MULTIPEL TRAUMA

MULTIPEL TRAUMA

Pendahuluan

I.

Trauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk, tergantung dari organ apa yang dikenai . Trauma semacam ini, secara lazim, disebut sebagai trauma benda tumpul ( trauma multiple) . Ada tiga trauma yang paling sering terjadi dalam peristiwa ini, yaitu cedera kepala, trauma thorax ( dada) dan fraktur ( pata h tulang) .1 Trauma pertama yaitu trauma kepala, terutama jenis berat, merupakan trauma yang memiliki prognosis (harapan hidup) yang buruk . Hal ini disebabkan oleh karena kepala merupakan pusat kehidupan seseorang seseorang . Di dalam kepala terdapat otak yang mengatur seluruh aktivitas manusia, mulai dari kesadaran, bernapas, bergerak, melihat, mendengar, mencium bau, dan banyak lagi fungsinya . Jika otak terganggu, maka sebagian atau seluruh fungsi tersebut akan terganggu . Gangguan utama yang paling sering terlihat adalah fungsi kesadaran.

Itulah

sebabnya, trauma kepala sering diklasifikasikan berdasarkan derajat

kesadaran, yaitu trauma kepala ringan, sedang, dan berat . Makin rendah kesadaran seseorang makin berat derajat trauma kepala.1 Trauma kedua yang paling sering terjadi dalam sebuah kecelakaan adalah fraktur  (patah tulang). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan atau rudapaksa . Fraktur dibagi atas fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur  tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar .

1

Secara umum, fraktur terbuka bisa diketahui dengan melihat adanya tulang yang menusuk kulit dari dalam, biasanya disertai perdarahan . Adapun fraktur tertutup, bisa diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakan, terdapat kelainan bentuk berupa sudut yang bisa mengarah ke samping, depan, atau belakang . Selain itu, ditemukan nyeri gerak, nyeri tekan dan p erpendekan tulang . 1 Dalam kenyataan sehari-hari, fraktur yang sering terjadi adalah fraktur ekstremitas dan fraktur vertebra . Fraktur ekstremitas mencakup fraktur pada tulang lengan atas, lengan bawah, tangan, tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki . Dari semua jenis fraktur, fraktur  tungkai atas atau lazimnya disebut fraktur femur (tulang paha) memiliki insiden yang cukup tinggi.

1

1

Trauma yang ketiga, yang sering terjadi pada kecelakaan adalah trauma dada atau toraks. Tercatat, seperempat kematian akibat trauma disebabkan oleh trauma toraks . Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paruparu dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan alias trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan .

1

Gangguan yang biasa terjadi pada paru-paru pasca kecelakaan adalah fraktur iga, kontusio (memar) paru, dan hematotoraks . Fraktur iga merupakan cedera toraks yang terbanyak . Fraktur iga tidak termasuk ke dalam fraktur yang dijelaskan sebelumnya karena efek dari fraktur ini lebih kompleks daripada fraktur di daerah lain yaitu bisa mengganggu paru-paru dan jantung. Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru, sedangkan hematotoraks adalah terdapatnya darah di dalam selaput paru . 1

1.1

Cedera Kepala

Definisi dan Epidemiologi Cedera kepala adalah kekerasan pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.2 Menurut Brain Injury Assosiation of America cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik .2 Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut,

10%

meninggal sebelum tiba di rumah sakit . Jika

sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan Insiden

10%

10%

sisanya adalah cedera kepala berat (CKB) .

cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara

15-44

Kecelekaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala,

tahun.

20%-28%

lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan, kegiatan olahraga dan 3,4

rekreasi.

2

I.I.2

Klasifikasi Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek . Secara praktis dikenal 3

deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi . Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas: 4 1.

Cedera kepala tumpul Biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul .

Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak  di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak . 2.

Cedera tembus Biasanya disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan .

Berdasarkan morfologinya cedera kepala di kelompokkan menjadi: 1.

4

Fraktur tengkorak  Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak . Fraktur dapat berupa

garis/linear, multipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak  memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk  memperbaiki tulang tengkorak . Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar . Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah Battle sign (warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), ekimosis daerah kedua periorbital (racoon eyes), Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung), Otorrhoe ( liquor keluar  dari telinga) , paresis nervus facialis dan kehilangan pendengaran . pemulihan peresis nervus facialis lebih baik daripada paresis nervus V III. Fraktur dasar tengkorak yang menyilang 4

kanalis karotikus dapat merusak arteri car otis. 2.

a.

4

Lesi intrakranial

Dapat berbentuk lesi fokal i. Perdarahan epidural Disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tengkorak . Perdarahan epidural 0,5% dari cedera otak . Dari CT scan didapatkan gambaran bikonveks atau menyerupai lensa cembung. ii. Perdarahan subdural Disebabkan robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks cerebri . Perdarahan ini biasanyanya menutup seluruh permukaan hemisfer otak . Prognosis perdarahan subdural lebih buruk daripada perdarahan epidural . 3

iii. Kontusio dan peradarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi ( 20-30% dari cedera kepala berat) . Area tersering adalah frontal dan temporal. Dalam beberapa jam atau hari kontusio dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan operasi . b.

lesi difus cedera otak difus yang erat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemia dari otak akibat syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma . Hasil CT scan dapat menunjukkan hasil yang normal, edema otak dengan dengan batas area putih dan abu abu yang kabur . Pada beberapa kasus yang jarang ditemukan bercak  bercak perdarahan diseluruh hemisfer otak yang dikenal dengan cedera akson difus yang memberikan prognosis yang buruk . Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan

Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik ( 1-6), respon verbal ( 1-5) dan buka mata ( 1-4), dengan interval GCS 3- 15. Sedangkan pada anak yang tidak dapat bicara deskripsi beratnya penderita cedera kepala digunakan Children Coma Sca le (CCS). Dalam penilaian GCS jika terdapat asimetri ekstremitas, maka yang digunakan adalah 4

respon motorik yang terbaik .

4

1.2

Trauma Toraks Trauma adalah penyebab kematian terbanyak diseluruh kota besar didunia dan

diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun yang disebabkan oleh trauma toraks. Insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan

12

penderita per 

seribu populasi per hari dan menyebabkan kematian sebesar  20-25% . Canadian Study dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma tumpul toraks sebanyak 96 .3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam. Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih 5

didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%) .

Trauma toraks harus ditangani secepatnya karena dapat menyebabkan hipoksia otak  dan jantung yang berakibat fatal . Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit, 6

dan banyak diantara kematian ini dapat dicegah. Hanya

10-15%

penderita trauma tumpul

toraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian . Kematian sering disebabkan oleh obstruksi jalan nafas, flail chest , pneumotoraks terbuka, hemotoraks massif, tension pnemothorax dan tamponade jantung.6 PATOFISIOLOGI Trauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul . Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis . Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum .8 Trauma tajam yang menembus pleura parietalis akan menyebabkan kolaps paru, akibat masuknya udara atmosfer luar kedalam rongga paru . Bila pleura viseralis pun tertembus, kemungkinan trauma tajam terhadap jaringan paru sangat besar, sehingga selain terjadi penurunan ventilasi akibat hubungan pendek bronkho ± udara luar melalui luka tajam, 8

mungkin terjadi pula Hemoptoe massif dengan akibat ± a kibatnya .

Trauma tajam yang melukai perikardium parietalis dapat menimbulkan tamponade jantung dengan tertimbunya darah dalam rongga pericardium, yang akan mampu meredam aktivitas Diastolik jantung. Eksanguinasi akibat tembusnya dinding jantung atau pembuluh 5

darah besar di mediasternum, mampu menimbulkan henti jantung dalam waktu

2±

5 menit,

8

tergantung derajat perdarahannya .

Satu jenis lain dari trauma tajam, yaitu trauma tertembus peluru . Fatalitas akibat trauma peluru ini lebih besar dari jenis trauma dari pleura, berakibat luka tembus keluar yang relatif lebih besar dari luka tembus masuk .

8

Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup besar, hanya akan menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara tampak dari luar  mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien ta mpak seperti mengalami dispnea .

8

Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu lokasi fraktur  pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral . 8 Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan didepannya . Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung, akibat perdarahan rongga pericardium 8

ataupun hematoma dinding jantung yang akan meredam gerakan sistolik dan diastolik .

Meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur sederhana dan tertutup dari iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan hematotoraks atau pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi ³Tension Pneumotorax´, karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura viseralis dengan luka yang berfungsi ³Pentil´ dan luka pleura parietalis yang menutup akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura . Tension pneumotoraks selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi antara

15

± 

20

%. Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran 6

mediastinum kearah kontralateral dan selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral 8

yang berakibat sangat menurunnya kapasitas ventilasi .

Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma toraks didapati adanya darah pada rongga pleura .2 Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul .2,4 Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks . Biasanya perdarahan berhenti spontan dan 7

tidak memerlukan intervensi operasi .

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar . Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya . Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak  keluar lebih dari

200

1.500

ml, atau bila darah yang

ml tiap jam untuk  2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi

darah terus menerus, torakotomi harus dipertimbangkan .9,7,8

Gambar 1. Hematotoraks8

1.3

Fraktur  Fraktur adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang dan ditentukan sesuai jenis dan

luasnya. Terjadinya fraktur akibat adanya tra uma yang mengenai tulang yang kekuatannya melebihi kekuatan tulang .10

7

A. Etiologi Terjadinya Fraktur  Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir . Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama 11,12

tekanan membengkok, memutar dan tarikan . Trauma dapat bersifat: y

Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan .

y

Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung bila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula .

8

K ASUS

Pasien B, Laki-laki, datang ke IRD RSUD Arifin Achmad hari Selasa, tanggal 8 Maret 2011, rujukan dari Rumah Sakit Mesra, pasien post kecelakaan lalu lintas . Pasien dibawah pengaruh alkohol . 1. SURVEY PRIMER  1.

2.

Airway y

Dilakukan head tilt, dan chin lift dilihat jala n nafas bersih

y

Tidak ada benda asing, tidak ada suara na fas tambahan

y

Pasien masih dapat berbicara, Cervical control (+)

y

Pemasangan oropharingeal tube, dan endotrakeal tube

y

Airway clear 

Breathing y

Frekuensi nafas 3 2x/menit, Nafas spontan, dangkal dan cepat, tidak adekuat, sesak nafas.

y

Gerakan dinding dada tidak sama, bagian kanan tertinggal .

y

Dicurigai adanya hematothorak 

y

Dilakukan pemeriksaan r ontgen thorak 

y

Dilakukan tindakan NGT dan WSD, diberi O2 6 liter 

3. Circulation with bleeding control y

Nadi 120x/ menit, tekanan darah 70/40 mmHg

y

Nadi halus dan cepat, takikardi

y

Akral dingin, A. Dorsalis pedis teraba

y

Refilling kapiler >

y

Diberikan IVFD RL diguyur, HESS diguyur 

y

Transfusi darah, dan pemasangan kateter .

2

detik 

4. Disabilitiy y

Pupil isokor ka/ki, reflex cahaya +/+

y

Penilaian AVPU, pasien respon terhadap Pain

y

GCS 8 (eyes 2, motorik 4, verbal 2)

9

5. Exposure y

Membuka baju pasien dan tetap menjaga agar pasien tidak hipotermi .

y

Terdapat vulnus laserasi pada kaki kanan, vulnus ekskoriasi pada dahi, dagu dan dada

2.

TATALAK SANA AWAL

Pemberian :

3.

y

Injeksi

anti tetanus 1500 unit

y

Injeksi

cefotaxim 1 gr ditambah 4 cc a dequadest diberikan IV

y

Injeksi

kalnex

y

Injeksi

aminophilin

y

Injeksi

sulfas atropin

1

ampul pemberian bolus

SURVEY SE K UNDER  Identitas y

Nama

:B

y

Umur

: 22 tahun

y

Jenis kelamin

: Laki-laki

y

Alamat

: Pasir Putih

y

Agama

: Kristen

y

Pekerjaan

: Wirausaha

y

Status Perkawinan : Belum menikah

y

Pendidikan

: SMU

Anamnesis

Alloanamnesis dengan orang tua pasien K eluhan

Utama

Penurunan kesadaran dan luka robek kaki kanan s ejak 3 jam SMRS setelah mengalami kecelakaan.

10

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan antara sepeda motor dengan sepeda motor . Pasien ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah depan dengan kecepatan tinggi . Pasien tidak  menggunakan helm dan mengendarai sepeda motor dengan kecepatan yang tinggi, dala m keadaan mabuk, terjatuh ke sebelah kanan, kemudian pasien tidak sadar lebih kurang 30 menit, keluar darah dari hdung, tidak ada keluar darah dari telinga dan tidak muntah . Kaki kanan pasien banyak mengeluarkan darah, bengkak dan terlihat tulang pada luka . Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Mesra diberikan

IVFD

RL guyur, injeksi ketorolak 

1

ampul, injeksi piracetam 1 gr, kemudian dirujuk ke RSUD AA . Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien . Riwayat Penyakit K eluarga

Tidak ada penyakit yang ada hubungannya dengan keadaan yang dialami pasien . Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan

Kebiasaaan mengkonsumsi alkohol . Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan kepala dan l eher : y

Kepala

: Terdapat vulnus ekskoriasi pada dahi ukuran 4cm x 1cm Terdapat vulnus ekskoriasi pada dagu ukuran 3cm x 1cm Tidak ditemukan tanda-tanda raccon eye, battle sign, otore dan rhinore

y

Mata

`: konjunctiva anemis (+), sklera tidak ikterik 

y

Pembesaran KGB Leher (-)

Pemeriksaan toraks : Status lokalis Pemeriksaan ekstremitas : Status Lokalis

11

Status Lokalis Regio Thoraks Inspeksi

: Tampak vulnus ekskoriasi pada thorak bagian kanan dan gerakan thorak kanan tidak sama dengan tohrak kiri, thorak ka nan tertinggal .

Palpasi : teraba crepitus pada clavicula dextra bagian tengah Perkusi : sonor pada lapangan paru sebelah kiri . Auskultasi : tidak terdengar suara nafas pada thorak dextra . Regio antebrachii dextra

Look : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal . Feel : suhu rabaan hangat, A. Radialis teraba Move : ROM aktif pasif terbatas Regio cruris dextra

Look : bengkak, tidak tampak sianosis pada bagian distal . Feel : suhu rabaan hangat, A. Dorsalis Pedis teraba Move : ROM aktif pasif terbatas Diagnosis

K erja

Hemothorak + Fraktur ½ tengah clavikula+ Fraktur tertutup radius dextra ½ distal + Fraktur  terbuka tibia fibula dextra

1/3

distal.

Rencana Pemeriksaan 1.

Darah rutin

2.

Foto rontgen thoraks

3. Foto rontgen antebrachii dextra 4. Foto rontgen cruris dextra AP

12

Pemeriksaan Penunjang Laboraturium

Darah rutin (08 Maret 2011 jam 03.30) Hb : 12,9 gr/dl WBC : 25.100/mm3 Trombosit : 277.000/mm3 Hematokrit : 37% Darah rutin (08 Maret 2011 jam 05.30) Hb : 10,2 gr/dl WBC : 23.400/mm

3

3

Trombosit :178.000/mm Hematokrit : 30%

13