Neumologia

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA ACTUALIZACIÓN 8.ª edición

Operabilidad en cáncer de pulmón

Quimioterapia en cáncer de pulmón

Cuando se mencionan porcentajes, se refiere a porcentaje sobre el valor teórico para ese paciente. • VO2 pico = consumo máximo de oxígeno, medido mediante test de esfuerzo cardiopulmonar FEV1 PP = FEV1 postoperatorio previsto. • DLco PP = DLco postoperatoria prevista. • VO2 pico PP = consumo máximo de oxígeno postoperatorio previsto.

• •

La función pulmonar postoperatoria prevista es la función pulmonar que se calcula que el paciente tendría tras la cirugía que pretendemos realizar. Para su cálculo se utilizan varias técnicas, en especial la realización de una gammagrafía pulmonar de perfusión cuando se pretende hacer una neumonectomía. Para las resecciones menores de neumonectomía se puede utilizar la fórmula: FPPP = FPPR - (FPPR * a/19)

Carcinoma microcítico  cisplatino/carboplatino + etopósido. Carcinoma no microcítico: - Epidermoide  cisplatino + gemcitabina. - No epidermoide: › Mutación EGFR positiva  gefitinib o erlotinib. › Traslocación ALK positiva  crizotinib. › Resto  cisplatino + pemetrexed (± bevacizumab).

Gefitinib, erlotinib y crizotinib: inhibidores del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). Bevacizumab: inhibidor del VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). ALK: quinasa del linfoma anaplásico.

donde FPPP = función pulmonar postoperatoria prevista, FPPR = función pulmonar preoperatoria real, a = nº de segmentos funcionantes en el tejido a resecar (la funcionalidad de los segmentos se evalúa mediante broncoscopia y/o técnicas de imagen). A continuación se pone un ejemplo del cálculo del FEV1 PP, para que quede claro: Imagínese un paciente con un FEV1 de 980 ml, al cual se pretende hacer una lobectomía superior derecha, y en la broncoscopia se ha visto que de los tres segmentos del lóbulo superior derecho, uno de ellos está obstruido, y por tanto no es funcionante. El cálculo del FEV1 PP quedaría de la siguiente forma: FEV1 PP = 980 - (980 * 2/19) En este caso a se ha sustituido por 2, porque ese es el número de segmentos funcionantes (recuerde que uno está obstruido, y por tanto no es funcionante) en el tejido a resecar (lóbulo superior derecho, en este caso).

Figura 1. Operabilidad en cáncer de pulmón

Actualización. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición

Riesgo de agudizaciones

Valoración y tratamiento de la EPOC

Se usa la historia de agudizaciones y la espirometría: • Dos o más agudizaciones en el último año o un VEMS < 50% son indicadores de alto riesgo.

Valoración combinada de la EPOC

Valoración combinada Síntomas. Grado de obstrucción. Riesgo de agudizaciones.

• • •

Síntomas Valoración de síntomas: • Usar: › Escala de disnea mMRC. › COPD Assesment Test (CAT). GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

Figura2. Valoración combinada

Tratamiento no farmacológico

Puntuación: 0-4

Tabla 1. Escala modificada MRC

•

Abandono del tabaco: - Medida terapéutica más importante. - Aumenta la supervivencia.

•

Prevención de las infecciones: - Vacunación antigripal. - Vacunación antineumocócica.

•

Oxigenoterapia domiciliaria: - PaO2 < 55 mmHg. - PaO2 55-59 mmHg: poliglobulia, cor pulmonale, hipertensión. pulmonar.

Grado de obstrucción GRADO

VEMS

1 (leve)

≥ 80%

2 (moderada)

≥ 50% y < 80%

3 (grave)

≥ 30% y < 50%

4 (muy grave)

< 30%

Tabla3. Gravedad de la obstrucción

Neumología y cirugía torácica

CAT Puntuación Nunca toso

0

1

2

3

4

5

Siempre estoy tosiendo

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

0

1

2

3

4

5

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

No siento ninguna opresión en el pecho

0

1

2

3

4

5

Siento mucha opresión en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire

0

1

2

3

4

5

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades domésticas

0

1

2

3

4

5

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco

0

1

2

3

4

5

No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

0

1

2

3

4

5

Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

Tengo mucha energía

0

1

2

3

4

5

No tengo ninguna energía

Puntuación: 0-40

Tabla 2.CAT

2

Neumología y cirugía torácica Aumenta la supervivencia. •

Rehabilitación: - Mejora síntomas y calidad de vida en pacientes con disnea.

Tratamiento farmacológico

Roflumilast • Inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). • Vía oral, una vez al día. • Indicado en la EPOC tipo bronquitis crónica con VEMS < 50% y agudizaciones frecuentes.

Tratamiento farmacológico

Mejora los síntomas y la calidad de vida. No modifica la supervivencia. • Broncodilatadores. • Antiinflamatorios.

Broncodilatadores ß2-agonistas (B2A) Acción corta (B2A-C) (salbutamol, terbutalina): • Duración: 4-6 horas. • Comienzo de acción rápido. • Vía preferente: inhalada. Acción larga (B2A-L): • 24 horas: indacaterol (comienzo acción rápido). • 12 horas: - Formoterol: comienzo de acción rápido. - Salmeterol: comienzo de acción lento. •

Vía de administración: inhalada.

Figura 3. Tratamiento farmacológico

Efectos secundarios: • Temblor. • Taquicardia.

Tratamiento quirúrgico

Anticolinérgicos (AC) Acción corta (AC-C): • Bromuro de ipratropio. • Duración: 6-8 horas. • Vía de administración: inhalada.

Cirugía de reducción de volumen: • Resección de partes del pulmón para reducir la hiperinsuflación. • Indicada en el enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores con baja capacidad de esfuerzo físico. • Aumenta la supervivencia.

Acción larga (AC-L): • Bromuro de tiotropio. • Duración: 24 horas. • Vía de administración: inhalada.

Trasplante pulmonar: • Mejora síntomas y calidad de vida. • Pacientes seleccionados con EPOC muy grave, corta expectativa de vida y, al menos, uno de los siguientes: - VEMS < 20% + (enfisema homogéneo o DLco < 20%). - Historia de exacerbaciones e hipercapnia. - HTP, cor pulmonale, o ambos, a pesar de oxigenoterapia.

Efectos secundarios: • Accesos de tos. • Midriasis, glaucoma.

• Teofilina • Menor efecto broncodilatador. Pequeña acción antiinflamatoria, diurética, estimulante respiratoria. • Estrecho rango terapéutico (5-15 μg/ml). • Efectos secundarios (cefalea, síntomas GI, arritmias).

Antiinflamatorios Corticoides inhalados (CI) Indicados si existe: • Hiperreactividad bronquial. • Agudizaciones frecuentes.

Valoración individualizada.

Agudización Definición: episodio agudo de rápido empeoramiento de los síntomas, que va más allá de las variaciones diarias normales, y que conduce a un cambio en el tratamiento. Causa más frecuente: infecciones respiratorias víricas y/o bacterianas (Neumococo, Haemophilus, Moraxella). Principios de tratamiento: • Broncodilatadores de acción corta.

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Actualización. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición

• • •

Corticoides sistémicos (30-40 mg/día prednisolona x 10-14 días). Oxigenoterapia si existe insuficiencia respiratoria (FiO2 inicialmente baja si hay hipercapnia crónica). Antibiótico si datos de infección respiratoria: -  volumen expectoración, purulencia expectoración.

Criterios de ventilación mecánica no invasiva: • Acidosis respiratoria. • O disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria. Aumenta la supervivencia.

Neumología y cirugía torácica

Criterios de ventilación mecánica invasiva: • Disminución del nivel de consciencia. • Inestabilidad hemodinámica grave. • Fracaso o no tolerancia de VMNI.

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