Monografia - Infecciones de Las Vías Respiratorias

 

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES”  FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Infecciones De Vías Respiratorias Altas CÁTEDRA

:

 Medicina Tropical Tropical e Infecciosas Infecciosas CATEDRÁTICO:

 

DR . Centeno

PRESENTADO POR:

CASTRO BONILLA, Cristian  SEMESTRE

:

HUANCAYO – PERU 2010 

 

 NFECC ONES DE LAS VÍAS RESP RATOR AS ALTAS

Las infecciones de las vías respiratorias altas en el niño suelen afectar a diversos territorios anatómicos anatómic os al mismo tiempo, y en un gran número de casos el diag diagnóst nóstico ico se va a realiza realizar  r  clínicamente, sin ayuda de exámenes complementarios. La edad de máxima incidencia corresponde al período comprendido entre los 2 y 6 años, y a ello contrib contribuye uye la habi habitual tual hipert hipertrofi rofiaa en grado va variabl riablee de las amígdalas y de las adenoides en la infancia.

Es impor important tantee señala señalarr que m mucho uchoss de los ccuadr uadros os in infecc fecciosos iosos del tracto respiratorio en la infa infancia ncia van a est estar ar orig originad inados os po porr viru viruss y po porr ta tant ntoo só sólo lo pr prec ecis isar arían ían trat tratam amie iento nto sintomático sinto mático y cont control. rol. Así pue pues, s, antes de pres prescribi cribirr el tratam tratamiento iento es fun fundamental damental haber  real realiz izad adoo un diagn diagnóstico óstico etioló etiológico gico aproxi aproximado mado en fu func nció iónn de lo loss fa fact ctor ores es cl clínic ínicos os y epidemiológicos.

NASOFAR NG T S La nasofar nasofaring ingitis itis agu aguda, da, también llamada catarro común o coriz coriza, a, es la enfermedad infecciosa más frecuente en la infancia, y su importancia viene condicionada por sus posibles complicaciones: otitis y sinusitis.

 Afe cta a cual  Afecta cualquie quierr grup grupoo de edad, aunqu aunquee es más frecu frecuente ente en nniño iñoss peque pe queños ños,, y se compr comprueba ueba de form formaa sistem sistemática ática aunq aunque ue no se cono conoce ce la caus causaa que algun algunos os niños son más susceptibles susceptibles que otros a padecerla. El contagio se produce por vía aérea o por contacto directo con secreciones infectadas. El pico de máxima incidencia son los meses fríos de invierno, y la asistencia temprana a guarderías y la mal- nutrición favorecen su aparición. 

En

Etiología   la

mayoría

de

porviru virus, s,ffund ndam amen enta talm lmen ente te

l os

casos

rhino hino--viru viruss

la

nasofaringitis

(3 (300-35 35%) %),,

está

co coro rona navi viru russ

producida (1 (10% 0%), ),

parainf par ainflue luenza nzae, e, VRS, influenzae y ade adenov noviru iruss (15 (15%) %) y ente enterovi rovirus rus (5%). Las bacterias son mucho menos frecuentes y en ge genera nerall infec infectan tan la nnasof asofaringe aringe de

 

forma secundaria, secundaria, sien siendo do las más imp import ortant antes es:: Est Estrep reptoc tocoo- co del grupo A, Estrept Est reptoco ococo co pne pneumo umonia niae, e, My Mycop coplas lasma ma pne pneuu- mo monia niae, e, Nei Neisse sseia ia men mening ingiti itidis dis y Neisseiae gonorrhoeae.

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Clínica 

En los lactantes, con frecuencia existe fiebre elevada, que se asocia a irritabilidad pero, además, la obstrucción nasal origina trastornos en la alimentación (el lactante come mal) y en el sue- ño. Con bastante frecuencia apa- recen asociados síntomas digestivos como vómitos o diarrea. En los niños mayores el cuadro es similar al de los los adul adulto tos. s. Así, Así, tras tras un perí períod odoo de in incu cuba ba-- ción de 24-4 24-488 hora horass apa aparece rece rinorrea rinorr ea se serosa, rosa, obstru obstrucción cción nasa nasal,l, moles molestias tias fa faríng ríngeas, eas, es estortor- nudos y cierto grado de hipe hiperemia remia conj conjunti untival val y lagr lagrimeo. imeo. En oca ocasio siones nes refiere refierenn tam tambié biénn cefalea cefalea y pérdida pér dida de olfa olfato to y gus gusto; to; el 50% de los pa pacie ciente ntess tiene fifiebre ebre o febrícula y escalofríos, y un 25% refiere mialgias.

El cuadro sintomático puede durar hasta 7 días, aunque la rinorrea puede persistir incluso 2 semanas, y la tos 4 semanas.

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Tratamiento 

No existe tratamiento tratamiento específico y los antibióticos errónea mente utilizado utilizadoss en muchas ocasiones no mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas. El tratamiento es únicamente sintomático, pudiéndose utilizar utilizar para la fiebr fiebree y el malestar paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ dosis)) cada 4-6 horas, o incl dosis incluso uso AAS co conn caut cautela, ela, pue puesto sto que ssuu utilización dura durant ntee la infe infecc cció iónn por viru irus influenzae se ha as asoci ociado ado con la apa aparic rición ión de síndrome de Reye.

ADENO D T S

 

Lo Loss viru viruss al infe infect ctar ar la na naso sofar farin inge ge van van a alte altera rarr lo loss me meca cani nismos smos locale localess de defensa y el movi mo vimi mien ento to cili ciliar ar y a dism dismin inui uirr la cantid cantidad ad de IgA en moco, si situ tuac acio ione ness to toda dass el ella lass favore fav orecedoras cedoras de la invasión de los tejidos por microorganismos patógenos inactivos que van a originar complicaciones bacterianas como sinusitis, otitis o adenoiditis.

Las infecciones repetidas de la rinofaringe, y por tanto de las adenoides, da lugar a una hipertrofia trof ia del teji tejido do adeno adenoideo ideo que es má máximo ximo entr entree los 4 y 6 años de eda edad. d. La hiper hipertrofi trofiaa aume aumenta nta durante las infecciones y las adenoides suelen recuperar su tamaño al resolverse la infección, pero si ello no suce sucede, de, se habla de hip hipertrofia ertrofia ccrónica, rónica, ggenerándose enerándose un círculo vicioso puesto que la hipertrofia condiciona una peor ventilación con acumulo de secreciones y aparición de infección, y ésta a su vez mantiene la hipertrofia crónica. Las bacterias que con más frecuencia origin originan an aden adenoid oiditi itiss son el Estreptococo del grupo A, Estre Estrept ptoc ococo oco pneumo pneumoniae, niae, Moraxel Moraxella  la  catarrhalis y el Haemophilus influenzae.

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Clínica y diagnóstico 

La adenoiditis se manifiesta como rinorrea purulen purulenta, ta, fieb fiebre re oca ocasi siona onal,l, a vec veces es elevada elevada,, otalgia ota lgia e incluso ootitis titis supurada. Como consecuenci consecuenciaa del moco in infec fectad tadoo que baj bajaa por la fari faring ngee con con frec frecue uenc ncia ia ap apar arec ecee ha halilito tosi sis, s, y la tos irritat irritativa iva es casi una con const stant ante, e, incrementándose con el decúbito; aparec aparecee sólo en ocasione ocasioness una tos productiva productiva.. El diagnóstico diagnóstico de hipertrofi hipertrofiaa adenoidea se realiza con la radio radiografía grafía latera laterall de cráneo, y en la exploración se puede encontrar en ocasiones líquido seroso transtimpánico y moco purulento en pared posterior de la faringe.

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Tratamiento 

Las medidas medidas de limpie limpieza za local de la rinof rinofarin aringe ge con lavado lavadoss fre- cue cuentes ntes de llaa nar nariz iz co conn suero fisiológico con presión suficiente son muy importantes, con el objetivo de arrastrar  el moco acumulado. El tratam tratamiento iento de prime primera ra elecció n es la amoxic amoxicilina ilina po porr vía oral a las dosis. dosis. Cuando el tratamiento con amoxicilina es ineficaz o cuando existe una alta pre- valencia de gérmenes productores produ ctores de betalac betalactamasa tamasa se utiliza utilizarán rán otros trata tratamien mientos tos alternat alternativos ivos como cefac cefaclor, lor,

 

cefalexina, o amoxicilina clavu clavulánico. lánico.

En cuanto a llaa aadenoidecta denoidecta mía, sólo estar estaráá indi indicada cada cuand cuandoo existe una obstruc obstrucción ción tan severa sev era que dificu dificulta lta la res respir pirac ación ión nas nasal, al, y sob sobre re tod todo, o, si pro produ duce ce un síndr síndrome ome de apne apneaa obstructivaa del sueño o cor pulmonale o si pro- duce deformaciones odontológicas. obstructiv

FAR NGOAM GDAL T S La faringoamigdalitis, faringoamigdalitis, proceso cuya incidencia es muy elevada en la població poblaciónn infantil, especialment me ntee en niño niñoss pree preesc scol olar ares es y esc escolar olares es,, es la in infl flam amac ació iónn de la lass me memb mbra rana nass orofaríngeas y amígdalas palatinas, de curso generalmente benigno.

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Etiopatogenia 

Las faringoam faringoamigda igdaliti litiss agud agudas as en la edad pediát pediátrica rica,, ya sean febr febriles iles o no, general generalment mentee van a estar producidas por virus, sobre todo en los niños menores de 3 años. En la edad escola esc olar, r, las bacterias bacterias van teniendo una mayor imp import ortanc ancia, ia, sobr sobree tod todoo el Streptococcus  beta-hemol betahemolític íticoo del grup grupoo A; y en adoles adolescent centes, es, hay que ten tener er en cuen cuenta ta el Mycoplasma  pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum.

Lo Loss viru viruss má máss comú comúnm nmen ente te impl implic icad ados os

son son

ad aden enov ovir irus us,, parainfluenzae, virus de

Epstei Eps teinBa nBarr rr y Cox Coxsac sacki kie, e, y tra trass pen penetr etrar ar por vía oral o respiratoria, se imp implan lantan tan en la faringe y en ganglios linfáticos regionales. La mayor viremia se produce entre el 3º y 7º día de la infección, y su desaparición se relaciona con la aparición de anticuerpos séricos. La incidencia de faringo amigdalitis víricas es mayor al final del invierno y en primavera, y en general, son infecciones agudas auto limitadas.

Por lo que respecta a las faringo amigdalitis bacterianas bacterianas,, el germen más comúnmente impl implic icad adoo es como como ya se ha seña señala lado do el Strepto Streptococcus coccus bet beta-h a-hemol emolíti ítico co del gru grupo po A (r (res espo pons nsab able le de dell 330% 0% de las las fari faring ngoa oami migd gdal alit itis is pe pedi diát átri rica cas). s).

Ap Apar arec ecen en co conn ma mayo yor  r 

 

frecuencia en los meses de invierno, siendo el mecanismo de transmi transmisión sión más habitual habitual de persona a persona y a través de las gotitas de pflügge, pero sin olvidar la posibilidad de contagio directo.

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Clínica 

Las faringoamig fari ngoamigdaliti dalitiss en llaa edad pe pediát diátrica rica suel suelen en ser enf enfermedades ermedades autolimitadas con una duraci duración ón entr entree 4-10 día díass en cas casoo de etiolo etiología gía vir viral, al, y al algo go más si el germ germen en responsable es el estreptococo del grupo A y no se pauta tratamiento. La infec infecció ciónn est estre repto ptocóc cócic icaa en el niño niño may mayor or cur cursa sa cas casii sie siempr mpree con signo signoss genera generales les importantes import antes:: fiebre fiebre muy elev elevada ada,, odi odinof nofagia, agia, cefalea cefalea,, malestar general, dolor abdominal, petequias petequ ias en velo del paladar y exud exudado ado en plac placas, as, que apare aparecen cen de forma brus brusca ca;; mient mie ntras ras qu quee en el niñ niñoo pe pequ queñ eñoo tien tienee un curs cursoo má máss so solap lapado ado con febríc febrícula, ula, anorex anorexia, ia, irritabilidad, coriza, rinorrea purulenta, etc.

La faringitis por Coxsackie A puede manifestarse como un cuadro de herpangina, con la aparición de vesículas y ulceraciones pequeñas en la faringe, amígdala y paladar blando.

La fari faringit ngitis is por herpes simple puede dar lug lugar ar al cua cuadro dro de est estomat omatitis itis herp herpétic éticaa en el que la faringi fari ngitis tis se aco acompa mpaña ña de tume tumefac facció ciónn de las enc encías ías y lesi lesiones ones ves vesícul ículoo ulc ulcera erativ tivas as sob sobre re las mismas y los labios, pudiendo dar lugar al rechazo del alimento por parte del niño, aunque el curso es favorable y se resuelve en 6-8 días. La faringitis por virus de Eptein-Ba Eptein-Barr rr da lugar al cu cuadro adro clá clásic sicoo de mon mononu onucle cleosi osiss infecciosa. Finalmente, Final mente, la fiebre faringo conj conjuntiv untival al puede sser er prod producida ucida por adenovir adenovirus, us, ent enterovir erovirus, us, o viru viruss influenzae y se va a manifestar por faringitis que se acompaña de una conjuntivitis folicular uni o bilateral.

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Diagnóstico 

La imp import ortanc ancia ia de llegar llegar a un diagnó diagnóstico stico estrib estribaa fundam fundamenen- ta talm lmen ente te en co cono noce cerr qu quéé

 

fari faring ngoa oa-- mig migdal daliti itiss son son pro produc ducida idass por el S. betahe betahemolítico molítico del grupo A pa para ra su co corr rrec ecto to tratamiento, evitando así la aparición de secuelas, especialmente especialmente la fiebre reumática. Como se ha visto, visto, las man manife ifesta stacio ciones nes clínic clínicas as var varían ían en func función ión del age agente nte caus causal al y exi existen sten determinados factores que nos van a ayudar en el diagnóstico etiológico de la faringoamigdalitis Hay que tener en cuenta a ese respec respecto, to, no obstan obstante, te, que sola- mente con la clínic clínicaa no podemos establecer establecer un diagnóstico de certeza, y que es necesario realizar cultivos o estudios de detección rápida de antígeno para confirmar el diagnóstico de sospecha. Los test rápidos (faringotest), pruebas de aglutinación con látex o inmunoensayos enzimáticos, para la detección rápida del antígeno polisacárido capsular del estreptococo del grupo  A, son de alta especificidad mayor del 90% pero de menor sens sensibiliibili- dad 60-90%

El cultivo cul tivo de exudado faríngeo estaría indi indicado cado en person personas as con síntomas prueba negativa negativa de detección del antígeno, y va a permitir confirmar o excluir la infección por estreptococo del gr grup upoo A en 2-3 días días,, no deb debié iéndose ndose exclu excluir ir una faring faringitis itis est estrep reptoc tocóci ócica ca has hasta ta no obtener el resultado negativo del cultivo.

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Pronóstico 

  En general es excelente, ya que la may mayorí oríaa de los ca casos sos so sonn autolimitad autolimitados os y curan sin complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptocócica pueden aparecer con una bbaja aja fre frecuen cuencia cia complicaciones, complicaciones, bien sean supurativas, mediadas por toxinas y no supurativas.  Las supurativa supurativass son consec consecuenc uencia ia de la disemin diseminació aciónn lo local cal de la infecci infección ón (otiti (otitis, s, sinusitis, suprag sup raglot lotiti itis, s, y abs absces cesos os pe peri riam amig igda dala lare ress o retr retrof ofar arín íngeos, geos, estos últimos letales sin tratamiento); entre las mediadas por toxinas destacan la escarlatina y el síndrome de shock tóxico estreptocócico; y en cuanto a las complicaciones no supurativas se consideran de tipo inmuno inm unológ lógico ico e inclu incluye yen: n: la fieb fiebre re reu reumat matica ica que aparece en un 10% de los caso casos, s, y la glomerulonefritis aguda postestreptocócica postestreptocócica que no se previene con penicilin penicilina. a.

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Tratamiento 

 

La fi fina nalilida dadd de dell trat tratam amie ient ntoo ant antibi ibiót ótico ico ant anties iestre trept ptocó ocóci cico co con onsi sist stee en ac acor orta tarr la duración dura ción clíni clínica, ca, mejora mejorando ndo el curso de la enf enfermedad ermedad a llas as 24 hora horas, s, errad erradicar icar el S. del grupo gru po A o S. pyogenes, evitando el estado de portador y contagio a personas susceptibles, proporcion propo rcionar ar protecci protección ón duradera frente a infec infeccione cioness por cepas del mismo tipo, y prevenir la aparición de complicaciones supurativas, mediadas por toxinas o la fiebre reumática.

En las infecciones por S. pyogenes el tratamiento de elección sigue sie siendo ndo la penic penicili ilina na penicilinas penic ilinasaa rresistente, esistente, penicilina benzatina intra intramuscu muscular, lar, o penic penicilina ilina oral, sin olvida olvidarr que para erradicar el germen de la faringe en más del 90% de los casos y prevenir la fiebre reumática es necesario mantener la penicili reumática penicilina na por vía oral 10 días. Por su parte, la penicilina G benzatina en dosis única permite niveles sanguíneos detectables durante 3 ó 4 semanas y ha demostrado una disminución de la tasa de fiebre reumática junto con la negativización de los cultivos faríngeos. No obstan obstante, te, es impor importante tante seña señalar lar que, a pe pesar sar de un tra tratamie tamiento nto correc correcto, to, la tasa de recidiva de la amigdal am igdalitis itis aguda estr estrepto eptocóci cócica ca puede alcanz alcanzar ar un 20-40%, atribuyéndose la recu recurr rrenc encia ia a vari varios os mec mecan anis ismos mos:: rein reinfe feccci ción ón a parti rtir de cont ntac acttos pró próxi ximos mos;; infecciones virales; fallos terapéuticos ya sea por ddosis osis insufic insuficiente, iente, instaura instauración ción del tratamiento antes de 48 horas de evolución, o incumplimiento terapéutico o inadaptación del antimicrobiano por betalactamasas producidas por la flora orofaríngea, o infección mixta y polimicrobiana polimicrobiana aeróbica y aanaer naeróbic óbicaa que inc increme rementa ntaría ría la vviru irulen lencia cia de las ba bacte cteria rias. s.

 

En los casos casos de fracaso terapéutico con la pe penicili nicilina na o de recurrenc recurrencia, ia, se puede utilizar utiliz ar amoxic amoxicilina ilina clavu clavulánico, lánico, cefalo cefalospo sporinas rinas,, clin clindami damicina cina o mac macró rólilido doss (p (pri rinc ncip ipal al alternativa en caso de alergia a penicilinas y derivados).

Las faringitis no estreptocócicas en general no precisan trata- miento antibiótico, máxime si se sospecha etiolo etiología gía viral. Sin emb embarg argo, o, en cas casos os de etiolo etiología gía es espe pecí cífifica ca co como mo C. pneumoniae o P. pneumoni pneumoniae ae estarían indicados los macrólidos; macrólidos; y ceftriaxona en ddosis osis única o ciprofloxacino en caso de N. gonorrhoeae. Hay que señalar también que se debe evitar el uso de ampicilina y amoxicilina en los casos en que se sospeche mononucleosis mononucleosis infecci infecciosa osa por la alta fre frecuenc cuencia ia de eeritem ritema, a, y qque, ue, en la edad ped pediát iátric rica, a, se acons aconseja eja el uso uso de ana analgé lgésic sicos os y ant antité itérmic rmicos os (fun (fundamentalmente damentalmente paracetamol) para combatir el malestar general que suele presentarse

S NUS T S Es la iinfla nflamaci mación ón ddel el rreves evestimiento timiento mucoso de uno o más senos pparanasales, aranasales, que con fre- cue cuenc ncia ia se produ produce ce como como con consec secuenc uencia ia de una infecc infección ión de las vías respi respiratorias ratorias superiores, superi ores, la mayoría de origen ví vírico rico y curso autolimit autolimitado. ado. Los esbozos precursores de los senos maxilares se aprecian ya a la décima semana de gestación y poco después comienza el desarrollo de los senos esfenoidales. En el recién nacido nac ido es posi posibl blee obse observ rvar ar algu alguna nass celd celdas as etmoi etmoida dales les en fo forma rma de pe pequ queña eñass fos fosas as situadas en la pared nasal lateral , mientras que los sen senos os maxil maxilares ares est están án repre represent sentado adoss por unos pequeñ pequeños os surcos en las pared paredes es late laterales rales de la nari nariz, z, que posteri posteriormen ormente te se van a desarrollar. Los senos etmoidales continúan creciendo, se neumatizan durante la infancia, especialmente en los pr primeros imeros año añoss de vida vida,, y ha hacia cia lo loss 5 añ años os forman un conjunto de celdass bien desarr celda desarrolla ollado; do; los senos esfe esfenoid noidales ales crecen también durante este perí período odo ocupando la porción central del esfenoides, habiendo alcanzado un buen desarrollo a los 67 años aunque su cre crecim cimient ientoo con contin tinúa úa has hasta ta la eda edadd adu adulta; lta; los sen senos os maxi maxilare laress aumentan aumen tan de tam tamaño año 2-3 mi milímetros límetros por año, acelerándose este rritmo itmo cuand cuandoo tiene lugar la

 

segunda dentición; y finalmente, los senos frontales comienzan a desarrollarse a partir de los 18- 20 meses de edad, pero a un rit- mo tan lento que es muy difícil su identificación radio rad iológ lógica ica has hasta ta los 3-6 año añoss de vida y no suelen ser asiento de patología en niñ niños os menores de 9 años.

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Epidemiología y etiología 

 Aproxi  Apr oximad madame ament ntee el 5% de los catarros de las vías altas de los niños se se van a complicar complicar con sinusiti sinu sitis, s, por lo que ésta aparec aparecee- rá con mayor frecu frecuenci enciaa en época en que los cuadr cuadros os catarrales se ven favorecidos, es decir, en invierno o coincidiendo con cambios climáticos bruscos. En niños más mayores se obs observ ervaa un cie cierto rto pre predom domini inioo eenn nadadores, en relación quizás con la penetración brusca en los senos paranasales del agua de la piscina que puede contener bacterias bacterias o desinfecta desinfectantes ntes irritantes. Por lo que respecta a la etiología bacteriana, en el caso de la sinusitis maxilar aguda pediátrica los gé rmene s más ai sl ado s so n e l Streptococcus pneumoniae (25-30%), el haemo aemophilu philuss influe influenzae nzae no tipa tipabl blee (20% (20%), ), la Moraxella catharrhalis (20 (20%) %) y, en men menor  or  número, núme ro, el est estrept reptocooco- co beta-hemolít beta-hemolítico ico de grupo A. En cuan cuanto to a la sinu sinusiti sitiss crón crónica, ica, el Haemophilus influenzae, el Staphyl Staphylococcus ococcus aureus, el Staphylococcus pyogenes y los gérmenes gérm enes anae anaerobi robios os ccomo omo Bac- tero teroid ides es spp spp y Fu Fuso soba bact cter eriu ium m spp, so sonn lo loss má máss frecuentemente cultivados. Por lo que que respe respecta cta a los vi virus, rus, los que se hhan an dete detectado ctado con mayor frecuencia serían: rhino virus, influenzae y para parainfl influe ue zae, y parecen jugar un papel favorecedor de la infección bacteriana.

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Fisiopatología  

Para el correcto fun funcionaciona- mie miento nto de lo loss seno senoss se prec precisa isa un drenaje adecuado a través del ostium correspondiente, una producción de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. Durante las infecciones respiratorias virales se va a originar una inflamación de la mucosa qu quee re revi vist stee los los seno senoss qu quee da dará rá lug lugar ar a un asc ascenso enso en la producc producción ión de moco, dificultándose su salida y generán dificultándose generándose dose una pres presión ión intra intrasinus sinusal al neg negativa ativa que va a faci facilitar  litar  la invasión invasión bact bacteria eriana na de los senos a partir de las fo fosas sas nasal nasales. es. Ademá Además, s, la fu función nción cilia ciliar  r 

 

puede pue de esta estarr alter alterada ada a cau causa sa de aire frío y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los vas vasoo- cons constric trictores tores na nasal sales, es, fav favorec orecién ién dose to todavía davía más llaa infe infección cción bact bacteria eriana. na. Es decir, d ecir, van a exi existir stir una seri seriee de circuns circunstanc tancias ias o fact factores ores fav favorec orecedor edores es de la apar aparició iciónn de sinu sinusi siti tis: s: An Anom omal alía íass de dell mo moco co (cantidad idad y/o cal aliidad) d),, obs bstá tácu culo loss me mecá cáni nico coss (desviación del tabique nasal, pólipos o cuerpos extraños e incluso –para algunos autores la hipertrofia adenoidea) y alteración de la motilidad ciliar. 

Sintomatología Sintomatol ogía y formas clínic clínicas  as  

 A la hora de hablar de sínto- mas en la sinusiti sinusitis, s, algunos auto- res difere dif erenci ncian an ent entre re síntomass ma síntoma mayo yore ress como como rino rinorr rrea ea pu puru rule lent ntaa anterior y posteri posterior or y tos persist persistente, ente, y síntomas síntom as me menores nores como dolor de cabeza, fiebre y respi respiraci ración ón malolien maloliente. te. En los niños, sobre todo en los más pequeño pequeños, s, la sinusitis sue suele le pres present entars arsee bajo la forma de un resfriado común más seve ro y de mayor duración de lo habitual, siendo los síntomas síntom as más fre frecuen cuentes tes la rin rinorrea orrea ppurulenta, urulenta, la tos y la resp respiració iraciónn malo malolient liente. e.

En cuanto a la formas clínicas se distinguen distinguen:: a) Sinusitis catarral aguda.   Es la la for forma ma más simp simple le y se as asoci ociaa a un cuadro catarral catarra l de vías superiores, existiendo al principio un aumento de la secreción nasal así como una ingurgitación de la mucosa, lo que propicia la aparición de obstrucción nasall que, a su vez, favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. nasa Si la obstrucc obstrucción ión se prolon prolonga ga más de dos o tres días puede prod producir ucirse se una sobre infección bacteriana. b) Sinusitis aguda. Se trata de la infección propiamente dicha de las cavidades paranasales que clínicamen clíni camente te curs cursaa con rinorrea pur purule ulenta nta del lad ladoo afe afecto cto,, fie fiebre bre que persiste después de que el cuadro catarral inicial se ha resuelto, dolor localizado a la pres pr esió iónn en el seno seno o sens sensac ació iónn de pl plen enititud ud en el mism mismoo y to toss pe pert rtii- naz, generalmente generalmen te de predomin predominio io noctu nocturno, rno, ocas ocasion ionada ada por la pre presencia sencia de moco deglutido deglut ido cons constant tantemen emente. te. c) Sinusitis crónica. Se denomina así a la infección de los senos paranasaless que du paranasale dura ra tres meses o más, y su aparición se va a ver favore favorecida cida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestésicos locale loc ales, s, con contam tamina inació ciónn amb ambien iental) tal) y/o el drena drenaje je del moco (infe (infeccio cciones nes

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respiratorias de repetición, factores mecánicos).

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Diagnóstico 

Se pued puedee so sosp spec echar har el diag diagnó nóst stico ico de si sinu nusi sitis tis en bas basee a det eter ermi minnad ados os si sign gnos os o síntomas clínicos como, por ejemplo, ante un proceso catarral de vías altas que se prolonga más de 10 días, o en caso de obstrucción nasal permanente, molestias continuas a nivel faríngeo, goteo mucopurulento mucopurulento en pared posterior de la faringe y/o fiebre no filiada. Por lo que respecta a las pruebas de laboratorio, en la mayomayo- ría de los casos nos van a pro- porcionar porcionar esc escasa asa inf infecci ección ón y sólo de fforma orma ocasion ocasional al ssee pued puedee encontrar leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada en casos casos agudos y graves. La rinoscopia, ya sea ante anterior rior,, media o posteri posterior, or, aport aportaa importante información para el diagnóstico. diagnóst ico. En la rin rinosco oscopia pia anter anterior ior se puede observ observar ar la pre presencia sencia de una mucos mucosaa más o menos hiperémica y edematos edematosaa así com comoo la salid salidaa de moc mocoo puru purulen lento, to, bi bien en sea por  encima enc ima del corne cornete te medio (la infecc infección ión asien asienta ta eenn senos posteriores) o proveniente del meato medio (infección (infección localizada en los senos etmoidales anterior anteriores, es, en los fro fronta ntales les o en los maxilares). Por su parte la rinoscopia media, que precisa de anestesia local, por lo que debe realizarla realizarla un ot otorrinoorrino- laringólogo, facilita el exa examen men directo de diferent diferentes es cavidad cavidades, es, y la palpación instrumental de la pared anterior del seno esfenoidal y de la región de drenaje de dell grupo sinusal anterior. Final- mente, la rinosc rinoscopia opia posterior pe permi rmitir tiría ía el est estud udio io de las celdas etmoidales etmoidale s posteri posteriores ores de forma ind individ ividual. ual. La transiluminación es una téc técnica nica poco fiab fiable le que act actual ual mente casi está abandonada, y que en Pediatría sólo sería útil en mayores de 10 años. La radiología es el procedimiento diagnóstico más empleado en la práctica clínica diaria, si bien su utilidad en los niños como indicador de infección sinus sinusal al es un tema de conti continuo nuo deba debate te pue puesto sto qu quee son son numer numeros osos os los estud estudios ios que demue demuest stran ran un unaa inci incidenci denciaa sign signific ificativa ativa de imág imágen enes es radiológicas anormales en los senos de niños asintomáticos. La proyección de Water (occipitomentoniana) es la idónea para demostrar las anomalías de los senos maxilares; mientras qu quee la proy proyec ecci ción ón la late tera rall y la de Caldwe Caldwellll (frontal) aportarían aporta rían mayor información sobre senos etmoi etmoidale dales. s. Como signos radiológicos más frecuentes se deben valorar la opacificación sinusal de grado gra do varia variable, ble, el engros engrosami amiento ento de la mucosa (que sugiere una fase res resid idual ual de la sinusiti sinu sitis, s, una cronifi cronificaci cación ón del proces procesoo o la exis existencia tencia de cuadros inflamatorios recidentes reciden tes), ), los niv niveles eles hidroa hidroaéreo éreoss (más comun comunes es en inf infecc ecciones iones bacterianas y en procesos proce sos agudos agudos), ), y llaa alter alteración ación de la defin definición ición ós ósea ea por prop propagaci agación ón de la inf infecci ección ón

 

hacia huesos circundantes. Por lo que respecta a la tomo  grafía computerizada aporta imágenes excelentes de la arqui arq ui-- tectura ósea, de la región del meato medio, de las celdillas etmoidales anteriores y de la mucosa de la pared nasal lateral y senos paranasales, por lo que resulta una técnica útil en el diagnóstico de la sinusitis y de sus complicaciones, con el inco inconven nvenient ientee de su elevado pre- cio y de no esta estarr exenta de fals falsos os negati negativos vos y positivos. Por último, el ultrasonido  resulta   resulta inútil en niños pequeños, y por lo que respecta a la bacteriología, en muchos muc hos cas casos os los cult cultivos ivos de llas as secr secreci eciones ones nasa nasa les o fa farínge ríngeas as no concuerdan concuer dan ccon on las obtenidas tras punción dire directa cta del sen seno. o.

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Complicaciones 

La mayoría de las complicaciones se producen en el curso de etmoi etmoideo deo o sinusi sinusitis tis fron frontal tal y se dividen en orbitarias, intracraneales y óseas. La celulitis orbitaria es la complicación grave más frecuente en el niño, que se origina por  diseminación bacteriana desde los senos etmoidales a través de las venas que perforan el tejido fibroso de la sutura frontoetmoidal; mientras que en el niño mayor la diseminación se realiza a partir de una sinusitis frontal, precisando en todos los casos un tratamiento antibiótico y en ocasiones se debe recurrir incluso al drenaje quirúrgico. La osteomielitis es una compl complicac icación ión rara que pued puedee aparec aparecer er sobre todo después de una infección estafilocócica en el seno maxilar o frontal. Por último, entre las comp complicaciones licaciones intracraneale intracranealess (más raras en el niño que en el adulto) cabe reseñar diferen diferentes tes tipos tipos de abces abcesos os,, men mening ingiti itis, s, en encef cefali alitis tis y trombosis del seno cavernoso, pre preci cisá sándo ndose se para su tra tratam tamien iento to una antibioterapia intravenosa ca capaz paz de atravesar la BHE.

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Tratamiento 

Se acepta que la sisusitis aguda tiene una tasa espontánea de curación del 40%, por lo que podría estar justific justificado ado esperar unos día díass antes de inic inicia iarr el tra- tamiento en los niños,

 

siempre que el estado general sea bueno, que no existan complicaciones y que el facultativo esté plenamente seguro de poder realizar un correcto seguimiento clínico del paciente. Por lo que respecta al tratamiento antimicrobiano de la sinusitis, en caso de precisarse, pueden pue den util utiliza izarse rse difere diferente ntess antianti- bióti bióticos cos en funci función ón del germen que se sos sospec peche he sea el causante del proceso, a las dosis que se recomiendan en la tabla 4, durante 10-14 días, salvo con azit azitromic romicina ina qque ue ssólo ólo preci precisa sa se serr administrada durante 3 días, si bien algunos autores autor es recomiend recomiendan an rep repeti etirr el cic ciclo lo de tra tratam tamien iento to a los 5 días, es decir decir,, dos ciclos de 3 días de tratamiento con 5 días sin tratamiento entre ambos ciclos. Es importante importante señala señalar, r, que si se sospec sospecha ha que la infecc infección ión pued puedaa esta estarr caus causada ada por S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina, sobre todo si existen factores de riesgo (ed (edad ad men menor or de 2 año años, s, asist asistenci enciaa a guardería, administració administraciónn de betal betalact actámi ámicos cos hastaa 10 días ant hast antes) es) en cas casoo de utiliz utilizar ar amoxi amoxicilina cilina,, se ddeberá eberá aumen aumentar tar la l a dosi dosiss hast hastaa 6090 mg/Kg/día. En los casos casos de sinusit sinusitis is recurr recurrente, ente, ssee bara barajan jan di diferent ferentes es tratamientos pr profilác ofilácticos ticos con resultados posit resultados positivos: ivos: utili utilizaci zación ón de dosis dosis úni única ca no noctu cturna rna de trimet trimetropi ropin-su n-sulfa lfameto metoxaz xazol ol durante dura nte 3 meses; amoxicilina 20 mg/Kg tam tambi bién én en dos dosis is únic únicaa dia diaria ria,, y azi azitrom tromicin icinaa 10 mg/kg en dosis única semanal durante durante los meses de máxima incidencia (d (dee octubre a marzo).  Asociado al uso de antimicrobia antimicrobianos nos en las sinusitis en la edad pe pediá diátri trica ca tambié tam biénn ssee suele su elenn administrar inhalaciones de fenilefrina 0,25%-0,50% y analgésicos, y no hay que olvidar que el uso del an antihistamínico tihistamínicoss ppuede uede espe espesar sar el fluido sinu sinusal sal purul purulento ento difi dificult cultando ando el dren drenaje, aje, por lo que no deben administrarse salvo si se sospecha etiología alérgica.

LAR NG T S Es un término que hace referencia a distintos procesos de evolución y tratamiento diferentes, y que en función función de su locali localizac zación ión anatómi anatómica ca se van a dividir ffundam undamental entalment mentee en dos grandes grupos: laringitis laringitis supraglóticas y subglótic subglóticas. as.

En las laringitis supraglóticas son procesos patológicos poco frecuentes en la infancia (cada vez vez men menos os de desde sde la intro introduc ducció ciónn de la vacu vacuna naci ción ón si sist stem emát ática ica fren frente te a Haemophilus  influenzae tipo B), la epiglotis es la estructura faríngea afectada con mayor frecuencia, por  lo que también se denomina epiglotitis y es de mucha mayor gravedad.

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Por su part parte, e, la lari laringit ngitis is sub subglót glótica ica ha rec recibi ibido do múl múltip tiples les denom denomina inacio ciones, nes, siendo la más aceptada “crup”, término que hace refer referenc encia ia a lo loss sí sínto ntomas mas pred predomi ominan nantes tes en pro proce ceso so patológico: tos perruna y ronca, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. El "crup" es muy frecuente en la edad pediátrica, y aunque en la mayorí mayoríaa de los caso casoss es un proc proceso eso bana banall y auto autolilimi mita tado do,, en ocas ocasio ione ness pued puedee evol evoluc ucio iona narr de fo form rmaa se seve vera ra da dand ndoo lu luga garr a un unaa obstrucción obstru cción ddee la vía aér aérea ea de cons consecue ecuencia nciass fata fatales. les. 

Etiopatogenia 

En el 95% de los casos casos el ger- men responsabl responsablee de las supra- glo glotit titis is va a se serr el H. influenzae, pero los los estre estreptoc ptococos ocos y los viru viruss ta también mbién pueden ser gé gérmene rmeness caus causales ales.. Por  el contra contrario rio,, en la lari laringo ngotraqueítis traqueítis o crup, lo loss virus parainfluenzae, virus ARN grandes y con envol envoltura tura const constituye ituyenn la princ principal ipal cau causa. sa. Se han ident identificado ificado 4 tipos an antigénicamente tigénicamente distintos: 1,2, 3 y 4 (4A y 4B), de los que el tipo 1 y en menor medida el 2 suelen producir  brotes br otes epidém epidémicos icos en otoño otoño,, afec afectando tando primord primordialme ialmente nte a niños de ent entre re 2 y 6 añ años os;; mientras que el tipo 3 causa infecciones respiratorias durante la primavera y el verano en zonas de clima cli ma templado, afectando más a meno menores res de 2 años. El crup espasmódico afecta a una población semejante al viral si bien su origen se supone alérgico, asociándose por tanto con mayor frecuencia a antecedentes familiares de crup o asma. La traqueítis bacteriana puede ser primaria o más frecuentemente una complicación de una una lari laring ngot otra raqu queí eítitiss vi vira ral,l, si sieendo ndo el agen agente te ca caus usal al más más frec frecue uent ntee el Staphilococcus  aureus. En aureus.  En cuanto a la patogenia, la supraglotitis se produce asociada a bacteriemia, por  lo que hast hastaa en un 8080-90% 90% de los casos se obt obtien ienen en en el momento del di diaagn gnós óstitico co hemoculti hemocu ltivo voss pos positi itivos vos frente a Hib. La infección pue puede de apa aparec recer er sec secund undari ariame amente nte a infecc infeccion iones es tan tanto to viral virales es como como bacte bacteria rianas nas que afe afecte ctenn a la gar garga ganta nta.. En la laringot lari ngotraqu raqueobr eobronqu onquitis itis puede ver verse se afectad afectadoo todo el tract tractoo respir respiratorio atorio , desde la mucosa nasal a la bronquial, y se comprueba una mucosa hiperemica y edematosa con aumento aume nto consi considera derable ble de las secr secreci eciones ones.. Y por úl último, timo, en la traqueítis bac bacter terian ianaa se produce una invasión directa de la mucosa traqueo- bronquial con abundantes secreciones purulentas.

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Epidemiología 

 

Las laringitis afectan funda- mentalmente mentalment e a niños entre 9 mese mesess y 4 año años, s, con un pico pico de máxima incidenci incidenciaa entre los 2 y 3 años (un poco posterior al de llaa meningiti meningitiss por Hib). Si bien las formas leves pue- den no ser diagnosticadas al ser autolimitadas y responder a terapia antibiótica antibió tica empír empírica, ica, en la mayoría de los casos se pre precisa cisa ingr ingreso eso hospita hospitalari lario. o. Puede ocurrir en cualqu cualquier ier esta estaci ción ón de dell añ añoo au aunq nque ue es más frec frecue uent ntee en in invi vier erno no,, y su incidencia presenta una enorme variabilidad no sólo entre diferentes países, sino dentro de un mismo país.

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Manifestaciones clínicas 

En la suprag supraglotit lotitis is los síntomas inic inicial iales es suele suelenn se serr dol dolor or de garg gargant antaa y fie fiebre bre,, y con poster pos terior ioridad idad el niño prese presenta nta una gran dificu dificulta ltadd par paraa tra tragar gar que pue puede de man manife ifesta starse rse por  babeo continuo, rechazo a hablar y por adoptar una postura semisentado con mal aspecto general y excesiva tranquilidad. Los síntomas de obstrucción de la vía pueden progresar muy rápidamente, no exi existi stien endo do apena apenass ni tos ni estri estridor, dor, y aparecie apareciendo ndo tiraje interc intercos ostal tal,, supraesternal supraestern al y subcostal, si bien la frecuenci frecuenciaa respiratoria no suele estar muy elevada. En la laringotraqueítis viral y el crup espasmódico los síntomas son similares y consisten en tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria, siendo las única úni cass dif difere erenc ncias ias qu quee en el cas casoo de etiolog etiología ía viral el cuadro se precede de síntomas catarrales de vías altas durante unos días, y que el crup espasmódico se presenta de forma más brusca. En ambos casos los síntomas empeoran por la noche. Por último, la traqueítis bacteriana bact eriana presenta un curs cursoo clínico simi similar lar pero se asoci asociaa poster posterior ior mente a fieb fiebre re elevad elevadaa en agujas agujas,, aspect aspectoo séptico y abun abundantes dantes secreciones traqueales purulent purulentas. as. Diagnóstico  

El dia diagnó gnóstic sticoo pre precoz coz de sup suprag ragloti lotitis tis se ve dif dificu icultad ltadoo por por su suss sí sínt ntom omas as in inic icia iale less inespecíficos inespecí ficos y por su baja inciden- cia. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garg gargan anta ta del del paci pacien ente te ni si siqu quie iera ra real realiz izar ar de form formaa sis sistemá temática tica una Rx pu pues esto to qu quee la manipulación del niño y su cuello pued puedee ser poten potencial cialment mentee peli peligros grosa. a. Más aún, si la sospec sos pecha ha es funda fundada da y el niño presenta mal estado general y aspect aspectoo tóx tóxico ico se deb deberá erá traslada tras ladarr a una UCI o qui quiróf rófano ano para proceder a su confirmación med media iante nte lari laringo ngosc scopi opiaa directa e intubación y administrar antibioterapia tras la obtención de hemocultivo. Por lo que respecta a la laringotraqueítis aguda, su diagnóstico se puede establecer en base

 

a la clínic clínica, a, pero realiz realizando ando el diag diagnóst nóstico ico dife diferenc rencial ial con otros cuad cuadros ros patológi patológicos cos como absceso retrofaríngeo, hipertrofia adenoidea y amigdalar, cuerpo extraño, difteria, epiglotitis, edema agudo angioneurótico, angioneurótico, edema postintubación, lar laringoespasmo, ingoespasmo, tumor m mediastíni ediastínico. co. Si los síntomas de crup son recurren recurrentes, tes, el clíni clínico co estaría obli obligad gadoo a descar descartar  tar  malfor mal formaci maciones ones con congén génitas itas com comoo ani anillo lloss vas vascul culare aress o trasto trastorno rnoss adq adquir uiridos idos como el hemangioma subglóti subglótico. co.

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Tratamiento 

 Antes de iniciar un tratamiento es muy importante haber establecido la gravedad del cuadr cuadro. o. En caso de supraglotitis, no existen dudas acerca de su gra- vedad, por lo que ante la sospecha se debe administrar oxígeno sin interferir con la posición del enfermo, y disponer todo para poder pod er realizar una intubación segura y rápida puesto que la mayoría mayoría de los pacientes pacientes precisan de intu intubació baciónn y vigilan vigilancia cia inte intensiv nsiva. a. Por lo que respec respecta ta al tratamie tratamiento nto anti antibióti biótico, co, se admi administrará nistrará una cefalos cefalosporina porina de 3ª generaci gene ración ón por vía i.v. duran durante te al menos 4 días, comp completán letándose dose el tr tratami atamiento ento por vía or oral al hasta cumplir 7-10 días con un antibiótico seleccionado mediante m ediante anti antibiog biograma rama pero que generalmente va a ser amoxicilina clavulán clavulánico. ico. En gene general, ral, y salv salvoo en situac situacione ioness de extrema extr ema graved gravedad, ad, no va a ser nece necesaria saria la vent ventilación ilación con presión positiva intermitente, pero sí se establecerán las pautas habituales de quimioprofilaxis frente a las infecciones por  Hib ent entre re los los famil familia iares res cu cuan ando do exis exista ta co conv nviv iven enci ciaa co conn niñ niños os me meno nores res de 6 añ años os,, supuesto que es el germen más comúnmente implicado. En cuanto a la laringotraqueítis, la valoración de su gravedad no siempre es sencilla, si bien tiene tiene gran imp import ortanc ancia ia para est estaa- blecer el tratamiento más adecuado, máxime cuando es por todo todoss conoci conocida da la posi posibili bilidad dad de que en el crup se produzc produzcaa una progre progresión sión rápida de la obstrucción de la vía aérea. Se puede considerar una obstrucción leve de la vía aérea cuando a pesar de existir una ligera retracción intercostal o leve taquicardia, el niño se muestra contento y dispuesto a comer, jugar o beber. Cuando las retracciones intercostales son más marcadas, se emplea la musc musculat ulatura ura acceso accesoria ria para res- pirar y la taquicardia va en aume aumento, nto, se trat tratará ará de una obstrucción moderada de la vía aérea, en la que el niño se muestra cansado y con sueño intranquilo. Finalmente, en la obstrucción severa de la vía aérea, el niño aparece exhausto y presenta taquicardia muy marcada, agitación, irritabilidad, disminución del nivel de conciencia

 

e hipotonía Los signos de obstrucción muy severa de la vía aérea son: empleo marcado de la musculatura accesoria, pulso filiforme, cianosis, marcada hipoventilación y sopor.

Por lo que respecta al tratamiento del crup crup,, es un pu punto nto con contro trover vertid tidoo pue puesto sto que muc muchas has de las medidas terapéuticas terapéuticas se vienen utiliz utilizando ando desde hace años pero su eficacia no está ava avalad ladaa por estud estudios ios rigur riguroso osos. s. Un hec hecho ho que nad nadie ie dis discute cute es qu quee en cas casoo de obstrucción leve de la vía aérea el niño puede ser tratado en el domicilio dando a los padres las recomendaciones recomendaciones específicas de cuándo ac acudir udir al hospi hospital. tal. P Por or el con contrario trario,, en todo todoss los casos de crup moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener  como objetivo el evitar los problema problemass secundari secundarios os a la obst obstrucción rucción de la vía aérea.

OT T S MED A Se entiende entiende por otit otitis is media la pres presenci enciaa de exudado o der derrame rame (sero (seroso, so, m mucoso ucoso,, pur purulent ulentoo o mixto) mixto ) en la ca cavidad vidad del oído medi medio. o. La dur duració aciónn del exu exudado dado,, junto co conn la presenc presencia ia o no de síntomas agudos va a permitir clasi clasific ficar ar la otiti otitiss med media ia en di difer ferent entes es form formas as clín clínica icas, s, siendo la más frecuente de todas ellas la otitis media aguda (OMA). La OMA se define como la presencia de exudad exudadoo en oído medio (gene (generalme ralmente nte ppurule urulento) nto) acompañado de al menos uno de los siguientes síntomas: otalgia (que se manifesatará como irritabilidad en el lactante), otorrea aguda, fiebre, vómito o hipoacusia brusca. Después de los catarros de vías altas, la otitis otitis media agu aguda da (OMA) es l enfermedad más frecuente en la infancia, de forma que según datos de algunos estudios, al año de vida, el 60% de los niños habrían padecido al menos 1 episodio de OMA, y a los 3 años más del 40% de niño niñoss habrían tenido 3 o más episo episodios dios.. La La mayor in incide cidencia ncia de OM OMA A se produ produce ce entr entree los 6 y 13 mese mesess de edad y vvaa di dismin sminuyen uyen-- do con la edad edad de fforma orma que en llos os nniños iños mayo ma yore ress de 6 añ años os son son po poco co frec frecue uent ntes es.. Es Esaa me menor nor frec frecuen uencia cia de OMA en niñ niños os más mayores obedecería fundamentalmente a 2 razones: la maduración del sistema inmunológico y los cambios en la anatomía de las trompas de eustaquio que dificulta su obstrucción y que consis consiste te eenn un aaument umentoo del ángu ángulo lo (pas (pasaa de 10 grado gradoss en la lacta lactancia ncia a 45 grados en el adulto) y en un aumento de la longitud de 18 mm pasan a 35 mm, pero sin olvidar tampoco la menor frecuencia de infecciones víric víricas. as.

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Etiopatogenia Etiopatoge nia y factores de riesgo 

El riesg riesgoo de padec padecer er OMA es men menor or en los niños alime alimenta ntados dos con lactancia materna, aumenta aumen ta en rel relaci ación ón inve inversa rsa a la edad del paciente y es más frecuente en niños que en niñas, en estatus socioeconómicos bajos, en hijos de padres fumadores y en niños que van a guarderías. Po Porr lo que a gérmenes causales se refiere, los virus juegan un papel crucial en la etiopa etiopato toge geni niaa de la OMA y su frecue frecuencia ncia aume aumenta nta durante las epid epidemias emias de vir virus us respiratorios sincitiales, influenzae influenzae A  A o rinovirus. En las secr secrecio ecione ness de oíd oídoo med medio io el virus respiratorio sincitial es el más encontrado, seguido seguido de los rinovir rinovirus, us, viru viruss de la gripe y adenovirus; ade novirus; y se responsabiliza a estos virus del fallo del tratamiento en algunos casos de OMA. Por lo que respecta a las bacterias, pueden aislarse en las secreciones del oído medio en el 50-7 50-70% 0%

de

los

epis episodi odios os

de OM OMA, A, si sien endo do lo loss gé gérm rmen enes es más más frec frecue uent ntes es::

Streptococcus Streptoc occus pneumo pneumoniae niae,, Haem Haemophi ophilus lus infl influenz uenzae ae y Moraxella catarrhalis, y much muchoo menos frecuentes frecuentes los estrept estreptococos ococos del grupo A, el Staphylococcus aureus y los Gra Gram m negativos.

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Clínica 

El síntoma más importante importante de la OMA es la otalgia que aparece en general de forma brusca y frecuentemente frecuentemen te por la noch noche. e. En gener general, al, en el lacta lactante nte la otalg otalgia ia ssee manifiesta por un lla llant ntoo int nten enso so y difíc ifíciil de calma mar, r, de tal tal form formaa que que es ca capa pazz de de desp spert ertar ar al niño niño bruscamente bruscam ente dur durante ante la noc noche, he, aun aunque que otra otrass ve vece cess el úni único co sig signo no es el rech rechaz azoo de dell alimento. En algunas ocasiones los sí tomas son muy leves o inexistentes, a pesar de que exis exista ta exu exudado dado en la cavid cavidad ad del oído medio, y se habla entonce entoncess de ot otititis is med media ia con exudado (OME) u otitis media serosa que en ocasiones se acompaña de una hipoacusia de larga duración. La fiebre es un síntoma inespecífico que no siempre aparece pero si lo hace no suele ser  elevada, y la mayoría de los autores sostiene que la fiebre en un gran número de casos está causada por el cuadro catarral acompa- ñante más que por la propia OMA. Otros síntomas de OMA que merece la pena resaltar son la diarrea y fundamentalmente los vómitos.

 

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Diagnóstico 

El diagnóstico de la otitis media se realiza en base a la clínica y a la exploración otoscópica, siend siendoo siemp siempre re imp impres rescin cindib dible le para dicho diagnó diagnóstico stico la ex exis iste tenc ncia ia de ex exud udad adoo en la cavidad cav idad media. El líquido del oído medio levanta todo el tímpano, tímpano, borr borrando ando los relieves, hasta el punt hasta puntoo de que que el plie pliegu guee desa desapa parec recee y el mal maléol éoloo se bor borra. ra. En ocas ocasion iones es la elevación de la membrana es parcelar, formándose grandes burbujas, y es frecuente que el triángulo luminoso en la OMA esté borrado o desestructurado. El color del tímpano, más que rojo, suele ser cremoso, cuando no claramente amarillento y la movilidad de la membrana timpánica esta disminuida.

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Tratamiento 

 Al igual que la sinusitis agu- da, la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontáneas, entre el 20 al 80% según la edad y la gravedad, por lo que en niños mayores de 2 años si el estado gene general ral es buen buenoo se puede instaur instaurar ar únicamen únicamente te trat tratamien amiento to sintomático y ver qué sucede en las ssiguientes iguientes 48-72 horas, siempre que sea fac factib tible le el seguimiento del paciente. En niños menores de 2 años, en enfermos enfermos en lo loss que el segu seguimiento imiento es difíci difícill o en aquellos pacien pac ientes tes con sin sintom tomatol atología ogía florida florida y/o est estado ado gen general eral dete deterio riorara- do estaría estaría ind indica icado do el tra tratam tamie iento nto con difere diferentes ntes antimi antimicrobia crobianos, nos, cuyas pautas de admini administraci stración ón (al igua iguall que para la sinusitis) . No obstante, y como normas generales, a la hora de elegir un tratamiento antibiótico para para la OM OMA A se debe debenn tene tenerr en cu cuen enta ta di dife fere rent ntes es as aspe pect ctos os:: pr prev evaale lenc ncia ia de H. Influenzae y M. CatarrhaCatarrha- lis productoras de beta-lactamasa en la comunidad; eficacia del fárma fármaco co frent frentee a los pató patóge geno noss habi habitu tual ales es en la zo zona na ge geog ográ ráfifica ca;; gra grado do de cumpliment cumpl imentación ación del trata tratamient mient o y preci precioo del antibiótico antibiótico.. Si el trat tratamie amiento nto es adecuado, cua do, la resp respues uesta ta clín clínica ica deb debee aparecer dentr dentroo de las prime primeras ras 48 horas horas,, y la duración habitual será 10 días para la mayoría de los antibióticos, y de tres días en caso de utiliza utilizarr azi azitrom tromicin icina; a; si bien hay estudios que demues tra trann res result ultad ados os igu igualm alment entee satisfactorios con pautas cortas de tan solo 5 días en lugar de 10, por lo que el tratamiento deberá individualizarse en cada caso.