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Mise au point clinique

Quelques pièges des mycoses cutanées Particulièrement fréquentes en période estivale, les mycoses cutanées peuvent poser de délicats problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le Pr Gérard Lorette (Tours) nous aide à nous orienter.

ans l’accroissement actuel de la fréquence des mycoses cutanées, il faut distinguer deux situations. D’abord, les mycoses dues à des dermatophytes (teigne, herpès circiné, sycosis…) : leur fréquence est assez stable. Elles se transmettent plus particulièrement par l’intermédiaire des animaux, mais une contamination inter-humaine est possible, dans le cas notamment des teignes africaines. Ensuite, il apparaît clairement que les mycoses dues à des levures sont en augmentation, qu’il s’agisse des mycoses à Candida (vulvo-vaginite, balanite, intertrigo, péri-onyxis…) ou à d’autres levures comme Malassezia furfur (pityriasis versicolor et dermite séborrhéique). Cette situation est due à l’utilisation de plus en plus fréquente des antibiotiques au long cours, mais aussi au fait qu’il y a de plus en plus de patients immunodéprimés, en raison d’une maladie (cancer, infection par le VIH) ou d’une thérapeutique (corticothérapie au long cours par voie générale, cytotoxiques…). Les médecins généralistes connaissent relativement bien les mycoses cutanées « classiques », le pityriasis versicolor par exemple, et ils les traitent de manière efficace. Ils me paraissent en revanche parfois un peu désarmés devant certaines mycoses atypiques récidivantes, plus difficiles à identifier et à enrayer.

E. GUÉHO-CNRI

EPIDÉMIOLOGIE : DAVANTAGE DE LEVURES Trichophyton rubrum

Triller-Berretti-CNRI

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Pityrosporum ovule (Malassezia furfur)

Triller-Berretti-CNRI

Candida albicans

E. GUÉHO-CNRI

M.Kage/Peter Arnold, Inc./CNRI

Herpès circiné

Barts Pictures-CNRI

Intertrigo candidosique de l’espace interdigital

Source Le Professeur Gérard Lorette dirige le service de Dermatologie du CHU Trousseau (Tours). (Propos recueillis par Pierre Kanter)

Dermite séborrhéique

A.I.M. – 2000 – N° 64

ans un certain nombre de cas, le diagnostic clinique est suffisant : pied d’athlète (ci-contre) ou intertrigo des plis par exemple. Pour un pityriasis versicolor, la clinique est également très évocatrice ; si on le souhaite cependant, on peut pratiquer un scotch-test qui permet de voir les levures, ou examiner les lésions en lumière de Wood : une fluorescence apparaît quand on éclaire les lésions.

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PHOTOTAKE/CNRI

Barts Pictures-CNRI

LE GÉNÉRALISTE EST-IL BIEN ARMÉ POUR RECONNAITRE ET TRAITER LES MYCOSES CUTANÉES ?

Pied d’athlète

A l’inverse, certaines situations nécessitent un prélèvement. Les mycoses chroniques ou récidivantes tout d’abord. Dans ce cadre, le prélèvement permet d’identifier l’agent pathogène et de réaliser si nécessaire un antifongigramme afin de déterminer la molécule la plus efficace. Dans cette situation, il est aussi essentiel de rechercher un terrain favorisant, par exemple un diabète, ou un facteur de fragilité comme l’usage de produits d’hygiène acides et/ou à fort pouvoir antiseptique, qui favorisent les candidoses. Il me paraît également indispensable de demander un prélèvement devant une mycose dont le diagnostic est difficile. Il s’agit notamment des mycoses unguéales, qui sont souvent diagnostiquées par excès en présence d’une dystrophie ou d’une infection bactérienne des ongles. Il ne faut pas non plus hésiter à adresser son malade à un dermatologue en cas de doute ou de difficulté diagnostique.

Epidermophyton spores

DES ERREURS À ÉVITER ment du pityriasis versicolor, car ils sont irritants. Dans cette indication, on peut prescrire un dérivé imidazolé en monodose (Kétoderm monodose par exemple) ; mais il ne faut pas oublier de renouveler l’application un mois plus tard. Certains patients ont tendance à utiliser le kétoconazole en gel comme un shampooing pour combattre les pellicules. Les levures jouent certainement un rôle pathogène dans ce trouble, mais cette pratique est cependant excessive.

LE FLUCONAZOLE, UNE MOLÉCULE À ÉCONOMISER l me semble qu’il ne faut pas prescrire de façon excessive le fluconazole (Triflucan), réservé aux cryptococcoses et aux candidoses systémiques. Son utilisation dans les mycoses cutanées ferait courir le risque de voir apparaître des résistances à une molécule qui rend de très grands services notamment chez les malades atteints de mycoses graves, lors du sida notamment.

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e médecin doit expliquer à son malade que, dans les mycoses à levures, les récidives sont fréquentes (liées au terrain). Dans le pityriasis versicolor, les taches blanches persisteront tant que le patient ne bronzera pas, mais il ne s’agit pas d’une récidive. Cependant, les levures à l’origine du pityriasis (Malassezia furfur) sont lipophiles, et certains types de peaux en favorisent la multiplication. Toutefois, le pityriasis versicolor tend à disparaître avec l’âge en raison des modifications du sébum, au-delà de 35 ou 40 ans.

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AVERTIR LE PATIENT DES RISQUES DE RÉCIDIVES

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N° 64 – 2000 – A.I.M.

MYCOSES UNGUÉALES : RÉPONDRE À LA DEMANDE ne mycose unguéale non gênante et dont le malade ne se plaint pas ne nécessite pas, à mon avis, de prise en charge systématique : presque toutes les personnes âgées présentent de telles mycoses qui ne les gênent pas. En revanche, si le patient est Onyxis à dermatophytes demandeur, il faut lui prescrire un traitement d’au moins six mois. Il peut s’agir d’un traitement par voie générale : griséofulvine (Fulcine, Griséfuline) – à prendre avec un corps gras, tartine beurrée ou morceau de fromage par exemple, pour en faciliter la résorption digestive – ou terbinafine (Lamisil). Par voie locale, on peut utiliser un vernis à base d’amorolfine (Locéryl), un vernis au ciclopirox ou une crème à la ciclopiroxolamine (Mycoster) ou une crème au bifonazole (Amycor). Parfois, un traitement combiné général et local est nécessaire. ■

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Propos recueillis par Pierre Kanter Pityriasis versicolor

Barts Pictures-CNRI

ans la plupart des cas, les antimycosiques locaux restent très efficaces. Il est cependant indispensable de choisir une forme galénique adaptée, or celles-ci sont très nombreuses, ce qui peut conduire à des erreurs. Il faut bien sûr éviter les poudres pour traiter un pityriasis versicolor, mais il faut aussi savoir écarter les pommades ou les crèmes lors du traitement d’un intertrigo, afin de prévenir une macération excessive. Les dérivés du sélénium n’ont plus, à mon sens, leur place dans le traite-

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