Modelo Perris

 

  Introducción. Se suele citar a Beck como el precursor del tratamiento de la esquizofrenia basado en la terapia cognitiva (TC), ya que existen datos del abordaje de un paciente con este diagnóstico del año 1952. Este autor no continuó hasta muchos años más tarde en esta línea, siendo muy escasa la literatura sobre el tema hasta los años 90. Desde esta época comienzan a aparecer cada vez más autores, entre ellos se encuentra Perris (1998), quien explica su modelo, llamado Modelo Interactivo de Perris, que desarrollo estrategias para el abordaje de la esquizofrenia.

El cual

radica en proponer la existencia de unos factores de vulnerabilidad a la esquizofrenia, como son los factores biológicos y psicológicos, por una parte, y por otra los factores protectores, tanto personales como ambientales que ayudan a la persona a no tener una crisis.  Aunque no existe un modelo de enfermedad específico espe cífico sobre el que se sustentan su stentan estas técnicas en los enfermos esquizofrénicos, es quizofrénicos, sí está ampliamente aceptado el de vulnerabilidad-estrés de Zubin y Spring (1977) como hipótesis de trabajo ya que integra aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Centrada inicialmente en el tratamiento de la depresión, el propio Beck (1952) realizó alguna incursión en el tratamiento de los delirios.

 

Desarrollo La esquizofrenia es un diagnóstico psiquiátrico en personas con un grupo de trastornos mentales crónicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepción o la expresión de la realidad. La esquizofrenia causa además una mutación sostenida de varios aspectos del funcionamiento psíquico del individuo, principalmente

de

la

conciencia

de

realidad,

y

una

desorganización

neuropsicológica más o menos compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y una significativa disfunción social.

El concepto de esquizofrenia comenzó históricamente con el término «demencia precoz» de Bénédict Morel a mediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimitó dentro de la demencia precoz  a   a varios trastornos como la hebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las múltiples combinaciones sintomáticas posibles, se ha sugerido que la esquizofrenia se trataría de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razón, Eugen Bleuler prefirió utilizar el plural schizophrenias  para referirse a esta patología cuando acuñó el nombre en 1908. A pesar de su etimología, la esquizofrenia no es lo mismo que el e l trastorno de identidad disociativo (o «trastorno de personalidad múltiple», o de «doble personalidad»), con el que ha sido frecuentemente confundida.

Los síntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jóvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la población se ve afectada. Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientos desorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada. El diagnóstico se basa en las experiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existen actualmente pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la esquizofrenia y ninguno de los síntomas es patognomónico de esta condición, lo que dificulta el diagnóstico.

 

 Algunos estudios sugieren que la genética, defectos d efectos durante el neurodesarrollo, neurode sarrollo, el entorno durante la infancia o procesos psicológicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparición de la esquizofrenia. Se ha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la vía mesolímbica del cerebro en las personas esquizofrénicas. Sin embargo, la dirección de la causalidad biológica continúa siendo una incógnita.

El tratamiento farmacológico de primera línea son los medicamentos antipsicóticos, que fundamentalmente actúan suprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicóticos empleados son generalmente más bajas que en las primeras décadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitación profesional y social también son importantes. En casos más graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada la hospitalización involuntaria, aunque la estadía hospitalaria es menos frecuente y por períodos más cortos que en tiempos pasados. Por lo general, los trastornos de la cognición contribuyen a problemas persistentes de la conducta. Los pacientes esquizofrénicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia, depresión y trastorno de ansiedad, así como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida. La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 años menor que los individuos sin la enfermedad, por razón de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.

ORIENTACIONES COGNITIVAS  Actualmente existen dos grandes líneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia:  

La terapia psicológica integrada  (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes.

 

  Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación codificac ión de la información (representación); a su vez esas e sas disfunciones llevarían a producir otros déficits cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria).

Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo).

 

Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988) 

Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar). La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativo y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una colaboración (con ( con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el

 

entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque. Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual.  

Abordaje Cognitivo-Conductual

Clásicamente la terapia cognitivo-conductual incluye las fases de valoración, identificación de problemas clave, intervención y prevención de recaídas, aportando durante toda la terapia apoyo, información y educación. Así la terapia comienza con la evaluación de los síntomas (síntomas psicóticos, depresivos, ansiedad, ideas suicidas, aislamiento, problemas económicos, cotidianos, etc.) posteriormente paciente y terapeuta formulan los síntomas claves e identifican su correlato cognitivo y conductual así como las creencias y estrategias de afrontamiento involucradas y se desarrollan técnicas de focalización y exposición, respuesta racional y reatribución, modificación del pensamiento, distracción, realización de actividades por medio de la discusión, cuestionamiento inductivo, imaginación, role playing, asignación de tareas, etc. La terapia llamada cognitivo conductual permite al paciente psicótico desarrollar alternativas más realistas al delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar atribuciones no estresantes para las alucinaciones, también permite afrontar la sintomatología negativa, iniciar actividades, administrar auto recompensas para incrementar la realización de actividades gratificantes, etc. Pero también la psicoterapia cognitivo-conductual intenta mejorar el afrontamiento de la enfermedad en su conjunto y el conocimiento y adherencia al tratamiento farmacológico. Los efectos beneficiosos de la terapia cognitivo-conductual, cognitivo-c onductual, tanto en síntomas positivos como negativos, vienen avalados por el meta-análisis publicado por Rector y Beck (2001) y, la revisión de Dickerson (2004) encuentra que este tipo de intervenciones mejora la evolución frente al mero apoyo o tratamiento convencional. Por todo ello y también de forma práctica vamos a dividir las intervenciones cognitivo-conductuales en aquellas estrategias específicas directamente direc tamente orientadas

 

al tratamiento de los síntomas y otras con objetivos más globales que buscan una mayor adaptación del paciente, intentando influir en la evolución y recuperación de este. Entre las específicas podemos destacar aquellas cuyas técnicas se orientan al tratamiento de pacientes crónicos con síntomas resistentes al tratamiento farmacológico: síntomas positivos, depresivos y en general cualquier tipo de síntoma puede beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual, si bien son los síntomas negativos en los que parece que existe un efecto menos marcado. Tarrier y otros (1993) con el desarrollo de estrategias como el "Coping Strategy Enhacement", basado en el aprendizaje en resolución de problemas, prevención de recaídas y estrategias de afrontamiento parece que obtienen mejores resultados que con otras técnicas cognitivas de intervención. En general, Beck y Rector (2005) demuestran que con intervenciones cognitivas es posible disminuir el malestar asociado a alucinaciones auditivas y delirios y, por tanto, su repercusión en el individuo. También el entrenamiento en habilidades sociales, donde existen gran número de estudios de intervención y evidencia de eficacia, aunque con algún resultado dudoso, sería una intervención específica que se dirige directamente hacia la mejora del funcionamiento social mediante la identificación y resolución de problemas en actividades de la vida diaria, relaciones sociales, empleo y ocio.  Así el enfoque ya no se dirige directamente a los síntomas sino también a cambios comportamentales. Benton y Schroeder (1990) en un meta-análisis que incluye 27 estudios controlados concluye que el entrenamiento en habilidades sociales mejora el funcionamiento social y personal, reduce reingresos y atenúa síntomas. También incluiríamos entre estos abordajes específicos los relacionados r elacionados con la rehabilitación o entrenamiento cognitivo, la psicoeducación, el entrenamiento en resolución de problemas, habilidades de autonomía en la vida diaria o técnica de habilidades de apoyo al empleo u ocupacionales, etc.

 

Vulnerabilidad Se proponían examinar las partes estudiadas por los distintos modelos. A partir de lo previo y con una estrategia pragmática buscaban encontrar el común denominador que pudiera guiar las futuras investigaciones y el resultado obtenido sería un modelo de distinto orden, el modelo de vulnerabilidad. Este modelo de vulnerabilidad propone que cada ser humano estaría “dotado con

un lado de vulnerabilidad que, en las circunstancias adecuadas, se expresaría en un episodio d enfermedad, esquizofrénica. Zubin y Spring creen que seguía habiendo preguntas abiertas y dudas importantes respecto a la supuesta universalidad de esta vulnerabilidad esquizofrénica y respecto a las similitudes con la vulnerabilidad a otros trastornos mentales. Así, estaría de acuerdo con la corrección de Carlos Perris (1928-2000) a la definición de Zubin y Spring. Cada uno de nosotros está dotado de cierto grado de vulnerabilidad que bajo las circunstancias apropiadas puede expresarse en un trastorno psicopatológico, tal trastorno podría adoptar las características de un síndrome esquizofrénico. Perrris y su grupo en Suecia desligan la vulnerabilidad de los trastornos específicos para evitar el reduccionismo. Creen que cuando se habla de vulnerabilidad especifica se vuelve continuamente al concepto medico de diátesis y en definitiva el reduccionismo genético y biológico.

 

EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988) El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos factores serían:  

 A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y Neurofisiológicos.

 

B)

Sociales/Relacionales:

tempranas

con

los

Factores

progenitores

culturales,

Relaciones

(apego-desapego),

afectivas

posibilidades

ambientales y eventos estresantes vitales.  

C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información.

La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974):  

a) Distorsiones cognitivas.

 

b) Conductas mal-adaptativas.

 

c) Déficits en las habilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:  

1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":

 

"Butragueño es un jugador de futbol".

 

"Yo juego al futbol".

 

 

"Yo soy Butragueño".

 

2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).

 

3) Sobre inclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de omnipotencia".

 

4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas.

 

5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.

 

6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias.

Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico

es

el

"Procesamiento

Egocéntrico

de

la

información".

El

egocentrismo sigue los principios del "proceso "p roceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein

 

y Noy, 1976): conjunción y representación representac ión de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.

PROCESO DE INTERVENCIÓN En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca además:  

1) El terapeuta parte de la concepción de d e que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las relaciones infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis meses de vida después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivoafectivo de la persona.

 

Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el niño y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de información.

 

2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers).

 

3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapéutica. Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.

 

4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente (empirismo colaborativo).

 

5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activación de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas, de modo que el

 

sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicación impedirán el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recaídas frecuentes.  

6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones con la familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (coterapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil de afectos, etc.).

 

7) Las sesiones con el paciente no deben durar más de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese tiempo.

 

8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más conductuales (ver modelo de U.C.L.A).

 

9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de problemas y el auto-instrucción. Las técnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.

 

10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relación terapéutica, y el terapeuta utiliza la empatía), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solución a

 

corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización terapéutica),

esperanza

y

esfuerzo

constructivo

(desequilibrios

sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativocontraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas).

 

 

Conclusión. En conclusión, el modelo interactivo de Perris (1988) o teoría del procesamiento egocéntrico de la información señala que una de las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia es la confusión de causas y significados (Jacob, 1982). Los esquizofrénicos al enfrentarse con la explicación de un acontecimiento externo novedoso utilizan una interpretación relacionada con el autoconcepto. Podría considerarse que representa una versión atenuada de la denominada “omnipotencia del pensamiento” o “sensación de omnipotencia” que ha sido detectada en

pacientes esquizofrénicos desde este modelo interactivo.

El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de la vulnerabilidad personal como facilitador del trastorno y resultado de la interacción de factores Biopsicosociales (biológicos, sociales/relacionales y psicológicos). La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de estos factores supondría distorsiones cognitivas, conductas mal adaptativas y déficits en las habilidades sociales. En cuanto a los factores cognitivos aparecerían

significados

personales

relacionados

con

deficiencias

personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos.  Al igual que con modelos psicodinámicos la tendencia actual es incluir estrategias de apoyo y atender el presente del propio paciente, Cullberg (2007) encuentra cada vez más puntos de encuentro entre modelos cognitivos y psicodinámicos. Mientras los terapeutas cognitivos intentan cada vez más establecer una relación terapéutica y de confianza (teniendo en cuenta la distancia que hay que establecer en ésta, según las señales que el paciente nos sugiere), los terapeutas dinámicos empiezan a considerar la formulación que el propio paciente hace de su problema.