mou bpjs klinik larasati.docx
March 14, 2019 | Author: khayan | Category: N/A
Short Description
Download mou bpjs klinik larasati.docx...
Description
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA ANTARA KLINIK LARASATI DENGAN Drg. FIKA S. KHAYAN DAN Drg. SUPASTIANA S. C TENTANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : …… / ......... / ……… / 201...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
di
Kota
Tangerang,
pada
ari
……..
tanggal
………………………bulan…………….. taun ....................., ole dan antara : !. Dr. sela" "u Penan enangg ggun ung g #a$a #a$ab b ber berdasa dasar" r"an an Dr. ………………………… ……………………………. …., sela Keput eputus usan an
%ali" ali"ot ota a
Tange angera rang ng
Tenta entang ng
Pembe emberi rian an
!&in !&in
Sara Sarana na
Pelay Pelayanan anan Keseat Keseatan an S$asta S$asta di 'idang 'idang (edi" (edi" Kusus Kusus Klini" Nomor ber"edudu"an an dan beralam beralamat at pra"te" pra"te" di ……………. Tahu …… yang ber"edudu" #alan Pintu )erbang Poris !nda No. 21 'atu *eper, Kota Tangerang, dalam alam al ini
ber bertin tinda"
untu"
dan
atas atas nama
Klini" ni"
+arasat sati,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA PERTAMA-. !!. Drg. F!"a S. Kha#a $a $rg. Su%a&'!aa S.C , sela"u o"ter )igi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA-.
1
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA KEDUA yang seara bersama sama sama disebut disebut PARA PIHAK dan masingm masingmasin asing g dis disebut ebut PIHA PIHAK K sepa"at untu" menandatangani Perjanjian dengan syarat dan "etentuan sebagai beri"ut :
2
PASAL ( DEFINISI DAN PENGERTIAN
Keuali apabila ditentu"an lain seara tegas dalam Perjanjian ini, istila istila di ba$a ini memili"i pengertianpengertian sebagai beri"ut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah; 2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan; 3. Peserta adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat ! "enam# bulan di $ndonesia yang telah membayar iuran; %. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang&undangan; '. (asilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat (askes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif pre)entif kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pemerintah *aerah dan+atau ,asyarakat; !. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik "primer# meliputi pelayanan ra-at jalan dan ra-at inap; . /a-at Jalan 0ingkat Pertama "/J0P# adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada (askes tingkat pertama untuk keperluan obser)asi diagnosis pengobatan dan+atau pelayanan kesehatan lainnya;
. /a-at $nap 0ingkat Pertama "/$0P# adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas pera-atan untuk keperluan obser)asi pera-atan diagnosis pengobatan dan+atau pelayanan medis lainnya dimana peserta dan+atau anggota keluarganya dira-at inap paling singkat 1 "satu# hari; . 0indakan ,edis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan; 1. Pelayanan 4bat adalah pemberian obat&obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat /a-at Jalan 0ingkat Pertama "/J0P# dan /a-at $nap 0ingkat Pertama "/$0P#; 11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada (askes tingkat pertama
berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA; 12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari ra-at pasien yang dira-at di (askes tingkat pertama; 13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan ter5akup
dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan; 1%. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian informasi+edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;
1.
Konta" pertama 3First Contact) adala 4ungsi 5as"es ting"at pertama
sebagai tempat pertama yang di"unjungi peserta setiap "ali mendapat masala "eseatan6 17. Kontinuitas pelayanan 3Continuity 8 adala ubungan 5as"es ting"at pertama dengan peserta yang berlangsung seara terus menerus seingga penanganan penya"it dapat berjalan optimal6 19. Kompreensi4 3Comprehensiveness) adala 4ungsi 5as"es ting"at pertama memberi"an pelayanan yang "ompreensi4 terutama untu" pelayanan promoti4 dan preenti46 1. Koordinasi "sebagai Care Manager # adalah fungsi (askes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
;
1. /ate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu "per 1 ji-a#; 2. /asio rujukan adalah indikator rasio utilisasi
yang berguna untuk melihat perilaku
(askes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.
PASAL ) MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan kesehatan 6igi bagi
peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL * RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
/uang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam 7ampiran $ Perjanjian ini.
PASAL + HAK DAN KE,AJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesamping"an a" dan "e$ajiban dalam pasalpasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepa"at untu" merini a" dan "e$ajiban masingmasing sebagaimana diurai"an sebagai beri"ut:
1.
8ak PIHAK PERTAMA
7
a.
(endapat"an data dan in4ormasi tentang pelayanan "epada peserta
3termasu"
meliat
re"am
medis
untu"
"epentingan
"eseatan peserta8 yang dianggap perlu atas seijin peserta ole
PIHAK PERTAMA sesuai dengan +ampiran !!!6 b.
(enerima
laporan
pelayanan
bulanan
yang
mena"up
penatatan atas jumla "unjungan Peserta, jumla ruju"an dan diagnosis sesuai dengan +ampiran !< untu" +aporan Pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 sebagai sala satu do"umen pendu"ung pembayaran "apitasi6 .
2.
(eliat Kartu Status dan bu"ti pelayanan peserta6
Ke-ajiban PIHAK PERTAMA
a.
(emberitau"an data a$al nama
peserta terda4tar dan
perubaan data Peserta seara ber"ala setiap bulan6 b.
(embayar biaya pelayanan "eseatan yang diberi"an ole
PIHAK KEDUA "epada peserta6 .
(emberi"an apli"asi pengolaan data pelayanan pasien pada 5as"es ting"at pertama dan user manualnya6
d.
(emberitau"an 4ormat penatatan pelaporan pada 5as"es yang masi mela"sana"an pelaporan seara manual6
e.
3.
a.
(emberitau"an da4tar 5as"es ruju"an dalam $ilaya "erja
8ak PIHAK KEDUA
(endapat"an data a$al nama peserta terda4tar dan perubaan data peserta seara ber"ala setiap bulan6
9
b.
,emperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
5.
,endapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada (askes tingkat pertama dan user manualnya;
d.
(emperole in4ormasi tentang tata ara Pemberian Pelayanan Keseatan "epada peserta6
e.
,emperoleh format pen5atatan pelaporan;
f.
,emperoleh daftar (askes rujukan dalam -ilayah kerja
%. a.
Ke-ajiban PIHAK KEDUA ,emberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik
Klinik "PPK# bagi dokter gigi dari Persatuan *okter 6igi $ndonesia "P*6$#; b.
,emberikan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta "termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta# yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
5.
,embuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang men5akup pen5atatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d.
,enunjuk pengganti memberitahukan se5ara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai -aktu praktik yang disepakati;
e.
,erekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi (askes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
f.
,elaksanakan dan
mendukung
seluruh
program
pelayanan
kesehatan
yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
PASAL 5 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
>
Biaya dan tata 5ara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada 7ampiran $$ Perjanjian ini.
PASAL JANGKA ,AKTU PERJANJIAN
318Perjanjian ini berla"u seara e4e"ti4 seja" tanggal ………………….. 2017 dan bera"ir pada tanggal ……………………………… 2021. 328Pada jang"a $a"tu sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini
PIHAK PERTAMA a"an mela"u"an penilaian "embali teradap PIHAK KEDUA atas : a. Penyelenggaraan pelayanan "eseatan gigi selama jang"a $a"tu Perjanjian6 b. Kepatuan dan "omitmen teradap Perjanjian.
PASAL E/ALUASI DAN PENILAIAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
?
318
PIHAK
PERTAMA
a"an
mela"u"an
ealuasi
dan
penilaian
penyelenggaraan pelayanan "eseatan yang dila"u"an ole PIHAK
KEDUA seara ber"ala. 328@aluasi yang dila"u"an meliputi antara lain : rate "unjungan dan rasio ruju"an, absensi laporan 3"etepatan dan "ea"uratan data8. 38
Aasil ealuasi dan penilaian sebagaimana ayat 318 dan ayat 328 Pasal ini a"an disampai"an seara tertulis "epada PIHAK KEDUA dengan disertai re"omendasi 3apabila diperlu"an8.
PASAL 0 PENGA,ASAN DAN PENGENDALIAN
1(2
alam rang"a mela"u"an penga$asan dan pengendalian, PIHAK
PERTAMA seara langsung atau dengan menunju" pia" lain bera" untu" mela"u"an pemeri"saan teradap penyelenggaraan pelayanan "eseatan )igi yang dila"u"an ole PIHAK KEDUA. 328
Bpabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan "eseatan, ditemu"an penyimpangan teradap Perjanjian yang dila"u"an ole
PIHAK KEDUA, ma"a PIHAK PERTAMA bera" menegur PIHAK KEDUA seara tertulis sebanya" ma"simal 3tiga8 "ali dengan 10
tenggang $a"tu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja.
1*2
Setela mela"u"an teguran seara tertulis sebanya" 3tiga8 "ali
sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini dan tida" ada tanggapan
atau
perbai"an
dari
PIHAK
KEDUA3
ma"a PIHAK
PERTAMA bera" menga"iri Perjanjian ini.
PASAL 4 SANKSI
318
alam al PIHAK KEDUA terbu"ti seara nyata mela"u"an alal sebagai beri"ut:
a. tida" melayani Peserta sesuai dengan "e$ajibannya6 b. memungut biaya tambaan "epada Peserta6 dan atau . melanggar "etentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, ma"a PIHAK PERTAMA bera" menegur PIHAK KEDUA seara tertulis. 328
Teguran tertulis sebagaimana dima"sud pada ayat 318 Pasal ini a"an disampai"an PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanya" ma"simal 3tiga8 "ali dengan tenggang $a"tu masingmasing surat peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja.
11
38
PIHAK PERTAMA bera" meninjau "embali Perjanjian ini apabila ternyata di"emudian ari tida" ada tanggapan atau perbai"an dari PIHAK KEDUA setela PIHAK PERTAMA mela"u"an teguran sebanya" ma"simal 3tiga8 "ali sebagaimana dima"sud dalam ayat 328 Pasal ini.
3;8alam al sala satu pia" di"etaui menyalaguna"an $e$enang dengan mela"u"an "egiatan moral hazard atau fraud seperti membuat "laim C"ti4 yang dibu"ti"an dari asil pemeri"saan Tim Pemeri"sa !nternal maupun @"sternal seingga terbu"ti merugi"an pia" lainnya, ma"a pia" yang menyalaguna"an $e$enang tersebut ber"e$ajiban untu" memuli"an "erugian yang terjadi dan pia" yang dirugi"an dapat membatal"an Perjanjian ini seara sepia". 38Penga"iran Perjanjian yang dia"ibat"an sebagaimana dima"sud pada ayat 3;8 Pasal ini dapat dila"u"an tanpa arus memenui "etentuan sebagaimana
tertuang
pada
pasal
9
Perjanjian
ini
dan
tida"
membebas"an PARA PIHAK dalam menyelesai"an "e$ajiban masing masing yang masi ada "epada pia" lainnya. 378alam al PIHAK PERTAMA tida" mela"u"an pembayaran "epada
PIHAK KEDUA sesuai dengan $a"tu yang tela disepa"ati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA bera" menegur PIHAK PERTAMA seara tertulis6 398 Teguran tertulis sebagaimana dima"sud pada ayat 378 Pasal ini a"an disampai"an PIHAK KEDUA "epada PIHAK PERTAMA sebanya" ma"simal 3tiga8 "ali dengan tenggang $a"tu masingmasing surat teguran minimal 9 3tuju8 ari "erja6
12
PASAL (5 PENGAKHIRAN PERJANJIAN
318Perjanjian ini dapat dia"iri ole sala satu Pia" sebelum bera"irnya #ang"a %a"tu Perjanjian, berdasar"an alal sebagai beri"ut: a.
Sala satu Pia" tida" memenui atau melanggar sala satu atau lebi "etentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tida" memenui atau tida" berusaa untu" memperbai"inya setela menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanya" ma"simal 3tiga8
"ali
dengan
tenggang
$a"tu
masingmasing
surat
peringatan/teguran tertulis minimal 9 3tuju8 ari "erja sebagaimana dima"sud dalam Pasal > ayat 38 dan Pasal ? ayat 38 Perjanjian ini. Penga"iran berla"u e4e"ti4 seara se"eti"a pada tanggal surat pemberitauan penga"iran Perjanjian ini dari Pia" yang dirugi"an6 b.
!jin
operasional
/
ijin
pra"te"
PIHAK
KEDUA
diabut
ole
Pemerinta atau asosiasi pro4esi. Penga"iran berla"u e4e"ti4 pada tanggal penabutan ijin usaa atau operasional Pia" atau ijin pra"te" yang bersang"utan ole Pemerinta atau asosiasi pro4esi6 .
PIHAK
KEDUA
berenti
pra"te"
yang
disebab"an
"arena
"eenda"nya sendiri.
328alam al PIHAK KEDUA berma"sud untu" menga"iri Perjanjian ini seara sepia" sebelum bera"irnya #ang"a %a"tu Perjanjian, PIHAK
KEDUA $ajib memberi"an pemberitauan tertulis "epada PIHAK PERTAMA mengenai ma"sudnya tersebut se"urang"urangnya 3tiga8 1
bulan sebelumnya. 38'era"irnya Perjanjian ini tida" mengapus"an a" dan "e$ajiban yang tela timbul dan tetap berla"u sampai terselesai"annya a" dan "e$ajibannya tersebut.
PASAL (( MALPRAKTEK
alam al PIHAK KEDUA tida" mela"u"an "e$ajiban sebagaimana searusnya, yaitu : a. (ela"u"an "esalaan dalam
tinda"an medis,
seperti "e"eliruan
diagnosa, interpretasi asil pemeri"saan penunjang, indi"asi tinda"an, tinda"an tida" sesuai dengan standar pelayanan, "esalaan pemberian obat, "e"eliruan trans4use, dan "esalaan lainnya6 b. (ela"u"an "elalaian berat. Tida" mela"u"an alal yang searusnya dila"u"an menurut asasasas dan standar pra"ti" "edo"teran yang bai"6 seingga menga"ibat"an terjadinya edera pada pasien, berupa edera Csi", psi"ologis, mental, aat tetap atau meninggal. (a"a PIHAK
PERTAMA tida"
bertanggungja$ab atas a"ibat dari tinda"an PIHAK
KEDUA tersebut.
1;
PASAL () KEADAAN MEMAKSA 1FORCE MAJEURE2
"1# 9ang dimaksud dengan keadaan memaksa "selanjutnya disebut Force Majeure# adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan ke-ajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir -abah perang "yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan# pemberontakan
huru&hara
pemogokkan
umum
kebakaran
dan
kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh se5ara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. "2# :pabila peristi-a (or5e ,ajeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami (or5e ,ajeure akan melebihi jangka -aktu 3 "tiga puluh# hari kalender maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka aktu Perjanjian ini. "3# Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristi-a Force Majeure bukan merupakan tanggung ja-ab pihak yang lain.
PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
318Setiap perselisian dan perbedaan pendapat seubungan dengan
1
Perjanjian ini a"an diselesai"an seara musya$ara dan mu4a"at ole
PARA PIHAK . 328Bpabila musya$ara dan mu4a"at tida" terapai, ma"a PARA PIHAK sepa"at
untu"
menyera"an
penyelesaian
perselisian
tersebut
melalui Pengadilan. 38(engenai Perjanjian ini dan segala a"ibatnya, PARA PIHAK memili "ediaman u"um atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Tangerang.
PASAL (+ PEMBERITAHUAN
"1# Semua surat&menyurat atau pemberitahuan&pemberitahuan atau pernyataan&pernyataan atau persetujuan&persetujuan yang -ajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini harus dilakukan se5ara tertulis dan disampaikan se5ara langsung pos ekspedisi atau faksimili dialamatkan kepada<
PIHAK PERTAMA: K6!!" Lara&a'!
17
#l. Pintu )erbang Poris !nda No. 21 'atu *eper Kota Tangerang, 'anten 1122 Dp.
: r. ………………..
Telepon
PIHAK KEDUA:
: 0>121>110900
K6!!" Lara&a'! #l. Pintu )erbang Poris !nda No. 21 'atu *eper Kota Tangerang, 'anten 1122 Dp.
: rg. 5i"a S. Kayan dan rg. SupastianaS.*
Telepon
: 0>11?99?7/0>122?9?;
atau "epada alamat lain yang dari $a"tu "e $a"tu diberitau"an ole
PARA PIHAK , satu "epada yang lain, seara tertulis.
PASAL (7 LAIN8LAIN
318 Pengalian Aa" dan Ke$ajiban Aa" dan "e$ajiban Perjanjian ini tida" bole diali"an, bai" sebagian maupun selurunya "epada pia" lain, "euali dila"u"an berdasar"an 19
persetujuan tertulis. 328 Keterpisaan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bah-a keabsahan dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
38 'atasan Tanggung #a$ab
PIHAK PERTAMA tida" bertanggung ja$ab atas pelayanan "eseatan dari PIHAK KEDUA "epada Peserta dan teradap "erugian maupun tuntutan yang diaju"an ole Peserta "epada PIHAK KEDUA yang disebab"an "arena "esalaan atau pelanggaran yang dila"u"an ole
PIHAK
KEDUA
dalam menjalan"an
seperti, termasu" mela"u"an
terapi tida"
pemeri"saan
dan
tanggung
ja$ab pro4esinya
terbatas pada,
"esalaan dalam
pengobatan,
"esalaan
memberi"an indi"asi medis atau "esalaan dalam
dalam
memberi"an
tinda"an medis. 3;8 Au"um Eang 'erla"u $nterpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum /epublik $ndonesia.
38 Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. *emikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 "dua# asli masing&masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai 5ukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda& tangani oleh PARA PIHAK .
1>
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KLINIK LARASATI
DOKTER GIGI
Dr. ………………….. Drg. F!"a S. Kha#a
Lam%!ra I P9r:a:!a Nomor : ……… / ......../….. / 201..
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
I.
RUANG LINGKUP Ra;a' Ja6a T!g"a' P9r'ama 1RJTP2 P96a#aa G!g! 1. #enis pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 Pelayanan Keseatan )igi a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi penda4taran peserta untu" Pelayanan Keseatan )igi , penyediaan dan
1?
pemberian surat ruju"an "e 5as"es lanjutan untu" penya"it )igi yang tida" dapat ditangani di 5as"es ting"at pertama6 b. pelayanan promoti4 preenti4, meliputi "egiatan penyuluan "eseatan )igi perorangan, s"rining "eseatan )igi6 . pemeri"saan, pengobatan, dan "onsultasi )igi6 d. tinda"an )igi non spesialisti", bai" operati4 maupun non operati46 e. pelayanan obat dan baan medis abis pa"ai.
2. #enis pemeri"saan, pengobatan, "onsultasi )igi, tinda"an )igi non spesialisti", bai" operati4 maupun non operati4, pelayanan obat dan baan medis abis pa"ai yang dila"u"an di 5as"es ting"at pertama sesuai Panduan Pra"ti" Klini" 3PPK8 bagi do"ter gigi dari Persatuan o"ter )igi !ndonesia 3P)!8
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Ra;a' Ja6a T!g"a' P9r'ama 1RJTP2 a. Peserta menunju""an "artu peserta 3proses administrasi86 b. 5as"es mela"u"an pengee"an "eabsaan "artu peserta6 . 5as"es mela"u"an pemeri"saan "eseatan/pelayanan penunjang/pemberian tinda"an/obat6 d. Setela mendapat"an pelayanan, peserta menandatangani bu"ti pelayanan pada lembar yang disedia"an. +embar bu"ti pelayanan disedia"an ole masingmasing 5as"es6 e. 5as"es mela"u"an penatatan pelayanan dan tinda"an yang tela dila"u"an6 4. 'ila diperlu"an peserta a"an memperole obat6 g. 'ila berdasar"an asil pemeri"saan do"ter ternyata peserta
20
memerlu"an
pemeri"saan
ataupun
tinda"an
spesialis/sub
spesialis sesuai dengan indi"asi medis, ma"a 5as"es ting"at pertama a"an memberi"an surat ruju"an "e 5as"es ting"at lanjutan yang be"erjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem ruju"an yang berla"u6 . Surat ruju"an berla"u untu" periode ma"simal 1 3satu8 bulan seja" tanggal ruju"an diterbit"an. Surat ruju"an disedia"an ole masing masing
5as"es
dengan
4ormat
sesuai
"etentuan
PIHAK
PERTAMA6 i. 5as"es $ajib menginput pelayanan yang diberi"an "e dalam apli"asi pelayanan 5as"es ting"at pertama.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KLINIK LARASATI
DOKTER GIGI
Dr. ………………….. Drg. F!"a S. Kha#a
21
Lam%!ra II P9r:a:!a Nomor : ….. / .......... / …… / 201...
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I.
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8Pelayanan )igi
- ibayar"an
berdasar"an
Kapitasi
perji$a
perbulan
suda
termasu" paja"
No
1
#enis 5as"es
TB=!5 3=p8
Pelayanan Keseatan )igi di 'alai
2.000
Pengobatan 3Klini"8
22
(e"anisme pengenaan paja" teradap jenis pelayanan diatas mengau pada peraturan perundangan yang berla"u.
II. TATA CARA PEMBAYARAN =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 1. 'iaya pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 dibayar dengan "apitasi, yaitu berdasar"an jumla peserta terda4tar di
PIHAK KEDUA. 'esaran biaya pelayanan =a$at #alan Ting"at Pertama 3=#TP8 dibayar"an
ole PIHAK
PERTAMA "epada
PIHAK
KEDUA
sebesar >0F dari jumla total "apitasi.
2. Ketentuan mutasi tamba "urang peserta a. Peserta lama yang mela"u"an pergantian 5as"es ting"at pertama
-
Bpabila
peserta
mela"u"an
perpindaan
3mutasi8
dari
5as"es ting"at pertama "e 5as"es ting"at pertama lainnya pada bulan berjalan, ma"a peritungan "apitasi pada 5as"es ting"at pertama yang baru a"an diitung pada bulan
-
beri"utnya. Peserta yang mela"u"an mutasi pada bulan berjalan tida" dapat langsung mendapat"an pelayanan di 5as"es ting"at pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta bera" mendapat"an pelayanan di 5as"es ting"at
2
pertama yang baru pada bulan beri"utnya. b. Peserta baru
-
Peserta baru yang masu" pada
tanggal 1 sd 1 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani mes"ipun "apitasi belum dibayar"an.
-
Peritungan "apitasi dengan penambaan peserta baru yang masu" pada
tanggal 1 sd 1 bulan berjalan, ma"a
"apitasi pada bulan berjalan tersebut a"an dibayar"an dengan menamba"an pada pembayaran "apitasi pada bulan beri"utnya. . Pembayaran "apitasi "epada PIHAK KEDUA dila"sana"an setiap bulan selambatlambatnya
3 Tiga 8 Aari setela PIHAK
PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari 'P#S B.
PIHAK KEDUA tida" diper"enan"an menari" biaya apapun teradap Peserta sepanjang pelayanan "eseatan yang diberi"an masi tera"up dalam ruang ling"up Perjanjian ini6
'.
Pembayaran dari PIHAK PERTAMA "epada PIHAK KEDUA melalui laporan "euangan
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KLINIK LARASATI
DOKTER GIGI
2;
Dr. ………………….. Drg. F!"a S. Kha#a
2
View more...
Comments
