Mou Ambulan Rki

 

PERJANJIAN KERJA SAMA  ANTARA YAYASAN RUMAH KHIDMAT INDONESIA DENGAN KLINIK ERNI JATISAMPURNA TENTANG PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS

Nomor : 021/PKS/III/2021

Pada hari ini tanggal 26 Maret 2021 (dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu dua puluh satu), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

Nama Tempat / ta tanggal lla ahir Pekerjaan Alamat

: : : :

.................................... ............................................. ............................................. .............................................

Berindak untuk dan atas nama Yayasan Rumah Khidmat Indonesia selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.

Nama Tempat / tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

Erni Asfiati Hasibuan S.SiT, M.Kes Sibuhuan, 05 Agustus 1972 Direktur Klinik Erni Jatisampurna Jl. Rajawali Raya 12 No.2 RT 010 RW 015, Jatisampurna, Bekasi

Bertindak dan atas nama Klinik Erni Jatisampurna, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan menyatakan bahwa masing masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :

Pasal 1 PENGERTIAN Klinik  ada adalah lah fa fasil silita itass pe pelay layana anan n kes keseha ehatan tan yan yang g me menye nyelen lengga ggarak rakan an dan menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis (Permenkes RI No.9, 2014). 2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk  melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak  mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan dipindahkan..

1.

 

Pasal 2 RUANG LINGKUP KESEPAKATAN

1.

2.

PERTAMA  da PIHAK AK KEDUA KEDUA Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIH mengikatk meng ikatkan an diri untuk untuk memberik memberikan an pelayana pelayanan n kesehata kesehatan n terbatas terbatas untuk  untuk  memenuh mem enuhii kebutuha kebutuhan n dan hak masyarak masyarakat at khususnya khususnya pengguna penggunaan an mobil mobil ambul am bulans ans da dalam lam pe penan nangan ganan an pe pelay layana anan n keseha kesehatan tan dasar dasar yang yang bermu bermutu, tu, tanggap, tang gap, cepat cepat dan terjangka terjangkau u meliputi meliputi Kecelaka Kecelakaan an Lalu lintas, lintas, Kecelaka Kecelakaan an akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat  sebelum dirujuk ke Rumah Sakit. Ruang lingkup kegiatan PIH PIHAK AK PERTAMA PERTAMA  selaku pemilik mobil Ambulans membantu PIHAK KEDUA da dala lam m mela melaks ksan anak akan an ke kegi giat atan an Sist Sistem em Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). Pasal 3 MAKSUD DAN TUJUAN

1.

2. 3.

Maks Maksud ud dan dan tuju tujuan an diad diadak akan an kerj kerjas asam ama a adal adalah ah dala dalam m rang rangka ka peng penggu guna naan an mobill ambulans mobi ambulans guna memperla memperlancar/ ncar/memp mempermu ermudah dah pelayana pelayanan n kesehata kesehatan n yang bersifat gawat gawat darurat kepada masyarakat masyarakat di Kecamatan Jatisampurna Jatisampurna khususnya dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak. Maksud Maksud perjanji perjanjian an kerjasa kerjasama ma ini ini adalah adalah untuk untuk melaksan melaksanakan akan kegiatan kegiatan Siste Sistem m Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) . Tuju Tujuan an perj perjan anji jian an kerj kerjas asam ama a ini ini adal adalah ah mene meneta tapk pkan an sy syar arat at dan dan ke kete tent ntua uan n PIHAK K PERT PERTAM AMA A  se untu un tuk k dibe diberl rlak akuk ukan an te terh rhad adap ap PIHA sela laku ku pemi pemili lik k mobi mobill ambulans ambu lans,, dalam dalam membantu membantu PIHAK KEDUA  untuk untuk menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta ser ta menera menerapka pkan n pr prins insip ip “kebij “kebijaka akan n - kebija kebijakan kan  PIHAK PERTAMA PERTAMA  dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pasal 4 HAK (1) PIHAK PERTAMA PERTAMA mempunyai mempunyai hak hak sebagai sebagai berikut: berikut: a. Mobil Mobil ambulans ambulans tetap terjaga dan terawat terawat kebersihan kebersihan selama selama digunakan digunakan oleh PIHAK KEDUA b. Mend Mendapa apatka tkan n biaya biaya peraw perawata atan n ambul ambulans ans setiap setiap pemin peminjam jaman an dari dari PIHAK PIHAK KEDUA c. Meninjau Meninjau kembali kembali perjanjian perjanjian kerjasama kerjasama ini, apabila apabila ternyata ternyata PIHAK KEDUA KEDUA melalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai mempunyai hak sebagai sebagai berikut: berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;

 

 b. Menghubungi PIHAK PERTAMA jika terjadi kegawatdaruratan di klinik yang meni me nimp mpa a pasi pasien en ya yang ng mana mana meme memerl rluk ukan an peng penggu guna naan an mobi mobill ambu ambula lans ns beserta kelengkapannya. kelengkapannya. c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA malalaikan kewajibannya.

Pasal 5 KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA PERTAMA mempunyai mempunyai kewajiba kewajiban n sebagai sebagai berikut: berikut: a. Memberik Memberikan an pelayanan pelayanan mobil mobil ambulans ambulans jika sewaktu sewaktu - waktu waktu dihubungi dihubungi oleh PIHAK KEDUA b. PIHAK PIHAK PERTAM PERTAMA A meruju merujuk k pasien pasien ke Rumah Rumah Sakit Sakit Umum Umum Daera Daerah h (RSUD (RSUD), ), kecuali  : Pas asie ien n ata tau u ke kelu luar arga ga mint minta a di ru ruju juk k ke RS lain lain deng engan mengkonirmasikan mengkonirmasika n kondisi pasien ke RS yang akan dituju c. Menghor Menghormati mati semua ketentuan-ket ketentuan-ketentu entuan an yang berlaku berlaku dalam dalam isi perjanjian perjanjian kerjasama ini; (2) PIHAK KEDUA KEDUA mempunyai mempunyai kewaji kewajiban ban sebagai sebagai berikut: berikut: a. Melaporkan Melaporkan kondisi pasien pasien kepada dokter jaga jaga SPGDT sebelum sebelum pasien pasien di bawa oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans b. Menghorma Menghormati ti semua ketentu ketentuan-ke an-ketentu tentuan an yang berlaku berlaku dalam dalam isi perjanjian perjanjian kerjasama. Pasal 6 CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran sewa ambulans ambulans akan dikenakan kepada pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan perhitungan Jarak (Km) yang akan ditempuh (2) Biaya Biaya pera perawata watan n dan operasional operasional akan diberikan diberikan dari PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA kepada kepada PIHAK PERTAMA sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif yang dikenakan ke pasien (3) Biaya Biaya pera perawata watan n dan operasional operasional akan diberikan diberikan dari PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA kepada kepada PIHAK PIHA K PERTAMA PERTAMA apabila apabila dibutuhk dibutuhkan an sesuai sesuai dengan dengan waktu waktu perawata perawatan n mobil mobil ambulans

Pasal 7 Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala Segala bentuk komunikasi komunikasi,, konirma konirmasi si dan perminta permintaan an dalam hubungan hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, (2) Semua pemberitahuan pemberitahuan dari dari masing-masing pihak pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak.

 

Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 5 (lima)  tahun, tahun, terhitung terhitung sejak 26 Maret 2021 Marett 2026 2026, dan da samp sampai ai deng dengan an 26 Mare dapat pat diperp diperpan anjan jang g kembal kembalii untuk untuk Tahu Tahun n berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah telah selesai selesai dengan dengan sendiriny sendirinya, a, kecuali kecuali dilakuka dilakukan n perpanjan perpanjangan gan dengan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu satu piha pihak k mela melaku kuka kan n halhal-ha hall ya yang ng mela melang ngga garr at atau au tida tidak k sesu sesuai ai deng dengan an ketentuan-ketentuan ketentuan-ke tentuan yang tercantum dalam perjanjian. (3) Den Dengan gan berak berakhir hirnya nya pe perja rjanji njian an kerjas kerjasama ama ini, ini, maka maka segal segala a kewaji kewajiban ban yang yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11 PENUTUP

Demik De mikian ianlah lah PARA PIHAK   dalam dalam perjanjia perjanjian n ini menanda menandatanga tangani ni perjanjian perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Ditandata Ditand atang ngani ani di : Bekasi Bekasi Pada tanggal : 26 2 6 Maret 2021 PIHAK PERTAMA

  

(............................................................)

PIHAK KEDUA

 Erni Asfiati Hasibuan,S.SiT, M.Kes