Nefrología USACh EUNACOM

SECCION UNO TEMA CINCO NEFROLOGIA

REVISADO POR DR. GUSTAVO MONTALDO SR. MAXIMILIANO ROBLES.

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MEDICINA INTERNA - NEFROLOGÍA

Perfil: Situación clínica - Insuficiencia renal crónica11.- Hombre de 57 años, portador de Insuficiencia Renal Crónica etapa II. Usted constata que sus cifras de presión arterial han aumentado a pesar de la restricción de sodio y el empleo de diuréticos. Si se decide incorporar antihipertensivos ¿cual de los siguientes tendrían además un efecto beneficioso frente a su condición renal?

Perfil: Situación clínica - Nefropatía diabética-SiCl

A.- Antagonistas de la Aldosterona B.- Diurético tiazídicos C.- Antagonistas angiotensina II D.- Betabloqueantes E.- Antagonistas del Calcio

A.- Metildopa B.- Hidralazina C.- Amiloride D.- IECAS E.- Betabloqueadores

ALTERNATIVA CORRECTA: C El control estricto de las cifras de presión arterial cercanas a 130 / 80, influye de manera beneficiosa sobre el ritmo de progresión de una IRC.  No sólo el efecto favorable per se que conlleva un  buen control de presión arterial influye, sino que también la selección de los antihipertensivos agrega ventajas importantes. Se ha demostrado tanto experimental como clínicamente que los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina II (IECA y ARA II), contrarrestan de manera notable la  progresión del daño renal, tanto en nefropatías diabéticas como no diabéticas, demostrando que los  pacientes tratados con IECA presentaban una pérdida de filtrado glomerular significativamente más lenta que los tratados con otros hipotensores, sin diferencias en la presión arterial que explicaran esta evolución divergente. A diferencia de lo obtenido con la restricción proteica, la influencia favorable del  bloqueo de la angiotensina II sí que tiene trascendencia clínica, con enlentecimientos llamativos en muchos casos o incluso estabilizaciones de la función renal. La repercusión de los IECA o ARAII sobre la progresión de la IRC guarda una relación más estrecha con su conocido efecto antiproteinúrico que con el control de la PA. (alternativa C correcta)

ALTERNATIVA CORRECTA: D En manejo de la nefropatía diabética consiste en retardar la progresión de esta a través del control de la glicemia, presión arterial sistémica e intraglomerular. Los inhibidores de la ECA (IECA) y los ARA II (antagonistas de receptores de angiotensina II) constituyen los medicamentos de elección para el control de la HTA sistémica e intraglomerular ya que inhiben las acciones de la angiotensina II en la vasculatura sistémica y de la arteriola eferente. Además atenúan el efecto estimulador de la angiotensina II en el crecimiento de la célula glomerular y la producción de matriz extracelular  En consideración a que varios ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que los IECA retrasan la progresión de la nefropatía diabética en el 50% de los DM tipo 1 y probablemente lo hacen también con los DM tipo 2 , que se recomienda que en todo paciente con diabetes mayor de 12 años en que se detecte microalbuminuria debe recibir IECAs incluso en ausencia de HTA sistémica (Respuesta D correcta).

113.- Mujer de sesenta años, portadora de Diabetes tipo 2 desde hace 11 años, en quien se pesquisa microalbuminuria persistente. ¿Qué fármaco de los siguientes elegiría para intentar frenar la evolución de la incipiente nefropatía diabética?:

BIBLIOGRAFÍA: 1.- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16a ed Part IX, Cap. 264 pág. 1689

BIBLIOGRAFÍA: 1.- Harrison’s Principles of Internal Medicine 16a ed. Part XI Disorders of the Kidney and Urinary Tract; Cap. 261 Chronic Renal Failure , pág. 1658 2.- Avendaño, Nefrología Clínica, 2ª Ed. 2003; Capítulo 18.4. Tratamiento conservador de la IRC. Medidas generales y manejo dietético

Perfil: Situación clínica - Hiponatremia aguda grave 114.- Hombre con antecedentes de alcoholismo y daño hepático crónico es hospitalizado por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por aumento de volumen de ascitis, dificultad respiratoria progresiva

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y edema en extremidades. En el transcurso de la hospitalización aparece cefalea, náuseas, vómitos, debilidad muscular progresiva y finalmente convulsiones. Se le toman exámenes donde destaca natremia 120 meq/l, potasio 3,7 meq / l, cloro normal y función renal límite. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos puede corresponder a una complicación del tratamiento?

líquidos orgánicos: alteraciones del sodio Tabla 2.2.4 y 2.2.5

Perfil: Situación clínica - Pielonefritis aguda no complicada 155.- Mujer de 25 años presenta desde hace 48 hrs. un cuadro inicial de disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico. Refiere que el dolor luego se ha extendido al flanco y fosa renal izquierda, acompañándose de sintomatología general y fiebre de 38,5°C. Ante este cuadro clínico ¿cuál de las siguientes actitudes considera menos adecuada?:

A.- Mielinolisis pontina. B.- Rabdomiolisis C.- Edema cerebral D.- Hipertensión arterial maligna. E.- Degeneración microvacuolar cerebral ALTERNATIVA CORRECTA: A Se ha sugerido que la rápida corrección de la natremia es un factor importante pero otros datos más recientes indican que son la corrección en términos absolutos y la presencia de otras patologías concomitantes los principales factores que influyen en la génesis del Síndrome de Desmielinización Osmótico (Mielinolisis pontina central), que se caracteriza por parálisis fláccida, disartria y disfagia, que no tiene tratamiento específico y se asocia a significativa morbi - mortalidad, siendo los pacientes con hiponatremia crónica los más susceptibles, explicándose por los fenómenos de adaptación

A.- Solicitar una orina completa B.- Solicitar cultivo corriente de orina. C.- Inicio tratamiento empírico con cefalosporina de 2a generación por 7 días. D.- Preguntar a la paciente si está o cree que pudiera estar embarazada. E.- Realizar urocultivo de control entre quince y treinta días después post - tratamiento. ALTERNATIVA CORRECTA: C La presencia de fiebre, síntomas generales, dolor en flanco y fosa renal y síntomas irritativos sugiere que

cerebral. (alternativa A correcta) Puesto que el riesgo de muerte o daño neurológico en  pacientes hiponatrémicos no tratada es mayor que la  posibilidad teórica de desmielinización tras su corrección, en la clínica no debería plantear dudas el uso de suero salino hipertónico en pacientes sintomáticos, considerando los límites mencionados durante las primeras 24 a 48 horas.

la viñeta clínica se refiere a una pielonefritis aguda (PNA) no complicada. Salvo en ITU bajas no complicadas en mujeres, un urocultivo u orina completa debe ser solicitado para confirmar la infección antes de iniciar tratamiento empírico (Respuestas A y B correctas), para luego con los resultados del antibiograma ajustar la terapia antibiótica. En general las ITU bajas no complicadas responden a cursos cortos de antibióticos (no menos de 3 días,  puesto que aumentan las recidivas). En cambio para las ITU altas (PNA) cursos cortos, incluso de 7 días son insatisfactorios en algunas ocasiones, requiriendo éstas tratamiento más prolongado. Por lo tanto en una mujer con una PNA no complicada (sin evidencia de patología urológica

BIBLIOGRAFÍA: 1.- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16a ed Part II Cardinal Manifestations and Presentation of Diseases; Cap 41 Fluid and Electrolyte Disturbances; Pág. 256. 2.- Avendaño, Nefrología Clínica, 2ª Ed. 2003; Capítulo 2.2. Trastornos de la osmolaridad de los

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asociada, ni comorbilidad), cuyo agente es  predominantemente E. Coli, la antibioticoterapia (aunque la ruta óptima y duración no han sido claramente establecidos) debe ser de un curso de por lo menos 7 a 14 días con fluoquinolonas, aminoglucósidos o cefalosporina de tercera generación, los que resultan ser usualmente adecuados. (Respuesta C incorrecta, puesto no se contempla en la literatura el empleo de cefalosporinas de segunda generación y además iniciar tratamiento antibiótico sin solicitar urocultivo). El conocer si la paciente está o no embarazada resulta relevante por la antibioticoterapia a emplear y por que aumenta la morbimortalidad de la materno fetal. (respuesta D correcta). La realización de un urocultivo de control para evaluar la respuesta a tratamiento es adecuado dentro del manejo general de la paciente, de modo de confirmar esterilidad de la vía urinaria al final del tratamiento o en su defecto ajustar la terapia antibiótica (respuesta E correcta). BIBLIOGRAFÍA: 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16a ed pag. 1720

C.- Quinolonas. D.- Diuréticos. E.- AINES ALTERNATIVA CORRECTA: E El cuadro clínico que se presenta es compatible con una nefritis intersticial alérgica asociada a una glomerulonefritis de cambios mínimos. El cuadro clínico podría ser confundido con una glomerulonefritis aguda aislada, pero la asociación de retención de desechos nitrogenados, hematuria, eosinofilia y rash cutáneo, obligan a pensar en una nefritis tubulointersticial (triada de fiebre, rash y eosinofilia asociada a hiperazoemia es sugerente de nefritis intersticial alérgica). El Sedimento de orina de las nefritis intersticiales alérgicas muestra característicamente hematuria, a menudo piuria aséptica y ocasionalmente eosinófilos. La Proteinuria es usualmente leve a moderada salvo en los casos inducidos por AINEs, puesto que se asocia a glomerulonefritis por cambios mínimos. Una reacción tubulointersticial aguda y difusa puede resultar de fenómenos de hipersensibilidad a un número determinado de medicamentos , tales como las sulfas, penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas, drogas antiTBC (HIN, rifampicina), diuréticos (tiazidas y del asa), antiulcerosos, allopurinol y AINEs. En algunos pacientes la nefropatía tubulointersticial que se desarrolla post ingesta de AINEs se asocia a  proteinuria en rango nefrótico e histología de cambios mínimos (Respuesta E correcta)

Perfil: Situación clínica - Nefritis intersticial no infecciosa (aguda o crónica)-SiCl 158.- Hombre de 44 años, consulta por presentar rash cutáneo, fiebre y eosinofilia. Los exámenes en sangre muestran una creatinina de 3 mg/dl. El sedimento urinario presenta eosinófilos, hematuria y  proteinuria de rango nefrótico. En la biopsia se observa glomerulonefritis de cambios mínimos. ¿Qué fármaco de los siguientes es, con mucha  probabilidad, el responsable de este cuadro?:

BIBLIOGRAFÍA: 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16a ed. pag. 1705

A.- Sulfamidas. B.- Penicilinas.

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