Neurodinamia PDF

 

TEMA 1: NEURODINÁMICA CLÍNICA

 

DEFINICIÓN •

La neurodinámica neurodinámica clínica es fundamentalmente fundamentalmente la aplicación clínica de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso, ya que están relacionadas entre sí y se integran integran con la función musculoesquelética. (Shacklock, 2007)

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La neurodinámi neurodinámica ca se define como como el estudio de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso y su relación entre ambas. (Torres Cueco, 2008)

 

DEFINICIÓN

Normal

Anormal

Michael Shacklock. Neurodinámica Neurodinámica Clínica. Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético. musculoesquelético. Madrid: Elsevier; 2007. p.3.  

ESTRUCTURA DEL SISTEMA NERVIOSO

Michael Shacklock. Neurodinámica Clínica. Un nuevo sistema de tratamiento tratamiento musculoesquelético. Madrid: Elsevier; Elsevier; 2007. p.3.

 

HISTORIA •

2800 a.C. – Papiro Edwin Smith de Imhotep.  –

Se describe una maniobra de estiramiento de una pierna para lesionados el diagnóstico del dolor lumbar en trabajadores mientras construían las pirámides de Egipto. (Beasley (Beasley,, 1982; Dyck, 1984).

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1ª mitad del siglo XX.  –

Descripción de las primeras pruebas “neurodinámicas” para los nervios de las EEII y EESS. (Bragar (Bragard, d, 1929; Von Lanz y Wachsmuth, 1959)

 

HISTORIA •

2ª mitad del siglo XX.  –

Se habla por primera vez del concepto de que la

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sensibilidad de los tejidos neurales es un factor clave para la producción de síntomas. (Grieve, ( Grieve, 1970) Se realizan revisiones exhaustivas sobre la

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neuroanatomía funcional. (Breig, 1960; Sunderland, 1978; Butler, 1991) Se acuña el concepto de neurodinámica. (Shacklock, 1995)

 

HISTORIA •

Principios del siglo XXI.  –

Avances tecnológicos en neuroimagen y neur neurociencia ociencia permiten replantear los conceptos los mecanismos dolor y lao sensibilización central, asíacerca como de nuevos enfoques dedel tratamient tratamiento basado en la evidencia científica.

 

TENER EN CUENT CONCEPTOS A TENER CUENTA A •

RAZONAMIENTO RAZONAMIENT O CLÍNICO  –

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Es un proceso que describe los pasos que sigue un clínico para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento. trat amiento. (López Cubas, 2013) Conjunto de estrategias que el terapeutaa utiliza para resolver los terapeut problemas o disfunciones musculoesqueléticas. (De Laere, 2011)

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT  –

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Un correcto razonamiento razonamiento se sostiene en la práctica basada en la evidencia o EBM (Evi (E vide denc ncee Based Based Medi Medici cine ne). ). El conocimiento es un elemento esencial del razonamiento raz onamiento y de la toma de decisiones. El fisioterapeuta debe poseer un profundo, contrastado contras tado y actualizado conocimiento para comprender la fisiología, la fisiopatología y los mecanismos de curación (Zamorano, 2013)

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT EXAMEN SUBJETIVO Generación de hipótesis.

Planificación del Examen Físico.

EXAMEN FÍSICO Reconsideración de hipótesis.

Planificación de objetivos.

TRATAMIENTO Tratamiento de prueba.

Revaloración

FASES DEL PROCESO TERAPÉUTICO

EDUCACIÓN Educación del paciente.

Planificación de medidas de autoayuda.

EVOLUCIÓN Evaluación del tratamiento con revaloraciones. •

Reconsideración de hipótesis.

Actualizacióncon de el objetivos consensuados paciente.

Modificad Modi ficado o de Ca Carl rlos os Ló Lópe pezz Cu Cuba bas. s. Curs Curso o Neu Neuro rodi diná námi mica ca en la Pr Prác áctic tica a Cl Clín ínic ica. a. Enfo Enfoqu que e Clín Clínic ico o de la Movi Movili liza zaci ción ón de dell Sist Sistem ema a Ner Nervi vios oso. o. Co Coleg legio io

Oficial Ofic ial de Fis Fisiot iotera erapeu peuta tass de Can Canari arias. as. Gra Gran n Can Canari aria a 201 2013. 3.  

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT •

DIFERENCIACIÓN DIFERENCIACIÓ N ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL  –

Ante la aparición de un dolor o síntoma existen múltiples causas potenciales según la estructura o estructuras implicadas. (De Laere, 2011)  –  –

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Miofascial. Neurógeno. Osteoarticular. Discógeno. Visceral. Vascular. Psicosocioecoómico. Hormonal. Inmunitario.

 

TENER R EN CUENT CUENTA A CONCEPTOS A TENE  –

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Las maniobras de diferenciación diferenciación estructural están encaminadas a orientar el tratamiento hacia la causa más probable de la disfunción del paciente. En la neurodinám neurodinámica ica clíni clínica, ca, las pru pruebas ebas de diferenciación diferenciac ión eestructur structural al se realizan para obtener información sobre si los acontecimientos neurodinám neur odinámicos icos partic participan ipan en la generac generación ión de los síntomas. (Shacklock, 2007)

 

TENER EN CUENT CONCEPTOS A TENER CUENTA A

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Se logra una diferenciación cuando el fisioterapeuta mueve las estructuras neurales de una región concreta sin modificar el tejido musculoesquel muscul oesquelétic ético o de dicha dicha región. región. Cualquier cambio en los síntomas con la maniobra de diferenciación puede indicar la implicación de un mecanismo neural en la disfunción.

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT

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CONSIDERACIONES RESPECTO AL DOLOR  –

Según la Int Según Intern ernaci aciona onall Ass Associ ociati ation on for the Study of Pain, Pain, IIASP ASP (fun (fundada dada en 1974), “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”.

 

TENER EN CUENT CONCEPTOS A TENER CUENTA A  –

NOCICEPCIÓN ≠ DOLOR

 –

DOLOR CRÓNICO ≠ SENSIBILIZACIÓN

CENTRAL  –

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Nocicepción = fenó Nocicepción fenómenos menos biológicos desencadenados por estímulos nocivos sobre el organismo y su transmisión hacia el SNC. Dolor = Percepción consciente del individuo de la estimulación nociceptiva.

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Dolor Crónico Aquel normal que persiste más allá de su =tiempo de curación (Merskey (Merskey y B Bogduk, ogduk, 1994), 1994), estableciéndose dicho tiempo entre 3 y 6 meses. El dolor crónico se deriva de cambios neuroplásticos neuroplástic os en el SNC, estando además implicados aspectos de índole psicosocial. (Torres Cueco, 2005)

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT  –

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Sensibilización Central = Conjunto de cambios a nivel del SNC que provocan una respuesta de dolor anómala y exagerada exagerada ante estímulos nociceptiv nocic eptivos os y no nocicep nociceptivos. tivos. Dichos cambios incluyen: Cambios en los circuitos neuronales. Cambios en la respuesta muscular. Activación del SNA. Activación del Sistema Neuroendocrino. Alteración en el Sistema Inmunitario. •

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CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT •

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR  –

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Existen numerosas clasificaciones del dolor en función de su localización, origen, duración, intensidad. Dichas clasificaciones no son excluyentes excluyentes entre sí, sino que se complementan. Los avances científicos en el área de la neurología provocan que la clasificación del dolor esté en constante constan te revisión.

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT SEGÚN SU INTENSIDAD SEGÚN SU PATOGENIA

LEVE

MODERADO

SEVERO NOCICEPTIVO

SEGÚN SU CURSO

CONTÍNUO

IRRUPTIVO

SEGÚN SU DURACIÓN

AGUDO

CRÓNICO

INFLAMATORIO

ISQUÉMICO

NEUROGÉNICO

PERIFÉRICO

CENTRAL

 

CONCEPTOS A TENER CUENTA A TENER EN CUENT •

INDICADORES CLÍNICOS Y SUBJETIVOS SEGÚN EL TIPO DE DOLOR:

(Smart, Blake, Blake, Staines y Doody, Doody, 2010)

 

TENER EN CUENT CONCEPTOS A TENER CUENTA A DOLOR NOCICEPTIVO INFLAMATORIO •

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Rubor, eedema Rubor, dema y calo calorr. Relación dolor agudo – daño tisular. Relación directa estímulo →

dolor agudo. Dolor y rigidez matinal y tras reposo. Inflamación neurogénica.

ISQUÉMICO •

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Síntomas tras posturas prolongadas. Alivio rápido al cambiar postura. Síntomas al final del día. Mal resultado con AINEs. No necesariamente indicio de trauma.

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Buen resultado con AINEs.

 

TENER R EN CUENT CUENTA A CONCEPTOS A TENE DOLOR NEUROGÉNICO PERIFÉRICO ÁREA •

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Distribución neural (dermatomas). Dolor a lo largo del tronco nervioso. Punto de dolor a lo largo del nervio.

TIPO •

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Gran variabilidad. Quemazón. Calambres. Parestesia. Dolor nocturno. Implicación motora.

COMPORTAMIENTO •

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Patrón mecánico. Posiciones antiálgicas. Empeora por la noche. Relacionado con: Disfunción en otros tejidos.  –

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Estados de estrés.

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Inflamación.

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO  –

= Conjunto de envolturas de tejido conectivo que rodean al sistema nervioso central y que forma parte de los nervios periféricos.

 –

El tejido nervioso es un tejido frágil desde el punto de vista mecánico, requiere de estructuras de protección que aporten resistencia mecánica y flexibilidad para el normal desarrollo de sus funciones en situaciones de estrés.

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO  –

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Forma una estructura mecánicamente continua que se extiende desde la cavidad craneal hasta los tejidos diana. Mantiene con el sist Mantiene sistema ema musculoes musculoesquelét quelético ico una relación relación dinámica de contenedor (continente) – contenido. Cuenta con una capacidad sensitiva ante una amplia gama de estímulos. El umbral de sensibilidad de sus receptores es dependiente de condiciones locales y centrales.

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO  –

 –

Permite una gran adaptación del tejido nervioso ante las distintas cargas carg as mecánicas derivadas de los movimientos y cambios posturales. Esta capacidad garantiza garantiza el normal desarrollo de las funciones principales del tejido nervioso: •

•

Transmisión de señales. Procesamiento de las mismas

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO  –

Las principales propiedades mecánicas demandadas en e n las diversas actividades motrices y posturales del aparato musculoesquelético pueden resumirse en: (Zamorano, 2013) Capacidad de resistencia mecánica. Capacidad de deformación elástica y viscoelástica. •

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Capacidad de distribuir tensión mecánica el conjunto sistema, incluyendo los la tejidos diana por su en condición de del continuidad mecánica. Capacidad de movilidad con relación a los tejidos adyacentes.

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO COMPONENTES DEL SISTEMA NEUROCONECTIVO DURAMADRE MENINGES

PIAMADRE

EPINEURO

ARACNOIDES

PERINEURO ENDONEURO

 

SISTEMA NEUROCONECTIVO FUNCIONES DEL SISTEMA NEUROCONECTIVO SOMATOSENSORIAL NEUROPROTECTORA

NERVI NERVORUM (INERVAN A LOS NERVIOS) N. MENÍNGEO RECURRENTE

MECÁNICA (ADAPTACIÓN A ESTRÉS MECÁNICO) HISTOQUÍMICA (BARRERA DE DIFUSIÓN)

(INERVA CANAL RAQUÍDEO) N. TRIGÉMINO (INERVA MENINGES) N. GLOSOFARÍNGEO

(INERVA MENINGES)  

BIOMECÁNICA GENERAL DEL S.N. •

En condiciones fisiológicas normales, el SN se ve sometido a diversas cargas cargas o fuerzas mecánicas a las que debe adaptarse:

(Zamorano, 2013) Fuerzas Tensiles. Fuerzas de Compresión.  –

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Acodamientos Cizallamiento. Torsiones

 

BIOMECÁNICA GENERAL DEL S.N. •

La deformación del tejido nervioso depende de: Propiedades físicas de cada uno de sus tejidos componentes.  –

Magnitud, dirección y duración de las fuerzas aplicadas. El tejido nervioso ner vioso se comporta como un material viscoelástico, es decir decir,, tiene propiedades tanto de fluido como de sólido, por lo que su deformación deformac ión es también dependiente de la velocidad del estímulo. Como conclusión, podemos decir que la relación continent continentee (contenedor) – contenido entre entre los tejidos adyacent adyacentes es y el SN es una  –

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relación dinámica.

 

BIOMECÁNICA DEL S.N.C. •

La dimensión longitudinal del canal raquídeo se modifica de manera

significativa con los movimientos del tronco. •

En flexión, el canal raquídeo puede ser entre 5 y 9 cm más largo que en extensión. (Rossitti, 1993)

 

BIOMECÁNICA DEL S.N.C. •

Con la inclinación lateral, aumenta la dimensión del

canal raquídeo en el lado de la convexidad.

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La médula espinal en canal raquídeo está relativamente del tubo dural.distanciada Los nervios espinales, junto a los ligamentos dentados, están separados de ésta.

 

BIOMECÁNICA DEL S.N.C. •

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•

El conjunto de estas estructuras tiene un comportamiento mecánico como una unidad a la que se ha comparado con fluido de baja viscosidad. En esta unidad, si la deformación es rápida la viscosidad disminuye y si la fuerza deformant deformantee es de baja intensidad, pero prolongada en el tiempo, la viscosidad aumenta. La médula espinal suspendida y soportando su propio peso puede deformarse un 10%. (Harrison et al, 1999)

 

BIOMECÁNICA DEL S.N.C. •

En flexión de raquis, la médula espinal se deforma en su conjunto un 10%, pero esta deformación no es homogénea a lo largo del cordón medular. (Louis, 1981): L3 - práctic prácticament amentee no hay desplazamien desplazamiento. to. L5/S1 – deformación del 30% Máximo estrés en flexión: C6  –

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 –

 –

T6

 –

L4 e inferiores

 

BIOMECÁNICA DEL S.N.C. •

La tensión y el desplazamiento hacia caudal de la médula espinal junto al tallo cerebral que ocurre con el movimiento de flexión craneoc cra neocervic ervical al pueden pueden transmitirse a los pares craneales.

 

BIOMECÁNIC BIOMECÁNICA A DEL DEL S.N.P S.N.P.. •

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El SN modifica su forma y tamaño en función del movimiento y posiciones del aparato musculoesquelético en una relación continente (contenedor) – contenido. continente Los troncos nerviosos tienen una gran resistencia mecánica mecánica a cargas carg as de tensión longitudinales. La distensión del tronco nervioso a una carga carg a progresiv progresiva a elimina en primer lugarsometido las ondulaciones que presenta el epineuro en reposo, más tarde las del perineuro y finalmente las del endneuro, que siguen en orden consecutivo la deformación. (Petty (Petty et al, 2004) 2 004)

 

BIOMECÁNIC BIOMECÁNICA A DEL DEL S.N.P S.N.P.. •

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Cuando la elongación supera la capacidad de deformación elástica del nervio, las fibras nerviosas alcanzan el punto de ruptura. Cuando se alcanza el límite elástico del nervio por un aumento progresivo de la tensión, las fibras se rompen en una determinada secuencia:  –

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1º se rompen las fibras dentro de los haces. 2º aparecen fisuras en el perineuro. 3º una vez cede el e l perineuro, el sistema entero se deforma de forma plástica.

 

BIOMECÁNIC BIOMECÁNICA A DEL DEL S.N.P S.N.P.. •

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Se acepta que el límite elástico de deformación es aproximadamente un 20% y el colapso aparece a partir del 25% 30%. (Rydevik (Rydevik et al, al, 1990) 1990) El factor tiempo a la hora de aplicar la fuerza deformante en un nervio es de suma importancia de cara a preservar su integridad. Una distensión lenta da lugar a elongaciones considerables sin producir alteraciones alteraciones en la función. (Nordim (Nordim & Frankel, Frankel, 2004) El tiempo durante el que actúa la fuerza, así como su intensidad, son importantes en relación con la producción de lesiones.

 

BIOMECÁNIC BIOMECÁNICA A DEL DEL S.N.P S.N.P.. •

Si la elongación y la compresión se producen con lentitud, los nervios periféricos se adaptan a grados de deformación que superan los que producen fallos de conducción y alteraciones estructurales de las fibras fibras nerviosas cuando el nervio es tensado rápidamente.

 

FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA NEURAL MECÁNICAS

TENSIÓN

DESLIZAMIENTO

COMPRESIÓN

FISIOLÓGICAS

FLUJO SANGUÍNEO INTRANEURAL

CONDUCCIÓN DE

TRANSPORTE

IMPULSOS

AXONAL

INFLAMACIÓN

SENSIBILIDAD MECÁNICA

 

FUNCIONES DE LA FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA NEURAL ESTRUCTURA NEURAL •

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El S.N. posee una capacidad fisiológica para para trasladar trasladar y soportar fuerzas mecánicas generadas por los movimientos diarios. Los acontecimientos mecánicos del S.N. durante el movimiento son combinaciones de 3 funciones: - Tens ensió ión n - Desliz Deslizami amient ento o - Comp Compre resi sión ón

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Estos se producen tanto en el S.N.C. como en el S.N.P.

 

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (TENSIÓN) •

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Los nervios se alargan con el alargamiento del contenedor. Las articulaciones son la localización clave en la que los nervios se alargan. El perineuro es la principal principal protección frente a una tensión tensión excesiva y es eficaz como revestimiento de los nervios periféricos.

 

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (TENSIÓN) EFECTOS DE LA TENSIÓN:  –

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Reducción deltransversa). área de sección s ección transver transversal sal (contracción Esta contracción transversa genera un aumento de la presión en el espacio intraneural. Las funciones primarias del nervio pueden alterarse alterar se como efecto de la tensión mecánica, y ésta puede llegar a ser un mecanismo irritante.

mecanismo irritante.  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (TENSIÓN)  –

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La microcir microcirculac culación ión venosa in intra traneur neural al se int interrum errumpe pe con una deformación del 8% y todo el flujo sanguíneo se obstruye con una elongación del 15%. Un estiramiento neural del 6% puede alterar consider considerablemente ablemente la conducción nerviosa y el transporte ax axonal. onal. El daño que puede sufrir el tejido nervioso afecta a sus tres componentes: Vascular Conectivo •

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Axonal  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (COMPRESIÓN) •

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Las estructuras neurales se pueden deformar y cambiar de forma según la presión que se ejerza sobre ellas. se desplaza con eficacia a El sistema nervioso favor del gradiente de presión. El epineu epineuro revist revicompresión stee al nervioexcesiva. y protege protege a los axones derouna Está formado por tejido conjuntivo delgado que le permite elasticidad para volver a su

posición anterior cuando se retira la presión.  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (COMPRESIÓN) EFECTOS DE LA COMPRESIÓN:  –

Síntomas: Entumecimiento. Dolor. Debilidad muscular. Una presión de 30mm Hg puede provocar camb cambios ios funcionales en el nervio, y sus funciones básicas pueden ponerse en peligro si dicha •

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presión se mantiene durante unas 4 ó 6h.  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (COMPRESIÓN)  –

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La compresión de un nervio nerv io puede alterar la microcirculac microcirculación ión intraneural, intraneur al, así como el transporte axonal. Presiones de 80 mm Hg causan el cese completo del flujo sanguíneo intraneural. A pesar de ello, si cesa la presión el flujo sanguíneo se recupera rápidamente (incluso si se prolonga la presión durante 2h). Presiones de 200 - 400mm Hg pueden dañar la estructura estructura de la fibra nerviosa, con una recuperación incompleta incluso con periodos más cortos de compresión.

 

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (DESLIZAMIENTO) •

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Es el movimiento de estructuras neurales en relación con los tejidos adyacentes y se produce en los nervios ner vios longitudinal y transversalmente. transversalmente. Sirve para disipar tensión en el S.N. El deslizamiento se produce desplazándose hacia el punto de tensión máxima para equilibrar la tensión a lo largo del tracto neural. Tienen una función protectora protectora frente al alargamiento alargamient o excesivo del nervio mediant mediantee el movimiento disipando la tensión y presión de

los nervios.  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (DESLIZAMIENTO) LONGITUDINAL TIPOS DE

TRANSVERSAL

DESLIZAMIENTO INTERNO DE

LOS FASCÍCULOS  

FUNCIONES DE LA E.N. NEURAL FUNCIONES DE LA ESTRUCTURA (DESLIZAMIENTO)

El deslizamiento longitudinal

El deslizamiento transversal

previene la tensión excesiva.

previene la compresión excesiva.

 

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

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Cuando se realiza un movimiento articular se produce una modificación en la longitud del lecho neural de los nervios que discurren e torno a ella. La excursión excursión que desarrolla un tronco nervioso en relación con el lecho neural en una articulación se ha definido como movimiento

convergente y/o divergente.  

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

CONVERGENCIA: Se produce un incremento de la longitud del neural la cara convexa de lacontenedor articulación y unaen disminución en la cara cóncava. Por tanto, si el nervio discurre por la cara convexa, se someterá

•

asi fuerzas de alargamiento, mientras se encuentra en la cóncava, estaráque sometido a fuerzas de acortamiento. Los nervios se deslizan en la dirección de

la articulación desde sus dos extremos.  

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

El movimiento de la interfaz mecánica es mayor que la del nervio, ner vio, por lo que en relación a este movimiento,, el nervio converge movimiento converge hacia la articulación.

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El movimientoen deserie variasproduce un articulaciones alargamiento mayor de tejidos neurales que cuando sólo se mueve

una sola articulación.  

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

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Los nervios tienden a deslizarse a favor favor de un gradiente gradiente de tensión, lo que permite distribuir la carga en el sistema de forma más equitativa, evitando la acumulación puntual de la tensión. La excursión excursión de los nervios ner vios ocurre inicialmente en los segmentos más proximales a la articulación que primero se mueve. Si el movimiento continúa, la excursión de los nervios irá alcanzando progresivamente segmentos más distales.

 

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

DOBLAMIENTO: El doblamiento de los nervios provoca en las partes más alejadas del eje de la articulación más cambios en la tensión que aquellos más cercanos al eje articular.

 

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

MOVIMIENTO DE LOS TEJIDOS INERVADOS: Los movimientos que aumentan la distancia entre los dos extremos del sistema nervioso (cabeza (cabeza y pies) incrementarán la tensión sobre los nervios y evocarán movimientos neurales.

 

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

La tensión derivada del alejamiento de un miembro con respecto al eje central del cuerpo disminuye con el alejamiento del miembro contralateral.

 

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS •

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En conclusión, el aparato locomotor genera modificaciones importantes en la forma y en la dimensión del lecho anatómico

del SN.cambios condicionan adaptaciones mecánicas en el tejido Estos nervioso que se resumen en:  –

Deformación Movimientos intrínseca. de excursión. Las alteraciones que afecten a la dinámica normal del sistema  –

•

neuroconectivo puedenque contribuir alterar ar las funciones del. SN y/o generar trastornos afectanaa alter su mecanosensibilidad mecanosensibilidad.  

MECANISMOS EN EL MOVIMIENTO DE LOS NERVIOS

 

MECANOSENSIBILIDAD •

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Se define como la facilidad con que los tejidos neurales se activan cuando se aplica una fuerza mecánica sobre ellos. A mayor mayor mecanosensibilidad del nervio, menor será la fuerza necesaria para inducir la actividad y más intensa será la respuesta. Los nervios normales sometidos a fuerzas normales es menos probable que causen síntomas. Los nervios normales sometidos a fuerzas anormales es probable

que causen síntomas.  

MECANOSENSIBILIDAD •

•

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Los nervios sensibilizados sometidos a fuerzas normales pueden producir síntomas. Es más probable que los nervios nerv ios sensibilizados sensibilizados sometidos a fuerzas anormales causen síntomas. En la neurodinámi neurodinámica ca clínica se debe abordar abordar la mecanosensi mecan osensibili bilidad dad como parte parte de una continuidad continuidad de interacciones interac ciones entre el estado de la estructura neural y los sucesos mecánicos relacionados.

 

NEUROPATODINÁMICA

•

La neurpatodi neurpatodinámic námicaa se refiere refiere a las las

anomalías la función del SN que se pueden producir endedifer diferentes entes localizaciones.  

NEUROPATODINÁMICA •

•

1943.- Seddon clasificó clasificó las neur neuropatí opatías as perif periféric éricas. as. 1951.- Sunderland Sunderland complement complementó ó dicha clasifica clasificación. ción.

 

NEUROPATODINÁMICA •

•

Estas clasificaciones son adecuadas en pacientes con lesiones suficientementee graves para provocar alteraciones macroscópicas suficientement

y neurológicas. Quedan fuera de las clasificaciones clásicas todas aquellas disfunciones neurológicas mecánicas o fisiológicas que no supongan un trastorno o pérdida neurológica evidente.

 

NEUROPATODINÁMICA •

Se hace necesaria un clasificación que tenga en cuenta los siguientes factores: La disfunción mecánica del SN puede causar dolor. Las disfunciones neurales se entremezclan entremezclan con disfunciones de la superficie de contacto mecánica y los tejidos diana. Los aspectos anatómicos y neurofisiológicos deben incluirse en el análisis clínico.  –

 –

 –

 

NEUROPATODINÁMICA

 

NEUROPATODINÁMICA •

Shacklock Shackl ock propone propone la siguiente siguiente clasific clasificación: ación: DISFUNCIONES DE LA SUPERFICIE DE CONTACTO MACÁNICA

DISFUNCIÓN DE CIERRE

DISFUNCIÓN DE APERTURA

DISFUNCIÓN PATOANATÓMICA

DISFUNCIÓN FISIOPATOLÓGICA

CIERRE R REEDUCIDO

CIERRE EX EXCESIVO

APERTURA REDUCIDA

APERTURA EXCESIVA

 

NEUROPATODINÁMICA

DISFUNCIONES NEURALES

DISFUNCIONES POR DESLIZAMIENTO NEURAL

DISFUNCIONES DE

HIPERMOVILIDAD:

LANEURAL TENSIÓN

INESTABILIDAD NEURAL

DISFUNCIÓN PATOANATÓMICA

DISFUNCIÓN FISIOPATOLÓGICA

FLUJO SANGUÍNEO

IRRITACIÓN MECÁNICA

TRASTORNOS METABÓLICOS

 

NEUROPATODINÁMICA DISFUNCIONES DE LOS TEJIDOS INERVADOS

DISFUNCIONES DEL CONTROL MOTOR

DISFUNCIÓN POR

DISFUNCIÓN DISFUNCIÓ N POR

DISFUNCIÓN DE INFLAMACIÓN

HIPERACTIVIDAD MUSCULAR PROTECTORA

DISFUNCIÓN POR DESEQUILIBRIO MUSCULAR

HIPERACTIVIDAD MUSCULAR LOCALIZADA (PUNTO GATILLO)

DISFUNCIÓN POR HIPOACTIVIDAD MUSCULAR

 

NEUROPATODINÁMICA

PARÁLISIS

 

NEUROPATODINÁMICA INFLAMACIÓN NEURÓGENA

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

•

Las pruebas neurodinámi neurodinámicas cas mueven y producen producen un est estímulo ímulo mecánico y fisiológico en las estructuras nerviosas. Las pruebas se utilizan para lograr una impresión de su función mecánica en relación con su estado de sensibilidad.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

COMPORTAMIENTO DEL NERVIO DURANTE LA PND: Inicio del movimiento → se tensa el slack. •

•

Rango medio → deslizamiento.

•

Final de rango → tensión.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS

Mecánica

Fisiología

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

MOVIMIENTOS MOVIMIENT OS DE DIFERENCIACIÓN:  –

 –

Resaltan el tejido nervioso. Lo hacen provocando el movimiento de las estructuras neurales en la zona en cuestión en vez de las musculoesqueléticas. Se utilizan para establecer si un mecanismo mecan ismo neuro neurodinámi dinámico co está está

implicado en la producción de síntomas.  

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

MOVIMIENTOS MOVIMIENT OS DE SENSIBILIZACIÓN  –

Son aquellos que incrementan las fuerzas que actúan sobre las estructuras neurales además de los

 –

movimientos empleados en las pruebas pr uebas convencionales. No son movimientos de diferenciación.

 –

Tracción cutánea distal, contracción muscular…

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

•

SECUENCIACIÓN DE LAS PRUEBAS NEURODINÁMICAS: La secuencia de movimiento influye en la tensión y deformación local del tejido neural.

•

> deformación en la zona inicial → cambios en las respuestas

•

sintomáticas. En ocasiones es útil iniciar la secuencia en la zona sintomátic sintomática. a.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

•

•

Es de vital importancia que al añadir un nuevo componente a la prueba no perdamos el anterior anterior,, ya que no sumaríamos tensión. Cada vez que añadamos un nuevo nu evo componente deberemos esperar unos segundos para que el SN se adapte. En ocasiones es conveniente realizar la prueba en una posición “sintomática”, reproduciendo la actividad que produce los

síntomas.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

Previamente a la realización de la PND tendremos en cuenta una serie de acciones:  –

 –

 –

 –

 –

Tranquilizar y relajar al paciente. Informarle de la maniobra que le vamos a realizar. Obtener su consentimiento. Explicarle como comunicar su respuesta de un modo efectivo. efectivo. Prevenir al paciente del efecto provocador de la prueba.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

Durante la PND debemos prestar atención: Durante Síntomas en reposo. Cambios en los síntomas durante la prueba. Cambios en la resistencia resistencia al movimiento durante la prueba.  –

 –

 –

 –

 –

 –

Movimientos Movimient os de adaptación → anormalidades.

Localización de los síntomas. Efecto de la diferenciación estructural.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

PROCEDIMIENTO DE LA PND: Se puede realizar la PND en el lado asintomático primero. Se realiza la PND hasta la aparición del síntoma o de la primera resistencia. resistencia. Se deben localizar los síntomas. En base a esa localización, se decide si la diferenciación se hará desde distal o proximal.  –

 –

 –

 –

 –

 –

Realizar la diferenciación. Estudiar la respuesta.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

INTERPRETACIÓN DE LA PND: Es un aspecto clave del diagnóstico. Estudios Estud ios realizado realizadoss sobre la prueba neurodinámi neurodinámica ca 1 del mediano arrojaron los siguientes siguientes resultados: resultados: (Coveney (Coveney et al, 1997); (Selvaratnam (Selvaratnam et al, 1997) 1997) Sensibilidad = 82% Buena utilidad clínica para descartar. Especificidad = 75%  –

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PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

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Durante una prueba Durante pr ueba neurodinámica, la clasificación aislada en positiva y negativa sólo ayuda a determinar si la respuesta respuesta es neurodinámica neurodinám ica o musculoesquelé musculoesquelética. tica. En esta fase inicial de la prueba, esto no ofrece información sobre si la prueba es normal o anormal. a normal. Por lo tanto, la distinción entre positivo y negativo sólo sirve para la diferenciación diferenciación estructural

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS Diferenciación estructural negativa

RESPUESTA MUSCULOESQUELÉTICA

Diferenciación estructural positiva

RESPUESTA NEURODINÁMICA  

PRUEBAS NEURODINÁMICAS

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

1.- RESPUESTA RESPUESTA MUSCULOESQUELÉTICA MUSCULOESQUELÉTICA  –

Los síntomas síntomas prov provocados ocados por las pruebas neurodinámicas neurodinámicas son musculoesqueléticos por difer diferenciación enciación estructural.

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2.- RESPUEST RESPUESTA A NEURODINÁM NEURODINÁMICA ICA  –

La diferenciación estructural estructural indica que los síntomas son neurodinámicos. 2a. RESPUESTA NEURODINÁMICA NORMAL Es positiva a la diferenciación estructural. estructural. •

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Las reacciones del paciente son las normales en sujetos sanos.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

2b. RESPUESTA NEURODINÁMICA ANORMAL: NEUROPATODINÁMICA  –

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Positiva a la difer diferenciación enciación estructural. Difiere de los patrones en personas sanas. 2bI. RESPUESTA ANORMAL SINTOMÁTICA/MANIFIESTA (RAS)/(RAM) Diferenciación enciación de los síntomas positiva. » Difer » Reproducción de los síntomas del paciente.

»

Es el “arma del crimen” para las pruebas neurodinámicas.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS  –

2bII. RESPUESTA ANORMAL ASINTOMÁTICA/ENCUBIERTA (RAA)/(RAE) »

Difiere en uno o más parámetros de la respuesta normal conocida. » No se reproduce el dolor del paciente. »

»

Puede ser asimétrico en rango, resistencia o distribución de síntomas. La RAA es la “prueba circunstancial” de las pruebas

neurodinámicas. Puede considerarse como signo comparable.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS RELACIÓN DE LAS RESPUESTAS RESPUESTAS CON EL PROBLEMA CLÍNICO •

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Una vez que se ha establecid establecido o la anormalidad anorm alidad de la respuesta de una prueba neurodinámica, es fundamental determinar qué representa esto exactamente. Paraa ello se describen un grupo de subcateg Par subcategorías orías que ayudan a establecer la relación con el problema clínico.

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No son excluyentes, excluyentes, y en ocasiones interactúan.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

1.- RELEV RELEVANTE ANTE  –

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La respuesta respuesta neuróg neurógena ena anormal relevan relevante te es aquella asociada causalmente con el trastorno en cuestión. La respuesta es diferente en el lado sintomático s intomático que en el contrala contralateral. teral. Los síntomas se extienden más allá de lo normal.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

2.- IRRELEV IRRELEVANTE ANTE  –

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Una respuesta respuesta neurodinámica anormal irrelev irrelevante ante se produce cuando la neuropatodinámicaa no está relacionada causalmen neuropatodinámic causalmente te con el problema clínico. Puede estar relacionada con un problema anterior. La respuesta anómala suele ser simétrica. No es convenient convenientee trat tratarlas. arlas.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

3.- SUBCL SUBCLÍNI ÍNICA CA  –

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Se produce cuando, en el individuo asintomático,, las respuestas a las asintomático pruebas prueb as neuro neurodinámi dinámicas cas difier difieren en de lo normal y se relacionan con un problema subclínico. Estee pro Est problema blema sub subclínic clínico o puede derivar en sintomático.

 

PRUEBAS NEURODINÁMICAS •

4.-- ANÓM 4. ANÓMAL ALA A  –

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Una respuesta anómala es una respuesta atípica en ausencia de síntomas clínicos.

5.- ATÍPICA, AUNQUE AUNQUE NORMAL NORMAL PARA ESA PERSONA

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Algunas personas presentan respuestas diferentes diferen tes a las de la población general.

 

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA •

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La extensión y la intensidad de la exploración física del paciente varía en función de su estado. Al tratarse de pruebas de provocación del tejido nervioso, ner vioso, en un proceso doloroso existe el riesgo de dañar al paciente si nos “pasamos de dosis”.

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Shacklock propone Shacklock propone un sistema sistema de grados grados para decidir decidir la extensión y el tipo de exploración a la hora de planificar las pruebas neurodinámicas.

 

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Contraindicada

Nivel 0

1

Limitada

Básica

a. Se Sens nsiibili bilizzaci ción ón neurodinámica.

2

Nivel/

b. Secuenciación neurodinámica.

tipo 3

c. Mu Mult ltie iesstruc tructu turral al..

d. Pos osic ició ión/ n/mo movi vimi mien ento to sintomático.  

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA •

NIVEL 0: PRUEBA NEURODINÁMICA CONTRAINDICADA.  –

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Dolor severo. Alto componente emocional. Sospechas de sensibilización sens ibilización central. Problemas legales. Condición inestable (rápido empeoramiento). Parálisis.

Derivar a un especialista.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

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NIVEL 1: EXPLORACIÓN LIMITADA.  –

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Dolor intenso, irradiado. Dificultad para conciliar el sueño por el dolor dolor.. Disminución de la función. Se utiliza una secuencia de protección en la PND (se empieza el test por la zona más alejada del dolor). Se pueden omitir determinados componentes de movimiento. Se para al primer síntoma.

 –

La diferenciación se realiza quitando tensión, no añadiendo.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

•

NIVEL 2: EXPLORACIÓN ESTÁNDAR.  –

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Dolor irradiado intermiten i ntermitente. te. Puede afectar para dormir. Permite ABVD. Buen estado general a pesar del dolor. Se utilizan las PND estándar. Puede existir cierto grado de resistencia, pero no intensa.

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Llegamos hasta la producción soportable de los síntomas.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

•

NIVEL 3: EXPLORACIÓN AVANZADA.  –

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Problemas de poca índole y localizados. Buena movilidad y función (deportistas). Dificultad para evocar el dolor clínico del paciente. Sólo cuando con los niveles 1 ó 2 no se obtiene suficiente información. Se pueden evaluar conjuntamente estructuras neurales y musculoesqueléticas. Existen subcategorías.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA •

NIVEL 3a: SENSIBILIZACIÓN SENSIB ILIZACIÓN NEURODINÁMICA.  –

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 –

Se añade tensión neural a la PND estándar mediante movimientos de sensibilización. Previamente se realiza una evaluación nivel 2 para comprobar que el SN puede soportar la prueba con seguridad. Sólo se añaden los movimientos de sensibilización estándar a la prueba estándar estándar..

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

•

NIVEL 3b: SECUENCIACIÓN NEURODINÁMICA (LOCALIZAD (LOCALIZADA). A).  –

 –

Los movimientos de la PND comienzan de forma local y se vuelven progresivamente progresiv amente más remotos. Se enfatiza una parte concreta del SN.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

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NIVEL 3c: MULTIESTRUCTURAL.  –

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Se valoran las estructuras neurales neurales en combinación con las pruebas musculoesqueléticas. Se sitúa el miembro en posición pos ición de PND y se le pide contracción muscular para pr provocar ovocar el sín síntoma toma y hacer la diferenciación. diferenciación. La secuenciación neurodinámica neurodinámica se modifica para para adaptarse adaptarse al pr problema oblema específico del paciente.

 

PLANIFICACIÓN DE LA

PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA

•

NIVEL 3d: POSICIÓN O MOVIMIENTO SINTOMÁTICO.  –

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Las estructuras neurales se valoran en la posición o movimiento que provoca los síntomas. La PND puede llevarse a cabo durante o después de una actividad sintomática. La secuenciación neurodinámica neurodinámica puede modificar modificarse se para ajustarse a las necesidades del paciente.

 

TRATAMIENTO

 

TRATAMIENTO •

PRINCIPIOS DE APLICACIÓN:  –

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Clasificar la disfunción. Seleccionar el tratamiento tratamiento según el tipo de disfunción y el nivel de evaluación. Monitorizar los síntomas en todo momento. Reevaluación de los síntomas y signos físicos. Respetar la resistencia (no forzar el movimiento).

La velocidad de las técnicas debe ser s er lenta.  –

Amplitudes de movimiento pequeñas → > tensión sobre el nervio.

 

TRATAMIENTO  –

Evitar las palabras “estiramiento” “estiramiento” y “tensión” (esta técnica es para

mejorar la función del nervio).  –

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Realizar varios movimientos y luego reevaluar síntomas en reposo. En niveles 2 y 3 el trat tratamiento amiento puede evocar síntomas, pero éstos deben ceder instantáneamente. instantáneamente. Durante la aplicación clínica evitaremos provocar dolor. Enseñar al paciente posturas y ejercicios.

 

TRATAMIENTO

 

TRATAMIENTO

FUERA = Quitando tensión. DENTRO = Añadiendo tensión.

 

TRA TRATTAMI AMIENTO ENTO (TÉCNI (TÉCNICAS) CAS) •

DESLIZAMIENTOS DESLIZAMIENT OS (SLIDERS):  –

Son particularmente buenas para ↓ dolor.

 –

Producen mucho movimiento neural sin producir mucha tensión.

 –

Se pueden usar para ↓ la posibilidad de irritabilidad y calmar síntomas.

 –

Se realizan quitando tensión de un extremo de la posición neurodinám neur odinámica ica y añadiend añadiendo o tensión al otro extr extremo. emo.

 

TRA TRATTAMIE AMIENTO NTO (TÉCNI (TÉCNICAS) CAS) •

TENSIONES (TENSIONERS):  –

 –

Son particularmente buenas para aumentar la resistencia mecánica del tejido neural. Producen mucha tensión neural sin producir mucho movimiento (≠

estiramiento).  –

 –

Su empleo está limitado a los niveles 2 y 3. Se realizan añadiendo tensión en ambos extremos de la posición posi ción neurodinámica.