Monografía Paludismo.docx

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA – EXTENSIÓN TÁCHIRA

PALUDISMO

Gómez Vera, Jeanely Karina González Sánchez, Ligia Zulay Dr. Francisco Pérez Infecciosas y Parasitarias San Cristóbal, Venezuela 2012

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TABLA DE CONTENIDO Introducción Paludismo Epidemiología 

Factores ambientales, humanos y dependientes del transmisor

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Incidencia mundial del Paludismo



Incidencia mundial del Paludismo en Venezuela

Etiología y Patogenia 

Ciclo vital del Anopheles



Ciclo de vida del parásito en el huésped



Reacción inmune del huésped



Ciclo de vida del parásito en el vector

Manifestaciones Clínicas 

Formas Clínicas

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Poblaciones Especiales



Criterios del Paludismo grave o complicado según la O.M.S.

Complicaciones Diagnóstico Diferencial Exámenes de laboratorio Diagnóstico 

Epidemiológico



Clínico



Laboratorio

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Tratamiento 

Objetivos

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Criterios para el tratamiento:

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Clasificación de los fármacos antipalúdicos

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Esquema de tratamiento

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Esquema de tratamiento en niños menores a 2 años



Esquema de tratamiento en embarazadas



Mecanismos de resistencia a fármacos antipalúdicos

Métodos de prevención 1. Reducción del contacto vector – humano: 2. Reducción de los reservorios humanos y erradicar los mosquitos: 3. Quimioprofilaxis. Vacunas: Caso Clínico Conclusiones Anexos Cuadro 1. Clasificación del parásito y sus características Figura 1. Frotis de gota gruesa de P. falciparum. Figura 2. Frotis de gota gruesa de P.vivax. Figura 3. Frotis de gota gruesa de P. ovale Figura 4. Frotis de gota gruesa de P. malariae. Figura 5. Frotis de gota fina de P. falciparum. Figura 6. Frotis de gota fina de P. vivax. Tabla 1. Consideraciones generales para el tratamiento antimalárico Referencias Bibliográficas

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INTRODUCCIÓN Las parasitosis afectan a más de la mitad de la población mundial, siguen siendo una causa importante de muerte y han empeorado las condiciones de vida de millones de personas en el mundo, en particular en las naciones en desarrollo. El paludismo o malaria es la enfermedad parasitaria más importante del hombre con transmisiones en 107 países, existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo y sigue siendo una amenaza para los países en los cuales la infección no es endémica y un peligro para los viajeros El paludismo ha ampliado su radio de acción como consecuencia de factores tales como cambios ambientales, económicos o sociales, desplazamiento de poblaciones (refugiados o trabajadores) hacia zonas de transmisión alta, asentamientos de difícil acceso y servicios limitados, pobreza extrema e irregularidades en los servicios de control y prevención. Actualmente, la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que ocupan 23 % del territorio nacional: el foco oriental representado por los estados Monagas, Sucre, Anzoátegui y la parte occidental de Delta Amacuro; el foco occidental que incluye Barinas, Mérida, Portuguesa, la parte occidental de Apure, Yaracuy, Zulia, Trujillo y Táchira, y el foco meridional conformado por Bolívar, Amazonas, parte oriental de Apure y Delta Amacuro, este último es el que tiene el índice parasitario anual más elevado. La farmacoterapia sigue siendo el método más eficaz para combatir el paludismo, pero los esfuerzos por controlar o eliminar esta parasitosis se ven afectados por el surgimiento y la propagación de la resistencia a los fármacos del protozoo Plasmodium, causante de la enfermedad, y de resistencia del vector, el mosquito Anopheles, a los insecticidas, así como la proliferación de falsos medicamentos. Se están desarrollando algunas vacunas antipalúdicas pero se encuentran en etapa de investigación.

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MARCO TEÓRICO

PALUDISMO O MALARIA

La malaria (del italiano medieval mala aria, «mal aire») o paludismo (latín palus, «pantano») es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, y es probable que se haya transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales. (1)

El paludismo es una enfermedad parasitaria producida por protozoos que se transmite por la picadura de un mosquito Anopheles hembra infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano, con transmisiones en 108 países que afecta a más de 3000 millones de personas y causan anualmente entre 1 y 5 millones de muertes. El paludismo ha sido erradicado en Estados Unidos, Europa y Rusia a pesar de los enormes esfuerzos para controlarlo, ha reaparecido en muchas zonas tropicales. Además, existen cada vez más problemas de resistencia farmacológica del parasito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. Recientemente se han producido transmisiones locales ocasionales de paludismo importado en varias regiones del Sur y el Este de Estados Unidos y en Europa, lo cual indica el continuo peligro que existe en los países sin paludismo. El paludismo sigue siendo hoy en día, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trópicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.(1-2)

El Paludismo (malaria) es por mucho la enfermedad parásita tropical más importante en el mundo y la enfermedad contagiosa que más muertes causa a excepción de la tuberculosis. El paludismo es causado por un parásito del género Plasmodium. Existen más de 150 especies de Plasmodium que infectan diferentes vertebrados, pero solamente cuatro (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae) infectan al hombre. Las dos especies más comunes son P. falciparum y P. vivax.(1)

La enfermedad es un problema fundamentalmente en los países en vías de desarrollo con climas cálidos. Por esto los viajeros que incursionan a estos países corren el

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riesgo de contagiarse. Existen cuatro tipos distintos de malaria causada por cuatro parásitos relacionados. El tipo más mortal se presenta en el África, al Sur del Desierto del Sahara.(1)

EPIDEMIOLOGÍA DE LA MALARIA O PALUDISMO

La enfermedad de la malaria puede decirse que se encuentra diseminada en gran parte del mundo, es decir en la faja del territorio comprendido entre los grados de latitud Norte y 46 de latitud Sur.(2)

Un gran número de factores influyen en distintas formas en el desarrollo del paludismo, algunos de ellos esenciales, de manera que si llegasen a faltar de un todo quedaría suprimida la existencia de la enfermedad, mientras que otros son meramente complementarios, influyendo tan solo en la extensión de la zona atacada o en la alta incidencia de la malaria.(3)

Entre las esenciales, podemos considerar el clima, la altitud, las lluvias y la topografía del terreno. Entre los complementarios, las estaciones, los suelos, la vegetación, los vientos, las inundaciones, el sexo, la edad, la raza, así como la ocupación y las condiciones de vida del individuo.(3)

Entre los factores tenemos: 1.

Factores ambientales



Clima: La frecuencia e intensidad de la malaria, aumenta paulatinamente al

acercarnos a la línea ecuatorial. En los trópicos, los parásitos de la malaria se desarrollan más fácilmente dentro del mosquito que en los climas fríos, debido al calor y la humedad. Se demostrado que los 12°C es la temperatura más baja que el parasito resiste durante su desarrollo en el estómago del mosquito. 

Altitud: La malaria es una enfermedad de las tierras bajas. El avenamiento

natural de las tierras altas, unido al menor número de charcos de donde los mosquitos puedan vivir, son las principales razones de la poca incidencia de ella. La baja temperatura de los lugares altos es, también factor importante de la reducción de la malaria en esas

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regiones. Sin embargo, esta norma tiene sus excepciones desde el momento en que se han encontrado casos de malaria a 3.000mts de altura en Quito, el Himalaya y en la India. En Venezuela en el pie de monte andino en los límites de Mérida y Barinas (Chiquimbuy, El Celoso), aproximadamente a 1.500ms sobre el nivel del mar. 

Lluvias: Es el factor más importante en la propagación de la malaria, porque

abastece de agua a los criaderos de mosquitos trasmisores y proporciona la humedad atmosférica que es indispensable en la vida del mosquito y al desarrollo del parásito dentro de su estómago. Por la regla general, la malaria no se encuentra en regiones áridas y secas, a menos que se formen criaderos, con los desperdicios de las aguas usadas en irrigación de terrenos agrícolas. Existe bastante relación entre la cantidad de malaria en una región y la cantidad de lluvia. Lluvias demasiado fuertes, sin embargo, pueden causar efectos contrarios porque llenan y hacen derramar los criaderos, destruyendo los huevos y larvas. Lluvias ligeras a intervalos más o menos cortos son más efectivas en la formación de criaderos que las lluvias muy fuertes a intervalos largos. 

Sexo: El sexo del individuo por sí mismo no tiene influencia alguna

directamente en el mayor o menor desarrollo de la malaria, a menos que no se relacione con las costumbres y métodos de vida. 

Edad: La malaria ataca al hombre en todas las épocas de su vida. Sin

embargo, los niños pueden ser las víctimas más fáciles, debido a su piel delicada, a la clase de ropa usada, al mayor tiempo de horas de sueño y a su poca habilidad para defenderse del mosquito. 

Raza: Todas las razas humanas pueden ser atacadas por la malaria y hasta la

fecha no hay fundamento bien establecido de que existe alguna inmunidad racial contra ella 

Ocupación: El trabajo del individuo no tiene influencia directa sobre la

propagación de la malaria, pero puede tenerla indirectamente cuando lo obliga a exponerse con más o menos constancia a la picada del mosquito. Ejemplo de ello serían las actividades mineras en el Estado Bolívar. 

Condiciones de vida: Ricos y pobres de igual manera están expuestos a ser

atacados por la malaria, y si en nuestros tiempos la enfermedad ataca con más intensidad a la clase pobre e ignorante, no se debe a razón especial alguna, sino al simple hecho de que

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los individuos que componen la clase acomodada e instruida, procuran defenderse de la enfermedad.(3-4)

2.

Factores humanos: epidemiológicamente el hombre enfermo es la única

fuente de infección, y el hombre sano la persona susceptible de ser infectada.(3-4)

El hombre como fuente de infección: todo enfermo no constituye fuente de infección para Anopheles pues según Craig solo el 33% de los infectados con P. falciparum y el 50% de los infectados con P.vivax muestran gametocitos en la sangre periférica. Los gametocitos aparecen 8-10 días después del acceso febril. Cuando el hombre es portador del gametocito se le llama gametóforo y son necesarias una serie de condiciones para ser un buen gametóforo como son: 

Número: para que un Anopheles se infecte es necesario para P.falciparum 1 gametocito por cada 200 glóbulos blancos



Sexo: es necesario que exista un número aproximadamente igual de micro y macrogametocitos



Edad del gametocito: tiene importancia por la madurez de los gametocitos, los inmaduros no infectan al mosquito y parece que la maduración ocurre entre 7-10 días



Especie: tiene importancia, así vemos que P. falciparum es el que más gametocitos produce; P.vivax el que produce más recaídas con mayor paso de gametocitos a la sangre por lo que tienen mayor posibilidad de diseminación; P. malariae produce menos gametocitos pero son más resistente.(3-4)

3.

Factores dependientes del transmisor:

Especies encontradas en la región con ooquistes en el estómago o esporozoítos en las glándulas salivales. 

Humedad: influye no solo en el desarrollo del insecto también de Plasmodium que será tanto más rápido cuanto más se acerque la humedad del aire a su punto de saturación.

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

Alimentación: un solo mosquito puede alimentarse varias veces en una misma noche de varias personas, infectándolas.



Antropofilia: A.darlingi es el más importante por su acentuada domiciliaridad.



Longevidad: permite efectuar el ciclo esporogónico que tarda de 15-30 días.(3-4)

INCIDENCIA MUNDIAL DEL PALUDISMO Fuente: IFRC

Hay entre 300 millones y 500 millones de casos del paludismo cada año, la mayoría de ellos, 9 de cada 10, ocurren en la África sub-sahariana. A nivel mundial el principal vector transmisor de la malaria es el Anopheles gambiae.(5)

En nuestro país en orden de importancia tenemos: 

Anopheles darlingi: Vector transmisor del área meridional (Bolívar y Amazonas)



Anopheles aquasalis: Vector del área oriental (Sucre, Anzoátegui, Monagas)



Anopheles nuneztovari:

Vector del área occidental (Barinas, Táchira, Mérida,

Trujillo, Zulia)(5)

INCIDENCIA DEL PALUDISMO EN VENEZUELA

Reporte epidemiológico del 20 al 26 de marzo de 2011 Durante la semana epidemiológica N 12, los 24 estados, realizaron la respectiva notificación semanal obligatoria de casos, con el registro de 7.629 muestras tomadas y el diagnóstico de 989 casos en el país, 978 autóctonos (98,9%) y 11 casos (1,1%) importados del exterior (Brasil n=1, Colombia n=6 Surinam n=1 y Guyana n=3), reportados desde los estados Anzoátegui, Amazonas, Bolívar, Monagas, Distrito Capital y Sucre (81,82% sin infecciones a P. vivax, 9,09% Infecciones Mixtas (P. vivax+ P. falciparum)

La fórmula parasitaria es 77% a Plasmodium vivax, 19,6% a Plasmodium falciparum, 3,4% a Infecciones Mixtas (P. vivax+P. falciparum) y 0% a Plasmodium malariae. El 68,5% de los casos se presentaron en el sexo masculino (n=670) y la población entre 10-39 años es la más afectada (69,02%). Los estados Bolívar, Amazonas y

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Delta Amacuro, reportaron 98,4% de la casuística nacional (n=924, n=22 y n=16 respectivamente) Los municipios con mayor IPA por 1.000 habitantes son Sucre (Bol) (427,3), Sifontes (Bol) (319,4). Cedeño (Bol) (140,8). Perdernales (Del) (100,3). Gran Sabana (Bol) (70,8). Raúl Leoni (Bol) (29,6) y Manapiare (Ama) (26). Del total de casos reportados, 82,6% (n=808) son atribuibles a 7 parroquias del país. San Isidro (Bol) (n=456). Dalla Costa (Bol) (n=102), Ikabaru (Bol) (n=60), La Urbana (Bol) (n=58), Moitaco (Bol) (n=54), Guarataro (Bol) (n=43), Aripao (Bol) (n=35)

Hasta la fecha existe un acumulativo de 9.723 casos, lo que representa un descenso de 19,6% con respecto al período homólogo del año anterior (n=12.099): la incidencia Parasitaria Anual (IPA) del país es de 7,85 por cada 1.000 habitantes. El porcentaje de láminas tomadas durante el año con respecto a la población bajo vigilancia (IAES) es de 8,2%. El índice de Láminas Positivas acumulado (ILP) es de 12,42%.(6) Casos de malaria 2010 – Táchira No hay casos reportados en el estado Táchira en las muestras que se tomaron para el estudio.(6)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Agente etiológico: 

Subreino: Protozoo



Phyllum: Apicomplexa



Clase: Esporozoa



Subclase: Coccidia



Orden: Eucoccidiida



Suborden: Haemosporina



Familia: Plasmodiidae



Género: Plasmodium

Se han encontrado cuatro especies de Plasmodios que infectan a los seres humanos: 

P. falciparum

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

P. vivax



P. ovale



P. malariae

P. falciparum: Se encuentra sobre todo en regiones tropicales. Pueden invadir los eritrocitos de todas las edades por lo que en personas no inmunes representa mayor riesgo de muerte. Presenta resistencia a algunos fármacos. No produce una fase hepática latente (hipnozoitos) y por lo tanto no causa recurrencia tardía. Puede producir parasitemias devastadoras.

P. vivax y P. ovale: Pueden causar recurrencia tardía 6 a 11 meses o más después de la infección inicial, debida a que producen hipnozoitos.

P. malariae: Pueden persistir en el torrente sanguíneo en bajos niveles durante 30 años más, no producen hipnozoitos por lo que no causan recurrencia a partir de las fases hepáticas persistentes.

Casi todas las infecciones que presenta el ser humano están producidas por cuatro especies del Género Plasmodium (aunque algunos casos de infección se deben a especies normalmente afectan a otros primates). Casi todos los casos mortales se deben a Plasmodium falciparum.(7)

CICLO VITAL DEL ANOPHELES

Como todos los mosquitos, los Anopheles atraviesan cuatro fases: huevo, larva, pupa y adulto. Las primeras 3 etapas transcurren en medio acuático y se prolongan entre 5 y 14 días, según la especie y los factores ambientales como la temperatura. Es en la etapa adulta, y sólo en el caso de las hembras, en la que el mosquito actúa de vector de la malaria. Las hembras adultas pueden vivir hasta un mes (algo más en cautividad), siendo lo natural no pasar de las 2 semanas de vida.

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

Huevos: Los huevos de Anopheles son distintos a los de otros mosquitos. Ellos flotan perpendicularmente a la superficie del agua, ya separados, ya adheridos unos a los otros por sus puntas, formando así figuras geométricas.



Larvas: Al igual que en el cuerpo del mosquito adulto, la larva esta dividida en tres partes, cabeza, tórax, y abdomen. Ella al salir del huevo mide poco más de un milímetro pero puede llegar a medir hasta 8 milímetros.



Pupa: Después del cuarto estado, la larva se convierte en pupa, adquiriendo la forma de “coma” de punta grande y cola corta.



Adulto: El mosquito al salir de la envoltura en que estaba encerrado como pupa, descansa unos cuantos minutos sobre el agua para secar sus alas y endurecer sus patas, poniéndose así en condiciones de volar.(8)

Según su hábito de picar y reposar se pueden clasificar: 

Endófago – endófilo: Come y reposa dentro de la casa



Endófago – exófilo: Come dentro y reposa fuera de la casa.



Exófago – endófilo: Come fuera y reposa dentro de la casa.



Exófago – exófilo: Come y reposa fuera de la casa.(8)

Ciclo de vida del parásito en el huésped

La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra inocula, al picar para alimentarse de sangre, esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glándula salival. Estas formas microscópicas móviles del parasito palúdico son transportadas rápidamente a través del torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción asexuada.

Mediante este proceso de amplificación (denominado esquizogonia o merogonia intrahepatica o preeritrocitaria), un único esporozoito puede producir finalmente de 10.000 a más de 30.000 merozoitos hijos. Más tarde, la célula parenquimatosa hepática hinchada estalla y libera merozoitos móviles hacia el torrente sanguíneo; en este momento se inicia la

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fase sintomática de la infección. En las infecciones por P.vivax y P.ovale, una parte de las formas intrahepáticas no se divide de manera inmediata sino que permanece en fase quiescente durante meses o años antes de iniciar su reproducción.

Estas formas quiescentes o hipnozoítos, son la causa de las recidivas que caracterizan la infección producida por estas dos especies tras introducirse en el torrente sanguíneo, los merozoítos invaden rápidamente los eritrocitos y se convierten en trofozoítos. Su fijación esta medida a través de un receptor especifico localizado en la superficie del eritrocito. En el caso de P. vivax, este receptor está relacionado con los antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo Duffy. La mayoría de las personas que proceden de África presentan el fenotipo FyFy negativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por P.vivax.

Durante la fase inicial del desarrollo intraeritrocitario, las pequeñas de las 4 especies parasitarias presentan características similares cuando se observan con el microscopio óptico. A medida que lo trofozoítos aumentan de tamaño, se ponen de relieve las características especificas de cada especie, se hace visible el pigmento y el parasito adopta una configuración irregular o ameboide.

Al final del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 horas (72 horas para el P. malariae), el parásito ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del eritrocito. Se producen múltiples divisiones nucleares (esquizogonia o merogonia), y el eritrocito se rompe liberando entre 6 y 30 merozoítos hijos, cada uno de los cuales es capaz de invadir un nuevo eritrocito para volver a repetir el ciclo. En el ser humano, la enfermedad está producida por los efectos directos de la invasión de los eritrocitos, por la destrucción del parasito asexual y por la reacción del hospedador.

Después de una serie de ciclos asexuados (P. falciparum) o inmediatamente (P.vivax. P. ovale. P. Malariae), algunos parásitos se convierten en formas sexuales con características distintivas (gametocitos) y con una larga supervivencia, que pueden transmitir el paludismo.(9) Clasificación del parásito y sus características (Ver Cuadro 1)

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Ciclo de vida del parásito en el vector

El mosquito al picar nuevamente ingiere los microgametocitos y macrogametocitos. En el intestino del mosquito el medio el gametocito macho haploide (microgametocito) pierde su flagelo (exflagelación), para transformarse en gameto masculino y fertiliza un gameto femenino haploide para producir un cigoto diploide. El cigoto diploide se transforma luego en un oocineto, invade el intestino del mosquito, se desarrolla en un ooquiste y sufre una reducción meiotica, división asexual, hasta que se rompe y libera miríadas de esporozoitos haploides que migran en la hemolinfa a la glándula salival para completar el ciclo infectado a los seres humanos.(10)

REACCIÓN INMUNE DEL HUÉSPED 

Pre-eritrocitaria: Los anticuerpos contra los esporozoítos bloquean la invasión de los hepatocitos. Los linfocitos T CD4+ y CD8+ destruyen los parásitos intra-hepáticos.



Eritrocitaria asexual: Los anticuerpos contra los merozoítos bloquean la invasión de los eritrocitos. Aparecen anticuerpos contra las toxinas palúdicas. Los anticuerpos contra los antígenos parasitarios sobre los eritrocitos infectados bloquean la cito adherencia al endotelio. La inmunidad celular y la citotoxidad dependiente de anticuerpos, destruye los parásitos intraeritrocitario.



Bloqueo de la transmisión: Los anticuerpos bloquean la fertilización y la invasión.



La respuesta inmune específica al paludismo confiere protección ante el parasito y la enfermedad, pero no ante la infección. En la población adulta de zonas endémicas es frecuente la parasitemia asintomática sin enfermedad (pre-inmunidad).



La inmunidad es específica tanto de la especie como de la cepa del parasito infectante. No se llega a conseguir inmunidad ante todas las especies.



El funcionamiento normal del bazo del huésped es un factor importante, tanto a efectos inmunológicos como en lo que respecta a la filtración a través de este órgano.



Para que exista protección es necesaria la inmunidad, tanto humoral como celular.



En individuos inmunizados se registra aumento policlonal de los niveles séricos de IgG, IgM e IgA. La presencia de anticuerpos contra la proteína PfEMP1 antigenicante

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variable es importante para la protección en el caso de paludismo por P. falciparum. La IgG transferida de forma pasiva por individuos inmunizados ha demostrado actuar como factor protector. 

Los anticuerpos maternos confieren una relativa protección de los lactantes ante las formas graves de la enfermedad.



Las alteraciones genéticas (drepanocitosis, talasemia, y carencia de G6PD) confieren protección ante un posible desenlace mortal, ya que los parásitos no se desarrollan de forma eficaz en tensiones de oxigeno bajas, lo que previene la elevación de la parasitemia.



Los individuos que presentan eritroctos con carencia de factor Duffy son resistentes a la infección por P. vivax



Mecanismos de defensa inespecífico como las citoquinas (TNF-@, IL-1, 6, 8) también desempeñan un papel importante en la protección; causan fiebres (la temperaturas de 40C dañan los parásitos adultos) y otros efectos patológicos.(11)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En los humanos, las manifestaciones clínicas se deben a: La ruptura de glóbulos rojos, que liberan merozoítos, que liberan sustancias que estimulan el hipotálamo, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días (al completarse el ciclo eritrocítico o asexual de Plasmodium), seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos, aunque muchos eritrocitos parasitados son eliminados en el bazo. Para evitar esto, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum y este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no

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puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más) estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

El ciclo continúa cuando un mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos. En el intestino del mosquito estos se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto móvil u oocineto. Este finalmente formará los esporozoítos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.(11)

FORMAS CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas se deben mayormente a las formas asexuadas de la esquizogonia hemática, ya que las formas intra-hepáticas así como las sanguíneas sexuadas (gametocitos) no producen síntoma alguno.

Estas a su vez están influidas por factores dependientes del parásito y del huésped. En cuanto al parásito, P. ovale y P. vivax parasitan sólo los hematíes más jóvenes, P. malariae los más viejos y P. falciparum tiene capacidad de parasitar los de todas las edades, por lo que sus parasitemias pueden ser mucho mayores. En cuanto al huésped, el grado de inmunidad, innata o adquirida, que éste pueda presentar

Se pueden distinguir las siguientes formas clínicas de presentación de la malaria:

1. Paludismo Agudo Los síntomas iníciales son inespecíficos y comunes a las cuatro especies. Sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias luego se presenta la principal manifestación, la fiebre que aparece al romperse los hematíes parasitados. Esta ruptura al inicio es anárquica, por lo que el patrón de fiebre es irregular. Posteriormente se sincroniza, sin conocerse el mecanismo, y se hace cíclica.(12)

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2. Primo-invasión palúdica. Corresponde a las manifestaciones en las personas que por primera vez adquieren infección y comprende el periodo prepotente, es decir, desde el ingreso del parasito, hasta la aparición de los primeros síntomas y signos de la enfermedad, que suele ser de 8 a 25 días. El cuadro clínico es similar al inicio de otros procesos de infección generalizada: fiebre, irregular malestar general, dolor de cabeza, nauseas, vómitos, anemia leve, y en algunas ocasiones bazo palpable todo lo cual lo hace confundir con otros procesos infecciosos.(9)

En el P. malariae, la infección inicial (primo-invasión) puede pasar inadvertida, con parasitemias muy bajas,indetectables con microscopía y persistir así durante 20-30 años, al cabo de los cuales puede manifestarse como una fiebre cuartana, e incluso 45 y posiblemente 70 años.(9)

3. Acceso palúdico La ruptura del eritrocito durante la fase Esquizogónica da origen al acceso palúdico la cual se identifican 3 fases o estadios típicos. El acceso palúdico tiene una duracion de 8 a 12 horas.(12) 

Estadio 1: se caracteriza por el inicio súbito de escalofríos que puede tener una duración de 15 minutos a 1 hora, en la que el paciente siente frio y presenta escalofríos temblorosos. esta fase puede presentarse con nauseas, vómitos y cefaleas.



Estadio 2: tiene un duración de varias horas durante el cual la temperatura sube y puede alcanzar 40°C o más la cual coincide con la ruptura del esquizonte. La temperatura de las personas no inmunes y los niños suelen superar los 40°C y se acompaña de taquicardia, y delirios. Los signos y síntomas de la clínica incluyen cefalea, dolor abdominal, vomito, diarrea y alteraciones de la conciencia



Estadio 3: comienza la sudoración o diaforesis profusa y generalizada, resolución de la fiebre y marcada astenia.(12)

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Las fiebre cíclicas son la característica distintiva del paludismo y de manera típica ocurren poco antes o en el momento de la lisis del glóbulo rojo cuando la ruptura de los esquizontes libera nuevos merozoitos infecciosos y se presentan en dos formas. (12)

Fiebres cuartanas (cada 72 horas) en P. malariae fiebres Tercianas (cada 48 horas) en las otras tres especies P. ovale,P. vivax, P. Falciparum. Aunque en P.Falciparum el ciclo es de 2 días, las fiebres continuas con espigas irregulares intermitentes son más características, es decir a veces no se regulariza nunca

4. Paludismo crónico Es raro pero en algunas personas la sintomatología de la Primo-infección palúdica y del periodo agudo puede pasar desapercibido o confundida con otros procesos, pues la respuesta inmunitaria es capaz suelen eliminar o reducir la parasitemia y las lesiones orgánicas, las personas afectadas de paludismo crónico presentan compromiso del estado general, incluyendo baja de peso, fiebre irregular, hepato-esplenomegalia, anemia que las hace propensa a las infecciones intercurrentes que pueden agravar los síntomas y aun llevar al deceso.

(12)

Una forma de paludismo crónico asintomático es el que presentan los

portadores. 

Portador: Existen un número de personas que por causa de una buena respuesta inmunitaria, suelen eliminar o reducir el parasito en su fase eritrocitaria. Pero persistiendo las formas exoeritrocitarias (hipnozoítos) por muchos años en caso de la P. malariae puede llegar hasta 20-30 años y en P vivax hasta tres. Estas personas portadoras son la causa de la persistencia del paludismo en áreas bajo control o en la trasmisión no vectorial de la malaria, como son las transmisiones no vectorial de la malaria, como son las trasfusiones y los casos congénitos.(12)

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POBLACIONES ESPECIALES

Paludismo en el embarazo

Se ha señalado parasitemia elevada en gestantes y especialmente en primíparas, lo que guardaría atenuación con la respuesta inmunitaria durante la gestación las complicaciones y sintomatología tiene relación con las zonas endémicas como se ha observado en zonas hiperendémicas y holoendémicas.

El Paludismo falciparum en primagestas se acompaña con neonatos que presenta bajo peso, lo cual aumenta la mortalidad infantil y de los lactantes, estas complicaciones también se relacionan con las infecciones por P. vivax, pero a diferencia del P. falciparum, este efecto es mayor en multigravidicas que en las primi-gravídicas. En general, las madres infectadas en áreas de transmisión estable permanecen asintomáticas a pesar de la intensa parasitación de la placenta que generalmente contiene vasos congestivos con glóbulos rojos parasitados lo cual puede alterar la función del feto ser una causante de muerte fetal o aborto: estas alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, pues en su lado fetal no se observan parásitos.

En las zonas con transmisión inestable del paludismo, las mujeres embarazadas tienen tendencia a presentar infecciones graves y son particularmente vulnerables a una parasitemia intensa con anemia, hipoglucemia y edema pulmonar agudo, acompañado de complicaciones como son el sufrimiento fetal, parto prematuro, aborto o muerte fetal y peso bajo al nacer.

La densidad parasitaria en la sangre materna y la placenta esta en relación directa con la presentación de paludismo congénito observándose en menos del 5% de los recién nacidos.(9)

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Paludismo en la infancia:

En esta se encuentra el paludismo congénito, el paludismo perinatal el cual es adquirido en el momento del nacimiento, por un traumatismo obstétrico siendo este raro en lactantes de menores a tres meses, debido a los anticuerpos trasmitidos por la madre.

La mayoría de las personas que fallecen anualmente debido al Paludismo falciparum son niños africanos. En los niños con paludismo grave son relativamente frecuentes las convulsiones, el coma, la hipoglucemia, la acidosis metabólica y la anemia grave, mientras que son raros la ictericia intensa, insuficiencia renal aguda, y edema pulmonar agudo. Los niños con anemia intensa pueden presentar una respiración profunda forzada que suele deberse a la acidosis metabólica, complicada a menudo con hipovolemia.(9)

Paludismo y trasfusión sanguínea:

El paludismo se puede transmitir por transfusión sanguínea, pinchazos con aguja, uso compartido de agujas infectadas y trasplante de órganos. El periodo de incubación en estas situaciones suele ser breve debido a que no se produce una fase pre-eritrocitaria de desarrollo por tanto estas personas no tendrán ciclo exo-eritrocitario o hepático. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento de estos casos son similares a los de la infección adquirida de forma natural.(9)

Paludismo por P. falciparum:

Es el único parasito del paludismo que afecta a los seres humanos que produce enfermedad microvascular .El hecho de que los glóbulos rojos parasitados tiendan adherirse al endotelio de los capilares y vénulas poscapilares capilares del cerebro, los riñones, y otros órganos afectados por obstrucción microvascular funcional. Esto determina que a la forma de presentación de los accesos palúdicos, se puedan añadir principalmente manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y otras, por lo que se le denomina,

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cuando ello ocurre, paludismo por P. falciparum grave o complicado que requiere de un manejo terapéutico apropiado.(9)

CRITERIOS DEL PALUDISMO GRAVE O COMPLICADO SEGÚN LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 

Paludismo cerebral: Coma no atribuible a otra causa, en un paciente con paludismo falciparum.

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Crisis convulsivas generalizadas o repetidas: más de 2 en 24 horas o estado poscrítico de más de una hora de duración.

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Anemia normocítica severa: hematocrito < 15% o hemoglobina < 5 g/dl con parasitemia superior a 10.000 parásitos/μl. Si la anemia es hipocrómica y/o microcítica debe excluirse anemia ferropénica y hemoglobinopatías.

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Insuficiencia renal, definida como diuresis < 400 ml/ 24 horas en adultos o 12 ml/Kg/24 horas en niños, en ausencia de deshidratación, o creatinina > 265 μmol/L (>3 mg/dl).

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Edema agudo de pulmón o distress respiratorio del adulto. Puede aparecer varios días después de iniciado el tratamiento antipalúdico y cuando la parasitemia ha disminuido. Hay que distinguirlo del producido por sobrecarga hídrica.

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Hipoglucemia: < 2.2 mmol/L (40 mg/dl).

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Shock

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Coagulación intravascular diseminada.

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Acidosis metabólica

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Hemoglobinuria

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Hiperparasitemia > 5% en no semi-inmunes.(2)

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COMPLICACIONES

Complicación de la infección por P. falciparum 

Paludismo cerebral:

Obstrucción microvascular que impide el intercambio de glucosa y oxígeno en el nivel capilar, la hipoglicemia, la acidosis láctica y la fiebre de alto grado son todos mecanismos compatibles con las principales manifestaciones del paludismo cerebral: convulsiones y alteración de la conciencia. El inicio del cuadro puede ser gradual o puede aparecer de manera súbita tras una convulsión. Se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa. Aunque se puede detectar una cierta resistencia pasiva en la flexión de la cabeza, no se observan signos de la irritación meníngea. La mirada puede ser divergente y es frecuente un reflejo de fruncido de labios, pero los otros reflejos primitivos suelen faltar. Excepto en los casos de coma profundo, los reflejos corneales están preservados. El tono muscular puede aparecer aumentado o disminuido. Los reflejos tendinosos son variables y la respuesta plantar puede ser flexora o extensora; los reflejos abdominal y cremastérico están abolidos. Puede observarse una posición de flexión o extensión. Se pueden presentar hemorragias retinianas. Otras anomalías en el fondo de ojo son manchas discretas de opacidad retiniana, edema de papila, manchas de algodón en rama y cambios de coloración de un vaso o un segmento de un vaso retiniano (ocasionales).

Hasta 50% de los niños con paludismo cerebral presenta convulsiones, habitualmente generalizadas y repetidas. Mientras que los adultos no suelen presentar secuelas neurológicas (