morgan 5th edition - Bab 05.doc

Bab 5 Monitor Monitoring ing Kardiova Kardiovaskule skulerr

1. Ujung kateter kateter tekanan vena vena sentral sebaiknya tidak dibiarkan bermigrasi bermigrasi ke ruangan jantung. jantung. 2. Walaupun laupun katete kateterr arter arterii pulmon pulmoner er dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk mema memandu ndu terapi terapi hemodi hemodinam namik  ik  tujuan-terarah untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, terdapat metode lain yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran output kardia thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur pulsasi pada bentuk gelombang tekanan arterial. 3. Kontraind Kontraindikas ikasii relatif relatif terhadap terhadap kateteris kateterisasi asi arteri pulmoner pulmoner termasuk termasuk blok berkas abang kiri !karena permasalahan mengenai blok jantung sepenuhnya" dan kondisi-kondisi yang dikaitkan dengan peningkatan besar pada resiko aritmia, seperti sindroma Wolff –#arkinson–White. $. %ekanan %ekanan arteri pulmoner pulmoner perlu dimonitor dimonitor seara seara kontinyu untuk mendeteksi mendeteksi posisi pendesakan yang indikatif untuk migrasi kateter. &. #engukura #engukuran n yang akurat pada output kardia kardia bergantung bergantung pada injeksi injeksi yang epat dan halus, halus, temperatur dan volume injektan yang diketahui dengan tepat, memasukkan faktor kalibrasi yang benar untuk tipe kateter arteri pulmonter yang spesifik dalam komputer output kardia, dan menghindari pengukuran selama elektrokauter.

'onitoring perioperatif yang ermat pada sistem kardiovaskuler adalah salah satu tugas primer dari penyedia anestesi. (ab ini berfokus pada monitoring spesifik   pada peralatan dan teknik yang digunakan oleh anestesiologis untuk memonitor  fungsi kardia dan sirkulasi pada pasien sehat maupun tidak.

TEKANAN DARAH ARTERIAL

Kont Kontra raks ksii ritm ritmik ik pada pada vent ventri rike kell kiri, kiri, meng mengel elua uark rkan an dara darah h ke dala dalam m siste sistem m vaskuler, menghasilkan tekanan arterial pulsatil. %ekanan punak yang dihasilkan selama selama kontrak kontraksi si sistoli sistolik k !pada !pada keadaa keadaan n tidak tidak adany adanyaa stenosi stenosiss valvul valvulaa aorti aorti"" memperk memperkirak irakan an tekana tekanan n darah darah arteria arteriall sistoli sistolik k !)(#"* !)(#"* tekana tekanan n arteria arteriall paling paling rendah selama relaksasi diastolik adalah tekanan darah diastolik !+(#". %ekanan nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. ata-rata berat-aktu dari tekanan arterial arterial selama siklus nadi adalah mean tekanan arterial (MA!" '# dapat ditetapkan dengan menggunakan formula berikut/ !)(#"  2!+(#" 3 %ekanan darah arterial sangat terpengaruh dengan dimana tekanan tersebut '# 0

diukur diukur.. Ketika nadi bergerak ke #eri$er melalui #o%on arterial& 'erminan gelombang mengganggu tekanan bentuk gelombang& menebabkan menebabkan e)agerasi tekanan sistolik dan nadi . !ambar &-1". )ebagai ontoh, tekanan sistolik arteri

radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal. )ebalikny )ebaliknya, a, tekanan tekanan sistolik sistolik arteri radial seringkali seringkali merendahk merendahkan an tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena  perubahan-perubahan pada resistensi vaskuler tangan. 5bat vasodilatasi dapat menonjolk menonjolkan an ketidaksesua ketidaksesuaian ian ini. Ketinggian Ketinggian tempat sampling sampling relatif terhadap  jantung mempengaruhi pengukuran tekanan darah karena efek dari gravitasi !am !amba barr &-2" &-2".. #ada #ada pasi pasien en-pa -pasi sien en deng dengan an peny penyaki akitt vask vaskul uler er perif perifer er bera berat, t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar  ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini. Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.

1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif  Indikasi

#enggu #enggunaa naan n anestes anestesii apapun apapun,, tidak tidak peduli peduli seberap seberapaa remeh4 remeh4,, adalah adalah indika indikasi si untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan  bergantung pada kondisi pasien dan tipe prosedur pembedahah. #engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar  kasus.

Kontraindikasi

Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang  bergantung pada manset tekanan darah lebih baik dihindari pada ekstremitas dengan dengan abnorm abnormalit alitas as vasku vaskuler ler !misaln !misalnya ya,, shunt shunt dialy dialysis" sis" atau atau dengan dengan jalur  jalur  intrav intravena ena.. 7arang 7arang terjadi terjadi,, mungk mungkin in mustahi mustahill untuk untuk memoni memonitor tor tekana tekanan n darah darah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.

Teknik * Kom#likasi A" al#asi

radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal. )ebalikny )ebaliknya, a, tekanan tekanan sistolik sistolik arteri radial seringkali seringkali merendahk merendahkan an tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena  perubahan-perubahan pada resistensi vaskuler tangan. 5bat vasodilatasi dapat menonjolk menonjolkan an ketidaksesua ketidaksesuaian ian ini. Ketinggian Ketinggian tempat sampling sampling relatif terhadap  jantung mempengaruhi pengukuran tekanan darah karena efek dari gravitasi !am !amba barr &-2" &-2".. #ada #ada pasi pasien en-pa -pasi sien en deng dengan an peny penyaki akitt vask vaskul uler er perif perifer er bera berat, t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar  ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini. Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.

1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif  Indikasi

#enggu #enggunaa naan n anestes anestesii apapun apapun,, tidak tidak peduli peduli seberap seberapaa remeh4 remeh4,, adalah adalah indika indikasi si untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan  bergantung pada kondisi pasien dan tipe prosedur pembedahah. #engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar  kasus.

Kontraindikasi

Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang  bergantung pada manset tekanan darah lebih baik dihindari pada ekstremitas dengan dengan abnorm abnormalit alitas as vasku vaskuler ler !misaln !misalnya ya,, shunt shunt dialy dialysis" sis" atau atau dengan dengan jalur  jalur  intrav intravena ena.. 7arang 7arang terjadi terjadi,, mungk mungkin in mustahi mustahill untuk untuk memoni memonitor tor tekana tekanan n darah darah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.

Teknik * Kom#likasi A" al#asi

)(# dapat dapat ditent ditentuk ukan an dengan dengan !1" menemu menemukan kan lokasi lokasi nadi nadi perife periferr yang yang dapat dapat diraba, diraba, !2" menggembungk menggembungkan an manset manset tekanan tekanan darah pada proksimal proksimal nadi sampai alirannya alirannya terhambat, terhambat, !3" melepaskan melepaskan tekanan tekanan manset sebesar 2 atau 3 mm8g mm8g per  denyut jantung, dan !$" mengukur tekanan manset dimana nadi kembali dapat teraba. 'etode ini enderung merendahkan tekanan sistolik, karena insensitifitas sentuhan dan penundaan antara aliran di baah manset dan pulsasi distal. #alpasi tida tidak k memb member erik ikan an teka tekana nan n dias diasto toli li atau atau '# '#. #era #erala latan tan yang ang dipe diperl rluk ukan an sederhana dan murah.

B" robe Do##ler

Ketika Ketika probe probe +opple +opplerr mengga menggantik ntikan an jari anestes anestesiol iologi ogis, s, penguk pengukura uran n tekana tekanan n darah arterial menjadi ukup sensitif sehingga berguna pada pasien-pasien obes,  pasien pediatrik, dan pasien dengan syok !ambar &-3". E$ek Do##ler  adalah  pergeseran frekuensi gelombang suara ketika sumbernya bergerak relatif terhadap  pengamat. )ebagai ontoh, nada peluit kereta naik ketika kereta mendekat dan turun turun ketika ketika pergi. pergi. 'irip 'irip dengan dengan itu, itu, pantul pantulan an gelom gelomban bang g suara suara objek objek yang yang  bergerak menyebabkan pergerseran frekuensi. #robe +oppler mentransmisikan sinyal ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan di baahnya. Ketika sel darah merah bergerak meleati arteri, pergeseran frekuensi +oppler akan terdeteksi oleh  probe.

#erbedaan

antara

frekuensi

yang

ditransmisikan

dan

didapatkan

menyeb menyebabk abkan an suara suara berdes berdesir ir yang yang khas, khas, yang yang mengin mengindik dikasik asikan an aliran aliran darah. darah. Karena udara memantulkan ultrasound, ouplinggel !tetapi bukan jeli ekektroda koro korosi sif" f" diap diapli lika kasi sikan kan anta antara ra prob probee dan dan kuli kulit. t. 'emp 'empos osisi isika kan n prob probee sear searaa langsung di atas arteri adalah penting, karena sorotannya harus meleati dinding  pembuluh darah. angguan dari gerakan probe atau elektrokauter adalah gangguan gangguan yang menjengkelk menjengkelkan. an. #erhatikan #erhatikan baha hanya hanya tekanan tekanan sistolik sistolik yang yang dapat ditentukan dengan terperaya dengan teknik +oppler. 9ariasi riasi tekn teknol olog ogii +opp +oppler ler meng menggu guna naka kan n krist kristal al pie:o pie:oel elet etri ri untu untuk  k  mend mendete eteks ksii gera geraka kan n dind dindin ing g arter arteria iall late lateral ral ke pemb pembuk ukaan aan dan dan penu penutu tupa pan n intermiten dari pembuluh darah antara tekanan sistolik dan diastoli. #eralatan ini dengan dengan demikian demikian mendeteksi mendeteksi tekanan tekanan sistolik sistolik dan diastoli. ;fek +oppler +oppler seara

rutin digunakan oleh ehokardiografer perioperatif untuk membedakan arah dan keepatan aliran darah dalam jantung dan gerakan jaringan otot jantung !+oppler   jaringan".

+" Auskultasi

elah auskultasi ini paling umum pada pasien hipertensif dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan diastolik yang tidak  akurat. )uara Korotkoff seringkali sulit untuk didengar selama epidose-episode hipotensi atau vasokonstriksi perifer yang nyata. #ada situasi-situasi ini, frekuensi subsoni yang berkaitan dengan suara dapat dideteksi dengan mikrofon dan diperkuat untuk mengindikasikan tekanan sistolik dan diastolik. rtifak gerakan dan gangguan elektrokauter membatasi kegunaan metode ini.

D" ,silometri

#ulsasi arterial menyebabkan osilasi pada tekanan manset. 5silasi ini adalah keil  jika manset digembungkan di atas tekanan sistolik. Ketika tekanan manset turun ke tekanan sistolik, pulsasi tersebut ditransmisikan ke seluruh manset, dan osilasi meningkat dengan jelas. 5silasi maksimal terjadi saat '#, dimana setelahnya osilasi menurun. Karena beberapa osilasi ada di atas dan di baah tekanan darah arterial, manometer merkuri atau aneroid memberikan pengukuran yang tidak  akurat dan tidak dapat diandalkan. 'onitor tekanan darah otomatis seara elektronis mengukur tekanan dimana amplitude osilasi berubah !ambar &-$". 'ikroprosesor mendapatkan tekanan sistolik, mean dan diastolik dengan menggunakan alogaritma. 'esin yang memerlukan gelombang pulsasi berturutan

yang identik untuk penguukuran konfirmasi mungkin tidak dapat diandalkan selama aritmia !misalnya fibrilasi atrial". 'onitor osilometrik sebaiknya tidak  digunakan pada pasien dengan bypass kardiopulmoner. kan tepai, keepatan, akurasi dan kepandaian peralatan osilometri telah sangat berkembang, dan telah menjadi monitor tekanan darah noninvasive yang dipilih di merika )erikat dan di seluruh dunia.

E" Tonometri arterial

%onometri arterial mengukur tekanan darah arterial dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk meratakan sebagian arteri superfiial yang didukung dengan struktur tulang !misalnya, arteri radialis". %onometer terdiri dari beberapa transduser tekanan independen yang diaplikasikan pada kulit di atas arteri !ambar &-&". %ekanan kontak antara transduser yang tepat di atas arteri dan kulit menerminkan tekanan intraluminal. #enatatan nadi yang kotinyu menghasilkan gambaran yang sangat mirip dengan bentuk gelombang tekanan darah arterial invasive. (atasan pada teknologi ini termasuk sensitifitas terhadap gerakan artifak  dan perlu sering dilakukan kalibrasi.

ertimbangan Klinis

#emberian oksigen yang adekuat pada organ vital harus dipertahankan selama anestesia. )ayangnya, instrument untuk memonitor perfusi dan oksigenasi organ spesifik adalah kompleks, mahal, dan seringkali tidak dapat diandalkan, dan, karena itu, tekanan darah arterial yang adekuat diasumsikan memprediksi aliran darah organ yang adekuat. kan tetapi, aliran juga tergantung pada resistensi vaskuler/ %ekanan esistensi (ahan jika tekanannya tinggi, ketika resistensi juga tinggi, aliran dapat liran 0

menjadi lambat. +engan demikian tekanan darah arterial perlu dilihat sebagi indikator = tetapi bukan pengukuran = perfusi organ. kurasi metode apapun untuk mengukur tekanan darah yang melibatkan manset tekanan darah tergantung pada ukuran manset yang benar !ambar &-?".

Kantong manset perlu direntangkan setidaknya separuh ekstrimitas, dan lebar  manset harus 2@A sampai &@A lebih besar dari diameter ekstremitas. 'onitor tekanan darah otomatis, dengan menggunakan satu atau kombinasi metode yang dideskripsikan di atas, sering digunakan dalam anestesiologi. #ompa udara yang terisi sendiri mengembangkan manset pada interval yang ditetapkan. #enggunaan peralatan otomatis yang tidak tepat atau terlalu sering akan mengakibatkan kelumpuhan saraf dan ekstravasasi luas dari airan yang diberikan seara intravena. +alam kasus kegagalan peralatan, metode alternative dari penentuan tekanan darah harus segera tersedia.

2. Monitoring Tekanan Darah Arterial Invasif  Indikasi

indikasi untuk monitoring tekanan darah arterial dengan kateterisasi arteri termasuk induksi arus atau hipotensi antisipasi atau deviasi tekanan darah luas,  penyakit organ-akhir yang memerlukan regulasi tekanan darah denyut-ke-denyut yang tepat, dan perlunya pengukuran gas darah arteri multiple.

Kontraindikasi

 jika dimungkinkan, kateterisasi perlu dihindari pada arteri-arteri ujung yang lebih keil dengan aliran darah kolateral yang tidak adekuat atau pada ekstremitas dimana terdapat keurigaan insufisiensi vaskuler yang ada sebelumnya.

A" emili%an Arteri untuk Kanulasi

(eberapa arteri tersedia untuk kateterisasi perkutaneus. -" Arteri radialis umumnya dikanulasi karena lokasinya yang superfiial dan

aliran kolateral yang substansial !pada sebagian besar pasien arteri ulnar  adalah lebih besar daripada radial dan terdapat hubungan antara keduanya melalui arkus #almaris". Bima persen pasien memiliki arkus palmar inkomplit dan kurang aliran darah kolateral yang adekuat. %es allen adalah metode yang sederhana, tetapi kurang dapat diandalkan untuk menilai keamanan kanulasi arteri radial. #ada tes ini, pasien melakukan eCsanguinasipada tangannya

dengan mengepalkan tangan. )ementara operator mengoklusi arteri radial dan ulna dengan tekanan ujung jari, pasien merelaksasi tangan yang memuat. liran kolateral melalui arkus arterial palmar dikonfirmasi dengan kemerahan  pada ibu jari dalam aktu & detik setelah tekanan pada arteri ulnar dilepaskan. #enundaan kembalinya arna normal !&=1@ detik" mengindikasikan tes yang samar atau sirkulasi kolateral yang tidak menukupi !D1@ detik". %es llen kegunaannya masih dipertanyakan sehingga banyak praktisi yang seara rutin menghindarinya. )ebagai alternative, aliran darah distal ke oklusi arteri radial dapat dideteksi dengan palpasi, probe +oppler, plethysmography, atau pulse oksimetri. %idak seperti tes llen, metode-metode untuk menentukan keukupan sirkulasi kolateral tidak memerlukan kooperasi pasien. ." Kateterisasi arteri ulnar  biasanya lebih sulit daripada kateterisasi radial

karena jalan arteri ulnar yang lebih dalam dan lebih berliku-liku. Karena resiko mengganggu aliran darah ke tangan, kateterisasi ulnar normalnya tidak  akan dipertimbangkan jika arteri radial ipsilateral telah ditusuk tetapi tidak   berhasil dikanulasi. /" Arteri brakialis adalah besar dan mudah diidentifikasi pada fossa antekubital.

Kedekatannya dengan aorta memberikan gangguan bentuk gelombang yang lebih sedikit. kan tetapi, berada di dekat siku menjadi predisposisi untuk  kateter arteri brakial mengalami kekusutan. 0" Arteri $emoral rentan terhadap pembentukan atheroma dan pseudoaneurisma,

tetapi sering memberikan akses yang baik. %empat femoral telah dikaitkan dengan peningkatan insidensi komplikasi infeksius dan thrombosis arterial.  6ekrosis asepti pada kepala femur adalah komplikasi kanulasi arteri femoral yang jarang, tetapi tragis, pada anak-anak. 5" Arteri dorsalis #edis dan #osterior tibial  sedikit jauh dari aorta dan dengan

demikian memiliki bentuk gelombang yang paling terganggu. 1" Arteri a)iller dikelilingi oleh pleCus aCiller, dan kerusakan saraf dapat terjadi

dari hematoma atau kanulasi traumatis. Udara atau thrombi dapat dengan epat mendapatkan akses ke sirkulasi serebral selama aliran retrograde yang kuat pada kateter arteri aCiller.

B" Teknik Kanulasi Arteri Radial

)atu teknik kanulasi arteri radial diilustrasikan pada ambar &-E. )upinasi dan ekstensi pergelangan tangan memberikan paparan optimal dari arteri radial. )istem transduser-tube-tekanan perlu ada di dekatnya dan sudah dibilas dengan saline untuk memastikan hubungan yang mudah dan epat setelah kanulasi. #ulsasi radial dipalpasi, dan jalan arteri ditentukan dengan menekan ringan dengan ujung   telunjuk dan jari tengah tangan nondominan anestesiologis pada area

impuls

maksimal

atau

dengan

menggunakan

ultrasound.

+engan

menggunakan teknik aseptik, lidokain 1A diinfiltrasikan pada kulit pasien sadar, seara langsung di atas arteri, dengan jarum ukuran keil. 7arum dengan ukuran yang lebih besar kemudian dapat digunakan untuk melubangi kulit, memfasilitasi masuknya kateter ukuran 1F, 2@, atau 22 melalui jarum memasuki kulit pada sudut $&G, mengarahkannya pada titik palpasi. #ada saat kembalinya darah, kaat  pemandu dapat dimajukan melalui kateter ke dalam arteri dan kateter maju mengikuti kaat pemandu. )elain itu, jarum diturunkan dengan sudut 3@G dan dimajukan 1=2 mm lagi untuk memastikan baha ujung kateter benar-benar adala dalam lumen pembuluh darah. Kateter dimajukan dari jarum ke dalam lumen arterial, dimana setelahnya jarus tersebut ditarik. 'emberikan tekanan yang kuat  pada proCimal arteri pada ujung kateter,m dengan jari tengah dan jari manis, menegah darah keluar dari kateter sementara tube dihubungkan. #erekat tahan air  atau sutura dapat digunakan untuk mempertahankan kateter di tempatnya.

+" Kom#likasi

Komplikasi-komplikasi monitoring intraarterial termasuk hematoma, perdarahan !khususnya dengan lepasnya sambungan tube kateter", vasospasme, thrombosis srterial,

embolisasi

gelembung

udara

atau

thrombi,

pembentukan

 pseudoaneurisma, nekrosis kulit di atas kateter, kerusakan saraf, infeksi, nekrosis ekstremitas atau jari, dan injeksi obat intraarterial yang tidak disengaja. Haktorfaktor yang berkaitan dengan peningkatan tingkat komplikasi termasuk kanulasi yang lama, hiperlipidemia, usaha insersi berulang, jenis kelamin anita, sirkulasi

ekstrakorporeal, penggunaan kateter yang lebih besar pada pembuluh darah yang lebih keil, dan penggunaan vasopressor. esiko tersebut diminimalkan ketika rasio ukuran kateter dengan arteri adalah keil, salin terus-menerus diinfuskan melalui kateter dengan keepatan 2=3 mBIjam, pembilasan kateter terbatas, dan diberikan perhatian yang ermat pada teknik aseptik. Keukupan perfusi dapat terus-menerus dimonitor selama kanulasi arteri radial dengan menempatkan pulse oksimeter pada jari ipsilateral.

ertimbangan Klinis

Karena kanulasi intraarterial memungkinkan pengukuran tekanan darah denyutdemi-denyut, hal ini dianggap sebagai teknik monitoring tekanan darah optimal. Kualitas bentuk gelombang transduksi, akan tetapi, tergantung pada karakteristik  dinamik dari sistem transduser-tube-kateter !ambar &-F". #embaaan yang keliru dapat menyebabkan intervensi terapiutik yang tidak tepat. (entuk gelombang kompleks, seperti gelombang pulsasi arterial, dapat diekspresikan sebagai sumasi gelombang harmoni sederhana !menurut teorema Hourier". Untuk pengukuran tekanan yang akurat, sistem transduser-tube-kateter  harus mampu merespon dengan adekuat pada frekuensi tertinggi dari bentuk  gelombang arterial !ambar &-J". +engan kata lain, frekuensi alami dari sistem  pengukutan harus melebihi frekuensi alami dari pulsasi arterial !kira-kira 1?=2$ 8:". )ebagian besar transduser memiliki frekuensi beberapa ratus 8: !D2@@ 8: untuk transduser sekali pakai". %ambahan pada tube, stopok, dan udara pada  jalur semua menurunkan frekuensi sistem. 7ika respon frekuensi terlalu lambat, sistem akan menjadi overdamped dan tidak akan dengan setia mereproduksi  bentuk gelombang arterial, memperendah tekanan sistolik. Underdamping juga adalah permasalahan yang serius, menyebabkan overshoot dan )(# tinggi palsu. )istem transduser-tube-kateter harus juga menegah %i#erresonansi , suatu artifak yang disebabkan oleh gema gelombang tekanan dalam sistem. Koe$isien dam#ing !" sebesar @[email protected] adalah optimal. Hrekuensi alami dan koefisien

damping dapat ditentukan dengan memeriksa jejak osilasi setelah siraman tekanan-tinggi !ambar &-1@". +inamika sistem diperbaiki dengan meminimalkan panjang

tube,

mengeliminasi stopok yang tidak diperlukan, menghilangkan gelembung udara, dan menggunakan tube dengan kompliansi-rendah. Walaupun kateter dengan diameter yang lebih keil menurunkan frekuensi alami, hal tersebut memperbaiki sistem yang mengalami underdampen dan memiliki kemungkinan lebih keil untuk mengakibatkan komplikasi vaskuler. 7ika kateter yang besar menyebabkan oklusi total pada arteri, pantulan gelombang dapat mengganggu pengukuran tekanan. %ransduser tekanan telah berevolusi dari peralatan besar yang dapat dipakai kembali menjadi peralatan keil sekali pakai. %ransduser mangandung suatu diafragma yang terdistorsi dengan gelombang tekanan arterial. ;nergi mekanis dari gelombang tekanan diubah menjadi sinyal elektris. )ebagian besar  transdusesr adalah tipe resistensi yang berdasarkan pada prinsip strain gauge/  peregangan suatu kaat atau kristal silion mengubah resistensi elektrisnya. ;lemen sensor disusun dalam sirkuit jembatan Wheatstone4 sehingga voltase output adalah sebanding dengan tekanan yang diaplikasikan pada diafragma !ambar &-11". kurasi transduser tergantung pada kalibrasi yang benar dan prosedur nol. )topok pada tingkat poin pengukuran yang diinginkan = biasanya linea midaCiller L dibuka, dan pemiu nol pada pada monitor diaktifasi. 7ika posisi  pasien diubah dengan menaikkan atau menurunkan meja operasi, transduser harus dipindahkan bersama dengan atau dikembalikan ke nol pada tingkat linea midaCillary yang baru. #ada pasien duduk, tekanan arterial di otak berbeda signigikan dari tekanan ventrikuler kiri. #ada keadaan ini, tekanan serebral ditentukan dengan mengatur transduser ke nol pada ketinggian telinga, yang kurang lebih setinggi inin Willis. 6ol pada transduser perlu diek seara regular, karena beberapa pengukuran transduser dapat bergeser4 seiring aktu.

Kalibrasi eksternal pada transduser membandingkan pembaaan transduser  dengan manometer, tetapi transduser modern jarang memerlukan kalibrasi eksternal. #embaaan digital pada tekanan sistolik dan diastolik adalah rata-rata  pengukuran tertinggi dan terendah yang berjalan dalam interval aktu tertentu. Karena gerakan atau artifak kauter dapat mengakibatkan angka yang sangat keliru,  bentuk gelombang arterial harus selalu dimonitor. (entuk gelombang arterial memberikan petunjuk pada beberapa variabel hemodinamik. Keepatan arus naik  mengindikasikan kontraktilitas, keepatan arus ke baah mengindikasikan resistensi vaskuler perifer, dan variasi ukuran yang berlebihan selama siklus respiratorik menunjukkan hipovolemia. '# dihitung dengan mengintegrasikan area-area di baha kurva tekanan. Kateter intraarterial juga memberikan akses pada sampling dan analisis gas darah arterial intermiten. #erkembangan sensor serabutoptik yang dapat dimasukkan melalui kateter arterial ukuran 2@ memungkinkan monitoring gas darah yang kontinyu. )ayangnya, sensor ini ukup mahal dan seringkali tidak  akurat, sehingga jarang digunakan. nalisis bentuk gelombang tekanan arterial memungkinkan esteimasi output kardia !>5" dan parameter hemodinamik  lainnya. #eralatan ini didiskusikan dalam bagian monitoring >5.

ELEKTR,KARDI,2RA3I Indikasi * Kontraindikasi

)emua pasien perlu melakukan monitoring intraoperatif pada elektrokardiogram mereka !;>". %idak terdapat kontraindikasi.

Teknik * Kom#likasi

#emilihan lead menentukan sensitifitas diagnostik ;>. Bead ;> dopisisikan  pada dada dan ekstremitas untuk memberikan sudut pandang yang berbeda dari  potensi elektris yang dihasilkan oleh jantung. #ada akhir diastole, atria  berkontraksi, yang memberikan kontribusi atrial pada >5, menghasilkan gelombang #4. )etelah kontraksi atrial, ventrikel terisi menunggu systole.

Kompleks

M) memulai

aktifitas

elektris

systole

setelah

jeda

nodus

atrioventrikuler !9" 12@=2@@ mse. depolarisasi pada ventrikel berlanjut dari nodus 9 sepanjang sistem interventrikuler melalui serabut 8is=#urkinje. M) normal berlangsung kira-kira selama 12@ mse, yang dapat berlambah lama pada  pasien-pasien

dengan

kardiomiopati

dan

gagal

jantung.

elombang

%

menunjukkan repolarisasi ketika jantung bersiap untuk berkontraksi lagi. #erlanjangan interval M% sekunder terhadap imbalansi elektrolit atau efek obat dapat berpotensi menyebabkan aritmia yang menganam nyaa !les torsade de  pointes". ksis elektris lead  kamar operasi dengan setidaknya lima kaat lead, tetapi modifikasi 9& dapat dimonitor dengan menyusun ulang standar penempatan lead tiga anggota gerak !ambar &-12".  harus distandarisasi sehingga sinyal 1-m9 menghasilkan pembelokan sebesar 1@ mm  pada monitor strip standar. Unit yang lebih baru seara kontinyu menganalisis segmen )% untuk deteksi aal iskemi miokardia. nalisis segmen-)% otomatis meningkatkan sensitifitas deteksi iskemi, tidak memerlukan kemampuan atau keaspadaan tambahan dari dokter, dan dapat membantu diagnosis iskemi miokardia intraoperatif. Kriteria yang umumnya diterima untuk diagnosis iskemia miokardia memerlukan ;> diatat dalam mode diagnostik4 dan termasuk depresi segmen)% yang datar atau menurun yang melebihi 1 mm, F@ mse setelah titik 7 !akhir  dari kompleks M)", khususnya bersama dengan inverse gelombang-%. elevasi segmen-)% dengan punak gelombang juga dapat menunjukkan iskemia. )indroma Wolff=#arkinson=White, bundle-branh blok, penangkapan paemaker  ekstrinsik, dan terapi digoCin dapat menghalangi penggunaan informasi segmen)%. (unyi yang dapat didengar yang berhubungan dengan masng-masing kompleks M) harus ukup keras untuk mendeteksi keepatan dan perubahan ritme ketika perhatian visual anestesiologis terarahkan ke tempat lainnya.

(eberapa ;> mampu menyimpan kompleks M) yang menyimpang untuk  analisis selanjutnya, dan beberapa bahkan dapat menginterpretasikan dan mendiagnosis aritmia. angguan yang disebabkan oleh unit elektrokauter, akan tetapi, telah membatasi kegunaan analisis aritmia otomatis di kamar operasi.

KATETERI4A4I ENA 4ENTRAL Indikasi

Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk monitoring tekanan vena sentral !>9#", pemberian airan untuk mengobati hipovolemia dan syok, infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara, insersi transutaneous  paing lead, dan mendapatkan akses vena pada pasien dengan vena perifer yang  buruk. +engan kateter khusus, kateterisasi vena sentral dapat digunakan untuk  monitoring kontinyu pada saturasi oksigen vena sentral.

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif termasuk tumor, penggumpalan darah, atau vegetasi katup triuspid

yang

dapat

lepas

atau

mengalami

emboli

selama

kanulasi.

Kontraindikasi lainnya berkaitan dengan tempat kanulasi. )ebagai ontoh, kanulasi vena subklavia adalah kontraindikasi relatif pada pasien-pasien yang mendapatkan antikoagulan !karena tidak mampu memberikan kompresi langsung  pada terjadinya tusukan arterial yang tidak disengaja". (eberapa klinis menghindari kanulasi vena sentral pada sisi arotid endarteretomy sebelumnya karena permasalahan mengenai kemungkinan tusukan arteri arotid yang tidak  disengaja. danya kateter sentral lainnya atau lead paemaker dapat mereduksi  jumlah tempat yang tersedia untuk penempatan jalur sentral.

Teknik * Kom#likasi

Kanulasi vena sentral melibatkan memasukkan kateter dalam vena sehingga ujung kateter terletak dalam sistem vena dalam thoraks. Umumnya, lokasi optimal untuk  ujung kateter adalah tepat di superior atau pada juntion vena ava superior dan atrium kanan. Ketika ujung kateter terletak dalam thoraks, inspirasi akan

meningkatkan atau menurunkan >9#, tergantung pada apakah ventilatsi terkontrol atau spontan. #engukuran >9# dibuat dengan kolom air !m 8 25", atau, lebih dipilih, transduser elektrik !mm8g". %ekanan tersebut perlu diukur selama ekspirasi akhir. (erbagai tempat dapat digunakan untuk kanulasi !ambar &-1& dan %abel &-1". )emua tempat kanulasi memiliki peningkatan resiko infeksi yang  berhubungan dengan jalur, semakin lama kateter dipasang. +ibandingkan dengan tempat lainnya, vena sublavia berkaitan dengan resiko pneumothoraks yang lebih  besar selama insersi, tetapi resiko komplikasi lainnya lebih keil pada kanulasi yang lama !misalnya, pada pasien sakit kritis". 9ena jugular internal kanan memiliki kombinasi mudah diakses dan aman. Kateterisasi vena jugular internal kiri memiliki peningkatan resiko efusi pleural dan hylothoraC. 9ena jugular  eksterna juga dapat digunakan sebagai tempat masuk, tetapi karena sudut yang akut dimana mereka bergabung dengan vena-vena besar di dada, vena ini dikaitkan dengan sedikit peningkatan kemungkinan kegagalan untuk mendapatkan akses ke sirkulasi sentral daripada vena jugular internal. 9ena femoral juga dapat dikanulasi, tetapi berkaitan dengan peningkatan resiko sepsis yang berkaitan dengan jalurnya. %erdapat setidaknya tiga teknik kanulasi/ kateter di atas jarum !mirip dengan kateterisasi perifer", kateter melalui jarum !memerlukan batang  jarum dengan ukuran besar", dan kateter di atas kaat pemandu !teknik )eldinger* ambar &-1?". 'ayoritas jalur sentral ditempatkan dengan menggunakan teknik  )eldinger. )enario berikut mendeskripsikan penempatan jalur vena jugular interna. #asien berada pada posisi %rendelenburg untuk menurunkan resiko emboli udara dan untuk distensi vena jugular interna !atau sublavia". Kateterisasi vena memerlukan teknik aseptik penuh, termasuk srub, sarung angan steril, baju  panjang, masker, topi, preparat kulit bakterisida !dipilih larutan berbasis-alkohol", dan kain steril. +ua kepala otot sternoleidomastoid dan laviula membentuk tiga sisi segitiga !ambar &-1?". 7arum ukuran 2& digunakan untuk menginfiltrasi  punak segitiga dengan anestesi lokal. 9ena jugular interna dapat ditemukan dengan menggunakan ultrasound, dan kami sangat merekomendasikan agar hal

tersebut digunakan setiap kali dimungkinkan !ambar &-1E". )ebagai alternatif, dapat ditemukan dengan memajukan jarum ukuran 2& = atau jarum ukuran 23  pada pasien yang lebih berat = di tepi medial kepala lateral sternoleidomastoid, ke arah puting ipsilateral, pada sudut 3@G dari kulit. spirasi darah vena mengkonfirmasi lokasi vena. dalah penting baha vena !dan bukan arteri" yang dikanulasi. Kanulasi arteri arotid dapat menyebabkan hematoma, stroke, gangguan jalan nafas, dan kemungkinan kematian. 7arum berdinding tipis ukuran 1F atau kateter ukuran 1F di atas jarum dimajukan sepanjang jalur yang sama dengan jalum lokator !ambar &-1?(", dan, dengan apparatus selanjutnya, jarum diambil dari kateter setelah kateter telah dimajukan ke dalam vena. Ketika diapai aliran darah bebas, kaat 7 dengan radius kurvatura 3 mm dimasukkan. )etelah konfirmasi tusukan vena !ambar &-1?>". jarum !atau kateter" diangkat, dan dilator dimasukkan di atas kaat. Kateter dipersiapkan untuk dimasukkan dengan membilas semua port dengan saline, dan semua port distal ditutup4 atau dijepit, keuali satu leat mana kaat harus leat. )elanjutnya, dilator diangkat !ambar  &-1?+". Kaat pemandu diangkat, dengan ibu jari ditempatkan di atas pusat kateter untuk menegah aspirasi udara sampai tube kateter intravenadihubungkan. Kateter kemudian diamankan, dan digunakan pembalit steril. Bokasi yang tepat dikonfirmasi dengan radiografi dada. Ujung kateter sebaiknya tidak dibiarkan  bermigrasi ke dalam ruang jantung. #engaturan pemberian airan perlu sering dirubah, sesuai protool pusat pengobatan nda. Kemungkinan penempatan dilator vena atau dilator ke dalam arteri arotid dapat diturunkan dengan transduksi bentuk gelombang tekanan pembuluh darah dari jarum introduser !atau kateter, jika digunakan kateter di atas jarum" sebelum melalui kaat !paling mudah diapai dengan menggunakan tube ekstensi intravena steril sebagai manometer". )ebagai alternatifnya, dapat membandingkan arna darah atau #a52 dengan sampel arterial. Warna darah dan pulsatilitas dapat menyesatkan atau tidak konklusif, dan perlu digunakan lebih dari satu metode konfirmasi.

#ada

kasus-kasus

dimana

digunakan

transesophageal

ehoardiography !%;;", kaat pemandu dapat ditemukan di atrium kanan, mengkonfirmasi pemasukkan ke vena !ambar &-1F".

esiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi jalur, infeksi arus darah, emboli udara atau thrombus, aritmia !mengindikasikan baha ujung kateter   berada pada atrium atau ventrikel kanan", hematoma, pneumothoraC, hemothoraC, hydrothoraC, hylothoraC, perforasi kardia, tamponade kardia, trauma pada saraf  dan arteri di dekatnya, dan thrombosis.

ertimbangan Klinis

Hungsi kardia normal memerlukan pengisian ventrikuler yang adekuat dengan darah vena. >9# memperkirakan tekanan atrial kanan. 9olume ventrikuler   berhubungan dengan tekanan melalui kompliansi. 9entrikel yang sangat komplian mengakomodasi volume dengan perubahan minimal dalam tekanan. )istem yang nonkomplian memiliki ayunan yang lebih besar dalam tekanan dengan lebih sedikit perubahan volume. )ebagai konsekuensinya, pengukuran >9# individual hanya akan menunjukkan informasi yang terbatas mengenai volume dan pengisian ventrikuler. Walaupun >9# yang sangat rendah dapat mengindikasikan pasien dengan penurunan volume, pembaaan tekanan moderat sampai tinggi dapat menerminkan volume overload ataupun kompliansi ventrikuler yang buruk. #erubahan yang berkaitan dengan pengisian volume bersama dengan pengukuran  performa hemodinamik lainnya !misalnya, tekanan darah, 8, output urin" dapat menjadi indikator yang lebih baik untuk responsifitas volume pasien. #engukuran >9# harus selalu dipertimbangkan dalam konteks sudut pandang klinis kesekuruhan pasien. (entuk gelombang vena sentral berkorespondensi dengan terjadinya kontraksi kardia !ambar &-1J"/ gelombang a dari kontraksi uji a tidak ada pada fibrilasi atrial dan berlebihan pada ritme juntional !gelombang a  annon4"* gelombang c adala karena elevasi katup trikuspid selama kontraksi ventrikuler  aal* gelombang v menerminkan return vena terhadap katup trikuspid yang tertutup, dan penurunan  x  dan  y  kemungkinan disebabkan oleh pergeseran ke  baah dari katup trikuspid selama sistole dan pembukaan katup trikuspid selama diastole.

KATETERI4A4I ARTERI 6LM,NER 

Kateter arteri pulmoner !#" !atau kateter )an-an:" dimasukkan dalam praktik  rutin dalam kamar operasi dan unit peraatan intensif pada tahun 1JE@an. 8al ini dengan epat menjadi umum bagi pasien yang menjalani pembedahan mayor  untuk ditangani dengan kateterisasi #. Kateter tersebut memberikan pengukuran tekanan oklusi >5 dan # dan digunakan untuk memandu terapi hemodinamik, khususnya ketika pasien menjadi tidak stabil. #enentuan oklusi # atau tekanan  baji memungkinkan !pada keadaan tidak adanya stenosis mitral" estimasi tekanan diastolik-akhir ventrikuler kiri !B9;+#", dan, tergantung pada kompliansi ventrikuer, estimasi volume ventrikuler. 'elalui kemampuannya untuk melakukan  pengukuran >5, stroke volume !)9" pasien juga ditentukan. >5 0 )9 N 8  )9 0 >5I8  %ekanan darah 0 >5 N resistensi vaskuler sistemik !)9" Konsekuensinya, monitoring hemodinamik dengan kateter # berusaha membedakan mengapa pasien tidak stabil sehingga terapi dapat diarahkan pada  permasalahan yang mendasari. 7ika )9 berkurang, seperti pada keadaan syok vasodilatorik !sepsis", )9 dapat meningkat. )ebaliknya, reduksi pada )9 dapat terjadi sekunder karena  performa kardia yang buruk atau hipovolemia. #enentuan tekanan oklusi kapiler   pulmoner !#>5#" atau Obaji4 dengan inflasi balon kateter mengestmasi B9;+#. #enurunan )9 pada keadaan #>5#I B9;+# yang rendah mengindikasikan hipovolmia dan kebutuhan untuk pemberian volume. 7antung yang penuh4, dierminkan dengan #>5#IB9;+# yang tinggi dan )9 rendah, mengindikasikan  perlunya obat inotropik positif. )ebaliknya, )9 normal atau meningkat pada keadaan hipoteni dapat diobati dengan pemberian obat vasokonstriktor untuk  mengembalikan )9 pada pasien vasodilatasi. Walaupun pasien mungkin mengalami hipovolemia, sepsis, dan gagal  jantung yang bersamaan, pendekatan pengobatan dasar dan penggunaan kateter  # ini untuk memandu terapi menjadi kurang lebih sinonimus dengan peraatan intensif perioperatif dan anestesi kardia. kan tetapi, sejumlah besar penelitian

observasional telah berhasil menunjukkan baha pasien yang ditangani dengan kateter # mengalami perburukan hasil akhir daripada pasien yang serupa yang ditangani tanpa kateter #. #enelitian lain tampaknya mengindikasikan baha alaupun manajemen pasien dengan panduan kateter # mungkin tidak  membahayakan, hal ini tidak memberikan keuntungan spesifik. Walaupun kateter  # dapat digunakan untuk memandu terapi hemodinamik terarah-tujuan untuk  memastikan perfusi organ pada keadaan syok, tersedia metode lainnya yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran >5 thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur nadi pada bentuk gelombang tekanan arterial. Keduanya memungkinkan kalkulasi )9 sebagai pemandu untuk  manajemen hemodinamik. %erlebih lagi, saturasi oksigen darah atrial kanan,  berbeda dengan ampuran saturasi vena !normalnya E&A", data digunakan sebagai  pengukuran alternatif untuk membedakan ekstraksi oksigen jaringan dan keukupan pemberian oksigen jaringan. Walaupun banyak laporan tentang kegunaannya yang masih dipertanyakan dan semakin banyaknya

metode alternatif untuk menentukan parameter 

hemodinamik, kateter # masih digunakan perioperatif lebih sering di merika )erikat daripada di tempat lainnya. Walaupun ehokardiografi dapat segera menginformasikan pembuatan keputusan hemodinamik melalui penitraan  jantung untuk menentukan jika jantung penuh, terkompresi, berkontraksi, atau kosong, ehokardiografi memerlukan individu terlatih untuk mendapatkan dan menginterpretasikan gambar. lternative monitor hemodinamik yang kurang invasif tela mendapatkan penerimaan di ;ropa dan dapat meluas di merika )erikat, semakin menurunkan penggunaan kateter #. )ampai alternatif lainnya tersedia, kateterisasi # perlu dipertimbangkan kapanpun indeks kardia, preload, status volume atau derajat oksigenasi darah vena ampuran perlu diketahui. #engukuran-pengukuran ini dapat terbukti sangat  penting pada pasien bedah dengan resiko instabilitas hemodinamik !misalnya, mereka yang baru-baru ini mengalami infark miokardia" atau selama prosedur   bedah yang berkaitan dengan peningkatan insidensi komplikasi hemodinamik  !misalnya, perbaikan aneurisma aortik".

Kontraindikasi

Kontraindikasi relatif terhadap kateterisasi arteri pulmoner termasuk left bundle branh blok !karena permasalahan mengenai blok jantung komplit" dan kondisikondisi yang berkaitan dengan peningkatan besar resiko aritmia, seperti sindroma Wolff =#arkinson=White. Kateter dengan kemampuan paing adalah lebih ook   pada situasi-situasi tersebut. Kateter # dapat berperan sebagai nidus infeksi pada  pasien bakteremia atau pembentukan thrombus pada pasien yang rentan terhadap hiperkoagulasi.

Teknik * Kom#likasi

Walaupun

tersedia

berbagai

kateter

#,desain

yang

paling

popular 

menggabungkan lima lumen dalam kateter E.& H, sepanjangn 11@ m, dengan  badan polyvinylhloride !ambar &-2@". Bumen ditempati oleh benda-benda  berikut/ kaat untuk menghubungkan termistor dekat ujung kateter ke omputer  >5 termodilusi, saluran udara untuk inflasi balon* port proksimal 3@ m dari ujung untuk infus, injeksi >5, dan mengukuran tekanan atrial kanan* port ventrikuler pada 2@ m untuk infus obat* dan port distal untuk aspirasi ampuran sampel darah vena dan pengukuran tekanan #. #emasukkan kateter # memerlukan akses vena sentral, yang dapat diapai

dengan menggunakan

teknik )eldinger, dideskripsikan di atas.

'enggantikan kateter vena sentral, dilator dan selubung dimasukkan di atas kaat  pemandu. Bumen selubung mengakomodai kateter # setelah pengangkatan dilator dan kaat pemandu !ambar &-21". )ebelum insersi, kateter # diperiksa dengan inflasi dan deflasi balonnya dan irigasi ketiga lumen intravaskuler dengan saline. #ort distal terhubung dengan transduser yang diatur ke nol pada linea midaCiller pasien. Kateter # dimajukan melalui introduser ke dalam vena jugular interna. #ada kira-kira 1& m, ujung distal harus memasuki atrium kanan, dan pelaakan vena sentral yang bervariasi dengan respirasi mengkonfirmasi posisi intratoraksis. (alon kemudian digembungkan dengan udara sesuai rekomendasi pabrik 

!biasanya 1.& mB" untuk melindungi endokardium dari ujung kateter dan memungkinkan >5 ventrikel kanan untuk mengarahkan kateter ke depan. (alon selalu dikempiskan selama penarikan. )elama memajukan kateter, ;> perlu dimonitor untuk adanya aritmia. ;ktopi transient dari iritasi pada ventrikel kanan oleh balon dan ujung kateter biasa terjadi dan jarang memerlukan pengobatan. #eningkatan

mendadak

pada

tekanan  sistolik  pada

pengusutan

distal

mengindikasikan lokasi ventrikuler kanan pada ujung kateter !ambar &-22". #emasukkan ke arteri pulmoner normalnya terjadi sebesar 3&-$& m dan diperjelas dengan peningkatan mendadak pada tekanan diastolik . Untuk menegah kekusutan kateter, balon perlu dikempiskan dan kateter  ditarik jika perubahan tekanan tidak terjadi pada jarak yang diperkirakan. #ada kasus-kaus yang sangat sulit !>5 rendah, hipertensi pulmoner, atau anomali  jantung kongenital", pengapungan kateter dapat ditingkatkan dengan membuat  pasien menarik nafas dalam, memposisikan pasien dengan kepala ke atas, posisi miring lateral kanan* injeksi saline dingin melalui lumen proCimal untuk membuat kateter kaku !yang juga meningkatkan resiko perforasi"* atau memberikan dosis keil agen inotropik untuk meningkatkan >5. Kadang, pemasukkan tersebut mungkin memerlukan fluoroskopi atau %;; untuk panduan. )etelah mendapatkan posisi #, gerakan maju minimal pada kateter # menghasilkan bentuk gelombang tekanan oklusi arteri pulmoner !#5#". #engusutan dapat munul kembali ketika balon dikempiskan. danya edging sebelum inflasi balon maksimal memberi sinyal posisi overedged, dan katerter   perlu sedikit ditarik !dengan balon kempis, tentu saja". Karena ru#tur A dapat menyebabkan mortalitas dan dapat terjadi karena penggembungan balon yang  berlebihan, frekuensi pembaaan edge perlu diminimalkan. %ekanan # perlu dimonitor

terus-menerus

untuk

mendeteksi

posisi

overedge

yang

mengindikasikan migrasi kateter. )elanjutnya, jika kateter memiliki port ventrikuler kanan 2@ m dari ujung, migrasi distal dapat sering terdeteksi dengan  perubahan pada pemeriksaan tekanan yang mengindikasikan lokai arteri  pulmoner. #osisi kateter yang benar dapat dikonfirmasi dengan radiografi dada.

(erbagai komplikasi kateterisasi # termasuk semua komplikasi yang  berkaitan

dengan

kanulasi

vena

sentral

plus

bakteremia,

endokarditis,

thrombogenesis, infark pumoner, ruptur #, dan perdarahan !khususnya pada  pasien yang mendapatkan antikoagulan, usia lanjut, atau pasien anita, atau  pasien dengan hipertensi pulmoner", kateter kusut, aritmia, abnormalitas konduksi, dan kerusakan valvular pulmoner !%abel &-2". (ahkan hemoptysis yang sedikit sebaiknya tidak diabaikan, karena dapat menandakan ruptur #. 7ika hal tersebut diurigai, penempatan yang tepat dari tube trakeal lumen-ganda dapat mempertahankan oksigenasi adekuat oleh paru yang tidak terkena. esiko komplikasi meningkat dengan durasi kateterisasi, yang biasanya tidak melebihi E2  jam.

ertimbangna Klinis

#enggunaan kateter # dalam kamar operasi merevolusi manajemen intraoperatif   pada hampir semua pasian. Kateter # memungkinkan estimasi yang lebih tepat  pada preload ventrikuler kiri daripada >9# atau pemeriksaan fisik, juga sampling darah vena ampuran. Kateter dengan thermistor di dalamnya !didiskusikan nanti dalam bab ini" dapat digunakan untu mengukur >5, dari mana berbagai nilai hemodinamik

dapat

diperoleh

!%abel

&-3".

(eberapa

desain

kateter 

menggabungkan elektroda yang memungkinkan penatatan dan paing ;> intraavier. (erkar serat-optik opsional memungkinkan pengukuran kutaneus pada saturasi oksigen darah vena ampuran. )tarling mendemonstrasikan hubungan antara fungsi ventrikuler kiri dan  panjang serabut otot end-diastolik ventrikuler kiri, yang biasanya sebanding dengan volume end-diastolik. 7ika kompliansi tidak menurun dengan abnormal !misalnya karena iskemia miokardia, overload, hipertrofi ventrikuler, atau tamponade perikardial", B9;+# seharusnya menerminkan panjang serabut. #ada keadaan adanya katup mitral normal, tekanan atrial kiri mendekati tekanan ventrikuler kiri selama pengisian diastoli. trium kiri berhubungan dengan sisi kanan jantung melalui vaskulatur pulmoner. Bumen distal dari kateter # edge yang benar adalah terisolasi dari tekanan sisi kanan dengan inflasi balon. (ukaan

distalnya terbuka hanya terkena tekanan kapiler, yang = pada keadaan tidak  adanya tekanan jalan nafas tinggi atau penyait vaskuler pulmoner = sebanding dengan tekanan atrial kiri. Haktanya, aspirasi melalui port distal selama inflasi  balon adalah sampel darah arterialis. #5# adalah pengukuran B9;+# indirek  yang tergantung pada kompliansi ventrikuler mendekati volume end diastolik  ventrikuler kiri. Walaupun tekanan vena sentral dapat menerminkan fungsi ventrikler  kanan, kateter # dapat diindikasikan jika salah satu ventrikel sangat menurun, menyebabkan disasosiasi hemodinamik sisi kanan dan kiri. >9# buruk dalam memprediksi tekanan kapiler pulmoner, khususnya pada pasien-pasien dengan fungsi ventrikuler kiri abnormal. (ahkan #5# tidak selalu memprediksi B9;+#. 8ubungan antara volume end diastolik ventrikuler kiri !preload sktual" dan #5# !preload estimasi" dapat menjadi tidak dapat diandalkan selama kondisi-kondisi yang berhubungan dengan perubahan kompliansi atrial atau ventrikuler kiri, fungsi valvula mitral, atau resistensi vena pulmoner. Kondisi-kondisi ini adalah umum terjadi segera setelah pembedahan kardia atau vaskuler mayor dan pada  pasien yang sakit kritis yang menggunakan agen inotropik atau pada syok septik. %erakhir, informasi yang disediakan oleh kateter # adalah seperti informasi dari monitor perioperatif lainnya yang tergantung pada interpretas yang  benar oleh orang yang meraat pasien tersebut. +alam konteks ini, kateter # adalah peralatan yang digunakan untk membantu dalam terapi perioperatif  tujuan-terarah. Karena semakin banyaknya metode yang lebih tidak invasif yang tersedia sekarang untk mendapatkan informasi yang serupa, kami menduga kateterisasi # utamanya akan menjadi minat sejarah.

,6T6T KARDIA Indikasi

#engukuran >5 untuk memungkinkan kalkulasi )9 adalah salah satu alasan utama untuk kateterisasi #. saat ini, terdapat sejumlah metode alternatif yang kurang invasif untuk mengestimasikan fungsi ventrikuler untuk membantu terapi tujuan-terarah.

Teknik * Kom#likasi A" T%ermodilusi

5/ #erubahan temperature adalah minimal jika terdapat aliran darah yang tinggi, sedangkan perubahan temperature lebih besar ketika aliran direduksi. )etelah injeksi, seseorang dapat memplotkan temperature sebagai fungsi aktu untuk menghasilkan kurva t%ermodilusi !ambar &-23". >5 ditentukan dengan program omputer yang menggabungkan area di baah kurva. #engukuran >5 yang akurat bergantung pada injeksi yang epat dan halus, temperature dan volume injetant yang diketahui dengan tepat,  pemasukkan faktor kalibrasi yang tepat untuk tipe kateter # spesifik dalam omputer, dan menghindari pengukuran selama elektrokauter. egurgitasi triuspid dan ardia shunts menyebabkan hasil tidak valid karena hanya output ventrikuler kanan ke dalam # yang sebenarnya diukur. 5 dan mean aktu transit !'%%". 5 dengan aktu penghanuran eksponensial !;+%". 'engurangi #%9 dari 5 %', bolus sedikit lithium hloride diinjeksikan ke dalam sirkulasi. ;lektroda sensitif-lithium dalam kateter arterial mengukur penghanuran konsentrasi lithium seiring aktu. 'enggabungkan konsentrasi seiring aktu memungkinkan mesin untuk menghitung >5. #eralatan Bi+>5 %', seperti alat thermodilusi #i>>5 , menggunakan analisis kontur nadi pada bentuk  gelombang arterial untuk menyediakan penentuan >5 denyut-ke-denyut yang terjadi dan parameter lain yang dihitung. #enentuan dilusi lithium dapat dilakukan  pada pasien-pasien yang memiliki akses vena perifer saja. Bithium tidak boleh diberikan pada pasien pada trimester pertama kehamilan. %eknik dilusi pearna, memberikan permasalahan resirkulasi indikator, sampling darah arterial, dan  penumpukan traer latar belakang, yang berpotensi membatasi penggunaan  pendekatan-pendekatan

tersebut

pada

perioperatif.

6ondepolari:ing

neuromusular blokers dapat memperngaruhi sensor lithium.

+" eralatan Kontur Nadi

#eralatan

kontur nadi menggunakan

pengusutan tekanan

arterial untuk 

memastikan >5 dan parameter dinamik lainnya, seperti tekanan nadi dan variasi )9 dengan ventilasi mekanis. " arterial dan vena !a=v" !>a52 dan >v 52" dikali >5. +engan demikian >5 0

Konsumsi oksigen #erbedaan kandungan 5 2 a-v

0

952 >a52 = >v52

>ampuran kandungan oksigen vena dan arterial mudah ditentukan jika kateter # dan jalur arterial ditempatkan. Konsumsi oksigen juga dapat dihitung dari perbedaan antara kandungan oksigen pada gas inspirasi dan ekspirasi. 9ariasi  prinsip Hik adalah basis dari semua indikator = metode dilusi dalam penentuan >5.

2" E'%okardiogra$i

%idak ada peralatan yang lebih kuat untuk diagnosis dan menilai fungsi kardia  perioperatif dari ada transthorai ehoardiography !%%;" dan transesophageal ehoardiography

!%;;".

Kedua

pendekatan

tersebut

semakin

banyak 

dipergunakan dalam kondisi operatif. +alam kamar operasi, akses yang terbatas  pada dada membuat %;; menjadi pilihan yang ideal untuk memvisualisasi  jantung. (aik %%; dan %;; dapat digunakan pada perioperatif dan postoperatif. %%;

memiliki

keuntungan

karena

sepenuhnya

nonivasif*

akan

tetapi,

mendapatkan jendela4 untuk melihat jantung dapat menjadi sulit. #robe %;; sekali pakai sekarang tersedia yang dapat tetap di posisinya pada pasien sakit kritis selama berhari-hari, pada aktu dimana pemeriksaan %;; intermiten dapat dilakukan. ;hokardiografi dapat digunakan oleh staff anestesia dalam dua ara, tergantung pada derajat pelatihan dan sertifikasi. %;; dasar !atau hemodinamik" memungkinkan anestesiologi untuk membedakan sumber primer dari instabilitas hemodinamik pasien. Walaupun dalam beberapa deade terakhir kateter flotasi # akan digunakan untuk menentukan mengapa pasien dapat menjadi hipotensif, anestesiologis yang melakukan %;; hemodinamik berusaha untuk menentukan  jika jantung terisi dengan adekuat, berkontraksi dengan baik, tidak terkompresi eksternal, dan tidak ada defek strutural yang nyata. )epanjang aktu, informasi yang didapatkan dari %;; hemodinamik dapat dikaitkan dengan informasi lain tentang kondisi umum pasien. nestesiologis yang melakukan %;; lanjutan membuat rekomendasi terapiutik dan bedah berdasarkan pada interpretasi %;; mereka. (erbagai organisasi dan dean telah ditetapkan di seluruh dunia untuk sertifikasi individu-

individu pada semua tingat ehokardiografi perioperatif. Bebih penting, individu yang dapat melakukan ehokardiografi harus menyadari persyaratan kredensial dari masing-masing institusi mereka. ;hokardiografi memiliki banyak kegunaam, termasuk di antaranya/ •

+iagnosis sumber instabilitas hemodinamik, termasuk iskemi miokardia, gagal jantung sistolik dan diastolik, abnormalitas valvuler, hipovolemia, dan tamponade perikardia.

•

;stimasi

parameter

hemodinamik, seperti

)9, >5,

dan

tekanan

intraaviter. •

+iagnosis struktural penyakit jantung, seperti penyakit jantung vaskuler, shunts, penyakit aortik.

•

'emandu intervensi bedah, seperti perbaikan katup mitral.

(erbagai modalitas ehokardiografi telah digunakan pada perioperatif oleh anestesiologis termasuk %%;, %;;, ultrasound epiaortik dan epikardia, dan ehokardiografi tiga-dimensional. (eberapa keuntungan dan kerugian dari modalitas-modalitas tersebut adalah sebagai berikut/ •

%%; memiliki keuntungan karena noninvasif dan pada dasarnya bebas resiko. #emeriksaan %%; akupan terbatas sekarang semakin umum di unit peraatan intensif !ambar &-2E".

•

%idak seperti %%;, %;; adalah prosedur invasif dengan potensi komplikasi yang menganam nyaa !ruptur esofageal dan mediastinitis" !ambar &-2F". +ekatnya esofagus kiri dengan atrium kiri mengeliminasi  permasalahan dalam mendapatkan 4jendela4 untuk melihat jantung dan memungkinkan detail yang baik. %;; telah sering digunakan dalam kamar  operasi bedah jantung selama beberapa dekade terakhir. #enggunaannya untuk memandu terapi pada kasus-kasus umum telah terbataas oleh karena  biaya peralatan dan diperlukan pembelajaran untuk menginterpretasikan gambar dengan tepat. (aik %%; maupun %;; menghasilkan gambar dua dimensional dari jantung yang tiga dimensional. )ebagai konsekuensinya,

adalah perlu untuk melihat jantung melalui berbagai bidang gambar dan  jendela dua dimensional untuk seara mental meniptakan kembali anatomi tiga dimensional. Kemampuan untuk

menginterpretasikan

gambar-gambar ini pada tingkat sertifikasi lanjutan memerlukan banyak  latihan. •

%eknik penitraan ultrasound epiaortik dan epikardia menggunakan probe gema yang terbungkus dalam selubung steril dan dapat dimanipulsi oleh doter bedah pada intraoperatif untuk mendapatkan pandangan pada aorta dan jatung. %rakea yang berisi udara meneggah penitraan %;; pada aorta desenden. Karena aorta dimanpulasi selama bedah kardia, deteksi  plak atheroslerotik memungkinkan dokter bedah untuk berpotensi meminimalkan insidensi stroke embolik. #enitraan jantung dengan ultrasound

epiardial

ultrasound

memungkinkan

ehokardiografi

intraoperatif ketika %;; dikontraindikasikan karena patologi esofageal atau gastrik. •

;hokardiografi tiga dimensional !%%; dan %;;" telah terseda dalam  beberaa tahun terakhir !ambar &-2J". %eknik-teknik ini memberikan  pandangn tiga dimensional pada struktur jantung. Khususnya, gambar tiga dimensional dapat menghitung volume jantung dengan lebih baik dan dapat menghasilkan pandangan dokter bedah pada katup mitral untuk  membantu dalam perbaikan katuup.

;hokardiografi menggunakan ultrasound !suara pada frekuensi lebih dari  pendengaran normal" dari 2 sampai 1@ '8:. #ie:oeletrode pada transduser   probe mengubah tenaga alektris yang diberikan pada probe menjadi gelombang ultrasound. elombang-gelombang ini kemudian berjalan melalui jaringan,  bertemu dengan darah, jatung, dan struktur-struktur lainnya. elombang suara langsung meleati jaringan dengan impedansi yang mirip* akan tetapi, ketika menemukan jaringan yang berbeda, gelombang tersebut terpenar, membelok, atau memantul balik ke probe ultrasound. elombang gema kemudian  berinteraksi dengan probe ultrasound, menghasilkan sinyal elektris yang dapat

direkonstruksi sebagai sebuah gambar. 'esin mengetahui jeda aktu antara gelombang suara yang ditransmisikan dan dipantulkan. +engan mengetahui jeda aktu, lokasi sumber dari gelombang yang dipantulkan dapat ditentukan dan dapat dihasilkan sebuah gambar. #robe %;; mengandung banyak kristal yang menghailkan dan memprose gelombang, yang kemudian meniptakan gelombang gema. #robe %;; dapat menghasilkan gambar melalui berbagai bidang dan dapat dimanipulasi seara fisik dalam perut dan esofagus, memungkinkan visualisasi struktur jantung !ambar &-3@". #andangan ini dapat digunakan untuk  menentukan jika dinding jantung mendapatkan suplai darah yang adekuat !ambar &-31". #ada jantung sehat, dinding jantung menebal dan bergerak lebih ke dalam dengan masing-masing denyutan. bnormalitas gerak dinding, dimana dinding jantung gagal untuk menebal selama sistole atau bergerak dengan ara diskinetik, dapat dikaitkan dengan iskemia miokardia. ;fek +oppler digunakan seara rutin dalam pemeriksaan ehokardiografi untuk menentukan fungsi jantung. #ada jantung, baik aliran darah yang melalui  jantung maupun jaringan jantung bergerak relatif terhadap probe gema di esofagus atau pada dinding dada. +engan menggunakan efek +oppler, dimungkinkan bagi ehokardiografer untuk menentukan arah dan keepatan aliran darah dan gerakan  jaringan. liran darah dalam jantung memungkinkan hukum konversi massa. +engan demikian, volume darah yang mengalir melalui satu titik !misalnya, traktus outflo ventrikuler kiri". Ketika jalur yang dileati darah menyempit !misalnya,

stenosis

aortik",

keepatan

darah

harus

meningkat

untuk 

memungkinkan volume leat. #eningkatan keepatan ketika darah bergerak ke arah probe gema esofageal terdeteksi. #ersamaan (ernoulli !perubahan tekanan 0 $92" memungkinkan ehokardiografer untuk menentukan gradien tekanan antara area-area dengan keepatan yang berbeda !ambar &-32". +engan menggunakan +oppler gelombang kontinyu, adalah mungkin untuk menentukan keepatan maksimum ketika darah berakselerasi melalui struktur jantung patologis. )ebagai ontoh, aliran darah sebesar $ mIdetik menerminkan gradien tekanan sebesar F$

mm8g antara area keepatan rendah !traktur outflo ventrikuler kiri" dan regio dengan keepatan tinggi !katup aorta stenotik". +emikian juga, persamaan (ernoulli memungkinkan ehokardiografer  untuk mengestimasi # dan tekanan intrakaviter lainnya, jika diasumsikan. sumsikan #1 DD #2

+arah mengalir dari area tekanan tinggi # 1 ke area tekanan rendah # 2. radien tekanan 0 $9 2, dimana 9 adalah keepatan maksimal yang diuur  dalam meter per detik. +engan demikian, $92 0 #1 - #2

+engan demikian, mengasumsikan baha terdapat jet regurgitan aliran darah dari ventrikel kiri ke dalam atrium kiri dan yang meninggalkan tekanan sistolik ventrikuler kiri !#1" adalah sama dengan tekanan darah sistemik !yaitu, tidak ada stenosis aortik", adalah mungkin untuk menghitung tekanan atrial kiri !#2". +engan ara ini, ehokardiografer dapat memperkirakan tekanan intraaviter  ketika terdapat gradien tekanan, keepatan aliran yang dapat diukur antara areaarea tekanan tinggi dan rendah, dan pengetahuan # 1 atau #2 !ambar &-33". #rinsip

+oppler

juga

digunakan

oleh

ehokardiografer

untuk 

mengidentifikasi area-area aliran abnormal dengan menggunakan +oppler aliran arna. +oppler aliran arna meniptakan gambaran visual dari aliran darah  jantung dengan memberikan kode arna pada keepatan di jantung. liran darah yang arahnya menjauh dari transduser ehokardiografi berkode arna biru, sedangkan yang bergerak mendekati probe adalah merah. )emakin tinggi keepatan aliran, semakin terang arnanya !ambar &-3$". Ketika keepatan aliran darah menjadi lebih besar daripada yang dapat diukur oleh mesin, aliran ke arah probe salah diartikan sebagai aliran menjauh dari probe, meniptakan gambaran aliran turbulensi dan membuat alias4 dari gambar tersebut. #erubahan dalam

pola

aliran

tersebut

mengidentifikasi area-area patologi.

digunakan

oleh

ehokardiografer

untuk 

+oppler juga dapat digunakan untuk memberikan estimasi )> dan >5. mirip dengan probe +oppler esofageal yang dideskripskan sebelumnya, %%; dan %;; dapat digunakan untuk mengestimasi >5. 'engasumsikan baha traktus outflo ventrikuler kiri adalah silinder, dimungkinkan untuk mengukur  diameternya !ambar &-3&". +engan mengetahui hal ini, adalah mungkin untuk  menghitung area dimana darah mengalir dengan menggunakan persamaan berikut/ rea 0 πr 2 0 @.EF& C diameter 2

)elanjutnya,

integral

keepatan

aktu

ditentukan.

)inar

+oppler 

diluruskan paralel dengan traktur outflo ventrikuler kiri !ambar &-3?". Keepatan yang meleati traktur outflo ventrikuler kiri diatat, dan mesin mengintegrasikan kurva keepatanIaktu untuk menentukan jarak darah yang dilalui. rea N panjang 0 volume

+alam ontoh ini, )9 dihitung/ )9 N 8 0 >5

%erakhir, +oppler dapat digunakan untuk memeriksa gerakan jaringan miokardia. Keepatan jaringan normalnya adalah F=1& mIdetik !jauh lebih keil daripada keepatan darah, yaitu 1@@ mIdetik". 'enggunakan fungsi +oppler   jaringan pada mesin eho, adalah mungkin untuk membedakan arah dan keepatan gerak jantung. )elama pengisian diastolik, miokardium annulus lateral akan bergerak ke arah probe %;;. #enurunan keepatan miokardial !RF mIdetik"  berkaitan dengan gangguan fungsi diastolik dan tekanan diastolik-akhir  ventrikuler kiri yang lebih tinggi. #ada

akhirnya,

ehokardiografi

dapat

memberikan

monitoring

kardiovaskuler komprehensif. #emakaian rutinnya di luar kamar operasi kardia terhalang oleh biaya dan peralatan dan pelatihan yang diperlukan untuk  menginterpretasikan gambar dengan benar. Ketika peralatan semakin tersedia, kemungkinan staff anestesia akan semakin banyak melakukan pemeriksaan

ehokardiografi untuk monitoring hemodinamik perioperatif. Ketika munul  pertanyaan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan panduan hemodinamik, diperlukan interpretasi oleh individu yang telah mendapatka kredensial dalam ehokardiografi perioperatif lanjutan.

DI4K64I KA464 Monitoring Hemodinamik dan Mna8emen asien dengan Kom#likasi 4eorang laki9laki usia 1: ta%un datang dengan #er$orasi kolon sekunder karena divertikulitis" Tanda9tanda vitalna; denut nadi& -.< kali=menit> tekanan dara%& :< mmHg=55 mmHg> $rekuensi na$as& .: kali=menit> dan tem#eratur tubu%& /: +?" Dia di8ad7alkan untuk men8alani la#arotomi eks#loratorik darurat" Di ri7aatna da%ulu terda#at #enem#atan stent elusi$9obat di tarteri arterior kiri dua minggu termasuk #enem#atan stent obat9elusi$ di arteri des'enden anterior kiri dua minggu sebelumna" engobatanna termasuk meto#rolol dan 'lo#idogrel"

 Apakah monitor hemodinamik yang perlu digunakan?

#asien ini datang dengan permasalahan medis multipel yang dapat menyebabkan instabilitas hemodinamik perioperatif. +ia memiliki riayat penyakit arteri koroner yang telah diberikan stent. ;> yang lalu dan saat ini perlu dilihat kembali untuk tanda-tandaperubahan gelombang )% dan %, yang menandakan iskemia. +ia takikardi dan febris, dan, sebagai konsekuensinya, dapat mengalami iskemi, vasodilatasi, dan hipovolemik seara bersamaan. )emua kondisi tersebut dapat menyebabkan komplikasi manajemen perioperatif. Kanulasi dan monitoring arterial akan memberikan penentuan tekanan darah denyut-demi-denyut pada intraoperatif dan juga akan memberikan  pengukuran gas darah pada pasien yang kemungkinan aidoti dan tidak stabil hemodinamiknya. kses vena sentral didapatkan untuk memungkinkan resusitasi volume dan untuk menyediakan port untuk pemberian airan untuk pengukuran variasi >5 dan )9 transpulmoner. )ebagai alternatifnya, analisis kontur nadi dapat digunakan dari trae arterial untuk menentukan responsifitas volume, bila