar el Bennerranatómico mediante el desgaste sobreel ala conlrolde Bennettconservando la relaciónde centricidad mandibular, en el Bennett inmediato, por la formadel cóndilocontrol,se hacenecesario desgastar el puntode (Fig.192),perdiéndose céntrica laestabilidad y dominiodelinsrrumento. Dichasltuación esparticularmente problemática enel momento deunencerado terapéutico, deunajuste oclusaltcntativoo decualquier otroprbcedimiento querequiera particular exactitud, El Movimientode Bennetty la Estereografra Si se comparael análisispantográfico con el trazoque se obtieneen un aparato estereográt'ico sobrelo queesel movimientode Bennett,sedebeaceptarquemediante lospantógrafos seobticneunconjuntomuchomásdidácticoporquesedebenanatizar dos lrazosrecíprocos y rotación de orbitación quedebencoincidir. Sin embargo,el complejomovimientode Bennettsi puedeser apreciado en la estereografía,.y su figurasemejala queseproduceen la platinaanteriordetpantógrafo, quenoesmásquelareproducción delotrorafamoso arcogóticoqueséutilizóenprótesis total(Fig.193).

Neurofisíología deIa Oclusión 321

Cap{tulo26 CapínIo26

dela Oclusión 120 Neurolisiología

lr

v Fig l9l. Rcgisuodel Bcnncttinicial y distribuido.l: Ala de coni¡olde ángulode Bcnnct.2. Cóndilode controldel ángulode Bcnnctt.3: Pl¡tin¡ horizontrlposterior.4: Tr¡zo del ángulodc Benncttanatómicoquc en la platinaccnlral. ncccsitapmgramación especialpor desgaste

1x

A I: Ala de control.2: cóndilode conl¡ol.3: Pl¡tinaho¡izontal Fig. 192.Regisrrodel Bennettinmediat¡mente. 4: intcmadel control,d: Magnitudy ubicacióndcl desgastc. posterioren su gráficonspc-tivo.XY: Par.ed Relacióno contactode céni¡icaentrcel cóndiloy el AIa del ángulodc Bennett.T: Rolación.P. Protrusión. B: Orbitación.C: Céntrica.l: Brincodel niovimientoinmediatoen el irazode balanz¡l

PANTOGRAFIA

ConBennettinmediato

L., I I I

I I I I

V-,

inmediato SinBennett I

P

T

lc

-1

ESTEREOGRAFIA, SinBennettinmed¡ato

ConBennettinmediato

S4 , üü. cl ángulode Bennenen ei ladodc orbitación,aumenthel despl¡zamicnto Fig, 190 A medidaque oumenta del condilorotacional difercnres rrcspostciones lorcraldql cóndilororacional.En la.hguraA, se muestran rresángulosde Bennendifercntesen el ladode oóitoción,l-a liguraB muestr¡cn (A, B, l), quc dererminan detalleestosángulos.

B: Registmsestcrcográficos. Fig. 193.A: Rcgiiirospantogtáficosl

dela Oclusión 321 Neurofisiología

Capínlo26 322 NeurofisiologladeIa Oclusión

Capínb1,6

MOV.BENNETT EI movimientode Bennetty la morfología oclusal Losdeterminantes demorfologíaoclusalexplicanclaramente tdas lasimplicaciones delmovimiento directas deBennett a niveldecadaunadelasestructuras dentarias. Pero particularmente cabellamarla atención en aspecto de lasdesoclusiones.

MENOR

MAYOR

Sesabequeel Bennettseproducedurante el movimiento lateraly tieneunaacción A mayormovimiento deBennert, indirectasobrelosdientesqueconuolanla protrusión. de la carapalatinade los dientesanteriores y por se requeriráuna mayorconcavidad (Fig.194). parala desoclusión posterior consiguiente sedisminuye la efectividad a la influencia delBennett obligaa sermucho Lo referente sobrela morfología oclusal (Fig.195),su en la formacomosedebenhacerloslomos,suubicación máscuidadosos orientación, altura,etc.,puestoquede acuerdo la desoclusión a ellosepodráorientar o y cstabilizadores descansode los contactosmantenedores durantclos movimientos excéntricos. hacerse después En casodeun Bennettinicial,porejemplo, lasmodificaciones deben de programarun excelentecontrolanterior.Se debepensaren todomomentoen la y queloscontactos dela maneramás facilidadparala desoclusión desprendcr sepuedan inmediata' Dosible.

de Bennett oclusalde acuerdo a dosmovimientos dc loselementos de la morfología Fig 195 Ubicación y orbitación parael maxilar dc ¡otación el movimiento de Bcnnettlossu¡cos difcrentesAl aumentarse superiorscriinmásdistales.

que se generacon el BennettInmediato la complejaanatomía No se considera queconélseejecuten son lo indicalasrestauraciones porque comosunombre Transitorio anormales no habríatiempodeesperar dondeporsituaciones excepcional, denaturaleza protector de un mecanismo y porconsiguiente serequerirá reposición a unaverdadera y controles normales. a la fisioterapia diferente complementario

a