Mou BPJS dan Klinik.docx

PERJANJI ANKE KERJASAMA MA  ANTARA BPJSKESEHA HATANCA CABANG PADANG DENGAN DPP/KL KLI NI K  TENTANG PELAYANAN KE KESEHATAN TI NGKAT PERTAM MA ABAGI GIPESERTA BADA DAN PENYELENGGA GARA JAMI MI NAN SOS OSI ALKESEHATAN

Nomor:……………………. . . Nomor: ……………………. . .

Perj anj i an Ker j aSama mai niyangsel anj ut nyadi sebutPerj anj i an,di buatdan di t andat angani diPadang ,padahar i. . . .t ang g al. . . . .Bul anDe s e mb mbe rt ahun. . . . . . . . ,o l e hdanant ar a:

I . . aku Ke pal a BPJS Ke sehat an Cabang Padang y ang ber ke dudukan dan . . . . . . . . . . . sel  be r kant ordidiJal an Khat i b Sul ai ma n No. 52 Padang,dal am hali niber t i ndak dal am  j abat anny at er se butbe r dasar kan Keput usan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kar e nanya s ah ber t i ndak unt uk dan at asnama ma se r t a me waki l iBPJS Kes ehat an Cabang Padang,se l anj ut nya HAK PERTAMA MA” di s e but“PI ;

I I .. , sel aku Pemi mi l i k Dpp/kl i ni kber dasarkan . . . . . . . . . . . yang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ber kedudukan dan ber al amatus aha di. . . . . . . . . . ,dal am hali niber t i ndak unt ukdanat asnama maDp Dpp/kl i ni k,se l anj ut nyadi se but“ . PI HAK KEDUA”

Sel anj ut nyaPI danPI aber s ama samadi s ebutPARA HAK PERTAMA MA  HAK KEDU y A angsecar ngmas i ng di se but PI pakatunt uk menandat anganiPer j anj i an PI HAK dan masi HAK se

1

dengansyar atdanket ent uansebagaiber i kut:

PASAL1 DEFI NI SIDAN PENGERT RTI AN

Ke c ua l ia pa bi l a di t e nt uka nl ai ns e c ar at e g asdal a m Pe r j anj i a ni ni ,i s t i l a hi s t i l a h diba wa wa h i nime mi mi l i kipe ng e r t i anpe ng e r t i ans e bag aibe r i kut:

1.J .Jami mi nan Kesehat an adal ah j ami mi nan ber upa per l i ndungan kesehat an ag ar peser t a memper ol e h manf aat pemel i har aan ke se hat an dan per l i ndungan dal am meme nuhi ke but uhan das ar ke sehat an y ang di ber i kankepadase t i apor angyangt el ahmem mb bayari ur anat au i ur annya di bayarol ehpeme mer i nt ah; 2.B .Badan Penyel engg ar a Jami mi nan Sos i al Kesehat an y ang sel anj ut nya di si ngkatBPJS Kesehat an adal ah badan hukum yang di bent uk unt uk menyel engg ar akanpr ogr am Jami mi nanKe se hat an; 3.Pese r t aadal ah se t i ap or ang,t er masuk or angasi ngyangbeker j apal i ng si ngkat6( enam) m)bul andiI ndonesi a,yangt el ahmem mb bayari ur an; 4.I dent i t asPeser t a adal ah nomo mori dent i t asPeser t a BPJS Kes ehat an yang di ber i kan kepada se t i ap Pes er t a se bagai bukt i yang s ah unt uk mendapat kanpel ayanankese hat anse suaiket ent uanyangber l aku; 5.Fasi l i t as Kese hat an yang sel anj ut nya di sebut Faskes adal ah f asi l i t as pel ay anan kesehat an y ang di gunakan unt uk me nye l engg ar akan upay a pel ayanan kesehat an per or angan, bai k pr om mo ot i f , pr ev ent i f , kur at i f maupun r ehabi l i t at i f yang di l akukan ol eh Peme mer i nt ah, Peme mer i nt ah Daer ah,dan/at auMasy ar akat ; 6.K .Kl i ni k Pr at ama ma adal ah f asi l i t as kes ehat an yang menye l enggar akan pe l ayanan me di k dasar um mu um dal am r angka upaya ke sehat an per se or angant i ngkatper t ama ma 7.P .Pel ay anan kesehat an t i ngkat per t ama ma adal ah pel ay anan kesehat an per orangan yang ber si f atnon spesi al i st i k( pri mer )mel i put ipel ayanan r awatj al andanr awati nap; 8.R .Rawat Jal an Ti ngkat Per t ama ma ( RJTP) adal ah pel ay anan ke se hat an per or angan yang ber si f at non spesi al i st i k yang di l aksanakan pada

2

Faske s t i ngkat per t ama ma unt uk keper l uan obser v asi , di agnos i s, pengobat an,dan/at au pel ayanankesehat anl ai nnya; 9.R .Rawat I nap Ti ngkat Per t ama ma ( RI TP) adal ah pel ayanan kesehat an per or angan yangber si f atnon spesi al i st i kdan di l aksanakan padaKl i ni k Pr at ama ma deng an per awat an, unt uk keper l uan obse r v asi , per awat an, di agnosi s, pengobat an, dan/at au pel ay anan medi sl ai nnya, di mana pes er t a dan/at au anggot a kel uar ganya di r awati nap pal i ng si ngkat1 ( s at u)har i ; mul i r Pengaj uan Kl ai m y ang sel anj ut nya di se but FPK adal ah 10. For f ormu mul i rbaku yangdi kel uar kan ol eh   yangwaj i bdi i si PI HAK PERTAMA MA ol eh PI ser t akan sebagaisal ah sat u sy ar atdal am HAK KEDUA dan di pengaj uankl ai m/t agi hanat asbi ayapel ayanankesehat an; 11. Ti ndakan Me di sadal ah t i ndakan yang ber si f atoper at i fmaupun non oper at i fy ang di l aksanakan bai k unt uk t uj uan di agnost i k maupun pengobatan; 12. Pel ay anan Obat adal ah pember i an obat obat an sesuaikebut uhan medi s bagiPese r t abai kpel ayanan obatRawatJal an Ti ngkatPer t am ma a ( RJTP)danRawatI napTi ngkatPer t am ma a( RI TP) ; t asiadal ah si s t em pemb mbayar an pel ay anan kes ehat an kepada 13. Kapi Faskest i ngkatper t ama maber dasar kan j uml ah pese r t ayangt er daf t arpada PI HAK KE KEDUA;  Tar i fKapi t as iadal ah besar an pembayar an per bul an yang di bayar 14. di muka ol e h BPJS Kesehat an kepada Fasi l i t as Kesehat an Ti ngkat Per t ama ma ber das ar kan j uml ah peser t a y ang t er daf t ar t anpa memper hi t ungkan j eni s dan j uml ml ah pel ay anan ke se hat an yang di ber i kan; ma pene t apan bes ar an Kapi t asiadal ah kr i t er i a menge nait i ngkat 15. Nor kel engkapan sumberdaya dan pel ay anan FKTP yang di gunakan unt uk penet apanbesar ankapi t asibagiFKTP 16. Tar i f Non Kapi t as i adal ah besar an pembay ar an kl ai m ol eh BPJS Kese hat an kepada Fasi l i t as Kesehat an Ti ngkat Pe r t am ma a  ber dasar kanj eni sdanj uml ahpel ayanankesehat anyangdi ber i kan; ai m adal ah bes ar an t agi han at as pel ay anan r awatj al an maupun 17. Kl r awati napyangdi bayar kankeFasi l i t asKesehat an 18. Asos i as iFaskes adal ah kumpul an as os i as idan per hi mpunan yang akan mel akukan negosi asit ari fkapi t asibagiFKTP( Puskesma mas,Pr akt i k Per or angan Dokt er /Do Dokt er Gi gi , Kl i ni k Pr at ama ma dan RS Kel as D Pr at ama ma)yangt er di r idariAsosi asiDi nasKesehat an ( ADI NKES) ,Asosi asi

3

Kl i ni k I ndones i a ( ASKLI N) dan Per hi mpunan Kl i ni k dan Fasi l i t as Pel ayananKese hat anPr i merI ndonesi a( PKFI ) ; 19. Pel ay anan non kapi t as i adal ah pel ay anan y ang di ber i kan ke pada pes er t a dan t er cakup dal am benefityangber hak di t er i ma ol eh pes er t a BPJS Kesehat an dan di bay ar kan sesuai deng an j eni s dan j uml ah pel ayanan; 20. Pel ay anan Ruj uk Bal i k adal ah adal ah pel ay anan ke se hat an y ang di ber i kan kepada pender i t a di Fasi l i t as Kes ehat an r uj ukan Ti ngkat Lanj ut an at as r ekome mendasi dari dokt er spes i al i s/subspesi al i s yang me r awat 21. Pr ogr am Ruj ukBal i kadal ahpel ay anankes ehat anyangdi ber i kanpada  bagi pender i t a penyaki t kr oni s dengan kondi s is t a bi ld an ma s i h per awat an j angka me mbut uhkan pe ng oba t an at au as uhanke tas pa nj ang y a ng di l aks ana kan di Fa s ke s Ti ng kat Pe r t ama maa r ekomendasi /r uj ukan daridokt erspesi al i s/subspesi al i syangmer awat meVi si tadal 22. Home ah keg i at an pel ay anan kunj ungan keruma mah pes er t a unt ukpemb mber i an i nf or masi /edukasikese hat an di r idanl i ngkunganbagi peser t adankel uarg a; 23.Kont ak per t ama ma( Fi r s tCo nt ac t )adal ah f ungsiFaskes t i ngkatpert ama ma se bagait emp mpat per t ama mayangdi kunj ungipeser t aset i apkal imendapatmasal ahkesehat andanpeser t a memper cayakan pemenuhan ke but uhan medi s spesi al i s t i knya ber das ar kan r ekome mendasidariFKTP; 24.Kont i nui t as pel ayanan ( Co nt i nui t y) adal ahhubungan Faskes t i ngkat per t ama ma dengan peser t ayangber l angsungsec ar at er usme mener ussehi nggapenanganan penyaki tdapat  ber j al anopt i ma lse r t amo ni t or i ng/cont r olkese hat anol ehFKTPpeser t aber kel anj ut an; 25.Komp mpr ehensi f( Comp mpr ehensi veness ) adal ah f ungsiFaskest i ngkatper t ama ma memb mber i kan pel ay anan se car a komp mpr ehensi f me mencakup pr omo mot i f , pr ev ent i f , kur at i f dan r ehabi l i t at i vese suaidengankebut uhanpeser t aunt ukmengur angiangkamor bi di t as;

Co or di nat i o n) 26. Koor di nasi( adal ah f ungsiFaskes t i ngkatper t am ma a yang  ber per an sebagai koor di nat or pel ayanan bagi peser t a unt uk mendapat kanpel ay anans es uaikebut uhanny a; 27. Komi mi t men pel ay anan adal ah komi mi t men Fasi l i t as Kesehat an Ti ngkat Per t ama ma unt uk meni ngkat kan mut u pel ay anan mel al ui pencapai an i ndi kat orpel ayanan kesehat anper seor anganyangdi sepakat i . 28. Rat kunj unganadal ah i ndi kat orr at ey angber gunaunt ukme mema mant au e  t i ng katut i l i s as ipe l a y anandal am s at upo pul as it e r t e nt u( pe r1 000j i wa) ; 29.Rasi oruj ukan adal ah i ndi kat orr asi out i l i sasi yangme memb mbandi ngkan j uml ah peser t a  yangdi r uj ukdenganj uml ahpe ser t ay angber kunj ungkeFKTP;

PASAL2

4

MAKSUD DAN TUJUAN

uk mel akukan ker j a sama dal am peny edi aan PARA PI HAK sepakat unt l ayanan kese hat an bagipeser t a dengan sy ar atdan ket ent uan yangdi at ur dal am Pe r j anj i ani ni .

PASAL3 RUANG LI NGKUP DAN PROSEDUR

( 1)Ruangl i ngkup per j anj i an i nimel i put ipember i an Pel ayanan Kese hat an  Ti ngkatPer t amaber upa pel ayanan kesehat an per or angan yangber si f at nonspesi al i st i k( pri mer )mel i put ipel ayanan r awatj al an dan r awati nap; ( 2)Ur ai an Ruangl i ngkup dan Pr ose durPel ayanan Kes ehat an bagiPeser t a sebagai manat er cant um dal am Lampi r anIPer j anj i ani ni ;

PASAL4 HAK DAN KEWAJI BAN PARA PI HAK

 Tanpa meng esampi ngkan hak dan ke waj i ban dal am pasal pas all ai n dar iPer j anj i an i ni , uk mer i nci hak dan ke waj i ban mas i ngmas i ng s ebagai mana PARAPI HAK sepakat unt di ur ai kan sebagaiberi kut :

HakPI HAK PERTAMA

1. a.

Mel akukan e v al uasidanpeni l ai anat aspel ay anankes ehat anyangdi ber i kan PI HAK KEDUA;

 b.

Mendapat kandat adani nf or ma sit ent angSumbe rDayaManus i adans ar ana prasaranaPI nf or masil ai nt ent ang pel ayanan kepada peser t a HAK KEDUA dan i ( t er mas uk mel i hat r ekam medi sunt uk ke pent i ngan ke s ehat an pes er t a) y ang di anggap per l u at as sei j i n pesert a ol eh PI suaidengan Lampi r an HAK PERTAMAse

5

I I I ; c. Mener i ma l apor an pel ay anan bul anan yang mencakup penc at at an at as  j uml ah kunj ungan Pese r t a,j uml ah r uj ukan dan di agnos i ssesuaide ng an Lampi r an I V unt ukLapor an Pel ay anan RawatJal an Ti ngkatPer t ama( RJTP)dan Lampi r an V unt uk Lapor an Pel ay anan RawatI nap Ti ngkatPer t ama ( RI TP) dan/at au l apor an l ai nnyay angber kai t andenganPr ogr am Jami nanKes ehat an; d.

Mel i hatKar t uSt at usdanbukt ipe l ayananpes er t a;

e. Meny es uai kan be s ar an kapi t as iyang di ba yar kan sesuainor ma penet apan  besar an kapi t as idan komi t men pel ayanan PI HAK KEDUA ses uaike t ent uan yang  ber l aku; f .

HAK KEDUA Mengakhi r iPer j anj i an( t i dakmel anj ut kanker j as ama)apabi l aPI t i dak l ul us t ahap e v al uas i dan peni l ai an at as kes i apan dal am me mber i kan pel ayanankesehat anbagiPeser t ase suaiket ent uanperundangundangan;

Ke waj i banPI HAK PERTAMA

2. a.

Menyedi akandat anamapes er t at er daf t arsec ar aber kal as e t i apbul an;

 b.

Membay ar kapi t asis esuainor ma pene t apan be sar an t ar i f kapi t as i dan komi t me n pel ay anan PI HAK KEDUA se s uaike t ent uan ya ng ber l akudan/at au t ar i f HAK KEDUA  non kapi t asiat aspel ayanan kesehat an yangdi beri kan ol eh PI kepada peser t asesuaikesepakat andenganAsosi asiFaskes;

c.

HAK KEDUApal Membay ar bi ay a ka pi t asi kepadaPI i ng l ambat t anggal15 ( l i mabe l a s)bul anbe r j a l a n;

d.

Membay arbi ay aat aspel ay anankesehat annonkapi t as iy angdi ber i kanol eh PI HAK KEDUA kepada Peser t a, se suai t agi han yang di aj ukan ber dasar kan ket ent uandanpr oseduryangt el ahdi sepakat iPARA PI HAK;

e.

Mel akukanpembay ar ankl ai m nonkapi t as ike padaFas i l i t asKes ehat anat as pel ayanan yangdi ber i kan kepada Pesert a pal i ngl ambat15 ( l i ma bel as)harikerj a sej akdokumenkl ai m di t er i mal engkap

f .

P Car e) Menyedi akan apl i kas i Fas i l i t asKes ehat anTi ngkatPe r t ama( pe l a y ana n pasi enpadaFaskest i ngkatper t amadan usermanual nya ;

g. h.

Menyedi akanf or matpencat at anpel apor anpadaFaskes; Member i kandaf t arFas ke sr uj ukan dal am wi l ayahker j ayangdi t unj uk ol eh PI HAK PERTAMA;

6

i .

Membe r i kan i nf or masi t ent ang r uang l i ngkup, pe mba yar an, pr osedur HAK KEDUA pel ay anankes ehat andanmekani sme ker j as amake padaPI

 j . Member i kan i nf or ma sidaf t arpi l i han Fasi l i t as Ke sehat an Ti ngkatPer t ama  yangt e l ahbeke r j asamade nganPI HAK PERTAMAkepadapese r t a

3.

HakPI HAK KEDUA

a. Mendapat kandat aawalnamape s er t at e r daf t ardanpe r ubahandat ape ser t as ec ar a  ber kal ase t i apbul an;

Mener i ma pembayar an dar i PI dasar kan t ari f HAK PERTAMA ber kapi t asi dan/at au t ar i f non kapi t asi at as pel ay anan kes ehat an yang di ber i kankepadapeser t a; c. Mener i ma pe mba yar an bi aya kapi t asi sesuai nor ma pe ne t apan  besar an kapi t asidan komi t men pel ayanan dar iPI i ng HAK PERTAMApal l ambatt ang g al15( l i mabe l as )bul anbe r j al an d. Mener i ma pe mba yar an kl ai m non kapi t asi at as pel ayanan yang di ber i kan kepada Peser t a pal i ng l ambat15 ( l i ma bel as)har ikerj a sej ak dokumenkl ai m di t er i mal engkapol ehPI HAK PERTAMA e. Mendapat kanapl i kas ipengol ahandat ape l ayananpas i enpadaFas ke s t i ngkatper t amadanuse rmanual nya;

 b.

f .

Mempe r ol eh i nf or mas it ent ang r uang l i ngkup,pe mbayar an,pr osedur pel ayanan HAK PERTAMA; kes ehat andanmekani sme ker j as amadar iPI

g. h.

Mempe r ol ehf or matpe ncat at anpe l apor an; Memper ol ehdaf t arFas ke sr uj ukandal am wi l ayahker j ay angdi t unj uk at aubeker j asamadenganPI HAK PERTAMA. Ke waj i banPI HAK KEDUA e kee per se fir s t a. Mel akukan f ungsigat bagai kont ak per t ama( , kont i nui t as pel ay anan, pel ay anan kompr ehensi f dan c o nt ac t ) ko or di nas i( s e bag aic ) ; ar emanager  b. Member i kan pel ayanan kesehat an kepada peser t a dengan bai k ses uai Panduan Pr akt i k Kl i ni k ( PPK) dari St andar Kompet ensi Dokt er I ndonesi a ( SKDI ) yang t el ah di t e t apkan ol eh Ment er i Kes ehat andan Panduan Pr akt i k Kl i ni k( PPK) bagi dokt er gi gidar i Per sat uan Dokt erGi giI ndonesi a( PDGI ) ;

4.

7

c. Membe r i kan pe l ayanan kesehat an kepada pe ser t a sel ai n peser t at er daf t ardal am kondi sikegawat darur at an medi sat au peser t a  ber adadi l uarwi l ayahFKTPt empatpeser t at er daf t ar ; d. Membe r i kan dat adani nf or masit ent angSumbe rDayaManusi a dan sar ana pr asar anaPI nf or masi l ai n t ent ang HAK KEDUA dan i pel ay anan ke pada peser t a ( t er mas uk mel i hat r ekam medi sunt uk kepent i ngan kes ehat an pese r t a) y ang di angg ap per l u ol eh PI HAK PERTAMA; e. Membuatdan meny ampai kan l apor an bul anan kepadaPI HAK at an at as j uml ah kunj ungan PERTAMA yang mencakup pencat Peser t a dan r uj ukan se r t a pel ayanan l ai nnyayangdi ber i kan kepada Peser t adengan f or mat t er l ampi r dan/at au l apor an l ai nnya yang  ber kai t andenganPr ogr am Jami nanKesehat an; f . Menunj uk pe nggant i , member i t ahukan secar at er t ul i s ser t a mendapatper set uj uan t er t ul i sdariPI l a PI HAK PERTAMAapabi HAK i dak dapatmember i kan pel ay anan kes ehat an se suaiwakt u KEDUAt pr akt i kyangdi sepakat i ; g. Member i t ahukan secar a t er t ul i s kepada PI HAK PERTAMA dal am halt er j adiper ubahan t empatpr akt i kat au ber hent ipr akt i k; h. Member i t ahukan secar a t er t ul i s kepada PI HAK PERTAMA dal am halt er j adi per ubahan ke t er sedi aan sumber day a manusi a khususnya t enaga kesehat an, ke l engkapan sar ana pr asar ana dan l i ngkup pel ay anan yang mempengar uhi kapasi t as l ay anan dan  besar an kapi t asi yang di bayar kan sesuai dengan ke t ent uan yang  ber l akudan apabi l a PI i dak member i t ahukannya HAK KEDUA t se hi nggat er j adikel ebi han at aupun kekur angan pembayar an kapi t asi makaakandi kompensasi kanpadabul anber i kut nya; har dwar e) dan j i . Menyedi akan per angkat ker as ( ar i ngan komuni kasidat ayangber f ungsidenganbai k;  j . Mer ekam sel ur uh dat a pel ayanan kesehat an yang t el ah di ber i kan kepadapeser t amel al uiapl i kasiFaskest i ngkatpert ama( PCar e) yangdi beri kanPI HAK PERTAMA; k. Mel aksanakandanmendukung sel ur uh pr ogr am pel ayanan kese hat anyangdi l aksanakanPI HAK PERTAMA; l . Menyedi akan j ej ar i ngpel ayananke sehat ansesuaikebut uhan; m. Menyampai kan daf t ar nama puskesmas sel aku penanggungj awabpuske smasdal am l i ngkunganker j anya; n. Menyampai kan Pe r j anj i an Ker j asama ( PKS) dengan j ej ar i ng pel ayanankese hat an;

8

o. Membay ar kanbi ayape l ayanankepadaj ej ar i ngs esuaipel ayanan  yangt el ahdi ber i kanber dasar kanke t ent uanyangber l aku p. Mengopt i mal i sas i kan manf aat pr omot i f dan pr e v ent i f dan menj adibagi an dariki ner j a PI uk per panj angan HAK PERTAMA unt Pe r j anj i anKe r j aSama.Ke g i at anPr o mo t i fdanPr e v e nt i ft e r di r idar i : 1 I muni sas idanKB 2 Per sal i nan 3 PRB 4 Pr ol ani s 5 Skr i ni ng

PASAL5 BI AYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Bi ay a dan t at a car a pembayar an pel ay anan kes ehat an yang di l akukan dal am pel aksanaan Per j anj i an i nidi ur ai kan se bagai manapadaLampi r an I I Pe r j anj i ani ni .

PASAL6  JANGKA WAKTU PERJANJI AN

( 1)Perj anj i an i niber l aku unt uk j angka wakt u1( sat u)t ahun t er hi t ung se j ak t anggal . . . . . danbe r akhi rpadat ang gal. . . . . . . ;

( 2)Sel ambat l ambat nya3 ( t i ga)bul an sebel um ber akhi r nyaJangka Wakt u Perj anj i an,PARA uk sal i ng me mbe r i t ahukan PI HAK sepakat unt memper panj angPer j anj i ani ni .

maksudnya

apabi l a

hendak

( 3)Padaj HAK PERTAMA  angkawakt use bagai manadi maksuddal am ayat( 2)Pasali niPI akan mel akukanpeni l ai ankembal it er hadapPI at as: HAK KEDUA  a. f asi l i t asdankemampuanpel ay anankes ehat an;

9

 b. peny el engg ar aanpel ayanankes ehat ansel amaj angkawakt uPer j anj i an; c. kepat uhandankomi t ment er hadapPer j anj i an.

PASAL7 EVALUASIDAN PENI LAI AN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

akukan peni l ai an penye l enggar aan pel ayanan kese hat an ( 1)PIHAK PERTAMA akan mel i l i z at i onRe vi e w. HAK KEDUA   yangdi l akukanol ehPI secaraber kal amel al uiUt

lpeni l ai an penyel enggar aan pel ayanan kesehat an sebagai mana ayat( 1) Pasali ni ( 2)Hasi akan di sampai kan sec ar at er t ul i skepada  ser t air ekomendasi PI HAK KEDUA dengandi ( apabi l adi pe r l ukan) .

HAK PERTAMA  ( 3)Dal am r angkamel akukanmoni t or i ngdan ev al uasi ,PI secar al angsung dan/at au dengan akademi si ,pr of es i ,di nas kes ehat an, ber hak unt uk mel akukan pemer i ksaan t er hadap penyel enggar aan pel ay anan kes ehat an yang di l akukan ol eh PI HAK KEDUA.

( 4)Eval uasiyang di l akukan mel i put ii ndi kat orkual i t as mut u( QI 9)ant ar al ai n :r at e kunj ungan dan r asi or uj ukan,f ungsi/ki ner j a gat ekeeper  yang di per ol eh dar ihas i l wal kt r ough audi t   dan ut i l i sasir evi e w,angka r uj ukan penyaki tyangt er masuk dal am kompet ensi l ev el4A, komi t men pel ayanan, se r t a abse nsil aporan ( ket epat an dan keakur at andat a)yangdi ki r i m keBPJS Kes ehat an;

PASAL8 PENGAWASANDAN PENGENDALI AN

( 1)

Dal am r angkame l akukan pengawas andanpenge ndal i an,   PI HAK PERTAMA secara l angsung at au dengan menunj uk pi hak l ai n ber hak unt uk mel akukan pemer i ksaan HAK KEDUA; t er hadappenye l enggar aanpel ayanankesehat anyangdi l akukanol eh PI

( 2) Apabi l a t er nyat a dal am pe ny el enggar aan pe l ay anan kese hat an, di t emukan

10

penyi mpangan t er hadap Perj anj i an yangdi l akukan ol eh PI HAK KEDUA,makaPI HAK  be r hak me negurPI er t ul i ssebanyak maksi mal3 ( t i ga) PERTAMA HAK KEDUA secarat kal idengant enggangwakt u masi ngmasi ngsur atperi ngat an/t egur an t er t ul i smi ni mal 7( t uj uh)har ike r j a;

( 3)

Set el ah mel akukan t egur an sec ar at er t ul i s sebanyak 3 ( t i ga)kal is ebagai mana

HAK di maksuddal am ayat( 2) Pasali nidant i dakadat anggapanat au perbai kan dar iPI KEDUA,maka  PI HAK PERTAMA  ber hakme ngakhi r iPe r j anj i ani ni ;

PASAL9 SANKSI

( 1)

HAK KEDUA t Dal am halPI er bukt isec ar anyat amel akukan hal halsebagai

 ber i kut :

a. t i dakmel ayaniPeser t asesuaidengankewaj i bannya;  b.t i dakmember i kan f asi l i t asdan pel ayanan kesehat an kepadaPeser t ases uaidengan haknya;

c. memungutbi ay at ambahankepadaPese r t a; danat au d.mel anggarke t ent uansebagai manadi at urdal am Perj anj i ani ni makaPI be r hakmeneg urPI se c ar at e r t ul i s ; HAK PERTAMA  HAK KEDUA 

( 2)

 Te gur an t er t ul i s se bagai ma na di ma ks ud pada ayat ( 1) Pasal i ni akan HAK PERTAMA  HAK KEDUA sebanyak maksi di sa mpai kan PI padaPI mal3 ( t i ga)kal i dengan t enggang wakt u masi ngmasi ng suratper i ngat an/t egur an t er t ul i smi ni mal7 ( t uj uh)har ike r j a;

( 3)

PI HAK PERTAMA ber hak meni nj au kembal iPerj anj i an i niapabi l at er nyat a di kemudi an har it i dak ada t angg apan at au per bai kan dariPI e t e l ah HAK KEDUA s PI HAK PERTAMA  mel akukan t eguran se banyak maksi mal3 ( t i ga)kal ise bagai mana di maksuddal am ayat( 2)Pasali ni ;

( 4)Dal am halsal ahsat upi hakdi ket ahuimenyal ahgunakan wewenangdenganmel akukan

11

ke gi at an mor al hazar d at au f r aud s eper t i membuat kl ai m fikt i f at au t i dak member i t ahukan adanya per ubahanke t er se di aan sumber da ya manus i a khususnya t e nag a kes ehat an, kel engkapan sa r ana pr as ar ana dan l i ngkup pel ay anan ya ng mempengar uhikapasi t asl ayanan danbesar ankapi t asiyangdi bayar kanse suaidengan ket ent uanyangber l akuyangdi bukt i kandar ihasi lpemer i ksaanTi m Pemer i ksaI nt er nal maupun Ekst er nal s e hi ngga t er bukt imer ugi kan pi hak l ai nnya , maka pi hak ya ng menyal ahgunakan wewenangt er se butber kewaj i ban unt ukmemul i hkan ker ugi an yang t er j adidanpi hakyangdi r ugi kandapatmembat al kanPer j anj i ani nisecar asepi hak;

( 5)Pengakhi r an Per j anj i an yangdi aki bat kan se bagai mana di maksud pada ayat( 4)Pasal i nidapatdi l akukan t anpa har us me menuhike t ent uan se bagai mana t er t uang pada HAKdal pasal7Per j anj i an i ni dan t i dak me mbebas kan PARA PI am menye l es ai kan kewaj i banmasi ngmasi ngy angmasi hadakepadapi hakl ai nnya;

( 6)Dal am halPI i dak mel akukan pembay ar an ke pada PI HAK PERTAMA t HAK KEDUA HAK KEDUA  sesuaidengan wakt u yangt el ah di sepakat i dal am Per j anj i an i niPI ber hak meneg urPI se c ar at e r t ul i s ; HAK PERTAMA 

( 7 )eguran t  T er t ul i s sebag ai ma na di ma ks ud pada ayat ( 6) Pasali niakan di sampai kan PI HAK KEDUA ke HAK PERTAMA se pada PI banyak maksi mal3 ( t i ga)kal idengan t enggangwakt umasi ngmasi ngsur att egur anmi ni mal7( t uj uh)hariker j a;

( 8)Dal HAK KEDUA yang di am halt e gur an PI maksud pada ayat ( 7) Pasal i ni t i dak HAK PERTAMA,dapatmenyampai di t anggapiol eh PI kan peng aduan ke pada Ment er i Kes ehat an.

( 9)Dal am halket er l ambat an pembayar an kapi t asiol eh PI sebag ai mana HAK PERTAMA  HAK PERTAMAmembayargant di at urdal am Pasal5 ayat( 1) ,maka PI ir ugikepada besar1% ( sat u per se n)darij uml ah yang har us di bayar kan unt uk PI HAK KEDUAse set i ap1( sat u)bul anket er l ambat an;

PASAL10 PENGAKHI RAN PERJANJI AN

( 1)Perj anj i an i nidapatdi akhi r iol ehsal ah sat uPi haksebel um ber akhi r nyaJangkaWakt u Pe r j a nj i an,be r d as ar ka n hal ha ls e bag aibe r i kut :

a.

HAK KEDUA  Dal am halPI pi ndah l okasipr akt ek ke l okasiyangt i dak di sepakat i o l e hPI HAK PERTAMA;

12

 b.

Sal ah sat u Pi hakt i dak memenuhiat au mel anggarsal ah sat u at au l ebi h ket ent uan  yang di at urdal am Per j anj i an i nidan t e t ap t i dak me menuhiat au t i dak ber usaha unt uk memper bai ki nya se t el ah mener i ma sur at per i ngat an/t eg ur an t er t ul i s se banyak maksi mal3 ( t i ga)kal idengan t enggang wakt u masi ngmasi ng sur at per i ngat an/t eguran t er t ul i s mi ni mal7 ( t uj uh)hariker j a se bagai mana di maksud dal am Pasal8ayat( 3) dan Pasal9ayat( 3) Perj anj i an i ni . Pengakhi r an ber l aku ef ekt i f secar aseket i ka padat anggalsur atpember i t ahuan pengakhi r an Perj anj i an i nidari Pi hakyangdi r ugi kan;

c.

I j i nope r as i o nal/i j i npr a kt e k PI cabutol ehPemer i nt ah at au asosi asi HAK KEDUA di prof esi . Pengakhi r an ber l aku ef ekt i f pada t anggal pencabut an i j i n usaha at au oper asi onal Pi hak at au i j i n prakt ek yang ber sangkut an ol eh Pemer i nt ah at au as os i as ipr o f e si ;

d.

Sal ah sat u Pi hak mel akukan mer ger ,konsol i dasiat au di akui si siol eh perusahaan l ai n.Pengakhi r an ber l aku ef ekt i fpada t anggaldi sahkannya pel aksanaan mer ger , konsol i dasiat auakui si sit er sebutol ehMent er iHukum danHakAsasiManusi a;

e.

Sal ah sat u Pi hak di nyat akan bangkrutat au pai l i tol eh Pengadi l an.Pengakhi r an  ber l akuef ekt i fpadat anggaldi kel uar kannyakeput usanpai l i tol ehPengadi l an;

f .

Sal ah sat uPi hakmel akukan/ber adadal am keadaan l i kui dasi .Pengakhi r an ber l aku ef ekt i fpadat anggalPi hak yangber sangkut an t el ah di nyat akan dil i kui dasisecar a sa hmenur utke t ent uandanpr os edurhukum ya ngber l aku;

g.

ber hent ipr akt ekyangdi sebabkankar enakehendaknyasendi r i . PI HAK KEDUA 

( 2)Dal am halPI ber maksudunt ukmengakhi r iPerj anj i an i nisec ar asepi hak HAK KEDUA  se bel um ber akhi r nya Jangka Wakt u Per j anj i an, PI i b me mber i kan HAK KEDUA waj pember i t ahuan t er t ul i s kepada PI nai maks udnya t er s ebut HAK PERTAMA menge sekur angkur angnya3( t i ga)bul ansebel umnya.

( 3)PARA PI HAK dengan i ni s epakat unt uk menge sa mpi ngkan ber l akunya ke t e nt uan dal am Pasal1266 Ki t ab UndangundangHukum Per dat a,se j auh ya ngmensy ar at kan di per l ukannya suat u put usan at au pene t apan Haki m/Pengadi l an t er l ebi h dahul u unt ukmembat al kan/mengakhi r isuat uPer j anj i an.

( 4)Ber akhi r nyaPer j anj i an i nit i dakmenghapuskan hak dan kewaj i ban yangt el ah t i mbul dant et apber l akusampait er sel esai kannyahakdankewaj i bannya t er sebut .

PASAL11 MALPRAKTEK

13

HAK KEDUA at Dal am halPI au t enaga me di s maupun par amedi sy ang ber ke r j a pada i ns t i t usiPI t i dakmel akukankewaj i bansebagai manasehar usnya,yai t u: HAK KEDUA  a. Mel akukan kesal ahan dal am t i ndakan medi s,seper t ikekel i r uan di agnosa,i nt er pr et asi hasi lpemer i ksaanpenunj ang,i ndi kasit i ndakan,t i ndakant i daksesuaidenganst andar pel ayanan,kesal ahanpember i anobat ,kekel i r uant r ansf use,dankesal ahanl ai nnya;  b. Mel akukan kel al ai an ber at .Ti dak me l akukan hal haly ang sehar usnya di l akukan menur utasasasasdanst andarprakt i kkedokt er anyangbai k; sehi ngga mengaki bat kan t er j adi nya ceder a pada pasi en,ber upa ceder a fisi k,psi kol ogi s, ment al ,cacatt et apat au meni nggal .MakaPI t i dak ber t anggungj awabat as HAK PERTAMA  aki batdarit i ndakan PI t e r s e b ut . HAK KEDUA 

PASAL12 KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJ EURE)

o r c e ( 1)Yang di maksud dengan keadaan memaksa ( sel anj ut nya di se butF ah suat u keadaan yang t er j adi nya di l uar kemampuan, Maj eur e)adal kesal ahan,at au kekuasaanPARA PI babkanPi hak HAK danyangmenye  yangme ngal ami nyat i dak dapatmel aksanakan at au t er paksame nunda pel aksanaan kewaj i bannyadal am Per j anj i an i ni .For t er sebut c eMaj e ur e  mel i put ibanj i r ,wabah,per ang ( yang di nyat akan maupun yang t i dak di nyat akan) , pe mbe r ont akan, hur uhar a, pe mogokkan umum, kebakar an dan kebi j aksanaan Pemer i nt ah yang ber pengar uh secar a l angsungt er hadappel aksanaanPer j anj i an i ni . c e Maj eur e, maka Pi ( 2)Dal am hal t er j adi nya per i s t i wa For hak yang t er hal angunt uk mel aksanakan kewaj i bannyat i dak dapatdi t unt utol eh c eMaj e ur e  Pi hak l ai nnya.Pi hak yangt er kenaFor waj i bmember i t ahukan adanyaper i st i waFor er sebutkepadaPi hak yangl ai n sec ar a c eMaj e ur et t er t ul i s pal i ng l ambat 14 ( empat bel as) har i kal ender se j ak saat t er j adi nya per i s t i wa For ang di kuat kan ol eh sur at c e Maj eur e, y ke t er angan dar ipej abat y ang ber wenang yang mener angkan adanya c eMaj e ur et c eMaj e ur e  pe r i s t i waFor er sebut .Pi hak yangt er kenaFor waj i b mengupay akan dengan sebai kbai knya unt uk t e t ap mel aksanakan

14

kewaj i bannya sebagai mana di at urdal am Perj anj i an i niseg er a se t el ah pe r i s t i waF ber akhi r . or c eMaj e ur e  ( 3)Apabi l a per i s t i wa For ce Maj eur et er se but ber l angsung t er us hi ngga mel ebi hiat au di dugaol eh Pi hak yang mengal amiFor ceMaj eur eakan mel ebi hij angkawakt u30( t i gapul uh)harikal ender ,makaPARAPI HAK sepakatunt ukmeni nj au kembal iJangkaWakt uPer j anj i ani ni . ( 4)Semuaker ugi an dan bi ayayangdi der i t aol eh sal ah sat u Pi hak se bagai aki batt e r j adi ny a pe r i s t i wa For r upakan t anggung c eMaj e ur e bukan me  j awabpi hakyangl ai n.

PASAL13 PENYELESAI AN PERSELI SI HAN ( 1)Set i ap pers el i si han dan perbedaan pendapatsehubungan dengan Perj anj i an i niakan HAK. di se l es ai kanse car amusy awar ahdan muf akatol ehPARA PI

( 2 ) pabi  A l a musyawar ah dan muf akatt i dak t er capai ,ma ka PARA PI sepakatunt uk HAK  menyer ahkanpenyel esai anper sel i si hant er sebutmel al uiPengadi l an.

( 3)MengenaiPerj HAK  anj i an i nidan segal aaki bat nya,PARAPI memi l i hkedi amanhukum at audomi si l iyangt et apdanumum diKant orPani t er aPengadi l anNege r i Padang

PASAL14 PEMBERI TAHUAN

( 1)Semua sur at menyur at at au pember i t ahuanpember i t ahuan at au per nyat aanper nyat aan at au per se t uj uanper se t uj uan yang waj i b dan per l u di l akukan ol eh sal ah sat u Pi hak kepada Pi hak l ai nnya dal am pel aksanaan Per j anj i an i ni , har us di l akukan se car a t er t ul i s dan di sampai kan secar a l angs ung, pos, ekspedi si , at au f aksi mi l i di al amat kankepada: PI HAK PERTAMA:

BPJSKes ehat anCabangPadang  Jal anKhat i bSul ai ma nNo. 52Padang

15

T e l f .

:( 0751)7051180

Faks i mi l i

:( 0751)7052526

PI HAK KEDUA: DPP/KLI NI K  Jl .. . . . .  Tel f

:

at au kepadaal amatl ai n yangdar iwakt u kewakt u di ber i t ahukan ol eh uke paday angl ai n,s e c ar at e r t ul i s . PARAPI HAK,sat ( 2)Pember i t ahuan yang di ser ahkan secar a l angs ung di angg ap t el ah di t er i mapada har ipenye r ahan dengan bukt it anda t angan pener i maan pada buku ekspedi si at au buku t anda t er i ma pengi r i man, apabi l a pengi r i man di l akukan mel al ui pos at au ekspedi si maka di angg ap di t er i ma sej ak di t andat angani nyat anda t er i ma at au maksi mal5 ( l i ma) har iker j a se j ak di ki r i mkannya sur att er se butse dangkan pengi r i man mel al uit el ex at au f aksi mi l idi anggap t el ah di t er i ma pada saatt el ah answer bac k) pada pengi di t er i ma kode j awabannya ( r i man t el ex dan konfir masif aksi mi l epadapengi r i man f aksi mi l i .

PASAL15 LAI NLAI N

( 1)Pengal i han Hakdan Kewaj i ban Hak dan kewaj i ban Per j anj i an i nit i dak bol eh di al i hkan,bai k se bagi an maupun sel uruhnyakepadapi hakl ai n,kecual idi l akukan ber dasar kanper set uj uan t er t ul i s.

( 2)  Ket erpi sahan  Ji kaadasal ah sat u at au l ebi h ke t ent uan dal am Per j anj i an i nit er nyat a t i dak sah,t i dak ber l aku at au t i dak dapatdi l aksanakan ber dasar kan hukum at au ke put usan yang ber l aku,makaPARA PI ni HAK dengan i se t uj u dan menyat akan bahwakeabsahan,dapatber l akunya,dan dapat

16

di l aksanakannya ket ent uan l ai nnya dal am Per j anj i an i nit i dak akan t er pengar uhol ehnya. ( 3)  Per ubahan Per j anj i an i ni t i dak dapat di ubah at au di t ambah, kecual i di buat dengan suat u Per j anj i an per ubahan at au t ambahan ( addendum/amande men)ya ng di t andat angani o l e hPARAPI danmenj adibagi anyangt i dakt erpi sahkan dariPerj anj i an i ni . HAK 

( 4)Bat as anTangg ungJa wab PI HAK PERTAMA  t i dak ber t anggungj awab at aspenyedi aan f asi l i t as dan pel ayanan kes ehat an dar i PI er t a dan t e r hadap ke r ugi an maupun HAK KEDUA kepada Pes t unt ut an yang di aj ukan ol eh Pese r t akepada PI yangdi se babkan kar ena HAK KEDUA  HAK KEDUA dal kesal ahan at au pel anggar an yangdi l akukan ol eh PI am menj al ankan t anggung j awab pr of esi nya sepert i ,t er masuk t et apit i dak t er bat as pada,kesal ahan dal am mel akukan peme r i ksaan dan pengobat an, ke sal ahan dal am member i kan i ndi kasimedi sat aukesal ahandal am member i kan t i ndakanmedi s.

( 5)Hukum YangBerl aku I nt er pr e t asi dan pel aksanaan dari syar at dan ke t ent uan dal am Per j anj i ani niadal ahmenur uthukum Republ i kI ndones i a. ( 6)  Kes at uan Set i ap dan semua l ampi r an yang di sebut dan di l ampi r kan pada Per j anj i an i ni , mer upakan sat u kesat uan dan bagi an yang t i dak t e r pi s ahkandar iPe r j anj i ani ni .

Demi ki anl ah,Per j anj i an i nidi buatdal am r angkap 2 ( dua) ,as l imasi ngmasi ngsamabunyi nyadiat asker t asber mat er aicukup se r t amempunyai kekuat anhukum yangsamase t el ahdi t andat anganiol ehPARAPI HAK.

17

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

Lampi r an IPerj anj i an Nomor: Nomor:

RUANG LI NGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

I .RUANG LI NGKUP  A.RawatJal anTi ngkatPer t ama( RJTP) 1. Jeni spel ay ananRawatJal anTi ngkatPer t ama( RJTP) a.

admi ni s t r as i pel ayanan, me l i put i bi aya admi ni s t r as i pendaf t ar an pese r t aunt ukber obat ,penyedi aan dan pember i an sur atr uj ukan ke Faskes l anj ut an unt uk penyaki ty ang t i dak dapat di t anganidi Faskes t i ngkatper t ama;

 b.

pel ayanan pr omo t i f pr e v ent i f , me l i put i kegi at an penyul uhan kese hat an per or angan, i muni sasidasar , ke l uar ga ber encana, skr i ni ngkesehat an;

18

c .

pemer i ksaan,pengobat an,dankons ul t asimedi s;

d.

pemer i ksaani buhami l ,ni f as,i bume nyusuidanbayi ;

e .

upaya

peny embuhan

t er hadap

ef ek

s ampi ng

kont r asepsi ; f .

t i ndakan medi snon s pes i al i s t i k,bai kope r at i fmaupun no no pe r a t i f ;

g.

pel ayanan obat dan bahan me di s habi s pakai , t er masuk pi ldankondom unt ukpel ay ananKel uar gaBer encana;

h.

pemer i ksaan penunj ang di agnos t i k l abor at or i um t i ngkatpr at ama ( pemer i ksaan darah se der hana ( Hemogl obi n,apusan dar ah t e pi ,t r o mbo si t ,l e uko si t ,he mat o kr i t ,e o s i no fil ,e r i t r o s i t ,g o l o ng an dar a h,l a j u endap darah,mal ari a) ,ur i n seder hana ( warna,ber atj eni s,kej er ni han,pH, l e uko si t ,e r i t r o s i t ) ,f e s e ss e de r hana ( be nz i di nt e s t ,mi kr o s ko pi kc ac i ng ) ,g ul a dar ahsewakt u;

i .

pemer i ksaan penunj ang seder hana l ai n yang dapat di l akukandiFaskest i ngkatper t ama;

 j .

pel ayananr uj ukbal i kdar iFaskesl anj ut an;

k.

pel ayananPr ogr am Ruj ukBal i k

l .

s i t Pel aks anaanPr ol ani sdanhomevi .

2.

Jeni s pemer i ks aan,pengobat an,konsul t asimedi s,t i ndakan medi snon spesi al i st i k,bai k oper at i fmaupun non oper at i f ,pel ayanan obatdan  bahan me di shabi spakaiser t apeme r i ks aan pe nunj angdi agnos t i kl abor at or i um t i ngkat per t ama yang di l akukan di Faskes t i ngkat per t ama se suai dengan Panduan Prakt i k Kl i ni k( PPK) dariSt andarKompet ensiDokt erI ndones i a yang  ber l aku.

19

3. Pel ay anangi gi a. admi ni st r asi pel ayanan, mel i put i bi aya admi ni st r asi pendaf t ar an peser t a unt uk ber obat ,penye di aan dan pember i an suratr uj ukan keFaskesl anj ut an unt ukpenyaki tyangt i dakdapatdi t anganidiFaskest i ngkatper t ama  b. pe me r i ksaan,pengobat an,dankons ul t asime di s c . pr e medi kas i d. kegawat dar ur at anor odent al e . pe nc abut a ng i g is ul ung( t o pi ka l ,i nfil t r a s i ) f . pencabut angi giper manent anpapenyul i t g. obatpasc aekst r aksi h. t umpat ankompos i t /GI C l i ng  i . skel ( 1t ahunsekal i )

B. RawatI napTi ngkatPert ama( RI TP)bagiKl i ni kdengan f asi l i t asr awati nap 1. Jeni spel ayananRawatI napTi ngkatPer t ama( RI TP) a. admi ni st r asi pel ayanan, mel i put i bi aya admi ni st r asi pendaf t ar an peser t a unt uk ber obat ,penye di aan dan pember i an suratr uj ukan keFaskesl anj ut an unt ukpenyaki tyangt i dakdapatdi t anganidiFaskest i ngkatper t ama  b. pe me r i ksaan,pengobat an,dankons ul t asime di s c . per awat andanakomodas idir uangpe r awat an d. t i ndakanmedi skeci l /seder hanaol ehDokt erat aupunpar amedi s e. per sal i nanpervag i nam t anpapenyul i tmaupundenganpenyul i t f . pemer i ksaanpenunj angdi agnost i kse l amamasape r awat an g. pel ay anan obatdanbahanmedi shabi spakais el amamas aper awat an h. pel ayanant r ansf usidar ahses uaii ndi kasimedi s

2. Je ni s pemer i ksa an, pengo bat an, konsul t as i medi s, t i ndakan medi s non spesi al i st i k,bai koper at i fmaupunnonoper at i f ,pel ayanan obatdan bahan medi s habi s pakai s er t a pemer i ksaan penunj ang di agnost i k l abor at or i um t i ngkat per t ama ya ng di l akukan di Fas kes t i ngkat per t ama s es uaidengan Panduan Pr akt i kKl i ni k( PPK)dari St andarKompet ensiDokt erI ndonesi ayangber l aku.

I I .PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

20

1.RawatJal anTi ngkatPer t ama( RJTP) a. Pes e r t a menunj ukkan kar t u pes er t a ya ng di t e t apkanPI pr o s e s HAK PERTAMA( admi ni s t r a si ) ;  b. Fas kesme l akukanpengecekankeabsahankar t upese r t a; c. Fas ke s mel akukan pemer i ksa an ke sehat an/pel ay anan penunj ang/pember i an t i ndakan/obat ; d. Se t el ah mendapat kan pel ay anan, pese r t a menandat anganibukt ipel ay anan pada l embaryangdi sedi akan.Lembarbukt ipel ayanan di sedi akanol ehmasi ngmasi ng Faskes; e. Faskesmel akukanpencat at anpel ay anandant i ndakanyangt el ahdi l akukan; f . Bi l adi per l ukanpese r t aakanmemper ol ehobat ; g. Apabi l a pes er t a membut uhkan pemer i ksaan ke hami l an,per sa l i nan dan pasc a mel ahi r kan,makapel ay anandapatdi l akukanol ehbi danat audokt erumum; h. Bi l a ber das ar kanhas i l pemer i ksa an dokt er t er nyat a pes er t ameme r l ukan pemer i ksaan at aupun t i ndakan spesi al i s/subspesi al i s ses uaidengan i ndi kasi medi s,makaFaskest i ngkatper t amaakanmember i kan sur atr uj ukan keFaskes HAK PERTAMA se t i ngkat l anj ut an yang beker j asama dengan PI suaidengan si st em r uj ukanyangber l aku; i . Faskeswaj i b mengi nputpel ayanan yangdi ber i kankedal am apl i kasipel ayanan Faskest i ngkatper t ama. 2.RawatI napTi ngkatPert ama( RI TP)

a.Pesert adat angkeFaskest i ngkatpert amayangmemi l i kif asi l i t asrawati nap;  b.Faskesdapatmel ayanipeser t ayangt er daf t armaupun pese r t ayangdi r uj ukdari Faskest i ngkatpert amal ai n;

c.Pesert amenunj ukkankar t upese r t a; d.Faskesmel akukanpengec ekankeabsahankart upese r t a; e.Faskes mel akukan pemer i ksaan, per awat an, pember i an t i ndakan, obat dan BMHP;

f . Set el ah mendapat kan pel ayanan,pese r t amenandat anganibukt ipel ayanan pada l embaryangdi sedi akan.Lembarbukt ipel ayanan di sedi akanol ehmasi ngmasi ng Faskes;

g.Faskesmel akukanpencat at anpel ayanan dan t i ndakanyangt el ahdi l akukan; h.Pesert a dapat di r uj uk ke Faskes r uj ukan t i ngkat l anj ut an bi l a ber dasar kan i ndi kasimedi sdi per l ukan.

21

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

22

Lampi r anII Perj anj i an Nomor: Nomor:

BI AYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATANTI NGKATPERTAMA

I . BI AYA PELAYANAN KESEHATAN a. RawatJal anTi ngkatPer t ama( RJTP) -

Di bayar kanber dasar kanKapi t asiperj i waper bul ansudaht er masukpaj ak

-

Nor maKapi t as i

-

Besarant ari fKapi t asiperFKTP

 TARI F( Rp) No

Je ni sFaskes 8. 000–10. 000

1

Kl i ni k Ar um Sar i

10. 000

23

- Tar i fnonkapi t as ipadaRJTP

No

1

Pemer i ksaan

Pel ayanan Bal i k

Tar i f

Ke t er ang an

Ruj uk

Pemer i ksaanGDS

Sesuaii ndi kasimedi s 20. 000

Pemer i ksaanGDP 20. 000

1bul an1kal i

20. 000

1bul an1kal i

Pemer i ksaanGDPP

2

Pe l ayanan Skr i ni ng Kes ehat an Pemer i ksaanI VA Rp.25. 000 Pemer i ksaan paps mear Rp. 125. 000 Pe mer i ksaan GDS, GDPdanGDPP

Rp. 20. 000 T e r a piKr i o

Unt ukkasusI VAPosi t i f Rp. 150. 000, ( se r r at us l i ma pul uh r i bur upi ah)

3

Jasa Ke bi danan, Neo nat aldanKB

24

No

Pemer i ksaan

Tar i f

Ke t er ang an

Pake tANC

di ber i kan dal am bent uk paket pal i ng se di ki t 4 Rp. 200. 000, - ( dua ( empat )kal ipemeri ksaan r at usri bur upi ah)  j eni s pe me r i ksaan ses uai de nga n ke t ent uan yang  be r l aku

Pemer i ks aanPNC

Rp. 25. 000, - ( dua di be r i kan dal am kur un pul uh l i ma r i bu wakt u kunj ung an dengan r upi ah) /kunj ungan ke t ent uan 2( dua) kal i kunj ungan i bu ni f as dan neonat us pe r t ama dan ke dua( KF1KN1 dan KF2KN2) , 1 ( sat u) kal i kunj ung an ne onat us ke t i g a( KN3) ,s e r t a1 ( s at u) kal i kunj ungan i bu ni f as ke t i g a( KF3) .

Pe mas ang an at au Rp. 100. 000 ( se r at us pencabutan r i bu r upi ah) I UD/i mpl ant Pel ay anan KB

sunt i k Rp. 15. 000, - ( l i ma Pe rkal is unt i k  bel asr i bur upi ah)

Me kani sme penge naan paj ak t e r hadap j eni s pel ay anan di at as mengac u pada per at ur anper undanganyangber l aku.

 b. RawatI napTi ngkatPer t ama( RI TP) bayar kanber dasarkanTari fNonKapi t asi - Di

25

No 1

Jeni sPel ayanan Pake tRawatI nappe rhar i

Tar i f( Rp) 100. 000

Mekani sme peng enaan paj ak t er hadap j e ni s pel ay anan di at as mengac u pada per at ur anper undanganyangber l aku.

I I .TATACARA PEMBAYARAN  A.RawatJal anTi ngkatPe r t ama( RJTP) 1. Bi ayapel ayanan RawatJal an Ti ngkatPer t ama ( RJTP)di bayardengan kapi t asi ,  y ai t u be r dasar kan nor ma pene t apan besar an kapi t asi dan j uml ah peser t a HAK KEDUA ses t e r daf t ardiPI uaiket ent uan pendaf t ar an pese r t adiFKTP yang  ber l aku 2. Pemi l i han f asi l i t as kes ehat an t i ngkat per t ama t empat pese r t a t er daf t ar  ber dasar kanpi l i hanpeser t a. 3. Ke t ent uanmut as it ambahkur angpes er t a a. Pese r t al amayangmel akukan per gant i anFaskest i ngkatper t ama -

 Apabi l a pes er t a me l akukan per pi ndahan ( mut asi ) dar i Fas ke st i ngkat per t ama keFaskest i ngkatper t ama l ai nnyapada bul an ber j al an,maka per hi t ungan kapi t as i pada Faske st i ngkat per t ama yang bar u akan

26

-

di hi t ungpadabul anber i kut nya. Pes er t a yang mel akukan mut as i pada bul an ber j al an t i dak dapat l angs ung mendapat kan pel ay anan diFaskest i ngkatpe r t ama yang baru sampai dengan bul an ber j al an se l es ai . Pes er t a ber hak mendapat kan pel ayanandiFaskest i ngkatper t amayangbar upadabul anberi kut nya.

 b. Peser t abar u -

-

Pes er t a bar u yang masuk pada t angg al1 sd 31 bul an ber j al an,dapat l angsungdi l ayanimeski punkapi t asibel um di bayar kan. Per hi t ungankapi t asidenganpenambahanpes er t abaruyangmasukpada t angg al 1 sd 31 bul an ber j al an, maka kapi t asipada bul an ber j al an t er se but akan di bayar kan de ngan menambahkan pada pembayar an kapi t asi pada bul an ber i kut nyat anpa di kenakan sanksi g ant ir ugi ket er l ambat anpembayar ankapi t asi .

4. Pe mba yar an kapi t asi kepada PI l aksanakan se t i ap bul an HAK KEDUA di se l ambat l ambat nya t anggal 15 ( l i ma bel as) se suai dengan ket ent uan yang  ber l aku.

5. Bi aya pel ayanan kese hat an yang di bayar dengan t ar i fnon kapi t asidi aj ukan HAK KEDUA kepada PI HAK PERTAMA dengan se car a kol ekt i f ol eh PI kel engkapanadmi ni st r asiumum sebagaiber i kut : 1)

Pel ayananMat er naldanNeonat al

a. Kwi t ansiasl ir angkap3( t i ga) ,ber mat er aisecukupnya.  b. For mul i rpe ngaj uankl ai m( FPK)r angkap3( t i ga) c. Rekapi t ul asipel ayanan -Namapender i t a; -NomorI dent i t as; -Nomort el eponpasi en;  T - anggalpe l ay anan; -GPA  J - e ni spe r sal i nan ( t anpa penyul i t/ denganpenyul i t ) ; -Be s ar a nt ar i fpa ke t ;

27

 J - uml ahs el ur uht agi han d. Be r kaspe ndukungl ai nnya: - Sal i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an - P artograf - Bukt ipel ayananyangsudahdi t andat anganiol eh f askesdanpeser t aat au anggot akel uarg a - Res umemedi s/cat at anmedi sl ai nnya - Sal i nansur atket er angankel ahi r ananak 2) Pe l ayananANC danPNC a. Kwi t ansiasl ir angkap3ber mat er ai  b. For mul i rpengaj uankl ai m( FPK)r angkap3( t i ga) c. Rekapi t ul asipel ayanan: -

Namapender i t a,

-

Nomori dent i t as,

-

Nomort el eponpasi en,

-  Tt anggalpe l ay anan, -

GPA ( Gr avi d,Part us,Abort us) ,

-  Juml ahs el ur uht agi han,besar ant ar i fpake t ,

d. Ber kasPe ndukungl ai nny a: - Sal i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an - Sal i nanl embarpel ay ananpadaBuku KI Ase suai pel ayanan yang di ber i kan ( ANC : Cat at an kese hat an i bu hami l ,PNC:cat at an kese hat an i bu ni f as dan cat at an kesehat an anak) . Apabi l a Pe ser t at i dak memi l i ki buku KI A, dapat di gunakan kart ui bu at au ket er anganpel ayanan l ai nnyapenggant ibukuKI Ayangdi t andat angani i bu hami l /be r sal i n dan pe t ugas yang me nang ani . 3) Pe l ayananKB a. Al at kont r as eps i di s edi akan ol e h Pemer i nt ah dan at au Pemer i nt ahDaer ah  b. Pel ayananKB dapatdi ber i kanol ehFKTPdanj ej ar i ngFKTP c. Khususpe l ay anan KB MOP/Vase kt omidapatdi ber i kan pada FKTP yang di t unj uk be r das ar kan r ekomendas i Di nas Kes e hat an Kabupat en/Kot a de ngan memper t i mbangkan kompet ensit enaga kes ehat an dan kel engkapan sar ana dan

28

pr asaranaf askes d. Per sy ar at anAdmi ni st r asi t ansiasl ir angkap3ber mat er ai  Kwi  F or mul i rpengaj uankl ai m( FPK)r angkap3( t i ga) kapi t ul asipel ayanan :  Re i . Namapender i t a, i i . Nomori dent i t as , i i i . Nomort el eponpasi en, i v . Tangg alpel ay anan,  v . Jeni st i ndakan( pe mas angan/pencabut anKB) ,  v i . Juml ahsel ur uht agi han,  v i i . Ke t e r angan di l akukan t i ndakan,t anda t angan pasi en,al asandi l akukant i ndakan e. Ber kaspe ndukungmas i ngmas i ngpasi e n: l i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an  Sa l i nanbuku akse pt orKB  Sa t i pel ayanan yang di t andat angani pese r t a  Buk dan pember ipel ayanan 4) Pe l ayanan Pr a r uj ukan pada ko mpl i kasi kebi danandanneonat al a. Pel ay anan Pr ar uj ukan padakompl i kasikebi danan dan neo nat alyang di l akukan diFKTPdan j ej ari ngnyat er di ridari : l ayanan Pr a r uj ukan pada kompl i kasi - Pe kebi danan - Pel ayanan Prar uj ukan padakompl i kasineonat al , dan - Pe l ayanan Pr a r uj ukan pada kompl i kasi kebi danandanneonat al  b. Pel ayanan Pr a r uj ukan pada kompl i kasi ke bi danan dan neonat al me l i put i: -  Ti ndakan unt uk me nj ami n kel anc ar an j al an naf as,pemul i hansi st em r espi r asidansi r kul asi -  Ti ndakan unt uk me nghent i kan sumber per dar ahandansumberi nf eksi -  Ti ndakan unt uk menggant i cai r an t ubuh yang hi l ang -  Ti ndakanunt ukme ngat asir asany er iat auge l i sah danat au -  Ti ndakanpember i anobat /me di kame nt os asesuai i ndi kas i c. Per sy ar at anadmi ni st r asi - Kwi t ansiasl ir angkap3( t i ga)ber mat er aisecukupnya - For mul i rpengaj uankl ai m( FPK)r angkap3( t i ga) - Re kapi t ul asipel ayanan : - Namapender i t a, - Nomorpenderi t a, - Nomort el eponpasi en,

29

-  Tanggalpel ayanan, -  Jeni st i ndakan, -  Juml ah sel ur uh t agi han, ke t e r angan di l akukan t i ndakan, t anda t angan pasi en, al asan di l akukan t i ndakan - Ber kaspendukungmasi ngmasi ngpasi en: l i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an  Sa artograf  P t i pe l ay anan y ang sudah di t andat angani ol eh  Buk f askesdanpeser t aat au anggot akel uarg a 

Res umemedi s/cat at anmedi sl ai nnya

5) RawatI napTi ngkatPer t ama( RI TP) a. Kwi t ansiasl ir angkap3( t i ga) ,ber mat er aisecukupnya.  b. For mul i rpeng aj uankl ai m( FPK)asl ir angkap3( t i ga) c. Rekapi t ul asipel ayanan: 1) Namapender i t a; 2) NomorI dent i t as; 3) Nomort el eponpasi en; 4) Di agnos ape nyaki t ; 5) Ta ngg almas ukper awat an; 6) Tanggalkel uarper awat an; 7) Juml ah har ir awat( Per hi t ungan har ir awatadal ah t anggalkel uar di kur angit anggalmasuk) ; 8) Bes ar ant ar i fpaket ; 9) Juml ah t agi han paketr awati nap t i ngkatper t ama ( besar an t ar i f paketdi kal i kanj uml ahharir awat ) ; 10)Juml ahse l ur uht agi han d. Ber kaspe ndukung Sal i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an Sur atper i nt ahr awati napdariDokt er Bukt ipel ayanan yang sudah di t andat anganiol eh f askes danpeser t aat au anggot akel uarg a Res umemedi sdancat at anmedi sl ai nnya -

-

-

-

30

6) Pr ot es aGi gi

a. Pr ot esagi gi /gi gipal su di ber i kan kepadapeser t aBPJS Kesehat an yang kehi l angan gi gise suaidengan i ndi kasimedi s dan at as r ekomendasi dar idokt e rg i g i .  b.Penj ami nan pel ayanan pr ot es a gi gidi ber i kan at as r ekomendasidari do kt e rg i g ida nt e l a h di l e g al i s as io l e hpe t ug asBPJSKe s e hat a n. c. Kel engkapanAdmi ni st r asi: Kwi t ansiasl ir angkap3( t i ga) ,bermat er aisecukupnya Formul i rpengaj uan kl ai m( FPK)asl ir angkap3( t i ga) Re ka pi t ul a sipe l a y ana ng i g i: a. Namape s er t a  b. Nomo ri dent i t aspeser t a c. Nomort el eponpese r t a d. Tanggalpember i anpel ayanan pro t es agi gi e. Ket er anganj uml ahpr ot es agi gi f . Besar ant ari fpr ot esagi gidiFKTP g. Besar ant ari fpr ot esagi giyangdi j ami nol ehBPJSKese hat an Bukt ipendukungl ai nnya: - Sal i nanI dent i t aspeser t aBPJSKesehat an - Re seppr ot esagi gisesuaidengani ndi kasimedi s - Sur a tl e gal i s as ipr o t e s ag i g ia s l i - Bukt i pe ner i maan pr ot es a gi gi yang t el ah di t andat anganiol ehpesert a • • •

•

7) Pel ay anan Penunj angPr og r am Ruj ukBal i k a. Pel ay anan pemer i ksaan penunj ang Pr og r am Ruj uk Bal i k( PRB)yang di j ami n ol eh BPJS Ke sehat an adal ah pemer i ksaan Gul a Dar ah Sewakt u,Gul a Dar ah Puas a dan Gul a Dar ah Pos t Pr andi als esuai dengani ndi kasimedi s.  b. Peme r i ksaan Gul a Dar ah Se wakt u,Gl ukosa Dar ah Puas a( GDP)dan Gl ukosaDar ahPostPrandi al( GDPP)di l akukan1( sat u)bul ansekal i c. Per sy ar at anAdmi ni st r asi t ansiasl ir angkap3( t i ga) ,bermat er aisecukupnya.  Kwi or mul i rpengaj uankl ai m( FPK)r angkap3( t i ga)  F kapi t ul asipel ayanan  Re 1) Namapender i t a; 2) NomorI dent i t as ; 3) Nomort el eponpasi en; 4) Tangg alpel ay anan;

31

5) Jeni speme r i ksaan 6) Besar ant ari fpaket ; 7) Juml ahse l ur uht agi han 

Ber kaspendukungl ai nnya: - Sal i nani dent i t aspeser t aBPJSKesehat an - Sur at /l embar per mi nt aan pemer i ksaan GDP/GDPPat auGDSol ehDokt e r i lpemer i ksaan pel ay anan GDP/GDPP - Has at auGDS i pel ayana n yang sudah - Bukt di t andat angani ol eh f askes dan peser t a at au anggot akel uarg a .

6.Pe ngaj uan kl ai m non kapi t as i di aj ukan ke pada Kant or Cabang/Kant or  wi l ayah/Kant or LayananOper as i onal Kabupat en/Kot aPI HAK PERTAMA yang di l akukan ol eh Faskes t i ngkat per t ama se car a kol ekt i f se t i ap bul an at as pel ayanan yangsudah di ber i kan kepadapeser t apadabul an se bel umnyadengan menyampai kankel engkapanadmi ni st r asises uaiket ent uanyangber l aku. B. Pembayar an pel ay anan nonkapi t asit er masuk per sal i nandan pel ay anan kebi danan l ai nnya kepada PI l aksanakan se l ambat l ambat nya 15 har i ker j a HAK KEDUAdi set el ah ber kasdi t eri mal engkap;

HAK KEDUA  HAK PERTAMA C. Kadal uar sakl ai m kol ekt i fyangdi aj ukan PI ke padaPI adal ah2( dua)t ahunt er hi t ungsej akpel ayanandi ber i kan; HAK KEDUA t D. PI i dak di per kenankan menar i k bi ay a apapun t er hadap Pes er t a se panj ang pel ay anan kes ehat an ya ng di ber i kan mas i h t er cakup dal am r uang l i ng kupPe r j anj i ani ni ; E. Pe mbay ar an unt uk j e j ar i ng Fas ke s t i ngkat per t ama s udah t er mas uk dal am pembayar anyangdi t er i maol ehPI HAK KEDUA; F. Pembay ar an pel ay anan ke se hat an yang di l akukan ol eh j e j ar i ng Fas ke st i ngkat per t ama di sepaka t i ant ar a PI ari ngnya ( apot i k, HAK KEDUA dengan Jej l a bo r a t o r i um,bi da n,pe r a wa ta t a uj e j ar i ngl a i nny a) .

HAK PERTAMA kepada  PI HAK KEDUA mel G. Pe mba y ar andar iPI al uinomorr ekeni ng  bank,sebag aiber i kut:  At asnama Rekeni ngBank

:…. . . :…. . .

32

NomorRe ke ni ng

:…. . .

No.NPWP

:………. . a. n…………….

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

Lampi r an I I I Perj anj i an Nomor: Nomor:

F OR MU LI R

P ER NY AT AA N P ES ER TA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : …………………………………………………………………………………………  TempatTangga! "ahir : …………………………………………………………………………………………  #eni$ %e!amin : ………………………………………………………………………………………… N&% : ………………………………………………………………………………………… N'm'r Te!ep'n

:

…………………………………………………………………………………………

(engan $adar) ter*ait peman+aatan ,aminan pe!ayanan *e$ehatan .#S %e$ehatan) dengan ini menyata*an: /*e$ediaan ata$ data medi$ re*am medi$ diri $aya nt* dipergna*an '!eh ('*ter  mah Sa*it  .#S %e$ehatan $e$ai *epentingannya

33 …………………) ……………………20… ang embat .ernyataan

34

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

Lampi r anI V Per j anj i an Nomor: Nomor:

LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ : !amat

N 

:

 TN;;"

N %T< .=S=T

N .=S=T

(&;N S

(&  

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

36

Lampi r anV Per j anj i an Nomor: Nomor:

LAPORAN PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ : !amat

N

:

 TN;; "

N %T< .=S=T

N .=S=T

(&;N S

"S

(&  

yang

ber*n,ng

yang

dir,*

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

Lampi r anVIPer j anj i an Nomor: Nomor:

38

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

39

Lampi r an VI IPerj anj i an Nomor: Nomor:

LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN DPP/KLINIK........ BULAN

RUJUKAN PER NO. BULAN

DIAGNOSA RUJUKAN

RS. RUJUKAN YANG BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN RS A

1

RS B

JUM

RS C

.=S=T .#S .NS TN& ."&  #SST=%  #%=SS .=S=T N(&&

40

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

Lampi r an VI I IPerj anj i an Nomor: Nomor:

41

PI HAK PERTAMA KEPALABPJSKESEHATAN CABANG PADANG

PI HAK KEDUA DPP/KLI NI K

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Manager

42