MONOGRAFIA terapia electroconvulsiva

 AÑO DEL CENTANARIO CENTANARIO DE MACHUPICCHU MACHUPICCHU PARA EL MUNDO MUNDO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INVESTIGACIÓN MONOGRÁFICA Terapia electro-convulsiva

 ASIGNATURA : DOCENTE

:

 ALUMNO

:

Psicopatología

Piura, Noviembre de 2011

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA INDICE 1. 2. 3.

INTRODUCCION HISTORIA MECANISMO DE ACCION a) Efectos sobre el sistema monoaminergico b) Efectos neuroendocrinos c) Efectos anticonvulsivantes de la Tec

4 5 6 6 7 8

4.

INDICACIONES PRIMARIAS a) Episodio depresivo b) Manía c) Esquizofrenia

8 8 9 10

5. INDICACION DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO 10 11 6. EFECTOS ADVERSOS 7. COMPLICACIONES DURANTE Y EN EL PLAZO INMEDIATO POSTERIOR AL TRATAMIENTO 11 12 8. EFECTOS SECUNDARIOS EN EL PERIODO POSTERIOR A LA APLICACION 9. CONTRAINDICACIONES 13 14 10. CONSIDERACIONES SERIAS 11. PROCEDIMIENTOS 15 a) FASE PRE-TEC 15 b) FASE DE TEC 18 c) FASE POST-TEC 19 12. INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE REANIMACION O URPA 13. INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION 14. POBLACIONES ESPECIALES

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15. BIBLIOGRAFIA

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TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA INTRODUCCION La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento ampliamente utilizado en la psiquiatría moderna como tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas. Más de 50 años después de su introducción por Cerletti, la técnica de la TEC ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento se realiza bajo un breve control anestésico, con miorrelajación, ventilación artificial y mediante uso de la estimulación eléctrica con aparatos computadorizados modulares que monitorizan electroencefalográficamente la ligera convulsión inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una disminución de los efectos secundarios cognitivos y una reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento. Más allá de las controversias, sigue siendo uno de los principales tratamientos disponibles y utilizados en psiquiatría para las enfermedades mentales graves. Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno ha remitido con esta terapéutica. Sin embargo también otros muchos afectos de enfermedades mentales resistentes a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad. Esta inhibición terapéutica es, todavía, debida a un estigma que parte de creencias acerca de este tratamiento. La principal indicación de la TEC es la depresión, particularmente en las formas psicóticas o melancólicas, donde esta técnica alcanza mayor efectividad y rapidez que los tratamientos farmacológicos, los cuales, en ocasiones pueden tener mayor número de efectos secundarios y contraindicaciones. Otras formas de depresión donde está indicada son aquélla refractaria a la medicación, la depresión estuporosa, la depresión suicida y la acompañada de rechazo a comer o beber. Así mismo, también se ha considerado eficaz en el tratamiento de la manía y de la esquizofrenia, aunque en estos casos su indicación suele reservarse a pacientes resistentes a la medicación. Estudios prospectivos han mostrado una eficacia similar o superior a la farmacoterapia en la manía, por lo que teniendo en cuenta que más del 30% de estos pacientes responden escasamente a la terapéutica farmacológica, la TEC debe ser considerada como una opción. También debe serlo en mujeres con manía o depresión embarazadas que no pueden tomar fármacos específicos por su estado gestante. Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque sí situaciones de riesgo relativo, de manera que la indicación para el tratamiento debe basarse en una cuidadosa valoración del grado de riesgo o del riesgo sustancial que comporte la intervención y el cociente riesgo/beneficio en función de la enfermedad existente. La situación del paciente (sobre todo la gravedad y duración de su proTERAPIA ELECTROCONVULSIVA

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ceso), la amenaza para la vida que represente el trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC previamente, los efectos adversos o contraindicaciones de otros tratamientos y el peligro de la abstención terapéutica determinan el riesgo relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo médico y psiquiátrico son los que precisamente más beneficios suelen recibir de la TEC. En cuanto a los efectos secundarios, el más destacado es la presencia de un período de confusión inmediatamente posterior a las convulsiones, acompañado de una amnesia anterógrada y retrógrada que permanece durante todo el tratamiento. Las alteraciones neuropsicológicas de La TEC configuran un patrón bien definido. En general, se observa un período variable de desorientación que sigue inmediatamente a las convulsiones. Después del estado confusional, se observa una alteración de la memoria retrógrada y amnesia anterógrada. La desorientación aguda y los defectos mnésicos son sensibles a un conjunto de parámetros de la TEC. Por ejemplo, las TEC unilaterales tienen menos consecuencias que las bilaterales. Otra variable a tener en cuenta en las consecuencias producidas es el número de tratamientos, el espacio entre tratamientos y la intensidad del estímulo. Por lo general, estos síntomas secundarios suelen desaparecer de forma gradual tras la finalización del tratamiento. Concretamente, se ha observado que la normalización de la función cognitiva tras TEC oscila entre 24 horas y 7 días, aunque se han descrito déficits de memorización hasta 6 meses después de la TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes, inmediatos y posteriores al curso de la TEC. Otro efecto adverso puede ser la aparición, durante el tratamiento, de cuadros hipomaníacos que requieren un diagnóstico diferencial entre una euforia orgánica y una manía emergente en pacientes con procesos afectivos.

HISTORIA El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas. El origen se remonta a partir de la hipótesis del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quién postulaba que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagónicas, refería que si los ataques epileptiformes generaban mejorías en los esquizofrénicos ¿por qué no inducirlos artificialmente?, para tal fin usaba alcanfor para inducir convulsiones,. Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito por primera vez en 1927, en un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años, posteriormente sustituyó el alcanfor por el pentilentetrazol (Cardiazol), debido a que el aceite de alcanfor aplicado en forma intramuscular generaba intenso malestar y tenía un inicio de acción muy largo. El éxito de Von Meduna llevó a Ugo Cerletti y su discípulo Bini a buscar un estímulo epileptógenico menos penoso para el paciente, de esta manera se realizó el primer TEC en humanos, tras estudios preliminares en perros, en abril de 1938. Cerletti comenzó a

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usar en su clínica neuropsiquiátrica de Génova TEC para aliviar la depresión severa. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer antipsicótico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue prácticamente la única terapia eficaz utilizada en psiquiatría. En el Perú, Honorio Delgado señalaba que casi todos los melancólicos comenzaban a mejorar de sus penosísimos sufrimientos después de pocas sesiones, con notoria reducción de la fase en la mayoría de ellos, en la manía los resultados eran menos halagadores, aunque se lograba interrumpir la agitación violenta con algunas sesiones repetidas. En el caso de histeria el tratamiento de los casos agudos era el aislamiento del paciente, lo mismo que la TEC o la electronarcosis. En hipocondría señalaba que la TEC era el tratamiento principal.

MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido, aunque se piensa que está relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sináptico de noradrenalina, serotonina, GABA y b-endorfinas).

1. EFECTOS SOBRE SISTEMAS MONOAMINÉRGICOS Se postulan dos mecanismos básicos: Aumento en la transmisión serotoninérgica. Los efectos serotoninérgicos se o ejercerían más a nivel postsináptico que presináptico, y los cambios afectarían a distintas variedades de receptores serotoninérgicos (tipos 1A y 2A, a nivel hipocámpico y cortical). Los receptores 5HT2A disminuyen después del tratamiento con antidepresivos, mientras que aumentan en la corteza cerebral luego de la TEC. o Inhibición de la transmisión noradrenérgica. La ECT tiene similitud con varios antidepresivos, aumenta el turnover de noradrenalina y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos a1 y disminuye los receptores presinápticos a y la sensibilidad de los receptores b adrenérgicos4.

2. EFECTOS NEUROENDÓCRINOS La ECT produce un aumento de la liberación en el período postictal inmediato de varias hormonas y neuropéptidos: prolactina, ACTH, cortisol, oxitocina, vasopresina y sus proteínas transportadoras (neurofisinas) y endorfinas. Aumento en la liberación de prolactina, que parece ser el resultado de una diso minución aguda de la inhibición dopaminérgica hipotalámica sobre las células

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lactotrofas hipofisarias. La atenuación progresiva de esta respuesta parece responder a aumento sostenido de la sensibilidad del receptor dopa postsináptico hipofisario, lo que contribuye a explicar los efectos favorables de la ECT sobre las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson. Se sabe que la enfermedad depresiva se acompaña de elevación de los niveles de cortisol, que disminuyen a lo largo del curso de ECT y cuando mejora el estado depresivo. El aumento de oxitocina, vasopresina y las neurofisinas se correlaciona significativamente con la mejoría de la depresión. El aumento de las endorfinas podría estar relacionado con las propiedades anticonvulsivantes de la ECT.

3. EFECTOS NEUROTRÓFICOS Las teorías apuntan a los eventos a nivel post receptor, concentrándose en los sistemas de transducción de señales intracelulares: liberación de segundos mensajeros y factores de regulación de la transcripción de genes que podrían ser el blanco de acción de la ECT y las drogas antidepresivas. El trofismo, el tamaño y el número de neuronas que sustentan la anatomía normal del cerebro es mantenido por factores neurotróficos, entre los cuales el que se expresa en mayor cantidad es el "factor neurotrófico derivado del encéfalo" (BDNF). Esta neurotrofina estaría implicada en la fisiopatología del estrés, la depresión y el modo de acción de los tratamientos antidepresivos. Existen evidencias de alteraciones de la estructura neuronal y de la expresión de BDNF relacionadas con la depresión (disminución del tamaño del hipocampo y del volumen de la corteza prefrontal). Estas alteraciones estructurales serían consecuencia de la atrofia y muerte neuronal por apoptosis, producidas por activación de la respuesta neuroendócrina de estrés, exceso de glucocorticoides y deficiencia de factores neurotróficos (muerte celular por apoptosis). Se ha propuesto que los efectos terapéuticos de los tratamientos antidepresivos provienen de su capacidad de activar el sistema adenilciclasa, aumentando las concentraciones intracelulares del segundo mensajero AMPc, lo cual desencadena a su vez otros procesos que conducen al aumento en la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en determinadas poblaciones neuronales del hipocampo y la corteza, favoreciendo su supervivencia y función. En síntesis, el tratamiento mantenido con ECT o drogas antidepresivas aumenta la expresión de BDNF y podría prevenir el déficit de BDNF revirtiendo la atrofia de neuronas del hipocampo y protegiéndolas de ulteriores daños.

4. EFECTOS ANTICONVULSIVANTES DE LA ECT

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La ECT por sí misma actúa como anticonvulsivante debido a que su administración esta asociada con un incremento en el umbral convulsivo a medida que progresa el tratamiento, así como disminución en la intensidad y duración de la convulsión, y es necesario administrar estímulos cada vez más intensos para generar respuestas convulsivas adecuadas. Estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) que evalúan flujo sanguíneo cerebral (FSC) y uso de glucosa muestran que durante la con convulsión, el FSC; el uso de glucosa y oxigeno; y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumentan. Luego de la convulsión, FSC y el metabolismo de glucosa disminuyen, en mayor magnitud en los lóbulos frontales, algunos estudios señalan que el grado de disminución del metabolismo cerebral se correlaciona con la respuesta terapéutica. Algunas evidencias muestran que la ECT produce aumento de los niveles de GABA y de los receptores GABA B, lo cual sugiere un posible aumento en la inhibición tónica. Interesa recordar este efecto anticonvulsivante de la ECT porque hay quienes piensan erróneamente que la epilepsia constituye una contraindicación para la ECT. Otro punto de vista señala que la TEC estimula las áreas hipotalámico-límbicas, de forma que aumenta la concentración de agonistas parciales que, en situaciones de déficit de ciertos neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, actúan como agonistas y que, en situaciones de exceso de agonista, lo hacen como antagonistas.

INDICACIONES PRIMARIAS 1. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Como parte de depresión unipolar, depresión bipolar, o síntomas maníacos concomitantes durante episodios mixtos. La TEC se debe considerar especialmente cuando está asociada a las siguientes formas: Pacientes con alto riesgo suicida o o Formas psicóticas Estado físico deteriorado debido a las complicaciones de la depresión como reo chazo a la alimentación y a la ingesta de fluidos. Falla a distintos esquemas terapéuticos. Estudios controlados muestran que o hasta el 70% de pacientes que no respondieron a la terapia farmacológica antidepresiva responden positivamente a la ECT. Antecedente de buena respuesta a TEC o o Preferencia del paciente El riesgo de tratamiento con antidepresivos es mayor que el riesgo de TEC, paro ticularmente en pacientes medicamente frágiles o adultos mayores Catatonia o

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Podemos distinguir una serie de factores que actuarían como predictores de respuesta: o Depresión mayor melancólica: síntomas severos, retardo psicomotor, insomnio terminal, polo matutino, disminución de apetito y peso así como agitación severa. o Delusiones paranoides, somáticas o nihilísticas. Inicio agudo de la enfermedad. o o El valor de los factores biológicos es inferior respecto al punto de vista clínico. Los resultados anormales en TSH/TRH, test de supresión con dexametasona (TSD) o insulina suelen predecir buena respuesta. o Criterios neurofisiológicos: los trazados EEG previos anómalos se asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalográfico de las etapas ictal y postictal por TEC es buen indicador de convulsión terapéutica y por tanto predictor de resultado. El número de sesiones debe determinarse desde un punto de vista clínico, si bien normalmente la mejoría suele aparecer hacia la 4º ó 6º sesión, administrándose una media de 6 a 12. Algunos autores recomiendan añadir dos sesiones para evitar recaídas. La asociación a antidepresivos, no parece mejorar el resultado, aunque puede significar un menor riesgo de recaídas tempranas. Tras finalizar la serie, el tratamiento de continuación requerirá ADT, litio o carbamacepina, o bien TEC de mantenimiento. Cuando exista falta de respuesta a la TEC, antes de considerar al paciente TECresistente, se sugieren las siguientes opciones: o Continuar o cambiar a TEC bilateral con estímulos de intensidad mayor. Incrementar el número de sesiones de 15 a 25. o o Añadir ADT, preferiblemente diferentes a los utilizados. Asociar litio y ADT. o Metilfenidato, IMAOS, tiroxina, deprivación de sueño, etc. o

2. Manía La TEC es al menos tan efectiva el litio en el tratamiento de la manía aguda.TEC debe evitarse en pacientes que reciben litio debido a que éste puede disminuir el umbral convulsivo y causar convulsiones prolongadas por lo que deberá prestar atención especial a la litemia, dado que la TEC favorece la neurotoxicidad de este fármaco por alt eración de la barrera hematoencefálica7. TEC debe ser particularmente considerada en: Presencia de agitación extrema y sostenida o o Psicosis durante un episodio maniaco o mixto

3. Esquizofrenia TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

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De acuerdo a las guías de manejo de la APA, las siguientes formas predicen una respuesta favorable a TEC: Síntomas positivos con inicio reciente o abrupto o Catatonía o o Historia de buena respuesta a TEC Hay reportes que indican que la presencia de síntomas afectivos ya sea dentro de esquizofenia o trastorno esquizoafectivo se pueden beneficiar de TEC. También podemos distinguir una serie de características que implicarían una peor respuesta: psicosis crónica, gran apatía, afecto aplanado o existencia de deterioro.

INDICACIONES SECUNDARIAS o o

o o o o o o o

o

Catatonia no relacionada a las condiciones primarias descritas previamente Enfermedad de Parkinson (especialmente con fenómeno on-off): El médico tratante debe considerar ajustar la dosis de agentes anti-parkinsonianos durante el curso de TEC debido a la posibilidad de discinesia o psicosis emergente relacionados al tratamiento. Síndrome neuroléptico maligno Delirio: En pacientes que requieren tratamiento urgente. Epilepsia intratable Trastornos afectivos secundarios a condiciones físicas Demencia Embarazo y período postparto Niños y adolescentes: TEC puede ser efectiva para tratar las condiciones primarias señaladas anteriormente (depresión manía, esquizofrenia) o para catatonía. Adultos mayores

OTRAS CONDICIONES Hay datos insuficientes para el uso de TEC en condiciones como trastornos de ansiedad primarios, incluyendo TEPT, o trastorno delusional primario. Aquellos con dolor crónico con síntomas afectivos concurrentes

INDICACIONES DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO (TEC-M) La TEC-M es un régimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, durante un período de tiempo. El objetivo es prevenir un nuevo episodio tras el tratamiento efectivo del episodio previo con TEC. La duración total del tratamiento oscila entre 6 a 7 meses, iniciándose con sesiones

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semanales que posteriormente serán quincenales y por último a intervalo mensual. Algunos pacientes se benefician de TEC-M prolongado durante años. Las indicaciones de la TEC-M son: historia de enfermedad episódica recurrente que ha respondido a TEC y en que la farmacoterapia por sí sola no ha probado su eficacia en la prevención de recaídas o no puede administrarse de forma segura.

EFECTOS ADVERSOS La mayoría de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjunción de diversos factores somáticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitorización.

COMPLICACIONES DURANTE Y EN EL PLAZO INMEDIATO POSTERIOR AL TRATAMIENTO 1. CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Poco frecuentes, son la principal causa de mortalidad asociada al uso de la ECT. Es importante identificar a los pacientes con patología cardiovascular previa y detectar precozmente la presencia de complicaciones mediante un control adecuado de los parámetros vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración) y de la saturación de O2 y ECG del paciente. En el período inmediato posterior al tratamiento, son frecuentes las alteraciones del ritmo cardíaco, en forma de bradiarritmias (en un 30% de los pacientes tratados con TEC), taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares. Esto se debe a que el estímulo eléctrico cerebral produce una enérgica activación del sistema nervioso autónomo en la que predomina inicialmente el sistema parasimpático y luego el sistema simpático. La mayor parte de estos trastornos se resuelve espontáneamente en pocos minutos; si se prolongan puede ser necesario usar medicación adicional de acuerdo con su variedad diagnóstica. Si se cuenta con el personal, equipos e insumos adecuados, la ECT puede hacerse aun en pacientes con cardiopatías severas, siempre que estén reconocidas y atendidas por el cardiólogo, quien deberá ser específicamente consultado antes de iniciar el tratamiento.

2. CONVULSIÓN PROLONGADA Es una complicación muy poco frecuente. La convulsión adecuada dura 25 segundos, se denomina prolongada cuando ésta alcanza los 180 (3 minutos), debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión postictal y alteraciones de la memoria1. Se aconseja terminarlas mediante la administración de una dosis suplementaria del propio agente anestésico que se utilizó (tiopental, propofol) o también puede usarse diazepam. En cuanto a la aparición de convulsiones espontáneas en pacientes que reciben ECT es absolutamente excepcional. No hay estudios que indiquen que la técnica

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pueda favorecer esa situación. Por el contrario, la ECT aplicada a pacientes epilépticos portadores de trastornos psiquiátricos en los que está indicado utilizarla, contribuye a la prevención de las crisis.

3. APNEA PROLONGADA Puede presentarse en pacientes que presentan un déficit congénito o adquirido de colinesterasa, que es la enzima responsable del metabolismo de la succinilcolina. Es una eventualidad poco frecuente en la cual hay que mantener la ventilación del paciente por un período bastante más prolongado que el habitual. Debe recordarse que el uso de organofosforados con fines suicidas, induce en el paciente un marcado déficit de seudocolinesterasa. Cuando estos pacientes son rápidamente derivados a ECT, es importante que el equipo que aplica la técnica esté informado del antecedente, para utilizar un relajante muscular diferente a la succinilcolina.

EFECTOS SECUNDARIOS EN EL PERÍODO POSTERIOR A LA APLICACIÓN 1. CEFALEA Suele ser frecuente en los pacientes depresivos independientemente de que se realicen o no ECT, pero pueden ser producidas por la ECT. Su patogenia puede ser vascular o también vinculada al espasmo muscular asociado al estímulo convulsivo. Aunque se usen relajantes musculares, el estímulo eléctrico aplicado en la zona temporal produce despolarización de los nervios que inervan los músculos mandibulares. La contracción resultante de dichos músculos contribuye a generar cefalea de topografía temporoparietal. Puede ceder con analgésicos comunes (paracetamol, ibuprofeno, dipirona) administrados por vía oral. Si hay un componente vascular en la génesis de la cefalea, resulta útil el sumatriptan. En raras ocasiones pueden ser necesarios los analgésicos mayores.

2. MIALGIAS También son frecuentes, sobre todo después de la sesión inicial de ECT. La causa puede ser una dosis insuficiente de relajante muscular o las fasciculaciones musculares por el efecto despolarizante de la succinilcolina. Se tratan con analgésicos comunes o asociados a miorrelajantes y ajustando la dosis de succinilcolina en las siguientes sesiones.

3. NÁUSEAS Y VÓMITOS Por lo general coincidentes con cefalea intensa. A veces son expresión de intolerancia al anestésico. Pueden tratarse con metoclopramida, ondasentrón, o cambiando de anestésico de tiopental a propofol.

4. EXCITACIÓN O DELIRIO POSTICTAL TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

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Puede verse en un 10% de los casos. Es un cuadro de confusión y agitación motora al comenzar a despertar de la anestesia. Puede ser consecuencia de distintos factores: una excesiva dosis eléctrica, una dosis insuficiente de anestésico o de relajante muscular. Se ha publicado que las contracciones musculares intensas que se producen en esas situaciones, generan una liberación excesiva de ácido láctico que produce la excitación postictal, por lo que se recomienda aumentar la dosis de succinilcolina hasta el límite superior del rango. En otros casos, hay que disminuir la dosis de estímulo eléctrico. Para el tratamiento inmediato se utilizan distintos fármacos; se adoptarán medidas de protección física hasta que estos ejerzan su efecto. El midazolam está especialmente indicado para el tratamiento y posterior prevención de este cuadro.

5. ALTERACIONES COGNITIVAS Son los que más limitan el uso de la ECT. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de cuadros confusionales por otro lado a mayores dosis de estímulo y mayor frecuencia de aplicación, mayor afectación cognitiva. Esta afectación si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades. En la mayoría de pacientes la orientación se restablece en los 45 minutos post ECT. Puede verse favorecido por la presencia de alteraciones cognitivas previas. Los efectos característicos a nivel cognitivo incluyen: déficit de atención y concentración, amnesia anterógrada y retrógrada y se pueden acentuar durante el transcurso de la serie de aplicaciones. La mayoría de estos trastornos se resuelve al terminar la serie de tratamientos. La amnesia retrógrada mejora en forma más gradual que la anterógrada. Hay dos enfoques que deben estar simultáneamente presentes: el más importante es valorar la respuesta clínica a la ECT del cuadro que motivó la indicación; el segundo es valorar los efectos colaterales de la técnica. Hay que saber que en algunas situaciones potencial o realmente graves (estados de agitación maníaca, catatonía, estupor con inanición, alto riesgo suicida), puede ser necesario pagar el precio de una amnesia prolongada inducida por un tratamiento enérgico con ECT para salvar la vida del paciente. Es aconsejable usar alguna prueba formal como el MiniMental antes de iniciar la serie y luego semanalmente durante el curso de la misma. En función de su resultado se podrá variar el estímulo de bilateral a unilateral, espaciar las sesiones o, eventualmente, suspenderlas.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones relativas son: I.M.A reciente (menos de 6 meses). o Angina inestable o

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Insuficiencia cardíaca descompensada Hipertensión arterial no controlada Trombosis venosa.

Otras condiciones que incrementan el riesgo de complicaciones por el procedimiento incluyen lesiones cerebrales de masa y otras causas de hipertensión endocraneana, hemorragia intracerebral reciente, malformaciones vasculares o aneurismas ya sean sangrantes o inestables, así como condiciones asociadas con un incremento del riesgo por la anestesia.

CONSIDERACIONES PREVIAS La TEC, si bien es relativamente no complicada, se clasifica como un procedimiento quirúrgico. El tratamiento debe realizarse en un local especialmente asignado a ese destino, donde el paciente recibe el tratamiento y es controlado durante el período de recuperación. En ese local deberán estar disponibles los equipos para realizar la ECT y para monitorear los parámetros vitales y la respuesta del paciente: los aparatos modernos de ECT permiten el registro simultáneo del electroencefalograma (EEG) y del electrocardiograma (ECG). La observación del EEG y ECG durante la ECT facilita la evaluación de la calidad de la respuesta convulsiva y el reconocimiento precoz de alteraciones cardíacas que pueden anunciar eventuales complicaciones. Además, debe contarse con oxímetro de pulso para un monitoreo continuo y no invasivo de la oxigenación arterial. Son necesarios todos los insumos para asegurar la adecuada ventilación del paciente: fuente de oxígeno, circuito de ventilación, cánulas orofaríngeas, dispositivos de intubación orotraqueal y aspirador. La intubación debe evitarse a menos que esté específicamente indicada. También se recomienda contar con monitores adicionales de ECG y desfibrilador. El psiquiatra establecerá el número y la frecuencia de los tratamientos, sabiendo que una serie promedio comprende 10 sesiones las que son indicadas tres veces por semana en días alternos. Hay estudios que con un régimen de dos sesiones por semana alcanzan el mismo grado de mejoría clínica final con menos efectos cognitivos adversos, aunque con menor velocidad de respuesta. En contraste, algunas veces son necesarias aplicaciones diarias: cuando se necesita un rápido comienzo de la respuesta, como en la manía severa, el alto riesgo suicida, la catatonía y la inanición severa. Previo al inicio del tratamiento se debe llevar a cabo pruebas de laboratorio de rutina (hemograma completo, electrolitos séricos, examen de orina), electrocardiograma y examen físico para descartar condiciones físicas que contraindiquen la TEC. El paciente debe encontrarse en ayunas (no haber comido o bebido nada mínimo 6 horas antes del procedimiento) y se debe obtener un registro previo de las funciones

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vitales. En caso de los pacientes diabéticos se podría tomar un examen de glucosa capilar previo a cada sesión. Antes de la anestesia (2-3 minutos) se premedica con Atropina, 0.4-1.0 mg I.V para la reducción de secreciones y la prevención de bradiarritmias de origen vagal. Los agentes anestésicos de elección son aquellos de acción ultra breve: metohexital5, tiopental, propofol, éste último es buen anestésico para procedimientos de breve duración: provoca menos cambios hemodinámicos y menos náuseas y vómitos que el tiopental, pero es un potente anticonvulsivante y por esa razón podría disminuir la eficacia antidepresiva de la ECT. Como relajante muscular el agente preferido es la succinilcolina, un análogo de la acetilcolina que se fija el receptor nicotínico estimulándolo. Induce una despolarización persistente de la membrana plasmática que imposibilita que la llegada de un nuevo impulso nervioso genere un potencial de acción muscular. En pacientes que no metabolizan rápidamente la succinilcolina por tener un déficit congénito o adquirido de seudocolinesterasa, puede usarse un agente no despolarizante como el atracunio o el rocuronium.

PROCEDIMIENTO FASE PRE-TEC. Engloba las intervenciones que se realizan desde que el médico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia, hasta la fase de aplicación del tratamiento propiamente dicha.

INDICACIÓN DE TEC Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NECESARIAS. El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos: Historia clínica psiquiatrica completa con diagnóstico psiquiátrico e indicación de o TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes. o Obtención del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si está incapacitado: el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para esa tan da de TEC. Debe ser renovado si se realiza una nueva indicación. Recogida del historial farmacológico. o o Protocolo de exploraciones complementarias que incluye:  Exploración física completa.  Bioquímica completa, hemograma y coagulación.

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Radiografía de tórax P-A y L.  ECG.  TAC craneal. Solicitud de valoración preanestesica a través de interconsulta al servicio de anestesiología. Valoración por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia. Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicaría el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. En la Unidad de Hospitalización habría un máximo de dos pacientes ingresados para TEC, en caso de ser superior la demanda habría una lista de espera. Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podría ampliarse a tres el número de pacientes ingresados para este tratamiento.

INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN. Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan: información, detección de necesidades, planificación de los cuidados, preparación del paciente previa al tratamiento, evaluación y seguimiento posterior del paciente. En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia. Las intervenciones a prestar previo a la administración de la Tec se resumen en las siguientes: Proporcionar información general al paciente, familiares o personas responsables. o Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado, es el personal de enfermería por su presencia continuada en la Unidad, quien puede resolver dudas que los usuarios presenten. Valoración de enfermería: registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes o del paciente respecto a la terapia. o Comprobación de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado. o Preparación del paciente para la realización de la TEC. (Cuadro 1).

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Una vez todo preparado, se trasladará al paciente a la Unidad de Reanimación. El traslado se realizará en silla de ruedas salvo que el paciente esté sedado o agitado, en estos casos se realizará en cama o camilla. El traslado lo realizará un celador (el asignado a la UHB) y el paciente irá acompañado del personal de enfermería que va a participar en la fase de administración de la TEC. Así mismo se deberá aportar la historia clínica del paciente.

INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE REANIMACIÓN. Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario: aparato de TEC, ambú conectado a oxígeno, toma de aspiración, mascarilla de oxígeno, pulsioxímetro y carro de paradas con desfibrilador. Una vez todo preparado se pasaría a la siguiente fase donde se ejecuta la sesión de TEC.

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FASE DE TEC. La TEC se administra 2-3 veces por semana, preferentemente lunes, miércoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimación del HPS, y precisa los siguientes recursos:

Personal : 

Un médico psiquiatra.



Un médico anestesista.



Una enfermera de UHB.



Una enfermera para anestesia.



Un auxiliar de enfermería de la UHB.

Material: 

Espacio especifico para la aplicación de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicación necesarias (box específico en el servicio de reanimación).



Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve.



Protector bucal reutilizable.

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Resto de material fungible necesario: electrodos para EEG, electrodos para ECG, gel conductor, gasas, papel de registro.

Preparación: o o o

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El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalización breve. Ventilación: intentar mantener saturación de oxígeno superior al 96%. Anestesia general con fármacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal sódico. Miorrelajación: habitualmente con succinilcolina. Puede usarse, en función de los casos, atropina. Calcular la intensidad del estímulo en función de la fórmula de titulación. Realizar registro basal EEG y ECG, y control de constantes vitales (tensión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca). Medición de la impedancia: Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la técnica. Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos límites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operación de poner gel conductor y electrodos, en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato. Aplicación de la TEC: presionar el botón y mantenerlo hasta que cese el estímulo.

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Una vez administrado el estímulo eléctrico se produce una fase tónica, seguida de una fase tónico-clónica. Se obtiene un registro electroencefalográfico que debe durar más de 20 segundos.  En caso de duración menor de 20 segundos, reestimular aumentando la intensidad del estímulo. Reestimular un máximo de 3 veces en la misma sesión.  Si la duración es mayor de 40 segundos, se disminuirá la intensidad de la energía aplicada en la próxima sesión.

Papel del personal de enfermería: Además de acompañar y tranquilizar al paciente durante el proceso, las funciones de la enfermera-o son: Colocación del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decúbito supino. o o Se dejarán los pies descubiertos para valorar la culminación del bloqueo muscular. Control de constantes vitales y monitorización cardiaca. o o Administración intravenosa de la medicación que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimación). o Colocación de los distintos electrodos de registro electroencefalográfico. Colocación de gasas con suero fisiológico o gel conductor en las zonas de aplicao ción de la corriente, para favorecer la conducción y evitar posibles quemaduras. Colocación de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua. Esto o se hará una vez culminado el bloqueo muscular y así lo indique el anestesista. o Inmovilización mandibular inferior en hiperextensión cefálica. Una vez terminada la descarga se sustituirá el mordedor por una cánula de o Guedel que será retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace. Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del o material una vez realizada la técnica. Sujeción del paciente si fuera necesario. o o Observación permanente del paciente. A continuación el paciente será conducido a la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA).

FASE POST-TEC. Es la última de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecución de la TEC.

Intervenciones en la Unidad de Reanimación o URPA.

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Administración de oxígeno hasta la recuperación total de la función respiratoria. Registro de toda la medicación utilizada y de los parámetros relativos a la convulsión, así como de las incidencias acaecidas durante la administración de la TEC. En este punto cada profesional de los participantes registrará la información de su ámbito de actuación. El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisión del personal de la URPA. Se valorarán y registrarán la aparición de efectos secundarios y se administrará el tratamiento según prescripción facultativa. Se orientará y dará seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad. Control de constantes vitales después de la administración del estímulo eléctrico de forma periódica, y a partir de los 10 minutos si están estabilizadas, repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores. Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalización una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves. El traslado a la Unidad de Hospitalización se realizará una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermería que deberá traerse toda la documentación de la Historia Clínica sin olvidar la de la TEC. El traslado se realizará en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados.

Intervenciones en la Unidad de Hospitalización. Una vez llegado el paciente a la Unidad permanecerá en su habitación durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado, para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV. El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas. El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso. Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son: Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y, posteriormente si eso tán estabilizadas se tomarán con la frecuencia habitual. Valorar y registrar la aparición de efectos secundarios, así como llevar a cabo las o intervenciones necesarias para tratarlas. Los efectos secundarios más frecuente son: 

Trastornos confusionales.

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Trastornos amnésicos sobre hechos recientes.

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Dolores musculares debidos a la contracción provocada.

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Cefaleas.

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Aumento de la Tª (poco significativa y de corta duración). Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duración de la convulsión y la medicación concomitante. Reacciones alérgicas en el tórax (zonas de colocación de electrodos).

Quemaduras (zonas de colocación de electrodos). Reposo relativo durante el resto del día. En el momento de estar totalmente recuperado se colocarán nuevamente las prótesis que habitualmente utiliza. En función del estado del paciente se decidirá el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere líquidos. Se recomienda iniciar ingesta líquida a las dos horas. 

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POBLACIONES ESPECIALES NIÑOS Y ADOLESCENTES No existen estudios a este respecto. La TEC produce un síndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo.

SENIL Si bien la depresión en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociación a otras patologías y a la polimedicación pueden condicionar su utilización.

EMBARAZO Su utilización se recomienda para evitar el riesgo teratogénico por psicofármacos. En el último trimestre se recomienda la realización de ecografía, dinamometría y gasometría a la paciente.

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http://bryanpolyclinic.com/krames/pdf/mh1094as.pdf

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