MONOGRAFIA Ansiedad Generalizada Grupal (1)

Ansiedad

Las manifestaciones de la ansiedad consisten en una respuesta vivencial, fisiológica, conductual y cognitiva, caracterizada por un estado generalizado de alerta y activación. Existen casi tantas definiciones de ella como modelos teóricos donde encuadrar a las mismas, por lo que todas las teorías están de acuerdo en que consiste en una respuesta emocional compleja, adaptativa y fenomenológicamente pluridimensional. Según el modelo de Lang (1968, citado por Cano, A 1999) las manifestaciones de ansiedad, de miedo, o de cualquier otra emoción se pueden observar a tres niveles diferentes (experiencia, cambios somáticos y conducta), pudiendo darse el caso de la falta de concordancia entre las manifestaciones observadas en los tres canales de respuesta (cognitivo-subjetivo, fisiológico y motor), por lo que cabe pensar que cada canal obedece a un sistema conductual diferente. Definición de ansiedad

Spielberger (1966, citado por Cano, A 1999) describía el Estado de Ansiedad como un estado emocional transitorio caracterizado por una percepción subjetiva de sentimientos de aprensión y temor, y una alta activación del Sistema Nervioso Autónomo; aquellas situaciones que fuesen percibidas como amenazantes, con independencia del peligro real, suscitarían Estados de Ansiedad. El Rasgo de Ansiedad constituiría una predisposición, por parte del individuo, a percibir las circunstancias ambientales como amenazantes y por tanto una tendencia a responder, con frecuencia, con fuertes estados de Ansiedad. Para Spielberger, el mecanismo fundamental es, pues, la valoración cognitiva de amenaza que realiza la persona a cerca de los estímulos externos (estresores) e internos (pensamientos, sentimientos o necesidades biológicas). Epidemiología

Según Sanz, M (2001) Los estudios epidemiológicos sobre los trastornos de ansiedad en los niños cuentan con serias dificultades metodológicas. La primera es la dificultad para delimitar y definir claramente lo que se está estudiando. Los trastornos de ansiedad en los niños aún no están bien establecidos y la prueba es que en el DSMIV se han eliminado dos de los tres trastornos existentes en la versión del DSMIII R. Existe, por tanto, el peligro de estudiar tasas de prevalencia de trastornos que no tienen entidad clínica real, o lo contrario, no estudiar por influencia de las clasificaciones del adulto, entidades propias de la infancia. Una segunda dificultad radica en la discrepancia de los resultados que se obtienen en función de la fuente de información, con diferencias entre lo que dicen los niños, lo que dicen los padres, y lo que dicen los profesores. Estas discrepancias metodológicas son otro de los temas que no están resueltos. Por lo tanto, los datos epidemiológicos varían según el método empleado y la definición de caso empleada Sandí (1997, citado por Santa cruz, 2002) define la ansiedad como la respuesta anticipatoria de una amenaza que se caracteriza por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensión, aprensión y alarma, acompañadas de manifestaciones conductuales visibles y de cambios fisiológicos asociados a hiperactivación del sistema nervioso autónomo.

1.- DEFINICIÒN CARACTERÌSTICAS Y PREVALENCIA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Es difícil encontrar a algún ser humano que no haya experimentado ansiedad alguna vez. De hecho la ansiedad nos suele ayudar a enfrentarnos a las situaciones cotidianas problemáticas. Sin embargo, una ansiedad desproporcionada interfiere con nuestras actividades diarias. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se sienten ansiosas casi todo el tiempo sin causa aparente. Así, para evitar las sensaciones desagradables de ansiedad puede que lleguemos a suspender buena parte e incluso todas las tareas que estemos realizando. Los adultos con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la vida diaria (responsabilidad laboral, salud familiar, etc.), mientras que los niños que sufren de este trastorno tienden a preocuparse por su rendimiento o calidad de sus actuaciones en el ámbito escolar o deportivo (DSM-IV). Por lo dicho hasta ahora, es obvio que este trastorno se encuadra dentro de los trastornos de ansiedad del Eje 1 del DSM-IV (1994). Sus características diagnósticas han variado mucho en los últimos 20 años, desde su definición diagnóstica en 1980 (DiNardo, Moras, Barlow, Rape y Brown, 1993). El debate ha generado sistemáticamente en torno a la cuestión de si el TAG merecía una categoría diagnóstica por sí mismo o formaba parte integral de otros trastornos. Al comienzo se consideró que el TAG formaba parte de otros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, Vitali, 1998), pero actualmente ha alcanzado una entidad propio, configurado por las siguientes características diagnósticas (DSM-IV). 1) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de temas durante más de seis meses (criterio A ). 2) Dificultad para controlar esa preocupación (criterio B). 3) Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga precoz, dificultades para la concentración, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (criterio C). 4) Las situaciones que generan ansiedad no son sólo las que la provocan en el resto de los trastornos del Eje I (criterio D). 5) Que el individuo manifieste una dificultad importante a la hora de controlar las preocupaciones, que le provocan, además, malestar subjetivo, deterioro social, laboral, etc. (criterio E). 6) Finalmente que la ansiedad no se deba a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica en general, o que no aparezca exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (criterio F). Los síntomas con lo que, además, puede cursar el TAG son: temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumecimientos musculares; síntomas psomáticos, como manos frías y pegajosas, boca seca, sudoración, náuseas, diarreas, polaquiuria, problemas para tragar o sensación de que se tiene algo en la garganta, respuestas de sobresalto exageradas y síntomas depresivos. Su síntoma más importante (preocupación excesiva, worry) se relaciona de forma significativa con problemas cardiovasculares (Brossehot y Thayer, en prensa, Newman, 2000). Por otro lado. Parece que los pacientes con TAG presentan una disminución de la sensibilidad

autonómica y un retraso en la recuperación al ser expuestos a estresores de laboratorio (Cowley y Roy-Byrne, 1991). En cuanto a la comorbilidad, el TAG suele cursar con trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad (el 60 por 100 tienen al menos otro trastorno del Eje 1 (BrawmanMintzer et al. 1993), trastornos relacionados con sustancias y trastornos asociados generalmente al estrés (síndrome de color irritable o dolores de cabeza). Precisamente debido a esta amplísima variedad de síntomas, las clasificaciones del trastorno han sido variadas, y los clientes o participantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos no siempre han sido homogéneos. Ello ha dificultado la replicación de resultados y la creación de tratamientos específicos

para el TAG hasta hace poco más de una década. Por ello, la

investigación sobre el TAG se ha incrementado notablemente desde la aparición del DSM-IV y de la obtención de nuevos datos de prevalencia., no obstante como dicho trastorno es en michos casos un imponente importante de otros trastornos de ansiedad (excepto de la fobia especifica), todavía no le presta la atención suficiente a los tratamientos para el TAG (Brown, O` Leary y Barlow- 2001). El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vida adulta (alrededor de los 20) (Roy-Byrne y Cowley- 1998). La prevalencia global del TAG es del 5 por 100. Se estima que un 12 por 100 de pacientes de lo s centros médicos presenta TAG. Otras estimaciones con los criterios del DSM-III-R (APA, 1987). Otros autores indican que el 90 por 100 de los pacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzer et al. 1993) y que dicho trastorno es muy resistente al cambio (Zuellig y Newman. 1996), el curso es de carácter crónico, como se ha comentado, pero fluctuante con frecuentes agravamientos coincidiendo con períodos de estrés. Las mujeres son, además diagnosticadas de TAG el doble que los hombres (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Probablemente no existe un componente único que cause un trastorno de ansiedad por sì misma. Se considera que es posible que una persona pueda desarrollar o heredar una susceptibilidad biológica para el trastorno. Estudios con gemelos femeninos, indican un 30 por 100 que se debe a la herencia biológica (Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves, 1992). Además de la herencia también podrían estar presentes en este trastorno factores tales como la personalidad, las sustancias químicas del cerebro y las experiencias de vida. En otro orden de cosas, la importancia social de este trastorno es generalmente, elevada, ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40 por 100 de la población puede necesitar tratamiento debido a sus problemas de ansiedad (Barlow, 1988), lo que concuerda con un trabajo de Fifer et al. (1994) en el que apareció que un 33 por 100 de los pacientes elevados (6000) de las consultas médicas de organizaciones importantes en Estados Unidos mostraron fuertes síntomas de ansiedad o de trastornos de ansiedad. De ahí la gran importancia de que la investigación pueda ofrecer tratamientos eficaces, útiles y eficientes para el TAG. En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnóstico principal o no) presentan o han presentado al menos otro problema asociado Dugas y Ladouceur, (1997, citado en Bados, A, 2005). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG en algún momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algún momento de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro trastorno en los 30 días anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran estudio

epidemiológico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). En concreto, en el National Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG presentaron depresión mayor, el 27% agorafobia, el 25% fobia específica, el 23% fobia social, el 23% trastorno de pánico, el 22% distimia, el 12% manía, el 11% abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de otras drogas (Wittchen y cols., 1994). En una muestra clínica de 164 pacientes con TAG, Yonkers y cols., (1996) hallaron también un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5% con trastorno por estrés postraumático. Por otra parte, los trastornos de personalidad, especialmente los del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.

Eficacia de la terapia psicológica Según Bados, A. García E y Fusté A (2002) El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicológica es demostrar que los tratamientos son superiores a la recuperación espontánea (no tratamiento). La recuperación espontánea, sin terapia psicológica formal, ha sido cifrada en un 30-40% de los casos, aunque los datos varían según los trastornos. Capafons, A (2001) Se revisan las formas de intervención sobre el trastorno de ansiedad generalizada más investigadas. Varios estudios muestran una importante convergencia en señalar

que

las

terapias

cognitivo-comportamentales

alcanzan

los

resultados

más

satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y manteniendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son también útiles, pero en menor grado, aunque superiores a los tratamientos farmacológicos, cuyos efectos beneficiosos lo son sólo a corto plazo y acompañados de efectos secundarios. No parece que una combinación entre los distintos tratamientos

mejore

significativamente

los

efectos

de

las

terapias

cognitivo-

comportamentales.

2.- TRATAMIENTOS DEL TAG 2.1 Tratamientos farmacológicos Con la introducción del DSM-111 (1980) se destacó la importancia del papel de la farmacoterapia en el tratamiento de determinado trastornos, comenzándose a acumular evidencia documentada de la eficacia determinada medicación específica para los trastornos específicos de ansiedad (Roy y Cowley, 1998). Desde el punto de vista farmacológico el TAG se ha tratado tradicionalmente con barbitúricos y metacualona. Desde los años sesenta se usaron benzodiacepinas y desde los ochenta la buspirona y antidepresivos (Roy-Byrne y Cowley, 1998). La investigación sobre el efecto de los tratamientos farmacológicos ha estado marcada como la investigación sobre los tratamientos psicológicos por la evolución de los criterios de los distintos DSM. Así los resultados con los diagnósticos previos a los DSM-111-R indican que las benzodiacepinas presentan efectos muy dispares. Algunas revisiones (Solomon y Hart, 1978) muestran que no son superiores a placebo. Otras (Barlow, 1988) indican que el placebo provocó entre un 18 y un 48 por 100 de reducción en la escala de ansiedad de Hamilton, contra un 22-62 por 100 del tratamiento con benzodiacepinas, si bien el placebo generó más abandono. Ya con criterios del DSM-III-R, los resultados muestran que más una o dos semanas de intervención con las benzodiacepinas, los efectos de éstas se igualaban a los del placebo, aunque parece que la droga real funcionaba mejor para los pacientes más severos.

Otras revisiones de estudios, cuyos participantes fueron diagnosticados con los criterios diagnósticos citados más arriba, muestran resultados diferentes. Las variables dependientes suelen ser escala de ansiedad de Hamilton y el Clinical Global Impression (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Los resultados indican que los tratamientos agudos (cuatro-seis semanas) generan mejorías de los síntomas de ansiedad, entre moderadas y elevadas para dos tercios de los participantes (en general con diseños de doble ciego), dándose las mejorías más evidentes durante las dos primeras semanas con dosis de entre 10 y 25 miligramos de diazepam se encuentran reducciones muy satisfactorias para los síntomas somáticos de la ansiedad. Los pacientes con síntomas depresivos funcionan peor, excepto con alprazolam. Sin embargo a pesar de esas ventajas, los efectos secundarios (sedación, torpeza psicomotora y amnesia anterógrada), así como el incremente de la tolerancia a la medicación y el síndrome de abstinencia, al parecer menor en los pacientes con TAG que con trastorno de pánico (crisis de angustia), disminuye la eficiencia de las intervenciones, algo importante para evaluar la posibilidad real de aplicación de un tratamiento (Capafons, 1993; Chambless y Hollon, 1998). Además los efectos a largo plazo son inciertos: parece que las benzodiacepinas funcionan bien hasta los seis meses, pero no se sabe si mejor que el placebo, excepto en las fases iniciales de la intervención (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por otra parte, estudios con humanos indican que pacientes con TAG asociado a un fuerte rasgo de personalidad de ansiedad patológica podrían ser poco sensibles a los efectos de las benzodiacepinas (Cowley, Roy-Byrne, Hommer, Greenbalatt, Nemeroff y Ritchie, 1991). Con las azaspirodecanodionas (concretamente buspirona), los resultados son similares a los obtenuidos con las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, clorazepato, oxazepam y alprazolam) para el tratamiento agudo del TAG. Con tratamientos de dos-seis semanas, se observan reducciones del 30-50 por 100 (escala de ansiedad de Hamilton). Otro tanto se ha obtenido con ipsapirona. La buspirona tarda entre dos-cuatro semanas en actuar y afecta más a las características cognitivas que a los síntomas físicos. Carece de acción hipnótica y tiene un débil efecto sedante. Además, no genera tolerancia o síndrome de abstinencia, si bien presenta efectos secundarios como náuseas, cefaleas o vértigos. La dosis media terapéutica es de 20-45 mg/día. Dosis de 45-60 mg ayudan a pacientes con depresión comòrbida, pero los efectos a largo plazo son inciertos, funcionando aparentemente bien entre los tres y seis meses (Roy-Byrne y Cowley, 1998). Por otro lado, los pacientes con tratamiento crónico de benzodiacepinas no responden bien a la buspirona si se le cambia a ella. También se ha investigado con antidepresivos tricíclicos y afines. Cuando el trastorno de pánico y el TAG fueron descritos por primera vez como trastornos distintos de ansiedad, las diferencias entre ellos se postularon en función de la respuesta ante los tratamientos antidepresivos. Sin embargo desde la mitad de los años ochenta, se ha demostrado que varios antidepresivos son eficaces para el tratamiento del TAG (Davidson DuPont, Hedges y Haskins, 1999). Series de estudios de caso indican que la clomipramina es útil para el TAG. También se ha encontrado que la impramina provoca resultados similares al alprazolam para reducir síntomas como obsesiones, disforia, pensamiento anticipador negativo y sensibilidad interpersonal, pero inferior a aquel para reducir síntomas autonómicos y cardiovasculares. en un estudio de Rickels, Downing, Schweizer y Hassman (1993) se encontró que el diazepam

fue mejor que otras sustancias durante las dos primeras semanas de intervención. Sin embargo a las ocho semanas los resultados fueron los siguientes: un 73 por 100 de pacientes mejoraron bastante mucho con imipramina, un 69 por 100 con trazodona, un 66 por 100 con diazepam y un 47 por 100 con placebo. Finalmente, los antidepresivos mejoraron más los síntomas cognitivos, pero también mostraron más efectos secundarios. Por otro lado algunos estudios (Rocca, Fonzo, Scorta, Zanalda y Ravizza, 1997) parecen concluir que las benzodiacepinas son más eficaces a la hora de obtener resultados rápidos, mientras que con antidepresivos los mejores resultados se obtienen a las cuatro semanas. Además en el estudio de Rocca et al. (1997) la paroxetina y la imipramina fueron más eficaces para los síntomas psíquicos, mientras que el diazepam lo que fue para los síntomas somáticos. Algunos betabloqueantes (propanolol) han demostrado ser más eficaces que el placebo, e igual de eficaces que el clordiazepóxido, provocando un efecto mayor en los síntomas psíquicos y menores efectos secundarios (Meibach, Mullane y Binstok, 1987). Sin embargo no se cree que los betabloqueantes sean el tratamiento de elección para el TAG, salvo como adjunto para los síntomas autonómicos. Otros fármacos como la hidroxizina, los antagonistas del receptor de colecistocinina y los agonistas parciales del receptor de benzodiacepinas están siendo investigados. Aunque la literatura es muy extensa en el tratamiento de la ansiedad en los adultos, poco se ha escrito acerca del manejo de estos trastornos en la niñez y adolescencia (Kashani y Orvashel, 1990). Las terapias cognitivo-conductuales han mostrado ser eficaces en etapas iniciales del trastorno son de gran ayuda cuando se unen al tratamiento farmacológico. Los antidepresivos se han convertido en un herramienta útil y entre ellos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRC) son considerados la primera línea de elección (RoyByrne y Cowley, 2002). En general, podemos decir que, según la clasificación de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, Division of Clinical Psychology de la American Psychological Association (1995) y de la Chambless et al. (1996), la mayoría de los fármacos expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos, ya que suelen mostrarse superiores a un grupo placebo y con diseños que incluyen a más de 30 pacientes por grupo. No obstante, además de que no se conocen las dosis adecuadas para muchos de ellos ni la duración óptima de la intervención (Roy-Byrne y Cowley, 1998), otras consideraciones importantes sustentado a largo (Chambless y Hollon, 1998), como los efectos a largo plazo (seguimiento) o los efectos secundarios, determinan la farmacoterapia no sea el tratamiento único ni de elección para el TAG. Por otro lado, las medidas dependientes que se usan como criterio de cambio no siempre son precisas, ni se obtienen puntuaciones objetivas que indiquen si realmente hay cambio con significación clínica. Más aún, y como veremos más adelante, incluso los tratamientos psicológicos pueden superar los efectos de los fármacos. Por lo tanto la farmacoterapia puede ser un coadyuvante o ayuda para la intervención, pero no puede afirmarse que sea el tratamiento de elección para obtener efectos a largo plazo y libres de riesgos. De hecho, cuando se compara terapia cognitivo-comportamental (TCC) placebo y diazepam, los mejores resultados se obtiene con la combinación de TCC con diazepam y el diazepam resulta más eficaz que el placebo (Power, Simpson, Swanson y Wallace, 1990).

2.2 Tratamientos psicológicos El departamento de Salud del Reino Unido (2001) publicó un texto sobre los tratamientos de elección para las terapias psicológicas y de counseling, oídas las siguientes asociaciones, la Briusb

Association

for

Counseling

and

Psychotherapy,

British

Confederation

of

Psychotherapists, British Psychological Society, Royal College of General Practitioners y el UK council for Psychoterapy. Sus recomendaciones psicológicas se fundamentaron en los siguientes criterios: a) Recomendaciones basadas en hallazgos consistentes por la mayoría de estudios incluidos en revisiones sistemáticas de “elevada calidad” (High quality) o en evidencia proveniente de estudios también de “elevada calidad”.

b) Recomendaciones basadas en, al menos un ensayo ( trial) de “elevada calidad” o en un hallazgo débil o inconsistente según indican revisiones de elevada calidad o un hallazgo consistente incluido en revisiones que no cumplen todos los criterios de “elevada calidad”.

c)

Recomendaciones basadas en estudios individuales que no cumplen con todos los criterios de “elevada calidad”.

d) Recomendaciones basadas en el consenso estructurado de expertos. Las recomendaciones sobre el TAG de estas asociaciones cumple el requisito A, indicando lo siguiente, “los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, se benefician de

terapias cognitivo-comportamentales”. Desafortunadamente, no se especifica qué criterios deben cumplirse para que un estudio sea considerado high quality . No ocurre lo mismo con los criterios de clasificación que sigue la Division 12 de la APA (Chambless et al. 1997). En este caso, los criterios son operativos, y basándose en el concepto de eficacia, sirven para incluir a los tratamientos en las diferentes categorías de apoyo empírico. Dichas categorías son de mayor a menor potencia: tratamientos bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en la fase experimental. Remitimos al lector a Fernández y Pérez (2001) para una aproximación más detallada. De las revisiones realizadas por la Task Force mencionada y por Chambless et al. , aparecen como ejemplos de tratamientos bien establecidos para el TAG los trabajos de Butler, Fenell, Robson y Gielder (1991) y de Borkovec et al. (1987) sobre eficacia de las terapias cognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapia de conducta (TC) y un grupo de control de lista de espera (CLE) para reducir el TAG según la clasificación del DSM-II-R, de 57 clientes con un promedio de tres años de TAG. El grupo de TC recibió un tratamiento que consistía en relajación muscular más exposición gradual y realización de tareas agradables para restituir la confianza del cliente. El grupo de TCC recibió además de las estrategias de Beck y Emery (reconocimientos y análisis de pensamientos asiógenos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles

y seguimientos de curos de acción a partir de esas

alternativas), asignaciones comportamentales. Las sesiones fueron hasta 12 con evaluaciones en el postratamiento a los 6 y 18 meses, realizadas por observadores independientes y con criterio rigurosos de cambio en varias escalas de ansiedad, depresión y con funcionamiento cognitivo. Los dos tratamientos fueron superiores al CLE en el postratamiento y en los seguimientos con ventaja adicional para la TCC.

En el estudio de Borkovec et al. (1987) se comparó a 30 clientes (TAG según DSM-III-R) distribuidos en dos grupos: uno de ellos recibió terapia cognitiva (TC) más relajación muscular progresiva (RMP), la otra terapia no directiva (TND) más RMP. Las evaluaciones realizadas en el postratamiento y en el seguimiento a los seis y 12 meses indicaron que la TC más RMP es superior a la TND plus RMP a la hora de reducir el TAG, según calificaciones de los terapeutas, de los cuestionarios de autocalificación y la autoobservación diaria. Además el grupo de TC más RMP atribuyó su éxito a la terapia en mayor medida que el otro grupo. Otros estudios son mencionados como  probablemente eficaces: el de Barlow, Rapee y Brown (1992) y el de Borkovec y Costello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos RMP, reestructuración cognitiva (RC), combinación RMP y RC y un grupo CLE. Sesenta y cinco pacientes diagnosticados con DSM-III-R fueron asignados aleatoriamente a los grupos. Los tres tratamientos mostraron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entre ellos, aunque el grupo en el que se combinaron los tratamientos mostró menor tasa de abandono (8 por 100 versus 38 por 100 en el RMP). En el segundo, se compararon un gr upo de TCC, otro de relajación aplic ada (RA) y otro de TND, incluyendo a 55 clientes con TAG (criterios de DSM-II-R). En el postratamiento ambas TCC y RA funcionaron mejor que TND e igual entre sì. Pero en el seguimiento a los 12 meses indicó que en el 58 por 100 de clientes del grupo de TCC seguían manteniendo las ganancias contra sólo el 33,3 por 100 de los de los grupos de RA y el 22 por 100 de TND. Más de la mitad del grupo de TND pidió ayuda adicional contra el 15,8 por 100 y el 16,7 por 100 de los grupos de TCC y AR. Una investigación muy reciente realizada por Ladoucer, Dugars, Freeston, Lèger, Gagnon y Thibodeau (2000) comparó un grupo de TCC sin relajación, en el que se trabajó, esencialmente sobre el componente de preocupación que resaltan especialmente criterios del DSM-IV. Así este tratamiento (descrito con mayor detalle en Dugas y Ladoucer, (1997) incluye presentación de la lógica del tratamiento, entrenamiento en consciencia ( awareness)  corrección de creencias erróneas sobre la preocupación ( worry)  entrenamiento en orientación hacia el problema, exposición cognitiva y prevención de las recaídas. Veintiséis pacientes recibieron esta intervención, que mostró una superioridad importante sobre CLE en el postratamiento. A los y doce meses se mantuvieron las ganancias terapéuticas que fueron significativas tanto desde un plano estadístico como clínico. Sin embargo, los participantes que tomaban medicación siguieron tomándola tras la intervención. Por lo tanto, esta intervención puede ser catalogada como en fase experimental, ya que el número de participantes no permite incluirlo en la categoría de probablemente eficaz. Otras investigaciones han mostrado que la TCC muestran resultados superiores a la farmacoterapia (benzodiacepinas), Lindsay, Gamsu, McLaughhn, Hood y Espie (1987) compararon el resultado de aplicar a 40 pacientes con TAG las siguientes condiciones: TCC, entrenamiento en el manejo de la ansiedad y lorazepam. Además compararon tales condiciones con un grupo CLE. El lorazepam provocó un cambio rápido que disminuyó a las cuatro semanas. El grupo de mayor beneficio fue el TCC. Otro estudio realizado por Power, Jerrom, Simpson, Mitchell y Swanson (1989) mostró también efectos superiores de la TCC y entrenamiento en relajación a los provocados por diazepam o pastilla placebo, en el

postratamiento y en el seguimiento a los 12 meses. Finalmente un estudio de Power, Simpson, Swanson y Wallace (1990) comparó a 101 pacientes distribuidos aleatoriamente en un grupo de TCC, otro de diazepam placebo, TCC más diazepam o TCC y placebo. Los resultados, tras diez semanas de intervención, mostraron que entre el 83-86 por 100 de los grupos de TCC habían conseguido disminuir sus puntuaciones en la escala de ansiedad de Hamilton en dos o respecto del pretratamiento, muy superior a lo obtenido en el grupo de diazepam (68 por 100) y de placebo (37 por 100). A los 6 meses los grupos de TCC mantenían las ganancias en un 70 por 100, contra el 40 por 100 de diazepam y 21 por 100 de placebo. Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzodiacepinas, mientras éstas no parecen aportar beneficios considerables cuando se las usa junto a la TCC. Finalmente revisiones sobre la eficacia de la TC (basada en el uso de la relajación esencialmente) y de la TCC indican lo siguiente (Roth y Fonagy, 1996). 1. El único estudio metaanalítico realizado con TAG concluye que las TCC provocan un efecto muy amplio en el postratamiento. Los datos sobre el seguimiento son más bien escasos y los grupos de control varían mucho de estudio a estudio (Chambless y Gillis, 1993). 2.

La TCC aplicada por terapeutas con experiencia muestra evidencia importante de eficacia, entre dos tercios y tres cuartos de los clientes con TAG probablemente mantendrán sus mejoras terapéuticas a los seis meses de acabada la intervención.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia analítica,  counseling no directivo y métodos de comportamientos como RA o biorretroalimentación. 4. Las TCC parecen ser los tratamientos más aceptables en términos de adherencia a la intervención y de resultado en el seguimiento. 5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiacepinas por sí solas parecen tener efecto sólo a corto plazo. En esta misma dirección, Barlow et al. (1998) concluyen que, tras los avances en el diagnóstico del TAG y de las nuevas investigaciones realizadas en las década pasado, las terapias psicosociales más eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajación y cuyo objetivo es colocar el proceso de “preocupación” bajo el control del cliente.

Por otra parte, una investigación muy reciente (Borkovec, Newman, Pincus y Lytle, 2002? encontró que no existían diferencias entre relajación aplicada más desensibilización de autocontrol, terapia cognitiva o la combinación de ambas condiciones (terapia cognitivocomportamental), siendo todas eficaces y manteniéndose los beneficios durante dos años después. Una sugerencia interesante de este trabajo es que los tratamientos deben tener una duración más bien prolongada (13,50 horas parece mejorar los resultados sobre solo 9,25). Cuando las condiciones duran aproximadamente esas 13,50 horas, los resultados parecen equipararse entre las terapias cognitivas, las cognitivo-comportamentales, si bien aún no existe una prueba clínica específica sobre la influencia real de la duración de la intervención

como los resultados. Por otro lado, en este estudio las dificultades interpersonales no mejoraron, por lo que los autores, sugieren que deberían tenerse presentes en la TCC los problemas interpersonales que sufren las personas con TAG. Asimismo estos autores indican la importancia de incluir elementos terapéuticos que ayuden al cliente a centrarse más en vivir el presente y no tanto en las posibles dificultades del futuro, así como a tolerar mejor la incertidumbre respecto del futuro.

CONCLUCIONES 1. La eficacia en el tratamiento de la ansiedad generalizada ha tenido mejores resultados con la terapia cognitivo - conductual y en muchos casos con la terapia conductual dando mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacológicos ya que este desequilibrio de la capacidad para responder ante demandas externas o internas, son más frecuentes por el ritmo de vida de este siglo y la demanda de adaptabilidad al ambiente de manera rápida y efectiva. 2. La población adolescente es también un conjunto vulnerable y son las mujeres quienes padecen, en mayor número que los hombres, de TAG.

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