Modul 2 (Penurunan Berat Badan)

    

LAPORAN TUTORIAL MODUL 2 BERAT BADAN MENURUN “GRAVES DISEASES”

BLOK ENDOKRIN METABOLIK

Disusun Oleh Nama

: Dewi Sartika Muliadi

Stambuk

: 11-777-038

Kelompok

: IV (Empat)

Pembimbing

: 1. dr.Ahmad Makalama, Sp.PD 2. dr.Zulkarnaen Husain

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU 2012

BAB I PENDAHULUAN

I.

Skenario

Skenario 1 : Seorang laki-laki umur 50 tahun, mengunjungi dokter oleh karena berat badan menurun yang dialami sejak 3 bulan terakhir. Penderita  juga mengeluh akhir-akhir ini selalu merasa merasa lemas,lelah dan selalu mengantuk.

II.

Kata Kunci 1. Pria 50 tahun 2. Berat badan menurun menurun sejak sejak 3 bulan terakhir  3. Merasa lemas,lelah dan mengantuk

III.

Pertanyaan 1. Hormon yang yang dapat mempengaruhi penurunan berat badan ? 2. Bagaimana mekanisme penurunan berat badan badan ? 3. Penyakit apa saja yang yang menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan berat badan ?

BAB II PEMBAHASAN

1. GRAVE’S DISEASE

I.

Pendahuluan Penyakit Grave’s adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan gejala hipertiroidisme, goiter yang difuse dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. Penyakit Grave’s

merupakan

bentuk

tirotoksikosis

yang

sering

dijumpai dan dapat terjadi pada seluruh usia, lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria. Sindroma ini terdiri satu atau beberapah manifestasi berikut ini : goiter, oftalmopati (eksotalmus) dan dermopati (edema pretibial). Robert Grave’s pada tahun 1835 pertama mengidentifikasi gejalagejala

goiter,

palpitasi

dan

exopthalmus.

Saat

ini

diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai thyroid stimulating  antibodies pada penderita Grave’s hipertiroidisme yang berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. 1,2,4

II.

EPIDEMIOLOGI Insiden Grave’s disease di Amerika Serikat sekitar 100200 kasus per 100.000 prevalensi

populasi pertahun, dengan

berkisar 0,5  – 1%. Penyakit ini lebih sering

terdapat pada wanita daripada laki-laki, dengan rasio 7-8 : 1, utamanya pada usia pertengahan atau dekade 3-5. Khusus untuk wanita paling banyak terjadi pada umur 30 sampai 60 tahun. Prevalensi Grave’s disease didapatkan

sama antara orang kulit putih dengan orang -orang Asia dan lebih rendah pada orang kulit hitam. Belum ada data yang pasti tentang Grave’s disease di Indonesia, tetapi pada beberapa rumah sakit dilaporkan angka kejadian antara 44%-48 % dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar  tiroid. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. 1,2,4,10

III.

Etiologi Grave’s disease merupakan penyakit autoimun ditandai oleh adanya autoantibodi

yang

dalam serum penderita.

Beberapa faktor yang memegang peranan penting pada terjadinya Grave’s disease adalah: faktor genetik, infeksi, kehamilan, obat-obatan terutama obat dengan kandungan iodine (amiadaron), stres psikologis serta merokok. 1,2,3,4,5,6,10 III.1 Faktor Genetik  Adanya hubungan antara penyakit autoimun tiroid dengan faktor

genetik telah diketahui. Dikatakan bahwa alel

cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) memegang peranan penting sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya Grave’s disease. Hal ini dibuktikan dari satu penelitian di  Amerika Serikat, yaitu dari 379 pasien dengan Grave’s disease

didapatkan

42

%

dengan

genetik

sedangkan pada orang yang tidak menderita

CTLA-4, Grave’s

disease didapatkan 32 %.1,2,3,4,5,7,10 III.2 Infeksi Beberapa infeksi akibat antigen eksogen memiliki kemiripan struktur molekul (molecular mimicry) dengan protein tubuh dan memicu respon tubuh dengan teraktivasinya sel T dan menstimulasi limfosit B untuk membentuk antibodi. Infeksi

yang dapat mencetuskan terjadinya Grave’s disease adalah infeksi dari antigennya

Yersinia enterocolitica, struktur molekul memiliki

khususnya protein

kemiripan

dengan

protein

tubuh

dalam kelenjar tiroid. Infeksi virus

Rubella juga dihubungkan dengan penyakit tiroid autoimun, hal ini kemungkinan karena virus tersebut menyerang kelenjar tiroid itu sendiri dengan menginisiasi ekspresi dari molekul HLA klas II, sehingga menyebabkan aktivasi sel-sel inflamasi pada kelenjar tiroid (tiroiditis sub akut). Selain itu  juga akibat dari ekspresi molekul HLA klas II akan terbentuk sitokin

seperti

IL-6,

IL-13,

dan

IL-15

yang

akan

meningkatkan pembentukan antibodi oleh sel limfosit B. 1,2,3,4,5,7,10

III.3 Kehamilan Secara klinis mendeteksi Keadaan hipertiroidisme meningkat pada wanita yang infertil, dan yang memiliki faktor risiko genetik. Wanita  post partum mengalami keadaan rebound  hyperactivity 

dari

sistem

imun,

yang

menyebabkan

terjadinya penyakit tiroid post partum, pada lebih dari 30 % wanita muda yang menderita Grave’s disease memiliki riwayat kehamilan 12 bulan sebelum onset timbulnya penyakit. 1,2,3,4,5,7,10 III.4 Obat-obatan Obat-obatan yang dapat

mencetuskan terjadinya Grave’s

disease adalah obat yang mengandung iodine seperti amiadaron.

Adanya iodine akan meningkatkan proses

stimulasi dari TSH receptor autoantibody  (TSHR-Ab) untuk memproduksi hormon tiroid yang berlebihan, walaupun mekanismenya belum jelas, iodine atau amiadaron secara langsung dapat merusak sel tiroid dan melepaskan antigen

yang menyebabkan teraktivasinya sistem imun dalam kelenjar tiroid. 1,2,3,4,5,7,10 III.5 Stres Psikologis Pasien dengan Grave’s disease, dikatakan lebih banyak memiliki riwayat stres psikologis dibandingkan dengan orang normal. Hal ini kemungkinan dihubungkan dengan adanya fenomena rebound  dari hiperaktivitas sistem imun akibat penekanan sistem imun setelah mengalami stres psikologis, khususnya pada orang yang secara genetik memiliki kerentanan

untuk

menderita

penyakit

autoimun

tiroid.

1,2,3,4,5,7,10

III.6 Merokok Merokok merupakan faktor risiko yang kuat terutama pada Graves ophthalmopathy , walaupun mekanismenya

belum

 jelas, kemungkinan hal ini terjadi sebagai akibat dari efek toksik rokok yang menyebabkan respon imunologi dan inflamasi pada jaringan orbita. 1,2,3,4,5,7,10

IV.

Patogenesis  Adams dan Purves tahun 1956 di New Zealand menemukan bahwa di dalam serum penderita Grave’s disease ditemukan adanya suatu imunoglobulin (IgG) yang akan berikatan dengan reseptor tirotropin (TSH-r) pada kelenjar tiroid. Ikatan antara IgG dengan TSH-r akan menstimulasi kelenjar tiroid dalam periode yang lama dibandingkan dengan thyroid  stimulating hormon (TSH), sehingga disebut juga sebagai Long Acting Thyroid Stimulator  (LATS). Belakangan LATS disebut juga sebagai Thyroid Stimulating Antibody  (TSAb), Thyroid

Stimulating Immunoglobulin (TSI), TSH Receptor 

 Autoantibodies

(TSHR-Abs),

Thyroid

Stimulating 

Immunoglobulin ( TSI ). American Thyroid Association (ATA)

selanjutnya merekomendasikan secara umum dengan istilah thyroid reseptor antibody (TRAb).Antibodi ini akan berikatan dengan

reseptor

tirotropin

pada

kelenjar

tiroid,

dan

menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid secara berlebihan. Mekanisme kerja dari TSAb adalah agonis dengan TSH untuk menstimulasi kelenjar tiroid dengan

meningkatkan aktivitas ensim adenylate cyclase

(cAMP) dalam kelenjar tiroid, sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid dan hipertrofi atau hiperplasia kelenjar tiroid/goiter (Gambar 1). Selain itu,

TSHR-Abs

menstimulasi pembentukan sodium-iodide symporter ( SIS ) untuk meningkatkan ambilan iodide pada permukaan sel folikel kelenjar tiroid, sehingga produksi hormon tiroid juga akan meningkat. 1,2,3,4,5,6,7,8,10 Secara histologi, kelenjar tiroid pada pasien Grave’s disease ditandai dengan adanya hiperplasia folikel, infiltrasi limfositik, dan pusat germinativum. Sebagian besar limfosit intratiroidal adalah sel limfosit T dan pusat germinativum adalah sel limfosit B. Adanya autoantigen yang spesifik dalam kelenjar  tiroid, menyebabkan teraktivasinya sel limfosit T, sehingga meningkatkan autoreaktivitas dari sel limfosit T helper dan hal ini akan meningkatkan sekresi autoantibodi oleh sel limfosit B (Gambar 2). 1,2,3,4,5,6,7,8,10

Gambar 1. Mekanisme Kerja Thyroid Receptor Antibodies (TRAb) Pada Patogenesis Grave’s Disease

Kelenjar tiroid penderita Grave’s disease,

di dalamnya

dapat dijumpai semua jenis dari sel limfosit T yang teraktivasi, yaitu ; Sel CD4 + Th-l mensekresikan IL-2, interferon gamma (IFN-γ) dan tumor nekrosis faktor alfa (TNF-α) yang akan meningkatkan adhesi dan aktivasi sel-sel inflamasi melalui ekspresi CD40 dan CD54 pada permukaan epitel sel folikuler tiroid dan juga akan meningkatkan pembentukan antibodi oleh sel limfosit B, melalui ekspresi dari

molekul

HLA

klas

II.

Sel

CD4

mensekresikan IL-4 dan IL-5 yang dapat aktivasi

limfosit

B

untuk

+

Th2

akan

meningkatkan

memproduksi

antibodi.

Terbentuknya TSHR-Ab pada Grave’s disease dihubungkan dengan adanya aktivasi dari sel T helper terutama CD4 + Th 2. 1,2,3,4,5,6,7,8,10

Gambar 2: Patogenesis Graves' disease

Peranan sel limfost T suppresor (CD8) pada penyakit tiroid masih belum jelas, dikatakan bahwa pada pasien dengan Grave’s disease didapatkan penurunan jumlah sel limfosit T suppressor, CD8 dalam sirkulasi, dan hal ini sesuai dengan hipotesis

bahwa

adanya defek pada sel limfosit T

suppressor (Ts), akan mengakibatkan persistensi

produksi

TSHR-Ab. Menurunnya fungsi Ts ini akan menyebabkan penurunan hambatan terhadap autoreaktivitas dari limfosit T helper (Th), sehingga terjadi peningkatan aktivitas Th, yang secara

spesifik

dapat

menginduksi

monosit

untuk

menghasilkan IFN-γ, dan menginduksi limfosit B untuk menghasilkan antibodi yaitu

thyroid stimulating antibody 

(TSAb), di mana TSAb akan berikatan dengan reseptor  tirotropin

(TSH-r)

memproduksi

untuk

hormon

menstimulasi

tiroid.

Selain

kelenjar

tiroid

TSAb

akan

itu

meningkatkan ekspresi dari tiroid antigen (HLA molekul klas II) pada permukaan sel tiroid. Interferon gamma akan meningkatkan ekspresi dari HLA-DR pada permukaan sel tiroid dan dengan

akibatnya terjadi peningkatan afinitas TSHr  TSAb,

dibandingkan

TSHr

dengan

TSH.

Peningkatan ekspresi dari HLA-DR atau tiroid antigen secara langsung mengaktivasi serta menstimulasi Th, dan secara spesifik kembali menginduksi monosit untuk menghasilkan antibodi, dan siklus berulang lagi secara terus menerus, sehingga pada akhirnya terbentuk hormon tiroid secara berlebihan. 1,2,3,4,5,6,7,8,10 TSHR-Abs terdiri dari tiga jenis yaitu yang bersifat sebagai stimulator, bloking atau menghambat dan yang bersifat netral terhadap ikatan atau aktivitas stimulasi TSH dengan reseptornya pada kelenjar tiroid. Serum pasien dengan tiroiditis autoimun kronik (penyakit Hashimoto), di dalamnya dijumpai TSHR-Ab yang justru memblok atau menghambat ikatan atau aktivitas stimulasi

TSH dengan reseptornya

sehingga akan menyebabkan keadaan hipotiroid. TSHR-Ab yang

bersifat

netral,

mempengaruhi ikatan

merupakan

bentuk

yang

tidak

TSH dengan reseptornya, pada

pasien

dengan Grave’s disease bisa dijumpai TSHR-Abs

campuran

yaitu yang bersifat sebagai merangsang

menghambat.

Manifestasi

klinis

tergantung

atau dari

keseimbangan dari kedua bentuk TSHR-Abs ini. 1,2,3,4,5,6,7,8,10 Patogenesis dari oftalmopati pada Grave’s disease dikatakan masih belum jelas. Beberapa studi mengatakan bahwa beberapa

faktor

yang

sangat

kompleks

memberikan

kontribusi untuk terjadinya oftalmopati. Faktor-faktor tersebut terdiri dari proses mekanis, proses imunologis dan proses seluler.

Faktor

mekanis

yang

mendasari

terjadinya

oftalmopati adalah terjadinya peningkatan volume jaringan ikat intraorbital, yaitu peningkatan volume massa otot ekstra okuler dan jaringan adiposa orbital. Proptosis terjadi karena peningkatan volume jaringan orbital dalam rongga orbital, sehingga bola mata akan terdorong ke depan (Gambar 2) Patogenesis terjadinya dermopati pada Grave’s disease hampir sama dengan patogenesis dari oftalmopati. Tiga persen pasien

Grave’s disease disertai dermopati pada

kulit, dengan predileksi terutama pada daerah pretibial. Hal ini sebagai akumulasi glycosaminoglycan (GAG) yang berasal

dari

jaringan

fibroblast

daerah

pretibial.

glycosaminoglycan bersifat hidrofilik sehingga terjadi edema pretibial. Selain itu edema terjadi karena penurunan aliran limfatik dan vena akibat penekanan dan proses inflamasi kronis pada otot ekstremitas bawah. Secara imunologis terjadinya infiltrasi sel limfosit di daerah kulit pretibial akan menyebabkan terjadinya eritematous dengan penebalan kulit dan perubahan tekstur kulit. 1,2,3,4,5,6,7,8,10

V.

Diagnosi V.1 Manifestasi klinis Manifestasi klinis Grave’s disease umumnya terdiri dari tirotoksikosis, struma difusa,

dan oftalmopati terutama

eksoftalmus yang dikenal dengan istilah “Merseburger  Triad ”. Selain hal tersebut, dermopati juga merupakan salah satu tanda dan gejala Grave’s disease terutama berupa myxoedema di daerah pretibial , tetapi dengan jumlah yang lebih sedikit (Gambar 3). 1,2,3,4,5,7,10

Gambar 3. Manifestasi Klinis Grave’s Disease Manifestasi kardiovaskular pada Grave’s disease merupakan gejala menonjol dan merupakan karakteristik gejala dan tanda tirotoksikosis. Bersama keluhan lain seperti cemas,

mudah lelah, tidak tahan udara panas dan berat badan turun, keluhan-keluhan di atas muncul lebih dari 50% pasien Grave’s disease. 1,2,3,4,5,7,10 Pada pasien dengan usia yang lebih tua, seringkali tanda dan gejala khas tersebut tidak muncul sebagai akibat respon tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid menurun. Gejala yang dominan pada usia tua adalah penurunan berat badan, fibrilasi atrial dan gagal jantung kongestif. 1,2,3,4,5,7,10 Tabel I. Tanda dan gejala dari

Grave’s disease

Sistem

Tanda & Gejala

Gejala Umum

Intoleransi berat

terhadap

badan

suhu, hiperkinetik,

menurun,

pertumbuhan, pembesaran

gangguan

kelenjar

tiroid

secara difus (goiter) CNS

Iritabilitas, cemas, psikosis, tremor, periodik paralisis

Jantung/paru

Hipertensi, sesak, palpitasi, aritmia, gagal  jantung

Gastrointestinal

Rasa lapar, hiperdefekasi, mual muntah, peningkatan nafsu makan

Saluran limfe dan darah

Limfositosis, splenomegali, anemia

Genitourinari

Oligomenorrhea,

amenorrhea,

penurunan

libido Kulit dan otot Gejala

spesifik

Grave’s disease

Diagnosis

Rambut rontok dan tipis, berkeringat, osteoporosis, nyeri tulang, kulit basah dari Oftalmopati (5%), Dermopati (0,5-4%),  Akropasi (1%) Grave’s

disease

ditegakkan

manifestasi klinis dan pemeriksaan

berdasarkan

laboratorium standar 

TSHs dan fT4 (free T4). Bila dari manifestasi klinis dan hasil

laboratorium

belum dapat

ditegakkan

diagnosis

Grave’s disease, maka dapat diperiksa TR-Ab dan bila perlu dilakukan

tes supresi tiroksin untuk memastikannya.

1,2,3,4,5,7,10

V.2 Pemeriksaan laboratorium V.2.1. Tes T h y r o i d S t im u l a t i n g H o r m o n e  (TSH) TSH

merupakan

hormon

glikoprotein,

disekresi

oleh

hipotalamus TSH diperiksa dengan metode EIA (Enzyme Imunooassay) fase padat satu tahap dengan prinsip sandwich. 1,2,3,4,5,7,9,10 Kadar TSH didapatkan rendah, kadang-kadang terdeteksi

tidak

kecuali dengan menggunakan TSH sensitive

(TSHs). Tes TSHs adalah tes TSH generasi ketiga yang dapat mendeteksi TSH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan tes FT4 bila dijumpai TSHs yang abnormal. Kadar normal TSH : 0,4 – 5,5 mIU/l. 1,2,3,4,5,7,9,10 V.2.2. Tes Free-tiroksin / tiroksin (FT4/ T4 ) a. Tes FT4/T4 digunakan untuk menyingkirkan

suatu

hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan dosis pemeliharaan tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor  hasil pengobatan antitiroid pada hipertiroidisme. b. Tes FT4 lebih sensitif daripada T3 dan lebih banyak digunakan untuk konfirmasi

hipotiroidisme setelah

dilakukan tes TSHs. c. Tes FT4 dilakukan dengan prinsip EIA fase padat dua tahap dengan prinsip titrasi balik. Tes FT4 dilakukan dengan prinsip EIA fase padat satu tahap, mengukur  kadar tiroksin bebas maupun yang terikat protein dengan prinsip kompetitif. Nilai rujukan tes FT4 : 10-27 pmol/L.

d.

Kadar serum tiroksin meningkat pada semua pasien kecuali pada pasien dengan T3 tirotoksikosis. 1,2,3,4,5,7,9,10

V.2.3. Triiodothyronine ( T3) a. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar FT4 normal. b. Tes T3 dilakukan dengan prinsip enzym immune assay  fase padat satu tahap dengan prinsip kompetitif. Nilai rujukan tes T3 : 0,8-2,0 ng/ml. c. Kadar T3 meningkat pada semua pasien dengan tirotoksikosis kecuali kalau pasien menderita penyakit akut

dan

kronis,

malnutrisi

dan

sedang

dalam

pengobatan seperti propilthiourasil. 1,2,3,4,5,7,9,10 V.2.4.Tes yang berhubungan dengan autoimun. a. Thyroid peroxidase antibodies (TPOAb) Thyroid

peroxidase

antibodies

(TPOAb)

merupakan

marker yang baik untuk autoimmune thyroid disease (AITD)

seperti

Graves’

disease

atau

thyroiditis. Kadar TPOAb menunjukkan

Hashimoto’s

aktivitas enzim

thyroid peroxidase yang dijumpai pada lebih separuh pasien

AITD.

Studi

terbaru

membuktikan

TPOAb

ditemukan pada 93% pasien Hashimoto dan lebih 73% pasien Grave’ Disease.  Awalnya

TPOAb

 Antibody  (AMA)

dikenal karena

sebagai  Anti bereaksi

Microsomal 

dengan

membran sel tiroid. Saat ini sudah ditemukan

sediaan metode

immunoassay TPOAb kompetitif dan non-kompetitif yang lebih sensitif. b. Thyroglobulin Antibodies (TgAb)

Thyroglobulin Antibodies (TgAb)

akan meningkat pada

sekitar 80% pasien tiroiditis Hashimoto dan 30% pada pasien Graves’ disease. Tes ini dipercaya untuk mendeteksi

penyakit tiroid autoimun

bermanfaat utamanya

pasien dengan noduler goiter. c. Thyroid Stimulating Hormone receptor antibodies (TSH receptor antibodies;TRAb) Tes TRAb banyak dikembangkan

untuk menyingkirkan

etiologi Grav es’ disease. Ada tiga kategori TRAb yaitu Thyroid Stimulating Antibody  (TSAb), Thyroid Blocking   Antibody 

(TBAb)

dan

TSH

Binding

Inhibitory 

Immunoglobulin (TBII). 1,2,3,4,5,7,9,10 V.2.5. Pemeriksaan r a d i o a c t i v e i o d i n e u p t a k e   (RAIU  ) a. Digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah iodida. b. Normalnya 10-35%

dari

jumlah radioaktif

yang diambil sekitar 

dosis pemberian. Pada hipertiroidisme

didapatkan peningkatan RAIU 30 sampai 90% dalam 24  jam. 1,2,3,4,5,7,9,10 c.Prosedur singkat tes RAIU: 1) Pasien diminta tidak makan selama 2 jam sebelum tes 2) Pasien diminta tidak mengkonsumsi obat antitiroid 5 sampai 7 hari sebelum tes. 3) Pasien diminta menelan satu dosis iodine radioaktif  (bisa berupa kapsul atau cairan) empat sampai dua puluh empat jam sebelum tes. 4) Sesaat sebelum tes, pasien diminta melepaskan gigi palsu (jika ada) dan seluruh perhiasan maupun logam yang digunakan disekitar leher dan upper body. 1,2,3,4,5,7,9,10

VI.

TERAPI Terapi ideal penyakit ini ialah mengoreksi kelainan respon imun

yang

terjadi

di

tiroid

dan

orbita

sehingga

mengembalikan fungsi tiroid dan memperbaiki tampilan oftalmopati. Terapi imunosupresi pada Grave’s disease lebih banyak efek samping dibanding manfaatnya, kecuali Grave’s disease dengan oftalmopati aktif sehingga tidak digunakan sebagai terapi utama. Oleh karena itu, pengobatan Grave’s disease terdiri dari obat antitiroid dan β-bloker, operasi dan terapi iodium radioaktif (131I). 1,2,3,4,5,7,9,10 VI.1 Obat-obatan a) Obat golongan tionamid: tiourasil (PTU) dan imidazol ( metimazol, karbimazol) mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme intratiroid yang utama adalah mencegah atau mengurangi biosintesa hormon tiroid T3 dan T4 dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah menghambat

struktur

molekul

sintesa

tiroglobulin

tiroglobulin,

dan

sedangkan

mekanisme ekstratiroid adalah menghambat konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer. Besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, dosis PTU dimulai dengan 3 x 100-200 mg/hari dan dosis metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari terbagi untuk 3 -6 minggu pertama. Setelah periode ini dosis dapat dinaikkan atau diturunkan sesuai respon klinis dan biokimia. b) Obat

golongan

β-bloker

seperti

propanolol

hidroklorida sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi

klinis

tirotoksikosis

seperti

palpitasi,

tremor, cemas dan intoleransi panas melalui blokade

pada reseptor adrenergik. Dosis awal propanolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Disamping propanolol, obat β-bloker lainnya yang biasa digunakan adalah atenolol, metoprolol dan nadolol. 1,2,3,4,5,7,9,10

VI.2 Operasi Operasi jenis tiroidektomi subtotal pada Grave’s disease diindikasikan bila: a. Struma besar atau dengan struma retrosternal b. Respons terhadap obat antitiroid kurang memadai atau

terdapat

efek

samping

obat.

Angka

kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan sebanyak 5-15%, sebagian besar dialami kelompok pasien dengan kadar TR-Ab tinggi sebelum operasi dan dengan keterlibatan mata yang serius. Pada kelompok

seperti

ini sebaiknya dilakukan

tiroidektomi total, bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok yang mengalami kekambuhan pasca tiroidektomi subtotal, pilihan selanjutnya ialah terapi iodium radioaktif. 1,2,3,4,5,7,9,10 VI.3 Pemberian Iodium Radioaktif (131I ) Terapi iodium radioaktif diindikasikan pada: a. Pasien yang mengalami kekambuhan setelah terapi obat antitiroid jangka panjang dan disertai dengan gangguan jantung. b. Grave’s disease

yang berat

karena

kelompok

tersebut diperkirakan akan sulit mencapai remisi dengan obat antitiroid. c. Pasien yang menderita terhadap obat antitiroid.

efek samping serius

d. Pasien

yang

mengalami

kekambuhan pasca

tiroidektomi subtotal. 1,2,3,4,5,7,9,10

VII.

PROGNOSIS Prognosis tergantung pada usia dan keparahan penyakit sebelum pengobatan. Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap dan progresif   jika tidak diobati. Lebih serius komplikasi bisa mengakibatkan fraktur atau patah tulang, cacat lahir  pada kehamilan dan

meningkatkan risiko

keguguran. Grave’s disease sering disertai dengan palpitasi yang dapat mengakibatkan kardiovaskular  kerusakan dan komplikasi jantung lebih lanjut termasuk kehilangan irama  jantung normal (atrial fibrilasi). Jika eksoftalmus sangat parah dan tidak menutup sepenuhnya pada malam hari, kekeringan mata akan terjadi dengan risiko tinggi terjadinya infeksi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Pada tirotoksikosis berat, suatu kondisi yang sering disebut sebagai badai tiroid, presentasi neurologik lebih fulminan, terus berkembang dari keadaan gelisah, mengigau , delirium dan akhirnya koma. 1,2,4,10

BAB III PENUTUP

Kesimpulan : Grave’s Disease adalah suatu penyakit autoimun yang menyebabkan

hipertiroidisme.

Dari

skenario,

Grave’s

disease

menunjukkan adanya kesamaan manifestasi klinis sehingga Grave’s Disease termasuk dalam salah satu penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Widaningsih Yuyun, Bahrun Uleng.Grave’s Disease.Makassar: Bagian Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,2011.Halaman 1-18. 2. Tjokroprawiro Askandar,Hendramartono,Sutjahjo,etc.Kapita Selekta Tiroidologi

Endokrin-Metabolik

Seri

1.Surabaya:

Airlangga

University Press,2006.Halaman 1-9. 3. Saputra Lyndon.Kapita Selekta KEDOKTERAN Klinik .Tangerang: Bina Rupa Aksara,2009.Bab 3.Halaman 80-83. 4. Subadoyo AW,Setiyohadi B,Alwi I,Simadibrata MK,Setiati S.Buku  Ajar Ilmu penyakit dalam Ed 5 .Jakarta: Depertemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006.Vol.II.Bab 311.Halaman 1993-2008 5. Mansjoer Arif,Triyanti Kuspuji,Savitri Rakhmi,Wardhani Ika Wahyu,Setiowulan Wiwiek.Kapita selekta kedokteran ED 3.Jakarta:Media Aesculapius,2000.Vol.I.Bab VII.Sub Bab 53.Halaman 594-592. 6. Price,Sylvia,dkk.2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit jilid 1. Jakarta: EGC.Bab X.Sub Bab 60.Halaman 12251236 7. Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi Ed.7 Jakarta:EGC, 2007.Vol.II.Bab 20.Halaman 811-8-15 8. Arthur C, Guyton, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed 11. Jakarta: EGC; 2007.Unit XIV Endokrinologi dan Reproduksi.Bab 74.Halaman 978-982 9. Suci.Tes Tiroid .Makassar : Bagian Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,2011.Halaman 1-24 10. Yeung Jim Ching Sai.Penyakit Grave’s.[Serial Online]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview