Modulo 6 - Cronificacion Del Dolor

CAMPUS CHANGE PAIN – TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO

MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

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Introducción

Bienvenido al módulo sobre: Cronificación del dolor Médicos responsables del contenido Este curso ha sido desarrollado por: Autores: Dr. Tony Dickenson, Profesor of Neuropharmacology, University College, Londres, Reino Unido. Dr. Karsten Ahlbeck Especialista en Anestesia/Cuidados Intensivos/medicina del dolor, Capio St Görans Hospital, Estocolmo, Suecia. Comité Coordinador:

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Dr. Manuel Lubian Dra. Concepción Pérez Dr. José de Andrés Dr. Antón Herreros Dr. Cesar Margarit Dr. Domingo Ruíz Dr. Miguel Ángel Ruíz Dr. Jesús Tornero Dr. Alejandro Tejedor

Objetivos del módulo

2.1 Audio (Nota de la transcripción: El audio no es exactamente igual al texto del slide) Al completar este módulo, se espera que incremente su conocimiento acerca de: Las vías del dolor y la contribución relativa de los mecanismos periférico y central en la producción del dolor, el proceso de cronificación del dolor, los signos y síntomas del dolor crónico, las comorbilidades asociadas al dolor, los mecanismos por los cuales los medicamentos pueden modular el dolor crónico, y el tratamiento óptimo para los pacientes con dolor crónico.

2.2 Texto Al completar este módulo, se espera que incremente su conocimiento acerca de::  Las vías del dolor y la contribución relativa de los mecanismos periférico y central en la producción del dolor.  El proceso de cronificación del dolor.  Los signos y síntomas del dolor crónico.  Las comorbilidades asociadas al dolor.  Los mecanismos por los que los medicamentos pueden modular el dolor crónico.  El tratamiento óptimo para los pacientes con dolor crónico.

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Cuadro general de la señalización del dolor

3.1 Audio Aquí podemos ver un esquema general de las vías de señalización del dolor. Los nervios periféricos transmiten la información procedente de estímulos externos, como el tacto y la temperatura, y los mensajes de dolor producidos por estos estímulos: térmicos, mecánicos y químicos, hasta la médula espinal. Los nervios periféricos son alterados por lesiones tisulares y nerviosas. La médula espinal integra, amplifica y modula los mensajes entrantes y los envía al cerebro. La médula espinal envía mensajes a través de vías ascendentes a los centros superiores situados en el cerebro.

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Uno de estos centros es la corteza cerebral, que reconoce la intensidad y la localización del dolor. El otro centro superior es el sistema límbico, que transmite los aspectos afectivos del dolor y puede causar cambios del estado de ánimo y del patrón del sueño, en respuesta al dolor. Los mensajes se comunican también en sentido inverso desde estos dos centros superiores a la médula espinal, a través de las vías descendentes, también denominadas sistema de control descendente. Estos controles descendentes permiten que se produzcan (1.2,3,4,5,6,7,8,9,10) procesos que van de arriba hacia abajo y modifican el dolor y su relación con el estado de ánimo y sueño. Comprender la señalización del dolor a través de estas vías nos proporciona la base para comprender de qué forma se genera y procesa el dolor, lo que da lugar a la experiencia dolorosa del paciente. También permite conocer cómo y cuándo se cronifica el dolor y en dónde actúan los tratamientos para el dolor.

3.2 Texto Nervios periféricos:  Transmiten el tacto y la temperatura  Transmiten los mensajes del dolor  Se alteran por daño tisular y nervioso Médula espinal:  Integra, amplifica y modifica los mensajes entrantes y los envía al encéfalo Corteza cerebral:  Reconoce la intensidad y la localización del dolor Sistema límbico:  Transmite aspectos afectivos del dolor  Puede causar alteraciones del estado de ánimo y el patrón del sueño Controles descendentes:  Permiten que los procesos descendentes modifiquen el dolor y relacionan el dolor con el estado de ánimo y el sueño Entender la señalización del dolor es la base para comprender:  Cómo se genera y se procesa el dolor  Cómo y cuándo se cronifica el dolor  En dónde actúan los medicamentos para el dolor

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Yeung JC, et al. J Pharmacol Exp Ther. Marchand S. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:285-309 3 Heinricher MM, et al.Brain Res REv. 2009;60:214-25 4 Heinricher MM, et al. Pain 2001;92:129-38 5 Heinricher MM, et al. Neuroscience. 1994;63:279-88 6 Heinricher MM, et al. Neuroscience. 1992;48:533-43 7 Costigan M, et al. J Pain 2000;1:35-44 8 Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21 9 Woolf CJ Ann InternMed. 2004;140:441-51 10 Millan MJ Prog Neurobiol. 2002;66:355-474 2

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Principios generales del dolor

4.1 Audio Las fibras nerviosas sensoriales transmiten las señales de tacto, temperatura y dolor hacia la médula espinal. Las fibras del dolor se encuentran en todos los tejidos, incluidos los músculos, la piel, los huesos y las vísceras. Las fibras nerviosas sensoriales se dividen en dos tipos: Las denominadas fibras C, que son fibras no mielinizadas, de conducción más lenta, y fibras A-delta, que son de conducción rápida y están envueltas por una capa de mielina. Los nociceptores son sensores no especializados que corresponden a terminaciones libres de estas fibras nerviosas. Dichos nociceptores responden a la amplia variedad de estímulos que producen dolor, y dan lugar a procesos eléctricos en el nervio (11,12) periférico, que, a su vez, se transmiten a través de mensajes químicos en la médula espinal para enviar los mensajes al cerebro. La médula espinal desempeña un papel clave en la percepción del dolor, y ocupa un lugar central en la vía del dolor que va de la (13) periferia al cerebro . La función fundamental de la médula espinal consiste en procesar estos mensajes sensoriales entrantes y transmitirlos luego al cerebro, a través de las vías ascendentes. Los mensajes entrantes pueden ser modificados en la médula espinal, que dispone de un conjunto complejo de receptores. Algunos mensajeros químicos o neurotransmisores y sus receptores, son de tipo excitatorio y por tanto intensifican el dolor. El glutamato es un ejemplo de este tipo de neurotransmisor excitatorio. Por otro lado, otros mensajeros químicos y sus receptores, son 14 inhibitorios y, por tanto, modulan el dolor . Ejemplos de neurotransmisores inhibitorios clave son el ácido gamma-amino butírico, o 15 GABA, y los opioides .

4.2 Texto   

Las fibras nerviosas sensoriales periféricas transmiten las señales táctiles, térmicas y dolorosas a la médula espinal Las fibras del dolor se encuentran en todos los tejidos, incluidos los músculos, la piel, los huesos y las vísceras Las fibras sensoriales periféricas se dividen en dos tipos: o Fibras C (de conducción más lenta, no mielinizadas) o Fibras A-delta (de conducción rápida, envueltas por una capa de mielina)

Nociceptores:  Son sensores especializados 11

Nathan PW. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39:14-21 Markenson JA. Am J Med. 1996;101:6s-18s 13 Harvey VL, Dickenson AH. Curr Opin Support Palliat Care. 2008;2:133-9 14 Jasmin L, et al. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2004;3:487-505 15 Fundytus ME. CNS Drugs. 2001;15:29-58 12

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Responden a diversos tipos de estímulos que producen dolor y desencadenan procesos eléctricos en el nervio periférico

Médula espinal:  Clave en la percepción del dolor  Papel central en la vía del dolor que lleva desde la periferia al cerebro  Procesa los mensajes sensoriales y los transmite al cerebro

Nota: Los mensajes entrantes pueden ser modificados en la médula espinal, que dispone de un conjunto complejo de receptores. Los neurotransmisores excitatorios (como el glutamato) intensifican el dolor. Los neurotransmisores inhibitorios (como el ácido gamma amino butírico [GABA] y los opioides) modulan el dolor.

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Controles descendentes

5.1 Audio Las señales dolorosas procedentes de la periferia se transmiten al cerebro a través de las vías ascendentes y son moduladas por mecanismos del tronco encefálico y controles descendentes. El tronco encefálico actúa como mediador de los controles 16,17,18 descendentes . Un tratado de hace 20 años podría haber afirmado que los controles descendentes que van del cerebro a la médula espinal son tan solo inhibitorios, pero actualmente sabemos que no es así. Existen señales rojas "que dan el alto a la señal dolorosa" y señales verdes de "paso" a esa señal de dolor. Los transmisores clave en estas vías descendentes son la noradrenalina y la serotonina, o la 5 hidroxitriptamina. La noradrenalina actúa claramente con un mensaje de "alto". En cambio, la serotonina, o 5-HT puede inhibir el dolor, pero al mismo tiempo, algunos de los receptores de 5-HT permiten "el paso", comportándose como señales en verde, lo cual 19 significa que el 5-HT puede intensificar también el dolor . En este video se ilustra el proceso del dolor. Pulse en el botón para ver el video.

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Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21 Woolf CJ Ann Intern Med. 2004;140:441-51 18 Millan MJ Prog Neurobiol. 2002;66:355-474 19 Bannister K, et al. Neurotherapeutics. 2009;6:703-12 17

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5.2 Texto La 5-HT puede ser inhibitoria o excitatoria Controles superiores Mecanismos del tronco encefálico y controles descendentes Procesos medulares Procesos periféricos

Excitatorio

Video:

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Dolor nociceptivo o inflamatorio

6.1 Audio Para todos los fines, el dolor nociceptivo involucra inflamación y un daño tisular, que puede encontrarse en cualquier lugar del organismo. El calor, el rubor, la tumefacción y el dolor a la palpación son los signos clásicos de la inflamación. Las causas de dolor 20 21 22 nociceptivo son frecuentes e incluyen traumatismos , enfermedades como la artrosis y artritis reumatoide , y el cáncer . Los nociceptores periféricos reciben un bombardeo de sustancias químicas como prostaglandina, substancia P, histamina, bradiquinina, péptido relacionado con el gen de calcitonina [CGRP] y neuroquinina A- que son generadas en el área dañada. Las sustancias químicas liberadas a causa de la inflamación y la lesión tisular conducen a la sensibilización y la estimulación de nociceptores en los nervios periféricos que dan lugar a fenómenos eléctricos que se transmiten hacia la médula espinal, dando lugar 20

Botting RM, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(suppl2):1-7 Chaible HG et al. Exp Brain Res. 2009;196:153-62 22 Davis MP et al. J Hosp Palliat care. 2004;21:137-42 21

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR a un dolor continuado e hiperalgesia. Estos mediadores químicos del dolor no sólo producen una actividad en los nervios sensoriales, sino que afectan también a los vasos sanguíneos al causar un aumento de la permeabilidad capilar y vasodilatación, dando lugar a tumefacción y edema. Los signos y síntomas que sugieren la presencia de un dolor nociceptivo incluyen, por tanto, el dolor, el edema y el dolor a la palpación.

6.2 Texto Los receptores nociceptivos periféricos son bombardeados por sustancias químicas generadas en el área dañada. Las sustancias químicas liberadas a causa de la inflamación y el daño sufrido por el tejido:  Sensibilizan y estimulan los receptores nociceptivos periféricos produciendo procesos eléctricos que son transmitidos a la médula espinal y dan lugar a un dolor persistente e hiperalgesia.  Afectan a los vasos sanguíneos causando un aumento de la permeabilidad capilar y vasodilatación, lo cual da lugar a tumefacción y edema.

Nota: Los signos y síntomas que sugieren un dolor nociceptivo son hipersensibilidad a la palpación y el edema.

Hipersensibilidad a la palpación y edema

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Dolor neuropático.

7.1 Audio El dolor neuropático es una entidad muy diferente del dolor inflamatorio nociceptivo. En el dolor neuropático, el elemento clave es 23 la lesión de nervios y neuronas . La definición del dolor neuropático ha cambiado, tras ser examinada nuevamente por comités de expertos. La IASP ha aceptado una nueva definición, según la cual el dolor neuropático es "un dolor causado por una lesión o 24 enfermedad del sistema somatosensorial" . En el dolor neuropático, los tejidos que rodean a las neuronas sensoriales se mantienen intactos. Las etiologías son diversas e incluyen traumatismos, enfermedades metabólicas como la diabetes, la neuralgia postherpética, el VIH, el alcohol, el dolor crónico 25,26 postquirúrgico, y el cáncer . Todas estas etiologías pueden dañar los nervios, pero los signos y síntomas que se observan en los pacientes no guardan relación alguna con ellas. Los signos y síntomas son comunes en los pacientes con dolor neuropático ya que la lesión sufrida por el nervio pone en marcha una serie de alteraciones en los fenómenos eléctricos que se producen en el nervio, y esto es lo que conduce a los síntomas y signos observados en el dolor neuropático. 23

Geber C. Am J Med. 2009;122:s3-12 Jensen TS, et al. Pain. 2011;152:2204-5 25 Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-64 26 Campbell JN Neuron. 2006;52:77-92 24

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7.2 Texto Dolor neuropático --- Dolor --- Dolor nociceptivo inflamatorio Dolor neuropático:  Daño sufrido en nervios y neuronas  Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial  En el dolor neuropático, los tejidos que rodean a las neuronas sensoriales permanecen intactos Entre las etiologías se encuentran las siguientes: Traumatismos Diabetes Neuralgia postherpética VIH Alcohol Dolor crónico postquirúrgico Cáncer Nota: Los signos y síntomas son comunes en los pacientes con dolor neuropático ya que la lesión del nervio pone en marcha una serie de alteraciones en los procesos eléctricos que se producen en él.

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Dolor neuropático y canales iónicos

8.1 Audio En el dolor neuropático, el daño se produce en el propio nervio. Resulta útil considerar la forma en la que actúan los nervios para comprender mejor los mecanismos que pueden estar alterados en el dolor neuropático. Una forma de examinar lo que hacen los nervios es analizar lo que ocurre al conducir un automóvil. En los nervios, tenemos un 27 sistema de transmisión - los denominados canales de calcio que son como una caja de cambios . Los canales del calcio facilitan la transmisión del dolor. 28 Tenemos un acelerador - los canales de sodio - que generan los fenómenos eléctricos y permite el paso de los mensajes . Existen tres familias importantes de canales de sodio relacionadas con el dolor: sodio 1.7, sodio 1.8 y sodio 1.3. Podríamos conducir con un acelerador y una caja de cambios, pero el proceso estaría un poco fuera de control sin disponer de un 29 sistema de frenado, y los canales de potasio desempeñan este papel . Así pues, tal vez no sea de extrañar que los principales tratamientos para el dolor neuropático estén relacionados con anomalías en la función de esos canales. Las anomalías son producidas por el daño sufrido por el nervio. En el área del nervio dañada y alrededor de ella, los canales de sodio (que son los aceleradores) funcionan mal; veremos más adelante que un tratamiento para el dolor neuropático puede ir dirigido, a la modulación de estos aceleradores. En la transmisión química de estos fenómenos eléctricos desde el nervio hacia la médula espinal intervienen los canales del calcio, y el tratamiento para el dolor neuropático también puede ir dirigido a la modulación de la función de estos canales del calcio. Por último, los canales de potasio, que actúan como sistema de frenado para la actividad eléctrica anormal producida por el dolor, pueden ser utilizados a su vez en el tratamiento del dolor neuropático, y se comentarán más adelante.

8.2 Texto Profesor Tony Dickenson “consideremos cómo funcionan los nervios. Esto nos ayudará a comprender mejor los mecanismos que pueden estar alterados en el dolor neuropático. 27

Todorovic SM, et al. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2006;5:639-53 Hargus NJ. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16:635-46 29 Munro G, et al. J Med Chem. 2007;50:2576-82 28

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Mecanismos que pueden estar alterados en el dolor neuropático Dolor neuropático:  Los nervios están dañados Canales de calcio: facilitan la transmisión del dolor Canales de potasio: modulan el dolor Canales de sodio  Generan procesos eléctricos  Permiten la transmisión de los mensajes Canales de sodio relacionados con el dolor: Na(v)1.7, Na(v)1.8, Na(v)1.3 Los principales tratamientos para el dolor neuropático están relacionados con anomalías de la función de los canales del calcio, sodio y potasio producidos por una lesión en los nervios.

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Canales de sodio y síndromes del dolor

9.1 Audio Los canales de sodio operados por voltaje (los aceleradores, tal como se ha descrito antes), desempeñan un papel importante en la patogenia del dolor neuropático. Las mutaciones del canal de sodio 1.7 causan el dolor neuropático hereditario en el ser humano, y más concretamente en la eritromialgia y el trastorno de dolor extremo paroxístico. La eritermalgia o eritromialgia hereditaria está ligada a mutaciones del canal de sodio 1.7, que reducen el umbral y potencian las respuestas del canal de sodio, y producen las crisis de dolor y quemazón junto con enrojecimiento en las extremidades. Las mutaciones de pérdida de función del canal de sodio 1.7 pueden 30 producir una insensibilidad al dolor asociada a canalopatía, que conduce a una incapacidad de percibir el dolor . El trastorno de dolor extremo paroxístico o TDEP, anteriormente denominado dolor rectal familiar, es una enfermedad hereditaria que causa un dolor tipo quemazón intenso en la parte inferior del cuerpo, los ojos y la mandíbula. Se ha demostrado que las mutaciones del SCN9A, el gen que codifica los canales de sodio 1.7, son las responsables de este síndrome al causar un deterioro de la inactivación y una potenciación de la respuesta de los canales de sodio. Junto con los trabajos previos que involucran una clase distinta de mutaciones funcionales del SCN9A en un síndrome de dolor hereditario diferente, estos resultados apuntan a los canales de sodio 1.7 como factores clave en la señalización de la información 31 nociceptiva, y como un posible objetivo para el tratamiento farmacológico .

9.2 Texto Trastornos del dolor Eritromialgia hereditaria

Insensibilidad al dolor asociada a canalopatía Trastorno del dolor extremo paroxístico

Canal involucrado Na(v)1.7

Na(v)1.7 Na(v)1.7

Nota:

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Fischer TZ, et al. Ann N Y Acad Sci. 2010;1184:196-207 Catterall WA, et al. Neuron. 2006;52:743-4

Efecto sobre el canal Reducción del umbral, potenciación de las respuestas Pérdida de función

Síntomas Crisis de dolor de quemazón y enrojecimiento en extremidades Incapacidad de percibir el dolor Deterioro de la inactivación, Dolor episódico en parte potenciación de la inferior del cuerpo, ojos y respuesta mandíbula

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Los canales Na(v)1.7 son factores clave en la señalización de la información nociceptiva. Estos canales son una diana potencial para el tratamiento farmacológico.

10 Pregunta práctica 1

10.1 Audio Antes de continuar, vamos a revisar lo aprendido hasta aquí. Si imaginamos los canales iónicos como la semejanza de conducir un automóvil, establezcamos una equivalencia entre los canales y el correspondiente pedal del automóvil. Pulse primero en canal y luego en el pedal del automóvil que le corresponde. Cuando lo haya hecho, pulse “enviar”. Asigne los canales a los pedales del automóvil adecuados. Pulse primero en un canal y a continuación pulse en el pedal del automóvil correspondiente (arrastrando). Una vez realizado, pulse “Enviar”.

Canales

Canal de Na+

Pedales del automóvil

Freno

Canal de k+

Acelerador

Canal de Ca2+

Transmisión

Es correcto. No es correcto. En los nervios tenemos un sistema de transmisión, los denominamos canales de calcio, que son como una caja de cambios. Los canales del calcio facilitan la transmisión del dolor. Tenemos un acelerador, los canales de sodio, que generan fenómenos eléctricos y permiten el paso de los mensajes. Tenemos un sistema de frenado y los canales de potasio son los que desempeñan este papel. Los canales de potasio modulan el dolor.

11 Principales tipos de dolor

11.1 Audio En resumen, existen dos tipos principales de dolor: dolor nociceptivo y dolor neuropático. Pulse en cada tipo de dolor para aprender más sobre cada uno. El dolor nociceptivo es un dolor que es percibido como una respuesta inflamatoria o no inflamatoria frente a estímulos nocivos o daños sufridos en un tejido. Entre los trastornos clínicos que dan lugar a un dolor nociceptivo se encuentran los que se deben a fuerzas mecánicas anormales como en el caso de la artrosis, o los que comportan una lesión de un órgano, como ocurre en la 32,33 angina . El dolor nociceptivo puede ser somático o visceral. El dolor somático puede ser superficial (originado en estructuras cutáneas) o profundo (originado en músculos y huesos). 32

Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR El dolor neuropático es causado por una lesión o enfermedad primaria en el sistema nervioso central o periférico. El dolor neuropático puede ser espontáneo pudiendo incluir una hipersensibilidad al dolor o al tacto o al frío. El dolor neuropático está ligado a lesiones o enfermedades que causan un daño en el nervio, como las neuropatías tóxicas y metabólicas (por ejemplo, neuropatía diabética), las infecciones virales (incluido el sida); y tras la reactivación de una infección por herpes zóster (es decir, la 34 neuralgia postherpética) . Es importante señalar que, a veces, pueden coexistir ambos tipos de dolor, nociceptivo y neuropático. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el dolor oncológico o en el dolor lumbar crónico.

11.2 Texto Pulse en cada tipo de dolor para aprender más sobre cada uno. Dolor nociceptivo  Un dolor percibido como respuesta inflamatoria o no inflamatoria a estímulos nocivos o lesiones tisulares.  Entre sus causas se encuentran fuerzas mecánicas anormales como en el caso de la artrosis, o la lesión de órganos, como en la angina.  Puede ser somático (superficial o profundo) o visceral.

Dolor neuropático  Causado por una lesión primaria o una enfermedad del sistema somatosensorial.  Puede ser espontáneo y/o incluir hipersensibilidad al dolor, al tacto o al frío.  Ligado a lesiones o enfermedades que causan un daño en el nervio.  Neuropatías toxicas y metabólicas (neuropatía diabética)  Infecciones virales (incluido el sida)  Recurrencia de infección por herpes zóster (neuralgia postherpética) Nota: Pueden coexistir dolor nociceptivo y neuropático. Esto puede verse, por ejemplo, en el dolor oncológico o en el dolor lumbar crónico .

12 El dolor nociceptivo y el dolor neuropático pueden cronificarse

12.1 Audio Tanto el dolor nociceptivo como el dolor neuropático pueden cronificarse. 35 Un ejemplo de trastorno de dolor crónico que es fundamentalmente un dolor nociceptivo es la artrosis . Un ejemplo de trastorno 36,37,38 de dolor, que es fundamentalmente un dolor neuropático, es la neuropatía diabética . Como ejemplos de trastornos de dolor crónico en los que puede coexistir tanto un componente de dolor nociceptivo como uno de dolor neuropático, cabe citar el dolor de espalda crónico y el dolor del cáncer en presencia de metástasis óseas e infiltración nerviosa. A medida que mejora la eficacia de los tratamientos contra el cáncer, los pacientes oncológicos viven durante más tiempo, y ello conlleva que haya un continuo aumento de pacientes con cáncer que presentan dolor crónico. Para tratar de manera efectiva el dolor crónico, y poder así evitar la aparición y el agravamiento de este dolor, es importante comprender el mecanismo que subyace en el proceso de cronificación.

12.2 Texto 33

Woolf CJ Ann Intern Med. 2004;140:441-51 Woolf CJ, et al. Lancet. 1999;353:1959-64 35 Woolf CJ. Pain 2011;152:s2-15 36 Costigan M, et al. Annu Rev Neurosci. 2009;32:1-32 37 Woolf CJ. Ann Intern med. 2004;140:441-51 38 Woolf CJ, et al. lancent. 1999;353:1959-64 34

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Dolor Artrosis: dolor nociceptivo Neuropatía diabética: dolor neuropático Los componentes del dolor nociceptivo y neuropático coexisten.

Nota: Para tratar el dolor crónico de manera efectiva, es importante comprender los mecanismos que subyacen al proceso de cronificación. Proceso de cronificación continuado.

13 Cronificación del dolor: sensibilización central

13.1 Audio Hasta ahora hemos considerado lo que ocurre cuando se daña un tejido y causa un dolor inflamatorio o nociceptivo, y lo que sucede cuando se produce una lesión del sistema somatosensorial, que da lugar a un dolor neuropático. Siendo el estímulo nocivo transitorio y no causando un daño, la respuesta de las neuronas de la médula espinal al impulso nociceptivo es estable y reproducible. Sin embargo, tanto el dolor nociceptivo como el dolor neuropático, sea cual sea su etiología subyacente, tienen el potencial de convertirse en crónico. La médula espinal desempeña un papel fundamental en la cronificación del dolor ya que es clave en el proceso de sensibilización central, y puede modificar el dolor. Cuando hay una señal de dolor persistente, sea neuropático o nociceptivo transmitida de los nervios periféricos a la médula espinal que persiste durante días, meses o semanas, el estado de la médula espinal cambia. Las señales de dolor persistentes dan lugar a un estado de hiperexcitabilidad central. Aunque los substratos periféricos del dolor en la inflamación y en la neuropatía son muy diferentes, a nivel de la médula espinal los mecanismos de sensibilización central son comunes en muchos trastornos de dolor diferentes, incluidos tanto los componentes neuropáticos como nociceptivos del dolor. Así pues, los impulsos periféricos originados en la actividad de canales iónicos, es decir, los canales de sodio (los aceleradores); los canales de potasio (los frenos); y canales de calcio (la transmisión) - generan cambios en el interior de la médula espinal y producen sensaciones anormales. Los cambios que se producen incluyen una disminución del umbral de las neuronas y una expansión del campo de recepción, con lo que el área del dolor pasa de una zona pequeña a una más amplia, y con mucha frecuencia las neuronas son activadas de forma espontánea. Estos cambios pueden causar en el paciente signos y síntomas como hiperalgesia, alodinia o dolor espontáneo. El estado de sensibilización central no es independiente de los nervios periféricos; y puede mantenerse mediante estímulos periféricos continuados.

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13.2 Texto Dolor nociceptivo: Neuropatía diabética:

Tejidos dañados →dolor nociceptivo Nervios dañados →dolor neuropático

Si un estímulo nocivo es transitorio y no causa un daño, la respuesta de las neuronas de la médula espinal al estímulo nociceptivo es estable y reducible. Nota: Tanto el dolor nociceptivo como el neuropático tienen el potencial de cronificarse. Médula espinal:  Desempeña un papel vital en la cronificación del dolor  Es clave en el proceso sensibilización central  Puede modificar el dolor Las señales de dolor persistentes que van de los nervios periféricos a la médula espinal:  Cambian el estado de la médula espinal  Causan un estado hiperexcitabilidad central

A nivel de la médula espinal, los mecanismos de sensibilización central son comunes a los diferentes tipos de trastorno de dolor. Los impulsos periféricos originados por la actividad de los canales iónicos:  Generan cambios en el interior de la médula espinal  Alteran las sensaciones

Nota: La sensibilización central depende de los nervios periféricos y puede mantenerse por los impulsos periféricos continuados.

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14 Mecanismo de sensibilización central

14.1 Audio ¿Cuáles son los mecanismos que subyacen en la sensibilización central? El glutamato es un aminoácido y un importante neurotransmisor excitatorio en el sistema nervioso central. El glutamato es esencial para la señalización del dolor, ya que la excitación neuronal que produce se extiende de manera difusa por todo el sistema nervioso central. Los receptores de glutamato se encuentran en las neuronas medulares postsinápticas. Existen tres familias de receptores de glutamato: receptores AMPA, NMDA y mGluR. 39,40,41 Los receptores AMPA son los receptores principales para la transmisión del tacto y el dolor agudo . El NMDA es el principal receptor del glutamato en los procesos de dolor crónico. Los receptores NMDA se encuentran en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal, Y normalmente no son accesibles a la estimulación por parte de su neurotransmisor glutamato. Sin embargo, en condiciones de estimulación repetida a través de las vías del dolor, se produce una activación prolongada de los receptores NMDA. Cuando el receptor NMDA es activado, genera rápidamente un estado de intensificación del dolor y sensibilización central. Los términos “wind-up” y “sumación temporal” se utilizan para describir el cambio de un nivel de 42,43 dolor bajo a un nivel alto al activarse el receptor NMDA . Examinemos los mecanismos medulares y la hipersensibilidad central que conducen a la modificación de los estados de dolor. Las señales de dolor procedentes de las fibras C y los posteriores impulsos de sensibilización central activan los receptores NMDA en la médula espinal, y se producen entonces los fenómenos de wind-up y sumación temporal.

14.2 Texto Mecanismo de sensibilización central Glutamato:  Un aminoácido excitatorio  El principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central  Esencial para la señalización del dolor  Activa neuronas que se encuentran por todo el sistema nervioso central  Los receptores están situados en las neuronas medulares postsinápticas

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Larsson M, et al. Mol Neurobiol. 2009;40:260-88 Woolf CJ Pain 2011;152:s2-15 41 Mannion RJ, Woolf CJ CLIn J Pain 42 Petrenko AB, et al. Anesth Analg. 2003;97:1108-16 43 Mello RD, Dickenson AH. Br J Anaesth. 2008;101:8-16 40

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Existen tres familias de receptores de glutamato:  Receptores AMPA o Los receptores principales para la transmisión del tacto y el dolor agudo  Receptores NMDA o Los principales receptores de glutamato en los procesos de dolor crónico  Receptores mGluR Receptores NMDA:  Se encuentran en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal  Normalmente no disponibles para la estimulación por parte de su neurotransmisor glutamato Receptor NMDA activado:  Potencia el dolor y la sensibilización central  Causa el fenómeno de wind-up y sumación temporal

Mecanismos medulares e hipersensibilidad central Estados alterados del dolor Estímulos posteriores Estímulos iniciales de fibras C Receptores NMDA Wind-up y sumación temporal potenciales sinápticos de larga duración (LTP) Nota: Por medio de una estimulación repetida a través de las vías del dolor, se produce una activación prolongada de los receptores NMDA.

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 15 Neurotransmisores, receptores, canales y dolor

15.1 Audio En resumen, hemos examinado la forma en la que los canales de sodio, es decir los aceleradores, los canales de potasio, los frenos, y los canales de calcio, la transmisión, intervienen en el procesamiento de las señales de dolor que van de la periferia, a través de las neuronas aferentes primarias a las neuronas de segundo orden situadas en la médula espinal. La señal del dolor puede ser modulada en la médula espinal tanto por los impulsos procedentes de neuronas inhibitorias locales como por las vías descendentes inhibidoras o facilitadoras. Si se produce una sensibilización central a causa de un estímulo persistente de un nervio periférico, los receptores NMDA de la médula espinal se activan, y se producen los fenómenos de wind-up y sumación temporal, que dan lugar a un dolor prolongado, y a un aumento del área de dolor. Es importante señalar que las vías inhibitorias descendentes pueden verse alteradas a causa del proceso de sensibilización central y pasar a ser menos efectivas, con lo que se producirá un estado de mayor hiperexcitabilidad en la médula espinal. Todos estos procesos determinan la señal de dolor resultante, que se transmite a los centros superiores situados en el cerebro y determina, por tanto, la forma en la que el dolor es percibido globalmente por el paciente.

15.2 Texto Los canales de sodio, potasio y calcio procesan las señales de dolor. La señal de dolor puede ser modulada en la médula espinal por los impulsos procedentes de:  Neuronas inhibitorias locales  Vías descendentes inhibitorias o facilitadoras La sensibilización central activa los receptores NMDA en la médula espinal y se producen fenómenos de wind-up y sumación temporal. El wind-up y la sumación temporal conducen a un dolor prolongado y un aumento del área dolorosa. Alteraciones en las vías descendentes inhibitorias hacen que sean menos efectivas, lo que ocasiona un estado de mayor hiperexcitabilidad en la médula espinal. La señal de dolor resultante se transmite a los centros superiores del cerebro.

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 16 Pregunta práctica 2

16.1 Audio Antes de continuar vamos a revisar lo aprendido hasta aquí. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta, respecto a la activación de los receptores en la médula espinal?

16.2 Texto ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta, respecto a la activación de los receptores en la médula espinal? Elija la respuesta correcta y pulse “Enviar”.  La activación del receptor NMDA en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel alto a un nivel bajo.  La activación del receptor AMPA en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel alto a un nivel bajo.  La activación del receptor NMDA en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.  La activación del receptor opioide en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto. ¡Excelente! La activación del receptor NMDA en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto. Lo sentimos la activación del receptor NMDA en la médula espinal hace que el dolor pase de un nivel bajo a un nivel alto.

17 Consecuencias de la sensibilización central

17.1 Audio Las actividades periféricas causan una sensibilización central e hiperexcitabilidad. Una vez generada la sensibilización central, cualquier estímulo posterior llega a un sistema hipersensible. Por consiguiente, el mensaje de dolor que se transmite ahora a las áreas afectivas y sensoriales del cerebro es mayor y de mayor duración, y el área de dolor en la periferia pasa a ser ahora más amplia. Esto podría dar lugar también a manifestaciones de hiperalgesia o alodinia. Pulse en cada trastorno de dolor para aprender más sobre el mismo. La sensibilización central da lugar a cambios drásticos en la sensibilidad del sistema nervioso. Los impulsos posteriores que llegan a un sistema hipersensible hacen que se transmitan al cerebro mensajes de dolor mayores y más prolongados. Estos estados de alteración de la médula espinal son muy importantes en los pacientes, ya que una vez establecida la sensibilidad, un área relativamente pequeña de lesión tisular o nerviosa puede generar un dolor muy importante en el paciente. Si existe una discrepancia entre lo que sucede en la periferia y los signos y síntomas que describen los pacientes, es razonable sospechar que la hipersensibilidad central está ya establecida. La hiperalgesia se produce como resultado de la sensibilización central y se caracteriza por un dolor superior al esperado, ante un determinado estímulo. La alodinia se produce también como resultado de la sensibilización central y se caracteriza por la sensación de dolor ocasionada por estímulos no dolorosos que pasan a serlo.

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17.2 Texto

Consecuencia de la sensibilización central Pulse en cada trastorno de dolor para aprender más sobre el mismo. Dolor que se intensifica rápidamente y es persistente  Cambios drásticos de la sensibilidad del sistema nervioso  Mensajes de dolor mayores y más prolongados que llegan al cerebro  Que un área relativamente pequeña de daño tisular o nervioso genere en el paciente un dolor importante Hace un año evaluaba mi dolor en 10 en una escala de 0 a 10, y no puede compararse con el dolor actual. Por ello, cuando el médico me pide que lo valore generalmente respondo “15”. Ya sé que suena como si no hubiera entendido la pregunta.

Mayor área dolorosa  La discrepancia entre lo que sucede en la periferia y los signos y síntomas que describen los pacientes, es razonable sospechar que la hipersensibilidad central está ya establecida. La zona que me duele está aumentando. A veces pienso que tengo algún tipo de enfermedad progresiva, que nadie ha sabido identificar o encontrar la forma de detenerla.

Hiperalgesia  Da lugar a una sensibilización central  Caracterizada por un dolor superior al esperado ante un estímulo determinado. Parece que estoy más sensible al dolor. Cuando me torcí el tobillo, normalmente no había vuelto a pensar en ello, pero ahora es como si estuviera incapacitada y estoy pensando continuamente en el dolor y en la pérdida de funcionalidad.

Alodinia  Caracterizada porque estímulos no dolorosos pasan a serlo y porque se experimentan sensaciones anormales. Tengo dolor por todo el cuerpo y me lo producen pequeñas cosas que no me hubieran causado ninguna molestia antes de tener este problema de dolor crónico. Si me rompo un hueso y luego me duele todo el mundo lo entiende. Sin embargo, tengo la misma intensidad de dolor con tan solo tocar mi piel. Y eso nadie lo entiende.

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18 Consecuencias de la sensibilización central

18.1 Audio Como consecuencia de la estimulación continuada procedente de los nervios periféricos y el posterior fenómeno de wind-up en la médula espinal y la hipersensibilidad central, los mensajes que van desde la médula espinal al cerebro se amplifican. Los mensajes 44,45,46 llegan a las partes afectivas del sistema límbico del cerebro, así como a las áreas sensoriales situadas en la corteza cerebral . Como resultado de ello, las partes del sistema límbico del cerebro ven alteradas su función normal, con lo que se establecen 47 comorbilidades como ansiedad, depresión y alteraciones del sueño y se facilita la acción de impulsos de umbral bajo. A su vez, las vías descendentes procedentes del sistema límbico cerebral pueden enviar impulsos de vuelta a la médula espinal, donde se modula el dolor. Esto significa que la alteración del sueño, el temor, la ansiedad y el estado de ánimo pueden modificar de manera diversa el dolor, que es percibido finalmente en la corteza cerebral. En muchos casos de dolor crónico, estas comorbilidades elevan la 48,49 intensidad del dolor que es percibido en última instancia en la corteza cerebral . Sin embargo, la distracción y las conductas de afrontamiento pueden estimular también señales descendentes inhibitorias dirigidas a la médula espinal y, en consecuencia, pasar a un modo de acción inhibitorio para reducir e incluso eliminar la intensidad del dolor percibido.

18.2 Texto Actividad periférica e hipersensibilidad central Lesión: estímulos persistentes mantienen la actividad medular Médula espinal  Regulación positiva: liberación de NT  Sensibilización: señal amplificada hacia el cerebro Consecuencias de la estimulación continuada precedente de nervios periféricos y del consiguiente fenómeno de wind-up de la médula espinal y la hipersensibilidad central:  Los mensajes que van desde la médula espinal al cerebro se amplían. (Imagen Sistema límbico – Corteza cerebral) El sistema límbico del cerebro ve alterada su función normal Los controles descendentes:  Permiten procesos que van de arriba abajo e intensifican el dolor  Relacionan el estado de ánimo, el sueño y el dolor  

Comorbilidades: temor, ansiedad, depresión y alteraciones del sueño Se activa la respuesta a impulsos de umbral bajo

Nota. La distracción y la conducta de afrontamiento pueden estimular también las señales descendentes inhibitorias hacia la médula espinal y, en consecuencia, un cambio a un modo inhibitorio que reduce la intensidad del dolor percibido.

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Marchand S. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:285-309 Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-51 46 Woolf CJ. 2011;152:s2-15 47 Turk DC. Mayo Clin Proc. 2010;85:s42-50 48 Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21 49 Millan MJ. Prog Neurobiol. 2002;66:355-474 45

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 19 Pregunta práctica 3

19.1 Audio Antes de continuar, examinemos lo aprendido hasta aquí. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

19.2 Texto ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? Seleccione sus respuestas y luego pulse “Enviar”  La alodinia se describe como un dolor superior al esperado para un determinado estímulo doloroso.  La hiperalgesia se describe como estímulos no dolorosos que pasan a serlo.  La estimulación persistente a nivel periférico causa un fenómeno de wind up en la médula espinal.  El aumento de intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilización central. ¡Excelente! El aumento de la intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilización central. Lo siento, un aumento de la intensidad del dolor a nivel de la corteza cerebral puede ser una consecuencia de la sensibilización central

20 Consecuencias de la sensibilización central en pacientes con trastornos musculo-esqueléticos

20.1 Audio Una estimulación nociceptiva continua e intensa procedente de una rodilla dañada por la artrosis puede conducir a una sensibilización central. Los estudios realizados han mostrado que los pacientes con artrosis presentan un aumento de la sumación temporal evocada, y una reducción de la inhibición descendente. En los pacientes con artrosis de rodilla a los que se practica una intervención de artroplastia de rodilla, se elimina el estímulo periférico para la sensibilización central. Esto da lugar a una mejora en los síntomas de dolor de muchos pacientes. Sin embargo, algunos de ellos continúan presentando síntomas de dolor, debido a los cambios que se han producido en la médula espinal a causa de la sensibilización central previa a la cirugía de artroplastia de rodilla. Todavía no se conoce por completo cómo predecir qué pacientes con artrosis continuarán presentando síntomas de dolor. Los estudios realizados han indicado también que los pacientes con un dolor musculo-esquelético como el de la fibromialgia, la artrosis, el latigazo cervical o el dolor de espalda, perciben áreas de dolor referido más amplias y de mayor intensidad que los controles tras la inyección de un estímulo doloroso. Por consiguiente, la sensibilización central es probablemente un mecanismo de dolor subyacente en esos pacientes, y por tanto un objetivo para las estrategias de manejo del dolor.

20.2 Texto La estimulación nociceptiva continua e intensa procedente de una rodilla dañada por la artrosis puede conducir a una sensibilización central. Mi dolor de la rodilla empeora. Aumento de la sumación temporal evocada. Reducción de la inhibición descendente. Cirugía de rodilla.  Artroplastia de rodilla: Se elimina el estímulo periférico causante de la sensibilización central. Esto da lugar a una mejora de los síntomas de dolor.

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Algunos pacientes continúan presentando síntomas de dolor debido a las alteraciones de la médula espinal, causadas por la sensibilización central previa a la cirugía de artroplastia de rodilla

Los pacientes con dolor musculo-esquelético perciben área de dolor referido, más amplias e intensas que los controles tras la inyección de un estímulo doloroso. El dolor me cansa físicamente, pero no puedo dormir. Es como si el dolor desconectara mi “botón del sueño”. Incluso cuando mi dolor está controlado temporalmente, siempre me enfado con mucha facilidad y riño a mis hijos aunque no hayan hecho nada malo. Yo no era así. Echo la culpa al dolor, pero no logro explicárselo a mi familia. Nota La sensibilización central es un mecanismo probable de dolor subyacente en los pacientes con dolor musculo-esquelético y por tanto un objetivo de las estrategias de manejo del dolor.

21 Dolor intenso en la artrosis: activación anormal del tronco encefálico

21.1 Audio Un área específica del sistema nervioso central que se ha demostrado que está involucrada en la sensibilización central en los pacientes con artrosis, es la sustancia gris periacueductal (PAG) del tronco encefálico. Al examinar la respuesta a una estimulación de punción en pacientes con artrosis, se demostró una correlación entre el cambio de las respuestas dependientes del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) observados en la RM funcional de alta resolución en el área PAG y las manifestaciones clínicas de dolor medidas con la puntuación del PAIN DETECT. Una puntuación elevada en el PAIN DETECT se asoció a una respuesta BOLD superior a la existente con una puntuación PAIN DETECT baja. En consecuencia, en los pacientes con artrosis que muestran signos de sensibilización central, es importante tener en cuenta tanto los aspectos periféricos como los centrales del dolor, con el objeto de mejorar su evolución clínica.

21.2 Texto Evidencias de exploraciones de imagen psicofísicas y funcionales que respalda la presencia de sensibilización central en una cohorte de pacientes con artrosis.

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La sustancia gris periacueductal (PAG) en el tronco encefálico interviene en la sensibilización central de los pacientes con artrosis. Una puntuación elevada en el PAIN DETECT del dolor se asoció a una respuesta BOLD mayor.

Nota Deben tenerse en cuenta tanto los aspectos periféricos como los centrales del dolor en los pacientes con artrosis que presentan signos de sensibilización central.

22 Controles descendentes excitatorios e inhibitorios: activados por procesos límbicos.

22.1 Audio Los controles descendentes desempeñan un papel clave en la vía del dolor. Los controles descendentes excitatorios e inhibitorios pueden ser activados por procesos del sistema límbico. Los neurotransmisores clave en este proceso de inhibición y excitación son la noradrenalina y la serotonina. La noradrenalina es un transmisor inhibitorio, y la serotonina tiene efectos tanto inhibitorios como 50,51,52,53,54 excitatorios . 50

Costigan M, et al. J Pain. 2000;1:35-44 Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21 52 Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-51 53 Bannister K, et al. Neurotherapeutics 2009;6:703-12 54 Woolf CJ. Pain 2011;152:s2-15 51

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22.2 Texto Los controles descendentes desempeñan un papel clave en la vía del dolor. Controles superiores Mecanismos de tronco encefálico y controles descendentes Procesos medulares Procesos periféricos Los controles descendentes excitatorios e inhibitorios pueden ser activados por procesos límbicos. Tronco encefálico Neurotransmisores inhibitorios Noradrenalina Transmisores excitatorios e inhibitorios Serotonina (5-HT) Médula espinal Procesos sensoriales

23 Noradrenalina y 5-HT en vías descendentes.

23.1 Audio En un examen más detallado de la vía descendente, las estructuras anatómicas que son importantes en esta vía del dolor incluyen el prosencéfalo límbico, el mesencéfalo y zonas del tronco encefálico. La información relativa a los estímulos nocivos se transmite a partir de las estructuras del sistema límbico y el mesencéfalo, como por ejemplo las amígdala y el hipotálamo, a través de la sustancia gris periacueductal al tronco encefálico, y especialmente al bulbo raquídeo rostroventral (RVM). El bulbo raquídeo rostroventral es el lugar donde se filtran las señales neuronales que descienden hacia el asta dorsal de la médula espinal. Las vías descendentes pueden activar neuronas facilitadoras o inhibidoras para que aumenten o reduzcan, respectivamente, la actividad del asta dorsal en la médula espinal. Las células que intervienen en ese proceso son las llamadas "células on", que son activadas por estímulos nocivos y aumentan la nocicepción, y las "células off", que inhiben la actividad de las neuronas medulares. Se ha demostrado que determinados lugares del tronco encefálico, como por ejemplo el locus coeruleus, y del sistema nervioso autónomo, desempeñan un papel en la modulación de la transmisión del dolor medular. La noradrenalina y la serotonina medulares intervienen en la inhibición y la activación descendente de la transmisión del dolor de estos lugares, a que da lugar la estimulación. La noradrenalina interviene principalmente en el control inhibitorio, mientras que la serotonina participa tanto en el control inhibitorio como en el excitatorio.

23.2 Texto Estructuras anatómicas importantes para la vía del dolor descendente:  Prosencéfalo límbico  Mesencéfalo  Tronco encefálico Vía ascendente Asta dorsal Controles descendentes Traumatismo Locus coeruleus Sistema límbico (fórnix) Mesencéfalo (con PAG) Bulbo raquídeo rostroventral (RVM) Filtra las señales neuronales que descienden hacia el asta dorsal de la médula espinal. Neuronas facilitadoras o inhibitorias. Serotonina (5-HT) control inhibitorio y excitatorio Noradrenalina control inhibitorio

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Vías descendentes →activación de neuronas facilitadoras o inhibitorias →aumento y disminución de la actividad del asta dorsal en la médula espinal. Célula on Activada por estímulos nocivos y aumento de la nocicepción. Célula off Inhibe la actividad de las neuronas medulares. El locus coeruleus interviene en:  Función cardiovascular y la regulación del sistema nervioso autónomo.  Modulación de la transmisión modular del dolor. La noradrenalina y la serotonina medulares intervienen en la inhibición y activación descendente motivada por la estimulación de la transmisión del dolor.

24 Las inhibiciones descendentes fallan en los pacientes con dolor crónico

24.1 Audio Como consecuencia del proceso de sensibilización central, las vías inhibitorias descendentes pueden verse alteradas y pasar a ser menos efectivas, con lo que se producirá un estado de mayor hiperexcitabilidad en la médula espinal. Se ha demostrado que el fallo de la inhibición descendente desempeña un papel en los trastornos de dolor crónico. La inhibición descendente se reduce o se 55 56 57 58 59 ralentiza en el Síndrome de fatiga crónica , el dolor postoperatorio crónico , la artrosis , la fibromialgia , la hiperalgesia opioide 60 y el dolor neuropático .

55

Van Oosterwijck J, et al. J Intern Med. 2010;268:265-78 Burke S, Shorten GD. Biochem Soc Trans 57 Smith MT, et al. Curr pain Headache Rep. 2009;13:447-54 58 Julien N, et al. Pain. 2005;114:295-302 59 DuPen A, et al. Pain Manag Nurs. 2007;8:113-21 60 Campbell J, Meyer R. Neuron. 2006;52:77-92 56

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24.2 Texto Proceso de sensibilización central→ alteraciones de las vías inhibitorias descendentes→ vías inhibitorias descendentes menos efectivas→ estado hiperexcitable en la médula espinal. Vis ascendente Noradrenalina Controles descendentes Serotonina (5-HT) Asta dorsal

El fallo de la inhibición descendente desempeña un papel en los trastornos de dolor crónico. Síndrome de fatiga crónica: las inhibiciones descendentes se ralentizan Dolor postoperatorio crónico Dolor neuropático Artrosis: las inhibiciones descendentes están reducidas Hiperalgesia opioide: La inhibición descendente está reducida Antes tenía estrategias que me distraían del dolor, pero ya no funcionan. Fibromialgia: La inhibición descendente está reducida Mi dolor me acompaña en todo momento. Antes podía distraerme jugando al golf o viendo una película, pero ahora llevo este “infierno” de dolor conmigo en todo momento.

25 Aplicación de un enfoque pronostico del riesgo al dolor crónico en la práctica clínica.

25.1 Audio Definir el dolor crónico tan solo por su duración es un enfoque muy unidimensional. En primer lugar, no indica si el dolor de larga duración es clínicamente significativo; en segundo lugar, la definiciones basadas en la duración pueden ser difíciles de aplicar en trastornos de dolor recurrente que no tienen un carácter continuo. Es más apropiado un enfoque más multidimensional en la definición del dolor. Este enfoque incluye otros factores además de la simple duración del dolor, como los síntomas depresivos, la preocupación respecto al trastorno doloroso y la discapacidad. Los factores de riesgo para que el dolor se cronifique varían, y

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR reflejan la influencia de factores individuales del paciente, influencias ambientales y factores psicosociales sobre la cronificación del dolor e incluyen elementos como la limitación de la actividad, la alteración emocional y del sueño. Debe señalarse también que el dolor crónico constituye un espectro continuo y que el cambio de enfoque desde la duración del dolor y hacia los factores de riesgo y en el pronóstico del dolor puede fomentar medidas terapéuticas que reducen el riesgo de cronificación, y reducir, por tanto, el riesgo de una evolución desfavorable del paciente. El enfoque multidimensional del dolor crónico ha sido - y continúa siendo 61 validado en trastornos de dolor, como la cefalea, el dolor orofacial y el dolor de espalda .

25.2 Texto La definición del dolor crónico tan solo mediante la duración:  Es un enfoque muy unidimensional  No indica si el dolor de larga duración es clínicamente importante  Puede ser difícil de aplicar a trastornos de dolor recurrente no continuo El enfoque multidimensional en la definición del dolor crónico es más apropiado.  Duración  Síntomas depresivos  Preocupación por el trastorno del dolor  Discapacidad Los factores de riesgo de cronificación del dolor son diversos y dependen de la influencia de:  Factores individuales del paciente  Influencias ambientales  Factores psicosociales Nota: El dolor crónico es un espectro continuo y el hecho de pasar del enfoque basado en la duración del dolor al de los factores de riesgo y el pronóstico del dolor puede fomentar las medidas terapéuticas que reducen el riesgo de cronificación del dolor y reducir por tanto el riesgo de una evolución desfavorable del paciente. Cefalea Dolor orofacial Dolor de espalda

26 Comorbilidades del dolor crónico

26.1 Audio Las comorbilidades asociadas al dolor crónico (y el modo en el que afectan al paciente e influyen en la forma de progresión del dolor) son elementos clave en el enfoque multidimensional del manejo del dolor crónico lo que puede llevar a una intensificación 62 del dolor . El dolor puede causar discapacidad, la cual puede por sí misma agravar el dolor. La discapacidad producida por el dolor 63 puede reducir la calidad de vida, y el dolor en sí puede ser causa de una disminución de la calidad de vida . Así pues, el dolor crónico y sus comorbilidades están estrechamente interrelacionados, y deben tenerse en cuenta tanto en la definición como en el tratamiento del dolor crónico.

61

Von Korff M, Dunn K. Pain. 2008;138:267-76 Turk DC.Mayo Clin Proc. 2010;85:s42-50 63 Von Kroff M, Dunn K.Pain. 2008;138:267-76 62

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26.2 Texto Comorbilidades asociadas al dolor crónico Efectos de las comorbilidades en el paciente Claves del enfoque del abordaje multidimensional Influencias de las comorbilidades en la progresión del dolor Trastorno del sueño Reducción de la calidad de vida Discapacidad Dolor crónico Comorbilidades El dolor crónico y sus comorbilidades están estrechamente relacionados y deben tenerse en cuenta tanto en la definición como en el tratamiento del dolor crónico.

27 Sustancias químicas y canales que intervienen en los procesos nociceptivos

27.1 Audio En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias químicas producidas en el tejido dañado actúan en receptores sensoriales de los nervios periféricos; y los canales de sodio, potasio y calcio generan posteriormente procesos eléctricos, que crean la señal de dolor 64,65 que se transmite a la médula espinal . Todos los mensajeros químicos desempeñan un papel en el procesamiento y la transmisión del dolor. 66 Los triptanes, que bloquean la serotonina , se utilizan en el tratamiento de la cefalea migrañosa. Los canales iónicos son los responsables de la transmisión de la señal dolorosa. Dichos canales pueden bloquearse con anestésicos locales. 67 La lidocaína es un anestésico local que bloquea los canales de sodio. La única forma específica que disponemos para interrumpir la acción de un determinado mensajero químico es a través del uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y de fármacos inhibidores de la COX-2, que bloquean la producción de las prostaglandinas. Sin embargo, este enfoque proporciona tan solo el bloqueo de uno de los múltiples mensajeros químicos. Hay diversos procesos químicos que causan una activación periférica, por lo que el tratamiento con tan solo uno de estos fármacos puede no eliminar el dolor por completo. Queda claro, por tanto, que estos fármacos pueden tener un techo de eficacia si el dolor es moderado a intenso, ya que otros procesos químicos que no han sido bloqueados continúan activando los receptores en las terminaciones de los nervios periféricos. Así pues, la transmisión del dolor a la médula espinal puede no ser inhibida de forma adecuada. En los trastornos de dolor nociceptivo inflamatorio, hay muchos factores diferentes que pueden conducir a un estado de lesión tisular. No obstante, a continuación, la vía común que conduce a la percepción del dolor es una sensibilización de las terminaciones nerviosas periféricas a través de la activación química de receptores nerviosos periféricos. Los tratamientos descritos aquí para el dolor inflamatorio son diferentes de los tratamientos utilizados para el dolor neuropático.

27.2 Texto En el dolor nociceptivo inflamatorio, las sustancias químicas producidas en el tejido dañado actúan sobre los receptores Sensoriales de los nervios periféricos.

64

Phillips WJ. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:213-20 Botting Rm, et al. Clin Drug Invest. 2000;19(Suppl.2):1-7 66 Tepper St, et al. Arch Neurol. 2002;59:1084-8 67 Caracas HC, et al. J Dent 2009;37:93-7 65

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Los canales de sodio, potasio y calcio generan procesos eléctricos.

Los procesos eléctricos generados forman una señal de dolor que es transmitida a la médula espinal. Triptanes  Bloquea la serotonina  Se emplea en el tratamiento de la cefalea migrañosa Lidocaína  Bloquea los canales de sodio AINE y COX 1 y 2  Pueden bloquear la producción de prostaglandinas  Es posible que no eliminen por completo el dolor Transmisión de la señal del dolor.

En los trastornos del dolor nociceptivo inflamatorio, hay muchos factores distintos que pueden llevar a la situación de daño tisular. La vía común que conduce a la sensación de dolor es una sensibilización de las terminaciones nerviosas periféricas a través de la activación química de los receptores de nervios periféricos. Nota:

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Queda claro, por tanto, que estos fármacos pueden tener un techo de eficacia si el dolor es moderado a severo, ya que otros procesos químicos que no han sido bloqueados continúan activando los receptores en las terminaciones de los nervios periféricos. Por tanto, la transmisión del dolor a la médula espinal puede no ser inhibida de forma adecuada. Nota: Los tratamientos descritos aquí para el dolor inflamatorio son diferentes de los tratamientos para el dolor neuropático.

28 Sustancias químicas y canales que intervienen en los procesos neuropáticos.

28.1 Audio Algunos tratamientos para el dolor neuropático están relacionados con anomalías de la función de los canales iónicos - anomalías producidas por el daño sufrido por los nervios. En las áreas dañadas y alrededor de ellas, hay un mal funcionamiento de los canales 68 69 de sodio (los aceleradores), y los fármacos como la carbamazepina y la lidocaína modulan la función de dichos canales, e impiden, por tanto, la emisión de señales eléctricas dolorosas no deseadas. En la transmisión química de estas señales eléctricas de dolor desde los nervios periféricos hasta la médula espinal intervienen los 70 canales de calcio. La pregabalina y la gabapentina pueden modular la función de los canales de calcio, y por tanto inhibir la transmisión del dolor. Estos fármacos, que se emplean para tratar el dolor neuropático, actúan fundamentalmente en el nervio dañado y alrededor del mismo, en donde los procesos eléctricos liberan el transmisor y producen en última instancia la actividad en la médula espinal. Al bloquear los canales de sodio (los aceleradores) que generan los potenciales de acción, y los canales de calcio responsables de la liberación del transmisor, la carbamazepina y la lidocaína (que actúan sobre los canales de sodio) y la gabapentina (que actúa sobre los canales de calcio) reducen la actividad de entrada en la médula espinal. Los fármacos actúan, por tanto, con mecanismos algo diferentes, pero su modo de acción está muy relacionado con los cambios que ha producido la neuropatía en los nervios sensoriales. Los problemas asociados al bloqueo de los canales de sodio son considerables. Fármacos como la lidocaína se aplican a menudo de forma local mediante un apósito o con una inyección local, ya que cualquier fármaco que actúe sobre estos canales de sodio comporta un riesgo, si llega a pasar a otras partes del cuerpo, de bloquear, por ejemplo, el corazón, el cerebro o el sistema nervioso autónomo. La carbamazepina puede administrarse por vía oral.

28.2 Texto Los tratamientos para el dolor neuropático están relacionados con anomalías de la función de los canales iónicos causadas por nervios dañados. Zona dañada actividad ectópica. Lidocaína Canales de calcio Carbamazepina  Modulan la función de los canales de sodio  Impiden la descarga de señales eléctricas de dolor no deseadas Los canales de calcio transmiten señales eléctricas de dolor de los nervios periféricos a la médula espinal. Pregabalina Gabapentina  Modulan la función de los canales de calcio  Inhiben la transmisión del dolor

68

Mantegazza M, et al. Lancet Neurol. 2010;9:413-24 Kalso E, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:3005-11 70 Tzellos TG, at al. Hippokratina. 2010;14:71-5 69

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Los fármacos utilizados para tratar el dolor neuropático actúan principalmente en el nervio dañado y alrededor del mismo, en donde los procesos eléctricos liberan neurotransmisores y producen actividad en la médula espinal. La carbamazepina y la lidocaína (que actúan sobre los canales de sodio) y la gabapentina (que actúa sobre los canales de calcio) actúan reduciendo la actividad de entrada de la médula espinal. El modo de acción de estos fármacos está relacionado con los cambios que la neuropatía ha producido en estos nervios sensitivos. Nota Los fármacos que bloquean los canales de sodio se aplican a menudo localmente, puesto que comportan el riesgo de que si llegan a otras partes del cuerpo puedan bloquear el corazón, el cerebro y el sistema nervioso autónomo. La lidocaína se aplica mediante parches o inyecciones locales. La carbamazepina puede administrarse por vía oral.

29 Analgesia opioide

29.1 Audio Uno de los procesos clave en el dolor es el aumento del componente excitatorio, por lo que tal vez no resulte extraño que el principal sistema inhibitorio relacionado con el dolor, el sistema opioide, pueda ser una forma tan potente de amortiguar estos procesos excitatorios. La morfina y la codeína se encuentran de forma natural en la adormidera del opio. Tal vez se pregunte por qué estos extractos vegetales producen unos efectos tan profundos sobre el funcionamiento del sistema nervioso humano. La respuesta es que existen familias de receptores opioides localizados en receptores tanto pre-sinápticos como post-sinápticos por todo el sistema nervioso y también a nivel visceral. Estos receptores opioides están presentes para que los denominados opioides naturales endógenos puedan actuar sobre ellos e inhibir el dolor. Sin embargo, el efecto analgésico de los opioides endógenos en esos receptores es mínimo. En cambio, los fármacos que actúan sobre ellos permiten obtener un control potente de los procesos excitatorios que acompañan a la lesión tisular y nerviosa. Volviendo a la analogía utilizada anteriormente para los canales de sodio como aceleradores, los canales de calcio como sistema de transmisión y los canales de potasio como freno, el efecto de los opioides que actúan a nivel del receptor opioide consiste en abrir

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR los canales de potasio y actuar como un sistema de freno de gran eficacia sobre la actividad eléctrica anormal producida por el 71 72 dolor , .

29.2 Texto El sistema opioide:  Principal sistema inhibitorio relacionado con el dolor  Una forma potente de amortiguar los procesos excitatorios

Morfina Codeína ¿Por qué estos extractos vegetales producen unos efectos tan profundos sobre el funcionamiento del sistema nervioso humano? Las familias de receptores opioides se encuentran tanto a nivel presináptico como postsináptico, distribuidos por todo el sistema nervioso y en las vísceras. Bloqueo presináptico de la liberación de neurotransmisor Bloqueo postsináptico de la actividad neuronal Los receptores opioides están presentes para que los opioides endógenos naturales puedan actuar sobre ellos e inhibir el dolor. El efecto analgésico de los opioides endógenos en estos receptores es mínimo. Los fármacos opioides que actúan sobre los receptores opioides permiten un control potente de los procesos excitatorios que acompañan al daño tisular y nervioso. Canales de calcio Canales de potasio Canales de sodio

71 72

Przewlocki R, Przewlocka B. Eur J Pharmacol. 2001;429:79-91 McFadzean I. Neuropeptides. 1988;11:173-80

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Los opioides que actúan sobre los receptores opioides abren los canales de potasio y actúan como sistema de frenado de gran eficacia sobre la actividad eléctrica anormal producida por el dolor.

30 Receptores opioides

30.1 Audio Existen cuatro tipos de receptores opioides, denominados receptores mu, delta, kappa y ORL-1, y todos ellos responden a los opioides naturales. Los péptidos opioides endógenos asociados a ellos son las endomorfinas, encefalinas, dinorfina y nociceptina. Las funciones de los receptores mu, delta y ORL-1 incluyen la apertura de los canales de potasio, mientras que el receptor kappa interviene en el cierre de los canales de calcio. El dolor se inhibe solo mínimamente por los opioides endógenos en estos receptores. Sin embargo, si el receptor mu es activado por fármacos como la morfina, se produce una inhibición del dolor mucho más notable. El receptor opioide mu es el receptor clave para el control del dolor. Hay diversos fármacos, que difieren en cierta medida en cuanto a su eficacia, duración de la acción y vía de administración, que actúan sobre el mismo receptor mu. Estos fármacos son capaces de modular la transmisión del dolor y de bloquear o frenar los mensajes de dolor excitatorios que se transmiten de los nervios periféricos a la médula espinal y al cerebro. 73 74,75 Entre estos fármacos se encuentran la morfina, la codeína, el fentanilo, la peptidina, la heroína, la oxicodona y la buprenorfina , .

30.2 Texto Tipo de receptor

Péptidos opioides endógenos

Función

µ

Endomorfinas

Abre k

+

δ

Encefalinas

Abre k

+

κ

Dinorfina

Cierra Ca

ORL-1

Nociceptina

Abre k

+2

+

El dolor se inhibe mínimamente por la acción de los opioides endógenos en los receptores . Receptor mu:  Inhibe el dolor significativamente si es activado por fármacos como la morfina  Receptor opioide clave para el control del dolor Fármacos que difieren en cuanto a eficacia, duración de la acción y vía de administración actúan sobre el mismo receptor µ.

Los fármacos que actúan sobre el receptor µ:  Modulan la transmisión del dolor  Bloquean o frenan los mensajes de dolor excitatorios que van de los nervios periféricos a la médula espinal y el cerebro Entre estos fármacos se encuentran la morfina, la codeína, el fentanilo, la peptidina, la heroína, la oxicodona y la buprenorfina.

31 Analgesia opioide espinal

73

Przewlocki R. et al. Eur J Pharmacol. 2001;429:79-91 Przewlocki R, Przewlocka B, et al. Curr Pharm Des. 2005;11:3013-25 75 Vaccarino AL, et al. Peptides. 2000;21:1975-2034 74

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

31.1 Audio Un lugar de acción clave de los opioides es la médula espinal, en donde los mensajes de dolor son transmitidos a través de las fibras C y A-delta. Una cuestión importante a tener en cuenta es que los opioides no afectan la transmisión de la actividad eléctrica en las fibras A beta, que transportan estímulos táctiles y no dolorosos, de tal manera que los opioides bloquean el dolor, pero no alteran la sensibilidad. Los receptores opioides están situados estratégicamente en las terminaciones de las fibras del dolor, y cuando se administra un fármaco opioide, los receptores presinápticos inhibitorios se activan, y se bloquea la transmisión del dolor a la médula espinal. Esta acción tiene unos efectos muy notables, puesto que los mensajes de dolor no pueden entrar en la médula espinal, y las neuronas medulares no pueden ser activadas por el glutamato. Una de las cuestiones de interés relacionadas con la acción opioide es lo que ocurre en estos tipos de procesos en el dolor neuropático tras una lesión de un nervio periférico. Hay un gran interés por esclarecer de qué forma una lesión de un nervio periférico puede modificar, de hecho, la efectividad de los opioides. Los opioides continúan siendo eficaces, en el dolor neuropático, pero puede ser preciso aumentar la dosis. Esta acción presináptica clave de los opioides (es decir, el bloqueo de los mensajes de dolor antes de su entrada en la médula 76 espinal) no es la única forma en la que actúan los opioides a nivel medular . Los opioides tienen una acción adicional postsináptica 77 sobre las propias neuronas medulares . No hay tantos receptores opioides postsinápticos como a nivel presináptico, pero este mecanismo sigue siendo importante, para el control y la modulación de la señal de dolor emitida por la médula espinal. Entre una y otra, las acciones presináptica y postsináptica de los opioides permiten modular los mensajes de dolor, primero cuando entran en la médula espinal y, en segundo lugar, cuando intentan ascender por el asta dorsal de la médula espinal hacia los centros superiores del cerebro.

31.2 Texto Opioides:  Su lugar de acción clave es la médula espinal, en donde los mensajes de dolor son transmitidos a través de las fibras C y Aδ  No afectan a la transmisión de la actividad eléctrica en las fibras Aβ  Bloquean el dolor, pero no causan entumecimiento

Los receptores opioides se encuentran en las terminaciones de las fibras del dolor. Fibras C Bloqueo presináptico de la liberación del transmisor 76 77

Kohno T, et al. J Physiol. 1999;518:803-13 Zieglgansberger W, et al. Brain Res. 1976;115:111-28

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

Cuando se administra un fármaco opioide, los receptores opioides presinápticos inhibitorios se activan y la transmisión del dolor a la médula espinal se bloquea. Nota: Si los mensajes de dolor no pueden entrar en la médula espinal, las neuronas medulares no pueden ser activadas por el glutamato. En el caso de daño sufrido por el nervio periférico, ¿cómo afectaría esto la efectividad de los opioides? Los opioides continúan siendo efectivos en el dolor neuropático, pero puede ser preciso aumentar las dosis. Los receptores opioides postsinápticos controlan y modulan la emisión de la señal de dolor por parte de la médula espinal. Acción postsináptica de los opioides Inhibición presináptica de la liberación de glutamato y péptidos (SP) Nota Las acciones presinápticas y postsinápticas de los opioides permiten la modulación de los mensajes de dolor, en primer lugar a su entrada en la médula espinal y en segundo lugar cuando intenta ascender por el asta dorsal de la médula espinal a los centros superiores del cerebro.

32 Quetamina: receptores NMDA y wind-up

32.1 Audio El receptor NMDA se activa como resultado de la estimulación repetitiva y de alta frecuencia de las fibras C por la acción de estímulos nocivos persistentes. Como resultado de esos estímulos, las neuronas del asta dorsal de la médula amplifican y prolongan la respuesta. Este fenómeno se denomina “wind-up”. Es bien sabido que la activación de los receptores NMDA desempeña un papel clave en la hiperalgesia y la intensificación de la señalización del dolor en los estados de dolor más 78,79 persistente . Disponemos de formas de bloquear este receptor NMDA, pero no están exentas de problemas. La quetamina, que se emplea como analgésico en los cuidados paliativos en circunstancias extremas, actúa bloqueando el receptor NMDA en la médula espinal y reduce la sensibilización central. El problema está en que los receptores NMDA son importantes también para la memoria, la función cognitiva y la activación general, y por tanto hay muchos efectos secundarios no deseados que se asocian al uso de quetamina e impiden su empleo en el manejo cotidiano del dolor crónico. En los pacientes con dolor crónico a los que se les practica una intervención quirúrgica, la quetamina puede ser útil por sus efectos analgésicos y sedantes cuando la utilizan los anestesistas durante la cirugía. La quetamina ejerce también un efecto beneficioso sobre la sensibilización central en la médula espinal.

32.2 Texto El receptor NMDA se activa por la estimulación repetitiva y de alta frecuencia de las fibras C por parte de estímulos nocivos persistentes. Mecanismos modulares e hipersensibilidad central Estados de alteración del dolor Estímulos posteriores Estímulos iniciales de fibras C 78 79

Dickenson AH, Sullivan AF. Neuropharmacology 1987;26:1235-8 Mello RD, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008;101:8-16

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Receptor NMDA Wind-up: la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal a estímulos posteriores se amplifica y prolonga.

La activación de los receptores NMDA desempeña un papel clave en : Hiperalgesia Potenciación de la señalización del dolor. Formas de bloquear el NMDA  Se emplea en cuidados paleativos en circunstancias extremas como analgésico  Bloquea el receptor NMDA en la médula espinal y reduce la sensibilización central  Tiene muchos efectos secundarios no deseables que impiden su uso en el tratamiento cotidiano del dolor crónico En los pacientes con dolor crónico que son operados , la quetamina:  Puede ser utilizada por los anestesistas por sus efectos analgésicos y sedantes durante la operación  Tiene un efecto beneficioso sobre la sensibilización central en la médula espinal

33 Control descendente y analgesia supraespinal

33.1 Audio Hasta aquí, hemos examinado los tratamientos del dolor que actúan a nivel periférico y a nivel de la médula espinal. Las localizaciones supramedulares son las áreas situadas en el cerebro, por encima de la médula espinal. Como se ha comentado antes, los centros superiores del cerebro intervienen también en el procesamiento del dolor, y los controles descendentes que se originan en los centros superiores son importantes para la modulación del dolor. Los controles descendentes pueden inhibir o potenciar la sensación de dolor. Los tratamientos que actúan a nivel de los centros 80 supramedulares se denominan analgésicos supramedulares . Dichos analgésicos pueden bloquear los mensajes de dolor en el cerebro.

33.2 Texto Tratamientos de dolor que actúan a nivel periférico y de la médula espinal Fibras C Neurona de la médula espinal

80

Heinricher MM, et al. Brain Res Rev. 2009;60:214-25

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

Mecanismos de acción de los analgésicos supraespinales Localizaciones supraespinales  Áreas situadas por encima de la médula espinal, en el cerebro  Intervienen en el procesamiento del dolor Controles descendentes  Se originan en los centros superiores  Modulan el dolor  Pueden inhibir o potenciar la sensación de dolor Nota Los analgésicos supraespinales pueden bloquear los mensajes de dolor en el cerebro.

34 Control descendente y analgesia placebo

34.1 Audio Las vías de control descendentes pueden verse influidas por los opioides a nivel supramedular. Se ha sugerido que la activación del sistema opioide de control del dolor descendente opioidérgico puede ser un mecanismo del efecto analgésico del placebo. Al tomar un comprimido de placebo, la corteza central activa el sistema opioide del dolor descendente en el tronco encefálico y, como consecuencia de ello, inhibe el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal de la médula espinal. La resonancia magnética funcional de alta resolución muestra que tras la toma de un comprimido de placebo, las respuestas dependientes del nivel de oxígeno en sangre indican una activación de la vía del dolor descendente opioidérgica en el tronco encefálico, el mesencéfalo y la médula espinal. Esta activación del sistema opioide de control descendente por la analgesia producida por el placebo indica que los receptores opioides situados a nivel supramedular son una diana a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con dolor 81 crónico .

34.2 Texto Mecanismos de acción de los analgésicos supraespinales 81

Eippert F, et al. Science 2009;326:404

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

Placebo La corteza frontal activa el sistema de control de la vía descendente opioidérgica en el tronco encefálico. El sistema de control de la vía descendente opioidérgica inhibe el procesamiento nociceptivo en el asta dorsal de la médula espinal. La RM funcional de alta resolución muestra que una vez tomado un comprimido de placebo, las respuestas BOLD indican una activación de la vía del dolor descendente opioidérgica en el tronco encefálico, el mesencéfalo y la médula espinal. Médula espinal Mesencéfalo Tronco encefálico Nota: La activación del sistema de control descendente opioidérgica por la analgesia producida por placebo indica que los receptores opioides a nivel supramedular deben tenerse en cuenta en el manejo de los pacientes con dolor crónico.

35 Analgesia opioide supramedular

35.1 Audio Los opioides actúan a nivel de los receptores periféricos y de los receptores presinápticos. Es importante señalar que los opioides actúan también a nivel supramedular. En el mesencéfalo y en el tronco encefálico, los opioides pueden provocar un cambio de los controles descendentes que dejan de producir una potenciación, facilitación y excitación, para pasar a un modo de acción inhibitorio. Al afectar a estructuras tales como el tálamo y el sistema límbico, que intervienen en el procesamiento del dolor, los analgésicos opioides pueden modificar también la evaluación emocional del dolor. En otras palabras, el dolor se continúa percibiendo pero deja de interpretarse como desagradable o amenazador. Estas acciones en el mesencéfalo y el tronco encefálico permiten que los controles descendentes refuercen en mayor medida las 82 83,84 inhibiciones medulares al hacer que las vías descendentes pasen también a un modo inhibitorio , .

82

Jensen TS, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:123-32 Dickenson Ah. In: Gebhart GF, et al. editors. Proceedings of the 7th World Congress on Pain progress in Pain research and Management. 1994. Pp.525-52 84 Ananthan S. AAPS J. 2006;8:E118-25 83

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

35.2 Texto

Sistema límbico Tálamo Tronco encefálico Mesencéfalo Los opioides actúan a nivel de los receptores periféricos y de los receptores presinápticos y postsinápticos a nivel de la médula espinal. Los opioides también actúan a nivel supramedular. Los opioides pueden modificar los controles descendentes en el mesencéfalo y el tronco encefálico e inhibir la intensificación del dolor, la facilitación y la excitación. Los opioides afectan las estructuras (tálamo y sistema límbico) y pueden modificar la valoración emocional del dolor. El dolor es percibido pero deja de ser desagradable o amenazador. Nota: Las acciones de los opioides en el mesencéfalo y el tronco encefálico permiten que los controles descendentes refuercen las inhibiciones medulares mediante el cambio de las vías descendentes igualmente a un modo inhibitorio.

36 Controles descendentes y analgesia

36.1 Audio Está claro que los controles descendentes son importantes por lo que respecta a la analgesia en los pacientes con dolor crónico, y hemos visto que las inhibiciones descendentes fallan en los trastornos de dolor crónico. Tal como ya se ha mencionado, en el nivel del tronco encefálico, los opioides clásicos como la morfina son capaces de hacer que las vías descendentes cambien su acción a un modo inhibitorio. Esto se consigue mediante la activación de las células off para estimular

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR la inhibición en las vías descendentes, o bien mediante la desactivación de las células on para impedir la estimulación de los 85,86 mensajes excitatorios que intervienen en el control descendente . La noradrenalina y la serotonina (5-HT), son dianas de los fármacos antidepresivos para el tratamiento del dolor neuropático, tanto los más antiguos, como la amitriptilina, como los más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN). La opinión predominante es que los antidepresivos bloquean la recaptación de aminas neurotransmisoras, con lo que permiten que aumente su concentración en la sinapsis. En consecuencia, al bloquear la recaptación de noradrenalina y serotonina, los antidepresivos son capaces de modificar los controles descendentes. En el caso de la inhibición de la recaptación de noradrenalina, 87 se potencia la señal en la vía de control descendente . No es extraño que se haya demostrado claramente que los fármacos antidepresivos, con independencia de sus efectos sobre el estado de ánimo, son efectivos para el control del dolor y, en particular, estos fármacos se utilizan en los trastornos de dolor neuropático. Esto se debe a que la noradrenalina es la principal señal inhibitoria en la vía de control descendente y, por tanto un fármaco con un componente de inhibición de la recaptación de noradrenalina permite modular el dolor de manera más eficaz que los fármacos que solamente actúan sobre el 5-HT. En el tratamiento del dolor neuropático, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina tienen, pues, un efecto analgésico más débil que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina. Tramadol es un opioide débil que actúa también como bloqueante de la recaptación de noradrenalina y 5-HT. Este fármaco tiene, 88 por tanto, una acción opioide débil y es capaz de interactuar con la vía descendente de una forma similar a la de los antidepresivos . Un fármaco más reciente, tapentadol, es un analgésico de acción central con dos mecanismos de acción: agonismo de los receptores mu-opioides (MOR) e inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI) en una misma molécula, y es el primero de la nueva clase terapéutica propuesta de los MOR-NRI. Los mecanismos analgésicos del agonismo de MOR y NRI constituyen modos de acción complementarios: acción opioide supramedular y medular, así como NRI que da lugar a un aumento de la noradrenalina en la 89,90 hendidura sináptica, y la potenciación de la inhibición descendente .

36.2 Texto Serotonina (5-HT) Procesos sensoriales Noradrenalina Opioides medulares Médula espinal La inhibición descendente falla en los trastornos asociados con dolor crónico. En el tronco encefálico, los opioides cambian las vías descendentes a un modo inhibitorio. Opioides  Paso de células de on a off- impide la estimulación de mensajes excitatorios  Paso de células de off a on – estimula la inhibición Antidepresivos para el dolor neuropático- acción sobre noradrenalina y serotonina (5-HT)  Amitriptilina  ISRS- 5-HT  IRSN- NA y 5-HT Antidepresivos:  Bloquean la recaptación de aminas neurotransmisoras  Permiten que las concentraciones de aminas neurotransmisoras en la sinapsis aumenten e inhiban el dolor. Al bloquear la recaptación de noradrenalina y serotonina, los antidepresivos: 85

Dworkin RH. Mayo Clin Proc. 2010;85:s3-14 Mattia C, et al. Minerva Anestesiol. 2002;68:105-14 87 Benarroch EE. Neurology. 2008;71:217-21 88 Glownisky J, Axelrod J. Nature. 1964;204:1318-9 89 Dickenson AH, Ghandehari J. Handb Exp Pharmacol. 2007;177:145-77 90 Kress H. Eur Pain. 2010;14:781-3 86

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR  

Modifican los controles descendentes Potencian la señal de inhibición en la vía de control descendente (en el caso de la inhibición de la noradrenalina)

Nota: Los fármacos antidepresivos, con independencia de sus efectos sobre el estado de ánimo, son eficaces en el dolor, sobre todo en los trastornos asociados a dolor neuropático. La noradrenalina es la principal señal inhibitoria, y un fármaco que inhiba la recaptación de noradrenalina permite modular el dolor de manera más efectiva que los fármacos que actúan solamente sobre el 5-HT. En el manejo del dolor neuropático, los ISRS tiene un efecto analgésico más débil que los antidepresivos tricíclicos y los IRSN. Tramadol:  Un opioide débil  Actúa como bloqueante de la captación de noradrenalina y 5-HT  Interacciona con la vía descendente de un modo similar al de los antidepresivos

Tapentadol- un analgésico de acción central

Tapentadol:  Tiene dos mecanismos de acción en una misma molécula: o Agonismo de receptores opioides mu (MOR) o Inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI)  Primer fármaco de la nueva clase terapéutica propuesta de los MOR-NRI Los mecanismos analgésicos del agonismo MOR y NRI constituyen modos de acción complementarios:  Acción opioide supramedular  Acción opioide medular  Aumento de noradrenalina en la hendidura sináptica (como resultado de NRI)

37 Tratamiento estándar del paciente con dolor crónico

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

37.1 Audio Examinemos la escalera analgésica de la OMS. Dicha escalera se diseñó para los pacientes con dolor oncológico. El enfoque analgésico escalonado se basa en aumentar la potencia de la medicación en función del aumento de intensidad del dolor. La aplicación de la escalera analgésica de la OMS a los pacientes con dolor crónico no tiene en cuenta los mecanismos subyacentes 91 en los pacientes con dolor crónico, ni tampoco aborda los aspectos multidimensionales del dolor crónico . El enfoque analgésico de aumento escalonado por potencia analgésica no siempre es aplicable a los pacientes que presentan dolor crónico. El tratamiento farmacológico del dolor crónico debe centrarse principalmente en los mecanismos subyacentes y no sólo en 92,,93,94 la intensidad del dolor .

37.2 Texto El enfoque analgésico escalonado de la OMS:  Se diseñó para pacientes con dolor oncológico  Se basa en aumentar la potencia de la medicación en función del aumento de intensidad del dolor  No tiene en cuenta: o Los mecanismos subyacentes en los pacientes con dolor crónico o Los aspectos multidimensionales del paciente con dolor crónico  No es aplicable a pacientes con dolor crónico Nota: El tratamiento farmacológico del dolor crónico debe centrarse principalmente en los mecanismos subyacentes y no solamente en la intensidad del dolor.

91

Vargas-Schaffer G. Can Farm Physician. 2010;56:514-7 Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:s3-14 93 Woolf CJ. Ann Intern med. 2004;140:441-51 94 Muller-Schwefw G et al. CMRO 2011;27:481-488 92

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 38 Mecanismos múltiples del dolor: medicaciones correspondientes

38.1 Audio A diferencia de la escalera del dolor de la Organización Mundial de la Salud, el enfoque escalonado que se plantea aquí contempla los fármacos desde una perspectiva más mecanicista, al relacionar los fármacos con los mecanismos del dolor que tienen el potencial de abordar. Los AINE se asocian a sistemas relacionados con los tejidos, en donde los mecanismos periféricos son muy diferentes de los asociados al dolor neuropático. En cada paso, hay un fármaco que aborda la modulación química de uno o varios mecanismos del dolor en el dolor crónico. Los opioides son capaces de actuar sobre múltiples mecanismos del dolor; son los frenos en estos sistemas. Disponemos de otros fármacos, como la lidocaína y la carbamazepina (CBZ), que actúan sobre los aceleradores, los canales de sodio, y como la gabapentina (GBP) y la pregabalina (PGB), que actúan sobre el sistema de transmisión, los canales de calcio. También hay fármacos que actúan sobre los mecanismos de control descendentes, como los antidepresivos tricíclicos (ATC) y la duloxetina, así como fármacos que actúan tanto sobre los mecanismos de control descendentes como sobre los receptores opioides, como es el caso de tapentadol. Si un fármaco en monoterapia es insuficiente, los múltiples mecanismos del dolor crónico sugieren que es lógico utilizar más de un medicamento a la vez. Este enfoque combinado clásico se ilustra en este video, que muestra a un paciente con dolor crónico y 95,96 resalta la importancia de comprender tanto el carácter multifactorial del dolor crónico como los mecanismos subyacentes .

MÚLTIPLES MECANISMOS DEL DOLOR: CASOS CLÍNICOS Médico: Señora Dolores, como sabe, tengo una buena relación de trabajo con su médico de familia y me ha pedido que hable con usted para ver si podemos mejorar el tratamiento de su dolor. Vamos a ver, hace dos años se le diagnosticó osteoartritis en su rodilla derecha e izquierda. Paciente: Sí, es correcto Médico: Y durante la mayor parte del tiempo ha tomado antiinflamatorios y no es posible realizar cirugía porque tiene factores de riesgo que descartan la anestesia. ¿Qué puede decirme del dolor que ha estado padeciendo? Paciente: Bueno al principio solo era un dolor sordo en una zona pequeña de la rodilla pero luego empezó a extenderse por toda la rodilla de forma aguda y con sensación de quemazón y ahora se ha extendido por encima y debajo de la rodilla desde el muslos hasta el tobillo Médico: Durante estos años le han prescrito diferentes antiinflamatorios no esteroideos. ¿Le han ayudado? Paciente: La verdad es que no han tenido mucho efecto, el dolor sigue allí, momentáneamente mejora pero todavía está ahí Médico: De acuerdo en una escala de 0 a 10, donde 0 es que no hay dolor y 10 es el peor dolor que pueda imaginar… ¿Qué número le daría al dolor que ha estado padeciendo? Paciente: Pues yo diría que entre 5 y 6; pero cuando es malo, entre 7 y 8 Médico: ¿Ha notado algo que empeore el dolor? Paciente: Sí, tras un paseo largo o si he estado haciendo tareas de casa pesadas, es bastante peor Médico: Así que si está físicamente estresada se pone peor, ¿afecta su dolor el estrés emocional? Paciente: La verdad es que si lo pienso un poco, sí. Si estoy estresada empeora, aunque hasta ahora no me había dado cuenta.

95 96

Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:s3-14 Woolf CJ. Ann Intern med. 2004;140:441-51

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Médico: ¿Cómo le afecta el dolor en general? ¿Le afecta su estado de ánimo? Paciente: La verdad es que estoy de peor humor estos días, mi marido y mis hijos han notado que les hablo de manera brusca, pero no es mi intención y tampoco tengo motivos. Tengo días buenos, pero este dolor constante me deprime. También tengo problemas en concentrarme y no puedo recordar cosas, quiero decir que si quiero recordar algo tengo que escribirlo. Médico: ¿Duerme bien? Paciente: No, no tan bien como solía… por el dolor. Médico: Muy bien muchas gracias, me gustaría resaltar que todos estos síntomas pueden ser el resultado directo de un dolor prolongado en el tiempo. No es raro que sufra usted estos efectos como que el dolor afecte su estado ánimo y a su vida familiar. La buena noticia es que podemos hacer algo al respecto Paciente: Creo que es la primera vez que siento que alguien me ha hecho realmente caso y que me ha comprendido. A veces es tan duro que creo que me estoy volviendo loca. Médico: Lo que vamos hacer primero es que va a dejar de tomar los antiinflamatorios, puesto que ambos estamos de acuerdo en que no están funcionando y vamos a comenzar con un tratamiento de analgésicos opioides fuertes para reducir la intensidad del dolor. No le va a quitar el dolor del todo peor le va ayudar mucho. Controlaremos el tratamiento retirando cualquier tratamiento que no funcione y ajustando el tratamiento en caso de que se produzcan efectos secundarios no tolerables.

Los fármacos deben utilizarse a dosis efectivas y tienen una relación dosis-respuesta, por lo que, si la dosis estándar resulta insuficiente, y un solo fármaco no basta para reducir el dolor o mejorar la calidad de vida del paciente, parece lógico y razonable añadir otro fármaco adicional que actúe sobre un mecanismo diferente. El empleo de terapia combinada, o el uso de fármacos que combinan más de un mecanismo de acción analgésico, como tapentadol, permite abordar múltiples vías del dolor, y ofrece la posibilidad de un efecto sinérgico. En el vídeo se muestran los beneficios que aporta abordar múltiples vías del dolor en un caso de dolor de espalda crónico. Pulse en el botón de inicio para ver el video Médico: Usted es paciente de nuestra clínica de dolor y ha estado sufriendo dolores de espalda durante muchos años, ¿desde cuándo tiene los dolores de espalda? Paciente: Desde hace 14 años. Me han operado los discos 3 veces y en la última operación me intervinieron vértebras. Desde entonces he probado muchas cosas: desde ejercicios para la espalda hasta pastillas como carbamazepina y opioides. Médico: ¿Cuál era la intensidad de su dolor con este tratamiento? Paciente: El dolor siempre estaba ahí. Si tosía o estornudaba era como una corriente que recorría toda la pierna hasta el pie y el dedo meñique Médico.: ¿Cuál era la intensidad media del dolor?, ha comentado que alrededor de 5. Nos dijo que tenía efectos secundarios y por ello le cambiamos el tratamiento. ¿Qué tipo de efectos secundarios tuvo? Paciente: Al principio fatiga, después de 2 o 3 horas los ojos empezaban a quemar; en cuanto los intestinos normalmente no tengo problemas pero ahora después de 3 días tenía que empezar a tomar laxantes y solo empezaban a funcionar tras otros 2 días mas Médico: ¿Algún otro efecto secundario? Paciente: También tuve náuseas Medico: A continuación le dimos un nuevo analgésico que tiene un mecanismo de funcionamiento más complejo, funciona como un opioide antagonista y como inhibidor de la recaptación de la noradrenalina . ¿Cuál es su experiencia ahora?

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Paciente: Ha mejorado mucho, el dolor ha desaparecido. Ahora tendría un valor de 2 en la escala y en las primeras semanas bajó hasta un 3 y la fatiga también ha desaparecido. Médico: Vamos a hablar del dolor que tiene ahora. Usted ha dicho que con la tos o estornudos, el dolor le llegaba hasta la pierna. ¿Le sigue sucediendo? Paciente: No , ahora no. Ahora solo siento una ligera presión en la zona lumbar si toso o estornudo, pero ya no llega hasta las piernas Médico: Usted ha rellenado un cuestionario, lo hemos hecho juntos, se llama Pain Detect. Sirve para detectar el dolor neuropático. Al principio era positivo, pero con el nuevo tratamiento es negativo. Esto se corresponde con lo que nos ha contado el dolor ya no se irradia. ¿Qué tal los efectos secundarios? Paciente: Prácticamente no los he percibido, mis intestinos van bien, ya no tengo fatiga ni náuseas, por lo que ahora como bien, cosa que antes no hacía. Con mis intestinos me siento genial una o dos veces al día Médico: Genial!, esperemos que siga así de bien Paciente: Yo también lo espero

38.2 Texto Enfoque escalonado:  Relaciona los fármacos con los mecanismos de dolor  Utiliza un fármaco que afecta la modulación química de uno o varios mecanismos del dolor en cada escalón Si un solo fármaco es insuficiente, parece lógico utilizar más de uno a la vez

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR Los fármacos deben usarse a dosis efectivas, y tienen una relación dosis-respuesta. Si la dosis estándar es insuficiente, añadir un segundo fármaco que actúe sobre un mecanismo diferente. El uso de fármacos que combinan más de un mecanismo de acción analgésico, como tapentadol, permite abordar múltiples vías del dolor y brinda la posibilidad de una sinergia del efecto.

39 Tratamiento de los pacientes con dolor crónico

39.1 Audio La derivación tardía a un especialista por parte del médico de familia es una cuestión clave en los pacientes con dolor crónico. En el Reino Unido se realizó en 2010 una encuesta en 4438 personas de la población general para explorar las actitudes del público respecto al dolor. Un total de 210 de las personas encuestadas había sufrido dolor crónico en los 5 años previos. El 63% de los que habían sufrido dolor crónico sabían que acudir a un especialista para aliviar los síntomas de dolor era una opción para ellos; sin embargo, tan solo un 23% de los pacientes habían sido derivados por su médico de familia a un especialista en dolor. Habitualmente, en los pacientes con dolor crónico se pasa de un tratamiento con AINE o con opioides débiles a uno con opioides potentes o anticonvulsivantes y antidepresivos cuando son valorados por un especialista en dolor. El médico de familia continúa desempeñando un papel central en el proceso de tratamiento del paciente con dolor crónico, ya que mantiene una relación clave 97 con el paciente .

39.2 Texto La derivación tardía del médico general al especialista es un problema clave en los pacientes con dolor crónico.

210 personas habían sufrido dolor crónico en los 5 años previos.

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Fuente de información: Estudio de las actitudes del publico frente al dolor en el reino Unido, accesible en: www.patients-association.com

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR

Nota: Tras la visita al especialista en dolor, en los pacientes con dolor crónico se suele pasar del tratamiento con AINE/opioides débiles a uno con opioides potentes/anticonvulsivantes/antidepresivos. Nota: El médico de atención primaria desempeña un papel crucial en el manejo del paciente con dolor crónico, dado que mantiene una relación clave con el paciente.

40 Conclusiones: aspectos claves del manejo del paciente con dolor crónico

40.1 Audio Este módulo se ha centrado en los mecanismos de cronificación del dolor, y en la farmacoterapia que aborda estos mecanismos. En este módulo, ha aprendido que existen factores de riesgo para que el dolor agudo pase a ser crónico y que es posible identificarlos como por ejemplo la depresión, ansiedad y la limitación de la actividad. Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de cronificación, como hiperalgesia y alodinia. Los pasos del manejo de los pacientes con dolor deben incluir la reducción del riesgo de cronificación, y por tanto la reducción del riesgo de una evolución desfavorable. Los pacientes con dolor crónico deben ser tratados con fármacos que actúen sobre el mecanismo probable de ese dolor. En estos pacientes es importante tener en cuenta que es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario con diferentes especialistas para decidir un abordaje diagnóstico adecuado y un enfoque terapéutico óptimo. 98 99 Otros tratamientos pueden consistir en acupuntura, masajes, terapia cognitivo-conductual y fisioterapia , .

40.2 Texto Mecanismos de cronificación del dolor y la farmacoterapia que actúan sobre ellos. En este módulo ha aprendido que:  Es posible prever los factores de riesgo para que el dolor agudo se cronifique; por ejemplo, depresión, alteración emocional y limitación de la actividad  Los pacientes pueden presentar signos y síntomas de cronificación como hiperalgesia y alodinia.  Las medidas utilizadas en el manejo de los pacientes con dolor deben incluir la reducción del riesgo de cronificación y de una evolución desfavorable.  Los pacientes con dolor crónico deben ser tratados con fármacos que actúen sobre el mecanismo probable de ese dolor.  Los pacientes con dolor crónico requieren enfoque multidisciplinario, en el que diferentes especialistas acuerden un diagnóstico adecuado y el enfoque terapéutico óptimo.

98 99

Dworkin RH, et al. Mayo clin Proc. 2010;85:s3-14 Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441-51

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 

Otros tratamientos, como la acupuntura, masajes, terapia cognitivo-conductual y fisioterapia, pueden ayudar a los pacientes con dolor crónico.

40.3 Ha llegado al final del módulo Ha llegado al final del módulo “cronificación del dolor”. Esperamos que haya sido de su interés y le agradecemos su atención. Para realizar la evaluación de este módulo, regrese al índice general del curso haciendo clic sobre el botón “Salir”. Si desea volver al inicio del módulo, haga clic sobre el siguiente botón:

V2. 07oct13

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MÓDULO 6 – CRONIFICACIÓN DEL DOLOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Introducción Objetivos del módulo Cuadro general de la señalización del dolor Principios generales del dolor Controles descendentes Dolor nociceptivo o inflamatorio Dolor neuropático. Dolor neuropático y canales iónicos Canales de sodio y síndromes del dolor Pregunta práctica 1 Principales tipos de dolor El dolor nociceptivo y el dolor neuropático pueden cronificarse Cronificación del dolor: sensibilización central Mecanismo de sensibilización central Neurotransmisores, receptores, canales y dolor Pregunta práctica 2 Consecuencias de la sensibilización central Consecuencias de la sensibilización central Pregunta práctica 3 Consecuencias de la sensibilización central en pacientes con trastornos musculo-esqueléticos Dolor intenso en la artrosis: activación anormal del tronco encefálico Controles descendentes excitatorios e inhibitorios: activados por procesos límbicos. Noradrenalina y 5-HT en vías descendentes. Las inhibiciones descendentes fallan en los pacientes con dolor crónico Aplicación de un enfoque pronostico del riesgo al dolor crónico en la práctica clínica. Comorbilidades del dolor crónico Sustancias químicas y canales que intervienen en los procesos nociceptivos Sustancias químicas y canales que intervienen en los procesos neuropáticos. Analgesia opioide Receptores opioides Analgesia opioide espinal Quetamina: receptores NMDA y wind-up Control descendente y analgesia supraespinal Control descendente y analgesia placebo Analgesia opioide supramedular Controles descendentes y analgesia Tratamiento estándar del paciente con dolor crónico Mecanismos múltiples del dolor: medicaciones correspondientes Tratamiento de los pacientes con dolor crónico Conclusiones: aspectos claves del manejo del paciente con dolor crónico

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