Modelo Informe Neuropsicologico - adultos

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS Servicio de Neuropsicología

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

I.

H.C.:........ Consulta Externa Sala …

DATOS DE FILIACIÓN: Apellidos y Nombres Sexo Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Procedencia Grado de Instrucción Número de hermanos Lugar entre hnos. Ocupación Estado Civil Número de hijos Religión Domicilio Informantes

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Referidoa por Examinadoa por Fechas de Evaluación

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Masculino Femenino años ..... de ..................... de 19.. ……… …………. … primaria, secundaria, superior (técnica) (universitaria) ............. hermanos ............. lugar Solteroa, viudoa, casadoa, hijo(s) Católica, Evangélica, Adventista, ................................................................... Directo , Indirecto (madre padre tía abuelao) Dra. Int. Nps. y de del 2009

II. MOTIVO DE CONSULTA Médico tratante, solicita evaluación neuropsicológica a paciente que presenta ………... III.

PRUEBAS APLICADAS:  Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-Tercera Edición (WAIS - III)  Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS)  Test de Matrices Progresivas de Raven.  Evaluación Neuropsicológica Breve en español (NEUROPSI)  Mini -Mental State Examination (Folstein)  Mini Examen Cognoscitivo-MEC 30/35 (Lobo et. al)  Escala de Demencia (Blessed)  Escala de Deterioro Global (GDS)  Test de Toulousse-Pieron.  Test de Cancelación de letras - d2  Test de Tachado.  Test de Rastreo.  Test de Colores y Palabras (STROOP)  Protocolo de Exploración del Lenguaje.  Examen para las Afasias Mi - Alfa.  Token Test (Vignolo)  Escala de Memoria de Wechsler.  Test de Retención Visual de Benton.  Test de Copia y Reproducción de una Figura Compleja (Rey - Osterrieth)  Test de Recuerdo Selectivo de Bushke  Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey)  Prueba de Memoria de Fuchs.  Protocolo de Evaluación de la Memoria de Signoret.

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Protocolo de Exploración Gnosia - Praxia. Test del Reloj. Torre de Hanoi. Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung. Escala de Autovaloración de la Depresión de Zung. Inventario Clínico Multiaxial de Personalidad de Millon II. Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnessota (versión Mini Mult – 82) Psicodiagnóstico de Rorschach. Test de Completamiento de Frases de Sacks. Test de dibujo de la Figura Humana (Machover). Test de dibujo de la Persona bajo la Lluvia. Test de dibujo de Casa, Árbol y Persona. Examen Psicopatológico.

IV. OBSERVACIONES: DESCRIPCIÓN FÍSICA. El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza mestiza, tez blanca clara trigueña oscura, cabello negro rubio castaño claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo, normocéfalo macrocéfalo microcéfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules, rasgados (refiere déficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza anteojos), nariz pequeña mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca pequeña mediana grande, orejas de morfología e implantación normal. De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores en adecuada proporción con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la estación, con aseo inadecuado y a la observación no aparenta la edad que tiene. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA. El La examinadoa durante las sesiones, se mostró poco no colaboradora y no dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban. Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofonía), con sin iniciativa de intervenir en el diálogo de forma espontánea, su tono de voz es bajo adecuado alto y con sin dificultades en la articulación (disartria, tartamudeo, tartajeo) ni así como en la recepción del mismo (acusia, hipoacusia, presbiacusia), presentando disminución en la velocidad de su nivel de procesamiento de información (bradipsiquia) Con hábito de trabajo lento rápido y cuidadoso, ante las dificultades, expresa la tensión que éstas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca la cabeza, taconea el piso), presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la frustración. V. ANTECEDENTES PERSONALES. La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos sobre su nacimiento y niñez, sólo dan la idea de un embarazo y parto sin complicaciones, así como un desarrollo psicomotor aparentemente normal. Constelación Familiar. Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el Sr. ............................................................................................................... (....) y la madre y sus hermanos, su esposa la Sra. ................................................(....), y sus hijos: ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................. Dinámica Familiar: Dinámica familiar disfuncional conflictiva .............................................................................................................................. ................................................................................................................................ Enfermedades: No refiere mayores datos sobre enfermedades ............................................................................................................................................. .................................................................................................................

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....................................................... Exámenes auxiliares: TAC: Normal, patológico. EEG/EMG: Normal, patológico. RMN: Normal, patológico. Accidentes: No refiere mayores datos sobre accidentes ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............. Historia Educacional y Laboral: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................... Antecedentes:  ....................................................................................................................................... .................................................................................................................  ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ....  ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. .... VI. PROBLEMA ACTUAL. La madre El padre El hermanoa, del de la examinadoa refiere: ”............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. .................................................................................. VII. RESULTADOS: 1. Área Intelectual. No se pudo evaluar el Cociente Intelectual en la actualidad por presentar el la examinadoa, problemas/deficiente en su expresión y comprensión verbal, desempeño motor. El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS III)”, con resultados parciales, en la Escala Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de ....., correspondiéndoles en ambos casos las categorías diagnósticas de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS)”, respectivamente. No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. Índice de deterioro de ..... %; posible evidente deterioro mental. A nivel factorial presenta los siguientes índices:  Índice de Comprensión Verbal alcanza un C.I. de …. que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior”.  Índice de Organización Perceptual alcanza un C.I. de … que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior”.  Índice de Memoria de Trabajo alcanza un C.I. de … que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior”.

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Índice de Velocidad Perceptual alcanza un C.I. de … que loa ubica en la categoría diagnóstica de “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior”.

En el análisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas en ..................................................................................................................................... ......................................................................, puntuaciones promedio en ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..................................; así como puntuaciones bajas en.............................................................................................................. WAIS-III VERBAL Comprensión verbal, Amplitud de conocimientos, Memoria a largo plazo. (INFORMACION), Formación verbal de conceptos, habilidades de razonamiento abstracto y concreto, capacidad para el pensamiento asociativo, habilidad para separar los detalles esenciales de los no esenciales, memoria. (SEMEJANZAS), Habilidad de razonamiento numérico, cálculo mental, aplicación de procesos aritméticos básicos, concentración (ARITMETICA); Desarrollo del lenguaje, habilidad para el aprendizaje, Consolidación de la información; Riqueza de ideas, formación de conceptos. (VOCABULARIO); Conocimiento de normas convencionales de conducta, sentido común, uso del conocimiento práctico y el juicio en situaciones sociales, habilidad para evaluar la experiencia pasada, juicio moral y ético. (COMPRENSION); Memoria a corto plazo, memoria mecánica, atención-concentración y secuenciación auditiva. (DIGITOS / LETRAS Y NUMEROS) WAIS-III EJECUTIVO Habilidad para diferenciar detalles esenciales de los no esenciales, reconocimiento visual, concentración en el material percibido visualmente, razonamiento, memoria visual (FIGURAS INCOMPLETAS); Interpretación de situaciones sociales, habilidad de razonamiento no verbal, atención a los detalles, secuenciamiento visual, sentido común (HISTORIETAS); Coordinación visomotora, visualización espacial, análisis y síntesis, habilidad para la conceptualización abstracta (CUBOS); Razonamiento abstracto, procesamiento de la información visual, razonamiento serial, relaciones espaciales, orientación espacial (MATRICES); Coordinación y destreza visomotora, velocidad de operación mental, velocidad psicomotora (CLAVES); Capacidad para sintetizar partes concretas dentro de un todo significativo, relaciones espaciales (ROMPECABEZAS); Recuerdo visual, habilidades de atención, habilidades simbólicas asociativas (BUSQUEDA DE SIMBOLOS) Según el NEUROPSI presenta un Ptje. de …, de categoría diagnostica normal, alteración cognitiva leve, moderada grave. Según el MiniMental presenta un Ptje. de …, de categoría diagnostica Según el MEC-30/35 presenta un Ptje. de …, de categoría diagnostica 2. Área Instrumental: 2.1. Atención y Concentración: Procesos conservados disminuidos deficitarios para mantener y organizar su actividad psíquica. Atención selectiva ..... ,Atención dividida ....., Atención sostenida ...... conservadas disminuidas. 2.2. Lenguaje:  Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro (hipofonía) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el diálogo, con sin dificultad para construir oraciones, así como para articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo) o Automático: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir verbalmente series de palabras en orden inverso. o Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones.

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Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto. Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar consignas complejas. o

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2.3. Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, sílabas, palabras, frases y oraciones. 2.4. Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para realizar escritos al dictado, así como más no espontáneamente, no presentando dificultades en la trascripción. 2.5. Cálculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para operar matemáticamente los datos en forma mental y escrita. 2.6. Gnosia:  Visual: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminación sólo de objetos y figuras familiares, formas geométricas, colores, grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripción analítica y más no sintética, de un gráfico o escena.  Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepción auditiva, no identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, así como no es capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopéyicos o mecánicos.  Táctil: Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento y discriminación de formas, tamaños y texturas, puntos de estimulación; así como reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal. 2.7. Somatognosia: No Localiza sin con dificultad, segmentos finos y gruesos, de su esquema corporal. 2.8. Lateralidad: diestra, zurda; No Discrimina con sin dificultad derecha – izquierda y presenta dominancia manual, ocular y podal derecha izquierda (no evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada) 2.9. Memoria:  Visual: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnésica visual inmediata y más no a corto plazo.  Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad mnésica auditiva inmediata y más no a corto plazo, para evocar estímulos simples (palabras) y complejos (números) Con sin presencia de parafasias fonémicas semánticas, siendo su estrategia de almacenamiento, la primacía rescencia, con presencia de falsos reconocimientos de carácter fonémico y semántico; presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad para el aprendizaje asociativo.  De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que se consolidaron durante una práctica continua, no lográndose expresar eficazmente en la actualidad.  Declarativa: o Semántica: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación teórica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general) o Episódica: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación y evocación voluntaria y espontánea de experiencias vividas, propias, personales.  No declarativa o Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden el conocimiento y evocación ordenada y planificada, de secuencias motoras de acción, específicas para una tarea. o Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que comprenden el conocimiento y evocación, de zonas geográficas previamente conocidas, así como sus sistemas de coordenadas referenciales.

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2.10. Orientación Temporo – Espacial: No Se encuentra orientadoa en tiempo, espacio y/o persona. 2.11. Praxia:  Ideomotora: No Realiza gestos simples a nivel simbólico y ni a nivel imitativo y así como no presenta adecuada capacidad para realizar acciones simples a la orden.  Ideatoria: No Realiza la secuencia de una serie de gestos simples, necesarios para la ejecución de una acción compleja, no presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.  Constructiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente actividad constructiva, no sólo es capaz de reproducir adecuadamente figuras simples tridimensionales y complejas tridimensionales, así como más no presentando dificultades para reproducir figuras de complejidad creciente; no presentando adecuada representación de planos y/o localizaciones geográficas conocidas, a petición, así como inadecuada performance en la resolución de laberintos.  De la Marcha: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente coordinación en miembros superiores e inferiores para la locomoción.  Del Vestir: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente estructuración de la secuencia del vestir.  Bucofacial: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad para la realización de gestos (soplar, silbar, fruncir el ceño) 3. Área de Personalidad: El La examinadoa se presenta como una persona ...................................................................................................................... ............................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ....................................................... VIII.

INDICADORES DIAGNÓSTICOS:  C.I. Total: “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS III)”  C.I. Verbal: “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS III)”  C.I. Ejecutivo: “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS III)”.  Posible/Evidente deterioro mental ( %).  Alteración cognitiva leve moderada grave  Disminuida Deficiente nivel de atención-concentración.  Disminuida Deficiente capacidad de lenguaje expresivo.  Disminuida Deficiente capacidad de lenguaje automático.  Disminuida Deficiente capacidad de lenguaje repetitivo.  Disminuida Deficiente capacidad de lenguaje comprensivo.  Disminuida Deficiente capacidad de lectura.  Disminuida Deficiente capacidad de escritura.  Disminuida Deficiente capacidad de cálculo.  Disminuida Deficiente capacidad de gnosia visual.  Disminuida Deficiente capacidad de gnosia auditiva.  Disminuida Deficiente somatognosia.  Disminuida Deficiente capacidad de orientación temporal, espacial, persona.  Lateralidad diestra zurda.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria visual.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria auditiva.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria de trabajo.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria semántica.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria episódica.  Disminuida Deficiente capacidad de memoria procedimental.

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Disminuida Deficiente capacidad de memoria espacial. Disminuida Deficiente praxia ideomotora. Disminuida Deficiente praxia ideacional. Disminuida Deficiente praxia constructiva. Disminuida Deficiente praxia del vestir. Disminuida Deficiente praxia de la marcha. Disminuida Deficiente praxia bucofacial. Ansiedad leve, moderada alta Depresión leve, moderada alta ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ...................................................................................................

IX. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA. El La examinadoa en el momento actual, se desempeña con un funcionamiento intelectual de nivel “Extremadamente Bajo Limítrofe Media Baja Promedio Media Alta Superior Muy Superior (WAIS III)”. A nivel de sus funciones superiores no presenta indicadores diagnósticos de probable compromiso neuropsicológico a nivel frontal temporal parietal occipital a predominio izquierdo derecho.  F......... .................................................................... En el área de la personalidad el examinado presenta ………………………….. debido a …………………. X. RECOMENDACIONES:  Control Neurológico.  Orientación Psicológica Individual.  Terapia Psicológica Individual.  Orientación Psicológica Familiar.  Terapia Psicológica Familiar.  Terapia Ocupacional.  Rehabilitación Neuropsicológica.  Ínterconsulta a Psiquiatría/ Salud Mental.  Control Neuropsicológico dentro de seis meses.  Control Neuropsicológico dentro de doce meses. Lima, ..................... del 2009.

_______________________________ Int. Nps. ………………………………..

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