Neumología Total Exam Coment RM y of PLUS

MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

NEUMOLOGÍA Total exámenes comentados ASPEFAM-CONAREME

2013 1 www.plus-medica.com

MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

A.Haemophilus influenzae B.Streptococo pneumoniae C. Moraxella catarrhalis D. Micoplasma pneumoniae E. Chlamydia pneumoniae Rpta: B

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FISIOPATOLOGÍA EN 04-B (73): EsSalud 05 (73) : La relación entre los gérmenes que producen NEUMONIA y la vía de infección es:

Comentario

A.Legionella pneumóphila / hematógena B. Micoplasma pneumoniae./ microaspiración C. Streptococcus pneumoniae./ inhalación D. Haemophylus influenza./ inhalación E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalación Rpta C, D y E

 en nuestro país, en américa del Sur y el resto del mundo el agente etiológico más frecuente es Estreptococo pneumoniae .

Comentario Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.  Se trasmiten por vía inhalatoria pero también se postula que podría ser por vía digestiva (fecaloral), atendiendo a que un 10% de los pacientes reportados incluyen la diarrea en su cuadro clínico (Rpta E es verdadera).

 se encuentra en el segundo lugar.

 está en el grupo de los rankeados.

Moraxella no

 está en el tercer lugar y predomina en jóvenes y niños mayores de 5 años.  pneumonia se encuentra en el predomina también en jóvenes .

Chlamydia 6º lugar y

 Son parte de la flora orofaríngea por lo que además de trasmitirse por microaspiración ,también lo hacen por vía inhalatoria. (Rpta. C y D son verdaderas).   Son gérmenes atípicos que se trasmiten por vía inhalatoria (Rpta A y B son falsas) ETIOLOGÍA

Estreptococo pneumoniae SM: ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente en la neumonía del adulto adquirida en la comunidad?

OF: En la neumonía adquirida en la comunidad el germen implicado con mayor frecuencia es: a) Haemofilus Influenza b) Micoplasma pneumoniae c) Stafilococus aureus d) Legionella pneumophila e) Ninguno Rpta: E 2

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Comentario El análisis es similar al de la pregunta anterior, el agente etiológico más frecuente de NAC es el Estreptococo pneumoniae. Respecto a los distractores Haemophylus influenzae está en 2º lugar y Legionella pneumophila figura en el 5º lugar en frecuencia. Estafilococo aureus es menos frecuente y está asociado a enfermedades que producen inmunodepresión como diabetes mellitus o LES. SM: El agente etiológico más frecuente de la NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA en adultos sanos es: A. Haemophilus influenza . B. Legionella pneumophila. C. Streptococcus pneumoniane. D-Klebsiella pneumoniae. E. Chlamydia pneumoniae. Rpta. C

respiratorias muy severas, los pacientes tienen que ser hospitalizados en UCI. OF: Paciente de 66 años esplenectomizado en la juventud por traumatismo abdominal, presenta desde hace 12h fiebre, dolor pleurítico y disnea progresiva. En el examen físico impresiona de gravedad ,presentando hipotensión arterial e insuficiencia respiratoria ¿Qué microorganisnismo es con mayor probabilidad el ressable de cuadro clínico del paciente: A.Legionella pneumóphila B. Klebsiella pneumoniae C.Streptococcus pneumonia. D.Pseudomona aeruginosa. E.Haemophilus influenzae Rpta: E Comentario  adulto mayor con sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurítico y disnea) e insuficiencia respiratoria.

Ver la respuesta de EN 06-A (3) OF: En un paciente esplenectomizado, la infección más frecuente se debe a: a. Estreptococo pneumoniaeb. Neisseria meningitides c. Hemophilus influenzae d. Estafilococo aureus e. Estafilococo epidermides Rpta: A Comentario En pacientes post-esplenectomizados los agentes infecciosos más frecuentes son los encapsulados: -Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta. A es verdadera) -Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en segundo lugar.

 el paciente presenta una NAC severa. Por la edad el agente etiológico podría ser neumococo o Haemophilus influenza. Por el antecedente de esplenectomía la causa puede ser también cualquiera de estos 2 agentes. La respuesta verdadera es la C. Streptococcus pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso más frecuente asociado a post-esplenectomía y es el que produce formas clínicas más severas en pacientes post- esplenectomizados. Legionella pneumophila se presenta en el adulto mayor y puede dar NAC severas y muy severas, pero no se asocia a post-esplenectomía (Rpta. A es falsa). Klebsiella pneumoniae suele dar NAC severa pero no se asocia a post-esplenectomía y está asociado a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B es falsa) . Pseudomona aeruginosa se presenta con más frecuencia en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. (Rpta. D es falsa).

En los pacientes esplenectomizados el Estreptococo pneumoniae produce infecciones 3 www.plus-medica.com

MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A OF: ¿Cuál es la complicación supurativa más frecuente de la neumonía neumocócica: A. Empiema B. Endocarditis C. Meningitis D. Artritis séptica E.Pericarditis Rpta. A Comentario Las complicaciones de la NAC neumocócica son:     -Empiema (2%): es la complicación supurativa más frecuente.

comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el más frecuente y es la causa Nº 1 de NAC en infección por VIH, post-esplenectomia y post_influenza. Micoplasma pneumoniae es más frecuente en personas < 30 años y niños > 5 años. Es la causa más frecuente de NAC en anemia falciforme. Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y legionella pneumophila ya han sido comentados en preguntas anteriores. EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varón de 18 años de edad presenta un forúnculo en la cara y a los pocos días aparece edema con signos de inflamación en la rodilla izquierda asociado a fiebre. A los 3 días aparece tos, disnea, dolor torácico, fiebre elevada y signos de toxicidad sistémica. Una radiografía de tórax muestra múltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El agente etiológico más probable es: A. Staphylococcus aureus. B. Peptoestretococcus Magnus. C. Streptococcus pyogenes. D. Pseudomonas aeruginosa. E.- Microbacterium tuberculosis. Rpta. A Comentario

Empiema

Pseudomona aeruginosa SM: Son agentes patológicos de NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes, EXCEPTO: A. Streptococcus pneumoniae. B.Micoplasma pneumoniae. C:- Pseudomona aeruginosa D.Haemophylus influenza. E.Legionella pneumophila. Rpta. Ninguna de las anteriores Comentario Todos los agentes infecciosos son causantes de NAC y están asociados a determinada

 Se trata de un paciente con diagnóstico clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso sistémico.   Por la edad el agente etiológico podría ser neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el punto de partida de la infección , primero en la piel y luego en una articulación, debe tratarse de Estafilococo aureus. La radiografía de tórax es compatible con Estafilococo aureus por la presencia del quiste aéreo llamado neumatocele (complicación típica de NAC por Estafilococo aureus que al romperse puede ocasionar un neumotórax) y por los nódulos pulmonares que indican que la diseminación ha sido hematógena. 4

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es la bronquiectasia o fibrosis quística, y el patrón radiológico es un infiltrado alveolar heterogéneo c/s cavitación (Rpta D es falsa).

E. Staphylococcus aureus. Rpta. E

La NAC por anaerobios puede producirse por macroaspiración o microaspiración (en caso de boca séptica). El primero suele localizarse en el LI del pulmón derecho y ambos generalmente producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa). (Harrison 17º)

Las bacterias que producen lesiones cavitarias son: Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y anaerobios.

Comentario

La Legionella pneumophila puede producir lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta A es falsa). Estreptococo pneumoniae y Haemophilus influenzae no producen lesiones cavitarias. (Rpta. C y D son falsas) EsSalud 2005: La causa más común de formación de bulas en el pulmón de niños con neumonía es: A. La debilidad del intersticio pulmonar B.La capacidad necrotizante del estafilococo C. La virulencia del estreptococo D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella E. La intensidad de la tos Rpta. B

Neumatocele

Comentario La bacteria que con más frecuencia puede producir neumatoceles (quistes aéreos) o bulas es el estafilococo aureus y en la población infantil puede afectar a los niños más pequeños.

Anaerobios

EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la presencia de lesiones cavitarias es frecuentemente causada por: A. Legionella sp. B. Streptococcus pyogenes. C. Haemophilus influenza. D. Streptococcus pneumoniae.

OF: Varón de 25 años, quien después de un episodio de convulsión, presenta fiebre de 40º C, tos con esputo amarillento fétido y dolor pleurítico en base del hemitórax derecho. Al examen signos de condensación en base derecha. ¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a esta patología? A. Cocos Gram (-). B. Bacilos Gram (-). C. Cocos Gram (+). 5

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A paciente hospitalizado por NAC se recomienda pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad es < 50% . Una buena muestra de esputo .Requiere 2 condiciones:

D. Bacilos Gram (+). E. Anaerobios. Rpta. E Comentario 

 

Se trata de un paciente joven con diagnóstico clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor torácico pleurítico.

El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y especifidad pero puede ser de utilidad para otras bacterias menos prevalentes.



Diagnóstico clínico

El agente etiológico de la NAC es un anaerobio, por varias razones:

EsSalud 07; 04: El soplo tubárico es característico de:

-Factor desencadenante: la convulsión, que predispone a la aspiración del contenido del estómago. -Característica del esputo: el esputo es fétido y en un 99.9% esto indica infección por anaerobios. -Localización de la condensación: la neumonía aspirativa se localiza con más frecuencia en el lóbulo inferior derecho debido a que la disposición del bronquio derecho facilita el pasaje del contenido aspirado. DIAGNÓSTICO

A. Derrame pleural extenso B. Caverna tuberculosa C. Neumotórax D. Neumonía Rpta. D Comentario El soplo tubario es la trasmisión del sonido laringotraqueal a través de la pared torácica debido a la presencia de una condensación que actúa como un sólido . Es un soplo inspiratorio en “A” (Rpta D es verdadera).

EN 06-B (52): ¿Cuáles serían las características del esputo observado con microscopio óptico a 10% para que pueda ser considerado como válido para diagnosticar neumonía?: A. > 10 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares B. < 10 células epiteliales, > 25 polimorfonucleares C. > 25 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares D. > 25 células epiteliales, < 15 polimorfonucleares E. < 5 células epiteliales, < 5 poílmortonucleares Rpta. B Comentarios En NAC leve no es necesario pedir gram y cultivo de esputo para gérmenes comunes, salvo que el paciente tenga una comorbilidad. En todo

En el derrame pleural no masivo encontraremos el soplo pleural en “E” a nivel del borde superior, 6

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A donde la capa del líquido es delgada , de tal forma que permite el pasaje de sonido deformándolo. En la caverna tuberculosa se puede se puede auscultar el soplo cavitario en “O” En el neumotórax, en un pequeño porcentaje se puede auscultar el soplo anfórico. RM 11-B (43): Paciente anciano con diagnóstico de neumonía, por protocolo que prueba solicitaría antes de iniciar tratamiento: a. Hemocultivo b. Realizar GRAM en esputo c. Aspirado traqueal d. Broncoscopia e. Mielocultivo Rpta. A Comentario: De acuerdo a las guías de NAC , si el paciente tiene NAC leve no es necesario buscar el agente etiológico a no ser que tenga comorbilidad. Si la NAC es severa debe pedirse el gram y cultivo de esputo y hemocultivo, teniendo más especificidad el hemocultivo. CURB 0 -1

LEVE

OPCIONAL

SIN comorbilidad 0 -1

LEVE

CON comorbilidad 2 >=3

Moderado Severo (SIN criterios para Muy Severo (CON criterios para UCI)

Gram y cultivo de esputo

Gram y cultivo de esputo La especificidad del gram de esputo es < 50%

Hemocultivo .Sensibilidad: de 6-20 % . Con más frecuencia son aislados: Estreptococo pneuumoniae (60%) Estafilococo aureus RM 11-A (57) : Cuadro clínico con foco neumónico ,en la radiografía se ve lesión en la base del pulmón derecho una radiopacidad que borra la silueta cardiaca ¿Que lóbulo está afectado? a. Basal b. Apical c. Medio d. Lingula e. Superior Rpta. C Comentario En relación a la pregunta, la condensación se encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar derecho y borra parte del borde de la silueta cardiaca , lo que se conoce como el “signo de la silueta” (+). Esto ocurre cuando la lesión se ubica en el lóbulo medio del pulmón derecho.

Gram y cultivo de esputo, hemocultivo

Procedimientos invasivos

Signo de la silueta positivo

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A COMPLICACIONES SM: Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Empiema B. Hemotórax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A

A.Trastornos neuromusculares B. Hiperventilación. C. Disminución del FiO ambiental. D. Desequilibrio ventilación/perfusión. E. Alteraciones de la difusión. Rpta. D Comentario El cuadro clínico corresponde a una NAC muy severa , con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con indicación para ingresar a UCI. El mecanismo fisiopatológico en este caso es la ocupación del exudado inflamatorio en los alveolos lo que va a alterar la relación V /Q En el AGA encontraremos:

Comentario  Es un paciente que presenta sintomatología de NAC (fiebre, escalofríos y dolor torácico) y posteriormente desarrolla un derrame pleural.  El diagnóstico es derrame pleural paraneumónico porque está relacionado con la NAC. El derrame paraneumónico es estéril pero en el caso presentado se puede plantear que el derrame paraneumónico se ha complicado, es decir se ha infectado ,y esto se conoce como empiema. Los gérmenes más frecuentes son estafilococo aureus y gram negativos. Factor predisponente: el alcoholismo produce inmunodepresión y mayor riesgo para infecciones y complicaciones de las mismas. EN 08-A (24): Varón de 65 años que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sat O2 : 85 %, PaCO2 : 30mmHg. ¿Cuál de los siguientes mecanismos fisiopatológicos causaría la hipoxemia?

    OF : La formación de cavidades en el pulmón es una complicación característica de la neumonía causada por: A.Streptococcus pneumoniae. B-Legionella pneumophila. C.Bacterias anaeróbicas. D. Micoplasma pneumoniae. E.Virus de la influenza. Rpta. C Comentario Ya se comentó en una pregunta anterior sobre las bacterias que producen lesiones cavitarias pulmonares por acción enzimática. TRATAMIENTO RM 11-B (45): Paciente con antecedente de broncoaspiración, ¿Cuál sería el antibiótico de elección?

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a. Ceftazidima b. Eritromicina c. Ceftriaxona d. Metronidazol e. Cloranfenicol Rpta. D

El tratamiento de la NAC se indica en base a la severidad . El enunciado de la pregunta no nos dice nada respecto a esto. Revisando las alternativas deducimos que se trata de una NAC con indicación para hospitalización en sala convencional.

Comentario

Y en este caso el tratamiento es: Betalactámicos + macrólidos o Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta. generación.

En el caso de neumonía aspirativa hay que considerar la comorbilidad que predispone a la aspiración. La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones . OF: ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de elección en neumonía adquirida en la comunidad? A. Tetraciclina más penicilina. B. Cefalosporinas de 3ra generación más macrolidos. C. Aminoglucósidos más quinolinas. D. Sulfas más carbapenem. E. Lincosaminas más macrólidos. Rpta. B Comentario

EN 05-A ( 71) : Varón de 32 años de edad, desde hace 5 días presenta tos con expectoración herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio medio de hemitórax derecho. Saturación de oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento indicado es: A. Clindamicina B. Cefalotina C. Penicilina G sódica D. Eritromicina E.Azitromicina Rpta. NA Comentario  Es un cuadro clínico clásico de neumonía neumocócica, por el esputo herrumbroso y el soplo tubárico. Es una NAC severa con indicación de hospitalización en una sala convencional ya que la saturación de O2 está disminuída.  El tratamiento para una NAC severa es la combinación de un betalactámico como CEF 3º ó AMP con IBL (inhibidores de betalactámimicos) más un macrólido, o sino una fluorquinolona de 3ª o 4ª generación (levofloxacino o moxifloxacico). RM 11-B (63): Tratamiento para caso de Neumonía aspirativa:

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a. Clindamicina + Ceftriaxona b. Ceftriaxona + Ceftazidima c. Amikacina + Clindamicina d. Gentamicina + Ceftriaxona e. Cloranfenicol Rpta. A

inmunizaciones paraneumococo y Hemophilus. El germen atípico más probable es:

Comentario Neumonia pulmonar

aspirativa

c/s

absceso



Etiología -Anaerobios

34%

-BGP cocos

26%

Paciente joven con diagnóstico de NAC, y con antecedente de anemia falciforme. Para la edad del paciente los agentes infecciosos más frecuentes son neumococo o Micoplasma pneumoniae .Y por el antecedente de anemia falciforme también son los mismos. Pero como está vacunada contra neumococo, lo más probable es que el causante sea Micoplasma pneumoniae (Rpta. A es verdadera)

-Klebsiella pneumoniae 25%, -Nocardia

A. Mycoplasma pneumoniae B.Estafilococo coagulasa positivo C. Estafilococo coagulasa negativo D. Klebsiella pneumoniae E. Pneumocystis jiroveci Rpta. A

3%

Medicamento Eficacia Ceftriaxona+vancomicina+ +++ metronidazol Vancomicina + imipenem +++ Ceftazidima+vancomicina+ +++ clindamicina

En cuanto a las alternativas distractoras estos agentes no corresponden al grupo etáreo de la paciente y las comorbilidades son diferentes:

- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) - Metronidazol (igual puede usarse clindamicina) Según el  Primera elección Piperacilina-Tazobactan 3.375 gm IV q6h o 4 hr Alternativa Ceftriaxona 1 gm IV q24h más Metronidazol 500 mg IV q6h o 1 gm IV q12h

 corresponde al estafilococo aureus, y tiene como punto de partida una puerta de entrada en la piel, por una infección o catéter venoso central o droga parenteral.  corresponde al epidermides, al que le encanta todo lo que sea plástico y produce endocarditis asociada a válvula cardiaca artificial.  es el agente más frecuente de NAC en pacientes con infección por VIH-Sida.

NEUMONÍA ATÍPICA ETIOLOGÍA OF (1): Mujer de 20 años de edad con neumonía adquirida en la comunidad. Antecedente de anemia falciforme e

OF: Varón de 18 años de edad; desde hace dos semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y compromiso del estado general. El examen pulmonar es normal, hemograma normal. Radiografía de tórax: infiltrado intersticial bilateral en bases. El agente etiológico más probable es: 10

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a.Streptococcus pneumonia B. Staphylococcus aureus C. Klebsiella pneumonia D. Hemophylus influenza E. Mycoplasma pneumoniae Rpta. E

a) Sulfas b) Penicilinas c) Macrólidos d) Metronidazol e) Fluconazol Rpta. C

Orientación diagnóstica:

TUBERCULOSIS PULMONAR

Paciente joven con una aparente infección respiratoria alta, pero que se está prolongando demasiado y que se acompaña de compromiso general.

Diagnóstico

En este caso hay que sospechar en una NAC atípica , que por la edad del paciente debe ser por Micoplasma pneumoniae. La radiografía es compatible con esta posibilidad porque se encuentra un infiltrado intersticial basal bilateral. TRATAMIENTO EN 05-B ( 61): El tratamiento de elección en caso de neumonía por micoplasma: A. Amikacina B.Penicilina G sódica C.Eritromicina D. Amoxicilina E. Ceftriaxona Rpta. C

RM 11-B (12): Localización más frecuente de TBC ganglionar: a.Cervical b.Axilar c.Inguinal d.Epitroclear e.Rodilla Comentario La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente elevada en los pacientes con infección por VIH . La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefacción indolora y unilateral de los ganglios con afectación más frecuente de los de localización cervical, sobre todo los ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o ningún síntoma general o local . El cuadro puede permanecer indolente durante semanas, meses e incluso años. En un momento dado la afección se hace más agresiva y los síntomas inflamatorios locales del ganglio linfático, consistentes en calor local, rubor y dolor, son más manifiestos y progresivos. A partir de ese momento la fistulización ganglionar se produce con rapidez .

 El Micoplasma pneumoniae es el agente infeccioso que causa con más frecuencia la NAC atípica , predominando en los jóvenes. El tratamiento de elección son los macrólidos: Claritromicina 500mg PO c12h (bid) (eritromicina ha quedado relegado por sus efectos secundarios). Una alternativa son las fluorquinolonas “respiratorias”. OF: Paciente con EPOC, se diagnostica compromiso infeccioso por Micoplasma pneumoníae, el tratamiento de elección:

ENAM 09-B (62): Varón de 27 años de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?: A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo B. Aplicar PPD C. Tomar biopsia de ganglio cervical D. Realizar broncoscopía E. Solicitar TAC pulmonar 11

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Rpta. A

Comentario

Delimitación del problema: El paciente presenta una enfermedad respiratoria crónica , caracterizada por síntomas respiratorios, fiebre vespertina y disminución de peso. Y en la radiografía se encuentra infiltrado parenquimal pulmonar apical .

La localización de la TBC será: -En la primoinfección (tuberculosis pulmonar primaria) se caracteriza por la formación de usualmente una sola lesión (Complejo de Ghon) generalmente en la parte media y casi nunca en el ápex de un lóbulo pulmonar. -En la tuberculosis post-primaria la localización es el el ápice pulmonar.

Delimitación del problema: Se trata de un cuadro clásico de tuberculosis pulmonar.Además el paciente está en el grupo etáreo en el cual se presenta con más frecuencia esta enfermedad. (entre 15 - 54 años). En el diagnóstico diferencial tenemos al:     ¿Cómo hacemos el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?      ¿Cuál es el valor diagnóstico del PPD? No hace diagnóstico de enfermedad sino de infección tuberculosa. ¿Cuál se debe realizar biopsia de ganglio cervical? SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia cervical, fiebre y baja de peso. ¿Cuál se debe realizar una brocofibroscopía? Si la probabilidad clínica , epidemiológica y radiológica de TBC es alta, pero el BK de esputo es negativo. RM 11 -B(62): Localización más frecuente de TBC post primaria: a. Ápice posterior b. Lóbulo medio c. Bases d. Lóbulo inferior e. Lingular inferior Rpta. A

Tratamiento

Foco deAschoff-Puhl y foco de Simón El foco apical de la tuberculosis se conoce con el nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños. Son nódulos pequeños, de algunos milímetros de diámetro, constituidos por masas caseosas, rodeadas de tejido antracótico. El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que está engrosada en esa zona.

Tuberculosis de reinfección. Foco de Aschoff-Puhl ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la TBC pulmonar, ¿ Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?: A. Cicloserina B. Estreptomicina C. Pirazinamida D. Rifampicina E. Etambutol Rpta . A

      12

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Las que tienen el CIM (concentración inhibitoria mínima) más bajo son la isoniacida ( H ) y rifampicina ( R). *CIM: es la concentración más baja de antibiótica para inhibir un inóculo estándar (10 5 Unidades Formadoras de colonias C).

2 RHZE / 4 (RH)2     

OF: La dosis diaria de Rifampicina diaria en adultos con TBC pulmonar: A) 5 mg/kg B) 20 mg/kg C) 25 mg/kg D) 10 mg/ kg E) I30 mg/kg Rpta . D Comentario       



   

SM: Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica favorable y controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada ? A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes más la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo. Rpta. D

ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años de edad. Al examen: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan Comentario bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la Está indicado según las nuevas recomendaciones terapia de elección?: continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7 pirazinamida meses. B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina  C. Isoniazida, rifampicina y etambutol  D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida  E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina OF: El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa Rpta. A mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. Le corresponde el esquema 1 B.- INH. La alternativa B es el esquema 2 que ya ha sido C.- Ciprofloxacina. retirado. D.- Levofloxacina.

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E.- Rifampicina. Rpta. E   -Rifampicina R -Isoniazida H NEMOTECNIA: Imagínate un “ Rico Helado de caseum ” :

“Rico Helado de caseum”

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es bacteriostático. Los 2 tienen acción esterilizante y el que tiene mayor acción es la rifampicina. OF :En el tratamiento antituberculoso, la droga que actúa como bacteriostático en el “ Bacilo en reposo” y como bactericida de fase multiplicación rápida es: A.- Etiodamida. B.- Etambutol. C.- Pirazinamida. D.- Isoniacida. E.- Estreptomicina. Rpta. D Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida en caverna y en el macrófago , pero en el caseum es bacteriostático. OF: ¿Cuándo se considera falla de tratamiento en un paciente con TBC pulmonar?: A .Paciente que haya recibido medicamentos contra TBC pero abandona el tratamiento B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC MDR C. Paciente que recibe medicamentos completando el tratamiento pero continúa positivo para TBC D. Paciente sintomático respiratorio que no recibe tratamiento alguno E. Hiperuricemia Rpta. C Comentario Se considera falla del tratamiento antiTBC cuando se completa el tratamiento y el BK sigue siendo positivo.

EN 03-A (77): Según el Programa Nacional de TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y antecedente de haber recibido un tratamiento completo le corresponde: A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol. B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Estreptomicina. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida. D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol, Pirazinamida, Kanamicina. Rpta. C Comentario Hasta hace poco la rpta. correcta era la B (esquema 2) pero según las nuevas recomendaciones para el manejo de TBC se requiere una prueba de sensibilidad antes de empezar tratamiento. Como pueden ver en la figura adjunta a los que tienen recaída por primera vez o que sean abandono recuperado por primera vez se les debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de iniciar tratamiento. 14

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A. Neuritis óptica B. Neuritis periférica C. Hepatitis D. Ototoxicidad E. Hiperuricemia Rpta. C Comentario Neuritis óptica …….. Etambutol Neuritisperiférica… Isoniacida Hepatitis…………. Isoniacida Ototoxicidad ,……. Estreptomicina Hiperuricemia……. Pirazinamida

-Si es sensible se inicia el esquema 1. -Si es resistente se inicia el tratamiento individualizado según patrón de Resistencia.

EL efecto más importante de la Isoniacida es la hepatitis aguda porque puede ocasionar insuficiencia hepática aguda y poner en peligro la vida del paciente.

EFECTOS SECUNDARIOS OF: De los fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, ¿cuál se asocia a neuritis retrobulbar?: A. Isoniazida B. Rifampicina C. Etambutol D. Estreptomicina E. Pirazinamida Rpta. D Comentario Si el paciente que está tomando Etambutol manifiesta alteración de la visión de colores , disminución de la agudeza visual y dolor retroocular se debe plantear como efecto adverso una neuritis retrobulbar. Si la inflamación se encuentra dentro del globo se llama (neuropapilitis o neuritis óptica anterior) o en la porción que está por detrás del globo ocular (neuritis retrobulbar o neuritis óptica posterior). OF: El efecto adverso más importante de la isoniacida es:

ASMA BRONQUIAL

Fisiopatología OF: .En la reacción ASMÁTICA aguda intervienen los siguientes mediadores excepto : A.- Leucotrienos. B.- Oxido nítrico. C.- Neuropépticos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina E2. Rpta: NA Comentario 15

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A En relación a la fisiopatología de Asma bronquial recordemos que el alérgeno puede desencadenar una respuesta inflamatoria rápida al estimular a los mastocitos los que secretan histamina que es la responsable de la broncoconstricción y del incremento de las secreciones bronquiales. Por otro lado el alérgeno estimula a las células dendríticas que son macrófagos especializados y cumplen la función de células presentadora de antígenos. Las células dendríticas estimulan a los linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos Helper 2, los que producen citoquinas: -IL-5 estimula el incremento de los eosinófilos, los cuales producen mediadores inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial. -IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que produzcan mayor cantidad de IgE.

es así que se propone que puede ser utilizado para el diagnóstico de asma y el monitoreo de la función respiratoria. OF: Fisiopatólogicamente. En el Asma Bronquial encontramos: A.- Disminución de la resistencia de las vías respiratorias. B.- Aumento de la insuflación pulmonar y del tórax. C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. D.- Aumento del flujo aéreo espiratorio. E.- Aumento del diámetro de las vías respiratorias. Rpta: B Los mecanismos inflamatorios anteriormente mencionados van a producir cambios en la fisiología normal del aparato respiratorio como: -Aumento del diámetro antero-posterior del tórax ( incremento del volumen residual) -Aumento de la resistencia de las Vías respiratorias. -Disminución del VEF 1 En las alternativas la única que corresponde es la B.

Espirometría

La inflamación de la mucosa bronquial produce la activación de nervios sensoriales y del sistema colinérgico, que lleva a mayor broncoconstricción e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta etapa participan mediadores como neuropéptidos (sustancia P) Los leucotrienos y PgE2 también participan en la respuesta inflamatoria. El óxido nítrico de las vías bronquiales se encuentra muy incrementado, tal

OF : La mayor cantidad de aérea que puede espirar después de un esfuerzo inspiratorio máximo se llama: A.- Capacidad pulmonar total. B.- Capacidad residual total. C.- Capacidad vital. D.- Volumen de reserva espiratorio. E.- Capacidad inspiratoria. Rpta: B Comentario Capacidad vital (CV) Es el máximo volumen que se puede inspirar partiendo de una espiración máxima . Es la suma de VAC+ VRI + VRE 16

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Capacidad Funcional Residual Es la suma del VRE + VR es decir la tendencia del pulmón a contraerse es

(CFR) cuando

Orientación diagnóstica: La enfermedad que está causando el síndrome bronquiial es asma ,por varias razones: - Son cuadros de obstrucción bronquial a repetición y reversibles. - Asma es más frecuente en niños varones < 14 años. - La historia de atopia predispone a la aparición de asma

..

En el diagnóstico diferencial está la bronquiolitis pero estaría en un contexto infeccioso debido al virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus influenzae.

OF: ¿Cuál de las siguientes pruebas sirve para

Volumen residual (VR) Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiración máxima. .No se puede medir en la espirometría y requieren pletismografía corporal o técnica de dilución de Helio.

Diagnóstico

confirmar el diagnóstico de asma en un paciente con clínica de episodios recurrentes de broncoespasmo? a)Reacción dermica positiva a determinados alergenos b) Eosinofilia en esputo c) Aumento de la IgE en suero d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografía de torax e) Obstrucción reversible en la espirometría Rpta: E

OF: Paciente de 4 años de edad es llevado a Emergencia por tos y polipnea. Tiene antecedente de síndrome bronquial a repetición, rinitis y urticaria. Al examen físico: FR: 64 respiraciones /min, FC: 150 lat/min , presenta tirajes, sibilancias y estertores. ¿Cuál sería su presunción diagnóstica? a.Fibrosis quística b.Bronquiolitis c.Insuficiencia cardiaca congetsiva d.Asma e.Reflujo gastresogfágico Rpta. D Comentario Delimitación del problema: Es un niño que presenta un síndrome bronquial recurrente y que tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Comentario El diagnóstico de asma se realiza con una espirometría donde se espera encontrar un VEF1 disminuído y luego de 15 minutos después de la administración de un broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ó más. También: 2-4 sem después de tomar prednisona 30-40mg PO qd ( c/ 24h) Las alternativas distractoras son inespecíficas.

Asma parcialmente controlada “>2“ •Síntomas diurnos > 2 veces / semana Síntomas nocturnos: 1-3 veces / semana. • Uso de B-2 agonistas de acción corta ( tratamiento de rescate): > 2 de veces / semana. “ NO “ •No limita la actividad funcional, ni exacerbaciones ( > = 1 vez / año ).

Clasificación SEGÚN LA SEVERIDAD EN 06-A ( 62) : Varón de 25 años de edad con diagnóstico de asma bronquial presenta síntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor previsto. El diagnóstico es: A. Estadio asmático B. Asma intermitente C. Asma persistente severa D. Asma persistente moderada E. Crisis asmática. Rpta. D Comentario - De acuerdo a la clasificación según niveles de Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE MODERADO:, por lo siguiente: -VEF 1 entre 60-80 -Síntomas en forma diaria (se asume que es durante el día, porque no mencionan sobre síntomas nocturnos) Asma persistente moderada Nemotecnia: “ > 1 “

“ VEF 1 : 60- 80% “ Nota : Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la clasificación por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no controlada) . Por lo tanto es necesario precisar cuál es su equivalencia con la clasificación según la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1 60-80%) Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%) OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA persistente moderada: A.- Síntomas nocturnos mayor a una vez a la semana. B.- Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%. C .-Síntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana. D.- Crisis que pueden afectar la actividad. E.- Síntomas continuos. Rpta. A Asma persistente moderada

Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

Nemotecnia: “ > 1 “

EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificación según Niveles de Control) Asma persistente moderada equivale a:

•Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

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B.- Radiografía de tórax. C.- Test de respuesta a corticoides. D.- Test de respuestas al bronco dilatador. E.- Test de respuestas a vasodilatadores. Rpta. D Comentario Ya se discutió en una pregunta anterior, la respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el criterio clínico de asma pero el VEF1 es normal ¿ Qué hacemos? En este caso hay que realizar un Test de estimulación con metacolina o histamina.

Tratamiento EN 05-A (89): Paciente de 30 años de edad, con diagnóstico de asma bronquial, que presenta síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El diagnóstico correcto es: A. Asma intermitente B. Crisis asmática C. Asma persistente moderada D. Asma persistente leve E. Asma persistente severa Rpta. D Comentario No especifican si hay síntomas nocturnos, se asume que sean durante el día, por lo tanto estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1 normal ( > 80%)

ENAM 09-B (29) : Joven de 16 años de edad, con diagnóstico de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el parámetro más objetivo es: A. PEF (peak expiratory flow) B. Frecuencia cardíaca C. Musculatura accesoria D. Oximetría de pulso E. Modificación de sibilancias Rpta. A Comentario El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parámetro objetivo de seguimiento y valoración de la obstrucción al flujo aéreo y el tratamiento. Cada paciente debe establecer su FEP basal cuando su asma este bien controlada. Es útil para evaluar respuesta al tratamiento

Asma persistente leve Nemotecnia: “ > = 2 “ Síntomas diurnos 2 ó más veces / semana Síntomas nocturnos: 2 ó más veces / mes. VEF 1 > 80% OF : Mujer con 18 años de edad, con rinitis alérgica, presenta tos y silbido de pecho en las noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados. Espirometria: VEF1/CFV 60% ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el asma bronquial ¿ (EN 08-A ( 93) A.- TAC de tórax.

EN 07 (75): ¿Cuál es el tratamiento preventivo del asma?: A. Corticoide inhalado B. Beta-2 agonista inhalado de acción corta C. Corticoide sistémico D. Metilxantinas E. Anticolinérgico inhalado Rpta. A Comentario Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al mes de tratamiento 19

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reducen en forma efectiva la inflamación y la hiperreactividad bronquial. Los B-2 agonistas de acción corta actúan bien sobre la reacción inflamatoria aguda , pero no sobre la tardía. Los corticoides sistémicos está indicados en el paso 5, cuando el cuadro clínico es florido. Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y sinérgico cuando se usan en combinación con los otros medicamentos controladores, pero no previenen la crisis. Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio) son broncodilatadores que actúan a nivel de las vías > 2 mm, pero no previenen la aparición de la sintomatología

RM 2010: ¿Qué se puede presentar en una crisis de asma grave?: A. Disnea y cianosis. B. Sibilancias y disnea. C. Disnea y bradicardia. D. Sibilancias y cianosis. Rpta. A Comentario Las alternativas B y D son falsas porque incluyen a sibilancias que son un mal indicador de severi dad de la crisis asmática. (como puede verse en el cuadro adjunto) Estos signos son poco sensibles y específicos de severidad: . Pulso paradójico (desaparece en inspiración) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y específico)

EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMÁTICA) A.-DIAGNÓSTICO EN 05-A (6): ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en crisis asmática?: A. Trastomo de conciencia B. Presencia de sibilancias diseminadas C. Cianosis D. Acidosis hipercápnica E. Presencia de pulso paradojal Rpta. B Comentario Como vemos en el recuadro hay signos que se presentan en la crisis asmática pero cuya especificidad es baja, Los menos específicos son las sibilancias incluso diseminadas.

Nos quedan 2 alternativas: C. Disnea y bradicardia (Falso) La disnea y el broncoespasmo están siempre presentes en la crisis asmática, no obstante tienen una escasa correlación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.

Estos signos son poco sensibles y específicos de severidad: . Pulso paradójico (desaparece en inspiración) .Politiraje .FR > 30 respiraciones / min .FC > 130 latidos / min .Sibilancias (menos sensible y específico)

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C. Disnea y cianosis. (Verdadero) La cianosis es un buen indicador de severidad de la crisis asmática, en este caso el paciente tiene que ser conducido a la Unidad de Trauma Shock. A.-TRATAMIENTO SM: En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo terapéutico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO: A. Corticoterapia EV B. Aminofilina EV C. Dextrosa 5% EV D. Adrenalina EV E. Oxígeno húmedo Rpta. C

ENFERMEDAD PLEURAL Derrame pleural

Fisiopatología OF : El TRASUDADO PLEURAL se produce por: A.- Aumento de la presión capilar sistémica. B.- Disminución de la presión capilar pulmonar. C.- Aumento de la presión osmótica del plasma. D.- Aumento de la presión intrapleural. E.- Disminución de la presión intrapleural. Rpta. A Comentario Como pueden ver en la figura adjunta los mecanismos fisiopatológicos de trasudado son

Comentario En el asma agudo severo se indica corticoides sistémicos por vía EV, oxígenoterapia y también en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso adrenalina. EN 04-B(12) : En el asma aguda, el fármaco utilizado en el tratamiento inicial es: A.- Metilxantinas. B.- Corticosteroides. C.- Beta – 2 agonista de acción corta. D.- Beta – 2 agonista de acción larga. E.- Anticolinérgicos. Rpta. C Comentario En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que actúe contra la reacción inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de acción corta , que se conocen como tratamiento de rescate.

. Aumento de la presión hidrostática . ICD . SVCS . Diálisis peritoneal ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa) . Disminución de la presión oncótica . Sd nefrótico . Cirrosis . Carencial (Rpta. C es falsa)

. Disminución de la Presión hidrostática ( Se hace más negativa) . Atelectasia crónica (NM pleural) 21 www.plus-medica.com

MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A ¡MUY IMPORTANTE! *Cuando la atelectasia es aguda puede producir un trasudado (infrecuente) (Rpta. D y E son falsas)

Comentario Delimitación del problema: Paciente joven con derrame pleural febril, con antecedente de contacto de TBC: Orientación diagnóstica:

Etiología OF: La causa más frecuente de derrame pleural trasudativo es: A. Tuberculosis pleural B. Insuficiencia ventricular izquierda C. Derrame paraneumónico D. Pleuritis reumatoide E. Pleuritis lúpica Rpta. B Comentario -La insuficiencia ventricular izquierda produce un trasudado por aumento de la presión hidrostática del capilar pleural. -TBC pleural es la causa más frecuente de exudado en nuestro medio. -Derrame pleural es el que está asociado con NAC, absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un exudado). -Las enfermedades del tejido conectivo como AR y LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y causar derrame pleural tipo exudado. EN 06-B (33): Varón de 17 años, contacto de TBC, acude por dolor progresivo en hemitórax derecho desde hace 10 días y sensación de alza térmica. La radiografía de tórax muestra derrame pleural y el líquido: Proteínas 5 gr/dl (sérico7 gr /dl), DHL 300 mgr/dl ¿Qué tipo de líquido es y cuál es la conducta más adecuada? A.- Exudado / buscar etiología. B.- Trasudado / buscar etiología. C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo. D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo. E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje. Rpta. B

El derrame pleural debe ser un exudado debido a que el paciente presenta dolor torácico pleurítico, que indica que la pleura parietal está inflamada. Como presenta fiebre la etiología podría ser infecciosa , probablenente TBC, considerando que el paciente es joven, además ha tenido contacto de TBC y que la sintomatología se está prolongando más de de 1 semana. El plan de trabajo es buscar la etiología, se necesita pedir : -ADA -BK en el líquido pleural -Biopsia pleural.

DERRAME NEOPLÁSICO EN 06-B (83): Varón de 68 años, con antecedente de tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquido seroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva toracocentesis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Carcinoma metastásico en pleura. B.- Infarto pulmonar. C.- Pleuritis tuberculosa. D.- Hemotórax idiopático. E.- Síndrome hipertensivo pleuropulmonar. Rpta. A Delimitación del problema: El paciente presenta un derrame hemático.. Existen 3 posibilidades diagnósticas: NM pleural. TEP y coagulopatías. Orientación diagnóstica: Considerando la edad del paciente (adulto mayor) la recurrencia a corto plazo del derrame y el antecedente de TEP la causa del derrame debe ser un NM pleural.

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural. Considerando la edad del paciente las causas probables podrían ser TBC o NM pleural, a pesar que la citología es negativa , porque no la etiología maligna (S: 60-89%). Para el diagnóstico se debe realizar una biopsia pleural percutánea.

El NM pleural con más frecuencia es metastásico teniendo como punto de partida el pulmón:. El adenocarcinoma pulmonar es el que con más frecuencia da metástasis a la pleura. Diagnóstico diferencial: -Infarto pulmonar: disnea, dolor torácico y hemoptisis (síntomas claves) -Pleuritis TBC: El paciente presentaría un derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto mayor podría no haber fiebre por inmunodepresión o por disfunción de los receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no es causa de derrame hemático.

Diagnóstico OF: Varón de 50 años de edad, con derrame pleural. En la toracocentesls se encuentra: líquido amarillo citrino, proteínas 4 g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas. ¿Qué procedimiento solicitaría?: A. Biopsia pulmonar transtorácica B. Biopsia pleural percutánea C. Biopsia transtorácica con guía tomográfica D. Broncofibroscopía E. Biopsia pleural por toracotomía Rpta. B Comentario Orientación diagnóstica: El líquido pleural es un exudado de acuerdo al criterio tradicional que considera exudado cuando las proteínas son > 3g. ¿Cuál será la causa? La glucosa es < 60 mg en la mayoría de causas de exudado, pero está más disminuída en empiema o AR (el paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl).

Complicaciones EMPIEMA PLEURAL

Diagnóstico ENAM 09 –A (58): Varón de 55 años de edad, con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen: base de hemitórax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Empiema B. Hemotórax C. Neoplasia bronquial D. Micosis pulmonar E. Sarcoma pulmonar Rpta. A 23

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A Comentario Orientación diagnóstica: El paciente inicia con sintomatología de NAC y luego deriva en un derrame , es decir se trata de un derrame paraneumónico . Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de alcoholismo que predispone a infección por bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o estafilococo aureus., planteamos que el derrame paraneumónico se ha infectado, complicándose con un empiema.

EN 03-A ( 89): El diagnóstico bioquímico del EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes criterios EXCEPTO: A.- LDH menor de 1000 U /l B.- Glicemia menor de 40 mg %. C.- PH menor de 7,20. D.- Proteínas mayor de 3 g %. E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo nucleares. Rpta. B Orientación diagnóstica: Hay 2 repuestas que son falsas -LDH < 1000 ( debe ser > 1000 U / l) .Glicemia < 40 mg/ dl ( La glicemia es normal, la que está disminuída es la glucosa del líquido pleural)

QUILOTÓRAX OF: De las entidades citadas, ¿Cuál es la causa más común de QUILOTÓRAX? A.- Carcinoma. B.- Linfoma. C.- Iatrogenia quirúrgica. D.- Traumatismo torácico.

E.- Congénita. Rpta. C Comentario Las causas más frecuentes son: 1º Iatrogenia quirúrgica 2º Tumor mediastinal (linfoma) OF: ¿Cuál es la causa más frecuente de un derrame pleural que tiene una concentración de triglicéridos que supera los 110mg/dl A.- Tumor en el mediastino. B.- Tuberculosis. C.- Derrame paraneumónico. D.- Embolia pulmonar. E.- Insuficiencia cardiaca. Rpta. A Comentario . TG > 110 mg/dl …….. Es un quilotórax . TG < 50 mg / dl ……... Es un pseudoquilotórax . TG: 50 -100 mg/dl … Probablemente sea un Pseudoquilotórax. (si se encuentra quilomicrones es un quilotórax)

De las alternativas la causa de quilotórax es el tumor mediastinal , especialmente el linfoma.

Neumotórax DIAGNÓSTICO EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora después de la inserción de un catéter intravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresión torácica. La causa más probable es : A) Embolia pulmonar B) Oclusión coronaria aguda C) Ansiedad D) Neumotórax E) Neumonía Rpta D. Comentario Como pueden ver esta pregunta viene siendo formulada desde el 2006 .El 2010 algunos alumnos se confundieron y marcaron la A. Se 24

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MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A confundieron porque la disnea y el dolor torácico en el caso clínico se presentaron recién luego de 30 minutos, sin embargo esto no aleja la posibilidad de un neumotórax. La frecuencia de neumotórax como complicación de la colocación de un CVC 1-2%, aunque en algunas series ha llegado hasta el 25%. Se presenta de manera casi exclusiva en la cateterización de la vena subclavia, porque esta se dispone sobre el ápex pulmonar, por lo que puede ser lesionada por la inserción del CVC: EN 05-A (3): Paciente varón de 17 años de edad previamente sano, interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y al examen se encuentra: pálido, polipneico con cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 °C, hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es: A. Hernia diafragmática B. Enfisema localizado C. Neumotórax D. Neumonía viral E. Atelectasia

Rpta. C Orientación diagnóstica: El paciente presenta un síndrome pleural que corresponde a un neumotórax, por los síntomas como disnea y dolor torácico de inicio brusco, además signos como ausencia de MV e hipersonoridad en el HTD. Debe ser un neumotórax a tensión porque tiene repercusión hemodinámica. De las alternativas distractoras sólo la E (atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los signos clínicos son abolición del MV , retracción del hemitórax y matidez.

OF: Señale lo falso en medidas de urgencia: A) Neumotórax abierto debe convertirse en cerrado. B) Tórax batiente debe fijarse externamente C) El taponamiento cardiaco aumenta la presión arterial D) El enfisema debe drenarse E) Neumotórax a tensión es una urgencia que debe tratarse en el lugar. Rpta. D

El enfisema no se debe drenar A. Neumotórax abierto;: cuando la apertura de la pared torácica es aproximada,mente 2/3 del diámetro de la traquea . El aire entra a través del defecto de la pàred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera) B. Tórax batiente o inestable : se debe a fractura única o doble de 2 ó más costillas o del esternón. La zona de la pared torácica que ha perdido su rigdez se mueve paradójicamente con la respiración ( hacia dentro con la inspiración.). C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensión venosa, hipotensión arterial y corazón quieto. ENAM 09-A (79): Paciente de 30 años de edad, que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. ¿Cuál sería la actitud inmediata?: A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural B. Traqueostomía C. Toracotomía D. Drenaje torácico E. Vía endovenosa Rpta. D Comentario Orientación diagnóstica y manejo: El cuadro clínico es compatible con neumotórax a tensión , presentando insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinámico y está indicado el drenaje torácico Neumotórax a tensión…………Tubo de drenaje pleural. 25

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