MONOGRAFÍA-ICTERICIA OBSTRUCTIVA

“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFÍA: Ictericia Obstructiva Curso: Cirugía I Docente: Dr. Alfredo Carbajal Gonzáles Ciclo: VII Alumno: Mario Benjamín García Saavedra Fecha: Lunes, 3 de junio de 2013

“A mayor gloria de Dios y en todo amar y servir”

Ictericia Obstructiva Cirugía I

INDICE

INTRODUCCIÒN

3

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

4

CUADRO CLÍNICO

5

DIAGNÓSTICO

6

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

7

TRATAMIENTO

8

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9

Ictericia Obstructiva Cirugía I

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

INTRODUCCIÓN La ictericia consiste en una coloración amarillenta de la esclerótica, la piel y las mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulación de bilirrubina. La bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentación amarillenta provocada por la ingestión de alimentos ricos en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la degradación retículo endotelial de eritrocitos viejos. La bilirrubina se elimina por el hígado por un proceso que consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante transportadores de membrana específicos. Luego es conjugada con una o dos moléculas de glucurónido. Por último, es secretada al canalículo biliar a través de otra proteína transportadora. Una vez en la bilis, la mayoría de la bilirrubina conjugada se excreta en las heces, aunque una pequeña cantidad se desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe. La concentración normal de bilirrubina es de 0,4 ± 0,2 mg/dl y más del 95% está como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 mol/l) son consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea visible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el 80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta supera el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada se elimina por los glomérulos renales; aumenta de forma considerable en la insuficiencia renal.

Ictericia Obstructiva Cirugía I CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ICTERICIA Las causas de ictericia se han clasificado clásicamente en tres grupos en función del lugar donde se encuentre la alteración del metabolismo de la bilirrubina: prehepática, hepática y posthepática. El análisis de la función hepática nos va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos, tal como lo vemos la siguiente tabla: Tabla 1: Hallazgos clínicos y enzimas hepáticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia obstructiva.

Clínica

Fosfatasa alcalina Transaminasas INR tras vitamina K

ICTERICIA HEPATOCELULAR Náuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposición a infecciones, fármacos intravenosos, transfusión sanguínea, alcohol, abuso de medicación, historia familiar de enfermedad hepática. Desde normal a elevada ( 3 x normal FA > 3 x normal

Sospecha de ictericia obstructiva Evaluación radiológica ECO/TC/RM

Dilatación de vía biliar

Dolor Fiebre Fluctuación de ictericia Bilirrubina < 100 umol/L

Sin dolor Afebril Aumento progresivo de la bilirrubina Bilirrubina > 200 umol/L

Litiasis

Tumor

Colangiografía por resonancia magnética

Tomografía computarizada

CPRE

Colangiografía por resonancia magnética

Alfa fetoproteína Ca 19,9

Ictericia Obstructiva Cirugía I TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es la resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del tratamiento antibiótico, el que en general controla el cuadro séptico con la hipotensión. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extracción definitiva de los cálculos puesto que lo importa es estabilizar al paciente y evitar que llegue al shock. Para ello se hace una colangiografía retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Los cálculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones más estables. En enfermos colecistectomizados la colédocolitiasis residual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En el caso de las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la ampolla de Váter o del colédoco distal deben ser tratadas idealmente en forma quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero sus condiciones generales son aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientos endoscópicos y percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.

Ictericia Obstructiva Cirugía I REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valdéz Mas M., Egea Valenzuela J., Protocolo diagnóstico de la ictericia obstructiva. Medicine, 2008; 10(8): 533-535. [en línea] http://pqax.wikispaces.com/file/view/Ictericia+obstructiva.pdf 2. Pontificia Universidad Católica de Chile. Ictericia Obstructiva. [en línea] http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.htm 3. Lamot J. Manjo de ictericia obstructiva en el adulto. 2009. [en línea] http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/guias_de_practicas_clinicas/ictericia_ob structiva_2009.pdf 4. Paredes A., Gallegos F., Ictericias y diagnóstico diferencial. Universidad de la Frontera. [en línea] http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicinainterna/gastroenterologia/docs/16-ictericias.pdf