Monografia Del Trastorno de Personalidad Evitativo[1]

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

Psicología – Cc.Ss. “Año de la integración nacional y el reconocimiento de nuestra diversidad”

TEMA: Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” Unidad de ejecución curricular: Psicopatología II. Docente:

Ps. Ríos Pinto, Julia Esther.

Integrantes:     

Cárdenas Vicente, Ana. Caso Huamaní, Blanca. Pérez Nieves, Luz Maritza. Travezaño Rojas, Diego. Montes Rojas, Verónica.

Ciclo y semestre:

VI CICLO - 2012 II.

Huancayo – Perú. 2012.

PSICOPATOLOGIA II

Página 1

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

INDICE

DEDICATORIA:………………………………………………………………………………………………………3 DEFINICION:…………………………………………………………………………………………………………4 SIGNOS Y SINTOMAS:……………………………………………………………………………………………6 ESQUEMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES:………………………………7 PERSONALIDAD CON TENDENCIA A LA EVITACIÓN FRENTE A TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN:………………………………………………………………………………………………….10 CAUSAS Y DIAGNÓSTICO:…………………………………………………………………………………….11 DIAGNOSTICO SEGÚN EL DSM-IV Y EL CIE-10:……………………………………………………..11 SUB TIPOS:…………………………………………………………………………………………………………..11 ESQUEMAS CONGNITIVOS TIPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACION (A. FREEMAN, 1988)…………………………………………………………………………………………………16 MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS POR EL TPE…………………………………………..16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………………………………………………..17 TRATAMIENTO:……………………………………………………………………………………………………17 CASO CLÍNICO:…………………………………………………………………………………………………….19 CONCLUSIÓN……………………………………………………………………………………………………….20 BIBLIOGRAFIA:……………………………………………………………………………………………………..21 ANEXO:………………………………………………………………………………………………………………...22

PSICOPATOLOGIA II

Página 2

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

DEDICATORIA: El presente trabajo esta dedicado a nuestros padres que día a día nos brindan su apoyo de manera incondicional.

PSICOPATOLOGIA II

Página 3

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO O POR EVITACION. DEFINICION: Se caracteriza por una conducta hipersensible, hipervigilante, inquieta, temerosa, evitadora, vaciladora, impaciente e hiperactiva, dificultad para experimentar experiencias gratificantes, excesivas fantasías gratificantes, autopercepción de ineptitud. Es un trastorno de la personalidad, reconocido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), cuya principal característica es un patrón generalizado de inhibición social; sentimientos de inadecuación; hipersensibilidad a la evaluación negativa, rechazo o desaprobación; y evitación de la interacción social, que comienzan en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos. El TPE está englobado en el “DSM-IV en el grupo C “de los trastornos de personalidad (sujetos ansiosos o temerosos), junto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, y el trastorno de la personalidad por dependencia. Las personas con trastorno de personalidad por evitación menudo se consideran socialmente ineptos, con escaso atractivo personal y evitan la interacción social por temor a ser ridiculizados, humillados o rechazados, o simplemente desagradar. Los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el resto de las personas lo están juzgando o criticando constantemente, por su aspecto, sus acciones, etc. Esto hace que estos sujetos "eviten" cualquier situación en las que puedan ser criticados, volviéndose solitarios y reacios a relacionarse con otras personas. Realmente, desearían poder tener estas relaciones, pero su complejo de inferioridad, que proyectan en los demás, se lo impide. Además suelen mostrarse desconfiados, pero esta desconfianza se debe más al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior a los demás, que al miedo a que las demás personas les hagan daño. Cuando conocen a una persona, evalúan todos sus gestos y movimientos, interpretándolos casi siempre de forma negativa con recelo; este comportamiento suspicaz y tenso puede provocar las burlas y risas de los demás, lo que les confirma la idea que tienen sobre sí mismos. Los comportamientos de evitación afectan negativamente en la actividad laboral, porque estas personas suelen eludir los tipos de situaciones que pueden ser necesarias para alcanzar las demandas básicas de trabajo o para ascender. Los niños que han sufrido maltrato emocional y rechazo de sus compañeros de grupo (por ejemplo, en el bullying) tienen un mayor riesgo de desarrollar el trastorno.

PSICOPATOLOGIA II

Página 4

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS ALLA DEL DSM IV (FORMULACIONES MODERNAS). (Millon 1969). La diversidad de síndromes identificados en el pasado que comparten elementos clínicos importantes como el trastorno de la personalidad por evitación seria una evidencia de su validez como intimidad clínica a pesar de los reciente de su resignación formal y oficial. Solo el tiempo dirá si esta mejor concebida y términos puramente descriptivos o a través de nociones como el temperamento, los conflictos del desarrollo o la ansiedad objetual temprana. Tal como está concebida en el SDM-IV, la personalidad evitadora tuvo sus orígenes en la teoría del aprendizaje biosocial y fue descrita como el patrón de personalidad que representaba un estilo de afrontamiento de aislamiento activo. En Modern Psycopathology (Millon, 1969) se propusieron cuatro criterios para caracterizar los rasgos centrales de este tipo de personalidad que se enumera en el siguiente párrafo: Las características dominantes de la personalidad patológica que hemos denominado patrón evitador pueden resumirse en estos cuatro rasgos:    

Disarmonía efectiva (emociones confusas y conflictivas). Interferencia cognitiva (intrusión persistente de pensamiento distractores y disruptivos). Autoimagen alienada (sentimiento de aislamiento social auto rechazo). Desconfianza interpersonal (anticipación y temor a la humillación y la traición).

De acuerdo con la formulación anterior Millon presentó en 1975 las características clínicas y los criterios diagnósticos siguientes al subconsciente del trabajo del DSM-III para la personalidad como parte inicial del trabajo sobre el síndrome de evitación: Este patrón se tipifica mediante la desconfianza temerosa ante los demás existe una depreciación de la autoestima, una incomodidad social notable, un distanciamiento general de la intimidad interpersonal. Los deseos de afecto pueden ser fuertes, pero se niegan o se limitan como mecanismo auto protector. Las ansiedades recurrentes y una disarmonía afectiva persistente caracterizan la vida emocional de estas personas. Los pensamientos son confusos y distractores, y se observa un estado de hipervigilancia hacia el posible desprecio social que se manifiesta por la tendencia a distorsionar los acontecimientos anticipando el rechazo desde la adolescencia principio de la edad adulta ha estado presente al menos tres de los siguientes elementos a un grupo superior al que se observa en la mayoría de las personas, y que no se han limitado a periodos concretos ni han estado ligados necesariamente a acontecimientos estresantes.

PSICOPATOLOGIA II

Página 5

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” 1. Disforia afectiva (ejemplo:Notar una sensación constante y confusa de tensión, tristeza e ira; mostrar vacilación entre el deseo de recibir afecto, el temor de la insensibilidad hacia los sentimientos). 2. Interferencia cognitiva (ejemplo: Relacionadas con su distraído e importunado por pensamientos internos; la ideación irrelevante, distorsiona la comunicación social efectiva). 3. Autoimagen alienada (ejemplo: Describe la vida como rechazo y aislamiento social; se devalúa a sí misma y experimenta periódicamente sentimientos de vacío y despersonalización). 4. Comportamiento interpersonal reversivo (ejemplo: Habla de una desconfianza y una ansiedad social completamente globalizadas; busca de forma protectora la soledad para evitar el rechazo social que ha anticipado). 5. Hipersensibilidad perceptual (ejemplo: Vigila constantemente para detectar las amenazas potenciales a sí mismo, manifiesta comportamientos inofensivos interpretándolos como signos de ridículo y humillación). SIGNOS Y SÍNTOMAS Las personas con trastorno de personalidad por evitación están tan preocupadas por sus supuestas limitaciones y carencias personales, que sólo intentan relacionarse con los demás si tienen garantías de no ser rechazados. La pérdida, el menosprecio o el rechazo son tan dolorosos, que prefieren estar solos antes que arriesgarse a tratar de conectar con los demás. El TPE se reconoce por los siguientes estilos comportamentales e interpersonales, de pensamiento o estilo cognitivo, afectivo – emocional: Estilo interpersonal: Hipersensibilidad al rechazo, crítica, desaprobación. Aún cuando desean fuertemente acercarse a otros, guardan distancias y se aseguran de contar con aprobación incondicional antes de abrirse. Tienden a testear a los demás para darse cuenta en quién pueden confiar.Extrema timidez o ansiedad en situaciones sociales, a pesar del fuerte deseo de intimar. 2. Estilo comportamental: Tendencia al distanciamiento social, vergonzoso, tímidos desconfiados y distantes. Comportamiento y discurso controlado. Se muestran solitarios, aprensivos y embarazosos. 3. Estilo cognitivo: Perceptualmente vigilante, permanentemente escaneando el medioambiente buscando datos que puedan ser potenciales amenazas o aceptaciones. 4. Estilo afectivo – emocional: Marcado por la vergüenza y la aprensión. Dado que la aceptación incondicional es relativamente rara, experimentan rutinariamente tristeza, soledad, angustia y alta tensión. Cuando están más angustiados describen sentimientos de vacío, desamparo, desolación y despersonalización. 1.

   

Pueden aparecer ideaciones suicidas. Aislamiento social auto impuesto. Graves dificultades para establecer relaciones interpersonales. Evitan el contacto físico, ya que lo asocian con estímulos desagradables o dolorosos.

PSICOPATOLOGIA II

Página 6

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”  Sentimientos de inadecuación o ineptitud. Sentimientos de auto desprecio e inferioridad.  Muy baja autoestima debida a la devaluación de sus resultados y el énfasis desmedido en sus defectos.  Desconfianza, temerosidad o suspicacia respecto a los demás.  Labilidad emocional.  Distanciamiento emocional cuando intiman.  Muy auto consciente de sí mismo.  Auto crítico con sus problemas para relacionarse.  Déficit en habilidades sociales.  Problemas psicosociales derivados (dificultad en el funcionamiento social, académico o laboral).  Incapacidad o dificultad para tener relaciones íntimas, románticas o sexuales.  Percepciones subjetivas de soledad, aunque otros pueden encontrar la relación con ellos significativa.  Quedan relativamente aislados socialmente y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. En algunos casos suelen fantasear idealizando las relaciones con los demás.

ESQUEMAS COGNITIVOS, EMOCIONALES Y CONDUCTUALES. Beck, propone que los afectados por TPE suelen haber tenido en el pasado alguna persona significativa que les criticaba y rechazaba. A partir de ello desarrollan sus esquemas más típicos que podemos agrupar en creencias acerca de sí mismos (ejemplo: “soy inadecuado”) y creencias acerca de los demás (ejemplo: “la gente me rechazará”). Los esquemas de Beck equivalen al término “actitudes”, es decir, creencias cargadas de emociones que nos predisponen a actuar en forma congruente con ellas. DE ESOS ESQUEMAS SE DERIVAN LASACTITUDES DE: Miedo al rechazo: Muestran hipersensibilidad a la potencial repulsa, humillación o vergüenza. La misma preocupación de no ser denigrados les hace muy parcos en palabras. Les supone un gran esfuerzo preguntar o hacer alguna petición, especialmente ante desconocidos. Además, el lenguaje suele ser tenso, lleno de vacilaciones y sin que su contenido sea el más apropiado para manifestar el propósito. Creen que todos reaccionaran de la misma manera negativa que la figura que los rechazaba. Continuamente temen que descubran que son defectuosos y que los rechacen por ello. Temen no poder soportar la disforia que les producirá ese rechazo y por eso evitan las relaciones y las situaciones sociales. Autocrítica: Tienen pensamientos automáticos autodenigrantes, cada vez que se encuentran en situaciones sociales o cuando piensan en futuros encuentros. Estos pensamientos automáticos, surgen de sus esquemas y no suelen someterlos a evaluación, porque los encuentran verídicos. Hacen PSICOPATOLOGIA II

Página 7

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” también predicciones negativas como: “no les gustaré”,” me criticarán”, etc., que también aceptan sin cuestionárselas ni ponerlas a prueba. Supuestos subyacentes sobre las relaciones: Piensan que no pueden gustar a nadie, pero que si ocultan su verdadera personalidad engañarán a los demás, al menos en parte o por un tiempo. Procuran que nadie se les acerque lo suficiente como para darse cuenta de que son diferentes, inadecuados, incompetentes, torpes, etc. Cuándo establecen una relación con alguien, evitan cualquier confrontación y no son asertivos. Piensan que si desagradan en algo al otro, este pondrá fin a la relación. Hipervigilancia y evaluación incorrecta de las reacciones de los demás: Interpretan reacciones neutras o positivas como negativas (por ej., si alguien los elogia, creen que ha sido para ridiculizarles o por lástima). Se muestran muy alertas; buscan y creen ver reacciones de rechazo, repulsa o mofa en cualquier persona que realice algún comentario o gesto (chofer del autobús, dependienta del supermercado, etc.). Creen que “si alguien me juzga negativamente, la crítica tiene que ser justa”. Temen cualquier situación en que puedan ser evaluados, porque cualquier reacción negativa, o incluso neutra, la toman como confirmación de su propia creencia de que son defectuosos y de que no gustan a nadie. Carecen de criterios personales para juzgarse en forma positiva. Se basan exclusivamente en cómo creen que les perciben los demás. Este continuo velar en busca de indicios dañinos hace que repare en ciertas manifestaciones ajenas que una persona, sin este rasgo tan exagerado, no las tendría en cuenta. Esta vigilancia en cierto modo les protege de aquellas personas de las que han recibido, o creen que pueden recibir, trato desdeñoso o bromista pero al mismo tiempo supone para estos sujetos timoratos un esfuerzo de atención que les distrae de otras ocupaciones. Exclusión de los datos positivos: Aunque se le presenten pruebas de que es aceptado o de que gusta, cree que el otro está equivocado o que le está engañando. Evitación cognitiva, conductual y emocional: La mayoría, además de la evitación social, presenta también evitación de cualquier pensamiento, emoción o actividad, que le produzca incomodidad. Lo hacen de forma automática (no voluntaria ni consciente). Esa evitación, a veces se produce en forma sutil, por ej., distrayéndose. La evitación queda reforzada y se convierte en un hábito, porque reduce el malestar a corto plazo. Generalmente, no tienen conciencia de que evitan la ansiedad y más bien interpretan negativamente sus pautas de evitación creyendo que “soy un perezoso”, “soy un inepto”, etc. Ansiedad por la ansiedad: Se siente culpable por estar ansioso ya que cree que “no debería” estarlo. Teme que si se permite sentirse ansioso, su ansiedad irá a más hasta perder el control, y que nunca se recuperará (piensan algo así como: “no debería estar ansioso, y como lo estoy, es terrible, no puedo soportarlo y soy un inepto por ello”). PSICOPATOLOGIA II

Página 8

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

Excusas y racionalizaciones: Su situación es egodistónica y, generalmente, saben qué tienen qué hacer para mejorar sus vidas. Pero el coste inmediato, en emociones negativas, les parece demasiado alto. Por tanto, se buscan numerosas excusas, como: “no me va a gustar”, ”lo haré más adelante”, “esta gente es demasiado superficial”, etc. En el fondo, no se cree capaz de alcanzar sus metas. La fantasía de la realización de deseos: Fantasean sobre su futuro. Piensan en que algún día caerá del cielo la relación perfecta o el empleo inmejorable, sin que ellos realicen el más mínimo esfuerzo. Tendencia continúa a la procrastinación o hábito de postergar. Deseo de aceptación: En contraposición a su hipersensibilidad al rechazo, desean intensamente ser aceptados y tener relaciones interpersonales. De ahí el conflicto que suele existir entre estos dos rasgos: sentir pavor ante la eventualidad de un menosprecio y al mismo tiempo, ansiar aprobación y estima. Este dilema es nocivo para la armonía y el desarrollo de la personalidad, ya que la extrema sensibilidad a la relación interpersonal lleva a la persona al aislamiento social y a sentir continuamente la falta de amistades íntimas que satisfagan sus necesidades de afecto y comunicación personal. PERSONALIDAD CON TENDENCIA A LA EVITACIÓN FRENTE A TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN Se debe destacar que tienen tendencia a la evitación muchas más personas de las que tienen un trastorno de personalidad por evitación. La diferencia radica en el grado de gravedad en que está afectado el funcionamiento de un individuo en su vida diaria. La evitación se puede considerar un continuum que va de lo sano a lo patológico. La personalidad con tendencia a la evitación está en el extremo sano, en tanto que el trastorno de personalidad por evitación está en el extremo patológico. Características de la personalidad con tendencia a la evitación. 1. 2. 3. 4.

Se sienten cómodos con el hábito y la rutina. Prefieren lo conocido a lo desconocido. Relación estrecha con la familia y/o unos pocos amigos íntimos; tienden a ser caseros. Sensibles y preocupados por lo que los demás piensan de ellos. Tienden a ser autoconscientes y temerosos. 5. Muy discretos y precavidos en el trato con los demás. 6. Tienden a mantenerse reservados, con una actitud de autocontención ante los demás. 7. Tienden a ser curiosos y dedican mucho tiempo a los hobbies y aficiones.

PSICOPATOLOGIA II

Página 9

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” Características del trastorno de personalidad por evitación. 1. Exageran las dificultades potenciales, los peligros físicos o riesgos involucrados en hacer algo trivial pero ajeno a sus rutinas habituales. 2. O no tienen amigos íntimos o sólo tienen algunos, aparte de los familiares de primer grado; evitan las actividades que implican un contacto interpersonal significativo. 3. Incapaces de involucrarse en relaciones personales a menos que estén seguros de que serán aceptados; muy reactivos a la crítica o la desaprobación. 4. Miedo a quedar en evidencia por sonrojarse, gritar o mostrar signos de ansiedad ante otras personas. 5. Retraído en situaciones sociales por miedo a decir algo inadecuado o estúpido, o por ser incapaz de contestar a una pregunta. 6. Poco constantes; les resulta difícil centrarse en tareas laborales o aficiones. CAUSAS La causa del trastorno de personalidad por evitación no está definida claramente; pueden influir en ella una combinación de factores sociales, genéticos y biológicos. El trastorno puede estar relacionado con factores temperamentales heredados. Más específicamente, varios trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia se han asociado con un temperamento caracterizado por la inhibición (timidez, miedo, desconfianza, apocamiento). DIAGNÓSTICO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV 1. Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal debido al miedo a las críticas. 2. Es reacio a implicarse si no está seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represión en la intimidad por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado socialmente. 5. Está inhibido en las situaciones interpersonales novedosas debido a sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior. 7. Es extremamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse a nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Es reacio a correr riesgos o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL CIE-10 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por: PSICOPATOLOGIA II

Página 10

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor. Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás. Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad. Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado. Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física. Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.

SUBTIPOS. Millón menciona que las características evitadoras suelen adquirir rasgos subsidiarios a medida que los pacientes comienzan aislarse socialmente y a experimentar respuestas criticas y de rechazo por parte de los otros. La investigación que utiliza este autor muestra que los perfiles que incluyen el patrón evitador son compartidos con mucha frecuencia por personalidades esquizoide, dependiente, depresivas, negativistas, esquizotípicas y paranoides. Cuando empiezan a mostrar algunas de estas características de personalidad asociadas, los estados de ánimos y los comportamientos que manifiestan estos pacientes provocaran reacciones que adquieren un sentido diferente de los rasgos originales que caracterizan al evitador. Las características que se desarrollan insidiosamente se combinan con el patrón evitador y se expresan en una variedad de subtipos que expondremos a continuación: EL EVITADOR CON CONFLICTOS. Con mucha más intensidad de la que se aprecia en los evitadores “ordinarios”, el comportamiento de estas personalidades es la lucha que mantienen entre el deseo de distanciarse de los demás y el temor a ser independientes. Los evitadores con conflictos desearían acercarse a la gente y demostrar afecto, pero anticipan un dolor intenso y una gran desilusión. Un elemento que implica las relaciones interpersonales íntimas es una autoestima muy baja. Por tanto, cualquier esfuerzo por avanzar hacia la independencia se ve limitado por el temor a fracasar y de que esto les resulte humillante. Aunque no les queda más remedio que depender de personas e instituciones, este comportamiento les provoca un resentimiento profundo. Los demás o bien dan la espalda a estos evitadores o bien desaprueban sus esfuerzos por conseguir autonomía. Estas personas suelen ser peculiares y negativitas y en ocasiones atacarán a los demás debido a que no reconocen su necesidad de afecto y cariño. La seguridad que buscan se ve muy afectada por estas circunstancias. Para ligar estos sentimientos tan conflictivos y la ira, y protegerse de la humillación y la perdida, se aíslan y empiezan a estar cada vez más tensos, experimentando un humor disfórico persistente que acaba invadiendo todas las áreas de su vida. Como se hace evidente de lo expuesto, es de esperar que la angustia no resuelta de estos individuos se traduzca la aparición de abundantes características evitadores que están también presentes en las personalidades negativitas. El descontento, las reacciones explosivas y la disforia de este tipo partículas de pacientes evitadores provocan con frecuencia en los demás reacciones que los humillan, y esto solo sirve para reforzar el repliegue auto protector. Cada entrada posible de gratificación queda bloqueada por el conflicto. Estas personas son incapaces de actuar solas debido a las PSICOPATOLOGIA II

Página 11

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” abundantes dudas que tienen sobre sí mismas. Por otro lado, no pueden depender de los demás porque su desconfianza social es profunda. Dispuestos a anticipar decepciones, suelen precipitar la desilusión a base de comportamientos negativos y obstruccionistas. Refieren sentimientos de incomprensión, desprecio y rechazo por parte de los demás; manifiestan un sentimiento de inutilidad sobre su propia vida; su autoimagen está muy deteriorada, y con frecuencia se refieren a sí mismos con desprecio. El tono depresivo y la precaución ansiosa están omnipresentes y se hacen patentes en las manifestaciones conflictivas y erráticas de la disforia. Incapaces de reunir los medios necesarios para superar estos déficit y de conseguir el apoyo deseado de los demás, los evitadores con conflictos permanecen siempre envueltos en sí mismos y en sus problemas, dispuestos a replegarse aun mas, expresando sentimientos de minusvalías e inutilidad. A la espera de ser maltratados o rechazados, han aprendido a estar expectantes y en guardia contra el ridículo y el desprecio que anticipan de los otros. Ir hacia el interior no les ofrece alivio alguno, porque no son capaces de encontrar en sí mismos ninguno de los atributos que admiran en otras personas. Este estado de vigilancia interfiere en sus pensamientos y en las manifestaciones comportamentales, complicando sus procesos cognitivos y disminuyendo su capacidad para afrontar de forma eficaz los problemas de la vida cotidiana. Durante los periodos en que l estrés es mínimo pueden llegar los resentimientos pasados e intentan construir una imagen de satisfacción y bienestar general. Sin embargo estos esfuerzos se vienen abajo rápidamente ante la menor presión. Como anticipan el rechazo y el desprecio con frecuencia se revuelven mediante una hostilidad impulsiva: Lo que se observa es una variación cíclica de las limitaciones que va seguida de actuaciones cargadas de ira, seguidas a su vez de resentimiento y remordimiento. Estas emociones erráticas no solo son intrínsecamente problemáticas, sino que bloquean su capacidad para afrontar los pequeños inconvenientes de la vida diaria. Incapaces de orientar las emociones los pensamientos de un mundo lógico, se pierden a veces en irrelevancias personales y en ausencias de tipo autista. Esta dificultad para ordenar las ideas y los sentimientos de una manera consistente y relevante solo aísla aun más a estos evitadores del resto de personas. EL EVITADOR HIPERSENSIBLE. En lo que denominamos evitador hipersensible podemos observar muchas de las características típicas de las personas evitadoras, pero en una forma acentuada. El comportamiento de estos pacientes se caracteriza por la irritabilidad y dificultad de trato, un estado de hipervigilancia hacia los signos de rechazo y abuso; y una fatiga que deriva en malhumor y en actitudes de extrema desconfianza hacia los demás. De este modo, los individuos hipersensibles presentan una fusión de las características evitadoras básicas y de los elementos centrales de la personalidad paranoide. Además de su aprensión hacia todo, experimentan estados de ánimos intensos y variables que se manifiestan mediante periodos prolongados de autodesprecio y tensión nerviosa. La PSICOPATOLOGIA II

Página 12

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” expectativa de que la gente les rechace y deprecie puede precipitar en unos momentos una profunda tristeza y en otros un negativismo irracional. A veces a pesar del anhelo de relacionarse y de ser aceptados, los evitadores hipersensibles limitan al máximo sus necesidades, aislándose en su frágil equilibrio emocional, y mantienen una distancia de seguridad en cualquier situación que implique involucrarse emocionalmente. En una retirada defensiva pueden distanciarse mucho de las demás personas y de las necesarias fuentes de apoyo. A veces aparece una apatía superficial en estos esfuerzos por sofocar o amortiguar esta sensibilidad excesiva. Sin embargo los intensos sentimientos contradictorios salen a la luz ocasionalmente en forma de expresiones emotivas. Muy resentidos y con pocos mecanismos de autoprotección a estos evitadores les es muy fácil dirigir su ira hacia las personas que parecen ser críticas, que no les apoyan y que les desaprueban. No obstante, la poca seguridad que poseen tales individuos se ve amenazada cuando estos sentimientos y resentimientos se disparan. Personas fácilmente vulnerables, pero con deseos de protegerse de los abandonos futuros, pueden haces esfuerzos repetidos por controlar esta expresión de ira, la mayoría de las veces infructuosos. Cuando no se aíslan ni se mantienen en papeles sociales secundarios, son imprescindibles, irritables negativitas, involucrándose a veces en discusiones y oscilando entre los momentos en que son personas muy agradables y los que están muy irritados y enfadados. Estas dificultades se ven complicadas con frecuencia por expresiones genuinas de culpa y remordimiento que se mezclan con sentimientos de ser incomprendidos, poco valorados y rechazados por los demás. Los evitadores hipersensibles han aprendido a estar vigilantes, en guardia contra el ridículo y en un estado de vigilancia elevada hacia los signos de censura y escarnio. Detectan los menores signos de enfado que manifiestan los demás y hacen del suceso o comentario mas insignificante una situación en la que experimentan un ridículo y una condena completamente desmesurados. Han aprendido que las cosas buenas no duran y el afecto termina de una forma caprichosa y se sigue siempre de decepción y rechazo. EL EVITADOR FÓBICO. Los síndromes fóbicos se observan en muchos y diversos tipos de personalidad. Algunas de estas personalidades son activas y enérgicas, expresando sus temores de forma rápida e intensa. Las que son más contenidas pueden manifestar inquietud motora y preocupación por manifestarse como persona débil e inadecuada. Las personalidades de una naturaleza más irritable parecen estar permanentemente en el límite, incluso cuando no están presentes los objetos temidos; su imaginación no les permite un momento de descanso o refugio. Otros pacientes, quizá los de una variedad mas compulsiva, intentan esconder sus ansiedades tras su reserva y timidez; pero con una observación más precisa pueden identificarse su tensión y su ansiedad. Entre los evitadores existen individuos que rara vez se liberan de su estado de ansiedad generalizada. Intentando limitar las muchas fuentes de angustia que les rodean, están dispuestos a encontrar precipitantes fóbicos altamente específicos que aunque pocos en número casi siempre sobrepasan sus defensas y ponen en peligro su control psíquico. PSICOPATOLOGIA II

Página 13

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” Cuando se enfrentan con el objeto fóbico, estas personalidades evitadores pueden experimentar un sentimiento de importancia hacia las fuerzas que parecen surgir su interior y un sentimiento intenso y pavoroso de terror y desorganización. A continuación pueden aparecer impulsos irracionales y pensamientos extravagantes. No obstante, lo más típico son una incapacidad para centrase y una falta de recursos para distinguir lo seguro de lo inseguro o lo relevante de lo irrelevante. Este malestar puede continuar creciendo a medida que son más conscientes de sus tensiones crecientes y de su incapacidad para amortiguar estos sentimientos. Los evitadores fóbicos suelen ser una mezcla e las personalidades dependiente y evitadora. Ambos tipos de personalidad desean intensamente las relaciones interpersonales íntimas, pero los evitadores temen o desconfían de los demás. Las personalidades dependientes no solo desean tener relaciones íntimas, sino que necesita a los otros y les aterroriza perderles. Cuando se enfrentan a la posibilidad de esta perdida, la ansiedad de las personas dependientes se intensifica, desbordándoles incluso y asemejándose al estado diario en el que viven los evitadores. Las personalidades que son una mezcla de evitadores y dependientes vacilan al exhibir estos temores, pensando que tal vez les precipiten en aquello que más temen. En vez de sentirse atrapados entre el deseo y la pérdida, estos tipos mixtos se centran en encontrar un sustito simbólico, algún objeto o acontecimiento hacia el que pueden desplazar sus ansiedades. Estos objetos fóbicos les permiten redirigir y descargar sus temores, sin ser conscientes de ellos y sin tener que enfrentarse directamente. Además, manteniendo una distancia de su sustitución fóbica, pueden tolerar la pérdida del símbolo que sirve como sustituto de lo que ellos desean poseer desesperadamente. Es esta fusión entre las personalidades ansiosas y dependientes los que hemos denominado evitador fóbico. Como ya se ha señalado, es posible que la experiencia fóbica signifique un desplazamiento psíquico y una condensación e la ansiedad interna y generalizada del sujeto evitador en un objeto simbólico externo. No neutralizan ni diluyen su constante ansiedad, sino que simplemente la desvían hacia una fuente externa bien circunscrita y que puede ser evitada. De esta forma, bloquean el conocimiento consciente de la profunda y oculta razón intrapsiquica de su ansiedad. Este mecanismo funciona para la mayoría de los otros tipos de personalidad, pero solo es útil en parte en el caso de los evitadores fóbicos. Los objetos o acontecimientos hacia los que se desplaza la respuesta fóbica tienen aquí una significación simbólica clara. Mientras que la externalización capacita a la mayoría de los pacientes para afrontar la experiencia de ansiedad, los evitadores fóbicos obtienen un éxito relativo, ya que el objeto simbólico suele representar directamente las fuentes de ansiedad más importantes. Por tanto, los evitadores fóbicos pueden ser especialmente proclives a experimentar fobias sociales un miedo a ser expuesto y humillado en contextos sociales. Como sabemos, la principal fuente de las ansiedades del evitador deriva de su anticipación y temor al rechazo y a las humillaciones personales. Al contrario de lo que ocurre con otras personalidades, las fobias de los evitadores tienden a ser asuntos privados. Para ellos, el síntoma no está diseñado para solicitar la atención y el PSICOPATOLOGIA II

Página 14

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” apoyo social, pues muchas de estar personalidades están convencidas de que tales atenciones solo les comportarán mas ridículo y abusos. Aterrorizados ante las futuras humillaciones sociales, buscan con frecuencia objetos externos y tangenciales que permitan que sus fobias sigan siendo algo oculto y personal. Sin embargo, entre estos evitadores debe existir algo positivo en temer algo explicito y bien definido. Aunque la mayoría desearían mantener su fobia en el plano de los secreto por el temor a ser humillados, es posible que intenten utilizar su malestar para ganar cierto grado de protección y seguridad de quienes son potencialmente un apoyo. De esta forma, estos evitadores pueden distanciarse con éxito de las situaciones que les producen ansiedad, al mismo tiempo que obtienen cierto apoyo por parte de los demás. Para otros evitadores fóbicos, el proceso de hallar un objeto fóbico representará un grito de compasión, un deseo de situar temores que ellos mismos se han creado y de hacer un uso instrumental de ellos para alejar las amenazas de rechazo y abandono de cualquier otra persona que no les aporte. Aunque el “carácter fóbico” se contempla en la literatura analítica como si significase un temor los “objetos deseado”, esta aproximación intrapsiquica posiblemente es más aplicable a otras personalidades distintas de la evitadora. EL EVITADOR INTERIORIZADO. Como ocurre con las personalidades de este tipo; los evitadores interiorizados se encierran más y más en sí mismos como medio de evitar el malestar que les produce el relacionarse con los demás. Al hacer esto, se descubren a sí mismo cada vez más conscientes de los contenidos psíquicos de su mundo interior. A pesar de que han utilizado la fantasía en las etapas iniciales para hacer su vida más soportable, llega un momento en que estas fantasías pierden efecto. Empiezan a darse cuenta de que encerrarse en sí mismos solo les lleva a centra sus pensamientos en la miseria de sus vidas y en el dolor y la angustia de experiencias pasadas. Aunque puedan ir superando las dificultades de los contactos sociales y la humillación personal, no consiguen evitar su tormento interno. Por supuesto, hay momentos en los que las fantasías les proporcionan imágenes agradables, pero estas van perdiendo fuerza con el tiempo. Cada vez más confundidos sobre donde centrar su atención, los evitadores interiorizados se sienten como extranjeros melancólicos, que no solo carecen de relaciones interpersonales íntimas y cálidas, sino que poseen una autoestima bajísima. Lo que nosotros observamos en este personalidad evitadora y depresiva, una amalgama de aversión social y autodesprecio. Aunque estos evitadores crean una barrera que les protege de su mundo “real”, el mundo interior en el que sean encerrados resulta ser igual de complicado. Completamente interiorizados, no pueden escapar de los que son antes de nada. Sujetos a las propias fantasías de las que no pueden huir, su angustia se va incrementando. Cada vez se toleran menos a sí mismos y buscan con más urgencia la liberación de su propia autoconciencia. En la búsqueda de la seguridad, estos evitadores no solo se distancian del mundo exterior, sino que bloquean sus propios pensamientos y sentimientos. En estos momentos se han autoabandonado y cada vez se ocupan menos de su bienestar físico y psíquico, quizá volviéndose más incompetentes, y no siendo capaces de cumplir con los mínimos auto PSICOPATOLOGIA II

Página 15

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” cuidados. Algunos de estos evitadores acaban tan desesperados, que intentan suicidarse para terminar con su sufrimiento. Otros evolucionan hacia un estado regresivo de embotamiento emocional con el que se desconectan completamente de sí mismos. Esta desconexión y esta autodeserción llegan a convertirse en un estilo de vida habitual, una forma de mantenerse desconectado de las realidades externa e interna. Este huir de sí mismos puede producir una escisión de la conciencia, una ruptura en partes de lo que una vez estuvo interconectado y un conjunto aleatorio de piezas sueltas. Es en este punto de autofragmentación y desorganización cognitiva donde podemos ver emerger con más claridad de estilo evitador y la estructura esquizotípica. A medida que avanzan estas regresiones y fragmentaciones, estos evitadores empiezas a ser espectadores externos. Observando sin inmutarse el drama de su transformación. Están parcialmente conectados a sí mismos y a los demás a través de una posición de observadores no participativos. ESQUEMAS CONGNITIVOS TIPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD POR EVITACION (A. Freeman, 1988) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

“Tengo que tener afecto” “Debo parecer tonto cuando la gente me mira” “El mundo es un lugar peligroso” “Yo tengo que tener apoyo de otros para estar seguro” “Aislarse es mejor que exponerse al daño que pueda hacer de otros” “Toda crítica es mala y condenable” “Tengo que tener garantías absolutas de que voy a ser aceptado por la gente” MECANISMOS DE DEFENSA UTILIZADOS POR EL TPE.

FANTASIA. El principal si no el único, recurso del evitador es romper, destruir o reprimir los pensamientos y las emociones dolorosas. Estas personalidades luchan por impedir las propias preocupaciones y buscan introducir irrelevancias para bloquear y hacer que sus pensamientos y su comunicación normal tomen un significado diferente. En efecto, intentan interferir activamente sus propias cogniciones. De forma parecida, las ansiedades, los deseos y los impulsos que surgen del interior deben ser negados, transformados y distorsionados. Por tanto, también buscan desordenar sus emociones haciendo que su vida afectiva sea aun mas discordante y disarmónica. Para los evitadores es mejor experimentar una disarmonía que la angustia que comparte se ellos mismos. A pesar de sus esfuerzos por controlar su propio interior, los pensamientos amenazantes y dolorosos aparecerán periódicamente, alterando procesos cognitivos más estables y obstaculizando toda la ecuanimidad emocional que son capaces de conseguir. Al margen de destruir sus cogniciones internas los evitadores dependen excesivamente de la fantasía y la imaginación para conseguir cierto nivel de gratificación para sus necesidades, construir la poca confianza en su propia valía y trabajar con los pocos métodos de que dispone para resolver conflictos. Los evitadores experimentan sus sentimientos profundamente y con frecuencia deben utilizar sus fantasías para enfrentarse a la frustración de sus necesidades y descargar su resentimiento y su ira. Pero las fantasías también comportan un problema a largo PSICOPATOLOGIA II

Página 16

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO” plazo ya que agudizan el contraste entre los deseos y la realidad objetiva. La represión de todos los sentimientos suelen ser el único recurso y eso hace que la primera impresión que producen estas personas sea la falta de emotividad e indiferencia, una apariencia que esconde la realidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.  El evasivo se diferencia del esquizoide en que, en contraste con éste, es excesivamente sensible y su despego social es “activo” más que pasivo.  El evasivo se diferencia del dependiente, en que su grado de desconfianza en otros es mucho más limitado.  El evasivo se diferencia del bordeline, en que muestra mayor estabilidad afectiva y menos impulsividad.  El evasivo se diferencia del esquizotípico, en que el patrón de su vida interpersonal carece del aplanamiento afectivo. Vidal, Guillermo y Alarcón, Renato (2000). TRATAMIENTO. Se puede emplear distintas modalidades psicoterapéuticas, tales como entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, exposición gradual para aumentar gradualmente el contacto social, terapia de grupo para la práctica de habilidades sociales, y, a veces, terapia farmacológica, sobre todo aquellos psicofármacos que también son eficaces para la fobia social. Ha habido estudios aislados sin grupos de control que sugieren que puede ser "posiblemente eficaz" terapias tales como la cognitivo-conductual junto con desensibilización sistemática, ensayo conductual reforzado diferencialmente y modificación de la autoimagen; terapia racional-emotiva y terapia psicodinámica breve de apoyo y expresiva. Una cuestión clave en el abordaje de estos pacientes es lograr establecer confianza hacia el terapeuta (rapport), ya que las personas con trastorno de personalidad por evitación pueden evitar las sesiones de tratamiento por desconfianza o miedo al rechazo. El objetivo principal es el entrenamiento en habilidades sociales, para empezar así a desafiar sus creencias disfuncionales sobre sí mismos y los demás. No está demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales y la exposición gradual modifiquen las conductas definitorias del trastorno, pero sí mejoran el funcionamiento social. Algunos estudios ponen en duda las modificaciones obtenidas en las conductas sintomáticas propias del trastorno y su mantenimiento a largo plazo. Sus férreos esquemas afectivos, mentales y conductuales suponen que los patrones de evitación por lo general no cambien dramáticamente.

PSICOPATOLOGIA II

Página 17

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

OBJETIVOS ESTRATEGICOS.

Contrarrestar las perpetuaciones:

Equilibrar las polaridades: Disminuir la anticipación del dolor, incrementar el placer / potenciación.

Invertir el aislamiento social, disminuir la suspicacia / comportamiento temeroso, moderar la hipersensibilidad perceptiva, desarmar la interferencia cognitiva intencionada.

MODALIDADES TACTICAS:

Ajustar la autoimagen alienada, corregir el comportamiento interpersonal aversivo, sustituir los objetos vejatorios.

PSICOPATOLOGIA II

Página 18

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

CASO CLÍNICO. Donald F. 18 años de edad estudiante de COU. El padre de Donald era un medico agresivo y con una posición económica elevada, ya que dentro de su especialidad había sido el creador de un procedimiento quirúrgico muy importante; su madre era una mujer bastante tímida y retraída que había sido profesora de instituto antes de su matrimonio. Donald tenia dos hermanos, uno mayor y otro menor que él. Desde el principio, Donald mostro ser un bebe poco corriente lloraba incesantemente y era difícil alimentarle e imposible someterle a ninguna rutina, presento cólicos hasta pasados los seis meses, continuaba siendo un niño difícil de tratar, a los ocho meses lloraba y gritaba ante cualquier otra persona que no fuese su madre y eso persistió hasta el segundo año. Su padre se exasperaba con facilidad con Donald, especialmente cuando el niño aun no se mantenía de pie ni andaba bien a los diez meses, Donald no anduvo hasta los veinte meses y su desarrollo también fue poco habitual en otras áreas como en el lenguaje y la motricidad. Aunque su madre intentaba compensarle por el rechazo obvio de su padre, sus esfuerzos y su tolerancia disminuyeron de forma brusca con el nacimiento del tercer hijo. En sus primeros años, a Donald se le comparaba constantemente con su hermano mayor, un chico fuerte, asertivo y de trato muy agradable, que maduro rápidamente en todas las esferas del funcionamiento motor y cognoscitivo. La llegada del tercer hijo, un niño que mostraba signos de un progreso similar al del primero, categorizo a Donald como él “lento y difícil de tratar”. El rendimiento escolar de Donald estaba por encima de la media pero lejos de las expectativas de su padre y los logros de su hermano. Aunque las burlas de su padre tenían un tono humorístico, conseguían humillar y despreciar a Donald. El muchacho se convirtió en un adolescente temeroso y socialmente retraído que permanecía recluso en casa.

PSICOPATOLOGIA II

Página 19

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

CONCLUSION.

Expectativas de rechazo en las relaciones interpersonales. Cree que los demás le menosprecian, no desean su compañía, le desprecian y seguro que terminan por rechazarle. Piensa: “No les gusto”, “a la gente no le importo”, “la gente me rechazará”. Tienen pocos amigos de confianza, en ocasiones solo el cónyuge. Aunque expresan deseos de afecto, aceptación y amistad. Continuamente piensan lo que pensarán de ellos, siempre se plantea si habrá gustado o si alguien habrá sacado conclusiones inapropiadas sobre sus acciones. Siente frecuentemente soledad y tristeza dado el miedo que tiene al rechazo o a la profundización de amistades. Se resiste a cambios que le puedan dejar expuesto ante la opinión de los demás, así pueden rechazar un ascenso en su trabajo, como también acudir a fiestas o cualquier gratificación de la vida que les ponga en contacto con los demás y poder ser evaluado.

PSICOPATOLOGIA II

Página 20

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

BIBLIOGRAFÍA

Millón, Theodore & Davis, Roger D. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSMIV. Primera edición 1998. Reimpresiones 1999 (2), 2000, 2003, 2004. Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-0518-3. Beck, Freeman&cols, A. T., A. (1995) (en castellano). Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paidós. Vidal, Guillermo y Alarcón, Renato (2000) ·Psiquiatría· Ed. Panamericana Buenos Aires – Argentina

PSICOPATOLOGIA II

Página 21

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

ANEXO

PSICOPATOLOGIA II

Página 22

Trastorno de Personalidad “EVITATIVO”

PSICOPATOLOGIA II

Página 23