Monografia Beneficios Del Sis Completa

FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIA POLÍTICA ESCUELA PROFESIONAL DE DERECHO

CURSO:  DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TEMA: BENEFICIOS DEL SEGURO INTEGRAL DE LA SALUD

ALUMNA HERNÁNDEZ HERNÁNDE Z CÁCERES Pilly Yenifer

DOCENTE Rosa Camino LIMA – PERÚ 2!"

DEDICATORIA Este trabajo va va dedicado a mi familia por estar siempre en cada momento momento de mi vida y a la profesora porqe me dio la oport rtnida idad de desarro rrollar lar este tema de investi!aci"n#

2

AGRADECIMIENTO  $ Dios porqe !racias a %l me dio na familia qe me apoya constantemente y me encentro lc&ando por mi ftro# 'ambi%n a mi familia porqe es la ra("n qe me ayda a se!ir adelante PRESEN'$C)*N

3

El Se!ro )nte!ral de Sald es n *r!anismo P+blico Ejector del ,inisterio de Saldcya misi"n es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de sald individal conforme a la Pol.tica Nacional de $se!ramiento /niversal en Saldpromoviendo el acceso con eqidad de la poblaci"n vlnerable y en sitaci"n de e0trema pobre(a# En tal sentido- se sscribi" el Convenio ,arco de Cooperaci"n '%cnica )nternacional entre el Se!ro )nte!ral de Sald 1S)S2 y el 3ondo de Poblaci"n de las Naciones /nidas 1/N3P$2- cyo objetivo es establecer los mecanismos de coordinaci"n- cooperaci"n y asistencia t%cnica con fines institcionales- para ampliar la cobertra- entre otros- de los servicios de sald se0al y reprodctiva financiados por el Se!ro )nte!ral de Sald- para las mjeres y &ombres viviendo en sitaci"n de pobre(a e0trema y4o en condici"n de especial sitaci"n de vlnerabilidad# 5a pobre(a es n factor social determinante la sald por ser na condici"n qe !enera mayor probabilidad de qe las personas contrai!an enfermedades- en ra("n de ss condiciones de vida# Estas involcraran la mala alimentaci"n- sino el no acceso a saneamiento y al a!a# 5as personas qe viven en la pobre(a no tienen acceso a servicios de la sald b6sico qe les permitan combatir las diferentes enfermedades- lo cal es na necesidad imperiosa para lo!rar s desarrollo y contribir- por ende- al desarrollo del pa.s- ya qe na sociedad qe adolece de mc&as enfermedades no pede lc&ar para salir de la pobre(a# El deterioro de las condiciones de vida y los altos .ndices de pobre(a qe e0iste en nestro pa.s ponen en evidencia las falencias de n Estado qe debe promover en la sald el respeto- la protecci"n y qe se &a!an cmplir el derec&o a la sald- la poblaci"n m6s pobre se ve e0clida- por la econom.a y lo ven lejano la posibilidades del acceso a los servicios de sald# El estado se &a comprometido a trabajar por la niversali(aci"n del acceso a la sald para todos los peranos- en especial para aqellos qe no centen con los medios econ"micos para mantenerse saldables# $l crearse el se!ro inte!ral de sald 1S)S2- como na de las pol.ticas m6s importantes de lc&a contra la pobre(a- se bsc" el ase!ramiento p+blico 4

de la poblaci"n m6s pobre del pa.s por ser la qe presenta los mayores .ndices de enfermedad- as. como por ser la qe menos acceso tiene a los servicios de sald- a fin de eliminar las barreras de acceso a los servicios de sald# Es necesario definir estrate!ias de sensibili(aci"n y promoci"n en la poblaci"n sobre la necesidad de vi!ilar n servicio de atenci"n en sald para le!o lo!rar s participaci"n- a trav%s de la cal podremos- realmente obtener la satisfacci"n de ss necesidades#  $simismo- el Estado necesita informar a la poblaci"n sobre los cidados necesarios a la sald porqe esa es la +nica forma de prevenir los problemas de sald# Estoy convencida de la importancia de priori(ar este derec&o- tanto la sald es b6sica para lo!rar n pa.s con mayores posibilidades de desarrollo y bienestar# Espero qe este informe y la recomendaci"n sean tomados en centa para constrir  sistemas y pol.ticas de sald para qe lle!en a los pobres- reconoci%ndolos como sjetos de derec&o- como peranos con i!ales oportnidades de desarrollo- con el prop"sito de constrir n pa.s m6s inclsivo y jsto# 5a defensor.a del peblo- qe a&ora reafirma s compromiso- se!ir6 promoviendo y defendiendo los derec&os constitcionales de todos los peranos- en apoyo del firme principio de qe n pa.s con sald y eqidad es n pa.s con ftro#

5

)N'R*D/C)*N

El

presente trabajo mono!r6fico concerniente al Se!ro )nte!ral de Sald-

constitye na materia novedosa en la actalidad- en donde se establece de modo sistem6tico- na serie de beneficios- para las personas qe no tienen n recrso# En la d%cada pasada el sector de sald perano &a mostrado avances si!nificativos# Como resltado- indicadores claves de la sald como las tasas de mortalidad infantil- desntrici"n cr"nica y de mortalidad materna &an comen(ado a mostrar na clara tendencia decreciente# El Per+ todav.a presenta indicadores de carencias de sald my altos en comparaci"n con otros pa.ses y cando se anali(a la distribci"n de los mismos al interior  del Pa.s se encentran severos problemas de ineqidad# 'al como &an docmentado investi!aciones recientes- los avances de la +ltima d%cada parecen no &aberse concentrado en los m6s pobres y la ineqidad emer!e como el principal problema a solcionar en el sector# $s.- mientras qe la poblaci"n concentrada en los estratos m6s ricos o rbanos presenta indicadores similares a la de otros pa.ses- la sitaci"n para la poblaci"n de los estratos pobres o rrales es desalentadora#  $ctalmente el 789 est6 desprote!ido por nestro !obierno qe invierte :;rto )nterno y en cambio el 7#?9 del Prodcto >rto )nterno invierte am%rica latina# El alto costo econ"mico qe implica el &ec&o de acceder a los servicios de saldes considerado como la principal fente !eneradora de estas ineqidades# En !eneral- los m6s pobres carecen de al!na fente de ase!ramiento y ante al!na necesidad de sald deben cbrir los !astos con recrsos propios y en casos e0tremos simplemente no acceden a servicios adecados#

Es considerado qe los derec&os econ"micos- sociales y cltrales inte!ran n 6mbito poco prote!ido debido a las particlaridades qe se reqieren para s satisfacci"n 6

y a qe son los qe contribir6n a lo!rar la i!aldad y eqidad social de aqellos !rpos sociales m6s e0clidos y vlnerables# El S)S administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de sald individal en forma de sbsidio p+blico en favor de los m6s pobres- para eliminar las barreras de acceso a los servicios de sald# Esta estrate!ia se desarrolla como reconocimiento del mandato qe tiene el Estado para prote!er el derec&o a la sald de los cidadanos peranos- principalmente los m6s desprote!idos# 5a poblaci"n qe vive en sitaci"n de pobre(a- el S)S tiene como prioridad a la ,adre @ NiAo y a los adltos# 5a poblaci"n adlta tiene a&ora na variaci"n importante- en el conte0to de la promoci"n del Estado de na pol.tica de ase!ramiento niversal de sald# Ss estrate!ias de cobertra dependen de la capacidad de identificar a s poblaci"n objetivo- redciendo las filtraciones y el sbsidio cr(ado# El objetivo del S)S es identificar n conjnto de estrate!ias alternativas qe permitan mejorar el proceso de afiliaci"n en las localidades# Evalar los mecanismos actales de afiliaci"n al S)S y determinar c6les son los factores administrativos y procedimentales qe inflyen en la afiliaci"n al se!ro por parte de los &o!ares qe viven en sitaci"n de pobre(a# DiseAar los mecanismos de reporte de los afiliados y de !esti"n de la informaci"n para s incorporaci"n a la base de datos del S)S#

7

CONTENIDO PRESENTACION..............................................................................................................4 INTRODUCION...............................................................................................................6 CAPITULO I.....................................................................................................................9 LA EXPERIENCIA DE LOS SEGUROS PÚBLICOS EN EL PERÚ..........................9 1.1 El seguro m!er"o #"$"!#l %sm#& ' el seguro es(olr gr!u#!o %seg&.........................9 1.1.1 ls e)lu(#o"es *el $u"(#o"m#e"!o *e los seguros..........................................1+ 1.+ El seguro #"!egrl *e slu* %s#s&.............................................................................1, CAPITULO II..................................................................................................................1DERECO A LA SALUD...........................................................................................1+.1 slu*/ 0ore2 ' *esrrollo 3um"o.......................................................................1+.+ eleme"!os ese"(#les *el *ere(3o  l slu*...........................................................1 D#s0o"##l#**..............................................................................................................1 A((es##l#**................................................................................................................1 A(e0!#l#**...............................................................................................................15 Cl#**.........................................................................................................................15 CAPITULO III................................................................................................................19 SEGURO INTEGRAL DE SALUD............................................................................19 ,.1 0ro(esos *e $#l#(#" l slu*.................................................................................19 Asegur*os...................................................................................................................19 A$#l#*os......................................................................................................................19 A!e"(#o"es....................................................................................................................19 ,.1.1 L #"s(r#0(#7"....................................................................................................+1 ,.1.+ L e)lu(#7" so(#oe(o"7m#(.........................................................................++ ,.1., L $#l#(#7"......................................................................................................+, CAPITULO I8................................................................................................................+4 ESTUDIO DE LA DEANDA ATENDIDA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD ETODOLOG:A........................................................................................................+4 4.1 !#0o ' *#se;o *el es!u*#o......................................................................................+4 4.+ mues!r.................................................................................................................+Es!le(#m#e"!os N(#o"les........................................................................................+Por(e"!1Jul#o +>>6. 17

c#

$ccesibilidad econ"mica 1aseqibilidad2

d#

$cceso a la informaci"n

#

$CEP'$>)5)D$D Con la idea de qe todos los establecimientos- bienes y servicios

de sald deber6n ser cltralmente apropiados y respetosos de la %tica m%dica#  $simismo- el acceso a la informaci"n debe ser adoptado de manera restrictiva- sitaci"n qe permitir6 a los sarios acceder a calqier tipo de informaci"n# $s.- la aceptabilidad Ktoma en centa los condicionamientos %ticos y cltrales qe la sociedad- en n momento determinado- asme frente al bienestar f.sico y mentalL# 7 =#

C$5)D$D  $dem6s de aceptables- desde el pnto de vista cltral- los

establecimientos- bienes y servicios de sald deber6n ser tambi%n apropiados desde el pnto de vista cient.fico y m%dico y de bena calidad# Para ello se demanda na adecada capacitaci"n a los profesionales de la sald- y contar con el eqipo indispensable para operar en el trabajo# Este es el elemento qe !aranti(a la reali(aci"n plena del derec&o a la sald- por lo qe es indispensable qe se posean mecanismos de control- evalaci"n y se!imiento de los servicios y qe ellos se vean retroalimentados por la opini"n de los sarios# Como se pede apreciar- sobre todo en los dos +ltimos elementos- la participaci"n cidadana es importante para actali(ar las necesidades de la poblaci"n# En el caso de la participaci"n colectiva se reqiere de la or!ani(aci"n de la sociedad civil activa qe permita adoptar decisiones relativas a los temas de sald# 5a participaci"n individal se refleja en aspectos como el consentimiento informado# Dic&a participaci"n debe ser re!lada a fin de qe se d% or!ani(adamente#

7

Ibid./

0. +61. 18

CAPITULO III SEGURO INTEGRAL DE SALUD #;PR*CES*S DE $3)5)C)$N $5 S$5/D 5os beneficiarios del S)S son aqellas personas qe no centan con n se!ro de sald- y qe se encentran en na condici"n de pobre(a y pobre(a e0trema# El S)S establece al!nas diferencias entre ellos- qe es necesario tener en centa para definir claramente ss respectivos perfiles a2 $SEB/R$D*S Se considera a los afiliados qe tienen contrato de afiliaci"n vi!ente en el per.odo en estdio# No se inclye a las !estantes debido a qe s permanencia en el sistema de se!ro de sald es temporal 1= d.as posteriores al parto2# b2 $3)5)$D*S Se considera a aqellas personas qe sscribieron n contrato de afiliaci"n con el S)S y re+nen las condiciones para contar con cobertra de ase!ramiento p+blico en sald- es decir menor de ;? aAos y adlto focali(ados- qe no necesariamente tienen n contrato vi!ente o renovado# Respecto de las mjeres !estantes se considera s"lo a aqellas qe manten!an el contrato de afiliaci"n vi!ente en el per.odo en estdio# c2 $'ENC)*NES Son las prestaciones otor!adas a los beneficiarios del S)S en establecimientos de sald y mediante los eqipos itinerantes- en n per.odo determinado#

19

PROCESO DE A?ILIACION GENERAL AL SIS

#;#;

5$ )NSCR)PC)N

20

Para desarrollar este proceso se reqieren dos etapas por n lado- n procedimiento de car6cter obli!atorioF por otro- e0isten casos particlares en los cales no es necesaria la inscripci"n# En el primer caso- el reqisito fndamental es el Docmento de )dentidad 1DN)- 5E  otro2 y- si es menor de edad- el padre- la madre o el apoderado deber6n presentar al!+n docmento qe identifiqe al menor# $simismo- el responsable S)S del establecimiento donde se solicite la afiliaci"n deber6 llenar el formato de inscripci"n- le!o des!losar6 el tal"n del formato y lo entre!ar6 a la persona solicitante como constancia# Este tal"n tiene na valide( de < d.as calendarios- drante los cales se deber6 llevar a cabo la evalaci"n de la condici"n socioecon"mica del postlante- per.odo en el qe s"lo ser6 posible acceder a atenciones de r!encia o emer!encia# Por +ltimo- en los casos particlares ? es necesario destacar al!nas sitaciones qe reqieren de conocimiento 1i2

'odo reci%n nacido en n establecimiento de sald debe ser inscrito inmediatamente

y referido a s establecimiento de adscripci"n !eo!r6fica para s correspondiente afiliaci"n# 1ii2

5os niAos de cinco a ;7 aAos- tanto los qe pertenecen a cole!ios particlares como

los qe no estdien- tienen qe pasar por la fase de inscripci"n# Est6n e0clidos de la inscripci"n en los distritos con poblaci"n mayor a J89 de pobre(a y pobre(a e0trema#

1iii2 En el Plan E- de adltos focali(ados- definidos por 5ey- estos est6n e0clidos de la inscripci"n# Drante esta etapa se &an sscitado problemas- tal como se mestra en detalle en el cap.tlo M del presente informe# Sin embar!o es importante mencionar qe el S)S es no de los se!ros de sald qe &a lo!rado inscribir a n !ran n+mero de personas con bajos recrsos- permiti%ndoles con ello el acceso a servicios de sald y lo!rando qe el establecimiento acceda a n prespesto por dic&a atenci"n#

8 &'(')E*'+ ,E -, &anua +peratio de euro 'ntera de aud. erencia de +peraciones captuo reatio a -iaciones " restaciones. -osto de 200 p. 7.

21

#;# 5$ EM$5/$C)N S*C)*EC*N,)C$ 5o importante en este pnto es remarcar qe el procedimiento se lleva a cabo en los establecimientos de sald y est6 a car!o del trabajador o la trabajadora social de %ste# Para ello se aplica la fic&a de evalaci"n socioecon"mica familiar a los potenciales afiliados al S)S con el prop"sito de determinar s condici"n de pobre(a y- por ende- s posibilidad de acceso a este sistema# Esta evalaci"n determina tres cate!or.as 

Pobre E0tremo 1C2



Pobre 1>2



No pobre 1$2 5a evalaci"n socioecon"mica se aplica al jefe de familia- mediante na entrevista# Por tratarse de na evalaci"n familiar- los resltados otor!an acceso al S)S a todos ss inte!rantes# $simismo- la evalaci"n se aplica de acerdo a criterios t%cnicos y- a fin de verificar la informaci"n brindada- en lo posible- se lleva a cabo na visita domiciliaria#

22

#;# 5$ $3)5)$C)N Este proceso es el qe define la afiliaci"n al sistema de sald- en el cal la persona qe solicita ser afiliada al S)S presenta s docmento de identidad 1DN)- 5E-  otro2 si es adlto# Si es menor de edad- presentar6 el docmento qe lo identifiqe- adem6s del tal"n des!losado del formato de inscripci"n 1aqellos qe lo reqieren previamente2#  $tenci"n de Sald para los m6s pobres El Se!ro )nte!ral de Sald /na ve( identificada la persona- el responsable S)S del establecimiento aplica el 3ormato del Contrato de $filiaci"n al titlar o a la madre- al padre o al apoderado o apoderada del menor de edad- y consi!na toda la informaci"n reqerida con la finalidad de poder determinar qi%nes son las personas qe reqieren verdaderamente de n se!ro para s atenci"n#  $ s ve(- la etapa de solicitd de afiliaci"n al se!ro se clasifica en dos cate!or.as directa e indirecta# 5a primera a!rpa a qienes no necesitan ser  evalados con la 3ic&a de Evalaci"n Socioecon"mica 13ESE2- toda ve( qe son poblaciones qe reqieren na afiliaci"n inmediata por s condici"n de pobre(a e0trema# En la se!nda se reqiere la evalaci"n socioecon"mica por parte de los representantes del S)S- a fin de constatar la sitaci"n de necesidad de la persona y qe %sta pede in!resar al Plan qe le corresponda 1> o C2 de acerdo a la cate!ori(aci"n# Por +ltimo- la etapa de no adscripci"n implica b6sicamente seleccionar qi%nes in!resan o no al S)S como afiliados- y para ello se &an establecido tres cate!or.as 1$- >- y C2pdiendo in!resar s"lo los qe se encentren en las cate!or.as > o Cconstitidas por personas de escasos recrsos qe no centan con n se!ro de atenci"n# 5os comprendidos en la cate!or.a $ no in!resan toda ve( qe se trata de sectores de clase media y alta#

CAPITULO I% 23

ESTUDIO DE LA DEMANDA ATENDIDA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: METODOLOGÍA =#;

')P* Y D)SET* DE5 ES'/D)* El presente estdio es descriptivo- cantitativo- calitativo y retrospectivo# Debido a la natrale(a del problema y los objetivos a lo!rar- se plantearon diseAos diferenciados- pero interrelacionados# •

*>GE')M* ESPECU3)C* ; Estdio Descriptivo y Retrospectivo  $plicaci"n del Sistema de Evalaci"n Socioecon"mica 3amiliar 1SESEIS)S2basado en tres par6metros fndamentales tenencia de bienes- caracter.sticas sociodemo!r6ficas y caracter.sticas de la vivienda- el cal se denomina Undice de >ienestar Econ"mico de Ho!ares 1)>EH2# Esta metodolo!.a es de aplicaci"n vi!ente en el S)S y se sa en el estdio del presente aAo# Es necesario resaltar  qe los resltados &an sido comparados con los encontrados en el aAo 