Monografia de TBC Terminado (1)

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Curso

•

Docente

:

Farmacología

:

Dr. Carlos Ortiz Regis

•

Ciclo

:

•

Integrantes:: Integrantes

IV – B

¶

Calúa Vislao, Fiorella.

¶

Capuñay Carbajal, Joanna

¶

Seclén Pozo, Indira.

¶

Torres Lazo, Astrid.

Pimentel, Octubre 2011

2 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

2 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Agradecimiento En primer lugar damos gracias a Dios, por permitirnos estar aquí estudiando y por tenernos con salud, en segundo lugar a nuestros padres, que sin ellos no tendríamos la dicha de estar estudiando esta carrera profesional y poder ser mejores cada día.  También agradecemos agradecemos a nuestros nuestros docentes, porque gracias a su dedicación y empeño nos brindan cada día más conocimiento para llegar a ser profesionales eficientes.

3 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Contenido Contenido................................................................................................................ ............... 4 Definición .............................................................................................................................. 7 Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostáticos).............................................................. 10 CLASIFICACIÓN .............................................................................................................. 11 FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN:.................................................................... 11 Isoniazida o hidrazida del acido isonicotínico (INH)................................................. 11 RIFAMPICINA........................................................................................................... 14 PIRAZINAMIDA........................................................................................................ 15 ETAMBUTOL............................................................................................................ . 16 ESTREPTOMICINA.................................................................................................. . 16 FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA:........................................................................... 17 USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS...............................20 Tratamiento estándar........................................................................................................ 20 Alternativas al tratamiento estándar................................................................................ 21 VACUNA BCG .............................................................................................................. 21 PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA ......................................................... 30 Conclusiones........................................................................................................ ................ 31 Bibliografía.......................................................................................................................... 32

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Introducción El Perú está afrontando un grave incremento de los casos de  Tuberculosis. La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible (actualmente se prefiere el término “comunicable”) producida por el Mycobacterium tuberculosis, que ataca principalmente a los pulmones, por lo que resulta fácilmente transmisible a través de la respiración (el 80% de los casos de TB son de tipo pulmonar). El Perú es el país con mayor incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina. Cada año se detectan 40 000 nuevos casos de personas afectadas, aunque se estima que en realidad serían alrededor de 52 000. Tres de cada 100 personas que enferman de TB por primera vez tienen TB Multirresistente, la forma más grave y peligrosa de todos los tipos de TB, con el riesgo de morir y transmitir el germen a sus parejas e hijos, amigos, compañeros de trabajo y a la sociedad. Según el Instituto Nacional de Salud, el Perú fue uno de los tres países en el mundo que presentó un incremento en la tasa de drogo resistencia primaria y actualmente se considera al Perú entre los seis países con mayor problema de multi drogo resistencia en el mundo. El 50% de los enfermos de TB y el 80% de las personas con TB multirresistente viven en Lima y Callao. La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades que crecen en medida que la brecha de inequidad en la sociedad aumenta; generalmente las personas más vulnerables a ser victimas de la enfermedad son aquellos grupos que no tienen acceso integral a la salud; por lo que se vuelve un círculo vicioso del cual no logran salir. Esto añadido a la alta capacidad de contagio de Mycobacterium tuberculosis, hace imposible cualquier acción para el control de la enfermedad si no se considera un enfoque multidisciplinario, sobre todo en énfasis en disminuir la brecha de inequidad. (4) La inmensa mayoría de ellos son pobres e indigentes. Para el año 2012 se estimó que 5 500 personas más se enfermarían de esta forma grave

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de tuberculosis, un incremento estadísticamente significativo con respecto a años anteriores. Según estudios recientes del Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), hay en el Perú 4700 afectados por TB que no son debidamente atendidos y pueden constituir focos de infección latentes. A pesar de ser un grave problema de salud pública en progreso, la  Tuberculosis no ha merecido un informe de evaluación integral de parte de las autoridades oficiales del Ministerio de Salud del Perú. El tema resulta relevante por las implicancias para la población principalmente pobre pero también para el Estado y la sociedad, pues su transmisión e incremento producirá mayor sufrimiento, demandará mayores

recursos

humanos,

económicos,

tecnológicos

y

de

infraestructura, además de entrenamiento de personal de salud para enfrentarla. El objetivo de esta monografía es revisar el estado actual de la situación de la Tuberculosis en el Perú y el mundo, incluyendo el control de la tuberculosis por la actual administración del Ministerio de Salud.

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Definición La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, transmisible, crónica, producida por M.Tuberculosis o bacilo de Kotch; que cursa con un periodo prolongado de latencia entre la fase de infección y de la enfermedad; y que afecta principalmente a los pulmones, aunque también puede afectar a otros tejidos (pleura, ganglios, meninges, huesos ya articulaciones).Estas bacterias se caracterizan por tener un crecimiento muy lento, lo que obliga a que las pautas terapéuticas sean por necesidad prolongadas. La tuberculosis es una enfermedad de transmisión casi exclusiva a través de a aerolización de las secreciones respiratorias contaminadas, siendo la proximidad del contacto e infectividad de la fuente de infección los factores que ejercen una mayor influencia para que se produzca el contagio. En la actualidad, la tuberculosis esta fuera de control en muchas partes del mundo siendo la principal causa de muerte atribuible a un agente infeccioso único (unos dos millones de personas al año) , de hecho, la Organización mundial de la salud estima que 1000 millones de personas se infectaran durante el periodo de 2000-2020. A pesar de los avances en los niveles de salud, han aparecido nuevos factores de riesgo como son la infección por el VIH, enfermedades crónicas debilitantes, la edad avanzada o la aparición de cepas resistentes a la quimioterapia antiinfecciosa agravada por el abandono de los tratamientos.

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La tuberculosis es, por tanto, una enfermedad de gran importancia ante la que es necesario plantear un diagnostico correcto y concienciar al paciente de la importancia de mantener unas pautas de tratamiento continuadas y durante largo tiempo para erradicar el germen y evitar la aparición de resistencias; sin embargo, hay que diferenciar entre dos conceptos:

•

Infección tuberculosa, que se produce cuando el sujeto entra

en contacto con la microbacteria, desencadenándose una respuesta

inmune

que

consigue

controlar

la

infección,

permaneciendo en estado de latencia el bacilo intracelularmente; estas personas no presentan síntomas ni hallazgos en la exploración física, pero pueden desarrollarla. •

Enfermedad tuberculosa, que viene definida por la presencia

de síntomas y/o hallazgos en la exploración física del paciente.

Formas Clínicas de la TBC Primo infección tuberculosa

En cualquier área donde el bacilo se localice provocará una reacción inflamatoria que constituye el chancro de inoculación normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutáneo o mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de células gigantes (células de Langhans). El centro de este folículo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cápsula y luego se calcifica. Esta lesión suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden persistir en forma latente y dar posteriormente una reactivación. Clínicamente se manifiesta como primo infección. Esta puede ser totalmente asintomática y en otros casos provocan manifestaciones atenuadas

como

fatiga,

febrícula

vespertina,

palidez,

palidez,

adelgazamiento y alteración del estado general. A veces da un cuadro semitifoideo,

eritema

nodoso,

querato-conjuntivitis

flictenular,

8 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

pleuresía serofibrinosa, chancro de inoculación externo cutáneo o mucoso. Radiológicamente pueden observarse imágenes ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican. Las imágenes parenquimatosas

del

chancro

de

inoculación

son

habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografías a no ser que tengan dimensiones importantes. A

veces

se

observan

imágenes

pleurales

u

parenquimatosas

opacidades localizadas.

La mayoría de los casos quedan en esta primoinfección, que da lugar a la alergia tuberculínica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis y que se manifiesta por la positivización en la reacción de tuberculina, y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminación de la infección en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una enfermedad tuberculosa meses o años después de la infección por el mismo bacilo o por reinfección exógena. Enfermedad tuberculosa

Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien

pulmonares

o

extrapulmonares

(renales,

osteoarticulares,

pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser aguda, neumónica o bronconeumonica,

ulcerocaseosa

o

infiltrativa.

Puede

ocasionar

también una diseminación hematógena con afectación miliar o meníngea, así como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastínicas que pueden ocasionar por comprimir el árbol bronquial, manifestándose en diseña, tos, expectoración y síndrome de condensación parenquimatosa, con opacidad en la

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radiografía. A veces puede provocar una fistulización a bronquios con febrícula, tos, expectoración bacilífera. En

algunos

enfermos

que

suelen

presentar

disminuida

su resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulización broncopleural y cutánea, es una forma poco frecuente de pleuresía tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalías radiográficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubérculos en la radiografía. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurológicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesión visible en la pielografía,

para

luego

extenderse

al

riñón,

uréteres,

vejiga

y testículos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la afectación osteoarticular, ganglionar, pericardica, intestinal, peritoneal, cutánea, genital femenina o generalizada con múltiples localizaciones.

Tratamiento de la tuberculosis (tuberculostáticos) El tratamiento de cualquier forma de tuberculosis (ya sea pulmonar, la mas frecuente, o meningitis, osteomielitis o siembra miliar) debe realizarse con una asociación de tuberculostáticos y durante largo tiempo. Esto se debe

a la relativa dificultad de acción de estos

fármacos, por la frecuente localización intracelular del Mycobacterium, ya que cuando se administra un solo tuberculostáticos se crean resistencias con mucha facilidad. Según su eficacia se dividen en fármacos de primera elección, o de primera línea, y fármacos secundarios o adyuvantes. La asociación de tres fármacos de primera

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elección es el tratamiento habitual en la tuberculosis, cuando se trata por primera vez. Los de segunda elección se utilizan si aparecen resistencias o efectos adversos graves con los fármacos de primera línea.

CLASIFICACIÓN Los fármacos antituberculosos se clasifican atendiendo a su valor terapéutico en: 

De primera línea y de elección para el tratamiento de casos nuevos:isonizada (H), rinfamicina (r) ,pirazinamida(z), etambutol (e) , estreptomicina (s).



De segunda línea, con menos actividad y mas efectos adversos, por lo que se aconseja su uso por personal especializado en caso de resistencia o intolerancia a los de primera línea (cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina, ciprofloxacino,etc).

FÁRMACOS DE PRIMERA ELECCIÓN: Isoniazida o hidrazida del acido isonicotínico (INH) Se comporta como bactericida y es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la tuberculosis. Es también el fármaco de elección para la profilaxis de la TBC, administrada sin la asociación de otros tuberculostáticos. Se emplea por vía oral (con absorción completa) y parenteral, con muy buena distribución, por lo que alcanza niveles elevados en los tejidos. Se utiliza especialmente en el tratamiento de la meningitis

tuberculosa

porque

atraviesa

bien

la

barrera

hematoencefálica. (BHE) (5)

Mecanismo de acción: hidracida del ácido isonicotínico, que actúa inhibiendo la síntesis de los ácidos micólicos, constituyentes de la pared celular de las micobacterias, comportándose como bactericida de los bacilos en crecimiento y como bacteriostático en los que están en fase de reposo.

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Acciones farmacológicas: Solo es activo sobre micobacterias, actuando a nivel intracelular y extracelular. Es rara la aparición de resistencia cuando se utiliza en terapia combinada, pero aparece rápidamente si se utiliza como monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculoso.

Farmacocinética:

Por

vía

oral

se

absorbe

rápidamente

distribuyéndose ampliamente por los tejidos y líquidos corporales (pleural, peritoneal, sinovial, líquido cefalorraquídeo (LCR), atraviesa la barrera placentaria y penetra bien en las lesiones tuberculosas. Se une un 30% a las proteínas plasmáticas, se metaboliza en el hígado, fundamentalmente mediante acetilación (la capacidad de acetilación depende de factores genéticos que determinan si la persona es acetilador lento o rápido del fármaco), y se elimina por vía renal, en su mayor parte en forma de metabolitos. Reduce el metabolismo de los antiepilépticos, aumentando su toxicidad.

Efectos Adversos: Destacan las alteraciones del sistema nervioso central y periférico (mareos, cefaleas, parestesias, calambres musculares , convulsiones, polineuropatia) que guardan relación con la depleción de piridoxina (pacientes alcohólicos, desnutridos, diabéticos), por lo que se aconseja la administración simultanea de vitamina B6 ; también puede producir trastornos gastrointestinales, erupciones cutáneas alérgicas, fiebre, alteraciones

hematológicas,

síntomas

artríticos

y

alteraciones

hepáticas (principalmente en pacientes con edad avanzada, alcohólicos o en terapia combinada con otros fármacos hepatotoxicos. •

Las neuropatías periféricas constituyen las alteraciones más frecuentes, estimadas en el 2% de los pacientes que reciben 5mg/kg de peso y que no reciben conjuntamente piridoxina.(3)

12 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

•

La isoniazida también puede desencadenar convulsiones, neuritis óptica y atrofia, como también contracciones musculares, mareos, parestesias, estupor. Durante el consumo del medicamento se ha observado anormalidades psíquicas, disminución transitoria de la memoria, pérdida del autocontrol.(3)

•

La neurotoxicidad de la isoniazida se cree que es debida a deficiencia de piridoxina, ya que esta es un cofactor importante en la producción de transmisores que actúan a nivel de la sinapsis, como la adrenalina, la noradrenalina, dopamina entre otros. Por tal razón se recomienda como profilaxis 10mg de piridoxina con cada dosis de isoniazida, y en caso de manifestaciones neurológicas se recomiendan aumentar las dosis sin interrumpir la administración de isoniazida.(3)

•

La Hepatitis en pacientes que reciben isoniazida se ha observado aumento transitorio de las transaminasas séricas y de bilirrubina. El aumento de las transaminasas se observa en las primeras semanas de tratamiento. (3)

•

La lesión hepática se relaciona con el metabolismo de la isoniazida, por la formación de hidracina, que es un metabolito de la acetilación del fármaco, que puede transformarse en un agente acetilante tóxico. Esto es más frecuente en personas mayores de 55 años aproximadamente y en personas con daño hepático previo, y con ingesta regular de alcohol, con un riesgo mayor en personas que toman rifampicina. Al interrumpirse la administración de esta droga al iniciarse los síntomas, generalmente se produce regresión del proceso.(3)

•

Las afecciones cutáneas son raras pero por lo general suele ser una erupción cutánea eritematosa, pruriginosa, macular o papulosa.(3)

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•

Otras manifestaciones que pueden ocurrir son las reacciones hematológicas como agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.(3)

•

La isoniazida puede potenciar los efectos del diazepan, de la difenilhidantoina por inhibición de su metabolismo hepático Los corticosteroides aumentan el metabolismo de la isoniazida.(3)

RIFAMPICINA Se comporta frente a M. tuberculosis como bactericida. Junto a la INH, es el fármaco seleccionado como tratamiento inicial. Alcanza niveles adecuados en todos los órganos, incluido el liquido cefalorraquídeo (LCR), los focos caseosos y células fagociticas.

Mecanismo de acción: Antibiótico macrocíclico semisintetico y de amplio espectro, bactericida que inhibe la síntesis del ARN actuando sobre la ARN polimerasa dependiente de ADN de células procariotas y no se las eucariotas.

Acciones

farmacológicas:

Actúa

sobre

las

microbacterias

tuberculosas intracelulares y extracelulares, además de ser activo sobre diversas cepas de otros microorganismos como Staphylococcus

aureus, Neisseria meningitidis o haemophilus influenzae. Aparece rápidamente resistencia cuando se utiliza como monoterapia y no presenta resistencia cruzada con otros antituberculos.

Farmacocinética: Presenta buena absorción oral, se distribuye por todo el organismo (pulmón, riñón, glándulas suprarrenales e hígado), penetrando en el LCR cuando las meninges están inflamadas, se une a proteínas plasmáticas en un 70 – 80%. En el intestino entra en circulación enterohepática eliminándose en parte por la bilis y en parte por la orina. Es una potente inductor enzimático para muchos fármacos (anticonceptivos orales, warfarina, corticoides, opiáceos) incluido en el

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mismo (autoinductor) y da color rojo a la saliva, esputo, semen, heces, orina y lagrimas.

Efectos adversos: Es poco toxico. Los efectos adversos más habituales son: erupciones cutáneas, fiebre, ictericia o molestias digestivas. Rara vez produce anemia hemolítica o trombocitopenia y alteraciones hepáticas graves. En tratamientos intermitentes destaca la aparición del síndrome seudogripal (fiebre, escalofríos, malestar general).

PIRAZINAMIDA Es

especialmente

efectiva

frente

a

gérmenes

de crecimiento

intracelular (en los macrófagos), probablemente porque es eficaz en medio acido. Sin embargo, cuando el componente inflamatorio disminuye y el pH aumenta, dicha eficacia desaparece. Por ello suele emplearse en los periodos iniciales de tratamiento. (5)

Mecanismos de acción y acciones farmacológicas: Derivado del acido

nicotínico,

cuyo

mecanismo

de

acción

es

desconocido,

bactericida a pH acido, por lo que su actividad es exclusiva sobre bacterias intracelulares (fagolisosomas). Genera resistencia rápida en monoterapia

y

no

presenta

resistencia

cruzada

con

otros

antituberculosos.

Farmacocinética: Presenta buena absorción por vía oral y distribución hística, penetrando en el LCR. Se metaboliza en gran parte en el hígado y se elimina por vía renal.

Efectos

adversos:

Trastornos

gastrointestinales

inespecíficos,

hiperuricemia y hepatotoxicidad dependiente de la dosis. Para evitar la toxicidad se recomienda usarla sólo en las fases iniciales del

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tratamiento sin superar la dosis de 30 mg/kg/día y durante un periodo máximo de 2 meses.

ETAMBUTOL Aunque menos activo que los fármacos anteriores, se incluye dentro de los fármacos de primera línea. Se comporta como bacteriostático, aunque en dosis altas puede actuar como bactericida.  Tiene como inconveniente la rápida aparición de resistencias frente al fármaco, por lo que no puede utilizarse en ningún caso sin asociarlo a otros tuberculostáticos. (5)

Acciones

farmacológicas:

Actúa

exclusivamente

sobre

micobacterias tanto intracelulares como extracelulares, la resistencia al etambutol surge lentamente y en politerapia demora la aparición de resistencias a otros antituberculosos.

Farmacocinética: La absorción por vía oral es del 70 – 80%, concentrándose en los eritrocitos donde alcanza concentraciones superiores a las plasmáticas. Se une poco a proteínas, la penetración en el LCR se ve aumentado en caso de meningitis y se elimina por el riñón sin metabolizar.

Efectos adversos: Es poco toxico y sus efectos indeseables son reversibles, puede producir neuritis óptica retrobulbar (pérdida de agudeza visual, fatal de percepción en los colores y atrofia del nervio). No es aconsejable su utilización en niños.

ESTREPTOMICINA Aminoglucósido cuyo mecanismo de acción es inhibir la síntesis proteica

bacteriana,

presenta

actividad

bacteriostática

para

micobacterias actuando exclusivamente en bacilos intracelulares. Se administra

por

vía

intramuscular

conjuntamente

con

otros

16 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

antituberculosos para evitar el desarrollo de resistencias y dentro de sus efectos adversos destacan ototoxicidad vestibular (vértigo) y, menos frecuentemente, la sordera. La nefrotoxicidad no es usual; es más relevante en el caso de la kanamicina y la capreomicina. Su uso esta

desaconsejado

en

niños

y

durante

el

embarazo.

Como

antituberculosos de segunda línea se utilizan otros aminoglucósidos como kanamicina o amikacina. (5)

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA: La lista de medicamentos anti tuberculosis de segunda línea incluidos como agentes anti-infeccioso de reserva en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS son: amikacina, capreomicina, ciprofloxacina,

cicloserina,

etionamida/protionamida

kanamicina,

ofloxacina y Ac. Paraminosalicílico.

Se autoriza así mismo el uso de moxifloxacina o levofloxacina siempre que se tenga buena documentación de la resistencia a ciprofloxacino. No está incluida en la lista amoxicilina/ Ac. Clavulánico; pero Perú ha obtenido permiso para usarla de manera excepcional, en los casos en los que se tenga documentado elevado grado de resistencia a fármacos anti tuberculosis. (2)

EL ACIDO PARAMINOSALICÍLICO (PAS): se utiliza muy poco en la actualidad por es menos eficaz y más toxico que el etambutol. Su efecto secundario más frecuente es la irritación gástrica y la diarrea. Son también frecuentes las reacciones alérgicas. Se recomienda su empleo en los niños, en lugar del etambutol, porque en ellos es difícil detectar las alteraciones visuales de ka neuritis óptica.

17 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

LA RIFABUTINA (del grupo de la rifampicina, más eficaz frente a Mycobacterium),

así

como

la

etionamida,

la

cicloserina,

la

capreomicina, la kanamicina, la amikacina y el ciprofloxacina son alternativas al tratamiento cuando existen resistencias, cada vez más frecuentes, a los fármacos de elección.

CICLOSERINA Antibiótico de amplio espectro que presenta atividad bacteriostática intracelular

y

extracelular

frente

a

micobacterias,

inhibe

competitivamente la síntesis de la pared celular impidiendo que se complete el bloque de construcción principal del peptidoglucano. Se absorbe bien por via oral, se distribuye por todos los tejidos alcanzando el LCR y en su mayor parte se elimina via renal de forma activa. Es muy toxico sobre el sistema nerviosos central (psicosis, convulsiones, cefaleas) y está contraindicado en la epilepsia.

CAPREOMICINA Antibiótico polipeptidico que se administra por via parenteral. Es nefrotoxico y ototoxico, quedando su uso reservado para las cepas resistentes. No debe administrarse junto a aminoglucósidos para no potenciar la toxicidad.

18 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Nombre comercial

T

Isoniazida

Cemidon ®

Rifampicina

Rifaldin®

(rifamicina)

Myambutol®

U

Primera

B

elección Etambutol

E R C U

Pirazinamida®

Pirazinamida

Estreptomicina

Estreptomicina

®

Rifabutina (rifamicina)

Ansatipin®

Ac. Paraminosalicílico

L

Capreomicina

Capastat®

O

Segund 

Cicloserina

Cicloserine®

S

a

I

elección

S

Etionamida Kanamicina

 Trecator® (amino Kantrex®

glucósido) Amikacina

(amino Biclin®

glucósido) Ciprofloxacina

Baycip ®

(quinolona)

Este cuadro tambien es chicas ¡!!

19 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

USO CLINICO DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Tratamiento estándar  Se emplean terapias combinadas que varían en la asociación de fármacos y en su duración. El tratamiento inicial de la tuberculosis recomendado en la actualidad, consiste en una pauta diaria de 6 meses de duración con: a) Fase

inicial:

isoniazida

+

rifampizina

+

pirazinamida,

administradas diariamente durante los 2 primeros meses. b) Fase de consolidación: isoniazida + rifampicina durante los 4

meses restantes. Fármaco

Isoniazida

Dosis 5 mg/kg (máximo 300 mg)

Duración 6 meses

20 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Rifampicina Pirazinamida

10 mg/kg (minimo 450 mg y máximo 600 mg) 30 mg/kg (máximo 2000 mg)

6 meses 2 meses

 Alternativas al tratamiento estándar  En los casos en los que no pueda administrase la pauta anterior por contraindicaciones o intolerancia a algunos de los fármacos, se aconseja reemplazar el fármaco que no pueda administrarse por etambutol. Los siguientes tres ejemplos de pautas diarias pueden ser orientativos: •

De 9 meses: cuando no pueda administrase pirazinamida: etambutol + rifampicina + isoniazida durante 2 meses, seguido de isoniazida + rifampicina durante 7 meses.

•

De 12 meses: cuando no pueda administrarse isoniazida: etambutol + pirazinamida + rifampicina durante 2 meses, seguido de etambutol + rifampicina durante 10 meses.

•

De 12 meses: cuando no pueda administrarse rifampicina: etambutol + pirazinamida + isoniazida durante 2 meses, seguido de etambutol + isoniazida durante 10 meses.

VACUNA BCG Es una vacuna viva, no patógena, cuyo uso está reservado, puede indicarse en: a) Niños

con derivado proteico purificado de Mycobacterium

tuberculosis, PPd (-) con alto riesgo de contraer la enfermedad. b) Personal sanitario PPD (-) en contacto frecuente con enfermos y muestras biológicas. Está contraindicada en niños y adulto VIH positivos o con otras patologías

Esquemas Terapéuticos

21 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Los medicamentos esenciales más utilizados por el PNCT son: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.(1) Se tienen

en

cuenta

tres

propiedades

fundamentales

de los

medicamentos antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La isoniazida, rifampicina y Pirazinamida son los medicamentos bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. (1) La isoniazida (H) actúa sobre poblaciones de multiplicación continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicación de material genético del

Mycobacterium tuberculosis; la Pirazinamida (Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrófagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier localización extra o intracelular, se les conoce como el núcleo básico del tratamiento antituberculoso. (1) La estreptomicina (S) tiene también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida.(1) El Etambutol (E) es un fármaco bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos

resistentes.

Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados.(1) Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente: •

Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo.

•

Antecedentes de tratamiento previo.

•

Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.

•

Gravedad y pronóstico de la enfermedad.

22 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Esta

definición

permitirá

el empleo de

regímenes

terapéuticos

diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia terapéutica del 99% y una eficacia del tratamiento superior al 90%.(1 La identificación de diferentes categorías de enfermos conduce a la utilización de esquemas terapéuticos diferenciados para:

•

Enfermos

nuevos

con

bacteriología

positiva

y

formas

extrapulmonares severas. •

Enfermos antes tratados con bacteriología positiva (recaídas y abandonos recuperados).

•

Enfermos nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.

Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento bajo responsabilidad del médico-cirujano tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnostico. El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a isoniazida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, es necesario establecer otras categorías de enfermos para esquemas diferenciados, como son: •

Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos nuevos.

•

Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como casos de recaídas o abandonos recuperados.

•

Enfermos

que

fracasan

al

esquema

de

retratamiento

estandarizado para TB-MDR.

23 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

La tuberculosis pulmonar, que ocasiona una microbacteria, ejerce poco efecto en el curso del embarazo porque casi nunca predispone al aborto, al trabajo de parto prematuro o a mortinatos, además de que casi nunca se adquiere en forma congénita. El embarazo no ejerce un efecto adverso en la tuberculosis cuando se controla en forma correcta. Solo las mujeres que hayan experimentado remisión de la enfermedad deben considerar la posibilidad de embarazarse, pues el embarazo plantea ciertos riesgos porque, aunque las lesiones tuberculosas permanezcan latentes por tiempo indefinido, es probable que este estado produzca tensión excesiva y convierta lesiones inactivas y lantenes en activas. El tratamiento con fármacos antituberculosos como estreptomicina, Isioniazida clorhidrato de etambutol y acido paraaminosolicitico permite

un

buen

control

de

la

enfermedad,

en

general.

La

estreptomicina puede ocasionar sorderas nerviosas congénitas en los lactantes. Se aconseja a las mujeres con tuberculosis activa que no embaracen y que retrasen la concepción hasta que queden libres de la enfermedad o en etapa de remisión por lo menos durante dos años. Se recomienda analizar a todas las mujeres a todas las mujeres embarazadas para detectar tuberculosis usando la prueba de PPD (derivado purificado de la proteína). En grupos de alto riesgo o en caso de que existan indicaciones clínicas de la enfermedad, la prueba debe repetirse en etapas posteriores del embarazo. Los niños que nacen de madres con infección tuberculosa activa se aíslan de ellas y de otras personas contagiosas hasta que se controle la enfermedad. Si la madre recibió un tratamiento eficaz, podrá amamantar a su hijo. (6)

24 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO 2HREZ/4H2R2 Duración 6 meses (82 dosis) Fas Duració Frecuencia Medicamento es

n

y Total

dosis

enfermo

1ra

Rifampicina x 300 mg.

.

2 capsulas 2 meses

Diario, excepto

(50 dosis)

por  

Isoniazida x 100 mg. 3 R x 300 mg. = 164 tabletas

domingos y Pirazinamida x feriados mg. 3 tabletas

cap. 500

H x 100 mg. = 1306 tab.

Etambutol x 400 mg. 3 Z x 500 mg. = 150 tabletas

2da

4 meses (32 dosis)

tab.

Rifampicina x 300 mg. E x 400 mg. = 150 Dos veces 2 capsulas

tab.

por semana Isoniazida x 100 mg. 8 tabletas

25 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7 años con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Duración 8 meses (115 dosis) Fas Duració Frecuenc es

n

ia

Medicamento y dosis

Total por  enfermo

Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 230

1ra

capsulas

.

cap.

Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 545 2 meses

Diario, excepto

(50 dosis)

domingos y feriados

tabletas

tab.

Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 225 tabletas

tab.

Etambutol x 400 mg. 3 E x 400 mg. = 465 tabletas Estreptomicina x 1 g. 1 mes (25 dosis)

Diario,

tab. S x 1g. = 50 amp.

Rifampicina x 300 mg. 2

excepto capsulas domingos y feriados

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3

26 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

2da .

5 meses Dos veces (40

por

dosis)

semana.

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.

No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. En mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá exceder de 0,75 g.

TRATAMIENTO ESQUEMA – TRES 2HRZ/3H2R2 Duración 5 meses (74 dosis) Fas Duració es

n

1ra 2 meses .

(50 dosis)

Frecuencia

Diario, excepto domingos y

Medicamento y 

Total por 

dosis

enfermo

Rifampicina x 300 mg. R x 300 mg. = 148 2 capsulas

cap.

Isoniacida x 100 mg. 3 H x 100 mg. = 342

27 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

tabletas feriados

Pirazinamida

x

500

mg. 3 tabletas

2da .

3 meses (24 dosis)

tab.

Rifampicina x 300 mg. Z x 500 mg. = 150 tab.

Dos veces 2 capsulas por semana Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duración 18 meses (450 dosis) Fas Duració es

n

Frecuencia

Medicamento y 

Total por 

dosis

enfermo

Kanamicina x 1 g. 2

K x 1 g. = 100

ampolla

amp.

Ciprofloxacina x 500

1ra .

4 meses

Diario, excepto

(100 dosis)

mg.

2

comprimidos

domingos y feriados

Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

2da

14

Diario,

meses

excepto

(350 dosis)

domingos y feriados

Ciprofloxacina x 500

Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab. E x 400 mg. = 1350 tab.

mg. 2 comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas

28 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Pirazinamida mg.

x

500

3 tabletas

Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

En embarazadas: No utilizar kanamicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia. No deberá utilizarse etionamida debido al riesgo teratogénico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartílagos de conjunción en el feto.

En niños: Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar Etambutol en menores de 7 años. Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en niños en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo. Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R2H2 Duración 9 meses (106 dosis) Fas

Duraci  Frecuenci 

Medicamento y 

Total por  enfermo

es

ón

a

dosis

1r 

2

Diario,

Etambutol x 400 mg.

a.

meses

excepto

(50 dosis)

domingos

3 tabletas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Rifampicina mg.

E x 400 mg. = 150 tab.

x

300

H x 100 mg. =

2 capsulas

29 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

Pirazinamida mg.

a

(56

500 598 tab.

3 tabletas

R x 300 mg. =

Isoniacida x 100 mg. 212 cap.

7

2d  meses

x

Dos veces

8 tabletas

Z x 500 mg. =

por semana Rifampicina

dosis)

mg.

x

300 150 tab.

2 capsulas

Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación al peso del paciente. No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al

Etambutol

en

menores

de

7

años

con

diagnostico

de

meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERIA •

Concientizar al

paciente

de la

importancia

del

correcto

seguimiento de las pautas terapéuticas para obtener éxito en el tratamiento de la tuberculosis y para evitar la propagación de la enfermedad y la aparición de resistencias. •

Vigilar la función hepática (especialmente con la utilización de pirazinamida)

y

renal

(principalmente

con

la

utilización

deaminoglucosidos, etambutol y capreomicina) antes y durante el tratamiento con fármacos antituberculosos. También es necesaria antes de iniciar el tratamiendo la realización de hemograma y pruebas para el VIH. •

Cuando se utilice etambutol, asegurarse de que se realizan pruebas de la función visual antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante este (mensualmente si se administran dosis altas). No es aconsejable su utilización en niños.

30 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

•

La utilización de aminoglucósidos está desaconsejado en niños, embarazos y lactancia, y debe suspenderse el tratamiento ante alteración auditivas, vértigo, cefalea o tinnitus.

•

En la tuberculosis pulmonar se recomienda revisar todos los posibles contactos durante el tiempo que el paciente ha tenido síntomas respiratorios incluyendo tos.

•

Indicar a los pacientes la importancia de seguir normas básicas de higiene durante las tres primeras semanas de tratamiento como taparse la boca al tose o estornudar, usar pañuelos desechables y ventilar bien las habitaciones.

Conclusiones 

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, tratable y potencialmente prevenible, infección oportunista de frecuente asociación al VIH que eleva la mortalidad por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento, las dificultades con la adherencia terapéutica y la respuesta inadecuada frente al tratamiento. Constituyen uno de los problemas de salud más descuidados del mundo, de predominio en países subdesarrollados y revitalización en países desarrollados, un serio problema de salud mundial que acapara la atención de la Organización Mundial de la salud (OMS).



La susceptibilidad individual y las malas condiciones socioeconómicas son factores de relevante responsabilidad para

31 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

contraer esta enfermedad cuyo riesgo se determina por la reiteración de exposiciones, ante personas enfermas, a través del tiempo, teniendo como condiciones ideales para su trasmisión, la oscuridad, el encierro y la convivencia con enfermos en hogares o centros de convivencia colectiva por una parte y la capacidad de respuesta inmunológica del organismo por otra. 

La estrategia del "Programa de Control de la Tuberculosis" (PCTB) para enfrentar y contrarrestar esta situación se basa en la localización y tratamiento de las fuentes de infección, interrumpiendo así la trasmisión de la enfermedad, lo que se logra con la pesquisa pasiva a los "sintomáticos respiratorios", y otros casos con sintomatología sospechosa.



Por último, la detección precoz, el tratamiento oportuno y la adherencia terapéutica, son hasta ahora la garantía de interrumpir el proceso de la enfermedad y evitar las resistencias.

Bibliografía 1.  Tratamiento de la TBC. César Flower Peroné 2. Situación actual del control de la tuberculosis. MINSA.

Disponible

en:

http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/145_construy2.pdf 

32 USS - Enfermería IV ciclo. Farmacología para el control de la TBC

3. SILVA, Carlos, BERMUDEZ, Valmore, ARRAIZ, Naylet

al. Fármacos

de

primera

línea

utilizados

en

et  el

tratamiento de la tuberculosis. AVFT , jun. 2007, vol.26. 4.  Tuberculosis: un enfoque de derechos humanos. Cesar

Augusto Ugarte Gil. 5. Farmacología clínica para enfermería. José Mosquera

Gonzales 6. Farmacología en enfermería. Silvia Castells Molina. 7. Enfermería materno- infantil. Reeder.

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