MODULOVI Intervencion Terapeutica en Patologia Vocal
May 8, 2017 | Author: JacobValenzuelaAlfaro | Category: N/A
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Descripción: intervención patologia vocal...
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CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ
Módulo VI: Intervención Terapéutica en la Patología Vocal
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MÓDULO VI -
INTERVENCIÓN
Copyright 2013-14. Fundación ICH. Todos los derechos reservados. No está permitida la reproducción total o parcial de este documento, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico o por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de Fundación ICH.
FUNDACIÓN INSTITUTO DE CIENCIAS DEL HOMBRE
UNIVERSIDAD DE ALCALÁ
CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ ÍNDICE OBJETIVOS DEL MÓDULO..................................................................................... 5 TEMA I.DISFONÍAS FUNCIONALES………………………………………………………………. 7 •
Etiología………………………………………………………………………. ......... 7
•
Clasificación……………………………………………………………………. ..... 9
•
Rehabilitación…………………………………………………………………….. .. 11
DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES……………………………………………..
19
•
Rehabilitación en Nódulos……………………………………………............ ... 19
•
Rehabilitación del Pólipo……………………………………………………… ... 20
•
Rehabilitación de Edema de Reinke………………………………………...... 21
•
Rehabilitación del Quiste……………………………………………………… ... 21
•
Rehabilitación del Granuloma……………………………………………….. ... 22
REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA……………
23
a) Voz hablada profesional……………………………………………….………….
23
•
Definición de voz profesional
•
Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz hablada profesional
b) Voz cantada profesional………………………………………………………….. •
Diferencias entre la voz hablada y cantada
•
Cantante clásico y cantante popular
•
Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz cantada profesional
•
Consejos de higiene vocal específicos para cantantes
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TEMA 2: REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA...........................
38
•
Psicología y voz..........................................................................................
40
•
La imagen vocal........................................................................................
41
•
Clasificación de las patologías psicógenas de la voz..........................
46
•
Epidemiología............................................................................................... 49
•
Etiopatogenia............................................................................................... 55
•
Sintomatología............................................................................................. 62
•
Valoración..................................................................................................... 69
•
Tratamiento de las disfonías psicógenas.................................................. 72
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA............................
86
1. Disfonías endocrinas fisiológicas.................................................................... 88 •
Rehabilitación de la voz en las etapas del crecimiento.......................
89
•
Disfonía endocrina femenina y tratamiento...........................................
94
2. Disfonías endocrinológicas............................................................................
95
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN NEUROLÓGICA Y MIOPÁTICA.......................................................................... 100 •
Principios generales.................................................................................
100
•
Clasificación.............................................................................................
100
•
Rasgos neurofisiológicos asociados a las disartrias............................
102
•
Aspectos valorables en cada mecanismo del habla.......................
103
•
Pautas de actuación..............................................................................
104
•
Disfonía espasmódica............................................................................
107
•
Parálisis cordales.....................................................................................
108
DISFONÍAS INFANTILES......................................................................................... 114 •
Evolución y desarrollo de la laringe........................................................ 116
•
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de la Voz..................................................................................................
121
•
Características de la voz infantil............................................................
124
•
Causas de la disfonía infantil.................................................................
126
•
Clasificación de la disfonía infantil......................................................
126
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Evaluación..............................................................................................
130
•
Tratamiento de la disfonía infantil.......................................................
146
•
Pautas de Higiene vocal en los niños.................................................. 158
TEMA 3: REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEO... 163 •
Introducción............................................................................................ 163
•
Factores de riesgo.................................................................................. 164
•
Síntomas................................................................................................... 164
•
Diagnóstico............................................................................................. 165
•
Tratamientos.......................................................................................... 165
•
Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico............................
169
•
Laringectomía total: Tratamiento logopédico................................
171
•
La voz esofaríngea............................................................................... 182
•
Prótesis laríngeas.................................................................................. 190
TEMA 4: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO…… ............................................... 195 •
Medicación en la disfonía.................................................................. 195
•
Medicación respiratoria..................................................................... 197
•
Medicación digestiva........................................................................
201
•
Medicación del sistema nervioso.....................................................
202
•
Medidas coadyuvantes....................................................................
205
•
Fonomicrocirugía...............................................................................
207
•
Sección a ras......................................................................................
213
•
Cordotomía........................................................................................
217
•
Tiroplastia............................................................................................
223
SÍNTESIS DEL MÓDULO VI.....................................................................................
235
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ 247 AUTOEVALUACIÓN............................................................................................... PÁGINA 4 DE 275
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OBJETIVOS DEL MÓDULO
Conocer los recursos terapéuticos y de evaluación para las diferentes patologías. Saber cuáles son las técnicas más recomendables en cada caso y poder intervenir terapéuticamente en las diferentes patologías. Conocer las particularidades de la voz profesional hablada y cantada y como tratarla. Asimilar que la patología de la voz constituye un campo de estudio multiprofesional. Tomar conciencia de la importancia que tiene tener una voz normal, tanto desde el punto de vista individual como social. El terapeuta vocal debe analizar y comprender el mecanismo fonatorio utilizado por el paciente e intentar poner los medios necesarios para modificar sus características negativas y lograr una voz lo más eficaz y saludable posible. Comprender que la voz es el conjunto de sonidos que producidos por la laringe son transformados voluntariamente por medio de la boca, labios y lengua en palabras y/o sonidos musicales (Dr. Segre). Saber que para que el acto fónico se dé normalmente deben actuar sinérgica y conjuntamente un conjunto de órganos que forman el sistema fonatorio. Estos niveles son: el nivel respiratorio, el nivel emisor, el nivel resonancial, el nivel endocrino, el nivel, auditivo, el nivel postural y el nivel central. Conocer igualmente que si estos niveles actúan correctamente darán como resultado una voz normal o eufónica, o sea una voz de buen rendimiento, con un mínimo de esfuerzo y aceptación estética para quien la oye y que si distintos agentes etiológicos alteran la normalidad de este acto fónico producirán una disfonía o alteración de la voz o una afonía o ausencia de voz.
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Conocer los efectos del sistema endocrino en la evolución de la estructura y funcionalidad de la voz, así como las posibles patologías derivadas de alteraciones en aquél y su corrección logopédica. Adquirir los conocimientos fundamentales relacionados con las patologías principales neurológicas-miopáticas, sus principales alteraciones a nivel vocal y orientaciones para el terapeuta del lenguaje. Asimilar la base teórica sobre la que se asienta las disfonías de origen psicológico, conocer su evaluación, tratamiento logopédico y estrategias de intervención psicoterapéutica. Saber los principales conceptos relacionados con las disfonías de la población infanto-juvenil; dominar su evaluación así como sus orientaciones en el tratamiento de sus alteraciones vocales. Adquirir las principales nociones en relación a la tumorología laríngea, su terapéutica desde el punto de vista médico y logopédico. Conocer el planteamiento, las pautas y actividades empleadas en las laringectomías
parciales
y
totales,
así
como
nociones
sobre
la
voz
erigmofónica. Conocer todas las formas de tratamiento en las alteraciones de la voz, tanto la intervención farmacológica, como la quirúrgica y la rehabilitadora. Ser conscientes de que algunos tratamientos farmacológicos, necesarios para otros fines, pueden tener un efecto perjudicial en la emisión vocal. Conocer que existe la forma de tratamiento quirúrgico (Cirugía), que cuando está correctamente indicado y se realiza con las debidas garantías es altamente resolutivo. Tener capacidad para hacer la indicación o saber interpretar un informe del otorrinolaringólogo sobre los diferentes procedimientos quirúrgicos vocales realizados a un paciente. Saber que existen procedimientos de microcirugía laríngea y procedimientos sobre los cartílagos laríngeos (tiroplastias) que corresponden a la fonocirugía. Todos estos procedimientos tienen como objetivo mejorar la emisión de la voz.
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CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ TEMA 1
DISFONÍAS FUNCIONALES Las disfonías funcionales son aquellas en que la laringe no presenta ninguna alteración o lesión observable, el examen laringoestroboscópico es normal (se puede observar enrojecimiento de las cuerdas vocales, mayor tensión de la normal, disminución de la onda mucosa, etc.) y sin embargo las cualidades acústicas de la voz se encuentran alteradas. Estas disfonías obedecen generalmente a un mal uso vocal y/o abuso vocal o problemas de índole psicoemocional. El sujeto que usa mal su voz o abusa de ella daña su aparato vocal porque para obtener un sonido realiza un esfuerzo muscular y una tensión exagerada. Se alteran así las leyes de la fisiología vocal, la laringe se debilita y la voz se fatiga. Si esta señal de alerta no se tiene en cuenta se intensifican las perturbaciones y se vuelven permanentes.
Etiología a- Mal uso vocal: se trata de la utilización inadecuada de la voz. Se refleja sobre la respiración, el tono muscular del esfínter glótico y el aprovechamiento de los resonadores naturales. Algunas conductas que implican mal uso vocal son: hablar mucho, hablar con un tono
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incorrecto más grave o más agudo del adecuado para esa laringe, aumento de tensión, ataques vocales bruscos, frito vocal, etc. b- Abuso vocal: si se abusa del aparato fonador y se lo hace trabajar más allá de sus posibilidades físicas reales, se le exigirá un esfuerzo a la laringe que tarde o temprano desencadenará un trastorno vocal. Es un comportamiento más brusco que el mal uso vocal y puede producir traumatismo de la mucosa laríngea. Algunas conductas abusivas son: hablar mucho en un volumen muy alto, hablar excesivamente o con esfuerzo durante un periodo inflamatorio, chillar, hablar en ambientes ruidosos, carraspeo o tos c- Mala higiene vocal: es mejor prevenir que curar. Es necesario tener ciertos cuidados de higiene vocal y salud general ya que cualquier estado de enfermedad repercute en menor o mayor grado sobre la voz. Es indispensable detectar los vicios vocales y las conductas de abuso, explicar al
paciente
en
qué
medida
dañan
su
laringe,
intentar
corregirlos,
consiguiendo que disminuya la frecuencia de su producción lo antes posible. ¿Por qué una laringe aparentemente sana empieza a dar señales de debilidad y a deteriorarse? El verdadero agente causal es la descoordinación mecánica o funcional del sistema fonatorio. Le Huche explica que en la etiopatogenia de las disfonías funcionales existe un círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal con factores desencadenantes que son los que pueden producir el sobreesfuerzo y pueden ser orgánicos o psicológicos (procesos ORL, stress, cansancio, tos, etc.) y factores favorecedores que no bastan por sí solos para producir ese sobreesfuerzo pero colaboran a ello (tabaquismo, alcoholismo, técnica defectuosa, exposición al ruido, etc.) Este autor explica que cuanto más esfuerzo se realiza para hablar, menos rendimiento vocal se
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consigue, se produce el círculo vicioso de sobreesfuerzo y se termina instalando un hábito incorrecto.
Clasificación Morrison divide a las disfonías funcionales en: a- Isometría laríngea: disfonía por tensión muscular, se observa un hiatus posterior secundario a una hipertonía. Estado hiperfuncional de toda la laringe, la voz puede ser soplada o ronca, el TMF está acortado, el ataque es brusco, la extensión vocal está reducida y hay fatiga vocal. b- Contracción glótica lateral y supraglótica: la contracción excesiva de las cuerdas vocales suele deberse a errores técnicos, se ve reducción de la amplitud vibratoria y disminución de la onda mucosa, La voz es ronca,
tensa y hay fatiga vocal. Contracción exagerada y
acercamiento de las bandas ventriculares pudiendo llegar a fonar con ellas. En este caso la voz será grave, con poca proyección e inestable y las bandas estarán hipertróficas. c- Contracción anteroposterior: la tensión disminuye el espacio entre los aritenoides y la epiglotis durante la fonación. Son voces de esfuerzo y con fatiga vocal rápida. d- Disfonía
psicógena:
son
trastornos
funcionales
con
etiología
psicoemocional. e- Disfonía del adolescente: son las que se producen durante el periodo de la muda vocal.
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Clasificación de Mara Belhau-Pontes: •
Disfonías funcionales primarias: producidas por el uso inadecuado de la voz.
•
Disfonías
funcionales
embriogenéticos
que
secundarias: favorecen
el
producidas desorden
por
desvíos
comportamental.
Inadaptaciones vocales anatómicas o funcionales. •
Disfonías funcionales psicógenas: producidas por factores psicológicos que afectan la comunicación.
Tipos de hiatos Hiato posterior: • Hipotonía de aritenoideo • Patrón de laringe femenino • Voz adaptada Medio-posterior: • Tensión, contracción intensa de CAP. Laringe isométrica • Tensión, predisposición a nódulos o disfonía funcional • Voz aérea adaptada o ronca Hiato fusiforme posterior: • Deficiencia de músculo cricotiroideo • Disfonía hipotónica • Voz levemente aérea Hiato fusiforme anterior: • Deficiencia en acción tensora de CT y TA • Disfonía hipoc., lesión de CT, alteraciones estructurales mínimas con surco o estría • Voz aérea, frecuencia aguda PÁGINA 10 DE 275
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Hiato fusiforme anteroposterior: • Atrofia o alteración de mucosa, deficiencia de TA • Disfonía neurológica, presbifonía, • Atrofia muscular. Surco • Voz ronca-aérea Hiato irregular: • Orgánico, hipotonía senil • Reflujo, leucoplasias, iatrogenia, cáncer • Voz ronca, aérea, áspera o tensa Hiato paralelo: • Reducción de mucosa • Alteraciones estructurales mínimas • Voz aérea, asténica Hiato en reloj de arena: • Estructural con lesión secundaria • AEM, surco con lesión secundaria • Voz ronca- aérea Hiato doble: • Funcional • Tensión con lesión de masa • Voz ronca o ronca-aérea
Rehabilitación Hiatos triangulares y fusiformes: Equilibrar la fonación Reducir el tamaño del hiato PÁGINA 11 DE 275
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Técnicas sugeridas: • Hiatos triangulares medio posteriores: técnica de “B” prolongada, sonidos nasales, técnica masticatoria, masaje cintura escapular, técnica de firmeza glótica. • Triangulares anteroposteriores: técnica de empuje en grado leve, modulación de frecuencia e intensidad con vibración. • Hiatos en general: emisión en TMF y técnica de firmeza glótica. • Hiatos fusiformes anteriores: técnica de vibración con escalas musicales. • Hiatos fusiformes anteroposteriores: técnica de escalas musicales, técnica de sonidos facilitadotes, técnica de vibración, técnica de “B” prolongada. El primer síntoma en las disfonías funcionales suele ser la fatiga vocal y la necesidad de sobreesfuerzo para hablar. Se pierden los agudos, desciende la frecuencia fundamental y hay disfonía. Puede haber carraspeo, tensión cervical, irritación, sequedad, etc. Las disfonías funcionales son por excelencia el objeto de trabajo de la rehabilitación vocal porque como se producen por un funcionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio, el rehabilitador actuará directamente sobre la causa que la ha originado. El tratamiento rehabilitador debe comenzar lo antes posible para evitar la aparición de una lesión orgánico-funcional. Con la rehabilitación vocal se busca en primer lugar mejorar la imagen laríngea existente. Por ejemplo si tenemos una contracción lateral o supraglótica intensa debemos relajar el vestíbulo laríngeo con ejercicios tales como bostezo, voz inspiratoria, etc.; si hay un hiatus posterior con excesiva tensión glótica relajaremos el músculo tiroaritenoideo con emisión de falsete, PÁGINA 12 DE 275
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con vibratorio de labios sonoro, etc.; si tenemos un hiatus longitudinal hipotónico por una voz de falsete en un adolescente, realizaremos ejercicios de fuerza, bajaremos la laringe, etc. En segundo lugar es importantísimo dar pautas de higiene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados con el uso incorrecto de la voz. En tercer lugar se busca enseñar una técnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca los parámetros acústicos deteriorados por la disfonía. O sea que una vez mejorada la imagen laríngea lo que debemos realizar es enseñar una técnica fonatoria correcta ya que ese es el origen de la disfonía. El entrenamiento vocal consta, como hemos dicho en temas anteriores, de: a- Condicionamiento muscular. b- Respiración c- Impostación vocal d- Articulación. Modulación La ejercitación separada de cada uno de estos puntos es algo teórica, pues el sistema fonatorio es una unidad funcional, donde los fallos de cada una de las partes que lo componen, se reflejará sobre las otras. Por ello el criterio reeducativo que aplicamos tiende a la incorporación de las pautas de manera conjunta lo antes posible. Respetando las limitaciones, facilidades y dificultades individuales. En función de esto se deberán buscar y seleccionar los recursos terapéuticos más idóneos para cada caso en particular. Condicionamiento muscular: se trabaja la relajación diferencial de cabeza, cuello, hombros y órganos fonoarticulatorios, con ejercicios elongados y suaves. Se realizará masoterapia. Se intentará eliminar el trabajo muscular innecesario y excesivo buscando la disociación muscular. Si hiciera falta deberá trabajarse la relajación del vestíbulo laríngeo y de la orofaringe con ejercicios de bostezo. PÁGINA 13 DE 275
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Rehabilitación de la función respiratoria: se enseñará el tipo respiratorio costodiafragmático en posición acostado, sentado y de pié. No se trata de lograr atletas respiratorios sino de lograr una respiración baja, más óptima para la fonación. Intentaremos que el paciente entienda que el esfuerzo a la hora de hablar se realiza en la parte abdominal y no en la laringe o en el cuello. Se trabajará la coordinación fonorespiratoria para que el aire espirado sea funcional, sin que utilice aire residual y sin descender los finales de frase. La respiración se podrá trabajar también con ejercicios espirando con la lengua relajada fuera de la boca. Impostación: la ejercitación sonora debe realizarse partiendo del tono que el paciente trae (que generalmente está desplazado hacia los graves) para poco a poco ir ubicando el tono óptimo. Comenzamos con consonantes nasales o laterales para despertar sensaciones propioceptivas en la caja de resonancia, para suavizar el ataque vocal y controlar la emisión. A medida que el paciente va controlando la emisión y los elementos enseñados vamos ampliando la zona vocal trabajada hasta abarcar toda la tesitura (zona cómoda) de la voz hablada. Utilizaremos los sonidos facilitadotes que más se adapten a las necesidades del paciente en cuestión. Primero las vocalizaciones deben realizarse comenzando con consonantes para evitar ataques bruscos, pero luego deberemos enseñarle a suavizar el ataque vocal emitiendo una “j” que no suene antes de cada vocal inicial y acostumbrándolo a que encadene las palabras al hablar. Trabajaremos entonces con emisiones con vocales iniciales.
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Hiato medio posterior o isometría laríngea: Debemos buscar un patrón fonatorio más equilibrado. Realizar ejercicios de suavización de la emisión; sonidos facilitadotes; relajación sonorizada y falsete. Constricción vestibular lateral o anteroposterior: Fonación inspiratoria; suspiro y bostezo; técnica de constricción de labios; falsete, habla con lengua exteriorizada. Disfonía del adolescente: Las disfonías del adolescente pueden ser: •
Mutación incompleta: cuando la voz solo desciende 4-5 tonos en el varón, la causa puede ser el cantar en coros en un registro inadecuado o el abuso vocal, la voz es aguda, hay fatiga vocal y esfuerzo. Se observa un hiato triangular medioposterior y restricción en la vibración mucosa.
•
Muda sobrepasada: cuando desciende más de una octava en el hombre y más de 3 ó 4 tonos en la mujer. La causa es generalmente psicológica, se agrava la voz voluntariamente. La voz es muy grave, con poca modulación, laringe muy baja y fatiga.
•
Muda precoz: cuando se produce antes de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Los caracteres sexuales secundarios aparecen precozmente y desarrolla el cartílago tiroides. La causa puede ser orgánica.
•
Muda tardía o retardada: cuando se da después de los 15 años en el hombre y después de los 13 en la mujer. Generalmente se da en niños cantores.
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•
Falsete mutacional: es la más frecuente, la causa es generalmente psicológica (vergüenza de la nueva voz, niños infantiles, introvertidos, tímidos, etc.). La laringe es normal pero se mantiene rígida en posición elevada, tensión
excesiva del
cricotiroideo. La voz
es aguda,
descimbrada, pobre en armónicos. Volumen disminuido, bitonalidad y fatiga vocal. En
las
disfonías
del
adolescente
una
vez
constatado
pon
el
Otorrinolaringólogo que se trata de un trastorno funcional y que no existe ninguna lesión orgánica; nuestro objetivo principal será agravar la voz, lograr que el paciente descubra y utilice su voz de pecho y que logre sentirse cómodo con esa nueva voz y logre identificarse con ella sin que esto le provoque trastornos emocionales que alteren aún más una etapa, la adolescencia, que se caracteriza por inseguridades y temores y que debe evitarse más factores que puedan perturbar la búsqueda de la identidad. La rehabilitación se realiza en sesiones individuales de media hora dos veces por semana. En el caso del falsete mutacional, la muda tardía y la incompleta se actúa sobre: •
Relajación diferencial: ejercicios de cuello y hombros realizados con fuerza y en forma activa para provocar el descenso del escudo tiroideo y lograr un nuevo ajuste muscular.
•
Respiración: se enseña el tipo respiratorio costodiafragmático. Se trabaja con el pujo abdominal para lograr mayor fuerza en la espiración aumentando así el volumen y mejorando la suficiencia en el movimiento de aducción y abducción de las cuerdas vocales.
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•
Coordinación fonorespiratoria: para evitar el uso de aire residual y los descensos en los finales de frase, debe enseñarse a dosificar correctamente el aire espirado.
•
Escudo tiroideo: se trabaja el escudo tiroideo para que el paciente descubra cuál es su verdadera voz; con la cabeza para abajo y hacia delante, se realiza una pequeña presión hacia atrás y abajo sobre las alas del escudo tiroideo mientras el paciente emite vocales graves, a-ou. De esta forma se desciende la F0 y el sujeto puede oír su voz de pecho, su voz normal a través del reflejo cocleorecurrencial. Esta maniobra sólo se realiza la primera o segunda sesión.
•
Control del registro grave y coaptación de las cuerdas vocales: se realizan ejercicios de fuerza o empuje, en posición de pié, combinados con movimientos de brazos y peso en las manos, con emisión de vocales graves y consonantes oclusivas (ya que estas consonantes permiten descender la laringe y favorecen una mejor coaptación de las cuerdas vocales.
Primeramente estos ejercicios se realizan en la zona más basal de la voz del paciente producida con comodidad, porque creemos que es más efectivo que reducir el tono sólo hasta el nivel óptimo. Así el paciente nota mayor contraste, obtiene un sonido totalmente nuevo que le ayuda a modificar su esquema corporal vocal con un acomodamiento muscular diferente por completo y una identidad vocal. Se le explica al sujeto que este primer tono es transitorio y que poco a poco con el trabajo vocal iremos ubicando su tono óptimo Los ejercicios de fuerza se realizan para lograr un mejor cierre glótico por compensación extralaríngea y una aducción más firme de las cuerdas vocales en la línea media. Estos ejercicios de fuerza sólo se realizan hasta que
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el paciente es capaz de emitir a voluntad sonidos sostenidos en su voz de pecho. Se realizan vocalizaciones en la zona basal y luego en todo el registro de pecho, con todas las vocales y combinaciones silábicas. Luego con palabras y frases. Se realiza salmodia en el tono óptimo y en los tonos vecinos para lograr el sostén del sonido en esa gama tonal, reducir el esfuerzo vocal global aumentando la resistencia vocal. Poco a poco el paciente logra modificar su esquema corporal vocal identificándose con esa nueva voz y utilizándola todo el día confortablemente y sin esfuerzo. Técnicas sugeridas: técnica de “b” prolongada; técnica de sonido basal; técnica de empuje; técnica de sonidos facilitadotes con escalas musicales; técnica de deglución incompleta sonorizada, técnica de manipulación digital En la muda sobrepasada: se trabaja con estimulación cocleorecurrencial para agudizar la voz, escalas musicales ascendentes. Ejercicios para trabajar el movimiento vertical de la laringe como la deglución. Relajación y respiración. En la muda precoz: se trabaja la relajación, la respiración y el trabajo vocal se realiza partiendo del tono.
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DISFONÍAS ORGÁNICO FUNCIONALES En la mayoría de los casos una disfonía orgánica-funcional es una disfonía funcional diagnosticada tarde, ya sea por retraso del paciente en acudir al médico o porque las exploraciones O.R.L. no hayan detectado la posibilidad de que se produjera una lesión orgánica-funcional con etiopatogenia en la disfonía funcional. En estos casos el objetivo primero de la rehabilitación será remitir la lesión o mejorar al máximo la imagen laríngea y luego enseñar una técnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evitar que vuelva a recidivar. Es fundamental la relación interdisciplinaria entre el Otorrinolaringólogo y el terapeuta vocal para decidir la acción a seguir más adecuada para el paciente (cirugía o rehabilitación). Las patologías que pueden desarrollarse por el mal uso o abuso vocal son: nódulos, pólipos, quistes, edemas de Reinke y granuloma de contacto.
Nódulos Características vocales: presenta disfonía, voz soplada o ronca, la frecuencia fundamental está agravada, hay fatiga vocal, la extensión está limitada, la intensidad aumentada y hay comportamiento vocal de esfuerzo y ataque vocal brusco. Los objetivos de la rehabilitación serán eliminar las lesiones, enseñar una técnica adecuada que modifique los hábitos incorrectos y mejore la calidad vocal y el esfuerzo. Se recomienda actuar primeramente con la rehabilitación, a no ser que sean lesiones muy antiguas, grandes y fibrosas. Lo que debemos hacer es relajar la laringe en especial el músculo tiroaritenoideo para disminuir el tamaño de la lesión y la hipertensión. Para esto se puede trabajar con falsete, vibratorio de PÁGINA 19 DE 275
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labios sonoro, con consonantes nasales, con bostezos, etc. Se deberá suavizar el ataque vocal; lograr una correcta coordinación fonorespiratoria que evite el uso de aire residual y dé un soporte aéreo adecuado además de disminuir el volumen que en general está aumentado. Deberemos identificar y corregir los vicios fonatorios y dar pautas de higiene vocal. Por último y en forma paralela deberemos enseñar una técnica vocal adecuada que garantice la salud de la laringe. Técnicas sugeridas: sonidos facilitadotes; Técnica de sonidos hiperagudos; técnica de bostezo-suspiro; técnica de salmodia; técnica de movimientos cervicales sonorizados.
Pólipos Los pólipos son lesiones siempre quirúrgicas, no remiten con rehabilitación, pero se recomienda realizar unas sesiones de rehabilitación antes de la cirugía para relajar la laringe e intentar disminuir un poco el tamaño de la lesión y el edema asociado. Si no, se realiza rehabilitación postoperatoria y en este caso se trataría como una disfonía funcional fundamentalmente para enseñar un uso adecuado de la voz evitando las conductas abusivas que han originado la lesión y dar pautas claras de higiene vocal. Es muy importante en las rehabilitaciones postoperatorias trabajar la mucosa con sonidos vibrantes y realizar escalas con intervalos mayores para trabajar la musculatura tiroaritenoidea. Características vocales: se observa disfonía, voz soplada o ronca, carraspeo y sensación de cuerpo extraño, el tono está agravado, la extensión disminuida y la intensidad aumentada, fatiga vocal y esfuerzo. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales con escalas musicales.
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Edema de Reinke Cuando el edema no es muy grande suele remitir con rehabilitación, si es quirúrgico se realizará rehabilitación postoperatoria para dar pautas de higiene vocal y técnica fonatoria. Debe eliminarse el factor causal o sea el tabaco, si no es así no se lograrán resultados adecuados. Características vocales: la frecuencia fundamental está muy descendida, hay disfonía progresiva, intensidad disminuida y extensión limitada, la voz puede ser virilizada, crepitante o ronca. Hay comportamiento vocal de esfuerzo. La rehabilitación del edema es prácticamente igual a la del nódulo, debe favorecerse la ondulación mucosa y debe recuperarse el campo vocal dinámico. Hay que relajar todas las estructuras laríngeas, ubicar el tono óptimo, que generalmente está muy agravado, lograr una correcta coordinación fonorespiratoria, suavizar el ataque vocal e identificar y corregir los vicios vocales. Deben darse pautas de higiene vocal especialmente dejar el tabaco, ya que éste es un factor irritante íntimamente vinculado a esta patología. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales con sonidos facilitadotes; técnica de sonidos hiperagudos; técnica de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos facilitadotes).
Quiste Características vocales: disfonía desde la infancia, tono agravado, intensidad aumentada y extensión limitada, timbre rasposo, opaco o soplado y comportamiento vocal de esfuerzo. Si el medio terapéutico elegido es la cirugía se realizará un entrenamiento posterior para, al igual que en las patologías de esfuerzo, enseñar patrones PÁGINA 21 DE 275
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fonatorios correctos y eliminar vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido es la rehabilitación se tratará igual que el nódulo. Se debe disminuir el edema asociado, eliminar las compensaciones negativas y crear un patrón fonatorio adecuado. Las técnicas facilitadotas son las mejores en todas estas patologías de hiperfunción. Técnicas sugeridas: técnica de sonidos vibrantes; técnica de movimientos cervicales sonorizados; técnica de sonidos hiperagudos; técnica de salmodia.
Granuloma de contacto En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que esta patología está asociada al reflujo gastroesofágico. Debemos dar pautas de higiene que eviten o mejoren este problema. Características vocales: las alteraciones de la voz son tardías porque la lesión es posterior, hay sensación de cuerpo extraño, carraspeo, fonastenia, frecuencia fundamental agravada, intensidad disminuida y extensión limitada, voz soplada o crepitante con fritos. Ataques vocales bruscos. Se trabajará mucho sobre el ataque vocal y eliminación del golpe glótico, el volumen de la voz, técnicas de relajación para reducir la hipertensión muscular,
ubicación
del
tono
óptimo.
Se
intentará
cambiar
el
comportamiento vocal e impedir el impacto posterior. Técnicas sugeridas: terapia suavizadora; técnica de sonidos hiperagudos Como vemos los objetivos a rehabilitar en estas patologías son similares ya que se trata de patologías de esfuerzo con una etiología común. Luego, de acuerdo al paciente y sus necesidades buscaremos los recursos más idóneos que en general suelen ser las técnicas facilitadoras. Los ejercicios más
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favorecedores para relajar las cuerdas vocales son las emisiones con falsete, especialmente con vibratorio de labios y con “RR” y emisiones con la lengua afuera de la boca y con bostezos para relajar y abrir el vestíbulo laríngeo.
REHABILITACIÓN DE LA VOZ PROFESIONAL, HABLADA Y CANTADA a) Voz hablada profesional Existen numerosas profesiones que utilizan la voz como una herramienta de trabajo, entre ellas podemos citar a los docentes, locutores, predicadores, actores, comerciantes, abogados, etc. La necesidad de expresarse y comunicar a través de la voz es una de las más importantes para el ser humano, esto determina un enorme número de sujetos que la utilizan profesionalmente, que educan, entretienen, informan, convencen, etc. con la voz. Cristina Peyrone define a la voz profesional como el resultado de conductas de uso vocal que permiten a una persona realizar sus tareas habituales. Toma el concepto de “uso de sí mismo “de Mathias Alexander que lo define como el modo de utilizar el cuerpo en las circunstancias comunes de la vida. Este autor dice que hay modos de usar el cuerpo mejores que otros y cuando esos modos se alteran el funcionamiento corporal se distorsiona. Tal como dice Stern “en fonación lo óptimo está cerca de lo mínimo”, se define a la disfunción vocal profesional como formada por el abuso de algunos componentes de la voz: fatiga, volumen, tiempo, velocidad, etc. Junto a mínimos cuidados de higiene vocal y falta de técnica. La voz es para estos profesionales su herramienta de trabajo y por esto deberán aprender a cuidarla y manejarla para lograr el máximo rendimiento y longevidad en la profesión que desempeñan.
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El profesional de la voz hablada debe conocer y manejar perfectamente una técnica vocal y respiratoria correcta que le permita obtener una voz buena sin forzar y que preserve la salud de la laringe. El profesional de la voz debe aprender a tener un autocontrol de su voz, o sea debe estar muy atento a las sensaciones propioceptivas que le permitirán identificar cambios en su voz, tiene que tener mayor conciencia del uso de su propia voz y escuchar y observar su voz para así poder identificar síntomas precozmente. El conocimiento del mecanismo vocal es la base que les permitirá a estos profesionales saber en cada momento de su actividad vocal qué hacen y porqué lo hacen. El uso correcto de la voz es un aprendizaje, y como tal debe pasar por distintas etapas que van desde la toma de conciencia de una técnica vocal correcta hasta llegar al empleo de la misma en forma automática e inconsciente. Generalidades de la evaluación y rehabilitación de la voz hablada profesional: En general las disfonías de los profesionales de la voz hablada comienzan siendo disfonías funcionales, que podrán o no desencadenar en una disfonía orgánico-funcional. Los profesionales de la voz se ven sometidos a una sobrecarga vocal, si estos sujetos carecen de técnica y llevan a la fatiga vocal, realizan mayor esfuerzo muscular para ser escuchados y para que su voz les rinda. De esta forma lo único que logran es aumentar la congestión laríngea y la fatiga, crean un círculo de sobreesfuerzo fonatorio. La etiología de estas disfonías es: a- Mal uso vocal. b- Abuso vocal. c- Mala higiene vocal. d- Predisposición orgánica congénita. e- Uso demasiado precoz de la voz artística.
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Los profesionales de la voz utilizan mal su voz cuando no tienen un correcto apoyo diafragmático; y/o no utilizan los resonadores naturales en la medida requerida por el auditorio, aumentando el volumen de la voz y su rendimiento en base al esfuerzo laríngeo. El uso incorrecto de la voz se ve favorecido por la falta de conocimiento sobre la producción vocal, la falta de higiene y ausencia de nociones básicas de técnica. La voz profesional debe cumplir con ciertos requisitos: Utilizar la voz con máximo rendimiento pero con mínimo esfuerzo. Evitar el cansancio y la fatiga teniendo en cuenta las posibilidades físicas de su aparato fonador. Manejar correctamente los elementos que forman la voz. Adaptar sus recursos fisiológicos a las necesidades del auditorio. Coordinar adecuadamente el aire en función de la palabra sin utilizar aire residual. Proyección vocal adecuada, capacidad de conducción.
Reeducación y educación vocal: El entrenamiento vocal le enseñará al profesional de la voz hablada a utilizar correctamente los órganos que intervienen en la articulación de la palabra, a realizar un correcto uso de las cavidades de resonancia y del mecanismo respiratorio evitando que el esfuerzo de la emisión repercuta sobre las cuerdas vocales. La acción del terapeuta vocal no es sólo reeducar los mecanismos vocales alterados, sino prevenir sus modificaciones.
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Es importante que el terapeuta tenga conocimientos de su propio cuerpo, que domine una técnica vocal correcta y que tenga entrenamiento musical, que haya vivenciado su propia voz para poder detectar y corregir vicios fonatorios, modificar conductas vocales incorrectas, imitar errores, etc. Es fundamental también, que el terapeuta tenga un entrenamiento musical que le permita tener un oído musical a través del cual podrá darse cuenta de las variaciones de la frecuencia fundamental, podrá percibir alteraciones de las cualidades acústicas de la voz, etc. Por otro lado para trabajar con profesionales de la voz se debe tener imaginación y creatividad. A parte de los conocimiento técnicos. Si bien las patologías que pueden presentarse son similares a la del resto de las disfonías, el profesional de la voz está muy motivado para solucionar su problema ya que es consciente de que se trata de su herramienta de trabajo. El objetivo de la rehabilitación en estos casos será lograr la mejor voz posible tanto para la comunicación como para el uso profesional de la voz. El diagnóstico se realiza igual que en las demás disfonías a través de una anamnesis, un examen O.R.L., un examen funcional de la respiración y de la voz y un examen acústico. Las posibilidades terapéuticas, al igual que en el resto de las disfonías serán la prescripción de fármacos, medidas quirúrgicas o la rehabilitación vocal. El criterio de abordaje será una perspectiva global, terapia fisiológica-ecléctica. En la anamnesis aparte de preguntar lo mismo que a cualquier paciente con disfonía debemos hacer preguntas específicas relacionadas con su actividad profesional. En cuanto al examen funcional de la respiración y de la voz se realizará igual que en el resto de los disfónicos, haciendo hincapié en si existen diferencias
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extremas entre la calidad de voz utilizada en la voz profesional y en la voz habitual. Deberán evaluarse la respiración, la postura, tensiones musculares específicas, la cualidad vocal, la articulación, el ritmo y velocidad del habla, etc. El objetivo de la rehabilitación será conseguir la mejor voz posible tanto para el uso diario como para el uso profesional y lograr la generalización de los elementos aprendidos. Con la terapia vocal se buscará: Dar pautas muy precisas de higiene vocal. Detectar y erradicar los vicios vocales existentes. Enseñar una técnica vocal correcta. Trabajar aspectos del uso de la voz en su actividad profesional específica. Básicamente podemos utilizar cualquiera de los recursos terapéuticos mencionados para las disfonías funcionales. Básicamente estamos de acuerdo con la terapia fisiológica ecléctica. Que evaluará los factores fisiológicos,
psicológicos
y
etiológicos
para
seleccionar
los
recursos
terapéuticos idóneos. Para cada paciente en particular. Se trabajará el condicionamiento muscular igual que en el resto de las disfonías eliminado el trabajo muscular innecesario, mejorando el esquema corporal vocal, buscando una postura relajada y dinámica. Se realizará masoterapia, relajación diferencial de los grupos musculares que lo necesiten. En cuanto a la respiración es indispensable la enseñanza del apoyo diafragmático para garantizar la salud de la laringe. Debemos explicarle que el sonido dependerá más de la continuidad y fluidez del soplo espiratorio que de la cantidad de aire. Las inspiraciones profundas
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elevan el pecho bloqueando las estructuras laríngeas y dificultando la emisión. Se trabajan todos los ejercicios respiratorios mencionados en temas anteriores pero con apoyo diafragmático. Se debe trabajar el pujo abdominal para la voz intensa. Y por supuesto la coordinación fonorespiratoria. Es muy importante el trabajo y dominio respiratorio para poder controlar luego la intensidad de la voz en las distintas modalidades, voz baja, conversacional, proyectada y de llamada. En la etapa de resonancia y emisión se trabaja la relajación de la mandíbula y la abertura oral. Los ejercicios de emisión deben intentar ubicar la frecuencia fundamental óptima para las distintas modalidades de voz, deben ampliar la extensión vocal, agilizar la voz, lograr una buena proyección y una emisión sin esfuerzo. En cuanto a la articulación, fundamental para el profesional de la voz, ya que hemos dicho anteriormente que de una correcta articulación depende la claridad del mensaje y la eficacia comunicativa. La precisión de la articulación
se
logra
a
través
del
uso
adecuado
de
los
órganos
fonoarticulatorios, que hay que trabajar con todos los profesionales de la voz, para lograr la soltura y flexibilidad de los movimientos linguales, labiales, velopalatinos, mandibulares. La dicción debe ser precisa pero no exagerada, tanto en la producción de las consonantes como en la de las vocales. Modulación: la expresión es creatividad, no podemos enseñar al paciente a crear sino sólo ayudarle a conocer y utilizar los recursos para su expresión, para que luego con su talento artístico y su capacidad encuentre el modo de utilizarlos correctamente en cada circunstancia.
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Intervención en voz hablada profesional: •
Dominio de la tensión muscular
•
Formación del esquema corporal vocal
•
Control de la postura
•
Dominio del soplo espiratorio
•
Proyección vocal
•
Impostación, articulación y dicción.
•
Higiene vocal.
Debe
realizarse
con
estos
profesionales
un
trabajo
de
educación
enseñándoles a identificar vicios fonatorios y errores técnicos, dándoles pautas de cuidado de la voz y ofreciéndoles un programa de calentamiento vocal. Debe enseñarse asimismo una técnica vocal correcta de acuerdo al tipo de voz que necesite para su actividad profesional realizando un trabajo de entrenamiento, resistencia, proyección y eficiencia vocal. b) Voz cantada profesional La voz es el instrumento comunicativo y expresivo por excelencia. El canto es uno de los procedimientos esenciales de la expresión, a través de él se expresan sentimientos, tradiciones, pensamientos. No hay sonido más bello que el producido por la voz humana entrenada, ni instrumento más preciso y exquisito que el sistema fonatorio del hombre. El instrumento vocal es muy sensible y el cantante lleva su herramienta de trabajo puesta todo el día, lo usa todo el día y se ve influenciado por el ambiente, las emociones, el descanso, etc. Segre dijo que no hay diferencia entre la voz hablada y cantada desde un punto de vista estrictamente fisiológico. La principal diferencia es el nivel de exigencia al que se somete a todos los órganos que participan en la fonación. Todos los sistemas han de coordinarse y graduarse al milímetro. En la voz cantada los sonidos de las vocales se prolongan, mientras que las PÁGINA 29 DE 275
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consonantes conservan su valor de rumor articulados en la cavidad de resonancia. La forma de producción del sonido fundamental laríngeo no cambia, la materia prima sigue siendo el aire espirado, pero éste es más regular, prolongado y gradual. El ritmo es más musical y se utiliza una extensión vocal mayor (hasta dos octavas y media). La diferencia principal está en la resonancia y la interpretación. El primer factor importante que debemos destacar es la respiración ya que hemos dicho que el aire espirado es el sostén de la voz. La respiración para el canto debe ser de tipo costodiafragmático con una espiración con apoyo diafragmático, o sea manteniendo la posición inspiratoria durante la espiración. Esto será lo que aporte la presión subglótica adecuada. El soplo debe ser largo y continuo y el modo será nasal o bucal de acuerdo a la circunstancia. Otro punto fundamental, hemos dicho es la resonancia, debe aprovecharse al máximo los resonadores naturales; la boca (cavidad resonancial por excelencia) debe acomodarse permanentemente por el cambio contante de frecuencia, y en esta acomodación es muy importante el trabajo de la lengua, del velo del paladar y de la mandíbula. La punta lingual debe descansar detrás de los incisivos inferiores y el dorso cambiará de forma y posición con flexibilidad, esto amplía la cavidad de resonancia en sentido anteroposterior; el velo del paladar debe estar elevado (excepto en la producción de sonidos nasales), ampliando así el diámetro vertical de la cavidad de resonancia. La mandíbula debe caer por su propio peso, relajada Los labios deben tener soltura y flexibilidad.
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En la voz cantada debemos diferenciar al menos dos grandes grupos: uno el de
los
cantantes
clásicos
(líricos,
operísticos,
de
cámara,
de
coro
profesionales) y otro el de los cantantes populares. Difieren en aspectos tales como
el
perfil
profesional,
el
conocimiento
específico,
la
libertad
interpretativa, el estilo, la cualidad vocal, la resistencia vocal, la articulación, la resonancia, los recursos de amplificación, etc. El canto lírico es la forma vocal más exigente. En cambio, los cantantes populares, generalmente no tienen ningún entrenamiento vocal o muy escaso, no han educado su voz, no tienen nociones de técnica vocal y respiratoria. No siguen cuidados de la voz y tienen vicios muy arraigados tales como el poco descanso, el tabaquismo, el alcohol, etc. Por todas estas diferencias las patologías que suelen presentar los cantantes clásicos se derivan de abusos, falta de reposo, fatiga, mala clasificación vocal o procesos inflamatorios o infecciosos. En cambio los cantantes populares suelen tener patología derivada del mal uso o abuso vocal, falta de técnica. Cuando estudiamos un cantante debemos realizar una anamnesis detallada en la que aparte de las preguntas comunes al resto de los disfónicos debemos preguntar acerca de los síntomas que le han llevado a la consulta, especialmente los síntomas que nota al cantar. En el examen funcional aparte del estudio normal de cualquier paciente con disfonía, debemos oírlo y verlo cantar para poder observar y valorar los errores técnicos, los vicios vocales, la extensión y tesitura vocal. Debe valorarse también la correspondencia entre la voz hablada y la voz cantada, teniendo en cuenta la frecuencia fundamental, la tesitura y extensión, la zona de pasaje y si hay diferencias significativas entre la voz hablada y la cantada.
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Debe evaluarse asimismo la proyección, la abertura oral, la postura, el tipo respiratorio, la coordinación fonorespiratoria, la articulación, el brillo, el dominio del volumen, etc. En general las patologías de los cantantes suelen ser funcionales u orgánicofuncionales, siendo la más común de éstas el nódulo. También puede haber sobrecarga vocal, hemorragia de cv, defecto de cierre posterior y fonastenia. En cuanto a la rehabilitación, el comienzo será como en el resto de los pacientes y progresivamente se irán trabajando situaciones profesionales específicas. Se debe eliminar el abuso vocal, enseñar una emisión relajada con un correcto soporte respiratorio y lograr una buena calidad tímbrica. En el canto popular se utiliza generalmente la zona de la voz hablada, se usa una octava u octava y media. El canto clásico utiliza dos octavas o dos octavas y media. Para la rehabilitación del cantante se utiliza la técnica básica del canto y cuando sea necesario se podrán utilizar las técnicas facilitadotas. Así se trabaja sobre un correcto apoyo diafragmático y una musculatura relajada. La emisión se comienza sobre el tono que el paciente trae, realizando escalas ascendentes y descendentes que progresivamente irán trabajando mayor extensión vocal. Se trabaja con consonantes nasales, con vocales, con vibratorio de labios, etc. En el cantante popular se trabaja la resonancia natural de la voz hablada, hay que ejercitar el registro medio de la voz hablada y poco a poco ir ampliando la gama tonal trabajada. El cantante popular debe adaptar su repertorio a las posibilidades vocales que tiene. También se tendrá muy en cuenta la postura: el cuerpo debe estar recto, firmemente apoyado en su base de sustentación; cabeza, cuello y hombros
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en posición neutra, relajada, hombros relajados, no elevados ni rotados. Rodillas algo flexionadas y flexibles. Los pies algo separados a la altura de los hombros. Esta postura favorece el correcto soporte respiratorio. Se realizarán ejercicios para relajar la mandíbula, la lengua y el velo del paladar, órganos fundamentales en la formación de un espacio de resonancia adecuado. Vocalizar quiere decir realizar ejercicios de canto sin texto para dominar la voz. Deben realizarse ejercicios con todas las vocales, en toda la extensión, en todas las intensidades y en todas las velocidades. La voz debe lograr flexibilidad y todo su esplendor en toda su extensión. Las vocales son las que nos dan el sonido, colocan la voz, nos dan la riqueza acústica. Las vocales cantadas deben deformarse lo menos posible y se tienen que articular distintivamente, cada una en su posición correcta. La /a/, /e/, /i/ al cantarlas debe colocarse la posición de bostezo para crear más espacio en la cavidad de resonancia. La /u/ facilita la emisión de sonidos en un registro agudo. Las consonantes nos dan la inteligibilidad. Ejemplos de ejercicios vocales: a- Slide con “m” y con m y a
b- Slide con “m” y “a”.
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c- Paso de la “n” a la “a”.
d- Escalas ascendentes y descendentes de 3 y 5 notas, rápidas y lentas con diferentes sonidos facilitadotes.
e- Escalas ascendentes y descendentes repetidas.
f- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con “u” y terminando con “a” en la última nota y trino.
g- Variación de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
h- “m” sostenida y contar. i-
Sirenas.
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j- Escalas descendentes de 5 notas comenzando con “u” y terminando con “a” en la última nota y trino.
k- Variación de vocales en un solo tono: a-o-u-o-a
l- “m” sostenida y contar. m- Sirenas. n- Legatos de 3 y 5 notas para lograr más agilidad en las cuerdas vocales. o- Stacattos, cuidando el ataque vocal. p- Paso de un registro a otro. El trabajo del fonoaudiólogo será: •
Intervención diagnóstica
•
Intervención preventiva
•
Intervención rehabilitadota.
Consejos de higiene vocal específicas para cantantes: la higiene vocal consta de una serie de normas básicas que ayudan a conservar la salud de la laringe y prevenir alteraciones. 1.- Calentar la voz 20 minutos antes de un concierto. 2.- No cantar en el estudio más de 45’ seguidos. Si nota fatiga debe parar. 3.- Antes de empezar los estudios de canto debe consultar con un Otorrinolaringólogo. PÁGINA 35 DE 275
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4.- Nunca debe llegar a la fatiga vocal. 5.- Evitar vicios como el carraspeo, la tos, etc. 6.- Evitar vocalizar al aire libre y durante viajes en coche, avión o tren por el ruido ambiental. 7.- No hablar ni cantar demasiado 24 hs. Antes de una actuación. 8.- No cantar durante la muda vocal o el periodo menstrual. 9.- No cantar después de comidas muy abundantes o estando cansado. 10.- Muy importante la acústica de la sala donde se canta. 11.- Una buena voz necesita un cuerpo sano. 12.- El cantante debe ser muy cuidadoso y constante en el cuidado de la voz. 13.- Evitar cambios bruscos de temperatura. 14.- Comer lento, masticando bien. Suprimir alimentos muy condimentados, grasas, chocolate, etc. Estas comidas producen digestiones lentas, difíciles, somnolencia. 15.-
No beber alcohol.
16.-
No fumar.
17.-
Dormir al menos 8 hs. Diarias.
Es indispensable que el cantante caliente su voz para preparar las condiciones fisiológicas del aparato fonador para la demanda vocal que va a realizar. Ejercicios de calentamiento vocal: •
Sonidos nasales asociados a movimientos linguales
•
Masticación sonorizada
•
Sonidos vibrantes
•
Vocalizaciones
•
Ejercicios de articulación
•
Falsete
•
Duración 15`
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Resumiendo nuestro trabajo con el cantante popular debe ser enseñarle una técnica adecuada correcta tanto para la voz hablada como cantada; corregir la patología; eliminar los vicios y dar pautas de higiene vocal. Con el cantante clásico debemos corregir la patología; eliminar vicios; corregir la voz hablada; dar pautas de cuidado de la voz y trabajar en colaboración estrecha con el profesor de canto.
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CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ TEMA 2
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA PSICÓGENA Si la cara es el espejo del alma, la voz lo es de las emociones. Como señalan Le Huche y Allali (1994), “La voz es un beneficio cuya importancia real sólo se valora cuando empieza a fallar, y la disfonía puede ocasionar un replegamiento sobre uno mismo que puede trastornar una vida.” La voz, además de su principal función comunicativa, posee un decisivo componente social. La voz se basa en una interacción de factores orgánicos, psicológicos y sociales, de hecho durante más de un siglo la afonía y la disfonía se han asociado al trastorno psiquiátrico de la histeria. Si bien, en parte de la bibliografía consultada, no se ha hallado un tipo de personalidad predisponente que esté relacionada con la disfonía, la literatura especializada, como acabamos de mencionar, tendió inicialmente a destacar la asociación con la personalidad histérica, mientras que con el transcurso del tiempo, el carácter introvertido de los pacientes se fue superponiendo al histerismo. Nuestra voz se ve influenciada por nuestros pensamientos y emociones, pero también se ve afectada por el entorno y la relación con los demás. La evidente conexión psicosomática que se establece en la producción de la
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voz provoca, en ocasiones, que los conflictos psicológicos induzcan a trastornos vocales; y, en otras, que las patologías de la voz conlleven alteraciones psicológicas. Estos componentes psicológicos están, o deberían estar, presentes en la valoración de los pacientes, en un diagnostico que se tenga por completo y en el tratamiento de aquéllos. Asimismo, podemos encontrar decisivos elementos psicológicos en distintos periodos de determinadas patologías vocales: en el inicio de éstas, en su mantenimiento y/o tras el tratamiento vocal, impidiendo con relativa frecuencia extrapolar los resultados del ámbito clínico al resto de contextos de la vida del paciente. Faltaríamos a la verdad si dijésemos que todos los trastornos de la voz tienen algún componente psicológico perturbado. Sin embargo, esto debe ser valorado durante el proceso de la evaluación de cada caso. En aquellos en los que encontremos alteraciones psicológicas no debemos limitarnos a un tratamiento logopédico, sino que este hecho nos compromete a intervenir psicológicamente, puesto que aquellas patologías con etiología psicógena probablemente presenten recidivas de no actuarse sobre la causa que la provocó. Hay una estrecha relación entre los rasgos de personalidad y las características de la voz. Tanto como que se ha obtenido una confirmación experimental de que la voz proporciona una información correcta con respecto a las características externas e internas de la personalidad. Se observó una asociación entre el rasgo de personalidad predominancia y las características de la voz de intensidad, resonancia y bajo tono; en cambio, la sumisión no presentaba esta asociación. Este estudio respaldó la hipótesis de que ciertos rasgos de personalidad y determinadas características de la voz pueden
haberse
desarrollado
conjuntamente
como
reacciones
ante
situaciones que implican una comunicación social. En este punto, habría que
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resaltar el papel de modelaje que los padres proporcionan a sus hijos, no ya sólo vocal, sino también emocional y postural.
Psicología y voz La comunicación entre las personas es la función principal con la que cuenta la voz. La producción de la voz se basa en el resultado de la interacción de distintos
factores
orgánicos,
psicológicos
y
sociales;
por
tanto,
el
funcionamiento global del ser humano se debe al resultado de la constante interrelación de pensamientos, emociones y acciones. La voz de una persona es un indicador altamente sensible de sus emociones, actitudes y de la asunción de roles. De modo que no es de extrañar que las alteraciones de la función de la voz vengan acompañadas frecuentemente de conflictos psicológicos y viceversa, que se producen en un contexto social determinado. Esta repercusión en el ámbito psicoemocional será más probable si existe algún otro trastorno orgánico predisponente. De forma análoga, situaciones sociales y rasgos de personalidad determinados podrían provocar disfunciones vocales e incluso problemas orgánicos. Si bien es cierto que la expresión facial es uno de los centros supremos de envío y recepción de señales sociales debemos mencionar que, junto con la postura corporal, también la voz es otro de los vehículos principales de transmisión de la emoción; tanto así, que los músculos de la fonación estarían programados para expresar emociones o para inhibirlas. Parece comprobado el hecho de que si durante un periodo prolongado de tiempo no se expresan sentimientos ya de tristeza, ya de enfado esto podría llegar a provocar modificaciones posturales y originar o mantener alteraciones de la fonación. Entonces, la voz es un medio fundamental para liberar tensiones y ansiedades, tan sólo tenemos que observar a las personas en determinadas situaciones sociales para darnos cuenta de ello: un concierto
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de música moderna, actividades recreativas, fiestas,... Quizás el paradigma sea el típico forofo del fútbol, que además de desgañitarse animando a su equipo, grita al árbitro como un poseso dudando de su masculinidad o recordándole ofensivamente a sus ancestros. Podríamos llegar a considerar que la voz, en algunos de esos momentos concretos, cumpliría un papel catártico, en cuanto que permitiría canalizar a través de ella las pasiones, las tensiones y angustias de nuestro interior. No es de extrañar que desinhibidas esas emociones, de manera terapéutica, se alcance una notable mejoría en el empleo de la voz. Esta compleja interacción entre la voz y la psique ha hecho comprender a los clínicos especializados en los trastornos de la voz la dificultad existente la hora de valorar y tratar a sus pacientes, echándose en falta la elaboración y aplicación práctica de instrumentos y técnicas de valoración más objetivas y estandarizadas que lograsen una terminología y unos resultados diagnósticos uniformes.
La imagen vocal Generalmente, la primera vez que uno escucha su voz grabada suele quedar impactado al no reconocerla como la suya propia, ya que el cambio en el timbre que escuchamos de nuestra propia voz, según la oigamos en una grabación o en nosotros mismos, dependerá del tipo de feedback auditivo que se emplee. Con el tiempo, vamos reconociendo nuestra voz y adquirimos lo que se denomina la imagen de la voz, que no siempre es bien aceptada por todos. Así, se dan casos de sujetos que no asimilan de ninguna forma su imagen vocal. En otros casos, podemos encontrar reacciones positivas o negativas, de manera particularizada, a algún parámetro de la voz, pero no al resto de las cualidades de la misma; por ejemplo, a un sujeto puede gustarle su tono de
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voz, pero no la intensidad; o tal vez, le guste el tono y la intensidad, pero no la resonancia porque pueda sonarle nasal. Consideramos que una imagen vocal es positiva cuando se acepta la voz o la mayoría de las características particulares de ella. Cuando se rechaza o no se acepta la voz en su totalidad o la mayor parte de sus características se dice que hay una imagen vocal negativa. Estos términos de positivo y negativo no deben relacionarse con los adjetivos correcto o incorrecto, desde el punto de vista de las aptitudes fisiológicas vocales de la persona, sino más bien de agrado o aceptación, desagrado o rechazo. Según Cooper, 1974, “(...) la imagen vocal es uno de los factores determinantes de mayor importancia en la creación y persistencia de la mayoría de los trastornos vocales funcionales y orgánicos la imagen vocal es el sonido o la voz que al individuo le agrada o le desagrada, con la cual se identifica o con la cual no se quiere identificar". Las imágenes vocales pueden instaurarse de forma tanto consciente como inconsciente. Cuando se integra desde el plano consciente, asumen la forma de pensamientos, razonamientos, justificaciones. Cuando se establecen desde el punto de vista inconsciente, se pueden presentar como sensaciones vagas o identificaciones simples de agrado o desagrado. Cuando hay identificación con una imagen de voz o se busca satisfacer determinado tipo de voz, surgen razonamientos y sentimientos asociados con esa imagen vocal, porque a las personas les parece o sienten que ese tipo de voz les otorga firmeza, que proyectan confianza, aplomo o control, que pueden con ella intimidar, que suena femenina o varonil (según se trate). El tipo de voz que usen puede hacerles sentir seguros, reflejar autoridad, poder o energía; pueden intuir que suena atractiva para los demás o que a través de ella puedan lograr logros tanto sociales como comerciales, amén de otras muchas interpretaciones totalmente subjetivas.
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En los casos en los que se tiene una imagen vocal negativa, las personas tienden a crear argumentos o tener sensaciones de disgusto o desagrado hacia su propia voz, realizando comentarios o verbalizaciones internas de valencia negativa (“Que voz más fea tengo”... “Mi voz me da una sensación de inseguridad...”) Debe hacerse notar que a las imágenes vocales, ya sean positivas o negativas, se les asignan cualidades psicológicas y afectivas, que están directamente asociadas con los pensamientos al respecto que uno tenga, pero también con la información de su voz que los demás le hayan dado desde pequeño. En esta formación de la imagen vocal tiene un peso importante el modelaje de padres y madres. Del mismo modo, es muy importante el modelo percibido desde los medios de comunicación masivos, por ejemplo las voces proyectadas en el cine, por los locutores de radio y televisión, por personajes famosos y de éxito que hayan sido espejo para el sujeto, y que en definitiva conforman lo que se llaman estereotipos vocales culturales. Simplemente hay que analizar los personajes influyentes en el cine o en la televisión para comprobar cómo existe una estrecha relación entre la imagen corporal y la imagen vocal de dichos personajes. De esta manera, mientras que aquellos que nos muestran como débiles, tímidos, inseguros o torpes son asociados con una imagen física de delgados, de apariencia poco atractiva, con voces agudas o chillonas, obsérvese como esa relación cambia cuando los personajes que nos muestran son los héroes, los galanes o las divas; el aspecto de estos es el de personas muy atractivas con voces llenas de personalidad, sugerentes, de poder, sensuales... Desde su aparición, la televisión y el cine se consagran como los medios más poderosos en la instauración de los estereotipos culturales físicos y vocales, tanto en los roles de la mujer como en los del hombre. Parece mostrar la imagen física y vocal con la que uno debe contar si quiere ser feliz y triunfar como lo hacen los modelos de dichos medios comunicativos. Nótese cómo nuestra cultura refuerza los tonos graves tanto para el hombre como para la mujer, sobre todo si han PÁGINA 43 DE 275
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logrado incursionarse con éxito en la sociedad. Analícense las voces que se escuchan en los anuncios de radio o televisión, usándose un tono o timbre diferente en función de la finalidad que se quiera conseguir o del producto que se desee vender. En definitiva, estamos desde pequeños inmersos e influenciados inconscientemente por el mencionado estereotipo cultural de la voz. No es de extrañar que ante este constante bombardeo exterior pueda provocarse una demanda interior psicológica para intentar identificarse con un tipo particular de voz, llegando el sujeto a realizar esfuerzos vocales importantes con la finalidad de que su voz suene similar a la del personaje idealizado. Tampoco es de extrañar que si una persona piensa que presenta una imagen vocal negativa intente modificarla, no ya tanto por ambicionar el modelo impuesto por los medios de comunicación, sino para alcanzar una voz que le ayude a conseguir un trabajo para el que se precise, al menos desde el punto de vista del sujeto, un estereotipo vocal determinado. En los adultos, cuando la voz es demasiado aguda, puede suceder en el caso de las mujeres que para evitar una voz de "pito" y en los hombres para no parecer femeninos, tiendan a agravarla, alterando el tono natural que les correspondería fisiológicamente. En algunas personas con rasgos predominantes de timidez pueden darse también ciertos comportamientos vocales inadecuados, pudiendo realizar lo que se denomina egofonía (hablar para sí mismos); este tipo de sujetos suelen dejar un espacio bucal tan reducido que toda la voz se quedan los espacios subfaríngeos, provocando una falta de articulación fonemática clara y correcta que reduce notablemente la inteligibilidad del mensaje. Los seres humanos tenemos unas características orgánicas, desde el punto de vista fonoarticulatorio, que debemos respetar y aceptar; rebasar esos límites comporta una rigidez en el habla y una descoordinación muscular que nos
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harían desembocar en una disfunción vocal. Así pues, todas esas situaciones y circunstancias mencionadas podrían llevar a la persona a sobreesfuerzos y a tensiones
innecesarias
en
la
musculatura
laríngea,
sobre
todo
en
determinadas circunstancias cuando su imagen vocal no concuerda: Con la del modelo de los medios de comunicación, ni sus aptitudes fonológicas favorece esa adquisición; cuando esa imagen vocal no concuerda con la que él o ella estima necesaria para triunfar social y laboralmente; o, simplemente, porque su voz no le agrada como suena. Este cambio anormal en la frecuencia, timbre o intensidad de la voz conlleva una readaptación de todo el aparato fonador, sobre todo del muscular y de la resonancia, ocasionando una disfuncionalidad del conjunto que lo integra. Generalmente, estos sobreesfuerzos musculares tienden a provocar un alto coste bien como alteración de la voz, bien como pérdida de la misma, ya sea temporal o permanente. Acabamos de comentar que una imagen vocal negativa puede ser origen de una probable patología de la voz, por lo que el tratamiento pasaría por trabajar técnicas logopédicas, pero sin olvidar una intervención psicológica que ayude al paciente a aceptar las características peculiares de su voz con el fin de conseguir una imagen vocal positiva. Aunque una imagen vocal negativa puede darse en otras alteraciones, hay dos patologías de la voz que se encuadran claramente en este tipo de pacientes: los adolescentes que sufren trastornos de la muda vocal y el caso de los transexuales. El apartado de los adolescentes se tratará en el punto REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA, de este TEMA II. El correspondiente a la transexualidad la trataremos posteriormente.
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Clasificación de las patologías psicógenas de la voz Si revisamos la bibliografía al respecto encontramos una enorme variabilidad en los diferentes tipos de clasificaciones relacionados con las patologías psicógenas, dependiendo éstas del autor que la proponga o del concepto teórico que defienda. Aronson (1990), por ejemplo, propone la siguiente clasificación: Trastornos de la tensión musculoesquelética. Trastornos de la voz de conversión. Falseto mutacional o falsa muda vocal. Adultos con voz de niño. Aun siendo importante las diferencias nosológicas entre autores, nosotros nos limitaremos a enumerar patologías psicógenas relacionadas con la voz. De esta manera nos encontramos con: Fonofobia. Disfonía psicógena de conversión (Afonía o disfonía histérica) Disfonía obsesiva. Trac vocal. Disfonía neuroasténica. Disfonía espástica. Movimiento vocal paradójico.
A continuación pasamos a definir y a describir brevemente cada una de ellas. Fonofobia Podríamos definir las fonofobia como un miedo persistente, anormal e injustificado a los ruidos, a las voces, o incluso a la voz de uno mismo. Así es, quienes presentan este trastorno a menudo experimentan temor ante su
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propia voz y pavor por hablar alto. Suele manifestarse en la infancia y precisa de acompañamiento psicológico e incluso psiquiátrico para corregirla. Algunos trastornos del lenguaje presentan fonofobia, como es el caso del mutismo selectivo o el de la disfemia. Disfonía psicógena de conversión (Afonía o disfonía histérica) Es un tipo de disfonía musculotensional. En general se presenta en mujeres con conflictos interpersonales. Este tipo de disfonía consiste en la alteración repentina del timbre de la voz o pérdida total de ésta sin que existan alteraciones orgánicas, endocrinológicas o funcionales, siendo provocada por una angustia logofóbica, por un traumatismo psíquico, por emociones violentas, accidentes y/o fobias. En estos casos la motilidad de las cuerdas es buena y se evidencia cuando los pacientes se ríen o tosen. Normalmente, coincide con cambios bruscos en la vida de una persona. Disfonía obsesiva Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente perseguido e incomprendido por todo el mundo. La disfonía es una de las consecuencias que presenta esta obsesión Trac vocal El trac vocal consiste en una pérdida espontánea y absoluta de la voz (afonía súbita) que se produce por una respuesta al miedo, al terror, generalmente en profesionales de la voz en un momento determinado, casi siempre debido al excesivo temor a una situación. Pueden distinguirse dos tipos. El trac vocal compatible, cuando se produce antes de entrar en escena, acompañado a veces de salivación exagerada, agitación motriz, incluso diarrea, pero que desaparece al entrar en escena. Denominamos trac incompatible cuando aparece justo durante la actuación. PÁGINA 47 DE 275
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Disfonía neuroasténica Este tipo de disfonía aparece en personas con rasgos hipocondríacos referidos al problema que presentan en la voz. Disfonía espástica La disfonía espástica es incluida por algunos autores dentro de las patologías psicógenas de la voz, aunque en honor a la verdad, debemos indicar que la inclusión de este tipo de disfonía en la citada clasificación no es compartida por la mayoría. Nosotros la incluiremos aunque con cautela, entre otras cosas porque aún no se conoce con total seguridad la causa que la provoca. Esta disfonía consiste básicamente en un desorden de la voz debido a una interrupción o disrupción del control motor laríngeo, el cual origina movimientos involuntarios de la musculatura laríngea durante la fonación. Movimiento vocal paradójico Toma la apariencia de una parálisis de cuerdas vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnósticas, por lo que no es nada fácil su dictamen. Hay pacientes que han sido sometidos a traqueotomía, porque llegan a un servicio de urgencia con una pésima saturación de oxígeno. En el movimiento vocal paradójico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction, los pacientes presentan un movimiento de aproximación de las cuerdas vocales cuando inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto más se agitan, más esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar. Básicamente, consiste en una hiperaducción de la laringe en el momento inadecuado, es decir en inspiración. Durante la espiración hay un movimiento de separación leve de las cuerdas vocales.
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A lo largo de la historia ha recibido otras denominaciones, como estridor de Münchausen, laringoespasmo paroxístico recurrente y asma psicógena.
Epidemiología La Federación Internacional de Sociedades de Otorrinolaringología (IFOS), declaró el 16 de abril Día Mundial de la Voz,. Las cifras de la población española en 2007 señalaban que un 5% sufría algún trastorno de la voz que requería atención médica. Estos números aumentaban significativamente entre la población infantil en edad escolar presenta disfonía, entre el 30 y el 40 por ciento (aunque otros datos señalan que oscilan entre el 5-25%). Por otra parte, los profesionales de la voz (actores, cantantes, docentes, locutores, etc.) sufrían alteraciones vocales en más del 22 por ciento. TRASTORNOS DE LA VOZ EN ESPAÑA 100 90 80 70 60
ADULTOS
50
NIÑOS
40 30 20 10 0
Patología vocal
En la población infantil, la edad preferente en la que hay aumenta la afectación es entre los 6 y 8 años, así como en la época de la pubertad; dándose más en niños que en niñas, contrariamente a lo que sucede en la adultez.
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Las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad, en líneas generales entre los 30 y los 60 años. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación hombre/mujer de 2/3. En las mujeres, la disfonía funcional es la patología vocal más común, después de los nódulos vocales. Una hipótesis que se ha dado de este aumento en la tasa de frecuencia en las mujeres se debe al hecho de que el tipo de respiración costal superior que es inadecuado para la función respiratoria, es mucho más frecuente en el género femenino. Uno de los colectivos de profesionales más afectados por las patologías de la voz es el del profesorado. Dentro de este grupo, parece que la franja de edad en la que son más frecuentes los trastornos de la voz se sitúa entre los 25 y 45 años. La mayoría de autores que han estudiado los trastornos focales de causa psicológica coinciden en que este tipo de disfonías afecta mayoritariamente a mujeres. Las proporciones y tantos por ciento varían en función del investigador, de los factores a estudiar y del sector de población seleccionado. Exponemos, a continuación, algunos estudios que se han hecho en torno a los diferentes tipos de alteraciones de la voz; podremos comprobar cómo en todos ellos se hace una referencia a una sintomatología o una causa psicógena. En un artículo de la Dra. Begoña Roldán, médico especialista ORL de la mutua Ibermutuamur (Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de ámbito nacional) se describe un estudio
epidemiológico
de
los
distintos
“factores
favorecedores”
responsables de los trastornos de la voz, confirmándose la naturaleza
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multicausal
de
estos
trastornos
y la necesidad de
un
abordaje
multidisciplinar. Este estudio se realizó en la población trabajadora protegida de Ibermutuamur de la Comunidad de Madrid durante los años 2006, 2007 y primer semestre de 2008. Se llevó a cabo un análisis epidemiológico de todos los factores favorecedores o desencadenantes de los trastornos de la voz. Estos eran: ocupación laboral; obligación socio-profesional de hablar; síntomas clínicos de sobreesfuerzo vocal (carraspeo, molestias faringolaríngeas, tirantez en el cuello, rupturas al hablar, etc.); exposición ambiental a polvo, vapores irritantes, aires acondicionados; exposición a ruido; hábitos tóxicos como alcohol y tabaco; ingesta de medicamentos; patologías
asociadas
de
la
esfera
otorrinolaringológica;
patología
respiratoria y/o digestiva; alergias y características psicológicas del individuo. Cuantificando en 232.673 personas la cifra media anual de la población trabajadora protegida por esta empresa, objetivaron la presencia de trastornos de la voz en 390 pacientes, lo que representaba una prevalencia del 0,17%, que sin ser demasiado alta entraba dentro de lo esperado, teniendo en cuenta que el 71,95% de los trabajadores asociados eran profesionales no vocales, es decir, tenían una obligación socio-profesional de hablar media-baja. Los resultados obtenidos indican los siguientes datos: Los trastornos de voz son más frecuentes en la población femenina. En la distribución por sexos encontramos un 52,4% de hombres frente a un 47,6% de mujeres. Teniendo en cuenta que la población trabajadora de Ibermutuamur está constituida por un 61,5% de hombres y un 38,5% de mujeres, podemos inferir que los trastornos de voz son más frecuentes en la mujer.
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Por rangos de edad, el mayor porcentaje de trastornos de la voz se sitúa entre los 30 y 49 años de edad (54,20% de los trabajadores). Con respecto a los factores epidemiológicos favorecedores de los trastornos de la voz, los antecedentes médicos en la esfera otorrinolaringológica fueron de primer orden en los nódulos vocales (66,8%) y en el carcinoma de laringe (50%). Los antecedentes respiratorios y digestivos se observaron con mayor frecuencia en la disfonía funcional (33,4%). Por último, podemos destacar que los antecedentes alérgicos estaban presentes en un alto porcentaje de los nódulos vocales (66,6%), lo que coincide con la tendencia a relacionar el “factor alergia” con la fisiopatología del nódulo. Los factores psicológicos se encontraron íntimamente relacionados con la disfonía funcional (66,7 %), asociándose
a
personalidades
con
rasgos
neuróticos
y
sintomatología ansioso-depresiva. Las patologías más frecuentes responsables de los trastornos de voz fueron el carcinoma de laringe (24,39%), los pólipos de cuerda vocal (23,17%) y el edema de Reinke (15,85%). Todas estas enfermedades se relacionaban no solamente con un mal uso de la voz, sino también con otros factores como hábitos tóxicos (tabaco y alcohol), exposición a irritantes ambientales y procesos inflamatorios crónicos de la esfera otorrinolaringológica. Otro estudio fue el realizado en la población docente de la zona centronorte de Venezuela. La prevalencia de disfonía en los maestros de educación primaria en los Municipios evaluados fue del 90,4% siendo muy alta al compararla con la población general del área estudiada y con estudios previos realizados a nivel nacional e internacional, la cual oscila
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entre un 11% a un 64% (Roy et al. 2004; Preciado et al. 2005b; Salas et al. 2004). Esta situación pone en evidencia que las alteraciones de la voz constituye un problema de salud laboral en los docentes estudiados. El 50% y más del grupo manifestaron haber presentado síntomas de resequedad en la garganta, carraspera, picazón (Escozor faríngeo), dolor de garganta (Odinofagia), tensión en el cuello, ronquera al final de día (Disfonía) y cansancio al hablar (Fatiga Vocal). Dentro del mismo estudio nos recuerdan que Gotaas y Starr (1993) reportaron que la fatiga vocal se asocia en los docentes que tienen mayor tiempo en actividades con demanda vocal y los que presentan mayor ansiedad. Rantala et al. (1998) estudiaron los efectos que produce un día de trabajo en la voz de los docentes, encontrando modificaciones de las características espectrales. Este mismo autor en estudio similar encontró que ocurren cambios subjetivos tales como aumento de las quejas o síntomas y cambios objetivos reportados como la elevación de la Frecuencia Fundamental del habla (Rantala, Vilkman y Bloigu, 2002). Con relación a la edad y la severidad de la disfonía, se encontró que hay correspondencia positiva entre la edad y los síntomas (a mayor edad más síntomas). Esta tendencia igualmente esta vinculada a la antigüedad laboral en la docencia. La prevalencia de disfonía fue mayor en las mujeres con 91% versus 84% de los hombres. No se encontró asociación por edad, sexo, tipo de cargo y antigüedad laboral. Se constató desconocimiento de las técnicas para el uso adecuado de la voz. El consumo de alcohol, cigarrillo y café, muestran una tendencia a favorecer la disfonía, pero no se encontró asociación.
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Las condiciones ambientales de trabajo manifestadas por los docentes revelan que la presencia de polvo de tiza, el ruido ambiental en la escuela, los problemas de acústica en las aulas, el polvo de tierra en los patios de recreo y el humo constituyen los principales problemas en el ambiente de trabajo. Particularmente el humo resultó estar asociado con los casos de disfonía. Antonio Ranchal Sánchez (Médico Especialista en Medicina del Trabajo. Profesor Asociado de la Universidad de Córdoba, España) y Manuel Vaquero Abellán (Médico Especialista en Medicina del Trabajo. Director General de Prevención y Protección Ambiental de la Universidad de Córdoba, España) realizaron en el curso escolar 2004-2005 un Protocolo para la vigilancia de la salud del profesorado con atención a la enfermedad profesional. Este estudio epidemiológico se realizó entre profesionales docentes en activo de la provincia de Córdoba, referido al nivel de enseñanza secundaria. De los 361 profesores, 187 eran mujeres (51.8%) y 174 hombres, (48.2 %). Los resultados indicaron que el 32% del profesorado encuestado (117 maestro y maestras) decía padecer trastornos de la voz (afonías, disfonías...), mientras que 76 de los docentes (40%) refirieron haber sido diagnosticados de alguna enfermedad o lesión relacionada con las cuerdas vocales (nódulos, pólipos, edema, granuloma u otros). Estas patologías pueden clasificarse dentro de las disfonías funcionales con alteración estructural laríngea, junto con otras (edema de Reinke, pólipos laríngeos, granulomas...) producidas, generalmente, en aquellas personas que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinación neumofónica; constituyendo la patología más frecuentes de la voz en el ámbito docente.
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J. Preciado, C. Pérez, y M. Calzada, del Servicio ORL. Hospital San MillánSan Pedro, de Logroño (La Rioja); y P. Preciado, logopeda, realizaron un estudio denominado Examen de la función vocal y análisis acústico de 905 docentes de La Rioja. La muestra era de 905 docentes de La Rioja, distribuidos de la siguiente manera: 589 mujeres y 316 hombres. El método que usaron fue: Cuestionario estandarizado, examen otorrinolaringológico y de la función vocal, vídeolaringoestroboscopia y análisis acústico de la voz con MDVP. Esos fueron los principales resultados que arrojó dicho estudio: La incidencia de los trastornos de la voz en el personal docente de La Rioja fue de un 57%. Las lesiones más frecuentes fueron la sobrecarga vocal (18%), las lesiones nodulares (14%) y la disfonía hiperfuncional (8%). El examen funcional de la voz fue más patológico en los docentes disfónicos que en los docentes normales. Las perturbaciones de la frecuencia y de la amplitud eran mayores en los docentes disfónicos que en los docentes normales. Escasa relación entre los algoritmos del análisis de la voz MDVP y la valoración subjetiva de la voz GBRAS. La conclusión que sacaron fue que la alta prevalencia de la patología vocal en el personal docente aconseja realizar una revisión anual de todos los docentes con el fin de prevenir o tratar adecuadamente y a su debido tiempo las patologías o alteraciones vocales.
Etiopatogenia Si bien pensamos que existe una intensa relación entre psicología y alteraciones de la voz, hay autores que no están de acuerdo con esta suposición, siempre según sus datos. A pesar de algunas opiniones en contra, la voz y la comunicación en general se encuentran estrechamente influenciadas por estados de fatiga física, mental y psicológica. Parece más que comprobado que un estado de fatiga pone en movimiento una serie de
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acciones y reacciones corporales, desde la bioquímica celular y las reservas energéticas del organismo, hasta las funciones corticales y psíquicas del ser. A pesar de lo anterior, no resulta fácil establecer una etiología clara cuando hacemos referencia a la voz en relación a los factores psicológicos de los pacientes. Intentando sintetizar podríamos englobar en tres grandes grupos las causas explicativas de estos trastornos, dependiendo del factor inicial y de su consecuencia. Así nos encontraríamos: 1. Trastornos psicológicos derivados de las alteraciones de la voz. 2. Trastornos psicológicos causantes de alteraciones de la voz. 3. Factor superior común que provoca alteraciones psicológicas y de la voz. Para facilitar la explicación de estas tres amplias agrupaciones elegiremos algunas patologías que nos sirvan a guisa de ejemplos. 1.- Trastornos psicológicos derivados de las alteraciones de la voz. Supongamos el caso de un paciente diagnosticado de cáncer de laringe; imaginemos que tras la valoración del mismo la decisión sea la extirpación de aquélla, desenlace por otra parte bastante frecuente desgraciadamente. Tras la intervención quirúrgica no son pocos los pacientes que sufren distintas alteraciones anímicas llegando algunos a sufrir la temible depresión. En esta primera agrupación el esquema sería el siguiente:
TRASTORNO ORGÁNICO:
ALTERACIÓNVOCAL:
PSICOPATOLOGÍA:
Cáncer laríngeo
Laringectomía
Depresión
Un impacto tan brutal como en el caso anteriormente mencionado el paciente sufre un notable fracaso en su comunicación verbal y en el uso de las demás funciones del lenguaje (reguladoras, sociales y cognoscitivas, como PÁGINA 56 DE 275
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señala Aguilar -1991-); este hecho, además de las dificultades comunicativas que suponen, provoca también serios problemas relacionales que suelen conllevar la reducción o incluso la evitación de los contactos sociales, lo que comporta un alto sufrimiento personal, pudiendo llegar el sujeto al aislamiento social. Este cambio inmediato y radical, generalmente, acarrea un descenso motivacional del acto comunicativo, entre otros, y un sentimiento de frustración social, con mermas en sus habilidades sociales, en su asertividad y autoestima. No es de extrañar que todo ello derive, por ejemplo, en un proceso depresivo. Al respecto existen numerosas publicaciones. Lou y Jancovic (1991), observando los correlatos clínicos de 350 sujetos de ambos sexos con temblor esencial, con síntomas como temblor de labios, lengua y la voz, citan como efecto colateral la depresión. Es evidente que cuando se está deprimido, entre otros síntomas, se razona peor, o se lentifica el discurso verbal. Las imágenes TEP (tomografía por emisión de positrones) muestran que en una persona deprimida aumenta la actividad del cerebro emocional (sistema límbico formado por la amígdala, etc.) y disminuye la del cerebro cognoscitivo (corteza). Cuando se estudia de nuevo a estas personas, tras recibir un tratamiento antidepresivo, se puede ver como la actividad se normaliza. En
la
valoración
y
el
seguimiento
psicológico
de
muchos
adultos
laringectomizados encontramos cuadros con labilidad en el temperamento; llantos frecuentes; síntomas vegetativos prominentes de desinterés con retraimiento y mutismo; decremento del apetito, pérdida de peso e insomnio. En ellos son frecuentes las expresiones verbales de preocupaciones por el suicidio, la idea de la muerte, de culpa y autodesprecio.
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2.- Trastornos psicológicos causantes de alteraciones de la voz. Podemos considerar numerosas las patologías o las situaciones afrontadas psicológicamente de manera inadecuada que provocan alteraciones del lenguaje y también de la voz. ¿Cómo podemos si no explicar el mutismo selectivo; o el caso del anciano que presenta un hilo de voz, apenas audible en los momentos de la consulta, y por ejemplo le aparece un chorro de voz vibrante e intensa cuando habla con sus amigos? Tomemos por ejemplo el estudio realizado en 1988 por Kinzl, et al. sobre 25 pacientes, todas mujeres, a las que, después de un examen laringoscópico, se les descarta un trastorno orgánico como origen de su afonía funcional; la evaluación psiquiátrica revela que 9 de tales pacientes evidencian un síndrome de neurastenia depresiva, 1 con depresión endógena, 8 mostraban rasgos de alexitimia y 4 una estructura de carácter histérico infantil. Se concluyó el estudio indicando que la afonía funcional investigada era un síndrome clínico homogéneo, si se centraban en sus signos y síntomas, pero que la estructura de la personalidad y la psicopatología de las pacientes era heterogénea. En los casos expuestos por Kinzl, y elegidos para ejemplificar este segundo gran grupo, el esquema sería el siguiente:
TRASTORNO PSICOLÓGICO:
ALTERACIÓN VOCAL:
Depresión
Afonía funcional
Se dan también casos cuya causa inicial vienen provocadas por situaciones ansiógenas o estresoras; si estas situaciones se van perpetuando puede darse un condicionamiento y una progresiva generalización. Con el tiempo, y después de largos periodos padeciendo una alta tasa de ansiedad, estas situaciones estresantes pueden provocar una excesiva tensión hasta llegar a la fatiga, pudiéndose provocar distintos tipos disfónicos o incluso afonía.
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En este caso el diseño etiopatogénico sería:
ALTERACIÓN PSICOLÓGICA:
ALTERACIÓN ORGÁNICA:
ALTERACIÓN VOCAL:
Elevada ansiedad
Hipertonía global/ laríngea
Disfonías / Afonía
Siguiendo también con el esquema anterior, se puede dar también una hipofunción vocal, como en la disfonía suspirosa, en la disfonía neurasténica e en la fonastenia de algunas personas, que no necesariamente han de ser tímidas, ni introvertidas o inestables, es decir, no tienen por qué ser portadoras de
rasgos
de
ansiedad, aunque
estos
trastornos
se
producen más
frecuentemente en las que tienen tales características. La fonastenia, pongamos por caso, puede darse en quien repetidamente ha pasado y pasa por situaciones sociales de comunicación muy ansiógenas o estresantes, pero que tiene necesidad de ganarse la vida hablando; el resultado es la fatiga subjetiva, la depresión y la hipofunción vocal posterior. Pero, por otro lado, otras personas extravertidas, también con alto nivel de inestabilidad o neuroticismo (impulsivas), en situaciones depresivas pueden elevar la voz e incluso manifestar reacciones coléricas, que en el caso de la voz, se convierten en hiperfunción vocal. En 1997, Kiese-Himmel y Kruse estudian a 128 sujetos de ambos sexos con diferentes trastornos de la voz, utilizando 21 variables para realizar análisis discriminantes y clusters, y encuentran que los mejores factores de discriminación
son:
ansiedad
al
aparecer
en
público,
neuroticismo,
satisfacción de vida, agresividad, ansiedad ante el daño físico y extraversión. Ciertamente algunas personas evitan las experiencias desagradables, por ejemplo, de la depresión por medio de estrategias compensadoras erróneas, pero que pueden aprenderse firmemente mediante el condicionamiento, instrumental y clásico, emitiendo respuestas de agresividad y cólera. La voz
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forzada, con un ataque vocálico muy duro, y basada en el trabajo exclusivo de los pliegues vocálicos, sin utilizar correctamente las resonancias y la propagación vocal que amplifican la voz, termina por quebrarse, o volverse ronca... Sería el mal uso de la voz, que puede acabar en nódulos y pólipos vocales, hemorragias, etc., tras una historia repetida de hiperfunción vocal. 3.- Factor superior común que provoca alteraciones psicológicas y de la voz. La última gran categoría en la que podemos agrupar las etiologías es aquella en la que una personalidad alterada provocados, por una parte, un trastorno vocal y, por otra, un trastorno psicológico. Su esquema se definiría de la siguiente manera: ALTERACIÓN PERSONALIDAD
TRASTORNO VOCÁLICO:
TRASTORNO PSICOLÓGICO:
Variable
Variable
El que se manifieste una disfonía psicógena, una fonofobia o, supongamos, una afonía histérica, junto a la depresión neurótica, o la ansiedad, dependerá en gran medida del tipo de sujeto y de su historia personal. Para entenderlo hemos de acudir a las bases biológicas, tanto de la personalidad como de la conducta, y a la historia estimular, que es una historia de aprendizaje. No es de extrañar que en ocasiones sea un hecho traumático-emocional el que desencadene el trastorno. En cuanto a la causa física del mismo, se ha podido observar en algún caso que todos los músculos de la fonación, resonancia y articulación han estado tensos, al igual que el resto de los músculos de la garganta, cara y pecho, y los abductores y aductores de la
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laringe, que en contracción permanente y simultánea mantienen los pliegues entreabiertos e inmovilizados, con resultado de afonía total, como señala Yamashita et al., 1964. En ocasiones, la personalidad-origen alterada suele corresponder a rasgos de inestabilidad emocional (neuroticismo) con intra o extraversión (ansiedad o impulsividad). La depresión y el
posible problema de la voz (hiper- y/o
hipofunción de los pliegues vocales), o la pérdida de la fluencia del habla, o bien la imposibilidad de lectura pueden ser una consecuencia de los factores origen, que suelen ser un conjunto de ellos asociados al mundo estimular, la personalidad, la motivación y las situaciones condicionadas vivenciadas por el sujeto. Como postulan Bonet (1997) y Bustos (2000), (nosotros apoyamos esa teoría), los trastornos de la voz tienen un carácter multicausal y, dependiendo del caso, intervienen uno o varios factores; por tanto, parece más que lógico pensar que las características personales del paciente tendrán, por tanto, una mayor o menor relevancia en el cuadro patológico. La teoría multifactorial de las disfonías funcionales defiende que un desequilibrio emocional momentáneo del sujeto, asociado a algún factor que favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparición de la disfonía. En caso de persistir ese desequilibrio emocional, se desarrollaría un círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal, que favorecería la aparición de lesiones orgánicas. En definitiva, no podemos establecer una etiología única a la hora de entablar una relación entre patologías de la voz y factores psicológicos, sino que debemos entender que pueden darse distintas causas y consecuencias en
un
sentido
o
en
otro.
Como
hemos
expuesto,
los
esquemas
etiopatogénicos varían en función de factores orgánicos y de factores psicosociales, que a su vez dependen del bagaje vivencial de cada paciente.
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Sintomatología Coincidimos con autores como Herrero y Velasco (1988) y apoyamos la postura de que la disfonía es consecuencia de unos factores favorecedores (de índole orgánica y/o psicológica) y otros desencadenantes que inciden sobre el aparato fonador desequilibrándolo. Así pues, la personalidad del sujeto podrá actuar en unas ocasiones como factor desencadenante y/o predisponente, y en otros casos como mantenedor y/o agravante de la disfonía. Para Le Huche y Allali (1994), determinadas características psicológicas pueden actuar como favorecedoras de la disfonía funcional (la emotividad, el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas situaciones
difíciles,
etc.)
y
como
desencadenantes
(acontecimientos
familiares que ocasionan tensión psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, según estos autores la disfonía se relaciona con dificultades de índole psicológica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares. Por su parte, Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfonía incluye los
trastornos
psíquicos
(sensibilidad excesiva, estado
ansiógeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Adultos De manera común a los diferentes trastornos de la voz de origen psicológico podemos encontrar una serie de factores que suelen ser base, origen o causa de aquellos. Los más significativos son:
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Ansiedad El desequilibrio producido entre las exigencias biológicas, ambientales o psicológicas y la incapacidad de respuesta a estas demandas provoca lo que se conoce como estrés. Esta excesiva tensión puede actuar negativamente sobre el sistema inmunológico del sujeto, favoreciendo la aparición de trastornos que sin la presencia de la ansiedad quedaría probablemente latente. Esta ansiedad provoca alteraciones en nuestro comportamiento, en nuestra conducta, en nuestra personalidad y en nuestra vida en general, sobre todo si persiste sin que haya reducción en su tasa. Los estados ansiógenos vienen acompañados de sentimientos de inseguridad, temor, inquietud motriz o cambios fisiológicos (tensión sanguínea alta, sudoración, aumento de la actividad cerebral...) Estos pacientes suelen presentar, además, actitudes compulsivas, exceso de ambición o perfeccionismo. No resulta infrecuente que estas personas presenten rasgos de irritabilidad, impaciencia, frustración, depresión y enfado. Asimismo, Luschinger y Arnold (1965) señalan el entorno familiar o laboral como una de las principales causas que provocan estados de ansiedad. Inhibición de sentimientos Al decir de House y Andrews, 1988, numerosos pacientes con patología vocal de origen psicológico muestran importantes dificultades para expresar sentimientos, sobre todo de enfado y malestar, lo que puede conllevar distintas maneras de actuación, más o menos adaptativas, dependiendo de la personalidad y circunstancias familiares, sociales y laborales del individuo. Sobrecarga emocional La mayor parte de pacientes afectos con este tipo de disfonía psicógenas suelen tener una alta carga de responsabilidad tanto familiar y del hogar, como
laboral.
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Es
probable
que
este
exceso
de
demandas
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socioemocionales puedan ser un cultivo ideal para la aparición de distintos rasgos de personalidad o incluso de patologías psicológicas que favorezcan la aparición o el mantenimiento de alteraciones vocales. Desajuste psicológico Los estudios realizados a este tipo de pacientes parecen indicar que la mayoría de ellos no suelen presentar trastornos emocionales severos o alteraciones psiquiátricas. Aunque también es cierto que mostraban una tasa de problemas psicológicos por encima de la media. Tampoco debemos olvidar que, independientemente de la causa que haya originado el trastorno vocal, éste en sí mismo puede ser una experiencia estresante que empeore, aumente o mantenga las alteraciones en la personalidad, repercutiendo esto negativamente en la patología de la voz, convirtiéndose de esta manera en un círculo vicioso.
Niños Tal como venimos defendiendo, opinamos que existe una estrecha relación entre determinadas características de la personalidad del sujeto y sus posibles modificaciones en las cualidades de la voz, también en el ámbito infantil. Esta opinión fue respaldada, igualmente, hace años por distintos autores (Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Morrison y Rammage, 1996; Bustos, 2000). Parecería lógico que si la voz expresa las emociones, éstas pueden alterar la voz. Las disfonías, al igual que otras patologías del habla, son muy frecuentes en las etapas escolares tempranas, siendo variada la casuística de las mismas, y pudiendo intervenir numerosos factores en su aparición. Si seguimos la clasificación que en su momento realizaron Le Huche y Allali (1994) sobre el temperamento de los niños disfónicos, podemos hablar de tres formas clínicas:
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-
Las disfonías funcionales hipercinéticas (producidas por una elevada tensión en las cuerdas vocales durante la fonación, lo que conlleva que las cuerdas vocales acaben debilitándose)
-
Las disfonías funcionales hipocinéticas (producidas por una falta de tensión muscular en las cuerdas vocales, que no ocasiona una oclusión completa de la glotis).
-
Las afonías y disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Éstas se caracterizan por la desaparición de la voz o por la alteración de una o varias de sus características acústicas, a consecuencia de un proceso de inhibición psicológica.
Los niños pertenecientes a cada una de estas formas manifiestan patrones comportamentales distintos. Describamos cada una de estas categorías. Disfonías funcionales hipercinéticas Los niños diagnosticados con disfonía hipercinética o hipertónica se caracterizan por una personalidad extrovertida, ansiosa y locuaz. Son enérgicos y vitales en el desempeño de las actividades que realizan, escolares o extraescolares (juegos, deportes, etc.). Esa falta de quietud, nerviosismo e intranquilidad que expresan les lleva habitualmente a ser etiquetados incluso como hiperactivos, aunque no siempre podemos llegar al citado diagnóstico de TDAH. Son niños perfeccionistas en la ejecución de las tareas que realizan, mostrando con frecuencia un alto nivel de eficacia. Se les considera en el ámbito escolar y social: tercos, despiertos e inteligentes. Por lo general, el rendimiento académico es el adecuado. En ellos existe una tendencia a ser líderes en las situaciones que implican interacción social. Se muestran persuasivos, seguros, con capacidad de mando, dominantes en las interacciones con los demás y con tendencia a
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organizar las actividades de grupo. Con frecuencia se les considera rebeldes, puesto que no suelen acatar las normas de manera sumisa. Disfonías funcionales hipocinéticas Los niños con disfonía hipocinética o hipotónica se caracterizan por inseguridad en el desempeño de las actividades y/o tareas que realizan, sumisión en las interacciones con los compañeros y ante las normas y reglas a seguir, docilidad en cuanto al trato e introversión, timidez e inhibición. Son niños que suelen estar solos en situaciones en las que otros niños se encuentran acompañados, tal es el caso del recreo en el centro escolar. En ocasiones, la fonastenia o fatiga vocal que presentan, puede ser el reflejo de una gran timidez en el niño. Manifiestan una elevada inhibición verbal, y cuando hablan, lo hacen con un volumen de voz muy bajo y con un timbre opaco y apagado. La voz velada, ronca y poco intensa de estos niños, desciende hacia tonos graves y poco audibles al final de la emisión de la frase, al igual que en el niño de carácter fuerte. A veces, las características de la personalidad del niño son consecuencia de la toma de conciencia de la alteración de la voz, y en otras circunstancias pueden aparecer como reacción ante una conflictividad en el plano familiar o social. Un entorno familiar tolerante o exigente repercutirá notablemente en la personalidad del niño. Ciertos estilos comunicativos
parentales
(dominantes,
críticos,
inhibidos,
etc.)
y
determinados rasgos de la personalidad de los responsables del niño (ansiosos, introvertidos, impulsivos, etc.) pueden condicionar en cierta manera la aparición de una alteración de la voz infantil (Morrison y Rammage, 1996).
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Afonías y disfonías por inhibición vocal Según los autores Le Huche y Allali, 1994, las afonías y disfonías por inhibición vocal suponen el 5% del total de las disfonías funcionales. Son patologías con claro predominio en el sexo femenino, y siendo más frecuentes en adultos jóvenes que en niños. La inhibición vocal podría ser consecuencia de una emoción muy fuerte, como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean expresar, por temor a dañar el órgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los demás una voz inaceptable, por una preocupación excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc. Trastornos de la muda vocal Estos trastornos de la muda vocal son relativamente frecuentes durante la pubertad, que ya al inicio del TEMA II tratamos. Se trata de un trastorno que afecta al adolescente como consecuencia del cambio morfológico laríngeo, cambio estructural que no siempre es bien aceptado por los chicos de esta edad. Generalmente, la muda vocal dura entre tres y seis meses, periodo en el cual muchos adolescentes sufren anímicamente por la producción de los famosos "gallos" y por la modificación del tono de su voz (normalmente, un agravamiento de la misma). Estos cambios, a veces, no suelen ser correctamente asimilados, provocando
vergüenza,
reducción
de
las
habilidades
sociales,
sentimientos de inferioridad, etc., rasgos cuya presencia dependerán de la personalidad previa al cambio de estos chicos. La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psíquicas y sociales. En este paso de una voz a otra será fundamental que el chico se identifique con la voz del padre en
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oposición a la de la madre, a ello hay que incluir que se dé éxito en las diferentes etapas más decisivas de la personalidad, pues de todo esto dependerá el paso de la voz infantil a la voz de adulto. A esta edad la voz puede resultar demasiado aguda para el adolescente que quiere aparentar más madurez personal. Un recurso es engolar la voz con el fin de obtener una frecuencia vocal más grave. Tampoco es de extrañar que haya un retardo en la maduración psicológica en los chicos como consecuencia de una resistencia a la aceptación de su nueva identificación sexual a través de la voz. Esta mutación puede manifestarse patológicamente de diferente manera (falsete mutacional, bitonalidad o diplofonía) Aunque en las chicas son menos frecuentes trastornos de este tipo, hay que mencionar que en ocasiones algunas mujeres perpetúan su voz infantil con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto o simplemente por factores estéticos, manteniendo una voz excesivamente aguda que no corresponde con la edad ni el físico de la paciente. Aparte de las patologías mencionadas y de los rasgos de personalidad con los que correlacionan, podemos encontrar otras alteraciones de la voz que conllevan atributos caracterológicos propios; o bien, que pueden provocar o moldear una personalidad determinada, e incluso modificar comportamientos a consecuencia de las alteraciones de la voz, como los nódulos. Por ejemplo. Niedzielski, et al. opinan que en el caso concreto de los niños afectados con nódulos vocales suelen ser más excitables, nerviosos e independientes, sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario útil en estos casos. Para finalizar, y a modo de síntesis, resaltar el hecho de que para numerosos autores la personalidad interviene, primaria o secundariamente, como
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desencadenante y/o favorecedor de la alteración de la voz. Asimismo, vemos que a diferencia de otros trastornos de elevada incidencia en la población infantil durante los primeros años de escolarización, la mayoría de los estudios apuntan que estas características de la personalidad son previas a la instauración de la alteración de la voz, y no consecuencia de la misma.
Valoración El proceso valorativo, al igual que el abordaje terapéutico, debe tener un carácter multidisciplinar. Inicialmente, un paciente con dificultades en su voz acudirá a su médico de familia y éste, en función de esta valoración primaria, le
administrará
algún
tratamiento
farmacológico
o
bien
le
derivará
directamente al otorrinolaringólogo. El papel del otorrinolaringólogo será clave no sólo para una valoración desde su perspectiva profesional, sino que de él dependerá el que derive al resto de especialistas, según los resultados de la anamnesis y de las pruebas otorrinolaringológicas. Así, en caso de que lo estime oportuno, este especialista deberá remitirlo, por ejemplo, al psiquiatra o psicólogo si presentase indicios de alguna alteración en este sentido. No resulta extraño que
el
ORL,
en
numerosas
situaciones,
encuentre
la
presencia
de
manifestaciones de algún trastorno psiquiátrico formal. En otras, se trata más bien de factores de la personalidad que predisponen al paciente a la disfonía.
Estos
factores
varían
considerablemente
e
incluyen
una
preocupación narcisista por la voz, la preocupación por una función perfecta y la tendencia a somatizar conflictos psicológicos. Un criterio que no debe pasar desadvertido a otorrinolaringólogos ni logopedas sería que en ausencia de motivación por parte del paciente para trabajar en el tratamiento o cuando se identificara una ganancia secundaria del trastorno de la voz, el sujeto debe ser enviado para que lo valore el psiquiatra o el psicólogo. PÁGINA 69 DE 275
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A pesar de que podamos estar ante un caso de disfonía psicógena NUNCA debemos quedarnos en una valoración superficial, es imprescindible que el otorrino le practique las pruebas que considere oportuno (laringoscopia, vídeoestroboscopia, etc.), al igual que el neurólogo si fuera necesario, con la finalidad de descartar cualquier posible anomalía orgánica. Hasta ahora hemos venido resaltando la relación soma-psique, es por ello importante que el especialista que trabaje con en patología de la voz tenga en
cuenta
durante
el
proceso
valorativo
los
principales
síntomas
psicosomáticos: 1. Dolores de cabeza, migrañas. 2. Dolor musculoesquelético, generalmente en el cuello, hombros y espalda, a veces manifestado como artritis reumatoide. 3. Dispepsia, intolerancias alimenticias, estreñimiento, diarrea, desórdenes alimenticios. 4. Disfunciones
sexuales,
problemas
de
erección,
anorgasmia,
dismenorrea, vaginismo. 5. Trastornos del sueño, insomnio, fatiga o apatía, depresión o irritabilidad. 6. Trastornos dermatológicos. Eczemas, soriasis, dermatitis de contacto, etc. 7. Trastornos respiratorios: asma, rinitis vasomotora, tos, disfonía. Además de los anteriores síntomas psicosomáticos, el psicoterapeuta que valore al paciente con disfonía psicógena deberá tener presente una serie de aspectos a la hora de valorarle en distintas sesiones. Aparte de de lograr una adecuada empatía, el psicoterapeuta deberá cuidar el hecho de que el pacientes se sienta escuchado y comprendido, ya que no es de extrañar que haya tenido que “sufrir” una peregrinación por distintos médicos y especialistas, que apenas han PÁGINA 70 DE 275
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tenido en cuenta sus quejas y manifestaciones. Hay numerosos especialistas que opinan que simplemente escuchando a este tipo de pacientes ya se está realizando una labor psicoterapéutica Habrá que estar alerta a su lenguaje corporal (postura del cuerpo, movimientos repetitivos, tics nerviosos, gestos estereotipados, agitación, tensión en las diferentes partes del cuerpo...), y hay que tener en cuenta este lenguaje corporal no sólo durante todo el proceso valorativo sino precisar si la aparición o incremento de estos se produce tras determinadas preguntas por nuestra parte, o ante temas específicos expuestos por él. Si percibimos que algunas cuestiones o temáticas le incomoda sobremanera podemos solicitarle que nos rellene algún cuestionario o alguna entrevista que elaboremos estructurada o semiestructurada, o incluso que realice en su casa una grabación de audio o vídeo hablando sobre aquéllas. El psiquiatra o psicólogo deberá informarse detalladamente de la frecuencia, severidad y contextos en los que aparecen sus alteraciones vocales. Debemos conocer el desarrollo de su historia familiar, así como sus relaciones con sus distintos miembros. Hay que ahondar en su historia personal (relaciones sociales, sexualidad, personalidad, estudios, salud, actitud ante el problema, consumo de alcohol o estupefacientes...) Durante este proceso valorativo debemos evitar abusar de preguntas que se respondan con monosílabos, sino que tenemos que intentar escucharle
en
diferentes
situaciones
lingüísticas
(narración,
conversación, lectura, uso de la voz en el desenvolvimiento de su trabajo cotidiano...)
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Tratamiento de las disfonías psicógenas Como hemos venido comentando, para un correcto abordaje de las patologías vocales es preciso enfocarlo desde una perspectiva que englobe todos aquellos especialistas que se estimen necesarios tras la adecuada valoración inicial. En Estados Unidos y en Argentina, por ejemplo, las patologías de la voz son tratadas de manera multidisciplinaria, siendo el fonoaudiólogo o el logopeda el encargado de coordinar este equipo. Al igual que otros con otras terapias, creemos que el paciente debe implicarse totalmente en el tratamiento propuesto; pero para ello no debemos limitarnos con llevar a cabo las diferentes estrategias logopédicas y/o psicológicas, sino que es muy importante para lograr esa implicación proporcionarle
al
paciente
información
sobre
su
problema
o
los
comportamientos inadecuados que utiliza habitualmente. Dependiendo de la edad del paciente, su nivel sociocultural y otros factores que consideremos necesario, tendremos que emplear los medios que tengamos a nuestro alcance
para
explicarle
todo
lo
anterior;
para
ello
podemos
usar
explicaciones verbales, esquemas, dibujos, imágenes, fotografías o vídeos. La experiencia indica que el uso de las grabaciones de las laringoscopias, videoestroboscopias y otras pruebas realizadas por los otorrinolaringólogos son realmente poderosas para explicarle al paciente su caso. En ocasiones, también podemos emplear este tipo de filmaciones o de fotografías para mostrar qué puede suceder en caso de no llevar a cabo una correcta terapia vocal o de que el paciente no se implique en la misma. Las audiciones y grabaciones en vídeo también deben usarse como medio para estimular el empleo del programa psico-logopédico. Es interesante exponer casos similares al del paciente pre-post tratamiento para que compruebe el nivel que presentaba una persona con una patología similar a la suya y los logros alcanzados después de aplicar una correcta intervención. De hecho, la grabación que se debe hacer a todos los pacientes durante el proceso
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valorativo se utilizan a lo largo del tratamiento comparándola con los registros que periódicamente se realizan del paciente, como medida de reforzamiento social. Cuando informamos al paciente sobre el mecanismo que ha provocado su disfonía, por lo general logramos que tomen conciencia de múltiples aspectos de su forma de funcionamiento vocal. Además de comprender en qué consiste su trastorno, el hecho de colocar en su sitio cada uno de los factores favorecedores
o
desencadenantes
de
la
patología
hace
disminuir
notablemente la ansiedad del sujeto hacia el tema y adoptar una actitud objetiva frente a sus dificultades y limitaciones. Éste debe ser nuestro primer paso: La concienciación del problema. Posteriormente, y durante el desarrollo del tratamiento, precisaremos explicar los ejercicios que se harán para que el sujeto no los desvalorice, comprenda la finalidad de cada uno de ellos y favorezca su uso continuado en aquellos contextos que los propongamos. Es imprescindible que el paciente entienda que
las
líneas
de
actuación
que
deberá
aplicar
deben
ser
una
responsabilidad personal indelegable sin la cual difícilmente logrará mejoría o curación. Si logramos que el paciente esté informado, comprenda su problemática y entienda la funcionalidad con la que desarrolla las tareas su colaboración será mucho más estrecha y los resultados más satisfactorios. Evidentemente, el primer paso para conseguir lo anterior es que el logopeda, el fonoaudiólogo o el psicólogo muestren seguridad y plena confianza en las líneas interventivas que están exponiendo. Otra de las tareas que durante el tratamiento corresponden tanto a logopedas como a psicólogos es que el paciente acepte: -
Las limitaciones fisiológicas, orgánicas y aptitudinales, en relación a la voz, de cada uno.
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-
Que sea capaz de adaptarse a las nuevas y adecuadas cualidades de su voz que mejor correspondan con su edad, sexo, físico y psique. Cierto es que en numerosas ocasiones el paciente no está muy dispuesto a modificar algunas de las cualidades de su voz por temor al cambio, por no sentir propia la nueva imagen vocal, por estimar que cambiando esas cualidades puede perder su trabajo... En estos casos, hay que hacerle comprender la necesidad de cambiar algunas de las cualidades de su voz, pero ello no significa tener siempre que hablar de esa manera si no lo desea, puede seguir usando la voz anterior, por ejemplo en el ámbito laboral, aunque usando una adecuada técnica vocal que impida seguir dañando sus estructuras laríngeas, aplicando la nueva voz en las restantes situaciones cotidianas.
-
Que acepte una intervención de tipo psicológica. Cuando se le plantea a muchos adultos la posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico el rechazo suele ser una de las respuestas, por una parte por el temor que puedan sentir a que analicen o "hurguen" en su interior. Por otra parte, sigue habiendo cierto descrédito o desconfianza hacia el mundo de la psiquiatría o de la psicología. En estos casos difíciles, la labor del ORL, del logopeda y del mismo psicoterapeuta será fundamental para conseguir convencer al paciente de la necesidad de aplicar un tratamiento de ese tipo.
-
Por último, será importante para lograr un tratamiento lo más eficaz posible, que el paciente acepte su imagen vocal, sobre todo cuando
ésta
queda
alterada
de
manera
permanente
a
consecuencia de accidentes, extirpaciones, actuación quirúrgica o causas iatrogénicas. Cuando nos referimos a trastornos psicológicos de la voz hacemos referencia a unas patologías en las que encontramos una alteración vocal objetiva, pero que en numerosos casos no responden a las técnicas tradicionales de
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rehabilitación vocal, ya que la causa que lo provocan es de origen psicológico, de ahí la importancia en la actuación del psicólogo o del psiquiatra. Creemos que en las disfonías psicógenas la actuación podrá ser del psicólogo (con valoración post tratamiento por parte del fonoaudiólogo-logopeda y/o del otorrinolaringólogo), del fonoaudiólogo-logopeda (con valoración post tratamiento por parte del psiquiatra-psicólogo y/o del otorrinolaringólogo), o bien una actuación conjunta entre ambos especialistas. La elección de una línea de intervención u otra dependerá de la etiopatogenia y de la sintomatología vocal-psicológica que nos encontremos. Si bien, inicialmente, en las disfonías psicógenas partimos de una actuación logopédica, siempre tendremos que realizar alguna intervención de carácter psicológico, pues la causa originaria o los síntomas derivados obligan a ello. De todas maneras, hay que estudiar cada caso de forma individual para plantearse la mejor terapia para el paciente, así como el orden de intervención de los distintos especialistas que puedan estar implicados en la misma. A continuación, exponemos aspectos generales de la intervención a tener en cuenta, tanto para niños como para adultos.
En los casos de disfonía psicógena, la relación psicoterapeutalogopeda debe ser muy estrecha. La información entre ambos debe ser frecuente y fluida. El psicoterapeuta en sus sesiones Psicoterapeuta Logopeda
deberá aplicar algunas tareas logopédicas dirigidas por el especialista en Audición y Lenguaje; y viceversa, el logopeda tendrá que llevar a cabo ejercicios o técnicas orientadas y propuestas por el psicoterapeuta
Límite de tiempo
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Inicialmente, podemos plantear unas 25 sesiones de tratamiento,
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aunque esto será variable, según el caso, la gravedad, la patología, la edad del paciente y su implicación en la terapia. Se le hace saber al sujeto o a su familia para que no se planteen falsas expectativas
Las sesiones son individuales; la duración de cada sesión oscila Estructura
entre cuarenta y cinco minutos y hora y media. La duración del tiempo dependerá de la técnica que empleemos y de la edad del paciente
Generalmente, se puede trabajar una o dos sesiones semanales; la variación depende de la gravedad del caso, de la técnica a emplear y del momento en el que nos encontremos de la terapia. Frecuencia
Así, al principio suelen ser más frecuentes, mientras que al ir avanzando se reduce la frecuencia semanal se distancian en el tiempo
(semanalmente-quincenalmente-mensualmente)
hasta
que damos el alta al paciente
Relatividad
Aunque damos especial importancia al presente, tampoco
histórica
podemos olvidar la historia del sujeto
Método
Inicialmente, recogemos datos, formulamos hipótesis y evaluamos
científico
resultados
Siempre hay que concienciar a los pacientes de la importancia que Tareas casa
tiene
no
limitarse
a
trabajar
sólo
en
las
sesiones
psicoterapéuticas o logopédica, sino que deben realizar las tareas que disponemos para casa y para otros contextos, con la finalidad de practicarlas e ir generalizándolas
Vamos a enumerar algunas de las técnicas que se pueden emplear a nivel psicoterapéutica en los tratamientos de las disfonías psicógenas en adultos. La selección de una o varias técnicas dependerán de las características de
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cada caso. No debemos perder la perspectiva de que el empleo de estas técnicas puede ser suficiente para solucionar una disfonía psicógena, siempre que exista una clara causa psicológica y no hayan sido afectados significativamente los patrones de voz. En otras ocasiones, las técnicas psicológicas son coadyuvantes de las logopédicas. Técnicas psicológicas: Relajación, Desensibilización sistemática, Exposición, Modelado, Psicodrama, Entrenamiento en habilidades sociales, Terapia Racional Emotiva (Ellis), Inoculación de estrés, Autoinstrucciones, Role Playing, o Terapia de Aceptación y Compromiso.
Tratamiento en disfonías psicógenas infantiles La mayoría de los padres de un niño con disfonía en general que acuden para que su hijo sea valorado, durante las entrevistas iniciales la opinión sobre el problema que tiene su hijo se centra en costumbres o genética, principalmente. Pero también hay una creencia extendida de que ciertas conductas infantiles, en este caso una de las causas principales en las disfonías infantiles son los gritos continuados, son propias de la edad y que con el tiempo desaparecerán. Ciertamente, así puede suceder en muchas ocasiones.
Sin
embargo,
es
muy
arriesgado
pasar
por
alto
ciertos
comportamientos con la esperanza de que el tiempo lo mejore o que nada se puede hacer. Una intervención en la etapa infantil, no realizada a tiempo, puede suponer la consolidación, perpetuación y agravamiento del problema en la adolescencia. Las normas, valores y referentes deben construirse desde la temprana infancia; es una irresponsabilidad dejarlo en manos del futuro para evitarnos los costes del presente. A excepción de cuando hay patologías vocales de origen claramente psicológico, el uso de técnicas psicoterapeutas con niños está destinado a modificar los hábitos inadecuados vocales, a incrementar conductas vocales adecuadas y a generalizar estos resultados a todos los contextos.
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Para alcanzar los anteriores objetivos podemos emplear algunas estrategias generales, tanto indirectamente (empleo de las mismas por parte del logopeda, de los padres o el profesor), como directamente (esto es, trabajando aquéllas y aplicándolas a los niños). Enunciamos algunos de los pasos a seguir y de las estrategias a manejar. Definir conductas problemáticas / deseables El primer paso que se debe aplicar es realizar una extensa valoración a nivel comportamental (incluido el vocal) con el fin de conocer cuáles son las conductas o comportamientos inadecuados que debemos eliminar o modificar, y cuáles son las deseables que debemos incrementar. En función de ellas, y de otras variables, elegiremos las estrategias y/o técnicas más convenientes según cada caso. Explicación Elaboradas por parte del psicoterapeuta las líneas de intervención, y habiéndolas explicitadas a los adultos que vayan a participar en las mismas, debemos mantener una reunión con el paciente infantil y explicarle con palabras e imágenes lo que pretendemos conseguir entre todos. Le explicaremos, de la manera más simple y asequible, qué comportamientos son inadecuados y porqué, y cuáles otros queremos que empiece a realizar. Para ello buscamos la manera de que participe de la manera más activa en el programa que vamos a comenzar y que se implique lo más estrechamente posible (lo que no siempre es fácil y alcanzable). Obviamente, el nivel de la explicación dependerá de la edad del paciente. Incremento de la atención Los padres, sobre todo, deben aprender a aumentar la atención positiva que prestan a su hijo o a su hija. En ocasiones, las figuras parentales
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inconscientemente sólo centran su atención en los aspectos negativos (cuando demandan gritando, ante comportamientos inadecuados, si hacen algo incorrecto...) y se olvidan de atenderles en aquellos momentos que realizan conductas adecuadas. Por tanto, lo primero que deben hacer los padres es identificar las situaciones a las que deben prestar atención positiva; es decir, aquellas conductas deseables que queremos aumentar. Reforzadores Identificadas las conductas inadecuadas y las deseables tendremos que conformar un cuadro de reforzadores, que sean realmente poderosos para el paciente, que aplicaremos de manera constante e inmediatamente posterior a que el niño realice una conducta positiva, con la finalidad de que se incrementen
dichas
conductas
en
similares
situaciones
futuras.
Los
reforzadores serán diferentes según cada paciente y modificables con el tiempo, siendo los sociales (halagos, sonrisas, elogios, etc.) los de mayor poder. Tendremos que enseñar a los coterapeutas a aplicar los reforzadores, ya sean sociales o de otro tipo. Modelaje Indicar que es imprescindible para la población infantil un correcto modelo conductual y, en el trabajo que desarrollamos, también un adecuado modelo vocal. Este modelaje debe ser llevado a cabo por los adultos que tratan con el niño (psicoterapeuta, logopeda, padres, profesor...). No podemos pedirle a un niño que deje de gritar al hablar cuando con notable frecuencia los padres se dirigen a él chillando. De ahí la importancia en las primeras sesiones valorativas de que los padres y sus hijos mantengan delante de nosotros conversaciones, con la finalidad de saber cómo realizan las interacciones comunicativas. Podemos también pedir a las familias que durante una semana o quince días oculten, en la medida
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de lo posible, una videocámara y graven diariamente en su hogar durante unos cinco-diez minutos. Posteriormente, analizamos esas grabaciones y observamos los comportamientos vocales y el lenguaje corporal que mantienen sus integrantes durante las comunicaciones. Sanciones Lo normal es que en determinadas situaciones los niños realicen conductas inadecuadas. Si esas conductas se encuentran dentro de las analizadas y son inadecuadas, tendremos que actuar de alguna forma unificada; esto es, todas las personas adultas que participen en el programa deberán saber cómo actuar ante esas conductas no deseables. En el citado programa habremos tenido en cuenta estas situaciones y su manejo (uso del tiempo fuera, retirar recompensas, etcétera) Ante un caso de disfonía infantil tenemos que valorar no sólo el contexto familiar, sino también el otro ámbito donde se desenvuelve gran parte de la vida de un niño: El colegio. De esta forma, si el profesorado está de acuerdo en colaborar en la evaluación, le solicitamos que durante una semana o diez días lleve a cabo un registro de aquellas conductas que queremos observar, registro que nosotros les facilitamos. Posteriormente, volvemos a solicitarle su colaboración en la aplicación del programa de intervención; si está de acuerdo en ello mantenemos una entrevista con este profesional para asesorarle y explicarle cómo debe desarrollar dicho programa en el aula ordinaria. Periódicamente, y una vez se esté aplicando el programa de modificación de conducta, mantenemos reuniones con los padres y con el profesorado para valorar la evolución vocal-comportamental del niño y de esta manera reajustar los objetivos y actividades de la intervención.
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Por último, proponemos algunas de las técnicas que empleamos para eliminar o modificar los hábitos y comportamientos vocales inadecuados en la etapa infantil. Generalmente, como sucede con los adultos, las técnicas rara vez se aplica una sola de manera individual, sino que según cada caso seleccionamos un paquete comportamental, que mejor se adapte a la persona. Estas técnicas son: Retirada de atención, Tiempo fuera, Modelado, Entrenamiento e Autoinstrucciones, Economía de fichas... Además de emplear las técnicas propuestas para intervenir sobre alteraciones o patologías psicológicas (ya por ser causas, ya por ser consecuencias), diferentes estrategias del área de la Psicología también podemos aplicarlas, y de hecho se aplican, en el uso normalizado de las sesiones logopédicas, y por supuesto en las psicológicas. En este sentido, esas estrategias se destinan a incrementar hábitos o comportamientos vocales; a reforzar los esfuerzos y logros de los pacientes; a crear nuevos esquemas; o también a transferir resultados de un contexto a otro. Algunas de las estrategias psicológicas que empleamos con adultos y niños sin necesidad de patologías de por medio son: -
El modelado por parte del logopeda o del psicólogo.
-
El refuerzo social al paciente.
-
El sistema de fichas en niños, o los controles conductuales-contingencia en adolescentes; contratos conductuales.
-
El uso de imágenes de video o de personas del mismo rango de edad del paciente que sirvan de modelo a través del aprendizaje vicario.
-
El empleo de grabaciones, filmaciones, autorregistros, autocuestionarios, etc., que ayuden a aumentar conductas adecuadas, a concienciar al sujeto de la importancia de su trastorno y del control del mismo, así como herramientas que sirvan para visualizar esos resultados, a guisa de feedback.
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-
Aplicación de procedimientos operantes básicos (como reforzamiento positivo, negativo, extinción...)
-
Procedimientos
de
reforzamiento
diferencial
de
conductas
incompatibles con las inadecuadas. -
Usar imágenes y filmaciones de trastornos graves de la voz, como técnicas agresivas, para concienciar al sujeto de qué le puede suceder si no se conciencia de su problema y de la aplicación de los tratamientos propuestos.
-
Técnicas de autocontrol en el uso de la voz, primero trabajado en las sesiones clínicas para posteriormente aplicarlas en cualquier contexto.
-
O entrenamiento en habilidades comunicativas y de enfrentamiento a diferentes situaciones, distintas circunstancias y contextos, empleando el Role Playing.
Tratamiento en disfonías psicógenas en adultos Expondremos, aun generalizando, las principales técnicas o estrategias psicológicas que pueden emplearse a la hora de tratar algunas patologías concretas en el adulto. Entiéndase que tan sólo son orientativas, puesto que siempre dependerán de la evaluación inicial realizada por parte de todos los integrantes del equipo multidisciplinar que hayan tenido que intervenir y de cada caso concreto. Aparte de las técnicas que citemos siempre deberemos realizar un refuerzo social, no tanto por los logros conseguidos como con los intentos y esfuerzos por parte de los pacientes por conseguir los objetivos. Disfonía psicógena de conversión En estos casos de afonía o disfonía de conversión, la voz debe recuperarse lo antes posible, incluso en la primera sesión. Hay que tener especial cuidado en
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el tratamiento de estos pacientes, haciéndole ver que no hay razón física por la que no pueda producir la voz (siempre que a través de las oportunas pruebas
otorrinolaringológicas
se
haya
descartado
alguna
patología
orgánica). En numerosas ocasiones, logopedas y psicólogos emplean algunas estrategias vocales, sobre todo los casos de afonía, para hacerle ver al propio paciente que no existe impedimento orgánico que le impida fonar. Algunos de ellos son: -
Tras una inspiración profunda, pedir al paciente que produzca todos y prolongue el sonido.
-
Con una gasa sostener la lengua fuera de la boca y pedirle al paciente que emita la vocal A.
-
Con un depresor provocar el reflejo faríngeo e intentar prolongar el sonido.
-
Buscar un ataque de voz de manera sorpresiva...
En el ámbito clínico, a veces se emplea el enmascaramiento con ruido blanco y se le pide al paciente que hable o que cante mientras lo escucha. Podemos grabar lo que digan y después mostrárselo, o bien reducir el volumen del ruido para que se escuche. A pesar de que se le demuestre que no hay impedimento orgánico que le imposibilite hablar, es preciso buscar la causa psicológica que está provocando esta alteración en su comunicación habitual, pues de no atenderla lo más probable es que tarde o temprano aparezcan recidivas. Otro de los problemas añadidos en este tipo de disfonía es la denominada belle indeference, pues en no pocas ocasiones este tipo de pacientes apenas colabora en la terapia, dificultando enormemente el tratamiento. En estos casos de disfonía de conversión solemos emplear, principalmente, la reestructuración cognitiva como medida de actuación junto con el trabajo del logopeda. Si pasado un tiempo no vemos una evolución adecuada a PÁGINA 83 DE 275
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nivel psicológico solemos remitir al paciente a un psiquiatra o psicólogo especializado en terapia psicoanalítica. Fonofobia En el tratamiento de la fonofobia aplicamos la Respiración-Relajación y la Desensibilización Sistemática in vivo, o bien la exposición al objeto o sonido temido a través de la Inundación, según el caso. Debemos mejorar la autoestima y la seguridad en estas personas. Trac vocal A los pacientes afectados con trac vocal los podemos tratar con diferentes técnicas, cuya elección dependerá de la sintomatología, la personalidad del paciente y su labor profesional. Así, por ejemplo, podemos emplear Respiración-Relajación y la Desensibilización Sistemática en imaginación o in vivo; el Modelado; la Exposición; el Role Playing; o en la Inoculación de estrés. Con estas personas, puede ser útil grabar las situaciones o situación temidas que provocan el track, pero desde la perspectiva del paciente. Es decir, si el bloqueo vocal para un profesor universitario o para un conferenciante, por ejemplo, se da cuando tiene que enfrentarse en una clase o en un salón de conferencias ante el público, podemos pedirle al mismo paciente o a otra persona que realice una grabación de esa situación desde la mesa del profesor o del conferenciante, de modo que se filme a los oyentes. Posteriormente, en el ámbito clínico, y una vez sepa cómo actuar, trabajaremos en imaginación primero, y posteriormente visionando en una televisión la grabación realizada, para que se vaya habituando a la situación temida. Posteriormente, en la medida de lo posible, intentaremos que aplique los conocimientos logopédicos y psicológicos ante pequeños grupos de oyentes, hasta dar el salto definitivo a la situación o contexto temido.
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Disfonía espástica A pesar de no tenerse claro la etiología de esta patología, además del tratamiento fonoaudiológico, podemos llevar a cabo alguna intervención psicológica, sobre todo en aquellos casos en los que durante la valoración inicial hayamos detectado que la sintomatología vocal alterada surge sobre todo en situaciones de estrés, o bien cuando se observa en el paciente una personalidad de rechazo al fracaso o de hiperperfeccionismo. En estos casos, es conveniente el empleo de técnicas como la Inoculación de estrés, el entrenamiento en Autoinstrucciones o la Terapia Racional Emotiva. Todo lo anterior no debe ser incompatible con los buenos resultados obtenidos con la inyección de toxina botulínica. Imagen vocal negativa de los transexuales El problema vocal asociado al cambio de sexo es que la frecuencia fundamental es inapropiada cuando el cambio es de mujer a hombre suele ser suficiente el empleo de un tratamiento hormonal, ya que se provoca un aumento de la masa laríngea y un descenso de la frecuencia fundamental, en ocasiones de manera irreversible. En cambio, el tratamiento hormonal en el hombre no cambiar la frecuencia fundamental a la de mujer; por lo que la cirugía puede ser una posibilidad. Sin embargo, no debemos olvidar que no sólo la frecuencia fundamental es característica de la percepción de una voz femenina o masculina, sino que también se deben a las cavidades orofaríngeas, distintas en dimensión de un sexo a otro. Además, encontramos otras gerencias como el acento, la inflexión, la elección de palabras al hablar... todos estos aspectos deben ser tratados a nivel logopédico, pero actuando conjuntamente con el psicoterapeuta que lleve al paciente en cuestión.
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En los casos de transexualismo, y a modo general, podríamos aplicar algunas técnicas como las de: Role Playing, Entrenamiento en Habilidades Sociales, Reestructuración cognitiva o Entrenamiento en resolución de conflictos. También es muy útil la Terapia de Aceptación. Movimiento vocal paradójico Durante la crisis se debe tranquilizar al enfermo y lograr que respire con más calma. A veces esto es difícil, porque el paciente siente que se está ahogando; puede ser útil darle a respirar una mezcla de oxígeno. Después corresponde un tratamiento intercrisis, focalizando la atención del paciente fuera de su laringe e intentando ejercicios de relajación, labor logopédica. Respecto a la función del psiquiatra-psicólogo, debe buscar el inicio de este tipo de crisis, así como ahondar en las causas que pudieran estar asociadas a aquéllas. Se podría actuar con técnicas relajatorias; Inoculación de estrés; Autoinstrucciones; Terapia Racional Emotiva; Detención de pensamientos. La actuación debe ser conjunta con el fonoaudiólogo o el logopeda.
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA ENDOCRINA Las funciones homeostática y metabólica del organismo son reguladas por los sistemas Nervioso y Endocrino. Ambos sistemas interactúan entre sí y forman un complicado mecanismo que necesita estar en perfecto equilibrio para regular las funciones vitales del cuerpo. El sistema endocrino está formado por un conjunto de glándulas que segregan hormonas (sustancias químicas que controlan muchas funciones corporales) y las liberan en la corriente sanguínea. Algunas de las funciones controladas por las hormonas son el crecimiento y desarrollo, la reproducción,
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los niveles de azúcar en sangre, el uso y almacenamiento de energía, las características sexuales. Los principales órganos endocrinos son: la hipófisis, la tiroides, las suprarrenales, los ovarios y los testículos, el páncreas. El hipotálamo es el responsable del control de la secreción de hormonas y a su vez estas
afectan
el
funcionamiento
del
sistema nervioso. El sistema endocrino tiene la función de trasmitir información entre las células con ayuda de mecanismos que regulan la liberación de hormonas. Este sistema tiene una importante influencia sobre la voz; ésta presenta diversas modificaciones tanto normales como patológicas provocadas por la acción hormonal. Podemos
dividir
las
endocrinofonías
en
dos
grupos:
las
disfonías
endocrinológicas fisiológicas y las disfonías endocrinológicas propiamente dichas. Las primeras son las manifestaciones vocales dadas en las diversas etapas de crecimiento y desarrollo sexual por la influencia hormonal. Las segundas se refieren a las manifestaciones vocales de los disturbios hormonales propiamente dichos. Que pueden tener muchas causas, tales como factores congénitos, adquiridos, síndromes, tumores,
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1. Disfonías endocrinas fisiológicas: Dentro de las disfonías fisiológicas podemos diferenciar dos grupos: Etapas del crecimiento y lo que podríamos denominar Disfonías endocrinas femeninas. Etapas del crecimiento y desarrollo sexual La laringe va sufriendo cambios a lo largo de la vida por la influencia de las hormonas sexuales y de crecimiento. Podemos establecer tres etapas de evolución madurativa: a)
Periodo somatotrófico (0-14 años): es un periodo de crecimiento debido a la acción de la hormona somatotrófica hipofisiaria. La laringe está en crecimiento, es un periodo isosexual, la epiglotis está acartuchada. Se corresponde a los estadios fotógenos de la infancia. En esta etapa ubicamos las disfonías infantiles. Entre los 11 y 14 años ubicamos el periodo prepuberal, periodo de transición donde las hormonas sexuales comienzan a actuar sobre los órganos sexuales primarios y secundarios, y en el varón sobre todo, se empieza a ver una modificación de la laringe y la voz.
b) Periodo gonadotrófico o de identificación sexual: (14-18 años): En
esta etapa las hormonas sexuales hacen un blanco sobre la laringe, la epiglotis se aplana y la laringe desciende Más en el hombre que en la mujer. En la etapa prepuberal y principios de la puberal se produce la voz premutacional. Es más evidente en el varón,
en
los
que
se
producen
eclosiones
monofásicas,
descendiendo la frecuencia y dándose ataques bruscos. En la etapa puberal o mutacional la hormona sexual hace verdadero impacto sobre la laringe y la voz masculina desciende hasta una octava y la de la mujer 3 ó 4 tonos. En el estadio de juventud y madurez se adquiere la voz definitiva. En esta etapa podemos encontrar trastornos de la muda funcionales. PÁGINA 88 DE 275
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c) Periodo de involución anatomo-funcional: senectud y vejez: Se
produce el segundo periodo mutacional, que es más evidente en la mujer. En este periodo se da un descenso hormonal durante el periodo premenopáusico y la pérdida de hormonas en el periodo menopáusico.
Se
observa
descenso
de
la
frecuencia
fundamental, disminución de la extensión y se altera, además, la respiración. El periodo postmenopáusico corresponde a la vejez (tercera edad) Dentro de estas Etapas del crecimiento encontramos las llamadas Disfonías mutacionales, que podemos clasificar en: 1- Mutación incompleta: la voz desciende solo 3-4 tonos 2- Mutación sobrepasada: desciende más de una octava en el hombre y más de 4 tonos en la mujer. 3- Mutación precoz: antes de los 14 años en los varones y de los 12 en las mujeres. 4- Mutación tardía: después de los 13 años en la mujer y de los 15 en el varón. 5- Falsete mutacional: es la más común, se mantiene una voz aguda de niño.
Rehabilitación de la voz en las Etapas del crecimiento Muda Sobrepasada: agudizar el tono.
estimulación
cócleo-rrecurrencial
para
Muda Precoz: relajación diferencial, ejercicios de respiración y control del soplo y vocalizaciones a partir del tono que trae el paciente. Muda Tardía Y Falsete Mutacional: relajación diferencial con fuerza y activa; respiración con presión sobre el diafragma; imitación vocal grave, con pujo y fuerza; uso de consonantes explosivas; se
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debe controlar el registro grave y la coaptación de las cuerdas vocales. Se trata de desactivar el ajuste muscular infantil y establecer una emisión adulta estable adecuada a su edad y sexo. Antes hemos comentado que durante la adolescencia, la laringe del niño adquiere dimensiones adultas, las ccvv doblan su longitud y la voz desciende una octava en el registro masculino. Ocasionalmente, y a pesar del normal crecimiento y desarrollo de las características sexuales secundarias, el adolescente mantiene su voz prepuberal. Esto se denomina puberfonía, fallos en la mutación vocal, o falseto mutacional. En la mayoría de los casos estos fallos en la voz son psicogénicos. Como factores predisponentes podemos citar: 1.
Desarrollo prematuro de la fase puberal.
2.
Desarrollo tardío de la fase puberal.
3.
Niños cantantes que inconcientemente temer perder su registro, lo que puede a la vez significar pérdida de atención.
4.
Temor a asumir responsabilidades adultas, lazos enfermizos con su madre. Temor a perder protección material, hijos únicos, o el único varón.
5.
Hipoacusia severa sin la habilidad de escuchar su propia voz o de apreciar voces adultas.
6.
Posesión de una voz natural de tenor, o laringe pequeña con cuerdas vocales (ccvv) cortas pudiendo los factores arriba señalados empeorar el cuadro.
Los patrones vocales que encontramos en las puberfonías son: 1.
Si bien el trastorno se puede definir básicamente como el uso de una Fo aguda, hay muchas variaciones. En algunos casos es un verdadero falsete, con una frecuencia muy alta, sin vacilaciones. Es lógico asumir que estos pacientes desarrollarán nódulos vocales.
2.
Dolores laríngeos por el mantenimiento de una posición alta de la laringe.
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3.
Quiebros permanentes de la voz desde el falseto a registros graves; los sujetos capaces de producir tonos masculinos tienen mejor pronóstico que los que sólo hacen falseto.
4.
Mientras más joven, mejor.
Respecto a la terapia, los resultados son excelentes. La mayoría de los pacientes tienen una alta motivación, ya que este patrón vocal produce rechazo social y laboral. Aunque el paciente asista por la presión de otros, los resultados son buenos porque el crecimiento normal de la laringe y la longitud de sus ccvv favorecen una voz adulta si el paciente colabora. En muchos casos hay una excesiva timidez e inseguridad, por lo que se puede sugerir complementar la terapia vocal con una psicoterapeuta. Como bases del tratamiento hay que tener en cuenta: -
La necesidad de elaborar un informe sobre su normalidad estructural laríngea, y su crecimiento, para comprobar si corresponde con su edad cronológica.
-
Entrevista completa acerca de su historia familiar y personal, el entorno, y su personalidad. Hace falta un compromiso de parte del paciente en su primera entrevista que él realmente quiere cambiar su voz. La queja puede ser debilidad vocal e incomodidad permanente.
-
Es conveniente el uso de una grabadora, para grabar inicialmente al paciente, con el fin de que se escuche y nos sirva de referencia.
-
Es indistinto que el terapeuta sea hombre o mujer.
-
Resulta de gran ayuda la colaboración de la familia para reforzar el nuevo patrón vocal.
-
Cuando la puberfonía es de larga duración y el paciente se ha ajustado psicológicamente, se sugiere restaurar la voz masculina en la
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primera sesión, cuanto más largo el trastorno, más difícil resultará el cambio. Respecto a las estrategias de tratamiento proponemos: La necesidad de que el terapeuta sea capaz de emitir una frecuencia más baja que la del adolescente. Se le pide que tosa, aclare su garganta, ría o cante en escala descendente para que pueda producir las notas. Ahí se descubre una nota inferior a la que usa habitualmente, y se realizan ejercicios de prolongación de vocales. La tensión laríngea necesita terapia específica. Para producir voz de falseto, actúan los músculos suprahioideos y el cricotiroideo aproxima los cartílagos anteriormente y los aritenoides empujan hacia atrás por los cricoaritenoideos. Las ccvv se adelgazan y se estiran y elevan el tono hacia el agudo. Se debe presionar las alas del c. tiroides con los dedos mientras el paciente hace /humm/ y descansa su mandíbula sobre la mano del terapeuta, se obtiene una inmediata relajación de los músculos intrínsecos. Se puede usar un vibrador laríngeo aplicado al cartílago tiroides a la vez que el paciente emite una vocal, la sensación propioceptiva puede producir un cambio en la frecuencia hacia el grave. Se puede trabajar con ensordecimiento a través de la emisión bilateral de sonidos mantenidos de varones normales, pidiendo al paciente que los imite. 1.
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Utilizar un depresor lingual para masajear la parte posterior de la lengua para lo cual el paciente debe estar muy relajado, esto relaja la laringe, mientras hace /aggg/. MODULO VI - INTERVENCIÓN
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2.
Fonar una /hum/ con la cabeza un poco hacia delante controlando que el c. tiroides no suba.
3.
Elevar los brazos, y bajarlos por la fuerza de la gravedad mientras dice /ah/.
4.
Relajación y respiración abdominal.
5.
Se puede usar el método masticatorio de Froeschels, con relajación de la mandíbula.
Se puede usar una maniobra a la vez, no es conveniente usarlas todas. Dan muy buenos resultados. Una vez conseguida la emisión cómoda de notas graves adecuadas, se harán ejercicios de forma continuada para fijar el patrón auditivo y kinestésico. Es mejor comenzar primero con vocales o silabas sin sentido que con palabras o frases. Tal vez se encuentre dificultas en que el paciente use su voz masculina fuera de la consulta, por lo que, una vez se domine la técnica en el ámbito clínico, se propondrán ejercicios para que los ejecute progresivamente en distintos ambientes (en su casa; con familiares-amigos de confianza; en la calle con la supervisión de alguien; en el colegio-instituto...). A pesar de lo anterior, pudiera necesitarse el de psicoterapia para superar problemas de índole psicológico. Respecto a una voz femenina inmadura, debemos señalar que es menos frecuente que en los hombres, ya que la voz en la adolescente desciende sólo 3 ó 4 semitonos. Se puede acompañar de trastornos en la articulación de la /s/ o la /r/, laringitis y tensión laríngea. Si la voz no madura y se mantiene infantil, esto significa que hay una personalidad inmadura. Entonces, sería necesario examinar las conductas, y podría sugerirse psicoterapia.
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Disfonía endocrina femenina y tratamiento Los cambios vocales femeninos están relacionados con la menstruación, la gestación y la menopausia, que son influenciados por las hormonas sexuales (estrógenos, progesterona y testosterona) que son determinantes en las manifestaciones y cambios vocales. 1- Menstruación: los efectos de la menstruación sobre la voz no son evidentes. Cobran importancia especialmente en profesionales de la voz en función de la demanda vocal del sujeto. Pueden observarse en la laringe alteraciones vasculares, edema, hipotensión muscular laríngea, retensión de líquidos, En cantantes se observaron dificultades en la flexibilidad vocal, en la producción de agudos y cambios en la cualidad vocal, fatiga vocal y discreta ronquera. La rehabilitación consistirá en orientaciones de cuidado vocal, hidratación adecuada, uso vocal limitado, ejercicios de flexibilidad y calentamiento vocal. 2- Gestación: los cambios en la voz durante la gestación parecen ser más evidentes cuanto más avanzado está el embarazo. Puede haber hiperemia y edema de las cuerdas vocales (c.v.), voz de frecuencia grave y ronquera. Dificultades en la respiración abdominal y en la coordinación fonorrespiratoria. 3- Menopausia: se produce una pérdida hormonal muy significativa que provoca nuevamente modificaciones en la voz de la mujer y por ello se la llama segunda mutación. La privación de estrógenos acelera la calcificación de los cartílagos disminuyendo su elasticidad. El aumento de los niveles de andrógenos provoca atrofia de la mucosa de las c.v., reducción de la hidratación del borde libre cuyo resecamiento lleva rápidamente a la fatiga vocal y a la disfonía. Se produce también disminución de la flexibilidad y elasticidad vocal, restricción de las notas agudas y descenso de la frecuencia fundamental.
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4- El periodo senil propiamente dicho: todo el cambio funcional producido en el climaterio desemboca en un decaimiento vocal funcional durante el periodo senil, donde se atenúa la actividad orgánica y psíquica en ambos sexos. Se produce un deterioro general, incluyendo la función vocal. En la mujer las manifestaciones vocales son más precoces que en los hombres. Se pierden agudos y la voz se agrava, se debilita la intensidad media de la voz. Pueden, además, aparecer temblores por la falta de control respiratorio, así como fatiga vocal. En los procesos fisiológicos la actuación de la rehabilitación vocal puede ser útil para reducir los síntomas vocales. Lograr una voz más estable y ampliar la tesitura.
2. Disfonías endocrinológicas Se trataría de manifestaciones vocales en los disturbios vocales. Estas manifestaciones vocales las podemos clasificar en aquellas: a- Relacionadas con la hipófisis b- Relacionadas con la glándula tiroidea y paratiroidea c- Relacionadas con supra-renales d- Relacionadas con glándulas sexuales e- Relacionadas con el transexualismo a) Trastornos relacionados con la Hipófisis: 1- Acromegalia: dolencia caracterizada por el crecimiento anómalo de manos, pies y cara. Producción excesiva de hormona del crecimiento. Desde el punto de vista vocal, se percibe la laringe con un aumento del tamaño, voz áspera y opaca; disminución de extensión vocal, lengua voluminosa y epiglotis aumentada. Generalmente se da en la fase post puberal.
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2- Gigantismo: cuando la acromegalia se da en niños o adolescentes. Puede producirse por la presencia de un adenoma que origina una hiperfunción somatotrófica. 3- Pubertad precoz: desarrollo genital y corporal excesivo en los primeros años de vida. Desarrollo precoz de caracteres sexuales secundarios. Etiología relacionada con tumor hipofisario, en testículos o en suprarenales. Desarrollo laríngeo prematuro, muda anticipada con voz grave antes de los 10 años. 4- Muda tardía: Síndrome de Frhlich. Tumor hipofisario que destruye las células productoras de gonadotropinas; se puede dar hipogonadismo y obesidad. Muda vocal tardía, voz diplofónica y monótona, así como fatiga vocal. b) Trastornos relacionados con la glándula Tiroidea y Paratifoidea: 1-
Hipotiroidismo: Estado
metabólico
del
cuerpo en el que hay concentración insuficiente de
hormona
tiroidea.
Puede ser primario en el caso de insuficiencia de glándula
tiroidea;
o
secundario
cuando
hay
insuficiencia en la hipófisis. En
el
hipotiroidismo
adquirido en el adulto se aprecia
ronquera.
Hay
fatigabilidad y timbre soplado.
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Imagen tomada de A.D.A.M.
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Los síntomas laríngeos ocurren en una fase adelantada del hipotiroidismo
y
se
caracteriza
por
acúmulo
de
ácido
mucopolisacárido (mixedema) en las c.v. y bandas ventriculares. El mixedema produce ronquera, fatiga vocal y dificulta la vibración de las cuerdas vocales, siendo la voz grave.
El
hipotiroidismo primario congénito se llama Cretinismo y tiene gran deficiencia metabólica, atraso físico y mental, facie típica. 2- Hipertiroidismo: consiste en la hiperactividad de la glándula tiroidea. aumento
Se
caracteriza
de
la
por
glándula
tiroidea: nerviosismo, insomnio, agitación, exoftalmia. La voz es más fuerte y se va hacia los agudos. hipertiroidismo
Dentro
del
destaca
la
enfermedad de Graves.
3- Hipoparatiroidismo:
las
Imagen tomada de A.D.A.M
glándulas
paratifoideas
regulan
el
metabolismo del calcio y del fósforo manteniendo el equilibrio sanguíneo. La insuficiencia extrema de esa glándula produce excitabilidad permanente de los nervios periféricos que lleva a un estado de espasmo tónico particular. Los síntomas vocales incluyen laringoespasmos. En los trastornos relacionados con las glándulas tiroideas, debemos tener en cuenta que si no se trata la patología de base, es decir a través de la intervención del especialista en endocrinología, cualquier tratamiento foniátrico está condenado al fracaso.
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La rehabilitación de la voz en los desórdenes tiroideos, se realizarán según la sintomatología. Se dará prioridad a: 1.
Restaurar la función respiratoria costo-abdominal.
2.
Mejorar el tono de la musculatura en general, y en particular la del cuello.
3.
Ajustar la tonicidad glótica.
4.
Coordinación fonorrespiratoria.
c) Trastornos relacionados con las glándulas supra-renales: 1- Enfermedad de Addison: hipofunción hormonas
esteroideas.
hormonal con disminución de
Hiperpigmentación
e
hipotonía
muscular
generalizada, hipotensión arterial, anorexia, vómitos y diarrea. Las manifestaciones
vocales
están
relacionadas
con
la
hipotonía
generalizada. La voz es asténica y soplada. 2- Síndrome de Cushing: hiperfunción hormonal. Puede producirse por tumor hipofisiario entre otras. Presenta obesidad, miopatía, fatigabilidad, osteoporosis, etc. La laringe se ve hipertrófica; por último, la voz en la mujer se masculiniza. d) Trastornos relacionados con las glándulas sexuales: 1- Hipogonadismo: disminución en la función endocrina y/o en la gametogénesis de los testículos con desarrollo deficiente o atrofia de los caracteres sexuales secundarios. La pérdida total de la función androgénica testicular prepuberal (generalmente secundaria a la castración
quirúrgica
o
por
defectos
congénitos)
produce
el
eunucoidismo. La laringe permanece pequeña. Voz aguda con registro femenino con cualidad vocal especial.
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2- Pubertad
precoz:
hipergonadismo,
producción
androgénica
aumentada o prematura. Desarrollo precoz de todos los caracteres sexuales masculinos. 3- Transexualismo: es una alteración psicológica en la identidad sexual del sujeto. Estos pacientes se someten a muchos tratamientos hormonales, quirúrgicos, etc. El tratamiento de la voz en estos casos es complejo y no solo se trata de conseguir una frecuencia fundamental más aguda sino de conseguir parámetros vocales femeninos, como la variabilidad de frecuenta en el habla encadenada, la modulación y la resonancia. El Transexualismo será tratado más ampliamente en el tema de las Disfonías psicógenas. En términos generales las patologías endocrinas deben ser tratadas etiopatogénicamente por el especialista desde el punto de vista médico, sea farmacológico o quirúrgico. La acción de la rehabilitación vocal será sintomatológica. Si no se trata la patología de base el tratamiento logopédico fracasará.
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REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR ALTERACIÓN NEUROGÉNICA Y MIOPÁTICA Principios generales Las enfermedades neurológicas pueden provocar trastornos en la fonación por distintas razones, cuando el sistema nervioso se ve vulnerado por factores nocivos
de
cualquier
índole
la
fonación
y
la
voz
pueden
verse
comprometidas, entre otras áreas. Por miopatías consideramos aquellos procesos que alteran el funcionamiento intrínseco muscular, como inflamaciones, traumatismos, degeneraciones o problemas metabólicos. La terapia de la voz debe basarse en los principios de la producción normal de la voz. Dentro del amplio espectro de patología neurológica será necesario buscar objetivos realistas para mejorar la comunicación en cuanto a respiración, articulación, motivación y salud. Por eso es importante hacer un acercamiento holístico a la patología. Mucho dependerá del espíritu y el coraje de la persona afectada, teniendo muchas veces el terapeuta que aliviar la ansiedad tanto del paciente como de las personas a su cargo. Resulta importante recalcar que se buscará primero reestablecer la inteligibilidad del habla antes que la disfonía en sí, donde en muchos casos es un síntoma irrelevante comparado con el cuadro general.
Clasificación Como en casi todas las patologías, podemos encontrarnos distintos tipos de clasificaciones. Atendiendo a la localización de la lesión en la zona cerebral, las disfonías neurológicas se clasifican en: PÁGINA 100 DE 275
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CURSO EXPERTO EN PATOLOGIA DE LA VOZ
DISFONÍAS NEUROLÓGICAS
LOCALIZACIÓN LESIÓN
MIOPATÍA
CONDICIÓN NEUROLÓGICA
Neurona motora superior
Espasticidad
Parálisis pseudobulbar
Neurona motora inferior
Flaccidez
Ataxia cerebelosa
Cerebelosa
Ataxia
Ataxia cerebelosa
(cortical – piramidal)
Parkinsoniano
Extrapiramidales
Hipokinética
Corea
Hiperkinética – rápida
Atetosis
Hiperkinética - lenta
(Diskinesia) (Distonía)
Lesiones mixtas
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Síntomas mixtos
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RASGOS NEUROFISIOLÓGICOS ASOCIADOS A LAS DISARTRIAS (basado en Love et al. 2004) Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
ENFERMEDAD DE PÁRKINSON
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
ATAXIA DE FRIEDREICH
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Edad de inicio
50 años
60 años
60-70 años
18-40 años
5-15 años
35-40 años
Cambios en el tejido neuronal
Degeneración de la motoneurona superior e inferior
Afectación de ganglios basales y estructura periacueductal por pérdida neuronal
Afectación de ganglios basales por déficit de dopamina
Múltiples lesiones diseminadas por el SNC
Degeneración espinocerebelosa por déficit en la proteína frataxina
Afectación de ganglios basales por déficit en neurotransmisor GABA
Síntomas caracterísicos
Debilidad
Rigidez y distonía axial Temblor
Ataxia
Debilidad muscular
Corea
Espasticidad
Inestabilidad postural
Rigidez
Temblor
Enfermedad cardiaca
Hipotonía
Oftalmoparesia supranuclear
Bradicinesia
Debilidad
Inestabilidad de la marcha
Rigidez
Espasticidad Alteraciones sensoriales
Bradicinesia
Tipo de disartria
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Mixta espástica-fláccida
Hipocinética espástica Hipocinética Mixta espásticahipocinética Mixta espástica-atáxica Mixta hipocinéticaatáxica
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Mixta espástica-atáxica Atáxica
Hipercinética
Espástica Mixta espástica-atáxica
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ASPECTOS VALORABLES EN CADA MECANISMO DEL HABLA Melle, N. (2007) Guia de intervención logopédica en la disartria. Sintesis: Madrid.
MECANISMO
EXPLORAR
Articulación
- Pares craneales: V, VII y XII (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza) - Reflejos bucales (mordida, hociqueo y succión) - Tasa de movimientos alternantes y secuenciales - Escalas perceptivas articulatorias (precisión, repeticiones, distorsiones, omisiones) - Rasgos acústicos articulatorios en espectrogramas y espectros (transiciones, barra de explosión, barra de sonoridad, formantes, armónicos)
Fonación
- Pares craneales: IX y X (recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza) - Fibroestroboscopia (onda mucosa, cierre glótico, simetría, perioricidad y amplitud) - Escalas perceptivas de cualidad vocal (ronca, estrangulada, soplada, húmeda) - Escalas perceptivas de fonación (tono, intensidad, fluctuaciones) - Rasgos acústicos: Fo, STD, Jitter, Shimmer, VOT, rango dinámico, rango vocal, fonetograma, modulograma, tasa armónico-ruido, índice AI-fricación, PPQ, APQ
Respiración
- Frecuencia respiratoria - Coordinación torácico-abdominal - Función respiratoria (VC, FVC, FEVI, índice FEVI/FVC, Pimax y Pemax) - Tiempo máximo espiratorio y fonatorio (TME y TMF) - Cociente fonorrespiratorio (s/a) - Escalas perceptivas de la función respiratoria (ruidos inspiratorios, longitud de las frases, frecuencia de toma de aire)
Resonancia
- Pares craneales: IX y X ( recorrido muscular, velocidad, coordinación, simetría, fuerza) - Reflejo nauseoso - Escalas perceptivas de nasalidad - Análisis de rasgos nasales en espectrogramas (FN, energía acústica, ancho de formantes, descenso de los mismos)
Prosodia
- Exploración de rasgos perceptivos (tasa, fluctuaciones, longitud de las pausas, patrones acentuales) - Curva melódica, curva de intensidad, pausas intersilábicas y entre palabras
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Pautas de actuación •
Se buscar la inteligibilidad del habla a través de mecanismos compensatorios.
•
La terapia no puede revertir la patología, si bien es cierto que puede haber una cierta recuperación espontánea.
•
En los casos de enfermedad degenerativa, las técnicas y estrategias deberán darse en estadios tempranos de manera de poder afrontar las crecientes dificultades de la manera más afectiva.
•
Será importante comenzar lo antes posible para prevenir el deterioro total de la función.
•
Hay que tener muy en cuenta la moral del paciente, de ahí que la actitud positiva y esperanzadora del terapeuta hará mucho en cuanto al especto psicológico del paciente y su familia, que suele padecer de una depresión post-trauma.
•
El profesor Stephen Hawking es un ejemplo de de espíritu luchador en la enfermedad de neurona motora.
•
Los pacientes deben ser motivados a continuar con la ejercitación fisiológica de forma regular una vez dados de alta.
•
Es de mucha ayuda el biofeedback, con el uso de grabadores de audio y video, así como programas de voz.
•
Hay que cooperar con otros profesionales para conseguir un abordaje global
•
Hay que estar al tanto de los efectos producidos por la medicación que toma el paciente.
•
En líneas generales, en la mayoría de los tratamientos de las disfonías neurológicas deberemos actuar, aunque esto dependerá de la valoración inicial, en relación a un potencial déficit respiratorio, a posibles disartrias, hipernasalidad, casos de disfagia o déficit laríngeo, aspectos estos, ya comentados en otros Módulos.
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De las distintas patologías neurológicas nos centraremos en la Disfonía espamódica y en las Parálisis cordales. En líneas generales, los pacientes con trastornos neurológicos suelen ver afectada la inteligibilidad de su habla además se incluyen problemas de aducción de las cuerdas vocales (ya hipoaducción, ya hiperaducción), provocando una inestabilidad e incoordinación fonatoria. Esto provoca alteraciones en las cualidades del sonido (timbre, altura, intensidad, así como en los contrastes y en la entonación de los sonidos) Hipoaducción de las cuerdas vocales Este
problema
podemos
encontrarlo
en
cintas
patologías
neurológicas:
accidentes cerebrovasculares, parálisis del nervio laríngeo, en la enfermedad de Parkinson, en la miastenia gravis o en la esclerosis lateral amiotrófica. En la hipoaducción de las cuerdas vocales se percibe ronquera, escape de aire o volumen reducido, incluso diplofonía. Cuando se analizan los resultados acústicos se comprueba que el cierre glótico suele ser corto o ausente, el rango de la intensidad es reducido y hay un flujo aéreo mayor. En estos casos la rehabilitación vocal consistirá en aumentar el volumen de la voz, mejorar la aducción de las cuerdas vocales así como el soporte respiratorio. Hiperaducción de las cuerdas vocales Este mecanismo inadecuado suele encontrarse en patologías en la que hay daños de la neurona superior y del sistema extra piramidal, acompañándose de espasticidad y movimientos anormales, tales como tics, coreas o distonías. Las características de estas voces son: voz áspera, forzada y que, flujo aéreo reducido, frecuencia fundamental y extensión vocal disminuidas. En estos casos la rehabilitación vocal deberá dirigirse hacia la relajación de la musculatura respiratoria y de la laringe. PÁGINA 105 DE 275
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Así, la respiración se trabajaría de manera aislada para posteriormente combinarla con vocales, sílabas, palabras, oraciones y por último aplicarla en la conversación. Inestabilidad fonatoria Cuando
encontramos
inestabilidad
fonatoria,
esto
se
transmite
en
las
perturbaciones de la frecuencia (jitter) y de la amplitud (shimmer), modificándose las medidas según las condiciones fisiológicas, de sexo o las vocales propiamente dichas. Indicar que estos problemas de inestabilidad están directamente relacionados con los problemas de aducción de las cuerdas vocales. Encontramos como características la voz entrecortada, el temblor de la misma, la ronquera o el llamado sonido de fritura. Además, podemos encontrar fonación de bandas ventriculares. El objetivo terapéutico será intentar alcanzar un sonido claro, estable y con coordinación fonorrespiratoria. Con el fin de lograr el sostén del cuello puede emplearse una cinta, que él mismo terapeuta podrá mantener manualmente, con la otra mano sustentar la laringe en el nivel de los músculos extrínsecos, mientras que la otra mano por detrás sujetar la cinta. Se le pide al paciente que en esta posición sostenga vocales y las controle, para ello se pueden emplear aplicaciones informáticas del mercado. Adquirido este sostenimiento vocal, se trabaja también la intensidad y la voz salmodiada. Es importante la retroalimentación visoauditiva. Incoordinación fonatoria Esta alteración se presenta sobre todo en la enfermedad de Parkinson y en las ataxias. Se caracteriza por una excesiva o reducida rapidez a la hora de hablar, así como su entonación. Además, en los pacientes con ataxia puede darse PÁGINA 106 DE 275
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variabilidad de la frecuencia fundamental y de la intensidad, en cuyo caso habrá que identificar el acento de las palabras y reducir la velocidad de habla, lo que redundará en la inteligibilidad del mensaje. Asimismo, se debe trabajar la entonación, siempre con retroalimentación. Es importante también insistir en los contrastes entre consonantes sordas y sonoras. En caso de no alcanzar una mínima inteligibilidad de habla habrá que plantearse la posibilidad de algún equipo adaptado a las necesidades del paciente. Finalizar indicando que un trastorno en la fonación, siempre a nivel neurológico, puede hacernos descubrir un cuadro neurológico complejo, extendido y/o al estado de la zona laríngea. Actualmente, la tecnología empleada permite comprender mejor las alteraciones vocales causadas por daños neurológicos, asimismo nos podrá permitir ingerir si ese es trastorno fonatorios tiene posibilidades de estabilizarse o acentuarse y los tipos de tratamiento a emplear.
Disfonía espasmódica Podemos diferenciar dos grandes grupos dentro de este tipo de patología. 1. Disfonía Espasmódica en abducción. Las principales características son: •
Episodios intermitentes de voz aérea
•
Caídas de tono
•
Prolongación de las vocales
2. Disfonía Espasmódica en aducción (es más frecuente). Se caracterizan por: •
Tensión estrangulada
•
Voz áspera
•
Voz entrecortada
•
Fluctuaciones en la Frecuencia fundamental (Fo) con picos de frecuencia
•
Ataques bruscos
•
Interrupciones en la sonoridad
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•
Tensión generalizada en el aparato fonador que a veces condiciona la comunicación
Etiología. Cuando se habló en su momento, ya se dijo que había mucha controversia acerca del origen de esta patología. Afecta más a las mujeres que a los hombres a partir de de la edad media de la vida. Para algunos autores existe un origen psicológico, y para otros se trata de un trastorno neurológico. Tratamiento. Respecto al tratamiento, en la actualidad la intervención más recomendada es la inyección de toxina botulínica, comenzando la mejoría alrededor de los 20 días de la intervención. Los resultados suelen ser bastante buenos, pero la duración es de entre 6 y 9 meses, después de lo cual hay que volver a inyectar la toxina. Los efectos de la rehabilitación vocal en estos casos son controvertidos, pero en general no se observa una mejoría de la voz con los ejercicios. La fonoterapia suele ser positiva en aquellos casos en los que la alteración vocal sea discreta, contribuyéndose aúna estabilización vocal más rápida y efectiva. La mayoría de pacientes que presentan espasmos fonatorios suelen tener problemas neurológicos; ahora bien, existe un grupo de pacientes con similares sintomatologías cuya causa es psicológica, siendo difícil el diagnóstico diferencial de las mismas. El modelo foneto-tópico propuesto por Izdebski y Ward (1996) procurará ayudar a éste diagnóstico, para el cual es preciso tener en cuenta las características auditivas y fonoscópicas de las disfonías.
Parálisis cordales En las parálisis laríngeas destacamos como características principales: •
Es el trastorno más frecuente
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•
Su origen puede deberse a cirugía de cuello (tiroidectomía), tumorales, infecciones víricas o idiopáticas
•
La voz presenta poca intensidad, con componente aéreo muy marcado, Fo baja o demasiado alta, diplofonía, tiempo fonatorio acortado
•
Se comenzará lo más precozmente que se pueda cuando esté bien realizado el diagnóstico
•
El tratamiento de la voz se basa en los estudios de Fink acerca de su teoría anatomofisiológica basada en la elasticidad laríngea: la laringe debe ser considerada un sistema elástico de pliegues y repliegues, constituido por un sistema musculoligamentoso que hace el papel de resorte
Respecto a los órganos orgánicos y la funcionalidad de los mismos: •
La laringe se desplaza hacia arriba y hacia abajo en un eje vertical gracias a la acción de músculos externos a ella (extrínsecos). Además la sinergia de todos estos grupos musculares es lo que permite que cumpla la laringe con sus funciones de respiración, de válvula y esfínter para proteger la laringe, y por supuesto la fonatoria
•
Infrahioideos (con inserciones en clavícula, esternón y omóplato); y suprahioideos (base del cráneo y maxilar inferior)
•
Elevadores de la faringe y elevadores del velo del paladar
•
Constrictores de la faringe que cierran la faringe y el vestíbulo laríngeo, disminuyendo los diámetros anteroposterior y lateral de la faringe
•
Músculos del velo, la lengua y la masticación responsables de la valvulación velopalatina, faringolingual y labial
•
Se debe estimular y tonificar todos estos grupos musculares para que los más tónicos compensen y estimulen los afectados por la parálisis
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Los objetivos que podemos plantearnos en la intervención son: •
Que la laringe vuelva a cumplir sus funciones respiratoria, de esfínter, deglutoria y fonatoria a través de la estimulación de diferentes grupos musculares
•
Evitar la anquilosis de la articulación cricoaritenoidea del lado paralizado
•
Luchar contra la atrofia de la cv inmovilizada
•
Enseñarle al paciente un adecuado reparto de fuerzas y presiones y un nuevo esquema corporal vocal
•
Restituir la función valvular laríngea para suprimir falsas rutas
•
Corregir la hiperventilación y fatiga vocal
•
Conseguir una voz eficiente para la reinserción social y laboral
En las patologías derivadas de parálisis laríngeas el tratamiento variará en función del grado de alteración y de las demandas del paciente, que vendrán dadas por sus relaciones sociales, trabajo y vida en general. Evidentemente, en los casos de disnea la intervención se hace obligada, mientras que las alteraciones en las cualidades de la voz la intervención vendrá en función de los deseos del propio paciente, ya que en ocasiones aceptan su voz mayores problemas. En los casos de parálisis recurrencia al unilateral, y antes de llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, es aconsejable optimizar la dinámica respiratoria y evitar el empleo de mecanismos compensatorios hiperfuncionantes. El tratamiento logopédico estará dirigido a mejorar la percepción física de la relación entre el elemento efector y el vibrador, mejorando el soporte aéreo, el control
respiratorio
y
reduciendo
lo
máximo
posible
los
mecanismos
compensadores hipercinéticos. PÁGINA 110 DE 275
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La evolución de las parálisis recurrenciales suele ser favorable en bastantes casos por la propia compensación espontánea y natural Respecto al tratamiento se intervendrá en varias áreas: A. Ejercicios con la musculatura del cuello •
Hiperextensión adelantando el maxilar inferior y regresar diciendo /ic/
•
Cabeza derecha e izquierda con rebotes a cada lado
•
Cabeza lateral igual
•
Medialuna hacia abajo
•
Medialuna hacia abajo
•
Cabeza nadadora
•
Flexionar la nuca sobre la espalda, abrir y cerrar varias veces la mandíbula
•
Realizar movimientos masticatorios exagerados con la lengua pegada a incisivos inferiores
CUIDADO con los pacientes con trastornos cervicales, hacer los ejercicios con mucho cuidado. Terminar con un masaje relajante de toda la musculatura del cuello B. Ejercicios de respiración Se trabajarán con peso y a la vez movimientos de piernas, a veces a contrarresistencia, intentando retener el aire al final de la inspiración para tonificar (3 a 5 seg.) •
Con peso en el abdomen, pausa, y espirar como pujando
•
Con piernas estiradas, inspirar, pausa y elevar piernas, espirar
•
Contra-resistencia a las manos del reeducador en la pausa, espirar
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•
Dar conciencia de abdomen e intercostales decúbito lateral y prono
•
Posición sentado, controlar el descenso del diafragma, espirar con emisiones áfonas y fónicas
C. Ejercicios de tonificación glótica •
Buscar movimientos de piernas en la pausa inspiratoria
•
Espirar con emisiones con /ic/ /kik/
•
Emisión de /kik/ a contrarresistencia de las manos del reeducador, desde la nuca y desde la frente
•
Emisión de /kik/ mientras se llevan brazos hacia atrás, o se empuja hacia abajo con ambos brazos
•
Elevación de pesos en el tiempo espiratorio con la cabeza hacia ambos lados
D. Ejercicios de esfínter •
Emisión de aj, ej, ij, uj con boca abierta y lengua fuera
•
Toser repetidas veces
•
Carraspear repetidas veces
•
Con peso en el lado paralizado, deglutir saliva o agua con cabeza hacia delante, trabajando el músculo digástrico
•
Con peso en el lado paralizado, boca cerrada, pegar y despegar la lengua del paladar para trabajar el milohioideo (elevando el hueso hioides)
•
Emitir /kik/ intentando elevar el peso de la silla
•
De pie empujar pesos o levantar peso con ambos brazos, mayor del lado paralizado
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E. Ejercicios de voz •
Buscamos: cierre glótico sostenido y vibración de la mucosa, mejorar las características
acústicas
de
tono,
timbre,
intensidad,
duración,
coordinación fonorrespiratoria •
Podemos trabajar con peso en ambas manos en posición sentado, y a contrarresistencia.
•
Podemos realizar manipulaciones del cartílago tiroides mientras vocaliza, acercando suavemente ambas alas tiroideas si no hay diplofonía. Si la hay, le pediremos que incline la cabeza hacia el lado de la cv paralizada, y empujamos suavemente hacia arriba el lado paralizado, y hacia abajo el lado sano, acercando a la vez.
•
Se trabaja con oclusivas posteriores que tonifican: /K/ /G/ /J/ y /i/ /u/, al principio elevando el tono y acabando con oclusivas, sílabas cortas a partir de dos o tres en cada espiración según va dominando la duración del soplo con cierre glótico.
Ejercicio de la sirena para estimular el cricotiroideo que cierra la glotis y no está paralizado •
Se van agregando vocales más abiertas combinadas con las cerradas
•
Se va quitando la oclusiva sorda al final cerrando sobre las vocales
•
Trabajar con sinfones con /l/ y /r/
•
Buscamos mantener emisiones en los tonos cómodos, ascendiendo y descendiendo, con consonantes y solo con vocales
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DISFONÍAS INFANTILES La Disfonía es un trastorno de la voz muy frecuente en la población infantil, por ello es necesario promover el conocimiento de un correcto comportamiento y cuidado vocal, con el fin de aumentar la detección temprana y prevención de trastornos vocales. La voz presenta diferencias en sus aspectos anatómicos, funcionales y acústicos a lo largo del desarrollo evolutivo. La laringe de un niño es estrecha, llegando a medir en el momento del nacimiento aproximadamente un tercio de la dimensión que llega a tener cuando es adulto. Su consistencia hace que sea más flexible y se encuentra en una posición más elevada. Su apariencia es también diferente, ya que la parte superior de la laringe infantil y de la tráquea tiene una forma similar a la de una chimenea. Todos estos factores hacen que la laringe del niño sea más propensa a que los factores negativos incidan en ella. La laringe es un órgano en evolución, que se potenciará en la adolescencia con la muda vocal. A pesar de estos cambios, en los niños como en los adultos, algunas laringes son más frágiles que otras y, a pesar de maltratarlas del mismo modo, unas alteraciones de la voz ocasionan daños en los pliegues vocales en unas y en otras no. Algunos
niños
pueden
pasar
por
periodos
totalmente
afónico,
como
consecuencia de gritos o llantos excesivos, juegos ruidosos y frecuentes resfriados. Esto desencadena alteraciones temporales de la voz, que si no se recuperan adecuadamente pueden llegar a cronificarse. En los niños, la mayor incidencia de patología vocal, se da entre los 6 y 10 años de edad y, aproximadamente entre un 6% y 9% de los niños en edad escolar padecen alguna, especialmente los del sexo masculino.
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Mediante el sonido recibimos las primeras impresiones de la infancia, las que revisten mayor importancia, pues se refieren a toda la circunstancia ambiental que nos rodea y permanecen “registradas” en el subconsciente para el resto de nuestra vida, particularmente el carácter y el timbre de la voz encargada de transmitir tales vivencias. La voz infantil, en cuanto a la emisión y el timbre, no depende solamente de factores hereditarios sino también de esas primeras impresiones indelebles. Es a través del oído infantil que se recogen las señales tímbricas y se imita involuntariamente el modo de hablar de personas de nuestro entorno. Por ello, es importante ofrecer un modelo adecuado de impostación vocal, con el fin de conseguir un uso adecuado y sano de su propia fonación. Escuchar una voz agradable no se manifiesta solo como un placer auditivo, sino también como una sensación de bienestar en nuestro aparato de fonación. Las distintas formas de comunicación y expresión (verbal, gestual, musical, etc.) sirven de nexo entre el mundo interior y el exterior; son instrumentos que posibilitan las interacciones, el conocimiento y también la representación, así como la expresión de pensamientos, sentimientos y vivencias. La habilidad de las personas para distinguir, diferenciar, reconocer, memorizar, reproducir temas o estímulos musicales sigue un curso de desarrollo que arranca desde la primera infancia. Esta secuencia puede ser rastreada a través de diversos hitos evolutivos presentes durante la infancia y que son los siguientes: De 0 a 12 meses: Reacciona a los sonidos De 12 a 24 meses: Produce música espontáneamente. De 24 a 36 meses: Comienza a reproducir frases de canciones oídas. De 3 a 4 años: Concibe un plan general de la melodía; puede desarrollar un oído absoluto si aprende a utilizar un instrumento.
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De 4 a 5 años: Puede discriminar el registro de las entonaciones; puede percutir ritmos simples. De 5 a 6 años: Comprende más fuerte/débil; puede discriminar igual de diferente en patrones tonales o rítmicos sencillos. De 6 a 7 años: Mejora en el canto de la melodía; la música tonal se percibe mejor que la atonal. De 7 a 8 años: Aprecia consonancia/disonancia. De 8 a 9 años: Mejora en la ejecución de tareas rítmicas. De 9 a 10 años: Mejora en la percepción rítmica y en la memoria melódica; se perciben melodías de dos partes y sentido de la cadencia. De 10 a 11 años: El sentido armónico se vuelve estable. Alguna apreciación de los aspectos más sutiles de la música. De 11 a 12 años: Aumento de la apreciación, y de la respuesta cognitiva y emotiva.
Evolución y desarrollo de la laringe Etapa infantil En el recién nacido los pliegues vocales miden alrededor de 5mm de longitud y se aprecia la relativa importancia de los cartílagos con relación a los músculos y a los ligamentos. En particular, la epiglotis es voluminosa. En el recién nacido la laringe está en una situación alta; el cartílago cricoides se localiza enfrente del disco vertebral C3-C4. El primer grito del recién nacido se mueve alrededor del tono La4 (880 Hz.) con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armónicos, con un predominio en las frecuencias agudas. El primer formante se sitúa entre 2000 y 3000 Hz. Los pliegues vocales miden 6 mm al año de edad y 8 mm a los 6 años. El ligamento vocal aparece entre el 1º y 4º año de vida. PÁGINA 116 DE 275
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En el recién nacido la modulación y entonación de los sonidos que produce, tienen una información psico-afectiva, que es muy bien interpretada por la madre. En el recién nacido la musculatura laríngea está constituida por fibras tipo 2 que son de contracción rápida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rápido para protección durante la alimentación. Las fibras de tipo l de contracción lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulación de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporción para la voz cantada. A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glissandos1 hacia el agudo. De los tres a los nueve meses, el niño juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. A los siete meses, la tesitura alcanza un poco menos de una octava, hay más riqueza en cambios tonales, se pueden producir sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una ganancia en tonos graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos años desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto impone a la voz, variaciones en el tono y la frecuencia. Hacia los tres años la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de niño, está muy influenciada por su temperamento; una voz débil muestra a un niño tímido y una voz fuerte muestra a un niño despierto e inquieto. La constitución de la voz depende ciertamente de la anatomía de la laringe y de los resonadores pero, el medio no solamente lingüístico sino vocal, tiene una
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Efecto sonoro consistente en pasar rápidamente de un sonido a otro haciendo oír todos los sonidos intermedios posibles
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importancia fundamental. También existen otros factores que vale la pena mencionar como son: los hereditarios, los genéticos, los de temperamento y la personalidad. Entre los cuatro y los seis años la extensión es inferior a una octava. El tono fundamental a los siete años desciende, situándose alrededor de los 250 – 280 Hz (Si2- Do3 de la escala musical). A los siete años la frecuencia fundamental, es de 295 Hz para las niñas y 268 Hz para los niños, estableciéndose así ya una diferencia entre la voz de la niña y la del niño. Hacia los ocho años, la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente. Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la producción sonora, que va a beneficiar la voz cantada. Etapa puberal Los pliegues vocales en los niños se alargan con rapidez y alcanzan en muy pocos meses sus dimensiones adultas de 16 a 23 mm; de forma paralela el ángulo anterior del cartílago tiroides se cierra hasta 90º y la laringe desciende. El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto. Los pliegues vocales se ubican en el borde inferior de la quinta vértebra cervical (C5). Los músculos intrínsecos, también son obligados a una adaptación, que se traduce, en un aumento de la longitud y espesor de los pliegues vocales verdaderos, éstos pasan de 17 a 28 milímetros de longitud. Estos cambios anatómicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, aproximadamente 110 Hz. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensión vocal crece rápidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta.
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Esta intensa actividad muscular y cartilaginosa en el hombre, se traduce en una hiperemia2 marcada de la mucosa laríngea, especialmente de los aritenoides y de las bandas ventriculares. El desarrollo pulmonar y de las cavidades de resonancia del aparato fonador, condicionan el cambio de la voz, iniciándose éste, alrededor de los 13 años, pero puede estar también, entre los 10.5 años y los 18.5 años, con una duración entre 8 y 26 meses. La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psíquicas y sociales. La identificación de la voz del padre en oposición a la de la madre, el éxito en las diferentes etapas de maduración de la personalidad, va a condicionar el paso de la voz infantil, a la voz del adulto. Durante el transcurso de la muda vocal se distinguen tres estados: 1) Estado de pre-muda. Dura de seis meses a un año. La voz es cubierta, áspera. Hay una reducción de la extensión vocal hacia los agudos. 2) Estado de muda. Dura de dos a tres meses. Existe trastorno de la función vocal con sonido áspero y soplado, en parte quebrado. Hay gran disminución de la extensión con gran reducción de los agudos y una pequeña ampliación de los graves. 3) Estado de post-muda. Dura de seis meses a dos o tres años. Existe un paulatino mejoramiento del sonido de la voz hasta llegar a una emisión clara. El examen laringoscópico está dentro de los límites normales, aunque sí se puede apreciar signos de inflamación leve con aumento de la secreción. Puede existir un cierre glótico insuficiente en la zona posterior.
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Es el aumento del contenido hemático dentro de los vasos a causa de una alteración del flujo sanguíneo causada por aumento del flujo sanguíneo o por la dilatación vascular.
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Por consiguiente, si hay algún trastorno de la muda, esta dificultad de adaptación del comportamiento fonatorio a una dimensión adulta de la laringe, debe ser considerada como un retardo de maduración psicológica y más específicamente en el hombre, es como una resistencia a la aceptación de su nueva identificación sexual. Esta mutación puede manifestarse de manera patológica, presentándose, bitonalidad, diplofonía1 y voz de falsete mutacional. En las niñas, el crecimiento de los pliegues vocales es más progresivo y alcanza el tamaño adulto hacia los 17 ó 18 años, siendo sus dimensiones de 12 a 17 mm. El ángulo del cartílago tiroides continúa siendo obtuso, aproximadamente 120º. Por tanto, en la mujer la muda es menos evidente la modificación del registro. Son poco perceptibles las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatómico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efectúa, más en el diámetro vertical. El ángulo del cartílago tiroides, es de 120 grados y la frecuencia fundamental, está alrededor de los 220 – 225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milímetros, la extensión vocal, al igual que en el hombre, está alrededor de tres octavas. Algunas mujeres, conservan su voz de niñas a una edad adulta, generalmente lo hacen con el fin de obtener ganancias con el sexo opuesto, para dar la impresión de debilidad, o también por factores estéticos. En estos casos la laringe es normal, pero se sitúa en una posición alta, que facilita el tono agudo. En ambos sexos continúa evolucionando la situación de la laringe, el cricoides alcanza C7 hacia los 15-20 años. En el adulto, la parte cartilaginosa del pliegue vocal está relativamente reducida, mientras que la porción ligamentosa y muscular se extiende a los dos tercios anteriores de la glotis.
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Diplofonía: Trastorno consistente en la producción, por parte de las cuerdas vocales, de dos sonidos simultáneos. Es frecuente en la parálisis laríngea.
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Aproximadamente a partir de los 20 años comienzan a osificarse los cartílagos laríngeos a excepción de la epiglotis.
Importancia del sistema auditivo para el desarrollo adecuado de la voz “La audición es importantísima en el aprendizaje del uso adecuado de la voz, ella nos gradúa el timbre, la afinación y la suavidad. El oído es el que va modificando el timbre para que éste sea adecuado, bello, agradable y expresivo. Es el timbre de la voz, apreciado por el oído, el que determina la actitud de los órganos fonadores. El oído es la primera guía para la emisión correcta o en su caso para su corrección” Perelló J. (1982) Deberemos tener presente que el oído empieza a funcionar desde el 6º mes de vida prenatal y está estimulado por cualquier sonido con consecuencias benéficas sobre el desarrollo de la inteligencia musical y oral. Ya en la escuela, el propiciar experiencias sonoro-musicales es una necesidad evidente, puesto que implica dar continuidad a su enriquecimiento perceptivo, creativo, expresivo y comunicativo. Proponemos un modelo en espiral de desarrollo musical en el que se describen ocho modos evolutivos comprometidos en el desarrollo musical: sensorial, manipulativo, personal, vernáculo, vernáculo, especulativo, idiomático, simbólico y sistemático. En el primer nivel, llamado “Sensorial”, se considera que el niño desde alrededor de los tres años, está principalmente ocupado con materiales que percibe. Reconoce y explora contrastes claros en los niveles de intensidad, altura, timbre, duración o textura y siente placer por el sonido en sí mismo. Alrededor de los cuatro años cambia hacia un modelo “Manipulativo” en el que identifica los sonidos vocales e instrumentales, tales como los tipos de instrumento, PÁGINA 121 DE 275
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tratando de controlar los sonidos para producir efectos o demostrar el placer de dominar una actividad que puede llevar a cabo con ideas sugeridas por la estructura física de los instrumentos. De los cuatro a los nueve años, la etapa de imitación, el niño comunica, interpreta y crea sonidos más expresivos. Primeramente lo hará de una forma personal y espontánea (modo “personal”), para pasar hacia los siete u ocho años a utilizar expresiones musicales más estereotipadas, (modo “vernáculo”), analizando y produciendo efectos expresivos, atendiendo al timbre, altura, duración, intensidad, textura y silencio. A la hora de planificar nuestras sesiones, deberemos optar por unos criterios de secuenciación que deberán ser acordes con las posibilidades que tienen nuestros pequeños de percibir, comprender y reproducir. “Los criterios de selección se orientarán con énfasis hacia la sensibilización musical de niños y niñas, el desarrollo de la expresión, la comunicación y la creatividad, objetivos fundamentales de esta disciplina artística en la educación infantil” Akoschky (1998) La importancia de la expresión musical en la etapa infantil podemos apreciarla en el cuadro siguiente (Cuadro 1).
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Características de la voz infantil La voz del niño tiene características que se pueden comparar con la de la mujer. La voz del niño después de los seis años tiene una tesitura de solo 3 ó 4 notas, que poco a poco va evolucionando con la edad. La calidad general de la voz es aguda pero en algunos caso puede llegar a ser grave, disfónica o desafinada. La extensión vocal va mejorando a medida que el niño tiene más experiencia en su técnica vocal. En la educación de la voz hablada y cantada del niño existen dos problemas fundamentales: 1) El ingreso en la escuela de primaria, periodo en el que encontramos un mayor número de niños disfónicos. 2) En los últimos años de la escuela de primaria y primeros de la secundaria, donde se presenta el periodo fisiológico de la mutación de la voz. Generalizando, las principales características de la personalidad de los niños disfónicos son: inquietos, intranquilos, inseguros, seguros, dominantes, tensos, sumisos, tercos, enérgicos, vitales, dóciles, introvertidos, extrovertidos, sociables, impulsivos, perfeccionistas, inhibidos, tímidos, coléricos, con carácter, persuasivos, rebeldes, despiertos, inteligentes, con tendencia al liderazgo, hiperactivos, apocados, solitarios, etc. Algunos autores como Le Huche y Allali, 1994; Dinville, 1996; Bonet, 1997; Bustos 2000, diferencian esos rasgos de personalidad que suelen mostrar los niños en dos grandes grupos. Los niños con disfonía hipercinética o hipertónica presentan una personalidad extrovertida y tienden a ser extremadamente locuaces. Son enérgicos y nerviosos en general. PÁGINA 124 DE 275
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Tienden a emplear un volumen elevado de voz en sus relaciones sociales y en general, gritando con frecuencia. Son chicos que presentan una marcada hipertensión muscular, congestión en la musculatura del cuello, demarcación de los ganglios y esfuerzo en la musculatura respiratoria. La voz tiende a ser ronca, de timbre soplado, descendiendo hacia los tonos graves, siendo la declinación final de la frase prácticamente inaudible. Los niños con disfonía hipocinética o hipotónica muestran un tipo de personalidad contraria a la de los chicos con disfonía hipercinética; así pues, se muestran tímidos, introvertidos, inseguros... (Pueden consultarse sus características de personalidad en el apartado de DISFONÍAS PSICÓGENAS, en el Punto de Sintomatología –TEMA 2-)
La mayoría de los estudios apuntan que estas características de la personalidad son previas a la instauración de la alteración de la voz, y no consecuencia de la misma. Por otra parte, tenemos lo que Le Huche y Allali (1994) denominan afonías y disfonías por inhibición vocal (psicógenas). Estas se caracterizan por la desaparición de la voz o por la alteración de una o varias de sus características acústicas, a consecuencia de un proceso de inhibición psicológica. Según estos autores, éstas suponen el 5% del total de las disfonías funcionales, predominando claramente en el sexo femenino, y siendo más frecuentes en adultos jóvenes que en niños. La inhibición vocal podría ser consecuencia de una emoción muy fuerte, como un mecanismo de defensa ante estados emocionales que no se desean expresar, por temor a dañar el órgano vocal, por un miedo obsesivo a perder la voz, por temor a presentar de cara a los demás una voz inaceptable, por una preocupación excesiva y permanente por el cuidado de la voz, etc.
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Causas de las disfonías infantiles Según la teoría multifactorial de las disfonías funcionales un desequilibrio emocional momentáneo del sujeto, asociado a algún factor que favorezca el mal uso de la voz, puede provocar la aparición de la disfonía. Si persiste el desequilibrio emocional, se desarrolla un círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal, que favorece la aparición de lesiones orgánicas. Para Le Huche y Allali (1994), determinadas características psicológicas pueden actuar como favorecedoras de la disfonía funcional (la emotividad, el temperamento nervioso, la impulsividad, el perfeccionismo, determinadas situaciones difíciles, etc.) y como desencadenantes (acontecimientos familiares que ocasionan tensión psicomotriz en el aparato fonador). Asimismo, según estos autores la disfonía se relaciona con dificultades de índole psicológica dependientes de problemas familiares (nacimiento de un hermano) o escolares. Dinville (1996), dentro de los posibles factores favorecedores de la disfonía incluye los trastornos psíquicos (sensibilidad excesiva, estado ansiógeno y depresivo) y como factores desencadenantes: la muerte de un ser querido, el miedo, las permanentes reprimendas, los conflictos frecuentes, etc.
Clasificación de la disfonía infantil La disfonía en la etapa escolar cada vez
parece ser más frecuente. Los
porcentajes varían de unos autores a otros, pero aproximadamente podemos decir que entre un 6 y un 9% de los niños en etapa escolar padecen algún trastorno en su voz, siendo mayor la prevalencia en el sexo masculino. Como hemos comentado anteriormente, la laringe del niño y la del adulto difieren en dimensión, consistencia y posición. La del niño es más estrecha que la del adulto, es más flexible y se encuentra en una posición más elevada. PÁGINA 126 DE 275
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Los niños en la etapa infantil aún no tienen desarrollada una adecuada coordinación fono-respiratoria, su soplo es débil, los órganos fono-articulatorios aún tienen hipotonicidad y su movilidad es imprecisa. Todos estos aspectos junto a otros factores de tipo contextual, emocional y temperamental, hacen que los niños sean vulnerables a las patologías vocales. Los niños con problemas de voz presentan algunos de las siguientes características: -
Calidad de la voz alterada por la disfunción laríngea, produciendo como síntomas: Ronquera Tensión laríngea y ataque glótico duro Tono aéreo, no nítido, determinado por la falta de aproximación de la porción posterior de los pliegues vocales.
-
Hipo e hipernasalidad causadas por la afectación de las cavidades de resonancia.
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Intensidad variable, tanto aumentada como disminuida.
-
Frecuencia fundamental alterada, generalmente agravada.
-
Inflexiones melódicas inadecuadas.
Las disfonías infantiles pueden ser de diferentes tipos según su etiología (orgánicas, funcionales y orgánico-funcionales). Según la causa que las provocan podemos clasificarlas en: Clasificación de las disfonías infantiles según A. Huarte Irujo 1. Disfonías funcionales Hiperfuncional e hipofuncional Disfonía de conversación Puberfonía 2. Disfonías orgánicas PÁGINA 127 DE 275
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De localización audio-foniátrica a) Laringe -
Anomalías estructurales
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Parálisis
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Tumores
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Traumatismos
b) Cavidades de resonancia -
Área velofaríngea
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Lengua
-
Farínge
c) Oído: Hipoacúsias De localización multisistémica a) Enfermedades neurológicas b) Enfermedades metabólicas c) Enfermedades inflamatorioinfecciosas
Clasificación de las disfonías infantiles según R. García-Tapia y I. Cobeta Marco 1. Orgánicas Congénitas Adquiridas: a) Traumáticas b) Inflamatorias c) Neoplásicas -
Benignas
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Displasias epiteliales
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Malignas
d) Endocrinológicas e) Neurológicas f) Postcirugía laríngea PÁGINA 128 DE 275
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2. Funcionales a) Habitual -
Hiperfuncional
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Hipofuncional
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Trastirnos mutacionales
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Disfonía ventricular
b) Psicógena -
Neurosis
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Síndrome de conversación
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Conflicto psicosexual
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Disfonía puberum
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Trastornos ficticios
3. Lesiones mínimas asociadas 4. Psiquiátricas Las disfonías infantiles más frecuentes son las hiperfuncionales, desencadenadas por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a lesiones mínimas asociadas como los nódulos. A pesar de esto, también pueden aparecer disfonías por otras causas, por ejemplo orgánicas, por lo que será necesario realizar un diagnóstico diferencial para determinar cual es el origen del trastorno. En unas el origen puede ser orgánico-congénito como son la existencia de sulcus vocalis o quistes, mientras que en otras el origen puede ser hiperfuncional donde el origen radica en un sobreesfuerzo vocal que ocasiona las lesiones como los nódulos, edemas...
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Evaluación Anamnesis La anamnesis hace referencia a la historia de la patología vocal, síntomas y otros datos relevantes. Cuando se realiza una primera entrevista con los padres se les informará de la importancia de llevar el informe otorrrinolaringológico con la descripción de la exploración objetiva y el diagnostico. En el caso de que los padres acudan al centro de logopedia sin haber realizado una exploración de la laringe por parte del médico especialista deberemos derivar en cualquiera de los caso. El logopeda no comenzará ningún tratamiento logopédico sin que el niño haya recibido un diagnóstico foniátrico. La información necesaria para elaborar la anamnesis es la siguiente. Datos personales del niño: nombre y apellidos, número de teléfonos, edad, escolarización,.. Información sobre su desarrollo: comunicación- lenguaje, alimentación, conducta y personalidad. Información sanitaria: enfermedades, hospitalizaciones, características de la disfonía, aspectos sobre la higiene vocal. Tratamientos anteriores: logopédico, psicológico, farmacológico,..
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Exponemos, a continuación, un ejemplo de Modelo de Anamnesis. MODELO de ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
NOMBRE APELLIDOS FECHA NACIM.: _________________ CENTRO ESCOLAR: __________________________________________ / NIVEL: ____________ NOMBRE PADRES: ____________________________________________________ DIRECCIÓN: __________________________________________________________ LOCALIDAD: _________________________________________ / COD. POST: _____________ TFNOS. : ______________________________________________________________ DERIVADO POR: ______________________________________________________________ FECHA VALORAC.: _________________ JUICIO DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________ TRATAMIENTOS RECIBIDOS: ____________________________________________________ FECHA INICIO RHB: _____________________ / FECHA FIN RHB: ________________________ REVISIÓN: __________________
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DESCRIPCIÓN / DATOS GENERALES DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA PADRES
NIÑO/A
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN LENGUAJE
ALIMENTACIÓN
CONDUCTA
PERSONALIDAD
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CARACTERÍSTICAS MEDIO VOCAL DESCRIPCIÓN DISFONÍA o
Comienzo de las dificultades fonatorias.
o
Importancia y duración del trastorno
o
Evolución del mismo
o
Manifestaciones a lo largo del día
o
Cambios según el clima
o
Antecedentes familiares de disfonías
HIGIENE VOCAL o
Suele estar en ambientes muy cargados, secos
o
Suele hablar en ambientes ruidosos
o
Tensión nerviosa
o
Toma algún tipo de medicamento
o
Tiene alergia, asma...
o
Problemas auditivos
o
Cuánta agua bebe al día aproximadamente
o
Acostumbra a hablar alto o por el contrario suele hablar en susurro
o
Es muy hablador/a
o
Actividades extraescolares
o
Sueño
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Evaluación subjetiva de la voz Desde el punto de vista logopédico, la evaluación de la voz del niño comienza en el mismo momento en el que se realiza la primera entrevista con los padres. En esta primera entrevista, como hemos citado anteriormente, se recogen datos sobre la aparición de las dificultades vocales, sobre su evolución, posibles causas, etcétera. Todos estos datos nos orientaran en la decisión del enfoque que debe tener el programa de intervención. El tratamiento con niños debe tener un enfoque muy global en el que se trabaje en las dimensión de adquirir una adecuada técnica vocal, eliminación de determinados vicios fonatorios, una buena higiene vocal y un programa de modificación de conducta para un adecuado aprendizaje y generalización, para la cual será necesaria la colaboración familiar y escolar. Por tanto, en esta primera entrevista podremos ir evaluando la necesidad de realizar dichos programas con la familia dando pautas y asistiendo los propios padres a sesiones de tratamiento para ayudar a su hijo a modificar dichas conductas que están influyendo negativamente en su voz. El siguiente paso de la evaluación será realizar una grabación en video del niño en lenguaje espontáneo y en lectura. Esta grabación nos permite evaluar subjetivamente las cualidades sonoras de la voz (altura, intensidad, timbre y duración), así como su postura, gesto facial, tipo y modo respiratorio. También, nos permitirá establecer un nivel base del tratamiento para comparaciones posteriores. Resulta interesante realizar una exploración de los órganos fono-articulatorios del niño y de su desarrollo general del lenguaje, puesto que las dificultades vocales, en ocasiones suelen ir asociadas a dificultades de discriminación auditiva, dislalias o tartamudez. PÁGINA 134 DE 275
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La disfonía puede ir asociada a otros trastornos. En nuestro centro estamos observando que con bastante frecuencia, niños que presentan Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad tienen largos periodos de disfonías e incluso muchos presentan nódulos. Por tanto, en el niño el trabajo logopédico debe ser enfocado desde la perspectiva de la modificación de conducta, al aumento de la reflexibilidad y disminución de la impulsividad y de un buen aprendizaje de las habilidades sociales. Sabemos que la voz está muy vinculada a aspectos de tipo emocional y nuestros niños, son niños que tienen muchas dificultades de aprendizaje, sociales y por tanto emocionales. En otros casos, los niños tienen un trastorno de la voz en el que su origen tiene un enfoque totalmente diferente. Niños entre siete y ocho años, líderes, muy habladores y que por lo general les encanta jugar al “fútbol”. En este caso, el enfoque de trabajo se realizará, naturalmente, en otra línea más dirigida a trabajar la técnica vocal y a eliminar las situaciones de abuso vocal. En el origen de una fonación adecuada, la vibración de los pliegues vocales debe ser regular, exacta y con un correcto cierre del espacio glótico. En el caso de las alteraciones vocales, como la disfonía, todo ello se ve alterado; presencia de vibraciones irregulares de la mucosa de los pliegues e incluso defecto de cierre glótico que indican un defecto de funcionamiento. En la evolución logopédica tendremos que entrenarnos en valorar subjetivamente los siguientes aspectos: a) Dureza de la voz Nos referimos al exceso de tensión en la laringe que se puede apreciar auditivamente por ser una voz constreñida. Esta tensión de la voz, se ve acompañada por agotamiento del aire residual durante la fonación. Esta sintomatología suele influir en la musculatura extra-laríngea, observándose una
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excesiva tensión muscular a nivel de cuello y hombros, así como ingurgitación de las venas del cuello. b) Aire en la voz La voz aérea o voz soplada se produce por escape de aire entre los pliegues vocales. En el caso de alteraciones de la voz en las cuales existe un defecto de cierre glótico, ya sea por la presencia de una lesión mínima asociada, falta de tono muscular en los pliegues o parálisis laríngea, parte de ese aire espirado se perderá de forma turbulenta e incontrolada entre los pliegues vocales, lo cual percibiremos como aire en la voz. Este aspecto podremos valorarlo objetiva mente a través de la prueba de índice s/e que describiremos en el apartado de evaluación de los tiempos medios de fonación. Si el cierre de la glotis es el adecuado en el momento de la fonación y la respiración se realiza de una forma dosificada, la voz que se produce como consecuencia del paso de aire a través de los pliegues vocales en abducción será “limpia” y uniforme. c) Ronquera La ronquera es un defecto o irregularidad de la vibración de los pliegues vocales y no una simple disminución de la frecuencia fundamental (agravamiento de la voz). Las alteraciones de la vibración pueden aparecer por dos motivos principales: La presencia de una masa en el borde libre, lo cual hace que se bloquee la vibración por rozar con el otro pliegue en cuanto se de la mínima contracción del pliegue. Por que la mucosa del pliegue vocal está fija al músculo, o cual genera una ausencia de onda mucosa.
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d) Alteraciones en la resonancia La resonancia de la voz depende de la riqueza en armónicos que acompañan al sonido generado en la laringe. Es decir, sabemos que la frecuencia fundamental es generado en los pliegues vocales. Este es un sonido monótono y débil, similar al zumbido de una mosca. Este sonido al pasar por los resonadores, se ve enriquecido por los armónicos o formantes, que extienden los valores de la frecuencia fundamental. Cuando estos resonadores se ven alterados tanto a nivel orgánico, estructural o funcional, la voz también presentara modificaciones en su timbre. La hipo o hipernasalización de la voz dependerá de las estructuras resonadoras, fundamentalmente del paladar blando. Al defecto de la nasalización de le denomina Rinolalia. Existen dos tipos: Rinolalia abierta, la cual produce un efecto de hipernasalización por un defecto de cierre del paladar blando. Rinolalia cerrada, la cual produce un efecto de hiponasalización por exceso de cierre del paladar blando. En este caso, incluso los fonemas /m/, /n/ y /µ/ no tienen nasalidad. Para comprobar esto también existen algunas pruebas que nos pueden ayudar en su evaluación. Las describiremos en el apartado de protocolo de evaluación.
e) Alteraciones de la flexibilidad En este apartado nos referimos a las variaciones en el tono, intensidad y timbre que presenta la voz cuando pretendemos emitir un mensaje cuyo contenido tiene una intencionalidad.
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En la voz patológica estos aspectos se ven alterados y hacen que la voz sea poco melodiosa, monótona y pobre en recursos en la transmisión de intenciones y emociones. f) Fatiga vocal Es la incapacidad para fonar durante periodos largos de tiempo sin cambiar el timbre vocal. Cada persona tiene su límite. Cuando existe fatiga, el tono se hace más grave y la articulación más monótona, perdiendo flexibilidad. g) Aclaración vocal Las lesiones del borde libre, como los nódulos, aumentan las secreciones mucosas y las dirigen al lugar de la lesión por un fenómeno físico de vibración. El aclaramiento produce un traumatismo añadido al que ya existe, creando un círculo vicioso que podemos solucionar tratando la sobrecarga vocal y evitando la aclaración. h) Disminución del rango vocal Este síntoma se refiere a la incapacidad para emitir las notas altas (agudas) del registro vocal. Esto ocurre por que al tensarse mucho los pliegues vocales para conseguir las notas más agudas y existir una lesión en el borde libre, el contacto de los pliegues hace que la vibración se bloquee.
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Examen de la respiración Sabemos de la importancia de los procesos respiratorios en numerosas facetas de la vida en general y de la comunicación oral, en particular. Precisamos valorar adecuadamente cómo emplea el aire el niño durante el proceso del habla. Para ello, habrá que tener en cuenta algunas cuestiones. - Tipo respiratorio: Costal superior, abdominal y costo-diafragmático - Modo respiratorio: Nasal, bucal y mixto - Coordinación fono-respiratoria: Normal o deficiente - Tiempos máximos de fonación: Tiempo medio de emisión /s/ y tiempo medio de fonación /a/. El tiempo máximo de fonación es el mayor tiempo que se es capaz de mantener un sonido vocal. El niño tiene que emitir el fonema /a/ en un tono e intensidad cómodos. Se trata de que el niño emita el fonema en su tono fundamental. Se medirá la duración en segundos y se realizarán dos o tres ensayos. La puntuación que anotaremos será la mayor realizada. Los valores normales varían en función de la edad y el sexo. Las disminuciones del TMF se deben fundamentalmente a una pérdida de la eficiencia glótica. Cuando laguna lesión impide el cierre de los pliegues parte del aire se escapa sin producir vibración. Este aire produce turbulencias no armónicas que generan la disfonía.
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VALORES NORMALES de la EMISIÓN del FONEMA /a/ (Según Kent, 1987)
MEDIA
DESV. TÍPICA
NIÑOS PEQUEÑOS
8,9
2,1
NIÑOS MAYORES
17,7
4,1
NIÑAS PEQUEÑAS
7,5
1.8
NIÑAS MAYORES
14,9
3,8
El índice s/a es el es el conciente entre el TMF para /s/ y el TMF /a/. Este valor debería se aproximadamente 1. Esta prueba se basa en la teoría de que si el sistema respiratorio está afectado y la laringe es normal debería haber una reducción semejante en el tiempo del aire espirado sin fonación, en el que los pliegues vocales no vibran, como es el fonema /s/, que en fonación (/a/), lo que seguiría dando un índice aproximadamente de 1. Por ello, en el caso de estar reducida la eficiencia glótica se pierde aire, con la consiguiente disminución de la capacidad para mantener la fonación, pero sin disminuir la duración de la espiración. Según Cobeta I. y Mate Bayon A. el límite de la normalidad se encuentra en 1,5. Esta prueba es rápida y fácil de realizar. Nos da unos índices que podemos establecer como nivel base, pero como valor de interpretación deberemos considerarlos con extrema cautela, ya que los valores pueden variar en función de múltiples variables.
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VALORACIÓN SUBJETIVA SINTOMATOLOGÍA VOZ o
Ronquera
o
Dolor faríngeo al hablar
o
Aire en la voz
o
Voz débil
o
Picor-carraspera
o
Pérdida extensión vocal
o
Sensación de cuerpo extraño
o
Fatiga vocal
EXAMEN RESPIRACIÓN o
Tipo respiratorio: Costal superior / Abdominal / Costo-diafragmático
o
Modo respiratorio: Nasal / Bucal / Mixto
o
Coordinación fono-respiratoria: Normal / Deficiente
o
Tiempos máximos de fonación: -
Tiempo medio de emisión /s/:
-
tiempo medio de fonación /a/:
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VALORACIÓN SUBJETIVA
EXAMEN POSTURAL o
Existencia de simetrías o no.
o
Presencia de: Hiperlordosis cervical / Hipolordosis lumbar
o
Cintura escapular:
o
Asentamiento corporal:
Muy abierta / Normal / cerrada
-
Suficiente (Pie / Sentado)
-
Insuficiente (Pie / Sentado)
RESONADORES / ESFIÍNTER GLÓTICO o
Tensión muscular cervical
o
Desplazamiento laríngeo: Bloqueo arriba / Bloqueo abajo / Posición neutra
o
Existencia de ingurgitación yugular
o
Tensión musculatura suprahioidea-lengua
o
Mandíbula: Cierre-bloqueo en vertical / cierre-bloqueo con proyección / Bloqueo en abertura / Posición neutra.
EXPLORACIÓN SUBJETIVA VOZ o
Frecuencia conversacional subjetiva Extensión
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VALORACIÓN SUBJETIVA
o
Altura tonal:
Agravada / Agudizada / Normal
o
Intensidad: Aumentada / Disminuida / Normal
o
Manejo de la voz: -
Proyectada
-
Voz de mando
-
Voz cantadas en todas sus dimensiones (altura, intensidad y timbre)
o
Ataque:
Suave / Brusco / Normal / Soplado / Golpe de glotis
o
Cuerpo:
Sostenido / Tembloroso / Acortado / Normal
o
Timbre vocal: Ronco / Opaco / Soplado / Cascado / Nasal / Metálico
o
Velocidad:
o
Articulación: “Sucia” / Normal
o
Modulación:
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Acelerada / Disminuida / Normal
Expresiva / Descenso en final de frase
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VALORACIÓN SUBJETIVA
G.R.A.B.S. Seleccionar el puntaje que más se acerque a la voz del paciente.
VALORACIÓN PERCEPTUAL Y AERODINÁMICA G (Grado) 0 1 R (Ronca-rasposa) 0 1 A (Asténica) 0 1 B (Aérea) 0 1 S (Constreñida) 0 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
VALORACIÓN OBJETIVA (Valoración ORL)
VIDEOESTROBOSCÓPICA o
Frecuencia conversacional subjetiva
o
Hiato glótico: Existencia o no, completo, anterior, posterior, irregular o en reloj de arena
o
Onda mucosa: Normal, ausente, disminuida, aumentada, bilateral, en pliegue vocal derecho, en pliegue vocal izquierdo, en toda la mucosa, en 1/3 anterior, en 1/3 posterior o en 1/3 medio.
o
Amplitud/simetría:
Simétrica y normal, simétrica y disminuida, derecha mayor
que izquierda o izquierda mayora que derecha. o
Parálisis derecha o izquierda
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VALORACIÓN OBJETIVA (Valoración ORL) o
Frecuencia conversacional subjetiva
o
Otros:
Hipertrofia
de
bandas,
hiperaducción
de
bandas,
paquidermia
interaritenoidea, vascularización transversa, luxación de aritenoides, distinto nivel de aproximación vertical,…
EXPLORACIÓN ACÚSTICA o
Grabación de la voz.
o
Fo (frecuencia fundamental).
o
Jitter (perturbación de la frecuencia).
o
Shimmer (perturbación de la amplitud).
o
NHR (relación armónico-ruido).
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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Tratamiento de la disfonía infantil Intervención indirecta a) Padres El trabajo indirecto con padres se articula fundamentalmente en torno a los programas de modificación de conducta. Como ya se ha comentado, estos se deben llevar a cabo de forma sistemática, persistente, duradera, continuada, etc. Comenzaremos explicando con claridad a los padres cómo vemos al niño, qué conductas hemos observado que se deberían modificar. Se dedicará un tiempo a aclarar a la familia la idea de que las conductas son aprendidas porque en su momento han sido reforzadas, puede que no de forma consciente, y del mismo modo se pueden modificar, aprendiendo formas de comportamiento nuevas, cuya generalización dependerá igualmente de los refuerzos que se apliquen en cada situación puntual. Por tanto, la conducta está en función de las consecuencias que obtiene el niño por ella. Los padres suelen recurrir a explicaciones erróneas y falsas para justificar las causas que originan las conductas-problema, y contribuyen a afianzarlas. Es muy importante cambiar este pensamiento y por supuesto, estas justificaciones nunca deben ser escuchadas por el niño, ya que sería otro motivo para mantener una determinada conducta, ya que el niño y su entorno acabarían por entender que el niño es así realmente y de forma irremediable. Estas explicaciones suelen girar en torno a cuestiones del propio carácter del niño y de tipo hereditario. No se trata de asumir que las cosas son como son sino de darle otras alternativas al niño que también pueda aprender y generalizar. Para ello, en contra de lo que ocurre para el resto de la terapia, cuanto más pequeño sea el niño, más fácilmente llevar a cabo de forma exitosa estos programas.
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Por tanto, el primer paso será describir conductas del niño no etiquetarlo, una vez entendida esta diferencia. Sólo concretando las conductas a modificar podemos elaborar los objetivos. Incluso en muchos casos los padres no son conscientes de determinadas conductas ya que se han acostumbrado a ellas e incluso porque ellos las realizan y forman parte del modo comunicativo que utiliza toda la familia, y no por ello dejan de ser hábitos perjudiciales para la voz. Con la finalidad de hacer a los padres conscientes de ellas se les pedirá que hagan un registro de las veces en que se dan determinadas conductas en el entorno familiar. Estas conductas a observar se fijarán entre la familia y el logopeda: cuándo se hablan de una habitación a otra, se grita, si suelen conversar con ruidos de fondo (TV, radio, videojuegos, lavadora…), las veces en que alguna de la familia interrumpe una conversación… para posteriormente pasar a observar estas conductas en el niño. Una vez detectadas las conductas a modificar comenzaremos el programa. Siguiendo el programa de Barkley: Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que han de llevar ellos a cabo y que será sólo a partir del 5º paso, cuando el cambio también se tendrá que dar en el niño. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, además, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de relacionarse
con
el
niño,
se
dan
cambios
importantes
en
el
propio
comportamiento del niño. A continuación, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del Programa: PASO 1.- Aprenda a prestar atención positiva a su hijo. En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atención a las conductas deseables de su hijo mientras juega. PÁGINA 147 DE 275
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PASO 2.- Use el poder de su atención para conseguir que obedezca: el elogio. En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el “momento especial”, a situaciones en las que el niño debe obedecer las instrucciones de los padres. PASO 3.- Dé órdenes de forma eficaz. Aquí se pretende enseñar a los padres a dar órdenes de manera que haya más posibilidades de que su hijo obedezca. Las órdenes deben ser concretas y convincentes. Para las órdenes referentes a hábitos, más difíciles de modificar, se le pide a los padres que elaboren carteles o etiquetas que le sirvan al niño de guía para que sepa qué es lo que tiene que hacer y en qué orden, dividiendo cada conducta en pequeños pasos. PASO 4.- Enseñe a su hijo a no interrumpir actividades. En este punto se enseña al niño a jugar de forma independiente mientras el padre esté ocupado, y respetando los puntos establecidos en el programa, reforzando las conductas positivas. PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa. Para motivar a un niño a que respete determinadas conductas se enseña a los padres esta técnica que se pone en marcha combinándola con los elogios. Se utilizará el sistema de fichas para niños entre los 4-7 años y un sistema de puntos para los niños entre 8-12 años. PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva. El objetivo es disminuir las conductas inadecuadas. Se indican las instrucciones de cómo sancionar el mal comportamiento del niño: – Por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 ó 2 semanas, se puede empezar a usar también como método de disciplina PÁGINA 148 DE 275
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ante cualquier mal comportamiento (por ejemplo, “Si gritas cuando juegas a la “play”, perderás 5 fichas”). – Por otro lado, se puede usar la técnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al niño cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo. PASO 7.- Amplíe el uso del tiempo fuera. PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares públicos. El objetivo es reducir las conductas inadecuadas en lugares fuera de casa. b) Profesorado El docente es un profesional de la voz, ya que esta es una de sus herramientas de trabajo junto a sus capacidades pedagógicas. Pero además de su herramienta de trabajo que debe cuidar y mantener sana, para su propio beneficio, también es una herramienta, un elemento imprescindible para la transmisión de su mensaje a los oyentes. Esta puede resultar agradable, desagradable, inaudible, audible, melodiosa, monótona, etcétera. Es decir, el profesor sirve de modelo vocal para sus alumnos por o que tendrá que tener en cuenta sus conductas comunicativas en el aula. Todos aprendemos a hablar por imitación y también el modo de emitir los sonidos, aunque ya sabemos que existen otros factores, además de los aprendidos, que hacen a los niños más o menos vulnerables a los trastornos de su voz. Los profesores deben ser buenos usuarios de su voz, por ellos es necesario dar explicaciones claras sobre el buen funcionamiento de la voz, sobre el cuidado de su propia voz, sobre los aspectos observables que puedan servir de detección de problemas de la voz en el aula.
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El maestro que trabaja con niños en la etapa infantil, o el maestro especialista en música, son modelos vocales. Los maestros de enseñanza infantil están trabajando con niños que se encuentran en la etapa de la explosión y gran desarrollo del lenguaje, y el sonido es un sustrato de ese lenguaje. La canción, como hemos mencionado anteriormente, es un vínculo comunicativo y recurso pedagógico en el que participa tanto el profesor como el alumno, que abarca
desde
aspectos
emocionales
(el
placer
por
la
música)
hasta
discriminación auditiva de conceptos (sonido largo-corto) y motrices (trabajando el ritmo o acompañando la canción con una danza). En cuanto al especialista en música, este modelo vocal cantado puede revertir en que el niño viva el canto como algo natural, fácil, divertido o como algo sofisticado y difícil. A lo largo de los años el docente se ha ido sensibilizando al respecto gracias a la incorporación de cursos de formación continua para el profesorado de Prevención de Trastornos de la Voz. El logopeda tiene un papel fundamental en que dicha sensibilización siga aumentando en beneficio de los tratamientos de la voz realizados que requieren de la colaboración de este colectivo y con el objetivo de prevenir posibles futuros casos. Técnicas de modificación de conducta en la voz Habitualmente los objetivos del trabajo vocal en el adulto persiguen modificar la técnica vocal, así como mejorar sus hábitos e higiene vocal a través de un aprendizaje voluntario que con la práctica y tomando concia de ello consiguen generalizar como nuevos hábitos adecuados de forma involuntaria. Sin embargo, en el caso de los niños este enfoque de trabajo varía. Los objetivos de trabajo a nivel de técnica vocal serían absolutamente los mismos, sólo tendremos que tener en cuenta a que tipo de población van dirigidas las tareas a realizar para que resulten motivantes y efectivas. PÁGINA 150 DE 275
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En la práctica diaria con niños hemos podido comprobar que las mayores dificultades terapéuticas se encuentran precisamente en la modificación de los malos hábitos y en el aprendizaje de conductas vocales adecuadas, lo cual lleva a continuas recaídas en las patologías vocales a pesar de conseguir los objetivos a nivel de técnica vocal. En este punto se hace necesario recurrir a técnicas específicas desarrolladas desde el campo de la psicología conductual para conseguir los objetivos también en este aspecto que haga que la terapia sea realmente efectiva. La conducta infantil se aprende y puede modificarse si entrenamos a los niños para ello, administrando adecuadamente la atención y demás reforzadores sociales (sonrisa, elogio, motivación…) y convirtiéndonos en modelos de imitación enseñando cómo debe hacerse y no reprendiendo la conducta inadecuada. Antes de intentar provocar cambios en el niño debemos tener claro cuáles son las conductas que se pretenden modificar. No sirve basarse en etiquetas que describen la forma de ser del niño en general, como por ejemplo, inquieto, malo, desobediente… Una vez definidas las conductas problemáticas tendremos que centrarnos en ellas una a una. Podemos empezar por confeccionar una lista junto con los padres y profesores de las conductas a modificar clasificadas por orden de importancia. Será más gratificante para todos comenzar por aquellas que parezcan más sencillas de conseguir, y a su vez servirá como reforzador para todos. Una vez realizado este primer trabajo entre adultos llega el momento de introducir al niño. Se le explicará con tranquilidad lo que se espera de él de una forma sencilla. No se le explicará la estrategia técnica que vamos a aplicar sino comunicarle de una forma cariñosa, amistosa y sin amenazas cuál es el objetivo hacia el que se pretende avanzar. La aplicación de dichas técnicas requiere que se realicen de forma sistemática, persistente, duradera y continuada analizando y evaluando siempre los pequeños logros que se vayan obteniendo aunque éstos sean muy escasos y lentos. Siempre PÁGINA 151 DE 275
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debemos tener en cuenta que los cambios conductuales no se producen de inmediato sino que necesitan de un “estilo de actuar persistente” por parte de los adultos de su entorno. En el ámbito escolar, el papel del profesor en la terapia vocal tiene dos funciones fundamentales: - Detectar aquellos niños que presentan problemas de voz en su aula - Ampliar el programa de modificación de la conducta vocal al aula, colaborando con la familia en éste trabajo y con éste fin. Los niños no siempre se comportan del mismo modo en todos los contextos de su vida. Así nos encontramos niños tímidos en clase y extrovertidos con la familia, y niños extrovertidos en clase que se cohíben más en el entorno familiar (por las características de la familia…) en cuyos casos es necesaria la colaboración de todos para abarcar la terapia de forma global. No es raro encontrar niños que en las sesiones de trabajo vocal se muestran tímidos y callados, siendo en realidad y en otros contextos niños habladores, extrovertidos, gritones… sobre todo con otros niños, y será más fácil observar estas conductas en el aula, si es que se dan. Lo primero será mantener las entrevistas que sea necesario con el profesor/a para explicarle el programa que se ha puesto en marcha, los objetivos y procedimientos. También es igualmente importante explicarles la importancia de la patología vocal y de su recuperación. Si el profesor/a tiene capacidad de escucha probablemente se interese por el tema porque le afecta a nivel personal y puede aprender mucho de todo este proceso. Una vez superado el primer paso de explicación y concienciación, debemos exponerle nuestro propósito de contar con su colaboración que se produce una vez se han trabajado distintos aspectos primeramente en las sesiones de logopedia, posteriormente en el hogar y finalmente en el aula (por grado de complejidad), aunque en parte se den de forma simultánea.
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La labor del profesor consistirá recoger datos diariamente sobre las conductas vocales del niño. Primeramente se puede enfocar a la recogida de datos en positivo: conductas positivas, y en negativo: observar las conductas vocales inadecuadas de las que posee entre una lista de conductas a observar. Una vez hemos recogido toda la información se enfoca el programa. La primera semana se hará una recogida de datos: - Conductas dentro de la clase: - Actitud cuando llega a clase por las mañanas - Interrumpe las explicaciones continuamente - Habla en susurro con sus compañeros durante las explicaciones del profesor - Cómo son sus intervenciones en clase - Actitud en actividades de grupo - Actitud en actividades libres en clase - En el recreo - En el comedor - En los pasillos - En el lavabo - En las excursiones fuera del colegio - En la ruta Posteriormente y con esta información establecemos cuáles son las situaciones conflictivas y en qué contextos se dan, intentando establecer la más sencilla de modificar como punto de partida. A partir de este momento el profesor/a realizará una recogida de datos diaria valorando la gravedad de las conductas propuestas para observar y modificar, como por ejemplo:
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PUNTUACIÓN DE GRAVEDAD CONDUCTAS (5: máxima)
Gritos en el recreo
1
2
3
4
5
Susurro en clase
1
2
3
4
5
Llamadas de atención
1
2
3
4
5
Excesivamente ruidoso
1
2
3
4
5
Juega de forma brusca y peleona
1
2
3
4
5
Interrumpe al profesor/habla sin permiso
1
2
3
4
5
Se levanta durante la clase
1
2
3
4
5
Es importante también valorar los esfuerzos del profesor/a en este trabajo. Una vez la familia recibe el informe del colegio se podrán ofrecer incentivos por las conductas adecuadas, y castigos por las conductas inadecuadas. También puede ser reforzado en el aula, siempre que el profesor/a se ofrezca a ello y pueda llevarlo a cabo adecuadamente. Siempre es mejor reforzar las buenas conductas en el momento en que se producen aunque sólo sea de forma verbal. De este modo aumenta la probabilidad de que se repitan. El hecho de reforzar en el aula tiene un beneficio, el niño se siente orgulloso ante sus compañeros.
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RELACIONADO CON VIDA
DEBE RESPONDER A LA
PSÍQUICA-EMOCIONAL
DEMANDA
PROCESO de REEDUCACIÓN VOCAL
AJUSTADO A HABILIDADES
TENER EN CUENTA
COMUNICATIVAS QUE NECESITA DESARROLLAR
VARIABLES DEL ENTORNO
Intervención directa El fin último del tratamiento es conseguir que el niño sea capaz de producir la voz en todos sus entornos habituales sin que le suponga un gran esfuerzo. Esto se conseguirá trabajando la modificación de los cambios de hábitos inadecuados, como hemos citado en el apartado anterior, y con una adecuada técnica vocal. Para ello, es imprescindible concienciarle de la necesidad de poner en práctica lo ejercitado en las sesiones, de cara a una generalización, integración y automatización de las adquisiciones. Por ello, recomendamos a los padres que ayuden a sus hijos a realizar estos ejercicios en casa de forma paralela al tratamiento y favorecer la consecución de un buen hábito vocal. La experiencia nos ha demostrado que si el niño conoce cómo se produce la voz y que órganos interviene en él, se implicará más en la realización de los ejercicios y los interiorizará más fácilmente. PÁGINA 155 DE 275
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Por tanto, el primer paso de la intervención directa con el niño consistirá en explicarle con palabras sencillas y ejemplos didácticos el proceso de producción de la voz. El modelo de las sesiones de logopedia será el siguiente: Relajación (para disfonías hipertónicas) Jakobson Técnica de la tortuga para niños impulsivos Respiración. Previamente a la realización de los ejercicios se realizará una sencilla y breve explicación de los tipos y modos respiratorios, apoyando dichas explicaciones en ayudas gráficas como, por ejemplo, dibujos. Después, realizaremos ejercicios de respiración mixta, costo-diafragmática, tiempos de soplo con fonemas /s/, /z/ y /f/, utilizando ejemplos con onomatopeyas como la “serpiente”, “mosca” o el “gato”. Coordinación fono-respiratoria. Comenzaremos utilizando las vocales áfonas, series de números, días de la semana, meses del año,… Cuando este aprendizaje este controlado, realizaremos los mismos ejercicios con voz. Discriminación auditiva (Intensidad, altura, timbre y duración). Muchos niños disfónicos no controlan las cualidades sonoras de la voz, pero en su inmensa mayoría tampoco las discriminan auditivamente. Por ello, antes de comenzar a trabajar vocalmente estas cualidades tendremos que trabajar dichos conceptos, su detección, identificación, discriminación y reconocimiento.
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Articulación En ocasiones, la articulación está muy desdibujada e incluso algunos niños pueden no tener adquiridos todos los fonemas del repertorio fonético español, por lo que este aspecto tendrá que se trabajado. A mayor inteligibilidad del habla menores esfuerzo tendrá que hacer el emisor para hacerse entender y menos veces tendrá que repetir su mensaje. Fluidez verbal. Muchos niños tienen un bajo sentido del ritmo y hablan deprisa, dando lugar a un discurso poco inteligible que implica repeticiones continuas del mensaje y al existir mala coordinación fono-respiratoria, suelen acabar sus discursos en bajada, prácticamente sin voz, produciendo finales casi inaudibles con un gran aumento de la tensión a nivel de cuello. Por ello, se crea la necesidad de realizar ejercicios de enlentecimiento del habla a través del movimiento, instrumentos, ayudas visuales-auditivas,..que faciliten su ejecución. Resonancia. Es un aspecto que los niños deben aprender a percibir, inicialmente con ejemplos didácticos que les haga comprender su efecto a través de la experiencia en objetos y después en su propio cuerpo. Para ello, utilizaremos sonidos facilitadotes como el fonema /m/. Modulación. Los niños con disfonía suelen tener un habla monótona y poco melodiosa, por lo que para trabajar este aspecto podremos utilizar las canciones, poesías, cuentos u otros apoyos gráficos que ejemplifiquen las variaciones en intensidad y tono. Trabajar modelos comunicativos y habilidades sociales. Creemos muy necesario trabajar un modelo comunicativo en el que el niño aprenda a escuchar a la otra persona, respete los turnos conversacionales, no interrumpa una conversación. En muchos casos, la mayoría, se trata de niños muy impulsivos, inquietos y habladores. La realización de juegos de roll nos ayudará a recrear situaciones similares a las cotidianas para que el niño comprenda e interiorice las normas de comunicación oral que pueden aparecer en su entorno. PÁGINA 157 DE 275
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Pautas de Higiene vocal en los niños Los gritos en el recién nacido son útiles para el desarrollo de sus pulmones. La etapa del balbuceo es imprescindible para preparar y mejorar el tono muscular de los órganos fono-articulatorios y resonadores. Estas manifestaciones ruidosas no implican peligro alguno para la voz. No obstante, no es recomendable dejar al niño gritar más de media hora. A las familias debemos informar verbal y por escrito de una serie de pautas a tener en cuenta para que sean aplicadas en los distintos entornos. - Cuando el niño empieza a imitar las palabras que oye es cuando los padres y personas
encargadas
del
mismo
deben
hablar
despacio,
articulando
correctamente y sin esfuerzos ya que de dicho modelo dependerán los primeros aprendizajes de comunicación vocal del niño. - No se debe imitar la voz del niño hablándole con una voz aguda. La voz hablada debe ser en el tono adecuado propio de cada persona e intensidad moderada. - El niño no debe acostumbrarse a hablar chillando. - No se deben imitar su lenguaje cuando éste aún no está totalmente instaurado y presenta numerosos procesos de simplificación del habla. Esto implicaría que el niño los fije más y continúe empleándolos durante más tiempo y su lenguaje oral se desarrolle de forma más tardía. - Por ello, es importante que tanto en el contexto familiar como escolar las figuras a imitar (padres y profesor) cuiden su voz y dicción en general. - Hay que evitar que el niño hable con voz inspiratoria, la cual alteraría el tipo y modo respiratorio adecuado para la fonación. - En la lectura, se deben marcar claramente las pausas, para una adecuada inspiración y una duración de la voz controlada. PÁGINA 158 DE 275
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- Se debe vigilar a los niños durante el juego. Suelen ser niños muy movidos, activos, de personalidad líder y habladores, por los que durante el juego con mucha frecuencia gritan, hacen grandes esfuerzos físicos durante la fonación, suelen jugar en ambientes en los que existe polvo que reseca las cuerdas vocales y que provocan carraspeo. - Antes de los seis años es prudente que los niños no canten. Solo deben hacer ejercicios respiratorios, articulatorios y de corrección postural. - A la edad de siete años puede empezar con el solfeo, pero en una extensión tonal limitada y cuidando mucho de que no grite. - En niños de 7 a 9 años será necesario que la emisión vocal se realice a una intensidad moderada en una extensión de seis a siete notas, los ejercicios deben se simples, bien ligados para evitar ataques góticos bruscos muy frecuentes en niños, practicar inspiraciones breves y continuas que eviten utilizar aire residual y que la respiración sea tipo abdominal y modo mixta. - De los 9 a los 12 años se observa que la voz se ha extendido hacia los graves y hacia los agudos. Hay una similitud de aspecto y tamaño entre la laringe infantil masculina y femenina, así como un parecido en el timbre y extensión vocal. - En el periodo de la muda deben controlarse los gritos, chillidos, canto, el solfeo, ya que el cambio vocal se produce lentamente y después de muchos altibajos puede establecerse una voz normal sin más complicaciones. Contexto escolar También el contexto escolar se debe seguir unas orientaciones. No olvidemos que, después de su hogar, el colegio es el medio en el que más tiempo pasa el niño. - El docente debe dar un modelo correcto de comunicación vocal, tanto por su propia salud vocal como por la de los alumnos a los que forma. PÁGINA 159 DE 275
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- Evitar utilizar tiza de escribir en la pizarra. - El niño debe estar sentado cerca del profesor para evitar que grite al preguntar alguna cuestión en clase. - Debe tener una botella de agua en clase, durante la cual realizará pequeños sorbos. - Durante la lectura en voz alta, indicarle al niño que realice suficientes pausas y no exigirle un aumento de la velocidad lectora hasta que no controle la coordinación fono-respiratoria. - Reforzar cuando el niño hable a una intensidad moderada y reconocerle positivamente cuando no ha gritado. - El maestro de educación infantil debe tener en cuenta que las canciones más apropiadas para los niños de 3 a 5 años son las que no entrañan dificultades armónicas. La formación vocal del niño no debe encaminarse al aprendizaje y memorización de un gran número de canciones, sino a su educación musical de acuerdo con su nivel evolutivo y sus conocimientos musicales previos. Los niños son capaces de cantar a varias voces fácilmente y de un modo natural. A través de las canciones, el niño establece contacto directo con los elementos básicos de la música: melodía y ritmo. Por ello, es necesario que el maestro tenga en cuenta las fases de adquisición de la canción a los cinco años (D.J. Heargreaves, 1992). Son las siguientes: 1) Topología Letras de canciones enteras Frases, límites de frases, longitudinales, número y orden de frases, están todos presentes. Se apoyan en gran medida en el marco global de las palabras
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Pulso subyacente presente en el canto de los niños Velocidad de ejecución establecida. 2) Superficie rítmica El niño puede extraer la superficie rítmica de la canción sincronizada con el pulso subyacente El niño canta una aproximación de los contornos de entonación de las frases más distintivas, pero no mantiene la estabilidad de la tonalidad a través de las frases, y canta intervalos diferentes de una interpretación a otra. 3) Control de entonación El niño intenta ajustar el entorno de entonación para cada frase, pero entre frases la estabilidad de la tonalidad todavía está ausente, y los intervalos varían aún a través de las interpretaciones. 4) Estabilidad de la tonalidad Estados 1-3 estabilizados Clara proyección del centro tonal a través de todas las frases, aunque los intervalos no son siempre correctos El niño puede extraer el pulso subyacente a partir de los ritmos superficiales. Nueva habilidad para ejecutar transformaciones expresivas (p.e., velocidad más lenta para la versión triste). Nos parece interesante establecer unos criterios pedagógicos de adquisición de habilidades y aptitudes musicales, ya que así sabremos, desde el punto de vista evolutivo, cuánto podemos esperar de los niños durante nuestras sesiones. Contexto familiar Los padres o tutores tendrán que aplicar también las pautas ofrecidas por el terapeuta del lenguaje. - Cuando el niño hable es necesario que nos pongamos a su altura para evitar que hable tensando el cuello y consecuentemente fuerce la voz, escucharle con PÁGINA 161 DE 275
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atención y si lo hace con la voz en grito, nosotros le contestaremos con un intensidad más disminuida para que él continúe la emisión con un volumen más bajo, pero no en susurro. - Cuando nos hable y esté puesta la televisión o la radio, le indicaremos que se espere antes de continuar y bajaremos el volumen de esta para poder continuar hablando. - Fomentar la conversación entre hermanos de una manera tranquila y respetando los turnos, evitando así discusiones mediante gritos y hablando por encima de otras voces que no llevan a ninguna solución y sí a un desgaste y fatiga vocal. - No utilizar juguetes que generen ruido si durante el juego tiene que hablar. - En casa, ningún miembro de la familia debe utilizar la llamada a larga distancia. - Mantener la nariz limpia siempre. - Beber mucha agua y evitar bebidas muy frías y con cafeína.
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TEMA 3
REEDUCACIÓN DE LA VOZ EN LA PATOLOGÍA POR TUMORES LARÍNGEOS
Introducción El tratamiento de los tumores laríngeos continúa siendo un tema de discusión. A nivel médico se puede realizar mediante cirugía, parcial o total, por vía externa o endoscópica
y
radioterapia,
sola
o
complementaria.
Generalmente
el
tratamiento es la cirugía funcional o la radioterapia para los estadios precoces y la laringectomía total para los muy avanzados. La elección de una determinada terapéutica dependerá no sólo de la localización y extensión tumoral, sino de otros varios factores como son las condiciones generales del paciente, aunque también dependerá de la experiencia y filosofía de tratamiento del equipo médico y la decisión del paciente.
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Factores de riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Los factores de riesgo incluyen: •
Fumar (es con diferencia, el comportamiento más frecuente que provoca este tipo de cáncer)
•
Consumo excesivo de alcohol.
•
En algunos estudios se ha encontrado que las personas de raza negra tienen una tasa más elevada de tumores laríngeos, aunque no está confirmado.
•
Se da con más frecuencia en sujetos mayores de 55 años.
•
Sexo masculino
•
Exposición a ciertos contaminantes aéreos, a productos químicos y al polvo de asbesto.
•
Reflujo gastroesofágico: cuando los ácidos estomacales afectan con frecuencia al esófago y la a garganta, y entran en contacto con la laringe, pueden elevar las posibilidades de padecer tumores laríngeos.
•
Sistema inmunitario debilitado.
Síntomas Los principales síntomas que presentan los tumores laríngeos, a nivel general, son: •
Ronquera, tos persistente, dolor e irritación en la garganta.
•
Crecimiento anormal en la garganta o en el cuello.
•
Disfagias.
•
Sofocación frecuente con las comidas.
•
Disneas.
•
Respiración ruidosa
•
Dolor persistente en el oído o sensaciones dentro y alrededor de la piel del oído
•
Pérdida de peso significativa, sin causa justificada.
•
Halitosis.
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Diagnóstico Las pruebas para el diagnóstico de los tumores pueden ser variables dependiendo de la anamnesis del paciente, pero pueden incluir: •
Laringoscopia: inserción de un tubo delgado con luz que permite ver la garganta para examinar la laringe.
•
Biopsia: extracción de una muestra de tejido de la laringe para evaluar la presencia de células cancerosas.
•
Radiografía torácica: un examen que usa radiación para tomar una imagen de la laringe y las estructuras cercanas.
•
Tomografía computarizada: variante radiológica en el que se usa una computadora para tomar imágenes del interior de la laringe.
•
Imagen de resonancia magnética: uso de ondas magnéticas para tomar imágenes del interior de la laringe.
Cáncer de laringe
Tratamientos Cuando se detecta un tumor, se realizan pruebas de etapas para descubrir si el cáncer se ha diseminado y, si es así, en qué grado. El tratamiento dependerá siempre del estadio en el que se encuentre el tumor. Cuando se descubre en las primeras etapas, la cirugía o la radiación son las terapias más comunes y apropiadas que se ofrecen. Cuando el mismo se halla en PÁGINA 165 DE 275
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un estadio más avanzado, la radiación (con quimioterapia) o la cirugía seguida de radiación son los tratamientos más frecuentes. Además de los tratamientos médicos tienen la posibilidad de los tratamientos logopédicos, que posteriormente detallaremos. Los tratamientos médicos se basan fundamentalmente en radioterapia, CO2, quimioterapia, y/o cirugía. De cara a la rehabilitación posterior hay que tener en cuenta los siguientes datos en cada uno de ellos: Radioterapia: La evolución tecnológica y el diagnóstico precoz permiten una mayor eficacia de este tipo de tratamiento. Consiste en el uso de radiación para matar las células cancerosas y disminuir el tamaño de los tumores. Puede ser radioterapia externa, en la que la radiación se dirige al tumor desde una fuente externa al cuerpo. La radioterapia no impide la función
fonatoria
aunque
a
veces
un
edema
puede
afectar
temporalmente la voz. Quimioterapia: Se trata del uso de medicamentos para matar las células cancerosas. Esta forma de tratamiento puede administrarse de muchas formas, como píldoras, inyecciones y por vía de un catéter. Los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y se desplazan por el cuerpo mientras destruyen la mayoría de las células cancerosas. También pueden destruir algunas células sanas. Se puede usar quimioterapia para reducir el tamaño de un cáncer particularmente grande. La quimioterapia puede ser empleada en lesiones avanzadas, por lo que el logopeda deberá considerar, junto con el médico que trata al paciente, el suministrar un sistema de comunicación no verbal que le resulte funcional, si es el caso. CO2: La escisión tumoral con láser CO2 presenta actualmente una experiencia limitada. En los casos reportados con este método se permitió exéresis amplia del tumor, conservando la estructura y función laríngea. Además, ha sido empleada como alternativa factible en pacientes con PÁGINA 166 DE 275
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alto riesgo operatorio. En relación a su uso existen publicaciones de pacientes tratados primaria o secundariamente con láser con resultados satisfactorios. Cirugía: Dentro de la cirugía encontramos varias opciones. - Endoscópica: Mediante técnicas instrumentales tradicionales o mediante técnicas de láser, se opera en lesiones precoces, no quedando habitualmente secuelas a nivel fonatorio, o siendo éstas mínimas. - A cielo abierto: Se realizan operaciones verticales y horizontales. Operaciones verticales: Entre éstas distinguimos las cordectomías y las hemilaringectomías o sus variantes, como la parcial frontolateral. Es en todas intervenciones parciales donde la vía respiratoria habitual permanece funcional, el paciente no requiere un traqueostoma permanente y la voz, aunque se afecta, no se pierde totalmente. Operaciones horizontales: Este tipo de operaciones por su parte, pueden no necesitar tratamiento foniátrico, en la medida en que no es sino la extirpación de la epiglotis o de las bandas ventriculares, lo que se extrae. Si requieren rehabilitación, ésta está ligada a trastornos de deglución o a la hiperfunción que puede dar lugar a disfonías. En estas intervenciones parciales, cualquier procedimiento quirúrgico que se lleve a cabo debe ser bien conocido por el rehabilitador. Así, deberá: - Conocer la extensión de la operación. - Conocer la reconstrucción quirúrgica realizada. - Determinar el tratamiento en base a la situación de la laringe, teniendo en cuenta parámetros como la coordinación de la musculatura para la eficaz aproximación de los pliegues y el tono óptimo.
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La laringectomía se trata de una intervención quirúrgica que se realiza en la laringe cuando en ésta se detecta un tumor maligno; supone una extirpación y a la vez, casi siempre, una reconstrucción debido a que además de extraer la parte afectada del órgano fonatorio, los cirujanos han de dejar zonas de reemplazo para hacer posible la consecución de una nueva voz. La extirpación puede abarcar solamente un sector del órgano fonatorio, o extenderse hasta la remoción íntegra de la laringe. Siempre, los diferentes tipos de cirugías, parciales o totales, serán considerados por los terapeutas para la elección del tipo de rehabilitación. También las condiciones anatomo–fisiológicas y las consecuencias psicológicas y sociales derivadas de la operación, tienen una dimensión distinta en uno u otro caso. La pérdida de la voz tras una operación produce un efecto devastador sobre la vida de los pacientes, pero hay también otras consecuencias que les alcanzarán tanto a ellos como a las personas de su entorno, además les limitará en el ámbito emocional, social, y laboral. Llevar a cabo un tratamiento rehabilitador que restaure una comunicación lo más funcional posible, y comprender y conocer las consecuencias derivadas de la operación ayudarán a conseguir nuevamente una calidad de vida satisfactoria. El paciente no solo debe ser bien operado sino que el manejo posterior debe estar hecho por profesionales que entiendan acerca de la patología de la voz para que esa rehabilitación sea rápida y eficaz. Ayudar a conseguir una nueva voz, en el caso que se opte por esta vía, es función del terapeuta del habla o logopeda. El informará sobre el proceso rehabilitador, hará la evaluación pre y pos-operatoria de las capacidades y perspectivas.
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Cuando los pacientes son seleccionados para procedimientos conservadores, en general los resultados de este control local suelen ser similares a los alcanzados con laringectomía total, no siendo de extrañar que incluso mejores resultados que con radioterapia.
Laringectomía parcial: Tratamiento logopédico El objetivo general de la rehabilitación en las laringectomías parciales es que la cuerda vocal no intervenida contacte con el tejido cicatrizal contrario, dar la tonicidad óptima a la musculatura laríngea dependiendo si los cambios se dan hacia la hipo o hiperfuncionalidad; en cada caso aumentar la capacidad respiratoria
y utilizar la costodiafragmática; mejorar los
rasgos
físicos
y
fonoacústicos de la voz hasta donde sea posible por la limitación de la intervención.
Ejercicios respiratorios Posición acostada (decúbito- supino) boca arriba: Piernas flexionadas, una mano sobre el abdomen y otra sobre el tórax: - Comenzar con una inspiración nasal normal. - Mantener el aire durante una pausa corta. - Espirar por boca. Una vez que aprendida la mecánica del ejercicio se utilizará una bolsa de arena sobre el diafragma o un peso similar. PÁGINA 169 DE 275
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Posición sentada: Brazos cuelgan a lo largo del cuerpo. Se puede utilizar el balanceo de adelante hacia atrás y la respiración normal antes de empezar como calentamiento. Elevar los brazos extendiéndolos a lo largo del cuerpo primero (posición de la cruz) y finalizar el movimiento con los brazos juntos y las manos por encima de la cabeza. Durante este desplazamiento inspirar por la nariz lentamente. Sacar por boca, soplando con lentitud, mientras vuelve a hacer el mismo recorrido con los brazos en sentido contrario. Relajar. Posición de pie: Caminando lentamente, inspirar aire por nariz. Mantener pausa de dos a tres pasos. Espirar lentamente por boca con el sonido de consonante fricativa: F / S Ejercicios de impostación. Actividades musculares forzadas como: elevar, empujar, tirar, gruñir, reír, acompañadas de vocalizaciones. Empujar con ambos brazos contra una pared. Emitir una A, lo más larga posible. Sentado en un sillón, agarrarse fuertemente a los brazos del mismo y empujar hacia abajo mientras levanta el cuerpo del sillón, emitiendo y sosteniendo una vocal. Extender los brazos hacia adelante, sosteniéndose ambas manos por los dedos y tirando de ellos fuertemente como si fuera a soltarse. Emitir y sostener un sonido vocálico. Levantar unas pesas por encima del cuerpo, sosteniendo una vocal.
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Laringectomía total: Tratamiento logopédico La
laringectomía
total,
-
simple,
reconstructora-, constituye el mayor
ampliada
o
traumatismo
quirúrgico para la laringe y para la vida del paciente. La extirpación de todo el órgano fonatorio, junto con áreas de órganos vecinos en algunos casos, y la reconstrucción con la disociación de las vías fonatoria y respiratoria, la necesidad de un traqueostoma permanente, el hecho de que la comunicación oral ya no será posible como antes de la rehabilitación, hacen que esta cirugía sea la más dramática y la que deja más secuelas sobre el paciente y su familia. Evidentemente estos pacientes necesitarán utilizar alguna estructura anatómica como fuente de voz alaríngea. Esa estructura puede ser variable de un paciente a otro porque la generación de las vibraciones puede originarse, según la reconstrucción, en diferentes zonas, siempre en el área del esófago superior .Es por ello que se denomina actualmente a la neoglotis como “segmento faringoesofágico” ( Doyle,1994). La rehabilitación de estos pacientes admite diferentes enfoques: - La formación de una nueva voz de compensación o pseudo voz, llamada erigmofonación, o esofágica, que es una voz alaríngea. - La resolución mediante el uso de una prótesis fonatoria. Entre los mecanismos fonatorios sin prótesis no consideraremos aquí como técnica de aprendizaje la voz parabucal o consonántica, que es la primera voz a la que automáticamente
recurren
los
laringectomizados,
en
su
esfuerzo
por
comunicarse.
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Este tipo de voz origina hábitos inadecuados al ayudarse de un conjunto de ruidos bucales. Los tratamientos de rehabilitación en todos los casos pueden iniciarse muy pocos días después de la intervención, si el médico lo permite. Otras veces la indicación para los mismos se puede retrasar incluso varias semanas.
Entrevista preoperatoria Antes de someter al paciente a una laringectomía total se lleva a cabo una entrevista preoperatoria. Este tipo de entrevistas es aconsejable, aunque no siempre posible si no se trabaja en relación con un equipo médico o si el paciente no da su consentimiento para llevarla a cabo.
Los objetivos de la entrevista
serían: - Información sobre el proceso y los métodos de rehabilitación. Resaltar las diferentes alternativas y métodos para suplir la voz con otro tipo de voz. - Valorar aspectos fonoarticulatorios que hacen a la inteligibilidad total del habla durante la conversación a lo largo de la entrevista. - Apoyo emocional, orientación, respuesta a preguntas, tanto a quien va a ser operado, como a su familia. - Información de las consecuencias de la intervención. Cambios anatomofisiológicos. En este sentido, debemos hacerle saber al paciente y familiares cercanos algunos aspectos: En qué consiste la voz esofágica, cómo se aprenderá, en cuánto tiempo, cuándo podrá comenzar. Entender el nuevo mecanismo del proceso respiratorio y del fonatorio. PÁGINA 172 DE 275
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El nuevo mecanismo respiratorio es definitivo. Protecciones y precauciones. Hábitos cotidianos.
Anamnesis foniátrica del laringectomizado Una vez sometido a la intervención quirúrgica, extirpada totalmente la laringe y con el consentimiento médico, debemos proceder a realizar una recogida de datos del paciente. (Ver página siguiente)
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ANAMNESIS FONIÁTRICA LARINGECTOMIZADOS
DATOS PERSONALES
NOMBRE-APELLIDOS FECHA NACIM.
EDAD
DOMICILIO TFNOS
E-MAIL
PROFESIÓN
ENTREVISTA PREOPERATORIA
Conversación sobre diferentes aspectos:
Eficacia articulatoria
Velocidad del habla:
Inteligibilidad del habla:
Personalidad paciente:
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ENTREVISTA POSTOPERATORIA
Tipo de operación: Fecha de la operación: Como se encuentra, dificultades que tiene: Tiempo de uso de la cánula: ¿Fumaba? Aspecto general: Estado anímico. Deseo de iniciar el tratamiento: Tratamientos efectuados: Habilidad para emitir sonido esofágico: Fecha inicio reeducación: Fecha primera emisión de voz esofágica:
EVOLUCIÓN REHABILITACIÓN
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Higiene. Protección. Secuelas funcionales Higiene Estoma: Limpieza
con
tela
húmeda
de
algodón
preferentemente. No usar papel ni kleenex. Secar por contacto. No usar lociones ni jabones. Si la piel está irritada el médico le recomendará pomadas solubles en agua para lubricar. Utilizar apósitos protectores. Razones para proteger el estoma: - Cuidar de la penetración de polvo, líquidos, tejido de la ropa, aerosoles, pelos. - Cuidar del frío a la tráquea y bronquios. - Estética: el rechazo y la desfiguración pueden apartarlo de las demás personas. Presentará cicatrices cuando le quiten ganglios linfáticos cervicales. - Humidificación: la protección de tela provee humedad al estoma. Cánula: Su función es mantener abierto el estoma hasta la cicatrización
definitiva.
Los
pacientes
laringectomizados aprenden a colocarlas por si mismos
con
facilidad,
deben
limpiarlas
frecuentemente los primeros días para evitar acumulación de secreciones y una vez cicatrizado el estoma ir quitando de forma gradual. Los materiales con que están fabricadas las cánulas son diversos: plásticas sin PVC, de plata, de siliconas, etc.
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Protecciones Baberos de tejidos abiertos que permitan respirar por las perforaciones, pañuelos flojos alrededor del cuello, cuellos altos. La gasa no es recomendable, porque se pega y da sensación de sofoco, es mejor utilizar telas sintéticas de poliéster. Las corbatas y bufandas pueden ser utilizadas sin inconvenientes. Problemas físicos de los laringectomizados -
Dificultades respiratorias: Acumulación de moco. No es conveniente tomar frío. Humidificadores en la casa.
-
Tos: jadeo aspirado. Enseñar el modo de expulsar mucosidades.
-
Capacidad pulmonar: no varía, pero el trayecto es más corto. Enseñar a regular el aire de los pulmones antes de hacer una subida de escaleras o un esfuerzo.
-
Entrada de agua por el estoma. Ducha: protectores. Precaución con los vahos, jabones y champúes. Precauciones en la natación.
-
Dificultades digestivas: No son habituales aunque algunos pacientes refieren malestar si inyectan aire con saliva que va al estómago. Otros tienen ciertas dificultades al tragar como secuela de la operación o radiaciones.
-
Gusto y olfato: El primero no tiene por qué modificarse, salvo durante los períodos de radiaciones u otros tratamientos, el del olfato puede ser restablecido mediante una maniobra con la boca que hace actuar como una bomba aspirante que mueve el aire de las fosas nasales.
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-
Dificultades para el esfuerzo físico: Normalmente ante esfuerzos habituales no se presenta ninguna dificultad en este sentido aunque haya desaparecido el reflejo del cierre glótico.
-
Vómitos o nauseas: Ocasionalmente durante tratamientos complementarios. hacer gárgaras.
Silbar, sonarse,
Orientaciones para la rehabilitación de la voz -
Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible.
-
El uso de cánulas no es un impedimento para el aprendizaje de la nueva voz, así como tampoco tratamientos conjuntos (radioterapia, etc.) si el cirujano no lo contraindica. Algunos pacientes continúan usando las cánulas aún cuando ya no son necesarias por temor al cierre de la única vía respiratoria.
-
Al iniciar la rehabilitación se indica una práctica corta de 15 ó 20 minutos, dos o tres veces al día. Esta práctica se va a ir incrementando, y la rehabilitación se completará en un período que se extenderá entre los tres meses y el año.
-
En la primera entrevista post-operatoria se informará sobre el método de aprendizaje que se va a utilizar, se buscará establecer una buena relación de contención del terapeuta hacia el paciente, se le explicarán los cambios anatomo-fisiológicos en relación con la disociación del aire que ahora va a utilizar para fonar y para respirar.
-
Se explicará que aprenderá a movilizar un poco de aire que hay en su boca y en su faringe, que expulsará ese aire por la boca en forma de un sonido proveniente del esófago que puede recordar a un eructo, sonido que se va a ir modificando con la rehabilitación para dar lugar a una voz sonora y agradable.
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-
Es importante que obtenga algún sonido pero si no sale explicarle que le puede llevar un tiempo, cuando esté distendido y relajado.
-
El beber una gaseosa para provocar el sonido o para ayudar en su producción las primeras veces no es una práctica recomendable más que para animar a pacientes a los que no les sale la maniobra. Estos eructos, provenientes del estómago y no del esófago, no son voluntarios por lo que no son manejables para fonar.
-
Hay que enseñarle al paciente un método para el control del aire y existen varios (deglutorio, de inyección de aire, etc.) La práctica, la distensión le ayudarán a relajar el anillo muscular cricofaríngeo que abre el esófago y permite la entrada de aire.
-
Durante la expulsión de aire se produce el sonido esofágico al vencer este los bordes de la pseudo-glotis y vibrar los músculos constrictores del anillo. Aire que al llegar a la caja de resonancia enriquece y aumenta su sonoridad.
-
Es importante que no se preocupe excesivamente de la producción del sonido, este aparecerá automáticamente cuando realice la maniobra con el aire de manera relajada y cómoda.
-
Si es necesaria una relajación previa se puede realizar una relajación global, o unos ejercicios de relajación de cabeza y cuello.
-
La sensación de hinchazón estomacal es porque el aire no está bien direccionado. Es importante que se forme una “cámara” a nivel del esófago superior o hipofaringe, donde la musculatura voluntaria y la inervación recurrencial ayudarán en la producción de una nueva voz.
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Los problemas en la obtención del sonido, son debidas generalmente a: -
Escape fuerte de aire pulmonar por el estoma, debido a la falta de conocimiento del aire que ahora debe usar: explicar nuevamente la disposición actual de sus vías respiratoria y fonatoria, enseñar la independencia de los soplos.
-
Conociendo el mecanismo, puede
tener aún incorporado el esquema
corporal vocal antiguo: ayudar a modificar hábitos. -
Hipertonía generalizada, nerviosismo. Lengua tensa, faringe tensa: ejercicios de relajación.
-
Condiciones orgánicas y físicas, mal estado general bronquial, radiaciones, amplitud de la mutilación, cambios que pueden afectar a la función esofágica, hacen que en algunos casos el aprendizaje no sea posible o sea lento. Factores psicológicos y sociológicos también han de ser tenidos en cuenta cuando la adquisición de voz alaríngea presenta dificultades.
Estadios de la rehabilitación Nivel inicial: • Utiliza una voz no sonora: parabucal. • No hay sonidos, o hace alguno ocasionalmente (involuntario o voluntario) • Comienza a obtener independencia de los soplos (puede retener el aire pulmonar) al realizar sonidos fricativos. • Debe conseguir que el aire entre y salga a voluntad, produciendo consonantes explosivas, vocales, diptongos. Monosílabas. • Debe practicar palabras bisílabas: una inyección de aire para cada sílaba al inicio, y luego con una sola inyección, ambas sílabas.
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• Aprender a dominar cada vez mejor el soplo pulmonar, no hace esfuerzo inútiles ni utilizar antiguos reflejos. Segundo nivel: • Se practican todo tipo de sonidos. • Todas las sílabas son posibles. • Se practican palabras cada vez más largas. • Práctica de la inteligibilidad: -
Entonación adecuada.
-
Ritmo normal.
-
Claridad en los sonidos.
-
Minimizar ruidos y esfuerzos indeseables mediante el control del soplo y las inyecciones suaves.
-
Debe ser capaz de emitir alguna palabra o frase corta que usará como ensayos. No es un uso corriente.
Tercer nivel: -
Debe hacerse entender del modo más agradable posible: que la voz no resulte monótona, que suene natural, que se le entienda sin mirarlo.
-
Uso más activo de la voz: en las sesiones o en casa.
Cuarto nivel: -
No existe intervalo de tiempo entre cada inyección y producción de la voz.
-
Controla mejor la intensidad administrando mejor el aire del esófago.
-
Usa su voz con facilidad, con buen rendimiento, en una conversación.
-
Hablar en ambiente ruidoso es relativamente posible.
-
Presenta una voz homogénea, pareja.
-
Habla en su entorno.
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La voz esofaríngea La voz esofágica envuelve el uso del esófago como si fuera un último un sustituto y el esfínter faríngeo al igual que un sustituto vibratorio para la producción de la voz para poder emitir este tipo de voz alaríngea, el paciente debe inhalar o inyectar el aire en el esófago, posteriormente sacar este aire en forma controlada para producir vibración en el esfínter faríngeo y, de esta forma, crear la voz esofágica. Hay dos maneras básicas de llevar el aire al esófago, por inyección y por inhalación. En aquellos pacientes que usan el método de inyección la toma del aire es asincrónica en relación con los que usan métodos de inhalación.
Inyección Hay dos métodos de inyección del aire, la estándar y la consonántica. Inyección estándar En este método se emplea la lengua como pistón en un cilindro de aire. La superficie de la lengua contacta con el paladar duro y velando con el fin de prevenir el flujo anterior del aire. De esta forma, la lengua realiza un movimiento opuesto hacia la pared de la faringe. Siempre debe darse el cierre velofaríngeo.
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Esta conducta de inyección se escucha, antes de hablar, de modo similar al ruido que se produce al tragar. A este método se le achaca una desventaja, como es el sonido prefonatorio similar a un “clunk”. Como ventajas, indicar que la mayoría de los pacientes logran sin demasiadas dificultades llevar a cabo este método. Rodea puede pasar a trabajar muere concreto Inyección consonántica Este método es parecido al anterior salvo que el punto de presión incrementado se asocia con el punto específico de construcción para la consonante que se emplee. En él se envuelve una compresión del aire detrás de la construcción en el tracto vocal, provocando una presión posterior que obliga al aire a ayer hacia el esófago. Actualmente se emplea una gran variedad de consonantes, no como sucedía antes, principalmente las de presión alta, incluyendo las explosivas, las africadas y las fricativas. De este modo, el paciente aprende a llenar de aire el esófago, tomándolo de las consonantes que se lo proporcionan para crear vibración y las consecuentes vocales. Inhalación Con este método se consigue bajar la presión negativa en el esófago. Implica una inhalación respiratoria a través del estoma. Este aumento de presión negativa incrementa la probabilidad de que la aire de la nariz, de la boca y la faringe se lleve hacia abajo del esófago. El paciente se acostumbra a respirar con rapidez a través de la nariz, de la boca y al mismo tiempo por el estoma. Para conseguir que se reduzca la presión esofágica se puede usar cambios en la postura de la cabeza, bostezar, simular tragarse una espada o jadear, entre otros. PÁGINA 183 DE 275
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Una ventaja de este método son los grandes volúmenes de aire que se consigue tomar en cada maniobra, así como que es un método muy natural. Como desventaja, señalar que suele ser difícil de aprender por parte de los pacientes. Características de la voz esofágica Tono Podríamos decir que el tono es como la correlación psicológica de la frecuencia con que, generalmente la mayoría de los laringectomizados tienen una frecuencia fundamental baja. Suelen, además, tener una entonación monótona, resultándoles complicado sus cambios, y cuando se producen son dificultosos. Intensidad La intensidad de la voz en estas personas, así como el rango de la voz esofágica, suele ser reducido. Calidad La calidad de voz de estos pacientes es variable, aunque en líneas generales tiende a ser reducida, percibiéndose ronquera sobre todo en las vocales sostenidas. Velocidad En comparación con una voz deficiente, cuando se logra una voz esofágica adecuada se tienta la rapidez. Autores como Shipp, Hoops y Noll, sugirieron reducir el silencio o el tiempo de pausa como método para aumentar la velocidad del habla esofágica. Inteligibilidad La inteligibilidad de la voz alaríngea varía de modo considerable; lo que sí parece evidente es que cuando se mejora la articulación de la voz, también mejora la inteligibilidad de la palabra. Estos resultados son mejores cuando se corrigen las consonantes sonoras y sordas. PÁGINA 184 DE 275
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Estudios realizados parecen demostrar que los buenos oradores postlaríngeos suelen cumplir cinco habilidades básicas: -
Habilidad de hablar seguro a petición del interlocutor.
-
Conservar una latencia breve entre el inflado del esófago y la fonación (entre 0,2 y 0,6 segundos).
-
Conservar una duración adecuada de la fonación (entre 2,2 a 3,6 segundos en vocales)
-
Habilidad para sostener la fonación durante la articulación (al menos entre 8 a 10 sílabas)
-
Evitar adquirir hábitos inadecuados como por ejemplo: el llamado “clunk”, ruidos excesivos del estoma, muecas faciales.
Desarrollo de la rehabilitación La voz esofágica se aprende llevando aire hacia el esófago superior, inyectando y luego emitiéndolo de forma controlada gracias a la utilización de la musculatura faringo-esofágica. Primero hay resistencia del esófago pero luego se produce una flexibilización y se hace más voluntario el control de esta musculatura. Algunos pacientes que voluntariamente pueden producir sonidos de eructos consiguen más rápidamente las maniobras que se requieren en las primeras etapas de la rehabilitación. 1. Las primeras sesiones se dedican a la obtención del sonido esofágico voluntario controlado, haciendo ejercicios de: Monosílabos: PA-TA-CA (oclusivas y sordas)-CHA (africada) durante 15-20 minutos.
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La elección es porque como oclusivas o explosivas son fáciles de realizar y como sordas (modo articulatorio) no necesitan de sonido laríngeo para producirse, se producen por el ruido del aire que circula por la boca. Iniciar siempre por la secuencia consonante- vocal Otras sordas: F-S-J- GE-GI 2. Se combinan las explosivas con diferentes vocales: PA (vocal abierta, lengua casi en posición de reposo) PE- PO (vocales medias) PI- PU (vocales cerradas, lengua alcanza su mayor aproximación al paladar) 3. Ejercicios de estirar el tiempo de emisión de las vocales, sostener la vocal para mejorar el timbre y la calidad. Dar más “cuerpo” a la sílaba. Si hay habilidad suficiente, las vocales solas. 4. Recurso de una suave P o T por delante para facilitar la inyección mediante la compresión de los labios, al ejercitar vocales combinadas: PAE- PAI-TIA 5. Bisílabas oclusivas sordas. Emitir dos sílabas explosivas, al principio con dos cargas de aire, luego con una. TACA-TAQUE-TACO-TAPA-CHOCA-TECHO-CHICO,
ETC.
Irá
en
aumento
la
habilidad y se agregarán nuevos sonidos. 6. Monosílabos sonoros: BA-DA-GA. 7. Bisílabas combinando consonantes sordas, con sonoras: PA-BA Luego consonante sonora y sorda: BA-PA Luego la secuencia vocal, sonora: A-BA Finalmente consonante sonora y sonora: BA-DA
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8. Palabras cortas que comiencen por: sinfones, fricativos (o sibilantes), comienzo por vocal 9. Resonadores Nasales: M-N-Ñ, en combinación con vocales. 10. Palabras de tres sílabas: con diferentes acentos: agudas, graves, esdrújulas. No provocar cansancio muscular e ir alargando de manera progresiva el tiempo de fonación El estado emocional influye sobre el desarrollo de la terapia. 11. Palabras de cuatro sílabas. Cuidar: claridad, ritmo, volumen. 12. Frases cortas con vocales y diptongos. 13. Expresiones corrientes, que puedan empezar a usar, un saludo, series automáticas etc. Permitir terminar las frases. 14. Interrogativas para dar entonación. 15. Imperativas. 16. Leer frases o repetirlas bajo control del logopeda. 17. Controlar calidad y tiempo, inteligibilidad, entonación en lecturas. 18. Conversación y diálogos. Trabajo metódico, progresivo. Tres o cuatro sesiones en semana, trabajar en su casa. Sesiones individuales. El alta se dará cuando use su voz de forma constante.
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Aspectos a tener en cuenta en la rehabilitación de la voz Aprender a controlar el ruido traqueal durante la emisión esofágica. A mayor tranquilidad mejor control. Conciencia y desinhibición del acto de eructar. Hacer notar que en los inicios el esfuerzo por emitir se traduce en un chasquido con la base de la lengua y estructuras cercanas, que no es emisión erigmofónica, que, aunque más débil, menos intensa, tiene su origen en un punto algo más profundo e interno que el chasquido. Advertir que los ejercicios le pueden producir cansancio físico y mental, por la nueva adaptación muscular y por la tensión o la ansiedad. Enviar al médico si se produjera una hemorragia- es raro- o el dolor fuera intenso. Evitar
las
contracturas:
hombros
flojos,
cuello
relajado,
respiración
costodiafragmática. Ejercicios para relajar el cuello y los hombros, que van a contribuir a normalizar su movilidad: - Movimientos de rotación de cada hombro hacia adelante, luego hacia atrás. - Movimientos de rotación de ambos hombros hacia adelante, luego hacia atrás. - Dejar caer la cabeza hacia adelante hasta casi tocar la barbilla. - Desde esa posición iniciar un movimiento de péndulo con la cabeza, llevándola a un lado y a otro. Contener el soplo pulmonar para que el ejercicio funcione también como ejercicio de control respiratorio pulmonar - La cabeza erguida: girar a derecha e izquierda. - Cabeza erguida: llevar oreja al hombro. - Bajar la cabeza hasta la barbilla, llevar la cabeza hacia atrás mirando para arriba.
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No hacer los de rotación completa de la cabeza, que les pueden resultar difíciles si tienen cicatrices o sección de fibras musculares extirpadas del cuello. Ejercicios de relajación de labios y de lengua: - Abrir y cerrar la boca evitando la inspiración casi involuntaria que se puede llegar a producir. - Llevar la punta de la lengua a las comisuras tratando de no rozar éstas. - Relajar la lengua dentro de la boca. - Abrir la boca y meter la lengua adentro, lenta y enérgicamente para hacer más flexibles las estructuras periesofágicas. Los ejercicios hechos de manera reiterada van ayudando a relajar y controlar boca, lengua, mandíbulas y faringe. Hacerlos de modo progresivo. Todos los ejercicios tipo praxias sirven para relajar. Ejercitación respiratoria para obtener respiración tranquila no ruidosa, para ayudar mediante su control a la independencia de los soplos: - Inspiración traqueal, control costodiafragmático. Espiración traqueal sin ruido. - Intercalar pausas entre inspiración y espiración. Combinado con ejercicio fonatorio, si ya tiene la mecánica del sonido adquirida: - Inspiración traqueal - Producción de sonido esofágico: PA-KA. - Espiración - Concienciación de la dinámica respiratoria: de disociar del sonido erigmofónico, pero también de respirar con uso del diafragma, de hacer entrar y salir el aire sin ruidos parásitos, de hacer pausas.
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Ejercitación en casa, gradual y sistemática. No realizar sesiones de ejercicios solamente, sino que se puedan comentar cosas, dándole tiempo a participar u opinar. Es importante para su motivación que pronto pueda decir alguna palabra bisílaba o monosílaba como: NO- VOY- AQUI - QUE. Así notará una finalidad práctica de lo que está aprendiendo. Valorar grabar la voz para ayudar a corregir defectos o estimular a mejorar. Velocidad del habla: controlar con indicaciones. Que el ritmo sea cada vez más similar al normal Atención a que la mayoría aún cuando ya hablan considerablemente bien en la sesión, no utilizan las mismas técnicas en la práctica. No esperar a conseguir una voz perfecta para empezar a hablar a los demás, la práctica continua ayudará a mejorar la nueva voz.
Prótesis laríngeas Las actuales laríngeas artificiales cuentan con una serie de ventajas como el proporcionar una comunicación inmediata al paciente, al menos hasta que adquiera el habla esofágica. Otra de sus ventajas es la facilidad en el aprendizaje. Una ventaja más es que elimina la frustración del paciente para comunicarse. También podemos señalar algunas desventajas, como el sonido mecánico que supone, las dificultades con la batería o las averías del aparato. Otra desventaja es que para poderlo usar se precisa del uso de una mano.
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Si la edad de aparición de tumores laríngeos es cada vez menor, afectando a personas más jóvenes, hay que considerar entonces nuevas perspectivas de rehabilitación de la voz. Además, por causas diversas, no pueden aprender a hablar con voz erigmofónica un 10 o 15% de los pacientes: a veces por vivir lejos de un logopeda o centro de rehabilitación, o porque la intervención no fue todo lo exitosa que el cirujano esperaba y no hay una buena neo-glotis, en otras ocasiones los tratamientos posteriores o causas psicológicas no permiten un buen funcionamiento y adaptación de la musculatura faríngea y esofágica: el paciente algunas veces no puede sobreponerse al trauma que le ocasionó la pérdida de la voz y ello repercute negativamente en el aprendizaje. Actualmente
consideramos
dos
tipos
de
voz
obtenida a través de prótesis: la voz de laringe electrónica o vibrolaringe (método extrínseco) y la voz traqueoesofágica. La voz de laringe electrónica puede ser obtenida por prótesis de tipo cervical que se presionan haciendo un contacto firme sobre la piel del cuello, activando la prótesis que emitirá un tono que será dirigido hacia el tracto vocal (resonadores de boca y faringe) mientras que la persona articulará normalmente. La voz la provee la prótesis, la articulación: los órganos fonoarticulatorios. Con el avance de la tecnología estos aparatos han mejorado prestaciones y diseño, aún así existen controversias en torno a su utilización, así como también la consideración para determinados casos acerca de si ha de ser un método primario o simplemente una ayuda inicial y temporal para el operado. Habitualmente
requieren
un
entrenamiento
corto
para
conocer
su
funcionamiento y aprovechar su potencialidad.
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Desventajas a menudo señaladas: - Retrasan o interfieren el aprendizaje de voz erigmofónica - Pueden resultar ruidosas, no ser funcionales, o hacer que la palabra no tenga un buen nivel de inteligibilidad aunque den más intensidad. - Requieren el uso de una mano. - No pasan desapercibidas. - Resultan caras, han de mantenerse, recargarse, y si falla su funcionamiento el paciente ha de tener una de repuesto o quedarse sin la posibilidad de comunicarse. Ventajas: - Resulta un método rápido y eficaz, reversible, que psicológicamente puede ayudar a operados recientes. - Es un método simple de comunicación verbal. - Dan buena intensidad por lo que no interfieren en conversaciones telefónicas o en ambiente ruidoso. - Buen resultados en personas de edad o deficiente estado de salud. Las voces traqueoesofágicas son obtenidas por la colocación de prótesis que se colocan una vez realizada por el cirujano una punción traqueoesofágica. Estas técnicas se desarrollaron a partir de los años 80, y son una alternativa cada vez más considerada ya que los aspectos acústicos y la inteligibilidad de las voces conseguidas son muy aceptables. La técnica desarrollada por Singer y Blom consiste en realizar una fístula que comunique la pared posterior de la tráquea con la pared anterior del esófago y donde luego se ha de colocar la prótesis de silicona. Esta por su diseño no permite que las secreciones o los alimentos pasen a la tráquea desde el esófago, pero sí permite el paso del aire que proveniente de los pulmones cubrirá la vía habitual: pulmones, tráquea, prótesis, esófago, faringe, cavidad oral. Para que el
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aire no salga por el traqueostoma hace falta cerrar el traqueostoma en el momento de la emisión (dedo, válvulas) Desventajas de las prótesis: - Pueden quedar mal colocadas. - Resultar largas e incómodas. - Puede que al paciente le cueste colocarlas, no encontrando el lugar de la punción. - Posibles escapes de aire por cambios en la fístula. - Requieren limpieza y cambios. - Requieren buena manipulación - Posibles irritaciones en la piel del estoma, por la sujeción al cuello y los movimientos de la cabeza.
Ventajas: - No necesitan de un aprendizaje de la voz a medio o largo plazo. - Son reversibles. - La calidad de la voz es muy buena. Candidatos: - Pacientes motivados mantenimiento.
después
de
conocer
su
funcionamiento
y
- Pacientes con destreza manual y visual para su manejo. - Pacientes con adecuado tamaño de traqueostoma. - Pacientes con buena columna de aire espiratorio. - Pacientes sin estenosis de hipofaringe, sin debilidad muscular o espasmos faríngeos desencadenados por el aire.
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A este respecto, en diciembre de 2009, en la Conferencia Biomédica Singapur,
Internacional y
sobre
Farmacéutica,
Ingeniería
celebrada
en
investigadores de la Universidad de
Witwatersrand (Sudáfrica) presentaron un software para una nueva laringe artificial. El nuevo sistema constaría entre otros de un palatómetro; este dispositivo fabricado por
CompleteSpeech de
Orem, (Utah), registra el contacto entre la lengua y el paladar a través de 118 sensores táctiles integrados. El mismo se colocaría en la boca, al hablar la persona, el sistema traduciría, de manera inalámbrica, los movimientos de aquélla reproduciéndolos en un pequeño sintetizador de sonido. Según sus autores, este sintetizador no producirá la voz ronca ni robotizada de los actuales, consiguiendo una voz más natural; se puede calibrar para reconocer inflexiones de voz; no precisa de implante quirúrgico; y logra un 94% de aciertos de las palabras articuladas (de los 50 vocablos introducidos en su base de datos). Sin embargo, reconocen también que aún es un prototipo que antes de salir al mercado debe mejorar su velocidad de procesamiento, aumentar su base datos de palabras empleadas y el sistema de análisis predictivo.
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TEMA 4
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO
Medicación en la disfonía La disfonía puede alterar en mayor o menor grado la vida de relación y la vida profesional del paciente. Cuanto mayor sea la dedicación profesional de la voz del paciente menor será su grado de tolerancia a la disfonía. Existen tres formas básicas de tratar las disfonías: con tratamiento rehabilitador o logopédico, con tratamiento médico y con tratamiento quirúrgico. También existe una forma de prevención de las disfonías ó de pautas
higiénica. En este capítulo nos
ocuparemos únicamente del tratamiento médico farmacológico de las disfonías. Para el correcto funcionamiento del ciclo vocal (apertura y cierre de la glotis en fonación) es necesario, entre otras cosas (contacto perfecto del borde libre, adecuada elasticidad y simetría de las cuerdas vocales), una perfecta hidratación de la mucosa laríngea y en especial del epitelio glótico. La hidratación laríngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas de contacto glótico disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en cada forma determinada de emisión.
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Cuando hagamos la historia clínica del paciente debemos tener información tanto de la medicación que está tomando, de la especial sensibilidad que el paciente tenga a algunos fármacos (alergias), o de enfermedades que puedan empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que nosotros le prescribamos. En cualquier caso, se debe informar al paciente de los posibles riegos y de los efectos secundarios y adversos de la medicación que prescribimos. Nosotros debemos informarnos, sobre todo, de alergias a penicilina y otros antibióticos, novocaína, iodo, codeína, aspirina y en general a cualquier fármaco conocido. También debemos procurarnos información sobre: diabetes, hipertensión arterial, ulcera gastro-duodenal, reflujo gastro-esofágico, hepatitis, enfermedad renal, asma, anginas de pecho o infartos de miocardio, glaucoma, convulsiones, tumores... Así mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicación que pueden modificar la emisión vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas. Por la frecuencia de uso y por los efectos sobre la voz debemos preguntar al paciente por la toma de: -
Antihistamínicos
-
Simpaticomiméticos
-
Vasoconstrictores
-
Anticolinérgicos
-
Antidepresivos tricíclicos
-
Hipotensores.
-
Aspirina
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Medicación respiratoria Mucolíticos Si en la traquea y en los bronquios el objetivo de emplear los fármacos que modifican la secreción es facilitar su expulsión, en la laringe el objetivo es disminuir la adherencia epitelial del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y disminuir el traumatismo vocal. De las propiedades que tienen los medicamentos que modifican las secreciones respiratorias: mucolítica, demulcente y expectorante, las que nos interesan a nosotros son la mucolítica (capacidad de variar la calidad físico-química de las secreciones para que su expulsión sea más eficaz y cómoda) y la demulcente (capacidad de conseguir que la mucosa esté poco irritada en caso de tos o aclaramiento persistente), siendo menos interesante la expectorante (capacidad de facilitar la expulsión del moco porque aumenta su volumen o porque estimula el reflejo de la tos). El exceso de secreción o una fluidez excesiva de la mucosidad también puede constituir un problema, pero indudablemente de menor intensidad y que casi exclusivamente atañe a los cantantes profesionales por el paso excesivo de mucosidad fluida a través de la glotis en las notas más agudas. La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8 vasos). Si la sudoración no es excesiva, una forma fácil de saber si la hidratación es adecuada es conseguir que la orina sea muy clara. En condiciones normales del entorno no es necesario forzar la ingesta de agua, pero cuando el ambiente es muy seco (por debajo del 50% de humedad relativa), o cuando existe polución o polvo en suspensión, se debe forzar un poco la ingesta.
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Dentro de los grupos farmacológicos que cubren los mucolíticos tenemos: -
Enzimas: tripsina y dornasa
-
Productos azufrados: (N-acetilcisteina y S-carboximetilcisteina).
-
Ambroxol.
-
Otros: guaifenesina, yoduro potásico.
La tripsina deshace las uniones de las mucoproteínas y por sus propiedades fibrinolíticas sirve para fluidificar secreciones fibrinosas o hemorrágicas. Se puede utilizar en aerosol, de 1 a 3 sesiones con 25-125 Mil unidades por sesión, en 5 ml de suero fisiológico. La tripsina también puede emplearse por vía oral, teniendo en este caso una eficacia moderada para las hemorragias intracordales y para los edemas de Reinke. Los productos azufrados derivan de la cisteína. Según su estructura química se dividen en acetilcisteina y carbocisteina. Ambos son mucolíticos de acción controvertida; aunque in vitro son bastante eficaces, in vivo lo son casi exclusivamente cuando la viscosidad del moco es muy alta. La acetilcisteina (Fluimucil R) se puede administrar en aerosol en solución al 20%, 5 ml durante 15-20 minutos, 2-3 veces/día; por vía oral se administra en dosis de 200 mg c/8 horas. La carbocisteina también es controvertido y su acción no es mayor que el anterior; se administra a razón de 750 mg c/8 horas (Acthitiol R, Pectox R, Viscoteina R). El ambroxol (Mucosán
R,
Motosol
R)
es también un mucolítico de acción
controvertida porque sus efectos in vivo son inconstantes; por lo general, disminuye la viscosidad del moco y aumenta el aclaramiento mucociliar, lo que lo hace bastante útil en caso de laringitis seca o atrófica. Se absorbe bien por vía oral y difunde aceptablemente por el aparato respiratorio. Las dosis a las que se emplea son relativamente altas, de 15-30 mg c/8 horas. Se puede administrar en forma de aerosol, teniendo su principal indicación en la laringitis crónica seca donde nos encontramos con mucosidad dispersa por la endolaringe.
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La guaifenisina es el eter glicerilo del guayacol (guayacolato de glicerilo). Este mucolítico (Fluidín R, Robitussin R), con aplicación laríngea, es muy popular en EEUU (Humibid R). Tiene efectos dudosos en la patología bronquial por ser inconstante su acción sobre la mucosidad en la bronquitis crónica, pero tiene ciertos efectos demulcentes sobre la mucosa faringolaríngea. Es útil, por tanto, en casos de secreciones adheridas a la mucosa faringolaríngea con aclaramiento laríngeo y con sensación de caída de moco retronasal. Se administra por vía oral a dosis de 200-400 mg c/6 horas. Puede tener efectos secundarios poco importantes sobre el tracto gastro-intestinal. El yoduro potásico aumenta la secreción acuosa de las glándulas submucosas y de las glándulas salivares. La dosis a la que se administra es de 1-1,5 gramos c/8 horas mezclado con zumo. Una limitación de su uso es que tarda alrededor de 1 semana en hacer todo su efecto, el cual, en ocasiones, se achaca a la cantidad de líquido que se utiliza en su administración más que a la medicación en sí misma.
Antitusígenos La tos es un mecanismo reflejo defensivo por el que mediante contracciones espasmódicas de los músculos espiradores precedidas de cierre forzado de la laringe se consiguen flujos de hasta 12 litros/seg que ayudan a expulsar mucosidad o cuerpos extraños. La tos puede ser también solamente irritativa, sin expulsar nada. Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene efectos nocivos, por traumáticos, sobre la laringe. El reflejo tusígeno tiene unos receptores periféricos en la mucosa laringo-tráqueo-bronquial que llevan los impulsos hasta el centro bulbar de la tos, en donde se desencadena el mecanismo eferente de la contracción muscular.
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Existen dos mecanismos de acción en la medicación antitusígena; bien porque deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una acción anestésica local elevando el umbral de los receptores periféricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminución de la mucosidad, de la broncoconstricción o por facilitar la expulsión de las secreciones. La codeína (Bisoltús R, Codeisan R) actúa sobre los centros bulbares y además de la acción antitusígena también tiene acción analgésica. Puede producir depresión respiratoria, pero no farmacodependencia como la morfina. Entre los efectos secundarios que se le reconocen se encuentran nausea, sedación y estreñimiento. A la dosis antitusígena a la que se emplea por vía oral (15-30 mg c/6 horas) no suele producir depresión del centro respiratorio, no obstante se debe utilizar con mucha precaución y a dosis muy pequeñas en niños. El dextromertorfano (Formulatus R, Romilar R, Tusitina R, Tusorama R....) tiene una acción antitusígena semejante a la codeína, pero no deprime la respiración y no tiene acción analgésica, por lo tanto es muy útil en los niños y cuando se necesite evitar los efectos sedantes. La dosis a la que se emplea es 15 mg c/8 horas; en niños de 1-5 años se dan 4-5 mg c/8 horas, y en niños de 6-12 años se dan 6-8 mg c/8 horas. Sólo a dosis muy elevadas, muy por encima de la indicación antitusígena, puede provocar depresión del sistema nervioso central. La difenhidramina (Benadryl R, Soñodor R) es un antihistamínico H1 que tiene una marcada acción anticolinérgica y sedante; también es vasoconstrictor y produce sequedad de mucosa, por lo que se debe contrarrestar ese efecto secundario, lo cual limita su valor en el tratamiento de la disfonía que evoluciona con tos. La dosis es de 50 mg c/6-8 horas.
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Medicación digestiva La importancia de este apartado radica actualmente en el papel etiopatogénico que el reflujo gastroesofágico tiene en la génesis de diversas patologías laríngeas que cursan con disfonía, entre las que tenemos la laringitis crónica, los granulomas de contacto, la paquidermia de comisura posterior, e incluso lesiones tan dispares como los nódulos laríngeos y la laringitis hiperplásica. Se trata, por tanto, no de estudiar los efectos secundarios de un grupo de medicamentos digestivos sino de analizar el mejor tratamiento del reflujo gastroesofágico. El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y otro farmacológico. Entre las medicas higiénicas tenemos las siguientes: reducción del peso en pacientes obesos, no llevar prendas apretadas, evitar comidas copiosas, procurar no abusar de las sustancias estimulantes de la secreción gástrica: alcohol, picantes, bebidas carbonatadas, grasas de largas cadenas (generalmente de origen animal), tabaco, chocolate y otras sustancias que el paciente asocie con presentación del reflujo; intentar no acostarse con el estómago lleno, lo cual obliga a tomar el último alimento sólido unas dos horas antes de irse a la cama; tampoco se deben tomar bebidas alcohólicas después de cenar; y sobre todo, dormir en postura de antiTrendelumburg, lo que obliga a levantar las patas de la
cabecera de la
cama (no la almohada), ni el colchón, unos 20-25 cm, metiendo varios libros bajo las dos patas de la cabecera. Con esta última medida se pretende que el contenido gástrico no penetre retrógradamente a través del cardias y por ende ascienda el esófago. El tratamiento farmacológico de la secreción gástrica incluye actualmente los antiácidos, los bloqueantes antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). En el tratamiento del reflujo los antiácidos tienen un papel limitado a situaciones puntuales ya que no tienen una eficacia realmente demostrada que mejore la evolución del cuadro. Los antagonistas H2 hace que el porcentaje de curaciones alcance el 60-70% en el mejor de los casos para situaciones leves o moderadas; PÁGINA 201 DE 275
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en casos graves el porcentaje es menor. Los inhibidores de la bomba de protrones constituyen el tratamiento de elección, pues con dosis de 40 mg/día durante 8 semanas consiguen tasas de casi el 100% de curaciones. La dosis de mantenimiento de omeprazol es de 20 mg/día; existen datos, no obstante, en donde se demuestra que tras dejar el tratamiento no han recidivado los síntomas laríngeos del reflujo gastroesofágico.
Medicación del sistema nervioso Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien porque exista una rigidez muscular (síndromes acinéticos-rígidos: Parkinson, parkinsonismo, parálisis supranuclear progresiva y enfermedad de Wilson) o porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales (síndromes discinéticos: temblor no parkinsoniano, coreas, mioclonías, tics y distonías). En este grupo de enfermedades juegan un papel esencial los ganglios basales, dentro del sistema extrapiramidal. La voz tiene una amplia participación en este grupo de enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinación de los músculos de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson
puede confundirse
inicialmente con una disfonía de tipo funcional; los principales hallazgos vocales son: imagen de la laringe prácticamente normal, puede haber un cierto defecto de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulación imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde (gran monotonía), rigidez de los músculos respiratorios y laríngeos y dificultad para deglutir. Los fármacos que se emplean para su tratamiento actúan sobre el sistema dopaminérgico de los ganglios basales. Entre las principales sustancias tenemos la levodopa que mejora, en el 75% de los casos, sobre todo la bradicinesia y la rigidez y menos el temblor; puede perder eficacia al cabo del tiempo. Otro grupo terapéutico serían los antiparkinsonianos anticolinérgicos (Biperideno), que son sinérgicos de la levodopa y actúan sobre el temblor, pero desde nuestro punto de vista producen mucha sequedad de mucosas. PÁGINA 202 DE 275
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Finalmente tendríamos los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina y pergolida) que suele emplearse en fases iniciales de la enfermedad o para controlar las fluctuaciones sintomáticas con el tratamiento de la levodopa. El temblor esencial es una alteración que no tiene base patológica demostrable, que comienza generalmente por las manos en la quinta década de la vida y puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposición familiar y aumenta con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequeña oscilación y muchas veces postural. La voz tiene una importante participación, siendo en ocasiones el síntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participación vocal. Al decir una vocal mantenida el temblor es rítmico, sin interrupciones como en la disfonía espasmódica. El temblor vocal esencial tiene una frecuencia de 5-7 ciclos/seg. El tratamiento médico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenérgicos (propranolol), que reducen la amplitud, pero no la frecuencia de los temblores; con este tratamiento mejora mucho, pero a altas dosis, el temblor de manos y algo menos el de la voz. La disfonía espasmódica es una distonía focal caracterizada por contracciones involuntarias disrítmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz con contracciones espasmódicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad de comunicación. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo aéreo para vencer la resistencia laríngea, como si “se enganchase la voz”. Esta forma de distonía laríngea
puede
asociarse
a
otras
distonías
del
organismo.
La
disfonía
espasmódica se produce al hablar, pero no aparece al cantar o al reír, al menos en los casos no muy severos y durante los primeros años de la enfermedad; esta particularidad ayuda en el diagnóstico. Los pacientes tardan en diagnosticarse porque se piensa que la enfermedad está más relacionada con una alteración funcional o psiquiátrica que con una alteración orgánica. El diagnóstico se basa, sobre todo, en la clínica. El comienzo no suele ser brusco si no que los síntomas se presentan inicialmente en ciertas situaciones relacionadas con tensión emocional PÁGINA 203 DE 275
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para ir aumentando después. En la exploración con el fibroscopio no se observan lesiones estructurales laríngeas si no hiperfonación muy marcada. No existe hasta la fecha un tratamiento definitivo para la disfonía espasmódica, aunque desde 1987 disponemos de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulínica que controla la enfermedad de forma aceptable. Una vez sospechada y diagnosticada la enfermedad, el problema lo encontramos en acceder a las cuerdas vocales para inyectar la toxina. La cantidad a inyectar ha variado a lo largo de estos años: al principio se administraban 15-20 uu de toxina, mientras que en la actualidad se ha comprobado que dosis mucho más pequeñas de 3-5 uu, controlan igual los síntomas y producen menos efectos secundarios. Se emplea toxina botulínica tipo A liofilizada (BotoxR) Existen varias formas de infiltración, todas con sus ventajas e inconvenientes: -
Infiltración mediante EMG: para realizar esta técnica es necesario dominar la exploración EMG de la laringe y disponer del equipo necesario; es del dominio de los neurólogos principalmente.
-
Infiltración peroral por laringoscopia indirecta: Esta técnica entra plenamente en el dominio del otorrinolaringólogo, se realiza mediante anestesia local y viendo con espejillo, aunque en algunos casos se podría utilizar el fibroscopio o el telefaringoscopio. Se hace con una aguja curva previamente purgada con toxina. Se necesitan una persona solamente la mayoría de las veces. Tiene la ventaja de poder dirigir bien la aguja a las zonas del músculo tiroaritenoideo que queramos y de poder acceder también al músculo cricoaritenoideo lateral. En ocasiones, cuando hay hipertrofia de bandas, se puede acceder mal a las cuerdas.
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Infiltración mediante fibroscopio con canal de trabajo: Esta forma de infiltración también es del dominio del otorrinolaringólogo y se realiza mediante anestesia local y una ligera sedación (valium + atropina). Se necesitan dos PÁGINA 204 DE 275
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personas, un equipo de una cierta sofisticación (cámara de TV con monitor y fibroscopio con canal de trabajo) y la aguja de infiltración que introducimos por el canal de trabajo. Las agujas las sirven las mismas firmas que las suministran a los endoscopistas. Con esta técnica hay bastante diferencia entre paciente y paciente, pues si no degluten es bastante sencillo. Se necesitan dos personas para infiltrar, no se puede hacer cuando hay hipertrofia de bandas y no se controla totalmente el lugar de la infiltración, existiendo una tendencia a infiltrar más la zona anterior. La mejor respuesta en cuanto a intervalo libre de síntomas se obtiene con la infiltración bilateral en una zona intermedia, profunda y lateral del músculo tiroaritenoideo que difunda también por el cricoaritenoideo lateral. Por lo general se obtiene un intervalo libre de espasmos de 4-5 meses, iniciados a las 24-48 horas, con unos efectos secundarios consistentes en debilidad de la voz, voz aérea y disfagia leve de 7-10 días. El paciente, cuando los resultados son aceptables ó buenos, busca enseguida la nueva infiltración. Medidas coadyuvantes Existen unas formas empíricas de tratamiento de las pequeñas alteraciones de la producción vocal que están muy extendidas en la medicina popular y entre los profesionales de la voz, especialmente entre los cantantes; unas tienen evidencia científica de su valor terapéutico y a otras se les otorga simplemente un efecto placebo. La mayoría de las fórmulas y preparados pretenden el objetivo de alcanzar la superficie del epitelio de las cuerdas vocales, bien para descongestionarlas o bien para fluidificar el moco que está sobre ellas. La forma en que estas sustancias pueden alcanzar la superficie de las cuerdas es mediante inhalaciones con vahos, inhalaciones con aerosoles y por depósito directo con irrigación (jeringa con cánula o fibroscopio de canal). El mecanismo de acción local tiene el inconveniente de que el tiempo en que la sustancia está en contacto con el PÁGINA 205 DE 275
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epitelio es muy pequeño porque enseguida se produce un aclaramiento; otro problema es que tanto con los vahos como con los aerosoles, al inspirar, se produce una separación de las cuerdas y los productos activos pasan por la traquea hasta los bronquios, apenas tocando las cuerdas. El principal efecto terapéutico de estas inhalaciones y depósitos es la humidificación del epitelio. Para las inhalaciones mediante vahos emplean fundamentalmente la esencia de eucaliptus o las hojas secas de eucaliptus rotas en infusión de agua en ebullición. La esencia de mentol tiene el inconveniente de producir un efecto rebote de sequedad. Los vahos no se deben hacer demasiado próximos al recipiente en ebullición porque el vapor tan caliente puede ser irritativo. Según las diferentes experiencias personales hay cantantes y profesionales de la voz que hacen vahos con tomillo, orégano, canela, limón... Los aerosoles permiten un manejo más amplio y versátil de fármacos y otras sustancias. La base de los aerosoles es el suero fisiológico al que se puede añadir un mucolítico (ambroxol, Mucosán R) y un corticoide en presentación especial para aerosoles (tixocortol, Tiovalone R). En ocasiones es necesario administrar un vasoconstrictor para disminuir la congestión de las cuerdas; durante un tiempo ha estado muy extendido, por su efecto vasoconstrictor, el uso del antihistamínico difenilhidramina (Benadryl R), pero se ha comprobado que tiene un efecto añadido anestésico, por lo que se prefiere el uso de un vasoconstrictor estricto sin efecto anestésico como la oximetazolina (Idasal R, Descongestán R). En las irrigaciones de las cuerdas (jeringa o fibroscopio) se utilizan las mismas sustancias, especialmente mucolíticos, aunque han sido muy populares los “lubricantes laríngeos”, incluyendo el glicerol y el aceite de oliva. Dentro de la medicina natural las fórmulas más extendidas en el tratamiento de la disfonía tenemos el acónito y el erysimum (erásimo) ó hierba de los cantantes. Las fórmulas son: Acónito: -
Tintura de acónito, 50 gotas.
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Tintura de cólquico, 50 gotas. PÁGINA 206 DE 275
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Agua de laurel: 5 ml.
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Jarabe de corteza de naranjo, 30 gr.
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Agua hasta 100 ml
Dosis: 20 ml/8 horas.
Erysimum: -
Erysimum.
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Eufrasia
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Plantago mayor
Dosis: 2 ml/8horas, durante 4 días. Finalmente señalar que en ocasiones se emplean sustancias energizantes con la idea de favorecer la contracción laríngea aunque su efectividad no está comprobada con trabajos controlados y son, por tanto, empíricos; en este sentido se ha empleado la adenosina trifosfato (ATP), la argirina y el ginseng.
Fonomicrocirugia Fonocirugía El término fonocirugía fue introducido por von Leden y Arnold (von Leden 1971) a final de los años sesenta; actualmente podemos considerar como fonocirugía todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología laríngea no oncológica, que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal (Ford 1991). La fonocirugía es una parte de la otorrinolaringología que no es nueva; desde el principio de la especialidad hemos actuando para mejorar la emisión vocal. Podemos considerar nuevo el mejor conocimiento de la anatomía y la fisiología de las estructuras que tratamos, el interpretar más adecuadamente la fisiopatología de las lesiones que asientan en ellas y el disponer de medios para PÁGINA 207 DE 275
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que los diagnósticos sean más exactos. La fonocirugía es el resultado de un avance global de los conocimientos médicos y técnicos, que han tenido lugar de forma concentrada en el tiempo. La fonocirugía la dividimos en fonomicrocirugía (FMC) o microcirugía instrumental y cirugía del esqueleto laríngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. Marc Bouchanyer (1991), en Lyon (Francia), ha sido el gran impulsor de la FMC tal como ahora la entendemos, y Nobuhiko Isshiki (1989), en Kyoto (Japón), aunque tras su estancia en California (EEUU) quien ha desarrollado todas las técnicas de la CEL: a ellos les debemos el tributo de nuestro reconocimiento. Principios básicos de la Fonomicrocirugía La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatomía y la fisiología de la glotis y de la fisiopatología de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar. En esta cirugía es muy válido el principio hipocrático de “primun non nocere”. Courey (1995), al hablar del tratamiento quirúrgico de las lesiones vocales benignas, dice que: “así como a nadie se le ocurriría tratar una fractura de tobillo cortando el pié, tampoco se deben tratar las lesiones vocales benignas con extirpaciones excesivas”. Por nuestra parte creemos que de la misma forma que nadie trataría una lesión benigna del párpado cogiéndola con una pinza y arrancándola, tampoco las lesiones de las cuerdas vocales se deben tratar de forma imprecisa o intempestiva. Tenemos que cambiar nuestro concepto y pensar que además de extirpar las lesiones debemos hacerlo sin dañar la anatomía, tratando de recuperar la fisiología glótica. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (nódulos, pólipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de retención y sulcus vocalis, fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lámina propia intermedia o espacio de Reinke.
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Para esta cirugía, y para este tipo de lesiones, es imprescindible no lesionar el ligamento vocal: la interrupción del ligamento puede dar lugar a adherencias de la mucosa con la zona lesionada con lo que la vibración del epitelio y la progresión de la onda mucosa se interrumpen en ese punto. Debemos recordar que la disfonía se produce por uno o dos de éstos hechos: 1) Falta de vibración del epitelio, y 2) Existencia de un defecto de cierre glótico que de lugar a aire turbulento no eficaz. La extirpación debe hacerse quitando sólo la mucosa imprescindible: cuanta más mucosa quitemos
mayor probabilidad habrá de producir una retracción
cicatricial. Por regla general debemos pensar que si una lesión glótica de implantación sésil ocupa más de un tercio de la porción membranosa de la cuerda, deberemos hacer un pequeño colgajo de base superior para que cubra, como una tapa, la zona denudada del borde libre glótico. Estas técnicas nos van a permitir actuar en las dos cuerdas en un mismo tiempo quirúrgico, pues la mayoría de las manipulaciones son en el espacio submucoso; e incluso si son en el borde libre tampoco importa, siempre y cuando respetemos 3 mm de comisura anterior con el fin de evitar sinequias iatrógenas; recordemos que la porción membranosa de las cuerdas tienen unos 15 mm.
Preparación para la cirugía Esta cirugía, de todos conocida, la realizamos bajo anestesia general; el tubo endotraqueal debe ser el de menor diámetro posible para que el paciente tenga una correcta ventilación: hasta el nº 6,5 en los hombres, hasta el nº 6 en las mujeres y hasta el nº 5 en los niños (mayores de 10 años). El anestesista debe saber que los tiempos quirúrgicos serán un poco mayores que los que habitualmente empleamos para estas lesiones; también debemos sugerirle una adecuada relajación y que al despertarse el paciente, no tosa. PÁGINA 209 DE 275
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El microscopio quirúrgico debe tener un objetivo con una distancia focal de 350400 mm para que quepan bien los instrumentos por el laringoscopio, sin tropezarse. Antes de empezar la operación debemos asegurarnos que vemos bien las cuerdas con ambos oculares para tener visión estereoscópica (sensación de profundidad). El laringoscopio que empleemos debe ser el mayor posible que nos permita tener una visión correcta por ambos ojos. Para introducir el laringoscopio el paciente debe estar bien relajado; una vez introducido debemos asegurarnos que el vestíbulo laríngeo no está blanquecino por la presión del laringo, lo que indicaría que es demasiado grande. En ocasiones es difícil, y de eso todos tenemos experiencia, poder ver la glotis completa, incluida la comisura anterior. Está muy difundida la creencia de que extendiendo mucho el cuello se ve mejor la comisura anterior, pero eso es erróneo: es mejor elevar un poco el cabezal del resto de la mesa y flexionar ligeramente la
cabeza después. También es de
bastante ayuda poner un esparadrapo de seda ancho sobre la laringe del paciente, pegado a un lado y a otro del cabezal, comprimiendo anteriormente la laringe de forma estable para ver mejor la comisura: esto evita que un ayudante esté presionando. Es recomendable trabajar con los brazos apoyados en una mesa de Mayo colocada a la altura de los ojos del paciente con el fin de disminuir al máximo los movimientos no quirúrgicos. Manipulaciones básicas Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente, junto al ligamento vocal. Dado que el campo que ofrece el laringoscopio es pequeño, debemos aprender a utilizar las dos manos para no cruzarlas.
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Las pequeñas hemorragias impedirán ver el campo, por lo que trataremos de controlarlas con alguno de estos procedimientos: 1) Compresión suave con un mínimo algodón embebido en adrenalina al 1/10.000. 2) Cauterización aplicada con un microcauterio especialmente diseñado para coagulación monopolar. La idea de la cauterización puede producir rechazo por doble motivo: por el mítico peligro de una deflagración gaseosa laringotraqueal y por miedo a producir iatrogenia por cauterización submucosa. Ninguna de las dos cosas sucede: la mezcla de gases que se emplea no es deflagrante, pero además podemos asegurar que el balón endotraqueal sella bien la traquea. Para no cauterizar en exceso la mucosa, debemos empezar cauterizando con una intensidad de 2 mAp e ir subiendo, si fuese necesario: habitualmente se utilizan 3,5 mAp. La mucosa tiene un grosor aproximado de 1,1-1,2 mm y con esa potencia, sin pinchar la mucosa, sólo apoyando cauterio, nunca llegaremos al ligamento. La cauterización la empleamos más que para cohibir la hemorragia para prevenirla, quitando el aporte sanguíneo a la zona que vamos a incidir. También la utilizamos para evitar la recidiva de los pólipos y para tratar las hemorragias submucosas de repetición en los cantantes. - La enfermera debe darnos los instrumentos de tal forma que no quitemos la vista del microscopio. - En aquellas lesiones que han exigido una gran manipulación, en especial cuando se ha hecho una cordotomía, aplicaremos corticoides intracordalmente. La inyección debe ser de 0,7 cc, aproximadamente, de UrbasónR 40 mg, en la parte profunda y lateral del músculo tiroaritenoideo, de forma que apenas arquee la cuerda.
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La primera revisión la podemos hacer a la semana de la intervención. El postoperatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: deben guardar reposo vocal absoluto durante 2-3 días y reposo vocal relativo (hablar pocas frases cortas para una sóla persona en ambiente silencioso) durante 1 semana más. Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior deberemos indicar reposo vocal absoluto 1 semana, haciendo varias inspiraciones forzadas y rápidas cada hora, o incluso mínimos intentos de tos para eliminar la posible sangre que pueda quedar acumulada en la comisura anterior. Cuando las manipulaciones han sido mínimas la recuperación es muy rápida: buena vibración, buena onda mucosa y superficie de contacto completa. Cuanto más profesional sea el uso de la voz, más tardará en alcanzar su máximo rendimiento: los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que antes de aparecer la clínica. Instrumental Es imprescindible que el instrumental que empleemos esté en perfectas condiciones, para lo cual sugerimos que haya una caja de FMC, independiente de otra con la que también hagamos biopsias. Las piezas deben estar inmovilizadas dentro de las cajas para que no se golpeen y no se despunten, cosa que a los bisturís (lanceolado y de hoz) los hace inútiles. Es preferible disponer de pocos instrumentos, pero muy útiles para las técnicas que describiremos. Los instrumentos que consideramos imprescindibles son: 1.- Micropinzas curvas (de cocodrilo) a la derecha y a la izquierda. 2.- Pinzas triangulares a la derecha y a la izquierda. 3.- Disectores a la derecha y a la izquierda. 4.- Microtijeras a la derecha y a la izquierda. 5.- Cauterio monopolar. 6.- Bisturí lanceolado. 7.- Aspirador. 8.- Aguja de bayoneta para inyección intracordal del nº 11. PÁGINA 212 DE 275
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También pueden ser necesarios los siguientes instrumentos: 1.- Pinzas de cazoleta a la derecha y a la izquierda 2.- Pinzas rectas. 3.- Bisturí de hoz. 4.- Separador de comisura anterior 5.- Microtijeras rectas. 6.- Microtijeras hacia arriba.
TÉCNICAS BÁSICAS a) Sección a ras La sección a ras ó sección a nivel, consiste en la extirpación de las lesiones que asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa sana anterior y posterior. Esta técnica es para extirpar lesiones que no estén incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que sobresalgan del borde libre. La sección a ras debe implicar: - Extirpación completa de la lesión. - No penetrar en el ligamento vocal. - No dejar indentaciones en el borde libre de la cuerda. Para realizar adecuadamente esta técnica hay que contar con: - Conocimiento anatomofisiológico. - Diagnóstico correcto. - Material necesario. Para extirpar completamente la lesión es necesario un diagnóstico correcto; el diagnóstico se hace con más seguridad si entre las exploraciones preoperatorias disponemos de estroboscopia. En alguna ocasión durante la cirugía, y tras ver y palpar la cuerda con las micropinzas, podemos darnos cuenta de un diagnóstico PÁGINA 213 DE 275
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erróneo y cambiar la indicación quirúrgica. Esto ocurre, sobre todo, en lesiones que hemos pensado que eran engrosamientos de la cuerda, como una lesión nodular, y ha resultado ser o un pequeño edema o un quiste submucoso: en el primer caso sería correcta la sección a ras, pero con los otros diagnósticos habría que hacer una cordotomía. Para no penetrar en el ligamento vocal, y en mayor medida para no dejar indentaciones,
debemos
tener
buen
instrumental. El instrumental más útil
conocimiento
anatómico
y
buen
son las pinzas triangulares (derecha e
izquierda). Estas pinzas nos permiten sujetar la lesión a ras de la mucosa normal y cortar junto a la pinza, con lo que nos aseguramos una buena alineación con el resto de la mucosa. La lesión se puede cortar con microtijeras o con bisturí de hoz. Si no se dispone de pinzas triangulares se puede correr el riesgo de estirar excesivamente de la lesión y hacer una "tienda de campaña", con lo que al cortar por lo que nosotros creemos que es la base de la lesión podemos estar cortando por el espacio submucoso o por el propio ligamento. Las pinzas triangulares permiten también un corte más recto. Siempre es preferible cortar la mucosa que arrancarla; cuando pretendamos hacer los ajustes finales de la extirpación, en donde no cabe utilizar las microtijeras, podemos hacer mínimos y controlados arrancamientos en dirección contraria al punto de amarre para evitar sacar tiras de mucosa. La mayoría de las veces las lesiones nodulares son simétricas, pero en el caso de que en un lado haya lesión y en el otro sólo inflamación reactiva, creemos que es más práctico extirpar la lesión reactiva en el mismo acto quirúrgico. Conviene recordar, nuevamente, que no hay problema en hacer los dos lados siempre que queden 2-3 mm de mucosa íntegra en la comisura anterior. Como maniobra final de la sección a ras debemos pasar un mínimo algodón con adrenalina por la zona cruenta para hacer hemostasia y, sobre todo, para ver si la
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mucosa queda perfectamente alineada, y hacer leves retoques si fuese necesario. LESIONES EXTIRPABLES A.
1) Nódulos
Los nódulos, como se ha descrito, corresponden a engrosamientos de la mucosa, en la zona media de la porción membranosa de ambas cuerdas vocales. Tradicionalmente se habla de nódulos fibrosos y nódulos serosos (duros y blandos), correspondiendo el primero, el nódulo verdadero, a engrosamiento de la mucosa a expensas de su porción más superficial con un corion edematoso o fibroso, pero sin células inflamatorias; el nódulo seroso muestra un corion muy edematoso, con una mucosa adelgazada y con el aspecto de contenido seroso. El debate sigue siendo si los nódulos serosos son la fase inicial de los nódulos fibrosos, o son dos entidades diferentes. Se ha discutido mucho si el tratamiento de los nódulos debe ser inicialmente quirúrgico o rehabilitador vocal; si el aspecto de los nódulos es fibroso (sólido en la estroboscopia) y llevan más de 6 meses de evolución, debe ser quirúrgico. Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico son el tamaño de los nódulos y las características profesionales de la persona que los padece: los profesionales de la voz deben tratarse con cirugía y hacer corrección fonoterápica posteriormente. Los nódulos constituyen la patología típica para emplear la sección a ras. Esta técnica, cuando está bien indicada, da muy buenos resultados con casi ninguna complicación. Existen circunstancias en donde es difícil decidirse a realizarla por estar el diagnóstico diferencial poco claro: tal es el caso de engrosamiento difuso, poco concentrado, en los niños, que también podría ser un quiste epidérmico o un quiste de retención mucosa. En estos casos, afortunadamente poco frecuentes, es en donde la palpación con las micropinzas se muestra esencial, pues nos ayudará a aclarar si se trata de una lesión nodular o de un quiste. Si aún con todo siguiésemos con la duda, deberemos hacer una cordotomía y buscar el PÁGINA 215 DE 275
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quiste submucosamente para no cortar a ras y dejarnos un trozo de quiste en la cuerda; o si lo quitamos por esa vía dejar una indentación. Recordamos ahora, nuevamente, la importancia que tiene la exploración sistemática de ambas cuerdas antes de hacer ningún tipo de manipulación en las cuerdas. Todos los pacientes que han sido intervenidos de nódulos deberían incluirse en un programa de rehabilitación vocal, que podría ser breve (12 sesiones) y que tendría como finalidad mejorar el rendimiento vocal y dar consejos mínimos de utilización de la voz. A.
2) Pólipos
Hemos visto que se trata de lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal formada por exudado fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En ocasiones estos vasos son muy llamativos o se rompen, y por esa razón existen dos tipos de pólipos: edematosos y vasculares. Pueden tener dos formas de implantación: pediculados y sésiles. El tamaño es variable, siendo mayores los pediculados. Casi siempre son unilaterales, aunque en el lado contrario existe una zona reactiva hiperqueratósica. Cuando hagamos la cirugía debemos explorar primero las cuerdas y tratar de buscar lesiones asociadas, como quistes submucosos o sulcus. La FMC es el tratamiento de elección en estas lesiones. El tratamiento siempre debe ser quirúrgico. Los pólipos pediculados suelen ser más sencillos de extirpar y no dan complicaciones posteriores. Al comienzo de la intervención, tras la exploración de las cuerdas, debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos que puedan nutrir al pólipo. Los pólipos sésiles requieren una cierta estrategia antes de comenzar la extirpación: es necesario conocer los límites anterior, posterior, superior e inferior. Si la implantación es mayor que una tercera parte de la porción membranosa de la cuerda, es conveniente crear un colgajo mucoso de base superior que cubra el borde libre cruento de la cuerda con el fin de evitar retracciones secundarias que PÁGINA 216 DE 275
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bloqueen la vibración. Como regla general, en los pólipos que para su exéresis sea necesario más de 3-4 cortes de las microtijeras, es recomendable seccionar primero la mucosa superior (si es muy grande dejando el colgajo) y después la inferior, con el fin de ver bien qué estamos cortando. El pronóstico de estas lesiones es muy bueno. El postoperatorio es igual que para los nódulos. En los pólipos tambien deberemos indicar un plan conciso de logoterapia. A.
3) Microsinequias
Las microsinequias se localizan en la comisura anterior y se
asocian
frecuentemente con nódulos, por tanto el tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica combinada de los nódulos y la microsinequia. La sección se debe llevar a cabo en laringes suficientemente amplias como para que no vuelva a sinequiarse la comisura; por esa razón es mejor no seccionarla todavía en los niños menores de 10 años.
Para ver bien la comisura anterior se puede utilizar un
separador de comisura, pero si no se dispone de él se puede explorar la comisura separando con las micropinzas el tercio anterior de cada cuerda. Si existe la microsinequia la debemos seccionar con el bisturí lanceolado, pero no lo haremos en la línea media sino algo en diagonal (Figura 15). En caso de cirugía y no disponer del separador de comisura podemos emplear las micropinzas a la izquierda, con la mano izquierda, abriéndolas horizontalmente con la concavidad hacia arriba, apoyándolas en cada cuerda. b) Cordotomia La cordotomía es una técnica de abordaje quirúrgico que consiste en la incisión de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para la extirpación de lesiones allí contenidas y que cursan con integridad de la mucosa. La cordotomía debe implicar: -
Extirpación completa de la lesión.
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-
No penetrar en el ligamento vocal.
-
No lesionar la mucosa medial despegada.
-
Dejar un buen alineamiento de la zona disecada.
Para realizar adecuadamente esta técnica hay que contar con: -
Conocimiento anatomofisiológico.
-
Diagnóstico correcto.
-
Material necesario.
La extirpación completa de la patología implica una perfecta disección del espacio submucoso y el aislamiento de toda la lesión. Con esta técnica, al estar más cerca del ligamento vocal, debemos ser muy cuidadosos. El instrumental más útil son las micropinzas de cocodrilo, los disectores y los bisturíes. La incisión se debe hacer en la cara superior de la cuerda, lateral a la lesión que queramos extirpar y no mucho mayor que ella. Nuevamente debemos recordar que en esta técnica hay que mantenerse siempre en el espacio submucoso sin lesionar el ligamento vocal. Una vez incidida la mucosa entramos en el espacio de Reinke: debemos despegar la mucosa y desplazarla medialmente, sujetándola con las micropinzas, sin desgarrarla o traumatizarla en exceso; para ello no debemos aplicar excesiva tensión. Para disecar el espacio submucoso empleamos los disectores. Para disecar zonas laxas del espacio submucoso también se puede emplear una minitorunda de algodón montada en una pinza recta. Una vez aislada la lesión estaremos en condiciones de manipularla y extirparla. Como maniobra final de la cordotomía debemos pasar un algodón por la mucosa despegada con el fin de ver si está perfectamente alineada y si los bordes de la incisión están bien apuestos, sin mucosa redundante. Nosotros no empleamos cola de fibrina para sujetar el colgajo mucoso; por lo general simplemente lo recolocamos, aunque en alguna ocasión hemos hecho una minicauterización en el borde de la mucosa para sujetarla temporalmente.
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LESIONES EXTIRPABLES B.
1) Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, por tanto sólo de la porción membranosa, con un marcado componente de vascularidad y cubierto por una mucosa con abundantes cambios, entre ellos zonas de engrosamiento o adelgazamiento y con vasos muy evidentes. El aspecto de las cuerdas es muy típico. El tamaño es variable, oscilando desde pequeños engrosamientos de las cuerdas hasta edemas en bandeleta que aparece y desaparece al ritmo de la respiración. Dada su laxitud nunca se produce disnea. La incisión debemos hacerla bien lateral, cerca del ventrículo. Si la mucosa está muy adelgazada y el bisturí que tenemos no corta perfectamente, podemos emplear las microtijeras para seccionar la mucosa. A continuación disecamos el espacio submucoso de Reinke con disector o algodón y aspiramos el contenido; de esta forma nos quedará el espacio vacío y un exceso de mucosa. Debemos lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la incisión. Es importante no quitar un exceso de mucosa, especialmente la que constituye el borde libre; es caso de duda es preferible pecar por defecto que por exceso. Una vez recolocada la mucosa haremos pequeños retoques. La cordotomía tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos lados en el mismo acto quirúrgico. Cuando el edema es muy grande pasan varias semanas hasta que la vibración se normaliza. B.
2) Quiste de retención mucosa
Se forma por la obstrucción de una glándula mucosa en el espacio de Reinke, dando lugar a un quiste de contenido mucoso y aspecto gris amarillento. En ocasiones es difícil reconocerlo y puede confundirse con una lesión nodular. La exploración estroboscópica revela un borde libre sin apenas vibración. Ese debe ser el signo mayor de sospecha. El diagnóstico nos lo dará la palpación bimanual PÁGINA 219 DE 275
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con las micropinzas; en caso de que tampoco la palpación nos sacase de dudas, haríamos una cordotomía exploradora. Todo menos seccionar a ras un quiste porque nos dejaríamos parte, y si lo quitásemos mediante la sección a ras nos quedaría una zona indentada con evidente disfonía iatrógena. Una vez realizada la cordotomía haremos una delicada disección. Dado que las paredes del quiste son muy delgadas, no es raro que salga el contenido mucoso del quiste durante la disección; si eso ocurriese, lo que habría que hacer es tratar de despegarlo de dentro de la mucosa y del ligamento vocal con las pinzas de cazoleta. B.
3) Quistes epidermoides
La descripción de estas lesiones debe verse en el capítulo de "Lesiones congénitas". El tratamiento debe ser quirúrgico, mediante cordotomía. El tratamiento se basa en quitar todo el quiste sin lesionar la mucosa de la cuerda ni el ligamento vocal. Hay que reconocer el tipo de lesión y no aplicar la sección a ras porque podríamos dejar parte del quiste que volvería a reproducirse. Si quitásemos el tumor sin cordotomía, mediante la extirpación de parte de la mucosa de la cuerda y recortando lateralmente el quiste, podría quedar una indentación perenne en la cuerda, con disfonía iatrógena. Hay que hacer una cordotomía lateral al quiste, mayor en unos milímetros al diámetro del propio quiste y realizar una disección cuidadosa del mismo, tanto en su porción lateral para despegarlo del ligamento vocal (donde hay unas fibras compartidas) como en su porción medial para despegarlo de la mucosa de la cuerda, que en ocasiones está atrófica y es muy difícil mantenerla íntegra. Es más fácil despegarlo del ligamento que de la mucosa. En caso de percibir la mucosa muy adelgazada debemos hacer la incisión del colgajo más lateral, junto al ventrículo, para tener una zona mucosa más resistente con el fin de hacer bien la presa. Si el quiste tuviese alguna apertura en el borde libre de la cuerda, la PÁGINA 220 DE 275
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disección medial todavía sería más difícil. Una vez que está disecado lateral y medial se encuentran con facilidad unos pedículos fibrosos anterior y posterior que se seccionan con las microtijeras. El quiste hay que extraerlo entero para que no recidive. Siempre hay que hacer una revisión meticulosa del lecho por si quedase algún resto de pared, cosa que puede ocurrir sobre el ligamento vocal; no es excepcional que pueda existir un segundo quiste, más pequeño, en la zona más profunda de donde se quitó el primero. Al final de la intervención, como siempre que se hace una cordotomía, se debe infiltrar el espesor del músculo vocal con corticoides. B.
4) Sulcus vocalis
La descripción de estas lesiones debe verse en el capítulo de "Lesiones congénitas". A la hora de indicar un tratamiento quirúrgico debemos ser prudentes porque los resultados no son brillantes y la técnica es difícil. En el sulcus tipo 2 (Estría) la cirugía la indicaremos en caso de voz muy disfónica, que no responda al tratamiento rehabilitador. La idea básica de la cirugía es liberar la cuerda de la tensión que hace que esté arqueada y rígida; tenemos que solucionar el hecho de que haya
poca mucosa para la longitud de la
cuerda, debido a su atrofia por ausencia de lámina propia. Existen dos técnicas diferentes cada una con dos partes, siendo la primera parte común a ambas técnicas. La parte común consiste en hacer una cordotomía en la cara superior de la cuerda, justo lateral a la estría con el fin de tratar de despegar la mucosa glótica que está sobre el ligamento vocal: hay que hacer un colgajo de mucosa atrófica
medial a la incisión; al estar esta mucosa
adelgazada por ausencia de la lámina propia, la disección tiene gran dificultad. Una vez despegada la mucosa, en la primera técnica se trata de despegar aún más del ligamento vocal la parte inferior de la misma, que ya será mucosa PÁGINA 221 DE 275
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normal, a fin de liberarla bien y que no tense. En la segunda técnica, una vez despegada la mucosa, se trata de darle 3-4 cortes verticales, cada uno de diferente longitud al contiguo, con el fin de destensar la tirantez de la mucosa; con esta técnica, desde luego, quedan unos espacios triangulares en los cortes, al destensarse, que reepitelizarán por segunda intención. Esta última técnica ha empezado a dar resultados esperanzadores (Pontes 1993, Ford 1996). En el sulcus tipo 3 (Sulcus verdadero o bolsillo) debemos ser quirúrgicamente conservadores para no extirpar un exceso de mucosa que podría producir cicatrices secundarias. La idea quirúrgica es incidir lateral y medialmente al bolsillo hasta llegar al fondo, en el ligamento vocal. Tras las incisiones debemos separar, mediante disección roma, la pared lateral del bolsillo de su unión con el ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal; cuando la disección esté hecha cogeremos ambas paredes del sulcus con la pinza y cortaremos delante y detrás para extirpar el sulcus. En ocasiones, el fondo del sulcus también está unido al ligamento vocal. Una vez extirpada la lesión quedará la mucosa de la cuerda sobre el ligamento vocal. Para facilitar que la mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos milímetros la mucosa que está en el fondo del bolsillo de su unión con el ligamento vocal. Para realizar esta cirugía es importante contar con un bisturí de lanceta muy bien afilado. La presa con la pinza sobre la mucosa de la cuerda debe ser muy suave, sin estirar, para evitar que se desgarre. Cuanto más medial esté el sulcus tanto más difícil será la disección de la mucosa de la cuerda. B.
5) Puentes mucosos
En la mayoría de los casos el puente es muy estrecho y es susceptible de una extirpación simple. La técnica consiste en la simple extirpación por sección anterior y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su simple extirpación se derivaría una indentación de la cuerda con perdida de sustancia, aunque aun recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que daría un defecto de cierre. En caso PÁGINA 222 DE 275
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de que estemos seguros de que el puente se comporta como un sulcus podríamos tratarlo como si tuviésemos un sulcus tipo 3, pero en vez de extirpar el bolsillo extirparíamos las dos mucosas enfrentadas que forman el puente como si fuese un anillo mucoso interior. De esta forma conseguiríamos una cuerda sin fisuras. Puede darse el problema de quedar una cicatriz rígida en el espesor de la cuerda.
Tiroplastia Tipo I El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo” para incluir también la aducción del aritenoides (Isshiki 1980), Isshiki (1989). Debido a que la endolaringe está en íntima relación con el cartílago tiroides, las modificaciones que hagamos en el cartílago con una determinada finalidad, podrán cambiar la posición, la longitud y la tensión de las cuerdas vocales, dando como resultado una variación y mejoría de la emisión vocal. La mayor ventaja de estas técnicas es, por tanto, que modifican las características de las cuerdas vocales sin variar la estructura interna, tan necesaria para que se produzca la vibración regular y la onda mucosa: sin vibración regular no hay buena emisión vocal. La tiroplastia se utiliza de diversas maneras: - Tiroplastia tipo I.- Medialización. Para corregir el defecto de cierre glótico llevando la cuerda vocal a la línea media. - Tiroplastia tipo II.- Lateralización. Para disminuir la hiperfunción laríngea llevando la cuerda vocal hacia afuera - Tiroplastia tipo III.- Retrusión de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la tensión de la cuerda (disminuir el tono/voz más grave) llevando la comisura anterior hacia atrás PÁGINA 223 DE 275
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- Tiroplastia tipo IV.- Protrusión de la comisura anterior). Para aumentar la longitud y la tensión de la cuerda (aumentar el tono/voz más aguda) llevando la comisura anterior hacia adelante MEDIALIZACION Esta es sin duda la tiroplastia que más se realiza y la única que vamos a comentar en este apartado. Constituye el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de defecto amplio de cierre glótico en los que no haya un evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar aducción del aritenoides. La base de la técnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la línea media para que no haya escape de aire. Indicaciones La tiroplastia de medialización está indicada en aquellos casos en que existe una insuficiencia glótica unilateral; también puede utilizarse en caso de defecto bilateral, pero que no comprometa la respiración después de la intervención. La indicación principal es la parálisis vocal unilateral de más de 6 meses de evolución. O de forma inmediata cuando estamos seguros de que ha habido una lesión permanente del nervio vago (neurinoma o paraganglioma). La parálisis puede estar producida por lesión del nervio vago o de su rama el nervio recurrente. Las lesiones del vago dan más sintomatología porque la cuerda queda más separada (posición intermedia) y a diferente altura de las del otro lado; también se suelen acompañar de alteraciones transitorias de la deglución. Las lesiones del vago suelen corresponder a patologías neurológicas de la base del cráneo, del agujero rasgado o a neurinomas del propio nervio. Las lesiones del recurrente suelen dejar la cuerda vocal en una posición más central (media o paramedia) con lo que en muchas ocasiones el paciente puede ser capaz de hablar aceptablemente bien. Las parálisis del recurrente unilaterales suelen tener su origen en infecciones virales, en manipulaciones quirúrgicas de la glándula
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tiroides, o en tumores de la propia glándula. Las lesiones bilaterales son casi siempre lesiones por manipulación quirúrgica sobre la glándula tiroides. Existe una regla en las parálisis laríngeas: lo que mejora la respiración empeora la emisión de la voz. Esto es lógico porque en condiciones normales para respirar separamos las cuerdas vocales y para hablar debemos juntarlas en la línea media. Una vez juntas las cuerdas, el aire pasa desde los pulmones y hace que vibre el epitelio que las recubre, con lo que al cortar la columna de aire que sale se produce el sonido de la voz. En las parálisis laríngeas bilaterales las cuerdas no se mueven. Si por la propia enfermedad quedan separadas, el aire pasa muy bien para respirar, pero el paciente será incapaz de producir la voz porque al no juntar las cuerdas, el aire se le escapa y resultará una voz aérea (breathy). Si por el contrario, las cuerdas quedan juntas en la línea media, el enfermo apenas podrá respirar, pero podrá emitir la voz porque las cuerdas están juntas: estos son los casos en los que el enfermo suele tener hecha una traqueotomía que se tapa con el dedo o con una válvula para hablar. En las parálisis unilaterales el caso no suele ser tan dramático porque el enfermo no tiene problemas con la respiración, únicamente puede tenerlos con la fonación. También todo depende de la posición de la cuerda paralizada. Si la cuerda queda en la línea media (en algunos casos de parálisis recurrencial) no hay que hacer nada porque con el movimiento del lado sano hay suficiente espacio para respirar y las cuerdas se unen para hablar. Cuando la cuerda paralizada queda alejada de la línea media (posición intermedia: algunos casos de parálisis recurrencial y los de parálisis del vago) la cuerda sana no alcanza a cerrar la glotis y hay escape de aire con lo que resultará una voz aérea (breathy). Esta última situación es el caso ideal para la tiroplastia tipo I. La tiroplastia tipo I (medialización) también puede emplearse en la atrofia senil de las cuerdas (presbifonía) u otra forma de atrofia o arqueamiento de las cuerdas. PÁGINA 225 DE 275
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En la presbifonía se realiza bilateralmente, de forma muy sutil, con la finalidad de corregir únicamente el arqueamiento, pues si se presiona excesivamente puede disminuir la luz glótica con problemas para la respiración. En los casos de fijación de la articulación crico – aritenoidea también podría realizarse la intervención con aceptables resultados, aunque podría quedar un pequeño defecto de cierre posterior. La tiroplastia no interfiere con el mecanismo de producción vocal (vibración de la cuerda), es una intervención reversible y modificable y se pueden hacer ajustes durante la cirugía oyendo la voz del paciente. Momento de la intervención Se ha discutido mucho cuando debe realizarse la intervención. Ya hemos dicho anteriormente que en nuestra práctica esperamos, aproximadamente, 6 meses desde el comienzo de la parálisis hasta la intervención. Pero esta circunstancia se puede
modificar
disminuyendo
el
tiempo
dependiendo
de
diversas
circunstancias. Cuando la lesión es del tronco del nervio vago es improbable que la cuerda paralizada pueda alcanzar la línea media, quedando en situación intermedia, y por tanto el paciente seguirá con voz aérea. Esto es tanto más seguro que se va a producir cuando la parálisis del vago se ha producido al extirpar un tumor de la base del cráneo o del trayecto del nervio. En algunas instituciones se realiza la tiroplastia en el mismo acto quirúrgico en que se extirpa la lesión que produce la parálisis del vago. La tiroplastia también la realizamos antes de los 6 meses cuando la parálisis se acompaña de alteraciones de la deglución con aspiraciones. En estos casos, en los que suele quedar un defecto importante de cierre en la glotis, especialmente en pacientes mayores o que tienen otras alteraciones neurológicas asociadas, los alimentos penetran en la traquea dando crisis de asfixia o neumonías por
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aspiración. Cuando esto ocurre es necesario hacer de forma rápida una tiroplastia tipo I sola o asociada a aducción del aritenoides. Debemos plantearnos la intervención antes según la capacidad fonatoria del paciente. Para eso hallamos el tiempo máximo de fonación para una vocal, habitualmente la /e/. Cuando el tiempo de fonación es mayor de 8´´ el paciente tiene una capacidad de comunicación mínima, pero posible y puede esperar sin la intervención hasta los 6 meses. Cuando el tiempo de fonación está entre 5-8´´, la capacidad está seriamente limitada y hay que plantearse la posibilidad de una pronta intervención. Cuando el tiempo de fonación está por debajo de 5´´ el paciente es incapaz de comunicarse y la intervención se debe hacer de forma rápida. Otra circunstancia que debemos tener en cuenta es la capacidad que tiene el enfermo de comunicarse por teléfono. Con tiempos por debajo de 8´´ el enfermo se comunica mal por teléfono. Esto es especialmente importante en personas que viven solas. Las personas ancianas y las que tienen problemas respiratorios (disminución de la capacidad vital) pueden operarse antes. Muchas veces todas estas circunstancias se dan en la misma persona. Finalmente, una exploración importante a la hora de tomar decisiones para ver el momento de la intervención es la electromiografía (EMG). Mediante esta técnica que busca el registro de potenciales espontáneos y ausencia de potenciales de actividad, podemos determinar si existe una denervación completa con incapacidad para la recuperación. En tal circunstancia también se puede hacer la intervención de forma inmediata. No demos olvidar que la tiroplastia es una intervención reversible, de forma que si la cuerda empieza a recuperar movilidad puede quitarse la prótesis y deshacer la operación, cosa que no ocurre cuando se hace una infiltración de la cuerda vocal para cerrar el defecto (infiltración grasa o infiltración con teflón).
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¿Es útil la rehabilitación vocal en los casos de parálisis laríngea? La rehabilitación vocal sí puede ser útil, especialmente en las parálisis unilaterales que permanecen en posición paramedia, esto es: cuando faltan, aproximadamente, 1.5 mm para el cierre, con la idea de ayudar a conseguir el cierre; aunque bien es cierto que al haber una tendencia natural de deriva de la cuerda paralizada hacia el centro, el cierre se consigue igual al cabo de un poco más de tiempo. También es útil para mantener la musculatura laríngea con un buen tono hasta que se produzca la reinervarción completa, si es que se consigue. Debemos tener en cuenta que la posición de la cuerda vocal, tras la parálisis, no es estática, y puede variar a lo largo del tiempo durante unos meses, debido a un proceso de reinervación o debido a un proceso de variación del tono en los cinco músculos que se insertan en el cartílago aritenoides. Este cambio de posición puede ser beneficioso para el paciente en el sentido de hacer disminuir o desaparecer el gap glótico, con lo que hablaría mejor: la rehabilitación vocal puede ayudar al paciente a llegar a esta posición. Consideraciones anatómicas Antes
de
describir
la
técnica
quirúrgica
es
necesario
hacer
algunas
consideraciones anatómicas sobre las que se basa la intervención. En ninguna circunstancia se debe medializar superior de la línea vocal. La línea vocal es la proyección sobre el ala tiroidea del borde libre de la cuerda vocal. Toda medialización de la cuerda se debe hacer por debajo de la línea vocal, pues si se hace por arriba medializamos el ventrículo y la banda ventricular, dando lugar a una hiperfonación iatrógena. La línea vocal se extiende desde el punto medio entre la escotadura tiroidea (quilla tiroidea o nuez de Adán) y el borde inferior anterior del tiroides; desde este punto la línea va hacia atrás paralela al borde inferior del ala tiroidea y perpendicular al borde posterior del ala tiroidea. La articulación cricoaritenoidea tiene una disposición tal que impide que el aritenoides gire sobre el cricoides en sentido horizontal. Las caras articulares de estos dos cartílagos hace que la apófisis vocal del aritenoides se medialice a la PÁGINA 228 DE 275
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vez que desciende y que se separe de la línea media a la vez que se eleva; esto quiere decir que por mucho que forcemos la medialización del tercio posterior de la cuerda vocal siempre quedará un pequeño defecto. Este defecto puede tener más importancia en la deglución que en la fonación, de forma que en paciente mayores o con alteraciones de la deglución habría que añadir a la tiroplastia tipo I una aducción del aritenoides. Técnica Quirúrgica La técnica de la Tiroplastia I consiste en la realización de una ventana en el ala tiroidea por la que se introduce una prótesis que empujará al músculo tiroaritenoideo que a su vez hará que la cuerda vocal se sitúe en la línea media. 1.- Instrumental. Existen diversos sets de instrumental para realizar la tiroplastia. Nosotros empleamos sobre todo el equipo del Dr. Netterville (1993), aunque también utilizamos el equipo del Dr. Montgomery (1997). Para realizar la tiroplastia es muy cómodo disponer de una fresa, de las empleadas en cirugía de oído, para hacer la ventana. Los instrumentos imprescindibles son: la plantilla para diseñar la ventana, el despegador largo para separar el pericondrio interno y un medializador para saber cuanto debemos medializar la cuerda vocal con el fin de obtener la mejor voz. 2.- Anestesia La cirugía se realiza bajo anestesia local con sedación, ya que en algún momento el paciente debe emitir la voz con el fin de obtener, mediante pequeños ajustes la mejor voz posible. La anestesia local se debe poner en la parte central del hemicuello correspondiente, sobre el cartílago tiroides, y realizarla con lidocaína al 1% con adrenalina al 1/100.000. Hay que infiltrar todo el espesor del cuello, hasta el pericondrio externo. La incisión se hace a mitad de altura del cartílago tiroides, debe sobrepasar algo la línea media y extenderse sobre todo el PÁGINA 229 DE 275
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hemitiroides correspondiente. Se puede rechazar o seccionar la musculatura prelaringea del lado correspondiente hasta exponer el ala tiroidea, respetando el pericondrio externo. En las primeras intervenciones tratábamos de apartar o separar al máximo la musculatura prelaríngea, pero actualmente la seccionamos, en la medida en que necesitamos hacerlo para ver bien todo el ala tiroidea. 3.- Ventana La ventana sobre el ala tiroidea es una parte muy importante de la intervención, pues del tamaño y la situación de la ventana va a depender el mejor resultado. Inicialmente empleábamos mediciones y fórmulas (las fórmulas de Kauffman) para ver el tamaño de la ventana dependiendo del tamaño del ala tiroidea, pero actualmente empleamos una plantilla para varones y otra para mujeres, que viene en el instrumental del Dr. Montgomery. El tamaño básico de la ventana debe ser de 4 x 10 mm. La parte anterior de la ventana no debe estar a menos de 5 mm de distancia de la comisura anterior, medidos sobre la línea vocal, pues si se medializa más próximo a la comisura se produce una prominencia anterior de la cuerda con el resultado de hiperfonación y bloqueo de la vibración. Otra medida importante es mantener un margen inferior de la ventana de 3 mm, o lo que es lo mismo: entre el borde inferior de la ventana y el borde inferior del ala tiroidea debe haber al menos 3 mm, pues si hay una distancia menor se puede romper el cartílago cuando introducimos la prótesis. Si se rompe el cartílago (más fácil en las laringes femeninas) la prótesis queda inestable y no se obtienen buenos resultados. La ventana se puede hacer de 4 x 10 mm utilizando la plantilla de NettervilleR , agrandándola ligeramente en los varones, o con las plantillas de Montgomery. Como hemos dicho, es importante es que el límite inferior de la ventana esté lo suficientemente bajo para empujar toda la cuerda, pero manteniendo un marco cartilaginoso por la parte inferior lo suficientemente grande
para que no se
rompa al introducir la prótesis, cosa que resultaría fatal pues ésta no tendría fuerza PÁGINA 230 DE 275
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medializadora. Una vez marcados los límites de la ventana pasamos el bisturí para seccionar el pericondrio externo y quitarlo en el área de la ventana. La ventana la realizamos con fresa; primero marcamos las cuatro esquinas de la plantilla con una fresa de 1 mm y luego fresamos el cartílago con una fresa de 3 mm, ayudándonos de irrigación y aspiración. Hay que ir lentamente para ver bien el pericondrio interno. Tiene importancia no romper o desgarrar el pericondrio interno con el fin de no producir hemorragia por desgarro del músculo tiroaritenoideo. Si llegase a romperse tampoco sería tan grave puesto que las prótesis actuales tienen un buen sistema de anclaje en el cartílago y no se introducen en el músculo. Una vez alcanzado el pericondrio hay que despegar la parte próxima al cerco de la ventana, por debajo del cartílago, en todo el perímetro, especialmente en la parte posterior, que es donde se va a introducir la mayor parte de la prótesis. 4.- Medialización Una vez despegado el pericondrio y creado un "bolsillo" subcartilaginoso ya podríamos medializar la cuerda, pero en ocasiones el pericondrio está tan tenso que no podemos hacerlo, para lo cual realizamos un colgajo de pericondrio basado en la parte anterior (Netterville 1993) . Para saber exactamente cuantos milímetros tenemos que medializarla, lo más práctico es utilizar algún medializador especialmente diseñado como los que vienen en la caja de tiroplastia de NettervilleR , la caja de tiroplastia de Cummings-VoCoMR, o la caja de MontgomeryR, que nos dice los milímetros que estamos medializando la cuerda vocal. Para saber funcionalmente cual es la mejor medialización tenemos dos métodos: - Hacer una fibroendoscopia laríngea por vía nasal, y - Pedirle al paciente que emita un sonido hasta encontrar la mejor emisión vocal.
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Nosotros utilizamos los dos métodos simultáneamente. Si tuviéramos que decidirnos por un solo método creemos que escuchar al paciente es la mejor manera de elegir el tamaño adecuado de la prótesis. El fibroscopio nos ilustra bastante bien sobre la altura de la laringe a la que estamos presionando, pero no es tan preciso sobre el grado de cierre de la glotis. El grado de medialización tiene valor cuando la laringe del paciente no tiene edema ni hemorragias, pues al desaparecer haría que la prótesis quedase en una situación errónea. El edema no suele aparecer porque no ha dado tiempo a ello, pero tenemos que ser cuidadosos en lo que a la hemorragia se refiere. 5.- Prótesis Cuando sabemos los milímetros de medialización, tenemos que disponer de una prótesis de ese tamaño que introducida por la ventana quede estable en el “bolsillo”. Debido a la disposición de la glotis (cuerdas unidas anteriormente y separadas por detrás) la prótesis debe ser más ancha en la parte posterior que en la anterior. En nuestro Servicio empleamos tanto prótesis comerciales como prótesis talladas por nosotros. Para hacer las prótesis talladas personalmente empleamos un bloque de silicona de dureza intermedia (Guerrero 1998). Nos basamos en las descripciones previas de Netterville y Kaufman. Preparamos tres tamaños distintos y una vez en el quirófano hacemos los retoques últimos para obtener los mejores resultados funcionales. Cuando se gana habilidad se puede preparar directamente en el quirófano, con lo que únicamente habría que disponer del bloque de silicona estéril. De cada bloque de silicona se pueden obtener fácilmente cuatro prótesis. La misma prótesis puede servir para cualquier de los lados. Comercialmente existen bastantes prótesis en el mercado. Nosotros usamos preferentemente la de Montgomery por ser de una silicona blanda de buena calidad, por tener una prolongación posterior que cierra bien la parte posterior de la cuerda y por tener una pestaña que se ancla muy bien a la ventana del PÁGINA 232 DE 275
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cartílago, impidiendo
el desplazamiento de la prótesis. Existe otra prótesis
comercial diseñada por Cummings con el nombre de VoCoMR, pero con el inconveniente de que al ser de hidroxilapatita se integra con el cartílago haciendo imposible la recolocación, si fuese necesario. Para introducir la prótesis por la ventana hay que hacer cierta presión ayudándonos con pinzas de hemostasia; se pone mucho mejor si colaboran dos cirujanos al mismo tiempo: uno sujetando la parte posterior de la prótesis, que se introduce antes, y otro tratando me introducir la parte anterior, hasta que queda fija por la pestaña. 6.- Cierre El cierre lo realizamos por planos, empleando VicrylR 3-0 y monofilamento de 4-0. Dejamos un pequeño drenaje de Penrose. El paciente se puede ir de alta al día siguiente y le hacemos la primera revisión a la semana. Debe guardar reposo vocal relativo durante 3-4 días. Complicaciones Puede haber complicaciones tempranas y tardías. Entre las tempranas tenemos el edema de las cuerdas, prácticamente constante en el postoperatorio, que desaparece en 1 – 2 semanas, tiempo en el cual la voz alcanzará sus resultados óptimos. Aún siendo temprano, el edema aparece después de la intervención, de forma que la medialización de la cuerda y la colocación de la prótesis se realiza sin edema. El hematoma es una complicación frecuente que puede afectar tanto a la cuerda como a la banda. En ningún caso el hematoma ha sido tan severo que hayamos tenido problemas con la vía respiratoria. Es conveniente hacer una buena hemostasia en la ventana antes de colocar la prótesis. La hemostasia se puede realizar con algodón y adrenalina o con un pequeño cauterio. Una complicación debida a mala técnica es la hipertrofia ventricular y la medialización de la banda por hacer alta la ventana, que en ocasiones requerirá recolocación de una prótesis más pequeña o descendiendo el límite inferior de la ventana: una ventana anta tiene mala solución. PÁGINA 233 DE 275
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Entre las complicaciones tardías la más frecuente es la hipocorrección, que cuando sea muy llamativa, con voz aérea, requerirá reintervención para colocar una nueva prótesis de mayor tamaño. Son raras, aunque posibles, las infecciones de la herida, seromas, etc.... En
nuestra
serie
actualizada
de
36
casos
encontramos
una
mejoría,
estadísticamente significativa, en los parámetros de tiempo máximo de fonación, rango dinámico, rango vocal, shimmer y relación armónico/ruido. En un enfermo fue necesaria la reintervención por desplazamiento de la prótesis que impedía un buen cierre glótico, dando como resultado cierta hiperfonación.
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CURSO DE EXPERTO EN PATOLOGÍA DE LA VOZ SÍNTESIS del MÓDULO VI
TEMA 1 Las disfonías funcionales son aquellas en las que no se observa ninguna alteración o lesión en la laringe y sin embargo las cualidades acústicas de la voz están alteradas. El agente causal es la descoordinación del sistema fonatorio. La etiología es el mal uso vocal, el abuso vocal y la falta de higiene vocal. Se clasifican en Isometría laríngea, contracción glótica lateral y supraglótica, contracción anteroposterior, disfonía psicógena y disfonía del adolescente. Las disfonías funcionales son el objeto de trabajo por excelencia de la rehabilitación vocal ya que actuamos directamente sobre la causa que ha originado el problema. La rehabilitación intentará reordenar el sistema alterado, mejorar la imagen laríngea, das pautas de cuidado de la voz y enseñar una técnica vocal correcta. Los recursos terapéuticos se seleccionarán en función del comportamiento vocal equivocado para desactivar el ajuste muscular incorrecto. Deberá trabajarse la relajación de la musculatura que tenga exceso de tensión, se trabajará la respiración y la coordinación fonorespiratoria, la resonancia y la impostación de la voz, la articulación y la modulación. Las disfonías orgánico funcionales son disfonías funcionales diagnosticadas tarde. El objetivo de la rehabilitación será remitir la lesión. Las patologías orgánico PÁGINA 235 DE 275
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funcionales susceptibles de remitir con rehabilitación vocal son los nódulos, el Edema de Reinke, el quiste y el granuloma. Son todas hipertónicas por lo que su rehabilitación es muy similar. Debemos relajar la musculatura, utilizaremos especialmente la técnica de sonidos facilitadores con los sonidos hiperagudos para relajar el músculo tiroaritenoideo. Se deben desactivar los vicios vocales existentes. Los pólipos NO desaparecen con foniatría por esto son quirúrgicos y la rehabilitación postoperatoria se trata como una disfonía funcional. La voz profesional requiere un tratamiento especial, debemos conocer sus particularidades para poder enfocar adecuadamente la rehabilitación tanto del profesional de la voz hablada como cantada. El profesional de la voz es aquel que utiliza su voz como herramienta de trabajo durante muchas horas diarias y por esto deben aprender a conocer y manejar su sistema fonatorio. Deben aprender una técnica vocal correcta que les garantice la emisión de una voz sin esfuerzo que cuide la salud de la laringe y que sea efectiva para la comunicación. Los problemas de la voz en estos profesionales son más comunes que en el resto de las personas debido a la sobrecarga vocal a la que están sometidos. Las disfonías de la voz profesional suelen ser funcionales u orgánico funcionales. La rehabilitación vocal deberá restablecer la mejor voz posible tanto para la comunicación diaria como para las necesidades de la voz profesional. Se trabajarán todos los puntos de la técnica vocal siempre teniendo en cuenta las necesidades vocales del sujeto. Se trabajará el entrenamiento y la resistencia vocal, la proyección, la resonancia y la eficiencia vocal, se informará sobre hábitos negativos e higiene vocal específica y se dará un plan de calentamiento vocal.
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TEMA 2 DISFONÍAS ENDOCRINAS El sistema endocrino regula las funciones homeostática y metabólica del organismo, pero también influye sobre la voz. A nivel patológico, podríamos decir que hay dos grandes grupos de disfonías: disfonías endocrinas fisiológicas y disfonías endocrinológicas. Las disfonías endocrinas fisiológicas, a su vez, se podrían subdividir en aquéllas que afectan las etapas del crecimiento (se dan las llamadas disfonías mutacionales, cuyo tratamiento suele tener bastantes buenos resultados, sin descartar una posible psicoterapia) y del desarrollo sexual (las derivadas de la gestación, menopausia o senectud; el tratamiento se dirige principalmente a orientaciones relacionadas con la higiene y cuidado vocal) Por su parte, las disfonías endocrinológicas se deben a trastornos relacionados con la hipófisis, la glándula tiroidea, las supra-renales o las glándulas sexuales. El tratamiento de estas patologías debe centrarse en la etiopatogenia, sin la cual todo estará abocado al fracaso; la acción logopédica estará dirigida a la sintomatología.
DISFONÍAS NEUROLÓGICAS Y MIOPÁTICAS Las patologías con base neurológica son muy amplias y complejas de clasificar, en muchas ocasiones. Dado que estos trastornos neuropatogénicos presentan numerosa sintomatología o cuadros sindrómicos, en ocasiones las alteraciones vocales son mínimas en comparación con otros problemas mucho más intensos e incapacitantes.
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El abordaje de estas patologías deberá ser globalizado, atendiendo las prioridades primero de salud, después de comunicación y, por último, problemas de voz. En relación con el tratamiento de voz, se intentará buscar la inteligibilidad del habla a través de los mecanismos compensatorios, debiéndose comenzar lo más pronto posible, sobre todo en aquellas enfermedades de carácter degenerativo. Las llamadas disfonías espasmódicas tienen una etiología controvertida, siendo actualmente el tratamiento más elegido la inyección periódica de toxina botulínica, que es de carácter sintomatológico y periódico. Respecto a las parálisis cordales, comentar que es una de las patologías más frecuentes en aquellas enfermedades de origen neurológico y miopático. Los tratamientos de voz de este tipo se basan en la teoría anatomofisiológica de Fink, atendiendo, en este orden, a la restauración de las funciones respiratorias, esfinteriana, deglutoria y fonatoria. En este tipo de patologías será fundamental apoyar anímicamente al paciente y a sus familiares, pues en caso de presentar apatía, desgana, sintomatoogía depresiva o depresión difícilmente el paciente se involucrará en el tratamiento y apenas se avanzará. El refuerzo social en cada intento y esfuerzo será base imprescindible. No debemos descartar incluso el empleo de psicoterapia en muchos de estos pacientes.
DISFONÍAS PSICÓGENAS A la hora de explicar la etiología de las patologías de la voz de causa psicológica habría que distinguir entre varios esquemas explicativos fundamentales, siendo en unas
ocasiones
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las
patologías
vocales
las
que
provocan
alteraciones
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psicológicas, y en otras al contrario. Por tanto, no podemos establecer un origen único, sino que debe ser entendido de manera multicausal. Cuando una persona presenta una imagen vocal negativa desarrolla consciente o inconscientemente una serie de comportamientos inadecuados, tanto vocálicos como psicológicos, que puede provocar desajustes funcionalesorgánicos en su laringe, así como conductas desadaptativas psicosociales. De ahí que uno de los objetivos fundamentales que cualquier terapeuta del lenguaje o de la psicología debe marcarse en el tratamiento será que el paciente asimile su imagen vocal hasta que llegue a aceptarla. En el desarrollo de la disfonía, tanto general como psicógena, existen unos factores que son favorecedores (de índole orgánica y/o psicológica) y otros con una función de desencadenantes que
inciden sobre el aparato fonador
desequilibrándolo. Es amplia la sintomatología psicológica que presentan los pacientes afectos de disfonía psicógena. Y a pesar de ello, seguimos sin poder afirmar con rotundidad que este tipo de pacientes presente un esquema caracterológico determinado e incuestionable. Empero, no cabe duda de la irrefutabilidad de la asociación entre determinadas patologías de la voz y factores psicológicos. El tratamiento será multidisciplinar, participando en él, de manera conjunta y coordinada, los especialistas que se precisen. El orden de actuación de cada uno de ellos también será determinado en función del tipo de patología y de la sintomatología que presente el paciente. En muchas ocasiones, esta intervención será efectuada simultáneamente, debiendo entonces ser la comunicación entre especialistas periódica y muy fluida; sobre todo, teniendo en cuenta que, por ejemplo, habrá objetivos y tareas logopédicas compartidas que deberán tenerse en cuenta y aplicarse en las sesiones psicoterapéuticas y viceversa.
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DISFONÍAS INFANTILES A medida que los niños crecen también evoluciona la laringe, tanto estructural como funcionalmente, lo que también hará variar los distintos parámetros de la voz. El modelo auditivo que recibe el niño desde su infancia, sobre todo en su ambiente familiar, es clave para la adquisición del lenguaje y para conseguir una voz eufónica. Distintos autores de reconocido prestigio y estudios al respecto señalan la estrecha relación entre determinados rasgos de personalidad de los niños y las principales patologías vocales infantiles (hipertónicas-hipotónicas) No cabe duda de que determinados estilos comunicativos parentales pueden ejercer de modelos negativos para niños con alteraciones en su voz. Antes de llevar a cabo la intervención debemos realizar una amplia valoración sobre la que se asienta aquélla. Esta valoración deberá evaluar las áreas sobre las actúa la voz (respiración, postura, resonadores, valores subjetivos y aerodinámicos vocales), sin olvidar el informe derivado del O.R.L. para conocer el estado de la zona laríngea y posibles causas orgánicas. Los tratamientos en las patologías vocales infantiles pueden ser indirectos (cuando se actúa sobre determinadas áreas sin centrarnos en la voz, como tal) o directos (cuando el terapeuta interviene sobre los parámetros vocales alterados) Sea un tipo de intervención u otro, la metodología siempre debe ser lúdica, con tareas variadas y de escasa duración, adaptándose e la edad e intereses del crío, sin olvidar obviamente nuestros objetivos a conseguir. Está demostrada la optimización conseguida en los tratamientos de las disfonías infantiles cuando se emplean estrategias conductuales, con el fin de incrementar las respuestas que nos interesan y sistematizar resultados.
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Las pautas de higiene vocal nunca deben dejar de darse a la familia, así como orientaciones para el tutor o tutora en el ámbito escolar que ayuden a generalizar los resultados alcanzados en clínica.
TEMA 3
TUMORES LARÍNGEOS Detectado un tumor laríngeo la elección del tratamiento médico puede ser variada, dependiendo de distintas condiciones (extensión y localización del tumor, de la experiencia y filosofía de trabajo del equipo médico y de la decisión del paciente) Distintas causas pueden provocar tumores benignos-malignos en la zona laríngea, siendo el fumar el que provoca, con diferencia, una tasa más elevada. La sintomatología es variada, aunque las más significativas son la ronquera, las disneas y disfagias. El diagnóstico debe ser realizado por el otorrinolaringólogo con los medios técnicos
que
considere
oportunos
(laringoscopias,
biopsias,
radiografías,
tomografías computarizadas, resonancias magnéticas...) El tratamiento en tumores dependerá del estadio en el que se encuentre, siendo estos: radioterapia, CO2, quimioterapia y cirugía. En muchas ocasiones, la cirugía se torna inevitable, pudiéndose optar por laringectomías parciales o la extirpación total de la estructura laríngea (laringectomía total). Sin duda, la laringectomía total es la que provoca efectos más impactantes y dramáticos para el paciente y su familia, ya que además de la fonación, altera
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las condiciones anatomo-fisiológicas del sujeto, aparte de las consecuencias psicoemocionales, sociales y laborales. Además de enseñarle al paciente hábitos y pautas de higiene y protección de la zona afecta, el objetivo fundamental será conseguir una correcta funcionalidad de la nueva estructura anatómica y alcanzar la comunicación. Para conseguir el objetivo comunicativo contamos con el aprendizaje de lo que se conoce como erigmofonía; esto es, una voz alaríngea compensatoria. Hay otros medios para lograr la comunicación: el uso de diferentes prótesis fonatorias, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes. El apoyo emocional es parte del tratamiento que debe realizar un terapeuta del lenguaje, sin descartar el apoyo psicológico en aquellos casos en que el paciente no logre asimilar su nueva situación.
TEMA 4 MEDICACIÓN Cuando hagamos la historia clínica del paciente debemos tener información tanto de la medicación que está tomando, de la especial sensibilidad que el paciente tenga a algunos fármacos (alergias), o de enfermedades que puedan empeorarse o poner en peligro al paciente al tomar los medicamentos que nosotros le prescribamos; Así mismo, debemos informarnos sobre cualquier medicación que pueden modificar la emisión vocal o que produzcan una gran sequedad de las mucosas. La forma más eficaz y sencilla de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una hiperhidratación, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8 vasos). Dentro de los grupos farmacológicos que cubren los mucolíticos tenemos: Enzimas:
tripsina
y
dornasa;
Productos
azufrados:
(N-acetilcisteina
y
S-
carboximetilcisteina); Ambroxol; Otros: guaifenesina, yoduro potásico. PÁGINA 242 DE 275
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Por lo general, se debe mantener la tos productiva favoreciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritativa porque agota al enfermo y porque tiene efectos nocivos, por traumáticos, sobre la laringe. Existen dos mecanismos de acción en la medicación antitusígena; bien porque deprima el centro bulbar de la tos o porque tengan una acción anestésica local elevando el umbral de los receptores periféricos. Indirectamente la tos se puede reducir por disminución de la mucosidad, de la broncoconstricción o por facilitar la expulsión de las secreciones. La codeina (Bisoltús R, Codeisan R) actúa sobre los centros bulbares y además de la acción antitusígena también tiene acción analgésica. El dextromertorfano (Formulatus
R,
Romilar R, Tusitina
R,
Tusorama
R....)
tiene una
acción antitusígena semejante a la codeina, pero no deprime la respiración y no tiene acción analgésica, por lo tanto es muy útil en los niños y cuando se necesite evitar los efectos sedantes. El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higiénico y otro farmacológico. El tratamiento farmacológico de la secreción gástrica incluye actualmente los antiácidos, los bloqueantes antihistamínicos H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol). Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimientos anormales bien porque exista una rigidez muscular o porque haya un exceso de movimientos involuntarios anormales. La voz tiene una amplia participación en este grupo de enfermedades debido a que las alteraciones en la coordinación de los músculos de la laringe. La voz en la enfermedad de Parkinson
puede confundirse
inicialmente con una disfonía de tipo funcional; los principales hallazgos vocales son: imagen de la laringe prácticamente normal, puede haber un cierto defecto de cierre, hay alteraciones del ritmo vocal y de la prosodia con articulación imprecisa, volumen disminuido, temblor en la voz, tono y volumen monocorde (gran monotonía), rigidez de los músculos respiratorios y laríngeos y dificultad para deglutir. Los fármacos que se emplean para su tratamiento actúan sobre el sistema dopaminérgico de los ganglios basales. El temblor esencial es una alteración
que
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no
tiene
base
patológica
demostrable,
que
comienza
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generalmente por las manos en la quinta década de la vida y puede extenderse a brazos y cabeza. Tiene una predisposición familiar y aumenta con la ansiedad o la fatiga muscular. Es un temblor de pequeña oscilación y muchas veces postural. La voz tiene una importante participación, siendo en ocasiones el síntoma inicial; el 35% de los temblores esenciales tiene participación vocal. El tratamiento médico de estos pacientes consiste en bloqueantes beta adrenérgicos (propranolol). La disfonía espasmódica es una distonía focal caracterizada por contracciones involuntarias disrítmicas de la musculatura de la cuerda vocal resultando una voz con contracciones espasmódicas que alteran el ritmo del habla y la capacidad de comunicación. La voz se produce con un gran esfuerzo, a saltos y con la necesidad por parte del enfermo de hacer un gran apoyo aéreo para vencer la resistencia laríngea, como si “se enganchase la voz”. Disponemos de una forma de tratamiento mediante inyecciones sucesivas en las cuerdas vocales con toxina botulínica que controla la enfermedad de forma aceptable.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (FONOCIRUGÍA) Podemos considerar como fonocirugía todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología laríngea no oncológica, que tienen como objetivo modificar, mejorar
o
restaurar
la
emisión
vocal.
La
fonocirugía
la
dividimos
en
fonomicrocirugía (FMC) o microcirugía instrumental y cirugía del esqueleto laríngeo (CEL), que incluye las tiroplastias. La fonomicrocirugía se basa en un perfecto conocimiento de la anatomía y la fisiología de la glotis y de la fisiopatología de las lesiones que, asentando en ella, vamos a tratar. Al extirpar las lesiones benignas de las cuerdas (nódulos, pólipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de retención y sulcus vocalis, fundamentalmente) debemos mantenernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso, o lo que es lo mismo, en la lámina propia intermedia o espacio de Reinke: Para esta cirugía, y para este tipo de lesiones, es PÁGINA 244 DE 275
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imprescindible no lesionar el ligamento vocal. Siempre deberemos actuar de manera delicada y precisa, evitando la fuerza y los movimientos bruscos, especialmente al hacer la presa en la mucosa y al disecar submucosamente, junto al ligamento vocal. La sección a ras ó sección a nivel, consiste en la extirpación de las lesiones que asientan en el borde libre de las cuerdas vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa sana anterior y posterior. Esta técnica es para extirpar lesiones que no estén incluidas parcial o totalmente en el espesor de la cuerda, sino que sobresalgan del borde libre. Las lesiones extirpables son: nódulos, pólipos, microsinequias. La cordotomía es una técnica de abordaje quirúrgico que consiste en la incisión de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para la extirpación de lesiones allí contenidas y que cursan con integridad de la mucosa. Las lesiones que se pueden extirpar son el edema de Reinke, el quiste submucoso, el sulcus vocal. El término tiroplastia fue introducido por Isshiki (1974) para describir cuatro operaciones en las que actuaba sobre el cartílago tiroides con el fin de modificar ó mejorar la voz. Posteriormente utilizó el título “cirugía del esqueleto laringeo” para incluir también la aducción del aritenoides. La tiroplastia se utiliza de diversas maneras: - Tiroplastia tipo I.- Medialización. Para corregir el defecto de cierre glótico llevando la cuerda vocal a la línea media. - Tiroplastia tipo II.- Lateralización. Para disminuir la hiperfunción laringea llevando la cuerda vocal hacia afuera - Tiroplastia tipo III.- Retrusión de la comisura anterior. Para disminuir la longitud y la tensión de la cuerda (disminuir el tono/voz más grave) llevando la comisura anterior hacia atrás PÁGINA 245 DE 275
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- Tiroplastia tipo IV.- Protrusión de la comisura anterior). Para aumentar la longitud y la tensión de la cuerda (aumentar el tono/voz más aguda) llevando la comisura anterior hacia delante. La Tiroplastia Tipo I es sin duda la tiroplastia que más se realiza y la única que vamos a comentar. Constituye el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de defecto amplio de cierre glótico en los que no haya un evidente defecto posterior o aspiraciones, en cuyo caso se debe asociar aducción del aritenoides. La base de la técnica es llevar la cuerda vocal insuficiente a la línea media para que no haya escape de aire.
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BIBLIOGRAFÍA
AGUILAR, A.: “Psicopatología del lenguaje”, Barcelona, PPU. 1994 AJURIAGUERRA, J.: “Manual de Psiquiatría Infantil”, Barcelona, Toray-Masson. 1975 AJURIAGUERRA, J. y MARCELLI, D.: “Psicopatología del lenguaje”, en J. Ajuriaguerra y D. Marcelli,
Manual de Psicopatología del niño, pp. 96-111,
Barcelona, Toray -Masson. 1982 ARAUZ, JC: “Anatomía y fisiología de la producción vocal; cap. 1, en JacksonMenaldi, La voz normal. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1992. ARAUZ, JC.: “El cáncer laríngeo en la Argentina”. Bol A N Medicina Vol. 74. 1996 ARIAS MARSAL, CRISTINA y ESTAPE I VILA, MONTSERRAT: “Disfonía infantil: diagnostico y tratamiento (contiene fichas de reeducación: comunicación, lenguaje y logopedia) RBA LIBROS, S.A., 2005 BEHLAU: “Voz o livro do especialista” Editorial Revinter BONET, M.: “Disfonías”, en M. Puyuelo, Casos Clínicos en Logopedia, pp. 181213, Barcelona, Masson. 1997 BOUCHAYER M, CORNUT G.: “Instrumental microsurgery of benign lesions of the vocal folds”. En Ford CN, Bless DM. Phonosurgery. Assessment and surgical management of voice disorders . Raven Press. Nueva York 1991. BUSTOS, I.: “Trastornos de la voz en edad escolar”, Málaga, Aljibe. 2000
PÁGINA 247 DE 275
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BUSTOS, I.: “Tratamiento de los problemas de la voz. Nuevos enfoques”, Madrid, CEPE. 2000 BUSTOS SANCHEZ, INES:
“La voz: la técnica y la expresión”
EDITORIAL
PAIDOTRIBO, S.L., 2003 CRISTINA ARIAS: "Parálisis laríngeas" Marsal. Edit. Massón. 1993 CORTÁZAR MI, ROJO B: “La voz en la docencia. Conocer y cuidar nuestra herramienta de trabajo”. Graó. 2007 COUREY MS.: “Surgical Management of Benign Voice Disorders”. En: Diagnosis and Treatment of Voice Disorderds. Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS, Gould WJ. Igaku-Shoin. Nueva York 1995. DINVILLE, C.: “Los trastornos de la voz y su reeducación”, 2ª ed., Barcelona, Masson. 1996 DINVILLE, C. y GACHES, L.: “La disfemia”, en C. L. Launay y S. Borel-Maisonny (Eds.), Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el niño, Barcelona, Masson. 1989 ELETA, FA y col.: “Diagnóstico por imágenes de cabeza y cuello” 1996 FERNÁNDEZ, M. y TOLOSA, F.: “Disfonía funcional infantil”, en Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 18, pp. 154-159. 1998 FIUZA ASOREY, MARIA JOSE y RIVAS TORRES, ROSA MARIA: “La voz y las disfonías disfuncionales: prevención y tratamiento” PIRAMIDE, 2002 FORD CN, BLESS DM.: “Phonosurgery. Assessment and surgical management of voice disorders”. Raven Press. Nueva York 1991.
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FORD CN, INAGI K, BLESS DM, KHIDR A, GILCHRIST KW.: “Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and management”. Ann Otol Laryngol 105: 189- 200. 1996. FRANCO SOTO, MARÍA: “Programa de intervención: alumno con alteraciones en el habla (disfonía)” Editorial Edita. 2009 FRANCOIS LE HUCHE: " La voz sin laringe.". Edit. Médica y Técnica.1982 GUERRERO J, COBETA I, GARCÍA-DÍAZ JD, VEGAS A, MONTOJO J, LORENZO F, MATE A.: “Cirugía del esqueleto laríngeo: tiroplastia tipo “I. Acta Otorrinol Esp 49 : 45-50. 1998. HERRERO, M. T. y VELASCO, M. M.: “Disfonías”, en J. Peña-Casanova, Manual de Logopedia, pp. 107- 123, Barcelona, Masson. 1988 ISSHIKI N.: "Phonosurgery Theory and Practice". Springer-Verlag. Tokio 1989. ISSHIKI N, MORITA H, OKAMURA H, HIRAMOTO M.: “Thyroplasty as a new phonosurgical technique”. Acta Otolaryngol 78: 451-457. 1974. ISSHIKI N.: “Recent advances in phonosurgery.” Folia Phoniatr 32: 119-154. 1980. ISSHIKI N. "Phonosurgery Theory and Practice". Springer-Verlag. Tokio 1989. JAFEK, B.W. y MURROW, B.W.: “Otorrinolaringología: secretos (3ª ed.)” ELSEVIER ESPAÑA, S.A., 2005 LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 1): Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla” MASSON, 2004 LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 2) (2ª ed.)” MASSON, 2004 LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 3): Patología vocal de origen orgánico” MASSON, 2004
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LE HUCHE, FRANCOIS y ALLALI, ANDRE: “La voz (T. 4): Patología vocal de origen orgánico” MASSON, 2004 MARCELO ZUBIZARRETA: “Clínica Foniátrica”. Editorial Ursino. 1988 MONTGOMERY WW, MONTGOMERY SK. MONTGOMERY: “Thyroplasty implant system”. Ann Otol Rhinol Laryngol 106 Supplement 1997 MORENO MANSO, JUAN MANUEL:
“Disfonías infantiles: talleres para la
prevención” EOS GABINETE DE ORIENTACION PSICOLOGICA, 2009 MORRISON, M. et. al.: “Tratamiento de los trastornos de la voz”. Masson, Barcelona. 1996 MURRAY MORRISON, LINDA RAMMAGE: “Tratamiento de los trastornos de la voz.” Elsevier – Masson NETTERVILLE JL, STONE RE, LUKEN ES, CIVANTOS FJ, OSSOFF RH.: “Silastic medialization and arytenoid adduction: The Vanderbilt experience. A review of 116 phonosurgical procedures.” Ann Otol Rhinol Laryngol 102: 413-424. 1993. PEÑA CASANOVA, J.: “Manual de logopedia” Masson, Barcelona. 2º Edición. 1994 PEÑAFIEL F. HERNANDEZJ.: “Cómo intervenir en logopedia escolar”. CCS. Madrid. 2000 PEÑARANDA SAN JUÁN y GARCIA GOMEZ: “Manual de otorrinolaringología, cabeza y cuello” AMOLCA, 2007 PERDONCINI, G. y YVON, Y.: “Manual de psicología y reeducación infantil”, Alcoy, Marfil. 1968 PERELLÓ, J.: Trastornos del habla”, Barcelona, Masson. 1990
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PÉREZ, F.: “Laringectomía por cáncer”. A manual prepared for the use of graduates
of
Medicine.
American
Academy
of
Ophthalmology
&
Otolaryngology, 1970 PHILIP C. DOYLE: “Foundations of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer”. Singular Publishing Group,Inc. 1994 PONTES P, BEHLAU M.: “Treatment of sulcus vocalis: auditory perceptual and acoustic analysis of the slicing mucosa surgical technique.” J Voice 7: 365- 376. 1993. PRATER, R.J., SWIFT, R.W.: “Manual de terapéutica de la voz”. . Ediciones científicas y técnicas, Barcelona. 1993. PUYUELO, M: Casos clínicos en logopedia, Barcelona, Masson. 1997 PUYUELO M; RONDAL JA.: “Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Aspectos evolutivos y patología en el niño y el adulto”. Ed MASSON. 2003 R. J. PRATER Y R.W.SWIFT: “Manual de terapéutica de la voz ". Salvat.1986 ROBERT KEITH: “Looking Forward. A guidebook for the laryngectomee”. Thieme Medical Publishers, Inc.1991 RODRIGUEZ CUEVAS, A. SERGIO: “Tumores de cabeza y cuello (2ª ed.)” MANUAL MODERNO, 2003 SATALOFF: “Treatment of voice disorders” Plural Publishing. SATALOFF: “The care of profesional voice” Plural Publishing. SEGRE y NAIDICH: “Foniatría para alumnos de canto y dicción” Editorial Panamericana
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SUAREZ NIETO, CARLOS: “Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (T. 3: Enfermedades no oncológicas de la cavidad oral, glándulas salivares, faringe y laringe. Cirugía plástica y reconstrucción facial)” EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2008 VEIGA LIZ, MARIA PURIFICACION: “Educación de la voz (2ª ed.)” IDEAS PROPIAS EDITORIAL, 2006 VILA I ROVIRA, JOSEP MARIA: “Guía de intervención logopédica en la disfonía infantil” SINTESIS, 2009 VON LEDEN H.: “Fono-cirugía”. Acta ORL IberoAmeric 22: 291-299. 1971. VV.AA.: “Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello (7ª ed.)” MCGRAWHILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2002
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AUTOEVALUACIÓN
TEMA 1 DISFONÍAS FUNCIONALES y ORGÁNICO-FUNCIONALES 1.
Disfonía funcional es aquella en que la laringe no presenta ninguna lesión observable pero las cualidades acústicas de la voz se encuentran alteradas.
2.
3.
4.
5.
6.
a.
Verdadero
b.
Falso
Las disfonías funcionales se originan por mal uso o abuso vocal. a.
Verdadero
b.
Falso
La disfonía psicógena no es una disfonía funcional. a.
Verdadero
b.
Falso
Las disfonías funcionales son el objeto por excelencia de la rehabilitación foniátrica. a.
Verdadero
b.
Falso
Cuando hay un hiato posterior se trabaja con ejercicios de fuerza. a.
Verdadero
b.
Falso
Las técnicas sugeridas en la rehabilitación de las puberfonías son: técnica de empuje, técnica de “B” prolongada, técnica de sonido basal, técnica de manipulación digital de la laringe, entre otras. a.
Verdadero
b.
Falso
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7.
8.
En la rehabilitación del nódulo debe trabajarse el falsete como recurso terapéutico. a.
Verdadero
b.
Falso
El pólipo de cuerda vocal es una lesión solucionable con rehabilitación vocal. a.
Verdadero
b.
Falso
9.
La rehabilitación de la voz postquirúrgica se trata como una disfonía funcional a.
Verdadero
b.
Falso
10. En el Edema de Reinke se trabaja con ejercicios de empuje y consonantes explosivas. a.
Verdadero
b.
Falso
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VOZ PROFESIONAL HABLADA Y CANTADA 1.
2.
En general las disfonías de los profesionales de la voz suelen comenzar siendo funcionales. a.
Verdadero
b.
Falso
El terapeuta que trabaje con profesionales de la voz:. a. No necesita más conocimientos que para tratar cualquier disfonía. b.
3.
4.
5.
6.
Necesita un control adecuado de su propia voz y una formación musical mínima.
La respiración más adecuada para el uso de la voz profesional es: a.
La costodiafragmática
b.
La abdominal
c.
La torácica
d.
La costodiafragmática con apoyo
Para proyectar la voz se necesita una adecuada utilización de los resonadores naturales y un adecuado control de la respiración. a.
Verdadero
b.
Falso
El carraspeo es una conducta que promueve una adecuada onda mucosa a.
Verdadero
b.
Falso
La patología vocal en el cantante clásico se deriva de abusos, falta de reposo y procesos inflamatorios. a.
Verdadero
b.
Falso
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7.
En la rehabilitación del cantante: a.
Es indispensable el reposo vocal absoluto
b.
Es indispensable dar cuidados de higiene vocal
c.
Es indispensable dar un programa de calentamiento de la voz
d.
A y C son correctas
e.
B y C son correctas
8.
El logopeda realizará con los profesionales de la voz una intervención diagnóstica, preventiva y rehabilitadota. a.
Verdadero
b.
Falso
9.
Los profesionales de la voz: a.
Son pacientes muy motivados y colaboradores en la terapia
b.
Se ven limitados por su agenda y compromisos laborales
c.
Tienen necesidades de cualidad y resistencia vocal diferentes de acuerdo a la profesión que desenpeñen
d.
Todas
e.
Ninguna
10.
En el tratamiento del cantante clásico es indispensable el trabajo en equipo con el profesor de canto
a.
Verdadero
b.
Falso
11. Con los cantantes: a.
Sólo se trabaja la voz cantada
b.
Sólo se trabaja la voz hablada
c.
Se trabaja la voz hablada y cantada
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TEMA 2 DISFONÍAS PSICÓGENAS
1.
Una imagen vocal negativa es aquella que: a.
Es aceptada por la persona pero no por el entorno donde se ejecuta.
b.
No es aceptada por la persona ni por el entorno.
c.
Fisiológicamente presenta puntajes negativos en la imagen osciloscópica.
d.
Es rechazada por el sujeto, bien por no agradarle alguna de sus características o todas.
e.
2.
3.
Cuando todos los parámetros resultan negativos en las valoraciones de sonido.
En el movimiento vocal paradójico… (marcar el ítem incorrecto): a.
Se da un movimiento de aproximación de las ccvv al inspirar.
b.
Se da un movimiento de aproximación de las ccvv al espirar.
c.
Hay un aumento del esfuerzo respiratorio, agitándose profusamente las ccvv.
d.
Se da una hiperaducción de la laringe en un momento inadecuado.
e.
Durante la espiración hay un movimiento de separación de las cuerdas vocales.
Uno de estos datos epidemiológicos no es correcto: a.
Los estudios indican que alrededor de un 5% de la población española tiene problemas con la voz.
b.
La afectación vocal infantil, si ampliamos el abanico, estaría entre el 5 y el 40 %.
c.
En la última valoración (2008) realizada por la O.M.S., el sexo masculino está más afectado que el femenino en patologías vocales.
d.
Uno de los colectivos profesionales más afectados es el del profesorado.
e.
En la etapa adulta, la franja de edad en la que aparecen más problemas
vocales se encuentra entre los 30 y 60 años.
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4.
Señale la opción verdadera de la etiopatogenia de las disfonías psicógenas: a.
No hay ningún factor común superior que provoca alteraciones psicológicas y de la voz.
b.
Hay trastornos psicológicos que causan alteraciones de la voz en adultos pero nunca en la población infantil.
c.
A consecuencia de una patología vocal se puede derivar un trastorno psicológico.
d.
Aunque hay relación entre voz y psique se ha demostrado que no es lo suficientemente poderosa como para provocar alteraciones por su interacción.
e.
5.
En las disfonías psicógenas se descarta la multicausalidad.
En la población adulta, ¿qué grupo etiopatogénico de los expuestos es incorrecto en las patologías vocales?:
6.
a.
Ansiedad – Sobrecarga emocional.
b.
Inhibición de sentimientos – Elevadas demandas socioemocionales.
c.
Ansiedad – Elevada resiliencia.
d.
Desajuste psicológico - Estrés.
e.
Personalidad insegura – Manejo inadecuado de sentimientos negativos.
A nivel general, en el tratamiento psicologopédico de las disfonías psicógenas el paciente debe aceptar (marcar la opción falsa): a.
Sus limitaciones orgánicas y aptitudinales.
b.
Su alteración psicológica como factor permanente que origina-agudiza su patología vocal.
c.
Una posible intervención psicoterapeuta.
d.
Su imagen vocal, una vez normalizada.
e.
Las nuevas cualidades de su voz corregida.
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7.
8.
En el tratamiento de las disfonías psicógenas (marcar la respuesta correcta): a.
Las técnicas psicológicas son coadyuvantes de las logopédicas.
b.
Las técnicas logopédicas son coadyuvantes de las psicológicas.
c.
A pesar de la etiqueta “psicógena”, debe evitarse tratamientos psicológicos.
d.
El tratamiento recomendado sólo es el psicoterapéutico.
e.
La desensibilización sistemática no está aconsejada en el manejo de esas disfonías.
¿Qué técnica de las expuestas no es adecuada en el tratamiento de las disfonías psicógenas infantiles?:
9.
a.
El modelado.
b.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles.
c.
Contratos conductuales.
d.
Terapia Racional Emotiva.
e.
Autocontrol.
En el Trac vocal (marcar la opción falsa): a.
El Role Playing es útil.
b.
Las grabaciones en vídeo son especialmente útiles.
c.
Los ejercicios respiratorios sólo tienen un valor placebo.
d.
La sintomatología y personalidad del paciente son fundamentales en la elección terapéutica.
e.
La Inoculación de estrés es una posible técnica a emplear.
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10. Uno de estos grupos sintomatológicos de carácter psicosomático no es cierto en las disfonías psicógenas: a.
Anorgasmia, dismenorrea, vaginismos, problemas de erección.
b.
Apatía, insomnio, trastornos del sueño.
c.
Ausencia de cualquier nivel de arousal.
d.
Alteraciones musculoesqueléticas.
e.
Dificultades respiratorias varias.
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DISFONÍAS ENDOCRINAS
1.
2.
3.
Uno de los órganos expuestos no pertenece al sistema endocrino, señálelo: a.
Tiroides - Glándulas suprarrenales - Páncreas.
b.
Glándulas suprarrenales - Testículos - Hipófisis.
c.
Ovarios – Glándulas homeostáticas - Páncreas
d.
Tiroides – Hipófisis - Testículos.
e.
Ovarios – Testículos - Tiroides
Una de estas opciones indica las características del periodo gonadotrófico: a.
Descenso de la laringe – Aplanamiento epiglótico – Descenso tonal
b.
Ascenso de la laringe – Aumento cordal - Involución hormonal
c.
Bloqueo laríngeo – Aumento cordal – Periodo isosexual
d.
Seriación gonadal – Aumento cordal – Periodo isosexual
e.
Labilidad somatotrófica – Volumen epiglótico – Ascenso tonal
En relación a las Disfonías mutacionales, una afirmación no es cierta: a.
El falsete mutacional es la patología más frecuente en este tipo de disfonías.
b.
En la mutación incompleta la voz sólo desciende entre 8-10 tonos.
c.
La mutación precoz sucede antes de los 12 años en las mujeres.
d.
En la mutación sobrepasada la voz desciende más de una octava en el varón.
e.
La mutación tardía se da después de los 13 años en la mujer.
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4.
5.
6.
Qué factor predisponente citado no provoca puberfonía: a.
Ser niño cantante.
b.
Fase puberal con desarrollo tardío.
c.
Rasgos de inmadurez emocional.
d.
Hipoacusia severa.
e.
Laringe pequeña con cuerdas vocales largas.
Las disfonías endocrinológicas pueden tener una base, señale la opción más correcta: a.
Tumoral.
b.
Sindrómica.
c.
Adquirida.
d.
Congénita – Tumoral –Adquirida – Sindrómica
e.
Congénita
En la rehabilitación de la muda sobrepasada, ¿qué tratamiento escogería? a.
Imitación vocal agravada.
b.
Estimulación cócleo-recurrencial.
c.
Relajación diferencial pasiva.
d.
Empleo de consonantes palatales.
e.
Ejercicios de coaptación glótica.
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7.
8.
9.
La principal característica del fallo en la mutación vocal es: a.
Fo agravada.
b.
Posición laríngea baja.
c.
Frecuencia fundamental aguda.
d.
Cricotiroaritenoideo prolongado.
e.
Tonalidad aguda en funciones fisiológicas (tos, etc...)
A nivel vocal, la acromegalia se caracteriza por: a.
Disminución de la extensión vocal.
b.
Voz agudizada.
c.
Fo neutra.
d.
Hipertonicidad aritenoidea.
e.
Timbre transparente.
¿Qué trastorno de los expuestos provoca laringoespasmos? a.
Hipertiroidismo.
b.
Gigantismo.
c.
Hipotiroidismo.
d.
Hipoparatiroidismo.
e.
Acromegalia.
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10. En el tratamiento de las patologías vocales endocrinas es fundamental... (elija la opción más correcta): a.
Incidir logopédicamente sobre el timbre y el tono vocal.
b.
Intervención farmacológica.
c.
Actuación médica sobre la etiopatogenia y sintomatológica en la logopédica.
d.
Rehabilitación logopédica.
e.
Actuación psicoterapéutica y logopédica.
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DISFONÍAS NEUROLÓGICAS-MIOPÁTICAS
1.
2.
3.
4.
En el tratamiento de enfermedades degenerativas: a.
Se debe actuar en los primeros estadios.
b.
Es imprescindible actuar sobre el reflejo nauseoso.
c.
Hay que llevar a cabo un tratamiento supranuclear.
d.
Debemos actuar en sobre la estructura periacueductal.
e.
Hay que obviar tratamientos de tipo psicológico.
Una de las características principales de la disfonía espasmódica en abducción es: a.
Episodios intermitentes de voz aérea.
b.
Subida de tono.
c.
Voz áspera.
d.
Voz estrangulada.
e.
Fo agudizada.
Las causas de las parálisis cordales pueden deberse a: a.
Tiroidectomía – Idiopática - Tumoral.
b.
Cirugía de cuello – Glándulas linfáticas - Tiroidectomía.
c.
Tiroidectomía – Infecciones víricas - genefenótico
d.
Musculoesquelético – Tumoral – Glándulas linfáticas
e.
Genefenótico – Musculoesquelético – Infecciones víricas
En la rehabilitación logopédica de las parálisis cordales: a.
Está contraindicado ejercicios de contrarresistencia.
b.
Es conveniente trabajar con oclusivas posteriores.
c.
Nunca debemos manipular manualmente o con aparataje la estructura laríngea.
d.
Se recomienda trabajar con ejercicios relajatorios para reducir la hipertonicidad.
e.
Debe primar la intervención logopédica sobre la deglutoria.
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5.
6.
7.
La etiología de la disfonía espasmódica es (elija la opción más correcta): a.
Neurológica.
b.
Psicológica.
c.
Adquirida.
d.
Actualmente no está clara su etiología.
e.
Congénita
En disfonías neurológicas, para comprobar la fonación hay que comprobar: a.
Los pares craneales XI y XII
b.
Los pares craneales V, VI y VIII.
c.
Los pares craneales IX y X.
d.
Los pares craneales II, IV y VI.
e.
Los pares craneales X y XI.
La Esclerosis Lateral Amiotrófica provoca una disartria de tipo: a. Hipocinética. b. Espástica. c. Fláccida. d. Atáxica. e. Espástica-Fláccida.
8.
Los efectos de la inyección de toxina botulínica en las disfonías espasmódicas es de: a.
1 año.
b.
De 6 a 9 meses.
c.
Alrededor de 4 meses.
d.
Más de 1 año.
e.
Actualmente ha dejado de emplearse este fármaco en este tipo de disfonías.
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9.
En la intervención de las parálisis de las ccvv. debemos evitar: a.
La función valvular laríngea.
b.
Anquilosis de la articulación cricoaritenoidea.
c.
La movilización de la cv sana, sólo debemos ceñirnos a la paralizada.
d.
La fuga aérea adenoidea.
e.
Una descompensación anatomo-fisionlógica de los músculos interaritenoideos.
10.
El daño en las parálisis pseudobulbares se encuentra focalizado en: a.
La zona piraidal.
b.
Neurona motora inferior.
c.
La zona cerebelosa..
d.
La neurona motora superior.
e.
El hipotálamo.
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DISFONÍAS INFANTILES 1.
Sólo una de estas afirmaciones es cierta: a.
En los niños la mayor tasa de patología vocal se da entre los 4 y 8 años.
b.
La voz infantil siempre viene determinada genéticamente, así como sus patologías.
c.
La impostación vocal de los adultos son un modelo fundamental para los niños.
d.
Entre los 7 y 8 años los niños aún no son capaces de distinguir las disonanciasconsonancias.
e. 2.
3.
4.
Contrario a lo que se piensa, las niñas padecen más alteraciones vocales que los niños.
En las niñas el crecimiento de los pliegues vocales: a.
Se da alrededor de los 17-18 años, siendo su crecimiento progresivo.
b.
Se da antes de los 14 años, siendo su crecimiento progresivo.
c.
Se alcanza coincidiendo con la primera menstruación.
d.
Varía según el ángulo del cartílago tiroides.
e.
No es progresivo, sino que en pocos días alcanza su madurez.
La personalidad de los niños: a.
No influye de ninguna manera sobre la voz; antes bien, los factores congénitos son decisivos.
b.
Supone sólo un factor a tener en cuenta, pero su peso es mínimo en las patologías vocales.
c.
Generalmente predisponen hacia una patología vocal hipertónica o hipotónica.
d.
Extrovertida suele provocar disfonías hipocinéticas.
e.
Son consecuencia no causa de las disfonías.
Las pautas de higiene vocal en los niños: a.
Son nulas, dado que no son conscientes de sus alteraciones en la voz.
b.
Son muy importantes para evitar, disminuir o eliminar maslos hábitos.
c.
Son útiles sólo a partir de la etapa prepuberal.
d.
Sólo deben ser empleadas sin se da intervención logopédica.
e.
Va dirigida sólo a los adultos que les rodean, nunca directamente a los niños.
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5.
6.
7.
8.
Una de estas causas no provoca disfonía infantil: a.
Perfeccionismo.
b.
Acontecimientos familiares estresantes.
c.
Trastornos psíquicos.
d.
Temperamento nervioso.
e.
Presencia de oxiuros.
Los últimos estudios demuestran una estrecha relación entre patología de la voz infantil y...: a.
Tricotilomanía.
b.
Encopresis secundaria.
c.
Trastornos psicóticos.
d.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
e.
Retraso específico del lenguaje.
Según el programa conductual de Barkley en el tratamiento de las disfonías infantiles: a.
Los padres deben ser meros espectadores de los cambios vocales de sus hijos.
b.
Los padres deben prestar atención positiva a sus hijos.
c.
A nivel de actuación vocal, los padres tienen que intervenir sólo en casos extremos.
d.
Deben seguir un sistema de recompensa con reforzadores positivos.
e.
Los padres sólo deben actuar directamente a partir de niños de 8-9 años en adelante.
En la rehabilitación de las disfonías infantiles (elija la opción más completa): a.
La Relajación es un área básica del tratamiento.
b.
Es importante trabajar los modelos comunicativos y las habilidades sociales.
c.
Las tareas de impostación están indicada a partir de los 8-10 años.
d.
Debemos explicar cómo se produce el mecanismo de la voz.
e.
Hay siempre que modificar los hábitos inadecuados.
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9.
Las características vocales de una disfonía infantil hipotónica son: a.
Timbre opaco – Volumen elevado – Voz velada.
b.
Timbre claro – Volumen elevado – Voz velada.
c.
Volumen bajo – Voz ronca – Tonos poco audibles.
d.
Voz ronca – Timbre apagado – Volumen bajo.
e.
Timbre limpio – Volumen normal – Tono agravado.
10. La voz infantil depende de... (elegir la mejor opción): a.
Factores genéticos – Anatomía laríngea - Resonadores
b.
Frecuencia fundamental – Resonadores – Factores sinérgicos.
c.
Temperamento – Anatomía laríngea – Esquemas subyacentes.
d.
Esquemas subyacentes – Temperamento – Factores gonadales.
e.
Herencia – Resonadores – Factores parpebrales.
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TEMA 3 TUMORES LARÍNGEOS
1.
2.
Uno de estos grupos sintomatológicos no corresponden con los tumores laríngeos: a.
Ronquera persistente – Disnea – Pérdida de peso injustificado.
b.
Disfagia – Dolor persistente en el oído – Crecimiento anormal laríngeo.
c.
Pirosis – Insuficiencia anóxica – Agotamiento físico general.
d.
Tos persistente – Sofocación frecuente con las comidas – Aumento perímetro cuello.
e.
Halitosis – Respiración ruidosa – Sensaciones alrededor de la piel del oído.
Una de estas afirmaciones no es correcta en relación con el empleo de CO2 en tumores laríngeos:
3.
a.
El uso de CO2 es sólo limitada en la casuística de tumores laríngeos.
b.
Permite exéresis amplia del tumor.
c.
Se trata de una técnica de amplia invasividad, aunque controlada.
d.
Es muy útil en pacientes con alto riesgo operatorio.
e.
Sus resultados son bastante positivos hasta el momento.
En el tratamiento de laringectomías parciales hay que (marcar la opción falsa): a.
Realizar ejercicios respiratorios en las tres posiciones (tumbado, sentado, de pie).
b.
Elevar pesas mientras se vocaliza.
c.
Evitar realizar tareas de impostación.
d.
Trabajar actividades como gruñir, tirar, empujar mientras se vocaliza.
e.
Procurar que la cuerda no intervenida contacte con el tejido cicatrizal.
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4.
5.
6.
7.
En tumores laríngeos, la terapéutica a elegir dependerá (señalar la opción más correcta): a.
Del estadio en el que se encuentre el tumor y del estado general del paciente.
b.
De la experiencia y filosofía del equipo médico, así como de la decisión del paciente.
c.
Del estadio del tumor, de su localización y extensión.
d.
La decisión prioritaria es la localización del tumor.
e.
Ninguna de las anteriores.
Los factores de riesgo más frecuentes en tumores laríngeos son: a.
Fumar – Exceso de alcohol – Sexo masculino.
b.
Reflujo gastroesofágico – Fumar – Sexo femenino
c.
Sistema inmunitario debilitado – Mayor de 65 años - Fumar
d.
Fumar – Determinados contaminantes aéreos - Obesidad.
e.
Fumar – Exceso de alcohol - Cardiopatías
¿Qué prueba médica no recomendaría para valorar un tumor en zona laríngea?: a.
Tomografía.
b.
Resonancia magnética.
c.
Biopsia.
d.
Radiografía torácica.
e.
Espermiograma.
En las operaciones horizontales de tumorología laríngea: a.
Siempre se necesita un posterior tratamiento logopédico.
b.
Nunca se requiere tratamiento logopédico.
c.
Se precisa intervenir sobre la vía respiratoria.
d.
La intervención logopédica se produce, generalmente, por problemas de hiperfunción
e.
No se extrae la epiglotis ni las bandas ventriculares.
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8.
En la rehabilitación de la laringectomía total:
9.
a.
No se puede intervenir antes de un mes tras el alta médica.
b.
Al principio, a manera de impacto, se deben dar sesiones de más de una hora.
c.
El uso de cánulas sólo puede ser empleado en determinados casos.
d.
Hay que relajar el anillo muscular cricofaríngeo.
e.
Es necesaria tensión para alcanzar las tareas fonatorias.
Una de las desventajas de las llamadas laringes electrónicas es que: a.
Interfiere las tareas espiratorias.
b.
Aun siendo actualmente económicas, su nivel de inteligibilidad no es adecuado.
c.
Retrasan el aprendizaje de la voz erigmofónica, si es que ésta se llega a conseguir.
d.
Requiere el uso de ambas manos para su correcto funcionamiento.
e.
Con el transcurso del tiempo y de su uso provocan ulceraciones perilaríngeas.
10.
Según la técnica de Blom y Singer, la voz traqueoesofágica consiste en: a.
Llevar a cabo un traqueostoma en la zona esofágica comunicado con la faringe.
b.
Hacer una fístula comunicando la tráquea con la pared anterior del esófago.
c.
Colocar una prótesis de silicona entre el esófago y la faringe.
d.
Crear una fístula con silicona entre la tráquea y la faringe.
e.
Comunicar el esófago con la tráquea a través de un estoma intracular.
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TEMA
4
TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 1.
La cantidad de agua que se debe tomar diariamente para mantener las cuerdas bien hidratadas es de:
2.
3.
4.
a.
Un litro.
b.
Cinco vasos
c.
Un litro y medio
d.
Seis vasos.
e.
Dos litros.
De las siguientes afirmaciones sobre la codeína, una es falsa: a.
Actúa sobre los centros bulbares
b.
Tiene acción analgésica
c.
Puede producir depresión respiratoria
d.
Entre los efectos secundarios se encuentran nausea, sedación y estreñimiento
e.
Se emplea por vía oral a dosis de 40-50 mg/6 horas
El tratamiento de elección en la disfonía espasmódica es: a.
Omeprazol.
b.
Codeína
c.
Sulpiride.
d.
Toxina botuínica.
e.
Proparolol.
Refiriéndonos a la extirpación a ras en la microcirugía, señala la afirmación falsa: a.
Se realiza mediante anestesia general.
b.
Mediante esta técnica se puede extirpar bien el sulcus vocal.
c.
También sirve para extirpar pólipos.
d.
Es útil para extirpar nódulos.
e.
Se debe extirpar la menor cantidad de mucosa posible.
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5.
6.
7.
8.
Respecto de los pólipos una afirmación es falsa: a.
Por su constitución pueden ser edematosos o vasculares
b.
Por su implantación pueden ser pediculados o sésiles.
c.
Hay que extirparlos porque pueden degenerar en malignos.
d.
El tratamiento de elección es la microcirugía laríngea
e.
El pronóstico de estas lesiones es muy bueno
Refiriéndonos a la cordotomía en microfonocirugía señala la afirmación falsa: a.
la técnica que incide superiormente el epitelio vocal.
b.
Se suele trabajar en el espacio de Reinke.
c.
Es necesario no lesionar el ligamento vocal.
d.
Mediante esta técnica se pueden extirpar los edemas de Reinke bilaterales.
e.
En los casos necesarios fonoquirúrgicos se puede alcanzar el músculo vocal
De las siguientes afirmaciones sobre el sulcus vocalis una es falsa y debe señalarla: a.
Existe un sulcus en bolsillo
b.
Existe un sulcus en estría
c.
El tratamiento quirúrgico del sulcus es difícil y de dudosos resultados
d.
En el sulcus de bolsillo se puede rellenar el bolsillo con una sustancia gelatinosa
e.
Cuanto más medial esté el sulcus tanto más difícil será la disección de la mucosa de la cuerda.
De las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento quirúrgico del edema de Reinke una es verdadera y debe señalarla a.
La cordotomía tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos lados en el mismo acto quirúrgico.
b.
La incisión hay que hacerla bien medial, cerca del borde libre de la cuerda
c.
Para que no se reproduzca hay que quitar cuanta más mucosa mejor
d.
Lo bueno del tratamiento quirúrgico es que incluso en los casos de edemas grandes la vibración se recupera enseguida
e.
Es necesario extirparlo porque puede producir asfixia
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