MONOGRAFIA ENFERMEDAD CELIACA

ENFERMEDAD CELIACA

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celiaca es una forma de enteropatía que afecta a individuos genéticamente predispuestos, al entrar en contacto con alimentos que contienen gluten; ello determina la aparición de una lesión histológica que en las formas más graves provoca atrofia de las vellosidades intestinales. Como consecuencia puede producirse un defecto de malabsorción de nutrientes que conduce a diversos estados carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Cursa con manifestaciones clínicas diversas pero, en muchas ocasiones puede llegar incluso a ser asintomática. CONCEPTO

Consiste en una intolerancia permanente a las proteínas del gluten del trigo (gliadina), del centeno (secalina) y de la cebada (hordeína). La causa de la enfermedad es desconocida pero se ha establecido que en su desarrollo participan factores genéticos (HLA DQ2 y DQ8), ambientales (gluten), e inmunológicos. Cuando el gluten entra en contacto con la mucosa intestinal conlleva a la aparición de un daño de la mucosa que varía desde casos en los que únicamente se aprecia un aumento de linfocitos intraepiteliales, (que se conoce como enteritis linfocítica), hasta formas avanzadas de atrofia de las vellosidades intestinales. Cualquiera de estas formas histológicas de la enfermedad, incluyendo las formas más leves, pueden cursar con diferentes estados carenciales como anemia, osteopenia u osteoporosis y numerosos síntomas digestivos y extradigestivos. Todas estas manifestaciones, así como las alteraciones serológicas e histológicas, mejoran considerablemente e incluso pueden llegar a desaparecer cuando se retira el gluten de la dieta.

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad celiaca es común a nivel mundial y se estima que afecta alrededor  de 1:100 y 1:300 personas; sin embargo, son muchos más los casos que quedan sin diagnóstico que los casos diagnosticados. Es aproximadamente 2 veces más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, tanto en series pediátricas como de adultos.  Aunque la enfermedad celiaca se puede presentar en cualquier edad después de la introducción del gluten en la dieta, es característica su presentación antes de los 5 años de edad o durante la cuarta o quinta década de la vida, siendo relativamente infrecuente su manifestación durante la adolescencia. Diversos estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo, han determinado que la enfermedad celiaca sin sintomatología clásica es la más frecuente que la forma sintomática, constituyendo un reto para los profesionales de la salud su detección temprana y oportuna. PATOGENIA FACTORES AMBIENTALES: EL GLUTEN

En los años cincuenta, el pediatra Holandés Dicke, demostró que el componente tóxico del trigo para los sujetos celíacos era su fracción proteica principal, denominada gluten y más concretamente la fracción alcohol soluble del gluten: la gliadina o prolamina del trigo. En cuanto a las gluteninas, componente secundario del gluten, las informaciones disponibles no permiten concluir aún sobre su toxicidad. Prolaminas similares a la gliadina del trigo se encuentran en otros cereales como la cebada y el centeno; se ha demostrado que estas prolaminas, denominadas respectivamente hosrdeína y secalina son capaces, al igual que la gliadina, de inducir lesión intestinal en los individuos celiacos. Existen dudas en cuanto a la toxicidad de la avena y más concretamente en cuanto a su prolamina o avenina; un único estudio sugiere que este cereal puede ser consumido por los celíacos sin riesgo alguno, sin embargo dichos resultados deben todavía ser confirmados. La avena tiene un contenido en prolamina inferior  al de los cereales antes mencionados.

Mediante

técnicas de electroforesis se han identificado 4 subfracciones de gliadina, denominadas alfa, beta, gama y omega, todas ellas tóxicas, aunque se atribuye mayor toxicidad a las alfa gliadinas

FACTORES GENÉTICOS

La existencia de una predisposición genética en el desarrollo de la enfermedad celíaca es conocida desde hace muchos años. Los hechos que apoyan la existencia de factores genéticos son: la mayor  frecuencia de esta enfermedad en los familiares de primer grado de un paciente celiaco, muy superior a la observada en la población general; la concordancia para la enfermedad celiaca en gemelos idénticos del 70% y que esta patología sea muy infrecuente en determinados grupos étnicos (orientales y negros). Además, 95% de los pacientes exhiben moléculas HLA específicas de clase II. La susceptibilidad a enfermedad celíaca reside en el heterodímero HLA-DQ. La molécula DQ2 formada por las cadenas DQ 0501 y DQ 0201 o DQ 0202 confiere el mayor riesgo para el desarrollo de enfermedad celíaca. MECANISMO DE LESION INTESTINAL

En el organismo, en la comida, se ingieren numerosas proteínas extrañas que no pertenecen a nuestros tejidos, sin embargo el sistema inmune intestinal no reacciona contra ellas; este fenómeno por el cual el ingreso de proteínas ajenas al huésped no provoca una respuesta defensiva del organismo, se conoce como ³fenómeno de tolerancia oral´. Se cree que este fenómeno de tolerancia se debe a las linfocinas que liberan determinados grupos de linfocitos. Sin embargo, en determinados individuos, genéticamente predispuestos, se desarrolla una intolerancia frente a proteínas alimenticias, como sucede en la enfermedad celiaca. Se sabe que fragmentos pequeños del gluten se unen a determinadas moléculas HLA y en los pacientes celíacos se produce una respuesta muy enérgica de linfocinas, que contribuyen a la lesión intestinal.

CLÍNICA

Entre las formas clínicas de presentación de la enfermedad se encuentran: 

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Enfermedad celiaca clásica. Caracterizada por la aparición de síntomas graves de malabsorción, anticuerpos séricos positivos y atrofia grave de las vellosidades intestinales. Enfermedad pauci o monosintomática. Es la forma más frecuente de enfermedad celiaca, tanto en la edad adulta como de la pediátrica, y puede cursar con síntomas intestinales y/o extraintestinales. El espectro histológico es variable, desde enteritis linfocítica a la atrofia total y el porcentaje de positividad de autoanticuerpos séricos es variable (15 a 100%) y dependiente de la gravedad histológica.

Enfermedad celiaca silente. No hay manifestaciones clínicas, pero sí lesiones histológicas características (incluso atrofia de vellosidades). Estos casos suelen descubrirse bien por una determinación de marcadores séricos indicada por sospecha clínica o bien por pertenecer a alguno de los grupos de riesgo. Enfermedad celiaca latente. Se caracteriza por la existencia de una mucosa duodenoyuyenal normal en individuos que toman gluten en la dieta en el momento de ser evaluados, con o sin anticuerpos positivos, pero que en algún momento de su vida han presentado o van a presentar características propias de la enfermedad celiaca. Enfermedad celiaca potencial. Hace referencia a aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histológicas características de la enfermedad, pero por sus características genéticas o inmunológicas presentan riesgo ³potencial´ de desarrollarla. Enfermedad celiaca refractaria. Hace referencia a aquellos pacientes con lesión histológica bien documentada, cuyos síntomas no desaparecen después de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un periodo de 6 meses.

En el niño pequeño el cuadro clínico varía de dependiendo del momento de la introducción del gluten a la dieta. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son diarrea crónica, falta de apetito, vómitos, dolor abdominal recurrente, laxitud e irritabilidad, apatía, introversión y tristeza. Los signos más frecuentes son la malnutrición, la distensión abdominal, la hipotrofia muscular, el retraso pónderoestatural, la anemia ferropénica y la hipoproteinemia. El niño mayor y el adolescente pueden no tener síntomas digestivos. La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropénica rebelde a la ferroterapia oral, estreñimiento, dolor abdominal, menarquía retrasada e irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias y hábito intestinal irregular. Los signos que se presentan con mayor frecuencia son talla baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte dental, distensión abdominal, debilidad muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular. En el adulto, la enfermedad puede tener distintos patrones de presentación. Los síntomas a considerar son: diarrea crónica, dispepsia, dolor abdominal recidivante, pérdida de peso, síntomas que simulan síndrome de intestino irritable, vómitos recidivantes sin causa aparente, estreñimiento, dolores óseos y articulares o historia de fracturas ante traumatismos banales, parestesias, tetania, infertilidad, abortos recurrentes, irritabilidad, astenia, ansiedad, depresión, epilepsia y ataxia. Dentro de los signos y alteraciones analíticas encontradas en un adulto con enfermedad celiaca tenemos la malnutrición con o sin pérdida de peso, edemas periféricos, talla baja, neuropatía periférica, anemia ferropénica sin explicación, hipoesplenismo, osteopenia u osteoporosis, aftas bucales recidivantes, descenso de la albúmina sérica, disminución del tiempo de protrombina y deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 no explicada. Existen ciertas enfermedades asociadas que pueden preceder a la enfermedad celiaca, aunque también pueden manifestarse simultáneamente e incluso después del diagnóstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya que su asociación se produce con una frecuencia superior a la esperada.

 Algunas de estas enfermedades son: 

Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatías: DM I. aproximadamente un 5-6% de los pacientes asocian enfermedad celiaca. Tiroiditis autoinmune. La asociación de la enfermedad celiaca es frecuente (5%), tanto en niños como en adultos. Déficit selectivo de IgA. Alrededor del 4% de los pacientes celiacos presentan además un déficit selectivo de IgA. Enfermedad inflamatoria intestinal. y

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Otras enfermedades: Sx de sjogren LES Addison Nefropatía por IgA Hepatitis crónica autoinmune Cirrosis biliar primaria AR Psoriasis Vitíligo y y y y y y y y y

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Trastornos neurológicos y psiquiátricos: Encefalopatía progresiva Síndromes cerebelosos Demencia con atrofia cerebral Leucoencefalopatía Epilepsia Esquizofrenia y y y y y y

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Otras asociaciones: Síndrome de Down (su asociación a enfermedad celiaca es superior  al 12%) Síndrome de Turner  Fibrosis quística Cardiomiopatía Fibromialgia y

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Síndrome de fatiga crónica Infertilidad

DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA

Se valorará en el paciente la existencia de síntomas y signos de la enfermedad o la pertenencia a grupos de riesgo, ya sea por presentar alguna enfermedad que se pueda asociar con la enfermedad celiaca o bien que el paciente tenga familiares de primer grado afectados. DETERMINACIÓN DE MARCADORES SÉRICOS

Está bien documentado el valor de los marcadores inmunológicos séricos como apoyo para el diagnóstico de sospecha de enfermedad celíaca para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intestinal, durante la prueba de provocación con gluten o para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten y también para descartar enfermedad celiaca en grupos de riesgo; aunque no sustituyen a la biopsia intestinal, que sigue siendo el estándar de oro de referencia para el diagnóstico definitivo de enfermedad celiaca. Los marcadores disponibles son: 

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Anticuerpos antigliadina. Poseen una sensibilidad del 75-90% y una especificidad del 82-95%. Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para el cribado de enfermedad celiaca es mayor en niños que en adultos. Anticuerpos antiendomisio. (Sensibilidad del 85-98% y especificidad de 97100%). Son también de clase IgA. Su sensibilidad y especificidad son variables según la edad. Tienen el inconveniente de ser difíciles de determinar y su interpretación es subjetiva.

Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA. Poseen una sensibilidad del 90-98% y una especificidad del 94-97%. Se han mostrado como los marcadores más útiles y hoy en día existe acuerdo generalizado en utilizar solo este tipo de marcadores para el cribado de enfermedad celiaca. También está disponible la determinación de antitransglutaminasa tisular del tipo IgG, especialmente útil en caso de déficit de IgA asociado a enfermedad celiaca.

CONSIDERACIONES ESPECIALES ANTES DEL EXAMEN SEROLÓGICO

  Antes de pedir el consentimiento para la realización del estudio serológico, se debe brindar información al paciente, a sus padres o responsables (según sea el caso), sobre la naturaleza de la enfermedad, las implicaciones que ésta tiene en la calidad de vida del paciente y que el retraso en el diagnóstico y tratamiento, puede resultar en complicaciones a largo plazo. Debe explicárseles también, que los exámenes serológicos son precisos solo si siguen una dieta con contenido de gluten. Los pacientes que serán sometidos a estudios serológicos deben ingerir gluten en más de una comida al día por al menos 6 semanas antes de realizarse el examen y no deben empezar una dieta libre de gluten hasta que el diagnóstico sea confirmado por biopsia intestinal, aún si la prueba serológica resulta positiva. De igual manera, es necesario que estén conscientes de que la pruebas serológicas por sí mimas, no diagnostican la enfermedad, pero sí indican si más estudios son necesarios. El resultado de la serología determina la conducta a seguir, debiendo considerar  las siguientes situaciones: 

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Serología positiva: la sensibilidad de la serología es muy elevada, especialmente en personas con lesiones histológicas avanzadas. Por lo tanto, ante la presencia de síntomas sugestivos y serología positiva debe iniciarse una biopsia intestinal. En caso de alteraciones morfológicas compatibles, se procederá a retirar el gluten de la dieta. Serología negativa y elevada sospecha clínica: la serología negativa no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ante la presencia de síntomas sospechosos con serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluación en un medio especializado.

BIOPSIA DUODENOYUYENAL

El estándar de oro para establecer el diagnóstico definitivo consiste en la práctica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno. Dado que las lesiones

histológicas pueden ser parcheadas, se aconseja la toma de al menos 4 muestras para el análisis histológico. La primera biopsia intestinal, se efectuará en el momento de realizar el diagnóstico de sospecha y antes de iniciar la dieta sin gluten, siempre que el estado general del paciente lo permita y previa normalidad del estudio de coagulación. Una segunda biopsia intestinal de control de normalidad, se realizará obligadamente después de una dieta sin gluten en aquellos casos en que el paciente estuviera asintomático cuando se realizó la primera biopsia intestinal o cuando la respuesta clínica a la supresión de gluten de la dieta haya sido dudosa. En los demás pacientes, aunque la remisión clínica con desaparición de los síntomas tras establecerse la dieta sin gluten apoya el diagnóstico, la razón principal por la que es necesario realizar la segunda biopsia de intestino delgado es la de asegurar la normalización histológica de la mucosa intestinal. ESTUDIO GENÉTICO

El 90% de los pacientes con enfermedad celíaca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los alelos DQA1*05 y DQB1*02) mientras que sólo lo expresan un 20-30% de los individuos de la población general. El resto de pacientes celíacos poseen variantes alélicas que codifican HLA-DQ8 (DQA1*03 y DQB1*0302) sin HLADQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2 [DQB1*02 (4% del total) y DQA1*05 (2% del total)]. Por tanto, la ausencia de HLADQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnóstico de EC sea muy poco probable. La investigación del haplotipo DQ2 (o DQ8, si aquél es negativo) es importante en el enfermo con sospecha clínica bien fundada y estudio serológico negativo. Si el estudio genético es negativo, el clínico debería plantearse un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un resultado positivo, en presencia de una serología negativa, obliga a considerar firmemente la necesidad de biopsiar el duodeno. Estudios recientes han demostrado que esta estrategia multiplica por 3 la probabilidad de establecer un diagnóstico en familiares de primer grado, cuando se compara con la estrategia clásica basada exclusivamente en el estudio serológico.

TRATAMIENTO

El único tratamiento eficaz de la enfermedad celiaca es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Con ello se consigue la mejoría de los síntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años de iniciado el tratamiento.   Al planear una dieta para un enfermo celíaco, deberán considerarse diversos factores, tales como, la situación fisiopatológica y las necesidades nutritivas que suelen estar en relación con la edad del paciente y la etapa evolutiva de la enfermedad, así como el estado de gravedad del enfermo. De tal modo que en pacientes muy jóvenes o severamente malnutridos debido a una evolución prolongada sin tratamiento, el reposo intestinal absoluto junto con la reposición del equilibrio hidroelectrolítico, por vía intravenosa, constituyen las medidas terapéuticas prioritarias. Según la respuesta terapéutica y sobre todo en niños por encima de un año de edad, puede iniciarse o proseguirse la realimentación con una fórmula sin lactosa.  A continuación, y de modo paulatino, se ensayará la introducción de suplementos proteicos, almidones de arroz, maíz o tapioca, así como verduras, hortalizas y frutas. Por otra parte, hasta que la recuperación de la mucosa intestinal no asegure la absorción normal, deberá tenderse a la administración de hierro, ácido fólico y vitamina B12, en dosis correctas y según los datos proporcionados por un estudio basal de anemia. La administración de preparados multivitamínicos que contengan las vitaminas hidrosolubles A, D, E y K, está indicado en aquellos casos en los que la homeostasis no está muy alterada. En caso contrario, y especialmente cuando existen púrpura y diátesis hemorrágica, se administrará vitamina K intramuscular  en cantidades suficientes como para corregir la tasa del complejo de protrombina. Otro tipo de actitudes terapéuticas, como seroalbuminoterapia o corticoterapia, solamente están indicadas en algunos casos de crisis celíaca grave y en algunos pacientes adultos, cuyo estado general continúa deteriorándose, a pesar de una dieta rigurosa sin gluten. Junto a las medidas terapéuticas citadas anteriormente, en algunos casos excepcionales se ha mostrado eficaz el empleo de inmunosupresores.

En la infancia, la respuesta terapéutica es, en general inmediata, estableciéndose un retroceso fácilmente apreciable de la sintomatología clínica. Sin embargo, en el adulto, la mejoría puede ser más lenta y la evolución más complicada.   Además de las medidas terapéuticas ya establecidas, es preciso realizar un seguimiento clínico de los pacientes con objeto de vigilar la evolución de los síntomas, controlar el crecimiento en los niños y vigilar el cumplimiento de la dieta. La determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA, es de utilidad para el control del seguimiento correcto de la dieta, cuando la serología ha sido positiva.

BIBLIOGRAFÍA 1. Green PH, Cellier C. Celiac Disease. N Eng J Med  2007;357(17):1731-43. 2. Ferguson, A.; Arranz, E. y Mahony, S.O.: Clinical and pathological spectrum of coeliac disease: active, silent, latent, potential. Gut 1993; 34:150-151. 3. Farrell R, Kelly C. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2002; 96:3237-46. 4. Rostom A, Murray JA, Kagnoff  MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2006;131(6):1981-2002. 5. Polanco I, Román E. Marcadores serológicos en la Enfermedad Celíaca.  An Pediatr Contin 2006;4(3):176-9.

ANEXOS  ANEXO 1. EL TRIGO: FRACCIONES TÓXICAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD CELIACA

 ANEXO 2. CLASIFICACION DE LOS ALIMENTOS EN FUNCION DE SU CONTENIDO EN GLUTEN ALIMENTOS SIN GLUTEN -Leche y derivados. -Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural. -Pescados frescos y congelados, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite. -Huevos. -Verduras, hortalizas y tubérculos. Frutas. -Arroz, maíz y tapioca, así como sus derivados. -Todo tipo de legumbres -Azúcar, miel. Aceites y mantequillas. -Café en grano o molido, infusiones y refrescos. -Toda clase de vinos y bebidas espumosas. -Frutos secos crudos. -Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN -Embutidos: chorizo, morcilla, etc. -Yogures de sabores y con trocitos de fruta. -Quesos fundidos. -Caramelos. -Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina. -Frutos secos fritos y tostados con sal. -Helados, sucedáneos de chocolate. -Colorante alimentario.

ALIMENTOS QUE CONTIENEN GLUTEN -Pan y harinas de trigo, cebada, centeno y probablemente la avena. -Productos manufacturados en cuya composición figure cualquiera de las harinas ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas. -Bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos y demás productos de pastelería. -Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo. -Bebidas malteadas. -Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.