Nanda Nic Noc Psik Fikes Umm 2011: No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC Nyeri Akut Manajemen Nyeri

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

No 1

Diagnosa K eperawatan NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak  menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal verbal atau atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingka laku berati!ati Gangguan tidur "mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai# Tingka laku distraksi "jalan!jalan, menemui menemui orang orang lain, lain, aktivita aktivitass  berulang!ulang# $espon autonom "diaporesis,  perubaan tekanan dara,  perubaan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil# Tingka laku ekspresif "gelisa, mara, mara, menangis menangis,, merinti, %asp %aspad ada, a, napas napas panjan panjang, g, iritabel# &erfokus pada diri sendiri 'uka topeng Fokus me nyempit "penurunan  persepsi pada %aktu, kerusakan roses berfikir, enurunan interaksi

Tujuan/NOC (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ...... )*+ jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: 'engenali faktor penyebab 'engenali onset "lamanya sakit# 'enggunakan metode pencegaan 'enggunakan metode nonanalgetik  untuk mengurangi nyeri 'enggunakan analgetik sesuai kebutuan 'encari bantuan tenaga keseatan 'elaporkan gejala pada tenag a keseatan   'enggunakan sumber!sumber yang tersedia 'engenali gejala!gejala nyeri 'encatat pengalaman nyeri sebelumnya 'elaporkan nyeri suda terkontrol

NIC MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. ntervensi : lakukan pengkajian nyeri secara kompreensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  mengetaui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengarui respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama bersama pasien dan tim keseatan lain lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suu ruangan, pencaayaan dan (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama kebisingan ...... )*+ jam pasien dapat mengetaui tingkatan kurangi faktor presipitasi nyeri denga n indikator:  pili dan lakukan penanganan nyeri melaporkan adanya nyeri "farmak "fa rmakologi, ologi, non farmak far makologi ologi dan inter  inter  luas bagian tubu yang terpengaru terpengaru  personal# frekuensi nyeri kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan panjangnya episode nyeri intervensi pernyataan nyeri ajarkan tentang teknik non farmakologi ekspresi nyeri pada %aja berikan analgetik untuk mengurangi nyeri posisi tubu protektif  evaluasi keefektifan kontrol nyeri kurangnya istiraat tingkatkan istiraat

1

 

-erubaan nafsu makan dan minum aktor !ang "er#u"ungan : gen injury "fisik, biologis, psikologis#

*

ketegangan otot perubaan pada frekuensi frekuensi pernafasan perubaan nadi perubaan tekanan dara perubaan ukuran pupil keringat berlebi keilangan selera makan

RE&IKO INEK&I (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama Definisi : peningkatan resiko masuknya .....)*+ jam status kekebalan pasien meningkat orgaanisme patogen. dengan indilaktor: aktor resiko ' tidak didapatkan infeksi berulang prosedur infasif  tidak didapatkan tumor  ketidakcukupan pengetauan untuk  status rspirasi sesuai yang diarapkan

kolaborasikan dengan dokter jika jika keluan dan tindakan nyeri tidak berasil ANA$%ETIC ADMINI&TRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  mengentikan atau mengurangi nyeri ntervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek ri%ayat alergi  pili analget ik yang d iperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu tentukan pilian analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilian, rute pemberian dan dosis optimal  pili rute pemberian secara /, /, ' untuk  pengobatan nyeri secara teratur  monitor vital sign sebelum dan sesuda  pemberian analget ik pertama kali  berikan analgetik tepat %aktu terutama saat nyeri ebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala "efek samping# KONTRO$ INEK&I Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi ntervensi : &ersikan lingkungan setela dipakai pasien lain

*

mengindari paparan patogen temperatur badan sesuai yang   trauma diarapkan kerusakan jaringan dan integritas kulit  peningkatan paparan lingkungan integritas mukosa ruptur membran amnion tidak didapatkan fatigue kronis agen farmasi reaksi skintes sesuai paparan   malnutrisi &2 absolut dbn peningkatan paparan lingkungan  patogen (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama   imunosupresi .....)*+ jam psien mengetaui cara cara ketidakadekuatan imun buatan mengontrol infeksi dengan indikator: tidak adekuat pertaanan sekunder    'endeskripsikan proses penularan "penurunan 0b, leukopenia,  penyakit  penekanan respon inflam asi# 'endeskripsikan faktor yang tidak adekuat pertaanan tubu mempengarui teradap proses  primer "kulit tidak utu, trauma  penularan penyakit  jaringan, penurunan kerja silia, 'endeskripsikan tindakan yang dapat cairan tubu statis, perubaan dialkukan untuk pencegaan proses sekresi -0, perubaan peristaltik#  penularan penyakit penyakit kronis   'endeskripsikan tanda dan gejala infeksi 'endeskripsikan penatalaksanaan yang tepat untuk infeksi

-ertaankan teknik isolasi &atasi pengunjung bila perlu nstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setela berkunjung Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 2uci tangan sebelum dan sesuda tindakan kepera%atan Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utu Tingkatkan intake nutrisi dan cairan &erikan terapi antibiot ik bila perlu 3bservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemeraan, panas, nyeri, tumor  4aji temperatur tiap + jam 2atat dan laporkan asil laboratorium, &2 Gunakan strategi untuk mencega infeksi nosokomial stiraat yang adekuat 4aji %arna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan ati!ati Ganti / line sesuai aturan yang berlaku -astikan pera%atan aseptik pada / line -astikan teknik pera%atan luka yang tepat &erikan antibiot ik sesuai autran jari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada  pera%at jarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencega infeksi (ROTEK&I INEK&I Definisi : pencegaan dan deteksi dini pada pasien

5

yang beresiko ntervensi : 'onitor tanda dan gejala infeksi 'onitor itung granulosit, &2 'onitor kerentanan teradap infeksi &atasi pengunjung (aring pengunjung teradap penyakit menular  5

KERU&AKAN MOBI$ITA& I&IK  Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada  bagian tubu atau satu atau lebi ekstremitas Batasan karakteristik : -ostur tubu yang tidak stabil 4eterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar  4eterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik alus Tidak ada koordinasi gerakan 4eterbatasan $3' 4esulitan berbalik  -eruban gaya berjalan "penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai berjalan, langka sempit,kaki diseret, goyangan yang berlebian pada  posisi lateral# -enurunan %aktu reaksi &ergerak menyebabkan nafas

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ......)*+ jam pasien dapat melakukan ambulasi  berjalan dengan ind ikator: mempertaankan berat badan   melangka berjalan lambat berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebi cepat berjalan naik tangga berjalan menuruni tangga berjalan mendaki   berjalan dengan jarak yang dekat "keliling kamar# berjalan dengan jarak yang sedang " keluar kamar# berjalan dengan jarak yang lebi jau "mengitari bangsal#

TERA(I AKTI)ITA&' AMBU$A&I Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik  untuk memperkuat fungsi tubu selama pera%atan dan melindungi dari sakit atau cedera ntervensi : monito ring vital sign sebelum dan sesuda latian dan liat respon pasien saat latian   konsultasikan dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuan bantu klien untuk menggunakan tongkat saat  berjalan dan cega teradap cedera ajarkan pasien atau tenaga keseatan lain tentang teknik ambulasi kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi lati pasien dalam pemenuan kebutuan DL secara mandiri sesuai kemampuan dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan  bantu pemenu an kabutuan DL berikan alat bantu bila pasien memerlukan (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama ajarkan bagaimana meruba posisi dan berikan ......)*+ jam tingkat mobilitas pasien meningkat  bantuan jika diperluka n dengan indikator: keseimbangan tubu posisi tubu gerakan otot E*ERCI&E T+ERA(Y' JOINT MO)EMENT gerakan sendi

+

6saa yang kuat untuk  kemampuan berpinda  perubaan gerak "peningkatan ambulasi: berjalan  peratian untuk aktivitas lain, ambulasi: kursi roda mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas# -ergerakan yang lambat &ergerak menyebabkan tremor  aktor !ang "er#u"ungan   -engobatan (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama pembatasan gerak  ......)*+ jam pasien dapat melakukan gerakan   4urang pengetauan tentang  bersama dengan indikator klien dapat kegunaan pergerakan fisik  menggerakan jari kaki, tangan, leer, bau, ndeks masa tubu diatas 78 lutut, penggang, siku, pergelangan tangan. taun persentil sesuai dengan usia 4erusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri 4erusakan muskuloskeletal dan neuromuskular  ntoleransi aktivitas Depresi mood9cemas 4erusakan kognitif  -enurunan kekuatan otot 4eengganan untuk memulai gerak  Gaya idup yang menetap, tidak  digunakan 'alnutrisi umum atau selektif  4eilangan integritas struktur  tulang

tentukan batasan gerakan kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latian tentukan level gerakan pasien   jelaskan pada keluarga9pasien tujuan dan rencana latian monito r lokasi ketidaknyama nan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas lindungi pasien dari trauma selama latian  bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubu untuk gerakan pasif atau aktif  dorong $3' aktif  instruksikan pada pasien atau keluarga tentang $3' pasif dan aktif  bantu pasien untuk mengembangkan rencana latian $3' aktif  dorong klien untuk menunjukan gerakan tubu sebelum latian

8

+

KURAN% (EN%ETA+UAN' (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .....)*+ jam psien mengetaui tentang proses (RO&E&, (EN%OBATAN Definisi: tidak adanya atau kurangnya  penyakit dengan ind ikator pasien dapat : informasi kognitif tentang al Familiar dengan nama penyakit yang 'endeskripsikan proses penyakit spesifik. 'endeskripsikan faktor penyebab Batasan karakteristik : 'endeskripsikan faktor resiko 'engungkapkan masala 'endeskripsikan efek penyakit Tidak tepat mengikuti perinta 'endeskripsikan tanda dan gejala Tingka laku yang berlebian 'endeskripsikan perjalanan penyakit "isteris, apatis, sikap 'endeskripsikan tindakan untuk   bermusuan, ag itasi# menurunkan progresifitas penyakit aktor !ang "er#u"ungan : 'endeskripsikan komplikasi 'endeskripsikan tanda dan gejala dari 4urang paparan 'uda lupa komplikasi 'endeskripsikan tindakan pencegaan 'isintepretasi informasi 4eterbatasan kognitif  untuk komplikasi 4urang keinginan untuk  mencari informasi Tidak mengenal sumber  informasi

8

(ERU&I

JARIN%AN

TEAC+IN%' (EN%ETA+UAN (RO&E& (ENYAKIT Definisi : membantu pasien memaami informasi yang berubungan dengan penyakit yang spesifik  ntervensi &erikan penilaian tentang tingkat pengetauan  pasien tentang proses penyakit yang spesifik    elaskan patofisiologi dari penyakit dan  bagaiman a l ini berubungan dengan a natomi dan fisiologi Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit Gambarkan proses penyakit dentifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat (ediakan informasi tentang kondisi pasien (ediakan bagi keluarga atau (3 informasi tentang kemajuan pasien (ediakan pengukuran diagnost ik yang tersedia   Diskusikan perubaan gaya idup yang mungkin diperlukan untuk mencega komplikasi di masa yang akan datang dan atau  proses pengontrolan pe nyakit Diskusikan pilian terapi Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion ;ksplorasi kemungkinan sumber dukungan nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi pera%atan keseatan

TIDAK  (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (ERA-ATAN &IRKU$A&I

<

EEKTI' (ERIER  Definisi : penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan  jaringan pada tingkat k apiler. Batasan karakteristik : -erifer :   ;dema Tanda ofman positif    -erubaan karakteristik kulit "rambut, kuku, kelembaban# Denyut nadi lema atau tidak  ada Diskolorisasi kulit -erubaan suu kulit -erubaan sensasi   4ebiru!biruan -erubaan tekanan dara di ekstremitas Terlambat sembu -ulsasi arterial kurang arna kulit pucat, %arna tidak  kembali pada penurunan kaki aktor !ang "er#u"ungan:   0ipovolemi   0ipervolemi liran arteri terputus ;)cange problems liran vena terputus   0ipoventilasi   4erusaan transport oksgen melalui alveoler atau membran kapiler  Tidak sebanding antara ventilasi

.......)*+ jam tidak ada gangguan pada status sirkulasi psien dengan indikator: Tekanan dara sistolik dbn Tekanan dara diastolik dbn 4ekuatan nadi dbn $ata!rata tekanan dara dbn =adi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi ipo jantung abnormal Tidak ada angina GD dbn 4esimbangan intake dan output *+ jam -erfusi jaringan perifer  4ekuatan pulsasi perifer  Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer  Tidak ada asites

4aji secara kompreensif sirkukasi perifer "nadi  perifer, edema, kapillary refill, %arna dan temperatur ekstremitas# ;valuasi nadi perifer dan edema npseksi kulit adanya luka 4aji tingkat nyeri ;levasi anggota badan *> derajat atau lebi tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous return 6ba posisi klien minimal setiap * jam sekali 'onitor status cairan masuk dan keluar  Gunakan terapeutic bed Dorong latian $3' selama bedrest Dorong pasien latian sesuai kemanpuan aga keadekuatan idrasi untuk mencega  peningkatan viskositas dara 4olaborasi pemberian antiplatelet atau antikoagulan 'onitor laboratorium 0b, 0mt

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA )ITA$  jaringan perifer pasien dengan indikator: 'onitor tekanan dara, nadi, suu dan $$  -engisian kapiler  'onitor jumla dan irama jantung arna kulit normal 'onitor bunyi jantung 4ekuatan fungsi otot 'onitor suu, %arna dan kelembaban kulit 4ekuatan kulit (uu kulit angat MANAJEMEN CAIRAN Tidak ada nyeri ekstremitas 2atat intake dan output cairan 'onitor status idrasi 'onitor tanda!tanda vital 'onitor status nutrisi

7

<

dengan aliran dara 4eracunan en?im -erubaan ikatan 3* dengan 0b -enurunan konsentasi 0b dalam dara KERU&AKAN INTE%RITA& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (EN%A-A&AN KU$IT nspeksi kondisi luka operasi .......)*+ jam integritas jaringan: kulit KU$IT 3bservasi ekstremitas untuk %arna, panas, dan mukosa normal dengan indikator: Definisi: perubaan pada epidermis dan temperatur jaringan dalam rentang keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka dermis yang diarapkan nspeksi kulit dan membran mukosa untuk  Batasan karakteristik : elastisitas dalam rentang kemeraan, panas, drainase Gangguan pada bagian tubu yang diarapkan 'onitor kulit pada area kemeraan 4erusakan pada lapisan kulit idrasi dalam rentang yang diarapkan 'onitor penyebab tekanan Gangguan permukaan kulit pigmentasi dalam rentang yang 'onitor adanya infeksi aktor !ang "er#u"ungan diarapkan 'onitor kulit adanya rases dan abrasi ;ksternal : %arna dalam rentang yang diarapkan 'onitor %arna kulit ipertermia atau ipotermia tektur dalam rentang yang diarapkan 'onitor temperatur kulit (ubstansi kimia bebas dari lesi 2atat perubaan kulit dan membran mukosa 4elembaban udara kulit utu 'onitor kulit di area kemeraan Faktor mekanik "alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, MANAJEMEN TEKANAN restrain# Tempatkan pasien pada terapeutic bed mmobilitas fisik  ;levasi ekstremitas yang terluka   $adiasi 'onitor status nutrisi pasien 6sia yang ekstrim 'onitor sumber tekanan 4elembaban kulit 'onitor mobilitas dan aktivitas pasien   3bat!obatan 'obilisasi pasien minimal setiap * jam sekali nternal : &ack rup -erubaan status metabolik  jarkan pasien untuk menggunakan pakaian Tulang menonjol yang longgar  Defisit imunologi Faktor yang berubungan dengan perkembangan -erubaan sensasi @

-erubaan status nutrisi -erubaan status cairan -erubaan pigmentasi  perubaan sirkulasi -erubaan turgor  7

CEMA& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama Definisi : perasaan gelisa yang tak  .......)*+ jam pasien dapat mengontrol cemas  jelas dari ketidaknyama nan atau dengan indikator:: monitor intensitas kecemasan kekuatan yang disertai respon autonom menyingkirkan tanda kecemasan "sumber tidak spesifik atau tidak  menurunkan stimulus lingkungan ketika diketaui ole individu#, perasaan cemas kepriatinan d isebabkan dari antisipasi merencanakan strategi koping untuk  teradap baaya. situasi penu stres aktor !ang "er#u"ungan : menggunakan teknik relaksasi untuk  Terpapar racun mengurangi cemas 4onflik yang tidak disadari tidak ada manifestasi perilaku tentang nilai!nilai utama tujuan kecemasan idup, melaporkan kebutuan tidur adekuat berubungan dengan erediter, kebutuan tidak terpenui transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman teradap konsep diri, stres, subtans abuse  perubaan dalam : status peranA keseatanA pola interaksi, fungsi  peran, lingkungan, eko nomi Batasan karakteristik '  perilaku : gelisa, pergerakan yang tidak berubungan, insomnia, resa

(EN%URAN%AN CEMA& Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam baaya atau ketidaknyamanan teradap sumber yang tidak diketaui ntervensi : gunakan pendekatan yang menenangkan paami perspektif pasien teradap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan, prognosis dorong keluarga untuk menemani anak  lakukan backrup dengarkan dengan penu peratian identifikasi tingkat kecemasan bantu pasien mengenai situasi yang menimbulkan kecemasan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi   instruksikan pasien menggunakan teknik  relaksasi berikan obat untuk mengurangi kecemasan

B

affektive: kesedian yang mendalam, ketakutan, gugup, muda tersinggung, nyeri ebat, fokus pada diri sendiri, distres, ka%atir, cemas fisiologis: suara gemetar, gemetar, goya, respirasi meningkat, nadi meningkat, nyeri abdomen, keringat  banyak, anoreksia, mual, tekanan dara meningkat,  pusing, pulsasi menuru n @

KURAN% (ERA-ATAN DIRI' MANDI. MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN% Definisi : gangguan kemampuan untuk  melakukan DL pada diri sendiri. Batasan karakteristik ' ketidakmampuan untuk mandi,  berpakaian, maka n, toileting. aktor !ang "er#u"ungan'   kelemaan   4erusakankognitif  kerusakan neuromuskular 

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam pasien dapat melakukan kebersian diri dengan indikator pasien dapat : 'encuci tangan 'enggunakan deodoran 'embersikan area perinea 'embersikan telinga 'enjaga oral ygiene 'enjaga kebersian idung

&E$CARE A&&I&TANCE' AD$ 0MANDI. MAKAN. BER(AKAIAN. TOI$ETIN%1 Definisi: membantu pasien untuk memenui DL ntervensi: monito r kemampuan klien untuk pera%atan diri yang mandiri monito r kebutuan klien untuk alat!alat bantu untuk kebersian diri, berpakaian,  berias, toileting dan makan sediakan bantuan sampai klien mampu secara (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama utu untuk melakukan self!carae dorong klien untuk melakukan aktivitas .......)*+ jam pasien dapat melakukan aktivitas sear i! ar i y ang no rma l se suai seari!ari secara mandiri dengan indikator  kemampuan yang  pasien dapat : dimiliki   makan dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi   berpakaian  beri bantuan ketika klien tidak mampu   toileting melakukanya   mandi ajarkan klien9keluarga untuk    ygiene mendorong kemandirian, untuk memberikan oral ygiene

1>

ambulasi: berjalan

B

berikan aktivitas rutin seari!ari sesuai dengan kemampuannya -ertimbangkan usia klien jika mendorong  pelaksanaan akti vitas seari!ari

RE&IKO TRAUMA (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MANAJEMEN $IN%KUN%AN Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......)*+ jam resiko trauma pasien dapat (ediakan lingkungan yang aman bagi pasien asil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : dentifiksi kebutuan keamanan pasien, sesuai dengan respon adaptif individu dan -engetauan tentang resiko meningkat dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif sumber pertaanan. 'emonitor faktor resiko dari  pasien dan ri%ayat penyakit terdaulu pas ien indari lingkungan yang berbaaya lingkungan aktor resiko ' pasang siderail tempat tidur  ;ksternal : 'emonitor faktor resiko dari personal sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersi 'emodifikasi gaya idup untuk  'ode transpor atau cara tempatkan saklar lampu di tempat yang muda  perpindaan mengurangi resiko 'anusia atau penyedia 'engindari paparan yang bisa dijangkau pasien mengancam keseatan  pelayanan batasi pengunjung 'emonitor perubaan status keseatan Fisik "conto: rancangan berikan penerangan yang cukup struktur dan araan masyarakat, njurkan keluarga menemani pasien  bangunan, per lengkapan# 4ontrol lingkungan dari kebisingan   =utrisi -indakan barang!barang yang dapat &iologial "imunisasi, membaayakan mikroorganisme# &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga 4imia "racun, obat, alkool, atau pengunjung adanya perubaan status  baan penga%et# keseatan dan penyebab penyakit nternal:   -sikologis   'alnutrisi &entuk dara abnormal "penurunan 0b, talasemia, trombositopeni# Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor  0ipoksia jaringan

11

 

-erkembangan usia Fisik "kerusakan kulit9tidak  utu, berubungan dengan mobilitas#

1>

+AR%A DIRI RENDA+ (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama TIN%KATKAN +AR%A DIRI 3bservasi perilaku klien .......)*+ jam arga diri pasien akan &ITUA&IONA$ 'onitor pernyataan klien tentang kritik diri meningkat dengan indikator: Definisi: berkembangnya persepsi /erbalisasi penerimaan diri ;ksplorasi klien teradap kritik diri negatif teradap arga diri dalam -enerimaan keterbatasan diri Dorong klien untuk mengungkapkan  berespon teradap sesuatu saat ini Tingkat percaya diri naik   perasaannya "spesifik# 'enerima kritik yang membangun eksplorasi keberasilan yang perna dicapa i Batasan karakteristik ' &erpartisipasi dalam ubungan sosial klien Tantangan laporan situsi dengan sifat terbuka berikan re%ard positif teradap kebersilan dan sekarang tentang pengungkapan 'ampu mempertaankan postur tubu kelebian klien untu arga diri tang tegak  yakinkan klien ba%a k lien ma mpu -engungkapan diri yang negatif  mengadapi situsi apapun &imbang9perilaku tidak asertif  evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan   ;valuasi diri sebagai tidak  sekarang mampu menangani bantu klien untuk menyusun tujuan idup yang situasi9kejadian aktor !ang "er#u"ungan : realistik  -erubaan perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat Gangguan gambaran diri meningkatkan arga diri 4erusakan9gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan   4eilangan anjurkan keluarga untuk memberikan -erubaan peran osial dorongan9dukungan pada klien 4urangnya kolaborasi denga tim medis dalam  pengakuan9pengargaan  pemberian medikasi. -erilaku yang tidak konsisten dengan nilai   4egagalan

11

INTO$ERAN&I AKTI)ITA&

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama TERA(I AKTI)ITA& 1*

Definisi: ketidakcukupan energi secara .......)*+ jam daya taan pasien akan meningkat Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator: fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk  menentukan rentang frekuensi dan durasi atau menyelesaikan aktivitas yang  'enunjukan kebiasaan rutin aktivitas individu atau kelompok. diminta atau aktivitas seari!ari  ktivitas ntervensi : "adanya respon jantung dan paru#  4onsentrasi  4aji tanda dan gejala yang menunjukan aktor !ang "er#u"ungan:  Tertarik dengan lingkungan ketidaktoleransi teradap aktivitas dan  mobilisasi  -ola makan memerlukan pelaporan teradap pera%at dan  4elemaan fisik   Tidak ada letargi dokter   4etidakseimbangan suplay  0b normal  Tingkatkan pelaksanaan $3' pasif sesuai oksigen dengan kebutuan  0t normal indikasi  Gula dara normal  &uat jad%al latian aktivitas secara  ;lektrolit serum normal  bertaap untuk pasien dan berikan periode istiraat (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama  &erikan suport dan libatkan keluarga dalam .......)*+ jam toleransi aktivitas pasien akan  program terapi meningkat dengan indikator ' berikan reinforcemen untuk   &erikan  (aturasi oksigen dalam rentang yang  pencapaian aktivitas sesuai pro gram latian diarapkan dalam respon aktivitas  4olaborasi ali fisioterapi rate dalam rentang yang  0eart  

diarapkan dalam respon aktivitas $$ dalam rentang yang diarapkan dalam respon aktivitas Tekanan dara dalam rentang yang diarapkan dalam respon aktivitas

(EN%E$O$AAN ENER%I/ MANAJEMEN ENER%I Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk mera%at dan mencega kelelaan dan mengoptimalkan fungsi. ntervensi:  &antu pasien untuk mengidentifikasi  pilian! pilian akt ivitas  $encanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling  banyak   &antu dengan aktivitas fisik teratur   Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue

15

      

1*

Tentukan penyebab fatigue 'onitor pola tidur pasien dan juma jam tidur  'onitor lokasi nyeri selama aktivitas &atasi stimulus lingkungan &atasi pengunjung Dorong bedrest Gunakan $3' asif atau aktif untuk  mengurangi ketegangan otot

KEKURAN%AN )O$UME (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MONITOR CAIRAN .......)*+ jam keseimbangan cairan pasien CAIRAN  Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator ' cairan dan eliminasi intravaskuler, interstisiil, dan  TD dalam rentang yang diarapkan  Tentukan kemungkinan faktor resiko daari atau  2/- dalam rentang yang diarapkan ketidakseimbangan cairan "ipertermia, t erapi mengara intravaskuler. ni mengara  Tekanan arteri rata!rata dalam rentang diuretik, kelainan renal, gagal jantung, ke deidrasi, keilangan cairan dengan yang diarapkan diaporesis, disfungsi ati#  pengeluaran sodium .   =adi perifer teraba  'onitor berat badan Batasan karakteristik :  4eseimbangan intake dan output dalam  'onitor serum dan elektrolit urine 4elemaan, keausan, penurunan *+ jam  'onitor serum dan osmolaritas urine turgor kulit9lida, membran mukosa  (uara nafas tambaan tidak ada  'onitor &-, 0$, $$  9kulit kering, peningkatan denyut  &erat badan stabil  'onitor tekanan dara ortostatik  nadi,  Tidak ada asites dan perubaan irama jantung  penurunan tekanan dara, penurunan  Tidak ada distensi vena  'onitor parameter emodinamik invasif  tekanan nadi, pengisian vena menurun,  Tidak ada edema perifer   2atat secara akurat intake dan output  perubaan status mental,  0idrasi kulit  'onitor membran mukosa dan turgor kulit, konsentrasi uriine meningkat,  'embran mukosa basa serta rasa aus temperatur tubu meningkat,  'onitor %arna dan jumla  (erum elektrolit dbn ematokrit meninggi, keilangan berat  0t dbn  badan seketika. MANAJEMEN CAIRAN  Tidak ada aus yang abnormal aktor !ang "er#u"ungan:  -ertaankan posisi tira baring selama  Tidak ada sunken eyes volume cairan  4eilangan masa akut 6rine putput normal  secara aktif 

1+

 

'ampu berkeringat Tidak demam

           

15

4aji adanya peningkatan /-, edema dan asites Tinggikan kaki saat berbaring &uat jad%al masukan cairan 'onitor intake nutrisi Timbang && secara berkala 'onitor TT/ -antau aluaran urine "karakteristik, %arna, ukuran# 4eseimbangan cairan secara *+ jam 'onitor tanda dan gejala asites dan edema 6kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan infus -antau albumin serum 4aji turgor kulit

)O$UME CAIRAN BER$EBI+ (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MANAJEMEN CAIRAN Definisi: retensi cairan isotonik  .......)*+ jam keseimbangan cairan pasien  -ertaankan posisi tira baring selama meningkat. normal dengan indikator ' masa akut Batasan karakteristik : berat badan  TD dalam rentang yang diarapkan  4aji adanya peningkatan /-, edema dan asites meningkat pada %aktu yang singkat,  2/- dalam rentang yang diarapkan  Tinggikan kaki saat berbaring asupan berlebi dibanding output,  Tekanan arteri rata!rata dalam rentang  &uat jad%al masukan cairan tekanan dara beruba, tekanan arteri yang diarapkan  'onitor intake nutrisi  pulmonalis beruba, peningkatan 2/-,   =adi perifer teraba  Timbang && secara berkala distensi vena jugularis, perubaan  4eseimbangan intake dan output dalam  'onitor TT/  pada *+ jam  -antau aluaran urine "karakteristik,  pola nafas "sesak nafas#, suara nafas  (uara nafas tambaan tidak ada %arna, ukuran# abnormal, kongesti kemacetan paru,  &erat badan stabil  4eseimbangan cairan secara *+ jam  pleural efusi, 0b dan ematokrit  Tidak ada asites  'onitor tanda dan gejala asites dan edema menurun, perubaan elektrolit,  Tidak ada distensi vena  6kur lingkaran abdomen, a%aaaasi tetesan kususnya perubaan berat jenis, suara  Tidak ada edema perifer  infus  jantung (, reflek ematojugular   0idrasi kulit  -antau albumin serum  positif, perubaan status mental, kegelisaan, kecemasan.

18

aktor !ang "er#u"ungan:  'ekanisme pengaturan melema  supan cairan berlebi  supan natrium berlebi

1+

       

'embran mukosa basa (erum elektrolit dbn 0t dbn Tidak ada aus yang abnormal Tidak ada sunken eyes 6rine putput normal 'ampu berkeringat Tidak demam



4aji tirgor kulit

MONITOR CAIRAN  Tentukan ri%ayat jumla dan tipe intake cairan dan eliminasi  Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan "ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal  jantung, diaporesis, disfungsi ati#  'onitor berat badan  'onitor serum dan elektrolit urine  'onitor serum dan osmolaritas urine  'onitor &-, 0$, $$   'onitor tekanan dara ortostatik dan  perubaan irama jant ung  'onitor parameter emodinamik invasif   2atat secara akurat intake dan output  'onitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa aus  'onitor %arna dan jumla

+I(ERTERMI (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama (EN%ATURAN &U+U Definisi: suu tubu naik diatas .......)*+ jam pengaturan suu tubu pasien  'onitor minimal tiap * jam rentang normal dengan indikator '  $encanakan monitoring suu secara kontinyu normal  (uu tubu dalam rentang normal  'onitor TD, nadi, dan $$  Batasan karakteristik' kenaikan   =adi dan $$ dalam rentang normal  'onitor %arna dan suu kulit suu kulit sesuai dengan  Temperatur  'onitor tanda!tanda ipertermi dan ipotermi tubu naik diatas rentang normal, rentang yang diaarapkan  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi kenaikan suu tubu diatas rentang  Tidak ada sakit kepala  (elimuti pasien untuk mencega ilangnya normal, serangan atau konvulsi  Tidak ada nyeri otot keangatan tubu "kejang#, kulit kemeraan,

1<

aktor !ang "er#u"ungan'  -enyakit9trauma  -eningkatan metabolisme  ktivitas yang berlebian  -engaru anestesi9medikasi  4etidakmampuan9penurunan kemampuan berkeringat  Terpapar di lingkungan panas  Deidrasi  -akaian yang tidak tepat

        

Tidak lekas mara Tidak ada perubaan %arna kulit Tidak ada tremor  &erkeringat saat kepanasan 'enggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai dengan yang diarapkan -ernafasan sesuai dengan yang diarapkan 0idrasi adekuat 'elaporkan kenyamanan suu tubu

 



 

jarkan pada pasien cara mencega keletian akibat panas Diskusikan tentang pentingnya penagturan suu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan &eritauakan tentang indikasi terjadinya keletian dan penanganan emergency yang diperlukan jarkan indikasi dari ipotermi dan penanganan yang diperlukan &erikan antipiretik jika perlu

E)ER TREATMENT Definisi: manajemen pasien dengan iperpireksia yang disebabkan ole faktor non lingkungan. ntervensi:  'onitor suu sesering mungkin  'onitor L  Lakukan monitoring suu secara kontinyu  'onitor %arna dan suu kulit  'onitor tekanan dara, nadi dan $$   'onitor penurunan tingkat kesadaran  'onitor &2, 0b dan 0t  'onitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit  'onitor adanya aritmia  'onitor ketidakseimbangan asam basa  &erikan antipiretik   &erikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  (elimuti pasien

17

   

18

KETIDAK&EIMBAN%AN NUTRI&I' KURAN% DARI KEBUTU+AN TUBU+ Definisi: keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang dari kebutuan tubu untuk memenui kebutuan metabolik  aktor !ang "er#u"ungan'  4etidakmampuan menelan  -enyakit kronik   ntoleransi makanan  4esulitan mengunya  'ual  'unta  0ilang nafsu makan

&erikan cairan / 4ompres pada lipatanpaa dan ketiak  Tingkatkan sirkulasi udara &erikan pengobatan untuk mencega pasien menggigil

(etela dilakukan tindakan kepera%atan selama MONITOR NUTRI&I .......)*+ jam status nutrisi pasien normal  &erat badan pasien dalam batas normal dengan indikator '  'onitor adanya penurunan berat badan  ntake nutrien normal  'onitor tipe dan jumla aktivitas yang  ntake makanan dan cairan normal  biasa dilakuakn  &erat badan normal  'onitor interaksi anak dan orang tua selama makan  'assa tubu normal  'onitor lingkungan selama makan  -engukuran biokimia normal  ad%alkan pengobatan dan tindakan tidak  selama jam makan (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama .......)*+ jam status nutrisi: intake  'onitor kulit kering dan perubaan pigmentasi nutrient pasien adekuat dengan indikator '  'onitor turgor kulit  intake kalori  'onitor kekeringan, rambut kusam,  intake protein total protein, 0b dan kadar 0t  intake lemak   'onitor makanan kesukaan  intake karboidrat  'onitor pertumbuan dan perkembangan  intake vitamn  'onitor pucat, kemeraan, dan kekeringan  jaringan konjungt iva  intake mineral  'onitor kalori dan intake nutrisi  intake ?at besi  2atat adanya edema, iperemik, ipertonik   intake kalsium  papila lida dan cavitas o val  2atat jika lida ber%arna megenta, scarlet MANAJEMEN NUTRI&I

1@

 

   

   

1<

NYERI KRONI& (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... )*+ jam pasien dapat mengontrol intensitsnya dari ringan sampai berat, nyeri dengan indikator: konstan atau berulang tanpa akir 'engenali fktor penyebab yang dapat diantisipasi9siprediksi dan 'engenali onset "lamanya sakit# durasi 'enggunakan metode pencegaan %aktunya lebig dari < bulan.   'enggunakan metode nonanalgetik  &atasan karakteristik: untuk mengurangi nyeri  -erubaan berat badan 'enggunakan analgetik sesuai  Laporan secara verbal dan non kebutuan 'encari bantuan tenaga keseatan verbal atau fakta dari observasi 'elaporkan gejala pada tenaga atas tingka laku melindungi, keseatan tingka laku berjaga!jaga, muka 'enggunakan sumber!sumber yang topeng, ritabilitas, fokus pada tersedia diri sendiri, gelisa, depresi

4aji adanya alergi makanan 4olaborasi dengan ali gi?i untuk  menentukan jumla kalori da n nutrisi yang dibutukan pasien njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin 2 &erikan subtansi gula Cakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencega konstipasi &erikan makanan yang terpili "suda dikonsultasikan dengan ali gi?i# jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan arian 'onitor jumla nutrisi dan kandungan kalori &erikan informasi tentang kebutuan nutrisi

MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. ntervensi : lakukan pengkajian nyeri secara kompreensif  termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  mengetaui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengarui respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim keseatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

1B

otot 'engenali gejala!gejala nyeri 'encatat pengalaman nyeri -erubaan pola tidur  sebelumnya Takut cedera kembali 'elaporkan nyeri suda terkontrol &erkurangnya interaksi dengan orang  4etidakmampuan untuk  (etela dilakukan tindakan kepera%atan selama melanjutkan aktivitas ...... )*+ jam pasien dapat mengetaui tingkatan nyeri dengan indikator: sebelumnya melaporkan adanya nyeri  'emperantarai respon simpatik  luas bagian tubu yang terpengaru "conto: temperatur dingin, frekuensi nyeri  perubaan posisi tubu, panjangnya episode nyeri ipersensitifitas# pernyataan nyeri  noreksia ekspresi nyeri pada %aja aktor !ang "er#u"ungan : ketidak  posisi tubu protektif  mampuan fisik kronis9psiksosial kurangnya istiraat ketegangan otot perubaan pada frekuensi pernafasan perubaan nadi perubaan tekanan dara perubaan ukuran pupil keringat berlebi keilangan selera makan   

lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suu ruangan, pencaayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pili dan lakukan pena nganan nyeri "farmakologi, non farmakologi dan inter personal# kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istiraat kolaborasikan dengan dokter jika keluan dan tindakan nyeri tidak berasil ANA$%ETIC ADMINI&TRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk  mengentikan atau mengurangi nyeri ntervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek ri%ayat alergi  pili analget ik yang d iperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebi dari satu tentukan pilian analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilian, rute pemberian dan

*>

dosis optimal pili rute pemberian secara /, ' untuk   pengobatan nyeri secara teratur  monitor vital sign sebelum dan sesuda  pemberian analget ik pertama kali berikan analgetik tepat %aktu terutama saat nyeri ebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala "efek samping#

*1