Myelodisplasia Syndrome

REFRAT

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) DEPARTEMEN DEPARTEMEN SMF S MF ILMU PENY PEN YAKIT DALAM DAL AM RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

MYELODISPLASIA SYNDROME

OLEH : Muhammad Ramadhan S!K"d

PEMBIMBING : d#! Ju$%"n& Ka#'&a S%!PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS MALAHAYATI RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG *+,-

1

Ka'a P"n.an'a# Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk  menyus menyusun un tugas tugas referat referat yang yang berjud berjudul ul myelod myelodisp isplasi lasiaa syndro syndrome. me. Penyus Penyusun un mengha mengharap rapkan kan saran saran dan kritik kritik yang yang memban membangun gun dari dari berbag berbagai ai pihak pihak agar  agar  dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuatnya lebih baik lagi. Pada Pada kesemp kesempatan atan ini penuli penuliss menguc mengucapk apkan an terima terima kasih kasih kepada kepada dr. dr. uspen uspenii !artika" Sp.P# serta berbagai pihak yang telah membantu penyelesain presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

$andar %ampung"

 

&ei '(1)

Penulis

'

DAFTAR ISI !ata Pengantar..................................................................................................................... ' #aftar *si..............................................................................................................................+ BAB I Pendahuluan........................................................................................................................., BAB II #efinisi ..........................................................................................................................) tiologi...........................................................................................................................) Prealensi......................................................................................................................./ Patofisiologi...................................................................................................................0 ejala !linis................................................................................................................ ..2 #iagnosis........................................................................................................................2 !lasifikasi....................................................................................................................1, Tatalaksana...................................................................................................................10 Prognosis......................................................................................................................'+ BAB III !esimpulan..................................................................................................................', #aftar Pustaka.............................................................................................................'3

+

BAB I  

PENDAHULUAN

Sindrom myelodisplasia 4&#S5 adalah gangguan sumsum tulang" ditandai dengan hematopoesis yang tidak efektif" berbagai tingkat sitopenia serta  peningkatan risiko leukemia akut 4Steensma" '((+5. &#S me6akili spektrum gangguan neoplastik sel induk klonal yang ditandai oleh kegagalan sumsum tulang dengan sitopeni" dan persentase leukemia berkisar dari kurang dari 37 sampai 127 dan terjadi pada populasi lanjut usia. !ejadian &#S dalam data yang  baru-baru ini diterbitkan oleh Sureillance" pidemiology" and nd 8esults 4S85 meningkat  dari kurang dari 3 per 1((.((( pasien di ba6ah usia )( menjadi +)"' per 1((.((( pada pasien lebih dari 0( tahun. #engan rata-rata usia diagnosis /) tahun. Secara umum" pria dan kulit putih memiliki insiden yang lebih tinggi dari penyakit ini 48ami" '((25. Seperti halnya penyakit kanker pada umumnya" penyebab &#S yang pasti  belum diketahui. Studi epidemiologi menunjukkan &#S dihubungkan dengan  paparan bahan kimia seperti ben9en" halogenated hydrocarbon" hydrogen  peroksida serta paparan radiasi. $eberapa hal dapat mendasari patologi fenotip dan biologi pada penyakit ini" termasuk kelainan kromosom dan genetik"  perubahan epigenetic  serta dearrangements sitokin dan sistem imun 4pling$urnette" '((25. :nkogenesis pada &#S bersifat multistep dimana proses akumulasi perubahan genetik yang pada akhirnya menuju suatu neoplasma ganas setelah sebelumnya mele6ati fase pre maligna. Pada fase a6al" sel induk normal dan abnormal sama-sama berfungsi" tetapi pada fase selanjutnya klon ganas lebih dominan. ;iri dari penyakit ini pada usia dini adalah apoptosis yang dipercepat  pada sel induk hematopoietik disertai dengan peningkatan kompensasi dalam  proliferasi 4Steensma" '((+5. . Setelah diagnosis dibuat" hematologi < onkologi medis mencoba untuk  mengklasifikasikan pasien ke kategori untuk memprediksi prognosis dan memutuskan strategi pengobatan yang akan dilakukan. Tujuan pengobatan pada

,

kelompok risiko rendah 4kelompok dengan prognosis yang lebih baik5 adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi kebutuhan untuk transfusi" yang dapat dicapai melalui pilihan yang berbeda" termasuk faktor pertumbuhan erythropoietic, lenalidomide" dan agen hypomethylating . Pada kelompok risiko tinggi 4kelompok dengan prognosis buruk5" tujuan pengobatan adalah untuk  meningkatkan kelangsungan hidup dan memperlambat perkembangan penyakit. Pilihan pengobatan bagi kelompok ini termasuk transplantasi  stem cell   alogenik   pada pasien yang memenuhi kriteria dan penggunaan agen hypomethylating  48ami" '((25. &eskipun tersedia berbagai pengobatan alternatif yang dapat dilakukan" sebagian besar pasien meninggal karena komplikasi dari penyakit atau transformasi menjadi leukemia myeloid akut 4A&%5.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A! DEFINISI

Sindrom myelodisplasia atau myelodisplasia syndrome  4&#S5 adalah kelainan neoplastik hemopoetik klonal yang disebabkan oleh transformasi ganas sel induk myeloid sehingga menimbulkan gangguan maturasi dan diferensiasi seri myeloid" eritriod atau megakariosit" yang ditandai dengan hematopesis inefektif" sitopenia pada darah tepi dan sebagian akan mengalami transformasi menjadi leukemia myeloid akut 48ami" '((25. B! ETIOLOGI

tiologi &#S tidak diketahui secara pasti" namun dapat terjadi karena  bertambahnya usia" perubahan genetik yang di6ariskan atau disebabkan oleh  paparan 9at berbahaya. =aktor risiko meliputi pemaparan terhadap pelarut  ben9ena atau bahan lainnya" halogenated hydrocarbon" tembakau dan asap rokok serta penurunan sistem imun. !emoterapi dan radiasi yang  berhubungan dengan terapi juga dapat terkait dengan &#S 4Steensma" '((/5. ,! P"nuaan Sebagaimana disebutkan di atas" penuaan tampaknya menjadi faktor 

risiko terpenting dalam perkembangan &#S karena risiko terjadinya mutasi meningkat sebanding dengan usia. *! K&m&a Paparan tingkat tinggi dari beberapa bahan kimia lingkungan" terutama produk ben9ena  perkembangan &#S. ! R00   Paparan bahan kimia

dan minyak bumi"

dalam

asap

tembakau

terkait

<

rokok

dengan

dapat

meningkatkan risiko perkembangan &#S. 1! S&'0'0$& "m0'"#a%& Pasien yang sebelumnya mengalami pengobatan kanker atau kondisi

lain dengan kemoterapi" akan meningkatkan risiko untuk terjadinya

)

&#S sekunder atau terkait pengobatan. *ni me6akili kurang dari 1(  persen dari semua kasus &#S. Sekunder &#S dikaitkan dengan mutasi yang berbeda yang terjadi pada &#S spontan dan memiliki  prognosis yang lebih buruk. Waktu antara paparan obat dan terjadinya &#S dapat '-+ tahun hingga lebih dari 1( tahun. 2! Rad&a$& Terapi radiasi sebelumnya" atau paparan radiasi lingkungan tingkat tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko &#S. #alam beberapa kasus mungkin tidak terlihat sampai ,( tahun setelah paparan. -! K"3a&nan Ba4aan $eberapa kelainan ba6aan seperti sindrom $loom" Down Syndrome" anemia =anconi dan neurofibromatosis memiliki risiko lebih untuk  terjadinya mutasi yang menyebabkan kanker atau &#S 4%eukaemia =ondation" '((25 5! PREALENSI

Perkiraan terbaru dari American Cancer Society 4'((25" &#S di Amerika Serikat berkisar 1'.((( kasus baru setiap tahun. umlah kasus baru nampaknya akan meningkat karena peningkatan usia rata-rata populasi. Sekitar 0(7 sampai 2(7 dari semua pasien dengan &#S umumnya lebih dari )( tahun. Sedangkan insidens &#S dalam data yang baru-baru ini diterbitkan oleh Surveillance, Epidemiology, and End Results 4S85 meningkat dari kurang dari 3 per 1((.((( pasien di ba6ah usia )( menjadi +)"' per 1((.((( pada  pasien lebih dari 0( tahun. #engan rata-rata usia diagnosis /) tahun. Secara umum" pria dan kulit putih memiliki insiden yang lebih tinggi dari penyakit ini 48ami" '((25.

D! PATOFISIOLOGI Penyebab &#S masih belum dikehui dengan pasti" dan sulit dipisahkan

dari penyebab leukemia dan penyakit mieloproliferatif lainnya. #iajukan sebuah hipotesis bah6a pengaruh factor lingkungan" kelainan genetic dan interaksi

sel

menimbulkan

mutasi

pada

tingkat

selinduk

sehingga

/

menimbulkan ketidakseimbangan proses proliferasi dan diferensiasi. >ariasi  perubahan prose situ akan menyebabkan transformasi ke arah leukemia akut" &#S atau penyakit myeloproliferatif 4&P#5 4?6e" '((/5. Pada &#S terjasi ketidakserasian antara proliferasi dengan diferensiasi" dimana daya proliferadi masih cukup tetapi terjadi gangguan diferensiasi atau maturasi sehingga terjasi hemopoesis inefektif" dengan kematian premature sel 4eritroid" myeloid" megakariosit5 dalam sumsum tulang sebelum sempat dilepaskan ke darah tepi. @al ini berakibat terjadinya sumsum tulang hiperseluler" tetapi terjadi sitopenia pada darah tepi 4?6e" '((/5..

$agan 1. =aktor-faktor yang berkontribusi terhadap terja dinya &#A 4?6e" '((/5. E! GEJALA KLINIS

ejala &#S sering tidak jelas dan spesifik" dan diagnosis sering dibuat selama pemeriksaan untuk anemia" trombositopenia" atau neutropenia pada  pemeriksaan darah rutin. ika tampak tanda-tanda dan gejala" biasanya tergantung pada jenis sel yang terpengaruh. !etika eritrosit terpengaruh 4situasi yang paling umum5" pasien datang dengan tanda-tanda anemia" termasuk pucat" konjungtia anemis" takikardi" hipotensi" kelelahan" sakit kepala" dan intoleransi latihan" atau dengan tanda dan gejala memburuknya kondisi atau penyakit yang mendasari seperti angina  pectoris" gagal jantung" atau emfisema. !etika trombosit yang terpengaruh" kurang dari '(7 dari pasien datang

0

dengan gejala trombositopenia terisolasi sebagai perdarahan kecil 4misalnya"  perdarahan mukosa" petechie" mudah memar" epistaksis5 atau perdarahan  besar 4misalnya" perdarahan gastrointestinal" perdarahan intrakranial5. !etika neutrofil yang terpengaruh" terjadi neutropenia terisolasi misalnya infeksi bakteri yang sering terjadi pada sistem organ yang berbeda. *nfeksi merupakan keluhan utama dari 1(7 kasus dan penyebab kematian dari '17 kasus. Splenomegali dan limfadenopati jarang terjadi pada &#S. ika terdeteksi" maka harus curiga terhadap adanya neoplasma myeloproliferatif  atau limfoproliferatif 4$ar9i" '(1(5.

F! DIAGNOSIS

%angkah diagnosis &#S adalah sebagai berikut  1. #iagnosis &#S sangat dicurigai apabila dijumpai gejala klinik yang sesuai" terutama pada orang tua" yang disertai sitopenia 4anemia" leukopenia" trombositopenia5 persisten atau monositosis yang tidak  dapat diterangkan. '. !emudian dilakukan pemeriksaan teliti terhadap apusan darah tepi dan sumsum tulang untuk mencari tanda-tanda displastik. Abnormalitas morfologi pada penderita &#S dapat dilihat pada Tabel 1. Ta6"3 ,. Abnormalitas &orfologi pada Penderita &#S 4%ist" '((25 J"n&$ $"3

A%u$ da#ah '"%&

Sum$um 'u3an.

ritroid

:alomakrosit

ritropoiesis megaloblastoid

liptosit

 "uclear budding

Akantosit

 Ringed sideroblast

Stomatosit

 #nternuclear bridging

Teardrops

!arioreksis

 Normoblas

 $ragmen nuclei

 Basophilic stippling

>akuolisasi sitoplasma

 Howel!olly bodies

&ultinuklearitas

2

&ieloid

Anomali Pseudo-Pelger- @uet

#efektif granulasi

@ipogranulasi

@ambatan maturasi tingkat mielosit

 "uclear stic%s

Peningkatan bentuk monositoid

@ipersegmentasi

%okasi abnormal prekursor  imatur 

 Ringshaped nuclei  Auer rods &egakariosit &iant platelet 

&ikromegakariosit

Trombosit hipogranuler< Agranuler  @ipogranulasi  Nukleus kecil multipel

+. ika dijumpai tanda displastik pada satu alau lebih jenis sel" penyebab dysplasia di luar &#S harus disingkirkan 4dengan anamnesis"  pemeriksaan klinik" laboratorium atau pemeriksaan lain5. Penyebab dysplasia diluar &#S antara lain defisiensi itamin $1'" defisiensi folat" infeksi irus seperti @*>" pemakaian antibiotika tertentu" agen kemoterapi" etanol" ben9ene" atau timah hitam. Apabila penyebab penyebab ini telah dapat disingkirkan" diagnosis &#A sudah dapat ditetapkan. ,. %angkah selanjutnya adalah melakukan klasifikasi berdasarkan =A$ atau W@:. 3. ika fasilitas tersedia" pemeriksaan sitogenetik dikerjakan untuk  menilai

prognosis.

imunokimia"

pada

Pemeriksaan

pemeriksaan

sitokimia"

imunofenotiping"

onkogen dan kultur jaringan

dapat

membantu dignosis" tetapi secara rutin tidak selalu diperlukan.

Sebenarnya untuk diagnosis S#& perlu dibantu dengan pemeriksaan  pembiakan sel-sel sumsum tulang dan pemeriksaan sitogenetik. Sitogenetik  sumsum tulang dapat memberikan informasi prognosis dan adanya abnormalitas kromosom yang merupakan kunci untuk membedakan &#S

1(

 primer dan sekunder. !romosom abnormal sumsum tulang ditemukan pada +( B 3( 7 pasien &#S de novo. $erbagai kelainan sitogenetik pada &#S termasuk delesi" trisomi" monosomi dan anomali struktur.

11

Ba.an *. Panduan #iagnosis &#S 4Peter %" '( 115

1'

@as there been eCposure to cytotoCic drugs or irradiation D

YE S

Therapy 8elated &#S N O

Are there 3-127 blast cells in the  blood or 1(-127 blast cell in the bone marro6 or Auer rods D

YE S

8A$-** N O

Are there no more than 37 blast cells in the blood and 3-27 in the bone marror D

YE S

8A$-* N O

*s there an isolates 3E- D

YE S

3E - syndrome N O

*s there multiliniage dysplasia D YE S

8;&# or 8;&#-8S N O

8A or 8A8S

Ba.an . Algoritma #iagnosis &#S menurut kriteria W@: 4$arbara" '((,5

1+

F! KLASIFIKASI

=A$ membuat klasifikasi khusus untuk &#S yang diterima secara luas sampai saat ini. =A$ membagi &#S menjadi 3 kategori berdasarkan jumlah  blast dalam darah tepid an sumsum tulang" jumlah monosit dalam darah tepi" serta jumlah ringed sideroblast  dalam sumsum tulang. 1.  Re'ractory Anemia 48A5 Pada 8A dijumpai sitopenia" paling sedikit pada satu turunan sel 4cell lineage5" pada umumnya pada seri eritroid. Sumsum tulang hiperseluler atau normoseluler dengan perubahan displastik  terutama pada sistem eritroid" system granulosit dan megakariosit mengalami perubahan displastik dalam derajad yang lebih ringan.  Blast  dalam darah tepi F 1 7 dan dalam sumsum tulang F 37. '.  Re'ractory Anemia with Ringed Sideroblast  48A8S5 Pada 8A8S dijumpai sitopenia 4hampir selalu disertai anemi5"  perubahan displastik" jumlah blast seperti dapa 8A.  Ring   sideroblast   dijumpai G 137 dari sel eritroid berinti dalam sumsum tulang. +.  Re'ractory Anemia with E(cessive Blast  48A$5 Pada 8A$ dijumpai sitopenia dari dua atau lebih turunan sel pada darah tepi. Perubahan displastik pada ketiga lineage  dalam sumsum tulang lebih nyata. $last darah tepi F 37" dan dalam sumsum tulang antara 3-'( 7. ,.  RAEB in Trans'ormation to )eu%emia 48A$t5 Pada 8A$t gambaran hematologi sama dengan 8A$" tetapi  blast darah tepi G 37 atau blast dalam sumsum tulang '1-+(7 atau adanya auer rod  pada sel blast. 3. Chronic *yelo*onocytic )eu%emia 4;&&%5 Pada ;&&% dijumpai monositosis pada darah tepi 4monosit G 1.1(2 per liter5. #alam darah tepi F 37" sedangkan dalam sumsum tulang sampai dengan '(7 4$running et al" '((15.

1,

Ta6"3 *. Kelainan Darah Tepi dan Sumsum Tulang pada MDS Menurut 

Klasifikasi FAB (Brain, !!"# enis &#S  Re'ractory Anemia 48A5

#arah Tepi

Sumsum Tulang

Anemia

F 37 blast

F17 blasts

F 137 ring sideroblast of erythroblast

monocytes F 1.1( 2