Mohon Lolos Butuh

 

 Nomor Lampiran Perihal

:: 1 berkas : Permohonan Lolos Butuh

Kepada Yth. Pengurus Cabang Kota Bandar Lampung Ikatan Apoteker Indonesia diempat !engan hormat" Bersama ini sa#a"  Nama empat $ anggal angga l lahir Alamat  Nama empat empat Praktek Lama %abatan Alamat Praktek Lama

: : : : : :

&enga'ukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk beker'a pada :  Nama empat empat Praktek %abatan Alamat Kabupaten $ Kota

: : : :

(ebagai bahan pertimbangan sa#a lampirkan : a)  b) +) d) e) )

(urat (urat Keter Keteranga angan n dari temp tempat at beker' beker'aa lama *+. (urat Pengunduran !iri *+. (urat (urat Penu Penun'u n'ukkan kkan Apotek Apoteker er Penggan Pengganti ti *+. (urat (urat Pern#ataa Pern#ataan n Kesediaan Kesediaan &en'adi &en'adi Apoteker Apoteker Pengganti Pengganti *+. Berita Berita A+ara A+ara (erah erima erima Peralihan Peralihan anggung anggung %a,ab %a,ab Pela#anan Pela#anan Kearmasian Kearmasian (urat (urat Kete Keteran rangan gan dari dari +alo +alon n tempat tempat ker' ker'aa

!emikianlah permohonan ini dia'ukan" atas perhatiann#a sa#a u+apkan terima kasih.

Bandar Lampung" Pemohon"

 (/A :

 

 Nomor Lampiran Perihal

::: (u (urat Pe Pern#ataan Pe Pengunduran !i !iri

Kepada Yth" Kepala !inas Kesehatan Kota Bandar Lampung diBandar Lampung !engan hormat" (a#a #ang bertanda tangan di ba,ah ini :  Nama empat $ anggal angga l lahir Alamat %abatan  Nomor (/A

: : : : :

&en#atakan Mengundurkan Diri sebagai Apoteker Penanggung %a,ab Apotek .. #ang beralamatkan be ralamatkan di %l.    !emikianlah surat pengunduran diri ini disampaikan" atas perhatiann#a diu+apkan terima kasih.

&engetahui" Pemilik (arana Apotek 

.

embusan :

1. IAI IAI Caba Cabang ng Kota Kota Bandar Bandar Lampun Lampung g 0. Arsip

 

Bandar Lampung" Apoteker"



 

 Nomor Lampiran Perihal

: : : Penun'ukan Apoteker Pengganti

Kepada Yth" Kepala !inas Kesehatan Kota Bandar Lampung di-

Bandar Lampung

!engan hormat" &enun'uk pada pasal 1 Peraturan &enteri Kesehatan Nomor : 1220$&3NK3($(K$4$0550 tentang ketentuan dan tata +ara Pemberian I6in Apotek" maka dengan ini kami laporkan bah,a kami telah menun'uk Apoteker Pengganti pada Apotek .. sebagai berikut :  Nama Alamat  Nomor (/A %angka 7aktu Penun'ukan

: : : :

Yang kami pastikan bah,a #ang bersangkutan tidak beker'a pada usaha armasi dan tidak  bertindak sebagai Apoteker Pengelola" Apoteker Pendamping atau Apoteker Pengganti pada Apotek lain. Bersama ini kami lampirkan : 1. *ot *oto +op# +op# (/A (/A 0. *oto +o +op# K KP 2. (urat Pern#ataan Pern#ataan kesediaan kesediaan beker' beker'aa sebagai sebagai Apoteker Apoteker Pengganti. Pengganti. !emikianlah laporan kami" atas perhatiann#a kami u+apkan terima kasih.

Bandar Lampung "  Apoteker Pengelola Apotek 

. (/A :

embusan :

1. Kepala Kepala !ina !inass Kesehat Kesehatan an Propin Propinsi si Lampu Lampung ng 0. Arsip

 

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN PELAY ANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini...............tanggal.....................bulan !esember tahun 0515" sesuai dengan Keputusan &enter &en terii Keseha Kesehatan tan Nomor Nomor : 1220$&3 1220$&3NK3 NK3($( ($(K$4 K$4$05 $0550 50 tentan tentang g ketent ketentuan uan dan tat tataa +ara +ara Pemberian I6in Apotek" kami #ang bertanda tangan diba,ah ini : A. Apoteker Apoteker Pengelol Pengelolaa Apotek Apotek #ang lama  Nama :  Nomor (/A : Alamat : Alamat Apotek : B. Apoteker Apoteker Pengelol Pengelolaa Apotek Apotek #ang #ang baru$Pengg baru$Pengganti anti  Nama :  Nomor (/A : Alamat : !engan disaksikan oleh  Nama %abatan  Nomor (IK

: . . :.. :.. :..

elah melakukan pen#erahan : 1. /es /esepep-res esep ep 0. 8bat-obat 8bat-obat Narkotik Narkotik dan Psikotrop Psikotropika ika sebagaimana sebagaimana ter+antum ter+antum dalam dalam datar datar terlampir terlampir dan kun+i-kun+i lemari pen#impanan. 2. Lain-l Lain-lain ain #ang #ang dian diangga ggap p perl perlu u !emikianlah berita serah terima ini kami buat sesungguhn#a dengan penuh tanggung 'a,ab. Berita a+ara ini dibuat dalam rangkap 2 9tiga) dan dikirimkan kepada : 1. Kepala Kepala !ina !inass Kesehat Kesehatan an Propin Propinsi si Lampu Lampung ng 0. Kepala Kepala !ina !inass Kesehat Kesehatan an Kota Kota Bandar Bandar Lampu Lampung ng 2. Arsip

Yang &enerima"

Bandar Lampung".. Yang &en#erahkan"

Apoteker Pengelola Apotek

Apoteker Pengelola Apotek lama

 (/A : (aksi-saksi :

. (/A :

1. ...................................

......................

0. P(A.. (A.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

.. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

 

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI APTEKER PENGGANTI

(a#a #ang bertanda tangan di ba,ah ini :  Nama

:

empat $ anggal angga l Lahir Alamat  Nomor (/A

: : :

&en#atakan bersedia men'adi Apoteker Pengelola Apotek Pengganti di Apotek ..................... #ang beralamat di %l. ........................................................................................................................ !emikianlah surat pern#ataan ini sa#a buat dengan sebenar-benarn#a" atas perhatiann#a diu+apkan terima kasih.

Bandar Lampung" .............................. Apoteker Pengganti"

............................................................ (/A :

 

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK KEFARMASIAN

(a#a #ang bertanda tangan diba,ah ini :  Nama %abatan Alamat

: : Pemilik (arana Apotek ..................... :

&en#atakan dengan benar bah,a :  Nama  Nomor (/A Alamat

: : :

Akan men'adi Apoteker Pengelola Apotek di A!"#ek  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ #ang beralamatkan di %l....................................................................................................................................................... !emikian surat keterangan ini sa#a buat dengan sebenarn#a" atas perhatiann#a diu+apkan terima kasih.

Bandar Lampung" .............................. Yang menerangkan"

.........................................................