Modul Dokumentasi Keperawatan

Kata Pengantar Modul Dokementasi Keperawatan ini diberikan kepada mahasiswa Prodi D III Keperawatan Akademi Kesehatan Sapta Bakti Bengkulu semester III yang mengambil mata kuliah Dokementasi Keperawatan. Tujuan dari pembuatan modul ini adalah membangkit motivasi keingintahuan mahasiswa mengenai modul yang disajikan secara terintegrasi dengan berbagai bidang ilmu keperawatan mulai dari tingkat dasar sampai ketingkat lanjut melalui belajar mandiri. Modul ini terdiri dari 5 modul yang menunjukkan pencapaian kompetensi pada mata kuliah ini. Modul ini akan didiskusikan dan didemonstrasikan dalam kelompok kecil yang terdiri dari 5-6 orang. Proses penyelesaian masalahnya disini digunakan dengan mengikuti metode active learning mengikuti metode Small Group Discussion and Lecturer. Sebelum menggunakan modul ini, dosen dan mahasiswa harus sudah membaca tujuan dan sasaran pembelajaran yang harus dicapai mahasiswa, sehingga diharapkan diskusi lebih terarah untuk memcapi kompetensi minimal yang diharapkan. Untuk itu peran dosen sangat penting dalam memberikan pengarahan agar praktikai tidak melenceng jauh dari tujuan sebenarnya yang ingin dicapai. Akhirnya kami berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan dan pembuatan modul ini. Besar harapan kami modul ini dapat membantu mahasiswa untuk memecahkan masalah-masalah dalam dokumentasi keperawatan..

Program Studi DIII Keperawatan Akademi Kesehatan Sapta Bakti MODUL Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan 1. Identitas Mata Kuliah Kode Mata Kuliah : WAT 4.09 Beban Studi : 2 Sks (2T) Penempatan : Semester III Koordinator : Ns. Indaryani, S.Kep., M.Kep. 2. Deskripsi Mata Kuliah Mata kuliah ini membahas tentang konsep dasar dokumentasi keperawatan dan proses keperawatan yang mencakup: pengertian dokumentasi keperawatan, tujuan, prinsip-prinsip pentingnya dokumentasi keperawatan, manfaat dokumentasi, model dokumentasi keperawatan, teknik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan, aspek legal serta manajemen resiko. Proses pembelajaran memberikan kesempatan kepada mahasiswa merancang serta latihan pendokumentasian asuhan keperawatan serta menganalisa hasil asuhan keperawatan. Kegiatan belajar dilakukan melalui: kuliah, diskusi, penugasan dan praktek dokumentasi keperawatan. 3. Kompetensi Mahasiswaa mampu memahami tentang konsep dasar praktik dokumentasi keperawatan dan proses keperawatan yang mencakup : pengertian dokementasi, tujuan, prinsip-prinsip pentingnya dokumentasi keperawatan, model dokumentasi keperawatan, tehnik dokumentasi asuhan keperawatan berdasarkan metode proses keperawatan, standar dokumentasi keperawatan, aspek legal serta manajemen resiko. 4. Metode pembelajaran Kegiatan pembelajaran pada mata kuliah ini adalah pembelajaran di kelas yang memungkinkan mahasiswa untuk memperoleh pembelajaran yang optimal, ceramah tanya jawab, diskusi, penugasan. 5. Sistem evaluasi a. Persyaratan ujian b. Kehadiran : ≥ 90% = Boleh mengikuti ujian 75% – 89% = Boleh mengikuti ujian dengan persyaratan < 75% = Tidak boleh mengikuti ujian c. Sistem penilaian: UTS : 40% UAS : 40% Penugasan Individu 1 kali : 10% Kelompok 2 Kali : 10%

Penutup

Modul mata kuliah dokumentasi keperawatan dilaksanakan selama 14 kali pertemuan, 7 kali pertemuan sebelum ujian tengah semester dan 7 kali pertemuan setelah ujian tengah semester. Pada modul ini, mahasiswa diberikan penjabaran yang jelas tentang praktikcara pendokumentasian dalam keperawatan. Melalui beberapa aktivitas pembelajaran yang diberikan, diharapkan akan meningkatkan fungsi kognitif, afektif dan psikomotor, critical thinking dan analisa masalah serta pembelajaran dini (early exposure) sebagaimana konsep student center learning untuk mendorong mahasiswa agar memotivasi diri sendiri dan berupaya keras untuk mencapai kompetensi yang diinginkan. Harapan kami, dengan adanya modul pembelajaran dokumentasi keperawatan ini dapat menjadi panduan bagi penyusunan modul berikutnya sehingga dapat melaksanakan pembelajaran KBK dengan baik sehingga mahasiswa sebagai peserta didik dapat mencapai kompetensi maksimal yang berdampak pada peningkatan kualitas lulusan Akkes Sapta Bakti Bengkulu. Akhirnya, masukan dari berbagai pihak sangat dibutuhkan demi kesempurnaan penyusunan modul berikutnya.

Sumber Rujukan

1. Carpenito, Lynda Juall. 1995. Nursing Diagnosis, Application to Clinical Practice. Philadelphia: JB Lippincott Company 2. Doenges, Moorehouse, Geissier. 1993. Nursing Care Plans, Guidelines for Planning and Documenting Patient Care. Philadelphia: FA Davis Company 3. Kozier, Barbara. 1991. Fundamental of Nursing Concept, Process and Practice. California: Addison Wesley Publishing Company 4. Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika

Modul I Cara Pengumpulan Data (Pengkajian)

Kompetensi dasar Mahasiswa mampu keperawatan

memahami

cara

pengumpulan

data(Pengkajian)

dalam

Indikator 1. Data dasar & Data Fokus 2. Pengumpulan Data 3. Sumber Data 4. Metode Pengumpulan Data Materi A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. B. PENGUMPULAN DATA Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). C. TUJUAN PENGKAJIAN 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

D. KARAKTERISTIK DATA 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebabsebab yang lain) 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien F. SUMBER DATA 1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) 2. Orang terdekat 3. Catatan klien 4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) 5. Konsultasi 6. Hasil pemeriksaan diagnostik 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. 9.

Perawat lain Kepustakaan

G. JENIS DATA 1. Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste. 2. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN 1) Jenis teknik wawancara Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya. · Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu. · Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat. · Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan. · Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka. 2) Riwayat Kesehatan Keperawatan Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian. ü Informasi Biografi Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan. ü Harapan Klien Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan. ü Penyakit Saat Ini

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala. Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup. ü Riwayat Kesehatan Masa Lalu Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan. Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain. ü Riwayat Keluarga Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan. ü Riwayat Psikososial Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres. ü Kesehatan Spiritual Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka. ü Tinjauan Sistem Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi

klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan. Ø Urutan Pemeriksaan Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa. Ø Teknik Pemeriksaan Fisik Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat. 4) Data Diagnostik dan Laboratorium Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa. Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi

Modul II Analisa Data, Penentuan Masalah Keperawatan&Diagnosis Keperawatan Kompetensi dasar Mahasiswa mampu memahami cara Analisa Data, Penentuan Keperawatan&Diagnosis Keperawatan dalam membuat asuhan keperawatan

Masalah

Indikator 1. Analisa Data 2. Penentuan Masalah Keperawatan 3. Diagnosa Keperawatan Materi ANALISIS DATA A. Pengertian Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan terjadinya perubahan dalam status fisik dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan mengintrepretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Banner, 1984; Carnevalli et al, 1984; Carlson et al 1991; Bandman & Bandman, 1995). B.

Pengelompokan Data Analisa data mencakup mengenali pola atau kecenderungan membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (lihat tabel di bawah). Perawat memperhatikan pola atau kecenderungan sambil memeriksa kelompok data.jika hubungan diantara pola – pola tersebut teridentifikasi, maka daftar masalah atau kebutuhan yang berpusat pada klien mulai muncul. C.

Contoh Aanalisis Data CONTOH ANALISA DATA Kenali pola (kelompok batasan karakteristik) § Tidak defekasi selama 4 hari § Defekasi nyeri dengan mengejan § Feses terakhir kecil dan keras § Abdomen keras dan distensi Bandingkan dengan standar normal § Feses lunak, dan berbentuk setiap hari § Defekasi tidak nyeri § Abdomen lunak, tidak distensi Buat konklusi pertimbangan § Masalah eliminasi feses

Mengorganisasi dan mengidentifikasi pola secara kritis ditunjukkan dalam contoh berikut ini. Rambut yang berwarna abu-abu saja tidak harus mempunyai arti bahwa orang teersebut sudah tua. Namun demikian, rambut yang berwarna abu-abu, kulit keriput, bercak

penuaan, dan cara berjalan yang lambat adalah kelompok dari data yang nencirikan pola dikenal sebagai orang berusia sudah tua. Pola yang teridentifikasi dibandingkan dengan standar normal. Perawat menggunakan norma yang diterima secara umum, seperti nilai-nilai norma pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, dan pengetahuan professional sebagai dasar untuk perbandingan dan penilaian. Ketika membandingkan pola, perawat memutuskan apakah tanda dan gejala yang dikelompokkan termasuk dalam standar normal (Gordon, 1994). Batasan karakteristik yang berada diluar norma sehat membentuk dasar untuk identifikasi masalah. Analisa berarti mengkaitkan ,menghubunbgkan data yang diperoleh dengan konsep,teori,prinsip relevan untuk mengetahui masalah kesehatan pasien.Oleh karena itu analisa data dilakukan dengan : a. Mengesahkan data b. Mengelompokan data c. Membandingkan dengan standart d. Menentukan kesejengan e. Menginterpretasi kesenjangan f. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah ) D.

Identifikasi Masalah Klien Sebelum melakukan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Sebagai contoh, setelah menerima sekelompok data seperti dispnea, peningkatan frekuensi pernafasan dan batuk, perawat dapat mengenali bahwa klien mempunyai masalah pernafasan umum. Namun begitu sebelum perawat mendapat perawatan secara efektif, masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik. Ketika mengidentifikasi masalah ini, perawat mempertimbangakan semua data pengkajian dan memfokuskan pada data abnormal dan yang berkaitan (Gordon, 1994). Mungkin akan membantu bagi perawat yang tidak berpengalaman untuk berfikir tentang fase identifikasi ini sebagai msalah perawatan kesehatan umum dan perumusan diagnosa keperawatan sebagai masalah perawatkesehatan yang lebih spesifik. Perawat beralih dari sifatnya yang umum ke yang lebih spesifik. Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apa masalah tersebut aktual atau potensial. Masalah kesehatan aktual adalah masalah yang dirasakan atau yang dialami oleh klien, seperti gangguan pola tidur yang berhubungan dengan lingkungan yang bising. Suatu masalah kesehatan berisiko mewaspadakan perawat pada pentingnya intervensi pencegahan (Gordon, 1994). Faktor risiko untuk diagnosa keperawatan atau berisiko menunjukkan situasi yang meningkatkan kerentanan klien atau kelompok terhadap suatu penyakit atau kecelakaan (Carpenito, 1995). Sebagai contoh, selama perjalanan selama pasca operatif, perokok yang kelebihan berat badan berisiko terhadap bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan nyeri insisi. Langkah identifikasi masalah membawa perawat lebih dekat untuk membentuk diagnosa keperawatan. Dengan membuat analisi umum dari data yang dikelompokkan membantu perawat dapat mengenali masalah spesifik dan kemudian membuat diagnosa keperawatan.

E.

Langkah - langkah analisis permasalahan

i. Susunlah pengelompokan data – data yang telah diorganisasi terdahulu secara sistematis dan logis sesuai dengan teori atau model tertentu ii. Identifikasi kesenjangan data – data tersebut dengan pedoman teori standar. Hal ini sering disebut kesenjangan antara “kenyataan” dan “seharusnya” terjadi, kesenjangan ini merupakan permasalahan diaknosa. iii. Apabila jenis permasalahan tersebut banyak maka tentukan urutan prioritas permasalahan tersebut. iv. Identifikasikan kekuatan dan kelemahan atau kekuatan dari data – data tersebut. Kemungkinan – kemungkinan kekawatiran yang akan dijumpai adalah 1. Tidak ada kekawatiran berarti status kesehatannya baik. 2. Tidak ada kekawatiran tetapi ada potensi masalah 3. Ada kekawatiran tetapi klien dapat mengatasinya sendiri. 4. Ada kekawatiran namun diperlukan pemeriksaan diagnostik lanjutan. 5. Ada kekawatiran yang memberatkankesanggupan klien untuk mengatasinya. 6. Ada kekawatiran dimana klien memerlukan bantuan untuk mengatasinya. 7. Ada kekawatiran yang kritis terhadap klien. v. Dari kekawatiran tersebut tentukan status masalahnya apakah aktual, atau potensial. vi. Identifikasi penyebab masalah tersebut atau hubungan sebab dan akibat dari permasalahan. vii. Identifikasikan kemampuan dan data yang menunjang asuhan keperawatan yang akan di lakukan. F.

Perumusan masalah dan prioritasnya Dari analisis data disusunlah alternatif masalah. Masalah adalah kesenjangan dari apa yang seharusnya (standar, nilai normal, petunjuk teknis dan lain – lain), dengan apa yang senyatanya (kejadian yang ada atau data yang ada informasi yang ada dan lain – lain). Contoh seharusnya tekanan darah normal Bapak A : 130/90, akan tetapi kenyataannya 180/130, maka terjadi kesenjangan 50/40 lebih tinggi, jadi perumusannya Bapak “A” menderita tekanan darah tinggi dengan tekanan darah 180/130

DIAGNOSA KEPERWATAN A. Pengertian 1. YURA

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian tentang status kesehatan pasien 2. American Nursing Association(ANA) Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Masalah aktual adalah masalah yang ditemui pada waktu pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian 3. Lu Verne Wollf RN.MA Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang dan didasarkan pada penilaian keperawatan yang bercorak negatif . 4. Gordon Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda-tanada dan gejala-gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan pasien yang mampu ditolong oleh perawat berdasarkan jenjang pendidikannya 5. Christin S. Ibrahim Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat, dan pasti tentang status dan masalah kesehatan pasien yang dapat ditanggulangi oleh tindakan keperawatan. 6. Edel Diagnosa keperawatan adala suatu keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh dengan ciri-ciri: · Adanya masalah kesehatan pasien yang memberikan bantuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatannya atau meninggal dunia dengan damai · Diagnosa keperawatan yang menggambarkan hal-hal sebagai berikut: ü masalah kesehatan aktual ü masalah kesehatan potensial ü perkembangan perilaku pasien 7. Departemen kesehatan(Pusdiklat Dep.kes) 1997. Diagnosa keperawatan adalah peryataan yang jelas, singkat,dan pasti tentang masalah pasien serta pengembangannya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan 8. Keperawatan adalah diagnosis dan terapi respon manusia terhadap masalahmasalah kesehatan yang sifatnya aktual dan potensial. (ANA, 1980 hlm.9) 9. Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah-masalah kesehatan atau proses kehidupan yang sifatnya aktual atau potensial. (NANDA) 10. Diagnosis keperawatan memberikan dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi akuntabilitas perawat (Carroll-johnson, 1993,hlm. 306).

Modul III Perencanaan Diagnosis Keperawatan Kompetensi dasar Mahasiswa mampu memahami cara membuat perencanaan keperawatan Indikator 1. Tujuan Perencanaan 2. Langkah-langkah Perencanaan 3. Perencanaan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC Materi A. Tahap Perencanaan, Tahap intervensi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan atau hasil dan intervensi dipilih. Rencana tindakan yang paling tepat untuk mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secar efektif. Pada tahap intervensi langkah atau tahapan yag harus dilakukan adalah menyusun prioritas masalah, membuat tujuan atau kriteria hasil, menentukan intervensi keperawatan, dan akhirnya lakukan pendokumentasian. B.

Beberapa definisi intervensi keperawatan 1. Potter dan Perry (1997): “Perencanaan adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan”. 2.

Carpenito dan Moyet (2007): “Perencanaan keperwatan adalah metode pemberian perawatan langsung kepada klien. Pada pelayanan kesehatan, perencanaan dapat ditulis menggunakan komputer atau dengan formulis khusus. Perawat yang sudah berpengalaman tidak perlu membuat atau membaca lembaran perencanaan. Mereka hanya perlu membaca perencanaan keperawatan langsung yang tidak rutin untuk prosedur diagnosis medis atau pembedahan. Jika perencanaan keperawatan diubah atau direvisi, maka perawat harus membaca ulang perencanaan tersebut”.

C.

Tujuan Tahap perencanaan memberikan kesempatan kepada perawat, pasien, keluarga, dan orang terdekat lain untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah pasien. D.

E.

Komponen Perencanaan 1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan 2. Membuat kriteria hasil 3. Menulis instruksi keperawatan 4. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan

Pada tahap pengkajian akan ditemukan berbagai masalah pasien. Kemudian dilanjutkan menentukan pernyataan diagnosa keperawatan untuk masalah pasien, dilanjutka perawat membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan memungkinka perawat, pasien, keluarga dan orang terdekat untuk mengatur masalah pasien dengan urutan kepentingan dan urgensinya. Identifikasi prioritas adalah langkah awal dalam perencanaan. Langkah ini diawali dengan memilih urutan prioritas diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Identifikasi prioritas dilanjutkan sepanjang perawat pasien, sejalan dengan perubahan dalam kondisi pasien yang membutuhkan penambahan atau menghilangkan dari daftar atau melakukan tindakan keperawatan. Diagnosa keperawatan diurutkan dalam bentuk prioritas tinggi, sedang, dan rendah. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam, kehidupan mislnya sumbatan jalan napas. Masalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tdak gawat dan tidak mengancam kehidupan pasien misalnya personal hygiene. Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik, misalnya masalah keuangan. Fokus perawat adalah usaha untuk mengatasi masalah pasien dengan prioritas tinggi. F.

Cara membuat prioritas masalah Hierarki kebutuhan Maslow dapat dijadikan dasar bagi perawat untuk membuat prioritas diagnosa keperawatan. Lima tingkatan hierarki Maslow tersebut adalah: 1. Kebutuhan fisiologis, 2. Keselamatan dan keamanan, 3. Mencintai dan memiliki 4. Harga diri 5. Aktualisasi diri Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas utama dan harus dipenuhi terlebih dahulu sebelum kebutuhan dengan tingkatan yang lebih tinggi. Contoh kebutuhan Masloq 1. Fisiologis: respirasi (sirkulasi, suhu), hidrasi (menghindari nyeri, istirahat atau moblisasi), nutrisi (eliminasi, perawatan kulit), sek, 2. Kebutuhan keamanan dan keselamatan a. Lingkungan yang bebas dari bahaya b. Kondisi tempat tinggal yang stabil c. Peraturan dan hukum dalam masyarakat d. Bebas dari ancaman e. Pakaian f. Perlindugnan g. Bebas dari infeksi h. Bebas dari rasa takut 3. a. b. c. d.

Kebutuhan Mencintai dan Memiliki Kasih sayang Seksualitas Afiliasi dalam kelompok Hubngan teman, keluarga, masyarakat

a. b.

Kebutuhan harga diri Mendapat respek dari kolega Perkembangan perasaan kompeten

4.

c.

Perasaan menghargai diri sendiri dan pengakuan diri

5.

Kebutuhan aktualisasi diri a. Semua tingkat dari kebutuhan sebelumnya telah terpenuhi b. Kepuasaan terhadap diri sendiri Contoh Priorias urutan diagnosa keperawatan dengan hirarki Maslow 1. Bersihkan jalan napas tidak efektif (Fisiologis: Tinggi) 2. Kekurangan volume cairan (Fisiologis: Tinggi) 3. Nyeri (Keamanan: Sedang) 4. Kurang pengetahuan (cinta/ memiliki: sedang) 5. Perubahan proses keluarga (cinta/ memiliki: sedang) 6. Gangguan citra diri (fisiologis: sedang) 7. Gangguan pola tidur (fisiologis: sedang) 8. Konstipasi (fisiologis: sedang) 9. Perubahan pola seksual (cinta/memiliki: rendah) Selain itu, mementukan prioritas masalah dapat ditentukan dalam tiga kategori, yaitu: 1. Masalah urgent adalah masalah yang tidak dapat ditunda. Masalah ini memerlukan tindakan secara cepat dan tepat. Jika tidak, maka kondisi klien akan memburuk bahkan bisa menyebabkan kematian atau kecacatan. Contoh: klien yang tidak sadar dan jalan napasnya terhalang oleh sekret. Maka intervensi keperawatan harus dilakukan dengan segera, jika dalam lima menit tidak ditangani akan menyebabkan kematian klien karena jalan nanas terhambat. 2. Masalah yang harus dibuat perencanaan keperawatan (care plan) adalah masalah aktual atau risiko harus dibuat perencanaan keperawatan sesuai dengan kondisi klien. Contoh: Klien dengan immobilisasi, maka harus direncanakan untuk miring kiri atau kanan untuk mencegah luka tekan. 3. Masalah penting dengan penanganan yang dapat ditunda tanpa memperhatikan kondisi kesehatan klien (rujuk), contoh: wanita gemuk dalam fase pemulihan dari operasi. Hal ini tidak perlu perhatian selama klien berada di rumah sakit. Tetapi setelah klien pulang maka perawat dapat menganjurkan klien konsultasi dengan pelayanan kesehatan lain. Sebenarnya, ada hal lain yang dapat menjadi patokan dalam prioritas masalah, misalnya: 1. Sifat masalah atau diagnosa keperawatan adalah masalah aktual memiliki prioritas yang lebih tinggi. 2. Masalah atau diagnosis keperawatan mandiri atau kolaboratif adalah masalah masalah mandiri menduduki prioritas utama dibandingkan masalah kolaboratif. 3. Mudah atau tidaknya maslah dipecahkan. Setelah itu, ada beberapa pedoman lain yang dapat digunakan sebagai panduang dalam menentukan prioritas (rubenfeld dan Scheffer 1999) adalah 1. Isu yang segera mengancam kehidupan 2. Isu mengenai keamanan 3. Prioritas yang diidentifikasi oleh klien 4. Prioritas yang diidentifikasi oleh perawat

G.

Menetapkan Tujuan- Kriteria Hasil 1. Tujuan Tujuan berfungsi untuk mengevaluasi keefektifan rencana asuhan. Tujuan harus spesifik, dapat diukur, dan dapat dicapai selama jangka waktu yang telah ditetapkan. Tujuan dibagi menjadi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.

Tujuan jangka panjang mengidentifikasi arah keseluruhan atau hasil akhir perawatan dan mungkin belum tercapai pada saat pasien pulang. Tujuan jangka pendek merupakan pedoman yang lebih spesifik untuk perawatan dan biasanya harus terpenuhi sebelum pemulangan atau pindah ke ruang lain. Tujuan jangka pendek membentuk blok untuk mencapai tujuan jangka panjang. Fokus keperawatan lebih akurat apabila diarahkan pada pencapaian tujuan jangka pendek. 2.

Mengidentifikasi Hasil yang diharapkan Kriteria Hasil merupakan tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur dimana pasien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan standar untuk mengukur hasil akhir asuhan keperawatan. Dan akhirnya kriteria hasil merupakan dasar untuk merencanakan asuhan keperawatan. Kriteria hasil dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Untuk membuat kriteria hasil diagnosa keperawatan ditinjau ulang dan tulis pernyataan positif untuk mengatasi masalah. Pernyataan postif menggambarkan resolusi atau perbaikan masalah. Kriteria hasil disusun bersama-sama dengan pasien, keluarga dan orang terdekat. Kriteria hasil merupakan tahapan yang harus diselesaikan pasien dalam upaya mencapai tujuan perawatan. Kriteria hasil memberi arah untuk intervensi keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi asuhan keperawatan. Pada tahak kelima, yaitu tahap terakhir proses keperawtan, perawat menulis kembali kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah pasien telah berhasil mencapai hasil tersebut. 3.

Syarat membuat kriteria hasil Kriteria hasil harus membuat kriteria: spesifik, realistik, mempertimbangkan keadaan dan keingianan pasien, menunjukkan jangka waktu tertentu, memberikan kriteria evaluasi yang dapat diukur untuk menentuka keberhasilan atau kegagalan. Dalam istilah lain adalah SMART (S= Specific, M= measurable, A=Achiveble, R=Realistic, T=time) Hasil yang diharapkan ditulis dengan membuat dartar item atau perilaku yang dapat diamati dan pantau untuk menentukan apakah hasil yang positif telah dicapai atau tidak dalam jangka waktu tertentu. Pernyataan untuk menulis tujuan dan hasil yang diharapkan (Potter dan Perry 1997) 1. Faktor yang berpusat pada klien, yaitu pernyataan tujuan mencerminkan perilaku dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi. 2. Faktor tunggal, yaitu setiap pernyataan tujuan dan hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu respons perilaku. Contoh: “Pada tanggal 30/s, paru bersih saat diauskultasi”. Sedangkan pernyataan ganda contohnya: “Pada tanggal 30/S, paru bersih saat auskultasi dan frekuensi pernapasan 24 kali/ menit”. 3. Faktor yang diperiksa dan hasil yang diharapkan harus terlihat sehingga dapat diamati segala perubahan seperti perilaku, perubahan fisiologis dan tingkat pengetahuan. 4. Faktor serta hasil yang ditulis merupakan respons klien harus dapat diukur sehingga dapat dibandingkan dengan standar. Contoh: suhu tubuh akan tetap 36,6 derajat Celcius. Hindari penggunaan kata seperti: normal, stabil, dapat diterima, atau mencukupi. Oleh karena itu, kata tersebut dapat menimbulkan banyak persepsi dan perkiraan yang berbeda dari anggota tim perawat.

5. Faktor batasan waktu, batasan waktu membantu perawat dan klien dalam mementukan kemajuan dari suatu intervensi yang telah dibuat. Selain itu, batasan waktu akan memudahkan penentuan kapan respons yang diharapkan harus dicapai dan terjadi. 6. Faktor realistis, tujuan dan hasil yang diharapkan dibuat dengan melihat sumber yang ada, baik pada klien maupun pada fasilitas pelayanan. Mengabaikan hal tersebut akan menimbulkan frustasi dalam mencapai tujuan yang tidak realistis. 7. Faktor mutual, peentapan tujuan harus ditentukan bersama antara perawat dan klien. Jadi keduanya memiliki tanggung jawab dan motivasi untuk mencapai tujuan yang telah disepakati. 8. Selain pedeoman di atas, sekarang sudah ada paduan bagi perawat atau mahasiswa untuk memudahkan di dalam menentukan kriteria hasil yaitu dengan menggunakan kriteria hasil The Nursing Outcomes Classification (NOC). b.

Tujuan untuk diagnosis keperawatan risiko adalah: 1. Menurunkan risiko terjadinya masalah atau mempertahankan kesehatan atau fungsi secara kontinu: “Klien akan mandiri sendiri tanpa dibantu”. 2. Tidak memperlihatkan perubahan negatif pada status kesehatan atau fungsional”Klien tidak menunjukkan tanda luka tekan”.

c.

Tujuan untuk Diagnosis Kemungkinan adalah: Kita tidak dapat menuliskan tujuan untuk diagnosis kemungkinan karena kita tidak mengetahui apakah ada masalah atau tidak. Pada diagnosa keperawatan kemungkinan, perawat akan mengumupulkan lebih banyak data secara nyata dan langsung untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan. Contoh: perawaat akan mengkaji lebih jauh lagi untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan.

d.

Tujuan untuk diagnosa sejahtera adalah: Mempertahankan atau meningkatkan perilaku perilaku hidup sehat. “Klien dapat mempertahankan efektif dalam pemberian ASI”

Modul IV Implementasi Keperawatan Kompetensi dasar Mahasiswa mampu memahami cara membuat implementasi keperawatan Indikator 1. Pendahuluan 2. Tahapan Asuhan Keperawatan Materi A. IMPLEMENTASI Pengertian Implementasi Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. b.

Tipe Implementasi Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2. Interpersonal implementations meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3. Technical implementations meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain: 1. Independent implementations adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain. 2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

c. Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

1. Pada tahap persiapan. a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri. b. Memahami rencana keperawatan secara baik. c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan. d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i. enampilan perawat harus menyakinkan. 2. Pada tahap pelaksanaan. a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. 3. Pada tahap terminasi. a) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. d) Lakukan pendokumentasian. d. Pendekatan Tindakan Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. e. Prinsip Implementasi Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut: 1. Berdasarkan respons klien.

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan. 5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan. 6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. 8. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 9. Bersifat holistik. 10. Kerjasama dengan profesi lain. 11. Melakukan dokumentasi f.

Metode Implementasi 1. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS) adalah aktivitas yang biasanya dilakukan sepanjang hari/ normal, aktivitas tersebut mencakup: ambulasi, makan, berpakaian, mandi,menyikat gigi,dan berhias.Kondisi yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer, permanen, Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara mandiri menyelesaikansemua AKS,Sementara terus beralih melewati periode pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk menyelesaikan AKS. 2.Konseling Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal diantara klien,keluarganya,dan tim perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa psikiatris membutuhkan terapi oleh perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan psikiatris oleh pekerja sosial,psikiater dan psikolog 3.Penyuluhan Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus kesehatannya. 4. Memberikan asuhan keperawatan langsung Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan intervensi untuk mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan dan preventive dalam memberikan asuhan

Modul V Evaluasi Keperawatan Kompetensi dasar Mahasiswa mampu memahami cara membuat evaluasi keperawatan Indikator 1. Tujuan dilakukan evaluasi keperawatan 2. Tahapan evaluasi Keperawatan 3. Komponen evaluasi keperawatan 4. dokumentasi Materi A. Pengertian Evaluasi Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009) Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan. (Mubarak, dkk., 2011) Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013) S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan. O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan yang objektif. A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif. P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis. Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011) B.

Tujuan Evaluasi Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: 1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan) 2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan) 3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Lyer dalam Nursalam, 2008)

C.

Tahap Evaluasi

Ada beberapa tahap evaluasi keperawatan, yaitu: (Ali, 2009) 1. Membaca kembali diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, intervensi keperawatan. 2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, misalnya: a) Tekanan darah normal 120/80 b) Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari c) Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah penyakit demam berdarah 3. Mengumpulkan data atau mengkaji ulang pencapaian hasil sesuai dengan tolak ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil pengukuran tekanan darah 100/60, klien Ali hanya mampu mandi sendiri satu kali dalam satu hari atau mampu menyebut satu cara pencegahan demam berdarah. 4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut: a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai dengan standar/tujuan yang telah ditetapkan. Contoh: Tekanan darah normal 120/80, tetapi kenyataannya (hasil tindakan keperawatan) tekanan darah 100/60, maka hasil yang dicapai lebih rendah dari standar atau tekanan darah rendah. Jika tujuan keperawatan mampu mandi sendiri dua kali sehari, ternyata hanya mampu satu kali, berarti tujuan tidak tercapai. b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan standar prosedur atau rencana yang telah ditetapkan. Contoh: • Mengukur tekanan darah setiap 2 jam sekali, tetapi pengukuran tekanan darah baru dilakasakan 8 jam sekali, maka hasil penilainnya adalah ada penyimpangan prosedur. • Sebelum makan harus cuci tangan (standar) tetapi pelaksanaannya “tidak cuci tangan” berarti ada penyimpangan prosedur. 5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk bahan penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan. 6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai, kegiatan dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau promosi kesehatan atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan yang lain. Apabila tujuan belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi rencana keperawatan dapat dihentikan. Jika masalah telah teratasi semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan. Langkah-langkah modifikasi rencana keperawatan, yaitu: a) Jika ada penyimpangan atau ada masalah baru, diagnosis keperawatan/diagnosis kolaboratif tersebut tetap menjadi modifikasi diagnosis yang lama. b) Susun urutan prioritas masalah tersebut. c) Tetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis baru tersebut. Dengan memperhatikan: • Tujuan direncanakan secara spesifik dan realistis dalam kesempatan dan waktu yang memungkinkan.

• Tujuan merefleksikan kemampuan perawatan sesuai dengan pilihan klien. d) Kaji kembali intervensi keperawatan yang telah diberikan dengan menjawab beberapa pertanyaan sebagai berikut: • Apakah penilaian rencana tindakan telah dilakukan secara konsisten/ • Apakah intervensi keperawatan dapat meningkatkan kemampuan klien/meningkatakan kesehatan klien? • Apakah waktu pemberian intervensi yang lalu sudah cepat? • Apakah situasi lingkungan cukup mendukung pelaksanaan intervensi? • Intervensi apa yang dapat membantu meningkatkan kesehatan klien? e) Identifikasi faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat pencapaian tujuan. f) Catat waktu (tanggal, jam) untuk revaluasi kembali. g) Laksanakan intervensi sesuai dengan rencana modifikasi. h) Semua data tersebut dicatat dalam format dokumentasi yang telah ditetapkan. Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu dengan proses dan evaluasi akhir. Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu : 1. Evaluasi berjalan (sumatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format catatan perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang dipakai adalah format SOAP. (Setiadi, 2008) 2. Evaluasi akhir (formatif) Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008) Contoh format evaluasi formatif Tanggal & Waktu No. Diag. Kep Evaluasi 15 Juni 2003 16.00 1. S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak dipahami yaitu tentang…. O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang…. Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang…. A: Implementasi yang dilaksanakan seminggu lalu dengan metode ceramah dan media brosur, belum sepenuhnya dimengerti oleh keluarga. Perlu metode dan media lain yang efektif. P: Berikan pendidikan kesehatan ulang sesuai kesepakan dengan keluarga. Metode dengan demonstrasi. Media ditambah dengan bahan yang sesuai dengan kondisi di keluarga.

Contoh format evaluasi sumatif Tanggal & Waktu No. Diag. Kep Evaluasi 15 Juni 2003 16.00 1. S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak dipahami yaitu tentang…... Keluarga mengatakan tidak mampu untuk menyediakan sarana bagi lansia sesuai dengan saran perawat. O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang…. Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang…. Lansia yang ada di keluarga Bapak An belum mengenakan sandal karet setiap hari selama di rumah. Alat bantu untuk berjalan yang ditempel di dinding belum disedikan oleh keluarga. A: Diagnosis keperawatan belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi. Rujuk ke LSM yang menyediakan dana bagi Lansia. Ajarkan keluarga membuat sandal karet dari ban bekas. D.

Metode Evaluasi Metode yang dipakai dalam evaluasi, antara lain: a) Observasi langsung b) Wawancara c) Memeriksa laporan d) Latihan simulasi (Setiadi, 2008) 1. Mengukur pencapaian tujuan keluarga Ada beberapa komponen yang dievaluasi, meliputi: 1) Kognitif (Pengetahuan) Lingkup evaluasi, antara lain: Pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya. Mengontrol gejala-gejalanya Pengobatan Diet, aktivitas, persediaan alat-alat Resiko komplikasi Gejala yang harus dilaporkan Pencegahan (Setiadi, 2008) Informasi ini dapat diperoleh dengan cara : a. Interview, dengan cara : • Menanyakan kepada keluarga untuk mengingat beberapa fakta yang sudah diajarkan. • Menanyakan kepada keluarga untuk menyatakan informasi yang pesifik dengan kata-kata keluarga sendiri (pendapat keluarga sendiri). • Mengajak keluarga pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. (Setiadi, 2008)

b. Kertas dan pensil Perawat menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi pengetahuan keluarga terhadap hal-hal yang telah diajarkan. 2) Afektif (Status emosional) dengan cara observasi secara langsung, yaitu dengan cara observasi ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara. 3) Psikomotor yaitu dengan cara melihat apa yang dilakukan keluarga sesuai dengan yang diharapkan. (Setiadi, 2008) 2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu : 1) Keluarga telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan. (Setiadi, 2008) 2) Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervasi sebelum tujuan berhasil. (Setiadi, 2008) 3)

E.

Keluarga tidak dapaat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu : a. Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat. b. Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat. c. Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya. (Setiadi, 2008)

Dokumentasi Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi, namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. (Ningsih, 2008) Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach dalam Ningsih, 2008). Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. (Potter dalam Ningsih, 2008)