Mr. 2 Lembar Triage

 

MR.2/IGD/D/2013  

RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

L E M B A R T R I A G E  Nama Pasien :

No. RM

Tanggal Lahir : 

Jenis Kelamin :

Triage Tanggal :

 Anamnese

PEMERIKSAAN (Examination Examination)) JALAN NAFAS ( Airway   Airway )

PERNAFASAN (Breathing )

Jam :

WITA

Keluhan Utama

:

 Anamnese Terpimpin Terpimpin

:

RESUSITASI (P1) Sumbatan (obstruction) Henti nafas (breathing Arrest) Frek. nafas (RR) 32 x/mnt

Frek nafas (RR)

Frek. Nafas (RR) 24-32 x/mnt

Wheezing

Neonatus

Neonatus

Apneu/megap-megap

Frek. Nafas>80x/mnt atau 60x/mnt

Sinosis sentral,menetap dengan O2

Sinosis sentral,menetap dengan O2

Henti jantung (Cardiac Arrest)

Nadi teraba lemah (Weakness pulse) Frek nadi (HR) 150 x/mnt (Dws)

TD Sist > 160 mmHg

KESADARAN (Disability )

Neonatus

Neonatus

Frek. Nadi 3 detik

CRT>3 detik 

GCS < 99  

GCS 9-12

Neonatus

Neonatus

< 36,5 °c  °c 

< 36,5 °c

CRT < 2 detik

Skala Nyeri :................ :................... ... (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)  Perawat (Nurse) TRIAGE : HAND OVER OVER TIM JAGA : RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/KARDIO/OBGYN/ ANAK/THT/NEURO/MATA/JIWA/KUL-KEL/ ANAK/THT/NEURO /MATA/JIWA/KUL-KEL/POLI POLI IGD Lingkari Kesimpulan 

TD Diast > 100 mmHg

SUHU:……..   SUHU:…….. (Tempt)

GCS >13 Neonatus

Neonatus

Neonatus

>37,5 °c atau< 36,5 °c

36,5 °c - 37,5 °c  °c 

36,5 - 37,5 °c

 Area Nyeri : Dokter (Psysician) TRIAGE : Tanda Tangan Tangan Do Dokter kter : (Signature)