MOU W Apotek-Klinik Handayani Medika[1]

PERJANJIAN KERJASAMA KLINIK PRATAMA HANDAYANI MEDICA DENGAN APOTEK RAHMATIKA TENTANG PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI Pada hari Senin, tanggal 29 Agustus 2016, bertempat di Purwokerto, Pihak-pihak di bawah ini: 1. Nama : dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M.Sc., PH. Alamat : Jalan Raya Baturaden Barat No.13 Desa Ketenger Kec. Baturaden Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klinik pratama rawat jalan klinik Handayani Medica, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” 2. Nama Alamat

: Tuti Sri Suhesti, S.Si, Apt : Jalan Sunan Bonang no. 5, Desa Tambaksari kidul Rt.02/III, Kec. Kembaran, Kabupaten Banyumas Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APA) Apotek Rahmatika Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek Apotek Rahmatika, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini: PASAL 1 DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN 1. Klinik pratama adalah klinik dengan pertanggung jawab dokter umum maupun dokter gigi yang wajib memiliki pelayanan kedokteran umum maupun kedokteran gigi. 2. Pasien adalah semua orang yang berobat di klinik Handayani Medica 3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di klinik Handayani Medica, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK KEDUA sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA. PASAL 2 RUANG LINGKUP PELAYANAN Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.

PASAL 3 PROSEDUR PELAYANAN 1. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan produk kefarmasian kepada PIHAK KEDUA dengan menyertakan resep yang sah. 2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek. 3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada pasien yang bersangkutan. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan pengantar (resep) kepada pasien untuk memperoleh pelayanan kefarmasian kepada PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA PASAL 5 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di tandatangi kedua PIHAK PASAL 6 LAIN – LAIN Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai setelah ditandatangi para PIHAK dan diketahui Direktur Klinik Handayani Medica. PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M.Sc. PH. SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

Tuti Sri Suhesti S.Si, Apt 19710203/SIPA_33.02/2016/2146

Mengetahui, Direktur Klinik Handayani Medica

(Dyah Handayani Nastiti)